Záznam o dopravní nehodě
Slouží k dokumentaci průběhu nehody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody.
Vyplní řidiči obou vozidel.
1. Datum nehody
Hodina
2. Místo (ulice, č. domu resp. kilometrovník)
3. Zranění?
H     ano Q
4. Jiná škoda než na vozidlech A a B    5. Svědci (jméno, adresa, telefon - spolujezdce podtrhnout)
5a. Policejně šetřeno?
ne ano [
Vozidlo A
6. Pojištěný (jméno a adresa)
Telefon (od 9.00 do 16.00)_
Plátce DPH? fne □
7. Vozidlo
Tov. značka, typ .
Rok výroby
Státní poznávací značka
12. Zaškrtněte odpovídající body vozidlo:
ne    ■ "     ano [
Kým:
Vozidlo B
6. Pojištěný (jméno a adresa)
bylo zaparkováno
rozjíždělo se zastavovalo
8. Pojistitel
Adresa pobočky
Číslo poj. odpovědnosti Číslo zelené karty_
Hraniční pojištění platné do
Je vozidlo pojištěno havarijně?
ne     '       ano [
Pojistitel 9. Řidič
Příjmení_
Jméno _
Adresa _
Číslo řidičského průkazu _ Skupina Vydal
10. Označte šipkou body vzájemného střetu
vyjíždělo z parkoviště, soukrom. pozemku, polní cesty
odbočovalo na parkoviště, soukromý pozemek, polní cestu
vjíždělo do kruh. objezdu
jelo v kruhovém objezdu
o    najelo zezadu při jízdě stejným g směrem ve stejném pruhu
9 jelo souběžně v jiném jízdním pruhu 9
10 měnilo jízdní pruh 10
11 předjíždělo 11
12 odbočovalo vpravo 12
13 odbočovalo vlevo 13
14 couvalo 14 I  15           jelo v protisměru 15
16 přijíždělo zprava 16
17 nedalo přednost v jízdě 17 ^ Počet označených políček ^
Telefon (od 9.00 do 16.00) Plátce DPH?
ne ano [
7. Vozidlo
Tov. značka, typ
Rok výroby
Státní poznávací značka
8. Pojistitel
Adresa pobočky
Číslo poj. odpovědnosti. Číslo zelené karty_
Hraniční pojištění platné do
Je vozidlo pojištěno havarijně? Pojistitel
ne ano [
9. Řidič
Příjmení
Jméno Adresa
Číslo řidičského průkazu _ Skupina Vydal
13. Nákres
Označte: 1. silnice, 2. směr jízdy vozidel A a B, 3. postavení vozidel v okamžiku střetu, 4. dopravní značky, 5. jména ulic
10. Označte šipkou body vzájemného střetu
11. Viditelná poškození
14. Poznámky
Po podpisu a oddělení listů nelze již údaje měnit.