Dotazník dobrovolníka
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:
Telefonní kontakt:
E-mailový kontakt:
1. Alergie:
2. Jaké léky užíváte? (včetně antikoncepce):
3. Onemocnění, které jste prodělal/a:
4. Onemocnění v nejbližší rodině - otec, matka, sourozenci:
5. Jste kuřák? (prosím zakroužkujte Vaši odpověď):
a) ANO
b) přestal/a jsem kouřit v posledních dvanácti měsících
c) NE
6. Kolik cigaret přibližně vykouříte za 24 hodin? (Na tuto otázku odpovězte prosím v případě,
že jste na otázku číslo 5 odpověděl/a "ANO")
Prosím, dopište počet:
Napište prosím důvod, proč jste se rozhodl/a stát se dobrovolníkem ve výzkumu:
Datum:
Podpis: