Rizikové faktory sedavého životního stylu – Algie
Fakulta sportovních studií MU
Mgr. Martin Sebera; Mgr. Lenka Beránková, Ph.D.; Bc. Petr Zaoral;
doc. PaedDr. Jitka Kopřivová, CSc.; Mgr. Petr Ježek; Luboš Hrazdira

Bolesti bederní páteře a jejich kompenzace

Bolesti bederní páteře

Odchod do pracovní neschopnosti kvůli bolestem bederní páteře je mnohonárodní problém. Nemocenské dávky a výdaje následkem dlouhodobé pracovní neschopnosti se každoročně zvyšují v mnoha rozvinutých zemích. Bolestivé stavy bederní páteře jsou citované jako jedno z nejdražších onemocnění placené z veřejného zdravotnictví u skupiny třiceti až padesátiletých pracovníků a jsou hlavní příčinou odchodu do pracovní neschopnosti mezi dospělými do 45 let věku v „západním“ světě. Ve skutečnosti více než 80 % z celé populace zažije alespoň jednou během pracovní části svého života bolest bederní páteře. Ekonomický dopad dnů v pracovní neschopnosti a využívání zdravotní péče jako následek chronické bolesti zad je enormní a strmě stoupá každým rokem od poloviny sedmdesátých let. Přímé i nepřímé výdaje na léčbu bolestí bederní páteře jsou odhadovány na více než 210 miliard amerických dolarů v USA a více než 11 miliard amerických dolarů ve Velké Británii za rok.

Anatomicko-kineziologický obraz bederní páteře

Základní funkční jednotkou bederní páteře je pohybový segment.

Rozumíme jím komplex obratlového těla, disku a fasetových kloubů. Meziobratlové disky bederní páteře zvyšují svoji velikost kaudálním směrem. Výjimku tvoří poslední lumboskarální disk, který je asi o jednu třetinu nižší než disk L4/5. Tvar disků je bikonvexní. Díky bederní lordóze jsou disky vyšší v předních částech než v zadních. Tento anteroposteriorní rozdíl je největší na poslední ploténce, která má trapézový tvar a meziobratlový prostor je rozevřen dopředu. Foramina intervertebralia jsou na úrovni disků. Ganglion spinae a ventrální kořeny jsou uloženy ventrálněji. Velikost kořenů se rovněž zvyšuje kaudálním směrem. Orientace fasetových kloubů je sagitální, v L4/5 šikmá, v lumbosakrálním skloubení frontální.

Vzpřímený stoj vytváří v dolních pohybových segmentech páteře značné tlaky vlivem hmotnosti těla, kterou nad segmentem nese ploška jen několika centimetrů čtverečních. Odchylky těla od střední čáry několikanásobně zvyšují tlak v bederních segmentech. Vadné držení těla s bederní hyperlordózou a chabým břišním svalstvem narušují funkci hydraulického systému břišní dutiny a vedou k dalšímu přetížení pohybových segmentů. Kontrakce břišních svalů může redukovat tlak přenášený na disky až o 30%.

Příčiny vzniku obtíží

Lze identifikovat mnoho možných zdrojů bolesti bederní páteře, z nichž jsou v popředí dva hlavní typy chronické traumatizace. Prvním je opakovaná rotační zátěž bederní páteře urychlující degeneraci intervertebrálních kloubů a posléze i disků. Druhým mechanismem jsou během života kumulovaná kompresivní mikrotraumata působící v ose páteře, jejichž důsledkem je nejprve degenerace disků, následně i degenerativní změny intervertebrálních kloubů.

Další degenerativní změny na páteři jsou způsobené onemocněními jako je např. spondylolistéza, spondylolýza s konečným důsledkem spondyloartrózy. Dalším zdrojem bolestí jsou akutní lumboischialgie, které mají mnoho příčin z nichž nejběžnější je komprese nervus ischiadicus.

Akutní výhřez meziobratlového disku, centrální nebo laterální stenóza páteřního kanálu, blokáda sakroiliakálního skloubení, fasetový syndrom, funkční blokády bederní páteře a hlavových nervů, bolestivé trny obratlů, bolesti v důsledku poruchy statiky páteře a v důsledku poruchy motorického stereotypu a orgánová onemocnění mohou též způsobovat bolesti v oblasti bederní páteře.

Méně než 1 % bolestí bederní páteře je zapříčiněno závažným onemocněním, jako je například rakovinné bujení. Pokud zobrazovací technika nalezne patologii, která odpovídá symptomům, výsledky chirurgické léčby jsou podle britské společnosti pro revmatologii lepší, než léčba konzervativní.

V drtivé většině případů je shledána velmi nízká korelace mezi symptomy a závažností nálezu na rentgenových snímcích, počítačové tomografii či magnetické rezonanci. Většina (více než 95%) bolestivých onemocnění bederní páteře má nespecifický či neznámý původ bez jakéhokoli důkazu fyziologické abnormality. Na druhou stranu přítomnost abnormality neznamená nutně přítomnost symptomů (starší lidé mohou vykazovat abnormalitu páteře potvrzenou RTG, CT, MRI, aniž by cítili nějakou bolest). Bolest je jedna a abnormalita druhá část problému a odlišné faktory mohou způsobovat tyto dva fenomény.

Nejriskantnější zaměstnání ve smyslu rozšíření bolestí bederní páteře mají zaměstnanci s těžkou fyzickou pracovní náplní, jako například pracovníci ve stavebnictví, kontroloři ve výrobních halách, řidiči, elektrikáři, zemědělci, obsluha strojů, montéři, zdravotní sestry.

Rizikové faktory

Bylo identifikováno mnoho rizikových faktorů přispívajících k bolestem bederní páteře, avšak přdevším dlouhodobá, kumulativní expozice páteře činnostem jako je zvedání, posouvání a tahání těžkých břemen, pracovní postoj jako hluboký předklon, opakované předklony, vytáčení do stran a natahování se zdá být signifikantním a konstantním prediktorem v rozvoji úrazů či chronických bolestivých onemocnění bederní páteře. Podle evropské agentury pro bezpečnost a zdraví v práci je vysoké riziko pracovních úkonů jako zvedání či přenášení těžkých břemen speciálně ve zdravotnictví a sociálním sektoru, a to především mezi ženami. Proto je preferována automatizace aktivit v očekávání snížení incidence výše zmíněných rizikových pohybů. Avšak v těchto typicky ženských zaměstnáních tento trend není pravděpodobný, protože některé úkony (zvedání či přenášení pacienta) nelze jednoduše zmechanizovat. Prevence namáhavých tělesných poloh v pracovním prostředí je spojena s řádným ergonomickým vybavením, uspořádáním pracoviště a jeho organizací. Posuzování těžkosti pracovních úkolů a střídání činností v pracovním procesu je základní krok k redukci expozice pracovníka výše uvedeným rizikovým faktorům.

Ostatní individuální, pracovní a psychosociální faktory zmíněné v kapitole bolesti krční páteře též hrají důležitou roli v etiologii bolestí bederní páteře. Nízká spokojenost s prací a pracovní stres jsou signifikantní faktory ovlivňující vznik bolestí bederní páteře. Psychosociální a přetrvávající duševní stres též vede k zvyšování meziobratlového tlaku, který může potencionálně zvýšit riziko onemocnění v lumbální oblasti. Absence modifikací pracovních úkolů je uváděna též jako další rizikový faktor. Vibrace při řízení a statických pracovních úkonech, prolongované sezení, stání nebo chůze jsou potvrzeny jako doplňkové rizikové faktory. Věk též přispívá k rozšíření bolestí bederní páteře. Evropská agentura pro bezpečnost a zdraví v práci udává, že mladší jedinci jsou více vystaveni úkolům přenášení a nošení těžkých břemen, avšak u starších pracovníků je vyšší riziko úrazu vlivem interakce mezi frekvencí expozice a degenerativními změnami na páteři. Vědecký výzkum též předkládá důkaz o genetických predispozicích k bolestem nejen bederní ale i krční páteře. Behaviorální rizikové faktory jako obezita či těžké kouření mohou přispívat k bolestem bederní páteře. Navíc častá doporučení lékařů snížit při bolestech zad pohybovou aktivitu mohou výrazně zhoršit průběh onemocnění a celkový stav pacienta. Nadto dlouhotrvající neúspěšná léčba prohlubuje pracovníkovy obavy a nedůvěru v lékaře, zejména, je-li příčina problému nejasná. Tento fakt může přispět k prohloubení psychického stresu a prodloužit trvání bolestivého stavu.

Cvičení při bolestech bederní páteře I 

Odchod do pracovní neschopnosti kvůli bolestem bederní páteře je mnohonárodní problém. Nemocenské dávky a výdaje následkem dlouhodobé pracovní neschopnosti se každoročně zvyšují v mnoha rozvinutých zemích (Anema, 2004). Bolestivé stavy bederní páteře jsou citované jako jedno z nejdražších onemocnění placené z veřejného zdravotnictví u skupiny třiceti až padesátiletých pracovníků a jsou hlavní příčinou odchodu do pracovní neschopnosti mezi dospělými do 45 let věku v „západním“ světě. Ve skutečnosti více než 80% z celé populace zažije alespoň jednou během pracovní části svého života bolest bederní páteře (Jones & Kumar, 2001; Norris, 2002). Ekonomický dopad dnů v pracovní neschopnosti, invalidní dávky a využívání zdravotní péče jako následek chronické bolesti zad je enormní a strmě stoupá každým rokem od poloviny sedmdesátých let. Podle Heymans et al. (2004) a Jones et al. (2001) přímé i nepřímé výdaje na léčbu bolestí bederní páteře jsou odhadovány na více než 210 miliard amerických dolarů v USA a více než 11 miliard amerických dolarů ve Velké Británii za rok. Základní funkční jednotkou bederní páteře je pohybový segment. Rozumíme jím komplex obratlového těla, disku a fasetových kloubů. Schématicky popisuje bederní páteř obrázek 1 a 2.

Vzpřímený stoj vytváří v dolních pohybových segmentech páteře značné tlaky vlivem hmotnosti těla, kterou nad segmentem nese ploška jen několika centimetrů čtverečních. Odchylky těla od střední čáry několikanásobně zvyšují tlak v bederních segmentech. Vadné držení těla s bederní hyperlordózou a chabým břišním svalstvem narušují funkci hydraulického systému břišní dutiny a vedou k dalšímu přetížení pohybových segmentů. Kontrakce břišních svalů může redukovat tlak přenášený na disky až o 30% (Trnavský et al., 1997). Lze identifikovat mnoho možných zdrojů bolesti bederní páteře, z nichž jsou v popředí dva hlavní typy chronické traumatizace. Prvním je opakovaná rotační zátěž bederní páteře urychlující degeneraci intervertebrálních kloubů a posléze i disků. Druhým mechanismem jsou během života kumulovaná kompresivní mikrotraumata působící v ose páteře, jejichž důsledkem je nejprve degenerace disků, následně i degenerativní změny intervertebrálních kloubů (Trnavský et al., 1997).

Sled patogenetických změn degenerativní kaskády vyjadřuje tabulka 1.

Další degenerativní změny na páteři jsou způsobené onemocněními jako je např. spondylolistéza, spondylolýza s konečným důsledkem spondyloartrózy. Dalším zdrojem bolestí jsou akutní lumboischialgie, které mají mnoho příčin z nichž nejběžnější je komprese nervus ischiadicus.

Akutní výhřez meziobratlového disku, centrální nebo laterální stenóza páteřního kanálu, blokáda sakroiliakálního skloubení, fasetový syndrom, funkční blokády bederní páteře a hlavových nervů, bolestivé trny obratlů, bolesti v důsledku poruchy statiky páteře a v důsledku poruchy motorického stereotypu a orgánová onemocnění mohou též způsobovat bolesti v oblasti bederní páteře. Méně než 1% bolestí bederní páteře je zapříčiněno závažným onemocněním, jako je například rakovinné bujení (Snook, 2004). Pokud zobrazovací technika nalezne patologii, která odpovídá symptomům, výsledky chirurgické léčby jsou podle britské společnosti pro revmatologii (2002) lepší, než léčba konzervativní. V drtivé většině případů je shledána velmi nízká korelace mezi symptomy a závažností nálezu na rentgenových snímcích, počítačové tomografii či magnetické rezonanci. Většina (více než 95%) bolestivých onemocnění bederní páteře má nespecifický či neznámý původ bez jakéhokoli důkazu fyziologické abnormality. Na druhou stranu přítomnost abnormality neznamená nutně přítomnost symptomů (starší pracovníci mohou vykazovat abnormalitu páteře potvrzenou RTG, CT, MRI, aniž by cítili nějakou bolest). Bolest je jedna a abnormalita druhá část problému a odlišné faktory mohou způsobovat tyto dva fenomény (Truchon et al., 2000, British Society for Rheumatology, 2002). Nejriskantnější zaměstnání ve smyslu rozšíření bolestí bederní páteře mají podle Seidlera et al.(2001) a Guo (2002) zaměstnanci s těžkou fyzickou pracovní náplní, jako například pracovníci ve stavebnictví, kontroloři ve výrobních halách, řidiči, elektrikáři, zemědělci, obsluha strojů, montéři, zdravotní sestry.

Cvičení při bolestech bederní páteře II

Rizikové faktory

Bylo identifikováno mnoho rizikových faktorů přispívajících k bolestem bederní páteře, ale podle Jonese et al.(2001), Seidlera et al.(2001) a Guo (2002) dlouhodobá, kumulativní expozice páteře činnostem jako je zvedání, posouvání a tahání těžkých břemen, pracovní postoj jako hluboký předklon, opakované předklony, vytáčení do stran a natahování se zdá být signifikantním a konstantním prediktorem v rozvoji úrazů či chronických bolestivých onemocnění bederní páteře. Podle evropské agentury pro bezpečnost a zdraví v práci (European Agency for Safety and Health at Work, 2000) je vysoké riziko pracovních úkonů jako zvedání či přenášení těžkých břemen speciálně ve zdravotnictví a sociálním sektoru, a to především mezi ženami. Proto je preferována automatizace aktivit v očekávání snížení incidence výše zmíněných rizikových pohybů. Avšak v těchto typicky ženských zaměstnáních tento trend není pravděpodobný, protože některé úkony (zvedání či přenášení pacienta) nelze jednoduše zmechanizovat. Prevence namáhavých tělesných poloh v pracovním prostředí je spojena s řádným ergonomickým vybavením, uspořádáním pracoviště a jeho organizací. Posuzování těžkosti pracovních úkolů a střídání činností v pracovním procesu je základní krok k redukci expozice pracovníka výše uvedeným rizikovým faktorům.

Ostatní individuální, pracovní a psychosociální faktory zmíněné v předešlé podkapitole též hrají důležitou roli v etiologii bolestí bederní páteře. Jones et al. (2001) a Seidler et al.(2003) uvádí, že nízká spokojenost s prací a pracovní stres jsou signifikantní faktory ovlivňující vznik bolestí bederní páteře. Psychosociální a přetrvávající duševní stres též vede k zvyšování meziobratlového tlaku, který může potencionálně zvýšit riziko onemocnění v lumbální oblasti. Absence modifikací pracovních úkolů je uváděna též jako další rizikový faktor (Anema et al., 2004). Vibrace při řízení a statických pracovních úkonech, prolongované sezení, stání nebo chůze jsou potvrzeny jako doplňkové rizikové faktory. Věk též přispívá k rozšíření bolestí bederní páteře. Evropská agentura pro bezpečnost a zdraví v práci (European Agency for Safety and Health at Work, 2000) udává, že mladší jedinci jsou více vystaveni úkolům přenášení a nošení těžkých břemen, avšak u starších pracovníků je vyšší riziko úrazu vlivem interakce mezi frekvencí expozice a degenerativními změnami na páteři. Snook (2004) též potvrzuje důkaz o genetických predispozicích k bolestem nejen bederní ale i krční páteře. Behaviorální rizikové faktory jako obezita či těžké kouření mohou přispívat k bolestem bederní páteře.

Navíc častá doporučení lékařů snížit při bolestech zad pohybovou aktivitu mohou výrazně zhoršit průběh onemocnění a celkový stav pacienta. Nadto dlouhotrvající neúspěšná léčba prohlubuje pracovníkovy obavy a nedůvěru v lékaře, zejména, je-li příčina problému nejasná. Tento fakt může přispět k prohloubení psychického stresu a prodloužit trvání bolestivého stavu. Proto je zde požadavek na vyvinutí způsobu, jak se vyrovnat s bolestí a oslabením v dlouhodobém směru skrze vlastní participaci na pracovníkově zotavovacím procesu (British Society for Rheumatology, 2002).

Použitá literatura

• Anema, J.R., Cuelenaere, B., van der Beek, A.J., Knol, D.L., de Vet,H.C.W., van Mechelen, W. The effectiveness of ergonomic interventions on return-to-work after low back pain; a prospective two year cohort study in six countries on low back pain patients sicklisted for 3–4 months. Occupational and Environmental Medicine , 2004, vol. 61, no. 4, s. 289-94.
• British Society for Rheumatology. Back pain. Rheumatology , 2002, no. 41, s.1–5.
• European Agency for Safety and Health at Work. MSDs-the European Picture. Magazine of the European Agency for Safety and Health at Work, 2000, no. 3, s.7-10.
• Guo, H.R. Working hours spent on repeated activities and prevalence of back pain. Occupational and Environmental Medicine, 2002, vol.59, no. 10, s. 680-8.
• Jones, T., Kumar, S. Physical Ergonomics in Low-Back Pain Prevention. Journal of Occupational Rehabilitation , 2001, vol.11, no.4, s. 309-319.
• Norris, Ch.M. Back Stability. 1 vyd. Champain: Human Kinetics Publishers, 2002. 272 s.
• Heymans, M.W., van Tulder, M.W., Esmail, R., Bombardier, C., Koes, B.W. Back schools for non-specific low-back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, no.2, s. 1-45
• Seidler, A., Bolm-Audorff, U., Heiskel, H., Henkel, N., Roth-Küver, B., Kaiser, U., Bickeböller, R., Willingstorfer, W.J., Beck, W., Elsner, G. The role of cumulative physical work load in lumbar spine disease: risk factors for lumbar osteochondrosis and spondylosis associated with chronic complaints. Occupational and Environmental Medicine, 2001, vol. 58, no.11, s . 735-46.
• Snook, S.H. Self-Care Guidelines for the Management of Nonspecific Low Back Pain. Journal of Occupational Rehabilitation, 2004, vol.14, no.4, s. 243-53.
• Trnavský, K., Kolařík, J . Onemocnění kloubů a páteře v praxi . 1 vyd. Praha: Galén, 1997. 417 s.
• Truchon, M., Fillion, L. Biopsychosocial Determinants of Chronic Disability and Low-Back Pain: A Review. Journal of Occupational Rehabilitation , 2000, vol.10, no.2, s.117-41.