Soustava močová – organa urinaria, organa uropoetica

Při rozkladu – katabolismu živin vznikají v těle odpadní a často také velmi toxické látky. Jsou to především metabolity obsahující dusík (močovina, kyselina močová a kreatinin) a látky kyselého charakteru (např. CO₂), které ohrožují stálost vnitřního prostředí – homeostazu. Říkáme jim exkrety. Tyto odpadní, nepotřebné látky můžeme z těla odstraňovat jednak ledvinami – primárně exkreční orgány nebo systémem dýchacím, trávícím a kůží – sekundárně exkreční orgány.

K soustavě močové patří ledviny a močové cesty – to je ledvinné kalichy, ledvinná pánvička, močový měchýř a trubice močová, která je u muže součástí i pohlavních cest. Obrázek č. 82

Obrázky ke kapitole: Soustava močová (organa urinaria, organa uropoetica)

Obr. 82 Přehled orgánů močového ústrojí

Ledvina (ren)

je párový orgán uložený za nástěnnou pobřišnicí v horním retroperitoneálním prostoru po obou stranách bederní páteře na m. quadratus lumborum. Má bobovitý tvar a je předozadně zploštělá. Rozměry jsou zhruba 12 x 6 x 3 cm. Jsou uloženy ve výši obratlů Th₁₂ –L₂ . Vzhledem ke vztahu k játrům je pravá ledvina o něco níže než levá ledvina. Obrázek č. 83 Při hlubokém vdechu a ve stoje se ledviny sesouvají až o 3 cm níže. Obrázek č. 84

Ledviny se zakládají na urogenitální liště a během embryonálního vývoje mohou vzniknout různé anomálie, např. zdvojená ledvina – ren duplex, podkovovitá ledvina – ren arcuatus, esovitá ledvina – ren sigmoideus, koláčovitá ledvina – ren fungiformis a jiné.

Na ledvině rozeznáváme:

• přední vyklenutou plochu – facies anterior,
• zadní oploštělou plochu – facies posterior,
• zaoblený horní pól – extremitas superior,
• zaoblený dolní pól – extremitas inferior,
• zevní konvexní okraj ledviny – margo lateralis a
• vnitřní konkávní okraj ledviny – margo medialis, v něm je uprostřed hluboký zářez – incisura
• branka ledvinná – hilum renale, ve které jsou umístěny kalichy a pánvička ledvinná, krevní a lymfatické cévy, uzliny a nervy. Promítá se zhruba do výše obratle L1.

Na horní póly ledvin nasedají nadledvinky – glandulae suprarenales.

Na povrchu jsou ledviny kryté tenkým elastickým vazivovým pouzdrem – capsula fibrosa. Na řezu ledviny vidíme Obrázek č. 85

• na povrchu kory ledviny – cortex renalis. Je světle červené barvy, silná asi 6 mm a vybíhá mezi ledvinové pyramidy jako sloupce, pruhy – columnae renales. V koře je vidět velké množství červených teček, tzv. ledvinová tělíska – corpuscula renalia (Malpigiho tělíska), která podmiňují zrnitost kory.
• Druhou strukturou je dřeň ledviny – medulla renalis. Je tmavší, má žíhanou kresbu a je tvořena 15–18 ledvinovými pyramidami – pyramides renales, které se bazí obrací ke koře, vrcholy směřují k hilu. Ty tvoří ledvinové bradavky – papillae renales s množstvím ledvinových otvůrků – foramina papillaria, do kterých ústí odvodné kanálky ledvin – ductus papillares. Jimi stéká sekundární moč, která je zachycována ledvinovými kalichy – calices renales, které obemykají vrcholky pyramid.

Funkční a stavební jednotkou ledvin je nefron, kterých je v každé ledvině jeden až čtyři miliony. Funkce neuronu spočívá v glomerulární filtraci primární moče, selektivní resorpci látek a vody v proximálních tubulech a v sekreci některých iontů a látek do moči – nejvíce ve stočených kanálcích.

Nefron

se skládá z: Obrázek č. 86

1. ledvinového (Malpigiho) tělíska

   corpusculum renale, Obrázek č. 87 které je uloženo v koře ledvinné. Tělísko se skládá z kapilárního klubíčka – glomerulus a z dvojitého Bowmanova pouzdra – capsula glomerulars. To má vnitřní list, který pevně přiléhá na cévní klubíčko, tvoří ho ploché buňky – podocyty, a zevní list.

   V jedné ledvině na ploše asi 1m² dochází k filtraci krevní plazmy a denně se v prostoru mezi oběma listy tvoří 150–200 litrů primární moči. Místo vstupu cév do glomerulu z přívodné tepénky – vas afferens, a výstupu z něj do odvodné tepénky – vas efferens, tvoří tzv. cévní pól tělíska – polus vascularis. Při něm leží juxtaglomerulární aparát – aparát ležící vedle kapilárního klubíčka ledviny, který se skládá ze tří typů buněk, které produkují renin – angiotensin – jejich význam viz fyziologie. Všechny funkce tohoto aparátu nejsou zatím známé. Na opačném pólu – močový pól – polus tubularis, začíná z Bowmanova pouzdra proximální stočený kanálek – tubulus contortus proximalis. V ledvině je 0,9–1,6 milionu Malpigiho tělísek.

2. proximálního stočeného kanálku – tubulus contortus proximalis

   Skládá se ze stočeného, ležícího v koře, a přímého úseku, přecházejícího do

3. Henleyovy kličky – ansa nefrica

   jejíž sestupné a vzestupné raménko leží ve dřeni. Vzestupné raménko se vrací do kory a přechází do

4. distálního kanálku – tubulus contortus distalis

   Ten má dva úseky: na vzestupné raménko Henleyovy kličky navazuje přímý úsek a na něj pak navazuje stočený úsek ústící do sběracích kanálků. V distálním kanálku probíhá zpětná resorbce tekutin, aktivní resorbce sodíku, výměna sodíku za draslík a vodík a dochází zde k zásadnímu okyselení močí.

Distální kanálek plynule přechází ve sběrací kanálek – tubulus colligens, který není součástí nefronů. Na každý sběrací kanálek se napojuje 5–10 nefronů. Jednotlivé sběrací kanálky tvoří sběrné vývody – ductus papillares, které probíhají dřeňovými pyramidami směrem k ledvinným kalichům. Obrázek č. 88
Ledvinový kalich obkružuje jednu nebo více bradavek papil.

Regulační mechanismy ledvin mají dva stupně:

1. hemodynamický

2. tubulární

   které se vzájemně doplňují – hemodynamika ledvin je řízena inervací ledvinových cév, schopností svaloviny cévní stěny reagovat na napětí a komplexu juxtaglomerulárního aparátu, a souvisí vzhledem k průtočnosti krve ledvinami i s regulacemi kardiovaskulárního systému.

Tubulární řízení procesů je závislé na řadě faktorů (hormony, enzymy, látky peptidové povahy, oxid dusnatý – NO).

Ledviny také produkují asi 90 % veškerého erytropoetinu, který výrazně ovlivňuje krvetvorbu. Zbytek produkují játra a makrofágy.

Cévní zásobení zajišťuje pravá a levá ledvinová tepna – arteria renalis dextra et sinistra odstupující přímo ze sestupné břišní srdečnice – aorta abdominalis. Až ve 30 % se vyskytují přídavné akcesorní renální tepny. Ledvinami protéká 1,2–1,3 litrů krve za minutu, všechna krev těla projde tedy ledvinami za 4–5 minut.

Rozdíl ve složení krevní plazmy a moči v procentech – tabulka:

Hromaděním kyselých metabolitů vzniká metabolická acidóza, hromaděním dusíkatých metabolitů vzniká urémie, nedostatečnou tvorbou kyselých metabolitů nebo zvýšenou ztrátou chloridů vzniká alkalóza, apod. Primární moči je 150–200 l/d, z ní se průchodem celého systému ledviny vytvoří sekundární moč. Objem sekundární moči za časovou jednotku činí

normálně 0,5 až 2 l/d. Hodnoty při dolní hranici se nazývají antidiuréza při horní hranici diuréza.

Zvýšené močení

nad cca 2000 ml za den (či nad 100 ml/h) se nazývá polyurie a může být vyvolána nadměrným příjmem tekutin, u pokročilých stádií ledvinových chorob, u cukrovky (neboli úplavice cukrové) a u úplavice vodní (diabetes insipidus) při onemocnění podvěsku mozkového. Snížení močení pod 500 ml za den (či pod 30 ml/h) se nazývá oligurie a může být vyvolána dehydratací organismu nebo jeho příznakem ledvinného selhání. Anurie je zástava tvorby moče a je smrtelným nebezpečím pro organismus.

Fixace ledviny

je zajištěna tukovým pouzdram ledviny – capsula adiposa, které je silnější za ledvinou a pomocí vazivových listů – fasciace renales jsou ledviny tlačeny k zadní stěně břišní. Částečnou fixaci zajišťují i ledvinné tepny – aa. renales. Při ztrátě tukového polštáře může dojít k poklesu ledviny, vzniká tzv. bludná ledvina – ren migrant.

Obrázky ke kapitole: Ledvina (ren)
Obr. 83 Uložení ledvin	Obr. 84 Poloha ledvin při vdechu	Obr. 85 Ledvina na řezu
Obr. 86 Nefron	Obr. 87 Ledvinné tělísko (Malpigiho)	Obr. 88 Sběrací kanálky (tubuli colligens)

Kalichy ledvinné – calices renales

Jimi začínají vývodné cesty močové. Obemykají ledvinné papily, na které vyúsťují papilární vývody, které tak tvoří dírkovanou ploténku – area cribrosa.

Pánvička ledvinná – pelvis renalis

Otvírají se do ní ledvinné kalichy. Jejich přechod do pánvičky je velmi individuální, můžeme rozlišit dva hraniční typy: Obrázek č. 89

• ampulární typ

  s krátkými a širokými kalichy a zaoblenou, objemnou pánvičkou, a 

• dendritický typ

  s dlouhými kalichy a štíhlou, málo objemnou pánvičkou (2–3 ml).

Pánvička ledvinová je uložena v ledvinové brance – hilum renale, před a za ní se dělí tepny renální. Má trojúhelníkový, předozadně oploštělý tvar a je obklopena tukovým pouzdrem ledviny – capsula adiposa.

Stavba stěny kalichů a pánvičky je typická pro stavbu vývodných cest močových.

• Sliznice – tunica mucosa

  je tvořena mnohovrstevným přechodným epitelem, který přechází z troj – do jednovrstevného dle tlaku moči. Epitel odvodných močových cest již nevstřebává vodu ani látky z moči.

• Střední vrstva stěny – tunica muscularis

  je tvořena vazivem a spirálně uspořádanými pruhy hladkého svalstva. Při úponu kalichů na papily a na konci ledvinové pánvičky je svalovina cirkulárně zesílená. Do kalichů a do pánvičky se moč dostává aktivním nasáváním. Svalovina má převážně vypuzovací – detruzorovou funkci. Z dolního konce pánvičky ledvinné odstupuje močovod.

• Kolagenní vazivo – tunica adventita

Obrázky ke kapitole: Pánvička ledvinná (pelvis renalis)

Obr. 89 Typy pánvičky ledvinné

Močovod – ureter

Obrázek č. 90

Je trubice délky 25–30 cm a široká 4–7 mm. Sestupuje v retroperitoneálním prostoru po zadní stěně břišní a odvádí moč z ledvinné pánvičky do močového měchýře.

Ureter má tři části:

1. břišní – pars abdominalis
2. pánevní – pars pelvica
3. ve stěně močového měchýře – pars intramuralis.

Za svého sestupu kříží velké množství útvarů a má tři zúžená místa:

1. v místě sestupu z pánvičky
2. v místě, kde kříží kyčelní tepny – vasa iliaca v pánevním vchodu a
3. při vstupu do močového měchýře – pars intramuralis.

Při vyústění do spodní části měchýře proráží šikmým průběhem stěnu měchýře a nadzdvihuje jeho sliznici. Tím při ústí vzniká slizniční záklopka, která brání zpětnému odtoku moči z močového měchýře do močovodu – reflux.

Stavba stěny močovodu je obdobná jako u pánvičky.

• Sliznice – tunica mucosa

  je složena v nízké podélné řasy a je kryta přechodným epitelem.

• Svalovina – tunica muscularis

  se skládá z vnitřní podélné a ze zevní cirkulární vrstvy a v pánevním úseku je ještě třetí, zevní podélná vrstva, která pomáhá zabránění refluxu. Na povrchu ureteru je řídké

• kolagenní vazivoh – htunica adventitia

Moč neprotéká močovodem jen vlastní hmotností. Močovody vykazují aktivní peristaltický pohyb, takže moč jimi neprotéká, ale je unášena v tzv. močovém vřeténku. Obrázek č. 91 Svalovina ve stěně močovodu vykonává každých 10–12 vteřin peristaltické pohyby, které aktivně moč posunují (transportují) v množství 2–5 ml. Pohyby močovodu umožňují trvalý odtok moči z ledviny i tehdy, když je močový měchýř naplněn a moč je v něm pod tlakem. Peristaltický pohyb stěny močovodu je výsledkem automaticky vznikajících vzruchů při náplni kalichů, pánvičky a začátku močovodů. Tepny ureteru – rami ureterici přicházejí z okolních tepen.

Obrázky ke kapitole: Močovod (ureter)
Obr. 90 Močovod (ureter)	Obr. 91 Močové vřeténko

Močový měchýř – vesica urinaria

je nepárový dutý orgán, v němž se shromažďuje moč před vyprázdněním – mikce. Jedná se o rezervoár na moč. Měchýř pojme 500–700 cm³ moče, ale při náplni 200–300 cm³ se dostavuje pocit nucení na močení tzv. fyziologická kapacita měchýře. Centrum mikce je v křížovém úseku míchy – sakrálním (S) (v oblasti segmentů S2–4), který leží v páteřním kanále ve výši Th11–Ll. Reflexně usměrňuje vyprazdňování močového měchýře. Ústředí je pod vlivem mozkové kůry.Volní kontrola močení se vyvíjí v prvních třech letech života po narození. Po vyřazení vyšších oddílů CNS (centrálního nervového systému), např. po příčném poranění míchy, je močení dospělého reflexní (automatické vyprazdňování), nezávislé na vůli, stejně jako u dětí. Při přerušení spojení s míšním centrem se močový měchýř vyprazdňuje na podkladě změn v napětí stěny a svěračů (autonomní vyprazdňování).

Na močovém měchýři rozlišujeme:

• spodina měchýře – fundus vesicaeh

  která u muže zespodu naléhá na prostatu, u ženy je obrácená k děložnímu hrdlu a k pochvě

• tělo měchýře – corpus vesicae

  je střední, nejširší část, která se k vrcholu, kraniálně zužuje ve

• vrchol měchýře – apex vesicae

  od kterého jde k pupku peritoneální řasa – ligamentum umbilicale medianum, na kterou je volným zavěšením horní část měchýře fixována. Další fixace je zajištěna uložením na svalovinu dna pánevního a vazivovými pruhy jdoucími u mužů k rektu vaz konečníkoměchýřový – ligamentum rectovesicale, a u žen k děloze vaz měchýřoděložní – ligamentum vesicouterinum.

Tvar močového měchýře závisí na stupni jeho náplně. Prázdný měchýř nepřesahuje stydkou sponu. Tzv. systolicky prázdný měchýřje zaoblený, má podobu silnostěnného balónku a svalovina stěny je v kontrakci. Tzv. diastolicky prázdný měchýř má stěny ochablé s propadlou horní stěnou.

Stavba stěny močového měchýře

Obrázek č. 92

Je typická pro běžné duté orgány. Má čtyři vrstvy:

1. sliznice měchýře – tunica mucosa

    – je kryta mnohovrstevným přechodným epitelem. V prázdném nebo málo naplněném měchýři je sliznice uspořádána v nepravidelně složené řasy, které odpovídají vnitřní síťovitě uspořádané svalovině a umožňují roztahování stěny měchýře při náplni. Tyto řasy chybějí a sliznice je tu hladká na spodině měchýře v trojúhelníkovém políčku měchýřovém trojúhelníku – trigonum vesicae, který je vymezen vyústěním obou močovodů – ostia ureterum – a odstupem trubice močové – ostium urethrae internum. Za tímto trojúhelníkem je stěna měchýře vkleslá – jáma za trojúhelníkem – fossa retrotrigonalis. Při zvětšení této jámy v důsledku ochabnutí svaloviny nebo u mužů zvětšením prostaty může docházet k zadržování moči – retenci moči.

2. podslizniční vazivo měchýře – tunica submucosa

   je řídké a umožňuje vyhlazování slizničních řas podle stupně náplně měchýře. Jsou zde bohaté cévní pleteně, které způsobují červenou až nafialovělou barvu sliznice měchýře.

3. svalovina měchýře – tunica muscularis

   Obrázek č. 93 – je tvořena hladkou svalovinou, obsahující hojná vazivová vlákna a je uspořádána do tří vrstev:
   • vnitřní síťovitá (plexiformní) vrstva, která podmiňuje slizniční řasy
   • střední cirkulární vrstva, v dolní části měchýře vytváří svěrač – musculus sphincter vesicae, který plynule přechází až na trubici močovou – musculus sphincter urethrae internus.
   • zevní podélná vrstva. Do svaloviny močového měchýře vyzařují i svalové pruhy od spony stydké a od konečníku: sval stydkoměchýřový – muschulus pubovesicalis a sval konečníkoměchýřový – mutulus rectovesicalis Obrázek č. 94

   Z funkčního hlediska tvoří svalovina močového měchýře dva systémy:

   • Systém vylučovací, detrusorový, na kterém se podílí všechny tři vrstvy svaloviny. Je ovládán parasympatickými vlákny.
   • Systém sfinkterový, na kterém se podílí střední vrstva cirkulárně orientované svaloviny. Je ovládán sympatickými vlákny (svěrač močového měchýře – m. sphincter vesicae, vnitřní svěřač močové trubice – m. sphincter urethrae internus, zevní svěrač močové trubice – m. sphincter urethrae externus). Obrázek č. 95

4. horní a zadní plocha měchýře

   je kryta pobřišnicí – peritoneem – tunica serosa, která přechází u muže na přední plochu rekta a vzniká zde hluboképeritoneální vyhloubení (kapsa) – excavatio rectovesicalis (cavum Douglasi). Obrázek č. 96 U ženy přechází peritoneum ze zadní plochy měchýře na přední plochu dělohy, vzniká zde opět peritoneální vyhloubení, ale mnohem menší – excavatio vesicouterina. V místě, kde močový měchýř není kryt peritoneem je řídké kolagenní vazivo – tunica adventitia.

Cévní zásobení močového měchýře: Obrázek č. 97

zajišťují větve z vnitřních kyčelních tepen – aa. iliacae internae, jsou tohorní a dolní tepna – aa. vesicales superiores a aa. vesicales inferiores.

Tepny na stěně měchýře mají vlnitý průběh, aby se mohly přizpůsobit zvětšující se náplni měchýře.

Inervace je zajištěna nervovou pletení v oblasti fundu – plexus vesicalis, která obsahuje vlákna sympatická, parasympatická, senzitivní – z míšních segmentů L2–S2 a motorická vlákna pro zevní svěrač močové trubice – musculus sphincter urethrae externus.

Močení závisí na uvolnění zevního svěrače, který je z příčně pruhované svaloviny, a proto ho ovládáme naší vůlí. Obkružuje močovou trubici, při jejím průchodu svalovým dnem pánevním. Při močení dochází ke smrštění vyprazdňovače – detrusoru močového měchýře – musculus detrusor vesicae, za spoluúčasti břišního lisu.

Obrázky ke kapitole: Močový měchýř (vesica urinaria)
Obr. 92 Stavba stěny močového měchýře	Obr. 93 Svalovina měchýře (tunica muscularis)	Obr. 94 Hladká svalovina při krčku močového měchýře
Obr. 95 Sphincterový svalový systém u ženy	Obr. 96 Peritoneální vyhloubení (kapsy) (excavatio retrovesicalis)	Obr. 97 Cévní zásobení močového měchýře

Ženská trubice močová – urethra feminina

Obrázek č. 98

Je posledním úsekem vývodných močových cest. Je dlouhá 3–4 cm, široká kolem 6 mm. Oproti mužské trubici močové je krátká a širší. Začíná ve dnu močového měchýře, v předním rohu trigonum vesicae svým ostium urethrae internum, sestupuje po přední stěně pochvy, prochází přes svalové dno pánevní – diaphragma urogenitale – a vyúsťuje zevním ústím močové trubice – ostium urethrae externum na vyvýšenině – bradavce močové trubice – papilla urethralis – mezi malými stydkými pysky před vchodem poševním. Zevní ústí je uloženo v předsíni poševní – vestibulum vaginae.

Stěna urethry se skládá ze:

• Sliznice – tunica mucosa

  je složena v podélné řasy a je kryta přechodným epitelem. Obsahuje drobné mucinozní žlázky – glandulae urethrales.

• Svalové vrstvy – tunica muscularis

  má vnitřní vrstvu longitudinální a zevní cirkulární. Obsahuje hladkou svalovinu, která tvoří vnitřní svěrač – musculus sphincter urethrae internus, i svalovinu příčně pruhovanou, která tvoří zevní svěrač – musculus sphincter urethrae externus. Tento zevní svěrač obsahuje snopce i ze svaloviny dna pánevního.

• Zevní vazivové vrstvy

  nazývá se paraurethrium, jedná se o soubor vláken kolagenních, elastických i z hladkého svalstva.

Urethra je fixována k přední stěně pochvy i k symfýze.

Cévní zásobení je zajištěno z dolní tepny močového měchýře – arteria vesicalis inferior, inervace z pleteně močového měchýře – plexus vesicalis.

Obrázky ke kapitole: Ženská trubice močová (urethra feminina)

Obr. 98 Schéma ženské trubice (urethra feminina)