56letý muž (váha 75 kg, těl. povrch 1,96 m2) bez předchozích zdravotních komplikací byl hospitalizován se 4. stádiem difuzního Hodgkinova lymfomu. Terapie byla zahájena 4 cykly rituximabu, doxorubicinu, cyklofosfamidu, vinkristinu, bleomycinu a prednizolonu s dobrou terapeutickou odpovědí. Pro prevenci metastáz v CNS byl pacientovi podán ještě cyklus vysokodávkového metotrexátu (3 g/m2) v 30. minutové i.v. infuzi následované hyperhydratací (3l/24h 5% dextrózy) a 210 mmol hydrogenuhličitanu sodného. Před samotným podáním bylo pH moči upraveno ještě podáním infuze se 140 mmol hydrogenuhličitanu. Biochemické vyšetření: kreatinin 78 μmol/l, jaterní testy v pořádku.
', qs: [ { task: 'Jaké jsou mechanismy účinku použitých léčiv?
' }, { task: 'Proč byl pacientovi aplikován hydrogenuhličitan sodný?
' } ] }, { text: '24 h po podání metotrexátu byly u pacienta naměřeny hodnoty kreatininu 167 μmol/l.
', qs: [ { task: 'Spočítejte kreatininovou clearance za pomocí Cockroftovy-Gaultovy rovnice (fyziologická hodnota pro muže 97-137 ml/min):
ClCR= ((140-věk)x hmotnost x 1,23)/(0,85 x cCR v μmol/l) (u žen = 0.85 x kreatininová clearance u mužů).
' }, { task: 'Co můžete z vypočítaných hodnot odvodit?
' }, { task: 'Jakou látku bychom mohli použít pro snížení toxicity metotrexátu?
' } ] }, { text: 'Akutní ledvinné selhání diagnostikováno 24 h po podání metotrexátu, zahájena terapie kalcium folinátem na 50 mg a zvýšena na 200 mg + aplikovány další dávky hydrogenuhličitanu. Bylo zjičtěno, že v průběhu terapie pacient opakovaně konzumuje kolu v nemocniční kantýně. Pacient byl požádán, aby přestal pít colu 3. den po aplikaci metotrexátu, kdy po návratu z bufetu zjištěna opět hodnota pH = 6,5 (předpokládaná 8,5). Hyperhydratace, aplikace hydrogenuhličitanu a podávání folinátu ukončeny 12. den. Úprava funkce ledvin 56. den po aplikaci metotrexátu. V současnosti u pacienta diagnostikována přechodná hypertenze, anémie a horečka, bez postižení jater, mukozitid nebo poškození kůže.
[[1.jpg]]
', qs: [ { task: 'Jakým způsobem může Coca-Cola měnit pH moče?
' } ] } ], biblio: ["Santucci, R, Levêque, Herbrecht R. Cola beverage and delayed elimination of methotrexate. British Journal of Clinical Pharmacology, 2010; 70, (5): 762-764.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2125.2010.03744.x/full
"], editors: '0', index: 17 }, { title: 'Kinetika 2', cathegory: 4, keywords: ["klaritromycin", "spironolkaton", "digoxin", "kaptopril", "pravastatin", "isosorbid mononitrát", "furosemid", "bisoprolol", "draslík", "interakce", "P glykoprotein"], parts: [ { text: '83 letý pacient, dříve stabilní bez komplikací, byl náhle hospitalizován pro závratě, kašel, dušnost při námaze, únavu, nevolnost a ztrátu chuti k jídlu. Bylo zjištěno, že 3 dny před přijetím začal pacient užívat klaritromycin 500 mg p.o. a to 2x denně pro podezření na pneumonii.
Pacientova osobní anamnéza zahrnuje hypertenzi, dyslipidémii, prodělaný infarkt myokardu, levostranné srdeční selhání a CHOPN. V kardiologických indikacích užíval pravidelně: spironolakton (1x 25 mg), digoxin (1x 0,125 mg), kaptopril (2x 25 mg), pravastatin (1x 40 mg), isosorbid mononitrát (1x 30 mg), furosemid (1x 60 mg), bisoprolol (1x 2,5 mg) a draslík (1x 20 mmol).
Biochemické vyšetření v den hospitalizace: Biochemické vyšetření před 3 týdny:
Jaké jsou mechanismy účinku a indikace pro užívaná léčiva?
' }, { task: 'Poškození jakého orgánu pravděpodobně stojí za změnou výsledků biochemie?
' }, { task: 'Je některé z podávaných léčiv nefrotoxické?
' } ] }, { text: 'Vstupní vyšetření pacienta bylo provedeno po 5. dávce klaritromycinu. Pacient se necítil dobře, byl afebrilní, v leže TK 124/50 mm Hg a TF 68/min, ve stoje TK 105/40 mm Hg a TF 85/min. Dechová frekvence 16/min. Hladiny digoxinu 4,6 nM (5 hodin po podání) a 4,7 nM (18 hodin po podání). Pacientův elektrokardiogram ukazoval normální sinusový rytmus, kompletní blokádu pravého Tawarova raménka a levý přední hemiblok.
', qs: [ { task: 'Jaké jsou terapeutické plazmatické koncentrace digoxinu a jaké jsou typické příznaky intoxikace digoxinem?
' }, { task: 'Jaký je mechanismus interakce mezi digoxinem a klaritromycinem?
' } ] }, { text: 'Pacientovi byl okamžitě vysazen digoxin a klaritromycin a zahájena rehydratace. Také mu byla vysazena léčiva zvyšující hladiny draslíku (po určitou dobu).
', qs: [ { task: 'Která léčiva užívaná pacientem mohou zvyšovat hladinu draslíku v krvi?
' }, { task: 'Jaký je terapeutický postup v případě intoxikace digoxinem?
' } ] }, { text: 'Biochemické vyšetření po dvou dnech hospitalizace pacienta ukázalo pomalý návrat hodnot kreatininu (154 μM) k normálu a pacient byl z nemocnice propuštěn za 10 dní (kreatinin 103 μM) s upravenou medikací.
', qs: [ { task: 'Které z dalších léčiv užívaných pacientem má na exkreci digoxinu podobný efekt jako klaritromycin?
' } ] } ], biblio: ["Lee CYW, et al. Digoxin toxicity precipitated by clarithromycin use: case presentation and concise review of the literature. Canadian Journal of Cardiology. 2011; 27(6): 870. e15-870. e16.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0828282X11003618
"], editors: '04', index: 18 }, { title: 'Kinetika 3', cathegory: 4, keywords: ["valsartan", "fenofibrát", "rhabdomyolýza", "uhličitan sodný"], parts: [ { text: 'undefi
26 letý muž byl hospitalizován kvůli únavě a těžké myalgii. V osobní anamnéze pacienta je hypertenze a chronické ledvinné selhání diagnostikované před 3 lety (fokální segmentovaná glomeruloskleróza). Pacient již po 2 roky pravidelně užívá valsartan (80 mg/den). Před týdnem byla u pacienta zahájena terapie fenofibrátem.
Při vstupním vyšetření pacienta byla zaznamenána tělesná teplota 37,2°C, TK 90/60 mm Hg, TF 84/min, myalgie a pretibiální otok. Pacient uvedl, že nepožil žádný alkohol, nevykonával žádnou fyzickou námahu a neprodělal virovou infekci ani zranění.
Biochemické vyšetření v den hospitalizace:
ned
', qs: [ { task: 'Jaké jsou mechanismy účinku a indikace používaných léčiv?
' }, { task: 'Které z léčiv pravděpodobně vyvolalo pacientovy klinické symptomy?
' }, { task: 'Jak byste pojmenovali pacientův patofyziologický stav?
' }, { task: 'Která další léčiva či látky mohou vyvolat tento patofyziologický stav?
' } ] }, { text: 'U pacienta byla přerušena terapie fenofibrátem a také mu byly i.v. doplněny tekutiny společně s hydrogenuhličitanem sodným. Klinický stav pacienta se po 3 dnech hospitalizace zlepšil a po měsíci došlo ke kompletnímu vymizení symptomů se všemi biochemické parametry v normě.
', qs: [ { task: 'Proč byl u pacienta kromě rehydratace použit i hydrogenuhličitan?
' } ] } ], biblio: ["Erdur FM, et al. Fenofibrate-induced rhabdomyolysis in a patient with chronic renal failure due to nephrotic syndrome: A rare case report. Clinical biochemistry. 2012; 45(1): 162-164.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009912011026889
"], editors: '04', index: 19 }, { title: 'Kinetika 4', cathegory: 4, keywords: ["fentanyl"], parts: [ { text: 'Při parenterálním podání fentanylu může u některých pacientů docházet k respirační depresi v řádu hodin od aplikace látky. Při měření průběhu plazmatických koncentrací látky byly naměřeny hladiny znázorněné na grafu č. 1. Jak je patrné na grafu č. 2, změny v plazmatické hladině fentanylu korespondují s ventilační odpovědí organismu na CO2.
Graf č. 1. Plazmatické koncentrace parenterálně podaného fentanylu u potkana.
[[Graf_1_kinetika4.png]]
Graf č. 2. Ventilační odpověď na CO2 u potkana.
[[Graf_2_kinetika4.png]]
', qs: [ { task: 'Pokuste se vysvětlit zvláštní farmakokinetiku fentanylu, která neodpovídá klasickému průběhu.
' }, { task: 'Jakým způsobem lze navozenou depresi respiračního centra léčit?
' } ] } ], biblio: ["Stoeckel H, Hengstmann J H, Schüttle, J. Pharmacokinetics of fentanyl as a possible explanation for recurrence of respiratory depression. British journal of anaesthesia. 1979; 51(8): 741-745.
http://bja.oxfordjournals.org/content/51/8/741.short
"], editors: '07', index: 20 }, { title: 'Kinetika 5', cathegory: 4, keywords: ["disulfiram", "alkoholismus", "disulfiramová reakce", "bisoprolol", "quetiapin", "lamotrigin"], parts: [ { text: '46 letý umělec se léčí pro závislost na alkoholu přípravkem Antabus v dávce 100 mg denně. V průběhu terapie se u něj střídají abstinenční období s periodami nárazového pití.
', qs: [ { task: 'Jaká je účinná látka přípravku Antabus?
' }, { task: 'Jaký je mechanismus účinku této látky?
' } ] }, { text: 'V průběhu léčby během posledních 2 let si pacient stěžuje na opakující se nevolnosti při vstávání, levostrannou parestézii a nespecifické bolesti na levé straně hrudníku, pocit permanentní kocoviny a pocit intoxikace. Potíže se objevují nepravidelně, přetrvávají vždy cca týden a potom ustupují. Pacient uvádí, že jeho kvalita života je „nízká“, a že se cítil lépe v létě, když měl dovolenou a nepracoval.
Před 13- ti lety byla u pacienta provedena částečná gastrektomie z důvodu gastrických vředů, od tohoto zákroku je u pacienta nutná suplementace železem a vitamínem B12. U pacienta dále diagnostikována nedomykavost aortální chlopně. Pacient užívá bisoprolol kvůli palpitacím a v současnosti byl přidán i quetiapin 100 mg večer na zklidnění a lamotrigin 100 mg jako stabilizátor nálady.
', qs: [ { task: 'Jaký je mechanismus účinku a indikace dále používaných léčiv?
' }, { task: 'Interaguje nějaké ze současně podávaných léčiv s disulfiramem?
' } ] }, { text: 'Vyšetření: fyzické vyšetření, biochemické vyšetření a jaterní funkce v normě kromě nízké hladiny testosteronu – započata suplementace 1000 mg/měsíc testosteron undekanoát. Dvě náhodná vyšetření cca měsíc před přijetím pacienta byla negativní na přítomnost alkoholu a jiných návykových látek v krvi. Byla zjištěna mírně zvýšená hladina organických rozpouštědel na základě zvýšeného množství acetonu v moči.
Z přijímacího pohovoru je jasné, že pacient chápe princip terapie Antabusem, dokonce uvádí, že přestal používat perspirant obsahující alkohol. Dále uvádí, že léčivo vysadil vždy před alkoholovým relapsem (dvakrát během posledního roku).
Pacient pracuje jako umělec na volné noze, tvoří skulptury ze sklolaminátu. Pracuje 7 dní v týdnu, 12 h denně. Při práci používá následující chemikálie:
Přípravek Relevantní látka
Alkoholy ethanol a methanol
Ředidla methanol a dichloromethan
Laky ve spreji toluen a xylen
Odlakovače methanol, aceton, toluen, xylen a isopropylalkohol
Metalický lak isopropylalkohol
Lepidlo ve spreji aceton, hexan a cyklohexan
', qs: [ { task: 'Proč pacient pociťoval intoxikaci alkoholem?
' }, { task: 'Najděte další léčiva způsobující disulfiramovou reakci.
' } ] } ], biblio: ["Ehrlich RI, Woolf DCS, Kibel DA. Disulfiram reaction in an artist exposed to solvents. Occupational medicine. 201; 62(1): 64-66.
http://occmed.oxfordjournals.org/content/early/2011/11/07/occmed.kqr172.full
"], editors: '07', index: 21 }, { title: 'Kinetika 6', cathegory: 4, keywords: ["kotrimoxazol", "uroinfekt"], parts: [ { text: 'Pacientka 48 let, opakovaně trpící infekcemi močových cest přichází do ordinace s typickými symptomy uroinfektu. Laboratorní vyšetření potvrzuje bakteriurii. Pacientce byl předepsán Biseptol 480 2x denně 1 tabletu. Dále jí bylo doporučeno nepřijímat kyselé potraviny, léčiva ze skupiny nesteroidních antiflogistik a dodržovat pitný režim. Jiná léčiva pacientka neužívá.
', qs: [ { task: 'Jaké léčivo je obsaženo v přípravku Biseptol a jaký je jeho mechanizmus účinku?
' }, { task: 'Proč je doporučeno neužívat NSPZL a kyselé potraviny?
' } ] }, { text: 'Po 3 dnech je pacientka zpět v ordinaci a stěžuje na eskalaci symptomů v podobě unilaterální bolesti vystřelující do třísla. Laboratorní vyšetření moči je negativní na bakterurii, pozitivní na hematurii a krystalurii. Pacientka po rozhovoru s lékařem uvádí, že dlouhodobě užívá potravinový doplněk obsahující extrakt z brusinek jako prevenci močových infekcí.
', qs: [ { task: 'Pokuste se vysvětlit mechanismus, kterým došlo ke komplikaci terapie u pacientky.
' } ] } ], biblio: [], editors: '07', index: 22 }, { title: 'Kinetika 7', cathegory: 4, keywords: ["furosemid", "digoxin", "levotyroxin", "myxedém", "chinidin", "P-glykoprotein"], parts: [ { text: 'Muž (69 let) s ICHS a myxedémem v anamnéze byl přijat k hospitalizaci pro levostranné srdeční selhání. Muž užívá pravidelně diuretikum furosemid a kardiotonikum digoxin, dále KCl k úpravě kalémie a tyroxin ke kompenzaci hypotyreózy. Plazmatická hladina digoxinu je dlouhodobě udržována na 1,0 nmol/l. Nyní je na EKG zřejmý atriální flutter. K úpravě arytmie byl přidán chinidin. Po stabilizaci EKG byl pacient propuštěn.
O dva týdny později byl pacient znovu hospitalizován po pětidenním zvracení. EKG ukázalo flutter síní s VES (ventrikulárními extrasystolami). Plazmatická koncentrace digoxinu byla 2,4 nmol/l. Nebyla zjištěna porucha renálních funkcí a vyloučena byla také non-compliance pacienta.
', qs: [ { task: 'Jaký je mechanismus účinku a indikace používaných léčiv?
' }, { task: 'Jaká je terapeutická koncentrace digoxinu?
' }, { task: 'Proč došlo k vzestupu plazmatických koncentrací digoxinu?
' }, { task: 'Jaké jsou další možné projevy intoxikace digoxinem kromě těch, jež byly pozorovány u pacienta?
' } ] }, { text: 'Chinidin i digoxin byly vysazeny, příznaky ustoupily a po ustálení stavu byl znovu nasazen digoxin v původní dávce, za nastavení dlouhodobé plazmatické koncentrace 1 nmol/l. Pacient byl propuštěn.
', qs: [ { task: 'Jaká další léčiva mohou s digoxinem interagovat stejným mechanismem jako chinidin?
' }, { task: 'U kterých dalších léčiv kromě digoxinu může dojít k ovlivnění plazmatické koncentrace uvedeným mechanismem?
' } ] }, { text: 'Mechanismus zmíněný v otázce 3 hraje roli také v terapii nádorových onemocnění. Ve vývoji, příp. ve stádiu klinických hodnocení jsou látky se schopností tento mechanismus specificky blokovat. Hledají se také přírodní látky s obdobným účinkem.
', qs: [ { task: 'Jaký je klinický význam tohoto mechanismu u chemoterapie (terapie cytostatiky)?
' } ] } ], biblio: ["Holt DW, et al. Clinically significant interaction between digoxin and quinidine. British medical journal. 1979; 2(6202): 1401.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1597102/
", "Fromm MF, et al. Inhibition of P-glycoprotein–mediated drug transport a unifying mechanism to explain the interaction between digoxin and quinidine. Circulation. 1999; 99(4): 552-557.
http://circ.ahajournals.org/content/99/4/552.short
"], editors: '06', index: 23 }, { title: 'Kinetika 8', cathegory: 4, keywords: ["fenprokumon", "cholestyramin", "heparin"], parts: [ { text: 'Žena (65 let), které byla před 5 lety implantována umělá aortální chlopeň, je aktuálně na chronické antikoagulační léčbě fenprokumonem. Dle posledního vyšetření před 5 týdny je léčba správně nastavená (INR 3,0), další vyšetření jsou také v normě.
', qs: [ { task: 'Jaký je mechanismus účinku fenprokumonu? Jak je metabolizován a vylučován?
' } ] }, { text: 'Při rutinní kardiologické kontrole si žena stěžuje na mírné závratě a narůstající únavnost během posledních týdnů. Také si všimla změny ve zvuku, který chlopeň vydává. Kardiolog doporučil pacientku k přijetí do nemocnice. Zde základní vyšetření odhalilo tachykardii (115/min) a mírnou hypertenzi (150/90 mm Hg) s normálními výsledky biochemického vyšetření krevního séra. Hodnota INR je 1,1 a ukazuje tak na nedostatečnou antikoagulaci. Transesofageální ultrazvukové vyšetření ukazuje špatně funkční část chlopně pravděpodobně kvůli trombu. Bylo zjištěno, že žena před týdnem začala užívat cholestyramin předepsaný praktickým lékařem ke snížení hladiny cholesterolu. Ošetřující praktický lékař si byl vědom rizika lékové interakce. Cholestyramin proto na jeho radu pacientka užívala minimálně hodinu před fenprokumonem a měla dobrou compliance.
', qs: [ { task: 'Jaký je mechanismus účinku cholestyraminu?
' }, { task: 'Jakým způsobem může cholestyramin ovlivnit absorpci jiných léčiv a jak se dá takovému účinku zamezit?
' }, { task: 'Jaký je biologický poločas fenprokumonu?
' }, { task: 'Jaký byl v tomto případě mechanismus interakce vedoucí ke snížení účinku chronické antikoagulační terapie? Proč nestačilo dodržení časového odstupu?
' } ] }, { text: 'Akutní trombóza chlopně byla řešena trombolytiky (altepláza) a podáním přímých antikoagulancií (heparin). Navzdory zahájení terapie nastává po 2 hodinách elektromechanická disociace a kardiopulmonární resuscitace pacientky je bohužel neúspěšná. Pitevní nález potvrdil diagnózu trombózy aortální chlopně významně snižující pohyblivost chlopenní náhrady.
', qs: [ { task: 'Co je to elektromechanická disociace a jaká je její prognóza?
' } ] } ], biblio: ["Balmelli N, et al. Fatal drug interaction between cholestyramine and phenprocoumon. European journal of internal medicine. 2002; 13(3): 210-211.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0953620502000262
", "Delgado C, et al. Intermittent electromechanical dissociation as an unusual sign of prosthetic valve thrombosis in a patient with prosthetic fibrous ingrowth. Journal of the American Society of Echocardiography. 2000; 13(7): 685-689.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894731700848348
"], editors: '06', index: 24 }, { title: 'Kinetika 9', cathegory: 4, keywords: ["Parkinsonova choroba", "levodopa", "benserazid", "selegilin", "bromokriptin"], parts: [ { text: '34 letá pacienta s diagnostikovanou Parkinsonovou chorobou zjistila, že otěhotněla. Onemocnění se u pacientky objevilo již před 8 lety se symptomatologií, která zahrnuje progresivní bilaterální tremor v klidu i při pohybu (s levostrannou dominancí), kombinované s lehkou hypokinesií/bradykinesií a nízkým stupněm svalové rigidity.
Pacientka doposud dobře odpovídala na podávanou terapii, která zahrnovala přípravky Madopar 250 (21/4 tablety denně) a Jumex 5mg (2 tablety denně).
', qs: [ { task: 'Jaké účinné látky tyto přípravky obsahují a jaký je jejich mechanismus působení?
' }, { task: 'Z jakého důvodu jsou v přípravku Madopar 250 obsaženy dvě účinné látky?
' } ] }, { text: 'Lékař po zjištění, že je pacientka těhotná, přerušil podávání přípravku Jumex, dávku přípravku Madopar snížil na 1x denně a nasadil pacientce přípravek s obsahem bromokriptinu 7,5 mg/den. Snahou bylo přejít na bromokriptinovou monoterapii, ale při těchto změnách medikace se symptomy Parkinsonovy choroby u pacientky zhoršily. Přípravek s bromokryptinem byl proto vysazen a dávka Madopar se opět zvýšila na původní dávku (21/4 tablety denně).
', qs: [ { task: 'Proč byla pacientce změněna medikace a měla být převedena na monoterapii bromokryptinem?
' }, { task: 'Jakým mechanismem účinku působí bromokriptin a které další látky u nás registrované mají stejný mechanismus působení?
' } ] }, { text: 'Část III.
U pacientky se v průběhu terapie přípravkem Madopar neobjevily žádné komplikace až na velmi mírné přechodné depresivní myšlenky. Porod proběhl bez komplikací ve 39. týdnu těhotenství císařským řezem a narodil se zdravý chlapec (49 cm a 3050 g). Po porodu byl znovu zaveden Jumex 5mg (2 tablety denně) a dávka přípravku Madopar byla zvýšena z 21/4 na 23/4 tablety denně. Ve 32 měsíci věku bylo dítě bez postižení.
', qs: [ { task: 'Doporučili byste pacientce, aby své dítě kojila?
' } ] } ], biblio: ["Hagell P; Odin P; Vinge E. Pregnancy in Parkinson's disease: a review of the literature and a case report. Movement disorders. 1998; 13(1): 34-38.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.870130110/epdf
"], editors: '04', index: 25 }, { title: 'Kinetika 10', cathegory: 4, keywords: ["lamotrigin", "fenobarbital", "fenytoin", "amoxycilin", "diazepam", "cytochrom P450"], parts: [ { text: '44 letý muž byl hospitalizován pro bolesti hlavy, nemotornost a sníženou koordinaci. Pacient měl po dřívějším pádu amputovanou pravou ruku a kromě dlouhodobě vyskytující se epilepsie jeho anamnéza neobsahovala nic neobvyklého. Pacient doposud pravidelně užíval lamotrigin 100 mg (2x denně), fenobarbital 60 mg ráno a 120 mg večer, fenytoin 300 mg ráno a 400 mg večer a tato kombinace léků mu nebyla měněna téměř 5 měsíců. Poslední záchvat se u pacienta objevil přibližně 2 týdny před přijetím do nemocnice.
', qs: [ { task: 'Jaké jsou indikace a mechanismy účinku aplikovaných léčiv?
' }, { task: 'Odpovídají aplikované dávky doporučeným dávkám v SPC?
' }, { task: 'Která/které z podaných léčiv může být odpovědné za pozorované symptomy?
' }, { task: 'Je některé z použitých léčiv doporučeno pro TDM?
' } ] }, { text: 'Jediná dostupná koncentrace fenytoinu (8 μg/ml) byla naměřena rodinným lékařem krátce před posledním záchvatem pacienta. Lékař žádné změny v medikaci neprovedl.
', qs: [ { task: 'Jaká je terapeutická šíře fenytoinu?
' } ] }, { text: '2 dny před hospitalizací, pacient navštívil svého lékaře pro týden trvající kašel s hnisavým hlenem. Lékař mu předepsal amoxicilin (500 mg denně) pro léčbu předpokládané infekce horních cest dýchacích a také diazepam na nespavost.
', qs: [ { task: 'Jaké jsou indikace a mechanismy účinku amoxicilinu a diazepamu?
' }, { task: 'Jaké je riziko chronického užívání diazepamu?
' } ] }, { text: 'Při rozhovoru s lékárníkem v nemocnici pacient uvedl, že dle lékaře si první den dal před spaním diazepam v dávce 10 mg, ale následující den se cítil zmatený, jeho řeč byla nesrozumitelná a nemohl si vzpomenout na potřebná jména nebo čísla. Pacient se proto rozhodl, že si sníží dávku diazepamu na 5 mg, ale i tak se další den necítil dobře, byl ospalý, a proto diazepam vysadil úplně (v den hospitalizace). Amoxicilin pacient bral, jak mu bylo předepsáno a stejně tak pokračoval v léčbě antiepileptiky. Popřel užívání nějaké další medikace (rostlinné či jiné volně dostupné přípravky), kouření a konzumaci alkoholu.
Vstupní vyšetření prokázala stabilní vitální funkce pacienta, který neměl žádné akutní bolesti, byl orientovaný a bdělý. Oční pozadí bylo normální, zornice stejné, dobře reagující na světlo a s dobrou akomodací. U pacienta se však objevil nystagmus a diplopie. Chůze pacienta byla značně ataxická a jeho srdeční, respirační a abdominální vyšetření bylo bez problémů stejně jako jeho krevní obraz a hladiny elektrolytů.
', qs: [ { task: 'Interakce kterých léčiv vedla k současnému stavu pacienta?
' } ] }, { text: 'Během hospitalizace byla pacientovi měřena hladina fenytoinu 37 μg/ml (pacient bez dřívější fenytoinové toxicity) a také fenobarbitalu 23 μg/ml (v normálním rozmezí) a hladina lamotriginu se u pacienta nestanovovala.
', qs: [ { task: 'Jaká je terapeutická šíře lamotriginu a fenobarbitalu?
' }, { task: 'Jaký je pravděpodobný mechanismus interakce mezi fenytoinem a diazepamem?
' } ] } ], biblio: ["Murphy A, Wilbur K. Phenytoin-diazepam interaction. The Annals of Pharmacotherapy. 2003; 37: 659-663.
http://aop.sagepub.com/content/37/5/659.full.pdf+html
"], editors: '0', index: 26 }, { title: 'Kinetika 11', cathegory: 4, keywords: ["cyklosporin A", "prednizon", "orlistat", "mikroemulze"], parts: [ { text: 'Muž (65 let, BMI 28) po transplantaci srdce užívá cyklosporin A (CsA, 250 mg/den) a prednison (6 mg/den) v rámci standardní imunosupresivní terapie. Hladina CsA v plazmě je dlouhodobě udržována na 150 ± 20 ng/ml.
', qs: [ { task: 'Jaký je mechanismus účinku a indikace cyklosporinu A?
' } ] }, { text: 'Před rokem pacient začal užívat orlistat (3× denně 120 mg) pro snížení hmotnosti. Po půl roce užívání orlistatu hladina CsA klesla na 50 ng/ml. Byla zvýšena dávka CsA na 300 mg denně, ale plazmatická hladina stoupla jen na 65 ng/ml. Proto bylo rozhodnuto o změně lékové formy CsA. Byl nasazen přípravek ve formě mikroemulze v želatinových tobolkách, podávaná dávka byla zároveň zvýšena na 350 mg/den. Po týdnu plazmatická koncentrace CsA dosáhla 125 ng/ml. Po dalším zvýšení dávky na 375 mg/den bylo konečně dosaženo koncentrace 160 ng/ml.
[[Kinetics_11.jpg]]
', qs: [ { task: 'Jaký je mechanismus účinku orlistatu? Je to léčivo volně prodejné nebo vázané na lékařský předpis?
' }, { task: 'Je cyklosporin lipofilní nebo hydrofilní molekula?
' }, { task: 'Jakým mechanismem orlistat ovlivňuje vstřebávání léčiv?
' } ] }, { text: 'Emulzní léčivé přípravky se skládají z vlastní léčivé látky, dále z hydrofilního i lipofilního rozpouštědla a pomocných látek charakteru tenzidů (emulgátorů). V mikroemulzi je velikost olejových kapiček v řádu desítek nm, mikroemulze je tedy pouhým okem nerozeznatelná od pravého roztoku.
', qs: [ { task: 'Jaké jsou výhody použití mikroemulzní lékové formy u cyklosporinu A?
' } ] } ], biblio: ["Le Beller C, et al. Co-administration of orlistat and cyclosporine in a heart transplant recipient. Transplantation-Baltimore. 2000: 70(10): 1541-1541.
", "Evans S, et al. Drug interaction in a renal transplant patient: Cyclosporin-neoral and orlistat. American Journal of Kidney Diseases. 2003; 41(2): 493-496.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272638602691632
"], editors: '06', index: 27 }, { title: 'Kinetika 12', cathegory: 4, keywords: ["intoxikace", "libavkový olej", "metylsalicylát", "aktivní uhlí"], parts: [ { text: 'Muž (80 let) v konečném stádiu diabetické nefropatie byl v péči ošetřovatele. Třikrát týdně docházel na dialýzu. Muž dále trpěl ICHS a měl zaveden kardiostimulátor. Ke zmírnění otoků a bolestí nohou mu ošetřovatel končetiny potíral libavkovým olejem (silice získaná z libavky poléhavé, Gaultheria procumbens, Ericaceae).
', qs: [ { task: 'Jaká je účinná složka libavkové silice?
' } ] }, { text: 'Jednoho dne ponechal ošetřovatel na nočním stolku lahvičku s libavkovým olejem a pacient se z ní omylem napil. Přestože polknutý obsah téměř okamžitě vyzvracel, po 2 hod se dostavily známky otravy. Olej obsahoval 35 % účinné látky (1 čajová lžička silice je ekvivalentní asi 1600 mg kyseliny acetylsalicylové). Pacient byl přijat na JIP apnoický, nereagující, byl silně cítit libavkovým olejem. Poslední dialýzu podstoupil předchozí den. Na EKG byl znatelný široký QRS komplex, krevní tlak 146/66 mm Hg, puls 55/min. Vyšetření krve odhalilo pH 6,95 a plazmatickou hladinu salicylátů 74,8 mg/dl.
', qs: [ { task: 'Jak jsou metabolizovány a vylučovány salicyláty? Jaký vliv bude mít onemocnění jater a ledvin?
' }, { task: 'Jak lze podpořit renální exkreci salicylátů u pacienta s funkčními ledvinami?
' } ] }, { text: 'Pacient byl intubován, byl proveden výplach žaludku, podání aktivního uhlí a byla zahájena urgentní hemodialýza. Po 9 hod od přijetí pacient prodělal generalizovaný tonicko-klonický záchvat, který byl zvládnut diazepamem. Pacientův stav se nadále postupně zhoršoval. Na přání pacienta nebyla provedena resuscitace. Pitva prokázala hladinu salicylátů post mortem 82,6 mg/dl.
', qs: [ { task: 'Proč bylo pacientovi podáno aktivní uhlí?
' }, { task: 'Jak si vysvětlujete fakt, že konečná hladina salicylátů byla vyšší než před hemodialýzou?
' }, { task: 'Co ovlivní rychlost vstřebávání salicylátů touto cestou?
' }, { task: 'Jak se nazývá chronická otrava salicyláty a jaké mohou být její příznaky?
' } ] } ], biblio: ["Chin RL; Olson KR; Dempsey D. Salicylate toxicity from ingestion and continued dermal absorption. The California Journal of Emergency Medicine. 2007; 8(1): 23.
"], editors: '06', index: 28 }, ]