PŘIHLÁŠKA

ke zkoušce po ukončení vzdělávání v základním kmeni

                                           (pro lékaře)


Titul, jméno, příjmení:


Dřívější příjmení:


Datum a místo narození:


Státní příslušnost:


Datum zařazení dle průkazu odbornosti:


Název oboru:


Název základního kmene:


Termín zkoušky


Organizace aktuálního zařazení:



Vysokoškolské vzdělání:

(univerzita, fakulta, rok ukončení)



Adresa trvalého bydliště:


Kontaktní adresa:


E-mail, telefon:


Adresa pracoviště:






Studium v doktorském studijním programu (Ph.D.) od roku………………………….……….……………




Rozhodnutí MZ o uznání praxe absolvované v cizině/ v jiném oboru/v rámci doktorského studijního
programu/v rámci stejného oboru při přestupu z původního do nového vzdělávacího programu (IPVZ)


ze dne: ……………………………………………………………………………………………………………



Chronologický přehled absolvované odborné praxe:


Zařízení

(název)

        Oddělení

        (název)

                přesné datum

                od-do

                            Počet hodin výkonu povolání/týden

                                                             Počet měsíců/týdnů
















































   Výše uvedená praxe musí být zdokumentována v průkazu odbornosti.


Přerušení odborné praxe  (mateřská a rodičovská dovolená, vojenská činná služba, civilní služba,
pracovní neschopnost apod.) od-do


…………………………………………………………………………………………………………….............


Volba termínu zkoušky:


Předchozí neúspěšný pokus (datum a místo konání):



Potvrzení správnosti údajů uvedených v přihlášce, průkazu odbornosti, event. logbooku

a splnění požadavků stanovených vzdělávacím programem:



……………………………………………………………………………………………………………………….

Datum                                                 Razítko a podpis školitele



Souhlas a podpis zaměstnavatele/statutárního zástupce pracoviště:



……………………………………………………………………………………………………………………….

Datum                                                     Razítko a podpis



Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě:



…………….……………..                                         ………………………………………………...

Datum vyplnění přihlášky                                                           Podpis uchazeče




Upozornění:


1.     Přehled o absolvování povinných vzdělávacích akcí dle příslušného vzdělávacího programu
(datum a místo absolvování):


Kurz - Lékařská první pomoc/Neodkladná první pomoc…………………………………………………………


Kurz - Základy zdravotnické legislativy, etiky, komunikace……………………………………………………..


Kurz – Prevence škodlivého užívání návykových látek a léčba závislosti ……………………………………


Kurz – Radiační ochrana ………………………………………………………………………………………….


2.     Přehled o absolvování povinných specializačních kurzů:


………………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………….



3.     K přihlášce přiložte:


§  kopie průkazu odbornosti – jen části se záznamy povinné praxe

§  kopie potvrzení o provedených výkonech

§  kopie rozhodnutí o započtení odborné praxe

§  kopie dokladů o získané specializované způsobilosti (diplom, event. certifikát, kopie záznamu
v průkazu odbornosti o složení atestace), pokud byla získána

§  kopie oddacího listu, pokud došlo ke změně jména

§  potvrzení o absolvování povinných školících akcí/kurzů




Přihlášku ke zkoušce zasílejte na adresu pověřené organizace, u které jste zařazen/a do oboru.



4.     Přihlášku vypisujte čitelně, nejlépe hůlkovým písmem, event. na počítači. Nedostatečně
vyplněná přihláška (včetně příloh) bude vrácena.