1/2 Náhrada škody za školní úraz studenta Masarykovy univerzity (podle § 269 a násl. zákona č. 262/2006 Sb. zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů) I. ÚDAJE O POŠKOZENÉM Jméno a příjmení, titul Datum narození Rodné číslo Bydliště PSČ Číslo bankovního spojení Stát Fakulta Datum úrazu Místo úrazu, adresa Tento úraz je úrazem studenta vysoké školy, za který odpovídá podle ust. § 391 odst. 4 zákona č. 262/2006 Sb. zákoník práce, vysoká škola (Masarykova univerzita). II. SOUHLAS POŠKOZENÉHO Já, níže podepsaný/á, poskytuji svůj svobodný souhlas s tím, aby Masarykova univerzita jako správce osobních údajů zpracovávala výše uvedené osobní údaje za účelem vyřízení mé pojistné události a v této souvislosti je předávala příslušné pojišťovně, tento souhlas je udělen na dobu od data udělení tohoto Souhlasu do doby uplynutí jednoho roku po ukončení vypořádání pojistné události. Rovněž poskytuji svůj výlučný svobodný souhlas s tím, aby Masarykova univerzita jako správce osobních údajů předala údaje zvláštní kategorie, a sice lékařské zprávy a další údaje o mém zdravotním stavu příslušné pojišťovně za účelem vyřízení mé pojistné události. Tento Souhlas se zpracováním osobních údajů, udělený v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES a souvisejícími právními předpisy, je dobrovolný a Poškozený je oprávněn jej kdykoli odvolat. Odvolání Souhlasu musí být učiněno písemně. Na platnost a účinnost tohoto Souhlasu nemá jakýkoli vliv případné udělení, odvolání či neudělení jakéhokoli jiného Souhlasu Masarykově univerzitě pro jiný než zde uvedený účel. Poškozený/á prohlašuje, že byl Správcem řádně poučen* o zpracování a ochraně osobních údajů, že výše uvedené osobní údaje jsou přesné a pravdivé a jsou Správci poskytovány dobrovolně. V Brně dne Podpis poškozeného: *Poučení Subjektu údajů Správce tímto v souladu s ustanovením čl. 13 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016, obecného nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „Nařízení“), informuje, že: • osobní údaje Subjektu údajů budou zpracovány na základě jeho svobodného souhlasu, • důvodem poskytnutí osobních údajů Subjektu údajů je vyřízení pojistné události Subjektu údajů, což by bez poskytnutí těchto údajů nebylo možné, • osobní údaje Subjektu údajů včetně údajů zvláštní kategorie budou předány třetí osobě – pojišťovně vyřizující pojistnou událost, • při zpracování osobních údajů Subjektu údajů nebude docházet k automatizovanému rozhodování ani k profilování, • Správce jmenoval pověřence pro ochranu osobních údajů, nepověřil zpracováním osobních údajů žádného zpracovatele, • Správce nemá v úmyslu předat osobní údaje Subjektu údajů do třetí země, mezinárodní organizaci nebo jiným, než výše uvedeným třetím osobám, • Subjekt údajů má právo kdykoliv odvolat svůj souhlas se zpracováním osobních údajů, právo požadovat od Správce přístup ke svým osobním údajům, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, a vznést námitku proti zpracování, má právo na přenositelnost těchto údajů k jinému správci, jakož i právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, má-li za to, že Správce při zpracování osobních údajů postupuje v rozporu s Nařízením. 2/2 III. HODNOCENÍ BOLESTNÉHO A ZTÍŽENÍ SPOLEČENSKÉHO UPLATNĚNÍ (Vyplní ošetřující lékař) Hodnocení bolestného a hodnocení ztížení společenského uplatnění vypracované dle NV č. 276/2015 Sb.: a) bolestné Položka Poškození zdraví Počet bodů Zvýšení ohodnocení bolesti* komplikace § 6 odst. 1 písm. a) náročný způsob léčení § 6 odst. 1 písm. b) % body % body Součet Bodové ohodnocení celkem * odůvodnění zvýšení ohodnocení bolesti dle § 6 b) ztížení společenského uplatnění (ZSU) Položka Poškození zdraví Počet bodů Snížení ohodnocení ZSU* dle § 4 odst. 5 % body Součet Bodové ohodnocení celkem * odůvodnění snížení ohodnocení ZSU dle § 4 BODOVÉ OHODNOCENÍ CELKEM bodů, tj. Kč Za vyhotovení tohoto lékařského posudku bylo postiženému účtováno Kč Datum Razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis lékaře, který posudek zpracoval (Doplňuje Rektorát Masarykovy univerzity) IV. Účelně vynaložené náklady spojené s léčením (viz příloha) Kč V. Náhrada věcné škody (viz příloha) Kč VI. NÁHRADA ŠKODY CELKEM (součet bodů III. až V.) Kč V Brně dne Razítko MU, podpis