NÁHRADA ÚČELNĚ VYNALOŽENÝCH NÁKLADŮ
SPOJENÝCH S LÉČENÍM
(podle § 269 a násl. zákona č. 262/2006 Sb. zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů)
A. Údaje o postiženém:
1. Jméno a příjmení: 2. Datum narození:
3. Rodné číslo: 4. Zdravotní pojišťovna:
5. Adresa trvalého pobytu včetně PSČ: 6. Fakulta:
7. Datum úrazu: 8. Místo úrazu, adresa:
Tento úraz je vzhledem ke shora uvedeným skutečnostem úrazem studenta vysoké školy, za který odpovídá podle § 391 odst. 4
zákona č. 262/2006 Sb. vysoká škola (MU).
B. Vyúčtování lékařských nákladů (vyplňuje lékař)
Účel platby – kód (stručný popis) Množství
Celková
cena
Hrazeno
pacientem
Měna
Hrazeno
ZP
C E L K E M
Potvrzuji, že výše uvedené lékařské výkony byly provedeny v souvislosti s výše uvedeným úrazem studenta vysoké školy (nemocí
z povolání).
Potvrzuji, že mám - nemám *) uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou poškozeného.
Poznámka (zde uveďte skutečnosti k objasnění či doplnění vyúčtování lékařských nákladů):
*) Nehodící se, škrtněte.
- v případě nedostatku místa pokračujte na samostatný list
Datum
Razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis lékaře, který posudek zpracoval
Strana 2 z 2
C. Vyúčtování lékařských nákladů – náklady na léky (vyplňuje lékař)
Trvalá medikace v souvislosti s úrazem studenta vysoké školy:
1. Jméno a příjmení: 2. Datum narození:
představuje následující léky:
Název léku Množství
Celková
cena
Hrazeno
pacientem
Měna
C E L K E M
Za období od: do: odpovídá spotřeba přiloženému seznamu.
Poznámka (zde uveďte skutečnosti k objasnění či doplnění vyúčtování lékařských nákladů):
Datum
Razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis lékaře, který posudek zpracoval
D. Vyúčtování lékařských nákladů – náklady na jízdné
Potvrzuji, že níže uvedené cesty k lékařům byly nezbytně nutné v souvislosti s výše uvedeným úrazem.
Datum Důvod návštěvy lékaře, zařízení
Cena
jízdného
Měna
C E L K E M
Poznámka (zde uveďte skutečnosti k objasnění či doplnění vyúčtování lékařských nákladů):
Datum
Razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis lékaře, který posudek zpracoval