99.8.60.07201.2020v01 1 z 2 Poškozený příjmení, jméno, titul škodní událost číslo poškození zdraví ze dne rodné číslo ulice telefonč. popisné/orientační obec – část obce e-mail PSČ Adresa trvalého bydliště příjmení, jméno, titul č. popisné/orientačníulice obec – část obce PSČ Korespondenční adresa (vyplňte pouze v případě, je-li adresa odlišná od adresy trvalého bydliště) příjmení, jméno, titul na této adrese u povolání TC48040000019TG98013000011 Generali Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1, IČO: 452 72 956, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová značka B 1464, a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: +420 241 114 114, P. O. BOX 305, 659 05 Brno, www.generaliceska.cz Hodnocení bolestného Formulář prosím nepoužívejte v souvislosti s jinou škodní událostí. Formulář je vypracovaný v souladu s nař. vlády č. 276/2015 Sb., o odškodňování bolesti a ztížení společenského uplatnění způsobené pracovním úrazem nebo nemocí z povolání, v platném znění (dále jen nařízení), na základě lékařských zpráv a nálezů poskytovatelů zdravotních služeb, kteří se podíleli na léčení poškozeného. Prohlášení poškozeného Důležité upozornění Prohlašuji, že jsem byl informován o zpracování osobních údajů potřebných pro šetření škodní události, a to včetně údajů o zdravotním stavu. Beru na vědomí, že podrobnosti týkající se osobních údajů jsou dostupné na www.generaliceska.cz v sekci Osobní údaje a dále v obchodních místech pojišťovny. Zavazuji se, že pojistiteli bezodkladně oznámím případné změny osobních údajů. V případě, že si poškození zdraví vyžádalo hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení, případně ambulantní ošetření, tvoří přílohu posudku fotokopie propouštěcí zprávy, resp. zprávy o ambulantním ošetření, o níž poškozený tímto v souladu s ust. § 65 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, žádá. Vyplňuje lékař Podpis poškozeného nebo zákonného zástupce Doba léčení a pracovní neschopnosti související s poškozením zdraví Příčina poškození zdraví podle popisu poškozeného místodatum zahájení léčení pracovní neschopnost od pracovní neschopnost doukončení léčení podpis poškozeného nebo zákonného zástupce Lékař příjmení, jméno, titul adresa poskytovatele zdravotních služeb APCNHIDPHNDLEJHPCOCK AGNGHLGGAHHMFLPMEODK ADOPJPHNPIKHJHMPBKOK APLIPDCPAPFAIABEHAHK AOAIOAIAAGIGCAGCEKMK Hodnocení bolestného 99.8.60.07201.2020v01 2 z 2 Ohodnocení Postup ohodnocení včetně odůvodnění případného zvýšení dle § 6 odst. 1 Doplňující údaje (označte prosím odpovídající variantu) poř. číslo položka poškození zdraví počet bodů Zvýšení ohodnocení bolesti komplikace § 6 odst. 1 písm. a) náročný způsob léčení § 6 odst. 1 písm. b) % body % body 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. součet bodové ohodnocení celkem Byl zraněný před úrazem zdráv? ano ne Jakou chorobou trpěl? Měl předchozí stav vliv na vznik úrazu? ano ne Měl předchozí stav vliv na následky úrazu? ano ne Stal se úraz po požití alkoholu nebo pod vlivem jiných návykových látek? ano ne Lze předpokládat, že úraz zanechá trvalé následky? (pokud ano, uveďte jaké) ano ne Podpis lékaře a razítko místo datum razítko poskytovatele zdravotních služeb, který posudek vydávápodpis lékaře, který posudek zpracoval 99.7.00.00801.2020v01 Generali Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1, IČO: 452 72 956, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová značka B 1464, a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: +420 241 114 114, P. O. BOX 305, 659 05 Brno, www.generaliceska.cz | 1 z 2 Dovolujeme si Vás stručně informovat o  zpracování Vašich osobních údajů v  naší společnosti. Další podrobnosti naleznete na www.generaliceska.cz v sekci Osobní údaje nebo Vám je rádi poskytneme na vyžádání ve všech našich obchodních místech. Kdy zpracováváme údaje o Vašem zdravotním stavu? Údaje o zdravotním stavu budeme zpracovávat, pokud je to nezbytné pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků, tedy zejména pro účely likvidace pojistných událostí. Jste-li pojištěným, pak se zpravidla bez údajů o Vašem zdravotním stavu neobejdeme u likvidace pojistných událostí z pojištění životního, úrazového, pojištění pro případ nemoci, pojištění finančních ztrát či u některých pojistných událostí z cestovního pojištění. Stejně tak budeme zpracovávat údaje o  Vašem zdravotním stavu při likvidaci ohlášené pojistné události z pojištění odpovědnosti v případě, kdy Vám (jako poškozenému) byla způsobena újma na zdraví. Potřebujeme ke zpracování osobních údajů Váš zvláštní souhlas? Váš souhlas ke zpracování osobních údajů při likvidaci pojistných událostí nepotřebujeme. Proč budeme Vaše údaje zpracovávat? Plnění smlouvy Zpracování Vašich osobních údajů je nezbytné pro plnění našich povinností vyplývajících z uzavřené pojistné smlouvy, tedy zejména pro likvidaci pojistných událostí včetně případného poskytování asistenčních služeb, bylo-li sjednáno, a  pro naši vzájemnou komunikaci ve věci pojistné události. Plnění právní povinnosti Povinnost zpracovávat Vaše osobní údaje (v různém rozsahu) nám ukládá mnoho právních předpisů. Vaše údaje potřebujeme například při plnění povinností, které nám ukládají předpisy na úseku pojišťovnictví či na úseku opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Také jsme povinni poskytnout součinnost soudům, orgánům činným v trestním řízení, správci daně, České národní bance jako orgánu dohledu, exekutorům apod. Ochrana našich oprávněných zájmů či oprávněných zájmů třetí strany Osobní údaje můžeme v souvislosti s likvidací pojistné události zpracovávat též z důvodu oprávněných zájmů spočívajících: – ve vyhodnocování a řízení rizik, – v řízení kvality poskytovaných služeb a vztahů se zákazníky, – v plnění smluv sjednaných ve Váš prospěch, – v zajištění a soupojištění, – ve vnitřních administrativních účelech (např. interní evidence, reporting atp.), – v ochraně našich právních nároků (např. při vymáhání našich pohledávek souvisejících s pojistnou událostí a uzavřenou pojistnou smlouvou, dále v rámci soudních řízení či řízení před orgány mimosoudního řešení sporů, před Českou národní bankou nebo jinými orgány veřejné moci), – v prevenci a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání. Kdo je správcem Vašich údajů? Správcem Vašich osobních údajů je Generali Česká pojišťovna a.s., IČO 452 72 956, se sídlem Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1. Jaké údaje o Vás zpracováváme? Při likvidaci pojistné události zpracováváme: – Vaše identifikační a kontaktní údaje, ať už vystupujete jako osoba, která pojistnou událost ohlásila, pojistník, pojištěný, poškozený, oprávněná osoba či faktický příjemce pojistného plnění (emailová adresa a telefonní číslo nejsou povinné údaje, pokud nám je však poskytnete, bude naše komunikace rychlejší a efektivnější); – údaje, které nám v rámci likvidace pojistné události sdělíte bez ohledu na to, zda komunikace probíhala osobně, písemně, telefonicky či jinak; – platební údaje (např. údaj o zaplaceném nebo dlužném pojistném, číslo účtu pro účely výplaty pojistného plnění apod.); – údaje zjištěné v souladu s platnými právními předpisy při šetření pojistné události (údaje získáváme dle povahy pojistné události, a to vlastním šetřením, ale též od dalších subjektů, např. policie, hasičů, pojistníků, pojištěných, poškozených, oprávněných osob, účastníků či svědků pojistné události, lékařů, ale i z veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí). Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události | 2 z 2Stručná informace o zpracování osobních údajů 99.7.00.00801.2020v01 Dochází k plně automatizovanému rozhodování? V rámci povinnosti postupovat obezřetně a pro ochranu našich oprávněných zájmů posuzujeme rizika též na základě analýz Vašich údajů (tzv. profilování), např. jaká je pravděpodobnost vzniku pojistné události apod. V rámci těchto analýz však nikdy nedochází k plně automatizovanému rozhodnutí. Kdo je příjemcem osobních údajů? Vaše osobní údaje předáváme v odůvodněných případech a pouze v nezbytném rozsahu těmto kategoriím příjemců: – zajistitelům; – jiným pojišťovnám v souladu se zákonem za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání, a to i prostřednictvím k tomuto účelu zřízeného systému; – našim smluvním partnerům, ať už se jedná o další společnosti skupiny Generali nebo mimo ni, např. našim distributorům, asistenčním službám, samostatným likvidátorům pojistných událostí, lékařům, znalcům, smluvním servisům, dodavatelům informačních technologií, poskytovatelům poštovních služeb, callcentrům; – jiným subjektům v případech, kdy nám poskytnutí Vašich údajů ukládají právní předpisy, nebo pokud je to nutné pro ochranu našich oprávněných zájmů (např. soudům, exekutorům atp.); – v omezeném rozsahu akcionáři v rámci reportingu. Jak dlouho budou u nás Vaše údaje uloženy? Vaše osobní údaje zpracováváme po dobu trvání pojistné smlouvy. Po ukončení smluvního vztahu uchováváme Vaše osobní údaje dále po dobu trvání promlčecí doby, kdy je možné uplatnit jakýkoliv nárok z ukončené smlouvy a po dobu jednoho roku po marném uplynutí promlčecí doby jakéhokoliv nároku. Kromě toho zpracováváme Vaše osobní údaje též v případě pokračujícího nebo opakovaného finančního plnění z uzavřené smlouvy (např. renty) a po dobu trvání případných soudních sporů či jiných řízení. Jaká máte práva? Máte zejména právo na přístup k osobním údajům, které o Vás zpracováváme, právo na opravu nepřesných či neúplných údajů a právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, www.uoou.cz. V situacích předvídaných právní úpravou máte dále právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, nebo na omezení jejich zpracování; na přenositelnost svých údajů a právo vznést námitku proti zpracování údajů. Máte právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti zpracování Vašich osobních údajů, které provádíme z důvodů našich oprávněných zájmů, včetně profilování. Jak můžete kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů? Našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete se svými žádostmi, dotazy či stížnostmi kontaktovat na adrese: Generali Česká pojišťovna a.s., oddělení řízení ochrany osobních údajů, Na Pankráci 1720/123, Praha 4, 140 00, dpo@generaliceska.cz.