Souhlas se zpracováním osobních údajů
Subjekt údajů:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Bydliště:
Správce osobních údajů:
RENOMIA, a. s., IČO: 483 91 301, se sídlem Holandská 874/8, Štýřice, 639 00 Brno, zapsaná v obchodním rejstříku
u Krajského soudu v Brně pod sp. zn. B 3930 (dále jen „Správce“).
Pověřenec Správce pro ochranu osobních údajů: aktuální kontaktní informace Pověřence jsou dostupné na webové
stránce: https://www.renomia.cz/kontakt.
Tímto uděluji Správci výslovný souhlas se zpracováním údajů o zdravotním stavu své osoby v rozsahu, ve kterém
jsou uvedeny v dotazníku o zdravotním stavu a/nebo lékařské zprávě a/nebo formuláři k nahlášení škody a/nebo jiném
dokumentu, ve kterém jsem zmiňované údaje o zdravotním stavu předal Správci, a to v souladu s čl. 9 odst. 2 písm. a)
nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, obecné nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „osobní
údaje“).
Souhlas uděluji (zaškrtněte, prosím, účel, s nímž souhlasíte):
◼ k zastupování mé osoby Správcem, jakožto pojišťovacím zprostředkovatelem, při likvidaci pojistné události
v rámci smlouvy o pojištění odpovědnosti, sjednané mezi Správcem a klientem – Masarykova univerzita,
IČ: 00216224, z niž já mám postavení poškozeného, a předání těchto údajů pojistiteli (Allianz pojišťovna, a.s.,
IČ: 47115971)
Tento souhlas uděluji na dobu poskytování shora uvedených služeb Správce mé osobě.
Souhlas uděluji dobrovolně a bezplatně. Jsem si vědom/a, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat. Odvoláním
souhlasu není dotčena zákonnost zpracování údajů založeného na souhlasu, který byl dán před odvoláním (odvolání
nemá zpětný účinek). Odvolání lze učinit jednostranným prohlášením vůči Správci. Pokud souhlas odvolám, mohu
požadovat, aby Správce údaje vymazal.
Osobní údaje bude Správce zpracovávat výhradně pro svou potřebu a nebudou bez mého souhlasu předány dalším
osobám, které v tomto souhlasu nejsou uvedeny, s výjimkou osob, které Správce pověřuje zpracováním osobních
údajů jako své zpracovatele na základě písemné zpracovatelské smlouvy (například poskytovatel IT služeb Správce
apod.). O tom, komu a v jakém rozsahu jsou informace předávány, se subjekt údajů dozví z informace, kterou mu
individuálně předá (zašle) Správce.
Souhlasím, aby osobní údaje byly zpracovávány elektronicky i manuálně, tedy automatizovaně i neautomatizovaně.
Jsem si vědom/a svého práva na přístup k osobním údajům. Mohu po Správci požadovat informace o účelech
zpracování, kategoriích dotčených osobních údajů, případných příjemcích osobních údajů či plánované době, po kterou
budou osobní údaje uloženy.
Jsem si vědom/a svého práva na opravu nepřesných osobních údajů, případně na doplnění neúplných osobních údajů.
Jsem si vědom/a též svého práva na výmaz či omezení zpracování osobních údajů v případech stanovených právními
předpisy.
Jsem si vědom/a svého práva požadovat, aby mi Správce poskytl ve strukturovaném, běžně používaném a strojově
čitelném formátu osobní údaje, které jsou zpracovávány, a případně tyto předal jinému správci, kterého určím.
Jsem si vědom/a svého práva podat v případě podezření na nezákonný postup Správce při zpracování osobních údajů
podnět/stížnost Úřadu pro ochranu osobních údajů (www.uoou.cz).
V ………………………… dne ……………….
……………………………………………………
Subjekt údajů
v případě nezletilého (dítěte) podepisuje zákonný zástupce:
Jméno, příjmení: