V11 o
ČESKA POJIŠŤOVNA
Potvrzení o ztrátě na výdělku
Škodní událost číslo _
Pojistná smlouva číslo _
Pro Českou pojišťovnu a.s., která projednává náhradu škody za ztrátu na výdělku, potvrzujeme údaje o průměrném výdělku a ztrátě na výdělku našeho zaměstnance.
1. Informace o poškozeném
Jméno	Příjmení	Titul
		
Datum narození	Rodné číslo	Bydliště
		J
Datum nástupu do zaměstnání _
Poškozený je zařazen jako _
Zaškrtněte prosím odpovídající variantu.
Poškozený je odměňován mzdou D měsíční D hodinovou D úkolovou
2. Rozvržení pracovní doby (ve dnech v týdnu)
D méně než 5 dnů D 5 dnů D 6 dnů O nerovnoměrně
3. Úraz a odškodnění
Úraz ze dne _
Jedná se o pracovní úraz? D ANO D NE
Byl poškozený odškodněn
zaměstnavatelem? □ byl □ bude □ nebude
4. Délka rozhodného období (označte prosím jednu z variant)
a) kalendářní čtvrtletí před vznikem škody - § 354 odst. 1 ZP
od_do_
b) jiné rozhodné období - § 354 odst. 3 ZP, § 354 odst. 4 ZP, § 382 odst. 1 ZP
od_do_
c) poškozený neodpracoval potřebný počet dnů v rozhodném období (alespoň 21 dnů) a vychází se
proto z pravděpodobného výdělku dle § 355 ZP D ANO D NE
5. Odpracovaná doba v rozhodném období (včetně práce přesčas) + počet hodin placených svátků, jestliže se za ně mzda nekrátí.
Odpracovaná doba celkem (v hodinách) _
6. Výdělek v rozhodném období
Hrubá mzda zúčtovaná k výplatě (včetně všech odměn, prémií, podílů na zisku, příplatků za práci přes čas apod.) dle 8 353 ZP.
Klientský servis: +420 841114 114, po-pá: 7:00-19:00, P. O. BOX 305, 659 05 Brno
www.ceskapojistovna.cz
ČESKA POJIŠŤOVNA
Období	7. Hrubá mzda zaúčtovaná v rozhodném období bez mzdy uvedené v odstavci 8.	8. Poměrná část mzdy uplatňovaná za delší než čtvrtletní období (půlroční, roční odměny, nebo půlroční podíly na zisku a pod.), která připadá na čtvrtletí - § 358 ZP
		
^ 9. Celkem hrubá mzda (bod 7 + 8)		Kč J
10. Průměrná hrubá hodinová mzda (bod 9/ bod 5)
11. Průměrná denní hrubá mzda
(bod 10 x průměrný počet pracovních hodin)
12. Průměrná měsíční hrubá mzda*
(bod 10 x týdenní pracovní doba zaměstnance x koeficient 4,348)
13. Hrubý pravděpodobný výdělek*
Měsíční hrubý pravděpodobný výdělek
*Doplňte pouze v případě náhrady ztráty na výdělku po skončení pracovní neschopnosti.
14. Náhrada mzdy a dávky nemocenského pojištění
a) Poškozený byl neschopen práce od_
b) celkový počet kalendářních dnů pracovní neschopnosti _
c) celkový počet zameškaných pracovních dnů _
do
d) na náhradě mzdy bylo vyplaceno (za 4. - 14. den, hrazeno zaměstnavatelem)
e) na nemocenských dávkách bylo vyplaceno OSSZ
f) Byly dávky nemocenského pojištění kráceny? D ANO Pokud ano, vypište důvody_
.Kč
Kč
Kč
Kč
_Kč
_Kč
□ NE
Srážka je
_%,tj.
Kč
Potvrzení příslušné OSSZ (razítko)
A) Předpokládaný hrubý výdělek (bod 11 x bod 14c)
B) Náhrada mzdy +
nemocenské dávky Ztráta na výdělku (A - B)
(bod 14d + I4e)
Kč Kč Kč
V_ dne
Za správnost údajů odpovídá Razítko a podpis Telefon
Jméno a příjmení (hůlkovým písmem)
E-mail_
Klientský servis: +420 841114 114, po-pá: 7:00-19:00, P. O. BOX 305, 659 05 Brno I
www.ceskapojistovna.cz