ČESKA POJIŠŤOVNA
Hodnocení bolestného
B
vypracované v souladu s přílohami k vyhl. Ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodňovaní bolesti a ztížení společenského uplatnění, v platném znění (dále jen „vyhláška"), na základě úplných písemných informací předaných ošetřujícími lékaři, kteří se zúčastnili léčení poškozeného.
1. Pojistná událost
2. Úraz ze dne
Příjmení																				Datum narození										
Jméno														titul						Rodné číslo										
Bydliště Povolání																								PSČ						
																														
4. Vstoupil do léčení dne
5. Práce neschopen od
6. Příčina úrazu podle udání zraněného
Léčení skončeno
do
dne
7. Souhlas zraněného
Souhlasím s tím, aby za účelem vyřizování pojistné události Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Praha 1, IČO 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze,
oddíl B, vložka 1464 (dále jen „ČP"), zpracovávala ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (dále jen „zákon"), mé osobní údaje v rámci činnosti v pojišťovnictví
a činnosti související s pojišťovací a zajišťovací činností podle zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu nezbytně nutnou.
Poskytnuté údaje bude zpracovávat ČP nebo zpracovatel registrovaný Úřadem pro ochranu osobních údajů v souladu s ustanovením § 16 zákona.
Prohlašuji, že jsem byl/a ve smyslu ustanovení § 11 zákona řádně informován/a o zpracování mých osobních údajů, svých právech a o povinnostech zpracovatelů údajů.
V případě, že si poškození zdraví vyžádalo hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení, tvoří přílohu posudku fotokopie propouštěcí zprávy, o niž poškozený tímto v souladu s ust. § 67 b
odst.12 zákona č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu žádá.
V
do
Podpis zraněného 8. Hodnocení
(bodové hodnocení bolesti se provádí dle ust. § 8 odst. 2 písm. a) vyhlášky, jakmile je možno považovat zdravotní stav poškozeného za ustálený). Pokud lze škodu na zdraví hodnotit podle více položek poškození zdraví stanovaných v přílohách vyhlášky, bodové ohodnocení těchto položek se sčítá. Jedná-li se však o poškození téhož orgánu, nesmí součet bodového ohodnocení převýšit bodové ohodnocení za jeho anatomickou nebo funkční ztrátu. Pokud není bodové ohodnocení posuzovaných následků uvedeno v přílohách č. 1 a 3 vyhlášky, použije se bodové ohodnocení za následky, s nimiž lze posuzované nejspíše srovnávat podle jejich povahy a rozsahu.
Poř. č.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kód
Klasifikace poškození zdraví
Počet bodů
9.
10.
Celkem
L        T. č. 4190 verze 03/2012 Strana 1 z 2 MHA
J
vypihte podie vzoru: @00BO0O0B[Ě]EBOB[DmaED0HHOi0BOBiHE]CnEODEaD0iHElE0[ž]O[D0B]0EE][Z]e[3
9. Vyžadovala škoda na zdraví náročný způsob léčení? ANO NE
Náročným způsobem léčení se dle ust. § 6 odst. 1 písm. a) vyhlášky rozumí zejména infekce rány prodlužující léčení.
10. Vyžadovala škoda na zdraví mimořádně náročný způsob léčení? ANO NE
Mimořádně náročným způsobem léčení se dle § 6 odst.1 písm. b) vyhlášky rozumí zejména léčení zahrnující dlouhodobou plicní ventilaci, kanylaci
velkých cév nebo dialýzu.
11. Zvýšení celkové částky bodového ohodnocení (viz bod 8.)
%
Bodové ohodnocení stanovené dle prílohy č. 1 a 3 vyhlášky se v souladu s ust. § 6 odst. 1 písm. a), b) vyhlášky zvýší nejvýše o 50 % celkové částky bodového ohodnocení, vyžadovala-li škoda na zdraví náročný způsob léčení; vyžadovala-li mimořádně náročný způsob léčení, zvýší se bodové ohodnocení, nejvýše však
na dvojnásobek celkové částky bodového ohodnocení. Celkem K
12. Postup hodnocení, odůvodnění zvýšení bodového ohodnocení (V lékařském posudku se dle § 8 odst. 5 uvádějí postupy posuzujícího lékaře, kterými dospěl k závěru svého hodnocení, a dále odůvodnění prípadného zvýšení bodového ohodnocení nad limity uvedené v prílohách vyhlášky.)
13. Byl zraněný před úrazem zdráv?
14. Jakou chorobou trpěl?
15. Měl předchozí stav vliv na vznik úrazu? ANO
16. Stal se úraz v opilosti? ANO NE
17. Lze předpokládat, že úraz zanechá trvalé následky? ANO
NE
(uveďte promile alkoholu)
Uvedte jaké.
18. Vyhotoveno
V
dne
Jmenovka a podpis lékaře, který posudek zpracoval
Podpis vedoucího a razítko zdravotnického zařízení, které posudek vydává
Nevyplňujte, určeno pro záznamy pojišťovny
L
T. č. 4190 verze 03/2012 Strana 2 z 2 MHA