Hodnocení ztížení
společenského uplatnění
/
Podpis zraněného
ANO NE
Kč
KčCelkem
vypracované v souladu s přílohami k vyhl. Ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodňování bolesti a ztížení společenského uplatnění, v platném znění (dále jen „vyhláška“), na
základě úplných písemných informací předaných ošetřujícími lékaři, kteří se zúčastnili léčení poškozeného.
1. Pojistná událost č. 2. Úraz ze dne
3. Zraněný
Příjmení Datum narození
Jméno, titul Rodné číslo
Bydliště PSČ
Povolání
4. Souhlas zraněného
Souhlasím s tím, aby za účelem vyřizování pojistné události Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Praha 1, IČO 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, oddíl B,
vložka 1464 (dále jen „ČP“), zpracovávala ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (dále jen „zákon“), mé osobní údaje v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti
související s pojišťovací a zajištovací činností podle zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu nezbytně nutnou.
Poskytnuté údaje bude zpracovávat ČP nebo zpracovatel registrovaný Úřadem pro ochranu osobních údajů v souladu s ustanovením § 16 zákona.
Prohlašuji, že jsem byl/a ve smyslu ustanovení § 11 zákona řádně informován/a o zpracování mých osobních údajů, svých právech a o povinnostech zpracovatelů údajů.
V případě, že si poškození zdraví vyžádalo hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení, tvoří přílohu posudku fotokopie propouštěcí zprávy, o niž poškozený tímto v souladu s ust. § 67 b odst.12
zákona č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu žádá.
V dne
5. Hodnocení (Bodové hodnocení ztížení společenského uplatnění se provádí dle ust. § 8 odst. 2 písm. b) vyhlášky, až po jednom roce poté, kdy došlo ke škodě na zdraví.) Pokud lze škodu na
zdraví hodnotit podle více položek poškození zdraví stanovených v přílohách č. 2 a 4 vyhlášky, bodové ohodnocení těchto položek se sčítá. Jedná-li se však o poškození téhož orgánu, nesmí
součet bodového ohodnocení převýšit bodové ohodnocení za jeho anatomickou nebo funkční ztrátu.
Poř. č. Kód Klasifikace poškození zdraví Počet bodů
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Celkem
6. Vedla škoda ke zvlášť těžkým následkům?
Zvlášť těžkým následkem škody na zdraví se dle ust. § 6 odst 1 písm. c) vyhlášky rozumí takové následky, které podstatně omezují nebo významně mění uplatnění v životě anebo znemožňují
další uplatnění v životě, a to s ohledem na věk poškozeného i jeho předpokládané uplatnění v životě.
7. Zvýšení celkové částky bodového ohodnocení (viz bod 5.) o % tj.
Bodové ohodnocení škody na zdraví stanovené dle přílohy č. 2 a 4 vyhlášky se v souladu s ust. § 6 odst. 1 písm c) vyhlášky zvýší nejvýše o 50 % celkové částky bodového ohodnocení, vedla-li
škoda na zdraví ke zvlášť těžkým následkům.
T. č. 4191 1/2005 D Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, 113 04 Praha 1, Česká republika, IČ 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze oddíl B, vložka 1464
Hodnocení ztížení
společenského uplatnění
/
Podpis zraněného
ANO NE
Kč
KčCelkem
vypracované v souladu s přílohami k vyhl. Ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodňování bolesti a ztížení společenského uplatnění, v platném znění (dále jen „vyhláška“), na
základě úplných písemných informací předaných ošetřujícími lékaři, kteří se zúčastnili léčení poškozeného.
1. Pojistná událost č. 2. Úraz ze dne
3. Zraněný
Příjmení Datum narození
Jméno, titul Rodné číslo
Bydliště PSČ
Povolání
4. Souhlas zraněného
Souhlasím s tím, aby za účelem vyřizování pojistné události Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Praha 1, IČO 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, oddíl B,
vložka 1464 (dále jen „ČP“), zpracovávala ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (dále jen „zákon“), mé osobní údaje v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti
související s pojišťovací a zajištovací činností podle zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu nezbytně nutnou.
Poskytnuté údaje bude zpracovávat ČP nebo zpracovatel registrovaný Úřadem pro ochranu osobních údajů v souladu s ustanovením § 16 zákona.
Prohlašuji, že jsem byl/a ve smyslu ustanovení § 11 zákona řádně informován/a o zpracování mých osobních údajů, svých právech a o povinnostech zpracovatelů údajů.
V případě, že si poškození zdraví vyžádalo hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení, tvoří přílohu posudku fotokopie propouštěcí zprávy, o niž poškozený tímto v souladu s ust. § 67 b odst.12
zákona č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu žádá.
V dne
5. Hodnocení (Bodové hodnocení ztížení společenského uplatnění se provádí dle ust. § 8 odst. 2 písm. b) vyhlášky, až po jednom roce poté, kdy došlo ke škodě na zdraví.) Pokud lze škodu na
zdraví hodnotit podle více položek poškození zdraví stanovených v přílohách č. 2 a 4 vyhlášky, bodové ohodnocení těchto položek se sčítá. Jedná-li se však o poškození téhož orgánu, nesmí
součet bodového ohodnocení převýšit bodové ohodnocení za jeho anatomickou nebo funkční ztrátu.
Poř. č. Kód Klasifikace poškození zdraví Počet bodů
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Celkem
6. Vedla škoda ke zvlášť těžkým následkům?
Zvlášť těžkým následkem škody na zdraví se dle ust. § 6 odst 1 písm. c) vyhlášky rozumí takové následky, které podstatně omezují nebo významně mění uplatnění v životě anebo znemožňují
další uplatnění v životě, a to s ohledem na věk poškozeného i jeho předpokládané uplatnění v životě.
7. Zvýšení celkové částky bodového ohodnocení (viz bod 5.) o % tj.
Bodové ohodnocení škody na zdraví stanovené dle přílohy č. 2 a 4 vyhlášky se v souladu s ust. § 6 odst. 1 písm c) vyhlášky zvýší nejvýše o 50 % celkové částky bodového ohodnocení, vedla-li
škoda na zdraví ke zvlášť těžkým následkům.
T. č. 4191 1/2005 D Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, 113 04 Praha 1, Česká republika, IČ 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze oddíl B, vložka 1464
Hodnocení ztížení
společenského uplatnění
/
ANO NE
Kč
KčCelkem
stva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodňování bolesti a ztížení společenského uplatnění, v platném znění (dále jen „vyhláška“), na
etřujícími lékaři, kteří se zúčastnili léčení poškozeného.
2. Úraz ze dne
Datum narození
Rodné číslo
PSČ
události Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Praha 1, IČO 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, oddíl B,
slu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (dále jen „zákon“), mé osobní údaje v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti
ákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu nezbytně nutnou.
ovatel registrovaný Úřadem pro ochranu osobních údajů v souladu s ustanovením § 16 zákona.
zákona řádně informován/a o zpracování mých osobních údajů, svých právech a o povinnostech zpracovatelů údajů.
zaci ve zdravotnickém zařízení, tvoří přílohu posudku fotokopie propouštěcí zprávy, o niž poškozený tímto v souladu s ust. § 67 b odst.12
dne
ského uplatnění se provádí dle ust. § 8 odst. 2 písm. b) vyhlášky, až po jednom roce poté, kdy došlo ke škodě na zdraví.) Pokud lze škodu na
í stanovených v přílohách č. 2 a 4 vyhlášky, bodové ohodnocení těchto položek se sčítá. Jedná-li se však o poškození téhož orgánu, nesmí
nocení za jeho anatomickou nebo funkční ztrátu.
Klasifikace poškození zdraví Počet bodů
Celkem
. § 6 odst 1 písm. c) vyhlášky rozumí takové následky, které podstatně omezují nebo významně mění uplatnění v životě anebo znemožňují
ozeného i jeho předpokládané uplatnění v životě.
ní (viz bod 5.) o % tj.
přílohy č. 2 a 4 vyhlášky se v souladu s ust. § 6 odst. 1 písm c) vyhlášky zvýší nejvýše o 50 % celkové částky bodového ohodnocení, vedla-li
ojišťovna a.s., Spálená 75/16, 113 04 Praha 1, Česká republika, IČ 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze oddíl B, vložka 1464
Hodnocení ztížení
společenského uplatnění
/
ANO NE
Kč
KčCelkem
stva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodňování bolesti a ztížení společenského uplatnění, v platném znění (dále jen „vyhláška“), na
etřujícími lékaři, kteří se zúčastnili léčení poškozeného.
2. Úraz ze dne
Datum narození
Rodné číslo
PSČ
události Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Praha 1, IČO 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, oddíl B,
slu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (dále jen „zákon“), mé osobní údaje v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti
ákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu nezbytně nutnou.
ovatel registrovaný Úřadem pro ochranu osobních údajů v souladu s ustanovením § 16 zákona.
zákona řádně informován/a o zpracování mých osobních údajů, svých právech a o povinnostech zpracovatelů údajů.
zaci ve zdravotnickém zařízení, tvoří přílohu posudku fotokopie propouštěcí zprávy, o niž poškozený tímto v souladu s ust. § 67 b odst.12
dne
ského uplatnění se provádí dle ust. § 8 odst. 2 písm. b) vyhlášky, až po jednom roce poté, kdy došlo ke škodě na zdraví.) Pokud lze škodu na
í stanovených v přílohách č. 2 a 4 vyhlášky, bodové ohodnocení těchto položek se sčítá. Jedná-li se však o poškození téhož orgánu, nesmí
nocení za jeho anatomickou nebo funkční ztrátu.
Klasifikace poškození zdraví Počet bodů
Celkem
. § 6 odst 1 písm. c) vyhlášky rozumí takové následky, které podstatně omezují nebo významně mění uplatnění v životě anebo znemožňují
ozeného i jeho předpokládané uplatnění v životě.
ní (viz bod 5.) o % tj.
přílohy č. 2 a 4 vyhlášky se v souladu s ust. § 6 odst. 1 písm c) vyhlášky zvýší nejvýše o 50 % celkové částky bodového ohodnocení, vedla-li
ojišťovna a.s., Spálená 75/16, 113 04 Praha 1, Česká republika, IČ 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze oddíl B, vložka 146410/2011 MHA
8. Postup hodnocení, odůvodnění zvýšení bodového ohodnocení (V lékařském posudku se dle § 8 odst. 5 uvádějí postupy posuzujícího lékaře, kterými dospěl k závěru svého
hodnocení, a dále odůvodnění případného zvýšení bodového ohodnocení nad limity uvedené v přílohách vyhlášky.)
9. Vyhotoveno
V dne
Nevyplňujte, určeno pro záznamy pojišťovny
Jmenovka a podpis lékaře, který posudek zpracoval Podpis vedoucího a razítko zdravotnického zařízení, které posudek vydává