ŽÁDOST O ZMĚNU OSOBNÍCH ÚDAJŮ

(změna bude provedena na základě předloženého dokladu)

Příjmení, jméno, titul   ……………………………………………..       UČO
……………….

Číslo a název pracoviště   ………………………………………………………………………



       Změna příjmení z         ……………………………   na ……………………………………

       Narození dítěte:   jméno a datum narození: ……………………………………………………

……………………….    (předložit rodný list)

       Změna trvalého pobytu: ulice………………………………………………. číslo domu ……………

PCČ……………………. Obec, část obce …………………………………………..

 má doručovací adresa se ☐ liší – ☐ neliší od adresy mého trvalého pobytu. V případě, že se má
doručovací adresa liší od adresy mého trvalého pobytu, sděluji, že má doručovací adresa je
následující:

 ulice ………………………………………………………………….. číslo domu: …………………………..…….…

 PSČ ………………………. obec, část obce: ………..…………………………………………………………..……


       Změna zdravotní pojišťovny ……………………….      (doklad zdravotní pojišťovny)

       Jiná změna:




Změna nastala od …………………………….


V Brně dne    ………………………                             ………………………………….


                             podpis zaměstnance




Změnu ověřil dne ……………………..




             …………………………………………


.
         za personální oddělení


Přílohy: