Informovaný souhlas Název studie: Depresivita a úzkostnost pacientů s onkologickým onemocněním Popis výzkumu: Cílem tohoto výzkumu je odhalit faktory ovlivňující depresivitu a úzkostnost u pacientů s onkologickým onemocněním. Prozkoumat, jaký vliv mají na psychiku pacientů typy onemocnění, jejich pokročilost, aplikovaná léčba, čas strávený léčbou a jejich kvalita života. Dále je cílem zjisti více o psychické stránce pacientů a přispět ke zlepšení dostupné psychologické pomoci a pochopení problémů, se kterými se pacienti vypořádávají. Tyto informace se získávají pomocí dotazníků, ve kterých jsou data anonymizovaná a osobní data pacientů jsou pod ochranou důvěrnosti dle platných zákonů ČR. Pouze se souhlasem participantů poskytne vybrané informace lékař (typ onemocnění, pokročilost onemocnění, aplikovaná léčba, typ léčby, předešlá vážná onemocnění a doba strávená léčbou). Účast ve výzkumu je čistě dobrovolná a participanti mohou kdykoliv účast přerušit a dotazníky nevyplňovat. Jméno: Datum narození: Účastník byl do studie zařazen pod identifikačním číslem: 1. Já, níže podepsaný(á) souhlasím s mou účastí ve studii. Je mi více než 18 let. 2. Byl(a) jsem podrobně informován(a) o cíli studie, o jejích postupech, a o tom, co se ode mě očekává. Beru na vědomí, že prováděná studie je výzkumnou činností. Porozuměl(a) jsem tomu, že svou účast ve studii mohu kdykoliv přerušit či odstoupit. Moje účast ve studii je dobrovolná. 3. Při zařazení do studie budou moje osobní data uchována s plnou ochranou důvěrnosti dle platných zákonů ČR. Je zaručena ochrana důvěrnosti mých osobních dat. Při vlastním provádění studie mohou být osobní údaje poskytnuty jiným než výše uvedeným subjektům pouze bez identifikačních údajů, tzn. anonymní data pod číselným kódem. Rovněž pro výzkumné a vědecké účely mohou být moje osobní údaje poskytnuty pouze bez identifikačních údajů (anonymní data) nebo s mým výslovným souhlasem. 4. Porozuměl jsem tomu, že mé jméno se nebude nikdy vyskytovat v referátech o této studii. Já naopak nebudu proti použití výsledků z této studie. Datum: Datum: Podpis účastníka: Podpis pověřeného touto studií ……………………………………Vyplní lékař…………………………………………… Diagnóza: Pokročilost: Aplikovaná léčba: Typ léčby: Kurativní/Paliativní Předešlá závažná onemocnění: Doba strávená léčbou: Dodatky: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… BDI II Instrukce: Dotazník se skládá z 21 skupin různých tvrzení. Přečtěte si, prosím, každkou skupinu pečlivě. Zakroužkujte v každé skupině jeden výrok. Který nejlépe vystihuje, jak se cítíte během posledních 14 dnů, včetně dneška. Pokud Vašemu stavu odpovídá několik tvrzená, vyberte vždy tvrzení s nejvyšším číslem. Pokaždé vyberte ze skupiny pouze jeden výrok. 1. Smutek 0 Nejsem smutný/á. 1 Většinou jsem smutný/á. 2 Pořád jsem smutný/á. 3 Jsem tak smutný/á, že se to nedá vydržet. 2. Pesimismus 0 O svou budoucnost nemám obavy. 1 O svou budoucnost se obávám více než dříve. 2 Myslím, že se mi nebude dařit. 3 Moje budoucnost je beznadějná a bude ještě horší. 3. Minulá selhání 0 Nemám dojem, že selhávám. 1 Selhal/a jsem častěji, než bych měl/a. 2 Když se dívám do minulosti, vidím spoustu selhání. 3 Jako člověk jsem úplně selhal/a. 4. Ztráta radosti 0 Raduji se stejně jako dříve 1 Neraduji se stejně jako dříve 2 Téměř nemám potěšení z věcí, které jsem měl/a rád/a. 3 Vůbec nemám potěšení z věcí, které jsem měl/a rád/a. 5. Pocit viny 0 Nemívám nijak zvlášť pocit viny 1 Cítím vinu za řadu věcí, které jsem udělal/a nebo měl/a udělat. 2 Mívám často pocit viny. 3 Pořád mám pocit viny. 6. Pocit potrestání 0 Nemyslím, že mě život trestá. 1 Myslím, že by mě život mohl potrestat. 2 Očekávám trest. 3 Myslím, že jsem životem trestán/a. 7. Znechucení sám/sama ze sebe 0 Myslím si o sobě pořád to samé. 1 Ztratil/a jsem důvěru v sám/sama sebe. 2 Jsem ze sebe zklamaný/á. 3 Sám/sama sebou jsem znechucen/a. 8. Sebekritika 0 Nekritizuji nebo neobviňuji sám/sama sebe více než obvykle. 1 Jsem sám/sama k sobě více kritický/á než dříve. 2 Kritizuji se za všechny své chyby. 3 Obviňuji se za všechno špatné, co se přihodí. 9. Sebevražedné myšlenky nebo přání 0 Nepřemýšlím o tom, že bych se zabil/a. 1 Mám často myšlenky o sebevraždě, ale neudělal/a bych to. 2 Chtěl/a bych se zabít. 3 Kdybych měl/a možnost, tak bych se zabil/a. 10. Plačtivost 0 Nepláču více než dříve. 1 Pláču více než dříve. 2 Pláču kvůli každé maličkosti. 3 Je mi do pláče, ale nejsem toho schopen/a. ………….Počet bodů str.1 11. Agitovanost 0 Nejsem více neklidný/á nebo napjatý/á než obvykle. 1 Cítím se více neklidný/á nebo napjatý/á než obvykle. 2 Jsem tak neklidný/á nebo napjatý/á, že je těžké to vydržet. 3 Jsem tak neklidný/á nebo rozrušený/á, že nemohu zůstat v nečinnosti. 12. Ztráta zájmu 0 O jiné lidi nebo věci jsem zájem neztratil/a. 1 Méně se zajímám o jiné lidi nebo věci. 2 Mnohem méně se zajímám o jiné lidi nebo věci. 3 Je těžké se zajímat o cokoliv. 13. Nerozhodnost 0 Rozhoduji se stejně dobře, jako dříve. 1 Rozhodovat se je obtížnější než obvykle. 2 Rozhoduji se mnohem obtížněji než dříve. 3 Mám problém udělat jakékoliv rozhodnutí 14. Pocit bezcennosti 0 Necítím se bezcenný/á. 1 Nemyslím si, že mám pro lidi stejnou cenu, jako jsem míval/a. 2 Ve srovnání s jinými lidmi se cítím více bezcenný/á. 3 Cítím se úplně bezcenný/á. 15. Ztráta energie 0 Mám stejně energie jako vždy. 1 Mám méně energie, než jsem míval/a. 2 Nemám dost energie, abych toho hodně udělal/a. 3 Vůbec na nic nemám energii. 16. Změna spánku 0 Nevšiml/a jsem si žádných změn u svého spánku. 1a Spím trochu více než obvykle. 1b Spím trochu méně než obvykle. . 2a Spím mnohem více než obvykle. …… 2b Spím mnohem méně než obvykle. … 3a Většinu dne prospím. …….…….…….… 3b Probouzím se o 1-2 hodiny dříve a už nemohu . . . .usnout. 17. Podrážděnost 0 Nejsem podrážděný/á více než obvykle. 1 Jsem více podrážděný/á než obvykle. 2 Jsem mnohem více podrážděný/á než obvykle. 3 Bývám pořád podrážděný/á. 18. Změny v chuti k jídlu 0 Necítím žádné změny v chuti k jídlu. 1a Mám trochu menší chuť k jídlu než obvykle. 1b Mám trochu větší chuť k jídlu než obvykle. 2a Mám mnohem menší chuť k jídlu než.obvykle. 2b Mám mnohem větší chuť k jídlu než obvykle. 3a Vůbec nemám chuť k jídlu. 3b Jíst mohu pořád. 19. Koncentrace 0 Mohu se soustředit jako vždy. 1 Nejsem schopný/á se soustředit jako obvykle. 2 Je těžké se na cokoliv delší dobu soustředit. 3 Nejsem schopný/á se soustředit na nic. 20. Únava 0 Nejsem unavený/á více než obvykle. 1 Unavím se snadněji než obvykle. 2 Jsem příliš unavený/á, než abych dělal tolik věcí, jako jsem dělával/a. 3 Jsem tak unavený/á, že nedokážu dělat skoro nic. 21. Ztráta zájmu o sex 0 V současnosti jsem nezaznamenal/a změnu zájmu o sex. 1 Mám menší zájem o sex než obvykle. 2 Mám nyní mnohem menší zájem o sex. 3 Úplně jsem ztratil/a zájem o sex. …………Počet bodů str.1 …………Počet bodů str.2 …………….. Celkový skór STAI Instrukce Níže jsou uvedené různé výroky, kterými lidé často popisují sami sebe. Pozorně si každý z nich přečtěte a zakroužkujte u něj číslo, které nejlépe vystihuje Vaše momentální pocity. U každého výroku tedy uveďte: Jak se cítíte právě teď Vůbec Jen Poměrně Velmi ne trochu dost 1. Jsem klidný/á 2. Jsem bezstarostný/á 3. Jsem napjatý/á 4. Jsem smutný/á 5. Cítím se dobře 6. Jsem vzrušený/á 7. Bojím se neúspěchu 8. Cítím se odpočinutý/á 9. Mám pocit úzkosti 10. Cítím se pohodlně 11. Důvěřuji si 12. Jsem nervózní 13. Jsem ustrašený/á 14. Cítím, že bych měl/a něco dělat 15. Jsem uvolněný/á 16. Jsem spokojený/á 17. Mám starosti 18. Jsem podrážděný/á a cítím se „vyvedený/á z míry“ 19. Jsem šťastný/á 20. Cítím se příjemně 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Instrukce Níže jsou uvedené výroky, kterými lidé často popisují sami sebe. Pozorně si každý výrok přečtěte a z čísel uvedených vedle nich zakroužkujte to, které nejlépe vystihuje Vaše obvyklé pocity. U každého výroku tedy uveďte: Jak se obyčejně cítíte Téměř Někdy Často Téměř nikdy vždycky 21. Cítím se příjemně 22. Rychle se unavím 23. Bývá mi do pláče 24. Rád/a bych byl/a šťastný/a, jako se zdají druzí 25. Přicházím o hodně, protože se neumím včas rozhodnout 26. Cítím se odpočinutý/a a svěží 27. Jsem klidný/á, pokojný/á a rozvážný/á 28. Mívám pocity, že se potíže hromadí tak, že je nelze překonat 29. Trápí mě věci, na kterých ve skutečnosti nezáleží 30. Jsem šťastný/á 31. Mám sklon posuzovat věci příliš vážně 32. Málo si důvěřuji 33. Jsem bezstarostný/á 34. Krizové situace a obtíže mě pronásledují 35. Bývám smutný/á 36. Jsem spokojený/á 37. Zmocní se mě bezvýznamná myšlenka a nemůžu se jí zbavit 38. Zklamání prožívám tak hluboce, že na něj nedokážu zapomenout 39. Jsem vyrovnaná osobnost 40. Dostávám se do stavu napětí nebo neklidu, když přemýšlím o svých současných problémech 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Děkujeme Vám za účast ve výzkumu.