Tiráž

Podávání léků ve zdravotnických zařízeních

• zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů
• v dokumentaci důsledná preskripce (předepsání) lékařem (lék, množství, způsob a čas podání)
• plnění ordinace lékaře (NLZP dle kompetencí – vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků)

Skladování léků

• originální balení s viditelným datem exspirace
• teplota: pokojová (15–25°C), v chladu (8–15°C), v lednici (2–8°C), mrazicí box (-15°C a méně); kontrola teploty 1krát/denně (evidovat zápisem)

• příruční lékárna

  • zamykat (klíč uložen na bezpečném místě), nenechávat volně bez dozoru zdravotníka; lékárna NE blízko ústředního topení, NE přímý sluneční svit
  • uložení léků – dle způsobu použití (samostatně na zevní použití, injekční formy, tablety, antibiotika, látky se zvýšeným rizikem) a řazení dle abecedy
  • návykové látky a opiáty – zvláštní režim, uložení samostatně v trezoru, evidence a dokumentace

Zásady podávání léku

• správný lék
• správná dávka
• správný způsob podání
• správný čas
• správný pacient

• Identifikace pacienta: JAK SE JMENUJETE? (Kdy jste se narodil/a? při shodě jmen) nebo dle identifikačního náramku pacienta
• Identifikace léku – název, dávka léku (v jedné tabletě, v jedné ampulce apod.), způsob aplikace, porovnat s dokumentací, kontrola exspirace. NEOZNAČENÝ LÉK NEPODÁVAT!
• Podat pacientovi informace.
• Zajistit pacientovi polohu před užitím či aplikací léku.
• Zkontrolovat, zda pacient lék užil.
• Provést záznam o podání léku (dokumentace, evidence návykových látek a opiátů).
• Vyhodnotit reakci na lék na základě ústní informace a pozorování, provést záznam do dokumentace.
• Dojde-li k chybě, IHNED HLÁSIT LÉKAŘI!

Pomůcky na podávání léků

Ukázky označení léků (1)

Ukázky označení léků (2)

Ukázky označení léků (3 – expirace léků)

Perorální aplikace

• podávání léku ústy, nejčastější forma
• kontraindikace – zvracení, bezvědomí, neschopnost polykat, před vyšetřením GIT, pokud pacient nesmí přijímat ústy (nic per os)
• nástup účinku do 20–30 minut po podání
• sublingvální podání léku (pod jazyk) – účinek za 1 minutu

• Zásady

  • při půlení léků používat půlič léků (snažit se používat gramáž léku, která odpovídá ordinaci lékaře a vyhnout se nutnosti půlení léku), kapsle a dražé se nesmí půlit
  • léky mimo originální obal, blistr nelze použít

Per rectum aplikace

• podání léku do konečníku
• nástup účinku do 15 minut po podání
• po zavedení čípku klidový režim 15–30 min. (prevence vypadnutí čípku)
• účinek – lokální (podpora defekace); celkový (antipyretika, analgetika, antiemetika, kortikoidy…)
• formy léku – čípky, masti, roztoky
• výhody – nedráždí horní GIT, dobré vstřebávání, vyšší koncentrace léku v krevním řečišti (krev z konečníku již neprochází játry)
• kontraindikace – průjem, krvácení z konečníku, amputace rekta

Pomůcky k aplikaci čípku per rectum

Per vaginam aplikace

• podání léku do pochvy
• nástup účinku do 15 minut po podání
• formy léku – poševní globule, léčebné roztoky, vaginální tablety, krémy, čípky, pěna
• irigace (výplach) pochvy – účel: dezinfekční před operací, léčebný při zánětech
• kontraindikace – menstruace

Aplikace do oka

• podávání léku do oka (oftalmika)
• podávání léku do obou očí = ODS (oculus dexter et sinister), podávání do pravého oka = OD (oculus dexter), podávání do levého oka = OS (oculus sinister)
• účel – instilace (vpravení kapek, masti, roztoku), irigace (výplach spojivkového vaku)
• účinek – lokální

• Zásady

  • individualizované (označit, lék pouze pro 1 osobu)
  • expirace od otevření 1 měsíc (nutno vyznačit na obalu při otevření)
  • aplikační část se nesmí dotknout oka/řas (palpebrální = víčkový reflex, korneální = rohovkový reflex)
  • odstup 10 minut mezi jednotlivými aplikacemi, nejprve aplikovat kapky pak masti, při aplikaci masti myslet na bezpečnost (rozostřené vidění)
  • při aplikaci do jednoho oka zabránit stékání do druhého oka
• rozkapávání očí – aplikace mydriatik (rozšiřující zornici) 30 minut před vyšetřením očního pozadí; nesmí se podat osobě s glaukomem (zeleným zákalem, hrozí glaukomový záchvat); po vyšetření jsou oči citlivé, vidění je rozostřené, chránit oči slunečními brýlemi, nelze řídit motorové vozidlo

Aplikace léku do oka

Aplikace do ucha

• účel – instilace (vpravení kapek, masti, roztoku do zvukovodu), irigace (odstranění cerumenu – ušního mazu)
• účinek – lokální

• Zásady

  • fixace hlavy (prevence poranění zvukovodu)
  • léčiva a roztoky musí mít pokojovou teplotu

Aplikace do nosu

• účel – instilace (vpravení kapek, masti, roztoku, želatinové houby k zastavení krvácení/Gelaspon), irigace (Rhino Horn/konvička na výplach nosu)
• účinek – lokální, nástup účinku do 1–2 minuty po podání

• Zásady

  • čistý nos (vysmrkat)
  • fixace hlavy (prevence poranění)
  • výplachy provádět vlažnou tekutinou

Inhalace

• vdechování léčebných látek do dýchacích cest ve formě páry nebo plynu, velikost částic ovlivňuje průnik do jednotlivých částí dýchacích cest
• účel – uvolnění svalstva průdušek, uvolnění hlenu, snížení/zvýšení sekrece sliznice, dezinfekce sliznice
• druhy – klimatická (přirozená), umělá (stlačený plyn)
• nástup účinku do 2–3 minut po podání
• pomůcky – inhalátory (kompresorové, ultrazvukové), ruční (kapesní inhalátor)

• Zásady

  • nalačno (s odstupem 2 hodin po jídle; neplatí pro léky užívané u astmatu a stenokardií, kdy je potřebná okamžitá úleva od potíží)
  • poloha Ortopnoická (Fowlerova u pacienta na lůžku)
  • vhodná pomůcka a její velikost (maska, náustek, AeroChamber)
  • při kombinované ordinaci bronchodilatancií a kortikoidů podat nejprve bronchodilatancia
  • po kortikoidech se vyplachují ústa vodou (prevence sooru – moučnivky)
  • u ručních inhalátorů vždy důsledná edukace – důvod a správnost aplikace (rty obepnout ústí inhalátoru, koordinace stisknutí aplikátoru ručního inhalátoru a nádech/vdechnutí pacienta, zadržet dech, poté výdech), u dětí používat masku (Opti/AeroChamber aj.)
  • bezpečná vzdálenost stolních inhalátorů a vhodná teplota páry (dle ordinace lékaře a účelu inhalace)

Inhalace léku u dítěte přes masku (OptiChamber)

Použití ručního inhalátoru u dítěte

Použití ručního inhalátoru u dospělého – typ diskhaler (prášek k inhalaci)

Použití ručního inhalátoru u dospělého – typ turbuhaler (prášek k inhalaci)

Použití ručního inhalátoru u dospělého – aerosol k inhalaci

Parenterální aplikace léků

• vpravení sterilního roztoku do organismu
• účel – preventivní, diagnostický, terapeutický
• při přípravě léků k parenterálnímu podání zvážit použití rukavic zejména u přípravy antibiotik a biologické léčbě

Dezinfekce hrdla ampulky

Nasávání léku z ampulky

Nasávání léku z lahvičky

Intrakutánní (intradermální) injekce i.d.

• Účel

  • diagnostický (tuberkulinové nebo alergologické testy)
  • profylaktický (aktivní vakcinace při očkování proti TBC)
  • terapeutický (symptomatická léčba vakcínou)
• malé množství léku (0,1–0,2 ml a méně)
• pověřená osoba – lékař

• Místa pro aplikaci

  • vnější a vnitřní strana předloktí
  • oblast ramen v oblasti musculus deltoideus
  • přední strana hrudníku – musculus pectoralis maior
  • záda v oblasti lopatek – nad musculus trapezius
  • vnější strana stehen v oblasti musculus quadriceps femoris
• způsob aplikace: 15° úhel vpichu (vznik bělavého pupenu = správný způsob aplikace)

Subkutánní injekce s.c.

• terapeutický účel (aplikace léčebného roztoku do 2 ml)
• nejčastější léčiva – insulin (1, 2, 3), heparin
• nástup účinku 10–20 minut (do ½ hodiny)
• nejrychleji se léčiva vstřebávají z oblasti břicha

• Místa pro aplikaci

  • břicho kolem pupku, ve vzdálenosti cca 5 cm od pupku (musculus rectus abdominis)
    • nejčastěji aplikace inzulínu a nízkomolekulárních heparinů
    • krátká jehla cca do 1,5 cm, kožní řasa dle délky jehly
    • nelze podávat těhotným ženám a osobám s pevnou svalovou hmotou (prevence zakrvácení do svalu)
    
    Místo aplikace s. c. injekce do břicha
  • zevní střední třetina paže (musculus biceps brachii)
  • oblast hýždí – dorzogluteální (musculus gluteus medius)
  • zevní střední třetina stehna (musculus quadriceps femoris)

• Způsoby aplikace

  • v závislosti na typu léčiva (nízkomolekulární heparin, heparin léčiva, inzulin apod.) a stříkačky (předvyplněná stříkačka, inzulinový stříkačka, inzulinové pero, 2 ml stříkačka s krátkou jehlou do 2,5 cm)
  • parenterální výkon, zvážit použití rukavic
• nízkomolekulární hepariny – firemně předplněné stříkačky s vlisovanou jehlou – před aplikací nevytlačovat bublinu ze stříkačky – dezinfikovat místo vpichu – udělat kožní řasu a držet během celé aplikace – vpich kolmo, pod úhlem 90° – neaspirovat – aplikace – před vytažením počkat napočítáním do deseti/pět vteřin – vytažení – puštění řasy – přiložení čistého čtverečku – nemasírovat
  
  Pomůcky k aplikaci s.c. injekce – nízkomolekulární heparin
  
  Aplikace s.c. injekce do břicha – nízkomolekulární heparin
• inzulinové pero – bez kožní řasy – dezinfikovat místo vpichu – vpich kolmo pod úhlem 90° – nelze aspirovat – aplikace – před vytažením počkat napočítáním do deseti/pět vteřin – přiložit čistý čtvereček – vytažení
  
  Aplikace s.c. injekce inzulinovým perem do břicha
• inzulinka (1, 2), stříkačka s vlisovanou jehlou – dezinfikovat místo vpichu – kožní řasa – vpich kolmo pod úhlem 90° – pustit řasu a aspirovat – aplikace – před vytažením počkat napočítáním do deseti/pět vteřin  – přiložit čistý čtvereček – vytažení
  
  Aplikace s.c. injekce do břicha – inzulinka, stříkačka s vlisovanou jehlou
• heparin z lahvičky a jakákoliv jiná s.c. injekce – oranžová, modrá jehla – dezinfikovat místo vpichu – kožní řasa – vpich pod úhlem 45° – pustit řasu – aspirace – aplikace – přiložit čistý čtvereček – vytažení – nemasírovat
  
  Pomůcky k aplikaci s. c. injekce pomocí standardní stříkačky a jehly
  
  Místo aplikace s. c. injekce do paže
  
  Aplikace s.c. injekce do paže – standardní stříkačka a jehla

• Komplikace

  • infikování místa vpichu
  • špatná technika – aplikace do cévy, aplikace do svalu, povrchní aplikace
  • nestřídá-li se místo vpichu – hypertrofie (zbytnění) podkožního pojiva, lipodystrofie (změny až vymizení podkožního tuku), atrofie (ztenčení) kůže

Intramuskulární aplikace i.m.

• aplikace léků ve formě roztoku, suspenze nebo emulze
• účel diagnostický, terapeutický a profylaktický (očkování)
• objem léku 1–20 ml
• nástup účinku 5–10 minut po podání

• Výhody aplikace i.m. injekce

  • rychlejší vstřebávání než při s.c. aplikaci (svaly lépe prokrveny než podkoží)
  • svalová tkáň pojme více tekutiny
  • lze podat léky, které by dráždily podkoží

• Zásady

  • správné určení místa vpichu
  • kachektický pacient – preferujeme aplikaci do stehna – podržení kožní řasy a úhel 90^◦ (popřípadě snížit úhel vpichu, přizpůsobit délku jehly)
  • děti do tří let neaplikovat do hýždí do musculus gluteus medius/maximus (nejsou ještě vyvinuté), ale aplikace do stehna
  
  Pomůcky k aplikaci i.m. injekce
  
  Intramuskulární injekce připravena k podání

• Místa aplikace

  • střední hýžďový sval (musculus gluteus medius)
  • velký hýžďový sval (musculus gluteus maximus)
  • zevní střední třetina stehna (musculus quadriceps femoris) – aplikace do DK, rozdělení stehna na třetiny – místo pro aplikaci: střední zevní třetina
  • do paže – musculus deltoideus

• Způsob aplikace

  • parenterální výkon, použít rukavice
  • vyhmatání místa vpichu – dezinfekce místa vpichu – natáhnout kůži pacienta v místě vpichu mezi palcem a ukazováčkem – vpich pod úhlem 90° – aspirace – aplikace – přiložit čistý čtvereček – vytažení
  
  Místo aplikace i.m. injekce do musculus gluteus maximus, rozdělení na kvadranty – místo aplikace horní zevní kvadrant (první způsob identifikace místa aplikace)
  
  Místo aplikace i.m. injekce do musculus gluteus medius – 1. krok – vyhmatání hřebenu kosti kyčelní
  
  Místo aplikace i.m. injekce do musculus gluteus medius – 2. krok (druhý způsob identifikace místa aplikace)
  
  Místo aplikace i.m. injekce do musculus gluteus maximus – 2. krok (druhý způsob identifikace místa aplikace)
  
  Místo aplikace i.m. injekce do musculus quadriceps femori (m. vastus lateralis)
  
  Aplikace i.m. injekce do m. quadriceps femoris (m. vastus lateralis)

• Komplikace i.m. aplikace

  Chyby	Důsledky	Projevy
  nesprávná volba místa vpichu	poškození nervu nebo nabodnutí cévy	bolest mravenčení ochrnutí
  použití krátké jehly	lék se nedostane do svalu, pouze do tukové vrstvy, hrozí opouzdření a vznik abscesu	bolest zarudnutí otok zvýšení TT
  porušení sterility	vniknutí infekce, vznik zánětlivého procesu	bolest zarudnutí otok zvýšení TT
  nabodnutí kosti	ohnutí/zalomení jehly, poškození tkáně při vytahování	bolest
  zanesení dezinfekčního roztoku	zánětlivý proces	bolest zarudnutí

Intravenózní aplikace i.v.

• nitrožilní vpravení léků formou vodných roztoků; NELZE PODAT emulze, suspenze a olejové roztoky
• aplikuje lékař nebo sestra na základě písemného pověření, konkrétní podmínky intravenózní aplikace léčiv stanoví vnitřní předpis pracovišť
  • podle vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických a jiných odborných pracovníků, platí, že všeobecná sestra může bez odborného dohledu mimo jiné i podávat léčivé přípravky (kromě nitrožilních injekcí nebo infuzí u novorozenců a dětí do 3 let a s výjimkou radiofarmak)
• účel diagnostický, terapeutický
• nástup účinku okamžitý do 1 minuty

• Místa aplikace

  • véna mediana a véna basilica v loketní jamce (véna cephalica méně často)
  • vény na předloktí a hřbetu ruky
  • véna saphena magna – před vnitřním kotníkem na dolní končetině
  • vény v temenní a temporální oblasti u kojenců

• Zásady přípravy i.v. léku

  • léky určené k podání do žíly vždy podáváme naředěné dostačeným množstvím roztoku (20 ml) anebo podáváme jako součást infuze
  • nejčastěji užívané roztoky k ředění jsou fyziologický roztok a aqua pro injekce, 5% roztok glukózy
  • výjimečně lze některé i.v. léky podat neředěné (Furosemid)
  • při přípravě nejprve natahujeme ředící roztok, teprve poté lék
  • k ředění léku nelze použít infuzní roztok, do kterého bude lék přidán

• Podávání i.v. léku

  • proplach periferní i centrální žilní kanyly 10 ml fyziologického roztoku vždy před a po aplikaci i.v. léku
  • délka aplikace závisí na typu podávaného léku, u přímého bolusového podání minimálně 10 minut

• Proplach i.v. vstupu

  • PŽK (periferní žilní kanyla/katetr) 10 ml fyziologického roztoku před i po podání i.v. léku a po dokapání infuze
  • CVK (centrální venózní kanyla/katetr) 10 ml fyziologického roztoku před i po podání i.v. léku a po dokapání infuze
  • na proplach použít 10 ml fyziologického roztoku natažením do 10 ml stříkačky, kónus uzavřít sterilní jehlou nebo combi zátkou (stopper) a označit štítkem na stříkačce „proplach“ nebo FR nebo F 1/1
  • dezinfekce vstupu před rozpojením pomocí čtverečku s dezinfekcí (dodržet čas expozice)
  • u antibakteriálních filtrů dodržovat pravidlo „don´t touch“ (nedotýkat se membrány)
  • rukavice
  
  Pomůcky k přípravě a aplikaci i.v. injekce
  
  Lék připraven k i.v. aplikaci – bolusové podání
  
  Vyhmatání místa vpichu pro i.v. aplikaci léku
  
  Dezinfekce místa vpichu
  
  Zavedení jehly do žíly (1)
  
  Zavedení jehly do žíly (2) – pro ověření nabodnutí žíly aspirace krve do stříkačky, povolit turniket, pomalá aplikace léčiva
  
  Aplikace i.v. injekce – bolusové podání

• Komplikace

  • paravenózní podání – bolest, otok (chladivý obklad)
  • zánět žíly = flebitida (lokální reakce nebo celková katétrová sepse), tromboflebitida = zánět žil s krevní sraženou (chladivý obklad, plnění ordinací lékaře, další i.v. terapie na nepostiženou končetinu)
  • alergická reakce na dezinfekční prostředek – nedodržený čas zaschnutí (cca 30 vteřin) dezinfekčního roztoku (vpravení hrotem jehly do krevního řečiště)
  • symptom rychlého podání – pocit horka, nutkání na močení, nevolnost, tachykardie, tachypnoe (zpomalit aplikaci)
  • alergická reakce na podaný lék – silná nevolnost, tachykardie, dušnost, tachypnoe, zčervenání, svědění až známky anafylaktického šoku (okamžitě zastavit aplikaci léku, ponechat zajištěný i.v. vstup, přivolat lékaře)
  • vzduchová embolie
  • napíchnutí nervu – parestézie – mravenčení, porucha citlivosti (okamžitě přestat s aplikací léku, informovat lékaře)
  • záměna léku – nesprávný pacient, nesprávný lék (informovat lékaře)

Infuze

• vpravení většího množství tekutin do organizmu parenterální cestou = mimo gastrointestinální trakt
• účel – diagnostický (podání kontrastní látky), terapeutický (udržení nebo vyrovnání vodní a elektrolytové rovnováhy, dodání minerálů/vitaminů, zabezpečení energetické potřeby organismu, zajištění dostatečného objemu cirkulující tekutiny, způsob rychlého podání léků)

• Místa aplikace

  • periferní vstupy – véna basilica, véna cephalica, véna mediana v loketní jamce, vény předloktí a hřbetu ruky, véna saphena magna (před vnitřním kotníkem na dolní končetině), vény v temenní a temporální oblasti u kojenců
  • centrální katetr – véna juguláris externa/interna, véna subclavia, véna femoralis
  • implantabilní venózní port
  • podkožní podání v paliativní medicíně

• Dělení infuzních roztoků

  Infuzní roztoky dle osmotického tlaku
  Hypotonické nižší osmotický tlak než je v krevním řečišti	F ½
  Izotonické stejný osmotický tlak jako v krevním řečišti	F 1/1, G 5%, R1/1, H1/1, Ringerfundin
  Hypertonické vyšší osmotický tlak než je v krevním řečišti	G 10%, G 20%, G 40%, Rheodextran 10%, Manitol 10%, Manitol 20%

  Infuzní roztoky dle velikosti molekul
  Krystaloidy nízkomolekulární (mají malé molekuly)	rychle zásobují organismus vodou a elektrolyty, ale rychle odchází z krevního oběhu jsou snadno vstřebatelné udržují acidobazickou rovnováhu upravují vodní a minerální hospodářství	F 1/1 (fyziologický roztok) F1/2 (poloviční fyziologický roztok) R1/1 (Ringerův roztok) H1/1 (Hartmannův roztok) D1/1 (Darrowův roztok)
  Koloidy vysokomolekulární (mají velké molekuly)	udrží tekutinu v krevním řečišti déle než krystaloidy u nemocných v šokovém stavu, při těžkých dehydratacích	plazmatické náhradní roztoky – stejný onkotický tlak jako plazma: Dextran, Gelifundol, Gelafusin aj. plazmaexpandery – vyšší onkotický tlak jako plazma: Rheodextran, Haes aj.

  
  Typy infuzních roztoků

• Aplikace infuzního roztoku

  • kontinuálně
  • intermitentně
  • jednorázově
  • bolusově
• příprava pacienta (informace, vyprázdnění, vhodná poloha, signalizační zařízení v dosahu)

• Označení infuze na štítku

  • 4/1 (pokoj 4, 1. lůžko)
  • příjmení a jméno (rok narození u shody příjmení dvou pacientů, jako prevence záměny)
  • množství a druh infuzního roztoku
  • název + gramáž léků přidaných do infuze
  • aplikace i.v.
  • pořadí infuze, při vyšším počtu infuzí
  • datum a čas
  

• Vpravení aditiv v průběhu aplikace infuze

  • dezinfekce místa vstupu do infuzní láhve – vpravení – na štítek doplnit přidané léčivo, uvést množství nebo gramáž

Příprava infuze

Pomůcky k přípravě infuze

Infuze připravená k podání
• trojí kontrola léku před podáním
• ampule od léků, které byly vpraveny do infuze, podléhají poslední kontrole u lůžka pacienta, poté by měly zůstat na sesterně označené až do vykapání infuze
  
  Označení infuze

• Rychlost podání infuze závisí na

  • ordinaci lékaře
  • složení infuzního roztoku a přidaných léků
  • věku a zdravotním stavu pacienta
  • zajištění rychlosti: tlačkou (jezdec), kapkovač (infuzní set s kolečkem k úpravě rychlosti), perfuzor (lineární dávkovač, injektomat), infuzní pumpa, na jezdec (tlačku) infuzní soupravy nesahat v rukavicích
  
  

• Komplikace infuze

  Problém	Příznaky	Péče
  propíchnutí cévy	hematom v okolí místa vpichu	sterilní ošetření místa vpichu přiložení obkladu výběr jiného místa vpichu
  prasknutí stěny cévy (paravenózní podání)	zduření okolí místa vpichu místní známky zánětu (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesae)	sterilní ošetření místa vpichu přiložení obkladu výběr jiného místa vpichu dále dle ordinace lékaře závažnost se liší dle druhu aplikovaného léku
  alergická reakce	dušnost, pruritus zvýšená tělesná teplota	přerušení aplikace infuze lékař rozhodne o dalším postupu (antihistaminika)
  zanesení infekce pyretická reakce	zduření okolí místa vpichu místní známky zánětu (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesae)	přerušení aplikace infuze lékař rozhodne o dalším postupu (antipyretika, antibiotika)
  vzduchová, tuková embolie	dušnost, cyanóza příznaky šokového stavu	vitální indikace – ohrožení života zahájení KPR dle stavu nemocného lékař rozhodne o dalším postupu
  přetížení kardiovaskulárního systému	dušnost, cyanóza příznaky šokového stavu	vitální indikace – ohrožení života zahájení KPR dle stavu nemocného lékař rozhodne o dalším postupu

Parenterální výživa

• způsob podávání výživy do krevního řečiště (nejlépe centrálním venózním vstupem, koncentrované roztoky nelze podávat do periferních žil)
• podávání 12 až 24 hodin infuzní pumpou nebo přes infuzní set s regulačním ventilem
• rychlost přizpůsobit množství podávané dávky, složení infuzní směsi, dennímu příjmu tekutin a zdravotnímu stavu pacienta
• různé typy – mono vaky, vícekomorové vaky, All–in–one vaky

All–in–one vak

Základy ošetřovatelských postupů a intervencí

Vážení uživatelé,

vítáme vás na webových stránkách „Základy ošetřovatelských postupů a intervencí,“ které vznikly z projektu Fondu rozvoje Masarykovy univerzity.

K dispozici máte přehled základních ošetřovatelských postupů, které jsou součástí profesních dovedností lékařských i nelékařských oborů. Tento přehled je určen vám, všem studentům Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, v rámci pregraduální přípravy a doplňuje teoretické i praktické předměty vztahující se ke klinické praxi.

Text je zpracován v elektronické online verzi s možností stažení. Důraz je kladen na názornost a přehlednost ošetřovatelských metod, postupů a činností prostřednictvím detailní fotodokumentace. Součástí textu je aplikace určená k procvičování odborné terminologie.

Věříme, že předkládané informace přispějí k upevnění vašich odborných znalostí a k osvojení správných postupů.

Mnoho spokojenosti s použitím těchto stránek přejí autorky
Natália Beharková a Dana Soldánová

Pozn.: Užívání tohoto multimediálního elektronického materiálu se řídí pravidly citační normy v souladu s autorskými právy.

Stáhnout skripta (Adobe Acrobat PDF)

Stáhnout studijní text "Ošetřovatelské postupy – názvosloví" (Adobe Acrobat PDF)

Přejít na publikaci online

Autoři publikace

Autorky
PhDr. Natália Beharková, Ph.D. Katedra ošetřovatelství – pracoviště nelékařských oborů – Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Osobní stránka v IS MU
Mgr. Dana Soldánová Katedra ošetřovatelství – pracoviště nelékařských oborů – Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Osobní stránka v IS MU
Recenzentka
doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Katedra ošetřovatelství – pracoviště nelékařských oborů – Lékařská fakulta MU Osobní stránka v IS MU
Tecnická realizace
	Servisní středisko pro e-learning na MU Součást uživatelské podpory IS MU, Fakulta informatiky MU Technická realizace publikace Stránky Servisního střediska na Elportále MU

Výživa

• základní lidská potřeba

• Posouzení nutričního stavu

  • antropometrické vyšetření (hmotnost, výška, BMI, měření obvodu pasu, měření obvodu svalstva na nedominantní paži, měření kožní řasy)
  • biochemické parametry – vyšetření krve, moče
  • klinické indikátory – tělesná konstituce, příznaky malnutrice, stav hydratace
  • výživová anamnéza – stravovací zvyklosti

Nutriční péče

• zajišťuje nutriční tým, multidisciplinárně – nutriční terapeut, sestra, lékař, ošetřovatelka, sanitárka, stravovací provoz
• nutriční terapeut – provádí nutriční diagnostiku, řeší výživové problémy, konzultuje s lékařem, navrhuje a hodnotí nutriční opatření
• sestra – rozpoznává, sleduje a řeší výživové problémy
• lékař – provádí výživový screening při přijetí, diagnostikuje stav výživy, ordinuje dietní opatření, ordinuje řešení výživového problému
• ošetřovatelka, sanitárka – asistuje při distribuci stravy, zajišťuje a sleduje konzumaci jídla
• stravovací provoz – individualizuje stravu dle potřeb pacienta

Dietní systém

Dieta

• součást léčebného režimu
• strava individualizovaná dle ordinace lékaře
• požadavky – energeticky a biologicky hodnotná, hygienicko-epidemiologicky nezávadná, pestrá, teplá, chutná, esteticky upravená

Základní diety

* dieta č. 7 nízkocholesterolová – od roku 2008 není v dietním systému (každá strava má mít snížený obsah cholesterolu)

Speciální diety

Standardizované dietní postupy

Enterální výživa

• podávání farmaceuticky připravených výživových přípravků
• účel – udržení dobrého stavu výživy a vnitřního prostředí, zlepšení nutričního stavu
• podmínkou je zachovaná funkce gastrointestinálního traktu

Způsoby aplikace

• sipping
• výživa nazogastrickou sondou
• výživa nasojejunální sondou
• PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie
• PEJ – perkutánní endoskopická jejunostomie
• výživné sondy zavedené operačně – jejunostomie, gastrostomie

Přípravky enterální výživy

• přípravky pro sipping
• polymerní (vysokomolekulární) přípravky
• polymerní modifikované přípravky – upravené pro specifická onemocnění
• oligomerní (nízkomolekulární) přípravky

Výhody

• stimulace motility trávicího traktu a sekrece hormonů a enzymů
• zamezení atrofie sliznice, udržení přirozené imunologické bariéry a bakteriologické rovnováhy
• nižší náklady než parenterální výživa

Sipping

• nejjednodušší forma enterální výživy
• popíjení tekutých přípravků (Nutridrink, Diasip, Cubitan, Fresubin…)
• přípravky obsahují jednotlivé živiny nebo všechny složky výživy

  Zásady

  • pacientovi vysvětlit důvod a způsob podání, spolupracující pacient, pije po malých doušcích během dne – prevence průjmů a nevolnosti
  • speciálně upravené sipping přípravky – pro pacienty s nehojící se ránou, onkologickým onemocněním, s dietním omezením (Diasip u diabetes mellitus, Nutridrink Juice Style při výživě bez tuku, Nutridrink Multi Fibre s vlákninou apod.)
  • teplota přípravku – dle pacienta (chladnější snižuje nevolnost, podporuje chuť k jídlu)
  • u onkologických pacientů v průběhu chemoterapie se doporučuje střídat pouze jednu nebo dvě příchutě – prevence averze na příchutě při nevolnosti v důsledku chemoterapie

Nasogastrická sonda (NGS)

• Zajištění nutrice

  • do žaludku se podávají nutričně a chemicky definované přípravky
  • polyuretanová nebo silikonová tenká sonda
  • maximálně 4–6 týdnů, po 14 dnech výměna
  • polohování sondy – prevence dekubitů

• Derivační sonda

  • zavedení PVC tlusté sondy
  • odsávání žaludečního obsahu (sledování charakteru a množství exkrece)
  • výplach žaludečního obsahu při intoxikacích
  • krátkodobě do 7 dní
  • polohování sondy – prevence dekubitů
• kontraindikace NGS – anatomické přepážky, poleptání jícnu, závažné krvácení ze sliznic, riziko perforace jícnu a žaludku

Zavedení NGS

• Příprava pacienta

  • poloha semi-Fowlerova (nízká Fowlerova)
  • vysmrkat se
  • posouzení průchodnosti nosních dírek
  • vyjmout a uložit zubní náhradu
  • edukace – nadechnout nosem, polknout, vydechnout
  
  Příprava pacienta na zavádění NGS
  
  Pomůcky k zavádění NGS
  *připravené pomůcky neukládáme do emitní misky

• Zavádění NGS

  • spolupráce a poloha pacienta – semi-Fowlerova poloha, hlava pacienta nejprve v záklonu, po překonání epiglottis pacient hlavu předkloní, nádech – polknutí (sondu posouváme) výdech (cyklus dýchání a polykání opakujeme až do označené délky na sondě), při nevolnosti pacienta v průběhu zavádění – přerušit zavádění, nechat několikrát prodechnout, slovně uklidnit)
  • správná délka – od mečovitého výběžku hrudní kosti za ucho ke špičce nosu, vyznačit na sondu
  • lokální znecitlivění – Mesocain gel
  • sondu lze před zavedením uložit cca na 30 min do mrazničky – snadnější zavádění
  
  Zavádění NGS

• Ověření správné polohy

  • auskultačně – fonendoskop pod mečovitý výběžek hrudní kosti, Janettovou stříkačkou insuflovat 30 ml vzduchu, slyšitelné probublání vzduchu
  • vyšetření pH aspirovaného žaludečního obsahu pomocí pH indikátorů, fyziologické rozmezí 0–4, při zavedení do dýchacích cest aspirovaný obsah slámové barvy, pH 6–8
  • RTG kontrola – kontrastní sondy

• Záznam do dokumentace

Vytažení NGS

• na základě ordinace lékaře
• nežádoucí vytažení pacientem
• před vytažením klemovat sondu dle ordinace lékaře (např. hodinu před vytažením, den předem; sledovat pacienta – nadýmání, říhání, nauzea apod.)
• insuflace 30–50 ml vzduchu – prevence zbytků v sondě
• edukace pacienta – nádech, zadržet dech, při zadrženém dechu sondu vytáhnout
• záznam do dokumentace

Vytažení NGS

Způsoby aplikace výživy do NGS

• Bolusové podávání

  • mezi 6–22 hodinou po 2–3 hodinách, Janettovou stříkačkou, 150–300 ml
  • noční pauza
  • výživa pokojové teploty
  • pacient v semi – Fowlerově poloze
  • aspirace žaludečního obsahu, při množství nad 100 ml vynechat dávku, aspirovaný obsah vrátit zpět do žaludku (obsahuje žaludeční šťávy)
  • přiměřená rychlost a tlak podání
  • propláchnutí sondy převařenou vodou a uzavření na 30 minut, pacient po podání v semi – Fowlerově poloze

• Kontinuální podávání

  • enterální pumpou (60–140 ml/hod)
  • méně rizikové, nehrozí aspirace
  • noční pauza

Enterální pumpa

Enterální pumpa – založení soupravy pumpy

Nasojejunální sonda (NJS)

• výživa do jejuna za Treitzovu řasu za sterilních podmínek (snižuje se riziko regurgitace, zvracení, aspirace)
• farmaceutické výživové přípravky, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource)
• podávání pumpou pro enterální výživu
• kontinuálně 24 hodin nebo s noční pauzou
• sonda se pravidelně proplachuje sterilním fyziologickým roztokem (polovičním) nebo sterilní aquou (minimálně 20 ml třikrát za den, vždy při přerušení podávání výživy, vždy při zahájení podávání výživy)
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)
• zavádí lékař, sestra asistuje

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG)

• zavedení sondy do žaludku přes břišní stěnu s pomocí endoskopu
• k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 6 týdnů)
• podávání výživy bolusově nebo kontinuálně (stejně jako u NGS)
• převazy rány a rotace sondy
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)

Perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ)

• zavedení sondy do jejuna přes břišní stěnu s pomocí endoskopu
• výživa do jejuna za sterilních podmínek
• k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 6 týdnů)
• farmaceutické výživové přípravky, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource)
• podávání pumpou pro enterální výživu
• kontinuálně 24 hodin nebo s noční pauzou
• sonda se pravidelně proplachuje sterilním fyziologickým roztokem (polovičním) nebo sterilní aquou
• převazy rány
• výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní)

Způsoby podání enterální výživy
(Obrazový materiál je převzatý z webových stránek www.cmp-manual.wbs, [cit. 2016-07-23]. Dostupný pod licencí Creative Commons na WWW: http://cmp-manual.wbs.cz/107-Vyziva.html

Parenterální výživa

• způsob dodání živin mimo trávicí trakt do cévního systému (přímo do krevního oběhu) – periferní žilní kanylou, centrální žilní kanylou, venózním portem
• u pacientů s dysfunkčním trávicím traktem
• může se kombinovat s enterální výživou
• není fyziologickou cestou podávání živin

Cíl

• zajistit uspokojivý nutriční stav pacienta a uspokojivý stav jeho vnitřního prostředí

Způsoby aplikace

• Do periferní žíly

  • krátkodobá nutriční podpora
  • riziko flebitid
  • roztoky na úpravu hydratace (voda, elektrolyty)
  • úprava energetického příjmu – 5% Glukóza
  • doplnění proteinů a vitaminů

• Do centrální žíly

  • dlouhodobá nutriční podpora
  • koncentrované roztoky bez rizika flebitidy
  • aplikace do véna subclavia a véna jugularis (konec katetru v horní duté žíle), nebo aplikace do venózního portu

Systémy podání

• Multipple bottle systém – jednotlivé výživové složky zvlášť v lahvích, zastaralý systém
• All in one – všechny složky výživy v jednom vaku, nejpoužívanější

All-in-one

• firemně připravené vaky – obsah komor se smíchá těsně před aplikací
• nebo vaky připravené v lékárně dle individuálních potřeb nemocného
• podávání cyklicky s noční pauzou

Firemně připravený all-in-one vak

Nevýhody parenterální výživy

• neustálý žilní přístup (riziko infekce)
• nepřirozený způsob výživy (obchází trávicí trakt)
• riziko předávkování pacienta
• narušení vlastností střevní sliznice (atrofie, pokles lokální imunity)
• vysoká cena

Hydratace

• základní lidská potřeba
• posouzení stavu hydratace na základě stavu sliznic a kůže, kožního turgoru, množství a hustoty moče
• dostatečný perorální příjem tekutin (zhodnotit soběstačnost pacienta, zvolit vhodné pomůcky umožňující příjem tekutin, zohlednit omezení), nelze-li přijímat perorálně, tekutiny hradit parenterální cestou
• vhodné nápoje – pitná voda, nesycené vody nebo slabě mineralizované minerální vody, neslazené, nekoncentrované čaje
• rizikové stavy pro vznik dehydratace – děti, senioři, průjmová onemocnění, zvracení, horečka, vystavení organizmu vysokým teplotám prostředí

Sledování bilance tekutin

• ordinace lékaře, bilance tekutin za časovou jednotku (např. 6 hodin, 12 hodin, 24 hodin…)
• v dokumentaci zkratka P/V (příjem/výdej) nebo PVT (příjem a výdej tekutin)
• potřeba rovnovážného stavu bilance tekutin, případně korekce léčivy dle zdravotního stavu a diagnózy (např. dehydratace, edém plic)
• pozitivní bilance = P > V, negativní bilance = P < V
• sledování a záznam do dokumentace vyžaduje přesné vedení:
  • příjmu tekutin (přesný objem skleniček, hrnků apod.), polévka i mléko se započítávají, černá káva se nezapočítává, záznam se provádí po vypití celého obsahu; infuzní roztoky, transfuzní přípravky a krevní deriváty se započítávají
  • výdeje tekutin (moč, sekrety odváděné z drénů, zvratky, derivace žaludečního obsahu)
• pokud si bilanci tekutin zaznamenává pacient samostatně je nutná edukace, ověření pochopení instrukcí a kontrola
• 24 hodinová bilance tekutin je obvykle ukončena v 6 hodin ráno a zhodnocena noční službou

Zanedbaný stav hydratace a péče o dutinu ústní u hospitalizovaného pacienta

Vylučování moče a stolice

• základní lidská potřeba
• pomůcky při vyprazdňování (podložní mísa a močová láhev, držák na močovou láhev, toaletní křeslo pojízdné)

Vyprazdňování pacienta na lůžku

Zásady

• intimita
• péče po vyprázdnění (hygiena genitálu, hygiena rukou, výměna osobního a ložního prádla dle potřeby)
• vyvětrat pokoj
• zdržet se nevhodných komentářů
• podložní mísu nepokládat na podlahu, odnášet zakrytou víkem, obsah mísy vyprázdnit, vložit do dezinfektoru/myčky (1, 2)
• v použitých rukavicích nesahat na čisté prádlo, věci pacienta, pomůcky, kliky apod.

Vkládání podložní mísy

Zachování intimity při vyprazdňování na lůžku

Katetrizace močového měchýře

je zavedení sterilní cévky/močového katetru močovou trubicí do močového měchýře

Kompetence

• všeobecná sestra bez odborného dohledu, dle indikace lékaře, katetrizaci provádí u žen (u mužů pouze sestra se specializací pro intenzivní péči)

Zásady

• aseptický postup, jednorázové pomůcky
• správná manipulace s permanentním močovým katetrem (dále jen PMK)

Pomůcky pro jednorázové cévkování ženy

Pomůcky pro jednorázové cévkování muže

Pomůcky pro zavedení permanentního močového katetru u ženy

Pomůcky pro zavedení permanentního močového katetru u muže

Označení močových katetrů

• stupnice Charier (Ch), French (Fr) – určuje velikost zevního průměru katetru
• 1 Fr/Ch = průměr katetru 0,3 mm (další velikost je vždy o 0,3 mm větší)
• velikost močového katetru je volena dle tělesné konstituce, nejčastěji používané velikosti jsou 14–18 Fr/Ch
• označení jednorázových močových katetrů – je uvedena velikost zevního průměru a typ katetru
• označení permanentních močových katetrů – je uvedena velikost zevního průměru, množství fyziologického roztoku nebo agua pro injectione, kterým se plní zajišťovací balonek (zajistí pozici katetru v močovém měchýře, zabrání vytažení)

Označení močových katetrů

Typ katetrů – originální (sterilní) balení

Typ katetrů

Obturační balónek PMK (fixace PMK v močovém měchýři)

Postup zavedení permanentního močového katetru (PMK)

• příprava pomůcek
• příprava pacienta – poučení o průběhu výkonu a stavu po výkonu, zajištění vhodného prostředí (intimita a stud)
• dodržení aseptických podmínek při provádění výkonu
• péče o pacienta po výkonu
• záznam do dokumentace
• při zavádění PMK u muže je někdy využívána sterilní pinzeta k zavedení katetru do močové trubice
• u mužů je používán Mesocain nebo Instilla gel na lokální znecitlivění ústí močové trubice

Vytažení sterilních tamponů k dezinfekci genitálu

Vytažení močového katetru z originálního obalu (obr. 1 a 2), uchopení močového katetru (obr. 3)

Aplikace Mesocain gelu při zavádění močového katetru u mužů (před nanesením gelu na katetr vymáčkneme cca 1 cm gelu mimo katetr, aplikátor gelu se nesmí dotknout katetru)

Dezinfekce genitálu ženy:
zleva, zprava, přes střed (pokud je genitál znečištěn, je nutná nejprve hygienická očista)

Zavedení PMK u ženy

Naplnění obturačního (zajišťovacího) balonku fyziologickým roztokem

Typy sběrných močových sáčků

Manipulace se sběrným močovým sáčkem

• výměna sběrného močového sáčku – řídí se pokyny výrobce a typem sběrného sáčku (speciální typy na měření hodinové diurézy, sáčky s výpustí/bez výpustě…) a specifikem oddělení
• vyvarovat se rozpojování močového katetru a sběrného sáčku
• nelze pokládat na podlahu, na tělo pacienta (břicho, nohy), nelze manipulovat nad úrovní močového měchýře (riziko zpětného toku a kontaminace močového měchýře), pozor na uskřinutí (lůžkem, postranicí, končetinou pacienta…)
• katetr vede přes stehno dolní končetiny

Ukázky NEŽÁDOUCÍ manipulace se sběrným močovým sáčkem

Nevhodná poloha – uskřinutí hadičky pod dolní končetinou

Nevhodná poloha – uskřinutí postranicí

Nevhodná poloha – sběrný sáček na břichu pacienta

Nevhodná manipulace – nad úrovní močového měchýře, manipulace bez rukavic

Nevhodná poloha – sběrný sáček na podlaze

Literatura

• POKORNÁ, Andrea a KOMÍNKOVÁ, Alena. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: MU, 2013. 124 s. ISBN 978-80-210-6331-0.
• POKORNÁ, Andrea, KOMÍNKOVÁ, Alena a SIKOROVÁ, Nikola. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech 2. díl. Brno: MU, 2014. 171 s. ISBN 978-80-210-7415-6.
• STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV. Návrh metodického pokynu Ministerstva životního prostředí a Ministerstva zdravotnictví k nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení a jim podobných zařízení [online]. 2009 [cit. 2016-05-11]. Dostupné na WWW: <http://szu.cz/uploads/documents/chzp/puda/priloha4Z.pdf>.
• Vyhláška č. 55/2011 Sb., ze dne 1. března 2011, o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 20, s. 482-544. ISSN 1211-1244.
• Vyhláška č. 306/2012 Sb., ze dne 12. září 2012 o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. In: Sbírka zákonů České republiky. 2012, částka 109, s. 3954-3984. ISSN 1211-1244.
• Vyhláška č. 467/2012 Sb., ze dne 18. prosince 2012, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2012, částka 174, s. 6146-6201. ISSN 1211-1244.
• ZELENÍKOVÁ, Renáta a MANDYSOVÁ, Petra. Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů. Profese [online]. 2008, č. 2. [cit. 2016-05-11]. Dostupné na WWW: <http://profeseonline.upol.cz/archive/2008/2/POL_CZ_2008-2-6_Zelenikova.pdf >. ISSN 1803- 4330.

Sebepéče a soběstačnost

Sebepéče

• samostatné vykonávání denních aktivit

Soběstačnost

• míra samostatnosti sebepéče (ne/závislost při vykonávání denních aktivit)
• základní lidská potřeba

Hodnocení soběstačnosti

• při příjmu pacienta do zdravotnického zařízení
• během hospitalizace, minimálně 1krát za týden
• hodnocení na základě rozhovoru s pacientem/blízkými/zdravotnickými pracovníky, pozorování pacienta, dokumentace, funkční hodnotící testy ADL, IADL, M. Gordon

Barthelové test základních všedních činností (Activities of Daily Living – ADL, Barthel scale)

Hodnocení stupně závislosti

• 0–40 bodů: vysoce závislý
• 45–60 bodů: závislost středního stupně
• 65–95 bodů: lehká závislost 100 bodů: nezávislý

Lawton-Brodyho test instrumentálních činností (Instrumental Activities of Daily Living – IADL)

Hodnocení stupně závislosti

• 0–40 bodů: závislý
• 45–75 bodů: částečně závislý
• 80 bodů: nezávislý

M. Gordon: Klasifikace funkčních úrovní sebepéče nemocných

0. nezávislý, soběstačný
1. potřeba minimální pomoci (sám zvládá 75 % činností, používá sám pomůcky a zařízení)
2. potřeba menší pomoci, dohledu (sám zvládá 50 % činností)
3. potřeba velké pomoci (od druhé osoby/přístroje; sám zvládá < 25 % činností)
4. zcela závislý na pomoci druhých (potřeba stálého dohledu a pomoci)
5. absolutní deficit sebepéče (žádná aktivita, nutná komplexní péče)

Kategorie pacienta v ústavní péči

Vyhláška č. 467/2012 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.

Pohybové režimy pacientů

• zhodnocení a zaznamenání do dokumentace je povinností lékaře – při příjmu pacienta, podle aktuálního zdravotního stavu pacienta, reviduje se každý den

Neinvazivní měření vitálních funkcí

• základní vyšetření při příjmu pacienta do zdravotnického zařízení
• při změně zdravotního stavu pacienta (potíže, zhoršení, bolest, rehabilitační zátěž apod.)
• před/po invazivním vyšetření nebo chirurgickém výkonu
• před/po podání léků ovlivňujících kardiovaskulární a respirační systém
• před/po změně léčebného režimu
• na základě ordinace lékaře

Zápis do dekurzu/teplotní tabulky

Zápis do dekurzu/teplotní tabulky

Tlak krve

• tlak, který vyvíjí proudící krev na stěny cév

Neinvazivní měření TK (nepřímé měření)

• způsob měření: měření periferního krevního tlaku na arteria radialis a arteria brachialis auskultačně (fonendoskop – KOROTKOVOVY FENOMÉNY) nebo palpačně
  • na horní končetině: paže
  • na dolní končetině: stehno

Zásady

• seznámení se s pacientem – dokumentace, diagnóza, léčba (léky ovlivňující TK), omezení (otok, paretická končetina, zavedení A-V shuntu, lymfedém po ablaci prsu, zavedení periferní žilní kanyly)
• zajistit – tiché prostředí, přiměřená teplota místnosti (ne chladná), příprava pomůcek (funkční tonometr, vhodná velikost manžety, fonendoskop, dokumentace)
• pacient – edukace (nemluvit při měření), v klidu (ne po námaze), poloha pacienta – sed (vleže u omezení pacienta – rtuťový tonometr v úrovni srdce); pohodlná poloha končetiny, volné oblečení (těsný oděv sundat), přiložení manžety 2–2,5 cm nad loketní jamku
• insuflace manžety maximálně o 30 mmHg více než jsou obvyklé hodnoty krevního tlaku pacienta
• při měření TK automaticky měříme i puls

Zápis do dekurzu/teplotní tabulky

120/80 mmHg (tlak systolický/tlak diastolický v milimetrech rtuťového sloupce)

Pojmy a hodnoty TK

• systola = stah srdce
• diastola = relaxace srdce

Typy tonometrů

Velikost manžety

Správné přiložení manžety a fonendoskopu

Pulz

• pulz = tep vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepny při systole
• periferní a apikální (centrální)
• způsob měření – palpace, auskultace, elektrogardiograf, oxymetr, digitální tonometr
• místa měření – arteria radialis, arteria brachialis, arteria temporalis, arteria carotis, arteria femoralis, arteria poplitea, arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis, apex cordi (srdeční hrot – auskultačně)

Monitoring pulzu

• Frekvence (rychlost)

  • normokardie – fyziologická tepová frekvence
  • tachykardie – zrychlený pulz
  • bradykardie – zpomalený pulz

  VĚK	FYZIOLOGICKÉ HODNOTY
  Novorozenec	110–140´
  6 roků	75–115´
  12 roků chlapci	65–105´
  12 roků dívky	70–110´
  Dospělý muž	60–80´
  Dospělá žena	65–85´

• Pravidelnost (rytmičnost)

  • pravidelný = rytmický = pulsus regularis
  • nepravidelný = arytmický (pulsus iregularis)

• Kvalita (intenzita)

  • normální – plný, dobře hmatný
  • tvrdý – pulsus durus, silné údery (při hypertenzi)
  • měkký – pulsus mollis, špatně hmatný (při hypotenzi)
  • nitkovitý – špatně hmatný, slabý (šok, krvácení)

Zásady

• provést lehký tlak na artérii minimálně třemi bříšky prstů
• měřit 1 minutu (nebo 30 vteřin a hodnotu vynásobit dvěma)
• provést záznam do dokumentace: P 78´, regularis

Měření pulzu na a. radialis

Dech

Monitoring dýchání

• Frekvence (rychlost) = počet dechů za minutu

  • eupnoe/normopnoe – normální, fyziologické dýchání
  • tachypnoe – zrychlené dýchání
  • bradypnoe – zpomalené dýchání
  • apnoe - zástava dýchání

  VĚK	FYZIOLOGICKÉ HODNOTY
  Novorozenec	40–60´
  Kojenec	25–30´
  Mladší školní věk (do 10 let)	cca 20´
  Dospělý	16–18´

• Pravidelnost (rytmičnost)

• Kvalita (hloubka)

  • hyperventilace – hluboké dýchání, zvyšuje se minutový dechový objem
  • hypoventilace – povrchní dýchání, snižuje se minutový dechový objem

• Charakter

  • normální dýchání je bez jakékoli námahy
  • námahové dýchání = dyspnoe (dušnost)
  • vedlejší dechové fenomény (pískoty, krepitace, kašel, stridorózní dýchání, jugulární dýchání, alární dýchání)

Patologické typy dýchání

• Biotovo dýchání

  různě hluboké a nepravidelné dechové vlny s apnoickými pauzami, spíše mělké dýchání (např. poruchy dechového centra, meningitida, encefalitida aj.)

  
  Patologické Biotovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé)
  Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 78. ISBN 978-80-210-6331-0

• Cheynovo-Stokesovo dýchání

  pozvolna klesající hloubka dýchání až k jeho dočasnému vymizení, po kterém následuje prohlubování do maxima (např. u nemocných se srdečním selháním, urémie, těžká pneumonie, cévní mozkové příhody aj.)

  
  Patologické Cheynovo-Stokesovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé)
  Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 77. ISBN 978-80-210-6331-0

• Kussmaulovo dýchání

  hluboké zrychlené dýchání (hyperventilace) vznikající při metabolické acidóze (např. dekompenzace diabetes mellitus)

  
  Patologické Kussmaulovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé)
  Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 78. ISBN 978-80-210-6331-0

Zásady

• pacientovi nesdělujeme, že měříme dech (vůlí ovlivnitelné), měříme pulz a sledujeme pohyby hrudníku (hodnotíme frekvenci, hloubku, rytmus, charakter)

Tělesná teplota

Druhy teploměrů

Místa měření

• axilární
• orální (odečíst 0,3 °C, neměřit po horkých nebo chladivých nápojích)
• rektální (odečíst 0,5 °C)
• v uchu
• v třísle
• bazální teplota v pochvě
• na kůži (čelo – dotykové a bezdotykové teploměry)
• v tělesných dutinách (v močovém měchýři – močový katetr s teplotním čidlem)

Vědomí

• bdělost = vigilita
• změny vědomí:
  • kvalitativní – vědomí je zasaženo z hlediska obsahu (kvality): obluzené vědomí (delirium, amence), mrákotní stav (somnambulismus, agónie)
  • kvantitativní – narušená vigilita, vědomí je zasaženo z hlediska množství a hloubky (kvantity): somnolence, sopor, kóma
• hodnocení vědomí:

Škála hodnocení vědomí AVPU (rychlé orientační zhodnocení)

Glasgow Coma Scale (GCS)

Oxygenoterapie

• léčba kyslíkem
• ordinace lékaře – způsob podání, průtok kyslíku v litrech za minutu (děti 1–4 l/minutu, dospělí 4–10 l/minutu)

Zásady

• bezpečná manipulace (zabránit kontaktu s mastnotou, hořlavými a prchavými látkami, otevřeným ohněm) a umístění (zajištění proti pádu, mimo rušný provoz, mimo topení a přímé slunce, oddělit plné láhve od prázdných)
• použití vhodných pomůcek
• zvlhčování destilovanou vodou
• správná poloha nemocného (Fowlerova, Ortopnoická)

Centrální rozvod plynů

Plovákový průtokoměr

Kyslíková láhev

Pomůcky k inhalaci kyslíku

Kyslíková maska

Kyslíkové brýle (v případě, že pacient dýchá ústy, nelze použít)

Hygienická péče

je soubor pravidel a postupů zaměřených na dodržování osobní hygieny a na prevenci šíření infekcí

Hygiena u hospitalizovaného pacienta

• vychází z postupů, které jedinec prováděl v rámci osobní hygieny v domácím prostředí
• je ovlivněna zdravotním stavem a mírou soběstačnosti pacienta

Potřeba hygieny

• somatická/biologická

  podpora čistoty, eliminace mikrobiální zátěže, sekretů a exkretů z těla, prevence infekcí, udržení a zlepšení ochranné funkce kůže

• psychická

  navozuje pocit spokojenosti, relaxace a uvolnění

• sociální

  vytváří příjemné prostředí, podporuje pozitivní sociální kontakty

• ekonomická

  vznik komplikací při hygienické péči neodpovídající aktuálním potřebám pacienta a stavu pokožky (dekubity, intertrigo apod.) zvyšuje finanční náklady a nároky na péči

Základní hygienická péče

• denní úprava – běžné mytí rukou dle hygienických pravidel, hygienická péče kdykoli při opocení pacienta, znečištění sekrety či exkrety, výměna osobního prádla a lůžkovin při znečištění, úprava prázdného lůžka
• ranní (večerní) toaleta – osobní hygiena, péče o kůži, péče o vlasy (česání), holení, péče o dutinu ústní, výměna osobního a ložního prádla
• celková koupel probíhá v koupelně (pojízdní vozík) nebo na lůžku, zahrnuje hygienu celého těla, péči o vlasy (mytí), holení, péči o kůži, péči o dutinu ústní, výměna osobního a ložního prádla

Organizace hygienické péče (u pacientů s různým stupněm soběstačnosti pracujeme v následujícím pořadí)

1. pacienti plně soběstační, s pohybovým režimem A, B
   • hygienu provádí sami, sestra zkontroluje provedení, sestra nabídne k výměně osobní prádlo, upraví lůžko a vymění podle potřeby ložní prádlo
2. pacienti částečně soběstační s pohybovým režimem C
   • sestra přichystá pomůcky, zajistí bezpečí pacienta (stabilní sed) a provádí dopomoc při hygieně, sestra upraví lůžko, vymění osobní a ložní prádlo
3. pacienti nesoběstační, ležící, s pohybovým režimem D
   • sestra přichystá pomůcky, provádí hygienickou péči u ležícího pacienta, sestra upraví lůžko, vymění osobní a ložní prádlo

Hygienická péče na lůžku u nesoběstačného pacienta

• důkladná organizace hygienické péče u pacientů s různým stupněm soběstačnosti
• pečlivá příprava pomůcek (preferovat vlastní pomůcky pacienta, nemá-li pacient, používat jednorázové pomůcky)
• informovat pacienta o postupu
• uvolnit základ lůžka
• zajistit bezpečnost (postranice, přetáčení, polohování a posazování pacienta)
• zachovat důstojnost, zajistit intimitu
• aktivizovat pacienta podle jeho schopností (podporovat soběstačnost)
• vhodně komunikovat s vyjádřením empatie
• ohleduplná a šetrná manipulace s pacientem v souladu s konceptem bazální stimulace
• zajistit tepelný komfort (umytou část těla vysušit a zakrýt, zavírat dveře, vyvětrat až po hygieně atd.)
• dodržovat správné postupy při provádění hygienické péče

Pacient připraven k zahájení hygienické péče
*Pozn. Barvy pytlů na infekční odpad: žlutá – infekční odpad, červená – odpad ke spálení, černá – patologicko-anatomický odpad, modrá – ostatní odpad, zelená – odpad k dekontaminaci, transparentní – komunální odpad
zdroj: Metodický pokyn SZU http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/puda/priloha4Z.pdf

Pomůcky

Příprava pomůcek

Vozík s pomůckami na hygienickou péči

Vozík s pomůckami na hygienickou péči – boční pohled

Pomůcky k péči o kůži a dutinu ústní

Péče o kůži – přípravky

Příprava čistého prádla na podnos

Péče o dutinu ústní

Pomůcky k péči o dutinu ústní

Přípravky k péči o dutinu ústní (perorální roztoky a perorální tyčinky)

Péče o dutinu ústní – příprava pacienta

Holení pacienta

Pomůcky na holení

Příprava pacienta na holení

Odborné termíny – procvičování

Zajištění periferního žilního vstupu

Invazivní výkon zajištění periferního krevního řečiště prostřednictvím periferní žilní kanyly

• Účel

  • diagnostický – například aplikace kontrastní látky
  • léčebný – intravenózní aplikace léčiv a infuzních roztoků, parenterální výživy, transfuzních přípravků a krevních derivátů

Typy periferních žilních kanyl (PŽK)

Příklady fixace periferních žilních kanyl

Zavedení periferní žilní kanyly

Pomůcky pro zavedení periferní žilní kanyly

Vyhmatání vhodného místa k zavedení periferní žilní kanyly

Dezinfekce místa vpichu

Zavedení periferní žilní kanyly 1

Zavedení periferní žilní kanyly 2

Vytažení mandrénu 1

Vytažení mandrénu 2

Ověření správného zavedení periferní žilní kanyly pomocí aspirace
a poté aplikace fyziologického roztoku

Příklad fixace periferní žilní kanyly
na fixaci zapsat datum zavedení, provést zápis do dokumentace

Aplikace i.v. injekce do periferního žilního vstupu

Dezinfekce konce spojovací hadičky s combi zátkou

„Zalomení“ adaptační (spojovací) hadičky

Propláchnutí kanyly fyziologickým roztokem před intravenózní aplikací léku

Intravenózní aplikace léku do periferní žilní kanyly bez antibakteriálního filtru

Intravenózní aplikace léku do periferní žilní kanyly s antibakteriálním filtrem

Propláchnutí kanyly fyziologickým roztokem po intravenózní aplikaci léku

Nasazení combi zátky

Odběry biologického materiálu

Zásady odběrů

• ordinace odběrů biologického materiálu je kompetencí lékaře
• odebrání biologického materiálu je kompetencí sestry (mimo materiál získaný biopsií, punkcí, excizí apod.)
• edukujeme pacienta o způsobu odběru a důvodu vyšetření
• při odběrech vycházíme z ošetřovatelských standardů a požadavků laboratoře na:
  • správnou techniku odběru
  • použití vhodné odběrové zkumavky, nádobky, odběrového systému…
  • správné označení odběrové zkumavky – štítek s iniciály pacienta (zkumavku označit před odběrem), typ odebraného materiálu (např. sputum, moč apod.), datum a čas odběru
  • správné vyplnění žádanky
  • správný způsob uložení odběrové zkumavky s odebraným materiálem před transportem a v průběhu transportu do laboratoře
  • pozor – během odběrů a další manipulace nesmí dojít k vnějšímu znečištění odběrové zkumavky, nádobky, odběrového systému biologickým materiálem
• odběrové postupy bránící poškození tkáně a biologického materiálu
• bezpečnost pacienta – sterilní a jednorázové pomůcky, aseptické postupy, bezpečná poloha
• důsledná identifikace pacienta: Jak se jmenujete, prosím?, nebo identifikace za použití identifikačního náramku
• bezpečnost sestry – použití ochranných pomůcek (rukavice), správná technika odběru, správná manipulace s ostrými předměty (např. použitá jehla nesmí být nikdy vkládána zpět do plastového krytu, vyhazuje se do kontejneru na ostré předměty nebo do samostatné emitní misky), bezpečná manipulace s odebranými vzorky a s použitými pomůckami

Fáze odběru

• preanalytická část – vlastní odběr vzorku
• analytická část – analýza vzorku v laboratoři
• postanalytická část – zhodnocení výsledků lékařem

Typy zkumavek na bakteriologické vyšetření

Odběr moče

Fyzikální vyšetření – barva, zápach, pěna, zákal, pH, hustota a osmolalita

Specifická hmotnost (hustota) moče

• hmotnostní koncentrace rozpuštěných látek vyloučených do moči, normální hodnoty 1015 –1025 kg/m³
• měření dle ordinace lékaře např. 1krát denně, dále měření při vyšetření moče, sběru moče

Pomůcky pro měření specifické hmotnosti (hustoty) moče

Měření specifické hmotnosti (hustoty) moče

Naměřená specifická hmotnost (hustota) moče 1015

Biochemické vyšetření moče

Zásady

• odběr první ranní moče močením do nádobky (špičatka, zkumavka, nádobka), před odběrem hygiena genitálu, zachytit střední proud moče
• odběr z permanentního močového katetru přes port pro odběr moče, před odběrem je nutno klemovat (uzavřít) cca 20–30 min.

Vyšetření moče chemicky se současným vyšetřením močového sedimentu

• zápis ordinace odběru v dokumentaci: moč + sed., M + S

Způsob odběru

• orientační vyšetření moče – diagnostické proužky
• odběrové zkumavky

Odběr moče
Pomůcky: zkumavka, špičatka s močí, jednorázové rukavice

Močový sediment dle Hamburgera

• stanovení množství některých částic vyskytujících se v moči
• sběrné období trvá 3 hodiny (± 0,5 hod.)

Zásady

• na žádance uvést přesný čas zahájení sběru moče + čas posledního močení do sběrné nádoby (tj. začátek a konec sběrného období) a přesné množství vyloučené moče
• celkový objem moče musí během doby sběru dosáhnout alespoň 100 ml
• transport sběrné nádoby s celým objemem moče + důsledně vyplněna žádanka

Postup

• začátek sběru: v 6 hodin se pacient vymočí MIMO sběrnou nádobu, provede hygienickou očistu genitálu, poté sbírá moč do sběrné nádoby, snídaně a 250 ml čaje (ne více = znehodnotí se vyšetření)
• po 3 hodinách sběru naposledy močí do sběrné nádoby (obvykle pouze jediné vymočení do sběrné nádoby)

Odběr moče na clearance kreatinin

• z anglického clear = čistit
• funkční vyšetření činnosti ledvin, zjišťuje množství plazmy očištěné ledvinami od kreatininu za časovou jednotku (24 hodin)
• clearance endogenního kreatininu se stanovuje na podkladě jeho koncentrace v moči a v plazmě

Postup

• sběr moče 24 hod, 10 ml vzorek moče ze sbíraného a promíchaného objemu + krev (5–7 ml srážlivé krve)
• na žádanku zapíšeme celkové množství moče a specifickou hmotnost, výšku a váhu pacienta

Bilanční sběr moči

• kvantitativní vyšetření
• vzorek je získán za časovou jednotku (sběr moči za 24 hodin)
• v moči lze vyšetřit ionty, urea, kreatinin, bílkoviny aj.

Postup

• začátek sběru: v 6 hodin se pacient vymočí MIMO sběrnou nádobu, provede hygienickou očistu genitálu, poté sbírá moč do sběrné nádoby (čistá a suchá uzavíratelná sběrná nádoba)
• sběr moče 24 hod, 10 ml vzorek moče ze sbíraného a promíchaného objemu + krev (5–7 ml srážlivé krve)
• na žádanku zapíšeme celkové množství moče a specifickou hmotnost, příjem a výdej tekutin, výšku a váhu pacienta

Mikrobiologické vyšetření moče

Bakteriologické vyš.

• označení v dokumentaci: BV, moč B + C, moč C + K, moč K + C

Zásady

• důsledná edukace pacienta
• důsledná hygiena genitálu
• dezinfekce genitálu (dle zvyklostí oddělení a požadavku laboratoře)
• aseptický postup odběru středního proudu moče
• před zahájením ATB léčby nebo odstup 2–3 týdny po ATB léčbě, v případě podávání ATB je nutné na žádance vyznačit druh, sílu, četnost a den podání
• do 2 hodin transport do laboratoře

Způsob odběru

• střední proud moče do sterilní zkumavky – důsledná edukace a zachování sterility odběrové nádobky, nejlépe ranní moč (kumulace mikroorganizmů), před odběrem – důsledná hygienická očista a poté dezinfekce genitálu, u žen labia od sebe, mimo menstruaci; u mužů stažená předkožka
• jednorázová katetrizace
• suprapubická punkce – lékařská intervence, 1–2 cm nad stydkou sponou – punkční jehla do močového měchýře – odběr moče
• odběr z permanentního močového katetru přes port, na žádanku uvést den zavedení PMK

Toxikologické vyšetření moče

• odběr při intoxikaci – toxikologický rozbor
• u pracovníků na rizikových pracovištích chemického prostředí – vzorek moče na konci pracovní doby v druhé polovině týdne
• odběr do nádobky – cca do 100 ml moče

Sterilní nádobka na moč – toxikologické vyšetření

Odběr krve

• venózní, kapilární, arteriální
• krev nesrážlivá i srážlivá
• venepunkce = odběr krve ze žíly, preferován uzavřený odběrový systém (např. SARSTEDT, VACUTAINER a jiné)
• odběr venózní krve z centrálního katetru (v. jugularis, v. subclavia) – zastavení infuzní terapie, přísně aseptický postup, použití správné koncovky katetru, 10 ml krve se odsaje, poté nasátí vzorku krve k vlastní analýze
• kapilární krev – odběr z laterární strany posledního článku prstů, ušního lalůčku, patičky u dětí, nejčastější vyšetření: glykémie, astrup (vyšetření acidobazické rovnováhy, ABR), krevní obraz
• arteriální krev – z arteria radialis, femoralis

Zásady

• příprava pomůcek + odběrových zkumavek
• edukace pacienta
• bezpečnostní zásady – použití rukavic, aseptický postup
• identifikace pacienta: Jak se jmenujete? Kdy jste se narodil/a? (při shodě jmen), ověření identifikačního náramku pacienta
• pořadí odběru – serologie, biochemie, hemokoagulace, hematologie, sedimentace erytrocytů

Pomůcky k odběru krve

Odběrová souprava

Zavedení jehly do žíly (1)

Zavedení jehly do žíly (2)

Aspirace krve do zkumavky

Vytažení jehly

Venózní odběr krve

Biochemické vyšetření venózní krve

• srážlivá krev ze žíly
• rutinní odběr – standardní doba analýzy, hnědé označení zkumavky Sarstedt monovette 4,9 ml
• STATIM vyšetření – výsledky do 2 hodin od přijetí do laboratoře, oranžové označení zkumavky Sarstedt monovette 4,9 ml

Biochemické vyšetření venózní krve rutina

Biochemické vyšetření venózní krve STATIM

Hematologické vyšetření venózní krve

• nesrážlivá krev ze žíly
• morfologie = tvar a počet krevních elementů
  • krevní obraz – červené označení zkumavky Sarstedt monovette 2,7 ml
    • nejčastějším vyšetřením je krevní obraz – zápis ordinace v dokumentaci: KO; vyšetřují se: leukocyty, trombocyty, erytrocyty, parametry erytrocytů, hemoglobin a hematokrit
    • diferenciální krevní obraz – zápis ordinace v dokumentaci KO + diff.; vyšetření krevního obrazu + diferencování leukocytů
• hemokoagulace = srážení krve
  • hemokoagulační vyšetření – zelené označení zkumavky Sarstedt monovette 3 ml
  • na žádance uvádíme dávku a čas antikoagulační, antiagregační, LWMH terapie
  • nejčastějším vyšetřením jsou koagulační testy: Quickův test (protrombinový čas, výsledek v INR, monitorování antikoagulační terapie Warfarinem), APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas, výsledek v sekundách) a faktor Xa monitorování antikoagulační terapie Heparinem, fibrinogen (krevní bílkovina, koagulační faktor I) aj.

Hematologické vyšetření venózní krve RUTINA

Hematologické vyšetření venózní krve STATIM

Krevní banka

• nesrážlivá krev ze žíly
• vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru, objednání transfuzního přípravku
• Sarstedt monovette červené označení 4,9 ml nebo zelené označení 5 ml (dle zvyklostí pracoviště)

Krevní banka

Sedimentace erytrocytů (FW = Fåhraeus-Westergren)

• nesrážlivá krev ze žíly
• Sarstedt monovette fialové označení
• vyšetření lze provést na oddělení, ambulantně nebo odeslat do biochemické laboratoře
• odečtení hodnoty po jedné a dvou hodinách (u žen referenční rozmezí 8/12, u mužů 5/8)

FW Sedimentace erytrocytů

Sérologické vyšetření

• srážlivá krev ze žíly
• Sarstedt monovette 4,5 ml bílé označení
• analýza hladiny protilátek ze séra
• vyšetření:
  • BWR – Bordet-Wassermannova reakce (protilátky při syfilis)
  • WR – Widalova reakce (protilátky při břišním tyfu)
  • PBR – Paulova-Bunnelova reakce (protilátky při mononukleóze)
  • revmatoidní faktory: ASLO – antistreptolyzinový titr (streptokokové infekce, autoimunitní onemocnění), LATEX – Latexova fixační reakce (protilátky při revmatismu)
  • Anti-HIV (protilátky při HIV)
  • HBsAg – australský antigen (Hepatitis B surface antigen, pozitivita hepatitidy B)

Sérologické vyšetření

Mikrobiologické vyšetření krve – hemokultura

• srážlivá krev ze žíly
• otevřený systém odběru – odběr krve do 20 ml stříkačky, aplikace odebrané krve do anaerobních a aerobních hemokultivačních lahviček nebo do speciální lahvičky při terapii antibiotiky, výměna jehel při aplikaci do lahviček, 1 lahvička cca 8–10 ml krve
• před odběrem důsledná dezinfekce místa vpichu (dle zvyklostí pracoviště), dle ordinace lékaře i provedení stěru z kůže po dezinfekci, negativní výsledek stěru = průkaz dostatečné dezinfekce, zabránění kontaminace vzorku – falešná pozitivita)
• žádanka na bakteriologické vyšetření

Mikrobiologické vyšetření krve – hemokultura

Kapilární odběr krve

Vyšetření glykémie

• nesrážlivá krev z kapiláry
• zjištění hladiny cukru/glukózy v krvi
• referenční hodnoty glykémie 3,6–5,6 mmol/l (možné odchylky dle nastavení glukometru či laboratoře)
• odběr před jídlem = preprandiální glykémie, odběr po jídle = postprandiální glykémie
• glykemický profil:

  • malý glykemický profil

    4 odběry: 30 minut před jídlem (snídaní, obědem, večeří) + ve 22 hodin (dle zvyklostí pracoviště)

  • velký glykemický profil

    7–9 odběrů: 30 minut před jídlem (snídaní, obědem, večeří) + hodinu po jídle + ve 22 hodin + v 02 hodin + 04 hodin (dle zvyklostí pracoviště)

Způsoby odběru glykémie

• glukometrem – profesionálně doporučované přístroje např. ACCU-CHEK (určeno pro POCT = Point Of Care Testing = testování u lůžka nemocného či v přímém kontaktu s ním); osobní glukometry jsou primárně určeny k selfmonitoringu nemocného s diabetem mellitus
• zkumavka žlutá eppendorf – vyšetření v biochemické laboratoři

Zásady odběru glykémie

• místo odběru – laterární strana bříška prstů (ukazováček, prostředníček, prsteníček), místo dobře prokrvené, teplé (chladné prohřát), krev nevymačkávat z místa vpichu, ale „posuvným stláčením“ celého prstu od dlaně směrem k místu vpichu
• místo vpichu dezinfikovat
• pro vpich používat odběrovou lancetu, vyhnout se používání standardní jehly (nelze odhadnout hloubku vpichu)
• první kapku otřít, další kapku odebrat na testovací proužek nebo do odběrové zkumavky (hemolýza vzorku znamená zkreslení výsledku glykémie)
• zaznamenat glykémii do dokumentace, ACCU-CHEK glukometr ukládá informace automaticky do elektronické dokumentace

Glukometr Accu-Chek

Jiné varianty vyšetření kapilární glykémie

Pomůcky na vyšetření glykémie – kapilární odběr krve

Vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR, Astrup)

• nesrážlivá krev z kapiláry
• vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí
• odběr do heparinizované kapiláry
• zásady – nasátí krve bez vzduchových bublin, vložit kovovou částku a kapiláru uzavřít, magnetem přejíždět po vnější stěně kapiláry (promíchání krve s protisrážlivým prostředkem)

Kapilára k odběru Astrupa (ABR) – kapilární odběr krve

Pomůcky k odběru Astrupa (ABR) – kapilární odběr krve

Arteriální odběr krve

Vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR, Astrup)

• nesrážlivá krev z tepny
• nejčastější odběrová místa – arteria radialis, arteria femoralis
• vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí
• odběr arteriální krve do heparinizované zkumavky Sarstedt monovette – bílá s oranžovým označením 2 ml

• zásady

  • odběr provádí lékař
  • místo po odběru sterilně překrýt a komprimovat 10–15 min., při odběru z a. femoralis zajistit kompresi pomocí sáčku s pískem, při odběru z a. radialis provede kompresi sestra palpací nebo lze využít radiální kompresní pomůcku TR Band, cca po 15–30 min. kontrola sterilního krytí, zda místo vpichu nekrvácí
  • odběr musí být zpracován v laboratoři do 15 minut

Zkumavka k odběru ABR – arteriální odběr krve

Odběr stolice

• vyprazdňování stolice = defekace, denní množství 100–250 gramů
• posouzení stolice:
  • konzistence, tvar, zápach
  • frekvence vyprazdňování
  • pH, norma 7–8
  • steatorea – objemná, mastná, zapáchající, při nedostatečném trávení tuků
  • kopiózní – objemná se zbytky, pankreatitida
  • acholická – světlá, šedivě bílá, onemocnění žlučových cest
  • enteroragie – jasně červená krev ve stolici
  • meléna – tmavá, černá, natrávená krev ve stolici
  • tmavá stolice – užívání preparátů železa
  • příměsi – hlen, hnis, paraziti

Kvalitativní vyšetření stolice

Stolice na okultní krvácení – test okultního krvácení do stolice (TOKS)

• není „testem na rakovinu,“ při pozitivním výsledku doporučeno screeningové kolonoskopické vyšetření, falešná pozitivita testu u průjmů, krvácejících hemoroidů, krvácení z dásní, krvácení z žaludečních a dvanáctníkových vředů

• Odběr vzorku

  • bez diety – HAEMOCCULT od 50 do 55 let 1krát/rok, od 55 let 1krát/2roky
  • po dietě – 3 dny před odběrem dieta bez masa, ovoce, zeleniny, léků s obsahem železa, minerálních vod, vitaminu C

• Zásady odběru

  • žena nesmí menstruovat
  • na žádanku uvést s/bez diety

Vyšetření na přítomnost hemoglobinu ve stolici (test okultního krvácení do stolice)

Kvantitativní vyšetření stolice

Celkový tuk ve stolici

• Účel

  • zjistit obsah celkového tuku ve stolici – zvýšené množství tuku se objevuje při poruše trávení nebo vstřebávání tuků

• Zásady

  • důsledná edukace, dieta max. 1,5 g tuku/kg, sběr stolice 3 dny (pokaždé stolici zvážit), před odběrem vzorku stolice promíchat

Mikroskopické vyšetření stolice

• při podezření na poruchy trávení a vstřebávání

• Účel

  • zjistit množství nestrávených zbytků ve stolici = porucha absorpce živin v tenkém střevě

• Zásady

  • 3 dny před vyšetřením Schmidtova dieta (bohatá na tuky, cukry, bílkoviny), 4. den odběr stolice odpovídající velikosti odběrové lopatky, širokohrdlá plastová nádobka s lopatkou

Nádobka na odběr stolice

Mikrobiologické vyšetření stolice

Odběr stolice na bakteriologické vyšetření

• vyšetření při průjmech, bacilonosičství
• výtěrová souprava – sterilní tampon na plastové tyčince se po odběru vzorku vkládá do Amiesovy půdy s aktivním uhlím – univerzální transportní půda

• Zásady

  • na žádance vyznačit stolice na obligátní střevní patogeny
  • aseptický postup
  • tampon zanořen hluboko do media výtěrové soupravy
  • transport do laboratoře do 2 hodin od odběru, uchovávat při pokojové teplotě
  • výsledky bez pozitivity nálezu jsou k dispozici do 48 hodin
  • výsledek: „negativní“ = nesprávně provedený odběr, výsledek: „běžná bakteriální flora“ = správně provedený odběr bez průkazu patologického agens

Odběr stolice na bakteriologické vyšetření

Odběr stolice na toxin Clostridium difficile

• Zásady

  • 1–2 ml tekuté nebo polotekuté stolice do sterilního, plastového kontejneru nebo nádobky
  • mimo pracovní dobu laboratoře uložit do lednice, transport následující den, neukládat při pokojové teplotě >> dochází k degradaci toxinu

Odběr stolice na průkaz Helicobacter pylori

• Zásady

  • odběr stolice odpovídající velikosti odběrové lopatky, širokohrdlá plastová nádobka s lopatkou
  • není vhodná průjmovitá stolice
  • mimo pracovní dobu laboratoře uložit do lednice, transport následující den

Parazitologické vyšetření stolice

• Nejčastější paraziti

  • Roup dětský (Enterobius vermicularis)
  • Škrkavka dětská (Ascaris lumbricoides)
  • Tasemnice bezbranná (Taenia saginata)

• Způsob odběru

  • odběr stolice odpovídající velikosti odběrové lopatky (3krát obden)
  • perianální stěr (3krát obden) – ráno před hygienou, detekce vajíček roupa dětského, průhledná lepicí páska – roztáhnout hýždě, přilepit na řitní otvor a perianální kožní řasu, stlačit hýždě k sobě, po otisku přilepit pásku zpět na podložní sklíčko, označit tak, aby nebránilo odečtu mikroskopem
  • transport do laboratoře co nejrychleji