1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Habilitační práce Brno 2020 MUDr. Martina Doubková, Ph.D. 2 3 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KLINIKA NEMOCÍ PLICNÍCH A TUBERKULÓZY Difuzní parenchymatózní nemoci plic Habilitační práce v oboru Vnitřní lékařství Autor: MUDr. Martina Doubková, Ph.D. Brno 2020 4 5 Komentář Úvod. Difuzní parenchymatózní nemoci plic neboli intersticiální plicní procesy (IPP) jsou širokou heterogenní skupinou onemocnění, které jsou charakterizovány různým stupněm zánětu a plicní fibrózy. U mnohých IPP neznáme etiologii, diferenciální diagnostika je mnohdy obtížná a vývoj onemocnění není často predikovatelný. Proto jsou tato onemocnění výzvou pro další výzkum. Cíle. Habilitační práce je komentářem souboru publikací, obsahujících širokou problematiku IPP, kde je uchazečka prvním autorem nebo spoluautorem. Práce je rozdělena do šesti kapitol podle cílů. Cíl 1. Zjistit klinické prognostické faktory u sporadické formy idiopatické plicní fibrózy (IPF) ve vztahu k vývoji onemocnění a přežití. Cíl 2. Provést genetické analýzy (studie) v rodinách s výskytem familiární plicní fibrózy (FPF) a u podezření na vrozenou genetickou dispozici pro plicní fibrotizující onemocnění; zhodnotit efekt antifibrotické léčby ve vztahu ke genovému polymorfismu MUC5B (mucin5B) rs35705950 a DSP (desmoplakin) rs2076295. Cíl 3. Provést genetické studie u sarkoidózy a zjistit asociace HLA polymorfismů a klinických fenotypů. Cíl 4. Analýza časné detekce sarkoidózy srdce u asymptomatických pacientů s plicní formou sarkoidózy. Cíl 5. Analýza biomarkerů u idiopatické plicní fibrózy (IPF) a sarkoidózy – jejich význam pro diagnostiku a prognózu. Cíl 6. Popsat imunodeficience v rámci diferenciální diagnostiky intersticiálních plicních procesů a jiné vzácné autoimunitní procesy. Metody. Cíl 1. Retrospektivní studie pacientů s IPF z registru nemocných Kliniky nemocí plicních a TBC a z EMPIRE (European MultiPartner IPF Registry) hodnotící vliv klinických charakteristik, plicních funkčních parametrů, nálezů na HRCT hrudníku a léčby na prognózu onemocnění. Cíl 2. Exomové sekvenování u FPF a u pacienta s podezřením na vzácný Heřmanského-Pudlákův syndrom; vliv SNPs (single nucleotide polymorphisms) rs35705950 MUC5B a rs2076295 DSP genů na přežití, klinický průběh nemoci a účinnost antifibrotické terapie. Cíl 3. Sekvenování další generace (NGS-Next Generation Sequencing) 212 pacientů se sarkoidózou, které umožňuje identifikaci na alelické úrovni, se zaměřením na asociace klinických fenotypů sarkoidózy a polymorfismů HLA. Cíl 4. Vyhodnocení magnetické rezonance (MR) srdce provedené novou metodikou u 113 pacientů se sarkoidózou, využívající techniky parametrického mappingu, pro detekci časných asymptomatických stadií sarkoidózy srdce. Cíl 5. Analýza vybraných markerů v kondenzátu vydechovaného vzduchu (KVV) jako neinvazivní vyšetřovací metody u pacientů s IPP ve vztahu k vývoji onemocnění a komorbiditám (gastroezofageální reflux); analýza vlivu surfaktant proteinu A, D, Clara cell 6 protein 16, S100 proteinu, trefoil faktoru 3, prostatického sekretorického proteinu v krvi a bronchoalveolární tekutině na prognózu vybraných IPP. Cíl 6. Analýza autoprotilátek u vaskulitid a systémových onemocnění pojiva pro diagnostiku a prognózu IPP. Diferenciální diagnostika granulomatózních procesů s popisem vzácných granulomatóz. Imunologická vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky IPP. Doporučení pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních postižení u systémových onemocnění pojiva. Výsledky. Cíl 1. Při multivariační analýze českého EMPIRE (504 pacientů) byly vybrány faktory, které negativně ovlivňovaly přežití: věk ≥ 70 let, intersticiální skóre HRCT ≥3 a změna difuzní plicní kapacity DLCO o ≥ 15 % ve 12. měsíci. Změny DLco v čase se jevily jako lepší prediktor mortality ve srovnání se změnami FVC (forsírovaná vitální kapacita) v čase. Podle výsledku této analýzy je nutné začlenit do výstupů klinických studií a klinické praxe změny plicní difuzní kapacity spíše než změny FVC v čase. Další analýza hodnotila vliv antifibrotické léčby pirfenidonem na přežití a plicní funkce. 841 IPF pacientů z EMPIRE (45,5 % na pirfenidonu ve srovnání s 25,9 % bez léčby) bylo sledováno retrospektivně po dobu 2 let; na pirfenidonu progredovala méně než čtvrtina pacientů (signifikantní pokles ≥ 10 % FVC a ≥ 15 % DLCO asociován s mortalitou). DLco oproti FVC byl klinicky signifikantně asociován s mortalitou (pokles DLco o více než 10 % v 6., 12., 18. a 24. měsíci; pokles DLco o více než 15 % v 6., 18. a 24. měsíci. Pirfenidon zde statisticky významně zlepšil 5leté přežití oproti skupině pacientů, kteří neužívali žádnou antifibrotickou léčbu (55,9 % vs. 31,5 %, p = 0,002). Cíl 2. V rodině s FPF jsme objevili celoexomovým sekvenováním novou variantu genu SFTPA1 (surfactant protein A1). Popsali jsme vzácný Heřmanského-Pudlákův syndrom, kde celoexomovým sekvenováním byl potvrzen složený heterozygot HPS1 genu, a to již známá patogenní varianta c.1189delC; p.(Gln397Serfs*2) a ještě nepopsaná nová varianta c.15007C>T; p. (Gln503*) vedoucí k předčasnému stop kodonu a rychlé degradaci mRNA. Genetickým sekvenováním vzorků krve získaného z českého EMPIRE registru jsme zjistili, že genotypy MUC5B a DSP mohou předpovídat riziko IPF v běžné populaci. Potvrdili jsme zvýšenou frekvenci výskytu MUC5B rs35705950 *T alely (55,2 % vs. 20,9 %, P <0,001) a DSP rs2076295 *G alely (80,4 % vs. 68,3 %, P <0,001) u IPF pacientů ve srovnání s kontrolami. Nosiči alely DSP rs2076295 * G profitovali na nintedanibu ve srovnání s pacienty s IPF s genotypem TT, kteří měli kratší přežití OS, overal survival (poměr rizika (HR) 7,99; 95% interval spolehlivosti (CI) = 1,56 - 40,90; P = 0,013) a rychlejší pokles ve funkci plic (HR 9,42; 95 % CI = 1,91-46,403; P = 0,006). Pacienti s rs2076295 TT genotypem profitovali z pirfenidonu při prodlouženém OS (P = 0,040; HR = 0,35; 95 % CI = 0,13-0,95) ve srovnání 7 s nintedanibem. Obě asociace byly potvrzeny analýzou křížové validace. U alely MUC5B rs3570595 *T nebyl pozorován žádný rozdíl ve výsledku léčby u nintedanibu nebo pirfenidonu (P = 0,784). Cíl 3. Získané frekvence HLA alel byly porovnávány s daty z databáze alelických frekvencí. V porovnání se zdravými jedinci, byl u pacientů se sarkoidózou vyšší výskyt alel HLAB*08:01:01, HLA-DRB1*15:01:01, HLA-DRB1*03:01:01, HLA-DPB1*01:01:01 a HLADQA1*05:01:01. Výskyt Löfgrenova syndromu koreloval s výskytem alely HLADRB1*03:01:01. Naproti tomu HLA-DRB1*11:01 a HLA-DQA1*05:09 byly častější u pacientů s pokročilým onemocněním (stadia III, IV dle zadopředního snímku hrudníku). HLA-DRB1*09:01, HLA-DQA1*01:04 a HLA-DQB1*05:03 byly častější u extrapulmonální formy sarkoidózy, zatímco HLA-DRB1*01:01 a HLA-DPB1*01:01 byly více zastoupeny u pacientů bez mimopulmonálních projevů. Cíl 4. Novou MR metodou využívající techniky parametrického mappingu, která dokáže rozlišit difuzní procesy v srdečním svalu nebo přesněji hodnotit celkové a regionální srdeční funkce pomocí hodnocení myokardiálního strainu včetně měření relaxačního času T1, jsme neprokázali u 113 našich pacientů s plicní sarkoidózou postižení srdce. Cíl 5. Měřením koncentrací vybraných markerů v KVV (pH, dusičnan, butyrát, propionát, sodný kation) bylo možné selektovat pacienty s pravděpodobným kyselým nebo slabě kyselým refluxem (gastroezofageální a extraezofageální reflux). KVV by bylo možné použít jako doplňkovou metodu před zavedením poměrně invazivní MII-pH sondy, tj. k pre-selekci pacientů, kteří vyžadují další diagnostické měření. Bohužel zatím není možné pomocí analýzy KVV spolehlivě rozdělit pacienty s kyselým a slabě kyselým refluxem. Prokázali jsme, že analýza vzorků KVV získaných od pacientů s různými respiračními onemocněními (chronická obstrukční plicní nemoc, astma, plicní fibróza, sarkoidóza, cystická fibróza) je proveditelná za méně než pět minut a iontový profil lze porovnat se skupinou zdravých jedinců. Analýza iontového profilu vzorků KVV poskytuje data, ve kterých lze pozorovat statisticky významné rozdíly u několika klinicky relevantních iontů (dusitan, dusičnan, octan, laktát). Vyvinutý systém je vysoce reprodukovatelný, rychlý způsob sběru a analýzy KVV. Bylo nalezeno několik významných korelací: 1) hladina BALT PSP94 korelovala s prognózou sarkoidózy (p = 0,035); 2) hladina BALT SP-D s plicními funkcemi u IPF (p = 0,032); 3) BALT SP-D a TFF3 s IPF mortalitou (p = 0,049, p = 0,017); 4) hladina TFF3 v séru s mortalitou na CHOPN (p = 0,006); 5) SP-A v séru se změnami plicních funkčních ukazatelů v čase u IPF (p = 0,011); 6) SP-D v séru byla asociována s hodnotou intersticiálního 8 skóre na HRCT hrudníku u IPF (p = 0,0346). Naše analýza navíc ukázala, že některé hladiny biomarkerů se mezi jednotlivými chorobami lišily: 1) hladiny BALT SP-D mezi sarkoidózou a IPF; 2) SP-A v séru mezi IPF, sarkoidózou a CHOPN mezi sebou a od zdravých kontrol; 3) S100A6, S100A11 v séru u IPF, sarkoidózou, CHOPN od zdravých kontrol; a 5) CC16, TFF3, PSP94 v séru mezi CHOPN a kontrolami. Cíl 6. V pracech věnujících se autoimunitním procesům, imunodeficitům a systémovým onemocněním pojiva jsou shrnuty ucelená doporučení pro diagnostiku a terapii včetně imunologických vyšetření a významu autoprotilátek. Závěr: Naše práce podpořily význam některých sledovaných parametrů (DLco více než FVC u IPF; přítomnost polymorfismů MUC5B a DSP u IPF oproti zdravým kontrolám; pozitivní efekt léčby pirfenidonu na přežití u IPF; pozitivní trend efektu terapie nintedanibem u nosičství DSP rs2076295 * G u IPF a rs20762955 TT genotypu u pirfenidonu; PSP94 u sarkoidózy, TFF u IPF pro diagnostiku a prognózu IPP. Popsali jsme nové patogenní varianty genů pro SPA1 u FPF a HPS1 u Heřmanského-Pudlákova syndromu, a tak přispěli k dalšímu objevování genetické podstaty plicních fibróz s návrhem doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu FPF. NGS u pacientů se sarkoidózou potvrdila některé dříve popsané asociace HLA, ale i nové asociace polymorfismů HLA-DPB1 nebo HLA-DQA1 ke vzniku a vývoji onemocnění. S pomocí neinvazivní metody, zhotovením miniaturního odběrového zařízení a využitím kapilární elektroforézy pro analýzu KVV jsme provedli pilotní studie analyzující nejen markery oxidačního stresu, ale i markery, které by mohly být slibné pro diagnostiku gastroezofageálního refluxu jakožto časté plicní komorbidity. Klíčová slova: biomarkery, genetika, imunologie, intersticiální plicní procesy, klinické charakteristiky, kondenzát vydechovaného vzduchu, sarkoidóza, prognóza, terapie 9 Commentary Background. Diffuse parenchymal lung diseases, or interstitial lung diseases (ILDs), are a heterogeneous group of diseases characterized by varying degrees of inflammation and pulmonary fibrosis. In many ILDs etiology is unknown, differential diagnosis is often difficult and disease outcome unpredictable. Therefore, these diseases are a challenge for further research. Aims. This thesis is a commented set of publications (first author/shared first author, coauthor) published in journals indexed in the Web of Science or Scopus databases. There are six main parts of the thesis which correspond to selected aims. Aim 1. To determine prognostic factors in sporadic form of idiopathic pulmonary fibrosis in relation to clinical course. Aim 2. To perform genetic analyses (studies) in families with familial pulmonary fibrosis (FPF) and suspected genetic predisposition for pulmonary fibrosis; evaluate the effect of antifibrotic treatment in relation to the gene polymorphism MUC5B (mucin5B) rs35705950 and DSP (desmoplakin) rs2076295. Aim 3. To perform genetic studies in sarcoidosis and identify associations of HLA polymorphisms with clinical phenotypes. Aim 4. Early detection of cardiac sarcoidosis in asymptomatic patients with pulmonary sarcoidosis. Aim 5. Biomarkers in idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis – their significance for diagnosis and prognosis. Aim 6. Immunodeficiency in differential diagnosis of interstitial lung processes and other autoimmune processes. Methods. Aim 1. Retrospective study of patients with IPF from the registry of patients of our pulmonary department and EMPIRE database (European MultiPartner IPF Registry) evaluating the influence of clinical characteristics, lung function parameters, chest HRCT findings, and treatment on the prognosis. Aim 2. Whole exome sequencing of FPF case with suspicion of rare Heřmanský-Pudlák syndrome; analysis of MUC5B gene polymorphism rs35705950 and DSP gene polymprphism rs2076295 on clinical course and survival in IPF. Aim 3. Next Generation Sequencing (NGS) in 212 sarcodosis patients to analyze associations of sarcoidosis clinical phenotypes and HLA polymorphisms. Aim 4. Evaluate cardiac magnetic resonance imaging using parametric mapping techniques including T1 relaxation time in 113 consecutive sarcoidosis patients to detect early asymptomatic stages of sarcoidosis of the heart. Aim 5. Analysis of selected markers in EBC (exhaled breath condensate) as a non-invasive examination method in patients with ILD in relation to disease development and comorbidities (gastroesophageal reflux); analysis of the influence of protein A, protein D, Clara cell protein 16, S100 protein, factor 3 trefoil, prostate secretory protein in 10 blood and bronchoalveolar fluid (BALF) on prognosis of selected ILDs. Aim 6. Analysis of the importance of autoantibodies in vasculitis and systemic connective tissue diseases for the diagnosis and prognosis of ILDs; differential diagnosis of granulomatous processes with description of rare granulomatosis; and analysis of the importance of immunological examinations in differential diagnosis of ILDs. Results. Aim 1. In multivariate analysis, age ≥70 years, interstitial HRCT score ≥3, and change in DLCO of ≥15% at month 12 were confirmed as factors negatively influencing IPF overall survival (OS). DLCO changes over time were shown as a better predictor of mortality compared with FVC (forced vital capacity) changes. Based on this analysis, it is necessary to implement the DLCO analysis into clinical trials and routine practice. During a 2-yr follow-up (841 IPF patients, 45.5% received pirfenidone and 25.9% no antifibrotic treatment), less than a quarter of the patients progressed on pirfenidone as assessed by the decline of ≥10% FVC and ≥ 15% DLCO. On pirfenidone, the DLCO (≥10%) declines at 6, 12, 18 and 24 months' and DLCO (≥15%) declines at 6, 18- and 24-months’ follow-up were associated with increased mortality. The DLCO decline showed higher predictive value for mortality than the FVC decline in IPF. In patients with no antifibrotics, FVC and DLCO declines were not predictive for mortality. Pirfenidone increases 5-yr OS over no-antifibrotic treatment (55.9% vs 31.5% alive, P = 0.002). Aim 2. We reported a novel SFTPA1 gene variant in a family with idiopathic interstitial pneumonia (IIP). We identified a compound heterozygous genotype in HPS1 gene in the proband. Moreover, we identified a pathogenic frameshift variant c.1189delC; p.(Gln397Serfs*2), resulting in a premature stop codon. This variant has been previously associated with HPS. Furthermore, we characterized previously undescribed nonsense variant c.1507C > T; p.(Gln503*), resulting in a premature stop codon and mRNA degradation through nonsense-mediated decay. We have found by Next-Generation Sequencing (NGS) in IPF patients from the EMPIRE registry that MUC5B and DSP genotypes may predict IPF risk in general population. We confirmed overexpression of MUC5B rs35705950*T allele (55.2% vs. 20.9%, P<0.001) and DSP rs2076295*G allele (80.4% vs. 68.3%, P<0.001) in IPF compared to controls. Carriers of DSP rs2076295*G allele profited on nintedanib compared to IPF patients with TT genotype who had a shorter OS (hazard ratio (HR) 7.99; 95% confidence interval (CI)=1.56- 40.90; P=0.013) and a faster decline in lung function (HR 9.42; 95%CI=1.91-46.403; P=0.006). These patients with rs2076295 TT genotype benefit from pirfenidone by prolonged OS (P=0.040; HR=0.35; 95%CI=0.13-0.95) compared to nintedanib. Both associations were 11 confirmed by cross-validation analysis. After stratifying by MUC5B rs3570595*T allele carriage, no difference in treatment outcome was observed in nintedanib or pirfenidone (P=0.784). Aim 3. HLA-B*08:01:01, HLA-DRB1*15:01:01, HLA-DRB1*03:01:01, HLA-DQA1*05:01 and HLA-DPB1*01:01:01 occurred with higher frequency in sarcoidosis compared to healthy subjects. Presence of LS associated with HLA-DRB1*03:01, by contrast HLA-DRB1*11:01 and HLA-DQA1*05:09 were more common in patients with progressing disease (stages III, IV). HLA-DRB1*09:01, HLA-DQA1*01:04 and HLA-DQB1*05:03 were more frequent in extrapulmonary sarcoidosis while HLA-DRB1*01:01 and HLA-DPB1*01:01 were overrepresented in patients without extrapulmonary manifestation. Aim 4. The new MR method using parametric mapping techniques that can differentiate cardiac muscle diffusion processes or more accurate assessment of overall and regional cardiac function by evaluating myocardial strains did not show cardiac involvement in 113 patients with pulmonary sarcoidosis. Aim 5. We have identified that selected ions – most notably sodium, butyrate, and propionate – were elevated in EBC samples of subjects suffering from GERD/EER (gastroesophageal reflux disease, extraesophageal reflux). In addition, pH was also elevated in both patient groups compared to healthy subjects. The ionic analysis and simultaneous pH measurement offer a simple, cheap, fast and non-invasive approach in GERD/EER diagnostics. These parameters of EBC sample alone are not yet able to distinguish the type, severity or the stage of GERD/EER, but can help in pre-selecting the subjects most likely suffering from GERD/EER that may require further confirmatory diagnosis by pH-MII measurement. It is demonstrated that the analysis of EBC samples obtained from patients with various respiratory diseases (chronic obstructive pulmonary disease, asthma, pulmonary fibrosis, sarcoidosis, cystic fibrosis) is feasible in less than five minutes and the ionic profile can be compared with the group of healthy individuals. The analysis of the ionic profile of EBC samples provides a set of data in which statistically significant differences among the groups of patients could be observed for several clinically relevant anions (nitrite, nitrate, acetate, lactate). The developed collection system and method provides a highly reproducible and fast way of collecting and analyzing EBC, with future applicability in point-of-care diagnostics. In ILDs, seven significant correlations were found: 1) BALF PSP94 level correlated with prognosis of sarcoidosis (P=0.035); 2) BALF SP-D level with pulmonary functions in IPF (P=0.032); 3) BALF SP-D and TFF3 with IPF mortality (P=0.049 and 0.017, respectively); 4) serum TFF3 level with COPD mortality (P=0.006,); 5) serum SP-A with pulmonary functions 12 impairment in IPF (P=0.011); 6) serum SP-D level was associated with HRCT interstitial score in IPF (P=0.0346); and 7) serum SP-A was associated with staging of COPD according to spirometry (P<0.001). Moreover, our analysis showed that some biomarker levels differed significantly among the diseases: 1) BALF SP-D level differed between sarcoidosis and IPF; 2) serum SP-A level differed among IPF, sarcoidosis, COPD and was also different from healthy controls; 3) serum S100A6, S100A11 levels differed among IPF, sarcoidosis, COPD from healthy controls 4) serum SP-D, CC16, TFF-3 levels distinguished IPF patients from healthy controls; and 5) serum CC16, TFF3, PSP94 distinguished COPD patients from healthy controls. Our study shows that some of selected biomarkers should have prognostic value in the analysed lung disorders. Aim 6. The work on autoimmune processes, immunodeficiencies and connective tissue diseases summarizes comprehensive recommendations for diagnosis and therapy, including immunological examinations and the importance of autoantibodies. Conclusion. Our work find out the clinical importance of some parameters (DLco) in IPF; positive effect of pirfenidone on survival in IPF; the importance of MUC5B and DSP polymorphisms in IPF with positive trend of nintedanib treatment in DSP rs2076295*G carriers and pirfenidone in DSP rs2076295 TT genotype; the importance of PSP94 protein in sarcoidosis, and TFF in IPF. Moreover, we described new pathogenic variant of SPA1 gene in FPF and HPS1 gene in Heřmanský-Pudlák syndrome. We have also proposed recommendations for diagnosis and treatment of FPF. NGS in patients with sarcoidosis confirmed some of the previously described associations of HLA as well as new associations of HLA-DPB1 or HLA-DQA1 polymorphisms with disease clinical course. Moreover, we have developed a collection system and a method providing a highly reproducible analysis of exhaled breath condensate. We conducted pilot studies analyzing markers of oxidative stress and other biomarkers to diagnose gastroesophageal reflux as a frequent comorbidity in pulmonary diseases. Key words: biomarkers, genetics, immunology, diffuse parenchymal lung disorders, interstitial lung diseases, exhaled breath condensate, clinical characteristics, sarcoidosis, therapy, prognosis 13 Prohlašuji, že jsem habilitační práci vypracovala samostatně. Při sepisování habilitační práce bylo využito možnosti dané Oborovou radou pro Vnitřní nemoci Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a do textu byly začleněny publikované práce, na nichž jsem se podílela jako autor nebo spoluautor a které se týkají předmětu mého výzkumu. Co se vlastní práce týká, podílela jsem se na jejím plánování, organizaci, sběru dat, vyhodnocení výsledků i přípravě publikací. …………………………………… MUDr. Martina Doubková, Ph.D. 14 Poděkování Především chci poděkovat svému manželovi prof. MUDr. Michaelu Doubkovi, Ph.D. za podporu, odborné vedení, které mi byly nápomocné k dosažení mých profesních cílů. Mé poděkování za trpělivost, lásku, porozumění, náleží mým dcerám, Kateřině a Michaele. Mé poděkování patří v neposlední řadě i prof. MUDr. Janě Skřičkové, CSc a přednostovi kliniky MUDr. Kristiánu Bratovi, Ph.D. za umožnění mého profesního rozvoje na půdě Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno. 15 Podpora výzkumu: Habilitační práce je komentovaným souborem vybraných publikací. Předkládané práce jsou členěny do šesti tematických kapitol, které dohromady tvoří celek, výsledek dlouhodobé vědecko-výzkumné činnosti autora. Práce vznikly díky spolupráci Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno s pracovištěmi Středoevropského technologického institutu MU Brno, Ústavem patologické fyziologie LF UP v Olomouci, Ústavem klinické imunologie a alergologie FN U sv. Anny, I. interní kardio-angiologickou klinikou a Mezinárodním centrem klinického výzkumu FN U sv. Anny a LF MU Brno a Centry pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů ČR. Výzkum byl podpořen granty Ministerstva zdravotnictví České republiky:  Grant AZV NV 17-31945 A „Development of non-invasive diagnosis of extraesophageal symptoms of gastroesophageal reflux disease“  Grant AZV NV 18-05-00134 „Immunogenetic molecular profile of sarcoidosis: significance for disease course prediction“  Grant MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) „Analýza kondenzátu dechu jako alternativní diagnostická metoda nemoci z gastroezofageálního refluxu (GERD)“  Grant MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) „Analýza biomarkerů v kondenzátu vydechovaného vzduchu, bronchoalveolární tekutině a krevní plazmě u pacientů s vybranými plicními onemocněními ve vztahu k prognóze“ 16 17 Obsah 1. Úvod ……………………………………………………………………………..………. 19 1.1. Klasifikace idiopatických intersticiálních pneumonií doznala nových změn (Doubková a kol., 2015) ………………………………………………………………..…... 20 1.2. Epidemiologie intersticiálních plicních procesů (Štefániková a kol., 2019) ……..……. 26 2. Idiopatická plicní fibróza …………………………………………………………..…….. 34 2.1. Patogeneze idiopatická plicní fibrózy ……………………………………………..…… 34 2.1.1. Idiopatická plicní fibróza (Doubková a kol., 2005) …………………………..……… 36 2.2. Genetické dispozice pro plicní fibrózu …………………………………………..…….. 46 2.2.1.Familiární plicní fibróza ………………………………………………………..…….. 46 2.2.1.1.. Familiární idiopatická intersticiální pneumonie (Doubková a kol., 2013) …..……. 52 2.2.1.2. A novel germline mutation of SFTPA1 gene in familial interstitial pneumonia (Doubková a kol., 2018) ………………………………………………………….………… 57 2.2.1.3. Novel genetic variant of HPS1 gene in Hermansky-Pudlak syndrome with fulminant progression of pulmonary fibrosis (Doubková a kol., 2019) ………………………………. 63 2.2.2. Sporadická forma idiopatické plicní fibrózy ………………………………………… 69 2.3. Diagnostika a diferenciální diagnostika idiopatické plicní fibrózy …………….……… 80 2.3.1. Běžná intersticiální pneumonie nemusí být jen idiopatickou plicní fibrózou (Doubková a kol., 2017) …………………………………………………………………… 81 2.4. Klinické charakteristiky a prognostické faktory idiopatické plicní fibrózy ….……….. 93 2.4.1. Idiopatická plicní fibróza a bronchogenní karcinom mají něco společného (Doubková a kol., 2018) …………………………………………………………………… 94 2.4.2. Jak včasná je diagnostika idiopatické plicní fibrózy a jak úspěšná je její léčba (Doubková kol., 2007) ……………………………………………………………………. 103 2.4.3. Prognostické faktory idiopatické plicní fibrózy – analýza Českého registru IPF (Doubková a kol., 2016) ……………………………………………………………….….. 110 2.4.4. EMPIRE Registry, Czech Part: Impact of demographics, pulmonary functions and HRCT on survival and clinical course in idiopathic pulmonary fibrosis (Doubková a kol., 2018) ……………………………………………………………….….. 117 2.4.5. Význam HRCT hrudníku pro prognózu idiopatické plicní fibrózy (Doubková a kol., 2017) ……………………………………………………………….….. 127 2.5. Terapie idiopatické plicní fibrózy ………………………………………………….… 134 2.5.1. Effect of pirfenidon on lung funtion decline and survival: 5yr experience from a real-life IPF cohort from the Czech EMPIRE registr (Žurková a kol., 2018) …………... 135 2.6. Časná diagnostika idiopatické plicní fibrózy má význam pro prognózu …………….. 146 2.6.1. Idiopatická plicní fibróza – časná diagnostika má význam (Doubková a kol., 2017) 147 3. Sarkoidóza ……………………………………………………………………………… 150 3.1. Prognostic markers of sarcoidosis: an analysis of patients from everyday pneumological practice (Doubková a kol., 2015) …………………………………………………………. 152 3.1.1. Zvýšená hladina kalcia může být prvním příznakem mnohočetného myelomu, ale může mít i jiné příčiny (Adam a kol., 2018) ……………………………………………………. 159 3.2. Genetika a sarkoidóza …………………………………………………………….….. 174 3.2.1. Allele level of HLA variation in Czech patients with sarcoidosis (Petřek a kol., 2019) ………………………………………………………………….…… 175 3.3. Sarkoidóza srdce ……………………………………………………………….…….. 177 3.3.1. Jak diagnostikovat sarkoidózu srdce (Doubková a kol., 2018) ………………..…… 178 3.3.2. Myokardiální T1 mapování pomocí SMART1Map a MOLLI mapování u asymptomatických pacientů se sarkoidózou …………………………………………..….. 183 4. Biomarkery ………………………………………………………………………..….… 192 18 4.1. Biomarkery u idiopatické plicní fibróza-význam pro diagnostiku a prognózu idiopatické plicní fibrózy (Štefániková a kol., 2019) ……………………………………………..…… 193 4.2. Prognostic significance of surfactant protein A, surfactant protein D, Clara cell protein 16, S100 protein, trefoil factor 3, and prostatic secretory protein 94 in idiopathic pulmonary fibrosis, sarcoidosis, and chronic pulmonary obstructive disease (Doubková a kol., 2016) ……………………………………………………..……………. 205 5. Neinvazivní vyšetřovací metody a komorbidity ……………………………..…………. 216 5.1. Monitoring the ionic content of exhaled breath condensate in various respiratory diseases by capillary electrophoresis with contactless conductivity detection (Greguš a kol., 2015) ……………………………………………………………………… 218 5.1. 1. Gatroezofageální reflux u plicních nemocí analyzovaný pomocí kondenzátu vydechovaného vzduchu ………………………………………………………………….. 228 5.1.2 Capillary electrophoretic analysis of ionic content in exhaled breath condensate and pH monitoring as a non-invasive method in gastroesophageal reflux disease diagnostics (Lačná a kol., 2019) ………………………………………………………….. 230 5.1.3. Evaluation of important analytical parameters of the Peptest immunoassay that limit its use in diagnosing gastroesophageal reflux disease (Dolina a kol., 2019) ……………... 237 6. Jiné intersticiální plicní procesy s přesahem do imunologie, revmatologie a genetiky ... 243 6.1. Intersticiální plicní postižení a systémová onemocnění pojiva (Doubková a kol., 2019) ………………………………………………………………….. 245 6.2. Lymfangioleiomyomatóza (Doubková a kol., 2019) ………………………………… 268 6.3. Diagnostika a léčba plicní formy histiocytózy z Langerhansových buněk (Doubková a kol., 2020) ……………………………………………………………….………………. 276 6.4. Autoprotilátky u systémových onemocnění pojiva a ANCA asociovaných vaskulitid, jejich vztah k intersticiálním plicním procesům a prognóze (Doubková a kol., 2017) …… 282 6.5. Granulomatózy u primárních imunodeficitů (Doubková a kol., 2017) ………………. 291 6.6. Vzácné granulomatózy – granulomatóza s polyangiitidou (Doubková a kol., 2019) …………………………………………………………………... 296 6.7. Imunodeficience v rámci diferenciální diagnostiky intersticiálních plicních procesů (Doubková a kol., 2019) …………………………………………………………….…….. 301 6.8. Necrotising sarcoid granulomatosis. A rare granulomatous disease (Doubková a kol., 2018) …………………………………………………………….…….. 310 6.9. Diagnosis of Bloom syndrome in a patient with short stature, recurrence of malignant lymphoma, and consanguineous origin (Trizuljak a kol., 2020) ………………….………. 314 6.10. Plicní onemocnění a autoimunitní hemolytická anémie asociována s IgG4 (Doubková a kol., 2020) ……………………………………….…… 324 7. Diskuse …………………………………………………………………………….…… 330 8. Závěr …………………………………………………………………………….……… 334 9. Použitá literatura ……………………………………………………………….……….. 336 10. Seznam odborných publikací autora k tématu habilitační práce ……………………… 342 12. Souhrn poznatků habilitační práce ……………………………………………………. 350 19 1. Úvod Difuzní parenchymatózí nemoci plic neboli méně přesným názvem intersticiální plicní procesy (IPP) jsou heterogenní skupinou převážně chronických nenádorových chorob, které jsou charakterizovány různým stupněm zánětu na úrovni respiračních bronchiolů, alveolárních duktů, alveolů, plicních kapilár, plicního intersticia a různým stupněm fibrózy plicní tkáně. Plicním intersticiem rozumíme prostor ohraničený endoteliálními buňkami plicních kapilár a alveolárním epitelem, perilymfatické prostory a centrálněji uložené peribronchiální a peribronchiolární prostory (ATS/ERS, 2002). Existuje velmi mnoho přičin IPP, řada těchto chorob však má neznámou etiologii. IPP dělíme na procesy známé příčiny (nemoci spojené s expozicí antigenům profesionálního, životního a domácího prostředí, poléková postižení), idiopatické intersticiální pneumonie (IIP), granulomatózní IPP (sarkoidóza, plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, granulomatóza s polyangiitidou a jiné vaskulitidy) a jiné (lymfangioleiomyomatóza, alveolární proteinóza, eozinofilní pneumonie). Mezi idiopatické IPP lze zařadit jednotky, u nichž je intersticiální plicní proces izolovaným, primárním postižením (idiopatická plicní fibróza), nebo je tento proces sekundární, doprovodnou komplikací jiného případně systémového onemocnění (systémová onemocnění pojiva (SOP), vaskulitidy s plicní manifestací, imunodeficience) (ATS/ERS, 2002; Bradley a kol., 2008; Travis a kol., 2013). Dělení intersticiálních plicních procesů a idiopatických intersticiálních pneumonií je popsáno v práci „Klasifikace idiopatických intersticiálních pneumonií doznala nových změn“ (Doubková a kol., 2015). Viz kapitola 1. 1. Epidemiologie vybraných IPP je popsána v práci „Epidemiologie intersticiálních plicních procesů“ (Štefánikova a kol., 2019). Viz kapitol 1.2. 20 1.1. Klasifikace idiopatických intersticiálních pneumonií doznala nových změn (Doubková M, Skřičková J. Stud Pneumol Pthiseol. 2015; 75(6): 225-230) 21 22 23 24 25 26 1.2. Epidemiologie intersticiálních plicních procesů (Štefániková M, Doubková M. Stud Pneumol Pthiseol. 2019; 79(3): 96-103) 27 28 29 30 31 32 33 34 2. Idiopatická plicní fibróza Idiopatická plicní fibróza (IPF) je nejběžnějším typem idiopatické intersticiální pneumonie a má velmi špatnou prognózu, která je způsobena progresí rozsáhlé fibrotické přestavby plicního parenchymu. Řadí se mezi méně běžná plicní onemocnění (epidemiologické údaje viz výše) a její etiologie není přesně známa. Opakované alveolární epiteliální poškození a abnormální proliferace fibroblastů s tvorbou extracelulární matrix je základní etiopatogenetický mechanismus IPF. Zánět může být přítomen sekundárně (Selman a kol., 2001; Selman a kol., 2007). Medián věku při stanovení diagnózy nemocných s IPF je 60–70 let (Raghu a kol., 2018). Rizikovými faktory jsou kouření cigaret, expozice prachům organickým i anorganickým, gastroesofageální reflux, infekce. Pacienti obvykle trpí postupně se zhoršující dušností, neproduktivním kašlem a umírají na respirační selhání mezi 2–3 lety po stanovení diagnózy, pokud nejsou léčeni (Raghu a kol., 2011; Vancheri a kol., 2010). Průběh nemoci a přežití je ovlivněno přítomností akutních exacerbací, které jsou spojeny se skokovým zhoršením plicních funkčních parametrů a progresí plicního nálezu (Raghu a kol., 2018). Stanovení diagnózy IPF vyžaduje nález obvyklé intersticiální pneumonie (usual interstitial pneumonia-UIP) na HRCT hrudníku (high resolution computed tomography) v korelaci s klinickým obrazem nebo histologickým ověřením UIP plicní biopsií (Raghu a kol., 2018). Plicní biopsie již není zlatým standardem pro diagnostiku. IPF je spojena s UIP, ale ne každá UIP je IPF. UIP může být pozorována jako plicní postižení i u jiných onemocnění například revmatických nebo chronické formy exogenní alergické alveolitidy. V ČR není aktuální epidemiologická situace známa. KFA (kryptogenní fibrotizující alveolitida, starší název pro idiopatickou plicní fibrózu) se u nás věnoval již v roce 1953 docent Ladislav Levinský (Levinský a kol., 1953, 1975). Studie hodnotící epidemiologii IPF na Moravě a Slezsku prokázala incidenci v letech 1981-1990 v rozmezí 0,74 – 1,28/100 000 obyvatel a prevalenci 6,5 až 12,1/100 000. Byl zaznamenán trend zvyšující se incidence. Poměr muži/ženy: 1:1,2 (Kolek a kol., 1994). Dle údajů věkového rozmezí z registru IPF je většina pacientů středního věku a vyššího věku, medián věku je 67 let (Doubková a kol., 2016). 2.1. Patogeneze idiopatické plicní fibrózy Původní hypotéza o patogenezi IPF popisovala primárně zánět, následkem kterého docházelo k fibrotické remodelaci plicní tkáně. Později se ukázalo, že zánět není dominantní a primárním patogenetickým procesem je nekontrolovatelná fibrogeneze. IPF je tedy 35 výsledkem defektní epiteliální-mezenchymální interakce a patologického procesu hojení s omezenou zánětlivou reakcí. Poškození a apoptóza alveolárních epiteliálních buněk II. typu je důležitým časným znakem v patogenezi IPF. Transformující růstový faktor beta (transforming growth factor-beta, TGF-beta) je hlavním profibrotickým cytokinem účastnícím se patologické fibrogeneze, podporuje apoptózu epiteliálních buněk, přechod epiteliálních buněk v mezenchymální, syntézu kolagenu, proliferaci fibroblastů, transdiferenciaci fibroblastu v myofibroblast, angiogenezi a expresi matrix metaloproteináz (Selman a kol., 2001; Fernandez a kol., 2012). Porušení celistvosti alveolo-epiteliální bazální membrány je typickým znakem IPF. Toto narušení vede k aberantní aktivaci alveolárních epiteliálních buněk a ke zvýšení migrace mezenchymálních buněk a pronikání zánětlivých buněk do alveolárního prostoru. Fibroblasty a myofibroblasty jsou rezistentní vůči apoptóze a více odpovídají na stimulaci fibrogenními cytokiny, čímž podporují proces fibrogeneze. Patogeneticky se dále uplatňuje nerovnováha oxidačního a antioxidačního systému, proteáz a antiproteáz, hyperkoagulační stav, fibroproliferativní vzorec hojení, genetický podklad (mutace genu pro MUC5B – mucin5B, familiární forma IIP, zkrácení telomer, genové polymorfismy cytokinů) a senescence (stárnutí se zkrácením telomer, ztrátou epiteliární integrity, epigenetické změny) (White a kol., 2003; Vašáková a kol., 2019). Jedna z prvních prací u nás, která se zabývá IPF a novému pohledu na patogenezi je „Idiopatická plicní fibróza“ (Doubková a kol., 2005). Viz kapitola 2.1.1. 36 2.1.1. Idiopatická plicní fibróza (Doubková M, Skřičková J. Vnitř. Lék. 2005; 51(12): 1375-1384) 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 2. 2. Genetické dispozice pro plicní fibrózu Dědičné předpoklady byly prokázány u nemocných s tzv. familiární plicní fibrózou (FPF). V rodinách postižených FPF se plicní onemocnění může objevit již mezi 20-40. rokem věku. U jednotlivých členů rodiny se vyskytuje jakýkoliv typ plicní fibrózy nejen UIP, mohou být přítomny i mimoplicní příznaky, včetně jaterní cirhózy, předčasného šedivění vlasů a selhání kostní dřeně (Kaur a kol., 2017). Dědičné předpoklady byly prokázány i u nemocných s tzv. sporadickou IPF. U těchto pacientů choroba přichází ve vyšším věku (typicky kolem 70 let) a nebývají postiženi další rodinní příslušníci. Varianty genů, vzácné a běžné, jsou spojeny se sporadickou a familiární formou plicní fibrózy. U FPF (≥ 2 členy stejné rodiny postihuje idiopatická intersticiální pneumonie) nalézáme převážně vzácné varianty genů (frekvence alel <0,1 %, tzv. major geny, geny velkého dopadu). Jsou to jednak geny alveolární stability tzv. surfaktant proteiny (SFTPC, SFTPA1, SFTPA2), dále ABCA3 (ATP-binding cassette) a NAF1 a geny pro telomerázy (TERT, TERC, DKC1, TINF2, RTEL1 a PARN) (Kaur a kol., 2017). Běžné varianty genů (frekvence alel >5 %, tzv. minor geny, geny malé váhy, malého dopadu) také hrají roli v riziku FPF, například polymorfismy MUC5B (mucin5B) rs3705950. GWAS studie s IPF (jak familiární, tak sporadické) potvrdily úlohy TERT, TERC, MUC5B, FAM, DSP, OBFC1, ATP, DPP9 na patogenezi onemocnění (Fingerlin a kol., 2013; Noth a kol., 2013). Vzácné varianty genů jsou vysoce penetrantní a mají větší účinnost, ale s ohledem na jejich nízkou četnost představují menší podíl celkového rizika onemocnění u obecné populace. Obecně mají běžné varianty menší velikost účinku, ale jsou přítomny s vyšší frekvencí a celkově mohou přispět k většímu podílu rizika onemocnění. Varianta promotoru MUC5B rs35705950 je běžná varianta s velkou velikostí účinku, a proto představuje významné riziko pro vznik IPF (Kaur a kol., 2017). 2.2.1. Familiární plicní fibróza Za familiární plicní fibrózu (FPF) je považován výskyt intersticiálního plicního procesu u dvou a více osob s intersticiálním plicním procesem, které jsou přímými příbuznými. Patogeneze onemocnění je pravděpodobně vícestupňový proces, na jehož počátku stojí patologie v germinálním genomu. Projevy FPF se neliší od projevů intersticiálních plicních procesů obecně. U části pacientů se můžeme setkat s izolovaným postižením v oblasti plicního parenchymu, možné je ale i postižení mimoplicní, zejména u komplexních syndromů a telomeropatií. Dosud nejčastěji popsané mutace se týkají genů uplatňujících se udržení homeostázy telomér (TERT, TERC, RTEL1, PARN, DKC1, TINF2, NAF1), surfaktantu 47 (SFTPC, ABCA3, NFKX2-1) nebo asociovaných s komplexními syndromy (COPA, TMEM173, HPS-1-8, NF1, FAM111B, NDUFAF6, GATA 2) (Borie a kol., 2019; Kaur a kol., 2017; Krauss a kol., 2019; Hortense a kol., 2019; Borie a kol., 2017). Původně byly FPF považovány za vzácné entity, postupem času se ale ukazuje, že minimálně u 10 % „sporadických“ idiopatických plicních fibróz (IPF) se jedná o hereditární stavy. FPF tak mohou tvořit 10-19,5 % všech případů intersticiálních plicních procesů. Nejčastější formou FPF je tak zvaný syndrom krátkých telomér (definováno jako délka teloméry ˂10 percentil), který je nalézán až u 15 % případů FPF (Kaur a kol., 2017; Kropski a kol., 2012). Patogeneze FPF je několikastupňový proces, který shrnuje obrázek 1. Mutace konkrétních genů se pak mohou podílet na rozvoji fibrotického plicního postižení na podkladě různých mechanismů. Některé mutace genů pro surfaktantové proteiny (genů SFTBA1, SFTPA2 a SFTPC) vedou k nahromadění špatně sbalených proteinů v endoplazmatickém retikulu. Spouští se tzv. „unfolded protein response“, reakce buňky na stres endoplazmatického retikula, jejímž výsledkem může být v některých případech i apoptóza, nebo jsou aktivovány kaskády buněčné diferenciace a postižená buňka získá fenotypové znaky buňky mesenchymální. Dojde k epitelo-mezenchymové transici se všemi jejími známými důsledky. Telomeropatie jsou spojeny úzce s předčasným stárnutím a snížením schopnosti buněk vyrovnat se s opakovaným poškozením. Podobné mechanismy se mohou uplatňovat i u pacientů s mukociliární dysfunkcí v důsledku vysoké exprese genu pro mucin (MUC5B) nebo při poruše integrity epitelu v dýchacích cestách při aberantní expresi DSP (desmoplakinu). Aktivace remodelace plicní tkáně může vyústit až v její fibrotickou přestavbu (Kaur a kol., 2017). 48 Obrázek 1. Patogeneze familiárních plicních fibróz. Tabulka 1. Familiární plicní fibróza (FPF) s rozvojem v dětském věku. Podle Borie a kol., 2019. Onemocnění Možná příčina Projevy Dyskeratosis congenita Porucha stability telomer, defekt dyskerinu; X-vázaná nemoc (DKC1) Mukokutánní triáda: - orální leukoplakie - dysplázie nehtů - nepravidelné retikulární pigmentace kůže - v druhé dekádě selhání kostní dřeně, plicní postižení často až po případné transplantaci kostní dřeně Hoyeraad- Hreidarsonův syndrom Výrazné zkrácení telomer (defekt PARN genu); X-vázaná nemoc Intrauterinní retardace, mikrocefalus, opožděný vývoj, imunodeficit, selhání kostní dřeně Poruchy surfaktantu (SFTPA1, SFTPA2, SFTPC); autozomálně dominantní (13) Syndrom dechové tísně (RDS) v dětství, rozvoj FPF před 45. rokem věku, v rodinné anamnéze bronchogenní karcinom Syndrom mozekplíce-štítná žláza Mutace genu NFKX2-1 Syndrom dechové tísně novorozence, benigní chorea, hypotyreóza Hereditární plicní alveolární proteinóza Mutace methionyl-tRNA syntetázy (MARS). Deficit transkripčního faktoru GATA2. Autozomálně dominantní Plicní alveolární proteinóza v dětství, jaterní steatóza, jaterní cirhóza. Plicní alveolární proteinóza v dětství, cytopenie, zvýšené riziko leukemií, imunologické defekty a plicní mykobakterióza (monoMAC syndrom). 49 Syndrom kombinované fibrózy a emfyzému (CPFE syndrom) Genetická predispozice způsobená patogenními variantami genů SFTPC či ABCA3, telomeropatie Kombinace plicní fibrózy a emfyzému Acadianská varianta Fanconiho syndromu Porucha genu NDUFAF6 kódujícího proteiny komplexu dýchacího řetězce mitochondrie; autozomálně recesivní Proximální renální tubulární acidóza, poruchy růstu, intersticiální plicní proces STING (stimulator of interferon genes) asociovaná vaskulopatie Porucha stimulátoru regulujícího syntézu interferonů (TMEM173); autozomálně dominantní Autoinflamatorní syndrom s intersticiálním plicním postižením, horečky, alopecie, kožní vyrážka, vaskulitida COPA (coatomer protein complex subunit alpha) syndrom Porucha genů pro proteinový komplex řídící transport proteinů z Golgiho komplexu do endoplazmatického retikula; autozomálně dominantní Autoinflamatorní a autoimunitní postižení, artritida, pozitivita autoprotilátek, nefritida, intersticiální plicní postižení, difuzní alveolární hemoragie Tabulka 2. Klinické manifestace familární plicní fibrózy s projevy v dospělosti. Plicní projevy (100 %) Radiologické fenotypy dle HRCT Jaterní projevy (32 %) Hematologické projevy (20 %) Manifestace Obvyklá intersticiální pneumonie (UIP) Pravděpodobná UIP Neurčená fibróza Pleuro-parenchymální fibroelastóza Deskvamativní intersticiální pneumonie Nespecifická intersticiální pneumonie Hypersensitivní pneumonie Rozsáhlé opacity mléčného skla Cysty Bronchiolitida Jaterní cirhóza Venookluzivní choroba Steatóza Myelodysplazie včetně excesu blastů Aplázie kostní dřeně Akutní myeloidní leukémie Izolovaná makrocytóza HRCT – high resolution počítačová tomografie. V souvislosti s FPF byly popsány patogenní varianty řady genů. U FPF nalézáme varianty genů, které jsou v populaci vzácné (alelické frekvence alel <0,1 % u tzv. genů velkého dopadu-major). Dědičnost FPF se řídí Mendelovými zákony (především autozomálně dominantní). Jak už ale bylo uvedeno výše, penetrance onemocnění je velice variabilní. Na rozdíl od vzácných variant genů s velkým dopadem mají běžné varianty menší účinek, ale jsou přítomny v populaci s vyšší frekvencí a celkově mohou přispět k většímu riziku rozvoje onemocnění – tyto varianty lze nalézt především u sporadických forem nemoci. 50 Genetické analýzy pacientů s FPF odhalily, že nemoc může být způsobena geny telomerázové katalytické aktivity (TERT-telomerase reverse transcriptase; TERC-telomerase RNA component); geny ovlivňující biogenezi telomeráz (DKC1-dyskerin; PARN-polyadenylationspecific ribonuclease deadenylation nuclease; NAF1-nuclear assembly factor 1 ribonucleoprotein) a geny, které mění telomery (TINF2-telomere-interacting factor 2; RTEL1regulator of telomere-elongation helicase-1). Mutace spojené s FPF na počátku dospělosti se méně často nalézají v genech, které kódují surfaktantové proteiny (SFTPA1, SFTPA2 a SFTPC). Byly také popsány vzácné bialelické varianty v genech kódujících surfaktant protein B (SFTPB) a v genu pro ATP-vázající kazetový protein (ABCA3 – ATP-binding cassette subfamily A member). Celkem mutace v SFTPC, SFTPA2, TERT a TERC objasňují maximálně 20 % všech případů FPF. Byly však pozorovány i běžné varianty (frekvence alel v populaci nad 5 %) v genech spojených s rizikem FPF, nejčastěji byl pozorován jednonukleotidový polymorfismus (SNP) rs35705950 genu MUC5B (mucin 5B) (Armanious a kol., 2007; Tsakiri a kol., 2007; Fingerlin a kol., 2013; Roy a kol., 2014; Kropski a kol., 2012). Specifická léčba FPF není známa. U pacientů s multiorgánovým postižením se nezřídka setkáme s postupnou manifestací obtíží, která může vést k selhání funkce postiženého orgánu před rozvojem intersticiálního plicního procesu. Např. u pacientů s defektem GATA2 se může jednat o myelodysplastický syndrom nebo akutní leukémii, jejímž řešením může být transplantace krvetvorných buněk; u pacientů s Acadianskou variantou Fanconiho syndromu může jít o selhání ledvin s nutností jejich transplantace (Hartmannova a kol., 2016; Donadieu a kol., 2018). V těchto případech dochází k rozvoji intersticiálního plicního postižení po transplantaci, a to pak může být příčinou smrti postiženého jedince. U COPA (coatomer protein complex subunit alpha) syndromu nebo STING (stimulator of interferon genes) syndromu je léčba symptomatická. Poruchy surfaktantu, které vedou k rozvoji syndromu dechové tísně (RDS) v dětském věku, mohou odpovídat na léčbu systémovými kortikosteroidy, azitromycinem nebo hydroxychlorochinem (Kazzi a kol., 2018). U dospělých pacientů je nezbytné vyloučit vliv faktorů, které mohou průběh manifestace onemocnění zhoršovat – samozřejmostí by mělo být zanechání kouření, práce s fibrogenními prachy a vysazení potenciálně pneumotoxické medikace. Pokud má FPF manifestaci familiární hypersenzitivní pneumonie a dominuje zánětlivý fenotyp s opacitami mléčného skla, může být kromě zamezení expozice vhodným léčebným opatřením systémová kortikoterapie. 51 Retrospektivní práce zahrnující pacienty s poruchami telomer ukazují, že podání azathioprinu a mykofenolátu může vést u této skupiny nemocných k akcentaci hematologických abnormalit a je dobré se jim vyhnout jak v posttransplantačních režimech (po transplantaci plic), tak nejspíše i v léčbě plicního postižení (připadalo by v úvahu u fenotypu nespecifické intersticiální pneumonie (NSIP) nebo hypersenzitivní pneumonie) (Silhan a kol., 2014). U nemocných s fenotypem plicního postižení charakteru obvyklé intersticiální pneumonie (UIP), anebo s progresivní plicní fibrózou mohou být lékem volby antifibrotika, i když studie naznačují, že jejich efekt je ve srovnání se skupinou pacientů bez prokázané genetické abnormality horší. Studie srovnávající vývoj plicního postižení u nemocných s FPF léčených a neléčených antifibrotiky k dispozici není a jelikož minimálně pirfenidon je touto skupinou nemocných tolerován dobře, u nemocných s FPF a fenotypem plicního postižení UIP a u pacientů s progresivní plicní fibrózou léčbu lze léčbu antifibrotiky doporučit (Bennett a kol., 2019). U nemocných s telomeropatiemi je předmětem klinických studií použití danazolu – data ukazují, že léčba danazolem vede ke stabilizaci plicních funkcí, prodloužení telomér a zlepšení hematologických abnormalit. Lék měl ve studii ale výrazné vedlejší účinky, zejména v oblasti jater, a vysoké riziko tromboembolické nemoci. Někteří autoři vidí potenciální využití danazolu zejména v předtransplantační přípravě pacientů s prokázaným syndromem krátkých telomér, a to kvůli výše zmíněnému vysokému riziku selhání funkce kostní dřeně při imunosupresivní léčbě po transplantaci plic (Mangaonkar a kol., 2018). Genetické analýze se věnujeme u naší rodiny s familiární formou plicní fibrózy (FPF) neboli familiární intersticiální pneumonií s názvem: „Familiární idiopatická intersticiální pneumonie – případ jedné rodiny“ (Doubková a kol., 2013) a „A novel germline mutation of SFTPA1 gene in familial interstitial pneumonia (Doubková a kol., 2019). Popisujeme zde novou patogenní variantu genu v SFTPA1 u FPF. Viz kapitola 2.2.1.1. a 2.2.1.2. Vzácný autosomálně recesivně dědičný syndrom zvaný Heřmanského-Pudlákův syndrom (HPS) je obsažen v publikaci: “Novel genetic variant of HPS1 gene in Hermansky-Pudlak syndrome with fulminant progression of pulmonary fibrosis” (Doubková a kol., 2019), kde popisujeme případ pacientky s HPS s progresivní plicní fibrózou a novou patogenní variantou genu (složený heterozygot) pro HPS1. Viz kapitola 2.2.1.3. Uvedené poznatky o FPF se pak staly podkladem pro práci „Familiární plicní fibróza – doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu“ (Šterclová a kol., 2020). 52 2.2.1.1. Familiární idiopatická intersticiální pneumonie – případ jedné rodiny (Doubková M, Binková I, Skřičková J. Stud. Pneumol. Phtiseol. 2013; 73(5): 179-183) 53 54 55 56 57 2.2.1.2. A novel germline mutation of SFTPA1 gene in familial interstitial pneumonia (Doubková M, Kozubík KS, Radová L, Pešová M, Trizuljak J, Pál K, Svobodová K, Réblová K, Svozilová H, Vrzalová Z, Pospíšilová Š, Doubek M. Hum Genom Var. 2019; 6: 12) 58 59 60 61 62 63 2.2.1.3. Novel genetic variant of HPS1 gene in Hermansky-Pudlak syndrome with fulminant progression of pulmonary fibrosis (Doubková M, Trizuljak J, Hrazdirová A, Blaháková I, Radová L, Pospíšilová Š, Doubek M. BMC Pulm Med. 2019; 19(1): 178) 64 65 66 67 68 69 2.2.2. Sporadická forma idiopatické plicní fibrózy V naší další genetické analýze z českého EMPIRE registru jsme se zaměřili na vyšetření jednotlivých nukleotidových polymorfismů (SNP) těchto genů: MUC5B, DSP, DNASE1L3, ACE, TOLLIP, IL8, ATM, CYP2C9, TP53, CYP2C19, IL4, TREH DDX6, FAM13A, FASTKD3, CDKN1A, MTR, SPPL2C, MDGA2, BHMT, PON1, C2, OBFC1, IL1RN, ATP11A, PRMT8, TLR3, ATG5, TGF-B1, IL12A-AS1, DPP9, SFTPC a sekvenační analýzy genů TERC a TERT ve vztahu k IPF. Pozorovali jsme asociaci mezi 5 vyšetřovanými geny (MUC5B, DSP, FAM13A, TERC, TERT) a IPF na rozdíl od zdravých kontrol. Konkrétně se věnujeme polymorfismu MUC5B (mucin5B) a DSP (desmoplakinu). Studovali jsme asociace dvou běžných polymorfismů na efekt léčby nintedanibem a pirfenidonem, dvěma antifibrotiky schválenými pro léčbu IPF. Tyto léky působí prostřednictvím různých mechanismů. Nintedanib je inhibitor tyrosinkinázy zaměřující se na receptory vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGFR 1-3), receptory fibroblastového růstového faktoru (FGFR 1-3) a receptory růstového faktoru odvozené od destiček (PDGFR) (Bonella a kol., 2015; Hilberg a kol., 2008). U pirfenidonu, in vitro studie normálních lidských plicních fibroblastů ukázaly, že pirfenidon narušuje syntézu kolagenu stimulovanou TGF-β1, snižuje proliferaci fibroblastů, produkci aktinu alfa buněk hladkého svalstva indukovaného TGF-β a hladinu prokolagenu (Jin a kol., 2019). Nedávná studie na myším modelu bleomycinem indukované plicní fibrózy ukázala, že pirfenidon je účinnější v modelu profylaktické fibrózy, zatímco nintedanib v časných a pozdních modelech léčby (Li a kol., 2019). V naší studii jsme nejprve analyzovali dopad promotorové varianty v genu MUC5B rs35705950, který je nejsilnějším rizikovým faktorem pro rozvoj idiopatických intersticiálních pneumonií a IPF (Fingerlin a kol., 2013; Seibold a kol., 2011; Noth a kol., 2013; Peljto a kol., 2013). Riziková alela T se nachází u 31–42 % pacientů s IPF (Fingerlin a kol., 2013; Noth a kol., 2013; Hambly a kol., 2015; Zhang a kol., 2011), v naší kohortě IPF byla tato varianta detekována u 55 % pacientů. Nosičství T alely je spojeno se zvýšenou expresí MUC5B v pseudostratifikovaném mukociliárním epitelu, lepší prognózou a lepším přežitím (Nakano a kol., 2016; Mathai a kol., 2016). Navzdory klíčové úloze MUC5B v predispozici k plicní fibróze jsme v naší studii nepotvrdili žádné rozdíly v účinnosti léčby a vývoji plicních funkcí u nintedanibu nebo pirfenidonu, pokud jde o nositelství MUC5B rs3570595 * T alely. Dále jsme zkoumali asociaci běžného polymorfismu rs2076295 v DSP genu asociovaném s IPF ve vztahu k efektu léčby nintedanibem a pirfenidonem. Desmoplakin, protein kódovaný 70 genem DSP, je důležitý pro mezibuněčné kontakty, hojení a funkci epiteliální bariéry (Fingerlin a kol., 2013; Mathai a kol., 2016; Allen a kol., 2017), a jeho exprese je zvýšena u IPF, převážně v epitelu dýchacích cest (Fingerlin a kol., 2013; Allen a kol., 2017). Riziková alela DSP rs2076295 * G, přítomná u 80,5 % našich pacientů s IPF, je spojena se sníženou expresí genů v proximálních i distálních dýchacích cestách (Mathai a kol., 2016). Naše data odhalila, že pacienti s IPF, kteří mají alelu DSP rs2076295 * G (GG a GT genotypy), prokázali při léčbě nintedanibem nižší mortalitu a pomalejší pokles plicních funkcí než TT genotypy. Lze proto předpokládat, že nižší exprese DSP v epitelu dýchacích cest způsobená alelou rs2076295 * G může přispět k lepší účinnosti nintedanibu u pacientů s IPF, což bylo zvláště pozorováno u GT genotypu. Nové poznatky ukazují, že nintedanib, ale nikoli pirfenidon, má vliv na plicní epitel a obnovuje expresi epiteliálních genů, zvyšuje expresi proteinu proSP-C a ovlivňuje sekreci SP-C u plicní fibrózy (Lehmann a kol., 2018). Protože desmoplakin je vysoce exprimován v epitelu, naše data ukazují na roli plicního epitelu nejen v patogenezi IPF, ale také v účinnosti antifibrotik. Dalším zjištěním bylo, že pacienti s IPF s genotypem TT (19,5 %) by mohli mít prospěch z léčby pirfenidonem (delší přežití při léčbě pirfenidonem ve srovnání s nintedanibem). Nedávná studie totiž odhalila, že T alela je spojena s vývojem emfyzému u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (Kim a kol., 2019). Emfyzém je možné pozorovat u syndromu kombinované plicní fibrózy a emfyzému, který je ale odlišný patofyziologicky a prognózou od IPF (Keller a kol., 1997). Nicméně, jak alela DSP rs2076295 * T ovlivňuje antifibrotickou léčebnou odpověď není dosud známa a zaslouží si budoucí výzkum. Shrnutím našich poznatků bylo, že polymorfismus rs35705950 MUC5B genotypu GT byl asociován s IPF ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou (50,4 % vs. 18,5 %, p <0,001). Genotyp GT byl také významně více přítomen u mužů (77,4 % vs. 22,6 %, p <0,02). Genotypy GG a GT byly spojeny se signifikantním poklesem FVC (forsírovaná vitální kapacita) v čase (p=0,019 v 6. měsíci, p=0,005 v 12. měsíci a p=0,011 v 18. měsíci) a genotyp GG se signifikantním poklesem DLco (difuzní kapacita plic) v čase (p=0,017 v 18. měsíci). Jednonukleotidový polymorfismus rs2076295 DSP genotypu GG byl významně přítomen u pacientů s IPF ve srovnání s kontrolní skupinou (39 % vs. 18,5; p <0,001); genotyp TT byl častější u kontrol (19,5 % vs. 31,7 %; p <0,001). Nebyly zjištěny žádné další významné rozdíly v distribuci genotypů u mužů a žen v dalších analyzovaných parametrech s výjimkou intersticiálního skóre na HRCT hrudníku. Sledování trvalo 34,3 měsíců, 167 pacientů užívalo antifibrotika, z nich 127 (60,5 %) pirfenidon a 40 (19,0 %) pacientů nintedanib. Pokles plicních funkcí byl definován jako pokles FVC o více než 10 % a DLCO o více než 15 %. 71 Shrnutím naším práce bylo následující. Genetickým sekvenováním vzorků krve získaného z českého EMPIRE registru jsme zjistili, že genotypy MUC5B a DSP mohou předpovídat riziko IPF v běžné populaci. Potvrdili jsme zvýšenou frekvenci výskytu MUC5B rs35705950 *T alely (55,2 % vs. 20,9 %, P <0,001) a DSP rs2076295 *G alely (80,4 % vs. 68,3 %, P <0,001) u IPF pacientů ve srovnání s kontrolami. Nosiči alely DSP rs2076295 * G profitovali na nintedanibu ve srovnání s pacienty s IPF s genotypem TT, kteří měli kratší OS (poměr rizika (HR) 7,99; 95% interval spolehlivosti (CI) = 1,56 - 40,90; P = 0,013) a rychlejší pokles ve funkci plic (HR 9,42; 95 % CI = 1,91-46,403; P = 0,006). Pacienti s rs2076295 TT genotypem profitovali z pirfenidonu při prodlouženém OS (P = 0,040; HR = 0,35; 95 % CI = 0,13-0,95) ve srovnání s nintedanibem. Obě asociace byly potvrzeny analýzou křížové validace. U alely MUC5B rs3570595 *T nebyl pozorován žádný rozdíl ve výsledku léčby u nintedanibu nebo pirfenidonu (P = 0,784). Závěry: Naše studie na reálné kohortě pacientů z EMPIRE registru odhalila pozitivní dopad alely DSP rs2076295 *G na výsledek léčby nintedanibem, naopak pacienti s genotypem TT profitovali na pirfenidonu. MUC5B rs35705950 neovlivnil léčebný efekt nintedanibu nebo pirfenidonu. Tyto výsledky budou konfirmovány na nezávislé kohortě pacientů. Viz tabulky 1. a 2. a obrázky 1, 2 a 3, 4. 72 Tabulka 1. Rozdělení genotypů, alel a fenotypů (allele carriers, carriage) zkoumaných variant MUC5B a DSP ve skupině pacientů s IPF a zdravých kontrolních subjektů. IPF Zdravé kontroly P value1 N=210 N=205 Pohlaví Ž 71 (33,8 %) 80 (39,0 %) 0.333 M 139 (66,2 %) 125 (61,0 %) Věk v době diagnózy (roky) Median, min-max 70 (52-82) 70 (51-88) 0.270 MUC5B rs35705950 Genotypy TT 10 (4,8 %) 5 (2,4 %) <0.001GT 106 (50,4 %) 38 (18,5 %) GG 94 (44,8 %) 162 (79,0 %) Riziková alela T 126 (30,0 %) 48 (11,7 %) <0.001 alela G 294 (70,0 %) 362 (88,3 %) <0.001 Nosičství T 116 (55,0 %) 43 (20,9 %) <0.001 Nosičství G 200 (95,2 %) 200 (97,6 %) 0.200 DSP rs2076295 Genotypy GG 82 (39,0 %) 38 (18,5 %) <0.001GT 87 (41,4 %) 102 (49,8 %) TT 41 (19,5 %) 65 (31,7 %) Riziková alela G 251 (59,8 %) 178 (43,4 %) <0.001 alela T 169 (40,2 %) 232 (56,6 %) <0.001 Nosičství G 169 (80,5 %) 140 (68,3 %) <0.001 Nosičství T 128 (61,0 %) 167 (81,5 %) <0.001 1 statistical significance was tested by Chi-square test for categorical variables and by Kruskal – Wallis test for continuous variables. The distribution of investigated genotypes complied with the Hardy-Weinberg equilibrium. 73 Tabulka 2. Charakteristiky pacientů u pacientů s IPF rozdělených podle genotypů rs35705950 MUC5B a DSP rs2076295. N (%)/ Median (5th ; 95 th percentile) Total MUC5B rs35705950 P-value 1 DSP rs2076295 P-value 1 GG GT TT GG GT TT N=210 N=94 N=106 N=10 N=82 N=41 N=87 Pohlaví F 71(33,8 %) 42(44,7 %) 24(22,6 %) 5(50,0 %) 0.020 25(30,5 %) 15(36,6 %) 31(35,6 %) 0,714 M 139(66,2 %) 52(55,3 %) 82(77,4 %) 5(50,0 %) 57(69,5 %) 26(63,4 %) 56(64,4 %) Věk 68(49;80) 66(48;80) 68(51;81) 70(65;81) 0.122 67(54;82) 68(43;80) 68(49;77) 0,816 Trvání symptomů 12.0(3,0;48,0) 11.0(3,0;48,0) 12.0(3,0;48,0) 8.50(1,00;36,00) 0.662 9.50(3,00;36,00) 12.0(4,0;40,0) 12.0(3,0;48,0) 0,156 Paličky 102(48,6 %) 48(51,1 %) 51(48,1 %) 3(30,0 %) 0.444 43(52,4 %) 20(48,8 %) 39(44,8 %) 0,613 Kašel 146(7,7 %) 69(76,7 %) 71(71,7 %) 6(66,7 %) 0.657 54(70.1 %) 30(78,9 %) 62(74,7%) 0,580 Námahová dušnost 1 2(1,0 %) 0(0,0 %) 2(2,0 %) 0(0,0 %) 0.094 2(2,6 %) 0(0,0 %) 0(0,0 %) 0,449 2 134(67,0 %) 55(62,5 %) 69(67,6 %) 10(100,0 %) 52(68,4 %) 26(65,0 %) 56(66,7 %) 3 64(32,0 %) 33(37,5 %) 31(30.4 %) 0(0.0 %) 22(28,9 %) 14(35,0 %) 28(33,3 %) FVC Diagnóza 73(50;101) 71(48;99) 73(50;102) 96(68;106) 0.053 70(50;96) 76(44;98) 76(50;105) 0,366 6 měsíců 78(43;104) 78(42;104) 76(43;103) 97(88;104) 0.019 76(43;104) 77(41;100) 81(48;104) 0,244 12 měsíců 76(44;102) 73(44;102) 74(43;102) 99(85;108) 0.005 73(41;100) 83(42;103) 76(48;104) 0,393 18 měsíců 76(42;107) 73(42;97) 75(40;108) 98(79;112) 0.011 75(47;105) 81(38;97) 77(43;110) 0,576 DLco Diagnóza 46,9(29,0;72,3) 45.2(29,0;69,7) 47.5(29,0;75,0) 44.4(35,3;73,2) 0.786 47.7(24,2;67,9) 45.0(32,5;80,1) 46.0(33,2;73,7). 0,886 6 měsíců 47,9(25,5;77,9) 46.7(7,3;78,2) 48.2(27,0;77,9) 49.0(37,9;49.7) 0.997 48,3 (13,5;77,9) 44,1 (28,6;64,8) 47.0 (29,2;83,7) 0,903 12 měsíců 47,1(23,8;68,9) 47.1(25,2;71,6) 47.3(22,4;68,9) 43.6(38,1;57,1) 0.930 47.8(22,4;68,4) 44.7(23,2;79,2) 45.7(25,8;66,9) 0,879 18 měsíců 45,3(17,8;67,9) 39.6(14.8;66,2) 49.9(26,8;67,4) 49.6(39,8;82,5) 0.017 44.9(17,8;63,6) 41.2(0,0;82,5) 48.8(20,6;75,5) 0,404 Pacient Exacerbace (ano) 49(23,3%) 22(23,4 %) 25(23,6 %) 2(20,0 %) 0.967 18(22.0 %) 8(19.5 %) 23(26,4 %) 0,641 74 Exacerbation - počet 1 33(67,3 %) 15(68,2 %) 16(64,0 %) 2(100,0 %) 0,668 12(66,7 %) 5(62,5 %) 16(69,6 %) 0,688 2 13(26,5 %) 6(27,3 %) 7(28,0 %) 0(0,0 %) 5(27,8 %) 2(25,0 %) 6(26,1 %) 3 2(4,1 %) 0(0,0 %) 2(8,0 %) 0(0,0 %) 0(0,0 %) 1(12,5 %) 1(4,3 %) 4 1(2.0 %) 1(4,5 %) 0(0,0 %) 0(0,0 %) 1(5.6%) 0(0,0 %) 0(0,0 %) Histopatologi cký nález Probable UIP 58(27,6 %) 25(26,6 %) 31(29,2 %) 2(20,0 %) 0,912 19(23,2 %) 9(22,0 %) 30(34,5 %) 0,505 Possible UIP 12(5,7 %) 7(7,4 %) 5(4,7 %) 0(0,0 %) 5(6,1 %) 1(2,4 %) 6(6,9 %) Unclassifiable fibrosis 5 (2,4 %) 3 (3,2 %) 2 (1,9 %) 0 (0,0 %) 1(1,2 %) 1(2,4 %) 3(3,4 %) Inconsistent with UIP 8 (3,8 %) 4 (4,3 %) 4 (3,8 %) 0 (0,0 %) 3(3,7 %) 1(2,4 %) 4(4,6 %) Not done 127 (60,5 %) 55 (58,5 %) 64 (60,4 %) 8 (80,0 %) 54(65,9 %) 29(70,7 %) 44(50,6 %) Radiologický nález HRCT UIP pattern 171 (81,4 %) 75 (79,8 %) 86 (81,1 %) 10 (100,0 %) 0,306 67 (81,7 %) 32 (78,0 %) 72(82,8 %) 0,408 UIP pattern possible 34 (16,2 %) 15 (16,0 %) 19 (17,9 %) 0 (0,0 %) 12 (14,6 %) 7 (17,1 %) 15(17,2 %) Pattern inconsistent with UIP 5 (2,4 %) 4 (4,3 %) 1 (0,9 %) 0 (0.0 %) 3 (3,7 %) 2 (4,9 %) 0(0,0 %) HRCT alveolární skóre 0 65 (41,4 %) 29 (4,.3 %) 33 (41,8 %) 3 (50,0 %) 0,769 29 (43,9 %) 14 (48,3 %) 22(35,5 %) 0,523 1 42 (26,8 %) 20 (2,.8 %) 21 (26,6 %) 1 (16,7 %) 16 (24,2 %) 4 (13,8 %) 22(35,5 %) 2 43 (27,4 %) 19 (26,4 %) 23 (29,1 %) 1 (16,7 %) 18 (27,3 %) 10 (34,5 %) 15(24,2 %) 3 6 (3,8 %) 3 (4,2 %) 2 (2,5 %) 1 (16,7 %) 2 (3,0 %) 1 (3,4 %) 3(4,8 %) 4 1 (0,6 %) 1 (1,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (1,5 %) 0 (0,0 %) 0(0,0 %) HRCT Intersticiální skóre 1 15(9,6 %) 4(5,6 %) 9(11,4%) 2(33,3 %) 0,396 6(9,1%) 1(3,4%) 8(12,9 %) 0,020 2 69(43,9 %) 34(47,2 %) 32(40,5%) 3(50,0 %) 31(47,0%) 11(37,9%) 27(43,5 %) 75 3 53(33,8 %) 23(31,9 %) 29(36,7 %) 1(16.7 %) 15(22,7 %) 13(44,8 %) 25(40,3 %) 4 19(1,1 %) 10(13,9 %) 9(11,4 %) 0(0.0 %) 14(21,2 %) 4(13,8 %) 1(1,6 %) 5 1(0,6 %) 1(1,4 %) 0(0,0 %) 0(0.0 %) 0(0.0 %) 0(0,0 %) 1(1,6%) Neutrofilní granulocyty (%) 7,00(0,00;30,00) 5.00(0.00;47.00) 7,00(0,00;30,00) 5.90(3.00;15.00) 0.158 5,00(0,00;24,00) 5,60(1,00;30,00) 7,00(1,00;51,00) 0,364 Neutrophil gr >3 % 121(69,9 %) 46(59,7 %) 67(77,0 %) 8(88.9 %) 0.025 45(66.2 %) 25(71,4 %) 51(72,9 %) 0,678 Lymfocyty (%) 8,00(1,00;32,00) 7,00(1,60;38,00) 8.00(1,00;29,00) 9.00(1,80;17,00) 0.956 8,20(1,60;33,00) 6,00(1,00;20,00) 7,00(2,00;38,00) 0,478 Lymfocytes > 15 % 34(19,5 %) 15(19,0 %) 18(20,9 %) 1(11,1 %) 0.768 14(20,6 %) 6(16,7 %) 14(20,0 %) 0.884 Kouření Ex-smoker 100(47,6 %) 44(46,8 %) 50(47,2 %) 6(60,0 %) 0,950 42 (51,2 %) 19 (46,3 %) 39 (44,8 %) 0,868 Smoker 2 (1,0 %) 1 (1,1 %) 1 (0,9 %) 0 (0,0 %) 1 (1,2 %) 0 (0,0 %) 1 (1,1 %) Non-smoker 108 (51,4 %) 49 (5,.1 %) 55 (51,9 %) 4 (40,0 %) 39 (47,6 %) 22 (53,7 %) 47 (54,0 %) Medication Pirfenidone 127 (60,5 %) 61 (64,9 %) 62 (58,5 %) 4 (40,0 %) 0,086 48 (58,5 %) 25 (61,0 %) 54 (62,1 %) 0,865 Nintedanib 40 (19,0 %) 13 (13,8 %) 22 (20,8 %) 5 (50,0 %) 18 (22,0 %) 6 (14,6 %) 16 (18,4 %) Non IPF medication 43 (20,5 %) 20 (21,3 %) 22 (20,8 %) 1 (10,0 %) 16 (19,5 %) 10 (24,4 %) 17 (19,5 %) Terapeutická odpověď 22 (10,5 %) 12 (12,8 %) 10 (9,4 %) 0 (0,0 %) 0,403 7 (8,5 %) 5 (12,2 %) 10 (11,5 %) 0,758 1 statistical significance was tested by Chi-square test for categorical variables and by Kruskal – Wallis test for continuous variables FVC – forced vital capacity, DLco – lung diffusion capacity for carbon monoxide 76 Obrázek 1. Mortalita u pacientů s IPF rozdělená podle nosičtství alely MUC5B * T léčené nintedanibem (A) nebo pirfenidonem (B) a srovnání mezi léčbou nintedanibem a pirfenidonem pro nosiče * T alely (C) a GG genotypy (D). 77 Obrázek 2. Hazard risk pro všechny příčíny smrti a poklesu plicních funkcí u pacientů s IPF s ohledem na MUC5B rs35705950. Hazard risks (HRs) jsou uvedena s 95% intervaly spolehlivosti uvedenými v závorkách. 78 Obrázek 3. Mortalita u pacientů s IPF podle nosičství alely DSP rs2076295 * G léčené nintedanibem (A) a pirfenidonem (B) a srovnání mezi léčbami nintedanibem a pirfenidonem pro nosiče G* alely (C) a TT (D). 79 Obrázek 4. Hazard risk pro všechny příčiny a poklesu plicních funkcí u pacientů s IPF vzhledem k variantám DSP rs2076295. Hazard risks (HRs) jsou uvedena s 95% intervaly spolehlivosti uvedenými v závorkách. 80 2.3. Diagnostika a diferenciální diagnostika idiopatické plicní fibrózy Běžná intersticiální pneumonie v histopatologickém nálezu patří mezi idiopatické intersticiální pneumonie. Idiopatické intersticiální pneumonie (IIP) prošly mnoha děleními (klasifikacemi) od Liebowa a Carringtona až po současné dělení na hlavní, vzácné a neklasifikovatelné viz kapitola 1.1. UIP je ale termín jak histologický, tak radiologický. UIP v HRCT nálezu neznamená vždy jen diagnózu IPF. Diferenciální diagnostika je široká a zahrnuje chronickou exogenní alergickou alveolitidu, plicní postižení u nemocných se systémovými chorobami pojiva, poléková plicní postižení, azbestózu, familiární IPF, sarkoidózu IV. stádia, syndrom kombinace plicní fibrózy a emfyzému. Široká diferenciální diagnostika UIP je popsána v práci viz kapitola 2.3.1. (Doubková a kol., 2017). 81 2.3.1. Běžná intersticiální pneumonie nemusí být jen idiopatickou plicní fibrózou (Doubková M, Richter S. Stud. Pneumol. Phtiseol. 2017; 77(3): 115-126) 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 2.4. Klinické charakteristiky a prognostické faktory IPF IPF je progresivní a obvykle fatální forma chronické idiopatické intersticiální pneumonie. Podobnost mezi IPF a bronchogenním karcinomem je nejen ve špatné prognóze obou onemocnění, některým podobným patogenetickým mechanismům včetně tyrozinkinázové signalizační cesty, ale i v rizikových faktorech vzniku onemocnění (Doubková a kol., 2018). Viz kapitola 2.4.1. Klinický průběh IPF neumíme jasně předpovídat a kritéria IPF progrese nejsou zcela dobře definována. Nicméně geny a epigenetické faktory mají vliv na vznik, vývoj a klinický fenotyp IPF (Barlo a kol., 2010; Martinez a kol., 2005; King a kol., 2001). V práci z roku 2018 jsme analyzovali údaje 514 pacientů s IPF, kteří byli od roku 2012 zařazeni do českého EMPIRE registru. Střední věk naší kohorty byl 67 let (50-82 let). Celková doba přežití (OS, overall survival) skupiny byla 63,1 měsíce. Zhoršení FVC o 10 % ve 12. měsíci sledování a DLCO o ≥ 15 % v 12., 18. a 24. měsíci významně ovlivnilo OS. Při multivariační analýze byly jako faktory, které negativně ovlivňovaly OS: věk ≥ 70 let, intersticiální skóre HRCT ≥ 3 a změna DLCO o ≥ 15 % ve 12. měsíci. DLco, její změny v čase se jevily jako lepší prediktor mortality ve srovnání se změnami FVC v čase. Podle výsledku této analýzy je nutné začlenit změny difuzní plicní kapacity do výstupů klinických studií více nežli změny FVC v čase (Doubková a kol., 2018). Klinické charakteristiky a prognostické faktory IPF jsou součástí těchto publikací, viz kapitoly 2.4.2., 2.4.3., 2.4.4. Přehledová práce z roku 2017 se zabývá významem HRCT hrudníku pro diagnostiku, diferenciální diagnostiku a prognózu IPF. Pokročilé stádium, rozsah plicní fibrózy, výskyt voštiny a bronchiektazií jsou negativními prognostickými faktory. Nicméně neumíme jednoznačně odlišit reverzibilitu a irreverzibilitu intersticiálních plicních změn na HRCT hrudníku, a tak predikovat odpověď na léčbu (Doubková a kol., 2017). Viz kapitola 2.4.5. 94 2.4.1. Idiopatická plicní fibróza a bronchogenní karcinom mají něco společného? (Doubková M, Jakubíková L. Stud. Pneumol. Phtiseol. 2018; 78(5): 160-168) 95 96 97 98 99 100 101 102 103 2.4.2. Jak včasná je diagnostika idiopatické plicní fibrózy a jak úspěšná je její terapie? (Doubková M, Binková I, Jančíková J, Skřičková J. Stud. Pneumol. Phtiseol. 2007; 67(3): 113-119) 104 105 106 107 108 109 110 2.4.3. Prognostické faktory idiopatické plicní fibrózy (IPF) – analýza Českého registru IPF (Doubková M, Uher M, Bartoš V, Šterclová M, Lacina L, Lošťáková V, Binková I, Plačková M, Žurková M, Bittenglová R, Pšikalová J, Šišková L, Lisá P, Petřík F, Polák J, Řihák V, Skřičková J, Vašáková M. Čas Lék Česk. 2016; 155(4): 22-28) 111 112 113 114 115 116 117 2.4.4. EMPIRE Registry, Czech Part: Impact of demographics, pulmonary function and HRCT on survival and clinical course in idiopathic pulmonary fibrosis (Doubková M, Švancara J, Svoboda M, Šterclová M, Bartoš V, Plačková M, Lacina L, Žurková M, Binková I, Bittenglová R, Lošťáková V, Merta Z, Šišková L, Tyl R, Lisá P, Šuldová H, Petřík F, Pšikalová J, Řihák V, Snížek T, Reiterer P, Homolka J, Musilová P, Lněnička J, Palúch P, Hrdina R, Králová R, Hortvíková H, Strenková J, Vašáková M. Clin Respir J. 2018; 12(4): 1526-1535) 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 2.4.5. Význam HRCT hrudníku pro prognózu idiopatické plicní fibrózy (Doubková M, Richter S. Stud Pneumol Pthiseol. 2017; 77(5): 177-183) 128 129 130 131 132 133 134 2. 5. Terapie idiopatické plicní fibrózy Od roku 2011-2012 již není pro IPF doporučována léčba trojkombinací kortikoidy + azathioprin + N-acetylcystein (Raghu a kol., 2012; Raghu a kol., 2015; Noble a kol., 2011; King a kol., 2014; Richeldi a kol., 2014) a od tohoto roku máme možnost v ČR podávat pacientům s IPF a mírnou až středně těžkou formou onemocnění antifibrotický lék pirfenidon, který snižuje proliferaci fibroblastů a působků spojených s primárním procesem fibrogeneze, pravděpodobně inhibicí transformujícího růstového faktoru ß (TGFß) a lidského destičkového faktoru (PDGF, platelet derived growth factor). Dalším lékem volby je nintedanib, inhibitor tyrosinkináz, jenž současně blokuje receptor pro vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF, vascular endothelial growth factor), destičkový růstový faktor (PDGFR, plateletderived growth factor) a fibroblastový růstový faktor (FGF, fibroblast growth factor). Efekt léčby pirfenidonu na plicní funkce u pacientů zařazených do českého EMPIRE (European MultiPartner IPF Registry) nalezneme v práci z roku 2019. Pirfenidon zde statisticky významně zlepšil 5leté přežití oproti skupině pacientů bez antifibrotické léčby (55,9 % vs. 31,5 %, p = 0,002) a měl efekt na zpomalení plicních funkcí v čase (Žurková a kol., 2019). Viz kapitola 2.5.1. 135 2.5.1. Effect of pirfenidone on lung function decline and survival: 5yr experience from a real-life IPF cohort from the Czech EMPIRE registry (Žurková M, Kriegová E, Kolek V, Lošťáková V, Šterclová M, Bartoš V, Doubková M, Binková I, Svoboda M, Strenková J, Janotová M, Plačková M, Lacina L, Řihák V, Petřík F, Lisá P, Bittenglová R, Tyl R, Ondrejka G, Šuldová H, Lněnička J, Pšikalová J, Snížek T, Homolka J, Králová R, Kervitzer J, Vašáková M. Respir Res. 2019; 20(1):16) 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 2. 6. Časná diagnostika idiopatické plicní fibrózy má význam pro prognózu onemocnění Současné léčebné postupy neumí zvrátit již existující vazivovatění plic, ale v posledních letech došlo ke změnám v pohledu na etiopatogenezi onemocnění. Jak bylo zmíněno výše, již není doporučována protizánětlivá terapie glukortikoidy samostatně a ani v kombinaci s dalšími imunosupresivy, protože zánět není primárním důvodem onemocnění. Od roku 2012 máme možnost v ČR podávat pacientům s mírnou až středně těžkou formou onemocnění (forsírovaná vitální kapacita, FVC 50–90 %, difuzní kapacita plic, DLco≥30 %) antifibrotické léky ovlivňující primární proces fibrogeneze. Léčba vede ke stabilizaci plicních funkčních ukazatelů, snížení počtu pacientů s progresí onemocnění a akutních exacerbací (Richeldi a kol., 2014; King a kol., 2014). Z těchto důvodů je snaha pneumologů zvýšit povědomí o IPF, diagnostikovat IPF časně a léčit co nejdříve. Pro osud pacienta má význam časná diagnostika. Jen v počátečním stádiu nemoci lze ovlivněním zánětlivé fáze nebo primární fibrogeneze zvrátit rozvoj či progresi plicní fibrózy (Doubková a kol., 2017). Viz kapitola 2.6.1. 147 2.6.1. Idiopatická plicní fibróza – časná diagnostika má stále význam. (Doubková M. Interní medicína pro praxi. 2017; 14(1): 45-48) 148 149 150 3. Sarkoidóza Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie s plicními a mimoplicními projevy (Baughmann a kol., 2001; Hunnighake a kol., 1999). Toto onemocnění patří mezi záhady medicíny nejen kvůli nedostatečně poznané etiologii, ale i kvůli pestrosti klinických příznaků. Soubory pacientů se sarkoidózou se liší podle věku, pohlaví, etnika, začátku onemocnění a postižení jednotlivých orgánů. Klinický průběh je variabilní od spontánní regrese po chronické postižení. Závažnými komplikacemi jsou plicní fibróza, renální selhání, srdeční postižení, neurosarkoidóza, lupus pernio a ztráta zraku v důsledku posteriorní uveitidy. Tato fenotypová variabilita je ovlivněna genotypem, zevním prostředím a sociálně-ekonomickém vlivem. Začátek onemocnění je akutní nebo subakutní. Akutní začátek je charakterizován horečkou, únavou, ztrátou hmotnosti a/nebo triádou příznaků: erytéma nodosum, oboustranná hilová lymfadenopatie a artritida tzv. Löfgrenův syndrom. Zatímco subakutní úvod nemoci je typicky nespecifický, s kašlem, dušností (Lošťáková a kol., 2020). Předchozí epidemiologické studie ACCESS (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis), WATL (Scientific Working Group for the Therapy of Lung Diseases) a MUSC (Medical University of South Carolina) popisují klinickou heterogenitu sarkoidózy a zdůrazňují potřebu nových studií klinických fenotypů s cílem lépe porozumět patogenetickému mechanismu onemocnění (Baughmann a kol. 2001; Loddenkemper a kol. 1998; Judson a kol. 2012). Projekt GenPhenReSa je evropská multicentrická studie zaměřená na vyšetřování vlivu genotypů na fenotypy onemocnění u více než 2000 pacientů se sarkoidózou (Schupp a kol., 2018). V této studii bylo zjištěno, že pacienti s akutním nástupem byly převážně mladé ženy, s vyšším zastoupením sarkoidózy kůže a očí, únavy a rentgenového stádia I nebo II. Na základě výsledků byli pacienti rozděleni do pěti fenotypů podle převažujícího postižení: 1) postižení břišních orgánů, 2) očí, kůže, centrální nervové soustavy, 3) muskuloskeletálníkožní postižení, 4) plíce a nitrohrudní uzliny a 5) mimoplicní postižení. Etiologie sarkoidózy je neznámá. Základním předpokladem vzniku nemoci je genetická predispozice spolu s reakcí na specifický antigenní podnět. Zřejmě se jedná o polygenní onemocnění. Mezi geny, hrající roli při vzniku sarkoidózy, patří zejména geny pro MHC (major histocompatibility complex, hlavní histokompatibilní komplex) a cytokiny. Klíčovou roli v patogenezi sarkoidózy mají geny Hlavního histokompatibilního systému člověka, HLA I. a II. třídy. U pacientů se sarkoidózou byl ve srovnání se zdravými jedinci popsán vyšší výskyt HLA A1, B8, B13, B27, DR3. Byla popsána asociace HLA alel DRB1*03 a DQB1*02 s akutní formou nemoci – Löfgrenovým syndromem (Grunewald a kol., 2010). U pacientů s progredujícím onemocněním byla nalezena asociace s alelami HLA-DRB1*15 (Voorter a 151 kol., 2005) a HLA-DQB1*06:02 (Voorter a kol., 2005). Dále byla pozorována celá řada asociací mezi dalšími kandidátními geny a sarkoidózou. Mezi nejvýznamnějí nálezy patří asociace s genem kódujícím butyrofilin (BTNL2, rs2076530) (Valentonyte a kol., 2005), který se podílí na aktivaci a regulaci T-lymfocytů. Dalším z nich je gen kódující annexin 11 (ANXA11, rs1049550) (Hofmann a kol., 2008), gen pro RAB23 (rs1040461) (Hofmann a kol., 2011), NOTCH4 (rs715299) (Adrianto a kol., 2012) a gen kódující OS9 (rs1050045), který hraje roli v degradaci proteinů a podílí se na aktivaci myeloidních buněk indukované TLR (Hofmann a kol., 2011). Infekční původ nemoci nebyl přesvědčivě doložen. Jako potenciální infekční agens jsou stále nejvíce uváděny mykobakterie, ale i jiná agens (bakterie, viry) (Baughmann a kol., 2001). Tématu sarkoidózy jsme se věnovali v pracech „Skrytá cystická fibróza u nemocného se sarkoidózou“ (Doubková a kol., 2012), „Je sarkoidóza spojená s vyšším výskytem nádorových onemocnění? (Doubková a kol., 2012). Dále „Diagnostika, prognostické faktory a léčba sarkoidózy – retrospektivní analýzy“ (Doubková a kol., 2012) a „Prognostic markers of sarcoidosis: an analysis of patients from everyday pneumological practice“ (Doubková a kol. 2015). Tyto publikace byly součástí mé disertační práce. V této poslední práci o 306 nemocných jsme zjistili uniparametrickou analýzou, že stádium onemocnění dle zadopředního snímku hrudníku, orgánové postižení, poměr CD4+/CD8+ v bronchoalveolární tekutině, hladina vápníku a plicní funkční parametry mají vliv na spontánní remisi. Multiparametrickou analýzou jsme prokázali vliv ženského pohlaví, méně pokročilého stádia onemocnění dle rentgenového snímku hrudníku, vyšší CD4+/CD8+ v bronchoalveolární tekutině získané bronchoalveolární laváží, přítomnost lymfocytární alveolitidy a normálních plicních funkčních parametrů v době diagnózy na spontánní regresi. Viz kapitola 3.1. Diferenciální diagnostice hyperkalcémie a její léčby, jako jednoho z možných průvodních jevů sarkoidózy, se zabýváme v přehledové práci: „Zvýšená hladina kalcia může být prvním příznakem mnohočetného myelomu, ale může mít i jiné příčiny.“ (Adam a kol., 2018). Viz kapitola 3.1.1. 152 3.1. Prognostic markers of sarcoidosis: an analysis of patients from everyday pneumological practice (Doubková M, Pospíšil M, Skřičková J, Doubek M. Clin Resp J. 2015; 9(4): 443-449) 153 154 155 156 157 158 159 3.1.1. Zvýšená hladina kalcia může být prvním příznakem mnohočetného myelomu, ale může mít i jiné příčiny (Adam Z, Starý K, Zajíčková K, Řehák Z, Koukalová R, Šprláková-Puková A, Tomíška M, Doubková M, Čermáková Z, Krejčí M, Sandecká V, Štork M, Ostřížková L, Čermák A, Pour L. Transfuze Hematol. Dnes. 2018; 24(4):238- 252) 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 3.2. Genetika a sarkoidóza Sarkoidóza a její souvislosti s HLA jsou předmětem dlouhodobého zájmu klinických i výzkumných pracovníků. Aktuální trendy představují zejména projekty zaměřené na zpřesnění dosavadních poznatků o asociacích mezi HLA polymorfismy a sarkoidózou, respektive jejími klinickými fenotypy pomocí moderních metod a současně snaha o translaci (přenos) výsledků genetických analýz do praxe. V naší studii jsme analyzovali data od 212 pacientů z plicní kliniky diagnostikovaných dle kritérií American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (ATS/ERS/WASOG, 1999). Rozložení rentgenologických stádií I/II/III/IV bylo následující: 73/96/38/5. U 43 z nich byl diagnostikován Löfgrenův syndrom (LS) a 59 nemocných mělo mimoplicní postižení. Bylo typizováno 7 HLA lokusů (HLA-A, -B, -C, - DRB1, - DQA1, DQB1, -DPA1). Získané frekvence HLA alel byly porovnávány s daty z databáze alelických frekvencí. V porovnání se zdravými jedinci, byl u pacientů se sarkoidózou vyšší výskyt alel HLA-B*08:01:01, HLA-DRB1*15:01:01, HLA-DRB1*03:01:01, HLA-DPB1*01:01:01 a HLA-DQA1*05:01:01. Výskyt Löfgrenova syndromu koreloval s výskytem alely HLADRB1*03:01:01. Výskyt alely HLA-DRB1*11:01 a HLA-DQA1*05:09 byl četnější u pacientů s pokročilým onemocněním (stadium III, IV dle zadopředního snímku hrudníku). HLA-DRB1*09:01, HLA-DQA1*01:04 a HLA-DQB1*05:03 byly častější u mimoplicní formy sarkoidózy, zatímco HLA-DRB1*01:01 a HLA-DPB1*01:01 byly více zastoupeny u pacientů bez mimopulmonálních projevů. Tato předběžná analýza první skupiny pacientů se sarkoidózou analyzovaných pomocí sekvenování nové generace potvrdila některé dříve zjištěné asociace ale i nové asociace polymorfismů HLA-DPB1 a HLA-DQA1 ke vzniku a vývoji onemocnění. Nadále budeme pokračovat v analýze a v plánu máme zvětšení souboru nemocných, abychom mohli přispět k rozšíření znalostí o asociacích sarkoidózy s HLA včetně klinických fenotypů a jejich případné aplikaci v klinické praxi. Viz kapitola 3.2.1. 175 3.2.1. Allele level of HLA variation in Czech patients with sarcoidosis (Petřek M, Sikorová K, Žižková V, Kocourková L, Doubková M. Eur J Immunol. 2019; 49(Suppl 4): 1-75) 176 Your abstract for the 34th European Immunogenetics and Histocompatibility Conference has been successfully submitted. The reference number is: EFI2020103 Your abstract details: Submitting User Prof. Martin Petrek Corresponding Authors Prof. Martin Petrek Authors Martin Petrek 1, Katerina Sikorova 1, Veronika Zizkova 1, Jana Petrkova 2, Lenka Kocourkova 2, Martina Doubkova 3 Affiliation 1Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University and University Hospital, Olomouc, Czech Republic 2University Hospital Olomouc, Olomouc, Czech Republic 3University Hospital Brno, Brno, Czech Republic Title HLA in Czech patients with pulmonary and extrapulmonary sarcoidosis: investigation on the allele level Text Sarcoidosis is immune-mediated systemic disease with unknown aetiology affecting predominantly the lung, however patients often present with coexisting extrapulmonary manifestation such as skin, bone, eye and cardiac sarcoidosis. To explore association between sarcoidosis and HLA polymorphisms at allele level we have used next-generation sequencing in Czech subjects: 212 patients diagnosed at Brno University Hospital according to guidelines were enrolled. The chest X-ray stages (I/II/III/IV) were 73/96/38/5; Lõfgren syndrome (LS), a benign sarcoidosis phenotype, occurred in 43 cases; 28% cases (n=59) presented with extrapulmonary symptoms of sarcoidosis. Seven HLA loci (HLA-A, -B, -C, -DRB1, DQA1, -DQB1, -DPB1) were determined by Omixon HolotypeTM kit and HLATwin softwareTM. The obtained HLA allele frequencies were compared with HLA allele distribution in 168 unrelated Czech subjects [1]. HLA-B*08:01:01, HLA-DRB1*15:01:01, HLA-DRB1*03:01:01, HLADQA1*05:01 and HLA-DPB1*01:01:01 occurred with higher frequency in sarcoidosis compared with healthy subjects. Presence of LS associated with HLA-DRB1*03:01, by contrast HLA-DRB1*11:01 and HLADQA1*05:09 were more common in patients with progressing disease (stages III, IV). HLA-DRB1*09:01, HLA-DQA1*01:04 and HLADQB1*05:03 were more frequent in extrapulmonary sarcoidosis while HLA-DRB1*01:01 and HLA-DPB1*01:01 were overrepresented in patients without extrapulmonary manifestation. Our study performed within grant funding [2] confirms some previously described associations of HLA with sarcoidosis and extends their spectrum, also to HLA-DQA1 and HLA-DPB1 loci. Relationship between HLA alleles and disease stages / extrapulmonary manifestations, especially of the heart, should be explored in detail after expanding our cohorts. [1] Petrek M, Osoegawa K et al. Determination of HLA haplotypes in Czech population using NGS typing-a family study. HLA 2019; 93:343 [2] MZ ÈR: NV18-05-00134, IGA UP: LF_2019_009/2020_004, RVO: 00098892. Topic Reproduction, Autoimmunity, Infection and Cancer Presentation Type Oral/Poster 177 3.3. Sarkoidóza srdce Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, které může postihnout kterýkoliv orgán včetně srdce. Klinická manifestace srdečního onemocnění je pozorována asi u 5 % pacientů, ale histologickým vyšetřením lze najít postižení u většího počtu nemocných (Matsui a kol., 1976). Důvodem nízkého záchytu může být klinicky bezpříznakový průběh, ale i skutečnost, že se na postižení srdce sarkoidózou nemyslí. Echokardiografie, Holterovo monitorování, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie, thaliová scintigrafie a endomyokardiální biopsie jsou vyšetřovací metody indikované při podezření na postižení srdce sarkoidózou. Zejména magnetická rezonance a PET/CT si získává v poslední době na oblibě při diagnostice sarkoidózy srdce. V naší práci rozvádíme diagnostické kroky při stanovení sarkoidózy srdce a hledáme další možnosti zpřesnění její diagnostiky pomocí magnetické rezonance. Viz kapitola 3.3.1. a 3.3.2. 178 3.3.1. Jak diagnostikovat sarkoidózu srdce? (Doubková M, Panovský R. Vnitř Lék. 2018; 64(7-8): 729-733) 179 180 181 182 183 3.3.2. Myokardiální T1 mapování pomocí SMART1Map a MOLLI mapování u asymptomatických pacientů s recentní diagnózou mimokardiální sarkoidózy Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění postihující zejména respirační trakt. Projekt, na kterém pracujeme, se zaměřuje na vyšetření magnetické rezonance srdce (MR), včetně měření T1 relaxačního času, které by potenciálně mohlo detekovat časná stádia srdeční sarkoidózy. Zaměřujeme se na vyhodnocení T1 mappingu v odhalování časného srdečního postižení u asymptomatických pacientů se sarkoidózou. Do naší studie bylo zahrnuto 113 pacientů s extrakardiální sarkoidózou, bez jakéhokoliv předchozího srdečního onemocnění. Sto třináct z nich podstoupilo MR vyšetření. Dynamické sekvence pro hodnocení funkčních parametrů levé komory (LK), nativní a postkontrastní T1 mapping s využitím saturačních sekvencí SMART1Map a sekvencí Modified Look-Locker Inversion recovery (MOLLI) byly pořízeny kvůli posouzení nativního T1 relaxačního času a extracelulárních objemů (ECV). Naměřené parametry byly srovnány mezi pacienty se sarkoidózou a 22 zdravými kontrolami. Výsledkem bylo zjištění, že nemocní se sarkoidózou měli normální celkovou a segmentární funkci systolické LK – ejekční frakce (EF) LK byla 65 ± 5 % vs 66 ± 7 % (p=NS). Průměrné nativní T1 relaxační časy nebyly prodlouženy - 1464 ± 93 msec vs 1482 ± 88msec (p=NS) – měřeno pomocí SMART1Map a 1317 ± 60 msec vs 1313 ± 83msec (p=NS) - měřeno za použití MOLLI sekvence. Stejně tak průměrné hodnoty ECV nebyly zvýšeny - 16.3 ± 3.4 % vs 17.9 ± 3.7 % (p=NS) - měřeno pomocí SMART1Map a 30.9 ± 2.9msec vs 30.7 ± 5.0 % (p=NS) – měřeno za použití MOLLI sekvence. Závěrem bylo možné řici, že u nemocných s časně diagnostikovanou extrakardiální sarkoidózou nebylo v naší studii zjištěno postižení myokardu s využitím T1 relaxačních časů a ECV. 184 Myocardial T1 mapping using SMART1Map and MOLLI mapping in asymptomatic patients with recent extracardiac sarcoidosis (Panovský R, Doubková M, Holeček T, Máchal J, Feitová V, Masárová L, Opatřil L, Mojica-Pisciotii ML, Kincl V. NMR in Biomedicine. 2020; e4388) 185 186 187 188 189 190 191 192 4. Biomarkery Biomarkery, neboli biologické markery, jsou definovány jako objektivně měřitelné indikátory fyziologického/patologického procesu nebo farmakologické odpovědi na terapeutický zásah. Ideální biomarker by měl mít vysokou senzitivitu a specificitu a měl by poskytovat informace o prognóze onemocnění. Jeho hladina by se měla měnit v souladu s vývojem onemocnění nebo ještě lépe hodnota biomarkeru by měla odrážet změny předtím, než jsou patrné v klinickém nálezu. V ideálním případě by měl reflektovat rozsah onemocnění, být reprodukovatelný, dostupný a cenově efektivní (Tzouvelekis a kol., 2005). V souvislosti s IPF existuje několik potenciálních biomarkerů, dosud ale nebyla identifikována molekula nebo sloučenina, která by splňovala požadované vlastnosti a mohla být efektivně používána v běžné klinické praxi. Studiem biomarkerů u pacientů s IPF a sarkoidózou se zabýváme ve dvou pracech, přehledové „Biomarkery u idiopatické plicní fibrózy – jejich význam pro diagnostiku a prognózu“ (Štefániková a kol., 2019) a „Prognostic signifikance of surfactant protein A, surfactant protein C, Clara cell protein 16, S100 protein, trefoil factor 3, and prostatic secretory protein 94 in idiopathic pulmonary fibrosis, sarcoidosis, and chronic pulmonary obstructive disease“ (Doubková a kol., 2016). Viz kapitola 4.1 a 4.2. V této druhé studii, která byla v nepublikované podobě součástí mé disertační práce, jsme se věnovali analýze biomarkerů surfaktant proteinu A, surfaktant proteinu C, Clara cell proteinu 16, S100 proteinu, trefoil faktoru 3 a prostatickému sekretorickému proteinu 94 v krvi a bronchovalveolární tekutině (BALT) získané bronchoalveolární laváží u různých plicních nemocí. Bylo nalezeno několik významných korelací: 1) hladina BALT PSP94 korelovala s prognózou sarkoidózy (p = 0,035); 2) hladina BALT SP-D s plicními funkcemi u IPF (p = 0,032); 3) BALT SP-D a TFF3 s IPF mortalitou (p = 0,049, p = 0,017); 4) hladina TFF3 v séru s mortalitou na CHOPN (p = 0,006); 5) SP-A v séru se změnami plicních funkčních ukazatelů v čase u IPF (p = 0,011); 6) SP-D v séru byla asociována s hodnotou intersticiálního skóre na HRCT hrudníku u IPF (p = 0,0346). Naše analýza navíc ukázala, že některé hladiny biomarkerů se mezi jednotlivými chorobami lišily: 1) hladiny BALT SP-D mezi sarkoidózou a IPF; 2) SP-A v séru mezi IPF, sarkoidózou a CHOPN mezi sebou a od zdravých kontrol; 3) S100A6, S100A11 v séru u IPF, sarkoidózou, CHOPN od zdravých kontrol; 4) SP-D, CC16, TFF3 v séru se odlišovali u IPF pacientů od zdravých kontrol a 5) CC16, TFF3, PSP94 v séru mezi CHOPN a kontrolami. 193 4.1. Biomarkery u idiopatické plicní fibrózy – jejich význam pro diagnostiku a prognózu (Štefániková M, Chovancová Z, Kubáň P, Doubková M. Stud Pneumol Phtiseol. 2019; 79(5): 164-175) 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 4.2. Prognostic significance of surfactant protein A, surfactant protein D, Clara cell protein 16, S100 protein, trefoil factor 3, and prostatic secretory protein 94 in idiopathic pulmonary fibrosis, sarcoidosis, and chronic pulmonary obstructive disease (Doubková M, Pospíšil Z, Skřičková J, Doubek M. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2016; 33(3): 224-234) 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 5. Neinvazivní vyšetřovací metody a komorbidity Odběr kondenzátu vydechovaného vzduchu (KVV, EBC – exhaled breath condensate) je atraktivní vyšetřovací metoda představující neinvazivní metodu k získání materiálu k analýze biomarkerů. V řadě studií bylo popsáno několik molekul s potenciálem diagnostického či prognostického biomarkeru. Žádná z těchto molekul ale nemá vlastnosti, které by umožnily jejich využití v běžné klinické praxi u IPF, jako je tomu například u bronchiálního astma a FeNO (frakčně exhalovaný oxid dusnatý). Vzorek vydechovaného vzduchu může být analyzován přímo v plynné fázi (frakční analýza vydechovného vzduchu (FeNO)), dále analýzou těkavých sloučenin nebo po jeho ochlazení a kondenzaci ve formě kondenzátu vydechovaného vzduchu (KVV) (Hayton kol., 2019). KVV je tekutina získaná chlazením vydechovaného vzduchu při klidovém dýchání ústy. KVV obsahuje kondenzované vodní výpary s malým množstvím netěkavých a ve vodě rozpustných těkavých molekul, které jsou analyzovány pomocí spektrometrie, chromatografie, imunoeseje nebo kapilární elektroforézy (Effros a kol., 2002; Horvath a kol., 2005; Greguš a kol., 2015). Tato metoda je atraktivní, protože je neinvazivní a umožňuje různé způsoby zpracování a další analýzy vzorků. Tento biologický materiál obsahuje velké množství mediátorů zánětu sliznice dýchacích cest včetně oxidačního a nitrosativního stresu (peroxid vodíku, dusitany, dusičnany, leukotrieny i proteiny – eozinofilní kationický protein, nádorové markery, cytokiny). V průběhu analýzy se stanovuje množství specifických látek v kondenzátu u jednotlivých onemocnění, takzvaných biomarkerů, které se vyskytují v uvedené tělní tekutině a jejich koncentrace je v důsledku probíhajícího patologického procesu v dolních dýchacích cestách významně zvýšená. Její nevýhodou však je, že analyzuje tekutinu z dýchacích cest, která neodráží přesně intersticiální plicní proces (Hayton a kol., 2019). Využití KVV u IPP je proto omezené a je stále předmětem výzkumu. Zajímavostí naší práce oproti komerčně vyráběným přístrojům ve sběru KVV, je ve dvou na sobě závislých aspektech, zhotovení miniaturního odběrového zařízení a dále v použití kapilární elektroforézy pro analýzu KVV. Vyvinuté zařízení pro sběr KVV je přenosné, miniaturní a umožuje sběr KVV z několika (2-3) výdechů, případně i jen z jediného výdechu. Z 2-3 výdechů získáme cca 50-60 uL KVV, což je množství, které není jednoduše analyzovatelné většinou používaných metod, obykle je potřeba 1 ml vzorku KVV. S malým množstvím vzorku souvisí zajímavost použití kapilární elektroforézy, protože ta je jako jedna z mála separačních metod schopna analyzovat opakovaně látky v 60 uL KVV. Kapilární elektroforéza se v klinické praxi tolik nepoužívá. Jedním z důvodů je horší opakovatelnost analýz než u kapalinové chromatografie. Kapilární elektroforéza je ale nezastupitelná právě pro analýzy velice malých objemů vzorků nebo například při sekvenování DNA, kde má díky 217 mnohem lepšímu rozlišení než chromatografie dominantní postavení. My jsme schopni stanovit z KVV celou řadu iontů: aniontů (Cl, dusitan, dusičnan, síran, acetát, laktát, butyrát) a kationtů (NH4+, K+, Na+, Ca2+, Mg2+). Pouze některé z nich jsou relevantní jako markery oxidačního stresu: dusitany, dusičnany, případně jiných procesů v plicích: laktát, acetát a ostatní ionty, jejichž význam není znám nebo není významný. V druhé části našeho projektu byl sestrojen přístroj pro dělení KVV. Přístroj umožňuje rozdělení celkového objemu KVV na dva alikvoty, z nichž jeden (obvykle ca 10-20 % celkového objemu) odpovídá vzduchu v dutině ústní a horních dýchacích cestách, kde se předpokládá největší zatížení a poškození refluxní kapalinou (extraezofageální reflux viz kapitola 5.1.1.) a druhý (ca 80-90 %), který odpovídá vzduchu z dolních cest dýchacích. Přístroj se skládá ze senzorové části, která detekuje obsah CO2 (senzor obsahu oxidu uhličitého) ve vydechovaném vzduchu a pomocí programově řízeného mikroprocesoru přepíná solenoidní ventil tak, že vydechovaný vzduch je směřován do dvou vzorkovacích zařízení, kde je sbírán kondenzát dechu. V takto oddělených dvou frakcích KVV bylo měřeno pH a analyzován obsah iontů a kyselin. Analýzou KVV jsme se zabývali u respiračních nemocí (sarkoidóza, intersticiální plicní fibróza, astma bronchiální a chronická obstrukční plicní nemoc) v práci „Monitoring of ionic content of exhaled breath condensate in various respiratory diseases by capillary electrophoresis with contactless conductivity detection“ (Greguš a kol., 2015). Jde o pilotní data s využitím nové metody analýzy KVV pomocí jednoduchého principu dechového testu u různých plicních nemocí. Celkem bylo hodnoceno 14 iontů. Reprezentativní vzorek KVV o objemu 10-60 μl byl získán pomocí již zmiňovaného miniaturního vzorkovacího zařízení z 3 vydechnutí za méně než 1 minutu. V KVV bylo analyzováno celkem 14 iontů a organických kyselin kapilární elektroforézou s bezkontaktní konduktometrickou detekcí, umožňující rychlé (<5 min) simultánní stanovení několika biomarkerů. Hodnoty byly statisticky významné při hladině p <0,05. Hladina dusitanů byla signifikantně zvýšená u chronické obstrukční plicní nemoci (průměr 4,53 μM (1,61-11,34)), astma (průměr 4,84 μM (1,38-9,97)), intersticiální plicní fibrózy (průměr 2,62 μM (0,79-5,48)) a cystické fibrózy (průměr 2,33 μM (0,99-9,78)), ale ne u sarkoidózy oproti zdravým kontrolám (0,43 μM (0,30-1,86)). Dusičnany a acetáty byly také signifikantně zvýšené, ale laktáty byly významně nižší nežli u zdravých kontrol (Greguš a kol. 2015). Viz kapitola 5.1. Do budoucna se budeme i nadále věnovat problematice KVV a zaměříme se na přítomnost prozánětlivých a profibrotických cytokinů u IPP s využitím naší unikátní odběrové soustavy. 218 5.1. Monitoring the ionic content of exhaled breath condensate in various respiratory diseases by capillary electrophoresis with contactless conductivity detection. (Greguš M, Foret F, Kindlová D, Pokojová E, Plutinský M, Doubková M, Merta Z, Binková I, Skřičková J, Kubáň P. J Breath Res. 2015; 9:027107) 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 5.1.1. Gastroesofageální reflux u plicních nemocí analyzovaný pomocí kondenzátu vydechovaného vzduchu (KVV) Gastroezofageální reflux (GER) a nemoc z gastroezofageálního refluxu (GERD – gastroesophageal reflux disease) je onemocnění způsobené nadměrným návratem žaludečního obsahu do jícnu. Patologický GER je častou příčinou řady obtíží, které se mimo jiné projevují jako onemocnění respiračního systému – ať už akutní, chronická nebo recidivující. Diagnostika GERD se opírá o endoskopické vyšetření jícnu a žaludku a 24hodinovou jícnovou kombinovanou pH-impedancmetrii, metody, které jsou značně invazivní a nejsou příliš dobře snášeny. Odběr KVV pro diagnostiku GERD je v tomto případě zcela rychlá a jednoduchá, v krátkém čase opakovatelná technika monitorování stavu dýchacích cest a nepřímo také stavu jícnu a s ním související refluxní choroby. Dechové testy obecně představují moderní, neinvazivní diagnostický nástroj také v gastroeterologii a hepatologii, například testy založené na měření koncentrace vodíku nebo uhlíku pro průkaz infekce Helicobacter pylori, laktózové intolerance, bakteriálního přerůstání v tenkém střevě, stanovení rychlosti pasáže, vyprazdňovací funkce žaludku, pankreatické insuficienci a jaterní funkce (De Vincentis a kol., 2019). V naší práci „Capillary electrophoretic analysis of ionic content in exhaled breath condensate nad pH monitoring as a non-invasive method in gastroesophageal reflux disease diagnostics“ se zabýváme obsahem pH a iontů v KVV u pacientů s podezřením na gastroezofageální reflux. Odběr KVV by tak mohl představovat inovativní neinvazivní metodu odběru vzorků. Měřením pH a obsahu iontů v KVV pomocí kapilární elektroforézy s bezkontaktní konduktometrickou detekcí jsme se statistickou významností odlišily pacienty s kyselým a slabě kyselým refluxem od zdravých kontrol. pH korelovalo silně s amonnými a sodnými kationty. pH bylo také signifikantně odlišné u skupiny zdravých a skupiny s kyselým i slabě kyselým refluxem (Mann-Whitney test). Měřením koncentrací vybraných markerů v KVV (pH, dusičnan, butyrát, propionát, sodný kation) bylo možné selektovat pacienty s pravděpodobným kyselým nebo slabě kyselým refluxem. Na základě našich prvních výsledků by KVV bylo možné použít jako doplňkovou metodu před zavedením poměrně invazivní MII-pH sondy, tj. k pre-selekci pacientů, kteří vyžadují další diagnostické měření. Bohužel není možné pomocí analýzy KVV rozdělit pacienty s kyselým a slabě kyselým refluxem. Vývoj a využití přístroje pro dělení KVV poskytuje zajímavé pilotní výsledky, u kterých předpokládáme využití pro podrobnější klasifikaci pacientů s kyselým a slabě kyselým refluxem. Viz kapitola 5.1.2. 229 Jako vedlejší nález naší studie s KVV bylo zjištění, že Peptest sloužící k selekci pacientů s gastroezofageálním refluxem má malou senzitivitu a specifitu, s nízkou opakovatelností a nehodí se jako skrínink žaludečního refluxu. Viz kapitola 5.1.3. 230 5.1.2. Capillary electrophoretic analysis of ionic content in exhaled breath condensate nad pH monitoring as a non-invasive method in gastroesophageal reflux disease diagnostics (Lačná J, Ďurč P, Greguš M, Skřičková J, Doubková M, Pokojová E, Kindlová D, Dolina J, Konečný Š, Foret F, Kubáň P. Journal of Chromatography B. 2019; 1134-1135:121857) 231 232 233 234 235 236 237 5.1.3. Evaluation of important analytical parameters of the Peptest immunoassay that limit its use in diagnosing gastroesophageal reflux disease (Dolina J, Konečný Š, Ďurč P, Lačná J, Greguš M, Foret F, Skřičková J, Doubková M, Kindlová M, Pokojová E, Kubáň P. J Clin Gastroenterol. 2019; 53(5): 355-360) 238 239 240 241 242 243 6. Jiné intersticiální plicní procesy s přesahem do imunologie, revmatologie a genetiky Imunologické vyšetření je nedílnou součástí v diagnostickém a diferenciálně diagnostickém algoritmu IPP. Je zcela zásadní pro diagnostiku autoimunitních chorob, vaskulitid, systémových onemocnění pojiva, ale také pro diferenciální diagnostiku difuzních plicních procesů u jedinců s primární nebo sekundární poruchou imunity. Diagnostický algoritmus IPP spočívá v syntéze anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření, laboratorních testů, zobrazovacích metod, bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, odběru vzorku plicní tkáně k histopatologickému vyšetření. Diagnostice méně běžných intersticiálních plicních procesů jsem se věnovala v pracech „Exogenous lipoid pneumonia cause by chronic improper use of baby body oil in adult patient“ (Doubková a kol., 2013), „Plicní histiocytóza z Langerhansových buněk – nemoc kuřáků“ (Doubková a kol., 2013), „Intersticiální plicní procesy a granulomatózy asociované s běžným variabilním imunodeficitem“ (Doubková a kol., 2015), „Lymfangioleiomyomatóza (kasuistika a přehled případů popsaných v české a slovenské literatuře“ (Doubková a kol., 2005). Diagnostice a diferenciální diagnostice systémových onemocnění pojiva a intersticiálních plicních procesů jsem se zabývala v práci „Intersticiální plicní postižení a systémová onemocnění pojiva“ (Doubková a kol., 2013). Výše jmenované články byly součástí mé disertační práce. Tato poslední práce pak byla rozvedena v doporučených postupech s názem „Intersticiální plicní postižení a systémová onemocnění pojiva – doporučení pro diagnostiku a léčbu“ (Doubková a kol., 2019, kapitola v knize Doporučené postupy v pneumologii 3). Viz kapitola 6.1. Klinické charakteristiky vlastního souboru pacientů s lymfangioleiomyomatózou s důrazem na mezioborovou spolupráci a zkušenosti s léčbou inhibitory mTOR jsem popsala v manuskriptu „Lymfangioleiomyomatóza“ (Doubková a kol., 2019). Viz kapitola 6.2. Problematika IPP a jejich přesah do imunologie, revmatologie, genetiky a dalších interních oborů je obsažena v publikacích „Diagnostika a léčba plicní formy histiocytózy z Langerhansových buněk“ (Doubková a kol., 2020), „Autoprotilátky u systémových onemocnění pojiva a ANCA asociovaných vaskulitid, jejich vztah k intersticiálním plicním procesům a prognóze“ (Doubková a kol., 2017), „Granulomatózy u primárních imunodeficitů“ (Doubková a kol., 2017) „Vzácné granulomatózy – granulomatóza s polyangiitidou“ (Doubková a kol., 2019). „Imunodeficience v rámci diferenciální diagnostiky intersticiálních plicních procesů“ (Doubková a kol., 2019). Nekrotizující sarkoidní granulomatózu jako vzácné systémové onemocnění charakterizované tvorbou granulomů sarkoidního typu s centrální nekrózou a s rysy vaskulitidy popisujeme v textu článku „Necrotising sarcoid granulomatosis“ (Doubková a kol., 2018). Vzácný Bloomův syndrom (autosomálně recesivní typ dědičnosti), který se projevuje mimo jiné 244 imunodeficiencí s predispozicí k recidivujícím pneumoniím, je popsán v publikaci „Diagnosis of Bloom syndrome in a patient with short stature, recurrence of malignant lymphoma, and consanguineous origin“ (Trizuljak a kol., 2020). Jako poslední práci uvádím vzácnou koincidenci „Plicní onemocnění a autoimunitní hemolytická anémie asociována s IgG4“ (Doubková a kol., 2020). Viz kapitoly 6.3., 6.4., 6.5., 6.6., 6.7., 6.8., 6.9., 6.10. 245 6.1. Intersticiální plicní postižení a systémová onemocnění pojiva (Doubková M. Intersticiální plicní postižení a systémová onemocnění pojiva. In Kolek V. et al. Doporučené postupy v pneumologii. 3. vydání Maxdorf 2019, s. 367-387. ISBN 978-80- 7345-624-5) Intersticiální plicní postižení a systémová onemocnění pojiva - doporučení diagnostiky a léčby Martina Doubková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF Masarykovy univerzity a FN Brno, pracoviště Bohunice 1 Úvod Systémová onemocnění pojiva (SOP), starším názvem kolagenózy, jsou heterogenní skupina imunologicky podmíněných zánětlivých onemocnění projevujících se multiorgánovým postižením. U pacientů se SOP bývá postižena jakákoliv část respiračního ústrojí: dýchací cesty (bronchiektázie, bronchiolitidy, trachea s relabující polychondritidou, postižení hlasových vazů), pleura, plicní parenchym (intersticiální plicní procesy-IPP, difuzní alveolární krvácení, aspirační pneumonie, pneumonie/oportunní infekce, malignity), plicní cévní řečiště, dýchací svaly (bránice). IPP jsou heterogenní skupina převážně chronických nenádorových a neinfekčních onemocnění alveolů a intersticia. Fenotypy postižení plicního intersticia jsou nespecifické pro dané SOP a obvykle kopírují fenotypy idiopatických intersticiálních pneumonií (IIP). IIP jsou skupinou akutních, subakutních a chronických intersticiálních plicních nemocí charakterizovaných různým stupněm zánětu a různým stupněm plicní fibrózy. Postižení plicního intersticia v rámci SOP je nejčastěji přítomno u systémové sklerodermie (SSc), revmatoidní artritidy (RA), polymyozitidy/dermatomyozitidy (PM/DM), Sjögrenova syndromu (SS), systémového lupusu erytematodu (SLE), smíšených chorob pojiva (MCTD-mixed connective tissue disease, Sharpův syndrom), nediferencovaných SOP (UCTD-undifferentiated connective tissue disease); u ankylozující spondylitidy (AS), vzácné relabující polychondritidy (RP) - i když dvě poslední jednotky dle revmatologického dělení do SOP nepatří. Frekvence výskytu IPP u SOP, klinický obraz, prognóza a odpověď na léčbu závisí na histopatologickém a/nebo radiologickém obrazu (akutní intersticiální pneumonie AIP, běžná intersticiální pneumonie UIP, nespecifická intersticiální pneumonie NSIP, lymfocytární intersticiální pneumonie LIP, obliterující bronchiolitida s organizující se pneumonií BOOP/OP, deskvamativní intersticiální pneumonie DIP, difuzní alveolární hemoragie DAH, granulomatózní plicní postižení, fibrobulózní 246 postižení a syndrom kombinované fibrózy a emfyzému CPFE-combined pulmonary fibrosis and emphysema) a na typu SOP. 2 Význam autoprotilátek pro diagnózu a prognózu IPP u SOP Autoprotilátky u SOP vznikají proti vlastním orgánovým strukturám. Jejich detekce v případě nově diagnostikovaného IPP vyvolává podezření na systémovou nemoc pojiva s IPP, který někdy může být i prvním projevem SOP. U již diagnostikovaných SOP pak přítomnost autoprotilátek může předurčovat vývoj některého typu plicního postižení a jeho prognózu. Přítomnost anti-topoisomerázy I (anti-Scl-70) u SSc je spojována s vývojem IPP a je častějším nálezem u pacientů s difuzním kožním postižením, nekoreluje však s tíží fibrózy. Anticentromerové protilátky jsou častěji spojeny s limitovanou kožní sklerodermií a plicním vaskulárním onemocněním (plicní arteriální hypertenze) a nebývají většinou spojovány s těžkou intersticiální plicní fibrózou. Výskyt IPP – PM/DM bývá přítomen u 73 % nemocných s pozitivitou anti-histidyl-tRNA syntetázy (anti-Jo-1). Přítomnost protilátek anti-Jo-1 u nemocných s PM/DM znamená vyšší riziko IPP v rámci antisyntetázového syndromu. Projevy tohoto syndromu jsou IPP, teploty, artritidy, Raynaudův fenomén a zhrubělé, rozpraskané, radiální okraje ukazováčků na rukou („prsty mechanika“). Laboratorní diagnostika-detekce autoprotilátek a jejich prognostický význam u jednotlivých SOP Imunologická vyšetření zahrnují průkaz antinukleárních protilátek ANA s různými typy fluorescence (homogenní, granulární, nukleolární, centromery aj.) a další typizaci antinukleárních protilátek (proti dvouvláknové jaderné deoxyribonukleové kyselině ds-DNA, proti nukleosomům a histonům) a proti extrahovatelným jaderným antigenům ENA (anti-SS-A (Ro), anti-SS-B (La), anti-Sm, ribonukleoproteinu U1-RNP, anti-DNA-topoisomeráze Scl-70, anti-histidyl-tRNA syntetázy). Dále vyšetřujeme přítomnost revmatoidního faktoru (RF), protilátky proti cyklickému citrulinovému peptidu anti-CCP, anti-Mi-2, „lupus antikoagulans“, antifosfolipidové protilátky. Některé autoprotilátky jsou vysoce specifické a jsou součástí diagnostických kritérií. Základní panel vyšetřovaných autoprotilátek u SOP a detekovatelné protilátky u jednotlivých SOP uvádí tabulka 1 a 2.  Systémový lupus erythematodes (SLE). Více než 100 autoprotilátek může být nalezeno u SLE. Protilátky ds-DNA a anti-Smith antigen jsou specifické pro SLE. Nebyla prokázána korelace plicního postižení se žádnou z autoprotilátek, i když v jedné studii byl popsán vztah anti-SS-A a chronické intersticiální pneumonitidy a U1-RNP a IPP. 247  Revmatoidní artritida (RA). Nalézáme pozitivitu RF, ACPA – protilátky proti citrulinovým peptidům (anticyclic citrullinated peptide anti-CCP, antimutated citrullinated vimentin anti-MCV, fibrinogen), anti-hnRNP (heterogeneous nuclear ribonucleoproteins antibodies). Hladina IgM RF byla signifikantně zvýšená u nemocných s RA a IPP. Anti-CCP byly prediktorem plicního postižení u RA.  Sjögrenův syndrom (SS). Nacházíme pozitivitu anti-Ro (anti-SS-A) (antiSjögren’s syndrome related antigen A) a anti-La (anti-SS-B). Obě autoprotilátky jsou prediktory plicního postižení.  Systémová sklerodermie (SSc). Anti-topoisomeráza I (anti-Scl-70) je asociována s plicní fibrózou. Přítomnost Scl-70 značí horší prognózu a ve 20–65 % se vyvine difuzní forma onemocnění. Protilátky proti centromerám se vyskytují u CREST syndromu (C – calcinosis, R – Raynaudův fenomén, E – porucha motility ezofágu, S – sklerodaktylie, T – teleangiektázie) u 60-80 % a jsou spojeny s plicní hypertenzí a jen vzácně s IPP. Anti-RNP (ribonucleoproteins antibodies): anti-U11/U12 RNP mají vztah k IPP. AECA (antiendothelial cell antibodies) se mohou vázat na fibroblasty a podílet se na vzniku fibrózy.  Dermatomyozitida/polymyozitida (DM/PM). Anti-aminoacyl-tRNA syntetázy (anti– ARS) jsou detekovány u PM/DM a korelují s přítomností IPP. Mezi anti-aminoacyltRNA syntetázy patří: anti-Jo1 (histidyl-tRNA syntetáza), anti-threonyl (anti-PL-7), anti-PL7, anti-PL12, anti-EJ, anti-OJ, anti-KS a jiné t-RNA syntetázy. Přítomnost anti-SRP (anti-signal recognition particle): anti-7SL RNA znamená obecně špatnou prognózu a tito pacienti mají nejkratší přežití. Pacienti s anti-Mi-2 jsou z hlediska mortality na stejné úrovni jako ti bez přítomnosti této autoprotilátky. Antisyntetázový syndrom je kombinací myozitidy, artritidy, intersticiálního plicního procesu, Raynaudova fenoménu, prstů mechanika, horečky a pozitivity některé z antisyntetázových autoprotilátek. IPP je častěji přítomno u pacientů s pozitivitou anti-Jo1, anti-PL12, anti-KS. U nemocných s pozitivitou anti-PL7 nebyla asociace s rozvojem rychle zhoršujícího se IPP. Anti-MDA5 (melanoma differentiationassociated protein 5) mají ze všech autoprotilátek nejintimnější asociaci s rapidně progredujícím plicním postižením intersticia u dermatomyozitidy, respektive především u amyopatické dermatomyozitidy. V 10–15 % případů může být DM/PM projevem paraneoplastického syndromu (karcinom ovarií, plic, kolorektálního karcinomu). Přítomnost anti-TIF-1 (transcriptional intermediary factor 1) je asociována s 50 % s tumorem. 248  Smíšené onemocnění pojiva. MCTD (Mixed Connective Tissue Disease) je kombinací SLE/SSC/PM. Pozitivita anti-U1-RNP a anti-SS-A (anti-Ro52) má vztah k IPP. 3 Diferenciální diagnostika idiopatických IPP a IPP v rámci SOP Udává se, že 15–20 % pacientů s chronickou IPP může mít frustní (plně nevyjádřenou) formu SOP nebo se může SOP následně plně vyvinout. Homma a kol., sledovali 68 nemocných s IIP po dobu 1–11 let. U 13 nemocných (19 %) v průběhu sledování došlo k vývoji SOP. Nediferencovaná onemocnění pojiva mají rysy několika SOP, ale nesplňují kritéria jednotlivých SLE, SSc, PM/DM, SS (tabulka 3). Překryvné syndromy splňují kritéria dvou nebo více SOP. Intersticiální pneumonie s autoimunitními rysy (IPAF, interstitial pneumonitis with autoimmune features) zahrnují jak pacienty s IPP při nediferencovaném onemocnění pojiva, tak skupinu nemocných s IPP, kteří nesplňují diagnostická kritéria systémové choroby pojiva, a přesto vykazují známky autoimunitního onemocnění. 4 Prevalence Plicní postižení včetně IPP je častou příčinou smrti pacientů se SOP, zejména u SSc a PM/DM. Současná data ukazují, že přibližně 10 % pacientů s diagnózou intersticiální plicní fibrózy má ověřené SOP, z toho nejvíce pacientů tvoří ti s RA u 80 % pacientů, SSc u 14 % pacientů a PM/DM u 4 % pacientů. IPP je zjišťováno u 15-20 % nemocných s RA. Až u 10 % případů je IPP první manifestací RA. U SSc je odhadovaná prevalence IPP 70-80 %. U nemocných s PM/DM je IPP jednou z hlavních extramuskulárních komplikací a je přítomno u 5-64 % nemocných v závislosti na použitých diagnostických metodách (skiagram hrudníku, výpočetní tomografie). U SS je odhadovaná prevalence IPP 5-20 %. U SLE je klinicky významné postižení popisováno v 1-15 %. U smíšených chorob pojiva charakterizovaných kombinací klinických projevů SLE, SSc, RA, PM/DM a protilátkami proti ribonukleoproteinu (U1-RNP), je prevalence IPP zjišťována až u 65 % nemocných. U nediferencovaných SOP, charakterizovaných klinickými příznaky SOP, ale nesplňující diagnostická kritéria žádného konkrétního SOP, je prevalence IPP odhadována na 10 %. U AS je plicní postižení popisováno v 1,3–15 % případů. Procentuální zastoupení výskytu IPP se liší dle provedené studie. V posledních letech pozorujeme rostoucí prevalenci subklinických forem plicních postižení při SOP. Při nich prokazujeme jen mírné změny na HRCT hrudníku a/nebo abnormální buněčný rozpočet při vyšetření bronchoalveolární tekutiny bez klinické symptomatologie. Tato skupina pacientů je stabilizována během delšího období sledování. 249 5 Etiologie a patogeneze Etiologie IPP u SOP není zcela objasněna a dle klinického pozorování rozsah plicního postižení nekoreluje s postižením ostatních orgánů nebo aktivitou choroby. U SOP se pravděpodobně podílí na tkáňovém a tím i plicním postižení autoprotilátky. Zkoumány jsou i další rizikové faktory, které přispívají ke vzniku IPP u SOP. Jednak vliv genetické predispozice, u SSc je popisována asociace s HLA II. třídy (hlavní histokompatibilní systém), HLA-DRB1*11, HLA DPB1*1301, u RA HLA-BRB1 0405, HLA B40. A rovněž vlivy zevního prostředí jako je kouření, D-penicilamin, tryptofan, bleomycin, benzen, toluen, infekce. Základním mechanismem vzniku plicního postižení u SOP je pravděpodobně autoimunitní reakce, která vede k tvorbě autoprotilátek zaměřených proti vlastním strukturám tělesných tkání se vznikem imunokomplexů. Proces může být vyvolán modifikací vlastních struktur například zánětem, který vede ke ztrátě imunologické tolerance vůči takto pozměněnému antigenu. Není to ale jen mechanismus imunokomplexů podílejících se na vzniku IPP u SOP, protilátkami navozená cytotoxicita a buněčný typ přecitlivělosti se rovněž účastní na rozvoji plicního postižení u SOP. Pod vlivem cytokinů produkovaných buňkami zánětu dochází k nakupení a proliferaci fibroblastů a k rozvoji plicní fibrózy. 6 Diagnostika Časná diagnostika plicního postižení u SOP je důležitá pro iniciaci léčby a její úspěšnost, protože plicní postižení může být v době začátku respiračních symptomů již nevratné. Diagnostika SOP a IPP bývá nezřídka problematická. Na diagnózu IPP u SOP má myslet i revmatolog, a to i přesto, že v diagnostických kritériích pro jednotlivé SOP chybí IPP (s výjimkou malých kritérií SSc). Pokud je spolu s plicní tkání postižena i pleura, svaly hrudního koše, klouby nebo i další orgány, pravděpodobně se jedná o IPP v rámci SOP. U každého nemocného s IPP je doporučeno pátrat po autoimunitních systémových příznacích a odebrat autoprotilátky (viz níže). Někdy je ale obtížně diferenciálně diagnosticky odlišit, zda se jedná o primární IPP v rámci SOP, nebo zda je obraz IPP dán polékovým postižením (viz www.pneumotox.com) při léčbě SOP nebo infekční komplikaci u imunokompromitovaného pacienta léčeného imunosupresivy. Setkáváme se i tím, že IPP mohou předcházet systémové manifestaci SOP o několik měsíců nebo let s nutností pozdějšího překlasifikování původní diagnózy NSIP nebo UIP/IPF (idiopatická plicní fibróza) na plicní manifestaci SOP. Je pravděpodobné, že u signifikantní části nemocných s idiopatickou NSIP není dosud diagnostikováno SOP. Dalším úskalím diagnostiky SOP je existence takzvaných „frustních, okultních forem“, u kterých nejsou plně vyjádřeny charakteristické systémové příznaky SOP. V neposlední řadě nesmíme opomenout, že IPP může být komplikací léčby základní choroby, 250 methotrexatová pneumonitida byla pozorována u 0.5-12 % pacientů s RA léčených methotrexatem. Klinické vyšetření Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření je důležité pro stanovení diagnózy SOP vzhledem k jejich rozmanitým systémovým příznakům. Na SOP pomýšlíme tehdy, pokud nacházíme v klinickém obraze jednak kombinaci různých typů postižení téhož systému, nebo při současném zdánlivě nesouvisejícím postižení různých orgánů a tkání. Je třeba pátrat po celkových příznacích nemoci (hubnutí, teploty, pocení), postižení kloubů, svalů, fotosenzitivitě, kožních eflorescencích, radiálních rýhách kolem úst, sklerodaktylii, paličkovitých prstech, změnách na nehtech, teleangiektaziích, vazospastických fenoménech Raynaudově typu (akrohypotermie s akrocyanózou a hyperhidrózou na rukou), očních zánětech, recidivujících nekrotizujících aftózních stomatitidách, bolestech hlavy, opakovaných pleuritidách, suchosti sliznic, poruchách motility jícnu, podkožních kalcifikacích, chronických těžkých zánětech vedlejších nosních dutin, glomerulonefritidě v minulosti, dlouhotrvající nevysvětlené zvýšené sedimentaci erytrocytů, leukopenii, anemii, trombocytopenii, bolestivém zduření chrupavek nosu, ušních boltců, sternokostálních spojení, prvních projevech onemocnění po porodu nebo potratu. Viz tabulka 4. Běžnými respiračními symptomy IPP u SOP jsou dušnost a suchý kašel. Korelace mezi závažností IPP a tíží mimoplicního postižení u SOP nebyla zaznamenána. Poslechovým nálezem na plicích u intersticiální plicní fibrózy jsou bilaterálně bazálně krepitace. U pokročilého onemocnění je přítomna cyanóza, pravostranné srdeční selhávání, známky plicní hypertenze. Projevy plicní hypertenze (PH), které vznikají sekundárně u pokročilého plicního onemocnění, neodlišíme od těch, které vidíme u primární plicní hypertenze. Laboratorní vyšetření Laboratorní testy nejsou pro diagnózu SOP vysoce senzitivní a specifické, ale v kombinaci s klinickými nálezy mohou pomoci při diferenciální diagnostice. Výjimkou jsou některé autoprotilátky, které zvyšují pravděpodobnost IPP a SOP. V případě DAH nacházíme anémii, většinou sideropenickou. Standardními testy jsou hematologická a biochemická vyšetření: sedimentace erytrocytů, kompletní krevní obraz, koagulační parametry, Creaktivní protein, složky komplementu, CD subpopulace lymfocytů, HLA znaky, kyselina močová, jaterní testy, urea, kreatinin, ionty, laktátdehydrogenáza, kreatinfosfokináza, sérové imunoglobuliny, vyšetření moče včetně proteinurie, clearance kreatininu, odpady iontů. Imunologická vyšetření zahrnují průkaz antinukleárních protilátek ANA – při pozitivním výsledku je nutné provést titraci a další typizaci antinukleárních protilátek na protilátky proti deoxyribonukleoproteinu anti-DNP (proti dvouvláknové jaderné deoxyribonukleové kyselině 251 ds-DNA, proti nukleosomům a histonům) a proti extrahovatelným jaderným antigenům ENA (anti SS-A (Ro), anti SS-B (La), anti Sm, ribonukleoproteinu U1-RNP, anti DNAtopoizomeráze Scl-70, anti histidyl tRNA syntetáza, anti Jo-1 antigen). Dále vyšetřujeme přítomnost revmatoidního faktoru (RF), případně specifičtější protilátky proti cyklickému citrulinovému peptidu anti-CCP, protilátky antimitochondriální anti-Mi-2, „lupus antikoagulans“, antikardiolipinové protilátky tabulka 2. Předmětem výzkumu je význam zvýšených hladin různých biomarkerů (surfaktantového proteinu A, D, Krebs von der Lungen – 6, Interleukinu-6 a jiné) v séru nemocných s IPP a SOP. Senzitivita a specifita těchto markerů je ve vztahu k aktivitě plicního procesu dosud nejasná. Současně jsou popisovány zvýšené hladiny těchto sérových biomarkerů i u různých forem IPP. Plicní funkční vyšetření Plicní funkční vyšetření (PFV) je součástí nejen diagnostiky, ale i monitorace nemoci, prognózy a efektu léčby. Parametry plicních funkcí mohou poukázat na možnou přítomnost IPP dříve než skiagram hrudníku. Nejčastějším nálezem je restrikční ventilační porucha, tedy snížení celkové plicní kapacity-TLC, vitální kapacity plic – VC za zachování či zvýšení hodnoty FEV1/FVC (poměr usilovné vitální kapacity za 1 sekundu a usilovné vitální kapacity), se snížením transfer faktoru pro CO (DLco) a snížením plicní poddajnosti. Arteriální krevní plyny jsou v klidu většinou v normě. U SSc hodnota DLCO reflektuje závažnost a rozsah plicní fibrózy na HRCT hrudníku více než jiné plicní funkční abnormality. Dawson a kol., v své práci na souboru nemocných s RA zaznamenává předpovědní hodnotu redukovaného DLco ve vztahu k progresi plicní fibrózy. Restrikční ventilační porucha s normálními hodnotami DLco se vyskytuje při oslabení dýchacích svalů nebo kostovertebrálního postižení, například při ankylozující spondylitidě. Bronchiektázie a obliterující bronchiolitida mohou vést ke vzniku obstrukční plicní ventilační poruchy. Nemocní s BOOP/OP, například v rámci RA, mají buď normální parametry ventilace, nebo obstrukční ventilační poruchu v důsledku obstrukční bronchiolitidy. Funkční zátěžové vyšetření (kardiopulmonální zátěžový test, šestiminutový test chůzí) může prokázat hypoxémii při zátěži (latentní respirační insuficience) a zvýšený alveolo-arteriální kyslíkový gradient. Spiroergometrie je navíc citlivým ukazatelem závažnosti intersticiálního i plicního postižení a dokáže odlišit funkční limitaci z příčin mimo plicní parenchym, tj. cévních (plicní arteriální hypertenze) či kardiálních. Zobrazovací metody Nálezy na skiagramu hrudníku a HRCT hrudníku (high resolution computed tomography, výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností) závisí na typu IIP. Na skiagramu 252 hrudníku často prokazujeme v raných stádiích nemoci převážně periferně bazálně retikulonodulární stíny. U DAH můžeme vidět oboustranně difuzně snížení transparence. U pokročilé choroby vidíme difuzní retikulonodulaci s redukcí plicního objemu a v terminální fázi voštinovitou plíci (honeycomb lung). Další změny zahrnují opacity mléčného skla (ground glass), apikalizace plicních hilů, hyperinflace, zesílení pleury, pleurální výpotky. HRCT hrudníku je senzitivnější metodou a umožňuje stanovit charakter, závažnost IPP, má význam v prognóze a monitoraci plicního postižení. Nejčastějším nálezem jsou retikulární opacity (nepravidelné lineární zastínění s cystickými formacemi nebo honeycombing) až retikulonodulace s cystami, distorze plicní architektoniky, zmenšení objemu plic, mozaiková perfuze, konsolidace, noduly včetně tree-in-bud, nebo vzácně voština. U postižení typu obvyklé intersticiální pneumoni (UIP) nalézáme subpleurální dorzobazální retikulární opacity s žádným nebo minimálním zastoupením ground glass (opacity mléčného skla), nebo voštinovitou plíci jako projev terminální plicní fibrózy. U fibrotizující nespecifické intersticiální pneumonie (NSIP) je vidět jiná distribuce fibrotických změn a prakticky není přítomna voština nebo jen minimálně. U BOOP/OP převažují na HRCT skenech splývající denzity typu mléčného skla. Plicní fibrózu v oblasti horních plicních laloků, zesílení pleury a tvorbu mycetomů vidíme například u AS. U všech nemocných se SOP a dušností nebo abnormálním plicním funkčním vyšetřením (snížením DLco nebo arteriální desaturací během cvičení), zvláště pokud je nesoulad s rozsahem plicního postižení na radiologickém nálezu, zvažujeme možnost plicní hypertenze. Četné studie potvrzují, že 10 % - 20 % nemocných se SSc má plicní hypertenzi (PH), ta je častěji pozorována v nepřítomnosti klinicky významného IPP. Transtorakální echokardiografie je vhodnou skríningovou metodou v odhalení PH u všech pacientů se SOP. Bronchoskopie Bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) a vyšetřením bronchoalveolární tekutiny (BAT) umožňuje vyšetření buněčných a nebuněčných elementů, které jsou přítomny na povrchovém epitelu bronchů a alveolů. Její význam spočívá v odlišení jiných klinických jednotek v rámci diferenciální diagnostiky, hlavně infekce a malignity. Řada prací zejména u SSc se věnuje úloze BAL ve stanovení aktivity plicního procesu, prognóze, rozhodování o léčbě. Obvykle bývá přítomna smíšená alveolitida, kde převažují neutrofily. Zvýšené bývají i eozinofily a mastocyty a usuzuje se, že tento nález je spojen s horší prognózou. Zatím pouze předmětem výzkumu je profil cytokinů ve vzorcích lavážní tekutiny (BAT). Kupříkladu u SScIPP je příznivější poměr mezi fibrogenními a antifibrogenními nebo protizánětlivými faktory (interleukin-12 a interleukin-10) než u UIP/IPF (idiopatická plicní fibróza). 253 U nemocných s IPP a SOP existuje skupina pacientů se subklinickou lymfocytární alveolitidou, s žádnými klinickými symptomy a negativním radiologickým nálezem. Není dosud zcela jasné, zda tato izolovaná lymfocytóza v BAT předurčuje vznik progresivní plicní fibrózy. Plicní biopsie Chirurgickou plicní biopsii většinou u této skupiny chorob většinou neindikujeme. Fenotyp postižení u známého SOP je obvykle dobře definován HRCT. Biopsii indikujeme v případě rozpaků, kdy v diferenciální diagnostice by byl kupříkladu nádor, obvykle si pak můžeme vystačit s méně invazivní bronchoskopickou transbronchiální biopsií či kryobiopsií. Pro definitivní uzavření diagnózy SOP-IPP nám slouží multidisciplinární tým složený z radiologů, pneumologů, patologů, který by měl být součástí každého Centra pro diagnostiku a léčbu IPP. Histopatologický obraz SOP zahrnuje postižení dýchacích cest, alveolů, plicních cév, pleury a hrudní stěny. Jednotlivá intersticiální plicní postižení zahrnují: AIP, UIP, LIP, BOOP (OP), NSIP, DIP, DAH, granulomatózní plicní postižení, CPFE. Viz tabulka 5. V raných studiích byla za nejběžnější patologickoanatomický obraz u IPP-SOP považována UIP. S lepší definicí jednotlivých histologických obrazů došlo k upřesnění nálezů a v několika případech byla UIP překlasifikována na NSIP. Ve studii Bouros a kol., u 80 pacientů se SSc byla provedena plicní biopsie, u 62 z nich byla potvrzena NSIP a jen u 6 UIP. NSIP je rovněž nejběžnějším patologickoanatomickým nálezem u PM/DM. U RA je větší zastoupení UIP než NSIP. Většina nemocných s RA a plicní fibrózou jsou mladší než ti s idiopatickou UIP. U SS pacientů můžeme pozorovat LIP, NSIP, UIP. Pacienti se SS, mají zvýšené riziko lymfomů. U MCTD je hlavním histopatologickým příznakem NSIP. Tyto IIP v rámci SOP mají podobné radiologické a histologické charakteristiky jako jejich idiopatické formy, ale existuje mezi nimi signifikantní rozdíl v přežití. 7 Diferenciální diagnostika Nemocní se SOP mají často kombinaci plicních změn. Diagnóza IPP při potvrzené diagnóze SOP je poměrně snadná. Pokud ale je plicní postižení první manifestací SOP, je diferenciální diagnostika široká a představuje vyloučení všech jiných difuzních intersticiálních plicních procesů. SOP u kterých IPP mohou být jedinými či dominantními projevy a tak napodobovat chronickou IIP jsou zejména PM/DM, SSc, RA, SS, MCTD a nediferencované onemocnění pojivové tkáně. V řadě případů jsme nuceni původní diagnózu IPF překlasifikovat na plicní manifestaci systémového onemocnění pojiva. Udává se, že 15–20 % pacientů s chronickou IPP může mít frustní (plně nevyjádřenou) formu SOP nebo se může SOP následně plně vyvinout. Homma a kol., sledovali 68 nemocných s IIP 254 po dobu 1–11 let. U 13 nemocných (19 %) v průběhu sledování došlo k vývoji SOP. Nediferencovaná onemocnění pojiva mají rysy několika SOP, ale nesplňují kritéria jednotlivých SLE, SSc, PM/DM, SS (tabulka 5). Překryvné syndromy splňují kritéria dvou nebo více SOP. Intersticiální pneumonie s autoimunitními rysy (IPAF, interstitial pneumonitis with autoimmune features) zahrnují jak pacienty s IPP při nediferencovaném onemocnění pojiva, tak skupinu nemocných s IPP, kteří nesplňují diagnostická kritéria systémové choroby pojiva, a přesto vykazují známky autoimunitního onemocnění. Proč je u pacientů s IPP nutné pátrat po SOP? Na přesné a včasné diagnóze závisí její léčba, prognóza a možné další specifické komplikace. Vzhledem k systémovému postižení u SOP je třeba pátrat po postižení dalších orgánů (srdce s perikardiálními výpotky a plicní cévy u sklerodermie, malignity u PM/DM, postižení ledvin u SLE). V neposlední řadě je nutné myslet na plicní komplikace navozené léčbou základní choroby (cytostatika-metotrexát, soli zlata, penicilamin, sulfasalazin, rituximab). 8 Komplikace Plicní postižení včetně intersticiální plicní fibrózy se stává významnou příčinou smrti pacientů se SOP. V pokročilých stádiích intersticiálního plicního postižení dochází k pravostrannému přetížení srdce s jeho selháním. Nemocní na imunosupresivní léčbě jsou ohroženi infekcemi. Další komplikací jsou léky používané v léčbě SOP (viz výše). U PM/DM nebo Sjögrenova syndromu je pozorován vyšší výskyt nádorových onemocnění. Možnou komplikací dlouhodobě probíhajících SOP, zejména RA, je amyloidóza. 9 Terapie Konsensuální doporučení terapie IPP-SOP jsou nedostatečná z důvodu chybění velkých randomizovaných placebem kontrolovaných klinických studií (kromě studie s CF u sklerodermie). Kauzální léčba intersticiální plicní fibrózy při SOP neexistuje. Lepší léčebné odpovědi je dosaženo tehdy, pokud je terapie zahájena včas, než dojde k pokročilému rozvinutí ireverzibilní plicní fibrózy (primárně fibrotizující UIP, fibrotizující NSIP). Na vytvoření terapeutického plánu by se měl podílet revmatolog i pneumolog. Obecná doporučení léčby viz tabulka 6 a 7. Kdy bychom měli zahájit léčbu SOP – IPP? Na rozhodnutí o zahájení léčby mají vliv tyto okolnosti: 1) Trvání systémového onemocnění v délce kratší 4–5 let, v této době je vyšší riziko vzniku a progrese plicního postižení. 2) Stupeň plicního postižení v závislosti na hodnotách plicních funkčních testů a jejich vývoji, zejména DLCO, a HRCT nálezu (predominance zánětlivého plicního postižení). 255 Jaké léčebné postupy jsou používány? V klinické praxi obvykle používáme podobné léčebné režimy u všech typů IPP a SOP, kombinace glukokortikoidů (GK; prednison (PR)) a imunosupresiv. V úvodu se jedná o terapii indukční, na kterou navazuje pokračovací. Dle doporučení Britské hrudní společnosti (BTS) z roku 2008 sestává léčba SSc a IPP většinou v kombinaci nízkých dávek GK (10 mg/den) a/nebo cyklofosfamidu (CF, orálního či intravenózního). Vyšším dávkám GK nad 10–15 mg se vyhýbáme pro riziko vzniku sklerodermické renální krize. Pro většinu ostatních SOP a IPP jsou doporučovány jako iniciální terapie orální GK v denní dávce 0,5 – 1 mg/kg po dobu 4 týdnů s postupným pomalým snižováním během 3 měsíců na udržovací dávku 5-15 mg denně. Obvykle v kombinaci s imunosupresivem, nejčastěji s CF v denní dávce 1,5 - 2 mg/kg perorálně (maximální denní dávka je 150 mg) nebo častěji intravenózně v pulzech 500–1000 mg/m2 /měsíc (obvyklá dávka 500–1000 mg CF). S ohledem na toxicitu je preferováno intermitentní intravenózní podání. Místo CF můžeme použít spolu s GK i azathioprin (AZA) v denní dávce 100–150 mg denně, s výjimkou velmi závažných a progresivních onemocnění, a vždy v kombinaci s kortikoidy. Ve většině případů ale podání AZA indikujeme jako následnou léčbu po indukční terapii CF. AZA má méně nežádoucích účinků než CF (suprese kostní dřeně, hepatotoxicitu, kancerogenita), ale je pravděpodobně méně účinný než CF, což potvrdila jedna provedená randomizovaná studie u SSc-IPP (ve skupině s AZA byl větší pokles FVC a DLco oproti skupině s CF). U fulminantních stavů jsou obvykle používány velké dávky kortikosteroidů v pulzním intravenózním režimu (1 g methylprednisolonu 3 dny po sobě) samostatně nebo v kombinaci s dalším imunosupresivem (cyklofosfamid). Nicméně jasné doporučení pro akutní exacerbace IPP neexistují. Pro SSc a IPP v doporučeních EULAR (The European League Against Rheumatism) není žádné univerzální dávkovací schéma podání CF doporučeno. Každé pracoviště používá jiné a my používáme protokol intravenózního podání CF 10 mg/kg měsíčně nebo 500mg/m2 (6-12 pulzů). Pokud i přes tuto léčbu dochází ke zhoršení klinickému a/nebo funkčnímu a/nebo v zobrazovacích metodách, pak je na místě vyzkoušet alternativu s minimálně stejnou účinnosti jako u CF a to je mykofenolát mofetil (MMF) v dávce 1,5-3 g/d nebo rituximab (anti-CD20 monoklonální protilátka) v dávce 1000 mg D1 a D15 a následně 1 g každého půl roku (tzv. revmatologický režim, který preferujeme na našem pracovišti; nebo v hematologickém režimu 375 mg/m2 týdně po dobu měsíce, pak po půl roce). Pokud je přítomný klinický efekt indukční terapie nízkými dávkami GK + CF, je možné přejít v udržovací terapii GK + AZA. U pacientů se SS často převažuje postižení plicní fibrózou nad zánětlivými změnami, proto je vhodná léčba tzv. antifibrotiky zabraňujícími progresi dalšího vazivovatění plicního parenchymu. Slibným lékem u SSc se v tomto případě jeví nintedanib, 256 inhibitor tyrozinkinázových receptorů. Běžně indikován pro nemocné s idiopatickou plicní fibrózou jako primárně fibrotizujícím onemocněním. U pacientů užívajících tento lék v dávce 2 x 150 mg perorálně (+ prednison a/nebo MMF či methotrexát) byl pozorován menší roční pokles plicních funkcí (FVC o – 52,4 ml ve skupině s nintedanibem oproti – 93,3 ml ve skupině s placebem; nebyl vliv na plicní difuzi) v čase oproti placebu. Po dobu studie neměl nintedanib efekt na žádné další postižení v rámci SSc. Další antifibrotikum, které je nyní pod klinickým zkoušením u SSc, je pirfenidon. V případě progrese závažného orgánového postižení může být zvážována autologní transplantace kmenových buněk, které je ovšem spojená s periprocedurální mortalitou. U SSc doporučujeme léčbu u pacientů s respiračními příznaky a recentní diagnózou SSc. A to proto, že většina IPP-SOP se vyskytuje v rozmezí 2-5 let od stanovení diagnózy SOP. Další indikací léčby je: nízké FVC a/nebo DLco; ≥ 20 % plicního postižení na HRCT hrudníku; progrese plicních funkčních parametrů v čase U pacientů s PM/DM a IPP je dle BTS jako iniciální léčba doporučován orální prednison v denní dávce 0,75 mg – 1 mg/kg spolu s CF nebo jiným imunosupresivem. Nicméně neexistuje žádná randomizovaná placebem kontrolovaná studie. V případě progrese při monoterapii kortikoidy nebo při nutnosti vysokých dávek GK je možné přidat další imunosupresiva: mykofenolát mofetil, již zmiňovaný cyklofosfamid, azathioprin, cyklosporin, methotrexát, rituximab, tacrolimus (imunosupresivum ze třídy makrolidů a inhibitor kalcineurinu). U nemocných s RA a IPP nejsou v současné době k dispozici výsledky žádných randomizovaných placebem kontrolovaných studií a chybí všeobecně akceptovatelná doporučení pro vyhledávání a léčbu RA-IPP. Obecně je doporučeno především tyto pacienty sledovat a při zahájení léčby se řídit klinickým stavem, vývojem nemoci v čase a posouzením benefitu léčby s rizikem jejích možných komplikací. Nejvíce dat z retrospektivních studií se týká kombinace systémového kortikosteroidu a azathioprinu, mykofenolátu, cyklofosfamidu nebo rituximabu. U léčby metotrexátem, leflunomidem a inhibitory TNF α (tumor nekrotizující faktor alfa) je riziko pneumotoxicity. Další nekonvenční léky pro léčbu RA zahrnují tocilizumab (monoklonální protilátky proti receptoru IL-6), abatacept (CTLA-4 fúzní protein), ale indikace pro RA-IPP není jednoznačně doporučena a efekt na IPP není zcela objasněn. Prokážeme-li přítomnost PH, máme k dispozici specifickou léčbu namířenou na plicní hypertenzi a warfarinizaci. U SLE-IPP jsou opět základní terapií kortikoidy, buď v pulzním režimu, nebo perorálně dle klinického stavu. Ke kortikoidům je možno přidat cyklofosfamid, mykofenolát mofetil eventuálně rituximab. CF se aplikuje ve dvou režimech, buď nízké dávky s nižší toxicitou (i. v. 500 mg CF à 14 dní) nebo ve stejné účinnosti podaný CF 0,5-1 g/m2 à 1 měsíc. MMF se 257 obvykle podává v dávce 2-3 g/den na 6 měsíců. Následná udržovací terapie zahrnuje azathioprin, methotrexát, leflunomid, MMF. U SS-IPP jsou lékem volby kortikoidy, azathioprin, cyklofosfamid, methotrexat, popřípadě rituximab. Z dalších nekonvenčních léků jsou zkoušeny nebo byly zkoušeny imatinib, bortezomib, dabigatran, abituzumab, pomalidomide, ale bez velkých úspěchů nebo je zapotřebí dalších studií k potvrzení nebo vyvrácení jejich účinnosti a jejich bezpečnosti na IPP. Narůstající prevalence subklinických forem intersticiálních plicních postižení u SOP nás staví před rozhodnutí, jak a zda tyto pacienty léčit. Rozhodnutí léčit tyto subklinické formy, dle některých autorů, by mělo záviset na míře plicního funkčního postižení. Pokud je plicní funkční postižení mírné, nezahajujeme léčbu a sledujeme nemocného v 3–6. měsíčních intervalech. Nezahajujeme léčbu, pokud má pacient na HRCT hrudníku jen diskrétní postižení anebo zjistíme abnormální diferenciální rozpočet v BAT. Léčbu bychom měli zahajovat tehdy, pokud prokážeme středně těžké plicní funkční postižení nebo během sledování pozorujeme zhoršení plicních funkčních parametrů. Pokud je IPP pokročilé a vyvine se respirační nedostatečnost je indikována dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT). I když na rozdíl od chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), chybí data potvrzující, že DDOT zlepšuje přežití pacientů s IPP a chronickou hypoxémií. V konečném stádiu onemocnění je zvažována i transplantace plic, ale není vždy možná, závisí na komorbiditách a na charakteru a tíži systémového postižení. Pokud je SOP v remisi a není postižení srdce (srdeční arytmie) a ledvin (nestabilní ledvinné funkce v posledních 3 měsících), digitální ulcerace, aktivní zánětlivá myopatie, pokud není významný gastroezofageální reflux bez odezvy na léčbu či patologicky změněný polykací akt (vysoké riziko aspirací), mohla by být transplantace plic zvažována. 10 Sledování pacientů Kontroly pacientů s IPP-SOP by měly probíhat ve 3-6-12 měsíčních intervalech. Nejlépe na spadových plicních ambulancích nebo v Centrech pro diagnostiku a léčbu IPP. Frekvence kontrol závisí na typu postižení a na typu SOP. Například u SSc, pokud nejsou v úvodu známky IPP, pak stačí provést vstupní klinické a plicní funkční vyšetření (spirometrie, pletysmografie, plicní difuze, krevní plyny) a pak za 6-12 měsíců po dobu 3-5 let od začátku onemocnění a poté každý rok. Pokud je přítomno IPP v rámci SSc, pak provádět klinická vyšetření v 3-4. měsíčních intervalech. Jako progrese je hodnocen pokles FVC o 10 % a/nebo DLco o 15 % oproti předešlé kontrole. Pravidelná vyšetření zahrnují: klinický nález, zobrazovací metody (skiagram hrudníku nebo HRCT hrudníku), komplexní plicní funkční 258 vyšetření (spirometrie, pletysmografie, plicní difuze, krevní plyny eventuálně saturace kyslíkem), některý z ukazatelů aktivity onemocnění (autoprotilátky, CRP) nebo nežádoucích účinků léčby (krevní obraz, biochemie). 11 Prognóza Prognóza intersticiální plicní fibrózy u této skupiny onemocnění je závislá na stádiu IPP, rozsahu intersticiální plicní fibrózy na HRCT hrudníku, závažnosti plicního funkčního postižení a komplikujících faktorech (plicní infekce, postižení cév PH. Neexistuje léčba, která by dokázala účinně zvrátit fibrózu plicní tkáně. Data potvrzují, že většina nemocných s IPP u SOP žije déle než 10 let od stanovení diagnózy a má efekt imunosupresivní léčby na průběh IPP a plicní funkce ve srovnání s UIP/IPF. I v případě SOP může dojít k tzv. akutním exacerbacím, které vidíme u UIP/IPF. Jednotlivé histologické typy intersticiálních plicních postižení (UIP, NSIP a jiné) u SOP mají menší prognostickou výpovědní hodnotu než u idiopatických intersticiálních pneumonií. Ve studii Park a kol., nebyl u nemocných se SSc zjištěn signifikantní rozdíl v prognóze mezi UIP-SSc a NSIP–SSc, ale u nemocných s UIPSOP byla zjištěna horší prognóza než u UIP/IPF navzdory stejným histopatologickým nálezům. V práci Flaherty a kol., byla srovnávána prognóza IPF a UIP/SOP. Prognóza UIP/SOP byla lepší ve srovnání s UIP/IPF, protože u skupiny nemocných se SOP bylo zaznamenáno histologicky méně fibroblastických fokusů. Je možné, že na lepší prognóze v této studii měl vliv časný záchyt IPP u SOP. Ve studii Lee a kol., byla u nemocných s RA zaznamenána horší prognóza u UIP nežli u NSIP. Ve studii Wellse a kol., byla srovnávána prognóza a přežití na souboru 205 nemocných s IPF a 68 nemocných s intersticiální plicní fibrózou a SSc. Prognóza a přežití byly lepší u pacientů se SSc než u IPF. Ve studii Yoshinouchi a kol., byl pozorován rozdíl v prognóze nemocných s UIP-RA a u UIP/IPF na základě odlišného charakteru myofibroblastů podílejících se na vzniku plicní fibrózy a přítomnosti S-100 (protein 100 % solubilní v amonium sulfátu při neutrálním pH) pozitivních dendritických buněk. Ve studii Bourose a kol., bylo analyzováno zastoupení jednotlivých histologických typů intersticiální plicní fibrózy u SOP a jejich vztah k prognóze. Prognóza IPP byla závislá na závažnosti nemoci v době diagnózy a na vývoji DLCO v čase více než na patologickoanatomickém obrazu. V 5letém přežití byl malý rozdíl mezi NSIP a UIP. 13 Závěr Plicní intersticiální postižení je běžnou komplikací u nemocných se SOP, ale u mnoha z nich patologický plicní proces probíhá bez klinických projevů (subklinicky). Vzhledem k tomu, že 259 IPP je častou příčinou smrti u pacientů se SOP, je potřeba, co nejvčasněji odhalit přítomnost plicní fibrózy. Myslet na IPP – SOP by měli nejen pneumologové ale i revmatologové. Zkratky SOP – systémová onemocnění pojiva, IPP – intersticiální plicní procesy, IIP – idiopatické intersticiální pneumonie, SSc – systémová sklerodermie, RA – revmatoidní artritida, PM/DM – polymyozitida/dermatomyozitida, SS – Sjögrenův syndrom, SLE – systémový lupus erythematodes, MCTD – smíšená onemocnění pojiva, AS – ankylozující spondylitida, RP – relaxující polychondritidia, AIP – akutní intersticiální pneumonie, UIP – běžná intersticiální pneumonie, NSIP – nespecifická intersticiální pneumonie, LIP – lymfocytární intersticiální pneumonie, BOOP/OP - obliterující bronchiolitida s organizující se pneumonií, DIP – deskvamativní intersticiální pneumonie, DAH – difuzní alveolární hemorrhagie, CPFE – kombinace plicní fibrózy a emfyzému, ANA – antinukleární protilátky, ENA – protilátky proti extrahovatelným antigenům, RF – revmatoidní faktor, CCP – cyklický citrulinový peptid, DLco – difuzní kapacita pro oxid uhelnatý (transfer faktor), PH – plicní hypertenze, BAL – bronchoalveolární laváž, BAT – bronchoalveolární tekutina. Korespondence: MUDr. Martina Doubková, Ph.D. Klinika nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Bohunice Jihlavská 20 62500 Brno doubkovamartina@seznam.cz Literatura 1. American Thoracic Society/European Respiratory Society: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2000; 161 (2 Pt1): 646-664. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2): 277-304. 260 3. Antoniou KM, Margaritopoulos G, Economidou F, Siakafas NM. Pivotal clinical dilemmas in collagen vascular disease associated with interstitial lung involvement. Eur Respir J 2009; 33 (4): 882–896. 4. Aubart F, Crestani B, Nicaise-Roland P et al. High levels of anti-cyclic citrullinated peptide autoantibodies are associated with co-occurrence of pulmonary diseases with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2011; 38 (6): 979-982. 5. Bodolay E, Szekanecz Z, Dévényi K et al. Evaluation of interstitial lung diseasse in mixed connective tissue disease (MCTD). Rheumatology 2005; 44 (4): 656-661. 6. Bonela F, Costabel U. Biomarkers in connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Semin Respir Crit Care Med 2014; 35 (2): 181-200. 7. Boumpas DT, Austin HA 3rd , Vaughn EM, et al. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet 1992; 340 (8822): 741-745. 8. Boulware DW, Hedgpeth MT. Lupus pneumonitis and anti-SSA(Ro) antibodies. J Rheumatol 1989; 16 (4): 479–481. 9. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (12): 1581–1586. 10. Bradley B, Branley HM, Egan JJ et al. British Thoracic Society Interstitial Lung Disease Guideline Group, British Thoracic Society Standards of Care Committee; Thoracic Society of Australia; New Zealand Thoracic Society; Irish Thoracic Society. Interstitial lung disease guideline: the British thoracic in collaboration with the thoracic society of Australia and New Zealand and the Irish thoracic society. Thorax 2008; 63 Suppl 5: 1–58. 11. Cavagna L, Nuño L, Scirè CA et al. AENEAS (American, European NEtwork of Antisynthetase Syndrome) collaborative group. Clinical Spectrum Time Course in Anti Jo-1 Positive Antisynthetase Syndrome: Results From an International Retrospective Multicenter Study. Medicine (Baltimore) 2015;94 (32): e1144. 12. Cohen JM, Millier A, spiera H. Interstitial pneumonitis complicating rheumatoid arthritis. Sustained remission with azathioprine therapy. Chest 1977; 72 (4): 521-524. 13. Corte TJ, Copley SJ, Desai SR et al. Significance of connective tissue disease features in idiopathic interstitial pneumonia. Eur Respir J 2012; 39 (3): 661-8. 14. Costabel U. Ask the expert – diffuse interstitial lung disease. Breathe 2007; 4: 165– 171. 261 15. Cottin V. Interstitial lung disease: are we missing formes frustes of connective tissue disease? Eur Respir J 2006; 28 (5): 893–896. 16. Cottin V. Idiopathic interstitial pneumonias with connective tissue diseases features: A review. Respirology. 2016; 21 (2): 245-58. 17. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, et al. Fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis as assessed by high resolution computed tomography, chest radiography and pulmonary function tests. Thorax 2001; 56 (8): 622–627. 18. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, et al. Predictors of progression of HRCT diagnosed fibrosing alveolitis in patiens with rheumatod arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61 (6): 517–521. 19. Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for systemic sclerosisassociated interstitial lung disease. N Eng J Med 2019; 380 (26): 2518-2528. 20. Doubková M, Skřičková J. Intersticiální plicní postižení a systémová onemocnění pojiva. Stud Pneumol Phtiseol 2013; 73 (2): 76-83. 21. Fertig N, Domsic RT, Rodriguez-Reyna T et al. Anti-U11/U12 RNP antibodies in systemic sclerosis: a new serologic marker associated with pulmonary fibrosis. Arthritis Rheum. 2009; 61 (7): 958-65. 22. Fisher A, Brown KK, Du Bois RM. Mycophenolate mofetil improves lung function in connective tissue disease-associeted interstitial lung disease. J Rheumatol 2013; 40 (5): 640-646. 23. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK et al An oficial European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. http://www.ers-education.org/guidelines.aspx. Navštíveno dne 19. 5. 2016 24. Flaherty KR, Colby TV, Travis WD. Fibroblastic foci in ususal interstitial pneumonia: idiopathic versus collagen vascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167 (10): 1410–1415. 25. Groen H, ter Borg EJ, Postma DS et al. Pulmonary function in systemic lupus erythematosus is related to distinct clinical, serologic, and nailfold capillary patterns. Am J Med 1992; 93 (6): 619-627. 26. Hamaguchi Y, Fujimoto M, Mathushita T, et al. Common and distinct of clinical features in adult patients with anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibodies: heterogeneity within the syndrome. PLos One 2013; 8 (4): e60442. 27. Hill MB, Phipps JL, Cartwright RJ et al. Antibodies to membranes of endothelial cells and fibroblasts in scleroderma. Clin Exp Immunol 1996; 106 (3): 491-497. 262 28. Homma Y, Ohtsuka Y, Tanimura K, et al. Can interstitial pneumonia as the sole presentation of collagen vascular diseases be differentiated from idiopathic interstitial pneumonia? Respiration 1995; 62 (5): 248–251. 29. Hoshino K, Muro Y, Sugiura K et al. Anti-MDA5 and anti-TIF1-gamma antibodies have clinical signifikance for patients with dermatomyositis. Rheumatology 2010;49 (9): 1726-1733. 30. Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, et al. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum 2006; 54 (12): 3962-3970. 31. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, et al. Immunosupressive therapy in lupus nephritis: the Eurolupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus highdose intravenous cyclophosphamide. Artrhritis Rheum 2002; 46 (8): 2121-2131. 32. Jee AS, Corte TJ. Current and emergin drug therapies for connective tissue diseaseinterstitial lung disease (CTD-ILD). Drugs. doi: 10.1007/s40265-019-01178-x. V tisku. 33. Kinder BW. Interstitial lung disease with autoimmune features. In Cordier JF: European respiratory monograph. Orphan lung diseases. Plymouth, UK: Latimer Trend & Co.Ltd 2011:104–117. 34. Lamblin C, Bergoin C, Saelens T et al. Interstitial lung diseases in collagen vascular disease. Eur Respir J Suppl 2001; 32: 69–80. 35. Lee HK, Kim DS, Yoo B, et al. Histopathologic pattern and clinical features of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Chest 2005; 127 (6): 2019– 2027. 36. Love LA, Leff RL, Fraser DD, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: myositis-specific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine (Baltimore) 1991; 70 (6): 360-74. 37. Mathai SC, Danoff SK. Managament of interstitial lung diseasse associated with connective tissue disease. BMJ 2016; 352:h6819. Doi: 10.1136/bmj.h6819. 38. Matteson EL, Bongartz T, Ryu JH. Open-Label, Pilot Study of the Safety and Clinical Effects of Rituximab in Patients with Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Pneumonia. Open Journal of Rheumatology and Autoimmune Diseases. 2012; 2: 53– 58. 39. Meloni F, Caporali R, Marone BA et al. BAL cytokine profile in different interstitial lung diseases: a focus on systemic sclerosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004; 21 (2): 111–118. 263 40. Mimori T, Imura Y, Nakashima R et al. Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and patophysiological significance. Curr Opin Rheumatol 2007; 19 (6): 523-529. 41. Mimori T, Nakashima R, Shida N et al. Interstitial lung diseases in myositis: clinical subsets, biomarkers, and treatment. Curr Rheumatol Rep 2012; 14 (3): 264-274. 42. Nadashkevich O, Davis P, Fritzler M, et al. A randomized unblinded trial of cyclophosphamide versus azathioprin in the treatment of systemic sclerosis. Clin Rheumatol 2006; 25 (2): 205–212. 43. Nicholson AG, Colby TV, Wells AU. Histopathological approach to patterns of interstitial pneumonia in patient with connective tissue disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002; 19 (1): 10–17. 44. Papiris SA, Kagouridis K, Bouros D. Serologic evaluation in idiopathic interstitial pneumonias. Curr Opin Med 2012; 18 (5): 433-440. 45. Parambil JG, Myers JL, Lindell RM, et al. Interstitial lung disease in primary Sjögren syndrome. Chest 2006; 130(5): 1489–1495. 46. Park JH, Kim DS, Park I-N, et al. Prognosis of fibrotic interstitial pneumonia. Idiopathic versus collagen vascular disease-related subtypes. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175 (7): 705–711. 47. Saunders P, Tsipouri V, Keir GJ, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for the treatment of connective tissue disease-associated interstitial lung disease (RECITAL): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2017; 18 (1): 275. Doi: 10.1186/s13063-017-2016-2. 48. Self SE. Autoantibody testing for autoimmune disease. Clin Chest Med 2010; 31 (3): 415-422. 49. Sircar G, Goswami RP, Sircar D, et al. Intravenous cyclophosphamide vs rituximab for the treatment of early diffuse scleroderma lung disease: open label, randomized, controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2018; 57 (12): 2106-2113. 50. Smallwood DM, Wells AU, du Bois RM. Collagen vascular diseases and associated complications. In Baugman RP, du Bois RM, Lynch JP, et al. Diffuse lung disease. A practical approach. 1. vydání, London, Arnold, 2004: 294 s. 51. Tachikawa R, Tomii K, Ueda H, et al. Clinical features and outcome of acute exacerbation of interstitial pneumonia: collagen vascular diseases-related versus idiopathic. Respiration 2012; 83 (1): 20–27. 264 52. Tansey D, Wells Au, Colby TV, et al. Variations in histological patterns of interstitial pneumonia between connective tissue disorders and their relationship to prognosis. Histopathology 2004; 44 (6): 585–596. 53. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, et al. Cyclophosphamide for scleroderma interstitial lung disease. N Engl J Med 2006; 354 (25): 2655-2666. 54. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): a randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med 2016; 4 (9): 708-719. 55. Teruya A, Kawamura K, Ichikado K, et al. Succesful polymyxin B hemoperfusion treatmens associated serial reduction of serum anti-CADM-140/MDA-5 antibody levels in rapidly progressive interstitial lung disease with amyopathic dermatomyozitis. Chest 2013; 114 (6): 1934-1936. 56. Tzelepis GE, Toya SP, Moutsopoulos HM. Occult connective tissue diseases mimicking idiopathic interstitial pneumonias. Eur Respir J 2008; 31 (1): 11-20. 57. Vašáková M, Polák J, Matěj R. Postižení plic u systémových onemocnění. In: Vašáková M, Polák J, Matěj R. Intersticiální plicní procesy. Od etiopatogeneze přes radiologický obraz k histopatologické diagnóze. Praha: Maxdorf 2011; 285-312. 58. Vašáková M, Bečvář R, Lukáš M, et al. Plicní postižení u systémových nemocí pojiva, vaskulitid a idiopatických zánětů v gastroenterologii. 1. vyd. Mladá fronta. Praha. 2016, 207 s. 59. Vencovský J. Jak pomáhá vyšetřování autoprotilátek v diagnostice a hodnocení autoimunitních revmatických chorob? Vnitř Lék 2006; 52 (7-8): 679-701. 60. Wallace B, Vummidi D, Khanna D. Management of connective tissue diseases associted interstitial lung disease: a review of the published literature. Curr Opin Rheumatol 2016; 28 (3): 236-245. 61. Wells AU. Lung disease in association with connective tissue diseases. Eur Respir Mon 2000; 5 (14): 137–164. 62. Wells AU, Cullinan P, Hansell DM et al. Fibrosing alveolitis associated with systemic sclerosis has a better prognosis than lone cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149 (6): 1583–1590. 63. Wells AU, Hansell DM, Haslam PL, et al. Bronchoalveolar lavage cellularity. Lone cryptogenic fibrosing alveolitis compared with the fibrosing alveolitis of systemic sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 (5 Pt1): 1474–1482. 265 64. Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, et al. Fibrosing alveolitis in systemic sclerosis: indices of lung function in relation to extent of disease on computed tomography. Arthritis Rheum 1997; 40 (7): 1229–1236. 65. www.pneumotox.com. Navštíveno dne 18. 6. 2019 66. Yanaba K, Hasegawa M, Takehara K, Sato S. Comparative study of serum surfactant protein-D and KL-6 concentrations in patiens with systemic sclerosis as markers for minotoring the aktivity of pulmonary fibrosis. J Rheumatol 2004; 31 (6): 1112–1120. 67. Yazisiz V, Arslan G, Ozbudak IH, et al. Lung involvement in patients with primary Sjögren's syndrome: what are the predictors? Rheumatol Int 2010; 30 (10): 1317– 1324. 68. Yoshinouchi T, Ohtsuki Y, Ueda R, et al. Myofibroblasts and S-100 protein positive cells in idiopathic pulmonary fibrosis and rheumatoid arthritis – associated interstitial pneumonia. Eur Respir J 1999; 14 (3): 579–584. 69. Závada J, Buková K, Filková M, et al. Revmatologie v klinických scénářích. 1. vyd. Mladá fronta. 2018, 268 s. Tabulky Tabulka 1. Základní panel vyšetřovaných autoprotilátek u podezření na systémové onemocnění pojiva a vaskulitidy. antinukleární protilátky (ANA) metodou NIF protilátky proti dvouvláknové DNA (anti-dsDNA) metodou NIF nebo ELISA protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (anti-ENA): - pozitivita anti-ENA  detekce protilátek proti konkrétním antigenům (SSA, SSB, Scl-70, RNP, Sm, Jo-1) metodou ELISA revmatoidní faktor (RF) a protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům (anti-CCP) metodou ELISA protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (c-ANCA a p-ANCA) metodou NIF nebo ELISA (primární a sekundární vaskulitidy; sekundární vaskulitidy jsou vaskulitidy nasedající na jiné onemocnění například autoimunitní) protilátky proti bazální membráně glomerulů (anti-GBM) metodou NIF nebo ELISA antifosfolipidové protilátky (APLA) metodou ELISA-pozitivita APLA  detekce protilátek proti kardiolipinu (ACLA) a proti β2-glykoproteinu 1 (anti-B2GP1) stanovení orgánově specifických protilátek v případě podezření na orgánově specifická autoimunitní onemocnění Vysvětlivky: NIF (nepřímá imunofluorescence), ELISA (enzymová imunoanalýza) Vysvětlivky: ANA antinuclear antibodies, APLA antiphospholipid antibodies, CCP cyclic citrullinated protein, dsDNA double-stranded DNA, ELISA enzyme-linked immunosorbent assay, ENA anti-extractable nuclear 266 antigens, IF immunofluorescence, Jo1 histidyl-tRNAsynthetase, RF rheumatoid factor, Scl70 topoisomerase I, SS-A, anti SS-B (Ro, La) Sjögren's syndrome related antigen A, B, U1-RNP ribonucleoprotein. Tabulka 2. Detekovatelné autoprotilátky u systémových onemocnění pojiva. Systémové onemocnění pojiva detekovatelné autoprotilátky Systémová sklerodermie ANA, anti-topoisomeráza I (Scl70), anti-centromera, RF Revmatoidní artritida ANA, RF, anti-CCP Polymyozitida/dermatomyozitida ANA, anti-aminoacyl-tRNA (anti-histidyl Jo1, anti-PL7, anti-PL12), anti-MDA5, anti-PM-Scl, anti-Mi-2 Systémový lupus erythematodes ANA, anti-dsDNA, anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La, anti-Sm, protilátky proti fosfolipidům (APLA). Největší diagnostický význam má anti-dsDNA. Sjögrenův syndrom ANA, anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La, RF Smíšené onemocnění pojiva ANA, anti-U1-RNP, RF, anti-CCP Nediferencované onemocnění pojiva ANA, RF, anti-Scl-70, anti-SS-A/Ro, ani-SS-B/La, anti-Jo-1, anti-U1- RNP Vysvětlivky: ANA antinuclear antibodies, CCP cyclic citrullinated protein, dsDNA double-stranded DNA, Jo1 histidyl-tRNAsynthetase, MDA5 melanoma differentiation-associated protein, MI-2 nuclear antigen (a component of the nucleosome of remodeling deacetylase complex (NuRD), PM-Scl antibodies asocciated with polymyositis and systemic scleroderma, RF rheumatoid factor, Scl70 topoisomerase I, SS-A, SS-B (Ro, La) Sjögren's syndrome related antigen A, B, U1-RNP nuclear ribonucleoprotein, Tab. 3. Diagnostická kritéria nediferencovaného onemocnění pojiva. Diagnóza vyžaduje 1 nebo více příznaků pod A + 1 nebo více příznaků pod B. A. Alespoň jeden: Raynaudův fenomén, 2. artralgie, 3. fotosenzitivita, 4. úbytek váhy, 5. ranní ztuhlost, 6. suché sliznice, 7. poruchy polykání, 8. horečky, 9. gastroezofageální reflux, 10. kožní změny, 11. ulcerace v ústech, 12. neandrogenní alopecie, 13. proximální svalová slabost B. Pozitivita alespoň jednoho: 1. ANA, 2. RF, 3. anti-Scl-70, 4. anti-SS/A a anti-SS/B, 5. anti-Jo1, 6. sedimentace a CRP Tabulka 4 Klinické příznaky u systémových onemocnění pojiva. Orgán Klinická manifestace Periferní cirkulace Raynaudův fenomén Kůže Sklerodaktylie Digitální ulcerace a jizvy Teleangiektázie Gottronovy papuly Heliotropní exantém kolem očí Heliotropní exantém na krku, horní části hrudníku, 267 ramenech Fotosenzitivita Ruce mechanika Klouby Bolesti kloubů, otoky, ranní ztuhlost Svaly Bolesti svalů, svalová slabost Ústa, oči Suchost sliznic (sicca syndrom) Tabulka 5. Fenotypy intersticiálního plicního postižení u systémových onemocnění. Fenotypy intersticiálního plicního postižení Akutní intersticiální pneumonie-AIP Obvyklá intersticiální pneumoni-UIP Lymfocytární intersticiální pneumonie-LIP Obliterující bronchiolitida s organizující se pneumonií – BOOP (OP) Nespecifická intersticiální pneumonie-NSIP Deskvamativní intersticiální pneumonie-DIP Difuzní alveolární hemorhagie-DAH Granulomatózní plicní postižení Fibrobulózní postižení a syndrom kombinované plicní fibrózy a emfyzému-CPFE Tab. 6. Iniciální terapie u SOP-ILD. Typ Dávka Kortikosteroid Cyklofosfamid Azathioprin Mykofenolát mofetil Rituximab Methotrexát* (*revmatology často podávaný lék, který pneumologové u nemocných s SOP-IPP indikují obezřetněji) Prednison 0,5 – 1 mg/kg (s výjimkou SSc) iniciální dávka a pak udržovací dávka 5-15 mg/kg 1,5-2 mg/kg nebo lépe v pulzním režimu viz text 2-3 mg/kg 1,5-3 g/den 1 g D1, D15 nebo 375mg/m2 týdně 4 dávky 15-25 mg/týdně Tab. 7. Léčebné možnosti u SOP-ILD. Typ SOP Terapie SSc-ILD RA-ILD DM/PM-ILD Jiné SOP-ILD CF, MMF, AZA, GK, Nintedanib, Rituximab GK, MMF, CF, Rituximab GK, MMF, CF, AZA, Tacrolimus, Rituximab GK, CF, MMF, AZA, Rituximab Vysvětlivky: GK – glukokortikoidy, CF – cyklofosfamid, AZA – azathioprin, MMF – mykofenolát mofetil. Vice viz text. 268 6.2. Lymfangioleiomyomatóza (Doubková M, Štefániková M, Čan V, Merta Z, Svoboda M, Klin Onkol. 2019; 32(5): 367-374) 269 270 271 272 273 274 275 276 6.3. Diagnostika a léčba plicní formy histiocytózy z Langerhansových buněk (Doubková M, Adam Z, Doubek M, Horvát T, Pour L, Řehák Z, Koukalová R, Král Z. Stud Pneumol Phtiseol. 2020; 80(2): 70-75) 277 278 279 280 281 282 6.4. Autoprotilátky u systémových onemocnění pojiva a ANCA asociovaných vaskulitid, jejich vztah k intersticiálním plicním procesům a prognóze (Doubková M, Pokorná J. Vnitř Lék. 2017; 63(2): 98-106) 283 284 285 286 287 288 289 290 291 6.5. Granulomatózy u primárních imunodeficitů (Doubková M. Postgrad Med. 2017; 19(2): 30-34) 292 293 294 295 296 6.6. Vzácné granulomatózy – granulomatóza s polyangiitidou (Doubková M. Postgrad Med. 2019; 21(2): 44-48) 297 298 299 300 301 6.7. Imunodeficience v rámci diferenciální diagnostiky intersticiálních plicních procesů (Doubková M, Špeldová J, Chovancová Z. Vnitř Lék. 2019; 65(11): 685-693) 302 303 304 305 306 307 308 309 310 6.8. Necrotising sarcoid granulomatosis. A rare granulomatous disease (Doubková M., Hausnerová J, Výška O, Richter S, Merta Z. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2018; 35(4): 395-398) 311 312 313 314 6.9. Diagnosis of Bloom syndrome in a patient with short stature, recurrence of malignant lymphoma, and consanguineous origin (Trizuljak J, Petruchová T, Blaháková I, Vrzalová Z, Hořínová V, Doubková M, Michalka J, Mayer J, Pospíšilová Š, Doubek M. Mol Syndromol. 2020; 11: 73-82) 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 6.10. Plicní onemocnění a autoimunitní hemolytická anémie asociována s IgG4 (Doubková M, Matěj R, Chovancová Z, Doubek M. Vnitř Lék. 2020; 66(4): e22-e27) 325 326 327 328 329 330 7. Diskuse Intersticiální plicní procesy (IPP) neboli přesnějším ale méně užívaným názvem difuzní parenchymatózní nemoci plic, jsou širokou skupinou převážně chronických onemocnění. IPP jsou charakterizovány různým stupněm zánětu a plicní fibrózy nejen na úrovni plicního intersticia ale i plicních kapilár, endotelu, bronchiolů. Diferenciální diagnostika těchto nemocí patří k nejobtížnějším v pneumologii vůbec, protože tyto jednotky mají často podobné radiologické a mnohdy i histopatologické nálezy (Bradley a kol., 2008). IPF je nejběžnějším typem idiopatické intersticiální pneumonie a má velmi špatnou prognózu, která je způsobena progresí rozsáhlé fibrotické přestavby plicního parenchymu. Řadí se mezi méně běžná plicní onemocnění a její etiologie není přesně známa. Opakované alveolární epiteliální poškození a abnormální proliferace fibroblastů s tvorbou extracelulární matrix je základní etiopatogenetický mechanismus IPF. Klinický průběh IPF neumíme jasně předpovídat a kritéria IPF progrese nejsou zcela dobře definována. Nicméně geny a epigenetické faktory mají vliv na vznik, vývoj a klinický fenotyp IPF. Pro prognostické účely IPF se užívají různé klinické a fyziologické determinanty. Prediktory mortality rozdělujeme na základní (bazální v době diagnózy) a dynamické (longitudinální, v době sledování). Parametry ovlivňující prognózu v době diagnózy jsou stupeň dušnosti, těžká porucha plicní difuze, desaturace během šestiminutového testu chůze, rozsah voštinovité přestavby na HRCT hrudníku, přítomnost plicní hypertenze. Jako longitudinální ukazatele mající vliv na prognózu jsou uváděny zhoršení dušnosti v čase, snížení plicních funkčních ukazatelů FVC (forsírovaná vitální kapacita) o 10 % a snížení difuzní kapacity plic o 15 %, zhoršení rozsahu fibrózy na HRCT hrudníku (Vašáková a kol, 2019). V naší práci z roku 2016 jsme sledovali bazální ukazatele v době diagnózy IPF. V jednorozměrné analýze byly zjištěny následující faktory ovlivňující negativně přežití v době diagnózy: vyšší věk, paličkovité prsty, vyšší stupeň dušnosti dle NYHA (New York Heart Assocciation), průkaz neutrofilní alveolitidy v bronchoalveolární tekutině (BALT), starší pacienti bez histologické verifikace, kardiovaskulární komorbidity, diabetes a osteoporóza. Jako příznivé prognostické faktory byly zjištěny: lepší vstupní hodnoty vitální kapacity (VC), celkové plicní kapacity (TLC) a plicní difuze (DLco, Kco). Vícerozměrná analýza ukázala, že nepříznivá prognóza nemoci je asociována s: vyšším věkem, vyšším stupněm dušnosti. Průkaz lymfocytární alveolitidy v BALT a lepší hodnoty vstupních parametrů VC a DLco byly asociovány s lepším přežitím. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v přežití mezi pohlavími a mezi kuřáky a nekuřáky. Medián přežití byl 51,6 měsíců od diagnózy a nejčastější příčinou smrti bylo respirační selhání (Doubková a kol., 2016). Ve studii z roku 2018 jsme se pokusili nalézt prognostické faktory české části EMPIRE registru a zjistili jsme, že změny plicní difuze DLco v čase jsou lepším prediktorem 331 mortality nežli změny FVC. Tyto výsledky nás vedly k závěru, aby se analýza změn DLco v čase stala součástí rutinních vyšetření v rámci klinických studií (Doubková a kol., 2018). U sporadické i familiární formy plicní fibrózy se předpokládá vliv genetických faktorů, které zvyšují vnímavost k onemocnění a mohou mít podíl na heterogenitě onemocnění (Spagnolo a kol., 2012, 2014; Kropski a kol., 2013). Mezi klíčové geny predisponující k IPF patří geny kódující telomerázu (TERC a TERT), jejich mutace ovlivňuje délku telomer a tím přispívá ke stárnutí (Mushiroda a kol., 2008). Dále patogenní varianty genů kódujících proteiny plicního surfaktantu (van Moorsel a kol., 2010). Další z genů je patogenní varianta genu pro MUC5B (rs35705950) (Noth a kol., 2013; Peljto a kol., 2015). Polymorfismus v genu TOLLIP (TOLLinteracting protein), který je důležitou součástí vrozené imunity, rovněž predisponuje k IPF (Noth a kol., 2013). Vybrané polymorfismy v genech TOLLIP a MUC5B mají vliv na účinnost imunosupresivní terapie (Oldham a kol., 2015). Naše práce pojednávající o vlivu polymorfismů MUC5B a DSP na efekt antifibrotické terapie ukázala, že výsledek léčby antifibrotiky může být ovlivněn běžným polymorfismem rs2076295 v genu DSP, ale nikoli MUC5B rs35705950 a tím zdůraznit přínos farmakogenetiky a možnosti identifikovat genetické podskupiny s benefitem pro určitý typ antifibrotické terapie. Naše výsledky ukázali zvýšenou frekvenci výskytu MUC5B rs35705950 *T alely (55,2 % vs. 20,9 %, P <0,001) a DSP rs2076295 *G alely (80,4 % vs. 68,3 %, P <0,001) u IPF pacientů ve srovnání s kontrolami. Nosiči alely DSP rs2076295 * G profitovali na nintedanibu ve srovnání s pacienty s IPF s genotypem TT, kteří měli kratší OS (poměr rizika (HR) 7,99; 95% interval spolehlivosti (CI) = 1,56 - 40,90; P = 0,013) a rychlejší pokles ve funkci plic (HR 9,42; 95 % CI = 1,91-46,403; P = 0,006). Pacienti s rs2076295 TT genotypem profitovali z pirfenidonu při prodlouženém OS (P = 0,040; HR = 0,35; 95 % CI = 0,13-0,95) ve srovnání s nintedanibem. Obě asociace byly potvrzeny analýzou křížové validace. U alely MUC5B rs3570595 *T nebyl pozorován žádný rozdíl ve výsledku léčby u nintedanibu nebo pirfenidonu (P = 0,784). Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie postihující prakticky jakýkoliv orgán nebo orgánový systém. Respirační trakt je postižen ve více než 90 %, proto je sarkoidóza doménou plicních lékařů. Incidence sarkoidózy srdce není známa a je různá v závislosti na studiích. Okolo 5 % pacientů s chronickou sarkoidózou má klinické manifestní postižení srdce (Baughmann a kol., 2001). Autoptickým vyšetřením se ale obvykle prokazuje větší míra postižení. Vzhledem k možné poddiagnostikovanosti tohoto postižení jsme se rozhodli ve spolupráci s kardiology vyšetřit naše plicní pacienty se sarkoidózou a klinicky němou kardiální anamnézou novou metodou MR s použitím T1 mappingu. Očekávali jsme stejně jako u pozdního sycení gadoliniem záchyt srdeční sarkoidózy. Možným vysvětlením, 332 proč tomu tak nebylo oproti výsledkům z jiných studií je, že průměrná doba našich nemocných od diagnózy plicní formy sarkoidózy byla 0,8 roku, kdežto v jiných studiích to bylo 5-10 let (viz kapitola 3.3.2.). Zásadní roli v patogenezi sarkoidózy má genetická predispozice. Jedná se o geneticky komplexní onemocnění, kde byla popsána celá řada genů predisponujích ke vzniku sarkoidózy i genů ovlivňujících průběh onemocnění. Klíčovou roli v patogenezi mají zejména geny HLA systému I. a II. třídy. Dále byla popsána celá řada asociací mezi dalšími kandidátními geny a sarkoidózou. Součástí této práce byla předběžná analýza zaměřená na studie pacientů se sarkoidózou a vztahu k HLA. Tato první skupina pacientů se sarkoidózou vyšetřených pomocí NGS potvrdila některé dříve popsané asociace ale i nové asociace polymorfismů HLA-DPB1, HLA-DQA1 ke vzniku a vývoji onemocnění. Klinický průběh je variabilní a prognóza sarkoidózy je všeobecně příznivá (Lošťáková a kol., 2020). Pacienti s méně pokročilým onemocněním mají vyšší pravděpodobnost remise. Nicméně léčení pacienti mají vyšší riziko relapsů. Letalita sarkoidózy je nízká. Běžnou příčinou úmrtí je pokročilé plicní postižení, pneumonie, srdeční selhání způsobené sarkoidózou. Multiparametrickou analýzou jsme zjistili, že příznivou prognózu ve shodě se zahraničními daty má ženské pohlaví, méně pokročilé stádium sarkoidózy na zadopředním snímku hrudníku, vyšší poměr pomocných a cytotoxických T-lymfocytů v BALT, lymfocytární alveolitida v BALT a méně závažné plicní funkční postižení (Doubková a kol, 2015). Odběr vzorku vydechovaného vzduchu představuje neinvazivní metodu analýzy biomarkerů. V řadě studií bylo popsáno několik molekul s potenciálem diagnostického či prognostického biomarkeru. Žádná z těchto molekul ale nemá vlastnosti, které by umožnily jejich využití v běžné klinické praxi u IPP. Vzorek vydechovaného vzduchu je analyzován několika způsoby: frakční analýza vydechovaného vzduchu (FeNO), analýza kondenzátu vydechovaného vzduchu (KVV) a analýza těkavých sloučenin. Frakčně exhalovaný oxid dusnatý (FeNO) je měřený převážně chemiluminiscencí. Oxid dusnatý (NO) je volný radikál, který se podílí na řadě fyziologických a patologických procesů. Jako biomarker ve vydechovaném vzduchu je jednoduše měřitelný a již se využívá v péči o pacienty s bronchiálním astmatem. NO působí v dýchacích cestách jako vasodilatační a bronchodilatační neurotrasmiter, má zánětlivé vlastnosti a je známkou oxidačního stresu. NO může zvyšovat expresi profibrotických mediátorů TGF-beta u plicní fibrózy (Hsu a kol, 2007). Některé studie autorů nalezli zvýšené hladiny vydechovaného NO u pacientů s IPF, ale výsledky dalších studií s FeNO50 toto nepotvrdili u IPF, ani u jiných IPP (Cameli a kol., 2019). Jiné práce nalezli zvýšené hladiny NO a peroxynitritu u pacientů s IPF v mírném až 333 středně těžkém stádiu nemoci. Toto stadium bylo spojeno se zvýšenou zánětlivou a alveolární expresí nitrotyrosinu a syntázy oxidu dusnatého (NOS podílejícího se na poškození plicní tkáně při oxidačním stresu). Větší potenciál u pacientů s IPF má měření alveolárního oxidu dusnatého (concentration of NO at the level of the alveolus, CalvNO). Jeho zvýšená hladina byla popsána u pacientů s IPF ve srovnání se zdravými jedinci (Hayton a kol., 2019). Zvýšené hladiny NO ve vydechovaném vzduchu byly popsány i u hypersenzitivní pneumonitidy, azbestózy, postižení plicního intersticia při systémovém onemocnění pojiva. Vzhledem k tomuto faktu se bude využívat spíše než v diferenciální diagnostice k monitorování onemocnění. V několika studiích bylo popsáno, že hladiny CalvNo jsou nepřímo úměrné parametrům plicních funkcí u fibrotických intersticiálních plicních procesů (Kotecha a kol., 2016; Cameli a kol., 2019). Další metoda, jak získat vzorek vydechovaného vzduchu, je jeho kondenzát (KVV). KVV obsahuje kondenzované vodní výpary s malým množstvím netěkavých a ve vodě rozpustných těkavých molekul, které jsou analyzovány za pomocí spektrometrie, chromatografie, imunoesejí, kapilární elektroforézy. Tato metoda je atraktivní, protože je neinvazivní a umožňuje různé způsoby zpracování a další analýzy vzorků. Na druhou stranu její nevýhodou je, že analyzuje tekutinu z dýchacích cest, která nereflektuje úplně přesně procesy v intersticiu (Hayton a kol., 2019). Touto metodou byly analyzovány zejména látky související s oxidačním stresem. V KVV byly u pacientů popsány zvýšené hladiny H202 (reaktivní oxidační agens) a 8 - isoprostanu (sloučenina utvářená při lipidové peroxiodaci) (Psathakis a kol., 2006). Zvýšená hladina 8 – isoprostanu byla popsána v KVV i u jiných fibrotických IPP, stejně jako u bronchiálního astmatu, CHOPN a sarkoidózy. Hladiny dalšího biomarkeru, který vzniká při lipidové peroxidaci malondialdehyd (MDA), nebyly zvýšeny ve srovnání se zdravými kontrolami (Bartoli a kol., 2011). V naší analýze KVV, využívající námi vyvinutou odběrovou soustavu, jsme byli schopni analyzovat v krátké době iontový profil a pozorovat statisticky významné rozdíly mezi vybranými plicními nemocemi (chronická obstrukční plicní nemoc, astma, plicní fibróza, sarkoidóza, cystická fibróza) a zdravými kontrolami. V další naší analýze měřením koncentrací vybraných markerů (pH, dusičnan, butyrát, propionát, sodný kation) v KVV bylo možné selektovat pacienty s pravděpodobným kyselým nebo slabě kyselým refluxem oproti zdravým kontrolám. KVV by bylo možné použít jako doplňkovou metodu před zavedením poměrně invazivní MII-pH sondy, tj. k pre-selekci pacientů kteří vyžadují další diagnostické měření. Zatím ale neumíme pomocí analýzy KVV rozdělit pacienty s kyselým a slabě kyselým refluxem. 334 8. Závěr Difuzní parenchymatózní nemoci plic jsou heterogenní širokou skupinou onemocnění s přesahem do jiných vědních oborů. To nám dovoluje spolupráci na poli pneumologie, genetiky, imunologie, biochemie, hematoonkologie, kardiologie, revmatologie. Cílem naší práce bylo analyzovat klinické charakteristiky, průběh nemoci a prognostické faktory u pacientů s IPF a sarkoidózou v běžné klinické praxi. Sarkoidóza prokazuje velkou variabilitu v klinických projevech, ale má celkově dobrou prognózu. Analýza IPF pacientů nám umožnila získat údaje o českých pacientech a porovnat je s těmi zahraničními. IPF je závažné onemocnění se špatnou prognózou. Výsledky našich analýz potvrzují celosvětově publikované informace o diagnostice, prognóze a terapii IPF. Naše genetická analýza pacientů s IPF z EMPIRE přichází s novými poznatky o vlivu přítomnosti SNPs u MUC5B rs35705950 a DSP rs2076295 na vznik IPF a na efekt antifibrotické léčby. Vlivu genetických faktorů se věnujeme v pracech o familiární formě plicní fibrózy. Popisujeme případ rodiny s autosomálně dominantním typem dědičnosti a novou patogenní variantou genu pro SFTA1. Naše výsledky nám umožňují identifikovat rizikové členy rodiny a zahájit včasnou diagnostiku a léčbu. Zároveň je tato práce stimulem pro sepsání doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu FPF, a to spolu s genetiky a dalšími pneumology. Další spoluprací na poli genetickém je potvrzení Heřmanského-Pudlákova syndromu, vzácné nemoci u kavkazské populace, u naší pacientky s akcelerovanou formou plicní fibrózy. Pokud by bylo na tuto diagnózu pomýšleno včas a nemocná byla poslána do našeho centra, šancí by byla plicní transplantace. Senzitivní a specifické biomarkery, které by napomohly v diferenciální diagnostice IPP a v predikci průběhu onemocnění, nejsou zatím k dispozici. SP-A, SP-D, CC-16, S100 A6, A11, TFF3, PSP94 jsou markery snadno zjistitelné z krve a bronchoalveolární tekutiny. PSP94 mohou mít dle našich výsledků prognostický význam u sarkoidózy, SP-D a TFF3 u IPF. SP-A, SP-D, TFF3 mají vztah k závažnosti onemocnění. Zejména PSP94 a TFF3 by mohly být součástí další studií. Zatím existuje poměrně málo informací o využití biomarkerů získaných z KVV v klinické praxi u námi sledovaných plicních onemocnění včetně IPP. Naše práce je pilotní studií zabývající se analýzou KVV pomocí kapilární elektroforézy. Spojení odběru KVV a kapilární elektroforézy představuje jednoduchou, neinvazivní metodu, kterou lze analyzovat v krátké době hned několik biomarkerů. Častou komorbiditou našich pacientů je extraezofageální reflux. Jako slibné markery získané z KVV od těchto pacientů se jeví kyselina máselná a propionová. Využití této metody a hledání potenciálně vhodných biomarkerů pro diagnostiku, 335 diferenciální diagnostiku a prognózu u námi sledovaných respiračních onemocnění včetně IPP a komorbidit bude předmětem dalších experimentů/analýz. V neposlední řadě mezi IPP patří i autoimunity včetně vaskulitid a imunodeficitů, proto součástí diferenciální diagnostiky je nutnost imunologického vyšetření. V našich pracech se zabýváme významem autoprotilátek u vaskulitid a systémových onemocnění pojiva, imunologickému skríninku a záchytu imunodeficiencí primárních i sekundárních a jejich léčbou. 336 9. Použitá literatura Allen RJ, Porte J, Braybrooke R, a kol. Genetic variants associated with susceptibility to idiopathic pulmonary fibrosis in people of European ancestry: a genome-wide association study. Lancet Respir Med. 2017; 5(11): 869-880. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(2):277. Arianto I, Lin CP, Hale JJ, a kol. Genome-wide association study of African and European Americans implicates multiple shared and ethnic specific loci in sarcoidosis susceptibility. PLoS One. 2012; 7(8): e43907. Armanious MY, Chen JJ-L, Cogan JD, a kol. Telomerase mutations in families with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med2007; 356(13):1317-1326. Barlo, van Moorsel CH, van den Bosch JM, Grutters JC. Predicting prognosis in idiopathic pulmonary fibrosis. Sarc Vasc Diff Dis. 2010;27(2):85-95. Bartoli M, Novelli F, Costa F, a kol. Malondialdehyde in exhaled breath condensate as a marker of oxidative stress in different pulmonary diseases. Mediators Inflamm. 2011; 2011:891752. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, a kol. Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS) research group. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(10 Pt 1):1885-1889. Bennett D, Refini RM, Valentini ML, a kol. Pirfenidone Therapy for Familial Pulmonary Fibrosis: A Real-Life Study. Lung. 2019; 197(2):147-153. Bonella F, Stowasser S, Wollin L. Idiopathic pulmonary fibrosis: current treatment options and critical appraisal of nintedanib. Drug Des Devel Ther. 2015; 9: 6407-6419. Borie R, Crestani B. Familial pulmonary fibrosis: a world without frontiers. J Bras Pneumol. 2019; 45(5): e20190303. Borie R, Kannengiesser C, Fontbrune FS, a kol. Management of suspected monogenic lung fibrosis in a specialised center. Eur Respir Rev. 2017; 26(144): 160122. Bradley Branley HM, Egan JJ, a kol.; British Thoracic Society Interstitial Lung Disease Guideline Group, British Thoracic Society Standards of Care Committee; Thoracic Society of Australia; New Zealand Thoracic Society; Irish Thoracic Society. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63 (Suppl 5): v1-58. Cameli P, Bargagli E, Bergantini L, a kol. Evaluation of multiple-flows exhaled nitric oxide in idiopathic and non-idiopathic interstitial lung disease. J Breath Res. 2019; 13(2):026008. 337 De Vincentis, Vespasiani-Gentilucci A, Sabatini A, a kol. Exhaled breath analysis in hepatology: State-of-the-art and perspectives. World J Gastroenterol. 2019; 25(30):4043- 4050. Donadieu J, Lamant M, Fieschi C, a kol. Natural history of GATA2 deficiency in a survey of 79 French and Belgian patients. Haematologica 2018; 103(8): 1278-1287. Doubková M, Binková I, Skřičková J. Skrytá cystická fibróza u nemocného se sarkoidózou. Vnitř Lék 2012;58(4):329-334. Doubková M, Binková I, Skřičková J. Je sarkoidóza spojená s vyšším výskytem nádorových onemocnění? Stud Pneumol Phtiseol. 2011;71(3):129-134. Doubková M, Binková I, Skřičková J. Diagnostika, prognostické faktory a léčba sarkoidózy – retrospektivní analýza. Vnitř Lék. 2012;58(10):735-742. Doubkova M, Pospíšil Z, Skřičková J, a kol. Prognostic markers of sarcoidosis: an analysis of patients from everyday pneumological practice. Clin Respir J. 2015; 9(4):443-449. Doubkova M, Švancara J, Svoboda M, a kol. EMPIRE registry, Czech part: Impact of demographics, pulmonary function and HRCT on survival and clinical course in idiopathic pulmonary fibrosis. Clin Respir J. 2018 Apr;12(4):1526-1535. Doubkova M, Uher M, Bartoš V, a kol. Prognostické faktory idiopatické plicní fibrózy (IPF) – analýza Českého registru IPF. Čas lék čes. 2016. 155(4):22-28. Effros RM, Hoagland KW, Bosbous M, a kol. Dilution of respiratory solutes in exhaled condensates. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165(5):663-669. Fernandez IE, Eickelberg O. The impact of TGF-β on lung fibrosis: from targeting to biomarkers. Proc Am Thorac Soc. 2012;9(3):111-116. Fingerlin TE, Murphy E, Zhang W, a kol. Genome-wide association study identifies multiple susceptibility loci for pulmonary fibrosis. Nat Genet. 2013; 45(6):613-620. Greguš M, Foret F, Kindlová D, a kol. Monitoring of ionic content of exhaled breath condensate in various respiratory diseases by capillary electrophoresis with contactless conductivity detection. J Breath Res. 2015; 9(2):027107. Grunewald J. Review: role of genetics in susceptibility and outcome of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(4): 380-389. Hambly N, Shimbori C, Kolb M. Molecular classification of idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology 2015; 20(7): 1010-1022. Hartmannová H, Piherová L, Tauchmannová K, a kol. Acadian variant of Fanconi syndrome is caused by mitochondrial respiratory chain complex I deficiency due to a non-coding mutation in complex I assembly factor NDUFAF6. Hum Mol Genet. 2016;25(18):4062-4079. Hayton C, Terrington D, Wilson AM, a kol. Breath biomarkers in idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review. Respir Res. 2019; 20(1):7. 338 Hilberg F, Roth GJ, Krssak M, Kautschitsch S, a kol. BIBF 1120: triple angiokinase inhibitor with sustained receptor blockade and good antitumor efficacy. Cancer Res 2008; 68(12): 4774-4782. Hofmann S, Franke A, Fisher A, a kol. Genome-wide association study identifies ANXA11 as a new susceptibility locus for sarcoidosis. Nat Genet. 2008; 40(9):1103-1106. Hofmann S, Fischer A, Till A, a kol. A genome-wide association study reveals evidence of association with sarcoidosis at 6p12.1. Eur Respir J. 2011; 38(5):1127-1135. Hortense AB, Santos MK, Wada D, a kol. Familial pulmonary fibrosis: a heterogenous spectrum of presentations. J Bras Pneumol. 2019; 45(5): e20180079. Horvath I, Hunt J, Barnes PJ, a kol.; ATS/ERS Task Force on Exhaled Breath Condensate. Exhaled breath condensate: methodological recommendations and unresolved questions. Eur Respir J. 2005;26(3):523-548. Hsu Y-C, Wang L-F, Chien YW. Nitric oxide in the pathogenesis of diffuse pulmonary fibrosis. Free Radical Biology and Medicine. 2007; 42(5):599-607. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, a kol. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1999; 16(2):149- 173. Jin J, Togo S, Kadoya K, Tulafu M, a kol. Pirfenidone attenuates lung fibrotic fibroblast responses to transforming growth factor-β1. Respir Res. 2019; 20: 119. Judson MA, Boan AD, Lackland DT, a kol. The clinical course of sarcoidosis: presentation, diagnosis, and treatment in a large white and black cohort in the United States. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2012; 29(2): 119–127. Kazzi B, Lederer D, Arteaga-Solis E, a kol. Recurrent diffuse lung disease due to surfactant protein C deficiency. Respir Med Case Rep 2018; 25:91-95. Kaur A, Mathai SK, Schwartz DA. Genetics in idiopathic pulmonary fibrosis pathogenesis, prognosis and treatment. Front Med (Lausanne). 2017; 4: 154. Keller CA, Naunheim KS, Osterloh J, a kol. Histopathologic diagnosis made in lung tissue resected from patients with severe emphysema undergoing lung volume reduction surgery. Chest. 1997; 111(4): 941-947. Kim W, Cho MH, Sakornsakolpat P, a kol. DSP variants may be associated with longitudinal change in quantitative emphysema. Respir Res. 2019; 20(1): 160. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, a kol.; ASCEND Study Group. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370(22):2083-2092. King TE Jr, Tooze JA, Schwarz MI, a kol. Predicting survival in idiopathic pulmonary fibrosis: scoring system and survival model. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1171- 1181. 339 Kolek V. Epidemiology of cryptogenic fibrosing alveolitis in Moravia and Silesia. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis Facultatis medicae. Biomedical papers. 1994; 137:49- 50. Kotech J, Shulgina L, Sexton DW, a kol. Plasma vascular endothelial growth factor concentration and alveolar nitric oxide as potential predictors of disease progression and mortality in idiopathic pulmonary fibrosis. J Clin Med. 2016; 5(9):80. Krauss E, Gehrken G, Drakopanagiotakis F, a kol. Clinical characteristics of patients with familial idiopathic pulmonary fibrosis. BMC Pulmonay Medicine. 2019; 19(1):130. Kropski JA, Lawson WE, Young LR, a kol. Genetic studies provide clues on the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis. Dis Model Mech. 2013;6(1):9-17. Lehmann M, Buhl L, Alsafadi HN, a kol. Differential effects of Nintedanib and Pirfenidone on lung alveolar epithelial cell function in ex vivo murine and human lung tissue cultures of pulmonary fibrosis. Respir Res. 2018; 19(1): 175. Levinský L, Houštěk J, Hloušková Z, a kol. Prevalence idiopatické difúzní intersticiální plicní fibrózy (kryptogenní fibrotizující alveolitis) v ČSSR. Stud Pneumol Pthiseol. 1975;35(7):441- 448. Li XH, Lv ZW, Huang K, a kol. Comparison of in-vivo anti-fibrotic effects of pirfenidone and nintedanib in bleomycin-induced pulmonary fibrosis model. Eur Respir J. 2019; 54: PA5377. Loddenkemper R, Kloppenborg A, Schonfeld N, a kol. Clinical findings in 715 patients with newly detected pulmonary sarcoidosis – results of a cooperative study in former West Germany and Switzerland. WATL Study Group. Wissenschaftliche Arbeitsgemeinschaft für die Therapie von Lungenkrankheitan. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1998; 15(2): 178– 182. Lošťáková V, Kolek V, Vašáková M, a kol. Sarkoidóza (doporučený postup pro diagnostiku, terapii a sledování vývoje onemocnění). http://www.pneumologie.cz/guidelines/. Navštíveno dne 3. 1. 2020. Mangaonkar AA, Ferrer A, Pinto E Vairo F, a kol. Clinical Correlates and Treatment Outcomes for Patients With Short Telomere Syndromes. Mayo Clin Proc. 2018; 93(7):834- 839. Martinez FJ, Safrin S, Weycker D, a kol. IPF Study Group. The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Intern Med. 2005;142(12 Pt 1):963-967. Mathai S, Pedersen BS, Smith K, a kol. Desmoplakin variants are associated with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(10): 1151-1160. Matsui Y, Iwai K, Tachibana T, a kol. Clinicopathological study of fatal myocardial sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci. 1976; 278:455-469. Mushiroda T, Wattanapokayakit S, Takahashi A, a kol. A genome-wide association study identifies an association of a common variant in TERT with susceptibility to idiopathic pulmonary fibrosis. J Med Genet. 2008; 45(10):654-656. 340 Nakano Y, Yang IV, Walts AD, a kol. MUC5B promoter variant rs35705950 affects MUC5B expression in the distal airways in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193(4): 464-466. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, a kol.; CAPACITY Study Group. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet. 2011;377(9779):1760-1769. Noth I, Zhang Y, Ma SF, a kol. Genetic variants associated with idiopathic pulmonary fibrosis susceptibility and mortality: a genome-wide association study. Lancet Respir Med. 2013;1(4):309-317. Oldham JM, Ma SF, Martinez FJ, a kol. TOLLIP, MUC5B, and the response to Nacetylcysteine among in individuals with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192(12):1475-1482. Peljto AL, Selman M, Kim DS, a kol. The MUC5B promoter polymorphism is associated with idiopathic pulmonary fibrosis in a Mexican cohort but is rare among Asian ancestries. Chest. 2015; 147(2):460-464. Peljto AL, Zhang Y, Fingerlin TE, a kol. Association between the MUC5B promoter polymorphism and survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. JAMA 2013; 309(21): 2232-2239. Psathakis K, Mermigkis D, Papatheodorou G, a kol. Exhaled markers of oxidative stress in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur J Clin Investig. 2006; 36(5):362-367. Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, a kol. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, Prednisone, azathioprine, and N-acetylcysteine for pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2012; 366(21): 1968-1977. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, a kol.; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183(6):788-824. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, a kol.; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2): e3-19. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, Richeldi L, a kol.; American Thoracic Society, European Respiratory Society, Japanese Respiratory Society, and Latin American Thoracic Society. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Sep 1;198(5): e44-e68. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, a kol.; INPULSIS Trial Investigators. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370(22):2071-2082. Roy MG, Livraghi-Butrico A, Fletcher AA, a kol. Muc5b is required for airway defence. Nature 2014; 505(7483): 412–416. 341 Seibold MA, Wise AL, Speer MC, a kol. A common MUC5B promoter polymorphism and pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2011; 364(16): 1503-1512. Selman M, Carrillo G, Estrada A, a kol. Accelerated variant of idiopathic pulmonary fibrosis: clinical behavior and gene expression pattern. PloS One. 2007;2(5): e482. Selman M, King TE, Pardo A; American Thoracic Society; European Respiratory Society; American College of Chest Physicians. Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy. Ann Intern Med. 2001;134(2):136-151. Schupp JC, Freitag-Wolf S, Bargagli E, a kol. Phenotypes of organ involvement in sarcoidosis. Eur Respir J. 2018;51(1). pii:1700991. Silhan LL, Shah PD, Chambers DC, a kol. Lung transplantation in telomerase mutation carriers with pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2014; 44(1):178-87. Spagnolo P, Grunewald J, du Bois RM. Genetic determinants of pulmonary fibrosis: evolving concepts. Lancet Respir Med. 2014; 2(5):416-428. Spagnolo P, Luppi F, Cerri S, Richeldi L. Genetic testing in difuse parenchymal lung disease. Orphanet J Rare Dis. 2012; 7: 79. Šterclová M, Doubek M, Doubková M. Familiární plicní fibróza – doporučení pro diagnostiku a léčbu. http://www.pneumologie.cz/guidelines/. Navštíveno dne 2. 7. 2020. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, a kol.; ATS/ERS Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6):733-748. Tsakiri KD, Cronkhite JT, Kuan PJ, a kol. Adult – onset pulmonary fibrosis cause by mutations in telomerase. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104(18): 7552-7557. Tzouvelekis A, Kouliatsis G, Anevlavis S, a kol. Serum biomarkers in interstitial lung diseases. Respir Res. 2005; 6(1):78. Valentonyte R, Hampe J, Huse K, a kol. Sarcoidosis is associated with a truncating splice site mutation in BTNL2. Nat Genet. 2005; 37(4): 357-364. van Moorsel Ch, van Oosterhout MF, Barlo NP, a kol. Surfactant protein C mutations are the basis of a significant portion of adult familial pulmonary fibrosis in a dutch cohort. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182(11):1419-1425. Vancheri C, Failla M, Crimi N, a kol. Idiopathic pulmonary fibrosis: a disease with similarities and links to cancer biology. Eur Respir J. 2010;35(3):496-504. Vašáková M., Šterclová M. Idiopatická plicní fibróza, doporučený postup. http://www.pneumologie.cz/guidelines/. Navštíveno dne 3. 1. 2020. 342 Voorter CE, Drent M, van den Berg-Loonen EM. Severte pulmonary sarcoidosis is strongly associated with the haplotype HLA-DQB1*0602- DRB1*150101. Hum Immunol. 2005;66(7):826-835. White ES, Lazar MH, Thannickal VJ. Pathogenetic mechanisms in usual interstitial pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis. J Pathol. 2003;201(3): 343-345. Zhang Y, Noth I, Garcia JG, a kol. A variant in the promoter of MUC5B and idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2011; 364(16): 1576-1577. 10. Seznam odborných publikací autora k tématu habilitační práce Article published in a scholarly journal listed in the WoS database 2020 [1] TRAN, Tanja, Martina STERCLOVA, Nesrin MOGULKOC, Katarzyna LEWANDOWSKA, Veronika MULLER, Marta HAJKOVA, Mordechai R. KRAMER, Dragana JOVANOVIC, Jasna TEKAVEC-TRKANJEC, Michael STUDNICKA, Natalia STOEVA, Karel HEJDUK, Ladislav DUSEK, Samy SUISSA, Martina VASAKOVA, Beata ZOLNOWSKA, Vladimir BARTO, Martina PLACKOVA, Robert SLIVKA, Ladislav LACINA, Martina DOUBKOVA, Radka BITTENGLOVA, Magdalena MARTUSEWIABOROS, Monika ZURKOVA, Imrich JONNER, Amelia SZYMANOWSKA-NARIOCH, Ilona BINKOVA, Malgorzata SOBIECKA, Vladimira LOSTAKOVA, Marzena TRZASKASOBCZAK, Richard TYL, Pawel SLIWINSKI, Miklos ZSIRAY, Pavlina LISA, Aniko BOHACS, Sebastian MAJEWSKI, Hana SULDOVA, Bohumil MATULA, Lenka SISKOVA, Jan PLUTINSKY, Ana JAKIC, Stefan TOTH, Zoltan BALIKO, Margita BUCEKOVA, Jana PSIKALOVA, Tomasz STACHURA, Frantisek PETRIK, Jan ANTON, Jaroslav LNENICKA, Marina Roksandic MILENKOVIC, Imre LAJKO, Vladimir RIHAK, Zsuzsanna SZALAI, Paulina JUREK, Aleksander KANIA, Stefan LASSAN, Tatjana PEJCIC, Pavel REITERER, Lukasz BORUCKI, Renata KRALOVA, Pavlina MUSILOVA, Tomas SNIZEK, Daniel DOLEZAL, Jiri HOMOLKA, Hana HORTVIKOVA, Suzana MLADINOV, Peter PALUCH, Roman HRDINA, Maria SZILASI, Violeta VUCINICMIHAILOVIC, Robert VYSEHRADSKY, Radka MOKOSOVA, Agata NOWICKA a Tatjana Radjenovic PETKOVIC. The European MultiPartner IPF registry (EMPIRE): validating long-term prognostic factors in idiopathic pulmonary fibrosis. Respiratory Research [online]. 2020, 21(1), 11. Dostupné z: doi:10.1186/s12931-019-1271-z Document Type: Article; IF = 3,924/ medián 2,680; RESPIRATORY SYSTEM Q2 (vše pro rok 2019) [2] TRIZULJAK, Jakub, Terezie PETRUCHOVA, Ivona BLAHAKOVA, Zuzana VRZALOVA, Vera HORINOVA, Martina DOUBKOVA, Jozef MICHALKA, Jiri MAYER, Sarka POSPISILOVA a Michael DOUBEK. Diagnosis of Bloom Syndrome in a Patient with Short Stature, Recurrence of Malignant Lymphoma, and Consanguineous Origin. Molecular Syndromology [online]. 2020, 11(2), 73–82. ISSN 1661-8769. Dostupné z: doi:10.1159/000507006 Document Type: Article; IF = 1,198/ medián 2,809; GENETICS & HEREDITY Q4 (vše pro rok 2019) 2019 [3] LACNA, Julia, Pavol DURC, Michal GREGUS, Jana SKRICKOVA, Martina DOUBKOVA, Eva POKOJOVA, Dagmar KINDLOVA, Jiri DOLINA, Stefan KONECNY, Frantisek FORET a Petr KUBAN. Capillary electrophoretic analysis of ionic content in exhaled breath condensate and pH monitoring as a non-invasive method in gastroesophageal 343 reflux disease diagnostics. Journal of Chromatography B-Analytical Technologies in the Biomedical and Life Sciences [online]. 2019, 1134, 121857. ISSN 1570-0232. Dostupné z: doi:10.1016/j.jchromb.2019.121857 Document Type: Article; IF = 3,004/medián 2,624; BIOCHEMICAL RESEARCH METHODS Q2; CHEMISTRY, ANALYTICAL Q2 [4] DOUBKOVA, Martina, Jakub TRIZULJAK, Zuzana VRZALOVA, Anna HRAZDIROVA, Ivona BLAHAKOVA, Lenka RADOVA, Sarka POSPISILOVA a Michael DOUBEK. Novel genetic variant of HPS1 gene in Hermansky-Pudlak syndrome with fulminant progression of pulmonary fibrosis: a case report. Bmc Pulmonary Medicine [online]. 2019, 19(1), 178. ISSN 1471-2466. Dostupné z: doi:10.1186/s12890-019-0941-4 Document Type: Article; IF = 2,813/ medián 2,680; RESPIRATORY SYSTEM Q2 [5] DOLINA, Jiri, Stefan KONECNY, Pavol DURC, Julia LACNA, Michal GREGUS, Frantisek FORET, Jana SKRICKOVA, Martina DOUBKOVA, Dagmar KINDLOVA, Eva POKOJOVA a Petr KUBAN. Evaluation of Important Analytical Parameters of the Peptest Immunoassay that Limit its Use in Diagnosing Gastroesophageal Reflux Disease. Journal of Clinical Gastroenterology [online]. 2019, 53(5), 355–360. ISSN 0192-0790. Dostupné z: doi:10.1097/MCG.0000000000001066 Document Type: Article; IF = 2,973/medián 3,250; GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY Q3 [6] DOUBKOVA, Martina, Katerina Stano KOZUBIK, Lenka RADOVA, Michaela PESOVA, Jakub TRIZULJAK, Karol PAL, Klara SVOBODOVA, Kamila REBLOVA, Hana SVOZILOVA, Zuzana VRZALOVA, Sarka POSPISILOVA a Michael DOUBEK. A novel germline mutation of the SFTPA1 gene in familial interstitial pneumonia. Human Genome Variation [online]. 2019, 6, UNSP 12. Dostupné z: doi:10.1038/s41439-019-0044-z Document Type: Article; [7] ZURKOVA, Monika, Eva KRIEGOVA, Vitezslav KOLEK, Vladimira LOSTAKOVA, Martina STERCLOVA, Vladimir BARTOS, Martina DOUBKOVA, Ilona BINKOVA, Michal SVOBODA, Jana STRENKOVA, Marketa JANOTOVA, Martina PLACKOVA, Ladislav LACINA, Vladimir RIHAK, Frantisek PETRIK, Pavlina LISA, Radka BITTENGLOVA, Richard TYL, Gustav ONDREJKA, Hana SULDOVA, Jaroslav LNENICKA, Jana PSIKALOVA, Tomas SNIZEK, Jiri HOMOLKA, Renata KRALOVA, Jan KERVITZER a Martina VASAKOVA. Effect of pirfenidone on lung function decline and survival: 5-yr experience from a real-life IPF cohort from the Czech EMPIRE registry. Respiratory Research [online]. 2019, 20, 16. ISSN 1465-993X. Dostupné z: doi:10.1186/s12931-019-0977-2 Document Type: Article; IF = 3,924/medián 2,680; RESPIRATORY SYSTEM Q2 2018 [8] KUBAN, Petr, Pavol DURC, Julia LACNA, Michal GREGUS, Frantisek FORET, Jiri DOLINA, Stefan KONECNY, Martina DOUBKOVA, Dagmar KINDLOVA, Eva POKOJOVA a Jana SKRICKOVA. Capillary Electrophoretic Analysis of Exhaled Breath Condensate in the Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. Hungarian Journal of Industry and Chemistry [online]. 2018, 46(1), 23–27. ISSN 0133-0276. Dostupné z: doi:10.1515/hjic-2018-0006 Document Type: Article; IF = 0,084/medián 2,260; CHEMISTRY, MULTIDISCIPLINARY Q4 [9] DOUBKOVA, Martina, Jan SVANCARA, Michal SVOBODA, Martina STERCLOVA, Vladimir BARTOS, Martina PLACKOVA, Ladislav LACINA, Monika ZURKOVA, Ilona BINKOVA, Radka BITTENGLOVA, Vladimira LOST’AKOVA, Zdenek MERTA, Lenka SISKOVA, Richard TYL, Pavlina LISA, Hana SULDOVA, Frantisek PETRIK, Jana 344 PSIKALOVA, Vladimir RIHAK, Tomas SNIZEK, Pavel REITERER, Jiri HOMOLKA, Pavlina MUSILOVA, Jaroslav LNENICKA, Peter PALUCH, Roman HRDINA, Renata KRALOVA, Hana HORTVIKOVA, Jana STRENKOVA a Martina VASAKOVA. EMPIRE Registry, Czech Part: Impact of demographics, pulmonary function and HRCT on survival and clinical course in idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical Respiratory Journal [online]. 2018, 12(4), 1526–1535. ISSN 1752-6981. Dostupné z: doi:10.1111/crj.12700 Document Type: Article; IF = 1,751/medián 2,669; RESPIRATORY SYSTEM Q4 [10] DOUBKOVA, Martina, Jitka HAUSNEROVA, Ondrej VYSKA, Svatopluk RICHTER a Zdenek MERTA. Necrotising Sarcoid Granulomatosis. a Rare Granulomatous Disease. Sarcoidosis Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. 2018, 35(4), 395–398. ISSN 1124-0490. Document Type: Article; IF = 0,889/medián 2,669; RESPIRATORY SYSTEM Q4 2016 [11] DOUBKOVA, Martina, Michal KARPISEK, Jiri MAZOCH, Jana SKRICKOVA a Michael DOUBEK. Prognostic Significance of Surfactant Protein a, Surfactant Protein D, Clara Cell Protein 16, S100 Protein, Trefoil Factor 3, and Prostatic Secretory Protein 94 in Idiopathic Pulmonary Fibrosis, Sarcoidosis, and Chronic Pulmonary Obstructive Disease. Sarcoidosis Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. 2016, 33(3), 224–234. ISSN 1124-0490. Document Type: Article; IF = 1,575/medián 2,576; RESPIRATORY SYSTEM Q4 2015 [12] DOUBKOVA, Martina, Zdenek POSPISIL, Jana SKRICKOVA a Michael DOUBEK. Prognostic markers of sarcoidosis: an analysis of patients from everyday pneumological practice. Clinical Respiratory Journal [online]. 2015, 9(4), 443–449. ISSN 1752-6981. Dostupné z: doi:10.1111/crj.12160 Document Type: Article; IF = 2,147/medián 2,330; RESPIRATORY SYSTEM Q3 [13] GREGUS, Michal, Frantisek FORET, Dagmar KINDLOVA, Eva POKOJOVA, Marek PLUTINSKY, Martina DOUBKOVA, Zdenek MERTA, Ilona BINKOVA, Jana SKRICKOVA a Petr KUBAN. Monitoring the ionic content of exhaled breath condensate in various respiratory diseases by capillary electrophoresis with contactless conductivity detection. Journal of Breath Research [online]. 2015, 9(2), 027107. ISSN 1752-7155. Dostupné z: doi:10.1088/1752-7155/9/2/027107 Document Type: Article; IF = 4,177/medián 2,330; RESPIRATORY SYSTEM Q1 2013 [14] DOUBKOVA, M., M. DOUBEK, M. MOULIS a J. SKRICKOVA. Exogenous lipoid pneumonia caused by chronic improper use of baby body oil in adult patient. Revista Portuguesa De Pneumologia [online]. 2013, 19(5), 233–236. ISSN 0873-2159. Dostupné z: doi:10.1016/j.rppneu.2013.05.002 Document Type: Article; IF = 0,855//medián 2,529; RESPIRATORY SYSTEM Q4 Article published in a scholarly journal listed in the Scopus database 2019 [1] ŠTEFÁNIKOVÁ, M. a M. DOUBKOVÁ. Epidemiology of interstitial lung diseases. Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2019, 79(3), 96–103. Document Type: Article [2] DOUBKOVÁ, M., M. ŠTEFÁNIKOVÁ, V. ČAN, Z. MERTA a M. SVOBODA. Lymphangioleiomyomatosis. Klinicka Onkologie [online]. 2019, 32(5), 367–374. Dostupné z: doi:10.14735/amko2019367 Document Type: Article 345 [3] DOUBKOVÁ, M., J. ŠPELDOVÁ a Z. CHOVANCOVÁ. Immunodeficiency in the differential diagnosis of interstitial lung diseases. Vnitrni Lekarstvi. 2019, 65(11), 685–693. Document Type: Article [4] ADAM, Z., K. STARÝ, K. ZAJÍČKOVÁ, Z. ŘEHÁK, R. KOUKALOVÁ, A. ŠPRLÁKOVÁ-PUKOVÁ, M. TOMÍŠKA, M. DOUBKOVÁ, Z. ČERMÁKOVÁ, M. KREJČÍ, V. SANDECKÁ, M. ŠTORK, L. OSTŘÍŽKOVÁ, A. ČERMÁK a L. POUR. Hypercalcemia may be the first sign of multiple myeloma, but not only that. Transfuze a Hematologie Dnes. 2019, 24(4), 238–252. Document Type: Article 2018 [5] DOUBKOVÁ, M. a R. PANOVSKÝ. Jak diagnostikovat sarkoidózu srdce? Vnitrni lekarstvi. 2018, 64(7–8), 729–733. Document Type: Article [6] DOUBKOVÁ, M. a L. JAKUBÍKOVÁ. Is there anything common between idiopathic pulmonary fibrosis and lung cancer? Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2018, 78(5), 160–168. Document Type: Article 2017 [7] DOUBKOVÁ, M. a S. RICHTER. Value of chest HRCT in the prognosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2017, 77(5), 177–183. Document Type: Article [8] DOUBKOVÁ, M. a S. RICHTER. Usual interstitial pneumonia may not only be idiopathic pulmonary fibrosis. Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2017, 77(3), 115–126. Document Type: Article [9 DOUBKOVA, M. a J. POKORNA. Autoantibodies in systemic connective tissue disease and ANCA-associated vasculitis, their relationship to interstitial lung diseases and prognosis. Vnitrni Lekarstvi. 2017, 63(2), 98–106. Document Type: Article [10] DOUBKOVÁ, M. Idiopathic pulmonary fibrosis - Early diagnosis is important. Interni Medicina pro Praxi. 2017, 19(2), 88–91. Document Type: Article 2016 [11] DOUBKOVÁ, M., M. UHER, V. BARTOŠ, M. ŠTERCLOVÁ, L. LACINA, V. LOŠT’ÁKOVÁ, I. BINKOVÁ, M. PLAČKOVÁ, M. ŽURKOVÁ, R. BITTENGLOVÁ, J. PŠIKALOVÁ, L. ŠIŠKOVÁ, P. LISÁ, F. PETŘÍK, J. POLÁK, V. ŘIHÁK, J. SKŘIČKOVÁ a M. VAŠÁKOVÁ. Idiopathic pulmonary fibrosis prognostic factors - Analysis of the Czech registry. Casopis Lekaru Ceskych. 2016, 155(4), 22–28. Document Type: Article [12] DOUBKOVÁ, M. Idiopathic pulmonary fibrosis - or what new in idiopathic interstitial pneumonia. Interni Medicina pro Praxi. 2016, 18(2), 61–65. Document Type: Article [13] ADAM, Z., K. STARÝ, J. KUBINYI, K. ZAJÍČKOVÁ, Z. ŘEHÁK, R. KOUKALOVÁ, M. TOMÍŠKA, M. DOUBKOVÁ, J. PRÁŠEK, E. POUROVÁ, Z. CERMÁKOVÁ, L. POUR, M. KREJČI, V. SANDECKÁ, E. ŠEVČÍKOVÁ, S. ŠEVČÍKOVÁ, Z. KRÁL a A. ČERMÁK. Hypercalcemia, symptoms, differential diagnostics and treatment, or importance of calcium investigation. Vnitrni Lekarstvi. 2016, 62, 370–383. Document Type: Article 346 2015 [14] DOUBKOVÁ, M. a J. SKŘIČKOVÁ. Classification of idiopathic interstitial pneumonias has undergone new changes. Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2015, 75(6), 225–230. Document Type: Article [15] DOUBKOVÁ, M., M. MOULIS a J. SKŘIČKOVÁ. Interstitial lung diseases and granulomatoses associated common variable immunodeficiency. Vnitrni Lekarstvi. 2015, 61(2), 119–124. Document Type: Article 2014 [16] DOUBKOVÁ, M., M. TOMÍŠKOVÁ a J. SKŘIČKOVÁ. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis - Disease of smokers. Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2014, 74(5), 158– 161. Document Type: Article 2013 [17] DOUBKOVÁ, M. a J. SKŘIČKOVÁ. Interstitial lung diseases and connective tissue diseases. Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2013, 73(2), 76–83. Document Type: Article [18] DOUBKOVÁ, M., I. BINKOVÁ a J. SKŘIČKOVÁ. Familial idiopathic interstitial pneumonia - A case of one family. Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2013, 73(5), 179– 183. Document Type: Article 2012 [19] DOUBKOVÁ, M., I. BINKOVÁ a J. SKŘIČKOVÁ. Hidden cystic fibrosis in patient suffering from sarcoidosis. Vnitrni Lekarstvi. 2012, 58(4), 329–334. Document Type: Article [20] DOUBKOVÁ, M., I. BINKOVÁ a J. SKŘIČKOVÁ. Sarcoidosis - diagnostics, prognosis and therapy. A retrospective analysis. Vnitrni Lekarstvi. 2012, 58(10), 735–742. Document Type: Article 2011 [21] DOUBKOVÁ, M., I. BINKOVÁ a J. SKŘIČKOVÁ. Is sarcoidosis associated with increased occurrence of malignancy? Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2011, 71(3), 129–134. Document Type: Article 2010 [22] ADAM, Z., Z. ŘEHÁK, R. KOUKALOVÁ, P. SZTURZ, T. NEBESKÝ, J. NEUBAUER, M. KREJČÍ, L. POUR, I. HANKE, M. DOUBKOVÁ, Z. MERTA, R. HÁJEK a J. MAYER. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis - Evaluation of the disease activity and treatment response using PET-CT (SUVmax Pulmo/SUV max Hepar index). Description of own experience and literature review. Vnitrni Lekarstvi. 2010, 56(12), 1228–1250. Document Type: Article [23] ADAM, Z., T. NEBESKÝ, P. SZTURZ, J. NEUBAUER, M. KREJČÍ, L. POUR, I. HANKE, M. DOUBKOVÁ, Z. MERTA, R. HÁJEK, Z. ŘEHÁK, R. KOUKALOVÁ a J. MAYER. Pulmonary involvement in patients with multiorgan Langerhans cell histiocytosis. Eight case studies and literature review. Vnitrni Lekarstvi. 2010, 56(SUPPL. 2), 2S105- 2S122. Document Type: Article [24] DOUBKOVÁ, M. a J. SKŘIČKOVÁ. Dyspnoea in elderly subjects caused by respiratory diseases. Prakticky Lekar. 2010, 90(10), 589–592. Document Type: Article 347 2007 [25] DOUBKOVÁ, M. Pulmonary alveolar proteinosis--the past and the present--editorial. Vnitřní lékařství. 2007, 53(10), 1031–1032. Document Type: Article 2005 [26] DOUBKOVÁ, M. a J. SKŘIČKOVÁ. Idiopathic pulmonary fibrosis. Vnitrni Lekarstvi. 2005, 51(12), 1375–1384. Document Type: Article [27] DOUBKOVÁ, M., P. TURČÁNI, E. POKOJOVÁ a J. SKŘIČKOVÁ. Lymphangioleiomyomatosis (a case report and a review of cases described in Czech and Slovak medical literature). Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2005, 65(4), 154–159. ISSN 1213810X (ISSN). Document Type: Review 2003 [28] DOUBKOVÁ, M., J. SKŘIČKOVÁ, A. HRAZDIROVÁ a P. KLÍMA. Lung injury in renal diseases - Case reports. Studia Pneumologica et Phthiseologica. 2003, 63(6), 208–211. Document Type: Article Article published in a Czech peer-reviewed journal included in the List of non-impact peerreviewed journals published in the Czech Republic1 2019 [1] ŠTEFÁNIKOVÁ, Marianna, Zita CHOVANCOVÁ, Petr KUBÁŇ a Martina DOUBKOVÁ. Biomarkery u idiopatické plicní fibrózy - jejich význam pro diagnostiku a prognózu. Studia pneumologica et phthiseologica: časopis Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti a České pneumologické a ftizeologické společnosti. 2019, 79(5), 164–175. ISSN ISSN: 1213-810X. [2] DOUBKOVÁ, Martina. Vzácné granulomatózy - granulomatóza s polyangiitidou. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. 2019, 21(Příl. 2), 44–48. ISSN ISSN: 1212-4184. [3] DOUBKOVÁ, Martina. Idiopatická plicní fibróza - časná diagnostika má vliv na prognózu onemocnění. Profi medicína: odborné fórum pracovníků ve zdravotnictví. 2019, 4(3), 16–20. ISSN ISSN: cnb003070940. 2018 [4] SKŘIČKOVÁ, Jana, Marcela TOMÍŠKOVÁ a Martina DOUBKOVÁ. Dušnost – jeden příznak, mnoho příčin i u nádorových onemocnění. Farmakoterapeutická revue. 2018, 2018(2), 165–169. ISSN ISSN: cnb002881585. [5] DOUBKOVÁ, Martina, Jana SKŘIČKOVÁ, Jiří DOLINA, Dagmar KINDLOVÁ, Eva POKOJOVÁ, P. ĎURČ, J. LAČNÁ, M. GREGUŠ, Štefan KONEČNÝ, František FORET a Petr KUBÁŇ. Analýza kondenzátu dechu jako alternativní diagnostická metoda gastroezofageálního refluxu (GERD). Alergie: časopis pro kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii. 2018, 20(Suppl. 2), 83–84. ISSN ISSN: 1212-3536. [6] ADAM, Zdeněk, Karel STARÝ, Kateřina ZAJÍČKOVÁ, Zdeněk ŘEHÁK, Renata KOUKALOVÁ, Andrea ŠPRLÁKOVÁ-PUKOVÁ, Miroslav TOMÍŠKA, Martina DOUBKOVÁ, Zdeňka ČERMÁKOVÁ, Marta KREJČÍ, Viera SANDECKÁ, Martin ŠTORK, Lenka OSTŘÍŽKOVÁ, Aleš ČERMÁK a Luděk POUR. Zvýšená hladina kalcia 348 může být prvním příznakem mnohočetného myelomu, ale může mít i jiné příčiny. Transfuze a hematologie dnes: časopis Společnosti pro transfuzní lékařství a Hematologické společnosti. 2018, 24(4), 238–252. ISSN ISSN: 1213-5763. 2017 [7] SKŘIČKOVÁ, Jana a Martina DOUBKOVÁ. Pacient s dušností – častý návštěvník ambulance. Alergie : časopis pro kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii. 2017, 19(4), 243–247. ISSN ISSN: 1212-3536. [8] DOUBKOVÁ, Martina. Idiopatická plicní fibróza – časná diagnostika má stále význam. Interní medicína pro praxi. 2017, 19(2), 88–92. ISSN ISSN: 1212-7299. [9] DOUBKOVÁ, Martina. Idiopatická plicní fibróza - časná diagnostika má stále význam. Medicína pro praxi : časopis praktických lékařů. 2017, 14(1), 45–48. ISSN ISSN: 1214-8687. [10] DOUBKOVÁ, Martina. Granulomatózy u primárních imunodeficitů. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. 2017, 19(Příl. 2), 30–34. ISSN ISSN: 1212-4184. 2016 [11] ČAN, Vladimír, Martina DOUBKOVÁ, Ivo HANKE a Igor PENKA. Lymfangioleiomyomatóza z pohledu chirurga. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL: české a slovenské vydání. 2016, 13(2), 10–15. ISSN ISSN: 1802-0518. 2015 [12] ŠTEFÁNIKOVÁ, Marianna, Martina DOUBKOVÁ, Jana SKŘIČKOVÁ a Katarína MÚČKOVÁ. Úskalí histologické diagnózy u granulomatózního postižení plic. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL: české a slovenské vydání. 2015, 12(2), 23–25. ISSN ISSN: 1802-0518. [13] DOUBKOVÁ, Martina. Idiopatická plicní fibróza - z fatálního onemocnění se stává léčitelné. AM review: aktuality z medicíny a systému zdravotní péče. 2015, 2015(22), 12–14. ISSN ISSN: 2336-7326. [14] ČAN, Vladimír, Martina DOUBKOVÁ a Ivo HANKE. Od renální koliky k transplantaci plic. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL: české a slovenské vydání. 2015, 12(4), 4–7. ISSN ISSN: 1802-0518. 2014 [15] DOUBKOVÁ, Martina. Polékové plicní postižení. Angis revue: odborný pohled do světa lékáren. 2014, 7(1), 36–38. ISSN ISSN: 2464-5435. 2012 [16] SKŘIČKOVÁ, Jana a Martina DOUBKOVÁ. Dušnost v ambulanci. Časopis lékařů českých. 2012, 151(6), 315–317. ISSN ISSN: 0008-7335. Article published in another peer-reviewed journal (not listed in the above categories) [1] JANÍKOVÁ-OBOŘILOVÁ, Andrea, Martina DOUBKOVÁ a Michael DOUBEK. Hematologické malignity postihující mediastinum a plíce. In: Základy moderní pneumoonkologie [online]. 2017, s. 464–471. ISBN ISBN: 978-80-7345-551-4. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc19016865 349 [2] DOUBKOVÁ, Martina. Idiopatická plicní fibróza - časná diagnostika má stále význam. In: Výběr článků z pneumologie [online]. 2017, s. 16–18. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc18011842 [3] DOUBKOVÁ, Martina. Idiopatická plicní fibróza - aneb co nového v idiopatických intersticiálních pneumoniích. In: Výběr článků z pneumologie [online]. 2017, s. 8–11. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc18011835 [4] MALÁSKOVÁ, Lenka, Jitka ŘEHOŘOVÁ, Jakub ŠEVČÍK, G. ŠLEZINGROVÁ, Ilona BINKOVÁ a Martina DOUBKOVÁ. Jak důležitá je mezioborová spolupráce u onemocnění Wegenerovou granulomatózou? – kazuistika. Vnitřní lékařství : orgán Československé společnosti pro vnitřní lékařství, sekce Československé lékařské společnosti J. E. Purkyně [online]. 2012, 58. ISSN ISSN: 0042-773X. Dostupné z: http://www.medvik.cz/link/bmc13018180 350 11. Souhrn poznatků habilitační práce Cílem naší práce bylo popsat některé IPP v naší klinické praxi, sledovat klinické charakteristiky, průběh onemocnění, prognostické faktory a biomarkery. Tato habilitační práce, předkládaná jako komentovaný soubor publikovaných prací, se zaměřila na pochopení a poznání: 1) klinického průběhu a prognostických faktorů u idiopatické plicní fibrózy a sarkoidózy; 2) genetických dispozic k fibrotizujícím plicním procesům (sporadická, familiární forma plicní fibrózy a vzácný Heřmanského-Pudlákův syndrom) a sarkoidóze; vlivu genového polymorfismu na účinnost antifibrotické léčby; 3) hledání vhodných biomarkerů včetně pomocí neinvazivní metody odběru kondenzátu vydechovaného vzduchu; a 4) imunopatogeneze u autoimunitních plicních procesů, imunodeficitů v diferenciální diagnostice IPP. . 351 Jméno a podpis