MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Habilitační práce ZDENĚK DVOŘÁK Klinika plastické a estetické chirurgie FN U sv. Anny a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno Program Chirurgie a reprodukční medicína Brno 2022 MUNI MED Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Bibliografický záznam Autor: Název práce: Studijní program: Rok: Počet stran: Zdeněk Dvořák Lékařská fakulta Masarykova univerzita Klinika plastické a estetické chirurgie FN U sv. Anny a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Chirurgie a reprodukční medicína 2022 225 Klíčová slova: Rekonstrukce nosu, chirurgie hlavy a krku, volný lalok, místní lalok, stopkovaný lalok, čelní lalok, onkochirurgie, rekonstrukční chirurgie 2 Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Bibliographic record Author: Zdenek Dvorak Faculty of Medicine Masaryk University Department of Plastic and Aesthetic Surgery St Anne's University Hospital and Faculty of Medicine of Masaryk University in Brno Title of Thesis: Functional and Aesthetic Reconstruction of the External Nose Degree Programme: Surgery and Reproductive Medicine Year: 2022 Number of Pages: 225 Keywords: Nasal reconstruction; head and neck surgery; free flap; local flap; pedicled flap; forehead flap; onco-surgery; reconstructive surgery. 3 Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Anotace Habilitační práce je zaměřena na problematiku moderních trendů v rekonstrukci nosu. V teoretické části jsou kromě historie, anatomie, embryológie a etiologie shrnuty i veškeré nové poznatky o klasifikaci, základních principech rekonstrukce kožního krytu, skeletu i vnitřní výstelky nosu. Také je analyzována problematika replantace nosu, komplikací rekonstrukce i sekundárních operací. Cílem klinické části je stanovit algoritmus optimální rekonstrukce nosu, vypracovat subjektivní i objektivní nástroje k hodnocení výsledku rekonstrukce a ověřit míru přesnosti veřejně dostupných ske-novacích systémů vůči profesionálním skenerům při skenování obličeje. 4 Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Annotation The inaugural dissertation is focused on the modern trends in nasal reconstruction. All new knowledge about the classification, basic principles of reconstruction of the skin cover, skeleton and inner lining of the nose are summarized in the theoretical part apart from the history, anatomy, embryology and etiology. The problems of nasal re-plantion, complications of reconstruction and secondary operations are analysed as well. The aim of the clinical part is to determine the algorithm of the optimal nasal reconstruction, to develop subjective and objective tools for evaluation of the result of reconstruction and to verify the accuracy of publicly available scanning systems in relation to professional scanners in facial scanning. 5 Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Abstrakt Úvod Základním principem moderní rekonstrukce nosu je rekonstrukce všech 3 základních vrstev nosu. Cílem práce bylo vypracovat algoritmus optimální rekonstrukce nosu, vypracovat subjektivní i objektivní nástroje k hodnocení výsledku rekonstrukce a ověřit míru přesnosti veřejně dostupných skenovacích systémů vůči profesionálním skenerům při skenování obličeje. Metody Základní soubor tvořilo 39 pacientů, kteří absolvovali rekonstrukci nosu nebo jeho části moderními metodami na KPECH v Brně mezi lety 2016-2020. Z nich bylo vybráno nejprve 5 pacientů pro pilotní vytvoření dotazníku spokojenosti s rekonstrukcí nosu. V druhé fázi byl dotazník distribuován mezi 39 pacientů, návratnost byla 87,2 %. Po kritické analýze byl vytvořen finální dotazník. Do antropometrické studie bylo zařazeno 20 pacientů, 13 mužů a 7 žen. U pacientů byla provedena antropometrická analýza klasickým měřením (19 pacientů - 95 %] a na 3D skenech získaných pomocí aplikace FaceApp (20 pacientů - 100 %], FaceMaker (20 pacientů - 100 %] a systémem Vectra H2 (14 pacientů - 70 %]. Výsledky Byly vytvořeny algoritmy pro rekonstrukci povrchních a hlubokých či komplexních defektů nosu. V druhé části práce byl vytvořen dotazník pro subjektivní hodnocení výsledků rekonstrukce nosu pacientem. V třetí části práce byla provedena antropometrická analýza rekonstruovaných nosů dle Farkaše. Optimálních hodnot nasálních indexů dosáhla jen % pacientů, třetina pacientů dosáhla optimálních rozměrů nosu. Při srovnání výsledků antropometrického měření dosáhla podobné přesnosti aplikace FaceApp na Iphone 12 jako profesionální skener Vectra H2. Závěr Další posun ve smyslu maximalizace výsledků rekonstrukce nosu lze získat aplikací antropometrických pravidel při stanovování optimálních rozměrů nového nosu. Dostupnost 3D skeneru ve smartphonech umožní v budoucnu nahradit 2D fotografie 3D virtuálními modely pacientů. Modely pak mohou sloužit nej en pro analýzu dosažených výsledků, ale i pro exaktní plánování jednotlivých částí rekonstrukce nosu. 6 Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Abstract Introduction The basic principle of the modern nasal reconstruction is the reconstruction of all three fundamental layers of the nose. The aim of this work was to develop an algorithm for the optimal nasal reconstruction, to develop subjective and objective tools to evaluate the reconstruction result and to verify the accuracy of publicly available scanning systems against professional scanners in facial scanning. Methods The baseline cohort consisted of 39 patients who had undergone a reconstruction of the nose or a part of the nose using modern methods at KPECH in Brno in the years 2016-2020. From these patients, five patients were selected for a pilot study of satisfaction with the nasal reconstruction. In the second phase, the questionnaire was distributed among 39 patients, the return rate was 87.2%. After the critical analysis, the final questionnaire was created. 20 patients, 13 males and seven females, were included in the anthropometric study. Patients were anthropometrically analyzed by conventional measurements (19 patients - 95%] and on 3D scans obtained with FaceApp (20 patients - 100%], FaceMaker (20 patients - 100%] and Vectra H2 system (14 patients - 70%]. Results Algorithms for reconstruction of superficial and deep or complex nasal defects have been developed. In the second part of the inaugural dissertation, a questionnaire for the subjective evaluation of the results of nasal reconstruction by the patient was developed. In the third part of the work, the anthropometric analysis of reconstructed noses according to Farkas was performed. Only % of patients achieved optimal values of nasal indices, one third of patients achieved optimal nasal dimensions. When comparing the results of anthropometric measurements, the FaceApp application on the Iphone 12 achieved similar accuracy to the professional scanner Vectra H2. Conclusion Further progress in maximizing the results of nasal reconstruction can be obtained by applying anthropometric rules in determining the optimal dimensions of the new nose. The availability of 3D scanners in smartphones will allow the replacement of 2D photographs with 3D virtual models of patients in the future. The models can then be used not only for the analysis of the obtained results, but also for the exact planning of the different parts of the nasal reconstruction. 7 Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu 8 Funkční a estetická rekonstrukce zevního nosu Poděkování Děkuji prof. MUDr. Jiřímu Veselému, CSc. za cenné rady a konzultace při vzniku této práce a všem svým zkušeným kolegům z KPECH, zvláště emeritnímu prim. MUDr. Tomáši Výškoví, prim. Igoru Stupkovi, Ph.D. a MUDr. Pavlu Novákovi za ochotu zasvěcovat mě do oboru plastické chirurgie, za podporu při aplikaci nových metod do praxe a za praktickou pomoc. Dále bych chtěl poděkovat MUDr. Andreji Berkešovi za krásné ilustrace, které překreslil pro tuto práci, doc. MUDr. Marku Joukalovi, Ph.D., přednostovi Anatomického ústavu LF MU, za umožnění studia cévního zásobení hlavy a elevaci různých laloků na kadá-verech, dále MUDr. Tomáši Kubkovi, Ph.D., MUDr. Martinu Kubátovi a MUDr. Františku Fraitovi za pomoc při antropometrickém měření a skenování pacientů a Mgr. Monice Skotá-kové za náročnou statistickou analýzu antropometrických dat. Díky také patří doc. MUDr. Richardu Pinkovi, Ph.D. za možnost se plně zapojit do týmu pro rekonstrukci obličeje na KUCOCH ve FN Olomouc, MUDr. Petru Heinzovi, Ph.D. za pomoc s operativou FES a všem ostatním, kteří mi jakkoliv pomohli. A v neposlední řadě děkuji své milé manželce Kateřině a dcerám Lucince a Julince za pochopení a podporu při vzniku této práce. Zdeněk Dvořák Šablona DP 3.4.1-MED-dis-cesky [2022-07-19} © 2014,2016,2018-2021 Masarykova univerzita 9 Obsah Obsah Abstrakt 6 Abstract 7 Seznam obrázků 13 Seznam tabulek 16 Seznam p oj mů a zkratek 17 Seznam příloh 18 Úvod 19 Cíl práce 21 1 Historie a současný stav poznání 23 1.1 Historie rekonstrukce nosu..........................................................................................23 1.2 Klinická anatomie a embryologie nosu....................................................................29 1.3 Etiologie defektů nosu.....................................................................................................37 1.4 Klasifikace defektů nosu.................................................................................................39 1.5 Základní principy estetické rekonstrukce nosu....................................................41 1.6 Rekonstrukce kožního krytu nosu.............................................................................47 1.7 Rekonstrukce skeletu nosu...........................................................................................77 1.8 Rekonstrukce vnitřní výstelky nosu..........................................................................83 1.9 Replantace nosu.............................................................................................................101 1.10 Komplikace a sekundární operace..........................................................................107 2 Klinická část 109 2.1 Algoritmus komplexní rekonstrukce nosu...........................................................109 2.2 Vytvoření dotazníku pro subjektivní hodnocení výsledků rekonstrukce nosu ...............................................................................................................................................137 2.3 Objektivní zhodnocení výsledků rekonstrukce nosu na základě antropometrie.................................................................................................................149 3 Závěr 190 11 Obsah Použité zdroje 193 Příloha A Dotazník pro subjektivní hodnocení výsledku rekonstrukce nosu 216 Příloha B Antropometrický dotazník 221 Poznámky 223 12 Seznam obrázků Seznam obrázků Obr. 1: Socha Sushruty v Banaru, Indie..........................................................................................24 Obr. 2: Popisný obrázek Tagliacozziho metody..........................................................................25 Obr. 3: Stránka z anglického Gentlemanského magazínu s náčrtem indické plastiky.26 Obr. 4: Poměr výšky nostril k výšce nosu......................................................................................30 Obr. 5: Nosní podjednotky...................................................................................................................31 Obr. 6: Chrupavčito-kostěnýskeletnosu.......................................................................................32 Obr. 7: Cévní zásobení zevního nosu...............................................................................................33 Obr. 8: Cévní zásobení nosní dutiny................................................................................................34 Obr. 9: Ztráta části nosu ukousnutím - zpráva z tisku.............................................................37 Obr. 10: Hlavní inovátoři v oblasti rekonstrukce nosu............................................................39 Obr. 11: Vévoda urbinský Federico da Montefeltro..................................................................41 Obr. 12: Sir Harold Gillies....................................................................................................................46 Obr. 13: Rekonstrukční žebřík pro kožní defekty nosu...........................................................47 Obr. 14: Schéma aplikace kožního štěpu z čela do defektu nosu.........................................49 Obr. 15: Aplikace kožního štěpu z čela na defekt na dorzu nosu.........................................50 Obr. 16: Místa odběru chondrokutánního štěpu pro jednotlivé části nosu.....................51 Obr. 17: Místní laloky ke krytí menších defektů nosu 1............................................................52 Obr. 18: Místní laloky ke krytí menších defektů nosu II..........................................................53 Obr. 19: Banner flap...............................................................................................................................54 Obr. 20: Cheek advancement flap.....................................................................................................55 Obr. 21: Rhomboidní transpoziční lalok........................................................................................55 Obr. 22: Glabelární lalok.......................................................................................................................56 Obr. 23: Riegerův dorsal nasal flap..................................................................................................56 Obr. 24: Rorichova modifikace dorzálního nazálního laloku.................................................57 Obr. 25: Marschacůvaxiální frontonasální lalok........................................................................58 Obr. 26: V-Y ostrůvkový axiální nasodorsální lalok..................................................................58 Obr. 27: V-Y ostrůvkový island dorsal nasal flap........................................................................59 Obr. 28: Rybkův a Wheatleyho lalok...............................................................................................59 Obr. 29: Princip plánování laloku a jeho posunu do defektu.................................................60 Obr. 30: Užití bilobed laloku v klinické praxi...............................................................................61 Obr. 31: Konstrukce a rekonstrukční výsledek jednofázového nasolabiálního laloku62 Obr. 32: Různé modifikace jednodobého nasolabiálního laloku..........................................63 Obr. 33: Spearsův Twist flap...............................................................................................................63 Obr. 34: Dvoufázový nasolabiální lalok..........................................................................................64 Obr. 35: Reverzní stopkované a tubulizované laloky k rekonstrukci nosu......................65 Obr. 36: Techniky rekonstrukce kolumely....................................................................................67 Obr. 37: Tloušťka měkkých tkání na čele a nosu u kadáveru................................................68 Obr. 38: Cévní zásobení čela...............................................................................................................69 Obr. 39: Různé typy a modifikace čelního laloku.......................................................................75 Obr. 40: Užití dvou čelních laloků v první etapě rekonstrukce nosu..................................76 Obr. 41: Vytvoření jednotlivých částí skeletu nosu...................................................................77 13 Seznam obrázků Obr. 42: Technika odběru konchálního chrupavčitého štěpu z boltce...............................79 Obr. 43: Výklopný septální lalok a konzolový štěp....................................................................80 Obr. 44: Rekonstrukce nosu za pomocí prelaminace................................................................84 Obr. 45: Schéma prelaminace čelního laloku...............................................................................85 Obr. 46: Překlopný výstelkový lalok................................................................................................86 Obr. 47: Hinged turnover flap............................................................................................................86 Obr. 48: Schéma dutiny ústní s nákresem FAMM flapu...........................................................88 Obr. 49: Cévní zásobení septální sliznice.......................................................................................88 Obr. 50: Mostový vestibulární lalok.................................................................................................89 Obr. 51: Ipsilaterální a kontralaterální septální lalok při rekonstrukci poloviny nosu ..............................................................................................................................................................90 Obr. 52: Kompozitní septální lalok...................................................................................................92 Obr. 53: Elevace turbinátního laloku na kadáveru....................................................................93 Obr. 54: První fáze rekonstrukce nosu dublovaným čelním lalokem.................................94 Obr. 55: Burget-Waltonova technika rekonstrukce nosu čínským lalokem....................96 Obr. 56: První etapa rekonstrukce nosu řaseným čínským lalokem..................................97 Obr. 57: Volný lalok I. dorzální metakarpální artérie...............................................................98 Obr. 58: Helix Free Flap k náhradě chybějícího nosního křídla.........................................100 Obr. 59: Ztrátové poranění nosu po ukousnutí psem - stav pacienta.............................101 Obr. 60: Ztrátové poranění nosu po ukousnutí psem - stav amputátu..........................102 Obr. 61: Rozvoj a ústup venostázy replantovaného nosu....................................................102 Obr. 62: Stav pacienta po replantaci nosu -1 rok po operaci..............................................103 Obr. 63: Stav pacienta po replantaci nosu -5 let po operaci................................................104 Obr. 64: Algoritmus řešení ztráty kožního krytu nosu..........................................................110 Obr. 65: Dvoufázová rekonstrukce špičky nosu čelním lalokem.......................................111 Obr. 66: Komplexní rekonstrukce nosního křídla mostovým vestibulárním lalokem ...........................................................................................................................................................112 Obr. 67: Rekonstrukce nosního křídla dublovaným čelním lalokem..............................113 Obr. 68: Výsledky rekonstrukce komplexních defektů nosního křídla...........................114 Obr. 69: Rekonstrukce poloviny nosu..........................................................................................115 Obr. 70: Rekonstrukce kožního krytu poloviny nosu třífázovým čelním lalokem.....116 Obr. 71: Kompozitní rekonstrukce poloviny nosu..................................................................117 Obr. 72: Výsledky rekonstrukcí poloviny nosu........................................................................118 Obr. 73: Rekonstrukce subtotální ztráty nosu 1.......................................................................119 Obr. 74: Rekonstrukce subototální ztráty nosu II...................................................................120 Obr. 75: Rekonstrukce báze nosu, kolumely a horního rtu.................................................121 Obr. 76: Výsledky rekonstrukce subtotálních a kompozitních ztrát nosu....................122 Obr. 77: Ztráta nosu a horního rtu ukosnutím psem - úprava okolí a plánování rekonstrukce................................................................................................................................123 Obr. 78: První etapa rekonstrukce nosu čínským a čelním lalokem................................124 Obr. 79: Druhá a třetí etapa rekonstrukce nosu čínským a čelním lalokem.................125 Obr. 80: Menick-Salibianova technika - reresekce tumoru a první etapa rekonstrukce ...........................................................................................................................................................126 Obr. 81: Menick-Salibianova technika - druhá a třetí etapa rekonstrukce...................127 14 Seznam obrázků Obr. 82: Rekonstrukce nosu dvěma čelními laloky - první etapa.....................................128 Obr. 83: Rekonstrukce nosu dvěma čelními laloky - druhá a třetí etapa......................129 Obr. 84: Výsledky rekonstrukce totálních ztrát nosu............................................................130 Obr. 85: Algoritmus řešení komlexní ztráty nosu...................................................................131 Obr. 86: Bayramycliho klasifikace s bodovým ohodnocením.............................................132 Obr. 87: Dotazník II. fáze - první strana.....................................................................................140 Obr. 88: Dotazník II. fáze - druhá strana....................................................................................141 Obr. 89: Dotazník II. fáze - třetí strana........................................................................................142 Obr. 90: Dotazník II. fáze - čtvrtá strana....................................................................................143 Obr. 91: Doc. MUDr. Ladislav Gabriel Farkaš, DrSc. (1915 - 2008].................................150 Obr. 92: kefalometrické body..........................................................................................................153 Obr. 93: Kefalometrická měření.....................................................................................................162 Obr. 94: Vectra H2 - přístroj a jeho použití...............................................................................165 Obr. 95: Iphone 12 - přístroj, průběh skenování a vzhled aplikace při skenování.... 166 Obr. 96: Grafické znázornění přesnosti metod měření pomocí rozptylů rozdílů.......173 15 Seznam tabulek Seznam tabulek Tab. 1: Charakteristika zón kvality kůže nosu.............................................................................32 Tab. 2: Indikace jednotlivých technik přenosu čelního laloku..............................................72 Tab. 3: Indikační kritéria výstelkových laloků............................................................................91 Tab. 4: Srovnání prvního modelu a finálního modelu zpracování dotazníku..............144 Tab. 5: Model 1 a 2 kategorie B - Spokojenost s estetickým výsledkem........................145 Tab. 6: Neoklasické kánony krásy.................................................................................................151 Tab. 7: Nasální měření.......................................................................................................................155 Tab. 8: Kraniofaciální měření..........................................................................................................157 Tab. 9: Areální nosní indexy............................................................................................................158 Tab. 10: Interareální nosní indexy................................................................................................160 Tab. 11: Průměrné hodnoty párových parametrů - levá strana.......................................167 Tab. 12: Průměrné hodnoty párových parametrů - pravá strana....................................168 Tab. 13: Průměrné hodnoty nepárových parametrů.............................................................168 Tab. 14: Rozdíly od průměru u párových parametrů - levá strana..................................170 Tab. 15: Rozdíly od průměru u párových parametrů - pravá strana..............................170 Tab. 16: Rozdíly od průměru u nepárových parametrů.......................................................170 Tab. 17: Analýza přesnosti metod měření pomocí procentuální zastoupení jednotlivých měření v rozsahu průměru ± 1 SD a hodnot blízkých průměru daného rozměru..........................................................................................................................172 Tab. 18: Analýza přesnosti metod měření pomocí průměru rozdílů a absolutní procentuální změny hodnoty.................................................................................................172 Tab. 19: Analýza přesnosti metod měření pomocí rozptylů rozdílů...............................173 Tab. 20: Nosní indexy u pacientů po komplexní rekonstrukci nosu................................174 Tab. 21: Nosní indexy v intervalu průměr ± SD.......................................................................178 Tab. 22: Rozměry nosu muži versus průměrní muži.............................................................178 Tab. 23: Rozměry nosu ženy versus průměrné ženy.............................................................180 Tab. 24: Rozměry nosu ženy versus atraktivní ženy..............................................................182 Tab. 25: Rozměry nosu žen v intervalu průměr ± SD atraktivních žen..........................184 Tab. 26: Hodnoty úhlů žen v intervalu průměr ± SD atraktivních žen............................184 Tab. 27: Rozměry nosu žen v intervalu průměr ± SD normálních žen............................185 Tab. 28: Hodnoty úhlů žen v intervalu průměr ± SD normálních žen.............................185 Tab. 29: Rozměry nosu mužů v intervalu průměr ± SD normálních mužů...................185 Tab. 30: Hodnoty úhlů mužů v intervalu průměr ± SD normálních mužů....................185 16 Seznam pojmů a zkratek Seznam pojmů a zkratek ATB Antibiotikum CA Celková anestézie CFA Klinická analýza obličeje FAMM Myomukózní lalok faciální artérie KPECH Klinika plastické a estetické chirurgie FN U sv. Anny, Brno LA Lokální anestézie PH Průměrná hodnota SD Směrodatná odchylka SMAS Superficiální muskuloaponeurotický systém 17 Seznam příloh Seznam příloh Přílohy v textu Příloha A Dotazník pro subjektivní hodnocení výsledku rekonstrukce nosu 216 Příloha B Antropometrický dotazník 221 18 úvod Úvod Defekty nosu mohou být způsobeny odstraněním nádoru, úrazem nebo jakýmkoliv jiným inzultem nosní pyramidy. Rekonstrukce nosu je pro plastického chirurga vždy výzvou, je to jedna z nejstarších plastických operací vůbec. Pozice nosu ve středu obličeje a jasné vztahy mezi konvexními a konkávními podjednotkami nosu znemožňují zamaskovat jakoukoliv deformitu, která vznikne při nedostatečně precizně provedené operaci. Výrazný rozvoj poznatků v oblasti rekonstrukční chirurgie nosu v posledních 40 letech přinesl možnost dosahovat kvalitativně výrazně lepších výsledků rekonstrukce. Dnešní moderní anatomická rekonstrukce nosu musí být dokončena v maximální možné míře, přičemž je třeba se snažit obnovit všechny vrstvy nosu, tzn. nosní výstelku, kožní kryt a osteokartilaginózní kostru nosu. Vzniká tak esteticky přijatelný a trvanlivý rekonstrukční výsledek, který pacienta nehendikepuje a neostrakizuje ho ze společnosti. Umožňuje mu tak zachovat si příznivý „první dojem", který je v dnešní době tolik akcentovaný. Prvním impulsem k vzniku této práce byla možnost připravit kapitolu o rekonstrukci nosu do knihy doc. MUDr. Jana Války, CSc. „Nos neschováš". Z této jiskry vznikla následující práce, která se snaží přiblížit a prohloubit aktuální soubor poznatků o rekonstrukci zevního nosu. Cílem je tak vyplnit mezeru v českém písemnictví na toto téma a snad tato práce přispěje k dosahování lepších rekonstrukčních výsledků, které zlepší kvalitu života postižených pacientů. V Brně dne 9. 9. 2022 Zdeněk Dvořák 19 cíl práce Cíl práce CÍL: Vytvořit algoritmus funkční a estetické rekonstrukce nosu po ztrátových poraněních různého rozsahu a hloubky. HYPOTÉZA: Funkční a estetické výsledky u pacientů se ztrátovým poranění nosu lze zlepšit na maximální úroveň při vytvoření algoritmu léčby zohledňujícího moderní principy rekonstrukce zevního nosu. CÍL: Vytvořit specifický dotazník pro pacienty po rekonstrukci nosu umožňující objektivizovat subjektivní spokojenost pacientů s rekonstrukčním výsledkem. HYPOTÉZA: Funkční a estetické výsledky u pacientů se ztrátovým poranění nosu jsou pacienty pozitivně subjektivně hodnoceny a míru spokojenosti lze kvantifikovat specifickým dotazníkem. CÍL: Objektivizovat dosažené rekonstrukční výsledky po rekonstrukcích komplexních defektů obličeje na základě antropometrického měření se srovnání přesnosti klasického měření a měření na různých naskenováných 3 D modelech obličeje HYPOTÉZA: Antropometrické měření u pacientů po rekonstrukci ztrátového poranění nosu objektivizuje dosažený rekonstrukční výsledek, který je svými parametry srovnatelný s hodnotami pro zdravou populaci. Nekomerční 3D skenery v mobilních zařízeních jsou srovnatelné s profesionálními 3D skenery a jsou vhodné pro validní archivaci dat 21 Historie a současný stav poznání 1 Historie a současný stav poznání 1.1 Historie rekonstrukce nosu Neexistuje asi podrobnější článek o historii rekonstrukce nosu jako od Franka McDowella, který na 16 stánkách s následnými 801 citacemi shrnuje vývoj rekonstrukce nosu od starověku až po současnost.1 Umění rekonstrukce nosu vzniklo v Asii a v Africe asi 3000 let před naším letopočtem. Nejčasnější zmínka o ošetření poraněného nosu je zanesena v egyptském Smit-hově papyrusu. Hieroglyfy je popsána léčba zlomeného nosu nosní tamponádou a zvnějšku přilepenou dlahou. Vážnějším poraněním byla amputace nosu, která byla ponižujícím trestem praktikovaným v mnoha kulturách od starověku. Oprava nosu byla tak nejstarší formou obličejové rekonstrukční chirurgie a snad též i první kapitolou plastické chirurgie vůbec. První popisy celkové nosní rekonstrukce jsou známy ze starověké Indie z védského období zhruba 3000 letpř. n. 1. V eposu Ramayana je popsána událost, ve které v roce 1500 př. n. 1. indický kníže Lakšmana úmyslně amputoval nos paní Surpunakhy. Král Ravana své sestře ale zařídil rekonstrukci nosu u svého lékaře a tímto zajistil doklad umění rekonstrukce nosu.2 V Byzanci byla amputace nosu používána místo vraždy jako prostředek vyřazení kandidátů na císařský trůn, protože každý kandidát s obličejovou deformitou byl všeobecně považován za vlády neschopného. Tuto praxi prolomil až Justinián II, který se v 7. století i přes tuto mutilaci zmocnil vlády. V 9. století Dánové usekávali nosy Irům, kteří nebyli schopni platit daně. Papež Sixtus V. v 16. století během svého pontifikátu nařídil všem zlodějům amputovat nosy. V roce 1769 indický král Ghoorka nařídil amputaci nosu a rtů všem mužským obyvatelům podrobeného města Kirtipoor v Nepálu a změnil jeho název na Naskatapoor, což znamená "město bez nosů".3 První detailní popis nazální rekonstrukce byl nalezen v sanskrtu v indickém lékařském pojednání Sushruta Samhita (700 př.nl], které patří k dvěma základním textům Ajurvédské medicíny. Sushruta je považován za lékaře a profesora působícího na Ba-narské univerzitě v Indii (viz Obr. 1]. Zkompiloval dílo, ve kterém publikoval své poznatky s vědomostmi, které mu byly předány od jeho předchůdců. Sushruta jako první popsal stopkovaný lalok z tváře k rekonstrukci nosu včetně jeho přesného plánování za použití listu z liány, užití nosních stentů (trubiček] k zajištění nosní průchodnosti a zabránění kolapsu laloku. Ve svém textu dále popsal opravu roztrženého ušního la-lůčku, piercing ušních lalůčků, korekci roztrženého rtu či kožní transplantaci. Dále je zde popsána klasifikace popálenin, popis hojení ran i péče o ně a množství dalších obecných chirurgických postupů včetně ilustrací 125 chirurgických instrumentů.4 Ve 4 století př. n. 1. techniku vylepšila lékařská škola Vaghbhat a podrobně byla popsána v knize Ashtanga Hridyans. Další přerod metody rotačního laloku aplikovaného místo tváře na čele (vlastní „indický lalok"] není podrobně znám, nicméně byl 23 Historie a současný stav poznání v jistých indických rodinách šířen z otce na syna. Patřily k nim rodina Marratas z Ku-maru a Kanghaira z Punjabu, které v praktikování této metody dosáhly věhlasu. Přesné cesty šíření této metody do Evropy nejsou známy pravděpodobně budhističtí misionáři přinesli toto umění do starověkého Řecka v jeho zlaté éře. Je známo, že Celsus v roce 25 př. n. 1. částečně tuto metodu používal. Pak chybí zprávy až do 15. století, ve kterém se sicilský chirurg Branca k tomuto způsobu rekonstrukce vrátil. Obr. 1: Socha Sushruty v Banaru, Indie Zdroj: https://upload.wikimedia.Org/wikipedia/commons/7/74/Shushrut_statue.jpg Antonius Branca, jeho syn, používal novou metodu rekonstrukce nosu tzv Italskou metodu - lalok z paže, i když o tom nezanechal jasný písemný doklad. Tradičně je metoda rekonstrukce nosu pažním lalokem připisována italskému profesorovi medicíny z Bologne Gasparu Tagliacozzimu, který ji publikoval v roce 1597 v díle De Curtorum Chirurgia per Insitionem, kde detailně popsal svou techniku nosní rekonstrukce. Jedná se vůbec o první text zaměřený pouze na předmět plastické chirurgie. V dnešní době ale víme, že první písemná zmínka v západní literatuře o rekonstrukci nosu Italskou metodou se datuje kroku 1502, kdy Alessandro Venedetti (Alexander Benedictus] z Padovy ve svém díle Anatomice, sive História Corporis Humani popisuje 24 Historie a současný stav poznání metodu pažního laloku. Dále se vývojem italské metody proslavila rodina Vianeo z Calabrie, odkud ji Leonardo Fioravanti přinesl do Bologne. Obr. 2: Popisný obrázek Tagliacozziho metody Zdroj: http://www.memphisplastícsurgery.com/news/posts/the-indian-rhinoplasty-east-meets-west U italské metody nejprve lékař provedl 2 paralelní řezy na paži a nadzvedl takto vzniklý kožní most od svalové vrstvy. Pod něj vložil vrstvu lněné gázy. Tato procedura je v dnešní době moderně nazývána „delay" a jejím cílem je dosáhnout zesílení cévního zásobení v místech, kde kožní lalok („kožní most"] přechází do okolní kůže, tedy v místech, která prakticky celý kožní lalok vyživují. Po této proceduře pacient musel zůstat 14 dní ležet. Pak nastala 2. fáze procedury, při které byl jeden konec mostového kožního laloku bližší k tváři přerušen. Konec bližší k lokti zůstal zachován a nadále celý kožní lalok vyživoval. Volný okraj laloku byl přišit k pacientovu obličeji v místě rekonstruovaného nosu. Pacientova paže byla potom imobilizována koženým návlekem s mnoha pruhy, aby nedošlo k utržení laloku z tváře (viz Obr. 2). Za další 3 týdny 25 Historie a současný stav poznání prorostlo cévní zásobení z příjmového místa do přeneseného kožního laloku a stopka na paži mohla být zrušena.5 Jak již bylo řečeno původ čelního laloku k rekonstrukci nosu je nejasný ale procedura byla prováděna minimálně od roku 1440 Mahrattasem z Kumaru, jednou nepálskou rodinou a rodinou Kanghiara z Kangry v Indii. Provedení zákroku bylo udržováno v tajnosti, znalosti se předávali jen mezi členy rodiny. První zmínka o mediánním čelním laloku pochází z Madras Gazette, časopisu vydávaného v Bombaji během 18. století. O rok později ji 7. října 1794 převzal Londýnský Gentlemanský Magazín, kde byl publikován jako dopis editorovi podepsaný jednoduchou zkratkou B.L. Dopis obsahoval reportáž o rekonstrukční operaci nosu prováděné v Indii (viz obr.Obr. 3], tehdy Britské kolonii. Tento dopis napsaný pravděpodobně britským chirurgem Colley Lyon Lucasem a publikovaný v nelékařském pánském stylovém časopisu, převrátil postup rekonstrukce nosu v prospěch této metody. Reportáž vyprávěla příběh nešťastného honáka volů v britské armádě ve válce v roce 1792, kterému byl useknut nos a také ruka poté co se stal válečným zajatcem Tipu Sultána, vládce Mysore, který bojoval proti britské nadvládě v jižní Indii. Po roce šel bývalý zajatec bez nosu jménem Cowasjee k cihláři z blízkosti Puny, který mu udělal nový nos z kůže čela. Obr. 3: Stránka z anglického Gentlemanského magazínu s náčrtem indické plastiky Zdroj: http://drnichter.com/wp-content/uploads/mdian-figure-7.jpg 26 Historie a současný stav poznání Nejprve byl nos vymodelován z voskové destičky do potřebného vzhledu, poté jej operatér oploštil a položil na čelo a obřízl dokola mimo úzké stopky mezi obočím. Lalok byl poté přetočen o 180° do oblasti nosu a vložen do defektu nosu, kde byl fixován hlavičkami zakousnutých mravenců Terra Japonica po obou stranách. Stopka laloku byla přerušena za 25 dní a pacient ještě následující 4-5 dní odpočíval na lůžku. Odběrové místo na čele bylo ponecháno ke spontánnímu zhojení, takže hojená jizvící se plocha vytvořila zrcadlový obraz nosu na čele. Skutečné rozšíření této metody ale začalo následně až po článku Carpueho, anglického chirurga z Chelsea, který tuto metodu vyzkoušel na 11 kadáverech a poté praktikoval na 2 pacientech poté, co se o ní dočetl v uvedeném magazínu a prostudoval italské zdroje. Německý chirurg Carl von Graefe přeložil popis metody do němčiny a použil ho v díle Rinoplastik vydaném v roce 1818. Metoda se velmi rychle rozšířila po celé Evropě a stala se metodou volby v rámci rekonstrukce nosu. A to i vzhledem k obvyklému šovinistickému postoji evropských lékařů vůči cizokrajné medicíně.1 I další lékaři hledali jiné způsoby rekonstrukce nosu. A tak v 19. století francouzští lékaři pod vedením profesora Dieffenbacha začali užívat k rekonstrukci nosu lalok z tváře. V jednoduchosti lze říci, že evoluce moderní rekonstrukce nosu sledovala 3 základní linie: 1] Indickou metodu čelního laloku, 2] Francouzskou metodu lalokem z tváře a 3] Italskou metodu lalokem z paže. V roce 1925 Blair posoudil jednotlivé techniky a usoudil, že čelní lalok je nejlepší alternativou pro rozsáhlejší rekonstrukce nosu.6 Vnitřní výstelka Vzhledem k tomu, že se rekonstrukce nosu mediánním čelním lalokem rychle rozšířila, začalo být brzy zřejmé, že výsledky rekonstrukce bez rekonstrukce vnitřní výstelky byly špatné. Tvar nosu se vlivem jizvení často deformoval díky obnažené spodine laloku, kde probíhalo spontánní hojení. Pro rekonstrukci vnitřní výstelky bylo navrženo použití kožního štěpu (Los-sen,1898], použití sliznice nosu (Quervain, 1902] nebo místního laloku (Volkmann, 1874; Tiersch, 1879] nebo duplikovaného čelního laloku (Labat, 1834].1 V roce 1850 Auvert navrhl umístit lalok šikmo přes čelo, aby lalok dosahoval až nakolumelu. V roce 1935 navrhl Gillies lalok nazvaný up-and-down flap. Lalok vybíhal supraorbitálně na jedné straně nahoru až k vlasové hranici a pak se vracel po druhé straně dolů. Converse v roce 1942 popsal skalpační lalok, při kterém byla dočasně sesunuta celá kůže čela do oblasti nosu a poté s odstupem vrácena zpět. V 60. letech Miliard navrhl design čelního laloku ve tvaru racka s rozšířením terminálních bočních partií laloku k vytvoření lepšího tvaru nosních křídel. Později navrhli Kazanjian, Gilles a Miliard k rekonstrukci různé laloky ze septa. Právě užitím nosní sliznice přestalo docházet k vytváření obstrukcí nosu a zároveň byl ušetřen čelní lalok.3'7 27 Historie a současný stav poznání Skelet nosu Ukázalo se, že přítomnost nosní kostry je esenciální pro udržení požadovaného tvaru nosu. Byly popsány kuriózní techniky skalpovaného prstu, který byl po vhojení sekundárně odpojen (James Hardie, 1875] či implantace hrudní kosti z mladé kachny do hřbetu nosu (Robert Weir, 1882]. Z tohoto důvodu v roce 1863 užil Olier k rekonstrukci kompozitní čelní lalok s odebranou frontální kostí. V roce 1886 König použil kostní štěp z kyčle, který v roce 1966 Miliard modifikoval na konzolový štěp k opoře dorza nosu. Chrupavku z žebra použilo k rekonstrukci několik autorů (von Man-goldt,1889; Nelaton, 1902]. V roce 1935 Gillies popsal použití kompozitního štěpu ze septální chrupavky a mukoperichondria k rekonstrukci chrupavčité kostry nosu a později ji užil též k rekonstrukci nosních křídel a jeho práce společně s pracemi Miliarda se staly základem současných moderních technik rekonstrukce nosu.1 Kožní kryt Ačkoliv hlavním zdrojem kožního krytu se stala pro velké defekty kůže čela, pro menší defekty byly designovány různé malé místní kožní laloky, které zaručují dobrou barvu, texturu a tloušťku kůže vzhledem k recipientnímu místu. Rhomboický lalok byl popsán Limbergerm v roce 19638 a v oblasti nosu je využíván v menší míře k vykrytí malých defektů dorza nosu. Originální tvar bilobed flapu je připisován Esserovi, který jej publikoval v roce 1918, v dnešní době je široce využíván pro defekty křídel, dorza i špičky nosu obvykle do 2 cm v průměru.9 Dorzální nazální lalok byl originálně popsán Riegerem pro defekty špičky a střední části nosu10 a tento v principu rotační lalok zasahoval až do glabelární oblasti. Laloky z tváře byly poprvé popsány již v Sushruta Sa-mhita, nasolabiální lalok s horní stopkou byl užíván k rekonstrukci nosních křídel, s dolní stopkou pro rekonstrukce kolumely a horního rtu.11 Nynější vývoj Na konci 20. století pak američtí chirurgové Miliard12, Bürget13 a Menick7 postupně posunuli možnosti rekonstrukce nosu až na nynější úroveň14. 28 Historie a současný stav poznání 1.2 Klinická anatomie a embryológie nosu 1.2.1 Embryológie nosu Dle zásad klasické embryológie se philtrum horního rtu, dorzum nosu, septum a primární patro vyvíjejí z intermaxilárního výběžku, kdežto boční stěny nosní pyramidy z laterálních nasálních výběžků. Patrové desky vyrůstají z maxilárních výběžků a formují sekundární patro. Nosní septum vyrůstá kaudálně ze stropu nosní dutiny. Racionální vysvětlení této komplexní anatomie představuje tzv. EVO-DEVO KONCEPT představený Jankowskim15'16, který je založen na sledování evoluce od jednoduchých druhů živočichů až po komplexní vývoj orgánů u člověka. Nos se fylogenetický nejprve vyvíjí u ryb jako čichový orgán, než se stane u čtver-nožců současně i orgánem respiračním. Během invaginace čichové plakody se její mediální výběžek podílí na formování septolaterální chrupavky, kdežto laterální výběžek dává vznik alární chrupavce. Čichová sliznice zůstává separovaná od mozku díky chru-pavčitému čichovému pouzdru, předchůdci ethmoidálního labyrintu. Fylogenetický se pak respirační nos vyvíjí mezi ústy a čichovým nosem přeměnou dermálních kostí sekundárního patra. Po zániku transversální laminy (oronasální membrány] pak respirační nos vymezují palatinální výběžky maxily, os palatinum, vomer, pterygoidní výběžky a dolní concha. Tento vývoj pak vysvětluje klinicko-patologicky afinitu výskytu polypózy či některých tumorů predispozičně v čichové či respirační partii nosní dutiny. 1.2.2 Anatomie zevního nosu Dostatečné pochopení anatomie nosu je esenciální pro úspěšnou rekonstrukci nosu. Zevní nos je přesně konturovaná pyramidální struktura umístěná v centru obličeje, která se skládá z kůže s podkožím, sliznice, kostí, chrupavky a dalších opěrných tkání, které obsahují tukovou, svalovou a pojivovou tkáň. Kontura esteticky přijatelného nosu hladce přechází v přirozených liniích z oční krajiny do krajiny rtů. Funkčně je nos branou k respiračnímu systému, ohřívá, zvlhčuje a filtruje vdechovaný vzduch. Narušení dýchacích cest v oblasti nosu vede k funkčním problémům ve smyslu nazální ob-strukce, omezené drenáže sekretů, v omezení čichu i deformaci řeči. Podjednotkový princip Nos lze rozdělit na tři třetiny z hlediska opěrných struktur. Proximální třetinu podepírají nosní kůstky, střední třetinu laterální chrupavky a dolní třetinu alární chrupavky a chrupavčité nosní septum. Z bazilárního pohledu by výška nostril měla tvořit polovinu až dvě třetiny výšky nosu - viz Obr. 4. 29 Historie a současný stav poznání Jeden z nejdůležitějších, ale také často i nejhůře vykládaných principů je koncept rekonstrukce jednotlivých podjednotek nosu. Již v roce 1954 Gonzales-Ulloa17 navrhl koncept, dle kterého je tvář složena z jednotlivých estetických podjednotek založených na povrchových vlastnostech a histologické variabilitě tkání. Na jeho práci navázal Miliard v časných osmdesátých letech, který se zasazoval proti „jednoduchému vyplňování děr"18 při rekonstrukci obličeje. Obhajoval princip náhrady celé jednotky a princip strategického umístění jizev při náhradě podjednotky do jejich hranic. V roce 1985 Burget a Menick13 vytvořili komplexní podjednotkový princip pro nazální rekonstrukci. Navrhli, že v případě, kdy dojde k více jak 50% ztrátě podjednotky, je lépe nahradit celou estetickou podjednotku než jenom ztracenou část. Tímto způsobem je dosaženo lepšího estetického výsledku. Proti tomuto tvrzení se zvedla vlna kontroverze, kterou představovaly práce Singha a Bartletta19 a následně Rohricha a kolektivu20, kteří naopak se postavili proti podjednotkovému principu a doporučovali pouze krýt defekt a eventuální hranice laloku maskovat následnou dermabrazí. Největší světlo do této diskuse vnesly reakce Menicka na tyto články21'22, ve kterých jsou uvedeny argumenty i protiargumenty pro užívání podjednotkového principu. Sám Menick posléze redukoval své doporučení ve smyslu striktního dodržení podjednotkového principu při rekonstrukci špičky nosu a nosních křídel (de facto všech konvexních podjednotek]. Pro defekty v oblasti dorza a bočních stěn nosu se není nutno hranic podjednotek tak striktně držet. 30 Historie a současný stav poznání Na zevním nosu rozlišujeme 9 podjednotek: 3 nepárové - špička, dorzum nosu a kolumela, 3 párové - nosní křídla, boční stěny a „soft triangles" (měkké trojúhelníky]. Grafické znázornění je zobrazeno na Obr. 5. Obr. 5: Nosní podjednotky Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše Kožní kryt a měkké tkáně Skelet nosu je kryt 5 vrstvami měkkých tkání: 1] kůže, 2] superficiální podkožní tuk - různě silná tuková vrstva (nejsilnější v glabelární a supratipové oblasti] s vertikálními fibrózními septy fixujícími hlubokou dermis k fibromuskulární vrstvě, 3] fibromuskulární vrstva - obsahuje mimické svaly nosu spojené do subkután-ního muskuloaponeurotického systému (SMAS], který je pokračováním SMAS obličeje, 4] vrstva řídkého vaziva (predilekční vrstva pro elevaci kožního krytu nosu], 5] periost nebo perichondrium. Na nosu se vyskytuje jednak tenká, jemná kůže a jednak tlustá pórovitá kůže. Výskyt obou typů neodpovídá hranicím podjednotek. Charakteristika jednotlivých zón je uvedena v Tab. I.23 31 Historie a současný stav poznání Tab. 1: Charakteristika zón kvality kůže nosu Zóna kvality kůže nosu Charakteristika Zóna I > Bez mazových žláz (horní dorzum nosu a boční stěny) > Tenká kůže > Mobilní kůže Zóna II > Mazové žlázy (supratip, tip a křídla nosu) > Silná kůže > Nemobilní kůže Zóna III > Bez mazových žláz (okraje křídel, soft triangles, infratip a > Tenká kůže kolumela) > Fixována ke spodine (chrupavka, fib- rózně tuková tkáň) Skelet nosu Podkladem skeletu horní 1/3 nosu jsou párové nosní kůstky, na které laterálně navazuje processus frontalis maxilae. Střední 1 /3 nosu je podpořena párovými horními la-terálními chrupavkami, které kraniálně vybíhají ještě cca 1 cm pod skelet nosních kůstek. Dolní 1/3 nosu je podpořena dvěma párovými alárními chrupavkami, které mají tvar obráceného U a rozlišujeme na nich crus mediale a crus laterale. Přechodná část mezi cruryje nazývána crus intermediale neboli domální oblast, která s druhostrannou chrupavkou vytváří podklad špičky nosu. Mediální crura se opírají bilaterálně o septum, crura lateralia jsou podkladem mediální části nosního křídla, laterálně jsou křídla podpořena jen akcesorními chrupavkami a fibrózně-tukovou pojivovou tkání. Viz Obr. 6 Obr. 6: Chrupavčito-kostěný skelet nosu Červeně konturované jsou nosní kůstky, zeleně horní laterální chrupavky, žlutě alární chrupavky. Preparát prof. Žlábka z anatomického muzea LF MU Brno. Zdroj: fotoarchiv autora 32 Historie a současný stav poznání Cévní zásobení nosu Dobrá znalost cévního zásobení dané krajiny je základem pro pochopení principu lalokových plastik užívaných při rekonstrukci obličeje. Na cévní zásobení zevního nosu a nosní dutiny se podílejí jak a. carotis interna, tak a. carotis externá. Arteria facialis odstupuje zarteria carotis communis nad arteria lingualis a po průchodu submandibulární krajinou se přetáčí kolem dolní hrany mandibuly do oblasti obličeje. Odstupuje z ní a. labialis superior, která zásobuje oblast nostril, se svým r. septalis mediálně též celou přední část nosního septa, r. columellaris zásobuje kolu-melu a špičku nosu. A. angularis je konečnou větví a. facialis, běží v nasolabiálním a nasofaciálním sulcu, vydává a. lateralis nasi v oblasti báze nosního křídla pro dolní polovinu zevního nosu, další drobné větve pro boční partie nosu a na svém konci anasto-mozuje s dorsální nazální větví z a. ophtalmica (větev a. carotis interna]. Oblast mediálního čela je vyživována také koncovými větvemi a. ophtalmica - a. supratrochlearis a a. supraorbitalis (viz Obr. 7). Vény kopírují průběh artérií.24'25 A. supraorbitalis A. supratrochlearis A. dorsalis nasi A. lateralis nasi A. angularis A. facialis r. septalis a. labii sup. r. columellaris a. labii sup. Obr. 7: Cévní zásobení zevního nosu Kadaverózní preparát s latexovým nástřikem artérií obličeje. Zdroj: fotoarchiv autora 33 Historie a současný stav poznání a. nasalis posterior lateralis Laterální větev a. ethmoidalis post. r. nasalis anterior lateralis a. ethmoidalis ant. a. sphenopalatina a. septalis posterior Choana Horní větev a. septalis post. Ostium cavur snoidale / septální větev a. ethmoidalis post. r. nasalis anterior medialis a. ethmoidalis anterior Střední větev ä. septalis post. a. lateralis nasi anterior Větve artérií spodiny nosu plexus Obr. 8: Cévní zásobení nosní dutiny Schéma nosní dutiny bez jejího stropu - nosní dutina otevřena jako kniha. Zdroj: fotokoláž autora Septální větev a. labialis sup. 34 Historie a současný stav poznání Znalost cévního zásobení nosu získala na významu nejprve pro pochopení managementu epistaxe, poté pro potřeby funkční endonazální chirurgie a nyní v posledních desetiletích pro elevaci různých nově definovaných endonazálních laloků pro řešení defektů báze lební. Další perspektivní oblast užití těchto laloků je při rekonstrukci vnitřní výstelky u komplexních defektů nosu.26 Hlavním cévním kmenem dutiny nosní je a. sphenopalatina (viz Obr. 8], která je terminálni větví a. maxillaris (z a. carotis externá] v pterygopalatinální fosse. Do dutiny nosní proniká přes foramen sphenopalatinum a záhy se větví na a. septalis posterior a a. nasalis posterior lateralis. A. septalis posterior probíhá přes rostrum sphenoidale k dorzokraniálnímu okraji nosního septa a větví se na 3 větve. Horní větev nepravidelně anastomózuje se septální větví z a. ethmoidalis posterior (z a. ophtalmica, která je větví a. carotis interna]. Střední větev a. septalis posterior probíhá septem ventrálně k plexus Kiesselbachi, ve kterém se stéká s nasální přední mediální větví z a. ethmoidalis anterior (a. ophtalmica], s rámus incisivus a. palatina major (a. maxillaris vydává ve fossa pterygopalatina a. palatina descendens, která přechází do a. palatina major] a s rámus septalis horní labiální artérie. Cévní zásobení septa tedy pochází z pěti různých zdrojů a na každém z nich lze elevovat stopkovaný septální slizniční lalok. Arteria nasalis posterior lateralis se na zevní stěně nosní dutiny větví na 2 větve -dolní turbinátní artérii pro dolní skořepu a střední turbinátní artérii pro střední sko-řepu. Horní skořepa je vyživována ze zadní laterální větve a. ethmoidalis posterior (z a. ophtalmica]. Přední část zevní stěny nosu je zásobena silnou nazální anteriorní laterální větví a. ethmoidalis anterior (z a. ophtalmica], která probíhá 3 mm za okrajem foramen pyriforme kaudálně a anastomózuje s a. lateralis nasi anterior (z a. angularis]. Dále vydává přední větve pro střední a dolní konchu, které anastomózují se stejnojmennými zadními tepnami a dávají tak anatomický předpoklad pro elevaci laloků ze střední a dolní konchy. Laterální stěna nosní dutiny je tedy zásobena ze 4 cévních zdrojů. Žilní pleteně opět kopírují průběh arteriálních kmenů26-28 Inervace nosu Senzitivní inervace kůže nosu je zajištěna oftalmickou a maxilární větví pátého hlavového nervu. Nervové větve ze supratrochleárního a infratrochleárního nervu zajišťují senzitivitu radixu nosu, glabely a horní poloviny bočních stěn nosu. Zevní nazální větev z nervus ethmoidalis anterior prochází přes nosní kůstky a horní laterální chrupavku a zajišťuje senzitivní inervaci dolní poloviny nosu a špičky. Tento nerv je obvykle poškozen při elevaci měkkých tkání během rhinoplastiky. Infraorbitální nerv zajišťuje senzitivní inervaci laterálních partií nosu.23'24 Autonomní inervaci nosu zajišťují vlákna zganglion pterygopalatinum, čichový vjem zajišťují vlákna prvního hlavového nervu - n. olfactorius. 35 Historie a současný stav poznání 1.3 Etiologie defektů nosu Příčiny defektů nosu či ztráty zevního nosu mohou být následující: - kongenitální malformace, - trauma (včetně popálenin], - kožní nádory (po excizi, po rádioterapii], - infekce, - imunitní onemocnění.21 Základním požadavkem je vždy nejprve vyřešit příčinu, která vedla k defektu nosu. V případě maligních tumorů je ideální vidět pacienta ještě před chirurgickou destrukcí. Po odstranění tumoru a po verifikaci úspěchu léčby lze rekonstrukci ideálně započít do 48 či 72 hodin. Chirurgický plán rekonstrukce je třeba stanovit již před započetím léčby a měnit jen při neočekávaném nálezu. Dle zkušeností autora z retrospektivního souboru 27 pacientů, kteří vletech 2007 až 2015 podstoupili rekonstrukci nosu čelním lalokem, byla příčinou ztráty nosu v 80 % onkologická resekce a v 20 % traumatická ztráta.29 Z nádorů to byl v první řadě basocelulární karcinom (77 %], následně maligní melanom (13 %] a spinocelulární karcinom (9 %]. V případě traumatické ztráty bohužel většina pacientů byla v alkoholové ebrietě napadena psem, nejčastěji vlastním. Příčinou bylo i ukousnutí špičky nosu člověkem při rvačce (viz Obr. 9]30 Kuriózním případem je pokousání veterinářky psem při jeho vyvádění z anestézie. Jen v tomto případě byl v ebrietě pes. iDNES.cz I Brno a jižní Morava ONEScz Zpia57 50 Historie a současný stav poznání 1.6.3 Kompozitní chondrokutánní štěp První užití tohoto štěpu popsal Konigvroce 1902. Pro rekonstrukci nosu jej hojně používal Gillies, v USA tuto techniku popularizoval Brown a Cannon.6 Z různých oblasti boltce se odebírají různé tvary štěpu pro rekonstrukci jednotlivých partií nosu - viz Obr. 16. um Okraj křídla Báze křídla Obr. 16: Místa odběru chondrokutánního štěpu pro jednotlivé části nosu Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše Pro rekonstrukci okraje křídla se štěp obvykle odebírá z okraje helixu.58'59 Jeho bezpečná velikost se udává do 1,5 cm. To odpovídá i zkušenostem autora. Gloster a Broland referovali o výborném výsledku rekonstrukce špičky a nosního křídla z auri-kulární konchy u ambulantního pacienta. Přežití štěpu je závislé na dobré vaskularitě recipientní oblasti, jizevnaté změny a postradiační terén nejsou vhodnými oblastmi pro použití tohoto postupu. Pro zvýšení šance na přihojení štěpu lze užít Chandawarkarovu metodu, při které je u štěpu vytvořena tzv. dermální stopka, tzn. že dermální plocha je větší než plocha chrupavčitá a zvýší se tak plocha kontaktu štěpu se spodinou. Ve svém souboru 50 pacientů referoval jen 2 ztráty štěpu.60 K zlepšení přihojovaní lze užít i chlazení štěpu dle Hirasého61 a snižovat tak metabolické nároky štěpu. 1.6.4 Lokální laloky Na rozdíl od štěpu lokální laloky ponechávají původní kvalitu kůže, jsou silnější a nejsnáze aplikovatelné jsou v horní části nosu. Dle typu laloku jsou vhodné pro defekty do velikosti 1,5 cm, maximálně 2 cm. Při větších defektech už pravidelně dochází k dis-torzi okolních tkání nosu, u povrchních defektů lze zvážit doplnění kožním štěpem. Žádný z místních laloků nedosahuje pod infratip. Přehled různých místních laloků je na Obr. 17al8.62 51 Historie a současný stav poznání Obr. 17: Místní laloky ke krytí menších defektů nosu I A} Barron a Emmett 1965, Lejour 1972; B] Herbert a DeGens 1975; C] Hasner 1874;, D] Jordan 1895; E} Figi 1950; F} Krüger 1968 G} Musstardé 1959; H} Imre 1924. Zdroj: kresba MUDr. A. Berkeše dle Zoltán J, Takácsi-Nagy K. Atlas of Skin Repair. Karger ; 1984 52 Historie a současný stav poznání Obr. 18: Místní laloky ke krytí menších defektů nosu II 1} Váry 1965; J} Farkaš a Krauss 1955; K) Hagedorn a kol. 1977; L] Kirschner 1956; M} Sanvenero-Ros-selli 1931 a Hans a Meyer 1968; N} Kittel 1963 a Rintala a Asko-Seljavaara 1969; 0} Farrior 1974; P} Webster a kol. 1976. Zdroj: kresba MUDr. A. Berkeše dle Zoltán J, Takácsi-Nagy K. Atlas of Skin Repair. Karger; 1984 53 Historie a současný stav poznání Banner flap Je predilekčně určen pro horní partie nosu. Byl popsán Elliotem63 v roce 1969 a v principu se jedná o trojúhelníkovitý lalok, který se transponuje v úhlu 90° ke krytí kožního defektu (viz Obr. 19). Často je přítomno malé „dog ear", které je nutné eventuelně sekundárně korigovat Byl navržen pro defekty velikosti 0,7 až 1,2 cm. Pro krytí středních defetků (1,2-1,9 cm), sám autor navrhoval užít spíše bilobed flap. Další autoři64 ale lalok prodloužili až na protější stranu nosu a v této modifikaci byli schopni krýt defekty v průměru 1,75 mm, maximální velikosti až 2,5 cm. Ze 100 laloků byl neuspokojivý výsledek přítomen jen ve třech případech. Jeho modifikace „note flap" umožňuje snazší uzávěr s menším dog ear.65 Obr. 19: Banner flap Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.116. Použito se souhlasem nakladatelství Cheek advencement flap U seniorů lze využít tento lalok, který je vhodný na krytí defektů bočních stěn nosu. Není vhodný ke krytí defektu dorza nosu. Jeho negativem je dlouhá jizva, která je však kryta hranicí jednotlivých podjednotek nosu a nasolabiálním sulkem. Princip jeho užití je demonstrován na Obr. 20. Lawrence66 v roce 1992 popsal modifikaci tohoto laloku ve smyslu rhomboidního transpozičního laloku (viz Obr. 21). Nutná je ale dostatečná laxicita kůže: právě proto je vhodný u starších pacientů. U mladších pacientů je třeba sekundárně vytvořit přirozenou hranici mezi tváří a boční stěnou nosu (částečně tomu mohou zabránit iniciální transdermální stehy definující nasofaciální úhel). 54 Historie a současný stav poznání Obr. 21: Rhomboidní transpoziční lalok Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše dle Lawrence WT. The nasolabial rhomboid flap. Ann Plast Surg. 1992;29[3):269-273 55 Historie a současný stav poznání Glabelární lalok Glabelární lalok byl poprvé popsán McGregorem v jeho excelentní učebnici Fundamen-tal Techniques ofPIastic Surgery, která vychází v opakovaných vydáních.67 Lalok obsahuje jen kůži a podkoží a pokud je elevován bez svalu, lze následně v dané oblasti ele-vovat paramediánní čelní lalok (viz Obr. 22]. Obr. 22: Glabelární lalok Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše Dorzální nosní lalok Tento lalok originálně poprvé popsal Rieger.10 Obsahuje kůži, podkoží, sval, elevuje se tedy celé dorzum nosu. Principem je posun kožního krytu z oblasti glabely na špičku. Cévním zásobením jsou faciální angulární cévy.26 Uzávěr defektu je usnadněn posunem kůže tváře nahoru. Vhodný pro oblast tipu, dorsa a části křídel. Při jeho konstrukci dochází k posunu tuhé glabelární kůže k mediálnímu kantu, což může vytvořit iatrogenní epikantus. Design laloku je demonstrován na Obr. 23. Obr. 23: Riegerův dorsal nasal flap Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.117. Použito se souhlasem nakladatelství 56 Historie a současný stav poznání Nynější moderní modifikace laloku již nemají glabelární extenzi.68 Po posunu laloku kaudálně je třeba odstranit „dog ear" ve vnitřním koutku po obvodu laloku. Ideální hranice laloku je podél hranice boční stěny dorza (viz Obr. 24). Je vhodné dodržet původní design laloku, který byl určen pro defekty v oblasti špičky menší 2 cm a situované alespoň 1 cm od okrajů nosních křídel.69 Velký defekt udělá distorzi špičky i marga křídla. Lalok nikdy nedosahuje na kolumelu.70 Obr. 24: Rorichova modifikace dorzálního nazálního laloku Zdroj: fotoarchiv autora Axiální frontonasální lalok Užití tohoto laloku popsali Marchac a Toth v roce 1985 u 50 pacientů.71 Jedná se o modifikaci předchozího laloku, kdy stopka laloku je tvořena jen drobným kožním mostem ve vnitřním koutku. Lalok je vyživován z dorzální nasální artérie a větví angulární ar-térie ve vnitřním koutku oka (viz Obr. 25]. Podobně jako u předchozího laloku, glabelární porce bývá redundantní, provádí se excize Burowova trojúhelníku a Y uzávěr. Proto Wee, Hrůza, Muscoc užívají tento lalok na centrální a laterální defekty dolní třetiny nosu, ale nezasahují přitom na čelo.72 Hardin73 uzavírá donorské místo kožním štěpem v plné tloušťce, není přítomno „dog ear", ale je narušen koncept rekonstrukce podobnou tkání. Axiální nasodorzální lalok Muryama v podkožní stopce laloku kombinuje zásobení laloku z a. lateralis nasi s větvemi angulární artérie na úrovni rýhy křídla s nasálními větvemi ophtalmické artérie (jako u frontonasálního laloku]. Celé nosní dorzum může být posunuto dolů k rekonstrukci špičky, linie incize vedl v designu Rintalova laloku (viz Obr. 18 N] a popisuje výborný kosmetický efekt u 7 pacientů. Takto lze dorzum sesunout o 1,5 až 2 cm. Možný je též V-Y ostrůvkový design laloku se zachováním obou stopek bilaterálně (viz Obr. 26). 57 Historie a současný stav poznání Obr. 25: Marschacův axiální frontonasální lalok Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše Obr. 26: V-Y ostrůvkový axiální nasodorsální lalok Zdroj: fotoarchiv autora V-Y ostrůvkový dorzální nazální lalok Tento lalok je bilaterálně podkožně stopkován na angulární artérii, u které jsou přerušeny druhé a třetí větvě této artérie v oblasti vnitřního koutku a lalok lze pak spustit na izolovaných angulárních artériích o 2-3 cm kaudálně k vykrytí defektu špičky nosu. V oboustranné variantě byl popsán Ercócenem v roce 2 0 0 2 74, v jednostranné variantě Němcem v roce 20 1 375 (viz Obr. 27]. 58 Historie a současný stav poznání Obr. 27: V-Y ostrůvkový island dorsal nasal flap Zdroj: foto Dr. Němce z Němec I. Reconstruction of a nasal tip defect using a V-Y island dorsal nasal flap with unilateral vascular supply. a case report. Acta Chir Plast. 2013;55(2}:51-54. Použito se souhlasem autora Nosní laloky Rybka v roce 1983 popisuje „slinding nasalis myomucous flap"76, při kterém provádí posun 1,25 cm vhodný ke krytí malých defektů kožního krytu laterálně od špičky. Posun probíhá v horní křídlové rýze společně s posunem pruhu svalu obsahujícím arteria lateralis nasi. Podobný defekt řeší i posun dle Wheatleyho77 (viz Obr. 28]. Další možností je v perialárním sulcu vytvořit ostrůvkový lalok se subkutánní stopkou dle Suzukiho, který vhodně řeší defekty na alární bázi a vestibulu nosu.78 Krytí obnažených chrupavek lze také provést pouze posunem fibromuskulární vrstvy nosu (SMAS] z jednoho79 či obou okrajů80 defektu a posunutou obnaženou plochu svalu krýt kožním štěpem v plné tloušťce.81 Obr. 28: Rybkův a Wheatleyho lalok a} Rybkův posuvný nosní myomukózní lalok; B] Wheatleyho lalok. Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše 59 Historie a současný stav poznání Bilobed flap Johanes Fredericus Samuel Esser (1877-1946] byl holandský šachový mistr, lékař, průkopník plastické chirurgie, manažer varieté, majitel kasina a sběratel moderního umění. Také byl prvním, kdo popsal techniku bilobed flapu v německé literatuře v roce 1918,82 kterou užíval k uzávěru defektů špičky nosu. Tradiční a originální bilobed flap měl 180°rotaci, což vždy vedlo ke vzniku „dog ear". Výrazněji ale technika pronikla do povědomí lékařské veřejnosti po uveřejnění Zimanyho článku vPlastic and Recon-structive Surgery v roce 1953. Tento chirurg z New Yorku užíval lalok často k rekonstrukci nosu, horního a dolního rtu, zad a defektů plosky nohy po excizi virových bradavic.83 Zitelli9 a po něm další upravili84-86 techniku konstrukce laloku a stanovili základní zásady, a to že u defektů nosu má osa sekundárního laloku být kolmá k rovině nostrily, úhly mezi laloky jsou do 50° s celkovým zmenšením rotace na 90°-100°, dále že první lalok má být menší nebo stejný a delší než krytý defekt a že druhý lalok má být o % menší než první a to tvaru „V" k usnadnění přímého uzávěru. Lalok je vhodný pro defekty 0,5-1,5 cm. Pedikl báze rotace musí být umístěn mimo okraj nosního křídla, jinak by došlo k jeho distorzi. Obr. 29: Princip plánování laloku a jeho posunu do defektu Zdroj: nákres z archivu autora. Dolní kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.117. Použito se souhlasem naklada- 60 Historie a současný stav poznání Pravidla pro plánování laloku (viz Obr. 29]: - pivot point je 0,5 násobek průměru od defektu, - lalok je stopko ván laterálně pro špičku a mediálně pro defekt na křídle, - z pivot pointu jsou nakresleny 2 kruhy (menší velikosti 2 x r, větší 3 x r], - 1. lalok je přesně stejné velikosti jako defekt, - 2. lalok je lehce menší než defekt, - excize „dog ear" mezi defektem a pivot pointem, - lalok obsahuje kůži, podkoží i sval, - reziduálni kůže je rozsáhle podminována nad perichondriem (pod svalem].21 Autor má zkušenost s bilobed flapem ke krytí defektů obličeje u 199 pacientů, kteří podstoupili celkem 203 těchto operačních výkonů během 9 let sledování. Věk pacientů byl v průměru 76 let Bilobed flap byl použit převážně při rekonstrukci špičky a alárních defektů nosu (80 % pacientů]. Stavy po excizi maligních nádorů obličeje (ba-zocelulární karcinom, spinocelulární karcinom, SSM] byly nej častější příčinou defektů (89,7 %]. Ke komplikacím došlo u 20 % rekonstrukčních výkonů. Nejčastější komplikací byla abundance laloku ve 4,9 %, nutnost reoperace pro vzniklou recidívu ve 4,4 %, prodloužené hojení 3,4 %, nutnost reexcize byla u 2,5 % pacientů, parciální nekróza ve 2 %, hematom u 1% případů, infekce u 0,5 %. výkonů. Pooperační výsledky byly příznivé ve smyslu zachování barvy, textury a funkce rekonstruovaných ploch (viz Obr. 30].87 Obr. 30: Užití bilobed laloku v klinické praxi Zdroj: fotoarchiv autora Nasolabiální lalok Nasolabiální lalok lze vytvořit na horní nebo na dolní stopce a vyžít redundantní kůži a podkoží v místě nasolabiálního sulcu k rekonstrukci laterálních partií nosu.88 Jeho výživa je založena na přímých kutánních perforátorech z a. facialis nebo a. angularis (angulární artérie spojuje anteriorní faciální artérii s dorzálmi větvemi a. ophtal-micae].89 Kraniálně stopkovaný nasolabiální lalok volíme pro rekonstrukce křídla u seniorů, u polymorbidních pacientů, u pacientů odmítajících vícefázové operace. Často je ale nutná sekundární korekční operace. 61 Historie a současný stav poznání Cameron, Laťham, Dowling v roce 1973 definovali pravidlo pro užití nasolabiálního laloku, dle kterého lalok dosáhne maximálně do středu špičky nosu.11 Je vhodné provést delay při plánování folded flapu.90 Rekonstrukce špičky nosu nasolabiálním lalokem mají dle některých autorů horší výsledky než při užití čelního laloku.91 Jiní autoři připouští, že se nejedná o lalok první volby, přesto s ním lze dosáhnout dobrého výsledku při rekonstrukci špičky nosu.92 Rohrich a Conrad v roce 2001 publikovali následující pravidla pro užití laloku na rekonstrukci nosu:93 1] zachovej nasofaciální estetickou linii, 2] omez na defekty křídla do 2 cm v průměru, 3] zvaž implantaci extraanatomického konturního štěpu z konchální chrupavky pro defekty do 5 mm od okraje nostrily, 4] u nekuřáků lze agresivně lalok ztenčit (u kuřáků raději lalok nepoužívat], 5] je třeba uzavřít každý mrtvý prostor matracovými (transmurálními] stehy, 6] zachovej 2 mm istmus laterálně od nosního křídla. Jednofázový nasolabiální lalok (viz Obr. 31] Indikací jsou defekty do 2 cm na boční stěně nosu a křídle. „Přidává" kůži tváře do nosu. Při plánování je třeba nakreslit podjednotky křídla a boční stěny.43 Poté je odstraněna kůže pod defektem až k margu nostrily. Okraj nostrily je třeba vyztužit chrupavčitým konchálním štěpem, který je zanořený bilaterálně do „kapes" podél okraje křídla a zajištěn nevstřebatelným stehem. Poté je zakreslen nasolabiální sulkus a je přenesen nákres defektu přesně do sulku. Obr. 31: Konstrukce a rekonstrukční výsledek jednofázového nasolabiálního laloku Nahoře konstrukce laloku, dole výsledek rekonstrukce. Zdroj: fotoarchiv autora 62 Historie a současný stav poznání Obr. 32: Různé modifikace jednodobého nasolabiálního laloku a} Jednodobý lalok s horní stopkou; B] Podkožně v infraorbitální oblasti stopkovaný ostrůvkový lalok. Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše Nej důležitějším bodem plánování je naplánování šířky laloku, který musí být stejně široký jako defekt. Zevní incize na tváři dosahuje výšky zbytku křídla. Tvář je podminována s několika mm tuku 3-5 mm laterálně pro snazší posun tváře. Posunutý lalok je poté fixován v nasofaciálním úhlu a je uzavřen defekt v sulku (odstranění vertikální a laterální tenze]. Nadbytek podkožního tuku je ztenčen do tloušťky defektu. Tento posun je vhodný též k rekonstrukci horního rtu a báze nostrily u kompozitních defektů.7Lze ho elevovat i ve formě ostrůvkového laloku s podkožní stopkou (viz Obr. 32].94-96 Zajímavou modifikací je Spearsův Twist flap.97 Tento lalok jde zvednout na tenké bázi 10-15 mm, která vyživí 4-6 cm dlouhý lalok (viz Obr. 33]. Obr. 33: Spearsův Twist flap Zdroj: fotoarchiv autora Dvoufázový nasolabiálnílalok (kraniálně stopkovaný) 1. fáze provedení zákroku - postup je obdobný jako u jednofázového laloku. Po vyznačení podjednotek nosu je vytvořena zrcadlová šablona zdravého nosního křídla, která je vykreslena za nasolabiálním sulkem v úrovni orální komisury k zajištění dostatečného oblouku rotace plánovaného laloku. U mladých pacientů je vhodné nasolabiální sulkus vyznačit predoperačné v sedě. Trojúhelníkovitý kožní ostrov mezi šablonou a 63 Historie a současný stav poznání nosem kryje výživnou stopku, laterálně je vyříznut také trojúhelník kůže k usnadnění uzávěru donorského místa. Při užití subkutánně stopkovaného ostrůvkového laloku chybí „dog ear" kraniálně. Horní stopka laloku končí těsně vedle horního konce naso-labiální rýhy, nosní křídlo je vyztuženo chrupavčitým štěpem a je odstraněn zbylý kožní kryt podjednotky. Lalokje přetočen do defektu a na obnaženou stopku do doho-jení je pravidelně aplikováno hojně ATB masti (např. Framykoin]. Obr. 34: Dvoufázový nasolabiální lalok 1. fáze rekonstrukce: A} Plánování laloku podle šablony; B] Implantace konchálního štěpu do defektu a elevace laloku; C] transpozice laloku do defektu; D] Stav hojení po 14 dnech; E] Stav po 1 měsíci. II. fáze rekonstrukce: F] Plánování odpojení stopky; G] stav na konci operace; H,I] Stav 1 rok po zhojení. Zdroj: fotoarchiv autora 2. fáze rekonstrukce - za minimálně 3-4 týdny je naplánováno odpojení stopky. Kůže zevně je elevována s 2-3 mm tuku, je odstraněn podkožní tuk a provedena remodelace zevního sulku křídla. U laloku je limitován oblouk rotace na nosní křídlo, kolumelu, horní ret Velmi hraničně dosáhne na tip nosu, nedosahuje na dorzum nosu.7'43 Může dojít k lehkému oploštění tváře, které je řešitelné eventuálně kontralaterální excizí, negativem u mužů je riziko přenosu vousů na nos. Baker tuto modifikaci nasolabiálního laloku nazývá melolabiálním lalokem.98 Reverzní aurikulární lalok (viz Obr. 35] Bakhach popsal užití tohoto laloku u 7 pacientů. V principu se jedná o chondrokutánní ostrůvkový lalok z helixu založený na reverzním zásobení z frontální větve a. 64 Historie a současný stav poznání temporalis superficialis. Lalok je ponechán na výživě ze stopky 14 dní. Donorské místo je uzavřeno posunem helixu. Negativa toho postupu jsou další deformita ucha, dlouhodobé hojení a dlouhá jizva na čele." Hassanpour a Shariati užili tento lalok se zahrnutím retroarikulární artérie, na které byl elevován kožní ostrov z dorzální strany boltce. Tento prosunuli podkožním tunelem na dorzum nosu nebo špičku nosu. Techniku použili u 3 pacientů, vždy došlo k dočasné venózní kongesci, kterou řešili přikládáním pijavíc.100 Frontotemporální lalok (viz Obr. 35] Tento lalok popsal Schmidt sWidmajerem již v rocel961, později ho modifikoval Meyer a Kesselring101'102. Jedná se o tubulizovaný lalok situovaný horizontálně nad obočí od glabely po oblast laterálního čela. Do laloku může být zavzata i konchální chrupavka. Je vhodný pro mladé pacienty a pacienty s nízkým čelem, technika zahrnuje 4 operační kroky, které lze všechny provést v lokální anestézii. Orbicularis oculi muskulomyokutánní lalok z dolního víčka (viz Obr. 35] Autoři tento lalok použili u 15 pacientů, cévní zásobení laloku vychází z m. orbicularis oculi dolního víčka a anastomózujících větví angulární, infraorbitální a transversální artérie.103 Dochází k mírné deformitě dolního víčka. Obr. 35: Reverzní stopkované a tubulizované laloky k rekonstrukci nosu A} Dvoudobý reverzní aurikulární lalok; B] Jednodobý reverzní retroaurikulární lalok; C] Orbicularis oculi muskulomyokutánní lalok z dolního víčka; D] Čtyřdobý frontotemporální lalok. Zdroj: kresba MUDr. A. Berkeše 65 Historie a současný stav poznání Laloky k rekonstrukci kolumely Kolumela je jedno z nej obtížnějších míst k rekonstrukci, protože leží vždy v hranici oblouku rotace standardních místních laloků. Přehled rekonstrukčních technik referoval Sherris a kol.104 a nověji Nowicki.105 Nejčastější možnosti rekonstrukce kolumely jsou následující: a] Extendovaný čelní lalok Miliard již v roce 1976 pro rekonstrukci nejprve vždy navrhuje extendovaný čelní lalok.106 Nazývá ho „gull wing midline forehead flap" podle jeho tvaru. Teprve při selhání rekonstrukce volí možnost b). b] Nasolabiální lalok Nasolabiální lalok je nejvíce využívaný lalok pro kolumelární rekonstrukci. Gillies ho používal od 50. let 20. století jak na horní, tak na dolní stopce.6 Da Silva tuneloval nasolabiální lalok s horní stopkou pod nosním křídlem a v druhé době odpojil stopku. Další možností je užití jednostranně107 nebo oboustranně108 os-trůvkového nasolabiálního laloku na subkutánní stopce s tunelováním stopky do defektu. Nejnovější je elevace musculokutánního nasolabiálního laloku, který má ve stopce inkorporované níže ležící mimické svaly tváře a díky tomu umožňuje posun tkání až o 50 mm.109 c] Nasofaciální lalok Kaplan popisuje užití tohoto laloku již v roce 1972 k rekonstrukci kolumely, ale své renesance se dočkal až po článku Sherrise a kol.104. Standardně je 10 mm široký a 15 mm dlouhý. Lalok je elevován nad svalovou vrstvou z mediální k la-terální straně s větším podminováním laterálně, aby byl usnadněn jeho posun. Poté je vytvořen tunel v prahu nostril k bilaterálnímu posunu laloku do defektu. Donorské místo je uzavřeno primárně. Výsledná prominující jizva po obou stranách nosu je považována za nevýhodu tohoto laloku. d] Forked flap horního rtu Transversální lalok z horního rtu popsal Earley v roce 1989. Jeho princip je patrný z Obr. 36. e] Vestibulární laloky Původně Vecchione v roce 1980 použil laloky z vnitřní vestibulární výstelky úst, které protáhl do pozice koumely. S odstupem je pak přetransplantoval preauri-kulární kůží pro zlepšení kosmetického výsledku.110 Mavili a Akyůrek techniku vylepšili elevací interního nasálního vestibulárního laloku v kombinaci se zmíněným bilaterálním slizničním lalokem.111 Výhodou techniky je absence přídat-ných jizev v dané oblasti. f] Chondrokutánní štěp Paletta a van Norman112 navrhují u izolovaných defektů kolumely užít aurikulární kompozitní štěp jako cestu, jak se vyhnout dalším jizvám v dané oblasti. Přehled jednotlivých možností rekonstrukce je demonstrován na Obr. 36. 66 Historie a současný stav poznání Obr. 36: Techniky rekonstrukce kolumely a} Klasický nasolabiální lalok s horní stopkou k rekonstrukci nosního prahu a kolumely; B] DaSilvova modifikace; C] Bilaterální ostrůvkový nasolabiální lalok s podkožní stopkou; D] Bilaterální ostrůvkový nasofaciální lalok; E] Forked flap horního rtu; F] Kombinace vestibulárního a slizničního laloku k rekonstrukci kolumely. Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše 1.6.5 Čelní lalok a jeho modifikace Díky nejlepší barvě, textuře, velikosti, dosahu, vaskularitě a přijatelné morbiditě donorského místa je čelní lalok považován za lalok první volby pro rekonstrukci větších defektů nosu a je lalokem první volby zvláště pro rekonstrukci tipu, lobulu, totální a subtotální ztrátu nosu.44 Skládá se z kůže, podkoží, svalu a tenké vrstvy řídkého vaziva nad periostem. Celkově je vrstva laloku tlustší než kůže nosu (Obr. 37]. Anatomické poznámky k cévnímu zásobení čela Cévní zásobení čela popsal excelentně ve své publikaci Thomaidis (viz Obr. 38].113 Tepenný systém na čele je tvořen systémem anastomóz, které jsou většinou napájeny ze tří párů tepen. Těmito tepnami jsou supraorbitální a supratrochleární artérie a čelní větve a. temporalis superficialis. Kromě toho se na prokrvení střední části čela podílí glabelární větve dorzální nasální tepny. 67 Historie a současný stav poznání Obr. 37: Tloušťka měkkých tkání na čele a nosu u kadáveru A} Tloušťka vrstvy měkkých tkání kořene nosu - 4 mm; B] Tloušťka měkkých tkání ve středu čela - 7 mm u kadáveru; C] Demonstrace tloušťky podkožního tuku v jednotlivých úrovních nosu u kadáveru. Zdroj: fotoarchiv autora Supraorbitální tepna (větev z oftalmické tepny] probíhá dopředu mezi stropem orbity a levator palpebrae superioris a ve společnosti supraorbitálního nervu. Nadoč-nicová tepna je o něco širší než supratrochleární artérie. Její průměr se pohybuje od 0,84 do 0,87 mm.114 Vybíhá z očnice přes supraorbitální zářez nebo foramen spolu s nadočnicovým nervem a supraorbitální žílou, která leží před tepnou. Ve 13 % případů supraorbitální a supratrochleární tepna vystupují z očnice jako jedna céva a oddělují se bezprostředně po výstupu z očnice.114 Supraorbitální zářez (nebo foramen] se nachází přibližně 2,5-3 cm od střední čáry.115 Bilaterální zářezy jsou přítomny častěji (60-90 %] než bilaterální foramina.116 Pokud je foramen přítomno, nachází se a je obvykle palpovatelné do 15 mm od supraorbitálního okraje, vertikálně se foramen nachází přibližně na střední pupilární čáře. Supraorbitální tepna dále probíhá přes supraorbitální okraj a vstupuje do m. corrugator, kde se dělí na povrchovou větev, která zásobuje povrchové vrstvy skalpu, a hlubokou větev zásobující perikranium. K rozdělení supraorbitální tepny dochází u 80-90 % jedinců na úrovni supraorbitálního okraje nebo níže. U zbývající části dochází k rozdělení přibližně 8,5 mm nad orbitálním okrajem.117 Povrchová větev supraorbitální tepny vstupuje do corrugatoru, m. orbicularis oculi a nejspodnější části frontálního svalu, krátce putuje uvnitř těchto svalů a dělí se na 2-4 podvětve. Ve vzdálenosti přibližně 2-3 cm od očnice tyto pronikají do m. frontalis a galei, stávají se povrchnějšími a pokračují v podkožní tkáňové vrstvě. Hluboká větev po oddělení od hlavního kmene dává 2-4 větve o průměrném průměru 0,6 mm.117 Tyto větve probíhají osově jako nezávislé drobné cévy nad perikra-niem ve vrstvě řídké vazivové tkáně na vzdálenost asi 1,5-4 cm.114 68 Historie a současný stav poznání povrchová spánková artérie supratrochleární (nadkladková) artérie supraorbitální (nadočnicová) artérie nosní artérie angulární (úhlová) artérie faciální ícní) artérie zadní boltcová artérie povrchová spánková artérie Obr. 38: Cévní zásobení čela Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.118. Použito se souhlasem nakladatelství Supratrochleární tepna probíhá v superomediální části orbity k okraji očnice. Obvykle je největší koncovou větví oftalmické tepny o průměru asi 0,8 mm, která vychází z očnice přibližně 2 cm od střední čáry přes supratrochleární zářez a spolu se supra-trochleárním nervem a žílou prochází orbitálním septem. V tomto místě se občas tepna prudce ohýbá, než se dostane pod svaly. Přibližně u 2 % pacientů není toto místo výstupu přítomno jako zářez, ale jako otvor, známý jako foramen supratrochleare. Nado-čnicový zářez se nachází přibližně 2 cm laterálně od střední čáry. Tepna po výstupu z orbity leží na periostu a ihned se proximálně od m. corrugator dělí na hlubokou a povrchovou větev.118 Povrchová větev leží zpočátku nad m. corrugator a pod m. orbicularis a dolní částí m. frontalis. Přibližně 1,5 cm od očnice proráží svaly a přechází do podkoží. Od tohoto místa probíhá superiorně a mírně mediálně v podkoží. Povrchová větev dosahuje asi 7-10 cm nad supraorbitální okraj. Při ukončení svého průběhu finální větve někdy mírně přesahují střední linii a zároveň začínají komunikovat s kontralaterálními větvemi. Hluboká větev supratrochleární tepny, která je její periostální větví, pokračuje na periostu nejméně 3-4 cm. Oběma svými větvemi zásobuje supratrochleární tepna kůži, svaly a perikranium středního čela. Frontální větev povrchové spánkové tepny po jejím rozdělení probíhá na spánku klikatě vzhůru a dopředu. Když vstupuje do čela, obvykle vydává příčnou větev, hlavní kmen tepny stoupá superomediálně. Artérie probíhá povrchově po čelnímu svalu a při 69 Historie a současný stav poznání přiblížení ke střední čáře se stává mělkou a leží v podkoží. Frontální větev je hlavním cévním zásobením temporálních podjednotek čela. Dorzální nosní tepna se podílí na cévním zásobení čela horní glabelární větví. Gla-belární větev vychází z dorzální nosní tepny po jejím výstupu z orbity a pokračuje kra-niálně ke glabele. Tato větev zásobuje kůži a periost glabely a anastomózuje se supra-trochleární tepnou. Dorzální nosní tepna ve svém origu rovněž odděluje malé hluboké vzestupné větve, které zásobují glabelární periost113 Paramediánní čelní lalok V dnešní době se nejčastěji používá paramediánní lalok zásobený supratrochle-ární větví, je považován za lalok 1. volby ze všech čelních laloků.119-121 Lalok je zásoben anastomotickou arkádou supraorbitální, supratrochlerání, infraorbitální, dorzální na-sální a angulární větví a. facialis.118'122 Vlastní odběr laloku je prováděn pod vlasovou hranicí, obvykle stačí úzká stopka, chybí pak deformace donorského místa (hojení pak probíhá primárním uzávěrem nebo per secundam intentionem]. Pro středové defekty nosu lze využít kteroukoliv stranu čela, pro unilaterální defekty je většinou volena ipsi-laterální stopka k snížení napětí v oblasti pivot pointu.34'43'45 Při výšce čela menší jak 7,5 cm nedosáhne klasický paramediánní lalok na špičku nosu. V těchto případech lze lalok angulovat kraniálně podél vlasové hranice.32 Jiné řešení nabízí Richardson a kol., který odebral extendovaný paramediální lalok i s vlasy na špičku nosu a sekundárně pak provedl excizi kožního krytu s vlasy a místo přetransplantoval kožním štěpem v plné tloušťce.123 Při rekonstrukci dorzálních partií nosu lze užít i tunelizování oblasti kořene nosu a deepitelizování stopky paramediánního čelního laloku. Park popsal v roce 2002 jed-nodobý tunelizovaný ostrůvkový čelní lalok, který prosunul na podkožní a svalové stopce na dorzum nosu ke krytí defektu horních 2/3 nosu u 10 pacientů. Jen jedenkrát musel provádět korekci nadbytku měkkých tkání na kořeni nosu. O žádný lalok nepřišel, jedenkrát došlo k epidermolýze distálního konce laloku, která byla řešena konzervativně. Jako výhodu udává rychlou rekonvalescenci pacientů s návratem do zaměstnání za průměrně 7 dní po operaci.124 Larsen takto užil 2 dlouhé paramediánní laloky, bazálne deepitelizované a prosunuté podkožně na septum a kolumelu.125 Dvoufázový paramediánní čelní lalok V první fázi dvoufázového laloku je v distální části 1-2 cm lalok ztenčen minimálně o m. frontalis. V druhé fázi, za 3-4 týdny, je horní část laloku znovu zvednuta, ztenčena a je odstraněna stopka. Před užitím tohoto laloku je nutno vyloučit primární poruchy myokutánního plexu, které se vyskytují u pacientů s vaskulitidami, u pacientů kuřáků, při zvýšeném tahu tkání a při velké členitosti rekonstruovaného laloku.7 V druhé době distální část laloku (nad špičkou a křídly] nesmí být znovu zvednutá. Při rekonstrukci poloviny či celého nosu je ale nutno opakovaně kožní kryt ztenčovat za zvýšeného rizika nekrózy distálních částí, které může znamenat znehodnocení 70 Historie a současný stav poznání výsledku rekonstrukce. V dnešní době se pro dvoufázovou techniku rekonstrukce jeví perspektivní malé defekty hrotu, dorza a křídel, kde není nutná perfektní kontura.45 V první fázi technika rekonstrukce spočívá ve vyznačení velikosti podjednotky a chybějícího zbytku, vložení primárního chrupavčitého štěpu (zvláště do okraje nosních křídel]. Někdy lze s výhodou dopplerem detekovat a. supratrochlearis a nad ní lalok nakreslit Šířka pediklu v oblasti obočí stačí 1,2 - 1,5 cm. Dosah laloku je vhodné vyměřit gázou nebo plátěnou šablonou. Prodloužení laloku je možné zahnutím jeho distální části podél vlasové hranice nebo spuštěním pivotu blíže nad mediální kantus. V distální části je lalok tedy elevován bez m. frontalis a podkoží je ponecháno v tloušťce jen 2-3 mm, poté úroveň elevace probíhá pod m. frontalis nad periostem a 2 cm nad obočím je třeba provést odběr laloku i s periostem.34 Reece díky detailním in-jektážním anatomickým studiím cévního zásobení paramediánního čelního laloku navrhuje vždy ušetřit obvyklé 3 hlavní výživné cévy, které lze ochránit tím, že 3 cm nad orbitálním vchodem je lalok kaudálním směrem zvedán včetně periostu.118 Pro snížení počtu krust a rychlejší hojení lze stopku zespodu zatransplantovat kožním štěpem. Donorský defekt u vlasů, který nelze uzavřít přímou suturou je vhodné překrýt vaselinou nebo ATB mastí zhruba na týden do sekundárního zhojení. Druhá fáze, odstranění stopky, probíhá za 3-4 týdny. Při ní je také ještě elevována kraniální porce přeneseného laloku, který je také ztenčen na 2-3 mm. Třífázový paramediánní čelní Mok Třífázový lalok navrhl poprvé v sedmdesátých letech Miliard,42 později na něho navázal Bürget.32 Oba přidali třetí etapu za 3 až 4 týdny, při které je reelevován přenesený lalok, je odstraněn minimálně m. frontalis, někdy je redukováno i podkoží a eventuálně jsou ještě přidány do kostry nosu chrupavky. Iniciální ztenčení čelního laloku (u dvoufázové techniky] znamená odstranění myokutánní komponenty laloku, tzn. snížení tolerance laloku vůči tenzi. Ale 1 měsíc po transferu je cévní zásobení augmentováno, odpovídá to principu chirurgického delay. Negativem postupu je sice další operace navíc, ale pozitivy jsou výborné cévní zásobení v každé etapě, dosažení tenké uniformní kůže na nosu, je možné „opravit" tvar chrupavek nebo kostry nosu. Třífázový čelní lalok je absolutně indikován u kuřáků, velkých nebo komplexních defektů nosu.45 První etapa rekonstrukce odpovídá první operaci při dvoufázové rekonstrukci. Pokud se jedná o duplikovaný lalok nebo lalok se štěpem, pak Menick doporučuje implantovat chrupavku až při druhé operaci. To potvrzuje i zkušenost autora. Elevace laloku se v plném rozsahu provádí se všemi vrstvami kožního krytu čela. Donorské místo na čele je uzavřeno po širokém podminování nebo sekundárně zhojeno Druhá etapa je obvykle prováděna za 4 týdny. Je provedena elevace kůže s 2-3 mm podkoží až po stopku. Lze provést i modelaci již ztuhlé kostry, její eventuální doplnění nebo korekci chrupavek. Následně je reponován kožní kryt s doplněním kotvících a 71 Historie a současný stav poznání transdermálních stehů k eliminaci mrtvého prostoru pod lalokem. U těžkých kuřáků či osob s vaskulárními problémy je vhodné nechat lalok distálně viset za kolumelu nebo okraje křídel. Druhou možností je provést eventuálně i 2 intermediální operace (nejprve distálně ztenčit, pak teprve ztenčit proximální část = „bridge" technika]. Při třetí etapě je odstraněn pedikl laloku na čele.7'43'46 Indikace obou postupů jsou shrnuty v Tab. 2. Tab. 2: Indikace jednotlivých technik přenosu čelního laloku Dvoufázová technika Třífázová technika Limitováno na 1 nebo2 sousedící pod- Velké a hluboké defekty s nutností kon- jednotky turace Jen lehké doplnění chrupavky Defekty v plné tloušťce Intaktní vnitřní výstelka Jizvení v teritoriu laloku U pacientů se sníženým rizikem isché- Těžké kuřáctví mie - nekuřáci, nezjizvení, bez exten- zivního rozsahu defektu Uzávěr donorského místa na čele Defekty čela po odběru čelního laloku do šířky 2,5-3 cm ve středu čela lze u starších pacientů uzavřít primárně. Primární uzávěr je někdy možný za cenu mírné tenze, která je překonána založením několika klíčových stehů. Defekt v horní části čela lze zmenšit excizí „dog ear". Kaudální defekt čela lze při úzké mezeře ponechat sekud-nárně zhojit Dojde k epitelizaci a sekundární kontrakci, hovoříme o fenoménu „auto-expanze".7 V době odstranění stopky lze výslednou jizvu znovu vyříznout a okraje znovu posunout Také lze dočasně aplikovat kožní štěp, který se pak sekundárně při odpojování stopky odstraní a do defektu čela se vloží zpět původní stopka laloku. Větší defekty čela se dříve uzavíraly pomocí paralelních nářezů u obočí a u horní vlasové hranice bilaterálně, aby byl umožněn posun a uzávěr centrálního defektu, jak navrhuje Converse v druhém díle své učebnice z roku 1977.92 Jiní autoři126'127 ale navrhli uzávěr defektu čela dvěma rotačně-posuvnými laloky z obou spánků. Nejlépe tuto techniku propracoval Ahuja, který poté na základě zkušeností s defekty čela aproximoval svou metodiku rotačně-posuvného laloku na celý skalp.128-130. Pomocí jeho techniky lze elevovat z obou stran čela 2 rotačně-posuvné laloky o poloměru 9-11 cm, které prakticky kopírují vlasovou hranici čela a pomocí nich lze primárně uzavřít defekty kůže čela až do velikosti plochy potřebné k rekonstrukci povrchu celého nosu (viz kapitola 2.1). Burgeta Menick131 doporučují ponechat plochu na čele po odběru laloku zhojit sekundárním hojením s výbornými estetickými výsledky. 72 Historie a současný stav poznání Chirurgické delay čelního laloku Pokud jsou přítomny transverzální jizvy v plánovaném laloku, vzniká zvýšené riziko poruchy prokrvení laloku. Pokud je jizva krátká, vertikální nebo superficiální, není třeba ji brát v potaz. Jinak lze zvážit kontralaterální užití kontralaterálního laloku, chirurgické delay nebo užít jiný typ čelního laloku (např. skalpační nebo srpkovitý lalok]. Indikace pro chirurgické delay čelního laloku jsou dle Menicka následující:43 - výrazná stará jizva v teritoriu laloku, - suspektní předchozí možné poranění výživné cévy, - nezvyklý tvar laloku, - těžký nikotinismus, stav po rádioterapii čela, - Newsův, Washio flap (lalok primárně z jiného cévního teritoria], - pochybné prokrvení laloku, stavy po prefabrikaci laloku. Na druhou stranu není vhodné aplikovat delay zbytečně, protože se jedná o další prodloužení celkové doby rekonstrukce. Technika provedení delay je následující: - naplánování tvaru laloku dle šablony a prořez kůže čela k periostu, - k zajištění vaskularity laloku kraniálně je vhodné ponechat 2-4 mm mostek tkáně v oblasti plánované kolumely nebo křídel čelního laloku, - lalok není vhodné zvedat od spodiny, protože by došlo k jejímu projizvení, - dokončení elevace provést za 3-4 týdny (minimálně však 14 dní]. Expanze čela Užití expandéru k zvětšení přenášeného čelního laloku s cílem též snížit morbiditu do-norského místa použilo několik autorů. Většinou použili expandéry velikosti 200 - 400 ml umístěné v blízkosti vlasové hranice, expanze trvala 5-9 týdnů, většinou na závěr procedury prováděli exstirpaci kapsuly expandéru.132-135 Nejedná se o rutinní výkon. Indikací je velmi těsná a projizvená kůže čela (po předchozím odběru (expanze zvyšuje výšku a šířku čela]. Indikací tak může být velmi krátké čelo (3-4 cm] nebo expanze přilehlého čela k zakrytí defektu po elevaci nexpandova-ného laloku. Metoda je provázena dvěma hlavními problémy: - expandovaný lalok nelze prelaminovat, - následná retrakce laloku v recipientním místě je velmi nepředvídatelná. Proto je doporučováno expanzi nepoužívat, když chybí vnitřní výstelka nosu (když se jedná o komplexní defekt].6 Bolton136 referoval dobré výsledky ihned po rekonstrukci, ale v pozdějším období popisuje retrakci a distorzi výsledného tvaru nosu. Indikací expanze zůstávají velké laloky pro resurfacing nosu při stabilní kostře nosu. Burget137 a Golembe138 doporučují vzhledem k špatným dlouhodobým výsledkům tkáňová expanze pro rekonstrukci nosu opustit. Nevýhody expanze: - prodloužení rekonstrukce, zvýšení počtu operací, - zvýšení nákladů operace, zvýšení počtu kontrol, 73 Historie a současný stav poznání - zvýšené riziko infekce a extruze expandéru, - kůže nespojená pevně se skeletem se pak sekundárně smrští - dojde ke zkrácení jednotlivých dimenzí nosu, - expanze čela nezlepší cévní zásobení čela. Lze ale provést expanzi s delay a to tím způsobem, že se prořízne tvar laloku na kapsulu, v druhé době je pak provedeno otočení laloku a vyjmutí expandéru. Zajímavou metodou je i peroperační expanze referovaná Hoffmanem a Bakerem, kteří dva Foleyovy katétry během operace třikrát nafoukli na 30 ml po dobu tří minut vždy s tříminutovými pauzami mezi jednotlivými cykly. Takto získali peroperačně expandovaný čelní lalok zvětšený o 20 %. Nevýhodou techniky je absence nárůstu (tréninku] cévního zásobení laloku.139 Nejčastěji užívaná technika expanze čela je následující: - expandér je vhodné umístit do subfrontální kapsy z radiální incize ve skalpu (nebo ze staré jizvy] a zajistit Redonovu drenáž, - expandér je peroperačně lehce naplněn, - týdenní plnění pak probíhá po 6-10 týdnů, - při projizvení vhodné eventuálně delay na expandéru, - vhodné je iniciálně změřit rozsah laloku a expanzi ukončit při dosažení rozměru šablony, - kapsula bývá rutinně extirpována, - kontrakce tkání se objeví ihned. Její zábranou je pevný nosní skelet. Další typy a modifikace čelního laloku Čelo je zásobeno supratrochleární artérií, supraorbitální artérií, temporální superfici-ální artérií a retromandibulární větví.24'26'28 Na každé z těchto cév lze zvednout různé druhy čelního laloku. Lalok ve tvaru racka („křídel racka") - Gull wingedflap. Miliard tímto designem laloku získal dostatečné množství kůže na rekonstrukci celého nosu, stopku doporučoval širokou 1 inch (2,5 cm].106 Křídla laloku jsou uloženy ve směru vrásek. Up-and-down flap Popsán Gillesem již v roce 1935, jeho negativem je velká donorská plocha.51 Skalpační lalok Converse popsal postupně 2 modifikace tohoto laloku.140 Provádí se z koronárni incize, jeho hlavní výživa spočívá v superficiální temporální artérii, elevace laloku je v subga-leální vrstvě čela, donorské místo je transplantováno, přenášená část je zbavená m. frontalis. Converse tuto metodu užil u 76 pacientů. 74 Historie a současný stav poznání Srpkový lalok Poprvé popsal New v roce 1945. Donorským místem je laterální oblast čela, vždy je doporučováno dělat delay, bohužel stopka laloku má tendenci k zalomení a omezuje visus jednoho oka. Kernahan a Littewood provedli elevaci 10 srpkovitých laloků pouze na podkožní stopce a. temporalis superficialis v jedné době, třikrát došlo k ztrátě laloku - dvakrát z vaskulární insuficience a jedenkrát pro technickou chybu.141 Šikmý paramediánní Conversův Washio lalok čelní lalok skalpační lalok Obr. 39: Různé typy a modifikace čelního laloku Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.118. Použito se souhlasem nakladatelství Temporomastoidální lalok (Washio flap) Původně tento lalok popsal Lyons Hunt 1926 a na něho navázali další, originální popis techniky provel Loeb v roce 1962, kdy ho poprvé použil pro rekonstrukci tváře. Užití laloku referovali i Criclaire a Orticochea, ale obecně je zafixována publikace Hiroshiho Washia z Tokya z roku 1969.142 V naší literatuře jej použil Tvrdek na rekonstrukci očních víček.143 Maillard a Montadon lalok užili u 20 pacientů.144 Deklarovali následná pozitiva: - tenká aurikulární kůže a silnější mastoidální kůže laloku, - dostatek kůže na kožní kyt celého nosu bez vlasů, - dostupnost aurikulární chrupavky, - není třeba delay (jiní autoři doporučují]7, - absence jizev v obličeji. 75 Historie a současný stav poznání Autoři doporučují před elevací laloku zkontrolovat a. temporalis superficialis Dopplerem. Spodní plochu laloku ani odběrové místo netransplantují kůží, možná je částečná tubulizace laloku. Stopku laloku odpojovali již po 14 dnech. Tento lalok považují za vhodný lalok pro heminasální rekonstrukci u žen a mladých lidí. Je alternativou, pokud není dostupný čelní lalok. Duplikovaný čelní lalok Viz kapitola 1.8.7 Duplikovaný čelní lalok (Folded forehead flap] Elevace více čelních laloků současně Při elevaci více laloků současně je nutné pečlivé plánování. Je třeba zkontrolovat pozici jizev na čele a posoudit potřebný rozsah obou laloků a velikost donorského místa. Také je třeba uvážit užití kontralaterálního laloku, expanzi, užití jiného typu čelního laloku, užití rotačních temporálních laloků k zmenšení defektu donorského místa (viz Obr. 40]. Zbylou plochu je možno ponechat sekundárnímu hojení, při starých jizvách a pro-jizveních je lépe zbytky nekvalitní kůže odstranit a krýt celou plochu čela velkým su-praklavikulárním kožním štěpem v plné tloušťce.43 Laloky je vhodné elevovat v plné tloušťce z důvodů lepšího cévního zásobení, Baker doporučuje lalok pro vnitřní výstelku prosunoutdo defektu na subkutánním pediklu.23 Obr. 40: Užití dvou čelních laloků v první etapě rekonstrukce nosu Vytvoření vnitřní výstelky nosu levým paramediánním čelním lalokem u případu totální ztráty nosu, překrytí pravým paramediánním čelním lalokem k vytvoření kožního krytu nosu a uzávěr donorského místa defektu bilaterálně rotačními laloky dle Ahuji s transplantací kůže v plné tloušťce ve střední části čela. Zdroj: fotoarchiv autora 76 Historie a současný stav poznání 1.7 Rekonstrukce skeletu nosu Kost, chrupavka a kompaktní fibroadipozní tkáň determinují tvar nosu. Kůže i lining mají minimální tuhost a přizpůsobující se opoře. Nově rekonstruovaný nos musí být umístěn a projektován proporcionálně k tváři a rekonstruovaná kostra musí být stabilní. Rekonstrukce skeletu je integrální součástí rekonstrukce nosu a zajišťuje stabilitu rekonstrukčního výsledku v čase.12 Základní funkce kostry nosu jsou následující: l]Podpora krytu a výstelky k zajištění projekce a prevenci kolapsu; 2]Tvarování měkkých tkání; 3]Podpora měkkých tkání proti retrakci a kontrakci. Při rekonstrukci musí být vertikálně i horizontálně vytvořena kompletní kostra nosu. Do nosních křídel je nutné implantovat extraanatomicky chrupavku, jinak dojde ke kontrakci a retrakci tkáně. Je důležité si uvědomit, že kostra rekonstruovaného nosu musí být pevnější než kostra přirozená (viz Obr. 41]23 Obr. 41: Vytvoření jednotlivých částí skeletu nosu Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.114. Použito se souhlasem nakladatelství 77 Historie a současný stav poznání Ideální timing pro vytvoření kostry je při primární operaci. Při dublování laloků nebo když měkká tkáň obturuje nosní dutinu, pak je kostra implantována odložené primárně, tedy v druhé etapě rekonstrukce při ztenčování tkání. Sekundární implantace kostry se již neprovádí pro obtížný postup a kompromisní výsledky. Design kostry kopírujeme podle zdravých částí.43 1.7.1 Materiál pro rekonstrukci skeletu Podstata použitého materiálu na kostru je méně důležitá než její tvar. Daný materiál musí mít hlavně dostatečnou rigiditu. Obecně je vhodnější se vyhnout aloplastům, protože zde existuje riziko extruze, která může zhatit výsledek rekonstrukce. Střed nosního septa může darovat 2-3 x 2-3 cm plochu chrupavky silné 2-3 mm, která má všestranné užití. Septální chrupavka je pevná, dobře podporuje plochu, je vhodná k rekonstrukci bočních stěn nosu. Odběr je prováděn jak při otevřené rhino-plastice, je třeba vždy zachovat 1 cm lem septální chrupavky k udržení projekce nosu. Boltcová (konchální) chrupavka je ideální pro špičku a křídla, lze ji dobře tvarovat stehy, ale není vhodná pro podporu ploch. Její odběr je znázorněn na Obr. 42. Žeberní chrupavka se tradičně odebírá ze submamární rýhy v oblasti synchon-drózy 6.-8. žebra. Deváté a desáté volné žebro mají sice ideální tvar, délku a zakřivení, ale negativem odběru je dlouhodobá bolestivost donorské oblasti a více viditelná jizva. Při odběru je vhodné kombinovaně odebrat chrupavku i kost (50 % kost + 50 % chrupavka]. Zbytek štěpu lze s výhodou schovat zpět do hrudníku nebo pod kůži skalpu pro sekundární použití.7'23'32'98 Fixace jednotlivých prvků se při primární i odložené primární rekonstrukci provádí nevstřebatelnými stehy. Při sekundární implantaci využíváme již preformova-ných kapes. K vytvoření stabilní kostry nosu je třeba vytvořit centrální oporu, laterální partie nosu mohou být vytvořeny z měkčích materiálů.6 Je třeba odlišovat On-lay štěpy (při zbývající opoře vyrovnávají povrch nebo projekci dané krajiny] a konzolové štěpy či L-štěp. Tyto se užívají při chybění centrální opory, jsou proximálně jištěné do nazálních kůstek šroubem nebo dlahou nebo jsou o ně vzepřeny. Střední rámec nosu lze vytvořit i kompozitní rotací septa. 1.7.2 Rekonstrukce centrálního rámce Pro kotvení materiálů do nosních kůstek je třeba znát jejich technické parametry, které popsal Sullivan.145 Nosní kůstky jsou nejširší u frontonasální sutury (14 mm] a neužší u nasofrontálního úhlu (10 mm], na volném konci mají šířku 12 mm. Tloušťka kůstek klesá kraniokaudálně, u mužů je nahoře 6 mm, v úrovni 5-10 mm pod nasofrontálním úhlem je ještě 3-4 mm, které jsou dostatečné pro retenci šroubku. Nížeji není vhodné osteosyntetický materiál aplikovat 78 Historie a současný stav poznání Čtyři nejčastější způsoby rekonstrukce centrálního rámce jsou L-štěp, výklopný septální lalok (Hinged Septal Flap], septální pivotální lalok (Septal Pivot Flap] a konzolový štěp (Cantilever Graft]. Obr. 42: Technika odběru konchálního chrupavčitého štěpu z boltce A} Nákres incize; B] Obnažení konchální chrupavky; C} Prořez konchální chrupavky po obvodu spodiny a obnažení ventrální chrupavky; D} Odebraný konchální štěp; E,F] Sutura na dorzální straně boltce in-tradermálním nevstřebatelným stehem; G] Aplikované transdermální U-stehy k repozici kožního krytu conchy ke spodine; H} Dorzální pohled na finální suturu. Zdroj: fotoarchiv autora 79 Historie a současný stav poznání L-štěp Skládá se z dlouhého ramene zapřeného do kořene nosu a krátkého ramene zapřeného o spina nasalis anterior. Může být kostěný nebo chrupavčitý. Poprvé popsán Gilliesem (1920], od té dobyje hojně praktikován v různých modifikacích. Chaita kol. 1980 například užívá osteochondrální štěp z 5. žebra. Negativem L-štěpu je stranová nestabilita.146 Výklopný septální lalok Principem je vyklonění kompozitního laloku tvaru L ze septa kolem kraniálního pivot pointu (viz Obr. 43].147 Oblast laloku je vyživována z nasální přední mediální větve z a. ethmoidalis anterior.26 Šeptal pivot flap Burget a Menick v roce 1989131 provedli otočení celého septa ve formě kompozitního laloku na septální větvi horní labiální artérie a provedli augmentace dorza nosu konzolovým štěpem. Princip metody - viz Obr. 52 Obr. 43: Výklopný septální lalok a konzolový štěp A} Výklopný septální lalok; B] Konzolový štěp. Zdroj: kresba autora Konzolový štěp Principiálně se jedná o dlouhý kus kosti fixovaný k ossa nasalia, které je občas nutno snížit (viz Obr. 43].148 Původní myšlenku Converse a Miliarda poté rozvíjeli i další autoři, nejčastěji k rekonstrukci užívají osteokartilaginózní štěp.146'149 Kost žebra je fixována na nasální kůstky, chrupavku užijí na rekonstrukci chrupavčité části nosu. Stabilitu konstrukce získává za 3 týdny. Neu (2000]150 kombinuje konzolový štěp a L-chrupavku do podpory dorza a špičky nosu. Kraniální část vytváří z kostních štěpů z kalvy, kaudální chrupavčitou L- 80 Historie a současný stav poznání část z chrupavky septa nebo boltce. Thomassin a kol.151 doporučují L štěp konstruovat z kalvariální kosti, která je původem membranózní kost vykazující vysokou odolnost proti resorpci. Fixaci štěpu provádí minišroubky a minidlahami. Shubailet užívá osteokartilaginozní konzolový štěp z 10. žebra v poměru 70 % kostěné části ku 30 % chrupavčité části. Vmiste 8-10 mm od okraje nosních kůstek, navrtáva kost 1,5 mm vrtákem a fixuje graft 2 mm šrouby. Udává výbornou stabilitu výsledku bez resorpce u 48 pacientů.152 Brackley a Jones153 popsali periostální lalok, který přetočili z čela k rekonstrukci centrální části chybějící vnitřní výstelky, položili na něho konchální štěpy z obou boltců a překryli paramediánním čelním lalokem. Konchální chrupavčitý štěp používá také Pirsig na rekonstrukci přední části septa u ztrátových defektů nebo u sedlovitého nosu. Při odběru autoři ponechávají jednostranně perichondrium a na něm štěp zdublují a prošijí. Odběr provádí z anterolaterálního přístupu a odebírají 2,5-3 cm dlouhý štěp, který se projevuje bez známek resorbce jako stabilní.154 1.7.3 Rekonstrukce laterálních částí Boční stěny v kostěné části lze vytvořit nejen z kalvariální kosti,151 ale daleko snadněji též z kosti žebra, kterou je možno na jednom okraji rozštípnout a rozevřít kostní facety od sebe do tvaru stabilní pyramidy.44 K rekonstrukci horní laterální chrupavky se výborně hodí septální chrupavka nebo štěpená žeberní chrupavka. Alární chrupavkou je extraanatomicky nejlépe podpořena celá plocha nosního křídla. Na jejím užití se shodují všichni autoři.23'32'43'106 1.7.4 Aloplasty v náhradě kostry nosu U totálních ztrát nosu Bikhazi133 užíval Vitalium nebo titanovou síťku na dorzum nosu, kterou překrýval expandovaným čelním lalokem, konchálními chrupavkami podpořil špičku. Za pozitivum lze považovat sníženou morbiditu díky neexistující kostní donor-ské oblasti, negativem zůstává zvýšené riziko infekce, riziko extruze, inteference s RTG a CT, což stěžuje vyšetřitelnost hlavně u onkologických pacientů. Romo a kol.155 referují soubor 187 rekonstrukcí skeletu Medporem. Folowup ve studii byl 6 měsíců až 3,5 roku. V souboru zaznamenali 2,6% výskyt infekce a nutnosti odstranění implatátu. Niechajev u 23 pacientů převážně se sedlovitým nosem také užíval Medpor a zaznamenal 2 komplikace, jedenkrát extruzi a jedenkrát infekt156 Burget s Menickem doporučují se aloplastům při rekonstrukci nosu vyhnout7'32 81 Historie a současný stav poznání 1.8 Rekonstrukce vnitřní výstelky nosu Rekonstrukce dobře vaskularizované vnitřní výstelky se jeví jako nejdůležitější bod moderní rekonstrukce nosu, protože na ní je vystavěna celá opěrná kostra nosu, která je poté překryta kožním krytem. Významově je často nedoceněna, při jejím chybění vždy dochází ke kontrakci a destrukci rekonstrukce.44 Výčet rekonstrukčních možností je následující: 1] kompozitní kožní štěp, 2) posun zbylé výstelky, 3] prelaminace čelního laloku, 4] druhý lalok (Čelní, nasolabiální, FAMM apod.], 5] hingover flap, 6] duplikovaný čelní lalok, 7) intranasální výstelkový lalok, 8] volný lalok. 1.8.1 Kompozitní kožní štěp Kompozitní kožní štěp obsahuje kůži a chrupavku, odebírá se z boltce z různých lokalit dle požadavků odběrového místa (viz Obr. 16). Je vhodný pro defekty měkkého trojúhelníku, okraje nostrily, dna nostrily. Recipientní lůžko musí být dobře vaskularizované, pokud předcházela extenzivní koagulace, je lepší výkon odložit o 7 - 14 dní. K fixaci užíváme jednu vrstvu stehů. Velikost může být maximálně do 1,5 cm (větší jen jako jednovrstevné, ploché). Iniciálně je štěp bílý, za 24-72 hodin modrý, pak začne růžovět, což odpovídá nárůstu vaskularity.58 Při jeho užití platí všechna pravidla uvedená v kapitole 1.6.3 Kompozitní chondrokutánní štěp. 1.8.2 Posun zbylé výstelky Podél marga nostrily u drobných defektů okraje nostrily lze provést mostový přesun výstelky kaudálně. Její pozice je zajištěna extraanatomicky uloženým konchálním chru-pavčitým štěpem, zvenčí překrytým místním lalokem. Viz též kapitola 1.8.6 Výstelkové laloky. 1.8.3 Prelaminovaný čelní lalok V rámci prelaminace je započato s výstavbou nosu již na čele. V literatuře se někdy následující postup nesprávně nazývá prefabrikace, ale principem prefabrikace je 83 Historie a současný stav poznání manipulace s cévním zásobením laloku k vytvoření nového laloku.119'157'158 Při prela-minaci do klasického laloku inkorporujeme nové tkáně či prvky a měníme tak vlastnosti laloku. Pokud inkorporaci tkání provádíme současně s přenosem laloku, hovoříme o laminaci.159 Při přípravné operaci je kožní štěp v plné tloušťce umístěn pod m. frontalis 1-1,5 cm od okraje „nostril" a je zde vložen bolus. Mezi m. frontalis a kůži jsou z bočního přístupu vloženy konchální chrupavčité štěpy jako výztuž (viz Obr. 45]. Konstrukce může být doplněna kompozitním štěpem z ucha. Za 6 týdnů po zhojení je proveden přesun do pozice nosu (viz Obr. 44]. Vrecipientní oblasti je kraniální výstelka vytvořena překlopením laloku z tváří nebo dorza nosu, kaudálně je napojena na zbytky křídel a kolumely.7 Díky limitované pozici, tvaru a velikosti chrupavek často vzniká nedokonalá kostra nosu, která bývá nestabilní. Indikace této metody jsou: malé až drobné defekty špičky, senioři a oslabení pacienti (všechny operační kroky lze provádět v LA], salvage operace (když nejsou jiné možnosti]. Obr. 44: Rekonstrukce nosu za pomocí prelaminace Zdroj: fotoarchiv autora 84 Historie a současný stav poznání pozice chrupavčitého štěpu -— i kožní defekt tyj'/ vyříznutí podjednotky křídla defekt v plné tloušťce — kožní štěp chrupavčitýštěp podkožní vazivo čelní sval okostice čelní kost kůže Obr. 45: Schéma prelaminace čelního laloku Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.114. Použito se souhlasem nakladatelství 1.8.4 Překlopný výstelkový lalok Tento lalok je využíván u defektů v plné tloušťce nazální stěny. Po zahojení po 6-8 týdnech dochází ke vzniku kontinuity zevní a vnitřní výstelky. To dovoluje možné překlopení podél okrajů defektu. Výživa laloků je pak zabezpečena přes jizvu (viz Obr. 46). Maximální doporučená šířka těchto laloků je 1-1,5 cm. Je třeba si dát pozor, protože prokrvení laloků bohužel často selhává a i malá ztráta může způsobit velkou infekci. Pokud je tedy prokrvení pochybné, lze viabilitu laloků zlepšit užitím delay. Laloky jsou tedy elevovány, překlopeny a navráceny zpět. Definitivně jsou překlopeny až za 3-4 týdny7 Překlopné laloky bývají zvýšeně projizvené, kontrahované, omezeně pohyblivé a uvedený postup znovu prodlužuje dobu rekonstrukce. Obecně lze říci, že překlopený lalok je tuhý, tlustý a nepoddajný. Jeho obvyklé indikace laloku jsou: malé defekty a okraje křídel, záchranné výkony - selhání rhinoplastiky, kokainový nos, selhání rekon- pediatrická nosní rekonstrukce (snížení postižení rostoucího nosu - je vhodné zvážit kompozitní štěp].34 Nevýhody překlopného laloku jsou: nelze užít u čerstvých poranění, je nutno počkat 6-8 týdnů, tlusté, tuhé, snížené tvarovatelné, pokud zaujímají větší část okraje nostrily, dochází k její sekundární kon- strukce, trakci.43 85 Historie a současný stav poznání Obr. 46: Překlopný výstelkový lalok Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.110. Použito se souhlasem nakladatelství V této skupině laloků navrhl Lee v roce 2004„Hingedturnover flap"160 kjednodo-bému řešení drobných defektů křídla. Princip tohoto překlopného laloku je patrný z Obr. 47. V obou situacích je vhodné skelet nosního křídla rekonstruovat konchální chrupavku pro prevenci retrakce nosního křídla. Obr. 47: Hinged turnover flap Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše 1.8.5 Užití druhého laloku pro vnitřní výstelku V této skupině rekonstrukcí vnitřní výstelky je defekt řešen přetočením dalšího místního laloku s vlastním cévním zásobením. 86 Historie a současný stav poznání Mezi nejčastěji užívané laloky patří nasolabiální lalok, druhostranný paramedi-ánní čelní lalok a myomukózní lalok faciální tepny = Facial Artery Myomucosal flap (FAMM flap]. Nasolabiální lalok Miliard užíval a popularizoval náhodně stopkovaný lalok z tváře. Při rekonstrukci nosní výstelky poloviny nosu obvykle překlopil lalok kůže z horní části nosu a na křídla použil jmenované nasolabiální laloky z tváře.31 Nasolabiální laloky užíval k rekonstrukci křídel, klenby nostrily i kolumely. Výčet negativ nasolabiálního laloku zahrnuje: - lalok je tlustý, tuhý, nejde primárně ztenčit pro vysoké riziko narušení cévního zásobení, - nelze aplikovat primární chrupavčité štěpy, jinak dojde k výrazné obturaci dýchacích cest a velmi omezené možnosti v budoucnu laloky ztenčit, - nezbytnost lalok sekundárně ztenčit, zlepšit průchodnost nostril a upravit zevní konturu. V dnešní době je zřídka užívaný, byl vytlačen laloky z vnitřní výstelky. Druhý paramediánní čelní lalok Při indikaci tohoto laloku je nutno uvážit zvýšenou morbitidu čela a vyčerpání laloku na případnou další rekonstrukci. Podrobnosti jsou uvedeny v kapitole 1.6.5 Čelní lalok a jeho modifikace. FAMM - Facial Artery MyoMucosal flap Lalok FAMM poprvé popsal Pribaz a kol.161 v roce 1992 a v následujících publikacích byly vyvinuly nové modifikace a upřesněny jeho indikace, aby se stal ještě univerzálnějším intraorálním muskulomukózním lalokem. Lalok FAMM by neměl být zaměňován s bukálním muskulomukózním lalokem popsaným Bozolou a kol.162, což je intraorální lalok stopkovaný na bukální tepně, větvi vnitřní čelistní tepny. Tento lalok je stopkován posteriorně a má omezenější oblouk rotace, ale větší šířku než lalok FAMM. FAMM flap se skládá z intraorální sliznice, submukózy, část bukcinátoru, hlubokého plexus m. orbicularis oris, arteria facialis a venózního plexu. V rekonstrukci nosu ho lze použít kraniálně stopkovaný s rozměry 8-9 cm x 1,5-2 cm. Pivot point se nachází v bázi přilehlého nosního křídla. Mezi pozitiva FAMM lze zařadit dobrou vaskularitu, po odběru není jizva v obličeji a lze jej elevovat bilaterálně.7 Při preparaci je vhodné šetřit terminálni bukální větve nervus facialis, dodržet vzdálenost přední hrany laloku 1 cm od komisury a nezavzít do laloku vývod příušní žlázy163-165 Nákres laloku je zobrazen na Obr. 48. 87 Historie a současný stav poznání Pivot point laloku Vzdálenost komisury od předního okraje laloku - min. 1 cm Ductus Stenoni Faciální artérie i , Obr. 48: Schéma dutiny ústní s nákresem FAMM flapu Zdroj: kresba autora 1.8.6 Výstelkové laloky Relevantní ventrální části sliznice dutiny nosní je perfundovaná: - větvemi faciální a angulární artérie, - septální větví horní labiální artérie - běží pod hranou philtra, laterálně od spina nasalis anterior za bází kolumely (zhruba 1,0 - 1,2 cm za spinou], zvládne zásobovat celé septum ipsilaterální - viz Obr. 49, - vasa ethmoidalia anteriora - mediální i laterální větev.26 Obr. 49: Cévní zásobení septální sliznice Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.lll. Použito se souhlasem nakladatelství 88 Historie a současný stav poznání Septální laloky popsali a v různých modifikacích začali používat Burget a Me-nick.32'43'131'147'166 Po předchozím chirurgickém výkonu nebo po traumatech horního rtu mohou být nedostupné. Mostový vestibulární lalok (Bipedicle vestibular skin flap) Je indikován pro marginální defekty křídla, kde lze zbylou vestibulární výstelku nosu posunut kaudálně. Donorská oblast může být zakryta ipsilaterálním septálním lalokem, kožním štěpem nebo kontralaterálním septální lalokem.131'166 Ve všech případech je třeba ale zachovat chrupavčitý lem septa ve tvaru L k zachování centrální opory kostry nosu. Viz Obr. 50. Obr. 50: Mostový vestibulární lalok Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.110. Použito se souhlasem nakladatelství Ipsilaterální septální lalok (Ipsilateral šeptal mucoperichondrial flap) Ipsilaterální septální lalok je standardně užíván k rekonstrukci okraje nosního křídla. Je stopkovaný na septální větvi faciální artérie na které je elevován z celé stejnostranné plochy septa a je ohnut ventrokaudálně (jak „peřina při větrání přes rám okna"), aby vytvořil výstelku spodní 1/3 kaudálního nosu.131 Kontralaterální septální lalok (Contralateral šeptal mucoperichondrial flap) Kontralaterální septální lalok je cévně zásoben z kraniální větvě zadní septální artérie a z obou etmoidálních artérií. Je stopkován podél dorza nosu a vyklopen na kontralaterální stranu přes chrupavčité okno ve středu rámu septální chrupavky (po odběru centrálního septálního chrupavčitého štěpu).147'167 Vytvoří střední část vnitřního li-ningu boční stěny nosu (nedosáhne až k alární bázi či okraji křídla). Viz Obr. 51. Kompozitní septální lalok (Composite šeptal pivot flap) Kompozitní septální lalok (viz Obr. 52) je vyživován septálními větvemi horní labiální artérie a na nich je možno provést otočení celého nosního septa, což umožní rekonstruovat celou střední oporu nosu. Slizniční laloky ale nemají dostatečnou délku k dosažení báze křídel, proto je nutná kombinace se zbytky křídel, nasolabiálními laloky nebo turbinátními laloky. Výstelkové laloky jsou tenké, plikabilní, dobře vaskularizované. Umožňují aplikaci primárních graftů, což znamenalo výrazný pokrok v rekonstrukci nosu. Jejich 89 Historie a současný stav poznání pozitivem je, že neucpávají dýchací cesty, negativem zůstává limitovaná velikost a dosah a jsou nejisté u kuřáků. Musí být vždy zajištěny chrupavčitými štěpy. Optimální indikace pro výstelkové laloky jsou (viz Tab. 3): Izolované defekty středu klenby; Jednostranné komplexní defekty. Obr. 51: Ipsilaterální a kontralaterální septální lalok při rekonstrukci poloviny nosu Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.112. Použito se souhlasem nakladatelství 90 Historie a současný stav poznání Tab. 3: Indikační kritéria výstelkových laloků Defekt Typ laloku Izolovaný defekt střední klenby Kontralaterální septální mukozní lalok Unilaterální chybění dolní 1/3 Bipediklový vestibulární lalok + ipsilate- nosu rální septální lalok Unilaterální defekty do xh nosu Bipediklový vestibulární + kontralate- rální septální lalok Unilaterální defekty kompletní Ipsilaterální + kontralaterální septální la- lok Centrální defekt dorza a hrotu Septální kompozitní lalok Centrální defekt s defekty křídel Septální kompozitní lalok + nasolabiální lalok (nebo překlopný lalok zbytků křídel, turbinátní lalok] Izolovaná unilaterální ztráta klenby Jednostranná ztráta klenby kraniálně je řešitelná kontralaterálním septálním lalokem. Na ipsilaterální septální sliznici je proveden transverzální řez, je obnaženo septum a je odebrána centrální část septální chrupavky se zachováním chrupavčitého lemu o šířce minimálně 7-8 mm, poté je elevován dorzálně stopkovaný kontralaterální septální lalok a je jím provedena rekonstrukce defektu liningu. Následně je na něj implantována odebraná septální chrupavka, ipsilaterální sliznice septa se sešije nebo se nechá spontánně zhojit K rekonstrukci kožního krytu je pak použit čelní lalok nebo tvářový posun.7 Unilaterální ztráta výstelky Pokud má defekt křídla méně jak 1 cm na výšku, lze užít dvoustopkový (bipediklový, mostový] vestibulární lalok. Měl by být alespoň 8 mm široký. Vestibulární mostový lalok je pak přesunut do pozice marga křídla, sekundární defekt do velikosti 3x3 cm je pakvykrytipsilaterálním septálním lalokem stopkovaným dorzálně (zvednutý 6-8 cm pod dorzální hranou] nebo kožním štěpem - viz Obr. 51. 91 Historie a současný stav poznání Při kompletním vysokém defektu je indikováno užití ipsilaterálního septálního laloku do pozice liningu na okraji křídla (stopkovaný u spiny] a kontralaterálního septálního laloku (dorzálně stopkovaný] k vyplnění defektu nad předchozím lalokem. Ipsila-terální lalok může obturovat dýchací cesty, proto je nutno ho pak sekundárně protnout43 Centrální ztráta výstelky V oblasti střední části kraniálně je často možná mobilizace sliznice a přímá sutura. Lze si pomoci snížením výšky dorza nosu, která je potom znovu obnovena za pomocí chru-pavčitého štěpu. Defekty v dolní části rozlišujeme na subtotální ztráty (chybí měkký nos] anebo totální ztráty (chybí kompletní nos včetně septa a kůstek nosních]. Ideálním řešením, pokud to jde, je septální pivotální kompozitní lalok. Pokud byly zachovány nosní kůstky, byl dříve užíván konzolový štěp. Pokud chyběla centrální část výstelky i opora, prováděl Miliard přípravnou operaci. Užíval: l]překlopný lalok v kombinaci s kostními štěpy a čelním lalokem, 2]L štěp kraniálně stopkovaný ze septa a vykloněný zevně, 3]lokální laloky (nasolabiální, tvářový] a čelní lalok s konzolovým štěpem.147 Všechny 3 techniky jsou v dnešní době považovány za nespolehlivé. Moderně se užívá kompozitní septální pivot lalok (viz Obr. 52] se štěpem z žebra kotveným do nosních kůstek (tvoří podklad nosu] nebo chondrální L štěp z žebra.168 Při rotaci pivotálního laloku je nutno ponechat cca 2 cm most tkáně v místě vstupu větví z labiální artérie. Po otočení je septální chrupavka fixována k horním laterálním chrupavkám. Vše je potom kryto čelním lalokem. Pokud chybí celý nos, je vhodnější udělat delay 6-8 týdnů (aby se eventuálně daly využít překlopné laloky].98 Obr. 52: Kompozitní septální lalok Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.lll. Použito se souhlasem nakladatelství 92 Historie a současný stav poznání Turbinátní lalok Omezeně lze elevovat i laloky z laterální stěny nosu. Turbinátní lalok je lalok ze sliznice dolní nosní skořepy, který může být stopkovaný ventrálně na přední laterální větvi a. ethmoidalis anterior a a. lateralis nasi či dorzálně na descendentní větvi a. nasalis posterior lateralis.169 Původně byl popsán pro uzávěr perforací septa,170'171 dále pro uzávěr palatinálních fistulací u rozštěpových vad172 a pro defekty báze lební.173 Muka-rami v roce 1999 publikoval práci, ve které popsal případy 9 pacientů z 18, u kterých tento lalok použil k rekonstrukci vnitřní výstelky při rekonstrukci komplexních defektů nosního křídla a boční stěny nosu. Také ve své malé kadaverózní studii definoval rozměry laloku, který lze užít - obvykle 5 cm2 při délce laloku 2,8 cm (1,7-4,0 cm] a šířce 1,7 cm (1,5-2,0 cm].174 Podobně lze využiti střední skořepu, ale lalok z ní má omezený dosah i rozsah. Turbinátní lalok lze prakticky využít při rekonstrukci vnitřního liningu báze nosních křídel.175 Obr. 53: Elevace turbinátního laloku na kadaveru Zdroj: fotoarchiv autora 93 Historie a současný stav poznání 1.8.7 Duplikovaný čelní lalok (Folded forehead flap) Duplikovaný paramediánní čelní lalok zajišťuje rekonstrukci vnitřního liningu i zevního kožního krytu. Jedná se o tradiční metodu rekonstrukce, ale při jejím užití je vždy přítomna abundance měkkých tkání. Proto je nutno operovat třífázově.46 Principiálně lalok navíc obsahuje extenzi tkání o vnitřní lining elevace čelního laloku se provádí klasicky v plné síle všech vrstev čela. Při 1. etapě je užit nákres s využitím subunitního principu dle kontralaterální strany zevně, vnitřně se doplní jen to, co chybí. K plánování lze s výhodou užít šablony z alobalu, obalu od šicího materiálu nebo plátno. Mezi obě časti se vloží minimálně 7 mm pruh tkáně na ohyb laloku. U extendovaného laloku je s výhodou stopku zatrans-plantovat kožním štěpem. 2. etapa se uskuteční za měsíc, lalok je přeříznut v místě budoucího marga, křídla jsou ztenčena na 2-3 mm tkáně (kůže a podkoží] a je extraanatomicky vložen chru-pavčitý konchální štěp do okraje rekonstruovaného nosního křídla (odložený primární štěp). Při 3. etapě, za další měsíc, je provedeno odpojení stopky. Zásady pro užití dublovaného čelního laloku jsou následující: chrupavky nedávat primárně, ale odložené; díky tomu, že je přenesen i sval, kůže laloku zůstává měkká, poddajná a nekontrahovaná vhodný pro defekty do 3 cm v plné tloušťce nosního křídla; je možná i rekonstrukce dna nostrily. To je pak v plánu uloženo kolmo k výstelce křídla; pro výborné prokrvení čela je tato metoda vhodná i u kuřáků. postup vyžaduje relativně krátké operační časy, takže výkony jsou vhodné i u polymorbidních pacientů.43 Obr. 54: První fáze rekonstrukce nosu dublovaným čelním lalokem Zdroj: fotoarchiv autora 94 Historie a současný stav poznání 1.8.8 Mikrovaskulární laloky pro výstelku Mikrovaskulární volný lalok je indikován v případě, že velikost defektu překročí dimenzi místních laloků. Cílem přenosu je zajistit dostatečné množství dobře prokrve-ných tkání pro primární hojení. Většinou se jedná o kompozitní rozsáhlá poranění a poškození přilehlých tkání nosu. Často bývá nutná přípravná operace. Menickovy principy rekonstrukce rozsáhlých defektů: 7,33,34,43 l]Nejprve ustanovit platformu, primárně rekonstruovat rty a tváře; 2]Septum se obvykle nerekonstruuje, zůstává akceptovatelná fistula; 3]Kolumela buďto skrývá část opěrného systému (strut graft] nebo je tvořena jen měkkými tkáněmi; 4]Je třeba určit rozsah chybějící výstelky. Rozpětí klenby od báze křídla na druhou stranu je obvykle 7 - 8 cm, od kořene na tip 4 cm, od tipu po bázi kolumely + 3 cm, výsledná velikost výstelky měkkého nosu je tedy cca 8x7 cm. Požadovaný lalok je ale menší, protože je uložen přímočařeji, ale musí dovolovat nařasení podle centrální opory, která brání kolapsu rekonstruovaného nosu do apertura pyriformis. Kolumela musí být dostatečně dlouhá k zachování projekce a dostatečně tenká k udržení průchodnosti dýchacích cest. Nosní práh lze přirovnat k plošině, na který je nos kaudální částí umístěn. Nosní práh bývá často zachován, nebo bývá rekonstruován v přípravné operaci. Je možné ho rekonstruovat i s nosem buďto separátním místním lalokem nebo ex- tendovaným volným lalokem pro výstelku. Defekt nosního prahu po excizi, po traumatu je nutno zrekonstruovat, jinak dojde jizevnatou retrakcí k vytažení horního rtu a koutky ústní pak jsou vytaženy nahoru. 5]Rekonstrukce nosu má etapovitý průběh. Při využití volných laloků jsou tyto užity na rekonstrukci intranasální výstelky a pomocí nich je defekt převeden na chybění kostry a kožního krytu. 6]Funkce přenesených vzdálených tkání: - vyplní mrtvý prostor, - ochrání vitální struktury, - vytvoří bariéru mezi CNS a GIT, - vytvoří stabilní platformu. Negativem volných laloků je barva a textura kůže. V obličeji připomínají nesou-ladné vybledlé záplaty. Výjimkou jsou ale laloky z oblasti hlavy a krku - aurikulární helicinální lalok, retroaurikulární lalok a submentální lalok (u mužů obsahuje vousy]. Volné laloky zajistí dobře vaskularizovanou tkáň v defektu a mohou nahradit sousední tkáně. Při rozsáhlých defektech střední obličejové etáže se užívají tradičně ska-pulární a paraskapulární lalok, lalok m. latissimus dorsi a m. rectus abdominis. Všechny 95 Historie a současný stav poznání ryto laloky dostačují objemem k vyplnění maxilárního sinu. Nosní rekonstrukci je možné provést až po ustanovení stabilní platformy. Čínský lalok Pro rekonstrukci centrálních defektů je nejvíce užívaný čínský lalok (Radiál forearm flap] ve své fasciokutánní či osteokutánní variantě.176 Principy jeho užití platí i pro ostatní laloky. Pokud jsou zachovány nostrily, je vhodné lalok obrátit kůží dovnitř a jeho povrch krýt kožním štěpem. Pokud je zachováno septum, postupujeme stejným způsobem. Pokud chybí nostrily, je lalok ohnut okolo budoucích nostril (v ulnární nebo nejtenčí části] a podpořen ihned konzolovým štěpem. V dalším kroku je odstraněna zevní kůže, doplněn skelet a nahrazena kůže třífázovým čelním lalokem. Pokud primárně chybí část septa, lze ho doplnit kompozitním septálním pivot lalokem. Burget a Walton177 při rekonstrukci nosu použili mnohočetné kožní ostrůvky na a. radialis. Vytvořili 3 separované kožní laloky, zvlášť pro kolumelu, nosní vchod a pro výstelku jak „korálky na šňůře". Celek kryli kožním štěpem (viz. Obr. 55]. V druhé době lalok ztenčili, implantovali nosní kostru a aplikovovali distálně ztenčený 3-etapový čelní lalok. Celkem bylo třeba 6 a více operací. Negativem tohoto postupu je zvýšená technická náročnost, zkrácená délka stopky, zvýšené riziko poranění stopky při dalších operacích a ztenčování laloku zvyšuje riziko nekrózy, což ohrožuje celkový výsledek rekonstrukce. Obr. 55: Burget-Waltonova technika rekonstrukce nosu čínským lalokem Zdroj: kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.113. Použito se souhlasem nakladatelství 96 Historie a současný stav poznání Menick a Salibian publikovali svou metodu užití čínského řaseného laloku v kombinaci s 3-fázovým čelní lalokem u 47 pacientů.178'179 Při první operaci elevují lalok 8-10 x 6-8 cm s 12-15 cm stopkou, kterou mikroanastomózují s faciálním svazkem na krku (viz Obr. 56] nebo s temporálním superficiálním svazkem. Tenkou ulnární oblast laloku přehýbají dovnitř k vytvoření primitivních nostril. Primárně neprovádí rekonstrukci septa. U subtotálních a totálních ztrát primárně implantují osteokartilaginózní štěp z žebra do pozice konzolového štěpu, zbytek chrupavky schovávají pro následnou operaci. Druhá operace bývá za 2 měsíce. Adekvátně je vyměřena pozice nostril a je provedena excize zevního kožního krytu laloku s několika milimetry podkoží. Nadbytky laloku jsou excidovány, je šetřen nervově-cévní svazek. Je dokončena stavba kostry s fixací k předchozímu štěpu. Vše je překryto 3-etapovým neztenčeným čelním lalokem. Za měsíc během třetí operace je provedena elevace kůže s 2-3 mm podkožím, event. korekce chrupavčité kostry nového nosu. Za další měsíc ve čtvrté operaci je odstraněna stopka a provedeno eventuální ztenčení v místě nostril. Ve finální páté operaci za další 4 měsíce je korigována jizva na čele, finišován drobnými korekcemi tvar nosu eventuelně špičky nosu implantací chrupavek. Rekonstrukce celkem trvá 8 měsíců. Obr. 56: První etapa rekonstrukce nosu řaseným čínským lalokem Zdroj: fotoarchiv autora Výhody čínského laloku jsou: tenká, plikabilní kůže, výborné cévní zásobení, dlouhá stopka, vhodný na kombinované defekty výstelky a kolumely. Většina autorů užívá čínský lalok k rekonstrukci nosní výstelky,180-182 ale jsou referovány i různé modifikace využití laloku při rekonstrukci nosu.183'184 Prelaminaci uvedli do praxe Pribaz a Fine v roce 1994 a od té dobyje čínský lalok je nejčastěji prelaminovaný lalok pro rekonstrukci obličeje.158'181'185'186 Costa například užil prelaminovanou osteokutánní variantu tohoto laloku. Na předloktí vymodeloval nos s centrálním kostěným L-segmentem a nostrilami, vytvořenými nařasením laloku vyztuženými nosními dilatátory. Po 3 týdnech připravený nos přenášel do oblasti obličeje.186 97 Historie a současný stav poznání Zajímavou modifikaci publikoval Winslowová a kol.,187 která použila Radiál fo-rearm fascial flap (čínský lalok ve smyslu vaskularizované fascie bez kůže] pro rekonstrukci vnitřního liningu. Na tento zevnitř aplikovala několik zbytků nasální sliznice z konch, rám nosní kostry vytvořila z kalvariální kosti a překryla třífázovým čelním lalokem. Ahčan v roce 20 1 9188 představil případ 52-leté ženy, která podstoupila dvoufázovou rekonstrukci celého nosu pro komplexní defekt nosu po resekci invazivního spi-naliomu. V první etapě byl pomocí 3D šablony elevován inervovaný osteokutánní čínský lalok laterálním antebrachiálním kutánním nervem na předloktí. Pomocí dlažky byl fixován kostěný L-rámec. Kožní ostrov byl užít k rekonstrukci vnitřní výstelky, jejíž budoucí tvar byl udržován pomocí titanové síťky. „Na zádech" ležící nový nos byl zevně ještě překryt antebrachiální fascií a zatransplantován kožním štěpem. Ve druhé etapě za 5 týdnů byl dobře vaskularizovaný "neo-nose" přenesen na obličej a překryt přede-xpandovaným čelním lalokem. Volný lalok I. dorzální metakarpální artérie (volný Kite flap) Tento lalok použila pro rekonstrukci kolumely po selhání části čínského laloku Bea-hmová a kol.189 Donorské místo lze sešít nebo transplantovat kožním štěpem dle rozsahu laloku. Pozitivem laloku je jeho tenkost, možnost elevovat na 1 cévě 2 kožní ostrovy (viz Obr. 57], negativem velmi krátká stopka první metakarpální artérie a velmi tenká artérie o průměru 0,5-1 mm. Pro větší průměr cévy je třeba a. radialis preparovať až do fossa tabatiere. Dorzální metakarpální artérie Obr. 57: Volný lalok I. dorzální metakarpální artérie Zdroj: fotoarchiv autora 98 Historie a současný stav poznání Dorsalis Pedis Free Flap Výhodu uvedeného laloku je dostatečně tenký kožní kryt.190-194 Stejně jako v případě čínského laloku na předloktí může být i volný lalok dorsalis pedis odebrán jako osteo-kutánní lalok s částí II. metatarsu. Mezi nevýhody patří jednoznačně morbidita donor-ského místa s nutností krytí defektu kožním štěpem, který často dělá problémy v obuvi. Dále je narušené kolaterální cévní zásobení distální končetiny, což může být problémem u starších pacientů. Temporoparietální volný lalok Temporoparietální volný lalok je pružný, tenký a dobře vaskularizovaný. Údajně perfunduje podkladové kalvární štěpy. Acikel a spol.195 použili tento lalok pro krytí nosu v kombinaci s kožním štěpem ze supraklavikulární oblasti. Ačkoli autoři dosáhli přijatelného tvaru nosu, barevný vzhled kožního štěpu snížil estetický výsledek, oproti výsledkům při použití čelního laloku. Temporoparietální volný lalok j e považován za jednu z alternativ čínského laloku k rekonstrukci nosní sliznice. Volný lalok musculus serratus anterior Thomas a Harris196 referovali o komplexní rekonstrukci nosu pomocí volného laloku m. serratus anterior s vaskularizovaným volným žebrem. Štěp z žebra byl ukotven k čelní kosti pomocí miniplatů. Nosní dírky byly vytvarovány ze svalu serratus a vyloženy trubičkami obalenými kožním štěpem. Ten se ale následně během hojení výrazně kontrahoval (navzdory stentování] a zúžil lumen dýchacích cest Postaurikulární volný lalok Postaurikulární volný lalok představuje mikrovaskulární modifikaci techniky Washio. Byl popsán a použit Swartzem,197 a má pravděpodobně lepší cévní zásobení než jako stopkovaný lalok. Hlavní nevýhodou této techniky je kůže laloku, která je hladká a tenká a nepřipomíná tlustou sebaceózní kůži mužského nosu. Helix Free Flap Tkáň ušního boltce byla také přenesena na a. temporalis superficialis (viz Obr. 58]. Kořen helixu je v plné tloušťce přenesen do nosu jako kompozitní helicinální volný lalok.198 Tato metoda je obzvláště vhodná pro obnovu nosních křídel a má výhodu akti-nicky odolné kůže a velkého průměru povrchových temporální cév. Jeho hlavním omezením je maximální plocha 3x3 cm, což je maximum, které lze odebrat, aniž by došlo k narušení tvaru ucha. Tuto techniku použili Zhang a spol.199 u 63 pacientů s nejrůzněj-šími defekty nosu s velmi dobrými výsledky. Volný deltopektorální lalok Zhou a Cao200 prezentovali zprávu o osmi případech rekonstrukce nosu pomocí volného laloku založeného na kožním akromiothorakálním arteriovenózním systému. 99 Historie a současný stav poznání Tímto způsobem lze získat kožní lalok o rozměrech 8x9 cm. Hlavní nevýhodou této techniky je malá (1-2 mm] a krátká cévní stopka laloku, která často vyžaduje použití žilních štěpů. De facto v dnešní době existuje konsensus, dle kterého jsou volné laloky primárně využívány na rekonstrukci vnitřních povrchů nosu a zevní kryt nosu je rekonstruován třífázovým paramediánním čelním lalokem.190 Obr. 58: Helix Free Flap k náhradě chybějícího nosního křídla Zdroj: kresba MUDr. a. Berkeše 100 Historie a současný stav poznání 1.9 Replantace nosu V případech ostrých traumatických amputací nosu by replantace nosu měla být přinejmenším zvážena.201-203 Hammond et al.204 popsal úspěšný případ replantace nosu a v článku diskutuje o technických a antikoagulačních otázkách s tím spojených. Flores et al.205 se zabýval podrobně problematikou replantace ukousnutého nosu a uřízlých varlat ve svém článku z roku 2007. Oba dospěli k podobným závěrům, které jsou uvedeny níže a platí i pro replantaci boltce.206 Ve své podstatě jsou si ušní boltec a zevní nos velmi podobni, v obou případech se jedná o bohatě cévně zásobenou akrální tkáň, jejímž podkladem je chrupavka obalená kožním eventuelně slizničním krytem. Pro zajištění arteriálního zásobení nosu se používá anastomóza kolumelární větve horní labiální artérie, anastomóza a. lateralis nasi, a. dorsalis nasi nebo na inominátní větev angulární artérie,26 lze užít žilní štěp, transpozici a. angularis, arteriovenózní zkrat nebo arterializaci žilního systému.204 Pro zajištění venózní drenáže je užívána přímá venózní anastomóza, žilní štěp, transpozice angulární vény nebo arteriovenózní shunt. Je vhodné se o replantaci pokusit i v případě, že nelze provést venózní anastomózu,203 protože dle analogie u replantace boltců míra přežití replantovaného ucha s žilní anastomózou nebo bez ní byla stejná, přibližně 68 %.207 V praxi to znamená, že při selhání arteriální složky oběhu je indikována mikrochirurgická revize, při selhání venózní složky je indikována léčba venózní kongesce, která je nejčastější komplikací po replantaci nosu.208 Venózní kongesce se objevuje až u % pacientů. Pro venózní dekompresi se užívá drobná incize, skarifikace, medicinální pijavice a "chemická pijavice" - to znamená sub-kutánní aplikace heparinu do replantátu.206 Pro permanentní drobné krvácení u akrál-ních replantaci potřebuje poté polovina pacientů transfúzi krve.209 Obr. 59: Ztrátové poranění nosu po ukousnutí psem - stav pacienta Zdroj: fotoarchiv KPECH. Použito se svolením MUDr. Igora Stupky, Ph.D. Případ replantace ukousnutého a natráveného nosu 101 Historie a současný stav poznání Tento případ z roku 2005 je natolik unikátní i ve světovém písemnictví, že si zaslouží podrobnější referenci.210 Jednalo se o 11-ti letého chlapce, který dráždil psa při krmení a ten mu ukousl měkký nos (viz Obr. 59]. Při urgentním transportu hocha do nemocnice vlastním vozem, měl otec chlapce dopravní nehodu. Přivolaná policie pak chlapce transportovala do nemocnice a byla součinná při dohledávání amputátu nosu. Ukousnutý nos byl pozřen psem a protože pes byl 13-ti lety, dopravili ho příslušníci policie k místnímu veterináři, který psa utratil a vyjmul z jeho žaludku amputovaný nos po 2,5 hodinách od pozření (viz Obr. 60]. Obr. 60: Ztrátové poranění nosu po ukousnutí psem - stav amputátu Zdroj: fotoarchiv KPECH. Použito se svolením MUDr. Igora Stupky, Ph.D. Pacient byl transportován do replantačního centra našeho pracoviště, KPECH FN U sv. Anny v Brně, kde MUDr. Igor Stupka Ph.D. a autor práce provedli po 11 hodinách replantaci nosu. Vlastní výkon se skládal z toilety a debridement amputátu, mikrosu-tury a. angularis a konkomitantní žíly. Poté plynně navázala revize, kdy docházelo opakovaně k venózním trombózam odvodné žíly, která nakonec byla přemostěna arteriál-ním štěpem. Obr. 61: Rozvoj a ústup venostázy replantovaného nosu Zdroj: fotoarchiv KPECH. Použito se svolením MUDr. Igora Stupky, Ph.D. První tři dny byl nos dobře prokrven s mírnou venostázou, 4.-11. pooperační den dochází k plnému rozvoji venostázy (Obr. 61], která byla řešena skarifikací, máčení 102 Historie a současný stav poznání povrchu nosu roztokem heparinu a lokální injekční aplikací heparinu do amputátu. Pacient spotřeboval 11 krevních derivátů pro uhrazení ztráty vzniklé kontinuálním krvácením. Od 11. pooperačního dne venostáza ustávala, nos se přihojil. Stav 1 rok po při-hojení je zobrazen na Obr. 62. Za 12 a 18 měsíců byla provedena korekční operace pravého a levého průduchu. Na poslední sadě fotografií (Obr. 63] je patrný stav pacienta po pěti letech od operace. Obr. 62: Stav pacienta po replantaci nosu -1 rok po operaci Zdroj: fotoarchiv KPECH. Použito se svolením MUDr. Igora Stupky, Ph.D. Rekonstrukční možnosti po amputaci nosu Rekonstrukce po amputaci nosu se provádí již více než 2000 let. Možnosti autologní léčby těchto defektů pokročily od náhrady v podobě kompozitního štěpu až po mikro-vaskulární replantaci. V dřívějších dobách v případě amputace nosu byl amputát našit zpět jako volný kompozitní štěp. Vitalita štěpu závisela na jeho velikosti a stavu avuldovaného segmentu. Pokud jeho velikost přesahuje 1,5 cm, je vysoká pravděpodobnost, že kompozitní štěp nepřežije. V tomto případě je vhodné provést mikrochirurgickou replantaci.211 Přišití amputovaného nosu metodou kompozitního štěpu se provádí již 500 let. První zdokumentovanou úspěšnou nevaskulární replantaci nosu provedl Fioravanti v roce 1570. V roce 1836 Hoffacker popsal první velkou sérii případů. Hoffacker metodu kompozitního štěpu užil v 16 případech, z nichž ve 12 případech došlo k úspěšnému přihojení.211'212 Alternativou obou postupů je čelní lalok, který byl úspěšně použit při akutních rekonstrukcích po poraněních způsobených pokousáním psem. Tento typ rekonstrukce vyžaduje víceetapovou léčbu s rizikem omezení nosní průchodnosti.212 Mikrovaskulární replantace amputovaného nosu je supramikrochirurgický zákrok a lze se o něj pokusit pouze ve specializovaných centrech. James v roce 1976 provedl úspěšnou mikrovaskulární replantaci horního rtu a nosu tříleté dívky pokousané psem. Od té doby bylo publikováno asi 20 dalších prací v anglické literatuře týkajících 103 Historie a současný stav poznání se replantace amputovaných nosů.213 Za zmínku stojí, že úspěšné replantace po pokousání psem u dětí bylo dosaženo pouze v 5 případech.208'210'213'214 Poranění kousnutím jsou notoricky známé poškozením tkání. Existuje zde vysoké riziko infekce v důsledku zanesení bakterií do hlubokých struktur a také kombinace avulze a drtivé síly často způsobují segmentální defekty cév. Kromě toho buněčné poškození cévní intimy často přesahuje možnosti zachycení operačním mikroskopem.215 Při pokusu o mikrochirurgickou reparaci cév, výše uvedená skutečnost může snížit šanci na přežití replantované části. Z tohoto důvodu je často nutné použít žilní štěp. Obvykle se žilní kongesce u replantované části vyřeší 7. až 9. den po replantaci prorůstáním nových cév do amputátu. Zhmožděním amputátu je tento proces prodloužen. Vzácnost replantačního výkonu na nosu je pravděpodobně dána nutností provést supermikrochirurgický výkon v replantačním centru a též náročnou pooperační péčí. Jedná se o dlouhý operační výkon, náročný management venostázy obvykle spojený s přikládáním pijavíc a dlouhodobým krvácením, které vyžaduje nutnost podání krevních transfúzí. S výkonem je spojená i dlouhodobá hospitalizace.206'216 Obr. 63: Stav pacienta po replantaci nosu -5 let po operaci Zdroj: fotoarchiv KPECH. Použito se svolením MUDr. Igora Stupky, Ph.D. Závěry pro praxi Nejlepšího funkčního a estetického výsledku při ztrátě nosu lze dosáhnout jeho replantaci, i když se jedná o dlouhý a personálně i materiálně náročný operační výkon, který je obvykle následován dlouhodobou hospitalizací. Pro chirurgický rým prakticky replantace nosu znamená provést výkon se snahou rekonstrukce arteriálního i žilního řečiště (k minimalizaci venostázy a krevních ztrát] a okamžité zajištění dostupnosti lékařských pijavíc a krevních derivátů ke krytí pooperačních krevních ztrát Náročnost pooperační péče je dána hlavně managementem venostázy, která je nejběžnější komplikací replantace nosu. V referovaném případě i přes natrávení a podrcení amputátu se replantaci a následnou rekonstrukcí podařilo dosáhnout fyziologicky vyhlížejícího nosu. Na pravé 104 Historie a současný stav poznání straně nosu zůstala plošná pigmentovaná jizva, ale pacient již další zákroky odmítl. Je s výsledkem rekonstrukce spokojen-. Při replantaci nosu je nutno počítat s komplikacemi plynoucími z určité ztráty tkání, které lze řešit následnými korekčními operacemi obdobnými jako u rekonstrukce nosu. Uvedený případ je dokladem odolnosti nosní tkáně, která je schopna vzdorovat poškození natrávením, podrcením i venostáze, a přesto se po replantaci dovede přiho-jit Dále dokazuje, že amputovaná část po replantaci roste s pacientem. Proto replan-tace nosu by měla být vždy primární léčbou ztráty nosu, ostatní metody by měly být užívány jako sekundární metody až při nemožnosti replantačního výkonu.206'210 105 Historie a současný stav poznání 1.10 Komplikace a sekundární operace Komplikace: Komplikace při rekonstrukci nosu se vyskytují relativně málo díky dobrému prokrvení tkání. Pokud dojde ke komplikaci, je indikována „salvage" operace a automaticky se prodlužuje doba léčby. Nekróza čelního laloku je vzácná, většinou vzniká z neadekvátní tenze nebo je příčinou neodhalená jizva, poraněné cévy nebo přílišné ztenčení laloku. Vhodným řešením se jeví časná nekrektomie a místní lalok jako prevence ztráty chrupavky. Fulminantní infekce je většinou provázena ztrátou výstelky, nutná je časná nekrektomie a po vygranulování defektu je aplikován kožní štěp. Při chronické infekci chrupavky, která se projeví zarudnutím a otokem rekonstruované tkáně, jsou nutná dlouhodobě nasazená ATB.7'32 Sekundární operace Revizní operace je nejlépe provádětv CAbez lokální aplikace anestetík Zabráníme dis-torzi tkání během operace. Revizní operace rozlišujeme na: malé - drobné nerovnosti, velké - větší porušení podjednotek, kompletní nové rekonstrukce (po ztrátě laloku apod.]. Při malých revizích jsou celkové rozměry nosu dobré, jen je třeba úprava drobných detailů. Příkladem jsou časté stenotické nostrily, kdy je nutná reelevace kůže a další excize svalu či podkoží. Za velké revize považujeme operační výkony, kdy nos je bez tvaru, objemný s nutností velkého debulkingu. Tento lze provést mnohočetnými periferními excizemi nebo částečnou reelevací původních laloků a jejich ztenčením a prošitím transdermálními stehy ke spodině. Kompletní nové rekonstrukce jsou nutné v případě velké ztráty tkáně. Je nutná nová rekonstrukce jiným lalokem, znovu je vytvořen defekt, tkáně se vrátí do původní polohy a je připraven nový plán s novým lalokem.43 107 Klinická část 2 Klinická část Nos je jednou z nej náročnějších částí obličeje na rekonstrukci. Jeho asymetrie, defekty nebo disharmonie jsou snadno patrné. Složité kontury, světlo, stíny a zvláštní tvar jeho dílčích částí způsobují, že rekonstrukce nosu je u komplexních defektů obtížnější než u parciálních defektů nosu. Cílem klinické části je stanovit algoritmus optimální rekonstrukce nosu, vypracovat subjektivní i objektivní nástroje k hodnocení výsledku rekonstrukce a ověřit míru přesnosti veřejně dostupných skenovacích systémů vůči profesionálním skenerům při skenování obličeje. 2.1 Algoritmus komplexní rekonstrukce nosu 2.1.1 Úvod Nos zaujímá centrální postavení na obličeji a může být nejobtížněji rekonstruova-telným rysem obličeje. Defekty nosu jsou časté po onkologických resekcích a po úrazech, ale naštěstí existuje mnoho možností rekonstrukce.120 Přehled moderních používaných postupů je shrnut v kapitole 1.5 až 1.9 v teoretické části práce. Zvýše uvedeného přehledu vyplývá, že existuje mnoho různých rekonstrukčních postupů, není jednoduché se v nich orientovat a také vybrat ten nejoptimálnější postup. V tomto ohledu již bylo publikováno několik prací, ve kterých se různí autoři pokusili zjednodušit složité téma rekonstrukce nosu pomocí algoritmu pro léčbu defektů nosu na základě jejich lokalizace.120'121'148'217-223 Většina algoritmů je ale doposud zaměřena na lokální lalokové rekonstrukce malých až středně velkých defektů.120'121'148'219'221'223 Složitější rekonstrukce defektů zahrnujících více vrstev a více podjednotek nosu jsou v některých příspěvcích též rozpracovány.121'221 Cílem následující kapitoly je vytvořit optimální algoritmus rekonstrukce nosu, tedy vytvořit systém, podle kterého bude snadné vybrat pro daný defekt tu nejvhod-nější možnost se zaměřením na rekonstrukci komplexních defektů nosu. 2.1.2 Materiál a metody Při prohledávání literatury v systému Discovery Knihovny univerzitního Kam-pusu lékařské fakulty MU bylo při zadání kombinace slov ALGORITHM a NASAL RE-COSTRUCTION nalezeno 34 publikačních výsledků. Byla prohledána i citovaná literatura v jednotlivých vybraných článcích. Z výsledného výčtu byly vyřazeny práce, které pouze zpracovávaly přehled operativy na daném pracovišti nebo které se v obecné rovině algoritmem rekonstrukce nosu vůbec nezabývaly. Do konečného výčtu bylo zahrnuto 13 prací publikovaných mezi roky 1979-2021.81,120,121,148,217-225 109 Klinická část Kožní defekt nosu (superficiální) > 1,5 cm —5 DORZUM — < 1,5 cm Zvaž užití: Primární uzávěr (NE - křídlo, kolumela) Kožní štěp v plné tloušťce Per secundarm intentionem (jen horní 2/3 nosu) Vertikálni defekt V-Y posun j| Horizontálni defekt Dorsonasální lalok Glabelární sesun LATERALNI STĚNA , Cheek advencement flap 7 Rhomboidní transpoziční lalok Jednodobý nasolabiální lalok V-Y posun Wheatleyho lalok 9 ŠPIČKA _|—ä 1. volba í Dorsonasální sesun —\- Dorsální nasální lalok NOSU Bilobed flap Dvoufázový čelní lalok Axiálni frontonasální lalok Axiálni nasodorzální lalok V-Y ostruvkový dorzální lalok 2. volba Dvoufázový nasolabiální lalok Banner flap Í NOSNÍ KŘÍDLO M Laterální polovina nosního křídla 4 2. volba l-l V-Y posun i KOLUMELA Mediální polovina nosního křídla ■3| 1. volba H Nasolabiální lalok (jednodobý, dvoudobý, ostruvkový) Melolabiální lalok Bilobed flap Bilobed flap j Chondrokutánní štěp Nasofaciální lalok Nasolabiální lalok Extendovaný čelní lalok Forked flap Vestibulární laloky VESTIBULUM NOSU (NOSNÍ PRÁH) : Nasolabiální lalok KOMBINACE PODJEDNOTEK NEBO DEFEKT > 2 cm i Paramediánní čelní lalok Obr. 64: Algoritmus řešení ztráty kožního krytu nosu Zdroj: Kresba autora 110 Klinická část Literární výsledky byly konfrontovány a korigovány vzhledem k moderním poznatkům uvedeným v teoretické části práce (kapitoly 1.5 až 1.9] a se zkušenostmi autora s komplexními rekonstrukcemi nosu, prováděnými na KPECH FN U sv. Anny a LF MU v Brně a Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Olomouc v období od 1.1.2016 až do 30.6.2022. 2.1.3 Výsledky Defekty kožního krytu nosu Soubor poznatků z výše uvedených prací byl srovnán s recentní literaturou na téma rekonstrukce nosu a s klinickou praxí na KPECH FN U sv. Anny v Brně. Na tomto základě byl autorem vypracován algoritmus řešení ztráty kožního krytu nosu (viz Obr. 64]. Veškeré uváděné laloky jsou zobrazeny v předchozím textu mimo dvoufázového čelního laloku k rekonstrukci špičky nosu, který je znázorněn na Obr. 65. Obr. 65: Dvoufázová rekonstrukce špičky nosu čelním lalokem První fáze operace. A} Elevace paramediánního čelního laloku distálně ztenčeného pro oblast špičky nosu; B] Transpozice laloku na nosní špičku. Druhá fáze operace: C,D,E] Odpojení stopky laloku; F] Výsledek rekonstrukce. Zdroj: Kresba Jana Nejtková z Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing, a.s.; 2017, s.118. Použito se souhlasem nakladatelství 111 Klinická část Obr. 66: Komplexní rekonstrukce nosního křídla mostovým vestibulárním lalokem A, B] Ztrátové poranění pravého nosního křídla po pokousání psem; C] Odběr štěpů z pravého záuší; D] Odebraný kožní štěp k rekonstrukci donorského místa ve vestibulu nosu; E] Konchální štěp k rekonstrukci alární chrupavky; F} Nákres melolabiálního laloku; G] Stav po transpozici laloku; H, 1} Stav na konci druhé operace po odpojení stopky; J, K] Stav 3 měsíce po zahojení. Zdroj: fotoarchiv autora 112 Klinická část Komplexní defekty nosu Komplexní defekty nosu lze považovat za nejsložitější defekty z hlediska nosní rekonstrukce. Platí to zvláště pro případy subtotální a totální ztráty nosu, u kterých chybí možnost „zkopírovat" nepostižené části nosu k jeho dotvoření a veškeré dimenze nosu jsou u nich vytvářeny de novo. Z praktického hlediska lze komplexní rekonstrukce nosu rozdělit na rekonstrukce po ztrátě nosního křídla, po ztrátě poloviny nosu, po subtotálních a totálních ztrátách nosu. Obr. 67: Rekonstrukce nosního křídla dublovaným čelním lalokem A, B, C] Komplexní ztráta pravého nosního křídla, stav po rekonstrukci pravé tváře atypickým bilobed lalokem; D] Rozkreslení podjednotek; E] Plátěná šablona zevní a vnitřní části laloku; F] Překreslení laloku na čelo; G] Elevace laloku; H] Transpozice laloku; I, J] Stav po zhojení první etapy K, L] Stav po implantaci konchální chrupavky k vyztužení nosního křídla a ztenčení obou částí laloku. V poslední etapě bude odpojena stopka laloku. Zdroj: fotoarchiv autora 113 Klinická část Komplexní defekt nosního křídla Při rekonstrukci komplexního defektu nosního křídla je lalokem první volby mostový vestibulární lalok (viz Obr. 66]. Jeho donorské místo se uzavírá kožním štěpem (obr. 66D]. Nosní křídlo je třeba vyztužit konchální chrupavkou, aby nedošlo k retrakci okraje nosního křídla. Celá rekonstrukce se kožně zakryje dvoufázovým melolabiálním lalokem (viz Obr. 66 a Obr. 34]. Za 1 měsíc po první operaci se provede odpojení stopky laloku. Alternativně lze k rekonstrukci vnitřní výstelky křídla využít ipsilaterální septální lalok, duplikovaný čelní lalok (viz Obr. 67], nasolabiální lalok, turbinátní lalok, FAMM flap. Celé nosní křídlo lze také zrekonstruovat j ednodobě mikrochirurgicky he-licinálním volným lalokem. U polymorbidních, dementních a nespolupracujících pacientů je další možností užít Spearsův jednodobý twist flap.97 Viz Obr. 33 na str. 63. Výsledky rekonstrukcí nosního křídla jsou souhrnně představeny na Obr. 68. Obr. 68: Výsledky rekonstrukce komplexních defektů nosního křídla Pacienti před operací a 1 rok po rekonstrukční operaci. Zdroj: fotoarchiv autora 114 Klinická část Komplexní defekt poloviny nosu Ztráta poloviny nosu vyžaduje složitější rekonstrukci nosní výstelky. Stejně jako v předchozím nebo následujících případech jsou laloky první volby výstelkové laloky ze septa (viz Obr. 69]. Obr. 69: Rekonstrukce poloviny nosu A, B, C] Ztráta poloviny nosu;, D] Predoperační plánování;, E] Elevovaný ipsilaterální a kontralaterální septální lalok; F] Rekonstrukce kostry nosu septální chrupavkou a konchální chrupavkou; G} Krytí kožního defektu třífázovým čelním lalokem; H, I, J] Stav po druhé operaci po ztenčení laloku; K, L] Finální výsledek rekonstrukce. Zdroj: fotoarchiv autora 115 Klinická část Dolní 1 /3 výstelky je rekonstruována překlopením ipsilaterálního septálního laloku, střední třetina vyklopením kontralaterálního septálního laloku (prosune se oknem v septu, které vznikne po odběru centrální části septální chrupavky], horní 1/3 výstelky lze uzavřít jen mobilizací a přímou suturou. Podmínkou je zachované cévní zásobení nosní přepážky septální větví horní labiální artérie. Pokud je toto zničeno, např. při současné resekci horního rtu, je třeba užít náhradní lalok - FAMM flap, druhý čelní lalok, event. volný lalok. Pokud použijeme druhý čelní lalok nebo silnější volný lalok, je vhodnější skelet nosu implantovat sekundárně po měsíčním delay. Při druhé operaci je pak provedeno ještě ztenčení laloku, aby co nejméně svou hmotou obturoval dýchací cesty. Při využití výstelkových laloků provedeme rekonstrukci nosního skeletu ihned. Pokud je zachován hřeben nosního septa, použijeme k rekonstrukci střední a event. horní třetiny skeletu nosu septální chrupavku již dříve odebranou, aby bylo možné prosunout kontralaterální septální lalok. K výztuze křídla využijeme opět extraanato-micky umístěnou konchální chrupavku odebranou z kontralaterálního boltce (viz Obr. 42, str. 79]. Pokud je opěrná funkce septa narušena, je vhodnější skelet nosu posílit chrupavčitým L štěpem z žebra. Jeho kost pak lze užít k náhradě nosních kůstek. K rekonstrukci kožního krytu nosu je pravidelně použit třífázový paramediánní čelní lalok (viz Obr. 70]. Obr. 70: Rekonstrukce kožního krytu poloviny nosu třífázovým čelním lalokem A, B] Ztráta nosního křídla a části laterální stěny; C, D] Stav po I. etapě rekonstrukce - transpozice čelního laloku; E, F] Stav po II. etapě - ztenčení laloku; G, H] Rekonstrukční výsledek po III. etapě - odpojení stopky. Zdroj: fotoarchiv autora 116 Klinická část Obr. 71: Kompozitní rekonstrukce poloviny nosu A, B] Pacient s mnohočetnými bazaliomy tváře a nosu; C] Defekty obličeje po resekci in sano; D] Krytí defektu pravé tváře a paranasální krajiny francouzskou plastikou; E] Rekonstrukce vnitřní výstelky ipsi-laterálním a kontralaterálním septálním lalokem; F] Rekonstrukce kostry nosu septální a konchální chrupavkou G} Bazálni pohled na kostru s výstelkou; H] Elevace paramediánního čelního laloku; 1} Výsledný stav po I. operační etapě; J] Plán ztenčení čelního laloku před II. fází; K) Ztenčený čelní lalok; L, M] Transdermální modelační stehy; N] Stav před odpojením stopky; 0,P] Finální výsledek rekonstrukce. Zdroj: fotoarchiv autora 117 Klinická část Při kompozitních ztrátách v obličeji je I. etapa rekonstrukce spojena nejprve s úpravou okolních tkání nosu (viz Obr. 71], nebo je tato etapa předřazena před vlastní rekonstrukční operaci nosu jako přípravná operace. Výsledky rekonstrukce poloviny nosu jsou zobrazeny na Obr. 72. Obr. 72: Výsledky rekonstrukcí poloviny nosu Zdroj: fotoarchiv autora Subtotálníztráta nosu Subtotální amputace nosu většinou postihuje střední části měkkého nosu. Při zachovalých septálních větví horní labiální artérie je lalok volby septální pivotální kompozitní lalok. V případě jeho nedostupnosti lze z místních laloků užít FAMM flap nebo kontra-laterální paramediánní čelní lalok. Další možností je tenký volný lalok. Při užití objemnějšího laloku je opět vhodné zvážit implantaci opěrného skeletu nosu na druhou dobu po jeho ztenčení. Při rotaci septa je jeho nová pozice zajištěna osmičkovým stehem ke zbytku centrálního skeletu nosu. Pokud je ale centrální opora nosu nestabilní, je vhodné kostru nosu doplnit o chrupavčitý L-štěp z žebra, který vytvořením pevné 118 Klinická část kostry nosu odolné proti jizvení zajistí stabilitu rekonstrukčního výsledku v čase. Příklady rekonstrukčního postupu jsou shrnuly na Obr. 73. Obr. 73: Rekonstrukce subtotální ztráty nosu I A, B] Invazivníbazaliom špičky nosu; C, D] Stav po resekci in sano; E] Přetočení nosního septa jako kompozitního laloku o 90°; F] Sklopení septální sliznice a vytvoření vnitřní výstelky; G] Rekonstrukce chru-pavčité kostry pomocí konchálních chrupavek; H] Naplánování čelního laloku k rekonstrukci kožního krytu; I, J] Stav po I. etapě rekonstrukce; K] Rozsah ztenčování laloku; L] Odběr chrupavky z žebra; M] Doplnění kostry nosu chrupavkami z žebra; N) Plán odpojení stopky laloku ve třetí etapě; O, P] Výsledek rekonstrukce po odstranění stopky. Zdroj: fotoarchiv autora 119 Klinická část Obr. 74: Rekonstrukce subototální ztráty nosu II A} Nedostatečně resekovaný mikrocystický adenoidní karcinom nosu; B] Opakované resekce; C] Výsledná resekce in sano; D] Stav po zhojení; E] Plánování nového nosu; F] rekonstrukce vnitřní výstelky pomocí kompozitního septálního laloku; G] Implantace kostry; H] Překrytí levostranným paramedián-ním lalokem; I, J] Stav po I. etapě rekonstrukce nosu, K, L] II. etapa - ztenčování laloku refixace transder-málními stehy; M, N) Stav před odstraněním stopky; O, P] Finální výsledek. Zdroj: foto autora 120 Klinická část V případě velmi agresivních vzácných nádorů je třeba vždy dosáhnout nejprve volných okrajů excize a pak teprve provést rekonstrukci nosu. Příkladem může být pacientka s původně drobným, recidivujícím, nedostatečně excidovaným mikrocystic-kým adenoidním karcinomem dorza nosu. Bylo třeba dalších 3 reexcizí, než bylo dosaženo histologický volného okraje tumoru (viz Obr. 74]. Podobným případem byl pacient se syringoidním ekrinním karcinomem, u něhož bylo dosaženo volných okrajů až po 4 následných reexcizích (viz Obr. 75]. Obr. 75: Rekonstrukce báze nosu, kolumely a horního rtu A} Infiltrace horního rtu nádorem; B] Rozsah resekce - vyznačen modře, C] Stav po 3. reexcizi a rekonstrukci horního rtu Abbé lalokem; D] Rekonstrukce kolumely nasolabiálními laloky a pravého křídla kompozitním štěpem; E] Selhání rekonstrukce - stav po zhojení; F] Revizní rekonstrukce po 10 měsících - reelevace kožního krytu, dostavění kostry nosu konchálními chrupavkami, z nostril visí bilaterálně turbinátní laloky; G] Rekonstruovaná vnitřní výstelka křídel nosu turbinátními laloky a skeletu nosních křídel konchálními chrupavkami; H} Doplnění kožního krytu nosu třífázovým čelním lalokem;, I, J] Stav 4 měsíce po rekonstrukci; K-N] Finální vzhled 5 let po rekonstrukci. Zdroj: fotoarchiv autora. 121 Klinická část Vzhledem k resekci horního rtu nebylo možno využít žádný septální výstelkový lalok. V první rekonstrukci nosu byla použita rekonstrukce kolumely dvěma nasolabi-álním laloky a kompozitním štěpem z boltce. Po selhání štěpu byla provedena revizní rekonstrukce s využitím turbinátního laloku na přední stopce bilaterálně, který byl odebrán nasoendoskopicky pod optickou kontrolou (viz obr. 75 F). Skelet nosních křídel byl doplněn o konchální chrupavky bilaterálně a vše překryto třífázovým čelním lalokem. Takto bylo dosaženo stabilního výsledku bez recidívy tumoru (viz obr. 75 K-N). Výsledky subtotálních ztrát nosu rekonstruovaných dle zmíněného algoritmu jsou zobrazena na Obr. 76. Obr. 76: Výsledky rekonstrukce subtotálních a kompozitních ztrát nosu Zdroj: fotoarchiv autora. Totální ztráta nosu Při totálních ztrátách nosu obvykle rozměr potřebného intranasálního liningu přesahuje možnosti dostupných místních laloků. První volbou je náhrada intranasálního liningu pomocí čínského laloku užitého k náhradě jen liningu nebo způsobem dle Me-nicka a Salibiana.178'179 U kompozitních defektů je třeba nejprve zrekonstruovat okolí nosu a poté teprve na stabilní platformě zahájit rekonstrukci nosu (viz Obr. 77]. 122 Klinická část Obr. 77: Ztráta nosu a horního rtu ukousnutím psem - úprava okolí a plánování rekonstrukce A, B] Vzhled pacienta po poranění; C] debridement a krytí jednotlivých defektů obličeje; D-F] Rekonstrukce horního rtu lalokem dle Abbého; G-I] Stav po zhojení; J-L] Plánování rekonstrukce s použitím modelační hmoty Play-Doh a dle modelu připravených plátěných šablon pro intranasální lining z čínského laloku a šablony pro kožní kryt z třífázového čelního paramediánního laloku. Zdroj: fotoarchiv autora. První fáze rekonstrukce za využití čínského laloku jen pro intranasální lining je zobrazena na obrázku Obr. 78. Příjmovými cévami jsou vasa facialia v submentální oblasti, cévní stopka bývá protažena podkožním tunelem jdoucím přes tvář a nad nasolabiální rýhou k nosnímu křídlu. Skelet nosu bývá pravidelně v oblasti nosních křídel zajištěn konchálními chrupavkami, zbylá část skeletu je vystavěna z centrálního L-chrupavči-tého štěpu a eventuálně z kortikální kosti žebra v horní polovině nosu. Laterální stěny 123 Klinická část jsou zpevněny štěpinami z žeberní chrupavky. Celek je pak překryt třífázovým čelním lalokem. K zmenšení donorského defektu na čele lze s výhodou využít bilaterálně rotačních laloků z obou částí čela, semicirkulární řez laloku pak přibližně kopíruje vlasovou hranici čela. S odstupem 1 měsíce je provedena reelevace čelního laloku a je odstraněn m. frontalis. Zároveň je možno také upravit ztuhlý skelet nosu a nosní kryt je reponován zpět s prošitím několika stehy, které modelují čelní lalok na kostře nosu. Po zhojení, za další měsíc, je odstraněna stopka laloku v oblasti glabely. Obr. 78: První etapa rekonstrukce nosu čínským a čelním lalokem A} Plánovaná pozice nosu na obličeji; B] Odebraná kostěná a chrupavčitá část; C] Příprava příjmových cév v submentální oblasti D, E] Plán a odběr čínského laloku; F] Uzávěr donorského místa; G] Plánované uložení laloku v obličeji; H] Stav po napojení cévní stopky; 1} Modelace laloku do pozice vnitřní nosní výstelky; J] Kostra nosu z kosti a chrupavky žebra a obou konchálních chrupavek; K) Chrupavčito kostěný L štěp implantovaný jako kostra nosu; L] Bazilární pohled na kostru nosu s výstelkou; M] Překrytí čelním lalokem; N] Vzhled pacienta na konci první etapy. Zdroj: fotoarchiv autora. 124 Klinická část 125 Klinická část Druhá a třetí etapa rekonstrukce nosu je znázorněna na Obr. 79. Často jsou nutné další drobné korekční operace většinou zaměřené na zlepšení průchodnosti obou nostril. Druhým způsobem využití čínského laloku je Menick-Salibianova technika (viz Obr. 80 a Obr. 81]. Obr. 80: Menick-Salibianova technika - reresekce tumoru a první etapa rekonstrukce A-F] Pětinásobná resekce tumoru, než bylo dosaženo volných okrajů, při třetí operaci do čela vložen expandér; G] Plánovaná pozice nosu; H] Vystlání dutiny nosní tamponádou a překrytí tlustým dermo-epidermálním štěpem obráceným do dutiny nosní; I, J] Bilaterální odběr konchálních chrupavek; K] Odběr čínského laloku; L] Našití do defektu; M,N] Stav na konci I. etapy; 0,P] Stav 2 měsíce po první etapě s poruchou hojení v oblasti levého nosního křídla. Zdroj: fotoarchiv autora. 126 Klinická část Obr. 81: Menick-Salibianova technika - druhá a třetí etapa rekonstrukce A} Stav před druhou etapou rekonstrukce; B] Deepitelizace čínského laloku; C] Připravený L štěp z žebra; D] Implantace skeletu nosu z žebra a plán překrytí expandovaným čelním lalokem; E, F] Stav na konci druhé operace; G, H] Hojení druhé etapy po 14 dnech; I, J] Stav před odpojením stopky laloku; K-P] Finální výsledek. Zdroj: fotoarchiv autora. 127 Klinická část Nejprve je celý kryt nosu vytvořen z neforemného čínského laloku podhrnutého dovnitř v oblasti nostril a centrálně podepřeného L štěpem z kosti či žebra. V druhé době je lalok deepitelizován, ztenčen, je dostavěna zbylá kostra nosu a celý komplex je překryt třífázovým čelním lalokem. Ten při nízké vlasové hranici a nedostatku materiálu na čele může být predoperačné expandován (viz Obr. 80 a Obr. 81). Pokud čínský lalok není dostupný, lze užít k rekonstrukci liningu náhradně kombinaci kompozitního pivotálního septálního laloku nebo kontralaterálního čelního laloku (Obr. 82 a oObr. 83) s nějakým dalším lalokem pro rekonstrukci báze nosních křídel, např. FAMM flapem, nasolabiálními laloky nebo turbinátními laloky (viz též Obr. 75). Náhradně lze také využít k rekonstrukci vnitřní výstelky jiný volný lalok (viz též kapitola 1.8.8). Přehled příkladů totální komplexní rekonstrukce nosu je zobrazen na Obr. 84. Všechny výše uvedené skutečnosti jsou zpracovány do algoritmu řešení komplexního defektu nosu (viz Obr. 85). V případě, že pacient není schopen podstoupit jakýkoliv typ rekonstrukce, je možné vždy defekt krýt nalepovací či upínací protézou. Obr. 82: Rekonstrukce nosu dvěma čelními laloky - první etapa A-D] Totální ztráta nosu po kontrolované excizi infiltrativního bazaliomu; E] Naplánování čelních laloků; F] Elevace obou laloků; G] Transpozice pravého paramediánního čelního laloku k vytvoření vnitřní výstelky; H] Transpozice levého laloku k rekonstrukci kožního krytu; 1} Naplánování dvou rotačních laloků ke krytí defektu čela po odběru dle Ahuji; J] Stav na konci první etapy - donorské místo na čele kryto dvěma rotačními laloky a kožním štěpem z nadbytku kůže v pravém koutu čela. Zdroj: fotoarchiv autora. 128 Klinická část Obr. 83: Rekonstrukce nosu dvěma čelními laloky - druhá a třetí etapa A} Vzhled pacienta po zhojení první etapy rekonstrukce; B] Odebraný kostochondrální štěp [nahoře] a oba konchální chrupavčité štěpy (dole}; C, D] Ztenčení obou laloků s odstraněním frontálního svalu a implantace opěrné kostry; E] Stav na konci druhé operační etapy; F-H] stav po zhojení druhé etapy; I, J] Plán a odpojení stopky laloku; M-P] Finální výsledek rekonstrukce. Zdroj: fotoarchiv autora. 129 Klinická část Obr. 84: Výsledky rekonstrukce totálních ztrát nosu Zdroj: fotoarchiv autora. 130 Klinická část -3| Horní 1/3 1. Kost ze žebra 2, Kalvariální kostní štěp 1 Střední 1/3 2 Zeberní chrupavka -^Dolní 1/3 Osteointegrované 3 implantáty a upínací protéza Nalepovací protéza 3 či protéza fixovaná na brýle_ 1. Septální chrupavka 1. Konchální chrupavka ■5j2. Septální chrupavka 2. volba Ipsilaterální septální lalok Dublovaný čelní lalok 3. volba |-3| Nasolabials lalok Hinged turnover flap Turbinatni lalok FAMM flap Helix Free Flap 1. volba -J Ipsilaterální septální lalok + kontralaterální septální lalok 2. volba -*- _j SUBTOTALNI ZTRÁTA NOSU FAMM flap Druhý čelní lalok Volný lalok - Lalok I. dorzální metakarpální tepny - Postaurikulární lalok - Čínský lalok 1. volba Kompozitní septální pivot lalok TOTÁLNÍ ZTRÁTA NOSU 1. volba Čínský lalok 2. volba jí Kombinace laloků - Kompozitní septální lalok - Druhý čelní lalok j Tenký volný lalok - Nasolabiální laloky - Turbína tni laloky - FAMM flapy Obr. 85: Algoritmus řešení komlexní ztráty nosu Zdroj: kresba autora, 131 Klinická část 2.1.4 Diskuze První pokus o vypracování algoritmu nosní rekonstrukce lze přisoudit Mansonovi, který se ve svém článku z roku 1979 pokusil systemizovat moderní poznatky jeho doby a vytvořit první schéma, které umožňuje vybrat adekvátní metodu pro rekonstrukci různých defektů nosu.148 Přínosem jeho práce je důraz na rekonstrukci všech vrstev nosu a prakticky do dnešních dnů zůstal aktuální jeho přístup k řešení kožních defektů nosu a rozdělení zón kožní rekonstrukce nosu na horní 2/3 a dolní 1/3, které se významně liší v přístupu k rekonstrukci kožního krytu. Za překonaný lze považovat přístup k rekonstrukci vnitřní výstelky, která je ve většině jeho případů rekonstruována nespolehlivým překlopným lalokem (viz kapitola 1.8.4). Toto je ale dáno skutečností, že v době napsání článku nebyly publikovány ještě zásadní práce na téma rekonstrukce skeletu nosu a vnitřní výstelky.7'13'18'23'32'34'43'131'166 Zajímavou je práce Bayramycliho, která se snaží na základě návrhu velmi podrobné klasifikace a určení rozsahu defektu stanovit plán a rozsah budoucí rekonstrukce.223 Vychází tak z principu opakovaně ověřeného předchozími i následnými prácemi na téma plánování rekonstrukce.6'18'23'32'43'220'222 Bayramyciho základní klasifikační schéma je ale složité, velmi omezeně respektuje vnitřní výstelku. V praxi se více nerozšířilo, ani nevznikly návazné práce na toto téma (viz Obr. 86). Obr. 86: Bayramycliho klasifikace s bodovým ohodnocením Zdroj: kresba autora dle Bayramicli M. A new classification system and an algorithm for the reconstruction of nasal defects. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2006;59[11):1222-1232. Kůže glabely a čela 132 Klinická část Nicméně se jedná o první pokus skórování závažnosti defektu. Na základě sub-unitního principu schématizoval Bayramycli jednotlivé oblasti do loga, ve kterém každé oblasti přidělil určitou bodovou hodnotu. Kožním oblastem autor přidělil hodnotu 1, celé polovině vnitřního liningu také 1, takže na měkké tkáně nosu připadá celkem 12 bodů. Zato osteokartilaginóznímu skeletu přidělil hodnotu dvojnásobnou, tedy celkem 24 bodů, rozdělených mezi jednotlivé podjednotky s ohodnocením 2-4 body. Svoje klasifikování ověřoval na souboru 127 pacientů, ale výsledky mají jen omezenou výpovědní hodnotu, protože hlubší defekty byly přítomny jen u 1/6 pacientů. Dle bodové hodnoty rozdělil defekty do 4 typů: I. typ 1-5 bodů, II. typ 6-10 bodů, III. typ 11-20 bodů a IV. typ s více jak 21 body. Za slabinu práce lze označit nedocenění vnitřního liningu jako základního prvku rekonstrukce, protože mu autor přiděluje pouhé 2 body z celkového počtu možných bodů a přitom jeho rekonstrukce je na celé rekonstrukci nosu nejnáročnějším krokem. Jeho ztráta by měla být hodnocena jednak vyšší hodnotou a jednak by počet bodů měl minimálně zohlednit rozdělení vnitřního liningu na horní, střední a dolní třetinu nosu.44 Vybrané články o algoritmu nosní rekonstrukce lze rozdělit do 3 skupin. Do první skupiny lze zařadit články, které obsahují obecné rekonstrukční schéma a jsou pro tvorbu aktualizovaného algoritmu nejpřínostnější.120'121'148'219'221'223 Do druhé skupiny lze přiřadit články, které se zabývají algoritmem rekonstrukce jen některé části nosu - nosního křídla za použití kompozitního štěpu218, rekonstrukcí pomocí subkutánních laloků a kožních štěpů81 nebo popáleninového nosu.217 Do poslední skupiny patří práce, které se zabývají algoritmem jen v hrubých obrysech a jejich obsah je zaměřen více na deskriptivu výčtu užívaných rekonstrukčních technik pro jednotlivé oblasti nosu na daném pracovišti.220'222'224'225 Vypracovaný algoritmus pro povrchové kožní defekty vychází převážně z průsečíku informací z článků první skupiny s moderními poznatky o rekonstrukci kožního krytu nosu publikovanými v kapitole 1.6. Na tomto základě lze stanovit několik obecných pravidel, na kterých se shoduje většina autorů a jsou podpořeny i zkušenostmi z klinické praxe. Široce akceptovaný je subunitní princip, stanovený Burgetem a Menickem,13 i s pravidlem, že při ztrátě více jak 50 % celé podjednotky je indikováno odstranění a náhrada celé podjednotky.120'121'217'219'220'220'221'225 Stejně tak, že defekt tkáně, zvláště v dolní třetině nosu má být nahrazen stejně velkými lalokem. 7,32,43,120,219,225 Také se autoři algoritmů shodují vtom, že vždy je třeba obnovit všechny vrstvy nosUi23,32,43,120,121,148,219-221,223,225 K rekonstrukci defektů nosu je doporučováno užívat rekonstrukční žebříček.120'219'221 Nicméně užívání kožních štěpů je většinou vyhrazeno pro malé defekty, pro defekty v horních 2/3 nosu nebo pro staré a polymorbidní pacienty.120'121'148'219 Zajímavého vylepšení s lepšími estetickými výsledky lze dosáhnout při užití kombinace podkožních laloků a kožního štěpu v plné tloušťce.81 Almeyda používá v horní třetině nosu 133 Klinická část kombinaci štěpu s lalokem z m. procerus, ve střední části nosu štěpu s bilaterálním posunem m. nasalis a v dolní třetině štěpu a subutánního tvářového laloku. Tato technika umožňuje uzavírání defektů nosu i při obnažení chrupavek nebo skeletu.81 Použití kompozitních štěpů je doporučováno pro velmi malé defekty okrajů křídel,218'221 lépe je užít odložené v kombinaci s překlopným lalokem, který zvětší kontaktní příjmovou plochu štěpu.120'218'219 Nejlepší rekonstrukční výsledky povrchových defektů nosu jsou dosahovány při použití místních a regionálních laloků, které jsou stanoveny jako laloky první volby pro tyto případy.120'148'219"222'224 Přestože pro povrchové defekty bylo popsáno množství rekonstrukčních technik, většina z nich se dá uzavřít za použití dorsonazálního laloku, glabelárního laloku, bi-lobed flapu, V-Y posunu, nasolabiálního laloku a čelního laloku.120'219'224 Pokud je postiženo více nosních podjednotek a vzniká jejich kombinovaný defekt, je indikováno užití třífázové techniky45'46 rekonstrukce paramediánním čelním lalo-kem.120'121'148'219'221'222'225 Pro vypracování základu algoritmu povrchních defektů se jako nejvhodnější ukázala kombinace diagramů Gua,219 Parreta120 a Moolenburghové.121 Články Gua219 a Parreta120 jsou prakticky shodné, oba vychází z pera J. Pribaze z Bostonu. Pribaz rozděluje povrch nosu na třetiny, horní 2/3 pak ještě na defekty umístěné mediálně a defekty umístěné laterálně. Jen dolní třetina nosu je rozdělena v obou článcích ještě na 6 podjednotek - 1. nosní křídlo, 2. domální-alární segment, 3. dóm, 4. centrální špička, 5. kolumela, 6. nosní práh. Toto podrobné dělení, ale postrádá většího smyslu, protože se v některých skupinách neliší výběr rekonstrukčních technik. Například laterální část nosu má stejný výběr technik ve střední a horní 1 /3 nosu, mediálně platí totéž pouze s rozdílem glabelárního sesunu. V dolní 1/3 nosu, lze 6 podjednotek vzhledem k použití stejných technik omezit na tři, protože techniky rekonstrukce jsou shodné v 1. a 2., 3. a 4. a 5. a 6. podskupině. Moolenbergová121 naopak využívá principu nosních podjednotek, který se jeví jako praktičtější, ale může být vylepšen rozdělením některých podjednotek k přesnějšímu vymezení pozice defektu a možných rekonstrukčních metod. Z vypracovaného algoritmu (viz Obr. 64] lze vyvodit, že prvním krokem je posouzení velikosti defektu. Při velikosti defektu do 1,5 cm řada autorů doporučuje zvážit v horních 2/3 defektu možnost sekundárního hojení nebo užití kožního štěpu nebo přímou suturu.120'121'148'219 Kontroverzní v tomto ohledu je článek Chena,218 který doporučuje sekundární hojení i pro defekty okraje křídla do velikosti 1 cm. Pokud je velikost defektu větší jak 2 cm nebo pokud je zasaženo více podjednotek, je metodou 1. volby čelní lalok.220'221'225 Při velikosti defektu od 1,5 až do 2 cm se standardně v jednotlivých oblastech používají různé místní laloky dle pozice a tvaru defektu.120'121'219-221 V oblasti dorza nosu je pro vertikální defekty doporučován V-Y posun121'219, pro horizontálně orientované defekty v horní části nosu glabelární sesun,67 v nižších partiích nosu pak dorsonazální lalok.10'68'120'219 134 Klinická část Pro rekonstrukci defektu laterální stěny pak dle tvaru defektu lze zvážit užití cheek advancement flapu,6'225 rhomoidního transpozičního laloku,66 nasolabiálního laloku,222.225 V-Y posunu120'219 nebo Wheatleyho laloku.77 Pro rekonstrukci špičky nosu je první volbou dle Menicka některá z modifikací dorsonasálního sesunu nebo dvoufázový čelní lalok.7'43 Jiní autoři včetně autora práce87 využívají k rekonstrukci až 2 cm defektů špičky rozsáhlý bilobed flap120'219 (viz Obr. 30]. Záložním řešením je možnost užití dvoufázového nasolabiálního laloku nebo Banner flapu.64 Pro rekonstrukci nosního křídla se jako racionální jeví rozdělení podjednotky křídla na mediální a laterální polovinu. Pro laterální část přilehlou k nasolabiálnímu sulcu je první volbou nasolabiální či melolabiální lalok.7'23'98'221'225 Záložním řešením zůstává V-Y posun nebo bilobed flap.222 Pro mediální část zůstává nejfrekventovanějším řešením bilobed flap.120'219 Metody rekonstrukce kolumely jsou uvedeny a diskutovány v kapitole 1.6.4. Pro rekonstrukci nosního prahu zůstává hlavním lalokem nasolabiální lalok,88'120'219 alternativně lze užít i lalok nasofaciální, který ale v donorské oblasti zanechá viditelnější jizvu. Rekonstrukce komplexních defektů nosu zahrnuje kůži, chrupavku a sliznici. Rekonstrukce těchto složených defektů představuje největší výzvu v oblasti rekonstrukce nosu. K rekonstrukci funkční, ale především esteticky příjemné faksimile nosu, která uspokojí pacienta i chirurga, jsou zapotřebí víceetapové operace. V příkladové sérii rekonstrukcí byly k dosažení přijatelného konečného výsledku provedeny minimálně tři a maximálně devět operací, což je v souladu s jinými studiemi.19'20'226'227 V mnoha případech nebyl plastický chirurg s výsledkem plně spokojen a nabídl další operaci, místo aby si operaci vyžádali pacienti, kteří byli s konečným výsledkem často velmi spokojeni.121 Algoritmem komplexní rekonstrukce nosu se prakticky zabývají 3 práce121'148'221, z čehož práci Mansona148 lze považovat za obsolentní z důvodů použitých technik k rekonstrukci vnitřního liningu. Obecně mezi autory existuje shoda, že rekonstrukce tenké, pevné, pružné a dobře prokrvené nosní výstelky je nejtěžším krokem rekonstrukce komplexních defektů nosu.120'219 Za nejlepší pro rekonstrukci vnitřního liningu jsou považovány intranasální výstelkové laloky pro svou tenkost, flexibilitu a velmi dobré cévní zásobení.120'121'219 Jejich hlavní výhodou je, že neobturují dýchací cesty.224 Většinou se využívají septální laloky, pro jejich elevaci je třeba znát detailní zásobení výstelky nosní dutiny.26'131 Všechny ostatní laloky, ať místní nebo vzdálené svou tloušťkou obturují dýchací cesty. V tom případě se při jejich užití jeví jako výhodnější odložit implantaci skeletu nosu na druhou dobu, obvykle za 3-4 týdny, kdy lze díky fenoménu delay lalok ztenčit a pak teprve fixovat k novému skeletu nosu.43 135 Klinická část Při rekonstrukci nosního skeletu je nejpodstatnějším krokem posouzení schopnosti centrální části skeletu udržet profil a tvar nosu při následném pooperačním jizvení.120'219 Je třeba si uvědomit, že v případě rekonstrukce nosu musí jeho kostra odolávat daleko větším tahům a tlakům než je anatomicky dáno u zdravého jedince. Proto i při rekonstrukci nosního křídla je třeba do okraje křídla implantovat chrupavčitou oporu, která je prakticky uložena extraanatomicky a schopna odolat pooperačnímu jizvení a případné retrakci okraje nostrily. Maximum odborníků se shoduje na použití konchální chrupavky jako nejlepšího materiálu pro tento účel.7'23'32'52'120'121'147'148'219- 221,223 Užití prelaminovaných laloků je indikováno v případě selhání nebo nedostupnosti všech výše uvedených postupů. Nejvhodnějším a nejpoužívanějším lalokem zůstává pro tyto účely čínský lalok.120'219 Zajímavou nosologicku jednotkou je popáleninový nos, pro který platí jiné zásady rekonstrukce vycházející s převládajícího problému s kožní kontrakcí.217 Dochází jednak k retrakci celkové délky nosu a jednak k retrakci okrajů nostril. Celkové zkrácení délky nosu je považováno za lehké do 1-2 mm, střední při 3-5 mm a těžké nad 5 mm. Podobně retrakce nostril je považována za lehkou při 3-5mm vzdálenosti okraje nostrily od její podélné osy, za střední při 6 - 8 mm a těžkou při hodnotě 9 mm a více. Při lehkých kontrakturách se provádí rekonstrukce pomocí překlopného laloku a kompozitního štěpu, u těžších stupňů se překlopný lalok kombinuje s čelní nebo volným lalokem.217 Souhrnně jsou veškeré diskutované poznatky zapracovány do výsledného algoritmu komplexní nazální rekonstrukce (viz Obr. 85]. Pro rekonstrukci nosu jsou důležité tři věci: chirurgická zručnost, motivace pacienta a zdravotní stav. Někteří pacienti mají prospěch z pouhého jednoduchého řešení, například z protetického řešení než z velmi složité vícestupňové rekonstrukce.121 Prvním krokem proto musí být vždy zvážení, zda postižený pacient je vůbec schopný podstoupit náročný postup komplexní rekonstrukce nosu.121 V případě poly-morbidních a moribundních pacientů je řešením protéza nosu, uchycená na brýle nebo nalepovací či aplikovaná na osteointegrované implantáty.6'39 136 Klinická část 2.2 Vytvoření dotazníku pro subjektivní hodnocení výsledků rekonstrukce nosu 2.2.1 Úvod S pokrokem v jednotlivých oblastech plastické chirurgie a zaváděním moderních komplikovaných metod se zvyšují nároky na estetický výsledek rekonstrukce, který ovlivňuje výslednou kvalitu života pacienta. Esteticky příznivý výsledek rekonstrukce znamená pro daného pacienta jasné zvýšení kvality života, protože nedochází nadále k jeho vyloučení ze společnosti a omezení jeho sociálních kontaktů. Esteticky příznivá rekonstrukce obličeje je cílem pro všechna jeho poranění a defekty právě kvůli zásadní sociální funkci obličeje.228 Moderní principy rekonstrukce nosu dosahují lepších funkčních výsledků, jsou stabilnější v čase a jsou esteticky příznivější než předchozí metody. Propracovaná technika rekonstrukce je ale spojena s větším diskomfortem pacienta.46 Prakticky narůstá množství operačních zákroků potřebných k úspěšné rekonstrukci a tím k prodloužení doby rekonstrukce, která tak bývá i několik měsíců dlouhá. V důsledku tohoto trendu bývají pacienti opakovaně hospitalizováni, jsou vystaveni opakované bolesti v průběhu léčby díky jednotlivým etapám rekonstrukce.23 Lze též předpokládat, že výše zmíněné negativním způsobem přispívá k narušení sociálních vazeb pacientů a zhoršuje jejich psychické rozpoložení během léčby i po jejím ukončení.229 Otázkou zůstává, zda se kvalita života s estetickou rekonstrukci nosu skutečně zvyšuje a zda náročnost léčby nepřevyšuje její benefity. Pro tento účel byl hledán již vytvořený vhodný nástroj PROMs (patient reported outcome measure],230 který by pomohl získat požadované informace. Pro podobný účel již existují dotazníky FACE-Q, které vytvořil tým vedený doktorem Stephenem B. Bakerem M.D., D.D.S. z Georgetown University hospital.23 Vytvořené dotazníky FACE-Q jsou založené na vědeckých poznatcích a splňující normy a doporučení pro tvorbu PROMs.231-233 Dotazníky FACE-Q nose autor vyhodnotil jako omezeně použitelné a to zejména kvůli konceptu dotazů směřovaných spíše na operace prováděné z estetických indikací. Nevyhovující byl k hledání souvislostí i mezi dalšími proměnnými (například doba mezi jednotlivými operacemi, množství zákroků, indikace k léčbě], které do FACE Q dotazníku nebyly zahrnuty.234 Autorská práva neumožňovala si dotazník upravit Dotazník nevyhovoval i vzhledem k neexistujícímu překladu do češtiny, který musí být proveden pouze za dodržení speciálních podmínek. Plánovaným cílem projektu bylo tedy objektivizovat subjektivní hodnocení zlepšení kvality života pacientů a zjistit, zda k němu po rekonstrukci skutečně dochází. Dalším cílem bylo získat komplexní názor pacientů na průběh a výsledek léčby. S pomocí strukturovaných a konkrétních dotazů lze také nalézt kritické obtíže, které mají vliv na 137 Klinická část spokojenost a umožňují získat podrobnou zpětnou vazbu, která by přispěla k vylepšení léčby v budoucnosti. Za tímto účelem byl vytvořen dále prezentovaný dotazník spokojenosti pacientů po proběhlé rekonstrukci nosu. 2.2.2 Materiál a metody Tvorba a zpracování dotazníku byla rozdělena do tří hlavních fázi. V první fázi byla vytvořena prvotní verze dotazníku, která byla zaslána pěti vybraným pacientům z celkového souboru. V druhé fázi byla vyhodnocena data z prvního šetření a na jejich základě vytvořena druhá verze, která byla zaslána celému souboru respondentů. V třetí fázi byla data statisticky zpracována a byla vytvořena třetí, prozatím finální, verze dotazníku. Fáze 1 Do první fáze by vybráno 5 pacientů, kteří absolvovali rekonstrukci nosu nebo jeho části pomocí nových operačních metod44 vletech 2016-2020 a byli schopni samostatně vyplnit dotazník; V rámci rovnoměrného zastoupení pohlaví byli do studie designování minimálně dva muži a dvě ženy. Dle dosažené úrovně vzdělání dále minimálně jeden vysokoškolsky vzdělaný člověk, další se středním vzděláním a alespoň jeden se základním vzděláním. Bylo vhodné také zařadit alespoň dva pacienty s věkem nad 70 let. Zvolená kritéria měla demonstrovat srozumitelnost dotazníku pro pacienty různého věku, z rozdílných sociálních skupin a různých kognitivních schopností. První soubor tedy obsahoval 2 muže a 3 ženy. Dva pacienti vysokoškolsky vzdělané a tři pacienty se vzděláním nižším. Průměrný věk dotazovaných byl 70 let Nejmladší respondent měl 57 let a nej starší 74 let. V první fázi byl vytvořen prototyp dotazníku zjišťující požadované informace. Otázky byly voleny na základě zkušenosti chirurgů věnujících se dané problematice, pomocí cíleného rozhovoru o dané problematice s pacienty, kteří rekonstrukci prodělali, za souběžné revize odborné literatury věnující se danému tématu.235 K sestavenému dotazníku bylo požádáno o vyjádření psychologa. Na základě jeho odborného názoru byla upravena formulace některých otázek, některé dotazy byly vypuštěny, některé naopak doplněny. Ve spolupráci se statistikem byl dotazník strukturován na jednotlivé kategorie a sestaven vhodný matematický model k jeho vyhodnocení. Takto sestavený dotazník byl pilotně zaslán souboru 5 vybraných respondentů, kteří byli požádáni o vyplnění dotazníku a případně rozsáhlejší zpětnou vazbu ohledně náročnosti vyplnění, jeho délky a ohledně pochopitelnosti otázek. Fáze 2 Do druhé fáze studie bylo vybráno 39 pacientů, kteří splňovali daná kritéria - absolvovali rekonstrukci nosu nebo jeho části moderními metodami na KPECH v Brně mezi lety 2016-2020 a byli schopni samostatně vyplnit dotazník (viz Obr. 87 až Obr. 90. Z 138 Klinická část důvodu průměrného věku respondentů 69 let bylo rozhodnuto o zaslání dotazníku poštou v papírové podobě s průvodní žádostí o vyplnění a návratnou obálkou, namísto dotazníku v podobě elektronické. Návratnost dotazníků byla dále podpořena dvěma koly opakovaných výzev pacientům průvodním dopisem, následně po 14 dnech výzvou k vyplnění emailem a telefonicky. Na případné žádosti pacientů byl dotazník zaslán znovu. Po následujících 14 dnech byl ukončen sběr vyplněných dotazníků. Celkový čas, který byl určen k získávání sběru dat v této fázi byl 4 týdny.236 2.2.3 Výsledky Finální soubor pacientů obsahoval 16 žen (47 %] a 18 mužů (53 %]. Průměrný věk respondentů byl 69. Nejmladší respondentka byla 17 let stará, nejstarší respondent měl 88 let Vyplněný dotazník zpět zaslalo po 2 urgencích 34 respondentů (87,2 %]. Dvě respondentky zemřely (5,1 %] a tři respondenti nezaslali zpět (7,7 %]. V druhé fázi byla získaná data vyhodnocena za pomoci statistika a s doporučením psychologa a byla sestavena finální verze dotazníku. Nádorová etiologie byla příčinou rekonstrukce u 82 % respondentů, pro úraz bylo operováno 9 %, 6 % uvedlo jiný důvod rekonstrukce a dotaz nezodpovědělo 3 % dotazovaných. Rekonstrukci pro povrchní defekt nezasahující do tloušťky celé stěny nosu absolvovalo 56 % respondentů, defekt zasahující celou tloušťku stěny pouze části nosu byl rekonstruován u 20 % respondentů a rekonstrukce kompletně celého nosu proběhla u 14 % respondentů a 9 % respondentů nevyplnilo odpověď. U 12 % probíhala souběžně i rekonstrukce přilehlé části obličeje. Komplikace léčby (například infekce, odúmrť tkáně, horečka....] se vyskytly u 24 % dotazovaných. Průměrné množství absolvovaných operací v rámci rekonstrukce bylo 2,65 operací na jednoho respondenta, (nejsou započítány operace v rámci odstranění části nosu pro nádor nebo primární ošetření ztrátového poranění obličeje]. Více jak jednu operaci v rámci rekonstrukce nosu absolvovalo 20 pacientů (58,8 %], průměrná doba od první do poslední rekonstrukční operace u těchto respondentů byla 24,8 týdne. Dotazník v druhé fázi byl strukturován do 6 kategorií A až F: A - obecné údaje o pacientovi, B - spokojenost pacientů s estetickým výsledkem, C - funkčnost a stabilita rekonstruovaného nosu, D - průběh léčby, E - sociální a psychologické dopady před rekonstrukcí nosu (El] a po ukončení léčby (E2], F - celková spokojenost s rozhodnutím. U většiny otázek byla využita pětibodová hodnotící škála s možností nejlepší možný výsledek „l"a nejhorší možný výsledek „5". Číselná hodnotící škála byla v jednotlivých kategoriích předělána do slovního hodnocení pro lepší srozumitelnost. Příkladem může být kategorie spokojenosti s estetickým výsledkem, kdy číslo „1" je nahrazeno slovním hodnocením „velmi pěkné" a číslo pět nahrazeno výrazem „katastrofa". V některých konkrétních dotazech je využit výběr ze dvou možností či volná odpověď. Viz Obr. 87 - Obr. 90. 139 Klinická část Dotazník: Spokojenost pacientů s výsledky léčby rekonstrukce nosu na KPECH v Brně A) Obecné Věk:.................. Důvod rekonstrukce nosu: UNádor n Úraz O Jiné:..................................... Počet operací v rámci rekonstrukce nosu:................................ Doba mezi první a poslední operací: □ méně než 5 měsíců Uvice jak 5 měsíců Proběhly u Vás následující komplikace léčby, zaškrtněte: □ odumření transplantát nebo části tkáně D zánět □ prodloužené hojení □ akutní revizní operační výkon □ otok □ prodloužení hospitalizace □ horečka □ bez komplikací Jak vypadal Váš obličej po odstranění nádoru / úrazu? □ chyběla pouze povrchová vrstva nosu (kůže, podkoží) □ chyběla část celé stěny nosu (bylo vidět dovnitř nosu) □ nos byl skoro celý nebo celý odstraněn (velká otevřená rána v obličeji) Byla krom nosu odstraněna a rekonstruována i jiná část obličeje? □ ano n ne B) Spokojenost s Estetickým výsledkem Zakřížkujte odpověď, která nejvíce vystihuje Váš dojem z nosu_ Velmi pěkné Pěkné Normální Nehezké Katastrofa 1. Jste celkově spokojen/a s výsledným □ □ □ □ □ vzhledem? Slušívám nos? 2. Jak hodnotíte délku nosu? □ □ □ □ □ 3. Jak hodnotíte šířku nosu? □ □ □ □ □ 4. Jak hodnotíte velikost nosu? □ □ □ □ □ 5. Jak hodnotíte profil nosu? □ □ □ □ □ 6. Jak hodnotíte symetrii nosu? □ □ □ □ □ 7. Jak hodnotíte svůj vzhled na fotce? □ □ □ □ □ 8. Jak hodnotíte povrch nosu? (má nos □ □ n □ n nepřirozené vyvýšeniny či prohlubně? 9. Jak hodnotíte tvar nosních dírek? □ □ □ □ □ 10. Jak hodnotíte velikost nosních dírek? □ □ □ □ □ 11. Jak hodnotíte tloušťku nosních křídel? n □ □ □ □ 12. Jak hodnotíte ochlupení nosu - je □ □ □ □ □ přirozené? 12. Jak hodnotíte sjednocenost barvy □ □ □ □ □ kůže na nosu? 13. Podstoupili byste další operaci pro zlepšení estetického výsledku? □ Ano □ Spíše ano □ Nevím □ Spíše ne □ Ne Obr. 87: Dotazník II. fáze - první strana Zdroj: archiv autora 140 Klinická část C) Funkčnost a stabilita rekonstruovaného nosu Zakřížkujte odpověď nejvíce odpovídající skutečnost_ Naprosto ,, .... „ .... ., , Mírně Velmi .... V pořádku Neobtěžující .... ... ., , v pořádku _ obtěžující obtěžující 1. Jak hodnotíte stabilitu a pevnost nosu? 2. Jak hodnotíte otok a tuhost kůže nosu? 3. Jsou obě nosní dírky volně průchodné? □ □ □ □ □ □ n □ □ u 4. Nekolabují nosní dírky při nádechu? □ 5. Pociťujete někdy bolest nosu? □ 6. Pociťujete problémy s dýcháním? □ 7. Máte problémy s chrápáním? □ 8. Máte problémy s čichem? □ 9. Pociťujete potíže s jídlem nebo pitím? □ 10. Máte pocit, že mluvíte „přes nos"? □ 11. Osychá či praská Vám nosní sliznice? □ 12. Krvácíte z nosu, máte v nosu strupy? □ 13. Máte jiné problémy a funkční následky? Uveďte jaké: □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ n □ □ n □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ D) Průběh léčby • Průběh léčby považuji za: □ Naprosto v pořádku □ Spíše v pořádku □ Zvladatelný □ Nepříjemný □ Velmi nepříjemný • Co bylo pro Vás během zákroků náročné? Obr. 88: Dotazník II. fáze - druhá strana Velmi Obtížné Obtížné Nebylo obtížné Snadné Velmi snadné 1. Rozhodnutí operaci podstoupit □ □ □ □ □ 2. Větší počet operací před C □ n C □ dosáhnutím finálního výsledku 3. Nejistota v průběhu operací, jaký □ □ n □ n bude finální výsledek 4. Pobyt na J1P □ □ □ □ □ 5. Bolest po operaci □ U u □ u 6. Péče o ránu a převazování [J □ □ U [ i operované oblasti 7. Dlouhé čekání v čekárně n n n n n 8. Přijmout konečný výsledek □ u □ □ □ 9. Neochota personálu □ □ □ □ □ 10. Ubytování na standardním □ □ □ c n oddělení 11. Zdroj: archiv autora 141 Klinická část E) Sociální a psychologické dopady 1) Stav před rekonstrukcí nosu (po odstranění části nosu, kdy zbytek nosu kryt obvazy nebo bylo i viditelné chybění části nosu) Zaškrtněte ty odpovědi, které Vás vystihovaly v době během hospitalizace a v průběhu léčby Naprosto Spíše Nevím Spíše Naprosto souhlasím souhlasím nesouhlasím nesouhlasím 1. Vyhýbal/a jsem se kontaktu s jinými lidmi? □ □ □ □ □ 2. Cítil/a jsem nízkou motivaci vyhledávat sociální kontakt? □ □ □ □ □ 3. Měl/a jsem problém se začlenit do kolektivu? □ □ □ □ □ 4. Pociťoval/a jsem úzkost, když se na mě někdo díval? □ □ □ n □ 5. Cítil/a jsem se uvolněně obklopen/a více lidmi? □ □ □ □ n 6. Cítil/a jsem se sebevědomě v přítomnosti více lidí? □ □ □ □ □ 7. Neměl/a jsem problém navazovat nové vztahy? □ □ □ □ □ 8. Můj partnerský život nebyl operací □ □ □ □ □ ovlivněn? 2) Stav po ukončení rekonstrukce nosu (po ukončení léčby): Zaškrtněte ty odpovědi, které vystihují Vaše pocity nyní 1. S novým nosem se více vyhýbám kontaktu s lidmi než s nosem původním. 2. Při seznamování se cítím nepříjemně kvůli odlišnostem svého obličeje. 3. S novým nosem mám nižší sebevědomí v přítomnosti více lidí. 4. Pociťuji úzkost / stud, když se na mě někdo dívá, následkem operací. 5. Myslím, že s novým nosem dělám dobrý první dojem. 6. S mým novým vzhledem se cítím příjemně obklopen/a skupinou více lidí. 7. Cítím se uvolněně, když se na mě někdo dívá. 8. Můj partnerský život není operací ovlivněn. Obr. 89: Dotazník II. fáze - třetí strana Zdroj: archiv autora Naprosto Spiše Spiše ., , , , Nevím , , , Nesouhlasím souhlasím souhlasím nesouhlasím □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ n n n □ n n n n n □ 142 Klinická část F) Celková spokojenost s rozhodnutím: 1. Vnímáte rekonstrukci Vašeho nosu jako povedenou? □ Velmi povedená □ Povedená □ Neutrální □ Nepovedená □ Katastrofa 2. Srovnejte Vaši kvalitu života před a po operaci. □ Výrazně lepší □ Lepší □ Stejná □ Horší □ Mnohem horší 3. Operace Vaše očekávání: □ Výrazně předčila □ Předčila □ Naplnila □ Zklamala □ Výrazně zklamala 4. V každodenním životě mě následky operace: □ Výrazně pomáhají □ Lehce pomáhají □ Nepociťuji □ Lehce omezují □ Výrazně omezují 5. Absolvoval byste operaci s celým jejím průběhem a tímto výsledkem znovu? □ Určitě ano □ Spíše ano □ Nevím □ Spíše ne □ Určitě ne 6. Doporučili byste tuto rekonstrukci ostatním? □ Určitě ano □ Spíše ano □ Nevím □ Spíše ne □ Určitě ne 7. Co jste postrádali během léčby? 8. Co byste zlepšili? 9. Další připomínky či nápady Děkujeme za Vás čas, který jste věnovali tomuto dotazníku. Obr. 90: Dotazník II. fáze - čtvrtá strana Zdroj: archiv autora V rámci statistické analýzy bylo vytvořeno několik modelů, na kterých byla provedena regresní analýza (zkoumající závislost jediné závislé proměnné na více ostatních nezávislých, vysvětlujících proměnných] a získány odhady metodou nejmenších čtverců. Byly vytvořeny separátní modely pro dané kategorie B - E. Jako vysvětlovaná, 143 Klinická část nezávislá, proměnná byla ve všech modelech použita uměle vytvořená proměnná F, která reprezentuje celkovou spokojenost s operací. Byla vytvořena aritmetickým průměrem celé kategorie F, která reflektuje dopad na kvalitu života pacienta, zdali pacient vnímá operaci jako úspěšnou či neúspěšnou a zda by ji absolvoval znovu s plným vědomím, co ho čeká. Data byla vyhodnocena a regresní analýza byla provedena statistickým softwarem Gretl. Kategorie B - E jsou zaměřeny na zhodnocení různých aspektů léčby a v analýze pak jednotlivé otázky představují vysvětlující proměnné, kterými se snažíme vysvětlit hodnoty celkové spokojenosti, případnou nízkou celkovou spokojenost a proč by se pacient mohl rozhodnout zákrok znovu nepodstoupit a co naopak není důležitým faktorem pro toto rozhodnutí. Kategorie A obsahuje základní demografické údaje o pacientovi, indikaci k operaci, hloubce a rozsahu defektu, době mezi operacemi a množství prodělaných zákroků, komplikací léčby. Pomáhá definovat sledovaný soubor. Písemně zaslané dotazníky v první fázi šetření se podařilo vybrat se 100 % návratností díky předchozí osobní domluvě s pacienty na účasti v první fázi tvorby dotazníku bez zachování jejich anonymity. V druhé fázi analýza získaných dat za pomocí statistika a zpětná vazba respondentů z první fáze vedla k změně některých částí dotazníku. Drobnými úpravami prošly všechny kategorie, zejména znění otázek, kde byla formulace respondentům nejasná. Některé dotazy byly vyloučeny pro statistickou nevýznamnost, neochotu pacientů je vyplnit nebo pro označení některých dotazů za nevystihující a zavádějící (zejména psychologické a sociální dopady]. Další dotazy byly doplněny a zkonkretizovány, zejména kvůli nízké variabilitě v odpovědích, s cílem získat podrobnější data. Byla vytvořena druhá verze dotazníku, která byla zaslána cílovému souboru 39 pacientů. Navrátilo se zpět 87,2% vyplněných dotazníků. Tyto data byla statisticky vyhodnocena a pro každou sekci byl vytvořen výchozí model zpracování dat - model 1. Z výchozího modelu byly postupně odebírány nevýznamné proměnné (otázky, které neměly na výslednou celkovou spokojenost statisticky významný vliv] až do momentu, kdy bylo dosaženo nejlepšího modelu - modelu 2. Modely byly porovnávány pomocí adjustovaného koeficientu determinace (viz Tab. 4] Tab. 4: Srovnání prvního modelu a finálního modelu zpracování dotazníku Model Bl B2 Cl C2 Dl D2 El E2 Koeficient determinace 0,991 0,971 0,866 0,831 0,959 0,954 0,999 0,999 Adjustovaný koeficient 0,825 0,920 0,384 0,722 0,349 0,816 0,988 0,989 determinace P-hodnota(F) 0,313 <0,001 0,268 <0,001 0,562 0,38 0,082 0,082 144 Klinická část Finální model (viz str. 216] obsahuje pouze statisticky významné dotazy u kterých p-hodnota, která udává nejnižší možnou hladinu významnosti, při které lze na základě realizace testové statistiky zamítnout nulovou hypotézu o nevýznamnosti proměnné v modelu, vycházela nejméně na hladině významnosti 10 % a výš (p < 0.1). Na základě jednotlivých testů významnosti dané proměnné v konkrétním modelu se pak v modelu ponechaly již zmíněné statisticky významné otázky, u kterých se dá konstatovat, že mají vliv na celkovou spokojenost Jako příklad je zde uvedeno statistické zpracování kategorie B (viz Tab. 5 ). Tab. 5: Model 1 a 2 kategorie B - Spokojenost s estetickým výsledkem Kategorie B - Estetika Model Bl Model B2 koeficient p-hodnota koeficient p-hodnota Const 2,358 0,616 2,302 0,042 ** AI věk -0,036 0,185 -0,035 <0,001 *** A2 důvod rekonstrukce -2,973 0,189 -2,659 <0,001 *** A3 počet operací 0,582 0,148 0,512 <0,001 *** A4 doba mezi zákroky -0,078 0,846 - - A7 rekonstr. jiné části obličeje 1,760 0,470 1,411 0,037 ** Bl spokojenost s vzhledem 0,265 0,408 0,286 0,045 ** B2 délka nosu 1,697 0,179 1,364 0,001 *** B3 šířka nosu 5,175 0,275 3,495 0,014 ** B4 velikost nosu -7,806 0,267 -6,067 0,007 *** B5 profil nosu -0,381 0,466 - - B6 symetrie nosu 0,069 0,869 - - B7 vzhled na fotografii -0,227 0,659 - - B8 povrch nosu 0,070 0,743 - - B9 tvar nosních dírek -0,682 0,531 -0,672 0,004 *** BIO velikost nosních dírek -0,153 0,897 - - Bil tloušťka nosních křídel 0,492 0,517 0,510 0,008 *** B12 ochlupení nosu 1,577 0,439 1,283 0,029 ** B13 barva kůže 0,202 0,225 0,236 0,001 *** Model Bl Model B2 Střední hodnota závisle proměnné 2,150 2,150 Koeficient determinace 0,991 0,970 Adjustovaný koeficient determinace 0,825 0,920 P-hodnota(F) 0,313 <0,001 Bl - původní verze modelu,. B2 finální model (všechny proměnné statisticky významné}, F - Závislá proměnná - aritmetický průměr jednotlivých otázek. 145 Klinická část Na základě těchto výsledků byla vytvořena třetí finální verze dotazníku (viz str. 216]. Finální dotazník obsahuje 57 dotazů z nichž 44 dotazů využívá 5 bodovou hodnotící škálu a zbylé dotazy jsou buď otevřené nebo obsahujívýběr z více možností. 2.2.4 Diskuze V první fázi statistického vyhodnocení dotazníku byly vytvořeny modely pro jednotlivé kategorie B - E. U kategorií B, C a D bylo potřeba modely dále upravit, kvůli nedostatečné významnosti jednotlivých proměnných, což reflektovaly vysoké p-hod-noty jednotlivých proměnných, a kvůli celkové nevýznamnosti modelu, což popisovaly nízké koeficienty determinace a F-testy jednotlivých modelů. Dotazy v rámci těchto kategoriích, poskytující zpětnou vazbu ohledně spokojenosti pacientů s estetikou, funkčností a stabilitou a průběhem léčby, neprokázaly v těchto modelech významný vliv na výslednou proměnou F neboli celkovou spokojeností. Opakem tomu bylo u kategorie E, ve které hned první model vyšel s vysokou hodnotou koeficientu determinace i celkového F-testu, který prokazoval celkovou významnost modelu. Jednotlivé proměnné pak vyšly vesměs ve všech případech statisticky významné. Značným omezením je malý počet pozorování, kvůli kterému nebylo možné sloučit veškeré nezávislé proměnné do jednoho modelu a sledovat tak vztahy v rámci jednoho celku. Proto bylo vytvořeno několik separátních modelů, dle daných kategorií dotazníku a je tedy nutné zmínit, že výsledné odhady se vztahují vždy jen k dané kategorii, nikoliv k dotazníku jako k celku. U modelů kategorie B, C a D pak byly postupně vynechávány statisticky nevýznamné proměnné podle výše jejich p-hodnoty (od nejvyšší p-hodnoty směrem dolů, p-hodnota > 0.1] a byly ponechány pouze ty dotazy vykazují uspokojivé hodnoty statistických ukazatelů (p-hodnota < 0.1). U všech kategorií se tímto postupným odebíráním dospělo k finálním modelům, které lze dle hodnoty adjustovaného koeficientu determinace označit za nejlepší a v modelech daných kategorií tak byly ponechány pouze dotazy, které mají statisticky prokazatelný vliv na celkovou spokojenost Koeficient determinace, nabývající hodnot v intervalu <0,1>, vyjadřuje procento variability, které je vyjádřeno modelem. Čím blíže jsou jeho hodnoty k 1, tím větší podíl celkové variability vysvětlované proměnné, která může být vysvětlena pomocí nezávislých proměnných, tedy jednotlivých dotazů. V našem šetření vyšel koeficient determinace značně vysoký (>0.9 u kategorií B, D, E) a (> 0.8 u kategorie C) a dá se tedy říci, že jednotlivé modely velice dobře vysvětlují výsledné hodnoty F neboli celkovou spokojenost Dle vyhodnocení výsledků finálních modelů jednotlivých kategorií dotazníku, kde byly brány v potaz pouze statisticky významné otázky, lze u sledovaného souboru zařadit mezi nej významnější faktory ovlivňující celkovou spokojenost pacientů psychologické a sociální dopady léčby. V modelu kategorie zaměřenou na tuto problematiku, vyšly až na 3 všechny proměnné statisticky významné na hladině významnosti alespoň 146 Klinická část 10 %. Samotný model pak byl významný též na hladině významnosti 10 %. Model kategorie zaměřené na průběh léčby byl statisticky významný na hladině významnosti 5 % a výsledné proměnné ovlivňují celkovou spokojenost. Modely zaměřené na estetiku a funkčnost a stabilitu rekonstruované jednotky pak vyšly významné na hladině významnosti 1 %. Přínos statistické analýzy byl zejména identifikace kritických otázek, jejímž odpovědím by měl odborník obzvlášť věnovat pozornost a které poskytují ty informace, které jsou stěžejní pro pacientovu spokojenost Získání těchto informací vedlo též k vytvoření třetí kratší verze dotazníku. Stručnější dotazník s trefnějšími dotazy může pozitivně ovlivňovat kvalitu zpětné vazby i zvyšovat množství pacientů ochotných zpětnou vazbu touto formou poskytnout236 Při interpretaci výsledků je důležité vzít v potaz velikost souboru pacientů, na kterých byl dotazník testován. Výsledné hodnoty mohou být tímto značně ovlivněny. Za hlavní výhody dotazníku považují autoři jeho jednoduchost, možnost si upravit dotazník na míru a specifičnost dotazů na daný léčebný postup. Zpracování výsledků dotazníku by mělo probíhat vždy ideálně s asistencí zkušeného statistika, který získaná data správně interpretuje. Do budoucna autoři vnímají potenciál dotazníku k hledání dalších souvislostí mezi jednotlivými aspekty léčby s výslednou spokojeností po rekonstrukci nosu, což by mohlo přispět zejména k zvýšení kvality péče. Momentální limitace dotazníku je nutnost spolupráce společně se statistikem a neexistující návod k interpretaci dat. Nedostatky dotazníku mohly vzniknout jako následek nedostatečně velkého souboru, na kterém byl dotazník testován. Dotazník bude dále poskytnut odborné veřejnosti jako nástroj k získání zpětné vazby od pacientů po rekonstrukci nosu, k získání dalších pozorování a testování dotazníku i k inspiraci při tvorbě jiného nástroje PROMs. 147 Klinická část 2.3 Objektivní zhodnocení výsledků rekonstrukce nosu na základě antropometrie 2.3.1 Úvod Antropometrie237 je jedna ze základních výzkumných metod antropologie. Antropometrie je systém měření a pozorování lidského těla a jeho částí. Podkladem pro měření je soustava antropometrických bodů na hlavě, trupu a končetinách. Jejich poloha byla stanovena mezinárodní dohodou. Jsou to většinou místa, kde je kostra překryta pouze kůží, nikoli svaly či tukem. V praxi se antropometrické vyšetření uplatňuje v lékařství, textilním a oděvním průmyslu, ve strojírenství, kriminalistice atd.238 Klinická analýza obličeje (CFA] je metoda používaná lékaři k hodnocení a posouzení obličeje pacienta; k určení jeho proporcí, objemu a vzhledu, symetrie a viditelných deformací. Je založena na přímém vyšetření, klinické fotografii a konvenčních i počítačových rentgenových snímcích.239 Novou modalitou, která se v dnešní době nabízí, je také virtuální 3D sken obličeje pacienta.240 Při pořizování dokumentace pacient sedí ve vzpřímené poloze s hlavou skloněnou tak, aby Frankfurtská horizontála (spojnice tragus a dolní kostěný okraj orbity] byla paralelní k podlaze, tedy aby bylo vyloučeno často se vyskytující kompenzační postavení hlavy. Jednotlivé proporce obličeje jsou posuzovány podle základních 9 řeckých kánonů krásy, které Farkaš a kol. podrobili kritické analýze a stanovili proporce moderního obličeje bílé rasy.241 Viz Tab. 6 Klinická analýza obličeje je nezbytná pro mnoho specialistů, například pro plastické chirurgy, maxilofaciální chirurgy, oční chirurgy, otorinolaryngology, chirurgy hlavy a krku, estetické chirurgy, ortodontisty, rehabilitační stomatology, dermatology a obecně pro všechny lékaře, kteří se zabývají estetickými a funkčními stránkami obličeje.239 Doc. MUDr. Ladislav Gabriel Farkaš, DrSc. Leslie G. Farkaš je ve světě uznáván jako otec moderní kraniofaciální antropometrie.242 Ladislav Gabriel Farkaš se narodil 18. dubna 1915 v Ružomberoku na Slovensku. Po vzoru svého otce a na naléhání svého strýce lékaře nastoupil na lékařskou fakultu Univerzity Komenského v Bratislavě. Promoval v roce 1941, byl odveden do slovenské armády a za druhé světové války sloužil jako vojenský lékař. Po válce se přestěhoval do Prahy, kde se stal členem týmu plastické chirurgie. Jeho školitel, profesor František Burian, se mu stal odborným mentorem a podporoval ho ve výzkumné práci. V roce 1956 získal atestaci z plastické chirurgie, v roce 1959 doktorát, v roce 1965 docentúru a v roce 1968 titul doktora medicíny. Jeho disertační práce k získání titulu DrSc. o chirurgických technikách korekce hypospadie byla publikována v roce 1968. Na počátku 149 Klinická část své chirurgické kariéry se nespokojil s určováním morfologických změn hlavy a obličeje pomocí vizuálního hodnocení. Začal se zabývat využitím klasických antropome-trických metod pro kvantitativní analýzu obličeje před a po operaci. Ve spolupráci s antropologem profesorem Karlem Hajnišem vyvinul empirický systém antropometrie obličeje rozštěpových pacientů. V roce 1968 byl pozván doktorem W. K. Lindsayem, aby tuto výzkumnou práci rozvinul v Nemocnici pro nemocné děti v Torontu v kanadském Ontariu. Zde pokračoval ve výzkumu kraniofaciální antropometrie. Protože neexistovaly normativní údaje, strávil velkou část své kariéry měřením obličejů a sestavováním obrovské databáze norem. Brzy si však uvědomil, že pouhé lineární měření nestačí. Vztahy mezi měřeními, tzv. kraniofaciální proporce, mají při hodnocení kranio-faciálního komplexu zásadní význam. Tyto výsledky výzkumu byly v roce 1987 publikovány v knize Anthropometric facial proportions in medicíne, jejímž spoluautorem byl chirurg lan R. Munro. Jeho další výzkumy spolu s příbuznými tématy byly publikovány ve dvou vydáních knihy Anthropometry ofthe head and face in medicíne (1981 a 1994]. Ladislav Farkaš vytvořil za téměř půl století sběru kraniofaciálních antropometrických dat podrobné dílo a významně přispěl k pochopení kraniofaciálního komplexu. Publikoval 244 vědeckých článků a 4 knihy.243 Normativní kraniofaciální údaje, které shromáždil, se týkají dětí a dospělých, normálních a "atraktivních", srovnání etnických skupin a srovnání s různými kraniofaciálními deformitami. Díky tomu je uznávaným otcem moderní kraniofaciální antropometrie. Obr. 91: Doc. MUDr. Ladislav Gabriel Farkaš, DrSc. (1915 - 2008) Zdroj: https://www.lf3.cum.cz/3LF-221-versionl-kdo_byl_kdo_fin.pdf 150 Klinická část Tab. 6: Neoklasické kánony krásy Kánon Klasické znění Korigované znění Nákres Kánon 1 Obličej tvoří polovinu výšky hlavy, hranicí je kořen nosu. Vzdálenost vertex -endocanthion je větší než endocanthion - gnathion v 80% případů. Kánon 2 Obličej s čelem lze rozdělit na 3 stejné části. Nasion - subnasale < subnasale -gnathihon ve 100%. Trichion - nasion > nasion - subnasale v 95%. Poměr trichion - nasion : subnasale - gnathion je variabilní. Kánon 3 Výšku hlavy lze rozdělit na 4 stejné části. G-Sn> V-Trv87%. V-Tr>Tr-Gv52%. Sn - Gn > G - Sn v 68%. Sn-Gn>Tr-Gvel00%. Sn-Gn>V-Trvel00%. Kánon Délka nosu je rovna 4 výšce ucha. Délka nosu je menší než výška ucha v 95% případů. Kánon 5 Interokulární vzdálenost je stejná jako šířka nosu. Interokulární vzdálenost je menší než šířka nosu u 38% probandů a větší u 21,4% případů \u / r j \ 1 Kánon 6 Interokulární vzdálenost je stejná jako šířka oční štěrbiny. Interokulární vzdálenost je větší nebo stejná jako šířka oční štěrbiny v 85 % případů. \^— Kánon Šířka úst je 1,5 - Ústa jsou širší než 1,5 - násobek 7 násobek šířky nosu. šířky nosu u 60% případů. Kánon Šířka nosu je stejná jako % šířky _obličeje._ Šířka nosu je větší nebo menší než % šířky obličeje u 60% _probandů._ Inklinace dorza Kánon nosu je stejná jako 9 inklinace podélné osy ucha. Inklinace dorza nosu je větší než inklinace podélné osy ucha v 91% případů, (na vedlejším obrázku je srovnání klasického -A a moderního obličeje bělocha -B.) H "X Vytvořeno dle Farkas LG et al: Vertical and horizontal proportions of the face inyoung adult North American Caucasians: Revision of neoclassical canons. Plast Reconstr Surg 75:328,1985 151 Klinická část V mnoha dřívějších publikacích byly vytvořeny předpoklady ke konstrukci "ideálního nosu", většinou však subjektivně založené. Farkaš stanovil kvantitativní parametry "ideálního" nosu, vyjádřil kvantitativně kvalitu nazoretní harmonie a ukázal významné rozdíly, mezi "ideálním" nosem a nosem v podprůměrném obličeji.244 Pro pochopení celého antropometrického aparátu je třeba nejdříve definovat základní antropometrické body, následně základní antropometrické rozměry nosu a obličeje, z nich vytvořené areolární a interareolární indexy, dále definovat neoklasické kánony, obličejové úhly a jejich poměry. Antropometrické (kefalometrické) body244 Glabella (g) je cefalický povrchový bod a nejvýraznější středový bod mezi obočím, není vidět na bočních pohledech. Když je oblast mezi obočím plochá, horní okraj obočí určuje polohu glabely. Bod není nikdy pod úrovní obočí. Glabela je hranicí druhé a třetí části kánonu čtyřsekčního profilu obličeje. Nasion (n) je nejdůležitější kostěný orientační bod profilu, na bočních pohledech stěží viditelný, i když je před fotografováním označen na kůži. Orientační bod se nachází na střední čáře v nasofrontálním švu. Pomocí nehtu ho lze najít jako mírnou vyvýšeninu. Nasion je vždy výš než je úroveň očních štěrbin nebo nasofrontální rýhy Lessard a Daniel stanovili na kadáverech vzdálenost mezi nasofrontálním švem a čárou spojující vnitřní kanty 10,7 mm. V celé kontrolní skupině mladých žen ve studii atraktivity byla zjištěna vzdálenost mezi nosem a interkantální linií 6 až 14 mm. Sellion (s) je nejhlubším bodem nasofrontálního úhlu. V některých antropome-trických studiích je označen jako m, m' (medián) [30, 50] nebo n' (subnasion) [37]. Je vždy nížeji než nasion. Výška nosu bývala chybně měřena od sellionu [84], který je ale důležitý orientační bod při měření hloubky kořene nosu. Na „řeckých profilech" s rovným kořenovým hřebenem, popřípadě při zploštělém nasofrontálním úhlu, je selion stanoven na úrovni očních štěrbin. Maxillofrontale (mf) je Farkašem zavedený kořenový orientační bod, který označuje terminálni body měření šířky nosního kořene (mf-mf). Orientační bod je ve spodní třetině sklonu nosního kořene, o něco výše než je úroveň endokantionů, kde se setkávají maxilofrontální a nasofrontální švy. Alare (al) je klasický antropometrický orientační bod nosních křídel (alae] v nej-laterálnějším bodě vnějšího povrchu. Pronasale (prn) je místo nej větší prominence špičky nosu s hlavou v klidové pozici. Nachází se na středové ose nosního apexu. Na nose, který je bifidní nebo má mediální krura asymetrické velikosti nebo polohy, se jedná o nejvíce prominující paraxi-ální bod. Při měření špičky nosu v takových případech, se uvádí nejkratší i nejdelší vzdálenost. Vrcholový bod kolumely (c nebo c') je na úrovni špiček nosních dírek. Pokud se velikosti nosních dírek liší, kolumelární vrcholové body jsou asymetrické. 152 Klinická část Subnasale (sn) umístěný uprostřed báze kolumely na kolumelo-labiální spojnici, je další klasický nosní antropometrický bod. Je velmi obtížně identifikovatelný na bočních fotografiích kvůli výšce hřebene philtra nebo nepravidelnostem maxilárního povrchu. Dlouhý hřbet nosu může při předním pohledu překrýt celou kolumelu. Někteří ortodontisté lokalizují subnasale za nejhlubší místo spojnice kolumely a horního rtu. Subalare (sbal) je definován jako bod, kde nosní alární báze přechází do kůže horního rtu. Tento bod pomáhá definovat šířku dna nostrily (sbal-sn) a laterální výšku horního rtu (sbal-ls', lr). V konfiguraci alární základny existují etnické a rasové rozdíly. Kombinace různých tvarů může způsobit asymetrii na úrovni alární základny. Bod alárního zakřivení (ac) je nejlaterálnější bod na zakřivené základní čáře (alárním sulku) každého křídla. Koncové body osy nostril jsou nejvyšší a nejnižší místa každé nosní dírky. Klasifikace typů nosních dírek je založena na sklonu podélné osy nosních dírek. Antropo-metrické body demonstrující šířku kolumely (sn'-sn') jsou v její střední části na pravém a levém hřebeni. Antropometrické body ukazující tloušťku křídel (aľ-aľ) jsou ve střední části každého z nich (viz Obr. 92).245 Obr. 92: kefalometrické body Popis: tr - trichion; g - glabela; n - nasion; prn - pronsale; sn - subnasale;, sto - stopmion;, gn - gnathion (menton); en - endocanthion; or - orbitale inferius; al - alare; sbal - subalare; ch - cheilion, m(s) - medián nebo sellion; ls - labrare superius; a - výška kořene nosu; b - délka nosního svahu; z- vrchol kolumely, z - z' - tloušťka kolumely; aľ- al'- tloušťka nosního křídla, ac - bod alárního zakřivení. Zdroj: fotoarchiv a kresba autora 153 Klinická část Antropometrické měření. Na nose lze dle Farkašovy analýzy provádět 17 základních měření (Tab. 7] délek a úhlů charakterizujících vlastní tvar nosu. Dalších 15 kraniofaciálních (Tab. 8] měření je prováděno k zachycení postavení nosu vzhledem k ostatním částem obličeje. Platí zásada, že měření by mělo být prováděno vždy jedním examinátorem. Je možné je provádět na živém subjektu, nejlépe pomocí milimetrového digitálního posuvného měřítka a úhloměru nebo virtuálně na 3D síti či modelu, např. pomocí programu Blender. Při vyšetření a při fotografické dokumentaci by pozice hlavy měla být v úrovni Frankfurtské horizontály, tzn. roviny spojující dolní okraj očnice a zevní zvukovod, antropometricky rovina orbitale - porion. Nasální měření zahrnuje 2 vertikální, 7 horizontálních a 3 sagitální rozměry nosu. Jejich seznam, definice i označení v následující práci a současně absolutní hodnoty jednotlivých rozměrů včetně směrodatných odchylek jsou uvedeny v Tab. 7. Rozsáhlým výzkumem byla získána data typická pro muže a ženy,246 zvlášť jsou uvedena data, která byla naměřena na souboru 34 atraktivních žen.244 V rámci měření nosních úhlů jsou evidovány i dvě inklinace (dorsa nosu a kolumely] k Frankfurtské horizontále a 3 základní nosní úhly (nasofrontální úhel, nasolabiální úhel a úhel špičky nosu]. Kraniofaciální měření zahrnuje dalších 7 vertikálních a 3 horizontální měření obličeje a dalších 5 inklinací, které vyjadřují úhel svíraný danou rovinou ke kolmici k Frankfurtské horizontále. Z inklinací jsou sledovány následující: - Inklinace čela (úhel roviny nasion - trichion s kolmicí k FH], - inklinace celkového profilu (úhel roviny glabela - gnathion s kolmicí k FH], - inklinace horního obličeje (úhel roviny glabela - subnasale s kolmicí k FH], - inklinace dolního obličeje (úhel roviny subnasale - gnathion s kolmicí k FH], - inklinace horního rtu (úhel roviny subnasale - labrare superius s kolmicí k FH]. Kraniofaciální měření obdobně jako předcházející data jsou zachycena v Tab. 8. Všechna základní měření včetně úhlů a inklinací jsou vyznačena v Obr. 93 na str 162. Absolutně naměřené hodnoty mají vzhledem k variabilitě velikosti hlavy v populaci jen omezenou výpovědní hodnotu. Z tohoto důvodu Farkaš zavedl areální a inter-areální nosní indexy. Vztahy mezi jednotlivými rozměry nosu byly definovány v 16 proporčních ukazatelích - areálních indexech a vztahy mezi rozměry nosu a ostatními cefalometrickými měřeními obličeje ve 13 interareálních indexech. Jejich definované i spočítané hodnoty pro skupinu atraktivních žen, pro muže a pro ženy jsou uvedeny v Tab. 9 a Tab. 10244'246 Jsou popsány dva typy narušení harmonie obličeje. U disharmonie má index normální hodnotu s vizuálně patrnou poruchou proporcionality. U disproporce se hodnota indexu dostává mimo normální rozsah.244 154 Klinická část Tab. 7: Nasální měření Parametr Název Definice Průměr atraktivní ženy (SD) [mm,°] Průměr ženy (SD) [mm,°] Průměr muži (SD) [mm,°] Vertikální V3 Výška nosu n-sn 50,8 (2,6) 48,9 (2,6) 53,0 (3,5) V2 Délka hřbetu nosu n-prn 44,6 (3,0) 45,4 (3,9) 49,0 (4,2) Horizontální H3 Šířka nosu al-al 31,1 (1,8) 31,6 (2,4) 32,9 (2,7) H5 Délka křídla nosu ac-prn 31,0 (1,8) 30,7 (1,7) 34,5 (1,8) H6 Tloušťka nosního křídla aľ-aľ 5,3 (0,8) 5,3 (0,8) 5,9 (0,9) H2 Šířka kořene nosu mf-mf 18,9 (1,8) 15,4 (2,1) 16,2 (2,2) SI Svah kořene nosu en-m 22,5 (1,1) 21,9 (1,8) 24,0 (2,1) H7 Šířka kolumely sn'-sn' 6,6 (0,6) 7,6 (0,7) 8,1 (0,6) H8 Šířka báze nostrily sbal-sn 10,9 (1,5) 11,3 (1,7) 12,8 (1,7) Sagitální 155 Klinická část Parametr Název Definice Průměr atraktivní ženy (SD) [mm,°] Průměr ženy (SD) [mm,°] Průměr muži (SD) [mm,°] S3 vypočtené Výška kořene nosu en-msag 14,7 (1,6) 13,6 (1,9) 15,3 (2,3) S2 Protruze špičky nosu sn-prn 19,3 (1,3) 19,3 (1,9) 20,6 (2,2) H9 Délka kolumely ď-sn 11,2 (1,8) 10,7 (1,5) 11,4 (1,8) Inkli-nace BI Inklinace hřbetu nosu 30,8 (3,9) 30,0 (5,3) 31,6 (4,6) Cl Inklinace kolumely 103,9 (8,5) Úhly alfa Nasofrontální úhel 133,9 (6,5) 134,0 (7,4) 130,5 (8,1) beta Nasolabiální úhel 102,1 (8,2) 99,1 (8,7) 98,9 (8,0) gamma Úhel špičky nosu 73,1 (8,0) 156 Klinická část Tab. 8: Kraniofaciální měření Parametr Název Definice Průměr atraktivní ženy (SD) [mm,°] Průměr ženy (SD) [mm,°] Průměr muži (SD) [mm,°] Vertikální VI Extendovaná výška čela tr-n 61,9 (5,4) 63,5 (6,5) 70,1 (6,4) V6 Totální výška obličeje tr-gn 171,9 (8,4) 172,5 (7,5) 187,5 (8,1) V7 Výška tváře n-gn 111,4 (4,6) 111,8 (5,2) 121,3 (6,8) V8 Výška horní tváře n-sto 69,1 (2,5) 68,1 (3,4) 74,0 (4,2) V9 Výška dolní tváře sn-gn 64,9 (3,9) 65,5 (4,5) 71,9 (6,0) V5 Mandibulární výška sto-gn 43,6 (3,1) 45,2 (2,9) 50,1 (4,4) V4 Výška horního rtu sn-sto 20,0 (1,6) 19,6 (2,4) 21,8 (2,2) Horizontální Hl Šířka obličeje zy-zy 128,8 (4,3) 129,9 (5,3) 137,1 (4,3) H4 Interkantální šířka en-en 31,9 (1,7) 31,6 (2,4) 32,9 (2,7) H10 Šířka úst ch-ch 50,9 (3,5) 49,8 (3,2) 53,3 (3,3) Inklinace F Čelní -6,0 (5,1) -6,6 (6,0) -10,1 (4,8) GP Linie celkového profilu -3,0 (2,7) UF Linie horní tváře 2,7 (3,0) -0,8 (4,1) 2,1 (3,7) LF Linie dolní tváře -12,4 (3,4) -14,1 (7,9) -14,5 (5,7) UL Horní ret 1,8 (6,3) 5,3 (9,2) 4,9 (8,1) 157 Klinická část Tab. 9: Areální nosní indexy Číslo index zápis vzorec Průměr atraktivní ženy (SD) Průměr ženy (SD) Průměr muži (SD) Obecné 1. Nosní index al-al*100/n-sn H3*100/V3 61,4 (5,1) 72,7 (12,28) 75,5 (41,43) 2. Nosní hřbetový index n-pro*100/n-sn V2 * 100/V3 87,8 (3,1) 88,78 (6,09) 97,54 (55,25) 3. Index šířky kořene a výška nosu mf-mP100/n-sn H2 *100/V3 37,3 (3,7) 44,46 (10,87) 41 (11,65) 4. Index výšky kořene nosu a výšky nosu en-msag*l 00/en-en S3*100/V3 29,1 (3,6) 22,51 (6,42) 30,76 (5) 5. Index délky křídla a výšky nosu ac-prn*100/n-sn H5 *100/V3 61,2 (4,1) 54,81 (5,54) 66,02 (28,34) Kořen nosu 6. Index výšky a šířky kořene en-msag*100/mf-mf S3*100/H2 78,5 (11,1) 47,51 (14,12) 72,97 (13,48) 7. Index výšky a délky kořene en-msag*100/en-m S3*100/S1 65,4 (6,1) 51,62 (11,68) 64,93 (6,85) Měkký nos 8. Index protruze špičky a šířky sn-prn*100/al-al S2*100/H3 62,2 (5,5) 54,09 (5,18) 60,02 (8,42) nosu 158 Klinická část Číslo index zápis vzorec Průměr atraktivní ženy (SD) Průměr ženy (SD) Průměr muži (SD) 9. Index kolumely a šířky nosu sn-sn*100/al-al H7*100/H6 21,4 (2,5) 26,2 (4,56) 24,44 (6,1) 10. Index šířky nosu a nostril sbal-sn*100/al-al H8r,l*100/H3 70,5 (10,1) 53,28 (8,84) 54,94 (10,07) 11. Index šířky a délky nosu al-al*100/ac-prn H3*100/H5r,l 50,3 (3,5) 63,82 (6,93) 57,65 (7,94) 12. Index protruze špičky a kolumely c-sn*100/sn-prn H9*100/S2 58,2 (7,8) 63,72 (6,39) 64,08 (7,29) 13. Index šířky baze nostril a protruze špičky sbal-sn*100/sn-prn H8*100/S2 56,5 (8,6) 50,88 (12,02) 50,26 (15,11) Kořen nosu a měkký nos 14. Index výšky kořene a špičky nosu en-msag*l 00 / sn-prr S3*100/S2 76,6 (10,0) 57,06 (15,6) 71,94 (10,02) 15. Index šířky kořene a křídel nosu mf-mP100/al-al H2 *100/H3 60,8 (6,0) 61,39 (11,09) 56,43 (8,99) 16. Index délky kořene a nosního křídla en-m*100/ac-prn SI * 100/H5 72,9 (3,9) 78,76 (6,23) 75,95 (6,46) Rozdíl úhlů 17. Nasofrontální - nasolabiální úhel alfa-beta alfa-beta 31,8 (10,6) 62,29 (7,36) 65,34 (15,9) 159 Klinická část Tab. 10: Interareální nosní indexy Číslo index zápis vzorec Průměr atraktivní ženy (SD) Průměr ženy(SD) Průměr muži (SD) Nos a hlava 1. Index výšky nosu a čela n-sn*100/tr-n V3 *100/V1 82,5 (7,0) 94,19 (21,8) 78,33 (14,4) Nos a obličej 2. Index výšky nosu a obličeje n-sn*100/tr-gn V3 *100/V6 29,6 (1,5) 30,79 (2,23) 30,08 (4,8) 3. Index výšky nosu a tváře n-sn*100/n-gn V3 *100/V7 45,6 (2,1) 46,31 (2,3) 47,04 (7,16) 4. Index výšky nosu a dolního obličeje n-sn*100/sn-gn V3 *100/V9 78,5 (5,5) 86,59 (7,19) 85,89 (15,08) 5. Index výšky nosu a dolní 1/3 obličeje n-sn*100/sto-gn V3 *100/V5 117,0 (8,9) 130,63 (10,44) 137,01 (28,11) 6. Index výšky hřbetu nosu a dolního obličeje n-pro*100/sn-gn V2 *100/V9 69,6 (5,5) 76,69 (6,23) 77,31 (9,68) 7. Index šířky nosu a tváře al-al*100/zy-zy H3 *100/H1 24,2 (1,4) 31,57 (4,5) 31,4 (3,36) Nos a očnicc 8. Kořen nosu - interakantální index mf-mf*100/en-en H2 *100/H4 59,1 (3,9) 62 (9,72) 58,01 (10,78) 9. Index nosního kořene en-en*100/en-m(RxL) H4*100/S1 71,2 (3,3) 169,33 (12,7) 151,11 (11) 160 Klinická část Číslo index zápis vzorec Průměr atraktivní ženy (SD) Průměr ženy(SD) Průměr muži (SD) 10. Hloubka kořene - interkantální index en-msag*100/en-en S3*100/H4 46,2 (5,4) 31,12 (8,89) 43,49 (7,38) 11. Šířka nosu interkantální index al-al*100/en-en H3 *100/H4 97,7 (7,5) 101,8 (8,61) 103,01 (12,62) Nos a ústa 12. Index výšky horního rtu a hřbetu nosu sn-sto*100/n-prn V4*100/V2 45,0 (4,3) 42,32 (5,92) 44,36 (9,92) 13. Index šířky nosu a úst al-al*100/ch-ch H3 *100/H10 61,5 (5,8) 87,86 (14,18) 88,55 (8,35) Indexy inklinace 14. Dorzum nosu - celkový profil obličeje BI-GP 34,0 (4,0) 40,36 (14,74) 41,15 (6,41) 15. Dorzum nosu - horní tvář BI-UF 28,0 (2,6) 37,14 (8,53) 38,35 (8,72) 16. Dorzum nosu - čelo BI-F 154,8 (4,8) 33,43 (5,65) 22,38 (10,28) 17. Dorzum nosu - kolumela gamma BI-CI 72,8 (8,2) 146,3 (9,52) 136,77 (11,02) 161 Klinická část H2 mf-lTlf Hlzy-ry(129) P" Obr. 93: Kefalometrická měření Zdroj: kresba autora Hodnoty indexu v těsné blízkosti průměru (průměr ± 1 S.D.] jsou považovány za optimální. Střední hodnota indexu nebo měření představuje pouze malou část optimálních indexů. Na základě podrobné analýzy atraktivních tváří byla oblast definována jako optimální. Význam tohoto pásma popsali i další autoři zabývající se atraktivitou tváře.247"249 162 Klinická část Disharmonie jsou vizuálně vnímatelné odchylky, které jsou statisticky ve vnější části normálního rozmezí (průměr ± 1-2 S.D.]. Tyto disharmonie byly pozorovány v antropometrických studiích obličejových anomálií.250-252 Disproporce jsou statisticky abnormální proporce, buď menší než minimální normální (průměr - 2 S.D. = subnormální indexy], nebo větší než maximální normální (průměr + 2 S.D. = supernormální indexy). Procento disharmonií a disproporcí je pak významně vyšší u podprůměrných obličejů.244'252 Skenování obličeje 3D technologie skenování se stává technologií přístupnou pomocí aplikací v mobilním telefonu nejen pro lékaře, ale i pro velký počet pacientů. Doposud byl brán 3DMDFace System (3DMD, Atlanta, USA) jako zlatý standard pro skenování měkkých tkání používající aktivní a pasivní stereophotogrammetrii. Ke skenování obličeje využívá obrazy získané z 6 kamer umístěných staticky v různých úhlech. Mezi další používané systémy patří Dimensional Imaging Di3D systém využívající pasivní stereophotogrammetrii, Ar-tec Eva 3D (Delscan, Rochester Hills, USA) či Crisalix 3D Face Simulator (Crisalix SA, Lausanne, Switzerland) užívající strukturovanou triangulaci světla. Nevýhodou zavedených 3D scannerů byla pořizovací cena (13000-25 000 dolarů), náročnost obsluhy, požadavky na aktualizace software či nepřenosnost přístroje. Uživatelsky nejméně náročným systémem je dnes rozšířené skenování pomocí Vectra H2 (Canfield Scientiflc, NJ, USA). Moderní mobilní skenovací technologie postupným vývojem dosahují srovnatelných výsledků jako zavedené skenovací technologie. S příchodem IphoneX (Apple, Cali-fornia, USA) přichází možnost 3D skenování pomocí mobilní technologie, která je přesná s odchylkou méně než 0,5mm v porovnání se zavedenými skenovacími systémy. Recentní Iphone 12, 13 (Apple, California, USA) využívá ke skenování moderní technologii LiDAR. Cena Iphone 12 je 599 dolarů. 2.3.2 Materiál a metoda Cíl a popis studie Cílem studie je jednak porovnat přesnost měření jednotlivých rozměrů rekonstruovaného nosu klasickým měřením milimetrovým (digitálním) posuvný měřítkem a hodnotami naměřenými na virtuálním modelu získaným 3D skenování technologii FaceID (mobilní telefon Apple) či profesionálním skenerem Vectra H2. V druhé části studie byla získaná data srovnána se standardními hodnotami z předchozích antropometrických studií nosu žen, nadprůměrných žen a mužů. Měření probíhalo na Klinice plastické a estetické chirurgie FN USA a LF MU Brno na Klinice operační onkológie Masarykova onkologického ústavu Žlutý kopec a LF MU Brno. Studie byla schválena etickou komisí pod evidenčním číslem IIT/2021/24. 163 Klinická část Soubor pacientů Sledovaný soubor tvořili pacienti, kteří v době od 1.1.2016 do 30.6.2021 podstoupili komplexní rekonstrukci nosu na KPECH FN U sv. Anny nebo na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN v Olomouci. Celkem do studie bylo zařazeno 20 pacientů, 13 mužů a 7 žen. Průměrný věk pacientů byl 64 let, medián 70 let. Příčinou defektu byla nejčastěji onkologická resekce pro nádor, která byla provedena u 18 pacientů (90 %). Ve 2 případech (10 %) byla ztráta nosu způsobena úrazem - ukousnutím části nosu psem. Z nádorů se nejčastěji jednalo o basaliom ve 13 případech (65 %), u kterých se ve 3 případech (15 %) jednalo o morfea typ. Po jednom případu byly u pacientů zjištěn skvamózní karcinom, bazoskvamózní karcinom, lentigo maligna melanom, mikrocys-tický adenoidní karcinom a syringomatózní ekrinní karcinom. V uvedeném souboru bylo 6x rekonstruováno nosní křídlo, 6x polovina nosu, 6x byla provedena rekonstrukce nosu po subtotální ztrátě a 2x po totální ztrátě nosu. Část pacientů před a po rekonstrukci je zobrazena na Obr. 68, Obr. 72, Obr. 76 a Obr. 84. U pacientů byla provedena antropometrická analýza klasickým měřením (19 pacientů - 95 %) a na virtuálních modelech v programu Blender získaných pomocí aplikace FaceApp (20 pacientů - 100 %), FaceMaker (20 pacientů - 100 %) a systému Vectra H2 (14 pacientů - 70 %). Antropometrická měření a dotazník Přímou (klasickou] antropometrií byly na pacientech naměřeny jednotlivé rozměry nosu pomocí digitálního posuvného milimetrového měřítka. Podle Farkašovy metodiky byly veškeré rozměry a úhly nosu a obličeje zaznamenány do antropometrického dotazníku (viz příloha B na str. 221). Z obličejů naskenovaných pomocí 3D skenerů FaceApp, FaceMaker a Vectra byly jednotlivé rozměry obličeje odečteny vždy jedním hodnotitelem v programu Blender. Blender je volně dostupný uvolněný software pro modelování a vykreslování třírozměrné počítačové grafiky a animací s využitím různých technik (např. sledování paprsku, globální osvětlení scény, scanline rendering globální iluminace). Vlastní rozhraní je vykreslováno pomocí knihovny OpenGL, tato knihovna umožňuje nejen hardwarovou akceleraci vykreslování dvourozměrných a třírozměrných objektů, ale především snadnou přenositelnost na všechny podporované platformy. Program je zdarma, a to i pro komerční využití, pod licencí GNU GPL.253 Metodika skenování stereofotogrammetrickým systémem Vectra H2 Systém Vectra H2 obsahuje jeden snímač - fotoaparát, pro zachycení celé tváře až k uším tedy standardně 2-3 snímky z opačných stran. Množství světla odraženého od povrchu závisí na orientaci povrchu vzhledem ke zdroji světla a vzhledem k pozorovateli. Samotné pořízení snímku trvá jednotky milisekund, PC vyhodnocení a postproces-sing asi půl minuty, po kterém vzniká výsledný 3D model. 164 Klinická část Boční úhel, ze kterého se pacient snímá, by měl být asi 45°, pro lepší výsledky se pacient nemusí zaklánět, ale vyšetřující osoba může pacienta snímat 30 cm pod úrovní tváře, kdy budou oblasti, jako je báze nosu, dobře prokresleny. Pro optimální výsledek snímku pořízeného pomocí stereofotogrammetrického systému je vhodné dbát na několik důležitých detailů. Pacienti by si měli sundat šperky z hlavy i krku, je třeba mít dostatečně ozřejměné čelo a uši. Výraz na tváři pacientů by měl být neutrální a uvolněný. Každého pacienta je nutné skenovat za stejných podmínek, tedy s dostatečným osvětlením, ze stejné vzdálenosti, a pod stejným úhlem. Standardně v záklonu hlavy přibližně 15° nad Frankfurtskou horizontálu. Tento záklon umožňuje zejména dostatečné prokreslení báze nosu, a také oblasti brady a krku. Systém Vectra H2 aktivně kontroluje taky správnou vzdálenost tváře od senzoru, a to tak, že promítá na pacienta dva světelné body. V momentě, kdy dva světelné body posunem ohniska na pacientově tváři splynou, je nalezena optimální vzdálenost pro zachycení snímku. Po pořízení snímků a zpracování softwarem jsou většinou na modelu tváře automaticky stanoveny antropometrické body typu: mediální koutky očí, kořen nosu apod., u některých pokusů je ovšem nutno některé body na modelu manuálně doznačit, což může vést k subjektivní chybě měření.254 Obr. 94: Vectra H2 - přístroj a jeho použití Zdroj: fotoarchiv autora Metodika skenování pomocí Face ID Tato technologie funguje na přední fotoaparát mobilu, kde je senzor s dvěma moduly. Jeden projektuje mřížku složenou z mnoha malých infračervených teček na tvář uživatele a druhý čte výsledek této projekce a skládá z něj trojrozměrný model tváře. Mobilní skenery snímají obraz pomocí lkamery posouvající se 180stupňů v osách kolem pacienta. Počítačově zpracovaná data následně vytváří 3D obraz, který je jako datový soubor uložen v mobilu a pomocí mobilních aplikací je možné jej upravovat a provádět na něm měření. Takto nasnímaný model tváře se porovná s uloženým modelem tváře 165 Klinická část oprávněného uživatele, a pokud je shoda dostatečně vysoká, dojde k autentizaci. Face ID umí detekovat tváře s brýlemi, oblečení, makeup i vousy a na změny ve vzhledu uživatele se průběžně adaptuje. Face ID slouží primárně k rozpoznávání obličeje k odemykání telefonu a potvrzování rozhodnutí majitele telefonu. Od verze IPhone X nahrazuje snímání otisku prstu a jednoznačně identifikuje majitele podle skenování jeho tváře. Dále může sloužit k potvrzování transakcí, stahování softwaru či k internetovému bankovnictví. Vlnová délka je lidskému oku neviditelná a neškodná. Díky zabudování této technologie do mobilních telefonů se stala široce dostupnou pro běžného uživatele.255 tsik DURING SCAN T.jrr- leľl Obr. 95: Iphone 12 - přístroj, průběh skenování a vzhled aplikace při skenování Zdroj: fotoarchiv autora Metodika skenování pomocí Lidar technologie Technologie LiDARje metoda měření vzdálenosti, kdy dojde k osvětlení cíle laserovým paprskem, tento paprsek se odrazí od cíle a putuje zpět k senzoru, kde je změřen. Na senzoru se měří časové rozdíly v odraze od cíle a změny ve vlnové délce, tím vznikají 3D modely. LiDAR funguje na principu elektromagnetického vlnění ve spektru infračerveného světla v rozmezí 600-1000 nm. Technologie LiDAR se v dnešní době užívá k mapování povrchu Země, v archeologii, v autonomním řízení vozidel a jinde. V roce 2020 přišel na trh od společnosti Apple inc. novýiPhone 12Pro s technologií LiDAR. Ve svých přístrojích využívá infračervené světlo o vlnové délce 800 nm.256 Statististická analýza Statistická analýza provedena v programovacím jazyku R (verze R-4.0.5) v prostředí R studio.257 Byl použit jednovýběrový t-test pro porovnání hodnot nosních indexů s hodnotami z Farkašovy studie. Jinak byla užita základní popisná statistika včetně intervalu průměr a SD. 166 Klinická část 2.3.3 Výsledky Výsledky antropometrické analýzy jsou shrnuty do systému následujících tabulek. Nejprve byly stanoveny celkové průměrné hodnoty pro párová i nepárová měření, poté průměrné hodnoty z měření jednotlivých aplikací, Následně průměrné rozdíly od celkové hodnoty pro jednotlivé typy měření v absolutní hodnotě. Celková hodnota jakožto průměrná hodnota ze všech měření pro jednotlivé rozměry slouží jako nejlepší hodnota měření, o které předpokládáme, že je nejblíže skutečnému rozměru. Důvodem jejího použití je primárně získání představy, která metoda měření je nepřesnější, i když její aplikace přináší řadu omezení týkající se závislosti, které neumožňuje použít klasické metody analýzy dat Srovnání přesnosti jednotlivých metod měření sledujeme třemi postupy, které z různých pohledů hledí na tuto problematiku. Celkové průměrné hodnoty Celkové průměrné hodnoty a průměrné hodnoty pro jednotlivé aplikace včetně směrodatné odchylky jsou zobrazeny v Tab. 11 a v Tab. 12 pro párové parametry a v Tab. 13 pro nepárové parametry. Tab. 11: Průměrné hodnoty párových parametrů - levá strana Definice Celkové hodnoty FaceApp FaceMa-ker Klasické měření Vectra Rozměr Měření Průměr (SD) Průměr (SD) Průměr (SD) Průměr (SD) Průměr (SD) H5 ac-prn 33,60 (4,14) 33,60 (3,60) 33,10 (3,44) 33,90 (5,56) 33,90 (4,26) H6 aľ-aľ 6,02 (1,36) 5,55 (1,15) 6,07 (1,35) 7,00 (1,51) 5,49 (0,90) H8 sbal-sn 11,00 (3,03) 11,90 (2,64) 11,20 (2,74) 8,67 (2,77) 12,20 (2,94) H9 c-sn 14,80 (2,55) 15,50 (2,77) 15,30 (2,59) 13,90 (2,79) 14,10 (1,50) 167 Klinická část Tab. 12: Průměrné hodnoty párových parametru - pravá strana Definice Celkové hodnoty FaceApp FaceMa-ker Klasické měření Vectra Rozměr Měření Průměr (SD) Průměr (SD) Průměr (SD) Průměr (SD) Průměr (SD) H5 ac-prn 33,50 (4,19) 32,80 (3,46) 33,00 (3,45) 34,70 (5,81) 33,70 (3,46) H6 aľ-aľ 6,08 (1,57) 5,86 (1,04) 6,02 (1,95) 6,71 (1,79) 5,73 (1,33) H8 sbal-sn 10,60 (2,01) 10,90 (1,49) 10,50 (1,98) 9,32 (1,92) 12,00 (1,90) H9 c-sn 14,40 (2,56) 15,60 (2,77) 14,50 (2,20) 13,30 (2,69) 14,00 (1,92) Tab. 13: Průměrné hodnoty nepárových parametrů Definice Celkové FaceApp FaceMa- Klasické Vectra hodnoty ker měření Rozměr Měření Průměr Průměr Průměr Průměr Průměr (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) Hl zy-zy 127,00 (9,77) 124,86 (6,50) 124,88 (5,76) 133,95 (14,33) 124,90 (6,72) H10 ch-ch 46,60 46,78 46,21 47,18 (5,01) (5,21) (4,51) (5,83) H2 mf-mf 23,20 25,41 24,99 18,47 23,70 (4,57) (3,64) (2,70) (4,41) (3,65) H3 al-al 39,80 41,03 41,43 37,32 39,31 (4,15) (3,72) (3,36) (4,47) (3,94) H4 en-en 39,10 40,41 39,64 35,89 40,86 (4,41) (3,56) (3,29) (5,15) (3,88) H7 sn'-sn' 9,90 11,14 9,89 8,11 10,78 (2,42) (2,21) (2,19) (2,14) (2,00) H7 sn'-sn' 9,90 11,14 9,89 8,11 10,78 (2,42) (2,21) (2,19) (2,14) (2,00) 168 Klinická část Definice Celkové hodnoty FaceApp FaceMa-ker Klasické měření Vectra SI en-m(s) 25,70 (2,62) 25,54 (2,47) 25,32 (2,52) 26,80 (2,95) S2 sn-prn 23,50 (2,72) 23,58 (2,89) 23,27 (2,85) 23,68 (2,39) S3 en-m(s)'sag 15,70 (3,85) 15,17 (3,99) 15,43 (3,76) 16,90 (3,83) VI tr-n 70,20 (12,50) 73,78 (8,27) 78,83 (9,99) 60,00 (11,32) 71,11 (12,36) V2 n-prn 50,70 (5,45) 49,43 (5,12) 49,36 (5,59) 52,42 (5,81) 52,16 (4,67) V3 n-sn 56,40 (7,98) 56,51 (7,85) 56,13 (5,00) 55,42 (11,99) 57,75 (4,89) V4 sn-sto 22,00 (4,27) 21,89 (4,54) 21,64 (4,07) 21,95 (4,48) 22,61 (4,27) V5 sto-gn 42,30 (4,49) 42,09 (4,49) 43,68 (3,09) 41,37 (5,45) 42,06 (4,69) V6 tr-gn 188,00 (12,30) 188,87 (8,91) 191,93 (13,47) 184,16 (14,48) 186,34 (11,29) V7 n-gn 121,00 (7,54) 118,25 (6,65) 120,07 (7,22) 124,05 (8,81) 119,99 (6,28) V8 n-sto 78,10 (6,37) 77,05 (6,28) 77,62 (6,67) 79,06 (7,40) 79,21 (4,85) V9 sn-gn 65,70 (5,78) 63,69 (4,37) 64,40 (4,46) 70,65 (6,82) 64,10 (4,62) Průměrné rozdíly od průměru pro jednotlivé metody měření a rozměry v absolutní hodnotě Následně byly spočteny rozdíly od průměru v absolutní hodnotě pro jednotlivé parametry naměřené čtyřmi porovnávanými metodami. Znovu v rámci párových hodnot byly rozdíly spočteny zvlášť pro pravou a levou stranu (Tab. 14 a Tab. 15). Taktéž byly spočteny rozdíly od průměru pro nepárové rozměry (Tab. 16). 169 Klinická část Tab. 14: Rozdíly od průměru u párových parametrů - levá strana Definice FaceApp FaceMaker Klasické Vectra měření Rozměr Měření Průměr Průměr Průměr Průměr (SD) (SD) (SD) (SD) H5 ac-prn 2,96 (1,94) 2,90 (1,80) 4,81 (2,50) 3,59 (2,09) H6 aľ-aľ 0,99 (0,72) 1,10 (0,74) 1,40 (1,11) 0,82 (0,63) H8 sbal-sn 2,35 (1,40) 2,20 (1,53) 3,02 (1,97) 2,55 (1,81) H9 c-sn 2,41 (1,42) 2,19 (1,40) 2,59 (1,16) 1,17 (1,16) Tab. 15: Rozdíly od průměru u párových parametrů - pravá strana Definice FaceApp FaceMaker Klasické Vectra měření Rozměr Měření Průměr Průměr Průměr Průměr (SD) (SD) (SD) (SD) H5 ac-prn 2,60 (2,32) 2,59 (2,26) 4,16 (4,11) 2,39 (2,42) H6 aľ-aľ 0,88 (0,57) 1,63 (0,99) 1,41 (1,24) 1,24 (0,50) H8 sbal-sn 1,15 (0,95) 1,62 (1,06) 1,91 (1,24) 1,97 (1,30) H9 c-sn 2,54 (1,57) 1,81 (1,18) 2,37 (1,59) 1,47 (1,21) Tab. 16: Rozdíly od průměru u nepárových parametrů Definice FaceApp FaceMaker Klasické měření Vectra Rozměr Měření Průměr Průměr Průměr Průměr (SD) (SD) (SD) (SD) Hl zy-zy 5,51 (4,04) 4,70 (3,97) 12,41 (9,49) 5,25 (4,63) H10 ch-ch 4,20 (2,93) 3,30 (3,01) 5,26 (2,03) H2 mf-mf 2,71 (3,29) 2,16 (2,43) 5,48 (3,32) 2,22 (2,88) H3 al-al 2,76 (2,70) 2,80 (2,37) 4,10 (3,00) 3,03 (2,43) 170 Klinická část Definice FaceApp FaceMaker Klasické měření Vectra H4 en-en 3,01 (2,22) 2,43 (2,21) 4,96 (3,39) 3,39 (2,45) H7 sn'-sn' 2,18 (1,22) 1,81 (1,13) 2,39 (1,38) 1,94 (0,88) SI en-m(s) 1,95 (1,46) 2,09 (1,39) 2,75 (1,28) S2 sn-prn 2,36 (1,59) 2,27 (1,66) 1,84 (1,42) S3 en-m(s)'sag 2,96 (2,63) 3,10 (2,03) 3,37 (1,98) VI tr-n 7,43 (4,81) 10,18 (8,22) 12,20 (9,06) 8,27 (8,91) V2 n-prn 4,36 (2,83) 4,80 (2,98) 4,41 (4,04) 4,25 (2,15) V3 n-sn 5,06 (5,89) 4,12 (2,67) 6,63 (9,92) 3,45 (3,63) V4 sn-sto 3,28 (3,05) 3,19 (2,44) 3,00 (3,25) 3,20 (2,76) V5 sto-gn 2,69 (3,55) 2,53 (2,19) 4,26 (3,39) 3,46 (3,03) V6 tr-gn 6,67 (5,84) 11,61 (7,50) 11,50 (9,06) 8,66 (6,92) V7 n-gn 5,58 (4,16) 6,02 (3,76) 7,29 (5,85) 4,79 (3,88) V8 n-sto 5,14 (3,59) 5,91 (2,85) 5,64 (4,69) 4,03 (2,70) V9 sn-gn 3,86 (2,74) 3,50 (2,93) 6,05 (5,84) 4,06 (2,50) Určení přesnosti jednotlivých metod Všechny výše uvedené hodnoty byly užity k analýze přesnosti jednotlivých typů měření. Existuje několik možností, jakým stanovit nejpřesnější metodu měření s nejmen-ším rozptylem výsledků měření. V následujícím textu jsou uvedeny 3 možnosti. Postup 1 Základem postupu v prvním případě je vypočtení průměrné hodnoty a směrodatné odchylky pro každý jednotlivý rozměr. Pro každou metodu je stanoven procentuální podíl, kolik naměřených hodnot se pohybuje v rozmezí průměrného intervalu ± 1 SD. Viz Tab. 17 171 Klinická část Tab. 17: Analýza přesnosti metod měření pomocí procentuální zastoupení jednotlivých měření v rozsahu průměru ± 1 SD a hodnot blízkých průměru daného rozměru Typ měření Procentuální zastoupení v intervalu průměr ± SD Procentuální zastoupení v blízkosti intervalu průměru FaceApp 73,7 % 12,8 % Face maker 72,3 % 10,4% Fyzikální měření 58,8 % 8,08 % Vectra H2 75,7 % 10,5 % Celkem 70,3 % hodnot se nacházelo v tomto intervalu (1218 z 1732]. Zaokrouhlenou hodnotu průměru dosahovalo asi 10,6 % všech pozorování. Nejpřesnější měření byla nalezena u měření pomoci FaceApp a Vectra H2. Postup 2 Druhý postup je založen na srovnání celkových průměrů jednotlivých měření vůči všem naměřeným hodnotám. Je stanoven rozdíl této hodnoty k celkovému průměru a ten je dále zprůměrován pro každou metodu. Průměr rozdílů pro jednotlivá měření včetně směrodatné odchylky je zobrazen v Tab. 18. Druhou možností vyjádření rozdílu naměřené hodnoty od průměru je vypočítání absolutní procentuální změny hodnoty od průměru. Tab. 18: Analýza přesnosti metod měření pomocí průměru rozdílů a absolutní procentuální změny hodnoty Typ měření Průměr rozdílů (SD) Průměr % změny (SD) FaceApp 3,37 (3,38) 10,7 (10,1) Face maker 3,44 (3,60) 10,9 (10,0) Fyzikální měření 5,19 (5,92) 14,4 (13,1) Vectra H2 3,37 (3,57) 10,8 (9,84) V obou případech nejmenší rozptyl měřených hodnot od průměru vykazovaly výsledky získané pomocí skeneru Vectra H2 a aplikace FaceApp. Nejméně přesné výsledky měření byly získány klasickou antropometrií za použití digitálního posuvného milimetrového měřítka. Postup 3 V rámci třetího postupu je hodnocen pouze maximální rozptyl naměřených hodnot (Tab. 19), který je zároveň i graficky vyjádřen na Obr. 96. 172 Klinická část Z tabulky i grafu je patrné, že nejmenší rozptyl naměřených hodnot byl zjištěn u výsledků naměřených aplikací FaceApp. Tab. 19: Analýza přesnosti metod měření pomocí rozptylů rozdílů Typ měření Rozptyl odchylek SD odchylek Faceapp 22,8 4,78 Face maker 24,7 4,97 Fyzikální měření 61,7 7,86 Vectra 24,1 4,91 Vectra - o o 1 fflOSOOO O O Klasické měření - CD 0 O aMexEßcsxB o as o o o o FaceMaker - ^sjsdgd coo o oo FaceApp - mamo aaaao o I I I I I -40 -20 0 20 40 Rozdíl průměru a hodnoty měření Obr. 96: Grafické znázornění přesnosti metod měření pomocí rozptylů rozdílů Zdroj: Statistická analýza provedena v programovacím jazyku R (verze R-4.0.5] v prostředí R studio. Všechny výše uvedené 3 postupy nakonec vyhodnotili přístroj Vectra H2 a aplikaci FaceApp jako nejpřesnější měřící nástroje pro získávání virtuálních dat o subjektu. Srovnání výsledků rekonstrukce nosu na základě areálních nosních indexů a in-terareálních nosních indexů Při zpracování dosažených výsledků byly vypočteny areální a interareální nosní indexy pro všechny pacienty bez ohledu na pohlaví. Byla vypočtena průměrná hodnota daného indexu a směrodatné odchylky pro všechny typy měření. Na základě předchozí analýzy byly při dalším zpracování vyfiltrovány indexy měřené pomocí přístroje Vectra H2 a aplikace FaceApp. Také u těchto měření byl vypočten průměr a směrodatná odchylka. V Tab. 20 jsou zeleně vyznačeny indexy, u kterých minimálně 50 % výsledků spadalo do referenčních indexů atraktivních nosů. U Vectry H2 4 z 29 indexů (13,8 %] má hodnotu nad 50 %, u FaceApp má hodnotu nad 50 % 5 z 29 (17,2 %]. 173 Klinická část Tab. 20: Nosní indexy u pacientů po komplexní rekonstrukci nosu Definice Všechna měření Vectra H2 FaceApp Číslo Název indexu Průměr (SD) Průměr (SD) % Průměr (SD) % 1. Index výšky nosu a čela 82,79 (18,11) 84,91 (24,10) 0,00 78,31 (11,57) 0,00 2. Index výšky nosu a obličeje 30,28 (4,22) 31,09 (3,01) 64,29 30,28 (3,39) 40,00 3. Index výšky nosu a tváře 46,78 (5,87) 48,19 (4,23) 42,86 47,70 (4,96) 55,00 4. Index výšky nosu a dolního obličeje 86,15 (12,67) 90,44 (9,11) 0,00 88,71 (9,78) 0,00 5. Index výšky nosu a dolní 1/3 obličeje 134,71 (23,43) 138,80 (18,14) 28,57 135,78 (23,13) 25,00 6. Index výšky hřbetu nosu a dolního obličeje 77,08 (8,51) 81,42 (5,23) 14,29 77,74 (7,47) 30,00 7. Index šířky nosu a tváře 31,46 (3,77) 31,49 (2,87) 0,00 32,91 (3,06) 0,00 174 Klinická část Definice Všechna měření Vectra H2 FaceApp 8. Kořen nosu - in-terakantální index 59,43 (10,53) 58,20 (7,85) 35,71 63,05 (7,94) 25,00 9. Index nosního kořene 157,54 (14,47) 154,85 (13,10) 0,00 159,29 (15,20) 0,00 10. Hloubka kořene -interkantální index 39,12 (9,87) 40,96 (8,75) 28,57 37,86 (10,61) 25,00 11. Šířka nosu interkantální index 102,58 (11,31) 96,46 (7,76) 0,00 101,85 (8,18) 0,00 12. Index výšky horního rtu a hřbetu nosu 43,63 (8,72) 43,40 (7,40) 35,71 44,49 (9,08) 35,00 13. Index šířky nosu a úst 88,30 (10,63) 84,34 (11,11) 7,14 88,73 (11,40) 0,00 14. Dorzum nosu -celkový profil obličeje 40,88 (9,73) 15. Dorzum nosu -horní tvář 37,93 (8,45) 16. Dorzum nosu- 26,25 (10,30) čelo 175 Klinická část Definice Všechna měření Vectra H2 FaceApp 17. Dorzum nosu -kolumela 140,10 [11,27) 18. Nosní index 74,50 (33,92) 68,56 (9,64) 28,57 73,61 (10,56) 10,00 19. Nosní hřbetový index 94,42 (44,51) 90,69 (8,66) 0,00 88,32 (9,76) 0,00 20. Index šířky kořene a výška nosu 42,23 (11,42) 41,39 (8,09) 42,86 45,49 (7,84) 15,00 21. Index výšky kořene nosu a výšky nosu 27,85 (6,77) 29,84 (6,68) 35,71 27,00 (7,54) 45,00 22. Index délky křídla a výšky nosu 62,12 (23,64) 59,02 (8,20) 28,57 60,02 (6,78) 55,00 23. Index výšky a šířky kořene 63,98 (18,30) 72,06 (20,64) 0,00 60,17 (17,23) 50,00 24. Index výšky a délky kořene 60,24 (10,85) 62,38 (9,05) 64,29 58,79 (12,41) 45,00 25. Index protruze špičky a šířky nosu 57,93 (7,92) 60,53 (7,00) 42,86 57,77 (8,21) 30,00 26. Index kolumely a 25,05 (5,64) 27,51 (4,91) 21,43 27,43 (5,66) 15,00 šířky nosu 176 Klinická část Definice Všechna měření Vectra H2 FaceApp 27. Index šířky nosu a nostril 54,31 [9,58) 61,82 (9,76) 42,86 55,70 (7,52) 15,00 28. Index šířky a délky nosu 59,79 (8,11) 58,46 (6,29) 14,29 62,17 (6,83) 10,00 29. Index protruze 63,96 (6,93) 58,51 (4,48) 71,43 66,38 (6,68) 40,00 špičky a kolumely 30. Index šířky báze nosu a protruze špičky 50,50 (13,89) 52,48 (15,45) 42,86 51,07 (13,70) 40,00 31. Index výšky kořene a špičky nosu 66,69 (14,09) 71,17 (13,57) 64,29 64,48 (15,51) 55,00 32. Index šířky kořene a křídel nosu 58,19 (10,00) 60,51 (8,20) 35,71 62,04 (7,48) 55,00 33. Index délky kořene a nosního křídla 76,91 (6,46) 78,97 (6,75) 35,71 75,66 (6,08) 55,00 34. Nasofrontální - 64,27 (13,50) nasolabiální úhel Legenda: SD - směrodatná odchylka; % - procento rozměrů spadajících do intervalu průměr ± SD. Zeleně jsou vyznačeny indexy, u kterých více jak polovina sledovaných pacientů dosáhla hodnot z tohoto intervalu 177 Klinická část Průměrné hodnoty indexů se směrodatnou odchylkou z Farkašovy studie byly porovnány s vypočtenými indexy sledovaného souboru pacientů, ať u všech typů měření, tak pouze s výsledky získanými pomocí Vectra H2 či aplikace FaceApp. Tab. 21: Nosní indexy v intervalu průměr ± SD Detail Všechna měření Pouze Vectra Pouze Faceapp Průměr součtů 12,8 4 5,3 Průměr % 18,6% 28,6 % 26,6% Poté byly pro představu použily testy k porovnání indexů s průměry našich indexů, kde celkem 17 (50 %] indexů Vectry H2 podle testu odpovídalo referenčním hodnotám (p hodnota > 0,05], u FaceAppu se jednalo o 10 (29,4 %) indexů. Pro všechna měření to bylo 8 indexů (23,5 %]. Porovnání antropometrických rozměrů a úhlů nosu a obličeje u pacientů podle pohlaví Pro rozměry H1-H9, S1-S2-S3-H10 a V1-V9 byly vypočteny průměrné hodnoty a směrodatné odchylky jak pro všechny typy měření, tak pouze pro hodnoty Vectra H2 a aplikace FaceApp u mužů i u žen. U úhlů a inklinací (alfa, beta, gamma, BI, Cl, F, GP, LF, UF a UL] byly vypočteny průměrné hodnoty a směrodatné odchylky. V tab. 22 - 24 jsou zeleně vyznačeny rozměry, u kterých minimálně 50 % výsledků spadalo do referenčních hodnot normálních nosů mužů, žen a atraktivních žen. Tab. 22: Rozměry nosu muži versus průměrní muži Všechna měření Vectra H2 FaceApp Para- Průměr % Průměr % Průměr % metr ÍSD) ÍSD) ÍSD) alfa 129,90 (11,42) beta 64,58 (7,42) gamma 136,80 (11,02) BI 117,10 (49,18) 178 Klinická část Všechna měření Vectra H2 FaceApp Cl 102,50 [9,10] F -13,15 ("10,55") UF 4,12 (9,45) UL 9,08 (16,70) LF 2,77 (25,34) GP 6,92 (8,58) Hl 128,89 (9,87) 17,02 126,54 (6,47) 22,22 126,25 (6,69) 7,69 H10 46,91 (4,53) 19,15 47,64 (5,67) 44,44 47,21 (5,05) 30,77 H2 22,73 (3,97) 12,77 22,42 (1,97) 0,00 25,22 (2,38) 0,00 H3 40,27 (3,36) 12,77 39,91 (2,35) 0,00 41,36 (3,38) 7,69 H4 39,46 (4,17) 19,15 40,99 (3,61) 11,11 40,97 (2,78) 7,69 H5 35,70 (3,27) 40,43 36,30 (2,82) 22,22 35,70 (2,35) 69,23 H6 6,03 (1,27) 53,19 5,54 (0,78) 77,78 5,60 (0,99) 53,85 H7 9,77 (2,52) 0,00 10,34 (2,25) 0,00 11,08 (2,35) 0,00 H8 11,30 (2,94) 38,30 12,20 (3,00) 55,56 12,70 (2,50) 46,15 H9 15,50 (2,42) 0,00 14,50 (1,48) 0,00 16,20 (2,70) 0,00 SI 27,00 (1,70) 19,15 28,34 (1,24) 0,00 26,62 (1,72) 30,77 S2 24,58 (2,50) 8,51 25,01 (1,75) 11,11 24,52 (2,73) 15,38 S3 17,60 (2,58) 27,66 19,17 (1,91) 22,22 16,81 (2,84) 46,15 Klinická část Všechna měření Vectra H2 FaceApp VI 74,01 (10,37) 0,00 75,10 66,67 (6,15) 77,17 (4,40) 46,15 V2 52,17 (5,42) 51,06 53,91 33,33 (4,49) 50,92 (5,06) 53,85 V3 57,53 (9,15) 36,17 59,09 22,22 (5,16) 58,38 (8,92) 61,54 V4 22,91 (4,60) 36,17 23,08 22,22 (4,82) 23,10 (4,90) 46,15 V5 42,72 (5,14) 25,53 42,08 33,33 (5,63) 42,33 (5,39) 15,38 V6 191,36 (10,20) 57,45 190,26 77,78 (7,54) 192,25 (5,94) 69,23 V7 122,59 (6,79) 65,96 120,37 66,67 (6,60) 120,18 (5,49) 76,92 V8 79,50 (6,28) 34,04 79,61 33,33 (5,48) 78,92 (5,71) 38,46 V9 67,37 (5,92) 48,94 65,56 44,44 (4,37) 65,27 (4,32) 53,85 Legenda: SD - směrodatná odchylka; % - procento rozměrů spadajících do intervalu průměr ± SD. Zeleně - více jak polovina pacientů dosáhla hodnot z tohoto intervalu Tab. 23: Rozměry nosu ženy versus průměrné ženy Parametr Všechna měření Vectra H2 FaceApp Průměr ÍSD) % růměr % CSD) Průměr CSD) % alfa 133,40 (9,69) beta 71,14 (8,63) gamma 146,30 (9,52) BI 127,00 (37,98) Cl 107,00 (8,43) F -5,86 (8,21) UF -2,29 (6,60) UL 1,29 (8,38) 180 Klinická část Parametr Všechna měření Vectra H2 FaceApp LF 0,57 (18,12) GP 0,93 (10,70) Hl 124,25 121,94 122,27 (9,01) 42,31 (6,78) 40,00 (5,70) 42,86 H10 46,17 46,54 45,85 (5,90) 23,08 (6,66) 40,00 (5,92) 42,86 H2 23,94 26,00 25,74 (5,49) 15,38 (5,02) 0,00 (5,52) 0,00 H3 39,07 38,22 40,41 (5,28) 7,69 (6,08) 20,00 (4,49) 0,00 H4 38,48 40,64 39,36 (4,84) 7,69 (4,77) 0,00 (4,77) 14,29 H5 29,60 29,60 29,80 (2,21) 46,15 (2,55) 20,00 (2,05) 42,86 H6 6,01 (1,56) 5,38 5,45 0,00 (1,18) 40,00 (1,49) 42,86 H7 10,13 11,56 11,28 (2,26) 0,00 (1,28) 0,00 (2,15) 0,00 H8 10,50 12,30 10,60 (3,17) 0,00 (3,17) 0,00 (2,51) 0,00 H9 13,50 13,30 13,90 (2,28) 0,00 (1,35) 0,00 (2,43) 0,00 SI 23,44 24,64 23,18 (2,47) 42,31 (3,40) 60,00 (2,27) 57,14 S2 21,46 21,80 21,53 (1,81) 26,92 (1,87) 20,00 (2,21) 28,57 S3 12,16 13,72 11,60 (3,29) 26,92 (3,64) 40,00 (3,95) 42,86 VI 60,64 62,13 64,96 (12,63) 23,08 (18,84) 20,00 (9,89) 28,57 V2 48,07 49,02 46,64 (4,50) 65,38 1 (3,35) 60,00 (4,24) 71,43 V3 54,23 55,34 53,01 (4,70) 23,08 (3,61) 0,00 (3,74) 28,57 V4 20,28 21,78 19,64 (2,98) 57,69 1 (3,37) 60,00 (2,89) 57,14 Klinická část Parametr Všechna měření Vectra H2 FaceApp V5 41,60 42,02 41,63 (2,96) 38,46 (2,82) 40,00 (2,34) 42,86 V6 178,07 177,53 180,10 (12,12) 26,92 (14,47) 20,00 (9,92) 28,57 V7 117,07 119,32 114,64 (7,63) 26,92 (6,34) 20,00 (7,52) 28,57 V8 75,72 78,48 73,56 C5,89) 23,08 (3,93) 0,00 (6,15) 28,57 V9 62,75 61,48 60,76 (4,25) 57,69 (4,24) 40,00 (2,76) 42,86 Legenda: SD - směrodatná odchylka; % - procento rozměrů spadajících do intervalu průměr ± SD. Ze- leně - více jak polovina pacientů dosáhla hodnot z tohoto intervalu Tab. 24: Rozměry nosu ženy versus atraktivní ženy Parametr Všechna měření Vectra H2 FaceApp Průměr % Průměr % Průměr % ÍSD) ÍSD) ÍSD) alfa 133,40 (9,69) beta 71,14 (8,63) gamma 146,30 (9,52) BI 127,00 (37,98) Cl 107,00 (8,43) F -5,86 (8,21) UF -2,29 (6,60) UL 1,29 (8,38) LF 0,57 (18,12) GP 0,93 (10,70) Hl 124,25 121,94 122,27 (9,01) 34,62 (6,78) 40,00 (5,70) 42,86 H10 46,17 46,54 45,85 (5,90) 26,92 (6,66) 60,00 (5,92) 42,86 182 Klinická část Parametr Všechna měření Vectra H2 FaceApp H2 23,94 26,00 25,74 [5,49] 0,00 (5,02) 0,00 (5,52) 0,00 H3 39,07 38,22 40,41 Í5,28) 7,69 (6,08) 20,00 (4,49) 0,00 H4 38,48 40,64 39,36 ("4,84) 7,69 (4,77) 0,00 (4,77) 14,29 H5 29,60 29,60 29,80 Í2,21) 38,46 (2,55) 20,00 (2,05) 57,14 H6 6,01 (1,56] 5,38 5,45 0,00 (1,18) 40,00 (1,49) 42,86 H7 10,13 11,56 11,28 (2,26] 0,00 (1,28) 0,00 (2,15) 0,00 H8 10,50 12,30 10,60 (3,17] 0,00 (3,17) 0,00 (2,51) 0,00 H9 13,50 13,30 13,90 (2,28] 0,00 (1,35) 0,00 (2,43) 0,00 SI 23,44 24,64 23,18 (2,47) 34,62 (3,40) 60,00 (2,27) 28,57 S2 21,46 21,80 21,53 (1,81) 23,08 (1,87) 20,00 (2,21) 28,57 S3 12,16 13,72 11,60 (3,29) 15,38 (3,64) 40,00 (3,95) 0,00 VI 60,64 62,13 64,96 (12,63) 19,23 (18,84) 20,00 (9,89) 28,57 V2 48,07 49,02 46,64 (4,50) 50,00 (3,35) 40,00 (4,24) 57,14 V3 54,23 55,34 53,01 (4,70) 38,46 (3,61) 40,00 (3,74) 42,86 V4 20,28 21,78 19,64 (2,98) 38,46 (3,37) 60,00 (2,89) 28,57 V5 41,60 42,02 41,63 (2,96) 57,69 (2,82) 60,00 (2,34) 71,43 V6 178,07 177,53 180,10 (12,12) 26,92 (14,47) 20,00 (9,92) 28,57 V7 117,07 119,32 114,64 (7,63) 23,08 (6,34) 20,00 (7,52) 14,29 V8 75,72 78,48 73,56 (5,89) 19,23 (3,93) 0,00 (6,15) 28,57 Klinická část Parametr Všechna měření_Vectra H2_FaceApp_ V9 62,75 61,48 60,76 (4,25] 50,00 (4,24) 40,00 (2,76) 42,86 Legenda: SD - směrodatná odchylka; % - procento rozměrů spadajících do intervalu průměr ± SD. Zeleně - více jak polovina pacientů dosáhla hodnot z tohoto intervalu Při použití intervalu průměr ± SD jsou oba dostupné základní údaje - průměr a směrodatná odchylka - užity ke stanovení, jaká část pozorování u jednotlivých měření náleží do intervalu „průměr ± 1SD". Hodnoty byly vypočteny jak pro všechna měření, tak pouze pro hodnoty získané systémem Vectra H2 a aplikací FaceApp. Metoda byla užita nejen pro jednotlivé rozměry a úhly nosu u atraktivních žen, průměrných žen a u mužů. V následujících tabulkách jsou užity stejné pojmy. Průměr součtů znamená, kolik měření je celkem v tomto intervalu a poté je pro všechny rozměry vypočten jejich průměrný počet. Průměr % vyjadřuje hodnotu, kolik procent měření je celkem v intervalu a poté je pro všechny měření vypočten průměr. V Tab. 22 jsou uvedeny detailní hodnoty pro jednotlivá měření u mužů, v Tab. 23 pro měření u žen a v Tab. 24 jsou všechny hodnoty srovnávány se skupinou atraktivních žen z Farkašovy práce.244 Souhrnné výsledky jsou pak zpracovány pro tytéž skupiny pacientů pro měření a úhly v tab. 25-30. Tab. 25: Rozměry nosu žen v intervalu průměr ± SD atraktivních žen Detail Všechna měření Pouze Vectra Pouze Faceapp Průměr součtů 6,0 1,4 1,9 Průměr % 23,3 % 27,3% 27,3 % Tab. 26: Hodnoty úhlů žen v intervalu průměr ± SD atraktivních žen Detail Všechna měření Průměr součtů 3,1 Průměr % 34,4 % 184 Klinická část Tab. 27: Rozměry nosu žen v intervalu průměr ± SD normálních žen Detail Všechna měření Pouze Vectra Pouze Faceapp Průměr součtů 6,9 1,2 2,1 Průměr % 26,4% 24,5 % 30,5 % Tab. 28: Hodnoty úhlů žen v intervalu průměr ± SD normálních žen Detail Všechna měření Průměr součtů 3,6 Průměr % 39,7 % Tab. 29: Rozměry nosu mužů v intervalu průměr ± SD normálních mužů Detail Všechna měření Pouze Vectra Pouze Faceapp Průměr součtů 13,3 2,7 4,6 Průměr % 28,3% 30,3 % 35,3 % Tab. 30: Hodnoty úhlů mužů v intervalu průměr ± SD normálních mužů Detail Všechna měření Průměr součtů 6,4 Průměr % 42,9 % V uvedených tabulkách jsou vždy zeleně vyznačeny metody s nejlepšími naměřenými výsledky. 185 Klinická část 2.3.4 Diskuze Od začátku 21. století bylo opakovaně potvrzeno v antropologickém výzkumu, že symetrie a průměrnost jsou hlavními faktory atraktivity lidského obličeje.240'258'259 Proto dosažení symetrie a průměrných antropologických výsledků je základním cílem plastické a rekonstrukční chirurgie při snaze ustanovit normalitu v abnormálním obličeji.260 Fenomén symetrizace se uplatňuje při plánování rekonstrukčních operací obličeje. Lokální asymetrie se projevuje s různým dopadem na estetiku obličeje.261 Obecně větší dopad má v blízkosti střední čáry obličeje, menší v okrajových částech obličeje, kde dokonce může zvýšit celkovou estetiku obličeje.240 Perfektně symetrické obličeje nejsou ve svém důsledku vnímány jako maximálně atraktivní.259 Vnímání symetrie je věc velmi subjektivní a často velmi málo koreluje s objektivními daty. Taylor ve svém výzkumu symetrie 100 lidských tváří zjistila, že nejvíce asymetrií se vyskytuje ve střední části obličeje (49%], dále v dolní třetině (41%] a nejméně v horní třetině obličeje.261 Moyers definoval cefalometrii jako techniku dovolující abstrahovat lidskou lebku do měřitelného geometrického schématu.262 Farkaš popsal 47 základních kraniocefa-lických bodů v oblasti hlavy. Pro větší přesnost jednotlivých měření při. přímé antro-pometrii navrhuje si na pacienty jednotlivé body vyznačit, aby všechny rozměry byly změřeny standardizované pomocí milimetrového měřítka, při nepřímé antropometrii se tyto body vyznačuji na fotografie (2D] nebo na virtuální síť (3D].260'261 Farkašovy studie již v minulosti prokázali, že existuje široká variabilita ideálních nosů a jen malá část antropometrických měření (12 %] a proporčních indexů (7 %] se pohybuje okolo průměrné hodnoty.244'246 Cílem těchto studií bylo stanovit kvantitativní parametry "ideálního" nosu, kvantitativně vyjádřit kvalitu nasofaciální harmonie a ukázat významné rozdíly mezi "ideálním" nosem a nosem podprůměrného tvaru. Studie prokázaly, že nejméně dvě třetiny interareálních nosních indexů se nachází v intervalu ± 1SD normálního rozmezí. Toto rozmezí je považováno za optimální. Pouze přibližně pětina interareálních indexů byla disharmonická, tzn. že leží v rozmezí ± 1-2 SD. Hodnoty do ±2 SD jsou považovány za normální. Nejmenší část, 2,8 % indexů bylo disproporčních, tzn. leželo v intervalu větším jak ±2 SD. U atraktivních obličejů se disproporce objevily více areálně, u podprůměrných obličejů více interareálně. Nej-větší disproporci u atraktivních tváří představovala středně krátká kolumella ve vztahu k výšce špičky, u podprůměrných nosů to byl dlouhý nosní hřbet vzhledem k výšce horního rtu. Disproporce byly spojeny s kombinací normálních a abnormálních měření nebo se dvěma normálními měřeními nestejné kvality, což vedlo k o něco menší disproporci. Studie odhalily, že klíčem k obnovení harmonie obličeje je obnovení uniformity proporčních indexů tím, že jsou odstraněny disharmonické a disproporční vztahy. Ve sledovaném souboru pacientů po komplexní rekonstrukci nosu se v optimálním rozmezí hodnot pro areální i interareální indexy nacházela jen % z nich. Podobně to platí pro absolutní rozměry nosu, u kterých se v optimálních hodnotách vůči 186 Klinická část standardním rozměrům nosu mužů a žen nacházela jen 1/3 měření. Příčinou této skutečnosti je fakt, že u většiny pacientů byla rekonstruovaná část nosu vytvářena dle zrcadlového obrazu zdravé strany. Mnoho pacientů nebylo vlastníky ideálního nosu již před operací. U kompletně rekonstruovaných nosů po totální či subtotální resekci byl rekonstrukční výsledek nosu zcela závislý na estetickém cítění operatéra. Poté, co je možné při použití moderních metod dosáhnout přijatelného kosmetického výsledku komplexně rekonstruovaných nosů,6'23'32'43 lze další prostor pro zlepšování výsledků rekonstrukce spatřovat ve snaze dosáhnout maximálně estetického výsledku rekonstrukce nosu. Jak již bylo zmíněno výše, atraktivita nosu je více závislá na optimálních interare-álních indexech než na vlastních alárních indexech.244 Proto například lze pro určitou interkantální vzdálenost (en-en] a výšku obličeje (n-gn] stanovit rozměry optimálního nosu. Pro vlastní konstrukci nosu je pak nutné znát 5 základních rozměrů nosu - výšku kořene nosu (S3; en-msag], šířku kořene nosu (H2; mf-mf), výšku nosu (V3;n-sn], šířku nosu (H3; al-al] a protruzi špičky nosu (S2; sb-prn]. Pro atraktivní ženy mohou být rozměry nosu vypočteny: S3 = 0,462 * (en - en) (1) H2 = 0,591 * (en - en) (2) 73 = 0,456 * (n - gn) (3) H3 = 0,977 * (en - en) (4) S2 = 0,622 *H3 = 0,608* (en -en) (5) Vypočtené rozměry nosu pro daný obličej na základě indexů (Tab. 9 a Tab. 10) pomocí rovnic (1-5) jsou pak přesnější než variabilní obecné rozměry nosu v celé populaci (Tab. 7). Antropometrická pravidla lze tak využít již ke konstrukci nosu, ne jen k hodnocení výsledku. Říká se, že obrázek vydá za tisíc slov, což nyní může platit i pro lékařskou praxi. Fotografie v medicíně se často používá k následujícím účelům: (1) dokumentace a konzultace; (2) vzdělávání; (3) poučení pacienta a jeho rodiny; (4) publikace v časopisech.263 Od začátku tisíciletí lze sledovat v moderních technologiích přesun od 2D dokumentace stále častěji k 3D dokumentačním systémům.264'265 Nynější zvýšená dostupnost třídimensionálních měřících systému nabízí často možnost provádění automatické 3D analýzy faciální symetrie založené na denzním 3D bodovém modelu faciálního povrchu.240'261 Při srovnávání 2D a 3D systémů byla opakovaně prokázána minimálně stejná nebo vyšší přesnost měření v 3D prostředí, ať už se jednalo o měření na živém 187 Klinická část pacientovi240'266'267 nebo na kostěné lebce.268 Například měření cefalometrických rozměrů na lebce ukázala, že 3D měření pomocí programu Sculptor jsou 4-5x přesnější než měření získaná z 2D cefalometrických snímků. Zlatým standardem pro přesnost antropometrického měření je 1 mm.268 Přesnost 3D skenů se pohybuje dle systému v hodnotách 0,5-2 mm.265'266 Pro klinické využití je brána odchylka menší jak l,5mm jako akceptovatelná.269 Při srovnání skenerů mezi sebou byla technologie TrueDepth iPhone X shledána jako srovnatelná s ostatními daleko dražšími skenovacími systémy. Dosahuje excelentní reliability na osách x a y a dobré reliability na ose z.266 V literatuře se objevují různé články informující o dostatečné zástupnosti levných široce dostupných 3D systémů vůči drahým komerčním profesionálním 3D skenerům a softwarovým produktům.266'270 Dalším důležitým faktorem je okamžitá dostupnost zařízení. Moderní smartphony s vysoce kvalitními kamerami a softwarem udělaly obrovský pokrok a představují v dnešní době spíše laptopy či příruční počítače.263 Díky instruktážním videím je možné získat kvalitní sken obličeje uživatelem už při prvním užití.271'272 V poslední době se začíná užívat 3D skenovací technologie k preoperativnímu virtuálnímu chirurgickému plánování a tvorbě 3D vytištěných nástrojů.272 Mobilní skenery jsou schopné zachytit kvalitně i defekty obličeje a skenování se stává součástí kvalitní perioperační dokumentace pacientů.273'274 Budoucností může být pomocí 3D modelu defektu plánování a preoperační modelace štěpu či laloků v rekonstrukci defektů obličeje, které vedou ke zkrácení operačního času a hrají roli v hojení ran.274 Také narůstá objem různých aplikací pro smartphony s využitím ve zdravotnictví, které zajišťují i potřebnou ochranu dat pacienta.275 To umožňuje je stále častěji využívat k pořízení digitální dokumentace pacienta. Pořízení fotodokumentace smartpho-nem je 3x rychlejší než standardním digitálním fotoaparátem.263 Rizikem ovšem zůstává dokumentace defektů méně kvalitními skenery, které mohou pomocí image processing software opravovat defekty a tvořit artefakty vzdálené od reality.276'277 Cílem moderních skenerů je jejich přiblížení širokému množství uživatelů. Pokud jsou jednotlivé technologie srovnatelně přesné, uživatelé berou jako další kritérium rychlost, přenosnost, nízkou pořizovací cenu a maximální kvalitu získaného 3D skenu. Užití technologií mobilních zařízení je intuitivní a je možné využít skenování z pohodlí domova na dálku.272 S rozvojem telemedicíny je kladen důraz na snižování nákladů ambulantní péče a šetření času pacientů a lékařů. Období pandemie zejména odhalilo nutnost využití technologií telemedicíny v rámci preoperačních a postoperačních ambulantních kontrol.271'277-279 Ve sledovaném souboru pacientů byla veškerá výše uvedená konstatování potvrzena. Ze získaných dat lze odvodit, že antropometrická měření získaná díky skenova-cím aplikacím na smartphonu jsou velmi přesná a podobná datům získaných 188 Klinická část z profesionálního skeneru obličeje. Smartphony v dnešní době ovládly komunikaci280 a téměř každý člověk v rozvinuté společnosti je používá, dalším logickým krokem je budoucí vývoj aplikací pro lékaře, které budou určené ke skenování jednotlivých částí lidského těla. Tyto aplikace by měly nabízet automaticky částečnou tvarovou analýzu a možné návrhy úpravy či rekonstrukce dané oblasti. Dalším krokem by pak byl vývoj cutting-guides pro přesný odběr jednotlivých tkání určených k rekonstrukci nosu. Takto by mohla být maximálně zajištěna predikovatelnost rekonstrukčního výsledku, podobně, jako je tomu v dnešní době při rekonstrukci dolní čelisti volným lalokem z fi-buly.281 189 závěr 3 Závěr Nos je centrálním prvkem lidského obličeje. Spolu se rty a s očima se podílí na základním výrazu tváře jedince, která je zásadním prostředkem komunikace a umožňuje sociální interakce jedince. Cílem rekonstrukce nosu je nejen obnovit průchodné dýchací cesty, ale hlavně restituovat normální vzhled nosu, který nebude daného jedince sociálně hendikepovat. Příčinou ztráty části nosu je nejčastěji onkologická resekce nebo úraz. Ostatní příčiny se vyskytují marginálně. Základem diagnostiky je přesné určení rozsahu defektu jednotlivých vrstev stěny nosu - výstelky, skeletu nosu a kožního krytu. Defekt nosu může vzniknout v rámci kongenitální malformace či deformace, po traumatu (včetně popálenin], po resekci tumoru nebo po rádioterapii, po infekci nebo též jako následek autoimunitního onemocnění. V dětském věku, na rozdíl od dospělých, dominuje úrazová etiologie ztrátových poranění nosu. Komplexní defekty nosu ale nejčastěji vznikají po onkologické resekci (80 %) nebo jako následek těžkého traumatu (20 %), vrozené chybění nosu, malformace a další příčiny se vyskytují vzácně. Z nádorů se nejčastěji jedná o bazaliom (basocelulární karcinom], spinaliom (spinocelu-lární karcinom), méně častěji maligní melanom a další vzácné nádory. Nejčastější příčinou komplexní traumatické ztráty nosu je ukousnutí nosu nebo jeho části psem. Klasifikace defektu nosu pak předurčuje následný rozsah a operační taktiku rekonstrukce. Cílem rekonstrukce nosu je dosáhnout dobrého funkčního a estetického výsledku. Dřívější techniky rekonstrukce nosu se omezovaly na rekonstrukci kožního krytu a na rekonstrukci střední části skeletu nosu. Dosažené výsledky byly bohužel nestabilní v čase, docházelo k sekundárním deformacím a jizvení rekonstruovaného nosu. Moderní techniky jsou založeny na komplexní rekonstrukci všech vrstev nosu, zvláště pak na rekonstrukci vnitřní slizniční výstelky, a to nejčastěji laloky ze septa nosu nebo jiné části vnitřní výstelky. Opěrná vrstva nosu je též kompletně rekonstruována chrupavkou nebo v oblasti dorza i kostí. K rekonstrukci kožního krytu jsou užívány místní laloky pro dobrou vaskularitu, kolorit i texturu, pro větší defekty nosu je ideálním řešením užití paramediáního čelního laloku v třífázové modifikaci. Pokud defekt zahrnuje více jak 50 % velikosti estetické podjednotky nosu, pak je nahrazována celá pod-jednotka. Ačkoliv se délka rekonstrukce obecně prodloužila a počet zákroků se zvětšil, daří se při dodržení výše uvedených principů dosáhnout dobrého estetického a funkčního výsledku rekonstrukce nosu, který je stabilní v čase a pacienta nijak sociálně ne-hendikepuje. Cílem klinické části práce bylo stanovit algoritmus optimální rekonstrukce nosu, vypracovat subjektivní i objektivní nástroje k hodnocení výsledku rekonstrukce a ověřit míru přesnosti veřejně dostupných skenovacích systémů vůči profesionálním skenerům při skenování obličeje. 190 závěr Na základě analýzy dostupné literatury a vlastní zkušenosti byly vypracovány algoritmy pro rekonstrukci povrchních (Obr. 64 na str. 110] a hlubokých či komplexních defektů nosu (Obr. 85 na str. 131). S ohledem na vlastnosti tkání, jejich velikost, spolehlivost a morbiditu donorského místa byly na základě topiky diferencovány metody první a další volby pro rekonstrukci všech vrstev defektního nosu. Na základě dvoukolového korespondenčního šetření byl vypracován dotazník pro subjektivní hodnocení dosažených výsledků rekonstrukce nosu pacienty. Finální dotazník poskytuje informace o celkové spokojenosti pacientů po proběhlé léčbě, o jejich spokojenosti s jednotlivými aspekty léčby a poukazuje na vliv těchto aspektů na výslednou celkovou spokojenost Dotazník umožňuje vytipovat ty konkrétní obtíže, které by mohly mít na celkovou spokojenost kritický vliv a tím poskytuje propracovanou zpětnou vazbu umožňující zaměřit se na zvýšení kvality poskytované léčby a tím i další zvýšení kvality života pacientů. V rámci objektivního hodnocení výsledků rekonstrukce nosu byla v práci použita metodika antropometrie nosu dle Farkaše. Syntézou velkého objemu antropometric-kých dat z jeho prací lze výsledky rekonstrukce nosu srovnat s běžnou populací žen, mužů včetně nosů krásných žen. Definované antropometrické areální a interareální nosní indexy lze využít nejen pro hodnocení výsledku rekonstrukce, ale také ke stanovení optimálních rozměrů atraktivního nosu. Pomocí těchto objektivních antropome-trických dat a analýzy subjektivních dat získaných na základě dotazníkového šetření bude i v budoucnu možné kontinuálně kvalitně posoudit dosažené výsledky rekonstrukce nosu. Důležitým přínosem této práce je také upozornění na možnost využití nových technologii v medicíně, které nyní nabízí i běžně používané mobilní telefony. Při srovnání 4 metod antropometrického měření nosu bylo zjištěno, že data získaná ze smart-phonu či data získaná z profesionálního skeneru mají obdobnou přesnost V budoucnu lze tedy očekávat masivní příklon k 3D archivaci dat a dosažených výsledků jakékoliv rekonstrukce nebo léčby. Celý pacient může být takto virtuálně zdokumentován. Díky tomu bude možné se opakovaně vracet k jednotlivým pacientům, opakovaně je zkoumat, kumulovat vzácné případy, a i retrospektivně provádět další výzkum. Konečně nebudou dosažené rekonstrukční výsledky ztraceny s úmrtím pacienta. 191 závěr Použité zdroje 1. Mcdowell F, Valone JA, Brown JB. Bibliography and historical note on plastic surgery of the nose. Plast Reconstr Surg 1946. 1952;10(3):149-185. 2. Yalamanchili H, Sclafani A, Schaefer S, Presti P. The Path of Nasal Reconstruction: From Ancient India to the Present. Facial Plast Surg. 2008;24(1]:003-010. doi:10.1055/s-2007-1021457 3. Jewet BS. History of Nasal Reconstruction. In: Baker SR, ed. Principles of Nasal Reconstruction. Springer; 2011:3-12. 4. Champaneria MC, Workman AD, Gupta SC. Sushruta: Father of Plastic Surgery. Ann Plast Surg. 2014;73(l]:2-7. doi:10.1097/SAP.0b013e31827ae9f5 5. Santoni-Rugiu P, Sykes PJ. A History of Plastic Surgery. Springer-Verlag; 2007. 6. Thornton JF, Griffin, John R. Nasal Reconstruction. Sei Read Plast Surg. 2006;10(12]:l-39. 7. Menick FJ. Aesthetic nasal reconstruction. In: Neligan PC, ed. Plastic Surgery. 3rd ed. Elsevier; 2013:134-186. 8. Limberg AA. Modern trends in plastic surgery. Design of local flaps. Mod Trends Plast Surg. 1966;2:38-61. 9. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal reconstruction. Arch Dermatol. 1989;125(7]:957-959. 10. Rieger RA. A local flap for repair of the nasal tip. Plast Reconstr Surg. 1967;40(2]:147-149. 11. Cameron RR, Latham WD, Dowling JA. Reconstructions of the nose and upper lip with nasolabial flaps. Plast Reconstr Surg. 1973;52(2]:145-150. 12. Millard DR. Total reconstructive rhinoplasty and a missing link. Plast Reconstr Surg. 1966;37(3]:167-183. 13. Bürget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1985;76(2]:239-247. 14. Dvořák Z, Heroutová M, Sukop A, Veselý J. Příčina, diagnostika, klasifikace defektů nosu a historie rekonstrukce nosu. Otorhinolaryngol Phoniatr Otorinolaryngol Fo-niatr. 2018;67(4]:95-99. 193 závěr 15. Jankowski R. The Evo-Devo Origin of the Nose, Anterior Skull Base and Midface. Springer Paris; 2013. doi:10.1007/978-2-8178-0422-4 16. Jankowski R, Márquez S. Embryology of the nose: The evo-devo concept. World J Otorhinolaryngol. 2016;6(2]:33-40. doi:10.5319/wjo.v6.i2.33 17. Gonzalez-Ulloa M, Castillo A, Stevens E, Alvarez Fuertes G, Leoneiii F, Ubal do F. Preliminary study of the total restoration of the facial skin. Plast Reconstr Surg 1946. 1954;13(3]:151-161. 18. Millard DR. Aesthetic reconstructive rhinoplasty. Clin Plast Surg. 1981;8(2]:169-175. 19. Singh DJ, Bartlett SP. Aesthetic considerations in nasal reconstruction and the role of modified nasal subunits. Plast Reconstr Surg. 2003;lll(2]:639-648; discussion 649-651. doi:10.1097/01.PRS.0000041602.85239.93 20. Rohrich RJ, Griffin JR, Ansari M, Beran SJ, Potter JK. Nasal reconstruction-beyond aesthetic subunits: a 15-year review of 1334 cases. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6]:1405-1416; discussion 1417-1419. doi:10.1097/01.prs.0000138596.57393.05 21. Menick FJ. Aesthetic considerations in nasal reconstruction and the role of modified nasal subunits: Discussion. Plast Reconstr Surg. 2003;111(2]:649-651. doi:10.1097/01.PRS.0000041609.00021.02 22. Menick FJ. Nasal reconstruction - Beyond aesthetic subunits: A 15-year review of 1334 cases: Discussion. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6]:1417-1419. doi:10.1097/01.PRS.0000138597.89944.92 23. Baker SR. Principles of Nasal Reconstruction. Springer; 2011. 24. Čihák R, Grim M, Druga R, Med M, Helekal I. Anatomic 2. Grada; 2001. 25. Platzer W. Atlas topografické anatomie. 1. Grada Publishing a.s.; 1996. 26. MacArthur FJD, McGarry GW. The arterial supply of the nasal cavity. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol Off J Eur Fed Oto-Rhino-Laryngol Soc EUFOSAffll Ger Soc Oto-Rhino-Laryngol - Head Neck Surg. 2017;274(2]:809-815. doi:10.1007/s00405-016-4281-1 27. Lipina R, Matoušek P, ChrobokV. TransnazálníEndoskopien Chirurgie Spodiny Lehni: Mozkové Nádory a Likvorea. 1. Tobiáš; 2014. 28. Feneis H, Dauber W, Lemez L, Spitzer G, Čihák R. Anatomický obrazový slovník. 2. Grada; 1996. 194 závěr 29. Dvořák Z, Novák P, Výška T, Veselý, Jiří. Reconstruction of Defects with Forehead Flap. Acta Chir Plast. 2015;57(3-4):46-48. 30. Bořil M. Opilý muž kamarádovi cestou z hospody téměř ukousl nos. iDNES.cz. Published December 6, 2012. https://www.idnes.cz/brno/zpravy/opily-muz-v-brne-kamaradovi-cestou-z-hospody-skoro-ukousl-nos.A120806_100943_brno-zpravy_bor 31. Millard DR. A Rhinoplasty Tetralogy: Corrective, Secondary, Congenital, Reconstructive. Little, Brown; 1996. 32. Bürget GC. Aesthetic Reconstruction of the Nose. In: Mathes SJ, ed. Plastic Surgery. 2: The Head and Neck: PL 1. lsted. Saunders; 2006:573-648. 33. Menick FJ. Practical details of nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2013;131(4]:613e-630e. doi:10.1097/PRS.0b013e3182827bb3 34. Menick FJ. Nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2010;125(4]:138e-150e. doi:10.1097/PRS.0b013e3181d0ae2b 35. Evans GR, Williams JZ, Ainslie NB. Cutaneous nasal malignancies: is primary reconstruction safe? Head Neck. 1997;19(3]:182-187. doi:10.1002/(sici)1097-0347(199705]19:3<182::aid-hed3>3.0.co;2-z 36. Pittet B, Montandon D. Nasal reconstruction in children: a review of 29 patients. / CraniofacSurg. 1998;9(6]:522-528. doi:10.1097/00001665-199811000-00006 37. Menick FJ. Nasal reconstruction with a forehead flap in children younger than 10 years of age: Discussion. Plast Reconstr Surg. 2004;114(2]:326-328. doi:10.1097/01.PRS.0000131871.90767.8B 38. Shumrick KA, Campbell A, Becker F. Nasal reconstruction in the elderly patient The case for not letting age determine method. Arch Facial Plast Surg. 1999;1(4]:297-301. doi:10.1001/archfaci.l.4.297 39. Flood TR, Russell K. Reconstruction of nasal defects with implant-retained nasal prostheses. Br J Oral Maxillofac Surg. 1998;36(5]:341-345. doi:10.1016/s0266-4356(98)90644-1 40. Cavusoglu T, Ayhan S, Findikcioglu K, Atabay K. The employment of bone wax as a template in the reconstruction of nasal dorsum defects. Aesthetic Plast Surg. 2003;27(2):120-122. doi:10.1007/s00266-002-0114-2 41. Murrell GL, Bürget GC. Aesthetically precise templates for nasal reconstruction usinga newmaterial. Plast Reconstr Surg. 2003;112(7):1855-1861. doi:10.1097/01.PRS.0000091241.85268.DD 195 závěr 42. Millard DR. Principalization of Plastic Surgery, lsted. Little, Brown; 1986. 43. Menick FJ. Aesthetic Nasal Reconstruction: Principles and Practice. 1st ed. Aesthetic Nasal Reconstruction Press; 2017. 44. Dvořák Z, Kubek T, Pink R, et al. Moderní principy rekonstrukce nosu. Otorhinola-ryngol Phoniatr Otorinolaryngol Foniatr. 2018;67(4]:100-106. Accessed April 20, 2019. http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/lo-gin.aspx?direct=true&AuthType=ip,co- okie,uid&db=asn&AN=134667898&lang=cs&site=eds-live&scope=site 45. Menick FJ. Nasal Reconstruction: Forehead Flap. Plast Reconstr Surg. 2004;113(6]:100e. doi:10.1097/01.PRS.0000117382.57120.23 46. Menick FJ. A 10-year experience in nasal reconstruction with the three-stage forehead flap. Plast Reconstr Surg. 2002;109(6]:1839-1855; discussion 1856-1861. 47. Millard DR. Plastic peregrinations. Plast Reconstr Surg 1946. 1950;5(l]:26-53, illust. doi:10.1097/00006534-195001000-00002 48. Saraf S. Millard. Internet J Plast Surg. 2006;4(1]. Accessed August 2, 2022. http://ispub.eom/IJPS/4/l/11766 49. Thorne C, Chung KC, Gosain A, Guntner GC, Mehrara BJ, eds. Grabb and Smith's Plastic Surgery: Editor-in-Chief, Charles H. Thorne; Editors, Kevin C. Chung, Arun Gosain, Geoffrey C. Gurtner, Babak Joseph Mehrara, ]. Peter Rubin, Scott L. Spear. Seventh edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2014. 50. Meyers S, Rohrer T, Grande D. Use of dermal grafts in reconstructing deep nasal defects and shaping the ala nasi. Dermatol Surg OffPubl Am Soc Dermatol Surg Al. 2001;27(3]:300-305. 51. Dvořák Z. Rekonstrukce nosu. In: Válka J, ed. Nos neschováš aneb Vše o nose. Grada Publishing a.s.; 2017:103-122. 52. Jewet BS. Skin and composite grafts. In: Baker SR, ed. Local Flaps in Facial Reconstruction. 2. ed. Mosby Elsevier; 2007:337-365. 53. Gonzalez-Ulloa M. Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units. Br J Plast Surg. 1956;9(3]:212-221. doi:10.1016/s0007-1226(56]80036-2 54. Gloster HM. The use of full-thickness skin grafts to repair nonperforating nasal defects. J Am Acad Dermatol. 2000;42(6]:1041-1050. 196 závěr 55. Humphreys TR, Goldberg LH, Wiemer DR. Repair of defects of the nasal ala. Dermatol Surg Off Publ Am Soc Dermatol Surg Al. 1997;23(5]:335-349; quiz 350-351. doi:10.1111/j.l524-4725.1997.tb00059.x 56. Hubbard TJ. Leave the fat, skip the bolster: thinking outside the box in lower third nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6]:1427-1435. doi:10.1097/01.prs.0000138817.14320.ec 57. McCluskey PD, Constantine FC, Thornton JF. Lower third nasal reconstruction: when is skin grafting an appropriate option? Plast Reconstr Surg. 2009;124(3]:826-835.doi:10.1097/PRS.0b013e3181b03749 58. Argamaso RV. An ideal donor site for the auricular composite graft Br] Plast Surg. 1975;28(3]:219-221. doi:10.1016/0007-1226(75]90136-8 59. Bürget GC. Aesthetic reconstruction of the tip of the nose. Dermatol Surg Off Puhl Am Soc Dermatol Surg AI. 1995;21(5]:419-429. doi:10.1111/j.l524-4725.1995.tb00209.x 60. Chandawarkar RY, Cervino AL, Wells MD. Reconstruction of nasal defects using modified composite grafts. Br JPlast Surg. 2003;56(l]:26-32. doi:10.1016/s0007-1226(03)00004-3 61. Hirasé Y. Postoperative cooling enhances composite graft survival in nasal-alar and fingertip reconstruction. Br J Plast Surg. 1993;46(8]:707-711. doi:10.1016/0007-1226(93]90204-o 62. Zoltán J, Takácsi-Nagy K. Atlas of Skin Repair. Karger; 1984. 63. Elliott RA. Rotation flaps of the nose. Plast Reconstr Surg. 1969;44(2]:147-149. 64. Masson JK, Mendelson BC. The banner flap. Am J Surg. 1977;134(3]:419-423. doi:10.1016/0002-9610(77]90421-4 65. Walike JW, Larrabee WF. The "note flap." Arch Otolaryngol Chic III 1960. 1985;lll(7]:430-433.doi:10.1001/archotol.l985.00800090044004 66. Lawrence WT. The nasolabial rhomboid flap. Ann Plast Surg. 1992;29(3]:269-273. doi:10.1097/00000637-199209000-00015 67. McGregor IA, MacGregor AD. Fundamental Techniques of Plastic Surgery and Their Surgical Applications. 9. ed., reprinted 1999. Churchill Livingstone; 1999. 68. Rohrich RJ, Muzaffar AR, Adams WP, Hollier LH. The aesthetic unit dorsal nasal flap: rationale for avoiding a glabellar incision. Plast Reconstr Surg. 1999;104(5]:1289-1294. 197 závěr 69. RiggBM. The dorsal nasal flap. Plast ReconstrSurg. 1973;52(4):361-364. 70. Snow SN. Rotation flaps to reconstruct nasal tip defects following Mohs surgery. DermatolSurg OffPubl Am Soc Dermatol Surg Al. 1997;23(10]:916-919. doi:10.1111/j.l524-4725.1997.tb00748.x 71. Marchac D, Toth B. The axial frontonasal flap revisited. Plast Reconstr Surg. 1985;76(5):686-694. 72. Wee SS, Hruza GJ, Mustoe TA. The frontonasal flap: utility for lateral nasal defects and technical refinements. Br J Plast Surg. 1991;44(3):201-205. doi:10.1016/0007-1226(91]90127-6 73. Hardin JC. Alar rim reconstruction by a dorsal nasal flap. Plast Reconstr Surg. 1980;66(2):293-295. doi:10.1097/00006534-198008000-00025 74. Ercöcen AR, Can Z, Emiroglu M, Tekdemir I. The V-Y island dorsal nasal flap for reconstruction of the nasal tip. Ann Plast Surg. 2002;48(l]:75-82. doi:10.1097/00000637-200201000-00011 75. Nemec I. Reconstruction of a nasal tip defect using a V-Y island dorsal nasal flap with unilateral vascular supply. A case report Acta Chir Plast. 2013;55(2]:51-54. 76. Rybka FJ. Reconstruction of the nasal tip using nasalis myocutaneous sliding flaps. Plast Reconstr Surg. 1983;71(l]:40-44. doi:10.1097/00006534-198301000-00009 77. Wheatley MJ, Smith JK, Cohen IA A new flap for nasal tip reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1997;99(l]:220-224. doi:10.1097/00006534-199701000-00033 78. Suzuki S. Para-alar crescentic subcutaneous pedicle flap for repair of skin defects in the philtrum. Ann Plast Surg. 1989;23(5]:442-446. doi:10.1097/00000637-198911000-00012 79. O'Hara D, Greenberg S, LaRossa D. Superficial nasalis aponeurotic system (SNAS] flap reconstruction of nasal defects. Ann Plast Surg. 1997;38(4]:379-384. doi:10.1097/00000637-199704000-00012 80. Ulloa-Gregori AO, Montemayor-Jäuregui MC, Villarreal-Cärdenas JA, Garza-Mejia B. Use of the nasal SMAS to reconstruct defects of the tip, alae, columella, or septum. Plast Reconstr Surg. 1999;104(3]:631-636. doi:10.1097/00006534-199909030-00003 81. Almeyda R, van der Eerden P, Vuyk H. Skin graft survival on subcutaneous hinge flaps: an algorithm for nasal reconstruction. The Laryngoscope. 2013;123(3]:605-612. doi:10.1002/lary.23722 198 závěr 82. Esser J. Gestielte lokale Nasenplastik mit zweizipfligem Lappen, Deckung des sekundären Defektes vom ersten Zipfel durch den zweiten. Dtsch Z Für Chir. 1918;143:385-390. doi:10.1007/BF02793149 83. ZimanyA. The bi-lobed flap. Plast Reconstr Surg 1946.1953;ll(6]:424-434. 84. Cho M, Kim DW. Modification of the Zitelli bilobed flap: a comparison of flap dynamics in human cadavers. Arch Facial Plast Surg. 2006;8(6]:404-409; discussion 410. doi:10.1001/archfaci.8.6.404 85. McGregor JC, Soutar DS. A critical assessment of the bilobed flap. Br J Plast Surg. 1981;34(2]:197-205. 86. Zoumalan RA, Hazan C, Levine VJ, Shah AR. Analysis of vector alignment with the Zitelli bilobed flap for nasal defect repair: a comparison of flap dynamics in human cadavers. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(3]:181-185. doi:10.1001/ar-chfaci.10.3.181 87. Dvořák Z, Vavrek V, Kubek T, Streit L, Stupka I, Veselý J. BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION. Acta Chir Plast. 2020;61(1-4]:10-15. 88. Bayer J, Schwarzmannová K, Novotná K, Kníže J, Sukop A. The nasolabial flap: The most versatile method in facial reconstruction. Acta Chir Plast. 2017;59(3-4]:135-141. 89. Mclaren LR. NASOLABIAL FLAP REPAIR FOR ALAR MARGIN DEFECTS. Br J Plast Surg. 1963;16:234-238. doi:10.1016/s0007-1226(63]80115-0 90. Kakinuma H, Iwasawa U, Honjoh M, Koura T. A composite nasolabial flap for an entire ala reconstruction. Dermatol Surg Off Puhl Am Soc Dermatol Surg Al. 2002;28(3]:237-240. doi:10.1046/j.l524-4725.2002.01214.x 91. Kaufman AJ, Brodland DG. Reconstruction of a large surgical defect on the nasal tip and ala. Dermatol Surg Off Puhl Am Soc Dermatol Surg Al. 2001;27(l]:83-85; discussion 85-86. 92. Thornton JF, Weathers WM. Nasolabial flap for nasal tip reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008;122(3]:775-781.doi:10.1097/PRS.0b013e318182370b 93. Rohrich RJ, Conrad MH. The superiorly based nasolabial flap for simultaneous alar and cheek reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001;108(6]:1727-1730; quiz 1731. doi:10.1097/00006534-200111000-00046 94. Herbert DC, Harrison RG. Nasolabial subcutaneous pedicle flaps. Br] Plast Surg. 1975;28(2]:85-89. doi:10.1016/s0007-1226(75]90163-0 199 závěr 95. Ohtsuka H, Shioya N, Asano T. Clinical experience with nasolabial flaps. Ann Plast Surg. 1981;6(3]:207-212. doi:10.1097/00000637-198103000-00006 96. Heller N. Subcutaneous pedicle flaps in facial repair. Ann Plast Surg. 1991;27(5]:421-428. doi:10.1097/00000637-199111000-00005 97. Spear SL, Kroll SS, Romm S. A new twist to the nasolabial flap for reconstruction of lateral alar defects. Plast Reconstr Surg. 1987;79(6]:915-920. doi:10.1097/00006534-198706000-00010 98. Baker SR, ed. Local Flaps in Facial Reconstruction. Third edition. Elsevier/Saun-ders; 2014. 99. Bakhach J, Conde A, Demiri E, Baudet J. The reverse auricular flap: a new flap for nose reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1999;104(5]:1280-1288. doi:10.1097/00006534-199910000-00007 100. Hassanpour SE, Shariati SM. One stage reconstruction of nasal defect by reverse flow retroauricular island flap - case series and discussion. / Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2008;61(8]:949-952. doi:10.1016/j.bjps.2007.03.020 101. Meyer R. Aesthetic refinements in nose reconstruction. Aesthetic Plast Surg. 2000;24(4]:241-252. doi:10.1007/s002660010041 102. Meyer R, Kesselring UK. Reconstructive surgery of the nose. Clin Plast Surg. 1981;8(3]:435-469. 103. Cöloglu H, Kocer U, Kankaya Y, Sungur N, Oruc M. Lower eyelid orbicularis oculi musculocutaneous flap for reconstruction of nasal tip and supratip defects. Plast Reconstr Sur#. 2006; 117(1):239-246. doi:10.1097/01.prs.0000195078.56771.97 104. Sherris DA, Fuerstenberg J, Danahey D, Hilger PA. Reconstruction of the nasal columella. Arch Facial Plast Surg Off Puhl Am Acad Facial Plast Reconstr Surg Inc Int Fed Facial Plast Surg Soc. 2002;4(l]:42-46. doi:10.1001/archfaci.4.1.42 105. Nowicki J, Abbas JR, Sudbury D, Anari S. Nasal columella reconstruction - A comprehensive review of the current techniques. / Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2020;73(5]:815-827. doi:10.1016/j.bjps.2020.01.016 106. Millard DR Reconstructive rhinoplasty for the lower two-thirds of the nose. Plast Reconstr Sur#. 19 7 6; 5 7 (6): 72 2 - 72 8. 107. Kang IG, Jung JH, Kim ST, Kim YJ. Reconstruction of a Columellar Defect With a Nasolabial Island Flap. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2014;7(2]:142-144. doi:10.3342/ceo.2014.7.2.142 200 závěr 108. Yanai A, Nagata S, Tanaka H. Reconstruction of the columella with bilateral nasolabial flaps. Plast Reconstr Surg. 1986;77(1]:129-132. doi:10.1097/00006534-198601000-00020 109. Dolan R, Arena S. Clinical Applications of the Island-Pedicled Nasolabial Musculocutaneous Flap. Am J Rhinol. 1995;9(4):219-224. doi:10.2500/105065895781873692 110. Vecchione TR. Columella reconstruction using internal nasal vestibular flaps. Br J Plast Surg. 1980;33(4]:399-403. doi:10.1016/0007-1226(80]90101-0 111. Mavili ME, Akyürek M. Congenital isolated absence of the nasal columella: reconstruction with an internal nasal vestibular skin flap and bilateral labial mucosa flaps. Plast Reconstr Surg. 2000;106(2]:393-399. doi:10.1097/00006534-200008000-00022 112. Paletta FX, Van Norman RT. Total reconstruction of the columella. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1962;30:322-328. doi:10.1097/00006534-196209000-00002 113. Thomaidis VK. Forehead. In: Cutaneous Flaps in Head and Neck Reconstruction. Springer Berlin Heidelberg; 2014:77-139. doi:10.1007/978-3-642-41254-7_3 114. Erdogmus S, Govsa F. Anatomy of the supraorbital region and the evaluation of it for the reconstruction of facial defects. / Craniofac Surg. 2007;18(1]:104-112. doi:10.1097/01.scs.0000246498.39194.20 115. Park JI, Hoagland TM, Park MS. Anatomy of the corrugator supercilii muscle. Arch Facial Plast Surg. 2003;5(5]:412-415. doi:10.1001/archfaci.5.5.412 116. Cuzalina AL, Holmes JD. A simple and reliable landmark for identification of the supraorbital nerve in surgery of the forehead: an in vivo anatomical study. / Oral Maxillofac Surg Off J Am Assoc Oral Maxillofac Surg. 2005;63(l]:25-27. doi:10.1016/j.joms.2004.04.026 117. Yoshioka N, Rhoton AL. Vascular anatomy of the anteriorly based pericranial flap. Neurosurgery. 2005;57(1 Suppl]:ll-16; discussion 11-16. doi:10.1227/01.neu.0000163477.85087.bl 118. Reece EM, Schaverien M, Rohrich RJ. The paramedian forehead flap: a dynamic anatomical vascular study verifying safety and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 2008;121(6]:1956-1963. doi:10.1097/PRS.0b013e3181707109 119. Guo L, Pribaz JJ. Clinical flap prefabrication. Plast Reconstr Surg. 2009;124(6 Suppl]:e340-e350. doi:10.1097/PRS.0b013e3181bcf094 201 závěr 120. Parrett BM, Pribaz JJ. An algorithm for treatment of nasal defects. Clin Plast Surg. 2009;36(3):407-420. doi:10.1016/j.cps.2009.02.004 121. Moolenburgh SE, McLennan L, Levendag PC, etal. Nasal reconstruction after malignant tumor resection: an algorithm for treatment Plast Reconstr Surg. 2010;126(1):97-105. doi:10.1097/PRS.0b013e3181da872e 122. McCarthy JG, Lorenc ZP, Cutting C, Rachesky M. The median forehead flap revisited: the blood supply. Plast Reconstr Surg. 1985;76(6]:866-869. doi:10.1097/00006534-198512000-00012 123. Richardson GS, Hanna DC, Gaisford JC. Midline forehead flap nasal reconstructions in patients with low browlines. Plast Reconstr Surg. 1972;49(2]:130-133.doi:10.1097/00006534-197202000-00003 124. Park SS. The single-stage forehead flap in nasal reconstruction: an alternative with advantages. Arch Facial Plast Surg. 2002;4(l]:32-36. doi:10.1001/ar-chfaci.4.1.32 125. Larsen J. Limits for the use of forehead flaps for small and extensive midface reconstructions including septum/columella reconstructions. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1997;31(3):229-237. doi:10.3109/02844319709051536 126. Kazanjian VH. The repair of nasal defects with the median forehead flap; primary closure of forehead wound. Surg Gynecol Obstet. 1946;83:37-49. 127. Sawhney CP. Use of a larger midline forehead flap for rhinoplasty, with new design for closure of donor site. Plast Reconstr Surg. 1979;63(3]:395-397. doi:10.1097/00006534-197903000-00019 128. Ahuja RB. Geometric considerations in the design of rotation flaps in the scalp and forehead region. Plast Reconstr Surg. 1988;81(6]:900-906. doi:10.1097/00006534-198806000-00012 129. Ahuja RB. Mechanics of movement for rotation flaps and a local flap template. Plast Reconstr Surg. 1989;83(4]:733-737. doi:10.1097/00006534-198904000-00024 130. Ahuja RB. Local flap template: present perfect tense or flap tense? J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2008;61(7]:759-761. doi:10.1016/j.bjps.2008.03.005 131. Bürget GC, Menick FJ. Nasal support and lining: the marriage of beauty and blood supply. Plast Reconstr Surg. 1989;84(2]:189-202. 132. Adamson JE. Nasal reconstruction with the expanded forehead flap. Plast Reconstr Surg. 1988;81(l]:12-20. doi:10.1097/00006534-198801000-00002 202 závěr 133. Bikhazi NB, Chow AW, Maas CS. Nasal reconstruction using a combination of alloplastic materials and autogenous tissues: a surgical alternative. The Laryngoscope. 1997;107(8]:1086-1093. doi:10.1097/00005537-199708000-00015 134. Furuta S, Hayashi M, Shinohara H. Nasal reconstruction with an expanded dual forehead flap. Br J Plast Surg. 2000;53(3):261-264. doi:10.1054/bjps.l999.3319 135. Fan J. A new technique of scarless expanded forehead flap for reconstructive surgery. Plast ReconstrSurg. 2000;106(4]:777-785. doi:10.1097/00006534-200009040-00004 136. Bolton LL, Chandrasekhar B, Gottlieb ME. Forehead expansion and total nasal reconstruction. Ann Plast Surg. 1988;21(3]:210-216. doi:10.1097/00000637-198809000-00004 137. Bürget GC. Invated discussion of "Tissue expansion-assisted prefabrication of the forehead flap for nasal reconstruction." Ann Plast Surg. 1995;34(5]:485-487. doi:10.1097/00000637-199505000-00005 138. Golembe E. Re: Invited discussion of tissue expansion-assisted prefabrication of the forehead flap for nasal reconstruction. Ann Plast Surg. 1995;35(3]:335. doi:10.1097/00000637-199509000-00023 139. Hoffman HT, Baker SR. Nasal reconstruction with the rapidly expanded forehead flap. The Laryngoscope. 1989;99(10 Pt 1]: 1096-1098. doi:10.1288/00005537-198210000-00023 140. Converse JM. Clinical applications of the scalping flap in reconstruction of the nose. Plast Reconstr Surg. 1969;43(3]:247-259. doi:10.1097/00006534-196903000-00005 141. Kernahan DA, Littlewood AH. Experience in the use of arterial flaps about the face. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961;28:207-213. doi:10.1097/00006534-196108000-00005 142. Washio H. Retroauricular-temporal flap. Plast Reconstr Surg. 1969;43(2]:162-166. doi:10.1097/00006534-196902000-00009 143. Tvrdek M, Kozák J. Reconstruction of eyelids with Washio flap in anophthalmia. Acta Chir Plast. 2014;56(l-2]:20-22. 144. Maillard GF, Montandon D. The Washio tempororetroauricular flap: its use in 20 patients. Plast Reconstr Surg. 1982;70(5]:550-560. doi:10.1097/00006534-198211000-00003 203 závěr 145. Sullivan PK, Varma M, Rozzelle AA. Optimizing bone-graft nasal reconstruction: a study of nasal bone shape and thickness. Plast Reconstr Surg. 1996;97(2]:327-335; discussion 336-337. doi:10.1097/00006534-199602000-00008 146. Chait LA, Becker H, Cort A. The versatile costal osteochondrial graft in nasal reconstruction. Br] Plast Surg. 1980;33(2]:179-184. doi:10.1016/0007-1226(80)90008-9 147. Millard DR Hemirhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1967;40(5):440-445. doi:10.1097/00006534-196711000-00003 148. Manson PN, Hoopes JE, Chambers RG, Jaques DA. Algorithm for nasal reconstruction. Am]Surg. 1979;138(4):528-532. doi:10.1016/0002-9610(79)90413-6 149. Daniel RK. Rhinoplasty and rib grafts: evolving a flexible operative technique. Plast Reconstr Surg. 1994;94(5):597-609; discussion 610-611. 150. Neu BR. Segmental bone and cartilage reconstruction of major nasal dorsal defects. Plast Reconstr Surg. 2000;106(1):160-170. doi:10.1097/00006534-200007000-00032 151. Thomassin JM, Paris J, Richard-Vitton T. Management and aesthetic results of support grafts in saddle nose surgery. Aesthetic Plast Surg. 2001;25(5):332-337. doi:10.1007/s00266-001-0026-6 152. Shubailat GF. Cantilever rib grafting in salvage rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2003;27(4):281-285. doi:10.1007/s00266-003-3035-9 153. Brackley PTH, Jones NS. The use of a periosteal/forehead flap with sandwiched conchal cartilage graft: a novel approach for nasal reconstruction in the absence of a nasal septum. Plast Reconstr Surg. 2002;110(3):831-835. doi:10.1097/00006534-200209010-00018 154. Pirsig W, Kern EB, Verse T. Reconstruction of anterior nasal septum: back-to-back autogenous ear cartilage graft The Laryngoscope. 2004;114(4):627-638. doi:10.1097/00005537-200404000-00007 155. Romo T, Sclafani AP, Sabini P. Use of porous high-density polyethylene in revision rhinoplasty and in the platyrrhine nose. Aesthetic Plast Surg. 1998;22(3):211-221. doi:10.1007/s002669900193 156. Niechajev I. Porous polyethylene implants for nasal reconstruction: clinical and histologic studies. Aesthetic Plast Surg. 1999;23(6):395-402. doi:10.1007/s002669900308 204 závěr 157. Pribaz JJ, Fine N, Orgill DP. Flap prefabrication in the head and neck: a 10-year experience. PlastReconstrSurg. 1999;103(3]:808-820. doi:10.1097/00006534-199903000-00006 158. Taghinia AH, Pribaz JJ. Complex nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008;121(2]:15e-27e. doi:10.1097/01.prs.0000298113.56554.c3 159. Themes UFO. Prefabrication and Prelamination. Plastic Surgery Key. Published March 3, 2019. Accessed August 10, 2022. https://plasticsurgerykey.com/prefab-rication-and-prelamination/ 160. Lee KK, Gorman AK, Swanson NA. Hinged turnover flap: a one-stage reconstruction of a full-thickness nasal ala defect Dermatol Surg OffPubl Am Soc Der-matolSurgAl. 2004;30(3]:479-481. 161. Pribaz J, Stephens W, Crespo L, Gifford G. A new intraoral flap: facial artery musculomucosal (FAMM] flap. Plast Reconstr Surg. 1992;90(3]:421-429. doi:10.1097/00006534-199209000-00009 162. Bozola AR, Gasques JA, Carriquiry CE, Cardoso de Oliveira M. The buccinator musculomucosal flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg. 1989;84(2]:250-257. doi:10.1097/00006534-198908000-00010 163. Ayad T, Xie L. Facial artery musculomucosal flap in head and neck reconstruction: A systematic review. Head Neck. 2015;37(9]:1375-1386. doi:10.1002/hed.23734 164. Ayad T, Kolb F, De Mones E, Mamelle G, Tan HK, Temam S. [The musculomucosal facial artery flap: harvesting technique and indications]. Ann Chir Plast Esthet. 2008;53(6]:487-494. doi:10.1016/j.anplas.2008.04.001 165. Rahpeyma A, Khajehahmadi S. Facial Artery Musculomucosal (FAMM] flap for nasal lining in reconstruction of large full thickness lateral nasal defects. Ann Med Surg 2012. 2015;4(4]:351-354. doi:10.1016/j.amsu.2015.08.008 166. Bürget GC, Menick FJ. Nasal reconstruction: seeking a fourth dimension. Plast Reconstr Surg. 1986;78(2):145-157. doi:10.1097/00006534-198608000-00001 167. Westerveld GJ, Middelweerd RJ, Leemans CR. The hinged-door composite septal flap as structural support and lining of nasal reconstruction by a forehead flap. Rhinology. 2001;39(l]:5-8. 168. Dvorak Z, Cheimaris A, Knoz M, Pink R. Three-Stage Paramedian Forehead Flap Reconstruction of the Nose Using the Combination of Composite Septal Pivot 205 závěr Flap with The Turbinate Flap and L-Septal Cartilaginous Graft - a Case Report Acta Chir Plast. 2021;63(1]:6-13. doi:10.48095/ccachp20216 169. Amit M, Cohen J, Koren I, Gil Z. Cadaveric study for skull base reconstruction using anteriorly based inferior turbinate flap. The Laryngoscope. 2013;123(12]:2940-2944. doi:10.1002/lary.24186 170. Vuyk HD, Versluis RJ. The inferior turbinate flap for closure of septal perforations. Clin Otolaryngol Allied Sei. 1988;13(l):53-57. 171. Kilty SJ, Brownrigg PJ, Safar A. Nasal septal perforation repair using an inferior turbinate flap./ Otolaryngol. 2007;36(l]:38-42. 172. Rahpeyma A, Khajehahmadi S. Inferior Turbinate Flap for Nasal-side Closure of Palatal Fistula in Cleft Patients: Technical Note. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014;2(12):e265. doi:10.1097/GOX.0000000000000239 173. Yip J, MacDonald KI, Lee J, et al. The inferior turbinate flap in skull base reconstruction. J Otolaryngol - Head Neck Surg. 2013;42(JAN]. doi:10.1186/1916-0216-42-6 174. Murakami CS, Kriet JD, Ierokomos AP. Nasal reconstruction using the inferior turbinate mucosal flap. Arch Facial Plast Surg. 1999;1(2]:97-100. 175. Dvorak Z, Pink R, Heinz P, Michálek J, Krsička P. Rare Syringoid Eccrine Carcinoma of the Upper Lip and Nasal Base Treated with Resection and Subsequent Innovative Reconstruction using an Abbé Flap, Turbinate Flaps and Three-stage Forehead Flap: A Case Repor. Published online 2022. doi:10.21203/rs.3.rs-1614708/vl 176. Koshima I, Hosoda M, Moriguchi T, Ishii R, Orita Y, Yamamoto H. Three-dimensional combined flaps for reconstruction of complex facial defects following cancer ablation.]Reconstr Microsurg. 1997;13(2]:73-80; discussion 80-81. doi:10.1055/s-2007-1000221 177. Bürget GC, Walton RL. Optimal use of microvascular free flaps, cartilage grafts, and a paramedian forehead flap for aesthetic reconstruction of the nose and adjacent facial units. Plast Reconstr Surg. 2007;120(5]:1171-1207; discussion 1208-1216. doi:10.1097/01.prs.0000254362.53706.91 178. Menick FJ, Salibian A. Microvascular repair of heminasal, subtotal, and total nasal defects with a folded radial forearm flap and a full-thickness forehead flap. Plast Reconstr Surg. 2011;127(2]:637-651. doi:10.1097/PRS.0b013e3181fed686 206 závěr 179. Salibian AH, Menick FJ, Talley J. Microvascular Reconstruction of the Nose with the Radial Forearm Flap: A 17-Year Experience in 47 Patients. Plast Reconstr Surg. 2019;144(1):199-210. doi:10.1097/PRS.0000000000005777 180. Cannady SB, Cook TA, Wax MK. The total nasal defect and reconstruction. Facial Plast Surg Clin N Am. 2009;17(2]:189-201. doi:10.1016/j.fsc.2009.01.002 181. Walton RL, Bürget GC, Beahm EK. Microsurgical reconstruction of the nasal lining. Plast Reconstr Surg. 2005;115(7):1813-1829. doi:10.1097/01.prs.0000164683.34767.2f 182. Moore EJ, Strome SA, Kasperbauer JL, Sherris DA, Manning LA. Vascularized radial forearm free tissue transfer for lining in nasal reconstruction. The Laryngoscope. 2003;113(12):2078-2085.doi:10.1097/00005537-200312000-00004 183. Antunes MB, Chalian AA. Microvascular reconstruction of nasal defects. Facial Plast Surg Clin N Am. 2011;19(1):157-162. doi:10.1016/j.fsc.2010.10.014 184. Stamatopoulos C, Panayotou P, Tsirigotou S, Ioannovich JD. Use of free flaps in the aesthetic reconstruction of face and neck deformities. Microsurgery. 1992;13(4]:188-191. doi:10.1002/micr.l920130408 185. Pribaz JJ, Fine NA. Prefabricated and prelaminated flaps for head and neck reconstruction. Clin Plast Surg. 2001;28(2]:261-272, vii. 186. Costa H, Cunha C, Guimaräes I, Comba S, Malta A, Lopes A. Prefabricated flaps for the head and neck: a preliminary report Br J Plast Surg. 1993;46(3]: 223-227. doi:10.1016/0007-1226(93]90172-8 187. Winslow CP, Cook TA, Burke A, Wax MK. Total nasal reconstruction: utility of the free radial forearm fascial flap. Arch Facial Plast Surg. 2003;5(2]:159-163. doi:10.1001/archfaci.5.2.159 188. Ahcan U, Didanovic V, Porcnik A. A Unique Method for Total Nasal Defect Reconstruction - Prefabricated Innervated Osteocutaneous Radial Forearm Free Flap. Case Rep Plast Surg Hand Surg. 2019;6(1]:11-19. doi:10.1080/23320885.2018.1549494 189. Beahm EK, Walton RL, Bürget GC. Free first dorsal metacarpal artery flap for nasal lining. Microsurgery. 2005;25(7]:551-555. doi:10.1002/micr.20163 190. Yoleri L, Oztan Y. Total nasal reconstruction with free and local flaps: controversies and difficulties. Ann Plast Surg. 2000;44(6]:687-689. 207 závěr 191. Ohmori K, Sekiguchi J, Ohmori S. Total rhinoplasty with a free osteocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1979;63(3]:387-394. doi:10.1097/00006534-197903000-00018 192. Shaw WW. Microvascular reconstruction of the nose. Clin Plast Surg. 1981;8(3]:471-480. 193. Benmeir P, Neuman A, Weinberg A, et al. Reconstruction of a completely burned nose by a free dorsalis pedis flap. Br J Plast Surg. 1991;44(8]:570-571. doi:10.1016/0007-1226(91]90090-7 194. Bayramicli M. The distal dorsalis pedis flap for nasal tip reconstruction. Br J Plast Surg. 1996;49(5]:325-327. doi:10.1016/s0007-1226(96]90165-4 195. Acikel C, Bayram I, Eren F, Celikoz B. Free temporoparietal fascial flaps and full-thickness skin grafts in aesthetic restoration of the nose. Aesthetic Plast Surg. 2002;26(6]:416-418. doi:10.1007/s00266-002-1509-9 196. Thomas WO, Harris CN. Subtotal midfacial/total nasal reconstruction following shotgun blast to the face employing composite microvascular serratus anterior rib, muscle, and scapular tip. Ann Plast Surg. 1997;38(3]:291-295. doi:10.1097/00000637-199703000-00018 197. Swartz WM. Microvascular approaches to nasal reconstruction. Microsurgery. 1988;9(2]:150-153. doi:10.1002/micr.l920090217 198. Shenaq SM, Dinh TA, Spira M. Nasal alar reconstruction with an ear helix free flap.;ReconstrMicrosurg. 1989;5(l]:63-67. doi:10.1055/s-2007-1006852 199. Zhang YX, Yang J, Wang D, et al. Extended applications of vascularized preauricular and helical rim flaps in reconstruction of nasal defects. Plast Reconstr Surg. 2008;121(5]:1589-1597. doi:10.1097/PRS.0b013e31816a8d83 200. Zhou LY, Cao YL. Clinical application of the free flap based on the cutaneous branch of the acromiothoracic artery. Ann Plast Surg. 1989; 23(1]: 11-16. doi:10.1097/00000637-198907000-00003 201. CortDF. Nasal tip replantation. Case report Plast Reconstr Surg. 1973;52(2]:194-196. doi:10.1097/00006534-197308000-00024 202. Tajima S, Ueda K, Tanaka Y. Successful replantation of a bitten-off nose by microvascular anastomosis. Microsurgery. 1989;10(l]:5-7. doi:10.1002/micr.l920100103 208 závěr 203. Niazi Z, Lee TC, Eadie P, Lawlor D. Successful replantation of nose by microsurgical technique, and review of literature. Br J Plast Surg. 1990;43(5]:617-620. doi:10.1016/0007-1226(90]90131-i 204. Hammond DC, Bouwense CL, Hankins WT, Maxwell-Davis GS, Furdyna J, Capraro PA. Microsurgical replantation of the amputated nose. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):2133-2136; quiz 2137; discussion 2138-. doi:10.1097/00006534-200005000-00033 205. Flores RL, Hazen A, Galiano RD, Klapper AM, Levine JP. Nonextremity replantation: the management of amputations of the facial parts and testicle. Clin Plast Surg. 2007;34(2]:197-210, viii. doi:10.1016/j.cps.2006.10.002 206. Dvořák Z, Stupka I. Atypical replantation and reconstruction of frozen ear: A case report. Medicine (Baltimore). 2020;99(20]:e20068. doi:10.1097/MD.0000000000020068 207. Momeni A, Liu X, Januszyk M, et al. Microsurgical ear replantation-is venous repair necessary?-A systematic review. Microsurgery. 2016;36(4]:345-350. doi:10.1002/micr.22411 208. Stillaert FB, Roche N, Zeltzer A, Monstrey S. Artery only microanastomosis in nose replantation: a report of two cases. / Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2012;65(4]:513-516. doi:10.1016/j.bjps.2011.08.042 209. Jung SW, Lee J, Oh SJ, Koh SH, Chung CH, Lee JW. A review of microvascular ear replantation. J Reconstr Microsurg. 2013;29(3]:181-188. doi:10.1055/s-0032-1331150 210. Stupka I, Dvorak Z, Veselý J, Novak P, Perrotta RE, Lombardo GAG. Reconstruction of a Nose Bitten and Eaten by a Dog: A Ten-Year Follow-up of a Bitten-Off Nose Replantation Performed on an Eleven-Year-Old Boy. Ann Plast Surg. 2015;75(6]:585-587. doi:10.1097/SAP.0000000000000643 211. Yao JM, Yan S, Xu JH, Li JB, Ye P. Replantation of amputated nose by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg. 1998;102(1]:171-173. doi:10.1097/00006534-199807000-00027 212. Huang AH, Wong MS. Acute nasal reconstruction with forehead flap after dog bite. Ann Plast Surg. 2013;70(4]:401-405. doi:10.1097/SAP.0b013e31827ead6c 213. Marsden NJ, Kyle A, Jessop ZM, Whitaker IS, Laing H. Long-term outcomes of microsurgical nasal replantation: review of the literature and illustrated 10-year follow-up of a pediatric case with full sensory recovery. Front Surg. 2015;2:6. doi:10.3389/fsurg.2015.00006 209 závěr 214. Ueda K, Nuri T, Okada M, Maeda S. 28 years' follow-up of bitten-off nose replantation performed in a 9-year-old girl. Plast Reconstr Surg. 2014;133(6):904e-905e. doi:10.1097/PRS.0000000000000198 215. Mitchell GM, Morrison WA, Papadopoulos A, O'Brien BM. A study of the extent and pathology of experimental avulsion injury in rabbit arteries and veins. BrJ PlastSurg. 1985;38(2):278-287. doi:10.1016/0007-1226(85]90064-5 216. Nejedlý A. Základy replantační chirurgie. Grada; 2003. 217. Hesamirostami M, Sarparast L, Radfar A, Hesamirostami S, Hosseinzadeh AZ, Yousefnezhad 0. Choosing Appropriate Technique for Nasal Reconstruction in Challenging Cases of Panfacial Burn: Treatment Algorithm. / Burn Care Res Off Publ Am Burn Assoc. 2021;42(6]:1215-1226. doi:10.1093/jbcr/irab036 218. Chen C, Patel R, Chi J. Comprehensive Algorithm for Nasal Ala Reconstruction: Utility of the Auricular Composite Graft Surg JNYN. 2018;4(2]:e55-e61. doi:10.1055/s-0038-1639581 219. Guo L, Pribaz JR, Pribaz JJ. Nasal reconstruction with local flaps: a simple algorithm for management of small defects. Plast Reconstr Surg. 2008;122(5]:130e-139e. doi:10.1097/PRS.0b013e31818823c7 220. Yong JS, Christophel JJ, Park SS. Repair of intermediate-size nasal defects: a working algorithm. JAMA Otolaryngol- Head Neck Surg. 2014;140(11]:1027-1033. doi:10.1001/jamaoto.2014.2258 221. Halani SH, Ma C, Pierce J, Sanniec K, Thornton JF. Nasal Reconstruction after Mohs Cancer Resection: Lessons Learned from 2553 Consecutive Cases. Plast Reconstr Surg. 2021;148(1]:171-182. doi:10.1097/PRS.0000000000008098 222. Kim YJ, Cho HH, Kim SO, Lee JB, Lee SC. Reconstruction algorithm for nasal basal cell carcinoma with skin involvement only: analysis of 221 cases repaired by minor surgery. Clin Exp Dermatol. 2015;40(7]:728-734. doi:10.1111/ced.l2676 223. Bayramicli M. A new classification system and an algorithm for the reconstruction of nasal defects. / Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2006;59(ll]:1222-1232.doi:10.1016/j.bjps.2005.12.024 224. Konofaos P, Alvarez S, McKinnie JE, Wallace RD. Nasal Reconstruction: A Simplified Approach Based on 419 Operated Cases. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(l]:91-99. doi:10.1007/s00266-014-0417-0 210 závěr 225. Yoon T, Benito-Ruiz J, Garci'a-Diez E, Serra-Renom JM. Our algorithm for nasal reconstruction. / Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2006;59(3):2 39-247. doi:10.1016/j.bjps.2005.09.035 226. Arden RL, Nawroz-Danish M, Yoo GH, Meleca RJ, Burgio DL. Nasal alar reconstruction: a critical analysis using melolabial island and paramedian forehead flaps. The Laryngoscope. 1999;109(3]:376-382. doi:10.1097/00005537-199903000-00007 227. Boyd CM, Baker SR, Fader DJ, Wang TS, Johnson TM. The forehead flap for nasal reconstruction. Arch Dermatol. 2000;136(11]:1365-1370. doi:10.1001/arch-derm.136.11.1365 228. Mureau MAM, Moolenburgh SE, Levendag PC, Hofer SOP. Aesthetic and functional outcome following nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;120(5]:1217-1227. doi:10.1097/01.prs.0000279145.95073.ed 229. Klassen AF, Cano SJ, Schwitzer JA, Scott AM, Pusic AL. FACE-Q scales for health-related quality of life, early life impact, satisfaction with outcomes, and decision to have treatment: development and validation. Plast Reconstr Surg. 2015;135(2]:375-386. doi:10.1097/PRS.0000000000000895 230. Weldring T, Smith SMS. Patient-Reported Outcomes (PROs] and Patient-Reported Outcome Measures (PROMs]. Health Serv Insights. 2013;6:61-68. doi:10.4137/HSI.S11093 231. Aaronson N, Alonso J, Burnam A, et al. Assessing health status and quality-of-life instruments: attributes and review criteria. Qual Life Res Int J Qual Life Asp Treat Care Rehabil. 2002;ll(3]:193-205. doi:10.1023/a:1015291021312 232. Lasch KE, Marquis P, Vigneux M, et al. PRO development: rigorous qualitative research as the crucial foundation. Qual Life Res Int] Qual Life Asp Treat Care Rehabil. 2010;19(8]:1087-1096. doi:10.1007/slll36-010-9677-6 233. Patrick DL, Burke LB, Gwaltney CJ, et al. Content validity-establishing and reporting the evidence in newly developed patient-reported outcomes (PRO] instruments for medical product evaluation: ISPOR PRO good research practices task force report: part 1-eliciting concepts for a new PRO instrument Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2011;14(8]:967-977. doi:10.1016/j.jval.2011.06.014 234. Schwitzer JA, Sher SR, Fan KL, Scott AM, Gamble L, Baker SB. Assessing Patient-Reported Satisfaction with Appearance and Quality of Life following Rhinoplasty Using the FACE-Q Appraisal Scales. Plast Reconstr Surg. 2015;135(5]:830e-837e. doi:10.1097/PRS.0000000000001159 211 závěr 235. Rothrock NE, Kaiser KA, Cella D. Developing a valid patient-reported outcome measure. Clin Pharmacol Ther. 2011;90(5]:737-742. doi:10.1038/clpt.2011.195 236. Edwards P, Roberts I, Clarke M, et al. Increasing response rates to postal questionnaires: systematic review. BMJ. 2002;324(7347]:1183. doi:10.1136/bmj.324.7347.1183 237. Anthropometry. In: Wikipedia.; 2022. Accessed August 29, 2022. https://en.wikipedia.Org/w/index.php7ti tle=Anthropometry&oldid=l 104894600 238. Komlos J, Baten J. Looking Backward and Looking Forward: Anthropometric Research and the Development of Social Science History. SocSci Hist. 2004;28(2]:191-210. doi:10.1017/S0145553200013122 239. Meneghini F. Clinical Facial Analysis: Elements, Principles, Techniques. Springer; 2005. 240. Berssenbrügge P, Berlin NF, Kebeck G, et al. 2D and 3D analysis methods of facial asymmetry in comparison. / Cranio-Maxillo-fac Surg Off Puhl Eur Assoc Cra-nio-Maxillo-facSurg. 2014;42(6]:e327-334. doi:10.1016/j.jcms.2014.01.028 241. Farkas LG, Hreczko TA, Kolar JC, Munro IR. Vertical and horizontal proportions of the face in young adult North American Caucasians: revision of neoclassical canons. Plast Reconstr Surg. 1985;75(3]:328-338. doi:10.1097/00006534-198503000-00005 242. Forrest C. Leslie Gabriel Farkas, M.D., Ph.D., D.Sc, 1915 to 2008. Plast Reconstr Surg. 2009;123(6]:1899-1900. doi:10.1097/PRS.0b013e3181a3f401 243. Naini FB. Leslie G. Farkas, 1915-2008. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(4]:614. doi:10.1016/j.ajodo.2009.08.011 244. Farkas LG, Kolar JC, Munro IR. Geography of the nose: a morphometric study. Aesthetic Plast Surg. 1986;10(4]:191-223. doi:10.1007/BF01575292 245. Řeháček A, Janega, Dostálová T, Hofmanová P. Kefalometrická analýza. Prakt zub Lék,. 57(5]:67-70. 246. Farkas LG. Anthropometry of the Head and Face in Medicine. Elsevier; 1981. 247. Sushner NI. A photographic study of the soft-tissue profile of the Negro population. Am J Orthod. 1977;72(4]:373-385. doi:10.1016/0002-9416(77]90350-5 248. Nomura M, Motegi E, Hatch JP, et al. Esthetic preferences of European American, Hispanic American, Japanese, and African judges for soft-tissue profiles. Am J 212 závěr Orthod Dentofac Orthop Off Puhl Am Assoc Orthod Its Const Soc Am Board Orthod. 2009;135(4 Suppl):S87-95. doi:10.1016/j.ajodo.2008.02.019 249. Erbay EF, Caniklioglu CM. Soft tissue profile in Anatolian Turkish adults: Part II. Comparison of different soft tissue analyses in the evaluation of beauty. Am ] Orthod Dentofac Orthop Off Puhl Am Assoc Orthod Its Const Soc Am Board Orthod. 2002;121(l):65-72. doi:10.1067/mod.2002.119573 250. Farkas LG, Kolar JC. Anthropometrics and art in the aesthetics of women's faces. Clin Plast Surg. 1987;14(4]:599-616. 251. Allanson JE, O'Hara P, Farkas LG, Nair RC. Anthropometric craniofacial pattern profiles in Down syndrome. Am J Med Genet. 1993;47(5]:748-752. doi:10.1002/ajmg.l320470530 252. Hönn M, Göz G. [The ideal of facial beauty: a review]. / Orofac Orthop Fortschritte Kief erorthopadie OrganOfficial J Dtsch Ges Kief erorthopadie. 2007;68(1]:6-16. doi:10.1007/s00056-007-0604-6 253. Blender. In: Wikipedie.; 2022. Accessed September 3, 2022. https://cs.wikipe-dia.org/w/index.php?title=Blender&oldid=21606352 254. Download VECTRA § Canfield Scientific. Accessed September 3, 2022. http: //canfieldupgrade.com / 255. Use Face ID on your iPhone or iPad Pro. Apple Support Accessed September 3, 2022. https://supportapple.com/en-au/HT208109 256. Vyzkoušejte si, jak funguje LiDAR u nových iPhonů 12 Pro na vlastní kůži. Jablíčkář.cz. Published November 3, 2020. Accessed September 3, 2022. https://jablickar.cz/vyzkousejte-si-jak-funguje-lidar-u-novych-iphonu-12-pro-na-vlastni-kuzi/ 257. R: The R Project for Statistical Computing. Accessed September 22, 2022. https://www.r-project.org/ 258. Bashour M. History and current concepts in the analysis of facial attractiveness. PlastReconstrSurg. 2006;118(3]:741-756. doi:10.1097/01.prs.0000233051.61512.65 259. Zaidel D W, Deblieck C. Attractiveness of natural faces compared to computer constructed perfectly symmetrical faces. IntJNeurosci. 2007;117(4]:423-431. doi:10.1080/00207450600581928 260. Farkas LG, Deutsch CK. Anthropometric determination of craniofacial morphology. Am J Med Genet. 1996;65(l]:l-4. doi:10.1002/ajmg.l320650102 213 závěr 261. Taylor HO, Morrison CS, Linden 0, et al. Quantitative facial asymmetry: using three-dimensional photogrammetry to measure baseline facial surface symmetry. J CraniofacSurg. 2014;25(1):124-128. doi:10.1097/SCS.0b013e3182a2e99d 262. Moyers RE, Bookstein FL, Hunter WS. Analysis of the craniofacial skeleton: Cephalometrics. In: Moyers RE, ed. Handbook of Orthodontics. Vol 1988. 1988th ed. Yearbook; :247-409. 263. Liu CH, Lin IC, Lu JJ, Cai D. A Smartphone App for Improving Clinical Photography in Emergency Departments: Comparative Study. JMIR MHealth UHealth. 2019;7(7):el4531. doi:10.2196/14531 264. Volonghi P, Baronio G, Signoroni A. 3D scanning and geometry processing techniques for customised hand orthotics: an experimental assessment Virtual PhysPrototyp. 2018;13(2):105-116. doi:10.1080/17452759.2018.1426328 265. Zhao YJ, Xiong YX, Wang Y. Three-Dimensional Accuracy of Facial Scan for Facial Deformities in Clinics: A New Evaluation Method for Facial Scanner Accuracy. PloS One. 2017;12(l]:e0169402. doi:10.1371/journal.pone.0169402 266. Alfaro-Santafe J, Gomez-Bernal A, Lanuza-Cerzocimo C, Alfaro-Santafe JV, Pe-rez-Morcillo A, Almenar-Arasanz AJ. Three-axis measurements with a novel system for 3D plantar foot scanning: iPhone X. Footwear Sei. 2020;12(2]:123-131. doi:10.1080/19424280.2020.1734867 267. Dindaroglu F, Kutlu P, Duran GS, Görgülü S, Asian E. Accuracy and reliability of 3D stereophotogrammetry: A comparison to direct anthropometry and 2D photogrammetry. Angle Orthod. 2016;86(3]:487-494. doi:10.2319/041415-244.1 268. Adams GL, Gansky SA, Miller AJ, Harrell WE, Hatcher DC. Comparison between traditional 2-dimensional cephalometry and a 3-dimensional approach on human dry skulls. Am ] Orthod Dentofac Orthop OffPubl Am Assoc Orthod Its Const Soc Am Board Orthod. 2004;126(4]:397-409. doi:10.1016/j.ajodo.2004.03.023 269. Ye H, Lv L, Liu Y, Liu Y, Zhou Y. Evaluation of the Accuracy, Reliability, and Reproducibility of Two Different 3D Face-Scanning Systems. Int J Prosthodont. 2016;29(3]:213-218. doi:10.11607/ijp.4397 270. Galibourg A, Brenes C. Virtual smile design tip: From 2D to 3D design with free software./Prosthet Dent. 2019;121(5]:863-864. doi:10.1016/j.prosdent2018.10.021 271. Nightingale RC, Ross MT, Allenby MC, Woodruff MA, Powell SK. A Method for Economical Smartphone-Based Clinical 3D Facial Scanning. J Prosthodont Off J Am Coll Prosthodont. 2020;29(9]:818-825. doi:10.1111/jopr.l3274 214 závěr 272. Rudy HL, Wake N, Yee J, Garfein ES, Tepper OM. Three-Dimensional Facial Scanning at the Fingertips of Patients and Surgeons: Accuracy and Precision Testing of iPhone X Three-Dimensional Scanner. Plast Reconstr Surg. 2020;146(6):1407-1417. doi:10.1097/PRS.0000000000007387 273. Akan B, Akan E, Sahan AO, Kalak M. Evaluation of 3D Face-Scan images obtained by stereophotogrammetry and smartphone camera. Int Orthod. Published online September 17, 2021:S1761-7227(21)00114-5. doi:10.1016/j.ortho.2021.08.007 274. Czakó L, Vávro M, Dvořanova B, et al. Three-dimensional navigation in maxillofacial surgery - the way to minimize surgical stress and improve accuracy in fibula free flap and Eagles syndrome surgical procedures. Acta Chir Plast. 2021;63(3):145-149. doi:10.48095/ccachp2021145 275. Allen KG, Eleftheriou P, Ferguson J. A thousand words in the palm of your hand: management of clinical photography on personal mobile devices. Med J Aust. 2016;205(ll]:499-500. doi:10.5694/mjal6.00520 276. Bakirman T, Gumusay MU, Reis HC, etal. Comparison of low cost 3D structured light scanners for face modeling. AppI Opt. 2017;56(4]:985-992. doi:10.1364/AO.56.000985 277. Mai HN, Lee DH. Accuracy of Mobile Device-Compatible 3D Scanners for Facial Digitization: Systematic Review and Meta-Analysis. / Med Internet Res. 2020;22(10]:e22228. doi:10.2196/22228 278. Mai HN, Lee DH. The Effect of Perioral Scan and Artificial Skin Markers on the Accuracy of Virtual Dentofacial Integration: Stereophotogrammetry Versus Smartphone Three-Dimensional Face-Scanning. Int J Environ Res Public Health. 2020;18(1]:E229. doi:10.3390/ijerphl8010229 279. Topsakal 0, Akbas Ml, Demirel D, et al. Digitizing rhinoplasty: a web application with three-dimensional preoperative evaluation to assist rhinoplasty surgeons with surgical planning. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2020;15(11]:1941-1950. doi:10.1007/sll548-020-02251-7 280. Karásek J. Trh se smartphony se uzdravuje. Která značka byla loni nejprodáva-nější? SMARTmania.cz. Published January 31, 2022. Accessed September 9, 2022. https://smartmania.cz/trh-se-smartphony-se-uzdravuje-ktera-znacka-byla-loni-nejprodavanejsi/ 281. PauchetD, Pigot JL, Chabolle F, Bach CA. Prefabricated fibula free flap with dental implants for mandibular reconstruction. Eur Ann Otorhinolaryngol Head NeckDis. 2018;135(4]:279-282. doi:10.1016/j.anorl.2018.02.001 215 Použité zdroje Příloha A Dotazník pro subjektivní hodnocení výsledku rekonstrukce nosu Dotazník: Spokojenost pacientů s výsledky léčby rekonstrukce nosu A) Obecné Věk:............... Důvod rekonstrukce nosu: ONádor □ Úraz □ Jiné:..................................... Počet operací v rámci rekonstrukce nosu:....................... Doba mezi prvnía poslední operací: □ méně než 5 měsíců Dvíce jak 5 měsíců Proběhly u Vás následující komplikace léčby, zaškrtněte: □ odumření transplantát nebo části tkáně D zánět □ prodloužené hojení □ akutní revizní operační výkon □ otok □ prodloužení hospitalizace □ horečka □ bez komplikací Jak vypadal Váš obličej po odstranění nádoru / úrazu? □ chyběla pouze povrchová vrstva nosu (kůže, podkoží) □ chybělo část celé stěny nosu (bylo vidět dovnitř nosu) □ nos byl skoro celý nebo celý odstraněn (velká otevřená rána v obličeji) Byla krom nosu odstraněna a rekonstruována i jiná část obličeje? O ano O ne B) Spokojenost s Estetickým výsledkem Zakřížkujte odpověď, která nejvíce vystihuje Váš dojem z nosu Velmi pěkný Pěkný Normální Nehezké Velmi nehezký □ □ n □ □ □ □ □ □ □ n □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ n □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1. Jste celkově spokojen/a s výsledným vzhledem? 2. Slušívám nos? 3. Jak hodnotíte délku nosu? 4. Jak hodnotíte šířku nosu? 5. Jak hodnotíte velikost nosu? 6. Jak hodnotíte tvar nosních dírek? 7. Jak hodnotíte tloušťku nosních křídel? 8. Jak hodnotíte ochlupení nosu -je přirozené? 9. Podstoupili byste další operaci pro zlepšení estetického výsledku? □ Ano □ Spíše ano □ Spíše ne □ Ne □ Nevím 216 Použité zdroje E) Sociální a psychologické dopady 1) Stav před rekonstrukcí nosu (po odstranění části nosu, viditelné chybění) Zaškrtněte ty odpovědi, které Vás vystihovaly v době během hospitalizace a v průběhu léčby Naprosto Spise Neutrální Spíše Naprosto souhlasím souhlasím postoj nesouhlasím nesouhlasím 1. Vyhýbal/a jsem se kontaktu s jinými lidmi. □ □ □ □ □ 2. Cítil/a jsem nízkou motivaci vyhledávat sociální kontakt. □ □ □ □ □ 3. Měl/a jsem problém se začlenit do kolektivu. □ □ □ □ □ 4. Pociťoval/a jsem úzkost, když se na mě někdo díval. □ □ □ □ □ 5. Cítil/a jsem se uvolněně obklopen/a více lidmi. □ □ □ □ □ 6. Cítil/a jsem se sebevědomě v přítomnosti více lidí. □ □ □ □ □ 7. Neměl/a jsem problém navazovat nové vztahy. □ □ □ □ □ 8. Můj partnerský život nebyl operací ovlivněn. □ □ □ □ □ 2) Stav po ukončení rekonstrukce nosu (po ukončení léčby): Zaškrtněte ty odpovědi, které vystihují Vaše pocity nyní Naprosto souhlasím Spíše souhlasím Neutrální postoj Spíše nesouhlasím Nesouhlasím 1. S novým nosem se více vyhýbám kontaktu s lidmi než s nosem původním. 2. Při seznamování se cítím nepříjemně kvůli odlišnostem svého obličeje. 3. S novým nosem mám nižší sebevědomí v přítomnosti více lidí. 4. Pociťuji úzkost / stud, když se na mě někdo dívá, následkem operací. 5. Myslím, že s novým nosem dělám dobrý první dojem. 6. S mým novým vzhledem se cítím příjemně obklopen/a skupinou více lidí. 7. Cítím se uvolněně, když se na mě někdo dívá. 8. Můj partnerský život není operací ovlivněn. □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 217 Použité zdroje C) Funkčnost a stabilita rekonstruovaného nosu Zakřížkujte odpověď nejvíce odpovídající skutečnost Naprosto vyhovuje Spíže vyhovuje Dobrá Spíše nevyhovuje Velmi nevyhovuje 1. Jak hodnotíte stabilitu a pevnost n □ □ □ □ nosu? 2. Jak hodnotíte otok a tuhost kůže □ □ □ □ □ nosu? 3. Jak hodnotíte stabilitu nosních dírek □ □ □ □ □ při nádechu? 4. Máte problémy s chrápáním? □ □ n □ □ 5. Osychá či praská Vám nosní sliznice? □ □ □ □ □ 6. Krvácíte z nosu? □ □ n □ □ 7. Máte v nosu strupy? □ □ □ □ □ 8. Máte jiné problémy a funkční následky? Uveďte jaké:............ D) Průběh léčby • Průběh léčby považuji za: □ Naprosto v pořádku □ Spíše v pořádku □ Zvladatelný □ Nepříjemný □ Velmi nepříjemný • Co bylo pro Vás náročné během zákroků a léčby? Snadné Velmi snadné Neutrálni Obtížné Velmi obtížné 1. Rozhodnutí operaci podstoupit □ □ n □ □ 2. Větší počet operací před □ □ □ □ □ dosáhnutím finálního výsledku 3. Nejistota v průběhu operací, □ □ □ □ □ jaký bude finální výsledek 4. Snášení bolesti po operaci □ □ □ □ □ 5. Péče o ránu a převazování □ □ □ □ □ operované oblasti 6. Dlouhý průběh léčby □ I 1 □ □ n 7. Přijmout konečný výsledek n □ □ □ □ 8. Opakovaná hospitalizace v n n □ □ □ nemocnici 9. Jiné: 218 Použité zdroje F) Celková spokojenost s rozhodnutím: 1. Vnímáte rekonstrukci Vašeho nosu jako povedenou? □ Velmi povedená □ Povedená □ Neutrální □ Nepovedená □ velmi nepovedená 2. Srovnejte Vaši kvalitu života před a po operaci. □ Výrazně lepší □ Lepší □ Stejná □ Horší □ Mnohem horší 3. Operace Vaše očekávání: □ Výrazně předčila □ Předčila □ Naplnila □ Zklamala □ Výrazně zklamala 4. V každodenním životě mě následky operace: □ Výrazně pomáhají □ Lehce pomáhají □ Nepociťuji n Lehce omezují □ Výrazně omezují 5. Absolvoval byste operaci s celým jejím průběhem a tímto výsledkem znovu? □ Určitě ano □ Spíše ano □ Neutrální postoj □ Spíše ne □ Určitě ne 6. Doporučili byste tuto rekonstrukci ostatním? □ Určitě ano □ Spíše ano □ Neutrální postoj. □ Spíše ne □ Určitě ne 7. Co jste postrádali během léčby? 8. Co byste zlepšili? 9. Další připomínky či nápady Děkujeme za Váš čas, který jste věnovali tomuto dotazníku. 219 Antropometrický dotazník Příloha B Antropometrický dotazník Objektivizace rekonstrukčních výsledků operací nosu pomocí 3D skenerové technologie-antropometrické měření pacient: mmmw naměřil: fakultní nemocnice U SV. ANNY v brně /A 221 Antropometrický dotazník Antropometrické měření nosu a obličeje Vertikálně: VI extendovaná výška čela (tr-n) (61,9+-5,4) V2 délka hřbetu nosu (n-prn) (44,6 +-3) V3 výška nosu (n-sn) (50,8 +-2,6) V4 výška horního rtu (sn-sto) (20+-1.6)) V5 výška mandibuly (sto-gn) (43,6+-3,l) V6 celková výška obličeje (tr-gn) (171,9+-8,4) V7 výška tváře (n-gn) (111,4 +-4,6) V8 výška horní tváře (n-sto) (69,l+-2,5) V9 výška dolní tváře (sn-gn) (64,9+-3,9) Horizontálně: Hl šířka obličeje (zy-zy) (128,8+-4,3) H2 šířka kořene nosu (mf-mf) (18,9+-1,8) H3 šířka nosu (al'-al') (31,1+-1,8) H4 šířka interkantální (31,9+-1,7) H5 délka křídla nosu (ac-prn) 31,0+-1,8) H6 tloušťka nosního křídla (al'-al') (5,3+0,8) H7 šířka kolumely (sn'-sn) (6,6+-0,6) H8 šířka báze nostrily (sbal-sn) (10,9+-1,5) H9 délka kolumely (c'-sn) (11,2+-1,8) H10 šířka úst (ch-ch) (50,9 +-3,5) Sagitálně: 51 svah kořene nosu (en-m) (22,5+-l,l) 52 protruze špičky nosu (sn-prn) (19,3+-1,3) 53 výška kořene nosu (en-msag) (14,7+-1,6) Nosní úhly: a úhel = nasofrontalní (prn-n-g) (133,9 ± 6,5) B úhel = nasolabiální (prn-sn-sto) (102,1 ± 8,2) y úhel = úhel špičky nosu (n-prn-sn) (73,1 ± 8,0) Inklinace: Bl Inklinace hřbetu nosu (30,8 ± 3,9) Cl Inklinace kolumely (103,9 ± 8,5) F Čelní inklinace (-6,0 ±5,1) GP Linie celkového profilu (-3,0 ± 2,7) UF Linie horní tváře (2,7± 3,0) LF Linie dolní tváře (-12,4 ± 3,4) UL Horní ret (1,8 ± 6,3) 222 Antropometrický dotazník Poznámky 223