MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÁ KLINIKA LF MU a FN BRNO Habilitační práce Analýza vybraných charakteristik týkajících se diagnózy, prognózy a radikální operační léčby gynekologických zhoubných nádorů (soubor komentovaných prací) MUDr. Luboš Minář, Ph.D. Brno 2018 Poděkování Poděkování patří všem spolupracovníkům z Gynekologicko-porodnické kliniky a dalších pracovišť FN Brno a LF MU Brno, kteří se podílejí na rozvoji onkogynekologické problematiky a přednostovi Gynekologicko-porodnické kliniky prof. MUDr. Pavlovi Ventrubovi, DrSc., MBA za podporu mého osobního rozvoje i rozvoje celé subspecializace. Speciální poděkování patří manželce a nejbližší rodině za trpělivost a podporu v osobním i profesním životě. Obsah 1. Úvod ...................................................................................................................... 5 2. Cíle habilitační práce............................................................................................. 7 3. Nové sérové a molekulárně biologické nádorové markery a možnosti jejich využití v klinické praxi.............................................................................................. 8 3.1. Human epididymis protein 4 a jeho význam pro diagnostiku a prognózu karcinomu endometria .................................................................................................................................11 3.1.1. Minar L, Klabenesova I, Jandakova E, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Prognostic value of human epididymis protein 4 in endometrial cancer and its utility for surgical staging. (2015). Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 41(10), pp. 1644-1652. 13 3.1.2. Minar L, Klabenesova I, Jandakova E, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Is human epididymis protein 4 an effective tool for the differential diagnosis of benign and malignant endometrial tumours? (2016). European Journal of Gynaecological Oncology, 37(5), pp. 617-622. .................................................................................................................................23 3.2. Human epididymis protein 4 a jeho význam pro diferenciální diagnostiku ovariálních tumorů........................................................................................................................................29 3.2.1. Minar L, Felsinger M, Cermakova Z, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Comparison of the Copenhagen Index vs ROMA for the preoperative assessment of women with ovarian tumors. (2018). International Journal of Gynecology § Obstetrics, 140(2), pp. 241-246......31 3.3. MikroRNA v onkogynekologickém výzkumu se zaměřením na karcinom ovaria a endometria .................................................................................................................................38 3.3.1. Zavesky L, Jandakova E, Turyna R, Langmeierova L, Weinberger V, Minar L. Supernatant versus exosomal urinary microRNAs. Two fractions with different outcomes in gynaecological cancers. (2016). Neoplasma, 63(1), pp. 621-632......................................40 3.3.2. Zavesky L, Jandakova E, Weinberger V, Minar L, Hanzikova V, Duskova D, Zaveska Drabkova L, Svobodova I, Horinek A. Ascites-derived extracellular microRNAs as potential biomarkers for ovarian cancer. Reproductive Sciences, 2018. http://doi: 10.1177/1933719118776808. ................................................................................................53 4. Radikální primární operační léčba vybraných gynekologických malignit (karcinom vaječníku a vulvy) a sekundární cytoredukční chirurgie karcinomu vaječníku..................................................................................................................67 4.1. Operační léčba pokročilých stádií karcinomu vaječníku....................................................69 4.1.1. Minar L, Felsinger M, Rovny I, Zlamal F, Bienertova-Vasku J, Jandakova E. Modified posterior pelvic exenteration for advanced ovarian malignancies: a singleinstitution study of 35 cases. (2017). Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 96 (9), pp. 1136-1143. .......................................................................................................................72 4.2. Sekundární cytoredukční chirurgie karcinomu vaječníku ..................................................81 4.2.1. Felsinger M, Minar L, Weinberger V, Rovny I, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Secondary cytoreductive surgery - viable treatment option in the management of platinumsensitive recurrent ovarian cancer. (2018). European Journal of Obstetrics, Gynecology § Reproductive Biology, 228, pp. 154-160...............................................................................83 4.3. Chirurgický staging a jeho význam pro redukci rizika lokální rekurence primárního karcinomu zevních rodidel ........................................................................................................91 4.3.1. Minar L, Felsinger M, Cihalova M, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Vulvar cancer recurrence – an analysis of prognostic factors in tumor-free pathological margins patients group. (2018). Ginekologia Polska, 89(8), pp. 351-358. .......................................................93 5. Specifika a komplikace radikální operační léčby malignit gynekologických pánevních orgánů ..................................................................................................102 5.1. Fertilitu zachovávající terapie gynekologických malignit................................................104 5.1.1. Felsinger M, Minář L, Weinberger V, Hudeček R. Radikální fertilitu zachovávající operační výkony u gynekologických malignit - pětiletý soubor. (2015). Česká Gynekologie, 80(5), pp. 339-344................................................................................................................106 5.1.2. Minář L, Felsingerová Z, Jandáková E. Ovariální epiteliální malignity v adolescentním věku. (2014). Česká Gynekologie, 79(2), pp. 98-102...............................113 5.2. Specifika operační erudice onkogynekologa (problematika systematické retroperitoneální lymfadenektomie)....................................................................................................................119 5.2.1. Minář L, Weinberger V, Felsinger M. Cévní anatomie aortopelvického retroperitonea a její abnormality v souvislosti s radikální onkogynekologickou operativou-vlastní zkušenosti. (2017). Česká Gynekologie, 82(2), pp. 100-107...............................................121 5.3. Operační komplikace radikálních onkogynekogických výkonů ......................................130 5.3.1. Minář L, Weinberger V, Kysela P. Komplikace radikálních onkogynekologických operací. (2010). Česká Gynekologie, 75(4), pp. 346-352....................................................132 5.3.2. Felsingerová Z, Minář L, Weinberger V. Incidence a terapie lymfocyst po provedené pánevní a paraaortální lymfadenektomii - vlastní soubor. (2014). Česká Gynekologie, 79(5), pp. 388-392. .........................................................................................................................140 6. Závěry................................................................................................................146 7. Souhrn................................................................................................................152 8. Summary............................................................................................................154 9. Seznam zkratek..................................................................................................156 10. Práce autora zařazené do textu........................................................................157 11. Literatura .........................................................................................................159 5 1. Úvod Koncept habilitační práce je založen na souboru komentovaných vybraných publikací, které odrážejí autorovu vědecko-výzkumnou činnost podlouženou dosavadní klinickou praxí v oblasti onkogynekologie, tedy v problematice zhoubných nádorů gynekologických pánevních orgánů. Onkogynekologie je jednou ze základních subspecializací oboru gynekologie a porodnictví. Získání této oborové subspecializace vyžaduje relativně dlouhou postgraduální přípravu, především vzhledem k nezbytnému počtu provedených operačních výkonů a získání kvalitní a komplexní praktické erudice v onkochirurgii. Na druhou stranu součástí specializace je adekvátní diagnostika onemocnění, podíl na provedení kvalitního předoperačního stagingu i znalost komplexní protinádorové léčby, včetně podávání chemoterapie a podpůrné léčby. V incidenci gynekologických zhoubných nádorů obsazuje Česká republika dlouhodobě nelichotivá přední místa ve světových tabulkách. Nejčastější gynekologickou malignitou je karcinom děložního těla, který je čtvrtým nejčastějším nádorem v populaci českých žen a jeho incidence patří společně s USA k nejvyšším na světě [1]. Rovněž incidence karcinomu vaječníku patří mezi nejvyšší v Evropě, ožehavost problematiky této malignity je navíc znásobena neexistujícím screeningem nemoci, převažujícím záchytem v pokročilých stádiích nemoci a s tím spojenou nepříznivou prognózou. V incidenci karcinomu děložního hrdla převyšujeme i přes existenci screeningového programu stále téměř trojnásobně ty země Evropské unie, které se vyznačují nejlépe fungujícím plošným screeningem. Patrný pomalý nárůst v incidenci se týká karcinomu zevních rodidel, pouze v případě karcinomu pochvy zůstává incidence dlouhodobě nízká. V absolutních počtech onemocní v ČR každý rok více než 4000 žen zhoubným nádorem některého z gynekologických pánevních orgánů, dle údajů z Národního onkologického registru bylo v roce 2016 diagnostikováno 4254 nových gynekologických malignit [2]. 6 V posledních letech je věnována velká pozornost centralizaci péče o pacientky se zhoubným nádorem gynekologických pánevních orgánů. Za tímto účelem je vytvořena v rámci fakultních či krajských nemocnic síť tzv. center vysoce specializované zdravotní péče v onkogynekologii neboli onkogynekologických center. Hlavním cílem je standardizace a zvýšení kvality diagnostické a léčebné péče na podkladě vytvoření specializovaných týmů. Koncentrace případů na úrovni těchto center sekundárně vytváří předpoklady pro rozvoj vědecko-výzkumných aktivit ve spolupráci s dalšími klinickými, preklinickými a teoretickými lékařskými obory. 7 2. Cíle habilitační práce Habilitační práce je rozčleněna do tří základních kapitol, které jsou odrazem priorit autorova odborného zájmu a jsou spojeny s příslušnými publikačními výstupy. První kapitola je věnována problematice nových sérových a molekulárně biologických nádorových markerů a možnostem jejich současného a potenciálního budoucího využití v diagnostické praxi u vybraných gynekologických zhoubných nádorů. Prvním z nich je karcinom endometria (děložního těla), který reprezentuje nádor sice s relativně dobrou prognózou, ale zároveň se jedná o nejčastější gynekologický pánevní zhoubný nádor, jehož incidence má v našem geografickém prostoru setrvale se zvyšující tendenci. Druhým je epiteliální nádor vaječníku, který se naopak vyznačuje suverénně nejhorší prognózou mezi gynekologickými malignitami. Další dvě kapitoly jsou věnovány preferované oblasti autorova odborného zájmu a sice operační léčbě zhoubných nádorů gynekologických pánevních orgánů, která vyžaduje speciální erudici. První z nich analyzuje přínos radikální operační léčby primárních nádorů vaječníku a zevních rodidel a cytoredukčních sekundárních operací u recidiv ovariálního nádoru. Zatímco řešení primárních a recidivujících zhoubných nádorů vaječníku patří z operačního hlediska mezi erudičně jednoznačně nejnáročnější výkony vyžadující dokonalou orientaci v celé peritoneální dutině, problematika karcinomu zevních rodidel je výzvou do budoucna vzhledem k měnící se incidenci jednotlivých gynekologických malignit s předpokládaným nárůstem záchytů právě tohoto nádoru. Poslední kapitola je věnována specifikům a možným komplikacím radikální onkogynekologické operativy, které vyplývají právě z extendované radikality těchto výkonů. 8 3. Nové sérové a molekulárně biologické nádorové markery a možnosti jejich využití v klinické praxi Jednou z charakteristických vlastností zhoubných nádorů je produkce tzv. nádorových markerů. Ideální nádorový marker by měl splňovat určitá základní kritéria. Měly by jej produkovat jen buňky maligního nádoru, případně by byl přítomen jen v jednom orgánu. Měl by dosahovat vysokých koncentrací již při malém objemu nádoru (tj. v časném stádiu onemocnění) a hladiny markeru by měly korelovat s objemem nádoru tak, aby série získaných hodnot reflektovala klinický průběh nemoci a návrat hodnot k normě by znamenal nepřítomnost nádoru. Ideální nádorový marker by měl dosahovat téměř 100% senzitivity, specifity a pozitivní prediktivní hodnoty. V tomto případě by identifikoval všechny pacienty s maligním onemocněním a vyloučil by onemocnění u lidí s negativní prediktivní hodnotou. Zásadní pro správnou klinickou interpretaci nálezů je určení referenční hodnoty nádorového markeru, tj. hodnoty, kterou nepřekračují sérové koncentrace 95% zdravých lidí nebo pacientů s nemaligním onemocněním. V onkogynekologii není k dispozici nádorový marker využitelný pro screening splňující parametry 95% specificity a alespoň 90% senzitivity, na druhou stranu však nádorové markery mají i v onkogynekologické problematice důležité místo. Kromě podílu na diagnostickém rozhodování lze uvažovat o prognostickém významu hodnot nádorových markerů naměřených před zahájením léčby, markery lze použít při monitorování efektu zvoleného léčebného plánu, důležitou úlohu hrají při odhalování perzistence nebo recidivy zhoubného nádoru [3]. Konvenčním nádorovým markerem v onkogynekologii v problematice patologií endometria a vaječníku je antigen CA125, který však jako marker není orgánově ani nádorově specifický. Jeho zvýšené hodnoty jsou detekovány rovněž u zdravých žen za fyziologických stavů (menstruace, gravidita), mohou být asociovány s některými benigními gynekologickými procesy nebo s nenádorovými patologickými stavy jiných orgánových systémů [4]. 9 Z toho vyplývá pokračující úsilí v hledání algoritmů pro efektivní využití nových nádorových markerů, resp. jejich kombinací. Autorovo úsilí je v tomto směru zaměřeno na možnosti využití lidského epididymálního proteinu 4 (human epididymis protein, HE4) a tzv. mikroRNA (malé, proteiny nekódující regulační molekuly RNA) v souvislosti s karcinomem endometria a vaječníku. Human epididymis protein 4 patří do skupiny proteinů označovaných jako „whey acidic fourdisulfide core“ [5]. Jeho produkce byla zjištěna primárně v epitelu distálního nadvarlete a předpokládalo se, že jako proteázový inhibitor je zapojený do imunitních pochodů a ovlivňuje mj. proces zrání spermií [6,7]. Následně bylo zjištěno, že HE4 je ve zvýšené míře exprimován v souvislosti s maligní tkáňovou transformací, přičemž nejvyšší expresi z maligně transformovaných epiteliálních tkání vykazují kromě plic tkáně gynekologických pánevních orgánů, a sice vaječníku (serózní, ev. endometroidní adenokarcinom) a endometria (endometroidní adenokarcinom) [8,9]. Analýza markeru je možná ze snadno dostupného biologického materiálu, tedy z krevního séra, dalším možným biologickým materiálem pro analýzu jsou tkáňové bloky [10]. MikroRNA představují v průměru 22 nukleotidů dlouhé jednořetězcové molekuly RNA, přičemž první z nich byla objevena před více než dvaceti lety. Jejich biogeneze začíná v buněčném jádru, ve kterém se transkripcí genů pro mikroRNA vytváří dlouhý primární transkript, pri-microRNA. Dalším enzymatickým štěpěním pri-microRNA vzniká 70-100 nukleotidů dlouhá vlásenka (premicroRNA), která je transportována do cytoplazmy, kde dochází k dalšímu enzymatickému štěpení. Výsledkem je jednořetězcová molekula mikroRNA. MikroRNA se podílí na regulaci všech klíčových buněčných funkcí, jsou regulátory exprese genů na posttranskripční úrovni. Ovlivňují tuto expresi vazbou na cílové mRNA, která vede k blokaci translace a štěpení mRNA [11]. U nádorových onemocnění jsou spojeny např. s proliferací buněk, migrací, invazivitou, angiogenezí nebo rezistencí k chemoterapii. Ve vztahu ke kancerogenezi se zjednodušeně 10 klasifikují jako tumor-supresorové a onkogenní podle toho, jak regulují mRNA onkogenů [12]. Jejich výskyt není omezen jen na buňky, ale jsou přítomny také v tělních tekutinách (krev, plazma/sérum, moč, ascites) [13]. Kapitola je tématicky rozdělena do tří částí. V části 3.1. se autor věnuje potenciálnímu přínosu HE4 v diferenciální diagnostice biologické povahy endometrálních lézí a zabývá se rovněž možným přínosem tohoto markeru pro předoperační stratifikaci pacientek s nejčastěji se vyskytujícím (tj. endometroidním) histotypem karcinomu endometria na podkladě analýzy souboru pacientek operovaných v Onkogynekologickém centru FN Brno. Téma benefitu markeru HE4 v diferenciální diagnostice biologické povahy ovariálních lézí je analyzováno opět na vlastním souboru pacientek v části 3.2. této kapitoly. Poslední část (3.3.) se týká využití mikroRNA v onkogynekologickém výzkumu se zaměřením na výše uvedené malignity, tj. endometria a vaječníku. 11 3.1. Human epididymis protein 4 a jeho význam pro diagnostiku a prognózu karcinomu endometria Karcinom endometria je nejčastější gynekologický pánevní nádor v populaci českých žen s postupně se zvyšující incidencí. Nelichotivou skutečností je fakt, že jeho incidence patří společně s incidencí v USA dokonce mezi nejvyšší na světě [1]. Efektivní screeningová metoda pro tento karcinom neexistuje. Diagnóza je provedena odběrem biopsie s histologickým vyšetřením, přičemž bioptické ověření je indikováno na základě klinické symptomatologie a/nebo ultrazvukového nálezu (u asymptomatických žen) [14]. Autorův zájem v této problematice je soustředěn dvěma hlavními směry v souvislosti s uplatněním lidského epididymálního proteinu 4. První z nich souvisí s diferenciální diagnostikou biologické povahy lézí sliznice děložního těla. Ta je jednoznačně dána histologickým vyšetřením za předpokladu dostatečně reprezentativní biopsie. Druhou možností je diferenciálně diagnostická rozvaha pomocí ultrazvukového nálezu, která vyžaduje precizní erudici v ultrazvukové onkogynekologické diagnostice [15,16]. Další možností s dosud nevyplněným prostorem je využití jednoduše interpretovatelného laboratorního markeru, který se vyznačuje adekvátní senzitivitou a specificitou, je široce dostupný, jeho stanovení je ekonomicky efektivní a je možné ho získat ze snadno dostupného biologického materiálu. Tím by byla eliminována nutnost užití byť krátkodobé celkové anestezie v souvislosti s provedením biopsie (s benefitem zejména pro polymorbidní, interně kompromitované pacientky) nebo nedostupnost sonografisty s adekvátní erudicí v onkogynekologické problematice. Pacientky s předpokladem benigního nálezu by mohly být vedeny pouze v dispenzarizaci bez nutnosti jakékoliv operační intervence, včetně pouze diagnostické. Perspektivní přínos využití HE4 v diferenciální diagnostice biologické povahy endometrálních lézí autor analyzoval při současném srovnání s efektivitou konvenčního nádorového markeru, tj. antigenu CA125, v průběhu vlastní klinické praxe na souboru celkem 300 pacientek. V podsouboru malignit byly zahrnuty pacientky 12 s dominantním, tj. endometroidním histotypem adenokarcinomu endometria, který reprezentuje 90% karcinomů endometria a rovněž zastoupení stádií nemoci kopírovalo relativně přesně reálnou klinickou prezentaci karcinomu s převahou pacientek diagnostikovaných v časných stádiích nemoci. Výsledky analýz potvrdily v případě HE4 korelaci vyšších hladin s maligním nálezem a statistickou signifikanci v diferenciaci benigních a maligních lézí endometria ve srovnání s konvenčním markerem, tedy antigenem CA125 (viz příloha 3.1.1.). Druhý základní směr autorova zájmu je věnován možnosti využití HE4 v předoperační stratifikaci pacientek s endometroidním histotypem adenokarcinomu endometria. Dle rozsahu invaze do děložní stěny a gradingu se nádory diferencují do skupiny nízkého a vysokého rizika, které se odlišují rozsahem indikovaného chirurgického stagingu. Analyzovaný přístup je opět alternativou k současným stratifikačním nástrojům používaným v klinické praxi. Tím je na prvním místě dle standardních požadavků na vybavenost specializovaných onkogynekologických center možnost peroperační frozen section v režii patologa erudovaného v problematice gynekologických malignit [17-20]. Alternativou využívanou některými pracovišti je doporučení erudovaného specialisty v onkogynekologickém ultrazvuku [21-23]. Analýza 115 pacientek s endometroidním adenokarcinomem těla dělohy léčených v Onkogynekologickém centru FN Brno s rovnoměrným zastoupením pacientek nízkého a vysokého rizika potvrdila statisticky signifikantní rozdíly v sérových hladinách mezi těmito dvěma skupinami pacientek a konstatovala význam lidského epididymálního proteinu 4 jako přesnějšího prediktoru v diferenciaci těchto dvou prognosticky rozdílných skupin pacientek ve srovnání s konvenčním markerem CA125 (viz příloha 3.1.2.). 13 3.1.1. Minar L, Klabenesova I, Jandakova E, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Prognostic value of human epididymis protein 4 in endometrial cancer and its utility for surgical staging. (2015). Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 41(10), pp. 1644-1652. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 3.1.2. Minar L, Klabenesova I, Jandakova E, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Is human epididymis protein 4 an effective tool for the differential diagnosis of benign and malignant endometrial tumours? (2016). European Journal of Gynaecological Oncology, 37(5), pp. 617-622. 24 25 26 27 28 29 3.2. Human epididymis protein 4 a jeho význam pro diferenciální diagnostiku ovariálních tumorů Ovariální rezistence představují frekventní problematiku gynekologických patologií bez ohledu na menopauzální status pacientek. Ve většině případů se jedná o funkční nebo benigní nálezy. Tyto jsou zpravidla diagnostikovány a řešeny na základní úrovni gynekologické péče, někdy i bez nutnosti operační intervence s adekvátní dispenzarizací. Podmínkou je existence citlivých metod, které pomáhají v diferenciální diagnostice. Problematika ovariálních lézí se vyznačuje specifikem, které tyto patologie odlišuje od patologií dalších gynekologických orgánů. A sice, že v těchto případech zpravidla nemáme vzhledem k anatomické lokalizaci děložních adnex předoperačně k dispozici histologický nález, který získáváme až peroperačně. Z tohoto důvodu musí být speciální důraz kladen právě na předoperační diferenciaci pravděpodobné biologické povahy ovariálních nálezů. Na základě těchto informací pak probíhá distribuce pacientek k další péči. Zásadním momentem, který ve svém důsledku výrazně ovlivňuje prognózu pacientek, je referování, došetření a vlastní terapie pacientek se zhoubným nádorem vaječníku na úrovni onkogynekologických center, která disponují příslušnými specializovanými týmy. Dvě základní metody uplatňující se v diferenciaci ovariálních tumorů představují ultrazvukové vyšetření a stanovení nádorových markerů. Ultrazvukové vyšetření na expertní úrovni prováděné sonografistou erudovaným v onkogynekologii přitom hraje stěžejní roli [24,25]. Avšak adekvátní vyhodnocení povahy ultrazvukových nálezů vyžaduje značnou zkušenost, která je sice dostupná na úrovni onkogynekologických center, nikoliv však na nižších úrovních péče [26]. Z tohoto pohledu zaujímá velice důležitou úlohu právě problematika jednoduše interpretovatelných nádorových markerů vyšetřitelných ze snadno dostupného biologického materiálu (např. z krevního séra) [27]. Klíčovým historickým markerem z tohoto pohledu je antigen CA125 s etablovanou horní mezí fyziologického rozmezí [28]. Problémem je nižší senzitivita v časných stádiích nemoci, a proto 30 je přístup v této problematice zaměřen na hledání dalších markerů a jejich využití v rámci kombinovaných nádorových indexů s cílem dosáhnout zlepšení diagnostické hodnoty. V tomto ohledu se začal uplatňovat lidský epididymální protein 4 vyznačující se ve srovnání s CA125 vyšší specificitou a nižší mírou falešné pozitivity při přítomnosti benigních ovariálních lézí (např. endometriózy) [29-32]. V úvahu je naopak nutno brát jeho vyšší falešnou pozitivitu danou koincidencí s některými dalšími malignitami (karcinom plic nebo endometria) nebo renálním selháním [33]. Dalším směrem ve zvýšení efektivity využití nádorových markerů v diferenciální diagnostice je konstrukce nádorových indexů. V nich jsou kromě vlastních nádorových markerů zakomponovány rovněž individuální charakteristiky nemocných s cílem zvýšit efektivitu na podkladě individualizace diagnostického procesu. Etablovaným indexem v klinické praxi je z tohoto pohledu ROMA index (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm), který je kalkulován ze sérových hodnot CA125, HE4 a menopauzálního statutu pacientek [34-36]. Dalším trendem vedoucím ke zjednodušení kalkulace indexů a tím k možnosti co nejplošnějšího využití i z geografického hlediska při současném zvýšení (nebo alespoň zachování) diferenciálně-diagnostického přínosu metody bylo hledání jednodušších proměnných ke kalkulaci dalších indexů [37]. Pozornost autora se zaměřila tímto směrem s analýzou přínosu nového indexu (Copenhagen Index, CPH-I), který inkorporuje, kromě sérových hodnot CA125 a HE4, parametr věku jako snadno dosažitelnou proměnnou. Přínos tohoto indexu pro klinickou praxi je deklarován analýzou vlastního souboru pacientek, výstupy analýzy byly publikovány v časopise, který je oficiální publikací Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) (viz příloha 3.2.1.). . 31 3.2.1. Minar L, Felsinger M, Cermakova Z, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Comparison of the Copenhagen Index vs ROMA for the preoperative assessment of women with ovarian tumors. (2018). International Journal of Gynecology § Obstetrics, 140(2), pp. 241-246. 32 33 34 35 36 37 38 3.3. MikroRNA v onkogynekologickém výzkumu se zaměřením na karcinom ovaria a endometria MikroRNA získávají velice důležité místo v onkogynekologickém základním výzkumu. Jejich výskyt není omezen pouze na buňky a tkáně, ale jsou přítomny i jako různé extracelulární frakce, tedy ve značném množství i v tělních tekutinách jako ve snadno dostupném biologickém materiálu [13]. Všechny tělní tekutiny obsahují buněčnou i nebuněčnou frakci mikroRNA. Terminologicky se hovoří o cirkulující mikroRNA v souvislosti s krevním oběhem, tento termín se tedy používá především pro sérum/plazmu, ev. plnou krev, případně pro mikroRNA cirkulujících buněk a krevních elementů [38,39]. V případě ostatních tělních tekutin (mj. moč, peritoneální výpotek, resp. ascites) se jedná o extracelulární (cell-free) mikroRNA [40-42]. Plazma a krevní sérum jsou široce využívány pro hodnocení exprese mikroRNA, rozvíjí se však i studie zaměřené na detekci jejich diagnostického a prognostického potenciálu v dalších tělesných tekutinách [43-45]. Autor je součástí výzkumného týmu, jehož předmětem zájmu je detekce deregulace exprese mikroRNA v souvislosti s ovariálním a endometriálním karcinomem v moči a ascitu. Pomocí molekulárně-biologických metod je zkoumána exprese kandidátských mikroRNA v moči s důrazem na zjištění diference mezi patologickými a kontrolními vzorky nebo v závislosti na absolvované terapii a jejím rozsahu, resp. komplexnosti. V rámci výzkumu jsou podrobovány analýze rovněž rozdílné metody izolace mikroRNA z moči a v souvislosti s tím posuzována variabilita v deregulacích exprese v různých frakcích mikroRNA. Zkoumán je rovněž vliv celé řady dalších faktorů, které mohou ovlivnit expresi mikroRNA v moči, tedy diagnostický potenciál extracelulární mikroRNA, jako např. hormonální stav organismu, zevní vlivy jako nutriční faktory nebo kouření. Této problematice je věnována příloha 3.3.1. Další směr zájmu je věnován potenciálnímu využití mikroRNA derivované ascitem v souvislosti s karcinomem vaječníku. Ascitická tekutina představuje negativní prognostický faktor, který je frekventně zastoupen především v pokročilých stádiích nemoci, vyskytuje se však i v časných 39 stádiích [46,47]. Výzkum se zaměřuje na rozsáhlé profilové zpracování exprese mikroRNA (v řádu několika stovek typů) z extracelulárních frakcí ascitické tekutiny a provedení srovnání se vzorky plazmy zdravých kontrol. V publikačním výstupu výzkumné skupiny, jejímž je autor členem, byla zjištěna signifikantně rozdílná exprese týkající se cca 20% analyzovaných mikroRNA. Exprese vybraných mikroRNA pak byla dále hodnocena v extendovaných souborech zahrnujících serózní, mucinozní a endometroidní histotypy ovariálního karcinomu. Výstupem bylo zjištění, že rozdílné úrovně exprese některých typů mikroRNA jsou asociovány s výraznou diferencí týkající se celkového přežití nemocných. Tato iniciální zjištění signalizují, že ascitem derivované mikroRNA by měly být dále zkoumány a vyšetřovány jako potenciální diagnostický a prognostický faktor ovariálního karcinomu (viz příloha 3.2.2.). 40 3.3.1. Zavesky L, Jandakova E, Turyna R, Langmeierova L, Weinberger V, Minar L. Supernatant versus exosomal urinary microRNAs. Two fractions with different outcomes in gynaecological cancers. (2016). Neoplasma, 63(1), pp. 621-632. 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 3.3.2. Zavesky L, Jandakova E, Weinberger V, Minar L, Hanzikova V, Duskova D, Zaveska Drabkova L, Svobodova I, Horinek A. Ascites-derived extracellular microRNAs as potential biomarkers for ovarian cancer. Reproductive Sciences, 2018. http://doi: 10.1177/1933719118776808. 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 4. Radikální primární operační léčba vybraných gynekologických malignit (karcinom vaječníku a vulvy) a sekundární cytoredukční chirurgie karcinomu vaječníku Operační léčba představuje základní modalitu v léčbě zhoubných nádorů gynekologických pánevních orgánů, přičemž u karcinomu vaječníku představuje jedinou kurativní terapeutickou metodu. Zejména v časných stádiích nemoci přináší operace nejlepší terapeutické výsledky [48,49]. Rovněž u pokročilejších stádií, které vždy vyžadují kombinaci s dalšími modalitami regionální a/nebo systémové léčby, zpravidla příznivě ovlivňuje prognózu nemocných v podobě zlepšení kvality života, prodloužení doby bez přítomnosti nemoci a prodloužení celkového přežití [50]. Kromě léčebného významu má operační léčba i význam diagnostický a stagingový. I přes dynamický rozvoj moderních zobrazovacích metod zůstává operační výkon nejpřesnějším nástrojem stanovení rozsahu nemoci. Absolutně to platí zejména v časných stádiích nemoci, kde je zásadní profit kompletního (radikálního) stagingového výkonu u nádorů považovaných podle makroskopického nálezu za časná stádia nemoci (FIGO I-II) založen na odhalení subklinického metastatického postižení. To umožňuje přesné určení klinického stádia, které je nezbytné pro indikaci následné suficientní adjuvantní léčby [51]. Přestože všechny základní onkogynekologické operační výkony byly popsány již před několika desítkami let, prodělává chirurgická léčba velice dynamický vývoj. Zásadním trendem je individualizace přístupu, tj. stanovení optimálního rozsahu a radikality operace u každé pacientky na základě zhodnocení souboru prognostických faktorů. To umožňuje modifikace indikací jednotlivých výkonů a upřesnění jejich rozsahu [52,53]. Nezastupitelné místo v rozvoji onkochirurgie v gynekologii má zavádění nových technologií, které technicky usnadňují vlastní operační výkon a redukují výskyt komplikací [54,55]. Nezvratitelným trendem je centralizace péče o pacientky s gynekologickým zhoubným nádorem na úrovni onkogynekologických center 68 poskytujících specializovanou péči v rámci fakultních a krajských nemocnic. Tato centralizace umožňuje nejen zrychlenou a preciznější diagnostiku a možnosti využití moderní systémové cílené léčby, ale je rovněž nezbytně asociována s formováním týmů onkogynekologů-operatérů se speciální erudicí v tomto segmentu operační léčby. S tím souvisí nejen častější provedení kompletního stagingu u časných stádií, ale současně i vyšší radikalita a frekventnější dosažení optimální cytoredukce u pokročilých stádií, což je spojeno s celkově lepší prognózou pacientek operovaných v onkogynekologických centrech [56-58]. Kapitola týkající se radikální operační léčby vybraných gynekologických malignit je tématicky rozdělena do tří částí. V části 4.1. se autor věnuje přínosu extendované operační léčby primárně zachycených pokročilých stádií karcinomu vaječníku na podkladě podrobné analýzy souboru pacientek operovaných v Onkogynekologickém centru FN Brno. Téma benefitu sekundární cytoredukční chirurgie pro pacientky s recidivou epiteliálních nádorů vaječníku je analyzováno opět na vlastním souboru pacientek v části 4.2. této kapitoly. Další část (4.3.) týkající se radikální operační léčby karcinomu zevních rodidel analyzuje na vlastním souboru pacientek prognostické faktory podílející se na recidivě tohoto zhoubného nádoru po primární kompletní stagingové operaci s důrazem na parametry bezprostředně ovlivnitelné onkogynekologem- operatérem. 69 4.1. Operační léčba pokročilých stádií karcinomu vaječníku Karcinom vaječníku je nejčastější příčina úmrtí na gynekologické malignity. Jeho incidence se v posledních letech pohybuje kolem 19-ti případů/100 tisíc žen, což v absolutních parametrech představuje 1020-1030 nových onemocnění v průběhu kalendářního roku. Alarmující je však letalita tohoto nádoru, neboť ročně zemře v České republice 720-730 žen na podkladě progrese tohoto nádorového onemocnění [2]. Hlavní příčinou špatné prognózy je neoddiskutovatelně pozdní diagnostika nemoci. V pozdních stádiích (FIGO III-IV) je diagnostikováno kolem 70- 75% všech nových onemocnění a pětileté přežití pacientek v pokročilých stádiích se pohybuje v rozmezí 25-30% [2]. Přestože je léčbě zhoubného nádoru vaječníku věnována náležitá pozornost, zlepšení výsledků přežití v posledních 20-ti letech i přes pokroky v cílené léčbě není adekvátní. Z pohledu operatéra-onkogynekologa je však potěšující, že podstatným dílem se na určitém dosaženém zlepšení podílí rovněž rozvoj adekvátně radikální operativy soustředěné na úrovni onkogynekologických center. Pro operační přístup k pokročilým stádiím nemoci je charakteristické, že do 70. let minulého století byl chirurgický výkon limitován pouze na diagnostickou biopsii nebo provedení adnexektomie. Poté se začaly objevovat práce popisující velmi výrazné rozdíly v prognóze pacientek pokročilých stádií karcinomu vaječníku v závislosti na radikalitě provedeného výkonu. Pozornost začala být věnována rozsahu nádorového rezidua. Jedna z prvních prací věnovaných tomuto tématu z M. D. Anderson Tumor Institute prezentovala v roce 1975 na souboru téměř 400 pacientek dosažení pětiletého přežití u 35% pacientek s reziduálním nádorem menším než 1 cm ve srovnání s pětiletým přežitím týkajícím se pouze 2% pacientek při nádorovém reziduu větším než 1 cm [59]. Význam rozsahu výkonu byl a je postupně potvrzován dalšími publikacemi, přičemž zásadní pozornost začala být věnována dosažení tzv. optimální cytoredukce, která v dnešním pojetí představuje absenci makroskopicky patrného nádorového rezidua na konci operačního výkonu [60-64]. 70 Adekvátní radikalita zaměřená na dosažení optimální cytoredukce je nezbytně spojena jak se speciální erudicí operujícího onkogynekologa, tak i s nutností mezioborové spolupráce s dalšími operačními obory, zejména se specialisty v břišní chirurgii a urologii [65]. Naprosto zásadní je při rozhodování o extenzivním výkonu provedení precizní předoperační diagnostiky s využitím nejmodernějších zobrazovacích metod, včetně PET/MR nebo PET/CT a spolupráce mezi radiodiagnostikem a onkogynekologem [66-68]. V případě pochybností o operabilitě nálezu je vhodné u pokročilých nálezů zařadit do operačního algoritmu diagnostickou laparoskopii, která pomocí speciálních skórovacích systémů pomáhá peroperačně vygenerovat definitivní náhled na možnost optimální cytoredukce pokročilého nádoru [69-71]. Podle toho se rozlišují dva základní typy operačních přístupů. Prvním je cytoredukční operace jako primární výkon (primary debulking surgery, PDS), kdy je shoda předoperačních vyšetření a ev. diagnostické laparoskopie na dosažení optimální cytoredukce. V případě, že není předpoklad dosažení makroskopicky nulového rezidua při primární operaci, je preferována pouze biopsie mininvazivním přístupem a intervalová operace (interval debulking surgery, IDS) zpravidla po 3 cyklech adekvátně účinné chemoterapie, která umožní následnou optimální cytoredukci [72-74]. Operační erudice onkogynekogického operatéra vyžaduje dokonalou orientaci v oblasti celé peritoneální dutiny, včetně retroperitonea, neboť v případě předpokladu dosažení optimální cytoredukce jsou kromě stagingového výkonu (hysterektomie s bilaterální adnexektomií, totální omentektomií, appendektomií a exstirpací zvětšených lymfatických uzlin z oblasti pánevní a paraortální) plně indikované další resekční a excizní výkony podle rozsahu a lokalizace postižení dutiny břišní. Jedná se o pánevní nebo totální peritonektomii včetně odstranění peritonea bránice (tzv. diafragmatický stripping) nebo lokalizovanou excizi bráničního svalu v případě hlubší infiltrace, součástí výkonu může být rovněž splenektomie. Spolupráce s břišním chirurgem umožňuje resekci kličkek tenkého nebo tlustého střeva, cholecystektomii, resekci jater nebo 71 slinivky břišní, kooperace s urologem resekci močového měchýře, ev. močovodu [65,75-77]. Smysluplnost indikovaných extenzivních výkonů je potvrzována publikačními výstupy, které deklarují prodloužení intervalu bez onemocnění (disease free interval, DFI) a prodloužení celkového přežití (overall survival, OS) [78,79]. Racionalita tohoto trendu je doložena rovněž výstupy níže přiložené prvoautorské publikace, která analyzuje několik desítek případů pokročilých nádorů vaječníku, které byly řešeny mezioborovými extenzivními operacemi. Pro pracoviště s vysokým počtem optimálních cytoredukcí je přitom typický suficientní podíl střevních resekcí u těchto výkonů, který by měl oscilovat mezi 20-30%. Hlavní důraz publikace je kladen na analýzu benefitu resekčního výkonu na levé polovině tlustého střeva (rektosigmatu), neboť tato bývá poměrně velmi často postižena u pokročilých stádií nemoci vzhledem k anatomické blízkosti děložních adnex a přiléhající části tlustého střeva. Terminologicky se jedná o tzv. zadní modifikovanou supralevátorovou exenteraci, která představuje resekční výkon v pánvi en-bloc, tj. odstranění dělohy, děložních adnex, infiltrované části rektosigmatu a pánevního peritonea s následným obnovením kontinutity střeva konstrukcí anastomozy (viz příloha 4.1.1.) 72 4.1.1. Minar L, Felsinger M, Rovny I, Zlamal F, Bienertova-Vasku J, Jandakova E. Modified posterior pelvic exenteration for advanced ovarian malignancies: a singleinstitution study of 35 cases. (2017). Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 96 (9), pp. 1136-1143. 73 74 75 76 77 78 79 80 81 4.2. Sekundární cytoredukční chirurgie karcinomu vaječníku Pokroky v operační léčbě a objevení nových možností cílené léčby v posledních dvou desetiletích zlepšují parametry přežití u karcinomu vaječníku, přesto však zůstává tento zhoubný nádor nejčastější příčinou úmrtí na gynekologické zhoubné nádory. I přes iniciální úspěšnou odpověď na standardní léčebné schéma, které u pokročilých stádií představuje v optimálním případě radikální operace s makroskopicky nulovým reziduem s následnou adjuvantní chemoterapií na bázi platinového preparátu, recidivuje až 80% léčených žen a pětileté přežití se týká 30% pacientek primárně pokročilých stádií [80]. Možnost signifikantní pomoci pacientkám platina-refrakterním (s progresí nemoci již v průběhu adjuvantní léčby) a platina-rezistentním (progredujícím v intervalu do 6 měsíců od ukončení adjuvantní terapie) je omezená, jejich léčba bývá založena na systémové chemoterapii bez užití platinového preparátu, ev. v kombinaci s cílenou léčbou. Sekundární cytoredukční operace v těchto případech zpravidla indikovaná není, neboť její profit je nedostatečný vzhledem k očekávané délce života a parametrům operační morbidity, ev. mortality. Léčebné schéma pacientek s onemocněním platina-senzitivním (s progresí nemoci po více jak 6 měsících od skončení adjuvantní terapie) není jednoznačně definováno. Za standard se považuje systémová léčba chemoterapií založená opět na platinovém preparátu, ev. opět v kombinaci s cílenou léčbou [81]. V souvislosti s rozvojem moderních zobrazovacích metod a individualizací léčebné strategie jednotlivých pacientek je však intenzivně diskutována a v praxi ověřována úloha sekundární operační cytoredukce právě v managementu platina-senzitivní recidivy ovariálních nádorů [82-83]. Při zvažování operace v těchto případech musí být respektovány některé základní skutečnosti, které se staly podkladem pomocných skórovacích systémů rozhodujících o akceptovatelnosti operace. Pro klinickou aplikaci těchto systémů je zásadní předoperační diagnostika, která musí respektovat „nepodkročitelné předoperační diagnostické minimum“ prezentované vyšetřením hrudníku, břicha a pánve počítačovou tomografií. Novější přístupy 82 směřují k využití moderních zobrazovacích metod (PET/CT, PET/MR), i když jejich přídatný benefit ještě není spolehlivě definován [84-86]. Možnost využití diagnostické laparoskopie na začátku operačního výkonu k ověření správnosti indikace operační cytoredukce může představovat určitou přidanou hodnotu, avšak výtěžnost tohoto postupu může být limitována adhezivním procesem po primární operaci [87,88]. Kromě předoperační a peroperační diagnostiky, které nám poskytují základní informace týkající se počtu rekurentních lézí a jejich lokalizace, se v rozhodovacích schématech uplatňují další faktory, např. věk pacientek a doba bez projevů nemoci po skončení léčby (platinum free interval, PFI) [89-91]. Cílem předoperační a peroperační diagnostiky je potvrzení oprávněnosti indikace operačního vstupu a selekce skupiny pacientek, u nichž je předpoklad dosažení tzv. optimální cytoredukce. Makroskopicky nulové reziduum je v současnosti reflektováno jako základní prognostický faktor ovlivňující parametry přežití [92-94]. Stejně adekvátní důraz je v souvislosti se sekundární cytoredukcí kladen na zachování kvality života léčených pacientek. Centralizace péče o tyto pacientky v onkogynekologických centrech je nezbytným předpokladem pro úspěch sekundární cytoredukce, který je v konečném výsledku charakterizován zachováním rovnováhy mezi prodloužením přežití pacientek s rekurencí a minimální operační morbiditou [95]. Tuto hypotézu potvrdil autor (jako korespondující autor) výstupy níže přiložené publikace, která porovnává příznivý efekt sekundární cytoredukční chirurgie v kombinaci s chemoterapií v komparaci s léčbou pouze chemoterapií na několika desítkách pacientek léčených v Onkogynekologickém centru FN Brno (viz příloha 4.2.1.) . 83 4.2.1. Felsinger M, Minar L, Weinberger V, Rovny I, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Secondary cytoreductive surgery - viable treatment option in the management of platinumsensitive recurrent ovarian cancer. (2018). European Journal of Obstetrics, Gynecology § Reproductive Biology, 228, pp. 154-160. 84 85 86 87 88 89 90 91 4.3. Chirurgický staging a jeho význam pro redukci rizika lokální rekurence primárního karcinomu zevních rodidel Karcinom zevních rodidel sice představuje méně často se vyskytující gynekologický nádor, na druhé straně však předpokládaný trend dalšího vývoje incidence tohoto nádoru signalizuje vzestupnou tendenci ve vyspělých částech světa, tedy i v rámci České republiky [2]. Jedná se o zhoubný nádor typicky vyššího věku s poměrně snadnou a včasnou diagnostikou za předpokladu participace i vyšších věkových kategorií ženské populace na pravidelných preventivních prohlídkách. Tento přístup umožňuje záchyt nádorového onemocnění v nejčasnějších stádiích nemoci se současnou redukcí vlastního rozsahu operačního výkonu jak lokálně, tak ve svodné lymfatické oblasti. Ve svodné lymfatické oblasti je možné aplikovat koncept biopsie sentinelové uzliny s pozitivními dopady na morbiditu léčených žen [96-98]. Samostanou pozornost si zaslouží problematika rozsahu lokálního výkonu na zevních rodidlech, která prošla určitým historickým vývojem. Na počátku operační léčby, která je hlavní terapeutickou modalitou průřezově všemi stádii nemoci (dominantně samozřejmě časnými), byly mutilující výkony typu en bloc radikální vulvektomie s bilaterální tříselnou lymfadenektomií a často i pánevní lymfadenektomií. Jednalo se o výkony značně radikální, které byly spojené nejen s vysokou morbiditou (až 80%), ale rovněž i s určitou mortalitou [99]. Důležitou modifikací bylo využití samostatných incizí pro provedení lymfadenektomie v obou tříslech, což přispělo ke snížení morbidity [100]. Trend posledních dvaceti let je spojen s další významnou změnou v rozsahu lokálního výkonu na vulvě, a sice s přechodem od totální vulvektomie k hemivulvektomii a širokým excizím v případě unilaterálních nálezů za předpokladu současné absence dystrofických změn v dalších partiích zevních rodidel. Smyslem bylo redukovat značnou morbiditu a dosáhnout lepších anatomických výsledků spojených rovněž s významně pozitivním psychosexuálním dopadem [101,102]. 92 Současný trend rozsahu lokální operační léčby karcinomu zevních rodidel je založen na individualizaci přístupu, tj. stanovení optimálního rozsahu a radikality operace u každé pacientky na základě zhodnocení souboru prognostických faktorů. Hlavní parametry ovlivňující lokální rozsah operačního výkonu u unifokálních tumorů představují velikost nádoru, jeho lokalizace na zevních rodidlech (prognosticky nepříznivá je lokalizace mediální) a vzdálenost nádoru od ostatních orgánů, tj. zevního ústí močové trubice, pochvy a konečníku [103-105]. Hlavním cílem je dosažení kompletní exstirpace nádoru s dostatečným lemem nádorem nepostižené tkáně. Autor se ve své klinické praxi a při následném statistickém vyhodnocení získaných výsledků zaměřil právě na analýzu rozsahu volného resekčního okraje, který je hlavním prognostickým faktorem lokální recidivy nádoru ovlivnitelným onkogynekologickým operatérem. Klíčový důraz je přitom kladen na co možná nejdokonalejší znalost lokálního rozsahu nádoru před operačním výkonem, což umožní aplikaci adekvátně radikálního operačního přístupu. Ten je zásadním předpokladem pro redukci overtreatmentu bez zhoršení prognózy při současném zachování dostatečné kvality života léčených žen [53]. Onkologická bezpečnost by měla být respektována i v méně často se vyskytujících případech lokálně pokročilých nádorů se šířením na okolní orgány a v případě tolerance radikálního výkonu pacientkou by samotná velikost nádoru neměla být důvodem neprovedení operace. Tento typ výkonu již samozřejmě vyžaduje funkční interdisciplinární spolupráci dalších operačních oborů pro zajištění onkologicky bezpečné resekce okolních orgánů a rekonstrukci rozsáhlých tkáňových defektů [106,107]. Publikace věnující se této problematice na podkladě analýzy několika desítek pacientek léčených v Onkogynekologickém centru FN Brno je uvedena v příloze 4.3.1. 93 4.3.1. Minar L, Felsinger M, Cihalova M, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Vulvar cancer recurrence – an analysis of prognostic factors in tumor-free pathological margins patients group. (2018). Ginekologia Polska, 89(8), pp. 351-358. 94 95 96 97 98 99 100 101 102 5. Specifika a komplikace radikální operační léčby malignit gynekologických pánevních orgánů Pro gynekologickou onkologii platí jako pro medicínu všeobecně, že se neustále dynamicky rozšiřuje základna nových znalostí. Onkogynekolog musí mít rozsáhlý fond znalostí, který zahrnuje mnoho aspektů této subspecializace (detailní znalost anatomie gynekologických orgánů i celé peritoneální dutiny, znalost patofyziologie chorobných procesů, povědomí o mechanismech účinku a toxicitě systémové léčby, o užití krevních derivátů, atd.). Současně se, zejména v posledních dvou desetiletích, dramaticky zvyšují technologické možnosti a s tím související rozsah operační léčby. Kompetence v operačním managementu gynekologických zhoubných nádorů představuje naprosto esenciální dovednost, kterou musí onkogynekolog disponovat. Je základním požadavkem na management těchto pacientek a žádný jiný specialista tuto povinnost nesplňuje. Naplnění této povinnosti je definováno zvládnutím resekčních výkonů v oblasti pánve i horního břicha, participací na nezbytných rekonstrukčních výkonech a rozpoznáním komplikací a jejich řešením samostatně nebo v rámci nezbytné interdisciplinární spolupráce. V souvislosti s rozvojem nových operačních technologií je žádoucí rovněž co největší univerzálnost týkající se operačních přístupů. Tato v sobě zahrnuje schopnost disponovat současnými procedurálními dovednostmi jak v historicky etablované otevřené operativě, tak v dynamicky se rozvíjejícím minimálně invazivním přístupu, jehož možnosti využití se neustále rozšiřují i v souvislosti s dokonalejší peroperační a pooperační anesteziologickou a intenzivní péčí. To jsou obecná pravidla, která je možno aplikovat na problematiku onkochirurgie ve všeobecném rámci. Kromě toho je však radikální operační léčba gynekologických pánevních malignit spojena i s určitými specifiky. Tím nejzásadnějším se z pohledu klinické praxe jeví samotná lokalizace zhoubné nemoci, která postihuje reprodukční ženské orgány. Když pomineme pouze izolovaný psychický aspekt tohoto pohledu, je nutno brát v úvahu výskyt 103 malignity v reprodukčním životním období, což může významným způsobem ovlivnit možnosti následného těhotenství. Této problematice je věnována část 5.1. této kapitoly. Provedení kompletního stagingového výkonu je u gynekologických malignit spojeno s poměrně rozsáhlou preparací v prostoru retroperitonea pánve a dolního břicha. Vodícím bodem pro onkogynekologa jsou přitom především magistrální tepenné a žilní kmeny v daných anatomických lokalitách. Znalost jejich průběhu a povědomí o přítomnosti základních variet a atypií cévní anatomie je nezbytnou podmínkou pro zdárný průběh této poměrně technicky vysoce náročné části operačního výkonu. Této problematice je věnována část 5.2. této kapitoly doplněná publikačním výstupem odrážejícím vlastní klinické zkušenosti autora. Poslední část 5.3. je věnována problematice operačních komplikací radikálních onkogynekologických výkonů s důrazem na adekvátní diagnostiku těchto komplikací a na nezbytnost často úzké mezioborové spolupráce s příbuznými operačními obory při řešení těchto komplikací. 104 5.1. Fertilitu zachovávající terapie gynekologických malignit Výskyt zhoubných nádorů gynekologických pánevních orgánů se z hlediska věkové struktury začíná výrazněji zvyšovat po 40. roce života s maximem v perimenopauzálním a postmenopauzálním období, a proto se zachování fertility při léčbě gynekologických zhoubných nádorů může zdát pouze okrajovým problémem. Avšak gynekologické malignity jsou diagnostikovány ve všech věkových kategoriích, včetně novorozenců, dětského věku, adolescence a samozřejmě i fertilního období [2]. Právě ve fertilním období se zvláště u některých diagnóz jedná o početně ne až tak zcela nevýznamnou kohortu pacientek. S vlastní onkologickou léčbou u pacientek s nesplněnými reprodukčními plány pak interferuje problematika zachování další fertility, která je podmíněná stádiem nemoci a histopatologickými charakteristikami malignity. Může se samozřejmě jednat i o situace, kdy stádium nemoci neumožní aplikaci léčebného postupu spojeného se zachováním orgánů nezbytných pro reprodukci. V těchto případech jsou již partnerské páry odkázány pouze na možnost adopce. Na druhou stranu včasná diagnóza zhoubného nádoru reprodukčních orgánů může být spojena s úspěšnou onkologickou léčbou a s možností zachovat šanci na zplození a porod biologicky vlastního potomka. Podstatné je zachování orgánů nezbytných pro reprodukci, tedy alespoň jednoho vaječníku nebo jeho části jako zdroje ženských zárodečných buněk a současně zachování části dělohy (tj. děložního těla s částí děložního hrdla) jako prostředí, v němž probíhá vývoj produktu koncepce. Z hlediska početního zastoupení, pokud budeme označovat jako fertilní skupinu právě ženy do 40. roku života, je jednoznačně nejfrekventnějším gynekologickým pánevním zhoubným nádorem karcinom děložního hrdla. Dle posledních statistických údajů z roku 2016 bylo ve věkové kategorii žen do 40 let diagnostikováno celkem 154 zhoubných nádorů děložního hrdla, což představuje podíl téměř 19% na celkovém počtu diagnostikovaných cervikáních karcinomů [2]. Je nutno brát v úvahu i další gynekologické malignity, i když s podstatně nižším 105 procentuálním podílem na celkovém výskytu malignit příslušného gynekologického orgánu. V případě karcinomu zevních rodidel a endometria je výskyt spíše raritní s podílem 2,7%, resp. 1,3% na celkovém počtu těchto gynekologických nádorů, v případě karcinomu vaječníku je tento podíl 3,6% [2]. Z absolutního počtu zachycených nádorů jednotlivých orgánů je pak nutno selektovat pacientky s přáním zachování fertility, které splňují kritéria pro aplikaci fertilitu zachovávajícího postupu. Fertilitu zachovávající postup musí respektovat několik základních hledisek. Z hlediska onkologického je zásadní precizní předoperační diagnostika, která rozhodne o splnění kritérií a vhodnosti pacientky pro fertilitu zachovávající operační výkon [108]. Adekvátní diagnostika a suficientně stagingový radikální operační výkon vyžaduje soustředění péče o tyto pacientky do specializovaných onkogynekologických center [109-114]. Žádoucím výsledkem je zachování onkologické bezpečnosti, kdy riziko recidivy (onkologický výsledek) bude srovnatelné se standardním postupem uplatněným u pacientek bez přání zachování fertility. Současně musí být tyto techniky a přístupy dostatečně konzervativní, aby zachovaly v přijatelném procentu fertilitu (reprodukční výsledky) a zároveň umožnily co největšímu počtu žen donosit zdravé dítě s co nejmenším rizikem prematurity (perinatologické výsledky) [115-118]. Tuto problematiku odrážejí dva publikační výstupy autora. První analyzuje radikální fertilitu zachovávající operační výkony a následné onkologické, reprodukční a perinatologické výsledky souboru pacientek léčených v Onkogynekologickém centru FN Brno (viz příloha 5.1.1.). Druhý je prezentován souhrnnou prací věnovanou sice raritní, ale velice citlivé problematice ovariálních epiteliálních malignit v adolescentní populační skupině (viz příloha 5.1.2.). 106 5.1.1. Felsinger M, Minář L, Weinberger V, Hudeček R. Radikální fertilitu zachovávající operační výkony u gynekologických malignit - pětiletý soubor. (2015). Česká Gynekologie, 80(5), pp. 339-344. 107 108 109 110 111 112 113 5.1.2. Minář L, Felsingerová Z, Jandáková E. Ovariální epiteliální malignity v adolescentním věku. (2014). Česká Gynekologie, 79(2), pp. 98-102. 114 115 116 117 118 119 5.2. Specifika operační erudice onkogynekologa (problematika systematické retroperitoneální lymfadenektomie) Operační léčba je základní modalitou léčby gynekologických malignit a má kromě terapeutického významu rovněž význam stagingový. Chirurgický staging je přes rozvoj moderních zobrazovacích metod nejpřesnější nástroj klasifikace nemoci. Neoddiskutovatelně se to týká především časných stádií nemoci, kde umožní odhalit subklinické metastatické postižení, které stojí mimo rozlišovací schopnost současných zobrazovacích metod [51]. Nedílnou součástí chirurgického stagingu je zjištění stavu regionálních lymfatických uzlin, který je u většiny zhoubných nádorů nejdůležitějším prognostickým faktorem a významným kritériem pro indikaci adjuvantní terapie [119-121]. Diskutován je rovněž terapeutický význam systematického odstranění metastaticky postižených mízních uzlin [122-125]. I přes dynamický rozvoj konceptu biopsie sentinelové uzliny v gynekologické onkologii, který je jednoznačně racionální a spojený s profitem snižování morbidity operovaných pacientek, zůstává systematická lymfadenektomie důležitou součástí radikálních onkogynekologických operací. Tukově-lymfatická tkáň, která je odstraňována v rámci systematické lymfadenektomie, je anatomicky lokalizována podél velkých magistrálních cév. Kromě karcinomu vulvy a dolní části pochvy, které jsou drénovány do lymfatických uzlin v inguinofemorální oblasti, je svodnou lymfatickou oblastí pro ostatní nádory oblast pánve, resp. pánve a dolního břicha až do výše průběhu renálních žil. V průběhu retroperitoneální preparace jsou cévní struktury základním vedoucím bodem pro operatéra. Detailní znalost cévní anatomie a povědomí o možných anomáliích je základním předpokladem úspěšné operace. Anomálie embryonálního vývoje prezentující se v podobě duplicit, akcesorních větví nebo atypického průběhu se týkají obou typů cévních struktur. Onkogynekologický operatér musí být v této problematice orientován, neboť dle literárních údajů jsou cévní anomálie poměrně časté. Frekventněji se týkají systému žilního, kde prevalence 120 varíruje v rozmezí 0,1-43%, zatímco u systému arteriálního je to 9-31% [126]. Rizikovější anatomická lokalizace z hlediska závažnosti hemoragických komplikací je oblast suprapelvická, zejména infrarenální. V žilním systému se nejčastěji anomálně projevuje utváření levostranné ledvinné žíly s variantou její duplikace a retroartálního průběhu, v systému arteriálním zase variety týkající se renální arterie s přítomností pólových cév [127-129]. Nedostatečná erudice a cévní poranění v průběhu výkonu mohou rezultovat až v život ohrožující krvácení, mohou být rovněž příčinou komplikací pooperačních (trombembolické příhody v souvislosti s nástěnným cévním poraněním, částečný infarkt ledviny při podvazu příslušné pólové ledvinné tepny atd.). Nezbytností je tedy nejen adekvátní operační technika podpořená dokonalou znalostí anatomie a respektování specifik otevřeného a miniinvazivního přístupu při retroperitoneální chirurgii, ale součástí základní erudice onkogynekologa by měla být rovněž schopnost dočasného nebo trvalého řešení vzniklých krvácivých komplikací v závislosti na jejich povaze, rozsahu i možném forenzním dopadu. Klinické zkušenosti autora s touto problematikou jsou prezentovány v příloze 5.2.1. 121 5.2.1. Minář L, Weinberger V, Felsinger M. Cévní anatomie aortopelvického retroperitonea a její abnormality v souvislosti s radikální onkogynekologickou operativou-vlastní zkušenosti. (2017). Česká Gynekologie, 82(2), pp. 100-107. 122 123 124 125 126 127 128 129 130 5.3. Operační komplikace radikálních onkogynekogických výkonů Radikální onkogynekologické operace jsou spojeny s vyššími parametry morbidity než klasická gynekologická operativa, neboť tyto výkony prezentované kompletním chirurgickým stagingem u časných stádií a rozsáhlou cytoredukcí a exenteračními operacemi u pokročilých stádií přesahují rozsah gynekologických orgánů. To je spojeno se zvýšeným rizikem poranění anatomických struktur jiných orgánových systémů, včetně jejich inervace a příslušejícího lymfovaskulárního aparátu. Poranění může být asociováno s operační technikou, použitou operační technologií, anatomickou lokalitou a může se projevit okamžitě a/nebo odloženě. Získání specializace v onkogynekologii je založeno na dlouhodobějším rozvoji speciální erudice, která musí být podpořena dokonalou znalostí anatomie přesahující rozsah gynekologických orgánů [130-132]. Kromě rozvoje praktické erudice je pro prevenci vzniku a redukci závažnosti komplikací naprostou nezbytností sledování a uplatňování moderních operačních trendů, miniinvazivního přístupu, rozvoj „nerve sparing“ technik a implementace moderního operačního instrumentária a nových technologií umožňujících šetrnou preparaci tkání a bezpečnou zástavu krvácení s minimalizací termického poškození okolních tkání [133-140]. Neméně důležité je povědomí o možném vzniku komplikací. V případě peroperačního poranění je zásadní jeho rychlé rozpoznání a okamžitá rekonstrukce, která může být dle charakteru komplikace buď v režii onkogynekologa samotného nebo s využitím nezbytné interdisciplinární spolupráce jiného operačního oboru. Stejná pozornost musí být věnována i pooperačnímu průběhu a příslušným komplikacím časným a pozdním. Tato problematika je analyzována v publikačním výstupu autora prezentovaném souhrnnou prací (viz příloha 5.3.1.) a rovněž se jí autor věnuje i v publikaci věnované profitu zadní modifikované supralevátorové exenterace u pokročilých ovariálních karcinomů (viz příloha 4.1.1.) Samostatnou pozornost v komplexu komplikací onkogynekologických operací si zasluhuje problematika lymfatického ascitu a lymfocyst. Jejich vznik je specifický pro onko- 131 gynekologickou radikální operativu, a sice v souvislosti s chirurgickým stagingem a odstraněním poměrně velkého objemu tukově-lymfatické tkáně lokalizované podél magistrálních cévních kmenů oblasti pánve, dolního břicha a třísel v průběhu systematické lymfadenektomie [141-143]. Povědomí o jejich existenci a morfologii na používaných zobrazovacích metodách je zásadní pro správný management těchto nálezů, který se řídí přítomností klinické symptomatologie [144,145]. Problematika je analyzována na souboru 111 pacientek operovaných v Onkogynekologickém centru FN Brno. Analýza v doloženém publikačním výstupu (viz příloha 5.3.2.) poskytuje informace o procentuálním výskytu lymfocyst, jejich vazbě na rozsah provedené lymfadenektomie a typ malignity a o možnostech terapie symptomatických lymfocyst. 132 5.3.1. Minář L, Weinberger V, Kysela P. Komplikace radikálních onkogynekologických operací. (2010). Česká Gynekologie, 75(4), pp. 346-352. 133 134 135 136 137 138 139 140 5.3.2. Felsingerová Z, Minář L, Weinberger V. Incidence a terapie lymfocyst po provedené pánevní a paraaortální lymfadenektomii - vlastní soubor. (2014). Česká Gynekologie, 79(5), pp. 388-392. 141 142 143 144 145 146 6. Závěry Habilitační práce je tématicky rozdělena do tří základních kapitol. V první kapitole “Nové sérové a molekulárně biologické nádorové markery a možnosti jejich využití v klinické praxi” se autor zaměřil na potenciální přínos nových markerů (HE4, mikroRNA) v souvislosti s diagnózou a prognózou karcinomu endometria a vaječníku. V případě využití sérové hladiny HE4 v diferenciální diagnostice biologické povahy endometrálních lézí srovnává 150 benigních nálezů se 150 případy endometroidního histotypu karcinomu endometria a při srovnávací analýze s konvenčním markerem CA125 konstatuje statisticky signifikantní rozdíl (p < 0,05) pouze v případě HE4. Při cut-off 48,5 pmol/l byly při využití modelu dosažení maxima součtu senzitivity a specificity získány následující parametry - senzitivita 87,8%, specificita 56,6% a AUC 0,773. Při analýze využití HE4 ve stratifikaci low a high risk subtypu endometroidního histotypu karcinomu endometria prokazuje na souboru 115 pacientek HE4 lepší diferenciační schopnost ve srovnání s CA125. U modelu dosažení maxima součtu senzitivity a specificity vykazuje HE4 při cut-off 76,5 pmol/l pro diferenciaci těchto dvou skupin senzitivitu 72,4%, specificitu 75,4% a AUC 0,77 (v případě CA125 je senzitivita 62,7%, specificita 69,6% a AUC 0,701 při cut-off 24,0 IU/ml). Z tohoto pohledu představuje analýza sérové hladiny HE4 jednoduchý nástroj, který na základě doposud publikovaných studií může podpořit nález zobrazovacích metod a být nápomocný v rozhodování v souvislosti s individualizací diagnostického a léčebného plánu pacientek s patologií endometria. Na druhé straně dosud získané výsledky v současné době ještě nepredikují možnost zavedení HE4 jako zcela samostatného markeru do rutinní klinické praxe v této problematice. V případě využití HE4 v diferenciální diagnostice biologické povahy ovariálních rezistencí se autor zaměřil na analýzu nového nádorového indexu, tzv. CPH-I. Ten představuje perspektivní alternativu k ROMA indexu již etablovanému v klinické praxi. Přínos této alternativy spočívá 147 v její jednodušší konstrukci na podkladě využití jednoduše dosažitelné proměnné, kterou je věk pacientky. Autorova práce byla ve spektru dosud publikovaných studií analyzujících možný klinický přínos tohoto nového indexu teprve třetí a její originalita spočívá v zařazení nejen epiteliálních karcinomů, ale i borderline tumorů a neepiteliálních ovariálních malignit. Analýza rezultovala v podobnou diskriminační schopnost obou indexů bez statisticky signifikantní diference (p > 0,05) v souboru celkem 267 pacientek. V diferenciaci benigních ovariálních tumorů od všech stádií borderline tumorů a ovariálních malignit (epiteliálních i neepiteliálních) vykázal ROMA senzitivitu 71% při specificitě 88% a CPH-I senzitivitu 69% při specificitě 85%. Při potvrzení těchto výsledků v dalších studiích je CPH-I jistě potenciálně využitelný jako jednodušší alternativa k ROMA, a to s výhodou zejména na základní úrovni lékařské péče. Poslední část první kapitoly je věnována základnímu výzkumu týkajícímu se diagnostického a prognostického využití mikroRNA u karcinomu endometria a vaječníku, a to na podkladě detekce deregulace exprese mikroRNA v moči a ascitu. Při analýze mikroRNA v moči byla zjištěna signifikantně zvýšená exprese miR-92a v kombinaci se signifikantním snížením exprese miR-106b u ovariálního karcinomu, zatímco u karcinomu endometria byla kromě signifikantní down-regulace miR-106b detekována signifikantní up-regulace miR-21. Tyto typy mikroRNA by mohly být dobrými kandidáty inovativní diagnostiky určenými k dalším studiovým hodnocením. V souvislosti s užitím moče jako biologického materiálu pro analýzu exprese mikroRNA však vyvstávají další okolnosti generované publikačním výstupem, např. rozdíl v signifikanci výstupu deregulace exprese, která je vyjádřena pouze u supernatantu a nikoliv u exosomální močové frakce mikroRNA. Při analýze několika stovek mikroRNA v ascitu, resp. peritoneální laváži od 26 pacientek s ovariálním karcinomem byla zjištěna signifikantně rozdílná exprese při srovnání s kontrolními vzorky plazmy od 34 zdravých postmenopauzálních žen u 153 subtypů mikroRNA. Další hodnocení se týkalo sedmi nápadně exprimovaných mikroRNA, kde diskriminační schopnost 148 vyjádřená pomocí AUC dosahovala parametrů 1,0 (miR-200a, miR-200c, miR-141, miR-429, miR-1290), 0,996 pro miR-200b a 0,885 pro miR-30a-5p. Analýza přežití rezultovala v závěry, že nízká exprese miR-200b je signifikantně spojena s delším celkovým přežitím (HR: 0,25, mean survival 44 months) ve srovnání s vysokou expresí miR-200b (HR: 4,04, mean survival 24 months). Z těchto závěrů vyplývá další potenciál zkoumání ascitem derivovaných mikroRNA jako diagnostického a prognostického markeru ovariálního karcinomu. V druhé kapitole “Radikální primární operační léčba vybraných gynekologických malignit (karcinom vaječníku a vulvy) a sekundární cytoredukční chirurgie karcinomu vaječníku” věnuje autor pozornost profitu adekvátně radikálních operací u vybraných onkogynekologických diagnóz na podkladě analýz vlastních souborů pacientek operovaných v Onkogynekologickém centru FN Brno. Publikace věnovaná radikální operační léčbě spojené s provedením zadní modifikované supralevátorové exenterace u 35 primárně pokročilých karcinomů vaječníku s konkomitantní rektální invazí odráží learning curve autorova týmu a současně dokumentuje profit tohoto přístupu u adekvátně selektované kohorty pacientek. Autor dokumentuje přínos tohoto přístupu při dosažení makroskopicky nulového rezidua na konci operačního výkonu statisticky signifikantní diferencí v DFI (p = 0,023) mezi skupinami pacientek bez rezidua a s makroskopickým reziduem. V případě optimálního debulkingu (R0) je konstatován DFI 33,6 měsíců, v případě makroskopického rezidua do 0,25 cm (R1) je DFI 19,6 měsíců a u R2 (makroskopické reziduum 0,25 - 2,5 cm) dosahuje DFI pouze 14,3 měsíců. Další směr zájmu autora se týká hodnocení benefitu sekundární cytoredukční operační léčby u pacientek s platina-senzitivní recidivou ovariálního karcinomu. Na souboru 62 recidivujících žen je dokladována životaschopnost tohoto přístupu při citlivé selekci pacientek vhodných ke kombinaci operační cytoredukce (s cílem optimálního debulkingu) a chemoterapie. Analýza výsledků přinesla statisticky signifikantní rozdíly mezi oběma skupinami týkající se jak DFS (p = 0,010), tak OS (p = 0,007). Ve skupině pacientek s kombinací léčebných modalit bylo 149 dosaženo DFS 49,8 měsíců a OS 54,0 měsíců, ve skupině nemocných léčených pouze chemoterapií byly parametry DFS a OS 16,6, resp. 26,2 měsíců. Poslední část této kapitoly je věnována chirurgickému stagingu pacientek s invazivním dlaždicobuněčným karcinomem vulvy a zhodnocení prognostických faktorů lokální recidivy při volném resekčním okraji při primární operaci. Hlavní důraz v analýze je koncetrován právě na vliv rozsahu volného resekčního okraje při primárním výkonu, což je prognostický faktor zásadně ovlivnitelný onkogynekologem-operatérem. Zhodnocením souboru 47 pacientek byla konstatována statisticky signifikantní diference z hlediska rizika lokální rekurence mezi skupinami s volným resekčním okrajem < 8 mm a > 8 mm (HR: 4,91, p = 0,003). Třetí kapitola “Specifika a komplikace radikální operační léčby malignit gynekologických pánevních orgánů” je členěna do tří částí. První část věnovaná výskytu malignit v reprodukčním období života ženy se zabývá možnostmi fertilitu zachovávající operační léčby u vybraných gynekologických malignit. Kromě souhrnné práce s kazuistickým sdělením věnované raritní, ale velice citlivé problematice ovariálních epiteliálních malignit v adolescentní populační skupině, je hlavní pozornost autora zaměřena na analýzu vlastního souboru pacientek. Je přiložen publikační výstup hodnotící onkologické, případně reprodukční a perinatologické výsledky 13 pacientek (9 s karcinomem ovaria a 4 s karcinomem děložního hrdla) léčených v období 2009-2013 a následně minimálně dva roky dispenzarizovaných v Onkogynekologickém centru FN Brno. V remisi zůstalo 12 pacientek, rekurencí byla postižena jedna žena s neepiteliální ovariální malignitou. Snahu o graviditu deklarovaly v tomto omezeném časovém období celkem 4 pacientky a bylo dosaženo šesti gravidit (u dvou pacientek s ovariálním a u čtyř s cervikálním karcinomem v anamnéze). Čtyři pacientky porodily, z nich jedna v termínu po operaci pro ovariální karcinom. V souladu s riziky pacientek po trachelektomii se v těchto třech případech jednalo dvakrát o předčasný porod ve 34., resp. 37. týdnu těhotenství a jednou o porod císařským řezem vzhledem k rigidnímu, projizvenému 150 děložnímu hrdlu. Prezentovaný soubor týkající se časově omezeného období je sice početně nevelký, nicméně jeho výsledky prokazují oprávněnost fertilitu zachovávajícího přístupu při splnění daných indikačních kritérií. Další část kapitoly věnuje autor specifické problermatice radikální onkogynekologické operativy, kterou je systematická retroperitoneální lymfadenektomie. Její rutinní zvládnutí v rozsahu pánve a dolního břicha je nezbytnou součástí praktické erudice nutné pro provedení kompletního chirurgického stagingu u většiny gynekologických malignit (s vyjímkou karcinomů vulvy a distální části pochvy drénovaných do inguinofemorální oblasti). Svoje klinické zkušenosti doplněné vlastní obrazovou dokumentací prezentuje autor v souhrnné práci v českojazyčném recenzovaném časopise. Zaměřuje se na fyziologii cévní anatomie těchto oblastí, podává přehled nejčastějších abnormit a elementární nástin řešení poranění cévních struktur z pohledu onkogynekologa-operatéra. Poslední část kapitoly je věnována operačním komplikacím radikálních onkogynekologických výkonů. Součástí publikačních aktivit věnovaných této problematice jsou kromě souhrnné práce publikované v českojazyčném recenzovaném časopise popisující základní dělení komplikací doplněné vlastní kazuistikou další dvě sdělení. První je součástí analýzy benefitu 35 primárních extendovaných cytoredukcí spojených se zadní modifikovanou supralevátorovou exenterací u pokročilých ovariálních karcinomů. Tento typ exenterace je vysoce efektivní metodou k dosažení optimálního debulkingu u lokálně prokročilých ovariálních karcinomů s přímou invazí rektosigmatu, na druhé straně však není možné opomíjet morbiditu asociovanou s tímto typem výkonu. Autor na základě Clavien-Dindo klasifikace konstatuje přítomnost operačních komplikací u 83% pacientek. Nejčastějším typem komplikací byly časné pooperační komplikace postihující 65,7% pacientek, mezi nimi dominoval klinicky vyjádřený anemický syndrom vyžadující aplikaci krevní transfuze. Mezi peroperačními komplikacemi postihujícími 31,4% pacientek dominovala závažná hemoragie definovaná krevní ztrátou přesahující 1500 ml. 151 Nejméně časté byly pozdní pooperační komplikace postihující 25% pacientek, mezi nimi byla dominantní přítomnost symptomatické lymfocysty. Závažné komplikace (III.-IV. stupně) se vyskytly u 37,7% pacientek, nebyl však zaznamenán žádný případ mortality asociované s operačním výkonem. Přestože výsledky reprezentují iniciální learning curve s jednoznačnou tendencí k redukci komplikací s počtem odoperovaných případů, je vzhledem k extremní invazivitě tohoto přístupu nezbytné zdůraznit myšlenku individualizace léčebného plánu u každého z jednotlivých případů pokročilého ovariálního karcinomu s pravděpodobnou invazí rektosigmatu. Druhé sdělení věnované problematice operačních komplikací radikální onkogynekologické operativy se týká specifické problematiky lymfatického ascitu a lymfocyst, která je vázána na provádění systematických retroperitoneálních lymfadenektomií. Autor je součástí týmu, který provedl analýzu 111 pacientek léčených v Onkogynekologickém centru FN Brno, které podstoupily v průběhu tří let v rámci chirurgického stagingu systematickou pelvickou nebo aortopevickou lymfadenektomii v souvislosti s karcinomem děložního hrdla, endometria a vaječníku (vejcovodu, peritonea). Lymfocysta byla přítomna u třetiny, tedy u 37 pacientek. Procentuální zastoupení symptomatických lymfocyst v celém souboru bylo 11,7%, což odpovídá 13 pacientkám. Při statistickém zpracování nebyla zjištěna statisticky významná significance incidence lymfocysty ve vztahu k rozsahu provedené lymfadenektomie (pelvická vs. aortopelvická). Zásadní prevencí vzniku lymfocyst je ze současného pohledu ponechání otevřeného peritonea nad operovanou oblastí retroperitonea a klipování lymfatických kmenů. 152 7. Souhrn Obsah habilitační práce je odrazem dlouhodobé systematické klinické praxe autora v oblasti onkogynekologie. Jeho zájem se dělí dvěma základními směry. Prvním je samotný počátek péče o pacientku s potenciálně zhoubným gynekologickým nádorem, a sice, jak přispět k přesnější stratifikaci pacientek vykazujících podezření na malignitu, a to už na základní úrovni lékařské péče; případně poskytnout informaci o prognóze pacientky s již diagnostikovanou malignitou při využití jednoduchého, dostatečně citlivého a ekonomicky efektivního nástroje. Tento nástroj představují např. biochemické nebo molekulárně biologické markery stanovitelné ze snadno dostupného biologického materiálu (např. z moče nebo krevního séra). Klinický význam nádorových markerů je jednou z nejdiskutovanějších otázek odborníků, kteří se touto problematikou zabývají. Jejich stanoviska jsou nekonsenzuální od úplného zatracení až k naprosto zásadnímu významu. Závěry, které poskytují původní práce autora, nekorespondují se žádnou z výše uvedených “extrémních” variant, ale potvrzují potenciální životaschopnost nových biochemických nádorových markerů a indexů pro klinickou praxi v rámci komplexního diagnostického algoritmu u analyzovaných typů malignit, tj. vaječníku a děložního těla. Pokračování ve výzkumu této problematiky se jeví racionální v souvislosti s novými skutečnostmi a možnostmi, které se objevují, např. v podobě využití mikroRNA v onkogynekologickém výzkumu. Výsledky a komparace dalších studií musí teprve prokázat jejich skutečný diagnostický potenciál s možností posunu ze základního výzkumu do aplikace v klinické praxi. Druhý směr autorova zájmu podložený vlastní dlouhodobou klinickou praxí je radikální operační léčba vybraných gynekologických malignit a analýza jejího benefitu pro prognózu pacientek. Samotná kompetence v operačním managementu gynekologických zhoubných nádorů, který se vyznačuje řadou specifik, prezentuje naprosto esenciální dovednost, kterou musí onkogynekolog 153 disponovat. Závěry původních prací autora týkající se primárních a platina-senzitivních recidivujících malignit vaječníku a primárních karcinomů zevních rodidel dokladují, že adekvátní radikalita operace je vysoce účinným nástrojem, který umožňuje zlepšení prognózy nemocných, a to i přes současný multimodální pohled na onkologickou problematiku a dynamický rozvoj cílené léčby. Na druhou stranu však nelze opomíjet s radikalitou asociovanou morbiditu. I tato skutečnost je autorem respektována a v analyzovaných souborech je kladen důraz na myšlenku racionální selekce pacientek pro tyto typy operačních výkonů s respektováním trendu individualizace přístupu, tj. stanovení optimálního rozsahu a radikality operace u každé pacientky na základě zhodnocení souboru prognostických faktorů. Žádoucím výsledkem je maximalizace efektu dlouhodobého přežívání pacientek při zachování dostatečné kvality života. 154 8. Summary The content of the habilitation thesis reflects author´s long-term systematic clinical practice in the field of oncogynecology. His interest is divided into two basic aims. The first one is the beginning of the care of a patient with a potentially malignant gynecological tumor, namely, how to contribute to more precise stratification of patients with suspected malignancy at the basic level of medical care; or to provide information about the prognosis of a patient with already diagnosed malignancy using a simple, sufficiently sensitive and cost-effective tool. This tool can be presented, for example, by a biochemical or molecular biology marker determined from readily available biological material (e.g., from urine or blood serum). The clinical significance of tumor markers is one of the most discussed questions of experts dealing with these issues. Their opinions are non-consensual, from total damnation to absolutely essential support of this tool. Conclusions which are provided by the author´s original works do not correspond to any of the above-mentioned “extreme” variants but confirm the potential viability of new biochemical tumor markers and indexes for clinical practice within the comprehensive diagnostic algorithm for the analyzed types of malignancies, ie. ovarian and endometrial cancer. The continuation in researching this issue seems to be rational in the context of new facts and opportunities that are emerging, e.g. in the form of using microRNA in oncogynecological research. The results and comparisons of other studies will have to demonstrate their real diagnostic potential, with the possibility of shifting from basic research into clinical practice. The second aim of the author´s interest, supported by his own long-term clinical practice, is the radical surgical treatment of selected gynecological malignancies and the analysis of its benefit for the prognosis of patients. The competence itself in surgical management of gynecological malignancies, which is characterized by a number of specifics, presents 155 the absolutely essential skill the oncogynecologist has to possess. The findings of the author´s original works related to primary and platinum-sensitive recurrent ovarian malignancies and primary vulvar cancer show that the adequate radical surgery is a highly effective tool for improving patient prognosis, even with a current multimodal view of oncology and dynamic development of targeted treatment. On the other hand, it is not possible to ignore the morbidity associated with radical surgery. This fact is respected by the author and the emphasis is placed on the idea of rational selection of patients for these types of surgical procedures, while respecting the trend of individualization of the approach, i.e. the determination of the optimal extent of the radical surgery in each patient based on the evaluation of the set of prognostic factors. The desired result is to maximize the long-term survival effect of patients while maintaining adequate quality of life. 156 9. Seznam zkratek CA125 - Cancer (Carbohydrate) Antigen 125 HE4 - Human Epididymis Protein 4 mikroRNA - malé, proteiny nekódující regulační molekuly RNA ROMA - Risk of Ovarian Malignancy Algorithm CPH-I - Copenhagen Index FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics PET - Positron Emission Tomography MR - Magnetic Resonance Imaging CT - Computer Tomography PDS - Primary Debulking Surgery IDS - Interval Debulking Surgery DFI - Disease Free Interval OS - Overall Survival PFI - Platinum Free Interval AUC - Area under Curve HR - Hazard Ratio R - Residual Disease 157 10. Práce autora zařazené do textu 1. Minar L, Klabenesova I, Jandakova E, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Prognostic value of human epididymis protein 4 in endometrial cancer and its utility for surgical staging. (2015). Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 41(10), pp. 1644-1652. 2. Minar L, Klabenesova I, Jandakova E, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Is human epididymis protein 4 an effective tool for the differential diagnosis of benign and malignant endometrial tumours? (2016). European Journal of Gynaecological Oncology, 37(5), pp. 617-622. 3. Minar L, Felsinger M, Cermakova Z, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Comparison of the Copenhagen Index vs ROMA for the preoperative assessment of women with ovarian tumors. (2018). International Journal of Gynecology § Obstetrics, 140(2), pp. 241-246. 4. Zavesky L, Jandakova E, Turyna R, Langmeierova L, Weinberger V, Minar L. Supernatant versus exosomal urinary microRNAs. Two fractions with different outcomes in gynaecological cancers. (2016). Neoplasma, 63(1), pp. 621-632. 5. Zavesky L, Jandakova E, Weinberger V, Minar L, Hanzikova V, Duskova D, Zaveska Drabkova L, Svobodova I, Horinek A. Ascites-derived extracellular microRNAs as potential biomarkers for ovarian cancer. Reproductive Sciences, 2018. http://doi: 10.1177/1933719118776808. 6. Minar L, Felsinger M, Rovny I, Zlamal F, Bienertova-Vasku J, Jandakova E. Modified posterior pelvic exenteration for advanced ovarian malignancies: a single-institution study of 35 cases. (2017). Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 96 (9), pp. 1136-1143. 7. Felsinger M, Minar L , Weinberger V, Rovny I, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Secondary cytoreductive surgery - viable treatment option in the management of platinum-sensitive recurrent ovarian cancer. (2018). European Journal of Obstetrics, Gynecology § Reproductive Biology, 228, pp. 154-160. 158 8. Minar L, Felsinger M, Cihalova M, Zlamal F, Bienertova-Vasku J. Vulvar cancer recurrencean analysis of prognostic factors in tumor-free pathological margins patients group. (2018). Ginekologia Polska, 89(8), pp. 351-358. 9. Felsinger M, Minář L, Weinberger V, Hudeček R. Radikální fertilitu zachovávající operační výkony u gynekologických malignit - pětiletý soubor. (2015). Česká Gynekologie, 80(5), pp. 339-344. 10. Minář L, Felsingerová Z, Jandáková E. Ovariální epiteliální malignity v adolescentním věku. (2014). Česká Gynekologie, 79(2), pp. 98-102. 11. Minář L, Weinberger V, Felsinger M. Cévní anatomie aortopelvického retroperitonea a její abnormality v souvislosti s radikální onkogynekologickou operativou - vlastní zkušenosti. (2017). Česká Gynekologie, 82(2), pp. 100-107. 12. Minář L, Weinberger V, Kysela P. Komplikace radikálních onkogynekologických operací. (2010). Česká Gynekologie, 75(4), pp. 346-352. 13. Felsingerová Z, Minář L, Weinberger V. Incidence a terapie lymfocyst po provedené pánevní a paraaortální lymfadenektomii - vlastní soubor. (2014). Česká Gynekologie, 79(5), pp. 388-392. 159 11. Literatura (v komentářích k publikovaným pracím autora) 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018 Sep 12. doi: 10.3322/caac.21492. [Epub ahead of print]. 2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2018-10-20]. Dostupný z www: http://www.svod.cz. 3. Masák L. Sérové nádorové markery In: Cibula D, Petruželka L, et al. Onkogynekologie. Praha, Czechia: Grada Publishing; 2009: 132-141. 4. Adam Z, Vorlíček J, Vaníček J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha, Czechia: Grada Publishing; 2004: 231-235. 5. Bouchard D, Morriset D, Bourbonnais Y, Tremblay GM. Proteins with whey-acidic-protein motifs and cancer. Lancet Oncol 2006; 7(2): 167-174. 6. Kirchhoff C, Habben I, Ivell R, Krull N. A major human epididymis-specific cDNA encodes a protein with sequence homology to extracellular proteinase inhibitors. Biol Reprod 1991; 45(2): 350-357. 7. Kirchoff C. Molecular characterization of epididymal proteins. Rev Reprod 1998; 3(2): 86-95. 8. Drapkin R, von Horsten HH, Lin Y, et al. Human epididymis protein 4 (HE4) is a secreted glycoprotein that is overexpressed by serous and endometrioid ovarian carcinomas. Cancer Res 2005; 65(6): 2162-2169. 9. Bignotti E, Ragnoli M, Zanotti L, et al. Diagnostic et prognostic impact of serum HE4 detection in endometrial carcinoma patients. Br J Cancer 2011; 1049(9): 1418-1425. 160 10. Galgano MT, Hampton GM, Frierson HF jr. Comprehensive analysis of HE4 expression in normal and malignant human tissues. Mod Pathol 2006; 19(6): 847-853. 11. Záveský L, Jandáková E, Turyna R, Langmeierová L, Weinberger V, Minář L. Cirkulující a extracelulární mikroRNA jako nové potenciální diagnostické markery pro gynekologické malignity. Prakt Gyn 2014; 18(4): 275-280. 12. Iorio M, Croce C. MicroRNA dysregulation in cancer: diagnostics, monitoring and therapeutics. A comprehensive review. EMBO Mol Med 2012; 4(3): 143-159. 13. Weber JA, Baxter DH, Zhang SL, et al. The microRNA spectrum in 12 body fluids. Clin Chem 2010; 56(11): 1733-1741. 14. Sladkevicius P, Opolskiene G, Valentin L. Prospective temporal validation of mathematical models to calculate risk of endometrial malignancy in patients with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49(5): 649-656. 15. Dueholm M, Möller C, Rydbjerg S, Hansen ES, Örtoft G. An ultrasound algorithm for identification of endometrial cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43(5): 557-568. 16. Sladkevicius P, Installé A, Van den Bosch T, et al. International Endometrial Tumor Analysis (IETA) terminology in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness ≥ 4.5 mm: agreement and reliability study. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 51(2): 259-268. 17. Desouki MM, Li Z, Hameed O, Fadare O. Intraoperative pathologic consultation on hysterectomy specimens for endometrial cancer: An assessment of the accuracy of frozen sections, "gross-only" evaluations, and obtaining random sections of a grossly "normal" endometrium. Am J Clin Pathol 2017; 148(4): 345-353. 18. Wang X, Li L, Cragun JM, Chambers SK, Hatch KD, Zheng W. Assessment of the role of intraoperative frozen section in guiding surgical staging for endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2016; 26(5): 918-923. 161 19. Stephan JM, Hansen J, Samuelson M, et al. Intra-operative frozen section results reliably predict final pathology in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2014; 133(3): 499-505. 20. Savelli L, Testa AC, Mabrouk M, et al. A prospective blinded comparison of the accuracy of transvaginal sonography and frozen section in the assessment of myometrial invasion in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2012; 124(3): 549-552. 21. Epstein E, Fischerova D, Valentin L, et al. Ultrasound characteristics of endometrial cancer as defined by International Endometrial Tumor Analysis (IETA) consensus nomenclature: prospective multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51(6): 818-828. 22. Frühauf F, Zikan M, Semeradova I, et al. The diagnostic accuracy of ultrasound in assessment of myometrial invasion in endometrial cancer: subjective assessment versus objective techniques. Biomed Res Int 2017. doi: 10.1155/2017/1318203. [Epub 2017 Jul 24]. 23. Epstein E, Blomqvist L. Imaging in endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28(5): 721-739. 24. Timmerman D, Van Calster B, Testa A, et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the simple rules from the International Ovarian Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol 2016; 214(4): 424-437. 25. Daemen A, Valentin L, Fruscio R, et al. Improving the preoperative classification of adnexal masses as benign or malignant by second-stage tests. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(1): 100-106. 26. Sayasneh A, Kaijser J, Preisler J, et al. Accuracy of ultrasonography performed by examiners with varied training and experience in predicting specific pathology of adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 45(5): 605-612. 27. Montagnana M, Benati M, Danese E. Circulating biomarkers in epithelial ovarian cancer diagnosis: from present to future perspective. Ann Transl Med 2017; 5(13): 276. 162 28. Duffy MJ, Bonfrer JM, Kulpa J, et al. CA 125 in ovarian cancer: European Group on Tumour Markers guidelines for clinical use. Int J Gynecol Cancer 2005; 15(5): 679-691. 29. Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, et al. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA 125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol Oncol 2009; 112(1): 40-46. 30. Escudero JM, Auge JM, Filella X, Torne A, Pahisa F, Molina R. Comparison of serum human epididymis protein 4 with cancer antigen 125 as a tumor marker in patients with malignant and nonmalignant diseases. Clin Chem 2011; 57(11): 1534-1544. 31. Scaletta G, Plotti F, Luvero D, et al. The role of novel biomarker HE4 in the diagnosis, prognosis and follow-up of ovarian cancer: a systematic review. Expert Rev Anticancer Ther 2017; 17(9): 827-839. 32. McKinnon B, Mueller MD, Nirgianakis K, Bersinger NA. Comparison of ovarian cancer markers in endometriosis favours HE4 over CA125. Mol Med Rep 2015; 12(4): 5179- 5184. 33. Nagy B Jr, Krasznai ZT, Balla H, et al. Elevated human epididymis protein 4 concentrations in chronic kidney disease. Ann Clin Biochem 2012; 49(4): 377-380. 34. Moore RG, Jabre-Raughley M, Brown AK, et al. Comparison of a novel multiple marker assay vs the Risk of Malignancy Index for the prediction of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Am J Obstet Gynecol 2010; 203(3): 228.e1-6. 35. Yanaranop M, Anakrat V, Siricharoenthai S, Nakrangsee S, Thinkhamrop B. Is the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm better than other tests for predicting ovarian malignancy in women with pelvic masses? Gynecol Obstet Invest 2017; 82(1): 47-53. 36. Dayyani F, Uhlig S, Colson B, et al. Diagnostic performance of Risk of Ovarian Malignancy Algorithm against CA125 and HE4 in connection with ovarian cancer: A meta-analysis. Int J Gynecol Cancer 2016; 26(9): 1586-1593. 163 37. Karlsen MA, Högdall EV, Christensen IJ, et al. A novel diagnostic index combining HE4, CA125 and age may improve triage of women with suspected ovarian cancer - An international multicenter study in women with an ovarian mass. Gynecol Oncol 2015; 138(3): 640-646. 38. Hausler SFM, Keller A, Chandran PA, et al. Whole blood-derived miRNA profiles as potential new tools for ovarian cancer screening. Br J Cancer 2010; 103(5): 693-700. 39. Halvorsen AR, Kristensen G, Embleton A, et al. Evaluation of prognostic and predictive significance of circulating microRNAs in ovarian cancer patients. Dis Markers 2017: 3098542. doi: 10.1155/2017/3098542. [Epub 2017 Feb 15]. 40. Turchinovich A, Weiz L, Burwinkel B. Extracellular miRNAs: The mystery of their origin and function. Trends Biochem Sci 2012; 37(11): 460-465. 41. Taylor DD, Gercel-Taylor C. MicroRNA signatures of tumor-derived exosomes as diagnostic biomarkers of ovarian cancer. Gynecol Oncol 2008; 110(1): 13-21. 42. Pospichalova V, Svoboda J, Zankruti D, et al. Simplified protocol for flow cytometry analysis of fluorescently labeled exosomes using dedicated flow cytometer. Journal of Extracellular Vesicles 2015, 4(4): 1-15. 43. Zavesky L, Jandakova E, Turyna R, et al. Evaluation of cell-free urine microRNAs expression for the use in diagnosis of ovarian and endometrial cancers. A pilot study. Pathology§ Oncology Research, 2015, 21(4): 1027-1035. 44. Zavesky L, Jandakova E, Turyna R, et al. Cell-Free Urinary microRNAs expression in small-scale experiments. In: Dalmay T. (eds) MicroRNA Detection and Target Identification. Methods in Molecular Biology. New York: Humana Press; 2017, 1580: 99-106. 45. Gasparri ML, Casorelli A, Bardhi E, et al. Beyond circulating microRNA biomarkers: Urinary microRNAs in ovarian and breast cancer. Tumour Biol 2017; 39(5): 1-13. 46. Wei W, Li N, Sun Y, Li B, Xu L, Wu L. Clinical outcome and prognostic factors of patients with early stage epithelial ovarian cancer. Oncotarget 2017; 8(14): 23862-23870. 164 47. Puls LE, Duniho T, Hunter JE, Kryscio R, Blackhurst D, Gallion H. The prognostic implication of ascites in advanced-stage ovarian cancer. Gynecol Oncol 1996; 61(1): 109-112. 48. Cress RD, Bauer K, O'Malley CD, et al. Surgical staging of early stage epithelial ovarian cancer: results from the CDC-NPCR ovarian patterns of care study. Gynecol Oncol 2011; 121(1): 94-99. 49. Kommoss S, Harter P, Traut A, et al. Compliance to consensus recommendations, surgeon's experience, and introduction of a quality assurance and management program: influence on therapy of early-stage ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2009; 19(4): 787-793. 50. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol 2009; 114(1): 26-31. 51. Shroff R, Brooks RA, Zighelboim I, et al. The utility of peritoneal biopsy and omentectomy in the upstaging of apparent early ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2011; 21(7): 1208-1212. 52. Vergote I, Amant F, Kristensen G, Ehlen T, Reed NS, Casado A. Primary surgery or neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking surgery in advanced ovarian cancer. Eur J Cancer 2011; 47(Suppl 3): S88–92. 53. Oonk MHM, Planchamp F, Baldwin P, et al. European Society of Gynaecological Oncology guidelines for the management of patients with vulvar cancer. Int J Gynecol Cancer 2017; 27(4): 832-837. 54. Cordeiro Vidal G, Babin G, Querleu D, Guyon F. Primary debulking surgery of the upper abdomen and the diaphragm, with a plasma device surgery system, for advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2017; 144(1): 223-224. 55. Butler-Manuel S, Lippiatt J, Madhuri TK. Interval debulking surgery following neoadjuvant chemotherapy for stage IVB ovarian cancer using neutral argon plasma (PlasmaJet™). Gynecol Oncol 2014; 135(3): 622-623. 165 56. Fagö-Olsen CL, Hogdall C, Kehlet H, Christensen IJ, Ottesen B. Centralized treatment of advanced stages of ovarian cancer improves survival: a nationwide Danish survey. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90(3): 273-279. 57. Carter J, Pather S, Nascimento M. Current status of ovarian cancer surgical management. Argument for centralisation of care in Australia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018; 58(4): 474- 477. 58. Sinno AK, Li X, Thompson RE, Tanner EJ, et al. Trends and factors associated with radical cytoreductive surgery in the United States: A case for centralized care. Gynecol Oncol 2017; 145(3): 493-499. 59. Cibula D. Nádory ovaria In: Cibula D, Petruželka L, et al. Onkogynekologie. Praha, Czechia: Grada Publishing; 2009: 534-544. 60. Raspagliesi F, Bogani G, Ditto A, et al. Implementation of extensive cytoreduction resulted in improved survival outcomes for patients with newly diagnosed advanced-stage ovarian, tubal, and peritoneal cancers. Ann Surg Oncol 2017; 24(11): 3396-3405. 61. Angarita AM, Stone R, Temkin SM, Levinson K, Fader AN, Tanner EJ. The use of "optimal cytoreduction" nomenclature in ovarian cancer literature: Can we move toward a more optimal classification system? Int J Gynecol Cancer 2016; 26(8): 1421-1427. 62. Turnbull HL, Akrivos N, Wemyss-Holden S, et al. The impact of ultra-radical surgery in the management of patients with stage IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancer. Arch Gynecol Obstet 2017; 295(3): 681-687. 63. Eisenhauer EL, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. The addition of extensive upper abdominal surgery to achieve optimal cytoreduction improves survival in patients with stages IIIC–IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006, 103(3): 1083-1090. 166 64. Elstrand MB, Sandstad B, Oksefjell H, Davidson B, Tropé CG. Prognostic significance of residual tumor in patients with epithelial ovarian carcinoma stage IV in a 20 year perspective. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91(3): 308-317. 65. Eng OS, Raoof M, Blakely AM, et al. A collaborative surgical approach to upper and lower abdominal cytoreductive surgery in ovarian cancer. J Surg Oncol 2018; 118(1): 121-126. 66. Queiroz MA, Kubik-Huch RA, Hauser N, et al. PET/MRI and PET/CT in advanced gynaecological tumours: initial experience and comparison. Eur Radiol 2015; 25(8): 2222-2230. 67. Khiewvan B, Torigian DA, Emamzadehfard S, et al. An update on the role of PET/CT and PET/MRI in ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017; 44(6): 1079-1091. 68. Kasper SM, Dueholm M, Marinovskij E, Blaakær J. Imaging diagnostics in ovarian cancer: magnetic resonance imaging and a scoring system guiding choice of primary treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017Mar; 210: 83-89. 69. El-Agwany AS. Laparoscopy and computed tomography imaging in advanced ovarian tumors: a roadmap for prediction of optimal cytoreductive surgery. Gynecol Minim Invasive Ther 2018; 7(2): 66-69. 70. Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al. A laparoscopy-based score to predict surgical outcome in patients with advanced ovarian carcinoma: a pilot study. Ann Surg Oncol 2006; 13(8): 1156-1161. 71. Gómez-Hidalgo NR, Martinez-Cannon BA, Nick AM, et al. Predictors of optimal cytoreduction in patients with newly diagnosed advanced-stage epithelial ovarian cancer: Time to incorporate laparoscopic assessment into the standard of care. Gynecol Oncol 2015; 137(3): 553-558. 72. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010; 363(10): 943-953. 167 73. Lee YJ, Chung YS, Lee JY, et al. Impact of increased utilization of neoadjuvant chemotherapy on survival in patients with advanced ovarian cancer: experience from a comprehensive cancer center. J Gynecol Oncol 2018; 29(4): e63. 74. Sioulas VD, Schiavone MB, Kadouri D, et al. Optimal primary management of bulky stage IIIC ovarian, fallopian tube and peritoneal carcinoma: Are the only options complete gross resection at primary debulking surgery or neoadjuvant chemotherapy? Gynecol Oncol 2017; 145(1): 15-20. 75. Singh K, Balega J, Chan KK. A statement for extensive primary cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer. BJOG 2009; 116(6): 865. 76. Fotopoulou C, Jones BP, Savvatis K, et al. Maximal effort cytoreductive surgery for disseminated ovarian cancer in a UK setting: challenges and possibilities. Arch Gynecol Obstet 2016; 294(3): 607-614. 77. Chang SJ, Bristow RE. Surgical technique of en bloc pelvic resection for advanced ovarian cancer. J Gynecol Oncol 2015; 26(2): e155. 78. Ren Y, Jiang R, Yin S, et al. Radical surgery versus standard surgery for primary cytoreduction of bulky stage IIIC and IV ovarian cancer: an observational study. BMC Cancer 2015; 15: 583. 79. Lim MC, Yoo HJ, Song YJ, et al. Survival outcomes after extensive cytoreductive surgery and selective neoadjuvant chemotherapy according to institutional criteria in bulky stage IIIC and IV epithelial ovarian cancer. J Gynecol Oncol 2017; 28(4): e48. 80. Ferlay J, Soerjomataram I, Globocan Ervik M. 2012 v1.0, cancer incidence and mortality worldwide: IARC cancerBase No.11 [internet]. Available from: Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. (accessed October 20, 2018) http://globocan.iarc.fr. 168 81. Aghajanian C, Goff B, Nycum LR, Wang YV, Husain A, Blank SV. Final overall survival and safety analysis of OCEANS, a phase 3 trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2015; 139(1): 10-16. 82. Al Rawahi T, Lopes AD, Bristow RE, et al. Surgical cytoreduction for recurrent epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: CD008765. 83. Giudice MT, D'Indinosante M, Cappuccio S, et al. Secondary cytoreduction in ovarian cancer: who really benefits? Arch Gynecol Obstet. 2018 Sep 25. doi: 10.1007/s00404-018-4915- 1. [Epub ahead of print]. 84. Amit A, Hodes A, Lavie O, Keidar Z, Matanes E, Lowenstein L. The role of F18-FDG PET/CT in predicting secondary optimal de-bulking in patients with recurrent ovarian cancer. Surg Oncol 2017; 26(4): 347-351. 85. Lee YJ, Kim YM, Jung PS, et al. Diagnostic value of integrated 18 F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in recurrent epithelial ovarian cancer: accuracy of patient selection for secondary cytoreduction in 134 patients. J Gynecol Oncol 2018; 29(3): e36. 86. Sawicki LM, Kirchner J, Grueneisen J, et al. Comparison of 18 F-FDG PET/MRI and MRI alone for whole-body staging and potential impact on therapeutic management of women with suspected recurrent pelvic cancer: a follow-up study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2018; 45(4): 622-629. 87. Yang W, Cheng Z, Dai H, Long C, Liu H. Laparoscopic-based score assessment combined with a multiple disciplinary team in management of recurrent ovarian cancer: A single-center prospective study for personalized surgical therapy. Medicine (Baltimore) 2017; 96(30): e7440. 88. Fanfani F, Monterossi G, Fagotti A, et al. Positron emission tomography-laparoscopy based method in the prediction of complete cytoreduction in platinum-sensitive recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 2015; 22(2): 649-654. 169 89. Katsnelson M, Hwang WT, Tahirovic E, Rubin SC, Tanyi JL. Preoperative predictors that impact the survival and outcome of patients undergoing secondary cytoreduction for ovarian cancer. J Obstet Gynaecol 2018; 38(3): 395-401. 90. Bogani G, Tagliabue E, Signorelli M, et al. A score system for complete cytoreduction in selected recurrent ovarian cancer patients undergoing secondary cytoreductive surgery: predictors- and nomogram-based analyses. J Gynecol Oncol 2018; 29(3): e40. 91. Harter P, Beutel B, Alesina PF, et al. Prognostic and predictive value of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) score in surgery for recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2014; 132(3): 537-541. 92. Bommert M, Harter P, Heitz F, du Bois A. When should surgery be used for recurrent ovarian carcinoma? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2018; 30(8): 493-497. 93. Sehouli J, Richter R, Braicu EI, et al. Role of secondary cytoreductive surgery in ovarian cancer relapse: who will benefit? A systematic analysis of 240 consecutive patients. J Surg Oncol 2010; 102(6): 656-662. 94. Bickell NA, Egorova N, Prasad-Hayes M, et al. Secondary surgery versus chemotherapy for recurrent ovarian cancer. Am J Clin Oncol 2018; 41(5): 458-464. 95. Plotti F, Scaletta G, Aloisi A, et al. Quality of life in platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: chemotherapy versus surgery plus chemotherapy. Ann Surg Oncol 2015; 22(7): 2387- 2394. 96. Brincat MR, Muscat Baron Y. Sentinel lymph node biopsy in the management of vulvar carcinoma: an evidence-based insight. Int J Gynecol Cancer 2017; 27(8): 1769-1773. 97. Rodríguez-Trujillo A, Fusté P, et al. Long-term oncological outcomes of patients with negative sentinel lymph node in vulvar cancer. Comparative study with conventional lymphadenectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2018 Jul 31. doi: 10.1111/aogs.13431. [Epub ahead of print]. 170 98. Cham S, Chen L, Burke WM, et al. Utilization and outcomes of sentinel lymph node biopsy for vulvar cancer. Obstet Gynecol 2016; 128(4): 754-760. 99. Morely GW. Radical vulvectomy and bilateral superficial and deep groin and pelvic lymphadenectomy. Critique. Clin Obstet Gynecol 1975; 18(1): 29-30. 100. Hacker NF, Leuchter RS, Berek JS, Castaldo TW, Lagasse LD. Radical vulvectomy and bilateral inguinal lymphadenectomy through separate groin incisions. Obstet Gynecol 1981; 58(5): 574-579. 101. Rottmann M, Beck T, Burges A, et al. Trends in surgery and outcomes of squamous cell vulvar cancer patients over a 16-year period (1998-2013): a population-based analysis. J Cancer Res Clin Oncol 2016; 142(6): 1331-1341. 102. Vitale SG, Valenti G, Biondi A, Rossetti D, Frigerio L. Recent trends in surgical and reconstructive management of vulvar cancer: review of literature. Updates Surg 2015; 67(4): 367-371. 103. Micheletti L, Preti M, Cintolesi V, et al. Prognostic impact of reduced tumor-free margin distance on long-term survival in FIGO stage IB/II vulvar squamous cell carcinoma. J Gynecol Oncol 2018; 29(5): e61. 104. Dellinger TH, Hakim AA, Lee SJ, Wakabayashi MT, Morgan RJ, Han ES. Surgical management of vulvar cancer. J Natl Compr Canc Netw 2017; 15(1): 121-128. 105. Di Donato V, Bracchi C, Cigna E, et al. Vulvo-vaginal reconstruction after radical excision for treatment of vulvar cancer: Evaluation of feasibility and morbidity of different surgical techniques. Surg Oncol 2017; 26(4): 511-521. 106. Gentileschi S, Servillo M, Garganese G, et al. Surgical therapy of vulvar cancer: how to choose the correct reconstruction? J Gynecol Oncol 2016; 27(6): e60. 171 107. Aviki EM, Esselen KM, Barcia SM, et al. Does plastic surgical consultation improve the outcome of patients undergoing radical vulvectomy for squamous cell carcinoma of the vulva? Gynecol Oncol 2015; 137(1): 60-65. 108. Rockall AG, Qureshi M, Papadopoulou I, et al. Role of imaging in fertility-sparing treatment of gynecologic malignancies. Radiographics 2016; 36(7): 2214-2233. 109. Fruscio R, Ceppi L, Corso S, et al. Long-term results of fertility-sparing treatment compared with standard radical surgery for early-stage epithelial ovarian cancer. Br J Cancer 2016; 115(6): 641-648. 110. Slama J, Cerny A, Dusek L, et al. Results of less radical fertility-sparing procedures with omitted parametrectomy for cervical cancer: 5years of experience. Gynecol Oncol 2016; 142(3): 401-404. 111. Ghezzi F, Cromi A, Fanfani F, et al. Laparoscopic fertility-sparing surgery for early ovarian epithelial cancer: A multi-institutional experience. Gynecol Oncol 2016; 141(3): 461-465. 112. Fastrez M, Houba C, Vandromme J, Rozenberg S. Fertility-sparing management of gynecological cancers. Maturitas 2015; 82(2): 141-145. 113. Ditto A, Martinelli F, Bogani G, et al. Long-term safety of fertility sparing surgery in early stage ovarian cancer: comparison to standard radical surgical procedures. Gynecol Oncol 2015; 138(1): 78-82. 114. Robova H, Rob L, Halaska MJ, Pluta M, Skapa P. Review of neoadjuvant chemotherapy and trachelectomy: which cervical cancer patients would be suitable for neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery? Curr Oncol Rep 2015; 17(5): 446. 115. Tamauchi S, Kajiyama H, Sakata J, et al. Oncologic and obstetric outcomes of early stage cervical cancer with abdominal radical trachelectomy: Single-institution experience. J Obstet Gynaecol Res 2016; 42(12): 1796-1801. 172 116. Johansen G, Lönnerfors C, Falconer H, Persson J. Reproductive and oncologic outcome following robot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2016; 141(1): 160-165. 117. Robova H, Halaska MJ, Pluta M, et al. Oncological and pregnancy outcomes after highdose density neoadjuvant chemotherapy and fertility-sparing surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 2014; 135(2): 213-216. 118. Okugawa K, Kobayashi H, Sonoda K, et al. Oncologic and obstetric outcomes and complications during pregnancy after fertility-sparing abdominal trachelectomy for cervical cancer: a retrospective review. Int J Clin Oncol 2017; 22(2): 340-346. 119. Zivanovic O, Sheinfeld J, Abu-Rustum NR. Retroperitoneal lymph node dissection. Gynecol Oncol 2008; 111(2 Suppl): S66-69. 120. Ferraioli D, Chopin N, Beurrier F, Carrabin N, Buenerd A, Mathevet P. The incidence and clinical significance of the micrometastases in the sentinel lymph nodes during surgical staging for early endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2015; 25(4): 673-680. 121. Li X, Yin Y, Sheng X, Han X, Sun L, Lu C, Wang X. Distribution pattern of lymph node metastases and its implication in individualized radiotherapeutic clinical target volume delineation of regional lymph nodes in patients with stage IA to IIA cervical cancer. Radiat Oncol 2015; 10: 40. 122. Matsuo K, Machida H, Mariani A, et al. Adequate pelvic lymphadenectomy and survival of women with early-stage epithelial ovarian cancer. J Gynecol Oncol 2018; 29(5): e69. 123. Takei Y, Takahashi S, Machida S, et al. Impact of the number of removed lymph nodes on recurrence-free survival in stage I ovarian clear cell carcinoma. Int J Clin Oncol 2018; 23(5): 930-935. 173 124. Zhou J, Zhang WW, Zhang QH, et al. The effect of lymphadenectomy in advanced ovarian cancer according to residual tumor status: A population-based study. Int J Surg 2018; 52Apr: 11- 15. 125. Eoh KJ, Yoon JW, Lee I, et al. The efficacy of systematic lymph node dissection in advanced epithelial ovarian cancer during interval debulking surgery performed after neoadjuvant chemotherapy. J Surg Oncol 2017; 116(3): 329-336. 126. Klemm P, Fröber R, Köhler C, Schneider A. Vascular anomalies in the paraaortic region diagnosed by laparoscopy in patients with gynaecologic malignancies. Gynecol Oncol 2005; 96(2): 278-282. 127. Kose MF, Turan T, Karasu Y, et al. Anomalies of major retroperitoneal vascular structure. Int J Gynecol Cancer 2011; 21(7): 1312-1319. 128. Lee YS, Lee JH, Choi JS, et al. Accessory polar renal artery encountered in transperitoneal systemic laparoscopic paraaortic lymphadenectomy. Eur J Gynaecol Oncol 2011; 32(1): 87-90. 129. Shindo S, Kubota K, Kojima A, et al. Anomalies of inferior vena cava and left renal vein: risks in aortic surgery. Ann Vasc Surg 2000; 14(4): 393-396. 130. Cibula D, Kesic V. Surgical education and training in gynecologic oncology I: European perspective. Gynecol Oncol 2009; 114(2 Suppl): S52-55. 131. Arora V, Somashekhar SP. Essential surgical skills for a gynecologic oncologist. Int J Gynaecol Obstet 2018; 143(Suppl 2):118-130. 132. Chiva LM, Mínguez J, Querleu D, Cibula D, du Bois A. European surgical education and training in gynecologic oncology: The impact of an accredited fellowship. Int J Gynecol Cancer 2017; 27(4): 819-825. 133. Swailes AL, Gockley A, Phaëton R, Kesterson JP. The Wertheim hysterectomy: Development, modifications, and impact in the present day. Gynecol Oncol 2017; 145(1): 3-8. 174 134. Vetter MH, Palettas M, Hade E, Fowler J, Salani R. Time to consider integration of a formal robotic-assisted surgical training program into obstetrics/gynecology residency curricula. J Robot Surg 2018; 12(3): 517-521. 135. Kyo S, Kato T, Nakayama K. Current concepts and practical techniques of nerve-sparing laparoscopic radical hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016Dec; 207: 80-88. 136. Bogani G, Rossetti DO, Ditto A, et al. Nerve-sparing approach improves outcomes of patients undergoing minimally invasive radical hysterectomy: A systematic review and metaanalysis. J Minim Invasive Gynecol 2018; 25(3): 402-410. 137. Raspagliesi F, Bogani G, Martinelli F, et al. Incorporating 3D laparoscopy for the management of locally advanced cervical cancer: a comparison with open surgery. Tumori 2016; 102(4): 393-397. 138. Kato K, Tate S, Nishikimi K, Shozu M. Bladder function after modified posterior exenteration for primary gynecological cancer. Gynecol Oncol 2013; 129(1): 229-233. 139. Ceccaroni M, Clarizia R, Roviglione G, Ruffo G. Neuro-anatomy of the posterior parametrium and surgical considerations for a nerve-sparing approach in radical pelvic surgery. Surg Endosc 2013; 27(11): 4386-4394. 140. Stewart KI, Fader AN. New developments in minimally invasive gynecologic oncology surgery. Clin Obstet Gynecol 2017; 60(2): 330-348. 141. Bogani G, Borghi C, Ditto A, et al. Impact of surgical route in influencing the risk of lymphatic complications after ovarian cancer staging. J Minim Invasive Gynecol 2017; 24(5): 739-746. 142. Park NY, Seong WJ, Chong GO, et al. The effect of nonperitonization and laparoscopic lymphadenectomy for minimizing the incidence of lymphocyst formation after radical hysterectomy for cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2010; 20(3): 443-448. 175 143. Neagoe OC, Ionica M, Mazilu O. The role of pelvic lymphocele in the development of early postoperative complications. Medicine (Baltimore) 2018; 97(37): e12353. 144. Stukan M, Leśniewski-Kmak K, Wróblewska M, Dudziak M. Management of symptomatic ascites and post-operative lymphocysts with an easy-to-use, patient-controlled, vascular catheter. Gynecol Oncol 2015; 136(3): 466-471. 145. Ma X, Wang Y, Fan A, et al. Risk factors, microbiology and management of infected lymphocyst after lymphadenectomy for gynecologic malignancies. Arch Gynecol Obstet 2018 Sep 29. doi: 10.1007/s00404-018-4914-2. [Epub ahead of print].