MASARYKOVA UNIVERZITA Lekárska fakulta Endovaskulárna liečba pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou Habilitačná práca MUDr. Andrej Klepanec, Ph.D., MPH Brno 2020 2 Obsah Commentary...........................................................................................................................6 1. Úvod ................................................................................................................................7 2. Vývoj a výsledky endovaskulárnej liečby akútnej iCMP..................................................9 3. Zobrazovanie pred endovaskulárnou liečbou akútnej iCMP ........................................14 4. Technika endovaskulárnej liečby akútnej iCMP............................................................18 5. Anestézia v priebehu endovaskulárnej liečby akútnej iCMP ........................................23 6. Zadná cirkulácia a endovaskulárna liečba.....................................................................24 7. Endovaskulárna liečba u pacientov s tandemovým uzáverom.....................................26 8. Endovaskulárna liečba u pacientov s M2 uzávermi ......................................................29 9. Radiačná dávka pri endovaskulárnej liečbe akútnej iCMP............................................32 10. Endovaskulárna liečba u pacientov s rekurentným LVO...........................................36 11. Endovaskulárna liečba u pacientov s nízkym NIHSS..................................................40 12. Histológia zrazenín pri akútnej iCMP.........................................................................42 13. Záver ..........................................................................................................................45 14. Literatúra ...................................................................................................................46 15. Zoznam príloh............................................................................................................59 3 Zoznam skratiek ADAPT - A Direct Aspiration First Pass Technique ACM - arteria cerebri media AHA - American Heart Association ARTS - Aspiration-Retriever Technique for Stroke ASA - American Stroke Association ASPECTS - Alberta Stroke Programme Early CT Score BASICS - Basilar Artery International Cooperation Registry Study BGC - balloon-guide catheter BMI - body-mass index CAS - karotický stenting CBF - cerebral blood flow CBV - cerebral blood volume CEA - karotická endarterektómia CI - confidence interval CMP - cievna mozgová príhoda CT - počítačová tomografia CTAG - angiografia pomocou počítačovej tomografie DSA - digitálna subtrakčná angiografia EAN - European Academy of Neurology ESO - European Stroke Organisation ESMINT - European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy ESNR - European Society of Neuroradiology 4 EVL - endovaskulárna liečba FAST - forced arterial suction thrombectomy H&E - hematoxylín a eozín IAT – intraarteriálna trombolýza iCMP - ischemická cievna mozgová príhoda LVO - large vessel occlusion MR - magnetická rezonancia mRS - modified Rankin scale MTT - mean transit time NIHSS - National Institute of Health Scale System NNT - number needed to treat OR - odds ratio RDM – relative dose multiplier SAVE - Stent-retriever Associated Vacuum-locked Extraction TICI - Thrombolysis In Cerebral Infarction TOAST - Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment 5 Zoznam obrázkov Obrázok 1. Multifázická CT angiografia....................................................................................16 Obrázok 2. Wake up stroke......................................................................................................17 Obrázok 3. Oklúzia bazilárnej artérie.......................................................................................25 Obrázok 4. Tandemový uzáver.................................................................................................27 Obrázok 5. Rôzne zrazeniny extrahované v priebehu mechanickej trombektómie................42 Obrázok 6. Histopatologická analýza zrazeniny.......................................................................44 6 Commentary Stroke represents one of the leading causes of death worldwide. Diagnostic and therapeutic process of patients with acute ischemic stroke has dramatically evolved and has changed over the past decade. In 2015 several randomised controlled trials showed clear benefit of endovascular therapy in patients with acute ischemic stroke with large vessel occlusion in anterior circulation in comparison to standard medical treatment with intravenous thrombolysis and paradigm shift in the treatment of patients with acute ischemic stroke has been made and endovascular treatment has become the gold standard of these patients. This has led to implementation of new guidelines, organisation of stroke care system wordwide in different countries in order to promote better services and outcomes of patients with this devastating disease. New dedicated stroke centers have been developed with health care professionals involved in this health care system from patients´ transfer to hospitals, imaging, thombectomy, immediate and postprocedural care of patients. Despite recent advances and tremendous amount of research performed in this area, lots of unresolved questions and challenges remains to be answered in the future. The aim of this work is to summarise a review of current knowledge in different topics of endovascular treatment in patients with acute ischemic stroke and represent author´s own experience with endovascular therapy with commented author´s publications in different areas in this topic. 7 1. Úvod Celosvetovo patrí cievna mozgová príhoda (CMP) medzi jednu z najčastejších príčin úmrtia pacientov. Údaje o incidencii CMP v Európe sú veľmi rozdielne a sú založené na dátach s odlišnou kvalitou, s najnižšou incidenciou v Taliansku a najvyššou v Chorvátsku a na Ukrajine (1). CMP ovplyvňuje nielen priamo pacientov, ktorí ju prekonali, ale aj rozsiahlu skupinu príbuzných a ostatných v okolí a tým celú spoločnosť. Správna a včasná diagnostika a liečba CMP zásadným spôsobom zmenšujú dlhodobú invaliditu pacientov s CMP a dlhodobo je táto oblasť objektom rozsiahleho výskumu. Približne 70% CMP je ischemického pôvodu a zvyšok predstavujú hemoragické CMP. Akútna ischemická CMP (iCMP) vzniká najčastejšie na podklade nedokrvenia pri uzávere cievy, ktorá zásobuje určitú časť mozgu. Každú minútu mozog stratí v ischemickom povodí viac ako 1,8 milióna neurónov mozgového parenchýmu (2). Približne 24 až 46% pacientov s akútnou iCMP majú uzáver veľkej artérie, tzv. „large vessel occlusion“ (LVO) (3). Intravenózna trombolýza (IVT) pomocou aplikácie alteplázy, tkanivového aktivátora plazminogénu, bola dlhodobo jedinou dokázanou liečebnou možnosťou u pacientov s akútnou iCMP. Po zavedení IVT do liečby pacientov s akútnou iCMP, došlo k postupnému rozvoji aj na poli endovaskulárnej liečby (EVL) s cieľom odstrániť zrazeninu z intrakraniálneho riečiska a zlepšiť výsledky liečby pacientov. Vývoj EVL akútnej iCMP prekonal viacero míľnikov, či už negatívne výsledky endovaskulárnych štúdií v roku 2013 a najmä pozítivne výsledky randomizovaných štúdií s použitím mechanickej trombektómie v rokoch 2015 a 2018, ktoré zmenili dlhodobo zaužívané štandardy v liečbe pacientov s akútnou iCMP. To viedlo celosvetovo k zmene organizácie ako aj prístupu ku zdravotnej starostlivosti o pacientov s akútnou iCMP, ktorá je komplexná, od prednemocničného manažmentu pacientov s včasným rozpoznaním príznakov CMP pacientom alebo jeho okolím s rýchlym transportom pacienta do nemocnice systémom záchrannej starostlivosti, cez nemocničný manažment pacienta s adekvátnou zobrazovacou diagnostikou, vhodnou liečbou pacienta a následnou starostlivosťou až po ponemocničný manažment pacienta s vhodnou rehabilitáciou po liečbe. Napriek neustálemu pokroku, početným vedeckým prácam a aktualitám stále zostáva v oblasti EVL akútnej iCMP viacero často diskutovaných otázok. Zaraďujú sa medzi ne otázky ako napríklad využitie zobrazovania pri selekcii pacienta na 8 trombektómiu, technické aspekty realizácie trombektómie, využitie typu anestézy v priebehu EVL, otázka využitia EVL u pacientov s nízkym NIHSS, riešenie tandemových uzáverov, EVL u pacientov v zadnej cirkulácii alebo pri rekurentných uzáveroch, riešenie M2 uzáverov alebo radiačnej dávky pri trombektómiách. V niektorých týchto oblastiach boli realizované publikácie autora a aj im sa venuje táto habilitačná práca. 9 2. Vývoj a výsledky endovaskulárnej liečby akútnej iCMP Endovaskulárna liečba pacientov s akútnou iCMP sa dlhodobo vyvíjala. Z historického hľadiska sa medzi prvé armamentárium využívané na mechanickú trombektómiu pri extrakcii zrazenín z intrakraniálneho riečiska používali MERCI katétre (Stryker, Michigan, USA) a prvý aspiračný systém od Penumbry (Penumbra, Alameda, USA). História EVL akútnej iCMP však nebola spojená len s použitím zariadení na extrakciu zrazenín z intrakraniálneho riečiska, ale primárne so selektívnou aplikáciou trombolytika do miesta uzáveru pomocou intraarteriálnej trombolýzy (IAT). Prvou randomizovanou štúdiou vo fáze II bola štúdia PROACT so 46 pacientami, ktorí boli randomizovaní medzi IAT podaním 6 mg rekombinantnej pro-urokinázy versus placebo u pacientov s uzáverom proximálnych úsekov arteria cerebri media (ACM) v časovom okne do 6 hodín s vyšším stupňom rekanalizácie u pacientov s IAT v porovnaní s placebom (57,7% versus 14,3%, p = 0,017), avšak s vyššou ale nie signifikantne mierou symptomatickej hemorágie (4). Nasledovali viaceré štúdie s cieľom preukázať benefit EVL pomocou mechanickej trombektómie (5; 6). V roku 2013 však výsledky 3 randomizovaných kontrolovaných štúdií, IMS III (Interventional Management of Stroke III), SYNTHESIS (Intraarterial versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke) a MR RESCUE (Mechanical retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy) nepreukázali superioritu endovaskulárnej liečby oproti IVT (7; 8; 9). Z hľadiska starostlivosti o pacientov s akútnou iCMP bol prelomový rok 2015, keď 5 veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií, MR-CLEAN (Multicenter Randomized Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke), ESCAPE (Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke), SWIFT PRIME (Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke), EXTEND-IA (Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection), REVASCAT (Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight Hours of Symptom Onset), ukázalo jasný benefit v liečbe pacientov s akútnou iCMP a LVO pomocou mechanickej trombektómie v porovnaní so štandardnou liečbou (10; 11; 12; 13; 14). Tieto výsledky viedli v roku 2015 k vytvoreniu konsenzu a v roku 2016 k publikácii nového konsenzu European Stroke Organisation (ESO) v spolupráci s European Society of 10 Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Academy of Neurology (EAN), ako aj vytvoreniu odporúčaní American Heart Association (AHA) a American Stroke Association (ASA) a mechanická trombektómia sa stala prvolíniovou metódou liečby u pacientov s akútnou iCMP s LVO v prednej cirkulácii (15; 16). Ďalším veľkým medzníkom na poli EVL bol rok 2018, kedy pozitívne výsledky publikácií dvoch randomizovaných kontrolovaných štúdií o EVL v rozšírenom časovom okne od 6 do 24 hodín DEFUSE III (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3) a DAWN (DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo), zmenili dovtedy zaužívanú dogmu o využití EVL v prednej cikulácii len u pacientov v časovom okne do 6 hodín aj na jej využite u vybraných pacientov v časovom okne od 6 do 24 hodín (17; 18). Tieto výsledky viedli tiež k updatu pôvodných odporúčaní ESO/ESMINT/ESNR/EAN ako aj AHA/ASA odporúčaní (19; 20). Výsledky z 5 randomizovaných kontrolovaných štúdií z roku 2015 boli analyzované v HERMES metaanalýze, ktorej výsledkom pri analýze 1287 liečených pacientov (634 ako EVL a 653 ako kontrola) bolo, že EVL viedla k signifikantnému zníženiu invalidity po 90 dňoch v porovnaní s kontrolnou skupinou (adjusted common odds ratio (OR) 2,49, 95% CI 1,76 až 3,53; p < 0,0001). NNT (number needed to treat), čiže počet pacientov, ktorí musia byť liečení, aby došlo k zníženiu invalidity o 1 stupeň na mRS (modified Rankin scale) škále, bol stanovený na 2,6, so 72% úspešnosťou rekanalizácie pri EVL na úrovni TICI (Thrombolysis in Cerebral Infraction) 2b/3 a s mierou symptomatického intrakraniálneho krvácania 4,4%. Záverom HERMES metaanalýzy bolo, že EVL je benefitom u väčšiny pacientov s akútnou iCMP s LVO v prednej cirkulácii bez ohľadu na charakteristiku alebo geografickú lokalizáciu uzáveru s tým, že tieto výsledky budú mať vplyv na štrukturalizáciu starostlivosti na zabezpečnie včasnej liečby pacientov s akútnou CMP na podklade LVO (21). Tieto výsledky a zmeny v odporúčaniach celosvetovo viedli k zásadnej zmene organizácie zdravotnej starostlivosti o pacientov s akútnou iCMP a vytvoreniu odporúčaní v jednotlivých krajinách pre manažment pacientov s támto ochorením. V Českej republike sú aktuálne platné Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu – verze 2019 a starostlivosť o pacientov s cerebrovaskulárnym ochorením je organizovaná podľa vestníka Ministerstva zdravotníctva Českej republiky z roku 2010 (22; 23). Na Slovensku je starostlivosť o pacientov s akútnou CMP realizovaná a organizovaná formou Odborného usmernenia Ministerstva 11 zdravotníctva Slovenskej republiky o organizačných a liečebných postupoch prostredníctvom používania mobilnej aplikácie u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST na EKG a s náhlou cievnou mozgovou príhodou a odborného usmernenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre starostlivosť o pacientov s náhlou cievnou mozgovou príhodou v hyperakútnom štádiu z roku 2018 (24; 25). Otázka, či sú klinické výsledky pri použití mechanickej trombektómie v bežnej každodennej liečbe rovnaké alebo podobné výsledkom randomizovaných kontrolovaných štúdií, resp. v HERMES metaanalýze, bola sledovaná vo viacerých prácach (26; 27; 28; 29; 30; 31). V rozsiahlom Trevo registri v dátach zo 76 centier z 12 krajín bol dobrý výsledok s mRS 0- 2 dosiahnutý u 55,3% pacientov (28). V štúdii Deb-Chatterji et al. liečili 264 konsekutívnych pacientov v rokoch 2015 až 2017 a zistili, že mRS 0–2 bolo dosiahnuté u 26,2% pacientov a zlý výsledok mRS 5-6 u 49,2% pacientov s mortalitou 29,2% pacientov, pričom len 33,2% liečených pacientov by splnilo prísne inklúzne kritériá z randomizovaných kontrolovaných štúdií, resp. pri aplikovaní AHA/ASA kritérií pre selekciu pacientov by len 35,4% pacientov splnilo tieto kritériá a 64,6% pacientov by nesplnilo aspoň jedno z týchto AHA/ASA kritérií. Výsledky v tejto skupine pacientov z reálnej praxe boli horšie ako tie z randomizovaných štúdií ale s podobnou úspešnosťou rekanalizácie, symptomatického intrakraniálneho krvácania ako aj prediktormi výsledku (27). Podobné výsledky boli dosiahnuté aj v práci Wollenweber et al., ktorej cieľom bolo stanoviť „real-world“ mieru reperfúzie a funkčného výsledku pri EVL. Do štúdie bolo zaradených 25 pracovísk v Nemecku v období od júna 2015 do apríla 2018 s liečbou 2265 pacientov s LVO v prednej cirkulácii a 303 pacientov s LVO v zadnej cirkulácii. IVT bola podaná u 56%, úspešná reperfúzia bola dosiahnutá u 83% pacientov, pričom po 3 mesiacoch bol dosiahnutý dobrý výsledok u 37% pacientov pri mortalite 29%, bez rozdielu výsledkov medzi pacientami s LVO v prednej alebo v zadnej cirkulácii (29). Podobne v REVASK registri v Nemecku u 961 pacientov bolo po 3 mesiacoch 38% pacientov s mRS 0-2 v prednej cirkulácii s mortalitou 33,7% (30). V podobnej štúdii Volny et al. bolo cieľom práce porovnať dáta z trombektómie v celej Českej republike za rok 2016 s dátami z HERMES metaanalýzy. Do štúdie bolo zahrnutých 1053 mechanických trombektómií a výsledky boli podobné s HERMES metanalýzou z pohľadu bezpečnosti, účinnosti ako aj logistiky s dobrým klinickým efektom 48% po 3 mesiacoch v porovnaní so 46% v HERMES metanalýze (26). Z technického hľadiska bola napriek dobrým klinickým výsledkom zistená veľká variabilita medzi jednotlivými 12 centrami vykonávajúcimi trombektómie v niektorých kľúčových časových intervaloch (32). V ďalšej práci Krajíčková et al. sledovali účinnosť a bezpečnosť trombektómie v každodennej praxi u 110 pacientov v okne do 6 hodín, 6-8 hodín a v neznámom časovom okne, pričom po 3 mesiacoch bol dobrý klinický výsledok mRS 0-2 dosiahnutý v celej skupine u 55,5% pacientov, v čase do 6 hodín u 55,4%, v čase od 6 do 8 hodín u 45,5% a pri neznámom čase vzniku u 62,5% pacientov (31). Výsledky našich úvodných skúseností z bežnej každodennej klinickej praxe s EVL pacientov s akútnou iCMP a LVO boli publikované v rámci BATTS (Bratislava-Trnava Thrombectomy Study) štúdie, resp. BATT registra v období od mája 2013 do júna 2016 v publikácií Haring et al. (33). Výsledky BATTS štúdie ukázali, že dobrý klinický efekt mRS 0-2 bol prítomný u 41% pacientov, s mortalitou 36%, s úspešnou TICI2b/3 rekanalizáciou u 78% pacientov, v súbore pacientov liečených endovaskulárne v porovnaní s kontrolnou skupinou došlo k takmer 10 % poklesu mortality a takmer 14 % viac pacientov bolo funkčne nezávislých 3 mesiace po EVL. V rámci BATT registra bol zo 120 pacientov prítomný dobrý klinický efekt po 3 mesiacoch mRS 0-2 u 31% s mortalitou 38%, úspešná rekanalizácia TICI 2b/3 bola u 73% pacientov (33). Ako bolo v úvode spomenuté, existujú viaceré diskutované otázky v problematike EVL akútnej iCMP a jednou z nich je napríklad otázka podania alebo nepodania tzv. bridging IVT pred samotnou mechanickou trombektómiou. Existujú odporcovia podania bridging IVT, ktorí tvrdia, že podanie IVT môže spôsobiť fragmentáciu zrazeniny s distálnou embolizáciou alebo môže zvýšiť priepustnosť hematoencefalickej bariéry s rizikom krvácania. Naopak zástancovia podania bridging IVT tvrdia, že podanie IVT umožňuje rekanalizáciu zrazeniny ešte pred trombektómiou s možnosťou vynechania trombektómie, že kombinovaná liečba je účinnejšia alebo že podanie IVT môže napríklad znížiť pravdepodobnosť infarktu v novej predtým nepostihnutej oblasti. Súčasné odporúčania jasne definujú, že mechanická trombektómia by nemala zabrániť podaniu IVT a IVT by nemala oneskoriť mechanickú trombektómiu, resp. že pacienti vhodní na podanie IVT by ju mali dostať, aj keď sa uvažuje nad mechanickou trombektómiou (19; 20). Snahu odpovedať na otázku podania alebo nepodania IVT pred mechanickou trombektómiou riešila randomizovaná štúdia DIRECT-MT. V 41 akademických centrách v Číne bolo skríningovaných 1586 pacientov, do štúdie bolo zahrnutých 656 pacientov, pričom 327 podstúpilo mechanickú trombektómiu samostatne a 329 kombináciu 13 mechanickej trombektómie s IVT. Trombektómia samostatne nebola inferiórna kombinovanej stratégii (adjusted common OR, 1,07; 95% CI, 0,81 až 1,40; p = 0,04 pre neinferioritu), ale bola spojená s nižším percentom pacientov s úspešnou reperfúziou pred trombektómiou (2,4% versus 7,0%) a celkovou úspešnou reperfúziou (79,4% versus 84,5%). Mortalita po 90 dňoch bola 17,7% v trombektomickej skupine a 18,8% v skupine s kombinovanou liečbou (34). Výsledky metaanalýzy Mistry et al. výsledkov z 3553 pacientov podporili súčasný stav evidencie v prospech podania IVT pred trombektómiou (35). Rovnako aj nedávna metanalýza 35 štúdií ukázala, že kombinovaná IVT s EVL je spojená s lepším funkčným výsledkom a nižšou mortalitou v porovnaní s samostatnou EVL (36). 14 3. Zobrazovanie pred endovaskulárnou liečbou akútnej iCMP Zobrazovanie pred EVL akútnej iCMP hrá dôležitú úlohu z viacerých hľadísk, či už pri stanovení ischemických zmien, jadra infarktu, pri identifikovaní miesta uzáveru veľkej cievy, pri plánovaní samotnej EVL alebo pri selekcii pacientov na EVL. Prehľad jednotlivých zobrazovacích možností u pacientov s akútnou iCMP sme popísali v publikácii Haršány et al. (37). Štandardom pri zobrazovaní pred EVL akútnej iCMP je natívne vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT). Na natívnom CT vyšetrení sa na kvantifikáciu ischemických zmien v mozgovom parenchýme využíva tzv. ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score) skóre. Čím vyššia je hodnota ASPECTS, tým menší je rozsah akútnej ischémie s menším jadrom. Veľká väčšina randomizovaných štúdií liečila pacientov s vysokým ASPECTS s mediánom 9, čo bolo aj preukázané v HERMES metaanalýze (21). Podľa súčasných odporúčaní by mali byť pomocou EVL liečení pacienti v časovom okne do 6 hodín bez dôkazu veľkého infarktu s ASPECTS ≥ 6 na natívnom CT alebo objemom jadra infaktu ≤ 70 mL (19; 20). Otázkou je liečba pacientov s veľkým jadrom infarktu pri úvodnom zobrazovaní s nízkym ASPECTS < 6. HERMES metaanalýza odhalila, že pacienti s nízkym ASPECTS 0–5 mali tendenciu priaznivú k intervenčnému výkonu (common OR, 1,24; 95% CI, 0,62 až 2,49). Druhá metaanalýza realizovaná HERMES spolupracovníkmi ukázala, že pacienti s ASPECTS 3-5 mali signifikantný benefit z mechanickej trombektómie (common OR, 2,00; 95% CI, 1,16 až 3,46), avšak pri stratifikácii podľa ASPECTS 0-4 bol v skupine s mechanickou trombektómiou nájdený vyšší výskyt symptomatického intrakraniálneho krvácania (common OR, 3,94; P interakcia = 0,025) (38). Odpoveď na to, či pacienti s veľkým jadrom infarktu s ASPECTS<6 pri úvodnom zobrazovaní by mali podstúpiť EVL, by mohli dať viaceré v súčasnosti prebiehajúce randomizované štúdie TENSION, TESLA a LASTE štúdia In extremis (39; 40; 41). V štúdii TENSION sa hodnotí účinnosť a bezpečnosť mechanickej trombektómie v porovnaní s medikamentóznou liečbou u pacientov s uzáverom terminálnej ACI alebo M1 segmentu ACM a ASPECTS na CT alebo MR 3–5 a naše pracovisko je aktívnym účastníkom štúdie TENSION. V štúdii TESLA by mala byť stanovená efektivita mechanickej trombektómie proti medikamentóznej liečbe u pacientov vo veku od 18 do 85 rokov s akútnou iCMP s uzáverom 15 terminálnej ACI alebo M1 segmentu ACM, ASPECTS na CT 2–5 a príznakmi trvajúcimi do 24 hodín. Do LASTE štúdie zase budú zaradení pacienti s ASPECTS ≤ 5 na natívnom CT alebo DWI MR vyšetrení a u pacientov ≥ 80 rokov s 3 < ASPECTS ≤ 5 rovnako na natívnom CT alebo DWI- MRI. Okrem natívneho CT vyšetrenia je pred EVL nevyhnutné realizovať angiografické vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT AG) extrakraniálneho a intrakraniálneho riečiska od aortálneho oblúka po vertex. CTAG nám umožňuje presnú identifikáciu miesta uzáveru, hodnotenie disekcie, aterosklerotického postihnutia s vizualizáciou stenózy, kolaterálneho riečiska a zároveň pomáha podľa anatómie extrakraniálneho a intrakraniálneho riečiska pri samotnom plánovaní EVL. CTAG je možné u pacientov využívať buď vo forme klasickej jednofázovej angiografie alebo pomocou tzv. multifázickej angiografie, pri ktorej sa vyšetrenie realizuje v 3 krokoch, kde po štandardnom CTAG hlavy a krku nasledujú 2 oneskorené fázy intrakraniálneho riečiska, venózna a neskorá venózna fáza (42). Otázka využitia jednofázovej CT AG versus multifázickej CT AG u pacientov s uzáverom intrakraniálneho riečiska bola analyzovaná napríklad v práci Volny et al., kde 20 jednofázových CTAG a 20 multifázických CTAG s M2 uzávermi hodnotilo 10 rádiológov a 10 neurológov zaslepených ku klinickým dátam pacientov a záverom ich práce bolo, že využitie multifázickej CTAG predstavuje benefit pri detekcii zrazeniny u menej skúsených lekárov (43). V našej praxi používame u pacientov pred mechanickou trombektómiou multifázickú CT AG, medzi jej výhody patrí napríklad možnosť hodnotenia karotických T uzáverov, ktoré môžu imitovať uzáver celej ACI, aj v oneskorených fázach, rovnako využitie aj pri iných diskrétnych distálnych uzáveroch, ktoré môžu byť prehliadnuteľné na jednofázovej CTAG, medzi nevýhody patrí zase vyššia radiačná záťaž, čo je možné ovplyvniť detailným nastavením prístroja s cieľom zachovania adekvátnej kvality vyšetrenia (Obr. 1). 16 Obrázok 1. Multifázická CT angiografia. 67 ročný pacient s uzáverom M1 ACM vľavo. Zdroj: Archív autora. Medzi ďalšie možnosti zobrazovania využívané pred EVL akútnej iCMP patrí zobrazenie jadra infarktu a penumbry pomocou perfúzneho zobrazovania pomocou CT alebo MR perfúzie. Pri perfúznom CT vyšetrení sa hodnotia viaceré parametre, ktoré nám umožňujú diferenciáciu jadra infarktu od penumbry ako mean transit time (MTT), time to maximum (Tmax), cerebral blood volume (CBV) a cerebral blood flow (CBF). V roku 2015 v niektorých randomizovaných štúdiách (SWIFT PRIME a EXTEND IA) využívali na selekciu pacientov pred EVL analýzu CT perfúzie pomocou automatizovaného softvéru na báze umelej inteligencie RAPID (IschemaView, Kalifornia, USA). Využitie tejto metodiky bolo skúmané v práci Vanicek et al., ktorá podporila klinickú využiteľnosť automatickej analýzy CT perfúzie v každodennej klinickej praxi (44). V roku 2018 navyše, ako sme vyššie spomínali, došlo v liečbe pacientov s akútnou iCMP k ďalšiemu významnému pokroku a k zmene paradigmy liečby s dôrazom na perfúzne zobrazovanie, pretože výsledky randomizovaných štúdií DEFUSE III a DAWN štúdie preukázali benefit EVL u vybraných pacientov v predĺženom časovom okne od 6 hodín až do 24 hodín (17; 18). Tieto štúdie však zaraďovali len pacientov s malým objemom jadra infarktu v DAWN štúdii 7,6 mL (3–8 mL) a pri DEFUSE 3 štúdii 9,4 mL (2,3–25,6 mL) a obe tieto práce takisto využívali na selekciu pacientov softvér RAPID. Otázkou preto je, či by EVL bola benefitom aj u pacientov v rozšírenom časovom okne s väčším objemom jadra infarktu ako bol definovaný v týchto štúdiách. Na našom pracovisku využívame perfúzne zobrazovanie pomocou CT perfúzie u pacientov v rozšírenom časovom okne, resp. s neznámym časom vzniku, pričom na hodnotenie pomeru jadra infarktu a penumbry sa používajú na jednej strane komerčné automatické softvéry od firiem GE a Siemens, ktoré sú súčasťou CT prístrojov ako 17 aj automatický softvér e-Stroke suite (Brainomix, Oxford, Veľká Británia), ktorý umožňuje okrem hodnotenia pomeru jadra infarktu a penumbry aj pomoc v hodnotení ASPECTS skóre, v identifikácii miesta uzáveru alebo stavu kolaterálneho riečiska (Obr. 2). Obrázok 2. Wake up stroke. 78 ročný pacient s wake-up strokom s CTAG nálezom uzáveru M1 ACM vpravo s rozsiahlou zónou penumbry na perfúznom CT s predĺženým TMax i CBF a zachovaným CBV. Zdroj: Archív autora. 18 4. Technika endovaskulárnej liečby akútnej iCMP Samotná EVL u pacientov s akútnou iCMP a LVO je z veľkej väčšiny realizovaná po kanylácii femorálnej artérie, sondovaní a zavedení podporného katétra do blízkosti postihnutej cievy v extrakraniálnom riečisku. Vo výnimočných prípadoch, keď nie je možné vzhľadom na anatomické pomery sondovať, resp. zaviesť podporný katéter do karotického alebo vertebrálneho riečiska alebo sa dostať k miestu uzáveru, je možné využiť transradiálny, transbrachiálny alebo iné alternatívne prístupy. Khanna et al. v skupine 15 pacientov pri využití transradiálneho prístupu realizovali trombektómiu u všetkých pacientov, s TICI 2b/3 rekanalizáciou u 87% pacientov (45). V štúdii Tsuji et al. pri transbrachiálnom prístupe bola úspešná revaskularizácia dosiahnutá v 4 z 5 liečených pacientov a tento prístup bol hodnotený ako bezpečná alternatíva pri zlyhaní transfemorálneho prístupu (46). Na našom pracovisku sa v prípade zlyhania transfemorálneho prístupu využíva prístup transbrachiálny aj keď percentuálne zastúpenie tohto prístupu je naozaj minimálne. U pacientov s akútnou CMP a LVO v zadnej cirkulácii pri nepriaznivých anatomických pomeroch, keď už na základe CT angiografického vyšetrenia je jasné, že transfemorálny prístup by bol oveľa zdĺhavejší alebo nebol vôbec technicky možný, využívame výnimočne už primárne namiesto transfemorálneho prístupu tiež transbrachiálny prístup. V prípade zlyhania aj týchto alternatívnych možností prichádza do úvahy ešte priama direktná punkcia karotickej alebo vertebrálnej artérie. Roche et al. využili priamy karotický prístup u 11 pacientov, pričom tento prístup bol úspešný u 10 pacientov a neúspešný u jedného pacienta (47). Z našich skúseností je priamy karotický prístup technicky možný, extrémne zriedkavý, využívame pri tomto prístupe ultrazvukovú navigáciu, medzi najväčšie limitácie, resp. riziká tohto prístupu by sme mohli zaradiť „krátky krk“, resp. obezitu pacientov a riziko vzniku karotickej disekcie, resp. hematómu na krku. V literatúre je popísaná aj možnosť vertebrálneho prístupu pomocou ultrazvukom navigovaných punkcií V3 segmentu vertebrálnych artérií pri mechanickej trombektómii (48; 49). V našej bežnej klinickej praxi sme prístup punkciou vertebrálnej artérie doposiaľ nevyužili. Podporný katéter zavedený v priebehu EVL do spoločnej karotickej alebo do vnútornej karotickej artérie môže byť buď bez prítomnosti balóna alebo s jeho použitím – tzv. balloonguide catheter (BGC). Otázka použitia alebo nepoužitia BGC patrí jednu z klasických 19 diskutovaných tém pri technike samotnej EVL. Zástancovia použitia BGC argumentujú výsledkami štúdií in vitro, kde bolo ukázané, že použitie BGC v porovnaní s klasickými podpornými katétrami bez balóna znižuje riziko distálnej embolizácie a zvyšuje efekt obrátenia prietoku (50). V štúdii Mokin et al. použitie BGC v porovnaní s klasickými podpornými katétrami signifikantne znížilo výskyt embolizácie v nových oblastiach (51). Na našom pracovisku používame podporný katéter bez balóna Neuron 088 Max (Penumbra, Alameda, USA) najmä pre jeho výraznú flexibilitu s možnosťou dostať sa cez častokrát extrémne tortuózne extrakraniálne karotické riečisko. V súčasnosti v princípe môžeme rozdeliť techniky na realizáciu mechanickej trombektómie na 3 druhy: použitie stent-retrieverov, použitie aspiračnej trombektómie a kombinácia týchto metodík. Princípom mechanickej trombektómie pomocou stent-retrievera je rekanalizácia miesta intrakraniálneho uzáveru za použitia mikrokatétra s mikrovodičom, umiestnenie mikrokatétra za miesto uzáveru s otvorením stent-retrievera cez miesto uzáveru na niekoľko minút, počas ktorých dôjde k prerezaniu zrazeniny cez oká stent-retrievera a následne k extrakcii stent-retrievera so zrazeninou. V bežnej praxi používame väčšinou 0,021 alebo 0,027 mikrokatétre a 0,014 mikrovodiče. V priebehu posledných rokov došlo k významnému rozšíreniu portfólia rôznych druhov stent-retrieverov na mechanickú trombektómiu s cieľom dosiahnuť lepšie mechanické vlastnosti a manipuláciu pri trombektómii (Tabuľka 1). Všetky vyššie spomenuté randomizované kontrolované štúdie v roku 2015, na základe ktorých došlo k zásadnej zmene v liečbe pacientov s akútnou iCMP a LVO, boli realizované za použitia stentretrieverov a tie boli tiež odporúčané ako prvolíniová metóda mechanickej trombektómie (15; 16). Vo všetkých týchto prácach boli publikovaný vysoký stupeň úspešnej TICI 2b/3 rekanalizácie od 59% do 88% ako aj zlepšenia klinického stavu pacienta s dobrým výsledným funkčným stavom mRS 0–2 po 3 mesiacoch od liečby u 33% až 71% pacientov (10; 11; 12; 13; 14). 20 Tabuľka 1. Stent-retrievery pre mechanickú trombektómiu Výrobca Stent-retriever Stryker Trevo Phenox pREset Medtronic Solitaire Microvention Eric Micrus ReVive™ Neuravi Embotrap Balt Catch Rapid medical Tigertriever Acandis Aperio Pri aspiračnej trombektómii sa zase zavedie aspiračný katéter k proximálnej časti intrakraniálneho uzáveru a následne buď pomocou manuálnej aspirácie striekačkou alebo pomocou vákuovej pumpy, ktorá je pripojená ku konci katétra sa realizuje aspirácia, čo môže mať za následok buď odstránenie trombu nasatím do striekačky alebo pumpy a jeho odstránenie z riečiska alebo jeho nasatie a prilepenie na koniec katétra s následnou extrakciou zo systému po vytiahnutí katétra cez podporný katéter z tela pacienta. V súčasnosti sú dostupné viaceré druhy vákuových pump využívaných pri aspiračnej trombektómii. Nikoubashman et al. v in vitro štúdii sledujúcej objemový prietok v priebehu aspirácie s použitím 60 ml Vaclock striekačky (Merit Medical Systems, USA), aspiračnej pumpy Pump MAX (Penumbra, Alameda, USA) ako aj pumpy Medela Dominant Flex, 60-mL VacLok vákuová striekačka a pumpa Medela dosiahli konštantný a vysoký pravdepodobne dostatočný prietok na obrátenie prietoku v priebehu trombektómie s 8F sheathom alebo BGC zavedeným v ACI (52). V zásade bolo použitie aspiračnej trombektómie v intrakraniálnom riečisku dlhodobo reprezentované katétrami a systémom Penumbra a bola popísaná pri aspiračnej trombektómii 21 najprv technika FAST (Foced-suction Aspiration Thrombectomy) a následne technika ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique) (53; 54). Pri ADAPT technike sa katéter dostane ku proximálnemu koncu uzáveru a jej výhodou je napríklad, že nevyžaduje prechod mikrokatétra cez miesto uzáveru do distálneho intrakraniálneho riečiska, čím potenciálne môže znížiť riziko distálnej embolizácie. V priebehu posledných rokov došlo k rozvoju aspiračných technológií aj u iných výrobcov inštrumentária na mechanickú trombektómiu s vývojom ďalších katétrov pre aspiračnú trombektómiu s rôznymi diametrami ako aj designom katétrom s cieľom zabezpečiť dostupnosť, rôzne vnútorné diametre katétrov, ich flexibilitu a aspiračnú kapacitu (Tabuľka 2). Tabuľka 2. Katétre pre aspiračnú trombektómiu pri EVL akútnej iCMP Výrobca Katéter Penumbra 3 MAX, 4 MAX, 5 MAX, ACE 60, ACE 64, ACE 68, JET 7, JET D Stryker Catalyst 6, Catalyst 7, AXS Vecta 71 Medtronic React 68, ARC Microvention Sofia, Sofia Plus Vzhľadom na to, že všetky randomizované štúdie v roku 2015 využívali na mechanickú trombektómiu stent-retrievery a aspiračná trombektómia nebola zahrnutá ako primárna technika v následných odporúčaniach, otáznou bola rovnocennosť oboch metodík a boli realizované viaceré štúdie na ich porovnanie (55; 56). Štúdia ASTER (Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Recanalization) bola prvá randomizovaná kontrolovaná štúdia porovnávajúca použitie stent-retrieverov versus aspiračnej trombektómie ako prvolíniovej stratégie v 8 komprehenzívnych cerebrovaskulárnych centrách vo Francúzsku. 381 pacientov bolo randomizovaných a výsledky ukázali podobnú účinnosť pri použití stent-retrieverov ako aj aspiračnej trombektómie, pričom nebol prítomný signifikantný rozdiel medzi skupinami v miere revaskularizácie (aspirácia 85,4% versus stent-retriever 83,1%, p = 0,53) ani v miere dobrého funkčného výsledku mRS 0–2 po 3 mesiacoch (aspirácia 45,3% versus stent-retriever 50%, p = 0,38) (55). Druhou randomizovanou multicentrickou štúdiou porovnávajúcou obe techniky bola štúdia COMPASS (Aspiration thrombectomy versus stent retriever 22 thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion), pričom v tejto práci bolo na 15 pracoviskách randomizovaných 270 pacientov a výsledky ukázali po 90 dňoch noninferioritu funkčných výsledkov pacientov liečených pomocou prvolíniovej aspiračnej trombektómie v porovnaní s prvolíniovou trombektómiou pomocou stent-retrieverov. Pri porovnaní týchto dvoch liečebných stratégií prvolíniová aspirácia (ADAPT) viedla k vyššej úspešnej revaskularizácii na záverečnej angiografii v porovnaní so stent-retrieverami, kde bol použitý ako stent-retriever Solitaire (82,3% versus 68,9%, p = 0,022), avšak častejšie bola použitá záchranná liečba inou metodikou v skupine pacientov liečených aspiráciou (38,7% versus Solitaire 13,3%, p < 0,001) (56). Práca Bernsen et al. ukázala pri porovnaní aspirácie a stent-retrieverov v dennej praxi podobné výsledky (57). V prípade kombinovanej EVL môžeme využívať rôzne techniky. Primárne bola využívaná ako kombinovaná technika Solumbra odvodená z firemných názvov mikrokatétra Solitaire a aspiračného katétra Penumbra, pri ktorej sa aspiračný katéter zavedie ku zrazenine, cez zrazeninu sa zavedie stent-retriever a následne sa stent-retriever vtiahne pri paralelnej aspirácii do aspiračného katétra. Variáciou Solumbry je tzv. ARTS (Aspiration (catheter)– (stent) Retriever Technique for Stroke) technika, pri ktorej sa stent-retriever nevtiahne celý do aspiračného katétra ale len jeho krátka proximálna časť, pokiaľ nepríde k vzniku rezistencie a následne sa zariadenia spolu extrahujú, pričom je paralelne nafúknutý balónový podporný katéter (58). Ďalšiu kombinovanú techniku pri trombektómii predstavuje napríklad SAVE (stent retriever assisted vacuum-locked extraction) technika (59). V práci Prochazka et al. porovnávali 5 techník mechanickej trombektómie u 500 pacientov, pričom ADAPT technika bola využitá u 100 pacientov, stent-retriever ako prvolíniový prístup u 196 pacientov, Solumbra technika u 64 pacientov, mechanická trombektómia s implantáciou stentu u 81 pacientov a kombinovaný prístup u 59 pacientov. Výsledkom práce bolo, že ADAPT a stentretriever ako prvolíniový prístup viedli k signifikantne lepším výsledkom v porovnaní s ostatnými technikami (60). V každodennej praxi pri EVL pacientov s akútnou iCMP využívame na našom pracovisku ako prvolíniovú metódu liečby aspiračnú trombektómiu, v prípade neúspechu využívame kombinovanú techniku. 23 5. Anestézia v priebehu endovaskulárnej liečby akútnej iCMP Ďalšiu tému, pri ktorej sa rozchádzajú názory odborníkov venujúcich sa mechanickej trombektómii, predstavuje využitie typu anestézy v priebehu endovaskulárneho zákroku. Existujú dva prístupy, či už využitie celkovej anestézy alebo sedácie. Medzi možné výhody využitia celkovej anestézy sa zaraďujú napríklad menšia bolestivosť pri výkone, menšie riziko aspirácie alebo nižšie riziko pohybov pacienta v priebehu endovaskulárneho výkonu. Na druhej strane nevýhodou celkovej anestézy by mohla byť hypotenzia s potencionálnym znížením prekrvenia mozgu a zhoršením klinického výsledku pacienta. Výhodou sedácie je zase napríklad kratší čas pri realizácii výkonu. V priebehu posledných rokov boli realizované 3 randomizované kontrolované štúdie, SIESTA (Sedation vs Intubation for Endovascular Stroke Treatment), GOLIATH (General or Local Anaesthesia in Intra-arterial Therapy) a ANSTROKE (Sedation Versus General Anaesthesia for Endovascular Therapy in Acute Stroke), ktoré mali za cieľ preskúmať vplyv typu anestézie na neurologické výsledky pri EVL (61; 62; 63). Tieto 3 štúdie mali odlišné primárne ciele ako zmena v NIHSS po 24 hodinách, mRS po 3 mesiacoch, rast infarktu po 48–72 hodinách a neukázali rozdiely v týchto primárnych cieľoch. Nedávno bola publikovaná metaanalýza týchto 3 randomizovaných štúdií, kde bolo ukázané, že celková anestéza v priebehu EVL bola spojená s vyššou šancou funkčnej nezávislosti (OR 1,87, 95% CI 1,15 až 3,03, I2=17%) ako aj úspešnejšej rekanalizácie (1,94, 95% CI 1,13 až 3,3) v porovnaní so sedáciou. Primárnym cieľom metaanalýzy bola funkčná nezávislosť po 90 dňoch mRS 0-2 u 368 pacientov, nebol zistený žiadny rozdiel v úmrtnosti, symptomatickej intrakraniálnej hemorágii, komplikácií anestézy, dĺžke pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti, pneumónii a komplikáciách EVL (64). V súčasnosti prebieha v USA štúdia SEGA (Sedation versus general anaesthesia for endovascular therapy in acute ischaemic stroke), ktorá by mohla pridať nové dáta k tejto téme. Ide o multicentrickú štúdiu a jej cieľom je randomizácia pacientov so začiatkom príznakov do 16 hodín na sedáciu ako kontrolnú skupinu s veľmi prísne kontrolovaným krvným tlakom versus celková anestézia s primárnym cieľom mRS po 90 dňoch a cieľovou vzorkou 216 pacientov (65). 24 6. Zadná cirkulácia a endovaskulárna liečba Ďalšou nie jasne zodpovedanou otázkou je využitie EVL u pacientov s LVO v zadnej cirkulácii. Aj keď vyššie spomínané randomizované štúdie potvrdili účinnosť EVL v prednej cirkulácii, v zadnej cirkulácii neboli doteraz publikované výsledky randomizovaných kontrolovaných štúdií, ktoré by potvrdili benefit mechanickej trombektómie oproti najlepšej medikamentóznej liečbe. Podľa súčasných odporúčaní AHA/ASA i ESO/ESMINT mechanická trombektómia v zadnej cirkulácii môže byť rozumná u selektovanej skupiny pacientov – IIb odporúčania, resp. je silné odporúčanie pre terapeutický postup pomocou IVT s EVL (19; 20). V zadnej cirkulácii sa pri mechanickej trombektómii najčastejšie stretávame s uzáverom v oblasti bazilárnej artérie (Obr. 3). Pacienti s uzáverom bazilárnej artérie majú zlú prognózu s vysokou mortalitou. V prospektívnom observačnom registri BASICS (Basilar Artery International Cooperation Registry Study) z 592 pacientov malo 68% pacientov zlý klinický výsledok mRS 4 alebo 5 alebo smrť po 1 mesiaci (66). Táto štúdia nepreukázala nadradenosť EVL, preto bola vytvorená randomizovaná štúdia BASICS (67). Tento rok boli na webinári „Large clinical trials“ v rámci ESO-WSO (World stroke organisation) v máji zverejnené výsledky tejto BASICS štúdie, ktorá analyzovala pacientov s uzáverom bazilárnej artérie, ktorí boli randomizovaní buď na EVL alebo štandardnú medikamentóznu liečbu. Aj keď dáta ešte nie sú v čase písania tejto práce publikované, výsledky prekvapivo nepreukázali predpokladanú redukciu rizika v prospech EVL, keďže sa predpokladalo, že redukcia rizika v prospech EVL bude 16% a bola nakoniec len 6,6%. Jednou z najväčších doteraz dostupných publikovaných prác o EVL pacientov s uzáverom v zadnej cirkulácii bola nerandomizovaná kohortná štúdia BASILAR, jednalo sa o prospektívny register konsekutívnych pacientov s akútnym uzáverom bazilárnej artérie v časovom okne do 24 hodín v 47 komprehenzívnych stroke centrách v Číne od januára 2014 do mája 2019, pričom pacienti boli rozdelení do skupín buď so štandardnou medikamentóznou liečbou (182 pacientov) alebo štandardnou medikamentóznou liečbou plus EVL (647 pacientov). Po 90 dňoch boli funkčné výsledky pretrvávajúco zlepšené v prospech EVL (adjusted common OR, 3,08 [95% CI, 2,09 až 4,55]; p < 0,001), EVL bola spojená so signifikantne vyššou mierou lepšieho mRS 3 a menej (aOR, 4,70 [95% CI, 2,53 až 8,75]; p < 0,001) a nižšou mortalitou (aOR, 2,93 [95% CI, 1,95 až 4,40]; p < 0,001) napriek zvýšenému 25 symptomatickému intrakraniálnemu krvácaniu (45 zo 636 pacientov [7,1%] versus 1 zo 182 pacientov [0,5%]; p < 0,001) (68). Obrázok 3. Oklúzia bazilárnej artérie. 62 ročný pacient s uzáverom bazilárnej artérie pred (A) a po endovaskulárnej liečbe (B). Zdroj: Archív autora. 26 7. Endovaskulárna liečba u pacientov s tandemovým uzáverom Často diskutovanú tému z pohľadu technického prevedenia endovaskulárneho výkonu predstavuje riešenie pacientov s tandemovou léziou. Za tandemovú léziu sa pokladá kombinácia súčasného LVO a závažnej stenózy alebo uzáveru ipsilaterálnej proximálnej ACI (Obr. 3). Existuje niekoľko možných prístupov pri mechanickej trombektómii u týchto pacientov, ako napríklad implantácia stentu do symptomatickej stenózy, realizácia len angioplastiky alebo ponechanie danej stenózy bez akéhokoľvek endovaskulárneho zásahu v akútnej fáze s realizáciou buď karotickej endarterektómie (CEA) alebo karotického stentingu (CAS) v odloženej fáze, pričom každý z prístupov má svoje výhody a nevýhody. Otázku predstavuje takisto, či má byť najskôr riešená extrakraniálna lézia a následne intrakraniálny uzáver alebo naopak, resp. či má byť napríklad v prípade implantácie stentu karotický stent implantovaný ešte pred trombektómiou alebo po nej. Implantácia karotickeho stentingu v prípade pacientov, ktorí nie sú dlhodobo na antiagregačnej liečbe, môže viesť k trombotizácii a uzáveru stentu. Na druhej strane potreba podania antiagregačnej liečby v akútnej fáze zvyšuje riziko intrakraniálneho krvácania, rovnako aj podanie bridging IVT pred EVL predstavuje problém z hľadiska okamžitého podania antiagregačnej liečby. V súčasnosti neexistuje jasná evidencia dôkazov na presvedčivú odpoveď na všetky tieto otázky. Wilson et al. v metaanalýze 33 štúdií nezistili žiadny štatisticky signifikantný rozdiel vo výsledkoch pri porovnaní medzi intrakraniálnym alebo extrakraniálnym prístupom ako prvým prístupom ako aj pri porovnaní stentingu a samotnej angioplastiky (69). 27 Obrázok 4. Tandemový uzáver. 74 ročná pacientka s tandemovým uzáverom ľavostrannej ACI a M1 ACM s angioplastikou a po mechanickej trombektómii s implantáciou stentu do ACI. Zdroj: Archív autora Predpokladá sa, že približne 15% CMP vzniká ako následok aterosklerózy karotickej artérie (70). Existujú dlhodobé kontroverzie týkajúce sa využitia CAS alebo CEA u pacientov so symptomatickou alebo asymptomatickou stenózou karotickej artérie. V nedávnej metanalýze 22 štúdií zahŕňajúcich 9753 účastníkov u pacientov so symptomatickou stenózou karotídy pri CAS v porovnaní s CEA bolo vyššie riziko periprocedurálneho úmrtia alebo CMP (primárny bezpečnostný cieľ; OR 1,70, 95% CI 1,31 až 2,19; p < 0,0001, I² = 5%; 10 štúdií, 5396 účastníkov s vysokou istotou evidencie) a periprocedurálneho úmrtia, CMP alebo infarktu myokardu (OR 1,43, 95% CI 1,14 až 1,80; p = 0,002, I² = 0%; 6 štúdií, 4861 účastníkov, vysoká istota evidencie). V porovnaní s CEA bol CAS spojený s nižším rizikom infarktu myokardu (OR 0,47, 95% CI 0,24 až 0,94; p = 0,03, I² = 0%), ochrnutia hlavového nervu (OR 0,09, 95% CI 0,06 až 0,16; p < 0,00001, I² = 0%) a hematómu v mieste prístupu (OR 0,32, 95% CI 0,15 až 0,68; p = 0,003, I² = 27%). Kombinácia periprocedurálneho úmrtia alebo CMP alebo ipsilaterálnej CMP v priebehu sledovania bol v prospech CEA (OR 1,51, 95% CI 1,24 až 1,85; p < 0,0001, I² = 0%; 8 štúdií, 5080 účastníkov, vysoká istota evidencie). U pacientov s asymptomatickou stenózou karotídy nebol signifikantný vzostup periprocedurálneho úmrtia alebo CMP pri CAS v porovnaní s CEA (OR 1,72, 95% CI 1,00 až 2,97; p = 0,05, I² = 0%; 7 štúdií, 3378 účastníkov; priemerná istota evidencie). Riziko periprocedurálneho úmrtia alebo CMP alebo ipsilaterálnej CMP v priebehu 28 sledovania sa nelíšilo signifikantne medzi CAS a CEA (OR 1,27, 95% CI 0,87 až 1,84; p = 0,22, I² = 0%; 6 štúdií, 3315 účastníkov; priemerná istota evidencie) (71). V problematike karotického stentingu, nie síce v oblasti akútneho riešenia v priebehu mechanickej trombektómie, sme publikovali prácu zaoberajúcou sa využitím karotického stentingu u osemdesiatnikov v centre s vysokým počtom výkonov Madaric et al. (72). Cieľom práce bolo analýza včasných a strednodobých výsledkov u pacientov liečených pomocou CAS v porovnaní s mladšou vekovou skupinou. V našom súbore pacientov starších viac ako 80 rokov, u ktorých bola symptomatická alebo asymptomatická stenóza ACI riešená endovaskulárne pomocou CAS, bolo 286 konsekutívnych pacientov (vek 69 ± 9 rokov s priemerom stenózy 83 ± 9%), 236 pacientov bolo mladších ako 80 rokov (67 ± 7 rokov) a 53 pacientov starších ako 80 rokov (83 ± 3 rokov). Hodnotený bol výskyt neurologických komplikácií, infarktu myokardu a celkovej mortality po CAS v 30-dňovom a šesťmesačnom sledovaní. Výskyt CMP/mortality v 30-dňovom, respektíve šesťmesačnom sledovaní boli 1,7 % (5 pacienti) a 5,2 % (15 pacienti). Nebol významný rozdiel vo výskyte CMP/mortality po 30dňoch [3,9 % versus 1,3 %, OR 1,03 (0,97 až 1,09)], podobne ako po šiestich mesiacoch medzi skupinami [7,8 % versus 4,6 %, OR 1,03 (0,95 až 1,13)]. Aj keď bol prítomný trend k vyššiemu výskytu nežiadúcich účinkov po CAS u osemdesiatnikov, naše výsledky nepodporili vylúčenie liečby pomocou CAS v tejto vekovej skupine v centrách s vysokým počtom pacientov liečených pomocou CAS. 29 8. Endovaskulárna liečba u pacientov s M2 uzávermi Napriek tomu, že EVL sa stala zlatým štandardom liečby u pacientov s akútnou CMP a uzáverom M1 ACM a/alebo ACI, ďalšou dlhodobo diskutovanou otázkou bolo riešenie M2 uzáverov. EVL môže byť v tomto prípade totiž spojená s vyšším rizikom periprocedurálnych komplikácí vzhľadom na menší priemer cievy a dlhšiu vzdialenosť ku miestu uzáveru (73). Ukázalo sa tiež, že podanie IVT pri distálnych uzáveroch je spojené s vyšším percentom rekanalizácie v porovnaní s proximálnymi uzávermi (74). Podľa AHA/ASA odporúčaní môže byť EVL realizovaná u dôkladne vybraných pacientov s M2 uzáverom v časovom okne do 6 hodín s využitím stent-retrieverov, avšak benefity zostávajú neisté (IIb odporúčanie) (20). Panel expertov (11 z 11 hlasov) zase v ESO/ESMINT odporúčaniach hovorí, že pacienti s M2 uzávermi splnili inklúzne kritériá vo väčšine randomizovaných štúdií a preto je pri nich mechanická trombektómia rozumná (19). Využitiu trombektómie u pacientov s M2 uzávermi sme sa venovali v publikácii Harsany et al. (75). Práca pozostávala z retrospektívnej analýzy 82 pacientov s akútnou CMP v období od marca 2016 do júna 2019 a cieľom bolo posúdiť bezpečnosť a účinnosť aspiračnej trombektómie ako prvolíniovej metódy liečby u pacientov s M2 uzávermi a porovnať výsledky u pacientov s rôznymi typmi M2 uzáverov. Typy endovaskulárne riešených M2 uzáverov boli nasledovné: dominantná M2 vetva 51%, kodominantná M2 vetva 44% a nedominantná vetva 5%, uzáver na ľavej strane u 58,5% a vpravo u 41,5% pacientov. V celej skupine bol priemerný vek pacientov v skupine pacientov 71,9 ± 13,4 rokov, 47,6% boli muži a medián NIHSS skóre pri prijatí bol 11,11 ± 5,14. Priemerné ASPECTS na natívnom CT pri prijatí bolo 9,22 ± 1,24; 50% pacientov dostalo pred EVL IVT. Priemerný čas od začiatku príznakov do začiatku EVL bol 262,76 ± 109,35 minút a priemerný čas od punkcie k rekanalizácii bol 27,22 ± 15,81 minút. Priemerný počet pasov v priebehu jednej trombektómie bol 2,06 ± 1,18. Úspešná rekanalizácia TICI skóre 2b/3 bola dosiahnutá u 91,5% pacientov. Aspiračná trombektómia bola využitá u 72,5% pacientov, u 27,5% pacientov bola liečba realizovaná kombináciou aspiračnej trombektómie so stent-retrieverom. Symptomatická intrakraniálna hemorágia bola prítomná u 6,1% pacientov. Medzi jednotlivými M2 skupinami nebol zistený rozdiel v NIHSS pri prijatí (p = 0,523). U 80,49% pacientov došlo k zníženiu NIHSS skóre 7 dní po EVL (z 11,11 ± 5,14 na 6,32 30 ± 8,12) (p < 0,001). Na 3 mesačnej kontrole nebol zistený signifikantný rozdiel v dobrom a zlom výsledku medzi pacientami s uzáverom dominantnej, kodominantnej alebo nedominantnej M2 vetvy (p = 0,662). Po 3 mesiacoch bolo 50% zo všetkých pacientov v dobrom klinickom stave mRS 0-2. Pacienti so zlým výsledkom mRS 3-6 mali signifikantne vyšší vek (p < 0,001), viac symptomatických intrakraniálnych krvácaní po trombektómii (p = 0,05), vyššie NIHSS pri prijatí (p < 0,001), častejšie diabetes mellitus (p = 0,022) a takisto hypertenziu (p = 0,013). V multivariačnej ordinálnej logistickej regresnej analýze nízky vek (OR 0,932, 95% CI 0,878 až 0,988) a nízke NIHSS pri prijatí (OR 0,893, 95% CI 0,805 až 0,991) boli nezávislými prediktormi dobrého klinického výsledku. Okrem tejto našej práce niekoľko štúdií skúmalo výsledky pacientov, ktorí boli endovaskulárne liečení pre uzáver M2 segmentov ACM. V metaanalýze M2 uzáverov realizovanej autormi Chen et al. boli prítomné excelentné výsledky u 40% a dobré výsledky u 62% pacientov po 3 mesiacoch (76). V metaanalýze autorov Saber et al. funkčná nezávislosť mRs 0–2 bola u 59% pacientov (77). V HERMES metaanalýze bolo analyzovaných 130 pacientov s M2 uzávermi, s mTICI skóre 2b/3 u 59,2% pacientov a lepším klinickým výsledkom u endovaskulárne liečených pacientov v porovnaní s kontrolnou skupinou (58,2% versus 39,7%, p = 0,03) (78). V našej práci sme dobrý klinický výsledok po 3 mesiacoch pozorovali u 50% pacientov. Porovnanie výsledkov pacientov liečených pre M1 a M2 uzáver bolo realizované v niekoľkých štúdiách. V metaanalýze autorov Saber et al. nebol preukázaný signifikantný rozdiel v TICI rekanalizáciii a mortalite medzi M1 a M2 uzávermi; funkčný výsledok bol lepší napriek vyššej miere symptomatických krvácaní pravdepodobne kôli nižšiemu NIHSS skóre pri prijatí (77). Navia et al. zistili, že medzi pacientami s M1 a M2 uzávermi bola porovnateľná dobrá reperfúzia mTICI skóre 2b/3 (93% versus 92%, p = 1,00), funkčná nezávislosť (57% versus 70%, p = 0,18), symptomatické intrakraniálne krvácanie (1,6% versus 2,7%, p = 0,55), závažné vedľajšie účinky spojené so zariadením, resp. zákrokom po 30 dňoch (4,0% versus 8,1%, p = 0,39) ako aj mortalita po 90 dňoch (6,6% versus 2,7%, p = 0,69) (79). V našej práci sme neporovnávali výsledky medzi pacientami s M1 a M2 uzávermi. Ďalšiu otázku v liečbe pacientov s M2 uzávermi predstavuje, či rozlišovať pri liečbe uzáver dominantnej alebo nedominantnej M2 vetvy. V štúdii Compagne et al. nenašli evidenciu toho, že pacienti buď s uzáverom dominantnej alebo nedominantnej M2 vetvy by mali byť vyradení 31 z EVL (80). V HERMES metaanalýze bola EVL najviac efektívna u pacientov s proximálnym M2 uzáverom (n = 116, adjusted OR 2,68, 95% CI 1,13 až 6,37) a u pacientov s dominantným M2 uzáverom (n = 73, adjusted OR 4,08, 95% CI 1,08 až 15,48) (78). Výsledky našej štúdie, pravdepodobne síce aj na podklade malej vzorky pacientov s analýzou nízkej sily a bez prítomnosti kontrolnej skupiny, neukázali rozdiel v klinickom výsledku po EVL medzi uzávermi dominantných, kodominantných alebo nedominantných M2 vetiev. Tieto výsledky spolu s našimi výsledkami o podobnej distribúcii NIHSS medzi uzávermi dominantých, kodominantných a nedominantných M2 vetiev pred EVL podporujú teóriu, že kaliber M2 vetvy by nemal byť faktor, na základe ktorého by mali byť pacienti vyradení z mechanickej trombektómie. Pri M2 uzáveroch bola väčšina prác zameraná na použitie stent-retrieverov. V multicentrickom registri skúmajúcom M2 uzávery, použitie novej generácie aspiračných katétrov viedlo k podobným výsledkom ako pri použití stent-retrieverov (81). V ASTER štúdii v analýze subskupiny M2 uzáverov boli dosiahnuté podobné výsledky pri porovnaní aspirácie a stent-retrieverov bez signifikantného rozdielu s mierou rekanalizácie 87,5%, mierou symptomatického intrakraniálneho krvácania 5% a funkčnou nezvislosťou po 3 mesiacoch u 52,6% pacientov (82). Naše výsledky sú porovnateľné, s TICI 2b/3 rekanalizáciou u 91,5% pacientov, symptomatickým intrakraniálnym krvácaním u 6,1% pacientov a dobrým funkčným výsledkom po 3 mesiacoch u 50% pacientov. Miera symptomatického intrakraniálneho krvácania, ktoré predstavuje jednu z hlavných obáv pri endovaskulárnej liečbe M2 uzáverov, 6,1% v našej štúdii, bola nižšia ako napríklad 10% výskyt publikovaný v metaanalýze Saber et al. (77). 32 9. Radiačná dávka pri endovaskulárnej liečbe akútnej iCMP Narastajúci počet mechanických trombektómií vedie na jednej strane k záchrane a zlepšeniu kvality obrovskej skupiny pacientov, na druhej strane k zvýšeniu radiačnej dávky pacientov a personálu vykonávajúceho neurointervenčné zákroky. Niekoľko štúdií analyzovalo radiačné dáta pacientov z EVL akútnej CMP (83; 84; 85; 86; 87; 88; 89). Avšak štúdie o dátach pre personál v priebehu mechanickej trombektómie neboli dostupné. Problematiku radiačnej dávky pacienta a operatéra v priebehu EVL akútnej iCMP sme riešili v publikácii Klepanec at al. (90). V období od októbra 2017 do januára 2019 boli prospektívne zbierané radiačné dáta pacientov a operatérov z dozimetrie v reálnom čase zo všetkých realizovaných konsekutívnych trombektómií. U každého pacienta podstupujúceho trombektómiu boli zbierané následovné data: celková DAP (dose area product) (Gy cm2), kumulatívna air kerma (mGy), fluoroskopická DAP (Gy cm2), fluoroskopická dávka (mGy), fluoroskopický čas (min), akvizičná DAP (Gy cm2), akvizičná dávka (mGy), akvizičný čas (sekundy) a počet obrázkov v priebehu DSA. Každá trombektómia bola vykonaná buď jedným alebo druhým hlavným operatérom a obaja boli vybavení v priebehu výkonu dozimetrickým systémom v reálnom čase RaySafe i3 (Unfors RaySafe AB, Švédsko), ktorý bol pripojený na vonkajšiu časť olovenej zástery na vrecko v ľavej časti hrudníka. Celkovo bolo v priebehu štúdie liečených a zaradených do štúdie 179 pacientov. Stredný vek pacientov bol 70,4 ± 13,2 rokov, 53,1% boli muži. Pre každú trombektómiu, priemerná stredná celková DAP bola 26,5 ± 16,9 Gy cm2, kumulatívna air kerma bola 199,0 ± 148,1 mGy a fluroskopický čas bola 9,7 ± 6,4 minút. V dozimetrii v reálnom čase bola priemerná dávka neurointervencionalistu pre trombektómiu 7,7±7,4 µSv. Výška (p = 0,018), váha (p = 0,004), body mass index (p = 0,015), čas od punkcie k rekanalizácii (p < 0,001), fluoroskopický čas (p < 0,001), počet pasov (p < 0,001), úspešná TICI 2b/3 rekanalizácia (p = 0,034) a použitie aspiračnej trombektómie (p < 0,001) boli nezávislé faktory ovplyvňujúce celkovú DAP, zatiaľ čo úvodné NIHSS (p = 0,043), čas od punkcie do rekanalizácie (p = 0,003), fluoroskopický čas (p = 0,009) a počet pasov (p = 0,009) boli faktory ovplyvňujúce dávku operatéra. 33 Na základe výsledkov našej štúdie boli stanovené nové nižšie lokálne dávkové referenčné úrovne pre mechanickú trombektómiu v porovnaní s predchádzajúcimi prácami. Hassan a Amelot analyzovali radiačné dáta pacientov u 755 neurointervenčných výkonov na biplanárnom angiografickom systéme, z čoho bolo 73 mechanických trombektómii, stredná celková DAP bola 91 Gy cm2, kumulatívna air kerma bola 0,807 Gy a subskupine bola dávka 110 Gy cm2 pre DAP, 1,020 Gy pre kumulatívnu air kermu, 30 minút pre fluoroskopický čas a 460 pre snímky na DSA (87). Acton et al. analyzovali dáta pri 246 neurointervenčných výkonoch, z nich bolo 10 trombolýz/trombektómií pri iCMP a stredná DAP bola 91 Gy cm2 (86). V ďalšej práci zaoberajúcou sa dávkami pri trombektómii bola na monoplanárnom angiografickom systéme celková DAP 170 Gy cm2 a kerma 0,96 Gy, zatiaľ čo na biplanárnom angiografickom systéme celková DAP 140 Gy cm2 a kerma 0,97 Gy (85). V našej štúdii celková DAP bola 27 Gy cm2, kumulatívna air kerma 0,20 Gy a počet obrázkov 126, čo sú dávky významne nižšie v porovnaní s ostatnými prácami (85; 87; 86; 89; 83). K tomuto výsledku mohlo viesť niekoľko faktorov. Prvým faktorom bol pravdepodobne signifikantne kratší fluoroskopický čas pri trombektómii: 10 minút v našej štúdii versus od 27 do 42 minút v predchádzajúcich štúdiách (84; 83; 87; 88). Procedurálne časy boli nižšie napriek faktu, že v priebehu štúdie boli do nej zaradení všetci konsekutívni pacienti a takisto pacienti s iCMP v zadnej cirkulácii ako aj pacienti s nutnosťou implantácie karotického stentu alebo angioplastiky v priebehu mechanickej trombektómie. Napríklad v kontraste, Weyland et al. zaradili do svojej práce len pacientov s iCMP v prednej cirkulácii (89). Druhým faktorom by mohlo byť použitie monoplanárneho systému s možnosťou upraviť výšku stola a nevyužitie biplanárneho systému, čo by mohlo zvýšiť dávku. To je v súlade s prácou Sadick et al., kde použitie biplanárneho systému viedlo k signifikantne vyššej dávke (181,4 ± 121,0 Gy cm2) ako pri monoplanárnom systéme (133,6 ± 92,8 Gy cm2) pri koronárnych intervenciách (91). Tretím faktorom mohla byť skúsenosť operatéra, pre začiatkom štúdie bolo na našom pracovisku vykonaných viac ako 100 trombektómií za rok, keďže nedávno bolo ukázané, že skúsenosť ovplyvňuje dĺžku výkonu, fluoroskopický čas a radiačnú expozíciu v priebehu mechanickej trombektómie v prednej cirkulácii (88). Ďalšou príčinou mohli byť vysoký stupeň úspešnej TICI 2b/3 rekanalizácie 96,1%, nízky počet pasov 1,8 na trombektómiu a použitie aspiračnej trombektómie v 81,5% prípadov. Zároveň sme v našej práci stanovili zo 75-teho percentilu lokálne dávkové referenčné úrovne pre EVL akútnej iCMP, ktoré boli stanovené na 34 Gy cm2 34 pre celkovú DAP, 0,242 Gy pre kumulatívnu air kermu, 12 minút pre fluoroskopický čas a 132 pre počet obrázkov. Guenego et al. v ich multicentrickej štúdii s využitím biplanárneho angiografického systému navrhli dosiahnuteľné dávky pre DAP 148 Gy cm2 a 0,73 Gy pre kermu (83). V inej štúdii Farah et al. stanovili dávkové referenčné úrovne pre celkovú DAP 162 Gy cm2, kumulatívnu air kermu 0,854 Gy a počet obrázkov 559 (84). Zvyšujúca sa komplexnosť a rozšírené použitie intervenčnej fluoroskopie viedlo k zvýšeniu dávok pacientov a prípadných obáv z dávok personálu (92). Dozimetria v reálnom čase umožňuje spätnú väzbu a zvyšuje povedomie o radiačnej bezpečnosti pre personál, ktorý vykonáva intervencie pod skiskopickou kontrolou (93). Medzi ďalšie výhody dozimetrie v reálnom čase patria napríklad podrobná informácia o pracovných dávkach v priebehu výkonov, možnosť porovnávať pracovné dávky medzi rôznymi druhmi personálu v priebehu výkonu ako aj korelácia dávok personálu s geometriou a rádiografickými faktormi využívanými v priebehu výkonov (94). Pri periférnych endovaskulárnych intervenčných výkonoch hodnotilo dozimetriu v reálnom čase niekoľko štúdií (95; 96). Heilmaier et al. kombinovane použili monitorovací systém pre dávku pacienta a pracovný dozimetrický system v reálnom čase pri 19 rozličných typoch intervenčných výkonov pod skiaskopickou kontrolou so strednou akumulovanou dávkou na jeden intervenčný výkon 4,6 µSv (95). Sailer et al. zistili, že dávka prvého operatéra je rozličná pri rôznych výkonoch, najväčšia pri aortálnych zákrokoch 33,4 µSv, ďalej pri viscerálnych výkonoch 29,9 µSv a najnižšia pri výkonoch na AV fistulách 1,9 µSv, resp. pri perkutánnej gastrostómii 1,6 µSv (96). Pri intervenciách na mozgu, jedinú analýzu hodnotiacu dozimetriu v reálnom čase realizovali Sailer et al., pričom stredná dávka pre prvého operatéra pri intervenciách na mozgu, ktoré neboli presne špecifikované, bola 3,2 µSv (96). V našej práci bola priemerná dávka prvého operatéra na jednu trombektómiu 7,7 µSv. Tieto dáta o dávke neurointervencionalistu na jednu trombektómiu môžu slúžiť ako štandard pre ostatné centrá hodnotiace dávku operatérov vykonávajúcich čoraz viac trombektómií. Stále však existuje priestor na zlepšenie dávky pre prvého operatéra. Ideálne by mal personál v priebehu realizácie DSA opustiť angiosálu a DSA by sa mala vykonať z kontrolného ovládača alebo by mala byť maximalizovaná vzdialenosť medzi ochranným oloveným krytím s personálom a zdrojom žiarenia vždy, keď je to možné (93). V našej bežnej praxi v priebehu trombektómie a rovnako aj v priebehu štúdie, sa využívajú pri každej trombektómii na pravej strane pacienta jednak ochranný olovený sklenný štít zavesený na strope ako aj ochranný 35 olovený záves na boku stola. Avšak, DSA akvizície boli realizované v angio sále, aby nedošlo k predlžovaniu času do rekanalizácie pri ochode zo sály s vykonaním DSA mimo angio sály, čo prispelo k zvýšeniu dávky pre operatéra. Zároveň sme v našej práci skúmali faktory, ktoré ovplyvňujú na jednej strane celkovú DAP a na druhej strane dávku operatéra pri trombektómii. Farah et al. sledoval faktory spojené s dávkou pacienta pri mechanickej trombektómii a zistili, že kľúčovými parametrami ovplyvňujúcimi dávku pacienta boli pohlavie (relative dose multiplier (RDM) 1,31; 95% CI 1,12 až 1,45), počet pasov (RDM 1,22 na pas; 95% CI 1,10 až 1,22) a úspech zákroku (RDM 0,52, 95% CI 0,55 až 0,80) (84). Guenego et al. zistili, že tri premenné boli nezávisle spojené so zvýšenou DAP, kermou a objemom podaného kontrastu, a to disekcia karotídy ako príčina LVO (207 Gy cm² versus 148 pre inú príčinu CMP, p < 0,0001), tandemový uzáver (239 Gy,cm² versus 148 pre iný typ uzáveru, p < 0,0001) alebo potreba stentingu a/alebo angioplastiky (271 Gy cm² versus 137 bez angioplastiky alebo stentingu, p < 0,0001); zároveň použitie stentretrieveru a celková anestéza boli spojené s vyššou dávkou pri univariačnej, ale nie pri multivariačnej analýze (85). V našej práci sme zistili, že na jednej strane nižšia váha, nižšia výška, nižšie BMI, kratší čas od punkcie do rekanalizácie, kratší fluroskopický čas, úspešná TICI 2b/3 rekanalizácia a použitie aspiračnej trombektómie boli spojené s nižšou dávkou pre pacienta a na druhej strane vyššie úvodné NIHSS, dlhší čas od punkcie do rekanalizácie a dlhší fluoroskopický čas boli spojené s vyššou dávkou pre operatéra. Pri intervenčných rádiologických zákrokoch predstavuje kritický orgán pre operatéra očná šošovka, kde prahová hodnota je 20 mSv za rok v aktuálnych smernicách European directive 2013/59/Euratom (97). V našej práci sme nemerali počas trombektómiu dávku na šošovku. Na druhej strane kritickým orgánom pre pacienta pri intervenčných rádiologických zákrokoch je koža. Prahová hodnota kumulatívnej air kermy v referenčnom bode je ≥ 5Gy a v najvyššej meranej hrotovej dávke na koži ≥ 3Gy. Bärenfänger et al. ukázali, že u 6% z 50 pacientov, bola prekročená prahová dávka pre kožu počas trombektómie pri CMP (88). V našej štúdii nebola prahová dávka pre kumulatívnu air kermu dosiahnutá ani u jedného pacienta a všetky trombektómie boli realizované s hodnotou kumulatívnej air kermy pod 1Gy. 36 10. Endovaskulárna liečba u pacientov s rekurentným LVO V malom percente prípadov (od 3% do 9%), sa môže v priebehu 48 hodín po úspešnej mechanickej trombektómii vyskytnúť reuzáver cieľovej tepny, čo je spojené s chabými výsledným stavom (98; 99). U pacientov, ktorí prežili úvodnú CMP, kumulatívne riziko rekurencie CMP je v priebehu 5 rokov približne 25% (100). Aj keď opakovaná trombolytická liečba môže byť bezpečná a účinná u vybraných pacientov s rekurentnou iCMP, riziko liečby predstavuje intrakraniálne krvácanie a trombolýza je kontraindikovaná u pacientov s predchádzajúcou CMP v posledných 3 mesiacoch. Zatiaľ, čo sa mechanická trombektómia stala štandardom starostlivosti v liečbe pacientov s akútnou iCMP a LVO, liečebné možnosti pre pacientov s rekurentnou iCMP s rekurentným LVO sú limitované. Téme EVL u pacientov s rekurentným LVO sme sa venovali v publikácii Klepanec at al. (101). V období od mája 2013 a augusta 2018 boli retrospektívne analyzované dáta všetkých mechanických trombektómií pre akútnu iCMP s LVO. Vybraní pacienti boli pacienti s rekurentnou LVO liečení trombektómiou. Etiológia CMP bola klasifikovaná s použitím TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) klasifikácie (102). Boli analyzované dáta týkajúce sa endovaskulárneho výkonu vrátane miesta arteriálneho uzáveru, techniky endovaskulárnej liečby, počtu pasov, angiografických snímkov počas trombektómie, časový interval medzi procedúrami, čas od vzniku po príchod do nemocnice, periprocedurálne komplikácie a výsledný stav pacientov po 90 dňoch. Pacienti liečení pre rekurentnú LVO boli porovnaní so skupinou pacientov liečených pomocou jednej mechanickej trombektómie bez rekurentnej LVO v období od decembra 2015 do decembra 2016. V priebehu obdobia štúdie 7 pacientov (3 muži a 4 ženy) zo 474 pacientov podstúpili opakovanú mechanickú trombektómiu pre rekurentný LVO (1,5%). Stredný vek pacientov bol 64,4 (±7,9) rokov. Miesta LVO pri prvej aj druhej CMP boli ACI, MCA a AB. Zo 7 pacientov malo rekurentný LVO v tom istom teritóriu 6 pacientov (86%), zatiaľ čo jeden pacient mal rekurentný LVO v inom teritóriu. Žiadny z pacientov nemal viac ako jeden rekurentný LVO. Stredný čas medzi opakovanými trombektómiami bol 47±48 (4-139) hodín. Medián NIHSS bol 12 (5-24) pred prvou CMP, 6 (3-12) pod prvom výkone, 20 (3-34) pred druhým výkonom a 5 37 (2-25) pri prepustení. Stredný čas od začiatku po príchod pacienta do nemocnice u pacientov s rekurentným LVO liečenými endovaskulárne bol 242 ± 184 (60-605) minút. Úspešná TICI 2b/3 rekanalizácia bola dosiahnutá u 86% pacientov pri liečbe rekurentného LVO. U jedného pacienta sa rozvinula parenchýmová hemorágia typu 2 po druhej trombektómii. Dobrý klinický výsledok mRS 0-2 bol prítomný u 28,6% pacientov, zatiaľ čo mRS 3–6 bolo u 71,4% pacientov. Aspiračná trombektómia bola u pacientov s rekurentným LVO realizovaná u 85,7% pacientov a kombinovaná liečba s aspiračnou trombektómiou a stent-retrieverom u 14,3% pacientov. Etiológia LVO bola kardioembólia u 71,4%, ďalej ateroskleróza u 14,3% a CMP inej príčiny (vaskulitída) u 14,3% pacientov podľa klasifikácie TOAST. Žiadny z pacientov nebral perorálnu antikoaguláciu v čase prvej CMP. Pri porovnaní pacientov liečených pre rekurentný LVO a pacientov s jednou trombektómiou boli dosiahnuté podobné výsledky, pacienti s LVO v zadnej cirkulácii mali vyššiu pravdepodobnosť opakovanej trombektómie (p < 0,05) a rovnako aj pacienti s dlhším časom od vzniku príznakov po príchod do nemocnice mali vyššiu pravdepodobnosť opakovanej trombektómie (p < 0,001). V tomto súbore prípadov sme analyzovali mechanickú trombektómiu u pacientov s rekurentným LVO, ktorých dáta sú limitované. Existuje niekoľko sérií prípadov ohľadne riešenia rekurentných LVO (103; 104; 105; 106; 107; 99; 98). Bouslama zistil incidenciu rekurentného LVO 2% s mediánom medzi prvým a druhým výkonom 18 dní (103). Podobne aj v práci Weber et al. bola incidencia rekurentnej LVO 1,4%, avšak medián medzi trombektómiami bol 147 dní (107). Ikenberg et al. mali incidenciu 1,5% a mali 5 pacientov s rekurentnou trombektómiou v priebehu 24 hodín a 14 pacientov (60,9%) v priebehu 2 týždňov (13). Mosimann et al. zaznamenal incidenciu včasného reuzáveru v priebehu 48 hodín 2,3% u pacientov po úspešnej trombektómii a Marto et al. zistil mieru včasnej reoklúzie do 24 hodín 6,6% (98) (99). V štúdii Bhogal et al. mali len 4 pacienti rekurentnú CMP v priebehu prvých 7 dní a mediánom medzi CMP 71 dní (104). Pirson et al. zistili v ich veľkej národnej kohorte pacientov, že 0,7% pacientov podstúpilo rekurentnú trombektómiu s mediánom času medzi trombektómiami 78 dní (106). V našom súbore bola incidencia rekurentného LVO liečeného trombektómiou 1,5%, všetky tieto reuzávery sy vyskytli v čase od 4 do 139 hodín po úvodnom výkone. 38 Informácie o výslednom klinickom stave pacientov po opakovanej trombektómii sú limitované. Bouslama et al. nezistil rozdiel medzi výsledkami pacientov s rekurentnou a jednou trombektómiou (103). Na rozdiel od toho, Mosimann ukázal, že pacienti s včasnou reoklúziou mali horší výsledok v porovnaní s pacientami s pretrvávajúcou rekanalizáciou po prvej trombektómii a že 3 pacienti s včasným reuzáverom liečenými opakovanou trombektómiou neukázali po výkone klinické zlepšenie (99). Weber et. al. zistili, že 49% pacientov malo po opakovanej mechanickej trombektómii pri prespustení NIHSS 0 alebo 1 (107). V práci Bhogal et al. malo 9 pacientov (36%) dobrý klinický výsledok mRS 0-2 90 po opakovanej trombektómii (104). Podobne aj Pirson et al. zistili, že 44% pacientov malo dobrý výsledok mRS 0-2 po výkone (106). V našej práci, aj keď bol počet pacientov veľmi malý, 29% pacientov po opakovanej trombektómii pre včasný rekurentný LVO v skorom období od 4 do 139 hodín po úvodnom výkone malo dobrý klinický výsledok po 3 mesiacoch. U pacientov s CMP v predchádzajúcich 3 mesiacoch by nemala byť IVT podaná, čo je založené hlavne na predpoklade zvýšeného rizika krvácania. Avšak, v jednej sérii prípadov s opakovanou IVT, 19 z 7537 pacientov dostalo opakovanú IVT pre včasnú rekurentnú CMP v posledných 3 mesiacoch (108). V ďalšej sérii 2% z 13 007 pacientov dostalo IVT pre rekurentnú CMP do 3 mesiacov (109). Teoreticky môže mechanická trombektómia viesť k poškodeniu cievnej steny s vyšším rizikom reoklúzie alebo porušeniu hematoencefalickej bariéry s rizikom krvácania. Aj endovaskulárna technika s použitím aspirácie aj s použitím stent-retrievera viedla k akútnemu poškodeniu cievnej steny pri analýze poškodenia extrakraniálnych cievnych stien u prasiat (110). V našej sérii, 5 zo 7 pacientov liečených pomocou trombektómie pre rekurentný LVO dostalo pred prvou EVL IVT a nikto z pacientov nedostal IVT po rekurentnom LVO pre opakovanou trombektómiou, u jedného pacienta vznikla intrakraniálnou hemorágia po opakovanej trombektómii. Etiológia CMP ovplyvňuje prognózu, výsledok a manažment pacientov s akútnou CMP. TOAST klasifikácia udáva 5 subtypov ischemickej CMP (102). V štúdii Weber et al. kardioembolická etiológia bola príčinou úvodnej a rekurentnej CMP u 43% pacientov; Mosimann et al. zistil kardiomebolickú príčinu 18,8% pacientov s včasným reuzáverom (99) (107). Bhogal et al. zistili, že 86,5% pacientov kardioembolický zdroj (104). Ikenberg et al. popísali, že u 69,6% pacientov bola príčina prvej a rekurentnej CMP predpokladaná ako 39 rovnaká, väčšinou kardioembolickej alebo neznámej príčiny (105). Podobne Pirson et al. zistili, že 67% pacientov podstupujúcich rekurentnú trombektómiu mali kardioembolickú príčinu CMP (106). V našom súbore, 5 to 7 pacientov s rekurentným LVO malo kardioembolickú príčinu CMP v skorom období menej ako dva dni po prvej CMP. Z klinického hľadiska, u pacientov s fibriláciou predsiení, včasná efektívna antikoagulácia by mohla byť prevenciou vzniku včasného rekurentného symptomatického uzáveru. Avšak, aj keď riziko včasnej rekurentnej CMP je vysoké v tejto skupine pacientov, včasná perorálna antikoagulácia je podozrivá zo zvýšenia rizika možnej intrakraniálnej hemorágie vrátane hemoragickej transformácie jadra infarktu a rozhodnutie, kedy začať antiakoagulačnú liečbu u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení patrí medzi dlhodobé, časté a nevyriešené klinické výzvy (111). Otázka prípadného prediktora možneého včasného reuzáveru u pacientov s akútnou CMP nie je zodpovedaná. Mosimann et al. identifikoval 4 faktory, ktoré sú spojené v časným reuzáverom v priebehu 48 hodín: zvýšený počet trombocytov > 220 g/L, nezachytený reziduálny trombus alebo stenóza na angiografii po tormbektómii, M2 uzáver ako miesto úvodného uzáveru na CMP nejasnej príčiny (99). V štúdii Marto et al., reoklúzia v priebehu 24 hodín po úspešnej trombektómii bola nezávisle asociovaná s predliečením sa statínmi, miestom uzáveru, viac komplexnými výkonmi, aterosklerotickou príčinou a reziduálnym trombom alebo stenóze po rekanalizácii (98). V našej práci bola séria pacientov príliš malá na predikciu nezávislých faktorov, ktoré by boli spojené výskytom rekurentnej LVO. 40 11. Endovaskulárna liečba u pacientov s nízkym NIHSS U pacientov s akútnou iCMP s LVO a NIHSS>6 by podľa odporúčaní mala byť realizovaná mechanická trombektómia (19; 20). Otázkou je využitie EVL u pacientov s nízkym NIHSS<6, keďže by mala existovať rovnováha medzi potencionálnym rizikom realizácie trombektómie a možnou invaliditou pacienta v prípade zhoršenia jeho neurologického stavu. V odporúčaniach ESO–ESMINT väčšina expertov (9 z 11) navrhla, že u pacientov nízkym NIHSS (0–5), ktorí nie sú kandidáti na určenú randomizovanú kontrolovanú štúdiu, mechanická trombektómia v nadväznosti na IVT (alebo samostatne, ak je IVT kontraindikovaná) môže byť rozumná, ak pacient v úvode má zjavný blokujúci deficit (t.j. závažný motorický deficit, afáziu alebo hemianopsiu) alebo ak sa klinické príznaky zhoršia napriek IVT (19). Doposiaľ nie sú výsledky randomizovaných klinických štúdií, ktoré by porovnali u pacientov s nízkym NIHSS najlepšiu medikamentóznu liečbu s EVL. Niekoľko prác a metaanalýz analyzovalo výsledky pacientov s nízkym NIHSS < 6, ktorí boli liečení pomocou mechanickej trombektómie (112; 113; 114; 115; 116). Pri systematickom review 5 štúdií sa zistilo, že mechanická trombektómia s IVT viedla k lepším výsledkom po 90 dňoch (113). V ďalšej metaanalýze a multicentrickej štúdii, ktorá hodnotila výsledky liečby pacientov s nízkym NIHSS pomocou EVL versus nejlepšia medikamentózna liečba Goyal et al. zistili, že miera asymptomatického intrakraniálneho krvácania bola nižšia u pacientov s medikamentóznou liečbou (4,6% vs 17,5%; p =  0,002), zatiaľ čo zlepšenie po 3 mesiacoch bolo nižšie v skupine pacientov liečených pomocou EVL (77,4% vs 88,5%; p =  0,02) (114). Ďalšia práca porovnávajúca dané prístupy zistila, že mechanická trombektómia sa javila byť spojená s lepšou zmenou NIHSS pri prepustení ako aj vyššou mierou nezávislosti pri prepustení ako aj pri dlhodobom sledovaní (115). Na druhej strane, analýza retrospektívnej multicentrickej kohortnej štúdie Sarraj et al. nezistila zlepšenie vo funkčnom výsledku, ale zistila vyššiu mieru symptomatického intrakraniálneho krvácania pri endovaskulárnom riešení pacientov s nízkym NIHSS (116). Bezpečnosť predstavuje hlavnú obavu pri realizácii trombektómie u pacientov s nízkym NIHSS. V analýze 75 pacientov s LVO a nízkym NIHSS, u ktorých bola realizovaná EVL Goldhoorn zistili, že 4% pacientov mali symptomatické intrakraniálne krvácanie, väčšina (75%) mali dobrý výsledok a 6% pacientov 41 zomrelo (117). Práca Wolman et al. ukázala, že EVL môže mať v porovnaní s medikamentóznou liečbou nepriaznivý pomer riziko-benefit (118). V kontexte uvedených skutočností sme realizovali analýzu so zhodnotením našich skúseností s trombektómiou u pacientov s NIHSS<6 na podklade LVO. Výsledky tejto práce ešte nie sú publikované a práca je v súčasnosti na hodnotení na prijatie. V období od januára 2014 do decembra 2019 sme identifikovali 27 pacientov s NIHSS<6, ktorí boli liečení pomocou trombektómie, 19 (70,4%) v prednej cirkulácii a 8 (29,6%) v zadnej cirkulácii. Priemerný vek pacientov bol 69,8 ± 12,3 rokov a 40,7 boli muži. U 13 pacientov (48,1%) bola podaná bridging IVT. 25 pacientov (92,6%) podstúpilo ADAPT techniku ako prvolíniovú liečbu. Úspešná TICI 2b/3 bola dosiahnutá u 25 pacientov (92,6%). Nenastali žiadne periprocedurálne komplikácie v mieste prístupu alebo v mieste zákroku. Po 3 mesiacoch, 21 pacientov (77,8%) malo dobrý klinický výsledok mRS 0-2 a 18 pacientov (66,7%) malo excelentný výsledok mRS 0–1. U jedného pacienta (3,7%) bola prítomná symptomatická intrakraniálna hemorágia a 2 pacienti (7,4%) zomreli. U pacientov s CMP v prednej cirkulácii, 9 pacientov (33,3%) mali uzáver M2 ACM, 6 pacientov (22,2%) mali uzáver M1 ACM a 3 pacienti (11,1%) mali tandemový uzáver a 1 pacient (3,7%) mal T uzáver karotídy. V zadnej cirkulácii malo CMP 8 pacientov (29,6%), uzavretú bazilárnu artériu mali 3 pacienti (11,1%) a 5 pacienti (18,5%) mali uzáver v povodí ACP. Periprocedurálny stenting bol realizovaný u 2 pacientov (7,4%). Priemerný počet pasov na výkon bol 1,4 ± 0,6, 13 pacientov (48,1%) dostalo bridging IVT. 42 12. Histológia zrazenín pri akútnej iCMP Pokroky v EVL ako aj snaha pochopiť správanie sa zrazenín vo vzťahu k rôznym častiam endovaskulárneho výkonu a poznať výsledky EVL podľa zloženia trombu viedli k začatiu realizácie odberu zrazenín v priebehu EVL s histologickou analýzou ich zloženia (Obr. 5). Histologické zmeny z čerstvých zrazenín získaných pri trombektómii ukázali, že zrazeniny aj arteriálneho aj kardiálneho pôvodu ukazujú zmiešaný charakter červenej aj bielej zložky, avšak s dominanciou erytrocytov v zrazeninách arteriálneho pôvodu, zároveň zrazeniny s vysokým podielom leukocytov boli viac spojené s organizovanými zrazeninami kardiálneho pôvodu (119). Okrem krvných elementov sú ďalšou súčasťou zrazenín extrahovaných pri trombektómii tzv. NET (neutrofilný extracelulárny trap), čo sú webové štruktúry vlákien DNA, ktoré sú aktívne zahrnuté v procese trombózy pomocou interakcie s erytrocytmi, trombocytmi, fibrinogénom alebo von Willebrandovým faktorom (120). Obrázok 5. Rôzne zrazeniny extrahované v priebehu mechanickej trombektómie. Zdroj: Archív autora V tejto oblasti sú realizované viaceré výskumy ako korelácia zloženia zrazeniny a zobrazovania pri CMP resp. podania trombolýzy a mechanickej trombektómie, ďalej korelácia medzi zložením zrazeniny a etiológiou CMP a analýza zrazenín s cieľom rozvoja nových trombolytík, resp. nových zariadení pre trombektómiu pre zlepšenie vývoja reperfúznej liečby. V práci Brinjikji et al. pri review korelácie zobrazovania a histopatológie 43 zrazenín s etiológiou a výsledkami mechanickej trombektómie bol príznak hyperdenznej artérie spojený so zrazeninami bohatými na erytrocty a zlepšením rekanalizácie, avšak nebolo zistené spojenie medzi histopatologickou charakteristikou zrazeniny a etiológiou CMP a angiografickým výsledkom (121). Niekoľko štúdií skúmalo aj vzťah medzi zložením zrazeniny a efektivitou trombektómie. Otázkou je totiž, či určitý typ zrazeniny nie je jednoduchšie extrahovať pomocou rozdielnej techniky EVL, či už stent-retrieveru alebo aspirácie alebo kombinovanej liečby. Zrazeniny s vysokým podielom erytrocytov boli spojené s menším počtom pasov a kratším časom výkonu ako aj úspešnosťou rekanalizácie a zrazeniny bohaté na fibrín s malým počtom erytrocytov boli spojené s dlhším priebehom trombektómie a so sekundárnou embolizáciou (122; 123; 124). V ďalšej práci pri analýze zloženia extrahovaných zrazenín v priebehu jednotlivých pasov zistili, že časť zrazenín s dominanciou erytrocytov bola ľahko extrahovaná, zatiaľ čo časť s dominanciou fibrínu bola rezistentná na trombektómiu (125). Na našom pracovisku realizujeme histopatologickú analýzu extrahovaných zrazenín pri mechanickej trombektómii od augusta 2017 (Obr. 6 a 7). Zrazeniny extrahované pri EVL sú fixované v 10% roztoku pufrovaného formalínu a následne štandardne spracované a zaliate do parafínu. Z parafínových bločkov sa narežú 4-5 μm hrubé rezy a následne zafarbia hematoxylínom a eozínom (H&E). Po digitalizácii celkovej plochy zrazeniny zachytenej na histologickom reze tkaniva nafotením sa prevedie kvantitatívna analýza zloženia zrazeniny a tým sa určí podiel jednotlivých zložiek (fibrín+trombocytová zložka, erytrocytová zložka, leukocytová zložka) voči celkovej ploche zrazeniny, ďalšie paralelné rezy tkaniva zrazeniny sa použijú na imunohistochemické farbenie na znázornenie von Willebrandovho faktora, ktorého obsah v zrazenine sa stanoví taktiež kvantitatívnou morfometrickou analýzou z celkovej plochy zrazeniny (Obr. 6). Výsledky doposiaľ neboli publikované, prebieha zbieranie dát z ďalších trombektómií, z prvých 138 získaných zrazenín v období od augusta 2017 do júla 2018 sme realizovali analýzu (126; 127). Cieľom práce bude analýza vzťahov medzi zložením zrazenín, podaním trombolýzy, etiológiou CMP, charakteristikami uzáveru pri zobrazovaní na natívnom CT a CTAG vyšetrení ako aj technickými charakteristikami endovaskulárneho výkonu a výsledným stavom pacientov. 44 Obrázok 6. Histopatologická analýza zrazeniny. Základné histologické zložky zrazeniny, červené krvinky (hviezdička), trombocyty+fibrín (hlavička šípky) a leukocyty (šípky), farbenie H&E, zväčšenie 200x (A). Krvná zrazenina s prevahou erytrocytov (červená farba), na povrchu s tenkou vrstvou fibrínu s trombocytmi (fialová farba), farbenie Malloryho pomocou kyseliny fosfowolfrámovej a hematoxylínu, zväčšenie 100x (B). Krvná zrazenina s prevahou fibríntrombocytovej zložky (fialová farba) a malým množstvom erytrocytov (červená farba), farbenie MFH, zväčšenie 100x (C). Imunohistochemické farbenie znázorňujúce obsah von Willebrandovho faktora (hnedá farba), farbenie diaminobenzidín, zväčšenie 100x (D). Zdroj: archív Dr. Janegovej 45 13. Záver Táto habilitačná práca poskytuje prehľad o viacerých diskutovaných oblastiach v problematike EVL pacientov s akútnou iCMP s LVO ako aj s praktickými skúsenosťami autora a s jeho výskumom v tejto oblasti. Vo viacerých našich prácach sme sa snažili prispieť k evidencii dôkazov v tejto problematike a v zhode s odbornou svetovou literatúrou potvrdiť prínos tejto metodiky v liečbe širokého spektra pacientov s týmto ochorením. Napriek tomu, že EVL pacientov s akútnou iCMP a LVO prekonala v poslednej dekáde významné zmeny s veľkým pokrokom, v budúcnosti nás čakajú viaceré výzvy s cieľom zlepšenia a zabezpečenia optimálnej starostlivosti o pacientov s akútnou iCMP na všetkých úrovniach, medzi ktoré nevyhnutne patrí aj zabezpečenie adekvátneho tréningu lekárov realizujúcich endovaskulárne intervenčné zákroky. 46 14. Literatúra 1. Bryndziar T, Šedová P, Mikulík R. Incidence cévní mozkové příhody v Evropě –  systematická review. Cesk Slov Neurol N 2017;113(2):180-189. 2. Saver JL. Time is brain–quantified. Stroke 2006;37:263-266. 3. Rennert RC, Wali AR, Steinberg JA, Santiago-Dieppa DR, Olson SE, Pannell JS, et al. Epidemiology, Natural History, and Clinical Presentation of Large Vessel Ischemic Stroke. Neurosurgery 2019;85(suppl_1):S4-S8. 4. del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT investigators. Prolyse in acute cerebral Thromboembolism. Stroke 1998;29(1):4–11. 5. Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, et al. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2006;36:1432–1438. 6. Investigators, Penumbra Pivotal Stroke Trial. The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009;40(8):2761-2768. 7. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;268(10):893- 903. 8. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, et al. Endovascular treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368(10):904–913. 9. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368(10):914–923. 10. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372: 11-20. 47 11. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:1019- 1030. 12. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372:2285- 2295. 13. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372:1009- 1018. 14. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:2296-2306. 15. Wahlgren N, Moreira T, Michel P, Steiner T, Jansen O, Cognard C, et al. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke 2016;11:134-147. 16. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Stroke 2016;46:3020-3035. 17. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018;378:708-718. 18. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21. 19. Turc G, Bhogal P, Fischer U, Khatri P, Lobotesis K, Mazighi M, et al. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J Neurointerv Surg 2019;11(6):535-538. 20. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for 48 healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018;49(3):e46–e110. 21. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DWJ, Mitchell JP, Demchuk AM, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723-1731. 22. Šaňák D, Mikulík R, Tomek A, Bar M, Herzig R, Neumann J, et al. Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu - verze 2019. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2019;82/115(6):700–705. 23. Věstník MZ ČR. Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice. 2010, s. 2-13. 24. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o organizačných a liečebných postupoch prostredníctvom používania mobilnej aplikácie u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST na EKG a s náhlou cievnou mozgovou príhodou. 2018;66(48-50):262-268. 25. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre starostlivosť o pacientov s náhlou cievnou mozgovou príhodou v hyperakútnom štádiu. 2018;66(48-50):269- 276. 26. Volny O, Krajina A, Belaskova S, Bar M, Cimflova P, Herzig R, et al. Mechanical thrombectomy performs similarly in real world practice: a 2016 nationwide study from the Czech Republic. J Neurointerv Surg 2018;10(8):741-745. 27. Deb-Chatterji M, Pinnschmidt H, Flottmann F, Leischner H, Alegiani A, Brekenfeld C, et al. Stroke patients treated by thrombectomy in real life differ from cohorts of the clinical trials: a prospective observational study. BMC Neurol 2020;20:81. 28. Binning MJ, Bartolini B, Baxter B, Budzik R, English J, Gupta R, et al. Trevo 2000: Results of a Large Real-World Registry for Stent Retriever for Acute Ischemic Stroke. J Am Heart Assoc 2018;7(24):e010867. 29. Wollenweber FA, Tiedt S, Alegiani A, Alber B, Bangard C, Berrouschot J, et al. Functional Outcome Following Stroke Thrombectomy in Clinical Practice. Stroke 2019;50(9):2500-2506. 30. Weber R, Minnerup J, Nordmeyer H, Eyding J, Krogias C, Hadisurya J, et al. Thrombectomy in posterior circulation stroke: differences in procedures and outcome compared to anterior 49 circulation stroke in the prospective multicentre REVASK registry. Eur J Neurol 2019;26(2):299- 305. 31. Krajíčková D, Krajina A, Herzig R, Lojík M, Chovanec V, Raupach J, et al. Mechanical recanalization in ischemic anterior circulation stroke within an 8-hour time window: a realworld experience. Diagn Interv Radiol 2017;23(6):465-471. 32. Köcher M, Šaňák D, Zapletalová J, Cihlář F, Czerný D, Černíket D, et al. Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke in Czech Republic: Technical Results from the Year 2016. Cardiovasc Intervent Radiol 2018;41(12):1901-1908. 33. Haring J, Krastev G, Vulev I, Klepanec A, Mako M, Kucharík M, et al. Výsledky BATTS registra mechanických trombektómií akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody. Kardiol prax 2016;14(3):104-111. 34. Yang P, Zhang Y, Zhang L, Zhang Y, Treurniet KM, Chen W, et al. Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med 2020;382:1981-1993. 35. Mistry EA, Mistry AM, Nakawah MO, Chitale RV, James RF, Volpi JJ, et al. Mechanical thrombectomy outcomes with and without intravenous thrombolysis in stroke patients: a meta-analysis. Stroke 2017;48:2450-2456. 36. Vidale S, Romoli M, Consoli D, Agostoni EC. Bridging Versus Direct Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: A Subgroup Pooled Meta-Analysis for Time of Intervention, Eligibility, and Study Design. Cerebrovasc Dis 2020;49(2):223-232. 37. Haršány J, Hoferica M, Rusina M, Haring J, Mako M, Krastev G, Klepanec A. Zobrazovanie u pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou. Slov radiol 2020;27(1-2):61- 69. 38. Román LS, Menon BK, Blasco J, Hernández-Pérez M, Dávalos A3, Majoie CBLM, et al. Imaging features and safety and efficacy of endovascular stroke treatment: a meta-analysis of individual patient-level data. Lancet Neurol 2018;17:895-904. 39. Bendszus M, Bonekamp S, Berge E, Boutitie F, Brouwer P, Gizewski E, et al. A randomized controlled trial to test efficacy and safety of thrombectomy in stroke with extended lesion and extended time window. Int J Stroke 2019;14(1):87-93. 40. Clinicaltrials.gov. The TESLA trial: thrombectomy for emergent salvage of large anterior circulation ischemic stroke (TESLA). 50 41. Clinicaltrials.gov. Large Stroke Therapy Evaluation (LASTE). 42. Menon BK, d'Esterre CD, Qazi EM, Mohammed Almekhlafi, Hahn L, Demchuk AM, Goyal M. Menon BK, d'Esterre CD, Qazi EM, Qazi EM, Almekhlafi M, Hahn L, et al. Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke. Radiology 2015;275(2):510-520. 43. Volny O, Cimflova P, Kadlecova P, Vanek P, Vanicek J, Menon BK, et al. Single-Phase Versus Multiphase CT Angiography in Middle Cerebral Artery Clot Detection-Benefits for Less Experienced Radiologists and Neurologists. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017;26(1):19-24. 44. Vanicek J, Cimflova P, Bulik M, Jarkovsky J, Prelecova V, Szeder V, et al. Single-Centre Experience with Patients Selection for Mechanical Thrombectomy Based on Automated Computed Tomography Perfusion Analysis-A Comparison with Computed TomographyCT Perfusion Thrombectomy Trials. J Stroke Cerebrovasc Dis 2019;28(4):1085-1092. 45. Khanna O, Mouchtouris N, Sweid A, Chalouhi N, Ghosh R, Al Saiegh F, et al. Transradial approach for acute stroke intervention: technical procedure and clinical outcomes. Stroke Vasc Neurol 2020;5(1):103-106. 46. Tsuji Y, Miki T, Kakita H, Sato K, Yoshida T, Shimizu F. Mechanical Thrombectomy for Large Vessel Occlusion via the Transbrachial Approach: Case Series. Neurointervention 2020;15(2):89-95. 47. Roche A, Griffin E, Looby S, Brennan P, O'Hare A, Thornton J, et al. Direct carotid puncture for endovascular thrombectomy in acute ischemic stroke. J Neurointerv Surg 2019;11(7):647- 652. 48. Desai JA, Almekhlafi MA, Hill MD, Goyal M, Eesa M. Ultrasound guided V3 segment vertebral artery direct percutaneous puncture for basilar artery mechanical thrombectomy in acute stroke: a technical report. J Neurointerv Surg 2014;6:e18. 49. O'Reilly ST, Rennie I, McIlmoyle J, Smyth G. Direct puncture of the V3 segment of the vertebral artery in acute basilar artery stroke: an alternative approach in desperate circumstances. BMJ Case Rep 2019;12(8):e231335. 50. Chueh JY, Kühn AL, Puri AS, Wilson SD, Wakhloo AK, Gounis MJ. Reduction in distal emboli with proximal flow control during mechanical thrombectomy: a quantitative in vitro study. Stroke 2013;44:1396-1401. 51 51. Mokin M, Ionita CN, Nagesh SV, Rudin S, Levy EI, Siddiqui AH. Primary stentriever versus combined stentriever plus aspiration thrombectomy approaches: in vitro stroke model comparison. J Neurointerv Surg 2015;7:453–457. 52. Nikoubashman O, Wischer D, Hennemann HM, Büsen M, Brockmann C, Wiesmann M. Under Pressure: Comparison of Aspiration Techniques for Endovascular Mechanical Thrombectomy. Am J Neuroradiol 2018;39(5):905-909. 53. Turk AS, Spiotta A, Frei D, Mocco J, Baxter B, Fiorella D, et al. Initial clinical experience with the ADAPT technique: a direct aspiration first pass technique for stroke thrombectomy. J Neurointerv Surg 2014;6:231-237. 54. Kang DH, Hwang YH, Kim YS, Park J, Kwon O, Jung C. Direct thrombus retrieval using the reperfusion catheter of the penumbra system: Forced-suction thrombectomy in acute ischemic stroke. Am J Neuroradiol 2011;32:283-287. 55. Lapergue B, Blanc R, Gory B, Labreuche J, Duhamel A, Marnat G, et al. Effect of endovascular contact aspiration vs stent retriever on revascularization in patients with acute ischemic stroke and large vessel occlusion: the ASTER randomized clinical trial. JAMA 2017;318:443-452. 56. Turk AS 3rd, Siddiqui A, Fifi JT, De Leacy RA, Fiorella DJ, Gu E, et al. Aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion (COMPASS): a multicentre, randomised, open label, blinded outcome, noninferiority trial. Lancet 2019;393:998-1008. 57. Bernsen MLE, Goldhoorn RB, van Oostenbrugge RJ, van Zwam WH, Uyttenboogaart M, Roos YBWEM, et al. Equal performance of aspiration and stent retriever thrombectomy in daily stroke treatment. J Neurointerv Surg 2019;11(7):631-636. 58. Massari F, Henninger N, Lozano JD, Patel A, Kuhn AL, Howk M, et. al. ARTS (AspirationRetriever Technique for Stroke): Initial clinical experience. Interv Neuroradiol 2016;22(3):325- 332. 59. Maus V, Behme D, Kabbasch C, Borggrefe J, Tsogkas I, Nikoubashman O, et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol 2018;28(3):327-338. 60. Procházka V, Jonszta T, Czerny D, Krajca J, Roubec M, Hurtikova E, et al. Comparison of Mechanical Thrombectomy with Contact Aspiration, Stent Retriever, and Combined 52 Procedures in Patients with Large-Vessel Occlusion in Acute Ischemic Stroke. Med Sci Monit 2018;24:9342-9353. 61. Schonenberger S, Uhlmann L, Hacke W, Schieber S, Mundiyanapurath S, Purrucker JC, et al. Effect of conscious sedation vs general anesthesia on early neurological improvement among patients with ischemic stroke undergoing endovascular thrombectomy: a randomized clinical trial. JAMA 2016;316(19):1986–1996. 62. Lowhagen Henden P, Rentzos A, Karlsson JE, Rosengren L, Leiram B, et al. General anesthesia versus conscious sedation for endovascular treatment of acute ischemic stroke: the AnStroke trial (anesthesia during stroke). Stroke 2017;48(6):1601–1607. 63. Simonsen CZ, Yoo AJ, Sorensen LH, Juul N, Johnsen SP, Andersen G, et al. Effect of general anesthesia and conscious sedation during endovascular therapy on infarct growth and clinical outcomes in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA Neurol 2018;75(4):470– 477. 64. Zhang Y, Jia L, Fang F, Ma L, Cai B, Faramand A. General Anesthesia Versus Conscious Sedation for Intracranial Mechanical Thrombectomy: A Systematic Review and Meta‐analysis of Randomized Clinical Trials. Journal of the American Heart Association 2019;12(8):e011754. 65. Clinicaltrials.gov. SEdation Versus General Anesthesia for Endovascular Therapy in Acute Ischemic Stroke (SEGA). 66. Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle HP, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurol 2009;8(8):724–730. 67. van der Hoeven EJ, Schonewille WJ, Vos JA, Algra A, Audebert HJ, Berge E, et al. The Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2013;14:200. 68. Group, Writing Group for the BASILAR. Assessment of Endovascular Treatment for Acute Basilar Artery Occlusion via a Nationwide Prospective Registry. JAMA Neurol 2020;77(5):561– 573. 69. Wilson MP, Murad MH, Krings T, Pereira VM, O'Kelly C, Rempel J, et al. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke – intracranial versus extracranial first and extracranial stenting versus angioplasty alone: a systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg 2018;10(8):721-728. 53 70. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T, Holloway R, Benavente O, Cohen SN, et al. Carotid Endarterectomy--An Evidence-Based Review: Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Carotid endarterectomy–an evidence based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee. Neurology 2005;65(6):794-801. 71. Müller MD, Lyrer P, Brown MM, Bonati LH. Carotid artery stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020;2: 1465-1858. 72. Madaric J, Vulev I, Klepanec A, Urlandova T, Balazs T, Hladikova D, et al. Carotid artery stenting in octogenarians in high volume centre. Cardiology lett 2013;22(2)109–114. 73. Coutinho JM, Liebeskind DS, Slater LA, Nogueira RG, Baxter BW, Levy EI, et al. Mechanical thrombectomy for isolated M2 occlusions: a post hoc analysis of the STAR, SWIFT, and SWIFT PRIME studies. Am J Neuroradiol 2016;37(4):667-672. 74. del Zoppo GJ, Poeck K, Pessin MS, Wolpert SM, Furlan AJ, Ferbert A, et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992;32(1):78-86. 75. Harsany J, Haring J, Hoferica M, Mako M, Janega P, Krastev G, Klepanec A. Aspiration thrombectomy as the first-line treatment of M2 occlusions. Interv Neuroradiol 2020;26(4):383-388. 76. Chen CJ, Wang C, Buell TJ, Ding D, Raper DM, Ironside N, et al. Endovascular mechanical thrombectomy for acute middle cerebral artery M2 segment occlusion: a systematic review. World Neurosurg 2017;107:684-691. 77. Saber H, Narayanan S, Palla M, Saver JL, Nogueira RG, Yoo AJ, et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke with occlusion of the M2 segment of the middle cerebral artery: a meta-analysis. J Neurointerv Surg 2018;10(7):620-624. 78. Menon BK, Hill MD, Davalos A, Roos BWEMY, Campbell BCV, Dippel DWJ, et al. Efficacy of endovascular thrombectomy in patients with M2 segment middle cerebral artery occlusions: meta-analysis of data from the HERMES Collaboration. J Neurointerv Surg 2019;11(11):1065– 1069. 79. Navia P, Schramm P, Fiehler J, on behalf of the PROMISE study investigators. ADAPT technique in ischemic stroke treatment of M2 middle cerebral artery occlusions in comparison 54 to M1 occlusions: post hoc analysis of the PROMISE study. Interv Neuroradiol 2020;26(2):178- 186. 80. Compagne K, van der Sluijs PM, van denWijngaard P, Roozenbeek B, Mulder JHLM2,van Zwam, WH et al. Endovascular treatment: the role of dominant caliber M2 segment occlusion in ischemic stroke. Stroke 2019;50(2):419–427. 81. Atchaneeyasakul K, Malik AM, Yavagal, DR, Haussen DC, Jadhav AP, Bouslama M, et al. Thrombectomy outcomes in acute ischemic stroke due to middle cerebral artery M2 occlusion with stent retriever versus aspiration: a multicenter experience. Intervent Neurol 2019;8:180- 186. 82. Gory B, Lapergue B, Blanc R, Labreuche J, Machaa MB, Duhamel A, et al. Contact aspiration versus stent retriever in patients with acute ischemic stroke with M2 occlusion in the ASTER randomized trial (Contact aspiration versus stent retriever for successful revascularization). Stroke 2018;49(2):461-464. 83. Guenego A, Mosimann PJ, Pereira VM, Nicholson P, Zuber K, Lotterie JA, et al. Proposed achievable levels of dose and impact of dose-reduction systems for thrombectomy in acute ischemic stroke: an international, multicentric, retrospective study in 1096 patients. Eur Radiol 2019;29(7):3506–3515. 84. Farah J, Rouchaud A, Henry T, Regen C, Mihalea C, Moret J, et al. Dose reference levels and clinical determinants in stroke neuroradiology interventions. Eur Radiol 2020;29(2):645-653. 85. Guenego A, Mosimann PJ, Wintermark M, heit JJ, Zuber K, Dobrocky T, et al. Safety and efectiveness of neurothrombectomy on single compared to biplane angiography systems. Scientific Reports 2020;10:4470. 86. Acton H, James K, Kavanagh RG, O’Tuathaigh C, Moloney D, Wyse G, et al. Monitoring neurointerventional radiation doses using dose-tracking software: implications for the establishment of local diagnostic reference levels. Eur Radiol 2018;28(9):3669-3675. 87. Hassan AS, Amelot S. Radiation exposure during neurointerventional procedures in modern biplane angiographic systems: a single-site experience. Interv Neurol 2017;6(3- 4):105-116. 88. Bärenfänger F, Block A, Rohde S. Investigation of Radiation Exposure of Patients with Acute Ischemic Stroke during Mechanical Thrombectomy. Rofo 2019;191(12):1099-1106. 55 89. Weyland CS, Hemmerich F, Möhlenbruch MA, Bendszus M, Pfaff JAR. Radiation exposure and fluoroscopy time in mechanical thrombectomy of anterior circulation ischemic stroke depending on the interventionalist's experience-a retrospective single center experience. Eur Radiol 2020;30(3):1564-1570. 90. Klepanec A, Salat D, Harsany J, Hoferica M, Krastev G, Haring J, et al. Neurointerventionalist and Patient Radiation Doses in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. Cardiovasc Intervent Radiol 2020;43(4):604-612. 91. Sadick V, Reed W, Collins L, Sadick N, Heard R, Robinson J. Impact of biplane versus singleplane imaging on radiation dose, contrast load and procedural time in coronary angioplasty. Br J Radiol 2010;83(989):379-384. 92. Meisinger QC, Stahl CM, Andre MP, Kinney TB, Newton IG. Radiation protection for the fluoroscopy operator and staff. Am J Roentgenol 2016;207(4):745-754. 93. Sailer AM, Vergoossen L, Paulis L, Van Zwam WH, Das M, Wildberger JE, et al. Personalized feedback on staff dose in fluoroscopy-guided interventions: a new era in radiation dose monitoring. Cardiovasc Intervent Radiol 2017;40(11):1756-1762. 94. Vano E, Fernandez JM, Sanchez R. Occupational dosimetry in real time. Benefits for interventional radiology. Radiation measurements 2011;46(11):1262-1265. 95. Heilmaier C, Kara L, Zuber N, Berthold C, Weishaupt D. Combined use of a patient dose monitoring system and a real-time occupational dose monitoring system for fluoroscopically guided interventions. J Vasc Interv Radiol 2016;27(4):584-592. 96. Sailer AM, Paulis L, Vergoossen L, Kovac AO, Wijnhoven G, Schurink GWH, et al. Real-time patient and staff radiation dose monitoring in IR practise. Cardiovasc Intervent Radiol 2017;40(3):421-429. 97. European Society of Radiology (ESR). Summary of the European Directive 2013/59/Euratom: essentials for health professionals in radiology. Insights Imaging 2015;6(4):411-417. 98. Marto JP, Strambo D, Hajdu SD, Eskandari A, Nannoni S, Sirimarco G, et al. Twenty-fourhour reocclusion after successful mechanical thrombectomy: associated factors and long-term prognosis. Stroke 2019;50(10):2960-2963. 56 99. Mosimann PJ, Kaesmacher J, Gautschi D, Bellwald S, Panos L, Piechowiak E, et al. Predictors of unexpected early reocclusion after successful mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke patients. Stroke 2018;49(11):2643-2651. 100. Mohan KM, Wolfe CD, Rudd AG, Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Grieve AP. Risk and cumulative risk of stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2011;42(5):1489-1494. 101. Klepanec A, Harsany J, Haring J, Mako M, Hoferica M, Rusina M, Cisar J, Krastev G. Endovascular treatment of acute ischemic stroke in patients with recurrent intracranial large vessel occlusion. Interv Neuroradiol 2020;26(4):376-382. 102. Adams HP, Jr., Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993:24(1):35-41. 103. Bouslama M, Haussen DC, Rebello LC, Grossberg JA, Frankel MR, Nogueira RG. Repeated Mechanical Thrombectomy in Recurrent Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke. Interv Neurol 2017;6(1-2):1-7. 104. Bhogal P, AlMatter M, Hellstern V., Aguilar Pérez M, Ganslandt O, Bäzner H, et al. Mechanical thrombectomy for recurrent large vessel occlusion. J Clin Neurosci 2019;66:107- 112. 105. Ikenberg B, Rösler J, Seifert CL, Wunderlich S, Kaesmacher J, Zimmer C, et al. Etiology of recurrent large vessel occlusions treated with repeated thrombectomy. Interv Neuroradiol 2019;26(2):195-204. 106. Pirson FAV, van Oostenbrugge RJ, van Zwam WH, Remmers MJM, Dippel DWJ, van Es ACGM, et al. Repeated Endovascular Thrombectomy in Patients With Acute Ischemic Stroke: Results From a Nationwide Multicenter Database. Stroke 2020;51(2):526-532. 107. Weber R, Stracke P, Chapot R. Time Point, Etiology, and Short-Term Outcome of Repeated Mechanical Thrombectomy Due to Recurrent Large Vessel Occlusion. Front Neurol 2019;10:204. 108. Kahles T, Mono ML, Heldner MR, Baumgartner RW, Sarikaya H, Luft A, et al. Repeated intravenous thrombolysis for early recurrent stroke: challenging the exclusion criteria. Stroke 2016;47(8):2133–2135. 57 109. Karlinski M, Kobayashi A, Czlonkowska A, Mikulik R, Vaclavik D, Brozman M, et al. Intravenous Thrombolysis for Stroke Recurring Within 3 Months From the Previous Event. Stroke 2015;46(11):3184-3189. 110. Peschillo S, Diana F, Berge J, Missori P. A comparison of acute vascular damage caused by ADAPT versus a stent retriever device after thrombectomy in acute ischemic stroke: a histological and ultrastructural study in an animal model. J Neurointerv Surg 2017;9(8):743- 749. 111. Seiffge DJ, Werring DJ, Paciaroni M, Dawson J, Warach S, Milling TJ, et al. Timing of anticoagulation after recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation. Lancet Neurol 2019;18(1):117–126. 112. Nagel S, Bouslama M, Krause LU, Küpper C, Messer M, Petersen M, et al. Mechanical thrombectomy in patients with milder strokes and large vessel occlusions. A multicenter matched analysis. Stroke 2018;49(10):2391-2397. 113. Griessenauer JC, Medin C, Maingard J, Chandra RV, Ng W, Brooks DM, et al. Endovascular Mechanical Thrombectomy in Large-Vessel Occlusion Ischemic Stroke Presenting with Low National Institutes of Health Stroke Scale: Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg 2018;110:263-269. 114. Goyal N, Tsivgoulis G, Malhotra K, Ishfaq MF, Pandhi A, Frohler MT, et al. Medical management vs mechanical thrombectomy for mild strokes: an international multicenter study and systematic review and meta-analysis. JAMA Neurol 2019;77(1):16-24. 115. Haussen DC, Lima FO, Bouslama M, Grossberg JA, Silva GS, Lev MH, et al. Thrombectomy versus medical management for large vessel occlusion strokes with minimal symptoms: an analysis from STOPStroke and GESTOR cohorts. J Neurointerv Surg 2018;10(4):325-329. 116. Sarraj A, Hassan A, Savitz SI, Grotta JC, Cai C, Parsha KN, et al. Endovascular thrombectomy for mild strokes: how low should we go? A multicenter cohort study. Stroke 2018;49(10):2398-2405. 117. Goldhoorn RB, Mulder MJHL, Jansen IGV, van Zwam WH, Staals J, van der Lugt A, et al. Safety and outcome of endovascular treatment for minor ischemic stroke: results from the multicenter clinical registry of endovascular treatment of acute ischemic stroke in the Netherlands. J Stroke Cerebrovasc Dis 2019;28(3):542-549. 58 118. Wolman DN, Marcellus DG, Lansberg MG, Albers G, Guenego A, Marks MP, et al. Endovascular versus medical therapy for large-vessel anterior occlusive stroke presenting with mild symptoms. Int J Stroke 2020;15(3):324-331. 119. Heo JH, Nam HS, Kim YD, Choi JK, Kim BM, Kim DJ, et al. Pathophysiologic and Therapeutic Perspectives Based on Thrombus Histology in Stroke. J Stroke 2020;22(1):64-75. 120. Laridan E, Martinod K, De Meyer SF. Neutrophil extracellular traps in arterial and venous thrombosis. Semin Thromb Hemost 2019;45(1):86–93. 121. Brinjikji W, Duffy S, Burrows A, , Hacke W, Liebeskind D, Majoie CBLM, et al. Correlation of imaging and histopathology of thrombi in acute ischemic stroke with etiology and outcome: a systematic review. J Neurointerv Surg 2017;9(6):529-534. 122. Maekawa K, Shibata M, Nakajima H, Mizutani A, Kitano Y, Seguchi M, et al. Erythrocyterich thrombus is associated with reduced number of maneuvers and procedure time in patients with acute ischemic stroke undergoing mechanical thrombectomy. Cerebrovasc Dis Extra 2018;8(1):39–49. 123. Shin JW, Jeong HS, Kwon HJ, Song KS, Kim J. High red blood cell composition in clots is associated with successful recanalization during intra-arterial thrombectomy. PLoS One 2018;13(5):e0197492. 124. Sporns PB, Hanning U, Schwindt W, Velasco A, Buerke B, Cnyrim C, et al. Ischemic stroke: histological thrombus composition and pre-interventional ct attenuation are associated with intervention time and rate of secondary embolism. Cerebrovasc Dis 2017;44(5-6):344–350. 125. Duffy S, McCarthy R, Farrell M, Thomas S, Brennan P, Power S, et al. Per-pass analysis of thrombus composition in patients with acute ischemic stroke undergoing mechanical thrombectomy. Stroke 2019;50(5):1156–1163. 126. Mako M, Krastev G, Haring J, Klepanec A, Haršány J, Cisár J, et al. Vzťah histopatologického zloženia trombu a etiológie ischemickej NCMP. Cesk Slov Neurol N 2019;82(115), Suppl 2. 127. Haring J, Krastev G, Klepanec A, Mako M, Haršány J, Janega P, et al. Trombolýza a zloženie trombu – korelácia medzi histopatologickým zložením trombu a CT nálezmi. Cesk Slov Neurol N 2019;82(115), Suppl 2. 59 15. Zoznam príloh Príloha 1 Harsany J, Haring J, Hoferica M, Mako M, Janega P, Krastev G, Klepanec A. Aspiration thrombectomy as the first-line treatment of M2 occlusions. Interventional Neuroradiology [online]. 2020, 159101992092567. Príloha 2 Klepanec A, Harsany J, Haring J, Mako M, Hoferica M, Rusina M, Cisar J, Krastev G. Endovascular treatment of acute ischemic stroke in patients with recurrent intracranial large vessel occlusion. Interventional Neuroradiology [online]. 2020, 1591019920911532. Príloha 3 Klepanec A, Salat D, Harsany J, Hoferica M, Krastev G, Haring J, Mako M, Janega P, Janosikova L, Lehotska V. Neurointerventionalist and Patient Radiation Doses in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2020, 43(4), 604–612. Príloha 4 Haring J, Krastev G, Vulev I, Klepanec A, Mako M, Kucharík M, Bažík R, Balázs T, Haršány J, Lackovič R, Mokošová, Zajíčková I, Beňová Ľ., Števková Z, Kovácsová Ž, Došeková P, Cisár J, Cabúková M, Vomastová M. Výsledky BATTS registra mechanických trombektómií akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody. Kardiológia pre prax. 2016, 14(3), 104-111. Príloha 5 Haršány J, Hoferica M, Rusina M, Haring J, Mako M, Krastev G, Klepanec A. Zobrazovanie u pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou. Slovenská rádiológia. 2020, 27(1-2), 61-69. Príloha 6 Madaric J, Vulev I, Klepanec A, Urlandova T, Balazs T, Hladikova D, Bazik R, Margitfalviova J, Liska B. Carotid artery stenting in octogenarians in high volume centre. Cardiology Letters. 2013, 22(2), 109–114. 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104