1
Masarykova universita
Lékařská fakulta
Urgentní mikrochirurgie v léčbě akutního uzávěru
střední mozkové tepny při selhání standardní terapie.
Habilitační teze
V Chirurgii
(Komentovaný soubor již publikovaných článků)
Brno 2023 MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D.
2
Prohlašuji, že jsem tuto práci napsal sám s využitím relevantních zdrojů, které cituji
v referencích.
MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D.
3
Poděkování
Léčba akutní ischemické CMP je typicky týmová práce. Mé poděkování patří neurologům,
radiologům a intenzivistům v našem centru. Na ně padá největší nápor práce s mrtvicemi.
Angiolog naší nemocnice MUDr. Martin Holý byl první, kdo se mnou diskutoval možnost
urgentních operací ihned po IVT.
Další generace v neurochirurgů na našem oddělení – MUDr. Marek Grubhoffer, MUDr. Martin
Kerekanič a MUDr. Petr Košťál – mi jsou nejen cenným partnery na operačním sále ale i přáteli
mimo práci.
Rád bych poděkoval prof. MUDr. Davidovi Školoudíkovi Ph.D. za stimulující spolupráci v
našich několika společných studiích. MUDr. Martin Roubec Ph.D. je prvním spoluautorem
studie EMIAS. Doc. PhDr. Miloslav Klugar Ph.D. mě a Marka Grubhoffera metodicky vedl při
našem systemickém review.
Zájem o tuto oblast ve mně kdysi podnítil doc. MUDr. V. Přibáň Ph.D. Za to mu patří dík.
Rád bych poděkoval prim. MUDr. V. Chloubovi za dlouhodobou nekončící podporu a
přátelství, bez kterého by tento typ operativy nešlo rozvíjet.
4
Commentary
Introduction
This habilitation thesis is conceived as a collection of 6 articles published by the author and
his colleagues. It contains chapters describing modern Acute Ischemic Stroke (AIS) treatment.
Where relevant, it is followed by commentaries introducing topic of each publication with the
description of the author´s contribution to knowledge in this field.
Background
Intravenous thrombolysis (IVT) represents AIS treatment of choice if indicated. In cases of
large intracranial vessel occlusion, IVT leads to revascularization only in 13–33 % of cases.
Endovascular mechanical thrombectomy (MT) significantly improves the efficacy of brain
revascularization and patient’s clinical outcome. Recently, MT´s therapeutic window has been
widened to 24 hours based on the CT perfusion studies performed with the automatic value
calculation. IVT is followed by MT as a second-tier treatment in indicated cases. It is the best
available treatment of AIS with middle cerebral artery (MCA) occlusion. This combined
management fails in 5-10% of cases. Microsurgical MCA revascularization using microsurgical
embolectomy or EC-IC bypass represents a historically available treatment option. There is a
lack of data on the benefit of microsurgery in modern AIS treatment.
Aim of this work
is to prove safety and efficacy of open microsurgery in the settings of standard AIS therapy
failure and MCA occlusion.
Methods
Systhemic review evaluating open brain revascularization just after IVT was defined.
Institutional protocol of the open microsurgery as an “ultimum refugium” treatment of an
acute MCA occlusion in patients with failed IVT and/or MT and with a persisting viable
penumbra was defined and approved by local ethical committee. The protocol of a bicentric
randomized prospective study (Comprehensive Stroke Centers České Budějovice and
Ostrava) evaluating the results of an urgent microsurgical MCA recanalization was registered
and study was performed.
5
Results
Our systemic review detected 3267 potential studies evaluating microsurgery in AIS
treatment. Twelve studies evaluating 13 AIS patients with urgent open MCA revascularizaton
surgery after IVT were found using a three-staged selection. České Budějovice and Ostrava
Comprehensive Stroke Centeres treated 2175 patients using IVT and 1121 patients with MT
from 2016 till 2020. IVT and MT failed in 22 patients (4.5%) in České Budějovice, while it failed
in 25 patients (4.3 %) in Ostrava. The surgical group of patients showed a significantly better
clinical outcome: 58.3% of microsurgically treated patients were independent (defined as mRS
0-2) at 3 months after surgery in comparison with 10% and 12% in the non-surgical groups.
Conclusion and future work directions
Our bicentric randomized study produced pilot data on the safety and efficacy of an urgent
microsurgical MCA recanalization. Approximately 1350 patients were treated with mechanical
thrombectomy in 2021 in Czech Republic. It is estimated that there are at least 50 patients
after standard IVT and MT treatment failure who are still within the therapeutic window, in
Czechia annually. We are working on multicentric trial.
Author´s statement
All the urgent brain microsurgeries presented in this thesis were performed by the author.
Standard AIS treatment was delivered by the whole Comprehensive stroke center´s teams.
Author initiated all the studies mentioned in this thesis. His rate of participation in the 6
published works is mentioned in habilitation thesis.
6
Obsah práce
1 Úvod
Habilitation thesis commentary 4
1.1. Obecný úvod do problematiky 7
1.2. Cíl práce 9
1.3. Teze 9
1.4. Strategie průkazu teze 9
2 Vývoj a současný stav léčby akutní ischemické CMP
2.1. Standardní léčba iCMP pomocí IVT 10
2.2. Standardní léčba iCMP pomocí MT 11
2.3. Selhání MT v rekanalizace ELVO 12
2.4. Hematologická problematika emergentní operace hned po IV trombolýze 13
2.5. Vývoj mikrochirurgie v revaskularizaci mozku 14
2.5.1. Embolektomie střední mozkové tepny v revaskularizační léčbě iCMP 15
2.5.2. EC – IC bypass v léčbě iCMP 16
2.5.3 EC – IC bypass v sekundární prevenci iktu po studii COSS 16
2.6. Přinos autora k poznání v této oblasti 20
3 Chirurgická problematika revaskularizace MCA
3.1. Lenticulostriátní perforátory 32
3.2 Kvantifikace průtoku střední mozkovou tepnou a hemodynamika 33
3.3. Přínos autora poznání v této oblasti 36
4. Mikrochirurgie v léčbě akutní ICMP způsobené ELVO 61
4.1. Systemické review a ukázková kasusistika 62
4.2. Protokol léčby akutní iCMP v Nemocnici České Budějovice 75
4.3. Přínos autora znalostem v této oblasti 76
5. Závěr 90
Seznam zkratek 91
Seznam obrázků 92
Seznam tabulek 92
Reference 93
Seznam 6 článků autora použitých v této habilitační práci 104
7
1.1. Obecný úvod do problematiky
Cévní mozkové příhody (CMP) patří k hlavním důvodům úmrtí a získané invalidity dospělé
populace. Lze je rozdělit na 20 % krvácivých CMP, tradiční doménu neurochirurgie. V 80 %
je příčinou CMP nedostatečný přívod okysličené krve do mozku – ischemická CMP (iCMP).1
Akutní iCMP dnes patří mezi nejakutnější stavy v neurologických vědách.
Společnost neurointervenční chirurgie (Society of Neurointerventioanal Surgery, SNIS) v roce
2015 vytvořila zkratku ELVO (Emergency Large Vessel Occlusion, ELVO). Zkratka má
charakterizovat skupinu pacientů s akutní oklusí mozkové cévy vhodné k radiointervenčnímu
řešení se zdůrazněním časové urgence.2
Těmito pacienty se zabývá tato práce.
Neléčený ELVO má devastující následky. Akutní léčba iCMP prodělala během posledních tří
dekád dvě významné revoluce. První revolucí bylo zavedení systémové trombolýzy (IVT –
intravenózní trombolýza pomocí rt-PA). Druhou revolucí specificky u pacientů s ELVO byla
mechanická trombektomie (MT), tedy zprůchodnění ELVO endovaskulárními technikami. IVT
a MT se dnes výhodně kombinují.
Dnes je na základě výsledků více robustních studií prokázána jasná spojitost mezi léčbou akutní
iCMP pomocí MT (bez anebo s IVT) a dobrým výsledným stavem pacienta.3
Lze dokonce
tvrdit, že léčba ELVO pomocí MT je nejefektivnější radiointervenční léčba. Názorný pohled na
úspěšnost MT i ve srovnání s jinými endovaskulárními technikami v léčbě ELVO dává koncept
NNT (number needed to treat, počet pacientů, kteří musí být léčeni danou technikou, aby bylo
dosaženo pozitivního výsledku pro jednoho pacienta).4
Například MT v léčbě iCMP má dvakrát
větší efektivitu než endovaskulární léčba STEMI infarktu myokardu.4
Zmíněné faktory urychlily vývoj léčby iCMP i v České republice. Léčba iCMP v ČR je dobře
institucionalizovaná v rámci komplexních cerebrovaskulárních a iktových center. Je jasně daná
triáž pacientů, je sledováno větší množství indikátorů kvality, které jsou pravidelně auditovány
a výstupy auditů jsou zaváděny do klinické praxe. Díky tomu se dnes ČR řadí v léčbě akutní
iCMP k evropské špičce jak z pohledu organizace léčby, tak z pohledu počtu léčených pacientů.
V roce 2021 bylo pomocí IVT léčeno v ČR téměř 4700 pacientů a pomocí MT zhruba 1350
pacientů. Toto je zásluha intenzivní práce neurologů v rámci Cerebrovaskulární sekce České
neurologické společnosti a jednotlivých center zabývajících léčbou cévní mozkové příhody,
Zdravotnické záchranné služby a intervenčních neuroradiologů.
Kromě úspěšného zprůchodnění ELVO je druhým zásadním faktorem dobrého výsledku léčby
interval od počátku iCMP do zprůchodnění cévy. Práce celého multioborového týmu iktového
8
centra na minimalizaci doby okluse ELVO se odráží například v postupném snižování a
kultivování času DNT (door-to-needle time, doba od vstupu do nemocnice po IV aplikaci rtPA)
v České republice.5
Stejně tak v Jihočeském kraji došlo během posledních 10 let k významnému nárůstu pacientů
s iCMP, kteří jsou transportováni do iktových center k IVT a v případě jejího selhání do
komplexního cerebrovaskulárního centra k léčbě pomocí MT. Tato „nová“ zátěž nemocnice
velkým množstvím pacientů s iCMP, v jejichž léčbě se multidisciplinární tým snaží
optimalizovat každou minutu (Obrázek 1.), vede k velkému zájmu o tuto oblast. Pro náš tým
byla zdrojem velké frustrace situace, kdy u perspektivního pacienta selže léčba pomocí IVT a
pomocí MT a kdy tento pacient je stále v léčebném okně pro revaskularizaci. Těchto pacientů
je 5–30 %.6
Tuto skupinu pacientů označujeme jako Failed Mechanical Trombectomy.6
Mikrochirurgická intervence (MSI, microsurgical intervention) je dnes již pouze historickou
možností, jak zprůchodnit mozkovou cévu. Techniky MSI jsou známy více než 50 let. Zahrnují
extra – intrakraniální mozkový bypass (EC – IC bypass, Extracranial – Intracranial brain
bypass) a mikrochirurgickou embolektomii. Při EC – IC bypassu je pomocí mikroskopu
vypreparována nejčastěji a. temporalis superficialis a našita na distální větev střední mozkové
tepny. Při mikrochirurgické embolektomii je po kraniotomii mikrochirurgicky rozpreparovaná
Sylvijská cisterna, nalezena střední mozkové tepna ve svém proximálním úseku. Tato ucpaná
tepna je rozříznuta, vybaven embolus a tepna je poté opět zašita. Obě tyto techniky jsou náročné
na technickou zdatnost chirurga. Tyto dvě chirurgické techniky ve zkušených rukou mají
vysokou úspěšnost revaskularizace. Není k dispozici důkaz, že chirurgická léčba má vliv na
funkční výsledek pacienta po iCMP. Proto MSI není součástí dnešních doporučení na léčbu
iCMP.
Díky tradici, kterou založil v Českých Budějovicích doc. Přibáň, trvale pracujeme na zlepšení
mikrochirurgických technik v laboratoři i v klinické praxi. Naše centrum má souhrnnou
zkušenost s více než 200 EC – IC mozkovými bypassy. Výsledky byly akceptovány nám
referujícími neurology. Vše výše uvedené bylo důvodem rozhodnutí vytvořit institucionální
protokol, který schválila lokální etická komise, a restaurovat tradiční MSI jako léčbu akutní
iCMP třetího sledu u pacientů u kterých selhala standardní léčba iCMP pomocí IVT a MT a
kteří jsou v časovém okně pro revaskularizaci mozku. Vzhledem k tomu, že jsme v roce 2015
v dostupné literatuře nenalezli žádnou práci, která by MSI zasadila do moderní léčby iCMP,
rozhodli jsme se tuto léčbu studovat systematicky a prospektivně.
9
1.2. Cílem této práce je prokázat bezpečnost a účinnost urgentní mikrochirurgické intervence
v léčbě iCMP u pacientů, kde selže IVT a MT a kde přetrvává penumbra vhodná
k revaskularizaci mozku.
1.3 Teze:
Urgentní mikrochirurgická otevřená operace u indikovaného pacienta, kde selhala standardní
terapie akutního uzávěru střední mozkové cévy, je bezpečná a vede ke zlepšení jeho klinického
výsledku.
1.4. Strategie průkazu teze
1. Byl vytvořen protokol pro standardní léčbu (IVT a MT) akutní iCMP uvnitř
komplexního cerebrovaskulárního centra a pro spádová iktová centra (jihočeský kraj a
část kraje Vysočina). Stejný ultimum refugium protokol byl vypracován i pro léčbu 3.
sledu (urgentní mikrochirurgickou operaci) ihned po IVT, kdy selže MT.
2. Bylo provedeno systemické review na téma urgentní mikrochirurgická operace ihned
po IVT. Toto review je zaregistrováno v mezinárodním prospektivním registru pro
systemická review: PROSPERO: CRD42017078511)
3. Podle protokolu pro urgentní mikrochirurgickou intervenci (MSI) schváleného etickou
komisí byla systematicky léčena skupina pacientů s iCMP a selháním MT.
4. Byl definován protokol bicentrické randomizovaná studie, která byla registrována
v databázi klinických studií lékařské národní knihovny USA – Clinical Trials:
ClinicalTrials ID: NCT05153642)
5. Výsledky prospektivní randomizované studie byly publikovány v Q1 časopise, který je
hlavním časopisem neuroradiointervenční léčby pro Evropu, USA a Australasií.
6. Chirurgické výsledky byly průběžně prezentovány ve světě.
10
2 Vývoj a současný stav akutní léčby iCMP
2.1. Standardní léčba iCMP pomocí IVT
Akutní uzávěr intrakraniální mozkové tepny (ELVO) bez adekvátní revaskularizační terapie má
devastující následky. Každý pacient s rychle rozvinutými klinickými příznaky ložiskového
postižení mozku během posledních 24 hodin má být hodnocen jako pacient s možným akutním
iktem a jako kandidát rekanalizační léčby iCMP až do okamžiku, než je tato léčba na základě
anamnestických, klinických, zobrazovacích a laboratorních dat indikována nebo vyloučena.7
V České republice je vytvořena síť center, zajištující adekvátní léčbu iCMP. Kromě kvalitní
rekanalizace je klíčová i minimalizace časového intervalu od vzniku iCMP do rekanalizace.
Prvním, kde je ve styku s pacientem s iCMP je nejčastěji Zdravotní záchranná služba, která v
ČR zajišťuje prvotní triáž na základě platného Věstníku Ministerstva zdravotnictví (MZ) ČR
2021. Součástí tohoto Věstníku je i seznam center, tzv. Center vysoce specializované
cerebrovaskulární péče a Center specializované cerebrovaskulární péče.
Od roku 1995 je na základě studie NINDS jako standardní terapie používána intravenózní
trombolýza, IVT.8
Jde o nitrožilní podání rekombinantního aktivátoru plasminogenu (rt-PA) –
alteplasy v dávce 0,9mg/kg i.v. (maximální dávka 90mg), 10% dávky jako bolus, 90 % následně
jako pokračující hodinová infuze. Jedná se o vysoce účinnou kauzální léčbu iCMP. Intravenózní
trombolýza je na důkazech založenou revaskularizační terapií akutní ischemické cévní
mozkové příhody. IVT byla indikována původně v intervalu do 3 hodin po vzniku iCMP. Na
základě studie European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) bylo terapeutické
okno v roce 2008 rozšířeno na 4.5 hodiny.9,10
Toto terapeutické okno platilo deset let. Výjimku
tvořil pouze akutní uzávěr arteria basilaris. V roce 2018 a 2019 byly publikovány nové
multicentrické, randomizované, placebem kontrolované studie EXTEND a WAKE-UP. Na
základě jejich výsledků s využitím pokročilých zobrazovacích metod pak může být podána IVT
i v rozšířeném terapeutickém okně.11
K absolutním kontraindikacím podání IVT patří: známá přecitlivělost na alteplázu, průkaz
intrakraniálního krvácení na CT nebo MR, průkaz jiného onemocnění mozku, než je ischemie,
INR> 1.7, počet trombocytů menší než 100 000/μl, užívání apixabanu či rivaroxabanu.
Relativními kontraindikacemi IVT v současnosti jsou: předchozí disabilita (mRS ≥ 4),
glykemie < 2,7 mmol/ l nebo > 22,2 mmol/ l (dle posledního doporučení ESO 2021 lze podat
IVT za kontinuálního podávání inzulínu i.v.), infarkt myokardu (IM) v posledních 3 měsících
11
u NSTEMI, v posledních 7 dnech u STEMI, velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v
posledních 14 dnech (s výjimkou intrakraniální nebo intraspinální operace či úrazu, nedávná
biopsie, punkce větších cév, lumbální punkce v posledních 10 dnech, těhotenství.
2.2. Standardní léčba iCMP pomocí MT
V triáži pacientů s iCMP Česká republika od roku 2021 používá „FAST plus“ protokol,
který přidává ke standardnímu, veřejnosti známému protokolu „FAST“, i vyšetření dolní
končetiny.12
Pokud je pacient dle „FAST PLUS“ protokolu vyhodnocen jako pacient s iCMP
způsobenou akutním uzávěrem velkého kmene tepny (ELVO), tedy možný kandidát
mechanické trombektomie (MT), měl by být přímo směřován do Centra vysoce specializované
cerebrovaskulární péče s možností provedení MT. Pokud je pacient indikován k IVT, ta pak
musí být co nejdříve podána a nesmí zdržet zahájení mechanické trombektomie.
MT je dnes kausální léčbou ELVO. Intervenční radiologie prošla v oblasti neuroradiointervencí
obrovským vývojem. Přestože MT byla již dříve spojena s vyšším procentem rekanalizace
ELVO, výsledky tří studií z roku 2013 (IMS III, SYNTHESIS Expansion a MR RESCUE)
nepotvrdily signifikantní benefit mechanické trombektomie při použití původních stentretrieverů
první generace (MERCI katétr).
V roce 2015 přišly klíčové studie (MR CLEAN, REVASCAT, ESCAPE, EXTEND-IA, a
SWIFT PRIME), které potvrdily efektivitu MT při použití stent-retrieverů druhé generace.
Mechanická trombektomie symptomatického uzávěru mozkové tepny v předním povodí byla
doporučenou léčbou iCMP v intervalu do 6 hodin od vzniku prvních příznaků. V roce 2018 na
základě dalších randomizovaných klinických studií ESCAPE, DEFUSE-3 a DAWN bylo
terapeutické okno rozšířeno na více než původních 6 hodin, tedy až na 24 hodin.
Na základě doporučení American Heart Association/American Stroke Association v roce 2018
a European Stroke organisation a European Society for Minimally Invasive Neurological
Therapy v březnu 2019 byla publikována aktualizovaná česká doporučení v říjnu 2019.13
Pacienti s prokázaným uzávěrem intrakraniální ACI, proximálního úseku ACM (segment M1)
nebo jejího větvení (segment M2), bazilární tepny do 6 hodin od vzniku prvních příznaků s
NIHSS ≤ 2, mRS 0-3 a eventuálním objemem jádra ischemie na MR skenech DWI do 70ml
jsou přímými kandidáty mechanické trombektomie. Hodnota Alberta Stroke Program Early CT
Score (ASPECTS) musí být ≥ 6 na CT nebo ASPECTS ≥ 5 na sekvencích difuzí vážené MR
12
(MR-diffusion-weighted imaging; MR-DWI). MT však může být prospěšná i pro pacienty
s hodnotou ASPECTS <6 na CT, respektive ASPECTS <5 na MR-DWI.13
U pacientů do 6
hodin od vzniku iCMP s prokázaným uzávěrem velkého kmene nejsou doporučena žádná
pokročilá zobrazení s automatickým výpočtem objemu jádra ischemie či objemu penumbry pro
indikaci MT.
V rozšířeném terapeutickém okně 6-24 hodin od vzniku iCMP musí pacient pro MT splňovat
následující kritéria: premorbidní mRS 0-2, vstupní NIHSS ≥ 6, objem penumbry na perfuzním
CT (pCT) <70 ml, DWI core ≤ 25ml, objem penumbry ≥ 15 ml.14
Absolutní kontraindikace k provedení mechanické trombektomie je na základě CT nebo MR
vyšetření prokázané intrakraniální krvácení, či průkaz jiného onemocnění mozku než ischemie
(tumor, AV malformace apod.).
Rovněž podezření na základě klinického nálezu na subarachnoidální krvácení při negativním
CT je kontraindikací k provedení MT, dokud není toto vyšetřením likvoru vyloučeno.
Relativní kontraindikace zahrnují NIHSS <2, glykemie <2,7 mmol/ l nebo> 22,2 mmol/ l,
těhotenství z důvodu možného radiačního poškození plodu, intrakraniální tumor.
Hodnocení výsledné revaskularizace po MT se provádí dle Thrombolysis in Cerebral Infarction
Scale (TICI). Za úspěšné se považuje rekanalizace TICI 2 b/3.
2.3. Selhání MT v rekanalizaci ELVO
Mechanická trombektomie (MT) je vysoce efektní metoda zprůchodnění ELVO.15
Stejně tak je
prokázána jasná spojitost mezi vysokou účinností MT v rekanalizaci a dobrým klinickým
výsledkem pacienta s ELVO. Přesto recentní studie hodnotící úspěšnost MT v rekanalizaci
ELVO udávají u 8–18 % pacientů neúspěšnou rekanalizaci ELVO (Thrombolysis in Cerebral
Infarction (TICI) skore 0 a 1)).15-19
Leischner et al6
ve své analýze pacientů po MT, kde selhala rekanalizace analyzují příčiny
selhání MT:
Autoři6
provedli retrospektivní analýzu iktové databáze jednoho velkého iktového centra
v letech 2010–2017. V tomto období léčili pomocí MT 650 pacientů. Neúspěšnou rekanalizaci
(TICI 0 a 1) zaznamenali u 10 % pacientů. V polovině případů se jednalo o neúspěšnou
rekanalizaci střední mozkové tepny (37 pacientů, 51 %).6
13
Jako příčina selhání MT byly detekovány tyto faktory:6
1. nemožnost dosažení místa okluse vodícím instrumentáriem (extrakraniální stenóza,
tortuosita či nemožnost periferního přístupu) u 21 % pacientů.
2. místo okluse dosaženo (nemožnost projít skrz oklusi mikrokatetrem, nebo pouhé
projití okluse mikrokatetrem a nemožnost zavedení stenretrieveru u 21 % pacientů.
3. projití skrz okluzi, nemožnost odstranění okluse u 58 % pacientů.6
Ve snaze po dosažení rekanalizace je radiointervenčně perspektivní tato třetí skupina 58 %
pacientů, kde se endovaskulárními technikami daří dostat do místa okluse a daří se projít
mikrokatetrem skrz okluse. Kromě klasických stentretrieverů lze v této skupině zvážit použití
„rescue stenting“ technik.20-22
Stejně tak nemožnost přístupu do místa okluse (bod 1) lze endovaskulárně řešit
například přímou punkci a. carotis interna.
I přes tyto dostupné „rescue“ endovaskulární techniky se v každém centru potkáváme se
skupinou pacientů, kteří jsou v časovém (nebo tkáňovém) okně pro rekanalizační léčbu a tato
léčba selhala. U této skupiny pacientů byla v našem centru zvážena mikrochirurgická
rekanalizace jako rescue léčba třetího sledu.
2.4. Hematologická problematika emergentní operace mozku hned po IV trombolýze
V kapitole 2.4. je kursivou vyznačeno většinové čerpání dat z otevřených dat SUKL:
[https://opendata.sukl.cz/?q=katalog-otevrenych-dat: SPC – Souhrn údajů o léčebném
přípravku SPC], verze 6.10.2022.]
Proti urgentní operaci mozku hned po IV trombolýze mluví to, že podání rtPA je spojeno
s vzácným rizikem závažných, život ohrožujících a fatálních krvácení (zejména při nedodržení
kontraindikací). Riziko významného krvácení po podání rtPA se považuje za významně vyšší
v prvních 24 hodinách. Je dáváno do souvislosti s detekovatelným poklesem plasmatického
fibrinogenu po podání rtPA na 60 % a níže.23
Fibrinogen se vrací do normálních hodnot (> 80
%) právě zhruba po 24 hodinách. Za rizikový je považován pokles fibrinogenu pod 1 – 1,5 g/l.
Tato problematika byla shrnuta roku 2004, kdy Trousillias et al publikovali výsledky studie se
157 pacienty, kde prokázali, že „Early fibrinogen degradation coagulopathy“ je prediktorem
nitrolebního krvácení po IVT.23
14
Při srovnání s dalšími obory medicíny používající rtPA (kardiologie, angiologie, interní
medicína) je patrno, že podmínky podávání alteplasy v léčbě akutní iCMP jsou mimořádně
přísné. Důvodem je oprávněná akcentace obavy z nitrolebního krvácení po podání IVT.
Pro možnost urgentní operace ihned po IV trombolýze mluví to, že rtPA (lidský rekombinantní
tkáňový aktivátor plasminogenu) obvykle nemá významný vliv na běžné koagulační parametry
– INR, APTT. Terapie antagonisty vitaminu K s INR do 1,7 resp. 1,8 není kontraindikací podání
rtPA, není zde signifikantně více krvácivých komplikací.
rtPA nemá antitrombotický efekt – naopak jeho podání působí spíše protrombogenně (během
prolongovaných trombolýz mohou vznikat nové tromby – v jiných lokalizacích nebo např. na
trombolytických katétrech). Běžné (indikované) je také současné podávání protidestičkových
léků (akutní koronární syndromy, apod). Jedinou výjimkou je právě podání rtPA u akutní iCMP,
což vyplývá z podmínek registrační studie8
a obav investigátorů z krvácivých komplikací.
rtPA není imunogenní. Aktivuje se vazbou na fibrin v krevním koagulu (trombu i embolu),
indukuje konverzi plasminogenu na plazmin, ten degraduje fibrin v koagulu (na fibrin
degradační produkty) a přispívá k jeho lýze. rtPA je relativně fibrin specifická, v cirkulující krvi
je málo aktivní, má minimální systémový účinek na cirkulující koagulační faktory (nejvíce
pravděpodobně na faktor V). Clearance rtPA je téměř kompletně jaterní, při normální funkci
jater je plasmatický poločas 4–8 minut, po 20 minutách po podání alteplasy je v oběhu přítomno
méně než 10 % podané dávky. rtPA pravděpodobně nenarušuje primární – destičkovou
homeostázu.
Od první zmínky operace hned po IVT v roce 1986, kde byla provedena CABG ihned po IVT,24
roste počet referujících chirurgů, kteří byli nuceni operovat pacienty krátce po podání IVT.25,26
2.5. Vývoj mikrochirurgie v revaskularizaci mozku
V minulém století byl za hlavní etiologii ischemického iktu pokládán vasospasmus mozkových
cév. Fischer v roce 1951 dal do souvislosti aterosklerosu vnitřní karotidy a iCMP.27
Tím začal
zájem chirurgických oborů o tuto oblast. První úspěšnou karotickou endarterektomii (CEA)
provedl v tom samém roce v Buenos Aires neurochirurg Raul Carrea a to tak, že transponoval
distální pahýl vnitřní karotidy na vnější karotidu za odstupem a. thyroidea superior.28
Jeho
priorita byla zastíněna mnohaletou literární diskusí mezi zakladateli kardiochirurgie a cévní
chirurgie USA D. A. Cooleyem a M. E. DeBakeyem.28
Při studiu historie této oblasti je vhodné
15
přesto citovat práci DeBakeyho, protože naše dnešní technika longitudinální arteriotomie a
primární sutury cévy je až na použití mikroskopu identická s tím, co popsal v roku 1975.29
Od
té doby se CEA pro stenózu vnitřní karotidy stala standardní operací v prevenci iCMP, jejíž
přínos je podpořen robustními daty. Těchto operací na mém pracovišti provádíme 170 za rok.
Tématem této práce není operativa karotidy v krční oblasti, ale operativa velké mozkové cévy,
konkrétně střední mozkové tepny. Po Fischerově práci27
r. 1951 v oblasti vnitřní karotidy se
brzy stala objektem zájmu i střední mozková tepna u pacienta s iCMP.
2.5.1. Embolektomie střední mozkové tepny v revaskularizační léčbě iCMP
Již roku 1954 provedl K. Welch v Denveru, bez použití mikrochirurgie, první embolektomii
MCA za 12 hodin poté, co byl nalezen hemiplegický pacient a na AG mozku byl prokázán
uzávěr MCA.30
Revaskularizace nebyla úspěšná.30
Velkou změnu do operativy mozkových cév
přinesl operační mikroskop. Průkopníky mikrochirurgie v neurochirurgii bylo pracoviště
ve Vermontu, Burlington, USA. Pracoviště vedl P. Donaghy. V roce 1961 v tomto pracovišti
publikoval experimentální chirurg Jacobson J., et al popis první mikrochirurgické operace
mozkové cévy s použitím mikroskopu.31
Popsal nástroje, stehy a práci s mikroskopem u dvou
pacientů, výkon provedli v hypotermii.31
Snahy o léčbu iCMP pomocí embolektomie, nebo
endarterektomie nejčastěji střední mozkové tepny pokračovaly na více pracovištích.
Roku 1985 publikoval Fredric B. Meyer s kolegy z Mayo kliniky v Rochestru, USA soubor
dvaceti operovaných pacientů s revaskularizací akutního uzávěru střední mozkové tepny.32
Všechny uzávěry až na jeden byly embolizační.32
Revaskularizace dosáhli u 75 % pacientů, 35
% pacientů mělo přijatelný nebo vynikající klinický výsledek, mortalita byla 10 %.32
Stejní
autoři provedli review tehdy dostupných výsledků, nalezli dalších 24 pacientů, kteří měli
embolektomii MCA do 24 hod od počátku příznaků. U těchto pacientů hodnocených v review
bylo 58 % pacientů zlepšeno, nebo nezměněno a 37,5 % zemřelo.32
Tuto práci z Mayo kliniky lze pokládat za kulminaci použití mikrochirurgické embolektomie
v urgentní chirurgické léčbě iCMP. Po zavedení IVT do léčby iCMP studií NINDS došlo
postupně k odklonu od otevřené operativy. Použití IVT bylo chápáno jako kontraindikace
akutní otevřené operace.
16
2.5.2. EC – IC bypass v léčbě iCMP
V dalším se nebudu zabývat popisem užití EC – IC bypassu u nemoci Moya – moya, léčbě
komplexních mozkových aneurysmat a nádorů baze lební. Okomentuji pouze „šedou zónu
indikace EC – IC bypassu“, tedy aterosklerotické postižení mozkových cév a akutní iCMP.
Laboratorní práce, které vedly k využití EC – IC bypassu v mozkové chirurgii byly prováděny
v již zmíněné laboratoři prof. Donaghyho. Zde také prodělal svůj mikrochirurgický trénink M.
G. Yasargil, který spolu s Donaghym publikoval roku 1967 první EC – IC bypass mozkového
řečiště s využitím mikrochirurgie.33
Typickou indikací pro EC – IC bypass byla sekundární
prevence iktu v případě uzávěru vnitřní karotidy. Tato operativa zažila v dalších letech bouřlivý
rozmach, který byl prakticky zastaven výsledky Mezinárodní kooperativní studie roku
1985.34,35
Toto období je detailně popsáno v mé disertační práci: FIEDLER, Jiří. Postavení
peroperačních ultrazvukových metod při revaskularizaci mozku extra-intrakraniálním
bypassem [online]. Brno, 2011 [cit. 2022-09-30]. Available from: https://theses.cz/id/j2sqkt/.
Doctoral theses, Dissertations. Masaryk University, Faculty of Medicine. Thesis supervisor
prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph.D.
2.5.3 EC – IC bypass v sekundární prevenci iktu po studii COSS
Renesance EC – IC bypassu s přihlédnutím k hemodynamickému stavu mozku vedla ke
generačně nové vlně rozmachu této techniky. Další Class I studie na toto téma, COSS36
opět
negovala přínos EC – IC bypassu v sekundární prevenci iktu. Studie byla intensivně
diskutována, proto ji zde rozeberu podrobněji. Níže uvedenou diskusi jsem zaslal jménem
výboru České neurochirurgické společnosti jako podklady k oponentuře klinického
doporučeného postupu Ischemická cévní mozková příhoda nebo TIA nekardiembolické
etiologie a jejich sekundární prevence. Adaptovaný klinický doporučený postup.
Administrativní číslo: KDP-AZV-11-ČNS:
COSS, hemodynamiku hodnotící randomizovaná kontrolovaná studie Powerse36
(Carotid
Occlusion Surgery randomised Study, COSS) dala důkaz Ia třídy, že EC-IC bypass není
přínosný v sekundární prevenci iktu u pacientů se symptomatickým uzávěrem vnitřní karotidy
a s průkazem hemodynamického selhání mozkové cirkulace druhého stupně. Probíhá další
velká randomizovaná kontrolovaná studie v Číně na téma EC-IC bypassu u symptomatického
17
aterosklerotického postižení karotického povodí (ClinicalTrials. gov NCT01758614). Výsledek
studie COSS Powerse et al36
vedl k dočasnému útlumu této operativy i v České republice.
Je třeba zdůraznit, že COSS36
byla podrobena kritické diskusi na téma vstupních kritérií
klinických a radiologických, na téma zkušenosti chirurgů a anestesiologických týmů ve studii,
na téma doby trvání, sledování a end points. Výstupem této kritické diskuse je stanovisko obou
neurochirurgických společností v USA (American Association of Neurological Surgeons –
AANS a Congress of Neurological Surgeons – CNS) a jediné evropské neurochirurgické
společnosti - (Section of Vascular Neurosurgery of the European Association of Neurological
Societes -EANS)37,38
, které říkají, že EC-IC bypass v indikaci posílení mozkového průtoku při
symptomatickém uzávěru vnitřní karotidy stále zůstává vzácnou volbou u pečlivě selektované
skupiny pacientů o iCMP. Tato léčba by měla být vyhrazena specializovaným centrům s velkou
zátěží touto diagnosou, kde je výskyt perioperačních komplikací EC-IC bypassu do 7-10 %.
Hlavní výhrady ke studii COSS36
(Carotid Occlusion Surgery randomised Study, COSS):
Metodika stanovení hemodynamického selhání cirkulace druhého stupně:39,40,41
Powers et al
v COSS36
modifikovali hodnocení mozkové cirkulace pomocí PET s nestabilním kyslíkem
(OEF-PET), které použil Derdeyn et al.39
v retrospektivní studii v St. Louis. V COSS použitá
semikvantitativní varianta hodnotící stranové diference nebyla stejná jako původní Derdeynova
kvantitativní metodika, jak upozornil Carlson et al40
, dostupná je i reakce týmu COSS.41
Vstupní klinická kritéria:36,37,42,43
Do vstupních kritérií COSS patřila jedna iCMP během posledních 120 dnů (ne opakované
iCMP). Potenciální pacienti vhodní pro účast v COSS studii byli vyšetřováni pouze na několika
PET centrech v USA. Často museli cestovat letecky do akreditovaného PET centra. Z těchto
důvodů byla jedním z požadavků stabilita pacientů. Do studie nebyli vůbec zařazeni pacienti
s opakovanými iCMP, pacienti s limb – shaking syndromem nebo pacienti s hemodynamicky
závislým neurologickým deficitem. Tito pacienti jsou souhrnně označování jako „hot patients“.
Střední doba od vzniku příznaků do vstupu do studie COSS byla 72 dnů. „Hot patients“,
kolísající v horizontu hodin až několika dnů od prezentující iCMP nebyli v COSS
hodnoceni.37,43
Některé z těchto otázek COSS tým odpověděl.41
Perioperační morbidita, zkušenost chirurgických a anestesiologických týmů:37,44,45,46
Další otázkou byla vysoká morbidita/mortalita uvnitř COSS studie36
. Jako v jiných
chirurgických studiích byl požadavek na akreditaci chirurga, který provádí operační výkon. ECIC
bypass je specifická mikrochirurgická technika, která vyžaduje dlouhý laboratorní trénink a
18
je typická pomalou růstovou křivkou. Autor osobně operoval, nebo asistoval přes 200 EC – IC
bypassů. Přesto stále nemá pocit „dokonalosti“, který zná z jiných oblastí u dostatečně rutinního
výkonu. K účasti chirurga ve studii COSS stačil 2denní tréninkový kurs, nebo deklarace 10
provedených bypassů pod dohledem zkušeného chirurga. Nebyl zmíněn požadavek na
specifický trénink anestesiologických týmů, jak je běžné při operativě hemodynamicky
nestabilních polysklerotických pacientů např. se stenózou vnitřní karotidy. Perioperační riziko
14,3 % je v rozporu s českými výsledky (data z Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem, nebo
z Českých Budějovic),44, článek autora 1
nebo s výsledky pozitivní Japonské randomizovaná studie
hodnotící vliv EC-IC bypassu u hemodynamického selhání 1. stupně (tato práce nebyla
publikována v anglickém jazyce).45,46
Powers v odpovědi k této kritice zdůrazňuje nutnost
kvalitních anestesiologických týmů, nejenom chirurgů.
Doba sledování:36
COSS prokázala, že po perioperačním období (14% morbidita mortalita) došlo u pacientů
v chirurgické větvi k redukci výskytu iCMP. Studie byla ukončena předčasně, nicméně byl
pozorován trend ve prospěch chirurgické větve. K jeho potvrzení by bylo nutno zvětšit vzorek
ve studii, k čemuž chybělo financování.
Posílení mozkového průtoku bypassem a změna kognitivních funkci:47,48, článek autora 1
Specifickou oblastí revaskularizace mozku je vliv posílení průtoku při revaskularizaci mozku
bypassem na změnu kognitivní výkonnosti. Na toto téma proběhla v rámci studie COSS
podstudie RECON, která randomizovaně hodnotila vliv EC – IC bypassu na kognitivní
výkonnost.48
Celá studie RECON měla všechny diskutované faktory studie COSS, navíc v ní
byl velmi malý počet pacientů. Studie RECON hodnotila v chirurgické větvi stejný počet
pacientů, jako studie z našeho pracoviště.článek autora 1
Diskusi ke studii COSS lze uzavřít závěrem výše zmíněného českého Klinického doporučeného
postupu České neurologické společnosti KDP – AZV -11 – ČNS, který říká: „Provedení extraintrakraniálního
bypassu může být zváženo u pečlivě selektované skupiny pacientů s
opakovanými iCMP, „limb shaking“ syndromem či tlakově vázaným neurologickým deficitem
i přes maximální konzervativní terapii. Tato léčba by měla být vyhrazena pouze pro centra
vysoce specializované cerebrovaskulární péče s dostatečně velkým počtem pacientů a
výskytem peri-operačních komplikací EC-IC bypassu do 7–10 %“.
V managementu pacientů s akutní iCMP není vzácný tlakově vázaný neurologický deficit. Tím
se téma EC – IC bypassu v sekundární prevenci přesouvá k akutní iCMP. Je třeba zdůraznit, že
19
obě zmíněné Class I studie negující přínos EC – IC bypassu byly prováděny v elektivním modu
u stacionárních pacientů.34,35,36
Na téma urgentního použití EC – IC bypasu v revaskularizační
léčbě iCMP je v literatuře možno nalézt pouze více retrospektivních sdělení, často jde o užití
bypassu v případu akutního uzávěru vnitřní karotidy v situaci progredující iCMP.49-56
20
2.6. Přinos autora k poznání v této oblasti
Článek autora 1. Fiedler J, Přibáň V, Škoda O, Schenk I, Schenková V, Poláková S.
Cognitive outcome after EC-IC bypass surgery in hemodynamic cerebral ischemia. Acta
Neurochir (Wien) 2011 Jun; 153 (6): 1303-1311; discussion 1311-1312.
doi: 10.1007/s00701-011-0949-x.
Document Type: Article; IF = 1,520
Quartile by IF: SURGERY Q2; Quartile by AIS: SURGERY Q2
Podíl autora na článku 1.
V této práci jsme roku 2011 publikovali chirurgické, klinické a kognitivní výsledky EC – IC
bypassu indikovaného v sekundární prevenci iktu u soběstačných pacientů po iCMP a
s průkazem vyčerpané cerebrovaskulární reaktivitou za uzavřenou vnitřní karotidou. Polovinu
pacientů operoval doc. MUDr. Vladimír Přibáň Ph.D., druhou já. Prováděl jsem všechna
screeningová TCD a klinická vyšetření, sledoval pacienty, koordinoval psychologická vyšetření
a připravil článek.
Shrnutí článku 1.
V období 2003 až 2009 jsme u dvaceti pacientů s uzavřenou vnitřní karotidou a vyčerpanou
cerebrovaskulární reaktivitou (ve stejném období prodělalo vyšetření zavřené vnitřní karotidy
pomocí TCD jako prvotní screening 276 pacientů) provedli konvenční EC – IC bypass. U všech
pacientů bylo provedeno klinické, radiologické a psychologické vyšetření před a 1 a 6 měsíců
po operaci. Měsíční chirurgická mortalita a těžká neurologická morbidita byla 2,5 %. Během
jednoho měsíce došlo k uzavření jednoho EC – IC bypassu. Tyto chirurgické výsledky se
výrazně odlišují od výsledků ve studii RECON48
(viz kapitola 2.5.3). Předoperačně jsme
dokumentovali kognitivní zhoršení, nejhorší deficit byl pozorován v oblasti pracovní paměti,
psychomotorické rychlosti a recentní paměti. Pooperačně bylo prokázáno signifikantní zlepšení
v těchto testech: WAIS – R, Number collection test, Trail making test, TMT a Bentonův
zrakově retenční test. Výskyt vnějšího watershed syndromu na předoperační magnetické
rezonanci a kolateralizace uzávěru karotidy cestou oftalmické kolaterály byly prokázány jako
pozitivní prediktory významného zlepšení ve WAIS – R testu.
Kontext článku 1 a habilitační práce.
Práce byla publikována v časopise Evropské neurochirurgické společnosti, je citována v USA
a japonské literatuře a přispěla diskusi nad chirurgickými výsledky COSS44
(viz kapitola 2.5.3).
21
Naše chirurgické výsledky jsou srovnatelné s chirurgickými výsledky jiných českých a
japonských autorů a výrazně lepší než výsledky v COSS.44
Počet našich pacientů byl stejný,
jako byl počet pacientů v chirurgické větvi v randomizované studii RECON. 48
Námi publikované výsledky v operaci EC – IC bypassu nás v souladu s doporučením
Cerebrovaskulární sekce Evropské neurochirurgické společnosti opravňují nabízet tento typ
operativy tak, jak je uvedeno v klinickém doporučeném postupu České neurologické
společnosti KDP – AZV -11 – ČNS.38
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
3. Chirurgická problematika uzávěru střední mozkové tepny a její mikrochirurgické
revaskularizace
3.1. Lenticulostriátní perforátory
Mikrochirurgická embolektomie, stejně jako endovaskulární mechanická trombektomie
zprůchodní uzávěr střední mozkové tepny v případě, že řečiště za uzávěrem je patentní. Tento
stav je v současné době stanovitelný pomocí perfusního CT včetně softwaru k automatizované
kalkulaci hemodynamických parametrů pomocí AI. Nevýhodou embolektomie oproti EC – IC
bypassu je o řád větší technická náročnost ve srovnání s konvenčním EC – IC bypassem,
protože se pracuje v hloubi sylvijské cisterny na sfenoidálním segmentu střední mozkové tepny.
Kromě k tomu uzpůsobených mikrochirurgických nástrojů je nutný i specificky cílený
mikrochirurgický trénink k provedení anastomosy úzkým koridorem v hloubce.
EC – IC bypass je schopen zajistit prokrvení povodí střední mozkové tepny (MCA) distálně od
jejího uzávěru. Bohužel jednou uzavřený M1 segment MCA, včetně lenticulostriátních
perforátorů, zůstane po provedení EC – IC bypassu dále uzavřený. I při úspěšné revaskularizaci
MCA bypassem eventuální neurologický deficit spojený s oklusí lenticulostriátních perforátorů
nelze predikovat a je závislý na anatomickém detailu, kde přesně odstupoval jeden nebo více
hlavních M1 perforátorů. Odstup klíčového perforátoru z MCA je důležitou otázkou i v
intervenční radiologii, která ale nemá možnost přímého anatomického pohledu na střední
mozkovou tepnu.57
Střední mozková tepna je klinicko anatomicky dělena na segmenty M1(sfenoidální), M2
(inzulární), M3 (operculární) a M4 (kortikální).58
Ze segmentu M1 odstupuje v průměru 10
perforujících tepének, které vstupuji do substantia perforata anterior.58
Čím je perforátorů méně,
tím jsou větší.
Kritériem dělení MCA byl tvar střední mozkové tepny na angiogramu během DSA. Toto dělení
neodráží přesně patofysiologickou problematiku oklusí M1 založenou na anatomii:
Segment M1 (sfenoidální) začíná odstupem z karotidy, běží laterálním směrem rovnoběžně se
sfenoidálním křídlem a končí devadesátistupňovým kolénkem, kde začíná terminologicky
segment M2. Z klinického pohledu je klíčová poloha bifurkace střední mozkové tepny. Zde se
větví základní kmen (division of MCA) na dva kmeny (superior and inferior trunk of MCA).
Bifurkace se nachází v průběhu segmentu M1. Tím dochází k rozdělení segmentu M1 na
33
segment M1 prebifurkační a segment M1 postbifurkační. Jinak řečeno bifurkace střední
mozkové tepny není místem přechodu segmentu M1 do segmentu M2. Lenticulostriátní
perforátory odstupují vždy před bifurkací střední mozkové tepny a v polovině nálezů
v Rhotonově sérii i za bifurkací.58
Z výše uvedeného vyplývají pro řešení okluse M1 pomocí EC – IC bypassu zjednodušeně dva
scénáře výsledného klinického výsledku.
1. většina důležitých perforátorů odstupuje před bifurkací – při našití EC – IC bypassu
v insulární, nebo operculární části MCA sice může dojít k obnovení průtoku
v horním i dolním trunku, bude to ale klinicky marné, protože lenticulostriátní
perforátory nebudou perfundovány při uzavřeném segmentu M1.
2. Významné perforátory odstupují i za bifurkací MCA – při našití EC – IC bypassu
v insulární, nebo operculární části může dojít k obnovení průtoku skrz horní i dolní
trunk a tím i ke zprůchodnění perforátorů i přes oklusi M1.
Kromě perforátorů z M1 jsou této oblasti blízké perforátory v oblasti zadní komunikující tepny,
Heubnerovy tepny a a. chorioidea anterior. Anatomické variety celé této skupiny perforátorů
dostávají větší význam při T uzávěrech (uzávěr distální intradurální karotidy, přední a střední
mozkové tepny), při tandemovém uzávěru vnitřní karotidy a střední mozkové tepny (zde
v závislosti na typu kolateralizace uzávěru lze také definovat větší množství scénářů vývoje po
EC – IC bypassu).
3.2 Kvantifikace průtoku střední mozkovou tepnou a hemodynamika
Pomineme-li problematiku lenticulostriátních perforátorů (viz kapitola 3.1.), je podstatou
revaskularizace střední mozkové tepny (MCA) zajistit v povodí postižené MCA stejný průtok,
jaký tam byl před uzávěrem. Při akutním uzávěru MCA, který nastává například během
dočasného klipu karotidy při operaci aneurysmatu, je kromě intraoperačních
elektrofysiologických metod a videoangiofrafie s indocyaninovou zelení (ICG) používána i
kvantifikace průtoku mozkovou cévou pomocí TTFM (transit-time flow measurement).59
Touto
technologií jsme schopni posoudit jaké kolaterály uzávěru má pacient k dispozici (komunikující
tepny, leptomeningeální kolaterály) a jak jsou tyto kolaterály dostatečné. V případě ELVO
chybí informace o průtoku MCA před příhodou. Průtok MCA u evropské populace bez
patologie karotidy byl stanoven pomocí MR s fázovým kontrastem: normální průtok MCA je
34
závislý na věku, pohybuje se ve velkém rozmezí 61–248 ml/min, 90 % průtoků je mezi 82–166
ml/min.60
V případě urgentní otevřené chirurgické revaskularizace MCA v léčbě ELVO navazuje
chirurgická léčba na standardní vyšetření indikující MT – VIZ kapitola 2.2 a 4.2. Je-li indikace
v časovém okně, hodnotíme pouze nález na nativním CT (ASPECTS score). V případě
překročení časového okna se indikace řídí perfusním CT vyšetřením s hodnocením
automatického kalkulačního software s AI. S tímto softwarem jsme schopni exaktně kalkulovat
rozsah nekrosy, penumbry a stanovit typ kolateralizace (tkáňové okno). Stejné vyšetření je
použito i případě selhání MT v indikaci mikrochirurgie.
Jiná situace nastává v akutní indikaci revaskularizace mozku, tedy v horizontu 24–72 hod od
vzniku iCMP, samozřejmě že v případě selhání MT.61
Zde vzniká potřeba sledování průtoku
v MCA, který se po MT může měnit v rámci reokluse, a potřeba hodnocení průtoků dalších
mozkových tepen s jejich cerebrovaskulární rezervní kapacitou a s eventuální zátěží mozkové
cirkulace. K tomuto vyšetření je vhodná MR s kvantifikací mozkového průtoku, qMRA
NOVA, nebo moderní duplexní ultrazvukové vyšetření.článek autora 2
Použití qMRA NOVA ve
sledování časových změn průtoku pomocí stranového indexu jsme také popsali.článek autora 3.
Aktuální hemodynamický stav v povodí MCA po ELVO závisí na průtoku MCA před ELVO.
Jinak řečeno, byla-li přítomna významná aterosklerotická stenóza MCA již v předchorobí, byl
čas k vytvoření kolaterál, a po ELVO nemusí být velký deficit perfuse. Typy kolaterál pro
případ okluse vnitřní karotidy jsme popsali roku 2011.článek autora 1.
Pro případ non-Moya-Moya
uzávěru MCA se setkáváme se 3 hlavními typy leptomeningeálních kolaterál: cestou r. dorsalis
corporis callosi interhemisferálně a poté retrográdně do povodí MCA, kortikálními tepnami
z kortikálních tepen z povodí zadní mozkové tepny a kortikálními tepnami z povodí přední
mozkové tepny.
Při hodnocení hemodynamiky v akutně uzavřeném povodí MCA tedy při chirurgické urgentní
revaskularizaci (po selhání MT) je nutno brát do úvahy více faktorů a lze zjednodušeně
definovat tyto scénáře:
1. ELVO již v předchorobí těžce stenotické MCA. Byl čas k vytvoření leptomeningeálních
kolaterál, průtok MCA byl již před tím nízký. V tomto případě může být
mikrochirurgická embolektomie obtížná a je na zvážení EC – IC bypass, který nemusí
mít velký průtok. Může dostačovat bypass konvenčního typu STA – M4.
35
2. ELVO v případě MCA se zdravou stěnou cévní. V případě zdravé stěny MCA s akutním
uzávěrem je na zvážení mikrochirurgická embolektomie.
3. ELVO v případě MCA s nástěnnou aterosklerózou v terénu těžké patologie, nebo
okluse vnitřní karotidy. V tomto případě je na zvážení přímá embolektomie s přípravou
na provedení EC – IC bypassu dle situace průtoků po provedení embolektomie.
Z výše popsaných scénářů v kapitole 3.1. a 3.2. vyplývá, že k urgentní mikrochirurgické
revaskularizaci uzávěru MCA je nutné specifické instrumentárium, technické schopnosti a
mentální připravenost operatéra k provedení EC – IC bypassu, embolektomie a jejich
kombinace.
36
3. 3. přínos autora k poznání v této oblasti
Článek 2. Fiedler J, Reiser M, Košťál P, Kubále J, Ostrý S, Hrbáč T, Kešnerová P, Fadrná
T, Langová K, Herzig R, Školoudík D. Blood flow Blood Flow Volume Measurement in
Cervical and Intracranial Arteries using Quantitative Magnetic Resonance Angiography and
Duplex Sonography (Bocaccia) - A Prospective Observational Study. Ultraschall Med 2021
Feb; 42 (1): 65-74.
doi: 10.1055/a-1113-7343.
Document Type: Article; IF = 5,445
Quartile by IF: RADIOLOGY Q1; Quartile by AIS: RADIOLOGY Q1
Podíl autora na článku 2.
Práce proběhla v Českých Budějovicích, jsem první autor této práce, korespondenční autor je
prof. David Školoudík. Vyšetření prováděl MUDr. Jiří Kubále radiologické oddělení a já na
qMRA, prof. MUDr. David Školoudík Ph.D. a MUDr. Martin Reiser na ultrazvukových
přístrojích.
Shrnutí článku 2
Prokázali jsme, že duplexní ultrazvukové vyšetření ve zkušených rukou může kvantifikovat
průtok mozkovou cévou srovnatelně se zlatým standardem těchto vyšetření, qMRA NOVA.
Tato prospektivní observační studie (studie BOCCACIA) je registrovaná na Clinical-Trials.gov
(identifikační číslo: NCT03591523). V dostupné anglické a české literatuře jsme nenalezli
jinou práci, která by srovnávala měření průtoku mozkovými cévami v absolutních hodnotách
[ml/min] pomocí qMRA a pomocí high-end ultrazvukových přístrojů v rukou velmi zkušených
cévních neurologů.
Kontext článku 2 a habilitační práce.
V kapitole 3.2. - Kvantifikace průtoku střední mozkovou tepnou a hemodynamika - rozebírám
možnosti hodnocení průtoku MCA v perioperačním období mikrochirurgické revaskularizace.
Na našem pracovišti jsme jako první v ČR začali používat neinvazivní techniku qMRA –
NOVA (quantitative MR angiography, Non invasive optimal vascular analysis), která pracuje
na základě hodnocení fázového kontrastu během MR angiografie. qMRA je schopna stanovit
neinvazivně průtok všemi mozkovými cévami, a to opakovaně a tyto jednotlivé průtoky
skladovat v přehledné databázi. Tak jako perfusní CT s automatickým kalkulačním software
dává informaci o hemodynamice mozkové tkáně, tak qMRA dává informaci o průtoku [ml/min]
37
v dané velké mozkové cévě. Tato informace je zásadní pro vlastní chirurgické plánování a
sledování pacientů s revaskularizací mozku. Významnou nevýhodou qMRA je časový faktor –
nutný transport pacienta na MR, ve skeneru pacient stráví při vyšetření všech hodnocených 14
mozkových tepen zhruba 30 minut. Naše poptávka po kvalitním, opakovatelném a rychlém
stanovení průtoku MCA byla jedním z důvodů vzniku studie Bocaccia. Tato studie pro naše
podmínky validovala použití duplexního ultrazvuku v urgentním modu.
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Článek 3. Fiedler J, Mrhálek T, Vavrečka M, Ostrý S, Bombic M, Kubále J, Pribáň V,
Preiss M, Stuchlíková I. Kognice a hemodynamika po karotické endarterektomii pro
asymptomatickou stenózu. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112 (2): 201-206.
doi: 10.14735/amcsnn2016201.
Article; IF = 0,368
Quartile by IF: SURGERY Q4; Quartile by AIS: SURGERY Q4
Podíl autora na článku 3.
Jsem prvním autorem, korespondenční autorem, operoval nebo asistoval jsem operace všech
pacientů ve studii a vyhodnocoval qMRA. Tato práce byla oceněna cenou časopisu Česká a
slovenská neurologie a neurochirurgie za nejlepší článek roku 2016.
Shrnutí článku 3.
V této studii jsme na skupině pacientů s klinicky a radiologicky asymptomatickou významnou
stenózou karotidy zhodnotili jejich neurokognitivní stav před a po CEA. Navíc jsme na stejné
kohortě pacientů hodnotili hemodynamiku mozkové cirkulace před a po CEA. K hodnocení
byla použita qMRA NOVA. Tím jsme získali set průtoků v absolutních hodnotách [ml/min]
pro všechny mozkové cévy před a po CEA. Výsledné průtoky byly zpracovány pomocí
stranového poměru (Simple ratio).
Do vlastní studie bylo zahrnuto 17 pacientů s klinicky a radiologicky asymptomatickou
stenosou karotidy. Prokázali jsme nízké, ale signifikantní zlepšení kognitivního výkonu po
CEA v globálním skoru kognitivní baterie v indexech řeči a paměti.
Kontext článku 3 a habilitační práce.
Důležitou otázkou, kterou je při kvantifikaci průtoku mozkovou cévou v absolutních hodnotách
(ML/min) nutno vyřešit, je opakovatelnost vyšetření a eliminace vlivu dlouhodobých změn
tlaku krevního. K tomu jsme v této práci použili kvantifikaci průtoku pomocí qMRA s
hodnocením stranového indexu pro všechny mozkové cévy. Díky této práci se hodnocení
stranového indexu stalo součástí naší praxe při urgentních cévních operacích mozku.
49
50
51
52
53
54
55
Článek 4. Fiedler J, Přibáň V, Bombic M. Peroperační kontrola funkce extra –
intrakraniálního bypassu ultrazvukovými metodami. Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107 (1): 62-
66.
Document Type: Article; IF = 0,279
Quartile by IF: SURGERY Q4; Quartile by AIS: SURGERY Q4
Podíl autora na článku 4.
Jsem prvním i korespondenčním autorem této práce. Polovinu pacientů operoval doc. MUDr.
Vladimír Přibáň, druhou já. Hodnotil jsem TTFM, spolupracoval se statistikem a napsal
manuskript.
Shrnutí článku 4.
V této práci jsme podle našich informací poprvé v České republice podrobně popsali
peroperační využití TTFM (transit time flow measurement), tranzitně časového peroperačního
průtokoměru v cerebrovaskulární neurochirurgii. Na kohortě pacientů při operaci EC – IC
bypassu jsme peroperačně hodnotili průtok cévou - donorem bypassu (Cut flow). Po našití endto-side
bypassu jsme poté direktně měřili průtok anastomosou (Bypass flow). Poměr těchto
dvou průtoků se označuje jako Cut flow index.86
Metodiku práce s TTFM a hodnocení Cut flow
indexu popsali naši kolegové a učitelé z UIC Chicago S.A. Hanjani a F.T. Charbel.86
Tato práce
validovala užití TTFM a cut flow indexu v naší klinické praxi. Tak, jak byly principy chirurgie
řídící se průtokem cévou (FAST, Flow Assisted Surgery Technique)59
nastaveny v době této
studie, tak je používáme dodnes. TTFM je cenným pomocníkem během všech urgentních
revaskularizačních operací mozku, stejně jako filozofie FAST59,86
.
Kontext článku 3 a habilitační práce.
Naše dříve zmíněné práce Článek autora 2., Článek autora 3.
nadefinovaly v naší klinické praxi použití
qMRA a duplexní ultrazvuk v přímé kvantifikaci mozkového průtoku. Nicméně průtok
mozkovou cévou v absolutních hodnotách [ml/min] je klíčovou informací i peroperačně.
K tomu dnes používáme TTFM a řídíme se FAST principy.
56
57
58
59
60
61
4. Mikrochirurgie v léčbě akutní ICMP způsobené ELVO
Nárůst počtu léčených pacientů s akutní iCMP v KCC České Budějovice (viz. Kap 2.1. a 2.2.)
a kultivace časových intervalů používaných k hodnocení kvality léčby iCMP (Obrázek 1)
přivedla náš tým roku 2016 ke konfrontaci s několika pacienty, kteří byli v časovém okně pro
revaskularizaci mozku, ale selhala u nich mechanická trombektomie (viz kap. 2.3.).
Vzhledem k našim zkušenostem s mikrochirurgií mozkových cév jsme v institutu krajní nouze
začali uvažovat o urgentní mikrochirurgické revaskularizaci mozku. V té době jsme v
tehdy recentní literatuře nebyli schopni nalézt žádné relevantní informace o mikrochirurgii
akutní iCMP v moderním iktovém centru. Proto jsme pod metodickým vedením doc. PhDr.
Miloslava Klugara Ph.D. vytvořili systemické review hodnotící toto téma (kapitola 4.1.).
Vytvořili jsme institucionální protokol pro léčbu akutní iCMP schválený lokální etickou komisí
(kapitola 4.2.). Podle tohoto protokolu jsme systematicky léčili indikované pacienty.
Obrázek 1. KCC České Budějovice, vývoj časových intervalů v léčbě akutní iCMP
Legenda: OTT (onset-to-treatment time, interval mezi začátkem iCMP a zahájením léčby),
DNT (door-to-needle time, interval mezi vstupem do zdravotnického zařízení a podáním
systémové trombolýzy do žíly) a DGT (door-to-groin time, interval mezi vstupem do
zdravotnického zařízení a za vpichem do třísla na angiografické lince. Časové údaje jsou
v minutách.
62
4.1. Systemické review a ukázková kasusistika
Účinnost a bezpečnost emergentní mikrochirurgické embolektomie a EC – IC bypassu u
pacientů s akutní iCMP po selhání intravenózní trombolýzy a mechanické trombektomie.
Systemické review a ukázková kasuistika
Review vypracoval pod metodickým vedením doc. Ph.Dr. Miloslava Klugara Ph.D. Mudr. Jiří
Fiedler Ph.D. a Mudr. Marek Grubhoffer.
Úvod
Intravenózní trombolýza (IVT) a mechanická trombektomie (MT) jsou standardem v léčbě
akutní ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) způsobené uzávěrem velké cévy (ELVO,
Emergency Large Vessel Occlusion).62
Recentní studie rozšiřují terapeutické okno pro MT u
vybraných pacientů se zachovanými perfúzními parametry až na 16, respektive 24 hodin od
vzniku příznaků.63,64
Úspěšná rekanalizace po MT, hodnocena jako modified treatment in
cerebral ischemia (mTICI)65
2b-3, byla v endovaskulárních studiích dosažena v 59-88 %
případů.66-70
Přibližně v 10 % případů se však nedaří dosáhnout rekanalizace vůbec.6
Přetrvávající uzávěr po selhání MT je spojen se špatným klinickým výsledkem a je třeba pokusit
se o další postup k otevření cévy.71
Mikrochirurgická intervence může nabídnout další způsob
rekanalizace ELVO v přední cirkulaci pomocí dvou hlavních přístupů – mikrochirurgické
embolektomie (ME), extra-intrakraniálního (EC-IC) bypassu či jejich kombinací.
Tato systemická analýza dostupné literatury má za úkol ozřejmit bezpečnost a účinnost
emergentní (do 24 hod od počátku příznaků) ME a EC – IC v akutní revaskularizaci mozku po
IVT a ověřit postavení mikrochirurgie jako možnosti 3. volby po selhání IVT a MT v akutní
léčbě iCMP.
Metodika
Systemická analýza byla registrována v prospektivním registru pro systemická review
PROSPERO pod číslem: CRD42017078511. K analýze byla použita doporučení CARE (Case
report guidelines)72
; PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analysis,)73
a „Joanna Briggs Institute Reviewer's Manual“.74
63
Studie zahrnuté do review
Do analýzy byly zahrnuty všechny práce hodnotící akutní iCMP dospělých s ELVO a IVT
léčbou (standardní dávka rt-PA podaná intravenosně v Evropě 0,9 mg/kg, v Asii 0,6mg/kg; tato
dávka je podána během 4,5hodinového léčebného okna od počátku příznaků) s následným
selháním (eventuálně nedostupností) MT.
Typy intervencí
Do analýzy byly zahrnut všechny studie, kde mikrochirurgická embolektomie, EC – IC bypass
nebo jejich kombinace byly provedeny do 24 hod od počátku příznaků. Časový odstup byl
podrobněji hodnocen ve skupinách do 8 hod od počátku příznaků, do 16 a do 24 hod.
Typy výsledků
Do analýzy byly zahrnuty všechny studie, kde byla použita standardizovaná hodnotící kritéria:
• mRS (modifikovaná škála Rankina) za 90 dnů a po roce od iCMP.
• NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) za 24 hod, 5 a 7 dnů od iCMP, nebo
při dimisi, byla-li dříve.
• mTICI (modified treatment in cerebral ischemia podle CTA)
Jako sekundární výstup byl hodnocen:
• Výskyt symptomatického intracerebrálního krvácení včetně
subarachnoideálních hematomů ve spojení s klinickými symptomy, definované
jako parenchymatosní hematom druhého typu a klinické zhoršení v NIHSS 4 a
hůře.
• Mortalita 90 den od iCMP a po roce.
• Chirurgické komplikace.
Typy studií
Záměrem byla analýza všech dostupných studií s experimentálním i observačním designem.
Byly nalezeny pouze kasuistiky.
Strategie vyhledávání
Byla použita třístupňová vyhledávací strategie s cílem nalézt publikované i nepublikované
studie. V případě, že studie publikovaná v jakémkoliv cizím jazyce měla název nebo abstrakt
v angličtině, byla také přijata do review. I studie bez časového rámce byla přijaty do review.
64
Prohledávané databáze
MedLine@Ovid MEDLINE®, Bibliographia medica Čechoslovaca, EMBASE, Cinahl, Scopus
a Web of Science. Vyhledávání nepublikovaných studií zahrnovalo: Open Grey, MedNar,
Hospital Premium Collection (ProQuest).
Vyhledané studie
Dva hodnotitelé (Jiří Fiedler, Marek Grubhoffer) nezávisle prošli všechny vyhledané výstupy
z databází pro možné zahrnutí do studie ve dvou fázích. V první fázi hodnotili názvy článků a
abstrakta. Ve druhé fázi byly analyzovány všechny relevantní „fulltexty“.
Riziko „bias“ u individuálních studií
Práce určené k vyřazení z review byly zhodnoceny nezávisle hodnotiteli JF a MG. Případný
rozpor byl rozhodnut třetím hodnotitelem (Miloslav Klugar) s použitím standardizovaného
nástroje pro kritické hodnocení od Joanna Briggs Institute.74
JF nehodnotil články, které
publikoval.
Sběr dat
Data byla extrahována nezávisle dvěma hodnotiteli (JF a MG) z článků prošlých sítem review
pomocí standardizovaného extrakčního systému CARE (Case Report Guideline Checklist).72
Chybějící data
V případě chybějících dat byli autoři hodnocených studií kontaktování elektronickou cestou.
Pouze autoři 3 článků odpověděli a dodali adekvátní informace.
„Data synthesis“
Finálně z vybraných článků zahrnutých studií byla provedena interpretace s kritickou syntésou
(The narrative synthesis). K popisu byla použita deskriptivní statistika.
Výsledky systemického review
Třístupňové vyhledávání bylo aktualizováno v dubnu 2020. Bylo nalezeno 3267 potenciálních
článků: 24 v Medline, 40 v Embase, 4 v CINAHL, 48 ve Scopus, 59 ve Web of Science, 1 v
Bibliographica medica Čechoslovaca, 22 v ProQuest, 0 v COS Conference Papers Index, 0 v
Open Grey, 60 v Mednar.
65
Bylo identifikováno a odstraněno 1628 duplikací pomocí citačního manažerského softwaru
(EndNote X9). Primární a sekundární hodnotitelé nezávisle podle vstupních kritérií analyzovali
název a abstrakt u 1639 potenciálně relevantních článků. U devadesáti tří potenciálně
relevantních článků byly získány jejich “fulltexty”. Studiem reference těchto článků bylo
získáno dalších 11 potenciálně relevantních článků. Během druhé fáze studia článků podle
“fulltextů” bylo vyřazeno dalších 92 nerelevatních publikací. Výsledných dvanáct článků bylo
zahrnuto do tohoto systemického review. (Tabulka 1)
Metodologická kvalita
Metodologická kvalita byla stanovena pomocí “JBI Critical Appraisal Checklist for Case
Reports”.74
Dva hodnotitelé (JF a MG) nezávisle popsali každou studii, nesoulad byl vyřešen
třetím hodnotitelem (MK). (Tabulka 1)
Narrativní syntéza dat
Bylo vybráno 12 relevantních studií o celkovém počtu 13 pacientů ve věkovém rozmezí 33-78
let, z toho 10 mužů.75-85,článek autora 5.
Dominují kazuistiky z asijské oblasti, pouze v jednom
případě byla z evropského pracoviště, našeho pracoviště.článek autora 5.
V pěti případech byla
provedena ME,75,76,79,80,článek autora 5.
v šesti EC – IC bypass typu superficial temporal artery–
middle cerebral artery (STA-MCA) bypass.77,78,82-84
Ve dvou případech byla ME doplněna o
STA-MCA bypass k posílení průtoku.81,85
Podaná dávka IVT nebyla uvedena pouze ve dvou
případech.77,85
V devíti případech byla použita dávka 0,6mg/kg75,78-84
, v jednom 0,9mg/kg.článek
autora 5.
V jednom případě byla uvedena celková podaná dávka.76
Pokus o endovaskulární léčbu
byl dokumentován v osmi případech. Ve dvou případech MT79,84
, v jednom intraarteriální
trombolýza (IAT)84
, ve třech případech kombinace MT a IAT.75,76,85
Ve dvou případech selhala
endovaskulární léčba z důvodu kompletní okluze karotidy v krčním úseku.81,83
U pěti pacientů
nebyla endovaskulární léčba provedena, pouze čtyři autoři uvedli důvod.77,78,80,článek autora 5.
MRI
„perfusion–diffusion mismatch“ byl dominantní zobrazovací metodou k verifikaci penumbry
(46,2 %).
Ve skupině ME byl preferován přístup z pterionální kraniotomie ve čtyřech
případech76,80,85,článek autora 5
, minimally invasive and rapid surgical embolectomy (MIRSE) ve
dvou případech75,79
, v jednom případě nebyl přístup uveden81
. Kompletní rekanalizace mTICI
3 bylo dosaženo ve skupině ME ve všech případech. Onset to flow time se ve skupině ME
pohyboval v rozmezí 312 až 660 minut, ve skupině bypassů 740 až 990 minut. U čtyřech
66
pacientů nebyl tento čas uveden.77,81,84
Krvácivé komplikace po IVT, ani chirurgické
komplikace nebyly dokumentovány.
Vstupní NIHSS se pohybovalo mezi 6-28 body, předoperačně 9-30 bodů, pooperačně 0-17
bodů. U třech pacientů bylo pooperační zlepšení dokumentováno slovním popisem klinického
stavu.78,80,82
Přechodné pooperační zhoršení neurodeficitu bylo zaznamenáno pouze v jednom
případě.81
Functional independence (mRS 0-2) byla dosažena u devíti pacientů (69,2 %) při
hodnocení v rozmezí časového úseku 2-12 měsíců po operaci.75-77,79-81,83,84,článek autora 5.
Těžký
neurodeficit mRS 4-5 přetrval u dvou pacientů (15,4 %).82,84
V jednom případě zcela chybí
dlouhodobější outcome pacienta.85
Tabulka 1. Stanovení metodologické kvality během systemického review.
Pořadí citace v reference, 1.autor, rok Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Overall
75. Park et al. 2009 U N Y Y Y Y Y Y 6
76. Kim et al. 2011 U N Y Y Y Y U Y 5
77. Hwang et al. 2011 U N Y U U Y Y Y 4
78. Tabuchi et al. 2013 U Y U Y Y U Y Y 5
79. Park et al. 2014 U N Y Y U Y Y Y 5
80. Katsuno et al. 2014 U N Y Y Y U Y Y 5
81. Sygiyama et al. 2015 U N Y Y Y Y Y Y 6
82. Takeuchi et al. 2015 N N Y Y Y U Y Y 5
83. Choi et al. 2016 U N Y Y Y Y Y Y 6
84, Kanematsu et al. 2018 (patient 1-2) U Y Y Y Y U Y Y 6
85. Jeon et al. 2019 U N Y Y U N Y Y 4
Článek autora 5: Fiedler et al. 2019 U N Y Y Y Y Y Y 6
Legenda – U: unclear, Y: yes, ano, N:ne. Q1 – Q8 standardizované otázky JBI14
67
Dokumentující kasuistika
75letý pacient byl přijat do komplexního cerebrovaskulárního centra 116 minut po náhlém
vzniku levostranné hemiparézy s poruchou řeči. Pacient se léčil s hypertenzí, diabetem,
revmatoidní artritidou, chronickou žilní insuficiencí s rozsáhlými kožními defekty obou bérců,
nekouřil. V minulosti též prodělal infarkt myokardu a plicní embolii jako komplikaci
flebotrombózy. V rámci chronické medikace užíval warfarin, perorální antidiabetika,
antihypertenziva a statiny. Premorbidně bylo mRS 0. Při příjmu byla přítomna těžká paréza
levé horní končetiny, středně těžká paréza levé dolní končetiny, setřelá řeč a parciální neglect
syndrom vlevo. NIHSS bylo 14. Nativní CT mozku (Toshiba, Tokio, Japan) prokázalo „dense
artery sign“ pravé arteria cerebri media (RMCA), ASPECT score bylo 10. V arteriální fázi CTA
byla přítomna intrakraniálně okluze RMCA v úseku M1-2 v délce 13 mm s proximálně
naléhajícím volným trombem, extrakraniálně kink truncus brachiocephalicus a odstupu pravé
arteria carotis communis (RCCA), okluze pravé arteria carotis interna (RICA) v bifurkaci a
stenóza levé arteria carotis interna (LICA) 90 %. (Obrázek 2, 3). Na perfuzním CT byl
v teritoriu RMCA zvýšený relative cerebral blood volume (rCBV) o 0,7-1,5 ml/100 g,
prodloužený mean transit time (MTT) o 1,6-2,8 s a time to peak (TTP) o 15-18 s. Průkaz
tandemové okluze v CTAG obraze byl indikací ke kombinované léčbě IVT a MT. Vstupní
hodnota INR byla 1,5. Door to needle time (DNT) byl 49 minut. Po zahájení IVT v dávce 0,9
mg/kg byl pacient transportován na angiografický sál. Door to groin time (DGT) byl 94 minut.
Po dvou pokusech aspirace se nepodařilo zprůchodnit uzávěr RICA. Cestou přední
komunikanty se plnila po trombolýze rekanalizovaná RMCA M1 a jedna větev M2.
Endovaskulární zprůchodnění uzavřené druhé větve M2 nebylo cestou LICA možné. Zákrok
byl po 40 minutách ukončen s deklarací selhání. Klinický nález zůstal nezměněn, NIHSS 14.
Na základě shody členů iktového týmu byla indikována emergentní neurochirurgická
rekanalizace, jako záložní plán bylo uvažováno o EC-IC bypassu na povodí zavřené tepny.
Tento postup je schválen lokální etickou komisí a součástí institucionálního protokolu. Pacient
dal k zákroku v krajní nouzi informovaný souhlas.
Před operací bylo aplikováno intravenózně 3000 IU prothrombinu. Kožní řez byl 321 minut po
vzniku iktu. Nejprve byla vypreparována frontální větev pravé STA. Cut flow byl 69ml/min.86,
článek autora 4.
Následně z laterální supraorbitální kraniotomie byla cíleně rozpreparována sylvijská
štěrbina.87
Byl nalezen horní trunk M2 – RMCA uzavřený černým trombem, za odstupem první
kortikální větve byla patrna i kalcifikovaná stenóza. Po naložení dočasného klipu proximálně
před stenózu byla provedena podélná incize kmene M2 a odstraněn černý trombus. Z distálních
částí trunku byl poté vytažen pomocí Fogartyho katetru F2 (Edwards Lifesciences, Irvine, Ca,
68
USA) další trombus. Kalcifikovaný plát se však podařilo odstranit jen částečně i přes
prodloužení arteriotomie. Zpětný průtok cévou byl slabý, pomocí flowmetru neměřitelný. Z
těchto důvodů byl na arteriotomii v kmeni M2 našit „end-to-side“ bypass konvenční technikou
s využitím frontální větve STA. Bypass flow byl 33 ml/min, cut flow index 0,48.86
Průtok byl
dosažen za 136 minut od kožního řezu. Onset-flow time byl 456 min. Během operace nebyl
problém s hemostázou. Pooperační CT a CTAG vyloučilo krvácivou komplikaci a prokázalo
průchodnost všech větví RMCA včetně patentního EC-IC bypassu, bez známek hypoperfúze.
(obrázek 4). NIHSS po 24 hodinách bylo 10. Po vyloučení hyperkoagulačních stavů a
kardioembolizační příčiny byla etiologie iktu uzavřena jako intrakraniální ateroskleróza
(ICAS). Od prvního pooperačního dne byl nasazen nízkomolekulární heparin v profylaktické
dávce. Třetí den došlo k rozvoji respirační insuficience s nutností reintubace, sedace, umělé
plicní ventilace a cílené antibiotické terapie při katetrové stafylokové sepsi. Sedmý den byl
pacient extubován a přeložen na standardní oddělení, kde byla zahájena intenzivní
neurorehabilitace, NIHSS 2. 10. den po operaci byla zahájena antikoagulace warfarinem. Při
kontrole po třech měsících byl pacient bez neurodeficitu, NIHSS 0, mRS 0. Na MR 1,5 T
(Philips Healthcare, Best, Nizozemsko) ve FLAIR sekvenci byly detekovány drobné
ischemické změny v bazálních gangliích vpravo. Průtok bypassem (obrázek 5) byl změřen
pomocí kvantitativní MR angiografie s využitím softwaru Non-invasive Optimal Vessel
Analysis (NOVA, VasSol Inc, River Forest, Il, USA) a činil 83ml/min.88
160. den po iktu byla
řešena asymptomatická stenóza LICA implantací stentu. 1 rok po iktu byl pacient nadále bez
neurodeficitu, mRS 0. Pacient zemřel 50 měsíců po iktu na následky pneumonie při Covid-19.
69
Obrázek 2. Dokumentující kasuistika, CTA koronární MIP skeny krku předoperačně.
Legenda obrázku 2: Na levé straně obrázku je patrný uzávěr pravé vnitřní karotidy
v bifurkaci s plněním pouze větví pravé vnější karotidy.
70
Obrázek 3. Dokumentující kasuistika. CTA axiální MIP skeny mozku předoperačně
Legenda obrázku 3. – Na levé straně obrázku je patrný uzávěr M1 vpravo s retrográdním
plněním M2.
71
Obrázek 4. Dokumentující kasuistika. Pooperační 3D CTA skeny mozku první pooperační
den.
Legenda obrázku 4. Na levé straně obrázku je patrno plnění bypassu z větve a. temporalis
superficialis do M2, stejně jako je vidět rekanalizovaný segment M1.
72
Obrázek 5. Dokumentující kasuistika. Průtok EC – IC bypassem na qMRA NOVA. Kontrola
rok po operaci.
Legenda obrázku 5. Na 3D modelu je vidět v pravé části obrázku a. temporalis superficialis,
tepna je označena v 3D modelu jako STA. Tato tepna je donorem bypass, průtok touto tepnou
je tedy i průtokem bypassem do MCA. Na této tepně se nachází ROI vyznačená žlutým
čtvercem. V této oblasti byl stanoven průtoku bypassem, který činí 83 ml/min. Oblast distálních
větví RMCA není zobrazena kvůli nastavenému rozsahu segmentace 3D modelu.
73
Diskuze výsledků review
MT zlepšuje funkční výsledek a snižuje tříměsíční mortalitu u pacientů s ELVO v porovnání se
samotnou medikamentózní léčbou.89
Recentní studie DEFUSE 3 a DAWN současně prokázaly,
že pacienti s přítomným „penumbra-core“ a „clinical-core mismatch“ profitují z reperfúzní
léčby i po 16, respektive 24 hodinách od vzniku iktu.63,64,90
I přes pokrok ve vývoji nových endovaskulárních systémů nemusí být rekanalizace úspěšná.
Leischner et al. provedli analýzu u těchto pacientů a stanovili tři situace selhání MT6
. Zaprvé
se nelze dostat k uzavřené tepně z důvodu neúspěšné punkce femorální arterie v třísle, stenózy
či elongace extrakraniálních tepen. Zadruhé uzávěr tepny je dosažen, ale nelze přes okluzi
projít instrumentáriem. Zatřetí se daří průchod uzávěrem, ale není úspěšné samotné vybavení
embolu.6
Selhání MT může souviset s velikostí a etiologií embolu, intrakraniální aterosklerózou
či poškozením endotelu během neurointervence.71
Zejména kalcifikované emboly jsou spojeny
s horší prognózou.91,92
Zásadním faktorem je i dostupnost endovaskulární léčby. Některá
pracoviště nedisponují 24/7 neurointervenční terapií.80,93
Mikrochirurgická revaskularizace – ME, či EC-IC bypass poskytuje alternativní možnost
reperfúze. Od svých počátků v 70. letech však prochází v terapii AIS kolísavým vývojem, viz
kapitola 2.5.3.94
Řada menších studií naopak prokázala přínos časného EC-IC bypassu
v prevenci progrese neurologického deficitu u AIS.49-56,95
Arteria temporalis superficialis (ATS) jako donor bypassu posiluje prokrvení v povodí distálně
za uzávěrem MCA. Výhodou mikrochirurgické embolektomie (ME) je přímé odstranění okluze
a potenciálně i obnovení průtoku perforátory odstupujících v místě okluze. Recentní japonské
studie, kde ME figurovala jako první, či druhá metoda léčby, vykazovaly vysokou úspěšnost
kompletní rekanalizace u pacientů s ELVO v 91-100 %. Funkční nezávislosti (mRS 0-2) bylo
dosaženo u 28,6-30 % pacientů, v 0-14,3 % došlo k úmrtí.55,56
ME se uplatnila i v řadě případů
extrakcí cizích těles například při embolizaci broků po střelném poranění krku, při
komplikacích endovaskulární léčby jako migrující coil, balon, zaseknutý stent, či únik
lepidla.96-104
V této skupině je třeba zmínit práci českých autorů Hanince a spol z ro. 1996.97
Operatér musí být připravený na obě varianty výkonu. Kombinace těchto mikrochirurgických
metod byly v rámci review též zaznamenány.
Operace mozku do 24 hodin po podání IVT je kontroverzním tématem. V tomto systemickém
review nebyly nalezeny u žádného z pacientů hemoragické komplikace v perioperačním
období.
74
Limitace systemického review
Toto review má několik omezení. Relativně malé množství pacientů, většinou se jedná pouze
o kasuistiky, či malé kohorty. Dále jsme se setkali s neuniformním hodnocením časů v terapii
AIS a v některých případech i s krátkým sledováním včetně nedostatečného hodnocení
funkčního výsledku. U budoucích prací na toto téma doporučujeme standardizované hodnocení
funkčního výsledku pomocí NIHSS a mRS v časovém úseku minimálně 1 roku a důsledné
hodnocení časů v terapii akutní iCMP dle platných doporučení.62
Závěr systemického review
Jako léčba třetího sledu, po selhání IVT a MT, se emergentní ME, EC-IC bypass, či jejich
kombinace jeví jako bezpečné a potenciálně efektivní metody léčby u pacientů s ELVO
supratentoriální mozkové cirkulace. Nejsou k dispozici žádná data, která by srovnala otevřenou
operativu a přirozený průběh pacienta se selháním IVT a MT.
75
4.2. Protokol léčby akutní iCMP v Nemocnici České Budějovice pomocí IVT, MT a
mikrochirurgie
Tabulka 2. Institucionální protokol léčby akutní okluze MCA – podmínky indikace k IVT, MT
a EMIAS. KCC České Budějovice, evoluce 5/2021.
IVT IVT MT MT EMIAS EMIAS
interval od iCMP 0-4,5 hod 4,5-9 hod 0-6 hod 6-24 hod 0-6 hod 6-24 hod
věk [roky] ≥ 16 ≥ 16 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18
mRS
premorbidně
≤4 ≤4 ≤3 ≤2 ≤3 ≤2
TK vstupní
do
185/100
do
185/100
XXX XXX XXX XXX
NIHSS vstupní
4-25 (˃25
individ.)
4-25 (˃25
individ.)
≥ 2 ≥ 6 ≥ 2 ≥ 6
INR ≤ 1,7 ≤ 1,7 XXX XXX XXX XXX
Direktní
antikoagulancia
Praxbind
nebo
odstup 48
h od posl.
dávky
Praxbind
nebo
odstup 48
h od posl.
dávky
XXX XXX
Praxbind
nebo odstup
48 h od posl.
dávky
Praxbind
nebo odstup
48 h od posl.
dávky
Glykémie
≥ 2,78
mmol/l
≥ 2,78
mmol/l
XXX XXX XXX XXX
Počet destiček ≥ 100000
CT mozku
nativně
Ischemie
do 1/3
MCA
povodí
Ischemie
do 1/3
MCA
povodí
Ischemie
do 1/3
MCA
povodí
Ischemie
do 1/3
MCA
povodí
Individuálně Individuálně
ASPECTS XXX XXX ≥ 6 ≥ 6 ≥ 6 ≥ 6
Perfusní CT (pCT) XXX ANO ANO ANO ANO ANO
pCT Objem jádra XXX ˂ 70ml ˂ 70ml ˂ 70ml ˂ 70ml Individuálně
pCT Objem
penumbry
XXX XXX ≥ 15 ≥ 15 ≥ 15 Individuálně
pCT Hypoperfuse
/Jádro
XXX ≥ 1,2 ≥ 1,8 ≥ 1,8 ≥ 1,8 ≥ 1,8
MR ischemie
DWI /Flair
Jen u WUS XXX
DWI≤25
ml
XXX Individuálně Individuálně
Legenda k tabulce 2: IVT systémová trombolýza, MT endovaskulární revaskularizace mozku, EMIAS
– mikrochirurgická revaskularizace mozku, mRS modifikovaná Rankinova škála, INR stav koagulace,
XXX – není kontraindikací, h hod, 1/3 MCA – 1/3 povodí střední mozkové tepny. WUS wake up stroke
– pacient s iCMP nalezený ráno bez jasného údaje o počátku iCMP, TK
76
4.3. Přínos autora znalostem v této oblasti
Článek 5. Fiedler J, Ostry S, Bombic M, Sterba L, Kostal P. Urgent Middle Cerebral
Artery Embolectomy of Calcified Embolus After Intravenous Thrombolysis: 2 – Dimensional
Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2019 Aug 1;17 (2): 54-55.
doi: 10.1093/ons/opy404.
Podíl autora na článku 5.
Jsem hlavním i korespondenčním autorem, operatérem a tvůrcem operačního videa.
Shrnutí článku 5.
V tomto operačním videu, které je volně dostupné na tomto odkazu: Urgent Middle Cerebral
Artery Embolectomy of Calcified Embol... : Operative Neurosurgery (lww.com) kromě vlastní
chirurgické techniky mikrochirurgické embolektomie podrobně popisujeme perioperační
protokol hemokoagulačního vyšetření u pacientky s otevřenou operací mozkové cévy ihned po
IVT.
Tuto kasuistiku, včetně operačního videa, jsme publikovali v oficiálním časopisu Kongresu
amerických neurochirurgů (CNS). V dostupné anglické literatuře (viz systemické review, kap.
4. 1.) jsme nenašli žádnou práci, která by popisovala operaci CCE (Calcified Cerebral Embolus,
kalcifikovaný mozkový embolus) ihned po IVT. CNS ve svém komentáři k tomuto operačnímu
videu doporučil toto chirurgické video jako vhodný studijní materiál pro všechny
cerebrovaskulární neurochirurgy.110
Kontext článku 5 a habilitační práce.
Materiál získaný z mozkové tepny během léčby emergentního uzávěru velké mozkové cévy
(ELVO) pomocí endovaskulární mechanické trombektomie (MT) je různorodý. Současná data
napovídají tomu, že složení embolu má vliv na MT – na počet pokusů nutných k rekanalizaci,
na odpor při vytahování materiálu a na trombolytický potenciál při IVT. Jolugbo et al.105
v tomto systemickém review zhodnotil téměř 700 kvalitních publikací do června 2020
hodnotících vliv složení trombu na úspěšnost IVT a MT. Rozdělil typy trombů získaných
během MT podle dominantního obsahu fibrinu, destiček, červených krevních buněk, von
Willebrandova faktoru a neurotrofilních extracelulárních hmot. Sraženiny bohaté fibrinem jsou
spojeny s větší technickou náročností pro radiointervenční léčbu, sraženiny z erytrocytů
(červený trombus) se radiointervenčně léči nejlépe.105
Tvrdostí nejvíce vzdálený červenému
77
trombu je kalcifikovaný mozkový embolus, CCE. Je popsán u 2,7 % pacientů s akutní
iCMP.106
Emboli, které nejsou kalcifikované mají densitu 50–70 Hounsfieldových jednotek,
zatímco CCE má densitu 92–327 jednotek.106
V případě hyperdenzity hladkého tvaru
v uzavřené MCA je nutno vyloučit tubulární kalcifikace v rámci intrakraniální aterosklerózy.
Je-li densita nad 90 Hounsfieldových jednotek, jde o CCE.
Etiologicky CCE vzniká spontánně embolizací kalcifikovaných hmot z oblouku aorty,
brachiocephalického trunku. Ve 14 % případů je CCE spojen mechanickou manipulací během
předchozí intervenční procedury.106
CCE je vzácný, je ale příčinou ischemických CMP, které mají horší dopad než jiné etiologie
iktu.107
CCE nereaguje na léčbu IVT dobře.108
Endovaskulární léčba je spojena s nižším
procentem rekanalizací než standardní červený embolus. V recentně publikované kohortě 40
pacientů s CCE bylo pomocí MT dosaženo 58 % rekanalizace.109
Zkušenost našich intervenční radiologů v našem centru s CCE také není uspokojivá. Proto
v souladu s protokolem pro léčbu ELVO jsme indikovali pacientku s CCE a opakovanými TIA
ihned po dokapání IVT k otevřené mikrochirurgii, a operovali s příznivým výsledkem.
78
79
80
Článek 6 Fiedler J, Roubec M, Grubhoffer M, Ostrý S, Procházka V, Langová K,
Školoudík D. Emergent microsurgical intervention for acute stroke after mechanical
thrombectomy failure: a prospective study. J Neurointerv Surg 2022 Apr 15; neurintsurg-
2022-018643.
doi: 10.1136/neurintsurg-2022-018643. Online.
IF = 8,572
Quartile by IF: SURGERY Q1; Quartile by AIS: SURGERY Q1 (data from 2021)
Podíl autora na článku 6
V této studii se spojilo Centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče České
Budějovice a Ostrava. Jsme spolu s MUDr. Martinem Roubcem, který vede KCC Ostrava,
prvními autory této práce ana partes aequales. Korespondujícím autorem je prof. MUDr. David
Školoudík. V rámci studie jsem operoval všechny pacienty
Shrnutí článku 6
Jde o „investigator initiated“ bicentrickou prospektivní randomizovanou studii, která hodnotí
výsledky mikrochirurgické léčby v případě selhání standardní terapie pomocí IVT a MT.
Protokol studie byl zaregistrovaný v databázi klinických studií americké národní lékařské
knihovny Clinical Trials pod ID: NCT05153642. Práce byla publikována v oficiální časopisu
Americké, Australasijské a evropské společnosti pro neuroradiointervenční léčbu.článek autora 6
V letech 2016–2020 léčila výše uvedené dvě centra 2175 pacientů pomocí IVT a 1121
pacientů pomocí MT. V Českých Budějovicích IVT a MT selhala u 22 pacientů (4,5 %),
v Ostravě selhala u 25 pacientů (4,3 %). Tito pacienti se selháním standardní léčby byly na
základě místa a času randomizováni do 3 skupin:
1. Mikrochirurgická skupina v Českých Budějovicích
2. Kontrolní skupina 1 v Českých Budějovicích
3. Kontrolní skupina 2, která byla tvořena všemi pacienty se selhanou standardní léčbou
v Ostravě.
Všechny tři skupiny byly homogenní z pohledu demografického, anamnestického a z pohledu
komorbidit před akutní iCMP. Pacienti v obou konservativních skupinách dostali standardní
léčbu pro pacienta se selháním IVT a MT. V chirurgické skupině byla provedena
revaskularizace mozku pomocí EC – IC bypassu, mikrochirurgické embolektomie anebo jejich
kombinací.
81
Chirurgicky léčená skupina pacientů zaznamenala signifikantně lepší klinický výsledek: 3
měsíce po operaci dosáhlo soběstačnosti (definované jako mRS skore 0–2) 58,3 % pacientů ve
srovnání s 10 % a 12 % soběstačných pacientů v konservativních skupinách.
Kontext článku 6 a habilitační práce
V kapitolách 2.1–2.3. je komentován stav současné, moderní léčby akutní ischemické CMP
pomocí systémové trombolýzy (IVT), endovaskulární mechanické trombektomie (MT). Je zde
popsána skupina pacientů, kde selže standardní terapie.
Podle nám dostupných informací (které vznikly při tvorbě systemického review na toto téma)
jde ve světové literatuře o první prospektivní systematické zhodnocení urgentní otevřené
mikrochirurgie v moderní léčbě akutní iCMP v případě, kdy selže standardní léčba.
Výsledky je třeba hodnotit s vědomím limitací této studie, což je:
• Malý počet hodnocených pacientů. V chirurgické větvi byly hodnoceny 2 různé
chirurgické výkony – EC-IC bypass, mikrochirurgická embolektomie a jejich
kombinace. Operoval pouze jeden cerebrovaskulární neurochirurg se zkušeností s více
než 200 operací EC – IC bypassu.
• Pouze jedna kontrolní skupina byla randomizovaná s chirurgickou skupinou. Druhá
skupina sloužila jako kontrola výsledků našeho centra.
• Nebylo hodnoceno pooperační CT perfusní vyšetření, protože přítomnost chirurgického
kovu a vzduchu v ráně je spojena s artefakty akutního pCT.
• Výsledky jsou bicentrické, chirurgické výsledky jsou pouze jednoho operatéra.
Výhodou této práce je systematický prospektivní charakter, která dává pilotní podklady pro
ev. budoucí randomizovanou studii na toto téma. Chirurgické výsledky byly hodnoceny na
centru nezávislým neurologem.
82
83
84
85
86
87
88
89
90
5. Závěr
Předložený souhrn publikací dokumentuje snahu autora o zvládnutí této náročné operativy a
snahu o nadefinování adekvátního peroperačního a perioperačního vyšetření mozkové
hemodynamiky u akutní iCMP. Prezentovná bicentrická studie hodnotí mikrochirurgické
výsledky versus přirozený průběh akutní iCMP způsobené zavřenou střední mozkovou tepnou
při selhání standardní terapie. Studie prokázala bezpečnost a účinnost mikrochirurgické
intervence při léčbě akutní iCMP v našich rukách. Přiložené systemické review prokazuje
světovou prioritu v prospektivním a systematickém zpracování tématu urgentní otevřené
mikrochirurgie v léčbě selhání moderní léčby akutního uzávěru střední mozkové tepny
Výsledky nelze generalizovat, nicméně studie dává validní pilotní data pro další práci v této
oblasti.
V roce 2021 bylo v České republice léčeno pomocí mechanické trombektomie (MT) zhruba
1350 pacientů. Lze odhadnout, že se ročně v České republice setkáváme minimálně s 50
pacienty, kde standardní léčba pomocí IVT a MT selže a kteří jsou stále v léčebném okně. Do
budoucna je žádoucí dále systematicky pracovat na sledování, hodnocení a evoluci urgentní
mikrochirurgické operativy v situaci selhání standardní terapie, nyní již multicentricky.
91
Seznam použitých zkratek
AI – Artificial Intelligence, Umělá inteligence
CARE – Case Report Guideleness
CEA – Carotid endarterectomy
EC – IC bypas – Extrakraniální – intrakraniální mozkový bypas
ELVO – Emergency Large Vessel Occlusion – urgentní uzávěr velké mozkové cévy
FAST – Flow Assisted Surgery Technique. Chirurgie řídící se průtokem cévou.
ICG – Indocyanin Green Videoangiography, videoangiofrafie s indocyaninovou zelení
iCMP – ischemická cévní mozková příhoda
IVT – intravenózní trombolýza pomocí rt-PA
LICA – left internal cerebral artery, levé vnitřní karotida
MCA – střední mozková tepna, RMCA – right MCA, pravá střední mozková tepna
MT – neuroradiointervenční mechanická trombektomie
mTICI – modified treatment in cerebral ischemia – škála hodnocení úspěšnosti revaskularizace
mozkové cévy
mRS – modifikovaná Rankinova škála
MSI – microsurgical intervention, mikrochirurgická intervence
NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale. Počet pacientů, kteří musí být léčeni danou
technikou, aby bylo dosaženo pozitivního výsledku pro jednoho pacienta
qMRA NOVA – quantitative MR angiography, Non-invasive Optomal Vascualar Analysis.
rtPA – lidský rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu
SNIS – Společnost neurointervenční chirurgie (Society of Neurointerventioanal Surgery, SNIS)
TTFM – Transit-time flow measurement. Ultrazvukový měřič průtoku krve [ml/min]
92
Seznam obrázků
Obrázek 1. KCC České Budějovice, vývoj časových intervalů v léčbě akutní iCMP 61
Obrázek 2. Dokumentující kasuistika. CTA koronární MIP skeny krku předoperačně 69
Obrázek 3. Dokumentující kasuistika. CTA axiální MIP skeny mozku předoperačně 70
Obrázek 4. Dokumentující kasuistika. Pooperační 3 D CTA skeny mozku první
pooperační den 71
Obrázek 5. Dokumentující kasuistika. Průtok EC – IC bypassem na qMRA NOVA.
Kontrola rok po operaci. 72
Seznam tabulek
Tabulka 1. Stanovení metodologické kvality během systemického review 66
Tabulka 2. Institucionální protokol léčby akutní okluse MCA. KCC České Budějovice 75
93
Reference
1. Luengo-Fernandez R, Gray AM, Bull L, et al. Quality of life after TIA and stroke: ten-year
results of the Oxford Vascular Study. Neurology 2013 Oct 29; 81 (18): 1588–1595. doi:
10.1212/WNL.0b013e3182a9f45f.
2. Leslie-Mazwi T, Chandra RV, Baxter, et al. ELVO: an operational definition. J Neurointerv
Surg 2018 Jun; 10 (6): 507-509. DOI: 10.1136/neurointsurg-2018-013792.
3. Church EW, Gundersen A, Glantz MJ, et al. Number needed to treat for stroke
thrombectomy based on a systematic review and meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg 2017
May; 156: 83-88. doi: 10.1016/j.clineuro.2017.03.005.
4. Martinez-Gutierrez JC, Leslie-Mazwi T, Chandra RV, et al. Number needed to treat: A
primer for neurointerventionalists. Interv Neuroradiol 2019; 25 (6): 613-618. doi:
10.1177/1591019919858733.
5. Mikulík R, Bar M, Černík D, et al. Stroke 2020: Implementation goals for intravenous
thrombolysis. Eur Stroke J 2021 Jun; 6 (2): 151-159. doi: 10.1177/23969873211007684
6. Leischner H, Flottmann F, Hanning U, et al. Reasons for failed endovascular recanalization
attempts in stroke patients. J Neurointerv Surg 2019 May; 11 (5): 439-442. doi:
10.1136/neurintsurg-2018-014060.
7. Neumann J, Sanak D, Tomek A, et al. Doporučení pro intravenózní trombolýzu v léčbě
akutního mozkového infarktu-verze 2021. Cesk slov neurol N 2021; 84/117 (3): 291-299.
doi:10.48095/cccsnn2021291.
8. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.
Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 1995 Dec 14; 333
(24): 1581–1587. doi: 10.1056/NEJM199512143332401.
9. European Stroke Organisation. Guidelines for management of ischaemic stroke and
transient attack. Cerebrovasc Dis 2008; 25 (5): 457–507. doi:10.1159/000131083.
10. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after
acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008 Sep 25; 359 (13): 1317–1329. doi:
10.1056/NEJMoa0804656.
11. Berge E, Whiteley W, Audabert H et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines
on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2021 Mar; 6 (1): I-LXII.
doi: 0.1177/2396987321989865.
94
12. Cabal M, Machova L, Václavík D, et al. New Prehospital Triage for Stroke Patients
Significantly Reduces Transport Time of EVT Patients Without Delaying IVT. Front Neurol
2021 Jun 11; 12: 676126. doi: 10.3389/fneur.2021.676126.
13. Šaňák D, Mikulík R, Tomek A et al. Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního
mozkového infarktu – verze 2019. Cesk Slov Neurol N 2019; 82 (6): 700–705. doi:
10.14735/amcsnn2019700.
14. Turc G, Bhogal P, Fischer U et al. European Stroke Organisation (ESO) – European
Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on mechanical
thrombectomy in acute ischaemic stroke. Eur J Stroke 2019 Mar; 4 (1): 6–12.
doi:10.1177/ 2396987379832140.
15. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after largevessel
ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials.
Lancet 2016 Apr 23; 387(10029): 1723–1731. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.
16. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment
for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015 Jan 1; 372 (1): 11–20. doi:
10.1056/NEJMoa1411587.
17. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke
with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372 (11):1009–1018. doi:
10.1056/NEJMoa1414792.
18. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA
vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015 Jun 11; 372 (24): 2285–2295. doi:
10.1056/NEJMoa1415061.
19. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular
treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372 (11): 1019–1030. doi:
10.1056/NEJMoa1414905.
20. Roubec M, Kuliha M, Procházka V, et al. A controlled trial of revascularization in acute
stroke. Radiology 2013 Mar; 266 (3): 871–878. doi: 10.1148/radiol.12120798.
21. Dobrocky T, Kaesmacher J, Bellwald S, et al. Stent-retriever thrombectomy and rescue
treatment of M1 occlusions due to underlying intracranial atherosclerotic stenosis: cohort
analysis and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol 2019 Jun; 42 (6): 863–872.
doi: 10.1007/s00270-019-02187-9
22. Maingard J, Phan K, Lamanna A, et al. Rescue intracranial stenting after failed
mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis.
World Neurosurg 2019 Dec; 132: 235–245. doi: 10.1016/j.wneu.2019.08.192.
95
23. Trouillas P, Derex L, Philippeau F, et al. Early Fibrinogen Degradation Coagulopathy Is
Predictive of Parenchymal Hematomas in Cerebral rt-PA Thrombolysis. A Study of 157
Cases. Stroke 2004 Jun; 35 (6): 1323-1328. doi: 10.1161/01.STR.0000126040.99024.cf.
24. Sutton J, Taylor G, Mikell FL, et al, Thrombolytic Therapy Followed by Early
Revascularisation for Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1986 Jun 1; 57 (15) :1227-
1231. doi: 10.1016/0002-9149(86)90193-1.
25. Ahmed N, Kelleher D, Madan M, et al. Carotid endarterectomy following thrombolysis
for acute ischaemic stroke. VASA 2017 Mar; 46 (2): 116-120. doi: 10.1024/0301-
1526/a000601
26. Azzini C, Gentile M, De Vito A, et al. Very early carotid endarterectomy after intravenous
thrombolysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016 Apr; 51 (4): 482-6. doi:
10.1016/j.ejvs.2015.11.006.
27. Fisher M. Occlusion of the internal carotid artery. AMA Arch Neurol Psychiatry 1951
Mar; 65 (3): 346–377. doi: 10.1001/archneurpsyc.1951.02320030083009.
28. Friedmann SG. The first carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2014 Dec; 60 (6): 1703-
1708. doi: 10.1016/j.jvs.2014.08.059.
29. DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency:
nineteen-year follow-up. JAMA 1975 Sep 8; 233 (10): 1083-1085. PMID: 1174155.
30. Welch K. Excision of occlusive lesions of the middle cerebral artery. J. Neurosurg 1956
Jan; 13 (1): 73-80. doi: 10.3171/jns.1956.13.1.0073.
31. Jacobson JH 2nd, Wallman LJ, Schumacher GA, et al. Microsurgery as an aid to middle
cerebral artery endarterectomy. J. Neurosurg 1962 Feb; 19: 108-15. doi:
10.3171/jns.1962.19.2.0108.
32. Meyer FB, Piepgras DG, Sundt TH, et al. Emergency embolectomy for acute Occlusion of
the middle cerebral artery. J. Neurosurg 1985 May; 62 (5): 639-647. doi:
10.3171/jns.1985.62.5.0639.
33. Yasargil MG. Personal considerations on the history of microsurgery. J Neurosurg 2010
Jun; 112 (6): 1163-1175. doi: 10.3171/2009.7.JNS091124.
34. The EC/IC Bypass Study Group. The International Cooperative Study of
Extracranial/Intracranial Arterial Anastomosis (EC/IC Bypass Study): Methodology and
Entry Characteristics. Stroke 1985 May-Jun; 16 (3): 397-497. DOI: 10.1161/01.str.16.3.397.
35. The EC/IC Bypass Study Group. Failure of Extracranial/intracranial Arterial Bypass to
Reduce the Risk of Ischemic Stroke. Results of an International Randomized Trial. N Engl J
Med 1985 Nov 7; 313 (19): 1191-1200. doi: 10.1056/NEJM198511073131904.
96
36. Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL, et al. Extracranial-intracranial bypass surgery for
stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study
randomized trial. JAMA 2011 Nov 9; 306 (18): 1983-1992. doi:10.1001/jama.2011.1610.
37. Amin-Hanjani S, Barker FG II, Charbel FT, et al. Cerebrovascular Section of the
American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons.
Extracranial-intracranial bypass for stroke-is this the end of the line or a bump in the road?
Neurosurgery 2012 Sep 7; 71 (3): 557–561. doi:10.1227/NEU.0b013e3182621488.
38. Hanggi D, Steiger HJ, Vajkoczy P, et al. EC-IC bypass for stroke: is there a future
perspective? Acta Neurochir (Wien) 2012 Oct; 154 (10): 1943–1944. doi: 10.1007/s00701-
012-1480-4.
39. Derdeyn CP, Gage BF, Grubb RL Jr, et al. Cost-effectiveness analysis of therapy for
symptomatic carotid occlusion: PET screening before selective extracranial-to-intracranial
bypass versus medical treatment. J Nucl Med 2000 May; 41 (5): 800–807. PMID: 10809195.
40. Carlson AP, Yonas H, Chang YF, et al. Failure of cerebral hemodynamic selection in
general or of specific positron emission tomography methodology?: Carotid Occlusion
Surgery Study (COSS). Stroke 2011 Dec; 42 (12): 3637–3639. doi:
10.1161/STROKEAHA.111.627745.
41. Powers WJ. Letter by Powers Regarding Article, “Failure of cerebral hemodynamic
selection in general or of specific positron emission tomography methodology? Carotid
occlusion surgery study (COSS)”. Stroke 2012 Apr; 43 (4): 43. doi:
10.1161/STROKEAHA.111.648097.
42. Powers WJ, Clarke WR, Adams HP Jr, et al. Commentary: Extracranial-intracranial
bypass for stroke in 2012: response to the critique of the carotid occlusion surgery study “It
was déja vu all over again”. Neurosurgery 2012 Sep; 71 (3): 772–776. doi:
10.1227/NEU.0b013e318268c7d3
43. Reynolds MR, Derdeyn CP, Grubb RL Jr, et al. Extracranial-intracranial bypass for
ischemic cerebrovascular disease: what have we learned from the Carotid Occlusion Surgery
Study? Neurosurg Focus 2014 Jan; 36 (1): 9. doi: 10.3171/2013.10.FOCUS13427.
44. Radovnicky T, Vachata P, Bartos R. et al. The masaryk hospital extracranial–intracranial
bypass study. Neurosurg Rev 2017 Jan; 40 (1): 53–57. DOI: 10.1007/s10143-016-0746-3.
45. Ogasawara K, Ogawa A. JET study (Japanese) EC-IC Bypass Trial. Nihon Rinsho. 2006
Oct; 64 (Suppl 7):524–527. PMID: 17461199.
46. Kanamaru K, Araki T, Kawakita F, et al. STA-MCA bypass for the treatment of ischemic
stroke. Acta Neurochir Suppl 2011; 112: 55–57. doi: 10.1007/978-3-7091-0661-7_10.
97
47. Oudeman EA, Kappelle LJ, Van den Berg-Vos RM, et al. Cognitive functioning in
patients with carotid artery occlusion; a systematic review. J NeurolSci 2018 Nov 15; 394:
132-137. doi: 10.1016/j.jns.2018.09.006.
48. Marshall RS, Festa JR, Cheung YK, Pavol MA, et al. Randomized Evaluation of Carotid
Occlusion and Neurocognition (RECON) trial: main results. Neurology 2014 Mar 4; 82 (9):
744-751. doi: 10.1212/WNL.0000000000000167.
49. Burkhardt JK, Winklhofer S, Fierstra J, et al. Emergency extracranial-intracranial bypass
to revascularize salvageable brain tissue in acute ischemic stroke patients. World Neurosurg
2018 Jan; 109: 476–485. doi:/10.1016/j.wneu.2017.10.005.
50. Horiuchi T, Nitta J, Ishizaka S, et al. Emergency EC-IC bypass for symptomatic
atherosclerotic ischemic stroke. Neurosurg Rev 2013 Oct; 36 (4): 559–564; discussion 564-
555. doi: 10.1007/s10143-013-0487-5.
51. Hwang CW, Chang WO, Bang JS, et al. Superficial temporal artery to middle cerebral
artery bypass in acute ischemic stroke and stroke in progress. Neurosurgery 2011 Mar; 68 (3):
723–729; discussion 729-730. doi: 10.1227/NEU.0b013e318207a9de.
52. Lee SB, Huh PW, Kim DS, et al. Early superficial temporal artery to middle cerebral
artery bypass in acute ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg 2013 Aut; 115 (8): 1238–1244.
doi: 10.1016/j.clineuro.2012.11.022.
53. Nussbaum ES, Janjua TM, Defillo A, et al. Emergency extracranial-intracranial bypass
surgery for acute ischemic stroke. J Neurosurg 2010 Mar; 112 (3): 666–673. doi:
10.3171/2009.5.jns081556.
54. Park HS, Kim SH, Nah HW, et al. Patient selection and clinical efficacy of urgent
superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass in acute ischemic stroke using
advanced magnetic resonance imaging techniques. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2017 Oct
1;13 (5): 552–559. doi: 10.1093/ons/opx041
55. Kimura T, Ichikawa Y, Inoue T. Safety and clinical outcomes of urgent superficial
temporal artery-middle cerebral artery bypass—a single-institution retrospective analysis.
Acta Neurochirurgica 2020 Jukn; 162 (6):1325–1331. doi: 10.1007/s00701-020-04267-z.
56. Hyunjun J, Dongwook S, Young D K. Quantitative radiological analysis and clinical
outcomes of urgent EC-IC bypass for hemodynamic compromised patients with acute
ischemic stroke. Sci Rep 2022 May; 12 (1): 8816. doi: 10.1038/s41598-022-12728-x.
57. Behme D, Kowoll A, Weber W, et al. M1 is not M1 in ischemic stroke: the disability-free
survival after mechanical thrombectomy differs significantly between proximal and distal
98
occlusions of the middle cerebral artery M1 segment. J Neurointerv Surg 2015 Aug; 7 (8):
559-563. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011212.
58. Rhoton LA. The supratentorial arteries. Neurosurgery 2002 Oct; 51(Supplement 4): 53-
121. PMID: 12234447.
59. Amin-Hanjani S, Charbel, F T. Flow-assisted surgical technique in cerebrovascular
surgery. Surg Neurol 2007; 68 (Suppl 1): 14-11. doi: 10.1016/j.surneu.2007.07.051.
60. Stock KW, Wetzel SG, Lyrer PA, et al. Quantification of blood flow in the middle
cerebral artery with phase-contrast MR imaging. Eur Radiol 2000; 10 (11): 1795–1800. doi:
10.1007/s003300000378.
61. Sebok M, Esposito G, Bas van Niftrik CHH, et al. Flow augmentation STA-MCA bypass
evaluation for patients with acute stroke and unilateral large vessel occlusion: a proposal for
an urgent bypass flowchart. J Neurosurg 2022 Jan 7; 7: 1–9. doi: 10.3171/2021.10.JNS21986.
62. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of
Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early
Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019 Dec; 50 (12): 344-
418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
63. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with
Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 2018 Feb; 378 (8): 708-18. doi:
10.1056/NEJMoa1713973.
64. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke
with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med 2018 Jan; 378 (1): 11-21. doi:
10.1056/NEJMoa1706442.
65. Zaidat OO, Yoo AJ, Khatri P, et al. Recommendations on angiographic revascularization
grading standards for acute ischemic stroke: a consensus statement. Stroke 2013 Sep; 44 (9):
2650-2663. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.001972.
66. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment
for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015 Jan; 372 (1): 11-20. doi:
10.1056/NEJMoa1411587.
67. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset
in ischemic stroke. N Engl J Med 2015 Jun 11; 372 (24): 2296-2306. doi:
10.1056/NEJMoa1503780.
99
68. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular
treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015 Jun; 372 (24): 1019-30. doi:
10.1056/NEJMoa1503780.
69. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke
with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372 (11): 1009-18. doi:
10.1056/NEJMoa1414792.
70. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA
vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015 Jun 11; 372 (24): 2285-95. doi:
10.1056/NEJMoa1415061.
71. Maingard J, Phan K, Lamanna A, et al. Rescue Intracranial Stenting After Failed
Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and MetaAnalysis.
World Neurosurg 2019 Dec; 132: 235-245. doi: 10.1016/j.wneu.2019.08.192.
72. Riley DS, Barber MS, Kienle GS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation
and elaboration document. J Clin Epidemiol 2017 Sep; 89: 218-235. doi:
10.1016/j.jclinepi.2017.04.026.
73. Moher D, Shamseer L, Clarke M, et al. Preferred reporting items for systematic review
and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev 2015 Jan 1; 4 (1):1. doi:
10.1186/2046-4053-4-1.
74. Moola S, Munn Z, Tufanaru C, et al. Systematic reviews of etiology and risk. In:
Aromataris E, Munn Z, eds. Joanna Briggs Institute Reviewer's Manual: The Joanna Briggs
Institute; 2017.
75. Park J, Hwang YH, Kim Y. Extended superciliary approach for middle cerebral artery
embolectomy after unsuccessful endovascular recanalization therapy: technical note.
Neurosurgery 2009 Dec; 65 (6): 1191-1194; discussion 1194. doi:
10.1227/01.NEU.0000351783.00831.BB.
76. Kim DW, Jang SJ, Kang SD. Emergency microsurgical embolectomy for the treatment of
acute intracranial artery occlusion: report of two cases. J Clin Neurol 2011 Sep; 7 (3): 159-
163. doi: 10.3988/jcn.2011.7.3.159.
77. Hwang G, Oh CW, Bang JS, et al. Superficial temporal artery to middle cerebral artery
bypass in acute ischemic stroke and stroke in progress. Neurosurgery 2011 Mar; 68 (3): 723-
729; discussion 729-730. doi: 10.1227/NEU.0b013e318207a9de.
78. Tabuchi S, Nakajima S, Suto Y, Nakayasu H. Emergency superficial temporal artery to
middle cerebral artery bypass after intravenous recombinant tissue plasminogen activator
100
administration for acute cerebral ischemia in a patient with moyamoya disease. Case Rep
Neurol 2013 Dec 21; 5 (3): 214-219. doi: 10.1159/000357664.
79. Park J, Hwang YH, Huh S, Kang DH, Kim Y. Minimally invasive and rapid surgical
embolectomy (MIRSE) as rescue treatment following failed endovascular recanalization for
acute ischemic stroke. Acta Neurochir (Wien) 2014 Nov; 156 (11): 2041-2049; discussion
2049. doi: 10.1007/s00701-014-2179-5.
80. Katsuno M, Kawasaki K, Izumi N, Hashimoto M. Surgical embolectomy for middle
cerebral artery occlusion after thrombolytic therapy: A report of two cases. Surg Neurol Int
2014 Jun 13; 5: 93. doi: 10.4103/2152-7806.134520.
81. Sugiyama T, Kazumata K, Asaoka K, et al. Reappraisal of Microsurgical
Revascularization for Anterior Circulation Ischemia in Patients with Progressive Stroke.
World Neurosurg 2015 Dec; 84 (6): 1579-1588. doi: 10.1016/j.wneu.2015.07.053.
82. Takeuchi S, Wada K, Arimoto H, et al. Emergency Superficial Temporal Artery to Middle
Cerebral Artery Bypass After Intravenous Administration of Tissue Plasminogen Activator
for Stroke. Turk Neurosurg 2015; 25 (4): 633-637. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.8648-13.1.
83. Choi JH, Park HS. Emergent Double-barrel Bypass Shortly after Intravenous
Administration of Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. J
Cerebrovasc Endovasc Neurosurg 2016 Sep; 18 (3): 258-263. doi:
10.7461/jcen.2016.18.3.258.
84. Kanematsu R, Kimura T, Ichikawa Y, Inoue T. Safety of urgent STA-MCA anastomosis
after intravenous rt-PA treatment: a report of five cases and literature review. Acta Neurochir
(Wien) 2018 Sep; 160 (9): 1721-1727. doi: 10.1007/s00701-018-3576-y.
85. Jeon HJ, Lee JY, Cho BM, Yoon DY, Oh SM. Four-Year Experience Using an Advanced
Interdisciplinary Hybrid Operating Room: Potentials in Treatment of Cerebrovascular
Disease. J Korean Neurosurg Soc 2019 Jan; 62 (1): 35-45. doi: 10.3340/jkns.2018.0203.
86. Amin-Hanjani S, Du X, Mlinarevich N, Meglio G, Zhao M, Charbel FT. The cut flow
index: an intraoperative predictor of the success of extracranial-intracranial bypass for
occlusive cerebrovascular disease. Neurosurgery 2005 Jan; 56 (1 Suppl): 75-85; discussion
75-85. doi: 10.1227/01.neu.0000143032.35416.41.
87. Hernesniemi J, Ishii K, Niemela M, et al. Lateral supraorbital approach as an alternative to
the classical pterional approach. Acta Neurochir Suppl 2005; 94: 17-21. doi: 10.1007/3-211-
27911-3_4.
101
88. Amin-Hanjani S, Shin JH, Zhao M, Du X, Charbel FT. Evaluation of extracranialintracranial
bypass using quantitative magnetic resonance angiography. J Neurosurg 2007
Feb; 106 (2): 291-298. doi: 10.3171/jns.2007.106.2.291.
89. Katsanos AH, Malhotra K, Goyal N, et al. Mortality Risk in Acute Ischemic Stroke
Patients With Large Vessel Occlusion Treated With Mechanical Thrombectomy. J Am Heart
Assoc 2019 Nov; 8 (21): 014425. doi: 10.1161/JAHA.119.014425.
90. Ermine CM, Bivard A, Parsons MW, Baron JC. The ischemic penumbra: From concept to
reality. Int J Stroke 2021 Jul; 16 (5): 497-509. doi: 10.1177/1747493020975229.
91. Drake B, Redekop G. Middle cerebral artery embolectomy after failed mechanical clot
removal. Can J Neurol Sci 2010 May; 37 (3): 408-411. doi: 10.1017/s0317167100010362.
92. Lee SJ, Hong JM, Lee M, Huh K, Choi JW, Lee JS. Cerebral arterial calcification is an
imaging prognostic marker for revascularization treatment of acute middle cerebral arterial
occlusion. J Stroke 2015 Jan; 17 (1): 67-75. doi: 10.5853/jos.2015.17.1.67.
93. Inoue T, Tamura A, Tsutsumi K, Saito I, Saito N. Surgical embolectomy for large vessel
occlusion of anterior circulation. Br J Neurosurg 2013 Dec; 27 (6): 783-790. doi:
10.3109/02688697.2013.793286.
94. Ansari S, Rahman M, Waters MF, Hoh BL, Mocco J. Recanalization therapy for acute
ischemic stroke, part 1: surgical embolectomy and chemical thrombolysis. Neurosurg Rev
2011 Jan; 34 (1): 1-9. doi: 10.1007/s10143-010-0293-2.
95. Steinberg JA, Rennert RC, Ravina K, et al. Rescue Cerebral Revascularization in Patients
with Progressive Steno-Occlusive Ischemia of the Anterior Intracranial Circulation. World
Neurosurg 2020 Jan; 133: 609-618. doi: 10.1016/j.wneu.2019.09.102.
96. Anda T, Suyama K, Kawano T, Mori K. Shotgun pellet embolus in the cerebral
circulation via the internal carotid artery in the neck; a case report. No Shinkei Geka 1992
Apr; 20 (4): 457-461. PMID: 1570071.
97. Haninec P, Houstava L, Klener J. Shotgun pellet embolus of the middle cerebral artery
treated by emergency embolectomy. Br J Neurosurg 1996 Jun; 10 (3): 311-314. doi:
10.1080/02688699650040214.
98. Monterey M, Kerr K, Dannenbaum M, Chen PR, et al. Open Surgery for Extraction of an
Embolized Pellet in the Middle Cerebral Artery From a Shotgun Injury. Oper Neurosurg
(Hagerstown) 2019 Sep 1; 17 (3): 119-123. doi: 10.1093/ons/opy312.
99. Spetzger U, Reul J, Thron A, et al. Microsurgical embolectomy and removal of a migrated
coil from the middle cerebral artery. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 226-31. doi:
10.1159/000108196.
102
100. Kim YB, Lee KC, Lee JW, et al. Rescue microsurgery in coil herniation causing
thromboembolic occlusion of parent artery. Acta Neurochir (Wien) 2009 Dec; 151 (12):1609-
1616. doi: 10.1007/s00701-009-0437-8.
101. Tranmer BI, Humphreys RP, Chuang SH. Microsurgical recovery of a migrated balloon
from the internal carotid artery of a child. Neurosurgery 1985 Mar; 16 (3): 381-386. doi:
10.1227/00006123-198503000-00017.
102. Ibrahim GM, Abou-Hamden A, Shankar JJ, et al. Microsurgical glue embolectomy of the
middle cerebral artery following embolization of a maxillofacial arteriovenous malformation.
J Clin Neurosci 2011 Dec; 18 (12): 1733-1736. doi: 10.1016/j.jocn.2011.04.020.
103. Oh JS, Kim DS, Shim JJ, Yoon SM. Surgical removal of embolic material after its
unexpected migration through extracranial-intracranial anastomosis in the treatment of
Barrow Type D carotid-cavernous fistula: case report. J Neurosurg 2018 Mar; 128 (3): 731-
734. doi: 10.3171/2016.9.JNS152677.
104. Kang DH, Park J, Hwang YH, Kim YS. Inadvertent Self-Detachment of Solitaire AB
Stent during the Mechanical Thrombectomy for Recanalization of Acute Ischemic Stroke:
Lessons Learned from the Removal of Stent via Surgical Embolectomy. J Korean Neurosurg
Soc 2013 Jun; 53 (6): 360-363. doi: 10.3340/jkns.2013.53.6.360.
105. Jolugbo P, Ariens RAS. Thrombus Composition and Efficacy of Thrombolysis and
Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. Stroke 2021 Mar; 52 (3): 1131-1142. doi:
10.1161/STROKEAHA.120.032810.
106. Walker BS, Shah LM, Osborn AG. Calcified cerebral emboli, a „do not miss“ imaging
diagnosis: 22 new cases and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol 2014 Aug; 35
(8): 1515-1519. doi: 10.3174/ajnr.A3892.
107. Ismail I, Agarwal A, Aggarwal S, et al. Aortic atherosclerosis: a common source of
cerebral emboli, often overlooked! Am J Ther 2016 Jan-Feb; 23 (1): 268-272. doi:
10.1097/MJT.0000000000000178.
108. Kissela BM, Kothari RU, Tomsick TA, et al. Embolization of calcific thrombi after
tissue plasminogen activator treatment. J Stroke Cerebrovasc Dis 2001 May-Jun; 10 (3): 135-
138. doi: 10.1053/jscd.2001.25467.
109. Maurer CJ, Dobrocky T, Joachimski F, et al. Endovascular thrombectomy of calcified
emboli in acute ischemic stroke: a multicenter study. AJNR Am J Neuroradiol 2020 Mar; 41
(3): 464–468. doi: 10.3174/ajnr.A6412.
103
110. Gemmete JJ. Commentary: Urgent Middle Cerebral Artery Embolectomy of Calcified
Embolus After Intravenous Thrombolysis: 2 - Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg
(Hagerstown) 2019 Aug 1; 17 (2): 56-57. doi: 10.1093/ons/opz047
104
Seznam článků autora, které se svým komentářem tvoří
habilitační práci.
Článek autora 1. str. 20-31
Fiedler J, Přibáň V, Škoda O, Schenk I, Schenková V, Poláková S. Cognitive outcome after
EC-IC bypass surgery in hemodynamic cerebral ischemia. Acta Neurochir (Wien) 2011 Jun;
153 (6): 1303-1311; discussion 1311-1312.
doi: 10.1007/s00701-011-0949-x.
Článek autora 2. str. 36-47
Fiedler J, Reiser M, Košťál P, Kubále J, Ostrý S, Hrbáč T, Kešnerová P, Fadrná T, Langová
K, Herzig R, Školoudík D. Blood flow Blood Flow Volume Measurement in Cervical and
Intracranial Arteries using Quantitative Magnetic Resonance Angiography and Duplex
Sonography (Bocaccia) - A Prospective Observational Study. Ultraschall Med 2021 Feb; 42
(1): 65-74.
doi: 10.1055/a-1113-7343.
Článek autora 3. str. 48-54
Fiedler J, Mrhálek T, Vavrečka M, Ostrý S, Bombic M, Kubále J, Pribáň V, Preiss M,
Stuchlíková I. Kognice a hemodynamika po karotické endarterektomii pro asymptomatickou
stenózu. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112 (2): 201-206.
doi: 10.14735/amcsnn2016201.
Článek autora 4. str. 55-60
Fiedler J, Přibáň V, Bombic M. Peroperační kontrola funkce extra – intrakraniálního bypassu
ultrazvukovými metodami. Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107 (1): 62-66.
Článek autora 5. str. 76-79
Fiedler J, Ostry S, Bombic M, Sterba L, Kostal P. Urgent Middle Cerebral Artery
Embolectomy of Calcified Embolus After Intravenous Thrombolysis: 2-Dimensional
Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2019 Aug 1;17 (2): 54-55.
doi: 10.1093/ons/opy404.
Článek autora 6. str 80-89
Fiedler J, Roubec M, Grubhoffer M, Ostrý S, Procházka V, Langová K, Školoudík D.
Emergent microsurgical intervention for acute stroke after mechanical thrombectomy failure:
a prospective study. J Neurointerv Surg 2022 Apr 15; neurintsurg-2022-018643.
doi: 10.1136/neurintsurg-2022-018643. Online ahead of print.