MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KLINIKA POPÁLENIN A PLASTICKÉ CHIRURGIE FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO MIKROVASKULÁRNÍ REKONSTRUKCE DEFEKTŮ V OBLASTI HLAVY Habilitační práce MUDr. Petr Šín, Ph.D., MBA Brno 2020 2 Abstrakt Úvod: Rozsáhlé defekty měkkých tkání nebo kostí různé etiologie jsou vždy výzvou pro plastického chirurga. Mikrovaskulární rekonstrukce rozsáhlých defektů v oblasti hlavy je v současné době zlatým standardem, vyžaduje stabilní mikrochirurgický tým a multidisciplinární přístup. Cíle: Cílem této habilitační práce bylo přehledně prezentovat základní rekonstrukční mikrovaskulární techniky rozsáhlých měkkotkáňových defektů hlavy a kostních defektů mandibuly, sumarizovat výsledky mikrovaskulárních rekonstrukcí těchto defektů provedených autorem práce za posledních 5 roků, prezentovat modelový příklad rekonstrukce mandibuly volnou vaskularizovanou fibulou s využitím 3D plánování a vytvořit doporučení optimalizované techniky pro klinickou praxi plastické chirurgie. Metody: Byly analyzovány indikace, průběhy a výsledky mikrovaskulární rekonstrukce rozsáhlých defektů v oblasti hlavy řešených volnými laloky u 27 pacientů na Klinice popálenin a plastické chirurgie FN Brno v letech 2015 - 2020. Dále byl studován soubor 14 pacientů po mikrovaskulární rekonstrukci defektů v oblasti mandibuly s okamžitou rekonstrukcí volnou vaskularizovanou fibulou pomocí 3D virtuálního plánování a konvenční metodou. Výsledky: Úspěšnost námi provedených mikrochirurgických měkkotkáňových lalokových plastik uvedených v prvním souboru pacientů je 96,29 %. U provedených rekonstrukcí mandibuly ve druhém souboru pacientů jsme měli možnost srovnat pouze jednoho pacienta (konvenční technika) vs.13 pacientů (virtuální plánování) a zjistili jsme markantní zkrácení perioperačních časů a souvisejících pooperačních komplikací. Závěr: Tato habilitační práce předkládá variabilitu volných, námi nejčastěji používaných laloků v rekonstrukci měkkotkáňových defektů v oblasti hlavy a také kostních defektů v oblasti mandibuly. Důraz je kladen také na pokrokové medicínské metody v oblasti bioinženýrství, které jsou implantovány do každodenní praxe na poli rekonstrukčních technik mandibuly. Klíčová slova: defekty hlavy, defekty mandibuly, mikrovaskulární rekonstrukce, volná vaskularizovaná fibula, virtuální 3D plánování 3 Abstract Introduction: Extensive defects of soft tissues or bones of various aetiology always represent a challenge for plastic surgeon. At present, microvascular reconstructions of extensive head defects is a gold standard, it needs stable microsurgery team and multidisciplinary approach. Aims: Aims of this habilitation thesis were to overview basic reconstruction microvascular techniques of extensive soft tissues defects of head and mandibular defects, to summarize the results of microvascular reconstructions of these defects performed by the author during last 5 years, to present model example of mandibular reconstruction by free vascularised fibula using 3D planning, and to suggest optimised technique for clinical practice of plastic surgery. Methods: Indications, courses and results of microvascular free flaps reconstructions of extensive defects in the area of head were analysed, in 27 patients of Clinic of burns and plastic surgery of Faculty Hospital Brno, within 2015 - 2020. Next, study of 14 microvascular reconstructions of mandibular defects with immediate reconstruction by free vascularized fibula based on 3D virtual planning and by conventional method was performed. Results: Success rate of microsurgery soft-tissues flap operations in the first study was 96.29 %. In the study of mandibular reconstructions, 13 patients operated with help of virtual planning could be compared with only one patient who underwent surgery by conventional technique. However, marked shortening of peri-operation times and associated post-operation complications was observed. Conclusion: This habilitation thesis presents variability of free flaps, most often used by our team in reconstructions of both soft-tissue defects in area of head and bone defects in the mandibular area. This work emphasises progressive methods introduced by biomedical engineering, which are implanted into routine practice in the field of mandibular reconstruction techniques. Keywords: head defects, mandibular defects, microvascular reconstruction, free vascularized fibula flap, virtual 3D planning 4 Prohlašuji, že jsem habilitační práci vypracoval samostatně s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. ……………………………… podpis autora 5 Poděkování V úvodu práce bych chtěl poděkovat přednostovi Kliniky popálenin a plastické chirurgie prof. MUDr. Pavlu Brychtovi, CSc. a primářům naší kliniky MUDr. Filipu Černochovi a MUDr. Ivanu Suchánkovi za pomoc a vstřícnost při zavádění nejenom „nových“ mikrochirurgických rekonstrukcí na našem pracovišti. Velké poděkování patří také všem, kteří jsou součástí multidisciplinárního týmu (lékařům, sestrám, instrumentářkám i nelékařskému personálu Kliniky popálenin a plastické chirurgie, Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Oddělení ORL a Kliniky anesteziologie a resuscitace FN Brno), jež se věnuje právě rekonstrukcím rozsáhlých měkkotkáňových i kostních defektů v oblasti hlavy a krku. Z tohoto týmu bych rád jmenovitě poděkoval doc. MUDr. Oliveru Bulikovi, Ph.D., MUDr.et MUDr. Zdeňku Daňkovi, Ph.D. a MDDr.et MUDr. Jiřímu Blahákovi, Ph.D. z Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie a MUDr. Radku Pejčochovi z Oddělení ORL FN Brno za pomoc a cenné připomínky při psaní této práce. Z akademické půdy si poděkování zaslouží Prof. MUDr. Marie Nováková, Ph.D. za pomoc při formálním zpracování mojí práce. Dále bych velmi rád poděkoval mojí rodině a partnerce Alici za podporu, pomoc a poskytnutí podmínek k mému profesnímu růstu. 6 OBSAH Předmluva 8 1 Úvod 9 2 Cíle práce 10 3 Teoretická část 11 3.1 Rekonstrukční techniky defektů kůže a měkkých tkání hlavy obecně 12 3.2 Mikrovaskulární rekonstrukce defektů kůže a měkkých tkání hlavy 13 3.2.1 Indikace 13 3.2.2 Příjmové cévy 14 3.2.3 Výběr typu volného laloku 14 3.2.3.1 Volný „čínský předloketní lalok“- radial forearm flap-RFF 16 3.2.3.2 Volný lalok anterolateral thigh flap- „anterolaterální stehenní lalok“-ALT 17 3.2.3.3 Volný lalok musculus serratus anterior-MSA 18 3.2.3.4 Volný lalok musculus latissimus dorsi-MLTD 19 3.3. Rekonstrukce mandibuly obecně 20 3.3.1 Historie 21 3.3.2 Druhy rekonstrukcí 22 3.3.2.1 Avaskulární kostní štěp 23 3.3.2.2 Stopkované osteomyokutánní laloky 23 3.3.2.3 Volné vaskularizované laloky 24 3.4 Volná fibula v rekonstrukci mandibuly 29 3.4.1 Historické a anatomické poznámky 29 3.4.2 Fibula jako kompozitní lalok 30 7 3.4.3 Konvenční technika rekonstrukce mandibuly volnou fibulou 31 3.4.5 3D virtuální plánování a řezací šablony v rekonstrukci mandibuly volnou fibulou 31 3.4.6 Komplikace 32 3.4.7 Morbidita donorského místa 32 4 Praktická část 33 4.1 Materiál a metody I 34 4.2 Materiál a metody II 36 5 Výsledky 37 5.1 Výsledky I 37 5.2 Výsledky II 50 5.3 Modelový příklad rekonstrukce – náš obecný postup 53 5.3.1 Předoperační příprava pacienta 53 5.3.2 3D plánování a příprava řezacích šablon 54 5.3.3 Perioperační fáze, vlastní rekonstrukce 58 5.3.4 Pooperační péče, sledování, komplikace 63 6 Diskuze 65 7 Závěr 75 8 Soupis literatury a pramenů 76 9 Seznam zkratek 93 10 Seznam obrázků 94 11 Seznam tabulek 97 12 Příloha 98 8 Předmluva Plastická chirurgie v sobě snoubí prvky rekonstrukční a estetické medicíny. Jejím cílem je mimo jiné navrátit chybějící funkci částí lidského těla s důrazem na přirozený estetický výsledek. U závažnějších rekonstrukčních případů se neobejdeme bez použití mikrochirurgických postupů, jež jsou mnohdy povýšeny na „umění“. Mikrochirurgie vyžaduje nejenom mnohaleté zkušenosti a trpělivost operatéra a celého mikrochirurgického týmu a zázemí daného pracoviště, ale často je nutný také multidisciplinární přístup. Jsem velmi rád, že jsem mohl stát u rozvoje stabilního mikrochirurgického programu na Klinice popálenin a plastické chirurgie Fakultní nemocnice Brno, který se věnuje rekonstrukcím prsu, rekonstrukcím (převážně) posttraumatických defektů dolních končetin vedoucích k jejich záchraně před amputací, ale také rekonstrukcím v orofaciální oblasti v rámci onkochirurgické problematiky. Naše pracoviště nám poskytuje podmínky a možnosti multioborové spolupráce, která je v mnoha případech nezbytná v péči o takto medicínsky náročné pacienty. Zároveň nám ale také umožňuje využívání a zavádění nových metod a technologií, a to nejen v rámci mikrochirurgie. Díky tomu můžeme „držet krok“ se světovými pracovišti. Ne vždy však novinky v medicínském pokroku vedou k očekávaným pozitivním výsledkům, vnímaným jak subjektivně pacientem, tak objektivně operatérem. Proto je velmi důležité shrnout výsledky našeho dosavadního snažení v dané oblasti, „ohlédnout se zpět“ a zaměřit se na nedostatky, komplikace či subjektivní stesky pacienta a snažit se o jejich eliminaci v dalších operačních výkonech. Proto se ve své práci věnuji přehledu nejnáročnějších technik a jejich výsledků užívaných v rekonstrukci rozsáhlých defektů v oblasti hlavy, které jsou dnes již standardní součástí naší klinické praxe. 9 1 Úvod Hlava a zejména obličej tvoří estetickou a funkční dominantu lidského těla. Jakýkoliv rozsáhlý defekt v této oblasti je pro pacienta z obou hledisek mutilující. Rozsáhlé defekty měkkých tkání nebo defekty kostní ať už traumatického, posttraumatického (pseudoartrózy), tumorózního, kongenitálního či jiného (osteoradionekrózy) původu jsou vždy výzvou pro rekonstrukční tým z řad ústních, čelistních a obličejových chirurgů, otorinolaryngologů, neurochirurgů a plastických chirurgů. Multidisciplinární přístup k této problematice za účelem dosažení uspokojivých estetických a funkčních výsledků je nezbytný. Rekonstrukce defektů měkkých tkání se řídí, stejně jako u jiných defektů, tzv. „rekonstrukčním žebříkem“, tedy uzávěrem nejjednodušší možnou technikou (od přímé sutury až po rekonstrukci volnou lalokovou plastikou). V rekonstrukci kostních defektů bylo historicky popsáno několik rekonstrukčních technik – kostní štěp, stopkované myokutánní laloky atd., nicméně rozvoj mikrochirurgie přinesl obrovský posun v léčbě i na poli rekonstrukce defektů skeletálního systému využitím volných vaskularizovaných kostí. Fibula ve formě volného laloku představuje univerzální metodu pro rekonstrukci rozsáhlých defektů kosti (mnohdy spojených i s defekty měkkých tkání) na různých anatomických lokalitách, a je tedy v dnešní době právem považována za zlatý standard v těchto indikacích. Ve své habilitační práci bych rád vyzvedl indikační variabilitu volných muskulárních, muskulokutánních či fasciokutánních laloků, námi nejčastěji užívaných v rekonstrukci defektů v oblasti hlavy se zaměřením se na obličejovou část. Další součástí této práce je i přesný popis chirurgické rekonstrukční techniky odběru volné fibuly v rekonstrukci dolní čelisti. Snažil jsem se také poukázat na pokroky a nové trendy v rekonstrukcích tohoto typu, které moderní medicína nabízí (3D virtuální plánování a využití tzv. „cutting guidů“ - řezacích šablon) a které se staly součástí naší klinické praxe s cílem zkrácení operačního výkonu a snížení perioperačních a pooperačních komplikací u našich pacientů, což komplexně ovlivňuje i kvalitu života daného jedince. Součástí práce je i zajímavá kazuistika popisující využití oboustranného krevního průtoku při mikrovaskulární rekonstrukci defektu mandibuly právě volnou vaskularizovanou fibulou. 10 2 Cíle práce 1. Podat ucelený přehled základních mikrovaskulárních rekonstrukčních technik rozsáhlých defektů kůže a měkkých tkání hlavy a kostních defektů mandibuly 2. Sumarizovat výsledky námi prováděných mikrovaskulárních rekonstrukcí v oblasti hlavy (defekty měkkých tkání, defekty kostní) v období 2015 - 2020 3. Předložit obecný postup – modelový příklad rekonstrukce mandibuly volnou vaskularizovanou fibulou s využitím 3D plánování a „cutting guidů“ a doporučit optimalizovanou, námi užívanou techniku pro klinickou praxi plastické chirurgie 4. Předložit originální rukopis článku popisující unikátní kazuistiku rekonstrukce dolní čelisti volnou vaskularizovanou fibulou za použití antegrádního a retrográdního průtoku v námi provedené mikrovaskulární rekonstrukci 11 3 TEORETICKÁ ČÁST 12 3.1 Rekonstrukční techniky defektů kůže a měkkých tkání hlavy obecně Velikost, charakter, hloubka a lokalizace měkkotkáňových defektů v oblasti hlavy a obličeje určuje i způsob plánované rekonstrukce daného defektu. Již historicky se řídí tzv. „rekonstrukčním žebříkem“, tedy využitím nejjednodušších a esteticky nejpřijatelnějších technik - přímá sutura defektu, kožní transplantát (v oblasti obličeje štěp v plné tloušťce), nepřeberné množství místních posunů (VY posun, rotační či transpoziční lalok, „bilobed flap“) a jiné. Historicky asi nejznámější doloženou rekonstrukcí v oblasti obličeje je čelní lalok, jež byl využit k rekonstrukci defektu nosu a je v určitých indikacích dodnes používán. V minulosti se k vykrytí rozsáhlejší defektů využívaly také vzdálené laloky, které dočasně zůstávaly v kontinuitě s donorským místem. Nejznámějším typem této rekonstrukce je pažní lalok, (viz Obr. č. 1), který byl popsán italským chirurgem Tagliacozzim v r. 1957 (1). Obr. č. 1: Rekonstrukce nosu pažním lalokem popsaný Tagliacozzim. Převzato z https://www.researchgate.net/figure/Gaspare-Tagliacozzi-De-Curtorum-Chirurgia-per-Insitionem-Venezia- Roberto-Meietti_fig1_260647026 V rámci rozvoje mikrochirurgických rekonstrukcí obecně upadaly vzdálené laloky postupně v zapomnění, nicméně v raritních indikacích je možné na ně myslet. V určitých indikacích se stále uplatňují i stopkované muskulární, muskulokutánní (např. m. pectoralis major, m. trapezius a jiné) nebo fasciální (např. fascia m. temporalis) či fasciokutánní (např. supraklavikulární) laloky (Obr. č. 2) (2). Detailní popis těchto technik je součástí mnoha 13 publikací a zdaleka přesahuje rámec této práce, která je zaměřena na mikrovaskulární rekonstrukce defektů. Obr. č. 2: Příklad využití supraklavikulárního laloku v rekonstrukci intraorálního defektu po excisi tumoru 3.2 Mikrovaskulární rekonstrukce defektů kůže a měkkých tkání hlavy Rekonstrukce defektů volnými laloky v oblasti hlavy a krku představuje zlatý standard, jelikož poskytuje možnost výběru vhodného typu tkáně volného laloku s ohledem na 3D tvar defektu a zároveň zlepšuje prokrvení příjmového místa (3)(4)(5)(6)(7)(8). Další výhodou je možnost současné ablativní operace a rekonstrukčního výkonu v případě závažnějších onkochirurgických operací. S rozvojem mikrochirurgických technik došlo i k posunu hranic operability v určitých indikacích, jak kurabilních, tak paliativních. Některé mikrochirurgické rekonstrukce také zpravidla vykazují lepší funkční výsledky ve srovnání s původními technikami. 3.2.1 Indikace Mikrovaskulární rekonstrukce defektů hlavy volnými laloky využívá zdravou, dobře prokrvenou tkáň v oblastech se sníženou schopností hojení, čímž podporuje hojení a přináší lepší funkční výsledek ve srovnání s místními nebo stopkovanými laloky (9). Procento přežívání volných laloků se v posledních letech pohybuje od 95 do 98% (10). Indikační kritéria k mikrovaskulární rekonstrukci defektů hlavy jsou poměrně široká. Jedná se o defekty, jež vznikají v důsledku traumat (střelné poranění, popáleniny), zhoubných tumorů kůže, měkkých tkání a kostí (melanomy, basaliomy, spinaliomy, adenokarcinomy, sarkomy atd.), dále to jsou defekty po resekcích nezhoubných útvarů (neurofibromatózy, hemangiomy, cysty, paklouby v oblasti dolní čelisti, rozsáhlé kongenitální névy atd.). Může se jednat o izolované defekty kůže, měkkých tkání a kostí, ale také o defekty kombinované. Resekce tumorů hlavy a krku může vést ke komplexním a kompozitním defektům, které mohou zahrnovat více funkčních oblastí/regionů (např. tvář, dutinu ústní nebo pharynx) s postižením různých tkání - kost horní 14 nebo dolní čelisti, měkké tkáně, kůže tvářové oblasti nebo sliznice dutiny ústní (11)(12)(13)(14)(15)(16). Důraz rekonstrukčních technik defektů v oblasti hlavy je kladen na dosažení co nejlepšího estetického efektu, ale také na obnovu funkce rekonstruovaných tkání, jako je žvýkání či polykání, integrita trávicího traktu, což nepochybně významně ovlivňuje kvalitu života postiženého. Mikrovaskulární rekonstrukce defektů v oblasti hlavy a krku představuje výzvu pro mikrochirurga a kooperující tým z řad maxilofaciálních chirurgů či ORL specialistů na tuto problematiku. 3.2.2 Příjmové cévy Příjmové cévy k mikrovaskulární rekonstrukci jsou dány především lokalizací příjmového defektu, ale také kalibrem a délkou cévní stopky odebraného volného laloku. Využívanými cévami jsou např. a. et v. temporalis superficialis, a. et v. facialis, a. maxillaris, a.lingualis, a. thyroidea superior a truncus thyreocervicalis, a to zpravidla s prováděnou mikrosuturou end-to-end. V případě nepříznivého nálezu na těchto cévách, např. po radioterapii, je nutno využít cév většího kalibru – např. a. carotis externa a v. jugularis interna, v. jugularis externa s mikrosuturou end-to-side na stejné nebo protilehlé straně defektu s nebo bez použití venózního štěpu. V určitých případech však může dojít k fibrotizaci kůže a měkkých tkání po předchozích operacích nebo po ozáření, což může vést ke klinické situaci známé jako „vessel-depleted neck“, tedy „spotřebované cévy na krku“. Tato situace nutí operatéra k hledání příjmových cév mimo rutinní oblast, a snižuje tak procento úspěšné rekonstrukce (17)(18). Takovými cévami jsou např. a. et v. mammaria interna, jež jsou standardními příjmovými cévami k rekonstrukci prsou volnými laloky (10). 3.2.3 Výběr typu volného laloku Při výběru typu volného laloku se rozhodujeme i na základě toho, zda je nutné rekonstruovat integritu trávicího traktu, tváře a krku, zda bude pacient profitovat pouze ze znovuobnovené funkce nebo zda lalok poslouží pouze ke krytí orgánů hlavy a krku (19). Výběr typu a velikosti volného laloku v rekonstrukci měkkotkáňových defektů v oblasti hlavy závisí nejen na lokalizaci, velikosti a typu defektu (chybějící tkáň), ale také na charakteru defektu (iradiační změny, jizvy atd.), hojivých schopnostech organizmu, celkové kondici nemocného atd. Dle výše uvedených charakteristik defektu využíváme laloky na základě přenášené tkáně: fasciokutánní (např. radial forearm flap, tedy „čínský předloketní lalok“) - obsahující kůži a fascii, muskulární nebo muskulokutánní - obsahující svalovou tkáň izolovaně (např. m. serratus anterior, m. rectus abdominis, m. gracilis) nebo v kombinaci s přilehlou kůží (např. m. 15 latissimus dorsi), případně osteomuskulokutánní- obsahující kost, sval a kůži; laloky mohou být použity izolovaně nebo kombinovaně (budou blíže popsány v kapitole 3.3 Rekonstrukce kostních defektů). Dále můžeme využít perforátorové laloky, jež obsahují kůži s podkožní tukovou vrstvou se zabezpečenou výživou pomocí perforátorových cév vycházejících z jedné cévní stopky, procházející přilehlým svalem nebo intermuskulárním septem (např. ALT anterolateral thigh flap nebo DIEP - deep inferior epigastric artery perforator flap). Výběr typu laloku je samozřejmě dán také zkušenostmi a preferencemi mikrochirurga. Dále budou stručně popsány nejčastěji používané laloky na našem pracovišti – přehled jejich základních charakteristik shrnuje Tabulka č. 1. RFF ALT MLTD MSA Cévní zásobení a. radialis a. circumflexa femoris lateralisdescendentní větev a. thoracodorsalis a. subscapularisvětev pro m. serratus ant. Délka stopky 15 cm 7 cm 15 cm 15 cm Kalibr stopky 2,5 mm 1,5-2,5 mm 2-5 mm 3-4 mm Velikost laloku 35x15 cm 25x8 cm 20x40 cm 8x12 cm Typ tkáně Možné kombinace Fasciokutánní + šlacha + sval + kost Fasciokutánní + sval Muskulární + kůže + kost Muskulární + kůže + kost Morbidita a komplikace donorského místa • kožní transplantát • jizva • obnažení šlach flexorů • porucha funkce • porucha citlivosti • neadekvátní prokrvení ruky • jizva, ev. transplantát • porucha citlivosti • muskulární dysfunkce • serom, infekce, hematom • kompartment syndrom • parciální svalová nekróza • jizva • omezená pohyblivost ramene • „vlající“ lopatka • serom, infekce, hematom • jizva, ev. transplantát • omezení pohybu ramene • snížení svalové síly v oblasti ramene • serom, infekce, hematom Tabulka č. 1: Srovnání základních charakteristik nejčastěji užívaných volných laloků v rekonstrukci defektů kůže a měkkých tkání v oblasti hlavy na našem pracovišti 16 3.2.3.1 Volný „čínský předloketní lalok“ - radial forearm flap - RFF Radial forearm free flap neboli volný čínský předloketní lalok je široce užíván a je vhodným rekonstrukčním řešením, protože poskytuje tenké a měkké tkáně, a je tedy užitečný v rekonstrukci defektů dutiny ústní a jiných oblastí hlavy a krku (20). Tento volný lalok byl poprvé popsán Yangem v roce 1981 (3). Jedná se tedy o fasciokutánnní typ laloku, obsahující kůži a fascii na cévní stopce arteria radialis a véna cephalica (viz Obr. č. 3). Před operací je nutné provést Allenův test ke zjištění prokrvení ruky ulnární arterií. Tento lalok má všestranné využití, poskytuje tenkou, plikabilní dobře prokrvenou tkáň s dlouhou cévní stopkou dobrého kalibru, což usnadňuje cévní anastomózu (4)(5)(6)(7). Byly popsány různé designy provedení tohoto laloku ve vztahu ke tvarovým či objemovým modifikacím ke zlepšení funkčního a estetického výsledku, jako např. dvoulaločnatý tvar - „ bilobed“ (21), longitudinální (22), obdélníkový (23) nebo omega tvar k rekonstrukci jazyka (24). Tento lalok může být použit jako fasciokutánní, ale také v kombinaci se šlachou, svalem či kostí. Na druhou stranu má tento lalok poměrně velkou nevýhodu ve formě morbidity donorského místa. Sekundární defekt je nutno téměř vždy uzavřít kožním transplantátem a v rámci pooperačního hojení může dojít k obnažení šlach flexorů, ztrátě funkce, poruše citlivosti, prodlouženému hojení rány, neadekvátnímu prokrvení ruky či špatnému estetickému výsledku (25). V poslední době se jako alternativa tohoto volného laloku začíná využívat lateral forearm flap, který poskytuje tenkou a plikabilní tkáň, ale dle studií s nižší morbiditou donorského místa (26). Obr. č. 3: Schematické znázornění odběru volného radial forarm flap s cévním zásobením. Přeloženo, upraveno a převzato z https://www.microsurgeon.org/radialforearmflap 17 3.2.3.2 Volný lalok anterolateral thigh flap - „anterolaterální stehenní lalok“ - ALT Volný perforátorový lalok anterolateral thigh flap je fasciokutánní lalok, který využívá k rekonstrukci defektů kůže a podkožní tukové tkáně z anterolaterální strany stehna. Tento poměrně velký kožní lalok poskytuje přizpůsobivý objem měkkých tkání s možností zavzít do odběru i část m. vastus lateralis, m. rectus femoris nebo m. tensor fasciae latae. Je možné jej tedy využít také jako tzv. chimerní lalok při použití kožních ostrovů na samostatném perforátoru či v kombinaci se svalovou tkání (27). Septokutánní a muskulokutánní perforátory stehna vycházejí z descendentní větve a. circumflexa femoris lateralis s doprovodnými komitantními vénami (viz Obr. č. 4). Cévy stopky mají zpravidla velký kalibr, což je predisponuje k jednodušší anastomóze, prevenci použití venózního štěpu při dostatečně dlouhé cévní stopce (až 7cm), a tím zvyšuje pravděpodobnost úspěšné rekonstrukce (28). Tento lalok byl poprvé popsán v roce 1984 Songem (29) a začal být populární v rekonstrukci různých defektů, zejména v Asii (28)(30)(31)(31). ALT lalok skýtá proti RFF laloku určité výhody: hlavní arterie je preservována a jizva je skrytá. Největší nevýhodou tohoto laloku je anatomická variabilita perforátorů. Tyto perforátory jsou však jemnější/choulostivější než u cév fasciokutánního laloku, jako jsou předloketní laloky, a jsou i méně odolné vůči kompresi, kontaminaci a infekci (27). U pacientů z Evropy a Severní Ameriky je odebraný lalok silnější než u pacientů z Asie, a to v závislosti na habitu a výskytu obezity (32). Je tedy vhodné brát zřetel na tloušťku laloku, aby nedošlo k abundanci tkáně v intraorální lokalizaci, a používá se tedy rekonstrukcích větších defektů. Tento typ laloku dovoluje souběžnou dvoutýmovou operaci - tedy současnou resekci postižené tkáně a odběr laloku. Morbidita donorského místa je dána především velikostí a kompozicí (zda obsahuje i svalovou tkáň) odebraného laloku. Velmi často lze sekundární defekt uzavřít přímou suturou (předoperačně zjistitelné pomocí tzv. „pinch“ testu), pokud je šířka laloku v poměru k obvodu stehna <16% (33). V případě nutnosti odběru většího laloku se neobejdeme bez autotransplantace vzniklého sekundárního defektu. V případě odběru i svalové tkáně (m. vastus lateralis nebo m. rectus femoris) je morbidita umocněna oslabením extenzorového aparátu kolenního kloubu. Dalšími popsanými morbiditami donorského místa jsou: parestézie laterální strany stehna, muskuloskeletální dysfunkce, bolest v místě odběru laloku, serom, infekce, hematom, kompartment syndom a parciální svalová nekróza (34). ALT lalok dává optimální výsledky jak donorského, tak příjmového místa, a je tedy vhodnou rekonstrukční volbou (35). 18 Obr. č. 4: Schematické znázornění odběru ALT laloku se zobrazením cévního zásobení descendentní větve a. circumflexa femoris lateralis. Přeloženo, upraveno a převzato z https://www.microsurgeon.org/radialforearmflap 3.2.3.3 Volný lalok musculus serratus anterior - MSA Volný lalok m. serratus anterior byl poprvé popsán Takanayagim a Tsukiem v roce 1982 k rekonstrukci defektu dolní končetiny a také k rekonstrukci defektů hlavy (36) (37)(38). Tento lalok je využíván v rekonstrukci hlavy a krku - rekonstrukce defektů dutiny ústní, jazyka, esofagu, skalpu, baze lební, maxily, mandibuly a kraniofaciálních defektů (39)(40)(41)(42)(43). Musculus serratus anterior začíná na laterálním okraji scapuly a upíná se na prvních devět žeber. Cévní zásobení je zajištěno dlouhou cévní stopkou - terminální větví a. thoracodorsalis (viz Obr. č. 5). Sval je poměrně tenký, průměrná tloušťka je popisována v rozmezí 7-10 mm (44). Výhody tohoto volného laloku tkví především v jednoduchosti jeho odběru, dlouhé a spolehlivé cévní stopce (až 15 cm), jeho tenké tloušťce, plikabilitě a relativně nízké morbiditě donorského místa (37)(45)(43). Je vhodný k rekonstrukci defektů menšího rozsahu, např. k rekonstrukci jazyka, patra, orbity atd., na rozdíl od jiných volných svalových laloků, jež disponují abundancí objemu tkáně, jako např. u m. latissimus dorsi nebo m. rectus abdominis. Další výhodou tohoto laloku je využití dobře prokrvené svalové tkáně v místech s předpokládaným prodlouženým hojením, např. v rekonstrukci defektů v místech po předchozím ozáření. Může být využit i v rekonstrukci kombinovaných kostních defektů maxily a mandibuly, pokud je odebrán i se žebrem ve formě osteomyokutánního laloku (43). V rekonstrukci extenzivních defektů v oblasti hlavy je možné jej využít jako tzv. chimérní volný lalok, kdy je možné odebrat na jedné cévní stopce více laloků - např. m. latissimus dorsi 19 s nebo bez kožního ostrova, subscapulární lalok nebo i volnou scapulu. Poloha pacienta na boku zpravidla neumožňuje současnou ablativní chirurgii a odběr laloku, nicméně průměrná doba odběru tohoto laloku se pohybuje mezi 30 - 45 minutami (43). Komplikace související s morbiditou donorského místa jsou častější výskyt seromů, omezená pohyblivost ramene, bolest nebo „vlající“ scapula. Obr. č. 5: Schematické znázornění odběru m. serratus anterior s cévním zásobením. Přeloženo, upraveno a převzato z https://www.microsurgeon.org/serratus 3.2.3.4 Volný lalok musculus latissimus dorsi - MLTD Volný lalok m. latissimus dorsi je univerzálním a jeden z nejspolehlivějších laloků užívaných v rekonstrukční chirurgii (46). Svalový lalok m. latissimus dorsi je využíván ve srovnání s předchozím typem laloku v rekonstrukci extenzivních defektů v oblasti hlavy, velmi často vznikajících po rozsáhlých ablativních výkonech v rámci onkochirurgické operativy (47). Tento lalok má - stejně jako v případě předešlého laloku - kvalitní cévní zásobení v podobě relativně dlouhé thorakodorsální stopky (5 - 15cm) dobrého kalibru (Obr. č. 6), která díky centrálnímu uložení zpravidla nevykazuje známky aterosklerotického postižení. Lze ho odebrat i s kožním ostrovem, jako myokutánní lalok, a je tedy vhodný k rekonstrukci kompozitních defektů (48), např. intraorálních a extraorálních. Dobře prokrvená svalová tkáň je vhodná k překrytí titanových dlah v náhradě mandibuly bez rekonstrukce kostního defektu u paliativních typů onkochirurgických výkonů. Díky dobře vaskularizované tkáni je zároveň i odolnější vůči radiačním změnám nebo k infekčním komplikacím než u fasciokutánní či 20 perforátorové laloky. Může být i součástí tzv. chimérního laloku (osteomuskulární nebo osteomyokutánní) - viz podkapitola Volný lalok musculus serratus anterior, v rekonstrukci kombinovaných měkkotkáňových a kostních defektů, přičemž nezávislé cévní stopky jednotlivých „podlaloků“ dovolují volnou orientaci různých tkáňových segmentů (45). Morbidita donorského místa je spojována se vznikem seromu, omezením pohybu a snížením svalové síly v oblasti ramene (49). Po odběru tohoto laloku vzniká na hrudníku podélná, případně plošná jizva při uzávěru defektu kožním transplantátem. Vzhledem k morbiditě donorského místa je preferován odběr laloku ze strany nedominantní horní končetiny. Obr. č. 6: Schematické znázornění odběru laloku m. latissimus dorsi s cévním zásobením. Přeloženo, upraveno a převzato z https://www.microsurgeon.org/serratus 3.3 Rekonstrukce mandibuly obecně Rekonstrukce kostních defektů je závislá na velikosti kostního defektu, kvalitě a přítomnosti zbylých kostěných struktur a okolních měkkých tkání, na původu kostního defektu, ale také na další plánované léčbě (např. chemoterapie nebo radioterapie), stejně jako na kurabilitě resekčního výkonu. Kostní defekty v oblasti neurokrania spadají většinou do oboru neurochirurgie. Obličejové kostní defekty jsou doménou maxilofaciálních chirurgů, kteří 21 komplexně vedou celou léčbu. Vzhledem k tomu, že problematika kostních defektů celé orofaciální oblasti je velmi obšírná, soustředil jsem se v této práci zejména na širší pojetí rekonstrukčních technik v léčbě defektů dolní čelisti, o kterou se opírá větší soubor pacientů praktické části této práce. 3.3.1 Historie Historie metod rekonstrukcí mandibuly prošla za posledních 40 let doslova evolucí. V rekonstrukci této kosti je a bylo užíváno mnoho chirurgických přístupů, jež hrají stěžejní roli v obnovení mandibulární kontinuity a oromandibulárních funkcí (50). První kroky vztahující se k pokusům o rekonstrukci kosti vedly k použití kostních štěpů. Již v roce 1668 popsal van Meekeren korekci defektu krania u vojáka kostním xenograftem ze psa, provedenou neznámým ruským chirurgem (51). První známý autograft byl provedený v roce 1821 Von Waltherem na Bonnské univerzitě. K obnovení kontinuity mandibuly jako první použil stopkovaný kostní štěp Bardenheuer v roce 1892 (Obr. č.7), ovšem tento operační postup nevedl k přestavbě chybějící kostní tkáně (51). Obr. č. 7: Schematické znázornění stopkovaného kostního štěpu provedeného Bardenheuerem. Převzato z (50) Další pokusy využívaly přenos volných nevaskularizovaných kostních štěpů odebraných ze vzdálené oblasti a fixaci na příjmovém místě pomocí kovových rekonstrukčních dlah zhotovených převážně z titanu. Donorským místem kostních štěpů byly nejčastěji tibie, lopata kosti kyčelní nebo žebra (50). Converse v roce 1950 popsal využití 12 kostních štěpů a 14 kostních a chrupavčitých štěpů k rekonstrukci maxilárních a mandibulárních defektů (52). Nezbytná radioterapie měla bohužel často za následek fragilitu měkkých tkání s obnažením materiálu a s následnou kontaminací a resorpcí štěpů. Další limitací tohoto přístupu byla absence vaskularizace a s ní spojená omezená velikost kostního štěpu ve vztahu k vzniklému 22 defektu kosti (53). Potřeba rekonstrukce rozsáhlejších kostních defektů vedla k využití vaskularizovaných stopkovaných laloků. Stopkované osteomyokutánní laloky byly poprvé popsány v 70-tých letech 20. století (54). Tyto laloky zůstávají ve spojení s donorskou oblastí, obsahují kost, sval, kůži a krevní cévy a jsou transferovány do místa defektu. Typy těchto laloků budou blíže specifikovány v podkapitole 3.1.2 Druhy rekonstrukcí. Navzdory úspěšným rekonstrukcím mají tyto metody také své limitace, a to zejména neadekvátní vaskularitu kostního štěpu a omezenou pohyblivost měkkých tkání, které jsou spojeny s kostním štěpem (54). Jako alternativní pokusy náhrady segmentálních defektů mandibuly bylo v roce 1970 využito meshovaného nosiče z dakronu nebo kovu, který byl vyplněn drtí kostních štěpů. Často však docházelo k extruzi a spotřebování drobných kostních štěpů, proto bylo od této metody upuštěno (55). Kovové dlahy, jež se v tomto období začaly používat v jiných ortopedických lokalitách, se staly součástí rekonstrukčních technik mandibuly a používají se dodnes v různém provedení, velikosti či délce. Největší zlom v problematice rekonstrukcí dolní čelisti nastal v 80-tých letech 20. století, kdy došlo k významnému rozvoji mikrochirurgie a k možnosti volného přenosu tkáňových celků ze vzdálených míst. V roce 1979 popsali Taylor a spol. (56), Sanders a Mayou (57) volný lalok na arteria circumflexa ilium profunda, který je možné přenášet jako kompozitní lalok - tedy jako osteokutánní či osteomyokutánní formu. Další možnost přenosu volné vaskularizované kosti v rekonstrukci mandibuly představil Schwartz v roce 1986 - osteokutánní scapulu (58). Doposud není překonaná metoda rekonstrukce dolní čelisti zavedená Hildagem v roce 1989, a to volný přenos vaskularizované fibuly (59). 3.3.2 Druhy rekonstrukcí Dolní čelist formuje dolní třetinu tvářového skeletu, plní důležitou funkci (žvýkání, řeč, polykání, dýchání) a tvoří významnou estetickou součást obličeje a celkového vzhledu jedince. Cílem ideální rekonstrukce je obnovení integrity mandibulárního oblouku, vytvoření dostatečného objemu (výšky a šířky) mandibuly pro umístění dentálních implantátů a přijatelné připojení svalů k dosažení normálního tvaru a funkce (60). Umístění dentálních implantátů do rekonstruované kosti pomůže obnovit mastikatorní funkci, což má významný vliv na přijatelný celkový vzhled pacienta po tak náročném rekonstrukčním (až devastujícím) operačním výkonu (54). Přijatelný estetický a funkční výsledek dosažený v rámci jednodobé rekonstrukce má tedy i přímý vliv na kvalitu života postiženého. Defekty v oblasti mandibuly mohou vzniknout následkem ablace benigního nebo maligního tumoru, jako komplikace radioterapie (osteoradionekróza), po traumatu (autonehoda, střelné poranění, výbuch), vlivem zánětlivého onemocnění (osteomyelitída) nebo i jako kongenitální defekt (61). Defekty dolní čelisti bývají 23 mnohdy kombinované, a kromě postižené kosti se tedy setkáváme i s deficitem měkkých tkání. Proto existuje více způsobů a možností rekonstrukce dolní čelisti v závislosti na typu a velikosti defektu, příčině vzniklého defektu, nutnosti pooperační radioterapie. Výběr typu rekonstrukce se řídí také preferencemi a zkušenostmi maxilofaciálního či plastického chirurga, nicméně velmi důležitá je compliance pacienta. Mezi metody rekonstrukce defektů dolní čelisti se řadí využití nevaskularizovaného kostního štěpu, stopkované myokutánní nebo osteomyokutánní laloky, které jsou již v převážné míře nahrazeny volnými laloky obsahujícími vaskularizovanou kost. Tyto výkony se neobejdou bez stabilizace skeletu osteosyntetickým materiálem, zpravidla kovovými titanovými dlahami, a mohou být obohaceny prvky tkáňového inženýrství (61), prefabrikovanými kostními štěpy, osteogenetickou distrakcí (62) nebo modulárními endoprotézami (63). Zlatým standardem v rekonstrukci dolní čelisti zůstává mikrochirurgický přenos volné vaskularizované fibuly. 3.3.2.1 Avaskulární kostní štěp Kostní štěp v rekonstrukci mandibuly je stále využíván, ale pouze v omezených indikacích. Tato tradiční technika je indikována převážně k přemostění segmentálních defektů mandibuly a u pacientů, u kterých není po ablativní chirurgii radioterapie indikována, dále v rekonstrukci kondylu, širokých rozštěpů patra a v preprotetické chirurgii (64). Limitace této metody tkví hlavně v tom, že kostní štěp je avaskulární, a je tedy náchylnější k infekci a může dojít k jeho selhání v závislosti na velikosti defektu (65). Pogrel a kol. ve své studii uvádějí, selhání nevaskularizovaného štěpu v 17% u defektů do 6 cm a v 75% a více u defektů větších než 12 cm. U defektů větších než 9 cm doporučují využití již vaskularizovaných kostních štěpů (66). Autologní nevaskularizované kostní štěpy jsou dostupné v těchto lokalizacích: crista iliaca, scapula, žebra, tibie, fibula, humerus, radius a metatarzální kosti a mohou dodat viabilní a imunokompatibilní osteoblastické buňky (66). 3.3.2.2 Stopkované osteomyokutánní laloky Rekonstrukce stopkovanými osteomyokutánními laloky využívají transpozice vaskularizovaného kostního štěpu spolu s přilehlým svalem, přičemž cévní stopka zůstává v kontinuitě s donorským místem. Dobře vaskularizovaná a objemná tkáň je využita ke krytí defektu do oblasti mandibuly. Tyto laloky svou blízkostí k příjmovému místu zvětšují primární ránu, a tím zvyšují potenciální morbiditu příjmového místa. Distální část laloku, která je transponována do požadovaného místa, má většinou marginální cévní zásobení, což zvyšuje riziko ischemizace a následné nekrózy té porce laloku, jež je stěžejní pro rekonstruovanou část. 24 Dalším negativním aspektem tohoto typu rekonstrukcí je omezený pohyb měkkých tkání, jež jsou spojeny s fixovanou rekonstruovanou kostí. Velký objem svalu v místě pivot pointu stopky laloku má za následek ne zcela přijatelný estetický výsledek. Rekonstrukce stopkovanými kostními laloky jsou zatíženy vysokým rizikem komplikací a nejsou v současné době doporučovány, nicméně v některých případech mohou být užitečné (67). Nejčastěji užívanými stopkovanými laloky jsou m. pectoralis major s přilehlým žebrem (62), m. sternocleidomastoideus s klavikulou (68) a m. trapezius s lopatkou (69). 3.3.2.3 Volné vaskularizované laloky Volné vaskularizované laloky jsou jako tkáňový celek přenášeny mikrochirurgickou technikou z donorského místa na vzdálené příjmové místo. Tyto laloky mají vlastní cévní zásobení v cévní stopce, jež je pod mikroskopem našita na příjmovou cévu v místě defektu. Volné laloky v rekonstrukci mandibuly mohou obsahovat nejenom kostní tkáň - osseální, ale mohou být a často jsou přenášeny i jako laloky kompozitní, jejichž součástí je tedy i kůže nebo sval – osteokutánní či osteomyokutánní laloky. Jsou indikovány u pacientů s nutností preoperační a pooperační radioterapie, se současnou rekonstrukcí kosti a měkkých tkání a u pacientů s předpokládanou aplikací dentálních implantátů (70), a to s úspěšností více než 95% (66)(71)(72). Volné osteokutánní laloky jsou v rámci rekonstrukce fixovány titanovými dlahami, které mohou být později odstraněny (54). Prvními volnými laloky, které byly používány v rekonstrukci mandibuly byly žebra, metatarsy a ilium (73), později se donorským místem stal i radius, scapula a fibula. Výběr laloku závisí na délce a tvaru kostního defektu, na délce stopky laloku, druhu chybějící měkké tkáně a na zkušenostech operačního týmu (74). Přehled vlastností volných laloků v rekonstrukci segmentálních defektů mandibuly shrnuje Tabulka č. 2. 25 Fibula Ilium Scapula laterální hrana Scapula vrchol Radius Kost Délka 20 - 25 cm 10 – 15 cm 10 – 12 cm 6 – 8 cm 10 – 12 cm Tvarování jednoduché průměrné jednoduché nepřizpůsobené jednoduché Místo rekonstrukce všechny části úhel a tělo všechny části symfýza všechny části Dentální implantáty ano ano Ano ± ķostní štěp nepřizpůsobené, + ķostní štěp Ano ± ķostní štěp Délka stopky dlouhá krátká střední dlouhá Kožní ostrov Tenkost střední střední tlustý jediný volný tenký Počet různý různý různý Fixace ke kosti fixovaný fixovaný volný Dostupný m.soleus m.obliquus internus abdominis • m.latissimus dorsi • m.serratus anterior žádný Sval fixovaný je kosti fixovaný je kosti volný fixovaný ke stopce, volný od kosti Morbidita donorského místa a nevýhody • jizva • kulhání • chronick á bolest • kontrain dikace při obstrukč ní nemoci periferní ch arterií DKK • este tick á defo rma ce • kulh ání • chro nick á bole st • evis cera ce • chronická bolest • oslabení ramene • dvě chirurgické polohy • parestez ie palce • adherují cí kožní štěp • obětová ní radiální ho cévního systému • riziko fraktury radia Tabulka č. 2: Přehled vlastností volných laloků v rekonstrukci segmentálních defektů mandibuly. Přeloženo, upraveno a převzato z (74) 26 Volné vaskularizované ilium Volný lalok z crista iliaca je přenášen na cévní stopce arteria circumflexa ilium profunda. Tento osteokutánní lalok nahrazuje kost, která je svou výškou srovnatelná s přirozenou konturou mandibuly, což zlepšuje orální kompentenci podporou dolního rtu (75). Odebraná kost je primárně spongiozní a poskytuje vynikající oporu pro implantáty díky své výšce a tloušťce (54). Konturovaná kyčelní kost může vyplnit většinu segmentálních defektů mandibuly. Je tedy vhodná k rekonstrukci předních mandibulárních, krátkých laterálních a hemimandibulárních defektů s obnovením úhlu mandibuly (76). Přenosem osteomyokutánního laloku - m. obliquus internus abdominis včetně ascendentní větve a. circumflexa ilium profunda (Obr. č. 8) - je možné rekonstruovat i intraorální mukózní defekty. Tento sval je tenký, plikabilní a relativně pohyblivější než přilehlá kůže (54). K fixaci laloku ke kosti se zpravidla využívá titanová dlaha. Uzávěr donorského místa je náročnější z pohledu možného vzniku kýly nebo oslabení laterální porce břišní stěny (55). Užití tohoto laloku je v dnešní době dosti limitované a jsou preferovány laloky z jiných odběrových míst. Obr. č. 8: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z kosti kyčelní. Přeloženo, upraveno a převzato z (54) 27 Volná vaskularizovaná scapula Volný lalok ze scapuly je zásobován cévní stopkou na arteria circumflexa scapulae, jež je větví arteria subscapularis, která umožňuje přenos i více tzv. chimerních laloků na jedné cévní stopce. Tento lalok je univerzální a poskytuje velký objem měkkých tkání - m. latissimus dorsi a přilehlá kůže (Obr. č. 9). Z laterální strany lopatky je možné odebrat kost v délce až 14 cm. Tato kost však nemá segmentální cévní zásobení, a proto mnohočetné osteotomie by byly příliš rizikové z hlediska viability kostní části laloku (55). K rekonstrukci se využívá laterální hrana nebo vrchol lopatky (77). Nevýhodou této techniky je nemožnost simultánního operování maxilofaciálního týmu (resekce postižené části mandibuly a příprava příjmového místa) a mikrochirurgického týmu (odběr a příprava laloku) z důvodu polohování pacienta. To vede k prodloužení operačního času, a s tím i souvisejících rizik pro pacienta (délka anestezie, riziko vzniku dekubitů atd.). Další nevýhodou je možné oslabení a zhoršení pohyblivosti ramenního kloubu. Tento lalok je převážně indikován pro krátké segmentální defekty mandibuly, ovšem s chybějícím větším objemem měkkých tkání, při kombinovaném intraorálním a extraorálním defektu nebo při radikální krční disekci. Může být také užitečný jako „záchranný“ lalok v salvage chirurgii ke krytí vitálních cévních struktur na krku po chemoradioterapii (54). Kvalita a barva kožního markeru odebraného ze zad je odlišná, a tedy více viditelná než barva a textura kůže v oblasti obličeje a krku. Obr. č. 9: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z lopatky. Přeloženo, upraveno a převzato z (54) 28 Volný vaskularizovaný radius Volný vaskularizovaný radius má cévní stopku na arteria radialis a vykazuje nejlepší kvalitu kožního ostrova - markeru ze všech zmíněných odběrových míst. Cévní stopka je dostatečně dlouhá a s dobrým kalibrem, což může být využito k mikrosutuře na kontralaterální straně krku, pokud nejsou vhodné příjmové cévy ispilaterálně (55). Tento typ kostního laloku však vykazuje nejhorší výsledky týkající se právě přenášené kosti, a to ve smyslu nutnosti pečlivého oddělení, aby nedošlo k patologickým frakturám v donorské oblasti. Délka přenášené kosti je limitována připojenými svaly a činí cca 10 cm. Tento lalok je indikován převážně u defektů ramu a proximální části mandibuly s rozsáhlejšími intraorálními defekty. V extraorálním umístění neposkytuje dostatečné množství objemu ke konturování dolní třetiny obličeje. Morbidita donorského místa je umocněna nutností použití kožního štěpu při jeho uzávěru a přítomností jizvy k dosažení dlouhé cévní stopky. 29 3.4 Volná fibula v rekonstrukci mandibuly 3.4.1 Historické a anatomické poznámky Využití volné vaskularizované fibuly (VVF) v léčbě rozsáhlých kostních defektů v klinické praxi poprvé popsal Taylor v roce 1975 (78). V roce 1983 byla Chanem a Yanem i Yoshimurou a spol. fibula použita jako volný osteofasciokutánní lalok s kožním ostrovem na laterální straně bérce k rekonstrukci extenzivních defektů a pseudoartróz dlouhých kostí končetin (79)(80). S velkým úspěchem byl pak tento lalok poprvé použit v rekonstrukci mandibuly Hidalgem v roce 1989 (59). Sadove a Yim jej pak využili i v rekonstrukci maxily v letech 1993 a 1994 (81)(82). VVF se díky svým výhodám stala velmi populární a je lalokem „volby“ u většiny mandibulárních defektů. VVF je přenášena na cévní stopce arteria fibularis/peronea (přibližně 5 cm), s dobrým kalibrem 1,5 - 4 mm, provázené zpravidla dvěma konkomitantními vénami a ve většině případů má konstantní anatomické uspořádání. Z fibuly je možné odebrat 20 - 25 cm vaskularizovaného volného štěpu (Obr. č. 10) Obr. č. 10: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z fibuly. Přeloženo, upraveno a převzato z https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-43854-2_3 30 3.4.2 Fibula jako kompozitní lalok Lalok může být přenášen pouze jako vaskularizovaná kost, tedy jako lalok osseální (83). Poskytuje silnou bikortikální kost vynikající kvality, která je odolná vůči fyzikálnímu napětí (žvýkání) rekonstruované mandibuly po umístění implantátů (84). Kostní komponenta má periosteální cévní zásobení umožňující vícečetné osteotomie k vytvoření požadovaného tvaru dolní čelisti. V případě nedostatečné výšky rekonstruovaného segmentu, tedy vyšší vertikální vzdáleností mezi fibulou a zbylou mandibulou se zachovanou denticí, lze využít tzv. „doubelbarrel technique“ (viz Obr. č. 11) (85). Dále může být transferován i jako lalok kompozitní, obsahující kůži - osteokutánní. Kožní ostrov je středně tlustý, uniformní, dostatečně veliký a plikabilní, ideální tedy i k současné rekonstrukci měkkotkáňových defektů. Jestliže je pak lalok přenášen s přilehlým svalem a kožním ostrovem, označujeme jej jako osteomuskulokutánní. Nejčastěji využívaným svalem v této lokalizaci je m. flexor hallucis longus, který může vyplnit mrtvý prostor a nahradit kožní ostrov v rekonstrukci intraorálního defektu (86). Tento sval, pokud je součástí přenášeného volného laloku, zvyšuje krevní zásobení a zabezpečuje viabilitu laloku (83)(87). Obecně je doporučováno předoperační vyšetření cév dolních končetin k vyloučení anatomických cévních variací nebo onemocnění periferních cév, a to zejména při plánování kompozitního laloku. Limitací tohoto laloku je především množství přenášených měkkých tkání, a není tedy vhodný k rekonstrukci rozsáhlých měkkotkáňových defektů. Obr. č. 11: Schematické znázornění „doubel-barrel“ techniky z VFF. Přeloženo, upraveno a převzato z:https://entokey.com/reconstruction-of-the-composite-oromandibular- defect-fibular-free-flap/ 31 3.4.3 Konvenční technika rekonstrukce mandibuly volnou fibulou Tradiční technika rekonstrukce mandibuly volnou fibulou zavedená Hildagem nebyla ideální z hlediska konturování pro rovný tvar fibuly a postrádala precizní dosažení správné kontury mandibuly a správné pozice kosti z hlediska kostního kontaktu, pozice kondylů a symetrie dolní třetiny tváře (88). K dosažení přirozené kontury „neomandibuly“ je někdy zapotřebí provést vícečetnou osteotomii přenášené fibuly. Kostní segmenty vaskularizovaného štěpu jsou pak fixovány pomocí rekonstrukčních, zpravidla titanových dlah. Tyto dlahy jsou většinou manuálně upravovány/modelovány v průběhu operace pomocí několika perioperativních měření (89) nebo se využívá „pre-plating“ - technika (předmodelování) s použitím přirozené mandibuly jako šablony nebo repoziční šablony (88)(90). Tato metoda je sice účinná, ale je velmi náročné reprodukovat 3D tvar mandibuly a vytvořit normální morfologii profilu mandibuly co nejpodobnější originálu. Jakékoliv odchylky strukturálního uspořádání mohou vést k estetickým a funkčním změnám zapříčiněným malokluzí a temporomandibulárními poruchami (91). To je důvod, proč tato metoda nevykazuje konzistentní optimální výsledky, ani funkční, ani estetické (89). 3.4.4 3D virtuální plánování a řezací šablony v rekonstrukci mandibuly volnou fibulou Precizní osteotomie, exaktní sesazení a fixace kostních segmentů přenášené fibuly jsou předpokladem úspěšné rekonstrukce dolní čelisti. K té patří zhojení operační rány, obnovení funkční dentice a žvýkání, usnadnění řeči, polykání a obnovení kontury dolní čelisti (88). Pokroky v softwarových technologiích dokázaly vytvořit 3D počítačové obrazy faciálního skeletu a fibuly, a tím i provádět virtuální chirurgii. Nezbytná je ale spolupráce mezi specialistou - bioinženýrem a chirurgem (ideálně maxilofaciálním i plastickým) a naplánování jednotlivých kroků rekonstrukčního výkonu. Počítačové programy zpravidla využívají techniky „zrcadlení“, tedy nepostižená strana mandibuly se stane předlohou pro vytvoření 3D obrazu rekonstruované strany. Tyto pokroky dovolují na základě virtuálních chirurgických dat výrobu a 3D tisk prefabrikovaných stereomodelů a „guidů“ - šablon k precizní rekonstrukci defektů hlavy a krku (92)(93)(94). Využití sterilizovaných modelů a šablon dovoluje osteotomie a rekonstrukce přesně odpovídající virtuálnímu plánu. Prefabrikované stereomodely jsou použity jako šablony pro modelování titanových dlah, jež jsou určeny k fixaci kostního štěpu k přirozené kosti (88). To dovoluje lepší tvarování mandibulární kontury a lepší pozici kondylu. 3D virtuální plánování usnadňuje i komplexní umístění laloku a může být také použito 32 k rozvržení umístění dentálních implantátů ve stejném operačním čase v průběhu prováděné operace (54). Proti konvenční metodě skýtá 3D virtuální plánování několik výhod, týkajících se zejména preciznosti a rychlosti mandibulární rekonstrukce. Využití těchto technologií usnadňuje tvarování fibulárního laloku, které probíhá po osteotomii ještě před odpojením cévní stopky in situ na bérci, čím dochází k významnému zkrácení času ischémie laloku (95). Použití předmodelovaných dlah zkracuje i celkový čas operace. 3.4.5 Komplikace Komplikace mandibulárních rekonstrukcí jsou spojeny především s hojením rány, zejména po radioterapii. Problém osteoradionekrózy je vhodné řešit segmentální resekcí s rekonstrukcí volnými kompozitními laloky (54). Někteří pacienti mají problémy s obnažením kosti nebo patologickými frakturami. Pooperační ozáření také způsobuje fibrózu tkání, xerostomii, ztrátu chuti a trizmus u 47% pacientů (96)(97). Právě trizmus představuje významný problém u pacientů podstupujících rekonstrukci dolní čelisti, zejména z hlediska zabezpečení dýchání, omezení perorálního příjmu, hygieny dutiny ústní, dentální rehabilitace a sledování tumoru (98). 3.2.6 Morbidita donorského místa Morbidita donorského místa většinou zahrnuje otok, senzitivní deficit, intoleranci chladu, chronickou bolest, omezení motorické funkce či rozsahu pohybu, potíže s chůzí, ztuhlost nebo nestabilitu kotníku, omezení pohybu kotníku, dále oslabení flexe či extenze palce (99)(100), či vytvoření kladívkové deformity palce (101). Morbiditu zvyšuje i možnost hypertrofického jizvení, obzvlášť pokud je odebírán kožní ostrov širší než 5 cm, a vyžaduje tedy autotransplantaci vzniklého defektu na laterální straně bérce. 33 PRAKTICKÁ ČÁST 34 4.1 Materiál a metody I V této části práce analyzuji indikace, průběh a výsledky všech pacientů, jež podstoupili mikrovaskulární rekonstrukci rozsáhlých měkkotkáňových a kostních defektů v oblasti hlavy řešených volnými fasciokutánními, muskulárními nebo muskulokutánními laloky v letech 2015 - 2020 na Klinice popálenin a plastické chirurgie Fakultní nemocnice Brno. Do tohoto souboru byli zařazeni pouze pacienti, u kterých byla provedena mikrochirurgická rekonstrukce jedním mikrochirurgem v daném období. U pacientů v našem souboru byly sledovanými parametry pohlaví, věk, komorbidity, kouření, abusus alkoholu, příčina vzniklého defektu (tumor, trauma), lokalizace defektu, typ resekce u onkochirurgické problematiky, nutnost krční disekce (unilaterální nebo bilaterální), typ zvolené mikrovaskulární rekonstrukce (fasciokutánní, muskulární nebo muskulokutánní lalok), čas odběru laloku, čas ischemie laloku, celkový čas operačního výkonu, výběr příjmových cév a typ mikroanastomózy (end-to-end nebo end-toside), celková délka hospitalizace, komplikace akutní (arteriální nebo venózní trombóza na mikroanastomóze, krvácení), subakutní (infekce, částečná nebo úplná nekróza laloku, hematom) nebo pozdní (dehiscence rány, píštěl, prodloužené hojení, bolestivá či kontrahující jizva, morbidita donorského místa, lokoregionální recidiva tumoru u onkologických pacientů). Námi rozdělené sledované komplikace shrnuje Tabulka č. 3. Pooperační sledování volných laloků bylo prováděno každou hodinu po dobu prvních 72 hodin, poté každé 3 hodiny po dobu následujících 3 dní školeným zdravotnickým personálem; u laloků s kožním ostrovem nebo fasciokutánních laloků subjektivně s pečlivou dokumentací barvy, teploty a kapilárního návratu a u laloků muskulárních objektivně za použití Dopplerovské sondy (Edan SD3 Ultrasonic Vascular Pocket Doppler 8 MHz®, Čína) k detekci průtoku krve cévní stopkou, jež je peroperačně vyznačena. Všechna sledovaná data byla vyhodnocována zpětně na základě příjmových zpráv, operačních protokolů, záznamů Kliniky anesteziologie a resuscitační medicíny FN Brno, jednotky intenzivní péče, standardních oddělení a ambulancí Kliniky popálenin a plastické chirurgie, Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie a Oddělení ORL FN Brno Bohunice. Všechna data byla statisticky zpracována. 35 KOMPLIKACE AKUTNÍ SUBAKUTNÍ POZDNÍ Čas od operace 0 - 72 hodin 72 hodin - 7. den 8. den a více Typ komplikace Příjmové místo - lalok Trombóza – arteriální venózní Krvácení Infekce Nekróza laloku - částečná - úplná Dehiscence rány Píštěl Recidiva tumoru Kontrahující jizvy Odběrová plocha Krvácení, hematom Prodloužené hojení, serom Morbidita donorského místa: Jizvení Porucha funkce Tabulka č. 3: Naše rozdělení sledovaných perioperačních a pooperačních komplikací v závislosti na čase od operace 36 4.2 Materiál a metody II Druhá část práce je věnována souboru 14 pacientů, jež podstoupili mikrovaskulární rekonstrukci izolovaných kostních nebo kombinovaných kostních a měkkotkáňových defektů v oblasti mandibuly s okamžitou rekonstrukcí volnou vaskularizovanou fibulou (VFF) ve formě osseálního nebo osteokutánního volného laloku v letech 2017 - 2020. Všechny mikrovaskulární rekonstrukční výkony tohoto typu v tomto období byly prováděny jedním operatérem. U jednoho pacienta byla provedena rekonstrukce mandibuly VFF pomocí konvenční techniky, u ostatních 13 pacientů byla provedena mikrovaskulární rekonstrukce volnou fibulou za použití 3D plánování a pomocí tzv. “cutting guidů“ - řezacích šablon, v těsné součinnosti s lékaři Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno a s firmou Tescan Medical. Pooperační sledování volných laloků (kožní marker) bylo prováděno každou hodinu po dobu prvních 72 hodin, poté každé 3 hodiny následující 3 dny školeným zdravotnickým personálem; byla sledována a pečlivě dokumentována barva, teplota a kapilární návrat. U všech pacientů byly sledovanými parametry: pohlaví, věk, komorbidity, kouření, abusus alkoholu, příčina vzniklého defektu, provedení tracheostomie jako součást jednoho operačního výkonu, nutnost krční disekce (unilaterální nebo bilaterální), typ zvolené mikrovaskulární rekonstrukce (osseální nebo osteokutánní lalok), čas odběru laloku, čas ischemie laloku, celkový čas operačního výkonu, výběr příjmových cév a typ mikroanastomózy (end-to-end nebo end-to-side), celková délka hospitalizace a komplikace akutní (arteriální nebo venózní trombóza na mikroanastomóze, krvácení v oblasti příjmového místa nebo odběrové plochy), subakutní (infekce, nekróza laloku, hematom) nebo pozdní (dehiscence rány, píštěl, prodloužené hojení, bolestivá či kontrahující jizva, morbidita donorského místa, lokoregionální recidiva tumoru u onkologických pacientů). Všechna sledovaná data byla vyhodnocována zpětně na základě příjmových zpráv, operačních protokolů, záznamů Kliniky anesteziologie a resuscitační medicíny FN Brno, jednotky intenzivní péče, standardních oddělení a ambulancí Kliniky popálenin a plastické chirurgie a Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie. Všechna data byla statisticky zpracována pomocí. 37 5.1 Výsledky I Za sledované období 2015 - 2020 bylo na Klinice popálenin a plastické chirurgie ve FN Brno provedeno celkem 27 rekonstrukcí defektů v oblasti hlavy mikrovaskulární technikou s použitím fasciokutánních, muskulárních nebo muskulokutánních laloků. Výkony byly prováděny vždy jedním operatérem. Do sledovaného souboru bylo zařazeno 12 žen (44,4%) a 15 mužů (55,6%) ve věku od 40 - 72 let, průměrného věku 61 let (±10 let). Příčina vzniklého defektu byla ve 26 případech onkologického charakteru, pouze v jednom případě se jednalo o neonkologickou diagnózu (hluboká popálenina). V 6 případech se jednalo o karcinom jazyka, ve 4 případech byl karcinom lokalizován v oblasti měkkých tkání tváře a přilehlé parotideomasseterické oblasti, ve 4 případech se jednalo o nádor infiltrující kost (1x patro a 3x mandibula), ve 4 případech se jednalo o zhoubný novotvar paranasálních dutin, v dalších 3 případech o tumor orbity a periorbitální krajiny, ve 3 případech byl zhoubný nádor lokalizován do oblasti tonsily nebo mesopharyngu, v 1 případě se jednalo o karcinom dolního rtu a v 1 případě o karcinom spodiny dutiny ústní. Z histopatologické charakteristiky významně dominovalo procentuální zastoupení spinocelulárního karcinomu - 81,48% uvedených lokalit (ve 22 případech). Jiné onkologické diagnózy se vyskytovaly 4 případech - 14,81%. Jednalo se o maligní melanom cévnatky (1x), o sebaceózní karcinom orbity (1x), mukoepidermoidní karcinom tvrdého patra (1x) a rhabdomyosarkom maxilární dutiny (1x). Pouze v jednom případě (3,70%) se jednalo o rekonstrukci posttraumatického defektu po hluboké popálenině čela pomocí volného MSA (viz Obr. č. 12, 13). Obr. č. 12: Hluboký defekt po popálení frontální krajiny; odběr MS; odpojení volného MSA vasa thoracodorsalis . m. serratus anterior m. serratus anterior 38 Obr. č. 13: Rozprostření a modelace laloku MSA na defekt frontální krajiny po popálení; stav 18 měsíců po rekonstrukci Dalším sledovaným parametrem bylo kouření: u 10 pacientů z celkového počtu nebyl přítomen faktor abusu cigaret, 10 pacientů bylo v době operace aktivními kuřáky (průměrně 15 - 20 cigaret denně), 7 pacientů mělo v anamnéze kouření. Sledován byl také vztah kouření k pooperačním komplikacím. Bylo zjištěno, že přímé komplikace v souvislosti s lalokem (nekróza, trombotický uzávěr cévní stopky) byly zaznamenány ve 2 případech, a to u nekuřáků. Prodloužené hojení v místě operační rány hlavy nebo donorského místa bylo pozorováno v přibližně stejném poměru u kuřáků a nekuřáků. Anamnéza nadměrného abusu alkoholu byla zjištěna ve 3 případech, příležitostná konzumace alkoholu byla zaznamenána ve zbylých 24 případech. Vztah abusu alkoholu k pooperačním komplikacím byl taktéž zaznamenán - bylo zjištěno, že v jednom případě došlo ke krvácení v místě odběrové plochy hrudníku u chronického ethylika. Dalším sledovaným parametrem byly závažné komorbidity. Nejvíce zastoupenou komorbiditou byla hypertenze (11 pacientů). Dále jsme se zaměřili na přítomnost onkologického onemocnění v anamnéze. Zjistili jsme pozitivní anamnézu na tuto problematiku u 10 pacientů, z toho se jednalo 2x o onkologické onemocnění v anamnéze s lokalizací mimo hlavy a 8x se jednalo o zhoubný novotvar v rámci recidivy nebo v blízkosti operovaného ložiska; u dvou pacientů došlo k lokoregionální recidivě tumoru do 12 měsíců po rekonstrukci. 39 Celkem bylo zrekonstruováno 27 defektů v oblasti hlavy mikrovaskulární technikou pomocí fasciokutánních, muskulárních nebo muskulokutánních laloků. Jednalo se o defekty extraorální - 10x (rekonstrukce tváře 4x, orbity 5x, rekonstrukce defektu frontální krajiny 1x), intraorální - 14x (rekonstrukce jazyka 5x, mesopharyngu a epipharyngu 3x, rekonstrukce defektu patra a maxily 2x, defekt v oblasti mandibuly 1x, defekt spodiny dutiny ústní 1x, defekt tváře bukálně 1x) a kombinované defekty 3x (rekonstrukce dolního rtu 1x, rekonstrukce defektu mandibuly 2x). Dalším sledovaným parametrem byl tedy typ použitého laloku v rekonstrukci. Fasciokutánní lalok ve formě radial forearm flap (Obr. č. 14) byl proveden v 11 případech. Obr. č. 14: Odběr RFF s vypreparovanou cévní stopkou; a. radialis s konkomitantními vénami, v.cephalica Z toho 5x k rekonstrukci extraorálních defektů tváře a rtu, 6x k rekonstrukci intraorálních defektů - 2x k rekonstrukci defektů epipharyngu a mesopharyngu, 2x k rekonstrukci defektů maxily a patra (Obr. č. 15), 1x k rekonstrukci jazyka (Obr. č. 15), 1x k rekonstrukci defektu spodiny dutiny ústní. Obr. č. 15: Příklad rekonstrukce defektu patra (vlevo) a jazyka (vpravo) pomocí RFF a.radialis s konkomitantními vénami v.cephalicaRFF RFF RFF 40 Jedenkrát byl tento typ laloku použit v kombinaci se svalem - m. pronator teres k rekonstrukci vzniklého defektu dolního rtu s cílem zabezpečit orální kompetenci (Obr. č. 16, 17, 18). Obr. č. 16: Příklad rekonstrukce defektu po resekci spinocelulárního karcinomu dolního rtu, předoperační foto tumoru, plánovaný RFF s m. pronator teres Obr. č. 17: Odběr RFF s vyznačeným m. pronator teres, a. radialis a v. cephalica Obr. č. 18: Rozprostření a modelace RFF do defektu dolního rtu. Výsledek 3 měsíce po operaci se zachovalou orální kompetencí dolního rekonstruovaného rtu m.pronator teres a.radialis v.cephalica RFF RFF RFF RFF 41 Ve všech případech byl tento lalok odebrán z levého předloktí, vždy z nedominantní horní končetiny. Muskulární lalok ve formě volného m. serratus anterior (Obr. č. 19) byl proveden ve 12 případech. Obr. č. 19: Odběr MSA z pravé strany hrudníku s vyznačenou cévní stopkou vasa thoracodorsalis; vlevo retrakce m. latissimus dorsi, vpravo proplach cévní stopky Z toho 5x v rekonstrukci defektů jazyka (Obr. č. 20), 4x v rekonstrukci defektu orbity (Obr. č. 21), 1x v rekonstrukci defektu mandibuly, 1x v rekonstrukci defektu mesopharyngu, 1x k rekonstrukci rozsáhlého popáleninového traumatu frontální krajiny (Obr. č. 22). V 9 případech byl m. serratus anterior odebrán z levé strany hrudníku, opět s přihlédnutím na stranu nedominantní horní končetiny. m. serratus anterior l. dx. vasa thoracodorsalis l. dx. vasa thoracodorsalis . m. serratus anterior m. latissimus dorsi. 42 Obr. č. 20: Příklad rekonstrukce jazyka po hemiglossectomii pro spinocelulární karcinom levé strany jazyka Obr. č. 21: Příklad rekonstrukce objemového deficitu pravé orbity po exenteraci pomocí MSA, příprava příjmových cév na ipsilaterální straně krku, vpravo protažená cévní stopka laloku, výsledný efekt 3 měsíce po rekonstrukci (plánovaná silikonová epitéza) Obr. č. 22: Rekonstrukce objemového deficitu levé orbity po exenteraci se zachovaným horním a dolním víčkem pomocí MSA, příprava tunelu k protažení cévní stopky, stav 2 týdny po m. serratus anterior m. serratus anterior vasa thoracodorsalis 43 rekonstrukci s přihojeným kožním transplantátem, vpravo viditelná retrakce laloku za 6 měsíců po rekonstrukci s vyznačenou excisí přímého browliftu, v plánu korekce víček a oční protéza Volný lalok musculus latissimus dorsi (Obr. č. 23) byl využit v rekonstrukci defektů v oblasti hlavy ve formě muskulokutánní - tedy s kožním ostrovem celkem ve 4 případech, z toho 2x k rekonstrukci defektu po resekci mandibuly (Obr. č. 24) a 2x k rekonstrukci extraorálních defektů (Obr. č. 25). Obr. č. 23: Odebraný lalok MLTD s kožním ostrovem, vpravo rána levého hemithoraxu po odběru laloku Obr. č. 24: Příklad rekonstrukce defektu po resekci levé strany mandibuly pomocí MLTD; stav 3 měsíce po operaci m. latissimus dorsi vasa thoracodorsalis kožní ostrov 44 Obr. č. 25: Příklad rekonstrukce defektu levé parotideomasseterické oblasti po resekci spinocelulárního karcinomu pomocí MLTD s kožním ostrovem; stav 3 měsíce po rekonstrukci Lalok byl odebrán 2x z pravé a 2x z levé strany hrudníku, opět s ohledem na stranu nedominantní končetiny. Vzhledem k vysokému zastoupení onkochirurgických výkonů byla jedním ze sledovaných parametrů i TNM klasifikace ve vztahu k recidivě onemocnění. Zjistili jsme, že u 5 pacientů, kteří měli v TNM klasifikaci nález T4NXMX došlo k recidivě onemocnění do 12 měsíců. Dalším sledovaným parametrem byla i nutnost provedení krční disekce u 26 sledovaných pacientů. V rámci jednoho chirurgického výkonu byla provedena jednostranná krční disekce 16x (levostranná 6x, pravostranná 10x), oboustranná ve 4 případech, v 5 případech byla krční disekce provedena již v minulosti. Dalším sledovaným parametrem byl čas odběru laloku, délka ischemie laloku a délka operačního výkonu; tyto hodnoty a vzájemné srovnání a statistické zhodnocení u jednotlivých typů laloků přehledně shrnuje Tabulka č. 4. 45 Tabulka č. 4: Vzájemné srovnání času odběru laloku, délky ischemie laloku a délky operačního výkonu a jejich statistické zhodnocení u jednotlivých typů laloků Výsledky byly statisticky zhodnoceny Kruskal-Wallisovým testem (viz Tabulka č. 5), Bylo zjištěno, že jednotlivé časy se signifikantně neliší. Lze tedy říct, že ve výsledku typ laloku neovlivnil žádný z časů – tedy čas odběru laloku, délku ischemie laloku, ani délku operačního výkonu. Kruskal-Wallis Typ laloku MSA RFF LTD p Délka operace 6,37083 6,54545 8,12500 ns Čas odběru laloku 61,91667 62,81818 65,75000 ns Délka ischemie 58,08333 59,54545 63,25000 ns Tabulka č. 5: Statistické zhodnocení závislosti délky operace, času odběru laloku a délky ischemie u jednotlivých typů laloků Kruskal-Wallisovým testem Typ laloku N platných % případů z celkového počtu Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Sm.odch. Délka operace (hod) MSA 12 44 6,37083 6,50000 4,50000 8,00000 5,0000 0 7,47500 1,32981 Čas odběru laloku (min) MSA 12 44 61,9166 7 63,5000 0 44,0000 0 72,00000 58,000 00 67,0000 0 7,64506 Délka ischémie (min) MSA 12 44 58,0833 3 57,5000 0 38,0000 0 75,00000 47,000 00 70,0000 0 12,98571 Délka operace (hod) RFF 11 41 6,54545 6,50000 4,50000 8,00000 6,0000 0 7,50000 0,98627 Čas odběru laloku (min) RFF 11 41 62,8181 8 60,0000 0 45,0000 0 90,00000 52,000 00 72,0000 0 13,05234 Délka ischémie (min) RFF 11 41 59,5454 5 55,0000 0 45,0000 0 80,00000 50,000 00 70,0000 0 12,61240 Délka operace (hod) LTD 4 15 8,12500 8,00000 6,50000 10,00000 7,0000 0 9,25000 1,493039 Čas odběru laloku (min) LTD 4 15 65,7500 0 66,5000 0 60,0000 0 70,00000 62,500 00 69,0000 0 4,349329 Délka ischémie (min) LTD 4 15 63,2500 0 62,5000 0 58,0000 0 70,00000 59,000 00 67,5000 0 5,377422 Délka operace (hod) celkem 27 6,70185 6,50000 4,50000 10,00000 6,0000 0 7,50000 1,32364 Čas odběru laloku (min) celkem 27 62,8518 5 65,0000 0 44,0000 0 90,00000 58,000 00 70,0000 0 9,70212 Délka ischémie (min) celkem 27 59,4444 4 58,0000 0 38,0000 0 80,00000 50,000 00 70,0000 0 11,78765 46 Dále jsme se zaměřili typ mikroanastomózy a recipientní cévy. Všechny mikrosutury byly provedeny ručně bez použití mikrostapleru. Venózní mikrosutura byla provedena end-to side (EtS) na v. jugularis interna ve 4 případech a na větev v. jugularis interna end-to-end (EtE) ve 3 případech, EtS v. jugularis externa v jednom případě a na větev v. jugularis externa ve 3 případech EtE. Venózní mikrosutura na v. temporalis superficilias EtE byla provedena v jednom případě. V.facialis s mikrosuturou EtE byla využita jako recipientní céva v 5 případech, v. lingualis a v. submandibularis byla použita 1x s typem mikrosutury EtE, v. thyroidea superior byla použita ve 3 případech formou EtE a 7x EtE na truncus thyreocervicalis. Žilní štěp byl použit pouze v jednom případě a jeho použití nebylo spojeno s pooperační komplikací v místě mikroanastomóz. V jednom případě byla venózní drenáž posílena mikrosuturou jak konkomitantní vény, tak v.cephalica. Tepenná mikroanastomóza typu E-S na a. carotis externa byla provedena ve 3 případech, ostatní mikrosutury byly EtE - a. facialis ve 12 případech, a. thyroidea sup. v 9 případech, a. ligualis 2x, a. temporalis superficialis 1x. Ve třech případech bylo nutné vzhledem k nepříznivému nálezu příjmových cév na ipsilaterální straně krku provést mikroanastómozy na kontralaterální straně krku. Statistické zhodnocení délky operace, času odběru laloku, délky ischemie a celkové doby hospitalizace počítáno dnem rekonstrukčního výkonu v závislosti na základní diagnóze přehledně shrnuje Tabulka č. 6. Zaměřili jsme se také na akutní komplikace (0–72 hodin od rekonstrukce). V jednom případě jsme zaznamenali nutnost akutní operační revize pro trombotický tepenný uzávěr na mikroanastomóze a jedenkrát nutnost revize pro krvácení z odběrové plochy hrudníku po odběru MSA. Subakutní komplikace (od 72 hodin do 7 dnů od rekonstrukce) zahrnovaly v jednom případě těžkou infekci se selháním laloku s nutností jeho nekrektomie, dále jsme sledovali poruchy hojení ve smyslu dehiscencí - pozorováno v jednom případě v místě původního defektu, hematom v místě příjmového místa bez nutnosti chirurgické revize v 1 případě, v jednom případě se objevil serom s nutností punkční evakuace, prodloužené hojení odběrové plochy se objevilo 2x, v obou případech se jednalo o odběr RFF (Obr. č. 26). 47 Diagnóza N počet % případů z celkového počtu Průměr Medián Minimu m Maximu m Dolní kvartil Horní kvartil Sm.odch . Plocha laloku cm2 spinoca 22 81,48148148 61,31818 48,5000 0 24,0000 0 120,000 0 30,0000 0 99,0000 0 33,9528 9 Délka operace (hod) spinoca 22 81,48148148 7,02045 7,00000 4,50000 10,0000 6,50000 7,50000 1,16891 Čas odběru laloku (min) spinoca 22 81,48148148 63,13636 63,5000 0 45,0000 0 90,0000 58,0000 0 70,0000 0 9,62781 Délka ischémie (min) spinoca 22 81,48148148 60,50000 60,0000 0 38,0000 0 80,0000 50,0000 0 70,0000 0 12,4699 6 Délka hospitalizace (dny) spinoca 22 81,48148148 18,31818 17,0000 0 10,0000 0 38,0000 14,0000 0 21,0000 0 6,60726 Plocha laloku cm2 jiné onkologické 4 14,81481481 47,25000 51,0000 0 24,0000 0 63,0000 0 36,0000 0 58,5000 0 16,6808 3 Délka operace (hod) jiné onkologické 4 14,81481481 5,50000 5,50000 4,50000 6,50000 4,50000 6,50000 1,15470 Čas odběru laloku (min) jiné onkologické 4 14,81481481 60,50000 63,0000 0 44,0000 0 72,0000 0 51,0000 0 70,0000 0 12,4766 4 Délka ischémie (min) jiné onkologické 4 14,81481481 52,25000 52,5000 0 46,0000 0 58,0000 0 48,0000 0 56,5000 0 5,31507 Délka hospitalizace (dny) jiné onkologické 4 14,81481481 12,00000 11,0000 0 10,0000 0 16,0000 0 10,5000 0 13,5000 0 2,70801 Plocha laloku cm2 neonkologické 1 3,703703704 80,00000 80,0000 0 80,0000 0 80,0000 0 80,0000 0 80,0000 0 Délka operace (hod) neonkologické 1 3,703703704 4,50000 4,50000 4,50000 4,50000 4,50000 4,50000 Čas odběru laloku neonkologické 1 3,703703704 66,00000 66,0000 0 66,0000 0 66,0000 0 66,0000 0 66,0000 0 Délka ischémie (min) neonkologické 1 3,703703704 65,00000 65,0000 0 65,0000 0 65,0000 0 65,0000 0 65,0000 0 Délka hospitalizace (dny) neonkologické 1 3,703703704 17,00000 17,0000 0 17,0000 0 17,0000 0 17,0000 0 17,0000 0 Plocha laloku cm2 všichni 27 59,92593 49,0000 0 24,0000 0 120,000 0 30,0000 0 80,0000 0 31,7028 6 Délka operace (hod) všichni 27 6,70185 6,50000 4,50000 10,0000 6,00000 7,50000 1,32364 Čas odběru laloku (min) všichni 27 62,85185 65,0000 0 44,0000 0 90,0000 58,0000 0 70,0000 0 9,70212 Délka ischémie (min) všichni 27 59,44444 58,0000 0 38,0000 0 80,0000 50,0000 0 70,0000 0 11,7876 5 Délka hospitalizace (dny) všichni 27 17,33333 16,0000 0 10,0000 0 38,0000 11,0000 0 21,0000 0 6,42711 Tabulka č. 6: Statistické zhodnocení délky operace, času odběru laloku, délky ischemie a celkové doby hospitalizace v závislosti od základní diagnózy Obr. č. 26: Drobný zbytkový defekt v oblasti kožního transplantátu po odběru RFF levého předloktí 48 Statistické zhodnocení Pearsonovým chí kvadrát testem závislosti perioperačních a pooperačních komplikací mezi jednotlivými typy laloků shrnuje Tabulka č. 7. Nebyla zjištěna statisticky významná závislost. Typ laloku Významný vztah (Pearsonův chí-kvadrát) - NS MSA RFF LTD součet komplikace akutní 3 0 0 3 % z každého typu 25,00% 0,00% 0,00% % z všech laloků 100,00% 0,00% 0,00% % z celku 11,11% 0,00% 0,00% 11,11% subakutní 2 3 0 5 % z každého typu 16,67% 27,27% 0,00% % ze všech laloků 40,00% 60,00% 0,00% % z celku 7,41% 11,11% 0,00% 18,52% pozdní 2 2 2 6 % z každého typu 16,67% 18,18% 50,00% % ze všech laloků 33,33% 33,33% 33,33% % z celku 7,41% 7,41% 7,41% 22,22% žádné 5 6 2 13 % z každého typu 41,67% 54,55% 50,00% % ze všech laloků 38,46% 46,15% 15,38% % z celku 18,52% 22,22% 7,41% 48,15% 12 11 4 27 Celkové % sloupce ze všech 44,44% 40,74% 14,81% 100,00% Tabulka č. 7: Statistické zhodnocení Pearsonovým chí kvadrát testem závislosti perioperačních a pooperačních komplikací mezi jednotlivými typy laloků V rámci sledování morbidity donorského místa nebyly zaznamenány závažnější komplikující faktory. Jizvy hrudníku po odběru MSA a MLTD nebyly ze strany pacientů vnímány negativně, ani nečinily závažnější funkční obtíže (Obr. č. 27). V pozdních komplikacích (od 8. dne dále) dominovaly lokoregionální recidivy tumoru, a to v 5 případech, přičemž se objevily do 12 měsíců od rekonstrukce. 49 Obr. č. 27: Jizva levého hemithoraxu 3 měsíce po odběru MSA, plná exkurze pohybů v levém ramenním kloubu 50 5.2 Výsledky II V letech 2017 - 2020 bylo na Klinice popálenin a plastické chirurgie v součinnosti s Klinikou ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno provedeno celkem 14 rekonstrukcí kostních defektů volnou vaskularizovanou fibulou. U 13 pacientů byla provedena současná resekce kostní afekce s okamžitou rekonstrukcí volnou vaskularizovanou fibulou prováděnou jedním mikrochirurgem ze stabilního týmu Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie pomocí 3D virtuálního plánování. Pouze u jednoho pacienta byla rekonstrukce mandibuly provedena konvenční technikou. Ve sledovaném souboru bylo zařazeno celkem 12 mužů a jedna žena ve věku od 38 - 71 let, průměrného věku 59 (±12 let). Stejně jako v předchozí části práce, i u těchto pacientů byly sledovanými parametry: pohlaví, věk, komorbidity, kouření, abusus alkoholu, příčina vzniklého defektu (tumor, pseudoartróza), nutnost krční disekce (unilaterální nebo bilaterální), čas odběru volného kostního laloku - fibuly, čas ischemie laloku, celkový čas operačního výkonu, výběr příjmových cév a typ mikroanastomózy (end-to-end, nebo end-to-side), celková délka hospitalizace, komplikace akutní (arteriální nebo venózní trombóza na mikroanastomóze, krvácení), subakutní (infekce, nekróza laloku, hematom) nebo pozdní (dehiscence rány, píštěl, prodloužené hojení, bolestivá či kontrahující jizva, morbidita donorského místa, lokoregionální recidiva tumoru u onkologických pacientů). Příčinou vzniklého kostního defektu byl v 10 případech spinocelulární karcinom mandibuly (lokalizace: 7x processus alveolaris mandibulae, 2x v oblasti trigonum retromolare mandibulae a 1x v oblasti baseos oris). V jednom případě se jednalo o low grade fibromyxosarkom, 2x o pseudoartrózu, 1x o osteoradionekrózu. Kouření bylo zaznamenáno v 11 případech, přičemž ve 3 případech se jednalo o těžké kuřáky s abusem 20 cigaret za den a více. U všech komplikací (nekróza kožního markeru, nekróza laloku, infekt, prodloužení hojení) byl zaznamenán abusus kouření. Nadměrný abusus alkoholu nebyl zaznamenán ani v jednom případě. Z komorbidit se nejčastěji objevila hypertenze (u 5 pacientů) a diabetes mellitus na perorálních antidiabeticích (u 2 pacientů). Tyto komorbidity neměly souvislost s pooperačními komplikacemi u tohoto rekonstrukčního výkonu. 51 Dalším sledovaným parametrem byla nutnost provedení tracheostomie v rámci daného rekonstrukčního výkonu. Ta byla zaznamenána jako součást ablativního a rekonstrukčního výkonu v jedné době u 10 pacientů. Jednostranná krční disekce byla provedena v 6 případech (levostranná 3x, pravostranná 3x) a oboustranná ve 4 případech. Pouze v jednom případě byla VFF použita jako osseální lalok. Ve 13 případech byla použita osteokutánní forma laloku, tedy s kožním ostrovem orientovaným extraorálně (ve 4 případech) a intraorálně (9 případů). U jednoho pacienta byl odebrán osteokutánní lalok v kombinaci se svalem - m. extensor hallucis pedis ke krytí kombinovaného intraorálního a extraorálního defektu, přičemž sval byl orientován intraorálně a kožní ostrov extraorálně. Průměrná plocha kožního ostrova byla 65,7cm2 (±25,4cm2 ). Odebraná volná fibula byla v 6 případech z levé dolní končetiny a v 7 případech z pravé dolní končetiny. Výběr byl proveden mimo jiné také na základě předoperačního angiografického zobrazení tepen dolních končetin. Příjmovými vénami byly: truncus thyreocervicalis 8x, v. facialis 3x, v. retromandibularis 1x a větev v. jugularis externa 1x. V 11 případech byla tepenná mikroanastomóza provedena na a. facialis a 2x na a. thyroidea superior. U všech mikroanastomóz byla provedena mikrosutura typu end-to-end. V jednom případě byl použit venózní graft k posílení krevního průtoku (antgrádně i retrográdně) dvou osteotomicky resekovaných částí volné fibuly. Přesný popis této kazuistiky je sepsán v originálním rukopise článku uvedeném v Příloze č.1. Průměrná délka kostní části laloku byla 9,6cm (±2,2cm). Průměrný čas odběru laloku byl 120,3 min (±18,9min). Doba ischemie laloku se pohybovala od 50 - 70 minut, průměrný čas byl 63,5 (± 7,8min). Celková délka operačního výkonu se pohybovala od 6,5 - 10 hodin, průměrná doba operace byla 7,9 hod (± 1,1 hod). Revize pro akutní komplikace na mikroanastomózách nebyla zaznamenána ani v jednom případě. U dvou pacientů došlo k nekróze kožního markeru s nutností nekrektomie. U jednoho pacienta došlo k nekróze celého kostního laloku vlivem infekce a byla provedena nekrektomie. Nepřihojení kožního transplantátu na intraorální defekt bylo zaznamenáno v jednom případě. Prodloužené hojení kožního transplantátu na dolní končetině bylo zaznamenáno také v jednom případě. Průměrná doba hospitalizace byla 26,5 dnů (± 10 dnů). Morbidita donorského místa byla z našeho hlediska sledována po dobu 6 měsíců od operace a bylo zaznamenáno pouze lehké 52 omezení svalové síly - extenze palce operované dolní končetiny u pacienta, u kterého byl součástí laloku i m. extensor hallucis pedis. Plošná jizva po autotransplantaci defektu na odběrové ploše dolní končetiny nebyla ani jedním pacientem vnímána negativně. Statistické zhodnocení perioperačních parametrů - délka výkonu, čas odběru laloku, velikost kožního ostrova, délka kostního laloku, čas ischemie laloku a délka hospitalizace ve vztahu k popsaným komplikacím shrnuje Tabulka č. 8. Délka hospitalizace podle komplikace Komplikace N % případů z celk. počtu Průměr Medián Minimum Maximum Dolní kvartil Horní kvartil Sm.odch. Věk ne 8 61,5384 6 59,1250 58,5000 38,0000 0 79,0000 53,5000 66,0000 12,4147 1 Délka operace (hod) ne 8 61,5384 6 7,6875 7,2500 6,50000 9,5000 7,0000 8,5000 1,06695 Čas odběru laloku (min) ne 8 61,5384 6 118,500 0 117,500 0 95,0000 0 155,000 0 106,500 0 125,000 0 18,0317 2 Kožní ostrov – velikost (cm2) ne 8 61,5384 6 62,8750 57,5000 50,0000 0 98,0000 52,5000 67,5000 15,9502 6 Délka kostního laloku (cm) ne 8 61,5384 6 9,7500 9,7500 8,50000 11,0000 9,2500 10,2500 0,80178 Délka ischemie laloku (min) ne 8 61,5384 6 63,7500 65,0000 50,0000 0 70,0000 61,0000 69,0000 6,62786 Délka hospitalizace ne 8 61,5384 6 24,1250 21,5000 18,0000 0 33,0000 19,0000 30,5000 6,22065 Věk ano 5 38,4615 4 59,4000 58,0000 47,0000 0 77,0000 50,0000 65,0000 12,0954 5 Délka operace (hod) ano 5 38,4615 4 8,2000 8,5000 7,00000 10,0000 7,0000 8,5000 1,25499 Čas odběru laloku (min) ano 5 38,4615 4 123,200 0 120,000 0 98,0000 0 158,000 0 115,000 0 125,000 0 21,9476 7 Kožní ostrov – velikost (cm2) ano 5 38,4615 4 70,2000 60,0000 28,0000 0 120,000 0 45,0000 98,0000 37,9894 7 Délka kostního laloku (cm) ano 5 38,4615 4 9,4200 11,0000 3,10000 12,0000 9,5000 11,5000 3,65472 Délka ischemie laloku (min) ano 5 38,4615 4 63,0000 60,0000 55,0000 0 80,0000 55,0000 65,0000 10,3682 2 Délka hospitalizace ano 5 38,4615 4 30,2000 37,0000 12,0000 0 46,0000 18,0000 38,0000 14,4637 5 Věk všichni 1 3 100 59,2308 58,0000 38,0000 0 79,0000 50,0000 65,0000 11,7767 7 Délka operace (hod) všichni 1 3 100 7,8846 7,5000 6,50000 10,0000 7,0000 8,5000 1,12090 Čas odběru laloku (min) všichni 1 3 100 120,307 7 120,000 0 95,0000 0 158,000 0 108,000 0 125,000 0 18,8652 4 Kožní ostrov – velikost (cm2) všichni 1 3 100 65,6923 60,0000 28,0000 0 120,000 0 50,0000 72,0000 25,3619 9 Délka kostního laloku (cm) všichni 1 3 100 9,6231 10,0000 3,10000 12,0000 9,5000 11,0000 2,20346 Délka ischemie laloku (min) všichni 1 3 100 63,4615 64,0000 50,0000 0 80,0000 60,0000 68,0000 7,84873 Délka hospitalizace všichni 1 3 100 26,4615 22,0000 12,0000 0 46,0000 18,0000 33,0000 10,0880 7 53 Tabulka č. 8.: Statistické zhodnocení perioperačních parametrů - délka výkonu, čas odběru laloku, velikost kožního ostrova, délka kostního laloku, čas ischemie laloku a délka hospitalizace ve vztahu k popsaným komplikacím Jediný pacient, který podstoupil rekonstrukci dvou částí mandibuly konvenční metodou pro patologické hojení po osteomyelitidě mandibuly po předchozím traumatu, byl 42-letý muž. Celková délka operačního výkonu byla cca 16 hodin s pooperačními komplikacemi ve smyslu sakrálního dekubitu II. kategorie a dekubitu v oblasti P lokte s následnou parciální parézou n. ulnaris. 5.3 Modelový příklad rekonstrukce – náš obecný postup 5.3.1 Předoperační příprava pacienta Předoperační příprava pacienta před plánovanou několikahodinovou rekonstrukcí dolní čelisti sestává z několika částí a je koordinována maxilofaciálním chirurgem, specialistou na tuto problematiku. Lze ji rozdělit na přípravu obecnou, týkající se především celkového stavu pacienta a přípravu speciální, týkající se místa rekonstrukce. Celková příprava zabezpečuje komplexní předoperační vyšetření s ohledem na komorbidity a jejich eventuální kompenzaci, anesteziologické konzilium, ale také návštěvu specializované nutriční ambulance. Kompenzace malnutrice, která je u našich pacientů s abusem alkoholu a nikotinu poměrně častá, je velmi důležitá z hlediska eliminace případných pooperačních komplikací, týkajících se zejména hojení rekonstruované i odběrové oblasti. Nutriční specialista také zváží zavedení PEGu ještě před rekonstrukčním výkonem se stanovením individuálních potřeb výživy a indikací typu pooperační parenterální substituce, která je modulována na základě pravidelných nutričních odběrů po operačním zákroku. Součástí předoperačního vyšetření je také zobrazení průchodnosti tepen periferního řečiště dolních končetin. Nejčastěji je využívána CT angiografie a Dopplerovské vyšetření cév dolních končetin, které však není reprodukovatelné, a není tak průkazné zejména v případech anatomických variet cév DKK. Do budoucna lze zvážit MR angiografii, která využívá gadolinium a není nutná monitorace pacienta za hospitalizace. Rekonstrukce volnou fibulou je kontraindikována v případě aterosklerotického postižení cév dolních končetin, ischemické choroby dolních končetin, kongenitálních cévních anomálií, předchozího těžkého traumatu této lokalizace, u diabetické nohy či bércových defektů. 54 Dalším krokem je již vyšetření a konzultace zkušeným plastickým chirurgem mikrochirurgem, který určí stranovou orientaci odebíraného laloku, pacientovi vysvětlí princip samotné rekonstrukce, průběh a eventuální pooperační komplikace, včetně rizik plynoucích z morbidity donorského místa. Specializovaná příprava se opírá o CT vyšetření hlavy se stanovením rozsahu resekce dolní čelisti, včetně případně plánované krční disekce a nutnosti pooperační radioterapie - to vše po souhlasu Indikační komise pro nádory hlavy a krku ve FN Brno. CT vyšetření je také základem pro 3D virtuální plánování (viz níže). 5.3.2 3D virtuální plánování a příprava řezacích šablon 3D virtuální plánování bylo zavedeno do klinické praxe ve FN Brno lékaři Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie - doc. MUDr. Oliver Bulik, Ph.D., MUDr.et MUDr. Zdeněk Daněk, Ph.D. a MDDr. et MUDr. Jiří Blahák, Ph.D. - v součinnosti s doc. Ing. Přemyslem Krškem, Ph.D. z firmy Tescan Medical s.r.o. CT hlavy a multidisciplinární konzilium (maxilofaciální chirurg, plastický chirurg a bioinženýr) tvoří platformu pro 3D virtuální plánování. Nejdříve jsou z nemocnice zaslány CT data (viz Obr. č. 28). Obr. č. 28: 3D CT scany hlavy s identifikací kostní afekce 55 Následně jsou bioinženýrem vyžádány parametry řešení: umístění defektu, resekční linie, koncept řešení, typ laloku, plánované umístění cévní stopky. Ve firmě Tescan Medical jsou připraveny 3D modely tkání, návrh řešení rekonstrukce (Obr. č. 29), „cutting guidy“ řezací šablony (Obr. č. 30), šablony, fixační dlahy atd. Obr. č. 29: 3D CT scany hlavy s označením plánované rekonstrukce Obr. č. 30: 3D virtuální návrh stranově odpovídajícího „cutting guidu“ - řezací šablony fibuly Model rekonstruované části mandibuly je počítačovým systémem vytvořen na základě dat nepostižené strany (Obr. č. 31). 56 Obr. č. 31: Plastové modely mandibuly, postižená část nahrazena zdravou na základě přenesených dat (bílý model), předpokládaný stav po rekonstrukci VFF (tmavý model) Poté probíhá online konzultace, řešení připomínek a schválení návrhu. Po schválení jsou vyrobeny příslušné modely, šablony a implantáty k operaci. 3D modely jsou tisknuty na 3D tiskárně z vysokoteplotních, sterilizovatelných biokompatibilních plastů. K dispozici máme plastový model rekonstruované mandibuly, stranový model fibuly pro odběr štěpu (Obr. č. 32), plastové řezací a vrtací šablony (cutting guidy) pro resekci mandibuly a fibul (Obr. č. 33) a plastový model kostního laloku (spacer). Obr. č. 32: Ukázka 3D tiskem vyrobených plastových modelů mandibuly a fibuly 57 Obr. č. 33: „Cutting guide“ - řezací šablona pro fibulu Vyrobené díly jsou odeslány do nemocnice, sterilizovány a nachystány k operačnímu výkonu. U tohoto řešení se pro fixaci přenášené kosti používají standardní fixační titanové dlahy (DePuy Synthes MatrixMANDIBLE®, Obr. č. 34), které se manuálně vymodelují do požadovaného tvaru podle plastového modelu rekonstruované mandibuly. Obr. č. 34: Předmodelovaná titanová dlaha Pro výrobu titanových dílů je používána technologie SLS 3D tisku laserem z titanového prášku. Používá se titanová slitina Ti64 (Ti6AI4V, grade 5). Součástí každé zakázky jsou příslušné dokumenty: 1. Jedná se individuální zdravotnický prostředek třídy IIa (plastové šablony) nebo IIb (titanové řešení s fixačním implantátem) 2. Individuální prohlášení o shodě, podle požadavků EU předpisů 2017/745 58 3. Textový (specifikace, popis, indikace, upozornění atd.) a grafický návod k použití (obrázky jednotlivých dílů, celková sestava řešení včetně rozměrů, orientací a označení). Jde o laminovaný dokument pro použití na operačním sále. 4. Při složitějších operačních výkonech (rotace, skládání fibuly, složitější resekce atd.) je dodáván také podrobný grafický postup zobrazující jednotlivé operační kroky. 5.3.3 Perioperační fáze, vlastní rekonstrukce Virtuální plánování, a tím i předem očekávaný rozsah resekce mandibuly, přesný tvar přenášeného laloku, umístění cévní stopky atd. umožňuje simultánní dvou-týmový operační výkon. Plánovaná několikahodinová rekonstrukce vyžaduje přítomnost zkušeného perioperačního personálu (zpravidla 3 lékaři maxilofaciální chirurgie, 3 lékaři plastické chirurgie, 3 instrumentářky, anesteziolog a anesteziologická sestra, pomocný personál). Maxilofaciální chirurg provede nejdříve tracheostomii (pokud je indikována), poté resekci vlastní afekce mandibuly s eventuální krční disekcí (pokud je plánovaná) a s nebo bez frozen biopsií. Při resekci postižené tkáně v oblasti mandibuly se přikládá mandibulární „cutting guide“, který je fixován ke zdravým okrajům obou kostí šroubky. Poté je provedena vlastní mandibulární osteotomie na obou stranách a resekát odeslán na histologické vyšetření (Obr. č. 35). Obr. č. 35: Předoperační a peri-operační foto resekce low grade myxosarkomu mandibuly, vlastní resekát Pokud vznikne defekt měkkých tkání intraorálně nebo extraorálně, pak je vyměřen a zaznačen. Podle tohoto vzoru je pak proveden odběr kompozitního laloku. V této fázi jsou 59 identifikovány příjmové cévy v okolí defektu. Zpravidla se jedná o truncus thyreocervicalis nebo a. thyroidea superior a větve v. jugularis interna. Poloha na zádech umožnuje souběžný odběr vlastního laloku - volné fibuly. Výkon provádíme ve flexi dolní končetiny v kyčelním i kolenním kloubu, aby mohla být prováděna vnitřní rotace bérce, ze kterého je lalok odebírán. Při odběru používáme turniket umístěný přibližně v polovině stehna. Vyznačíme si průběh fibuly. Pokud je lalok plánován jako kompozitní, tedy s kožním ostrovem nebo svalem, vyznačíme kožní ostrov zhruba 5 cm pod krčkem fibuly v místě předpokládaných probíhajících perforátorů, jež mohou být peroperačně detekovány pomocí Dopplerovské sondy. Pokud neplánujeme odběr kůže, pak provádíme incize podél dorsálního okraje souběžně s osou fibuly. Při preparaci pokračujeme předním přístupem k laterálnímu intermuskulárnímu septu pod svalovou fascii až k perforátorům (Obr. č. 36). Obr. č. 36: Označení průběhu fibuly s kožním ostrovem, preparace předním přístupem s identifikací perforátorů (na obrázku vpravo na kůži označeny křížkem) Pokud nejsou perforátory předním přístupem viditelné, pokračujeme zadním přístupem po přední hraně m. soleus. Perforátory musí být prezervovány, aby zůstalo zachováno cévní zásobení kožního ostrova. Pokračujeme uvolňováním fibuly od svalových vláken upínajících se na periost kosti v celém jejím průběhu, od distálního konce směrem proximálním. Při preparaci kolem krčku fibuly je třeba sledovat eventuální průběh n. peroneus. V této fázi je ke kosti přiložený stranový fibulární „cutting guide“, který určuje délku rekonstruované části a průběh jednotlivých osteotomií. Cutting guide přikládáme distálně ke kosti minimálně 6 - 7cm od kotníku, aby pooperačně nedošlo k instabilitě hlezenního kloubu, a označíme distální i proximální okraj plánovaného kostního laloku. Pomocí Homanových retraktorů obnažíme kost od měkkých tkání a oscilační pilkou provedeme osteotomii proximální a distální části kosti. 60 Kostními háky potom lehce luxujeme fibulu, abychom měli přístup k membrana interossea, kterou oddělíme, a získáme tím přístup k a. peronea, která je zpravidla provázena dvěma konkomitantními vénami (Obr. č. 37). Následně provádíme ligaturu cév distálně a pokračujeme v uvolnění kostního laloku proximálním směrem podél cévního svazku. Kostní lalok přechodně fixujeme k okolitým měkkým tkáním, aby nedošlo k tahu nebo eventuálně k rotaci cévní stopky. Po uvolnění turniketu pečlivě stavíme krvácení. Obr. č. 37: Preparace laloku, umístění cutting guidu, distální osteotomie V kooperaci s lékaři KÚČOCH poté opět přikládáme a fixujeme cutting guide k fibule k přesnému označení plánovaných osteotomií, které následně provádíme in situ oscilační pilkou za pečlivé prezervace probíhajícího cévního svazku a perforátorů vyživujících kost (Obr. č. 38). 61 Obr. č. 38: Proximální osteotomie a fixace cutting guidu k fibule Fibula je poté seskládána do požadovaného tvaru a fixována do předmodelované titanové dlahy titanovými šroubky v režii týmu KÚČOCH (Obr. č. 39). Obr. č. 39: Provedené osteotomie fibuly dle cutting guidu a fixace k předmodelované titanové dlaze in situ na bérci 62 V dalším kroku opatrně lalok odpojíme za pečlivé ligace proximálního konce cévního svazku a transferujeme do místa defektu. Neomandibula je fixována šroubky k obou koncům mandibuly – lékaři KÚČOCH (Obr. č. 40). Obr. č. 40: Přenos vymodelovaného osteokutánního laloku z fibuly na titanové dlaze a jeho fixace k mandibule V průběhu manipulace je třeba neustále sledovat průběh cévního svazku, aby nedošlo k mechanickému poranění či jeho rotaci. Následně provádíme mikrosuturu donorských a recipientních cév. V případě rekonstrukce dvou vzdálených částí mandibuly je možné fibulu rozdělit a separátně zajistit cévní zásobení obou vaskularizovaných kostních štěpů; distální kostní štěp reverzním tokem přes cévní kličku žilního štěpu – „vessel loop“ (Obr. č. 41). Přesný popis kazuistiky je podán v originálním rukopise článku v Příloze č.1: „The use of ante‐ and 63 retrograde flow in microsurgical mandibular reconstruction with use of the 3D surgical modeling technique and cutting guide application“. Obr. č. 41: „Vessel loop“ k využití reverzního toku v distální části laloku Odběrová plocha je uzavřena přímou suturou, pokud je ale lalok odebírán i s kožním ostrovem větším než 5 cm, pak je nutné provést autotransplantaci vzniklého defektu. Tu zpravidla provádíme až v druhé době, po odeznění otoku (cca za týden) a přechodně defekt kryjeme COMem. 5.3.4 Pooperační péče, sledování, komplikace Po rekonstrukci dolní čelisti trvající několik hodin je v rámci pooperační péče pacient sledován na Klinice anesteziologie a intenzivní medicíny a zůstává na umělé plicní ventilace zpravidla do druhého dne. Následně je přeložen k monitoraci laloku (pokud je jeho součástí kožní marker) na Kliniku popálenin a plastické chirurgie. Lalok je monitorován každou hodinu ihned po operaci; sledujeme barvu, teplotu a kapilární návrat. Samozřejmostí je dostatečná hydratace, antikoagulační terapie, korekce parametrů vnitřního prostředí a nutriční podpora. Pokud se nevyskytnou komplikace a je již uzavřena odběrová plocha bérce, pak pacienta překládáme na Kliniku ústní, čelistní a obličejové chirurgie k dohojení. Poté následují pravidelné ambulantní kontroly na obou specializovaných ambulancích. Z hlediska maxilofaciální chirurgie je sledováno hojení v dutině ústní, včetně RTG nebo CT vyšetření hlavy v pravidelných intervalech po rekonstrukci ke sledování kontury neomandibuly a kostního hojení. Maxilofaciální chirurg se zaměřuje na funkční zhodnocení výsledků 64 rekonstrukce - stav okluze, žvýkání, polykání, dýchání, možnosti aplikace dentálních implantátů atd. Z plastického hlediska sledujeme hojení a jizvení jak příjmového, tak odběrového místa. Soustřeďujeme se především na morbiditu donorského místa na bérci, kterou je jizva, chronická bolest, omezení pohybu či instabilita v hlezenním kloubu, deformita palce typu kladívkového prstu, senzitivní deficit či intolerance chladu. 65 6 Diskuze Rozsáhlé defekty v oblasti hlavy jsou vždy výzvou pro celý multidisciplinární tým zabývající se touto problematikou. Cílem je nejenom „restaurovat“ poškozené fyziologické funkce, ale také dbát na co nejpříznivější estetický efekt. Oba tyto aspekty významně ovlivňují kvalitu života postiženého, nejenom po stránce funkční a estetické, ale mají také dopad na psychické zdraví jedince. Rekonstrukční techniky v řešení defektů hlavy a krku prošly za posledních 20 let dynamickými obdobím: stopkované a lokoregionální laloky byly z větší části nahrazeny laloky volnými, jež jsou v současné době právem označovány za zlatý standard v rekonstrukci těchto defektů. Většina laloků - RFF, ALT, MLTD, MSA nebo VFF - se v rekonstrukci orofaciálních defektů stala součástí rutinní klinické praxe na mikrochirurgických nebo specializovaných pracovištích. Právě vysoká úspěšnost mikrovaskulárních rekonstrukcí, omezená morbidita donorského místa a snížení doby hospitalizace poskytuje chirurgovi možnost provést radikální resekci s minimálními kosmetickými a funkčními nedostatky (102)(103)(104). Na našem pracovišti bylo provedeno celkem 27 mikrovaskulárních rekonstrukcí rozsáhlých defektů hlavy fasciokutánními (izolovanými nebo v kombinaci se svalem), muskulárními nebo muskulokutánními laloky v období 2015 – 2020, a to jedním operatérem. Tato skutečnost ukazuje, že výsledky operací jsou konzistentní a je vyloučen vliv různých technických dovedností, pokud je rekonstrukce prováděna v různých centrech a různými operatéry. Výběr typu laloku se řídil velikostí a lokalizací defektu, celkovou kondicí nemocného a mimo jiné také zkušenostmi a preferencemi mikrochirurga. V rekonstrukci izolovaných měkkotkáňových defektů nebo kombinovaných (měkkotkáňových i kostních defektů) byly použity laloky radial forearm flap (RFF) v 11 případech, m. serratus anterior ve 12 případech a m. latissimus dorsi ve 4 případech. RFF byl použit v rekonstrukci pěti extraorálních a šesti intraorálních defektů. V jednom případě byl tento lalok odebrán i se svalem - m. pronator teres - k vykrytí kombinovaného defektu dolního rtu, kdy svalová tkáň zabezpečila „pevnou vnitřní oporu“ s orientací kožního ostrova extraorálně. Obnovila se tak kontinuita chybějící (resekované) části m. orbicularis oris, bez které by došlo k pooperačnímu funkčnímu deficitu ve smyslu orální inkompentence s únikem slin a potravy. Velká indikační variabilita tohoto laloku jej predisponuje právě k rekonstrukci defektů v oblasti hlavy. Extraorální lokalizace umožňuje rekonstruovat defekty kůže a měkkých tkání nejčastěji v oblasti maxilofaciálního regionu, přičemž výhoda této tkáně 66 je také v tom, že se barvou a texturou kůže přibližuje rekonstruované oblasti. Intraorální lokalizace využívá právě tenkosti a plikability tohoto typu laloku, např. v rekonstrukcích defektů patra, jazyka či epipharyngu nebo mesopharyngu, protože nedochází k objemové abundanci tkáně. Nadbytek tkáně v dutině ústní pacientovi překáží v polykání a způsobuje nepříjemný pocit cizího tělesa. Další výhodou je možnost využití nejenom výše popsané svalové tkáně, ale také kosti - radius k rekonstrukci kombinovaných defektů. Dalšími výhodami tohoto laloku jsou jednoduchost odběru, konstantní anatomické uspořádání dlouhé cévní stopky s dobrým průměrem a možnost konturování „3D“ defektů v oblasti hlavy (105)(106). V našem souboru došlo k „selhání“ laloku vlivem těžké infekce v jednom případě, a to u rekonstrukce kořene jazyka. Komplikujícími faktory v rámci pooperačního hojení byla také morbidita donorského místa, a to ve smyslu prodlouženého hojení transplantátu na odběrové ploše předloktí ve dvou případech. Funkční porucha ani subjektivně negativně vnímaná jizva nebyla u našich pacientů zaznamenána. Právě morbidita donorského místa je základní nevýhodou tohoto laloku, zejména jeho estetická stránka a proto je nyní celosvětovým trendem soustředění se na snížení těchto morbidit využitím dermálních náhrad k rekonstrukci sekundárního defektu (107) či hledání alternativ v podobě např. lateral forearm flap s nižší morbiditou donorského místa ve srovnání s RFF (26). V našem souboru jsme dále v rekonstrukci defektů hlavy využili MSA ve 12 případech s velmi dobrými výsledky v rekonstrukci jazyka - 5x, defektů v oblasti orbity - 4x, dále 1x v rekonstrukci defektu mandibuly, 1x v rekonstrukci defektu mesopharyngu, 1x k rekonstrukci rozsáhlého popáleninového traumatu frontální krajiny. MSA je volný tenký svalový lalok odebraný z laterální části hrudníku s relativně dlouhou cévní stopkou dobrého kalibru, což jej predisponuje k rekonstrukci defektů menšího rozsahu s možností mikroanatomózy příjmových cév na kontralaterální straně krku a v případech nepříznivého terénu příjmového místa po předchozím ozařování. Dobře prokrvená a relativně pevná svalová tkáň poskytuje vyšší hojivý potenciál. MSA volný svalový lalok je popisován jako univerzální v rekonstrukci defektů hlavy a krku díky jeho nízké morbiditě donorského místa, tenkosti, plikabilitě, stejně jako v jednoduchosti jeho odběru (44). Všechny výše zmíněné aspekty jistě přispěly k tomu, že v námi sledovaném souboru pacientů, u kterých byla provedena rekonstrukce defektů hlavy MSA, byla zaznamenána 100% úspěšnost v rámci „přežívání“ tohoto typu laloku. Tento lalok byl v našem souboru využit v 5 případech v rekonstrukcích jazyka s velmi dobrými výsledky. V dostupné literatuře je 67 v rekonstrukcích jazyka u defektů menších než polovina jazyka preferován spíše RFF a u pokročilých karcinomů ALT lalok, jež poskytuje větší objem chybějící tkáně, skryté jizvy a nižší frekvenci komplikací donorského místa s posílením funkce jazyka (108). Je ale nutno vzít v potaz konstituční variabilitu jedinců v různých regionech a s tím související tloušťku laloku. Lalok u pacientů z Asie, kde je tento lalok velmi populární (109) je zpravidla tenčí ve srovnání s většinou pacientů v našich podmínkách, což by zejména v intraorální lokalizaci laloku vedlo k abundanci tkáně (27). Nicméně mnoho pacientů s defekty v oblasti hlavy trpí základním onkologickým onemocněním, ve vysokém procentu se navíc jedná o abuséry tabáku a alkoholu (110), což často vede k malnutrici či kachexii, s hypostenickým habitem a k možnosti tento typ laloku v intraorální aplikaci využít. Naše výsledky využití MSA s funkčním zhodnocením řeči, manipulace s potravou, žvýkáním a polykáním byly hodnocené ORL specialistou a jsou srovnatelné s výsledky RFF a ALT. Naše výsledky jsou v souladu se studií Janika a kol. (2018), kteří zjišťovali využití myokutánního m. serratus anterior volného laloku v rekonstrukcích jazyka u sedmi pacientů se zaměřením se na morbiditu donorského místa (44). I morbidita donorského místa byla zaznamenána jako nízká. Pouze v jednom případě došlo k akutní revizi pro krvácení z odběrové plochy v rekonstrukci hluboké popáleniny frontální krajiny. Podélná jizva na laterální části hrudníku nebyla pacienty vnímána jako esteticky nepříznivá a nezpůsobovala svým nositelům větší obtíže. Morbidita donorského místa je i v literatuře popisována jako relativně nízká s ohledem na funkci horní končetiny ze strany odběrové plochy. Omezení funkce horní končetiny byla posuzována na základě DASH skóre - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score a u našich pacientů nebylo zjištěno závažnější poškození funkce uvedených parametrů. Soubor našich pěti pacientů, u kterých byla provedena rekonstrukce jazyka, je sice malý, ale s dobrými výsledky, což nás vede k pokračování v tomto typu rekonstrukcí za účelem zabezpečení statisticky významných výsledků. Další alternativou, které se chceme věnovat do budoucna, je zjištění přínosu potencionální sensorické reinervace „neojazyka“, pokud je v rámci odběru zavzat i n. thoracicus longus k mikroanastomóze s n. hypoglossus. MSA jako volný lalok byl použit v námi sledovaném souboru pacientů ve 4 případech k rekonstrukci defektů orbity po exenteraci a u jednoho pacienta se současně provedenou maxilectomií. I u těchto pacientů jsme zaznamenali 100% úspěšnost mikrovaskulární rekonstrukce s minimální morbiditou donorského místa, pouze v jednom případě se v rámci 68 subakutních komplikací objevil serom, jež byl evakuován punkcí. Dostupná literatura v těchto rekonstrukcích preferuje využití spíše fasiokutánních laloků - RFF a perforátorových laloků ALT. Studie Lópeza a kol. (2012) popsala 22 laloků u 21 pacientů po exenteraci orbity s využitím volného ALT laloku v 56%, RFF v 22% a paraskapulárního laloku v 22% případů. Komplikace se vyskytly u 33% pacientů s úspěšností přežití laloku v 91% (111). Srovnání našich výsledků vzhledem k nízkému souboru pacientů podstoupivších tento typ rekonstrukce pomocí MSA není možný. Tento lalok v rekonstrukci periorbitálních defektů se nám jeví jako výhodný zejména v případech, kdy chybí pouze objem podkožní tkáně, ale kůže - víčka jsou zachována. Doplnění dostatečného objemu je výhodné z hlediska možnosti aplikace a fixace oční protézy. V případě chybění i kožního krytu je nevýhodou nutnost aditivní autotransplantace defektu po odeznění otoku měkkých tkání, zpravidla týden po rekonstrukčním výkonu. Není to však limitací v případě, že je v budoucnu v plánu aplikace silikonové oční epitézy. Rozsáhlé periorbitální defekty je nutné řešit objemnější lalokem ideálně s kožním ostrovem. Takovým lalokem je MLTD s kožním ostrovem, který jsme použili u jednoho pacienta v rekonstrukci rozsáhlého periorbitálního defektu. U tohoto pacienta došlo v rámci popisu pozdních komplikací k místní recidivě spinocelulárního karcinomu při peroperačním nálezu TNM klasifikace T4N2MX. Dále jsme volný MLTD využili v rekonstrukci defektů mandibuly, u kterých nebyla indikována rekonstrukce volnou vaskularizovanou fibulou z důvodu pouze paliativní rekonstrukce k překrytí titanové dlahy fixující zbylé konce kosti po parciální mandibulectomii. U jednoho z těchto pacientů byla jako pozdní komplikace lokoregionální recidiva pozorovaná do 6 měsíců od rekonstrukčního výkonu. V jednom případě byl volný MLTD použit k rekonstrukci rozsáhlého tvářového defektu s velmi dobrým estetickým výsledkem se žádnými pooperačními komplikacemi. Úspěšnost - „přežívání“ laloku u všech 4 rekonstrukcí volným svalovým lalokem s kožním ostrovem byla 100%. U všech pacientů byla sledována morbidita odběrového místa ve smyslu estetickém i funkčním (DASH skóre, jako u MSA). Ani u jednoho pacienta nebyla nutnost provedení autotransplantace defektu laterální plochy hrudníku po odběru kožního ostrova a výsledkem byla tedy podélná jizva, která nebyla našimi pacienty vnímána negativně, stejně jako nebyl pozorován funkční deficit ve smyslu snížení svalové síly či omezení pohyblivosti stejnostranné horní končetiny. Výběr tohoto laloku jsme volili v rekonstrukční terapii rozsáhlých nebo kombinovaných defektů a u paliativních typů rekonstrukcí, u který je očekávaná pooperační radioterapie. Právě u těchto pacientů předpokládáme vyšší odolnost dobře prokrvené svalové tkáně na rozdíl od 69 perforátorových nebo izolovaných fasciokutánních laloků. Naše výsledky jsou srovnatelné s výsledky studie Zhu a kol. (2015), kteří provedli rekonstrukce rozsáhlých defektů v oblasti hlavy a krku u 36 pacientů pomocí MLTD (47). K dosažení statisticky významných výsledků je zapotřebí větší soubor našich pacientů. Komorbidity pacientů byly často zaznamenány jako rizikový faktor pooperačních komplikací po mikrovaskulární rekonstrukci v některých studiích (112). Naši pacienti podstoupili před mikrovaskulární rekonstrukcí vyšetření na anesteziologické ambulanci se zařazením do skórovacího systému ASA (American Society of Anesthesiologists), jež zhodnotilo možnost náročný rekonstrukční výkon podstoupit s posouzením rizik celkové anestezie. V prvním souboru našich pacientů v rámci komorbidit byla nejvíce zastoupená hypertenze, a to v 11 případech z 27 pacientů v případě rekonstrukcí měkkotkáňových defektů. V souboru našich pacientů nebyl zjištěn přímý vliv této komorbidity na komplikace ve smyslu „selhání“ laloku, pooperační krvácení nebo prolongované hojení jak příjmového, tak donorského místa. Indikační kritéria mikrovaskulární rekonstrukce, potažmo výběr typu laloku je závislý také na věku a celkové kondici nemocného. Pacienti nad 70 let jsou ve skupině “pokročilého věku“, u nichž je bezesporu velmi důležitá i rychlost provedené ablativní a současně rekonstrukční operace, a to zejména s ohledem na délku celkové anestezie. Práce Torabiho a kol. (2018) popisuje mikrovaskulární rekonstrukci defektů hlavy a krku v kohortě pacientů 71 - 90 let jako bezpečnou (113). V našem souboru bylo celkem 6 pacientů ve věku 71 - 82 let, u kterých nedošlo k významnějším perioperačním nebo pooperačním komplikacím. Příčinou defektů byla v 96,3% onkologická problematika. Pouze v jednom případě se jednalo o poúrazový defekt (popáleninové trauma). Celosvětově je incidence zhoubných útvarů hlavy a krku uváděna více než 550 000 případů s přibližným úmrtím v souvislosti s touto malignitou kolem 300 000 ročně (114). Poměr zastoupení pohlaví kolísá od 2:1 do 4:1 (muži vs. ženy) (115), v našem souboru však bylo poměrné zastoupení žen vyšší ve srovnání s celosvětovým poměrem, a to 1,25:1 (muži vs. ženy). Přibližně 90% všech malignit hlavy a krku je způsobenou spinocelulárním karcinomem (116), což koreluje i s našimi výsledky, kdy spinocelulární karcinom byl z malignit zastoupen v 81,48%. V anamnéze jsme se zaměřili také na výskyt předchozího onkologického onemocnění, ve dvou případech se jednalo o onkologické onemocnění v anamnéze s lokalizací 70 mimo hlavu a v 8 případech se jednalo o zhoubný novotvar v rámci recidivy nebo v blízkosti operovaného ložiska. U dvou pacientů došlo k lokoregionální recidivě tumoru do 12 měsíců po rekonstrukci. S touto pozdní komplikací souvisí také TNM klasifikace u defektů po onkologických rekonstrukcích. Recidiva tumorů byla zjištěna u 5 pacientů, kteří měli v TNM klasifikaci nález T4NXMX. Některé studie ukazují, že kouření, diabetes a onemocnění cév mohou ovlivňovat úspěšnost mikrochirurgické rekonstrukce (117)(118)(119). Naše výsledky však ukazují, že kouření, abusus alkoholu či komorbidity typu diabetes a hypertenze neměly prokazatelný vliv na úspěšnost námi provedené mikrochirurgické rekonstrukce, podobně jako výsledky práce Liang a kol. (2018)(35). Vzhledem k nízkému počtu pacientů v našem souboru nemůžeme tvrdit, že tyto rizikové faktory nemají žádný vliv na komplikace spojené s mikrovaskulární rekonstrukcí lalokovou plastikou. Akutní perioperační komplikace spojené s mikroanastomózou s nutností okamžité operační revize jsme zaznamenali pouze v jednom případě, tedy v 3,7%. Tyto výsledky jsou nižší než např. u studie Lianga a kol. (2018)(35), která udává nutnost chirurgické reexplorace ke kontrole mikrovaskulární anastomózy v 9,7%. V této práci se ale jednalo o soubor 93 pacientů na rozdíl od našeho souboru 27 pacientů. Z důvodu nízkého počtu pacientů v našem souboru nelze provést statistickou významnost komparace. V našem případě se jednalo o primární arteriální trombózu z důvodu sníženého průtoku tepennou mikroanastomózou při aterosklerotickém postižení recipientní a. facialis a následnou resuturou na a. thyroidea superior. Po revizi již nedošlo k dalším komplikacím. Obecně dochází k trombóze častěji v místě venózní mikrosutury z důvodu mechanické obstrukce - komprese, zalomení, zkroucení, vytvoření „kolínka“ nebo natažení. Většina lalokových „krizí“ je úspěšně řešitelná do 3 hodin po operaci (35). Proto je velmi důležité pravidelné monitorování laloku, v případě kožního ostrova zaznamenání barvy, teploty a kapilárního návratu a v případě muskulárních laloků detekce průtoku cévní stopky Dopplerem. Monitorování provádí zkušený personál, který je schopen identifikovat i jemné nuance ve změně uvedených parametrů, ale také v případě monitorace Dopplerovou sondou odfiltrovat interferenci okolních cév. V některých „skrytých“ lokalitách, jako je oblast kořene jazyka či oblast epipharyngu nebo mesopharyngu, je velmi náročná a někdy téměř nemožná monitorace laloku zhodnocením barvy, teploty či kapilárního návratu, protože v prvních několika hodinách po výkonu dochází k nástupu masivního otoku v oblasti laloku a okolních měkkých tkání. Stejně tak bývá svízelná monitorace Dopplerovou sondou, pokud jsou příjmovými cévami hlavní tepny a vény na krku (mikrosutury end-to-side na a.carotis externa a v. jugularis interna), 71 právě z hlediska výše zmíněné interference okolních cév. Takový případ nastal u jednoho z našich 27 pacientů, kdy došlo ke kompletnímu selhání laloku. Příčinou byl těžký infekt v místě rozprostření laloku v oblasti kořene jazyka. Abscesové ložisko vedlo k utlačení cévní stopky s venózní trombózou, která následně vedla i k trombóze arteriální. Nemožnost pečlivé monitorace pak vedla k nutné nekrektomii laloku a sanaci infekčního ložiska. V literatuře je incidence perioperačního selhání laloku udávána v méně než 1% případů (120)(121). Vyšetřovaným parametrem byl i typ mikroanastomózy s identifikací příjmových cév ve vztahu k akutním pooperačním komplikacím ve smyslu revize mikroanastomózy. Bylo provedeno 7 venózních anastomóz ve formě EtS na VJI nebo na její větev ve formě EtE, 3x byla provedena EtE anastomóza na VJE, další anastomózy byly provedeny EtE na truncus thyreocervicalis (7x) na v. facialis (5x), v. submandibularis (1x), v.thyroidea superior (1x) a v.lingualis (1x). Práce Chaliana a kol. (2001) se věnovala právě vztahu komplikací k lokalizaci a typu mikrosutury a výsledky ukazují, že mikrosutura na VJI vykazuje nižší riziko pooperačních komplikací ve srovnání s mikrosuturou provedenou na VJE (120). Podobné výsledky udává i novější práce Yina a kol. (2020), jež doporučuje upřednostnit jako recipientní cévu VJI před VJE pro nižší riziko trombotických komplikací na venózní anastomóze VJI (122). V našem souboru 3 anastomóz na VJE nebyly zaznamenány trombotické ani jiné venózní komplikace. Žilní štěp byl použit pouze v jednom případě a jeho použití nebylo spojeno s pooperační komplikací v místě mikroanastomóz. Tepenné mikroanastomózy stejně jako venózní byly prováděny manuálně jedním operatérem bez použití mikrostapleru. Příjmovými cévami byla a.carotis externa (EtS 3x) a její větve (EtE), nejčastěji a.facialis (12x), a. thyroidea superior (9x), a. lingualis (2x) a a . temporalis superficialis (1x). Tepenná trombóza byla zjištěna v jednom případě na podkladě nízkého průtoku aterosklerotického postižení a. facialis. V našem souboru bylo nutné provedení mikroanastomóz na kontralaterální straně krku ve 3 případech. Využili jsme tedy „standardních“ příjmových cév a nebyla nutnost hledat alternativní cévy jako vasa mammaria interna či a. cervicalis transvera v indikacích jako je tzv. „frozen neck“ (123) k provedení úspěšné mikrovaskulární rekonstrukce. Komplexní, funkční a kosmetické výsledky stejně jako morbidita donorského místa byly podobné jako ve světové literatuře (124)(118). Úspěšnost námi provedených mikrochirurgických měkkotkáňových lalokových plastik uvedených v prvním souboru pacientů je 96,29%, což je v souladu s výsledky prací mnoha studií, ve kterých úspěšnost tohoto typu rekonstrukcí přesahuje 90% (35)(125)(112)(126). 72 V druhé a třetí části práce jsme se zaměřili na rekonstrukci defektů mandibuly volnou vaskularizovanou fibulou, která byla provedena celkem u 14 pacientů ve FN Brno za období 2017 - 2020 s popisem modelového případu rekonstrukce. Pouze u jednoho pacienta jsme prováděli rekonstrukci mandibuly VFF konvenční technikou na rozdíl od souboru 13 pacientů, jež tuto rekonstrukci podstoupili za pomoci 3D virtuálního plánování. Základní rysy úspěšné rekonstrukce mandibuly zahrnují hojení ran, obnovení funkční dentice a žvýkání, usnadnění řeči, polykání a dýchání a obnova kontury mandibuly. Mikrovaskulární kostěný štěp a pooperační dentální rehabilitace jsou nejčastějšími a preferovanými metodami k dosažení tohoto cíle (88). Snahou je tedy vytvořit stabilní platformu dutiny ústní, na kterou je možné připojit svaly a poslouží jako základ k přichycení dentice. Důležitým prvkem rekonstrukce je také ponechání dostatečného prostoru v dutině ústní ke správné funkci jazyka. Důraz je kladen na estetický výsledek k obnovení 3D projekce dolní třetiny tváře (127). Defekty mandibuly zapříčiněné ablací tumoru, infekcí, traumatem nebo kongenitálními defekty mají tedy jak estetický, tak funkční dopad na pacienta a významně ovlivňují kvalitu jeho života. Precizní rekonstrukce defektů mandibuly je velmi náročná procedura (128). V minulosti bylo využito k rekonstrukci těchto defektů mnoho rekonstrukčních technik, od nevaskularizovaných kostních štěpů přes stopkované osteomyokutánní laloky až po přenos volné vaskularizované kosti. Z vaskularizovaných štěpů byly nejčastěji využívány scapula, ilium a volný radius. Ani jedna z těchto metod však nebyla ideální, což vedlo k hledání nových rekonstrukčních kostních zdrojů. Tím se stala volná vaskularizovaná fibula, která byla v rekonstrukci maxilofaciální oblasti představena v roce 1989 Hidalgem (59) a je v současné době považována za stěžejní rekonstrukční metodu v řešení mandibulárních defektů (127)(129)(130). Tato tradiční technika není ideální pro tvarování rovné kosti fibuly z hlediska nedostatku dosažení precizní kontury mandibuly, kostního kontaktu, kondylární pozice a symetrie dolní třetiny tváře (88). Další vývoj v této problematice směřoval ke zlepšení těchto uvedených parametrů s nutností provedení jednočetných až vícečetných osteotomií. Medicínský rozvoj a pokroky v počítačem podporovaném návrhu a výrobě CAD-CAM (Computer Assisted Design-Computer Assisted Manufacturing) sofwaru se zavedením třídimenzionálního plánování umožňuje provádění přesných osteotomií s možností zkrácení operačního času (131)(132). Tyto precizní medicínské techniky kombinované s pokroky 73 bioinženýrství dovolují již předoperační plánování rozsahu resekce mandibuly, osteotomie fibuly a vložení fibulárního vaskularizovaného štěpu. Jsou tedy základem virtuální chirurgie, jejíž součástí jsou i předoperačně vytvořené templáty - předlohy fibulárního segmentu a tzv.“cutting guidy“, tedy řezací šablony, podle kterých jsou přesné osteotomie prováděny. Využití těchto metod má za následek zlepšení perioperační přesnosti, ale také snížení rizika selhání přenášeného vaskularizovaného fibulárního štěpu (88). Součástí mnoha studií je právě srovnávání konvenčních, tradičních rekonstrukcí a jejich výsledků s výsledky dosaženými pomocí virtuálního chirurgického plánování. Výsledky jsou vždy ve prospěch předoperačního 3D plánování ve smyslu provedení optimální rekonstrukce a zkrácení operačního času (133)(134)(135). Počítačem podporovaný návrh a výroba rychlého prototypového modelu může zlepšit preciznost provedených osteotomií a optimalizovat tvar neomandibuly při využití předmodelovaných dlah. Může tedy zlepšit celkový přínos rekonstrukčního procesu a zkrácení jak operačního času, tak doby ischemie laloku (88). Kromě zkrácení operačního času byly popsány lepší estetické a funkční výsledky, minimalizace selhání laloku a zlepšení komplexní účinnosti léčby (136)(89)(137). Na rozdíl od výše uvedeného, studie Ritschla a kol. (2017) popisuje srovnatelné výsledky tradiční - konvenční metody a CAD-CAM (Computer Assisted Design-Computer Assisted Manufacturing) plánování u 30 pacientů, kteří podstoupili rekonstrukci mandibuly volnou vaskularizovanou fibulou (138). V našem souboru jsme měli možnost srovnat pouze jednoho pacienta podstoupivšího rekonstrukci dolní čelisti VFF konvenční technikou se souborem 13 pacientů, u kterých jsme využili nově zavedené 3D plánování s aplikací řezacích šablon v rekonstrukci mandibulárních defektů volnou vaskularizovanou fibulou. U tohoto pacienta se délka celé operace pohybovala kolem 16-ti hodin, což mělo za následek komplikace ve smyslu sakrálního dekubitu a dekubitu P lokte s parciální parézou n. ulnaris dominantní končetiny. Prodlouženou délku výkonu lze samozřejmě připsat i nutnosti provést mikroanastomózy ve vyšším počtu (celkem 6 mikroanastomóz) a odběru žilního štěpu. Přesto však přetrvává markantní rozdíl v operačním čase na rozdíl od souboru pacientů, u kterých bylo použito virtuální plánování a řezací šablony: průměrná délka výkonu u těchto pacientů byla 6,7 hodiny (směrodatná odchylka 1,32). Z pohledu plastického chirurga považuji za nejpřínosnější využití fibulárního „cutting guidu“, tedy řezací šablony, která je přiložena na neodpojenou fibulu a umožňuje bezpečné provedení osteotomií za prezervace cévní stopky. Jak popisuje Hirsch a kol., „guidy“ jak pro fibulu, tak pro mandibulu jsou pomocí 3D tisku určeny k perioperačnímu využití k dosažení 74 přesného spojení kostních segmentů a jsou součástí standardní léčby v různých centrech na celém světě (139). Virtuální plánování umožňuje i přípravu samotné fixační titanové dlahy. Délka ischemie laloku je zkrácena zejména procesem aplikace předmodelované titanové dlahy, jež probíhá na fibulárním kostním segmentu po provedených osteotomiích stále in situ, kdy je cévní stopka v kontinuitě s dolní končetinou. Diskutabilní otázkou jsou výhody aplikace 3D plánování u pacientů, u kterých je použit pouze jeden segment fibuly v rekonstrukci dolní čelisti, tedy v případech, kdy nejsou potřebné rekonstrukce s využitím jedné či více osteotomií (89). V našem souboru pacientů jeden segment fibuly použit nebyl, vždy se jednalo o jednočetné či vícečetné osteotomie. V případě pouze jednosegmentálních rekonstrukcí považujeme za výhodu rychlé a přesné naměření délky resekce kostního segmentu, ale také zkrácení operačního času a zejména délky ischemie laloku při aplikaci předmodelované fixační dlahy ještě na dolní končetině. Po odpojení laloku je zaznamenán čas ischemie a lalok je přenesen do místa defektu, kde by měl zapadnout přesně do místa předchozí virtuálně plánované mandibulární resekce za použití mandibulárního „cutting guidu“ jako puzzle (140)(89)(141). Tato část rekonstrukčního výkonu stejně jako fixace vaskularizovaného kostního štěpu titanovými šroubky je prováděna týmem maxilofaciálních chirurgů. Následně je prováděna venózní a arteriální mikroanastomóza na ipsilaterální nebo kontralaterální straně krku. Naše funkční a estetické výsledky jsou srovnatelné s výsledky jiných prací (142)(84)(143). Větší část výše zmíněných prací je orientována na srovnání operačních časů, estetických a funkčních výsledků mezi konvenční metodou a 3D plánováním. U námi provedených rekonstrukcí jsme měli možnost srovnat pouze jednoho pacienta (konvenční technika) vs. 13 pacientů (virtuální plánování) a zjistili jsme markantní zkrácení perioperačních časů a souvisejících pooperačních komplikací, což je v souladu např. s prací Mahendru a kol. (89). Nové pokroky „medicínského modelování“ představují nový nástroj pro rekonstrukčního chirurga a mají také mnoho užití v rekonstrukcích mandibuly (54). Vyšší cenové náklady této metody ve srovnání s konvenční technikou jsou jednoduše vykompenzovány snížením operačního času a lepšími výsledky (89). 75 7 Závěr Izolované či kombinované rozsáhlé defekty kůže, měkkých tkání a kostní defekty v oblasti hlavy a krku jsou pro rekonstrukčního chirurga vždy velkou výzvou. Snažíme se o nejoptimálnější znovuobnovení poškozené funkce a o dosažení co nejpřijatelnějšího kosmetického výsledku. Problematika defektů hlavy a krku a komplexní pohled na jejich rekonstrukci je velmi obšírná. Spadá do kategorie neurochirurgů, maxilofaciálních chirurgů, ORL specialistů a plastických chirurgů. Vzhledem k rozsahu této práce bohužel nebylo možné podat kompletní a detailní zpracování všech typů defektů z různých úhlů pohledů. Proto jsem se ve své habilitační práci soustředil na námi nejpoužívanější rekonstrukční techniky po stránce teoretické, která ve větší části koresponduje s technikami uvedenými v praktické části. Přínos této práce vidím také v popisu našeho metodického postupu rekonstrukce defektů mandibuly volnou vaskularizovanou fibulou pomocí 3D plánování v součinnosti s Klinikou ústní a čelistní chirurgie, jež by mohl být doporučen jako optimalizovaný postup pro klinickou praxi plastické chirurgie. Poslední částí práce je zajímavá kazuistika ve formě originálního článku, popisující využití antegrádního i retrográdního průtoku v mikrochirurgické rekonstrukci mandibuly. Tato metoda se nám velmi osvědčila jako prevence selhání obou vzájemně nezávislých vaskularizovaných kostních štěpů (umístěných bilaterálně) v případě poruchy mikroanastomózy na kterékoliv úrovni, nežli by tomu bylo v případě zachovaného pouze antegrádního průtoku, kdy jsou oba vaskularizované kostní štěpy zásobované jednou společnou cévní stopkou. Proto bychom chtěli tuto metodu doporučit jako součást klinické mikrochirurgické praxe v indikovaných případech. Tato práce by mohla být základním stavebním kamenem pro knižní publikaci na téma rekonstrukce orofaciálních defektů. 76 8 Soupis literatury a pramenů 1. TOMBA P, VIGANÒ A, RUGGIERI P, GASBARRINI A. Gaspare Tagliacozzi, pioneer of plastic surgery and the spread of his technique throughout Europe in „De Curtorum Chirurgia per Insitionem". Eur Rev Med Pharmacol Sci [Internet]. 15. únor 2014;18(4):445–50. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edo&AN=94924634&lang=cs&site=eds- live&scope=site 2. Šín P, Hokynková A, Blahák J, Rotschein P, Daněk Z. Rekonstrukce defektů dutiny ústní supraklavikulárním lalokem. Supraclavicular Fl Reconstr intraoral defects [Internet]. 2. září 2018;81:S43-46. Dostupné z: http://10.0.57.143/amcsnn2018S43 3. Yang G-F, Chen P-J, Gao Y-Z, Liu X-Y, Li J, Jiang S-X, et al. Classic reprint Forearm free skin flap transplantation: a report of 56 cases. Br J Plast Surg [Internet]. 1997;50(3):162–5. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0007122697913631 4. Futran ND, Gal TJ, Farwell DG. Radial forearm free flap. Oral Maxillofac Surg Clin North Am [Internet]. 2003;15(4):577–91. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1042369903000621 5. Moreno-Sánchez M, González-García R, Ruiz-Laza L, Manzano Solo de Zaldívar D, Moreno-García C, Monje F. Closure of the Radial Forearm Free Flap Donor Site Using the Combined Local Triangular Full-Thickness Skin Graft. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2016;74(1):204–11. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278239115010861 6. Riecke B, Assaf AT, Heiland M, Al-Dam A, Gröbe A, Blessmann M, et al. Local fullthickness skin graft of the donor arm—a novel technique for the reduction of donor site morbidity in radial forearm free flap. Int J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2015;44(8):937–41. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502715000934 7. Avery CME. Review of the radial free flap: is it still evolving, or is it facing extinction? Part one: soft-tissue radial flap. Br J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2010;48(4):245–52. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266435609005403 8. Cherubino M, Turri-Zanoni M, Battaglia P, Giudice M, Pellegatta I, Tamborini F, et al. Chimeric anterolateral thigh free flap for reconstruction of complex cranio-orbito-facial defects after skull base cancers resection. J Cranio-Maxillofacial Surg [Internet]. 2017;45(1):87–92. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1010518216302670 9. Roche NA, Houtmeyers P, Vermeersch HF, Stillaert FB, Blondeel PN. The role of the internal mammary vessels as recipient vessels in secondary and tertiary head and neck reconstruction. J Plast Reconstr Aesthetic Surg [Internet]. červenec 2012;65(7):885–92. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edo&AN=76610805&lang=cs&site=eds- 77 live&scope=site 10. Jacobson AS, Smith M, Urken ML. Internal mammary artery and vein as recipient vessels in head and neck reconstruction. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. červen 2013;139(6):623–8. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=23787422&lang=cs&site=eds- live&scope=site 11. Chen CL, Zenga J, Roland LT, Pipkorn P. Complications of double free flap and free flap combined with locoregional flap in head and neck reconstruction: A systematic review. Head Neck [Internet]. březen 2018;40(3):632–46. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=29140575&lang=cs&site=eds- live&scope=site 12. Wallace CG, Tsao C-K, Wei F-C. Role of multiple free flaps in head and neck reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. duben 2014;22(2):140–6. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=24573124&lang=cs&site=eds- live&scope=site 13. Wei F-C, Yazar S, Lin C-H, Cheng M-H, Tsao C-K, Chiang Y-C. Double Free Flaps in Head and Neck Reconstruction. Clin Plast Surg [Internet]. 1. leden 2005;32(3):303–8. Dostupné z: http://10.0.3.248/j.cps.2005.01.004 14. Offodile 2nd AC, Lin JA-J, Chang K-P, Abdelrahman M, Kou H-W, Loh CYY, et al. Anterolateral Thigh Flap Combined with Reconstruction Plate Versus Double Free Flaps for Composite Mandibular Reconstruction: A Propensity Score-Matched Study. Ann Surg Oncol [Internet]. březen 2018;25(3):829–36. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=29288289&lang=cs&site=eds- live&scope=site 15. Stalder MW, Mundinger GS, Bartow M, Pharo A, Patterson C, Sharma S, et al. Single Versus Simultaneous Double Free Flaps for Head and Neck Reconstruction: Comparison of Flap Outcomes and Donor-Site Morbidity. Ann Plast Surg [Internet]. únor 2019;82(2):184–9. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=30628942&lang=cs&site=eds- live&scope=site 16. Yazar S, Wei F-C, Chen H-C, Cheng M-H, Huang W-C, Lin C-H, et al. Selection of recipient vessels in double free-flap reconstruction of composite head and neck defects. Plast Reconstr Surg [Internet]. květen 2005;115(6):1553–61. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=15861058&lang=cs&site=eds- live&scope=site 17. Schusterman MA, Miller MJ, Reece GP, Kroll SS, Marchi M, Goepfert H. A single center’s experience with 308 free flaps for repair of head and neck cancer defects. Plast 78 Reconstr Surg [Internet]. březen 1994;93(3):472–8. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=8115501&lang=cs&site=eds-live&scope=site 18. Khouri RK, Cooley BC, Kunselman AR, Landis JR, Yeramian P, Ingram D, et al. A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome. Plast Reconstr Surg [Internet]. září 1998;102(3):711–21. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=9727436&lang=cs&site=eds-live&scope=site 19. Chim H. Principles of Head and Neck Reconstruction: An Algorithm to Guide Flap Selection. Semin Plast Surg [Internet]. květen 2010;24(2):148. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edb&AN=51687877&lang=cs&site=eds- live&scope=site 20. Cherubino M, Valdatta L, Magni A, Turri-zanoni M, Garutti L, Summa P, et al. Radial forearm free flap in head and neck cancer treatment : may dermal substitutes have a role in minimizing the donor site morbidity ? 2020;29–36. 21. Urken ML, Biller HF. A New Bilobed Design for the Sensate Radial Forearm Flap to Preserve Tongue Mobility Following Significant Glossectomy. Arch Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 1. leden 1994;120(1):26–31. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/archotol.1994.01880250022002 22. Haughey BH, Taylor SM, Fuller D. Fasciocutaneous Flap Reconstruction of the Tongue and Floor of Mouth: Outcomes and Techniques. Arch Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 1. prosinec 2002;128(12):1388–95. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/archotol.128.12.1388 23. Chepeha DB, Teknos TN, Shargorodsky J, Sacco AG, Lyden T, Prince ME, et al. Rectangle Tongue Template for Reconstruction of the Hemiglossectomy Defect. Arch Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 15. září 2008;134(9):993–8. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/archotol.134.9.993 24. Hsiao H-T, Leu Y-S, Lin C-C. Tongue reconstruction with free radial forearm flap after hemiglossectomy: a functional assessment. J Reconstr Microsurg [Internet]. duben 2003;19(3):137–42. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=12806572&lang=cs&site=eds- live&scope=site 25. Karimi A, Mahy P, Reychler H. Closure of radial forearm free flap donor site defect with a local meshed full-thickness skin graft: A retrospective study of an original technique. J Cranio-Maxillofacial Surg [Internet]. 2007;35(8):369–73. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1010518207001035 26. Shuck J, Chang EI, Mericli AF, Gross ND, Hanasono MM, Garvey PB, et al. Free Lateral Forearm Flap in Head and Neck Reconstruction: An Attractive Alternative to the Radial Forearm Flap. Plast Reconstr Surg. 2020;146(4):446e-450e. 27. Shaw RJ, Batstone MD, Blackburn TK, Brown JS. The anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction: “Pearls and pitfalls”. Br J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 79 2010;48(1):5–10. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266435609005099 28. Xiao Y, Zhu J, Cai X, Wang J, Liu F, Wang H. Comparison between anterolateral thigh perforator free flaps and pectoralis major pedicled flap for reconstruction in oral cancer patients--a quality of life analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal [Internet]. 1. listopad 2013;18(6):e856–61. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=24121914&lang=cs&site=eds- live&scope=site 29. Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg [Internet]. duben 1984;37(2):149–59. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=6713155&lang=cs&site=eds-live&scope=site 30. Chen C-M, Chen C-H, Lai C-S, Lin S-D, Huang I-Y, Shieh T-Y. Anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. červenec 2005;63(7):948–52. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=16003620&lang=cs&site=eds- live&scope=site 31. Wei F, Jain V, Celik N, Chen H, Chuang DC-C, Lin C. Have we found an ideal softtissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plast Reconstr Surg [Internet]. červen 2002;109(7):2219–26. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=12045540&lang=cs&site=eds- live&scope=site 32. Mäkitie AA, Beasley NJP, Neligan PC, Lipa J, Gullane PJ, Gilbert RW. Head and neck reconstruction with anterolateral thigh flap. Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. listopad 2003;129(5):547–55. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=14595278&lang=cs&site=eds- live&scope=site 33. Boca R, Kuo Y-R, Hsieh C-H, Huang E-Y, Jeng S-F. A Reliable Parameter for Primary Closure of the Free Anterolateral Thigh Flap Donor Site. Plast Reconstr Surg [Internet]. listopad 2010;126(5):1558. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edb&AN=113515306&lang=cs&site=eds- live&scope=site 34. Collins J, Ayeni O, Thoma A. A systematic review of anterolateral thigh flap donor site morbidity. Can J Plast Surg [Internet]. 2012;20(1):17–23. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=23598761&lang=cs&site=eds- live&scope=site 35. Liang J, Yu T, Wang X, Zhao Y, Fang F, Zeng W, et al. Free tissue flaps in head and 80 neck reconstruction: clinical application and analysis of 93 patients of a single institution. Retalhos livres tecido para reconstrução em Cir cabeça e pescoço Apl clínica e análise 93 pacientes uma única instituição [Internet]. 1. červenec 2018;84(4):416–25. Dostupné z: http://10.0.3.248/j.bjorl.2017.04.009 36. Harii K, Ono I, Ebihara S. Closure of Total Cheek Defects With Two Combined Myocutaneous Free Flaps. Arch Otolaryngol [Internet]. 1. květen 1982;108(5):303–7. Dostupné z: https://doi.org/10.1001/archotol.1982.00790530039010 37. Dumont C, Domenghini C, Kessler J. Donor Site Morbidity After Serratus Anterior Free Muscular Flap: A Prospective Clinical Study. Ann Plast Surg. 1. březen 2004;52:195–8. 38. Takayanagi S, Tsukie T. Free Serratus Anterior Muscle and Myocutaneous Flaps. Ann Plast Surg [Internet]. 1982;8(4). Dostupné z: https://journals.lww.com/annalsplasticsurgery/Fulltext/1982/04000/Free_Serratus_Ante rior_Muscle_and_Myocutaneous.3.aspx 39. Angel MF, Bridges RM, Levine PA, Cantrell RW, Persing JA. The serratus anterior free tissue transfer for craniofacial reconstruction. J Craniofac Surg [Internet]. prosinec 1992;3(4):207–12. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=1298423&lang=cs&site=eds-live&scope=site 40. Janik S, Pyka J, Stanisz I, Wachholbinger T, Leonhard M, Roesner I, et al. Use of the myocutaneous serratus anterior free flap for reconstruction after salvage glossectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol [Internet]. únor 2019;276(2):559–66. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=30552516&lang=cs&site=eds- live&scope=site 41. Pittet B, Mahajan AL, Alizadeh N, Schlaudraff K-U, Fasel J, Montandon D. The free serratus anterior flap and its cutaneous component for reconstruction of the face: a series of 27 cases. Plast Reconstr Surg [Internet]. duben 2006;117(4):1277–88. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=16582800&lang=cs&site=eds- live&scope=site 42. Herrera F, Buntic R, Brooks D, Buncke G, Antony AK. Microvascular approach to scalp replantation and reconstruction: a thirty-six year experience. Microsurgery [Internet]. listopad 2012;32(8):591–7. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=22903467&lang=cs&site=eds- live&scope=site 43. Lifchez SD, Sanger JR, Godat DM, Recinos RF, LoGiudice JA, Yan J-G. The serratus anterior subslip: anatomy and implications for facial and hand reanimation. Plast Reconstr Surg [Internet]. říjen 2004;114(5):1068–76. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=15457014&lang=cs&site=eds- live&scope=site 81 44. Khan MN, Rodriguez LG, Pool CD, Laitman B, Hernandez C, Erovic BM, et al. The versatility of the serratus anterior free flap in head and neck reconstruction. Laryngoscope [Internet]. 1. březen 2017;127(3):568–73. Dostupné z: https://doi.org/10.1002/lary.26116 45. Aviv JE, Urken ML, Vickery C, Weinberg H, Buchbinder D, Biller HF. The Combined Latissimus Dorsi—Scapular Free Flap in Head and Neck Reconstruction. Arch Otolaryngol Neck Surg [Internet]. 1. listopad 1991;117(11):1242–50. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edo&AN=ejs28600031&lang=cs&site=eds- live&scope=site 46. Eckardt AM, Gellrich N-C, Knees L, Zimmerer R. The latissimus dorsi myocutaneous flap for reconstruction of head and neck defects - a comparative analysis of pedicled vs free vascularized flap. Int J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 1. květen 2019;48(Supplement 1):137. Dostupné z: http://10.0.3.248/j.ijom.2019.03.423 47. Zhu G, Li C, Chen J, Cai Y, Li L, Wang Z. Modified free latissimus dorsi musculocutaneous flap in the reconstruction of extensive postoncologic defects in the head and neck region. J Craniofac Surg [Internet]. březen 2015;26(2):572–6. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=25723665&lang=cs&site=eds- live&scope=site 48. Hierner R, van Loon J, Goffin J, van Calenbergh F. Free latissimus dorsi flap transfer for subtotal scalp and cranium defect reconstruction: Report of 7 cases. Microsurgery [Internet]. 1. leden 2007;27(5):425–8. Dostupné z: https://doi.org/10.1002/micr.20386 49. Ishida A, Schmidt A, Fromberg G, Mückley I. Donor site morbidity: standard versus partial latissimus dorsi free flap. Eur J Plast Surg [Internet]. 18. listopad 1999;22(8):362–5. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edo&AN=ejs542038&lang=cs&site=eds- live&scope=site 50. Ferreira J, Zagalo C, Oliveira M, Correia A, Reis A. Mandible reconstruction: History, state of the art and persistent problems. Prosthet Orthot Int. 25. únor 2014;39. 51. Hjørting-Hansen E. Bone grafting to the jaws with special reference to reconstructive preprosthetic surgery Kieferknochentransplantation und rekonstruktive präprothetische Chirurgie. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie [Internet]. leden 2002;6(1):6. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edb&AN=52199474&lang=cs&site=eds- live&scope=site 52. CONVERSE JM. Restoration of facial contour by bone grafts introduced through the oral cavity. Plast Reconstr Surg (1946) [Internet]. říjen 1950;6(4):295–300. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=14780870&lang=cs&site=eds- 82 live&scope=site 53. Foster RD, Anthony JP, Sharma A, Pogrel MA. Vascularized bone flaps versus nonvascularized bone grafts for mandibular reconstruction: An outcome analysis of primary bony union and endosseous implant success. Head Neck [Internet]. 1. leden 1999;21(1):66–71. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edo&AN=ejs1820409&lang=cs&site=eds- live&scope=site 54. Bak M, Jacobson AS, Buchbinder D, Urken ML. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncol [Internet]. 2010;46(2):71–6. Dostupné z: http://dx.doi.org/10.1016/j.oraloncology.2009.11.006 55. Gutowski KA. Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th Edition. Plast Reconstr Surg [Internet]. srpen 2007;120(2):570. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edb&AN=113460702&lang=cs&site=eds- live&scope=site 56. Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Clinical work. Plast Reconstr Surg [Internet]. prosinec 1979;64(6):745–59. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=390575&lang=cs&site=eds-live&scope=site 57. Sanders R, Mayou BJ. A new vascularized bone graft transferred by microvascular anastomosis as a free flap. Br J Surg [Internet]. listopad 1979;66(11):787–8. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=519166&lang=cs&site=eds-live&scope=site 58. Swartz WM, Banis JC, Newton ED, Ramasastry SS, Jones NF, Acland R. The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg [Internet]. duben 1986;77(4):530–45. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=3952209&lang=cs&site=eds-live&scope=site 59. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg [Internet]. červenec 1989;84(1):71–9. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=2734406&lang=cs&site=eds-live&scope=site 60. Goh BT, Lee S, Tideman H, Stoelinga PJW. Mandibular reconstruction in adults: a review. Int J Oral Maxillofac Surg [Internet]. červenec 2008;37(7):597–605. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=18450424&lang=cs&site=eds- live&scope=site 61. Braimah RO, Ibikunle AA, Abubakar U, Taiwo AO, Oboirien M, Adejobi FA, et al. Mandibular reconstruction with autogenous non-vascularised bone graft. Afr Health Sci. 2019;19(3):2768–77. 83 62. Stošić S. Mandibular reconstruction - State of the art and perspectives. Vojnosanit Pregl. 2008;65(5):397–403. 63. Wong R, Tideman H, Merkx MAW, Jansen J, Goh S. The modular endoprosthesis for mandibular body replacement. Part 1: Mechanical testing of the reconstruction. J Craniomaxillofac Surg. 18. duben 2012;40. 64. Morrison A, Brady J. Mandibular reconstruction using nonvascularized autogenous bone grafting. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. srpen 2010;18(4):227–31. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=20508523&lang=cs&site=eds- live&scope=site 65. Vu DD, Schmidt BL. Quality of life evaluation for patients receiving vascularized versus nonvascularized bone graft reconstruction of segmental mandibular defects. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. září 2008;66(9):1856–63. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=18718392&lang=cs&site=eds- live&scope=site 66. Pogrel MA, Podlesh S, Anthony JP, Alexander J. A comparison of vascularized and nonvascularized bone grafts for reconstruction of mandibular continuity defects. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. listopad 1997;55(11):1200–6. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=9371107&lang=cs&site=eds-live&scope=site 67. Cuono CB, Ariyan S. Immediate reconstruction of a composite mandibular defect with a regional osteomusculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1980;65(4):477-484. doi:10.1097/00006534-198004000-00012. 68. Conley J, Gullane PJ. The sternocleidomastoid muscle flap. Head Neck Surg [Internet]. březen 1980;2(4):308. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edb&AN=91083997&lang=cs&site=eds- live&scope=site 69. Panje W, Cutting C. Trapezius osteomyocutaneous island flap for reconstruction of the anterior floor of the mouth and the mandible. Head Neck Surg [Internet]. září 1980;3(1):66. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edb&AN=91084094&lang=cs&site=eds- live&scope=site 70. Ndukwe KC, Aregbesola SB, Ikem IC, Ugboko VI, Adebiyi KE, Fatusi OA, et al. Reconstruction of mandibular defects using nonvascularized autogenous bone graft in Nigerians. Niger J Surg [Internet]. 1. leden 2014;20(2):87–91. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edsdoj&AN=edsdoj.00a1ea285129426badf0b27f5eaf6f2 e&lang=cs&site=eds-live&scope=site 71. Mehta RP, Deschler DG. Mandibular reconstruction in 2004: an analysis of different techniques. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. srpen 2004;12(4):288– 84 93. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=15252248&lang=cs&site=eds- live&scope=site 72. Anthony JP, Foster RD, Pogrel MA. The free fibula bone graft for salvaging failed mandibular reconstructions. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. prosinec 1997;55(12):1417–21. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=9393401&lang=cs&site=eds-live&scope=site 73. Taylor GI. Reconstruction of the mandible with free composite iliac bone grafts. Ann Plast Surg [Internet]. listopad 1982;9(5):361–76. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=6758673&lang=cs&site=eds-live&scope=site 74. Paré A, Bossard A, Laure B, Weiss P, Gauthier O, Corre P. Reconstruction of segmental mandibular defects: Current procedures and perspectives. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019;4(6):587–96. 75. Moscoso JF, Keller J, Genden E, Weinberg H, Biller HF, Buchbinder D, et al. Vascularized bone flaps in oromandibular reconstruction. A comparative anatomic study of bone stock from various donor sites to assess suitability for enosseous dental implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. leden 1994;120(1):36–43. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=8274254&lang=cs&site=eds-live&scope=site 76. Manchester WM. Some technical improvements in the reconstruction of the mandible and temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg [Internet]. září 1972;50(3):249–56. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=4559211&lang=cs&site=eds-live&scope=site 77. Choi N, Cho J-K, Jang JY, Cho JK, Cho YS, Baek C-H. Scapular Tip Free Flap for Head and Neck Reconstruction. Clin Exp Otorhinolaryngol [Internet]. 1. prosinec 2015;8(4):422–9. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edsdoj&AN=edsdoj.19d1d338c9c24e5bb5d3c7cd02fb16 ed&lang=cs&site=eds-live&scope=site 78. Free vascularized bone grafts : Taylor I. G., Miller G. D. H. and Ham F. J. (1975) The free vascularized bone graft. Plast. Reconstr. Surg.55, 533. Injury [Internet]. 1. leden 1976;7(3):248. Dostupné z: http://10.0.3.248/0020-1383(76)90239-4 79. Chen Z-W, Chen L-E, Zhang G-J, Yu H-L. Treatment of Tibial Defect with Vascularized Osteocutaneous Pedicled Transfer of Fibula. J Reconstr Microsurg [Internet]. 1. duben 1986;2(3):199–203. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edo&AN=ejs23759423&lang=cs&site=eds- live&scope=site 80. Yoshimura M, Shimamura K, Iwai Y, Yamauchi S, Ueno T. Free vascularized fibular 85 transplant. A new method for monitoring circulation of the grafted fibula. J Bone Joint Surg Am [Internet]. prosinec 1983;65(9):1295–301. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=6654942&lang=cs&site=eds-live&scope=site 81. Sadove RC, Powell LA. Simultaneous maxillary and mandibular reconstruction with one free osteocutaneous flap. Plast Reconstr Surg [Internet]. červenec 1993;92(1):141– 6. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=8516391&lang=cs&site=eds-live&scope=site 82. Yim KK, Wei FC. Fibula osteoseptocutaneous free flap in maxillary reconstruction. Microsurgery [Internet]. 1994;15(5):353–7. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=7934805&lang=cs&site=eds-live&scope=site 83. Cho BC, Kim SY, Park JW, Baik BS. Blood supply to osteocutaneous free fibula flap and peroneus longus muscle: prospective anatomic study and clinical applications. Plast Reconstr Surg [Internet]. prosinec 2001;108(7):1963–71. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=11743385&lang=cs&site=eds- live&scope=site 84. Papadopulos NA, Schaff J, Sader R, Kovacs L, Deppe H, Kolk A, et al. Mandibular reconstruction with free osteofasciocutaneous fibula flap: A 10 years experience. Injury. 2008;39(3 SUPPL.):75–82. 85. Bähr W, Stoll P, Wächter R. Use of the “double barrel” free vascularized fibula in mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 1. leden 1998;56(1):38– 44. Dostupné z: http://10.0.3.248/S0278-2391(98)90914-4 86. Ni Y, Lu P, Yang Z, Wang W, Dai W, Qi Z zheng, et al. The application of fibular free flap with flexor hallucis longus in maxilla or mandible extensive defect: A comparison study with conventional flap. World J Surg Oncol. 2018;16(1):1–10. 87. Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Harris S. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg [Internet]. listopad 1992;90(5):787–93. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=1410031&lang=cs&site=eds-live&scope=site 88. Wang YY, Zhang HQ, Fan S, Zhang DM, Huang ZQ, Chen WL, et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap: comparison of virtual planning surgery and conventional surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45(11):1400–5. 89. Mahendru S, Jain R, Aggarwal A, Aulakh HS, Jain A, Khazanchi RK, et al. CADCAM vs conventional technique for mandibular reconstruction with free fibula flap: A comparison of outcomes. Surg Oncol [Internet]. 2020;34(November 2019):284–91. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.suronc.2020.04.012 90. Berrone M, Crosetti E, Succo G. Repositioning template for mandibular reconstruction with fibular free flaps: an alternative technique to pre-plating and virtual surgical planning. Acta Otorhinolaryngol Ital [Internet]. srpen 2014;34(4):278–82. Dostupné z: 86 http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=25210223&lang=cs&site=eds- live&scope=site 91. Tarsitano A, Ciocca L, Cipriani R, Scotti R, Marchetti C. Mandibular reconstruction using fibula free flap harvested using a customised cutting guide: how we do it. Acta Otorhinolaryngol Ital [Internet]. 2015;35(3):198–201. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26246665%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.go v/articlerender.fcgi?artid=PMC4510936 92. Avraham T, Franco P, Brecht LE, Ceradini DJ, Saadeh PB, Hirsch DL, et al. Functional Outcomes of Virtually Planned Free Fibula Flap Reconstruction of the Mandible. Plast Reconstr Surg [Internet]. říjen 2014;134(4):628e. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edb&AN=113565063&lang=cs&site=eds- live&scope=site 93. Wang WH, Zhu J, Deng JY, Xia B, Xu B. Three-dimensional virtual technology in reconstruction of mandibular defect including condyle using double-barrel vascularized fibula flap. J Cranio-Maxillofacial Surg. 2013;41(5):417–22. 94. Succo G, Berrone M, Battiston B, Tos P, Goia F, Appendino P, et al. Step-by-step surgical technique for mandibular reconstruction with fibular free flap: Application of digital technology in virtual surgical planning. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2015;272(6):1491–501. 95. Saad A, Winters R, Wise MW, Dupin CL, St Hilaire H. Virtual surgical planning in complex composite maxillofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg [Internet]. září 2013;132(3):626–33. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=23985637&lang=cs&site=eds- live&scope=site 96. Rapidis AD, Dijkstra PU, Roodenburg JLN, Rodrigo JP, Rinaldo A, Strojan P, et al. Trismus in patients with head and neck cancer: etiopathogenesis, diagnosis and management. Clin Otolaryngol [Internet]. prosinec 2015;40(6):516–26. Dostupné z: http://10.0.4.87/coa.12488 97. Buchbinder D, Currivan RB, Kaplan AJ, Urken ML. Mobilization regimens for the prevention of jaw hypomobility in the radiated patient: a comparison of three techniques. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. srpen 1993;51(8):863–7. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=8336223&lang=cs&site=eds-live&scope=site 98. Bhrany AD, Izzard M, Wood AJ, Futran ND. Coronoidectomy for the treatment of trismus in head and neck cancer patients. Laryngoscope [Internet]. listopad 2007;117(11):1952–6. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=17767087&lang=cs&site=eds- live&scope=site 99. Papadopulos NA, Schaff J, Bucher H, Groener R, Geishauser M, Biemer E. Donor site morbidity after harvest of free osteofasciocutaneous fibular flaps with an extended skin 87 island. Ann Plast Surg [Internet]. srpen 2002;49(2):138–44. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=12187340&lang=cs&site=eds- live&scope=site 100. Phillips CM. Primary and secondary reconstruction of the mandible after ablative surgery. Report of twenty-four cases using stainless steel prostheses. Am J Surg [Internet]. říjen 1967;114(4):601–4. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=6038744&lang=cs&site=eds-live&scope=site 101. Ni Y, Zhang X, Zhang Z, Liang W, Zhao L, Li Z, et al. Assessment of fibula flap with flexor hallucis longus’s effect on head & neck tumor patients’ quality of life and function of donor site. Oral Oncol [Internet]. 2020;100(117):104489. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2019.104489 102. Cannady SB, Seth R, Fritz MA, Alam DS, Wax MK. Total parotidectomy defect reconstruction using the buried free flap. Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. listopad 2010;143(5):637–43. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=20974332&lang=cs&site=eds- live&scope=site 103. Hanasono MM, Skoracki RJ, Silva AK, Yu P. Adipofascial perforator flaps for „aesthetic" head and neck reconstruction. Head Neck [Internet]. říjen 2011;33(10):1513–9. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=21928425&lang=cs&site=eds- live&scope=site 104. Knott PD, Seth R, Waters HH, Revenaugh PC, Alam D, Scharpf J, et al. Short-term donor site morbidity: A comparison of the anterolateral thigh and radial forearm fasciocutaneous free flaps. Head Neck [Internet]. duben 2016;38 Suppl 1:E945–8. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=25994936&lang=cs&site=eds- live&scope=site 105. Jacobson MC, Franssen E, Fliss DM, Birt BD, Gilbert RW. Free forearm flap in oral reconstruction. Functional outcome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. září 1995;121(9):959–64. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=7646863&lang=cs&site=eds-live&scope=site 106. Soutar DS, McGregor IA. The radial forearm flap in intraoral reconstruction: the experience of 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg [Internet]. červenec 1986;78(1):1–8. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=3725941&lang=cs&site=eds-live&scope=site 107. Cherubino M, Magni A, Turri-Zanoni M, Garutti L, di Summa P, Campisi C, et al. Radial forearm free flap in head and neck cancer treatment: may dermal substitutes 88 have a role in minimizing the donor site morbidity? Eur J Plast Surg [Internet]. 2020;43(1):29–36. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s00238-019-01564-4 108. Cai Y-C, Li C, Zeng D, Zhou YQ, Sun RH, Shui CY, et al. Comparative Analysis of Radial Forearm Free Flap and Anterolateral Thigh Flap in Tongue Reconstruction after Radical Resection of Tongue Cancer. ORL [Internet]. 2019;81(5–6):252–64. Dostupné z: https://www.karger.com/DOI/10.1159/000502151 109. Van Landuyt K. The Anterolateral Thigh Flap for Lower Extremity Reconstruction. Semin Plast Surg [Internet]. 1. květen 2006;20(2):127–32. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edo&AN=ejs9127420&lang=cs&site=eds- live&scope=site 110. Hashibe M, Jacob BJ, Thomas G, Ramadas K, Mathew B, Sankaranarayanan R, et al. Socioeconomic status, lifestyle factors and oral premalignant lesions. Oral Oncol [Internet]. 2003;39(7):664–71. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1368837503000745 111. López F, Suárez C, Carnero S, Martín C, Camporro D, Llorente J. Free flaps in orbital exenteration: A safe and effective method for reconstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 11. prosinec 2012;270. 112. Suh JD, Sercarz JA, Abemayor E, Calcaterra TC, Rawnsley JD, Alam D, et al. Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. srpen 2004;130(8):962–6. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=15313867&lang=cs&site=eds- live&scope=site 113. Torabi SJ, Chouairi F, Dinis J, Alperovich M. Impact of advanced age on microvascular reconstruction of the lower facial third: An American College of Surgeons NSQIP study. Microsurgery [Internet]. září 2019;39(6):487–96. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=30945351&lang=cs&site=eds- live&scope=site 114. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide : Sources , methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. 2015;386. 115. Ratnagiri R, Jena S, Parvathi P, Srikanth R, Raju GSN. Reconstruction in head-andneck cancers - analysis of the learning curve. Natl J Maxillofac Surg [Internet]. 2018;9(2):191–5. Dostupné z: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30546234 116. Chaturvedi AK, Anderson WF, Lortet-Tieulent J, Curado MP, Ferlay J, Franceschi S, et al. Worldwide trends in incidence rates for oral cavity and oropharyngeal cancers. J Clin Oncol [Internet]. 2013/11/18. 20. prosinec 2013;31(36):4550–9. Dostupné z: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24248688 117. Peng X, Yu J, Li Z, Zhou X, Chen J, Dai J, et al. [Analysis of the causes of flap necrosis after head and neck reconstruction]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai 89 Ke Za Zhi [Internet]. únor 2015;50(2):118–22. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=25916531&lang=cs&site=eds- live&scope=site 118. Valentini V, Cassoni A, Marianetti TM, Mitro V, Gennaro P, Ialongo C, et al. Diabetes as main risk factor in head and neck reconstructive surgery with free flaps. J Craniofac Surg [Internet]. červenec 2008;19(4):1080–4. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=18650736&lang=cs&site=eds- live&scope=site 119. Kim H, Jeong W-J, Ahn S-H. Results of free flap reconstruction after ablative surgery in the head and neck. Clin Exp Otorhinolaryngol [Internet]. červen 2015;8(2):167–73. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=26045917&lang=cs&site=eds- live&scope=site 120. Chalian AA, Anderson TD, Weinstein GS, Weber RS. Internal jugular vein versus external jugular vein anastamosis: implications for successful free tissue transfer. Head Neck [Internet]. červen 2001;23(6):475–8. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=11360309&lang=cs&site=eds- live&scope=site 121. Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DH, Cordeiro PG. Simplifying microvascular head and neck reconstruction: a rational approach to donor site selection. Ann Plast Surg [Internet]. říjen 2001;47(4):385–9. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=11601572&lang=cs&site=eds- live&scope=site 122. Yin S-C, Su X-Z, So HI, Wang S, Zhang Z-L, Xu Z-F, et al. Comparison of Internal Jugular Vein System Anastomosis and External Jugular Vein System Anastomosis in Free Flaps for Head and Neck Reconstruction: A Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 1. leden 2020;78(1):142–52. Dostupné z: http://10.0.3.248/j.joms.2019.08.015 123. Reissis M, Reissis D, Bottini GB, Messiha A, Davies DC. A morphometric analysis of the suitability of the transverse cervical artery as a recipient artery in head and neck free flap microvascular reconstruction. Surg Radiol Anat [Internet]. srpen 2018;40(8):891–7. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=29632965&lang=cs&site=eds- live&scope=site 124. Neligan PC, Gullane PJ, Gilbert RW. Functional reconstruction of the oral cavity. World J Surg [Internet]. červenec 2003;27(7):856–62. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=14509519&lang=cs&site=eds- live&scope=site 90 125. Pohlenz P, Klatt J, Schön G, Blessmann M, Li L, Schmelzle R. Microvascular free flaps in head and neck surgery: complications and outcome of 1000 flaps. Int J Oral Maxillofac Surg [Internet]. červen 2012;41(6):739–43. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=22424757&lang=cs&site=eds- live&scope=site 126. Camaioni A, Loreti A, Damiani V, Bellioni M, Passali FM, Viti C. Anterolateral thigh cutaneous flap vs. radial forearm free-flap in oral and oropharyngeal reconstruction: an analysis of 48 flaps. Acta Otorhinolaryngol Ital [Internet]. únor 2008;28(1):7–12. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=18533548&lang=cs&site=eds- live&scope=site 127. Chim H, Salgado CJ, Mardini S, Chen H-C. Reconstruction of Mandibular Defects. 2010; Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edsbas&AN=edsbas.DB3002A6&lang=cs&site=eds- live&scope=site 128. Balasundaram I, Al-Hadad I, Parmar S. Recent advances in reconstructive oral and maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg [Internet]. prosinec 2012;50(8):695– 705. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edo&AN=83166607&lang=cs&site=eds- live&scope=site 129. Li J, Chen W, Huang Z, Zhang D. Pediatric mandibular reconstruction after benign tumor ablation using a vascularized fibular flap. J Craniofac Surg [Internet]. březen 2009;431–4. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=19218857&lang=cs&site=eds- live&scope=site 130. Hidalgo DA, Pusic AL. Free-flap mandibular reconstruction: a 10-year follow-up study. Plast Reconstr Surg [Internet]. srpen 2002;110(2):438–49. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=12142657&lang=cs&site=eds- live&scope=site 131. Hallermann W, Olsen S, Bardyn T, Taghizadeh F, Banic A, Iizuka T. A new method for computer-aided operation planning for extensive mandibular reconstruction. 2006; Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edsbas&AN=edsbas.227D134E&lang=cs&site=eds- live&scope=site 132. Roser SM, Ramachandra S, Blair H, Grist W, Carlson GW, Christensen AM, et al. The Accuracy of Virtual Surgical Planning in Free Fibula Mandibular Reconstruction: Comparison of Planned and Final Results. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 1. leden 2010;68(11):2824–32. Dostupné z: http://10.0.3.248/j.joms.2010.06.177 91 133. Zheng G, Su Y, Liao G, Chen Z, Wang L, Jiao P, et al. Mandible reconstruction assisted by preoperative virtual surgical simulation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol [Internet]. 1. květen 2012;113(5):604–11. Dostupné z: http://10.0.3.248/j.tripleo.2011.05.016 134. Hou J-S, Chen M, Pan C-B, Wang M, Wang J-G, Zhang B, et al. Application of CAD/CAM-assisted technique with surgical treatment in reconstruction of the mandible. J Cranio-Maxillofacial Surg [Internet]. 1. prosinec 2012;40(8):e432–7. Dostupné z: http://10.0.3.248/j.jcms.2012.02.022 135. Ciocca L, Mazzoni S, Fantini M, Persiani F, Marchetti C, Scotti R. CAD/CAM guided secondary mandibular reconstruction of a discontinuity defect after ablative cancer surgery. J Cranio-Maxillofacial Surg [Internet]. 1. prosinec 2012;40(8):e511–5. Dostupné z: http://10.0.3.248/j.jcms.2012.03.015 136. Valentini V, Agrillo A, Battisti A, Gennaro P, Calabrese L, Iannetti G. Surgical planning in reconstruction of mandibular defect with fibula free flap: 15 patients. J Craniofac Surg [Internet]. červenec 2005;16(4):601–7. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=16077304&lang=cs&site=eds- live&scope=site 137. Chang EI, Jenkins MP, Patel SA, Topham NS. Long-Term Operative Outcomes of Preoperative Computed Tomography-Guided Virtual Surgical Planning for Osteocutaneous Free Flap Mandible Reconstruction. Plast Reconstr Surg [Internet]. únor 2016;137(2):619–23. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=26818299&lang=cs&site=eds- live&scope=site 138. Ritschl LM, Mücke T, Fichter A, Güll FD, Schmid C, Duc JMP, et al. Functional Outcome of CAD/CAM-Assisted versus Conventional Microvascular, Fibular Free Flap Reconstruction of the Mandible: A Retrospective Study of 30 Cases. J Reconstr Microsurg [Internet]. květen 2017;281–91. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=28099975&lang=cs&site=eds- live&scope=site 139. Hirsch DL, Garfein ES, Christensen AM, Weimer KA, Saddeh PB, Levine JP. Use of computer-aided design and computer-aided manufacturing to produce orthognathically ideal surgical outcomes: a paradigm shift in head and neck reconstruction. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. říjen 2009;2115–22. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=19761905&lang=cs&site=eds- live&scope=site 140. Seruya M, Fisher M, Rodriguez ED. Computer-assisted versus conventional free fibula flap technique for craniofacial reconstruction: an outcomes comparison. Plast Reconstr Surg [Internet]. listopad 2013;132(5):1219–28. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=23924648&lang=cs&site=eds- live&scope=site 92 141. Metzler P, Geiger EJ, Alcon A, Ma X, Steinbacher DM. Three-dimensional virtual surgery accuracy for free fibula mandibular reconstruction: planned versus actual results. J Oral Maxillofac Surg [Internet]. prosinec 2014;72(12):2601–12. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=25315311&lang=cs&site=eds- live&scope=site 142. Santamaria E, Wei FC, Chen HC. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of osteoradionecrosis of the mandible. Plast Reconstr Surg [Internet]. duben 1998;101(4):921–9. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=9514323&lang=cs&site=eds-live&scope=site 143. Takushima A, Harii K, Asato H, Momosawa A, Okazaki M, Nakatsuka T. Choice of osseous and osteocutaneous flaps for mandibular reconstruction. Int J Clin Oncol [Internet]. srpen 2005;10(4):234. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=edb&AN=18096945&lang=cs&site=eds- live&scope=site 93 9 Seznam zkratek ALT anterolateral thigh flap - anterolaterální stehenní lalok EtE End-to-end EtS End-to-Side MLTD musculus latissimus dorsi MSA musculus serratus anterior RFF radial forearm flap-radiální předloketní lalok VVF volná vaskularizovaná fibula 94 10 Seznam obrázků Obr. č. 1: Rekonstrukce nosu pažním lalokem popsaný Tagliacozzim Obr. č. 2: Příklad využití supraklavikulárního laloku v rekonstrukci intraorálního defektu po excisi tumoru Obr. č. 3: Schematické znázornění odběru volného radial forarm flap s cévním zásobením Obr. č. 4: Schematické znázornění odběry ALT laloku se zobrazením cévního zásobení descendentní větve a. circumflexa femoris lateralis Obr. č. 5: Schematické znázornění odběru m. serratus anterior s cévním zásobením Obr. č. 6: Schematické znázornění odběru laloku m. latissimus dorsi s cévním zásobením Obr. č. 7: Schematické znázornění stopkovaného kostního štěpu provedeného Bardenheuerem Obr. č. 8: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z kosti kyčelní Obr. č. 9: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z lopatky Obr. č. 10: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z fibuly Obr. č. 11: Schematické znázornění „double-barrel“ techniky z VFF Obr. č. 12: Hluboký defekt po popálení frontální krajiny; odběr MS; odpojení volného MSA Obr. č. 13: Rozprostření a modelace laloku MSA na defekt frontální krajiny po popálení; stav 18 měsíců po rekonstrukci Obr. č. 14: Odběr RFF s vypreparovanou cévní stopkou; a. radialis s konkomitantními vénami, v.cephalica Obr. č. 15: Příklad rekonstrukce defektu patra (vlevo) a jazyka (vpravo) pomocí RFF Obr. č. 16: Příklad rekonstrukce defektu po resekci spinocelulárního karcinomu dolního rtu, předoperační foto tumoru, plánovaný RFF s m. pronator teres Obr. č. 17: Odběr RFF s vyznačeným m. pronator teres, a. radialis a v. cephalica 95 Obr. č. 18: Rozprostření a modelace RFF do defektu dolního rtu. Výsledek 3 měsíce po operaci se zachovalou orální kompetencí dolního rekonstruovaného rtu Obr. č. 19: Odběr MSA z pravé strany hrudníku s vyznačenou cévní stopkou vasa thoracodorsalis; vlevo retrakce m. latissimus dorsi, vpravo proplach cévní stopky Obr. č. 20: Příklad rekonstrukce jazyka po hemiglossectomii pro spinocelulární karcinom levé strany jazyka Obr. č. 21: Příklad rekonstrukce objemového deficitu pravé orbity po exenteraci pomocí MSA, příprava příjmových cév na ipsilaterání straně krku, vpravo protažená cévní stopka laloku, výsledný efekt 3 měsíce po rekonstrukci (plánovaná silikonová epitéza) Obr. č. 22: Rekonstrukce objemového deficitu levé orbity po exenteraci se zachovaným horním a dolním víčkem pomocí MSA, příprava tunelu k protažení cévní stopky, stav 2 týdny po rekonstrukci s přihojeným kožním transplantátem, vpravo viditelná retrakce laloku za 6 měsíců po rekonstrukci s vyznačenou excisi přímého browliftu, v plánu korekce víček a oční protéza Obr. č. 23: Odebraný lalok MLTD s kožním ostrovem, vpravo rána levého hemithoraxu po odběru laloku Obr. č. 24: Příklad rekonstrukce defektu po resekci levé strany mandibuly pomocí MLTD; stav 3 měsíce po operaci Obr. č. 25: Příklad rekonstrukce defektu levé parotideomasseterické oblasti po resekci spinocelulárního karcinomu pomocí MLTD s kožním ostrovem; stav 3 měsíce po rekonstrukci Obr. č. 26: Drobný zbytkový defekt v oblasti kožního transplantátu po odběru RFF levého předloktí Obr. č. 27: Jizva levého hemithoraxu 3 měsíce po odběru MSA, plná exkurze pohybů v levém ramenním kloubu Obr. č. 28: 3D CT scany hlavy s identifikací kostní afekce Obr. č. 29: 3D CT scany hlavy s označením plánované rekonstrukce 96 Obr. č. 30: 3D virtuální návrh stranově odpovídajícího „cutting guidu“-řezací šablony fibuly Obr. č. 31: Plastové modely mandibuly, postižená část nahrazena zdravou na základě přenesených dat (bílý model), předpokládaný stav po rekonstrukci VFF (tmavý model) Obr. č. 32: Ukázka 3D tiskem vyrobených plastových modelů mandibuly a fibuly Obr. č. 33: „Cutting guide“-řezací šablona pro fibulu Obr. č. 34: Předmodelovaná titanová dlaha Obr. č. 35: Předoperační a perioperační foto resekce low grade myxosarkom mandibuly, vlastní resekát Obr. č. 36: Označení průběhu fibuly s kožním ostrovem, preparace předním přístupem s identifikací perforátorů (na obrázku vpravo na kůži označeny křížkem) Obr. č. 37: Preparace laloku, umístění cutting guidu, distální osteotomie Obr. č. 38: Proximální osteotomie a fixace cutting guidu k fibule Obr. č. 39: Provedené osteotomie fibuly dle cutting guidu a fixace k předmodelované titanové dlaze in situ na bérci Obr. č. 40: Přenos vymodelovaného osteokutánního laloku z fibuly na titanové dlaze a jeho fixace k mandibule Obr. č. 41: „Vessel loop“ k využití reverzního toku v distální části laloku 97 11 Seznam tabulek Tabulka č. 1: Srovnání základních charakteristik nejčastěji užívaných volných laloků v rekonstrukci defektů kůže a měkkých tkání v oblasti hlavy na našem pracovišti Tabulka č.2: Přehled vlastností volných laloků v rekonstrukci segmentálních defektů mandibuly Tabulka č. 3: Naše rozdělení sledovaných perioperačních a pooperačních komplikací v závislosti na čase od operace Tabulka č. 4: Vzájemné srovnání času odběru laloku, délky ischemie laloku a délky operačního výkonu a jejich statistické zhodnocení u jednotlivých typů laloků Tabulka č. 5: Statistické zhodnocení závislosti délky operace, času odběru laloku a délky ischemie u jednotlivých typů laloků Kruskal-Wallisovým testem Tabulka č. 6: Statistické zhodnocení délky operace, času odběru laloku, délky ischemie a celkové doby hospitalizace v závislosti od základní diagnózy Tabulka č. 7: Statistické zhodnocení Pearsonovým chí kvadrát testem závislosti perioperačních a pooperačních komplikací mezi jednotlivými typy laloků Tabulka č. 8.: Statistické zhodnocení perioperačních parametrů-délka výkonu, čas odběru laloku, velikost kožního ostrova, délka kostního laloku, čas ischemie laloku a délka hospitalizace ve vztahu k popsaným komplikacím 98 12 Příloha L E T T E R T O T H E E D I T O R The use of ante- and retrograde flow in microsurgical mandibular reconstruction with use of the 3D surgical modeling technique and cutting guide application Dear Editor, The reconstruction of the lower jaw using a vascularized free fibula was first introduced in 1989. Since then, the method has been widely used and is now considered a gold standard in the reconstruction of orofacial bone defects. We present the case of a 42-year-old man in whom a complex oromandibular reconstruction of the mandible with a fibula free flap was performed. Patient has suffered multiple mandibular fractures as a result of motorcycle accidents. Primary osteosynthesis failed and was complicated by the development of bilateral osteomyelitis requiring further bone resection and re-osteosynthesis with bone deficiency. Due to the reoperated field and recurrent pathological healing, a vascularized bone graft was used for the secondary reconstruction (Figure 1). The vascular supply of the flap was established in the antegrade and retrograde directions through the distal and proximal ends of the peroneal vessels on both sides. The surgical procedure began with a submandibular incision and a complete resection of a pathologically healed mandible. Maximum emphasis was laid on preserving vascular structures for future microsurgical anastomosis. During this procedure, we took advantage of a three dimensional (3D)-printed cutting guide preoperatively created on the basis of CT imagery. Thanks to the preprepared template, it was possible to perform a precise resection of the pathological bone and at the same time to remove and model the exact shape of the bone replacement (in this case the free fibula; Figure 1). The reconstruction started by preparing a vascularized fibula flap with a skin island (in the end, the skin island was not used due to zero soft tissue loss; it was nevertheless kept during the procedure just in case and for the purposes of immediate postanasotmosis blood perfusion confirmation). We performed a standard dissection and harvested the vascularized fibula. Osteotomy was performed in the distal part, while the fibular vein and artery were identified and the middle and distal parts of the fibula released. Before the bone was dissected from the blood supply, a cutting guide was used to measure the size of the bone resection accurately. Subsequently, the final modeling and fixation of the bone graft to an osteosynthetic plate was performed with preprepared model and cutting guide. Along with bone grafting, the great saphenous vein was also harvested in order to create a vessel LOOP on the distal end of the fibular vein and artery. Osteosynthesis of the newly created mandible was finished with a predefined Syntes plate according to preoperative CT scan planning. Due the reoperated terrain and extensive bilateral defect, it was decided to divide the fibula into two parts and to make the arteriovenous anastomoses on both sides. End-to-end microanastomosis was performed between the proximal peroneal pedicle and the left facial artery and vein (antegrade flow). The distal peroneal pedicle was elongated with the vessel LOOP (saphenous vein), which was subsequently dissected into two, and a microanastomosis was performed on the right facial artery and vein (retrograde flow). Postoperatively, both bone grafts showed good perfusion based on active bleeding and follow-up X-rays showed no signs of pathological healing or bone resorption. The combination of the ante- and retro-flows in this indication is a rare but very promising alternative in a case such as this, or where there is any doubt about the quality of the recipient vessels. In the literature, a direct retrograde flow through the flap pedicle vessels is rarely described, especially in the case of orofacial reconstructions (Dhiwakar, 2013; Numajiri et al., 2012), and a case like ours—using two microanastomoses with a combination of 3D printing and modeling—has not been mentioned previously. The use of preoperative 3D modeling in this case significantly reduced the operating time, and the functional and aesthetic result showed distinct improvements. Petr Šín MD, PhD1,2 Jakub Holoubek MD1,2 Alica Hokynková MD1,2 Zdeneˇk Daneˇk MD, PhD2,3 Jiří Blahák MD2,3 Petr Pokorný MD4 1 Department of Burns and Plastic Surgery, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic 2 Faculty of Medicine, Masaryk University Brno, Brno, Czech Republic 3 Department of Maxio-Facial Surgery, University Hospital, Brno, Czech Republic 4 Faculty of Medicine, Masaryk University Brno, Brno, Czech Republic Department of Maxio-Facial Surgery, University Hospital, Brno, Czech Republic Received: 17 May 2019 Revised: 15 December 2019 Accepted: 17 January 2020 DOI: 10.1002/micr.30565 414 © 2020 Wiley Periodicals, Inc. Microsurgery. 2020;40:414–416.wileyonlinelibrary.com/journal/micr FIGURE1(a)Preoperative3DCTreconstruction—extensivebilateraldefectsinpatologicalhealedmandibular.(b)PostoperativeX-rayimage—bilateralreconstructionofbonewithante-and retro-gradeanastomosis.(c)Preoperativeapplicationofcuttingguideforpreciseresectionoffreefibula LETTER TO THE EDITOR 415 Correspondence Jakub Holoubek, Department of Burns and Plastic Surgery, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic. Email: holoubekjakub@yahoo.com ORCID Jakub Holoubek https://orcid.org/0000-0003-1240-7943 REFERENCES Dhiwakar, M. (2013). Retrograde vascularisation of fibula free flap in composite oro-mandibular reconstruction. Indian Journal of Plastic Surgery, 46(1), 134–137. Numajiri, T., Sowa, Y., Nishino, K., Sugimoto, K., Iwashina, Y., Ikebuchi, K., … Hisa, Y. (2012). Successful retrograde arterial inflow through a muscular branch in a free anterolateral thigh chimeric flap transfer. Microsurgery, 32, 318–321. 416 LETTER TO THE EDITOR