MASARYKOVA UNIVERZITA
LÉKAŘSKÁ FAKULTA
KLINIKA POPÁLENIN A PLASTICKÉ CHIRURGIE
FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO
MIKROVASKULÁRNÍ REKONSTRUKCE DEFEKTŮ V OBLASTI
HLAVY
Habilitační práce
MUDr. Petr Šín, Ph.D., MBA
Brno 2022
2
Abstrakt
Úvod: Rozsáhlé defekty měkkých tkání nebo kostí různé etiologie jsou vždy výzvou pro
plastického chirurga. Mikrovaskulární rekonstrukce rozsáhlých defektů v oblasti hlavy je
v současné době zlatým standardem, vyžaduje stabilní mikrochirurgický tým a
multidisciplinární přístup.
Cíle: Cílem této habilitační práce bylo přehledně prezentovat základní rekonstrukční
mikrovaskulární techniky rozsáhlých měkkotkáňových defektů hlavy a kostních defektů
mandibuly, sumarizovat výsledky mikrovaskulárních rekonstrukcí těchto defektů provedených
autorem práce za posledních 5 roků, prezentovat modelový příklad rekonstrukce mandibuly
volnou vaskularizovanou fibulou s využitím 3D plánování a vytvořit doporučení
optimalizované techniky pro klinickou praxi plastické chirurgie.
Metody: Byly analyzovány indikace, průběhy a výsledky mikrovaskulární rekonstrukce
rozsáhlých defektů v oblasti hlavy řešených volnými laloky u 27 pacientů na Klinice popálenin
a plastické chirurgie FN Brno v letech 2015 - 2020. Dále byl studován soubor 14 pacientů po
mikrovaskulární rekonstrukci defektů v oblasti mandibuly s okamžitou rekonstrukcí volnou
vaskularizovanou fibulou pomocí 3D virtuálního plánování a konvenční metodou.
Výsledky: Úspěšnost námi provedených mikrochirurgických měkkotkáňových lalokových
plastik uvedených v prvním souboru pacientů je 96,29 %. U provedených rekonstrukcí
mandibuly ve druhém souboru pacientů jsme měli možnost srovnat pouze jednoho pacienta
(konvenční technika) vs.13 pacientů (virtuální plánování) a zjistili jsme markantní zkrácení
perioperačních časů a souvisejících pooperačních komplikací.
Závěr: Tato habilitační práce předkládá variabilitu volných, námi nejčastěji používaných
laloků v rekonstrukci měkkotkáňových defektů v oblasti hlavy a také kostních defektů v oblasti
mandibuly. Důraz je kladen také na pokrokové medicínské metody v oblasti bioinženýrství,
které jsou implantovány do každodenní praxe na poli rekonstrukčních technik mandibuly.
Klíčová slova: defekty hlavy, defekty mandibuly, mikrovaskulární rekonstrukce, volná
vaskularizovaná fibula, virtuální 3D plánování
3
Abstract
Introduction: Extensive defects of soft tissues or bones of various aetiology always represent
a challenge for plastic surgeon. At present, microvascular reconstructions of extensive head
defects is a gold standard, it needs stable microsurgery team and multidisciplinary approach.
Aims: Aims of this habilitation thesis were to overview basic reconstruction microvascular
techniques of extensive soft tissues defects of head and mandibular defects, to summarize the
results of microvascular reconstructions of these defects performed by the author during last 5
years, to present model example of mandibular reconstruction by free vascularised fibula using
3D planning, and to suggest optimised technique for clinical practice of plastic surgery.
Methods: Indications, courses and results of microvascular free flaps reconstructions of
extensive defects in the area of head were analysed, in 27 patients of Clinic of burns and plastic
surgery of Faculty Hospital Brno, within 2015 - 2020. Next, study of 14 microvascular
reconstructions of mandibular defects with immediate reconstruction by free vascularized
fibula based on 3D virtual planning and by conventional method was performed.
Results: Success rate of microsurgery soft-tissues flap operations in the first study was 96.29
%. In the study of mandibular reconstructions, 13 patients operated with help of virtual planning
could be compared with only one patient who underwent surgery by conventional technique.
However, marked shortening of peri-operation times and associated post-operation
complications was observed.
Conclusion: This habilitation thesis presents variability of free flaps, most often used by our
team in reconstructions of both soft-tissue defects in area of head and bone defects in the
mandibular area. This work emphasises progressive methods introduced by biomedical
engineering, which are implanted into routine practice in the field of mandibular reconstruction
techniques.
Keywords: head defects, mandibular defects, microvascular reconstruction, free vascularized
fibula flap, virtual 3D planning
4
Prohlašuji, že jsem habilitační práci vypracoval samostatně s využitím zdrojů uvedených v
soupisu literatury.
………………………………
podpis autora
5
Poděkování
V úvodu práce bych chtěl poděkovat přednostovi Kliniky popálenin a plastické chirurgie
prof. MUDr. Pavlu Brychtovi, CSc. za pomoc a vstřícnost při zavádění nejenom „nových“
mikrochirurgických rekonstrukcí na našem pracovišti. Velké poděkování patří také všem, kteří
jsou součástí multidisciplinárního týmu (lékařům, sestrám, instrumentářkám i nelékařskému
personálu Kliniky popálenin a plastické chirurgie, Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie,
Oddělení ORL a Kliniky anesteziologie a resuscitace FN Brno), jež se věnuje právě
rekonstrukcím rozsáhlých měkkotkáňových i kostních defektů v oblasti hlavy a krku. Z tohoto
týmu bych rád jmenovitě poděkoval doc. MUDr. Oliveru Bulikovi, Ph.D., MUDr.et MUDr.
Zdeňku Daňkovi, Ph.D. a MDDr.et MUDr. Jiřímu Blahákovi, Ph.D. z Kliniky ústní, čelistní a
obličejové chirurgie a MUDr. Radku Pejčochovi z Oddělení ORL FN Brno za pomoc a cenné
připomínky při psaní této práce.
Z akademické půdy si poděkování zaslouží prof. MUDr. Marie Nováková, Ph.D. za
pomoc při formálním zpracování mojí práce.
Dále bych velmi rád poděkoval mojí rodině a partnerce Alici za podporu, pomoc a
poskytnutí podmínek k mému profesnímu růstu.
6
OBSAH
Předmluva 8
1 Úvod 9
2 Cíle práce 10
3 Teoretická část 11
3.1 Rekonstrukční techniky defektů kůže a měkkých tkání hlavy obecně 12
3.2 Mikrovaskulární rekonstrukce defektů kůže a měkkých tkání hlavy 13
3.2.1 Indikace 13
3.2.2 Příjmové cévy 14
3.2.3 Výběr typu volného laloku 14
3.2.3.1 Volný „čínský předloketní lalok“- radial forearm flap-RFF 16
3.2.3.2 Volný lalok anterolateral thigh flap- „anterolaterální stehenní lalok“-ALT 17
3.2.3.3 Volný lalok musculus serratus anterior-MSA 18
3.2.3.4 Volný lalok musculus latissimus dorsi-MLTD 19
3.3. Rekonstrukce mandibuly obecně 20
3.3.1 Historie 21
3.3.2 Druhy rekonstrukcí 22
3.3.2.1 Avaskulární kostní štěp 23
3.3.2.2 Stopkované osteomyokutánní laloky 23
3.3.2.3 Volné vaskularizované laloky 24
3.4 Volná fibula v rekonstrukci mandibuly 29
3.4.1 Historické a anatomické poznámky 29
3.4.2 Fibula jako kompozitní lalok 30
7
3.4.3 Konvenční technika rekonstrukce mandibuly volnou fibulou 31
3.4.5 3D virtuální plánování a řezací šablony v rekonstrukci mandibuly volnou fibulou 31
3.4.6 Komplikace 32
3.4.7 Morbidita donorského místa 32
4 Praktická část 33
4.1 Materiál a metody I 34
4.2 Materiál a metody II 36
5 Výsledky 37
5.1 Výsledky I 37
5.2 Výsledky II 50
5.3 Modelový příklad rekonstrukce – náš obecný postup 53
5.3.1 Předoperační příprava pacienta 53
5.3.2 3D plánování a příprava řezacích šablon 54
5.3.3 Perioperační fáze, vlastní rekonstrukce 58
5.3.4 Pooperační péče, sledování, komplikace 63
6 Diskuze 65
7 Závěr 75
8 Soupis literatury a pramenů 76
9 Seznam zkratek 87
10 Seznam obrázků 88
11 Seznam tabulek 91
8
Předmluva
Plastická chirurgie v sobě snoubí prvky rekonstrukční a estetické medicíny. Jejím cílem
je mimo jiné navrátit chybějící funkci částí lidského těla s důrazem na přirozený estetický
výsledek. U závažnějších rekonstrukčních případů se neobejdeme bez použití
mikrochirurgických postupů, jež jsou mnohdy povýšeny na „umění“. Mikrochirurgie vyžaduje
nejenom mnohaleté zkušenosti a trpělivost operatéra a celého mikrochirurgického týmu a
zázemí daného pracoviště, ale často je nutný také multidisciplinární přístup.
Jsem velmi rád, že jsem mohl stát u rozvoje stabilního mikrochirurgického programu na
Klinice popálenin a plastické chirurgie Fakultní nemocnice Brno, který se věnuje
rekonstrukcím prsu, rekonstrukcím (převážně) posttraumatických defektů dolních končetin
vedoucích k jejich záchraně před amputací, ale také rekonstrukcím v orofaciální oblasti v rámci
onkochirurgické problematiky. Naše pracoviště nám poskytuje podmínky a možnosti
multioborové spolupráce, která je v mnoha případech nezbytná v péči o takto medicínsky
náročné pacienty. Zároveň nám ale také umožňuje využívání a zavádění nových metod a
technologií, a to nejen v rámci mikrochirurgie. Díky tomu můžeme „držet krok“ se světovými
pracovišti.
Ne vždy však novinky v medicínském pokroku vedou k očekávaným pozitivním
výsledkům, vnímaným jak subjektivně pacientem, tak objektivně operatérem. Proto je velmi
důležité shrnout výsledky našeho dosavadního snažení v dané oblasti, „ohlédnout se zpět“ a
zaměřit se na nedostatky, komplikace či subjektivní stesky pacienta a snažit se o jejich eliminaci
v dalších operačních výkonech. Proto se ve své práci věnuji přehledu nejnáročnějších technik a
jejich výsledků užívaných v rekonstrukci rozsáhlých defektů v oblasti hlavy, které jsou dnes již
standardní součástí naší klinické praxe.
9
1 Úvod
Hlava a zejména obličej tvoří estetickou a funkční dominantu lidského těla. Jakýkoliv
rozsáhlý defekt v této oblasti je pro pacienta z obou hledisek mutilující.
Rozsáhlé defekty měkkých tkání nebo defekty kostní ať už traumatického,
posttraumatického (pseudoartrózy), tumorózního, kongenitálního či jiného (osteoradionekrózy)
původu jsou vždy výzvou pro rekonstrukční tým z řad ústních, čelistních a obličejových
chirurgů, otorinolaryngologů, neurochirurgů a plastických chirurgů. Multidisciplinární přístup
k této problematice za účelem dosažení uspokojivých estetických a funkčních výsledků je
nezbytný.
Rekonstrukce defektů měkkých tkání se řídí, stejně jako u jiných defektů, tzv.
„rekonstrukčním žebříkem“, tedy uzávěrem nejjednodušší možnou technikou (od přímé sutury
až po rekonstrukci volnou lalokovou plastikou).
V rekonstrukci kostních defektů bylo historicky popsáno několik rekonstrukčních
technik – kostní štěp, stopkované myokutánní laloky atd., nicméně rozvoj mikrochirurgie
přinesl obrovský posun v léčbě i na poli rekonstrukce defektů skeletálního systému využitím
volných vaskularizovaných kostí. Fibula ve formě volného laloku představuje univerzální
metodu pro rekonstrukci rozsáhlých defektů kosti (mnohdy spojených i s defekty měkkých
tkání) na různých anatomických lokalitách, a je tedy v dnešní době právem považována za zlatý
standard v těchto indikacích.
Ve své habilitační práci bych rád vyzvedl indikační variabilitu volných muskulárních,
muskulokutánních či fasciokutánních laloků, námi nejčastěji užívaných v rekonstrukci defektů
v oblasti hlavy se zaměřením se na obličejovou část. Další součástí této práce je i přesný popis
chirurgické rekonstrukční techniky odběru volné fibuly v rekonstrukci dolní čelisti. Snažil jsem
se také poukázat na pokroky a nové trendy v rekonstrukcích tohoto typu, které moderní
medicína nabízí (3
D virtuální plánování a využití tzv. „cutting guidů“ - řezacích šablon) a které se staly
součástí naší klinické praxe s cílem zkrácení operačního výkonu a snížení perioperačních a
pooperačních komplikací u našich pacientů, což komplexně ovlivňuje i kvalitu života daného
jedince.
10
2 Cíle práce
1. Podat ucelený přehled základních mikrovaskulárních rekonstrukčních technik rozsáhlých
defektů kůže a měkkých tkání hlavy a kostních defektů mandibuly
2. Sumarizovat výsledky námi prováděných mikrovaskulárních rekonstrukcí v oblasti hlavy
(defekty měkkých tkání, defekty kostní) v období 2015 - 2020
3. Předložit obecný postup – modelový příklad rekonstrukce mandibuly volnou
vaskularizovanou fibulou s využitím 3D plánování a „cutting guidů“ a doporučit
optimalizovanou, námi užívanou techniku pro klinickou praxi plastické chirurgie
11
3 TEORETICKÁ ČÁST
12
3.1 Rekonstrukční techniky defektů kůže a měkkých tkání hlavy obecně
Velikost, charakter, hloubka a lokalizace měkkotkáňových defektů v oblasti hlavy a
obličeje určuje i způsob plánované rekonstrukce daného defektu. Již historicky se řídí tzv.
„rekonstrukčním žebříkem“, tedy využitím nejjednodušších a esteticky nejpřijatelnějších
technik - přímá sutura defektu, kožní transplantát (v oblasti obličeje štěp v plné tloušťce),
nepřeberné množství místních posunů (VY posun, rotační či transpoziční lalok, „bilobed flap“)
a jiné. Historicky asi nejznámější doloženou rekonstrukcí v oblasti obličeje je čelní lalok, jež
byl využit k rekonstrukci defektu nosu a je v určitých indikacích dodnes používán. V minulosti
se k vykrytí rozsáhlejší defektů využívaly také vzdálené laloky, které dočasně zůstávaly
v kontinuitě s donorským místem. Nejznámějším typem této rekonstrukce je pažní lalok, (viz
Obr. č. 1), který byl popsán italským chirurgem Tagliacozzim v r. 1957 1
.
Obr. č. 1: Rekonstrukce nosu pažním lalokem popsaný Tagliacozzim. Převzato z
https://www.researchgate.net/figure/Gaspare-Tagliacozzi-De-Curtorum-Chirurgia-per-Insitionem-Venezia-
Roberto-Meietti_fig1_260647026
V rámci rozvoje mikrochirurgických rekonstrukcí obecně upadaly vzdálené laloky
postupně v zapomnění, nicméně v raritních indikacích je možné na ně myslet. V určitých
indikacích se stále uplatňují i stopkované muskulární, muskulokutánní (např. m. pectoralis
1
TOMBA, P et al. Gaspare Tagliacozzi, pioneer of plastic surgery and the spread of his technique throughout
Europe in „De Curtorum Chirurgia per Insitionem". European Review for Medical & Pharmacological Sciences.
2014, roč. 18, č. 4.
13
major, m. trapezius a jiné) nebo fasciální (např. fascia m. temporalis) či fasciokutánní (např.
supraklavikulární) laloky (Obr. č. 2) 2
. Detailní popis těchto technik je součástí mnoha publikací
a zdaleka přesahuje rámec této práce, která je zaměřena na mikrovaskulární rekonstrukce
defektů.
Obr. č. 2: Příklad využití supraklavikulárního laloku v rekonstrukci intraorálního defektu po
excisi tumoru
3.2 Mikrovaskulární rekonstrukce defektů kůže a měkkých tkání hlavy
Rekonstrukce defektů volnými laloky v oblasti hlavy a krku představuje zlatý standard,
jelikož poskytuje možnost výběru vhodného typu tkáně volného laloku s ohledem na 3D tvar
defektu a zároveň zlepšuje prokrvení příjmového místa 345678
. Další výhodou je možnost
současné ablativní operace a rekonstrukčního výkonu v případě závažnějších
2
ŠÍN, P et al. Rekonstrukce defektů dutiny ústní supraklavikulárním lalokem. Supraclavicular
flap in reconstruction of intraoral defects. Czech Medical Association of JE Purkyne, 2018,
roč. 81.
3
YANG, G.-F. et al. Classic reprint Forearm free skin flap transplantation: a report of 56
cases. British Journal of Plastic Surgery. 1997, roč. 50, č. 3.
DOI: https://doi.org/10.1016/S0007-1226(97)91363-1
4
FUTRAN, Neal D, T J GAL a D.Gregory FARWELL. Radial forearm free flap. Oral and
Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2003, roč. 15, č. 4.
DOI: https://doi.org/10.1016/S1042-3699(03)00062-1
5
MORENO-SÁNCHEZ, Manuel et al. Closure of the Radial Forearm Free Flap Donor Site
Using the Combined Local Triangular Full-Thickness Skin Graft. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. 2016, roč. 74, č. 1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.joms.2015.08.003
6
RIECKE, B et al. Local full-thickness skin graft of the donor arm—a novel technique for the
reduction of donor site morbidity in radial forearm free flap. International Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery. 2015, roč. 44, č. 8.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijom.2015.02.021
7
AVERY, C M E. Review of the radial free flap: is it still evolving, or is it facing extinction?
Part one: soft-tissue radial flap. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010,
roč. 48, č. 4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2009.09.004
8
CHERUBINO, Mario et al. Chimeric anterolateral thigh free flap for reconstruction of
complex cranio-orbito-facial defects after skull base cancers resection. Journal of CranioMaxillofacial
Surgery. 2017, roč. 45, č. 1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcms.2016.10.017
14
onkochirurgických operací. S rozvojem mikrochirurgických technik došlo i k posunu hranic
operability v určitých indikacích, jak kurabilních, tak paliativních. Některé mikrochirurgické
rekonstrukce také zpravidla vykazují lepší funkční výsledky ve srovnání s původními
technikami.
3.2.1 Indikace
Mikrovaskulární rekonstrukce defektů hlavy volnými laloky využívá zdravou, dobře
prokrvenou tkáň v oblastech se sníženou schopností hojení, čímž podporuje hojení a přináší
lepší funkční výsledek ve srovnání s místními nebo stopkovanými laloky 9
. Procento přežívání
volných laloků se v posledních letech pohybuje od 95 do 98% 10
. Indikační kritéria
k mikrovaskulární rekonstrukci defektů hlavy jsou poměrně široká. Jedná se o defekty, jež
vznikají v důsledku traumat (střelné poranění, popáleniny), zhoubných tumorů kůže, měkkých
tkání a kostí (melanomy, basaliomy, spinaliomy, adenokarcinomy, sarkomy atd.), dále to jsou
defekty po resekcích nezhoubných útvarů (neurofibromatózy, hemangiomy, cysty, paklouby
v oblasti dolní čelisti, rozsáhlé kongenitální névy atd.). Může se jednat o izolované defekty
kůže, měkkých tkání a kostí, ale také o defekty kombinované. Resekce tumorů hlavy a krku
může vést ke komplexním a kompozitním defektům, které mohou zahrnovat více funkčních
oblastí/regionů (např. tvář, dutinu ústní nebo pharynx) s postižením různých tkání - kost horní
9
ROCHE, N A et al. The role of the internal mammary vessels as recipient vessels in
secondary and tertiary head and neck reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive &
Aesthetic Surgery. 2012, roč. 65, č. 7.
10
JACOBSON, Adam S, Mark SMITH a Mark L URKEN. Internal mammary artery and vein
as recipient vessels in head and neck reconstruction. JAMA otolaryngology-- head & neck
surgery. Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Beth Israel Medical Center,
10 Union Square E, Ste 5B, New York, NY 10003, USA. ajacobson@chpnet.org: American
Medical Association, 2013, roč. 139, č. 6. DOI: 10.1001/jamaoto.2013.3062
15
nebo dolní čelisti, měkké tkáně, kůže tvářové oblasti nebo sliznice dutiny ústní 111213141516
.
Důraz rekonstrukčních technik defektů v oblasti hlavy je kladen na dosažení co nejlepšího
estetického efektu, ale také na obnovu funkce rekonstruovaných tkání, jako je žvýkání či
polykání, integrita trávicího traktu, což nepochybně významně ovlivňuje kvalitu života
postiženého. Mikrovaskulární rekonstrukce defektů v oblasti hlavy a krku představuje výzvu
pro mikrochirurga a kooperující tým z řad maxilofaciálních chirurgů či ORL specialistů na tuto
problematiku.
3.2.2 Příjmové cévy
Příjmové cévy k mikrovaskulární rekonstrukci jsou dány především lokalizací
příjmového defektu, ale také kalibrem a délkou cévní stopky odebraného volného laloku.
Využívanými cévami jsou např. a. et v. temporalis superficialis, a. et v. facialis, a. maxillaris,
a.lingualis, a. thyroidea superior a truncus thyreocervicalis, a to zpravidla s prováděnou
mikrosuturou end-to-end. V případě nepříznivého nálezu na těchto cévách, např. po
radioterapii, je nutno využít cév většího kalibru – např. a. carotis externa a v. jugularis interna,
11
CHEN, Collin L et al. Complications of double free flap and free flap combined with
locoregional flap in head and neck reconstruction: A systematic review. Head & neck.
Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Washington University in St Louis
School of Medicine, St Louis, Missouri.: John Wiley And Sons, 2018, roč. 40, č. 3.
DOI: 10.1002/hed.25005
12
WALLACE, Christopher G, Chung-Kan TSAO a Fu-Chan WEI. Role of multiple free flaps
in head and neck reconstruction. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery.
Department of Plastic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University and
Medical College, Tao-Yuan Hsien, Taiwan.: Lippincott Williams & Wilkins, 2014, roč. 22,
č. 2. DOI: 10.1097/MOO.0000000000000039
13
WEI, Fu-Chan et al. Double Free Flaps in Head and Neck Reconstruction. Clinics in Plastic
Surgery. Elsevier Inc., 2005, roč. 32, č. 3.
14
OFFODILE 2ND, Anaeze C et al. Anterolateral Thigh Flap Combined with Reconstruction
Plate Versus Double Free Flaps for Composite Mandibular Reconstruction: A Propensity
Score-Matched Study. Annals of surgical oncology. Department of Plastic Surgery, MD
Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA.: Springer, 2018, roč. 25, č. 3.
DOI: 10.1245/s10434-017-6309-1
15
STALDER, Mark W et al. Single Versus Simultaneous Double Free Flaps for Head and
Neck Reconstruction: Comparison of Flap Outcomes and Donor-Site Morbidity. Annals of
plastic surgery. Department of Otolaryngology, Tulane University School of Medicine, New
Orleans, LA.: Little, Brown And Company, 2019, roč. 82, č. 2.
DOI: 10.1097/SAP.0000000000001713
16
YAZAR, Sukru et al. Selection of recipient vessels in double free-flap reconstruction of
composite head and neck defects. Plastic and reconstructive surgery. Department of Plastic
and Reconstructive Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan.: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005, roč. 115, č. 6.
16
v. jugularis externa s mikrosuturou end-to-side na stejné nebo protilehlé straně defektu s nebo
bez použití venózního štěpu. V určitých případech však může dojít k fibrotizaci kůže a
měkkých tkání po předchozích operacích nebo po ozáření, což může vést ke klinické situaci
známé jako „vessel-depleted neck“, tedy „spotřebované cévy na krku“. Tato situace nutí
operatéra k hledání příjmových cév mimo rutinní oblast, a snižuje tak procento úspěšné
rekonstrukce 1718
. Takovými cévami jsou např. a. et v. mammaria interna, jež jsou standardními
příjmovými cévami k rekonstrukci prsou volnými laloky 19
.
3.2.3 Výběr typu volného laloku
Při výběru typu volného laloku se rozhodujeme i na základě toho, zda je nutné
rekonstruovat integritu trávicího traktu, tváře a krku, zda bude pacient profitovat pouze ze
znovuobnovené funkce nebo zda lalok poslouží pouze ke krytí orgánů hlavy a krku 20
. Výběr
typu a velikosti volného laloku v rekonstrukci měkkotkáňových defektů v oblasti hlavy závisí
nejen na lokalizaci, velikosti a typu defektu (chybějící tkáň), ale také na charakteru defektu
(iradiační změny, jizvy atd.), hojivých schopnostech organizmu, celkové kondici nemocného
atd. Dle výše uvedených charakteristik defektu využíváme laloky na základě přenášené tkáně:
fasciokutánní (např. radial forearm flap, tedy „čínský předloketní lalok“) - obsahující kůži a
fascii, muskulární nebo muskulokutánní - obsahující svalovou tkáň izolovaně (např. m. serratus
anterior, m. rectus abdominis, m. gracilis) nebo v kombinaci s přilehlou kůží (např. m.
latissimus dorsi), případně osteomuskulokutánní- obsahující kost, sval a kůži; laloky mohou
být použity izolovaně nebo kombinovaně (budou blíže popsány v kapitole 3.3 Rekonstrukce
kostních defektů). Dále můžeme využít perforátorové laloky, jež obsahují kůži s podkožní
tukovou vrstvou se zabezpečenou výživou pomocí perforátorových cév vycházejících z jedné
cévní stopky, procházející přilehlým svalem nebo intermuskulárním septem (např. ALT anterolateral
thigh flap nebo DIEP - deep inferior epigastric artery perforator flap). Výběr typu
17
SCHUSTERMAN, M A et al. A single center’s experience with 308 free flaps for repair of
head and neck cancer defects. Plastic and reconstructive surgery. Department of
Reconstructive and Plastic Surgery, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center,
Houston.: Lippincott Williams & Wilkins, 1994, roč. 93, č. 3.
18
KHOURI, R K et al. A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome.
Plastic and reconstructive surgery. Miami Hand Center, Fla 33176, USA.: Lippincott
Williams & Wilkins, 1998, roč. 102, č. 3.
19
JACOBSON, Adam S, Mark SMITH a Mark L URKEN. Internal mammary artery and vein
as recipient vessels in head and neck reconstruction..
20
CHIM, Harvey. Principles of Head and Neck Reconstruction: An Algorithm to Guide Flap
Selection. Seminars in Plastic Surgery. 2010, roč. 24, č. 2.
17
laloku je samozřejmě dán také zkušenostmi a preferencemi mikrochirurga. Dále budou stručně
popsány nejčastěji používané laloky na našem pracovišti – přehled jejich základních
charakteristik shrnuje Tabulka č. 1.
RFF ALT MLTD MSA
Cévní
zásobení
a. radialis a. circumflexa
femoris lateralisdescendentní
větev
a. thoracodorsalis a. subscapularisvětev
pro m. serratus
ant.
Délka stopky 15 cm 7 cm 15 cm 15 cm
Kalibr stopky 2,5 mm 1,5-2,5 mm 2-5 mm 3-4 mm
Velikost
laloku
35x15 cm 25x8 cm 20x40 cm 8x12 cm
Typ tkáně
Možné
kombinace
Fasciokutánní
+ šlacha
+ sval
+ kost
Fasciokutánní
+ sval
Muskulární
+ kůže
+ kost
Muskulární
+ kůže
+ kost
Morbidita a
komplikace
donorského
místa
• kožní
transplantát
• jizva
• obnažení
šlach flexorů
• porucha
funkce
• porucha
citlivosti
• neadekvátní
prokrvení
ruky
• jizva, ev.
transplantát
• porucha
citlivosti
• muskulární
dysfunkce
• serom,
infekce,
hematom
• kompartment
syndrom
• parciální
svalová
nekróza
• jizva
• omezená
pohyblivost
ramene
• „vlající“
lopatka
• serom,
infekce,
hematom
• jizva, ev.
transplantát
• omezení
pohybu
ramene
• snížení
svalové síly
v oblasti
ramene
• serom,
infekce,
hematom
Tabulka č. 1: Srovnání základních charakteristik nejčastěji užívaných volných laloků
v rekonstrukci defektů kůže a měkkých tkání v oblasti hlavy na našem pracovišti
3.2.3.1 Volný „čínský předloketní lalok“ - radial forearm flap - RFF
Radial forearm free flap neboli volný čínský předloketní lalok je široce užíván a je
vhodným rekonstrukčním řešením, protože poskytuje tenké a měkké tkáně, a je tedy užitečný
18
v rekonstrukci defektů dutiny ústní a jiných oblastí hlavy a krku 21
. Tento volný lalok byl poprvé
popsán Yangem v roce 1981 22
. Jedná se tedy o fasciokutánnní typ laloku, obsahující kůži a
fascii na cévní stopce arteria radialis a véna cephalica (viz Obr. č. 3). Před operací je nutné
provést Allenův test ke zjištění prokrvení ruky ulnární arterií. Tento lalok má všestranné
využití, poskytuje tenkou, plikabilní dobře prokrvenou tkáň s dlouhou cévní stopkou dobrého
kalibru, což usnadňuje cévní anastomózu 23242526
. Byly popsány různé designy provedení tohoto
laloku ve vztahu ke tvarovým či objemovým modifikacím ke zlepšení funkčního a estetického
výsledku, jako např. dvoulaločnatý tvar - „ bilobed“ 27
, longitudinální 28
, obdélníkový 29
nebo
omega tvar k rekonstrukci jazyka 30
. Tento lalok může být použit jako fasciokutánní, ale také
v kombinaci se šlachou, svalem či kostí. Na druhou stranu má tento lalok poměrně velkou
nevýhodu ve formě morbidity donorského místa. Sekundární defekt je nutno téměř vždy uzavřít
kožním transplantátem a v rámci pooperačního hojení může dojít k obnažení šlach flexorů,
ztrátě funkce, poruše citlivosti, prodlouženému hojení rány, neadekvátnímu prokrvení ruky či
21
CHERUBINO, Mario et al. Radial forearm free flap in head and neck cancer treatment :
may dermal substitutes have a role in minimizing the donor site morbidity ? . 2020.
22
YANG, G.-F. et al. Classic reprint Forearm free skin flap transplantation: a report of 56
cases.
23
FUTRAN, Neal D, T J GAL a D.Gregory FARWELL. Radial forearm free flap.
24
MORENO-SÁNCHEZ, Manuel et al. Closure of the Radial Forearm Free Flap Donor Site
Using the Combined Local Triangular Full-Thickness Skin Graft.
25
RIECKE, B et al. Local full-thickness skin graft of the donor arm—a novel technique for the
reduction of donor site morbidity in radial forearm free flap.
26
AVERY, C M E. Review of the radial free flap: is it still evolving, or is it facing extinction?
Part one: soft-tissue radial flap.
27
URKEN, Mark L a Hugh F BILLER. A New Bilobed Design for the Sensate Radial
Forearm Flap to Preserve Tongue Mobility Following Significant Glossectomy. Archives of
Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 1994, roč. 120, č. 1.
DOI: 10.1001/archotol.1994.01880250022002
28
HAUGHEY, Bruce H, S Mark TAYLOR a Dennis FULLER. Fasciocutaneous Flap
Reconstruction of the Tongue and Floor of Mouth: Outcomes and Techniques. Archives of
Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2002, roč. 128, č. 12.
DOI: 10.1001/archotol.128.12.1388
29
CHEPEHA, Douglas B et al. Rectangle Tongue Template for Reconstruction of the
Hemiglossectomy Defect. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2008, roč. 134,
č. 9. DOI: 10.1001/archotol.134.9.993
30
HSIAO, Hung-Tao, Yi-Shing LEU a Chang-Ching LIN. Tongue reconstruction with free
radial forearm flap after hemiglossectomy: a functional assessment. Journal of reconstructive
microsurgery. Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Mackay Memorial
Hospital and Mackay Junior College of Nursing, Taipei, Taiwan.: Thieme-Stratton, 2003,
roč. 19, č. 3.
19
špatnému estetickému výsledku 31
. V poslední době se jako alternativa tohoto volného laloku
začíná využívat lateral forearm flap, který poskytuje tenkou a plikabilní tkáň, ale dle studií
s nižší morbiditou donorského místa 32
.
Obr. č. 3: Schematické znázornění odběru volného radial forarm flap s cévním zásobením.
Přeloženo, upraveno a převzato z https://www.microsurgeon.org/radialforearmflap
3.2.3.2 Volný lalok anterolateral thigh flap - „anterolaterální stehenní lalok“ - ALT
Volný perforátorový lalok anterolateral thigh flap je fasciokutánní lalok, který využívá
k rekonstrukci defektů kůže a podkožní tukové tkáně z anterolaterální strany stehna. Tento
poměrně velký kožní lalok poskytuje přizpůsobivý objem měkkých tkání s možností zavzít do
odběru i část m. vastus lateralis, m. rectus femoris nebo m. tensor fasciae latae. Je možné jej
tedy využít také jako tzv. chimerní lalok při použití kožních ostrovů na samostatném perforátoru
či v kombinaci se svalovou tkání 33
. Septokutánní a muskulokutánní perforátory stehna
vycházejí z descendentní větve a. circumflexa femoris lateralis s doprovodnými komitantními
vénami (viz Obr. č. 4). Cévy stopky mají zpravidla velký kalibr, což je predisponuje
31
KARIMI, Abbas, Pierre MAHY a Hervé REYCHLER. Closure of radial forearm free flap
donor site defect with a local meshed full-thickness skin graft: A retrospective study of an
original technique. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2007, roč. 35, č. 8.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcms.2007.07.004
32
SHUCK, John et al. Free Lateral Forearm Flap in Head and Neck Reconstruction: An
Attractive Alternative to the Radial Forearm Flap. Plastic & Reconstructive Surgery. 2020,
roč. 146, č. 4. DOI: 10.1097/prs.0000000000007163
33
SHAW, Richard J et al. The anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction: “Pearls
and pitfalls”. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010, roč. 48, č. 1.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2009.07.026
20
k jednodušší anastomóze, prevenci použití venózního štěpu při dostatečně dlouhé cévní stopce
(až 7cm), a tím zvyšuje pravděpodobnost úspěšné rekonstrukce 34
. Tento lalok byl poprvé
popsán v roce 1984 Songem 35
a začal být populární v rekonstrukci různých defektů, zejména
v Asii 36373839
. ALT lalok skýtá proti RFF laloku určité výhody: hlavní arterie je preservována
a jizva je skrytá. Největší nevýhodou tohoto laloku je anatomická variabilita perforátorů. Tyto
perforátory jsou však jemnější/choulostivější než u cév fasciokutánního laloku, jako jsou
předloketní laloky, a jsou i méně odolné vůči kompresi, kontaminaci a infekci 40
. U pacientů
z Evropy a Severní Ameriky je odebraný lalok silnější než u pacientů z Asie, a to v závislosti
na habitu a výskytu obezity 41
. Je tedy vhodné brát zřetel na tloušťku laloku, aby nedošlo
k abundanci tkáně v intraorální lokalizaci, a používá se tedy rekonstrukcích větších defektů.
Tento typ laloku dovoluje souběžnou dvoutýmovou operaci - tedy současnou resekci postižené
tkáně a odběr laloku. Morbidita donorského místa je dána především velikostí a kompozicí (zda
obsahuje i svalovou tkáň) odebraného laloku. Velmi často lze sekundární defekt uzavřít přímou
suturou (předoperačně zjistitelné pomocí tzv. „pinch“ testu), pokud je šířka laloku v poměru
34
XIAO, Yan et al. Comparison between anterolateral thigh perforator free flaps and
pectoralis major pedicled flap for reconstruction in oral cancer patients--a quality of life
analysis. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal. Department of Stomatolagy, the First
Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan 450052, China,
zzyfykq1@126.com.: Medicina Oral S.L, 2013, roč. 18, č. 6.
35
SONG, Y G, G Z CHEN a Y L SONG. The free thigh flap: a new free flap concept based
on the septocutaneous artery. British journal of plastic surgery. England: Elsevier, 1984,
roč. 37, č. 2.
36
XIAO, Yan et al. Comparison between anterolateral thigh perforator free flaps and
pectoralis major pedicled flap for reconstruction in oral cancer patients--a quality of life
analysis..
37
CHEN, Chun-Ming et al. Anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck
defects. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Department of Oral and Maxillofacial
Surgery, Kaohsiung University, Kaohsiung, Taiwan. komschen@seed.net.tw: W.B. Saunders
Co, 2005, roč. 63, č. 7.
38
WEI, Fu-chan et al. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672
anterolateral thigh flaps. Plastic and reconstructive surgery. Department of Plastic and
Reconstructive Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Medical College and University,
199 Tung Hwa North Road, Taipei 10591, Taiwan. fcw2007@adm.cgmh.org.tw: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002, roč. 109, č. 7.
39
Ibid.
40
SHAW, Richard J et al. The anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction:
“Pearls and pitfalls”.
41
MÄKITIE, Antti A et al. Head and neck reconstruction with anterolateral thigh flap.
Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Wharton Head and Neck Centre, Princess Margaret
Hospital, University Health Network, Toronto, Ontario, USA.: Sage, 2003, roč. 129, č. 5.
21
k obvodu stehna <16% 42
. V případě nutnosti odběru většího laloku se neobejdeme bez
autotransplantace vzniklého sekundárního defektu. V případě odběru i svalové tkáně (m. vastus
lateralis nebo m. rectus femoris) je morbidita umocněna oslabením extenzorového aparátu
kolenního kloubu. Dalšími popsanými morbiditami donorského místa jsou: parestézie laterální
strany stehna, muskuloskeletální dysfunkce, bolest v místě odběru laloku, serom, infekce,
hematom, kompartment syndom a parciální svalová nekróza 43
. ALT lalok dává optimální
výsledky jak donorského, tak příjmového místa, a je tedy vhodnou rekonstrukční volbou 44
.
Obr. č. 4: Schematické znázornění odběru ALT laloku se zobrazením cévního zásobení
descendentní větve a. circumflexa femoris lateralis. Přeloženo, upraveno a převzato z
https://www.microsurgeon.org/radialforearmflap
3.2.3.3 Volný lalok musculus serratus anterior - MSA
42
BOCA, Radovan et al. A Reliable Parameter for Primary Closure of the Free Anterolateral
Thigh Flap Donor Site. Plastic & Reconstructive Surgery. 2010, roč. 126, č. 5.
43
COLLINS, Jessica, Olubimpe AYENI a Achilleas THOMA. A systematic review of
anterolateral thigh flap donor site morbidity. The Canadian journal of plastic surgery =
Journal canadien de chirurgie plastique. Department of Surgery, Division of Plastic and
Reconstructive Surgery; Pulsus Group, 2012, roč. 20, č. 1.
44
LIANG, Jiwang et al. Free tissue flaps in head and neck reconstruction: clinical application
and analysis of 93 patients of a single institution. Retalhos livres de tecido para reconstrução
em cirurgias de cabeça e pescoço: aplicação clínica e análise de 93 pacientes de uma única
instituição (Portuguese). Elsevier Editora Ltda., 2018, roč. 84, č. 4.
22
Volný lalok m. serratus anterior byl poprvé popsán Takanayagim a Tsukiem v roce 1982
k rekonstrukci defektu dolní končetiny a také k rekonstrukci defektů hlavy 45 4647
. Tento lalok
je využíván v rekonstrukci hlavy a krku - rekonstrukce defektů dutiny ústní, jazyka, esofagu,
skalpu, baze lební, maxily, mandibuly a kraniofaciálních defektů 4849505152
. Musculus serratus
anterior začíná na laterálním okraji scapuly a upíná se na prvních devět žeber. Cévní zásobení
je zajištěno dlouhou cévní stopkou - terminální větví a. thoracodorsalis (viz Obr. č. 5). Sval je
poměrně tenký, průměrná tloušťka je popisována v rozmezí 7-10 mm 53
. Výhody tohoto
volného laloku tkví především v jednoduchosti jeho odběru, dlouhé a spolehlivé cévní stopce
45
HARII, Kiyonori, Isamu ONO a Satoshi EBIHARA. Closure of Total Cheek Defects With
Two Combined Myocutaneous Free Flaps. Archives of Otolaryngology. 1982, roč. 108, č. 5.
DOI: 10.1001/archotol.1982.00790530039010
46
DUMONT, Charles, Christian DOMENGHINI a Jonny KESSLER. Donor Site Morbidity
After Serratus Anterior Free Muscular Flap: A Prospective Clinical Study. Annals of plastic
surgery. 2004, roč. 52. DOI: 10.1097/01.sap.0000096378.59694.54
47
TAKAYANAGI, Susumu a Tomio TSUKIE. Free Serratus Anterior Muscle and
Myocutaneous Flaps. Annals of Plastic Surgery. 1982, roč. 8, č. 4.
48
ANGEL, M F et al. The serratus anterior free tissue transfer for craniofacial reconstruction.
The Journal of craniofacial surgery. Division of Plastic Surgery, Johns Hopkins Medical
School, Baltimore, MD.: Lippincott Williams & Wilkins, 1992, roč. 3, č. 4.
49
JANIK, Stefan et al. Use of the myocutaneous serratus anterior free flap for reconstruction
after salvage glossectomy. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of
the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with
the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. Department of
Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Medical University of Vienna, Vienna, Austria.:
Springer International, 2019, roč. 276, č. 2. DOI: 10.1007/s00405-018-5245-4
50
PITTET, Brigitte et al. The free serratus anterior flap and its cutaneous component for
reconstruction of the face: a series of 27 cases. Plastic and reconstructive surgery.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, University of Geneva Medical Center,
Geneva, Switzerland. brigitte.pittet-cuenod@hcuge.ch: Lippincott Williams & Wilkins, 2006,
roč. 117, č. 4.
51
HERRERA, Fernando et al. Microvascular approach to scalp replantation and
reconstruction: a thirty-six year experience. Microsurgery. The Buncke Clinic and Division of
Microsurgery, California Pacific Medical Center, San Francisco, CA, USA.: Wiley-Liss,
2012, roč. 32, č. 8. DOI: 10.1002/micr.22037
52
LIFCHEZ, Scott D et al. The serratus anterior subslip: anatomy and implications for facial
and hand reanimation. Plastic and reconstructive surgery. Department of Plastic Surgery,
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, USA.: Lippincott Williams & Wilkins, 2004,
roč. 114, č. 5.
53
KHAN, Mohemmed N et al. The versatility of the serratus anterior free flap in head and
neck reconstruction. The Laryngoscope. John Wiley & Sons, Ltd, 2017, roč. 127, č. 3.
DOI: 10.1002/lary.26116
23
(až 15 cm), jeho tenké tloušťce, plikabilitě a relativně nízké morbiditě donorského místa 545556
.
Je vhodný k rekonstrukci defektů menšího rozsahu, např. k rekonstrukci jazyka, patra, orbity
atd., na rozdíl od jiných volných svalových laloků, jež disponují abundancí objemu tkáně, jako
např. u m. latissimus dorsi nebo m. rectus abdominis. Další výhodou tohoto laloku je využití
dobře prokrvené svalové tkáně v místech s předpokládaným prodlouženým hojením, např.
v rekonstrukci defektů v místech po předchozím ozáření. Může být využit i v rekonstrukci
kombinovaných kostních defektů maxily a mandibuly, pokud je odebrán i se žebrem ve formě
osteomyokutánního laloku 57
. V rekonstrukci extenzivních defektů v oblasti hlavy je možné jej
využít jako tzv. chimérní volný lalok, kdy je možné odebrat na jedné cévní stopce více laloků např.
m. latissimus dorsi s nebo bez kožního ostrova, subscapulární lalok nebo i volnou scapulu.
Poloha pacienta na boku zpravidla neumožňuje současnou ablativní chirurgii a odběr laloku,
nicméně průměrná doba odběru tohoto laloku se pohybuje mezi 30 - 45 minutami 58
.
Komplikace související s morbiditou donorského místa jsou častější výskyt seromů, omezená
pohyblivost ramene, bolest nebo „vlající“ scapula.
54
DUMONT, Charles, Christian DOMENGHINI a Jonny KESSLER. Donor Site Morbidity
After Serratus Anterior Free Muscular Flap: A Prospective Clinical Study.
55
AVIV, Jonathan E et al. The Combined Latissimus Dorsi—Scapular Free Flap in Head and
Neck Reconstruction. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 1991, roč. 117,
č. 11.
56
LIFCHEZ, Scott D et al. The serratus anterior subslip: anatomy and implications for facial
and hand reanimation..
57
Ibid.
58
Ibid.
24
Obr. č. 5: Schematické znázornění odběru m. serratus anterior s cévním zásobením. Přeloženo,
upraveno a převzato z https://www.microsurgeon.org/serratus
3.2.3.4 Volný lalok musculus latissimus dorsi - MLTD
Volný lalok m. latissimus dorsi je univerzálním a jeden z nejspolehlivějších laloků
užívaných v rekonstrukční chirurgii 59
. Svalový lalok m. latissimus dorsi je využíván ve
srovnání s předchozím typem laloku v rekonstrukci extenzivních defektů v oblasti hlavy, velmi
často vznikajících po rozsáhlých ablativních výkonech v rámci onkochirurgické operativy 60
.
Tento lalok má - stejně jako v případě předešlého laloku - kvalitní cévní zásobení v podobě
relativně dlouhé thorakodorsální stopky (5 - 15cm) dobrého kalibru (Obr. č. 6), která díky
centrálnímu uložení zpravidla nevykazuje známky aterosklerotického postižení. Lze ho odebrat
i s kožním ostrovem, jako myokutánní lalok, a je tedy vhodný k rekonstrukci kompozitních
defektů 61
, např. intraorálních a extraorálních. Dobře prokrvená svalová tkáň je vhodná
k překrytí titanových dlah v náhradě mandibuly bez rekonstrukce kostního defektu u
paliativních typů onkochirurgických výkonů. Díky dobře vaskularizované tkáni je zároveň i
odolnější vůči radiačním změnám nebo k infekčním komplikacím než u fasciokutánní či
perforátorové laloky. Může být i součástí tzv. chimérního laloku (osteomuskulární nebo
osteomyokutánní) - viz podkapitola Volný lalok musculus serratus anterior, v rekonstrukci
kombinovaných měkkotkáňových a kostních defektů, přičemž nezávislé cévní stopky
jednotlivých „podlaloků“ dovolují volnou orientaci různých tkáňových segmentů 62
. Morbidita
donorského místa je spojována se vznikem seromu, omezením pohybu a snížením svalové síly
59
ECKARDT, A M et al. The latissimus dorsi myocutaneous flap for reconstruction of head
and neck defects - a comparative analysis of pedicled vs free vascularized flap. International
Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. Elsevier Ltd, 2019, roč. 48, č. Supplement 1.
60
ZHU, Guiquan et al. Modified free latissimus dorsi musculocutaneous flap in the
reconstruction of extensive postoncologic defects in the head and neck region. The Journal of
craniofacial surgery. From the Departments of *Head and Neck Surgery, and †Stomatology,
Sichuan Cancer Hospital, Chengdu, China.: Lippincott Williams & Wilkins, 2015, roč. 26,
č. 2. DOI: 10.1097/SCS.0000000000001409
61
HIERNER, Robert et al. Free latissimus dorsi flap transfer for subtotal scalp and cranium
defect reconstruction: Report of 7 cases. Microsurgery. John Wiley & Sons, Ltd, 2007,
roč. 27, č. 5. DOI: 10.1002/micr.20386
62
AVIV, Jonathan E et al. The Combined Latissimus Dorsi—Scapular Free Flap in Head and
Neck Reconstruction.
25
v oblasti ramene 63
. Po odběru tohoto laloku vzniká na hrudníku podélná, případně plošná jizva
při uzávěru defektu kožním transplantátem. Vzhledem k morbiditě donorského místa je
preferován odběr laloku ze strany nedominantní horní končetiny.
Obr. č. 6: Schematické znázornění odběru laloku m. latissimus dorsi s cévním zásobením.
Přeloženo, upraveno a převzato z https://www.microsurgeon.org/serratus
3.3 Rekonstrukce mandibuly obecně
Rekonstrukce kostních defektů je závislá na velikosti kostního defektu, kvalitě a
přítomnosti zbylých kostěných struktur a okolních měkkých tkání, na původu kostního defektu,
ale také na další plánované léčbě (např. chemoterapie nebo radioterapie), stejně jako na
kurabilitě resekčního výkonu. Kostní defekty v oblasti neurokrania spadají většinou do oboru
neurochirurgie. Obličejové kostní defekty jsou doménou maxilofaciálních chirurgů, kteří
komplexně vedou celou léčbu. Vzhledem k tomu, že problematika kostních defektů celé
orofaciální oblasti je velmi obšírná, soustředil jsem se v této práci zejména na širší pojetí
63
ISHIDA, A et al. Donor site morbidity: standard versus partial latissimus dorsi free flap.
European Journal of Plastic Surgery. 1999, roč. 22, č. 8.
26
rekonstrukčních technik v léčbě defektů dolní čelisti, o kterou se opírá větší soubor pacientů
praktické části této práce.
3.3.1 Historie
Historie metod rekonstrukcí mandibuly prošla za posledních 40 let doslova evolucí. V
rekonstrukci této kosti je a bylo užíváno mnoho chirurgických přístupů, jež hrají stěžejní roli
v obnovení mandibulární kontinuity a oromandibulárních funkcí 64
. První kroky vztahující se
k pokusům o rekonstrukci kosti vedly k použití kostních štěpů. Již v roce 1668 popsal van
Meekeren korekci defektu krania u vojáka kostním xenograftem ze psa, provedenou neznámým
ruským chirurgem 65
. První známý autograft byl provedený v roce 1821 Von Waltherem na
Bonnské univerzitě. K obnovení kontinuity mandibuly jako první použil stopkovaný kostní štěp
Bardenheuer v roce 1892 (Obr. č.7), ovšem tento operační postup nevedl k přestavbě chybějící
kostní tkáně 66
.
Obr. č. 7: Schematické znázornění stopkovaného kostního štěpu provedeného Bardenheuerem.
Převzato z 67
Další pokusy využívaly přenos volných nevaskularizovaných kostních štěpů
odebraných ze vzdálené oblasti a fixaci na příjmovém místě pomocí kovových rekonstrukčních
dlah zhotovených převážně z titanu. Donorským místem kostních štěpů byly nejčastěji tibie,
64
FERREIRA, José et al. Mandible reconstruction: History, state of the art and persistent
problems. Prosthetics and orthotics international. 2014, roč. 39.
DOI: 10.1177/0309364613520032
65
HJØRTING-HANSEN, Erik. Bone grafting to the jaws with special reference to
reconstructive preprosthetic surgery Kieferknochentransplantation und rekonstruktive
präprothetische Chirurgie. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. 2002, roč. 6, č. 1.
66
Ibid.
67
FERREIRA, José et al. Mandible reconstruction: History, state of the art and persistent problems.
27
lopata kosti kyčelní nebo žebra 68
. Converse v roce 1950 popsal využití 12 kostních štěpů a 14
kostních a chrupavčitých štěpů k rekonstrukci maxilárních a mandibulárních defektů 69
.
Nezbytná radioterapie měla bohužel často za následek fragilitu měkkých tkání s obnažením
materiálu a s následnou kontaminací a resorpcí štěpů. Další limitací tohoto přístupu byla
absence vaskularizace a s ní spojená omezená velikost kostního štěpu ve vztahu k vzniklému
defektu kosti 70
. Potřeba rekonstrukce rozsáhlejších kostních defektů vedla k využití
vaskularizovaných stopkovaných laloků. Stopkované osteomyokutánní laloky byly poprvé
popsány v 70-tých letech 20. století 71
. Tyto laloky zůstávají ve spojení s donorskou oblastí,
obsahují kost, sval, kůži a krevní cévy a jsou transferovány do místa defektu. Typy těchto laloků
budou blíže specifikovány v podkapitole 3.1.2 Druhy rekonstrukcí. Navzdory úspěšným
rekonstrukcím mají tyto metody také své limitace, a to zejména neadekvátní vaskularitu
kostního štěpu a omezenou pohyblivost měkkých tkání, které jsou spojeny s kostním štěpem 72
.
Jako alternativní pokusy náhrady segmentálních defektů mandibuly bylo v roce 1970 využito
meshovaného nosiče z dakronu nebo kovu, který byl vyplněn drtí kostních štěpů. Často však
docházelo k extruzi a spotřebování drobných kostních štěpů, proto bylo od této metody
upuštěno 73
. Kovové dlahy, jež se v tomto období začaly používat v jiných ortopedických
lokalitách, se staly součástí rekonstrukčních technik mandibuly a používají se dodnes v různém
provedení, velikosti či délce. Největší zlom v problematice rekonstrukcí dolní čelisti nastal
v 80-tých letech 20. století, kdy došlo k významnému rozvoji mikrochirurgie a k možnosti
volného přenosu tkáňových celků ze vzdálených míst. V roce 1979 popsali Taylor a spol. 74
,
Sanders a Mayou 75
volný lalok na arteria circumflexa ilium profunda, který je možné přenášet
68
Ibid.
69
CONVERSE, J M. Restoration of facial contour by bone grafts introduced through the oral
cavity. Plastic and reconstructive surgery (1946). United States: Williams & Wilkins Co,
1950, roč. 6, č. 4.
70
FOSTER, Robert D et al. Vascularized bone flaps versus nonvascularized bone grafts for
mandibular reconstruction: An outcome analysis of primary bony union and endosseous
implant success. Head & Neck. 1999, roč. 21, č. 1.
71
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncology. Elsevier
Ltd, 2010, roč. 46, č. 2. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2009.11.006
72
Ibid.
73
GUTOWSKI, Karol A. Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th Edition. Plastic &
Reconstructive Surgery. 2007, roč. 120, č. 2.
74
TAYLOR, G I, P TOWNSEND a R CORLETT. Superiority of the deep circumflex iliac
vessels as the supply for free groin flaps. Clinical work. Plastic and reconstructive surgery.
United States: Lippincott Williams & Wilkins, 1979, roč. 64, č. 6.
75
SANDERS, R a B J MAYOU. A new vascularized bone graft transferred by microvascular
anastomosis as a free flap. The British journal of surgery. England: Wiley, 1979, roč. 66,
č. 11.
28
jako kompozitní lalok - tedy jako osteokutánní či osteomyokutánní formu. Další možnost
přenosu volné vaskularizované kosti v rekonstrukci mandibuly představil Schwartz v roce 1986
- osteokutánní scapulu 76
. Doposud není překonaná metoda rekonstrukce dolní čelisti zavedená
Hildagem v roce 1989, a to volný přenos vaskularizované fibuly 77
.
3.3.2 Druhy rekonstrukcí
Dolní čelist formuje dolní třetinu tvářového skeletu, plní důležitou funkci (žvýkání, řeč,
polykání, dýchání) a tvoří významnou estetickou součást obličeje a celkového vzhledu jedince.
Cílem ideální rekonstrukce je obnovení integrity mandibulárního oblouku, vytvoření
dostatečného objemu (výšky a šířky) mandibuly pro umístění dentálních implantátů a přijatelné
připojení svalů k dosažení normálního tvaru a funkce 78
. Umístění dentálních implantátů do
rekonstruované kosti pomůže obnovit mastikatorní funkci, což má významný vliv na přijatelný
celkový vzhled pacienta po tak náročném rekonstrukčním (až devastujícím) operačním výkonu
79
. Přijatelný estetický a funkční výsledek dosažený v rámci jednodobé rekonstrukce má tedy i
přímý vliv na kvalitu života postiženého. Defekty v oblasti mandibuly mohou vzniknout
následkem ablace benigního nebo maligního tumoru, jako komplikace radioterapie
(osteoradionekróza), po traumatu (autonehoda, střelné poranění, výbuch), vlivem zánětlivého
onemocnění (osteomyelitída) nebo i jako kongenitální defekt 80
. Defekty dolní čelisti bývají
mnohdy kombinované, a kromě postižené kosti se tedy setkáváme i s deficitem měkkých tkání.
Proto existuje více způsobů a možností rekonstrukce dolní čelisti v závislosti na typu a velikosti
defektu, příčině vzniklého defektu, nutnosti pooperační radioterapie. Výběr typu rekonstrukce
se řídí také preferencemi a zkušenostmi maxilofaciálního či plastického chirurga, nicméně
velmi důležitá je compliance pacienta. Mezi metody rekonstrukce defektů dolní čelisti se řadí
76
SWARTZ, W M et al. The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary
reconstruction. Plastic and reconstructive surgery. United States: Lippincott Williams &
Wilkins, 1986, roč. 77, č. 4.
77
HIDALGO, D A. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plastic and
reconstructive surgery. Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Memorial SloanKettering
Cancer Center, New York, N.Y.: Lippincott Williams & Wilkins, 1989, roč. 84,
č. 1.
78
GOH, Bee Tin et al. Mandibular reconstruction in adults: a review. International journal of
oral and maxillofacial surgery. Department of Oral & Maxillofacial Surgery, National Dental
Centre, Singapore. gohbee@cyberway.com.sg: Churchill Livingstone, 2008, roč. 37, č. 7.
DOI: 10.1016/j.ijom.2008.03.002
79
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
80
BRAIMAH, Ramat Oyebunmi et al. Mandibular reconstruction with autogenous nonvascularised
bone graft. African Health Sciences. 2019, roč. 19, č. 3.
DOI: 10.4314/ahs.v19i3.53
29
využití nevaskularizovaného kostního štěpu, stopkované myokutánní nebo osteomyokutánní
laloky, které jsou již v převážné míře nahrazeny volnými laloky obsahujícími vaskularizovanou
kost. Tyto výkony se neobejdou bez stabilizace skeletu osteosyntetickým materiálem, zpravidla
kovovými titanovými dlahami, a mohou být obohaceny prvky tkáňového inženýrství 81
,
prefabrikovanými kostními štěpy, osteogenetickou distrakcí 82
nebo modulárními
endoprotézami 83
. Zlatým standardem v rekonstrukci dolní čelisti zůstává mikrochirurgický
přenos volné vaskularizované fibuly.
3.3.2.1 Avaskulární kostní štěp
Kostní štěp v rekonstrukci mandibuly je stále využíván, ale pouze v omezených
indikacích. Tato tradiční technika je indikována převážně k přemostění segmentálních defektů
mandibuly a u pacientů, u kterých není po ablativní chirurgii radioterapie indikována, dále
v rekonstrukci kondylu, širokých rozštěpů patra a v preprotetické chirurgii 84
. Limitace této
metody tkví hlavně v tom, že kostní štěp je avaskulární, a je tedy náchylnější k infekci a může
dojít k jeho selhání v závislosti na velikosti defektu 85
. Pogrel a kol. ve své studii uvádějí,
selhání nevaskularizovaného štěpu v 17 % u defektů do 6 cm a v 75 % a více u defektů větších
než 12 cm. U defektů větších než 9 cm doporučují využití již vaskularizovaných kostních štěpů
86
. Autologní nevaskularizované kostní štěpy jsou dostupné v těchto lokalizacích: crista iliaca,
81
Ibid.
82
STOŠIĆ, Srboljub. Mandibular reconstruction - State of the art and perspectives.
Vojnosanitetski Pregled. 2008, roč. 65, č. 5. DOI: 10.2298/VSP0805397S
83
WONG, Raymond et al. The modular endoprosthesis for mandibular body replacement. Part
1: Mechanical testing of the reconstruction. Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official
publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2012, roč. 40.
DOI: 10.1016/j.jcms.2012.03.009
84
MORRISON, Archie a James BRADY. Mandibular reconstruction using nonvascularized
autogenous bone grafting. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery.
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dalhousie University and the QEII HSC,
Halifax, Nova Scotia, Canada. amorrison@eastlink.ca: Lippincott Williams & Wilkins, 2010,
roč. 18, č. 4. DOI: 10.1097/MOO.0b013e32833a46ed
85
VU, David D a Brian L SCHMIDT. Quality of life evaluation for patients receiving
vascularized versus nonvascularized bone graft reconstruction of segmental mandibular
defects. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. School of Dentistry, University of
California, San Francisco, CA 94143-0440, USA.: W.B. Saunders Co, 2008, roč. 66, č. 9.
DOI: 10.1016/j.joms.2008.04.021
86
POGREL, M A et al. A comparison of vascularized and nonvascularized bone grafts for
reconstruction of mandibular continuity defects. Journal of oral and maxillofacial surgery :
official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Department
30
scapula, žebra, tibie, fibula, humerus, radius a metatarzální kosti a mohou dodat viabilní a
imunokompatibilní osteoblastické buňky 87
.
3.3.2.2 Stopkované osteomyokutánní laloky
Rekonstrukce stopkovanými osteomyokutánními laloky využívají transpozice
vaskularizovaného kostního štěpu spolu s přilehlým svalem, přičemž cévní stopka zůstává
v kontinuitě s donorským místem. Dobře vaskularizovaná a objemná tkáň je využita ke krytí
defektu do oblasti mandibuly. Tyto laloky svou blízkostí k příjmovému místu zvětšují primární
ránu, a tím zvyšují potenciální morbiditu příjmového místa. Distální část laloku, která je
transponována do požadovaného místa, má většinou marginální cévní zásobení, což zvyšuje
riziko ischemizace a následné nekrózy té porce laloku, jež je stěžejní pro rekonstruovanou část.
Dalším negativním aspektem tohoto typu rekonstrukcí je omezený pohyb měkkých tkání, jež
jsou spojeny s fixovanou rekonstruovanou kostí. Velký objem svalu v místě pivot pointu stopky
laloku má za následek ne zcela přijatelný estetický výsledek. Rekonstrukce
stopkovanými kostními laloky jsou zatíženy vysokým rizikem komplikací a nejsou v současné
době doporučovány, nicméně v některých případech mohou být užitečné 88
. Nejčastěji
užívanými stopkovanými laloky jsou m. pectoralis major s přilehlým žebrem 89
, m.
sternocleidomastoideus s klavikulou 90
a m. trapezius s lopatkou 91
.
3.3.2.3 Volné vaskularizované laloky
Volné vaskularizované laloky jsou jako tkáňový celek přenášeny mikrochirurgickou
technikou z donorského místa na vzdálené příjmové místo. Tyto laloky mají vlastní cévní
zásobení v cévní stopce, jež je pod mikroskopem našita na příjmovou cévu v místě defektu.
of Oral and Maxillofacial Surgery, University of California, San Francisco 94143-0440,
USA.: W.B. Saunders Co, 1997, roč. 55, č. 11.
87
Ibid.
88
Cuono CB, Ariyan S. Immediate reconstruction of a composite mandibular defect with a
regional osteomusculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1980;65(4):477-484.
doi:10.1097/00006534-198004000-00012. .
89
STOŠIĆ, Srboljub. Mandibular reconstruction - State of the art and perspectives.
90
CONLEY, John a Patrick J GULLANE. The sternocleidomastoid muscle flap. Head & Neck
Surgery. 1980, roč. 2, č. 4.
91
PANJE, William a Court CUTTING. Trapezius osteomyocutaneous island flap for
reconstruction of the anterior floor of the mouth and the mandible. Head & Neck Surgery.
1980, roč. 3, č. 1.
31
Volné laloky v rekonstrukci mandibuly mohou obsahovat nejenom kostní tkáň - osseální, ale
mohou být a často jsou přenášeny i jako laloky kompozitní, jejichž součástí je tedy i kůže nebo
sval – osteokutánní či osteomyokutánní laloky. Jsou indikovány u pacientů s nutností
preoperační a pooperační radioterapie, se současnou rekonstrukcí kosti a měkkých tkání a u
pacientů s předpokládanou aplikací dentálních implantátů 92
, a to s úspěšností více než 95%
939495
. Volné osteokutánní laloky jsou v rámci rekonstrukce fixovány titanovými dlahami, které
mohou být později odstraněny 96
. Prvními volnými laloky, které byly používány v rekonstrukci
mandibuly byly žebra, metatarsy a ilium 97
, později se donorským místem stal i radius, scapula
a fibula. Výběr laloku závisí na délce a tvaru kostního defektu, na délce stopky laloku, druhu
chybějící měkké tkáně a na zkušenostech operačního týmu 98
. Přehled vlastností volných laloků
v rekonstrukci segmentálních defektů mandibuly shrnuje Tabulka č. 2.
92
NDUKWE, Kizito Chioma et al. Reconstruction of mandibular defects using
nonvascularized autogenous bone graft in Nigerians. Nigerian Journal of Surgery. Wolters
Kluwer Medknow Publications, 2014, roč. 20, č. 2. DOI: 10.4103/1117-6806.137309
93
POGREL, M A et al. A comparison of vascularized and nonvascularized bone grafts for
reconstruction of mandibular continuity defects..
94
MEHTA, Ritvik P a Daniel G DESCHLER. Mandibular reconstruction in 2004: an analysis
of different techniques. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery.
Department of Otology and Laryngology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard
Medical School, Boston, Massachusetts 02114, USA.: Lippincott Williams & Wilkins, 2004,
roč. 12, č. 4.
95
ANTHONY, J P, R D FOSTER a M A POGREL. The free fibula bone graft for salvaging
failed mandibular reconstructions. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal
of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Division of Plastic and
Reconstructive Surgery, University of California at San Francisco 94115-1632, USA.: W.B.
Saunders Co, 1997, roč. 55, č. 12.
96
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
97
TAYLOR, G I. Reconstruction of the mandible with free composite iliac bone grafts.
Annals of plastic surgery. United States: Little, Brown And Company, 1982, roč. 9, č. 5.
98
PARÉ, Arnaud et al. Reconstruction of segmental mandibular defects: Current procedures
and perspectives. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2019, roč. 4, č. 6.
DOI: 10.1002/lio2.325
32
Fibula Ilium Scapula
laterální
hrana
Scapula
vrchol
Radius
Kost
Délka 20 - 25 cm 10 – 15 cm 10 – 12 cm 6 – 8 cm 10 – 12 cm
Tvarování jednoduché průměrné jednoduché nepřizpůsobené jednoduché
Místo
rekonstrukce
všechny části úhel a tělo všechny části symfýza všechny části
Dentální
implantáty
ano ano Ano ± ķostní
štěp
nepřizpůsobené,
+ ķostní štěp
Ano ± ķostní
štěp
Délka stopky dlouhá krátká střední dlouhá
Kožní ostrov
Tenkost střední střední tlustý
jediný
volný
tenký
Počet různý různý různý
Fixace ke
kosti
fixovaný fixovaný volný
Dostupný m.soleus m.obliquus
internus
abdominis
• m.latissimus dorsi
• m.serratus anterior
žádný
Sval fixovaný je
kosti
fixovaný je
kosti
volný fixovaný ke
stopce, volný
od kosti
Morbidita
donorského
místa a
nevýhody
• jizva
• kulhání
• chronick
á bolest
• kontrain
dikace
při
obstrukč
ní
nemoci
periferní
ch
arterií
DKK
• este
tick
á
defo
rma
ce
• kulh
ání
• chro
nick
á
bole
st
• evis
cera
ce
• chronická bolest
• oslabení ramene
• dvě chirurgické polohy
• parestez
ie palce
• adherují
cí kožní
štěp
• obětová
ní
radiální
ho
cévního
systému
• riziko
fraktury
radia
33
Tabulka č. 2: Přehled vlastností volných laloků v rekonstrukci segmentálních defektů
mandibuly. Přeloženo, upraveno a převzato z 99
Volné vaskularizované ilium
Volný lalok z crista iliaca je přenášen na cévní stopce arteria circumflexa ilium profunda. Tento
osteokutánní lalok nahrazuje kost, která je svou výškou srovnatelná s přirozenou konturou
mandibuly, což zlepšuje orální kompentenci podporou dolního rtu 100
. Odebraná kost je
primárně spongiozní a poskytuje vynikající oporu pro implantáty díky své výšce a tloušťce 101
.
Konturovaná kyčelní kost může vyplnit většinu segmentálních defektů mandibuly. Je tedy
vhodná k rekonstrukci předních mandibulárních, krátkých laterálních a hemimandibulárních
defektů s obnovením úhlu mandibuly 102
. Přenosem osteomyokutánního laloku - m. obliquus
internus abdominis včetně ascendentní větve a. circumflexa ilium profunda (Obr. č. 8) - je
možné rekonstruovat i intraorální mukózní defekty. Tento sval je tenký, plikabilní a relativně
pohyblivější než přilehlá kůže 103
. K fixaci laloku ke kosti se zpravidla využívá titanová dlaha.
Uzávěr donorského místa je náročnější z pohledu možného vzniku kýly nebo oslabení laterální
porce břišní stěny 104
. Užití tohoto laloku je v dnešní době dosti limitované a jsou preferovány
laloky z jiných odběrových míst.
99
Ibid.
100
MOSCOSO, J F et al. Vascularized bone flaps in oromandibular reconstruction. A
comparative anatomic study of bone stock from various donor sites to assess suitability for
enosseous dental implants. Archives of otolaryngology--head & neck surgery. Department of
Otolaryngology, Mount Sinai Medical Center, New York, NY.: American Medical
Association, 1994, roč. 120, č. 1.
101
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
102
MANCHESTER, W M. Some technical improvements in the reconstruction of the
mandible and temporomandibular joint. Plastic and reconstructive surgery. United States:
Lippincott Williams & Wilkins, 1972, roč. 50, č. 3.
103
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
104
GUTOWSKI, Karol A. Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th Edition..
34
Obr. č. 8: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z kosti kyčelní.
Přeloženo, upraveno a převzato z 105
Volná vaskularizovaná scapula
Volný lalok ze scapuly je zásobován cévní stopkou na arteria circumflexa scapulae, jež
je větví arteria subscapularis, která umožňuje přenos i více tzv. chimerních laloků na jedné
cévní stopce. Tento lalok je univerzální a poskytuje velký objem měkkých tkání - m. latissimus
dorsi a přilehlá kůže (Obr. č. 9). Z laterální strany lopatky je možné odebrat kost v délce až 14
cm. Tato kost však nemá segmentální cévní zásobení, a proto mnohočetné osteotomie by byly
příliš rizikové z hlediska viability kostní části laloku 106
. K rekonstrukci se využívá laterální
hrana nebo vrchol lopatky 107
. Nevýhodou této techniky je nemožnost simultánního operování
maxilofaciálního týmu (resekce postižené části mandibuly a příprava příjmového místa) a
mikrochirurgického týmu (odběr a příprava laloku) z důvodu polohování pacienta. To vede
k prodloužení operačního času, a s tím i souvisejících rizik pro pacienta (délka anestezie, riziko
105
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
106
GUTOWSKI, Karol A. Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th Edition..
107
CHOI, Nayeon et al. Scapular Tip Free Flap for Head and Neck Reconstruction. Clinical
and Experimental Otorhinolaryngology. Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and
Neck Surgery, 2015, roč. 8, č. 4. DOI: 10.3342/ceo.2015.8.4.422
35
vzniku dekubitů atd.). Další nevýhodou je možné oslabení a zhoršení pohyblivosti ramenního
kloubu. Tento lalok je převážně indikován pro krátké segmentální defekty mandibuly, ovšem
s chybějícím větším objemem měkkých tkání, při kombinovaném intraorálním a extraorálním
defektu nebo při radikální krční disekci. Může být také užitečný jako „záchranný“ lalok
v salvage chirurgii ke krytí vitálních cévních struktur na krku po chemoradioterapii 108
. Kvalita
a barva kožního markeru odebraného ze zad je odlišná, a tedy více viditelná než barva a textura
kůže v oblasti obličeje a krku.
Obr. č. 9: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z lopatky.
Přeloženo, upraveno a převzato z 109
Volný vaskularizovaný radius
Volný vaskularizovaný radius má cévní stopku na arteria radialis a vykazuje nejlepší
kvalitu kožního ostrova - markeru ze všech zmíněných odběrových míst. Cévní stopka je
dostatečně dlouhá a s dobrým kalibrem, což může být využito k mikrosutuře na kontralaterální
straně krku, pokud nejsou vhodné příjmové cévy ispilaterálně 110
. Tento typ kostního laloku
však vykazuje nejhorší výsledky týkající se právě přenášené kosti, a to ve smyslu nutnosti
108
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
109
Ibid.
110
GUTOWSKI, Karol A. Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th Edition..
36
pečlivého oddělení, aby nedošlo k patologickým frakturám v donorské oblasti. Délka přenášené
kosti je limitována připojenými svaly a činí cca 10 cm. Tento lalok je indikován převážně u
defektů ramu a proximální části mandibuly s rozsáhlejšími intraorálními defekty.
V extraorálním umístění neposkytuje dostatečné množství objemu ke konturování dolní třetiny
obličeje. Morbidita donorského místa je umocněna nutností použití kožního štěpu při jeho
uzávěru a přítomností jizvy k dosažení dlouhé cévní stopky.
37
3.4 Volná fibula v rekonstrukci mandibuly
3.4.1 Historické a anatomické poznámky
Využití volné vaskularizované fibuly (VVF) v léčbě rozsáhlých kostních defektů
v klinické praxi poprvé popsal Taylor v roce 1975 111
. V roce 1983 byla Chanem a Yanem i
Yoshimurou a spol. fibula použita jako volný osteofasciokutánní lalok s kožním ostrovem na
laterální straně bérce k rekonstrukci extenzivních defektů a pseudoartróz dlouhých kostí
končetin 112113
. S velkým úspěchem byl pak tento lalok poprvé použit v rekonstrukci mandibuly
Hidalgem v roce 1989 114
. Sadove a Yim jej pak využili i v rekonstrukci maxily v letech 1993
a 1994 115116
. VVF se díky svým výhodám stala velmi populární a je lalokem „volby“ u většiny
mandibulárních defektů. VVF je přenášena na cévní stopce arteria fibularis/peronea (přibližně
5 cm), s dobrým kalibrem 1,5 - 4 mm, provázené zpravidla dvěma konkomitantními vénami a
ve většině případů má konstantní anatomické uspořádání. Z fibuly je možné odebrat 20 - 25 cm
vaskularizovaného volného štěpu (Obr. č. 10)
111
Free vascularized bone grafts : Taylor I. G., Miller G. D. H. and Ham F. J. (1975) The free
vascularized bone graft. Plast. Reconstr. Surg.55, 533. Injury. Elsevier Ltd, 1976, roč. 7, č. 3.
112
CHEN, Zhong-Wei et al. Treatment of Tibial Defect with Vascularized Osteocutaneous
Pedicled Transfer of Fibula. Journal of Reconstructive Microsurgery. 1986, roč. 2, č. 3.
113
YOSHIMURA, M et al. Free vascularized fibular transplant. A new method for monitoring
circulation of the grafted fibula. The Journal of bone and joint surgery. American volume.
United States: Journal of Bone and Joint Surgery, 1983, roč. 65, č. 9.
114
HIDALGO, D A. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction..
115
SADOVE, R C a L A POWELL. Simultaneous maxillary and mandibular reconstruction
with one free osteocutaneous flap. Plastic and reconstructive surgery. Department of Surgery,
University of Kentucky Chandler Medical Center, Lexington.: Lippincott Williams &
Wilkins, 1993, roč. 92, č. 1.
116
YIM, K K a F C WEI. Fibula osteoseptocutaneous free flap in maxillary reconstruction.
Microsurgery. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Chang Gung Memorial
Hospital and Medical College, Taipei, Taiwan, Republic of China.: Wiley-Liss, 1994, roč. 15,
č. 5.
38
Obr. č. 10: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z fibuly.
Přeloženo, upraveno a převzato z https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-43854-2_3
3.4.2 Fibula jako kompozitní lalok
Lalok může být přenášen pouze jako vaskularizovaná kost, tedy jako lalok osseální 117
.
Poskytuje silnou bikortikální kost vynikající kvality, která je odolná vůči fyzikálnímu napětí
(žvýkání) rekonstruované mandibuly po umístění implantátů 118
. Kostní komponenta má
periosteální cévní zásobení umožňující vícečetné osteotomie k vytvoření požadovaného tvaru
dolní čelisti. V případě nedostatečné výšky rekonstruovaného segmentu, tedy vyšší vertikální
vzdáleností mezi fibulou a zbylou mandibulou se zachovanou denticí, lze využít tzv. „doubel-
117
CHO, B C et al. Blood supply to osteocutaneous free fibula flap and peroneus longus
muscle: prospective anatomic study and clinical applications. Plastic and reconstructive
surgery. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Kyungpook National University
Hospital, Taegu, Korea. bccho@knu.ac.kr: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, roč. 108,
č. 7.
118
PAPADOPULOS, Nikolaos A. et al. Mandibular reconstruction with free
osteofasciocutaneous fibula flap: A 10 years experience. Injury. 2008, roč. 39, č. 3 SUPPL..
DOI: 10.1016/j.injury.2008.05.017
39
barrel technique“ (viz Obr. č. 11) 119
. Dále může být transferován i jako lalok kompozitní,
obsahující kůži - osteokutánní. Kožní ostrov je středně tlustý, uniformní, dostatečně veliký a
plikabilní, ideální tedy i k současné rekonstrukci měkkotkáňových defektů. Jestliže je pak lalok
přenášen s přilehlým svalem a kožním ostrovem, označujeme jej jako osteomuskulokutánní.
Nejčastěji využívaným svalem v této lokalizaci je m. flexor hallucis longus, který může vyplnit
mrtvý prostor a nahradit kožní ostrov v rekonstrukci intraorálního defektu 120
. Tento sval, pokud
je součástí přenášeného volného laloku, zvyšuje krevní zásobení a zabezpečuje viabilitu laloku
121122
. Obecně je doporučováno předoperační vyšetření cév dolních končetin k vyloučení
anatomických cévních variací nebo onemocnění periferních cév, a to zejména při plánování
kompozitního laloku. Limitací tohoto laloku je především množství přenášených měkkých
tkání, a není tedy vhodný k rekonstrukci rozsáhlých měkkotkáňových defektů.
Obr. č. 11: Schematické znázornění „doubel-barrel“ techniky z VFF.
119
BÄHR, Wolfgang, Peter STOLL a Rüdiger WÄCHTER. Use of the “double barrel” free
vascularized fibula in mandibular reconstruction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier Inc., 1998, roč. 56, č. 1.
120
NI, Youkang et al. The application of fibular free flap with flexor hallucis longus in maxilla
or mandible extensive defect: A comparison study with conventional flap. World Journal of
Surgical Oncology. 2018, roč. 16, č. 1. DOI: 10.1186/s12957-018-1450-2
121
CHO, B C et al. Blood supply to osteocutaneous free fibula flap and peroneus longus
muscle: prospective anatomic study and clinical applications..
122
SCHUSTERMAN, M A et al. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle
reliable? Plastic and reconstructive surgery. Reconstructive Plastic Surgery Service,
University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston.: Lippincott Williams &
Wilkins, 1992, roč. 90, č. 5.
40
Přeloženo, upraveno a převzato z:https://entokey.com/reconstruction-of-the-composite-oromandibular-
defect-fibular-free-flap/
3.4.3 Konvenční technika rekonstrukce mandibuly volnou fibulou
Tradiční technika rekonstrukce mandibuly volnou fibulou zavedená Hildagem nebyla
ideální z hlediska konturování pro rovný tvar fibuly a postrádala precizní dosažení správné
kontury mandibuly a správné pozice kosti z hlediska kostního kontaktu, pozice kondylů a
symetrie dolní třetiny tváře 123
. K dosažení přirozené kontury „neomandibuly“ je někdy
zapotřebí provést vícečetnou osteotomii přenášené fibuly. Kostní segmenty vaskularizovaného
štěpu jsou pak fixovány pomocí rekonstrukčních, zpravidla titanových dlah. Tyto dlahy jsou
většinou manuálně upravovány/modelovány v průběhu operace pomocí několika
perioperativních měření 124
nebo se využívá „pre-plating“ - technika (předmodelování)
s použitím přirozené mandibuly jako šablony nebo repoziční šablony 125126
. Tato metoda je sice
účinná, ale je velmi náročné reprodukovat 3D tvar mandibuly a vytvořit normální morfologii
profilu mandibuly co nejpodobnější originálu. Jakékoliv odchylky strukturálního uspořádání
mohou vést k estetickým a funkčním změnám zapříčiněným malokluzí a
temporomandibulárními poruchami 127
. To je důvod, proč tato metoda nevykazuje konzistentní
optimální výsledky, ani funkční, ani estetické 128
.
123
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap:
comparison of virtual planning surgery and conventional surgery. International Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery. 2016, roč. 45, č. 11. DOI: 10.1016/j.ijom.2016.06.015
124
MAHENDRU, Sanjay et al. CAD-CAM vs conventional technique for mandibular
reconstruction with free fibula flap: A comparison of outcomes. Surgical Oncology. Elsevier
Ltd, 2020, roč. 34, č. November 2019. DOI: 10.1016/j.suronc.2020.04.012
125
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap:
comparison of virtual planning surgery and conventional surgery.
126
BERRONE, M, E CROSETTI a G SUCCO. Repositioning template for mandibular
reconstruction with fibular free flaps: an alternative technique to pre-plating and virtual
surgical planning. Acta otorhinolaryngologica Italica : organo ufficiale della Societa italiana
di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale. Dept. of Oncology, University of Turin,
Resident, PhD program in Experimental Medicine and Therapy, San Luigi Gonzaga Hospital,
Orbassano, Turin, Italy; Pacini editore, 2014, roč. 34, č. 4.
127
TARSITANO, A et al. Mandibular reconstruction using fibula free flap harvested using a
customised cutting guide: how we do it. Acta otorhinolaryngologica Italica : organo ufficiale
della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale. 2015, roč. 35, č. 3.
128
MAHENDRU, Sanjay et al. CAD-CAM vs conventional technique for mandibular
reconstruction with free fibula flap: A comparison of outcomes.
41
3.4.4 3D virtuální plánování a řezací šablony v rekonstrukci mandibuly volnou fibulou
Precizní osteotomie, exaktní sesazení a fixace kostních segmentů přenášené fibuly jsou
předpokladem úspěšné rekonstrukce dolní čelisti. K té patří zhojení operační rány, obnovení
funkční dentice a žvýkání, usnadnění řeči, polykání a obnovení kontury dolní čelisti 129
.
Pokroky v softwarových technologiích dokázaly vytvořit 3D počítačové obrazy faciálního
skeletu a fibuly, a tím i provádět virtuální chirurgii. Nezbytná je ale spolupráce mezi
specialistou - bioinženýrem a chirurgem (ideálně maxilofaciálním i plastickým) a naplánování
jednotlivých kroků rekonstrukčního výkonu. Počítačové programy zpravidla využívají techniky
„zrcadlení“, tedy nepostižená strana mandibuly se stane předlohou pro vytvoření 3D obrazu
rekonstruované strany. Tyto pokroky dovolují na základě virtuálních chirurgických dat výrobu
a 3D tisk prefabrikovaných stereomodelů a „guidů“ - šablon k precizní rekonstrukci defektů
hlavy a krku 130131132
. Využití sterilizovaných modelů a šablon dovoluje osteotomie a
rekonstrukce přesně odpovídající virtuálnímu plánu. Prefabrikované stereomodely jsou použity
jako šablony pro modelování titanových dlah, jež jsou určeny k fixaci kostního štěpu
k přirozené kosti 133
. To dovoluje lepší tvarování mandibulární kontury a lepší pozici kondylu.
3D virtuální plánování usnadňuje i komplexní umístění laloku a může být také použito
k rozvržení umístění dentálních implantátů ve stejném operačním čase v průběhu prováděné
operace 134
. Proti konvenční metodě skýtá 3D virtuální plánování několik výhod, týkajících se
zejména preciznosti a rychlosti mandibulární rekonstrukce. Využití těchto technologií
usnadňuje tvarování fibulárního laloku, které probíhá po osteotomii ještě před odpojením cévní
stopky in situ na bérci, čím dochází k významnému zkrácení času ischémie laloku 135
. Použití
předmodelovaných dlah zkracuje i celkový čas operace.
129
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap:
comparison of virtual planning surgery and conventional surgery.
130
AVRAHAM, Tomer et al. Functional Outcomes of Virtually Planned Free Fibula Flap
Reconstruction of the Mandible. Plastic & Reconstructive Surgery. 2014, roč. 134, č. 4.
131
WANG, W. H. et al. Three-dimensional virtual technology in reconstruction of mandibular
defect including condyle using double-barrel vascularized fibula flap. Journal of CranioMaxillofacial
Surgery. 2013, roč. 41, č. 5. DOI: 10.1016/j.jcms.2012.11.008
132
SUCCO, G. et al. Step-by-step surgical technique for mandibular reconstruction with
fibular free flap: Application of digital technology in virtual surgical planning. European
Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2015, roč. 272, č. 6. DOI: 10.1007/s00405-014-3078-3
133
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap:
comparison of virtual planning surgery and conventional surgery.
134
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
135
SAAD, Adam et al. Virtual surgical planning in complex composite maxillofacial
reconstruction. Plastic and reconstructive surgery. Division of Plastic Surgery, Louisiana
42
3.4.5 Komplikace
Komplikace mandibulárních rekonstrukcí jsou spojeny především s hojením rány,
zejména po radioterapii. Problém osteoradionekrózy je vhodné řešit segmentální resekcí
s rekonstrukcí volnými kompozitními laloky 136
. Někteří pacienti mají problémy s obnažením
kosti nebo patologickými frakturami. Pooperační ozáření také způsobuje fibrózu tkání,
xerostomii, ztrátu chuti a trizmus u 47% pacientů 137138
. Právě trizmus představuje významný
problém u pacientů podstupujících rekonstrukci dolní čelisti, zejména z hlediska zabezpečení
dýchání, omezení perorálního příjmu, hygieny dutiny ústní, dentální rehabilitace a sledování
tumoru 139
.
3.2.6 Morbidita donorského místa
Morbidita donorského místa většinou zahrnuje otok, senzitivní deficit, intoleranci
chladu, chronickou bolest, omezení motorické funkce či rozsahu pohybu, potíže s chůzí,
ztuhlost nebo nestabilitu kotníku, omezení pohybu kotníku, dále oslabení flexe či extenze palce
State University Health Sciences Center, New Orleans, LA, USA.: Lippincott Williams &
Wilkins, 2013, roč. 132, č. 3. DOI: 10.1097/PRS.0b013e31829ad299
136
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
137
RAPIDIS, A D et al. Trismus in patients with head and neck cancer: etiopathogenesis,
diagnosis and management. Clinical Otolaryngology. Wiley-Blackwell, 2015, roč. 40, č. 6.
138
BUCHBINDER, D et al. Mobilization regimens for the prevention of jaw hypomobility in
the radiated patient: a comparison of three techniques. Journal of oral and maxillofacial
surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
Department of Oral & Maxillo-Facial Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York, NY
10029-6574.: W.B. Saunders Co, 1993, roč. 51, č. 8.
139
BHRANY, Amit D et al. Coronoidectomy for the treatment of trismus in head and neck
cancer patients. The Laryngoscope. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
University of Washington, Seattle, WA 98195, USA.: Wiley-Blackwell, 2007, roč. 117, č. 11.
43
140141
, či vytvoření kladívkové deformity palce 142
. Morbiditu zvyšuje i možnost hypertrofického
jizvení, obzvlášť pokud je odebírán kožní ostrov širší než 5 cm, a vyžaduje tedy
autotransplantaci vzniklého defektu na laterální straně bérce.
140
PAPADOPULOS, Nikolaos A et al. Donor site morbidity after harvest of free
osteofasciocutaneous fibular flaps with an extended skin island. Annals of plastic surgery.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Technical University Munich, Germany.:
Little, Brown And Company, 2002, roč. 49, č. 2.
141
PHILLIPS, C M. Primary and secondary reconstruction of the mandible after ablative
surgery. Report of twenty-four cases using stainless steel prostheses. American journal of
surgery. United States: Excerpta Medica, 1967, roč. 114, č. 4.
142
NI, Youkang et al. Assessment of fibula flap with flexor hallucis longus’s effect on head &
neck tumor patients’ quality of life and function of donor site. Oral Oncology. Elsevier, 2020,
roč. 100, č. 117. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2019.104489
44
PRAKTICKÁ ČÁST
45
4.1 Materiál a metody I
V této části práce analyzuji indikace, průběh a výsledky všech pacientů, jež podstoupili
mikrovaskulární rekonstrukci rozsáhlých měkkotkáňových a kostních defektů v oblasti hlavy
řešených volnými fasciokutánními, muskulárními nebo muskulokutánními laloky v letech 2015
- 2020 na Klinice popálenin a plastické chirurgie Fakultní nemocnice Brno. Do tohoto souboru
byli zařazeni pouze pacienti, u kterých byla provedena mikrochirurgická rekonstrukce jedním
mikrochirurgem v daném období. U pacientů v našem souboru byly sledovanými parametry
pohlaví, věk, komorbidity, kouření, abusus alkoholu, příčina vzniklého defektu (tumor,
trauma), lokalizace defektu, typ resekce u onkochirurgické problematiky, nutnost krční disekce
(unilaterální nebo bilaterální), typ zvolené mikrovaskulární rekonstrukce (fasciokutánní,
muskulární nebo muskulokutánní lalok), čas odběru laloku, čas ischemie laloku, celkový čas
operačního výkonu, výběr příjmových cév a typ mikroanastomózy (end-to-end nebo end-toside),
celková délka hospitalizace, komplikace akutní (arteriální nebo venózní trombóza na
mikroanastomóze, krvácení), subakutní (infekce, částečná nebo úplná nekróza laloku,
hematom) nebo pozdní (dehiscence rány, píštěl, prodloužené hojení, bolestivá či kontrahující
jizva, morbidita donorského místa, lokoregionální recidiva tumoru u onkologických pacientů).
Námi rozdělené sledované komplikace shrnuje Tabulka č. 3.
Pooperační sledování volných laloků bylo prováděno každou hodinu po dobu prvních
72 hodin, poté každé 3 hodiny po dobu následujících 3 dní školeným zdravotnickým
personálem; u laloků s kožním ostrovem nebo fasciokutánních laloků subjektivně s pečlivou
dokumentací barvy, teploty a kapilárního návratu a u laloků muskulárních objektivně za použití
Dopplerovské sondy (Edan SD3 Ultrasonic Vascular Pocket Doppler 8 MHz®, Čína) k detekci
průtoku krve cévní stopkou, jež je peroperačně vyznačena. Všechna sledovaná data byla
vyhodnocována zpětně na základě příjmových zpráv, operačních protokolů, záznamů Kliniky
anesteziologie a resuscitační medicíny FN Brno, jednotky intenzivní péče, standardních
oddělení a ambulancí Kliniky popálenin a plastické chirurgie, Kliniky ústní, čelistní a
obličejové chirurgie a Oddělení ORL FN Brno Bohunice. Všechna data byla statisticky
zpracována.
46
KOMPLIKACE AKUTNÍ SUBAKUTNÍ POZDNÍ
Čas od operace 0 - 72 hodin 72 hodin - 7. den 8. den a více
Typ komplikace
Příjmové místo - lalok Trombóza – arteriální
venózní
Krvácení
Infekce
Nekróza laloku
- částečná
- úplná
Dehiscence rány
Píštěl
Recidiva tumoru
Kontrahující jizvy
Odběrová plocha Krvácení, hematom Prodloužené hojení,
serom
Morbidita donorského
místa:
Jizvení
Porucha funkce
Tabulka č. 3: Naše rozdělení sledovaných perioperačních a pooperačních komplikací
v závislosti na čase od operace
47
4.2 Materiál a metody II
Druhá část práce je věnována souboru 14 pacientů, jež podstoupili mikrovaskulární
rekonstrukci izolovaných kostních nebo kombinovaných kostních a měkkotkáňových defektů
v oblasti mandibuly s okamžitou rekonstrukcí volnou vaskularizovanou fibulou (VFF) ve formě
osseálního nebo osteokutánního volného laloku v letech 2017 - 2020. Všechny mikrovaskulární
rekonstrukční výkony tohoto typu v tomto období byly prováděny jedním operatérem. U
jednoho pacienta byla provedena rekonstrukce mandibuly VFF pomocí konvenční techniky, u
ostatních 13 pacientů byla provedena mikrovaskulární rekonstrukce volnou fibulou za použití
3D plánování a pomocí tzv. “cutting guidů“ - řezacích šablon, v těsné součinnosti s lékaři
Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno a s firmou Tescan Medical. Pooperační
sledování volných laloků (kožní marker) bylo prováděno každou hodinu po dobu prvních 72
hodin, poté každé 3 hodiny následující 3 dny školeným zdravotnickým personálem; byla
sledována a pečlivě dokumentována barva, teplota a kapilární návrat. U všech pacientů byly
sledovanými parametry: pohlaví, věk, komorbidity, kouření, abusus alkoholu, příčina vzniklého
defektu, provedení tracheostomie jako součást jednoho operačního výkonu, nutnost krční
disekce (unilaterální nebo bilaterální), typ zvolené mikrovaskulární rekonstrukce (osseální nebo
osteokutánní lalok), čas odběru laloku, čas ischemie laloku, celkový čas operačního výkonu,
výběr příjmových cév a typ mikroanastomózy (end-to-end nebo end-to-side), celková délka
hospitalizace a komplikace akutní (arteriální nebo venózní trombóza na mikroanastomóze,
krvácení v oblasti příjmového místa nebo odběrové plochy), subakutní (infekce, nekróza
laloku, hematom) nebo pozdní (dehiscence rány, píštěl, prodloužené hojení, bolestivá či
kontrahující jizva, morbidita donorského místa, lokoregionální recidiva tumoru u
onkologických pacientů). Všechna sledovaná data byla vyhodnocována zpětně na základě
příjmových zpráv, operačních protokolů, záznamů Kliniky anesteziologie a resuscitační
medicíny FN Brno, jednotky intenzivní péče, standardních oddělení a ambulancí Kliniky
popálenin a plastické chirurgie a Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie. Všechna data
byla statisticky zpracována pomocí.
48
5.1 Výsledky I
Za sledované období 2015 - 2020 bylo na Klinice popálenin a plastické chirurgie ve FN
Brno provedeno celkem 27 rekonstrukcí defektů v oblasti hlavy mikrovaskulární technikou
s použitím fasciokutánních, muskulárních nebo muskulokutánních laloků. Výkony byly
prováděny vždy jedním operatérem.
Do sledovaného souboru bylo zařazeno 12 žen (44,4 %) a 15 mužů (55,6 %) ve věku od
40 - 72 let, průměrného věku 61 let (±10 let).
Příčina vzniklého defektu byla ve 26 případech onkologického charakteru, pouze
v jednom případě se jednalo o neonkologickou diagnózu (hluboká popálenina). V 6 případech
se jednalo o karcinom jazyka, ve 4 případech byl karcinom lokalizován v oblasti měkkých tkání
tváře a přilehlé parotideomasseterické oblasti, ve 4 případech se jednalo o nádor infiltrující kost
(1x patro a 3x mandibula), ve 4 případech se jednalo o zhoubný novotvar paranasálních dutin,
v dalších 3 případech o tumor orbity a periorbitální krajiny, ve 3 případech byl zhoubný nádor
lokalizován do oblasti tonsily nebo mesopharyngu, v 1 případě se jednalo o karcinom dolního
rtu a v 1 případě o karcinom spodiny dutiny ústní. Z histopatologické charakteristiky významně
dominovalo procentuální zastoupení spinocelulárního karcinomu - 81,48 % uvedených lokalit
(ve 22 případech). Jiné onkologické diagnózy se vyskytovaly 4 případech - 14,81 %. Jednalo
se o maligní melanom cévnatky (1x), o sebaceózní karcinom orbity (1x), mukoepidermoidní
karcinom tvrdého patra (1x) a rhabdomyosarkom maxilární dutiny (1x). Pouze v jednom
případě (3,70 %) se jednalo o rekonstrukci posttraumatického defektu po hluboké popálenině
čela pomocí volného MSA (viz Obr. č. 12, 13).
Obr. č. 12: Hluboký defekt po popálení frontální krajiny; odběr MS; odpojení volného MSA
vasa thoracodorsalis .
m. serratus anterior
m. serratus anterior
49
Obr. č. 13: Rozprostření a modelace laloku MSA na defekt frontální krajiny po popálení; stav
18 měsíců po rekonstrukci
Dalším sledovaným parametrem bylo kouření: u 10 pacientů z celkového počtu nebyl
přítomen faktor abusu cigaret, 10 pacientů bylo v době operace aktivními kuřáky (průměrně 15
- 20 cigaret denně), 7 pacientů mělo v anamnéze kouření. Sledován byl také vztah kouření k
pooperačním komplikacím. Bylo zjištěno, že přímé komplikace v souvislosti s lalokem
(nekróza, trombotický uzávěr cévní stopky) byly zaznamenány ve 2 případech, a to u nekuřáků.
Prodloužené hojení v místě operační rány hlavy nebo donorského místa bylo pozorováno
v přibližně stejném poměru u kuřáků a nekuřáků.
Anamnéza nadměrného abusu alkoholu byla zjištěna ve 3 případech, příležitostná
konzumace alkoholu byla zaznamenána ve zbylých 24 případech. Vztah abusu alkoholu
k pooperačním komplikacím byl taktéž zaznamenán - bylo zjištěno, že v jednom případě došlo
ke krvácení v místě odběrové plochy hrudníku u chronického ethylika.
Dalším sledovaným parametrem byly závažné komorbidity. Nejvíce zastoupenou
komorbiditou byla hypertenze (11 pacientů). Dále jsme se zaměřili na přítomnost
onkologického onemocnění v anamnéze. Zjistili jsme pozitivní anamnézu na tuto problematiku
u 10 pacientů, z toho se jednalo 2x o onkologické onemocnění v anamnéze s lokalizací mimo
hlavy a 8x se jednalo o zhoubný novotvar v rámci recidivy nebo v blízkosti operovaného
ložiska; u dvou pacientů došlo k lokoregionální recidivě tumoru do 12 měsíců po rekonstrukci.
50
Celkem bylo zrekonstruováno 27 defektů v oblasti hlavy mikrovaskulární technikou
pomocí fasciokutánních, muskulárních nebo muskulokutánních laloků. Jednalo se o defekty
extraorální - 10x (rekonstrukce tváře 4x, orbity 5x, rekonstrukce defektu frontální krajiny 1x),
intraorální - 14x (rekonstrukce jazyka 5x, mesopharyngu a epipharyngu 3x, rekonstrukce
defektu patra a maxily 2x, defekt v oblasti mandibuly 1x, defekt spodiny dutiny ústní 1x, defekt
tváře bukálně 1x) a kombinované defekty 3x (rekonstrukce dolního rtu 1x, rekonstrukce defektu
mandibuly 2x). Dalším sledovaným parametrem byl tedy typ použitého laloku v rekonstrukci.
Fasciokutánní lalok ve formě radial forearm flap (Obr. č. 14) byl proveden v 11
případech.
Obr. č. 14: Odběr RFF s vypreparovanou cévní stopkou; a. radialis s konkomitantními vénami,
v.cephalica
Z toho 5x k rekonstrukci extraorálních defektů tváře a rtu, 6x k rekonstrukci
intraorálních defektů - 2x k rekonstrukci defektů epipharyngu a mesopharyngu, 2x
k rekonstrukci defektů maxily a patra (Obr. č. 15), 1x k rekonstrukci jazyka (Obr. č. 15), 1x k
rekonstrukci defektu spodiny dutiny ústní.
Obr. č. 15: Příklad rekonstrukce defektu patra (vlevo) a jazyka (vpravo) pomocí RFF
a.radialis s konkomitantními vénami
v.cephalicaRFF
RFF RFF
51
Jedenkrát byl tento typ laloku použit v kombinaci se svalem - m. pronator teres
k rekonstrukci vzniklého defektu dolního rtu s cílem zabezpečit orální kompetenci (Obr. č. 16,
17, 18).
Obr. č. 16: Příklad rekonstrukce defektu po resekci spinocelulárního karcinomu dolního rtu,
předoperační foto tumoru, plánovaný RFF s m. pronator teres
Obr. č. 17: Odběr RFF s vyznačeným m. pronator teres, a. radialis a v. cephalica
Obr. č. 18: Rozprostření a modelace RFF do defektu dolního rtu. Výsledek 3 měsíce po operaci
se zachovalou orální kompetencí dolního rekonstruovaného rtu
m.pronator teres a.radialis
v.cephalica
RFF
RFF
RFF RFF
52
Ve všech případech byl tento lalok odebrán z levého předloktí, vždy z nedominantní
horní končetiny.
Muskulární lalok ve formě volného m. serratus anterior (Obr. č. 19) byl proveden ve 12
případech.
Obr. č. 19: Odběr MSA z pravé strany hrudníku s vyznačenou cévní stopkou vasa
thoracodorsalis; vlevo retrakce m. latissimus dorsi, vpravo proplach cévní stopky
Z toho 5x v rekonstrukci defektů jazyka (Obr. č. 20), 4x v rekonstrukci defektu orbity
(Obr. č. 21), 1x v rekonstrukci defektu mandibuly, 1x v rekonstrukci defektu mesopharyngu,
1x k rekonstrukci rozsáhlého popáleninového traumatu frontální krajiny (Obr. č. 22). V 9
případech byl m. serratus anterior odebrán z levé strany hrudníku, opět s přihlédnutím na stranu
nedominantní horní končetiny.
m. serratus anterior l. dx.
vasa thoracodorsalis l. dx.
vasa thoracodorsalis .
m. serratus anterior
m. latissimus dorsi.
53
Obr. č. 20: Příklad rekonstrukce jazyka po hemiglossectomii pro spinocelulární karcinom levé
strany jazyka
Obr. č. 21: Příklad rekonstrukce objemového deficitu pravé orbity po exenteraci pomocí MSA,
příprava příjmových cév na ipsilaterální straně krku, vpravo protažená cévní stopka laloku,
výsledný efekt 3 měsíce po rekonstrukci (plánovaná silikonová epitéza)
Obr. č. 22: Rekonstrukce objemového deficitu levé orbity po exenteraci se zachovaným horním
a dolním víčkem pomocí MSA, příprava tunelu k protažení cévní stopky, stav 2 týdny po
m. serratus anterior
m. serratus anterior
vasa thoracodorsalis
54
rekonstrukci s přihojeným kožním transplantátem, vpravo viditelná retrakce laloku za 6 měsíců
po rekonstrukci s vyznačenou excisí přímého browliftu, v plánu korekce víček a oční protéza
Volný lalok musculus latissimus dorsi (Obr. č. 23) byl využit v rekonstrukci defektů
v oblasti hlavy ve formě muskulokutánní - tedy s kožním ostrovem celkem ve 4 případech,
z toho 2x k rekonstrukci defektu po resekci mandibuly (Obr. č. 24) a 2x k rekonstrukci
extraorálních defektů (Obr. č. 25).
Obr. č. 23: Odebraný lalok MLTD s kožním ostrovem, vpravo rána levého hemithoraxu po
odběru laloku
Obr. č. 24: Příklad rekonstrukce defektu po resekci levé strany mandibuly pomocí MLTD; stav
3 měsíce po operaci
m. latissimus dorsi
vasa thoracodorsalis
kožní ostrov
55
Obr. č. 25: Příklad rekonstrukce defektu levé parotideomasseterické oblasti po resekci
spinocelulárního karcinomu pomocí MLTD s kožním ostrovem; stav 3 měsíce po rekonstrukci
Lalok byl odebrán 2x z pravé a 2x z levé strany hrudníku, opět s ohledem na stranu
nedominantní končetiny.
Vzhledem k vysokému zastoupení onkochirurgických výkonů byla jedním ze
sledovaných parametrů i TNM klasifikace ve vztahu k recidivě onemocnění. Zjistili jsme, že u
5 pacientů, kteří měli v TNM klasifikaci nález T4NXMX došlo k recidivě onemocnění do 12
měsíců. Dalším sledovaným parametrem byla i nutnost provedení krční disekce u 26
sledovaných pacientů. V rámci jednoho chirurgického výkonu byla provedena jednostranná
krční disekce 16x (levostranná 6x, pravostranná 10x), oboustranná ve 4 případech, v 5
případech byla krční disekce provedena již v minulosti.
Dalším sledovaným parametrem byl čas odběru laloku, délka ischemie laloku a délka
operačního výkonu; tyto hodnoty a vzájemné srovnání a statistické zhodnocení u jednotlivých
typů laloků přehledně shrnuje Tabulka č. 4.
56
Tabulka č. 4: Vzájemné srovnání času odběru laloku, délky ischemie laloku a délky operačního
výkonu a jejich statistické zhodnocení u jednotlivých typů laloků
Výsledky byly statisticky zhodnoceny Kruskal-Wallisovým testem (viz Tabulka č. 5),
Bylo zjištěno, že jednotlivé časy se signifikantně neliší. Lze tedy říct, že ve výsledku typ laloku
neovlivnil žádný z časů – tedy čas odběru laloku, délku ischemie laloku, ani délku operačního
výkonu.
Kruskal-Wallis
Typ laloku MSA RFF LTD p
Délka operace 6,37083 6,54545 8,12500 ns
Čas odběru laloku 61,91667 62,81818 65,75000 ns
Délka ischemie 58,08333 59,54545 63,25000 ns
Tabulka č. 5: Statistické zhodnocení závislosti délky operace, času odběru laloku a délky
ischemie u jednotlivých typů laloků Kruskal-Wallisovým testem
Typ
laloku
N
platných
% případů z
celkového
počtu
Průměr Medián Minimum Maximum Dolní
kvartil
Horní
kvartil
Sm.odch.
Délka operace (hod) MSA 12 44 6,37083 6,50000 4,50000 8,00000
5,0000
0
7,47500 1,32981
Čas odběru laloku (min) MSA 12 44
61,9166
7
63,5000
0
44,0000
0
72,00000
58,000
00
67,0000
0
7,64506
Délka ischémie (min) MSA 12 44
58,0833
3
57,5000
0
38,0000
0
75,00000
47,000
00
70,0000
0
12,98571
Délka operace (hod) RFF 11 41 6,54545 6,50000 4,50000 8,00000
6,0000
0
7,50000 0,98627
Čas odběru laloku (min) RFF 11 41
62,8181
8
60,0000
0
45,0000
0
90,00000
52,000
00
72,0000
0
13,05234
Délka ischémie (min) RFF 11 41
59,5454
5
55,0000
0
45,0000
0
80,00000
50,000
00
70,0000
0
12,61240
Délka operace (hod) LTD 4 15 8,12500 8,00000 6,50000 10,00000
7,0000
0
9,25000 1,493039
Čas odběru laloku (min) LTD 4 15
65,7500
0
66,5000
0
60,0000
0
70,00000
62,500
00
69,0000
0
4,349329
Délka ischémie (min) LTD 4 15
63,2500
0
62,5000
0
58,0000
0
70,00000
59,000
00
67,5000
0
5,377422
Délka operace (hod) celkem 27 6,70185 6,50000 4,50000 10,00000
6,0000
0
7,50000 1,32364
Čas odběru laloku (min) celkem 27
62,8518
5
65,0000
0
44,0000
0
90,00000
58,000
00
70,0000
0
9,70212
Délka ischémie (min) celkem 27
59,4444
4
58,0000
0
38,0000
0
80,00000
50,000
00
70,0000
0
11,78765
57
Dále jsme se zaměřili typ mikroanastomózy a recipientní cévy. Všechny mikrosutury
byly provedeny ručně bez použití mikrostapleru. Venózní mikrosutura byla provedena end-to
side (EtS) na v. jugularis interna ve 4 případech a na větev v. jugularis interna end-to-end (EtE)
ve 3 případech, EtS v. jugularis externa v jednom případě a na větev v. jugularis externa ve 3
případech EtE. Venózní mikrosutura na v. temporalis superficilias EtE byla provedena
v jednom případě. V.facialis s mikrosuturou EtE byla využita jako recipientní céva v 5
případech, v. lingualis a v. submandibularis byla použita 1x s typem mikrosutury EtE, v.
thyroidea superior byla použita ve 3 případech formou EtE a 7x EtE na truncus thyreocervicalis.
Žilní štěp byl použit pouze v jednom případě a jeho použití nebylo spojeno s pooperační
komplikací v místě mikroanastomóz. V jednom případě byla venózní drenáž posílena
mikrosuturou jak konkomitantní vény, tak v.cephalica. Tepenná mikroanastomóza typu E-S na
a. carotis externa byla provedena ve 3 případech, ostatní mikrosutury byly EtE - a. facialis ve
12 případech, a. thyroidea sup. v 9 případech, a. ligualis 2x, a. temporalis superficialis 1x. Ve
třech případech bylo nutné vzhledem k nepříznivému nálezu příjmových cév na ipsilaterální
straně krku provést mikroanastómozy na kontralaterální straně krku.
Statistické zhodnocení délky operace, času odběru laloku, délky ischemie a celkové
doby hospitalizace počítáno dnem rekonstrukčního výkonu v závislosti na základní diagnóze
přehledně shrnuje Tabulka č. 6.
Zaměřili jsme se také na akutní komplikace (0–72 hodin od rekonstrukce). V jednom
případě jsme zaznamenali nutnost akutní operační revize pro trombotický tepenný uzávěr na
mikroanastomóze a jedenkrát nutnost revize pro krvácení z odběrové plochy hrudníku po
odběru MSA. Subakutní komplikace (od 72 hodin do 7 dnů od rekonstrukce) zahrnovaly
v jednom případě těžkou infekci se selháním laloku s nutností jeho nekrektomie, dále jsme
sledovali poruchy hojení ve smyslu dehiscencí - pozorováno v jednom případě v místě
původního defektu, hematom v místě příjmového místa bez nutnosti chirurgické revize v 1
případě, v jednom případě se objevil serom s nutností punkční evakuace, prodloužené hojení
odběrové plochy se objevilo 2x, v obou případech se jednalo o odběr RFF (Obr. č. 26).
58
Diagnóza N
počet
% případů z
celkového
počtu
Průměr Medián Minimu
m
Maximu
m
Dolní
kvartil
Horní
kvartil
Sm.odch
.
Plocha laloku
cm2 spinoca 22
81,48148148
61,31818
48,5000
0
24,0000
0
120,000
0
30,0000
0
99,0000
0
33,9528
9
Délka operace
(hod)
spinoca 22
81,48148148
7,02045 7,00000 4,50000 10,0000 6,50000 7,50000 1,16891
Čas odběru
laloku (min)
spinoca 22
81,48148148
63,13636
63,5000
0
45,0000
0
90,0000
58,0000
0
70,0000
0
9,62781
Délka ischémie
(min)
spinoca 22
81,48148148
60,50000
60,0000
0
38,0000
0
80,0000
50,0000
0
70,0000
0
12,4699
6
Délka
hospitalizace
(dny)
spinoca 22
81,48148148
18,31818
17,0000
0
10,0000
0
38,0000
14,0000
0
21,0000
0
6,60726
Plocha laloku
cm2 jiné onkologické 4
14,81481481
47,25000
51,0000
0
24,0000
0
63,0000
0
36,0000
0
58,5000
0
16,6808
3
Délka operace
(hod)
jiné onkologické 4
14,81481481
5,50000 5,50000 4,50000 6,50000 4,50000 6,50000 1,15470
Čas odběru
laloku (min)
jiné onkologické 4
14,81481481
60,50000
63,0000
0
44,0000
0
72,0000
0
51,0000
0
70,0000
0
12,4766
4
Délka ischémie
(min)
jiné onkologické 4
14,81481481
52,25000
52,5000
0
46,0000
0
58,0000
0
48,0000
0
56,5000
0
5,31507
Délka
hospitalizace
(dny)
jiné onkologické 4
14,81481481
12,00000
11,0000
0
10,0000
0
16,0000
0
10,5000
0
13,5000
0
2,70801
Plocha laloku
cm2 neonkologické 1
3,703703704
80,00000
80,0000
0
80,0000
0
80,0000
0
80,0000
0
80,0000
0
Délka operace
(hod)
neonkologické 1
3,703703704
4,50000 4,50000 4,50000 4,50000 4,50000 4,50000
Čas odběru
laloku
neonkologické 1
3,703703704
66,00000
66,0000
0
66,0000
0
66,0000
0
66,0000
0
66,0000
0
Délka ischémie
(min)
neonkologické 1
3,703703704
65,00000
65,0000
0
65,0000
0
65,0000
0
65,0000
0
65,0000
0
Délka
hospitalizace
(dny)
neonkologické 1
3,703703704
17,00000
17,0000
0
17,0000
0
17,0000
0
17,0000
0
17,0000
0
Plocha laloku
cm2 všichni 27 59,92593
49,0000
0
24,0000
0
120,000
0
30,0000
0
80,0000
0
31,7028
6
Délka operace
(hod)
všichni 27 6,70185 6,50000 4,50000 10,0000 6,00000 7,50000 1,32364
Čas odběru
laloku (min)
všichni 27 62,85185
65,0000
0
44,0000
0
90,0000
58,0000
0
70,0000
0
9,70212
Délka ischémie
(min)
všichni 27 59,44444
58,0000
0
38,0000
0
80,0000
50,0000
0
70,0000
0
11,7876
5
Délka
hospitalizace
(dny)
všichni 27 17,33333
16,0000
0
10,0000
0
38,0000
11,0000
0
21,0000
0
6,42711
Tabulka č. 6: Statistické zhodnocení délky operace, času odběru laloku, délky ischemie a
celkové doby hospitalizace v závislosti od základní diagnózy
Obr. č. 26: Drobný zbytkový defekt v oblasti kožního transplantátu po odběru RFF levého
předloktí
59
Statistické zhodnocení Pearsonovým chí kvadrát testem závislosti perioperačních a
pooperačních komplikací mezi jednotlivými typy laloků shrnuje Tabulka č. 7. Nebyla zjištěna
statisticky významná závislost.
Typ laloku
Významný vztah (Pearsonův
chí-kvadrát) - NS
MSA RFF LTD součet
komplikace
akutní 3 0 0 3
% z každého typu 25,00% 0,00% 0,00%
% z všech laloků 100,00% 0,00% 0,00%
% z celku 11,11% 0,00% 0,00% 11,11%
subakutní 2 3 0 5
% z každého typu 16,67% 27,27% 0,00%
% ze všech laloků 40,00% 60,00% 0,00%
% z celku 7,41% 11,11% 0,00% 18,52%
pozdní 2 2 2 6
% z každého typu 16,67% 18,18% 50,00%
% ze všech laloků 33,33% 33,33% 33,33%
% z celku 7,41% 7,41% 7,41% 22,22%
žádné 5 6 2 13
% z každého typu 41,67% 54,55% 50,00%
% ze všech laloků 38,46% 46,15% 15,38%
% z celku 18,52% 22,22% 7,41% 48,15%
12 11 4 27
Celkové % sloupce ze všech 44,44% 40,74% 14,81% 100,00%
Tabulka č. 7: Statistické zhodnocení Pearsonovým chí kvadrát testem závislosti
perioperačních a pooperačních komplikací mezi jednotlivými typy laloků
V rámci sledování morbidity donorského místa nebyly zaznamenány závažnější
komplikující faktory. Jizvy hrudníku po odběru MSA a MLTD nebyly ze strany pacientů
vnímány negativně, ani nečinily závažnější funkční obtíže (Obr. č. 27). V pozdních
komplikacích (od 8. dne dále) dominovaly lokoregionální recidivy tumoru, a to v 5 případech,
přičemž se objevily do 12 měsíců od rekonstrukce.
60
Obr. č. 27: Jizva levého hemithoraxu 3 měsíce po odběru MSA, plná exkurze pohybů v levém
ramenním kloubu
61
5.2 Výsledky II
V letech 2017 - 2020 bylo na Klinice popálenin a plastické chirurgie v součinnosti
s Klinikou ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno provedeno celkem 14 rekonstrukcí
kostních defektů volnou vaskularizovanou fibulou. U 13 pacientů byla provedena současná
resekce kostní afekce s okamžitou rekonstrukcí volnou vaskularizovanou fibulou prováděnou
jedním mikrochirurgem ze stabilního týmu Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie pomocí
3D virtuálního plánování. Pouze u jednoho pacienta byla rekonstrukce mandibuly provedena
konvenční technikou.
Ve sledovaném souboru bylo zařazeno celkem 12 mužů a jedna žena ve věku od 38 - 71
let, průměrného věku 59 (±12 let).
Stejně jako v předchozí části práce, i u těchto pacientů byly sledovanými parametry:
pohlaví, věk, komorbidity, kouření, abusus alkoholu, příčina vzniklého defektu (tumor,
pseudoartróza), nutnost krční disekce (unilaterální nebo bilaterální), čas odběru volného
kostního laloku - fibuly, čas ischemie laloku, celkový čas operačního výkonu, výběr příjmových
cév a typ mikroanastomózy (end-to-end, nebo end-to-side), celková délka hospitalizace,
komplikace akutní (arteriální nebo venózní trombóza na mikroanastomóze, krvácení),
subakutní (infekce, nekróza laloku, hematom) nebo pozdní (dehiscence rány, píštěl,
prodloužené hojení, bolestivá či kontrahující jizva, morbidita donorského místa, lokoregionální
recidiva tumoru u onkologických pacientů).
Příčinou vzniklého kostního defektu byl v 10 případech spinocelulární karcinom
mandibuly (lokalizace: 7x processus alveolaris mandibulae, 2x v oblasti trigonum retromolare
mandibulae a 1x v oblasti baseos oris). V jednom případě se jednalo o low grade
fibromyxosarkom, 2x o pseudoartrózu, 1x o osteoradionekrózu.
Kouření bylo zaznamenáno v 11 případech, přičemž ve 3 případech se jednalo o těžké
kuřáky s abusem 20 cigaret za den a více. U všech komplikací (nekróza kožního markeru,
nekróza laloku, infekt, prodloužení hojení) byl zaznamenán abusus kouření. Nadměrný abusus
alkoholu nebyl zaznamenán ani v jednom případě.
Z komorbidit se nejčastěji objevila hypertenze (u 5 pacientů) a diabetes mellitus na
perorálních antidiabeticích (u 2 pacientů). Tyto komorbidity neměly souvislost s pooperačními
komplikacemi u tohoto rekonstrukčního výkonu.
62
Dalším sledovaným parametrem byla nutnost provedení tracheostomie v rámci daného
rekonstrukčního výkonu. Ta byla zaznamenána jako součást ablativního a rekonstrukčního
výkonu v jedné době u 10 pacientů.
Jednostranná krční disekce byla provedena v 6 případech (levostranná 3x, pravostranná
3x) a oboustranná ve 4 případech.
Pouze v jednom případě byla VFF použita jako osseální lalok. Ve 13 případech byla
použita osteokutánní forma laloku, tedy s kožním ostrovem orientovaným extraorálně (ve 4
případech) a intraorálně (9 případů). U jednoho pacienta byl odebrán osteokutánní lalok
v kombinaci se svalem - m. flexor hallucis pedis ke krytí kombinovaného intraorálního a
extraorálního defektu, přičemž sval byl orientován intraorálně a kožní ostrov extraorálně.
Průměrná plocha kožního ostrova byla 65,7cm2
(±25,4cm2
).
Odebraná volná fibula byla v 6 případech z levé dolní končetiny a v 7 případech z pravé
dolní končetiny. Výběr byl proveden mimo jiné také na základě předoperačního
angiografického zobrazení tepen dolních končetin. Příjmovými vénami byly: truncus
thyreocervicalis 8x, v. facialis 3x, v. retromandibularis 1x a větev v. jugularis externa 1x. V 11
případech byla tepenná mikroanastomóza provedena na a. facialis a 2x na a. thyroidea superior.
U všech mikroanastomóz byla provedena mikrosutura typu end-to-end. V jednom případě byl
použit venózní graft k posílení krevního průtoku (antgrádně i retrográdně) dvou osteotomicky
resekovaných částí volné fibuly. Průměrná délka kostní části laloku byla 9,6cm (±2,2cm).
Průměrný čas odběru laloku byl 120,3 min (±18,9min). Doba ischemie laloku se
pohybovala od 50 - 70 minut, průměrný čas byl 63,5 (± 7,8min). Celková délka operačního
výkonu se pohybovala od 6,5 - 10 hodin, průměrná doba operace byla 7,9 hod (± 1,1 hod).
Revize pro akutní komplikace na mikroanastomózách nebyla zaznamenána ani
v jednom případě. U dvou pacientů došlo k nekróze kožního markeru s nutností nekrektomie.
U jednoho pacienta došlo k nekróze celého kostního laloku vlivem infekce a byla provedena
nekrektomie. Nepřihojení kožního transplantátu na intraorální defekt bylo zaznamenáno
v jednom případě. Prodloužené hojení kožního transplantátu na dolní končetině bylo
zaznamenáno také v jednom případě.
Průměrná doba hospitalizace byla 26,5 dnů (± 10 dnů). Morbidita donorského místa byla
z našeho hlediska sledována po dobu 6 měsíců od operace a bylo zaznamenáno pouze lehké
omezení svalové síly - extenze palce operované dolní končetiny u pacienta, u kterého byl
63
součástí laloku i m. flexor hallucis pedis. Plošná jizva po autotransplantaci defektu na odběrové
ploše dolní končetiny nebyla ani jedním pacientem vnímána negativně.
Statistické zhodnocení perioperačních parametrů - délka výkonu, čas odběru laloku,
velikost kožního ostrova, délka kostního laloku, čas ischemie laloku a délka hospitalizace ve
vztahu k popsaným komplikacím shrnuje Tabulka č. 8.
Délka hospitalizace
podle komplikace
Komplikace N % případů
z celk.
počtu
Průměr Medián Minimum Maximum Dolní
kvartil
Horní
kvartil
Sm.odch.
Věk ne 8
61,5384
6
59,1250 58,5000
38,0000
0
79,0000 53,5000 66,0000
12,4147
1
Délka operace (hod) ne 8
61,5384
6
7,6875 7,2500 6,50000 9,5000 7,0000 8,5000 1,06695
Čas odběru laloku (min) ne 8
61,5384
6
118,500
0
117,500
0
95,0000
0
155,000
0
106,500
0
125,000
0
18,0317
2
Kožní ostrov – velikost
(cm2)
ne 8
61,5384
6
62,8750 57,5000
50,0000
0
98,0000 52,5000 67,5000
15,9502
6
Délka kostního laloku
(cm)
ne 8
61,5384
6
9,7500 9,7500 8,50000 11,0000 9,2500 10,2500 0,80178
Délka ischemie laloku
(min)
ne 8
61,5384
6
63,7500 65,0000
50,0000
0
70,0000 61,0000 69,0000 6,62786
Délka hospitalizace ne 8
61,5384
6
24,1250 21,5000
18,0000
0
33,0000 19,0000 30,5000 6,22065
Věk ano 5
38,4615
4
59,4000 58,0000
47,0000
0
77,0000 50,0000 65,0000
12,0954
5
Délka operace (hod) ano 5
38,4615
4
8,2000 8,5000 7,00000 10,0000 7,0000 8,5000 1,25499
Čas odběru laloku (min) ano 5
38,4615
4
123,200
0
120,000
0
98,0000
0
158,000
0
115,000
0
125,000
0
21,9476
7
Kožní ostrov – velikost
(cm2)
ano 5
38,4615
4
70,2000 60,0000
28,0000
0
120,000
0
45,0000 98,0000
37,9894
7
Délka kostního laloku
(cm)
ano 5
38,4615
4
9,4200 11,0000 3,10000 12,0000 9,5000 11,5000 3,65472
Délka ischemie laloku
(min)
ano 5
38,4615
4
63,0000 60,0000
55,0000
0
80,0000 55,0000 65,0000
10,3682
2
Délka hospitalizace ano 5
38,4615
4
30,2000 37,0000
12,0000
0
46,0000 18,0000 38,0000
14,4637
5
Věk všichni
1
3 100
59,2308 58,0000
38,0000
0
79,0000 50,0000 65,0000
11,7767
7
Délka operace (hod) všichni
1
3 100
7,8846 7,5000 6,50000 10,0000 7,0000 8,5000 1,12090
Čas odběru laloku (min) všichni
1
3 100
120,307
7
120,000
0
95,0000
0
158,000
0
108,000
0
125,000
0
18,8652
4
Kožní ostrov – velikost
(cm2)
všichni
1
3 100
65,6923 60,0000
28,0000
0
120,000
0
50,0000 72,0000
25,3619
9
Délka kostního laloku
(cm)
všichni
1
3 100
9,6231 10,0000 3,10000 12,0000 9,5000 11,0000 2,20346
Délka ischemie laloku
(min)
všichni
1
3 100
63,4615 64,0000
50,0000
0
80,0000 60,0000 68,0000 7,84873
Délka hospitalizace všichni
1
3 100
26,4615 22,0000
12,0000
0
46,0000 18,0000 33,0000
10,0880
7
64
Tabulka č. 8.: Statistické zhodnocení perioperačních parametrů - délka výkonu, čas odběru
laloku, velikost kožního ostrova, délka kostního laloku, čas ischemie laloku a délka
hospitalizace ve vztahu k popsaným komplikacím
Jediný pacient, který podstoupil rekonstrukci dvou částí mandibuly konvenční metodou
pro patologické hojení po osteomyelitidě mandibuly po předchozím traumatu, byl 42-letý muž.
Celková délka operačního výkonu byla cca 16 hodin s pooperačními komplikacemi ve smyslu
sakrálního dekubitu II. kategorie a dekubitu v oblasti P lokte s následnou parciální parézou n.
ulnaris.
5.3 Modelový příklad rekonstrukce – náš obecný postup
5.3.1 Předoperační příprava pacienta
Předoperační příprava pacienta před plánovanou několikahodinovou rekonstrukcí dolní
čelisti sestává z několika částí a je koordinována maxilofaciálním chirurgem, specialistou na
tuto problematiku. Lze ji rozdělit na přípravu obecnou, týkající se především celkového stavu
pacienta a přípravu speciální, týkající se místa rekonstrukce.
Celková příprava zabezpečuje komplexní předoperační vyšetření s ohledem na
komorbidity a jejich eventuální kompenzaci, anesteziologické konzilium, ale také návštěvu
specializované nutriční ambulance. Kompenzace malnutrice, která je u našich pacientů
s abusem alkoholu a nikotinu poměrně častá, je velmi důležitá z hlediska eliminace případných
pooperačních komplikací, týkajících se zejména hojení rekonstruované i odběrové oblasti.
Nutriční specialista také zváží zavedení PEGu ještě před rekonstrukčním výkonem se
stanovením individuálních potřeb výživy a indikací typu pooperační parenterální substituce,
která je modulována na základě pravidelných nutričních odběrů po operačním zákroku.
Součástí předoperačního vyšetření je také zobrazení průchodnosti tepen periferního řečiště
dolních končetin. Nejčastěji je využívána CT angiografie a Dopplerovské vyšetření cév dolních
končetin, které však není reprodukovatelné, a není tak průkazné zejména v případech
anatomických variet cév DKK. Do budoucna lze zvážit MR angiografii, která využívá
gadolinium a není nutná monitorace pacienta za hospitalizace. Rekonstrukce volnou fibulou je
kontraindikována v případě aterosklerotického postižení cév dolních končetin, ischemické
choroby dolních končetin, kongenitálních cévních anomálií, předchozího těžkého traumatu této
lokalizace, u diabetické nohy či bércových defektů.
65
Dalším krokem je již vyšetření a konzultace zkušeným plastickým chirurgem mikrochirurgem,
který určí stranovou orientaci odebíraného laloku, pacientovi vysvětlí princip
samotné rekonstrukce, průběh a eventuální pooperační komplikace, včetně rizik plynoucích z
morbidity donorského místa. Specializovaná příprava se opírá o CT vyšetření hlavy se
stanovením rozsahu resekce dolní čelisti, včetně případně plánované krční disekce a nutnosti
pooperační radioterapie - to vše po souhlasu Indikační komise pro nádory hlavy a krku ve
FN Brno. CT vyšetření je také základem pro 3D virtuální plánování (viz níže).
5.3.2 3D virtuální plánování a příprava řezacích šablon
3D virtuální plánování bylo zavedeno do klinické praxe ve FN Brno lékaři Kliniky ústní,
čelistní a obličejové chirurgie - doc. MUDr. Oliver Bulik, Ph.D., MUDr.et MUDr. Zdeněk
Daněk, Ph.D. a MDDr. et MUDr. Jiří Blahák, Ph.D. - v součinnosti s doc. Ing. Přemyslem
Krškem, Ph.D. z firmy Tescan Medical s.r.o.
CT hlavy a multidisciplinární konzilium (maxilofaciální chirurg, plastický chirurg a
bioinženýr) tvoří platformu pro 3D virtuální plánování. Nejdříve jsou z nemocnice zaslány CT
data (viz Obr. č. 28).
Obr. č. 28: 3D CT scany hlavy s identifikací kostní afekce
66
Následně jsou bioinženýrem vyžádány parametry řešení: umístění defektu, resekční
linie, koncept řešení, typ laloku, plánované umístění cévní stopky. Ve firmě Tescan Medical
jsou připraveny 3D modely tkání, návrh řešení rekonstrukce (Obr. č. 29), „cutting guidy“ řezací
šablony (Obr. č. 30), šablony, fixační dlahy atd.
Obr. č. 29: 3D CT scany hlavy s označením plánované rekonstrukce
Obr. č. 30: 3D virtuální návrh stranově odpovídajícího „cutting guidu“ - řezací šablony fibuly
Model rekonstruované části mandibuly je počítačovým systémem vytvořen na základě
dat nepostižené strany (Obr. č. 31).
67
Obr. č. 31: Plastové modely mandibuly, postižená část nahrazena zdravou na základě
přenesených dat (bílý model), předpokládaný stav po rekonstrukci VFF (tmavý model)
Poté probíhá online konzultace, řešení připomínek a schválení návrhu. Po schválení jsou
vyrobeny příslušné modely, šablony a implantáty k operaci. 3D modely jsou tisknuty na 3D
tiskárně z vysokoteplotních, sterilizovatelných biokompatibilních plastů. K dispozici máme
plastový model rekonstruované mandibuly, stranový model fibuly pro odběr štěpu (Obr. č. 32),
plastové řezací a vrtací šablony (cutting guidy) pro resekci mandibuly a fibuly (Obr. č. 33) a
plastový model kostního laloku (spacer).
Obr. č. 32: Ukázka 3D tiskem vyrobených plastových modelů mandibuly a fibuly
68
Obr. č. 33: „Cutting guide“ - řezací šablona pro fibulu
Vyrobené díly jsou odeslány do nemocnice, sterilizovány a nachystány k operačnímu
výkonu. U tohoto řešení se pro fixaci přenášené kosti používají standardní fixační titanové
dlahy (DePuy Synthes MatrixMANDIBLE®, Obr. č. 34), které se manuálně vymodelují do
požadovaného tvaru podle plastového modelu rekonstruované mandibuly.
Obr. č. 34: Předmodelovaná titanová dlaha
Pro výrobu titanových dílů je používána technologie SLS 3D tisku laserem z titanového
prášku. Používá se titanová slitina Ti64 (Ti6AI4V, grade 5). Součástí každé zakázky jsou
příslušné dokumenty:
1. Jedná se individuální zdravotnický prostředek třídy IIa (plastové šablony) nebo IIb (titanové
řešení s fixačním implantátem)
2. Individuální prohlášení o shodě, podle požadavků EU předpisů 2017/745
69
3. Textový (specifikace, popis, indikace, upozornění atd.) a grafický návod k použití (obrázky
jednotlivých dílů, celková sestava řešení včetně rozměrů, orientací a označení). Jde o
laminovaný dokument pro použití na operačním sále.
4. Při složitějších operačních výkonech (rotace, skládání fibuly, složitější resekce atd.) je
dodáván také podrobný grafický postup zobrazující jednotlivé operační kroky.
5.3.3 Perioperační fáze, vlastní rekonstrukce
Virtuální plánování, a tím i předem očekávaný rozsah resekce mandibuly, přesný tvar
přenášeného laloku, umístění cévní stopky atd. umožňuje simultánní dvou-týmový operační
výkon. Plánovaná několikahodinová rekonstrukce vyžaduje přítomnost zkušeného
perioperačního personálu (zpravidla 3 lékaři maxilofaciální chirurgie, 3 lékaři plastické
chirurgie, 3 instrumentářky, anesteziolog a anesteziologická sestra, pomocný personál).
Maxilofaciální chirurg provede nejdříve tracheostomii (pokud je indikována), poté resekci
vlastní afekce mandibuly s eventuální krční disekcí (pokud je plánovaná) a s nebo bez frozen
biopsií. Při resekci postižené tkáně v oblasti mandibuly se přikládá mandibulární „cutting
guide“, který je fixován ke zdravým okrajům obou kostí šroubky. Poté je provedena vlastní
mandibulární osteotomie na obou stranách a resekát odeslán na histologické vyšetření (Obr. č.
35).
Obr. č. 35: Předoperační a peri-operační foto resekce low grade myxosarkomu mandibuly,
vlastní resekát
Pokud vznikne defekt měkkých tkání intraorálně nebo extraorálně, pak je vyměřen a
zaznačen. Podle tohoto vzoru je pak proveden odběr kompozitního laloku. V této fázi jsou
70
identifikovány příjmové cévy v okolí defektu. Zpravidla se jedná o truncus thyreocervicalis
nebo a. thyroidea superior a větve v. jugularis interna.
Poloha na zádech umožnuje souběžný odběr vlastního laloku - volné fibuly. Výkon
provádíme ve flexi dolní končetiny v kyčelním i kolenním kloubu, aby mohla být prováděna
vnitřní rotace bérce, ze kterého je lalok odebírán. Při odběru používáme turniket umístěný
přibližně v polovině stehna. Vyznačíme si průběh fibuly. Pokud je lalok plánován jako
kompozitní, tedy s kožním ostrovem nebo svalem, vyznačíme kožní ostrov zhruba 5 cm pod
krčkem fibuly v místě předpokládaných probíhajících perforátorů, jež mohou být peroperačně
detekovány pomocí Dopplerovské sondy. Pokud neplánujeme odběr kůže, pak provádíme
incize podél dorsálního okraje souběžně s osou fibuly. Při preparaci pokračujeme předním
přístupem k laterálnímu intermuskulárnímu septu pod svalovou fascii až k perforátorům (Obr.
č. 36).
Obr. č. 36: Označení průběhu fibuly s kožním ostrovem, preparace předním přístupem
s identifikací perforátorů (na obrázku vpravo na kůži označeny křížkem)
Pokud nejsou perforátory předním přístupem viditelné, pokračujeme zadním přístupem
po přední hraně m. soleus. Perforátory musí být prezervovány, aby zůstalo zachováno cévní
zásobení kožního ostrova. Pokračujeme uvolňováním fibuly od svalových vláken upínajících
se na periost kosti v celém jejím průběhu, od distálního konce směrem proximálním. Při
preparaci kolem krčku fibuly je třeba sledovat eventuální průběh n. peroneus. V této fázi je ke
kosti přiložený stranový fibulární „cutting guide“, který určuje délku rekonstruované části a
průběh jednotlivých osteotomií. Cutting guide přikládáme distálně ke kosti minimálně 6 - 7cm
od kotníku, aby pooperačně nedošlo k instabilitě hlezenního kloubu, a označíme distální i
proximální okraj plánovaného kostního laloku. Pomocí Homanových retraktorů obnažíme kost
od měkkých tkání a oscilační pilkou provedeme osteotomii proximální a distální části kosti.
71
Kostními háky potom lehce luxujeme fibulu, abychom měli přístup k membrana interossea,
kterou oddělíme, a získáme tím přístup k a. peronea, která je zpravidla provázena dvěma
konkomitantními vénami (Obr. č. 37). Následně provádíme ligaturu cév distálně a pokračujeme
v uvolnění kostního laloku proximálním směrem podél cévního svazku. Kostní lalok přechodně
fixujeme k okolitým měkkým tkáním, aby nedošlo k tahu nebo eventuálně k rotaci cévní
stopky. Po uvolnění turniketu pečlivě stavíme krvácení.
Obr. č. 37: Preparace laloku, umístění cutting guidu, distální osteotomie
V kooperaci s lékaři KÚČOCH poté opět přikládáme a fixujeme cutting guide k fibule
k přesnému označení plánovaných osteotomií, které následně provádíme in situ oscilační pilkou
za pečlivé prezervace probíhajícího cévního svazku a perforátorů vyživujících kost (Obr. č. 38).
72
Obr. č. 38: Proximální osteotomie a fixace cutting guidu k fibule
Fibula je poté seskládána do požadovaného tvaru a fixována do předmodelované
titanové dlahy titanovými šroubky v režii týmu KÚČOCH (Obr. č. 39).
Obr. č. 39: Provedené osteotomie fibuly dle cutting guidu a fixace k předmodelované titanové
dlaze in situ na bérci
73
V dalším kroku opatrně lalok odpojíme za pečlivé ligace proximálního konce cévního
svazku a transferujeme do místa defektu. Neomandibula je fixována šroubky k obou koncům
mandibuly – lékaři KÚČOCH (Obr. č. 40).
Obr. č. 40: Přenos vymodelovaného osteokutánního laloku z fibuly na titanové dlaze a jeho
fixace k mandibule
V průběhu manipulace je třeba neustále sledovat průběh cévního svazku, aby nedošlo
k mechanickému poranění či jeho rotaci. Následně provádíme mikrosuturu donorských a
recipientních cév. V případě rekonstrukce dvou vzdálených částí mandibuly je možné fibulu
rozdělit a separátně zajistit cévní zásobení obou vaskularizovaných kostních štěpů; distální
kostní štěp reverzním tokem přes cévní kličku žilního štěpu – „vessel loop“ (Obr. č. 41).
74
Obr. č. 41: „Vessel loop“ k využití reverzního toku v distální části laloku
Odběrová plocha je uzavřena přímou suturou, pokud je ale lalok odebírán i s kožním
ostrovem větším než 5 cm, pak je nutné provést autotransplantaci vzniklého defektu. Tu
zpravidla provádíme až v druhé době, po odeznění otoku (cca za týden) a přechodně defekt
kryjeme COMem.
5.3.4 Pooperační péče, sledování, komplikace
Po rekonstrukci dolní čelisti trvající několik hodin je v rámci pooperační péče pacient
sledován na Klinice anesteziologie a intenzivní medicíny a zůstává na umělé plicní ventilace
zpravidla do druhého dne. Následně je přeložen k monitoraci laloku (pokud je jeho součástí
kožní marker) na Kliniku popálenin a plastické chirurgie. Lalok je monitorován každou hodinu
ihned po operaci; sledujeme barvu, teplotu a kapilární návrat. Samozřejmostí je dostatečná
hydratace, antikoagulační terapie, korekce parametrů vnitřního prostředí a nutriční podpora.
Pokud se nevyskytnou komplikace a je již uzavřena odběrová plocha bérce, pak pacienta
překládáme na Kliniku ústní, čelistní a obličejové chirurgie k dohojení. Poté následují
pravidelné ambulantní kontroly na obou specializovaných ambulancích. Z hlediska
maxilofaciální chirurgie je sledováno hojení v dutině ústní, včetně RTG nebo CT vyšetření
hlavy v pravidelných intervalech po rekonstrukci ke sledování kontury neomandibuly a
kostního hojení. Maxilofaciální chirurg se zaměřuje na funkční zhodnocení výsledků
rekonstrukce - stav okluze, žvýkání, polykání, dýchání, možnosti aplikace dentálních
implantátů atd. Z plastického hlediska sledujeme hojení a jizvení jak příjmového, tak
odběrového místa. Soustřeďujeme se především na morbiditu donorského místa na bérci, kterou
75
je jizva, chronická bolest, omezení pohybu či instabilita v hlezenním kloubu, deformita palce
typu kladívkového prstu, senzitivní deficit či intolerance chladu.
76
6 Diskuze
Rozsáhlé defekty v oblasti hlavy jsou vždy výzvou pro celý multidisciplinární tým
zabývající se touto problematikou. Cílem je nejenom „restaurovat“ poškozené fyziologické
funkce, ale také dbát na co nejpříznivější estetický efekt. Oba tyto aspekty významně ovlivňují
kvalitu života postiženého, nejenom po stránce funkční a estetické, ale mají také dopad na
psychické zdraví jedince.
Rekonstrukční techniky v řešení defektů hlavy a krku prošly za posledních 20 let
dynamickými obdobím: stopkované a lokoregionální laloky byly z větší části nahrazeny laloky
volnými, jež jsou v současné době právem označovány za zlatý standard v rekonstrukci těchto
defektů. Většina laloků - RFF, ALT, MLTD, MSA nebo VFF - se v rekonstrukci orofaciálních
defektů stala součástí rutinní klinické praxe na mikrochirurgických nebo specializovaných
pracovištích. Právě vysoká úspěšnost mikrovaskulárních rekonstrukcí, omezená morbidita
donorského místa a snížení doby hospitalizace poskytuje chirurgovi možnost provést radikální
resekci s minimálními kosmetickými a funkčními nedostatky 143144145
.
Na našem pracovišti bylo provedeno celkem 27 mikrovaskulárních rekonstrukcí
rozsáhlých defektů hlavy fasciokutánními (izolovanými nebo v kombinaci se svalem),
muskulárními nebo muskulokutánními laloky v období 2015 – 2020, a to jedním operatérem.
Tato skutečnost ukazuje, že výsledky operací jsou konzistentní a je vyloučen vliv různých
technických dovedností, pokud je rekonstrukce prováděna v různých centrech a různými
operatéry. Výběr typu laloku se řídil velikostí a lokalizací defektu, celkovou kondicí
nemocného a mimo jiné také zkušenostmi a preferencemi mikrochirurga. V rekonstrukci
izolovaných měkkotkáňových defektů nebo kombinovaných (měkkotkáňových i kostních
143
CANNADY, Steven B et al. Total parotidectomy defect reconstruction using the buried
free flap. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Rochester Head and Neck Center, Rochester, NY,
USA.: Sage, 2010, roč. 143, č. 5. DOI: 10.1016/j.otohns.2010.08.014
144
HANASONO, Matthew M et al. Adipofascial perforator flaps for „aesthetic" head and neck
reconstruction. Head & neck. Department of Plastic Surgery, The University of Texas MD
Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. mhanasono@mdanderson.org: John Wiley
And Sons, 2011, roč. 33, č. 10. DOI: 10.1002/hed.21637
145
KNOTT, P Daniel et al. Short-term donor site morbidity: A comparison of the anterolateral
thigh and radial forearm fasciocutaneous free flaps. Head & neck. Department of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of California San Francisco, San
Francisco, California.: John Wiley And Sons, 2016, roč. 38 Suppl 1. DOI: 10.1002/hed.24131
77
defektů) byly použity laloky radial forearm flap (RFF) v 11 případech, m. serratus anterior ve
12 případech a m. latissimus dorsi ve 4 případech.
RFF byl použit v rekonstrukci pěti extraorálních a šesti intraorálních defektů. V jednom
případě byl tento lalok odebrán i se svalem - m. pronator teres - k vykrytí kombinovaného
defektu dolního rtu, kdy svalová tkáň zabezpečila „pevnou vnitřní oporu“ s orientací kožního
ostrova extraorálně. Obnovila se tak kontinuita chybějící (resekované) části m. orbicularis oris,
bez které by došlo k pooperačnímu funkčnímu deficitu ve smyslu orální inkompentence
s únikem slin a potravy. Velká indikační variabilita tohoto laloku jej predisponuje právě
k rekonstrukci defektů v oblasti hlavy. Extraorální lokalizace umožňuje rekonstruovat defekty
kůže a měkkých tkání nejčastěji v oblasti maxilofaciálního regionu, přičemž výhoda této tkáně
je také v tom, že se barvou a texturou kůže přibližuje rekonstruované oblasti. Intraorální
lokalizace využívá právě tenkosti a plikability tohoto typu laloku, např. v rekonstrukcích
defektů patra, jazyka či epipharyngu nebo mesopharyngu, protože nedochází k objemové
abundanci tkáně. Nadbytek tkáně v dutině ústní pacientovi překáží v polykání a způsobuje
nepříjemný pocit cizího tělesa. Další výhodou je možnost využití nejenom výše popsané
svalové tkáně, ale také kosti - radius k rekonstrukci kombinovaných defektů. Dalšími výhodami
tohoto laloku jsou jednoduchost odběru, konstantní anatomické uspořádání dlouhé cévní stopky
s dobrým průměrem a možnost konturování „3D“ defektů v oblasti hlavy 146147
.
V našem souboru došlo k „selhání“ laloku vlivem těžké infekce v jednom případě, a to
u rekonstrukce kořene jazyka. Komplikujícími faktory v rámci pooperačního hojení byla také
morbidita donorského místa, a to ve smyslu prodlouženého hojení transplantátu na odběrové
ploše předloktí ve dvou případech. Funkční porucha ani subjektivně negativně vnímaná jizva
nebyla u našich pacientů zaznamenána. Právě morbidita donorského místa je základní
nevýhodou tohoto laloku, zejména jeho estetická stránka a proto je nyní celosvětovým trendem
soustředění se na snížení těchto morbidit využitím dermálních náhrad k rekonstrukci
146
JACOBSON, M C et al. Free forearm flap in oral reconstruction. Functional outcome.
Archives of otolaryngology--head & neck surgery. Speech Pathology Service, Sunnybrook
Health Science Centre, North York, Ontario.: American Medical Association, 1995, roč. 121,
č. 9.
147
SOUTAR, D S a I A MCGREGOR. The radial forearm flap in intraoral reconstruction: the
experience of 60 consecutive cases. Plastic and reconstructive surgery. United States:
Lippincott Williams & Wilkins, 1986, roč. 78, č. 1.
78
sekundárního defektu 148
či hledání alternativ v podobě např. lateral forearm flap s nižší
morbiditou donorského místa ve srovnání s RFF 149
.
V našem souboru jsme dále v rekonstrukci defektů hlavy využili MSA ve 12 případech
s velmi dobrými výsledky v rekonstrukci jazyka - 5x, defektů v oblasti orbity - 4x, dále 1x
v rekonstrukci defektu mandibuly, 1x v rekonstrukci defektu mesopharyngu, 1x k rekonstrukci
rozsáhlého popáleninového traumatu frontální krajiny. MSA je volný tenký svalový lalok
odebraný z laterální části hrudníku s relativně dlouhou cévní stopkou dobrého kalibru, což jej
predisponuje k rekonstrukci defektů menšího rozsahu s možností mikroanatomózy příjmových
cév na kontralaterální straně krku a v případech nepříznivého terénu příjmového místa po
předchozím ozařování. Dobře prokrvená a relativně pevná svalová tkáň poskytuje vyšší hojivý
potenciál. MSA volný svalový lalok je popisován jako univerzální v rekonstrukci defektů hlavy
a krku díky jeho nízké morbiditě donorského místa, tenkosti, plikabilitě, stejně jako
v jednoduchosti jeho odběru 150
.
Všechny výše zmíněné aspekty jistě přispěly k tomu, že v námi sledovaném souboru
pacientů, u kterých byla provedena rekonstrukce defektů hlavy MSA, byla zaznamenána 100%
úspěšnost v rámci „přežívání“ tohoto typu laloku. Tento lalok byl v našem souboru využit v 5
případech v rekonstrukcích jazyka s velmi dobrými výsledky. V dostupné literatuře je
v rekonstrukcích jazyka u defektů menších než polovina jazyka preferován spíše RFF a u
pokročilých karcinomů ALT lalok, jež poskytuje větší objem chybějící tkáně, skryté jizvy a
nižší frekvenci komplikací donorského místa s posílením funkce jazyka 151
. Je ale nutno vzít v
potaz konstituční variabilitu jedinců v různých regionech a s tím související tloušťku laloku.
Lalok u pacientů z Asie, kde je tento lalok velmi populární 152
je zpravidla tenčí ve srovnání
s většinou pacientů v našich podmínkách, což by zejména v intraorální lokalizaci laloku vedlo
148
CHERUBINO, Mario et al. Radial forearm free flap in head and neck cancer treatment:
may dermal substitutes have a role in minimizing the donor site morbidity? European Journal
of Plastic Surgery. 2020, roč. 43, č. 1. DOI: 10.1007/s00238-019-01564-4
149
SHUCK, John et al. Free Lateral Forearm Flap in Head and Neck Reconstruction: An
Attractive Alternative to the Radial Forearm Flap.
150
KHAN, Mohemmed N et al. The versatility of the serratus anterior free flap in head and
neck reconstruction.
151
CAI, Y.-C. et al. Comparative Analysis of Radial Forearm Free Flap and Anterolateral
Thigh Flap in Tongue Reconstruction after Radical Resection of Tongue Cancer. ORL. 2019,
roč. 81, č. 5–6. DOI: 10.1159/000502151
152
VAN LANDUYT, Koenraad. The Anterolateral Thigh Flap for Lower Extremity
Reconstruction. Seminars in Plastic Surgery. 2006, roč. 20, č. 2.
79
k abundanci tkáně 153
. Nicméně mnoho pacientů s defekty v oblasti hlavy trpí základním
onkologickým onemocněním, ve vysokém procentu se navíc jedná o abuséry tabáku a alkoholu
154
, což často vede k malnutrici či kachexii, s hypostenickým habitem a k možnosti tento typ
laloku v intraorální aplikaci využít.
Naše výsledky využití MSA s funkčním zhodnocením řeči, manipulace s potravou,
žvýkáním a polykáním byly hodnocené ORL specialistou a jsou srovnatelné s výsledky RFF a
ALT. Naše výsledky jsou v souladu se studií Janika a kol. (2018), kteří zjišťovali využití
myokutánního m. serratus anterior volného laloku v rekonstrukcích jazyka u sedmi pacientů se
zaměřením se na morbiditu donorského místa.155
I morbidita donorského místa byla
zaznamenána jako nízká. Pouze v jednom případě došlo k akutní revizi pro krvácení z odběrové
plochy v rekonstrukci hluboké popáleniny frontální krajiny. Podélná jizva na laterální části
hrudníku nebyla pacienty vnímána jako esteticky nepříznivá a nezpůsobovala svým nositelům
větší obtíže. Morbidita donorského místa je i v literatuře popisována jako relativně nízká
s ohledem na funkci horní končetiny ze strany odběrové plochy. Omezení funkce horní
končetiny byla posuzována na základě DASH skóre - Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand score a u našich pacientů nebylo zjištěno závažnější poškození funkce uvedených
parametrů.
Soubor našich pěti pacientů, u kterých byla provedena rekonstrukce jazyka, je sice malý,
ale s dobrými výsledky, což nás vede k pokračování v tomto typu rekonstrukcí za účelem
zabezpečení statisticky významných výsledků. Další alternativou, které se chceme věnovat do
budoucna, je zjištění přínosu potencionální sensorické reinervace „neojazyka“, pokud je
v rámci odběru zavzat i n. thoracicus longus k mikroanastomóze s n. hypoglossus.
MSA jako volný lalok byl použit v námi sledovaném souboru pacientů ve 4 případech
k rekonstrukci defektů orbity po exenteraci a u jednoho pacienta se současně provedenou
maxilectomií. I u těchto pacientů jsme zaznamenali 100% úspěšnost mikrovaskulární
rekonstrukce s minimální morbiditou donorského místa, pouze v jednom případě se v rámci
subakutních komplikací objevil serom, jež byl evakuován punkcí. Dostupná literatura v těchto
153
SHAW, Richard J et al. The anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction:
“Pearls and pitfalls”.
154
HASHIBE, M et al. Socioeconomic status, lifestyle factors and oral premalignant lesions.
Oral Oncology. 2003, roč. 39, č. 7. DOI: https://doi.org/10.1016/S1368-8375(03)00074-5
155
KHAN, Mohemmed N et al. The versatility of the serratus anterior free flap in head and
neck reconstruction.
80
rekonstrukcích preferuje využití spíše fasiokutánních laloků - RFF a perforátorových laloků ALT.
Studie Lópeza a kol. (2012) popsala 22 laloků u 21 pacientů po exenteraci orbity
s využitím volného ALT laloku v 56%, RFF v 22% a paraskapulárního laloku v 22% případů.
Komplikace se vyskytly u 33% pacientů s úspěšností přežití laloku v 91% 156
. Srovnání našich
výsledků vzhledem k nízkému souboru pacientů podstoupivších tento typ rekonstrukce pomocí
MSA není možný. Tento lalok v rekonstrukci periorbitálních defektů se nám jeví jako výhodný
zejména v případech, kdy chybí pouze objem podkožní tkáně, ale kůže - víčka jsou zachována.
Doplnění dostatečného objemu je výhodné z hlediska možnosti aplikace a fixace oční protézy.
V případě chybění i kožního krytu je nevýhodou nutnost aditivní autotransplantace defektu po
odeznění otoku měkkých tkání, zpravidla týden po rekonstrukčním výkonu. Není to však
limitací v případě, že je v budoucnu v plánu aplikace silikonové oční epitézy.
Rozsáhlé periorbitální defekty je nutné řešit objemnější lalokem ideálně s kožním
ostrovem. Takovým lalokem je MLTD s kožním ostrovem, který jsme použili u jednoho
pacienta v rekonstrukci rozsáhlého periorbitálního defektu. U tohoto pacienta došlo v rámci
popisu pozdních komplikací k místní recidivě spinocelulárního karcinomu při peroperačním
nálezu TNM klasifikace T4N2MX. Dále jsme volný MLTD využili v rekonstrukci defektů
mandibuly, u kterých nebyla indikována rekonstrukce volnou vaskularizovanou fibulou
z důvodu pouze paliativní rekonstrukce k překrytí titanové dlahy fixující zbylé konce kosti po
parciální mandibulectomii. U jednoho z těchto pacientů byla jako pozdní komplikace
lokoregionální recidiva pozorovaná do 6 měsíců od rekonstrukčního výkonu. V jednom případě
byl volný MLTD použit k rekonstrukci rozsáhlého tvářového defektu s velmi dobrým
estetickým výsledkem se žádnými pooperačními komplikacemi. Úspěšnost - „přežívání“ laloku
u všech 4 rekonstrukcí volným svalovým lalokem s kožním ostrovem byla 100 %. U všech
pacientů byla sledována morbidita odběrového místa ve smyslu estetickém i funkčním (DASH
skóre, jako u MSA). Ani u jednoho pacienta nebyla nutnost provedení autotransplantace defektu
laterální plochy hrudníku po odběru kožního ostrova a výsledkem byla tedy podélná jizva, která
nebyla našimi pacienty vnímána negativně, stejně jako nebyl pozorován funkční deficit ve
smyslu snížení svalové síly či omezení pohyblivosti stejnostranné horní končetiny.
156
LÓPEZ, Fernando et al. Free flaps in orbital exenteration: A safe and effective method for
reconstruction. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European
Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German
Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. 2012, roč. 270.
DOI: 10.1007/s00405-012-2308-9
81
Výběr tohoto laloku jsme volili v rekonstrukční terapii rozsáhlých nebo kombinovaných
defektů a u paliativních typů rekonstrukcí, u který je očekávaná pooperační radioterapie. Právě
u těchto pacientů předpokládáme vyšší odolnost dobře prokrvené svalové tkáně na rozdíl od
perforátorových nebo izolovaných fasciokutánních laloků. Naše výsledky jsou srovnatelné
s výsledky studie Zhu a kol. (2015), kteří provedli rekonstrukce rozsáhlých defektů v oblasti
hlavy a krku u 36 pacientů pomocí MLTD 157
. K dosažení statisticky významných výsledků je
zapotřebí větší soubor našich pacientů.
Komorbidity pacientů byly často zaznamenány jako rizikový faktor pooperačních
komplikací po mikrovaskulární rekonstrukci v některých studiích 158
. Naši pacienti podstoupili
před mikrovaskulární rekonstrukcí vyšetření na anesteziologické ambulanci se zařazením do
skórovacího systému ASA (American Society of Anesthesiologists), jež zhodnotilo možnost
náročný rekonstrukční výkon podstoupit s posouzením rizik celkové anestezie. V prvním
souboru našich pacientů v rámci komorbidit byla nejvíce zastoupená hypertenze, a to v 11
případech z 27 pacientů v případě rekonstrukcí měkkotkáňových defektů. V souboru našich
pacientů nebyl zjištěn přímý vliv této komorbidity na komplikace ve smyslu „selhání“ laloku,
pooperační krvácení nebo prolongované hojení jak příjmového, tak donorského místa.
Indikační kritéria mikrovaskulární rekonstrukce, potažmo výběr typu laloku je závislý
také na věku a celkové kondici nemocného. V literatuře se objevují i prediktivní faktory včetně
vypracovaných diagnostických kritérií, které by měly označit míru rizika pooperačních
komplikací u geriatrických pacientů. 159
Pacienti nad 70 let jsou ve skupině “pokročilého věku“,
u nichž je bezesporu velmi důležitá i rychlost provedené ablativní a současně rekonstrukční
operace, a to zejména s ohledem na délku celkové anestezie. Práce Torabiho a kol. (2018)
157
ZHU, Guiquan et al. Modified free latissimus dorsi musculocutaneous flap in the
reconstruction of extensive postoncologic defects in the head and neck region..
158
SUH, Jeffrey D et al. Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular
head and neck reconstruction. Archives of otolaryngology--head & neck surgery. Division of
Head and Neck Surgery, Department of Surgery, David Geffen School of Medicine at
University of California, Los Angeles, CA 90095, USA.: American Medical Association,
2004, roč. 130, č. 8.
159
KOŠEC, Andro et al. Systemic Inflammatory Markers as Predictors of Postoperative
Complications and Survival in Patients With Advanced Head and Neck Squamous Cell
Carcinoma Undergoing Free-Flap Reconstruction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier, 2022, roč. 80, č. 4.; NAKAYAMA, Yuki et al. The geriatric-8 screening tool for
predicting complications in older adults after surgery for locally advanced head and neck
cancer with free flap reconstruction. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. Springer,
2022, roč. 279, č. 5.
82
popisuje mikrovaskulární rekonstrukci defektů hlavy a krku v kohortě pacientů 71 - 90 let jako
bezpečnou 160
. V našem souboru bylo celkem 6 pacientů ve věku 71 - 82 let, u kterých nedošlo
k významnějším perioperačním nebo pooperačním komplikacím. Příčinou defektů byla
v 96,3% onkologická problematika. Pouze v jednom případě se jednalo o poúrazový defekt
(popáleninové trauma).
Celosvětově je incidence zhoubných útvarů hlavy a krku uváděna více než 550 000
případů s přibližným úmrtím v souvislosti s touto malignitou kolem 300 000 ročně 161
. Poměr
zastoupení pohlaví kolísá od 2:1 do 4:1 (muži vs. ženy) 162
, v našem souboru však bylo poměrné
zastoupení žen vyšší ve srovnání s celosvětovým poměrem, a to 1,25:1 (muži vs. ženy).
Přibližně 90% všech malignit hlavy a krku je způsobenou spinocelulárním karcinomem
163
, což koreluje i s našimi výsledky, kdy spinocelulární karcinom byl z malignit zastoupen
v 81,48%. V anamnéze jsme se zaměřili také na výskyt předchozího onkologického
onemocnění, ve dvou případech se jednalo o onkologické onemocnění v anamnéze s lokalizací
mimo hlavu a v 8 případech se jednalo o zhoubný novotvar v rámci recidivy nebo v blízkosti
operovaného ložiska. U dvou pacientů došlo k lokoregionální recidivě tumoru do 12 měsíců po
rekonstrukci. S touto pozdní komplikací souvisí také TNM klasifikace u defektů po
onkologických rekonstrukcích. Recidiva tumorů byla zjištěna u 5 pacientů, kteří měli v TNM
klasifikaci nález T4NXMX.
160
TORABI, Sina J et al. Impact of advanced age on microvascular reconstruction of the
lower facial third: An American College of Surgeons NSQIP study. Microsurgery.
Department of Surgery (Section of Plastic and Reconstructive Surgery), Yale University
School of Medicine, New Haven, Connecticut.: Wiley-Liss, 2019, roč. 39, č. 6.
DOI: 10.1002/micr.30455
161
FERLAY, Jacques et al. Cancer incidence and mortality worldwide : Sources , methods and
major patterns in GLOBOCAN 2012. . 2015, roč. 386. DOI: 10.1002/ijc.29210
162
RATNAGIRI, Ranganath et al. Reconstruction in head-and-neck cancers - analysis of the
learning curve. National journal of maxillofacial surgery. Medknow Publications & Media
Pvt Ltd, 2018, roč. 9, č. 2. DOI: 10.4103/njms.NJMS_66_17
163
CHATURVEDI, Anil K et al. Worldwide trends in incidence rates for oral cavity and
oropharyngeal cancers. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society
of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology, 2013, roč. 31, č. 36.
DOI: 10.1200/JCO.2013.50.3870
83
Některé studie ukazují, že kouření, diabetes a onemocnění cév mohou ovlivňovat
úspěšnost mikrochirurgické rekonstrukce 164165166
. Naše výsledky však ukazují, že kouření,
abusus alkoholu či komorbidity typu diabetes a hypertenze neměly prokazatelný vliv na
úspěšnost námi provedené mikrochirurgické rekonstrukce, podobně jako výsledky práce Liang
a kol. (2018)167
. Vzhledem k nízkému počtu pacientů v našem souboru nemůžeme tvrdit, že
tyto rizikové faktory nemají žádný vliv na komplikace spojené s mikrovaskulární rekonstrukcí
lalokovou plastikou. Akutní perioperační komplikace spojené s mikroanastomózou s nutností
okamžité operační revize jsme zaznamenali pouze v jednom případě, tedy v 3,7 %. Tyto
výsledky jsou nižší než např. u studie Lianga a kol. (2018)168
, která udává nutnost chirurgické
reexplorace ke kontrole mikrovaskulární anastomózy v 9,7 %. V této práci se ale jednalo o
soubor 93 pacientů na rozdíl od našeho souboru 27 pacientů. Z důvodu nízkého počtu pacientů
v našem souboru nelze provést statistickou významnost komparace. V našem případě se jednalo
o primární arteriální trombózu z důvodu sníženého průtoku tepennou mikroanastomózou při
aterosklerotickém postižení recipientní a. facialis a následnou resuturou na a. thyroidea
superior. Po revizi již nedošlo k dalším komplikacím.
Obecně dochází k trombóze častěji v místě venózní mikrosutury z důvodu mechanické
obstrukce - komprese, zalomení, zkroucení, vytvoření „kolínka“ nebo natažení. Většina
lalokových „krizí“ je úspěšně řešitelná do 3 hodin po operaci 169
. Proto je velmi důležité
pravidelné monitorování laloku, v případě kožního ostrova zaznamenání barvy, teploty a
kapilárního návratu a v případě muskulárních laloků detekce průtoku cévní stopky Dopplerem.
164
PENG, Xiaowei et al. [Analysis of the causes of flap necrosis after head and neck
reconstruction]. Zhonghua er bi yan hou tou jing wai ke za zhi = Chinese journal of
otorhinolaryngology head and neck surgery. Department of Head and Neck Surgery and
Oncology Plastic Surgery, Affiliated Cancer Hospital of Xiangya Medical School, Central
South University, Changsha 410013, China.: Zhonghua yi xue hui za zhi she, 2015, roč. 50,
č. 2.
165
VALENTINI, Valentino et al. Diabetes as main risk factor in head and neck reconstructive
surgery with free flaps. The Journal of craniofacial surgery. Maxillo-Facial Surgery
Department, Policlinico Umberto I, University of Rome La Sapienza, Rome, Italy.: Lippincott
Williams & Wilkins, 2008, roč. 19, č. 4. DOI: 10.1097/SCS.0b013e3181763531
166
KIM, Heejin, Woo-Jin JEONG a Soon-Hyun AHN. Results of free flap reconstruction after
ablative surgery in the head and neck. Clinical and experimental otorhinolaryngology.
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Kyungpook National University
College of Medicine, Daegu, Korea.: Korean Society of Otorhinolaryngology--Head and
Neck Surgery, 2015, roč. 8, č. 2. DOI: 10.3342/ceo.2015.8.2.167
167
LIANG, Jiwang et al. Free tissue flaps in head and neck reconstruction: clinical
application and analysis of 93 patients of a single institution.
168
Ibid.
169
Ibid.
84
Monitorování provádí zkušený personál, který je schopen identifikovat i jemné nuance ve
změně uvedených parametrů, ale také v případě monitorace Dopplerovou sondou odfiltrovat
interferenci okolních cév. V některých „skrytých“ lokalitách, jako je oblast kořene jazyka či
oblast epipharyngu nebo mesopharyngu, je velmi náročná a někdy téměř nemožná monitorace
laloku zhodnocením barvy, teploty či kapilárního návratu, protože v prvních několika hodinách
po výkonu dochází k nástupu masivního otoku v oblasti laloku a okolních měkkých tkání.
Stejně tak bývá svízelná monitorace Dopplerovou sondou, pokud jsou příjmovými cévami
hlavní tepny a vény na krku (mikrosutury end-to-side na a.carotis externa a v. jugularis interna),
právě z hlediska výše zmíněné interference okolních cév. Takový případ nastal u jednoho z
našich 27 pacientů, kdy došlo ke kompletnímu selhání laloku. Příčinou byl těžký infekt v místě
rozprostření laloku v oblasti kořene jazyka. Abscesové ložisko vedlo k utlačení cévní stopky
s venózní trombózou, která následně vedla i k trombóze arteriální. Nemožnost pečlivé
monitorace pak vedla k nutné nekrektomii laloku a sanaci infekčního ložiska. V literatuře je
incidence perioperačního selhání laloku udávána v méně než 1% případů 170171
.
Vyšetřovaným parametrem byl i typ mikroanastomózy s identifikací příjmových cév ve
vztahu k akutním pooperačním komplikacím ve smyslu revize mikroanastomózy. Bylo
provedeno 7 venózních anastomóz ve formě EtS na VJI nebo na její větev ve formě EtE, 3x
byla provedena EtE anastomóza na VJE, další anastomózy byly provedeny EtE na truncus
thyreocervicalis (7x) na v. facialis (5x), v. submandibularis (1x), v.thyroidea superior (1x) a
v.lingualis (1x). Práce Chaliana a kol. (2001) se věnovala právě vztahu komplikací k lokalizaci
a typu mikrosutury a výsledky ukazují, že mikrosutura na VJI vykazuje nižší riziko
pooperačních komplikací ve srovnání s mikrosuturou provedenou na VJE 172
. Podobné
výsledky udává i novější práce Yina a kol. (2020), jež doporučuje upřednostnit jako recipientní
cévu VJI před VJE pro nižší riziko trombotických komplikací na venózní anastomóze VJI 173
.
170
CHALIAN, A A et al. Internal jugular vein versus external jugular vein anastamosis:
implications for successful free tissue transfer. Head & neck. University of Pennsylvania
Medical Center, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 5th Floor
Silverstein Building, 34th and Spruce Streets, Philadelphia, Pennsylvania 19104, USA.
chaliana@uphs.upenn.edu: John Wiley And Sons, 2001, roč. 23, č. 6.
171
DISA, J J et al. Simplifying microvascular head and neck reconstruction: a rational
approach to donor site selection. Annals of plastic surgery. Division of Plastic and
Reconstructive Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY 10021,
USA.: Little, Brown And Company, 2001, roč. 47, č. 4.
172
CHALIAN, A A et al. Internal jugular vein versus external jugular vein anastamosis:
implications for successful free tissue transfer..
173
YIN, Shou-Cheng et al. Comparison of Internal Jugular Vein System Anastomosis and
External Jugular Vein System Anastomosis in Free Flaps for Head and Neck Reconstruction:
85
V našem souboru 3 anastomóz na VJE nebyly zaznamenány trombotické ani jiné venózní
komplikace. Žilní štěp byl použit pouze v jednom případě a jeho použití nebylo spojeno
s pooperační komplikací v místě mikroanastomóz. Tepenné mikroanastomózy stejně jako
venózní byly prováděny manuálně jedním operatérem bez použití mikrostapleru. Příjmovými
cévami byla a.carotis externa (EtS 3x) a její větve (EtE), nejčastěji a.facialis (12x), a. thyroidea
superior (9x), a. lingualis (2x) a a . temporalis superficialis (1x). Tepenná trombóza byla zjištěna
v jednom případě na podkladě nízkého průtoku aterosklerotického postižení a. facialis.
V našem souboru bylo nutné provedení mikroanastomóz na kontralaterální straně krku ve 3
případech. Využili jsme tedy „standardních“ příjmových cév a nebyla nutnost hledat
alternativní cévy jako vasa mammaria interna či a. cervicalis transvera v indikacích jako je tzv.
„frozen neck“ 174
k provedení úspěšné mikrovaskulární rekonstrukce.
Komplexní, funkční a kosmetické výsledky stejně jako morbidita donorského místa byly
podobné jako ve světové literatuře 175176
. Úspěšnost námi provedených mikrochirurgických
měkkotkáňových lalokových plastik uvedených v prvním souboru pacientů je 96,29%, což je
A Meta-Analysis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier Inc., 2020, roč. 78,
č. 1.
174
REISSIS, M et al. A morphometric analysis of the suitability of the transverse cervical
artery as a recipient artery in head and neck free flap microvascular reconstruction. Surgical
and radiologic anatomy : SRA. Human Anatomy Unit, Department of Surgery and Cancer,
Imperial College London, Charing Cross Campus, St Dunstan’s Road, London, W6 8RP,
UK.: Springer International, 2018, roč. 40, č. 8. DOI: 10.1007/s00276-018-2019-z
175
NELIGAN, Peter C, Patrick J GULLANE a Ralph W GILBERT. Functional reconstruction
of the oral cavity. World journal of surgery. Wharton Head and Neck Center, Princess
Margaret Hospital, University Health Network, University of Toronto, 610 University
Avenue, Toronto, Ontario, Canada M5G 2M9. p.neligan@utoronto.ca: Springer International,
2003, roč. 27, č. 7.
176
VALENTINI, Valentino et al. Diabetes as main risk factor in head and neck reconstructive
surgery with free flaps..
86
v souladu s výsledky prací mnoha studií, ve kterých úspěšnost tohoto typu rekonstrukcí
přesahuje 90% 177178179180
.
V druhé a třetí části práce jsme se zaměřili na rekonstrukci defektů mandibuly volnou
vaskularizovanou fibulou, která byla provedena celkem u 14 pacientů ve FN Brno za období
2017 - 2020 s popisem modelového případu rekonstrukce. Pouze u jednoho pacienta jsme
prováděli rekonstrukci mandibuly VFF konvenční technikou na rozdíl od souboru 13 pacientů,
jež tuto rekonstrukci podstoupili za pomoci 3D virtuálního plánování.
Základní rysy úspěšné rekonstrukce mandibuly zahrnují hojení ran, obnovení funkční
dentice a žvýkání, usnadnění řeči, polykání a dýchání a obnova kontury mandibuly.
Mikrovaskulární kostěný štěp a pooperační dentální rehabilitace jsou nejčastějšími a
preferovanými metodami k dosažení tohoto cíle 181
. Snahou je tedy vytvořit stabilní platformu
dutiny ústní, na kterou je možné připojit svaly a poslouží jako základ k přichycení dentice.
Důležitým prvkem rekonstrukce je také ponechání dostatečného prostoru v dutině ústní ke
správné funkci jazyka. Důraz je kladen na estetický výsledek k obnovení 3D projekce dolní
třetiny tváře 182
. Defekty mandibuly zapříčiněné ablací tumoru, infekcí, traumatem nebo
kongenitálními defekty mají tedy jak estetický, tak funkční dopad na pacienta a významně
ovlivňují kvalitu jeho života. Precizní rekonstrukce defektů mandibuly je velmi náročná
177
LIANG, Jiwang et al. Free tissue flaps in head and neck reconstruction: clinical
application and analysis of 93 patients of a single institution.
178
POHLENZ, P et al. Microvascular free flaps in head and neck surgery: complications and
outcome of 1000 flaps. International journal of oral and maxillofacial surgery. Department of
Plastic and Reconstructive Surgery, University Medical Center Hamburg-Eppendorf,
Germany. ppohlenz@uke.de: Churchill Livingstone, 2012, roč. 41, č. 6.
DOI: 10.1016/j.ijom.2012.02.012
179
SUH, Jeffrey D et al. Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular
head and neck reconstruction..
180
CAMAIONI, A et al. Anterolateral thigh cutaneous flap vs. radial forearm free-flap in oral
and oropharyngeal reconstruction: an analysis of 48 flaps. Acta otorhinolaryngologica
Italica : organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervicofacciale.
ENT Departmen, „San Giovanni - Addolorata" Hospital, Rome, Italy.
acamaioni@hsangiovanni.roma.it: Pacini editore, 2008, roč. 28, č. 1.
181
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap:
comparison of virtual planning surgery and conventional surgery.
182
CHIM, Harvey et al. Reconstruction of Mandibular Defects. . United States, North
America: Thieme Medical Publishers, 2010. DOI: 10.1055/s-0030-1255336
87
procedura 183
. V minulosti bylo využito k rekonstrukci těchto defektů mnoho rekonstrukčních
technik, od nevaskularizovaných kostních štěpů přes stopkované osteomyokutánní laloky až po
přenos volné vaskularizované kosti. Z vaskularizovaných štěpů byly nejčastěji využívány
scapula, ilium a volný radius. Ani jedna z těchto metod však nebyla ideální, což vedlo k hledání
nových rekonstrukčních kostních zdrojů.
Tím se stala volná vaskularizovaná fibula, která byla v rekonstrukci maxilofaciální
oblasti představena v roce 1989 Hidalgem 184
a je v současné době považována za stěžejní
rekonstrukční metodu v řešení mandibulárních defektů 185186187
. Tato tradiční technika není
ideální pro tvarování rovné kosti fibuly z hlediska nedostatku dosažení precizní kontury
mandibuly, kostního kontaktu, kondylární pozice a symetrie dolní třetiny tváře 188
. Další vývoj
v této problematice směřoval ke zlepšení těchto uvedených parametrů s nutností provedení
jednočetných až vícečetných osteotomií.
Medicínský rozvoj a pokroky v počítačem podporovaném návrhu a výrobě CAD-CAM
(Computer Assisted Design-Computer Assisted Manufacturing) sofwaru se zavedením
třídimenzionálního plánování umožňuje provádění přesných osteotomií s možností zkrácení
operačního času 189190
. Tyto precizní medicínské techniky kombinované s pokroky
bioinženýrství dovolují již předoperační plánování rozsahu resekce mandibuly, osteotomie
fibuly a vložení fibulárního vaskularizovaného štěpu. Jsou tedy základem virtuální chirurgie,
183
BALASUNDARAM, Indran, Ihsaan AL-HADAD a Sat PARMAR. Recent advances in
reconstructive oral and maxillofacial surgery. British Journal of Oral & Maxillofacial
Surgery. 2012, roč. 50, č. 8.
184
HIDALGO, D A. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction..
185
CHIM, Harvey et al. Reconstruction of Mandibular Defects.
186
LI, Jin-song et al. Pediatric mandibular reconstruction after benign tumor ablation using a
vascularized fibular flap. The Journal of craniofacial surgery. Department of Oral and
Maxillofacial Surgery, Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou,
China.: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. DOI: 10.1097/SCS.0b013e31819b96db
187
HIDALGO, David A a Andrea L PUSIC. Free-flap mandibular reconstruction: a 10-year
follow-up study. Plastic and reconstructive surgery. Division of Plastic Surgery, Cornell
University Medical College, New York, NY, USA. hidalgod@drdavidhidalgo.com:
Lippincott Williams & Wilkins, 2002, roč. 110, č. 2.
188
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap:
comparison of virtual planning surgery and conventional surgery.
189
HALLERMANN, Wock et al. A new method for computer-aided operation planning for
extensive mandibular reconstruction. . Switzerland, Europe: Lippincott Williams & Wilkins,
2006.
190
ROSER, Steven M et al. The Accuracy of Virtual Surgical Planning in Free Fibula
Mandibular Reconstruction: Comparison of Planned and Final Results. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. Elsevier Inc., 2010, roč. 68, č. 11.
88
jejíž součástí jsou i předoperačně vytvořené templáty - předlohy fibulárního segmentu a
tzv.“cutting guidy“, tedy řezací šablony, podle kterých jsou přesné osteotomie prováděny.
Využití těchto metod má za následek zlepšení perioperační přesnosti, ale také snížení rizika
selhání přenášeného vaskularizovaného fibulárního štěpu 191
. Součástí mnoha studií je právě
srovnávání konvenčních, tradičních rekonstrukcí a jejich výsledků s výsledky dosaženými
pomocí virtuálního chirurgického plánování. Výsledky jsou vždy ve prospěch předoperačního
3D plánování ve smyslu provedení optimální rekonstrukce a zkrácení operačního času 192193194
.
Počítačem podporovaný návrh a výroba rychlého prototypového modelu může zlepšit
preciznost provedených osteotomií a optimalizovat tvar neomandibuly při využití
předmodelovaných dlah. Může tedy zlepšit celkový přínos rekonstrukčního procesu a zkrácení
jak operačního času, tak doby ischemie laloku 195
. Kromě zkrácení operačního času byly
popsány lepší estetické a funkční výsledky, minimalizace selhání laloku a zlepšení komplexní
účinnosti léčby 196197198
.
Na rozdíl od výše uvedeného, studie Ritschla a kol. (2017) popisuje srovnatelné
výsledky tradiční - konvenční metody a CAD-CAM (Computer Assisted Design-Computer
Assisted Manufacturing) plánování u 30 pacientů, kteří podstoupili rekonstrukci mandibuly
191
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap:
comparison of virtual planning surgery and conventional surgery.
192
ZHENG, Guang-sen et al. Mandible reconstruction assisted by preoperative virtual surgical
simulation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. Mosby, Inc.,
2012, roč. 113, č. 5.
193
HOU, Jin-Song et al. Application of CAD/CAM-assisted technique with surgical treatment
in reconstruction of the mandible. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. Elsevier Ltd,
2012, roč. 40, č. 8.
194
CIOCCA, Leonardo et al. CAD/CAM guided secondary mandibular reconstruction of a
discontinuity defect after ablative cancer surgery. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery.
Elsevier Ltd, 2012, roč. 40, č. 8.
195
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap:
comparison of virtual planning surgery and conventional surgery.
196
VALENTINI, V et al. Surgical planning in reconstruction of mandibular defect with fibula
free flap: 15 patients. The Journal of craniofacial surgery. Maxillofacial Surgery Department
of Tor vergata, University of Rome, Rome, Italy.: Lippincott Williams & Wilkins, 2005,
roč. 16, č. 4.
197
MAHENDRU, Sanjay et al. CAD-CAM vs conventional technique for mandibular
reconstruction with free fibula flap: A comparison of outcomes.
198
CHANG, Eric I et al. Long-Term Operative Outcomes of Preoperative Computed
Tomography-Guided Virtual Surgical Planning for Osteocutaneous Free Flap Mandible
Reconstruction. Plastic and reconstructive surgery. Philadelphia, Pa. From the Division of
Plastic and Reconstructive Surgery, Fox Chase Cancer Center.: Lippincott Williams &
Wilkins, 2016, roč. 137, č. 2. DOI: 10.1097/01.prs.0000475796.61855.a7
89
volnou vaskularizovanou fibulou 199
. V našem souboru jsme měli možnost srovnat pouze
jednoho pacienta podstoupivšího rekonstrukci dolní čelisti VFF konvenční technikou se
souborem 13 pacientů, u kterých jsme využili nově zavedené 3D plánování s aplikací řezacích
šablon v rekonstrukci mandibulárních defektů volnou vaskularizovanou fibulou. U tohoto
pacienta se délka celé operace pohybovala kolem 16-ti hodin, což mělo za následek komplikace
ve smyslu sakrálního dekubitu a dekubitu P lokte s parciální parézou n. ulnaris dominantní
končetiny. Prodlouženou délku výkonu lze samozřejmě připsat i nutnosti provést
mikroanastomózy ve vyšším počtu (celkem 6 mikroanastomóz) a odběru žilního štěpu. Přesto
však přetrvává markantní rozdíl v operačním čase na rozdíl od souboru pacientů, u kterých bylo
použito virtuální plánování a řezací šablony: průměrná délka výkonu u těchto pacientů byla 6,7
hodiny (směrodatná odchylka 1,32).
Z pohledu plastického chirurga považuji za nejpřínosnější využití fibulárního „cutting
guidu“, tedy řezací šablony, která je přiložena na neodpojenou fibulu a umožňuje bezpečné
provedení osteotomií za prezervace cévní stopky. Jak popisuje Hirsch a kol., „guidy“ jak pro
fibulu, tak pro mandibulu jsou pomocí 3D tisku určeny k perioperačnímu využití k dosažení
přesného spojení kostních segmentů. Jsou součástí standardní léčby v různých centrech na
celém světě 200
a své využití mají v rekonstrukci mandibuly v rámci pediatrické onkochirurgie
a rekonstrukce. 201
Virtuální plánování umožňuje i přípravu samotné fixační titanové dlahy.
Délka ischemie laloku je zkrácena zejména procesem aplikace předmodelované titanové dlahy,
jež probíhá na fibulárním kostním segmentu po provedených osteotomiích stále in situ, kdy je
cévní stopka v kontinuitě s dolní končetinou.
199
RITSCHL, Lucas M et al. Functional Outcome of CAD/CAM-Assisted versus
Conventional Microvascular, Fibular Free Flap Reconstruction of the Mandible: A
Retrospective Study of 30 Cases. Journal of reconstructive microsurgery. Department of Oral
and Maxillofacial Surgery, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München,
Germany.: Thieme-Stratton, 2017. DOI: 10.1055/s-0036-1597823
200
HIRSCH, David L et al. Use of computer-aided design and computer-aided manufacturing
to produce orthognathically ideal surgical outcomes: a paradigm shift in head and neck
reconstruction. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Department of Oral and Maxillofacial
Surgery, New York University, New York, NY 10001, USA. davidlhirsch@yahoo.com: W.B.
Saunders Co, 2009. DOI: 10.1016/j.joms.2009.02.007
201
DOWGIERD, Krzysztof et al. Analysis of the effects of mandibular reconstruction based
on microvascular free flaps after oncological resections in 21 patients, using 3D planning,
surgical templates and individual implants. Oral Oncology. Elsevier, 2022, roč. 127.
90
Diskutabilní otázkou jsou výhody aplikace 3D plánování u pacientů, u kterých je použit
pouze jeden segment fibuly v rekonstrukci dolní čelisti, tedy v případech, kdy nejsou potřebné
rekonstrukce s využitím jedné či více osteotomií 202
. V našem souboru pacientů jeden segment
fibuly použit nebyl, vždy se jednalo o jednočetné203
či vícečetné osteotomie. V případě pouze
jednosegmentálních rekonstrukcí považujeme za výhodu rychlé a přesné naměření délky
resekce kostního segmentu, ale také zkrácení operačního času a zejména délky ischemie laloku
při aplikaci předmodelované fixační dlahy ještě na dolní končetině. Po odpojení laloku je
zaznamenán čas ischemie a lalok je přenesen do místa defektu, kde by měl zapadnout přesně
do místa předchozí virtuálně plánované mandibulární resekce za použití mandibulárního
„cutting guidu“ jako puzzle 204205206
. Tato část rekonstrukčního výkonu stejně jako fixace
vaskularizovaného kostního štěpu titanovými šroubky je prováděna týmem maxilofaciálních
chirurgů. Následně je prováděna venózní a arteriální mikroanastomóza na ipsilaterální nebo
kontralaterální straně krku.
202
MAHENDRU, Sanjay et al. CAD-CAM vs conventional technique for mandibular
reconstruction with free fibula flap: A comparison of outcomes.
203
ŠÍN, P et al. Reverse blood flow as an option in mandibular reconstruction using a twosegment
fibula free flap. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier,
2022.
204
SERUYA, Mitchel, Mark FISHER a Eduardo D RODRIGUEZ. Computer-assisted versus
conventional free fibula flap technique for craniofacial reconstruction: an outcomes
comparison. Plastic and reconstructive surgery. Melbourne, Victoria, Australia; and
Baltimore, Md. From the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery, Royal Children’s
Hospital; The Johns Hopkins University School of Medicine; and the Division of Plastic,
Reconstructive, and Maxillofacial Surgery: Lippincott Williams & Wilkins, 2013, roč. 132,
č. 5. DOI: 10.1097/PRS.0b013e3182a3c0b1
205
MAHENDRU, Sanjay et al. CAD-CAM vs conventional technique for mandibular
reconstruction with free fibula flap: A comparison of outcomes.
206
METZLER, Philipp et al. Three-dimensional virtual surgery accuracy for free fibula
mandibular reconstruction: planned versus actual results. Journal of oral and maxillofacial
surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
Craniofacial Fellow, Yale Plastic Surgery, Department of Plastic and Reconstructive Surgery,
Yale University School of Medicine, New Haven, CT.: W.B. Saunders Co, 2014, roč. 72,
č. 12. DOI: 10.1016/j.joms.2014.07.024
91
Naše funkční a estetické výsledky jsou srovnatelné s výsledky jiných prací 207208209
.
Větší část výše zmíněných prací je orientována na srovnání operačních časů, estetických a
funkčních výsledků mezi konvenční metodou a 3D plánováním. U námi provedených
rekonstrukcí jsme měli možnost srovnat pouze jednoho pacienta (konvenční technika) vs. 13
pacientů (virtuální plánování) a zjistili jsme markantní zkrácení perioperačních časů a
souvisejících pooperačních komplikací, což je v souladu např. s prací Mahendru a kol. 210
.
Nové pokroky „medicínského modelování“ představují nový nástroj pro
rekonstrukčního chirurga a mají také mnoho užití v rekonstrukcích mandibuly 211
. Vyšší cenové
náklady této metody ve srovnání s konvenční technikou jsou jednoduše vykompenzovány
snížením operačního času a lepšími výsledky 212
.
207
SANTAMARIA, E, F C WEI a H C CHEN. Fibula osteoseptocutaneous flap for
reconstruction of osteoradionecrosis of the mandible. Plastic and reconstructive surgery.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery at the Chang Gung Memorial Hospital and
College of Medicine, Chang Gung University, Taipei, Taiwan, ROC.: Lippincott Williams &
Wilkins, 1998, roč. 101, č. 4.
208
PAPADOPULOS, Nikolaos A. et al. Mandibular reconstruction with free
osteofasciocutaneous fibula flap: A 10 years experience.
209
TAKUSHIMA, Akihiko et al. Choice of osseous and osteocutaneous flaps for mandibular
reconstruction. International Journal of Clinical Oncology. 2005, roč. 10, č. 4.
210
MAHENDRU, Sanjay et al. CAD-CAM vs conventional technique for mandibular
reconstruction with free fibula flap: A comparison of outcomes.
211
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible.
212
MAHENDRU, Sanjay et al. CAD-CAM vs conventional technique for mandibular
reconstruction with free fibula flap: A comparison of outcomes.
92
7 Závěr
Izolované či kombinované rozsáhlé defekty kůže, měkkých tkání a kostní defekty
v oblasti hlavy a krku jsou pro rekonstrukčního chirurga vždy velkou výzvou. Snažíme se o
nejoptimálnější znovuobnovení poškozené funkce a o dosažení co nejpřijatelnějšího
kosmetického výsledku. Problematika defektů hlavy a krku a komplexní pohled na jejich
rekonstrukci je velmi obšírná. Spadá do kategorie neurochirurgů, maxilofaciálních chirurgů,
ORL specialistů a plastických chirurgů.
Vzhledem k rozsahu této práce bohužel nebylo možné podat kompletní a detailní
zpracování všech typů defektů z různých úhlů pohledů. Proto jsem se ve své habilitační práci
soustředil na námi nejpoužívanější rekonstrukční techniky po stránce teoretické, která ve větší
části koresponduje s technikami uvedenými v praktické části. Výsledky mikrovaskulárních
rekonstrukcí defektů měkkých tkání i v kombinaci s defekty kostními za definované časové
období jsou přehledně a statisticky zpracovány a následně srovnány s výsledky zahraničních
studií podobného zaměření.
Přínos této práce vidím také v popisu našeho metodického postupu rekonstrukce defektů
mandibuly volnou vaskularizovanou fibulou pomocí 3D plánování v součinnosti s Klinikou
ústní a čelistní chirurgie, jež by mohl být doporučen jako optimalizovaný postup pro klinickou
praxi plastické chirurgie.
Tato práce by mohla být základním stavebním kamenem pro knižní publikaci na téma
rekonstrukce orofaciálních defektů v rámci multioborové součinnosti.
93
8 Soupis literatury a pramenů
ANGEL, M F et al. The serratus anterior free tissue transfer for craniofacial reconstruction. The
Journal of craniofacial surgery. Division of Plastic Surgery, Johns Hopkins Medical School, Baltimore,
MD.: Lippincott Williams & Wilkins, 1992, roč. 3, č. 4, s. 207–212. ISSN 1049-2275.
ANTHONY, J P, R D FOSTER a M A POGREL. The free fibula bone graft for salvaging failed mandibular
reconstructions. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association
of Oral and Maxillofacial Surgeons. Division of Plastic and Reconstructive Surgery, University of
California at San Francisco 94115-1632, USA.: W.B. Saunders Co, 1997, roč. 55, č. 12, s. 1417–1421.
ISSN 0278-2391.
AVERY, C M E. Review of the radial free flap: is it still evolving, or is it facing extinction? Part one:
soft-tissue radial flap. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010, roč. 48, č. 4, s. 245–252.
ISSN 0266-4356. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2009.09.004
AVIV, Jonathan E et al. The Combined Latissimus Dorsi—Scapular Free Flap in Head and Neck
Reconstruction. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 1991, roč. 117, č. 11, s. 1242–
1250. ISSN 08864470.
AVRAHAM, Tomer et al. Functional Outcomes of Virtually Planned Free Fibula Flap Reconstruction of
the Mandible. Plastic & Reconstructive Surgery. 2014, roč. 134, č. 4, s. 628e. ISSN 00321052.
BÄHR, Wolfgang, Peter STOLL a Rüdiger WÄCHTER. Use of the “double barrel” free vascularized
fibula in mandibular reconstruction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier Inc., 1998,
roč. 56, č. 1, s. 38–44. ISSN 0278-2391.
BAK, Mathew et al. Contemporary reconstruction of the mandible. Oral Oncology. Elsevier Ltd, 2010,
roč. 46, č. 2, s. 71–76. ISSN 13688375. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2009.11.006
BALASUNDARAM, Indran, Ihsaan AL-HADAD a Sat PARMAR. Recent advances in reconstructive oral
and maxillofacial surgery. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 2012, roč. 50, č. 8, s. 695–
705. ISSN 02664356.
BERRONE, M, E CROSETTI a G SUCCO. Repositioning template for mandibular reconstruction with
fibular free flaps: an alternative technique to pre-plating and virtual surgical planning. Acta
otorhinolaryngologica Italica : organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia
cervico-facciale. Dept. of Oncology, University of Turin, Resident, PhD program in Experimental
Medicine and Therapy, San Luigi Gonzaga Hospital, Orbassano, Turin, Italy; Pacini editore, 2014,
roč. 34, č. 4, s. 278–282. ISSN 1827-675X.
BHRANY, Amit D et al. Coronoidectomy for the treatment of trismus in head and neck cancer
patients. The Laryngoscope. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of
Washington, Seattle, WA 98195, USA.: Wiley-Blackwell, 2007, roč. 117, č. 11, s. 1952–1956.
ISSN 0023-852X.
BOCA, Radovan et al. A Reliable Parameter for Primary Closure of the Free Anterolateral Thigh Flap
Donor Site. Plastic & Reconstructive Surgery. 2010, roč. 126, č. 5, s. 1558. ISSN 00321052.
BRAIMAH, Ramat Oyebunmi et al. Mandibular reconstruction with autogenous non-vascularised
bone graft. African Health Sciences. 2019, roč. 19, č. 3, s. 2768–2777. ISSN 16806905.
DOI: 10.4314/ahs.v19i3.53
94
BUCHBINDER, D et al. Mobilization regimens for the prevention of jaw hypomobility in the radiated
patient: a comparison of three techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal
of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Department of Oral & Maxillo-Facial
Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York, NY 10029-6574.: W.B. Saunders Co, 1993, roč. 51,
č. 8, s. 863–867. ISSN 0278-2391.
CAI, Y.-C. et al. Comparative Analysis of Radial Forearm Free Flap and Anterolateral Thigh Flap in
Tongue Reconstruction after Radical Resection of Tongue Cancer. ORL. 2019, roč. 81, č. 5–6, s. 252–
264. ISSN 0301-1569. DOI: 10.1159/000502151
CAMAIONI, A et al. Anterolateral thigh cutaneous flap vs. radial forearm free-flap in oral and
oropharyngeal reconstruction: an analysis of 48 flaps. Acta otorhinolaryngologica Italica : organo
ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale. ENT Departmen, „San
Giovanni - Addolorata" Hospital, Rome, Italy. acamaioni@hsangiovanni.roma.it: Pacini editore, 2008,
roč. 28, č. 1, s. 7–12. ISSN 0392-100X.
CANNADY, Steven B et al. Total parotidectomy defect reconstruction using the buried free flap.
Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of OtolaryngologyHead
and Neck Surgery. Rochester Head and Neck Center, Rochester, NY, USA.: Sage, 2010, roč. 143,
č. 5, s. 637–643. ISSN 1097-6817. DOI: 10.1016/j.otohns.2010.08.014
CIOCCA, Leonardo et al. CAD/CAM guided secondary mandibular reconstruction of a discontinuity
defect after ablative cancer surgery. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. Elsevier Ltd, 2012,
roč. 40, č. 8, s. e511–e515. ISSN 1010-5182.
COLLINS, Jessica, Olubimpe AYENI a Achilleas THOMA. A systematic review of anterolateral thigh flap
donor site morbidity. The Canadian journal of plastic surgery = Journal canadien de chirurgie
plastique. Department of Surgery, Division of Plastic and Reconstructive Surgery; Pulsus Group, 2012,
roč. 20, č. 1, s. 17–23. ISSN 1195-2199.
CONLEY, John a Patrick J GULLANE. The sternocleidomastoid muscle flap. Head & Neck Surgery. 1980,
roč. 2, č. 4, s. 308. ISSN 01486403.
CONVERSE, J M. Restoration of facial contour by bone grafts introduced through the oral cavity.
Plastic and reconstructive surgery (1946). United States: Williams & Wilkins Co, 1950, roč. 6, č. 4, s.
295–300. ISSN 1075-1270.
DISA, J J et al. Simplifying microvascular head and neck reconstruction: a rational approach to donor
site selection. Annals of plastic surgery. Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY 10021, USA.: Little, Brown And Company, 2001, roč. 47,
č. 4, s. 385–389. ISSN 0148-7043.
DOWGIERD, Krzysztof et al. Analysis of the effects of mandibular reconstruction based on
microvascular free flaps after oncological resections in 21 patients, using 3D planning, surgical
templates and individual implants. Oral Oncology. Elsevier, 2022, roč. 127, s. 105800.
DUMONT, Charles, Christian DOMENGHINI a Jonny KESSLER. Donor Site Morbidity After Serratus
Anterior Free Muscular Flap: A Prospective Clinical Study. Annals of plastic surgery. 2004, roč. 52, s.
195–198. DOI: 10.1097/01.sap.0000096378.59694.54
ECKARDT, A M et al. The latissimus dorsi myocutaneous flap for reconstruction of head and neck
defects - a comparative analysis of pedicled vs free vascularized flap. International Journal of Oral &
Maxillofacial Surgery. Elsevier Ltd, 2019, roč. 48, č. Supplement 1, s. 137. ISSN 0901-5027.
95
FERLAY, Jacques et al. Cancer incidence and mortality worldwide : Sources , methods and major
patterns in GLOBOCAN 2012. . 2015, roč. 386. DOI: 10.1002/ijc.29210
FERREIRA, José et al. Mandible reconstruction: History, state of the art and persistent problems.
Prosthetics and orthotics international. 2014, roč. 39. DOI: 10.1177/0309364613520032
FOSTER, Robert D et al. Vascularized bone flaps versus nonvascularized bone grafts for mandibular
reconstruction: An outcome analysis of primary bony union and endosseous implant success. Head &
Neck. 1999, roč. 21, č. 1, s. 66–71. ISSN 10433074.
FUTRAN, Neal D, T J GAL a D.Gregory FARWELL. Radial forearm free flap. Oral and Maxillofacial
Surgery Clinics of North America. 2003, roč. 15, č. 4, s. 577–591. ISSN 1042-3699.
DOI: https://doi.org/10.1016/S1042-3699(03)00062-1
GOH, Bee Tin et al. Mandibular reconstruction in adults: a review. International journal of oral and
maxillofacial surgery. Department of Oral & Maxillofacial Surgery, National Dental Centre, Singapore.
gohbee@cyberway.com.sg: Churchill Livingstone, 2008, roč. 37, č. 7, s. 597–605. ISSN 0901-5027.
DOI: 10.1016/j.ijom.2008.03.002
GUTOWSKI, Karol A. Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th Edition. Plastic & Reconstructive Surgery.
2007, roč. 120, č. 2, s. 570. ISSN 00321052.
HALLERMANN, Wock et al. A new method for computer-aided operation planning for extensive
mandibular reconstruction. . Switzerland, Europe: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. ISSN 0032-
1052.
HANASONO, Matthew M et al. Adipofascial perforator flaps for „aesthetic" head and neck
reconstruction. Head & neck. Department of Plastic Surgery, The University of Texas MD Anderson
Cancer Center, Houston, Texas, USA. mhanasono@mdanderson.org: John Wiley And Sons, 2011,
roč. 33, č. 10, s. 1513–1519. ISSN 1097-0347. DOI: 10.1002/hed.21637
HARII, Kiyonori, Isamu ONO a Satoshi EBIHARA. Closure of Total Cheek Defects With Two Combined
Myocutaneous Free Flaps. Archives of Otolaryngology. 1982, roč. 108, č. 5, s. 303–307. ISSN 0003-
9977. DOI: 10.1001/archotol.1982.00790530039010
HASHIBE, M et al. Socioeconomic status, lifestyle factors and oral premalignant lesions. Oral
Oncology. 2003, roč. 39, č. 7, s. 664–671. ISSN 1368-8375. DOI: https://doi.org/10.1016/S1368-
8375(03)00074-5
HAUGHEY, Bruce H, S Mark TAYLOR a Dennis FULLER. Fasciocutaneous Flap Reconstruction of the
Tongue and Floor of Mouth: Outcomes and Techniques. Archives of Otolaryngology–Head & Neck
Surgery. 2002, roč. 128, č. 12, s. 1388–1395. ISSN 0886-4470. DOI: 10.1001/archotol.128.12.1388
HERRERA, Fernando et al. Microvascular approach to scalp replantation and reconstruction: a thirtysix
year experience. Microsurgery. The Buncke Clinic and Division of Microsurgery, California Pacific
Medical Center, San Francisco, CA, USA.: Wiley-Liss, 2012, roč. 32, č. 8, s. 591–597. ISSN 1098-2752.
DOI: 10.1002/micr.22037
HIDALGO, D A. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plastic and reconstructive
surgery. Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,
New York, N.Y.: Lippincott Williams & Wilkins, 1989, roč. 84, č. 1, s. 71–79. ISSN 0032-1052.
96
HIDALGO, David A a Andrea L PUSIC. Free-flap mandibular reconstruction: a 10-year follow-up study.
Plastic and reconstructive surgery. Division of Plastic Surgery, Cornell University Medical College, New
York, NY, USA. hidalgod@drdavidhidalgo.com: Lippincott Williams & Wilkins, 2002, roč. 110, č. 2, s.
438–449. ISSN 0032-1052.
HIERNER, Robert et al. Free latissimus dorsi flap transfer for subtotal scalp and cranium defect
reconstruction: Report of 7 cases. Microsurgery. John Wiley & Sons, Ltd, 2007, roč. 27, č. 5, s. 425–
428. ISSN 0738-1085. DOI: 10.1002/micr.20386
HIRSCH, David L et al. Use of computer-aided design and computer-aided manufacturing to produce
orthognathically ideal surgical outcomes: a paradigm shift in head and neck reconstruction. Journal
of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, New York University, New
York, NY 10001, USA. davidlhirsch@yahoo.com: W.B. Saunders Co, 2009, s. 2115–2122. ISSN 1531-
5053. DOI: 10.1016/j.joms.2009.02.007
HJØRTING-HANSEN, Erik. Bone grafting to the jaws with special reference to reconstructive
preprosthetic surgery Kieferknochentransplantation und rekonstruktive präprothetische Chirurgie.
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. 2002, roč. 6, č. 1, s. 6. ISSN 14329417.
HOU, Jin-Song et al. Application of CAD/CAM-assisted technique with surgical treatment in
reconstruction of the mandible. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. Elsevier Ltd, 2012, roč. 40,
č. 8, s. e432–e437. ISSN 1010-5182.
HSIAO, Hung-Tao, Yi-Shing LEU a Chang-Ching LIN. Tongue reconstruction with free radial forearm
flap after hemiglossectomy: a functional assessment. Journal of reconstructive microsurgery. Division
of Plastic Surgery, Department of Surgery, Mackay Memorial Hospital and Mackay Junior College of
Nursing, Taipei, Taiwan.: Thieme-Stratton, 2003, roč. 19, č. 3, s. 137–142. ISSN 0743-684X.
CHALIAN, A A et al. Internal jugular vein versus external jugular vein anastamosis: implications for
successful free tissue transfer. Head & neck. University of Pennsylvania Medical Center, Department
of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 5th Floor Silverstein Building, 34th and Spruce
Streets, Philadelphia, Pennsylvania 19104, USA. chaliana@uphs.upenn.edu: John Wiley And Sons,
2001, roč. 23, č. 6, s. 475–478. ISSN 1043-3074.
CHANG, Eric I et al. Long-Term Operative Outcomes of Preoperative Computed Tomography-Guided
Virtual Surgical Planning for Osteocutaneous Free Flap Mandible Reconstruction. Plastic and
reconstructive surgery. Philadelphia, Pa. From the Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Fox
Chase Cancer Center.: Lippincott Williams & Wilkins, 2016, roč. 137, č. 2, s. 619–623. ISSN 1529-4242.
DOI: 10.1097/01.prs.0000475796.61855.a7
CHATURVEDI, Anil K et al. Worldwide trends in incidence rates for oral cavity and oropharyngeal
cancers. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology.
American Society of Clinical Oncology, 2013, roč. 31, č. 36, s. 4550–4559. ISSN 1527-7755.
DOI: 10.1200/JCO.2013.50.3870
CHEN, Collin L et al. Complications of double free flap and free flap combined with locoregional flap
in head and neck reconstruction: A systematic review. Head & neck. Department of Otolaryngology Head
and Neck Surgery, Washington University in St Louis School of Medicine, St Louis, Missouri.:
John Wiley And Sons, 2018, roč. 40, č. 3, s. 632–646. ISSN 1097-0347. DOI: 10.1002/hed.25005
CHEN, Chun-Ming et al. Anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects. Journal
of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and
97
Maxillofacial Surgeons. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kaohsiung University,
Kaohsiung, Taiwan. komschen@seed.net.tw: W.B. Saunders Co, 2005, roč. 63, č. 7, s. 948–952.
ISSN 0278-2391.
CHEN, Zhong-Wei et al. Treatment of Tibial Defect with Vascularized Osteocutaneous Pedicled
Transfer of Fibula. Journal of Reconstructive Microsurgery. 1986, roč. 2, č. 3, s. 199–203.
ISSN 0743684X.
CHEPEHA, Douglas B et al. Rectangle Tongue Template for Reconstruction of the Hemiglossectomy
Defect. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2008, roč. 134, č. 9, s. 993–998. ISSN 0886-
4470. DOI: 10.1001/archotol.134.9.993
CHERUBINO, Mario et al. Radial forearm free flap in head and neck cancer treatment: may dermal
substitutes have a role in minimizing the donor site morbidity? European Journal of Plastic Surgery.
2020, roč. 43, č. 1, s. 29–36. ISSN 1435-0130. DOI: 10.1007/s00238-019-01564-4
CHERUBINO, Mario et al. Chimeric anterolateral thigh free flap for reconstruction of complex cranioorbito-facial
defects after skull base cancers resection. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2017,
roč. 45, č. 1, s. 87–92. ISSN 1010-5182. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcms.2016.10.017
CHERUBINO, Mario et al. Radial forearm free flap in head and neck cancer treatment : may dermal
substitutes have a role in minimizing the donor site morbidity ? . 2020, s. 29–36.
CHIM, Harvey. Principles of Head and Neck Reconstruction: An Algorithm to Guide Flap Selection.
Seminars in Plastic Surgery. 2010, roč. 24, č. 2, s. 148. ISSN 15352188.
CHIM, Harvey et al. Reconstruction of Mandibular Defects. . United States, North America: Thieme
Medical Publishers, 2010. DOI: 10.1055/s-0030-1255336
CHO, B C et al. Blood supply to osteocutaneous free fibula flap and peroneus longus muscle:
prospective anatomic study and clinical applications. Plastic and reconstructive surgery. Department
of Plastic and Reconstructive Surgery, Kyungpook National University Hospital, Taegu, Korea.
bccho@knu.ac.kr: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, roč. 108, č. 7, s. 1963–1971. ISSN 0032-1052.
CHOI, Nayeon et al. Scapular Tip Free Flap for Head and Neck Reconstruction. Clinical and
Experimental Otorhinolaryngology. Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,
2015, roč. 8, č. 4, s. 422–429. ISSN 1976-8710. DOI: 10.3342/ceo.2015.8.4.422
ISHIDA, A et al. Donor site morbidity: standard versus partial latissimus dorsi free flap. European
Journal of Plastic Surgery. 1999, roč. 22, č. 8, s. 362–365. ISSN 0930343X.
JACOBSON, Adam S, Mark SMITH a Mark L URKEN. Internal mammary artery and vein as recipient
vessels in head and neck reconstruction. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery. Department of
Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Beth Israel Medical Center, 10 Union Square E, Ste 5B, New
York, NY 10003, USA. ajacobson@chpnet.org: American Medical Association, 2013, roč. 139, č. 6, s.
623–628. ISSN 2168-619X. DOI: 10.1001/jamaoto.2013.3062
JACOBSON, M C et al. Free forearm flap in oral reconstruction. Functional outcome. Archives of
otolaryngology--head & neck surgery. Speech Pathology Service, Sunnybrook Health Science Centre,
North York, Ontario.: American Medical Association, 1995, roč. 121, č. 9, s. 959–964. ISSN 0886-4470.
JANIK, Stefan et al. Use of the myocutaneous serratus anterior free flap for reconstruction after
salvage glossectomy. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European
98
Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for OtoRhino-Laryngology
- Head and Neck Surgery. Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery,
Medical University of Vienna, Vienna, Austria.: Springer International, 2019, roč. 276, č. 2, s. 559–
566. ISSN 1434-4726. DOI: 10.1007/s00405-018-5245-4
KARIMI, Abbas, Pierre MAHY a Hervé REYCHLER. Closure of radial forearm free flap donor site defect
with a local meshed full-thickness skin graft: A retrospective study of an original technique. Journal of
Cranio-Maxillofacial Surgery. 2007, roč. 35, č. 8, s. 369–373. ISSN 1010-5182.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcms.2007.07.004
KHAN, Mohemmed N et al. The versatility of the serratus anterior free flap in head and neck
reconstruction. The Laryngoscope. John Wiley & Sons, Ltd, 2017, roč. 127, č. 3, s. 568–573.
ISSN 0023-852X. DOI: 10.1002/lary.26116
KHOURI, R K et al. A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome. Plastic and
reconstructive surgery. Miami Hand Center, Fla 33176, USA.: Lippincott Williams & Wilkins, 1998,
roč. 102, č. 3, s. 711–721. ISSN 0032-1052.
KIM, Heejin, Woo-Jin JEONG a Soon-Hyun AHN. Results of free flap reconstruction after ablative
surgery in the head and neck. Clinical and experimental otorhinolaryngology. Department of
Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Kyungpook National University College of Medicine,
Daegu, Korea.: Korean Society of Otorhinolaryngology--Head and Neck Surgery, 2015, roč. 8, č. 2, s.
167–173. ISSN 1976-8710. DOI: 10.3342/ceo.2015.8.2.167
KNOTT, P Daniel et al. Short-term donor site morbidity: A comparison of the anterolateral thigh and
radial forearm fasciocutaneous free flaps. Head & neck. Department of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery, University of California San Francisco, San Francisco, California.: John Wiley And Sons,
2016, roč. 38 Suppl 1, s. E945–E948. ISSN 1097-0347. DOI: 10.1002/hed.24131
KOŠEC, Andro et al. Systemic Inflammatory Markers as Predictors of Postoperative Complications and
Survival in Patients With Advanced Head and Neck Squamous Cell Carcinoma Undergoing Free-Flap
Reconstruction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier, 2022, roč. 80, č. 4, s. 744–755.
VAN LANDUYT, Koenraad. The Anterolateral Thigh Flap for Lower Extremity Reconstruction. Seminars
in Plastic Surgery. 2006, roč. 20, č. 2, s. 127–132. ISSN 15352188.
LI, Jin-song et al. Pediatric mandibular reconstruction after benign tumor ablation using a
vascularized fibular flap. The Journal of craniofacial surgery. Department of Oral and Maxillofacial
Surgery, Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou, China.: Lippincott Williams
& Wilkins, 2009, s. 431–434. ISSN 1536-3732. DOI: 10.1097/SCS.0b013e31819b96db
LIANG, Jiwang et al. Free tissue flaps in head and neck reconstruction: clinical application and analysis
of 93 patients of a single institution. Retalhos livres de tecido para reconstrução em cirurgias de
cabeça e pescoço: aplicação clínica e análise de 93 pacientes de uma única instituição (Portuguese).
Elsevier Editora Ltda., 2018, roč. 84, č. 4, s. 416–425. ISSN 1808-8694.
LIFCHEZ, Scott D et al. The serratus anterior subslip: anatomy and implications for facial and hand
reanimation. Plastic and reconstructive surgery. Department of Plastic Surgery, Medical College of
Wisconsin, Milwaukee, USA.: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, roč. 114, č. 5, s. 1068–1076.
ISSN 1529-4242.
LÓPEZ, Fernando et al. Free flaps in orbital exenteration: A safe and effective method for
reconstruction. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European
99
Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for OtoRhino-Laryngology
- Head and Neck Surgery. 2012, roč. 270. DOI: 10.1007/s00405-012-2308-9
MAHENDRU, Sanjay et al. CAD-CAM vs conventional technique for mandibular reconstruction with
free fibula flap: A comparison of outcomes. Surgical Oncology. Elsevier Ltd, 2020, roč. 34,
č. November 2019, s. 284–291. ISSN 18793320. DOI: 10.1016/j.suronc.2020.04.012
MÄKITIE, Antti A et al. Head and neck reconstruction with anterolateral thigh flap. Otolaryngology--
head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. Wharton Head and Neck Centre, Princess Margaret Hospital, University Health Network,
Toronto, Ontario, USA.: Sage, 2003, roč. 129, č. 5, s. 547–555. ISSN 0194-5998.
MANCHESTER, W M. Some technical improvements in the reconstruction of the mandible and
temporomandibular joint. Plastic and reconstructive surgery. United States: Lippincott Williams &
Wilkins, 1972, roč. 50, č. 3, s. 249–256. ISSN 0032-1052.
MEHTA, Ritvik P a Daniel G DESCHLER. Mandibular reconstruction in 2004: an analysis of different
techniques. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery. Department of Otology and
Laryngology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
02114, USA.: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, roč. 12, č. 4, s. 288–293. ISSN 1068-9508.
METZLER, Philipp et al. Three-dimensional virtual surgery accuracy for free fibula mandibular
reconstruction: planned versus actual results. Journal of oral and maxillofacial surgery : official
journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Craniofacial Fellow, Yale
Plastic Surgery, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Yale University School of
Medicine, New Haven, CT.: W.B. Saunders Co, 2014, roč. 72, č. 12, s. 2601–2612. ISSN 1531-5053.
DOI: 10.1016/j.joms.2014.07.024
MORENO-SÁNCHEZ, Manuel et al. Closure of the Radial Forearm Free Flap Donor Site Using the
Combined Local Triangular Full-Thickness Skin Graft. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016,
roč. 74, č. 1, s. 204–211. ISSN 0278-2391. DOI: https://doi.org/10.1016/j.joms.2015.08.003
MORRISON, Archie a James BRADY. Mandibular reconstruction using nonvascularized autogenous
bone grafting. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery. Department of Oral and
Maxillofacial Surgery, Dalhousie University and the QEII HSC, Halifax, Nova Scotia, Canada.
amorrison@eastlink.ca: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, roč. 18, č. 4, s. 227–231. ISSN 1531-
6998. DOI: 10.1097/MOO.0b013e32833a46ed
MOSCOSO, J F et al. Vascularized bone flaps in oromandibular reconstruction. A comparative
anatomic study of bone stock from various donor sites to assess suitability for enosseous dental
implants. Archives of otolaryngology--head & neck surgery. Department of Otolaryngology, Mount
Sinai Medical Center, New York, NY.: American Medical Association, 1994, roč. 120, č. 1, s. 36–43.
ISSN 0886-4470.
NAKAYAMA, Yuki et al. The geriatric-8 screening tool for predicting complications in older adults after
surgery for locally advanced head and neck cancer with free flap reconstruction. European Archives
of Oto-Rhino-Laryngology. Springer, 2022, roč. 279, č. 5, s. 2565–2571.
NDUKWE, Kizito Chioma et al. Reconstruction of mandibular defects using nonvascularized
autogenous bone graft in Nigerians. Nigerian Journal of Surgery. Wolters Kluwer Medknow
Publications, 2014, roč. 20, č. 2, s. 87–91. ISSN 1117-6806. DOI: 10.4103/1117-6806.137309
100
NELIGAN, Peter C, Patrick J GULLANE a Ralph W GILBERT. Functional reconstruction of the oral cavity.
World journal of surgery. Wharton Head and Neck Center, Princess Margaret Hospital, University
Health Network, University of Toronto, 610 University Avenue, Toronto, Ontario, Canada M5G 2M9.
p.neligan@utoronto.ca: Springer International, 2003, roč. 27, č. 7, s. 856–862. ISSN 0364-2313.
NI, Youkang et al. The application of fibular free flap with flexor hallucis longus in maxilla or mandible
extensive defect: A comparison study with conventional flap. World Journal of Surgical Oncology.
2018, roč. 16, č. 1, s. 1–10. ISSN 14777819. DOI: 10.1186/s12957-018-1450-2
NI, Youkang et al. Assessment of fibula flap with flexor hallucis longus’s effect on head & neck tumor
patients’ quality of life and function of donor site. Oral Oncology. Elsevier, 2020, roč. 100, č. 117, s.
104489. ISSN 18790593. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2019.104489
OFFODILE 2ND, Anaeze C et al. Anterolateral Thigh Flap Combined with Reconstruction Plate Versus
Double Free Flaps for Composite Mandibular Reconstruction: A Propensity Score-Matched Study.
Annals of surgical oncology. Department of Plastic Surgery, MD Anderson Cancer Center, Houston,
TX, USA.: Springer, 2018, roč. 25, č. 3, s. 829–836. ISSN 1534-4681. DOI: 10.1245/s10434-017-6309-1
PANJE, William a Court CUTTING. Trapezius osteomyocutaneous island flap for reconstruction of the
anterior floor of the mouth and the mandible. Head & Neck Surgery. 1980, roč. 3, č. 1, s. 66.
ISSN 01486403.
PAPADOPULOS, Nikolaos A et al. Donor site morbidity after harvest of free osteofasciocutaneous
fibular flaps with an extended skin island. Annals of plastic surgery. Department of Plastic and
Reconstructive Surgery, Technical University Munich, Germany.: Little, Brown And Company, 2002,
roč. 49, č. 2, s. 138–144. ISSN 0148-7043.
PAPADOPULOS, Nikolaos A. et al. Mandibular reconstruction with free osteofasciocutaneous fibula
flap: A 10 years experience. Injury. 2008, roč. 39, č. 3 SUPPL., s. 75–82. ISSN 00201383.
DOI: 10.1016/j.injury.2008.05.017
PARÉ, Arnaud et al. Reconstruction of segmental mandibular defects: Current procedures and
perspectives. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2019, roč. 4, č. 6, s. 587–596. ISSN 2378-
8038. DOI: 10.1002/lio2.325
PENG, Xiaowei et al. [Analysis of the causes of flap necrosis after head and neck reconstruction].
Zhonghua er bi yan hou tou jing wai ke za zhi = Chinese journal of otorhinolaryngology head and neck
surgery. Department of Head and Neck Surgery and Oncology Plastic Surgery, Affiliated Cancer
Hospital of Xiangya Medical School, Central South University, Changsha 410013, China.: Zhonghua yi
xue hui za zhi she, 2015, roč. 50, č. 2, s. 118–122. ISSN 1673-0860.
PHILLIPS, C M. Primary and secondary reconstruction of the mandible after ablative surgery. Report
of twenty-four cases using stainless steel prostheses. American journal of surgery. United States:
Excerpta Medica, 1967, roč. 114, č. 4, s. 601–604. ISSN 0002-9610.
PITTET, Brigitte et al. The free serratus anterior flap and its cutaneous component for reconstruction
of the face: a series of 27 cases. Plastic and reconstructive surgery. Department of Plastic and
Reconstructive Surgery, University of Geneva Medical Center, Geneva, Switzerland. brigitte.pittetcuenod@hcuge.ch:
Lippincott Williams & Wilkins, 2006, roč. 117, č. 4, s. 1277–1288. ISSN 1529-4242.
POGREL, M A et al. A comparison of vascularized and nonvascularized bone grafts for reconstruction
of mandibular continuity defects. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Department of Oral and Maxillofacial
101
Surgery, University of California, San Francisco 94143-0440, USA.: W.B. Saunders Co, 1997, roč. 55,
č. 11, s. 1200–1206. ISSN 0278-2391.
POHLENZ, P et al. Microvascular free flaps in head and neck surgery: complications and outcome of
1000 flaps. International journal of oral and maxillofacial surgery. Department of Plastic and
Reconstructive Surgery, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Germany.
ppohlenz@uke.de: Churchill Livingstone, 2012, roč. 41, č. 6, s. 739–743. ISSN 1399-0020.
DOI: 10.1016/j.ijom.2012.02.012
RAPIDIS, A D et al. Trismus in patients with head and neck cancer: etiopathogenesis, diagnosis and
management. Clinical Otolaryngology. Wiley-Blackwell, 2015, roč. 40, č. 6, s. 516–526.
ISSN 17494478.
RATNAGIRI, Ranganath et al. Reconstruction in head-and-neck cancers - analysis of the learning
curve. National journal of maxillofacial surgery. Medknow Publications & Media Pvt Ltd, 2018, roč. 9,
č. 2, s. 191–195. ISSN 0975-5950. DOI: 10.4103/njms.NJMS_66_17
REISSIS, M et al. A morphometric analysis of the suitability of the transverse cervical artery as a
recipient artery in head and neck free flap microvascular reconstruction. Surgical and radiologic
anatomy : SRA. Human Anatomy Unit, Department of Surgery and Cancer, Imperial College London,
Charing Cross Campus, St Dunstan’s Road, London, W6 8RP, UK.: Springer International, 2018,
roč. 40, č. 8, s. 891–897. ISSN 1279-8517. DOI: 10.1007/s00276-018-2019-z
RIECKE, B et al. Local full-thickness skin graft of the donor arm—a novel technique for the reduction
of donor site morbidity in radial forearm free flap. International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery. 2015, roč. 44, č. 8, s. 937–941. ISSN 0901-5027.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijom.2015.02.021
RITSCHL, Lucas M et al. Functional Outcome of CAD/CAM-Assisted versus Conventional
Microvascular, Fibular Free Flap Reconstruction of the Mandible: A Retrospective Study of 30 Cases.
Journal of reconstructive microsurgery. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Klinikum rechts
der Isar, Technische Universität München, Germany.: Thieme-Stratton, 2017, s. 281–291. ISSN 1098-
8947. DOI: 10.1055/s-0036-1597823
ROCHE, N A et al. The role of the internal mammary vessels as recipient vessels in secondary and
tertiary head and neck reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2012,
roč. 65, č. 7, s. 885–892. ISSN 17486815.
ROSER, Steven M et al. The Accuracy of Virtual Surgical Planning in Free Fibula Mandibular
Reconstruction: Comparison of Planned and Final Results. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier Inc., 2010, roč. 68, č. 11, s. 2824–2832. ISSN 0278-2391.
SAAD, Adam et al. Virtual surgical planning in complex composite maxillofacial reconstruction. Plastic
and reconstructive surgery. Division of Plastic Surgery, Louisiana State University Health Sciences
Center, New Orleans, LA, USA.: Lippincott Williams & Wilkins, 2013, roč. 132, č. 3, s. 626–633.
ISSN 1529-4242. DOI: 10.1097/PRS.0b013e31829ad299
SADOVE, R C a L A POWELL. Simultaneous maxillary and mandibular reconstruction with one free
osteocutaneous flap. Plastic and reconstructive surgery. Department of Surgery, University of
Kentucky Chandler Medical Center, Lexington.: Lippincott Williams & Wilkins, 1993, roč. 92, č. 1, s.
141–146. ISSN 0032-1052.
102
SANDERS, R a B J MAYOU. A new vascularized bone graft transferred by microvascular anastomosis
as a free flap. The British journal of surgery. England: Wiley, 1979, roč. 66, č. 11, s. 787–788.
ISSN 0007-1323.
SANTAMARIA, E, F C WEI a H C CHEN. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of
osteoradionecrosis of the mandible. Plastic and reconstructive surgery. Department of Plastic and
Reconstructive Surgery at the Chang Gung Memorial Hospital and College of Medicine, Chang Gung
University, Taipei, Taiwan, ROC.: Lippincott Williams & Wilkins, 1998, roč. 101, č. 4, s. 921–929.
ISSN 0032-1052.
SERUYA, Mitchel, Mark FISHER a Eduardo D RODRIGUEZ. Computer-assisted versus conventional free
fibula flap technique for craniofacial reconstruction: an outcomes comparison. Plastic and
reconstructive surgery. Melbourne, Victoria, Australia; and Baltimore, Md. From the Department of
Plastic and Maxillofacial Surgery, Royal Children’s Hospital; The Johns Hopkins University School of
Medicine; and the Division of Plastic, Reconstructive, and Maxillofacial Surgery: Lippincott Williams &
Wilkins, 2013, roč. 132, č. 5, s. 1219–1228. ISSN 1529-4242. DOI: 10.1097/PRS.0b013e3182a3c0b1
SHAW, Richard J et al. The anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction: “Pearls and
pitfalls”. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010, roč. 48, č. 1, s. 5–10. ISSN 0266-4356.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2009.07.026
SHUCK, John et al. Free Lateral Forearm Flap in Head and Neck Reconstruction: An Attractive
Alternative to the Radial Forearm Flap. Plastic & Reconstructive Surgery. 2020, roč. 146, č. 4, s. 446e–
450e. ISSN 0032-1052. DOI: 10.1097/prs.0000000000007163
SCHUSTERMAN, M A et al. A single center’s experience with 308 free flaps for repair of head and
neck cancer defects. Plastic and reconstructive surgery. Department of Reconstructive and Plastic
Surgery, University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston.: Lippincott Williams & Wilkins,
1994, roč. 93, č. 3, s. 472–478. ISSN 0032-1052.
SCHUSTERMAN, M A et al. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plastic and
reconstructive surgery. Reconstructive Plastic Surgery Service, University of Texas M.D. Anderson
Cancer Center, Houston.: Lippincott Williams & Wilkins, 1992, roč. 90, č. 5, s. 787–793. ISSN 0032-
1052.
SONG, Y G, G Z CHEN a Y L SONG. The free thigh flap: a new free flap concept based on the
septocutaneous artery. British journal of plastic surgery. England: Elsevier, 1984, roč. 37, č. 2, s. 149–
159. ISSN 0007-1226.
SOUTAR, D S a I A MCGREGOR. The radial forearm flap in intraoral reconstruction: the experience of
60 consecutive cases. Plastic and reconstructive surgery. United States: Lippincott Williams & Wilkins,
1986, roč. 78, č. 1, s. 1–8. ISSN 0032-1052.
STALDER, Mark W et al. Single Versus Simultaneous Double Free Flaps for Head and Neck
Reconstruction: Comparison of Flap Outcomes and Donor-Site Morbidity. Annals of plastic surgery.
Department of Otolaryngology, Tulane University School of Medicine, New Orleans, LA.: Little, Brown
And Company, 2019, roč. 82, č. 2, s. 184–189. ISSN 1536-3708. DOI: 10.1097/SAP.0000000000001713
STOŠIĆ, Srboljub. Mandibular reconstruction - State of the art and perspectives. Vojnosanitetski
Pregled. 2008, roč. 65, č. 5, s. 397–403. ISSN 00428450. DOI: 10.2298/VSP0805397S
103
SUCCO, G. et al. Step-by-step surgical technique for mandibular reconstruction with fibular free flap:
Application of digital technology in virtual surgical planning. European Archives of Oto-RhinoLaryngology.
2015, roč. 272, č. 6, s. 1491–1501. ISSN 14344726. DOI: 10.1007/s00405-014-3078-3
SUH, Jeffrey D et al. Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and
neck reconstruction. Archives of otolaryngology--head & neck surgery. Division of Head and Neck
Surgery, Department of Surgery, David Geffen School of Medicine at University of California, Los
Angeles, CA 90095, USA.: American Medical Association, 2004, roč. 130, č. 8, s. 962–966. ISSN 0886-
4470.
SWARTZ, W M et al. The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction.
Plastic and reconstructive surgery. United States: Lippincott Williams & Wilkins, 1986, roč. 77, č. 4, s.
530–545. ISSN 0032-1052.
ŠÍN, P et al. Rekonstrukce defektů dutiny ústní supraklavikulárním lalokem. Supraclavicular flap in
reconstruction of intraoral defects. Czech Medical Association of JE Purkyne, 2018, roč. 81, s. S43-46.
ISSN 12107859.
ŠÍN, P et al. Reverse blood flow as an option in mandibular reconstruction using a two-segment fibula
free flap. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier, 2022
TAKAYANAGI, Susumu a Tomio TSUKIE. Free Serratus Anterior Muscle and Myocutaneous Flaps.
Annals of Plastic Surgery. 1982, roč. 8, č. 4. ISSN 0148-7043.
TAKUSHIMA, Akihiko et al. Choice of osseous and osteocutaneous flaps for mandibular
reconstruction. International Journal of Clinical Oncology. 2005, roč. 10, č. 4, s. 234. ISSN 13419625.
TARSITANO, A et al. Mandibular reconstruction using fibula free flap harvested using a customised
cutting guide: how we do it. Acta otorhinolaryngologica Italica : organo ufficiale della Societa italiana
di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale. 2015, roč. 35, č. 3, s. 198–201. ISSN 1827-675X.
TAYLOR, G I. Reconstruction of the mandible with free composite iliac bone grafts. Annals of plastic
surgery. United States: Little, Brown And Company, 1982, roč. 9, č. 5, s. 361–376. ISSN 0148-7043.
TAYLOR, G I, P TOWNSEND a R CORLETT. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply
for free groin flaps. Clinical work. Plastic and reconstructive surgery. United States: Lippincott
Williams & Wilkins, 1979, roč. 64, č. 6, s. 745–759. ISSN 0032-1052.
TOMBA, P et al. Gaspare Tagliacozzi, pioneer of plastic surgery and the spread of his technique
throughout Europe in „De Curtorum Chirurgia per Insitionem". European Review for Medical &
Pharmacological Sciences. 2014, roč. 18, č. 4, s. 445–450. ISSN 11283602.
TORABI, Sina J et al. Impact of advanced age on microvascular reconstruction of the lower facial
third: An American College of Surgeons NSQIP study. Microsurgery. Department of Surgery (Section
of Plastic and Reconstructive Surgery), Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut.:
Wiley-Liss, 2019, roč. 39, č. 6, s. 487–496. ISSN 1098-2752. DOI: 10.1002/micr.30455
URKEN, Mark L a Hugh F BILLER. A New Bilobed Design for the Sensate Radial Forearm Flap to
Preserve Tongue Mobility Following Significant Glossectomy. Archives of Otolaryngology–Head &
Neck Surgery. 1994, roč. 120, č. 1, s. 26–31. ISSN 0886-4470.
DOI: 10.1001/archotol.1994.01880250022002
104
VALENTINI, V et al. Surgical planning in reconstruction of mandibular defect with fibula free flap: 15
patients. The Journal of craniofacial surgery. Maxillofacial Surgery Department of Tor vergata,
University of Rome, Rome, Italy.: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, roč. 16, č. 4, s. 601–607.
ISSN 1049-2275.
VALENTINI, Valentino et al. Diabetes as main risk factor in head and neck reconstructive surgery with
free flaps. The Journal of craniofacial surgery. Maxillo-Facial Surgery Department, Policlinico
Umberto I, University of Rome La Sapienza, Rome, Italy.: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, roč. 19,
č. 4, s. 1080–1084. ISSN 1536-3732. DOI: 10.1097/SCS.0b013e3181763531
VU, David D a Brian L SCHMIDT. Quality of life evaluation for patients receiving vascularized versus
nonvascularized bone graft reconstruction of segmental mandibular defects. Journal of oral and
maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
School of Dentistry, University of California, San Francisco, CA 94143-0440, USA.: W.B. Saunders Co,
2008, roč. 66, č. 9, s. 1856–1863. ISSN 1531-5053. DOI: 10.1016/j.joms.2008.04.021
WALLACE, Christopher G, Chung-Kan TSAO a Fu-Chan WEI. Role of multiple free flaps in head and
neck reconstruction. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery. Department of
Plastic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University and Medical College, TaoYuan
Hsien, Taiwan.: Lippincott Williams & Wilkins, 2014, roč. 22, č. 2, s. 140–146. ISSN 1531-6998.
DOI: 10.1097/MOO.0000000000000039
WANG, W. H. et al. Three-dimensional virtual technology in reconstruction of mandibular defect
including condyle using double-barrel vascularized fibula flap. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery.
2013, roč. 41, č. 5, s. 417–422. ISSN 10105182. DOI: 10.1016/j.jcms.2012.11.008
WANG, Y. Y. et al. Mandibular reconstruction with the vascularized fibula flap: comparison of virtual
planning surgery and conventional surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
2016, roč. 45, č. 11, s. 1400–1405. ISSN 13990020. DOI: 10.1016/j.ijom.2016.06.015
WEI, Fu-chan et al. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral
thigh flaps. Plastic and reconstructive surgery. Department of Plastic and Reconstructive Surgery,
Chang Gung Memorial Hospital, Medical College and University, 199 Tung Hwa North Road, Taipei
10591, Taiwan. fcw2007@adm.cgmh.org.tw: Lippincott Williams & Wilkins, 2002, roč. 109, č. 7, s.
2219–2226. ISSN 0032-1052.
WEI, Fu-Chan et al. Double Free Flaps in Head and Neck Reconstruction. Clinics in Plastic Surgery.
Elsevier Inc., 2005, roč. 32, č. 3, s. 303–308. ISSN 0094-1298.
WONG, Raymond et al. The modular endoprosthesis for mandibular body replacement. Part 1:
Mechanical testing of the reconstruction. Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication
of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2012, roč. 40.
DOI: 10.1016/j.jcms.2012.03.009
XIAO, Yan et al. Comparison between anterolateral thigh perforator free flaps and pectoralis major
pedicled flap for reconstruction in oral cancer patients--a quality of life analysis. Medicina oral,
patologia oral y cirugia bucal. Department of Stomatolagy, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou
University, Zhengzhou, Henan 450052, China, zzyfykq1@126.com.: Medicina Oral S.L, 2013, roč. 18,
č. 6, s. e856–e861. ISSN 1698-6946.
YANG, G.-F. et al. Classic reprint Forearm free skin flap transplantation: a report of 56 cases. British
Journal of Plastic Surgery. 1997, roč. 50, č. 3, s. 162–165. ISSN 0007-1226.
DOI: https://doi.org/10.1016/S0007-1226(97)91363-1
105
YAZAR, Sukru et al. Selection of recipient vessels in double free-flap reconstruction of composite
head and neck defects. Plastic and reconstructive surgery. Department of Plastic and Reconstructive
Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan.: Lippincott Williams & Wilkins, 2005,
roč. 115, č. 6, s. 1553–1561. ISSN 1529-4242.
YIM, K K a F C WEI. Fibula osteoseptocutaneous free flap in maxillary reconstruction. Microsurgery.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Chang Gung Memorial Hospital and Medical
College, Taipei, Taiwan, Republic of China.: Wiley-Liss, 1994, roč. 15, č. 5, s. 353–357. ISSN 0738-
1085.
YIN, Shou-Cheng et al. Comparison of Internal Jugular Vein System Anastomosis and External Jugular
Vein System Anastomosis in Free Flaps for Head and Neck Reconstruction: A Meta-Analysis. Journal
of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier Inc., 2020, roč. 78, č. 1, s. 142–152. ISSN 0278-2391.
YOSHIMURA, M et al. Free vascularized fibular transplant. A new method for monitoring circulation
of the grafted fibula. The Journal of bone and joint surgery. American volume. United States: Journal
of Bone and Joint Surgery, 1983, roč. 65, č. 9, s. 1295–1301. ISSN 0021-9355.
ZHENG, Guang-sen et al. Mandible reconstruction assisted by preoperative virtual surgical
simulation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. Mosby, Inc., 2012,
roč. 113, č. 5, s. 604–611. ISSN 2212-4403.
ZHU, Guiquan et al. Modified free latissimus dorsi musculocutaneous flap in the reconstruction of
extensive postoncologic defects in the head and neck region. The Journal of craniofacial surgery.
From the Departments of *Head and Neck Surgery, and †Stomatology, Sichuan Cancer Hospital,
Chengdu, China.: Lippincott Williams & Wilkins, 2015, roč. 26, č. 2, s. 572–576. ISSN 1536-3732.
DOI: 10.1097/SCS.0000000000001409
Cuono CB, Ariyan S. Immediate reconstruction of a composite mandibular defect with a regional
osteomusculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1980;65(4):477-484. doi:10.1097/00006534-
198004000-00012.
Free vascularized bone grafts : Taylor I. G., Miller G. D. H. and Ham F. J. (1975) The free vascularized
bone graft. Plast. Reconstr. Surg.55, 533. Injury. Elsevier Ltd, 1976, roč. 7, č. 3, s. 248. ISSN 0020-
1383.
9 Seznam zkratek
ALT anterolateral thigh flap - anterolaterální stehenní lalok
EtE End-to-end
EtS End-to-Side
MLTD musculus latissimus dorsi
MSA musculus serratus anterior
RFF radial forearm flap-radiální předloketní lalok
106
VVF volná vaskularizovaná fibula
107
10 Seznam obrázků
Obr. č. 1: Rekonstrukce nosu pažním lalokem popsaný Tagliacozzim
Obr. č. 2: Příklad využití supraklavikulárního laloku v rekonstrukci intraorálního defektu
po excisi tumoru
Obr. č. 3: Schematické znázornění odběru volného radial forarm flap s cévním zásobením
Obr. č. 4: Schematické znázornění odběry ALT laloku se zobrazením cévního zásobení
descendentní větve a. circumflexa femoris lateralis
Obr. č. 5: Schematické znázornění odběru m. serratus anterior s cévním zásobením
Obr. č. 6: Schematické znázornění odběru laloku m. latissimus dorsi s cévním zásobením
Obr. č. 7: Schematické znázornění stopkovaného kostního štěpu provedeného
Bardenheuerem
Obr. č. 8: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z kosti
kyčelní
Obr. č. 9: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z lopatky
Obr. č. 10: Schematické znázornění přenosu volného osteomyokutánního laloku z fibuly
Obr. č. 11: Schematické znázornění „double-barrel“ techniky z VFF
Obr. č. 12: Hluboký defekt po popálení frontální krajiny; odběr MS; odpojení volného MSA
Obr. č. 13: Rozprostření a modelace laloku MSA na defekt frontální krajiny po popálení;
stav 18 měsíců po rekonstrukci
Obr. č. 14: Odběr RFF s vypreparovanou cévní stopkou; a. radialis s konkomitantními
vénami, v.cephalica
Obr. č. 15: Příklad rekonstrukce defektu patra (vlevo) a jazyka (vpravo) pomocí RFF
Obr. č. 16: Příklad rekonstrukce defektu po resekci spinocelulárního karcinomu dolního rtu,
předoperační foto tumoru, plánovaný RFF s m. pronator teres
Obr. č. 17: Odběr RFF s vyznačeným m. pronator teres, a. radialis a v. cephalica
108
Obr. č. 18: Rozprostření a modelace RFF do defektu dolního rtu. Výsledek 3 měsíce po
operaci se zachovalou orální kompetencí dolního rekonstruovaného rtu
Obr. č. 19: Odběr MSA z pravé strany hrudníku s vyznačenou cévní stopkou vasa
thoracodorsalis; vlevo retrakce m. latissimus dorsi, vpravo proplach cévní
stopky
Obr. č. 20: Příklad rekonstrukce jazyka po hemiglossectomii pro spinocelulární karcinom
levé strany jazyka
Obr. č. 21: Příklad rekonstrukce objemového deficitu pravé orbity po exenteraci pomocí
MSA, příprava příjmových cév na ipsilaterání straně krku, vpravo protažená
cévní stopka laloku, výsledný efekt 3 měsíce po rekonstrukci (plánovaná
silikonová epitéza)
Obr. č. 22: Rekonstrukce objemového deficitu levé orbity po exenteraci se zachovaným
horním a dolním víčkem pomocí MSA, příprava tunelu k protažení cévní stopky,
stav 2 týdny po rekonstrukci s přihojeným kožním transplantátem, vpravo
viditelná retrakce laloku za 6 měsíců po rekonstrukci s vyznačenou excisi
přímého browliftu, v plánu korekce víček a oční protéza
Obr. č. 23: Odebraný lalok MLTD s kožním ostrovem, vpravo rána levého hemithoraxu po
odběru laloku
Obr. č. 24: Příklad rekonstrukce defektu po resekci levé strany mandibuly pomocí MLTD;
stav 3 měsíce po operaci
Obr. č. 25: Příklad rekonstrukce defektu levé parotideomasseterické oblasti po resekci
spinocelulárního karcinomu pomocí MLTD s kožním ostrovem; stav 3 měsíce po
rekonstrukci
Obr. č. 26: Drobný zbytkový defekt v oblasti kožního transplantátu po odběru RFF levého
předloktí
Obr. č. 27: Jizva levého hemithoraxu 3 měsíce po odběru MSA, plná exkurze pohybů v levém
ramenním kloubu
Obr. č. 28: 3D CT scany hlavy s identifikací kostní afekce
Obr. č. 29: 3D CT scany hlavy s označením plánované rekonstrukce
109
Obr. č. 30: 3D virtuální návrh stranově odpovídajícího „cutting guidu“-řezací šablony
fibuly
Obr. č. 31: Plastové modely mandibuly, postižená část nahrazena zdravou na základě
přenesených dat (bílý model), předpokládaný stav po rekonstrukci VFF (tmavý
model)
Obr. č. 32: Ukázka 3D tiskem vyrobených plastových modelů mandibuly a fibuly
Obr. č. 33: „Cutting guide“-řezací šablona pro fibulu
Obr. č. 34: Předmodelovaná titanová dlaha
Obr. č. 35: Předoperační a perioperační foto resekce low grade myxosarkom mandibuly,
vlastní resekát
Obr. č. 36: Označení průběhu fibuly s kožním ostrovem, preparace předním přístupem
s identifikací perforátorů (na obrázku vpravo na kůži označeny křížkem)
Obr. č. 37: Preparace laloku, umístění cutting guidu, distální osteotomie
Obr. č. 38: Proximální osteotomie a fixace cutting guidu k fibule
Obr. č. 39: Provedené osteotomie fibuly dle cutting guidu a fixace k předmodelované
titanové dlaze in situ na bérci
Obr. č. 40: Přenos vymodelovaného osteokutánního laloku z fibuly na titanové dlaze a jeho
fixace k mandibule
Obr. č. 41: „Vessel loop“ k využití reverzního toku v distální části laloku
110
11 Seznam tabulek
Tabulka č. 1: Srovnání základních charakteristik nejčastěji užívaných volných laloků
v rekonstrukci defektů kůže a měkkých tkání v oblasti hlavy na našem
pracovišti
Tabulka č.2: Přehled vlastností volných laloků v rekonstrukci segmentálních defektů
mandibuly
Tabulka č. 3: Naše rozdělení sledovaných perioperačních a pooperačních komplikací
v závislosti na čase od operace
Tabulka č. 4: Vzájemné srovnání času odběru laloku, délky ischemie laloku a délky
operačního výkonu a jejich statistické zhodnocení u jednotlivých typů laloků
Tabulka č. 5: Statistické zhodnocení závislosti délky operace, času odběru laloku a délky
ischemie u jednotlivých typů laloků Kruskal-Wallisovým testem
Tabulka č. 6: Statistické zhodnocení délky operace, času odběru laloku, délky ischemie a
celkové doby hospitalizace v závislosti od základní diagnózy
Tabulka č. 7: Statistické zhodnocení Pearsonovým chí kvadrát testem závislosti
perioperačních a pooperačních komplikací mezi jednotlivými typy laloků
Tabulka č. 8.: Statistické zhodnocení perioperačních parametrů-délka výkonu, čas odběru
laloku, velikost kožního ostrova, délka kostního laloku, čas ischemie laloku a
délka hospitalizace ve vztahu k popsaným komplikacím
111