Masarykova univerzita Lékařská fakulta Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Kritické momenty anestezie rizikových pacientů v dětském věku a těhotenství Habilitační práce dle § 72 odst. 3 písm. b) zákona o vysokých školách MUDr. Martina Kosinová, Ph.D. BRNO 2019 2 Poděkování Děkuji svému partnerovi Richardovi za podporu a toleranci při nelehkých okamžicích mé lékařské a vědecké kariéry. Děkuji svým rodičům a sestře za podporu a rodinou pohodu, která u nás vždy vládla a umožnila tak rozvoj mé odvěké touhy po medicinském poznání. Děkuji všem svým kolegům a spolupracovníkům, ať už současným nebo minulým. V neposlední řadě děkuji i všem účastníkům mého výzkumu, kteří napomohli realizaci předkládaných prací. V neposlední řadě děkuji kolegovi Petru Štouračovi za podporu a inspiraci. 3 OBSAH 1. Úvod …………………………………………………………………………………6 a. Kritické momenty v průběhu porodnické anestezie …………..……………...7 i. Fyziologické změny probíhající v těhotenství ve vztahu k anestezii….7 ii. Anesteziologické techniky při ukončení těhotenství císařským řezem..9 iii. Úvod do celkové anestezie ……………………….………………..11 iv. Moderní trendy v celkové anestezii u císařského řezu ..……………..13 b. Kritické momenty v průběhu pediatrické anestezie………………………….16 i. Zajištění dýchacích cest………………………………………………17 ii. Nervosvalová blokáda a její zvrat…………………………………….19 c. Tematické okruhy habilitační práce…………………………………………..22 2. Práce vzniklé v souvislosti se zahájením podávání kombinace rokuronia a sugammadexu u císařského řezu …………………………………………………..26 a. Aktivní reverze nervosvalové blokády rokuroniem podáním sugammadexu u císařského řezu v celkové anestezii – série kazuistik. Anesteziologie a intenzivní medicína 2013..…………………………………………………28 b. Low-dose or high-dose rocuronium reversed with neostigmine or sugammadex for cesarean delivery anesthesia: A randomized controlled non-inferiority trial of time to tracheal intubation and extubation. Anesthesia and Analgesia 2016…………………………………………………………………………..35 c. Rocuronium versus suxamethonium for rapid sequence induction of general anesthesia for caesarean section: influence on neonatal outcomes: follow-up of a randomized controlled trial. International Journal of Obstetric Anesthesia 2017…………………………………………………………………………..51 4 d. Re: Influence on neonatal outcomes of rocuronium for rapid sequence induction of general anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 2018……..…………………………………………..61 e. Anaesthesia and Orphan Disease: Rocuronium and Sugammadex in the Anaesthetic Management of a Parturient with Becker's Myotonia Congenita. European Journal of Anaesthesiology. 2016…………………………………64 f. Anaesthesia recommendations for Recessive myotonia congenita (Becker's disease). Anästhesiologie & Intensivmedizin. 2019………………………….69 3. Mezinárodní studie anesteziologické praxe na porodním sále OBAAMA-INT……...79 a. Changes in caesarean section anaesthesia between 2011 and 2015: Czech and Slovak national surveys. European Journal of Anaesthesiology. 2019………82 b. Časná poporodní anestezie v České a Slovenské republice z pohledu studie OBAAMA-INT – prospektivní observační studie (Anaesthesia for minor surgery in the early postpartum period – Czech and Slovak prospective national surveys). Anesteziologie a intenzivní medicína 2019……………….86 4. Práce věnující se dětské anestezii……………………………………………………..95 a. Controversies in Pediatric Perioperative Airways. BioMed research international 2015…………………………………………………………….96 b. Residual neuromuscular block in paediatric anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2018……………………………………………………………109 c. Depth of neuromuscular blockade and the perioperative conditions in laparoscopic surgery in pediatric population: Randomized controlled pilot trial. Journal of Clinical Anesthesia 2019………………………………………...113 5. Vzdělávací aktivity tematicky se vztahující k habilitační práci……………………..117 6. Popularizační aktivity tematicky se vztahující k habilitační práci…………………..118 5 7. Seznam autorovy literatury se vztahem k tématu habilitační práce…………………119 8. Seznam zkratek……………………………………………………………………...126 9. Literatura…………………………………………………………………………….127 10. Komentář…………………………………………………………………………….139 11. Habilitation Thesis Abstract…………………………………………………………141 6 1. Úvod Předkládaná habilitační práce dle § 72 odst. 3 písmena b) zákona o vysokých školách je souhrnem studií a odborných textů věnujících se aktuálním anesteziologickým tématům v oblasti porodnické a pediatrické anestezie. Pro rozsáhlost souboru publikací a jejich témat jsem ji rozdělila do tří celků, které korespondují s hlavními cíli mé klinicko-výzkumné činnosti. Nejkritičtější momenty z pohledu potenciálních komplikací jsou v rámci podávání anestezie úvod a zotavení z celkové anestezie. Rizikovost úvodní a závěrečné části anestezie bývá od devadesátých let minulého století připodobňována k rizikům v letectví, kdy nejrizikovějšími jsou vzlet a přistání letadla. Mezi prvními, kdo spojil krizový management v letectví a v anesteziologii byl David M. Gaba (1). Gaba jako první studoval význam situačního povědomí mimo letecké prostředí a zahájil tak novou éru pohledu na řešení krizových situací v anesteziologii. Jelikož majorita komplikací nastává právě v úvodu a závěru celkové anestezie, zaměřila jsem se v rámci své práce právě na tyto momenty, konkrétně na aplikaci a zvrat nervosvalové blokády a management zajištění dýchacích cest. Krom rizik plynoucích z anesteziologického výkonu, se lze podívat i na rizika spojená s konkrétním pacientem. Ve všeobecné neselektované populaci pacientů lze vyhledat potenciálně rizikové skupiny. Mezi anesteziology empiricky obávanými a současně reálně rizikovými skupinami pacientů jsou i zdánlivě „zdravé“ děti a ženy v pokročilém stadiu těhotenství. Laiky očekávaná vysoká bezpečnost anesteziologické péče v dětském věku a těhotenství se proto stává výzvou pro každého anesteziologa. 7 a. Kritické momenty v průběhu porodnické anestezie Za jednu z nejsledovanějších rizikových skupin pacientů podstupujících operační výkony jsou považovány ženy v pokročilém stadiu těhotenství, u nichž jsou rizika spojena jednak s patofyziologií těhotenství jako takového, jednak s možným ohrožením plodu či novorozence v průběhu výkonu (2,3). i. Fyziologické změny probíhající v těhotenství ve vztahu k anestezii Rizika zajištění dýchacích cest orotracheální intubací k celkové anestezii pacientek ve vyšším stadiu těhotenství vychází z fyziologických změn v těhotenství vedoucí k přizpůsobení se rostoucímu plodu a vysokým metabolickým potřebám matky i plodu. Výskyt obtížného zajištění dýchacích cest je v pokročilém stadiu těhotenství až 10x vyšší než v běžné populaci (3,4). Více než třetina žen je ve třetím trimestru těhotenství v důsledku fyziologických změn kvalifikována jako Mallampati III či IV (3,5). Nutnost striktní preoxygenace (denitrogenace plic) před podáním celkové anestezie těhotné vychází z fyziologického snížení funkční reziduální kapacity plic, která vede k rychlé desaturaci těhotné v apnoi (3,6). V posledních letech také dochází k zvyšování tělesné hmotnosti rodiček. Nyní činí průměrný přírůstek hmotnosti v průběhu těhotenství 12 kg. Největší přírůstek hmotnosti nastává ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Vyšší četnost ukončení těhotenství císařským řezem, a to zejména v hospodářsky rozvinutých zemích, bývá často dávána do souvislosti právě s nárůstem hmotnosti rodiček (3,7). Z plicních funkcí je v těhotenství dominantně ovlivněna především funkční reziduální kapacita plic. Dependentní partie plic jsou utlačovány bránicí, která je vytlačena kraniálně rostoucí dělohou (3,8). Motilita a vyprazdňování žaludku zůstává v průběhu těhotenství beze změny. Těhotná děloha však dislokuje a rotuje žaludek v dutině břišní, čímž dochází 8 ke snížení tonu dolního jícnového svěrače (3,9,10). V peripartálním období může nastat prodloužené vyprazdňování žaludku. Část těhotných si v průběhu těhotenství stěžuje na obstipaci, která může být posílena systémovým podáním opioidních analgetik (3). V těhotenství je také odlišná reakce organismu na běžné podávané léky v rámci porodnické anesteziologické péče. Minimální alveolární koncentrace (MAC) inhalačních anestetik je snížena přibližně o 40 %, thiopental může být díky zvýšené citlivosti těhotné k jeho účinku redukován o přibližně 35 %. Na druhou stranu úvodní dávka propofolu zůstává nezměněna (3,11-13). Pokud se podíváme na dvě složky celkové anestezie, intravenózní anestetikum a svalové relaxans, nenalezneme ani v dnešní době jednoznačné doporučení pro volbu agens. Porovnání možných intravenózních anestetik volby bylo věnováno systematické review a meta-analýza RCT (randomised controlled trials) porovnávající podání thiopentalu a propofolu. Obě látky mají podobný vliv na matku i novorozence. Propofol vede k menším vzestupům systolického krevního tlaku rodičky v průběhu úvodu do celkové anestezie, jeho podání ale vede k nižšímu Apgar skóre novorozence v 1. minutě. V dalších minutách je Apgar skóre bez rozdílu mezi oběma anestetiky, stejně jako ostatní parametry acidobazické rovnováhy pupečníkové krve (14). Snížení plazmatické hladiny pseudocholinesterázy nevede po jednotlivém podání sukcinylcholinu k prodloužení zotavení z nervosvalové blokády. Větší distribuční objem sukcinylcholinu u těhotné vede k potenciálnímu zkrácení doby trvání jeho účinku (3,15). Těhotné ženy vykazují zvýšenou citlivost k aminosteroidním nedepolarizujícím svalovým relaxanciím (3,16). Molekulární vlastnosti (liposolubilita a molekulová hmotnost) určují prostupnost léčiva placentární bariérou. Obecně čím je látka menší a liposolubilnější, tím více dochází k jejímu přestupu a potenciálnímu vlivu na plod, 9 potažmo novorozence (3,17). Zajímavým případem transplacentárního přechodu rokuronia z plodu na matku přinesla v roce 2019 kanadská kazuistika popisující navození nervosvalové blokády u rodičky, která podstupovala ambulantně intrauterinní transfuzi. V rámci zamezení pohybu plodu při intrauterinní transfuzi bylo plodu podáno titračně 19 mg rokuronia intramuskulárně. Po nechtěném pohybu plodu byl popsán nežádoucí nástup svalové relaxace rodičky s doprovodnou dušností, hypotonií a dysfonií. Navozená svalová blokáda rodičky byla zvrácena podáním 100 mg sugammadexu intravenózně rodičce (18). Popsaná kazuistika poukazuje na obousměrný transplacentární přenos léčiv, který v takto ojedinělých situacích může být rizikový i pro rodičku a je nutné jej mít na zřeteli. ii. Anesteziologické techniky při ukončení těhotenství císařským řezem Vzhledem k fyziologickým změnám rodičky probíhajícím ve třetím trimestru těhotenství je celosvětově považována za nejbezpečnější formu anestezie umožňující provedení císařského řezu anestezie neuroaxiální. V případě nutnosti provedení emergentního císařského řezu či v případě kontraindikace regionálních forem anestezie je indikována anestezie celková. Guglielminotti provedl retrospektivní analýzu 26 431 císařských řezů vedených v celkové anestezii bez zaznamenané indikace k celkové anestezii či kontraindikace anestezie neuroaxiální (44 % všech císařských řezů v celkové anestezii). U těchto neindikovaných celkových anestezií nalezl vyšší incidenci závažných i méně závažných komplikací spojených s anestezií a vyšší incidenci žilních trombembolických událostí ve srovnání s anestezií neuroaxiální. Neshledal rozdíl ve výskytu srdeční zástavy a smrti (19). Práce Guglielminottiho byla doprovázena editorialem vyzdvihující význam neuroaxiální anestezie jako zlatého standardu anestezie pro císařský řez. Současně upozorňuje 10 na riziko obtížného odlišení lidského faktoru, ovlivnění operatérem či anesteziologem či anestezií samotnou (20). O významnosti tématu volby anestezie na porodním sále svědčí i nedávná publikace v Lancetu porovnávající celkovou a neuroaxiální anestezii. Výsledkem této studie na 181 rodičkách je, že celková i spinální anestezie jsou obdobně bezpečné, a to při individuálním přístupu k rodičce dle zvyklosti každé nemocnice (21). Na situaci na porodním sále v České republice jsme se podívali v Sekci porodnické anestezie a analgezie při České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny v letech 2011 a 2015, kdy proběhly studie OBAAMA-CZ (OBstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes in the Czech Republic) a OBAAMA-INT (OBstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes INTernational) (22-24). Výsledky ze studie OBAAMA-INT, která byla realizována v listopadu 2015 na 105 českých a slovenských pracovištích poskytujících anesteziologickou péči rodičkám, stejně jako v roce 2011 ukazují vyšší četnost podání celkové anestezie k císařskému řezu v porovnání s ostatními zeměmi. Neuroaxiální anestezie k vedení císařského řezu byla ve sledovaném období dominující (62,5 %), přičemž jasně převažovala anestezie subarachnoidální (87,5 %) (24). Zásadním zjištěním studie OBAAMA-INT je pouze čtvrtinový podíl celkové anestezie u elektivních císařských řezů. Joy Hawkins v editorialu v Anesthesia and Analgesia doprovázející primární publikaci studie OBAAMA-CZ neuvádí jako potenciální cíl ke zlepšení zvýšení podílu užití neuroaxiální anestezie, ale bezpečnost pacientek jako takovou. Zdůrazňuje nutnost řádného poučení pacientek, aby nedocházelo k vysokému procentu odmítání bezpečné neuroaxiální anestezie pro plánovaný císařský řez. Odmítnutí neuroaxiální anestezie rodičkou bylo v České republice v roce 2011 až v 64 % důvodem k podání celkové anestezie u plánovaného císařského řezu. Hawkins 11 současně upozorňuje na nutnost výuky a tréninku anesteziologů poskytujících porodnickou anestezii, aby nedocházelo k indikaci celkové anestezie z důvodu obavy ze selhání svodné anestezie (9 %) (3,22,25). iii. Úvod do celkové anestezie Úvod do celkové anestezie je jedním z kritických momentů anestezie z pohledu celého perioperačního procesu. Znalost potenciálních rizik a připravenost anesteziologa k řešení případných komplikací vede bez pochyb ke zvýšení bezpečnosti pacienta. Podíváme-li se na možná rizika úvodu do celkové anestezie u ženy ve 3. trimestru těhotenství, dominuje riziko obtížného zajištění dýchacích cest, které je až 10x vyšší než v běžné populaci (4). Vzhledem k narůstajícímu počtu obézních rodiček roste i riziko vzniku situace „cannot intubate, cannot oxygenate“. Metodou volby v dané situaci je invazivní zajištění dýchacích cest protnutím cricothyroidní memrány (CTM). Její nalezení však u obézních těhotných může být obtížné. Gadd a kolektiv proto provedli studii, sledující vztah mezi závažnou obezitou (BMI > 45 kg/m2) a hloubkou CTM pomocí point-of-care ultrasonografie. Zjištěná hloubka CTM byla signifikantně větší u obézních (18,0 mm) než u neobézních žen (10,6 mm, BMI ≤ 25 kg/m2) ve třetím trimestru těhotenství. Tato znalost nám přináší možnost přípravy na potenciální chirurgické zajištění dýchacích cest a včetně adekvátního instrumentária, umožňující provedení výkonu i u hlouběji uložených struktur (26). V roce 2015 pak bylo vydáno první oficiální doporučení pro obtížné či nemožné zajištění dýchacích cest v těhotenství. Doporučení vzniklo ve spolupráci asociace porodnických anesteziologů (Obstetric Anaesthetists' Association) a společnosti pro obtížné zajištění dýchacích cest (Difficult Airway Society). Doporučené postupy, věnující se zajištění dýchacích cest v porodnické anestezii, jsou rozděleny do tří hlavních částí – doporučený postup „zajištění dýchacích cest u těhotných“, postup při 12 „can not intubate, can ventilate“ a samozřejmě postup při „can not intubate, can not ventilate“ (27). Naopak riziko aspirace žaludečního obsahu bylo dle posledních poznatků výrazně přeceňováno. V posledních letech přibývá studií využívajících bedside ultrazvukového vyšetření gastrického rezidua u těhotných (28,29). Vyšetření množství gastrického rezidua, zejména pak zjištění jeho absence, umožňuje rozšíření bezpečných anesteziologických metod nejen v peripartálním období. Přesnost identifikace prstencové chrupavky, a tím určení místa k provedení Sellickova hmatu, pomocí hmatných povrchových struktur krku, studovali Quasem a kol. v prospektivní observační studii. Z 60 rodiček byla správná poloha prstenčité chrupavky (ověřeno ultrazvukem) identifikována palpačně v pouhých 25 případech (30). S ohledem na výše zmíněné přibývá v posledních letech prací publikujících bezpečné užití SupremeTM laryngeální masky (SLM) k zajištění dýchacích cest během anestezie u císařského řezu (31). Metodou druhé volby v zajištění dýchacích cest těhotné se tedy nyní stává SLM. Yao a kol. porovnal u 920 vybraných nerizikových rodiček zajištění dýchacích cest SLM a endotracheální intubací. Úspěšnost prvního pokusu, ventilační parametry, mateřský a novorozenecký outcome i absence aspirace žaludečního obsahu byli shodné u obou metod. Užití SLM vedlo k snížení času do dosažení efektivní ventilace v porovnání s endotracheální intubací (32). Tan a kol. sledoval asociaci vyššího Mallampati skóre s obtížností a komplikacemi zavedení SLM. Vyšší hodnota Mallampati skóre neovlivňuje výsledek zavedení SLM, bolest v krku, chrapot, spokojenost matky ani outcome novorozence u císařského řezu v celkové anestezii. Na druhou stranu vede k vyššímu výskytu krve na povrchu SLM po jejím vyjmutí (33). 13 I přes zmíněný pokrok v pohledu na rizika spojená s celkovou anestezií v těhotenství zůstává nezastupitelné místo pro zajištění dýchacích cest orotracheální intubací, která i nadále zůstává zlatým standardem v zajištění dýchacích cest v průběhu celkové anestezie u císařského řezu. iv. Moderní trendy v celkové anestezii u císařského řezu Jak je z výše napsaného zřejmé, pohled na anestezii u císařského řezu zažívá po desetiletích neměnného standardu zásadní změny. Půl století zažitý standard anesteziologického postupu u císařského řezu, zavedený do praxe Steptem a Safarem v roce 1970, nyní podstupuje úpravy dle principů evidence based medicine (34). Původní Steptův a Safarův postup vycházel ze studie popisující podání thiopentalu a sukcinylcholinu v porodnické anestezii 264 pacientkám a práce Sellicka, publikované v Lancetu v roce 1961, věnující se modifikaci postupu rapid sequence induction (RSI), tedy rychlého úvodu do celkové anestezie, která měla zamezit refluxu žaludečního obsahu zejména pak následné aspiraci kyselého žaludečního obsahu do plic (35,36). Kromě dostupnosti novějších a bezpečnějších léčiv pomohl významnou měrou k urychlení změny v postupu i zákaz užívání thiopentalu v USA či dočasné přerušení dodávky thiopentalu v České republice a dalších evropských zemích. Zajímavému shrnutí problematiky používání thiopentalu na porodním sále věnovali Lucas a Yentis editorial v časopisu Anaesthesia v roce 2015. Vyzývají zde mimo jiné z obavy z bdělé anestezie (awareness), jedné z nejobávanějších a aktuálně často diskutovaných komplikací celkové anestezie u císařského řezu, ke zvážení nahrazení thiopentalu propofolem. Důvodem k obavám nejsou vedlejší nežádoucí účinky léčiva, tak jak tomu ve většině případů nahrazení léčiva za novější bývá. Je jím paradoxně fakt, 14 že v ostatních oborech anestezie byl thiopental již v podstatě nahrazen propofolem, a proto s ním zejména mladí lékaři mají jen minimální, či dokonce nulové zkušenosti. Často tedy dochází k neúmyslnému poddávkování či dokonce záměně za jiné léčivo (3, 37). K záměně léčiva pak dochází zejména u akutního císařského řezu, kdy na vině je zvýšený stres personálu a není tedy fixovaný na zkušenost či věk anesteziologa. Dalším rizikem thiopentalu souvisejícím s jeho ústupem z každodenní praxe na operačním sále, je snižující se zkušenost personálu s jeho dávkováním u rizikových pacientů. Příkladem mohou být rodičky v septickém šoku, u kterých vyšší dávka thiopentalu může vést ke zhoršení jejich stavu a následně i morbidity a/či mortality. Další složkou doplňované anestezie u císařského řezu je svalové relaxans. Jediná dvě svalová relaxans, která splňují podmínku rychlého nástupu účinku a mohou tedy být užita v rámci RSI jsou sukcinylcholin a rokuronium. Rokuronium se díky svým vlastnostem, a aktuálně i možnosti aktivního zvratu rokuroniem navozené nervosvalové blokády sugammadexem, stává silnou konkurencí pro dříve prakticky výhradně užívaný sukcinylcholin. Jednou z překážek ve vyšší míře užití alternativního rokuronia k navození nervosvalové blokády u císařského řezu může být absence jasných doporučení pro dávkování rokuronia v indikaci bleskového úvodu u císařského řezu. Dávkování 1 mg/kg tělesné hmotnosti vede u běžné populace až v 96 % k adekvátním intubačním podmínkám do 60 sekund od jeho podání. Podíváme-li se však do SPC na těhotenskou populaci, dočteme se o absenci klinických studií při dávkování vyšším, než 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti. Z toho důvodu velká část studií, sledujících rokuronium podané při císařském řezu, pracuje s dávkou 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti (38, 39). S ohledem na skutečnost, že nástup relaxace navozené dávkou rokuronia 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti, se neliší u žen v třetím trimestru těhotenství v porovnání s netěhotnými ženami, je více než ke zvážení užití 15 vyšší indukční dávky rokuronia k navození dobrých intubačních podmínek ve srovnatelném čase se sukcinylcholinem (38). Současně, podíváme-li se na chirurgické podmínky navozené svalovým relaxans a tím usnadnění vybavení plodu při císařském řezu, již při použití dávky rokuronia 0,6 mg/kg dostáváme i přes nesrovnatelně delší čas do intubace v porovnání se sukcinylcholinem srovnatelné časy od indukce anestezie do vybavení plodu. Podání rokuronia tedy vede k usnadnění vybavení plodu a zkrácení času od incize do vybavení plodu (39). Třetí složkou doplňované anestezie, ne však vždy využívanou v samotném úvodu do celkové anestezie, je analgetická složka, v našem případě opioidní. Opioidy v úvodu do celkové anestezie u císařského řezu nejsou většinou užívané z důvodu obavy o nežádoucí ovlivnění novorozence po porodu. White a kolektiv proto provedli systematické review a meta-analýzu RCT porovnávajících vliv opioidu (remifentanil, alfentanil a fentanyl) ve srovnání s placebem na novorozence. Vliv na Apgar skóre všech tří sledovaných opioidů byl shodný v 1. minutě po porodu, v 5. minutě po porodu fentanyl výrazně ovlivnil Apgar skóre ve srovnání s ostatními opioidy. Všechny tři sledované opioidy vedly k statisticky významnému ovlivnění hemodynamických parametrů matky (40). 16 b. Kritické momenty v průběhu pediatrické anestezie Anestezie u pediatrické populace je pro mnohé anesteziology výzvou. Akutní závažné komplikace v pediatrické anestezii jsou velmi sporadicky a nekvalitně publikovány. Většina studií z pediatrické populace věnující se kritickým momentům a souvisejícím komplikacím se potýká s nedostatečným reportingem, heterogenitou a špatně definovanými diagnostickými kritérii popisovaných komplikací (41, 42). Možností, jak minimalizovat vznik kritických momentů v perioperačním období je opakovaný trénink, ideálně bez rizika poškození pacienta. Tuto podmínku optimálně naplňuje simulační medicína, která umožňuje jednak samotný trénink, ale i systematické přezkoušení anesteziologů ve specializačním výcviku. Již v roce 2013 byla publikována studie porovnávající spolehlivost průchodu simulačními scénáři krizových situací v pediatrické anestezii v Kanadě a Velké Británii. Everett a kolektiv shledali simulované krizové scénáře z prostředí pediatrické anestezie za dostatečně spolehlivé k posouzení připravenosti lékařů v přípravě k získání kompetencí samostatné práce (43). I v České republice nyní nastává „boom“ simulační medicíny. V roce 2015 vznikla Společnost pro simulaci v medicíně. Jejím cílem je definování pravidel vzniku i fungování simulačních center a další rozvoj vysoce kvalitních medicínských simulací, které umožní účastníkům zažít skutečné události pro účely praxe, vzdělávání, hodnocení, testování nebo získání pochopení fungování systémů či jiné lidské činnosti. V roce 2019 byla do nového vzdělávacího programu specializačního oboru Anesteziologie a intenzivní medicína zařazena i povinná účast na kurzu Simulace kritických stavů o minimálním rozsahu 16 hodin. Součástí povinného kurzu je jednak úvod do problematiky simulací v medicíně, obecný management krizových situací v AIM, tak krizové stavy v anestezii dospělých a dětských pacientů a krizové stavy v intenzivní péči. 17 Komplikace v pediatrické anestezii podle současné literatury nastávají nejčastěji v souvislosti se zajištěním dýchacích cest a dýcháním a až posléze kardiovaskulárními příhodami. Mir Ghassemi a kol. provedl první systematické review a meta-analýzu RCT sledující nejčastější komplikace v průběhu pediatrické anestezie (41). Další studie z roku 2015 sledovala kritické incidenty spojené s pediatrickou anestezií. Až 46,5 % popsaných incidentů bylo ve spojení s dýchacím systémem. Nejvyšší incidence nežádoucích událostí je popisována u dětí mladších jednoho roku, dětí s ASA skóre III a IV a u akutních výkonů (42). De Graaff a kolektiv ve své práci navrhl nový seznam vhodný pro vytvoření databáze pro kritické incidenty v pediatrické anestezii, první databázi kritických incidentů specifickou pro dětskou populaci. Mezi kritické události spojené s respiračním systémem zařadili: odpojení, zalomení či obstrukci kanyly, náhodnou extubaci, neočekávanou obtížnou intubaci, očekávanou obtížnou intubaci, nemožnou intubaci, selhaní intubace, endobronchiální intubaci, re-intubaci, laryngospasmus, bronchospasmus, aspiraci, hypoventilaci/ hypoxemii, plicní edém, selhání ventilace laryngeální maskou, apneoe, stridor, plicní hypertenzi a další (42). S ohledem na výše zmíněné kritické momenty se níže zaměřím především na zajištění dýchacích cest a otázku použití svalové relaxace v pediatrické populaci. i. Zajištění dýchacích cest Během anestezie dochází často k potlačení ochranných reflexů dýchacích cest a k omezení průchodnosti dýchacích cest jednak polohou pacienta a zejména pak léky indukovaným kómatem. Uvedením pacienta do celkové anestezie dochází také k potlačení obraných reflexů dýchacích cest, zvyšuje riziko aspirace žaludečního obsahu do dýchacích cest a v neposledním případě také zvýšené riziko hypoxie 18 s následným hypoxickým postižením mozku v případě neadekvátní oxygenace a ventilace. Dalším faktorem ovlivňujícím dýchání je ovlivnění dechového centra sedativní a hypnotickou složkou anestezie. Schopnost zajištění dýchacích cest v průběhu anestezie je esenciální dovednost každého anesteziologa vyplývající z nutnosti zachování průchodných dýchacích cest v průběhu celého perioperačního procesu a tím umožnění dýchání, jedné ze základních vitálních funkcí. Zajištění dýchacích cest se tak stává jednoznačně nejrizikovějším momentem pediatrické anestezie (41). Rizikovost zajištění dýchacích cest a častý výskyt nežádoucích respiračních událostí vyplývá jednak z anatomických a současně také z fyziologických specifik jednotlivých věkových kategorií. Výběr konkrétní pomůcky k zajištění dýchacích cest je nutné volit s ohledem na výše zmíněné přísně individuálně. K základním fyziologickým a anatomickým rozdílům pediatrické populace patří disproporčně velká hlava kojenců, dlouhá epiglottis tvaru U, velký jazyk a úhel mandibuly 140°. Epiglottis je úzká, poddajná, relativně dlouhá, ve tvaru písmene U a nakloněná dozadu pod úhlem 45° (44). Anesteziolog by proto měl být schopen jednak vyhodnotit rizika spojená se zajištěním dýchacích cest s ohledem na konkrétního pacienta, tak současně optimalizovat postup zajištění dýchacích cest s ohledem na plánovaný operační výkon či vyšetření. Pokaždé se tedy jedná o vysoce individualizovaný postup volený na míru pacientovi od spontánní ventilace, přes možnost užití supraglotických pomůcek po zajištění dýchacích cest endotracheální intubací. V optimálním případě by měl být plán zajištění dýchacích cest stanoven již v předoperačním období. U plánovaných výkonů k tomuto vyhodnocení slouží anesteziologická ambulance, která kromě samotného vyhodnocení rizik slouží i k pohovoru anesteziologa se zákonným 19 zástupcem pacienta a pacientem samotným. Ve stejný okamžik by měl být stanoven i postup pro případ selhání původně plánovaného zajištění dýchacích cest, přičemž přednost by vždy měly mít minimálně invazivní metody před těmi invazivními. Velká část malých zákroků a diagnostických vyšetření probíhá v dětském věku v celkové anestezii se zajištěním průchodnosti dýchacích cest supraglotickými pomůckami, nejčastěji obličejovou maskou či laryngeální maskou. V roce 2019 byl publikován přehledový článek shrnující všechny dostupné pomůcky pro zajištění dýchacích cest v pediatrické populaci (44). V posledních letech se rozmáhá využití supraglotických pomůcek, zejména pak laryngeální masky, ve všech věkových kategoriích. Převládá u výkonů, kde není jednoznačná indikace pro orotracheální intubaci. Užití laryngeální masky v pediatrické anestezii vede k snížení počtu poanestetických komplikací jako desaturace, laryngospasmus, kašel či apnoické pauzy, ve srovnání s orotracheální intubací. Laryngeální maska je proto vysoce ceněnou pomůckou v rukou dětského anesteziologa (45). Pomyslným dalším stupněm v zajištění dýchacích cest je pak infraglotické zajištění dýchacích cest orotracheální či nasotracheální intubací. ii. Nervosvalová blokáda a její zvrat Aplikace nervosvalové blokády v pediatrické anestezii zastává odlišné postavení než v anestezii dospělých pacientů. Základní rozdíl v užívání nervosvalové blokády je zejména založen na skutečnosti, že do určitého věku lze provést orotracheální intubaci v tzv. inhalačním úvodu, tedy bez užití svalového relaxans. Otázkou však zůstává, zda je tento postup v dnešní době nadále ospraveditelný. Při inhalačním úvodu do anestezie se využívá nejen sedativního, ale i mírného myorelaxačního účinku sevofluranu. 20 Podíváme-li se na intubační podmínky za užití svalového relaxans, docílíme lepších intubačních podmínek v porovnání s anestezií čistě inhalační. Aplikace nervosvalové blokády by měla být vždy doprovázena monitorací hloubky nervosvalové blokády v celém průběhu anestezie (3,46). Zamezení zbytkové (residuální) nervosvalové blokády by mělo předcházet vzniku neprůchodnosti dýchacích cest s asfyxií, hypoventilaci s následnou hypoxií, s možným oběhovým selháním a smrtí, aspiraci žaludečního obsahu a dalším pooperačním komplikacím, jako jsou atelektázy či pneumonie (3). Význam monitorace hloubky nervosvalové blokády je zdůrazňován již od 70. let, kdy byla publikována první práce upozorňující na nepřesnost vyšetření klinických známek zotavení z nervosvalové blokády po operačním výkonu, jako je zvednutí hlavy na 5 vteřin nad podložku či vyplazení jazyka (3,47). Od roku 1975 je užívána akcelerometrická monitorace hloubky nervosvalové blokády v režimu Train-of-Four (TOF) (48). Režim TOF je současně dodnes považován za jedinou objektivní metodu měření (TOF ratio větší než 0,9 odpovídá plnému zotavení z nervosvalové blokády) vhodnou k určení bezpečného okamžiku pro extubaci (3,49). Výbor České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny se v posledních letech věnuje zvyšování bezpečnosti pacienta v perioperační procesu. V roce 2017 proto výbor zveřejnil Stanovisko ČSARIM k přístrojové monitoraci hloubky nervosvalové blokády, kde poukazuje na rozpor mezi objektivními riziky perioperačního podávání svalových relaxancií a v aktuální české praxi nedostatečným hodnocením jejich účinku a odeznění (3,50). Výbor ČSARIM proto doporučuje, aby byl účinek svalových relaxancií přístrojově monitorován, umožňuje-li to přístrojové vybavení pracoviště. Při nákupech přístrojové techniky a zadávání 21 specifikací pro výběrová řízení je proto nezbytné myslet i na objektivní a kvantitativní hodnocení hloubky nervosvalové blokády (3,46). S ohledem na již více než 40letou znalost objektivních metod monitorace hloubky nervosvalové blokády je alarmující, že i v době, kdy jsou snadno dostupné nástroje k objektivizaci hloubky nervosvalové blokády, je dle dostupných dat 20–40 % pacientů na pooperační pokoj ukládáno s objektivními známkami reziduální nervosvalové blokády (3,47). Existují tři kategorie hodnocení hloubky nervosvalové blokády: klinické, subjektivní a kvalitativní hodnocení, a nakonec nejpřesnější objektivní a kvantitativní měření hloubky nervosvalové blokády (3,49). Znalost účinku depolarizujících a nedepolarizujících svalových relaxancií na nervosvalové ploténce, fyziologických principů nervosvalového přenosu, stejně jako znalost objektivních metod měření hloubky nervosvalové blokády je základem k bezpečnému užívání svalových relaxans a vyvarování se případných perioperačních komplikací. 22 c. Tematické okruhy habilitační práce Prvním tematickým okruhem této habilitační práce jsou články vzniklé v souvislosti se zahájením podávání kombinace rokuronia a sugammadexu u císařského řezu. Cílem podávání této nové kombinace svalového relaxans a jeho specifického antidota byla změna pohledu na více než 50 let starý postup RSI (tzv. rychlého úvodu do anestezie) s užitím thiopentalu a sukcinylcholinu. Práce na tomto tématu byla zahájena publikací série kazuistik s úspěšným s použitím rokuronia a sugammadexu v celkové anestezii u vysoce rizikových rodiček. Jednalo se o první publikaci užití této kombinace na porodním sále u rizikových rodiček v České republice (51). Tato kazuistická série nás inspirovala k provedení prospektivní randomizované studie sledující bezpečnost a kvalitu intubačních podmínek při podání rokuronia rodičkám k provedení císařského řezu v celkové anestezii s následnou reverzí nervosvalové blokády sugammadexem. Vznikla tedy multicentrická studie RocSugIO (Rocuronium and Sugammadex In Obstetrics), jejímž hlavním cílem bylo potvrzení noninferiority rokuronia v rámci rychlého úvodu do anestezie v porovnání se sukcinylcholinem (52). Práce publikovaná v časopise Anesthesia and Analgesia byla oceněna Dvořáčkovou cenou za nejlepší práci v oblasti anesteziologie a perioperační medicíny publikovanou v roce 2016 udělovanou ČSARIM a cenou děkana Lékařské fakulty Masarskovy univerzity za nejvýznamnější přínos pro rozvoj klinické medicíny. Po vyhodnocení sekundárních cílů studie, novorozeneckého outcomu v obou sledovaných skupinách, jsme se rozhodli zjistit, zda jsou pozorovatelné rozdíly v parametrech poporodní adaptace novorozence po podání rokuronia a sukcinylcholinu v rámci rychlého úvodu do celkové anestezie k provedení císařského řezu (53). Práce byla oceněna Dvořáčkovou cenou za nejlepší práci v oblasti anesteziologie a perioperační medicíny publikovanou v roce 2017 23 udělovanou ČSARIM, Cenou Jiřího Macha za nejlepší publikaci autora do 35 let za rok 2017 udělovanou Nadačním fondem AKUTNĚ.CZ, Cenou děkana Lékařské fakulty Masarykovy univerzity za 1. místo v kategorii pro postgraduální studenty za práci otištěnou v časopise International Journal of Anesthesia. Dalším oceněním byla cena „Best Paper Award“ časopisu International Journal of Obstetric Anesthesia za rok 2017. Naše studie sledující vliv relaxancií podaných matce na novorozence také vyvolala rozsáhlou diskusi v tomto časopise (54-56). Nový pracovní postup v rámci rychlého úvodu do celkové anestezie k císařskému řezu jsem měla v krátké době po skončení studie RocSugIO možnost aplikovat i u pacientky s vzácným nervosvalovým onemocněním, u které bylo nemožné provedení regionální anestezie (57). Tato práce byla oceněna Cenou Jiřího Macha za nejlepší publikaci autora do 35 let za rok 2016 udělovanou Nadačním fondem AKUTNĚ.CZ. Po publikaci kazuistiky popisující anesteziologický postup u pacientky trpící onemocněním myotonia congenita Becker v European Journal of Anaesthesiology v roce 2016 jsme byli osloveni k vytvoření obecného doporučeného postupu pro podávání anestezie u pacientů trpících stejným onemocněním pro projekt OrphanAnesthesia.eu. Náš doporučený postup byl následně v roce 2019 publikován v německém časopise Anästhesiologie & Intensivmedizin (58). Druhým tematickým okruhem mé habilitační práce je mezinárodní studie věnující se anesteziologické praxi na porodním sále OBstetric Anaesthesia and Analgesia Months Attributes International (OBAAMA-INT), která proběhla v listopadu roku 2015 na českých a slovenských anesteziologických pracovištích (24,59). Studie OBAAMA-INT navazovala na úspěšný projekt OBstetric Anaesthesia and Analgesia Months Attributes in Czech Republic (OBAAMA-CZ) z roku 2011, realizovaný na českých anesteziologických pracovištích (22). 24 Třetím tematickým okruhem mé habilitační práce jsou práce věnující se dětské anestezii. V rámci pediatrické anestezie jsme se nejprve věnovali kontroverznímu tématu zajištění dýchacích cest u dětí se zaměřením na specifické aspekty dětského pacienta (60). Tato publikace obdržela Cenu Jiřího Macha na VIII. konferenci AKUTNĚ.CZ za nejlepší publikaci autora do 35 let věku za rok 2015. Dále jsme náš výzkum zaměřili na pediatrické pacienty podstupující výkon v celkové anestezii s orotracheální intubací a nutností svalové relaxace. Zaměřili jsme se na výskyt reziduální nervosvalové blokády, a to jak na operačním sále těsně před extubací, tak zejména po příjezdu na dospávací pokoj. Výsledky naší observační studie u dětských pacientů korelovaly s výskytem reziduální nervosvalové blokády u dospělých pacientů (61-63). Tato publikace obdržela Cenu Jiřího Macha na XI. konferenci AKUTNĚ.CZ za nejlepší publikaci autora do 35 let věku za rok 2018. Poslední publikace ze souboru předkládaných prací se v rámci pediatrické anestezii věnuje porovnání peroperačních chirurgických podmínek při udržování mělké (TOF = 1) a hluboké nervosvalové blokády (Post Tetanic Count, PTC = 0–1) rokuroniem. Při zařazení 66 dětských pacientů jsme neshledali statisticky významný rozdíl v chirurgických podmínkách při mělké a hluboké nervosvalové blokádě (64). Z osmnácti publikovaných prací na téma anestezie rodičky a dítěte, na nichž jsem se autorsky podílela (u šesti jsem byla první či korespondující autorkou), je do předkládané práce zařazeno 11 nejvýznamnějších prací (u šesti jsem byla první či korespondující autorkou), z nichž tři jsou randomizované studie, jedna je přehledovým článkem, tři jsou observační studie, jedna korespondence, jedna je mezinárodní doporučení a dvě jsou kazuistikami či kazuistickými sériemi. Šest prací bylo 25 publikováno v časopisech evidovaných v databázi Web of Science v prvním kvartilu (Q1) příslušných kategorií, tedy Anesthesiology a Gynecology. 26 2. Práce vzniklé v souvislosti se zahájením podávání kombinace rokuronia a sugammadexu u císařského řezu Rokuronium jako alternativa sukcinylcholinu v rámci rychlého úvodu do celkové anestezie je v posledních letech často diskutovaným tématem. Zejména v porodnictví pak nalézá své uplatnění až v okamžiku přivedení specifického antidota sugammadexu do klinické praxe na operačním sále. Díky jedinečné možnosti specifické antagonizace rokuronia v kterékoliv hloubce nervosvalové blokády nastala otázka bezpečnosti použití podání rokuronia a sugammadexu i na porodním sále. Z důvodu až 10x vyšší incidence obtížné intubace rodičky ve 3. trimestru těhotenství je zásadní rychlý úvod do celkové anestezie zejména z obavy z rychlé desaturace hrozící pro sníženou funkční residuální kapacitu rodičky a potenciální ohrožení jak matky, tak i plodu (4). Doposud byl v rámci RSI do celkové anestezie u císařského řezu k navození nervosvalové blokády užíván sukcinylcholin. Existuje však nemalá skupina pacientů, u nichž je podání sukcinylcholinu kontraindikované či vysoce rizikové, a právě pro tyto pacienty je existence alternativního svalového relaxans pro podání v rámci RSI k císařskému řezu zásadní. Do rizikové skupiny pacientů patří například pacienti s nervosvalovým onemocněním, rozsáhle popálení pacienti, pacienti s transverzální lézí míšní, imobilní pacienti a mnoho dalších. Úspěšná aplikace alternativního postupu s užitím rokuronia a sugammadexu skupině rizikových rodiček vedla na našem pracovišti k prohloubení zájmu o tuto kombinaci léčiv a iniciaci jedné ze základních studií, kterým se budu věnovat v této habilitační práci (51-53, 56,57). Kromě otázek týkajících se délky trvání nervosvalového bloku, kvality intubačních podmínek a času do dosažení adekvátních intubačních podmínek za užití různých dávkovacích schémat se potýkáme na porodním sále i s otázkou transplacentárního přenosu léčiva a jeho 27 potenciálního vlivu na novorozence. Tuto otázku jsme se snažili zodpovědět iniciací RocSugIO studie a jejím následným rozšířením k potvrzení vlivu volby svalového relaxans na poporodní adaptaci novorozence (53). 28 a. Aktivní reverze nervosvalové blokády rokuroniem podáním sugammadexu u císařského řezu v celkové anestezii – série kazuistik. Anesteziologie a intenzivní medicína 2013 První kazuistická série popisující úspěšné užití rokuronia a sugammadexu u císařského řezu v celkové anestezii u vysoce rizikových rodiček v České republice přinesla mimo jiné i postup s podáním jednotné dávky sugammadexu 200 mg (1 ampule) u všech pacientů bez ohledu na hmotnost či hloubku nervosvalové blokády. Publikovaný postup vycházel z práce z roku 2010 publikované v British Journal of Anaesthesia popisující sérii 7 rodiček s úspěšným zvratem nervosvalové blokády sugammadexem po podání rokuronia v dávce 0,6 mg/kg (3,65). V naší práci se sérií kazuistik jsme popsali postupu anestezie u vysoce rizikových rodiček a zdůvodnění užití kombinace rokuronia a sugammadexu v případě kontraindikace neuroaxiální anestezie. Další praxí, ze které jsme vycházeli při podání anestezie, byla práce popisující podání rokuronia v dávce 1,2 mg/kg 18 rodičkám, kdy u všech byla prokázána hluboká nervosvalová blokáda v okamžiku ukončení císařského řezu a u všech byla tato blokáda úspěšně revertována podáním sugammadexu v dávce 4 mg/kg tělesné hmotnosti (3,66). 29 30 31 32 33 34 35 b. Low-dose or high-dose rocuronium reversed with neostigmine or sugammadex for cesarean delivery anesthesia: A randomized controlled non-inferiority trial of time to tracheal intubation and extubation. Anesthesia and Analgesia 2016 Bezpečné užití kombinace rokuronia a sugammadexu u několika rizikových rodiček v době porodu nás inspirovalo k vytvoření prospektivní randomizované studie sledující bezpečnost podání této kombinace rodičkám k provedení císařského řezu v celkové anestezii (3,51). Výše uvedený článek byl primárním výsledkem studie RocSugIO, jež vznikla za podpory grantu IGA NT13906-4/2012. Tato multicentrická, prospektivní studie vznikla v rámci projektu „Moderní postup myorelaxace a zvratu nervosvalové blokády při celkové anestezii u císařského řezu“ a byla registrována v databázi Clinicaltrials.gov pod identifikačním číslem NCT01718236. Jak jsem již zmiňovala výše, v naší studii jsme porovnávali v podstatě jediná dvě vhodná svalová relaxans, která lze podat v rámci rychlého úvodu do celkové anestezie. Sukcinylcholin, jak víme, má své mnohé limitace, proto možnost podání alternativního léku, přináší jakousi volnost do rukou anesteziologa na porodním sále u rodiček, kterým nelze, již přes 50 let v této indikaci užívaný, sukcinylcholin podat. Rokuronium na rozdíl od sukcinylcholinu nemá žádnou kontraindikaci kromě přítomné hypersenzitivity na rokuronium-bromid či na pomocné látky (67). Lucas s Yentisem v editorialu časopisu Anaesthesia v roce 2015 zmínili slibnou variantou pro sukcinylcholin, kterou se v posledních letech zdá být rokuronium. Ve vyšším dávkování (2 – 3x ED95) má totiž rokuronium srovnatelný čas nástupu adekvátních intubačních podmínek se sukcinylcholinem (3,37). Dle SPC u běžné populace vede podání rokuronia v dávce 1 mg/kg tělesné hmotnosti až v 96 % k adekvátním intubačním podmínkám do 60 sekund od jeho podání. Bohužel se však v SPC stále 36 dočteme, že údaje o podávání rokuronia rodičkám jsou omezené a doporučené dávkování u císařského řezu je v dávce 0,6 mg /kg tělesné hmotnosti (66). Tato situace je však alarmující zejména z důvodu, že podání doporučeného dávkování rokuronia významně prodlouží čas do dosažení optimálních intubačních podmínek a tím zvýší riziko vzniku komplikací v průběhu úvodu do celkové anestezie u císařského řezu. Přitom již v roce 2007 publikovali Abu-Halaweh a následně i Sharp v roce 2009 práce uvádějící dávkování 0,9–1,0 mg/kg rokuronia, které poskytuje u těhotných srovnatelné intubační podmínky jako tradičně užívaný sukcinylcholin v dávce 1,0 mg/kg tělesné hmotnosti (68,69). Užití monitorace hloubky nervosvalové blokády je zásadním bezpečnostním prvkem u pacientů s navozenou nervosvalovou blokádou. Neurostimulace v rámci úvodu do celkové anestezie s užitím režimu Single Twich se zdá být ideální k monitorování nástupu nervosvalové blokády. Dobré intubační podmínky by měly nastat při poklesu Single Twich pod 10 % úvodní intenzity. Většina odpůrců rokuronia v podání u císařského řezu užívá jako hlavní argument neadekvátní délku navozené nervosvalové blokády v porovnání s délkou nekomplikovaného císařského řezu, která se pohybuje v rozmezí 25-40 minut (62). Při měření hloubky nervosvalové blokády po celou dobu císařského řezu získáme po podání intubační dávky rokuronia 1 mg/kg tělesné hmotnosti s koncem nekomplikovaného císařského řezu většinou TOF = 0 či maximálně TOF = 1. Hloubka nervosvalové blokády při změřeném TOF 0-1 odpovídá odeznívající hluboké nervosvalové blokádě. Aktivní reverze nervosvalové blokády je nezbytná u všech pacientů, kteří nedosáhli TOF ratio více než 0,9, což odpovídá dostatečnému spontánnímu zotavení z nervosvalové blokády a umožňuje bezpečnou extubaci při plné svalové síle. V případě nedostatečného spontánního zotavení z nervosvalové 37 blokády, použití rokuronia přináší možnost aplikace specifického antagonisty sugammadexu. Sugammadex je modifikovaný gama-cyklodextrin, což je látka selektivně vázající svalová relaxancia rokuronium a vekuronium. Vytváří s nimi v plazmě komplex, a tím redukuje množství neuromuskulárně blokující látky dostupné pro vazbu na nikotinové receptory v neuromuskulárním spojení. Velmi stabilní komplex sugammadex-rokuronium je vylučován ledvinami. Výsledkem toho je zrušení neuromuskulární blokády vyvolané rokuroniem nebo vekuroniem (3,70). Použití sugammadexu pro zvrat nervosvalové blokády na konci císařského řezu je považováno za bezpečné. Studie RocSugIO byla první prospektivní randomizovanou studií porovnávající právě rokuronium se sukcinylcholinem v podání při císařském řezu. Ve výše uvedené práci jsme ověřovali non-inferioritu rokuronia v dávce 1,0 mg/kg oproti sukcinylcholinu v dávce 1,0 mg/kg tělesné hmotnosti v rychlosti nástupu svalové relaxace umožňující intubaci (pokles ST pod 10 %) a v intubačních podmínkách hodnocených dle modifikovaného Viby-Mogensen skóre (3,71). Dalším cílem bylo zjištění, zda podání sugammadexu ve skupině s rokuroniem povede ke srovnatelně rychlému zotavení z nervosvalové blokády po ukončení císařského řezu, jako u sukcinylcholinu a následném podání rokuronia v dávce 0,3 mg/kg. Z dalších sledovaných parametrů jsme hodnotili rozdíl ve výskytu perioperačních anesteziologických komplikací a parametry poporodní adaptace novorozence (3). Počet rodiček potřebný k potvrzení hypotézy byl „power analýzou“ stanoven na 240. Při současném zastoupení celkové anestezie u císařského řezu v České republice jsme proto zvolili multicentrický charakter studie a zapojili jsme do studie dvě velká fakultní perinatologická centra v Brně a v Olomouci. Pro randomizaci rodiček do obou větví studie, intervenční s rokuroniem a kontrolní 38 se sukcinylcholinem, byla zvolena metoda blokové stratifikované randomizace zohledňující jednak charakter zastoupených center, tak i věk (nad a pod 30 let), typ výkonu (plánovaný a akutní) a Body Mass Index (nad a pod 30). Zvolili jsme jednoduše zaslepený design, zaslepený pouze vůči rodičce, a to především z důvodu reálné nemožnosti zaslepit obě větve vůči anesteziologovi při odlišné farmakologické charakteristice obou použitých myorelaxans. Postup vlastní randomizace: 1. Pacientka byla posouzena stran splnění vstupních kritérií, v případě splnění kritérií byly pacientce podány informace o možnosti zařazení do klinické studie RocSugIO. 2. Podepsání informovaného souhlasu. 3. Provedení vlastní randomizace – zhodnocení 3 parametrů (věk, BMI a akutnost výkonu), jejichž kombinací vznikne jedna z 8 možných variant kombinací – stratum 4. Po zvolení strata anesteziolog otevřel příslušný box, otevřel vrchní obálku, kde byl výsledek randomizace (rokuronium či sukcinylcholin). Časové značky byly zaznamenávány přepisem z monitoru vitálních funkcí do papírového CRF. Hloubka nervosvalové blokády byla měřena přístrojem TOF Watch SX (Organon, Nizozemí) připojeným na volární stranu předloktí nad musculus adductor pollicis l. sin (stimulace nervus ulnaris), který je standardem pro její stanovení (3). Do studie bylo v období prosinec 2012 – prosinec 2013 zařazeno 240 rodiček, a to do každé větve 120. Primárním výstupem studie bylo zjištění, že rokuronium v dávce 1,0 mg/kg je non-inferioritní v čase do intubace ve srovnání se sukcinylcholinem v dávce 1,0 mg/kg tělesné hmotnosti. Ve skupině s rokuronium byl průměrný čas do tracheální intubace o 2,9 vteřin delší (95% interval spolehlivosti, 39 -5,3 až 11,2 vteřin) než ve skupině se sukcinylcholinem. Vymizení odporu k laryngoskopii bylo ve skupině s rokuroniem častější ve srovnání se skupinou se sukcinylcholinem (rokuronium 87,5 %; sukcinylcholin 74,2 %; p = 0,019). Na druhou stranu v pozici hlasových vazů a reakce na intubaci jsme neshledali statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami. Lepší intubační podmínky a nižší rezistence k laryngoskopii byli pozorovány ve skupině s rokuroniem. Incidence komplikací spojených s anestezií či novorozenecká poporodní adaptace (Apgar skóre v 10. minutě nižší než 7, p = 0,07; pH pupečníkové arteriální krve, p = 0,43) byly taktéž bez statisticky významného rozdílu. Incidence poporodní myalgie byla dle očekávání vyšší ve skupině se sukcinylcholinem (rokuronium 0 %; sukcinylcholin 6,7 %; p = 0,007). Incidence subjektivních stesků byla nižší ve skupině s rokuroniem (rokuronium 21,4 %; sukcinylcholin 37,5 %; p = 0,007) (3). Studie RocSugIO je první publikovanou randomizovanou studií potvrzující v rámci bleskového úvodu do celkové anestezie u císařského řezu rokuronium jako svalové relaxans srovnatelné se sukcinylcholinem. Ve studie RocSugIO u 53 % výkonů nebylo dosaženo na konci operačního výkonu ani hodnoty PTC 1, tedy zvratu nervosvalové blokády nebylo možno dosáhnout jinak než nově dostupným sugammadexem při kontraindikaci inhibitorů cholinesterázy. Toto zjištění potvrdilo potřebu zavedení nově užívaného antagonisty rokuronia sugammadexu do klinické praxe na porodním sále. Srovnáním parametrů acidobazické rovnováhy z pupečníkové arteriální krve a Apgar skóre asociovaného s dobrou poporodní adaptací novorozence (Apgar skóre 7 a více) v 10. minutě jsme potvrdili absenci rozdílu vlivu volby relaxanciana na novorozence. Při dalším zkoumání výsledků věnujících se poporodní adaptaci novorozence, jsme po vyloučení novorozenců narozených při akutním 40 císařském řezu, neshledali statisticky významný rozdíl v Apgar skóre v 1., 5. a 10. minutě ani v acidobazické rovnováze arteriální pupečníkové krve (3). Rokuronium v indikaci rychlého úvodu do celkové anestezie u císařského řezu je non inferiorní v čase do tracheální intubace a je doprovázeno menším výskytem odporu k nepřímé laryngoskopii a nižší incidencí myalgií ve srovnání se sukcinylcholinem. Tato práce byla publikovaná v časopise Anesthesia and Analgesia (IF 4,014, Q1 v kategorii Anesthesiology dle WoS). Publikace byla oceněna Dvořáčkovou cenou za nejlepší práci v oblasti anesteziologie a perioperační medicíny publikovanou v roce 2016 udělovanou ČSARIM a cenou děkana Lékařské fakulty Masarykovy univerzity za nejvýznamnější přínos pro rozvoj klinické medicíny. 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 c. Rocuronium versus suxamethonium for rapid sequence induction of general anesthesia for caesarean section: influence on neonatal outcomes: follow-up of a randomized controlled trial. International Journal of Obstetric Anesthesia 2017 V primární publikaci RocSugIO jsme při analýze získaných dat z parametrů poporodní adaptace novorozence (parametry acidobazické rovnováhy z pupečníkové arteriální krve a hodnoty Apgar skóre v 1., 5., a 10. minutě po porodu) neshledali po vyloučení novorozenců narozených akutním císařským řezem statisticky významný rozdíl ve studovaných skupinách (52). Hodnoty v první minutě však byly na hranici statistické významnosti. Protože power analýza původní studie RocSugIO nebyla provedena s ohledem na poporodní adaptaci novorozence, ale na non-inferioritu podání rokuronia oproti sukcinylcholinu při rychlém úvodu do celkové anestezie, rozšířili jsme studii na větší počet pacientek k potvrzení vlivu volby relaxancia na časnou poporodní adaptaci novorozence. Cílem rozšíření původní studie tedy bylo zjistit, zda jsou parametry časné poporodní adaptace novorozence rozdílné v závislosti na volbě typu svalového relaxans podaného rodičce v úvodu do celkové anestezie u císařského řezu. Do studie jsme v součtu s původní studií v období od prosince 2012 do ledna 2015 zařadili 488 rodiček a jejich 525 novorozenců. Celá studie pokračovala dle shodného protokolu včetně randomizace do dvou skupin dle aplikovaného svalového relaxans (rokuronium, n=245; sukcinylcholin, n=243). Úvod do celkové anestezie byl proveden podáním propofolu v dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti a následován svalovým relaxans dle randomizace (rokuronium či sukcinylcholin), vždy v dávce 1 mg/kg tělesné hmotnosti. Anestezie byla vedena nosnou směsí kyslíku s 50 % oxidu dusného a inhalační anestezií sevofluranem do maximálně 1 MAC před 52 přestřižením pupečníku. Sledovali jsme demografická data matky i novorozence, parametry poporodní adaptace novorozence (pH, pO2, pCO2, BE v arteriální pupečníkové krvi, Apgar skóre v 1., 5. a 10. minutě), výsledek prenatálního monitoringu před provedením císařského řezu a charakter plodové vody (čirá/ zakalená) (3). Na rozšířeném vzorku rodiček a novorozenců jsme shledali statisticky signifikantní rozdíl v hodnotách Apgar skóre asociovaných se špatnou poporodní adaptací novorozence, tedy Apgar skóre nižší než 7, pouze v 1. minutě po porodu (rokuronium 17,5 %, sukcinylcholin 10,3 %, p=0,023). V ostatních sledovaných parametrech jsme neshledali statisticky významný rozdíl (3). Rokuronium v dávce 0,6 mg/kg přestupuje placentární bariéru v poměru 0,16 (pupeční žíla/žíla rodičky) v okamžiku porodu (72). Reálná expozice tkání plodu prostoupenému rokuroniu je však výrazně nižší díky jeho expozici „first pass“ metabolismu v játrech plodu a naředění v cirkulaci novorozence. Jelikož předpokládáme stejný placentární přestup i při námi použitém dávkování rokuronia 1 mg/kg, vysvětlujeme tím rozdíl ve sledovaných skupinách v Apgar skóre v 1. a 5. minutě (73). K potvrzení našeho závěru jsou však nutná další zkoumání včetně monitorace koncentrace rokuronia v novorozenecké krvi, která nebyla v naší studii možná (3). Naše studie porovnávající vliv volby svalového relaxans na poporodní adaptaci novorozence byla jednak první publikovanou studií na dané téma, a i přes mnohé limitace byla unikátní dosaženými výsledky i množstvím zařazených rodiček a novorozenců. Význam naší studie sledující poporodní adaptaci novorozence po podání rozličných svalových relaxans rodičce je zjevný i z mezinárodního ohlasu na naší publikaci. Práce byla oceněna Dvořáčkovou cenou za nejlepší práci v oblasti 53 anesteziologie a perioperační medicíny publikovanou v roce 2017 udělovanou ČSARIM, Cenou Jiřího Macha za nejlepší publikaci autora do 35 let za rok 2017 udělovanou Nadačním fondem AKUTNĚ.CZ, Cenou děkana Lékařské fakulty Masarykovy univerzity za 1. místo v kategorii pro postgraduální studenty za práci otištěnou v časopise International Journal of Anesthesia a v neposlední řadě sklidila významný mezinárodní úspěch v podobě získání ceny „Best Paper Award“ v časopise International Journal of Obstetric Anesthesia za rok 2017 za nejlepší publikaci roku. 54 55 56 57 58 59 60 61 d. Re: Influence on neonatal outcomes of rocuronium for rapid sequence induction of general anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 2018 Mezi ohlasy na naši publikaci věnující se ovlivnění novorozeneckého outcome volbou svalového relaxans podaného rodičce v průběhu císařského řezu patří i několik korespondencí zaslaných do redakce International Journal of Obstetric Anesthesia (53- 56). Prvním diskutovaným tématem byl samotný transplacentární přenos rokuronia a jeho potenciální vliv na novorozence (54). Druhou stěžejní otázkou zaslané korespondence byla absence power analýzy zaměřené na novorozenecký outcome, která nebyla provedena právě z důvodu charakteru studie, tedy pokračování již započaté studie s odlišným primárním cílem. Zde je ale nezbytné zmínit, že pokud bychom stavěli podobnou studii na power analýze s cílem zjištění rozdílu ve volbě nervosvalového relaxans na novorozence, bylo by nutné do studie zařadit okolo 15000 rodiček. To je však v dnešní době, kdy je v některých zemích celková anestezie podána v méně než 5 % všech císařských řezů v podstatě nemožné. I proto Halepern upozorňuje, že není nutné se dále tímto tématem zaobírat a výsledky naší studie mohou být považovány za dostatečné pro tvrzení, že je podání rokuronia v dávce 1,0 mg/kg v rámci úvodu do císařského řezu bezpečné pro novorozence (55). 62 63 64 e. Anaesthesia and Orphan Disease: Rocuronium and Sugammadex in the Anaesthetic Management of a Parturient with Becker's Myotonia Congenita. European Journal of Anaesthesiology. 2016 Významným aspektem studie RocSugIO je z mého pohledu její reálný význam pro klinickou praxi. To lze mimo jiné snadno doložit publikací kazuistiky rodičky trpící vzácným nervosvalovým onemocněním, Myotonia Congenita Becker. Onemocněním, kde je s výhodou užití nedepolarizujícího svalového relaxans rokuronia s možností aplikace specifického antidota sugammadexu. Podání sugammadexu nám umožňuje plné zotavení z nervosvalové blokády a časnou extubaci na operačním sále s následnou standardní pooperační péči o rodičku a její brzký kontakt s novorozencem. Užití protokolizovaného postupu s mírnou modifikací pro totální intravenózní anestezii, vyžadovanou ošetřujícím neurologem pacientky, nám umožnilo jednak výrazné zvýšení komfortu přítomného personálu při znalosti použitého protokolu a zejména pak usnadnilo následnou publikaci kazuistického sdělení v European Journal of Anaesthesiology (IF 3,57, Q1 v kategorii Anesthesiology dle WoS) v roce 2016 (57). Pro totální intravenózní anestezii jsme v tomto případě použili režim TCI (target controlled infusion) propofolu, čím jsme optimalizovali dávku podaného celkového anestetika a minimalizovali tak možné nežádoucí účinky a zvýšili bezpečnost naší rodičky. První zmínka o onemocnění Myotonia Congenita Becker, autozomálně recesivně dědičné, nedystrofické myotonii, byla v 70. letech 20. století. Myotonia Congenita Becker vzniká na podkladě mutace genu CLCN1 kódujícího chloridový kanál skeletálního svalstva. V naší kazuistice popisujeme rizika plynoucí z redukce proudu chloridových iontů během repolarizace na membráně skeletálního svalstva pro vedení celkové anestezie. Jelikož naše pacientka kromě nervosvalového 65 onemocnění v minulosti prodělala operační stabilizaci hrudní páteře s následnou poruchou citlivosti v oblasti trupu znemožňující výkon ve svodné anestezii, byla pro nás celková anestezie i přes zmíněná rizika jedinou volbou. Tato práce byla oceněna Cenou Jiřího Macha za nejlepší publikaci autora do 35 let za rok 2016 udělovanou Nadačním fondem AKUTNĚ.CZ. 66 67 68 69 f. Anaesthesia recommendations for Recessive myotonia congenita (Becker's disease). Anästhesiologie & Intensivmedizin. 2019 Krátce po publikování kazuistiky rodičky s Myotonia Congenita Becker v European Journal of Anaesthesiology jsme byli osloveni redaktory projektu OrphanAnesthesia.eu, projektu skupiny pediatrické anestezie Německé společnosti anesteziologie a intenzivní medicíny, Orphanetu (Evropský projekt poskytující informace o vzácných onemocněních) a Evropské společnosti pro pediatrickou anestezii (European Society for Paediatric Anaesthesia) k vytvoření obecného doporučeného postupu k podání anestezie pacientům s Myotonia Congenita Becker. Na webu projektu OrphanAnaesthesia.eu je zveřejněno velké množství doporučených postupů pro pacienty trpící vzácným onemocněním s cílem zvyšování jejich bezpečnosti v průběhu celého perioperačního procesu. Publikované doporučené postupy procházejí recenzním řízením a reflektují nejlepší dostupnou evidenci. Recenzentem je pro každý doporučený postup vždy minimálně jeden anesteziolog a jeden specialista pro dané onemocnění. Po online publikaci jsou všechny doporučené postupy pro vzácná onemocnění publikovány v časopise Anästhesiologie & Intensivmedizin (3). Doporučený postup „Recessive myotonia congenita (Becker’s disease)“ byl vydán online na webu http://www.orphananesthesia.eu/ v listopadu 2016 a následně publikován v časopise A&I (Anästhesiologie & Intensivmedizin) ve 14. supplementu v roce 2019 (58). 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 3. Mezinárodní studie anesteziologické praxe na porodním sále OBAAMA-INT První reálný pohled na anesteziologickou praxi na českém porodním sále přinesla národní studie „Obstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes in the Czech Republic“ (OBAAMA-CZ, obaama.registry.cz), která probíhala v listopadu roku 2011. Autorský kolektiv studie OBAAMA-CZ, Expertní skupina pro porodnickou anestezii a analgezii při České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, od roku 2014 transformována v Sekci porodnické anestezie a analgezie ČSARIM (SPAA ČSARIM), si stanovila cíl zlepšení anesteziologické praxe na porodním sále. Ke splnění těchto cílů provedla výše zmíněnou národní studii OBAAMA-CZ, která se stala pomyslným odrazovým můstkem pro zlepšení naší dosavadní praxe. Primární publikací studie byla práce publikovaná v časopise Anesthesia and Analgesia a věnovala se anestezii u císařského řezu, nejčastějšímu výkonu s přítomností anesteziologa na porodním sále (22). Zásadní informací studie OBAAMA-CZ byla relativně nízká incidence neuroaxiální anestezie u císařského řezu, která byla sice nadpoloviční (55,6 %), nicméně nekorelující s celosvětovým trendem (22). Joy Hawkins v editorialu doprovázejícím primární publikaci OBAAMA-CZ však neuvádí jako potenciální cíl ke zlepšení zvýšení podílu užití neuroaxiální anestezie s cílem vyrovnání se pomyslnému světovému průměru, ale bezpečnost pacientek jako takovou. Zdůrazňuje nutnost eliminace vysokého procenta odmítání bezpečné neuroaxiální anestezie pro plánovaný císařský řez samotnou těhotnou. V České republice je až v 64 % důvodem k indikaci celkové anestezie k plánovanému císařskému řezu právě obava z anestezie neuroaxiální (25). Po provedení studie OBAAMA-CZ následovala v letech 2013 až 2015 série přehledových článků s tématem aktuálních postupů v porodnické anestezii zaměřených 80 na anestezii u císařského řezu: Současné postupy v porodnické anestezii I–V (74-78). Publikovaná série prací po ukončení studie OBAAMA 2011 měla za cíl zlepšení povědomí o moderních anesteziologických postupech na porodním sále. K zjištění trendu byla po 4 letech studie OBAAMA-CZ zopakována, tentokráte však v mezinárodním měřítku. V roce 2015 byla tedy SPAA při ČSARIM uspořádána druhá observační studie, OBAAMA-INT (OBstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes INTernational), která proběhla na 105 českých a slovenských pracovištích. Studie OBAAMA-INT byla zaštítěna Českou společností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Slovenskou společností anesteziologie a intenzivní medicíny a byla zaregistrována v mezinárodní databázi klinických studií ClinicalTrials.gov pod identifikačním číslem NCT02380586. Cílem této observační prospektivní studie bylo popsat stávající anesteziologickou praxi na porodním sále v České republice a na Slovensku. Oslovena k participaci byla všechna pracoviště poskytující porodnickou anestezii v obou zemích (15 fakultních, 13 krajských, 121 lokálních). Centra se dle zájmu následně registrovala prostřednictvím formuláře na internetových stránkách projektu (obaama.registry.cz). Strukturovaný dotazník byl vytvořen řídícím výborem studie OBAAMA–INT (Steering Committee). On-line databáze byla vytvořena Institutem biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity na základě software CLADE-IS (Clinical Data Warehousing Information System, Masarykova Univerzita, ČR) a je dostupná na adrese obaama.registry.cz. První část elektronického studijního záznamu (eCRF) byla tvořena demografickými a souhrnnými údaji pro zúčastněná porodnická pracoviště za rok 2014, která jsme následně porovnali s daty ze studijního měsíce listopadu 2015 pro kontrolu reprezentativnosti dat. Prospektivní, druhá, část studie byla určena pro všechny konsekutivní případy podání porodnické anestezie 81 a analgezie na zúčastněných pracovištích v listopadu 2015. Záznam anesteziologické péče v peripartálním období obsahoval následující části: • demografické údaje • anamnézu rodičky • informace o způsobu porodu a případné poporodní anesteziologické péči (včetně indikace výkonu, času operace, typu anestezie a podrobných informací o způsobu provedení a případných komplikacích). 82 a. Changes in caesarean section anaesthesia between 2011 and 2015: Czech and Slovak national surveys. European Journal of Anaesthesiology. 2019 Publikace studie OBAAMA-INT věnující se anestezii u císařského řezu se zaměřila dominantně na změny oproti studii OBAAMA-CZ, tedy o 4letý vývoj anesteziologického přístupu na porodním sále v České republice. Současně jsme díky rozšíření studie na Slovensko mohli porovnat naše data s daty ze slovenských porodních sálů (24,79). Mezi hlavní zjištění naší studie patří snížení v počtu podaných celkových anestezií v České republice z 36 % na 26 % u plánovaných císařských řezů a z 58 % na 50 % u akutních císařských řezů. Zajímavým zjištěním bylo i vyšší zastoupení regionálních forem anestezie na Slovensku (67 %) ve srovnání s Českou republikou (60 %). I přesto se však jedná v obou zemích o nízké užití regionální anestezie ve srovnání se zahraničím (80,81). 83 84 85 86 b. Časná poporodní anestezie v České a Slovenské republice z pohledu studie OBAAMA-INT – prospektivní observační studie (Anaesthesia for minor surgery in the early postpartum period – Czech and Slovak prospective national surveys). Anesteziologie a intenzivní medicína 2019 Druhým článkem věnujícím se anestezii v průběhu peripartálního období byla práce věnující se časné poporodní anestezii v České republice a na Slovensku. Cílem bylo zachytit všechny případy podání anestezie v peripartálním období v listopadu 2015. V časném poporodním období bylo celkem 181 výkonů: manuální lýza (108, 59,7 %), revize dutiny děložní (61, 33,7 %) a ošetření rozsáhlého porodního poranění (58, 32 %). U všech výkonů dominovalo podání celkové anestezie (168, 92,8 %), následované anestezií epidurální (13, 7,2 %), a to u pacientek s již zavedeným epidurálním katétrem. Dále jsme sledovali způsob zajištění dýchacích cest: obličejovou maskou (117, 64,6 %) či orotracheální intubací (32, 17,7 %) s bleskovým úvodem. Sukcinylcholin byl užit v 27 případech (84,4 %) a Sellickův hmat v 8 případech (29,6 %). Z anestetik byl v úvodu použit propofol (147, 81,2 %), ketamin (29, 16,0 %) nebo thiopental (8, 4,4 %). Analgezie byla zajišťována sufentanilem (78, 43 %) nebo alfentanilem (51, 28,2 %). Převažující formou anestezie v časném poporodním období v obou zemích je anestezie celková s ventilací obličejovou maskou a podáním propofolu jako indukčního anestetika (59). Práce je ojedinělá i v rámci mezinárodního písemnictví, především možností srovnání s daty z předchozí studie OBAAMA-CZ. 87 88 89 90 91 92 93 94 95 4. Práce věnující se dětské anestezii V rámci mé klinicko-výzkumné praxe jsem po ukončení doktorandského studia změnila působiště na Kliniku dětské anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Brno a Lékařské Fakulty Masarykovy Univerzity. Proto se má další vědeckovýzkumná činnost přesunula právě ke specifikům dětské anestezie. 96 a. Controversies in Pediatric Perioperative Airways. Biomed Res Int. 2015 V rámci pediatrické anestezie jsme se nejprve věnovali kontroverznímu tématu zajištění dýchacích cest u dětí se zaměřením na specifické aspekty dětského pacienta (60). Článek je komponován dle časové souslednosti při zajišťování dýchacích cest. Postupně se tedy věnuje možnostem predikce obtížných dýchacích cest u pediatrických pacientů, doporučením pro očekávané a neočekávané obtížné zajištění dýchacích cest, volbě balonkových versus bezbalonkových kanyl, provedení RSI u dětských pacientů, možnosti zajištění dýchacích cest pomocí laryngeální masky a doporučení pro management a načasování extubace dětského pacienta. Z výše zmíněných témat je pro dětskou anestezii specifická nižší incidence obtížného zajištění dýchacích cest. Současně je její výskyt v dětské pupulaci lépe predikovatelný díky časté asociaci s řadou klinických syndromů (82-84). Dětský věk přináší mnohé limitace. Počínaje nedostatkem dat založených na důkazech, nedostatkem pomůcek pro všechny věkové / váhové kategorie, i leckdy omezenou či zcela chybějící spolupráci dětského pacienta. Z toho důvodu je například pro předpokládanou obtížnou intubaci, narozdíl od dospělé fibrooptické intubace při vědomí, užíván modifikovaný postup fibrooptické intubace přes obličejovou či laryngeální masku při jisté míře sedace a zachované spontánní ventilaci (85). Dalším často diskutovaným tématem zmiňovaným v naší práci je možnost užití balonkových endotracheálních kanyl ve všech věkových kategoriích. Logická vyšší těsnost kanyly, dosažení nižšího úniku anestetické směsi a přesnější monitorace EtCO2 jsou při užití balonkových endotracheálních kanyl vykoupeny nutností správného 97 managementu jejich užití, zejména pak monitorace tlaku v obturační manžetě v pravidelných intervalech či ideálně kontinuálně. S tracheální intubací souvisí i její správná indikace. Je-li dětský pacient lačný, jedná se o plánovaný operační výkon a nejsou přítomné žádné rizikové faktory, je ke zvážení použití supraglotických pomůcek, které ve srovnání s orotracheální intubací vedou k redukci kašle, apnoických pauz, laryngospasmu a pooperačního inspiračního stridoru (86). Aktuálnost tématu této práce publikované v časopise Biomedical Research International (IF 2,134) v roce 2015 dokládá jednak hojná citovanost článku a současně udělení ceny Jiřího Macha za nejlepší publikovanou práci autora do 35 let za rok 2015 Nadačním fondem AKUTNĚ.CZ. Článek se také stal součástí francouzských národních doporučení (87). 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 b. Residual neuromuscular block in paediatric anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2018 Jak zmiňují výše v této habilitační práci, řádná monitorace hloubky nervosvalové blokády a následný aktivní zvrat případné reziduální nervosvalové blokády jsou esenciální k poskytování bezpečné perioperační péče jak o rodičku, dítě, tak o jakéhokoliv jiného pacienta. Etická komise Fakultní nemocnice Brno schválila prospektivní studii s cílem zjištění výskytu reziduální blokády na operačním sále a dospávacím pokoji u pediatrických pacientů. Studie byla registrována na ClinicalTrials.gov (NCT02939911). Měření byla provedena u pediatrických pacientů s perioperační aplikací svalových relaxancií na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace měřena hloubka svalové blokády na konci operace, těsně před extubací a po příjmu na dospávací pokoj v období leden 2017 – prosinec 2017. Celkem jsme do studie zařadili 291 pacientů, z toho na operačním sále jsme změřili hloubku nervosvalové blokády u 96,9 % pacientů a na dospávacím pokoji u 72,6 % pacientů. Výskyt reziduální nervosvalové blokády byl na operačním sále před extubací 48,2 % a po příjezdu na dospávací pokoj 26,9 %. Ačkoliv by se naše výsledky mohli zdát překvapující a jistě s ohledem na vysokou incidenci reziduální nervosvalové blokády i alarmující, korelují tyto výsledky od dětských pacientů s výskytem reziduální nervosvalové blokády u dospělých (61-63). Výše jmenovaná práce, publikovaná v British Journal of Anaesthesia (IF 6,199, Q1 v kategorii Anesthesiology dle WoS), vedla k vytvoření Stanoviska ČSARIM k přístrojové monitoraci hloubky nervosvalové blokády 2017, tedy dalšímu kroku k zvýšení perioperační bezpečnosti nejen dětských pacientů na území České republiky 110 (46). Tato publikace obdržela Cenu Jiřího Macha na XI. konferenci AKUTNĚ.CZ za nejlepší publikaci autora do 35 let věku za rok 2018. 111 112 113 c. Depth of neuromuscular blockade and the perioperative conditions in laparoscopic surgery in pediatric population: Randomized controlled pilot trial. Journal of Clinical Anesthesia 2019 Navození nervosvalové blokády zlepšuje nejen intubační podmínky (60). Většina dat z dospělé populace ukazuje na lepší chirurgické podmínky při udržování hluboké nervosvalové blokády (88-91). Naše studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Brno a byla registrovaná na clinicaltrials.gov pod číslem NCT02546843. Cílem pilotní studie bylo porovnání peroperačních chirurgických podmínek při udržování mělké (TOF = 1) a hluboké nervosvalové blokády (Post Tetanic Count, PTC = 0–1) po podání rokuronia při laparoskopických výkonech u dětských pacientů. V období od ledna 2016 do června 2018 jsme zařadili 66 dětských pacientů. V této prospektivní, randomizované, jednoduše zaslepené pilotní studii jsme hodnotili kvalitu chirurgických podmínek hodnocením SSS skóre (Surgical scoring system) a intraperitoneálního tlaku. Neshledali jsme statisticky významný rozdíl v chirurgických podmínkách a hodnotách intraperitoneálního tlaku při mělké a hluboké nervosvalové blokádě (64). Práce, publikovaná v časopise Journal of Clinical Anesthesia (IF 3,542, Q1 dle WoS v kategorii Anesthesiology), je jednou z prvních publikovaných v této oblasti na světě v pediatrické anestezii. 114 115 116 117 5. Vzdělávací aktivity tematicky se vztahující k habilitační práci 1. Kosinová M., Bartolenová P., Cipovová M. Interaktivní algoritmy pro výuku vybraných témat akutní medicíny: RESUSCITACE TĚHOTNÉ. Výukový a publikační portál AKUTNĚ.CZ. [online] Dostupný na www: < http://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--rozhodovacialgoritmy&tid=239>. ISSN 1803-179X. 2. Kosinová M., Hrušková L., Janoušková T. Interaktivní algoritmy pro výuku vybraných témat akutní medicíny: ANESTEZIE U MYOTONIA CONGENITA BECKER. Výukový a publikační portál AKUTNĚ.CZ. [online] Dostupný na www: < https://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--rozhodovacialgoritmy&tid=321>. ISSN 1803-179X. 118 6. Popularizační aktivity tematicky se vztahující k habilitační práci 1. I. konference AKUTNE.CZ, listopad 2009, Brno, organizátor 2. II. konference AKUTNE.CZ, listopad 2010, Brno, organizátor 3. III. konference AKUTNE.CZ, listopad 2011, Brno, člen organizačního výboru 4. IV. konference AKUTNE.CZ, listopad 2012, Brno,člen organizačního výboru 5. V. konference AKUTNE.CZ, listopad 2013, Brno, člen organizačního výboru 6. VI. konference AKUTNE.CZ, listopad 2014, Brno,člen organizačního výboru 7. VII. konference AKUTNE.CZ, listopad 2015, Brno, člen organizačního výboru 8. VIII. konference AKUTNĚ.CZ, listopad 2016, Brno, člen organizačního výboru 9. IX. konference AKUTNĚ.CZ, listopad 2017, Brno, člen organizačního výboru 10. X. konference AKUTNĚ.CZ, listopad 2018, Brno, člen organizačního výboru 11. XXVI. národní kongres ČSARIM, říjen 2019, Brno, člen vědeckého výboru, člen organizačního výboru 12. XI. konference AKUTNĚ.CZ, listopad 2019, Brno, člen organizačního výboru, člen vědeckého výboru 119 7. Seznam autorovy literatury se vztahem k tématu habilitační práce Publikace in extenso v cizím jazyce v časopise s IF – první nebo korespondující autor 1. Kosinova M, Stourac P, Harazim H, Janku P, Huser M, Vohanka S. Anaesthesia and Orphan Disease: Rocuronium and Sugammadex in the Anaesthetic Management of a Parturient with Becker's Myotonia Congenita. European Journal of Anaesthesiology. 2016 Jul;33(7):545-7. doi: 10.1097/EJA.0000000000000442. IF 3,570 2. Kosinova M, Stourac P, Adamus M et al. Rocuronium versus suxamethonium for rapid sequence induction of general anesthesia for caesarean section: influence on neonatal outcomes. Int J Obstet Anesth. 2017 Nov;32:4-10. doi: 10.1016/j.ijoa.2017.05.0012017 IF 3,404 3. Kosinová M., Klucka J., Stourac P. Re: Influence on neonatal outcomes of rocuronium for rapid sequence induction of general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2018 Aug; 35:113-114. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.01.010 IF 1,958 4. Stourac P, Kosinova M, Blaha J, Grochova M, Klozova R, Noskova P, Seidlova D, Richterova S, Firment J; OBAAMA-INT Study Group. Changes in caesarean section anaesthesia between 2011 and 2015: Czech and Slovak national surveys. Eur J Anaesthesiol. 2019 Oct;36(10):801-803. doi: 10.1097/EJA.0000000000001063. IF 4,140 5. Štourač P., Kosinova M. Anaesthesia recommendations for Recessive myotonia congenita (Becker's disease). ANASTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN, 2019, Volume: 60, DOI: 10.19224/ai2019.S545. IF 0,723 120 Publikace in extenso v cizím jazyce v časopise s IF – spoluautor 1. Klučka J., Štourač P., Štoudek R., Ťoukálková M., Harazim H., Kosinová M. Controversies in Pediatric Perioperative Airways. Biomed Res Int. 2015. Pages 11. doi:10.1155/2015/368761. IF 2,134 2. Štourač P., Adamus M., Seidlová D., Pavlík T., Janků P., Křikava I., Mrozek Z., Procházka M., Klučka J., Štoudek R., Bártíková I., Kosinová M., Harazim H., Robotková H., Hejduk K., Hodická Z., Kirchnerová M., Frančáková J., Obare Pyszkova L., Hložková J. and Ševčík P. Low-dose or high-dose rocuronium reversed with neostigmine or sugammadex for cesarean delivery anesthesia: A randomized controlled non-inferiority trial of time to tracheal intubation and extubation. Anesthesia and Analgesia, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2016, vol. 122, No 5, p. 1536-1545. ISSN 0003-2999. doi:10.1213/ANE.0000000000001197. IF 4,014 3. Bláha J., Štourač P., Grochová M., Klozová R., Richterová S., Nosková P., Seidlová D., Zenkner V., Novotný A., Schwarz D., Scamburová J., Kosinová M., Kufa C., Kirchnerová M., Macková J., Varosová L., Toboláková R., Cepák J. and Firment J. Labor analgesia in Czech Republic and Slovakia: a 2015 national survey. International journal of obstetric anesthesia, OXFORD: ELSEVIER SCI LTD, 2018, vol. 35, AUG 2018, p. 42-51. ISSN 0959-289X. doi:10.1016/j.ijoa.2018.04.001. IF 1,958 4. Stourac P, Kosinova M: Recessive myotonia congenita (Becker’s disease). Anästh Intensivmed 2019;60:S545–S535. DOI: 10.19224/ai2019.S545 IF 0,723 Publikace in extenso v českém jazyce recenzované – první nebo korespondujcí autor 121 1. Štourač P., Blaha J., Nosková P., Klozová R., Seidlová D., Grochová M., Kosinová M., Jarkovský J., Zelinková H., Schwarz D., Svoboda M., Richterová S., Smékalová O., Zaoralová B., Mrozek Z., Krupová Z., Večeřa L., Ivanková H., Magyarová A., Simonová J., and Firment J. Časná poporodní anestezie v České a Slovenské republice z pohledu studie OBAAMA-INT – prospektivní observační studie (Anaesthesia for minor surgery in the early postpartum period - Czech and Slovak prospective national surveys). Anesteziologie a intenzivní medicína, Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2019, vol. 30, No 2, p. 72-79. ISSN 1214-2158. Publikace in extenso v českém jazyce recenzované – spoluautor 1. Štourač P., Kosinová M., Bártíková I., Klučka J., Křikava I., Štoudek R., Harazim H., Huser M., Janků P., Gál R.: Aktivní reverze nervosvalové blokády rokuroniem podáním sugammadexu u císařského řezu v celkové anestezii – série kazuistik. Anesteziologie a intenzivní medicína 2013, 24, 3, s. 163-168. 2. Štourač P., Bláha J., Nosková P., Klozová R., Seidlová D., Janků P., Huser M., Harazim H., Kosinová M.: Vybrané aspekty anestezie u operačních výkonů z neporodnické indikace v těhotenství. Anesteziologie a intenzivní medicína 2016, 27, 5, s. 294-301. 3. Grochová M., Štourač P., Bláha J., Šimonová J., Firment J., Richterová S., Klozová R., Nosková P., Seidlová D., Schwarz D., Kosinová M., Macková J., Várošová L., Toboláková R., Hložík J., Ivanková H., Lesná V., Magyarová A. and Slávik J. Peripartálna anestézia a analgézia na Slovensku a v Českej republike z ohľadu štúdie OBAAMA - INT (Peripartal anesthesia and analgesia in Slovakia and in the Czech Republic from the OBAAMA - INT 122 Study). Anestéziológia a intenzívna medicína, Bratislava: Solen, s.r.o., 2019, 2019;8, No 1, p. 16-22. ISSN 1339-0155. Kapitoly v monografii v anglickém jazyce 1. Kosinova M., Harazim H., Klincova M., Stourac P. Anesthesia for cesarean delivery in parturients suffering from rare diseases: A Review. In Cesarean Section: Procedure, Recovery and Potential Complications, Nova Science Publishers, 2018. 2. Štourač P., Smékalová O., Kosinová M., Harazim H., Janků P., Huser M. The Role of Remifentanil in Obstetric Analgesia: A Review. In Liang Z. and Zhang B.: Medicine research Summaries Volume 18. 1. vyd. New York: Nova Science Publishers, Inc., 2017. s. 25-26, 17 s. ISBN 978-1-53612-807-9. 3. Štourač P., Smékalová O., Kosinová M., Harazim H., Janků P., Huser M. The Role of Remifentanil in Obstetric Analgesia: A Review. In Berhardt LV.: Advances in Medicine and Biology Volume 94. 1. vyd. New York: Nova Science Publishers, Inc., 2016. s. 1-16, 17 s. ISBN 978-1-63484-186-3. Abstrakta ve sborníku v cizím jazyce 1. Klucka J., Stourac P., Stoudek R., Toukalkova M., Kosinova M., Kratochvil M. Difficult Airway Prediction in Paediatric Anaesthesia: prospective observational trial. European Journal of Anaesthesiology. 2018, 36 (e-Suppl. 57):347–347. ISSN 0265-0215 IF 4,140 2. Stoudek R., Stourac P., Klucka J., Kosinova M., Toukalkova M., Kratochvil M. Mortality in tertiary paediatric critical care centre 2008–2012 versus 2013– 123 2017: retrospective cohort trial. European Journal of Anaesthesiology. 2018, 36 (e-Suppl. 57):347–347. ISSN 0265-0215 IF 4,140 3. Abosi A., Abosi K., Klucka J., Harazim H., Kosinova M., Stourac P. Successful Naloxone Administration During Cardiac Arrest in Course of Remifentanil Labor Analgesia: Case Report. European Journal of Anaesthesiology. 2018, 35 (e-Suppl. 56):347–347. ISSN 0265-0215 IF 3,958 4. Harazim H, Stourac P, Kosinova M, Seidlova D, Adamus M, Pavlik T, Stoudek R, Krikava I: Does Anesthetic approach for Cesarean Section With a Combination of Rocuronium and Sugammadex Confer Any Benefits Over Suxamethonium, Rocuronium and Neostigmine? A Prospective Single Blinded Randomized Study. ASA Annual Congress 2015, San Diego, USA [abstrakt] Dostupné z WWW: http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/searchArticle.htm;jsessionid =EA8E3FD6E5FC8F448AE98E74C185E8D9?index=0&highlight=true&highl ightcolor=0&bold=true&italic=false 5. Harazim H, Kosinova M, Stourac P, Seidlova D, Adamus M, Stoudek R, Pavlik T, Krikava I: Sugammadex Shortens Recovery Time of Rocuronium Induced Neuromuscular Blockade for Cesarean Section in Comparison to Neostigmine: Randomised Single Blinded Controlled Trial. ASA Annual Congress 2015, San Diego, USA [abstrakt] Dostupné z WWW: http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/searchArticle.htm;jsessionid =6A314D4235FE6BDEB4BA49D0DBD77F17?index=1&highlight=true&hig hlightcolor=0&bold=true&italic=false 124 6. Stourac, P., Kosinova M., Seidlova, D., Adamus, M., Harazim, H., Pavlik, T. Does anaesthetic approach for caesarean section with a combination of rocuronium and sugammadex confers any benefit over suxamethonium, rocuronium and neostigmine? A prospective single blinded randomized study. European Journal of Anaesthesiology. 2015, 32 (e-Suppl. 53):148-148. ISSN 0265-0215 IF 2,942 7. Kosinova M.,Stourac P., Seidlova D., Adamus M., Stoudek R., Pavlik T. Does sugammadex shorten recovery time of rocuronium induced neuromuscular blockade for caesarean section in comparison to neostigmine: randomised single blinded controlled trial. European Journal of Anaesthesiology. 2015, 32 (e-Suppl. 53):148-148. ISSN 0265-0215 IF 2,942 8. Kosinova, M., Stourac, P., Seidlova, D., Adamus, M., Krikava, I., Pavlik, T. Effect of rapid sequence induction for caesarean section in general anaesthesia with rocuronium versus succinylcholine on neonatal outcome: prospective randomised interventional multicentric trial. European Journal of Anaesthesiology. 2014, 31 (Suppl. 52):190-190. ISSN 0265-0215 IF 2,942 9. Stourac, P., Adamus, M., Seidlova, D., Krikava, I., Kosinova, M., Hejduk, K. Use of rocuronium and active reversal of neuromuscular blockade with sugammadex does not shorten operating time during caesarean section in compare to suxamethonium, rocuronium and neostigmine: prospective randomised interventional multicentric trial. European Journal of Anaesthesiology. 2013, 30(Suppl. 51):179-180. ISSN 0265-0215 IF 3,011 10. Stourac P., Krikava I., Kucharova E., Bartikova I., Seidlova D., Zelinkova H. et al.: Acute pain service after caesarean section in general anaesthesia in two 125 large perinatological centers – one year review. European Journal of Anaesthesia 2012; Vol 29, suppl. 50, 203. ISSN 0265-0215 IF 2,792 Granty – hlavní řešitel 1. Junior researcher LF MU 2019: Optimization of perioperative and intensive care in pediatric patients (IRP 2019-ROZV/23/LF6/19). Řešení 2019 Granty – spoluřešitel 1. Videolaryngoscopy vs. direct laryngoscopy effect on intubation efficiency: randomized controlled study (MUNI / A / 1111/2018) 2. Grant IGA NT 13906-4: Modern approach to muscle relaxation and reversal of neuromuscular blockade for Caesarean Section in General Anaesthesia. Řešení 2012-2015 3. Project GRMU MUNI/A/0861/2017: Difficult airway in paediatric anaesthesia 4. Project GRMU MUNI/A/1161/2016: Residual neuromuscular blockade in the operating room - prospective observational study 5. Grant CSARIM 201501 OBstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes – International. Řešení 2015. 126 8. Seznam zkratek ASA American Society of Anesthesiologists AIM Anesteziologie a Intenzivní Medicína BE Base excess BMI Body Mass Index CLCN Chloride Channel CRF Case Report Form eCR electronic Case Report Form CTM Cricothyroidní Membrána ČSARIM Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny IF Impact Faktor MAC Minimální Alveolární Koncentrace OBAAMA-CZ OBstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes in the CZech Republic OBAAMA-INT OBstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes INTernational pCO2 Parciální tlak oxidu uhličitého pH potential of Hydrogen pO2 Parciální tlak kyslíku PTC Post Tetanic Count RCT Randomised Controlled Trial RocSugIO Rocuronium and Sugammadex in Obstetrics RSI Rapid Sequence Induction SLM Supreme Laryngeal Mask SPAA Sekce porodnické anestezie a analgezie SPC Summary of Product Characteristics TCI Target controlled infusion TIVA Totální intravenózní anestezie TOF Train of Four USA United States of America WoS Web of Science 127 9. Literatura 1. Gaba DM, Howard SK, Small SD. Situation awareness in anesthesiology. Hum Factors. 1995 Mar;37(1):20-31. 2. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-2002. Obstet Gynecol. 2011 Jan;117(1):69-74. doi: 10.1097/AOG.0b013e31820093a9. 3. Kosinová M. Optimalizace postupu aplikace a zvratu nervosvalové blokády u rizikových skupin pacientů ve vztahu k bezpečnosti v perioperačním období. Disertační práce. Masarykova Univerzita, Lékařská Fakulta. 2018 4. McDonnell, N. J., Paech, M. J., Clavisi, O. M., Scott, K. L. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int. J. Obstet. Anesth., 2009, 17, 4, p. 292–297. 5. Boutonnet M, Faitot V, Katz A, Salomon L, Keita H. Mallampati class changes during pregnancy, labour, and after delivery: can these be predicted? Br J Anaesth. 2010 Jan;104(1):67-70. doi: 10.1093/bja/aep356. 6. Ezri T, Szmuk P, Evron S, et al: Difficult airway in obstetric anesthesia: A review. Obstet Gynecol Surv 2001; 56:631-641. 7. Chu SY, Kim SY, Schmid CH, et al: Maternal obesity and risk of cesarean delivery: A meta-analysis. Obes Rev 2007; 8:385-394. 8. Wise RA, Polito AJ, Krishnan V: Respiratory physiologic changes in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26:1-12. 9. Wong CA, McCarthy RJ, Fitzgerald PC, et al: Gastric emptying of water in obese pregnant women at term. Anesth Analg 2007; 105:751-755. 128 10. Derbyshire EJ, Davies J, Detmar P: Changes in bowel function: Pregnancy and the puerperium. Dig Dis Sci 2007; 52:324-328. 11. Preckel B, Bolten J: Pharmacology of modern volatile anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19:331-348. 12. Gin T, Mainland P, Chan MT, Short TG: Decreased thiopental requirements in early pregnancy. Anesthesiology 1997; 86:73-78. 13. Higuchi H, Adachi Y, Arimura S, et al: Early pregnancy does not reduce the C(50) of propofol for loss of consciousness. Anesth Analg 2001; 93:1565-1569. 14. Houthoff Khemlani K, Weibel S, Kranke P, Schreiber JU. Hypnotic agents for induction of general anesthesia in cesarean section patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2018 Aug;48:73- 80. doi: 10.1016/j.jclinane.2018.04.010. Epub 2018 May 26. 15. Shnider SM: Serum cholinesterase activity during pregnancy, labor and the puerperium. Anesthesiology 1965; 26:335-359. 16. Puhringer FK, Sparr HJ, Mitterschiffthaler G, et al: Extended duration of action of rocuronium in postpartum patients. Anesth Analg 1997; 84:352-354. 17. Reynolds F, Knott C: Pharmacokinetics in pregnancy and placental drug transfer. Oxf Rev Reprod Biol 1989; 11:389-449. 18. Munro A, McKeen D, Coolen J. Maternal respiratory distress and successful reversal with sugammadex during intrauterine transfusion with fetal paralysis. Int J Obstet Anesth. 2019 Aug;39:129-131. doi: 10.1016/j.ijoa.2019.01.002. Epub 2019 Jan 8. 19. Guglielminotti J, Landau R, Li G. Adverse Events and Factors Associated with Potentially Avoidable Use of General Anesthesia in Cesarean Deliveries. 129 Anesthesiology. 2019 Jun;130(6):912-922. doi: 10.1097/ALN.0000000000002629. 20. Mhyre JM, Sultan P. General Anesthesia for Cesarean Delivery: Occasionally Essential but Best Avoided. Anesthesiology. 2019 Jun;130(6):864-866. doi: 10.1097/ALN.0000000000002708. 21. Tafish R, El Aish KIA, Madi W. General versus spinal anaesthesia for caesarean section: a quasi-controlled trial. Lancet. 2018 Feb 21;391 Suppl 2:S33. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30399-4. Epub 2018 Feb 21. 22. Stourac P, Blaha J, Klozova R, et al. Anesthesia for cesarean delivery in the Czech Republic: a 2011 national survey. Anesth Analg. 2015 Jun;120(6):1303-8. doi: 10.1213/ANE.0000000000000572. 23. Štourač P. Obstetric Anaesthesia and Analgesia Month Attributes – reálná zpráva o anesteziologické praxi na českých porodních odděleních. Anesteziologie a intenzivní medicína 2013; 24(2): 81–82. 24. Stourac P, Kosinova M, Blaha J, et al. Changes in caesarean section anaesthesia between 2011 and 2015: Czech and Slovak national surveys. Eur J Anaesthesiol. 2019 Oct;36(10):801-803. doi: 10.1097/EJA.0000000000001063. 25. Hawkins JL. Excess in moderation: general anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg. 2015 Jun;120(6):1175-7. doi: 10.1213/ANE.0000000000000651. 26. Gadd K, Wills K, Harle R, Terblanche N. Relationship between severe obesity and depth to the cricothyroid membrane in third-trimester non-labouring parturients: a prospective observational study. Br J Anaesth. 2018 May;120(5):1033-1039. doi: 10.1016/j.bja.2018.02.010. Epub 2018 Mar 21. 27. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al. Obstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed 130 tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015 Nov;70(11):1286-306. doi: 10.1111/anae.13260. 28. Arzola C, Cubillos J, Perlas A, Downey K, Carvalho JC. Interrater reliability of qualitative ultrasound assessment of gastric content in the third trimester of pregnancy. Br J Anaesth. 2014 Dec;113(6):1018-23. doi: 10.1093/bja/aeu257. Epub 2014 Jul 30. 29. Jay L, Zieleskiewicz L, Desgranges FP, et al. Determination of a cut-off value of antral area measured in the supine position for the fast diagnosis of an empty stomach in the parturient: A prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2017 Mar;34(3):150-157. doi: 10.1097/EJA.0000000000000488. 30. Qasem F, Khalaf R, Sebbag I, et al. Efficacy of surface landmark palpation for identification of the cricoid cartilage in obstetric patients: A prospective observational study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019 Jul-Sep;35(3):335-339. doi: 10.4103/joacp.JOACP_222_17. 31. Li SY, Yao WY, Yuan YJ et al. Supreme™ laryngeal mask airway use in general Anesthesia for category 2 and 3 Cesarean delivery: a prospective cohort study. BMC Anesthesiol. 2017 Dec 19;17(1):169. doi: 10.1186/s12871-017-0460-x. 32. Yao WY, Li SY, Yuan YJ, et al. Comparison of Supreme laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for airway management during general anesthesia for cesarean section: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2019 Jul 8;19(1):123. doi: 10.1186/s12871-019-0792-9. 33. Tan HS, Li SY, Yao WY et al. Association of Mallampati scoring on airway outcomes in women undergoing general anesthesia with Supreme™ laryngeal mask airway in cesarean section. BMC Anesthesiol. 2019 Jul 8;19(1):122. doi: 10.1186/s12871-019-0796-5. 131 34. Stept WJ, Safar P. Rapid induction-intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg. 1970 Jul-Aug;49(4):633-6. 35. Hodges RJ, Bennett JR, Tunstall ME, Knight RF. General anaesthesia for operative obstetrics: with special reference to the use of thiopentone and suxamethonium. Br J Anaesth. 1959 Apr;31(4):152-63. 36. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet. 1961 Aug 19;2(7199):404-6. 37. Lucas DN, Yentis SM. Unsettled weather and the end for thiopental? Obstetric general anaesthesia after the NAP5 and MBRRACE-UK reports. Anaesthesia. 2015 Apr;70(4):375-9. doi: 10.1111/anae.13034. Epub 2015 Feb 24. 38. Jun IJ, Jun J, Kim EM. Comparison of rocuronium-induced neuromuscular blockade in second trimester pregnant women and non-pregnant women. Int J Obstet Anesth. 2018 May;34:10-14. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.01.005. Epub 2018 Mar 5. 39. Bláha J, Nosková P, Hlinecká V et al. Surgical conditions with rocuronium versus suxamethonium in cesarean section: a randomized trial. In Press, Int J Obstet Anesth. 2019 Aug 21. pii: S0959-289X(19)30528-X. doi: 10.1016/j.ijoa.2019.08.005. [Epub ahead of print] 40. White LD, Hodsdon A, An GH, et al. Induction opioids for caesarean section under general anaesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Obstet Anesth. 2019 Nov;40:4-13. doi: 10.1016/j.ijoa.2019.04.007. Epub 2019 May 15. 41. Mir Ghassemi A, Neira V, Ufholz LA, Barrowman N, Mulla J, Bradbury CL, Bould MD. A systematic review and meta-analysis of acute severe complications 132 of pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2015 Nov;25(11):1093-102. doi: 10.1111/pan.12751. Epub 2015 Sep 21. 42. De Graaff JC, Sarfo M, van Wolfswinkel Let al.Anesthesia-related critical incidents inthe perioperative period in children; a pro-posal for an anesthesiarelated reportingsystem for critical incidents in children.Pediatr Anesth2015;25: 621–629. 43. Everett TC, Ng E, Power D, Marsh C, Tolchard S, Shadrina A, Bould MD. The Managing Emergencies in Paediatric Anaesthesia global rating scale is a reliable tool for simulation-based assessment in pediatric anesthesia crisis management. Paediatr Anaesth. 2013 Dec;23(12):1117-23. doi: 10.1111/pan.12212. Epub 2013 Jun 26. 44. Swaika S, Ghosh S, Bhattacharyya C. Airway devices in paediatric anaesthesia. Indian J Anaesth. 2019 Sep;63(9):721-728. doi: 10.4103/ija.IJA_550_19. 45. Luce V, Harkouk H, Brasher C, et al. Supraglottic airway devices vs tracheal intubation in children: a quantitative meta-analysis of respiratory complications. Paediatr Anaesth. 2014 Oct;24(10):1088-98. doi: 10.1111/pan.12495. Epub 2014 Jul 30. 46. Stanovisko ČSARIM k přístrojové monitoraci hloubky nervosvalové blokády, 2017 [online] http://www.csarim.cz/storage/app/media/uploaded-files/stanoviskok-pristrojove-monitoraci-hloubky.pdf. Accessed December 19, 2017 47. Viby-Mogensen J, Jørgensen BC, Ording H. Residual curarization in the recovery room. Anesthesiology. 1979 Jun;50(6):539-41. 48. Ali HH, Savarese JJ. Monitoring of neuromuscular function. Anesthesiology. 1976 Aug;45(2):216-49. 133 49. Brull SJ1, Kopman AF. Current Status of Neuromuscular Reversal and Monitoring: Challenges and Opportunities. Anesthesiology. 2017 Jan;126(1):173- 190. 50. Adamus M., Herold I., Cvachovec K., Ševčík P., Černý V. Svalová relaxace během celkové anestezie v České republice 2010 - Jednodenní prospektivní observační dotazníková studie. Anesteziologie a intenzivní medicína 2011, 22, 2, s. 82-99. 51. Štourač P., Kosinová M., Bártíková I., a kol. Aktivní reverze nervosvalové blokády rokuroniem podáním sugammadexu u císařského řezu v celkové anestezii – série kazuistik. Anest. intenziv. Med., 2013, 24, 3, s. 163-168. 52. Stourac P, Adamus M, Seidlova D, a kol. Low-Dose or High-Dose Rocuronium Reversed with Neostigmine or Sugammadex for Cesarean Delivery Anesthesia: A Randomized Controlled Noninferiority Trial of Time to Tracheal Intubation and Extubation. Anesth Analg. 2016 May;122(5):1536-45. doi: 10.1213/ANE.0000000000001197. 53. Kosinova M, Stourac P, Adamus M et al. Rocuronium versus suxamethonium for rapid sequence induction of general anesthesia for caesarean section: influence on neonatal outcomes. Int J Obstet Anesth. 2017 Nov;32:4-10. doi: 10.1016/j.ijoa.2017.05.0012017 54. Carlos, R. V.; Nani, F. S.; de Boer, H. D. Re: Influence on neonatal outcomes of rocuronium for rapid sequence induction of general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2018 Aug;35:112-113. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.01.011. Epub 2018 Mar 9. 55. Halpern, S. H. Rocuronium versus suxamethonium for rapid sequence induction of general anaesthesia for caesarean section: influence on neonatal outcomes. Int J 134 Obstet Anesth. 2018 Aug;35:114. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.02.002. Epub 2018 Feb 9. 56. Kosinova M, Klucka J, Stourac P. Re: Influence on neonatal outcomes of rocuronium for rapid sequence induction of general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2018 Aug;35:113-114. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.01.010. Epub 2018 Feb 7. 57. Kosinova M, Stourac P, Harazim H, Janku P, Huser M, Vohanka S. Anaesthesia and Orphan Disease: Rocuronium and Sugammadex in the Anaesthetic Management of a Parturient with Becker's Myotonia Congenita. European Journal of Anaesthesiology. 2016 Jul;33(7):545-7. doi: 10.1097/EJA.0000000000000442. 58. Stourac P, Kosinova M: Recessive myotonia congenita (Becker’s disease). Anästh Intensivmed 2019;60:S545–S535. DOI: 10.19224/ai2019.S545 59. Štourač P., Blaha J., Nosková P., a kol. Časná poporodní anestezie v České a Slovenské republice z pohledu studie OBAAMA-INT – prospektivní observační studie (Anaesthesia for minor surgery in the early postpartum period - Czech and Slovak prospective national surveys). Anesteziologie a intenzivní medicína, Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2019, vol. 30, No 2, p. 72-79. ISSN 1214- 2158. 60. Klučka J, Štourač P, Štoudek R et al. Controversies in Pediatric Perioperative Airways. Biomed Res Int. 2015; 2015:368761. doi: 10.1155/2015/368761. 61. Klucka J, Kosinova M, Krikava I, Stoudek R, Toukalkova M, Stourac P. Residual neuromuscular block in paediatric anaesthesia. Br J Anaesth. 2019 Jan;122(1): e1- e2. 135 62. Fortier LP, McKeen D, Turner K. The RECITE Study: A Canadian Prospective, Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual Neuromuscular Blockade Anesth Analg. 2015 Aug;121(2):366-72. 63. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):120-8. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181da832d. 64. Klucka J, Szturzova K, Kosinova M. et al. Depth of Neuromuscular Blockade and the Perioperative Conditions in Laparoscopic Surgery in Pediatric Population: randomized controlled pilot trial. Journal of Clinical Anesthesia ISSN 0952-8180 Article in press 65. Puhringer, F. K., Kristen, P., Rex, C. Sugammadex reversal of rokuroniuminduced neuromuscular block in Caesarean section patients: a series of seven cases. Br. J. Anaesth., 2010, 105, p.: 657–660. 66. Williamson R. M., Mallaiah S., Barclay, P. Rokuronium and sugammadex for rapid sequence induction of obstetric general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand., 2011, 55, p.: 694–699. 67. Souhrn údajů o přípravku. Rocuronium B. Braun [online]. http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0124419&tab=texts. Accessed December 19, 2017 68. Sharp, L. M., Levy, D. M. Rapid sequence induction in obstetrics revisited. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2009, Jun, 22, 3, p.: 357–361. 69. Abu-Halaweh, S. A., Massad, I. M., Abu-Ali, H. M. et al. Rapid sequence induction and intubation with 1 mg/kg rokuronium bromide in cesarean section: Comparison with suxamethonium. Saudi Med. J., 2007, 28, p.: 1393–1396. 136 70. Souhrn údajů o přípravku. Bridion [online]. http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR__Product_Information/human/000885/WC500052310.pdf. Accessed December 7, 2019 71. Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS. Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:59–74 72. Abouleish E, Abboud T, Lechevalier T, Zhu J, Chalian A, Alford K. Rocuronium (Org 9426) for cesarean delivery. Br J Anaesth 1994;73:336-41 73. Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology 1993; 79(5): 913-918. 74. Bláha, J., Nosková, P., Klozová, R., Seidlová, D., Štourač, P., Pařízek, A. Současné postupy v porodnické anestezii I. – peroperační péče u císařského řezu. Anest. intenziv. Med., 2013, 24, 2, p. 91–101. 75. Bláha, J., Nosková, P., Klozová, R., Seidlová, D., Štourač, P., Pařízek, A. Současné postupy v porodnické anestezii II – celková anestezie u císařského řezu. Anest. intenziv. Med., 2013, 24, 3, s. 186–192. 76. Bláha, J., Nosková, P., Klozová, R., Seidlová, D., Štourač, P., Pařízek, A. Současné postupy v porodnické anestezii III – Regionální anestezie u císařského řezu. Anest. intenziv. Med., 2014, 25, 1, s. 29-39 77. Štourač P., Bláha J., Nosková P., Klozová R., Seidlová D.: Současné postupy v porodnické anestezii IV. – anesteziologické komplikace u císařského řezu. Anest. intenziv. Med., 2014, 25, 2, s. 123-134. 137 78. Bláha J., Nosková P., Klozová R., Seidlová D., Štourač P., Pařízek A.: Současné postupy v porodnické anestezii V. – pooperační péče po císařském řezu. Anest. intenziv. Med., 2015, 26, 2, s. 87-98. 79. Stourac P, Kosinova M, Blaha J, Grochova M, Klozova R, Noskova P, Seidlova D, Richterova S, Firment J; OBAAMA-INT Study Group. Changes in caesarean section anaesthesia between 2011 and 2015: Czech and Slovak national surveys. Eur J Anaesthesiol. 2019 Oct;36(10):801-803. doi: 10.1097/EJA.0000000000001063. 80. Oji-Zurmeyer J, Ortner CM, Klein KU, et al. National survey of obstetric anaesthesia clinical practices in the republic of Austria. Int J Obstet Anesth 2019; [Epub ahead of print]. 81. Blondel B, Coulm B, Bonnet C, et al. Trends in perinatal health in metropolitan France from 1995 to 2016: results from the French National Perinatal Surveys. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017; 46:701–713. 82. Dalal PG, Murray D, Feng A, Molter D, McAllister J. Upper airway dimensions in children using rigid video‑bronchoscopy and a computer software: Description of a measurement technique. Paediatr Anaesth 2008; 18:645‑53. 83. Dalal PG, Murray D, Messner AH, Feng A, McAllister J, Molter D. Pediatric laryngeal dimensions: An age‑based analysis. Anesth Analg 2009; 108:1475‑9. 84. Litman RS, Weissend EE, Shibata D, Westesson PL. Developmental changes of laryngeal dimensions in unparalyzed, sedated children. Anesthesiology 2003; 98:41‑5. 85. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway 138 Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):617-31. doi: 10.1093/bja/aer058. 86. Julien-Marsollier F, Michelet D, Bellon M, Horlin AL, Devys JM, Dahmani S. Muscle relaxation for tracheal intubation during paediatric anaesthesia: A metaanalysis and trial sequential analysis. Eur J Anaesthesiol. 2017 Aug;34(8):550- 561. 87. Dadure C, Sabourdin N, Veyckemans F. Management of the child's airway under anaesthesia: The French guidelines. Anaesth Crit Care Pain Med. 2019 Dec;38(6):681-693. doi: 10.1016/j.accpm.2019.02.004. Epub 2019 Feb 23. 88. Blobner M, Frick CG, Stäuble RB, Feussner H, Schaller SJ, Unterbuchner C, et al. Neuromuscular blockade improves surgical conditions (NISCO). Surg Endosc. 2015 Mar;29(3):627-36. doi: 10.1007/s00464-014-3711-7. 89. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J, Juul P, Lindekaer AL, Riber C, et al. Surgical space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep versus moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth Analg. 2014 Nov;119(5):1084-92. doi: 10.1213/ANE.0000000000000316. 90. Madsen MV, Gätke MR, Springborg HH, Rosenberg J, Lund J, Istre O. Optimising abdominal space with deep neuromuscular blockade in gynaecologic laparoscopy--a randomised, blinded crossover study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015 Apr;59(4):441-7. doi: 10.1111/aas.12493. 91. Kopman AF, Naguib M. Laparoscopic surgery and muscle relaxants: is deep block helpful? Anesth Analg. 2015 Jan;120(1):51-8. doi: 10.1213/ANE.0000000000000471. 139 10. Komentář Název práce: Kritické momenty anestezie rizikových pacientů v dětském věku a těhotenství Habilitační je předkládána jako komentovaný soubor vybraných publikací. Prvním tematickým okruhem této habilitační práce jsou články vzniklé v souvislosti se zahájením podávání kombinace rokuronia a sugammadexu u císařského řezu. Práce na tomto tématu byla zahájena publikací série kazuistik s úspěšným s použitím rokuronia a sugammadexu v celkové anestezii u vysoce rizikových rodiček. Tato kazuistická série nás inspirovala k provedení prospektivní randomizované studie sledující bezpečnost a kvalitu intubačních podmínek při podání rokuronia rodičkám k provedení císařského řezu v celkové anestezii s následnou reverzí nervosvalové blokády sugammadexem. Výsledkem studie RocSugIO (Rocuronium and Sugammadex In Obstetrics) bylo potvrzení noninferiority rokuronia v rámci rychlého úvodu do anestezie v porovnání se sukcinylcholinem a její výsledek byl publikován v časopise Anesthesia and Analgesia. Po vyhodnocení sekundárních cílů studie, novorozeneckého outcomu v obou sledovaných skupinách, jsme se rozhodli zjistit, zda jsou pozorovatelné rozdíly v parametrech poporodní adaptace novorozence po podání rokuronia a sukcinylcholinu v rámci rychlého úvodu do celkové anestezie k provedení císařského řezu. Publikace, pojednávající o vlivu volby relaxace podané rodičce na novorozenecký outcome, byla mnohonásobně oceněna jednak v rámci LF MU, tak i na národní a mezinárodní úrovni. Nový pracovní postup v rámci rychlého úvodu do celkové anestezie k císařskému řezu jsem měla v krátké době po skončení studie RocSugIO možnost aplikovat i u pacientky s vzácným nervosvalovým onemocněním, u které bylo nemožné provedení regionální anestezie. Po publikaci kazuistiky popisující anesteziologický postup u pacientky trpící onemocněním myotonia congenita Becker 140 v European Journal of Anaesthesiology v roce 2016 jsme byli osloveni k vytvoření obecného doporučeného postupu pro podávání anestezie u pacientů trpících stejným onemocněním pro projekt OrphanAnesthesia.eu. Náš doporučený postup byl následně v roce 2019 publikován v německém časopise Anästhesiologie & Intensivmedizin. Druhým tematickým okruhem mé habilitační práce je mezinárodní studie věnující se anesteziologické praxi na porodním sále OBstetric Anaesthesia and Analgesia Months Attributes International (OBAAMA-INT), která proběhla v listopadu roku 2015 na českých a slovenských anesteziologických pracovištích. Třetím tematickým okruhem mé habilitační práce jsou práce věnující se dětské anestezii, dominantně pak zajištění dýchacích cest a aplikaci a zvratu nervosvalové blokády. Nejprve jsme se věnovali kontroverznímu tématu zajištění dýchacích cest u dětí se zaměřením na specifické aspekty dětského věku. Dále jsme náš výzkum zaměřili na pediatrické pacienty podstupující výkon v celkové anestezii s orotracheální intubací a nutností svalové relaxace. Zaměřili jsme se prvně na výskyt reziduální nervosvalové blokády, a to jak na operačním sále po extubaci, tak zejména po příjezdu na dospávací pokoj. Výsledky naší observační studie u dětských pacientů korelovaly s výskytem reziduální nervosvalové blokády u dospělých pacientů. Poslední publikace ze souboru předkládaných prací se v rámci pediatrické anestezii věnuje porovnání peroperačních chirurgických podmínek při udržování mělké (Train of Four, TOF = 1) a hluboké nervosvalové blokády (PTC = 0–1) rokuroniem. Při zařazení 66 dětských pacientů jsme neshledali statisticky významný rozdíl v chirurgických podmínkách a v hodnotách intraperitoneálního tlaku při mělké a hluboké nervosvalové blokádě. 141 11. Habilitation Thesis Abstract Title: Critical moments of anaesthesia of high-risk patients in childhood and pregnancy This habilitation thesis is being presented as a synthesis of previously published scholarly works. The first thematic area of this habilitation thesis includes the articles connected with the administration of combination of rocuronium and sugammadex at caesarean section. The concern based on this topic began with the publication of a series of case reports with the successful use of rocuronium and sugammadex in caesarean section under general anaesthesia in high-risk parturients. This inspired us to conduct a prospective randomised study of the safety and quality of intubation conditions when rocuronium was administered to parturients undergoing the caesarean section under general anaesthesia followed by the reversal of neuromuscular blockade at the end of procedure by specific antagonist sugammadex. The primary outcome of the RocSugIO study (Rocuronium and Sugammadex In Obstetrics) was published in Anaesthesia and Analgesia and determined the non-inferiority of rocuronium in rapid sequence induction compared to succinylcholine. After evaluating the secondary outcome of the study, the neonatal outcome in both groups, we decided to confirm, whether there are any differences in neonatal outcome after the administration of rocuronium or succinylcholine for rapid sequence introduction to general anaesthesia for caesarean section. The publication that describes the influence of the choice of neuromuscular blocking agent given to the mother on the neonatal outcome has been awarded many times within the Faculty of Medicine at Masaryk University and on the national and international level. Shortly after the end of the RocSugIO study, I had the opportunity to apply the new approach to the general anaesthesia for caesarean section 142 in a patient with rare neuromuscular disease, myotonia congenita Becker, where the regional anaesthesia was not feasible. After the publication of this case report in the European Journal of Anesthesiology in 2016, we were asked for creating a guideline regarding the anaesthetic approach to the patients with this neuromuscular disease for the project OrphanAnesthesia.eu. These guidelines were published in the German journal Anästhesiologie & Intensivmedizin in 2019. The second theme of my habilitation thesis is an international study the OBstetric Anaesthesia and Analgesia Months Attributes – International (OBAAMA-INT), devoted to anaesthesiology practice at the delivery room, which took place in November 2015 at Czech and Slovak anaesthesiology departments. The third thematic area of my habilitation thesis is focused on paediatric anaesthesia, dominantly the airway management and application and reversal of neuromuscular blockade. First of all, we have discussed the controversial topic of airway management in children while taking into account the specific aspects of the paediatric population. Then we have focused our research on paediatric patients undergoing general anaesthesia with the need for orotracheal intubation and neuromuscular blockade. We wanted to determine the incidence of residual neuromuscular relaxation after extubation at the operating theatre and also in the recovery room. The results of our observational study in paediatric patients correlated with the ones from the adult population. The latest publication presented in paediatric anaesthesia is based on the comparison of the perioperative surgical conditions while maintaining the moderate (Train of Four, TOF = 1) and deep (Post Tetanic Count, PTC = 0–1) neuromuscular blockade with rocuronium. We enrolled 66 patients in this study and we did not find a statistically significant difference in the surgical conditions in the moderate and deep neuromuscular blockade and intraperitoneal pressure.