Rizikové faktory karcinomu pankreatu a možnosti
jejich využití v diagnostice
Habilitační práce
MUDr. Jan Trna, Ph.D.
Interní gastroenterologická klinika
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Brno 2017
2
Obsah
Předmluva a poděkování..................................................................................................... 5
Abstrakt............................................................................................................................... 6
Abstract............................................................................................................................... 8
1. Úvod.............................................................................................................................. 11
1.1. Epidemiologie karcinomu pankreatu ..................................................................... 11
Geryk E, Dítě P, Trna J et al. Zátěž nádory pankreatu u české populace.
Onkologie. 2010;4(5):322–325......................................................................... 11
Geryk E, Dítě P, Trna J et al. Klinická stadia u nemocných s vícečetnými
novotvary. Onkologie. 2010;4(6):357–361....................................................... 11
1.2. Etiologie karcinomu pankreatu a rizikové faktory................................................. 20
1.3. Patologie karcinomu pankreatu.............................................................................. 21
1.4. Klinické projevy karcinomu pankreatu.................................................................. 22
1.5. Diagnostika karcinomu pankreatu ......................................................................... 23
1.5.1. Zobrazovací metody ....................................................................................... 23
1.5.2. Zobrazovací metody v případě chronické pankreatitidy................................. 24
1.5.3. Laboratorní diagnostika – diagnostické markery............................................ 25
Novotný I, Dítĕ P, Dastych M, Žáková A, Trna J, Novotná H, Nechutová H.
Tumor marker M2-pyruvate-kinase in differential diagnosis of chronic
pancreatitis and pancreatic cancer. Hepatogastroenterology.
2008;55(85):1475-7.......................................................................................... 26
1.5.4. Aktuální vývoj možností laboratorní diagnostiky karcinomu pankreatu........ 30
1.5.5. IgG4 a karcinom pankreatu............................................................................. 31
Dítě P, Novotný I, Kala Z, Hermanová M, Nechutová H, Dvořáčková J,
Martínek A, Trna J. Pozitivita imunoglobulinu IgG4 v krevním séru u osob
s karcinomem slinivky břišní. Gastroent Hepatol. 2012;66(3):187-190. ......... 31
2. Rizikové faktory vzniku karcinomu pankreatu............................................................. 36
Dítě P, Novotný I, Trna J et al. Je chronická pankreatitida rizikový faktor
karcinomu pankreatu? Čes Ger Rev. 2007;5(2):65-67. ................................... 36
2.1. Kouření a karcinom pankreatu............................................................................... 40
Dítě P, Trna J, Bělobrádková J et al. Pankreatický karcinom – vztah
k diabetes mellitus a kouření. Vnitř Lek. 2011;57(2):159–162. ....................... 40
2.2. Chronická pankreatitida a karcinom pankreatu ..................................................... 45
2.2.1. Etiopatogeneze, klasifikace a diagnostika chronické pankreatitidy ............... 45
3
Dítě P, Trna J, Novotný I et al. Chronická pankreatitida v roce 2011.
Vnitr Lek. 2011;57(11):891-6........................................................................... 45
2.2.2. Léčba a dispenzarizace pacientů s chronickou pankreatitidou ....................... 51
Trna J, Stibůrek O, Shánělová M et al. Principy léčby chronické
pankreatitidy. Gastroenterol prax. 2016;15(1):31-35...................................... 52
2.2.3. Karcinogeneze v terénu chronické pankreatitidy............................................ 57
Dítĕ P, Novotný I, Přecechtĕlová M, Růžička M, Žáková A, Hermanová M,
Trna J, Nechutová H. Incidence of pancreatic carcinoma in patients with
chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology. 2010;57(101):957-60. ........... 58
Dítě P, Hermanová M, Trna J et al. The role of chronic inflammation:
chronic pancreatitis as a risk factor of pancreatic cancer.
Dig Dis. 2012;30(3):277-83. ............................................................................ 58
2.2.4. Význam oxidativního stresu u chronické pankreatitidy
a karcinomu pankreatu ..................................................................................... 70
Podborská M, Ševčíková A, Trna J et al. Increased markers of oxidative
stress in plasma of patients with chronic pancreatitis.
Neuro Endocrinol Lett. 2009;30 Suppl 1:116-20. ............................................ 71
2.2.5. Model karcinogeneze přes spektrum PanIN (pankreatické intraepiteliální
neoplázie) lézí................................................................................................... 77
Hermanová M, Trna J, Nenutil R, Dítě P, Kala Z. Expression of COX-2
is associated with accumulation of p53 in pancreatic cancer: analysis
of COX-2 and p53 expression in premalignant and malignant ductal
pancreatic lesions. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008;20(8):732-9. –
rovnocenné prvoautorství ................................................................................. 78
2.2.6. Autoimunitní pankreatitida............................................................................. 87
Dítě P, Novotný I, Trna J, Ševčíková A. Autoimmune pancreatitis. Best Pract
Res Clin Gastroenterol. 2008;22(1):131-143................................................... 87
2.2.6.1. Pankreatický karcinom a autoimunitní pankreatitida ............................ 100
Ševčíková A, Novotný I, Hermanová M, Procházka V, Trna J, Dítě P.
Akutní pankreatitida jako první symptom karcinomu pankreatu v terénu
difuzní autoimunní pankreatitidy. Buletin HPB 2008;16(3):39-40. ............... 102
Ševčíková A, Novotný I, Hermanová M, Procházka V, Trna J, Dítě P. Acute
pancreatitis as a first symptom of pancreatic cancer in a diffuse autoimmune
pancreatitis patient. Scripta Medica Facultatis Medicae Universitatis
Brunensis Masarykianae 2009;82(4):249-251............................................... 102
2.3. Diabetes mellitus a karcinom pankreatu.............................................................. 108
2.3.1. Etiologické vztahy mezi karcinomem pankreatu a diabetes mellitus........... 108
Trna J, Dítě P, Hermanová M, Ševčíková A. The relationship between
diabetes mellitus and pancreatic cancer and the implications
for screening. Gastroenterol Pol. 2010;17:313-316. ..................................... 109
4
2.3.2. Četnost diabetes mellitus u pacientů s karcinomem pankreatu .................... 113
Trna J, Dítĕ P, Adamcová A, Crawford BJ, Hermanová M. Diabetes
mellitus in pancreatic cancer patients in the Czech Republic:
sex differences. Exp Diabetes Res. 2012;2012:414893.................................. 114
3. Asymptomatický karcinom pankreatu u osob s nově diagnostikovaným diabetem –
dosud nepublikovaná data............................................................................................... 120
3.1. Výsledky EUS vyšetření...................................................................................... 121
3.2. MALDI (hmotnostní spektrometrie s laserovou desorpcí a ionizací)
vyšetření sér s cílem nalézt diagnostické diabetogenní markery................................ 123
4. Závěr ........................................................................................................................... 129
5. Seznam literatury doprovodného komentáře .............................................................. 131
6. Seznam tabulek........................................................................................................... 137
7. Seznam obrázků.......................................................................................................... 137
5
Předmluva a poděkování
Tato habilitační práce je sestavena jako soubor 17 publikovaných vědeckých prací, jichž
je uchazeč autorem či spoluautorem. Publikované práce jsou vloženy v grafické podobě
a jazyce odpovídajícím příslušnému časopisu. Jednotlivé články jsou propojeny
doplňujícím textem, který je uvádí do kontextu se současným stavem znalostí, dále je
zmíněna případná hodnota impact factoru daného časopisu a počet citací příslušného
článku ve Web of Science. Práce též obsahuje dosud nepublikovaná data, která uchazeč
nashromáždil v průběhu své výzkumné práce.
Velký dík patří těm kolegům z IGEK a dalších spolupracujících pracovišť, kteří mě
v průběhu mé dosavadní kariéry podporovali.
Zvláštní poděkování bych chtěl věnovat prof. MUDr. Petru Dítě, DrSc., který ve mě
zažehl zájem o studium nemocí pankreatu a je mi po celou kariéru laskavým mentorem,
dále prof. MUDr. Markétě Hermanové, Ph.D., která je dlouhodobě motorem prací
z oboru pankreatologie a prof. Santhi Vegemu, M.D., díky kterému jsem měl jedinečnou
možnost se seznámit s kulturou a způsobem práce na Mayo Clinic.
V neposlední řadě patří poděkovaní mé rodině za podporu a toleranci.
Věnováno památce doc. RNDr. Josefa Trny, CSc. (1954 – 2017).
6
Abstrakt
Karcinom pankreatu představuje závažný problém současné medicíny. Jeho incidence narůstá
a přes veškerý pokrok v diagnostice a terapii zůstává prognóza velmi špatná. Jedním
z důvodů této nepříznivé situace je dlouhý asymptomatický průběh onemocnění, díky
kterému je diagnóza většinou stanovena v pozdním stádiu a kurativní chirurgický výkon
již není možný. Z těchto důvodů se současný výzkum soustředí mimo jiné na identifikaci
rizikových faktorů a definování skupin osob ve vysokém riziku vzniku karcinomu
pankreatu, což by mohlo umožnit screening a zvýšit šanci na včasné stanovení diagnózy.
Tato habilitační práce je sestavena jako soubor 17 publikovaných vědeckých prací, jichž
je uchazeč autorem či spoluautorem. Tyto články se spolu s propojujícím textem zabývají
různými aspekty vzniku karcinomu pankreatu, popisem rizikových faktorů a jejich potenciálním
využitím v diagnostice. Zvláštní pozornost je věnována chronické pankreatitidě,
která je prokazatelně spojena se zvýšeným rizikem rozvoje karcinomu pankreatu, a
diabetu jako potenciálnímu prvnímu symptomu. Závěrečnou část práce tvoří dosud
nepublikovaná data získaná na skupině pacientů s nově diagnostikovaným diabetem.
V předkládaných již publikovaných studiích mimo jiné poukazujeme na nárůst
karcinomu pankreatu v České republice – mezi lety 1989 a 2005 se prevalence zvýšila u
mužů o 45,9 % a u žen dokonce o 119,1 %. Diagnóza je bohužel i nadále stanovena
většinou v pokročilých stádiích.
Z řady známých rizikových faktorů vzniku karcinomu pankreatu podporují námi
publikovaná data roli kouření jako nezávislého rizikového faktoru karcinogeneze. Toto
zvýšení rizika bylo v naší studii obzvláště patrné u pacientů s diabetem. Ve sledované
skupině 83 pacientů s karcinomem pankreatu bylo více než 50 % kuřáků s diabetem.
Značného pokroku bylo dosaženo na poli tumor markerů. Tato práce prezentuje jejich
přehled a výsledky vlastního výzkumu, který se zabýval markerem M2 pyruvát kinázou
včetně možností jeho potenciálního využití v diferenciální diagnostice chronické
pankreatitidy a karcinomu pankreatu.
Několik článků s propojujícím komentářem se věnuje roli chronického zánětu v terénu
chronické pankreatitidy a jeho vztahu ke karcinogenezi. Potvrdili jsme signifikantní
zvýšení rizika karcinomu pankreatu, ale též extrapankreatických malignit ve skupině
7
pacientů s chronickou pankreatitidou. V průběhu čtrnáctiletého sledování skupiny 223
pacientů s chronickou pankreatitidou jsme zachytili 13 případů karcinomu pankreatu (5,8
%), 3 případy karcinomu žaludku a jeden případ karcinomu jícnu. Tyto výsledky
potvrzují nutnost důsledné dispenzarizace těchto pacientů. Jedním z důvodů zvýšení
rizika rozvoje karcinomu pankreatu v terénu chronické pankreatitidy se zdá být
oxidativní stres související se zánětlivými procesy. V souladu s touto teorií jsme nalezli v
plazmě pacientů s chronickou pankreatitidou signifikantně zvýšené hladiny markerů
oxidativního stresu oproti zdravým kontrolám. Také jsme prokázali signifikantně
narůstající expresi cyklooxygenázy-2 a p53 mezi jednotlivými stupni premaligních PanIN
lézí a karcinomem pankreatu. Tento nález podporuje všeobecně akceptovaný model
karcinogeneze přes spektrum PanIN lézí a podtrhuje roli chronického zánětu. Tyto
znalosti jsou již využívány v diagnostice a do budoucna je možné, že budou běžněji
využitelné i v cílené terapii.
Část textu je též věnována autoimunitní pankreatitidě a nejasnostem v míře zvýšení rizika
rozvoje pankreatických, ale i extrapankreatických malignit. Řada publikovaných prací
dosahuje protichůdných výsledků a na definitivní rozhodnutí je tudíž nutné vyčkat.
Diskutována a dokumentována na základě publikované kazuistiky je obávaná situace
záměny autoimunitní pankreatitidy za karcinom pankreatu.
Vztah diabetes mellitus a karcinomu pankreatu představuje závěrečnou část této
habilitační práce. Uvedený přehledový článek a související komentář vysvětluje v
detailech komplikovaný dvoustranný vztah mezi těmito chorobami, kdy dlouhotrvající
diabetes představuje rizikový faktor vzniku karcinomu pankreatu, zatímco nově se
objevující diabetes může být první manifestací této malignity. Naše retrospektivní studie
potvrdila, že prevalence diabetu mezi pacienty s karcinomem pankreatu je signifikantně
vyšší než u kontrolní skupiny. Novým, dosud nepublikovaným, zjištěním byl vyšší podíl
žen diabetiček mezi pacienty s karcinomem pankreatu (25 % ve skupině mužů oproti 43,9
% ve skupině žen), zatímco v kontrolní skupině byla prevalence diabetu u obou pohlaví
podobná. Tento nález by mohl hrát roli ve stratifikaci pacientů do různých rizikových
skupin a zasluhuje další výzkum.
Poslední kapitolu prezentované habilitační práce tvoří výsledky prospektivní studie
pacientů s nově diagnostikovaným diabetem a klinickým profilem suspektním
8
z přítomnosti karcinomu pankreatu. Ve shodě s ostatními autory se klinický profil diabetu
nezdá dostatečným k definování rizikové skupiny pacientů s vysokým záchytem
karcinomu pankreatu – v naší skupině jsme endosonograficky nezachytili žádný případ.
Zklamáním skončila též laboratorní část studie porovnávající proteinové profily sér
pacientů s karcinomem pankreatu, chronickou pankreatitidou a zdravých kontrol. Profily
nebyly dostatečně rozdílné a nepřinesly zásadní pomoc v diferenciální diagnostice
jednotlivých skupin.
Abstract
Pancreatic cancer represents a serious problem for medicine today. Its incidence is
increasing and despite the efforts for the improvement of diagnostics and therapy the
prognosis remains dismal. One of the primary causes for this unfavorable situation is the
long asymptomatic course of the disease, so when the disease is discovered, it is usually
in the advanced stage and curative surgery is typically impossible. Therefore, current
pancreatologic research focuses on the identification of risk factors and the determination
of high-risk patient groups to increase the potential for screening and early diagnosis of
pancreatic cancer.
This thesis consists of 17 articles of which the applicant is author or co-author. These
articles, completed with connecting commentaries, are dealing with various aspects of
pancreatic cancer development and diagnostics. Special focus is paid to chronic
pancreatitis as a precancerous condition and diabetes mellitus as a potential early
symptom of pancreatic cancer. Previously unpublished study of patients with newly
diagnosed diabetes represents the last part of the thesis.
We proved an increase in pancreatic cancer in the population of the Czech Republic between
1989–2005 the prevalence increased by 45,9 % in males and by 119,1 % in
females. Unfortunately most of tumors are still diagnosed in advanced stages.
Among many known risk factors of pancreatic cancer we supported the evidence that
smoking is an independent risk factor for pancreatic cancer induction and it importantly
increases the risk of pancreatic cancer in patients with diabetes mellitus. In the group of
83 pancreatic cancer patients who were divided into 3 groups (non-smokers with diabetes
9
mellitus, smokers and smokers with diabetes mellitus) more than 50 % were smokers
with diabetes mellitus.
Substantial amount of research has been done in the field of tumor markers. The thesis
presents their overview and also results of our own research of M2-pyruvate-kinase and
its potential useful role in differential diagnosis of chronic pancreatitis and pancreatic
cancer.
Several articles with connecting commentary address the role of chronic inflammation in
chronic pancreatitis and its relation to carcinogenesis. We confirmed a significant risk of
pancreatic and also extra-pancreatic cancers among patients with chronic pancreatitis.
During a 14 years observation of 223 chronic pancreatitis patients pancreatic cancer was
detected in 13 cases (5,8 %), 3 patients were diagnosed with gastric cancer and one with
esophageal cancer. This confirms the importance of thorough follow-up of these patients.
One of the reasons of increased risk of pancreatic cancer in chronic pancreatitis is
believed to be the oxidative stress accompanying the inflammatory processes. In
agreement with this theory, we found significantly increased levels of markers of
oxidative stress in plasma of chronic pancreatitis patients compared with healthy controls.
We also observed significantly increasing expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) and
p53 between different grades of premalignant PanIN lesions and pancreatic cancer. These
findings confirm the generally accepted pancreatic cancer progression model and
supported the role of chronic inflammation of its development. This knowledge is already
useful in diagnostics and in future it may also offer opportunities for targeted therapy.
Diabetes mellitus and pancreatic cancer constitute the last portion of the thesis. The
presented review article and the related commentary explain in detail the complicated
two-sided relationship of the diseases, with long-standing diabetes representing a risk
factor for pancreatic cancer and new-onset diabetes being sometimes a manifestation of
the malignancy. Our retrospective study proved that the prevalence of diabetes mellitus in
pancreatic cancer patients is significantly higher than in the control group. Pancreatic
cancer patients with diabetes in our were predominantly females (25 % of male
population vs 43,9 % of female population), while diabetes was equally prevalent among
sexes in the control group. This finding was new to the world literature and it suggests
10
that patient sex may play important role in the risk stratification and this issue deserves
further research.
The last chapter contains the results of the prospective study of patients with newly
diagnosed diabetes mellitus with clinical profile that may be suspicious of relationship
with pancreatic cancer. These patients were screened endosonographically to exclude
pancreatic cancer. Unfortunately, we did not discover any case of pancreatic cancer
among these individuals which is in agreement with researchers who do not find the
clinical profile helpful in distinguishing between the two forms of diabetes. In laboratory
part of the study the sera of pancreatic cancer patients were tested for the presence of
diabetogenic factors and then the protein profiling was compared with healthy controls
with intention to find diagnostic differences. Unfortunately, also this part of the project
ended up in disappointment and the profiling did not proof helpful in differeciating
patients with panceratic cancer.
11
1. Úvod
1.1. Epidemiologie karcinomu pankreatu
Karcinom pankreatu (PC) patří k palčivým problémům současné medicíny. Pod pojmem
PC se nejčastěji rozumí karcinom z duktálních buněk (tzv. duktální adenokarcinom),
který představuje cca 90 % malignit pankreatu. Tato terminologie je použita i v této práci.
Jedná se o nádor rezistentní na léčbu, jehož incidence má vzrůstající tendenci
s průměrným pětiletým přežitím cca 5 % (1). Nepříznivá prognóza souvisí mimo jiné
s pozdní diagnostikou - většina případů je diagnostikována v lokálně pokročilé fázi a
často již s přítomností vzdálených metastáz.
Absence recentních epidemiologických dat posuzujících vývoj v četnosti PC v České
republice vedla naši skupinu k vypracování epidemiologických studií, které potvrdily
vzrůstající trend v incidenci PC v české populaci - prevalence PC vzrostla mezi lety 1989
až 2005 u mužů o 45,9 % a u žen dokonce o 119,1 %. Většina nádorů je diagnostikována
v pozdních stadiích a dle našich výsledků bohužel nedochází ke zlepšování této
nepříznivé situace v čase. Byla též zkoumána zajímavá problematika vícečetných nádorů
pankreatu, synchronních a metachronních nádorů jiných orgánů. Nalezli jsme vysoké
množství následných nádorů pankreatu u pacientů dispenzarizovaných pro jiné malignity
a též vysoké množství následných nádorů jiných orgánů u pacientů, kteří přežívají s PC.
Průměrný interval do objevení následné malignity u pacientů s PC byl 3,2 let u mužů a
2,1 let u žen. Nejčastěji šlo o nádory trávicí, dýchací a urogenitální a v případě žen ještě
prsu. Zarážející je však množství následných nádorů zachycených v pokročilých stádiích
(u mužů 54,9 % a u žen 45,1 %), což svědčí pro ne zcela ideální fungování
dispenzarizace onkologických pacientů.
Geryk E, Dítě P, Trna J et al. Zátěž nádory pankreatu u české populace. Onkologie.
2010;4(5):322–325.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 15 % - sběr a analýza dat)
Geryk E, Dítě P, Trna J et al. Klinická stadia u nemocných s vícečetnými novotvary.
Onkologie. 2010;4(6):357–361.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 15 % - sběr a analýza dat)
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1.2. Etiologie karcinomu pankreatu a rizikové faktory
Etiologie PC je dosud nejasná. Přibližně u 4–16 % nemocných je pozorován rodinný
výskyt a v některých případech se podařilo identifikovat příčinné geny a jejich mutace
(2). Zvýšené riziko PC mají též pacienti s jinými nádorovými syndromy: Peutz-Jeghersův
syndrom, hereditární non-polypózní kolorektální karcinom (HNPCC), familiární
adenomatózní polypóza (pro nádory lokalizované periampulárně), FAMMM syndrom
(Familial Atypical Multiple Mole Melanoma) (3). Známé rizikové faktory shrnuje
Tabulka 1. U osob patřících do skupiny s výrazně zvýšeným rizikem jsou v poslední době
zvažovány screeningové programy (nejčastěji pomocí endosonografie - EUS) (4).
21
Tabulka 1: Rizikové faktory pro rozvoj PC
Mírné zvýšení rizika (méně než 5x) Střední zvýšení rizika (5-10x)
BMI nad 30 BRCA2 mutace
BRCA1 mutace Chronická pankreatitida
Diabetes mellitus 2. typu déle než 5 let Cystická fibróza
Familiární adenomatózní polypóza Rodinná anamnéza PC u 2 příbuzných I. stupně
Rodinná anamnéza PC u příbuzného I. stupně Vysoké zvýšení rizika (více než 10x)
Hereditární non-polypózní kolorektální karcinom FAMMM syndrom
Kouření tabáku Hereditární pankreatitida (mutace PRSS-1)
Konzumace alkoholu (více než 4j denně) Peutz-Jeghersův syndrom
Expozice karcinogenů (polycyklické a chlorované
uhlovodíky apod.)
Rodinná anamnéza PC u ≥3 příbuzných jakéhokoliv
stupně
1.3. Patologie karcinomu pankreatu
PC se v cca 60-70 % nalézá v hlavě pankreatu, zbytek případů pak v těle a kaudě či
v processus uncinatus. Při lokalizaci v hlavě je častá infiltrace ductus choledochus a
ductus pancreaticus major s následnou stenózou a proximální dilatací obou vývodných
systémů (tzv double duct sign). Při lokalizaci v processus uncinatus pak klinické projevy
mohou pramenit z infiltrace vena mesenterica superior a stenotizace D3 duodena.
Karcinomy těla a kaudy pankreatu působí obstrukci ductus pancreaticus major, ale
nepostihují ductus choledochus (5).
22
Pro PC je nápadná tuhá konzistence, hranice tumoru jsou obtížně rozeznatelné vzhledem
k chronické obstrukční fibroproduktivní pankreatitidě, která nádorovou infiltraci často
provází, a makroskopicky je tato tkáň prakticky neodlišitelná od infiltrace nádorové.
Velikost tumoru je obvykle mezi 1,5 – 5 cm; karcinomy těla a kaudy pankreatu bývají
v průměru v době diagnózy větší.
V době diagnózy je PC často lokálně pokročilý s infiltrací okolí - retroperitoneální tuková
tkáň, mezenterické a slezinné cévy, duodenum, Vaterská papila, ale i slezina, žaludek,
levostranná nadledvina či kolon. V pokročilých stadiích pak může být přítomna nádorová
diseminace na peritoneu. Časté je lymfogenní šíření do regionálních lymfatických uzlin
a hematogenní do jater, plic, nadledvin, vzácněji do ledvin, kostí, mozku a kůže.
Prognóza adenokarcinomu je špatná. Většina tj. 80-85 % pacientů má v době stanovení
diagnózy generalizaci onemocnění anebo lokálně pokročilý inoperabilní nález. Pětileté
přežití dosahuje pouze cca 6 % pacientů s PC (6). U pacientů s mikroskopicky
pozitivními resekčními okraji (R1) je celkové přežití v podstatě shodné s pacienty
léčenými pouze chemoradioterapií bez resekce.
1.4. Klinické projevy karcinomu pankreatu
Klinické příznaky se liší podle velikosti a lokalizace PC a jsou obecně relativně pozdní.
Dříve se mohou projevit nádory hlavy pankreatu - obstrukční ikterus (v 70-80 %), který
může být komplikován cholangoitidou, případně nebolestivě zvětšený a hmatný žlučník
(Courvoisierův příznak), který je projevem městnání žluči a dilatace extrahepatálních
žlučových cest. Nádory processus uncinatus působí stenózu duodena v oblasti D2 anebo
D3, která vede k poruše pasáže s tlaky v epigastriu, pocity plnosti, nauseou, popřípadě
zvracením po jídle. Bolesti v epigastriu a zádech se vyskytují asi u 25 % nemocných vznikají
drážděním nervových struktur v retroperitoneu. Nádory lokalizované v těle
a kaudě slinivky mají lokální příznaky méně vyjádřené. Nádory v této lokalizaci mohou
lokálně působit při prorůstání do duodena (D3 a D4), popřípadě do retroperitonea.
Mezi nespecifické celkové příznaky patří ikterus, ztráta hmotnosti, nechutenství, náhlý
výskyt diabetes mellitus u pacientů nad 50 let (v 5 %), nebo náhlá nevysvětlitelná ataka
23
akutní pankreatitidy (5 %). V případě generalizace choroby je to nález metastáz,
nejčastěji v játrech a na peritoneu či maligní ascites.
1.5. Diagnostika karcinomu pankreatu
Diagnostika PC není vždy jednoduchá a je nutné využít kombinaci více metod
k potvrzení diagnózy a určení rozsahu nádorového postižení. Důležitou otázkou je
posouzení případné resekability včetně vyloučení nebo potvrzení přítomnosti metastáz.
1.5.1. Zobrazovací metody
Ultrazvukové vyšetření (UZ) je často první vyšetření, při kterém je vzneseno podezření
na PC. Běžný transabdominální UZ však dosahuje relativně nízké senzitivity a častěji
zobrazuje nepřímé známky PC jako dilatace pankreatického vývodu, dilatace žlučových
cest, přítomnost jaterních metastáz nebo ascitu. Aplikace kontrastní látky může zvýšit
senzitivitu a specificitu nativního ultrazvuku a do budoucna by mohla být využitelná
v diferenciální diagnostice mezi chronickou pankreatitidou (ChP) a PC (7). Samostatnou
kapitolu představují endosonografické či peroperační vyšetření, které dosahují
jednoznačně vyšší senzitivity než transabdominální přístup.
Výpočetní tomografie (CT) s aplikací jodové kontrastní látky intravenózně a
provedením pankreatické fáze je v současnosti zlatým standardem pro diagnózu a staging
PC (8). Zásadní význam CT je v posouzení resekability onemocnění – především
umožňuje zhodnocení infiltrace okolních cév. Pozitivní prediktivní hodnota CT pankreatu
je 73-91 % pro resekabilitu a 95-100 % pro neresekabilitu (9).
Použití magnetické rezonance (MR) je výhodné u pacientů s alergií na jodovou
kontrastní látku používanou při CT, v případě mladých pacientů, u kterých lze očekávat
nutnost opakovaných vyšetření (snížení radiační zátěže) a při současně přítomné
indeterminované jaterní lézi, kdy aplikace hepatospecifických kontrastních látek
umožní její zařazení. Nevýhodou jsou především vyšší cena a horší dostupnost. Za
velkou výhodu lze považovat zhodnocení pankreatického duktu při MRCP sekvencích,
kdy navíc ve srovnání s ERCP lze hodnotit i změny periferně od obstrukce.
Pozitronová emisní tomografie (PET) především ve formě fúze s CT (PET/CT) může
být výhodná v případech, kdy samotné CT má nižší přesnost - např. diferenciace menších
24
tumorů do 2 cm a rozlišení fokální ChP a PC. Při celotělovém vyšetření je významnou
přidanou hodnotou detekce vzdálených metastáz (10). Nicméně senzitivita a specificita
PET pro PC je nižší než pro jiné malignity, její použití proto není rutinní. Navíc
hyperglykémie, často přítomná u pacientů s pankreatopatiemi, dále snižuje senzitivitu
tohoto vyšetření (11).
Nezpochybnitelné místo v diagnostice PC má v současnosti endosonografie (EUS).
Uplatňuje se jako další zobrazovací metoda po CT nebo MR vyšetření, resp. při nejasném
nálezu a spíše u ložisek menších rozměrů. Spolehlivě identifikuje i solidní ložiska pod
2 cm, s výjimkou nálezů v terénu kalcifikující ChP. U malých lézí je EUS považována za
metodu citlivější než CT (12). Nově je diskutována možnost zvýšení výtěžnosti EUS
aplikací kontrastní látky (13). Velkou výhodou EUS představuje možnost získání tkáně
za pomoci aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) a nověji i za použití jehel většího
kalibru (14,15). Nejčastější indikací je ložisko pankreatu hodnocené dle zobrazovacích
metod jako lokálně inoperabilní nebo generalizované a výsledek vyšetření FNAB aspirátu
slouží pro potřeby následné onkologické léčby. Mezi další indikace lze zařadit solidní
ložisko pankreatu u pacienta rizikového pro chirurgický výkon či odmítajícího
chirurgické řešení bez cytologické/histologické verifikace a podezření např. na lymfom,
který vyžaduje primárně nechirurgické řešení.
1.5.2. Zobrazovací metody v případě chronické pankreatitidy
I přes pokrok v zobrazovacích metodách za poslední desetiletí nedošlo k výraznějšímu
posunu při diferenciaci PC v terénu ChP. Zejména u fokální ChP se zánětlivým
pseudotumorem může být morfologický obraz identický s PC. Nápomocné mohou být
některé nálezy zobrazovacích metod, i když jejich spolehlivost není 100%. U PC typicky
nacházíme větší dilataci pankreatického duktu za stenózou, nebo je pankreatický vývod
zcela uzavřen. Též nebývá přítomna dilatace vedlejších vývodů. V případě ložiskové ChP
bývá pankreatický vývod zobrazitelný i v postižené tkáni (duct penetrating sign), dilatace
je často nepravidelná s rozšířením i vedlejších větví. Na rozdíl od PC nedochází u ChP
k infiltraci cév, nicméně stenózy či trombózy žilních kmenů mohou být přítomné u obou
diagnóz (16).
Asi čtvrtina PC menších než 2 cm je izodenzních s okolním parenchymem při CT (17).
Proto jsou-li přítomny sekundární známky (ikterus, dilatace žlučovodu, dilatace
25
pankreatického vývodu), je vhodné zvážit resekci i v těchto případech sporných výsledků
zobrazovacích metod. Vždy je nutné radiologické nálezy posoudit i v kontextu
s anamnézou pacienta. Důležitý může být i věk a pohlaví, které jsou někdy typické pro
výskyt některých typů nádorů.
Kromě některých méně častých tumorů pankreatu se i některá benigní onemocnění
mohou prezentovat jako ložisko při zobrazovacích metodách. Jedná se především o
fokální formy ChP – např. žlábková (groove) pankreatitida (maximum zánětlivých změn
v oblasti duodenopankreatického žlábku) a vzácná forma ChP tzv autoimunitní
pankreatitida (AIP) (18).
1.5.3. Laboratorní diagnostika – diagnostické markery
Vzhledem k agresivní povaze a pozdní diagnostice PC je věnována velká pozornost
výzkumu v oblasti screeningu a laboratorních markerů pro neinvazivní diagnostiku PC.
Dle nových poznatků se PC vyvíjí řadu let (19), než dosáhne pokročilého stadia, a velká
pozornost je tudíž věnována možnosti záchytu časných stadií za pomoci laboratorních
markerů. Role řady v úvodu nadějných markerů však nebyla dalším zkoumáním
potvrzena.
Elevace jediného v rutinní klinické praxi používaného onkomarkeru CA19-9 ve většině
případů souvisí s pokročilým onemocněním a nedobrou prognózou (20) a jeho role
v diagnostice časných stádií je tudíž omezená. Mimo jiné z těchto důvodů není CA19-9
doporučen jak screeningový marker pro PC (21). Navíc pozitivita CA19-9 může být
způsobena řadou jiných (i benigních) onemocnění (22).
Jednou z možností zlepšení senzitivity CA19-9 je stanovení specifických mucinových
nebo proteinových struktur, na kterých je tento onkomarker navázán. Například
stanovování mucinu MUC1 významně zvyšuje senzitivitu CA19-9 v případě PC (23).
Některé nové onkomarkery však v pilotních i následných studiích vykazují lepší výsledky
než CA19-9 – např. PC-594 (24).
Jeden z potenciálních onkomarkerů – M2-PK (M2 pyruvát kináza) byl zkoumán v naší
studii stanovující hladiny tohoto onkomarkeru u 132 osob – pacientů s různými stádii PC,
s ChP, PC v terénu ChP a zdravých kontrol. Nejvyšší hladiny M2-PK byla zjištěny
u pacientů s pokročilým, většinou metastazujícím, PC (96±19,1 U/ml). Jednalo se o statisticky
významně vyšší hodnoty než u pacientů s nepokročilým PC (39±21,3 U/ml), ChP
26
(44±19,9 U/ml) a zdravých kontrol (10±17,4 U/ml). Vysoké hodnoty byly nalezeny též
u pacientů s PC vzniklým v terénu dlouholeté ChP (74±22,4 U/ml). Potvrdili jsme tudíž
vyšší hladiny u pacientů s PC ve srovnání s kontrolní skupinou. Jako zajímavý výsledek
se jeví statisticky významná rozdílnost hladin M2-PK mezi pokročilým a nepokročilým
PC, která není jednoznačně prokázaná pro běžně používané onkomarkery jako například
CA19-9. Bohužel nebyla potvrzena rozdílnost hladin M2-PK mezi pacienty
s nepokročilým PC a ChP, což limituje použitelnost v této významné diferenciální
diagnostice. Vzhledem k vysokým hodnotám M2-PK u pacientů s PC v terénu dlouholeté
ChP by nárůst tohoto markeru u pacientů sledovaných s ChP měl vést k důslednému
přešetření s cílem vyloučit rozvoj malignity.
Novotný I, Dítĕ P, Dastych M, Žáková A, Trna J, Novotná H, Nechutová H. Tumor
marker M2-pyruvate-kinase in differential diagnosis of chronic pancreatitis and
pancreatic cancer. Hepatogastroenterology. 2008;55(85):1475-7.
IF 0,68. Citováno 8x ve Web of Science.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 10 % - klinické vyšetřování
pacientů, sběr a analýza dat)
27
28
29
30
1.5.4. Aktuální vývoj možností laboratorní diagnostiky karcinomu pankreatu
Možností, kterou některé vědecké skupiny testují, je použití panelu různých markerů.
Metody proteomiky umožňují stanovit profily proteinových fragmentů v séru či jiných
biologických materiálech včetně moči a některé výsledky naznačují použitelnost
v diagnostice PC (25-27).
Řada potenciálních markerů byla a je zkoumána ve vzorcích pankreatické šťávy či
žluči. Tyto tělesné tekutiny však nelze považovat za snadno dostupné a navíc řada
zkoumaných markerů (např. onkomarkery CEA, CA19-9) neprokázala efektivitu v
diferenciální diagnostice pankreatobiliárních malignit. Nadějnější výsledky by mohly
přinést novější markery – např. sLR11 (soluble LDL receptor relative with 11 ligandbinding
repeats) (28).
Vzhledem k tomu, že přítomnost nádorových buněk představuje stimulační faktor
imunitních odpovědí, je v současné době testována řada autoprotilátek souvisejících s
PC. Jejich zvažovaná role je jednak výzkumná (umožňují nalézt antigeny přítomné na
buňkách PC a tím pomoci ve studiu jejich stuktury), ale též by mohly být použitelné v
diagnostice a v predikci přežití. Bohužel nízká hladina cirkulujích protilátek a fakt, že
nejsou přítomny standardně u všech pacientů s PC, jejich klinické použití zatím
neumožňují (29).
Podobně spíše studijním účelům slouží stanovování hladin cytokinů, chemokinů a růstových
faktorů. Existují však práce popisující použitelnost profilování panelu těchto
markerů a jejich rozdílů v diferenciální diagnostice ChP a PC (30,31).
Zatím též spíše na úrovni výzkumu je hodnocení cirkulujících nádorových buněk v periferní
krvi a změny v profilu a genomu mononukleárních leukocytů v periferní krvi. Jako
slibná možnost v diferenciální diagnostice ChP a PC se jeví profilování epigenetických
změn (především metylace DNA).
Narůstající popularitu v posledních letech získává stanovování mikroRNA. Tyto malé
částice hrají roli v regulaci řady genů ovlivňováním posttranskripčních změn. Byla
prokázána jejich významná role v iniciaci, progresi a metastazování malignit – kontrolou
růstu, proliferace, apoptózy atd. Profil miRNA se u malignit mění, některé jsou ve
srovnání se zdravými jedinci a pacienty s nemaligními chorobami přítomny ve větším
množství, některé naopak v menším. Těchto rozdílů lze využít v diagnostice (32-34).
31
Postupný vývoj od zdravé tkáně do metastatického PC zahrnuje mutaci v řadě genů (dle
některých výzkumů až 100). Jako možná diagnostická strategie se tudíž nabízí
stanovovnání mutací jednotlivých genů (35). Jednou z nějčasnějších mutací je mutace
v onkogenu KRAS, která je přítomná v 80-100 % případů PC (36).
Také hodnocení telomerázové aktivity může být dle některých studií použitelné v diferenciální
diagnostice PC a ChP (37). Hodnocení telomerázové aktivity v pankreatické
šťávě se jeví dokonce jako přesnější v diferenciální diagnostice PC a ChP než
stanovování mutací známých genů (38).
1.5.5. IgG4 a karcinom pankreatu
Elevace IgG4 podtřídy imunoglobulinu G vykazuje vysokou specificitu a senzitivitu pro
AIP. Existují však kazuistiky pacientů s PC a pozitivitou IgG4 v séru, což představuje
diferenciálně diagnostický problém. Naše studie provedená na skupině 81 pacientů s histologicky
verifikovaným PC prokázala nadhraniční hodnotu IgG4 (> 135 mg/dl) u 8 osob
(9,8 % souboru) s průměrnou hodnotou 173 mg/dl (112,9 % horní hranice) a s maximální
hodnotou 195,5 mg/dl. Potvrdili jsme tak, že nadhraniční IgG4 nelze považovat za
jednoznačný marker pro diferenciální diagnostiku mezi AIP a PC a ve shodě s dalšími
studiemi prokázali relativně častou mírnou (zvýšení do 120 % horní hranice) elevaci
IgG4 u pacientů s PC. Za významný diagnostický znak AIP by mělo být považováno až
minimálně dvojnásobné zvýšení hladiny IgG4 v krevním séru, které je dle některých
prací přítomno u méně než 1 % pacientů s PC.
Dítě P, Novotný I, Kala Z, Hermanová M, Nechutová H, Dvořáčková J, Martínek A,
Trna J. Pozitivita imunoglobulinu IgG4 v krevním séru u osob s karcinomem slinivky
břišní. Gastroent Hepatol. 2012;66(3):187-190.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 10 % - klinické vyšetřování
pacientů, sběr a analýza dat)
32
33
34
35
36
2. Rizikové faktory vzniku karcinomu pankreatu
Vzhledem k již popsaným neuspokojivým diagnosticko-terapeutickým výsledkům léčby
PC je ve výzkumu věnována pozornost identifikaci rizikových faktorů rozvoje PC a vyšetřování
osob ve vysokém riziku. Mezi faktory s udávaným vztahem k PC patří mimo
jiné ChP, DM, kouření, nadměrná konzumace alkoholu, genetické vlivy, věk, obezita a
další. Jejich přehled (včetně míry zvýšení rizika rozvoje PC) uvádí Tabulka 1 výše
v textu, některé podrobnosti lze nalézt v níže uvedené přehledové práci a především pak
v následujících podkapitolách, které se detailně zabývají vztahem PC k základním
rizikovým faktorům jeho rozvoje – kouření, ChP a DM.
Dítě P, Novotný I, Trna J et al. Je chronická pankreatitida rizikový faktor karcinomu
pankreatu? Čes Ger Rev. 2007;5(2):65-67.
(publikovaná přehledová práce - kvantitativní podíl uchazeče 15 % - vyhledávání a
analýza literatury, příprava částí textu publikace)
37
38
39
40
2.1. Kouření a karcinom pankreatu
Vztah PC ke dvěma udávaným rizikových faktorům (kouření a diabetes mellitus)
hodnotila naše níže uvedená studie, která poukázala na zvýšené riziko PC především při
kumulaci jednotlivých rizikových faktorů. V analyzované skupině pacientů s PC bylo 24
% diabetiků, 25,3 % kuřáků a 50,6 % kouřících diabetiků. U kuřáků byl PC
diagnostikován v průměrně nižším věku (64,7 let) než u nekuřáků (67,4 let). Nejnižší
průměrný věk (62,5 let) při stanovení diagnózy PC měli kouřící diabetiky. Většina
pacientů kuřáků (66,5 %) kouřila denně více než 10 cigaret. U kuřáků byla diagnóza PC
stanovena častěji (v 52,4 %) již do 1 roku od prvních příznaků – což může mimo jiné
poukazovat na rychlejší progresi této malignity u kuřáků.
Dítě P, Trna J, Bělobrádková J et al. Pankreatický karcinom – vztah k diabetes
mellitus a kouření. Vnitř Lek. 2011;57(2):159–162.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 20 % - koordinace práce,
vyšetřování a dispenzarizace pacientů, sběr a analýza dat)
41
42
43
44
45
2.2. Chronická pankreatitida a karcinom pankreatu
2.2.1. Etiopatogeneze, klasifikace a diagnostika chronické pankreatitidy
Chronická pankreatitida (ChP) představuje progredující zánět žlázy, vyúsťující v
nevratné morfologické změny a postižení exokrinní a později i endokrinní funkce
pankreatu. V rozvinutých zemích je ChP spojena především s nadměrnou dlouhodobou
konzumací alkoholu. Zvláštní skupinu pacientů představují ti s geneticky podmíněnou
hereditární pankreatitidou, u kterých je extrémně vysoké riziko rozvoje PC.
Souhrn informací o etiopatogenezi, klasifikaci a diagnostice ChP poskytuje níže uvedená
přehledová práce. Je popsána mírně narůstající incidence ChP, kdy nejčastější etiologický
faktor i nadále představuje alkohol. Narůstají však znalosti o dalších typech ChP –
genetická ChP, AIP apod. Jako důležité se jeví též interakce mezi jednotlivými
rizikovými faktory rozvoje ChP. Níže uvedená práce dále uvádí možnosti diagnostiky
ChP – od anamnézy a fyzikálního vyšetření (bolesti u 85-90 % pacientů, hubnutí, ikterus,
steatorhea, diabetes, vzácně ascites a fluidothorax), laboratorní testy (vedle běžných testů
především genetické vyšetření a stanovení hladiny IgG4) přes neinvazivní zobrazovací
metody (CT, NMR) až po popis role endoskopických metod (ERCP, EUS). Zmíněny jsou
i základy léčby ChP – medikamentózní (substituce pankreatickými fermenty + analgetika
s paracetamolem jako první volbou), endoskopické drenážní výkony u pacientů
s obstruktivní ChP či chirurgické výkony drenážní i resekční. Je zdůrazněna i zásadní role
ChP jako rizikového faktoru rozvoje PC. Pacienti s ChP (především hereditární)
představují vhodnou skupinu pro dispenzarizaci a screening PC.
Dítě P, Trna J, Novotný I et al. Chronická pankreatitida v roce 2011. Vnitr Lek.
2011;57(11):891-6.
(publikovaná přehledová práce - kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept,
vyhledávání a analýza literatury, část textu publikace)
46
47
48
49
50
51
2.2.2. Léčba a dispenzarizace pacientů s chronickou pankreatitidou
Popis principů léčby ChP včetně zdůraznění nutnosti důsledné dispenzarizace pacientů
s ChP z důvodu rizika rozvoje PC podává níže uvedená přehledová práce, která jako cíle
léčby definuje základní symptomy ChP - bolest a poruchy exokrinní a endokrinní funkce
pankreatu. Možnosti léčby jsou schématicky rozděleny na konzervativní, minimálně
intervenční (endoskopie, radiologie) a chirurgické. Z konzervativní (medikamentózní)
léčby se nabízí substituce pankreatickými enzymy (řešení exokrinní insuficience, dle
některých názorů i ovlivnění bolesti), analgetika (paleta od paracetamolu, NSAID, slabé
až po silné opiáty), antidepresiva a gabapentin/pregabalin (ovlivnění remodelace
nociceptivních drah, která vede k hyperalgézii), PPI (blokáda sekrece HCl vyrovnává
pokles sekrece bikarbonátu a vede tím k udržení stabilního pH), rifaximin (ovlivnění
bakteriálního přerůstání) a léčba diabetu (dle úrovně zachovalé endokrinní funkce lze
použít PAD i insulin). Invazivní řešení nabízí celou škálu endoskopických a
chirurgických výkonů. Endoskopie umožňuje zlepšení drenáže a je tudíž vhodná
především u symptomatických pacientů s dominantní strikturou v oblasti dosažitelné
endoskopicky – t.j. např. v oblasti hlavy pankreatu. Dle některých studií včasné řešení
obstrukce může zlepšit dlouhodobou prognózu pacientů s ChP. Z dlouhodobého hlediska
52
se však jako účinnější jeví řešení chirurgické, které umožňuje nejen drenáž, ale i resekci.
Drenážní výkony jsou technicky jednodušší, ale resekční výkony řeší i pacemaker
pankreatické bolesti v hlavě pankreatu a jsou tudíž z dlouhodobého hlediska účinnější
v řešení bolesti. Samostatnou kapitolu pak představují operační výkony řešící komplikace
ChP – pseudocysty, pseudoaneurysmata, útlak okolních struktur. I v případě
chirurgického řešení je vhodné časné odeslání pacienta – malnutriční pacient, závislý na
opiátech, již není vhodným kandidátem chirurgického výkonu.
Trna J, Stibůrek O, Shánělová M et al. Principy léčby chronické pankreatitidy.
Gastroenterol prax. 2016;15(1):31-35.
(publikovaná přehledová práce - kvantitativní podíl uchazeče 40 % - koncept,
vyhledávání a analýza literatury, text publikace)
53
54
55
56
57
2.2.3. Karcinogeneze v terénu chronické pankreatitidy
Vyšší riziko rozvoje nádorového bujení v terénu chronického zánětu je známo již
dlouhou dobu a bylo popsáno na řadě neoplázií nejen gastrointestinálního traktu.
Podobný vztah lze zaznamenat i v případě ChP a PC, jak mimo řady jiných studií
prokázalo sledování kohorty našich pacientů s ChP. V průběhu 14 let dispenzarizace 223
pacientů s ChP byl PC zachycen u 13 pacientů (t.j. 5,8 %). U dalších 4 pacientů byly
diagnostikovány extrapankreatické gastrointestinální malignity (3x karcinom žaludku a
1x karcinom jícnu). Většina případů PC (8 ze 13) byla zjištěna po více než 5 letech
dispenzarizace pro ChP (průměrně po 6,2 letech). Vzhledem k výše uvedenému riziku
rozvoje pankreatických i extrapankreatických malignit je systematická dispenzarizace
pacientů s ChP nutná. V 73,1 % souvisela ChP s nadměrnou konzumací alkoholu a
většina pacientů s diagnostikovaným PC (10 ze 13) patřila právě do této skupiny. Všichni
pacienti, u kterých došlo v průběhu sledování k rozvoji PC, dlouhodobě kouřili více než
10 cigaret denně. Výše uvedené výsledky podporují teorii, že kouření akceleruje progresi
ChP a je významným rizikovým faktorem rozvoje PC. Zmíněná data byla v detailech
publikována v několika níže uvedených pracích.
58
Dítĕ P, Novotný I, Přecechtĕlová M, Růžička M, Žáková A, Hermanová M, Trna J,
Nechutová H. Incidence of pancreatic carcinoma in patients with chronic pancreatitis.
Hepatogastroenterology. 2010;57(101):957-60.
IF 0,677. Citováno 6x ve Web of Science.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 10 % - klinické vyšetřování
pacientů, sběr a analýza dat)
Dítě P, Hermanová M, Trna J et al. The role of chronic inflammation: chronic
pancreatitis as a risk factor of pancreatic cancer. Dig Dis. 2012;30(3):277-83.
IF 2,725. Citováno 18x ve Web of Science.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 20 % - klinické vyšetřování
pacientů, vyhledávání a analýza literatury, sběr a analýza dat)
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
2.2.4. Význam oxidativního stresu u chronické pankreatitidy a karcinomu
pankreatu
Dle současných epidemiologických studií mají pacienti s ChP signifikantně zvýšené
riziko rozvoje PC ve srovnání s obecnou populací (39). V případě pacientů se
sporadickou formou ChP je toto riziko zvýšené 10 až 20 krát v porovnání s osobami
odpovídajícího věku bez ChP. Riziko rozvoje tumoru pankreatu v průběhu života
pacienta se sporadickou formou ChP je 1,8 % po 10 letech a 4 % po 20 letech trvání
choroby (40,41).
Hereditární pankreatitida představuje vzácnou chorobu tvořící méně než 1 % všech
případů ChP. Je způsobena mutací v genu pro kationický trypsinogen (PRSS 1).
Hereditární pankreatitida je definována jako autosomálně dominantní choroba
s penetrancí přibližně 80 %. Tato geneticky podmíněná choroba je charakterizovaná
opakovanými epizodami akutní pankreatitidy a vysokou incidencí tumoru pankreatu.
Pacienti trpící hereditární pankreatitidou mají přibližně 50 až 80 krát zvýšené relativní
riziko rozvoje karcinomu pankreatu (42).
Recentní genetické studie odhalily také souvislost mezi ChP a genem kódujícím inhibitor
serinových proteáz Kazal typ 1 (SPINK1, též zvaný pancreatic secretory trypsin inhibitor
PST1) a genem pro cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR).
Vzhledem k tomu, že asociace v těchto případech není tak jednoznačná jako v případě
mutace v PRSS 1, jsou pacienti s mutací v SPINK1 či CFTR genech dosud řazeni do
skupiny idiopatických ChP a nebylo jednoznačně prokázáno vyšší riziko rozvoje PC než
u sporadické ChP (43).
Kouření zvyšuje riziko rozvoje karcinomu pankreatu u pacientů jak se sporadickou, tak
hereditární formou ChP 2 až 3 krát v porovnání s nekuřáky a riziko zůstává zvýšené po
dobu 20 let nekuřáctví (44). Kouření cigaret představuje nezávislý rizikový faktor též pro
rozvoj alkoholické i idiopatické formy ChP a předpokládá se, že akceleruje progresi této
choroby indukcí chronického zánětu. Kouření cigaret se pravděpodobně podílí na
karcinogenezi aktivací zánětlivé odpovědi (45).
Přítomnost chronického zánětu je spojena s produkcí volných kyslíkových radikálů, tvorbou
cytokinů a zvýšenou tvorbou prozánětlivých transkripčních faktorů. Podobné mediátory
signálních drah zánětlivé odpovědi byly opakovaně prokázány ve tkáních ChP a PC.
71
Nuklear factor kappa B (NF-κB), cyklooxygenáza 2 (COX-2), 5-lipooxygenáza (5-LOX),
interleukin-8 (IL-8) a další faktory se podílejí na genetickém poškození, podporují
buněčnou proliferaci, inhibují apoptózu buněk pankreatu a představují pojítko mezi
chronickým zánětem a nádorovým bujením (40).
Zvýšení hladiny markerů oxidativního stresu v séru pacientů sledovaných s ChP bylo
prokázáno i naší níže uvedenou studií. Analyzována byla séra 105 pacientů s ChP a 27
zdravých kontrol s cílem stanovit hladiny degradačních produktů peroxidace lipidů
(považovány za markery oxidativního stresu), nitritů (finální produkty metabolizmu
oxidu dusnatého – významného volného radikálu) a celkové antioxidační kapacity séra. U
pacientů s ChP jsme ve shodě s dalšími pracemi prokázali signifikantně vyšší hladiny
degradačních produktů peroxidace lipidů a nitritů než u zdravých kontrol. Potvrdili jsme
tak významně vyšší zatížení oxidativním stresem u pacientů s ChP, který se může podílet
na iniciaci a progresi zánětlivých změn ve tkáni pankreatu vedoucích ve svém důsledku
až ke vzniku nádorového bujení. Z ne zcela jasných důvodů jsme na rozdíl od jiných
prací neprokázali signifikantní rozdíl v celkové antioxidační kapacitě mezi nemocnými a
zdravými kontrolami. Celkově lze však na základě výše uvedeného doporučit používání
antioxidačních směsí u pacientů s ChP, které mohou i dle některých klinických studií
zpomalit progresi onemocnění a pozitivně ovlivnit potíže pacientů.
Podborská M, Ševčíková A, Trna J et al. Increased markers of oxidative stress in
plasma of patients with chronic pancreatitis. Neuro Endocrinol Lett. 2009;30 Suppl
1:116-20.
IF 1,047. Citováno 10x ve Web of Science.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 20 % - koncept, klinické
vyšetřování pacientů, sběr a analýza dat)
72
73
74
75
76
77
2.2.5. Model karcinogeneze přes spektrum PanIN (pankreatické intraepiteliální
neoplázie) lézí
Onkogeneze PC je mnohastupňový proces charakterizovaný progresí normálního epitelu
duktů přes spektrum pankreatických intraepiteliálních neoplazií (PanIN - pancreatic
intraepithelial neoplasia) až do invazivního PC (46). Předpokládá se, že PanIN léze
představují pravděpodobnou spojnici mezi ChP a PC. Pankreatická chronická inflamace
se zdá být časným krokem v rozvoji malignity s genetickými alteracemi objevujícími se
jako následek prolongovaných zánětlivých procesů (41). V jednotlivých PanIN lézích je
prokazatelná řada postupně se objevujících genetických alterací. Progrese od normálního
duktálního epitelu přes mírnou a težkou dysplázii je charakterizovaná sekvencí získaných
či zděděných genetických alterací zahrnujících aktivaci K-ras, nadměrnou expresi HER-
2/neu, inaktivaci p16, p53, Smad4/DPC4 a BRCA2 tumor supresorových genů (47).
PanIN léze jsou častější u pacientů s ChP než v obecné populaci (48). Významné jsou též
změny v prozánětlivě působících drahách, jejichž stimulace se též podílí na karcinogenezi
(NF-κB - nuclear factor kappa B, cyklooxygenázy, lipooxygenázy, syntetázy oxidu
dusnatého apod).
Mezi detailněji zkoumané dráhy patří systém cyklooxygenázy (COX), jakožto enzymu
účastnícího se konverze kyseliny arachidonové na prostaglandiny. Jsou popsány 2
základní izoformy tohoto enzymu COX-1 a COX-2. Izoforma COX-1 je konstantně
exprimována v řadě tkání a je zodpovědná za produkci prostaglandinů za fyziologických
podmínek. Druhá izoforma COX-2 je inducibilní enzym, který není za fyziologických
podmínek (až na výjimky – jako např. buňky endokrinního pankreatu) stabilně
exprimován, ale jehož exprese je stimulována řadou podnětů. Některé práce demonstrují
klíčovou roli COX-2 v patologických procesech jako inflamace a karcinogeneze zvýšená
exprese COX-2 byla pozorována v řadě tumorů: karcinomech kolon, plic, prsu,
jícnu, močového měchýře a prostaty (49). Stejně tak byla popsána zvýšená exprese COX-
2 v PC (50).
Mechanismus, kterým COX-2 potencuje růst nádorových buněk PC, není přesně
objasněn. Některé studie předpokládají účast signální dráhy COX-2 v regulaci
angiogeneze a růstového cyklu buněk. COX-2 se též podílí na inhibici apoptózy,
stimulaci buněčné proliferace a indukci exprese VEGF (51).
78
Zvýšená exprese COX-2 v duktálních epiteliích byla prokázána též ve vzorcích pankreatu
pacientů s ChP a v PanIN lézích (52,53). Exprese COX-2 je zvýšená v PanIN lézích
v porovnání s expresí v normálních duktech a stupeň exprese COX-2 signifikantně
koreluje se závažností PanIN léze. Toto podporuje pravděpodobnou roli COX-2 v karcinogenezi
PC. Uvedená data též podporují roli PanIN lézí jako pojítka mezi ChP a PC.
COX-2 by navíc mohla představovat potenciální terapeutický cíl pro terapii a chemoprevenci
u pacientů s ChP a PC za použití selektivních COX-2 inhibitorů (54).
V současnosti je imunohistochemické hodnocení exprese COX-2 použitelné při
hodnocení závažnosti léze například v miniinvazivně odebraných vzorcích (EUS-FNAB).
Rozdíly v expresi COX-2 a změny v expresi p53 mezi jednotlivými premaligními lézemi
a PC byly hodnoceny naší níže uvedenou studií. Porovnána byla exprese COX-2 a p53 ve
vzorcích získaných z 95 resekátů pacientů s PC – jednalo se o 95 vzorků
adenokarcinomu, 155 vzorků PanIN různého stupně a 70 vzorků zdravých duktů. Byl
prokázán statisticky významný rozdíl v expresi COX-2 již mezi normálními dukty a lowgrade
PanIN a dále narůstající exprese směrem k PC a též bylo prokázáno, že exprese
COX-2 narůstá dále směrem od normálních duktů přes low grade a high grade PanIN léze
až po struktury invazivního karcinomu. Signifikantní rozdíly v expresi se již dále
neprojevily mezi PC s rozdílným gradem. Též exprese p53 narůstala s narůstající
závažností léze. I námi získaná data tudíž podporují v současnosti akceptovaný model
karcinogeneze a poukazují na možnost potenciálního využití COX-2 inhibitorů pro terapii
a případně chemoprevenci.
Hermanová M, Trna J, Nenutil R, Dítě P, Kala Z. Expression of COX-2 is associated
with accumulation of p53 in pancreatic cancer: analysis of COX-2 and p53 expression
in premalignant and malignant ductal pancreatic lesions. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2008;20(8):732-9. – rovnocenné prvoautorství
IF 2,08. Citováno 24x dle Web of Science.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept, klinické
vyšetřování pacientů, analýza literatury, sběr a analýza dat, část textu)
79
80
81
82
83
84
85
86
87
2.2.6. Autoimunitní pankreatitida
Popis této nosologické jednotky včetně rizika záměny za PC podává níže uvedená
přehledová práce naší výzkumné skupiny. Jak AIP, tak PC se mohou projevit jako
ložiskové postižení pankreatu s ikterem (případně i bezbolestným). Podobné mohou být
i další klinické příznaky – bolesti břicha, váhový úbytek apod. Rozlišení těchto chorob je
vzhledem ke zcela zásadním rozdílům v léčebné strategii nezbytné, nicméně ne vždy
jednoduché. Na možnost AIP může poukazovat přítomnost dalších autoimunitních
chorob, elevace imunoglobulinů (především IgG4) a případně dalších autoprotilátek. Na
zobrazovacích metodách je v případech difuzního postižení patrná difuzně zvětšená žláza
tzv. „klobásovitého“ tvaru, případně se subkapsulárním projasněním – tzv. „rim“. Tyto
případy však většinou nepředstavují diferenciálně diagnostický problém.
Komplikovanější je situace ložiskového postižení. I v tomto případě mohou některé
známky favorizovat AIP nebo PC. V případě AIP nebývá pankreatický vývod významně
dilatován, přítomno bývá spíše nepravidelné zúžení jeho kalibru, někdy i charakteru
vícenásobných naznačených stenóz. Naopak v případě PC bývá patrná jedna významná
stenóza (často až úplný uzávěr) s jasným rozšířením duktu nad touto stenózou. V případě
ne zcela jednoznačných výsledků připouští HISORt klasifikace AIP terapeutický test
s kortikoidy. Při reobjektivizaci za 2-4 týdny dochází v případě AIP ke zlepšení nálezu,
zatímco stacionární obraz či progrese svědčí spíše pro PC.
Dítě P, Novotný I, Trna J, Ševčíková A. Autoimmune pancreatitis. Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2008;22(1):131-143.
IF 3,128. Citováno 12x ve Web of Science
(publikovaná přehledová práce - kvantitativní podíl uchazeče 15 % - vyhledávání a
analýza literatury, příprava částí textu publikace)
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
2.2.6.1. Pankreatický karcinom a autoimunitní pankreatitida
Vzhledem k relativně krátkému času od popisu AIP a její relativní vzácnosti je zatím jen
málo údajů o vývoji při dlouhodobém sledování včetně výše rizika rozvoje PC.
Vzhledem k přítomnosti chronického zánětu lze i v případě AIP zvýšení rizika
karcinogeneze předpokládat. Dle některých prací mají pacienti s AIP v průběhu
dispenzarizace zvýšené riziko diagnózy nejen PC ale i řady dalších malignit, které jsou
dle práce japonských autorů často diagnostikovány v průběhu prvního roku sledování
(55). Tito autoři popsali též zajímavý fenomén - u některých pacientů AIP odezněla po
úspěšné léčbě malignity. Z tohoto důvodu je zvažována možnost AIP jako
paraneoplastického projevu.
Výrazně vyšší incidenci malignit u pacientů s AIP ve srovnání s běžnou populací (5/28 =
17,9 %) v průběhu dlouhodobého sledování prokázala též studie německých autorů (56).
Není též jasné, jak významně AIP zvyšuje riziko PC v porovnání s jinými podtypy ChP.
Dle některých prací je riziko statisticky podobné, i když s trendem k vyšší četnosti PC ve
skupině AIP – (AIP 4,8% (3/63) oproti 2,4% (1/41) ve skupině ChP) (57). Autoři
zdůrazňují nutnost důsledné dispenzarizace pacientů s AIP. Podobně varovných výsledků
dosáhla studie porovnávající prevalenci PanIN (jakožto premaligních lézí) mezi resekáty
z 28 případů AIP a 30 případů ChP jiné etiologie. Četnost PanIN lézí byla statisticky
srovnatelná a dokonce s trendem k vyšší četnosti u pacientů s AIP (PanIN obecně 82 %
u AIP oproti 63 % u ChP, PanIN 2 léze 25 % u AIP oproti 20 % u ChP) (58).
Opačných výsledků dosáhla multicentrická studie pod vedením Mayo Clinic zahrnující
23 institucí z 10 zemí, která hodnotila data 1064 pacientů s AIP. Tato práce neprokázala
101
výrazné zvýšení rizika vzniku malignity u pacientů s AIP. V průběhu sledování
rozsáhlého souboru pacientů bylo diagnostikováno pouze 57 malignit a z toho pouze 5
případů PC, což představuje 0,8%. Autoři však upozorňují na nutnost dalšího výzkumu
(59). Podobných závěrů dosáhla detailní analýza souboru 116 pacientů sledovaných
s AIP přímo na Mayo Clinic, která hodnotila i četnost malignit diagnostikovaných těsně
před nebo po stanovení diagnózy AIP. Ve skupině pacientů s AIP byla malignita před
diagnózou AIP zjištěna u 10,3 %, zatímco v kontrolní skupině byla malignita objevena u
17,4 %. Ani v průběhu 3-letého sledování nebylo riziko rozvoje malignity u pacientů
s AIP vyšší než u kontrol (60). Konečně recentní přehledová práce z roku 2016 nalezla
mezi hodnocenými studiemi incidenci rozvoje PC v průběhu dispenzarizace pacientů
s AIP mezi 0 % a 4,8 % (61).
Zvýšené riziko extrapankreatických nádorů, které některé práce popisují, bývá dáváno do
souvislosti se systémovým charakterem IgG4 mediovaných chorob, kam patří i AIP.
Studie japonských autorů nalezla u cca 14 % pacientů s AIP extrapankreatickou
malignitu. Cca polovina byla zjištěna ve stejnou dobu jako AIP. Většina z pacientů po
úspěsné léčbě malignity neměla relaps AIP. AIP tak může být považována za
paraneoplastický projev při malignitou alterovaných imunitních odpovědích (62). I v
tomto případě však existují studie předkládající protichůdná data nenacházející zvýšené
riziko malignit u pacientů s IgG4 mediovanými chorobami (63). Situace je tudíž nejasná
a vyžaduje další výzkum.
Na možnost současně přítomné AIP a PC poukazuje zajímavá práce pražských autorů.
Retrospektivně byla analyzována dokumentace a resekáty pacientů operovaných v IKEM
mezi lety 2000 a 2013 pro suspektní PC. Z 295 resekátů byla AIP diagnostikována v 15
případech (5,1 %) a 6 z nich (40 % této skupiny) mělo zároveň prokazatelné buňky
adenokarcinomu. Dle názoru autorů tudíž ani předoperační diagnóza AIP 100%
nevylučuje možnost PC (64).
Podobný případ publikovala jako kazuistické sdělení i naše výzkumná skupina. Jednalo
se o případ 40-letého muže řešeného pro obstrukční ikterus. Dle nálezů zobrazovacích
metod a elevace IgG4 byla diagnóza uzavřena jako AIP. Drenáž žlučových cest byla
zajištěna duodenobiliárním drénem a pacientovi byly nasazeny kortikoidy. V průběhu
sledování však nedošlo ke zlepšení stavu, při reobjektivizaci bylo zjištěno ložisko hlavy
102
pankreatu a metastázy v játrech. Pacient následně zmírá pod obrazem generalizace PC.
Histologicky byl prokázán středně diferencovaný generalizovaný adenokarcinom
pankreatu v terénu AIP. I tento případ podtrhuje nutnost důsledného sledování pacientů
se suspektní AIP vzhledem k existujícímu riziku koincidence či vzniku PC v průběhu
času.
Ševčíková A, Novotný I, Hermanová M, Procházka V, Trna J, Dítě P. Akutní
pankreatitida jako první symptom karcinomu pankreatu v terénu difuzní autoimunní
pankreatitidy. Buletin HPB 2008;16(3):39-40.
(publikovaná kazuistika - kvantitativní podíl uchazeče 10 % - vyhledávání a analýza
literatury, podíl na léčbě pacienta)
Ševčíková A, Novotný I, Hermanová M, Procházka V, Trna J, Dítě P. Acute
pancreatitis as a first symptom of pancreatic cancer in a diffuse autoimmune
pancreatitis patient. Scripta Medica Facultatis Medicae Universitatis Brunensis
Masarykianae 2009;82(4):249-251.
(publikovaná kazuistika - kvantitativní podíl uchazeče 10 % - vyhledávání a analýza
literatury, podíl na léčbě pacienta)
103
104
105
106
107
108
2.3. Diabetes mellitus a karcinom pankreatu
2.3.1. Etiologické vztahy mezi karcinomem pankreatu a diabetes mellitus
Jedním z dlouhodobě zvažovaných faktorů se vztahem ke vzniku PC je diabetes mellitus
(DM). Souvislost mezi PC a DM je známa řadu desetiletí, ale přesné etiologické vztahy
nejsou vyjasněny. Starší studie považují DM za riziký stav pro rozvoj PC (65), zatímco
novější studie se soustředí na nově diagnostikovaný DM jako symptom PC (66).
Riziko vzniku PC při DM je vysvětlováno tím, že zvýšená produkce insulinu beta
buňkami Langerhansových ostrůvků vede jednak k vyčerpání beta buněk (vlastní
diabetes), ale zároveň i k vyšší lokální koncentraci růstových a stimulačních působků,
které se podílí na malignizaci buněk okolní exokrinní tkáně. Tato představa má jistě
logické opodstatnění a existují práce prokazující častější výskyt PC u pacientů
s dlouholetou anamnézou DM s relativním rizikem 1,94 dle metaanalýzy z roku 2011
(67). Zvýšení relativního rizika je však nejspíše nižší, než se předpokládalo dříve.
V případě uvedené metaanalýzy se dokonce stává statisticky nesignifikantním, pokud ze
souboru pacientů vyřadíme ty, u kterých předcházel DM krátkou dobu (2 až 3 roky)
stanovení diagnózy PC (dle metaanalýzy 2011 je RR diagnózy PC 5,38 v průběhu
prvního roku po diagnostikování DM).
Předpokládá se tudíž existence 2 podskupin pacientů se současně se vyskytujícím DM
a PC. První podskupinu tvoří pacienti, u kterých je DM geneticky a prostředím
podmíněné základní onemocnění a PC se objevuje po dlouholeté anamnéze, ať již
skutečně na podkladě endokrinního postižení, či bez přímé závislosti na DM (společné
rizikové faktory obou chorob jako např. nadváha, kouření, ChP, kombinace atd.). Druhou
podskupinu tvoří pacienti s DM krátkého trvání (2 až 3 roky) před stanovením diagnózy
PC. U těchto pacientů se může jednat o první projev jinak bezpříznakově probíhající
malignity a DM je nejspíše přímým následkem působení buněk PC.
Tyto poznatky o vztahu DM a PC, včetně využitelnosti pro screening a časnou
diagnostiku PC, poskytuje níže uvedený přehledový článek.
109
Trna J, Dítě P, Hermanová M, Ševčíková A. The relationship between diabetes mellitus
and pancreatic cancer and the implications for screening. Gastroenterol Pol.
2010;17:313-316.
(publikovaná přehledová práce - kvantitativní podíl uchazeče 40 % - koncept,
vyhledávání a analýza literatury, text práce)
110
111
112
113
2.3.2. Četnost diabetes mellitus u pacientů s karcinomem pankreatu
Práce různých autorů stanovily přítomnost DM u pacientů s PC v širokém rozmezí mezi
8,5 % a 40 %. Počet pacientů, u kterých předcházel DM stanovení diagnózy PC o méně
než 2 roky, se pohyboval v jednotlivých studiích mezi 52 % až 100 % všech diabetiků
(68).
PC se dle retrospektivních studií rozvine do 3 let od diagnózy DM přibližně u 1 %
diabetiků (69). Vzhledem k celkovým počtům nelze tudíž ani nově diagnostikované
diabetiky podrobit jako celek cílenému screeningu. Výzkum se proto soustředí na
identifikaci kritérií odlišujících běžný DM od DM souvisejícího s PC (70). Pannala et al.
však tato kritéria zpochybňují. Klinický profil DM souvisejícího s PC se dle jejich názoru
příliš neliší od klasického DM (71).
Obecně však lze předpokládat, že cílené vyšetření osob vyššího věku s nově
diagnostikovaným, atypicky se projevujícím, DM může vést ke zlepšení záchytu časných
stádií PC a tím k lepším terapeutickým výsledkům (72).
114
Námi provedená práce dosáhla srovnatelných výsledků se zahraničními studiemi a navíc
přinesla zajímavý výsledek, který dosud nebyl ve světové literatuře publikován – průkaz
signifikantně vyšší prevalence DM mezi ženami s PC (25 % u mužů vs 43,9 % u žen,
p = 0,008), zatímco v kontrolní skupině byl DM u obou pohlaví zastoupen rovnoměrně
(22,1 % u mužů vs 17,2 % u žen, p = 0,487). Pohlaví pacientů by tudíž mohlo
představovat další faktor použitelný ve stratifikaci rizika rozvoje PC (vyšší riziko rozvoje
PC u žen s dlouhou anamnézou DM a mužů s nově se objevujícím DM?). Tyto výsledky
však vyžadují další výzkum.
Trna J, Dítĕ P, Adamcová A, Crawford BJ, Hermanová M. Diabetes mellitus in
pancreatic cancer patients in the Czech Republic: sex differences. Exp Diabetes Res.
2012;2012:414893.
IF 1,89. Citováno 3x ve Web of Science.
(publikovaná původní práce - kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept, koordinace
práce, sběr a analýza dat, text práce)
115
116
117
118
119
120
3. Asymptomatický karcinom pankreatu u osob s nově
diagnostikovaným diabetem – dosud nepublikovaná data
Přesné mechanizmy, kterými buňky PC vyvolávají poruchu glukózové tolerance a DM,
jsou nejasné. Předpokládá se přímé působení buněk PC na metabolizmus glukózy sekrecí
diabetogenních působků. Jejich stanovování by teoreticky mohlo pomoci v odlišení
sekundárního typu DM, reálný význam je však sporný a dosud zkoumané molekuly
nepotvrdily očekávaný přínos. Komplexnější pohled představuje teorie multifaktoriálního
diabetogenního působení PC a namísto pátrání po jedné diabetogenní molekule se
výzkum soustředí na profilování proteinů či mapování exprese genů u jednotlivých
skupin pacientů a jejich porovnání.
Na našem pracovišti jsme v rámci řešení grantového projektu provedli studii s cílem
vyloučit přítomnost asymptomatického PC u osob s nově diagnostikovaným atypickým
(labilním) DM.
Na základě literárních údajů byla vytvořena vstupní kritéria pacientů účasti v projektu
(Tabulka 2). Jejich aplikací na populaci nově diagnostikovaných diabetiků vyšetřených
cestou ambulancí Interní gastroenterologické kliniky (IGEK) Fakultní nemocnice Brno
a ambulancí Diabetologického centra při IGEK byla definována skupina pacientů s atypickým
DM. Tito pacienti byli v případě souhlasu s účastí v projektu po podpisu
informovaného souhlasu vyšetřeni endosonograficky a byla jim odebrána periferní krev.
Tabulka 2: Vstupní kritéria atypického diabetes mellitus pro vstup do studie
Náhle vzniklý diabetes ve věku nad 55 let
Rychlá progrese k insulinoterapii
Nestabilita diabetu (opakované hyperglykémie, výrazná insulinorezistence)
Vyloučení thyreopatie a dalších sekundárních příčin nestability diabetu
121
3.1. Výsledky EUS vyšetření
V průběhu trvání grantového projektu se podařilo endosonograficky vyšetřit 64 pacientů
s nově diagnostikovaným DM. Demografická data shrnuje Tabulka 3, vybrané
laboratorní parametry pak Tabulka 4.
Tabulka 3: Demografická data
Celá skupina Muži Ženy
Počet (%) 64 (100 %) 35 (55 %) 29 (45 %)
Věk medián (rozpětí) 61 (55-81) 63 (55-80) 55,5 (55-81)
BMI medián (rozpětí) 28,4 (18,8-46,3) 29,3 (21,3-33,5) 26,8 (18,8-46,3)
RA diabetu (%) 19 (29 %) 12 (34 %) 7 (24 %)
Kouření (%) 31 (48 %) 22 (63 %) 9 (31 %)
Trvání DM před zařazením
medián (rozpětí) – v měsících
4 (2-8) 3 (2-6) 4 (3-8)
Váhový úbytek ≥5kg za 6 měsíců 11 (17 %) 7 (20 %) 4 (13,8 %)
PAD v medikaci 15 (23,4 %) 10 (28,5 %) 5 (17,2 %)
Komorbidity v rámci
metabolického syndromu
Hypertenze 71 %
Steatóza jater 53 %
Dyslipidémie 37 %
Hypertenze 66 %
Steatóza 34 %
Dyslipidémie 23 %
122
Tabulka 4: Vybrané laboratorní hodnoty
Medián rozmezí Počet (%)
HbA1c 9,8 % 4,2% – 11,8 %
C-peptid (nalačno – po zátěži) 767 - 1579 457...1473 – 728...3343
Pozitivita anti-GAD 4 (6,2 %)
Pozitivita anti-ICA 2 (3,0 %)
Pozitivita anti-ICSA 6 (9,4 %)
Výsledky endosonografického vyšetření pankreatu studované populace uvádí Tabulka 5.
Abnormální nález na pankreatu byl popsán u 17 pacientů, což představuje 26,6 %
zkoumané populace. Asymptomatický PC však nebyl diagnostikován u žádného z nich.
Tabulka 5: Endosonografické nálezy
EUS nález na pankreatu Počet pacientů (%)
Normální nález na pankreatu 47 (73,4 %)
Chronická pankreatitida 4 (6,25 %)
Lipomatóza/změny nesplňující kriteria ChP 7 (10,9 %)
Cysty/cystoidy 5 (7,8 %)
IPMN z postranního vývodu 1 (1,6 %)
Na rozdíl od studií provedených v minulosti jsme tudíž nedosáhli vysokého záchytu
asymptomatického PC v naší skupině pacientů. Důvodem může být mimo jiné výběr
pacientů. Kritéria japonských autorů (73), kteří diagnostikovali PC u 7 % z 86
vyšetřených diabetiků, zahrnovala i patologické nálezy na abdominální sonografii a
123
elevaci onkomarkeru CA19-9. Všichni diagnostikovaní pacienti měli pokročilá stadia PC,
a proto nelze tato kritéria a jimi definovanou skupinu diabetiků považovat za použitelné
k definici rizikové skupiny pacientů vhodných pro screening PC. Podobně v práci
francouzských autorů (72) byla většina nálezů pokročilých a ani jejich kritéria nejsou
tudíž použitelná k definování rizikové skupiny pacientů.
Z tohoto důvodu jsme zvolili kriteria volnější, umožňující potenciální záchyt časných
stadií PC. Bohužel ve světle nulového záchytu asymptomatického PC se námi zvolená
kritéria jeví pro cost-effective screening jako nedostatečná a trvá tudíž nezbytnost
nalezení pomocného kritéria k definici rizikové populace mezi nově diagnostikovanými
diabetiky. Tento závěr je ostatně ve shodě se studií Pannaly et al. (71), která neshledala
významný rozdíl v klinickém obraze běžného DM a DM souvisejícího s PC.
Možným diskriminačním faktorem by se mohly stát diabetogenní faktory stanovované
v séru pacientů s nově diagnostikovaných DM a následné cílené vyšetření pacientů
s pozitivním nálezem pomocí EUS.
3.2. MALDI (hmotnostní spektrometrie s laserovou desorpcí a ionizací)
vyšetření sér s cílem nalézt diagnostické diabetogenní markery
V rámci řešení výše popsaného problému výběru pacientů pro EUS vyšetření byla
navázána kooperace s Ústavem experimentální biologie Přírodovědecké fakulty
Masarykovy univerzity a CEITEC, který disponuje metodou MALDI (hmotnostní
spektrometrie s laserovou desorpcí a ionizací), schopnou profilace proteinů v séru.
Vzhledem k tomu, že v námi vyšetřené skupině pacientů s nově diagnostikovaným DM
se nepodařilo prokázat žádný případ PC, nebyla možná analýza a porovnání výsledků
u podskupiny s prokázaným PC a bez něj. Proto byla v rámci řešení grantového projektu
provedena rozsáhlá analýza dokumentace pacientů sledovaných s PC a retrospektivně
bylo identifikováno 5 žijících pacientů, u nichž diagnóze PC předcházelo objevení se DM
o méně než 3 roky. Séra těchto pacientů byla analyzována za použití MALDI a
porovnána s výsledky zdravých kontrol.
Profilování pomocí MALDI-TOF MS (Matrix Assisted Laser Desorption-Ionization
Time of Flight Mass Spektrometry – hmotnostní spektrometrie s laserovou desorpcí a
ionizací za účasti matrice s průletovým analyzátorem) představuje nástroj, pomocí
124
kterého lze během několika minut získat ze vzorků informace o přítomnosti nebo
zastoupení různých tříd látek. V případě klinické diagnostiky se zpravidla staví na
schopnosti metody s vysokou citlivostí detekovat proteinové komponenty vzorků.
Spektrum pozorovatelných látek lze výrazně ovlivnit metodou přípravy vzorku pro
MALDI-TOF MS analýzu, zejména pak zařazením frakcionačního kroku či volbou
podmínek samotné ionizace.
V případě PC byl v rámci studie Basso et al. (74) popsán postup přípravy vzorku séra
vedoucí k detekci látky s molekulovou hmotností 2030 Da, jejíž přítomnost dobře
korelovala s touto diagnózou u souboru 33 pacientů (14x PC, 9x ChP, 10x zdravá
kontrola). Autoři detekovali tento potenciální marker po ultrafiltraci, kdy ze vzorků
odstranili proteinové komponenty s molekulovou hmotností vyšší než 10 kDa. Cílem naší
práce proto bylo v první fázi ověřit tento postup na vybraném souboru 13 pacientů (5x
PC, 1x ChP, 1x karcinom neznámého origa, 6x zdravá kontrola). Oproti původní práci
bylo vedle samotného profilování díky možnostem instrumentálního zázemí počítáno i
s identifikací potenciálních markerů na základě MALDI-MS/MS analýzy. V další fázi
pak byly testovány alternativní frakcionační postupy a metody přípravy vzorku, které by
vedly k detekci opakovatelně pozorovatelných rozdílových signálů mezi skupinami
pacientů.
V první fázi byl na dostupných vzorcích plazmy zopakován postup popsaný v práci
Basso et al. Pro ověření metody byly testovány ultrafiltrační membrány celkem od tří
výrobců. Získaná MALDI-TOF MS data se však ve všech případech diametrálně lišila od
prezentovaných hmotnostních spekter v rámci uvedené studie. Vedle neúspěchu v detekci
popsaných peptidových/proteinových komponent nebyly navíc ani pozorovány signály,
které by odlišovaly hmotnostní spektra pacientů s PC od zdravých kontrol (Obrázek 1).
Na základě MALDI-MS/MS analýz bylo zjištěno, že získané profily obsahují převážně
fragmenty abundantních proteinů (fibrinogen, kininogen, komplement C3), tedy látek
z hlediska specifické diagnostiky nepoužitelných.
125
Obrázek 1: Srovnání MALDI-TOF MS profilů plazmy pacienta s tumorem pankreatu a zdravé
kontroly po zopakování postupu popsaného v práci Basso et al. (ultrafiltrace vzorku s použitím cutoff
filtru 10 kDa).
Z tohoto důvodu bylo v dalším kroku přistoupeno k depleci vzorků, tzn. odstranění sedmi
abundantních proteinů. Tento krok však nepřinesl výrazné zlepšení výsledků analýzy,
zřejmě z důvodu nekvantitativního odstranění abundantních proteinů (výrobce uvádí cca
90%). Nemalé komplikace pak způsobilo nadměrné zředění vzorků samotnou procedurou
a zanesení solí z použitých pufrů do vzorků, což vyžadovalo využití dalších kroků
v přípravě vzorku před samotnou MALDI-TOF MS analýzou. Testovaný depleční postup
se tedy ukázal být nekompatibilní s následným MALDI-TOF MS profilováním.
V další fázi studie bylo přistoupeno k otestování kitů založených na afinitní separaci na
funkcionalizovaných magnetických nosičích s cílem získání specifických frakcí, ve
kterých by se podařilo pomocí MALDI-TOF MS profilování detekovat potenciální
markery PC. Všechny v experimentální části uvedené frakcionační postupy byly
otestovány na vybrané dvojici vzorků (PC vs. zdravá kontrola), přičemž vzorky byly
frakcionaci podrobeny buď přímo, nebo po proteolýze trypsinem. V případě proteolýzy
1098.669
1211.766
2021.2951606.014685.414 1449.886 1896.213881.331
590.447
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
4x10
Intens.[a.u.]
1098.689
1211.789
1606.035
2021.321
1896.2321367.901 1504.970
638.589 1719.1021012.673
0
2000
4000
6000
8000
Intens.[a.u.]
750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750
m/z
Zdravá kontrola
Tumor pankreatu
1098.669
1211.766
2021.2951606.014685.414 1449.886 1896.213881.331
590.447
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
4x10
Intens.[a.u.]
1098.689
1211.789
1606.035
2021.321
1896.2321367.901 1504.970
638.589 1719.1021012.673
0
2000
4000
6000
8000
Intens.[a.u.]
750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750
m/z
1098.669
1211.766
2021.2951606.014685.414 1449.886 1896.213881.331
590.447
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
4x10
Intens.[a.u.]
1098.689
1211.789
1606.035
2021.321
1896.2321367.901 1504.970
638.589 1719.1021012.673
0
2000
4000
6000
8000
Intens.[a.u.]
750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750
m/z
Zdravá kontrola
Tumor pankreatu
126
trypsinem byl navíc testován vliv redukce (dithiotheitol) a alkylace (iodoacetamid)
disulfidových můstků ve vzorku před digescí. Získané frakce pak byly analyzovány za
použití čtyř různých podmínek MALDI-TOF MS analýzy, přičemž rozdílové signály
byly v případě dostatečné intenzity analyzovány metodou MALDI-MS/MS s cílem
identifikace pozorovaných látek.
Na základě testovaných postupů se ve většině případů nepodařilo pozorovat rozdílové
signály mezi vzorkem plazmy pacienta s PC a zdravou kontrolou. Rozdílových signálů
byl pozorován relativně nízký počet (Obrázek 2), značná část z nich pak nebyla
pozorována při ověřovacích opakovaných analýzách. V případě úspěšné identifikace
rozdílových peptidů se ve všech případech jednalo o fragmenty běžných ukazatelů zánětu
(např. amyloid SAA2). V případě kitů určených pro izolaci glykosylovaných
peptidů/proteinů pak byla prokázána jejich nefunkčnost.
Obrázek 2: Srovnání vzorků plazmy po digesci trypsinem, barevně jsou zvýrazněny rozdílové
signály, v případě peptidu m/z = 1670,8 je uvedena sekvence určená na základě MALDI-MS/MS
analýzy.
1639.964
1552.694
1886.890
2080.089
960.578
1846.875
1684.905
1259.600
1951.011
1501.771
904.492
758.580
1211.680
1311.761
2265.050
2558.245
0
500
1000
1500
2000
2500
Intens.[a.u.]
1552.693
2041.923
1912.988
1259.596
1670.814
2081.040
1846.884
2235.213
1384.633
1967.016
1501.759
2123.116
1062.541
758.603
2422.059
2293.981
2356.108
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
4x10
Intens.[a.u.]
800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400
m/z
927.500
1268.697
1283.612
1561.762
1629.858
1646.849
1972.931
2157.110
EANYIGSDKYFHAR
SAA2 alpha
Zdravá kontrola
Tumor pankreatu
1639.964
1552.694
1886.890
2080.089
960.578
1846.875
1684.905
1259.600
1951.011
1501.771
904.492
758.580
1211.680
1311.761
2265.050
2558.245
0
500
1000
1500
2000
2500
Intens.[a.u.]
1552.693
2041.923
1912.988
1259.596
1670.814
2081.040
1846.884
2235.213
1384.633
1967.016
1501.759
2123.116
1062.541
758.603
2422.059
2293.981
2356.108
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
4x10
Intens.[a.u.]
800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400
m/z
927.500
1268.697
1283.612
1561.762
1629.858
1646.849
1972.931
2157.110
EANYIGSDKYFHAR
SAA2 alpha
1639.964
1552.694
1886.890
2080.089
960.578
1846.875
1684.905
1259.600
1951.011
1501.771
904.492
758.580
1211.680
1311.761
2265.050
2558.245
0
500
1000
1500
2000
2500
Intens.[a.u.]
1552.693
2041.923
1912.988
1259.596
1670.814
2081.040
1846.884
2235.213
1384.633
1967.016
1501.759
2123.116
1062.541
758.603
2422.059
2293.981
2356.108
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
4x10
Intens.[a.u.]
800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400
m/z
1639.964
1552.694
1886.890
2080.089
960.578
1846.875
1684.905
1259.600
1951.011
1501.771
904.492
758.580
1211.680
1311.761
2265.050
2558.245
0
500
1000
1500
2000
2500
Intens.[a.u.]
1552.693
2041.923
1912.988
1259.596
1670.814
2081.040
1846.884
2235.213
1384.633
1967.016
1501.759
2123.116
1062.541
758.603
2422.059
2293.981
2356.108
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
4x10
Intens.[a.u.]
800 1000
1639.964
1552.694
1886.890
2080.089
960.578
1846.875
1684.905
1259.600
1951.011
1501.771
904.492
758.580
1211.680
1311.761
2265.050
2558.245
0
500
1000
1500
2000
2500
Intens.[a.u.]
1552.693
2041.923
1912.988
1259.596
1670.814
2081.040
1846.884
2235.213
1384.633
1967.016
1501.759
2123.116
1062.541
758.603
2422.059
2293.981
2356.108
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
4x10
Intens.[a.u.]
800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400
m/z
927.500
1268.697
1283.612
1561.762
1629.858
1646.849
1972.931
2157.110
EANYIGSDKYFHAR
SAA2 alpha
Zdravá kontrola
Tumor pankreatu
127
Na základě srovnání výstupů všech testovaných kombinací metod byly pro závěrečnou
fázi studie vybrány tři postupy, které poskytly nejvyšší počet rozdílových signálů:
I. Plazma frakcionovaná na WCX a analyzovaná s DHB jako matricí v lineárním
pozitivním módu detekce
II. Plazma po digesci trypsinem a analyzovaná s DHB jako matricí
v reflektronovém pozitivním módu detekce
III. Plazma po digesci trypsinem a následné frakcionaci IMAC, analyzovaná
s HCCA jako matricí v reflektronovém pozitivním módu detekce
Potenciální rozdílové píky vytipované na základě srovnání hmotnostních spekter dvou
vzorků z předcházející fáze studie se v rámci série testovaných třinácti vzorků nepodařilo
potvrdit ani u jedné ze tří vybraných metod. Ve většině případů se potenciální markery
nevyskytovaly u všech pacientů s PC či se vyskytovaly zároveň i u pacientů s odlišnou
diagnózou. Vedle kvalitativního srovnání MALDI-TOF MS profilů bylo přistoupeno k
bioinformatickému zpracování dat pomocí shlukové analýzy. Na základě relativních
intenzit všech pozorovaných signálů byly zkonstruovány dendrogramy vyjadřující
vzájemnou podobnost MALDI-TOF MS profilů. K částečně úspěšnému rozdělení
pacientů do klastrů došlo v případě použití metody I (Obrázek 3). V tomto případě se
zdravé kontroly seskupily do separovaného klastru, zbývající vzorky nemocných pacientů
pak do dvou klastrů rozdělených na základě přítomnosti signálů proteolytických štěpů
proteinu SAA2. Pro potvrzení opakovatelnosti celého postupu byl u čtyř vybraných
vzorků postup třikrát opakován. Bohužel opakovatelnost nebyla potvrzena.
128
Obrázek 3: Dendrogram vyjadřující vzájemnou příbuznost MALDI-TOF MS profilů získaných
metodou I. Vzorky I, II, III odpovídají opakovaným analýzám.
Závěrem lze tedy laboratorní fázi studie zhodnotit tak, že perspektivní marker PC
pozorovaný MALDI-TOF MS profilováním vzorků séra po oddělení
vysokomolekulárních komponent ultrafiltrací se na základě zopakování popsaného
postupu (Basso et al.) nepodařilo potvrdit. Testované metody přípravy vzorku pro
MALDI-TOF MS analýzu založené na frakcionaci pomocí funkcionalizovaných
magnetických nosičů a použití různých podmínek MALDI ionizace neposkytly signály,
které by umožnily rozlišit pacienty s PC od pacientů s příbuznými diagnózami či
zdravých kontrol.
01002003004005006007008009001000
Tumor5 WCX DHB I
Tumor5 WCX DHB II
Tumor5 WCX DHB III
Tumor4 WCX DHB
Tumor3 WCX DHB
Kontrola6 WCX DHB I
Kontrola6 WCX DHB II
Kontrola6 WCX DHB III
Kontrola5 WCX DHB
Kontrola4 WCX DHB
Kontrola3 WCX DHB
Kontrola2 WCX DHB
Kontrola1 WCX DHB I
Kontrola1 WCX DHB II
Kontrola1 WCX DHB III
Neznámé origo WCX DHB
Pankreatitida WCX DHB
Tumor1 WCX DHB I
Tumor1 WCX DHB II
Tumor2 WCX DHB
Tumor1 WCX DHB III
Distance Level
01002003004005006007008009001000
Tumor5 WCX DHB I
Tumor5 WCX DHB II
Tumor5 WCX DHB III
Tumor4 WCX DHB
Tumor3 WCX DHB
Kontrola6 WCX DHB I
Kontrola6 WCX DHB II
Kontrola6 WCX DHB III
Kontrola5 WCX DHB
Kontrola4 WCX DHB
Kontrola3 WCX DHB
Kontrola2 WCX DHB
Kontrola1 WCX DHB I
Kontrola1 WCX DHB II
Kontrola1 WCX DHB III
Neznámé origo WCX DHB
Pankreatitida WCX DHB
Tumor1 WCX DHB I
Tumor1 WCX DHB II
Tumor2 WCX DHB
Tumor1 WCX DHB III
Distance Level
129
4. Závěr
Karcinom pankreatu v současnosti představuje závažný medicínský problém s narůstající
incidencí a přetrvávající špatnou prognózou způsobenou mimo jiné pozdní diagnostikou.
Z totoho důvodu se pankreatologický výzkum soustředí na snahu o zlepšení časné
diagnostiky – mimo jiné definováním rizikových faktorů a screeningu skupin s vysokým
rizikem rozvoje karcinomu pankreatu.
Předkládaná práce obsahuje 17 článků, které se spolu s propojujícím komentářem snaží
postihnout různé aspekty rozvoje karcinomu pankreatu a možností jeho diagnostiky.
Zvláštní pozornost je věnována hlavním oblastem autorovy vědecké činnosti – vztahu
mezi karcinomem pankreatu a dvěma souvisejícími chorobami - chronickou
pankreatitidou a diabetem mellitem. Závěrečnou část práce tvoří dosud nepublikovaná
studie pacientů s nově diagnostikovaných diabetem.
Na vlastních publikovaných datech dokumentujeme nárůst incidence karcinomu
pankreatu a trvající problém diagnostiky pokročilých stádií. Potvrdili jsme roli kouření
jako významného rizikového faktoru rozvoje karcinomu pankreatu. Negativní vliv
kouření se zdá být výraznější u diabetiků.
Dále pak tato práce sumarizuje současný pokrok na poli nádorových markerů, včetně
vlastných publikovaných výsledků na tomto poli – využití markeru M2-pyruvát-kinázy
jako potenciálního diferenciálně diagnostického markeru mezi chronickou pankreatitidou
a karcinomem pankreatu.
Několik článků spolu s komentářem se věnuje roli chronického zánětu pankreatu (včetně
role oxidativního stresu) v karcinogenezi. Prokázali jsme zvýšené riziko karcinomu
pankreatu, ale též mimopankreatických malignit u pacientů s chronickou pankreatitidou
a poukazujeme na nutnost jejich důsledné dispenzarizace.
Detailně je rozebrán dvojsečný vztah karcinomu pankreatu a diabetu, který může být jak
rizikových faktorem (v případě dlouhotrvající anamnézy diabetu), tak prvním projevem
(v případě nově se objevujícího diabetu) jinak dosud asymptomatické pankreatické
malignity. Vlastní studií jsme potvrdili vyšší prevalenci diabetu mezi pacienty
s karcinomem pankreatu než v kontrolní skupině. Zajímavým a novým zjištěním byl fakt,
130
že pacienti s koincidencí karcinomu pankreatu a diabetu byli častěji ženy. Další výzkum
musí potvrdit, jestli toto zjištění bude použitelné v rizikové stratifikaci pacientů.
Závěrečná část práce je tvořena dosud nepublikovanou prospektivní studií pacientů
s nově diagnostikovaným diabetem, jehož klinický profil byl suspektní z možného vztahu
k pankreatické malignitě. Ve shodě s ostatními autory se klinický profil diabetu nezdá
dostatečným k definování rizikové skupiny pacientů s vysokým záchytem karcinomu
pankreatu – v naší skupině jsme endosonograficky nazachytili žádný případ. Zklamáním
skončila též laboratorní studie porovnávající proteinové profily sér pacientů
s karcinomem pankreatu a kontrol. Profily nebyly dostatečně rozdílné a neumožňovaly
tudíž diferenciální diagnostiku.
Závěrem lze říci, že přes významné pokroky v našich znalostech o karcinomu pankreatu
a rizikových faktorech jeho vzniku není použitelnost v reálné klinické praxi vysoká
a situace vyžaduje další intenzivní výzkum.
131
5. Seznam literatury doprovodného komentáře
1. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64:9-
29.
2. Xie K, Wolff R, et al. Pancreatic cancer. Lancet. 2004;363:1049–1057.
3. Teich N, Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2008;22:115-130.
4. Joergensen MT, Gerdes AM, Sorensen J. Is screening for pancreatic cancer in highrisk
groups cost-effective? - Experience from a Danish national screening program.
Pancreatology. 2016;16:584-92.
5. Lovecek M, Skalicky P, Klos D et al. Long-term survival after resections for
pancreatic ductal adenocarcinoma. Single centre study. Biomed Pap Med Fac Univ
Palacky Olomouc Czech Repub. 2016;160:280-6.
6. Euro Pancreatic Cancer Index 2014. Available from:
http://www.healthpowerhouse.com
7. Dan Grossjohann HS. Contrast-enhanced ultrasound for diagnosing, staging and
assessment of operability of pancreatic cancer. Med J. 2012;59:B4536.
8. Kauhanen SP et al. A prospective diagnostic accuracy study of 18Ffluorodeoxyglucose
positron emission tomography/computed tomography,
multidetector row computed tomography, and magnetic resonance imaging in
primary diagnosis and staging of pancreatic cancer. Ann Surg. 2009;250:957-63.
9. O'Malley ME et al. Adenocarcinoma of the head of the pancreas: determination of
surgical unresectability with thin-section pancreatic-phase helical CT. Am J
Roentgenol. 1999;173:1513-8.
10. Frőhlich A, Diederichs CG, Staib L, Vogel J, Beger HG, Reske SN. Detection of liver
metastases from pancreatic cancer using FDG PET. J Nuc Med. 1999;40:250-255.
11. Higashi T et al. Diagnosis of pancreatic cancer using fluorine-18 fluorodeoxyglucose
positron emission tomography (FDG PET): usefulness and limitations in "clinical
reality". Ann Nucl Med. 2003;17:261–279.
12. Legmann P, Vignaux O, Dousset B et al. Pancreatic tumors: comparison of dualphase
helical CT and endoscopic sonography. AJR Am J Roentgenol.
1998;170:1315-22.
13. Uekitani T, Kaino S, Harima H et al. Efficacy of Contrast-enhanced Harmonic
Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis of Pancreatic Ductal Carcinoma. Saudi
J Gastroenterol. 2016;22:198–202.
132
14. Puli SR, Bechtold ML, Buxbaum JL et al. How good is endoscopic ultrasound-guided
fine-needle aspiration in diagnosing the correct etiology for a solid pancreatic mass?:
A meta-analysis and systematic review. Pancreas. 2013;42:20-6.
15. Bang JY, Hawes R, Varadarajulu S. A meta-analysis comparing ProCore and
standard fine-needle aspiration needles for endoscopic ultrasound-guided tissue
acquisition. Endoscopy. 2016;48:339-49.
16. Low G et al. Multimodality imaging of neoplastic and nonneoplastic solid lesions of
the pancreas. Radiographics. 2011;31:993-1015.
17. Prokesch RW et al. Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multi-detector row
CT: secondary signs. Radiology. 2002;224:764–768.
18. Frampas E., Morla O., Regenet N., et al. A solid pancreatic mass: Tumor or
inflamation? Diagnostic and interventional imaging. 2013;94:741-755.
19. Campbell PJ, Yachida S, Mudie LJ, et al. The patterns and dynamics of genomic
instability in metastatic pancreatic cancer. Nature. 2010;467:1109–1113.
20. Humphris JL, Chang DK, Johns AL et al. The prognostic and predictive value of
serum CA19.9 in pancreatic cancer. Ann Oncol. 2012;23:1713–1722.
21. Locker GY, Hamilton S, Harris J et al. ASCO 2006 update of recommendations for
the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol. 2006;24:5313–
5327.
22. Kau SY, Shyr YM, Su CH et al. Diagnostic and prognostic values of CA 19-9 and
CEA in periampullary cancers. J Am Coll Surg. 1999;188:415–420.
23. Yue T, Maupin KA, Fallon B, et al. Enhanced discrimination of malignant from
benign pancreatic disease by measuring the CA19–9 antigen on specific protein
carriers. PLoS One. 2011;6(12):e29180.
24. Ritchie SA, Chitou B, Zheng Q et al. Pancreatic cancer serum biomarker PC-594:
Diagnostic performance and comparison to CA19-9. World J Gastroenterol.
2015;21:6604-12.
25. Okano K, Suzuki Y. Strategies for early detection of resectable pancreatic cancer.
World J Gastroenterol. 2014;20:11230-40.
26. Radon TP, Massat NJ, Jones R et al. Identification of a Three-Biomarker Panel in
Urine for Early Detection of Pancreatic Adenocarcinoma. Clin Cancer Res.
2015;21:3512-21.
27. Schönemeier B, Metzger J, Klein J et al. Urinary Peptide Analysis Differentiates
Pancreatic Cancer From Chronic Pancreatitis. Pancreas. 2016;45:1018-26.
133
28. Terai K, Jiang M, Tokuyama W et al. Levels of soluble LR11/SorLA are highly
increased in the bile of patients with biliary tract and pancreatic cancers. Clin Chim
Acta. 2016;457:130-6.
29. Ingvarsson J, Wingren C, Carlsson A, et al. Detection of pancreatic cancer using
antibody microarray-based serum protein profiling. Proteomics. 2008;8:2211–2219.
30. Grote VA, Kaaks R, Nieters A, et al. Inflammation marker and risk of pancreatic
cancer: a nested case–control study within the EPIC cohort. Br J Cancer.
2012;106:1866–1874.
31. Shaw VE, Lane B, Jenkinson C et al. Serum cytokine biomarker panels for
discriminating pancreatic cancer from benign pancreatic disease. Mol Cancer.
2014;13:114.
32. Gayral M, Jo S, Hanoun N et al. MicroRNAs as emerging biomarkers and therapeutic
targets for pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2014;20:11199-209.
33. Škrha P, Hajer J, Anděl M et al. miRNA jako nový ukazatel u diabetes mellitus a u
rozvoje karcinomu pankreatu Cas Lek Cesk. 2015;154:122-6.
34. Vychytilova-Faltejskova P, Kiss I, Klusova S et al. MiR-21, miR-34a, miR-198 and
miR-217 as diagnostic and prognostic biomarkers for chronic pancreatitis and
pancreatic ductal adenocarcinoma. Diagn Pathol. 2015;10:38.
35. Kleinert R, Prenzel K, Stoecklein N et al. Gene Expression of Col11A1 Is a Marker
Not only for Pancreas Carcinoma But also for Adenocarcinoma of the Papilla of
Vater, Discriminating Between Carcinoma and Chronic Pancreatitis. Anticancer Res.
2015;35:6153-8.
36. Heestand GM, Kurzrock R. Molecular landscape of pancreatic cancer: implications
for current clinical trials. Oncotarget. 2015;6:4553-61.
37. Gu H, Xin X, Pan Y et al. Telomerase activity as a marker for differential diagnosis
of pancreatic adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Int J Biol
Markers. 2016;31:e126-37.
38. Hata T, Ishida M, Motoi F et al. Telomerase activity in pancreatic juice differentiates
pancreatic cancer from chronic pancreatitis: A meta-analysis. Pancreatology.
2016;16:372-81.
39. Howes N, Neoptolemos JP. Risk of pancreatic ductal adenocarcinoma in chronic
pancreatitis. Gut. 2002;51:765-766.
40. Garcea G, Dennison AR, Steward WP et al. Role of the inflammation in pancreatic
carcinogenesis and the implications for future therapy. Pancreatology. 2005;5:514-
529.
134
41. Farrow B, Evers BM. Inflammation and the development of pancreatic cancer. Surg
Oncol. 2002;10:153-169.
42. Ulrich CD, Kopras E, Wu Y et al. Hereditary pancreatitis: epidemiology, molecules,
mutations, and models. J Lab Clin Med. 2000;136:260-274.
43. Teich N, Schulz HU, Witt H. N34S, a Pancreatitis Associated SPINK1 Mutation, Is
Not Associated with Sporadic Pancreatic Cancer. Pancreatology. 2003;3:67–68.
44. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Whitcomb DC et al. Cigarette smoking as a risk
factor for pancreatic cancer in patients with hereditary pancreatitis. JAMA.
2001;286:169-170.
45. Malfertheiner P, Schutte K. Smoking - a trigger for chronic inflammation and cancer
development in the pancreas. Am J Gastroenterol. 2006;101:160-162.
46. Hruban RH, Adsay NV, Albores-Saavedra J et al. Pancreatic intraepithelial neoplasia:
a new nomenclature and classification system for pancreatic duct lesions. Am J Surg
Pathol. 2001;25:579-586.
47. Hruban RH, Wilentz RE, Kern SE. Genetic progression in the pancreatic ducts. Am J
Pathol. 2000;156:1821-1825.
48. Tannapfel A, Witzigmann H, Wittekind C. Pancreatic intraepithelial neoplasia in
chronic pancreatitis. Zentralbl Chir. 2001;126:879-883.
49. Dannenberg AJ, Altorki NK, Boyle JO et al. Cyclo-oxygenase 2: A pharmacological
target for the prevention of cancer. Lancet Oncol. 2001;2:544-551.
50. Kokawa A, Kondo H, Gotoda D et al. Increased expression of cyclooxygenase-2 in
human pancreatic neoplasms and potential chemoprevention by cyclooxygenase
inhibitors. Cancer. 2001;91:333-338.
51. Chu J, Lloyd FL, Trifan OC et al. Potential involvement of cyclooxygenase-2
pathway in the regulation of tumor associated angiogenesis and growth in pancreatic
cancer. Mol Cancer Ther. 2003;2:1-7.
52. Schlosser W, Schlosser S, Ramadani M et al. Cyclooxygenase-2 is overexpressed in
chronic pancreatitis. Pancreas. 2002;25:26-30.
53. Albazaz R, Verbeke CS, Rahman SH et al. Cyclooxygenase-2 expression associated
with severity of PanIN lesions: a possible link between chronic pancreatitis and
pancreatic cancer. Pancreatology. 2005;5:361-369.
54. Maitra A, Ashfaq R, Gunn CR et al. Cyclooxygenase 2 expression in pancreatic
adenocarcinoma and pancreatic intraepithelial neoplasia. Am J Clin Pathol.
2002;118:194-201.
135
55. Shiokawa M, Kodama Y, Yoshimura K et al. Risk of cancer in patients
with autoimmune pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108:610-7.
56. Schneider A, Hirth M, Münch M et al. Risk of Cancer in Patients
with Autoimmune Pancreatitis: A Single-Center Experience from Germany.
Digestion. 2017;95:172-180.
57. Ikeura T, Miyoshi H, Uchida K et al. Relationship
between autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer: a single-center experience.
Pancreatology. 2014;14:373-9.
58. Gupta R, Khosroshahi A, Shinagare S et al. Does autoimmune pancreatitis increase
the risk of pancreatic carcinoma?: a retrospective analysis of pancreatic resections.
Pancreas. 2013;42:506-10.
59. Hart PA, Kamisawa T, Brugge WR, et al. Long-term outcomes of autoimmune
pancreatitis: a multicentre, international analysis. Gut. 2013;62:1771-6.
60. Hart PA, Law RJ, Dierkhising RA et al. Risk of cancer in autoimmune pancreatitis: a
case-control study and review of the literature. Pancreas 2014;43:417-21.
61. Ikeura T, Miyoshi H, Shimatani M et al. Longterm
outcomes of autoimmune pancreatitis. World J Gastroenterol 2016;22:7760-6.
62. Yamamoto M, Takahashi H, Tabeya T et al. Risk of malignancies in IgG4-related
disease. Mod Rheumatol. 2012;22:414-8.
63. Hirano K, Tada M, Sasahira N et al. Incidence of malignancies in patients with IgG4related
disease. Intern Med. 2014;53:171-6.
64. Macinga P, Pulkertova A, Bajer L et al. Simultaneous occurrence
of autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer in patients resected for
focal pancreatic mass. World J Gastroenterol. 2017;23:2185-2193.
65. Ragozzino M, Melton LJ 3rd, Chu CP et al. Subsequent cancer risk in the incidence
cohort of Rochester, Minnesota residents with diabetes mellitus. J Chronic Dis.
1982;35:13-9.
66. Bonelli L, Aste H, Bovo P et al. Exocrine Pancreatic Cancer, Cigarette Smoking and
Diabetes Mellitus: A Case Control Study in Northern Italy. Pancreas. 2003;27:143-
149.
67. Ben Q, Xu M, Ning X et al. Diabetes mellitus and risk of pancreatic cancer: A metaanalysis
of cohort studies. Eur J Cancer. 2011;47:1928-1937.
68. Chari ST, Leibson CL, Rabe KG et al. Pancreatic cancer-associated diabetes mellitus:
Prevalence and temporal association with diagnosis of cancer. Gastroenterology.
2008;134:95-101.
136
69. Chari ST, Leibson CL, de Andrade M, et al. Probability of pancreatic cancer
following diabetes: A population-based study. Gastroenterology. 2005;129:504–11.
70. Noy A, Bilezikian JP. Diabetes and pancreatic cancer: clues to the early diagnosis of
pancreatic malignancy. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79:1223–1231.
71. Pannala R, Leirness JB, Bamlet WR et al. Prevalence and clinical profile of
pancreatic cancer-associated diabetes mellitus. Gastroenterology. 2008;134:981-987.
72. Damiano J, Bordier L, Le Berre JP et al. Should pancreas imaging be recommended
in patients over 50 years when diabetes is discovered because of acute symptoms?
Diabet Metab. 2004;30:203–207.
73. Ogawa Y, Tanaka M, Inoue K, et al. A prospective pancreatographic study of the
prevalence of pancreatic carcinoma in patients with diabetes mellitus. Cancer.
2002;94:2344-9.
74. Basso D, Valerio A, Seraglia R et al. Putative Pancreatic Cancer-Associated
Diabetogenic Factor: 2030 MW Peptide. Pancreas. 2002;24:8–14.
137
6. Seznam tabulek
Tabulka 1: Rizikové faktory pro rozvoj PC...................................................................... 21
Tabulka 2: Vstupní kritéria atypického diabetes mellitus pro vstup do studie............... 120
Tabulka 3: Demografická data........................................................................................ 121
Tabulka 4: Vybrané laboratorní hodnoty........................................................................ 122
Tabulka 5: Endosonografické nálezy.............................................................................. 122
7. Seznam obrázků
Obrázek 1: Srovnání MALDI-TOF MS profilů plazmy pacienta s tumorem pankreatu a
zdravé kontroly po zopakování postupu popsaného v práci Basso et al. (ultrafiltrace
vzorku s použitím cut-off filtru 10 kDa)......................................................................... 125
Obrázek 2: Srovnání vzorků plazmy po digesci trypsinem, barevně jsou zvýrazněny
rozdílové signály, v případě peptidu m/z = 1670,8 je uvedena sekvence určená na základě
MALDI-MS/MS analýzy................................................................................................ 126
Obrázek 3: Dendrogram vyjadřující vzájemnou příbuznost MALDI-TOF MS profilů
získaných metodou I. Vzorky I, II, III odpovídají opakovaným analýzám. ................... 128