MASARYKOVA UNIVERZITA
LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Léčba pacientů s akutním infarktem myokardu
s elevacemi ST-úseku (STEMI):
Primární koronární intervence
Habilitační práce
As. MUDr. Petr Kala, Ph.D.
Interní kardiologická klinika
Brno, 2016
Obsah
Obsah…………………………………………………………………………………… 2
Abstract…………………………………………………………………………………. 8
Předmluva, poděkování….…………………………………………………………….. 9
1. Úvod………………………………………………………………………………...... 10
1.1 Akutní protidestičková léčba v průběhu STEMI ……………………………………
1.2 Technika primární PCI ………………………………………………………………
13
14
2. Současné možnosti a perspektivy léčby pacientů se STEMI ……………............... 22
2.1. Perspektivy doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti…………..
2.2 Problematika antitrombotické léčby z pohledu farmako-mechanického přístupu…...
2.3 Dlouhodobé výsledky léčby STEMI u pacientů ve vysokém věku.............................
2.4 Problematika STEMI s postižením pravé komory srdeční…………………………..
2.5 Výskyt deprese u pacientů po STEMI léčeném primární PCI
2.6 Léčba STEMI v Evropě a projekt Stent for Life…………………………………….
2.7 Blokáda pravého raménka Tawarova (RBBB)………………………………………
2.8 Porovnání výsledků léčby STEMI a NSTEMI………………………………………
2.9 Pacienti po srdeční zástavě jako nejrizikovější skupina nemocných………………...
2.10 Optická koherentní tomografie a STEMI……………………………………
2.11 Koncept funkční revaskularizace u neinfarktových tepen………………………….
2.12 Návrh nové klasifikace akutního koronárního syndromu…………………………..
2.13 Hypotenze u pacientů po primární PCI …………………………………………….
22
22
23
24
24
25
26
27
27
28
30
32
33
3. Přílohy………………………………………………………………………………... 34
2
3.1 Kala, P. European society of cardiology st-segment elevation myocardial
infarction guidelines in perspective - focused on primary percutaneous coronary
intervention (2014) Interventional Cardiology Review, 9(1): 7-10………………………...
3.2 Kala, P (Kala, Petr); Miklik, R (Miklik, Roman). Title: Pharmaco-mechanic
Antithrombotic Strategies to Reperfusion of the Infarct-Related Artery in Patients with
ST-Elevation Acute Myocardial Infarctions. Source: JOURNAL OF
CARDIOVASCULAR TRANSLATIONAL RESEARCH. Volume: 6, Issue: 3,Special
Issue: SI, Pages: 378-387………………………………………………………………………..
3.3 Kala, P (Kala, Petr); Kanovsky, J (Kanovsky, Jan); Rokyta, R (Rokyta, Richard);
Smid, M (Smid, Michal); Pospisil, J (Pospisil, Jan); Knot, J (Knot, Jiri); Rohac, F
(Rohac, Filip); Poloczek, M (Poloczek, Martin); Ondrus, T (Ondrus, Tomas);
Holicka, M (Holicka, Maria); Spinar, J (Spinar, Jindrich); Jarkovsky, J
(Jarkovsky, Jiri); Dusek, L (Dusek, Ladislav. Age - related treatment strategy and
long-term outcome in acute myocardial infarction patients in the PCI era. BMC
CARDIOVASCULAR DISORDERS, Volume: 12, Article Number: 31 DOI:
10.1186/1471-2261-12-31…………………………………………………………………..
3.4 Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, Andrsova I, Spinar J, Kala P.Right ventricular
myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis. Exp Clin
Cardiol. 2013 Winter;18(1):27-30…………………………………………………………
3.5 Kanovsky J, Kala P, Novotny T, Benesova K, Holicka M, Jarkovsky J, Koc L,
Mikolaskova M, Ondrus T, Malik M. Association of the right ventricle impairment
with electrocardiographic localization and related artery in patients with STelevation
myocardial infarction. J Electrocardiol. 2016 Aug 5. pii: S0022-
0736(16)30156-X. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2016.08.001. [Epub ahead of print]..
3.6 Kala P, Hudakova N, Jurajda M, Kasparek T, Ustohal L, Parenica J, Sebo M,
Holicka M, Kanovsky J. Depression and Anxiety after Acute Myocardial Infarction
Treated by Primary PCI. PLoS One. 2016 Apr 13;11(4):e0152367. doi:
10.1371/journal.pone.0152367. eCollection 2016……………………………………….
3.7 Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, Kaifoszova Z, Kala P, Di Mario C, Wijns
W, Clemmensen P, Agladze V, Antoniades L, Alhabib KF, De Boer MJ, Claeys
MJ, Deleanu D, Dudek D, Erglis A, Gilard M, Goktekin O, Guagliumi
G, Gudnason T, Hansen KW, Huber K, James S,Janota T, Jennings S, Kajander
O, Kanakakis J, Karamfiloff KK, Kedev S, Kornowski R, Ludman PF, Merkely
34
39
51
57
62
67
3
B, Milicic D, Najafov R,Nicolini FA, Noč M, Ostojic M, Pereira H, Radovanovic
D, Sabaté M, Sobhy M, Sokolov M, Studencan M, Terzic I, Wahler S, Widimsky
P; on behalf of the European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions; on behalf of the European Association for Percutaneous
Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute
myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Eur Heart
J. 2014 Aug 1;35(29):1957-1970. Epub 2014 Jan 12…..............................................
3.8 Kala P. Heart & brain: STEMI-like network for ischaemic stroke?
EuroIntervention. 2014 Nov;10(7):778-80. doi: 10.4244/EIJV10I7A135…………….
3.9 Kaifoszova Z, Kala P, Wijns W. The Stent for Life Initiative: quo vadis?
EuroIntervention. 2016 May 17;12(1):14-7. doi: 10.4244/EIJV12I1A3……………...
3.10 Widimsky, P (Widimsky, Petr); Rohac, F (Rohac, Filip); Stasek, J (Stasek,
Josef); Kala, P (Kala, Petr); Rokyta, R (Rokyta, Richard); Kuzmanov, B
(Kuzmanov, Boyko); Jakl, M (Jakl, Martin); Poloczek, M (Poloczek, Martin);
Kanovsky, J (Kanovsky, Jan); Bernat, I (Bernat, Ivo); Hlinomaz, O (Hlinomaz,
Ota); Belohlavek, J (Belohlavek, Jan); Kral, A (Kral, Ales); Mrazek, V (Mrazek,
Vratislav); Grigorov, V (Grigorov, Vladimir); Djambazov, S (Djambazov,
Slaveyko); Petr, R (Petr, Robert); Knot, J (Knot, Jiri); Bilkova, D (Bilkova, Dana);
Fischerova, M (Fischerova, Michaela); Vondrak, K (Vondrak, Karel); Maly, M
(Maly, Marek); Lorencova, A (Lorencova, Alena). Title: Primary angioplasty in
acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right
bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion
therapy? Source: EUROPEAN HEART JOURNAL Volume: 33 Issue: 1 Pages: 86-
95 DOI: 10.1093/eurheartj/ehr291………………………………………………………...
3.11 Knot, J (Knot, Jiri); Kala, P (Kala, Petr); Rokyta, R (Rokyta, Richard); Stasek,
J (Stasek, Josef); Kuzmanov, B (Kuzmanov, Boyko); Hlinomaz, O (Hlinomaz, Ota);
Belohlavek, J (Belohlavek, Jan); Rohac, F (Rohac, Filip); Petr, R (Petr, Robert);
Bilkova, D (Bilkova, Dana); Djambazov, S (Djambazov, Slavejko); Grigorov, M
(Grigorov, Mladen); Widimsky, P (Widimsky, Petr) Title: Comparison of outcomes
in ST-segment depression and ST-segment elevation myocardial infarction patients
treated with emergency PCI: data from a multicentre registry. Source:
CARDIOVASCULAR JOURNAL OF AFRICA Volume: 23, Issue: 9, Pages: 495-
500……………………………………………………………………………………………...
77
93
97
101
112
4
3.12 Kala, P., Karlík, R., Boček, O., Neugebauer, P., Poloczek, M., Pařenica, J.,
Vytiska, M., Kolářová, I., Hladilová, K., Dostálová, L., Jeřábek, P. The use of
automated external cardiac massage during primary PCI [Využití automatické
zevní srdeční masáže při primární PCI](2010) Intervencni a Akutni Kardiologie, 9
(4), pp. 204-207……………………………………………………………………………….
3.13 Noc M1
, Fajadet J, Lassen JF, Kala P, MacCarthy P, Olivecrona GK,
Windecker S, Spaulding C. Invasive coronary treatment strategies for out-ofhospital
cardiac arrest: a consensus statement from the European Association for
Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups.
EuroIntervention. 2014 May 20;10(1):31-7. doi: 10.4244/EIJV10I1A7……………...
3.14 Cervinka, P (Cervinka, Pavel); Spacek, R (Spacek, Radim); Bystron, M
(Bystron, Marian); Kvasnak, M (Kvasnak, Martin); Kupec, A (Kupec, Andrej);
Cervinkova, M (Cervinkova, Michaela); Kala, P (Kala, Petr). Title: Optical
Coherence Tomography-Guided Primary Percutaneous Coronary Intervention in
ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients: A Pilot Study. Source:
CANADIAN JOURNAL OF CARDIOLOGY Volume: 30, Issue: 4, Pages: 420-427..
3.15 Kala Petr, Cervinka Pavel, Jakl Martin, Kanovsky Jan, Kupec Andrej, Spacek Radim,
Kvasnak Martin, Poloczek Martin, Cervinkova Michaela, Bezerra Hiram, Valenta Zdenek,
Attizzani Guilherme F, Schnell Audrey, Lu Hong, Costa Marco. OCT Guidance During
Stent Implantation in Primary PCI: A Randomized Multicenter Study With Nine Months of
Optical Coherence Tomography Follow-up. Submitted to International Journal of
Cardiology 2016……………………………………………………………………………………….
3.16 Petr Kala, Jan Kanovsky, Tereza Novakova, Roman Miklik, Otakar Bocek,
Martin Poloczek, Petr Jerabek, Lenka Privarova, Tomas Ondrus, Jiri Jarkovsky,
Milan Blaha, Gary Mintz. Radial artery changes after transradial PCI – A serial
optical coherence tomography volumetric study. Submitted to Eurointervention
Journal 2016…………………………………………………………………………………..
3.17 De Bruyne, B (De Bruyne, Bernard); Pijls, NHJ (Pijls, Nico H. J.); Kalesan, B
(Kalesan, Bindu); Barbato, E (Barbato, Emanuele); Tonino, PAL (Tonino, Pim A.
L.); Piroth, Z (Piroth, Zsolt); Jagic, N (Jagic, Nikola); Mobius-Winckler, S
(Mobius-Winckler, Sven); Rioufol, G (Rioufol, Gilles); Witt, N (Witt, Nils); Kala, P
(Kala, Petr); MacCarthy, P (MacCarthy, Philip); Engstrom, T (Engstrom,
Thomas); Oldroyd, KG (Oldroyd, Keith G.); Mavromatis, K (Mavromatis, Kreton);
Manoharan, G (Manoharan, Ganesh); Verlee, P (Verlee, Peter); Frobert, O
119
123
135
144
164
5
(Frobert, Ole); Curzen, N (Curzen, Nick); Johnson, JB (Johnson, Jane B.); Juni, P
(Jueni, Peter); Fearon, WF (Fearon, William F.) Group Author(s): FAME 2 Trial
Investigators. Title: Fractional Flow Reserve-Guided PCI versus Medical Therapy
in Stable Coronary Disease Source: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
Volume: 367 Issue: 11 Pages: 991-1001………………………………………………….
3.18 De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, Barbato E, Tonino P, Piroth Z, Jagic N,
Mobius-Winckler S, Rioufol G, Witt N, Kala P, MacCarthy P, Engström T, Oldroyd
K, Mavromatis K, Manoharan G, Verlee P, Frobert O, Curzen N, Johnson JB,
Limacher A, Nüesch E, Jüni P; FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow
reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2014 Sep
25;371(13):1208-17. doi: 10.1056/NEJMoa1408758. Epub 2014 Sep 1. Erratum
in: N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1465…………………………………………….
3.19 Berry, C (Berry, Colin); van 't Veer, M (van 't Veer, Marcel); Witt, N (Witt,
Nils); Kala, P (Kala, Petr); Bocek, O (Bocek, Otakar); Pyxaras, SA (Pyxaras,
Stylianos A.); McClure, JD (McClure, John D.); Fearon, WF (Fearon, William
F.); Barbato, E (Barbato, Emanuele); Tonino, PAL (Tonino, Pim A. L.); De
Bruyne, B (De Bruyne, Bernard); Pijls, NHJ (Pijls, Nico H. J.); Oldroyd, KG
(Oldroyd, Keith G.). Title: VERIFY (VERification of Instantaneous Wave-Free
Ratio and Fractional Flow Reserve for the Assessment of Coronary Artery Stenosis
Severity in EverydaY Practice). Source: JOURNAL OF THE AMERICAN
COLLEGE OF CARDIOLOGY Volume: 61 Issue: 13 Pages: 1421-1427……………
3.20 Widimský, P., Rokyta, R., Št'ásek, J., Bělohlávek, J., Červinka, P., Kala, P.
(2013) Akutní koronární syndromy s pokračující ischemií myokardu versus akutní
koronarní syndromy bez pokračující ischemie.Nová klasifikace akutních
koronarních syndromů by měla nahradit starou klasifikaci založenou na
přítomnosti nebo nepřítomnosti elevace úseku ST. Odborné stanovisko České
kardiologické společnosti. Cor et Vasa, 55 (3), pp. E225-E227………………………
3.21 Petr Kala, Tomas Novotny, Irena Andrsova, Klara Benesova, Maria Holicka,
Jiri Jarkovsky, Katerina Hnatkova, Jan Kanovsky, Lumir Koc, Monika
Mikolaskova, Tereza Novakova, Tomas Ondrus, Lenka Privarova, Marek Malik.
Hypotension episodes during the sub-acute phase of ST elevation myocardial
infarction: sex differences and covariates. Submitted to American Heart Journal
2016…………………………………………………………………………………………….
180
192
203
209
213
6
4. Závěr………………………………………………………………………………… 225
5. Seznam literatury úvodu a doprovodných komentářů…………………………... 226
7
Abstract
Acute myocardial infarction (AMI) remains one of the most life-threatening diseases. In this thesis,
consisted of 21 articles, the applicant tried to discover not only the current and up-to-date technique of
primary coronary intervention (primary PCI) but also the unanswered questions and future
perspectives.
By using the best available combination of potent antiplatelet drugs and special interventional
instruments, we are able to decrease the risk of dying of the patients together with improving the
quality of surviving.
Special attention desire the patients with AMI at higher age, patients with multi-vessel coronary artery
disease or right ventricle involvement, with presence of new or presumably new right bundle-brunch
block, high-risk acute myocardial infarction without ST-segment elevation and after the out-ofhospital
cardiac arrest.
Though the current therapy especially of patients with ST-elevation AMI (STEMI) is relatively safe
and very effective, there is a profound need for further research requiring close multi-disciplinary
collaboration.
In near future, the concept of functional revascularization of the non-culprit coronary lesions and
precise morphologic assessment of the culprit ones, seems to be very promising and has been studied
intensively.
Primary coronary intervention (primary PCI) should be taken into consideration in all suspicious acute
coronary syndrome patients and requires a highly trained and experienced team working in non-stop
(24/7) high-volume catheterization laboratory.
The fast track to the catheterization laboratory should be simplified and probably based on the
presence or absence of ongoing myocardial ischemia.
8
Předmluva
Tato habilitační práce je sestavena jako soubor 21 prací publikovaných a odeslaných k publikaci
jejichž je uchazeč autorem nebo spoluautorem. Publikované práce jsou vloženy v PDF formátu se
zachováním původní grafické podoby a jazyka odpovídajícím příslušnému časopis, u prací odeslaných
k publikaci je využit standardní formát Wordu. Po úvodu do problematiky jsou jednotlivé články
doplněny krátkými shrnujícími komentáři (je zmíněna případná hodnota impakt faktoru a počet citací
ve Web of Science).
Poděkování
Děkuji všem spolupracovníkům i přátelům, se kterými jsem měl a mám v rámci Interní kardiologické
kliniky Lékařské fakulty Masarykovy university a Fakultní nemocnice Brno, České republiky i
zahraničí možnost dlouhodobě spolupracovat na četných výzkumných a edukačních projektech.
Práci věnuji svému otci, MUDr. Antoninu Kalovi, a celé rodině.
9
1. Úvod
Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích. Nejvíce
ohroženi jsou pacienti s akutními formami ischemické choroby srdce (ICHS), kam patří
akutní infarkt myokardu s/bez elevací ST-úseku (STEMI/NSTEMI), nestabilní angina
pectoris a náhlá srdeční smrt. Především u pacientů se STEMI nabízí současná medicína
velmi rychlou a efektivní léčbu formou reperfuze, tzn. zprůchodnění infarktové tepny. Ta
může být farmakologická podáním fibrinolytické léčby, která, co se týče počtu léčených
pacientů celosvětově, zatím dominuje, nebo celkově bezpečnější a efektivnější reperfuze
mechanická pomocí primární perkutánní koronární intervence (pPCI). Ve všech případech je
reperfuzní léčba indikována v průběhu prvních 12 hod od vzniku prvních příznaků s výjimkou
pacientů v kardiogenním šoku, kde tento časový interval je prodloužen na 18 – 48 hod (1).
Patofyziologickým podkladem STEMI je ve více než 90 % případů ruptura (2/3) nebo eroze
(1/3) aterosklerotického plátu v koronární tepně (2) s rychle nasedajícími krevními destičkami
a nepříznivou aktivací koagulační kaskády. Teprve nedávno bylo zjištěno, že ačkoli se jedná o
velmi akutní a život ohrožující příhodu vyžadující léčbu v průběhu několika hodin, stáří
přítomných trombů v infarktové lézi může dosahovat až 5 – 7 dnů (3) (obr. 1).
Obr. 1: Infarktová koronární tepna s akutní trombózou na příčném řezu získaném z optické
koherentní tomografie
10
Vedle důležitého, převážně 12-ti hodinového časového intervalu od vzniku obtíží je
s výjimkou kardiogenního šoku primární PCI indikována u všech pacientů se STEMI
v případě, že transport pacienta do katetrizační laboratoře netrvá déle než 120 min. Cílem je
však dosažení ještě kratších časů od prvního medicínského kontaktu nebo stanovení diagnózy
do zavedení vodiče do infarktové tepny. Za optimálních podmínek by tento časový interval
měl činit maximálně 90 min u všech pacientů a 60 min u vysoce rizikových pacientů s
rozsáhlým infarktem přední stěny a časnou diagnózou v průběhu prvních 2 hod. V případě
delších transportních časů, je indikováno podání trombolytika. Česká republika se svým
systémem péče o pacienty se STEMI řadí mezi nejlépe fungující státy a je považována za
jednu ze vzorových zemí pro ostatní. Více než 90% pacientů se STEMI je léčeno pomocí
pPCI a trombolytická léčba je aktuálně použita v méně než 1% případů. Samozřejmě i
v současnosti se setkáváme s pacienty přicházejícími s velkým časovým odstupem, u kterých
není indikován ani jeden z reperfuzních postupů. Ihned po stanovení diagnózy STEMI je
indikováno podání kombinace základních farmak s antikoagulačním a protidestičkovým
účinkem (heparin nebo lépe enoxaparine (4) respektive kyselina acetylosalicylová a některý
z blokátorů receptorů destiček pro adenosindifostát). Především v katetrizační laboratoři je
možné podání blokátorů glykoproteinových receptorů destiček IIb/IIIa. Přímý inhibitor
trombinu je v České republice v současnosti komerčně nedostupný.
V regionech či zemích, ve kterých chybí nebo není dostatečně rozvinutá spolupráce
zdravotnické záchranné služby, non-stop katetrizačních center pro léčbu akutního infarktu
myokardu nebo tam, kde jsou nepříznivé geografické podmínky s dlouhými transportními
časy, je možné uplatnit tzv. farmako-invazivní strategii. Ta kombinuje akutní podání
přednostně fibrin-specifického trombolytika s následným transportem do katetrizačního centra
a bezpečným provedením invazivního koronárního vyšetření (koronarografii) v průběhu 3 –
24 hod od jeho aplikace. Koncept tzv. facilitované PCI založené na podání trombolytika nebo
kombinace trombolytika a blokátorů destiček IIb/IIIa před primární PCI se klinicky
neosvědčil a není součástí doporučených postupů.
V roce 2008 byla s cílem zlepšení péče o pacienty s akutním koronárním syndromem a
především STEMI založena zajímavá a velmi úspěšná iniciativa Stent for Life
(www.stentforlife.com). Ta byla iniciována Evropskou asociací perkutánních
kardiovaskulárních intervencí (EAPCI) jako součástí Evropské kardiologické společnosti a
EuroPCR, organizující výroční kongres EAPCI. V současné době se k této iniciativě přidalo
11
celkem 18 zemí nebo kardiologických organizací nejen z Evropy, ale z celého světa. I přes
výrazná zlepšení v péči o pacienty se STEMI v průběhu 4 – 5 let však nadále existují velké
rozdíly v jejich léčbě (5).
Tato práce je zaměřena především na výsledky léčby pacientů se STEMI pomocí primární
PCI a na některé důležité podskupiny pacientů. Další důležité otázky, jako je optimálně
vedená sekundární prevence, prevence a léčba závažných arytmií a další nejsou v této práci
rozebírány.
Výhody primární PCI oproti trombolytické léčbě byly jasně prokázány v mnoha studiích, ze
kterých je třeba zdůraznit čtyři přelomové – studii PAMI v rámci prosté primární PCI (6),
STENT-PAMI s využitím implantace koronárních stentů (7) a poté pak studie PRAGUE
(8,9) a DANAMI-2 (10), které ukázaly vyšší efektivitu i bezpečnost primární PCI oproti
trombolytické léčbě i při delším transportu do katetrizační laboratoře. Oproti trombolytické
léčbě je primární PCI spojena s významně lepšími výsledky ve všech sledovaných
ukazatelích, kterými jsou úmrtí (9,3% vs 7,0%), reinfarkt (6,8% vs 2,5%) i mozkové příhody
(2,0% vs 1%) (11). Rizikem mozkového krvácení, které se vyskytuje až v 1,1% jsou zatíženi
pouze nemocní léčeni trombolytikem. Primární PCI je tedy v současnosti nejefektivnější a
nejrychlejší reperfuzní léčbou. U nemocných v kardiogenním šoku je PCI indikována až do
48 hod od jeho vzniku a jedná se o jediný stav, při kterém je v průběhu STEMI doporučeno
provést primární PCI nejen na infarktové tepně, ale v případě trvající hemodynamické
nestability i na tepnách dalších s kritickým nálezem. Ve všech případech je časový faktor ten
nejdůležitější a každá minuta zdržení může nemocného se STEMI ohrozit na životě.
V optimálním případě vypadá organizace péče o nemocného následovně: 1. volání
nemocného na linku zdravotnické záchranné služby (telefonní číslo 155), 2. do 15-20 min
příjezd zkušeného týmu rychlé lékařské pomoci vybaveného 12-svodovým EKG,
defibrilátorem, plicním ventilátorem, monitorem vitálních funkcí a zevní kardiostimulací, 3.
stanovení diagnózy v terénu a podání první medikamentózní léčby (prasugrel 60 mg,
ticagrelor 180 mg eventuálně clopidogrel 600 mg, aspirin 125 - 250 mg, nefrakcionovaný
heparin 70 – 100 IU/kg eventuálně lépe enoxaparin), 4. kontaktování nejbližšího
katetrizačního centra s non-stop (24/7) PCI provozem, 5. přímý transport na katetrizační sál a
provedení primární PCI.
12
1.1 Akutní protidestičková léčba v průběhu STEMI
Blokátory receptorů destiček pro adenosindifostát (ADP)
Nejdéle známým blokátorem P2Y12 ADP- receptoru je tiklopidin, jehož podání v kombinaci
s kyselinou acetylosalicylovou (ASA) dramaticky snížilo riziko akutních trombóz po
implantaci koronárních stentů (12). Následně byl tento preparát nahrazen účinnějším a
bezpečnějším lékem, kterým je klopidogrel. Indikace jeho podání vychází z příznivých
výsledků studií COMMIT a CLARITY, které testovaly přidání klopidogrelu k ASA (13,14).
Po úvodní sytící dávce klopigorelu (dříve 300mg a nyní 600mg) je doporučena udržovací
dávka 75mg denně po dobu 12 měsíců. Léčba klopidogrelem však má své limitace, kterými je
nedostatečné snížení reaktivity destiček u 20 – 40 % pacientů. Tento fakt byl jedním
z hlavních důvodů pro hledání dalších a účinnějších molekul, kterými jsou prasugrel,
ticagrelor a další preparáty ve fázi výzkumu. Prvním novým a komerčně dostupným
protidestičkovým lékem je prasugrel. Jedná se o „prodrug“, tzn. látku, jejíž ireverzibilní efekt
se dostavuje po rychlé jednostupňové metabolické přeměně a tento efekt je výraznější oproti
klopidogrelu. Ve studii TRITON TIMI-38 bylo podání prasugrelu porovnáno s podáním
klopidogrelu před pPCI. Prasugrel významně snížil riziko hlavních kardiovaskulárních
komplikací o 32% resp. 21% v průběhu 30 dnů resp. 15 měsíců. Zároveň byl pozorován
významně nižší výskyt infarktu myokardu a trombózy stentu, a to bez zvýšení rizika velkých
nebo život ohročujících krvácivých příhod. S výjimkou pacientů s předchozí cévní mozkovou
příhodou nebo transitorní ischemickou atakou, je podání prasugrelu u STEMI plně indikováno
(15). Reverzibilním, ale ještě vyšším účinkem blokády ADP receptorů destiček, disponuje
druhý nový lék, ticagrelor (16). Jeho podání u pacientů se STEMI, a to bez ohledu na
eventuální předléčení klopidogrelem, bylo ve studii PLATO spojeno s významným snížením
rizika infarktu myokardu, trombózy ve stentu a celkové úmrtnosti (o 20%; 34% resp. 13%)
v průběhu 12-ti měsíčního sledování a zvýšením rizika cévní mozkové příhody. Významného
snížení hlavních kardiovaskulárních příhod jako primárního ukazatele studie, nebylo
dosaženo. Podání ticagreloru nezvýšilo riziko výskytu závažných krvácení.
Podání prasugrelu nebo ticagreloru nebo klopidogrelu je indikováno co nedříve po stanovení
diagnózy STEMI, tzn. ve většině případů před provedením invazivního vyšetření a pPCI.
V případě pochybností o správnosti základní diagnózy a při výraznému riziku krvácivých
komplikací u pacientů indikovaných ke kardiochirurgické operaci po prasugrelu, je vhodné
13
podání ticagreloru nebo klopidogrelu. Stejný postup by měl být zvolen i u pacientů s klinicky
vysokým rizikem krvácení.
Blokátory glykoproteinových receptorů destiček IIb/IIIa (GPI)
Různorodou skupinu GPI látek tvoří monoklonální protilátka abciximab s ireverzibilním a
širokým spektrem dlouhodobého účinku až 72 hod a malé reverzibilně účinné molekuly,
tirofiban a eptifibatide s krátkodobým efektem do 4 hod. Společnou pro všechny látky je
blokáda cílových receptorů agregace destiček a vazby fibrinogenu na aktivovanou destičku a
tedy zamezení tvorby bílého trombu. Především u pacientů přicházejících časně v prvních 4
hod a s premorbidně postiženou mikrocirkulací, tzn. u diabetiků, zlepšuje podání GPI
výsledky pPCI.
Abciximab (i.v. bolus + infuze) v kombinaci s heparinem snížil o 30% riziko ischemických
příhod u STEMI (17,18). Podobného účinku jako podání abciximabu bylo dosaženo podáním
dvojího i.v. bolusu eptifibatidu a následné infuse (19). O něco nižší se jeví účinek tirofibanu.
Z praktického hlediska je důležité posuzovat různé dávkovací režimy.
Podání GPI není vzhledem k riziku krvácení indikováno rutinně, ale jako tzv. bail-out léčba,
tzn. v případě trombotických nebo potenciálně trombotických komplikací (např. tzv. noreflow
fenomén) anebo iniciálně přítomné rozsáhlé intrakoronární trombózy.
Vedle standardních dávkovacích schémat se zkouší i nové režimy podání GPI s cílem zvýšení
intrakoronární koncentrace léků a jejich vyššího účinku. Zajímavé jsou výsledky Gu et al.
(20), kteří aplikovali intrakoronárně pouze bolus abciximabu bez následné infuze. Tato forma
podání speciálním katetrem byla spojena se zlepšením myokardiální perfuze a menším
rozsahem myokardiální nekrózy (21).
1.2 Technika primární PCI
Podobně jako při jakémkoliv invazívním zákroku či vyšetření se využívá atraumatické
techniky popsané Sven-Ivar Seldingerem již v roce 1953 (22). Vlastní techniku primární PCI
je možné rozdělit na základní“ zahrnující prostou balónkovou dilataci (POBA = Plain Old
Balloon Angioplasty) a implantaci koronárních stentů „holých“ (BMS = Bare Metal Stent) i
„lékových“ (DES = Drug-Eluting Stent), ke které nyní řadíme i katetry pro manuální aspiraci
sloužící k extrakci aterotrombotického materiálu.
14
Po přidání invazívních zobrazovacích metod, speciálních typů instrumentária a adjuvantní
farmakoterapie je zřejmé, že technika PCI vyžaduje při řešení komplexní koronární
problematiky nejen dobře vybavenou katetrizační laboratoř pracující v non-stop provozu, ale
i velmi zkušený tým sestávající z intervenčních kardiologů, specializovaných sester a
zdravotnických techniků.
Balónková dilatace
Jedná se o techniku nejstarší, která ale doznala velkého zlepšení v použitém materiálu
vlastního balónku i těla katetru. V současnosti rozlišujeme tzv. semi-compliant katétry
využívané pro predilataci léze a jako nosič koronárních stentů a tzv. non-compliant katétry
(NC katétry) pro vysokotlakou postdilataci. Při řešení běžných infarktových lézí se využívají
insuflační tlaky 12 – 16 atmosfér.
Prostá balónková dilatace se v současnosti samostatně využívá ve velmi malé míře a ve více
než 90% úspěšných primárních PCI je doplněna o implantaci koronárních stentů.
Implantace koronárních stentů
Ačkoliv se koronární stenty (BMS) začaly implantovat do koronárních tepen již v roce 1986
(23), teprve v roce 1994 byl prokázán jejich přesvědčivý efekt oproti balónkové dilataci.
(24,25) Přesto se jednalo o techniku, která byla ve svých počátcích zatížena riziky. Jedním
z nich byla akutní (do 24 hod) a subakutní (>1den – 30 dnů) trombóza stentu, která byla
určitou daní za cizorodý materiál ponechaný v koronární tepně. K jejímu dramatickému
snížení přispěly především dva faktory: 1) nutnost vysokotlaké postdilatace (≥12 atmosfér) a
tím i dosažení optimální apozice stentu v koronární tepně, který vycházel z velmi přesných
morfologických nálezů na intrakoronárním ultrazvuku (26) a 2) klinický průkaz aditivního
účinku kombinované antiagregační léčby přidáním tiklopidinu ke kyselině acetylosalicylové
(ASA) (27). Při této kombinaci bylo minimalizováno riziko subakutní trombózy stentu –
komplikace, které se všichni intervenční kardiologové obávali, a která vznikala až v 15 % při
léčbě kumariny (28).
Další kapitola intervenční kardiologie se začala psát od roku 2001, kdy byly prezentovány
první příznivé výsledky implantace lékových stentů (DES) ze studie RAVEL (29). Od první
generace DES kryté sirolimem a paclitaxelem se přešlo k implantaci DES druhé nebo
dokonce třetí generace vylučující většinou deriváty rapamycinu (sirolimu). Těmi jsou
everolimus, biolimus, zotarolimus, tacrolimus a další. Zajímavou koncepci s prvními
15
příznivými výsledky pak představuje plně resorbovatelný stent s everolimovým pokrytím již
druhé generace (30,31).
Éra DES však otevřela i relativně opomíjenou otázku pozdní (>30 dnů – 1 rok) a dokonce i
velmi pozdní (>1 rok) trombózy stentů, a to vzhledem k tomu, že endotelizace
implantovaného stentu a jejich „vhojení“ do cévní stěny bylo antiproliferativně účinnými
látkami výrazně potlačeno (obr. 2 - 4).
Obr. 2: In-vitro balonkový katetr se stentem připravený k zavedení do koronární tepny
Obr. 3: In-vitro roztažený balonkový katetr se stentem
Obr. 4: In-stent akutní trombóza v příčném řezu získaném z optické koherentní tomografie
16
V případě DES první i druhé generace se jedná o riziko přibližně 1% v průběhu prvního roku
od implantace a toto riziko trvá pouze v případě DES první generace i v následujících letech
(přibližně v 0,6% ročně). Zároveň se zjistilo, že i po implantaci BMS toto riziko existuje, ale
dlouhodobě se neliší od DES druhé generace (přibližně 0,2% ročně). To, co je ale společným
efektem DES obou generací, je výrazné snížení rizika ISR i nutnosti následné revaskularizace
oproti BMS, které vedlo k doporučení implantace DES ve všech případech, kde to je klinicky
možné (32,33). Při rozhodování o volbě stentu je vzhledem k nutnosti déletrvajícího podávání
kombinované antiagregačně účinné léčby nutné vzít v potaz následující relativní
kontraindikace implantace DES: nedostatečné anamnestické údaje nebo nedostatečná
spolupráce, zvýšené riziko krvácení, přítomnost alergie ke kyselině acetylsalicylové nebo
clopigorelu/prasugrelu/ticagrelolu, nutnost časného neplánovaného chirurgického zákroku
nebo absolutní indikace pro dlouhodobou antikoagulační léčbu (34).
Protekce myokardu pomocí aspiračních technik
Aspirační techniky se především při primární PCI využívají již dlouhodobě s cílem odstranění
trombu a snížení rizika distální embolizace. Teprve v roce 2008 však byl ve studii TAPAS
vedle lepších „laboratorních“ ukazatelů myokardiální reperfůze (35) doložen i efekt klinický
spojený s manuální tromboaspirací před implantací stentu oproti konvenčnímu přístupu
balónek + stent (36,37). Následně bylo zjištěno, že úspěšnost této techniky je vázána pouze na
jednoduchou manuální tromboaspiraci pomocí speciálních tromboaspiračních katétrů a
naopak bez úspěchu jsou techniky složitější. Na základě výsledků studie TASTE (38) však
rutinní manuální aspirace nemá klinický přínos a tato technika by měla být minimálně do
výsledků studie TOTAL (39) užívána individuálně, a to především v případě přítomnosti
rozsáhlé koronární trombózy.
Optimálně vedená primární PCI radiálním přístupem je znázorněna na obr. 5 – 11.
17
Obr. 5: Uzavřená infarktová tepna ramus circumflexus (šipka) a angiograficky hraniční až
významné postižení ramus interventricularis anterior a ramus diagnonalis (kruh)
Obr. 6: Koronární vodič a konec tromboaspiračního katetru
18
Obr. 7: Aspirát z infarktové tepny
Obr. 8: Angiografický obraz po opakované aspiraci
19
Obr. 9: Implantace lékového stentu
Obr. 10: Optimální výsledek po primární PCI
20
Obr. 11: Demonstrační obrázek optimálně implantovaného stentu na příčném řezu koronární
tepnou získaný z optické koherentní tomografie
21
2. Současné možnosti a perspektivy léčby pacientů se STEMI
(doprovodný komentář k publikacím)
2.1 Perspektivy doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti
Současné doporučené postupy Evropské a Americké kardiologické společnosti (1,40) v léčbě
STEMI představují optimálně vedenou léčbu pacientů, která však musí být modifikována na
základě rizikového profilu pacientů, zkušenosti jednotlivých týmů a take dostupnosti
doporučených technik a technologií. Vedle známých indikací reperfuzní léčby zaměřené na
primární PCI zmiňuji v publikaci i možné perspektivy zjednošující praktické rozhodování o
transportu pacientů do katetrizační laboratoře. Je zde též zdůrazněna role záchranné služby,
která by měla v optimálním případě sloužit jako první kontakt pacienta se zdravotním
systémem. Pouze tak je možné zabránit často zbytečným úmrtím v průběhu iniciální faze
STEMI. Samozřejmostí je pak doporučení optimálního vybavení vozů záchranné služby ke
stanovení diagnózy v terénu a zajištění vitálních funkcí pacienta. Probírány jsou i nové
poznatky týkající se vlastního intervenčního zákroku ve světle nedávno publikovaných studií.
Celý text níže uvedené publikace v mezinárodním recenzovaném časopise je uveden v příloze
3.1.
Kala, P. European society of cardiology st-segment elevation myocardial infarction
guidelines in perspective - focused on primary percutaneous coronary intervention (2014)
Interventional Cardiology Review, 9(1): 7-10.
2.2 Problematika antitrombotické léčby z pohledu farmako-mechanického přístupu
Práce popisuje aktuální poznatky týkající se strategie ovlivnění koronární trombózy, a to jak z
pohledu farmakoterapie, tak techniky primární PCI. Zároveň je zde přehledně graficky popsán
algoritmus péče doporučené Evropskou kardiologickou společností, který je porovnán s
lokálním postupem v centru s rozsáhlými, 15-ti letými zkušenostmi s intervenční léčbou
pacientů se STEMI. V práci je zdůrazněna nutnost individuálně vedené léčby v závislosti na
posouzení aterotrombotického a krvácivého rizika, koronární anatomii a zkušenosti léčebných
týmů.
22
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.2.
Kala, P (Kala, Petr); Miklik, R (Miklik, Roman). Title: Pharmaco-mechanic Antithrombotic
Strategies to Reperfusion of the Infarct-Related Artery in Patients with ST-Elevation Acute
Myocardial Infarctions. Source: JOURNAL OF CARDIOVASCULAR TRANSLATIONAL
RESEARCH. Volume: 6, Issue: 3,Special Issue: SI, Pages: 378-387
2.3 Dlouhodobé výsledky léčby STEMI u pacientů ve vysokém věku
S rostoucím věkem populace minimálně ve vyspělých zemích, je stale aktuálnější otázka
léčby pacientů s akutním infarktem myokardu (AIM) i ve vyšším – vysokém věku. Z
výsledků naší multicentrické práce na souboru 3814 konsekutivních pacientů pak vyplývá, že
i v České republice, která patří mezi nejlépe fungující systémy péče o pacienty s AIM na
světě, bylo významně méně starších pacientů (>65 let) indikováno ke koronagrafii v průběhu
akutní hospitalizace oproti pacientům mladším (95,9% vs 92,4%; p<0,0001) podobně jako k
PCI (74,7% vs 85,6%; p<0,001). Nejhorší krátko- i dlouhodobou životní prognózu měli
pacienti, kteří nepodstoupili PCI a měli oběhové známky těžkého srdečního selhání nebo
kardiogenního šoku. Věk se tedy jeví jako samostatný diskriminační faktor, který by však i ve
světle současných doporučených postupů měl být eliminován.
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.3.
Kala, P (Kala, Petr); Kanovsky, J (Kanovsky, Jan); Rokyta, R (Rokyta, Richard); Smid, M
(Smid, Michal); Pospisil, J (Pospisil, Jan); Knot, J (Knot, Jiri); Rohac, F (Rohac, Filip);
Poloczek, M (Poloczek, Martin); Ondrus, T (Ondrus, Tomas); Holicka, M (Holicka, Maria);
Spinar, J (Spinar, Jindrich); Jarkovsky, J (Jarkovsky, Jiri); Dusek, L (Dusek, Ladislav. Age related
treatment strategy and long-term outcome in acute myocardial infarction patients in
the PCI era. BMC CARDIOVASCULAR DISORDERS, Volume: 12, Article Number: 31 DOI:
10.1186/1471-2261-12-31. (Příloha 3.3)
23
2.4 Problematika STEMI s postižením pravé komory srdeční
Postižení pravé srdeční komory v průběhu STEMI je relativně častou komplikací postihující
především, ale ne výlučně, pacienty s významným postižením pravé koronární tepny a tedy
ischemií spodní stěny levé komory. Klinické konsekvence se mohou pohybovat od zcela
němých až po obraz kardiogenního šoku a mohou vyžadovat velmi odlišný terapeutický
přístup. Jako jednoduchý a poměrně specifický diagnostický test může posloužit EKG
doplněné o pravostranné hrudní svody, které mohou pomoci při stanovení optimální léčby
včetně agresivnějších přístupů. V případě překonání akutní faze onemocnění, mají pacienti s
postižením pravé komory příznivou prognózu. Nadále se řeší otázka rizika závažných
srdečních arytmií. V přehledné práci je celá problematika od patofyziologie po terapii a
prognózu podrobně probrána, výsledky vlastního výzkumu jsou uvedeny v práci další.
Celé texty níže uvedených publikací je uveden v přílohách 3.4 a 3.5.
Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, Andrsova I, Spinar J, Kala P.
Right ventricular myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis. Exp Clin
Cardiol. 2013 Winter;18(1):27-30.
Kanovsky J, Kala P, Novotny T, Benesova K, Holicka M, Jarkovsky J, Koc L, Mikolaskova M,
Ondrus T, Malik M. Association of the right ventricle impairment with electrocardiographic
localization and related artery in patients with ST-elevation myocardial infarction. J
Electrocardiol. 2016 Aug 5. pii: S0022-0736(16)30156-X. doi:
10.1016/j.jelectrocard.2016.08.001. [Epub ahead of print]
2.5 Výskyt deprese u pacientů po STEMI léčeném primární PCI
V éře před primární PCI byla deprese po akutním infarktu myokardu identifikována u 20%
pacientů, tzn. výrazně vice než v běžné populaci a spolu s anxietou se může podílet na vyšší
dlouhodobé kardiální úmrtnosti. V naší prospektivní práci jsme se zaměřili na zhodnocení
výskytu symptomů deprese a anxiety u 79 pacientů po STEMI léčeném primární PCI za 24
hod, před propuštěním a s odstupem 3, 6 a 12měsíců. Celkově jsme zjistili relativně nižší
výskyt symptomů deprese a anxiety, který byl nejvyšší v akutní fázi STEMI, poklesl za
hospitalizace, ale znovu se postupně navyšoval v průběhu jednoho roku.
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.6
24
Kala P, Hudakova N, Jurajda M, Kasparek T, Ustohal L, Parenica J, Sebo M, Holicka M,
Kanovsky J. Depression and Anxiety after Acute Myocardial Infarction Treated by Primary
PCI. PLoS One. 2016 Apr 13;11(4):e0152367. doi: 10.1371/journal.pone.0152367.
eCollection 2016..
2.6 Léčba STEMI v Evropě a projekt Stent for Life
Evropská iniciativa „Stent for Life“ („Stent pro život“) zaměřená na zlepšení léčby pacientů
s infarktem myokardu v Evropě ukázala obrovské rozdíly v organizaci a kvalitě léčby
v našem regionu. Widimským et al. (41) bylo zjištěno, že nejlépe jsou léčeni nemocní
v zemích s fungujícím programem primární PCI a naopak v průměru nejhůře jsou na tom
nemocní v zemích, kde primární PCI je prováděna minimálně. Tím byla relativně
zpochybněna i role trombolytické léčby, jejíž podání je zdánlivě jednodušší, ale je spojeno s
mnoha kontraindikacemi. Pravděpodobně ale ještě důležitějším faktorem pro neposkytnutí
reperfůzní léčby bude nedostatečná nebo chybějící organizace péče o nemocné s infarktem
myokardu v jednotlivých zemích. Česká republika je v tomto kontextu jednou z nejlépe
zorganizovaných zemí na světě a primární PCI se využívá prakticky u všech nemocných. V
práci Kristensena a kol. (viz níže) jsou výsledky léčby STEMI z původní práce Widimského a
kol. porovnány s časovým odstupem 3 – 4 let a rozšířeny o dalších 7 zemí. Dalšímu
směřování Stent for Life a také možnostem zapojení intervenčních kardiologů nejen do péče o
pacienty se STEMI, ale i ischemickými ikty jsou věnovány úvodníky uvedené níže.
Celé texty níže uvedených publikací, na kterých jsem se podílel jako předseda Stent for Life
Initiative, jsou uvedeny v přílohách 3.7., 3.8. a 3.9.
Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, Kaifoszova Z, Kala P, Di Mario C, Wijns W, Clemmensen
P, Agladze V, Antoniades L, Alhabib KF, De Boer MJ, Claeys MJ, Deleanu D, Dudek
D, Erglis A, Gilard M, Goktekin O, Guagliumi G, Gudnason T, Hansen KW, Huber K, James
S,Janota T, Jennings S, Kajander O, Kanakakis J, Karamfiloff KK, Kedev S, Kornowski
R, Ludman PF, Merkely B, Milicic D, Najafov R,Nicolini FA, Noč M, Ostojic M, Pereira
H, Radovanovic D, Sabaté M, Sobhy M, Sokolov M, Studencan M, Terzic I, Wahler
S, Widimsky P; on behalf of the European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions; on behalf of the European Association for Percutaneous Cardiovascular
25
Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011:
current status in 37 ESC countries. Eur Heart J. 2014 Aug 1;35(29):1957-1970. Epub 2014
Jan 12.
Kala P. Heart & brain: STEMI-like network for ischaemic stroke? EuroIntervention. 2014
Nov;10(7):778-80. doi: 10.4244/EIJV10I7A135.
Kaifoszova Z, Kala P, Wijns W. The Stent for Life Initiative: quo vadis? EuroIntervention.
2016 May 17;12(1):14-7. doi: 10.4244/EIJV12I1A3.
2.7 Blokáda pravého raménka Tawarova (RBBB)
Vedle známých indikací reperfuzní léčby se jako vysoce riziková jeví i přítomnost nově
vzniklé kompletní blokády pravého raménka Tawarova. Tato EKG patologie se v naší práci
na souboru 6742 konsekutivních pacientů vyskytla v 6.3% případů, a to buď samostatně
(2,8%) nebo v kombinaci s postižením levého raménka Tawarova. V obou případech
kompletní blokády se jednalo o pacienty zatížené nejvyšší hospitalizační mortalitou a rizikem
vzniku kardiogenního šoku. Nejen na základě této práce, by pacientům s RBBB měla být
poskytnuta maximální možná léčba včetně emergentní revaskularizace.
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.10.
Widimsky, P (Widimsky, Petr); Rohac, F (Rohac, Filip); Stasek, J (Stasek, Josef); Kala, P
(Kala, Petr); Rokyta, R (Rokyta, Richard); Kuzmanov, B (Kuzmanov, Boyko); Jakl, M (Jakl,
Martin); Poloczek, M (Poloczek, Martin); Kanovsky, J (Kanovsky, Jan); Bernat, I (Bernat,
Ivo); Hlinomaz, O (Hlinomaz, Ota); Belohlavek, J (Belohlavek, Jan); Kral, A (Kral, Ales);
Mrazek, V (Mrazek, Vratislav); Grigorov, V (Grigorov, Vladimir); Djambazov, S
(Djambazov, Slaveyko); Petr, R (Petr, Robert); Knot, J (Knot, Jiri); Bilkova, D (Bilkova,
Dana); Fischerova, M (Fischerova, Michaela); Vondrak, K (Vondrak, Karel); Maly, M
(Maly, Marek); Lorencova, A (Lorencova, Alena). Title: Primary angioplasty in acute
myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch
block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Source:
EUROPEAN HEART JOURNAL Volume: 33 Issue: 1 Pages: 86-95 DOI:
10.1093/eurheartj/ehr291.
26
2.8 Porovnání výsledků léčby STEMI a NSTEMI
Na rozdíl od pacientů se STEMI, je skupina s NSTEMI výrazně starší s četnějšími
komorbiditami a take rozsáhlejším koronárním postižením. Na souboru 6602 konsekutivních
pacientů jsme ve skupině NSTEMI prokázali častější postižení kmene levé koronární tepny
(6,0% vs 1,1%; p<0,001), onemocnění všech tří koronárních tepen (53,1% vs 30%; p<0,001)
a nevýznamně odlišnou nemocniční úmrtnost. Naše výsledky dále podporují volbu agresivní
invazivní strategie nejen u pacientů se STEMI, ale i NSTEMI.
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.11.
Knot, J (Knot, Jiri); Kala, P (Kala, Petr); Rokyta, R (Rokyta, Richard); Stasek, J (Stasek,
Josef); Kuzmanov, B (Kuzmanov, Boyko); Hlinomaz, O (Hlinomaz, Ota); Belohlavek, J
(Belohlavek, Jan); Rohac, F (Rohac, Filip); Petr, R (Petr, Robert); Bilkova, D (Bilkova,
Dana); Djambazov, S (Djambazov, Slavejko); Grigorov, M (Grigorov, Mladen); Widimsky, P
(Widimsky, Petr) Title: Comparison of outcomes in ST-segment depression and ST-segment
elevation myocardial infarction patients treated with emergency PCI: data from a multicentre
registry. Source: CARDIOVASCULAR JOURNAL OF AFRICA Volume: 23, Issue: 9, Pages:
495-500.
2.9 Pacienti po srdeční zástavě jako nejrizikovější skupina nemocných
Srdeční zástava představuje akutní ohrožení pacienta na životě a vzhledem ke zlepšujícímu se
systému resuscitační péče se jedná o postupně narůstající skupinu pacientů. V nedávné době
bylo do praxe zavedeno několik systémů pro automatickou srdeční masáž, které mohou
umožnit i provedení primární PCI v jejím průběhu. Jedno z prvních využití sytému Lucas
(Jolife A.B., Švédsko) v České republice bylo popsáno na našem pracovišti.
Celá komplexní problematika péče o pacienty po mimonemocniční srdeční zástavě byla námi
popsána jako konsensus expertů Evropské asociace PCI. Pacienti se STEMI by měli být
přímo transportováni na katetrizační sál s non-stop provozem, diagnostická koronarografie by
však měla být součástí diagnosticko-léčebného algoritmu u všech pacientů po vyloučení
nekardiální etiologie. Intervenční kardiologové by nyní měli být připraveni i na tyto pacienty,
u kterých je akutní rozhodovací proces často mnohem komplikovanější.
27
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.12.
Kala, P., Karlík, R., Boček, O., Neugebauer, P., Poloczek, M., Pařenica, J., Vytiska, M.,
Kolářová, I., Hladilová, K., Dostálová, L., Jeřábek, P. The use of automated external cardiac
massage during primary PCI [Využití automatické zevní srdeční masáže při primární PCI]
(2010) Intervencni a Akutni Kardiologie, 9 (4), pp. 204-207.
Celý text níže uvedené publikace, na které jsem se podílel jako předseda Stent for Life
Initiative, je uveden v příloze 3.13.
Noc M1
, Fajadet J, Lassen JF, Kala P, MacCarthy P, Olivecrona GK, Windecker S,
Spaulding C. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac arrest: a
consensus statement from the European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups. EuroIntervention. 2014 May 20;10(1):31-
7. doi: 10.4244/EIJV10I1A7.
2.10 Optická koherentní tomografie a STEMI
Cílem práce bylo posouzení možností využití optické koherentní tomografie (OCT) (42,43)
jako v současnosti nejpřesnější invazivní zobrazovací metody s rozlišením 10 – 15 um pro
vedení techniky primární PCI. Na souboru 100 pacientů bylo prokázáno, že u 20% pacientů
nebylo nutné implantovat koronární stent a proceduru bylo možné ukončit po provedení
manuální tromboaspirace s angiograficky optimálním výsledkem. Tato práce jako první
demonstrovala příznivé klinické výsledky po využití této techniky v léčbě STEMI v průběhu
12-ti měsíčního sledování.
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.14.
Cervinka, P (Cervinka, Pavel); Spacek, R (Spacek, Radim); Bystron, M (Bystron, Marian);
Kvasnak, M (Kvasnak, Martin); Kupec, A (Kupec, Andrej); Cervinkova, M (Cervinkova,
Michaela); Kala, P (Kala, Petr). Title: Optical Coherence Tomography-Guided Primary
Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Patients: A Pilot Study. Source: CANADIAN JOURNAL OF CARDIOLOGY Volume: 30,
Issue: 4, Pages: 420-427.
28
Cílem další, již randomizované multicentrické práce, bylo posouzení rozdílů při angiograficky
vs OCT vedené primární PCI u 201 pacientů se STEMI do 12 hod od vzniku příznaků. Ve
skupině s OCT bylo u 29% pacientů nutné pokračování v intervenci k dosažení optimálního
výsledku. S odstupem 9 měsíců byla při kontrolním OCT zjištěna významně nižší „insegment“
plocha stenózy ((6% [-11, 19] versus 18% [3, 33]; p=0.0002) ve prospěch pacientů
ve skupině s OCT.
Celý text níže uvedené publikace zaslané do časopisu International Journal of Cardiology je
uveden v příloze 3.15.
Kala Petr, Cervinka Pavel, Jakl Martin, Kanovsky Jan, Kupec Andrej, Spacek Radim,
Kvasnak Martin, Poloczek Martin, Cervinkova Michaela, Bezerra Hiram, Valenta Zdenek,
Attizzani Guilherme F, Schnell Audrey, Lu Hong, Costa Marco. OCT Guidance During Stent
Implantation in Primary PCI: A Randomized Multicenter Study With Nine Months of Optical
Coherence Tomography Follow-up. Submitted to International Journal of Cardiology 2016.
Přesným posouzením změn radiální tepny po první transradiální PCI pomocí OCT po výkonu
a s odstupem 9 měsíců u 100 pacientů jsme zjistili statisticky významný nárůst objemu intimy
33.9mm3
(19.0; 69.4) versus 39.0mm3
(21.7; 72.6) (p<0.001); a zmenšení objemu radiálního
lumen 356.3mm3
(227.8; 645.3) versus 304.7mm3
(186.1; 582.7) (p<0.001).
Celý text níže uvedené publikace zaslané do časopisu Eurointervention je uveden v příloze
3.16.
Petr Kala, Jan Kanovsky, Tereza Novakova, Roman Miklik, Otakar Bocek, Martin Poloczek,
Petr Jerabek, Lenka Privarova, Tomas Ondrus, Jiri Jarkovsky, Milan Blaha, Gary Mintz.
Radial artery changes after transradial PCI – A serial optical coherence tomography
volumetric study. Submitted to Eurointervention Journal 2016.
29
2.11 Koncept funkční revaskularizace neinfarktových tepen
U skupiny pacientů se STEMI a onemocněním vice koronárních tepen je s výjimkou pacientů
v kardiogenním šoku a trvající nestabilitou, v současnosti doporučena pouze primární PCI
infarktové tepny. Při znalosti relativně časté přítomnosti dalších nestabilních koronárních lézí
na neinfarktových tepnách, ale i velmi účinné sekundárně-preventivní farmakoterapie, je
otázka optimální diagnosticko-léčebné strategie neinfarktových tepen jednou z velice
důležitých a aktuálních otázek. Jednou z možností, vycházející z níže uvedených studií, je
využití konceptu tzv. funkční revaskularizace (44), který může pacienty stratifikovat do dvou
skupin. První skupinu tvoří pacienti, u kterých by měla být v případě technické a jiné
schůdnosti indikována revaskularizace, druhou skupinu s funkčně nevýznamným koronárním
postižením je možné bezpečně léčit konzervativně pomocí individualizované a optimálně
nastavené farmakoterapie. Vedle neinvazivních testů se za zlatý standard nyní považuje
invazivní posouzení funkční významnosti koronárních stenóz pomocí měření frakční
průtokové rezervy myokardu (FFR) založené na poměru středních tlaků před a za stenózou v
průběhu maximální, farmakologicky navozené hyperémie. Za normálních okolností je
hodnota tohoto poměru v epikardiálním koronárním řečišti 1,0, hodnota ≤0,80 značí funkčně
významné koronární postižení s negativním prognostickým dopadem (45–47).
U stabilních nebo stabilizovaných pacientů potvrdil De Bruyne a kol. studie FAME 2 (viz
níže) předpoklad lepších klinických výsledků u pacientů s funkčně vedenou revaskularizací
pomocí PCI s implantací lékových stentů 2. generace oproti pacientům léčeným
konzervativně. Výsledky od 1220 pacientů, z nichž 888 bylo randomizováno a 332 bylo
zařazeno do paralelně probíhajícího registru, ukázaly významně nižší riziko výskytu hlavních
kardiovaskulárních komplikací ve skupině PCI (4,4% vs 12,7%; p<0,001), které bylo
způsobeno vyšší nutností urgentní revaskularizace v konzervativní větvi (11,1% vs 1,6%;
p<0,001). Pozitivní přínos tzv. FFR-vedené PCI byly následně potvrzeny i v průběhu 2-letého
sledování.
Vedle hyperemického indexu FFR, který byl klinicky validován, se v nedávné době začal
používat i další index iFR (Instantaneous wave-Free Ratio) (48), který je indexem klidovým.
Práce Berryho a kol. (viz níže) pak byla první, která na souboru 206 konsekutivních pacientů
prokázala nedostatečnou korelaci iFR s FFR a tento index by měl být zatím využíván pouze
pro výzkumné účely, ale nikoli pro klinické rozhodování. Ve srovnání s cut-off hodnotou FFR
30
≤0,80 byla diagnostická přesnost 60% v případě posouzení všech tepen a pouze 51% v
případě hodnot FFR mezi 0,60 – 0,90.
Celé texty níže uvedených publikací jsou uvedeny v přílohách 3.17 a 3.18.
De Bruyne, B (De Bruyne, Bernard); Pijls, NHJ (Pijls, Nico H. J.); Kalesan, B (Kalesan,
Bindu); Barbato, E (Barbato, Emanuele); Tonino, PAL (Tonino, Pim A. L.); Piroth, Z (Piroth,
Zsolt); Jagic, N (Jagic, Nikola); Mobius-Winckler, S (Mobius-Winckler, Sven); Rioufol, G
(Rioufol, Gilles); Witt, N (Witt, Nils); Kala, P (Kala, Petr); MacCarthy, P (MacCarthy,
Philip); Engstrom, T (Engstrom, Thomas); Oldroyd, KG (Oldroyd, Keith G.); Mavromatis, K
(Mavromatis, Kreton); Manoharan, G (Manoharan, Ganesh); Verlee, P (Verlee, Peter);
Frobert, O (Frobert, Ole); Curzen, N (Curzen, Nick); Johnson, JB (Johnson, Jane B.); Juni, P
(Jueni, Peter); Fearon, WF (Fearon, William F.) Group Author(s): FAME 2 Trial
Investigators. Title: Fractional Flow Reserve-Guided PCI versus Medical Therapy in Stable
Coronary Disease Source: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE Volume: 367 Issue:
11 Pages: 991-1001.
De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, Barbato E, Tonino P, Piroth Z, Jagic N, MobiusWinckler
S, Rioufol G, Witt N, Kala P, MacCarthy P, Engström T, Oldroyd K, Mavromatis K,
Manoharan G, Verlee P, Frobert O, Curzen N, Johnson JB, Limacher A, Nüesch E, Jüni P;
FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery
disease. N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1208-17. doi: 10.1056/NEJMoa1408758. Epub
2014 Sep 1. Erratum in: N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1465.
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.19.
Berry, C (Berry, Colin); van 't Veer, M (van 't Veer, Marcel); Witt, N (Witt, Nils); Kala, P
(Kala, Petr); Bocek, O (Bocek, Otakar); Pyxaras, SA (Pyxaras, Stylianos A.); McClure, JD
(McClure, John D.); Fearon, WF (Fearon, William F.); Barbato, E (Barbato, Emanuele);
Tonino, PAL (Tonino, Pim A. L.); De Bruyne, B (De Bruyne, Bernard); Pijls, NHJ (Pijls, Nico
H. J.); Oldroyd, KG (Oldroyd, Keith G.). Title: VERIFY (VERification of Instantaneous
Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve for the Assessment of Coronary Artery
Stenosis Severity in EverydaY Practice). Source: JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE
OF CARDIOLOGY Volume: 61 Issue: 13 Pages: 1421-1427.
31
Obr. 12: Demonstrační obrázek invazivního posouzení funkční významnosti koronární
stenózy měřením frakční průtokové rezervy myokardu (FFR). Hodnota 0,74 značí funkčně
významnou stenózu vyžadující revaskularizaci (žlutá křivka - FFR jako poměr středních tlaků
v průběhu maximální, farmakologicky navozené hyperémie, červená křivka – krevní tlak v
aortě, zelená křivka – krevní tlak v koronární tepně distálně za stenózou)
Pa mean – střední tlak v aortě, Pd mean – střední tlak distálně od stenózy, FFR – frakční
průtoková rezerva myokardu
2.12 Návrh nové klasifikace akutního koronárního syndromu
Česká kardiologická společnost, která ve svých doporučených postupech jako první v Evropě
uvedla primární PCI jako metodu volby u pacientů se STEMI, se zabývá konceptem tzv.
pokračující (ongoing) ischemie. Ten by měl zjednodušit praktické rozhodování o směrování
pacienta do katetrizačního centra nebo spádové nemocnice. Tento koncept je v současnosti
klinicky testován a v budoucnu by mohl nahradit dosavadní rozdělení pacientů na pacienty se
STEMI a ostatní s probíhající koronární nestabilitou, ale s nižším rizikem.
Celý text níže uvedené publikace je uveden v příloze 3.20.
32
Widimský, P., Rokyta, R., Št'ásek, J., Bělohlávek, J., Červinka, P., Kala, P. Akutní koronární
syndromy s pokračující ischemií myokardu versus akutní koronarní syndromy bez pokračující
ischemie.Nová klasifikace akutních koronarních syndromů by měla nahradit starou klasifikaci
založenou na přítomnosti nebo nepřítomnosti elevace úseku ST. Odborné stanovisko Česke
kardiologické společnosti. (2013) Cor et Vasa, 55 (3), pp. E225-E227.
2.13 Hypotenze u pacientů po primární PCI
Výskyt hypotenze s jejím eventuálním prognostickým dopadem byl pečlivě studován před
érou primární PCI. V naší prospektivní práci na 293 konsekutivních pacientech se STEMI
léčenými primární PCI jsme zjistili, že významné ataky hypotenze se systolickým tlakem pod
90 mm Hg trvající 30 min a více byly pozorovány celkem u téměř 1/3 pacientů. Ženské
pohlaví bylo zjištěno jako nejvýznamnější nezávislý prediktor hypotenze (p<0,0001). Ačkoliv
se klinický osud skupin s/bez hypotenze v průběhu 20-ti měsíčního sledování celkově nelišil,
významně horší celková úmrtnost byla zjištěna u pacientů netolerujících blokátory
angiotensin-konvertujícího enzymu či aldosteronových receptorů.
Celý text níže uvedené publikace odeslané do časopisu American Heart Journal je uveden v
příloze 3.21.
Petr Kala, Tomas Novotny, Irena Andrsova, Klara Benesova, Maria Holicka, Jiri Jarkovsky, Katerina
Hnatkova, Jan Kanovsky, Lumir Koc, Monika Mikolaskova, Tereza Novakova, Tomas Ondrus, Lenka
Privarova, Marek Malik. Hypotension episodes during the sub-acute phase of ST elevation myocardial
infarction: sex differences and covariates. Submitted to American Heart Journal 2016.
33
3. Přílohy
3.1
Kala, P. European society of cardiology st-segment elevation myocardial infarction
guidelines in perspective - focused on primary percutaneous coronary intervention (2014)
Interventional Cardiology Review, 9(1): 7-10.
(přehledová práce – kvantitativní podíl uchazeče 100 %)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise.
34
35
36
37
38
3.2
Kala, P (Kala, Petr); Miklik, R (Miklik, Roman). Title: Pharmaco-mechanic Antithrombotic
Strategies to Reperfusion of the Infarct-Related Artery in Patients with ST-Elevation Acute
Myocardial Infarctions. Source: JOURNAL OF CARDIOVASCULAR TRANSLATIONAL
RESEARCH. (2013) Volume: 6, Issue: 3,Special Issue: SI, Pages: 378-387
(přehledová práce – kvantitativní podíl uchazeče 50 %)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s impakt faktorem (IF)
2,691.
Citováno 3x ve Web of Science.
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
3.3
Kala, P (Kala, Petr); Kanovsky, J (Kanovsky, Jan); Rokyta, R (Rokyta, Richard); Smid, M
(Smid, Michal); Pospisil, J (Pospisil, Jan); Knot, J (Knot, Jiri); Rohac, F (Rohac, Filip);
Poloczek, M (Poloczek, Martin); Ondrus, T (Ondrus, Tomas); Holicka, M (Holicka, Maria);
Spinar, J (Spinar, Jindrich); Jarkovsky, J (Jarkovsky, Jiri); Dusek, L (Dusek, Ladislav. Age related
treatment strategy and long-term outcome in acute myocardial infarction patients in
the PCI era. BMC CARDIOVASCULAR DISORDERS, Volume: 12, Article Number: 31 DOI:
10.1186/1471-2261-12-31.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept, koordinace práce zúčastněných
pracovišť, analýza dat, text publikace)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 1,457 v r. 2012.
Citováno 6x ve Web of Science.
51
52
53
54
55
56
3.4
Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, Andrsova I, Spinar J, Kala P.
Right ventricular myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis. Exp Clin
Cardiol. 2013 Winter;18(1):27-30.
(přehledová práce – kvantitativní podíl uchazeče 30 % - korespondenční autor)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 1,1 v r. 2013.
Citováno 7x ve Web of Science.
57
58
59
60
61
3.5
Kanovsky J, Kala P, Novotny T, Benesova K, Holicka M, Jarkovsky J, Koc L, Mikolaskova M,
Ondrus T, Malik M. Association of the right ventricle impairment with electrocardiographic
localization and related artery in patients with ST-elevation myocardial infarction. J
Electrocardiol. 2016 Aug 5. pii: S0022-0736(16)30156-X. doi:
10.1016/j.jelectrocard.2016.08.001. [Epub ahead of print]
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept, koordinace práce, analýza dat,
text publikace – korespondenční autor)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 1,290 v r. 2016.
62
63
64
65
66
3.6
Kala P, Hudakova N, Jurajda M, Kasparek T, Ustohal L, Parenica J, Sebo M, Holicka M,
Kanovsky J. Depression and Anxiety after Acute Myocardial Infarction Treated by Primary
PCI. PLoS One. 2016 Apr 13;11(4):e0152367. doi: 10.1371/journal.pone.0152367.
eCollection 2016
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept, koordinace práce, analýza dat,
text publikace)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 3,057 v r. 2016.
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
3.7
Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, Kaifoszova Z, Kala P, Di Mario C, Wijns W, Clemmensen
P, Agladze V, Antoniades L, Alhabib KF, De Boer MJ, Claeys MJ, Deleanu D, Dudek
D, Erglis A, Gilard M, Goktekin O, Guagliumi G, Gudnason T, Hansen KW, Huber K, James
S,Janota T, Jennings S, Kajander O, Kanakakis J, Karamfiloff KK, Kedev S, Kornowski
R, Ludman PF, Merkely B, Milicic D, Najafov R,Nicolini FA, Noč M, Ostojic M, Pereira
H, Radovanovic D, Sabaté M, Sobhy M, Sokolov M, Studencan M, Terzic I, Wahler
S, Widimsky P; on behalf of the European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions; on behalf of the European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011:
current status in 37 ESC countries. Eur Heart J. 2014 Aug 1;35(29):1957-1970. Epub 2014
Jan 12.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 20 % - koncept, koordinace práce zúčastněných
pracovišť, analýza dat, text publikace)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 14,723 v r. 2014.
Citováno 43x ve Web of Science.
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
3.8
Kala P. Heart & brain: STEMI-like network for ischaemic stroke? EuroIntervention. 2014
Nov;10(7):778-80. doi: 10.4244/EIJV10I7A135.
(editorial – kvantitativní podíl uchazeče 100 %)
Úvodník byl publikován v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 3,758 v r. 2015.
93
94
95
96
3.9
Kaifoszova Z, Kala P, Wijns W. The Stent for Life Initiative: quo vadis? EuroIntervention.
2016 May 17;12(1):14-7. doi: 10.4244/EIJV12I1A3.
(editorial – kvantitativní podíl uchazeče 30 %)
Úvodník byl publikován v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 3,863 v r. 2016.
97
98
99
100
3.10
Widimsky, P (Widimsky, Petr); Rohac, F (Rohac, Filip); Stasek, J (Stasek, Josef); Kala, P
(Kala, Petr); Rokyta, R (Rokyta, Richard); Kuzmanov, B (Kuzmanov, Boyko); Jakl, M (Jakl,
Martin); Poloczek, M (Poloczek, Martin); Kanovsky, J (Kanovsky, Jan); Bernat, I (Bernat,
Ivo); Hlinomaz, O (Hlinomaz, Ota); Belohlavek, J (Belohlavek, Jan); Kral, A (Kral, Ales);
Mrazek, V (Mrazek, Vratislav); Grigorov, V (Grigorov, Vladimir); Djambazov, S
(Djambazov, Slaveyko); Petr, R (Petr, Robert); Knot, J (Knot, Jiri); Bilkova, D (Bilkova,
Dana); Fischerova, M (Fischerova, Michaela); Vondrak, K (Vondrak, Karel); Maly, M
(Maly, Marek); Lorencova, A (Lorencova, Alena). Title: Primary angioplasty in acute
myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch
block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Source:
EUROPEAN HEART JOURNAL Volume: 33 Issue: 1 Pages: 86-95 DOI:
10.1093/eurheartj/ehr291.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 20 % - koncept, koordinace práce zúčastněných
pracovišť, analýza dat, text publikace)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 14,097 v r. 2012.
Citováno 21x ve Web of Science.
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
3.11
Knot, J (Knot, Jiri); Kala, P (Kala, Petr); Rokyta, R (Rokyta, Richard); Stasek, J (Stasek,
Josef); Kuzmanov, B (Kuzmanov, Boyko); Hlinomaz, O (Hlinomaz, Ota); Belohlavek, J
(Belohlavek, Jan); Rohac, F (Rohac, Filip); Petr, R (Petr, Robert); Bilkova, D (Bilkova,
Dana); Djambazov, S (Djambazov, Slavejko); Grigorov, M (Grigorov, Mladen); Widimsky, P
(Widimsky, Petr) Title: Comparison of outcomes in ST-segment depression and ST-segment
elevation myocardial infarction patients treated with emergency PCI: data from a multicentre
registry. Source: CARDIOVASCULAR JOURNAL OF AFRICA Volume: 23, Issue: 9, Pages:
495-500.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 20 % - koncept, koordinace práce zúčastněných
pracovišť, analýza dat, text publikace)
Práce byla publikována v r. 2012 v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 0,848.
Citováno 4x ve Web of Science.
112
113
114
115
116
117
118
3.12
Kala, P., Karlík, R., Boček, O., Neugebauer, P., Poloczek, M., Pařenica, J., Vytiska, M.,
Kolářová, I., Hladilová, K., Dostálová, L., Jeřábek, P. The use of automated external cardiac
massage during primary PCI [Využití automatické zevní srdeční masáže při primární PCI]
(2010) Intervencni a Akutni Kardiologie, 9 (4), pp. 204-207.
(přehledová práce s popisem případu – kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept, popis
případu, text publikace)
Práce s popisem případu byla publikována v r. 2010 v českém recenzovaném časopise.
119
120
121
122
3.13
Noc M1
, Fajadet J, Lassen JF, Kala P, MacCarthy P, Olivecrona GK, Windecker S,
Spaulding C. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac arrest: a
consensus statement from the European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups. EuroIntervention. 2014 May 20;10(1):31-
7. doi: 10.4244/EIJV10I1A7.
(přehledová práce jako konsensus expertů – kvantitativní podíl uchazeče 20 % - koncept, text
publikace)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 3,758 v r. 2014.
Citováno 37x ve Web of Science.
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
3.14
Cervinka, P (Cervinka, Pavel); Spacek, R (Spacek, Radim); Bystron, M (Bystron, Marian);
Kvasnak, M (Kvasnak, Martin); Kupec, A (Kupec, Andrej); Cervinkova, M (Cervinkova,
Michaela); Kala, P (Kala, Petr). Title: Optical Coherence Tomography-Guided Primary
Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Patients: A Pilot Study. Source: CANADIAN JOURNAL OF CARDIOLOGY Volume: 30,
Issue: 4, Pages: 420-427.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 10 % - koncept, analýza, text publikace)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise s IF 3,94 v r. 2014.
Citováno 3x ve Web of Science.
135
136
137
138
139
140
141
142
143
3.15
Kala Petr, Cervinka Pavel, Jakl Martin, Kanovsky Jan, Kupec Andrej, Spacek Radim, Kvasnak
Martin, Poloczek Martin, Cervinkova Michaela, Bezerra Hiram, Valenta Zdenek, Attizzani Guilherme
F, Schnell Audrey, Lu Hong, Costa Marco. OCT Guidance During Stent Implantation in Primary PCI:
A Randomized Multicenter Study With Nine Months of Optical Coherence Tomography Follow-up.
Submitted to International Journal of Cardiology 2016.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 20 % - koncept, koordinace práce, analýza, text
publikace)
Práce byla odeslána do mezinárodního recenzovaného časopisu International Journal of
Cardiology s IF 4,638.
OCT Guidance During Stent Implantation in Primary PCI: A Randomized Multicenter
Study With Nine Months of Optical Coherence Tomography Follow-up
Kala Petr, MD, PhD1,6, #
, Cervinka Pavel, MD, PhD2, #,
, Jakl Martin, MD3,†
, Kanovsky Jan, MD,
PhD1,6,†
, Kupec Andrej, MD2,†
, Spacek Radim, MD2,†
Kvasnak Martin, MD2,†
, Poloczek Martin, MD1,†
,
Cervinkova Michaela, MD2,3,‡
, Bezerra Hiram, MD, PhD4,#
, Valenta Zdenek, M.Sc., PhD5,
*, Attizzani
Guilherme F, MD4,#
, Schnell Audrey MD4,
*, Lu Hong MD7,
*, Costa Marco A, MD4,#
1
Department of Cardiology and Internal Medicine, University Hospital Brno, Brno, Czech Republic;
2
Department of Cardiology, Krajska zdravotni a.s., Masaryk hospital and UJEP Usti nad Labem, Usti
nad Labem, Czech Republic; 3
First Department of Cardio-Angiology and Internal Medicine, Faculty
Hospital Hradec Kralove, Hradec Kralove, Czech Republic;; 4
Harrington Heart &Vascular Institute,
University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, USA; 5
Department of Biostatistics, Czech
Academy of Science, Prague, Czech Republic; 6
Medical Faculty of Masaryk University, Brno, Czech
Republic; 7
Department of Biomedical Engineering, Case Western Reserve University, Cleveland, OH,
USA;
#
this author takes responsibility for all aspects of the reliability and freedom from bias of the data
presented and their discussed interpretation; *statistical analyses; †
patient enrollment and data
acquisition; ‡
manuscript critital reading
Correspondence: Professor Pavel Cervinka, MD, PhD, FESC, FSCAI, Department of Cardiology,
Krajska zdravotni a.s., Masaryk hospital and UJEP Usti nad Labem, Usti nad Labem, Sociální péče
144
3316/12a, 401 13 Ústí nad Labem, Czech Republic. Telephone: +420477112723, Fax:
+420477112727
E-mail: pavel.cervinka@kzcr.eu
Relationships with Industry: The investigators in this study have received research grant support and
honoraria from Boston Scientific, Ceska republika s.r.o. and A Care, s.r.o.
Abstract
Aims: To assess the possible merits of optical coherence tomography (OCT) guidance in primary
percutaneous coronary intervention (pPCI).
Methods and results: 201 patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) were enrolled in
this study. Patients were randomized either to pPCI alone (angio-guided group, n=96) or to pPCI with
OCT guidance (OCT-guided group, n=105) and also either to biolimus A9 or to everolimus-eluting
stent implantation. All patients were scheduled for nine months of follow-up angiography and OCT
study. OCT guidance led to post-pPCI optimization in 29% of cases (59% malapposition and 41%
dissections). No complications were found related to the OCT study. OCT analysis at nine months
showed significantly less in-segment area of stenosis (6% [-11, 19] versus 18% [3, 33]; p=0.0002) in
favor of the OCT-guided group. The rate major adverse cardiovascular events was comparable at nine
months in both groups (3% in the OCT group versus 2% in the angio-guided group; p=0.87).
Conclusions: This study demonstrates the safety of OCT guidance during pPCI. The use of OCT
optimized stent deployment in 1/3 of patients in this clinical scenario and significantly reduced insegment
area of stenosis at nine months of follow-up. Whether such improvements in OCT endpoints
will have a positive impact on late clinical outcomes demands both a larger and longer-term follow-up
study.
145
Keywords: optical coherence tomography, OCT, primary PCI, ST-segment elevation myocardial
infarction, drug-eluting stents, STEMI.
Introduction
Drug-eluting stents (DES) siginficantly reduce the rate of restenosis, but concerns have recently been
raised regarding a possible increase in late stent thrombosis in patients with ST-segment elevation
myocardial infarction (STEMI) treated with DES. (1, 2). Stent underexpansion, malapposition,
incomplete lesion coverage and residual plaque burden are well-recognized as major contributors of
late-stent thrombosis (3, 4, 5, 6, 7, 8). Intravascular imaging, namely intravascular ultrasound (IVUS),
showed in a recently published meta-analysis that IVUS-guided DES implantation significantly
reduces adverse clinical outcomes compared with angiography-guided PCI (9).
The optical coherence tomography (OCT) has the highest resolution (~10 µm, i.e., 10-fold greater than
IVUS) imaging technique available for clinical use, hence, it enables an unprecedented level of detail
in the assessment of plaques and thrombi (10, 11). For example, OCT allows for direct measurements
of the fibrous cap covering a lipid plaque, thus enabling a precise assessment of thin-cap
fibroatheroma in vivo (12, 13, 14). While some observational data support the role of OCT guidance
during primary PCI (15, 16, 17), a randomized study is lacking to further expand our knowledge in
this setting. The objective of this randomized study was, therefore, to assess the safety and efficacy of
OCT- versus angio-guided primary PCI with second-generation DES implantation at nine months.
Methods
Study population, study design and PCI procedures. The present study was a subanalysis of the
ROBUST trial (NCT 00888758), a multicenter, randomized interventional trial comparing biolimus
A9-eluting and everolimus-eluting stents with OCT-guided stent implantation in STEMI with nine
months of angiographic and OCT follow-up. A two-stage randomization scheme (angio-guided versus
146
OCT-guided pPCI and everolimus versus biolimus A9 drug eluting stent) was applied in this trial.
Between February 2011 and October 2012, 201 STEMI patients treated with primary PCI were
enrolled. The study design (Figure 1) was approved by the appropriate national and institutional
regulatory authorities and ethics committees, and all patients provided written informed consent.
Patients between 18-85 years of age admitted with STEMI in a native coronary artery (diameter range
2.5-3.75 mm) with a lesion suitable for stenting were included. Exclusion criteria were as follows: 1)
reference diameter >4 mm, 2) left main coronary artery disease, 3) cardiogenic shock, and 4) ostial
lesions. Interventions were carried out by the radial approach using a 6-French sheath and guiding
catheters. All patients were pre-treated with 500 mg aspirin intravenously, 5000 IU heparin
intravenously, and 600 mg clopidogrel orally. If the duration of the entire procedure exceeded 30 min,
the activated clotting time (ACT) was measured and additional heparin was given to keep it within
250-300 seconds. After diagnostic angiography, at least at two orthogonal projections with
quantitative coronary analysis (QCA) employing Quantcore software (Pie Medical, The Netherlands),
patients were randomly assigned (using a sealed envelope) to either angiography-guided primary PCI
according to the standard practice (angio-guided group, N=96) or to primary PCI with adjunctive OCT
guidance (OCT-guided group, N=105). Patient enrolment was stopped prematurely, however, the
sample size was adequate for OCT and QCA analysis. The use of glycoprotein IIb/IIIa receptor
antagonists and manual thrombus aspiration were strongly recommended. If the thrombectomy
catheter did not cross the target lesion, pre-dilatation was allowed, employing a small balloon (≤1.5
mm) according to the physician’s discretion. Either biolimus A9- (BioMatrix®
, Biosensors
International, Biosensors Europe, Morges, Switzerland) or everolimus-eluting (Promus, Boston
Scientific, Natick, MA, USA) stents were used. Dual antiplatelet therapy (aspirin plus clopidogrel)
post-procedure was recommended for 12 months in both groups. Primary PCI was performed
according to standard practice with stent implantation at low pressure (≤10 atm) with high pressure
(≥15 atm) non-compliant balloon post-dilatation inside the stent. After stent implantation was
considered optimal, final angiography was performed, using at least two orthogonal projections.
147
OCT image acquisition and analysis. In the OCT-guided group, OCT (C7-XRTM
intravascular
imaging system, LightLab®
Imaging, St. Jude Medical Company, St. Paul, Minnesota, USA with a C7
DragonflyTM
intravascular imaging catheter) was performed after stent deployment with “optimal
angiographic result” after administration of 0.1 mg of intracoronary isosorbide dinitrate. A nonocclusive
technique was used in all patients, with continuous flushing of the artery with contrast dye
(total amount of 15 cc) through the guiding catheter using an injector with a speed of 4 cc/s.
Automated pullback was performed at a rate of 20 mm/s for a length of 54 mm. The images were
recorded in the OCT system console and analyzed on-line in the cathlab and off-line in CoreLab. All
cross-sectional images (frames) were initially screened for quality assessment and excluded from
analysis if any portion of the stent was off the screen or if the image was of poor quality due to
residual blood, artifacts, or reverberation. A second and/or third image was obtained to obtain an
image of good quality. Optimal OCT criteria for stent deployment were as follows: 1) minimal lumen
area (MLA) >80% of the mean proximal and distal vessel lumen references; 2) in cases without
proximal vessel references, MLA was >90% of the distal reference lumen area; 3) no significant
malapposition; and 4) no dissection at the edges of the stented segment. Strut/stent malapposition was
determined when the negative value of the strut-level intimal thickness (SIT) was greater than the strut
thickness (plus the thickness of the abluminal polymer for biolimus A9 and everolimus-eluting stents),
according to the stent manufacturer’s specifications (127 𝜇m for the BioMatrix®
stent and 89 𝜇m for
the Promus ElementTM
stent) corrected for strut blooming thickness. The final cut-off value for
malapposition was 144 𝜇𝑚 for BioMatrix®
and 106 𝜇𝑚 for Promus ElementTM
. The therapeutic
decision was based on acute online OCT imaging in the cathlab and was left to the discretion of highly
experienced pPCI operators. To determine the reproducibility of OCT analysis, a quantitative analysis
of 100 struts were performed by these two operators. The interobserver difference for SIT was
0.01±0.03 𝜇𝑚 (𝑟 = 0.0897). After the final OCT study, final angiography was performed. All the
images were digitally stored and independently analyzed by blinded analysts at the Cardiovascular
Imaging Core Lab, Harrington Heart & Vascular Institute, University Hospitals, Case Medical Center,
Cleveland, OH, USA.
148
Patient follow-up, clinical outcomes, endpoints, and definitions. All patients were scheduled for 30
days of clinical and nine months of clinical, angiographic, and OCT follow-up. Major adverse
cardiovascular events (MACE; including death, myocardial infarction [MI], and target lesion
revascularization) were assessed. Death was reported as cardiac or non-cardiac. Q-wave MI was
defined as the development of new, pathologic Q waves in two or more ECG leads, with postprocedural
creatine kinase (CK) levels three times higher than the upper limit of normal (<2.9 µkatal/l)
and CK-MB >10% of CK levels. Non-Q-wave MI was defined as an elevation of post-procedural CK
levels three times higher than the upper limit of normal, with CK-MB above normal, and no-Q-wave
target lesion revascularization (TLR) was defined as revascularization within 5 mm to the stent edges
(in-segment) on angiography. All TLR required significant stenosis and objective evidence of
ischemia related to the restenotic artery before treatment. The features captured in the QCA and OCT
analyses at nine months of follow-up are mentioned in Table 2. The reference area was defined as the
average of 5 mm (25 frames) proximal and distal to the stent edge, except for slices of bad quality,
with image distorting side branches, or severe dissection. The inter-slice distance was 200 µm along
the entire target segment (Figure 1 online). Dedicated semiautomated software developed at the
Cardiovascular Imaging Core Lab, Harrington Heart &Vascular Institute, University Hospitals, Case
Medical Center, Cleveland, OH, USA was used for the OCT analysis (OCTivat-Stent) (Figure 2
online) in this study to delineate the lumen contours of each cross-sectional image. For a more
detailed description, we refer to the original paper (18). OCT endpoints were the percentage of
uncovered stent struts, the percentage of malapposed stent struts, in-stent area of stenosis and in-stent
minimal lumen diameter at nine months.
Statistical analysis. Categorical variables were described as group counts and relative frequencies
(percentages), while continuous variables were described as group means, standard deviations (SDs),
and totals (N). Tests of statistical hypotheses in contingency tables were performed using the Fisher
Exact Test based on a hypergeometric distribution. Since most of the continuous variables subject to
statistical testing showed significant departures from normality (as expressed by e.g. the Shapiro-Wilk
normality test), the non-parametric Wilcoxon Rank-Sum Test was used to compare continuous
149
outcomes across different groups defined by either of the treatment arms (OCT- versus angio-guided
pPCI, stent type Biomatrix versus Promus). McNemar’s test was applied for comparisons of binary
categorical variables between the individual stages of follow-up (e.g. baseline vs. 30 days of followup).
The level of statistical significance was set to alpha=0.05 for all tests. In multiple testing scenarios
(e.g. a battery of tests performed in a certain table), Bonferroni corrections of the nominal level of
statistical significance were applied in individual tests in order to keep the family-wise Type I error
rate alpha at 0.05. The statistical analysis was conducted using dedicated software (R version 3.0.2; R
Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Results
Baseline demographic and procedural characteristics. Baseline demographic and procedural
characteristics were well-balanced in both groups (Table 1). We did not observe any complications
related to the OCT studies, either during the index procedure or at follow-up. More stents and higher
mean implantation pressures were used in the OCT-guided group. Interestingly, suboptimal results not
fulfilling at least one of the four defined criteria were found on-line in almost one-third of the patients
(29/105) randomized to the OCT-guided group. Malapposition was found in 17 (59%) and any
dissection in 12 (41%) out of 29 patients. In the case of malapposition, a larger balloon and/or higher
pressure had been used to optimize the result. Any dissection had been managed with the implantation
of an additional stent. However, the detailed core lab analysis showed that suboptimal results was even
more frequent (34%; 36/105). Physicians missed malapposition in 7 out of 11 patients, and the
suboptimal area of stenosis was not corrected in 16 out of 20 patients. On the other hand, significant
dissections were treated correctly in all patients (5/5 patients). Some degree of thrombus formation
was found in all patients in the OCT-guided group. The fluoroscopy time was significantly shorter in
the angio-guided group compared to the OCT-guided group (10 [7-14] min versus 7 [5-10] min;
p=0.0001). TIMI flow post-procedure, the diameter of stenosis and the extent of STEMI were
comparable in both groups (Table 2).
150
MACE and angiographic analysis at nine months of follow-up. MACE rates were comparable
between both groups at 30 days and nine months of follow-up (2% versus 0%, p=0.499 and 3% versus
1%, p=0.623, respectively). One stent thrombosis was found in each group (both were deemed early
and definite). Angiographic data were available for 90% (95/105) patients of the OCT-guided group
and 95% (91/95) of the angio-guided pPCI group. Binary restenosis was very low and comparable in
both groups (2% versus 3%; p=0.671). Furthermore, in-stent and in-segment angiographic late lumen
loss at nine months did not differ significantly between the groups, although there was a trend towards
both smaller in-stent and in-segment late lumen loss in the OCT-guided group (0.06±0.49 mm vs.
0.18±0.32 mm respectively; p=0.055) (Table 2, Figure 2).
OCT analysis at nine months of follow-up. At nine months of follow-up, appropriate OCT data were
available for 88% (92/105) of patients in the OCT-guided group and 90% (86/96) of the angio-guided
pPCI group. (Table 2). A significantly smaller in-segment area of stenosis was revealed in the OCTguided
group compared with the angio-guided group (6% [-11, 19] versus 18% [3, 33]; p=0.0002).
The total number of assessed struts was 71,578 in angio-guided pPCI and 84,882 struts in OCT-guided
pPCI. The number of either uncovered or malapposed struts, in-segment minimal lumen diameter, insegment
minimal lumen area, and mean in-stent neointimal hyperplasia did not differ significantly
between groups. No residual thrombi were found in the target segment in both groups. Interestingly,
15% (out of 84,882 struts) late-acquired malapposed strutswaer found in OCT-guided pPCI at nine
months; however, the rate of malapposed struts using the index procedure decreased by 44%.
Discussion
This is the first randomized study comparing both the safety and efficacy of OCT guidance during
primary PCI for STEMI with second-generation DES implantation. Furthermore, 90% of patients in
both groups underwent OCT assessments at nine months of follow-up. Routine use of OCT guidance
during primary PCI was associated with reduced in-segment area of stenosis at nine months of followup.
The rate of malapposed struts was very low and did not differ between the groups. During the
151
acute phase of STEMI and based on the OCT imaging, the operators decided more often (in 30% of
cases) to perform further procedure optimization despite the optimal angiographic result. This
approach was associated with a higher number of implanted stents with no difference in the rate of
MACE during follow-up. There were no complications related to OCT imaging in the present study,
either during pPCI or at follow-up.
Our data are in concordance with the results of recently presented non-randomized observational
studies. In pioneering work, Imola et al. first demonstrated that OCT guidance during PCI is feasible
and safe, even in patients with complex lesions (19), later supported by Stefano et al. (15).
Undoubtedly, the progress in OCT instrumentation and the non-occlusive technique have played major
roles in reducing the OCT-related complications (19). Recently, the results of a meta-analysis
(N=24,849) on IVUS-guided DES implantation have been published (9). In the pooled analysis of
non-randomized trials, IVUS-guided DES implantation was associated with significantly lower rates
of MACE compared with angiography guidance (OR: 0.79;95% CI:0.69 to 0.91; p=0.001), including a
reduction in all-cause mortality, myocardial infarction, target vessel revascularization, and stent
thrombosis. Since OCT provides even higher resolution imaging; we hypothesized that compared with
angio-guided pPCI, OCT-guided pPCI would optimize the results and improve outcomes related to
DES implantation during STEMI. In the present study, the use of OCT resulted in further post-OCT
interventions in 28% of patients. In the majority of cases (59%), additional post-dilatation was
performed for malapposed struts. Dissections were found in 41% of cases and, according to the
protocol, all significant dissections were treated with the implantation of another stent. This
therapeutic decision was left to the pPCI operator’s discretion and led to a significantly higher number
of stents bring used in the OCT-guided group (1.4 versus 1.2; p=0.03). Prati et al. reported additional
post-OCT interventions in 34% of patients receiving OCT (11). Stefano et al. demonstrated stent
malapposition in 39% of cases despites the routine use of high-pressure balloon inflation; additional
balloon dilatation was performed in 90% of these cases (15). In this study, high-pressure postdilatation
with non-compliant balloons was mandatory as part of the protocol. Despite this, the
difference between the minimal lumen diameter and the minimal stent area doubt the optimal circular
152
shape at the end of pPCI. Very recently, Im et al. (20) in their observational study demonstrated acute
stent malapposition in 62% of lesions with a favorable clinical outcome. Acute stent malapposition
with a volume >2.56 mm3
differentiated late-persistent stent malapposition from resolved acute stent
malapposition. Late-acquired stent malapposition was detected in 15% of all lesions. Whether such
findings from the elective procedures would correspond with a completely different pathomorphology
of STEMI remains unclear (21). . Recently, in a study by Stefano et al., among 29% of dissections,
76% were deemed benign and only 24% (4/17) were treated. There were no complications associated
with untreated edge dissections. It seems that dissection with a longitudinal length <1.75 mm, with <2
concomitant flaps, flap depth <0.52 mm, flap opening <0.33 mm, and not extending deeper than the
media layer have favorable outcomes and can be left untreated (22). In the present trial, all dissections
evaluated by the operator as significant were treated with the implantation of an additional stent.
So far, there is no clear evidence that OCT-guided PCI improves outcomes. However, some
observational studies have reported better clinical outcomes with OCT guidance compared to
angiography-guided interventions (16). The mechanism of the beneficial effects of OCT guidance in
the DES era might be the ability to identify factors associated with periprocedural complications and
guide optimization. Low and comparable MACE rates observed in our study were supported by the
low rate of “surrogate” findings in both groups such as angiographic binary restenosis (2% versus 3%;
p=0.671) and late lumen loss both in-stent and in-segment with a trend to reduced late loss in the
OCT-guided group (0.05±0.5 vs. 0.15±0.34, p=0.119 and 0.06±0.49 vs. 0.18±0.03, p=0.055,
respectively). However, it is important to consider that our sample size was not powered to detect
differences in clinical outcomes. In-stent late lumen loss reported in present study was one of the
lowest reported ever (23) and means that both second-generation DES used in this trial represent
further improvements in this innovative technology. There was one case of early stent thrombosis in
each group. Both were deemed definite (confirmed by angiography). Careful offline analysis of the
index OCT study did not reveal any procedure-related issues associated with the development of stent
thrombosis in this patient.
153
OCT assessment and clinical implications. The endpoints of the present study were those assessed
by OCT at nine months of follow-up. The only difference found in this study was a significantly
smaller in-segment area of stenosis in the OCT-guided group compared with the angio-guided group
(6% [-11, 19] versus 18% [3, 33]; p=0.0002). Whether these findings will be translated into better
clinical outcomes has to be confirmed in future larger randomized trials with long-term follow-up. The
number of either uncovered or malapposed struts, in-segment minimal lumen diameter, in-segment
minimal lumen area and the value of mean in-stent neointimal hyperplasia did not differ significantly
between groups (13% [5, 18] versus 17% [4, 27]; 1% [0, 1] versus 1% [0, 1]; 2.9 mm [2.6, 3.0] versus
2.8 mm [2, 3] and 6.7 mm2
[5.0, 8.0] versus 6 mm2
[5.0, 8.0]; 1.2 mm2
± 0.6 versus 1.3 mm2
± 0.7; p=0.6), respectively). While OCT may refine PCI precision by means of identifying stent
underexpansion and malapposition, as well as incomplete lesion coverage otherwise not depicted by
angiography, it is still unclear as to what the thresholds are (i.e., how much malapposition should be
treated, how much of underexpansion should be further dilated) regarding OCT findings. Interestingly,
in this study, the rate of malapposed struts at the index procedure decreased by 44% at nine months in
OCT-guided pPCI at nine months this group. On the other hand, 15% of new (clinically silent) lateacquired
stent malappositions were found in this group, probably as a result of positive vessel
remodeling. This finding will be further analyzed in the upcoming comprehensive stent strut analysis.
Importantly, pre-procedure OCT imaging can identify thrombi, lumen contours, and nearby structures.
Although we did not evaluate the role of pre-intervention OCT in our study, a customized approach,
such as appropriate stent selection based on OCT findings concerning the plaque distribution and
lumen dimensions, performing additional thrombus aspiration, or selective infusion of anti-platelet
drugs in the case of a large thrombus burden and vasoconstriction shown by OCT could help further
refine the results and eventually reduce the adverse outcomes of primary PCI (12). Recently, Wijns et
al. published the results of the ILUMIEN 1 study which enrolled patients with stable angina, unstable
angina, or non-ST-elevation MI (24). In this study, physician decision-making was affected by OCT
imaging prior to PCI in 57% and after PCI in 27% of all cases. Further investigation is required in this
setting.
154
Study limitations. There are limitations to our study. First, this study was underpowered for the
clinical endpoints. Nonetheless, it is the first randomized study to compare angio- vs. OCT-guided
primary PCI. Second, only mid-term follow-up was available for the patients involved in this study.
Third, one has to take into account the low-risk profile of our cohort of patients because of the
majority of patients were Killip I; patients with left main coronary artery disease and cardiogenic
shock were excluded from the study. On the other hand, the design of the protocol represents real-life
practice in high-volume 24/7 primary PCI cathlabs, where the site or individual issue was part of the
study.
Conclusions
The present study demonstrates the safety and possible merit of OCT guidance during secondgeneration
DES deployment in patients who present with STEMI and undergo primary PCI. OCT
analysis post-primary PCI affected physician decision-making in about 30% of cases. At nine months,
OCT guidance led to a significantly reduced in-segment area of stenosis. Larger randomized trials
with longer-term follow-up are warranted.
Acknowledgments
We gratefully acknowledge the support of the clinical colleagues and technicians who helped us to
perform this study, namely Roman Miklik MD PhD, Petr Jerabek MD, Otakar Bocek MD, Jirina
Jecminkova, and Pavel Kratochvil. The study was supported by the Project of Conceptual
Development of Research Organization (Department of Health) grant 65269705, SUp17/13
(University Hospital Brno) and by a research grant from Charles University PRVOUK P37/03.
155
References
1. Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, et al. Angiographic stent thrombosis after routine use of drug
eluting stents in ST-segment myocardial infarction: The importance of thrombus burden. J Am Coll
Cardiol. 2007;50:573-583.
2. Steg PG, Fox KAA, Eagle KA, et al. Mortality following placement of drug-eluting and bare-metal
stents for ST-segment elevation acute myocardial infarction in the Global Registry of Acute Coronary
Events. Eur Heart J. 2009;30:321-329.
3. Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, et al. Correlates and long-term outcomes of
angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. Circulation
2006;113:1108-1113.
4. Takano M, Ohba T, Inami S, Seimiya K, Sakai S, Mizuno K. Angioscopic differences in neointimal
overage and in persistence of thrombus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6month
implantation. EHJ 2006;27:2189-2195.
5. Virmani R, Gaugliumi G, Farb A, et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis
secondary to a sirolimus-eluting stent: Should we be cautious? Circulation 2004;109:701-705.
6. Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late
thrombotic risk. J Am Coll Cardiol. 2006;48:193-202.
7. Cook Sm Wenaweser P, Togni M, et al. Incomplete stent apposition and very late stent thrombosis
after drug-eluting stent implantation. Circulation 2007;115:2426-34.
8. Fuji K, Carlier SG, Mintz GS, et al. Stent underexpansion and residual reference segment stenosis are
related to stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation: An intravascular ultrasound
study. J Am Coll Cardiol 2005;45:995-8.
9. Jang JS, Song YJ, Kang W, et al. Intravascular ultrasound-guided implantation of drug eluting stents to
improve outcome. A meta-analysis. J Am Coll Cardiol Intervent 2014;7:233-43.
10. Kume T, Akasaka T, Kawamoto T, et al. Assessement of coronary arterial thrombus by optical
coherence tomography. Am J Cardiol 206;97(12):1713-7.
11. Bezerra HG, Attizzani GF, Sirbu V, et al. Optical coherence tomography versus intravascular
ultrasound to evaluate coronary artery disease and percutaneous coronary interventions. JACC
Cardiovasc Interv. 2013;3:228-36.
156
12. Bezerra HG, Attizzani GF, Costa MA, et al. Three-dimensional imaging of fibrous cap by frequencydomain
optical coherence tomography. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:547-9.
13. Kume T, Akasaka T, Kawamoto T, et al. Measurement of the thickness of the fibrous cap by optical
coherence tomography. Am Heart J. 2006;152:e1-e4.
14. Sawada T, Shite J, Garcia-Garcia HM, et al. Feasibility of combined use of intravascular ultrasound
radiofrequency data analysis and optical coherence tomography for detecting thin-cap fibroatheroma.
Eur Heart J. 2008;29:1136-1146.
15. Stefano GT, Bezerra HG, Mehanna E, et al. Unrestricted utilization of frequency domain optical
coherence tomography in coronary interventions. Int J Cardiovasc Imaging 2013;29(4):741-52.
16. Prati F, Di Vito L, Biondi-Zoccai G, et al. Angiography alone versus angiography plus optical
coherence tomography to guide decision-making during percutaneous coronary intervention: the
Centro per la Lotta contro l’Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention (CLI-OPCI)
study. Eurointervention 2012;8:823-829.
17. Cervinka P, Spacek R, Bystron M, et al. Optical coherence tomography-guided primary percutaneous
coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction patients. A pilot study. Can J
Cardiol 2014;30:420-427.
18. Lu H, Gargesha M, Wang Z, et al. Automatic stent detection in intravascular OCT imiges using bagged
decision trees. Biomed Opt Express. 2012;3(11):2809-24
19. Imola F, Mallus MT, Ramozzotti V, et al. Safety and feasibility of frequency domain optical coherence
tomography to guide decsesion making in percutaneous coronary intervention. Eurointervention
2010;6:575-81.
20. Im E, Kim BK, Ko YG, Shin DH, Kim JS et al. Incidences, predictors, and clinical outcomes of acute
and late stent malapposition detected by optical coherence tomography after drug-eluting stent
implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:88-96
21. Attizzani GH, Capodanno D, Ohno Y, et al. Mechanism, pathophysiology and clinical aspects of
incomplete stent apposition. J Am Coll Cardiol. 2014;63(14):1355-67.
22. Chamié D, Bezerra HG, Attizzani GF, et al. Incidence, predictors, morphological characteristics, and
clinical outcomes of stent edge dissectionas detected by optical coherence tomography. J Am Coll
Cardiol Intv 2013;6:800-13.
157
23. Mauri L, Orav J, Kuntz RE. Late loss in lumen diameter and binary restenosis for drug-eluting stent
comparison. Circulation 2005;111:3435-3442.
24. Wijns W, Shite J, Jones MR, et al. Optical coherence tomography imaging during percutaneous
coronary intervention impacts physician decesion-making: ILUMIEN I study. EHJ 2015;36:3346-
3355.
Legends
Figure 1: Patient flow and treatment flow
PCI=percutaneous coronary interventions, OCT=optical coherence tomography
Figure 2: Cumulative distribution of mean in-stent late lumen loss at nine months of follow-up
OCT=optical coherence tomography; FU= follow-up
Table 1: Baseline demographic and procedural characteristics
OCT=optical coherence tomography; pPCI=primary percutaneous coronary intervention; CAD=coronary artery
disease; MI=myocardial infarction; CABG=coronary artery bypass graft; LAD=left anterior descending;
RCA=right coronary artery; LCx=left circumflex; values in square brackets represent quartiles 1-3;
pPCI=primary percutaneous coronary intervention; MLD=minimal lumen diameter; GPIIb/IIIa i=glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors; DS=diameter stenosis; DAPT=dual antiplatelet treatment.
Table 2: Angiographic data at nine months of follow-up
OCT=optical coherence tomography; pPCI=primary percutaneous coronary intervention; Mean, (STD), Median
(Q1, Q3).
158
Table 1: Baseline demographic and procedural characteristics
OCT-guided pPCI Angio-guided pPCI P value
N 105 96
Age (years) 57 [46-70] 59 [47-72] 0.960
Male (%) 83 87 0.556
Smoking (%) 64 59 0.822
Diabetes mellitus (%) 17 26 0.264
Hypertension (%) 50 52 0.778
History of CAD
Previous MI (%)
Previous PCI (%)
Previous CABG (%)
1
4
0
6
4
0
0.910
1.000
Killip
class
I (%)
II (%)
III (%)
98
2
0
98
0
2
0.916
0.156
0.158
Treated vessels
LAD (%)
RCA (%)
LCx (%)
39
48
16
32
52
12
0.491
0.623
0.402
Number of diseased vessels
1 (%)
2
3
88
11
1
91
8
1
P=0.563
P=0.864
P=0.962
TIMI flow (%)
0-II
94 93 0.075
MLD (mm) 0.29 0.51 0.007
GP IIb/IIIa i (%) 34 30 0.648
DS (%) 92 87 0.012
159
Aspiration (%) 45 39 0.393
DAPT before (%) 100 98 0.227
Number of stents/patients 1.4 1.2 0.03
Direct stenting (%) 59 60 0.86
Max. implant pressure (atms) 18[16-20] 16[16-18] 0.020
Fluoroscopy time (minutes) 10[7-14] 7[5-10] <0.0001
Rates and types of abnormal
findings post-PCI OCT
imaging
- Malapposition
- Any dissection
29/105 (28%)
17/29 (59%)
13/29 (41%)
Table 2: Angiographic and OCT data at nine months of follow-up
OCT-guided pPCI Angio-guided pPCI P value
ANGIOGRAPHY
N 95 91
Binary in-stent restenosis (%) 2 (2%) 3 (3%) 0.320
Diameter stenosis in-stent (%) 17.0 ±13.68 16.0 ±9.99 0.951
Diameter stenosis in-segment (%) 27.8 ±16.5 27.5 ±13.3 0.887
Late lumen loss in-stent (mm] 0.05 ±0.5 0.15 ±0.34 0.119
Late lumen loss in-segment (mm) 0.06±0.49 0.18±0.32 0.055
Minimal in-stent diameter (mm) 2.7±0.47 2.6±0.52 0.263
Minimal in-segment diameter (mm) 2.3±0.51 2.3±0.59 0.754
160
Reference stent diameter (mm) 3.2±0.55 3.1±0.52 0.453
Reference segment diameter (mm) 3.1±0.7 3.2±0.6 0.868
OCT
N 92 86
Mean lumen diameter (mm) 3.33 (0.46)
3.30 3.00, 3.62)
3.21 (0.56)
3.17 (2.89, 3.60)
0.14
Minimal lumen diameter (mm) 2.87 (0.50)
2.88 (2.60, 3.18)
2.75 (0.53)
2.72 (2.39, 3.13)
0.11
Mean lumen area (mm2
)
8.89 (2.43)
8.58 (7.10, 10.30)
8.40 (2.86)
7.93 (6.54, 10.20)
0.18
Minimal lumen area (mm2
) 6.67 (2.21)
6.47 (5.28, 8.00)
6.13 (2.25)
5.70 (4.51, 7.69)
0.13
Area of stenosis (%) 6.21 (23.44)
8.00 (-10.72, 19.19)
17.84 (21.08)
18.03 (2.88, 33.05)
0.0002
Number of uncovered struts (%) 12.78 (13.01)
7.57 (4.48, 18.34)
16.79 (15.80)
11.85 (3.65, 26.72)
0.19
% Malapposed struts
0.82 (2.85)
0.12 (0.00, 0.69)
0.82 (1.43)
0.14 (0.00, 1.15)
0.63
Figure 1: Patient flow and treatment flow
161
Figure 2: Cumulative distribution of mean in-stent late lumen loss at nine months of follow-up
162
163
3.16
Petr Kala, Jan Kanovsky, Tereza Novakova, Roman Miklik, Otakar Bocek, Martin Poloczek,
Petr Jerabek, Lenka Privarova, Tomas Ondrus, Jiri Jarkovsky, Milan Blaha, Gary Mintz.
Radial artery changes after transradial PCI – A serial optical coherence tomography
volumetric study. Submitted to Eurointervention Journal 2016.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept, protokol, koordinace práce,
analýza, text publikace)
Práce byla odeslána do mezinárodního recenzovaného časopisu Eurointervention s IF 3,863.
Radial artery changes after transradial PCI – A serial optical coherence
tomography volumetric study
Authors:
Petr Kala, MD, PhD, FESC, FSCAIa
(Kala.Petr@fnbrno.cz)
Jan Kanovsky, MD, PhDa,x
(kanovsky.jan@fnbrno.cz)
Tereza Novakova, MDa
(Novakova.Tereza@fnbrno.cz)
Roman Miklik, MD, PhDa
(Miklik.Roman@fnbrno.cz)
Otakar Bocek, MDa
(bocek.otakar@fnbrno.cz)
Martin Poloczek, MDa
(poloczek.martin@fnbrno.cz)
Petr Jerabek, MDa
(jerabek.petr@fnbrno.cz)
Lenka Privarova, MDa
(Privarova.Lenka@fnbrno.cz)
Tomas Ondrus, MDa
(tomas.ondrus@gmail.com)
Jiri Jarkovsky, MS, PhDb
(jarkovsky@iba.muni.cz)
Milan Blaha, MS, PhDb
(blaham@iba.muni.cz)
164
Gary Mintz, Prof, MDc
, (gsm18439@aol.com)
a
Department of Internal Medicine and Cardiology, University Hospital Brno and Medical Faculty of
Masaryk University, Brno, Czech Republic
b
Institute of Biostatistics and Analyses, Masaryk University, Brno, Czech Republic
c
Cardiovascular Research Foundation, New York, New York, USA
x
Corresponding author
Short title: Radial artery neointimal hyperplasia after transradial PCI
Corresponding author:
Jan Kanovsky, MD, PhD
Department of Internal Medicine and Cardiology
University Hospital Brno and Medical Faculty of Masaryk University
Jihlavska 20, 62500 BRNO
Czech Republic
Phone: +420532232204, 2205
Fax: +420532232695
Email: kanovsky.jan@fnbrno.cz
Conflict of interest : None of the authors have relationships with industry.
Abstract
165
Aims: Transradial catheterization (TRC) is a dominant access site for coronary catheterization
and percutaneous coronary interventions (PCI) in many centers. Previous studies reported higher
intimal thickness of the radial artery (RA) wall in patients with a previous history of TRC. In this
investigation the aim was to assess the intimal changes of RA using the optical coherence tomography
(OCT) intravascular imaging in a serial manner.
Methods and results: 100 patients with the diagnosis of non-ST-elevation myocardial
infarction (nSTEMI) treated by PCI were enrolled. An 54mm long OCT run of the RA was performed
immediately after the index PCI and repeated 9 months later. Volumetric analyses of the intimal layer
and lumen changes were conducted. Median intimal volume at baseline versus 9 months was 33.9mm3
(19.0; 69.4) versus 39.0mm3
(21.7; 72.6) (p<0.001); and median arterial lumen volume was 356.3mm3
(227.8; 645.3) versus 304.7mm3
(186.1; 582.7) (p<0.001). There was no significant difference in the
effect of any clinical factor on the RA volume changes.
Conclusions: OCT volumetric analyses at baseline and 9 months showed a significant
increase in the radial artery intimal layer volume and a decrease in lumen volume after transradial PCI.
No significant factors affecting this process were identified.
Keywords
Optical coherence tomography; Neointimal hyperplasia; PCI; Radial artery
Abbreviations list
FD-OCT frequency domain optical coherence tomography
nSTEMI non-ST segment elevation myocardial infarction
PCI percutaneous coronary intervention
RA radial artery
STEMI ST segment elevation myocardial infarction
166
TRA transradial access
TRC transradial catheterization
Introduction
Many interventional cardiologists have adopted transradial catheterization (TRC) the last decade. The
first TRC was performed by Campeau in 19891
, and the first coronary stent was implanted via radial
artery by Kiemeneij and Laarman in 19932
. Nowadays, the rate of transradial access (TRA) for
percutaneous coronary interventions (PCI) is higher than transfemoral in many centers although the
prevalence is higher in Asia and Europe than in the USA3,4
. Compared to the femoral artery, TRA
offers lower rate of complications such as bleeding5
and even death6
. However, the RA is smaller than
the femoral artery3
, and TRA is associated with a higher prevalence of subclinical damage7
. Previous
studies investigated qualitative RA vessel wall changes after TRC. A greater thickness of the RA
intimal layer was reported in patients with a history of TRC7,8
. We performed the first prospective
serial (baseline and 9-month follow-up) frequency-domain optical coherence tomography (FD-OCT)
study of the RA after first-time transradial PCI in consecutive patients. FD-OCT uses near-infrared
light for tissue imaging and has a spatial resolution close to 10 microns9
. Conversely, the method is
limited by the tissue penetration of near-infrared light; and during imaging the vessel has to be
continuously flushed, usually with a 100% contrast, to clear the optical environment of blood cells.
For RA vessel wall imaging, OCT is currently the best option to assess discreet changes of the RA
wall intimal layer.
Methods
Patient group
One hundred consecutive patients were included in the project, as a part of larger group of
patients (140 subjects) enrolled into a study focusing on OCT analysis of the coronary vessels in
patients with the diagnosis of myocardial infarction without ST segment elevation (nSTEMI). The
following inclusion criteria were applied: diagnosis of nSTEMI, first-in-life transradial coronary
167
catheterization, and PCI during the index procedure. Exclusion criteria included myocardial infarction
with ST segment elevation (STEMI), left main coronary artery lesion, renal insufficiency with
creatinine level above 150umol/l, acute heart failure, and refusal to sign the informed consent. All
patients signed written informed consent. The project was approved by the local Ethics Committee.
Coronary angiography and PCI procedure
Cardiac catheterization was performed in accordance with the local medical standards in an
24/7 tertiary PCI center. The center has wide experience with transradial catheterizations and
interventions with a 97% rate of transradial procedures in 2014. All the procedures were performed via
6F Radiofocus Introducer II kit (Terumo, Japan) with an intravascular sheath length of 7 cm. The RA
was punctured with the kit according to local standards. A vasodilating drug (typically 2.5mg of
verapamil) was administered in all cases. Solely 6F guide catheters were used for the coronary
interventions. Unfractioned heparin with the target ACT ≥250 was used for the anticoagulation.
OCT procedure protocol
After the index coronary angiography and subsequent PCI, OCT of the RA was performed.
The standard coronary wire and OCT catheter were placed in the radial artery through the 6F guiding
catheter and the guiding catheter was pulled out from the radial sheath. Overall, 3cm of the sheath was
withdrawn from the artery (distally), leaving 4cm inside the RA. An X-ray contrast ruler was used to
identify the start of OCT imaging and pullback 8cm proximal to the actual sheath tip position. From
that point, OCT pullback recording was performed using a 100% contrast fluid to flush the vessel. The
standardized length of the pullback was 54mm (Figure 1). We used the Dragonfly Duo catheter and
Optis Ilumien OCT system (St.Jude, Minneapolis, MN, USA) to perform the OCT procedure. The
puncture site was covered with a compress band for two hours to allow hemostasis after the procedure.
168
The standard data acquisition speed was 18mm per second, getting high resolution data from the
vessel in 3 seconds (for the 54mm pullback record length).
The procedure was repeated 9 months after the index procedure during follow-up coronary
catheterization. The same OCT protocol as described above was used.
OCT analysis
OCT images of the entire 54 mm segment for each patient were analyzed offline manually by
two experienced OCT analysts (Figure 2) at baseline and follow-up. The lumen border and intimamedia
border was segmented every 3 mm. Simpson’s rule was applied to create a volumetric model of
lumen and intimal layer of the radial artery. This model was used to compare the baseline and followup
volumes of both the lumen and the intimal layer of the radial artery. If some frames were not of
sufficient quality for evaluation, the analysis was normalized for the standard length of 54mm. The
percentage of analysed frames was 94.7% both in baseline and follow-up pullbacks (Table 1). An
analysis of factors affecting the volume changes was performed.
Statistical analysis
Standard descriptive statistical methods were applied in the analysis; absolute and relative
frequencies for categorical variables and median with 5th-95th percentile range for continuous
variables. Statistical significance of differences between various subgroups of patients in baseline and
follow-up measurements was tested using a non-parametric Mann-Whitney U test and Kruskal-Wallis
test. Intra-individual differences in arterial volumes were assessed using a Wilcoxon signed-rank test.
Influence of duration of catheterization on change of volume was tested by Mann-Whitney U test.
Correlation between duration of catheterization and change of volume was tested by Pearson’s
correlation coefficient. Statistical analyses were computed using SPSS 22.0.0.1 (IBM Corporation,
2014).
169
Results
Radial artery OCT was well tolerated by patients with a general mild discomfort in the
forearm during the contrast flush, but no clinically significant adverse events occurred.
Overall, 96 RA data records were of sufficient quality for the analysis. The median age of the
group was 66.5 years. More men (67.7%) than women were enrolled. The baseline characteristics of
the patient population have been listed in Table 2.
Irrespective of the fact that 54mm of artery was imaged in each patient, distributions of intimal
layer volume were relatively wide, from 20mm3
to 80mm3
(Figure 3). Similarly, distributions of lumen
volume were also wide, from 200mm3
to 800mm3
(Figure 4).
Median intimal layer volume at baseline was 33.9mm3
(19.0; 69.4) versus 39.0mm3
(21.7;
72.6) measured 9 months later. This difference of 3.0mm3
(-9.4; 21.3) was highly statistically
significant (p<0.001, Table 3). The intimal volume increased in 66.7% of patients; no change or
decreased volume occurred in 33.3% of patients (Table 4, Figure 5). Median lumen volume at baseline
was 356.3mm3
(227.8; 645.3) versus 304.7mm3
(186.1; 582.7) 9 months later. The difference of -
54.0mm3
(-210.6; 87.2) was highly statistically significant (p<0.001, Table 3). The lumen volume
decreased in 79.2% of patients; there was no change or increased volume in 20.8% of patients (Table
4, Figure 6).
Analysis of multiple factors affecting intimal and lumen volume changes was performed
(gender, age, body-mass index, clinical risk factors and duration of cathetrization). No significant risk
factor associated with the intimal and lumen volume changes was identified (Tables 5, 6, 8a and 8b).
Discussion
In our study, we analysed the effect of the first-in-life TRC in 100 patients, using serial OCT
analysis. The results showed significant changes of the vessel in the period of 9 months after the first
catheterization.
170
Wakeyama et al. used intravascular ultrasound (IVUS) to assess 100 radial arteries for intimalmedial
changes in 20028
. There was intima-media thickening in repeat-TRI patients compared to the
first-time TRI patients, especially in the distal radial artery. In 2008, Burris et al. used OCT for graft
quality evaluation of the cadaverous radial artery after endoscopic and open harvesting10
. The first
OCT study investigating RA changes in vivo was conducted by Yonetsu et al. in 20107
, enrolling 69
patients, dividing them into first-time and repeat-TRC groups. By measuring multiple cross-section
areas of the RA, they found intimal areas to be significantly greater in the repeat-TRC RA group.
Older time-domain OCT technology (TD-OCT) was used together with longer (16cm) sheath
introduction.
In our study, we enrolled solely “TRC-naive” patients. Our results proved previously
suggested hypothesis that even uncomplicated and relatively short TRC affects the radial artery as a
complex part of the arterial vascular system. Recent publication by Nakata et al.11
proved that 6F
sheath insertion into the RA impaired vascular endothelial function the day after the procedure. The
impaired changes assessed by reactive hyperemia peripheral arterial tonometry lasted for 6 months.
Taken together, these results suggest that every diagnostic and therapeutic catheterization should be
performed in a minimally invasive manner, preferably using smaller (possibly also shorter) sheaths
and small size catheters (where possible).
Due to the fact that no other factors have proved to have a strong effect on the radial artery
changes, it may be observed that the RA was affected solely by TRC. Recently, a comprehensive
review on minimizing RA damage has been published12
.
Limitations
The analysis was limited to 54mm, and the OCT was performed only at baseline and 9 month
follow-up; therefore, we could not assess the true time-course of post-TRC changes.
171
Conclusion
The volumetric model of the radial artery lumen and the arterial wall intimal layer after
transradial PCI assessed by OCT at baseline and at 9-month follow-up showed a significant effect of
transradial catheterization. The intimal layer volume increased significantly, while the volume of the
lumen decreased. No significant clinical factors affecting this process have been found.
Impact on daily practice:
The study brings a new light into the field and describes the sub-macroscopic changes in the radial
artery used for the catheterization access. The results could be interesting for a wide population of
acute and interventional cardiologists as well as for the specialists working in the intensive care units
and cardiovascular surgeons seeking for full arterial revascularization, especially in terms of arterial
graft quality evaluation.
Acknowledgements and funding:
Supported by the grant of the IGA Ministry of Health of the Czech Republic NT/13830-4.
References:
1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc
Diagn. 1989;16:3–7.
2. Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent
implantation. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;30:173–178.
3. Caputo RP, Tremmel JA, Rao S, Gilchrist IC, Pyne C, Pancholy S, Frasier D, Gulati R, Skelding
K, Bertrand O, Patel T. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures:
executive summary by the Transradial Committee of the SCAI. Catheter Cardiovasc Interv Off J
Soc Card Angiogr Interv. 2011;78:823–839.
4. Bertrand OF, Rao SV, Pancholy S, Jolly SS, Rodés-Cabau J, Larose E, Costerousse O, Hamon
M, Mann T. Transradial approach for coronary angiography and interventions: results of the first
international transradial practice survey. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1022–1031.
172
5. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemelä K, Xavier D, Widimsky P, Budaj A, Niemelä M, Valentin
V, Lewis BS, Avezum A, Steg PG, Rao SV, Gao P, Afzal R, Joyner CD, Chrolavicius S, Mehta
SR. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with
acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet.
2011;377:1409–1420.
6. Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP, Klinke WP, Carere RG, Pi D, Berry B, Hilton JD.
Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and mortality: the
M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary
intervention via the Arm or Leg). Heart Br Card Soc. 2008;94:1019–1025.
7. Yonetsu T, Kakuta T, Lee T, Takayama K, Kakita K, Iwamoto T, Kawaguchi N, Takahashi K,
Yamamoto G, Iesaka Y, Fujiwara H, Isobe M. Assessment of acute injuries and chronic intimal
thickening of the radial artery after transradial coronary intervention by optical coherence
tomography. Eur Heart J. 2010;31:1608–1615.
8. Wakeyama T, Ogawa H, Iida H, Takaki A, Iwami T, Mochizuki M, Tanaka T. Intima-media
thickening of the radial artery after transradial intervention: An intravascular ultrasound study. J
Am Coll Cardiol. 2003;41:1109–1114.
9. Bezerra HG, Costa MA, Guagliumi G, Rollins AM, Simon DI. Intracoronary optical coherence
tomography: a comprehensive review clinical and research applications. JACC Cardiovasc
Interv. 2009;2:1035–1046.
10. Burris NS, Brown EN, Grant M, Kon ZN, Gibber M, Gu J, Schwartz K, Kallam S, Joshi A,
Vitali R, Poston RS. Optical coherence tomography imaging as a quality assurance tool for
evaluating endoscopic harvest of the radial artery. Ann Thorac Surg. 2008;85:1271–1277.
11. Nakata T, Ikeda S, Koga S, Yoshida T, Koide Y, Kawano H, Maemura K, Kohno S. Impact of
Catheter Sheath Insertion into the Radial Artery on Vascular Endothelial Function Assessed by
Reactive Hyperemia Peripheral Arterial Tonometry. Int Heart J. 2015;56:489–494.
12. Mamas MA, Fraser DG, Ratib K, Fath-Ordoubadi F, El-Omar M, Nolan J, Neyses L.
Minimising radial injury: prevention is better than cure. EuroIntervention J Eur Collab Work
Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2014;10:824–832.
Figures
1. Optical coherence tomography of RA – procedure scheme
Legend: A-Sheath tip position during the OCT procedure, B-Original sheath tip position
during the PCI, C-Start position of the OCT probe
2. Representative OCT cross-section frame of the radial artery and its analysis
Legend: A-intimal layer, B-media, C-adventitia
3. Distributions of RA intimal layer volume in baseline and follow-up measurements
4. Distributions of RA luminal volume in baseline and follow-up measurements
173
5. Change in the volume of intima layer of the arterial wall in individual patients (mm3
)
6. Change in the volume of arterial lumen in individual patients (mm3
)
Table 1 Evaluability of artery volumes (N = 96)
Mean ± SD Median (min-max)
Baseline measurement
Evaluable part of artery (%) 90.4 ± 12.3 94.7 (52.6; 100.0)
Number of invalid frames 1.8 ± 2.3 1.0 (0.0; 9.0)
Follow-up measurement
Evaluable part of artery (%) 89.4 ± 13.7 94.7 (47.4; 100.0)
Number of invalid frames 2.0 ± 2.6 1.0 (0.0; 10.0)
Table 2: Baseline characteristics
Characteristics
N (%) or median
(5th
-95th
percentile)
Gender Man 65 (67.7 %)
Woman 31 (32.3 %)
Age (N = 96) 66.5 (45.0; 80.7)
Body-mass index (N = 92) 28.2 (23.1; 37.1)
Hypertension 65 (67.7 %)
Dyslipidemia 31 (32.3 %)
Diabetes mellitus 33 (34.4 %)
Peripheral vasculopathy 4 (4.2 %)
Smoking Smoker 26 (27.7 %)
Former smoker 29 (30.9 %)
174
Never smoked 39 (41.5 %)
Alcohol ≥ 1 drink / week 14 (14.9 %)
≥ 1 drink / month 33 (35.1 %)
< 1 drink / month 47 (50.0 %)
Creatinine (μmol/l) (N = 82) 87.5 (52.0; 118.0)
Table 3: RA arterial wall and lumen changes
N p
Baseline1
Follow-up1
Difference1
Arterial wall volume
(mm3
)
96 33.9 (19.0; 69.4) 39.0 (21.7; 72.6) 3.0 (-9.4; 21.3) < 0.001
Arterial lumen volume
(mm3
)
96
356.3 (227.8;
645.3)
304.7 (186.1;
582.7)
-54.0 (-210.6;
87.2)
< 0.001
1
Median (5th
-95th
percentile);
Table 4: Change of volume (N = 96)
Volume change Increase Decrease
Intima layer 64 (66.7%) 32 (33.3%)
Arterial lumen 20 (20.8%) 76 (79.2%)
Table 5: Influence of risk factors on RA arterial wall changes
N
Arterial wall volume
Baseline1
Follow-up1
Difference1
Gender Man 65 36.5 (22.2; 69.7) 41.7 (25.5; 69.1) 4.3 (-9.8; 18.2)
Woman 31 30.4 (15.9; 49.1) 34.5 (18.3; 72.6) 2.0 (-7.2; 27.2)
175
p 0.664
Age < 60 29 26.6 (16.5; 69.0) 28.6 (21.7; 60.0) 2.9 (-12.8; 19.2)
60-69 38 35.6 (19.2; 58.4) 39.5 (19.9; 64.6) 1.8 (-9.8; 19.6)
≥ 70 29 36.4 (22.0; 77.1) 44.4 (22.5; 84.0) 7.1 (-8.1; 27.2)
p 0.307
Body-mass
index
< 25 12 25.8 (15.9; 43.3) 33.0 (17.4; 59.9) 7.9 (-4.7; 23.6)
25-29 48 36.4 (19.8; 69.7) 41.8 (24.1; 69.1) 3.7 (-8.1; 18.2)
≥ 30 32 34.3 (19.1; 58.4) 35.0 (20.5; 75.0) 2.4 (-12.8; 27.2)
p 0.368
Hypertension Yes 65 34.7 (19.2; 69.7) 42.2 (22.7; 75.0) 4.3 (-8.7; 19.6)
No 31 30.4 (16.5; 52.7) 31.7 (21.7; 60.0) 2.3 (-12.6; 21.8)
p 0.692
Dyslipidemia Yes 31 34.1 (22.1; 77.1) 38.7 (22.7; 84.0) 4.7 (-8.1; 19.2)
No 65 33.7 (18.4; 59.4) 39.3 (21.7; 69.1) 2.7 (-9.8; 21.8)
p 0.848
Diabetes Yes 3
3
36.4 (19.0; 69.7) 43.3 (22.7; 75.0) 4.8 (-9.8; 27.2)
mellitus No 6
3
33.3 (19.1; 69.0) 36.1 (21.7; 60.0) 2.2 (-9.3; 18.2)
p
0.159
Smoking Smoker 26 33.2 (18.4; 55.7) 38.2 (23.7; 63.4) 6.9 (-9.3; 19.2)
Former smoker 29 37.1 (23.8; 77.1) 39.9 (26.7; 84.0) 2.9 (-9.4; 21.3)
Never smoked 39 33.7 (19.0; 59.4) 38.7 (18.3; 69.1) 1.5 (-8.1; 23.6)
p 0.707
Alcohol
≥ 1 drink /
week
14 32.5 (12.8; 59.4) 40.7 (19.9; 63.4) 6.7 (-8.7; 21.8)
≥ 1 drink /
month
33 36.6 (19.1; 69.0) 44.4 (21.7; 75.0) 1.3 (-9.4; 21.3)
< 1 drink /
month
47 33.7 (19.0; 73.6) 37.7 (22.5; 72.6) 4.3 (-7.2; 19.6)
176
p 0.726
Creatinine < 100 μmol/l 6
3
33.8 (19.0; 59.4) 37.6 (20.5; 68.9) 2.7 (-8.1; 19.2)
≥ 100 μmol/l 1
9
33.0 (16.5; 81.5) 39.9 (21.7; 88.9) 6.6 (-4.5; 17.3)
p
0.527
1
Median (5th
-95th
percentile);
Table 6: Influence of risk factors on RA lumen changes
N
Arterial lumen volume
Baseline1
Follow-up1
Difference1
Gender Man 65
404.6 (252.8;
675.9)
321.8 (194.2;
603.8)
-61.6 (-233.2;
87.2)
Woman 31
305.0 (203.1;
503.6)
252.3 (173.7;
445.3)
-53.1 (-192.0;
87.2)
p 0.538
Age < 60 29
353.0 (173.8;
675.9)
302.4 (198.0;
530.3)
-42.2 (-153.9;
94.0)
60-69 38
367.3 (231.0;
640.5)
310.6 (156.0;
571.6)
-53.5 (-325.3;
133.9)
≥ 70 29
353.6 (227.8;
645.3)
271.1 (195.0;
603.8)
-62.6 (-192.0; 8.5)
p 0.673
Body-mass
index
< 25 12
268.3 (212.7;
566.5)
206.3 (149.1;
498.3)
-60.8 (-126.0;
33.8)
25-29 48
369.1 (228.4;
684.2)
317.2 (194.8;
623.2)
-33.0 (-233.2;
74.9)
≥ 30 32
404.5 (231.0;
622.8)
300.5 (201.7;
571.6)
-68.3 (-192.0;
87.2)
p 0.123
Hypertension Yes 65
368.9 (234.5;
645.3)
314.2 (194.0;
582.7)
-58.8 (-192.0;
87.2)
No 31
343.5 (173.8;
635.3)
270.3 (175.3;
530.3)
-43.0 (-210.6;
94.0)
177
p 0.922
Dyslipidemia Yes 31
369.2 (228.4;
628.1)
306.9 (175.3;
603.8)
-54.2 (-192.0;
87.2)
No 65
353.0 (227.8;
675.9)
299.5 (194.2;
571.6)
-46.0 (-210.6;
74.9)
p 0.947
Diabetes Yes
33
369.2 (203.1;
628.1)
314.2 (194.2;
571.6)
-58.4 (-157.2;
87.2)
mellitus No
63
353.0 (231.0;
675.9)
302.4 (175.3;
582.7)
-46.0 (-233.2;
87.2)
p
0.826
Smoking Smoker 26
372.3 (173.8;
675.9)
271.4 (194.2;
521.7)
-58.1 (-198.4;
94.0)
Former smoker 29
404.4 (237.0;
628.1)
377.1 (173.7;
603.8)
-60.8 (-210.6;
87.2)
Never smoked 39
337.3 (212.7;
645.3)
306.9 (175.3;
582.7)
-39.1 (-173.4;
87.2)
p 0.604
Alcohol
≥ 1 drink /
week
14
332.2 (145.4;
790.8)
290.0 (149.1;
521.7)
-62.4 (-519.7;
162.9)
≥ 1 drink /
month
33
391.5 (212.7;
675.9)
367.1 (208.4;
645.8)
-60.8 (-183.4;
94.0)
< 1 drink /
month
47
349.5 (228.4;
599.7)
271.1 (175.3;
582.7)
-53.1 (-198.4;
87.2)
p 0.637
Creatinine < 100 μmol/l
63
368.9 (212.7;
640.5)
307.0 (186.1;
538.3)
-53.9 (-192.0;
94.0)
≥ 100 μmol/l
19
338.2 (227.8;
645.3)
287.7 (156.0;
672.1)
-39.1 (-325.3;
87.2)
p 0.513
1
Median (5th
-95th
percentile);
Table 7a Influence of duration of catheterization on change of volume (N = 96)
Volume increase Volume decrease p
178
Intima layer
Duration of catheterization (in minutes,
median (min-max))
50.5 (23.0; 163.0) 47.5 (24.0; 108.0) 0.892
Arterial lumen
Duration of catheterization (in minutes,
median (min-max))
51.0 (24.0; 163.0) 48.0 (23.0; 130.0) 0.346
Table 7b Correlation between duration of catheterization and change of volume (N = 96)
Volume change r p
Intima layer
Duration of catheterization (in minutes) 0.080 0.436
Arterial lumen
Duration of catheterization (in minutes) 0.043 0.680
179
3.17
De Bruyne, B (De Bruyne, Bernard); Pijls, NHJ (Pijls, Nico H. J.); Kalesan, B (Kalesan,
Bindu); Barbato, E (Barbato, Emanuele); Tonino, PAL (Tonino, Pim A. L.); Piroth, Z (Piroth,
Zsolt); Jagic, N (Jagic, Nikola); Mobius-Winckler, S (Mobius-Winckler, Sven); Rioufol, G
(Rioufol, Gilles); Witt, N (Witt, Nils); Kala, P (Kala, Petr); MacCarthy, P (MacCarthy,
Philip); Engstrom, T (Engstrom, Thomas); Oldroyd, KG (Oldroyd, Keith G.); Mavromatis, K
(Mavromatis, Kreton); Manoharan, G (Manoharan, Ganesh); Verlee, P (Verlee, Peter);
Frobert, O (Frobert, Ole); Curzen, N (Curzen, Nick); Johnson, JB (Johnson, Jane B.); Juni, P
(Jueni, Peter); Fearon, WF (Fearon, William F.) Group Author(s): FAME 2 Trial
Investigators. Title: Fractional Flow Reserve-Guided PCI versus Medical Therapy in Stable
Coronary Disease Source: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE Volume: 367 Issue:
11 Pages: 991-1001.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 10 % - koordinace práce a národní koordinace,
analýza, text publikace)
Práce byla publikována v mezinárodní recenzovaném časopise New England Journal of
Medicine s IF 51,658 v r. 2012.
Citováno 522x ve Web of Science.
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
3.18
De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, Barbato E, Tonino P, Piroth Z, Jagic N, MobiusWinckler
S, Rioufol G, Witt N, Kala P, MacCarthy P, Engström T, Oldroyd K, Mavromatis K,
Manoharan G, Verlee P, Frobert O, Curzen N, Johnson JB, Limacher A, Nüesch E, Jüni P;
FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery
disease. N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1208-17. doi: 10.1056/NEJMoa1408758. Epub
2014 Sep 1. Erratum in: N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1465.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 10 % - koordinace práce a národní koordinace,
analýza, text publikace)
Práce byla publikována v mezinárodní recenzovaném časopise New England Journal of
Medicine s IF 55,873 v r. 2014.
Citováno 151x ve Web of Science.
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
3.19
Berry, C (Berry, Colin); van 't Veer, M (van 't Veer, Marcel); Witt, N (Witt, Nils); Kala, P
(Kala, Petr); Bocek, O (Bocek, Otakar); Pyxaras, SA (Pyxaras, Stylianos A.); McClure, JD
(McClure, John D.); Fearon, WF (Fearon, William F.); Barbato, E (Barbato, Emanuele);
Tonino, PAL (Tonino, Pim A. L.); De Bruyne, B (De Bruyne, Bernard); Pijls, NHJ (Pijls, Nico
H. J.); Oldroyd, KG (Oldroyd, Keith G.). Title: VERIFY (VERification of Instantaneous
Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve for the Assessment of Coronary Artery
Stenosis Severity in EverydaY Practice). Source: JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE
OF CARDIOLOGY Volume: 61 Issue: 13 Pages: 1421-1427.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 20 % - koncept, koordinace práce, analýza, text
publikace)
Práce byla publikována v mezinárodním recenzovaném časopise Journal of American College
of Cardiology s IF 14,09 v r. 2013.
Citováno 51x ve Web of Science.
203
204
205
206
207
208
3.20
Widimský, P., Rokyta, R., Št'ásek, J., Bělohlávek, J., Červinka, P., Kala, P. Akutní koronární
syndromy s pokračující ischemií myokardu versus akutní koronarní syndromy bez pokračující
ischemie. Nová klasifikace akutních koronarních syndromů by měla nahradit starou
klasifikaci založenou na přítomnosti nebo nepřítomnosti elevace úseku ST. Odborné
stanovisko České kardiologické společnosti. (2013) Cor et Vasa, 55 (3), pp. E225-E227.
(přehledová práce jako konsensus expertů České kardiologické společnosti – kvantitativní
podíl uchazeče 20 % - koncept, text publikace)
Práce byla publikována v českém recenzovaném časopise v r. 2013.
209
210
3.21
211
212
3.21
Petr Kala, Tomas Novotny, Irena Andrsova, Klara Benesova, Maria Holicka, Jiri Jarkovsky,
Katerina Hnatkova, Jan Kanovsky, Lumir Koc, Monika Mikolaskova, Tereza Novakova,
Tomas Ondrus, Lenka Privarova, Marek Malik. Hypotension episodes during the sub-acute
phase of ST elevation myocardial infarction: sex differences and covariates. Submitted to
American Heart Journal 2016.
(původní práce – kvantitativní podíl uchazeče 30 % - koncept, koordinace práce, analýza, text
publikace)
Práce byla odeslána do mezinárodního recenzovaného časopisu American Heart Journal s IF
4,432.
Hypotension episodes during the sub-acute phase of ST elevation
myocardial infarction: sex differences and covariates
Petr Kalaa
, Tomas Novotnya
, Irena Andrsovaa
, Klara Benesovab
, Maria Holickaa
, Jiri Jarkovskyb
,
Katerina Hnatkovac
, Jan Kanovskya
, Lumir Koca
, Monika Mikolaskovaa
, Tereza Novakovaa
, Tomas
Ondrusa
, Lenka Privarovaa
, Marek Malikc
.
Abstract
Background: The introduction of primary percutaneous coronary intervention (PPCI) has modified
the profile of ST elevation myocardial infarction (STEMI) patients. Occurrence and prognostic
significance of hypotension episodes are not known in PPCI treated STEMI patients. It is also not
known whether and/or how the hypotension episodes correlate with the degree of myocardial damage
and whether there are any sex differences.
Methods: Data of 293 consecutive STEMI patients (189 males) treated by PPCI and without
cardiogenic shock were analyzed. Blood pressure was measured noninvasively. A hypotensive episode
was defined as a systolic blood pressure below 90 mmHg over a period of at least 30 minutes.
Results: A hypotensive episode was observed in 92 patients (31.4 %). Female sex was the strongest
independent predictor of hypotension episodes (p < 0.0001), while there was no relationship to
electrocardiographic STEMI localization. Hypotensive patients had significantly higher levels of
troponin T and BNP; hypotensive episodes were particularly frequent in women with increased
troponin T. Treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor
blocker (ARB) and betablockers was less frequent in hypotensive patients. After a mean 20-month
follow-up, all-cause mortality did not differ between hypotensive patients and others. However,
mortality in hypotensive patients who did not tolerate ACEI/ARB therapy was significantly higher
compared to other hypotensive patients (p=0.016).
213
Conclusion: Hypotension episodes are not uncommon in the sub-acute phase of contemporarily
treated STEMI patients with a striking difference between sexes. Hypotensive episodes may lead to a
delay in pharmacotherapy which influences prognosis.
Keywords: hypotension; sex differences, ST elevation myocardial infarction.
Affiliations
a
Department of Internal Medicine and Cardiology, University Hospital Brno and Faculty of Medicine
of Masaryk University, Brno, Czech Republic
b
Institute of Biostatistics and Analyses, Faculty of Medicine of Masaryk University, Brno, Czech
Republic
c
National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, United Kingdom
Corresponding Author:
Tomas Novotny
Email: novotny-t@seznam.cz
INTRODUCTION
Arterial hypotension is an important complication in ST elevation myocardial infarction (STEMI).1
The majority of existing data and experience with hypotension in STEMI patients were mainly
obtained prior to the introduction of primary percutaneous coronary intervention (PPCI). In particular,
hypotension has long been recognized as a complication of streptokinase administration to STEMI
patients.2 Compared to the thrombolytic treatment, PPCI improved the prognosis of STEMI patients
substantially.3,4 Consequently, PPCI is presently the standard treatment of choice in all acute STEMI
patients. This change of clinical practice has modified the sub-acute profile of STEMI patients.
Among others, occurrence and prognostic significance of hypotension episodes are not known in PPCI
treated STEMI patients. It is also not known whether and/or how the hypotension episodes correlate
with the degree of myocardial damage and whether there are any sex differences. Having this in mind,
we monitored the incidence of hypotension episodes in a consecutive population of STEMI patients
hospitalized between December 2012 and April 2015.
METHODS
Patients
From total of 300 patients enrolled in the bilateral Holter-ECG project, data of 293 consecutive
STEMI patients (189 males) were analyzed (7 patients were excluded from the analysis because of
very short period of blood pressure monitoring). All the patients were referred to our coronary
catheterization laboratory with the diagnosis of acute STEMI fulfilling the criteria for PPCI according
214
to guidelines.5,6 Localization of infarction was categorized as anterior (leads V1-V4), inferior
(II,III,aVF), lateral (I,aVL and/or V5-V6), posterior (V7-V9), and septal (V1-V2). Patients in cardiogenic
shock and/or unconscious on admission and/or unable to sign an informed consent were excluded. The
time to reperfusion was defined as the interval between symptom onset and the wire passage in the
culprit artery. Time of acute MI onset was defined as that of first chest pain symptoms. After the PPCI
procedure, the patients were hospitalized in the coronary care unit for at least 72 hours. An attempt of
an initiation of angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blocker
(ARB) and/or betablocker therapy was done immediately after transfer of a patient to coronary care
unit (in the absence of contraindications). The project was approved by the local Ethics committee, all
patients signed an informed consent.
Clinical measurements
Noninvasive blood pressure monitoring was performed automatically (Dash 4000 Patient Monitor, GE
Medical Systems, Milwaukee, WI, U.S.A.) at least every 30 minutes. A hypotensive episode was
defined as a systolic blood pressure below 90 mmHg over a period of at least 30 minutes when criteria
for cardiogenic shock were not fulfilled.5 If a patient suffered from repeated hypotension episodes,
only the timing of the first episode was considered. The decision of therapeutic intervention was based
on individual opinion of a particular physician on duty.
Troponin T levels were measured 24 hours after the chest pain onset (Troponin T high sensitivity
assay, Roche Diagnostics, Basel, Switzerland). Brain natriuretic peptide (BNP) levels were assessed in
the morning of the second hospitalization day (Architect BNP assay, Abbott Laboratories, Chicago,
IL, USA). Left ventricular ejection fraction (LVEF) was measured by echocardiography before
discharge. Body mass index (BMI) was calculated as the body mass divided by the square of the body
height. Data on all-cause mortality were retrieved from the Nation-wide health insurance registry.
Statistics
Absolute and relative frequencies were obtained for categorical variables; mean±standard deviation
and median with minimum to maximum range were used to characterize continuous variables.
Differences between patients with and without hypotension were tested using Fisher’s exact test for
categorical variables and non-parametric Mann-Whitney U test for continuous variables. To associate
hypotension episodes with age, troponin T levels, and BNP levels, the incidence of the episodes was
compared between patients above and below median of the respective variables. The tests were also
repeated separately for female and male patients with median cut-offs obtained separately in females
and males. Incidence of hypotension episodes and all-cause mortality were evaluated by Kaplan-Meier
survival event-free curves and compared by the log-rank test. Multivariable backwards stepwise
regression analysis of prediction of hypotension episodes was performed in two modes: using original
values of numerical variables and dichotomizing non-binary variables at population medians.
Statistical analyses were performed using IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0.0.1, and in
Statistica package, Version 6.1. P level <0.05 was considered statistically significant.
RESULTS
Table 1 shows clinical characteristics of the population and the principal results. The PPCI procedure
of infarction artery was successful in all investigated individuals. No patient developed cardiogenic
shock during hospitalization.
215
During the 72 hours a hypotension episode was observed in 92 patients (31.4 %). In 17 (18.5 %) of
them, hypotensive values were present immediately after the transfer from catheterization laboratory.
Approximately two thirds of the episodes occurred during the first 24 hours compared to fewer than
10% during the third hospitalization day (Figure 1A).
Univariable correlates
Hypotension episodes were significantly more frequent in females (Figure 1B). Simple statistical
comparison (Table 1) suggested that hypotension was also more frequent in elderly patients. However,
(Figure 1C) only a non-significant trend towards more frequent episodes was observed in patients aged
above and below 62.1 years (complete population median). Moreover, female patients were
significantly older than males (68.0±10.4 vs. 59.9±11.8 years, p < 0.0001) and when distinguishing
women and men above and below median age of 67.5 and 58.8 years, respectively, no trend towards
more frequent hypotension episodes in older patients was visible (Figure 1D).
Occurrence of hypotension was not related to electrocardiographic STEMI localization. There was no
relationship to the time to reperfusion.
Hypotensive patients had significantly higher levels of troponin T (population median of 2.39 ng/ml,
Figure 2A) and BNP (population median of 284 pg/ml, Figure 2B), and lower LVEF. Women had
troponin T levels similar to those in men (3.33±3.17 vs. 3.41±3.43 ng/ml, p=NS). Nevertheless, when
distinguishing women and men above and below the sex-specific medians of troponin T (2.38 and
2.41 ng/ml, in women and men, respectively) the separation of the hypotension incidence became
more apparent (Figure 2C). In particular, there was no difference in hypotension incidence between
women with lower and men with higher troponin T levels. Such a distinction was not observed for
BNP levels that were much higher in women than in men (550±392 vs. 338±405 pg/ml, p<0.0001).
While there was a difference in the incidence of hypotension episodes in men with BNP levels above
and below sex-specific BNP median of 212 pg/ml, the incidence did not differ between women with
BNP levels above and below 510 pg/ml (median in women) (Figure 2D).
Hypotensive individuals had also a lower BMI. However, separating patients with lower and higher
BMI did not show any significant difference in hypotension incidence (the same was true for the
separate sex-groups; women and men did not differ in BMI). Of the medical history data, the only
difference between patients with and without hypotension episodes was a less common dyslipidemia
in hypotensive patients.
Multivariable analyses
The multivariate regression analysis considered sex, age, BMI, hypertension, troponin T, BNP, and
LVEF values as predictors of hypotension episodes. Dichotomized analysis used the following
population medians for age, BMI, troponin T, BNP, and LVEF: 62.1 years, 28.1 kg/m2
, 2.39 ng/ml,
283.9 pg/ml, and 55%, respectively.
With both analysis models, only sex and troponin T levels were significant predictors of hypotension
(p < 0.0001). In both models, sex differences were stronger predictor (F statistics of 27.9 and 28.3 for
continuous and dichotomized models, respectively) than the troponin T levels (F of 14.9 and 19.2,
respectively).
Treatment effects
In 29 (31.5%) patients with hypotension, the event required therapy by volume expansion and/or
vasoactive drugs (Table 1). Of all 92 hypotension patients, 28 (30.4%) suffered from repeated
episodes.
216
The proportion of ACEI/ARB and betablocker therapy was lower in hypotensive individuals during
hospitalization. At discharge the difference remained significant in ACEI/ARB. A trend for lower use
of ACEI/ARB in women at discharge was non-significant (86.4% vs 92.1%, p=NS). However, when
distinguishing hypotensive and non-hypotensive patients, the proportions of ACEI/ARB and
betablocker therapy did not differ between women and men. However, prior ACEI/ARB treatment
was more frequent in women compared to men (p=0.036 and p=0.048 for patients without and with
hypotension, respectively). Consequently, the difference in discharge versus prior ACEI/ARB
treatment in women with hypotension (30%) was much lower compared to men with hypotension
(54.2%) (Figure 3).
Follow-up
After an average 20-month follow-up, the all-cause mortality was similar in patients with and without
hypotension episodes (Figure 4A). Nevertheless mortality of hypotensive patients who did not tolerate
ACEI/ARB was significantly higher compared to other hypotensive patients (Figure 4B).
DISCUSSION
STEMI patients with impaired hemodynamics are at increased risk of life-threatening complications
and their prognosis is uncertain.5,6 Although hypotension is a well-recognized risk factor in the early
stage of STEMI, its significance in the subacute phase is much less known.1
In our population of PPCI treated STEMI patients, hypotension episodes were not uncommon and
occurred in approximately one third of all patients. Increased levels of troponin T and BNP suggested
higher amount of damaged myocardium,7 as further supported by lower LVEF at discharge.
The female sex was found to be the strongest independent predictor of hypotension episodes. The
reasons for this striking sex-related difference are not immediately obvious. It has been hypothesized
that the stiffer and thicker ventricles in women tolerate less the volume shifts often occurring during
early STEMI phases.8 While women were substantial older than men, age had no influence on the
incidence of the episodes in sex-separated sub-groups.
Troponin levels after STEMI correlate with myocardial performance by echocardiography.9 Not
surprisingly, increased troponin levels were also independently predicting hypotension episodes. In
healthy population or stable coronary disease, women have generally lower troponin T levels.10,11
There are no such data in PPCI treated STEMI patients. In our study, troponin T levels were similar in
both sexes suggesting similar myocardial damage. However, women with higher troponin T levels had
markedly higher incidence of hypotension episodes. Levels of BNP in women were significantly
higher but the incidence of hypotension was not different with values above and below median. On the
contrary this difference was apparent in men. There are limited data on sex-specific BNP differences
during acute coronary syndromes. In a large registry, women had higher BNP at admission due to
heart failure than men, when stratified by LVEF.12 These observations suggest that women develop
more pronounced heart failure (measured by BNP levels) compared to men with similar amount of
myocardial damage (measured by troponin T levels) and these women are also more prone to
hypotension.
Apart from the observations of greater myocardial damage, there are no clear mechanistic explanations
for these findings as there was no difference in time to reperfusion and no relationship to MI
localization although it would be plausible to expect higher occurrence of hypotension particularly in
anterior MI, traditionally indicating increased infarction size. It could be speculated that such
217
paradigms are changing with PPCI therapy. Often assessed comorbidities of hypertension, diabetes,
previous MI, previous PCI, and coronary artery bypass surgery, did not differ between hypotensive
and normotensive patients (Table 1). The observation of less frequent dyslipidemia among
hypotensive patients was likely only a collateral chance finding.
Numerous studies have demonstrated a benefit of early initiation of betablocker and ACEI/ARB
therapy in STEMI patients.13,14 In our study, episodes of hypotension prevented early administration
of ACEI, ARB and betablockers in a substantial sub-group of patients. With decreasing occurrence of
hypotensive events during the first 72 hours after MI, the proportion of treated patients was increasing.
At discharge, more than 90% of hypotensive as well as normotensive patients were treated by
betablockers. However, the proportions of ACEI/ARB treated patients were different. In the
hypotensive group, a proportion of ACEI/ARB treatment reached 79.1 % at discharge. Although this
percentage was not particularly low, it was significantly lower compared to the normotensive group
(95%). Multiple studies have shown that women with acute coronary syndrome are less likely to be
treated with guideline-directed medical therapies.15, 16 In our study, a simple statistical assessment
showed a similar trend for lower use of ACEI/ARB treatment in all women at discharge.
The all-cause mortality was low. After a mean 20-months follow up, it did not differ between
hypotensive and normotensive patients. Nevertheless in the hypotensive patients without ACEI/ARB,
the mortality was significantly increased despite relatively short follow-up. These findings emphasize
the necessity for efforts to initiate ACEI/ARB therapy even in hypotensive patients.
Limitations
This is a single center experience, the number of investigated patients was relatively small preventing
many sub-group analyses. Blood pressure was not measured continuously. No distinction of how deep
systolic blood pressure decreased below 90mmHg was considered but none of the patients suffered
from a newly developed cardiogenic shock. Durations of the hypotensive episodes were not
considered. The averaged follow-up was only 20 month. The incidence of hypotension was measured
from MI onset although the regular blood pressure measurement started only after hospitalization.
Multivariable regression models do not consider the time between index MI and the hypotension
episodes. Nevertheless, we also calculated proportional hazard Cox regression models and obtained
the very same results.
Conclusion
In spite of these limitations, the study permits to conclude that hypotension episodes are not
uncommon in the sub-acute phase of PPCI treated STEMI patients. Striking gender specific
differences in hypotension incidence and its relationship to troponin levels were observed. Episodes of
hypotension may delay the start of pharmacotherapy. Patients in whom hypotension prevented
administration of ACEI/ARB had a significantly poorer prognosis.
Authorship contributions: PK – design of the project, article writing; TN – design of the project,
article writing; IA – data collection and analysis, KB – statistics, graphics, MH – data collection and
analysis, JJ - statistics, graphics, KH - statistics, graphics, JK – data collection, LK – data collection,
MM - data collection, TN - data collection, TO - data collection, LP - data collection, MM – article
writing and critical reading.
218
Conflict of interest statement: The authors state that there are no conflicts of interest regarding the
publication of this article.
Acknowledgement:
Supported by the grant NT/13767-4 of the Ministry of Health of the Czech Republic
References
1 Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, Giugliano RP,
McCabe CH, Braunwald E. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A
convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for
treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000; 102(17):2031-2037.
2 Lew AS, Laramee P, Cercek B, Shah PK, Ganz W. The hypotensive effect of
intravenous streptokinase in patients with acute myocardial infarction. Circulation
1985;72(6):1321-1326.
3 Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty vs. intravenous thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;
361(9351):13-20.
4 Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Branny M, Stasek J,
Formanek P. Long distance transport for primary angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute
myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial - PRAGUE-2.
Eur Heart J 2003; 24(1):94-104.
5 Steg G, James SK, Atar D, Luigi P. Badano LP, Carina Blomstrom-Lundqvist C, Michael A.
Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi
P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M,
van ’t Hof A, Widimsky P, Zahger D. ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33(20):2569-2619.
6 O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey, Jr, DE, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SN,
Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA,
Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso CL, Tracy CM, Woo
YJ, Zhao DX. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
Infarction. Circulation 2013; 127(4):e362-e425.
7 Collinson PO. Biochemical estimation of infarct size. Heart 2011;97(3):169-170
8 Borlaug BA, Redfield MM. Diastolic and Systolic Heart Failure are Distinct Phenotypes of the
Heart Failure Syndrome. Circulation 2011;123(18):2006–2014.
219
9 Rao AC, Collinson PO, Rose AJ, John C, Canepa-Anson R, Joseph SP. Prospective evaluation of
the role of routine cardiac troponin T measurement to identify left ventricular ejection fraction
<40% after first myocardial infarction. Heart 2003; 89(5):559-560.
10 Gore MO, Seliger SL, Defilippi CR, Nambi V, Christenson RH, Hashim IA, Hoogeveen RC,
Ayers CR, Sun W, McGuire DK, Ballantyne CM, de Lemos JA. Age-and sex-dependent upper
reference limits for the high-sensitivity cardiac troponin T assay. J Am Coll Cardiol 2014;
63(14):1441-1448.
11 Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA, Tjora S,
Domanski MJ, Gersh BJ, Rouleau JL, Pfeffer MA, Braunwald E. A sensitive cardiac troponin T
assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 361(26):2538-2547.
12 Hsich EM, Grau-Sepulveda MV, Hernandez AF, Eapen ZJ, Xian Y, Schwamm LH, Bhatt DL,
Fonarow GC. Relationship between sex, ejection fraction, and B-type natriuretic peptide levels in
patients hospitalized with heart failure and associations with inhospital outcomes: findings from
the Get With The Guideline-Heart Failure Registry. Am Heart J 2013; 166(6):1063-1071.
13 Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade after myocardial
infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 318(7200):1730-1737.
14 Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J, Pfeffer MA, Rice MM,
Rosenberg YD, Rouleau JL. Angiotensin-converting enzyme inhibition in stable coronary artery
disease. N Engl J Med 2004; 351(20):2058-2068.
15 Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, Grines CL, Krumholz HM, Johnson MN, Lindley KJ,
Vaccarino V, Wang TY, Watson KE, Wenger NK. Acute Myocardial Infarction in Women. A
Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016;133(9): 916-947.
16 Koopman C, Vaartjes I, Heintjes EM, Spiering W, van Dis I, Herings RM, Bots ML. Persisting
gender differences and attenuating age differences in cardiovascular drug use for prevention and
treatment of coronary heart disease, 1998–2010. Eur Heart J 2013; 34(41):3198-3205.
Figure legends
Fig 1. Probability of hypotension episodes in 92 patients (Panel A). Panel B - differences between
females (grey line) and males (black line). Panel C - the differences in patients above (continuous line)
and below (dotted line) median age in the complete population. Panel D - the age-related analysis
shown separately in females (grey lines) and males (black lines). Continuous and dashed lines show
patients above and below age median, respectively. AMI – acute myocardial infarction.
Fig 2. Panel A - probability of hypotension episodes in patients above (continuous line) and below
(dashed line) troponin T median of the complete population. Panel B - the differences according to
BNP values above (continuous line) and below (dashed line) median of the complete population. Panel
C - troponin T-related analysis shown separately in females and males. Panel D - BNP-related analysis
shown separately in females and males. In panels C and D, grey and black lines show female and male
220
subgroups, respectively, the continuous and dashed lines show patients above and below sex-specific
median values, respectively. BNP - brain natriuretic peptide, AMI – acute myocardial infarction.
Fig 3. Proportions of patients treated with ACEI/ARB and betablockers are shown before the
admission due to acute STEMI (previous treatment), during first and second day of hospitalization,
and at discharge separately in women (top panels) and men (bottom panels). Statistically significant
differences between patients with and without hypotension are marked with asterisk. STEMI - ST
elevation myocardial infarction, ACEI - angiotensin-converting enzyme inhibitor, ARB - angiotensin
receptor blocker.
Fig 4. Kaplan-Meier analysis of probability of death in study patients. Panel A - comparison of
patients without (grey line) and with hypotension episodes (black line). Panel B - a comparison of
hypotension patients with (grey line) and without ACEI/ARB treatment (black line) at discharge.
ACEI - angiotensin-converting enzyme inhibitor, ARB - angiotensin receptor blocker.
Table 1 Comparison of patients with and without hypotension
Parameter
Total
(N = 293)
No hypotension
(N = 201)
Hypotension
(N = 92)
P
Sex Men 189 (64.5%) 148 (73.6%) 41 (44.6%)
< 0.001
Women 104 (35.5%) 53 (26.4%) 51 (55.4%)
Age
(N = 293)
62.8 ± 12.0 61.6 ± 11.7 65.5 ± 12.1
0.015
62.1 (30.7; 89.5) 61.2 (30.7; 88.4) 65.6 (35.5; 89.5)
BMI
(N = 292)
28.6 ± 4.6 29.0 ± 4.3 27.6 ± 5.1
0.002
28.1 (19.5; 51.0) 28.6 (21.1; 48.4) 27.3 (19.5; 51.0)
Previous MI 27 (9.2 %) 17 (8.5 %) 10 (10.9 %) 0.519
Previous PCI/CABG 27 (9.2 %) 19 (9.5 %) 8 (8.7 %) 0.999
Hypertension 173 (59.0 %) 123 (61.2 %) 50 (54.3 %) 0.306
Dyslipidemia 163 (55.6 %) 123 (61.2 %) 40 (43.5 %) 0.005
Diabetes 64 (21.8 %) 47 (23.4 %) 17 (18.5 %) 0.366
AMI localization*
Anterior 127 (43.3%) 88 (43.8%) 39 (42.4%) 0.899
Inferior 144 (49.1%) 95 (47.3%) 49 (53.3%) 0.379
Lateral 48 (16.4%) 33 (16.4%) 15 (16.3%) 0.999
Septal 6 (2.0%) 6 (3.0%) 0 (0.0%) 0.182
Posterior 11 (3.8%) 8 (4.0%) 3 (3.3%) 0.999
Troponin T max. (N = 290) 3.4 ± 3.3 2.9 ± 3.0 4.4 ± 3.6 < 0.001
221
Parameter
Total
(N = 293)
No hypotension
(N = 201)
Hypotension
(N = 92)
P
(ng/ml)
2.4 (0.0; 20.9) 1.8 (0.0; 20.9) 3.5 (0.0; 18.1)
BNP (pg/ml)
(N = 275)
412.6 ± 412.8 358.5 ± 396.9 524.0 ± 424.5
< 0.001283.9
(27.5; 3 129.0)
233.3
(30.8; 3 129.0)
388.0
(27.5; 2 313.0)
Time to reperfusion
therapy(in hours) (N = 292)
6.9 ± 4.2 5.0 ± 4.5 4.9 ± 3.4
0.261
3.4 (1.0; 24.6) 3.3 (1.1; 24.6) 3.7 (1.0; 23.0)
Hypotension therapy None - - 63 (68.5%) Volumotherapy
- - 10 (10.9%) -
Vasocative
agents
- - 6 (6.5%) Both
- - 13 (14.1%) LVEF
(%) at discharge
(N = 291)
52.1 ± 10.0 53.3 ± 10.1 49.7 ± 9.5
0.004
55.0 (25.0; 79.0) 55.0 (25.0; 79.0) 50.0 (30.0; 70.0)
Length of follow-up
(in months) (N = 293)
20.2 ± 8.1 19.7 ± 8.2 21.1 ± 7.7
0.194
18.9 (0.7; 34.6) 18.7 (0.7; 34.6) 19.8 (0.7; 34.5)
Categorical variables are described by absolute and relative frequencies; mean (± SD) and median (min; max)
are shown for continuous variables. P-value of Fisher’s exact test and P-value of Mann-Whitney U test are
shown for categorical and continuous variables, respectively.
*
Multiple localizations are possible.
AMI = acute myocardial infarction, BMI = Body Mass Index, BNP = brain natriuretic peptide, CABG =
coronary artery bypass surgery, LVEF = left ventricular ejection fraction, PCI = percutaneous coronary
intervention.
222
223
224
4. Závěr
Současná léčba pacientů se STEMI je při správně volené farmakologické a mechanické
strategii velmi sofistikovaná, bezpečná a vysoce efektivní. Primární PCI jako metoda první
volby by měla být dostupná co největší části populace, a to bez ohledu na její věk. Stávající
technika bude do budoucna pravděpodobně doplněna o morfologické a funkční posouzení
infarktových i neinfarktových tepen. Stále větší pozornost pak musí být věnována rizikovým
podskupinám pacientů, a to nejen se STEMI, ale i NSTEMI, pacientům s kompletní blokádou
pravého raménka Tawarova a po srdeční zástavě, kde časná invazivní diagnostika eventuální
revaskularizace může výrazným způsobem zlepšit přeživání i jeho kvalitu. Pozornost je
napřena i na praktické zjednodušení selekce pacientů indikovaných k časnému –
emergentnímu invazivnímu vyšetření event. revaskularizaci.
225
5. Seznam literatury úvodu a doprovodných komentářů
1. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of
the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP,
Blömstrom-Lundqvist C, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. říjen
2012;33(20):2569–619.
2. Kubo T, Tanaka A, Ino Y, Kitabata H, Shiono Y, Akasaka T. Assessment of Coronary
Atherosclerosis using Optical Coherence Tomography. J Atheroscler Thromb. 29.
červenec 2014;
3. Carol A, Bernet M, Curós A, Rodríguez-Leor O, Serra J, Fernández-Nofrerías E, et al.
Thrombus age, clinical presentation, and reperfusion grade in myocardial infarction.
Cardiovasc Pathol Off J Soc Cardiovasc Pathol. červen 2014;23(3):126–30.
4. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, et al.
Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial
infarction. N Engl J Med. 6. duben 2006;354(14):1477–88.
5. Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, Kaifoszova Z, Kala P, Di Mario C, et al.
Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current
status in 37 ESC countries. Eur Heart J. 1. srpen 2014;35(29):1957–70.
6. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O’Keefe J, et al. A
comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J
Med. 11. březen 1993;328(10):673–9.
7. Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattos LA, Giambartolomei A, et al.
Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction.
Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med. 23.
prosinec 1999;341(26):1949–56.
8. Widimský P, Groch L, Zelízko M, Aschermann M, Bednár F, Suryapranata H.
Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate
thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction
presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE
study. Eur Heart J. květen 2000;21(10):823–31.
9. Widimský P, Budesínský T, Vorác D, Groch L, Zelízko M, Aschermann M, et al. Long
distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute
myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial--
PRAGUE-2. Eur Heart J. leden 2003;24(1):94–104.
10. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, et al. A
comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 21. srpen 2003;349(8):733–42.
226
11. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials.
Lancet. 4. leden 2003;361(9351):13–20.
12. Bertrand ME, Legrand V, Boland J, Fleck E, Bonnier J, Emmanuelson H, et al.
Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet
therapy in unplanned and elective coronary stenting. The full anticoagulation versus
aspirin and ticlopidine (fantastic) study. Circulation. 20. říjen 1998;98(16):1597–603.
13. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, et al. Addition of clopidogrel to
aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebocontrolled
trial. Lancet. 5. listopad 2005;366(9497):1607–21.
14. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot G, Theroux P, et
al. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in
patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PCICLARITY
study. JAMA J Am Med Assoc. 14. září 2005;294(10):1224–32.
15. Mehta SR, Tanguay J-F, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, et al.
Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in
individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary
syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 9. říjen
2010;376(9748):1233–43.
16. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker RC, Cannon CP, et al.
Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes
intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet
Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation. 23.
listopad 2010;122(21):2131–41.
17. Zeymer U, Margenet A, Haude M, Bode C, Lablanche J-M, Heuer H, et al. Randomized
comparison of eptifibatide versus abciximab in primary percutaneous coronary
intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: results
of the EVA-AMI Trial. J Am Coll Cardiol. 3. srpen 2010;56(6):463–9.
18. Valgimigli M, Biondi-Zoccai G, Tebaldi M, van’t Hof AWJ, Campo G, Hamm C, et al.
Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous
coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. leden
2010;31(1):35–49.
19. Brandt JT, Payne CD, Wiviott SD, Weerakkody G, Farid NA, Small DS, et al. A
comparison of prasugrel and clopidogrel loading doses on platelet function: magnitude
of platelet inhibition is related to active metabolite formation. Am Heart J. leden
2007;153(1):66.e9–16.
20. Gu YL, Kampinga MA, Wieringa WG, Fokkema ML, Nijsten MW, Hillege HL, et al.
Intracoronary versus intravenous administration of abciximab in patients with STsegment
elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary
intervention with thrombus aspiration: the comparison of intracoronary versus
intravenous abciximab administration during emergency reperfusion of ST-segment
227
elevation myocardial infarction (CICERO) trial. Circulation. 21. prosinec
2010;122(25):2709–17.
21. Stone GW, Maehara A, Witzenbichler B, Godlewski J, Parise H, Dambrink J-HE, et al.
Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior
myocardial infarction: the INFUSE-AMI randomized trial. JAMA J Am Med Assoc. 2.
květen 2012;307(17):1817–26.
22. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new
technique. Acta Radiol. květen 1953;39(5):368–76.
23. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to
prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med. 19.
březen 1987;316(12):701–6.
24. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W, Heyndrickx G, et al. A
comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in
patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med. 25. srpen
1994;331(8):489–95.
25. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al. A randomized
comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of
coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 25. srpen
1994;331(8):496–501.
26. Colombo A, Hall P, Nakamura S, Almagor Y, Maiello L, Martini G, et al. Intracoronary
stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance.
Circulation. 15. březen 1995;91(6):1676–88.
27. Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schühlen H, Blasini R, Hadamitzky M, et al. A
randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of
coronary-artery stents. N Engl J Med. 25. duben 1996;334(17):1084–9.
28. Mak KH, Belli G, Ellis SG, Moliterno DJ. Subacute stent thrombosis: evolving issues
and current concepts. J Am Coll Cardiol. únor 1996;27(2):494–503.
29. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, Rensing BJ, Abizaid AS, Tanajura LF, et al.
Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year
angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 23. říjen
2001;104(17):2007–11.
30. Oberhauser JP, Hossainy S, Rapoza RJ. Design principles and performance of
bioresorbable polymeric vascular scaffolds. EuroIntervention J Eur Collab Work Group
Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 15. prosinec 2009;5 Suppl F:F15–22.
31. Capodanno D, Gori T, Nef H, Latib A, Mehilli J, Lesiak M, et al. Percutaneous coronary
intervention with everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds in routine clinical
practice: early and midterm outcomes from the European multicentre GHOST-EU
registry. EuroIntervention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 18.
červenec 2014;
228
32. Sabaté M, Brugaletta S, Cequier A, Iñiguez A, Serra A, Hernádez-Antolín R, et al. The
EXAMINATION trial (Everolimus-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in STSegment
Elevation Myocardial Infarction): 2-year results from a multicenter randomized
controlled trial. JACC Cardiovasc Interv. leden 2014;7(1):64–71.
33. Sabaté M, Räber L, Heg D, Brugaletta S, Kelbaek H, Cequier A, et al. Comparison of
newer-generation drug-eluting with bare-metal stents in patients with acute ST-segment
elevation myocardial infarction: a pooled analysis of the EXAMINATION (clinical
Evaluation of the Xience-V stent in Acute Myocardial INfArcTION) and
COMFORTABLE-AMI (Comparison of Biolimus Eluted From an Erodible Stent
Coating With Bare Metal Stents in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction) trials.
JACC Cardiovasc Interv. leden 2014;7(1):55–63.
34. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European
Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W, Kolh P,
Danchin N, Di Mario C, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J.
říjen 2010;31(20):2501–55.
35. Burzotta F, Trani C, Romagnoli E, Mazzari MA, Rebuzzi AG, De Vita M, et al. Manual
thrombus-aspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the
effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus-aspiration in primary
and rescue angioplasty (REMEDIA) trial. J Am Coll Cardiol. 19. červenec
2005;46(2):371–6.
36. Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, Diercks GFH, de Smet BJGL, van den Heuvel
AFM, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N
Engl J Med. 7. únor 2008;358(6):557–67.
37. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, Diercks GFH, Fokkema ML, de Smet BJGL, et al.
Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during
Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1year
follow-up study. Lancet. 7. červen 2008;371(9628):1915–20.
38. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, Omerovic E, Gudnason T, Maeng M, et al.
Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med.
24. říjen 2013;369(17):1587–97.
39. Jolly SS, Cairns J, Yusuf S, Meeks B, Shestakovska O, Thabane L, et al. Design and
rationale of the TOTAL trial: a randomized trial of routine aspiration ThrOmbecTomy
with percutaneous coronary intervention (PCI) versus PCI ALone in patients with STelevation
myocardial infarction undergoing primary PCI. Am Heart J. březen
2014;167(3):315–321.e1.
40. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013
ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:
executive summary: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed
in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv Off J Soc
Card Angiogr Interv. 1. červenec 2013;82(1):E1–27.
229
41. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, et al. Reperfusion
therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the
current situation in 30 countries. Eur Heart J. duben 2010;31(8):943–57.
42. Gerckens U, Buellesfeld L, McNamara E, Grube E. Optical Coherence Tomography
(OCT). Potential of a new high-resolution intracoronary imaging technique. Herz. září
2003;28(6):496–500.
43. Kubo T, Akasaka T. Recent advances in intracoronary imaging techniques: focus on
optical coherence tomography. Expert Rev Med Devices. listopad 2008;5(6):691–7.
44. Ntalianis A, Sels J-W, Davidavicius G, Tanaka N, Muller O, Trana C, et al. Fractional
flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses in patients with
acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. prosinec 2010;3(12):1274–81.
45. Tonino PAL, De Bruyne B, Pijls NHJ, Siebert U, Ikeno F, van’ t Veer M, et al.
Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary
intervention. N Engl J Med. 15. leden 2009;360(3):213–24.
46. Tonino PAL, Fearon WF, De Bruyne B, Oldroyd KG, Leesar MA, Ver Lee PN, et al.
Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study
fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol.
22. červen 2010;55(25):2816–21.
47. Pijls NHJ, van Schaardenburgh P, Manoharan G, Boersma E, Bech J-W, van’t Veer M,
et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year
follow-up of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol. 29. květen 2007;49(21):2105–11.
48. Sen S, Escaned J, Malik IS, Mikhail GW, Foale RA, Mila R, et al. Development and
validation of a new adenosine-independent index of stenosis severity from coronary
wave-intensity analysis: results of the ADVISE (ADenosine Vasodilator Independent
Stenosis Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 10. duben 2012;59(15):1392–402.
230