1 OPONENTSKÝ POSUDEK Masarykova univerzita Fakulta Lékařská fakulta MU Habilitační obor Vnitřní lékařství Uchazeč MUDr. Roman Panovský, Ph.D. Pracoviště I. Interní kardioangiologická klinika LF MU a FNuSA Brno Habilitační práce Aerobní trénink nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční a jeho vliv na systolickou a diastolickou funkci levé komory, toleranci zátěže a prognózu nemocných. Oponent prof. MUDr. Lubomír Elbl, CSc. Pracoviště Kardiologická ambulance Brno Předložená habilitační práce z oboru vnitřní nemoci je členěna do 5 kapitol. V úvodu autor rozebírá význam aerobní kardiovaskulární rehabilitace v obecné rovině a stanovuje si cíle své práce. Vlastní výsledky jsou prezentovány čtyřmi publikovanými pracemi v kapitole 2. Souhrn a závěry z publikací jsou shrnuty v kapitolách 3 a 4. Originály vlastních publikací jsou přiloženy v kapitole 5, jedná se o originální práce autora (první autor): jedna práce v češtině (Kardiol Rev), tři práce v angličtině (Physiol Res, Scripta Med, Acta Cardiol). Členění práce je přehledné, odpovídá standardu a orientace v textu je dobrá, práce je čtivá a na 81 stranách textu je výstižně podáno vše, co je zapotřebí sdělit. K formální textové stránce mám jen připomínku absence stránkování kapitol v Obsahu, dále v textu jsou kapitoly 3, 4 , 5 dle obsahu označeny jako 2.5., 2.6. a 2.7. 2 1. Aktuálnost zvoleného tématu Téma předložené práce je aktuální, protože se zabývá významným interdisciplinárním problémem v kardiologii. Kardiovaskulární rehabilitace (KVR) je významným léčebným prostředkem nemocných se srdečními chorobami, zejména s ICHS. Významně zlepšuje kvalitu života, modifikuje rizikové faktory, pravděpodobně může snižovat i mortalitu. Původní balneoterapie byla v posledních dvou desetiletích doplněna o ambulantní řízené rehabilitační programy, které jsou realizovány při kardiologických pracovištích. Právě tato pracoviště mohou svým diagnostickým programem a metodami rozšířit naše poznatky o vlivu rehabilitace na kardiovaskulární systém, funkci srdce, remodelaci levé komory apod. Navíc umožní longitudinální prospektivní sledování nemocných. Disertant využil těchto možností a věnoval se srovnání významu a přínosu jednotlivých typů rehabilitačních programů, pomocí farmakologické zátěžové echokardiografie testoval změny systolické funkce levé komory v závislosti na KVR, stejně tak se věnoval studiu funkce diastolické. Právě longitudinální sledování v rámci pracoviště mu umožnilo vyjádřit se i k mortalitním datům ve vztahu ke KVR, i když v retrospektivním pohledu. 2. Sledované cíle Práce na základě výsledků a vlastních zkušeností autora a na základě podrobného studia současných světových poznatků z předních kardiologických, echokardiografických a pracovišť zabývajících se problematikou kardio-rehabilitace uceleně podává přehled dané problematiky a poukazuje na význam tohoto léčebného procesu v ovlivnění funkce levé komory srdeční, její remodelace, ovlivnění kvality života nemocných a mortality. Velkým kladem je zároveň i kritický pohled na diagnostické metody, které v tomto procesu používáme. 3. Struktura práce Práce v textové části je po obecném úvodu založena na prezentaci vlastních publikací, které jsou k textu přiloženy. 4. Výsledky disertační práce a význam pro praxi Autor zcela využil možnosti svého pracoviště a literárních možností, aby zaujal stanovisko k velmi důležitému klinickému problému. V disertační práci dokázal díky své publikační činnosti přehledně a výstižně charakterizovat problematiku kardiorehabilitace u ICHS. Nastínil zároveň další směry výzkumu. Jsou to velmi důležitá fakta, která by měla být postoupena širší kardiologické obci se zaměřením na periferní kardiology, internisty, ale především i na studenty lékařských fakult. Domnívám se, že takto zpracovaný text by měl 3 nejen prezentovat habilitační práci, ale formou vhodné knižní publikace by měl být zpřístupněn širší odborné veřejnosti. 5. Připomínky a dotazy Práci považuji za zdařilou a nemám k ní zásadní připomínky, pouze doplňující dotazy: 1. Je otázkou, zda kardiorehabilitace u ICHS opravdu přímo snižuje mortalitu. Rozhodně zlepšuje kvalitu života, sníží morbiditu, příznivě ovlivní rizikové faktory ICHS. Jasnou odpověď by dala jen randomizovaná studie, ale ta je asi nerealizovatelná. Autor proto provedl retrospektivní srovnání ve skupinách s „různým přístupem“ ke KVR. Do jaké míry Vámi zjištěné výsledky ovlivňují další komorbidity, vývoj rizikových faktorů ICHS (především diabetes) a jejich moderní intervence ….. apod.??? 2. Ambulantní řízený rehabilitační program je dnes významnou součástí v péči o nemocné s ICHS, i když v rámci naší republiky je koncentrován jen v několika centrech. Je skutečností, že řada klientů absolvuje vstupní edukační 2-3 měsíční program a dále se věnuje tréninku samostatně, někteří dokonce neabsolvují ani edukační ambulantní program. Pokud se pacient věnuje programu samostatně, jsou nutné kontroly a spolupráce průběžně, kontrolní ergometrie (spiroergometrie) na posouzení výkonnosti po roce není vždy jednoznačně objektivní. Jaká byla metodika spolupráce s těmito pacienty, co může disertant doporučit jako nejoptimálnější supervizi mezi kardiologem (či fyzioterapeutem) a klientem pro dlouhodobou domácí kardio-rehabilitaci? 3. Použitím echokardiografického vyšetření nalezl autor příznivě změny v ukazatelích funkce levé komory srdeční. Dá se očekávat vztah těchto změn k ukazatelům kardiopulmonální výkonnosti (stanoveno spiroergometrií) či k ukazatelům variability RR intervalu? Jsou popsané změny reversibilní, či ireversibilní? 6. Závěr Závěrem lze konstatovat, že předložená habilitační práce shrnuje aktuální téma a splnila sledovaný cíl, aspirant prokázal, že má hluboké znalosti ve sledované problematice. Pan MUDr. Roman Panovský, Ph.D. výsledky své práce opakovaně publikoval v prestižních časopisech, přednášel nejen u nás, ale na řadě mezinárodních kongresů. Pan MUDr. Roman Panovský, Ph.D. významně přispěl ke zviditelnění české kardiologie v zahraničí. 4 Habilitační práce pana MUDr. Romana Panovského, Ph.D. „Aerobní trénink nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční a jeho vliv na systolickou a diastolickou funkci levé komory, toleranci zátěže a prognózu nemocných“ splňuje požadavky standardně kladené na habilitační práce v oboru Vnitřní lékařství. V Brně dne 16. června 2015 Prof. MUDr. Lubomír Elbl, CSc. Kardiologická ambulance Halasovo nám 1 638 00 Brno Tel+Fax: +420 545 212 868 e-mail: lelbl@seznam.cz, kardiologie.lesna@seznam.cz