1
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně
Klinika popáleninové a plastické chirurgie FN Brno
Rekonstrukce končetin kostními vaskularizovanými laloky
Habilitační práce
MUDr.Tomáš Kempný, Ph.D.
Brno, červen 2020
2
Poděkování
Na tomto místě bych chtěl poděkovat kolegům prof. P. Brychtovi CSc., doc. B. Lipovému,
Ph.D, dr. Holoubkovi a dr. Knozovi z FN Brno Bohunice a dále kolegům z Klinikum Wels
v Rakousku, a to jmenovitě dr. J. Schauerovi z Oddělení plastické chirurgie a kolegům
z traumatologického oddělení doc. F. Ramadanimu, dr. T. Langovi a dr. G. Schmiedhuberovi
za pomoc při těchto náročných operacích. Protože se na publikacích a na přednáškách
jako autoři a spoluautoři podílela celá řada kolegů, kamarádů a spolupracovníků, chtěl bych i
jim poděkovat za pomoc.
Jen díky porozumění a toleranci mé rodiny – manželky Pavlíny a dcer Markéty, Magdalény a
Matyldy, jsem mohl věnovat čas rekonstrukční chirurgii.
Lékař bez důvěry je jako sklenice bez vína. A bez poskytnutí důvěry mými pacienty by nebyla
možná ani tato habilitační práce.
Prohlášení autora
Prohlašuji, že jsem habilitační práci vypracoval samostatně a uvedl v seznamu literatury
všechny využité odborné literární zdroje
3
Obsah jednotlivých kapitol:
ABSTRAKT ...................................................................................................................... 5
1 PŘEDMLUVA .............................................................................................................. 7
2 TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................. 8
2.1 Historie lalokových přenosů ..................................................................................... 8
2.2 Anatomie a fyziologie prokrvení kosti .................................................................... 10
2.3 Možnosti rekonstrukce kosti ................................................................................... 13
2.4 Vaskularizované měkkotkáňové laloky .................................................................. 16
a) M.latissimus dorsi a m. serratus anterior................................................................. 16
b) M. gracilis ............................................................................................................... 17
c) Předloketní lalok na a. radialis ................................................................................ 17
d) Anterolateral thigh flap (ALT) ............................................................................... 18
e) A. suralis medialis free flap (MSAP) ..................................................................... 19
2.5 Kostní vaskularizované laloky ................................................................................. 19
a) Fibula ....................................................................................................................... 19
b) Lalok z mediálního kondylu stehenní kosti
(Medial femoral condyl flap) .................................................................................. 21
c) Lopata kosti kyčelní................................................................................................. 23
d) Vaskularizovaná lopatka ......................................................................................... 26
e) Vaskularizované žebro, kombinované s laloky m. latissimus dorsi nebo m. serratus anterior
....................................................................................................................... 27
f) A. radialis osteokutánní lalok ................................................................................. 29
g) Lateral arm flap (LAF) ........................................................................................... 29
h) Dorsal metacarpal pedicled flap ............................................................................. 30
i) Neurovaskulární osteokutánní homodigitální lalůček ............................................ 31
j) Tensor fasciae latae ................................................................................................. 31
k) Dorsalis pedis flap .................................................................................................. 32
l) Policizace palce ...................................................................................................... 33
m) Přenosy prstů z nohy na ruku .................................................................................. 34
n) Vaskularizovaná tibie ............................................................................................. 37
4
3 PRAKTICKÁ ČÁST...................................................................................................... 38
3.1 Indikace a použití vaskularizovaných laloků v traumatologii .............................. 38
3.1.1 Horní končetina ...................................................................................................... 39
a) Ruka ........................................................................................................................ 39
b) Předloktí .................................................................................................................. 61
c) Pažní kost ................................................................................................................ 65
d) Klíční kost ............................................................................................................... 68
3.1.2 Dolní končetina .. ................................................................................................. . 69
a) Noha......................................................................................................................... 70
b) Bérec ....................................................................................................................... 91
c) Stehno ..................................................................................................................... 126
3.1.3 Ojediněle použité volné laloky ............................................................................... 133
3.1.4 Volné lalokové přenosy u pacientů s cévními anomáliemi
a aterosklerózou tepen dolních končetin ................................................................. 136
3.2 Timing použití vaskularizovaných laloků .............................................................. 140
3.3 Pooperační péče ........................................................................................................ 141
3.4 Mikrochirurgie za mimořádných podmínek .......................................................... 144
3.5 Závěr .......................................................................................................................... 146
4. Přínos habilitační práce pro rozvoj oboru ............................................................... 146
5. Seznam literatury k tématu habilitační práce ......................................................... 147
6. Seznam příloh (obrázků, tabulek) ............................................................................. 160
7. Seznam použitých zkratek a anglických ekvivalentů .............................................. 172
5
ABSTRAKT
Rekonstrukce končetin kostními vaskularizovanými laloky
Úvod
Existuje celá řada metod, které umožňují traumatologům, ortopedům a plastickým chirurgům
rekonstruovat kostní defekty po traumatech, pakloubech nebo zánětech kostí. V této práci
jsem se pokusil přehledně shrnout jednotlivé metody rekonstrukce.
Metody
Tématem i lokalizací naší práce jsou kostní defekty na končetinách. Každá horní končetina
obsahuje od klíční kosti po poslední články prstů celkem 33 kostí.
Dolní končetina od stehenní kosti po poslední článek palce obsahuje celkem 30 kostí.
Typy kostních rekonstrukcí jsme rozdělili podle anatomických oblastí končetin a pro každou
jsme navrhli způsob řešení.
Výsledky
Jedna univerzální metoda použitelná u všech kostí neexistuje. Pro jednotlivé kosti jsem navrhl
řešení kostních defektů různými kostními laloky s ohledem na charakteristiku rekonstruované
kosti – množství kortikální a spongiózní kosti, typ prokrvení, délku cévní stopky a požadovanou
zátěž končetiny, na které je lalok použit.
Jako u každé chirurgické činnosti jsou však faktory jako věk, pohlaví, tělesná konstituce, ale i
přání pacientů rozdílné, a tudíž je nutno je vždy při rekonstrukcích zohlednit.
Jedno mají však akutní kostní defekty a záněty společné, a to je nutnost radikálního odstranění
poškozené měkké tkáně a kosti a její náhrada dobře prokrvenou tkání, eventuálně i s kostí.
Závěr
Kostní volné a stopkované laloky by měly patřit neodmyslitelně do spektra rekonstrukčních
možností ortopeda, úrazového a plastického chirurga. Jen spolupráce těchto oborů povede
ku prospěchu v péči o naše společné pacienty.
Klíčová slova Mikrochirurgie, volný kostní lalok, otevřená zlomenina, radikální debridement,
osteomyelitida
6
ABSTRACT
Reconstruction of limbs by bone vascularized flaps
Introduction
There are a number of methods that allow traumatologists, orthopedists and plastic surgeons
to reconstruct bone defects after trauma, dislocation or inflammation of the bone. In this work,
I tried to clearly summarize the various methods of reconstruction.
Methods
The topic and localization of our work are bone defects on the limbs. Each upper limb contains
a total of 33 bones, from the collarbone to the last finger joints. The lower limbs, from the
femur to the last phalanx of the toe, contains a total of 30 bones. We divided the types of bone
reconstructions according to the anatomical areas of the limbs and proposed a solution for
each.
Results
There is no universal method applicable to all bones. For individual bones, we proposed the
solution of bone defects using different bone flaps with respect to the characteristics of the
reconstructed bone - the amount of cortical and cancellous bone, the type of bone circulation,
the length of the vascular pedicle and the required load on the limb where the lobe is used. As
with any surgical activity, factors such as age, gender, and body constitution must be taken
into account in reconstructions, in addition to the wishes of the patient.
However, acute bone defects and inflammation have one thing in common, and that is the
need for radical debridement of damaged soft tissue and bone and its replacement with wellperfused
tissue, possibly with bone.
Conclusion
Bone free and pedicled flaps should be an integral part in the range of reconstructive options
of orthopedist, trauma and plastic surgeons. Only the cooperation of these disciplines will
lead to benefits in the care of our common patients.
Key words Microsurgery, free bone flaps, open fracture, radical debridement, osteomyelitis
7
1 PŘEDMLUVA
Cílem této habilitační práce je zmapovat možnosti rekonstrukce defektů v traumatologii a
ortopedii se zaměřením na defekty kostí a pomoci takto chirurgům zabývajícím se úrazovou
chirurgií v jejich nelehké péči o poraněného pacienta.
V současné době se stále více setkáváme, kvůli rozvoji automobilismu a s tím spojenou zvýšenou
nehodovostí, s množstvím vysokoenergetických poranění, která vedou ke ztrátovým
poraněním nejen měkkých tkání, ale i částí skeletu. Kostní defekty ve spojení s defektem
měkkých tkání, pokud nejsou adekvátně a radikálně léčeny, přispívají ke vzniku osteomyelitidy
jako pozdního následku infekčních komplikací. Současná nadměrná aplikace antibiotik
přispívá ke vzniku multirezistentních mikrobů, což celkovou léčbu jen ztěžuje. Fokusem naší
rekonstrukční oblasti jsou především defekty tibie jako nosné kosti bérce.
Druhou velkou skupinu pacientů s kostními defekty tvoří poranění ruky. Defekty na ruce
vznikají nejen přímým traumatem, ale i vlivem anatomicky špatného prokrvení - jako je tomu
u člunkové kosti - zde může docházet k avaskulární nekróze kosti vyžadující lalokové kostní
přenosy.
Habilitační práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické, a v bohaté diskusi shrnuje
teoretické a praktické poznatky do guideline, která usnadní traumatologům orientaci
v problematice ztrátových poranění končetin.
8
2 TEORETICKÁ ČÁST
2.1 Historie lalokových přenosů
Rekonstrukce defektů měkkých tkání je známa z dob starověku. Sushruta již v 5. století př. n.
l. rekonstruoval pacientce s mutilovanou špičkou nosu defekt pomocí stopkovaného laloku
z čela otočeného na a. supratrochlearis. Dnes je tento lalok známý pod označením „indický
lalok“.
Další zmínky o rekonstrukci měkkých tkání defektu nosu popsal Gasparo Tagliacozzi v roce
1597 1
, a to stopkovaným lalokem z paže (obr. 1).
Obr. 1 - Stopkovaný lalok aplikovaný Gasparem Tagliacozzim v roce 1597 ( převzato z Facial Plast Surg 2014;
30:227–236, Mazzola I.: History of Reconstructive Rhinoplasty)
První popisy kostní rekonstrukce kalvaria pocházejí z roku 1688 z repotáže Jobse van Meekerena
z Ruska, který zaznamenal rekonstrukci kalvy nevaskularizovaným štěpem ze psa. Další
rekonstrukci nevaskularizovaného kalvaria - tentokrát pomocí autograftu - použil Phillips von
Walther v roce 1820, kdy pomocí kosti rekonstruoval defekt kalvy po trepanaci2
.
S rozvojem anestézie docházelo i k rozvoji kostních štěpů, stále však nevaskularizovaných,
často používaných u rekonstrukcí bérce. Tansini v roce 1890 použil stopkovaný m. latissimus
dorsi na thorakodorsálním cévním svazku ke krytí defektu hrudníku, což byl další výrazný
mezník v rozvoji rekonstrukční chirurgie.
9
Barth jako první popsal podmínky vhojení kostního štěpu - zachování periostu a dobré prokrvení
okolní tkáně10
. Současně byl Barthem a Curtisem popsán i princip postupné nekrózy
kostní tkáně a její náhrady živou kostní tkání.
Historicky první vaskularizovaný kostní štěp se aplikoval opět při rekonstrukci kalvy. Jednalo
se o použití lamina externa kalvy jako součásti tzv. osteoplastického laloku použitého Wagnerem
v roce 18892
. Odsud byl již malý krůček k prvnímu využití stopkované fibuly
k rekonstrukci tibie. Tuto metodu aplikoval v roce 1904 Nicholsen u série pacientů
při rekonstrukcích pakloubů a osteomyelitid tibie. Huntington tuto metodu zpopularizoval
ve své práci „Příklady kostního transferu za použití segmentu fibuly k rekonstrukcím defektů
tibie“ v roce 1905.
Poznatky získané v dalších letech vedly k detailnějšímu pochopení a popsání cévního zásobení
axiálních, fasciokutánních a svalových laloků. Pokusy s tříselným lalokem na psech předcházely
prvnímu volnému mikrochirurgickému přenosu provedenému v roce 1973 Danielem
a Taylorem v australském Melbourne. Prvního června 1974 se do historie použití kostních
transferů zapsal opět Ian Taylor 18
. U ztrátového poranění tibie vlevo o délce 12,5 cm provedl
první přenos volné fibuly z pravé dolní končetiny (obr. 2).
Obr. 2 - První přenos fibuly k rekonstrukci bérce (převzato z PRS, Vol.4, 2016, str. 1292-1305, Taylor I.G.: The
Evolution of Free Vascularized Bone Transfer: A 40-Year Experience)
K pochopení mikrochirurgie a jejímu rozvoji postupně přispívaly podrobnější anatomické a
funkční popisy cév a na nich závislých volných laloků. J. B. McCraw21
popsal v roce 1977
principy myokutánních laloků, v roce 1981 Bengt Pontén fasciokutánní laloky22
. V roce 1981
poprvé S. J. Mathes a F. Nahai představili dodnes platnou a používanou klasifikaci svalových
laloků.
Klíčovým momentem k porozumění prokrvení kůže bylo v 80. letech vytvoření „cévní mapy“
kůže Ianem Taylorem 20
. To přispělo k dalšímu rozvoji perforátorových laloků229
.
V současné době jsou hlavními indikacemi volných lalokových přenosů především rekonstrukce
po resekci solidních nádorů (zvláště v oblasti hlavy a krku), dále rekonstrukce ženského
prsu a rekonstrukce traumatických ztrát v oblasti horní a dolní končetiny. Funkční a
10
estetická rekonstrukční mikrochirurgie se tak stala nedílnou součástí každodenní praxe plastických
chirurgů na celém světě.
Je velmi inspirativní procházet historií jednotlivých objevů a zčásti zjišťovat, že mnohé muselo
být nejprve zapomenuto, aby bylo znovu objeveno.
2.2 Anatomie a fyziologie prokrvení kosti
Klíčovým pro odběr volných laloků, a to nejen kostěných, je detailní pochopení cévního zásobení
použitých laloků.
V dnešní době je u všech známých volných laloků detailně popsán průběh cévního zásobení,
včetně jejich anatomických variant. Jedná se o důležitou a nedílnou součást výběru každého
volného laloku3
.
Cévní prokrvení přichází do kosti z :
1. nutriční cévy (NC)
2. penetrujících periostálních cév (PPC)
3. nepentrujících periostálních cév (nPPC).
Nutriční céva (NC) je nejdůležitějším zdrojem prokrvení kosti. Před svým průnikem do kosti
vydává ascendentní a descendentní periostální větev, stejně tak se po průniku do kosti rozdělí
na endostální ascendentní a descendentní větev. Endostálně se dostávají větve až
ke spongiózní metafýze, kterou dominantně prokrvují17
. Jinou situaci v prokrvení můžeme
pozorovat u mladistvých se zachovalou epifýzou, která má samostatné prokrvení tzv. metafyzární
cévou. Tento model prokrvení je patrný především u dlouhých kortikálních kostí, jako je
fibula.
Penetrující periostální cévy (PPC) pronikají především do metafýzy kosti. Vyživují většinou
spongiózní část kosti. Typickým představitelem takového modelu laloku je mediální kondyl
stehenní kosti.
Nepenetrující periostální cévy (nPPC) vyživují především zevní třetinu kortikalis kosti a pocházejí
ze svalů obklopujících kost. Jejich význam vzrůstá při poranění endoseálního prokrvení
např. nitrodřeňovým hřebováním, a to otevřením tzv. choke cév, které takto zvětší svůj
průtok směrem do kosti. Pro úspěšné zvládnutí lalokových plastik je důležité pochopení principu
cévního zásobení laloku a lokalizace nutričních cév kosti (obr. 3).
11
Obr. 3 - Schéma prokrvení kosti (převzato z Angiogenesis 2/2017, strana 2, obr. 2, Filipowski : The role of
vasculature in bone development, regeneration and proper systemic functioning)
Příkladem rozdílného řešení stejného kostního defektu může být srovnání stopkovaných laloků
z distálního radia (Zaidemberg 16
, Waitayawinyu23,
, Mathoulin111
, Rizzo112)
a volného mediálního
kondylu stehenní kosti popsaného Sakaiem39
.
Prokrvení laloku z mediálního kondylu femuru pochází z PPC a obsahuje méně kortikální a
více spongiózní kosti. Vyživující cévou laloku je a. genus descendens. Při známém riziku
mikrochirurgie je pravděpodobnost zhojení pakloubu pro vyšší podíl spongiózní kosti v rukou
zkušeného mikrochirurga větší i rychlejší než u laloku stopkovaného z distálního radia.
Jiným standardním postupem aplikujícím anatomické znalosti prokrvení kostních laloků je
využití periostálního prokrvení u volné fibuly při rekonstrukcích, u kterých je třeba osteotomií.
Tento princip využijeme v traumatologii při zdvojení fibuly (tzv. double barrel)19
nebo
při rekonstrukcích dolní čelisti, při kterých je zapotřebí provést osteotomií i více (maximálně
šest). Zlomením, při zachování periostálního prokrvení skrze a. peronea, můžeme kost tvarovat
a ohýbat dle potřeby.
U fibuly je sice maximum prokrvení dáno nutriční cévou (NC)24
, kterou je osteotomiemi nutno
přerušit, ale a. peronea zůstává intaktní, dodává dostatek výživy kostním fragmentům a je
využita k mikroanastomózám u volného laloku.
Osteotomiemi tedy změníme endostální typ prokrvení na typ prokrvení pomocí penetrujících
nebo nepenetrujících cév, což má ve svém konečném důsledku mírný negativní dopad
na rychlost i kvalitu zhojení kosti, ale současně se otevřou tzv „choke“ cévy, a tím se zvýší
průtok krve lalokem3
.
Pro pochopení funkčnosti volných kostních štěpů je nutno provést důkladnou anatomickou
studii všech kostí a zaměřit se na jejich vaskularitu, především však nalézt vstup nutriční cévy
do dané kosti.
V níže uvedené tabulce je možno porovnat jednotlivé typy laloků a jejich prokrvení (tab. 1).
12
Tabulka 1 - Prokrvení jednotlivých laloků a jejich cévy (převzato z JPRAS, 7/2016, pp.1-29, Sparks D.: Vascularised
bone transfer: history, blood supply and contemporary problems)3
Kostní lalok (vyživující tepna) Typ prokrvení
Lopata kosti kyčelní (DCIA) PPC, nPPC (PP/MP)
Lopata kosti kyčelní (SCIA) nPPC (PP/MP)
Lopata kosti kyčelní (LCFA) nPPC (MP)
Mediální kondyl stehenní kosti (DGA) PPC
Fibula, epifýza (AF, ATA) NC, PPC
Fibula (AF) NC, nPPC (PP/MP)
Druhý metatarz (ADP) NC, nPPC (PP)
Spánková, týlní kost (ATS) nPPC (FP/MP)
Žebro, zevní část s m. serratus anterior (ATD) nPPC (MP)
Žebro, zevní část s m. latissimus dorsi (ATD nPPC (PP/MP)
Lopatka (AA z ATD) PPC
Pažní kost, zevní strana (ACRP) nPPC (FP/MP)
Radius, distální volární část s m. pronator quadratus (AIA) nPPC (MP)
Radius, dorzální metafýza (1,2-IC SRA) nPPC, PPC
K dalšímu pochopení prokrvení kostních laloků musíme znát výživu kosti jako takové.
U konvenčních nevaskularizovaných kostních přenosů (např. spongioplastik) dochází
k výživě kostěného štěpu na podkladě prosté difuze z okolních bohatě cévně zásobených tkání,
následným procesem angiogeneze a migrace nediferencovaných mezenchymálních buněk
dochází k vaskularizaci štěpu a diferenciaci osteogenních buněk. Jestliže je ale okolní měkká
tkáň poškozená úrazem a nedisponuje dobrou vaskularitou nebo je vlastní kost postižená zánětem
- osteomyelitidou, je potom spongioplastika neefektivní, dochází k resorbci kosti a inkompetentnímu
hojení.
Mikrovaskulárním přenosem přivedeme prokrvení do dané i poškozené oblasti, a díky tomu
nejsme závislí na kvalitě prokrvení okolních tkání. Nová krev vede k nastartování procesu
osteogeneze, kostní přestavbě a procesu podobnému spontánní revaskularizaci. U čerstvých
kostních transformací revaskularizují již odumřelé kostní trabekuly a vedou k přímé migraci
osteoblastů, osteoklastů a osteocytů a k remodelaci dané kosti.
První kostní formace se objevují již za osm týdnů od mikrovaskulárního přenosu. Kost však
teprve postupem času nabývá na kostní denzitě a s tím spojené možnosti statické i dynamické
zátěže operované oblasti.
13
2.3 Možnosti rekonstrukce kosti
Přestavba hematomu u zlomenin v kostní tkáň je možná jen díky dvěma důležitým faktorům.
V první fázi kostní přestavby dochází nejprve k rozkladu kostní tkáně osteoklasty. Následuje
druhá fáze, ve které se působením osteoblastů vytváří nová kostní tkáň, tzv. kalus.
K tomuto procesu je nutno mít odpovídající podmínky, zvláště dobrou vaskularitu okolní tkáně
zlomeniny, protože jedině ta umožní migraci kostních buněk, které vedou ke kostní přestavbě.
Pokud nejsou podmínky splněny, dochází k opožděnému hojení, vzniku pakloubu a
v případě postupu infekce do kosti ke vzniku osteomyelitidy.
a) Spongioplastika
V případech dobře prokrvené okolní tkáně můžeme využít potenciál spongiózní kosti (obr. 4)
k rekonstrukci defektů kostí kratších než čtyři centimetry. Tuto metodu je možno aplikovat
u neinfikovaných hypertrofických pakloubů. Po oživení okrajů kosti dlátem nebo oscilační
pilkou, při kterém dochází ke krvácení z narušené kosti, vložíme do defektu spongiózní kost.
Odběr spongiózní části kosti je proveden z lopaty kosti kyčelní, méně často z metafýzy tibie
nebo femuru.
Obr. 4 - Trabekulární kost je základem spongioplastiky
b) Rekonstrukce pomocí Masqueletovy metody
Metodou, která využívá dobré prokrvení okolních tkání a aplikaci nevaskularizované spongiózní
kosti, je tzv. Masqueletova technika rekonstrukce kostních defektů, popsaná poprvé
v roce 200028
. Jedná se o typickou dvoufázovou metodu.
V prvním kroku je provedena resekce pakloubu nebo infikovaného pakloubu, stabilizace kosti
zevním fixátorem, krytí defektu měkkých tkání volným nebo stopkovaným lalokem (obr. 5) a
do místa chybějící kosti je aplikován cementový spacer zpravidla s Gentamycinem a Vanko-
mycinem27,28
. Na povrchu spaceru vzniká vrstva dobře prokrvené membrány. Pacienti dostávají,
po dohodě s antibiotickým centrem, současně celkově antibiotika dle citlivosti ze vzorků
odebraných v první - resekční - fázi. Celou proceduru a léčbu provází precizní
14
mikrobiologický screening k zajištění absolutní sterility operované oblasti. Celkem je potřeba
pěti negativních kultivačních výsledků. Následuje konverze zevního fixatéru na úhlově stabilní
dlahu, nebo intramedullární hřeb a do dobře prokrvené kavity je aplikována spongioplasti-
ka.
Obr. 5 - Aplikace spaceru do defektu kosti, po vyhojení následuje spongioplastika (převzato z PLOS ONE,
December 2, 2014, Christou Ch.: The Masquelet Technique for Membrane Induction and the Healing of Ovine
Critical Sized Segmental Defects)
c) Rekonstrukce pomocí kompresně – distrakčního Ilizarovova aparátu
Metoda vyvíjená od 50. let prof. dr. Gavrilem Ilizarovem v sibiřském Kurganu v Rusku byla
klinicky poprvé použita v roce 1954. Principem metody je distrakce nově formovaného kalusu
kosti (obr. 6). Vzniká fibrozní mezizóna, v níž dochází postupnou mineralizací ke vzniku nové
kosti26
.
V první etapě je nejprve resekován pakloub a současně je naložen distrakční zevní fixátor.
Spolu s tím, nebo i s odstupem času, je provedena osteotomie nad, pod nebo na obou místech
resekovaného pakloubu169
. Následuje distrakce kalusu232
až k dosažení potřebné délky kosti.
Distrakce se provádí o jeden milimetr denně v jedné osteotomované oblasti, a to ve čtyřech
otočeních za den. Před dokončením spojení v místě osteotomie je někdy nutno provést oživení
konců kosti a eventuálně posílit hojivost spongioplastikou. I po dosažení požadované délky
kosti je nutno zevní fixatér ponechat ke konsolidaci kalusu.
15
Tato aplikace je vhodná pro defekty nad tzv. kritickou velikost defektu (zpravidla pět až šest
centimetrů) nebo i u pacientů s kratším defektem po předchozí neúspěšné rekonstrukci jinou
metodou. Výhodou je jednoduchost, nevýhodou dlouhá doba naložení kruhového zevního
fixátoru, nutnost dobré compliance pacienta nebo časté infekce kolem Kirschnerových drátů.
Obr. 6 - Princip Ilizarovovy techniky spočívá v distrakci formujího se kalusu (převzato z Nanotechnology, Biology,
and Medicine, 6/2014, pp.1-70, Makhdom A.M.: The Potential Roles of Nanobiomaterials in Distraction
Osteogenesis)
d) Rekonstrukce kosti volným lalokem
Když potřebujeme do dané oblasti přivést krev a současně pacient disponuje dobrými periferními
cévami, je vhodné provést volný kostní přenos na cévní stopce (obr. 7). Velikost defektu
může být zcela rozdílná - od jednoho centimetru, jak je tomu u vasularizovaného mediálního
kondylu při rekonstrukci člunkové kosti ruky, po defekty délky 23 cm u diafýz dlouhých kos-
tí.
Kromě vlastního kostního segmentu je nutno často rekonstruovat i měkké tkáně po resekci
jizevnatého okolí. Výběr vhodného volného laloku je tak závislý na celé řadě faktorů: velikost
a typ defektu, vitalita okolních tkání, plánovaný funkční výsledek a v neposlední řadě osobní
preference operatéra i pacienta. Neméně zásadním faktorem je při výběru laloku i velikost a
lokalizace příjmových cév.
V další kapitole této monografie budou jednotlivé laloky detailně probrány.
Obr.7 - Volná double barrel osteokutánní fibula (a), volný osteomyokutánní radialis lalok s částí vřetenní kosti
(b)
16
2.4 Vaskularizované měkkotkáňové laloky
I přesto, že jsou hlavním tématem této habilitační práce kostní laloky, je nutno se zmínit
o volných lalokových plastikách neobsahujících kost. Dobře vaskularizovaná tkáň nám může
poskytnout dostatečné krytí defektů měkkých tkání obnažujících bradytropní struktury, jakými
právě kost nebo šlachy jsou.
Je celá řada laloků, které lze aplikovat, zde bych představil nejpoužívanější z nich:
svalové laloky - m. latissimus dorsi, m. serratus anterior
kožní – předloketní lalok, a. suralis medialis volný lalok (MSAP)
kožně-svalový lalok – anterolateral thigh flap (ALT)190
.
a) M. latissimus dorsi a m. serratus anterior
Jedná se o jeden z nejčastěji používaných volných laloků, který se uplatní především u velkých
defektů bérce. Poprvé byl použit již v roce 1896 !!! Tansinim ke krytí defektu na hrud-
níku.
Znovu byl tento lalok objeven ve stopkované formě Olivarim až v roce 1976 pro stejnou indikaci
197
.
Bostwick poté prezentoval článek o šedesáti pacientech, u kterých využil m. latissimus dorsi
ke krytí defektů, většinou stopkovaným lalokem. V souboru pacientů prezentoval ale i první
využití potenciálu svalu jako volného laloku198
.
Výhodou m. latissimus dorsi je velikost svalu, který je možno odebrat v rozsahu 30x25 cm, a
zároveň průměrná šířka svalu činí cca jeden centimetr. Na stejné cévní stopce je možno
zdvihnout i další sval, a to m. serratus anterior, který umožní krýt defekt velikosti 15x15 cm.
Součástí kombinovaného laloku může být i kůže skapulárního a paraskapulárního laloku.
Z kostí je možno odebrat laterální hranu lopatky a žebra - společně s m. latissimus dorsi VII. X.
žebro12
, s m. serratus anterior III.–VII. žebro. Kombinované laloky se nazývají laloky
„chimérickými“65,66
.
Společnou cévou pro všechny tyto laloky je a. subscapularis. Dělí se na a. circumflexa scapulae
a a. thoracodorsalis. A. circumflexa scapulae vyživuje skapulární a paraskapulární lalok a
prostřednictvím větve a. angularis zevní hranu lopatky. A. thorakodorsalis je skrze perforátory
m. latissimus dorsi a m. serratus anterior zodpovědná za výživu m. latissimus dorsi, m.
serratus anterior, serratus fascie a zevní část III. – X. žebra.
Kožně svalový ostrov, který je možno odebrat současně s m. latissimus dorsi, může být zdvižen
i samostatně jako thoracodorsal artery perforator flap (TAP) a může mít velikost 20x10
cm (obr. 8).
17
Obr. 8 - Cévní anatomie subskapulárního systému (převzato z Wiley Microsurgery 4/2018, pp. 1-6, Azouz S. :
Lower-limb reconstruction with chimeric flaps: The quad flap) (a), „chimérický“ lalok m. latissimus dorsi, fascie
m. serratus anterior a kožního perforátorového laloku na a. thoracodorsalis (TAP) (b)
b) M. gracilis
U krytí středně velkých defektů především na distálním bérci je výbornou volbou m. gracilis
krytý dermoepideermálním štěpem (DEŠ). Cévní stopka laloku má konstantní anatomii vstupuje
do svalu deset centimetrů od proximálního úponu v třísle. Průměr cév laloku je srovnatelný
s cévami distálního bérce. Příčná varianta odběru svalu zanechává v místě odběru
pouze jizvu v třísle. Současně se svalem je možno odebrat i kůži, ze které vytvoříme dermoepidermální
štěp. Velikost laloku je 25x8 cm, délka cévní stopky až deset centimetrů (obr. 9).
Při preparaci cévní stopky pronikáme pod m. adductor longus. K lepší přípravě cévní stopky
u ústí do cévního svazku a. et v. femoris profunda je výhodnější svalovinu m. adductor longus
posunout mediálně 204,205
. Kožní ostrov má dominantní perforátor nad ústím cévní stopky
do svalu a lze jej odebrat samostatně na stejné cévě jako m. gracilis pod názvem medial circumflex
femoral artery perforator flap (MCFAP)203
. Jestliže potřebujeme odebrat funkční sval,
je nervová větev r. anterior n. obturatorii konstatní součástí odběru laloku.
Obr. 9 - Odebraný muskulokutánní (MC) lalok m. gracilis, cévní stopka je v distálmí části laloku, r. anterior
n. obturatorii v proximální části laloku
c) Předloketní lalok na a. radialis
Předloketní lalok byl poprvé popsán v roce 1980 Songem. Představuje jeden z nejčastěji odebíraných
kožních laloků77,78
.
Délka cévní stopky a. radialis může totiž dosahovat až 20 cm při průměru tepny 2,5 – 4 mm.
Dominantními odvodnými žilami jsou dvě komitantní vv. radiales, které se spojují v kubitě a
18
tvoří společně s v. mediana antebrachii a v. ulnaris dohroady v. mediana cubiti. Z tohoto rete
je možno odebrat dostatečně velkou odvodnou žílu, která vzniká po spojení obou vv.radiales.
Jiný nedominantní žilní odtok laloku představuje v. cephalica.
Kožní ostrov, při krytí odběrové části dermoepidermálním štěpem, je možno odebrat o velikosti
až 25x16 cm. V případě, že chceme odběrovou část učinit co nejméně patrnou a provést
primární suturu kožního krytu, můžeme počítat s lalokem o kožní velikosti 20x4 cm. Součástí
laloku mohou být i části svalů nebo celé svaly ( m. pronator quadratus, m. flexor carpi radialis,
m. brachioradialis)(obr. 10), které nám mohou sloužit k vyplnění „mrtvého prostoru“, nebo
zvětší rozsah krytí defektu.
Obr. 10 - Předloketní lalok odebraný společně s m. pronator quadratus (a), jiný předloketní lalok odebraný s
částí m. brachioradialis (b)
d) Anterolateral thigh flap (ALT)
Ačkoliv byl lalok poprvé popsán Songem174,192,193
již v roce 1984, k jeho masivnímu využití
došlo až o 10 - 15 let později, především v Asii. Důvodem je malá podkožní vrstva na zevní
straně stehna u asijské populace. Po řadě prací, které dokázaly možnost ztenčení perforátorových
laloků, se stal ALT flap oblíbeným i v Evropě a zámoří.
Hlavním cévním svazkem je a. circumflexa femoris lateralis. Její rozdělení na vzestupnou,
příčnou a sestupnou větev umožňuje odebrat celé spektrum laloků stehna121
. Největší plochu
prokrvuje r. descendens a. circumflexa femoris lateralis (LFCA), který je cévní stopkou ALT
laloku (obr. 11). Ve 20% případů prochází perforátory vyživující kůži z r. descendens LFCA
septem mezi m. vastus lateralis a m. rectus femoris, v 80 % případů skrze m. vastus latera-
lis195
. Jestliže potřebujeme překrýt větší defekt nebo potřebujeme vyplnit dutinu „mrtvého
prostoru“ svalem, je možno do laloku zahrnout m. vastus lateralis nebo m. rectus femoris.
Obr. 11 - Schéma prokrvení zevní strany stehna a ALT laloku (převzato z JAMA Facial Plastic Surgery
March/April 2014 Volume 16, Number 2, Haffey T.M.: Auto Flow-Through Technique for Anterolateral Thigh
Flaps) (a). Dva laloky z jednoho odběrového místa, na horní části obrázku je kožní ALT lalok, na dolní části
obrázku svalový lalok části m. vastus lateralis (b)
19
e) A. suralis medialis perforator flap (MSAP)
Pro menší kožní defekty, především na ruce, můžeme použít a. suralis medialis perforator flap
(MSAP)196
. A. suralis medialis vychází přímo z a. poplitea a zásobuje krví m. gastrocnemius
medialis. Kožní perforátor se nachází ve vzdálenosti deseti centimetrů od spojnice středu popliteální
jamky a mediálního kotníku (obr. 12). Pokud chceme odběrové místo suturovat přímo,
neměla by velikost laloku přesahovat 20x7 cm162,163
. Vlastní cévní stopka probíhá jeden
centimetr ve svalovině m. gastrocnemius medialis165
. Výhodou je tenký kožní lalok. Nevýhodou
je viditelná jizva na lýtku, obzvláště u žen.
Obr. 12 - Odběrové místo perforátoru MSAP (a), odebraný volný lalok (b)
2.5 Kostní vaskularizované laloky
V této kapitole se budeme ve stručném přehledu zabývat jednotlivými kostěnými laloky, jejich
anatomií, indikacemi použití a v neposlední řadě jejich výhodami i nevýhodami
v klinické praxi. Protože izolované kostní defekty jsou vzácné, uvádíme zde i možnosti současného
krytí defektů měkkých tkání.
a) Fibula
Od roku 1974, kdy byl tento lalok poprvé použit Taylorem8,18
, se stal nejčastěji využívanou
volbou při rekonstrukci dlouhých kostí. Obzvláště u defektů přesahujících šest centimetrů
délky.
Endostální prokrvení fibuly je dáno nutriční cévou, která je větví a. peronea. Dle Leeho24
je
nutriční céva (NC) přítomna v 78% ve střední třetině fibuly, jedna NC v 70%, dvě NC
ve 20%. V 82% probíhal nutriční kanál distálním směrem7
. Šířka nutričního kanálu byla nejčastěji
jeden milimetr. Periostální prokrvení kosti pochází z a. peronea a je nejvíce zastoupeno
ve střední části diafýzy kosti.
U dospělého člověka můžeme použít až 26 cm diafýzy kosti. Při vlastním odběru laloku je
nutno respektovat minimální výši distální osteotomie, která činí sedm centimetrů od apexu
fibuly, a to z důvodu rizika omezení stability tibiofibulárního spojení a tím i hybnosti hlezenního
kloubu. Poté provádíme osteotomii proximálním směrem čtyři centimetry od hlavičky
fibuly - jednak z důvodu úponu m. biceps femoris a s ním spojené stability koleního kloubu,
20
jednak z důvodu nebezpečí poranění n. peroneus communis, který se obtáčí kolem hlavičky
fibuly. Funkci n. peroneus je nutné mít na paměti i v průběhu zdvižení vlastního laloku (obr.
13).
Obr. 13 - Řez bércem (zdroj
https://www.wikiskripta.eu/w/Svaly_doln%C3%AD_kon%C4%8Detiny#/media/File:Rez_holen.jpg)
U dětských pacientů je nutno respektovat některé ze zvláštností rostoucího skeletu. Traumatické
ztráty epifyzární štěrbiny u dětí jsou extrémně vzácné. Častější indikace k přenosu fyzární
štěrbiny představují stavy po resekci sarkomu distálního radia nebo hlavice pažní kosti.
Epifyzární štěrbina hlavičky fibuly je dominantně zásobena z a. tibialis anterior29
. Po odběru
laloku je nutno refixovat úpon m. biceps femoris k tibii z laterální strany. U dětí se doporučuje
zachovat distálně až deset centimetrů fibuly, abychom se u rostoucí kosti vyhnuli valgus
deformitě.
Vlastní odběr provádíme v bezkreví na stehně. Prvním krokem, pokud chceme odebrat kost
s kožním ostrovem, je správná identifikace peroneálního intermuskulárního septa, neboť perforátory
pronikající do kůže probíhají posteriorně od spojnice zevního kotníku a hlavičky fibuly
(obr. 14).
Obr. 14 - Volná fibula - předoperační nákres (a), peroperační stav (b)
21
Distální kožní perforátory jsou septokutánní a čím proximálněji se v preparace kožního ostrova
dostáváme, tím více musíme počítat s tím, že narazíme na perforátory muskulokutánní
pronikající přes m. soleus, méně často skrz m. gastrocnemius. Takto můžeme použít části svalů,
anebo i celé svalové jednotky30,32.
.
Kožní řez vedeme nejprve ke svalové fascii posteriorně od kožního ostrova a provádíme
zvednutí kůže k peroneálnímu septu. Identifikujeme perforátory, jejichž umístění označíme
na kůži. Následujícím krokem je řez na ventrální straně kožního ostrova. Vřetenovitý tvar
kožního ostrova nám dovolí přímou suturu na odběrovém místě laloku.
Obr. 15 - Fibula volný lalok – single barrel osteokutánní varianta (a), varianta double barrel (b)
Raspatoriem obkroužíme fibulu sedm centimetrů distálně od apexu, proximálně čtyři centimetry
od hlavičky fibuly. V této výši provedeme osteotomii kosti. Následuje odpreparování peroneální
muskulatury, svalů m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus ventrálně, protětí
membrány interossea a preparace a podvazy a. et v. peronea distálně.
V případě, že potřebujeme použít a. peroneu k distální revaskularizaci na ruce nebo noze,
ošetříme tepnu cévním klipem31
. Následuje protětí svaloviny m. flexor hallucis longus a
m. soleus. Protětím peroneálních cév proximálně se stává lalok volným (obr. 15).
Indikacemi k použití laloku jsou především dlouhé kortikální defekty kostí bérce30,32-34,44
,
stehna38
, dolní čelisti, vřetenní a loketní kosti34-37
nebo kosti pažní.
Kontraindikací odběru laloku jsou chronické arteriální insuficience dolních končetich (ICHDKK),
defekty na nohou dolních končetin při venózní insuficienci, a také je nutno vždy zvážit
odběr volné fibuly vzhledem k práci a zálibám pacienta.
Komplikace odběrového místa souvisí se zhoršením prokrvení bérce a komplikovaným hojením
rány po odběru laloku. Ke zjištění přítomnosti a charakteru cév nám slouží angio-CT,
angio-MR, nebo konvenční angiografie cév bérce.
b) Lalok z mediálního kondylu stehenní kosti (Medial femoral condyl flap)
Detailní anatomie prokrvení mediálního kondylu stehenní kosti, která je základním předpokladem
pro volný lalokový přenos, byla poprvé popsána Sakaiem v roce 199139
. Základem
cévní anatomie je větev a. femoralis superficialis, a to a. genus descendens (obr. 16), méně
často a. superomedialis genus40
.
22
Obr.16 - Cévní anatomie mediálního kondylu stehenní kosti (převzato z Hand Clin 28 (2012) 493–501, David B.
Jones Jr.: Free Vascularized Medial Femoral Condyle Autograft for Challenging Upper Extremity Nonunions)
Tepna dominantně prokrvuje periost mediálního kondylu stehenní kosti. Periost lze odebrat
ve velikosti až 8x6 cm a současně s ním je možno odpreparovat kortikospongiózní štěp o velikosti
až 8x4 cm41-43
. U větších kostěných odběrů hrozí komplikace v podobě zlomeniny stehenní
kosti. Především tehdy, je-li kortikální část laloku odebrána z posteriorní části femuru,
která je zodpovědná za statické zatížení kosti.
Kromě odběru periostu a kortikospongiózní části laloku je možno zvolit i část svalu
m. vastus medialis a kůže o velikosti až 20x6 cm133
. U atrofických pakloubů můžeme podpořit
osteoblastickou aktivitu jen použitím periostálního laloku z mediálního kondylu6,123
. Výhodou
tohoto laloku je jeho ohebnost při zachované osteoblastické aktivitě, i to, že na odběrovém
místě odpadá riziko zlomeniny stehenní kosti.
Vlastní cévní stopka obsahuje a. genus descendens, která má zevní průměr 2,21 mm. Žilní
část je pravidelně tvořena dvěma doprovodnými žilami, které se nespojují do jedné dominantní
žíly, ale separátně ústí do v. femoralis superficialis (obr. 17).
Obr. 17 - Předoperační nákres (a) perforátory a. genus descendens vstupující do kožního ostrova u osteokutánního
laloku z mediálního kondylu stehenní kosti (b)
Zevní průměr žil dosahuje až dva milimetry. Délká cévní stopky je průměrně 9,21cm od ústí
a. femoralis k větvení ke kloubu a. artikularis jako terminální větvi a. genus descendens. Důležitější
pro drenáž laloku bývá distální ze dvou žil laloku45
.
Nejčastější indikaci laloku zpopularizovaly především práce Doie42,43
v oblasti pakloubů navikulární
kosti. V novějších pracech Burgera46
je lalok využit i jako osteochondrální, opět
23
při rekonstrukci proximálního pólu navikulární kosti nebo při rekonstrukci os lunatum. Další
skupinou indikací jsou traumatické defekty pilonu tibie - kosti, která obsahuje velké množství
spongiózy47
.
Ke kontraindikacím patří velké defekty kortikální kosti. U pacientů s poruchou lymfatické
drenáže dolních končetin je nutno indikaci pečlivě zvážit vzhledem k velmi intimnímu průběhu
hlavního lymfatického kmene a cévní stopky laloku na vnitřní straně stehna (obr. 18).
Obr. 18 - Při odběru mediálního kondylu stehenní kosti používáme bezkreví (a), abychom měli přehled
o cévní stopce a o lymfatických kolektorech probíhajících podél a.femoralis - v pinzetě (b)
Obr. 19 - Medial condyl - kostní lalok (a), osteokutánní lalok (b)
c) Lopata kosti kyčelní
Lopata kosti kyčelní je jedním z dalších laloků, který je často aplikován při rekonstrukci kostních
defektů.
Cévní zásobení přední části lopaty kosti kyčelní, která se používá při odběrech volných kostních
laloků, pochází především z a. circumflexa ilium profunda (DCIA - deep circumflex iliac
artery), menší část prokrvení pochází z a. circumflexa ilium superficialis (SCIA - superficial
circumflex iliac artery). V případech potřeby většího kostního podílu laloku použijeme lalok
na a. circumflexa ilium profunda (DCIA). U pacientů, u kterých potřebujeme krýt velké kožní
defekty s menším podílem kosti, je vhodnější použít laloky prokrvené prostřednictvím a. circumflexa
ilium superficialis (SCIA).
24
c1) Odběr lopaty kosti kyčelní na a. circumflexa ilium profunda (DCIA)48
Osa laloku je tvořena spojnicí a. femoralis po výstupu z lacuna vasorum a spina iliaca anterior
superior (ASIS) a dále pokračuje směrem k angulus scapulae.
Řez vedeme přes kůži až ke svalovině m. obliquus externus abdominis. Pronikáme skrze
m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis i m. transversus abdominis
ve výši dva až tři cm nad lopatou kosti kyčelní. Poté svalovinu, peritoneum a pod ním ležící
nitrobřišní orgány odhrnujeme retraktory mediálním směrem. Řez prodlužujeme mediálně
nad inguinální kanál. U mužů dáváme při preparaci pozor na funiculus spermaticus.
Preparujeme cévní svazek a. et v. circumflexa ilium profunda (DCIA), která probíhá jeden
centimetr pod vrcholem lopaty kosti kyčelní a ústí mediálně do svazku a. et v. iliaca externa
z laterální strany. Následuje dokončení kožního řezu kolem kožního ostrova - ten může mít
velikost maximálně až 30x15 cm.
Cévní prokrvení kožního ostrova vychází z konstatní větve r. ascendens a. circumflexa lilium
profunda. Céva penetruje m. transversus abdominis a probíhá mezi ním a m. obliquus internus
abdominis kraniálním směrem48
.
Musíme si také dát pozor na n. cutaneus femoris lateralis, který probíhá podél lopaty kosti
kyčelní a proniká centimetr mediálně od spina iliaca anterior superior na přední stranu stehna.
Zde je zodpovědný za senzitivitu přední a zevní strany stehna.
Poté již oscilační pilkou odebíráme potřebnou část kosti a dokončujeme odběr laloku. Maximální
velikost kostní části laloku je 15x8 cm (obr. 20). Čím je kostní část odebírána dorzálněji,
tím více je zahnutá. Kaudálním směrem se naproti tomu lalok ztenčuje. Velký kostní lalok
je pacienty negativně vnímán pro kostní schod směrem do pánve 53,54
.
Obr. 20 - Předoperační nákres odběru volného laloku lopaty kosti kyčelní(a). Odebraný osteokutánní lalok (b)
c2) Tříselný lalok - groin flap - s lopatou kosti kyčelní na a.circumflexa ilium
superficialis (SCIA)4,55
V případě, že potřebujeme k řešení defektů velkou část kůže a menší část kosti, je SCIA lalok
výhodnější. Základem je tříselný lalok - první provedený volný lalok na světě56,60.
Osa laloku proniká jako spojnice mezi a. femoralis a spina iliaca anterior superior (ASIS).
Velikost laloku může být až 10x25 cm. Preparaci začínáme laterálně. Po proniknutí kůží se
dostaneme k fascii stehenní svaloviny, která je zdvižena s lalokem. Dále preparujeme lalok
ventrálním směrem, až narazíme na fascii m. sartorius. U tohoto laloku je velmi důležité
25
odebrat i fascii svalu m. sartorius, neboť se bezprostředně pod ní nachází r. profundus a. circumflexa
ilium superficialis. Kostní blok lopaty kosti kyčelní může mít velikost 5x1x1 cm
a je prokrven randomizovaně přes kůži laloku a částečně přes hlubokou větev SCIA (obr. 21).
Obr. 21 - Anatomie odběrové oblasti cév třísla
Mediálně od fascie kryjící m. sartorius pokračuje preparace směrem k femorálním cévám.
Lalok je možno využít jako stopkovaný ke krytí defektů ruky (obr. 22) nebo volný. Vlastní
žíla laloku - v. circumflexa ilium superficialis - má průměr okolo 2,5 mm. Oproti tomu tepna a.
circumflexa ilium superficialis - bývá menší, v průměru kolem jednoho milimetru.
Obr. 22 - Stopkovaný tříselný lalok všitý do defektu ruky (a), odběrové místo půl roku od odpojení laloku (b)
c3) Tříselný perforátorový lalok s lopatou kosti kyčelní na a. circumflexa ilium superficialis
(SCIP)57-59,61
Postup odběru perforátorového laloku na a. circumflexa ilium superficialis je odlišný. Především
je nutno lokalizovat perforátor pronikající ke kožní části laloku. Nejčastěji jej najdeme
na horizontále 4,5 cm od symfýzy laterálně a 1,5 cm kraniálně (obr. 23). Lalok je tedy vhodné
zvedat kožním řezem pod pravděpodobným místem výskytu perforátoru.
Pokud chceme s kožním lalokem odebrat současně i kost, je nutno vzít separátně i r. profundus
a. circumflexa ilium superficialis. Výhodou, oproti tříselnému laloku, je nezávislost kostní
části na kožním ostrově, který může mít velikost až 25x10 cm. SCIP lalok je tenčí než
standardní tříselný lalok a je možno jej nadále intraoperativně ztenčit.
26
Obr. 23 - Osteokutánní SCIP lalok, preparace cévní stopky laloku (a), odebraný lalok (b)
U obou variant laloků na a. circumflexa ilium superficialis máme podobné indikace. Hlavní
indikací stopkovaného laloku je i v současnosti krytí defektů měkkých tkání především dorsa
ruky. Po všití laloku do defektu ruky je za tři týdny přerušena cévní stopka a lalok je na ruce
vymodelován. Vzhledem k dobře skryté jizvě v třísle je lalok velmi oblíben u žen.
Kontraindikacemi laloku jsou předchozí chirurgická ošetření tříselné kýly otevřenou metodou
nebo operace varixů se strippingem v. saphena magna, u které může dojít k přerušení cévní
stopky laloku.
d) Vaskularizovaná lopatka62
Odběr lopatky jako samostatného kostního volného laloku se v traumatologii provádí velmi
málo. Je to dáno obtížnou anatomickou preparací r. angularis, která vychází z 76% z větví
a. thoracodorsalis a 100% z descendentní větve a. circumflexa scapulae. Často dochází
ke zdvojení cévního prokrvení z obou výše popsaných větví (obr. 24). V proximální části je
kost více zásobena z a. circumflexa scapulae a kaudální část je krevně zásobena z a. thoraco-
dorsalis13
.
Obr. 24 - Schéma prokrvení lopatky (převzato z PRS 4/ 1991, pp. 682-692, Coleman J.J.: The Bipedicled Osteocutaneous
Scapula Flap: A New Subscapular System Free Flap)
Nicméně kostní segment laterální části lopatky je velmi tenký a celkové množství kosti, které
je možno takto odebrat, je jen 10x2x1 cm (obr. 25). Z praktického hlediska je lalok vždy odebrán
s dostatkem měkkých tkání ze subskapulárního cévního systému. Takto je možno kostní
27
část laloku kombinovat se svalovými laloky - m. latissimus dorsi, m. serratus anterior, nebo
kožními laloky - skapulárním nebo paraskapulárním lalokem63,64
.
Obr. 25 - Muskulokutánní lalok m. latissimus dorsi odebraný s částí angulus lateralis lopatky prokrvenou
a. angularis, předoperační nákres (a), odebraný volný lalok (b)
Indikací k odběru tohoto kombinovaného laloku jsou především velké defekty měkkých tkání,
u kterých potřebujeme použít m. latissimus dorsi, skapulární nebo paraskapulární lalok současně
s malým podílem kosti.
Výhodou je standardně umístěný a dostatečně velký cévní svazek a. thoracodorsalis. Nevýhodou
odběru je nutnost přetáčení pacienta ze strany na záda, malé množství kostní hmoty laloku
a možnost vzniku scapula alata při protětí úponu m. serratus anterior.
e) Vaskularizované žebro kombinované s laloky m. latissimus dorsi nebo m.
serratus anterior67-71
Podobně jako odběr samostatné lopatky je i odběr samostatného vaskularizovaného žebra
výjimečnou záležitostí vzhledem k možnosti odběru jednodušších čistě kostních laloků (obr.
26).
Cévní zásobení žebra vychází z a. intercostalis posterior, která odstupuje přímo z hrudní aorty.
Tato se poté spojuje cévními spojkami s větvemi vycházejícími z a.epigastrica superior.
Cévy probíhají společně s interkostálním nervem na spodní části žebra v sulcus costae
mezi m. intercostalis intimus a m. intercostalis internus.
Vlastní vaskularita kosti je dvojí, endostální nutriční céva vniká do kosti v její posteriorní
části, a to 1,8-2,5 cm od tuberculum costae. Periostální prokrvení je zajištěno skrze interkostální
svalovinu po celé délce kosti. Pleura je velmi intimně spojena s žebrem a při preparaci
tak často dochází k jejímu poranění67
. Průměr a. intercostalis posterior je při bazi laloku až
dva milimetry, v. intercostalis posterior dosahuje průměru až tři milimetry.
Délka cévní stopky laloku je závislá na potřebě kostní části, protože vlastní délka žebra je až
26 cm a při odběru malé části kosti ve ventrální části žebra tak může dosáhnout teoreticky této
maximální délky.
Pokud jsme se rozhodli k aplikaci vaskularizovaného žebra, je doporučen odběr X. žebra.
Odběr vaskularizovaného žebra na interkostálních cévách se vzhledem k častému poranění
pleury neprovádí. Odběr žeber se realizuje současně s m. latissimus dorsi, jehož zdvižení je
popsáno výše u měkkotkáňových laloků.
28
Obr. 26 - Schéma subscapulárního cévního systému 1.a. subscapularis, 2. a. circumflexa scapulae, 3. a. thoracodorsalis,
a - serratus fascia b - m. serratus anterior, c- vaskularizované žebro, d - m. latissimus dorsi s žebrem
(d1), e - parascapular flap, f- laterální hrana lopatky, g - scapular flap
Protože se však vyskytují pravidelné spojky a. et v. intercostalis s cévami m. latissimus dorsi intramuskulárně
probíhajícími větvemi a. thoracodorsalis, je možno odebrat m. latissimus
dorsi na a. thoracodorsalis společně s laterálním segmentem části žebra nebo žeber. K odběru
s m. latissimus dorsi jsou vhodná žebra VII - X (obr. 27).
Obr. 27 - Plánovaný odběr laloku - předoperační nákres (a), perforátory z m. latissimus dorsi jdoucí k žebrům
(b), volný lalok s dvěma žebry, m. latissimus dorsi a kožní části na perforátoru - TAP lalok (c)
Jiným svalem, který má ještě intimnější vztah k žebrům je m. serratus anterior. Prokrvení
m. serratus anterior je také z a. thoracodorsalis - větví pro m. serratus anterior, která skrze
laterální hrudní fascii prokrvuje pod ní ležící sval a současně i III. - VII. žebro. K odběru se
využívá především V. a VII. žebro68
.
Quad lalokem potom nazýváme kombinovaný lalok m. latissimus dorsi, m. serratus anterior,
paraskapulární a skapulární lalok, vše společně s částmi žeber71
. V případě potřeby odběru
m. latissimus dorsi je možno vzít kromě žeber i kůži nad svalem m. latissimus dorsi na perforátoru
jdoucímu do kůže - thorakodorsální perforátorový lalok (TAP) a kůži transponovat
do jiné části defektu. Cévní zásobení kostní části je u obou svalově - kostních laloků dáno
periostálním prokrvením.
Při vyjmutí dvou žeber je nutno vyhnout se odběru sousedních žeber, a to z důvodu rizika
paradoxního dýchání. Výsledná dechová insuficience by mohla být nebezpečnou a závažnou
29
komplikací jak peri-, tak postoperačně. Mezi kontraindikace použití laloku s žebry patří předoperační
dechová insuficience pacienta.
f) A. radialis osteokutánní lalok77-79
V případech malého kostního defektu, u kterých potřebujeme dlouhou cévní stopku a tenkou
senzitivní kůži, je výbornou volbou předloketní lalok.
U odběru kostní složky laloku je důležitým svalem m. pronator quadratus, který má své úpony
mezi distální částí radia a ulny s funkcí pronace kosti předloktí. Právě přes něj pronikají cévy
k periostálnímu prokrvení vřetenní kosti. Kostní velikost laloku může být až 7x1,5x1 cm (obr.
28). Osa kostní části laloku koresponduje s osou a. radialis.
Kontraindikací použití této lalokové plastiky je předchozí trauma v oblasti distálního radia a
vyvarovat bychom se ho měli i v případě osteoporotického postižení skeletu, například
u postmenopauzálních žen.
Obr. 28 - Osteomyokutánní lalok a. radialis - část distálního radia, m. pronator quadratus s kožním ostrovem
cévně zásobeným z a. palmaris superficialis a druhý podélný kožní ostrov podél osy a. radialis, předoperační
nákres (a), odebraný lalok (b)
g) Lateral arm flap (LAF)14
Stejně jako v případě předloketního laloku je možné odebrat i lateral arm flap spolu s kostí –
částí pažní kosti v její distální a laterální části. Tento lalok svou cévní stopkou zdaleka nedosahuje
kvality cévy a. radialis, neboť a. collateralis radialis posterior, která je výživovou tepnou,
má maximální průměr cévy 1,5 mm (obr. 29).
Obr. 29 - Cévní prokrvení zevní strany paže (převzato z European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology,
1/2019, Kokkalis Z.: Lateral arm flap: indications and techniques)
30
Délka cévní stopky může být až deset centimetrů. Kostní segment, který se odebírá ze zevní
strany paže může mít rozměry až 10x2x1 cm127-129
(obr. 30).
Obr. 30 - Zevní pažní lalok (lateral arm flap) (a) součástí laloku byl i odběr zevní části pažní kosti (b)
Lalok je vhodné použít u malých až středně velkých kostních defektů se současným poraněním
měkkých tkání, především na ruce v oblasti metakarpálních kostí.
Výhodou je konstantnost průběhu cévy a minimální impakt na vaskularitu končetiny. Nevýhodou
je větší šíře podkoží laloku ve střední části, viditelná jizva na zevní straně paže a možnost
poranění n. radialis při preparaci laloku v jeho kraniální části.
h) Dorsal metacarpal pedicled flap72-76
Lalok na a. dorsalis metacarpalis poprvé použil Quabou74
v roce 1990.
Výživa laloku pochází z perforátoru pronikajícího na dorsum ruky z a. digitalis palmaris
communis proximálně od příčného metakarpálního vazu.
Anatomickou studií rozšířil indikaci Yang76
, který prokázal, že k výživě kůže dostačuje i perforátor
distálně od příčného metakarpálního vazu (obr. 31). Lalůček se využívá ke krytí defektu
distálně od zmiňovaných perforátorů, přičemž je prováděna rotace o 180 stupňů (propeller
flap)73
.
Obr. 31 - Cévy dorsálního metakarpálního laloku (převzato z Hand Clin 36 (2020), pp. 75-83 Webster N.: Flaps
Based on the Dorsal Metacarpal Artery)
31
V případě nevelkého kostního defektu na prstu (10x5 mm) je možno kromě kůže vzít i dorsální
kortiku metakarpálních kostí72
. Je-li tento lalůček odebrán z II. prstu a je transponován
na palec, nese název „kite flap“. Současně s kůží a kostí je možno odebrat i část šlachy extenzorů
prstů.
Kontraindikací může být předchozí operace Dupuytrenovy kontraktury dlaně a prstů.
i) Neurovaskulární osteokutánní homodigitální lalůček
Neurovaskulární homodigitální lalůček byl poprvé popsán Segmullerem v roce 1976. Jedná se
o V-Y lalok, který je vyživován jednou z a. digitalis palmaris proprii. Žilní odtok je zajištěn
stejnojmennými žilami. Typickým použitím tohoto lalůčku je posun na distálním článku prstu
(obr. 32).
Obr. 32 - Osteokutánní neurovaskulární digitální lalůček, v minulosti byl u pacientky proveden Kutlerův
lalůček. Indikací k dalšímu posunu byla „hook“ deformita nehtu. Předoperační nákres (a), lalok
připravený k posunu (b)
Kostní komponenta vznikne longitudinálním odběrem části distálního článku bez zasahování
do DIP kloubu. Indikací k tomuto laloku jsou ztrátová poranění distálních článků prstů80
.
V sekundárních rekonstrukcích se nám tento lalůček velmi osvědčil při řešení tzv. “hook“
deformity81,82
. Vinou ztráty opory nehtového lůžka na distálním článku prstu při růstu nehtu
dochází k ventrální deformitě nehtu. Ta má za následek nemožnost palpačních dotyků, psaní
na stroji nebo počítači, protože místem kontaktu s předměty není bříško prstu, ale právě špička
deformovaného nehtu.
Mezi kontraindikace použití tohoto lalůčku patří Raynaudův syndrom se spasmy digitálních
cév, předchozí operace na ruce a kostní defekty větší než sedm milimetrů s kompletní ztrátou
nehtu.
j) Tensor fasciae latae5,83,84
Lalok m. tensor fasciae latae je využíván především ke krytí defektů měkkých částí u pacientů
s trochanterickými dekubity. Z anatomie svalu plyne jeho použití především u dlouhých defektů
měkkých tkání o velikosti až 24x10 cm s možností primárního uzávěru odběrového mís-
ta.
32
Kostí, kterou je možno využít, je lopata kosti kyčelní v její přední části85
. Velikost kostní části
laloku, kterou je možno odebrat, je 5x6x2 cm (obr. 33).
Obr. 33 - Lopata kosti kyčelní jako součást laloku m. tensor fasciae latae
Cévní zásobení laloku pochází z velmi konstantně probíhajícího ramus transversus a. circumflexa
femoris lateralis, který je možno nalézt deset centimetrů pod spina iliaca anterior superior
lopaty kosti kyčelní. Cévní zásobení zevní kortikalis lopaty kosti kyčelní prochází
přes proximální úpon m. tensor fasciae latae.
Výhodou laloku je jeho variabilita s možností odběru kůže, malého svalu, fascie
s iliotibiálním traktem i kostní komponentou z lopaty kosti kyčelní. Nevýhodou laloku je velký
objem měkkých tkání.
k) Dorsalis pedis flap
A. tibialis anterior pokračuje distálně jako a. dorsalis pedis, která je cévním základem
pro odběr laloku a. dorsalis pedis (obr. 34). První, kdo lalok použil, byl v roce 1976 Ohmori86
.
Výhodou tohoto laloku je jeho tenkost, možnost odběru kompozitního laloku s m. extenzor
digitorum brevis a kostní komponentou - částmi I. nebo II. MTT87
.
Obr. 34 - Dorsalis pedis volný lalok (převzato z Microsurgery 9:132-140 1988, Banis J.: Thin cutaneous flap
for intraoral reconstruction: the dorsalis pedis free flap revisited)
33
Nevýhodou tohoto laloku jsou často vznikající drobné defekty a zvýšená citlivost odběrového
místa jako následek odírání dermoepidermálního štěpu o obuv. Rozhodneme-li se přesto lalok
použít - například u současného odběru II. prstu z nohy na ruku11,89,90
- je vhodné odběrové
místo krýt jiným měkkotkáňovým lalokem.
Ke kontraindikacím patří zjištěná periferní ischemická porucha prokrvení končetin88,91,92
.
l) Policizace palce96-98
V případech, u kterých potřebujeme rekonstruovat palec a pacient nechce přenést prst nebo
jeho část z nohy, anebo z technického hlediska nemůže být přenos prstu z nohy na ruku proveden,
můžeme přistoupit k policizaci jiného tříčlánkového prstu stejné ruky. Nejčastěji je
používán ukazováček (obr. 35).
Obr. 35 - Schéma policizace palce z II. prstu ruky (převzato z PRS 117: 909-914, 2006, Ishida O.: Pollicization
of the Index Finger for Traumatic Thumb Amputation)
Alternativně však můžeme použít i IV. prst. Výhodou tohoto výkonu je zachování citlivosti
nového palce, rychlý operační zákrok se standardním průběhem bez nutnosti znalosti mikrochirurgie
a uspokojivý estetický výsledek. Nevýhodou policizace je ztráta jednoho z prstů
ruky.
Zvláštní kapitolu výhodných policizací tvoří skupina pacientů po traumatu více prstů, kdy
jeden z částečných pahýlů tříčlánkového prstu je využit k policizaci částečně amputovaného
palce. Takto získáme dostatečnou délku palce a současně i zlepšíme estetiku poraněné ruky
(obr. 36).
Obr. 36 - Policizace pahýlu ukazováčku při částečné amputaci palce (a), peroperační výsledek (b)
34
m) Přenosy prstů z nohy na ruku
Kapitolu přenosů prstů z nohy na ruku zmiňuji v rámci habilitační práce pro komplexnost celé
problematiky. Její detailní popis by vydal na samostatnou práci, a jako takové jsem se jí podrobněji
věnoval v rámci své doktorandské práce. Jedná se o rekonstrukce prstů na ruce mikrochirurgickým
přenosem prstu z nohy. Takto je možno přenést z nohy palec nebo jeho část,
druhý prst, nebo společně druhý a třetí prst.
m1) Přenos druhého prstu z nohy na ruku99
Mikrochirurgicky můžeme přenést z nohy na ruku celý druhý prst nebo jeho část. Často je
II. prst z nohy využíván k rekonstrukci palce jako celek, avšak vždy je vidět rozdíl mezi původním
a nově rekonstruovaným palcem108-110
. Odběrové místo na noze optimální.
Z mého pohledu je rekonstrukce palce u izolované ztráty palce ne zcela vhodnou variantou.
Naopak u mutilovaných rukou, především po poranění výbušninou, u kterých je jakákoliv
rekonstrukce přenosy prstů vždy patrná, je přenos jednoho (většinou však dvou druhých prstů)
z nohy na ruku častou a výhodnou variantou (obr. 37). U částečných rekonstrukcí tříčlánkových
prstů představuje rekonstrukce částečným přenosem II. prstce ideální rekonstrukční
možnost.
Obr. 37 - Přenos II. prstce z nohy (a) na ruku se současným odběrem ALT laloku (b) k rekonstrukci thenaru
m2) Přenos kompletního palce
Jedná se o méně častou variantu rekonstrukce palce ruky, protože nově rekonstruovaný palec
na ruce je vždy větší než palec druhé ruky a současně je odběrové místo na noze velmi patrné.
m3) Přenosy částí palce
m3.1 Wrap around flap
Poprvé byla varianta wrap around flapu použita v roce 1980 W.Morrisonem93
.
Z palce na noze je odebrána část distálního článku s částí nehtu odpovídající šíři neporaněného
palce ruky (obr. 38). Současně je odebrána odpovídající část kůže palce nohy.
35
Po odběru na noze je provedeno zkrácení zbytku palce nohy ev. je provedena rekonstrukce
měkkých tkání „cross toe flapem“ z druhého prstu nohy.
Na ruce vzniká velmi věrná rekonstrukce nového palce. Wrap around flap je často využíván
u izolovaných rekonstrukcí palce ruky.
Obr. 38 - Plánování částečného odběru prstu z nohy (a), odebraný lalok - wrap around flap (b)
m3.2 Trimmed big toe transfer94
Poprvé publikoval tuto metodu částečného přenosu palce z nohy na ruku Wei v roce 1988.
Indikací je izolované poranění palce u dětí a mladistvých, u kterého potřebujeme současně
přenést z nohy na ruku i epifyzární štěrbinu (obr. 39).
Technika spočívá v podélném odběru kosti základního i distálního článku palce včetně epifýzy
baze distálního článku. Epifýza nám umožňuje budoucí růst palce.
Obr. 39 - Předoperační nákres (a) peroperační foto (b) u přenosu prstu z nohy metodou trimmed big toe
m3.3 Twisted two toes
Principem této metody je využití onychoosteokutánního laloku z palce a osteotendinoartikulárního
laloku z druhého prstu nohy na společné cévní stopce. Stočením obou částí laloku
vznikne palec, který je přenesen na ruku.
36
Obr. 40 - Foucherova varianta twisted two toes (převzato z Microsurgery 16:373-376 1995, G. Foucher: Plea to
save the great toe in total thumb reconstruction)
V roce 1980 publikoval G. Foucher100,101
poprvé variantu rekonstrukce palce, při které byly
jako komponenty použity dva prsty z nohy (obr. 40). A to palec, podobně jako u wrap around
flapu, s částí distálního článku palce a osteotendinózní lalok z druhého prstu. Tyto dvě části
byly na společné cévní stopce zformovány v nový palec.
Tepenné zásobení prstů je z první dorzální, méně často plantární metatarzální arterie, která je
konečnou větví a. dorsalis pedis. Žilní odtok jde cestou větví v. saphena magna.
Výhodou takto rekonstruovaného palce je jeho velmi dobrá estetika. Na noze je zachován
esteticky velmi věrný palec při čtyřprsté noze. Nevýhodou je při odběru laloku obtížná preparace
tepen v prvním a druhém metatarzálním prostoru.
Po odběru částí prstů a jejich použití pro modelaci nového palce následuje na noze rekonstrukce
palce „nasazením“ kožně nehtové části druhého prstu na kostní část palce nohy. Nevýhodou
může být deformita nehtu vzniklá kompletní disekcí nehtového lůžka a s tím spojená
i nestabilita kůže distálního článku palce. Součástí odběru je i laterální digitální nerv palce
nohy, který je suturován s pahýlem digitálního nervu palce ruky.
Varianty přenosů prstů byly několikrát modifikovány 95,102-104
. Rozdíly jednotlivých variant se
týkají především odběru kostí z palce a druhého prstu a tepenného zásobení částí palce a druhého
prstu (obr. 41).
37
Obr. 41 - Technika rekonstrukce palce „twisted two toes“. Z palce nohy odebrán onychokutánní lalok, z II. prstu
osteo-tendinozní lalok (a). Stočením laloků na společné cévě vznikne jeden lalok - palec, který je přenesen
na ruku (b), na noze vznikne nový palec nasunutím kožní části II. prstu na palec nohy (c,d)
n) Vaskularizovaná tibie
V případech, u kterých je amputována i druhá končetina nebo je pahýl na druhé straně bérce
dostatečně dlouhý, můžeme k rekonstrukci končetiny použít vaskularizovanou tibii. Jedná se
o zcela výjimečné zákroky s velmi specifickou indikací.
V našem souboru máme skupinu tří pacientů, u kterých bylo možno aplikovat vaskularizovanou
tibii. U prvního pacienta se jednalo o emergentně použitou část nereplantovaného bérce
druhé strany. Vaskularizovanou tibií byla rekonstruována poraněná druhá končetina106
.
U druhého pacienta byla volná tibie použita k prodloužení pahýlu amputátu.
Ve třetím případě došlo ke zkrácení pahýlu již amputované nohy - devastovaná noha po poranění
výbuchem byla amputována v oblasti kotníku105
. U pacientky byla při prvotním poranění
současně ošetřena otevřená zlomenina femuru. Ta se ale zkomplikovala rozvojem osteomyelitidy.
K řešení výsledného 12 cm dlouhého defektu stehení kosti po radikální resekci osteomyelitidy
bylo využito tibiálního kostního štěpu (obr. 42). Výsledný pahýl bérce byl poté
zkrácen 15 cm pod kolenním kloubem.
Obr. 42 - Vaskularizovaná tibie získaná při plánované re-amputaci bérce (převzato z Microsurgery 2019;1–2,
Kempny T.: Postamputation femur reconstruction with an autologous vascularized tibia bone graft)
38
3 PRAKTICKÁ ČÁST
3.1 Indikace a použití vaskularizovaných laloků v traumatologii
Indikace lalokových plastik v traumatologii a ortopedii jsou velmi různorodé.
Měkkotkáňové laloky (kožní, svalové nebo kožně - svalové) využíváme v rekonstrukční chirurgii
ke krytí defektů s obnažením bradytropních tkání - kostí nebo šlach. Vaskularizované
kostní laloky aplikujeme tehdy, když následkem ztráty prokrvení kosti došlo k její avitalitě.
Anatomicky jsou nejčastěji řešenými kostními defekty stavy po otevřených zlomeninách
v oblasti distálního bérce. Následkem neléčení otevřené rány s obnažením kosti je chronická
potraumatická osteomyelitida.
K avaskulární nekróze kosti může dojít i v důsledku nepříznivých anatomických poměrů
po mikrotraumatech. Typickými kostmi, které jsou postiženy avaskulární nekrózou, jsou kost
člunková (os naviculare) – avaskulární nekróza se jmenuje m. Preiser (morbus Preisser) nebo
kost poloměsíčitá (os lunatum) – zde se nazývá avaskulární nekróza kosti m. Kienböck (morbus
Kienböck).
I když jsou u těchto dvou onemocnění velikosti kostních laloků malé, jsou zcela zásadní
pro výživu kosti a chrupavky. Při neřešení prokrvení těchto malých kostí dochází ke kolapsu
kostí zápěstí s následným vznikem artrózy radiokarpálního kloubu.
Obecnými indikacemi kostních lalokových plastik jsou (obr. 43):
a) obnažená deperiostovaná kost
b) avaskulární nekróza kosti46
c) defekty u dlouhých kostí větší než šest centimetrů
d) osteomyelitida
e) paklouby - atrofické i infikované.
Obr. 43 – Obnažená tibie distálního bérce (a). Avaskulární nekróza proximálního pólu navikulární kosti (b).
Defektní zlomenina stehenní kosti (c). Chronická osteomyelitida bérce (d). Infikovaný pakloub bérce (e)
39
3.1.1 Horní končetina
Poranění kostí horní končetiny jsou často nízkoenergetické. Jednotlivá poranění musíme rozdělit
do dvou skupin. A to na malá ztrátová amputační poranění na bříšcích prstů, která jsou
četná, a na kombinovaná velká ztrátová poranění kostí a měkkých tkání, která se v oblasti
horní končetiny vyskytují spíše výjimečně. V celkovém součtu je však i tak množství osteomyokutánních
laloků nižší než na dolní končetině.
a) Ruka
V našem souboru jsme použili celkem 156 stopkovaných nebo volných laloků na ruce.
Z tohoto počtu bylo 15 laloků s kostní komponentou určenou k rekonstrukci článků prstů,
metakarpů, člunkové kosti, poloměsíčité kosti a ostatních kostí zápěstí. U 82 pacientů jsme
provedli přenos prstu z nohy na ruku.
Lalokové plastiky na prstech rukou
V naší práci se budeme zabývat kostně - kloubními rekonstrukcemi a defekty obnažujícími
tyto struktury.
Pokud poranění dorsa posledního článku prstu zahrnuje distální interfalangeální kloub (DIP),
provádíme nejčastěji krytí defektu artrodézou a současně patnáctistupňovou volární flexi. Výsledné
řešení je jednoduché a vede k velmi dobrým funkčním i estetickým výsledkům.
U rekonstrukcí kostí distálních článků prstů volárně musíme dbát na dostatečné krytí kosti
měkkými tkáněmi. V osmi případech jsme tedy použili stopkovaný homodigitální osteo neurovaskulární
Segmuellerův lalůček.
Principem operace je posun homodigitálního neurovaskulárního laloku na jedné z digitálních
cév s částí distálního článku prstu. Lalůček je primárně indikován ke krytí defektu měkkých
tkání (obr. 44), nebo sekundárně k podpoře ventrální strany zkrácené nehtové ploténky.
Obr. 44 - Úrazová ztráta části distálního článku s obnaženou kostí (a), primární krytí obnažené kosti neurovaskulárním
V-Y Segmüllerovým lalůčkem (b), výsledek tři měsíce po úrazu (c)
I při malých poraněních distálních článků prstů je vhodné vést kožní řez na jednom digitálním
svazku až k ventrální části proximálního interfalangeálního kloubu (PIP) k získání dostatečné
40
délky posunu laloku. Jedná se o technicky nenáročný operační výkon, který je možno provést
ve svodné Oberstově anestezii. Dalším důležitým bodem rekonstrukce je pečlivé protětí všech
vazivových podkožních fibril při zachování subkutánních žil a neurovaskulárního svazku volnární
strany prstu (obr. 45).
Obr. 45 - Schematický nákres řezu (a) a kostního posunu (b) osteoneurovaskulárního Segmüllerova lalůčku
Kostní část laloku vzniká podélným protětím distálního článku prstu tak, aby nebyl pokud
možno tangován DIP kloub. Získaný kostní segment se posune na místo původní distální části
kosti prstu, a tím dojde k jejímu prodloužení.
Omezená délka možného odběru kosti představuje současně i nevýhodu při použití laloku.
Takto získaný lalok nám umožní překrýt nejen kostní defekty distálních článků prstů, ale i
měkkých tkání, a to až do délky jednoho centimetru.
U sekundární rekonstrukce dojde v důsledku podpory nehtového lůžka k jeho rovnějšímu
růstu (obr. 46). Současně je zachována taktilní citlivost bříška prstu.
Obr. 46 - Pacientka po ztrátovém poranění části distálního článku III. prstu pravé ruky. Stav s typickou „hook“
deformitou nehtu (a,b). Klinický stav šest let po rekonstrukci (c,d). Rentgenový nález před (e) a po zákroku (f)
V případě, že pacient požaduje rekonstrukci ztraceného článku i s nehtem, máme k dispozici
jedinou možnost - přenos části palce nebo celého posledního článku II. prstu z nohy na ruku.
41
Přenosy prstů jsou velmi náročné výkony, a to jak z hlediska techniky, tak i zkušeností, ale při
dobré indikaci mají esteticky a funkčně velmi dobré výsledky.
Celkem jsme provedli 82 přenosů prstů, jednou emergentně (obr. 47), čtyřikrát akutně u pacientů
s obnaženou kostí a v 77 případech jako sekundární rekonstrukci (obr. 48).
Obr. 47 - Ztrátové poranění bříška palce a části nehtu a nehtového lůžka (a), nereplantovatelný amputát (b),
emergentní přenos customer made flapu z nohy na ruku (c), stav dva roky po přenosu prstu (d)
Obr. 48 - Stav po amputaci posledního článku III. prstu ruky (a), indikován přenos posledního článku II. prstu
z nohy (b). Funkční a estetický výsledek tři roky po rekonstrukci (c,d)
U poranění PIP kloubu je ideálním stavem moment, kdy došlo k ireparabilnímu poranění sousedního
prstu bez destrukce PIP kloubu a současně k destrukci PIP kloubu prstu, který chceme
rekonstruovat (obr. 49). V takovém případě můžeme stopkovaným lalokem obsahujícím
PIP kloub provést rekonstrukci kloubu sousedního141
.
42
Obr. 49 - Pacient po poranění okružní pilou s amputací IV. prstu a destrukci PIP kloubu III. prstu (a,b,c). Peroperační
vaskularizovaný přenos PIP kloubu na digitální tepně (d). Stav rok po rekonstrukci kloubu (e-h)
Jiným kloubem, který je možno lokálně přenést, je DIP kloub (obr. 50) použitelný k náhradě
stejného nebo sousedního PIP kloubu144
.
Obr. 50 - Stopkokvaný přenos DIP kloubu k rekonstrukci PIP kloubu (převzato z Ann Hand Surg, 1990, 9, n ° 5,
369-375, Foucher G.: Transfer of a composite island homodigital distal interphalangeal joint to replace the proximal
interphalangeal joint)
V případech, kdy pacient požaduje funkční rekonstrukci a ze sousedních prstů není možno
rekonstrukci provést, můžeme indikovat k přenosu volný PIP kloub z II. prstu nohy142
. Ten je
mikrochirurgickou technikou i s kožním monitorem transferován na ruku (obr. 51).
43
Obr. 51 - Pacientka po intraartikulární zlomenině hlavičky základního článku IV. prstu pravé ruky ošetřenou
konzervativně s deviací, bolestivostí a inkonngruencí kloubu ( a-c). Po repozici a fixaci kostního úlomku klinicky
stav zlepšen (d-g) v průběhu dvou let bolestivá arthrosa a deviace kloubu (h-j), proto byla pacientka indikována
k přenosu volného PIP kloubu II. prstu z nohy na ruku (k). Rentgenologický a klinický stav sedm let po
rekonstrukci (l-o)
Diskuze
V případech amputace části distálního článku prstu je optimálním řešením jeho replantace.
Takto je možno rekonstruovat nejen délku, nehet, ale i citlivost posledního článku prstu
(obr. 52). Technicky se jedná o velmi náročný výkon, který není vždy proveditelný nebo
úspěšný.
Obr. 52 - Amputace posledního článku (a), stav šest let po replantaci (b)
Jestliže se nám však nepodaří obnovit pod mikroskopem cévní prokrvení článku prstu, nebo
je-li část prstu „nereplantovatelná“, či není vůbec amputát k dispozi, je nutno řešit defekt posledního
článku prstu.
Často bývá současně obnažena kost posledního článku prstu. Zkrácení délky obnažené kosti a
sutura měkkých tkání vede ke zkrácení délky prstu. Ne vždy je tento postup akceptovatelný,
především vzhledem ke změně estetiky prstu. Cílem rekonstrukčních zákroků je zakrýt obnaženou
kost při maximálním možném zachování délky prstu.
Kromě námi preferovaného homodigitálního V-Y Segmüllerova osteoneurokutánního lalůčku
je ke krytí defektu možno použít tento lalůček i v tzv. variantě „propeller lalůčku“ – u které
44
dochází k otočení kožního ostrova na perforátorech o 90-180 stupňů a zakrytí kožního defektu
stejného nebo sousedního prstu (obr. 53). Nevýhodou je však necitlivost laloku.
Obr. 53 - Perforátorový propeller lalůček (a) využitý ke krytí defektu břiška palce (b)
Je popsána celá řada lokálních lalůčků, které slouží ke krytí různě velkých defektů prstů. Laterální
Kutlerův lalůček176
, palmární Tranquilli-Leali lalůček176
, Mobergův lalůček177
, palmární
transpoziční lalůček dle Huestona178
, Littlerův lalůček179
nebo Foucherův lalůček180
jsou jen názvy některých častěji používaných lalokových plastik prstů. Všechny využívají
transpozice kůže na různých cévách prstů.
Jiným příkladem řešení defektů měkkých tkání prstů jsou heterodigitální lalůčky, jako např.
„cross finger flap“ (obr. 54). Tímto lalůčkem ze sousedního prstu zakryjeme defekt článku a
lalůček po třech týdnech odpojíme. Odběrové místo nebo lalůček kryjeme dermoepidermálním
štěpem.
Výhodou je zachování délky prstu, nevýhodou tohoto postupu je necitlivost transplantovaného
lalůčku a možné zhoršení hybnosti dočasně fixovaných sousedních kloubů.
Obr. 54 - Defekt dorsa ukazováčku (a), stav po debridementu (b) a přetočení deepitelizovaného „cross finger
flapu“ (c)
Ze vzdálených laloků je možno provést tubulizaci kůže na břiše, hrudníku nebo třísle. Tyto
metody však více využijeme u větších ztrátových poranění měkkých tkání.
K rekonstrukci PIP musíme přistupovat rozdílně. Omezení hybnosti v tomto kloubu totiž vede
k omezení úchopu všech prstů a nemožnosti vytvoření pěsti na ruce. Velmi často je současně
poraněna dorzální aponeuróza prstu, jejíž rekonstrukce hraje zcela zásadní roli v hybnosti PIP
kloubu. Stabilita PIP kloubu je zajištěna kolaterálními vazy a kloubním pouzdrem.
Rekonstrukci můžeme provádět primárně u akutního poranění nebo sekundárně u artrózy nebo
deviace v kloubu. Řešením mohou být buď zákroky, které neumožňují hybnost v kloubu artrodézou
PIP kloubu ve 45 stupňové flexi, nebo zákroky zachovávající hybnost PIP kloubu.
45
Zde můžeme pacientovi nabídnout buď kloubní náhradu umělým kloubem (tato otázka je
nad rámec této práce), nebo rekonstrukci autologním kloubem.
Mikrochirurgické přenosy prstů nebo jejich částí patří k nejnáročnějším zákrokům. U všech
mikrochirurgických přenosů provádíme nejprve preparaci žil v. saphena magna, které na dorsu
nohy přiléhají těsně ke kůži. F. Ch. Wei (při ústním sdělení na mé stáži na Taiwanu) doporučuje
začínat s preparací tepenného systému v prvním meziprstí nohy od kůže k rozdvojení
tepny mezi laterální stranu palce a mediální stranu II. prstu nohy.
Dále sledujeme dominantní cévní systém prokrvení prstu v prvním meziprstí dle potřeby až
k a. dorsalis pedis. Velmi důležité je pečlivě vypreparovat a podvázat r. perforans první dorsální
metatarzální tepny při bazi I. a II. metatarzu. V 66% případů probíhá tepna nad svalovinou
prvního dorzálního interosseálního svalu nohy nebo povrchově intermuskulárně
s dominancí k dorzálnímu systému. Takto můžeme získat dlouhou cévní stopku. U dominantního
plantárního tepenného systému je cévní stopka kratší a gracilnější.
Výhodou přenosů je současný přenos digitálního nervu s nervovými zakončeními, které vedou
k obnovení citlivosti posledního článku. Odběrové místo na noze je poškozeno minimálně.
Avšak technická náročnost tohoto výkonu limituje jeho rutinní použití147
.
Nejlepších výsledků je možno dosáhnout u přenosů distálně od PIP kloubu, protože zde nehraje
tak důležitou roli velmi obtížně rekonstruovatelný extenzorový aparát prstu.
Díky remodelačním schopnostem kloubů i kostí lze dosáhnout výborných výsledků i u dětí143
.
Dětské přenosy prstů lze rozdělit do dvou velkých skupin:
- vrozené vývojové vady (VVV)
- potraumatické rekonstrukce.
U VVV je kromě chybějícího prstu nutno vidět i daleko závažnější změny vývoje ruky a prstů.
Negativně jsou vývojem totiž vždy postiženy i šlachy, nervy a cévy na ruce, na druhé straně
jsou však struktury prstů na noze včetně cév překvapivě velké.
Potraumatické rekonstrukce vyžadující mikrochirurgický přenos prstu, jeho části nebo kloubu
jsou naprosto výjimečné. Jejich indikace jsou podobné jako u dospělých s tou výjimkou, že
musíme počítat s 77-104% délkou růstu na ruce při srovnáná s růstem epifýzy na noze150,151
.
U všech rekonstrukcí prstů hraje velmi důležitou roli ergoterapie a dlahování prstů.
Rekonstrukce metakarpálních kostí a kloubů
U rekonstrukcí metakarpů (MTC) vycházíme z potřeby rovné kosti, která je distálně zakončena
metakarpophalangeálním kloubem.
V našem souboru pacientů jsme provedli akutní rekonstrukci metakarpophalangeálního kloubu
(MCP) stopkovaným lalokem z jiného prstu třikrát, přenos kloubu z nohy jsme provedli
dvakrát a metakarpální kost bez nutnosti obnovy kloubu jsme rekonstruovali volným lalokem
třikrát.
K rekonstrukci defektu jednoho metakarpu jsme použili dvakrát volný vaskularizovaný mediální
kondyl stehenní kosti. V obou případech se jednalo o rekonstrukci po resekci velkobuněčného
tumoru kosti153
.
46
U prvního - dospělého jedince - byla v minulosti provedena dvakrát neúspěšně spongioplastika
III. metakarpu v domnění, že se jedná o kostní cystu (obr. 55). Neúspěchy předchozích
operačních zákroků nás vedly k radikálnímu řešení - kompletní resekci poškozené části a rekonstrukci
volným kostním lalokem. Zůstal zachován pouze MCP kloub. Osteosyntéza
mezi kostmi karpu, volným mediálním kondylem a distální částí metakarpu byla provedena
úhlově stabilními malými dlahami, proximálně i distálně. Hojení probíhalo bez komplikací,
plná zátěž ruky u manuálně pracujícího muže byla možná za šest měsíců od rekonstrukce.
Obr. 55 - Pacient s velkobuněčným tunorem (a,b). Peroperační nález tumoru ( c) s odběrem volného laloku
z mediálního kondylu stehenní kosti (d,e). Rentgenový (f) a klinický (g-i) nález dva roky po rekonstrukci
Složitější rekonstrukce proběhla u jedenáctiletého chlapce. Bylo nutno zachránit distální růstovou
štěrbinu pro zachování růstového potenciálu kosti při radikální resekci druhého metakarpu
(obr. 56). Zde byly k osteosyntéze použity Kirschnerovy dráty (K-dráty) o průměru
jeden milimetr. Osteosyntéza byla provedena distálně dvěma zkříženými dráty, aby byla zachována
funkce MCP kloubu, proximálně transfixací kostí distálních kůstek karpu.
47
Obr. 56 - Pacient po resekci velkobuněčného tumoru II. metakarpu (a,b). K rekonstrukci byl využit mediální
kondyl stehenní kosti (c). Dva roky po rekonstrukci s rentgenovými známkami vhojení laloku (d) i velmi dobrou
klinickou funkcí ruky (e,f)
U obou pacientů byla kost fixována po dobu šesti týdnů volární sádrovou dlahou se zachováním
volných MCP kloubů. Poté byly u mladistvého pacienta odstraněny všechny K-dráty.
Cévní mikroanastomózy byly v obou případech provedeny žilně na v. cephalica end to end,
arteriálně na a. radialis ve fossa la tabatiere end to side.
U jednoho pacienta při akutním traumatu se ztrátou II.-V. metakarpu, šlach všech extenzorů
prstů a nad nimi pokoženou kůží jsme k rekonstrukci použili osteomyokutánní lalok m. tensor
fasciae latae (obr. 57).
Protože se jednalo o obézního pacienta, byla s odstupem provedena dvakrát redukce podkožní
části laloku liposukcí, mnohočetná Z-plastika a rekonstrukce chybějících extenzorů z fascia
lata ze stehna. K mikroanastomózám byla využita, jako u předchozího pacienta, a. radialis a v.
cephalica ve stejných lokalizacích.
Obr. 57 - Pacient se ztrátou II.-V. MTC kosti, z dorsa viditelné šlachy flexorů prstů (a,b). K rekonstrukci využit
osteomyokutánní lalok m. tensor fasciae latae (c). Stav dva roky po rekonstrukci (d,e,f)
48
Vytvoření úchopu je základním principem všech rekonstrukcí na ruce. Akutní poranění ruky
jsou často kombinací amputačně - dilaceračních ztrátových poranění (obr. 58). Nejdůležitější
je primární posouzení úrazu a vytvoření plánu rekonstrukce.
Využití částí nerekonstruovatelných prstů nám umožňuje zkombinovat více nefunkčních prstů
a vytvořit tak menší počet funkčních prstů. Techniky rekonstrukce se obecně nazývají „spare
part surgery“152
.
Využít z nereplantovatelných nebo destruovaných prstů můžeme nejen klouby, ale i kosti,
šlachy, nervy, vaskularizovanou kůži, či kůži odebranou jako dermoepidermální štěp. Proto je
velmi důležité spolu s pacientem transportovat všechny amputované části těla. Poranění jsou
natolik jedinečná, že chtějí vždy individuální rozbor157
.
U palce požadujeme dostatečnou délku, citlivost a funkci opozice k ostatním prstům. U čtyřčlánkových
prstů potřebujeme zachovat jejich délku, citlivost prstů a dobrý rozsah hybnosti
v MCP kloubu, který nám umožní zachovat opozici k palci.
Obr. 58 - Poranění dorsa ruky okružní pilou s destrukcí MCP kloubu III. prstu a dilacerací II. prstu, současně
otevřené ztrátové poranění dorsa zápěstí a zlomenina vřetenní kosti (a-c). Primárně proveden stopkovaný transfer
II. MCP kloubu na místo III. MCP kloubu, sutury šlach extenzorů a osteosyntéza vřetenní kosti (d). Defekt
dorsa ruky a předloktí (e) řešen ztenčeným anterolaterálním volným lalokem ( ALT) (f). K rehabilitaci ruky bylo
použito dynamické dlahování (g). Rentgenový (h) a klinický výsledek rok po úrazu (i-k)
Chrupavku kloubu je možno, především u dětí, rekonstruovat pomocí chrupavky z žebra154
.
Výkon je indikován v případě malých chrupavčitých defektů, u kterých není postižen celý
kloub a nenachází se zde artróza.
49
V případě artrózy MCP kloubu můžeme náhradu kloubu provést přenosem II. metatarsophalangeálního
(MTP) kloubu z nohy (obr. 59). Indikacemi jsou proto bolestivé potraumatické
artrózy s funkčním omezením hybnosti kloubů u mladých pacientů (obr. 60).
Obr 59 - Technika přenosu MTP kloubu z II. prstu nohy na MCP klouby na ruce (převzato z J Hand Surg Am.
Vol. 43, February 2018, 193e 1-6, Pappalardo M.: Chimeric Free Vascularized Metatarsophalangeal Joint With
Toe Fillet Flap: A Technique for Reconstruction of the Posttraumatic Metacarpophalangeal Joint With Concomitant
Soft Tissue Defect)
Obr. 60 - Pacient po zavřeném poranění hlavičky II. MCP kloubu s minimální a bolestivou hybností, v minulosti
proveden několikrát redres a volární kapsulotomie kloubu - avšak bez výsledku (a,b). Resekce nefunkčního MCP
kloubu (c) a náharada volným vaskularizovaným II. MTP kloubem z nohy (d). Rentgenologický (e,f) a klinický
(g,h) nález pět let po rekonstrukci s hybností v rekonstruovaném II. MCP kloubu 0 – 0 - 20
50
Diskuze
Velkobuněčný nádor kostí rukou je primárně benigním tumorem. Jeho maligní transformace
se vyskytuje u 4% pacientů. U benigního nádoru je chirurgicky prováděna intralezionální ky-
retáž155
. V případě neúspěchu je základem ošetření radikální resekce tumoru.
Oba naši pacienti byli dvakrát neúspěšně ošetřeni kyretáží, proto následovala kompletní resekce
postižené kosti s rekonstrukcí volným lalokem. U obou pacientů byl nález histologicky
verifikován jako benigní velkobuněčný tumor a pacienti jsou nyní po třech letech sledování
od výkonu bez známek recidivy onemocnění.
Nevaskularizované kosti nejsou u všech těchto výše popsaných pacientů vzhledem k délce
vzniklého kostního defektu a současnému akutnímu nebo sekundárnímu poškození měkkých
tkání nejvhodnější možností.
Alternativou rekonstrukčního výkonu postihujícího jeden metakarp je jeho resekce. Takto by
bylo možno postupovat u našeho dospělého pacienta. Resekci třetího metakarpu a prstu by
bylo vhodné provést současně s posunem II. prstu na místo resekovaného třetího prstu a metakarpu
tak, aby byla zachována kontinuita řady prstů v opozici k palci (obr. 61, 62).
U dětského pacienta by připadala v úvahu při resekci II. metakarpu s nádorem i amputace
prstu ruky, tímto bychom docílili čtyřprsté ruky.
Obr. 61 - Pacientka po traumatické ztrátě III. prstu se současným defektem na dorsu IV. prstu a na ventrální
straně II. prstu (a,b), provedena paprskovitá amputace III. metakarpu a současně krytí obou defektů dorsal metacarpal
lalůčkem (c). Osteosyntéza baze III. prstu a distální části II. prstu provedena malou dlahou (d). Výsledná
funkce a estetika ruky za dva roky po rekonstrukci (e,f)
51
Obr. 62 - Pacientka po opakovaných operacích potraumatického neuromu II. prstu se rozhodla pro paprskovitou
resekci II. prstu (a). Výsledný stav rok od amputace II. prstu, bez recidivy bolestivého neuromu (b)
Výhodou resekčně - amputačních výkonů je velmi rychlá rekonvalescence a žádné odběrové
místo, nevýhodou je naopak ztráta prstu ruky. U ztráty více než jednoho metakarpu můžeme
provést odběr laloku z lopaty kosti kyčelní (obr. 57).
Když se podívám na rekonstrukci pacienta se ztrátou II.-V.metakarpu po letech a rozeberu jej
podrobněji, postupoval bych nyní trochu jinak. Blok lopaty kosti kyčelní126
bych
při rekonstrukci metakarpů použil stejně, včetně ulnárního posunu obou prstů (obr. 63).
Pokusil bych se ale využít PIP kloubů IV. a V. prstu k rekonstrukci MCP kloubů II. a III. prstu.
Hybnost takto transferovaných kloubů by sice byla menší, než je rozsah hybnosti MCP
kloubů, ale odpadlo by nám v případě transferu MTP kloubů odběrové místo na noze a funkční
rozsah pohybu (fROM) by byl jistě lepší než u mnou provedené artrodézy MCP kloubů.
Při ztrátě všech MCP kloubů máme stále k dispozici sekundární zákroky. Ty se však neobejdou
bez „obětování“ obou II. MTP kloubů nohy a zároveň paprskovité amputaci II. prstu
nohy. Sekundární variantu rekonstrukce MCP kloubů vaskularizovanými MTP klouby však
pacient odmítl.
Obr. 63 - Pacient s rekonstrukcí metakarpů pomocí lopaty kosti kyčelní společně s m. tensor fasciae latae – zpětná
rozvaha rekonstrukčních možností (obr. 57) Výchozí stav poranění (a) (čárkovaně naznačena ztráta kostí).
Vaskularizované PIP klouby (b) by bylo možno použít k náhradě MCP kloubů II. a III. prstu (c). Zbylá část
rekonstrukce by byla beze změny – volný TFL lalok s crista iliaca k náhradě MTC kostí
52
Při emergentní rekonstrukci jsme mohli použít primárně i jiné dva volné laloky, a to konkrétně
dvě druhé metatarzální kosti včetně MTP kloubů se současným odběrem vaskularizované
šlachy extenzoru II. prstu nohy. Výhodou by byla současná rekonstrukce kloubů i šlach obou
kostí, nevýhodou ztráta dvou metatarzů, dvou prstů na noze a výrazně složitější rekonstrukce
než ta, která byla u pacienta provedena.
Další z možností rekonstrukce metakarpů je použití vaskularizované fibuly ve variantě double
barrel. Výhodou fibuly je tenká vrstva podkožního tuku laloku, která nás nenutí
k sekundárním korekčním výkonům. Nevýhodou fibuly v oblasti ruky může být nepoměr
průměru žil mezi v. peronea laloku a v. cephalica ruky, velké množství chlopní v. peronea
i fakt limitace velikosti kožního ostrova v případech primárního uzavření odběrového místa.
Praktickou zkušenost s tímto typem rekonstrukce však v našem souboru nemáme.
Kdybychom nedisponovali mikrochirurgickými technikami, mohli bychom primárně zakrýt
defekt měkkých tkání stopkovaným tříselným lalokem a v druhé době provést rekonstrukci
metakarpů. Tento postup však vede k horším funkčním výsledkům, neboť jsme nuceni odložit
rehabilitaci ruky.
Základem primárního ošetření akutních poranění rukou je radikální debridement poškozených
tkání a posouzení rozsahu poranění. Velmi složitou zároveň velmi důležitou částí rekonstrukční
chirurgie ruky je pro dobrý výsledek zachování funkčních MCP kloubů. Primární
rekonstrukci můžeme provést u akutního úrazu stopkovaným lalůčkem ze sousedního prstu.
Předpokladem je destrukce prstu se zachováním MCP kloubu a současným poraněním sousedního
MCP kloubu, který chceme rekonstruovat.
U našeho pacienta (obr. 58) jsme obětováním poraněného ukazováčku získali dostatek materiálu
k záchraně MCP kloubu III. prstu, který byl rekonstruován transpozicí II. MCP kloubu
na ulnárním neurovaskulárním svazku.
Při zpětném posouzení kazuistiky jsme odstraněnou II. metakarpální kost mohli využít jako
stopkovaný lalok k rekonstrukci čtvrtého metatarzu. Cévní stopkou mohla být dorzální metakarpální
tepna nebo radiální volární neurovaskulární svazek ukazováčku. V našem případě
byla rekonstrukce provedena sekundárně z lopaty kosti kyčelní nevaskularizovaným kortikospongiózním
štěpem za čtyři měsíce od primárního poranění prstu.
Sekundární rekonstrukce zahrnují i aplikace umělých kloubů, avšak klinické dlouhodobé výsledky
nejsou často dobré.145
Jinou rekonstrukční možností je přenos metatarzophalangeálního
kloubu (MTP) z nohy na ruku146
.
U rekonstrukcí MCP kloubů vaskularizovanými klouby z nohy je velmi důležité si uvědomit
rozdílnou velikost a rozsah pohybu daného kloubu. A to nejen maximum vlastního rozsahu
pohybu (ROM) jednotlivých MCP kloubů ruky, ale především tzv. funkční rozsah pohybu
(fROM) MCP kloubu148
. Rozsah pohybu po rekonstrukci sice neodpovídá rozsahu pohybu
před úrazem (ROM), nicméně zajišťuje dostačující rozsah pohybu a funkci kloubu (fROM).
V praxi totiž potřebujeme největší fROM v MCP kloubu u malíku - až 90 stupňů, přičemž
fROM v MCP kloubu ukazováčku je jen 35 stupňů.
Když uvažujeme o přenosech prstů z nohy na ruku, musíme počítat s rozdílným rozsahem
pohybu kloubů ruky a nohy. Na noze je dominantní ne volární, ale dorzální pohyb. Proto když
potřebujeme současně s kloubem odebrat i delší úsek metatarzální kosti, musíme peroperačně
provést korekční osteotomii v úhlu 60-90 stupňů pod hlavičkou MTP kloubu. Rozdílná je
i silná volární ploténka MTP kloubu a úpony kolaterálních vazů a kloubního pouzdra. Při osteotomii
je nutno zachovat prokrvení subchondrální oblasti (obr. 64). Nutriční céva vstupuje
do druhého metakarpu průměrně 17 mm proximálně od MTP kloubu. Abychom udrželi
53
výživu kosti, musíme zachovat v dorzolaterální části kloubního pouzdra intaktní periost
s výživovými cévami distální části II. metatarzu9,148,149
.
Obr. 64 - Rozsah hybnosti MTP kloubu je 60 st. dorsálně (a), prokrvení kloubu z metakarpální tepny (b). Plantární
osteotomií (c) docílíme změnu rozsahu hybnosti
Rekonstrukce karpu
Rekonstrukce distální řady karpálních kůstek je zásadně rozdílná od rekonstrukce kostí proximální
řady.
K rekonstrukcím distálních kůstek jako je os hamatum, capitatum a trapezoideum dochází
výjimečně. Naopak os trapezium je často postižena artrózou, avšak řešení jsou především
v gesci ortopedie (náhrady kosti po extirpaci šlachou m. flexor carpi radialis, umělým kloubem,
arthrodézou…).
Rekonstrukce proximální řady kůstek karpu – především os naviculare, méně os lunatum –
jsou nejčastějším předmětem rekonstrukčních operací kostí karpu.
Rekonstrukce distální řady karpálních kůstek
Kloubní spojení metakarpální II, - V, kosti s kostmi distální řady karpu vykazuje minimální
hybnost. Proto je artrodéza bloku metakarpů a os capitatum, os hamatum a os trapezoideum
optimálním chirurgickým řešením, aniž bychom ovlivnili hybnost prstů ruky nebo hybnost
zápěstí.
V jednom případě jsme použili k rekonstrukci kompletní řady distálních kostí karpu mediální
kondyl stehenní kosti (obr. 65). Jednalo se o sekundární rekonstrukci po luxačním ztrátovém
otevřeném poranění kostí karpu v metakarpokarpálním kloubu. Součástí laloku byl i velký
kožní ostrov, který sloužil jednak k monitorování prokrvení laloku, jednak ke zlepšení prokrvení
okolní zjizvené tkáně.
54
Obr. 65 - Pacient po luxační zlomenině distální řady karpálních kůstek s deformitou dorsa ruky (a). Po debridementu
vznikl kostní defekt 7x2 cm, kožní defekt 15x6 cm (b), který byl kryt osteokutánním lalokem
z mediálního kondylu stehenní kosti (c). Rentgenový (d,e) a klinický nález (f,g) po šesti letech od rekonstrukce
Diskuze
U rekonstrukce distálních kostí karpu můžeme použít jakýkoliv kostní lalok, který umožní
artrodézu metakarpokarpálních kloubů. Protože jsou ligamentózní spojení této oblasti silné a
pevné, nejedná se o často postiženou oblast. Když však dojde vlivem úrazu k maximální koncentraci
sil do této oblasti, jsou poraněny všechny, nebo většina kostí.
Luxační zlomeniny je nutno reponovat a provést osteosyntézu kostí. Při výběru typu osteosyntézy
je úrazový chirurg často ovlivněn poraněním měkkých tkání. Z důvodu velké síly,
která je nutná k vyvinutí luxace karpometakarpálního skloubení, jsou i měkké tkáně zasaženy
často vysokou energií úrazu.
Se ztrátovým poraněním kostí karpu se můžeme setkat u střelných poranění156
. U nich je základem
ošetření opakovaný radikální debridement a dle nálezu chybějících částí ošetření
kostně-kožním lalokem158
. Z lalokových plastik můžeme využít kromě zmiňovaného mediálního
kondylu stehenní kosti úspěšně i lopatu kosti kyčelní nebo volnou fibulu.
Rekonstrukce proximální řady kůstek karpu
Hybnost zápěstí je nejvíce ovlivněna kongruencí mezi vřetenní kostí na jedné straně a os naviculare
a os lunatum na straně druhé (obr. 66, 67). Traumatické nebo cévní poruchy prokrvení
kosti vedou k inkongruenci kloubních ploch, vzniku artrózy a bolestivosti při pohybu
v zápěstí. Postupem času dochází k progresi onemocnění se stupňující se bolestí. Zamezení
pozdním následkům neléčených avaskulárních nekróz je hlavní indikací k rekonstrukcím
člunkovité a poloměsíčité kosti.
55
Obr. 66 - Vazy zápěstí, volární pohled Obr. 67 - Kosti zápěstí, volární pohled
(reprodukováno z publikace Pilný J., Čižmář I. et al. Chirurgie zápěstí, 1. vyd. Praha: Galén, 2006.)
Rekonstrukce os naviculare
Poranění cévního zásobení os naviculare následkem fraktury v oblasti proximánlního pólu
patří mezi nejčastější inidikace přenosu kostního laloku v oblasti horní končetiny161
. Anatomicky
je totiž právě proximální pól os naviculare prokrven z cév pronikajících z distální části
člunkové kosti retrográdně. V důsledku zlomenin člunkové kosti a z toho plynoucího porušení
prokrvení kosti tak dochází u 4% zlomenin ke vzniku aseptického pakloubu kosti113
. K výše
popsanému přispívá i fakt, že okolními vazy spojujícími karpální kůstky vede pouze minimum
výživových cév ke kosti, a proto je vznik pakloubu v této oblasti typický.
Neléčený pakloub člunkové kosti má za následek posun řetězce navazujících zápěstních kostí
v řadě karpálních kůstek, který vede ke vzniku bolestivé artrózy radiokarpálního kloubu. Řešením
této pozdní komplikace pakloubu os naviculare je buď four corner fusion - čtyřrohá
déza (artrodéza os lunatum, os triquetrum, os hamatum a os capitatum), nebo artrodéza zápěstí.
Následkem obou těchto metod je omezení hybnosti zápěstí. Při four corner fusion je omezení
přibližně padesátiprocentní, při artrodéze zápěstí je omezení hybnosti zápěstí stoprocent-
ní.
Právě proto je nutno zlomeninám člunkovité kosti, jejich lokalizaci a tím i vzniku možných
avaskulárních nekróz věnovat patřičnou pozornost. Problematika fraktury v této oblasti bývá
často opomíjená, lehce ji může přehlédnout i zkušený lékař a mnohdy nebývá na běžných
zobrazovacích metodách v prvních dnech patrná.
Kromě klinického vyšetření, provedení rentgenových (RTG) snímků je u podezření na nedislokované
zlomeniny navikulární kosti nutno provést kontrolní RTG snímky za dva týdny
po úrazu. V případě pozitivního nebo neprůkazného RTG nálezu je vhodné snímky doplnit
vyšetřením computerovou tomografií (CT). Dle výsledku CT je poté nutné pokračovat
v konzervativní terapii v podobě předloketní sádry po dobu šesti týdnů, nebo přistoupit
k operačnímu řešení v podobě osteosyntézy Herbertovým šroubem.
Šroub je navržen speciálně tak, aby vzhledem k rozdílnému stoupání závitů vedl ke kompresi
v oblasti zlomeniny a tím vytvořil optimální podmínky pro zhojení.
V případě nezhojení zlomeniny si potřebujeme ověřit prokrvení proximálního pólu kosti. Vyšetření
magnetickou rezonancí (MR) je optimální metodou průkazu vaskularity kosti.
K rekonstrukci os naviculare jsme použili mediální kondyl stehenní kosti celkem čtyřikrát124
.
Vždy se jednalo o avaskulární nekrózu proximálního pólu člunkové kosti na podkladě traumatu
(obr. 68). Ani v jednom z našich případů nebylo nutno použít vaskularizovanou chrupav-
ku.
56
Výhodou této rekonstrukce je použití velmi kvalitní a dobře prokrvené spongiózní kosti. Mezi
další výhody patří malá morbidita odběrového místa a dobře definované cévy kompatibilní
s cévami příjmovými. Průměrná velikosti kostního laloku potřebného k rekonstrukci je 1x1
cm.
Nevýhodou zákroku je délka operace a nutnost precizního zvládnutí mikrochirurgické techniky
se všemi jejími možnými komplikacemi. Další možnou nevýhodou, která se však projeví
až po zhojení laloku, je možná osifikace periostu laloku, který je odebrán společně s cévní
stopkou.
Obr. 68 - Pacient s CT (a) a MR (b) verifikovaným pakloubem člunkové kosti indikován k přenosu volného
mediálního kondylu stehenní kosti (c,d,e). Rentgenové kontroly šest týdnů (f,g) a dva roky (h) po zákroku ukazují
zhojení pakloubu s periostální reakcí u cévní stopky
Diskuze
V roce 1991 popsal Zaidemberg stopkovaný lalok z distálního radia obsahující intercompartmentální
supraretinakulární artrerii (1,2 IC-SRA)23,112,113
. Tato drobná tepna probíhá retrográdně
mezi prvním a druhým kompartmentálním prostorem na dorzoradiální straně vřetenní
57
kosti, kterou cévně zásobuje, a takto může sloužit jako zdroj kortikospongiózního laloku
k řešení pakloubů člunkovité kosti (obr. 69).
Obr. 69 - Schéma průběhu 1,2 IC-SRA (převzato z Seminars in plastic surgery Vol.22, Num 3, 2008, Rizzo M.:
Vascularized Bone Grafts and Their Applications in the Treatment of Carpal Pathology)
Podrobný popis všech interkompartmentálních cév dorsa (obr. 70) vřetenní kosti dodal v roce
1985 Scheetz107
.
Obr. 70 - Cévní prokrvení dorza ruky (převzato z Sheetz K.K.: The arterial blood supply of the distal radius and
the ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts. J Hand Surg [Am] 1995; 20:906)
Podobný typ laloku z ulnovolární části distálního radia vyživované na a. palmaris carpalis
(obr. 71) popsal v roce 1998 Mathoulin111
. Všechny kostní laloky obsahují silnější kortikalis a
menší množství spongiózní kosti.
58
Obr. 71 - Cévní zásobení volární strany vřetenní kosti (převzato z Journal of Hand Surgery 23B: 3:318-
323 Mathoulin C.: Vascularized bone graft from the palmar carpal artery for theatment of scaphoid nonunion)
K aplikaci těchto laloků není nutné použít mikrochirurgické techniky.
Nevýhodami jsou anatomická nejistota průběhu cévy a rotace laloku o 180 stupňů, která může
vést k poškození prokrvení laloku. Délka rotčního oblouku laloku do místa defektu je taktéž
předem definována a nemusí odpovídat požadavkům rekonstrukce. Šestitýdenní fixace zápěstí
je nutná u všech typů rekonstrukcí.
Rekonstrukce os lunatum
Osteochondrální volný mediální kondyl jsme využili k rekonstrukci kompletní nekrózy os
lunatum jednou u dvacetileté pacientky (obr. 72). Nekróza poloměsíčité kosti vznikla na základě
špatného prokrvení - m. Kienböck.
Bolestivost při pohybu při hraní na klarinet přivedla pacientku na ambulanci chirurgie ruky,
kde byla stanovena diagnóza avaskulární nekrózy. Následovala ještě verifikace předoperační
artroskopií a okamžitá rekonstrukce osteochondrokutánním volným lalokem z mediálního
kondylu stehenní kosti125
.
Chondrální část byla odebrána z nenosné části kolenního kloubu o velikosti 1x1 cm. Osteosyntéza
byla provedena třemi zkříženými 1,0 mm Kirschnerovými dráty fixujícími kosti karpu.
Byla naložena předloketní sádrová dlaha, která byla po týdnu vyměněna za sádru cirkulární,
a to na dobu šesti týdnů.
V následujících šesti měsících však došlo po vytažení K-drátů postupně k disociaci
v skafolunátním kloubu, která vedla nejprve k refixaci pomocí kovových mikrokotviček.
Po selhání i této metody byla provedena dynamická Brunnelova modifikovaná rekonstrukce
pomocí části šlachy m. flexor capi radialis114
. Tím se vyřešila jak bolestivost, tak i tendence
k disociaci skafolunátního (SL) vazu zápěstí.
Výsledkem však bylo omezení hybnosti radiokarpálního kloubu na 46% zdravé strany.
Po provedení artroskopické lýzy srůstů se hybnost v zápěstí zlepšila na 60% hybnosti zdravé
strany.
59
Obr. 72 - Rentgenologickou známkou nekrózy poloměsíčité kosti je jen oploštění její výšky (a), na MR se ukazuje
typický černý avaskulární obraz (b), artroskopická verifikace (c), stav po extirpaci os lunatum (d), odběr osteochondrokutánního
laloku (e), rentgenová kontrola tři měsíce po rekonstrukci s optimálním nálezem (f), za další
tři měsíce však ukazuje scapholunární dislokaci (g). Výsledný stav tři roky po Brunneliho operaci (h-j)
Diskuze
Problematika ošetření pacientů s nekrózou poloměsíčité kosti je velmi komplexní. Proces vývoje
nekrózy může vést jak ke kompletnímu vyléčení, především u dětí a dospívající mládeže,
tak i ke kompletní artróze zápěstí.
Rozhodující pro prognózu není jen radiologický nález, ale taktéž poškození kloubních ploch
radiolunátního kloubu115
. Plastická chirurgie může pomoci v řešení tohoto problému ve fázi
onemocnění, která vyžaduje revaskularizaci poloměsíčité kosti. Jedná se o volné laloky - především
mediální kondyl stehenní kosti nebo lopatu kosti kyčelní. Jinou z metod, jak revaskularizovat
poloměsíčitou kost, je podobně jako u loďkovité kosti rekonstrukce pomocí lokálních
stopkovaných laloků116
.
Buď kostním lalůčkem z distální části vřetenní kosti vyživované 4,5 interkompartmentální
supraretikulární cévou111
(obr. 73), nebo částí hlavičky druhé metakarpální kosti112.
(obr. 74),
jejíž prokrvení pochází z druhé dorzální metakarpální cévy.
60
Obr. 73 - Schematický nákres transpozice kostního lalůčku z distálního radia k rekonstrukci os lunatum (převzato
z Tech. Hand Upper Extrem Surg 1998;2:94–109, Shin A.Y.: Vascularized pedicled bone grafts for disorders
of the carpus.)
Obr. 74 - Schematický nákres transpozice kostního lalůčku z druhého metakarpu k rekonstrukci os lunatum (převzato
ze Zancolli E.A.: Atlas of Surgical Anatomy of the Hand, NewYork: Churchill Livingstone, 1992.)
U pacientů v pokročilém stádiu karpálního kolapsu je možno extirpovanou poloměsíčitou kost
nahradit stopkovaným lalokem z os pisiforme118
. K alternativám nebo jako doplněk k rekonstrukcí
obou zápěstních kostí patří operace, které denervují zápěstí.
Již v roce 1933 popsali Hilton a Camitz možnosti denervace zápěstí. Podrobněji je však rozpracoval
do klinické praxe v roce 1959 Wilhelm, po kterém nesou i jméno - Wilhelmovy
denervační operace. Protětím senzitivních nervů inervujících zápěstí - n. interosseus anterior
(AIN), n. interosseus posterior (PIN) a senzitivních větévek r. superficialis nervi radialis
(SBRN), senzitivních větévek n. ulnaris (DSBUN) a senzitivních větví zevního předloketního
kožního nervu (LABCN) snížíme bolestivost při pohybu v zápěstí159
.
Tento typ operací je jen kausální, ale může být součástí operací zápěstí u pacientů
s chronickou bolestivostí zápěstí (obr. 75).
61
Obr. 75 - Schematické zobrazení citlivostních nervů zápěstí (převzato z Orthop Clin N Am 50 (2019), pp. 345-
356, Wu.Ch.: Wrist Denervation Techniques and Outcomes)
b) Předloktí
Léčení zlomenin předloketních kostí je standardně v dikci traumatologie. V případě nezhojení
zlomenin a vzniku pakloubu jedné nebo obou kostí předloktí se nejprve používá spongioplastika
z lopaty kosti kyčelní. Pokud dojde k selhání i této metody119
, což bývá přibližně u 6%, je
na místě zvážit využití přenosu vaskularizovaného kostního štěpu. Opakovaná aplikace
avaskulárních tkání nebo užití syntetických látek totiž nepřináší zlepšení prokrvení a zhojení
kosti, ale jen dále prohlubuje jizvení nedostatečně prokrvené okolní tkáně.
K indikacím pro použití volného kostního laloku patří proto především atrofické nebo infikované
paklouby. Při primárním poranění kostí předloktí s délkou defektu kosti větší než čtyři
centimetry, obzvláště jsou-li spojeny s defektem měkkých tkání, jsou indikovány primárně
volné osteokutánní tkáňové přenosy.
V našem souboru jsme rekonstruovali kosti předloktí celkem čtyřikrát. Třikrát byla provedena
rekonstrukce vřetenní kosti, jednou kosti loketní. Volnou fibulu jsme k rekonstrukci použili
třikrát. Jednou jsme v našem souboru aplikovali vaskularizovanou lopatku. Použití volné fibuly
jako náhrady kostí předloktí je standardním, avšak ne zcela častým operačním zákrokem.
První z našich pacientek byla třiatřicetiletá žena se ztrátovou otevřenou zlomeninou obou
předloketních kostí, poté co vložila předloktí do průmyslového hnětače v pekárně (obr. 76).
U loketní kosti byl odlomen processus styloideus, avšak u vřetenní kosti došlo v distální třetině
kosti k její ztrátě v délce deseti centimetrů. Součástí poranění byl i kožní defekt na radiální
straně předloktí o velikosti 8x4 cm.
Po prvotní stabilizaci fratury zevní fixací obou kostí byla nahrazena vřetenní kost osteokutáním
fibulárním lalokem. Mikroanastomózy byly provedeny na a. radialis proximálně i distálně
end to end (průtokový – flow thrue flap), žilní anastomóza byla porvedena také end to end
na větev v. cubitalis. Ke kostní stabilizaci vřetenní kosti byly použity úhlově stabilní dlahy
v proximální i distální části laloku. Zevní fixátor byl odstraněn.
Kostní konsolidace proběhla bez potíží, v proximální části kožního ostrova došlo ke kožní
nekróze 4x3 cm, která byla řešena místním lalokovým posunem. Pacientka intenzivně rehabilitovala
šlachy ohybačů i natahovačů prstů, i když tyto nebyly úrazem postiženy, ale
v následném hojení byly zavzaty do okolní jizevnaté tkáně. Po roce jsme tak mohli
62
konstatovat velmi dobrou funkci předloktí se šedesátiprocentním zachováním pronosupinace
při srovnání se zdravou stranou.
Citlivost v oblasti ramus superficialis n. radialis (SBRN) byla přerušena. Pacientka nepožadovala
rekonstrukci citlivosti dorza ruky na úkor ztráty citlivosti zevní strany nohy, jak bývá
standardní po odběru n. suralis.
Obr. 76 - Pacientka před rekonstrukcí s naloženým zevním fixátorem (a). Peroperační defekt vřetenní kosti (b).
Odběr volného osteokutánního laloku (c). Osteosyntéza fibuly na místě vřetenní kosti (d). Stav po zhojen kosti
za šest měsíců od úrazu (e, f). Klinický stav šest měsíců po rekonstrukci (g-j). Supinace (k), pronace (l) předloktí
Druhou pacientkou byla čtyřicetiletá žena, která utrpěla v minulosti otevřené poranění loketní
kosti. Po osteosyntéze došlo k osteomyelitidě, byl odstraněn osteosyntetický materiál a nekrotická
kost a došlo ke zhojení kůže na předloktí. Důsledkem nestability předloktí se ztrátou
loketní kosti v délce devíti centimetrů došlo k luxaci hlavičky vřetenní kosti s bolestivou
omezenou hybností lokte (obr. 77). Pacientka přesto čtyři roky odmítala náhradu loketní kosti.
Při rekonstrukci byla použita volná osteokutánní fibula. A. peronea laloku byla anastomózována
na úrazem podvázanou a. ulnaris end to end, žíla na v. brachialis end to side. Osteosyntéza
byla provedena přemosťující úhlově stabilní dlahou.
63
Obr. 77 - Pacientka před rekonstrukcí - klinický stav (a,b), rentgenologický stav (c,d,), dva kožní ostrovy a část
m. flexor hallucis longus ke krytí dlahy dorzálně a anastomózy ventrálně, sval vyplnil zbytkový „mrtvý prostor“
(e,f). Dočasná zevní fixace (g) pomohla podpořit vnitřní dlahovou osteosyntézu (h,i). Klinický stav s drobným
defektem dorzálně před dohojením (j)
Dočasně byla na dva týdny naložena zevní fixace, aby nedocházelo k výraznějším pohybům
lokte a tím ke spasmu nebo „kinkingu“ anastomózovaných cév. Při hojení se objevila malá
distální nekróza, která se sekundárně dohojila. Nebolestivá hybnost lokte se stabilizovala
na úrovni 75% hybnosti druhé strany.
Třetí pacient, u kterého jsme použili vaskularizovanou fibulu v délce sedmi centimetrů k rekonstrukci
vřetenní kosti, byl mladý muž se současným střelným poraněním dolní čelisti.
Část fibuly byla použita na rekonstrukci dolní čelisti a „zbytek“ k rekonstrukci vřetenní kosti.
Pacient byl operován v Makele v Etiopii. Specifikem pacientů s tmavou pletí je prakticky nemožnost
sledování prokrvení laloků. Bohužel v pooperačním průběhu došlo k nekróze obou
laloků. V další misi plánujeme novou rekonstrukci obou postižených oblastí.
Čtvrtá pacientka, žena ve věku 46 let, utrpěla ztrátové poranění tříštivou otevřenou zlomeninou
vřetenní kosti v délce čtyř centimetrů (obr. 78). Kožní defekt obnažující kost byl 18x8
cm. Proto jsme se primárně rozhodli k rekonstrukci vřetenní kosti volnou laterální hranou
lopatky. Kost byla odebrána na a. angularis - větvi a. thoracodorsalis společně s m. latissimus
dorsi.
64
Obr. 78 - Pacientka se ztrátovým poraněním vřetenní kosti a současnou ztrátou kožního krytu na předloktí (a,b),
odebraný osteomyokutánní lalok (c) a jeho vložení do místa defektu (d). Rentgenový obraz po osteosyntéze (e) a
následné zlomenině osteosyntetického materiálu (f). Stav po reosteosyntéze se zkrácením ulny (g) a dva roky po
odstranění osteosyntetického materiálu (h). Klinický nález pět let po úrazu (i-k)
Malý podíl svalu byl doplněn velkou částí kůže s perforátory nad svalem. K osteosyntéze byla
použita jedna dlouhá předloketní rekonstrukční dlaha. Kromě cévních anastomóz a. et v. thoracodorsalis
laloku na a. radialis a v. cephalica byla provedena i sutura r. superficsialis n. radialis
k obnovení citlivosti dorsa ruky.
Výsledkem bylo dobré kostní vhojení proximální části laloku, avšak dvakrát došlo vlivem
nestability distální části osteosyntézy ke zlomenině rekonstrukční dlahy. Poprvé byla provedena
jen reosteosyntéza a spongioplastika. Nedošlo však ke zhojení, proto byla podruhé
při současné diagnóze „ulna plus“ syndromu (delší část loketní než vřetenní kosti v distálním
radioulnárním kloubu) provedena reosteosyntéza vřetenní kosti zároveň se spongioplastikou
proximální části pakloubu a zkrácení loketní kosti s její osteosyntézou dlahou. Součástí obou
reoperací bylo zmenšení kožní části laloku jak liposukcí, tak excizí kožního nadbytku.
Po třech letech od reosteosyntézy byly u pacientky obě dlahy na předloktí odstraněny. Konečným
výsledkem je oslabení extenze palce při velmi dobré pronosupinaci - 65% poměru zdravé
strany.
Diskuze
Použití vaskularizovaných kostních štěpů je standardním postupem v rekonstrukční chirurgii
kostí předloktí. K dispozici nám jsou fibula, lopata kosti kyčelní, žebra, lopatka, mediální
kondyl stehenní kosti, zevní část pažní kosti nebo metatarzální kosti. Při výběru kostního laloku
jsou rozhodující délka kosti a velikost defektu měkkých tkání.
65
U defektů kratších než šest centimetrů můžeme volit z lopaty kosti kyčelní48
nebo mediálního
kondylu stehenní kosti43
. Výhodou kostního odběru lopaty kosti kyčelní je silná trikortikální
kost. Nevýhodou je zahnutí lopaty kosti kyčelní při potřebě delšího úseku kosti, která biofyzikálně
nevyhovuje axiálnímu zatížení předloketních kostí.
Kostní lalok z mediálního kondylu stehenní kosti je oproti tomu kostí rovnou s dostatečnou
kortikou, avšak při odběru kostního bloku delšího než osm centimetrů stoupá nebezpečí zlomenin
odběrového místa distální části stehenní kosti. Především biomechanika zadní části
stehenní kosti134
je velmi náchylná na větší zatížení spojené s rotací. Z toho plyne i větší nebezpečí
zlomenin stehenní kosti v místě odběru širšího laloku z mediálního kondylu stehenní
kosti. Anatomická pozice cév distálního femuru a jejich vztah k distální části stehenní kosti
však svádí k odebrání laloku posteriorněji, než je ideální odběrová osa laloku. Lehce tak může
dojít pooperačně při zátěži ke zlomenině.
Vaskularizované žebro není k rekonstrukci kostí předloktí pro jeho nedostatečnou kortikální
část vhodné vůbec.
U defektů delších než šest centimetrů je nejčastěji používanou kostí volná fibula131
. Dlouhá,
rovná kortikální kost, současné možné použití svalů a kůže ke krytí defektů, standardní cévní
stopka jsou z praktické stránky výhody, které fibula nabízí. V případě defektů obou kostí je
optimálním způsobem řešení vaskularizovaná fibula rozdělená na dva kostní laloky spojené
cévní stopkou120
.
Jednou z možností rekonstrukce u naší první pacientky (obr. 76) by bylo použití osteokutánní
fibuly a současného odběru vaskularizované varianty n. suralis jako součástí laloku.
Rekonstrukce kostních defektů u dětí je velmi výjimečnou záležitostí. Častěji k ní dochází
po resekcích osteosarkomů. Druhým specifikem těchto rekonstrukcí je i fakt, že je nutno
transplantovat růstovou štěrbinu hlavičky fibuly k rekonstrukci epifýzy vřetení kosti136-138
,
kde se vyskytuje nádor nejčastěji. Transplantovaná epifýza zajistí nejen další růst vřetení kosti,
ale svou remodelací v radiokarpálním kloubu i hybnost v zápěstí.
U pacientů, u kterých není možno dosáhnout obnovení požadované délky vaskularizované
kosti a současně není možné využít k rekonstrukci fibulu, ať z důvodu ICHDK nebo na přání
pacienta, můžeme uvažovat o kompromisní variantě.
Zkrácení kostí předloktí o čtyři centimetry při malém dopadu na estetiku předloktí je využíváno
v replantační chirurgii dlouho. Zbytkový kostní defekt délky až šest centimetrů lze nahradit
buď vaskularizovanou lopatou kosti kyčelní nebo vaskularizovanou lopatkou. Obě cévní
stopky těchto volných laloků nepodléhají ateroskleróze tepen, jak tomu bývá u tepen dolních
končetin. Samozřejmě přichází v úvahu i amputace předloktí, avšak tuto výjimečnou variantu
řešení si necháváme pro pacienty se současným devastujícím poraněním měkkých tkání, šlach
a prstů.
c) Pažní kost
Vzhledem k velmi dobrému prokrvení okolí pažní kosti jsou u traumatických pacientů vaskularizované
kostní laloky využívány velice zřídka. Rozdílná je indikace k volnému laloku
u poranění metafýzy a diafýzy pažní kosti. Příčinou je anatomické rozložení spongiózní
a kortikální kosti v daných oblastech.
66
U proximální metafýzy pažní kosti převažuje spongiózní kost bez praktické možnosti odběru
místního kostního laloku. Pro velké množství spongiózní kosti je výhodným lalokem k rekonstrukcím
mediální kondyl stehenní kosti132
.
Diafýza pažní kosti je složena především z rovné kortikální kosti. Optimálním lalokem používaným
k rekonstrukcím je jednoduchá volná fibula, neboť zde nemusíme pamatovat na statické
zatížení kosti jako u dolních končetin.
Distální část pažní kosti je velmi rozmanitá, dva pilíře tvořící mediální a laterální sloupec zátěže
navazují na loketní kloub. Navíc je zde možno odebrat i stopkovaný lalok ze zevní části
pažní kosti - lateral arm flap (LAF). Jedná se o odběr laloku na a. collateralis radialis posterior
(PRCA) na zevní straně paže. Velikost kosti, kterou je takto možno použít, je 8x2x2 cm.
V našem souboru jsme rekonstruovali hlavici pažní kosti u dvou případů defektů pažní kosti
pod chrupavkou ramenního kloubu (obr. 79). Oba pacienti byli primárně ošetřeni dlahovou
osteosyntézou avšak ve špatném postavení hlavice vůči jamce. Proto byla nutná repozice
úlomků do správného postavení, re-osteosyntéza fragementů kosti dlahou a aplikace vaskularizované
kosti do oblasti defektu kosti v místech chirurgického krčku humeru.
V obou případech jsme použili k revaskularizaci kvůli velkému podílu spongiózní kosti mediální
kondyl stehenní kosti. Součástí laloku byl malý kožní ostrov, který sloužil jako monitor
kvality prokrvení kosti. V prvním případě se u mladšího pacienta podařilo chrupavku dobře
prokrvit a tím zachránit i hybnost v ramenním kloubu. U druhé pacientky byla revaskularizace
kosti i přes dobrou vaskularitu laloku neúspěšná. Pacientka s odstupem času podstoupila totální
endoprotézu ramenního kloubu.
Obr. 79 - Nesprávné postavení hlavice pažní kosti na CT (a). Peroperační nález s kostním defektem v oblasti
chirurgického krčku pažní kosti (b). Odebraný osteokutánní mediální kondyl stehenní kosti (c). Klinická kontrola
za dva týdny od rekonstrukce s vhojenou kožní částí laloku (d)
Jiná situace nastává v oblasti diafýzy a distálního konce pažní kosti. Podíl kortikální části kosti
je dominantní, a proto se zde většinou používá vaskularizovaná fibula. V našem souboru
pacientů jsme však nikdy neřešili defekty této oblasti.
Diskuze
Kostní defekty proximální i distální diafýzy jsou pro svou potřebu vaskularizované kosti a
současné poranění měkkých tkání velmi rozmanitou oblastí. Použít zde můžeme prakticky
všechny kostní laloky v závislosti na vzniklém defektu i se současnou možností odběrů volných
laloků obsahujících chrupavku k náhradě části kloubní plochy loketního kloubu. Takto
lze použít kromě zmiňovaného mediálního kondylu stehenní kosti i lopatu kosti kyčelní, část
lopatky nebo vřetenní kosti.
67
Defekty krátkého úseku diafýzy pažní kosti do pěti centimetrů se jako samostatné kostní defekty
prakticky nevyskytují. Takováto poranění jsou často spojena s poraněním cév a nervů.
Extrémním případem těchto typů poranění jsou amputace horní končetiny (obr. 80). Standardním
postupem u takovýchto amputačních poranění je zkrácení pažní kosti až o pět centimertů.
Estetický výsledek při tomto zkratu je natolik dobrý, že délku pažní kosti rekonstruovat
nemusíme.
Obr. 80 - Amputace v diafýze pažní kosti (a-c), stav osm měsíců po replantaci paže (d-f)
U kostních defektů diafýzy pažní kosti nad pět centimetrů lze standardně použít vaskularizovaná
fibula s monitorovacím kožním ostrovem napojená na a. et v. brachialis s anastomózou
end to side.
Ztrátové poranění pažní kosti je velmi často doprovázeno i značnou devastací měkkých tkání.
Obzvláště ztráta nervových struktur vede k deficitu funkce končetiny.
Při revizi a rekonstrukci takového poranění bychom vždy měli pečlivě dbát na aspekci kontinuity
všech klíčových struktur, případně jejich ošetření zahrnout do rekonstrukčního plánu.
Zcela samostatnou kapitolu ojedinělých rekonstrukcí pažní kosti zahrnují rekonstrukce u dětí.
Důvodem k těmto rekonstrukcím jsou resekce osteosarkomu pažní kosti, u které je kromě
kosti často nutno transplantovat i epifýzu hlavičky fibuly, která posléze svým růstem imituje
hlavici pažní kosti139,140
.
Zásadní rozdíl od dospělých pacientů je i v prokrvení epifýzy hlavičky fibuly (obr. 81). Ta je
prokrvena z a. tibialis anterior136,138
.
68
Obr. 81 - Prokrvení hlavičky fibuly z a. tibialis anterior (převzato z PRS Volume 127, Number 3, pp. 1244-1253,
Onoda S.: Use of Vascularized Free Fibular Head Grafts for Upper Limb Oncologic Reconstruction)
A protože epifýza hlavice pažní kosti je zodpovědná až za 40% celkového růstu pažní kosti, je
logické, že při rekonstrukci je nutno postupovat jinak než u dospělých. Detailnější popis problematiky
dětských přenosů fibuly je nicméně nad rámec textu. Střední část fibuly je u dětí,
stejně jako u dospělých, prokrvena z a. fibularis. Tento typ rekonstrukce jsem neměl možnost
ani jednou provádět, neboť to předpokládá úzkou spolupráci se speciálním oddělením dětské
ortopedie.
d) Klíční kost
Zlomeniny klíční kosti bývají ošetřeny konzervativně pomocí Delbetovách kruhů nebo operativně
dlahovou osteosyntézou. Princip ošetření Delbetových kruhů spočívá v distrakci kosti
zapáčením za ramena oboustranně podvlečením kruhů v podpaží a zavázáním na zádech. Tím
je docíleno repozice úlomků.
Výhodou je neoperační řešení, nevýhodou je tlak kruhů v podpažní jamce na cévy a nervy
s častými parestéziemi a i při zhojení poměrně častým vznikem neestetického kalusu ve střední
části klíčku.
U zavřených zlomenin klíční kosti dochází proto v posledních desetiletích stále častěji k operačním
indikacím dlahovou osteosyntézou. Zároveň operací odpadl nepříjemný tlak na nervově-cévní
svazek v axile provázený brněním končetiny, otoky horní končetiny a poúrazovým
kalusem. Na druhou stranu tím i vzrostl počet komplikací s obnaženou kostí, nezhojením
zlomeniny a vznikem pakloubu klíční kosti.
Primární otevřené zlomeniny klíčku jsou oproti tomu velmi vzácné a jsou pravidelně spojeny
s poraněním nervově-cévního svazku. Zde je dominantním řešením explorace a ošetření nervů
a cév, které je doprovázno stabilní dlahovou osteosyntézou.
Sekundární zákroky na klíční kosti volíme tehdy, jestliže selhala konzervativní nebo operační
metoda a vznikl pakloub nebo infikovaný pakloub. Řešením je radikální resekce postižené
kosti a okolní projizvené tkáně s okamžitou rekonstrukcí klíční kosti. V případech kostního
segmentu do pěti centimetrů je optimálním řešením využití mediálního kondylu stehenní kos-
ti135
(obr. 82).
69
U defektů kostí delších použijeme k náhradě vaskularizovanou fibulu122
. Protože je klíční kost
esovitě prohnutá a fibula rovná, je vhodné předoperačně použít CAD (computer aided production
- počítačem podporované návrhářství))/CAM (computer aided manufactory - počítačem
podporované zpracování)) (obr. 83). Technologie CAD/CAM spočívají v provedení CT řezů
příjmového a odběrového místa. Obrazce jsou počítačově zpracovány a je vytvořen předobraz
rekonstruované části. Výhodou těchto rekonstrukcí je přesná simulace místa a úhlů osteotomií.
Vše je posléze převedeno do sterilizovatelné plastové šablony vytvořené 3D tiskem,
eventuálně je takto vytvořena i individuální dlaha k osteosyntéze kosti.
Výhodu této technologie oceníte především u složitých kostních rekonstrukcích, u kterých
musíte z rovné kosti - fibula - vytvořit novou zahnutou kost. Nejčastější praktické využití je
u rekonstrukcí dolní a horní čelisti. V případě končetinových rekonstrukcí je klavikula jednou
z mála kostí, kde má CAD/CAM i vzhledem k ceně (od návrhu po vytvoření dlahy dle výrobce
cca 80 - 150.000,- Kč) praktické využití.
Obr. 82 - Rekonstrukce krátkého segmentu klíční kosti mediálním kondylem stehenní kosti (převzato z J Shoulder
Elbow Surg (2019) -, 1–7, Huang T.Ch.-T.: The vascularized medial femoral condyle free flap for reconstruction
of segmental recalcitrant nonunion of the clavicle)
Obr 83 - Počítačová simulace tvaru klíční kosti a navržené individuální dlahy po vzniku pakloubu klíční kosti
(a), červenou je označena neporaněná strana, zelenou rekonstruovaná strana (b,c) (J. Bone Joint Infect. 2019,
Vol. 4, 60-64: Goormans F.: Segmental Bone Loss of the Clavicle due to Fracture-Related Infection: A Multidisciplinary
Challenge)
3.1.2 Dolní končetina
V případě dolní končetiny je přítomnost destrukce okolních měkkých tkání mnohem frekventovanější
než v případě končetiny horní a hraje významnou úlohu při výběru lalokové plastiky.
Měkkotkáňové laloky indikujeme v případech obnažených bradytropních struktur - kosti,
70
šlachy. Indikací k vaskularizovanému kostnímu transferu jsou stavy otevřených zlomenin
s defektem kosti.
U defektů delších než šest centimetrů nosné kosti (tibia, femur) je mnohdy výhodnější provést
mikrochirurgický rekonstrukční výkon, i když jsou k dispozici jiné, ale často zdlouhavější
metody. Plánování a timing hrají při rekonstrukci kostních defektů zásadní a rozhodující roli.
Stopkované laloky jsou limitovány délkou cévní stopky i faktem, že okolní tkáň potřebná
k vytvoření laloku může být postižena traumatem. Volné laloky můžeme oproti tomu transportovat
do místa potřeby z libovolného místa. Limitací je použití mikrochirurgické techniky
a instrumentária.
Vlastní mikroanastomózu je vhodné provést mimo zónu vlastního poranění. V okolí místa
traumatu je riziko poškození intimy cév, jehož následkem je trombóza anastomózovaných
cév. Okolní jizevnatá a zánětem postižená tkáň výrazně znesnadňuje preparaci, což může
technicky komplikovat mikrochirurgický výkon.
a) Noha
Epidemiologie úrazů, které daly vznik defektům na noze (obr. 84), vyžaduje jiný přístup než
u poranění rukou. U ztrátových poranění se jedná často o vysokoenergetická poranění. Krytí
defektu měkkých tkání a kostní rekonstrukce následují až po definitivním ohraničení velikosti
a rozsahu vzniklého defektu.
Obr. 84 - Schematický nákres kostí nohy (převzato z https://www.svetbehu.cz/unavove-zlomeniny-
nartnich-kosti/)
Lalokové plastiky na prstech nohy a nártu (I. - V. metatarzální kost)
Pokud bychom měli začít anatomicky distálně, musíme se věnovat ztrátovým poraněním
na prstech nohou. Samotné ztrátové poranění prstů nohou je co se týče počtu rekonstrukcí
skupinou okrajovou a v případě otevřených defektů je velmi častým řešením amputace prstu
nohy. Poranění, u kterých jsou obnaženy šlachy nebo kosti, však můžeme krýt podobnými
laloky jako na ruce. V našem souboru, když došlo k rekonstrukci prstu na noze volnou lalokovou
plastikou, se vždy jednalo o palec a defekt přesahoval na dorsum nohy.
Přestože jsou hlavním tématem habilitační práce osteokutánní laloky, není možno se zcela
vyhnout lalokovým plastikám neobsahujícím kost, neboť často i jen měkkotkáňovými laloky
můžeme úspěšně krýt obnažené bradytropní tkáně (kost, šlachy). Ke krytí defektů můžeme
71
použít laloky místní, jako jsou m. abductor hallucis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digitorum
brevis nebo a. dorsalis pedis kožní lalok. V případě svalových laloků je kryjeme dermoepidermálním
štěpem (DEŠ). U kožního laloku a. dorsalis pedis je kryto DEŠ odběrové
místo.
U traumatologických pacientů jsme k rekonstrukci defektů nohy použili lokální stopkované
svalové nebo fasciokutánní laloky ve 23 případech. Vždy se jednalo o defekt měkkých tkání,
u kterého nedošlo i po radikálním debridementu ke kostní nestabilitě a vlastní krytí bylo možno
provést svalovým lalokem krytým dermoepidermálním štěpem. Stopkovaný lalok
m. abductor hallucis184
je možno použít výhodně na vnitřní straně nohy (obr. 85). Vyživující
cévou je a. plantaris medialis, která pod svalem probíhá distálně k prstům nohy.
Obr. 85 - Pacient s kožně podkožním defektem a obnaženou os cuneiforme (a), schéma operace (převzato
z PRS, vol.86, No.5, s.941-945, Papp Ch.: Small Toe Muscles for Defect Coverage), provedeno krytí defektu
stopkovaným m. abductor hallucis lalokem krytým dermoepidermálním štěpem (c). Klinický stav tři měsíce po
rekonstrukci (d)
Laloková plastika m. abductor digiti minimi183
je výhodná na fibulární straně nohy (obr. 86).
Výživovou cévou svalu je a. plantaris lateralis.
Odběrová místa malých svalů nohy vykazují minimální morbiditu odběrového místa, nevýhodou
je malý oblouk rotace svalů a možnost použití laloku jen u malých defektů nohy.
Obr. 86 - Pacient po otevřené zlomenině patní kosti s nestabilní jizvou pod zevním kotníkem (a,b). Schematický
nákres prokrvení m. abductor digiti minimi (převzato z Annals of Plastic Surgery, Volume 83, Number 6, De-
72
cember 2019, Elfeki B.: Lateral Malleolar Defect Coverage Using Abductor Digiti Minimi Muscle Flap), stav
rok po řešení stopkovaným lalokem m. abductor digiti minimi krytým DEŠ (c,d)
U potraumatických defektů nebo při defektech vzniklých po ortopedických korekcích na noze
je u starších pacientů kromě indikace k typu rekonstrukce velmi důležitým faktorem přítomnost
komorbidit.
U pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP), s vysokým krevním tlakem, cukrovkou, ischemickou
chorobou srdeční (ICHS), nebo stenózou karotid může být délka rekonstrukčního
zákroku zásadní při rozhodování o typu operace. Musíme vždy zvážit všechny skutečnosti,
abychom pacientovi více neuškodili. PRIMUM NON NOCERE!!! Takto můžeme s ohledem
na celkový stav a zároveň s požadavkem na záchranu končetiny indikovat i jinak málo používané
laloky.
Jedním z nich je i stopkovaný lalok na a. dorsalis pedis (obr. 87). Podmínkou jsou průchozí
a. dorsalis pedis i a. tibialis posterior, která po operaci převezme hlavní roli v cévním prokrvení
nohy. Tento lalok jako volný při známé morbiditě odběrového místa používáme extrémně
výjimečně, a právě stopkovaná varianta u polymorbidních pacientů je jednou z mála jeho
oprávněných indikací.
Obr. 87 - Osmdesátiletá pacientka s hypertenzí, cukrovkou na inzulinu, ischemickou chorobou dolních končetin
(ICHDK) po zlomenině os cuneiforme mediale a prvního metatarzu. Při konzervativní terapii došlo ke zborcení
podélné klenby nohy a bolestivosti při chůzi, indikována chirurgická korekce, jejímž následkem byl defekt
na vnitřní straně nohy s obnaženým osteosyntetickým materiálem (a,b). Po radikálním debridementu bylo nutno
ponechat osteosyntetický materiál in situ (c), nákres plánovaného laloku (d), elevace (e) a transpozice stopkovaného
kožního laloku a. dorsalis pedis (f). Zbytkové defekty kryty dermoepidermálním štěpem. Výsledný stav dva
roky po rekonstrukci (g-i)
73
U pacientů, u kterých nejsme limitováni cévním nebo celkovým stavem, se můžeme soustředit
jen na optimální indikaci řešení defektu, často volným lalokem. Z volných lalokových
plastik se snažíme vybrat tenké laloky. Proto zde často používáme předloketní lalok, a. suralis
medialis lalok (MSAP), SCIP volný lalok, nebo svalový lalok m. gracilis krytý DEŠ.
Takto jsme řešili u pacienta defekt měkkých tkání po předcházející sutuře tržně-zhmožděné
rány, u kterého došlo vlivem infekce ke vzniku defektu obnažujícího šlachu m. extenzor
hallucis longus. Ke krytí defektu byl využit lalok a. suralis medialis (MSAP)162,163
z lýtka
stejné strany (obr. 88).
Obr. 88 - Pacient s defektem měkkých tkání dorsa nohy a palce (a), stav po debridementu (b), odběr volného
MSAP laloku (c,d), výsledný stav za rok od rekonstrukce (e-g)
Možnou variantou rekonstrukce defektu kůže i kosti palce na noze je použití osteokutánního
SCIP laloku (obr. 89). Na traumatologickém oddělení již byla pacientce provedena paprsková
amputace druhého metatarzu a prstu nohy. Postupně došlo ke ztrátě velké části kožního krytu
dorsa palce. K rekonstrukci defektu jsme indikovali osteokutánní SCIP lalok z levého třísla.
Velikost kostní komponenty byla 3x1x1 cm, velikost kožního krytu 17x6 cm. Kostní částí
laloku jsme rekonstruovali základní článek palce, měkká tkáň kryla dorsum nohy a pal-
ce55,58,59
.
74
Obr. 89 - Pacientka po dilaceraci II. prstu a ztrátovém poranění dorsa palce a nohy (a,b), odběr osteokutánního
SCIP laloku (c), rentgenový a klinický nález rok po rekonstrukci (d-g)
K rekonstrukcím metatarzů (MTT) izolovaně bez poranění měkkých tkání dochází prakticky
jen po ortopedických korekcích vbočeného palce jako následek pakloubů nebo infikovaných
pakloubů (obr. 90). Postižen je proto vždy první metatarz. Traumatická rekonstrukce metatarzu
téměř vždy zahrnuje kromě rekonstrukce kosti i rekonstrukci měkkých tkání.
V našem souboru jsme šestkrát rekonstruovali aseptický atrofický pakloub první metatarzální
kosti jako následek ortopedické operace. U všech pacientů byly provedeny před námi plánovanou
rekonstrukcí minimálně tři reoperace pakloubu v podobě spongioplastiky a reosteosyntézy,
které však selhaly.
Při naší rekonstrukci jsme provedli radikální resekci pakloubu a současně resekci veškeré
okolní jizevnaté tkáně. Následovala preparace příjmových cév, kterými byla vždy a. dorsalis
pedis a větve v. saphena magna na dorsu nohy. Následoval odběr osteokutánního laloku mediálního
kondylu stehenní kosti. Délka kosti, kterou jsme u ortopedických pacientů rekonstruovali
nepřesáhla ani v jednom případě čtyři centimetry, průměrná délka rekonstruované kosti
byla 2,8 cm.
Obr. 90 - Pacient s pakloubem první metatarzální kosti (a-c), stav po resekci pakloubu s odstraněním osteosyntetického
materiálu (d). Kost mediálního kondylu stehenní kosti s částí m. vastus medialis (e). Klinický (f,g) a
rentgenologický (h) stav za šest měsíců po rekonstrukci
75
Na dorsu nohy v oblasti nártu předchází ztrátě metatarzálních kostí často obnažení šlachového
aparátu extenzorů prstů. Pokud byla nekrotická šlacha odstraněna a je indikován přenos volného
laloku, je vhodné do parametrů při výběru laloku zahrnout nejen to, aby byl lalok tenký,
ale nejlépe aby i obsahoval zbytnou šlachu nebo její část (obr. 91). Cílem všech rekonstrukcí
na noze je zachování funkčního nášlapu (obr. 92).
Obr. 91 - Pacient po traumatu dorsa nohy s obnaženou šlachou (a), po provedení debridementu vznikl defekt
šlachy dlouhého extenzoru palce (EHL) o délce šest centimetrů (b). Odběr předloketního laloku s částí šlachy
m. brachioradialis (BR) (c). Primární uzávěr odběrového místa levého předloktí (d). Kontura nohy za týden (e) a
za tři měsíce (f) od volného lalokového přenosu
Obr. 92 - Pacient po ztrátovém poranění III. - V. metatarzu s defektem měkkých tkání dorsa nohy (a). Odebrán
volný osteokutánní lalok z mediálního kondylu stehenní kosti (b,c) k současné náhradě III. metatarzu. Rentgenový
(d) a klinický(e-g) výsledek rok od rekonstrukce po jedné korekci liposukcí a Z- plastikou
76
Diskuze
Sekundární operace po rekonstrukčních zákrocích na noze nejsou nijak neobvyklé. Problematické
jsou rekonstrukce dorsa nohy u obézních pacientů.
Hlavní příčinou je i při úspěšných zákrocích nadbytek měkkých tkání. Nemožnost použití
běžné obuvi je logickým důvodem ztenčovacích reoperací původních lalokových plastik.
Naší snahou je primárně ztenčit164
podkožní části především u perforátorových laloků166,
,
u kterých známe přesný vstup cévy do laloku. (obr. 93). I zde však existuje riziko poškození
vaskularity laloku, která může dále vést až k jeho ztrátě (obr. 94).
Obr. 93 - Ztenčení perforátorových laloků (převzato z PRS,Vol.108, No 5,1197-1208, Kimura N.: Clinical Application
of the Free Thin Anterolateral Thigh Flap in 31 Consecutive Patients) (a) a klinický nález po ztenčení
dvou rozdílných ALT laloků (b,c)
Obr. 94 - Pacientka s pakloubem prvního metatarzu po ortopedické korekci vbočeného palce (a). Osteokutánní
lalok z mediálního kondylu stehenní kosti byl primárně výrazně ztenčen (b,c). Klinický stav za týden (d) a rok
(e) bez nutnosti sekundární korekce. Rentgenologický (f) a CT nález (g) za rok od rekonstrukce
U pacientů, u kterých je hlavní potřebnou komponentou kost, můžeme lalok odebrat s malou
částí svalu, který překryjeme DEŠ (obr. 95). Výhodou tohoto postupu je dosažení okamžité
77
požadované kontury na noze. Nebezpečí je však ve velmi obtížném sledování prokrvení laloku
s vyšším rizikem nepoznané trombózy cév laloku.
Obr. 95 - Pacientka s pakloubem při bazi prvního metatarzu. Po resekci (a) následovala rekonstrukce kostněsvalovým
lalokem z mediálního kondylu stehenní kosti krytým DEŠ, mikroanastomózy cév laloku provedeny
end to end s a. et v. plantaris medialis (b). Výsledek bez korekce za šest měsíců (c)
Jiným postupem, který vede k primárně akceptovatelnému výsledku, je odběr osteokutánního
laloku bez zmenšení podkoží. Za týden po rekonstrukci volným lalokem sneseme kožněpodkožní
části laloku se současným využitím DEŠ odebraného z kožní části laloku (obr. 96).
Výhodou je velmi dobrá možnost sledování prokrvení laloku. Nevýhodou je o týden delší
hospitalizace a dočasně bizarní dočasný nález na dorsu nohy s lalokem ve velkém nadbytku.
Takto jsme schopni dosáhnout velmi dobré kontury nohy již za hospitalizace pacienta.
Obr. 96 - Obézní pacientka s pakloubem prvního metatarzu (a). Plánován osteokutánní volný lalok - probrány
varianty dle velikosti příjmových cév - buď SCIP, nebo mediální kondyl stehenní kosti (b). Po resekci pakloubu
nalezeny vhodné příjmové cévy - a. et v. dorsalis pedis (c). Pacientka předoperačně preferovala SCIP lalok (d).
Týden ponechání velkého kožně-podkožního nadbytku s výbornou možností sledování prokrvení (e). Odstraněním
kožně-podkožní komponenty laloku, ze které byl odebrán DEŠ (f). Výsledný stav po roce od rekonstrukce
s nákresem původních okrajů DEŠ (g)
V případech, že je hlavní komponentou laloku kůže, můžeme za tři měsíce od kompletního
zhojení zlepšit liposukcí a excizí se Z- plastikou konturu nohy (obr. 97). Tento zákrok je
možno provést opakovaně, avšak excidován by měl být pouze jeden okraj kožní části laloku,
abychom neohrozili prokrvení ztenčovaného laloku (obr. 98).
78
Obr. 97 - Pacient po ztrátovém dilaceračním poranění dorsa nohy (a). Provedena rekonstrukce ztenčeným ALT
lalokem, mikroanasomózy cév laloku našity E-E s a. et v.tibialis anterior (b). Pro nadbytek podkoží (c) provedena
liposukce a mnohočetná Z-plastika (d,e), která byla s odstupem dalších třech měsíců zopakována (f)
Při výběru volného laloku vhodného k rekonstrukci je jedním z nejdůležitějších faktorů umístění
a velikost příjmových cév. Anatomické varianty cév v oblasti dorsa nohy jsou časté.
U našich pacientů se ve dvou případech vyskytl odstup a. dorsalis pedis z a. peronea. Tato
anatomická varianta se vyskytuje v cca 1,4% případů185
. Předloketní lalok nám v těchto případech
poskytuje dostatečnou délku cévní stopky zároveň s dobrým průměrem odebraných
cév a. et v. radialis. Součástí laloku může být svalovina m. pronator quadratus, m. brachioradialis
i kostní komponenta z vřetenní kosti.
Obr. 98 - Pacientka po drtivém poranění dorsa nohy a prvního metatarzu, nejprve proveden debridement, naložena
podtlaková terapie rány a sekundární debridement (a,b). Ke krytí zvolen osteomyokutánní předloketní lalok.
(c). Anomální odstup a. dorsalis pedis z a. peronea (d). Za osm měsíců provedena korekce nadbytku laloku
excizí (e,f). Výsledek za rok po jedné korekci měkkých tkání (g). Rentgenová kontrola s vhojeným kostním
štěpem (h)
79
Sekundární amputace prstů na noze indikujeme u pacientů, u kterých i přes vhojený lalok přetrvává
zánět kosti (obr. 99).
Obr. 99 - Následkem pádu stokilového odlitku kovu došlo k dilaceraci palce, II. prstu a metatarzů s kožním defektem
(a,b). Po debridementu (c) byl indikován myokutánní předloketní lalok s m. pronator quadratus (d). Šest
měsíců přetrvávající píštěl s osteomyelitidou baze základního článku II. prstu (e) byla řešena filetovaným
II. prstem (f). Výsledný stav rok a půl po úrazu (g,h)
Dětské skalpace a ztrátová poranění nohy jsou vzácné191
. Při primárním ošetření je nutno dbát
především na epifyzární štěrbiny, které je nutno bezpodmínečně zachovat. Vývoj růstu nohy
nám může v budoucnu poskytnout další rekonstrukční výzvy, a proto je nutno děti pravidelně
sledovat (obr. 100).
Obr. 100 - Skalpace nohy u čtyřletého chlapce vznikla přejetím nohy malým traktůrkem na kosení trávy (a). Stav
za dva týdny po úrazu (b,c). Noha byla rekonstruována volným lalokovým přenosem m. latissimus dorsi (d).
Výsledný stav dva roky po rekonstrukci na noze (e-g)
80
Lalokové plastiky na zánártních kostech (calcaneus, talus, os naviculare, os cuboideum, os
cuneiforme mediale, intermedium et laterale)
Další oblast využití volných lalokových plastik na noze představují rekonstrukce hlezenní a
patní kosti (obr. 101).
V našem souboru jsme měli možnost řešit tento defekt u celkem osmi pacientů. Objem kostní
hmoty, který byl po resekci avitální tkáně k zapotřebí, byl průměrně 4x4x4. Proto jsme nejčastěji
použili k rekonstrukci mediální kondyl stehenní kosti. Alternativu k volnému mediálnímu
kondylu pak představuje vaskularizovaná fibula.
Zlomeniny patní a hlezení kosti jsou způsobeny obvykle velkou silou, často pádem z velké
výšky. Nicméně, abychom mohli pochopit vznik defektů, musíme dobře znát i cévní zásobení
obou kostí (obr. 102).
Caput tali je dominantně prokrvena z mediální a laterální tarzální tepny jako větve a. dorsalis
pedis, krček talu je prokrven z přední malleolární větve a. tibialis anterior, tělo os tali dostává
hlavní výživu z větví a. canalis tarsi – ta vzniká jako anastomóza mezi a. tibialis posterior
a a. tibialis anterior160,167
.
Obr. 101 - Anatomie hlezenní a (a) patní kosti (b)(převzato z https://www.earthslab.com/anatomy/tarsal-bones/)
81
Obr. 102 - Cévní prokrvení os tali (převzato z Surgical and Radiologic Anatomy 12/2019, Vani C.: Vascular
foramina of talus: an anatomical study with reference to surgical dissection) Schematický nákres prokrvení os
naviculare 1- a. dorsalis pedis, 2- a. tibialis posterior, 3- a. tarsalis medialis, 4- a. tarsalis lateralis, 5– a. sini tarsalis,
6- a. canalis tarsalis,7- a. deltoidalis) a os calcanei ( převzato z Foot & Ankle International, 2018, s.1-9 Donders
J.: Quantitative and Qualitative Assessment of the Relative Arterial Contributions to the Calcaneus)
Cévní prokrvení patní kosti186
pochází z 52% z a. calcanea lateralis z a. peronea, z 31%
z a. tibialis posterior a z 17% z a. tibialis anterior.
U defektů měkkých tlání vzniklých bezprostředně po osteosyntéze z důvodu zlomeniny patní
kosti si nemůžeme dovolit osteosyntetický materiál odstranit ihned, neboť by došlo ke kompletnímu
zborcení patní kosti.
Výjimečně je třeba v těchto případech postupovat kontrolovaně konzervativně a ve chvíli, kdy
dojde ke konsolidaci patní kosti, provedeme radikální debridement, reosteosyntézu dlahové
osteosyntézy nebo její konverzi na zevní fixatér, eradikaci bakteriálního osídlení podtlakovou
technikou ošetření - VAC (Vacuum Assisted Closure) a krytí defektu volným lalokem49
. Tento
postup představuje jednu z mála možností, která vede k uspokojivému výsledku (obr. 103).
Obr. 103 - Pacient po tříštivé zlomenině patní kosti ošetřené dlahovou osteosyntézou s defektem nad dlahou (a),
provedení radikálního debridementu (b), cévní stopka protažena v Kagerově prostoru pod Achilovou šlachou (c),
stav dva roky po rekonstrukci ALT lalokem (d,e), zhojená dlahová osteosyntéza patní kosti (f)
V případě, že zánět postoupí do kosti a projeví se píštělí nebo nezhojením kosti, je nutno následně
zdvihnout lalok, odstranit osteosyntetický materiál, postiženou kost resekovat
a v případě kostního defektu použít i druhý volný lalok k vyplnění defektu patní kosti (obr.
104). Pro detailní zmapování všech dutin píštěle je vhodná aplikace methylenové modři. Ta
nám umožní odhalit i nepatrná ložiska zánětu kosti189
.
82
Obr. 104 - Pacient po otevřené tříštivé zlomenině patní kosti se vznikem defektu měkkých tkání nad patní kostí
(a,b). Proveden debridement a MC ALT volný lalok (c,d), osteomyelitida patní kosti se projevila na CT nehojením
a vznikem píštěle během následujících šesti měsíců (e,f). V první fázi byl zdvižen lalok a proveden debridement
měkkých tkání i patní kosti (g) a aplikace podtlakové terapie (VAC) vyplňující na CT obrázku dutinu
v patní kosti (h). Odběr osteokutánního mediálního kondylu stehenní kosti (i) doplnil defekt patní kosti - CT
obrázek (j). Na odběrové místo mediálního kondylu byla aplikována kadaverózní kost (k,l). Výsledný stav
po jedné korekci měkkých tkání laloku liposukcí a Z-plastikou tři roky po úrazu (m,n)
Jinou indikací k volnému lalokovému přenosu představují následky zlomenin hlezenní kosti buď
paklouby, nebo artróza hlezenního kloubu. Technicky je provedena nejprve resekce postižených
kloubních ploch a dle nálezu buď jen aplikace kostního laloku v případě postižení
kloubu, nebo zároveň i artrodéza retrográdním hřebem (obr. 105, 106).
83
Obr. 105 - Luxační otevřená zlomenina hlezenní kosti po pádu z výšky, primární osteosyntéza kanulovanými
šrouby vedla postupně ke vzniku avaskulárního pakloubu v krčku hlezenní kosti (a-c). Provedena resekce
pakloubu (d) a vložení mediálního kondylu stehenní kosti stejné strany končetiny (e). Nález na konci operace (f).
Neprokrvení laloku u arteriální trombózy bylo indikací k revizi cév (g). Klinický, RTG a CT stav za šest měsíců
po odstranění K-drátů a provedení spongioplastiky mezi proximální částí laloku a tělem hlezenní kosti (h-j)
Obr. 106 - Pacient po zlomenině krčku hlezenní kosti s postupným rozvojem kolapsu a artrózy hlezenního kloubu
(a-c), volná fibula (d) využita k artrodéze hlezna společně s hřebovou osteosyntézou. Klinický stav rok
po rekonstrukci (e-g)
Diskuze
Rekonstrukce zánártních kostí nemusí být vždy provedena v jedné době, zvláště tehdy jestliže
nejsme přesvědčeni o tom, že velký zákrok končetinu definitivně zachrání a zabrání amputaci.
U těchto pacientů bych doporučoval nejprve rekonstrukcí měkkotkáňovým volným lalokem
převést ránu z otevřené na zavřenou a po úspěšném dohojení stavu měkkých tkání pokračovat
v rekonstrukci kostí nohy (obr. 107).
84
Obr. 107 - Pacient si při nehodě na motorce způsobil zlomeninu pravé stehenní kosti a luxační ztrátové poranění
pravého přednoží (a). Plánován odběr ALT laloku, avšak anatomická varianta prokrvení bez perforátorů nás
donutila k odběru m.rectus femoris společně s muskulokutánním lalokem m. vastus lateralis (b). Schematické
napojení cév (c). Klinický (d) a rentgenologický (e) nález za rok od rekonstrukce měkkých tkání. Odebraný
volný mediální kondyl stehenní kosti sloužil k rekonstrukci chybějící os naviculare a os cuneiforme mediale
(f-h). Klinický (i,j) a rentgenologický (k,l) nález pět let po rekonstrukci. V mezidobí provedena jedna liposukce
a Z- plastika laloku
Složité jsou v tomto ohledu rekonstrukce kostí zasažených osteomyelitidou. Vždy je nutno
provést radikální debridement nekrotické tkáně230
. Dalším velmi důležitým faktorem pro dobrou
funkční rekonstrukci je zachování spojení mezi patní kostí a kůží zátěžové části nohy.
Kvalitní kostní i kožní struktury jsou zásadním faktorem dobrého dlouhodobého výsledku
rekonstrukce při zátěži končetiny.
Trojrozměrná struktura kosti, lokalizace defektu a umístění vzhodných příjmových cév kladou
velké požadavky na obrazovou představivost operatéra. V eradikaci zánětu patní kosti hraje
nezastupitelnou roli kompletní vyplnění patní kosti dobře prokrvenou tkání - nejlépe svalem
(obr. 108).
Nevýhodu využití svalového laloku představuje dlouhodobé tíhové zatížení, které vede
ke snížení výšky vyplněného prostoru a tím zmenšení výšky postavy. Další nevýhodou je nestabilita
svalového mezičlánku s pocitem pacientů „jako by chodili po mechu nebo balónu“.
85
Obr. 108 - Pacient s osteomyelitidou patní kosti, provedena radikální resekce kosti a zjizvené kůže (a,b), a současěně
proveden volný lalokový přenos m. latissimus dorsi (c). Rentgenologický a klinický nález po dvou letech
(d,e), stav za další rok po redukci laloku (f)
U polymorbidních pacientů trpících pokročilou formou ICHDKK je vždy nutno zvážit všechny
operační postupy. Ideálním řešením defektu nebo osteomyelitidy nohy může být i amputace
končetiny v bérci. Díky moderní protetice pak pacient mnohdy získá kvalitní vysoce
funkční končetinu.
Pokud pacient nesouhlasí s primární amputací, je nutno stav probrat společně s cévním chirurgem
a intervenčním radiologem. U úspěšné revaskularizace končetiny intervenční angioplastikou
můžeme použít dilatovanou cévu jako recipientní k rekonstrukci volným lalokovým
přenosem175
.
Technicky je nutno nejprve barevným dopplerometrem zjistit tlakovou vlnu na příjmové cévě.
Optimální je trifázický průběh pulsu. V případě absence trifázické křivky nebo monofázické
pulsní křivky je vhodné provést konvenční angiografii z třísla.
U nálezu stenózy nad trifurkací tepen bérce aplikujeme angioplastikou stent, pod trifurkací je
doporučováno provést u krátkých stenóz angioplastiku. V případech dlouhých stenóz
pod trifurkací je nutno přikročit společně s cévním chirurgem k bypassu a překrýt defekt volným
lalokem.
Lalokové plastiky v oblasti plosky nohy
Kůže plosky nohy je svou strukturou zcela odlišná od kůže na celém těle (obr. 109). Jejím
specifikem je velkém množství podkožních fibril, které eliminují střižné síly při chůzi.
Kůže plosky nohy se dělí na nášlapnou a nenášlapnou část. Nenášlapná část má stejnou strukturu
podkoží jako nášlapná, ale je možno ji nahradit dermoepidermálním štěpem, aniž by utrpěla
funkce nohy a vznikaly při zátěži defekty.
Obr.109 - Struktura podkožních fibril na noze (převzato z https://fitterfeet.co.uk/diagnostics/imaging/mri-scan/)
86
Největší rekonstrukční vývu představuje nášlapná část nohy - weight bearing area. Tato část
nohy je zatížena dotykem s podložkou a projevují se u ní v maximální míře střižné síly nášlapu.
K rekonstrukci je optimální použít stejný typ kůže168
.
Pokud se podíváme na celé tělo komplexně, nalezneme podobnou kůži buď na dlani ruky,
nebo na nenášlapné části nohy. První transfery kůže z nenášlapné části jedné nohy na nášlapnou
část nohy druhé provedl v roce 1954 v Barceloně Lorenzo Mir y Mir51.
V následujících
pracech Snydera171
a Kaplana 170
byly rozvinuty techniky stopkování laloku na a. plantaris
medialis na defekty patní kosti stejné končetiny (obr. 110).
Obr. 110 - Stopkovaný medial plantar lalok. Defekt na patní kosti (a), zdvižený lalok (b), přenos laloku do místa
defektu s primárním uzávěrem u pacienta s Marfanovým syndromem (c), Vhojení laloku (d)
Dalším podstatným krokem bylo v roce 1983 použití laloku jako volného W.Morrisonem172
nebo Koshimou 52
(obr. 111).
Obr. 111 - Sedmnáctiletý pacient s akutním defektem nad hlavičkou V. MTT po amputaci malíčku (a). Proveden
odběr volného mediálního plantárního laloku (b,c). Klinický nález rok a půl po rekonstrukci (d-f)
V případech, u kterých nám nestačí ke krytí defektu pouze standardní nenášlapná část druhé
strany nohy, můžeme použít extendovanou variantu laloku50
(obr. 112, 113).
87
Obr. 112 - Pacientka po ztrátovém poranění nášlapné plosky a dorsa nohy po motonehodě (a,b). Proveden odběr
extendovaného medial plantar volného laloku (c,d), klinický stav dva roky po rekonstrukci (e,f)
Obr. 113 - Osmiletý pacient po ztrátovém poranění plosky a dorsa nohy. Po dobu tří let docházelo ke vzniku
defektů nášlapné plochy v oblasti patní kosti a pod hlavičkami I. a V. MTT kosti (a,b). Proveden volný přenos
extendovaného mediálního plantárního laloku (c) ke krytí patní kosti a pod hlavičkou první MTT kosti (d).
Pod hlavičkou V. MTT vznikal opakovaně defekt (e). Proto byl na nášlapnou plochu indikován volný lalok
z prvního meziprstí (f,g). Cévní stopka laloku byla anastomózována s a. dorsalis pedis (h). Výsledek dva roky
po rekonstrukci (i-k)
Diskuze
Rekonstrukce nášlapné části nohy vyvolává celosvětově stále mnoho diskuzí. Snaha nahradit
nášlapnou část nohy vytvořila dva koncepty rekonstrukce.
Prvním z nich je rekonstrukce pomocí volného svalového laloku, který je kryt dermoepidermálním
štepem. Zastánci tohoto typu rekonstrukce upozorňují na to, že svalové laloky mají
dobré prokrvení, postupně se změní na pevnou jizvu. Výhodou je velká plocha, kterou můžeme
rekonstruovat pomocí svalových laloků - např. m. latissimus dorsi187
- až 30x40 cm.
88
Jedním lalokem je tak možno překrýt celou plosku nohy. U menších defektů používáme
m. gracilis (obr. 114,115). Nevýhodou svalových laloků je absence citlivosti po transplantaci.
Obr. 114 - Primární rekonstrukce defektu nad patní kostí (a) pomocí volných svalů m. gracilis a m. adductor
magnus (b) primárně kryto DEŠ (c). Výsledný stav rok po rekonstrukci (d,e)
Obr. 115 - Sekundární rekonstrukce defektu nad patní kostí (a) pomocí volného svalu m. gracilis (b) krytého
DEŠ (c). Výsledný stav dva roky po rekonstrukci (d)
Druhá skupina chirurgů klade naproti tomu velký důraz na kožní citlivost laloku. Typickým
představitelem tohoto typu volného laloku je předloketní lalok. Nevýhodou je viditelné odběrové
místo kryté DEŠ na předloktí, maximální velikost je 25x9 cm. Lalok je tenčí než podobné
svalové laloky.
Obě skupiny rekonstrukcí však nerespektují původní charakteristiku podkožních fibril nášlapné
plochy, které jsou tolik potřebné k zabránění působení střižných sil na noze. Často dochází,
především u obézních pacientů, ke vzniku defektů uvnitř již vhojených laloků - svalových
i kožních - v místech, kde je maximální zátížení při nášlapu188
.
Použití více laloků v souvislosti s opotřebováním laloku je méně častým jevem. U nás se vyskytl
jeden pacient, u kterého jsme původní svalový lalok s m. vastus lateralis nahradili volným
mediálním plantárním lalokem (obr. 116).
89
Obr. 116 - Amputace palce nohy a skalpace pod hlavičkou prvního metatarzu s minimálním postižením nášlapné
plochy (a), při absenci a. dorsalis pedis zvolen MC ALT volný lalok ke krytí defektu nad hlavičkou I. MTT (b).
Po přihojení provedena modelace laloku a DEŠ (c). Vhojený lalok (d). Pacientovi však vznikaly při dlouhých
chůzích v horách defekty laloku, proto byl naplánován a proveden přenos volného medial plantar laloku z druhé
nohy, mikroanastomózy provedeny na a. plantaris medials (e,f). Dva roky od sekundární rekonstrukce bez vzniku
otevřených ran i po dlouhé chůzi v terénu (g)
Z našich zkušeností vyplynulo, že oby koncepty nejsou optimální a jediným dlouhodobě
správným řešením je přenos kůže z nezátěžové části nohy stejné nebo druhé končetiny.
Zajímavou situaci jsme řešili v rámci vývoje u dětského pacienta, u kterého se rekonstrukce
nášlapné části nohy neprovedla ihned, a tím došlo k rozdílnému růstu končetin. „Výhodou“
této pozdní rekonstrukce u medial plantar laloku byl fakt, že odběrová plocha laloku byla
v důsledku rozdílného růstu končetin na nepostižené noze větší než na noze postižené,
a umožnila krýt plošně větší defekt postižené končetiny, což je zvláště důležité při kompletní
skalpaci nohy.
Jinou plochou, kde se vyskytují v podkoží podpůrné fibrily, je dlaň ruky. Odběr kůže z dlaně
ruky k rekonstrukci nohy si dovedu představit a akceptovat tehdy, jestliže by byla horní končetina
zcela nefunkční a současně měl pacient defekt na nášlapné části nohy. Osobně jsem
podobnou kazuistiku nemusel nikdy řešit.
Primární amputace nohy v bérci může být optimálním řešením u stavů, u kterých je nemožné
zachránit nášlapnou plochu nebo u kterých je skalpace nohy součástí mnohočetných poranění
a ohrozila by pacienta na životě (obr. 117).
Obr. 117 - Pacientka primárně ošetřena v traumacentru při skalpaci nohy amputací v bérci (a-c)
90
K výjimečným zákrokům, které jsme schopni provést, patří i využití nepoužitelné části jedné
nohy k rekonstrukci části nášlapu nohy druhé (obr. 118).
Obr. 118 - Pacient s meningomyelokélou a omezením pohybu pomocí berlí. Na nášlapné části nohou vznikly
trofické defekty - vpravo na patě, vlevo osteomyelitida základního článku palce (a). Proveden debridement defektu
pravé paty (b) a vytvoření fillet laloku z levého palce s připravenými cévami k mikrochirurgickému transferu
kůže palce na defekt paty (c). Klinický stav šest měsíců po rekonstrukci (d,e)
V současné době nepoužívanou variantu rekonstrukce nášlapné části nohy představoval
v minulosti „cross leg flap“. První, kdo publikoval článek o „cross leg“ lalokových plastikách,
byl Hamilton v roce 1854 !!!182
.
Principem operace je spojení obou končetin na dobu dvou až třech týdnů s tím, že nový lalok
zatím získá vaskularitu z lůžka otevřené rány (obr. 119). Podmínkou je dobrá vaskularita a
bezinfekčnost spodiny defektu.
Obr. 119 - Schematický nákres pacienta s defektem dorsa nohy krytým „cross-leg“ lalokem (převzato z PRS,
Vol.9, 1952, pp.173-204 , Stark R.B.: The cross-leg flap procedure)
Nevýhodou je, kromě značného hygienického i sociálního dyskomfortu během doby spojení
dolních končetin i fakt, že noze prokrvení nedodáváme, ale odebíráme181
.
91
V případech, u kterých dochází i přes úspěšný lalokový přenos v oblasti nášlapné části nohy
ke vznikům defektů, které jsou dále neřešitelné, je nutno se smířit s amputací v bérci jako
definitivnímu řešení defektů nášlapné části nohy (obr. 120).
Obr. 120 - Pacient po skoku z desetimetrové výšky s následkem zlomeniny čtvrtého bederního obratle, krvácením
do mozku a tříštivými zlomeninami obou patních kostí. Defekty nášlapné části nohy vznikly postupně
za šest měsíců od poranění (a). Po radikálním debriementu (b) provedena rekonstrukce volným MC ALT lalokem
(c,d). I přes speciální obuv docházelo k vzniku defektů nad patní kostí (e,f). V konečném důsledku se pacient
rozhodl k amputaci nohy v bérci (g)
b) Bérec
Oblast bérce, zvláště pak jeho distální třetina, patří mezi nejčastější lokalizace ztrátových poranění.
Nepříznivé anatomické poměry spolu s mnohdy již existujícími komorbiditami cévního
systému představují velice křehkou funkční jednotku s velmi malým reparativním potenciálem.
Pokud nedochází k zakrytí kosti dobře prokrvenou měkkou tkání ve formě lalokového
přenosu, je možno očekávat vznik nekrózy kosti vedoucí až ke vzniku osteomyelitidy.
Poranění této oblasti jsou často vysokoenergetického charakteru, ať už se jedná o automobilové
nehody, střety auta s chodcem nebo cyklistou, pády těžkých předmětů na dolní končetiny
nebo pády z výšky. Velmi důležitá je spolupráce mezi traumatologem a plastickým chirurgem.
Včasným RADIKÁLNÍM debridementem měkkých tkání a kosti jsme u akutních poranění
schopni eliminovat nekrotickou tkáň a omezit tím riziko bakteriální kontaminace.
Při primárním ošetření, pokud není možno zakrýt kost měkkými tkáněmi, aplikujeme podtlakovou
terapii (VAC - vacuum-assisted closure). Jedná se sice o řešení dočasné, ale po dalších
48 hodinách jsme schopni adekvátně zhodnotit rozsah poškození a přistoupit k časnému uzávěru
měkkých tkání.
Volba konkrétní lalokové plastiky pak závisí na rozsahu poškození a na konkrétních anatomických
strukturách, které je nutné rekonstruovat.
92
Pro větší přehlednost jsme rozdělili řešení defektů na bérci následovně:
A. Řešení defektů měkkých tkání bez nutnosti kostního transferu
1) Defekty proximální a střední části bérce
2) Defekty distální části bérce
B. Řešení defektů měkkých tkání s nutností kostního transferu
1) Defekty proximální a střední části bérce
2) Defekty distální části bérce
a) Defekty postihující diafýzu tibie
b) Defekty postihující pilon tibie a hlezenní kloub
A. Řešení defektů měkkých tkání bez nutnosti kostního transferu
Kromě velikosti poranění měkkých tkání a typu řešení jeho krytí je možno rozdělit defekty
bérce topograficky na dvě části - proximální dvě třetiny a distální třetinu. Důvodem tohoto
rozdělení je společné většinové řešení proximálních dvou třetin bérce - stopkovanými laloky.
V distální třetině dominuje řešení defektů volnými laloky.
1) Defekty proximální a střední části bérce
V proximální části používáme u malých a středně velkých defektů standardní stopkované laloky
m. gastrocnemius medialis, m. gastrocnemius lateralis, m. suralis. U velkých defektů,
nebo tehdy, jsou-li lokální svaly poškozeny úrazem, provádíme krytí volnými laloky.
M. gastrocnemius medialis (mgm)
Tento sval se využívá ke krytí defektů proximální části tibie až do rozsahu 8x8 cm.
M. gastrocnemius medialis je podle prokrvení lalokem I. stupně dle Mathese - Nahaie a jeho
prokrvení pochází z a. suralis medialis, která je přímou větví a. poplitea.
Lalok zdvihneme tak, že řezem na vnitřní straně bérce pronikneme k fascii bércové svaloviny.
Odpreparujeme sval od kůže v celém rozsahu nutné mobilizace. Tupou preparací vnikneme
mezi m. soleus a m. gastrocnemius medialis, a to až do oblasti popliteální jamky, kde můžeme
palpovat obě části m. gastrocnemius - mediální a laterální hlavu. Bipolárními nůžkami přerušíme
spojení obou částí m. gastrocnemius. Přetočením odpreparovaného svalu pod kůží mediáním
směrem vložíme sval do defektu a zakryjeme jej dermoepidermálním štěpem (obr. 121).
93
Obr. 121 - Pacient s potraumatickým defektem přední hrany bérce a zánětem kosti (a), proveden radikální debridement
měkkých tkání a kosti (b,c) a transpozice m. gastrocnemius medialis krytého DEŠ (d,e). Stav rok po
rekonstrukci (f)
Optimálním místem použití tohoto laloku je defekt nad tuberositas tibiae s velikostí nepřesahující
5x6 cm. Vykrývaný defekt může zasahovat přibližně dva centimetry přes střední osu
bérce laterálně. Odběrové místo je možno po vložení Redonova drénu saturovat primárně.
M. gastrocnemius lateralis (mgl)
Defekty proximální zevní části bérce je možno krýt svalovinou m. gastrocnemius lateralis.
Jedná se o sval prokrvený z a. suralis lateralis - přímé větve a. poplitea. Preparace je stejná
jako u m. gastrocnemius medialis. Nevýhodou je však nutnost přetočení laloku kolem fibuly.
Takto se zkrátí rozsah rotačního oblouku, a proto bývá obtížné krýt defekty přes střední ventrální
část bérce (obr. 122).
Při preparaci laloku musíme být velmi opatrní v oblasti hlavičky fibuly, kde n. peroneus
communis opouští kryté místo za šlachou m. biceps femoris a obtáčí se ventrálním směrem
na spodinu peroneální svaloviny.
Obr. 122 - Pacient po otevřené zlomenině čéšky s defektem po osteosyntéze (a), odběr m. gastrocnemius lateralis
(b) po rotaci do místa defektu (c), nález čtyři roky po rekonstrukci (d,e)
94
M. soleus
Hlavním svalem, který slouží ke krytí středně velkých defektů obnažujících kost ve střední
části bérce je m. soleus. Jeho prokrvení je segmentální a je tvořeno perforátory a. tibialis
posterior. Dle Mathese - Nahaie se jedná lalok čtvrté skupiny. Vyplývá z toho, že se používá
ke krytí defektů přední hrany tibie malého až středně velkého rozsahu.
Preparace je podobná jako u m. gastrocnemius medialis. Řezem na vnitřní straně bérce pronikáme
k septu mezi povrchovou a hubokou vrstvu svaloviny zadní strany bérce. Zde identifikujeme
m. soleus a současně se snažíme při preparaci nalézt svalové cévní perforátory vycházející
z a. tibialis posterior. Na těchto cévách rotujeme sval do místa defektu (obr. 123).
Sval je možno posunout na skupině perforátorů mediálně „en bloc“, nebo použijeme dominantní
perforátor jdoucí do svalu, kdy pomocí „propeller“ principu vykryjeme defekt bérce.
Takto vhodně umístěný perforátor umožňuje krýt i defekty distální třetiny bérce (obr. 124).
Obr. 123 - Pacientka s otevřeným defektem tibie, proveden debridement, zdvižený m. soleus (a) a jeho transpozice
do defektu přední hrany tibie po uvolnění distální části svalu (b). Sval následně kryt DEŠ
Obr. 124 - Pacientka plánována ke krytí poúrazového defektu bérce volným MSAP lalokem (a). Při preparaci
příjmových cév a. et v. tibialis posterior nalezen distálně dominantní perforátor jdoucí do svaloviny m. soleus
(b). „Propeller“ principem rotace na jednom svalovém perforátoru došlo k překrytí defektu, sval kryt následně
DEŠ (c). Stav za šest měsíců od rekonstrukce se zhojením defektu (d) i zlomeniny (e)
95
M. tibialis anterior (mta)
U malých defektů obnažujících přední hranu tibie ve střední části bérce více laterálně můžeme
ke krytí defektu použít m. tibialis anterior. Po nekrektomii měkkých tkání a snesení nekrózy
kortikalis tibie prodloužíme ránu proximálně i distálně nad přední hranou tibie a vypreparujeme
m. tibialis anterior (obr. 125). Z medioposteriorní části svalu zdvihneme lalok, kterým
překryjeme přední hranu tibie. Na sval aplikujeme DEŠ.
Obr. 125 - Pacient s chronickou poúrazovou osteomyeilitidou, obnažením tibie indikován k transpozici m. tibialis
anterior (a), výsledek osm měsíců po rekonstrukci (b). Schematický nákres rekonstrukce – svalovina m. tibialis
anterior (c), nález na řezu (d) ( mta - m. tibialis anterior, ehl – m. extenzor hallucis longus, edl – m. extenzor
digitorum longus, mpl - m. peroneus longus, mpb – m. peroneus brevis, mtp – m. tibialis posterior, fhl –
m. flexor hallucis longus, fdl –m. flexor digitorum longus, mgm - m. gastrocnemius medialis, mgl - m. gastrocnemius
lateralis). Červeně označen defekt, řez ve svalovině - zelená linie (d), posun svalu na místo defektu (e)
Kožní a svalové perforátorové laloky
Jestliže jsme byli schopni detekovat kožní nebo svalový perforátor v blízkosti defektu, můžeme
použít k jeho krytí i kožní lokální perforátorový lalok.
Výhodou těchto laloků je velmi dobrá kontura bérce a stejná barva kůže. Nevýhodou je malý
rádius rotace laloku do místa defektu. Kožní perforátory mají svůj přímý původ v odstupu cév
z hlavních kmenů a. tibialis anterior, a. tibialis posterior (obr. 126) nebo a. fibularis.
96
Obr. 126 - Pacient s chronickým defektem přední hrany tibie (a). Provedena resekce a V-Y posun na dvou
perforátorech z a. tibialis posterior (b-d). Výsledný stav po roce (e)
Volné lalokové přenosy
Pokud potřebujeme krýt velký defekt měkkých tkání proximální a střední třetiny bérce, jsou
vhodnými volnými laloky m. latissimus dorsi (obr. 127) nebo anterolateral thigh flap (ALT).
Oběma laloky je možno zakrýt defekty až 30x25 cm s použitím jedné mikroanastomózy. Výběr
místa mikroanastomóz je často podřízen velikosti a délce cévní stopky laloku, velikosti
a průměru cév příjmového místa. K mikroanastomózám je nejčastěji používána a. et v. tibialis
posterior, méně často a. et v. peronea po odstranění fibuly.
Obr. 127 - Pacient po otevřené zlomenině proximálního bérce (a). Po radikálním debridementu (b) byl defekt
kryt MC m. latissimus dorsi volným lalokem a aplikací DEŠ na sval, mikroanastomózy provedeny s a. et v. tibialis
posterior (c), dva roky po rekonstrukci (d,e)
Pokud jsou cévy bérce poraněny nebo v zóně traumatu, můžeme použít žilní štěp z v. saphena
k vytvoření dočasné arteriovenózní (AV) píštěle199,200
a cévní zásobení pro lalok přiblížit z
a. et v.poplitea. Po rozpojení AV píštěle je provedena cévní mikroanastomóza volného laloku.
Diskuze
U pacientů s malými defekty měkkých tkání je optimálním řešením krytí defektu pomocí rotačních
laloků z lýtka208
nebo perforátorových stopkovaných laloků. Je kompletně zachována
struktura kůže a podkoží, dostatečné krytí obnažené kosti a výsledkem je velmi dobrá kontura
bérce.
U „V-Y“ posunu na několika perforátorech je odběrová část většinou suturována primárně.
Perforátorové „propeller“ laloky jsou častější na distálním bérci - budou zde v diskuzi probrány
detailněji. U rotačních laloků může být odběrové místo na lýtku kryto DEŠ.
97
U středně velkých defektů lokalizovaných ve střední a proximální části je dominantním lalokem
ke krytí m. gastrocnemius medialis. Mnohočetným paralelním protětím ploché šlachové
části svalu je možno zvětšit délku laloku až o dva centimetry a tím prodloužit oblouk rotace
(obr. 128).
U defektů, které se nacházejí na, a nebo nad patellou, prodloužíme oblouk rotace protažením
svalu pod šlachami tvořícími pes anserinus (m. semitendinosus, m. gracilis, m. sartorius).
Obr. 128 - Možnosti prodloužení délky laloku m. gastrocnemius medialis nářezy plochého šlachového úponu
svalu (a). Zvětšení oblouku rotace podvlečením svalu pod pes anserinus (b)
U středních a velkých poranění je možno provést krytí defektů střední části bérce i více stopkovanými
laloky (obr. 129). Buď kombinací kožního perforátorového a svalového laloku,
nebo více svalovými laloky.
Obr. 129 - Při preparaci m. gastrocnemius lateralis (a) nalezen perforátor z a. fibularis jdoucí do kůže (b), který
společně se svalovým lalokem umožnil krytí defektu bérce (c)
Ze svalových laloků je možno použít m. gastrocnemius medialis společně s m. soleus206
, nebo
v případě potřeby i s m. gastrocnemius lateralis. Použití více místních laloků umožňuje
krytí defektů měkkých tkání i lékařům, kteří nevyužívají mikrochirurgických technik.
Nevýhodou těchto mnohočetných svalových posunů je však výrazné oslabení funkce končetiny,
neboť svaly, které transponujeme do místa defektu, ztrácí svou funkci na noze. Mnohdy je
proto výhodnější využít možnosti přenosu volného laloku k minimalizaci prohloubení již tak
kompromitované funkce končetiny.
Lokální nález jako je velikost defektu, struktura obnažených bradytropních tkání a stav cév,
na které bychom případný mikrochirurgický přenos anastomózovali, jsou nedílnou součástí
celkového posouzení, ke kterému však patří především věk a komorbidity pacienta. Přání pacienta
u výběru řešení je dalším faktorem především tam, kde existují alternativy zákroku.
98
Druhou stranu mince představují mikrochirurgické znalosti, zkušenosti operačního týmu a
vybavení kliniky, ve které má být zákrok proveden (instrumentárium, mikroskop, mikrochirurgický
šicí materiál) (obr. 130).
Obr. 130 - Pacient po ztrátovém poranění měkkých tkání obnažujících tibii (a). Proveden radikální debridement
(b) a odběr MC ALT laloku (c), svalová složka - m. vastus lateralis - kryje tibii. Na sval aplikován dočasný kožní
kryt COM (d), který byl za tři dny překryt DEŠ. Výsledný stav za rok po rekonstrukci (e)
Volné lalokové přenosy v oblasti proximálního bérce mohou poskytnout nejen prosté krytí
defektů, ale pokud obsahují například fascii latu, mohou rekonstruovat šlachový aparát
na dolní končetině. Takto je možno kromě Achillovy šlachy211
rekonstruovat i ligamentum
patellae (obr. 131).
Obr. 131 - Pacient po ztrátovém poranění lig. patellae a kůže nad čéškou po motocyklové nehodě (a). Po provedení
debridementu (b) odběr kožního ALT laloku s fascia lata (c), která nahradila ligamentum patellae (d). Podpůrná
osteosyntéza provedena cerklážní kličkou (e). Klinický stav za dva roky (f,g). Na rentgenovém nálezu
správné postavení patelly po odstranění osteosyntetického materiálu (h)
Výraznou limitací lokálních laloků je velice často značná devastace tkáně v sousedství rekonstruované
oblasti. Pro rozhodování o typu rekonstrukce je nutno vidět pacienta komplexně.
99
2) Defekty distální části bérce
Distální třetina bérce je téměř výhradně doménou krytí defektů pomocí volných lalokových
transferů. U malých defektů můžeme použít při výhodných anatomických poměrech i laloky
lokální.
Kožní a svalové perforátorové laloky
Na zevní straně bérce, kde probíhají perforátory z a. peronea do kůže, je možno kůži posunout
na „V-Y“ principu (obr. 132) s využitím více perforátorů.
Obr. 132 - Pacientka s defektem zevního kotníku po dlahové osteosyntéze (a). Na třech perforátorech z a. peronea
proveden „V-Y“ posun do místa defektu (b,c)
V případě rotace laloku kolem jednoho perforátoru excentricky do defektu využíváme „propeller“
principu (obr. 133).
Obr. 133 - Defekt zevního kotníku (a). Rotace laloku na distálním perforátoru z a. fibularis – červený bod.
Oblouk rotace je naznačen písmenem A (b). Po rotaci bylo provedeno dočasné krytí zbytkového defektu umělou
textilii (COM)(c). Vnásledujících malých zákrocích po zmenšení otoku (d) je možno provést uzávěr rány (e)
Podobně jako kožní perforátory můžeme do defektu přetočit na perforátoru i sval - m. peroneus
brevis213
nebo m.soleus214,215
, kterým následně kryjeme DEŠ (obr. 134).
a b
c
100
Obr. 134 - Perforátory vycházející z a. peronea mohou při rotaci krýt defekty kolem zevního kotníku distálně,
odběrové místo kryto DEŠ (a-d)
Volné lalokové přenosy
V oblasti distálního bérce se jedná o dominantní metodu krytí defektů. Takto je možno použít
laloky kožní i svalové kryté DEŠ.
Při výběru laloku je velmi důležitá fyziognomie operované osoby, především podkožní vrstva
tuku, neboť kůže distálního bérce je tenká a volba laloku výrazně ovlivňuje estetický výsledek
rekonstrukce.
V našem souboru jsme použili z kožních laloků nejčastěji ztenčovaný ALT (obr. 135) a předloketní
lalok. Ze svalových laloků jsme ke krytí defektů distálního bérce aplikovali u malých
defektů m. gracilis (obr. 137), nebo m. rectus abdominis (obr. 138). Velké defekty jsme kryli
pomocí m. latissimus dorsi (obr. 139).
Obr. 135 - Pacient s širokým defektem měkkých tkání obnažujících oba kotníky a šlachy extenzorů nohy a prstů
téměř cirkulárně (a,b). Odebraný ALT lalok na dvou perforátorech rozdělen (c,d) tak, aby umožnil zvětšení širokého
defektu. Výsledný stav tři roky po rekonstrukci (e,f)
Z příjmových cév jsme nejčastěji použili a. tibialis posterior ve výši 6-15 cm nad vnitřním
kotníkem. Zde je velmi dobrý přístup k cévě, která není kryta svalovinou m. soleus. Jako žíla
byla využita dominantně jedna nebo obě vv. tibiales posteriores. V. saphena magna byla použita
jako odtoková žíla jen výjimečně a vždy v kombinaci s v. tibialis posterior.
U pacientů s anomálními tepnami bérce jsme jednou použili jako příjmovou cévu a. et v. fibularis,
ke které jsme se dostali při částečném odstranění fibuly (obr. 136,140). Jednou jsme
stejnou techniku využili u pacienta s aterosklerózou tepen dolních končetin a dvěma defekty
kolem vnitřního a zevního kotníku. A. et.v. popliteu jsme využili jako příjmovou cévu
101
ke krytí defektů distálního bérce za použití žilního štěpu z v. saphena magna v jednom případě
(obr.139).
Obr. 136 - Pacientka s defektem zevního kotníku po zlomenině ošetřené žlábkovou dlahou (a,b). Při obtížném
napojení cév použit jako příjmový cévní svazek a. et v. fibularis. Abychom se však k cévě propracovali, musíme
část fibuly resekovat (c). Pokud chceme zároveň zachovat průchodnost a. peronei, je výhodné použít v arteriální
části dvě E-E anastomózy proximálně a distálně a udělat tak odebraný ALT lalok průtokovým194
(d). Klinický
stav za tři roky po rekonstrukci (e)
Obr. 137 - Defekt vnitřního kotníku s obnažením tibie (a), lalok z m. gracilis odebrán s kůží (b), ze které byl
odebrán dermoepidermální štěp. Klinický stav za šest měsíců po rekonstrukci (c). Odběrové místo v třísle (d)
Obr. 138 - Pacientka po otevřené zlomenině bérce ošetřené zevním fixátorem (a). Příprava pomocí podtlakové
terapie (b). Vypreparované příjmové cévy a. et.v. tibialis posterior (c). Pacientka v minulosti po císařském řezu
nechtěla další jizvy (d). Odebrán MC lalok m. rectus abdominis (e). Výsledek tři roky po rekonstrukci (f,g)
102
Obr. 139 - Rozsáhlý defekt distální části bérce s obnaženým hlezenním kloubem (a). Po debridementu (b) odebrány
žilní štěpy z v. saphena magna a provedeny anastomózy na popliteální svazek proximálně (c). Distálně
mikroanastomózy provedeny s volným lalokem m. latissimus dorsi a m. serratus anterior (d,e). Klinický stav dva
roky po rekonstrukci (f,g)
Obr. 140 - Pacient s defektem obou kotníků a artrózou TC kloubu (a,b). Po artrodéze retrográdním hřebem
provedena preparace a. fibularis (c), odběr MC ALT laloku (d). Svalová část laloku byla protažena Kagerovým
prostorem mediálně (e). Klinický (f,g) a rentgenologický (h,i) nález za tři měsíce po rekonstrukci
Diskuze
Perforátorové kožní laloky distálního bérce jsou nejčastěji využívány ke krytí defektů
kolem zevního kotníku207
. Perforátory distálního bérce odstupují z a. fibularis a prochází septem
za peroneální svalovinou. Při preparaci laloku je třeba velmi pečlivě uvolnit vazivové
struktury v okolí perforátoru tak, aby nedošlo přetočením laloku ke strangulaci cévní stopky
(obr. 141).
Průměrná plocha krytého defektu rotačním nebo perforátorovým lalokem je 100 cm2
. Svalový
perforátorový lalok m. peroneus brevis může krýt defekty kolem zevního kotníku. Uvolnění
svalu je provedeno maximálně do výše pěti centimetrů nad zevním kotníkem. Níže vstupují
svalové perforátory z a. fibularis do distální části svalu.
Perforátory vyživující m. soleus jsou větvemi a. tibialis posterior a pronikají do svalu ve výši
čtyři až šest centimetrů od vnitřního kotníku. U všech perforátorových laloků však neznáme
přesnou velikost plochy, kterou perforátor vyživuje. Intraoperativně je možno perfundovaný
okrsek zjistit pomocí fluorescinu, indokarmínové zeleni, laserové dopplerometrické flowmetrie
nebo infračervené oxymetrie216
. Takto však zjistíme perfuzi laloku až po jeho odpojení a
přetočení do místa defektu.
103
K nevýhodám stopkovaných perforátorových laloků využitých k řešení defektů distálního
bérce patří i 25-36% riziko kompletní nebo částečné nekrózy laloku213-215
. Další chirurgickou
rekonstrukci je třeba provést u 15% případů.
Obr. 141 - Osmdesátipětiletý pacient se zlomeninou pilonu bérce ošetřený podvlékanou zamykací dlahou (a).
I přes miniinvazivitu zákroku došlo k nekróze nad distální částí dlahy (b). Stav po nekrektomii s obnaženou
dlahou (c). Lalokový V-Y posun na perforátoru a. tibialis posterior (d). Odběrové místo kryto DEŠ (e). Postupná
ischemie distální části laloku s obnažením dlahy (f,g)
Fasciokutánní laloky vyživované retrográdně z a. suralis popsal v roce 1983 Donski209
. Baze
laloku se nachází ve výši pět až deset centimetrů nad zevním kotníkem (obr. 142). Rotací
kožně-fasciálního laloku z lýtka takto můžeme vykrýt defekty kolem kotníků a Achilovy šla-
chy.
Nevýhodou laloku je neoptimální estetika odběrového místa a nevzhledný kožní nadbytek
v místě rotace, který je nutno sekundárně resekovat. Další nevýhodou laloku je časté přerušení
n. suralis a z toho vyplývající necitlivosti zevní strany nohy.
Obr. 142 - Stopkovaný fasciokutánní lalok na a. suralis se stopkou kolem zevního kotníku
104
Jiné varianty stopkovaných laloků počítají s obětováním jedné z dominantních větví bérce buď
a.tibialis anterior v pokračování a. dorsalis pedis, nebo a. peronea. Před těmito výkony je
vždy nutno provést angiografické vyšetření cév k detailnímu ozřejmění prokrvení bérce.
V případech použití laloku na a. dorsalis pedis můžeme kromě kůže použít i svalovinu
m. extensor digitorum brevis, nebo části druhého metatarzu. Lalokem je takto možno vykrýt
defekty kolem kotníků.
K výhodám tohoto řešení patří antegrádní prokrvení laloku, nevýhodou je ztráta jedné z tepen
bérce. I po optimálním zhojení DEŠ, který se aplikuje na odběrové místo laloku, vznikají
na noze působením střižných sil drobné defekty v místě aplikace DEŠ. Proto si tuto metodu
ponecháváme v nejhlubší záloze u velmi starých cévně kompromitovaných pacientů
s aterosklerózou, u kterých by nečinností hrozila amputace končetiny.
Ke krytí velkých defektů distálního bérce můžeme použít buď kožní laloky, anebo je možno
použít i svalové laloky překryté dermoepidermálním štěpem. U volných lalokových přenosů
dochází u 5-12 % případů218
k částečné nebo kompletní nekróze laloku.
Výhodou krytí defektu kožním lalokem jsou lepší možnosti modelace liposukcí a excizí nadbytečné
kůže v druhé době (obr. 143). Jestliže je excize spojena s mnohočetnou Z- plastikou,
dojde k přirozenému přechodu mezi lalokem a původní kůží bérce.
Obr. 143 - Stav po ztrátovém poranění distálního bérce řešenou DEŠ s funkčním omezením při dorziflexi
v kotníku (a), excize štěpu, tenolýza šlachy m. tibialis anterior (b), odběr ztenčeného ALT laloku s částí stehenní
fascie určené ke krytí šlachy - k imitaci peritenonia (c). I přes primární ztenčení laloku byla třeba liposukce
a mnohočetná Z- plastika (d,e). Výsledek za šest měsíců od korektury (f,g)
Nezanedbatelnou roli hraje i částečná obnova lymfatické drenáže u kožních laloků220,222
.
K lalokům, které je možno tímto způsobem využít, patří SCIP219
, lymfatické uzliny distální
zevní části hrudníku, submentální lalok224
, supraklavikulární lalok225
a nitrobřišní laloky223
jako omentální nebo jejunální lalok.
Opakované osobní dobré zkušenosti mám se SCIP lalokem u onkologických pacientek
po mastektomii s lymfedémem horní končetiny. Naproti tomu jsem nezaznamenal velký efekt
u pacienta ošetřeného pro cirkulární defekt na distálním bérci primárně volným svalovým
lalokem, kterému jsem aplikoval nejprve oboustranný SCIP lalok s lymfatickými uzlinami
a posléze i lalok z laterální hrudní stěny s lymfatickými uzlinami. Došlo sice ke zmenšení
lymforey, ale uzávěru defektu nebylo docíleno (obr. 144).
105
Obr. 144 - Pacient 12 let po otevřené zlomenině bérce ošetřené latissimus dorsi lalokem s dermoepidermálním
štěpem. Trvale otevřené rány na dvou až čtyřech místech kolem kotníku (a-c). Pod těmito dobře granulující
měkká tkáň laloku s výraznou lymfatickou sekrecí z ran (d). Proveden odběr oboustranného SCIP laloku
s povrchovými lymfatickými uzlinami (e,f). Lalok dva měsíce po přenosu ve velkém nadbytku vhojen (g-i).
V období šest měsíců až sedm let po lalokovém přenosu provedeno celkem šest výkonů - třikrát excize a resutura,
liposukce laloku (j-l), volný přenos lymfatických uzlin zevní strany hrudníku se serratus fascií (m,n). Stav
devět let po oboustranném SCIP laloku (o-r) s jedním defektem nad patou
Detailně zpracovaný lymfatický tok221
je základem pro jiný druh řešení lymfatického otoku,
který představují lymfovenózní anastomózy. S tímto způsobem řešení nemám osobní zkuše-
nosti.
Nevýhodou kožních laloků je jejich omezená velikost, především šířka laloku v případech,
u kterých chceme odběrové místo uzavřít primárně. V případě nutnosti odběru extenzivnějšího
laloku pak musíme přistoupit k uzavření odběrového místa místním posunem226,227
nebo
dermoepidermálním štěpem. Velké defekty je možno, stejně jako v proximální a střední části
bérce, krýt svalovým lalokem m. latissimus dorsi. Ve většině případů je však lalok příliš ob-
jemný.
Důležitým faktorem, který je nutno mít na paměti především u cirkulárních defektů bérce, je
odběr svalu společně s kožním ostrovem, který nám zajistí dostatečně široký most, přes který
se vytvoří lymfatické odtokové cévy, a tak pomůže kožní ostrov k lymfatické drénáži distální
části nohy. U středně velkých defektů, které nejsou cirkulární, můžeme využít svalové laloky
m. gracilis nebo m. serratus anterior kryté DEŠ. V případech, u kterých úspěšně kryjeme zlomeninu
a dojde i ke zhojení měkkých tkání, přistupuje u otevřených zlomenin bérce druhá
106
fáze, kterou je zhojení kosti. Podrobněji jsme tato zranění probrali v kapitole Řešení defektů
měkkých tkání s nutností kostního transferu.
V části případů může dojít i přes včasný a adekvátní uzávěr defektu k rozvoji osteomyelitidy.
Zde platí stejný přístup jako u všech řešení osteomyelitidy - radikálně provést debridement a
„mrtvý prostor“ vyplnit dobře prokrvenou tkání.
Výhodné je použití kombinovaného MC laloku, kdy svalová část vyplní dutinu vzniklou
po resekci a kožní část laloku vytvoří podmínky pro optimální estetický výsledek. Specifickou
je osteomyelitida zasahující dřeňovou dutinu. Požadavkem je dlouhý, ale zároveň málo
objemný pruh tkáně. Jako optimální řešení se jeví použití cévní stopky r. descendens
a. circumflexa femoris lateralis (obr. 145).
Obr. 145 - Pacient po zlomenině pilonu bérce ošetřen dlahovou osteosyntézou a volným lalokem m. serratus
anterior. Za rok od úrazu vznikla píštěl ve střední části bérce (a). Na CT nalezen avaskulární fragment v distální
části tibie (b,c). Proveden radikální debridement dřeňové dutiny tibie (d,e) a krytí MC ALT lalokem (f). Cévní
stopka r. descendens a. circumflexa femoris lateralis vložena do dřeňové dutiny (g,h). Klinický (i) a rentgenologický
(j) nález za jeden a půl roku
Samostatnou kapitolu představují lalokové plastiky po neúspěchu primárního volného laloku.
Je nutno se potýkat nejen se znovuzískáním důvěry pacienta k další velké rekonstrukci, ale
i současně nalézt pokud možno ještě bezpečnější volný lalok (obr. 146). Anastomózu bychom
měli provést nad místem původní anastomózy, v případě stejné příjmové cévy.
107
Obr. 146 - Pacient po pádu z výše s intraartikulární tříštivou zlomeninou pilonu tibie (a,b) s exaktní osteosyntézou
fragmentů kostí (c). Klinicky kryt defekt na vnitřní straně (d) neúspěšně perforátorovým lalokem a. suralis
medialis (MSAP) anastomózovaným na a. et v. tibialis posterior (e,f). Druhým lalokem, který kryl defekt bérce
byl a. radialis muskulokutánní lalok s m. pronator quadratus s anastomózou na a.et v. tibialis anterior (g).
Výsledný klinický (h-j) a RTG (k,l) stav nohy dva roky po rekonstrukci
B) Řešení defektů bérce s nutností kostního transferu
1) Defekty proximální a střední části bérce
V případech kostních defektů tibie ve střední a proximální části bérce je možno provést rekonstrukci
transferem stopkované vaskularizované fibuly. Podmínkou je zachování neporaněných
minimálně dvou tepen bérce, z nichž jedna je a. fibularis. Současně můžeme u defektu
měkkých tkání transponovat s fibulou i kůži nebo svalovinu m. flexor hallucis longus nebo
m. soleus následně krytou dermoepidermálním štěpem.
Po vypreparování lalok podvlečeme skrze membrána interossea na přední stranu bérce, provedeme
osteosyntézu kosti a vložíme sval a kůži do místa defektu měkkých tkání. Takto je
možno rekonstruovat až 23 cm délky tibie (obr. 157).
U velmi dlouhých fibulárních štěpů je nutno velmi pečlivě provést osteosyntézu tibie, a to
především v proximální části s důrazem na dodržení osy dolní končetiny. Kostěný fragment
fibuly můžeme zaklínit do proximálního i distálního fragmentu tibie. Je vhodné použít dlahovou
osteosyntézu se zamykatelnými šrouby. V případě kostní nestability můžeme vnitřní
osteosyntézu doplnit zevní fixací bez přemostění kolenního a hlezenního kloubu.
U kratších defektů bérce ve střední třetině můžeme k osteosyntéze použít intramedulární hřeb
a stopkovanou fibulu přiložíme ke hřebu.
108
Obr. 147 - Pacient s otevřenou zlomeninou bérce a vylomením typického motýlovitého fragmentu středu tibie
(a,b). Emergentně provedena nitrodřeňová osteosyntéza a radikální nekrektomie poškozených měkkých tkání (c).
Za 24 hodin po úrazu provedena rekonstrukce stopkovanou osteomuskulární fibulou krytou DEŠ (d-f). Klinický
(g,h) a rentgenologický (i,j) nález za rok od úrazu
Pokud provedeme rekonstrukci akutně (obr. 147) nebo odloženě akutně (obr. 148), vyhneme
se pozdním následkům se vznikem zánětu kosti - osteomyelitidě (obr. 149).
Obr. 148 - Pětasedmdesátiletá pacientka po zlomenině plata tibie ošetřena dlahovou osteosyntézou (a). Postupně
vznikl defekt měkkých tkání i kosti (b), který byl po odstranění dlahy kryt stopkovaným muskulokutánním fibulárním
lalokem s DEŠ(c). Klinický (d) a rentgenologický (e,f) kontrolní nález za tři měsíce od úrazu
109
Obr. 149 - Pacientka po kopnutí koněm s osteomyelitidou bérce (a). Provedena resekce tibie (b) a náhrada
double barrel osteomyokutánním lalokem (c,d). Za tři měsíce po rekonstrukci (e,f). Klinický (g) a rentgenologický
(h,i) nález po čtyřech letech. Na obrázku (g) patrna kontaktní alergie kožního ostrova laloku i bérce
U chronických osteomyelitid se snažíme nejen o radikální resekci, ale i o použití co nejmenšího
množství vnitřního osteosyntetického materiálu (obr. 150).
110
Obr. 150 - Pacient 13 let po otevřené zlomenině kosti bérce. Neradikální debridement vedl ke vzniku chronické
osteomyelitidy (a,b). Po provedení radikálního debridementu tibie (c) a odstranění avitální kosti (d) byla
na týden naložena podtlaková terapie ran (VAC). Následná rekonstrukce tibie byla provedena stopkovanou
osteomyokutánní fibulou - fáze posunu fibuly skrz membrana ineterossea (e-h). Rentgenologický (i,j) a klinický
(k,l) stav za dva roky po rekonstrukci
Kosti, které rekonstruujeme, jsou nosnými kostmi těla, a tudíž je vhodné využít maximum
kostní hmoty, kterou nám lalokový přenos poskytuje. Tibii je tak možno rekonstruovat osteotomií,
čímž dojde ke zdvojené lýtkové kosti (double barrel fibula). Podmínkou je zachování
prokrvení jednotlivých fragmentů z a. peronei. Zdvojením kosti můžeme nahradit tibii až
do délky deseti centimetrů (obr. 151).
Obr. 151 - Odběr volné fibuly na a. peronea s perforátory do kůže a svalu (a). Vytvoření double barrel fibuly
vznikne osteotomií s odstraněním jednoho centimetru lýtkové kosti a rotací části B kosti na peroneálním cévním
svazku o 180 stupňů kraniálně (b)
V případě, že se rozhodneme defekt kosti řešit volným kostním lalokem, nejprve resekujeme
postiženou kost a okolní zjizvenou měkkou tkáň a provedeme preparaci cévního svazku
pro provedení anastomózy. Vše za použití bezkreví končetiny. Po uvolnění bezkreví pečlivě
zastavíme krvácení a přerušením cév dokončíme odběr volného laloku. Následuje aplikace
laloku do místa defektu, osteosyntéza kosti, mikroanastomózy cév a sutura měkkých tkání
laloku.
U menších kostních defektů tibie je možno použít volný vaskularizovaný kostní lalok
z mediálního kondylu stehenní kosti. Takto můžeme rekonstruovat tři až pět centimetrů
holenní kosti.
Výhodou tohoto laloku je rychlejší vhojení díky velkému podílu spongiózní kosti i fakt, že
součástí laloku může být větší rozsah periostu mediálního kondylu, do kterého je kostní štěp
zabalen. Osteblastická aktivita periostu tak zvyšuje šanci na rychlejší a kvalitnější vhojení
transplantátu (obr. 152).
111
Obr. 152 - Pacient s pakloubem střední části tibie (a). Provedena resekce mediální strany (b,c). Volný lalok
z mediálního kondylu stehenní kosti s větší části periostu a kožním ostrovem (d,e). Klinický (f,g) a rentgenologický
(h) výsledek po odstranění dlahy a liposukci laloku za dva roky od lalokového přenosu
Složitější situace nastává tehdy, jestliže potřebujeme kromě kostního defektu řešit i rozsáhlou
ztrátu měkkých tkání bérce. Možností kombinovat rekonstrukci měkkých tkání a kostních
laloků je více.
Rekonstrukci kosti provedeme buď stopkovanou25,44
, nebo volnou fibulou. K řešení defektu
měkkých tkání použijeme buď svalovinu bérce jako součást fibulárního laloku, nebo jsou
měkké tkáně kryty separátním volným lalokem. I přes veškerou snahu končí u některých
pacientů, zvláště s přidruženými onemocněními, amputací končetiny, především pro nehojící
se zbytkové defekty, abscesy nebo pokračování osteomyelitického procesu (obr. 153).
112
Obr. 153 - Pacient s ICHS, ICHDKK a cukrovkou utrpěl otevřenou zlomeninu bérce na motorce (a). Proveden
radikální debridement (b) a stopkovanou fibulou rekonstrukce tibie (c,d). Muskulokutánní ALT lalok odebrán
současně s m. rectus femoris (e). Anastomózy napojeny přes žilní štěp v. saphena magna na a. et. v. poplitea (f).
Výsledek za dva roky po rekonstrukci (g,h). Během následujícího roku vznik sepse, abscesů, zlomeniny štěpu
a osteomyelity tibie. I přes všechno úsilí za tři roky po rekonstrukci provedena amputace nohy v bérci
Diskuze
Použití stopkované fibuly k rekonstrukci tibie je efektivní procedurou, u které však nesmíme
podcenit především zjizvení okolních měkkých tkání vzniklé dlouhodobým trváním zánětu,
především osteomyelitid. Mé původní obavy, že při původní zlomenině lýtkové kosti dojde
současně k přerušení a. peronei, se v našem souboru nepotvrdily ani u jednoho z pozdějších
rekonstruovaných pacientů.
Zpočátku jsem upřednostňoval rekonstrukci tibie volným lalokem před lalokem stopkovaným
právě z této obavy. Dle mých současných zkušeností bych ale použil, například u pacientky
s osteomyelitidou bérce po pokopání koněm (obr.č.151), stopkovaný double barrel osteomuskulokutánní
fibulární lalok místo použitého laloku volného.
Častou skupinu pacientů představují kombinované zákroky, u kterých nejprve provedeme
rekonstukci měkkých tkání volným, nebo stopkovaným lalokem, i přesto však vede deperiostace
kosti úrazem k opožděnému hojení nebo vzniku pakloubu, který je nutno dále řešit.
Kost je možno následně rekonstruovat spongioplastikou (obr. 154), stopkovanou fibulou,
nebo ji při zkratu končetiny prodloužit Ilizarevovým aparátem (obr. 155).
113
Obr. 154 - Pacient po otevřené zlomenině distálního bérce se vznikem infikovaného pakloubu (a,b). Provedena
resekce celkem osmi centimetrů tibie (c) a zároveň krytí defektu m. latissimus dorsi volným lalokem (d). Za šest
měsíců výrazná osifikace z periostu tibie (e,f). Proto se změnil původní plán rekonstrukce volnou fibulou
na spongioplastiku. Klinický (g) a rentgenologický (h,i) nález za rok od spongioplastiky
Obr. 155 - Pacient se zlomeninou bérce (a), motýlovitým interfragmentem a ztrátou měkkých tkání. Po radikálním
debridementu (b) jsme provedli osteosyntézu hřebem a krytí emergentním volným lalokem m. latissimus
dorsi a DEŠ (c). Hypertrofický pakloub a zkrat tibie v délce čtyř centimetů (d) ošetřen spongioplastikou, kompresí
pakloubu a zároveň provedena distrakce zevním fixátorem v proximální části tibie při ponechání hřebu
(e,f). Klinický (g) a rentgenologický (h) stav rok po odstranění fixátoru dosaženo zhojení pakloubu i prodloužení
končetiny
Někteří pacienti prodělají i několik typů kostních rekonstrukcí pro pozdní kostní hojení nebo
vznik pakloubu (obr. 156). Pacient po poranění v dole (obr. 154) byl ošetřen pozdní
114
spongioplastikou po vyléčení zánětu kosti způsobeném hlavně Pseudomonas aeruginosa. Rekonstrukci
jsem provedl před 22 lety. Dnes bych, i přes úspěšnou rekonstrukci, postupoval
trochu jinak - nepoužil bych latissimus a následně spongioplastiku, ale primárně double barrel
fibulu. Předpokládám, že bych se vyhnul osové deviaci talokrurálního kloubu patrné při předozadním
pohledu.
Obr. 156 - Pacient zavalen v dole kamenem, přijat na traumatologii s otevřenou zlomeninou bérce. Naložen
zevní fixátor (a). Pro velký defekt měkkých tkání proveden přenos m. latissimus dorsi volného laloku, ke kterému
byla krev přivedena z popliteálního cévního svazku přes žilní štěp v. saphena magna (b). Klinický a rtg nález
za dva roky s hypertrofickým pakloubem tibie (c,d). Předoperační nákres (e) s plánem resekce pakloubu tibie (f).
Do dřeňové dutiny tibie byla vložena stopkovaná fibula s periostem. Osteosyntéza byla provedena zámkovou
dlahou (g). Po zhojení tibie s fibulárním lalokem byla pro zkrat končetiny o čtyři centimetry odstraněna dlaha
a provedeno naložení Ilizarovova zevního fixatéru s osteotomií tibie na dvou místech (h-j). Následnou distrakcí
byla tibie prodloužena o tři centimetry. Rentgenový (k) nález rok po odstranění fixátoru. Klinický stav 19,5 roku
od úrazu (l,m)
U jedné rekonstrukce tibie jsem využil kromě stopkované fibuly15
i m.latissimus dorsi
s dvěma žebry. Svalovina laloku současně kryla i velký defekt měkkých tkání bérce.
V důsledku nekázně, osové úchylky a zlomeniny implantátu byla provedena za osm měsíců
od úrazu korekce zevním fixátorem (obr. 157).
115
Obr. 157 - Patnáctiletý pacient byl přijat s otevřenou ztrátovou zlomeninou bérce (a). Rychlou záchrannou službou
přivezen i deseticentimetrový kus tibie nalezené na místě havárie (b). Pro avaskularitu bylo odstraněno dalších
13 cm kosti. (c,d). Výsledný defekt měkkých tkání měl rozsah 30x40 cm (e), 23 cm dlouhý kostní defekt
tibie byl ošetřen stopkovanou fibulou a úhlově stabilní dlahou (f-g). Defekt měkkých tkání jsme vyřešili osteomyokutánním
lalokem m. latissimus dorsi s dvěma žebry (h). Klinický (i) a rentgenologický (j) stav po skončení
operace. Klinický (k) a rentgenologický (l, m) stav za čtyři měsíce po operaci s postupným zvětšováním úhlové
úchylky v proximální části fibulárního fragmentu. Po skoku ze stromu došlo ke zlomenině dlahy distálně (n).
116
Následovalo odstranění dlahy a osteosyntéza zevní fixací pomocí Taylor Spatial FrameTM
, kdy kromě stabilizace
kosti byla provedena i korekce osy tibie (o,p). Klinický (r,s) a rentgenologický (t-w) nález za 3,5 roku od úrazu
Avšak ani po úspěšném zhojení měkkých tkání není možno vždy počítat s jednoduchým průběhem
hojení a pomalá infekce u osteosyntetického materiálu může vést ke vzniku píštěle
(obr. 158) nebo osteomyelitidy (obr. 145) a přinutí nás k dalším rekonstrukčním zákrokům
na kosti, dřeňové dutině nebo periostu holenní kosti.
Obr. 158 - Pacient po zavřené zlomenině plata tibie bérce (a) s rupturou a. poplitea (b). Provedena osteosyntéza
dlahou a cévním chirurgem rekonstruována a. poplitea žilním štěpem z v. saphena magna, pro jeho trombózu
aplikován úspěšně intervenčním radiologem stent (c). Provedena laterální fasciotomie, nekrektomie se vznikem
117
defektu bérce a obnaženou dlahou (d). Odebraným štěpem z v. saphena magna vytvořen dočasný arteriovenózní
shunt (e,f), na který se napojil ALT lalok ze stehna (g). Lalok rozdělen na dvě části - jedna kryje defekt a druhá
cévní stopku v popliteálnímu regionu (h). Klinický nález za sedm měsíců (i,j). Po roce vznik osteomyelitidy tibie
(k,l). Provedeno odstranění dlahy, radikální resekce kosti, aplikace Gentamycinových kuliček (m). Za týden
mikroanastomózován volný periosto-myokutánní lalok z mediálního kondylu stehenní kosti na původní cévy
ALT laloku (n,o). Klinický (p,r) a rentgenologický (s,t) nález za čtyři roky po úrazu bez známek recidivy zánětu
2) Defekty distální části bérce
a) Defekty postihující distální část tibie bez poranění hlezenního kloubu
b) Defekty distálního bérce tibie se zlomeninou nebo kostním defektem pilonu tibie
Toto rozdělení přímo souvisí s rekonstrukčními možnostni a volbou přenášeného kostního
štěpu vzhledem k charakteru rekonstruované kosti.
a) Defekty postihující distální část tibie bez poranění hlezenního kloubu
Protože je diafýza tibie tvořena především kortikální kostí s minimem spongiózní kosti, je
optimálním způsobem řešení fibula. Tibie je v distální části široká 32-42 mm a fibula je v celé
délce široká pouze 8-12 mm. Při použití stopkovaného laloku můžeme využít pouze jednoduchou
fibulu při antegrádním cévním zásobení (obr. 159). U volného fibulárního osteokutánního
laloku je výhodné a možné použít zdvojenou fibulu.
Obr. 159 - Pacient s otevřenou zlomeninou bérce (a) ošetřenou dlahovou osteosyntézou (b) a současně ALT
lalokem (c). I přes optimální zhojení laloku (d) došlo k pakloubu tibie (e). Proto jsme stopkovanou fibulou podpořili
hojení tibie (f). Za rok poté provedena liposukce laloku a odstranění osteosyntetického materiálu. Klinický
(g,h) a rentgenologický (i) stav tři roky po úrazu
Čím více se nachází defekt v metafyzární oblasti, tím více potřebujeme spongiózní kost (obr.
160) a je výhodnější použít mediálního kondylu stehenní kosti. Naší limitací je celková
118
velikost možné použité kosti. V zásadě je rekonstrukční taktika velmi podobná jako u zlomenin
střední části bérce.
Obr. 160 - Pacient s pakloubem pilonu tibie (a-d). Po provedení resekce tibie (e) aplikace osteomyokutánního
mediálního kondylu volného laloku (f). Pooperační rentgenologický nález (g). Klinický (h-j) a rentgenologický
(k,l) nález za 3,5 roku
Diskuze
Kombinace otevřených zlomenin distálního bérce, výrazné aterosklerózy cév dolních končetin
bez možností použití mikrochirurgických anastomóz a jiné interní komorbidity u starších
pacientů mohou vést až k sepsi s následnou amputací končetiny. Pokud nemá pacient septické
příznaky a není tak ohrožen na životě, a současně amputaci v bérci odmítá, můžeme pacientovi
nabídnout retrográdně stopkovaný fibulární lalok.
Mezi a. peronea a a. fibularis probíhá v Kagerově prostoru nad pilonem tibie cévní spojka
nazývaná r. perforans. Jejím prostřednictvím můžeme dodat dostatek krve i retrográdně stopkované
fibule. Častěji však dochází vlivem nedostatečného prokrvení laloku k částečným
nekrózám měkkých tkání i fibuly. Opakované nekrektomie, použití podtlakového systému
v kombinaci s trpělivostí pacienta může vést ke zhojení nejen měkkých tkání, ale i rekonstruované
tibie (obr. 161).
119
Obr. 161 - Sedmdesátiletý letý pacient se zlomeninou bérce (a) a výraznou aterosklerózou tepen DKK (kalcifikace
v cévách patrna i na prostém RTG) ošetřen dlahovou osteosyntézou (b). Následoval rozpad rány, odstranění
dlahové osteosyntézy a použití zevního fixátoru a podtlakového ošetření ran (VAC)(c). Pro velmi špatný cévní
stav navržena amputace v bérci, kterou pacient odmítl. Proto byla provedena resekce nekrózy tibie (d), retrográdně
stopkovaný fibulární lalok (e) a naložení Ilizarovova zevního fixátoru (f). I přes částečnou nekrózu laloku
(g) došlo za čtyři měsíce k dohojení měkkých tkání (h). Kostní konsolidace na zevním fixátoru trvala 1,5 roku
(h,i). Sedm let po rekonstrukci pacient v létě a na podzim s chodítkem na denní jeden kilometr dlouhé trase
v blízkosti nemocnice (j,k)
b) Defekty distálního bérce tibie se zlomeninou nebo kostním defektem pilonu tibie
Pilon tibie je na rozdíl od diafýzy tvořen především spongiózní kostí. Tím jsou požadavky
na vyplnění kostního defektu jiné než u zlomenin diafýzy bérce. Nejčastější mechanismus
poranění je pád z výšky, u kterého dochází k tříštivé intraartikulární zlomenině pilonu tibie
s kompresí spongiózní kosti tibiální části hlezenního kloubu.
Prioritou traumatologa by měla být dokonalá repozice kloubní plochy a její fixace úhlově stabilní
dlahou. Kostní defekt je možno vyplnit spongiózním volným lalokem z mediálního kondylu
stehenní kosti (obr. 162). Měkké tkáně je možno doplnit kůží nebo svalem ze stejné
oblasti na stejné cévě - a. genus descendens.
120
Obr. 162 - Pacient s otevřenou tříštivou zlomeninou pilonu tibie (a). Při druhé revizi odstraněny kostní úlomky
i kousek trávy ze zlomeniny (b,c). Primární rentgenologický nález (d,e). Provedena rekonstrukce hlezenního
kloubu dlahovou osteosyntézou a příprava příjmových cév laloku - a. et.v. tibialis posterior (f). Odebrán volný
muskuloosteokutánní lalok z mediálního kondylu stehenní kosti (g). Do odběrového místa na stehenní kosti
aplikován kostní štěp z kostní banky (h). Rentgnologický nález po rekonstrukci (i).Výsledný klinický (j,k)
a rentgenologický (l-n) nález za 18 měsíců po rekonstrukci s plnou a nebolestivou hybností v hlezenním kloubu
Jinou variantou rekonstrukce u větších kostních defektů je použití fibuly ve formě „double
barrel“ ve stejných indikacích jako u střední části bérce. Kromě velikosti kostního defektu
musíme při výběru volného laloku vzít v potaz i možnosti cévního napojení laloku na příjmové
cévy, a tudíž délku cévní stopky. Alternativním lalokem s kvalitní a dlouhou cévní stopkou
se nabízí osteomyokutánní předloketní lalok (obr. 163).
121
Obr. 163 - Tříštivá zlomenina pilonu tibie (a) řešena dlahovou osteosyntézou. Následně vznikl při velkém otoku
defekt měkkých tkání (b). Iatrogenní chybou došlo k umístění a. tibialis anterior pod dlahovou osteosyntézu (c).
Proveden odběr předloketního osteomyokutánního laloku (d). Současným řešením bylo uvolnění cévní stopky,
odstranění kostěných interfragmentů a rekonstrukce a. tibialis anterior průtokovým lalokem – anastomózy
a. radialis provedeny s a. tibialis anterior proximálně nad místem původního útisku dlahou i distálně (e). Odběrové
místo na předloktí (f). Klinický (g) a rentgenologický stav (h) za tři týdny. Rentgenologický nález za tři
roky na bérci (i) a na předloktí (j,k)
Vyvarovat bychom se měli, vzhledem ke zvýšenému riziku zlomenin odběrového místa,
při použití tohoto laloku u starších pacientek s osteoporózou vřetenní kosti. U pacientů, u kterých
není možno zrekonstruovat kloubní plochu talokrurálního kloubu pro rozsáhlé defekty
chrupavky anebo již vzniklou artrózu talokrurálního kloubu, je možno přistoupit k primární
artrodéze hlezenního kloubu. Velkou část pacientů v mém souboru tvořila skupina pacientů
po selhání totální endoprotézy talokrurálního kloubu.
Při výběru laloku převládá dominantně volná fibula. Po resekci kosti provedeme osteosyntézu
retrográdním artrodézním hřebem. Vaskularizovanou volnou fibulu ve formě „double“ nebo
„triple“ barrelu použijeme k obložení hřebu současně s doplněním měkkých tkání (obr. 164,
obr. 165).
122
Obr. 164 - Pacient po otevřené zlomenině hlezenní kosti se vznikem zevní píštěle (a) a osteomyelitidou v místě
původního talokrurálního kloubu (b). Anatomicky domiantní cévní zásobení z a. tibialis anterior a a. fibularis
(c,d). Proveden radikální debridement (e,f). Cévní stopka příjmových cév a. et v. fibularis vpravo prodloužena
žilním štěpem z v. saphena magna (g). Odebraná volná fibula (h). Cévní stopka byla protažena Kagerovým
prostorem fibulárně (i), zde provedena anastomóza s žilním štěpem ve variantě double barrel. Klinický (j,k)
a rentgenologický (l,m) stav za tři roky po rekonstrukci
Takto přenesená bohatě vaskularizovaná kostní masa vede k rychlejšímu hojení, možnosti
zátěže končetiny a především k zachování původní délky končetiny.
Obr. 165 - Pacient po zlomenině talu s artrózou talokrurálního (TC) kloubu (a). Provedena resekce talokrurálního
kloubu a osteosyntéza retrográdním hřebem (b). Triple barrel fibulou bylo možno vložit maximum kostní masy
do defektu (c,d). Rentgenový nález dva roky po vhojení fibuly (e,f)
123
Diskuze
Nejčastější indikací volných kostních laloků je bezesporu bérec, především jeho distální třetina.
Volnou fibulu jsme u těchto rekonstrukci použili ve 28 případech, volný vaskularizovaný
mediální kondyl ve 20 případech. Často se jednalo o pacienty, kteří byli léta ošetřováni
na menších klinikách pro defekty bérce, osteomyeilitidy, artrózy a ke společnému plastickotraumatologicko-ortopedickému
ošetření se dostávali po několikaletých exacerbacích septických
komplikací často před navrženou amputací v bérci jako „ultima ratio“ (obr. 166).
Obr. 166 - Pacient po opakovaných spongioplastikách, resekci fibuly s pakloubem pilonu tibie (a-d). Na angiografii
normální nález cév bérce (e). Provedena resekce pakloubu, osteosyntéza retrográdním hřebem, odběr volné
osteomyokutánní triple barrel fibuly (f). Cévní stopka prodloužena použitím žilního štěpu z v. saphena magna
(g). Délka operace byla 11 hodin. Klinický stav za dva týdny (h). Za měsíc byl pacientovi proveden kardiochirurgický
bypass (i). Klinický (j-m) a rentgenologický (n,o) stav za pět let. Zkrat končetiny 2,5 cm kompenzován
speciální obuví. Prodloužení končetiny pacient odmítl.
U pacientů, u kterých byla základem rozsáhlá osteomyelitida tibie a velké postižení měkkých
tkání zánětem, jsme postupovali většinou dvoudobě.
124
Nejprve byla provedena resekce osteomyelitického ložiska a excize zjizvené kůže. Vzniklý
defekt měkkých tkání byl většinou větší, než jsme původně předpokládali. Řešením byl tedy
buď odběr kůže na perofrátorech a m. soleus jako součást volného fibulárního laloku217
(obr.
166), nebo plánovaný odběr dvou volných laloků (obr. 167).
S dvěma úspěšnými lalokovými plastikami jsme si vystačili u všech defektů bérce.
Obr. 167 - Pacient s chronickou poúrazovou osteomyelitidou, opakovanými exacerbacemi sepse a zánětu
na pilonu tibie (a,b). Rentgenologický (c) i CT (d) nález infikovaného pakloubu. Proveden radikální debridement
měkkých tkání a kosti (e). Naložení VAC a Gentamycinových kuliček. Za týden provedena osteosyntéza retrográdním
hřebem (f) a rekonstrukce kosti volnou fibulou (g) a měkkých tkání volným ALT lalokem (h). Anastomózy
provedeny přes žilní štěp v.saphena magna (i,j). Klinický (k,l) a rentgenologický (m,n) výsledek za tři
roky, jednou provedena korekce laloku
U nekrózy měkkých tkání laloku při zachování prokrvení kosti jsme jednou použili druhý
volný měkkotkáňový lalok k zakrytí defektu bérce (obr. 168).
125
Obr. 168 - Stav po resekci talu a pilonu tibie pro aseptický pakloub (a). Volná fibula rozdělena na dvě části
vyplnila kostní defekt tibie i talu ve formě L a imitovala tak použití nitrodřeňové osteosyntézy (b). Kožní ostrov
laloku podlehl nekróze, fibula však byla dobře prokrvena (c). Po snesení nekrózy (d) byl použit ALT lalok (e)
ke krytí měkkých tkání bérce. Klinický (f,g) a rentgenologický nález dva roky po rekonstrukci (h,i)
Rekonstrukci upřednostňujeme před amputací především v situacích, kdy je zachována citlivost
nášlapné části nohy. Všechny hraniční rekonstrukce je nutno pečlivě zvážit a posoudit.
Přihlédnout ke stavu cév, věku pacienta, délce výkonu a nevratných nebo obtížně rekonstruovatelných
poškození šlach, kloubů a kostí. Amputace končetiny v bérci a včasné oprotézování
končetiny je někdy pro pacienta výhodnější variantou (obr. 169).
Extrémním, v našem souboru nepoužitým, případem je oboustranné zkrácení končetin buď
při oboustranném poranění bérců, nebo jako důsledek dorovnání délky druhé končetiny. Tyto
vzácné indikace však nespadají do rámce použití standardních postupů rekonstrukce kostí
bérce.
Obr. 169 - Pacientka sražena autem - utrpěla oboustranný decollement dolních končetin, devět měsíců hospitalizace,
zevní fixátor naložen vpravo k vyrovnání plantární flexe (a). Na levé patě defekt nášlapné plochy paty (b).
Dva roky po provedené amputaci v bérci vlevo (c)
126
c) Stehno
Potraumatické defekty na stehně, které je nutno složitě plasticko-chirurgicky rekonstruovat,
nejsou časté. Dostatečné množství měkkých tkání obklopujících stehenní kost umožňuje často
primární suturu postižené oblasti a současně i protektivně chrání kost před traumatem.
a) Řešení defektů stehna bez nutnosti kostního transferu
Defekty měkkých tkání proximální části stehna můžeme nejčastěji řešit stopkovanými laloky
z jiných částí stehna nebo z podbřišku. Podbřišek je vyživován celkem dvěma a. epigastrica
inferior. Při použití stopkovaného břišního TRAM laloku (TRAM – transversus rectus abdominis
flap) můžeme na stehně zakrýt i defekty velké 20x25 cm. V případě, že provedeme
odběr i druhostranné a. epigastrica inferior a mikrochirurgicky posílíme zásobení distální části
laloku (recharged lalok), můžeme dosáhnout krytí defektu až 20x45 cm (obr. 170).
Obr. 170 - Pacientka s obnaženou stehenní kostí a defektem měkkých tkání proximální části stehna (a). Provedena
radikální resekce (b) a rekonstrukce stopkovaným recharged TRAM lalokem (c). Stav tři měsíce po rekonstrukci
(d)
Defekty distální třetiny stehna s obnažením kosti je možno krýt laloky z lýtka. Mediálně
z m. gastrocnemius medialis, laterálně z m. gastrocnemius lateralis (obr. 171). Podrobněji
jsou laloky popsány u krytí defektů měkkých částí bérce.
Obr. 171 - Pacient s osteomyelitidou stehenní kosti (a). Rentgenologický nález (b). Provedena nekrektomie (c) a
krytí defektu stopkovaným lalokem m. gastrocnemius lateralis (d). Klinický nález za dva roky (e)
127
Defekty zadní strany stehna, jestliže se nacházejí na zevní straně, je možno zakrýt stopkovaným
lalokem m. biceps femoris. V případě defektů mediální strany stehna máme ke krytí
k dispozici m. gracilis, m. adductor longus a m. adductor magnus. Potraumatické defekty
těchto lokalit se ale v našem souboru pacientů nevyskytly.
Diskuze
Ošetření měkkých tkání stehna zahrnuje standardní postupy rekonstrukčního žebříčku, jako
jsou primární sutura, lokální posun, dermoepidermální štěp. U chronických defektů, u kterých
se nám těmito postupy nepodařilo defekt zakrýt, můžeme využít stopkované laloky ze stehna
nebo vzdálené stopkované laloky z podbřišku nebo třísla.
Ze svalů stehna nám může ke krytí defektů v oblasti třísla nebo lopaty kosti kyčelní velmi
dobře posloužit m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae nebo m. vastus lateralis.
Stopkované laloky z podbřišku (TRAM, DIEP, SIEA) umožní zase krýt defekty přední strany
stehna nebo třísla. Nejčastějise však využívají jako volné laloky k rekonstrukci prsu
po onkologických ablacích.
Laloky z třísla (inguinal flap, SCIP flap, SCIA flap, DCIA flap) mohou efektivně nahradit
laloky z podbřišku u menších defektů.
U defektů na zevní straně stehna distálně můžeme efektně použít stopkovaný m. gastrocnemius
lateralis. Je s ním možno krýt jen malé defekty - maximálně do deseti centimetrů
nad kolenní kloub.
Na mediální straně stehna můžeme využít m. gracilis, m. gastrocnemius medialis podtažený
pod pes anserinus, nebo lalok z mediálního kondylu stehenní kosti.
Volný lalokový přenos - vždy se jednalo o ALT lalok - jsme v našem souboru použili pouze
v kombinaci s volným kostním lalokem - vždy se jednalo o volnou fibulu.
b) Řešení defektů stehna s nutností kostního transferu
Primární použití vaskularizované kosti u otevřených zlomenin stehenní kosti je velmi výjimečné.
Z anatomického hlediska je kost kryta ze všech stran dobře prokrvenou svalovinou
m. vastus intermedius podpořenou prokrvením m. vastus medialis a m. vastus lateralis.
Proto v porovnání s oblastí distálního bérce dochází mnohem obtížněji k deperiostaci a ztrátě
prokrvení kosti. Devastační poranění stehení kosti je mnohdy spojeno s vysokoenergetickými
polytraumaty, při jejichž řešení je často na první místě samotné přežití pacienta (life before
limb).
Rekonstrukce stehenní kosti se proto provádějí většinou sekundárně. U menších kostních
defektů nebo pakloubů v suprakondylické oblasti stehenní kosti jsme nejčastěji použili stopkovaný
lalok z mediálního kondylu (obr. 172), a to celkem v šesti případech.
128
Obr. 172 - Pacientka se suprakondylickou zlomeninou stehenní kosti ošetřena zámkovou dlahovou osteosyntézou.
Pro vznik pakloubu (a) provedena rekonstrukce stopkovaným lalokovým transferem z mediálního kondylu
stehenní kosti (b). Klinický nález za devět měsíců (c,d). Rentgenologický nález před operací (e). Rtg nález (f)
a CT nález (g) devět měsíců po rekonstrukci
Volnou vaskularizovanou fibulu jsme aplikovali ve pěti případech (obr. 173), v jednom případě
volnou lopatu kosti kyčelní. Stopkovaný mediální kondyl femuru jsme využili za podmínek,
že defekt kosti nebyl po resekci pakloubu delší než pět centimetrů a mediální strana
stehna byla u odběrového místa laloku intaktní.
Obr. 173 - Pacient s pakloubem po suprakondylické zlomenině stehenní kosti vlevo (a,b). Odběr volné double
barrel fibuly stejné končetiny (c). Provedena resekce stehenní kosti, mikroanastomózy laloku s a. et.v. genus
descendens (d). Klinický (e,f) a rentgenologický (g,h) stav za dva roky po rekonstrukci
129
Všichni naši pacienti prodělali tříštivou intraartikulární suprakondylickou zlomeninu, která
byla ošetřena zámkovou dlahovou osteosyntézou. Do odběrového místa po odběru mediálního
kondylu jsme současně aplikovali kadaverózní kostní štěp z hlavice stehenní kosti. Ani jeden
z pacientů neměl nezhojené měkké tkáně a vždy se jednalo o atrofický defektní pakloub
stehenní kosti.
U pacientů, u kterých jsme se rozhodli použít k řešení kostního defektu volnou fibulu, jsme
měli následující indikace:
1. defekt suprakondylické oblasti stehenní kosti zasahující mediální i laterální pilíř v délce
čtyř centimetrů a více
2. defekt delší než šest centimetrů ve střední části stehenní kosti
3. dobrý vaskulární stav končetiny.
V jednom případě jsme k řešení defektu distálního pakloubu stehenní kosti použili stopkovaný
periostální lalok z mediálního kondylu a současně volný osteomyokutánní lalok z lopaty
kosti kyčelní (obr. 174). Důvodů k použití obou laloků bylo, že mediální kondyl stehenní
kosti přímo zasahoval do prostoru pakloubu a i přes maximum možné kostní masy mediálního
kondylu by stejně nedošlo k dostatečnému vyplnění defektní části kosti. Takto jsme aspoň
využili periostu mediálního kondylu, který má jedinečnou osteoproliferativní schopnost.
Pacientka si poté zvolila jako odběrové místo lopatu kosti kyčelní. Kostní část laloku měřila
6x3x3 cm, část m. obliquus externus 6x3x1 cm a nad ní ležící kožní ostrov 20x6 cm. Byla
provedena reosteosyntéza stehenní kosti úhlově stabilní dlahou z laterálního přístupu,
anastomózy laloku našity na a. et v. femoralis end to side. Pro podpoření vhojení laloku
k proximální části stehenní kosti byla za rok provedena konvenční spongioplastika.
Alternativou řešení by představovala volná vaskularizovaná fibula. Jiné kosti neposkytují dost
kostní hmoty k vyplnění takovýchto kostních defektů.
Obr. 174 - Pacientka s pakloubem po suprakondylické zlomenině stehenní kosti vlevo (a). Plánovaná místa odběru
laloků (b). Elevovaný periostální lalůček z mediálního kondylu stehenní kosti (c). Volný osteomyokutánní
lalok z lopaty kosti kyčelní (d). Klinický (e) a CT (f) nález za rok po rekonstrukci a odstranění kožního ostrova
130
Diskuze
Péče o pacienta s významným ztátovým poraněním měkkých tkání nebo kostí zahrnuje několik
fází ošetření. Nejdůležitější je na začátku stabilizace celkového stavu pacienta - kontrola
krvácení, nekrektomie a ošetření zlomeniny vnitřní nebo zevní fixací. S odstupem dnů až
týdnů můžeme přistoupit k rekonstrukčním výkonům.
Jedním z rozhodujících lokálních faktorů, které mají vliv na bakteriální osídlení a vývoj
zhojení zlomeniny je radikální debridement, a to jak měkkých tkání tak i kosti. I třeba jen
dočasné uzavření ranné plochy je esenciální ke správnému hojení a zamezení bakteriální kolonizace
kosti. S výhodou můžeme proto dočasně použít podlatkovou terapii (VAC).
Klíčová je rovněž precizní mikrobiologická surveillance spolu s cílenou antimikrobiální terapií.
Rekonstrukční výkon na kosti je možné provést pouze při maximální možné sanaci
mikrobiálního osídlení.
Ke kostní stabilizaci můžeme použít modulární unilaterální zevní fixátor, který nám technicky
umožní provést opakované debridementy, posoudit stav měkkých tkání, velikost kostního
defektu a provést definitivní osteosyntézu a krytí defektu volným měkkotkáňovým nebo kostně-měkkotkáňovým
lalokem.
Z chirurgického hlediska je zcela zásadní dovést do místa defektu dostatečnou a novou vaskularitu,
překrýt a zakrýt obnaženou kost dobře prokrvenou tkání a vyplnit všechny dutiny,
nejlépe svalem. Pokud nedojde k zakrytí obnažené kosti, přechází defekt v chronický.
V případech postižení kosti dojde k osteomyelitidě stehenní kosti. Řešení chronických defektů
i osteomyelitidy je stejné jako u časných defektů - radikální resekce a lalokový přenos
(obr. 175). Pacient je však ošetřen řádově o roky později.
Obr. 175 - Dvaasedmdesátiletý pacient po mnohočetných operacích stehna s přetrvávajícím defektem deset let
po primárním zákroku (a). Po radikální resekci proveden přenos volného MC ALT laloku (b) současně s místním
posunem měkkých tkání z důvodu lepšího přístupu k příjmovým cévám - femorálnímu cévnímu svazku (c)
U defektů kostí kratších než šest centimetrů, s ohledem na okolní měkké tkáně, můžeme
použít kompresně distrakční metodu zevního fixátoru.
V případě defektu kosti delšího než šest centimtrů a současného zhmoždění měkkých tkání je
vhodnější řešení vaskularizovanou fibulou. Vzhledem k nepoměru šíře stehenní a lýtkové
kosti je opět výhodnější variantou použití zdvojené fibuly. Ke krytí defektu měkkých tkání
můžeme použít současně s fibulou svalovinu m. flexor hallucis longus a m. soleus (obr. 176).
Při odběru svaloviny ke krytí defektů měkkých tkání jsme odkázáni na perforátory vycházející
z a. peronea. V případě nepříznivé anatomické lokalizace perofátorů zásobujících m. soleus
až z truncus tibioperonealis je nutno nedostatek měkkých tkání doplnit druhým volným měkkotkáňovým
lalokem.
131
Obr. 176 - Pacient po polytraumatu - kontuze mozku, otevřená ztrátová suprakondylická zlomenina stehenní
kosti, ztrátové poranění dorsa pravé ruky. V den úrazu naložena na PDK zevní fixace. Po stabilizaci celkového
stavu provedena nejprve osteosyntéza zámkovou dlahou (a) a s týdenním odstupem rekonstrukce stehenní kosti
double barrel fibulou s m. soleus překrytým DEŠ (b,c). Anastomózy laloku našity přes žilní štěpy v. saphena
magna na a. et v. femoralis (c). Velmi výrazné heterotopické osifikace pravého stehna (d), a to i v popliteální
krajině vlevo (e). Rentgenový nález šest měsíců po provedené resekci osifikací vlevo (f). Klinický stav za devět
měsíců po úraze (g,h). Stav po krytí defektu pravé ruky volným MSAP (medial sural artery perforator) volným
lalokem z levého lýtka (i)
Nicméně i primárně je možná kombinace dvou volných laloků při rozsáhlých defektech
stehenní kosti a měkkých tkání. Optimální je kombinace volné fibuly a ALT laloku.
Zajímavou variantou je využití cévní stopky r. descends a. circumflexa femoris lateralis
k vyplnění dřeňové dutiny osteomyelitické kosti (obr. 177).
Takto jsme osteomyelitidu eradikovali po jednom případě u stehenní kosti a tibie. U pacienta
s osteomyelitidou stehenní kosti včetně dřeňové dutiny jsme provedli i podélnou osteotomii
double barrel volné fibuly k dosažení větší kontaktní plochy mezi stehenní kostí a lalokem.
Oproti našemu předpokladu však ke zrychlení kostního vhojení laloku nedošlo.
U všech volných fibul došlo ke vhojení laloku do místa kostního defektu, i když kalus se
vytvářel až dvojnásobek doby při srovnání se zlomeninami stejných oblastí.
132
Obr. 177 - Polytraumatizovaný pacient s decollementem stehna a zlomeninou pravé stehenní kosti
s interfragmentem (a,b). V minulosti byly provedeny mnohočetné výkony na stehenní kosti, včetně aplikace
Gentamycinových kuliček do dřeňové dutiny (c). Deset let po úrazu byl radikálně resekován původní interfragment
femuru kosti a vyříznuty okolní projizvené měkké tkáně stehna (d). Přes žilní štěp z vena saphena magna
provedena aplikace volného MC ALT laloku (e) a volné fibuly (f) druhé končetiny. Fibula byla rozdělena příčně
i podélně na čtyři části (f). Cévní stopka r. descendens a. circumflexa femoris lateralis protažena do dřeňové
dutiny stehenní kosti, kterou vyplnila v délce 23 cm !!! (g). Klinický (h,i) a rentgenologický (j,k) nález za tři
roky po rekonstrukci bez exacerbace zánětu
Zcela ojedinělou, bohužel negativní zkušenost, jsme získali u šestnáctiletého pacienta
(obr. 178). Po autonehodě došlo ke kompletní devaskularizaci laterálního kondylu stehenní
kosti, který byl přivezen RZS separátně. Po provedené miniinvazivní osteosyntéze jsme
kryli defekt měkkých tkání volným ALT lalokem. Během následujících dvou let došlo
k avaskulární nekróze zevního kondylu stehenní kosti a části patelly.
Zkušenosti z terapie avaskulární nekrózy u morbus Legg-Calvé-Perthes231
ukazují
na možnosti revaskularizace chrupavky nosného kloubu volným vaskularizovaným
štěpem. Bohužel v našem případě již došlo k výrazné artróze kolenního kloubu a do budoucna
tak čeká pacienta výměna kolenního kloubu za umělý.
Poučením z tohoto případu je aktivnější přístup k revaskularizaci kostního fragmentu
s chrupavkou, kterou nejsme schopni jinak nahradit.
133
Obr. 178 - Pacient po ztrátovém poranění laterálního kondylu stehenní kosti ( a,b). Provedena miniinvazivní
osteosyntéza kanulovanými šrouby (c). Po debridementu za čtyři dny (d) proveden volný lalokový přenos ALT
laloku z pravého stehna (e) s napojením přes žilní štěp v. saphena magna na a. et v. poplitea (f). Klinický stav
za tři týdny (g). Defekt levého lokte (h) řešen ALT lalokem z levého stehna (i). Klinický nález na ruce (j)
a LDK (k) za dva roky. Na RTG a CT došlo ke kompletní avaskulární nekróze replantovaného laterálního kondylu
stehenní kosti, včetně nekrózy poloviny čéšky a jejím subluxačním postavením (l-o)
3.1.3 Ojediněle použité volné laloky
Do této zvláštní a nesourodé skupiny jsem si dovolil zařadit volné laloky, které je možno
využít pouze u extrémních rekonstrukcí. Jedná se o velmi komplexní a složité kazuistiky,
které se vymykají rámci standardního použití volných kostních laloků.
a) Volná tibie
Ve třech případech jsme měli možnost použít volné tibie jako kostního štěpu. Dvakrát se
jednalo o akutní rekonstrukci u dilacerace obou dolních končetin, jednou o elektivní zákrok.
V prvním případě byla použita akutně tibie jako průtokový volný lalok se současnou replantací
nohy u rekonstrukce pravého bérce při oboustranném poranění dolních končetin (Obr. 179).
134
Obr. 179 - Pacient si způsobil po pádu pod vlak oboustranně subtotální amputaci obou DKK, vpravo se nalézala
tříštivá zóna 12 cm bérce, n.tibialis byl zachován v kontinuitě, vlevo tříštivá zóna přes kolenní kloub (a-c).
Protože nebylo možno efektivně rekonstruovat levou dolní končetinu, byla provedena její amputace ve stehně
a z amputátu (d) byl odebrán volný tibiální lalok (e), který byl použit jako průtokový lalok, se současnou replantací
nohy (f,g). Tímto způsobem jsme byli schopni zachránit jednu dolní končetinu. Schematický obrázek toku
krve na pravém bérci (h,i). Klinický a rentgenologický stav za čtyři roky od úrazu106
(j-m)
Jednou jsme použili tibii, přednoží a patní kost akutně k rekonstrukci délky pahýlu tibie
vpravo. Replantaci nohy a bérce vpravo jsme museli provést retrográdně, aby bylo možno
napojit jedinou zachovanou cévu - a. tibialis anterior - přímo na popliteální cévní svazek.
Dvěma volnými laloky - vlevo průtokovým předloketním lalokem, vpravo m. latissimus dorsi
- jsme za tři týdny provedli krytí defektů končetin. Následnou Pirogoffovou-Spitzyho
amputací vpravo jsme získali prodloužený stabilní pahýl k oprotézování pravého bérce.
Z amputátu nohy byl získán lalok metatarzálních kostí s os kuboideum, který umožnil stabilizovat
kostní defekt levého plata tibie. (obr. 180).
135
Obr. 180 - Pacient se ztrátovým poraněním obou DKK způsobeným pádem betonového sloupu na obě nohy.
Vpravo amputace pod kolenem, vlevo tříštivá zlomenina pod plato tibie. Klinický stav (a,b). RTG PDK (c), RTG
LDK (d). Amputovaná pravá noha (e,f) byla po debridementu využita k replantaci pravé nohy otočená o 180
stupňů (g). Krytí defektů končetin bylo provedeno na LDK (h) průtokovým předloketním lalokem (i), na PDK (j)
pomocí m. latissimus dorsi (k). Klinický stav pět měsíců po úrazu (l). Angiografie pravé nohy (m) před amputací
dle Pirogoffa-Spitzyho (n,o). Z amputovaného přednoží vytvořen volný metatarzální lalok s kuboidní kostí (p,r)
k vyplnění kostního defektu tibie vlevo (s). Klinický (t,u) a rentgenologický nález na PDK (v) a LDK (w)
po dvou letech od úrazu
V našem jediném elektivním případě105
jsme použili tibii k rekonstrukci stehna u pacientky
po amputaci nohy a dlouhým pahýlem bérce se současnou osteomyelitidou stehenní kosti
(obr. 181).
Obr. 181 - Pacientka po bombovém útoku v Bagdádu utrpěla otevřenou zlomeninu stehenní kosti a byla jí
provedena nízká amputace nohy pro devastující poranění nášlapné části. Na stehně vznikla dva roky neléčená
osteomyelitida s měsíčními exacerbaceni sepse. Klinický (a) a rentgenologický nález na bérci (b) a stehně (c).
Provedeno odstranění úhlově stabilní podvlékané dlahy (LISS) a resekce infikované stehenní kosti (d). Naložen
podtlakový systém hojení ran (VAC) a zevní fixatér. Za týden provedena re-amputace v bérci a získaná tibie
byla upravena do volného laloku (e) a přes žilní štěpy anastomózována na a. et v. femoralis E-S (f). Klinický (gi)
a rentgenologický (j) nález za rok po rekonstrukci
136
b) Volný metatarsální štěp
V jednom případě po úspěšné replantaci bérce primárním přetočením přednoží bérce o 180
stupňů, byly použity metatarzy následně amputovaného přednoží k rekonstrukci kostního
defektu na druhém bérci s aplikací os kuboideum k podpoře laterálního kondylu tibie.
(Pacient popsán výše – viz. obr. 180)
3.1.4 Volné lalokové přenosy u pacientů s cévními anomáliemi a aterosklerózou
tepen dolních končetin
U pacientů, u kterých máme podezření na anomální prokrvení tepen (obr. 182,183), na ICHDKK
nebo diabetes228
je vhodné předoperačně zjistit anatomii a průchodnost tepenného
systému dolních končetin. Nejjednodušší metodou zjištění pulsace na periferních tepnách je
palpace tepu, potvrzením je dopplerometrické vyšetření přenosným ručním dopplerem.
K vizuálně lepšímu ozřejmení nálezu můžeme použít barevný doppler, který nám kromě
tlakové vlny na tepně ukáže i lumen tepny a žilní systém212
.
Při nejasnosti nálezu můžeme postupovat ve vyšetřeních, jako jsou angiografická computerová
tomografie (angio-CT), nebo angiografická magnetická rezonance (angio-MRI)202
. U obou
posledně jmenovaných metod je do cévního systému vpravena vpichem kontrastní látka.
Angio-CT využívá jodové kontrastní látky, které často způsobují alergie a vylučují se ledvinami,
současně je při CT využíváno k zobrazení ionizované záření. Šetrnější metodou zjištění
cévního řečiště je angio-MRI vyšetření s použitím derivátů Gadolinia bez ionizačního záření.
Jedná se o miniinvazivní metody výrazně zpřesňující nález na tepnách. U pacientů
s vrozenými anomáliemi prokrvení dolních končetin nám vizuální ozřejmení pomůže
k rozhodování o napojení cév u mikrochirurgického přenosu.
Obr. 182 - Angiograficky potvrzená absence a. tibialis posterior (a), která vedla k chronickému defektu přední
strany bérce (b), mikroanastomóza cév ALT laloku (c) provedená end to side s a. et v. peronea po resekci deseti
centimetrů fibuly. Klinický stav dva roky po rekonstrukci (d,e)
137
Obr. 183 - Pacient po tříštivé zlomenině tibiálního plata ošetřeného dvěma zamykacími dlahami (a,b). Následoval
vznik nekrózy přední strany tibie (c). Na angiografii patrná absence a. tibialis anterior (d). MC m. latissimus
dorsi lalok (e) anastomózován na a. et.v. peronea po odstranění části fibuly pod hlavičkou (f). Klinický (g-i)
a rentgenologický (j,k) nález sedm let po rekonstrukci
Při nálezu na tepnách a současném defektu dolních končetin je vhodné společné konsilium
intervenčního radiologa, cévního a plastického chirurga. Radiolog může již při diagnostice
průchodnosti tepen pomocí digitální subatrakční angiografie (DSA) z vpichu do třísla provést
angioplastiku173,175
eventuálně vložením stentu do tepny200,201
(obr. 184).
138
Obr. 184 - Pacient po TEP pravého kolene s defektem na zevní straně kolenního kloubu (a). Na angiografii
zjištěn kompletní uzávěr a. iliaca communis vpravo (b). Po rekanalizaci a zastentování tepny (c) byl obnoven
tepenný systém celé PDK (d). Při preparaci a. et v. fibularis jako příjmových cév byla odstraněna část fibuly
pod hlavičkou (e). Vypreparovaný volný myokutánní lalok m. rectus femoris stejné strany (f). Lalok byl anastomózován
jako průtokový na peroneální cévní svazek (g). Klinický stav devět měsíců po rekonstrukci (h,i)
Jestliže byl intervenční zákrok na cévách neúspěšný, nebo je postižen dlouhý úsek tepny, je
vhodné cévně chirurgicky provést bypass. Na něj může primárně navazovat ošetření volným
lalokem v jedné době, nebo sekundárně po vhojení bypassu (obr. 185). Obě tyto metody nám
v případech obnažené kosti umožní mikrochirurgický rekonstrukční výkon210,211
. Pacienty je
však nutno v předoperačním poučení upozornit na technicky obtížnou mikroanastomózu
tepny v terénu aterosklerózy, tedy případný neúspěch zákroku, který může skončit amputací
končetiny.
Obr. 185 - Třiapadesátiletá pacientka s potraumatickým defektem na vnitřní straně kotníku a aterosklerózou
na a. femoralis superficialis a současně chybějící a. tibialis posterior (a,b). Nejprve byl proveden bypass
mezi a. profunda femoris a a. femoralis superficialis distálně. Následovaly opakované debridementy (c,d)
139
a za tři týdny byl proveden bypass mezi a. femoralis superficialis distálně pod bypassem a lalokem a. radialis se
současnou revaskularizací nohy (e). Mezi Goretexovou protézu a a. radialis laloku vmezeřen pro rozdílné průměry
cév žilní štěp z vena saphena magna (f). Distální konec a. radialis laloku anastomózován s a. tibialis posterior
nohy end to end. Schéma rozdělení předloketního laloku při zachování cév a. et v. radialis uprostřed laloku (g,h).
Klinický stav za 18 měsíců po rekonstrukci (i,j)
Když peroperačně zjistíme extrémní aterosklerózu tepen dolní končetiny je anastomóza end to
side prakticky nepoužitelná. Tunica media tepny je prostoupena solemi vápníku a dochází
k její separaci s tunica intima, což neumožňuje bezpečnou anastomózu. Jedinou šancí je
anastomóza end to end. Abychom zachovali prokrvení končetiny, je vhodné transplantovaný
lalok použít jako průtokový s dvěma arteriálními anastomózami.
Dalším specifikem je nemožnost použití turniketu u pacientů po ošetření cév bypassem. Došlo
by k trombóze v cévní protéze, která by vedla k ohrožení nejen laloku, ale celé končetiny.
V případech extrémní aterosklerózy existuje i extrémní možnost řešení, a to zavést do lumen
cévy retrográdně Fogartyho katetr a po jeho nafouknutí na něm provést mikroanastomózu
(obr. 186).
Výhodné je použít předloketního volného laloku, kdy přes distální konec radiální tepny provedeme
katetrizaci tepny v celé délce laloku i přes místo proximální anastomózy. Takto
zastavíme proud krve nad místem anastomózy, což nám umožní visualizaci a provedení
mikroanastomózy.
Tuto techniku jsme modifikovaně použili jednou s tím rozdílem, že distálně nebylo možno
pro aterosklerózu a. radialis tepnu katetrizovat, a tak jsme zavedli katetr v místě mikroana-
stomózy.
Anastomózy byly provedeny mezi a. tibialis posterior a a. radialis laloku E-E bez obnovení
průtoku distálně. Toto byla jediná možná cesta jak odvrátit amputaci končetiny.
Obr. 186 - Pacient po otevřené zlomenině bérce (a) ošetřeného miniinvazivní osteosyntézou (b). Na a. tibialis
posterior výrazná ateroskleróza. Odebrán předloketní volný lalok (c). Fogartyho katetr v době mikroanastomózy
zaveden do a. tibialis posterior (d). Zhojený lalok za tři týdny po zákroku (e)
V rámci anastomóz tepen je popsána celá řada mikrochirurgických technik. Použití techniky
„back wall first“ - anastomozuje se nejprve zadní strana lumen cévy - považuji za nejlepší
nejen u extrémních případů. Poslední dva stehy si nejprve připravíme, a poté provede jejich
postupné zauzlení. Nedojde tak k zachycení intimy zadní strany cévy, která by vedla
k trombóze v místě mikroanastomózy202
.
140
3.2 Timing a pooperační péče u lalokových plastik
Velmi důležitou součástí všech lalokových plastik je nejen výběr laloku, technické provedení,
ale i načasování rekonstrukce121
.
Jednu z prvních prací hodnotících časový faktor na výsledek rekonstrukce (soubor 532 volných
laloků) napsal v roce 1986 M.Godina234
.
Jeho časové rozdělení rekonstrukcí bylo na:
1. časné rekonstrukce – do 72 hodin od úrazu
2. opožděné – do 90 dní od úrazu
3. pozdní – delší než tři měsíce od úrazu.
Nejmenší procento 1,5% infekčních komplikací bylo u skupiny časných rekonstrukcí následované
6% ve skupině opožděných rekonstrukcí. Celkem až 17,2% infekcí se objevilo
ve skupině pozdních rekonstrukcí.
V roce 2019 srovnal Lee233
podobné soubory pacientů a dospěl k názoru, že bodem zlomu
stran mikrobiálního osídlení, neúspěchu lalokového přenosu, nebo vzniku pakloubu, či infikovaného
pakloubu, je desátý den po úrazu. Do desátého dne by měl být stabilizován lokální
stav po opakovaných nekrektomiích. Nejdůležitější faktor, který snižuje riziko vzniku infekce,
představuje RADIKÁLNÍ debridement.
Mírně odlišnou klasifikaci i výsledky popisuje Ninkovič208,235
, který dělí rekonstrukce volnými
laloky dle času operace od úrazu na:
1. primární - do 24 hodin od úrazu
2. primárně opožděné - od druhého do 7 dne od úrazu
3. sekundární - od 7 dne od úrazu.
Ve skupině primárních volných laloků vznikly komplikace u 7,2%, ve skupině primárně
odložených volných laloků u 22% a u skupiny sekundárně použitých volných laloků ve
24%.
Rozdíly v počtu komplikací jsou dány nesourodostí skupin. Lee i Godina řešili většinou traumata
dolní končetiny, která potřebovala opakovaně radikální debridementy, Ninkovič většinu
primárních volných laloků použil u rekonstrukcí na ruce.
Z našich zkušeností vyplývá, že:
1. časné rekonstrukce jsou výhodnější než rekonstrukce sekundární
2. nejdůležitějším faktorem výsledku je radikální debridement
3. rekonstrukce na ruce je nutno provést, vzhledem k počtu funčkních struktur
i s ohledem na důležitost, rehabilitace co nejdříve.
141
3.3 Pooperačné péče
Nejdůležitější částí pooperační péče je klinické sledování prokrvení laloku. U kožních částí
laloku sledujeme jejich barvu, kapilaritu, elasticitu a teplotu. Pozorování by mělo být prováděno
první den každou hodinu, druhý den co dvě hodiny a třetí den co tři hodiny.
Kromě klinického sledování prokrvení laloků nám mohou být nápomocny i metody jako:
1. ruční nebo barevné dopplerometrické vyšetření
2. laserová dopplerometrická flowmetrie
3. teplotní sondy
4. pulsní oxymetrie
5. near - infrared spectroskopie.
6. fluoroskopie.
Nejsložitější ke sledování prokrvení jsou čistě svalového laloky. Zde je možno klinicky použít
pouze charakteristiku elasticity laloku a syndromu tzv. ronění laloku, u kterého dochází,
stejně jako při poranění dermis - třeba podřením při pádu z kola, k exudaci z poraněné tkáně
ve formě serózních kapek.
Klinické sledování kožních laloků je velmi obtížné u afroamerické populace, neboť u nich
není kapilarita viditelná. Ponechání malého deepitelizovaného ostrůvku, nebo volného svalu
nám zlepší přehled o prokrvení laloku.
Obtížné je i sledování prokrvení čistě kostních laloků, u kterých není ponechán kožní monitorovací
ostrov. Typickým příkladem je použití medial kondyl volného laloku k rekonstrukci
navikulární kosti nebo použití volné fibuly u rekonstrukce stehna. V těchto případech je
možno se buď spoléhat na své mikrochirurgické zkušenosti, nebo použít některou
z přístrojových technik sledování prokrvení laloku.
Identifikovat cévy bychom však měli peroperačně před uzavřením rány, protože falešně
pozitivní, jakož i falešně negativní výsledky je při pochybnostech možno potvrdit pouze
explorací mikroanastomóz laloku. Abychom předešli komplikacím, musíme myslet dopředu
na vznik otoku, který v následujících třech dnech roste a může způsobit mechanický útlak
cévní stopky, který vede k trombóze.
V praxi se nám osvědčilo provést u čerstvých a složitých lalokových plastik dočasný uzávěr
kůže pomocí syntetické kůže, např. COMu nebo pěny z podtlakového uzavírání ran (VAC).
Definitivní suturu můžeme provést za 3-7 dnů. V případě, že dochází k přetrvání otoku končetiny,
můžeme postupným zmenšováním velikosti umělé kůže tento proces naplánovat na
několik krátkých operací. Tento postup má výhodu i v lepší definitivní kontuře laloku (obr.
187).
142
Obr. 187 - Postupná resutura defektu, v den operace (a), za tři dny (b), za týden (c)
U pacientů, u kterých jsme prováděli anastomózy v oblasti popliteální krajiny, jsme dočasně
použili na tři týdny zevní fixátor (obr. 188). Důvody byly čistě mechanické. Jednak aby
pacient tlakem končetiny přímo na žilní štěp nezpůsobil útlak cévy, jednak aby nedošlo
při nadměrném ohnutí kolena ke vzniku strangulace.
Obr. 188 - Použití závěsného systému (a) a výhodnější vytvoření varianty zevního fixátoru k prevenci
mechanického útlaku cév anastomózovaných v popliteální krajině (b)
Kromě mechanické prevence zevního útlaku musíme pečlivě dbát na srážlivost krve. Základem
je dostatečná hemodiluce s optimálními reologickými vlastnostmi při hodnotách hematokritu
(Hct) pod 0,30193
.
Názory na použití heparinu v intraoperační i pooperační terapii se různí a jsou často i proti-
chůdné117,193
. U našich pacientů jsme používali intraoperačně lokálně k proplachu cév
před a při mikroanastomóze roztok s 10.000j Heparinu ve 100 ml fyziologického roztoku130
.
Po provedení technicky obtížnější mikroanastomózy jsme u pacientů intraoperačně podali
celkově jednorázově bolus 5000j Heparinu, a to zcela empiricky. Naopak v pooperační péči
jsme od prvního dne používali u všech pacientů v dávkování dle váhy nízkomolekulární hepa-
rin.
Použití kyseliny acetylsalicylové v dávce 300 mg/24 hodin způsobí blokováním tromboxanu
A2 agregaci trombocytů v místě mikroanastomózy. V současné době standardně kyselinu
acetylsalicilovou pacientům nepodáváme.
Velmi nepříjemnou komplikací je vazospasmus na tepenné části cévní stopky. Na jeho intraoperační
ovlivnění používáme jednak papaverin, lidokain, ale především Magnesium sulfuricum.
Aplikaci provádíme do adventicie cévy tenkou inzulínovou stříkačkou. Nejdůležitějším
faktorem, který vyvolává vazospasmus je tah za cévní stopku. Ponechání adventicie na cévě
a důsledná hemostáza jsou dalšími důležitými faktory, které snižují riziko vazospasmů. Pečli-
143
vá hemostáza je technicky důležitá i z toho hlediska, že pooperačně není možno končetinu ani
chladit, ani komprimovat elastickým obinadlem.
Specifikem u použití volných kostních laloků je i fakt, že otevřením dřeňové dutiny při resekci
kosti otevíráme prostor, u kterého je stavění krvácení velmi obtížné. I vlastní osteosyntéza,
ať už hřebem, nebo dlahou, vede k narušení kontinuity kortikalis kosti a při velkém počtu vrtů
k malému, ale četnému krvácení.
K zastavení krvácení ze spongiózní kosti, zvláště u osteomyelitid, není možno použít cizí
materiál - jako např. vosk, proto se musíme spolehnout na vyplnění dutiny volným kostním
lalokem a okolní netěsnosti doplnit dobře formovatelným svalem.
U rozsáhlých kostních defektů bývá hemostáza bez možnosti použití komprese složitá.
V těchto případech bych doporučil, z vlastních zkušeností, plánované řešení volným lalokem
oddálit.
U těchto případů nejprve provedeme definitivní resekci kosti, definitivní osteosyntézu
a dočasně naložíme na krytí defektu podtlakový systém (VAC) a elastické obinadlo. Podtlak
aktivujeme nejdříve za dvě hodiny po skončení operace a pečlivě sledujeme, zda-li nedochází
k nadměrnému plnění láhve podtlaku. U následného zákroku již k obtížně zastavitelnému
krvácení z kosti nedochází a můžeme se soustředit čistě na rekonstrukci volným kostním lalo-
kem.
Neméně závažné je vyvarovat se během prvního týdne po mikrochirurgickém zákroku
působení lokálního chladu, zvláště pak v kombinaci s kouřením pacientů (obr. 189). Osobní
zkušenost máme bohužel u dvou neukázněných pacientů, kdy došlo čtvrtý a pátý den ke ztrátě
do té doby bezproblémově se vhojujícího laloku.
Elevace končetiny v pooperační době zlepšuje odtok krve z laloku a pomáhá zabránit venostázi
laloku. Naopak svěšení končetiny může zlepšit arteriální tok krve do laloku.
Obr. 189 - Kouření venku v chladu může vést k prolongovaným vazospasmům se ztrátou laloku (a,b)
144
3.4 Mikrochirurgie za mimořádných podmínek
V minulosti jsem měl celkem šestkrát možnost zúčastnit se operačních misí. Kromě jiných
jsem zde řešil i defekty měkkých tkání a kostí pomocí stopkovaných i volných laloků.
a) Burma (Myanmar)
V lednu 2014 jsem dostal nabídku účastnit se humanitární mise v Burmě. Misi pořádala
nezisková organizace „See and smile“ z belgickégo Gentu. Celkově nás bylo 17 účastníků,
z toho pět plastických chirurgů, čtyři anesteziologové, dva oční lékaři, dva stomatologové
a čtyři instrumentační sestry. Misijní pobyt byl rozdělen do tří měst – Homelin, Lahe a Nan
Yun.
V prvním městě - Homelinu - jsme během čtyř dnů odoperovali celkem 82 pacientů (obr.
190). Druhým operačním místem bylo Lahe, malá vesnice v burmských horách, na třetím
místě - vesnici Nan Yunu - jsme prováděli minimum zákroků, spíše jsme zde byli pozváni
na oficiální oslavu nového roku.
Obr. 190 - Ambulantní trakt (a), konsilium v ambulanci (b). Na operačním sále jsme operovali polovinu pacientů
s rozštěpy (c). Jedna místnost až pro 30 pacientů, zde byly prováděny pooperační kontroly - na snímku sutura
patra u rozštěpu (d). Právě zde jsem provedl můj nejmenší dorsal metacarpal flap - srovnání mé ruky a ruky
jedenapůlletého dítěte s flekční kontrakturou malíku po popálenině (e)
Protože jsme operovali výhradně v horách bez jakéhokoliv stabilního chirurgického, anesteziologického
a nemocničního zázemí, zabývali jsme se především pacienty s rozštěpy obličeje,
kteří tvořili přibližne padesát procent našich pacientů.
Zbylou část představovali pacienti s jinými vrozenými vývojovými vadami, defekty rukou
a nohou. Takto jsme provedli místní lalokové posuny, Z-plastiky a stopkované laloky.
Volný kostní lalok jsme nepoužili vzhledem k náročnosti pooperační péče ani u jednoho paci-
enta.
145
b) Etiopie
V roce 2017 jsem byl osloven kolegou a kamarádem prof. dr. Arupem Rayem ze skotského
Glasgowa a nadací „Haddis Agagpe Bell´s Palsy Foundation“ k humanitární pomoci
v Etiopii. První čtyři mise jsem strávil vždy týdenním operováním ve všeobecné nemocnici
Allert v Adis Adebě (obr. 191).
Obr. 191 - Ambulantní trakt s ergoterapií (a), konzilium ortopedického pacienta na chodbě (b). U policizace
ukazováku u čtyřletého dítěte bylo přítomno hodně rezidentů i mediků (c). Při další misi přichází na kontroly
pacienti operovaní za mých předchozích pobytů v Etiopii, zde pacient po funkčním svalovém přenosu m. gracilis
na pravé předloktí. Levá ruka byla vlivem úrazu amputována v předloktí (d)
Zatím poslední - pátou - misi jsem strávil v Mekele, na severu Etiopie. Spektrum pacientů zde
bylo jiné než v Burmě.
Protože jsem v Adis Adebě pracoval společně s dalšími čtyřmi plastickými chirurgy, kteří se
věnují rekonstrukční chirurgii ruky, ale mikrochirurgickým - volným i stopkovaným lalokům
jen okrajově, bylo mým cílem ukázat jim možnosti mikrochirurgie při řešení různých rekonstrukčních,
jinak obtížně řešitelných situací.
Takto jsme celkem šestkrát operovali obnaženou tibii pomocí stopkovaného osteomuskulárního
fibulárního laloku, jednou jsme použili volnou fibulu k řešení rozsáhlého defektu bérce,
jednou svalový lalok m. gracilis k rekonstrukci funkce pravého předloktí u pacienta se
současnou levostrannou amputací v předloktí. Jeden volný anterolaterální lalok jsme aplikovali
při rekonstrukci skalpu chlapce pokousaného hyenou a se ztrátou celého skalpu.
Další velkou skupinu představovali pacienti s defekty v orofaciální oblasti. Zde jsme použili
čtyřikrát volnou fibulu k rekonstrukci dolní a horní čelisti, dvakrát ALT lalok u rozsáhlých
potumorových resekcí ve tváři a dvakrát stopkovaný temporofaciální lalok u řešení defektu
tvrdého patra.
V Mekele jsem byl naproti tomu členem maxilofaciálního týmu, kde jsem se věnoval především
rekonstrukcím kostních defektů horní a dolní čelisti. Celkově jsme použili sedmkrát
146
volnou fibulu k řešení kostních defeků - dvakrát po střelném ztrátovém poranění dolní čelisti
a čtyřikrát byla provedena rekonstrukce kostních defektů po resekcích tumorů (třikrát dolní
čelist, jednou horní čelist). Jednou jsme rekonstruovali vřetenní kost volnou fibulou současně
s rekonstrukcí dolní čelisti, u které byla jedna fibula rozdělena na dva volné laloky.
V rámci mise jsme byli osloveni i ortopedickým oddělením, kde jsme u dvou pediatrických
pacientů s obnaženou tibií provedli resekci nekrotické tibie a současně překryli defekt kosti a
měkkých tkání stopkovaným osteomuskulokutánním fibulárním lalokem.
Při těchto rekonstrukcích mi pomáhalo dalších šest kolegů – dr. Paroulek, dr. Knoz,
doc. dr. Lipový, dr. Holoubek, dr. Falkensamer a jeho otec dr. Falkensamer.
I v budoucnu bych chtěl v těchto misích pokračovat nejen s Haddis Agagpe nadací, ale i se
mnou založenou nadací MEDICent humanity z.s.
3.5 Závěr
Volné a stopkované kostní vaskularizované laloky jsme použili úspěšně u celé řady malých
i velkých kostních defektů v traumatologii a ortopedii. Základem pro tyto složité rekonstrukce
je především dobrá a časná spolupráce traumatologa a plastického chirurga.
Ve všech případech je nutno zvážit celkový stav pacienta, velikost defektu, stav okolních
měkkých tkání a srovnat benefity mikrochirurgických rekonstrukcí s jednoduššími metodami
(spongioplastika, Masqueletova technika, distrakce kosti dle Ilizareva).
Oproti tomu je třeba v případech rozsáhlých poranění měkkých tkání u monotraumatu postupovat
aktivně a především DOSTATEČNĚ RAZANTNÍM DEBRIDEMENTEM předejít
vzniku zánětu, bakteriálnímu osídlení kosti a z toho plynoucí osteomyelitidy.
Základem léčby osteomyelitidy je totiž, stejně jako u akutních poranění, radikální debridement
a náhrada vzniklého defektu měkkých tkání a kosti dobře prokrvenou tkání - volným
nebo stopkovaným lalokem. Proto u vysokoenergetických a ztrátových poranění ŠETRNÝM
debridementem pacientovi nejenže nepomůžeme, ale často jen o roky rekonstrukci oddálíme.
4 Přínos habilitační práce pro rozvoj oboru
V této habilitační práci jsem se věnoval využití volných a stopkovaných kostních laloků
v rekonstrukční chirurgii. Traumatologové, ortopedi a plastičtí chirurgové jsou cílovou skupinou
lékařů, kterým je práce určena.
Svůj první volný lalok jsem provedl 18. 2. 1998 a dosud jsem jich odoperoval 970
(k 18. 5. 2020), stopkovaných laloků přibližně dvojnásobek.
Kostních laloků k rekonstrukcím na končetinách bylo využito celkem u 189 případů.
Z volných laloků jsem aplikoval 58x fibulu, 37x mediálního kondylů, 3x zevní strany pažní
kosti, 3x volnou tibii, 2x volnou lopatu kosti kyčelní, 1x lopatku, 2x žebra, 1x metatarzy včetně
os kuboideum, 82x u přenosů prstů z nohy na ruku.
147
Ze stopkovaných kostních laloků jsem použil celkem 27x fibulu k rekonstrukci tibie, 6x mediální
kondyl k řešení defektu stehenní kosti, 15x část posledního článku prstu k rekonstrukci
délky prstu.
Přenos prstů v různých variantách jsem provedl v 82 případech, policizaci prstů celkem čtyři-
krát.
Při spolupráci s maxilofaciálními a krčními lékaři jsem získal zkušenosti při odběru dalších
44 volných fibul k řešení defektů kostí po nádorech dolní nebo horní čelisti.
Všechny své praktické zkušenosti jsem se pokusil shrnout v této habilitační práci, kterou
předkládám nejen odborné plastické, ale především traumatologicko-ortopedické komunitě.
Cílem je zvýšit mezioborovou spolupráci a vyvést plastické chirurgy z obecné škatulky estetických
lékařů.
5 Seznam literatury k tématu habilitační práce
1. Mazzola I.C., Mazzola R.F.: History of Reconstructive Rhinoplasty, Facial Plast Surg
2014; 30, pp. 227–236.
2. Sparks D.S., Wagels M.,Taylor I.G.: Bone reconstruction: A history of vascularized bone
transfer, Willey Microsurgery, 11/2017, pp.1-7.
3. Sparks D.S., Saleh D.B., Rozen W.M., Hutmacher D.W., Schuetz M.A., Wagels M.:
Vascularised bone transfer: history, blood supply and contemporary problems, JPRAS,
7/2016, pp.1-29.
4. Taylor I.G., Townsend P., Corlett R.: Superiority of the Deep Circumflex iliac vessels as
the Supply for Free Groin Flaps, PRS, 12/1979, pp. 754-759.
5. Baker S.H.: Reconstruction of Mandibular Defects With the Revascularized Free Tensor
Fascia Lata Osteomyocutaneous Flap, Arch. otolaryngol.,Vol.107, July 1981, pp. 414-418.
6. Hertel R., Masquelet A.C.: The reverse flow medial knee osteoperiosteal flap for skeletal
reconstruction of the leg, Surg. Radiol. Anat (1981) 11, pp. 257-262.
7. Kocabizik N., Yalc B., Ozan H.: Variations of the Nutrient Artery of the Fibula, Clinical
Anatomy 20, pp. 440–443 (2007).
8. Taylor I.G, Miller G..H., Ham F.J.: The Frre Vascularized Bone Graft, PRS, May 1975, pp.
533- 544.
9. Tonogai I., Hayashi F., Tsuruo Y., Sairyo K.: Entry points of nutrient arteries at risk during
osteotomy of the lesser metatarsals: a fresh cadaveric study, Journal of Foot and Ankle Research
(2018) 11, p.46.
10. Jones W.R.: Repair of Skull Defects by a new Bone Graft Operation, May 6,1933, pp.
780-781.
11. Adani R., Petrella G.: Complex Thumb Reconstruction Using Free Chain-Linked “Mini
Wraparound” Great Toe and Dorsalis Pedis Flaps, Clinical Scenarios in Reconstructive
Microsurgery 2/2020, pp. 1-8.
12. Yamamoto Y., Sugihara T., Kawashima K.: An Anatomic Study of the Latissimus
Dorsi - Rib Flap: An Extension of the Subscapular Combined Flap, PRS, October 1996,
pp. 811-816.
13. Coleman J.J., Sultan M.R.: The Bipedicled Osteocutaneous Scapula Flap: A New Subscapular
System Free Flap, PRS, April 1991, pp. 682-692.
148
14. Katsaros J., Schusterman M., Beppu M., Banis J.C.Jr., Ackland R.D.: The Lateral Upper
Arm Flap: Anatomy and Clinical Applications, Annals of Plastic Surgery, Vol.12,
No.6, June 1984, 489-500.
15. Chacha P.B.: Vascularised Pedicular Bone Grafts, International Orthopaedics (SICOT)
8, pp. 117-138.
16. Zaidemberg C., Siebert J.W., Angrigiani C.: A new vascularised bone graft for
scaphoid nonunion, The Journal of Hand Surgery, Vol 16A, No. 3, May 1991, pp. 474-
478.
17. Filipowska J., Tomaszewski K.A., Walocha J.A., Niedzwiedzki T.: The role of vasculature
in bone development, regeneration and proper systemic functioning, Angiogenesis, February
2017, pp. 1-12.
18. Taylor I.G., Corlett R.J., Ashton M.W.: The Evolution of Free Vascularized Bone Transfer
: A 40-Year Experience, PRS Volume 137, No 4, April 2016, pp. 1292-1305.
19. Matsumoto H., Shinaoka A., Ohtsuka A., Kimata Y.: Detailed Vascular Anatomy and
Flap Harvest Technique of the Serratus Anterior/Rib Composite Flap, PRS, January 2019,
pp.115-124.
20. Taylor G.I., Palmer J.H.: The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental
study and cllinical applications, British Journal of Plastic Surgery (1987), Vol.40, pp.113-14.
21. McCraw J.B., Dibbell D.G.: Experimental Definition of Independent Myocutaneous
Vascular Territories, PRS, August 1977, Vol.60, No.2, pp. 212-220.
22. Ponten B.: The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg, British
Journal of Plastic Surgery (1981) 34, pp. 215-220.
23. Waitayawinyu T., Robertson C., Chin S.H., Schlenker J.D., Pettrone S., Trumble T.E.:
The Detailed Anatomy of the 1,2 Intercompartmental Supraretinacular Artery for Vascularized
Bone Grafting of Scaphoid Nonunions, JHS, Vol 33A, February 2008, pp.168-174.
24. Lee J.H., Ehara S., Tamakawa Z., Horiguchi M.: Nutrient canal of the fibula, Skeletal Radiol
(2000) 29, pp. 22–26.
25. Zhao Z., Yan T., Tang X., Guo W., Yang R., Tang S: Novel “double-strut” fibula ankle
arthrodesis for large tumor-related bone defect of distal tibia, BMC Musculoskeletal Disorders
(2019) 20, p.36.
26. Percival Ch.J., Richtsmeier J.T.: Angiogenesis and Intramembranous Osteogenesis, Wiley
Periodicals, May 2013, pp. 1-38.
27. Rypl A. Kopačka P., Kasper J.: Kombinace techniky dle Masqueleta s přenosem volného
fasciokutánního laloku v terapii komplexního septického pakloubu tibie: předběžné výsledky,
přehled literatury, UCH, 2017, pp. 2-14.
28. Masquelet A.C., Begue T.: The Concept of Induced Membrane for Reconstruction of
Long Bone Defects, Orthop Clin N Am 41 (2010) 27–37.
29. Innocenti M., Baldrighi C., Menichini G.: Long Term Results of Epiphyseal Transplant in
Distal Radius Reconstruction in Children, Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2015; 47, pp.83–
89.
30. Wong Ch.H., Ong Y.S., Chew K.Y., Tan B.K., Song C.: The Fibula Osteoseptocutaneous
Flap Incorporating the Hemisoleus Muscle for Complex Head and Neck Defects: Anatomical
Study and Clinical Applications, PRS, December 2009, pp. 1956-1964.
31. Li Z., Yu A., Qi B., Pan Z., Ding J. : Flow-Through Free Fibula Osteocutaneous Flap in
Reconstruction of Tibial Bone, Soft Tissue, and Main Artery Segmental Defects, Annals of
Plastic Surgery, 2017 Aug; 79(2), pp. 174-179.
32. Hamscha U.M., Weninger W.J., Freystätter Ch., Tzou Ch.H., Radtke Ch.: Anatomical
Study of a Chimeric Fascio-Osteomyocutaneous Fibula Flap for Free Microvascular Tissue
Transfer, J Reconstr Microsurg, 1/2019, pp. 1-7.
149
33. Beris A.E., Lykissas M.G., Korompilias A.V., Vekris M.D., Mitsionis G.I., Malizos K.N.,
Sooucacos P.N.: Vascularized Fibula Transfer for Lower Limb Reconstruction, Microsurgery
2/2011, pp. 205-211.
34. Xu Ch., Orec R., Mathy J.A.: Both Bone Forearm Infected Nonunion: Report of a OneBone
Free Fibula Flap Salvage and Literature Review, Hand (N Y). 2019 Jun, pp. 1-6.
35. Safoury Y.: Free Vascularized Fibula for the Treatment of Traumatic Bone Defects and
Nonunion of the Forearm Bones, Journal of Hand Surgery (British and European Volume,
2005) 30B: 1, pp. 67–72.
36. Vicentia G., Marucciab M., Carrozzoa M., Eliab R., Giudiceb G., Morettia B.: Free
vascularized osteoseptocutaneous fibular flap for radius shaft nonunion: The final solution
when the iliac crest autograft fails. A case, Injury, Int. J. Care Injured 49S4(2018), pp.63–S70.
37. Adani R., Delcroix L., Innocenti M., Marcoccio I., Taralio L., Celli A., Ceruso M.: Reconstruction
of Large Posttraumatic Skeletal Defects of the Forearm by Vascularized Free
Fibular Graft, Microsurgery 24, 2004, pp. 423–429.
38. Lee J.E., Kim M.B., Han D.H., Pyo S.H., Lee Z.H.: One-Barrel Microsurgical Fibula Flap
for Reconstruction of Large Defects of the Femur, Annals of Plastic Surgery, April 2018,
80(4), pp. 373-378.
39. Sakai K., Doi K., Kawai S.: Free Vascularized Thin Cortikoperiosteal Graft, PRS, February
1991, Vol.87, No 2, pp. 290-298.
40. Jones D.B. Jr, Rhee P.C, Bishop A.T., Shin A.Y.: Free Vascularized Medial Femoral
Condyle Autograft for Challenging Upper Extremity Nonunions, Hand Clin 28 (2012), pp.
493–501.
41. Doi K., Sakai K.: Vascularized Periosteal Bone Graft from the Supracondylar Region of
the Femur, Microsurgery 15, 1994, pp. 305-315.
42. Doi K., Hattori Y.: Vascularized Bone Graft from the Supracondylar Region of the
Femur, Microsurgery, 2009, Volume 29, Issue 5, pp. 379-384.
43. Del Pinal F., Garcia-Bernal F.J., Regalado J., Azala H., Cagigal L., Studer A.: Vascularized
Cortikoperiosteal Graft from the Medila Femoral Condyle for Difficult Non-Unions of the
Upper Limb, Journal of Hand Surgery (European Volume, 2007) 32E: 2, pp. 135–142.
44. Cavadas P., Landin L., Ibanez J., Nthumba P.:Reconstruction of Major Traumatic Segmental
Bone Defects of the Tibia with Vascularized Bone Transfers, PRS, January 2010, pp.
215-223.
45. Weitgasser L., Cotofana S., Winkler M., Buerger H., Jamnig D., Anderhuber F., Gaggl A.:
The detailed vascular anatomy of the medial femoral condyle and its significance for its use as
a free flap, December 2016, Volume 69, Issue 12, pp. 1683–1689.
46. Bürger K.H., Gaggl A.J., Kukutschki W., Mueller E.: Das freie mikrovaskuläre Femurtransplantat
zur Behandlung der avaskulären Kahnbeinnekrose, Handchir Mikrochir Plast
Chir 2009; 41, pp. 44–51.
47. Mattiassich G., Marcovici L. L., Dorninger L., Kerschnagl M., Burger H., Kroepfl A.,
Larcher L.: Reconstruction with Vascularised Medial Femoral Condyle Flaps in Hindfoot and
Ankle Defects: A Report of two Cases, Microsurgery 34, 2014, pp. 576–581.
48. Taylor I.G., Townsend P., Corlett R.: Superoprity of the Deep Circumflex Iliac Vessels as
the Supply for Free Groin Flaps, PRS, November 1979, pp. 595-604.
49. Innocenti M., Lucattelli E., Daolio P.A., Bastoni S., Marini E., Scoccianti G., Menichini
G.: Calcaneal reconstruction after total calcanectomy with iliac crest free flap, Microsurgery
2019, pp. 1–6.
50. Kempný T., Knoz M., Lipový B.: The extended medial plantar artery (EMPA) free flap
for plantar foot defects, European Journal of Plastic Surgery, 2017, Vol. 40, No 6, pp. 563-
568.
150
51. Mir y Mir L.: Functional Graft of the Heel, PRS, December 1954, Volume 14, Issue 6, pp.
444-450.
52. Koshima I., Urushibara K., Inagawa K., Hamasaki T., Moriguchi T.: Free Medial Plantar
Perforator Flaps for the Resurfacing of Finger and Foot Defects, PRS, June 2001, Vol.107,
No.7, pp. 1753-1758.
53. Putters T.F., Wortmann D.E., Schortinghuis J., van Minnen B.,Boven G.C., Vissinkl A.,
Raghoebarl G.M.: Morbidity of anterior iliac crest and calvarial bone donor graft sites: a 1year
randomized controlled trial, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2018;Volume 47, Issue 11,
pp.1474-1480.
54. Dimitriou R., Mataliotakis G.I., Angoules A.G., Kanakaris N.K., Giannoudis P.V.: Complications
following autologous bone graft harvesting from the iliac crest and using the RIA:
A systematic review, Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) S3–S1.
55. Yoshimatsu H., Steinbacher J., Meng S., Hamscha U.M., Weninger W.J., Tinhofer I.E.,
Harima M., Fuse Z., Yamamoto T., Tzou Ch.H.J.: Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator
Flap: An Anatomical Study of the Correlation of the Superficial and the Deep Branches
of the Artery and Evaluation of Perfusion from the Deep Branch to the Sartorius Muscle
and the Iliac Bone, PRS, February 2019, pp. 589-602.
56. Chuang D.C.C., Colony L.H., Chen H.C., Wei F.C.: Groin Flap Design and Versatility,
PRS July 1989, Vol.84, No.1, pp. 100-107.
57. Chao W.N., Yang Ch., Fang Ch.L., Huang K.F., Lin Z.S., Lee T.H., Hsu W.M.: Evolution
of the Free Groin Flap: The Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap, PRS, April
15, 2007, pp. 1491-1498.
58. Koshima I., Nanba Y., Tsutsui T., Takahashi Y., Urushibara K., Inagawa K., Hamasaki
T., Moriguchi T.: Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap for Reconstruction of
Limb Defects, PRS, January 2004, pp. 233-240.
59. Berner J.E., Nikkhah D., Zhao J., Proousskaia E., Teo T.C..: The Versatility of the Superficial
Circumflex Iliac Artery Perforator Flap: A Single Surgeon’s 16-Year Experience for
Limb Reconstruction and a Systematic Review J Reconstr Microsurg. 2020 Feb; 36(2), pp.
93-103.
60. Hahn S.B., Kim H.K.: Free Groin Flaps in Microsurgical Reconstruction of the Extremity,
Journal of Reconstructive Microsurgery/Volume 7, No. 3, July 1991, pp. 187-195.
61. Smith P.J., Foley B., McGregor I., Jackson I.T.: The Anatomical Basis of the Groin Flap,
PRS, Vol.49, No.1, January 1972, pp. 41-47.
62. Coleman J.J., Sultan M.R.: The Bipedicled Osteocutaneous Scapula Flap: A New Subscapular
System Free Flap, PRS, April 1991, Vol.87, No. 4, pp. 682-692.
63. Junnila J., Repu J.P., Mustonen A., Tukiainen E.J.: Treatment of Compound Tibial
Fracture with Free Osteomuscular Latissimus Dorsi Scapula Flap, J Reconstr Microsurg
2015;31, pp. 217–224.
64. Tachi M., Toriyabe S., Imai Y., Takeda A., Hirabayashi S., Sekiguchi J.: Versatility of
Chimeric Flap based on Thoracodorsal Vessels Incorporating Vascularized Scapular Bone
and Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap in Reconstructing Lower extremity Bone Defects
due to Osteomyelitis, J Reconstr Microsurg 2010;26, pp. 417–424.
65. Sia W.T., Xu G.G., Puhaindran M.E., Tan B.K., Cheng M.H.W., Chew W.Y.Ch.: Reconstruction
of Extensive Soft-Tissue Defects with Concomitant Bone Defects in the Lower Extremity
with the Latissimus Dorsi-Serratus Anterior-Rib Free Flap, J Reconstr Microsurg
2015;31, pp. 407–413.
66. Maruyama Y., Onishi K., Iwahara Y., Okajima Y., Motegi M.: Free Compound RibLatissimus
Dorsi Osteomusculocutaneous Flap in Reconstruction of the Leg, Journal of Reconstructive
Microsurgery, Volume 3, No.1, October 1986, pp.13-18.
151
67. Perrot P., Kitsiou C., Yeo S., Lescour V., Duteille F.: Reconstruction of lower limb involving
free serratus anterior with rib myo-osseous composite flap: 20 patients followed for 5
years, Ann Chir Plast Esthet. 2016 Aug;61(4), pp. 263-9.
68. Georgescu A.V., Ignatiadis I., Ileana M., Capota I., Ardelean F., Olariu R.: Long-term
Results after Muscle-Rib Flap Transfer for Reconstruction of Composite Limb Defects,
Microsurgery 31, 2011, pp.218–222.
69. Lin Ch.H., Yazar S.: Revisiting the Serratus Anterior Rib Flap for Composite Tibial Defects
, PRS, Vol. 114, No. 7, pp. 1871-1877.
70. Karami R.A., Ghieh F.M., Chalhoub R.S., Saghieh S.S., Lakkis S.A., Ibrahim A.E.: Reconstruction
of composite leg defects post-war injury, International Orthopaedics, Volume 43,
2019, pp. 2681–2690.
71. Azouz S.M., Castel N.A., Vijayasekaran A., Rebecca A.M., Lettieri S.C.: Lower-limb
reconstruction with chimeric flaps: The quad flap, Microsurgery 2018, pp. 1–6.
72. Santa-Comba A., Amarante J., Silva A., Rodrigues J.: Reverse dorsal metacarpal osteocutaneous
flap British Journal of Plastic Surgery (1997), 50, pp. 555-558.
73. Dautel G., Merle M.: Direct and reverse dorsal metacarpal flaps, British Journal of Plastic
Surgery (1992), 45, pp. 123-130.
74. Quaba A.A., Davison P.M.: The distally-based dorsal hand flap, British Journal of Plastic
Surgery (1990), 43, pp. 28-39.
75. Webster N., Saint-Cyr M. : Flaps Based on the Dorsal Metacarpal Artery, Hand Clin 36
(2020), pp. 75–83.
76. Yang D., Morris S.F.: Vascular Basis of Dorsal Digital and Metacarpal Skin Flaps, The
Journal of Hand Surgery, Vol. 26A No. 1 January 2001, pp. 142-146.
77. Heitman C., Khan F.N., Levin L.S., German G.: Die facziokutanen Perforansgefässe der
A.radialis - Eine anatomische Studie, Handchir.Mikrochir.Plast.Chir. 2002, 34, pp. 219-223.
78. Muhlbauer W., Herndl E., Stock W.: The Forearm Flap, PRS, September 1982, Vol.70,
No.3, pp. 336-342.
79. Lamberty B.G.H., Cormack G.C.: The forearm angiotomes, British Journal of Plastic Surgery(1982)
35, pp. 420-429.
80. Xing G.S., Mao T.: The use of local anaesthesia with epinephrine in the harvest and transfer
of an extended Segmuller flap in the fingers, J Hand Surg Eur Vol. 2018 Sep;43(7), pp.
783-784.
81. Garcia-Lopez A., Laredo C.: Oblique Triangular Neurovascular Osteocutaneous Flap for
Hook Nail Deformity Correction, J.Hand.Surg.Am, Vol.39, July 2014, pp. 1415-1418.
82. Dumontier C., Gilbert A., Tubiana R.: Hook-Nail Deformity, Journal of Handsurgery
(British and European Volume, 1995) 20B 6, pp. 830-835.
83. Hubmer M.G, Schwaiger N., Windisch G., Feigl G., Haas F.M., Justich I., Scharnagl E.:
The Vascular Anatomy of the Tensor Fasciae Latae Perforator Flap, PRS, Vol.124, Number 1,
pp. 181-189.
84. Nahai F., Silverton J.S., Hill H.L., Vasconez L.O.: The Tensor Fascia Lata Musculocutaneous
Flap, Annals of Plastic Surgery, Vol.1, No. 4, July 1978, pp. 372-379.
85. Windhofer Ch., Karlbauer A., Papp Ch.: Bone, Tendon, and Soft Tissue Reconstruction in
One Stage With the Composite Tensor Fascia Lata Flap, Ann Plast Surg 2009, 62, pp. 665–
668.
86. Ohmori K., Harii K.: Free Dorsalis Pedis Sensory Flap to the Hand with microneurovascular
Anastomoses, PRS, November 1976, Vol.58, No.5, 546-556.
87. Zuker R.M., Manktelow R.T.: The Dorsalis Pedis Free Flap: Technique of Elevation, Foot
Closure, and Flap Application, PRS, January 1986, Vol.77, No.1, pp. 93-102.
88. Samson M.C., Morris S.F., Tweed A.E.J.: Dorsalis Pedis Flap Donor Site: Acceptable or
Not?, PRS, October 1998, Vol.102, No.5, pp. 1549-1554.
152
89. Eo S.R., Kim Y.S., Kim J.Y.S., Oh S.J.: The Versatility of the Dorsalis Pedis Compound
Free Flap in Hand Reconstruction, Annals of Plastic Surgery, Vol. 61, Number 2, August
2008, pp. 157-163.
90. Han F., Wang G., Ping J., Mao Z.: Treatment of degloving injury involving multiple fingers
with combined abdominal superficial fascial flap, dorsalis pedis flap, dorsal toe flap, and
toe-web flap, Therapeutics and Clinical Risk Management 2015, 11, pp. 1081–1087.
91. Krag Ch., Riegels-Nielsen P.: The Dorsalis Pedis Flap for Lower Leg Reconstruction,
Acta orthop. scand. 53, 1982, pp. 487-493.
92. Banis J.C.: Thin Cutaneous Flap for Intraoral Reconstruction : The Dorsalis Pedis Flap
Revisited, Microsurgery 9, 1988, pp. 133-140.
93. Morrison W.A., O´Brien B.M., MacLeod A.M.: Thumb reconstruction with a free neurovascular
wrap-around flap from the big toe, The Journal of Hand Surgery, Vol.5, No.6, November
1980, pp. 575-583.
94. Wei F.Ch., Chen H.Ch., Chuang Ch.Ch., Noordhoff M.S.: Reconstruction of the Thumb
with a Trimmed-Toe Transfer Technique, PRS, September 1988, Vol.82, No.3, pp. 506-513.
95. Koshima I., Kawada S., Etoh H., Saisho H., Moriguchi T.: Free Combined Thin WrapAround
Fla with a Second Toe Proximal Interphalangeal Joint Transfer for Reconstruction of
the Thumb, PRS, October 1995, Vol.96, No.5, pp. 1205-1210.
96. Hellevuo C., Leppanen O.V., Kapanen S., Vilkki S.K.: Long-term outcomes after pollicization:
a mean 11-year follow-up study, J Hand Surg Eur Vol. 2020 Feb, 45(2), pp.173-180.
97. Taghinia A.H., Upton J.: Index Finger Pollicization, JHS, Vol 36A, February 2011, pp.
333-340.
98. Ishida O., Taniguchi Y., Sunagawa T., Suzuki O., Ochi M.: Pollicization of the Index Finger
for Traumatic Thumb Amputation, PRS, March 2006,117, pp. 909-914.
99. Lister G.D., Kalisman M., Tsai T.M.: Reconstruction of the Hans with Free Microneurovascular
Toe-to-Hand Transfer: Experience with 54 Toe Transfers, PRS, March 1983, Vol.71,
No.3, pp. 372-384.
100. Foucher G., Binhammer P.: Plea to Save the Great Toe in Total Thumb Reconstruction,
Microsurgery 16, 1995, pp. 373-376.
101. Foucher G., Merle M., Mancaud M., Michon J.: Microsurgical Free Partial Toe Transfer
in Hand Reconstruction: A Report of 12 Cases, PRS, May 1980, Vol.65, No.5, pp. 616-626.
102. Kempny T., Paroulek J., Marik V., Kurial P., Lipovy B., Huemer G.M.: Further Developments
in the Twisted-Toe Techniue for Isolated Thumb Reconstruction: Our Method of Choice,
PRS, June 2013, Vol.131, No.6, pp. 871-879e.
103. Iglesias M., Butron P., Serrano A.: Thumb Reconstruction With Extended Twisted Toe
Flap, The Jourmal of Hand Surgery, 1995, 20 A, pp. 731-736.
104. Tsai T.M., Aziz W.: Toe-to Thumb Transfer: A New Technique, PRS, July 1991,
Vol.88, No.1, pp. 149-153.
105. Kempny T., Holoubek J., Abdelkarim A., Lipovy B., Knoz M.: Postamputation femur
reconstruction with an autologous vascularized tibia bone graft, Microsurgery. 2019 Jul,
39(5), pp.476-477.
106. Kempny T., Jelen S., Vresky B. : An unusual solution after bilateral lower extremity amputation,
Acta Chir Plast. 2005;47(4), pp.115-8.
107. Scheetz K.K., Bishop A.T., Berger R.A.: The arterial Blood Supply of the Distal Radius
and Ulna and Its Potential Use in Vascularized Pedicled Bone Grafts, The Journal of Hand
Surhery/Vol.20 A, No.6, November 1995, pp. 902-914.
108. Wei F.Ch., Cen H.Ch, Chuang Ch.Ch, Chen A.H.T.: Microsurgical Thumb Reconstruction
with Toe Transfer: Selection of Various Techniques, PRS, February 1994, Vol.93,
No.2, pp. 352-357.
153
109. Godshall M.: Toe-to-Hand Transplantation Surgery, Orthopaedic Nursing January/February
2006, Volume 25, Number 1, pp.13-19.
110. Yoshimura M.: Toe-to-Hand Transfer, PRS, July 1980, Vol.66, No.1, pp. 74-83.
111. Mathoulin C., Haerle M.: Vascularized Bone Graft from the Palmar Carpal Artery for
Treatment of Scaphoid Nonunion, Journal of Hand Surgery (British and European Volume,
1998) 23B: 3, pp. 318-323.
112. Rizzo M., Moran S.L.: Vascularized Bone Grafts and Their Applications in the Treatment
of Carpal Pathology, Seminars in Plastic Surgery/ Vol.22, No.3, 2008, pp. 213-227.
113. Yarar-Schlickewei S., Frosch K.H., Schlickewei C.: Skaphoidpseudarthrose ohne
Durchblutungsstörung, Der Unfallchirurg, Volume 122, 2019, pp. 191–199.
114. Ellanti P., Sisodia G., Al-Ajami A., Ellanti P., Harrington P.: The Modified Brunelli Procedure
for Scapholunate Instability: A Single Centre Study, Hand Surgery, Vol. 19, No. 1
(2014), pp. 39–42.
115. Kalb K., van Schoonhoven J., Windolf J., Pillukat T.: Therapie der Lunatumnekrose Der
Unfallchirurg, Volume 121, 2018, pp. 381–390.
116. Nakagawa M., Omokawa S., Kira T., Kawamura K., Tanaka Y.: Vascularized Bone
Grafts from the Dorsal Wrist for the Treatment of Kienböck Disease, J Wrist Surg 2016;5, pp.
98–104.
117. Davies J.A., Menys V.C.: Effect of Heparin on Platelet Monolayer Adhesion, Aggregation
and Production of Malondialdehyde, Trombosis Research 26, 1982, pp. 31-41.
118. Saffar P.: Transfert du pisiforme vascularisé à la place du lunatum dans la maladie de
Kienböck, Chirurgie de la main 29S (2010) S112–S118.
119. Minami A., Kasashima T., Iwasaki N., Kato H., Kaneda K.: Vascularised fibular grafts, J
Bone Joint Surg [Br] 2000;82-B, pp.1022-5.
120. Santanelli F., Latini C., Leanza L., Scuderi N.: Combined radius and ulna reconstruction
with a free fibula transfer Brifish Journal of Plastic Surgery (1996), 49, pp.178-182.
121. Dibbs R., Grome B.S.L., Pederson W.C.: Free Tissue Transfer for Upper Extremity
Reconstruction, Semin Plast Surg 2019;33, pp. 17–23.
122. Goormans F., Vranckx J., Herteleer M., Onsea J., Noppe N., Depypere M., Nijs S., Metsemakers
W.J.: Segmental Bone Loss of the Clavicle due to Fracture-Related Infection: A
Multidisciplinary Challenge, J. Bone Joint Infect. 2019, Vol. 4, pp. 60-64.
123. Deng A.D., Innocenti M, Arora R., Gabl M., Tang J.B.: Vascularized Small Bone Transfers
for Fracture Nonunion and Bony Defects, Clin Plastic Surg 44 (2017), pp. 267–285.
124. K. Kalb: Freies gefäßgestieltes Femurknochentransplantat bei Skaphoidpseudarthrose,
Der Orthopäde, Volume 45,2016, pp. 966–973.
125. Higgins J.P, Bürger H.K.: Medial Femoral Trochlea Osteochondral Flap Applications for
Scaphoid and Lunate Reconstruction, Clin Plastic Surg 44 (2017), pp. 257–265.
126. Pan Z.H., Jiang P.P., Zhao Z.X., Wang J.L.: Treatment of complex metacarpal defects
with free chimeric iliac osteocutaneous flaps, Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery,
Volume 51, 2017, Issue 2, pp.1-6.
127. Haas F., Rappl T., Koch H., Pittler P., Scharnagl F.: Free Osteocutaneous Lateral Arm
Flap : Anatomy and Clinical Applications, Microsurgery 23, 2003, pp. 87-95.
128. Windhofer Ch., Michlits W., Karlbauer A., Papp Ch.: Treatment of Segmental Bone and
Soft-Tissue Defects of the Forearm With the Free Osteocutaneous Lateral Arm Flap, The
Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care, Vol. 70, Number 5, May 2011,
pp.1286-1290.
129. Kokkalis Z., Papanikos E., Mazis G.A., Panagopoulos A., Konofaos P.: Lateral arm
flap: indications and techniques, Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Feb;29(2), pp. 279-284.
130. Rumbolo P.M., Cooley B.C., Hanel D.P., Gould J.S.: Comparsion of the Influence of
.Intralumenal Irrigation Solutions on Free Flap Survival, Microsurgery 13, 1992, pp.45-47.
154
131. Cano-Luís P., Andrés-Cano P., Ricón-Recarey F.J., Giráldez-Sánchez M.A.: Treatment
of posttraumatic bone defects of the forearm with vascularized fibular grafts. Follow up after
fourteen years, Injury, Int. J. Care Injured 49S (2018) S27–S35.
132. Yajima H, Maegawa N,, Ota H., Kisanuki O., Kawate K., Takakura Z.: Treatment of
Persistent Non-Union of the Humerus using a Vascularized Bone Graft from the Supracondylar
Region of the Femur, Journal of Reconstructive Microsurgery, February 2007, Vol.23,
No.2, pp. 107-113.
133. Rahmanian-Schwarz A. , Spetzler V., Willkomm L.M., Eisenschenk A., Bernhard A.,
Schaller H.E.: Kombinierte Lappenplastiken aus der medio-distalen Oberschenkelregion:
Anatomische Besonderheiten, klinische Aspekte, neue Applikationen, Handchir. Mikrochir.
Plast. Chir. 2012; 44, pp. 67–74.
134. Gdoutos E.E., Raftopoulos D.D., Bartl J.D.: A critics review of the biomechanical stress
analysis of the human femur, Biomaterials, January 1982, Vol.3, pp.1-8.
135. Huang T.Ch.T., Sabbagh M.D., Lu Ch.K., Steinmann S.P., Moran S.L.: The vascularized
medial femoral condyle free flap for reconstruction of segmental recalcitrant nonunion of the
clavicle, J Shoulder Elbow Surg (2019), pp.1–7.
136. Shammas R.L., Avashia Y.J., Farjat A.E., Catanzano A.A., Levin L.S., Eward W.C.,
Brigman B.E., Erdman D.: Vascularized Fibula Based Physis Transfer: A Follow-Up Study of
Longitudinal Bone Growth and Complications, Plast Reconstr Surg Glob Open 2017;5:e,
p.1352.
137. Innocenti M., Baldrighi C., Menichini G.: Long Term Results of Epiphyseal Transplant
in Distal Radius Reconstruction in Children, Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2015; 47, pp.
83–89.
138. Onoda S., Sakuraba M., Asano T., Miyamoto S., Beppu Y., Chuman H., Kawai A., Nakatani
F., Kimata Y.: Use of Vascularized Free Fibular Head Grafts for Upper Limb Oncologic
Reconstruction, PRS, March 2011, Vol 127, No.3, pp. 1244-1253.
139. Innocenti M., Delcroix L., Romano G.F.: Epiphyseal Transplant: Harvesting Technique
of the Proximal Fibula based on the Anterior Tibial Artery, Microsurgery 25, 2005, pp. 284-
292.
140. MozaVarian K., Lascombes P., Dautel G.: Vascular basis of free transfer of proximal
epiphysis and diaphysis of fibula: An anatomical study, Arch Orthop Trauma Surg (2009)
129, pp.183–187.
141. Chang N.J., Chang J.T., Hsu.Ch.Ch., Lin Ch.H., Lin Ch.H., Lin Y.T.: Heterotopic Vascularized
Joint Transfer in Mutilating Hand Injuries, Ann. Plast. Surg. 2016;76: S1–S7.
142. Chen H.Y., Lin Y.T., Lo S., Hsu Ch.Ch., Lin Ch.H., Wei F.Ch.: Vascularised toe proximal
interphalangeal joint transfer in posttraumatic finger joint reconstruction: The effect of
skin paddle design on extensor lag, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
(2014) 67, pp. 56-62.
143. Dautel G.: Vascularized toe joint transfers to the hand for PIP or MCP reconstruction,
Hand. Surg. Rehabil. 2018 Dec; 37(6), pp. 329-336.
144. Foucher G., Lenoble E.: Transfer of a composite island homodigital distal interphalangeal
joint to replace the proximal interphalangeal joint, Ann Hand Surg, 1990, 9, No.5, 369-
375.
145. Srnec J.J., Wagner E.R., Rizzo M.: Implant Arthroplasty for Proximal Interphalangeal,
Metacarpophalangeal, and Trapeziometacarpal Joint Degeneration, J Hand Surg Am. r Vol.
42, October 2017, pp. 817-824.
146. Pappalardo M., Laurence V.G., Lin Z.T.: Chimeric Free Vascularized Metatarsophalangeal
Joint With Toe Fillet Flap: A Technique for Reconstruction of the Posttraumatic Metacarpophalangeal
Joint With Concomitant Soft Tissue Defect, J Hand Surg Am. r Vol. 43,
February 2018, pp. 193e1-193e6.
155
147. Kim H.S., Jeong T.W., Park S.H., Lee B.I.: Vascularized Partial Free Toe Tissue Transfer
Under Local Anesthesia, Annals of Plastic Surgery & Volume 75, Number 5, November
2015, pp. 539-542.
148. Murai T., Uchiyama S., Nakamura K.,Ido Y., Hata Y., Kato H.: Functional range of motion
in the metacarpophalangeal joints of the hand measured by single axis electric goniometers,
J. Orthop Sci. 2018 May; 23(3), pp. 504-510.
149. Samojla B.: Normal Anatomy of the Forefoot, Hallux Valgus and Forefoot Surgery,
Chapter 2, p.1-37, 1994, Elsevier Health Sciences, ISBN10 044308775X.
150. Nunley J.A., Spiegl P.V., Goldner R.D., Urbaniak J.R.: Longitudinal epiphyseal growth
after replantation and transplantation in children, The Journal of Handsurgery, Vol. 12A,
No.2, March 1987, pp. 274-279.
151. Chang J., Jones N.F.: Radiographic Analysis of Growth in Pediatric Microsurgical Toeto-Hand
Transfers, PRS, March 2002, Vol.109, No.2, pp. 576-582.
152. Peng Y.P., Lahiri A.: Spare-Part Surgery, Semin Plast Surg 2013; 27, pp. 190–197.-
153. Palmerini E., Picci P., Reichardt P., Downey G.: Malignancy in Giant Cell Tumor of
Bone: A Review of the Literature, Technol Cancer Res Treat. 2019 Jan 1, p.18.
154. Zappaterra T., Obert L., Pauchot J., Lepage D., Rochet S., Gallinet D., Tropet Y.: Posttraumatic
reconstruction of digital joints by costal cartilage grafting: A preliminary prospective
study, Chirurgie de la main 29 (2010), pp. 294-300.
155. Lewallen L.W., Wagner W.R., Moran S.L.: Giant Cell Tumor of the Metacarpal, Case
Report, Hand 2017, Vol.12(5), pp.113-117.
156. Turker T., Capdarest-Arest N.: Management of Gunshot Wounds to the Hand: A Literature
Review, J. Hand. Surg. 2013;38A, pp. 1641–1650.
157. Patrick N., Payatakes A.: Vascularized Spare Parts Reconstruction of Hand Gunshot Injury,
The Journal of Hand Surgery (Asian-Pacific Volume) 2017;22(3), pp. 391-395.
158. del Pinal F.: Severe mutilating injuries to the hand: guidelines for organizing the chaos,
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2007) 60, pp. 816-827.
159. Wu Ch.H., Strauch R.J.: Wrist Denervation, Orthop. Clin. N. Am. 50 (2019), pp. 345–
356.
160. Vani V.P., Arthi G., Jessy J.P, Rani1 N., Jhajhria S.K.: Vascular foramina of talus: an
anatomical study with reference to surgical dissection, Surgical and Radiologic Anatomy,
Vol. 42, 2020, pp.685–690.
161. Prathapamchandra V., Ravichandran P., Shanmugasundaram J., Jayaraman A., Salem
R.S.: Vascular foramina of navicular bone: a morphometric study, Anat Cell Biol 2017;
50:93-98.
162. Al-Himdani S., Din A., Wright T.C., Wheble G., Chapman T.W.L., Khan U.: The Medial
Sural Artery Perforator (MSAP) Flap: A versatile flap for Lower Extremity Reconstruction,
Injury, Volume 51, Issue 4, April 2020, pp. 1077-1085.
163. Jandali Z., Lam M.C., Aganloo K., Merwart B., Buissink J., Muller K., Jiga L.P.: The
free medial sural artery perforator flap: Versatile option for soft tissue reconstruction in smallto-moderate
size defects of the foot and ankle, Microsurgery. 2018 Jan;38(1), pp. 34-45.
164. Kimura N., Satoh k., Hasumi T., Ostuka T.: Clinical Application of the Free Thin Anterolateral
Thigh Flap in 31 Consecutive Patients, PRS, October 2001, Vol.108, No.5, pp. 1197-
1208.
165. Kim H.H., Jeong J.H., Seul J.H., Cho B.Ch.: New Design and Identification of the Medial,
Sural Perforator Flap: An Anatomical Study and Its Clinical Applications, PRS, Apr
15;117(5), pp. 1609-1618.
166. Prasetyono T.O.H., Bangun K., Buchari F.B., Rezkini P.: Practical Considerations for
Perforator Flap Thinning Procedures Revisited, Arch Plast Surg 2014;41, pp. 693-701.
156
167. McKeon K.E., McCormick J.J., Johnson J.E., Klein S.E.: Intraosseous and Extraosseous
Arterial Anatomy of the Adult Navicular, Foot & Ankle International, Vol. 33, No. 10, October
2012, pp. 857-861.
168. Löfstrand J.G., Lin Ch.H.: Reconstruction of Defects in the Weight-Bearing Plantar Area
Using the Innervated Free Medial Plantar (Instep) Flap, Annals of Plastic Surgery, Vol.80,
No. 3, March 2018, pp. 245-251.
169. Spiegelberg B., Parrat T., Dheerendra S.K., Khan W.S., Jennings R., Marsh D.R.: Ilizarov
principles of deformity correction, Ann R Coll Surg Engl 2010; 92, pp. 101–105.
170. Kaplan I.: Neurovascular Island Flap in the Treatment of Trophic Ulceration of the Heel,
British Journal of Plastic Surgery, Br. J. Plast. Surg. 1969 Apr;22(2), pp. 143-148.
171. Snyder G.B., Edgerton M.T.Jr.: The Principle of the Island Neurovascular Flap in the
Management of Ulcerated Anestetic Weightbearing Areas of the Lower Extremity, PRS, November
1965, Vol.36, No.5, pp. 518-528.
172. Morrison A.W., Crabb D.McK., O´Brian B.McC., Jenkins A.: The Instep of the Foot as a
Fasciocutaneous Island and as a Free Flap for Heel Defects, PRS, July 1983, Vol.72, No.1,
pp. 56-63.
173. Huang Ch.Ch., Chang Ch.H., Hsu H., Chiu Ch.H.M, Lin Ch.M., Lee J.T., Chien S.H.:
Endovascular Revascularization and Free Tissue Transfer for Lower Limb Salvage, J Plast
Reconstr Aesthet Surg. 2014 Oct;67(10), pp. 1407-1414.
174. Song Z.G., Chen G.Z., Song Z.L.: The free thigh flap: a new free flap concept based on
the septocutaneous artery, Bricd Journal of Plastic Surgery (1984) 37, pp. 149- 159.
175. Hahn H.M., Jeong Y.S., Hong Y.S., Won J.H., Lim S.H., Kim J., Park M.Ch, Park D.H.,
Lee I.J.: Use of revascularized artery as a recipient in microvascular reconstruction of the
lower leg: An analysis of 62 consecutive free flap transfers, Journal of Plastic, Reconstructive
& Aesthetic Surgery, Vol. 70, Issue 5, May 2017, pp. 606-617.
176. Mehling I., Hessmann M.H., Hofmann A., Pol M., Rommens I.: Der V-Y-Lappen zur
Versorgung von Fingerkuppendefekten, Orthop Traumatol 2008;20, pp. 103–110.
177. Macht S.D., Watson H.K.: The Moberg volar advancement flap for digital reconstruction
The Journal of Hand Surgery, Vol. 5, No.4, July 1980, pp. 372-376.
178. Foucher G., Daliaserra M., Tilquin D.B., Sammut E.D.: The Hueston Flap in Reconstruction
of Fingertip Skin Loss: Results in a Series of 41 Patients, J. Hand. Surg., 1994; 19A,
pp. 508-515.
179. Littler J.W.: The Neurovascular Pedicle Method of Digital Transposition of the Thumb,
PRS (1946). 1953 Nov;12(5), pp. 303-319.
180. El Andaloussi Y, Fnini S., Labsaili A., Garch A., Ouarab M., Largab A.: Le lambeau en
« cerf-volant » de Foucher (À propos de 12 cas), Chirurgie de la main 26, 2007, pp. 31–34.
181. Lu L., Liu A., Zhu L., Zhang J., Zhu X., Jiang H.: Cross-Leg Flaps: Our Preferred Alternative
to Free Flaps in the Treatment of Complex Traumatic Lower Extremity Wounds, J.
Am. Coll. Surg., 2013;217, pp. 461e471.
182. Stark R.B.: The Cross-leg Flap Procedure, PRS (1946). 1952 Mar; 9(3), pp. 173-204.
183. Elfeki B., Eun S.: Lateral Malleolar Defect Coverage Using Abductor Digiti Minimi
Muscle Flap, Annals of Plastic Surgery, Vol.83, No. 6, December 2019, pp. e51-e53.
184. Papp Ch.T., Hasenohr C.: Small Toe Muscles for Defect Coverage, PRS, Vol.86, No.5,
pp. 941-945.
185. Vazquez T., Rodríguez-Niedenfuhr M., Parkin I., Viejo F., Sanudo J.: Anatomic Study
of Blood Supply of the Dorsum of the Foot and Ankle, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic
and Related Surgery, Vol 22, No 3 (March), 2006, pp. 287-290.
186. Donders J.C.E., Klinger C.E., Shaffer A.D., Lazaro L.E., Thacher R.R., Dyke J.P.,
Wellman D.S., Helfet D.L., Lorich D.G.: Quantitative and Qualitative Assessment of the Re-
157
lative Arterial Contributions to the Calcaneus, Foot & Ankle International, Vol 39, Issue 5,
2018, pp. 1-9.
187. Harris P.G., Letrosne E., Caoueite-Laberge L., Egerszegi P.: Long Term Follow-Up of
Coverage of weight Bearing Surface of the Foot with Free Muscular Flap in a Pediatric Population,
Microsurgery 15, 1994, pp. 424-429.
188. Rainer Ch., Schwabegger A.H., Bauer T., Nikovic M., Klestil T., Harpf Ch., Ninkovic
M.M.: Free Flap Reconstruction of the Foot, Annals of Plastic Surgery, Vol.2, No.6, June
1999, pp. 595-607.
189. Kuwae M.Y., Costa E.N., da Silva R.P., Albieri Q.A.D., de Moraes F.B.: Resection osteotomy
for calcaneus flattening aftermicro-surgical flap: technical note, Rev. Bras. Ortop. 2017
Jan-Feb; 52(1), pp. 119–122.
190. Philandrianos C., Moullot P., Gay A.M., Bertrand B., Legré R., Kerfant N., Casanova
D.: Soft Tissue Coverage in Distal Lower Extremity Open Fractures: Comparison of Free
Anterolateral Thigh and Free Latissimus Dorsi Flaps, J Reconstr Microsurg. 2018 Feb; 34(2),
pp. 121-129.
191. Boyd L.C., Bond G.A., Jahromi A.H., Kozusko S.D., Kokkalis Z., Konofaos P.: Microvascular
reconstruction of pediatric lower extremity trauma using free tissue transfer, Eur J
Orthop Surg Traumatol. 2019 Feb;29(2), pp. 285-293.
192. Brgur T., Masquelet A.C., Nordin J.Y.: Service de Chirurgie orthoprdique et traumatologique,
Anatomical basis of the anterolateral thigh flap, Surg Radiol Anat (1990) 12, pp.
311-313.
193. Amoroso M., Özkan O., Özkan O., Başsorgun C.I., Ögan O., Ünal K., Longo B., di Pompeo
F.S.: The Effect of Normovolemic and Hypervolemic Hemodilution on a Microsurgical
Model: Experimental Study in Rats, Plast. Reconstr. Surg. 136, 2015, p. 512.
194. Haffey T.M., Lamarre E.D., Fritz M.A.: Auto Flow-Through Technique for Anterolateral
Thigh Flaps, JAMA Facial Plast Surg. 2014;16(2), pp. 147-150.
195. Smith R.K., Wykes J., Martin D.T., Niles N.: Perforator variability in the anterolateral
thigh free flap: a systematic review, Surg Radiol Anat. 2017 Jul;39(7), pp. 779-789.
196. Kim H.H., Jeong J.H., Seul J.H., Cho B.Ch.: New Design and Identification of the Medial
Sural Perforator Flap: An Anatomical Study and Its Clinical Applications, PRS, April 15,
2006, Vol.117, No.5, pp. 1609-1618.
197. Olivari N.: The Latissimus Flap, British Journal of Plastic Surgery (1976), 29, pp.126-
128.
198. Bostwick J., Nahai F., Wallace J.G., Vasconez L.O.: Sixty Latissimus Dorsi Flaps,PRS,
January 1979, Vol.63, No.1, pp. 31-41.
199. Lin Ch.H., Mardini S., Lin Z.T., Yeh J.T., Wei F.Ch., Chen H.Ch.: Sixty-Five Clinical
Cases of Free Tissue Transfer Using Long Arteriovenous Fistulas or Vein Grafts, J Trauma.
2004;56, pp. 1107–1117.
200. Hallock G.G.: The Interposition Arteriovenous Loop Revisited, Journal of Reconstructive
Microsurgery, Vol.4, No.2, January 1988, pp. 155-158.
201. Rosson G.D., Singh N.K.: Devascularizing Complications of Free Fibula Harvest : Peronea
Arteria Magna, Journal of Reconstructive Microsurgery, Vol.21, No.8, November 2005,
pp. 533-538.
202. Klein S., van Lienden K.P., Van´Tveer M., Smit J.A., Werker P.M.N.: Evaluation of the
Lower Limb Vasculature before Fibula Flap Transfer. A Prospective Blinded Comparsion
berween Magnetic Resinance Angiography and Digital Substraction Angiography, Microsurgery
33,2013, pp. 539–544.
203. Karsidag S., Akcal A., Yesiloglu N., Ugurlu K.: Medial Circumflex Femoral Artery Perforator
Flap in a Seven-Year-Old Boy for a Degloving Ankle Injury: A case report in immediate
reconstruction The Foot and Ankle Online Journal 3 (5), May, 2010, pp. 1-5.
158
204. Wechselberger G., Schoeller T., Bauer T., Schwabegger A., Ninkovic M., Rainer C.,
Ninkovic M.: Surgical technique and clinical application of the transverse gracilis myocutaneous
free flap British Journal of Plastic Surgery (2001), 54, pp. 423—427.
205. Yousif J.N., Matloub H.S., Kolachaim R., Grunert B.K., Sanger J.R.: The Transverse
Grazilis Musculocutaneous Flap, Annals of Plastic Surgery, Vol.29, No.6, December 1992,
pp. 480-490.
206. Ong S.W., Gan L.P., Chia D.S.Y.: The double muscle gastrocnemius-soleus
flap in resurfacing large lower limb defects: Modifications and outcomes, Journal of Orthopaedics,
Vol.17, January–February 2020, pp. 13-16.
207. Hifny H.A., Tohamy A.M.A., Rabie O., Ali A.A.A.: Propeller perforator flaps for
coverage of soft tissue defects in the middle and distal lower extremities, Plast Reconstr Surg
Glob Open. 2018 May; 6(5), p. e1759.
208. Ninkovic M., Mooney E.K., Ninkovic M., Kleistil T., Anderl H.: A New Classification
for the Standartization of Nomenclature in Free Flap Would Closure, PRS, March 1999,
Vol.103, No.3, pp. 903-913.
209. Donski P.K., Fogdestam I.: Distally Based Fasciocutaneous Flap from the Sural Region,
Scand.J.Plast. Reconstr.Surg 17, 1983, pp. 191-196.
210. Hsu H., Chang Ch.H., Lee Ch.Y., Huang Ch.Ch., Chiu Ch.H.M., Lin Ch.M., Lee J.T.,
Chien S.H.: A Comparison between Combined open Bypass Revascularisation and Free
Transfer Versus Endovascular Revascularisation and Free Tissue Transfer for Lower Limb
Preservation, Microsurgery 35, 2015, pp. 518–527.
211. Houtmeyers P., Opsoner D., Van Landuyt K., Monstrey S.: Reconstruction of the Achilles
Tendon and Overlying Soft Tissue by Free Composite Anterolateral Thigh Flap with
Vascularized Fascia Lata, J. Reconstr. Microsurg. 2012;28, pp. 205–210.
212. Benitez E., Sumpio B.E.: Pulse volume recording for peripheral vascular disease diagnosis
in diabetes patients, Journal of Vascular Diagnostics 2015, pp. 333–339.
213. Fansa H., Frerichs O., Schneider W.: Der distal gestielte M.peroneus-brevis-Lappen
zur Defektdeckung am Unterschenkel, Unfallchirurg 2006, Vol.109, pp. 453–456.
214. Hankiss J., Schmitz C.: Die Musculus-soleus-Lappenplastik, Oper Orthop Traumatol
2013, 25, pp. 145–151.
215. Raveendran S.S., Kumaragama K.G.J.L.: Arterial Supply of the Soleus Muscle: Anatomical
Study of Fifty Lower Limbs, Clinical Anatomy 16, 2003, pp. 248-252.
216. Khavanin N.,Qiu C., Darrach H., Kraenzlin F., Kokosis G., Han T., Sacks J.M.: Intraoperative
Perfusion Assessment in Mastectomy Skin Flaps: How Close are We to Preventing
Complications?, J.Reconstr.Microsurg. 2019, 35(7), pp. 471-478.
217. Yazar S., Lin Ch.H., Wei F.Ch.: One-Stage Reconstruction of Composite Bone and SoftTissue
Defects in Traumatic Lower Extremities, PRS, Vol. 114, No. 6 , pp. 1457-1466.
218. Pederson W.C., Grome L.: Microsurgical Reconstruction of the Lower Extremity, Seminars
in Plastic Surgery Vol. 33 No. 1/2019, pp. 54-58.
219. Pereira N., Cámbara A., Kufeke M., Roa R.: Post-traumatic lymphedema treatment with
superficial circumflex iliac artery perforator lymphatic free flap: A case report, Microsurgery.
2019, pp. 1–6.
220. Schaverien M.V., Cert P.G., Coroneos Ch.J.: Surgical Treatment of Lymphedema, Plast.
Reconstr. Surg. 144, 2019, p. 738.
221. Pan W.R., Wang D.G., Levy S.M., Chen Y.: Superficial Lymphatic Drainage of the
Lower Extremity: Anatomical Study and Clinical Implications, Plast. Reconstr. Surg.132,
2013, pp. 696-707.
222. Classen D.A., Irvine L.: Free Muscle Flap Transfer as a Lymphatic Bridge for Upper
Extremity Lymphedema, Journal of Reconstructive Microsurgery, Vol.21, No. 2, February
2005, pp. 93-99.
159
223. Ciudad P., Maruccia M., Socas J., Lee M.H., Chung K.P., Constantinescu T., Kiranantawat
K., Nicoli F., Sapountzis S., Yeo M.S.W., Chen H.Ch.: The Laparoscopic Right Gastroepiploic
Lymph Node Flap Transfer for Upper and Lower Limb Lymphoedema: Techniques
and Outcomes, Microsurgery. 2017 Mar; 37(3), pp. 197-205.
224. Tzou Ch.H.J., Meng S., Tinhofer I., Reisig S., Pichler U., Steinbacher J., Pona I., RokaPalkovits
J., Rath T., Weininger W.J., Cheng M.H.: Surgical Anatomy of the Vascularized
Submental Lymph Node Flap: Anatomic Study of Correlation of Submental Artery Perforators
and Quantity of Submental Lymph Node, J Surg Oncol. 2017 Jan;115(1), pp. 54-59.
225. Mardonado A.A., Chen R., Chang D.W.: The Use of Supraclavicular Free Flap With
Vascularized Lymph Node Transfer for Treatment of Lymphedema: A Prospective Study of
100 Consecutive Cases, J Surg Oncol. 2017 Jan;115(1), pp. 68-71.
226. Suárez P.E.J., Sadigh P.L., Shih H.S., Hsieh Ch.H., Jeng S.F.: Achieving Direct Closure
of the Anterolateral Thigh Flap Donor Site - An Algorithmic Approach, Plast.Reconstr Surg
Glob Open 2014;2, p. e232.
227. Hung K.S., Chen S.H., Chen W.Ch., Tseng W.L., Lee Y.Ch.: Surgical Algorithmic Approach
to Facilitate Primary Closure of the Anterolateral Thigh Flap Donor Site in Head and
Neck Reconstruction, Annals of Plastic Surgery, Vol.82, Supplement 1, January 2019, S 33-
S38.
228. Sato T., Yana Y., Ichioka S.: Free flap reconstruction for diabetic foot limb Salvage,
Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery,Vol. 51, 2017 - Issue 6, pp. 399-404.
229. Abdelfattah U., Power H.A., Song S., Min K., Suh H.P., Hong J.P.: Algorithm for Free
Perforator Flap Selection in Lower Extremity Reconstruction Based on 563 Cases, Plast. Reconstr.
Surg. 144, 2019, p. 1202.
230. Mata-Ribeiroa L., Casala D., Ferreirab J.A., Costad D.S., Lacerdada J.: The use of free
fibula-flexor hallucis longus osteomuscular flap for calcaneal reconstruction after partial
calcanectomy for the chronic osteomyelitis: A case report, International Journal of Surgery
Case Reports 65 (2019), pp. 213–216.
231. Aldridge J.M., Urbaniak J.R.: Avascular Necrosis of the Femoral Head: Role of Vascularized
Bone Grafts, Orthop Clin N Am 38 (2007), pp. 13–22.
232. Makhdom A.M., Nayef L., Tabrizian M., Hamdy R.C.: The Potential Roles of Nanobiomaterials
in Distraction Osteogenesis, Nanomedicine: Nanotechnology, Biology and Medicine,
Vol. 11, Issue 1, January 2015, pp. 1-18.
233. Lee Z.H., Stranix J.T., Rifkin W.J., Daar D.A., Anzai L., Ceradini D.J., Thanik V.,
Saadeh P.B., Levine J.P.: Timing of Microsurgical Reconstruction in Lower Extremity Trauma:
An Update of the Godina Paradigm, Plast. Reconstr. Surg.144, 2019, p. 759.
234. Godina M.: Early Microsurgical Reconstruction of Complex Trauma of the Extremities,
PRS, September 1986, Vol.78, No.3, pp. 285-292.
235. Ninkovic M., Voigt S., Dornseifer U., Lorenz S., Ninkovic M.: Microsurgical Advances
in Extremity Salvage, Clin Plastic Surg 39 (2012), pp. 491–505.
160
Články autora k uvedenému tématu
Kempný T., Knoz M., Lipový B.: The extended medial plantar artery (EMPA) free flap for
plantar foot defects European Journal of Plastic Surgery, 2017, vol. 40, No 6, pp. 563-568.
Kempny T., Paroulek J., Marik V., Kurial P., Lipovy B., Huemer G.M.: Further Developments
in the Twisted-Toe Techniue for Isolated Thumb Reconstruction : Our Method of Choice,
PRS, June 2013, Vol.131, No.6, pp. 871-879e.
Kempny T., Holoubek J., Abdelkarim A., Lipovy B., Knoz M.: Postamputation femur reconstruction
with an autologous vascularized tibia bone graft, Microsurgery. 2019 Jul;39(5), pp.
476-477.
Kempny T., Jelen S., Vresky B. : An unusual solution after bilateral lower extremity amputation,
Acta Chir Plast. 2005;47(4), pp. 115-118.
Kempny T., Knoz M., Lipovy B.: The extended medial plantar Artery (EMPA) free flap for
plantar foot defects, Eur J Plast Surg (2017) 40, pp. 563–568.
6 Seznam příloh (obrázků, tabulek)
Obrázky:
Obr. 1- Stopkovaný lalok aplikovaný Gasparem Tagliacozzim v roce 1597 ( převzato z Facial Plast Surg
2014; 30:227–236, I.Mazzola : History of Reconstructive Rhinoplasty)…………………………………........ 8
Obr. 2 - První přenos fibuly k rekonstrukci bérce (převzato z PRS, Vol.4, 2016, str. 1292-1305, Taylor I.G.: The
Evolution of Free Vascularized Bone Transfer: A 40-Year Experience) .......................................................... 9
Obr. 3 - Schéma prokrvení kosti (převzato z Angiogenesis 2/2017, strana 2, obr. 2, Filipowski : The role of
vasculature in bone development, regeneration and proper systemic functioning) .......................................... 11
Obr. 4 - Trabekulární kost je základem spongioplastiky .................................................................................. 13
Obr. 5 - Aplikace spaceru do defektu kosti, po vyhojení následuje spongioplastika (převzato z PLOS ONE,
December 2, 2014, Christou Ch.: The Masquelet Technique for Membrane Induction and the Healing of Ovine
Critical Sized Segmental Defects) .................................................................................................................... 14
Obr. 6 - Princip Ilizarovovy techniky spočívá v distrakci formujího se kalusu (převzato z Nanotechnology, Biology,
and Medicine, 6/2014, 1-70 Makhdom A.M.: The Potential Roles of Nanobiomaterials in Distraction Osteogenesis)
........................................................................................................................................................ 15
Obr. 7 - Volná double barrel osteokutánní fibula (a), volný osteomyokutánní radialis lalok s částí vřetenní kosti
(b) ...................................................................................................................................................................... 15
Obr. 8 - Cévní anatomie subskapulárního systému (převzato z Wiley Microsurgery 4/2018, str. 1-6, Azouz S. :
Lower-limb reconstruction with chimeric flaps: The quad flap) (a), „chimérický“ lalok m. latissimus dorsi, fascie
m. serratus anterior a kožního perforátorového laloku na a. thoracodorsalis (TAP) (b) ................................... 17
Obr. 9 - Odebraný muskulokutánní (MC) lalok m. gracilis, cévní stopka je v distálmí části laloku, r. anterior
n. obturatorii v proximální části laloku ............................................................................................................. 17
Obr. 10 - Předloketní lalok odebraný společně s m. pronator quadratus (a), jiný předloketní lalok odebraný s částí
m. brachioradialis (b) ....................................................................................................................................... 18
Obr. 11 - Schéma prokrvení zevní strany stehna a ALT laloku (převzato z JAMA Facial Plastic Surgery
March/April 2014 Volume 16, Number 2, Haffey T.M.: Auto Flow-Through Technique for Anterolateral Thigh
Flaps) (a). Dva laloky z jednoho odběrového místa, na horní části obrázku je kožní ALT lalok, na dolní části
obrázku svalový lalok části m. vastus lateralis (b) ............................................................................................ 18
Obr. 12 - Odběrové místo perforátoru MSAP (a), odebraný volný lalok (b) .................................................... 19
Obr. 13 - Řez bércem (zdroj: https://www.wikiskripta.eu/w/Svaly_doln%C3%AD_kon%C4%8Detiny
#/media/File:Rez_holen.jpg) ............................................................................................................................ 20
Obr. 14 - Volná fibula - předoperační nákres (a), peroperační stav (b) ............................................................ 20
161
Obr. 15 - Fibula volný lalok - single barrel osteokutánní varianta (a), varianta double barrel (b) ................... 21
Obr. 16 - Cévní anatomie mediálního kondylu stehenní kosti (převzato z Hand Clin 28 (2012) 493–501, David
B., Jones Jr.: Free Vascularized Medial Femoral Condyle Autograft for Challenging Upper Extremity Nonunions)....................................................................................................................................................................
22
Obr. 17 - Předoperační nákres (a) perforátory a. genus descendens vstupující do kožního ostrova u osteokutánního
laloku z mediálního kondylu stehenní kosti (b)......................................................................................... 22
Obr. 18 - Při odběru mediálního kondylu stehenní kosti používáme bezkreví (a), abychom měli přehled o cévní
stopce a o lymfatických kolektorech probíhajících podél a.femoralis - v pinzetě (b) ....................................... 23
Obr. 19 - Medial condyl - kostní lalok (a), osteokutánní lalok (b) ................................................................... 23
Obr. 20 - Předoperační nákres odběru volného laloku lopaty kosti kyčelní(a). Odebraný osteokutánní lalok (b) 24
Obr. 21 - Anatomie odběrové oblasti cév třísla ................................................................................................ 25
Obr. 22 - Stopkovaný tříselný lalok všitý do defektu ruky (a), odběrové místo půl roku od odpojení laloku (b) 25
Obr. 23 - Osteokutánní SCIP lalok, preparace cévní stopky laloku (a), odebraný lalok (b) ............................. 26
Obr. 24 – Schematické prokrvení lopatky (převzato z PRS 4/ 1991, pp.682-692 Coleman J.J.: The Bipedicled
Osteocutaneous Scapula Flap : a New Subscapular Systém Free Flap) ........................................................... 26
Obr. 25 - Muskulokutánní lalok m. latissimus dorsi odebraný s částí angulus lateralis lopatky prokrvenou
a. angularis, předoperační nákres (a), odebraný volný lalok (b)........................................................................ 27
Obr. 26 - Schéma subscapulárního cévního systému 1.a. subscapularis, 2. a. circumflexa scapulae, 3. a. thoracodorsalis,
a - serratus fascia b- m. serratus anterior, c- vaskularizované žebro, d - m. latissimus dorsi s žebrem
(d1), e - parascapular flap, f- laterální hrana lopatky, g - scapular flap............................................................ 28
Obr. 27 - Plánovaný odběr laloku - předoperační nákres (a), perforátory z m. latissimus dorsi jdoucí k žebrům
(b), volný lalok s dvěma žebry, m. latissimus dorsi a kožní části na perforátoru - TAP lalok (c)..................... 28
Obr. 28 - Osteomyokutánní lalok a. radialis - část distálního radia, m. pronator quadratus s kožním ostrovem
cévně zásobeným arcus palmaris superficialis a druhý podélný kožní ostrov podél osy a. radialis, předoperační
nákres (a), odebraný lalok (b) ........................................................................................................................... 29
Obr. 29 - Cévní prokrvení zevní strany paže (převzato z European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology
1/2019 Kokkalis Z.: Lateral arm flap: indications and techniques) .......................................................... 29
Obr. 30 - Zevní pažní lalok (lateral arm flap) (a) součástí laloku byl i odběr zevní části pažní kosti (b) ......... 30
Obr. 31 - Cévy dorsálního metakarpálního laloku (převzato z Hand Clin 36 (2020), pp. 75–83 Webster N.:
Flaps Based on the Dorsal Metacarpal Artery).................................................................................................. 30
Obr. 32 - Osteokutánní neurovaskulární digitální lalůček, v minulosti byl u pacientky proveden Kutlerův lalůček.
Indikací k dalšímu posunu byla „hook“ deformita nehtu. Předoperační nákres (a), lalok připravený k posunu
(b) ..................................................................................................................................................................... 31
Obr. 33 - Lopata kosti kyčelní jako součást laloku tensor fasciae latae ........................................................... 32
Obr. 34 - Dorsalis pedis volný lalok (převzato z Microsurgery 9:132-140 1988, Banis J.: Thin cutaneous flap
for intraoral reconstruction: the dorsalis pedis free flap revisited) ................................................................... 32
Obr. 35 - Schéma policizace palce z II.prstu ruky (převzato z PRS 117: 909-914, 2006, Ishida O.: Pollicization
of the Index Finger for Traumatic Thumb Amputation) ................................................................................... 33
Obr. 36 - Policizace pahýlu ukazováčku při částečné amputaci palce (a), peroperační výsledek (b) ............... 33
Obr. 37 - Přenos II.prstu z nohy (a) na ruku se současným odběrem ALT laloku (b) k rekonstrukci thenaru . 34
Obr. 38 - Plánování částečného odběru prstce z nohy (a), odebraný lalok - wrap around flap (b).................... 35
Obr. 39 - Předoperační nákres (a) peroperační foto (b) u přenosu prstu z nohy metodou trimmed big toe....... 35
Obr. 40 - Foucherova varianta twisted two toes ( převzato z Microsurgery 16:373-376 1995, G. Foucher: Plea to
save the great toe in total thumb reconstruction) .............................................................................................. 36
Obr. 41 - Technika rekonstrukce palce „twisted two toes“. Z palce nohy odebrán onychokutánní lalok, z II. prstu
osteo-tendinozní lalok (a). Stočením laloků na společné cévě vznikne jeden lalok - palec, který je přenesen
na ruku (b), na noze vznikne nový palec nasunutím kožní části II. prstu na palec nohy (c,d)........................... 37
Obr. 42 - Vaskularizovaná tibie získaná při plánované re-amputaci bérce (převzato z Microsurgery 2019;1–2,
Kempny T.: Postamputation femur reconstruction with an autologous vascularized tibia bone graft) ............. 37
Obr. 43 - Obnažená tibie distálního bérce (a). Avaskulární nekróza proximálního pólu navikulární kosti (b).
Defektní zlomenina stehenní kosti (c). Chronická osteomyelitida bérce (d). Infikovaný pakloub bérce (e)..... 38
Obr. 44 - Úrazová ztráta části distálního článku s obnaženou kostí (a), primární krytí obnažené kosti neurovaskulárním
V-Y Segmüllerovým lalůčkem (b), výsledek tři měsíce po úrazu (c).................................................... 39
162
Obr. 45 - Schématický nákres řezu ( a) a kostního posunu (b) osteoneurovaskulárního Segmüllerova lalůčku...40
Obr. 46 - Pacientka po ztrátovém poranění části distálního článku III. prstu pravé ruky. Stav s typickou „hook“
deformitou nehtu (a,b). Klinický stav šest let po rekonstrukci (c,d). Rentgenový nález před (e) a po zákroku(f).40
Obr. 47 - Ztrátové poranění bříška palce a části nehtu a nehtového lůžka (a), nereplantovatelný amputát (b),
emergentní přenos customer made flapu z nohy na ruku (c), stav dva roky po přenosu prstu (d)……………… 41
Obr. 48 - Stav po amputaci posledního článku III. prstu ruky (a), indikován přenos posledního článku II. prstu
z nohy (b). Funkční a estetický výsledek tři roky po rekonstrukci (c,d)........................................................... 41
Obr. 49- Pacient po poranění okružní pilou s amputací IV. prstu a destrukci PIP kloubu III. prstu (a,b,c). Peroperační
vaskularizovaný přenos PIP kloubu na digitální tepně (d). Stav rok po rekonstrukci kloubu (e-h).......... 42
Obr. 50 - Stopkokvaný přenos DIP kloubu k rekonstrukci PIP kloubu (převzato z Ann Hand Surg, 1990,9, n ° 5,
369-375, Foucher G.: Transfer of a composite island homodigital distal interphalangeal joint to replace the proximal
interphalangeal joint) .............................................................................................................................. 42
Obr. 51 - Pacientka po intraartikulární zlomenině hlavičky základního článku IV. prstu pravé ruky ošetřenou
konzervativně s deviací, bolestivostí a inkongruencí kloubu ( a-c). Po repozici a fixaci kostního úlomku klinicky
stav zlepšen (d-g) v průběhu dvou let bolestivá arthrosa a deviace kloubu (h-j), proto byla pacientka indikována
k přenosu volného PIP kloubu II. prstu z nohy na ruku (k). Rentgenologický a klinický stav sedm let po rekonstrukci
(l-o)........................................................................................................................................................ 43
Obr. 52 - Amputace posledního článku (a), stav šest let po replantaci (b) ....................................................... 43
Obr. 53 - Perforátorový propeller lalůček (a) využitý ke krytí defektu břiška palce (b)……………………… 44
Obr. 54 - Defekt dorsa ukazováčku (a), stav po debridementu (b) a přetočení deepitelizovaného „cross finger
flapu“ (c) .......................................................................................................................................................... 44
Obr. 55 - Pacient s velkobuněčným tumorem (a,b). Peroperační nález tumoru (c) s odběrem volného laloku
z mediálního kondylu stehenní kosti (d,e). Rentgenový (f) a klinický (g-i) nález dva roky po rekonstrukci ….. 46
Obr. 56 - Pacient po resekci velkobuněčného tumoru II. metakarpu (a,b). K rekonstrukci byl využit mediální
kondyl stehenní kosti (c). Dva roky po rekonstrukci s rentgenovými známkami vhojení laloku (d) i velmi dobrou
klinickou funkcí ruky (e,f)................................................................................................................................. 47
Obr. 57 - Pacient se ztrátou II.-V. MTC kosti, z dorsa viditelné šlachy flexorů prstů (a,b). K rekonstrukci využit
osteomyokutánní lalok m. tensor fasciae latae (c). Stav dva roky po rekonstrukci (d,e,f) ............................... 47
Obr. 58 - Poranění dorsa ruky okružní pilou s destrukcí MCP kloubu III. prstu a dilacerací II. prstu, současně
otevřené ztrátové poranění dorsa zápěstí a zlomenina vřetenní kosti (a-c). Primárně proveden stopkovaný transfer
II. MCP kloubu na místo III. MCP kloubu, sutury šlach extenzorů a osteosyntéza vřetenní kosti (d). Defekt
dorsa ruky a předloktí (e) řešen ztenčeným anterolaterálním volným lalokem ( ALT) (f). K rehabilitaci ruky bylo
použito dynamické dlahování (g). Rentgenový (h) a klinický výsledek rok po úrazu (i-k) .............................. 48
Obr. 59 - Technika přenosu MTP kloubu z II. prstce nohy na MCP klouby na ruce (převzato z J Hand Surg Am.
Vol. 43, February 2018, 193e 1-6, Pappalardo M.: Chimeric Free Vascularized Metatarsophalangeal Joint With
Toe Fillet Flap: A Technique for Reconstruction of the Posttraumatic Metacarpophalangeal Joint With Concomitant
Soft Tissue Defect) .................................................................................................................................... 49
Obr. 60 - Pacient po zavřeném poranění hlavičky II. MCP kloubu s minimální a bolestivou hybností, v minulosti
proveden několikrát redres, volární kapsulotomie kloubu - avšak bez výsledku (a,b), resekce nefunkčního MCP
kloubu (c) a náharada volným vaskularizovaným II. MTP kloubem z nohy (d). Rentgenologický (e,f) a klinický
(g,h) nález pět let po rekonstrukci s hybností v rekonstruovaném II. MCP kloubu 0 - 0 - 20 .......................... 49
Obr. 61 - Pacientka po traumatické ztrátě III. prstu se současným defektem na dorsu IV. prstu a na ventrální
straně II. prstu (a,b), provedena paprskovitá amputace III. metakarpu a současně krytí obou defektů dorsal metacarpal
lalůčkem (c). Osteosyntéza baze III. prstu a distální části II. prstu provedena malou dlahou (d). Výsledná
funkce a estetika ruky za dva roky po rekonstrukci (e,f)................................................................................... 50
Obr. 62 - Pacientka po opakovaných operacích potraumatického neuromu II. prstu se rozhodla pro paprskovitou
resekci II. prstu (a). Výsledný stav rok od amputace II. prstu, bez recidivy bolestivého neuromu (b).............. 51
Obr. 63 - Pacient s rekonstrukcí metakarpů pomocí lopaty kosti kyčelní společně s m. tensor fasciae latae – zpětná
rozvaha rekonstrukčních možností (obr. 57) Výchozí stav poranění (a) (čárkovaně naznačena ztráta kostí).
Vaskularizované PIP klouby (b) by bylo možno použít k náhradě MCP kloubů II. a III. prstu (c). Zbylá část
rekonstrukce by byla beze změny - volný TFL lalok s crista iliaca k náhradě MTC kosti ............................... 51
Obr. 64 - Rozsah hybnosti MTP kloubu je 60 st. dorsálně (a), prokrvení kloubu z metakarpální tepny (b). Plantární
osteotomií (c) docílíme změnu rozsahu hybnosti ..................................................................................... 53
163
Obr. 65 - Pacient po luxační zlomenině distální řady karpálních kůstek s deformitou dorsa ruky (a). Po debridementu
vznikl kostní defekt 7x2 cm, kožní defekt 15x6 cm (b), který byl kryt osteokutánním lalokem mediálního
kondylu stehenní kosti (c). Rentgenový (d,e) a klinický nález (f,g) šest let od rekonstrukce ................... 54
Obr. 66 - Vazy zápěstí, volární pohled (reprodukováno z publikace Pilný J., Čižmář I. et al. Chirurgie zápěstí, 1.
vyd. Praha: Galén, 2006.) ................................................................................................................................. 55
Obr. 67 – Kosti zápěstí, volární pohled (reprodukováno z publikace Pilný J., Čižmář I. et al. Chirurgie zápěstí, 1.
vyd. Praha: Galén, 2006.) ................................................................................................................................. 55
Obr. 68 - Pacient s CT (a) a MR (b) verifikovaným pakloubem člunkové kosti indikován k přenosu volného
mediálního kondylu stehenní kosti (c,d,e). Rentgenové kontroly šest týdnů (f) a dva roky (g,h) po zákroku ukazují
zhojení pakloubu s periostální reakcí u cévní stopky ................................................................................ 56
Obr. 69 - Schéma průběhu 1,2-IC SRA (převzato z Seminars in plastic surgery/ vol.22, Num 3, 2008, Rizzo M.:
Vascularized Bone Grafts and Their Applications in the Treatment of Carpal Pathology) .............................. 57
Obr. 70 - Cévní prokrvení dorsa ruky (převzato z Sheetz KK: The arterial blood supply of the distal radius and
the ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts. J Hand Surg [Am] 1995;20:906) ............. 57
Obr. 71 - Cévní zásobení volární strany vřetenní kosti (převzato z J of Hand Surg 23B:3:318-323 Mathoulin C.:
Vascularized bone graft from the palmar carpal artery for theatment of scaphoid nonunion)………………… 58
Obr. 72 - Rentgenologickou známkou nekrózy poloměsíčité kosti je jen oploštění její výšky (a), na MR se ukazuje
typický černý avaskulární obraz (b), artroskopická verifikace (c), stav po extirpaci os lunatum (d), odběr osteo
chondrokutánního laloku (e), rentgenová kontrola tři měsíce po rekonstrukci s optimálním nálezem (f), za další
tři měsíce však ukazuje scapholunární dislokaci (g). Výsledný stav tři roky po Brunneliho operaci (h-j)........ 59
Obr. 73 - Schématický nákres transpozice kostního lalůčku z distálního radia k rekonstrukci os lunatum (převzato
z Tech. Hand Upper Extrem Surg 1998;2:94–109, Shin AY: Vascularized pedicled bone grafts for disorders
of the carpus.) ........................................................................................................................................... 60
Obr. 74 - Schématický nákres transpozice kostního lalůčku z druhého metakarpu k rekonstrukci os lunatum
(převzato ze Zancolli EA: Atlas of Surgical Anatomy of the Hand, NewYork: Churchill Livingstone, 1992.) 60
Obr. 75 - Scématické zobrazení citlivostních nervů zápěstí (převzato z Orthop Clin N Am 50 (2019) 345–356,
Wu.Ch.: Wrist Denervation Techniques and Outcomes) ................................................................................. 61
Obr. 76 - Pacientka před rekonstrukcí s naloženým zevním fixátorem (a). Peroperační defekt vřetenní kosti (b).
Odběr volného osteokutánního laloku (c). Osteosyntéza fibuly na místě vřetenní kosti (d). Stav po zhojen kosti
za šest měsíců od úrazu (e, f). Klinický stav šest měsíců po rekonstrukci (g-j). Supinace (k), pronace (l) předloktí
........................................................................................................................................................................ 62
Obr. 77 - Pacientka před rekonstrukcí – klinický stav (a,b), rentgenologický stav (c,d,), dva kožní ostrovy a část
m. flexor hallucis longus ke krytí dlahy dorzálně a anastomózy ventrálně, sval vyplnil zbytkový „mrtvý prostor“
(e,f). Dočasná zevní fixace (g) pomohla podpořit vnitřní dlahovou osteosyntézu (h,i). Klinický stav s drobným
defektem dorzálně před dohojením (j)............................................................................................................... 63
Obr. 78 - Pacientka se ztrátovým poraněním vřetenní kosti a současnou ztrátou kožního krytu na předloktí (a,b),
odebraný osteomyokutánní lalok (c) a jeho vložení do místa defektu (d). Rentgenový obraz po osteosyntéze (e) a
následné zlomenině osteosyntetického materiálu (f). Stav po reosteosyntéze se zkrácením ulny (g) a dva rok
podstranění osteosyntetického materiálu (h). Klinický nález pět let po úrazu (i-k)…………………………… 64
Obr. 79 - Nesprávné postavení hlavice pažní kosti na CT (a). Peroperační nález s kostním defektem v oblasti
chirurgického krčku pažní kosti (b). Odebraný osteokutánní mediální kondyl stehenní kosti (c). Klinická kontrola
za dva týdny od rekonstrukce s vhojenou kožní částí laloku (d)………………………………………………. 66
Obr. 80 - Amputace v diafýze pažní kosti (a-c), stav osm měsíců po replantaci paže (d-f) ............................. 67
Obr. 81 - Prokrvení hlavičky fibuly z a.tibialis ansterior (převzato z PRS Volume 127, Number 3,1244-1253,
Onoda S.: Use of Vascularized Free Fibular Head Grafts for Upper Limb OncologicReconstruction) ........... 68
Obr. 82 - Rekonstrukce krátkého segementu klíční kosti mediálním kondylem stehenní kosti (převzato z J
Shoulder Elbow Surg (2019) , 1–7, Huang T.Ch.-T.: The vascularized medial femoral condyle free flap for reconstruction
of segmental recalcitrant nonunion of the clavicle) ..................................................................... 69
Obr. 83 - Počítačová simulace tvaru kliční kosti a navržené individuální dlahy po vzniku pakloubu klíční kosti
(a), červenou je označena neporaněná strana, zelenou rekonstruovaná strana (b,c) (J. Bone Joint Infect. 2019,
Vol. 4, 60-64: Goormans F.: Segmental Bone Loss of the Clavicle due to Fracture-Related Infection: A Multidisciplinary
Challenge) ......................................................................................................................................... 69
Obr. 84 – Schematický nákres kostí nohy (převzato z https://www.svetbehu.cz/unavove-zlomeniny -nartnichkosti/)
................................................................................................................................................................ 70
164
Obr. 85 - Pacient s kožně podkožním defektem a obnaženou os cuneiforme (a), schéma operace (převzato z PRS,
vol.86, No.5, s.941-945, Papp Ch.: Small Toe Muscles for Defect Coverage), provedeno krytí defektu stopkovaným
m. abductor hallucis lalokem krytým dermoepidermálním štěpem (DEŠ)(c). Klinický stav tři měsíce po
rekonstrukci (d) ................................................................................................................................................ 71
Obr. 86 - Pacient po otevřené zlomenině patní kosti s nestabilní jizvou pod zevním kotníkem (a,b). Schematický
nákres prokrvení m. abductor digiti minimi (převzato z Annals of Plastic Surgery, Volume 83, Number 6, December
2019, Elfeki B.: Lateral Malleolar Defect Coverage Using Abductor Digiti Minimi Muscle Flap), stav po
řešení stopkovaným lalokem m. abductor digiti minimi a krytím DEŠ (c,d) ................................................... 71
Obr. 87 - Osmdesátiletá pacientka s hypertenzí, cukrovkou na inzulinu, ischemickou chorobou dolních končetin
(ICHDK) po zlomenině os cuneiforme mediale a prvního metatarzu. Při konzervativní terapii došlo ke zborcení
podélné klenby nohy a bolestivosti při chůzi, indikována chirurgická korekce, jejímž následkem byl defekt na
vnitřní straně nohy s obnaženým osteosyntetickým materiálem (a,b), po radikálním debridementu bylo nutno
ponechat osteosyntetický materiál in situ (c), nákres plánovaného laloku (d), elevace (e) a transpozice stopkovaného
kožního laloku a. dorsalis pedis (f). Zbytkové defekty kryty dermoepidermálním štěpem. Výsledný stav dva
roky po rekonstrukci (g-i).................................................................................................................................. 72
Obr. 88 - Pacient s defektem měkkých tkání dorsa nohy a palce (a), stav po debridementu (b). Odběr volného
MSAP laloku (c,d), výsledek rekonstrukce za rok (e-g) ................................................................................... 73
Obr. 89 - Pacientka po dilaceraci II. prstu a ztrátovém poranění dorsa palce a nohy (a,b), odběr osteokutánního
SCIP laloku (c), rentgenový a klinický nález rok po rekonstrukci (d-g)………………………………………. 74
Obr. 90 - Pacient s pakloubem první metatarzální kosti (a-c), stav po resekci pakloubu s odstraněním osteosyntetického
materiálu (d). Kost mediálního kondylu stehenní kosti s částí m. vastus medialis (e). Klinický (f,g) a
rentgenologický (h) stav za šest měsíců po rekonstrukci ................................................................................. 74
Obr. 91 - Pacient po traumatu dorsa nohy s obnaženou šlachou (a), po provedení debridementu vznikl defekt
šlachy dlouhého extenzoru palce (EHL) o délce šest centimetrů (b). Odběr předloketního laloku s částí šlachy
m. brachioradialis (BR) (c).Primární uzávěr odběrového místa levého předloktí (d). Kontura nohy za týden (e) a
za tři měsíce (f) od volného lalokového přenosu .............................................................................................. 75
Obr. 92 - Pacient po ztrátovém poranění III. - V. metatarzu s měkkými tkáněmi dorsa nohy (a). Odebrán volný
osteokutánní lalok z mediálního kondylu stehenní kosti (b,c) k současné náhradě III. metatarzu. Rentgenový (d)
a klinický(e-g) výsledek rok od rekonstrukce po jedné korekci liposukcí a Z- plastikou ................................. 75
Obr. 93 - Ztenčení perforátorových laloků ( převzato z PRS, Vol.108, No 5,1197-1208, Kimura N.: Clinical
Application of the Free Thin Anterolateral Thigh Flap in 31 Consecutive Patients) (a) a klinický nález po ztenčení
dvou rozdílných ALT laloků (b,c) ............................................................................................................... 76
Obr. 94 - Pacientka s pakloubem prvního metatarzu po ortopedické korekci vbočeného palce (a). Osteokutánní
lalok z mediálního kondylu stehenní kosti byl primárně výrazně ztenčen (b,c). Klinický stav za týden (d) a rok
(e) bez nutnosti sekundární korekce. Rentgenologický (f) a CT nález (g) za rok od rekonstrukce…….……… 76
Obr. 95 - Pacientka s pakloubem při bazi prvního metatarzu. Po resekci (a) následovala rekonstrukce kostněsvalovým
lalokem z mediálního kondylu stehenní kosti krytým DEŠ, mikroanastomózy cév laloku provedeny
end to end s a. et v. plantaris medialis (b). Výsledek bez korekce za šest měsíců (c) ...................................... 77
Obr. 96 - Obézní pacientka s pakloubem prvního metatarzu (a). Plánován osteokutánní volný lalok - probrány
varianty dle velikosti příjmových cév - buď SCIP, nebo mediální kondyl stehenní kosti (b). Po resekci pakloubu
nalezeny vhodné příjmové cévy - a. et v. dorsalis pedis (c). Pacientka předoperačně preferovala SCIP lalok (d).
Týden ponechání velkého kožně-podkožního nadbytku s výbornou možností sledování prokrvení (e). Odstraněním
kožně-podkožní komponenty laloku, ze které byl odebrán DEŠ (f). Výsledný stav po roce od rekonstrukce
s nákresem původních okrajů DEŠ (g) ............................................................................................................. 77
Obr. 97 - Pacient po ztrátovém dilaceračním poranění dorsa nohy (a). Provedena rekonstrukce ztenčeným ALT
lalokem, mikroanasomózy cév laloku našity E-E s a. tibialis anterior (b), pro nadbytek podkoží (c) aplikována
liposukce a mnohočetná Z- plastika (d,e), která byla s odstupem dalších třech měsíců zopakována ještě jednou (f)
........................................................................................................................................................................... 78
Obr. 98 - Pacientka po drtivém poranění dorsa nohy a prvního metatarzu, nejprve proveden debridement, naložena
podtlaková terapie rány a sekundární debridement (a,b). Ke krytí zvolen osteomyokutánní předloketní lalok.
(c). Anomální odstup a. dorsalis pedis z a. peronea (d). Za osm měsíců provedena korekce nadbytku laloku
excizí (e,f). Výsledek za rok po korekci (g). Rentgenová kontrola s vhojením kostního štěpu (h)................... 78
Obr. 99 - Následkem pádu stokilového odlitku kovu došlo k dilaceraci palce, II. prstu a metatarzů s kožním defektem
(a,b).Po debridementu (c) byl indikován myokutánní předloketní lalok s m. pronator quadratus (d). Šest
měsíců přetrvávající píštěl s osteomyelitidou baze základního článku II. prstu (e) byla řešena filetovaným
II. prstem (f). Výsledný stav rok a půl po úrazu (g,h) ...................................................................................... 79
165
Obr. 100 - Skalpace nohy u čtyřletého chlapce vznikla přejetím nohy malým traktůrkem na kosení trávy (a). Stav
za dva týdny po úrazu (b,c). Noha byla rekonstruována volným lalokovým přenosem m. latissimus dorsi (d).
Výsledný stav dva roky po rekonstrukci na noze (e-g) .................................................................................... 79
Obr. 101 - Cévní prokrvení os tali (převzato z Surgical and Radiologic Anatomy 12/2019, Vani C.:Vascular
foramina of talus: an anatomical study with reference to surgical dissection) Schématický diagram prokrvení os
naviculare 1- a.dorsalis pedis, 2- a.tibialis posterior, 3- a.tarsalis medialis, 4- a.tarsalis lateralis,5 - a.sini tarsalis,
6- a.canalis tarsalis,7- a.deltoidalis) a cévní prokrvení os calcanei ( převzato z Foot & Ankle International, 2018,
s.1-9 Donders J.: Quantitative and Qualitative Assessment of the Relative Arterial Contributions to the Calcaneus)
..................................................................................................................................................................... 80
Obr. 102 - Anatomie hlezenní a (a) patní kosti (b)(převzato z https://www.earthslab.com/anatomy/
tarsal-bones/) .................................................................................................................................................... 81
Obr. 103 - Pacient po tříštivé zlomenině patní kosti ošetřené dlahovou osteosyntézou s defektem nad dlahou (a),
provedení radikálního debridementu (b), cévní stopka protažena v Kagerově prostoru pod Achilovou šlachou (c),
stav dva roky po rekonstrukci ALT lalokem (d,e), zhojená dlahová osteosyntéza patní kosti (f) .................... 81
Obr. 104 - Pacient po otevřené tříštivé zlomenině patní kosti se vznikem defektu měkkých tkání nad patní kostí
(a,b). Proveden debridement a MC ALT volný lalok (c,d), osteomyelitida patní kosti se projevila na CT nehojením
a vznikem píštěle během následujících šesti měsíců (e,f). V první fázi byl zdvižen lalok a proveden debridement
měkkých tkání i patní kosti (g) a aplikace podtlakové terapie (VAC) vyplňující na CT obrázku dutinu
v patní kosti (h). Odběr osteokutánního mediálního kondylu stehenní kosti (i) doplnil defekt patní kosti - CT
obrázek (j). Na odběrové místo mediálního kondylu byla aplikována kadaverózní kost (k,l). Výsledný stav po
jedné korekci měkkých tkání laloku liposukcí a Z-plastikou tři roky po úrazu (m,n)………………………… 82
Obr. 105 - Luxační otevřená zlomenina hlezenní kosti po pádu z výšky, primární osteosyntéza kanulovanými
šrouby s postupným vznikem avaskulárního pakloubu v krčku hlezenní kosti (a-c). Provedena resekce pakloubu
(d) a vložení mediálního kondylu stehenní kosti stejné strany (e). Na konci operace (f). Neprokrvení laloku u
arteriální trombózy bylo indikací k revizi cév (g). Klinický, RTG a CT stav za šest měsíců po odstranění K-drátů
a provedení spongioplastiky mezi proximální částí laloku a tělem hlezenní kosti (h-j)…………………. ....... 83
Obr. 106 - Pacient po zlomenině krčku hlezenní kosti s postupným rozvojem kolapsu a artrózy hlezenního kloubu
(a-c), volná fibula (d) využita k artrodéze hlezna společně s hřebovou osteosyntézou. Klinický stav rok od
rekonstrukce (e-g) ............................................................................................................................................ 83
Obr. 107 - Pacient si při nehodě na motorce způsobil zlomeninu pravé stehenní kosti a luxační ztrátové poranění
pravého přednoží (a). Plánován odběr ALT laloku, avšak anatomická varianta prokrvení bez perforátorů nás
donutila k odběru m. rectus femoris společně s muskulokutánním lalokem m. vastus lateralis (b). Schematické
napojení cév (c). Klinický (d) a rentgenologický (e) nález za rok od rekonstrukce měkkých tkání. Odebran volný
mediální kondyl stehenní kosti sloužil k rekonstrukci chybějící os naviculare a os cuneiforme mediale (f-h).
Klinický (i,j) a rentgenologický (k,l) nález pět let po rekonstrukci. V mezidobí provedena jedna liposukce a Zplastika
laloku ................................................................................................................................................... 84
Obr. 108 - Pacient s osteomyelitidou patní kosti, provedena radikální resekce kosti a zjizvené kůže (a,b),volný
lalokový přenos m. latissimus dorsi (c). Rentgenologický a klinický nález po dvou letech (d,e), stav za další rok
po redukci laloku (f) ......................................................................................................................................... 85
Obr. 109 - Struktura podkožních fibril na noze ( převzato z https://fitterfeet.co.uk/diagnostics/imaging/
mri-scan/) ......................................................................................................................................................... 85
Obr. 110 - Stopkovaný medial plantar lalok. Defekt na patní kosti (a), zdvižený lalok (b), přenos laloku do místa
defektu s primárním uzávěrem u pacienta s Marfanovým syndromem (c). Vhojení laloku (d) ....................... 86
Obr. 111 - Sedmnáctiletý pacient s akutním defektem nad hlavičkou V. MTT po amputaci malíčku (a). Proveden
odběr volného mediálního plantárního laloku (b,c). Klinický nález rok a půl po rekonstrukci (d-f) .............. 86
Obr. 112 - Pacientka po ztrátovém poranění nášlapné plosky a dorsa nohy po motonehodě (a,b). Proveden odběr
extendovaného medial plantar volného laloku (c,d), klinický stav dva roky po rekonstrukci (e,f) .................. 87
Obr. 113 - Osmiletý pacient po ztrátovém poranění plosky a dorsa nohy. Po dobu tří let docházelo ke vzniku
defektů nášlapné plochy v oblasti patní kosti a pod hlavičkami I. a V. MTT kosti (a,b). Proveden volný přenos
extendovaného mediálního plantárního laloku (c) ke krytí patní kosti a pod hlavičkou první MTT kosti (d). Pod
hlavičkou V. MTT vznikal opakovaně defekt (e). Proto byl na nášlapnou plochu indikován volný lalok z prvního
meziprstí (f,g). Cévní stopka laloku byla anastomózována s a. dorsalis pedis (h). Výsledek dva roky po rekonstrukci
(i-k) ....................................................................................................................................................... 87
Obr. 114 - Primární rekonstrukce defektu nad patní kostí (a) pomocí volných svalů m. gracilis a m. adductor
magnus (b) primárně kryto DEŠ (c). Výsledný stav rok po rekonstrukci (d,e) ................................................ 88
Obr. 115 - Sekundární rekonstrukce defektu nad patní kostí (a) pomocí volného svalu m. gracilis (b) krytého
DEŠ (c). Výsledný stav dva roky po rekonstrukci (d) ...................................................................................... 88
166
Obr. 116 - Amputace palce nohy a skalpace pod hlavičkou prvního metatarzu s minimálním postižením nášlapné
plochy (a), při absenci a. dorsalis pedis zvolen MC ALT volný lalok ke krytí defektu nad hlavičkou I. MTT (b).
Po přihojení provedena modelace laloku a DEŠ (c). Vhojený lalok (d). Pacientovi však vznikaly při dlouhých
chůzích v horách defekty laloku, proto byl naplánován a proveden přenos volného medial plantar laloku z druhé
nohy, mikroanastomózy provedeny na a. plantaris medials (e,f). Dva roky od sekundární rekonstrukce bez vzniku
otevřených ran i po dlouhé chůzi v terénu (g) …………………………………………………………….. 89
Obr. 117 - Pacientka primárně ošetřena v traumacentru při skalpaci nohy amputací v bérci (a-c)…………… 89
Obr. 118 - Pacient s meningomyelokélou a omezením pohybu pomocí berlí. Na nášlapné části nohou vznikly
trofické defekty – vpravo na patě, vlevo osteomyelitida základního článku palce (a). Proveden debridement defektu
pravé paty (b) a vytvoření fillet laloku z levého palce s připravenými cévami k mikrochirurgickému transferu
kůže palce na defekt paty (c). Klinický stav šest měsíců po rekonstrukci (d,e) ........................................ 90
Obr. 119 – Schematický nákres pacienta s defektem dorsa nohy krytým „cross-leg“ lalokem (převzato z PRS,
Vol.9, 1952 s.173-204 , Stark R.B.: The cross-leg flap procedure) .................................................................. 90
Obr. 120 - Pacient po skoku z desetimetrové výšky s následkem zlomeniny čtvrtého bederního obratle, krvácením
do mozku a tříštivými zlomeninami obou patních kostí. Defekty nášlapné části nohy vznikly postupně za
šest měsíců od poranění (a). Po radikálním debriementu (b) provedena rekonstrukce volným MC ALT lalokem
(c,d). I přes speciální obuv docházelo k vzniku defektů nad patní kostí (e,f). V konečném důsledku se pacient
rozhodl k amputaci nohy v bérci (g) ................................................................................................................. 91
Obr. 121 - Pacient s potraumatickým defektem přední hrany bérce a zánětem kosti (a), proveden radikální debridement
kosti (b,c) a transpozice m. gastrocnemius medialis (d,e). Stav rok po rekonstrukci (f).................. 93
Obr. 122 - Pacient po otevřené zlomenině čéšky s defektem po osteosyntéze (a), odběr m. gastrocnemius lateralis
(b) po rotaci do místa defektu (c), nález čtyři roky po rekonstrukci (d,e) ........................................................ 93
Obr. 123 - Pacientka s otevřeným defektem tibie, proveden debridement, zdvižený m. soleus (a) a jeho transpozice
do defektu přední hrany tibie po uvolnění distální části svalu (b). Sval následně kryt DEŠ ..................... 94
Obr. 124 - Pacientka plánována ke krytí poúrazového defektu bérce volným MSAP lalokem (a). Při preparaci
příjmových cév a. et v. tibialis posterior nalezen distálně dominantní perforátor jdoucí do svaloviny m. soleus
(b). „Propeller“ principem rotace na jednom svalovém perforátoru došlo k překrytí defektu (c). Po aplikaci DEŠ
došlo ke zhojení defektu (d) i zlomeniny (e) .................................................................................................... 94
Obr. 125 - Pacient s chronickou poúrazovou osteomyeilitidou, obnažením tibie indikován k transpozici m. tibialis
anterior (a), výsledek osm měsíců po rekonstrukci (b). Schematický nákres rekonstrukce - svalovina m. tibialis
anterior (c), nález na průřezu (d) ( mta - m. tibialis anterior, ehl - m. extenzor hallucis longus, edl - m. extenzor
digitorum longus, mpl - m. peroneus longus, mpb - m. peroneus brevis, mtp - m. tibialis posterior, fhl - m.
flexor hallucis longus, fdl - m. flexor digitorum longus, mgm - m. gastrocnemius medialis, mgl - m. gastrocnemius
lateralis). Schéma řezu ve svalovině při odběru laloku – zelená linie (d),
posun svalu na místo defektu (e) ...................................................................................................................... 95
Obr. 126 - Pacient s chronickým defektem přední hrany tibie (a). Provedena resekce a V-Y posun na dvou perforátorech
z a. tibialis posterior (b-d). Výsledný stav po roce (e) .................................................................... 96
Obr. 127 - Pacient po otevřené zlomenině proximálního bérce (a), po radikálním debridementu (b) byl defekt
kryt MC m. latissimus dorsi volným lalokem a aplikací DEŠ na sval, mikroanastomózy provedeny s a. et v. tibialis
posterior (c), dva roky po rekonstrukci (d,e) ............................................................................................... 96
Obr. 128 - Možnosti prodloužení délky laloku m. gastrocnemius medialis nářezy plochého šlachového úponu
svalu (a). Zvětšení oblouku rotace podvlečením svalu pod pes anserinus (b) .................................................. 97
Obr. 129 - Při preparaci m. gastrocnemius lateralis (a) nalezen perforátor z a. fibularis do kůže (b), který společně
se svalovým lalokem umožnil krytí defektu bérce (c) ................................................................................. 97
Obr. 130 - Pacient po ztrátovém poranění měkkých tkání obnažujících tibii (a). Proveden radikální debridement
(b) a odběr MC ALT laloku (c), svalová složka - m. vastus lateralis - kryje tibii. Na sval aplikován dočasný kožní
kryt COM (d), který byl za tři dny překryt DEŠ. Výsledný stav za rok po rekonstrukci (e) ........................... 98
Obr. 131 - Pacient po ztrátovém poranění lig. patellae a kůže nad čéškou po motocyklové nehodě (a). Po provedení
debridementu (b) odběr kožního ALT laloku s fascia lata (c), která nahradila ligamentum patellae (d). Podpůrná
osteosyntéza provedena cerklážní kličkou (e). Klinický stav za dva roky (f,g). Na rentgenovém nálezu
správné postavení patelly po odstranění osteosyntetického materiálu (h)…………………………………….. 98
Obr. 132 - Pacientka s defektem zevního kotníku po dlahové osteosyntéze (a). Na třech perforátorech z a. peronea
proveden „V-Y“ posun do místa defektu (b,c) ........................................................................................... 99
167
Obr. 133 - Defekt zevního kotníku (a). Rotace laloku na distálním perforátoru z a. fibularis – červený bod. Oblouk
rotace je naznačen písmenem A (b). Po rotaci bylo provedeno dočasné krytí zbytkového defektu umělou
kůží - COM (c). Vnásledujících malých zákrocích po zmenšení otoku (d) je možno provést uzávěr rány (e)… 99
Obr. 134 - Perforátory vycházející z a. peronea mohou při rotaci krýt defekty kolem zevního kotníku distálně,
odběrové místo kryto DEŠ (a-d) ....................................................................................................................... 100
Obr. 135 - Pacient s širokým defektem měkkých tkání obnažujících oba kotníky a šlachy extenzorů nohy a prstů
téměř cirkulárně (a,b). Odebraný ALT lalok na dvou perforátorech rozdělen (c,d) tak, aby umožnil zvětšení širokého
defektu. Výsledný stav tři roky po rekonstrukci (e,f) .............................................................................. 100
Obr. 136 - Pacientka s defektem zevního kotníku po zlomenině ošetřené žlábkovou dlahou (a,b). Při obtížném
napojení cév použit jako příjmový cévní svazek a. et v. fibularis. Abychom se však k cévě propracovali, musíme
část fibuly resekovat (c). Pokud chceme zároveň zachovat průchodnost a. peronei, je výhodné použít v arteriální
části dvě E-E anastomózy proximálně a distálně a udělat tak odebraný ALT lalok průtokovým (d). Klinický stav
za tři roky po rekonstrukci (e) .......................................................................................................................... 101
Obr. 137 - Defekt vnitřního kotníku s obnažením tibie (a), lalok z m. gracilis odebrán s kůží (b), ze které byl
odebrán dermoepidermální štěp. Klinický stav za šest měsíců po rekonstrukci (c). Odběrové místo v
třísle (d)………………………………………………………………………………………………...………..101
Obr. 138 - Pacientka po otevřené zlomenině bérce ošetřené zevním fixátorem (a). Příprava pomocí podtlakové
terapie (b). Vypreparované příjmové cévy a. et.v. tibialis posterior (c). Pacientka v minulosti po císařském řezu
nechtěla další jizvy (d). Odebrán MC lalok m. rectus abdominis (e). Výsledek tři roky po rekonstrukci (f,g)…101
Obr. 139 - Rozsáhlý defekt distální části bérce s obnaženým hlezenním kloubem (a). Po debridementu (b) odebrány
žilní štěpy z v. saphena magna a našity anastomózy na popliteální svazek proximálně (c). Distálně mikroanastomózy
provedeny s volným lalokem m. latissimus dorsi a m. serratus anterior (d,e). Klinický stav dva roky
po rekonstrukci (f,g) ......................................................................................................................................... 102
Obr. 140 - Pacient s defektem obou kotníků a artrózou TC kloubu (a,b). Po artrodéze retrográdním hřebem provedena
preparace a. fibularis (c), odběr MC ALT laloku (d). Svalová část laloku byla protažena Kagerovým
prostorem mediálně (e). Klinický (f,g) a rentgenologický (h,i) nález za tři měsíce po rekonstrukci ............... 102
Obr. 141 - Osmdesátipětiletý pacient se zlomeninou pilonu bérce ošetřený podvlékanou zamykací dlahou (a).
I přes miniinvazivitu zákroku došlo k nekróze nad distální částí dlahy (b). Stav po nekrektomii s obnaženou
dlahou (c). Lalokový V-Y posun na perforátoru a. tibialis posterior (d). Odběrové místo kryto DEŠ (e). Postupná
ischemie distální části laloku s obnažením dlahy (f,g) ..................................................................................... 103
Obr. 142 - Stopkovaný fasciokutánní lalok na a.suralis se stopkou kolem zevního kotníku ............................ 103
Obr. 143 - Stav po ztrátovém poranění distálního bérce řešenou DEŠ s funkčním omezením při dorziflexi
v kotníku (a), excize štěpu, tenolýza šlachy m. tibialis anterior (b), odběr ztenčeného ALT laloku s částí stehenní
fascie určené ke krytí šlachy – k imitaci peritenonia (c). I přes primární ztenčení laloku byla třeba liposukce a
mnohočetná Z- plastika (d,e). Výsledek za šest měsíců od korektury (f,g) ...................................................... 104
Obr. 144 - Pacient 12 let po otevřené zlomenině bérce ošetřené latissimus dorsi lalokem s dermoepidermálním
štěpem. Trvale otevřené rány na dvou až čtyřech místech kolem kotníku (a-c). Pod těmito dobře granulující
měkká tkáň laloku s výraznou lymfatickou sekrecí z ran (d). Proveden odběr oboustranného SCIP laloku
s povrchovými lymfatickými uzlinami (e,f). Lalok dva měsíce po přenosu ve velkém nadbytku vhojen (g-i).
V období šest měsíců až sedm let po lalokovém přenosu provedeno celkem šest výkonů - třikrát excize a resutura,
liposukce laloku (j-l), volný přenos lymfatických uzlin zevní strany hrudníku se serratus fascií (m,n). Stav
devět let po oboustranném SCIP laloku (o-r) s jedním defektem nad patou………………………………….. 105
Obr. 145 - Pacient po zlomenině pilonu bérce ošetřen dlahovou osteosyntézou a volným m. serratus anterior
lalokem. Za rok vznik píštěle ve střední části bérce (a). Na CT nalezen avaskulární fragment v distální části tibie
(b,c). Proveden radikální debridement dřeňové dutiny tibie (d,e) a krytí MC ALT lalokem (f). Cévní stopka
r. descendens a. circumflexa femoris lateralis vložena do dřeňové dutiny (g,h). Klinický (i) a rentgenologický (j)
nález za jeden a půl roku .................................................................................................................................. 106
Obr. 146 - Pacient po pádu z výše s intraartikulární tříštivou zlomeninou pilonu tibie (a,b) s exaktní osteosyntézou
fragmentů kostí (c). Klinicky kryt defekt na vnitřní straně (d) neúspěšně perforátorovým lalokem a. suralis
medialis (MSAP) anastomózovaným na a. et v. tibialis posterior (e,f). Druhým lalokem, který kryl defekt bérce
byl a. radialis muskulokutánní lalok s m. pronator quadratus s anastomózou na a.et v. tibialis anterior(g). Výsledný
klinický (h-j) a rtg (k,l) stav nohy dva roky po rekonstrukci ................................................................ 107
Obr. 147 - Pacient s otevřenou zlomeninou bérce a vylomením typického motýlovitého fragmentu středu tibie
(a,b). Emergentně provedena nitrodřeňová osteosyntéza a radikální nekrektomie poškozených měkkých tkání (c).
Za 24 hodin po úrazu a se souhlasem pacienta provedena rekonstrukce stopkovanou osteomuskulární fibulou
fibulou krytou DEŠ (d-f). Klinický (g,h) a rentgenologický (i,j) nález za rok od úrazu .................................. 108
168
Obr. 148 - Pětasedmdesátiletá pacientka po zlomenině plata tibie ošetřena dlahovou osteosyntézou (a). Postupně
vznikl defekt měkkých tkání i kosti (b), který byl po odstranění dlahy kryt stopkovaným muskulokutánním fibulárním
lalokem s DEŠ(c). Klinický (d) a rentgenologický (e,f) kontrolní nález za tři měsíce od úrazu s výraznou
aterosklerózou tepen bérce ............................................................................................................................... 108
Obr. 149 - Pacientka po kopnutí koněm s osteomyelitidou bérce (a). Provedena resekce tibie (b) a náhrada
double barrel osteomyokutánním lalokem (c,d). Za tři měsíce po rekonstrukci (e,f). Klinický (g) a rentgenologický
(h,i) nález po čtyřech letech. Na obrázku (g) patrna kontaktní alergie kožního ostrova laloku i bérce ........ 109
Obr. 150 - Pacient 13 let po otevřené zlomenině kosti bérce. Neradikální debridement vedl ke vzniku chronické
osteomyelitidy (a,b). Po provedení radikálního debridementu tibie (c) a odstranění avitální kosti (d) byla na týden
naložena podtlaková terapie ran (VAC). Následná rekonstrukce tibie byla provedena stopkovanou osteomyokutánní
fibulou – fáze posunu fibuly skrz membrana ineterossea (e-h). Rentgenologický (i,j) a klinický (k,l)
stav za dva roky po rekonstrukci ...................................................................................................................... 110
Obr.č.151 Pacientka po kopnutí koněm s osteomyelitidou bérce (a). Provedena resekce tibie (b) a náhrada double
barel osteomyokutánním lalokem (c,d). Za tři měsíce měsíc po rekonstrukci (e,f). Klinický (g) a rentgenologický
(h,i) nález po čtyřech letech. Na obrázku (g) patrna kontaktní alergie kožního ostrova laloku i bérce ............ 110
Obr. 152 - Pacient s pakloubem střední části tibie (a). Provedena resekce mediální strany (b,c). Volný lalok z
mediálního kondylu stehenní kosti s větší části periostu a kožním ostrovem (d,e). Klinický (f,g) a rentgenologický
(h) výsledek po odstranění dlahy a liposukci laloku za dva roky od lalokového přenosu ........................... 111
Obr. 153 - Pacient s ICHS, ICHDKK a cukrovkou utrpěl otevřenou zlomeninu bérce na motorce (a). Proveden
radikální debridement (b) a stopkovanou fibulou rekonstrukce tibie (c,d). Muskulokutánní ALT lalok odebrán
současně s m. rectus femoris (e). Anastomózy napojeny přes žilní štěp v. saphena magna na a. et. v. poplitea (f).
Výsledek za dva roky po rekonstrukci (g,h). Během následujícího roku vznik sepse, abscesů, zlomeniny štěpu a
osteomyelity tibie. I přes všechno úsilí za tři roky po rekonstrukci provedena amputace nohy v bérci............ 112
Obr. 154 - Pacient po otevřené zlomenině distálního bérce se vznikem infikovaného pakloubu (a,b). Provedena
resekce celkem osmi centimetrů tibie (c) a zároveň krytí defektu m. latissimus dorsi volným lalokem (d). Za šest
měsíců se objevila znatelná osifikace z periostu tibie (e,f). Proto se změnil původní plán rekonstrukce volnou
fibulou na spongioplastiku. Klinický (g) a rentgenologický (h,i) nález za rok od spongioplastiky ................. 113
Obr. 155 - Pacient se zlomeninou bérce (a), motýlovitým interfragmentem a ztrátou měkkých tkání. Po radikálním
debridementu (b) jsme provedli krytí emergentním volným lalokem m. latissimus dorsi a DEŠ (c). Hypertrofický
pakloub (d) ošetřen spongioplastikou a kompresí. Pro zkrat čtyř centimetrů provedena zároveň distrakc
zevním fixátorem v proximální části při ponechání hřebu (e,f). Klinický (g) a rentgenologický (h) stav rok po
odstranění fixátoru - dosaženo zhojení pakloubu i prodloužení končetiny ....................................................... 113
Obr. 156 - Pacient zavalen v dole kamenem, přijat na traumatologii s otevřenou zlomeninou bérce. Naložen
zevní fixátor (a). Pro velký defekt měkkých tkání proveden přenos m. latissimus dorsi volného laloku, ke kterému
byla krev přivedena z popliteálního cévního svazku přes žilní štěp v. saphena magna (b). Klinický a rtg nález
za dva roky s hypertrofickým pakloubem tibie (c,d). Předoperační nákres (e)s plánem resekce pakloubu tibie (f).
Do dřeňové dutiny tibie byla vložena stopkovaná fibula s periostem. Osteosyntéza byla provedena zámkovou
dlahou (g). Po zhojení tibie s fibulárním lalokem byla pro zkrat končetiny o čtyři centimetry odstraněna dlaha a
provedeno naložení Ilizarovova zevního fixatéru s osteotomií tibie na dvou místech (h-j). Následnou distrakcí
byla tibie prodloužena o tři centimetry. Rentgenový (k) nález rok po odstranění fixátoru. Klinický stav 19,5 roku
od úrazu (l,m)………………………………………………………………………………………………… 114
Obr. 157 - Patnáctiletý pacient byl přijat s otevřenou ztrátovou zlomeninou bérce (a). Rychlou záchrannou službou
přivezen i deseticentimetrový kus tibie nalezené na místě havárie (b). Pro avaskularitu bylo odstraněno dalších
13 cm kosti. (c,d). Výsledný defekt měkkých tkání měl rozsah 30x40 cm (e), 23 cm dlouhý kostní defekt
tibie byl ošetřen stopkovanou fibulou a úhlově stabilní dlahou (f-g). Defekt měkkých tkání jsme vyřešili osteomyokutánním
lalokem m. latissimus dorsi s dvěma žebry (h). Klinický (i) a rentgenologický (j) stav po skončení
operace. Klinický (k) a rentgenologický (l, m) stav za čtyři měsíce po operaci s postupným zvětšováním úhlové
úchylky v proximální části fibulárního fragmentu. Po skoku ze stromu došlo ke zlomenině dlahy distálně (n).
Následovalo odstranění dlahy a osteosyntéza zevní fixací pomocí Taylor Spatial FrameTM
, kdy kromě stabilizace
kosti byla provedena i korekce osy tibie (o,p). Klinický (r,s) a rentgenologický (t-w) nález za 3,5 roku
od úrazu............................................................................................................................................................. 115
Obr. 158 - Pacient po zavřené zlomenině plata tibie bérce (a) s rupturou a. poplitea (b). Provedena osteosyntéza
dlahou a cévním chirurgem rekonstruována a. poplitea žilním štěpem z v. saphena magna, pro jeho trombózu
úspěšně aplikován intervenčním radiologem stent (c). Provedena laterální fasciotomie, nekrektomie se vznikem
defektu bérce a obnaženou dlahou (d). Odebraným štěpem z v. saphena magna vytvořen dočasný arteriovenózní
shunt (e,f), na který se napojil ALT lalok ze stehna (g). Lalok rozdělen na dvě části – jedna kryje defekt a druhá
cévní stopku v popliteálnímu regionu (h). Klinický nález za sedm měsíců (i,j). Po roce vznik osteomyelitidy tibie
169
(k,l). Provedeno odstranění dlahy, radikální resekce kosti, aplikace Gentamycinových kuliček (m). Za týden
mikroanastomózován volný periosto-myokutánní lalok z mediálního kondylu stehenní kosti na původní cévy
ALT laloku (n,o). Klinický (p,r) a rentgenologický (s,t) nález za čtyři roky po úrazu bez známek recidivy
zánětu ............................................................................................................................................................... 116
Obr. 159 - Pacient po krytí bérce volným m. serratus anterior lalokem pro otevřenou zlomeninu pilonu tibie.
Osteomyelitická píštěl se objevila ve střední části bérce. Traumatologové nejprve ošetřili dřeňové dutiny Gentamycinovými
kuličkami (a). Na CT nálezu (b) patrný velký fragment kosti distální části tibie vzdálený deset
centimetrů od ústí zevní píštěle (c). Proveden radikální debridement tibie (d). Odebrán MC ALT lalok s r.
descendens a. circumflexa femoris lateralis – v pinzetě (e). Cévní stopka vložena do dřeňové dutiny (f). Klinický
stav za rok po rekonstrukci (g,h) ...................................................................................................................... 117
Obr. 160 - Pacient s otevřenou zlomeninou bérce (a) ošetřenou dlahovou osteosyntézou (b) a současně ALT
lalokem (c). I přes optimální zhojení laloku (d) došlo k pakloubu tibie (e). Proto jsme stopkovanou fibulou podpořili
hojení tibie (f). Za rok poté provedena liposukce laloku a odstranění osteosyntetického materiálu. Klinický
(g,h) a rentgenologický (i) stav tři roky po úrazu ............................................................................................. 118
Obr. 161 - Pacient s pakloubem pilonu tibie (a-d). Po provedení resekce tibie (e) aplikace osteomyokutánního
mediálního kondylu volného laloku (f). Pooperační rentgenologický nález (g). Klinický (h-j) a rentgenologický
(k,l) nález za 3,5 roku ....................................................................................................................................... 119
Obr. 162 - Sedmdesátiletý letý pacient se zlomeninou bérce (a) a výraznou aterosklerózou tepen DKK (kalcifikace
v cévách patrna i na prostém rtg) ošetřen dlahovou osteosyntézou (b). Následoval rozpad rány, odstranění
dlahové osteosyntézy a použití zevního fixátoru a podtlakového ošetření ran.(c). Pro velmi špatný cévní stav
navržena amputace v bérci, kterou pacient odmítl. Proto byla provedena resekce nekrózy tibie (d), retrográdně
stopkovaný fibulární lalok (e) a naložení Ilizarovova zevního fixátoru (f). I přes částečnou nekrózu laloku (g)
došlo za čtyři měsíce k dohojení měkkých tkání (h). Kostní konsolidace na zevním fixátoru trvala 1,5 roku (h,i).
Sedm let po rekonstrukci pacient v létě a na podzim s chodítkem na denní jeden kilometr dlouhé trase
v blízkosti nemocnice (j,k) ............................................................................................................................... 120
Obr. 163 - Pacient s otevřenou tříštivou zlomeninou pilonu tibie (a). Při druhé revizi odstraněny kostní úlomky i
kousek trávy ze zlomeniny (b,c). Primární rentgenologický nález (d,e). Provedena rekonstrukce hlezenního loubu
dlahovou osteosyntézou a příprava příjmových cév laloku - a. et.v. tibialis posterior (f). Odebrán volný
muskuloosteokutánní lalok z mediálního kondylu stehenní kosti (g). Do odběrového místa na stehenní kosti
aplikován kostní štěp z kostní banky (h). Rentgnologický nález po rekonstrukci (i).Výsledný klinický (j,k) a
rentgenologický (l-n) nález za 18 měsíců po rekonstrukci s plnou a nebolestivou hybností v hlezenním
kloubu ............................................................................................................................................................... 121
Obr. 164 - Tříštivá zlomenina pilonu tibie (a) řešena dlahovou osteosyntézou. Následně vznikl při velkém otoku
defekt měkkých tkání (b). Iatrogenní chybou došlo k umístění a. tibialis anterior pod dlahu (c). Proveden odběr
předloketního osteomyokutánního laloku (d). Současným řešením bylo uvolnění cévní stopky, odstranění kostěných
interfragmentů a rekonstrukce a. tibialis anterior průtokovým lalokem – anastomózy a. radialis provedeny
s a. tibialis anterior proximálně nad místem původního útisku dlahou i distálně (e). Odběrové místo na předloktí
(f). Klinický (g) a rentgenologický stav (h) za tři týdny. Rentgenologický nález za tři roky na bérci (i) a na předloktí
(j,k) ........................................................................................................................................................... 122
Obr. 165 - Pacient po otevřené zlomenině hlezenní kosti se vznikem zevní píštěle (a) a osteomyelitidou v místě
původního talokrurálního kloubu (b). Anatomicky domiantní cévní zásobení z a. tibialis anterior a a. fibularis
(c,d). Proveden radikální debridement (e,f). Cévní stopka příjmových cév a. et v. fibularis vpravo prodloužena
žilním štěpem z v. saphena magna (g). Odebraná volná fibula (h). Cévní stopka byla protažena Kagerovým prostorem
fibulárně (i), zde provedena anastomóza s žilním štěpem ve variantě double barrel. Klinický (j,k) a rentgenologický
(l,m) stav za tři roky po rekonstrukci ........................................................................................... 122
Obr. 166 - Pacient po zlomenině talu s artrózou talokrurálního (TC) kloubu (a). Provedena resekce talokrurálního
kloubu a osteosyntéza retrográdním hřebem (b). Triple barrel fibulou bylo možno vložit maximum kostní masy
do defektu (c,d). Rentgenový nález dva roky po vhojení fibuly (e,f) ............................................................... 123
Obr. 167 - Pacient po opakovaných spongioplastikách, resekci fibuly s pakloubem pilonu tibie (a-d). Na angiografii
normální nález (e). Provedena resekce pakloubu, osteosyntéza retrográdním hřebem, odběr volné osteomyokutánní
triple barrel fibuly (f). Cévní stopka prodloužena použitím žilního štěpu z v. saphena magna (g).
Délka operace byla 11 hodin. Klinický stav za dva týdny (h). Za měsíc byl pacientovi proveden kardiochirurgický
bypass (i). Klinický (j-m) a rentgenologický (n,o) stav za pět let. Zkrat končetiny 2,5 cm kompenzován speciální
obuví. Prodloužení končetiny pacient odmítl. ........................................................................................ 124
Obr. 168 - Pacient s chronickou poúrazovou osteomyelitidou, opakovanými exacerbacemi sepse a zánětu na
pilonu tibie (a,b). Rentgenologický (c) i CT (d) nález infikovaného pakloubu. Proveden radikální debridement
měkkých tkání a kosti (e). Naložení VAC a Gentamycinových kuliček. Za týden provedena osteosyntéza retro-
170
grádním hřebem (f) a rekonstrukce kosti volnou fibulou (g) a měkkých tkání volným ALT lalokem (h). Anastomózy
provedeny přes žilní štěp v .saphena magna (i,j). Klinický (k,l) a rentgenologický (m,n) výsledek za tři
roky, jednou provedena korekce laloku ............................................................................................................ 125
Obr. 169 - Stav po resekci talu a pilonu tibie pro aseptický pakloub (a). Volná fibula rozdělena na dvě části vyplnila
kostní defekt tibie i talu ve formě L a imitovala tak použití nitrodřeňové osteosyntézy (b). Kožní ostrov
laloku podlehl nekróze, fibula však byla dobře prokrvena (c). Po snesení nekrózy (d) byl použit ALT lalok (e)
ke krytí měkkých tkání bérce. Klinický (f,g) a rentgenologický nález dva roky po rekonstrukci (h,i) ............. 125
Obr. 170 - Pacientka sražena autem - utrpěla oboustranný decollement dolních končetin, devět měsíců hospitalizace,
zevní fixátor naložen vpravo k vyrovnání plantární flexe (a). Na levé patě defekt nášlapné plochy paty (b).
Dva roky po provedené amputaci v bérci vlevo (c) .......................................................................................... 126
Obr. 171 - Pacientka s obnaženou stehenní kostí a defektem měkkých tkání proximální části stehna (a). Provedena
radikální resekce (b) a rekonstrukce stopkovaným re-charged TRAM lalokem (c). Stav tři měsíce po rekonstrukci
(d) ......................................................................................................................................................... 126
Obr. 172 - Pacient s osteomyelitidou stehenní kosti (a). Rentgenologický nález (b). Provedena nekrektomie (c) a
krytí defektu stopkovaným lalokem m. gastrocnemius lateralis (d). Klinický nález za dva roky (e) ............... 128
Obr. 173 - Pacientka se suprakondylickou zlomeninou stehenní kosti ošetřena zámkovou dlahovou osteosyntézou.
Pro vznik pakloubu (a) provedena rekonstrukce stopkovaným lalokovým transferem z mediálního kondylu
stehenní kosti (b). Klinický nález za devět měsíců (c,d). Rentgenologický nález před operací (e). Rtg nález (f) a
CT (g) nález devět měsíců po rekonstrukci ....................................................................................................... 128
Obr. 174 - Pacient s pakloubem po suprakondylické zlomenině stehenní kosti vlevo (a,b). Odběr volné double
barrel fibuly stejné končetiny (c). Provedena resekce stehenní kosti, mikroanastomózy laloku s a. et.v. genus
descendens (d). Klinický (e,f) a rentgenologický (g,h) stav za dva roky po rekonstrukci ................................ 129
Obr. 175 - Pacientka s pakloubem po suprakondylické zlomenině stehenní kosti vlevo (a). Plánovaná místa odběru
laloků (b). Elevovaný periostální lalůček z mediálního kondylu stehenní kosti (c). Volný osteomyokutánní
lalok z lopaty kosti kyčelní (d). Klinický (e) a CT (f) nález za rok po rekonstrukci ........................................ 130
Obr. 176 - Dvaasedmdesátiletý pacient po mnohočetných operacích stehna s přetrvávajícím defektem deset let
po primárním zákroku (a). Po radikální resekci proveden přenos volného MC ALT laloku (b) současně s místním
posunem měkkých tkání z důvodu lepšího přístupu k příjmovým cévám - femorálnímu cévnímu svazku (c).. 131
Obr. 177 - Pacient s polytraumatem – kontuze mozku, otevřená ztrátová suprakondylická zlomenina stehenní
kosti, ztrátové poranění dorsa pravé ruky. V den úrazu naložena na PDK zevní fixace. Po stabilizaci celkového
stavu provedena nejprve osteosyntéza zámkovou dlahou (a) a s týdenním odstupem rekonstrukce stehenní kosti
double barrel fibulou s m. soleus překrytým DEŠ (b,c). Anastomózy laloku našity přes žilní štěpy v. saphena
magna na a. et v. femoralis (c). Velmi výrazné heterotopické osifikace pravého stehna (d), a to i v popliteální
krajině vlevo (e). Rentgenový nález šest měsíců po provedené resekci osifikací vlevo (f). Klinický stav za devět
měsíců po úraze (g,h). Stav po krytí defektu pravé ruky volným MSAP (medial sural artery perforator) volným
lalokem z levého lýtka (i) ................................................................................................................................. 132
Obr. 178 - Polytraumatizovaný pacient s decollementem stehna a zlomeninou pravé stehenní kosti interfragmentem
(a,b). V minulosti byly provedeny mnohočetné výkony na stehenní kosti, včetně aplikace Gentamycinových
kuliček do dřeňové dutiny (c). Deset let po úrazu byl radikálně resekován původní interfragment femuru kosti a
vyříznuty okolní projizvené měkké tkáně stehna (d). Přes žilní štěp z vena saphena magna provedena aplikace
volného MC ALT laloku (e) a volné fibuly (f) druhé končetiny. Fibula byla rozdělena příčně i podélně na čtyři
části (f). Cévní stopka r. descendens a. circumflexa femoris lateralis protažena do dřeňové dutiny stehenní kosti,
kterou vyplnila v délce 23 cm !!! (g). Klinický (h,i) a rentgenologický (j,k) nález za tři roky po rekonstrukci bez
exacerbace zánětu ............................................................................................................................................. 133
Obr. 179 - Pacient po ztrátovém poranění laterálního kondylu stehenní kosti ( a,b). Provedena miniinvazivní
osteosyntéza kanulovanými šrouby (c). Po debridementu za čtyři dny (d) proveden volný lalokový přenos ALT
laloku z pravého stehna (e) s napojením přes žilní štěp v. saphena magna na a. et v. poplitea (f). Klinický stav
za tři týdny (g). Defekt levého lokte (h) řešen ALT lalokem z levého stehna (i). Klinický nález na ruce (j) a
LDK (k) za dva roky. Na rtg a CT došlo ke kompletní avaskulární nekróze replantovaného laterálního kondylu
stehenní kosti, včetně nekrózy poloviny čéšky a jejím subluxačním postavením (l-o) .................................... 134
Obr. 180 - Pacient si způsobil po pádu pod vlak oboustranně subtotální amputaci obou DKK, vpravo tříštivá
zóna 12 cm bérce, vlevo tříštivá zóna přes kolenní kloub (a-c). Protože nebylo možno efektivně rekonstruovat
levou dolní končetinu, byla provedena amputace ve stehně a z amputátu (d) byl odebrán volný tibiální lalok (e),
který byl použit jako průtokový, se současnou replantací nohy (f,g). Tímto způsobem jsme byli schopni zachránit
jednu dolní končetinu. Schematický obrázek toku krve na pravém bérci (h,i). Klinický a rentgenologický stav
za čtyři roky od úrazu (j-m) ............................................................................................................................. 135
171
Obr. 181 - Pacient se ztrátovým poraněním obou DKK způsobeným pádem betonového sloupu na obě nohy.
Vpravo amputace pod kolenem, vlevo tříštivá zlomenina pod plato tibie. Klinický stav (a,b). Rtg PDK (c), rtg
LDK (d). Amputovaná pravá noha (e,f) byla po debridementu využita k replantaci pravé nohy otočená o 180
stupňů (g). Krytí defektů DKK bylo provedeno na LDK (h) průtokovým předloketním lalokem (i), a PDK (j) m.
latissimus dorsi (k). Klinický stav pět měsíců po úrazu (l). Angiografie pravé nohy (m) před amputací dle Pirogova
(n,o). Z amputovaného přednoží vytvořen volný metatarzální lalok s kuboidní kostí (p,r) k vyplnění kostního
defektu tibie vlevo (s). Klinický (t,u) a rentgenologický nález na PDK (v) a LDK (w) po dvou letech od úrazu
...................................................................................................................................................................... 135
Obr. 182 - Pacientka po bombovém útoku v Bagdádu utrpěla otevřenou zlomeninu stehenní kosti a byla jí provedena
nízká amputace nohy. Na stehně vznikla dva roky neléčená osteomyelitida s měsíčními exacerbaceni
sepse. Klinický (a) a rentgenologický nález na bérci (b) a stehně (c). Provedeno odstranění úhlově stabilní podvlékané
dlahy (LISS) a resekce infikované stehenní kosti (d). Naložen podtlakový systém hojení ran (VAC) a
za týden provedena re-amputace v bérci a získaná tibie upravena do volného laloku (e) a přes žilní štěpy anastomózována
na a. et v. femoralis E-S (f). Klinický (g-i) a rentgenologický (j) nález za rok po rekonstrukci ...... 136
Obr. 183 - Angiograficky potvrzená absence a. tibialis posterior (a), která vedla k chronickému defektu přední
strany bérce (b), mikroanastomóza cév ALT laloku (c) provedená end to side s a. et v. peronea po resekci deseti
centimetrů fibuly. Klinický stav dva roky po rekonstrukci (d,e) ...................................................................... 137
Obr. 184 - Pacient po tříštivé zlomenině tibiálního plata ošetřeného dvěma zamykacími dlahami (a,b). Následoval
vznik nekrózy přední strany tibie (c). Na angiografii patrná absence a. tibialis anterior (d). MC m. latissimus
dorsi lalok (e) anastomózován na a. et.v. peronea po odstranění části fibuly pod hlavičkou (f). Klinický (g-i) a
rentgenologický (j,k) nález sedm let po rekonstrukci ....................................................................................... 138
Obr. 185- Pacient po TEP pravého kolene s defektem na zevní straně kolenního kloubu (a). Na angiografii zjištěn
kompletní uzávěr a. iliaca communis vpravo (b). Po rekanalizaci a zastentování tepny (c) byl obnoven tepenný
systém celé PDK (d). Při preparaci a. et v. fibularis jako příjmových cév byla odstraněna část fibuly pod hlavičkou
(e). Vypreparovaný volný myokutánní lalok m. rectus femoris stejné strany (f). Lalok byl anastomózován
jako průtokový (g). Klinický stav devět měsíců po rekonstrukci (h,i) ............................................................. 138
Obr. 186 - Třiapadesátiletá pacientka s potraumatickým defektem na vnitřní straně kotníku a aterosklerózou
na a. femoralis superficialis a současně chybějící a. tibialis posterior (a,b). Nejprve byl proveden bypass mezi
a. profunda femoris a a. femoralis superficialis distálně. Následovaly opakované debridementy (c,d) a za tři týdny
byl proveden bypass mezi a. femoralis superficialis distálně pod bypassem a lalokem a. radialis se současnou
revaskularizací nohy (e). Mezi Goretexovou protézu a a. radialis laloku vmezeřen pro rozdílné průměry cév žilní
štěp z vena saphena magna (f). Distální konec a. radialis laloku anastomózován s a. tibialis posterior nohy end to
end. Schéma rozdělení předloketního laloku při zachování cév a. et v. radialis uprostřed laloku (g,h). Klinický
stav za 18 měsíců po rekonstrukci (i,j) ............................................................................................................. 139
Obr. 187 - Pacient po otevřené zlomenině bérce (a) ošetřeného miniinvazivní osteosyntézou (b). Na a. tibialis
posterior výrazná ateroskleróza. Odebrán předloketní volný lalok (c). Fogartyho katetr v době mikroanastomózy
zaveden do a. tibialis posterior (d). Zhojený lalok za tři týdny po zákroku (e) ............................................... 142
Obr. 188 - Postupná resutura defektu, v den operace (a), za tři dny (b), za týden (c) ...................................... 142
Obr. 189 - Použití závěsného systému (a) a výhodnější vytvoření varianty zevního fixátoru k prevenci mechanického
útlaku cév anastomózovaných v popliteální krajině (b) .......................................................................... 143
Obr. 190- Kouření venku v chladu může vést k prolongovaným vazospasmům se ztrátou laloku (a,b)........... 144
Obr. 191 - Ambulantní trakt (a), konsilium v ambulanci (b). Na operačním sále jsme operovali polovinu pacientů
s rozštěpy (c). Jedna místnost až pro 30 pacientů, zde byly prováděny pooperační kontroly – na snímku sutura
patra u rozštěpu (d). Právě zde jsem provedl můj nejmenší dorsal metacarpal flap – srovnání mé ruky a ruky
jedenapůlletého dítěte s flekční kontrakturou malíku po popálenině (e) .......................................................... 145
Tabulky:
Tab. 1 - Prokrvení jednotlivých laloků a jejich cévy ( převzato z JPRAS,7/2016, pp.1-29, Sparks D.:
Vascularised bone transfer: history, blood supply and contemporary problems)3
…………………………….. 12
172
7 Seznam použitých zkratek a anglických ekvivalentů
AA z ATD angulární arterie jako větev thoracodorsální tepny
ADP arteria dorsalis pedis
ACRP arteria circumflexa radialis posterior
ADS
AIA
arteria dorsalis scapulae
arteria interossea anterior
AIN nervus interosseus anterior
AF arteria fibularis
ALT
angio-CT
angio-MRI
angiosom
anterolateral thigh flap - lalok z předozevní strany
stehna
angiografická computerová tomografie
angiografická magnetická rezonance
oblast tkáně zásobená jednou tepbou a žilou
ASIS anterior superior iliac spine - spina iliaca anterior supe-
rior
ATA arteria tibialis anterior
ATD arteria thoracodorsalis
ATS
AV píštěl
back wall first
arteria temporalis superficialis
arteriovenozní píštěl
typ anastomozy, kdy se suturueje nejprve zadní stěna
cévy
BR
COM
m. brachioradialis
kombinovaná obvazová textilie určená k dočasnému
krytí defektů
CT
DCIA
DEŠ
DGA
DIEP
computerová tomografie – počítačová tomografie
deep cirkumflex iliac artery - a.circumflexa ilium pro-
funda
dermoepidermální štěp
descendens genus artery - a.genus descendens
deep inferior epigastric artery perforator flap
DIP kloub
DKK
dorsal metacarpal pedicled flap
distální interphalangeální kloub
obě dolní končetiny
dorsální metakarpální stopkovaný lalok
double barrel fibula
DSA
DSBUN
edl
zdvojení kostního štěpu lýtkové kosti
digitální subatrakční angiografie
senzitivní větve n. ulnaris
m. extenzor digitorum longus
E-E end to end, koncem ke konci
EHL
en bloc
extenzor hallucis longus
vcelku
epiphyseal vessels epifyzální cévy
E-S
FDMA
FPMA
fdl
fhl
flow thrue flap
end to side, koncem ke straně
first dorsal metatarsal artery
first plantar metatarsal artery
m. flexor digitorum longus
m. flexor hallucis longus
průtokový lalok, anastomoza je provedena na tepněv
proximální i distální části laloku
173
four corner fusion čtyřrohá déza (artrodéza os lunatum, os triquetrum, os
hamatum a os capitatum)
FP
fROM
fascioperiostální cévy
functional range of motion – funkční rozsah pohybů
groin flap tříselný lalok
hook deformita
choke cévy
„hákovitá deformita“, deformita nehtu ventrálním smě-
rem
arterioarteriální spojky, které se rozšiřují při poranění
sousedního angiosomu
1,2-IC SRA
¨
ICHS
1,2 - intercompartmental supraretinacular artery, intercompartmentální
supraretinakulární artrerie probíhající
mezi prvním a druhým dorsálním kompartmentem
zápěstí
ischemická choroba srdeční
ICHDKK
K-dráty
kinking
ischemická choroba dolních končetin
Kirschnerovy dráty
zalomení anastomózovaných cév jako důsledek přílišné
délky cévní stopky
kite flap
LABCN
drakovitý lalok, lalůček z dorsa II. prstu ve tvaru papírového
draka
senzitivní větve zevního předloketního kožního nervu
LAF lateral arm flap, zevní pažní lalok
LCFA
LDK
life before limb
lateral cirkumflex femoral artery - a.circumflexa femoris
lateralis
levá dolní končetina
upřednostnění záchrany života před záchranou konče-
tiny
MC musculocutánní, kožně-svalový
MCP kloub metacarpophalangeální kloub
MCFAP medial circumflex femoral artery perforator flap, perforátorový
lalok na a.circumflexa femoris medialis
medial condyl free flaps lalok z mediálního kondylu stehenní kosti
metaphyseal vessels
mgm
mgl
metafyzální cévy
m.gastrocnemius medialis
m.gastrocnemius lateralis
MP
mpb
mpl
MR
Mta
mtp
muskuloperiostální cévy
m. peroneus brevis
m. peroneus longus
magnetická rezonance
m.tibialis anterior
m. tibialis posterior
MTP kloub
MTT
MSAP
metatarsophalangeální kloub
metatarsus
medial sural artery perforator flap - a.suralis medialis
flap
nutrient artery výživová tepna
174
NC nutriční céva
nPPC
PDK
nepenetrující periostální cévy
pravá dloní končetina
periosteal vessels
PIN
periostální cévy
nervus interosseus posterior
PIP kloub proximální interphalangeální kloub
PPC penetrující periostální cévy
PP přímé periostální cévy
propeller flap
recharged lalok
ROM
vrtulovitý lalok, vzniká rotací o 180 stupňů kolem per-
forátoru
lalok u kterého je mikrochirurgicky posíleno prokrvení
range of motion – rozsah pohybů
RTG snímek
RZS
SBRN
rentgenový snímek
rychlá záchranná služba
ramus superficialis n. radialis
SCIA superficial cirkumflex iliac artery - a.circumflexa ilium
superficialis
SCIP superficial circumflex iliac artery perforator flap, perforátorový
lalok na a.circumflexa ilium superficialis
SL skafolunátní vaz
spare part surgery
TC kloub
heterotopické použití nereplantovatelných částí
talokrurální kloub
TAP
TPDA
TRAM
triple barrel fibula
VAC
thoracodorsal artery perforator flap, perforátorový
lalok odebraný na a.thoracodorsalis
tibial plantar digital artery
transversus rectus abdominis flap
ztrojení kostního štěpu lýtkové kosti
vacuum-assisted closure, podtlaková terapie uzavření
ran
VSM
VTA
VTP
weight bearing area
vena saphena magna
vena tibialis anterior
vena tibialis posterior
nášlapná část nohy