MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA HABILITAČNÍ PRÁCE Anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie Infekce spojené se zdravotní péčí u onemocnění mozku a páteře MUDr. Věra Špatenková, Ph.D. Brno 2024 2 Poděkování Ráda bych poděkovala celému lékařskému i nelékařskému týmu naší neurointenzivní jednotky, bez jejichž přispění a pomoci bych nemohla realizovat tento Preventivní multimodální protokol nozokomiálních infekcí. Jmenovitě bych chtěla poděkovat prof. MUDr. P. Suchomelovi Ph.D., přednostovi Neurocentra Krajské nemocnice Liberec za jeho významnou podporu při realizaci projektu, prof. MUDr. RNDr. O. Bradáčovi, Ph.D. z Neurochirurgické kliniky dětí a dospělých 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy za statistické zpracování dat a prof. MUDr. P. Štouračovi, Ph.D., přednostovi Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace z Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity za inspiraci a podporu při sestavování habilitační práce. 3 1. Úvod ..................................................................................................................... 4 1.1. Prevence a kontrola infekcí související se zdravotní péčí........................ 6 1.1.1. Hygienická a protiepidemická opatření ...................................................... 7 1.1.1.1. Hygiena rukou............................................................................... 9 1.1.1.2. Mikrobiologický screening ......................................................... 10 1.2. Antibiotická politika................................................................................. 12 1.2.1. Antibiotická rezistence........................................................................13 1.3. Infekce spojené se zdravotní péčí u onemocnění mozku a páteře ........ 15 1.3.1. Neuroinfekce....................................................................................... 16 1.3.2. Infekce v místě chirurgického výkonu................................................ 17 1.3.3. Respirační infekce............................................................................... 22 1.3.4. Infekce krevního řečiště......................................................................24 1.3.5. Infekce močového ústrojí....................................................................25 2. Preventivní multimodální protokol nozokomiálních infekcí na neurointenzivní jednotce Neurocentra v Krajské nemocnici Liberec ................. 26 2.1. Preventivní hygienická a protiepidemická opatření.................................. 27 2.2. Antibiotická politika..................................................................................... 29 2.3. Kontrola infekcí ............................................................................................ 30 3. Komentované práce .......................................................................................... 31 3.1. Souhrn komentovaných prací vztahujících se k habilitační práci ............ 34 3.2. Infekce související se zdravotní péčí u onemocnění mozku ...................... 36 3.2.1. Low incidence of multidrug-resistant bacteria and nosocomial infection due to a preventive multimodal nosocomial infection control: a 10-year single centre prospective cohort study in neurocritical care. BMC Neurology. 2018 ..36 3.3. Infekce související se zdravotní péčí u onemocnění páteře ....................... 57 3.3.1. Risk factors of surgical site infections after thoracic and lumbar surgery: a 6-year single centre prospective cohort study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2021 ............................................................................................. 57 3.3.2. Incidence of surgical site infections after cervical spine surgery: ............ 69 Results of a 6-year single center prospective cohort study adhering to multimodal preventive wound control protocol. The European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. 2022................................................... 69 3.3.3. Individualized perioperative management in transoral spine surgery: a single-center cohort study evaluating surgical wound complications and wound infections. BMC Anesthesiology. 2022.............................................................. 79 4. Seznam zkratek .................................................................................................90 5. Literatura........................................................................................................... 92 6. Komentář......................................................................................................... 105 7. Commentary....................................................................................................107 4 1. Úvod Infekce spojené se zdravotní péčí (Healthcare-associated Infections, HAI), někdy v literatuře uváděné jako nozokomiální infekce, jsou infekční komplikace, které vznikají v souvislosti s poskytováním zdravotní péče [1-2] a které i v současné době představují významné riziko nejen pro pacienta, ale i pro celou zdravotní péči [3-5], a proto je velmi důležité věnovat jim pozornost. Výskyt HAI se liší nejen v jednotlivých zdravotnických zařízeních, ale i na různých pracovištích poskytované zdravotní péče, přičemž jednotky intenzivní péče (JIP) patří mezi nejrizikovější pracoviště [6-7]. I přes neustálou modernizaci technologií a inovace v oblasti farmakologických a nefarmakologických postupů se nedaří četnost HAI zásadním způsobem snižovat ani v dnešní době. Navíc díky novým technologiím je poskytována zdravotní péče stále rizikovějším a křehčím pacientům, kteří by tuto šanci dříve neměli. Paradoxně tak v praxi dochází k tomu, že ačkoliv nové technologie umožňují poskytovat vysoce specializovanou neurointenzivní péči a zlepšovat tak prognózu u neurointenzivních pacientů, častý výskyt HAI prognózu u těchto akutních pacientů zase zhoršuje [8-13]. Navíc na vzniku HAI se podílí řada faktorů, z nichž se mnohé dosud nepodařilo plně identifikovat. Tímto konstatováním není zamýšleno zpochybňovat výsledky modernizace, ale obrátit pozornost zpět k základním preventivním opatřením a vědomí, že i vývoj nových antibiotik a technologií má své limity. Investice do nastavení programu prevence a kontroly infekcí [2] se tak jeví jako bezpečnější, osvědčená strategie, a to i vzhledem k tomu, že HAI se řadí mezi preventabilní onemocnění [14]. Tato práce si klade za cíl upozornit právě na preventabilitu infekčních komplikací v neurointenzivní 5 péči a na to, že nastavením hygienických a dalších preventivních opatření, jim lze efektivněji přecházet. Výskyt HAI lze tedy považovat za indikátor kvality a bezpečnosti zdravotní péče [15]. I na naší neurointenzivní jednotce (NJ) v Krajské nemocnici Liberec patří prevence a kontrola HAI mezi základní strategické cíle. Prevenci a kontrole infekcí se v neurointenzivní péči věnujeme již od roku 2001. V lednu 2001 jsme implementovali Preventivní multimodální protokol nozokomiálních infekcí v neurointenzivní péči, který se skládá za tří částí, z preventivních hygienických a protiepidemických opatření, antibiotické politiky a kontroly infekcí. Předkládaná habilitační práce dle § 72 odst. 3 písmena b) zákona o vysokých školách je souhrnem čtyř komentovaných prací, kterým předchází teoretický úvod věnující se problematice infekcí spojených se zdravotní péčí, včetně aktuálního přehledu u onemocnění mozku a páteře, a Preventivní multimodální protokol nozokomiálních infekcí na NJ Neurocentra Krajské nemocnice Liberec. Tyto komentované práce sledují efektivitu nastaveného protokolu v prevenci a kontrole infekcí v naší neurointenzivní péči. 6 1.1. Prevence a kontrola infekcí související se zdravotní péčí Infekce spojené se zdravotní péčí se stávají nevyhnutelným faktorem, který lze pouze více či méně úspěšně redukovat. Podle zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotnických službách a o podmínkách jejich poskytovatelů musí mít provozovatel zdravotnických zařízení implantovaný program prevence a kontroly infekcí [16]. Pro potřeby zavedení a zdokonalování tohoto programu v klinické praxi byl Ministerstvem zdravotnictví České republiky vypracovaný metodický pokyn [2]. Jeho cílem je zvýšit kvalitu a bezpečnost poskytované zdravotní péče prostřednictvím systémových opatření, která vedou ke snížení rizika vzniku a šíření HAI. Tento dokument sestává ze tří oblastí: 1) Zajištění základních hygienických požadavků pro provoz zdravotnického zařízení, 2) Zajištění standardních opatření k eliminaci rizika přenosu infekčních agens při poskytování zdravotní péče, 3) Provádění cílené, klinicky orientované prevence a kontroly infekcí. Pro funkčnost celého programu je nezbytné jeho správné nastavení tak, aby byl důsledně prováděn celým týmem 24 hodin denně a aby byly postupy a protokoly jasně definovány a průběžně vyhodnocovány ve vztahu k riziku vzniku infekcí. Dále je třeba nezanedbávat průběžnou edukaci personálu a podpory poskytovatele zdravotní péče. K realizaci programu prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče přispívá v České republice také plnění akreditačního standardu Hygieny nemocničního prostředí a protiepidemických opatření od Spojené akreditační komise [15]. Přestože v současné době zaujímá prevence a kontrola infekcí souvisejících se zdravotní péčí významnou úlohu, nepodařilo se jejich výskyt zásadnějším způsobem snížit. Nejedná se pouze o lokální výsledky, infekce spojené se zdravotní péčí jsou 7 celosvětovým problémem. Podle první velké bodové prevalenční studie HAI pořádané Evropským centrem pro prevenci a kontrolu infekcí (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC), která analyzovala výsledky 231 459 pacientů z 947 nemocnic z evropských zemí za období 2011–2012, se tato prevalence infekcí pohybovala v rozmezí od 2,3 do 10,8 %. Tato studie současně ukázala, že na pracovištích intenzivní péče se HAI vyskytly nejčastěji. Přítomnost jedné infekce byla sledována u 19, 5 % pacientů [3]. V další rozsáhlejší bodové prevalenční studii pořádané ECDC v roce 2016–2017, které se účastnilo 325 737 pacientů z 1274 evropských nemocnic, se prevalence HAI na pracovištích JIP snížila pouze minimálně, a to na 19,1 % [4]. V letech 2022–2023 proběhla třetí bodová prevalenční studie, opět pořádaná ECDC, která ukázala mírný nárůst prevalence HAI na JIP, přítomnost jedné infekce byla zjištěna u 20,5 % pacientů. Studie se účastnilo 309 504 pacientů z 1 332 nemocnic [5]. 1.1.1. Hygienická a protiepidemická opatření Hygienická a protiepidemická opatření tvoří základní předpoklady pro zamezení šíření infekcí [17-23]. Jedná se o komplexní soubor postupů k prevenci infekcí souvisejících s poskytováním léčebné a ošetřovatelské péče, jehož principem je čistota, dezinfekce a zachování sterility. Jednotlivá opatření jsou kategorizována pro vybavení a prostory celého pracoviště, a dále pro pacienta, personál, další osoby přítomné na pracovišti. Zajištění prevence infekcí spočívá nejen v zavedení jednotlivých opatření, ale hlavně v jejich 24hodinovém důsledném dodržování všemi osobami vyskytujícími se na pracovišti. Nedílnou nutností k uskutečnění celého 8 procesu jsou účinné kontroly s vyhodnocením a hledáním příčin vzniku infekčních komplikací. Kontroly se zaměřují na důvody, proč nebyla dodržena opatření, a vedou k návrhu funkčních proveditelných postupů. Mezi základní hygienické postupy pro zdravotnický personál patří hygiena rukou, používání rukavic, ochranných brýlí, ústenek a ochranných plášťů, respirační hygiena, prevence poranění jehlou nebo jinými ostrými předměty. U hygienických postupů týkajících se pacienta je nezbytné respektovat individualizaci všech ošetřovacích a vyšetřovacích pomůcek a postupů. Navíc v neurointenzivní péči je třeba při použití drenáží, katétrů, infuzních systémů, umělé plicní ventilace a dalších systémů, pečlivě zvážit jejich indikaci, a důležité je zbytečně neprodlužovat dobu jejich zavedení. Další doporučení se týkají preferování jednorázových pomůcek, používání uzavřených systémů s minimálním a pouze nutným odpojením, využití systémů s porty, výměny systémů a jejich ošetřování. Velmi významnou úlohu v zajištění hygieny pacienta představuje pravidelná výměna lůžkovin, izolační režim u každého infekčního pacienta s důrazem na izolaci pacientů s infekcí nebo kolonizací multirezistentními (MDR, multidrug resistant) bakteriemi ESBL (Extended spectrum β-lactamases), MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus), VRE (Vancomycin-resistantní Enterococcus) a CPE (Carbapenemase producing Enterobacteriaceae). K hygienickým postupům týkajících se celého pracoviště patří čištění a dezinfekce povrchů včetně lůžka a okolí pacienta, manipulace s odpady, pravidelný úklid a malování. 9 1.1.1.1. Hygiena rukou Hygiena rukou patří mezi základní účinná opatření v prevenci přenosu infekčního agens a současně je i ekonomicky nejefektivnější [24]. Přestože se jedná o snadno realizovatelné opatření, stále dochází v běžné klinické praxi k nedůslednosti v jeho dodržování, na což chtěla upozornit Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO) v rámci svého programu Save lives: Clean your hands (Zachraň životy: Umývej si ruce). Organizace šíří osvětu ve společnosti, připravuje různé typy edukačních materiálů, a také vyhlásila 5. května Světovým dnem hygieny rukou (Word Hand Hygiene Day). Datum bylo zvoleno symbolicky, 5. 5. má připomínat nezbytnost hygieny pěti a pěti prstů na obou rukách [25]. V neurointenzivní péči kontaminované ruce zdravotnického personálu představují velmi vysoké riziko pro přenos infekcí, zejména pokud jsou kontaminovány MDR mikroorganismy. K šíření infekce může dojít nejen při jejich přímém kontaktu s pacienty, ale i nepřímou cestou skrze kontaminované předměty a přístroje. Nebezpečí přenosu prostřednictvím rukou hrozí i dalším osobám dostávajícím se do styku s těmito předměty a přístroji anebo s nemocným. Jedná se především o osoby navštěvující pacienty a další pracovníky vyskytující se na pracovišti neurointenzivní péče. Funkční nastavení dodržování základních principů hygieny rukou závisí na jednotlivých pracovištích. Za klíčový faktor lze považovat poučenost personálu, který si je vědom toho, jak hygienu rukou provádět (3 ml dezinfekčního roztoku vtírat do suchých rukou po dobu 30 s), kdy ji nezbytně provádět (před a po každém kontaktu s pacientem, i při použití rukavic) a proč je důležité její důsledné dodržování (omezit riziko přenosu infekčního agens). Nezbytným předpokladem v tomto směru je 10 dostupnost dezinfekčního roztoku u každého intenzivního lůžka, u umyvadla, na místě vyšetřování pacienta, v místnostech čištění a dekontaminace pomůcek, nástrojů atd. Důležitou úlohu hraje i výběr dezinfekčního prostředku, nádoby na dezinfekci, pumpičky nebo použití automatických dávkovačů. Pokud je vyžadováno striktní dodržování pravidel, je podstatné poskytnout za tímto účelem i odpovídající a funkční podmínky. 1.1.1.2. Mikrobiologický screening Mikrobiologický screening se provádí s cílem získat povědomí o výskytu MDR mikroorganismů u pacienta a prostředí pracoviště [26]. Jedná se o kontrolní systém, který zahrnuje buď pravidelné nebo nepravidelné mikrobiologické stěry, jež slouží u pacienta k adekvátní empirické antibiotické terapii, dále ke znalosti epidemiologické situace na pracovišti, k navýšení hygienických opatření nebo rychlé izolaci pacientů, k efektivnějšímu úklidu prostředí atp. Mikrobiologické stěry se u pacientů provádějí po celou dobu hospitalizace na neurointenzivní jednotce, přičemž první odběr by měl proběhnout po přijetí [27-30], zejména u pacientů přijímaných z rizikového prostředí, u nichž může být výskyt MDR mikroorganismů vyšší. Mikrobiologické vyšetření se provádí ze sekretu nosu, orofaryngu, tracheálního aspirátu, moči, z perianální oblasti, likvoru, dále z katétru (arteriální, centrální žilní, nitrolební) a drénu (zevní komorová a lumbální drenáž). Při provádění mikrobiologického odběru je nezbytné dodržovat doporučený postup a zabránit kontaminaci vzorku. 11 Infekce způsobené MDR bakteriemi patří mezi nejzávažnější, ovšem bez stěrů a pravidelných screeningů nemusí dojít k jejich včasnému odhalení. 12 1.2. Antibiotická politika Cílem racionální antibiotické politiky je zachování účinnosti antibiotik. V klinické praxi to znamená, vyhnout se především jejich nadbytečnému používání, aby nedocházelo ke ztrátě jejich efektivity v důsledku rozvoje rezistence. Současná doba sice přináší stále nové typy antibiotik, ale bohužel, jejich vývoj není neomezený. Proto je nastavení systému antibiotické politiky [31-33] důležitým aspektem na všech úrovních poskytované zdravotní péče. V intenzivní péči vyznívá tato otázka ještě naléhavěji, protože JIP patří mezi zdravotnická pracoviště s nejčastějším užíváním antibiotik. Jak ukazuje první bodová prevalenční studie pořádaná ECDC (2011–2012), na JIP bylo antibiotikum podáno u 56,5 % pacientů [3]. Situace se bohužel výrazně nezměnila ani v druhé bodové prevalenční studii (2016–2017), kde antibiotika užívalo 55,6 % pacientů [4], třetí prevalenční studie (2022–2023) pak dokonce ukázala nárůst používání antibiotik na JIP (59,5 % pacientů) [5]. Základem racionální antibiotické politiky je vyvarovat se zbytečnému a neindikovanému nadužíváním antibiotik, a to jak v terapeutické, tak i v profylaktické indikaci [1]. Jedním ze zásadních principů terapeutického podání antibiotika je jeho podání u klinicky manifestované bakteriální infekce, ne u kolonizace. Dalšího snížení spotřeby antibiotik lze dosáhnout včasným zvládnutím infekce u pacienta v intenzivní péči, k čemuž je nezbytná rychlá identifikace bakteriální infekce a následně okamžité podání antibiotika, přičemž je dbáno na průkaznost mikrobiálního původce infekce, na deeskalaci počátečního antibiotika s širším antimikrobiálním spektrem a na podání antibiotika podle farmakokineticko-farmakodynamických principů. Podstatné je i zamezit zbytečnému prodlužování doby podávání antibiotika. 13 Racionální antibiotická politika má své důležité místo také v profylaktickém používání antibiotik. Mezi hlavní obecné zásady antibiotické profylaxe patří dodržování podávání antibiotika jen u indikovaných případů. V neurochirurgii se jedná především o indikaci prevence infekce v místě chirurgického výkonu (Surgical Site Infection, SSI) po neurochirurgických operacích a v neurotraumatologii prevence neuroinfekce u otevřeného kraniocerebrálního poranění s likvoreou. Dále je nezbytné věnovat pozornost výběru antibiotika a jeho podání v dostatečné dávce. U operací je navíc nutné dodržovat jeho správné načasování před začátkem operace, opakovat dávky v průběhu operace podle délky výkonu nebo velikosti krevních ztrát, a dodržovat správnou délku indikované profylaxe. K implementaci racionální antibiotické politiky je nezbytný komplexní přístup, který vyžaduje úzkou spolupráci s antibiotickým střediskem a případně s klinickým farmaceutem, jehož zapojení se v poslední době stále častěji uplatňuje. Za účelem nastavení racionální antibiotické politiky na různých pracovištích vznikly programy v rámci mezinárodních organizací WHO a ECDC, v České republice pak v rámci Národního antibiotického programu (NAP) a Akčního plánu NAP. 1.2.1. Antibiotická rezistence Nárůst antibiotické rezistence je v současné době celosvětovým problémem a věnuje se jí stále větší pozornost. V Evropě se jí zabývá ECDC ve svých již výše zmiňovaných evropských bodových prevalenčních studiích [3-5]. Cílem organizace je získat objektivní data o současné situaci ohledně antibiotické rezistence. Sledování 14 výskytu MDR bakterií umožňuje nahlížet na problematiku v širším, evropském kontextu a na různých úrovních jednotlivých zdravotnických zařízeních. Avšak vedle vyhodnocování statistických údajů velkých studií je pro orientaci na vlastním pracovišti intenzivní péče nezbytná znalost lokální epidemiologické situace. Tato data získává pracoviště z mikrobiologických screeningů jednak z prostředí NJ a dále od pacientů, a to již při přijetí. 15 1.3. Infekce spojené se zdravotní péčí u onemocnění mozku a páteře Infekce spojené se zdravotní péčí jsou definovány jako infekce vzniklé 48 hodin po kontaktu se zdravotnickou péčí [34]. Infekce související s hospitalizací se rozdělují na infekce vztahující se k současné nebo k předešlé hospitalizaci. Mezi infekce spojené s předchozí hospitalizací se v neurochirurgii nejčastěji řadí SSI. Mezi rizikové faktory ovlivňující vznik HAI patří délka hospitalizace, chronická interní onemocnění, vyšší Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II. score [35], neurointenzivní péče s invazivními vstupy a umělou plicní ventilací, podávání antimikrobiálních léčiv a kolonizace MDR mikroorganismy [33]. Výskyt HAI u pacienta vyžaduje další diagnostické a terapeutické intervence, navýšení spotřeby antibiotik. Navíc dochází i ke změně celé epidemiologické situace na pracovišti, která si žádá zavedení různých opatření proti šíření infekce a MDR mikroorganismů. Prokazatelně se tak zvyšují náklady na léčbu pacienta [36-38] a prodlužuje se doba hospitalizace [39-40]. Pro úspěšné zvládnutí HAI je zásadní její včasné rozpoznání. Diagnostika infekce vychází z klinických symptomů, laboratorních nálezů (hematologické, biochemické, mikrobiologické) a ze zobrazovacích metod. Důležitým a současně obtížným aspektem v diagnostice infekce v neurointenzivní péče je její odlišení od kolonizace. Významnou úlohu zaujímá i rozpoznání kontaminace mikrobiologického vzorku. Mezi nejfrekventovanější primární onemocnění mozku, kde se vyskytují HAI, patří dle literatury kraniotraumata (41 % pacientů) [41]. Následuje akutní krvácení do mozku (23, 1 % pacientů) [8], a třetí nejčastější diagnózou je akutní ischemická příhoda 16 (15 % pacientů), jak uvádí Vermeijova multicentrická studie z 11 holandských center [42]. 1.3.1. Neuroinfekce Neuroinfekce související se zdravotní péčí patří mezi nejtěžší infekční komplikace v neurointenzivní péči, z nichž za nejzávažnější lze považovat neuroinfekce vyvolané MDR mikroorganismy. Neuroinfekce, mezi něž se řadí absces mozku nebo míchy, subdurální nebo epidurální empyém, meningitis a ventriculitis, zvyšují riziko morbidity a mortality u neurointenzivních pacientů. Navíc jejich diagnostika nemusí být vždy zcela jednoduchá. Spočívá v komplexní analýze klinického, laboratorního a zobrazovacího vyšetření. Klinická diagnostika vychází z nálezu nově vzniklých nebo zhoršujících se neurologických symptomů. Mezi klinické příznaky patří cefalea, vomitus, křeče, meningeální příznaky, kvalitativní nebo kvantitativní porucha vědomí. Ovšem nelze se plně spolehnout na febrilie, protože u neurointenzivního pacienta nemusí vždy souviset s infekční etiologií. Standardní laboratorní vyšetření se provádí z krve a likvoru. Velký význam zde zaujímá mikrobiologické vyšetření, a to ze všech potenciálních zdrojů infekce. Mikrobiologická diagnostika původce infekce se provádí z likvoru, abscesu, empyému, nitrolebních katetrů a čidel a zahrnuje mikroskopické vyšetření, aerobní a anaerobní kultivace, rychlé molekulární metody. Zobrazovací metody slouží k diagnostice strukturálních forem infekčních komplikací. 17 Terapeutický postup spočívá v zajištění vitálních funkcí, včasném podání empirické antibiotické terapie a v následné úpravě antibiotika podle vyvolávajícího infekčního agens. Při výběru antibiotika je třeba vycházet ze znalosti původce infekce a současně dbát na farmakodynamické a farmakokinetické charakteristiky antibiotika, a zvažovat důsledky případného dlouhodobého podávání. Součástí léčebného postupu může být i neurochirurgická intervence. Jejím cílem je pak získání vzorku na mikrobiologické vyšetření a exstirpace infekčního ložiska nebo extrakce shuntu, zevní drenáže nebo nitrolebního čidla. V neurointenzivní péči se neuroinfekce související se zdravotní péčí vyskytují převážně u neurochirurgických neurointenzivních pacientů. Pokud neuroinfekce vznikají v souvislosti s neurochirurgickým výkonem, jedná se o pooperační neuroinfekce, které se řadí mezi SSI [34]. Tyto infekce lze považovat za nejzávažnější skupinu infekcí orgánů a tělesných prostor. Endovaskulární neurointervence mají na rozdíl od neurochirurgických operací velmi nízké infekční riziko [43]. Další skupinou jsou neuroinfekce vznikající v souvislosti s kraniotraumatem bez operační intervence, mezi jejichž nejvýznamnější rizikové faktory vzniku patří otevřené kraniocerebrální poranění a likvorea. 1.3.2. Infekce v místě chirurgického výkonu Každá operace představuje riziko SSI, avšak u neurochirurgických a spondylochirurgických operací jsou důsledky infekčních komplikací mnohem závažnější, protože mohou způsobit sekundární poškození centrálního nervového systému (CNS). 18 Infekce v místě chirurgického výkonu jsou podle Úředního věstníku Evropské unie (Official Journal of the European Union) z roku 2018 [34] definovány do 3 skupin: Povrchové infekce v místě chirurgického výkonu: Infekce kůže a podkoží, která vznikne do 30 dnů po operaci. Hluboké infekce v místě chirurgického výkonu: Infekce fascie, svalů, která vznikne do 30 dnů po operaci bez implantátů a 90 dní po operaci s implantáty. Infekce orgánů a tělesných prostor: Infekce orgánů a tělesných prostor (meningitis, ventriculitis, absces), která vznikne do 30 dnů po operaci bez implantátů a 90 dní po operaci s implantáty. Operace mozku Incidence SSI po kraniotomii kolísá v rozmezí od 0,8 do 5,6 % [44-45]. U dekompresivní kraniektomie u kraniotraumatu je popisován vyšší výskyt těchto infekcí. Retrospektivní Wettervikova studie popisuje výskyt u 10 % pacientů [46]. Mezi nejvíce rizikové neurochirurgické operace z pohledu infekčních komplikací patří zavedení likvorového shuntu, zevní likvorové drenáže a nitrolebního čidla [47-51]. Výskyt infekčních komplikací velmi kolísá od 0 do 22 % [33]. Při použití implantátů je vznik infekčních komplikací závislý na operační technice, v případě 19 zevní likvorové drenáže a nitrolebního čidla také velmi záleží na počtu dní jejich zavedení. U zevní likvorové drenáže v Citeriově multicentrické studii patřilo mezi nejrizikovější faktory zavedení katétru mimo operační sál, nebo také již probíhající extrakraniální infekce [52]. Na vznik infekcí má vliv předoperační stav nemocného [53], dále přidružená interní onemocnění (zejména diabetes mellitus), podávání kortikosteroidů [44,54], stav výživy a imunitního systému. Příčiny infekčních komplikací se mohou nacházet i v samotném operačním výkonu, klíčová je především chirurgická technika, nebo zavedení implantátů a drenáží. Významnou úlohu zaujímá i pooperační období, zejména hojení operační rány. Závažné riziko pro vznik infekce představuje dehiscence operační rány a likvorea [44]. V etiologii SSI u operací mozku převládají grampozitivní stafylokoky (Staphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky). V poslední době také přibývají práce, které upozorňují na vzestup gramnegativních tyčinek, zejména Acinetobacter species. U zevní likvorové drenáže dokonce Citeriova práce uvádí rovnocenný výskyt grampozitivních a gramnegativních bakterií [52]. Terapie SSI spočívá v použití antibiotik, která dostatečně pronikají do CNS. Po úvodní empirické antibiotické terapii s pokrytím grampozitivních a gramnegativních bakterií, zahájené co nejdříve, následuje cílená antibiotická terapie. Doba podávání je nejdelší u abscesu mozku (4-6 týdnů), u katétru pak záleží, jak dlouho je zaveden nebo zda je ponechán, vyměněn nebo extrahován. U těžkých neuroinfekcí je možné podat některá antibiotika (aminoglykosidy a vancomycin) intratekálně a intraventikulárně [55-57]. Určité typy infekčních komplikací, zejména absces mozku, subdurální nebo epidurální empyém, vyžadují další neurochirurgickou intervenci. 20 Infekce v místě chirurgického výkonu zvyšují ekonomickou náročnost neurochirurgických operací, která souvisí s antibiotickou terapií, reoperací a rehospitalizací. Tyto infekce patří mezi nejčastější příčiny 30-denní neplánované rehospitalizace (analýza databáze ACS, American College of Surgeons, u 40 802 elektivních a akutních operacích mozku, OR 4,90; p<0,001) [58]. Cílem neurochirurgické péče je tedy snaha o co nejnižší výskyt infekcí v místě chirurgického výkonu. K tomu by měla sloužit společně s antibiotickou profylaxí i preventivní hygienická opatření. Řada prací ukazuje, že aktivní přístup k jejich nastavení a dodržování pomocí protokolu kontroly infekcí vede k výraznému snížení neuroinfekcí u neurochirurgických pacientů [59-61]. Operace páteře Incidence SSI po operacích páteře je v literatuře popisována v poměrně širokém rozmezí od 0,0 do 18 % [62-69]. Mezi nejrizikovější operace se řadí výkony s použitím implantátů (6 -18 %) [70]. Avšak novější, modernější, minimálně invazivní operační techniky, například endoskopické výkony, toto riziko snižují [71]. I přes vývoj technologií ale nelze opomíjet základní faktory, které ovlivňují vznik infekcí po operaci páteře, mezi něž se řadí obezita [72], kouření nebo diabetes mellitus. Ansorgeova práce též upozorňuje na zvýšené riziko infekcí v místě chirurgického výkonu zapříčiněné gramnegativními bakteriemi u perioperačně zavedeného permanentního močového katétru, a to zejména u žen [73]. V pooperačním období mohou nastat infekční komplikace u nehojící se operační rány, zejména při dehiscenci s likvoreou. 21 Tyto infekce se diagnostikují jednak podle lokální situace v operační ráně jako je erytém, otok, hnisavá sekrece, a pak podle bolesti a přítomnosti febrilií nebo jiných celkových příznaků. Pro potvrzení infekce je zapotřebí laboratorního vyšetření, zaměřujícího se především na parametry zánětu a mikrobiologické nálezy. Významnou úlohu v rámci diagnostických postupů zaujímají zobrazovací metody. V etiologii infekce SSI u operací páteře převládají grampozitivní stafylokoky, zejména Staphylococcus aureus. Terapie SSI, v úvodu empirická, vyžaduje nasazení širokospektrých antibiotik a následně se cíleně upravuje podle původce infekce. Délka podávání antibiotické terapie se liší podle typu infekce a podle typu chirurgické intervence. Doba nasazení léčiva se prodlužuje při ponechání implantátů, přičemž u hluboké infekce s ponecháním implantátů se intravenózní antibiotika mohou podávat 4 až 6 týdnů. Ještě delší antibiotická terapie, až 3 měsíce podle zánětlivých parametrů, se nasazuje v případě pooperační discitidy nebo osteomyelitity. Avšak názory na takto dlouhou antibiotickou terapii se v odborné literatuře liší, na což poukazuje i Dowdell ve své studii [70]. Nezbytnou součástí léčebného postupu u SSI je chirurgická intervence s odebráním vzorku na mikrobiologické vyšetření a s odstraněním nekrotických a infekcí změněných tkání. Vznik SSI představuje riziko u každého operačního výkonu, ale u operací páteře je ještě vyšší vzhledem k lokalizaci operované oblasti a možnosti sekundárního poškození míchy a dalších nervových struktur. Proto preventivní opatření a monitorování výskytu těchto komplikací zaujímají tak důležité místo [74-78]. Tím, jak vypadá prevence SSI po operacích páteře v mezinárodním kontextu, se zabýval průzkum specialistů ve spinální chirurgii v období od listopadu 2019 do dubna 2020. 22 Výsledky dotazníku od 472 chirurgů však odhalily především značnou nejednotnost v zavádění preventivních strategií v před, peri a pooperačním období na jednotlivých pracovištích. Průzkum tak především zvýšil zájem o sjednocení doporučení ohledně prevence infekcí a podnítil snahu vycházet ze studií s jasně definovanou populací pacientů [79]. 1.3.3. Respirační infekce Respirační infekce související se zdravotní péčí patří mezi nejčastěji se vyskytující extracerebrální infekce v neurointenzivní péči. Tyto infekce se podílejí na horším klinickém výsledku u neurointenzivních pacientů [42, 80-81] a současně jsou spojeny s vyšší ekonomickou náročností neurointenzivní péče [82]. Respirační infekce zahrnují pneumonie vzniklé v souvislosti se zdravotní péčí (HAP, Healthcare-associated pneumonia), respirační infekce v souvislosti s intubací a umělou plicní ventilací: ventilátorová pneumonie (VAP, Ventilator-associated pneumonia,) a ventilátorová tracheobronchitis (VAT, Ventilator- associated tracheobronchitis). Tyto infekce vznikají 48 hodin po kontaktu se zdravotní péčí, a dělí se na časné (do 96 hodin) a pozdní (nad 96 hodin). Výskyt respiračních infekcí se u jednotlivých typů akutních neurologických a neurochirurgických onemocnění liší. Mezi nejrizikovější onemocnění patří akutní poranění mozku. Zygun ve své práci u těžkého kraniotraumatu uvádí výskyt VAP u 45 % pacientů [83]. U akutního mozkového krvácení se pneumonie vyskytují od 17 % [84] do 19, 6 % pacientů % [85]. Méně rizikovou skupinou jsou pacienti s ischemickou 23 cévní mozkovou příhodou. U těchto pacientů je četnost pneumonií nejnižší, v rozmezí od 5,1 % [86] do 7,1 % pacientů [87]. Diagnostika respirační infekce vychází 1) z klinických symptomů – nově vzniklých febrilií > 38 °C; 2) ze zvýšené respirační sekrece nebo purulentní sekrece; 3) z laboratorních parametrů – vzestupu zánětlivých parametrů, poruchy oxygenace; 4) z mikrobiologického nálezu; 5) ze zobrazovacích metod – nový infiltrát na rtg plic u HAP a VAP. Antibiotickou terapii je nutné podat co nejdříve, obzvláště u nestabilních pacientů s poruchou oxygenace. Výběr antibiotika ovlivňuje čas vzniku infekce, časné respirační infekce jsou způsobeny převážně grampozitivními bakteriemi narozdíl od pozdních infekcí, které jsou vyvolány především gramnegativní bakteriemi. Mezi nezávislé prediktory vzniku pneumonie v neurointenzivní péči patří aspirace při poruše vědomí nebo při dysfagii, intubace a tracheostomie [44, 88]. Četnost respiračních HAI se řadí mezi ukazatele kvality péče. Jejich výskyt lze omezit účinnými preventivními opatřeními, jako je v neurointenzivní péči prevence aspirace, ke které u pacienta při vědomí může docházet při dysfagii. Pro prevenci dysfagie u pacientů s cévní mozkovou příhodou vytvořila Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti standardní protokol – Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě [88]. U pacientů s poruchou vědomí lze zamezit aspiraci žaludečního obsahu včasnou intubací. Prevence VAP u invazivního zajištění dýchacích cest se řídí doporučenými postupy [89-90], které spočívají ve snižování mikroaspirace nahromaděného sekretu v subglotickém prostoru pomocí subglotického odsávání a udržování konstantního tlaku v manžetě u tracheální nebo tracheostomické kanyly. Další důležité preventivní zásady se týkají polohy pacienta, péče o hygienu dutiny 24 ústní, zamezení zbytečného rozpojování dýchacího systému a používání uzavřeného systému pro odsávání sekretu z dýchacích cest. 1.3.4. Infekce krevního řečiště Infekce krevního řečiště (BSI, blood stream infection) související se zdravotní péčí se řadí mezi méně se vyskytující HAI v neurointenzivní péči [91]. Ke vzniku BSI dochází primárně při kontaminaci cévního katétru (CRBSI, catheter-related blood stream infection), nebo sekundárně při infekci jiného orgánu. Mezi nejčastější CRBSI patří infekční komplikace spojené s centrálním žilním katétrem (CLABSI, central line-associated blood stream infection). Závažnost CLABSI závisí na etiologickém agens, přičemž nejtěžší infekce bývají obvykle vyvolané MDR mikroorganismy. Rizikem pro jejich vznik je kontaminace katétru v místě vpichu nebo při rozpojení při aplikaci farmak infuzí. Vzhledem k vysoké preventabilitě těchto infekčních komplikací mají preventivní opatření zásadní význam [92]. Nezbytným předpokladem ke snížení CLABSI je soubor multimodálních preventivních postupů, mezi které patří indikace zavedení centrálního žilního katétru, denní posouzení, zda je katétr stále indikován, přísná aseptická technika zavedení, péče o místo vpichu, nerozpojování infuzních systémů, používání portů, dezinfekce vstupů infuzních systémů a dodržování doporučení pro jejich výměnu. 25 1.3.5. Infekce močového ústrojí Infekce močového ústrojí související se zdravotní péčí patří mezi druhé nejčastější extracerebrální infekční komplikace v neurointenzivní péči [33]. Především se jedná o infekce vznikající v souvislosti s permanentním močovým katétrem (CAUTI, catheter-associated urinary tract infection). Výskyt infekcí močového ústrojí se na jednotlivých neurointenzivních pracovištích liší. Velmi nízké hodnoty uvádí výše zmíněná Vermeijova multicentrická studie z 11 holandských stroke center (4,4 % pacientů) [42] na rozdíl od Wangovy monocentrické retrospektivní studie z neurologické neurointenzivní péče, kde je popisován výskyt močových infekcí násobně vyšší (26, 9 % pacientů) [93]. Rizikem pro vznik močové infekce je bakteriemi kolonizovaný močový katétr. V kultivačním nálezu se vyskytují převážně gramnegativní, často MDR bakterie. Asymptomatické bakteriurie zjištěné při pravidelném mikrobiologickém screeningu je třeba odlišovat od manifestní močové infekce, protože u asymptomatické bakteriurie by se neměla podávat antibiotika z důvodu nárůstu MDR bakterií. K zajištění nízkého výskytu CAUTI v neurointenzivní péči je potřeba dodržovat preventivní opatření [94-95], zvažovat, zda je indikace zavedení katétru nezbytná a denně ji vyhodnocovat. Permanentní močový katétr je nutné zavádět asepticky, dále se doporučuje používat uzavřené drenážní systémy s porty pro odběr vzorku moči k laboratornímu vyšetření a podle výrobce pak vyměňovat katétry a drenážní systémy. 26 2. Preventivní multimodální protokol nozokomiálních infekcí na neurointenzivní jednotce Neurocentra v Krajské nemocnici Liberec Preventivní multimodální protokol nozokomiálních infekcí (dále jen Protokol) jsme do naší neurointenzivní péče implementovali v lednu 2001. V současné době bychom spíše použili označení HAI. Tento novější název totiž lépe vystihuje vztah těchto infekcí v souvislosti s celým rozsahem zdravotní péče, tedy zahrnutím výkonů a ošetření jak v ambulantní péči, tak například při krátkodobé, jednodenní hospitalizaci. Z těchto důvodů je v textu práce místo nozokomiálních infekcí uváděno HAI. Společně s tímto Protokolem byla v lednu 2001 zavedena Kniha nozokomiálních infekcí a Prospektivní databáze pacientů hospitalizovaných na NJ Neurocentra. Tato databáze pacientů zahrnuje následující parametry: 1) demografické údaje; 2) diagnóza primárního onemocnění; 3) typ přijetí: primární, sekundární do 24 hodin a po 24 hodinách, akutní nebo plánované, rehospitalizace; 4) skórovací systémy: vstupní a celkový TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), vstupní GCS (Glasgow Coma Scale), vstupní APACHE II, GOS (Glasgow Outcome Scale) po propuštění z NJ, ASA (American Society of Anesthesiologists); 5) délka hospitalizace na NJ; 6) úmrtnost na NJ; 7) operace: počet, doba, typ operace, reoperace, den hospitalizace, akutní nebo plánovaná, krevní ztráta; 27 8) drenáže, kanyly, rourky, katétry, umělá plicní ventilace; 9) antibiotika: počet, typ, délka podávání, indikace, empirické nebo cílené podání podle kultivace; 10) mikrobiologická monitorace: MDR bakterie ESBL, MRSA, VRE, CPE; 11) rizikové faktory: podávání kortikosteroidů, transfúze, profylaxe žaludečního nebo duodenálního vředu, diabetes mellitus; 12) infekční komplikace: typ, čas vzniku, rizikové faktory, diagnostika, terapie, HAI je v protokolu je definována podle doporučení jako infekce vzniklá po 48 hodinách po kontaktu se zdravotnickou péčí na základě klinického, laboratorního nálezu včetně nálezů zobrazovacích metod; infekce v místech chirurgického výkonu je rozdělena na povrchové, hluboké a orgánové infekce; 13) C-reaktivní protein. Tento Protokol se na naší NJ skládá ze tří základních preventivních postupů: 1) Preventivní hygienická a protiepidemická opatření, 2) Antibiotická politika a 3) Kontrola infekcí. 2.1. Preventivní hygienická a protiepidemická opatření Základem hygienického a protiepidemického režimu v našem Protokolu je čistota, dezinfekce a zachování sterility. Zásady jsou uvedeny ve standardních pracovních postupech a jsou kategorizovány pro osoby vyskytující se na NJ (personál, 28 návštěvy a další osoby přítomné na NJ), pacienty a celé pracoviště NJ včetně pomůcek a přístrojů. Nejdůležitější součásti protokolu: 1) hygiena rukou (dostupnost dezinfekčního prostředku u každého vstupu a u každého lůžka, v místnosti čištění a dekontaminace pomůcek), používání rukavic; 2) bariérová ošetřovací technika: individualizace všech ošetřovacích a vyšetřovacích pomůcek, používání ústenek a ochranných plášťů; 3) oddělení čistých a kontaminovaných postupů; 4) hygiena pacienta 2x denně s výměnou oblečení a ložního prádla; 5) základní principy péče o drenáže, katétry, infuze, odsávání z dýchacích cest, dýchací okruhy: jednorázové pomůcky, uzavřené systémy, minimální nutná doba trvání, minimální a pouze nutné odpojení, používání systémů s porty, pravidelná výměna (periferní žilní katétry, všechny infuzní soupravy, spojovací trubice a porty, permanentní močové katétry) a nepravidelná výměna (centrální žilní katétry, periferní arteriální katétry, tracheální a tracheostomické kanyly); 6) krytí invazivních vstupů a ran: pravidelné výměny, plně zakrývající a neustále suché krytí ran; 7) pravidelný mikrobiologický screening: po přijetí a každý třetí den – nos, krk, trachea, kůže, moč, rektum; denně – likvor, každý vyjmutý katétr mimo periferního žilního katétru; 8) izolace pacientů s MDR bakteriemi ESBL, MRSA, VRE, CPE; 9) vybavení – pravidelný úklid: třikrát denně čištění s dezinfekcí povrchů včetně lůžka, monitorů a dalšího vybavení kolem lůžka, kliky u dveří a podlahy; 10) manipulace s odpady; 29 11) malování na NJ; 12) vedení dokumentace; 13) pravidelná edukace a důsledná kontrola. 2.2. Antibiotická politika Základem antibiotické politiky v našem preventivním Protokolu je racionální profylaktické a terapeutické podávání antibiotik. Mezi základní cíle patří: 1) úzká spolupráce s antibiotickým střediskem; 2) eliminace nadužívání antibiotik; 3) profylaktické podání antibiotik: – operace: podání antibiotika v dostatečné dávce jen před výkonem a během operačního výkonu (dle biologického poločasu antibiotika a krevních ztrát), dodržování načasování před operací, neprodlužování jeho podávání po výkonu, – zevní komorová a lumbální drenáž: před zavedením s maximálním prodloužením na 48 hodin po zavedení, – nitrolební čidlo: jen před zavedením, – likvorea, – aspirace do plic: do kontrolního RTG vyšetření; 4) terapeutické podání antibiotika: jen při infekci (ne u kolonizace), pokud lze počkat dle klinického průběhu začít terapii až po odebrání vzorku k mikrobiologickému vyšetření, deeskalace podle citlivosti antibiotika; 5) monitorování antibiotik v databázi; 6) monitorování MDR bakterií. 30 2.3. Kontrola infekcí Pro evidenci a kontrolu infekcí slouží na NJ Kniha nozokomiálních infekcí a Prospektivní databáze pacientů, které byly zavedeny v lednu 2001 společně s preventivním Protokolem. V Knize nozokomiálních infekcí evidujeme druh a rizikové faktory vzniku HAI s následnou analýzou a návrhem opatření. Prospektivní databáze pacientů je vedena v excelovém souboru, ve kterém se nacházejí údaje vztahující se k infekčním komplikacím u pacientů hospitalizovaných na NJ. Infekce jsou současně hlášeny na oddělení nemocniční hygieny KNL. 31 3. Komentované práce Prezentovaná habilitační práce se zabývá problematikou prevence infekčních komplikací v neurointenzivní péči. Ve čtyřech publikacích je vyhodnocen náš přístup v oblasti prevence infekcí spojených se zdravotní péči na naší neurointenzivní jednotce, kde se této problematice věnujeme již dlouhodobě. V roce 2001 byl u nás implementován Preventivní multimodální protokol nozokomiálních infekcí, jehož jsem autorkou. Tento protokol byl na naší neurointenzivní jednotce zaveden o deset let dříve než byl Ministerstvem zdravotnictví České republiky vydán metodický pokyn na podporu zavedení preventivního programu prevence a kontroly infekcí do klinické praxe (2011) [2], přičemž se náš lokální protokol od tohoto metodického pokynu v základních principech neliší. Účinná realizace komplexního preventivního programu však v roce 2001 nebyla jednoduchá. Úvodní sestavení a zavedení v praxi realizovatelných standardních hygienických a epidemiologických postupů, pravidel pro profylaktické a terapeutické podávání antibiotik a programu kontroly infekcí, zdaleka nepředstavovalo tu nejobtížnější část, ta následovala v samotném každodenním uskutečňování a v udržitelnosti preventivního programu. Zatímco dnes vedení nemocnice vyžaduje dodržování těchto principů na základě nejen metodického pokynu ale i v rámci programu prevence a kontroly infekcí v akreditačním standardu od Spojené akreditační komise [15], v době zavedení našeho protokolu bylo jeho prosazování mnohem složitější. Právě z těchto důvodů jsem zrealizovala první klinické studie, jejichž výsledky měly poukázat na význam preventivního programu. Mým cílem dále bylo získat objektivní data, která by sloužila jako přehled pro naše i jiná oddělení JIP podobně, jako slouží mezinárodní prevalenční velké bodové studie pořádané ECDC [3- 32 5]. Třetí bodové prevalenční studie v roce 2023 [5] se účastnilo v rámci celé nemocnice i naše oddělení. Prezentované studie habilitační práce sledují dlouhodobé incidence infekcí spojených se zdravotní péčí, používání antibiotik a výskytu MDR bakterií v prospektivních klinických studiích. Pro zajištění kvality výzkumu jsem zavedla v excelovém souboru Prospektivní databázi pacientů a samostatnou Knihu nozokomiálních infekcí. Tento výzkum byl rozdělen podle typu studované populace do dvou tematických větších celků. První část se zabývala účinností nastaveného preventivního multimodálního protokolu u pacientů s akutním primárním onemocněním mozku. Výsledky této práce byly publikovány v časopise BMC Neurology a publikace má 8 citací dle Web of Science (WoS). Druhá tematická oblast se vztahuje k primárnímu onemocnění páteře. Tato část výzkumu sledovala výskyt SSI. Vzhledem k různému stupni rizika vzniku SSI u jednotlivých částí páteře [96] byla práce rozdělena na tři prospektivní studie. První výzkumná oblast byla zaměřena na sledování incidence SSI v oblasti hrudní a bederní páteře. Výsledky výzkumu byly publikovány v časopise Journal of Orthopaedic Surgery and Research a tato publikace má 9 citací dle WOS. Druhá část výzkumu se týkala incidencí SSI u operací krční páteře z předního a zadního operačního přístupu. Tato práce byla publikována v The European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology a má 3 citace dle WOS, přičemž A. Lerch si vybral naše data do metaanalýzy o drenážích, kterou publikoval v časopise British Journal of Neurosurgery [97]. Třetí část výzkumu probíhala u operací krční páteře transorálním přístupem. Tato práce byla publikována v časopise BMC Anesthesiology. Celý výzkum o SSI po operacích páteře se stal v roce 2023 pilířem pro obhájení prestižního evropského 33 certifikátu Centra excelence ve spinální chirurgii od evropské společnosti Spine Society of Europe v oblasti kontroly infekcí. Ve všech čtyřech prezentovaných publikacích jsem první autorkou. 34 3.1. Souhrn komentovaných prací vztahujících se k habilitační práci 1. SPATENKOVA, Vera*(corresponding author)*, Ondrej BRADAC, Daniela FACKOVA, Zdenka BOHUNOVA and Petr SUCHOMEL. Low incidence of multidrug-resistant bacteria and nosocomial infection due to a preventive multimodal nosocomial infection control: a 10-year single centre prospective cohort study in neurocritical care. Bmc Neurology [online]. 2018, 18(23, Article 23). ISSN 1471-2377. Available at: doi:10.1186/s12883-018-1031-6 Document Type: Article; IF = 2,233; median IF CLINICAL NEUROLOGY – SCIE 2,635; according to AIS CLINICAL NEUROLOGY – SCIE Q2 2. SPATENKOVA, Vera*(corresponding author)*, Ondrej BRADAC, Zdenek JINDRISEK, Jan HRADIL, Daniela FACKOVA and Milada HALACOVA. Risk factors associated with surgical site infections after thoracic or lumbar surgery: a 6-year single centre prospective cohort study. Journal Of Orthopaedic Surgery And Research [online]. 2021, 16(1, Article 265). ISSN 1749-799X. Available at: doi:10.1186/s13018-021-02418-1 Document Type: Article; IF = 2,677; median IF ORTHOPEDICS – SCIE 2,620; according to IF ORTHOPEDICS – SCIE (Science Citation Index Expanded) Q2 3. SPATENKOVA, Vera*(corresponding author)*, Ondrej BRADAC, Zuzana MARECKOVA, Petr SUCHOMEL, Jan HRADIL, Eduard KURISCAK and Milada HALACOVA. Incidence of surgical site infections after cervical spine surgery: results of a single-center cohort study adhering to multimodal preventive wound control protocol. European Journal Of Orthopaedic Surgery 35 And Traumatology [online]. 2023, 33(5), 1997–2004. ISSN 1432-1068. Available at: doi:10.1007/s00590-022-03379-9 Document Type: Article; IF = 1,400; median IF ORTHOPEDICS – ESCI 1,650 + SURGERY – ESCI 1,600; according to IF ORTHOPEDICS – ESCI Q3 4. SPATENKOVA, Vera*(corresponding author)*, David SILA, Milada HALACOVA, Jan HRADIL, Zdenek KREJZAR and Eduard KURISCAK. Individualized perioperative management in transoral spine surgery: a singlecenter cohort study evaluating surgical wound complications and wound infections. Bmc Anesthesiology [online]. 2022, 22(1, Article 123). ISSN 1471- 2253. Available at: doi:10.1186/s12871-022-01673-x Document Type: Article; IF = 2,200; median IF ANESTHESIOLOGY – SCIE 2,900; according to IF ANESTHESIOLOGY – SCIE Q3 36 3.2. Infekce související se zdravotní péčí u onemocnění mozku 3.2.1. Low incidence of multidrug-resistant bacteria and nosocomial infection due to a preventive multimodal nosocomial infection control: a 10-year single centre prospective cohort study in neurocritical care. BMC Neurology. 2018 První prezentovaná prospektivní klinická studie analyzovala účinnost Preventivního multimodálního protokolu nozokomiálních infekcí na naší NJ již od doby zavedení, tedy od roku 2001. Unikátní byla studie především svým rozsahem, protože konsekutivní sledování trvající více než dvě dekády je ojedinělé i ve světové literatuře. Poskytla tak robustní základ pro další směřování výzkumu. Základní oblast výzkumu byla zaměřena na zásadní postupy snižující výskyt infekčních komplikací v intenzivní péči, na hygienické a protiepidemické postupy, antibiotickou politiku, výskyt MDR bakterií a kontrolu infekcí souvisejících se zdravotní péčí. Cílem práce bylo sledování účinnosti tohoto komplexního preventivního multimodální programu, který do roku 2001 na naší NJ chyběl. Výsledky potvrdily naše očekávání, po zavedení protokolu se incidence infekčních komplikací snížila z 9,1 % pacientů na 4,7 % a byla sledována velmi nízká incidence MDR bakterií (ESBL 1,9 % pacientů a MRSA 1,5 % pacientů). Dále výzkum potvrdil významné prediktory vzniku HAI, tedy zvýšení rizika infekce při zavedení močového katétru, při transfúzi, při výskytu primárně neinfekčních komplikací v operační ráně, a především pak při zajišťování dýchacích cest u umělé plicní ventilace. Díky tomu byla přehodnocena strategie v prevenci infekčních komplikací, došlo k zacílení programu na tyto významné prediktory, k úpravě protokolů a ke změně přístupu k indikacím HAI. Protože neinfekční 37 komplikace v operační ráně představují závažné riziko vzniku SSI staly se podnětem pro pokračování dalšího výzkumu. Výsledky této práce také oslovily zahraniční autory k jejímu citování. Čtyři citace souvisejí s důležitostí aktivního preventivního programu. Deng ve své práci z roku 2019 v Surgical Infections poukazuje na důležitost aktivního přístupu v prevenci infekcí krevního řečiště [98]. Další dvě citované práce, Onoderova publikace z roku 2021 v Neurologia medico-chirurgica [99] a Rafava publikace z roku 2022 v International Journal of Environmental Research and Public Health [100], uvádějí naši práci v souvislosti s aktivním přístupem v prevencí HAI u neurointenzivních pacientů. Náš pravidelný mikrobiologický screening prováděný od přijetí a následně každý třetí den zaujal Dantase v jeho práci o prevenci infekcí z roku 2020 v Rev Rene [101]. V otázce sledování prognózy, je naše práce citována Lauplandově publikaci z roku 2019 v Clinical Epidemiology o řešení prognózy u infekcí krevního řečiště [102]. I když se lékařská věda zabývá prevencí infekčních komplikací mnoho let, tak i přesto je tato otázka v dnešní současné době stále aktuální a žádoucí, zejména v neurointenzivní péči. Naše práce jednoznačně ukazuje, že účinný komplexní multimodálního program má své místo v prevenci a kontrole HAI u neurointenzivních pacientů. Výsledky této studie byly poprvé prezentovány v roce 2016 formou e-posteru na Annual Congress European Society of Intensive Care Medicine v Miláně. Součástí prezentace byl publikovaný abstrakt v Intensive Care Medicine Experimental, Spatenkova V, Bradac O, Suchomel. Preventive multimodal nosocomial infection protocol in neurocritical care. 2016;4(S1):426. 38 Tato výzkumná práce byla publikována v BMC Neurology, v dobrém zahraničním recenzovaném časopise s impakt faktorem 2,233, Q2 dle SCIE v kategorii klinické neurologie, open access a časopisem vydávaným v nakladatelství Springer. Tato publikace má 8 citací dle WoS. 39 ESICM LIVES 2016 ESICM2016 - Poster Corner Acceptance Notification - A-825-0040-00684 We thank you for submitting the abstract A-825-0040-00684entitled "PREVENTIVE MULTIMODAL NOSOCOMIAL INFECTION PROTOCOL IN NEUROCRITICAL CARE" for presentation at our next Annual Congress We are pleased to inform you that your abstract has been selected as poster by the Congress Scientific Committee. Congratulations! Your abstract above has been assigned the new reference number 0837. You will have also to present your poster at the Poster Corner Session in the Exhibition Area (Level 0): Session Title: OUTCOMES IN NEUROINTENSIVE CARE Session Date: Tuesday, 4 October 2016 Session Time: 16:00 - 17:50 Session Room: Poster Corner 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 3.3. Infekce související se zdravotní péčí u onemocnění páteře 3.3.1. Risk factors of surgical site infections after thoracic and lumbar surgery: a 6-year single centre prospective cohort study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2021 Druhá habilitační práce se věnuje infekcím v místě chirurgického výkonu u pacientů po plánovaných operací hrudní a bederní páteře, kteří měli z důvodu rozsahu výkonu nebo celkového klinického stavu pooperační péči na NJ. Předností tohoto výzkumu bylo zaměření se na vliv preventivního multimodálního protokolu na výskyt SSI v jedné z nejrizikovějších oblastí páteře. Cílem práce byla analýza SSI při antibiotické profylaxi podané jen před a během operačního výkonu. Tato délka antibiotické profylaxe je cílem racionální profylaktické antibiotické politiky, a již v letech 2006 až 2010 byla realizována v rámci našeho výzkumu u velkého počtu operovaných pacientů (95,8 %). Cílem každého operačního výkonu je eliminace nežádoucích infekčních komplikací, přičemž signifikantním prediktorem jejich vzniku jsou neinfekční komplikace v operační ráně [71], což také potvrzují naše výsledky. V našem souboru nevznikla žádná SSI bez této primární neinfekční komplikace. Tyto výsledky měly praktický dopad na našem pracovišti, byla přijata intenzivnější kontrola a péče o operační rány. Přínosem našeho výzkumu bylo zjištění i dalšího rizikového faktoru na vzniku SSI, a to teplého ročního období. Tento výsledek měl vliv nejen na naše pracoviště, zejména při plánování velkých operačních výkonů v oblasti hrudní a bederní páteře, ale toto zjištění oslovilo i tři autory k citování naší práce, Algarny (In 58 Vivo) [103], Damonti (Journal Hospital infection) [104] a Liu (Annals of Translational Medicine) [105]. Nejvíce citací se vztahuje k riziku infekčních komplikací po operacích páteře. Tyto citace autoři umístili do úvodu svých publikacích, Zhan v International Wound Journal [106], Liu v BMC Surgery [107], Cao v International Wound Journal [108] a Yamamoto v Spine Journal [109]. Výsledky této studie byly poprvé prezentovány v roce 2019 formou e-posteru na International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine v Bruselu. Součástí prezentace byl publikovaný abstrakt v Critical Care. Spatenkova V, Bradac O, Jindrisek Z, Hradil J, Suchomel P, Fackova M. Risk factors of surgical site infections after thoracic and lumbar surgery: a 6-year single centre prospective cohort study. Critical Care 2019 23(Suppl 2):72, s 23. Tato výzkumná práce byla publikována v Journal of Orthopaedic Surgery and Research, v dobrém zahraničním recenzovaném časopise s impakt faktorem 2,677, Q2 dle SCIE v kategorii ortopedie, open access, časopisem vydávaným v nakladatelství Springer. Tato publikace má 9 citací dle WOS. 59 Colette Dutillieu Odesláno: pátek 4. ledna 2019 16:13 Dear Authors, Congratulations! We are pleased to inform you that your abstract, entitled: ' Risk factors of surgical site infections after thoracic and lumbar surgery: a 6year single centre prospective cohort study ' has been accepted for e-poster presentation at the 39th ISICEM. It has been assigned the number P052. Poster presentations will take place on Tuesday 19th March, 2019, between 6 and 7 pm, in front of a jury of 3-5 experts in the field. Prizes of a total value of 5,000 Euros will be awarded for the best posters on the basis of scientific content and presentation. The awards will be presented on Thursday, March 21, 2019 in the Gold Room at 10:00. Your abstract will be published online in the journal Critical Care at the time of the Symposium. To display your abstract in e-poster format during the ISICEM and present it to the Poster Jury, you need to register as a participant. Having submitted an abstract, you already have a profile on our system, so to register just click on the link: http://www.intensive.org/1/m12I1.asp?L1=9&L2=1&L3=1&ety=1&step=2&mail=1&eventID=10791 90603&intID=2123438602&evtID=1079190603 (Please do not create a new profile). WITHOUT FULL REGISTRATION AS A PARTICIPANT YOU WILL NOT TO BE ABLE TO PRESENT YOUR POSTER In the next week or so, you will receive an email from ISICEMeposters@esn.eu with full instructions regarding how to prepare your e-poster and a secure link through which you will be able to upload it. The deadline for uploading your poster will be 13th February, 2019. We look forward to meeting you in Brussels. Yours sincerely, Colette Dutillieu Congress Coordinator 60 o olo o nd o l o n O e n e n e l o 0e en e30 dape al 0e en e30 dape al 0e en e30 dape al 0e e n30 dape al tap l a e et ll n en e e en e30 dape al 0e en e30 dape al tap l a e et ll n en e e en e30 dape al tap l a e et ll n en e t ept dan e en e30 dape al 0e en e30 dape al tap l a e et ll n en e ept ept t ept e en e30 dape al 0e e n30 dape al e a ee e n30 dape al tap l a e et ll n en e le ella pne n ae e en e30 dape al 0e a30 dape al tap l a e et ll n en e e en e30 dape al t ept al a p n a te e en e30 dape al tap l a la e ne a e e en e30 daeep nte ae al e d na ae n a ept t ept e en e30 daeep tap l a e et ll n en e net a te a an e e n30 daeep tap l a e et ll n en e e e n1 eaeep 0e en e30 daeep tap l a la e ne a e e at a30 daan 2. t a e an e en ad t ne . ate n e n a e p ne e a ed n 10 419p ed e p ne 2011 36: 6 63. 61 62 63 64 65 66 67 68 69 3.3.2. Incidence of surgical site infections after cervical spine surgery: Results of a 6-year single center prospective cohort study adhering to multimodal preventive wound control protocol. The European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. 2022 Třetí habilitační práce se také věnovala infekcím v místě chirurgického výkonu po operacích páteře, ale předmětem výzkumu byly operace krční páteře z předního a zadního operačního přístupu. Význam této práce spočívá v analýze velkého souboru pacientů, u kterých byla realizována antibiotické profylaxe jen před a během operačního výkonu. Výsledky této práce jednoznačně poukazují, že tato délka antibiotické profylaxe je dostatečná. Tento výzkum současně potvrdil, že tyto operace krční páteře patří z hlediska výskytu infekčních komplikací mezi nejméně rizikové operace v oblasti páteře a že ve shodě s literaturou zadní operační přístup je rizikovější než přední [96]. V našem výzkumném souboru se vyskytly pouze dvě SSI, a obě vznikly v souvislosti s neinfekční komplikaci v operační ráně. Tato práce opět potvrdila, že primární neinfekční komplikace v operační ráně představují vysoké riziko SSI. Na základě těchto výsledků došlo k další zpřísnění protokolu péče o operační ránu na našem pracovišti. Předložená publikace v The European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology má dle WoS 3 citace. Nejvyšší hodnotu má citace v Lerchově metaanalýze o vlivu drenáží u předních operacích krční páteře publikovaná v British Journal of Neurosurgery [97]. V této publikaci máme současně poděkování v Acknowledgments za poskytnutí primárních dat. Pro potvrzení rizika zadního operačního přístupu u operacích krční páteře je citována naše práce v úvodu Wangově 70 publikaci z roku 2023 v časopise International Wound Journal [110]. Nízká incidence SSI v naší práci zaujala Zielińskou v jejím review z roku 2023 v časopise Intermational Journal of Molecular Sciences [111]. Tato výzkumná práce byla publikována v The European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology, v dobrém zahraničním recenzovaném ortopedickém časopise ve WOS, Q3 dle ESCI v kategorii ortopedie, s impakt faktorem 1,400, open access a časopisem vydávaným v nakladatelství Springer. 71 72 73 74 75 76 77 78 79 3.3.3. Individualized perioperative management in transoral spine surgery: a single-center cohort study evaluating surgical wound complications and wound infections. BMC Anesthesiology. 2022 Poslední čtvrtá habilitační práce se zabývala infekcemi v místě chirurgického výkonu u operací krční páteře transorálním přístupem. Z hlediska výskytu infekčních komplikací se jedná o operace páteře s vysokým rizikem [112], které vyžadují individualizovaný perioperační přístup. Tyto operace jsou současně chirurgicky náročné, často vyžadují i další operaci zadním přístupem, a v neposlední řadě je nutné zmínit, že se jedná o vzácné operace krční páteře. Cílem tohoto výzkumu bylo zhodnocení individualizovaných preventivních perioperačních postupů z pohledu intenzivní péče na vznik SSI, jako je zajištění dýchacích cest pomocí předoperační tracheostomie, pooperační umělá plicní ventilace nebo zavedení nazogastrické sondy k zajištění výživy. Za přednost tohoto výzkumu lze považovat analýzu našeho dlouhodobého vývoje, která ukázala, že dodržovaný individualizovaný preventivní perioperační přístup nepředstavuje riziko SSI u těchto transorálních operacích krční páteře, a to ani u výkonu provedených z důvodu primárního zánětlivého onemocnění. Význam této práce spočívá v potvrzení rizikového zadního přístupu při operacích páteře i při srovnání s transorálním přístupem. Dalším důležitým přínosem této práce je zjištění, že neinfekční komplikace v operační ráně nemusí u transorálního přístupu vést k SSI, a že tedy kvalita péče o operační ránu je významný faktorem eliminace SSI a doporučené nastavení preventivních postupů vykazuje vysoký stupeň preventability SSI. Tento výzkum vedl na našem pracovišti k dalšímu zpřísnění protokolu péče o operační ránu. 80 Tato výzkumná práce byla publikována v BMC Anesthesiology, v dobrém zahraničním recenzovaném časopise s impakt faktorem 2,200, Q3 dle SCIE v kategorii anesteziologie, open access a časopisem vydávaným v nakladatelství Springer. 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 4. Seznam zkratek ACS American College of Surgeons APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ASA American Society of Anesthesiologists BSI Blood stream infection CAUTI Catheter-associated urinary tract infection CLABSI Central line-associated blood stream infection CNS Centrální nervový systém CPE Carbapenemase producing Enterobacteriaceae CRBSI Catheter-related blood stream infection ECDC European Centre for Disease Prevention and Control ESBL Extended spectrum β-lactamases GCS Glasgow Coma Scale GOS Glasgow Outcome Scale HAI Healthcare-associated Infection HAP Healthcare-associated pneumonia JIP Jednotka intenzivní péče MDR Multidrug resistant MRSA Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus NAP Národní antibiotický program NJ Neurointenzivní jednotka Protokol Preventivní multimodální protokol nozokomiálních infekcí SCIE Science Citation Index Expanded SSI Surgical Site Infection 91 TISS Therapeutic Intervention Scoring System VAP Ventilator-associated pneumonia VAT Ventilator-associated tracheobronchitis VRE Vancomycin-resistantní Enterococcus WHO World Health Organization WOS Web of Science 92 5. Literatura 1. Jindrák V, Hedlová D, Urbášková P a kol. Antibiotická politika a prevence infekcí v nemocnici. Aeskulap. Praha: Mladá fronta; 2014. ISBN 978-80-204- 2815-8. 2. Metodický návod - Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. 2013;částka 2:65-72. 3. European Centre for Diesease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and an- timicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012: surveillance report. Stockholm: ECDC; 2013. 4. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2016-2017. Stockholm: ECDC; 2023. 5. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2024. 6. European Centre for Disease Prevention and Control. Healthcare-associated infections acquired in intensive care units. In: ECDC. Annual Epidemiological Report for 2020. Stockholm: ECDC; 2024. 7. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report for 2019 – Healthcareassociated infections acquired in intensive care units. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2018. Stockholm: ECDC; 2023. 93 8. Murthy SB, Moradiya Y, Shah J, et al. Nosocomial Infections and Outcomes after Intracerebral Hemorrhage: A Population-Based Study. Neurocrit Care. 2016;25:178-84. 9. Foreman PM, Chua M, Harrigan MR, et al. Association of nosocomial infections with delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2016;125:1383-9. 10. Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Vermeij JD, et al. Post-stroke infection: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2011;11:110. 11. Bronchard R, Albaladejo P, Brezac G, et al. Early onset pneumonia: risk factors and consequences in head trauma patients. Anesthesiology. 2004;100:234-9. 12. Rass V, Gaasch M, Kofler M, et al. Systemic inflammatory response syndrome as predictor of poor outcome in nontraumatic subarachnoid hemorrhage patients. Crit Care Med. 2018;46:e1152-9. 13. Taufique Z, May T, Meyers E, et al. Predictors of poor quality of life 1 year after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2016;78:256-64. 14. Adams J, Bartram J, Chartier Y. Essential environmental health standards in health care. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. ISBN 978 92 4 154723 9, NLM classification: WX 140. 15. Marx D. Akreditační standardy pro nemocnice. H&B Tisk; 2023. 16. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Sbírka zákonů ČR. 2011;částka 131:4730-4801. 17. Bassetti M, De Waele JJ, Eggimann P, et al. Preventive and therapeutic strategies in critically ill patients with highly resistant bacteria. Intensive Care Med. 2015;41:776-95. 94 18. Halperin JJ, Moran S, Prasek D, et al. Reducing Hospital-Acquired Infections Among the Neurologically Critically Ill. Neurocrit Care. 2016;25:170-7. 19. Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Infectious intracranial complications in the neuro-ICU patient population. Curr Opin Crit Care. 201016:117-22. 20. Gonçalves B, Kurtz P, Turon R, et al. Incidence and impact of sepsis on longterm outcomes after subarachnoid hemorrhage: a prospective observational study. Ann Intensive Care. 2019;9:94. 21. Abulhasan YB, Alabdulraheem N, Schiller I, et al. Health care-associated infections after subarachnoid hemorrhage. World Neurosurg. 2018;115:e393- 403. 22. Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM, et al. Impact of nosocomial infectious complications after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2008;62:80-7. 23. Traa MX, Barboza L, Doron S, et al. Horizontal infection control strategy decreases methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection and eliminates bacteremia in a surgical ICU without active surveillance. Crit Care Med. 2014;42:2151-7. 24. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care. Geneva: World Health Organization; 2009. 25. Kilpatrick C, Tartari E, Deeves M, et al. World Health Organization World Hand Hygiene Day, 5 May 2024. SAVE LIVES: clean your hands campaign: promoting knowledge and capacity building on infection prevention and control, including hand hygiene, among health and care workers Antimicrob Resist Infect Control. 2024;13:41. 26. Kieninger M, Mandlinger A, Doblinger N, et al. Impact of the implementation of a standard for preanalytical handling of samples for microbiological 95 diagnostics on the quality of results at a neurocritical care unit. Medicine (Baltimore). 2021;100:e27060. 27. Ziakas PD, Anagnostou T, Mylonakis E. The prevalence and significance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization at admission in the general ICU Setting: a meta-analysis of published studies. Crit Care Med.2014;42:433-44. 28. Ziakas PD, Zacharioudakis IM, Zervou FN, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus prevention strategies in the ICU: a clinical decision analysis*. Crit Care Med. 2015;43:382-93. 29. Sarikonda KV, Micek ST, Doherty JA, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal colonization is a poor predictor of intensive care unit-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections requiring antibiotic treatment. Crit Care Med. 2010;38:1991-5. 30. Minhas P, Perl TM, Carroll KC, et al. Risk factors for positive admission surveillance cultures for methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci in a neurocritical care unit. Crit Care Med. 2011;39:2322-9. 31. Kollef MH, Micek ST. Antimicrobial stewardship programs: mandatory for all ICUs. Crit Care. 2012;16:179. 32. Rimawi RH. Just Say "Stop": Avoiding Prolonged Empiric Antibiotics. Crit Care Med. 2015;43:2675-6. 33. Busl KM. Healthcare-Associated Infections in the Neurocritical Care Unit. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019;19:76. 34. Legislation. Official Journal of the European Union. L 170. 2018;61:54 96 35. LI, Hai-ying, Shu-juan LI, Nan YANG, et al. Evaluation of nosocomial infection risk using APACHE II scores in the neurological intensive care unit. J Clin Neurosci. 2014;21:1409-12. 36. Chen YY, Chou YC, Chou P. Impact of nosocomial infection on cost of illness and length of stay in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26:281-7. 37. Shannon RP, Patel B, Cummins D, et al. Y. Economics of central lineassociated bloodstream infections. Am J Med Qual. 2006;21:7-16. 38. Dick AW, Perencevich EN, Pogorzelska-Maziarz M, et al. A decade of investment in infection prevention: a cost-effectiveness analysis. Am J Infect Control. 2015;43:4-9. 39. Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, et al. Impact of infection on length of intensive care unit stay after intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care. 2008;8:271-5. 40. Higgins TL, McGee WT, Steingrub JS, et al. Early indicators of prolonged intensive care unit stay: impact of illness severity, physician staffing, and preintensive care unit length of stay. Crit Care Med. 2003;31:45-51. 41. Piek J,R M Chesnut RM, L F Marshall LF. Extracranial complications of severe head injury. J Neurosurg. 1992;77:901-7. 42. Vermeij FH , Scholte op Reimer WJM, de Man P. Stroke-associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke: data from the Netherlands Stroke Survey. Cerebrovasc Dis. 2009;27:465-71. 43. Burkhardt JK, Tanweer O, Litao M, et al. Infection risk in endovascular neurointerventions: a comparative analysis of 549 cases with and without prophylactic antibiotic use. J Neurosurg. 2019;132:797-801. 97 44. Kourbeti IS, Vakis AF, Ziakas P, et al. Infections in patients undergoing craniotomy: risk factors associated with post-craniotomy meningitis. J Neurosurg. 2015;122,1113-9. 45. Buchanan IA, Donoho DA, Patel A, et al. Predictors of Surgical Site Infection After Nonemergent Craniotomy: A Nationwide Readmission Database Analysis. World Neurosurg. 2018;120:e440-52. 46. Wettervik TS, Lenell S, Enblad P, et al. Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury-Craniectomy-Related and Cranioplasty-Related Complications in a Single Center. World Neurosurg. 2021;148:e508-17. 47. Babu MA, Patel R, Marsh WR, et al. Strategies to decrease the risk of ventricular catheter infections: a review of the evidence. Neurocrit Care. 2012;16:194-202. 48. Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Management of nosocomial external ventricular drain-related ventriculomeningitis. Neurocrit Care. 2009;10:363-7. 49. Dasic D, Hanna SJ, Bojanic S, et al. External ventricular drain infection: The effect of a strict protocol on infection rates and a review of the literature. Br J Neurosurg. 2006;20:296-300. 50. Harrop JS, Sharan AD, Ratliff J, et al. Impact of a standardized protocol and antibiotic-impregnated catheters on ventriculostomy infection rates in cerebrovascular patients. Neurosurgery. 2010;67:187-91. 51. Amini S, Fauerbach L, Archibald L, et al. Ventriculostomy-placement bundle and decreased ventricular infections: A single institution’s experience. Crit Care Med. 2011;39:139. 98 52. Citerio G, Signorini L, Bronco A, et al. External Ventricular and Lumbar Drain Device Infections in ICU Patients: A Prospective Multicenter Italian Study. Crit Care Med. 2015;43:1630-7. 53. Reponen E, Korja M, Niemi T, et al. Preoperative identification of neurosurgery patients with a high risk of in-hospital complications: a prospective cohort of 418 consecutive elective craniotomy patients. J Neurosurg. 2015;123:594-604. 54. Merkler AE, Saini V, Kamel H, et al. Preoperative steroid use and the risk of infectious complications after neurosurgery. Neurohospitalist. 2014;4:80-5. 55. Remeš F, Tomáš R, Jindrák V, et al. Intraventricular and lumbar intrathecal administration of antibiotics in postneurosurgical patients with meningitis and/or ventriculitis in a serious clinical state. J Neurosurg. 2013;119:1596-02. 56. Chen K, Wu Y, Wang Q, et al. The methodology and pharmacokinetics study of intraventricular administration of vancomycin in patients with intracranial infections after craniotomy. J Crit Care. 2015;30:218.e1-5. 57. Lewin JJ 3rd, Cook AM, Gonzales C, et al. Current Practices of Intraventricular Antibiotic Therapy in the Treatment of Meningitis and Ventriculitis: Results from a Multicenter Retrospective Cohort Study. Neurocrit Care. 2019;30:609-16. 58. Ramos CL, Brandel MG, Rennert RC, et al. Clinical Risk Factors and Postoperative Complications Associated with Unplanned Hospital Readmissions After Cranial Neurosurgery. World Neurosurg. 2018;119:e294- 300. 59. Walek KW, Leary OP, Rahul Sastry R, et al. Decreasing External Ventricular Drain Infection Rates in the Neurocritical Care Unit: 12-Year Longitudinal Experience at a Single Institution. World Neurosurg. 2021;150, e89-e101. 99 60. Hill M, Baker G, Baker G, et al. A multidisciplinary approach to end external ventricular drain infections in the neurocritical care unit. J Neurosci Nurs. 2012;44:188-93. 61. Flint AC, Rao VA, Renda NC, et al. A simple protocol to prevent external ventricular drain infections. Neurosurgery. 2013;72:993-9. 62. Smith JS, Shaffrey CI, Sansur CA, et al. Rates of infection after spine surgery based on 108,419 procedures, Spine. 2011;36,556-63. 63. Beiner JM, Grauer J, Kwon BK, et al. Postoperative wound infections of the spine. Neurosurg Focus. 2003;15:E14. 64. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006;296:2441-50. 65. Rechtine GR, Bono PL, Cahill D, et al. Postoperative wound infection after instrumentation of thoracic and lumbar fractures. J Orthop Trauma. 2001;15:566-9. 66. McClelland S 3rd, Takemoto RC, Lonner BS, et al. Analysis of postoperative thoracolumbar spine infections in a prospective randomized controlled trial using the Centers for Disease Control surgical site infection criteria. Int J Spine Surg. 2016;10:14. 67. Liu JM, Deng HL, Chen XY, et al. Risk Factors for Surgical Site Infection After Posterior Lumbar Spinal Surgery. Spine 2018;43:732-7. 68. Boody B, Vaccaro AR. Point-of-View: Risk Factors for Surgical Site Infection After Posterior Lumbar Spinal Surgery. Spine. 2018;43:738. 69. Wimmer C, Gluch H. Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with instrumentation. J Spinal Disord. 1996;9:505-8. 100 70. Dowdell J, Brochin R, Kim J, et al. Postoperative Spine Infection: Diagnosis and Management. Global Spine J. 2018;8(4 Suppl):37-43. 71. Zhou J, Wang R, Huo X, et al. Incidence of Surgical Site Infection After Spine Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Spine. 2020;45:208-16. 72. Abdallah DY, Jadaan MM, McCabe JP. Body mass index and risk of surgical site infection following spine surgery: a meta-analysis. Eur Spine J. 2013;22:2800-9. 73. Ansorge A, Betz M, Wetzel O, et al. Perioperative Urinary Catheter Use and Association to (Gram-Negative) Surgical Site Infection after Spine Surgery. Infect Dis Rep. 2023;15:717-25. 74. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. American Society of Health-System Pharmacists; Infectious Disease Society of America; Surgical Infection Society; Society for Healthcare Epidemiology of America. Am J Health Syst Pharm. 2013;70:195-283. 75. Greene LR. Guide to the elimination of orthopedic surgery surgical site infections: an executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology elimination guide. Am J Infect Control. 2012;40:384-6. 76. Ogihara S, Yamazaki T, Maruyama T, et al. Prospective multicenter surveillance and risk factor analysis of deep surgical site infection after posterior thoracic and/or lumbar spinal surgery in adults. J Orthop Sci. 2015;20:71-7. 101 77. Haleem A, Chiang HY, Vodela R, et al. Risk Factors for Surgical Site Infections Following Adult Spine Operations. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37:1458-67. 78. Chaichana KL, Bydon M, Santiago-Dieppa DR, et al. Risk of infection following posterior instrumented lumbar fusion for degenerative spine disease in 817 consecutive cases. J Neurosurg Spine. 2014;20:45-52 79. Tkatschenko D, Hansen S, Koch J. Prevention of Surgical Site Infections in Spine Surgery: An International Survey of Clinical Practices Among Expert Spine Surgeons. Global Spine J. 2023;13:2007-15. 80. Katzan IL, Cebul RD, Husak N, et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology. 2003;60,620-25. 81. Burton BN, Hu JQ, Jafari A, et al. An updated assessment of morbidity and mortality following skull base surgical approaches. Clin Neurol Neurosurg. 2018:171:109-15. 82. Katzan IL, Dawson NV, Thomas CL, et al. The cost of pneumonia after acute stroke. Neurology. 2007;68:1938-43. 83. Zygun DA, Zuege DJ, Boiteau PJE, et al. Ventilator-Associated Pneumonia in Severe Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care. 2006;5:108-14. 84. Lord AS, Langefeld CD, Sekar P, et al. Infection After Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2014;45: 3535-42. 85. Divani AA, Hevesi M, Pulivarthi S, et al. Predictors of nosocomial pneumonia in intracerebral hemorrhage patients: a multi-center observational study. Neurocrit Care. 2015;22:234-42. 86. Sellars C, Bowie L, Bagg J, et al. Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study. Stroke. 2007;38:2284-91. 102 87. Finlayson O, Kapral M, Hall R, et al. Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology. 2011;77:1338-45. 88. Václavík D, Solná G, Lasotová N. Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě. Standard léčebného plánu. Cesk Slov Neurol N. 2015;78:721-27. 89. Klompas M, Branson R, Cawcutt K, et al. Strategies to prevent ventilatorassociated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospitalacquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43:687-713. 90. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63:e61-111. 91. Dettenkofer M, Ebner W, Babikir TER, et al. Surveillance of nosocomial infections in a neurology intensive care unit. J Neurol. 2001;248:959-64. 92. Bell T, O´Grady NP. Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections. Infect Dis Clin North Am. 2017;31:551-9. 93. Wang F, Xing T, Li J, et al. Survey on hospital-acquired urinary tract infection in neurological intensive care unit. APMIS. 2013;121,197-201. 94. Van Decker SG, Bosch N, Murphy J. Catheter-associated urinary tract infection reduction in critical care units: a bundled care model. BMJ Open Qual. 2021;10:e001534. 95. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:625-63. 103 96. Yao R, Zhou H, Choma TJ, et al. Surgical Site Infection in Spine Surgery: Who Is at Risk? Global Spine J. 2018;8(4 Suppl):5S-30S. 97. Lerch A, Chau AMT. The efficacy of post-operative drains for anterior cervical discectomy and fusion: a systematic review and meta-analysis. Br J Neurosurg. 2024;38:3-11. 98. Deng S, Feng S, Wang W, et al. Bacterial Distribution and Risk Factors of Nosocomial Blood Stream Infection in Neurologic Patients in the Intensive Care Unit. Surg Infect (Larchmt). 2019;20:25-30. 99. Onodera H, Mogamiya T, Matsushima S, et al.Effect of Enteral Nutrition on In-hospital Infection and Hospital Expense in Stroke Patients: A Retrospective Assessment. Neurol Med Chir. 2021;61:268-274. 100. Rafa E, Kolpa, M, Walaszek MZ, et al. Healthcare-Acquired Infection Surveillance in Neurosurgery Patients, Incidence and Microbiology, Five Years of Experience in Two Polish Units. Int Environ Res Public Health. 2022;19:7544. 101. Dantas AC, Araujo JND, Measures used in intensive care units to prevent infection: an integrative review. Rev Rene. 2020;21. 102. Laupland KB, Pasquill K. Inhospital death is a biased measure of fatal outcome from bloodstream infection. Clin Epidemiol. 2019;11:47-52. 103. Algarny S, Perera A, Egenolf P, et al. Postoperative Surgical Site Infections in Spine Surgery: Can the Duration of Surgery Predict the Pathogen Spectrum? In Vivo. 2023;37:1688-93. 104 104. Damonti L, Atkinson A, Fontannaz L, et al. Influence of environmental temperature and heatwaves on surgical site infection after hip and knee arthroplasty: a nationwide study. J Hosp Infect. 2023;135:125-31. 105. Liu X, Gao K, Xing W, et al. Relationship between postoperative complications of esophageal cancer surgery and season: a retrospective study. Ann Transl Med. 2022;10:438. 106. Zhan B, Fang S, Lv X, et al. Effect of drain placement in shortlevel spinal surgery on postoperative wound infection: A meta-analysis. Int Wound J. 2023;21:e14508. 107. Liu X, Hou Y, Shi H, et al. A meta-analysis of risk factors for non-superficial surgical site infection following spinal surgery. BMC Surg. 2023;23:129. 108. Cao L, Sun K, Yang H, et al. Risk factors for incisional complications after lumbar internal fixation via posterior midline approach: A case-control study of 455 consecutive cases. Int Wound J. 2023;20:2989-97. 109. Yamamoto EA, Mazur-Hart DJ, Yoo J, et al. Surgical site infection in thoracic and lumbar fractures: incidence and risk factors in 11,401 patients from a nationwide administrative database. Spine J. 2023;23:281-6. 110. Wang J, Chang Y, Suo M, et al. Incidence and risk factors of surgical site infection following cervical laminoplasty: A retrospective clinical study. Int Wound J. 2023;21:e14450. 111. Zielińska M, Pawłowska A, Orzeł A, et al. Wound Microbiota and Its Impact on Wound Healing. Int J Mol Sci. 2023;24:17318. 112. Yin Q, Xia H, Wu Z, et al. Surgical Site Infections Following the Transoral Approach: A Review of 172 Consecutive Cases. Clin Spine Surg. 2016;29(10):E502-E508. 105 6. Komentář Habilitační práce s názvem Infekce spojené se zdravotní péčí u onemocnění mozku a páteře je předkládána jako komentovaný soubor čtyř publikací, které všechny hodnotily efektivitu Preventivního multimodálního protokolu nozokomiálních infekcí zavedeného v roce 2001 na neurointenzivní jednotce Neurocentra v Krajské nemocnici Liberec. První habilitační práce představuje nejrozsáhlejší část výzkumu. Prospektivní klinická studie hodnotila u 3646 pacientů s primárním onemocněním mozku účinnost nastaveného preventivního multimodálního protokolu, a to v dlouhém časovém rozmezí od 2001 do 2010. Studie prokázala, že takhle nastavený preventivní program vede k výraznému poklesu incidence HAI, v našem případě se jednalo o snížení z 9,1 % na 4,7 % pacientů. Současně výzkum potvrdil velmi nízkou incidenci MDR bakterií, ESBL mělo 1,9 % pacientů a MRSA 1,5 % pacientů. Tyto výsledky ukazují, že aktivní přístup v nastavení a udržování komplexního preventivního multimodálního protokolu má zásadní význam na výskyt HAI a MDR bakterií v neurointenzivní péči. Další tři habilitační práce se zaměřovaly na SSI u pacientů po operacích páteře, kteří měli pooperační péči na NJ. Tyto prospektivní studie se zabývaly páteří v celém jejím rozsahu od krční po lumbální oblast. První zpracovaná studie se věnovala plánovaným operacím hrudní a bederní páteře, přičemž bylo prokázáno, že se jedná o jednu z nejrizikovějších oblastí páteře z hlediska výskytu SSI a že mezi signifikantní prediktory jejich vzniku patří neinfekční komplikace v operační ráně a teplé roční období. Součástí první práce bylo i sledování racionalizace profylaktické antibiotické politiky, kvůli čemuž došlo již v letech 2006 až 2010 u velkého počtu pacientů (95,8 %) k realizaci podání antibiotika jen před a během operačního výkonu. Navazující 106 výzkumná práce hodnotila SSI po plánovaných operacích krční páteře. Výsledky této práce potvrdily, že se jedná z hlediska výskytu SSI o nejméně rizikovou oblast (0,25 % pacientů), přičemž zadní operační přístup je rizikovější než přední. Poslední oblast výzkumu byla zaměřena na transorální operace krční páteře. Z pohledu SSI se jedná o operace s vysokým rizikem, které vyžadují individualizovaný perioperační přístup. Přínos této práce spočívá v zjištění, že neinfekční komplikace v operační ráně nemusí u transorálního přístupu vést k SSI a že zadní operační přístup je rizikovější i v porovnání s transorálním přístupem. Důvodem rozdělení výzkumu do třech samostatných celků je rozdílné riziko vzniku SSI v jednotlivých úsecích páteře, a naším cílem bylo identifikování nejrizikovější oblasti. Výzkum SSI po operacích páteře potvrdil, že tyto komplikace mají vysoký stupeň preventability, že k jejich eliminaci je nezbytný aktivní přístup preventivních postupů a že nejvyšší prioritu zaujímá kvalita péče o operační ránu. Celý výzkum o SSI po operacích páteře se stal v roce 2023 pilířem pro obhájení prestižního evropského certifikátu Centra excelence ve spinální chirurgii od evropské společnosti Spine Society of Europe v oblasti kontroly infekcí. Předkládaná habilitační práce prezentuje náš dlouhodobý výzkum v oblasti prevence HAI v neurointenzivní péči. Naše výsledky prokázaly, že se našemu týmu podařilo účinně nastavit a realizovat komplexní preventivní multimodální program, který byl postavený na všech zásadních principech, na hygienických a protiepidemických opatřeních, na racionální antibiotické politice, na výskytu MDR bakterií a na kontrole infekcí. Nejvyšší přínos naší práce spočívá v získání výsledků prokazujících, že HAI v neurointenzivní péči jsou preventabiliní onemocnění, kterým lze účinně předcházet. 107 7. Commentary The habilitation thesis titled Healthcare Associated Infections in Brain and Spine Diseases is presented as a commentary on four publications which evaluated the effectiveness of the Preventive Multimodal Nosocomial Infection Protocol implemented in 2001 at the Neurointensive Care Unit of the Neurocentre at the Regional Hospital Liberec. The first habilitation thesis constitutes the most extensive part of the research. A prospective clinical trial evaluated the efficacy of a set preventive multimodal protocol in 3646 patients with primary brain disease, over a lengthy time span from 2001 to 2010. The study showed that this prevention programme led to a significant decrease in the incidence of HAI, in our case from 9.1 % to 4.7 % of patients. At the same time, the research confirmed a very low incidence of MDR bacteria, with 1.9 % of patients having ESBL and 1.5 % of patients having MRSA. These results show that a proactive approach in setting and maintaining a comprehensive preventive multimodal protocol is of major importance for the incidence of HAI and MDR bacteria in neurointensive care. The remaining three habilitation papers focused on SSIs in patients following spine surgery who had postoperative care in the Neurointensive Care Unit. These prospective studies covered the spine in its entirety from the cervical to the lumbar region. The first of these studies looked at elective thoracic and lumbar spine surgery, and it was shown that this is one of the riskiest areas of spine surgery in terms of SSIs, and that significant predictors of SSIs include non-infectious complications in the surgical wound and warm seasons. Part of this first work included monitoring the rationalization of prophylactic antibiotic policy, which already led to the implementation of antibiotic 108 administration only before and during surgery in a large number of patients (95.8 %) between 2006 and 2010. A follow-up study evaluated SSIs after elective cervical spine surgery. The results of this work confirmed that this is the lowest risk area in terms of SSI incidence (0.25 % of patients), with the posterior surgical approach being riskier than the anterior approach. The last area of research focused on transoral cervical spine surgery. From an SSI perspective, these are high-risk operations that require an individualized perioperative approach. The main contribution of this work is the finding that non-infectious complications in the surgical wound may not lead to SSI in the transoral approach and that the posterior surgical approach is also riskier compared to the transoral approach. The reason for dividing the study into three separate units is the different risk of SSI in different sections of the spine, and our aim was to identify the area at highest risk. Research on SSIs after spine surgery has confirmed that these complications have a high degree of preventability, that a proactive approach of preventive procedures is essential to eliminate them, and that the quality of surgical wound care is of the highest priority. The entire SSI post-spine surgery research became a pillar in defending the prestigious European Centre of Excellence in Spine Surgery certification from the Spine Society of Europe in infection control in 2023. The present habilitation thesis presents our long-term research in the field of HAI prevention in neurointensive care. Our results demonstrate that our team was able to effectively set up and implement a comprehensive multimodal prevention programme based on all essential principles, hygiene and anti-epidemic measures, a rational antibiotic policy, and MDR bacteria prevalence and infection control. The most important achievement of our work is in obtaining results demonstrating that HAIs in neurointensive care are preventable diseases that can be effectively prevented.