„Štrukturálne zmeny žilovej steny u pacientov s primárnou formou chronickej vénovej choroby dolných končatín.“ habilitačný spis Odbor: 51 – 01 – 09 normálna anatómia, histológia a embryológia MUDr. Zora Haviarová PhD. Lekárska fakulta Univerzity Komenského Anatomický ústav Bratislava, 2011. Súhrn. Chronická vénová choroba dolných končatín je častou príčinou pracovnej neschopnosti, postihujúcou vo vyspelých krajinách 40- 60% žien a 15-30% mužov v produktívnom veku, spotrebúvajúc nemalé finančné prostriedky zdravotnej starostlivosti na liečbu jej symptómov. Etiopatogenéza jej primárnej formy nie je dosiaľ jednoznačne objasnená a preto aj jej liečba je prevažne symptomatická a často nie veľmi úspešná. Predkladaná práca sa detailnejšie zaoberá rozborom štyroch najdôležitejších predpokladaných, už dlhšie skúmaných, etiologických faktorov: a) slabosť žilovej steny spojená s poruchou buniek hladkej svaloviny a extracelulárnej matrix (ECM) žilovej steny, b) poškodenie žilových chlopní, c) poruchami mikrocirkulácie, d) dysfunkciou žilového endotelu. Súčasne popisuje aj novšie skúmané príčiny: e) zmeny citlivosti na hormonálne podnety, f) genetickú predispozíciu slabosti zložiek ECM, g) porušenú výživu žilovej steny, pričom je dokumentovaná niekoľkými prácami autorky z danej oblasti. Napriek popísanému pretrvávajúcemu záujmu autorov mnohých oblastí medicíny a krajín sveta kauzálna príčina primárnej formy chronickej vénovej choroby ostáva stále neznáma a môže byť užitočným predmetom spolupráce mnohých odborníkov. Abstract. Chronic venous disease is a frequent cause of the working disability affecting the lower limbs of 40-60% of women and 15-30% of men of productive age in the developed countries and consumpts a considerable amount of health care resources for the therapy of its symptoms. Ethiopathogenetics of its primary form is nowadays still not clearly understood yet, hence its therapy is mainly symtomatic and usually not very effective. The submitted work deals in details with the analysis of the four most important presumed (longer analysed) ethiologic factors: a) the weakness of the vein wall associated with the impairment of its smooth muscle cells and extracellular matrix (ECM), b) dysfunction of the venous valves, c) dysfunction of microcirculation, d) dysfunction of the venous endothel. Furthermore this work gives the description of newer analysed causes: e) changes in the sensitivity to the hormonal stimuli, f) genetic conditions of the weakness ECM components, g) impaired vein wall nourishment. The analysis is supported with several similar works of the author. Despite the described continuing effort and interest of many authors working in many medical fields and in various countries, the exact cause of the primary form of this disease remain unknown and that´s why it should be the subject of cooperation of many exprts. Obsah. Súhrn. 2 Abstract. 2 Úvod. 4 1. 1. Žilové ochorenia. 4 1. 2. Význam chronickej vénovej choroby dolných končatín (a výdavky na liečbu jej symptómov). 5 1. 2. 1 Vo svete. 5 1. 2. 2. V Európe. 5 1. 2. 3. V Slovenskej republike. 6 1. 3. Primárna forma chronickej venóvej choroby dolných končatín. 7 2. Súčasný stav uvedenej problematiky doma aj v zahraničí. 9 2. 1. Embryológia žilového systému. 9 2. 1. 1. Primitívny kardiovaskulárny systém. 9 2. 1. 2. Vývoj vén. 11 2. 2. Anatómia žilového systému. 12 2. 2. 1. Anatómia žilového systému dolných končatín. 12 2. 3. Histológia žilovej steny. 16 2. 4. Chronická vénová choroba dolných končatín.. 20 2. 4. 1. Primárna forma chronickej vénovej choroby dolných končatín. 23 2. 4. 1. 1. Slabosť žilovej steny spojená s poruchou buniek hladkej svaloviny a extracelulárnej matrix žilovej steny 24 2. 4. 1. 1. 1. Poruchy hladkej svaloviny žilovej steny. 25 2. 4. 1. 1. 1. 1. Subcelulárna regulácia premeny hladkej svalovej bunky vo vývoji varikóznych žíl. 30 2. 4. 1. 1. 2. Poruchy extracelulárnej matrix žilovej steny. 32 2. 4. 1. 1. 2. 1. Poruchy elastínu žilovej steny varikóznych žíl. 32 2. 4. 1. 1. 2. 2. Poruchy kolagénu žilovej steny varikóznych žíl. 35 2. 4. 1. 1. 2. 2. 1. Subtypizácia kolagénov v stene varikóznych žíl. 45 2. 4. 1. 1. 2. 3. Zmeny v štruktúre ostatných proteínov a súčastí extracelulárnej matrix. 53 2. 4. 1. 1. 3. Hrúbka (IMT) žilovej steny u pacientov s primárnou varikozitou DK. 58 2. 4. 1. 2. Genetické predispozície vzniku primárne varikóznych žíl. 64 2. 4. 1. 3. Poškodenie žilových chlopní. 66 2. 4. 1. 4. Poruchy mikrocirkulácie a ich význam pri vzniku a vývoji varikóznych žíl. 69 2. 4. 1. 4. 1. Mechanizmus adhézie a migrácie leukocytov cez cievny endotel. 70 2. 4. 1. 4. 2. Dysfunkcia žilového endotelu. 72 2. 4. 1. 5. Poruchy výživy cievnej steny. 80 2. 4. 1. 6. Patologická bunková infiltrácia žilovej steny pri vzniku a vývoji varikóznych žíl. 82 2. 4. 1. 7. Hormonálne podmienky vzniku a rozvoja varikóznych žíl. 88 3. Záver. 90 4. Zoznamy. 91 4. 1. Zoznam grafov. 91 4. 2. Zoznam obrázkov. 91 4. 3. Zoznam tabuliek. 91 4. 4. Zoznam v loženej literatúry autorky: 91 4. 5. Zoznam použitej literatúry: 92 Úvod. 1. 1. Žilové ochorenia. Choroby žíl (vén) sú v skupine chorôb obehového systému spolu s artériovou hypertenziou veľmi častou príčinou pracovnej neschopnosti, v angiologických ambulanciách tvoria asi 65% pacientov. Klasifikácia žilových chorôb je nejednotná. Staršie rozdelenie na obštrukčné a neobštrukčné choroby nemá podľa súčasných poznatkov žiadne opodstatnenie. Z praktického hľadiska ide okrem vzácnejších chorôb najmä o tromboflebitídy, flebotrombózy a chronickú vénovú chorobu dolných končatín [41]. Ochorenia žíl dolných končatín zahŕňajú široké spektrum klinickej závažnosti od asymptomatickej venóznej insuficiencie, cez teleangiektázie, retikulárne vény, veľké kmeňo-vé varixy, venózne kožné zmeny až po chronické venózne ulcerácie. Podľa štatistických údajov z dostupnej literatúry výdavky rezortov zdravotníctva vo Veľkej Británii, Francúzsku a Nemecku na liečbu žilových ochorení a ich sprievodných komplikácií dosahujú výšku až 1,5- 2% celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť v týchto krajinách. Žilové ochorenia okrem toho spôsobujú výdavky aj v období práceneschopnosti a nie zriedkavo sú aj príčinou invalidizácie postihnutého pacienta. Sociálne dávky v období invalidity z príčiny venóznych diagnóz boli koncom 80-tych rokov minulého storočia vo Veľkej Británii a Nemecku vyčís-lené na 0,4- 1,2% celkového objemu sociálnych dávok [10]. Sprievodné komplikácie žilových ochorení (chronický opuch, vred predkolenia, pocit ťažkých nôh a pod.) spôsobujú bolesť, dyskomfort, depresiu, obmedzenie v každodenných činnostiach, znížený záujem o spoločne-ské aktivity a vedú často k sociálnej izolácii pacientov. Žilové ochorenia, obzvlášť venózna -cerácia sú chorobné jednotky, ktorých počet sa významne zvyšuje so zvyšujúcim sa vekom a teda aj efekt starnutia populácie je výrazný. Chronická vénová choroba dolných končatín je najčastejším periférnym cievnym ochorením, etiopatogenéza hlavne jej primárnej formy je len čiastočne zrejmá a preto aj jej liečba môže byť zväčša len symptomatická, často nie veľmi efektívna [41, 42, 102]. Z vyššie uvedeného vyplýva, prečo je liečba žilových ochorení oblasťou intenzívneho bádania a snáh o nájdenie lepšej a efektívnejšej liečby a rovnako môže byť oblasťou zahŕňajúcou spoluprácu medzi krajinami EÚ. 1. 2. Význam chronickej vénovej choroby dolných končatín (a výdavky na liečbu jej symptómov). 1. 2. 1 Vo svete. Chronická vénová choroba je dosť častá, hoci odhady jej prevalencie varírujú. White (2005) uvádza, že v USA približne 25 miliónov ľudí trpí varikóznymi žilami, 2-6 miliónov ľudí má pokročilejšie formy chronickej venóznej insuficiencie (opuchy, kožné zmeny) a tak-mer 500 000 ľudí trpí bolestivými vredmi predkolenia [113]. V populačnej šúdii zo San Diega (USA) chronická vénová choroba bola častejšia v populáciach európskeho pôvodu na rozdiel od černošskej alebo ázijskej populácie. Rizikové faktory chronickej vénovej choroby zahŕňajú: dedičnosť, vek, ženské pohlavie, obezitu (hlav-ne u žien), graviditu, dlhodobé státie a vyššiu telesnú výšku. Odhadom sa zistilo, že vredy predkolenia žilovej etiológie spôsobujú v USA stratu približne 2 miliónov pracovných dní a vyžadujú liečebné náklady približne 3 miliárd USD ($) ročne. Naviac sa odhadlo, že liečba symptómov chronickej vénovej choroby v krajinách s vyvinutým systémom zdravotnej starostlivosti spotrebovala 1- 3% celkového rozpočtu zdravotnej starostlivosti [26]. 1. 2. 2. V Európe. Prierezová štúdia na náhodnej vzorke 1566 osôb vo veku 18- 64 rokov veku bežnej populácie škótskeho Edinburgu odhalila, že napr. teleangiektázie a retikulárne vény boli prí-tomné asi u 80% mužov a u 85% žien, varikózne žily boli prítomné u 40% mužov a 16% žien, pričom tzv. opuch v oblasti členka (perimaleolárny edém) bol prítomný u 7% mužov a u 16% žien, aktívny alebo liečený vred predkolenia vénovej etiológie sa objavil u približne 1% všeobecnej populácie Prevalencia chronickej vénovej choroby, obzvlášť vredu predkolenia, sa zvyšuje hlav-ne vekom. Mnohé štúdie poukázali, že chronická vénová choroba je častejšia u žien, aj keď v posledných štúdiách rozdiel medzi pohlaviami bol malý. Vo Framinghamskej štúdii, ročný výskyt varikóznych žíl bol 2,6% u žien a 1,9% u mužov na rozdiel od výsledkov vénovej štú-die z Edinburgu, kde prevalencia varikóznych žíl bola vyššia u mužov. Vysoká prevalencia varikóznych žíl a chronicita vredov predkolenia známená, že chronická vénová choroba má značný dopad na zdroje zdravotnej starostlivosti. V populačnej štúdii vo Veľkej Británii medián trvania ulcerácie bol 9 mesiacov, 20% vredov sa nevyliečilo do 2 rokov a 66% pacientov malo epizódu ulcerácií trvajúcu viac ako 5 rokov [8]. 1. 2. 3. V Slovenskej republike. Cievne choroby sú hlavnou príčinou smrti v Európskej únii, na ktorú zomrie ročne 1,9 milióna osôb. V krajinách strednej a východnej Európy (nové členské štáty EÚ po roku 2004) sa zaznamenáva najvyššia úmrtnosť na choroby obehovej sústavy oproti krajinám severnej, južnej a západnej Európy. Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) sa Slovensko nachádza medzi krajinami s najvyššou mortalitou na choroby obehovej sústavy. Pred ním sú Pobaltské štáty, Ukrajina, Bulharsko, Rumunsko. Údaje NCZI z roku 2006 uvádzajú, že choroby obehovej sústavy vtedy na Slovensku predstavovali 54,1% zo všetkých príčin smrti v celej populácii. Zo všetkých mužov zomrelo na choroby obehovej sústavy 13 505 (47,8%) a zo všetkých žien zomrelo 15 784 (61,6%). V roku 2007 na Slovensku na choroby obehovej sústavy zomrelo 29 289 osôb, čo predstavuje z celkovej úmrtnosti viac ako polovicu všetkých úmrtí a radíme ich na prvé miesto v úmrtnosti a chorobnosti. Príčinu viac ako polovice z týchto úmrtí predstavuje koronárna choroba srdca (55%) a približne pre 1/3 z ostatných prípadov úmrtí bola príčinou cievna mozgová príhoda (18%) (graf. 1) [ 84]. Legenda ku Grafu 1.: KCHS= koronárna choroba srdca AH= arteriálna hypertenzia CMP= cievna mozgová príhoda ChPc= choroby peirférnych ciev Graf. 1. Príčiny smrti na choroby obehovej sústavy (Pišková, 2009), [84]. Podľa Národného programu prevencie ochorení srdca a ciev u dospelých (Národný program prevencie nadváhy a obezity, 2008) choroby obehovej sústavy predstavujú v SR dlhodobo v priemere okolo 14 – 16 % podiel zo všetkých hospitalizácií pacientov. Objektívne charakterizovať príčinu hospitalizácie na základe jednej diagnózy je ťažké (zvlášť u polymor-bidných pacientov), týka sa to najmä chorôb tepien (I70-I79) a žíl (I80-I89). V roku 2006 sa evidovalo niečo vyše 23 000 hospitalizácií pacientov (vrátane prekladov do iných zdravot-níckych zariadení) pre choroby tepien a žíl v pomere 1:1. V porovnaní s rokom 2002 nedošlo k poklesu indikovaných hospitalizácií. Z ochorení tepien išlo v roku 2006 v 75 % o diagnózu ateroskleróza (I70). Väčšina pacientov s diagnostikovanou chorobou artérií alebo žíl je liečená ambulantne, mnohí pacienti nie sú podchytení, nemajú vedomosť o závažnosti týchto chorôb, pričom až 40 % obyvateľstva má akútne alebo chronické žilové ochorenie (napríklad varixy 20 – 25 %, žilovú insuficienciu 5 – 11 %, ročný výskyt akútnej žilovej trombózy je asi 1,6 %, ročný výskyt život ohrozujúcej tromboembolickej choroby je 0,7 %, t. j. 7 na 1000 osôb). Tieto ochorenia sa výrazne podieľajú na práceneschopnosti, invalidizácii a len priame náklady spojené s ich liečbou dosahujú 5 – 10 % výdavkov zdravotných poisťovní [84]. 1. 3. Primárna forma chronickej venóvej choroby dolných končatín. Chronická vénová choroba dolných končatín je častou príčinou dočasnej pracovnej neschopnosti postihujúcou osoby v produktívnom veku, vyraďujúc ich z aktívneho života. Z hľadiska etiológie sa rozoznávajú 3 kategórie žilovej dysfunkcie tohto ochorenia: A. vrodená forma- vyskytuje sa pri poruchách vývoja ciev, žilových chlopní, ako súčasť niektorých systémových chorôb. B. primárna forma- vzniká bez dokázateľnej príčiny, na jej vznik pôsobí vnútorný faktor a viacero vonkajších faktorov. C. sekundárna forma- vzniká po poranení žíl, po prekonanej flebotrombóze, po povr-chovej tromboflebitíde, či po iných známych príčinách poškodzujúcich žilový systém dolných končatín [41]. Etiopatogenéza práve primárnej formy tohto častého chronického žilového ochorenia v ľudskej populácii je stále len čiastočne objasnená a preto aj jeho liečba je vo veľkej miere len symptomatická, väčšinou veľmi zdĺhavá a často nie celkom úspešná [29, 39, 46, 63, 102, 103, 104]. Je predmetom výskumu mnohých autorov z rôznych končín sveta už od druhej polovice 20. storočia. Z československých autorov možno spomenúť už Švejcara a kol. (1964), zo sú-časných českých autorov sú to Kachlík, Kural, Prokopová, po stránke názvoslovia Riedlová, zo slovenských autorov Danaj, Gavorník, Haviarová, Labaš, Štvrtinová. Z ďalších európských možno spomenúť Andreotti, Aunapuu, Caggiati, Cario-Toumaniantz, Corcos, Crotty, Jacob M.P., Janowski, Jeanneret, Kirsch, Knaapen, Kowalewski, Lim, Lengyel, Michiel, Sansilvestri-Morel, Somers, Urbanek a ďalší. Zo severoamerických Bergan, Gillespie, Goldman, Jacob Teresa, Naoum, Pascarella, Raffaettto, White a mnohí iní. Z juhoamerických je to napr. Porto, z ázijských Elsharawy, Gandhi, Guo, Ishikawa, Khan, Kim, Lee, Renno, Yamada, Wali a ďalší. Z afrických autorov je to napr. Ndayie. Závery prác spomenutých autorov nasvedčujú, že v patofyziológii vzniku a rozvoja chronického poškodenia žíl dolných končatín hrá významnú úlohu aj mikrocirkulácia. Medzi štyri najdôležitejšie etiologické faktory sa radili: a) slabosť žilovej steny spojená s poruchou buniek hladkej svaloviny a extracelulárnej matrix žilovej steny, b) poškodenie žilových chlopní, c) poruchy mikrocirkulácie, d) dysfunkcia žilového endotelu. V súčasnosti sa k nim pridávajú ďalšie predpokladané príčiny: e) genetická predispozícia, f) hormonálne faktory, g) narušená výživa žilovej steny. Skúmajú a hľadajú sa ďalšie možné príčiny. 2. Súčasný stav uvedenej problematiky doma aj v zahraničí. 2. 1. Embryológia žilového systému. 2. 1. 1. Primitívny kardiovaskulárny systém. Cievny systém sa začína vyvíjať v stene žĺtkového vaku počas 3. týždňa gestácie (18. deň) vytváraním krvných ostrovčekov. V tomto čase embryo dosahuje príliš veľkú veľkosť na to, aby všetky tkanivá boli zásobené kyslíkom len difúziou, čo vytvára potrebu skorého vývinu srdca a ciev. Zakladajúce bunky krvných ostrovčekov (hemangioblasty) majú bipotencionálnu vývojovú schopnosť, môžu sa z nich vyvinúť endoteliálne bunky alebo hematopoetické bunky. Ak sa už vývoj začne jedným z dvoch spomínaných smerov, dcérske bunky hemangioblastov stratia schopnosť formovať sa na iný druh buniek. U embrya v ranom štádiu sa nenachádzajú krvné cievy. Aj keď sa krvné ostrovčeky objavujú v stene žĺtkového vaku a extraembryonálne cievne kanály vznikajú v spojitosti s nimi, väčšina ciev embrya pochádza z intraembryonálnych zdrojov. Spleť malých ciev sa rýchlo objavuje vo viacerých oblastiach embrya už v skorom období vzniku somitov. Vznik krvných ciev embrya sa skladá z niekoľkých fáz: najprv nastane špecifikácia populácie vaskulárnych prekurzorov (angioblastov), ktoré sa organizujú do primárneho kapilárneho plexu procesom, ktorý sa nazýva vaskulogenéza. Aby udržal krok s rýchlym rastom embrya, primárny kapilárny plexus rýchlo podstupuje reorganizáciu, pozostávajúcu z resorbcie jestvujúcich ciev a vytvorenia nových vetiev na podporu rozširujúcej sa cievnej siete v procese označovanom ako angiogenéza. Angiogenéza potom pokračuje nielen v prenatálnom období, ale aj počas života v dospelosti, keďže tkanivá a orgány sa kontinuálne prispôsobujú meniacim sa podmienkam života (či už normálnych alebo patologických). Detailné deskriptívne štúdie a transplantačné experimenty poukázali na to, že angio-blasty vznikajú z mnohých mezodermálnych tkanív tela, okrem notochordálneho a prechor-dálneho mezodermu. Embryonálne krvné cievy vznikajú z angioblastov tromi mechanizmami: - mnohé z veľkých ciev (napr. dorzálna aorta) vznikajú spojením angioblastov na mieste, - iné taktiež rovnako veľké kanály vznikajú (ako napr. endokard) z angioblastov vcestovaných do oblasti z iných krajín tela, - iné cievy (hlavne intersegmentálne cievy osového trupu a cievy centrálneho nervového systému) vznikajú ako cievne výbežky existujúcich veľkých ciev. Mnohé angioblasty trupu pôvodne pochádzajú zo splanchnického mesodermu. Všetky fázy vývoja cievneho systému sú pod vplyvom silných rastových faktorov a ich receptorov. Počiatočná fáza zhlukovania sa populácie angioblastov z mesodermu je charakteri-zovaná prítomnosťou transmembránového receptora cievneho endoteliálneho rastového faktora VEGFR-2 (vascular endothelial growth factor receptor) na svojom povrchu. Nás-ledne ako odpoveď na tvorbu cievneho endoteliálneho rastového faktora VEGF- A (vascular endothelial growth factor) okolitým mesenchýmom, sa objavuje fáza vaskulogenézy a an-gioblasty začínajú vytvárať bunkové trubice, ktoré sa stávajú základom primárne kapilárnej splete. Vytvorenie cievnych endoteliálnych výbežkov (bunkový základ pre angiogenézu) sa objavuje na pozadí interakcie VEGF/VEGFR-1 a VEGF/VEGFR-2. faktor cievnych výbežkov (angiopoietin-1) vstupuje do interakcie so svojim receptorom (Tie-2) na endoteliálnych bunkách, na strane kde sa objavia budúce endoteliálne výbežky. Signálna dráha Notch[1] (spoločný denominátor s inými orgánovými systémami vykazujúcimi vetviacu sa morfogenézu) je rovnako silno spätá so vznikom cievnych výbežkov, avšak jej spojenie s angiopoietínom-1/Tie-2 ostáva nejasné. Ďalším krokom vo vývoji krvných ciev je vytvorenie cievnej steny, ktorá na trupe a končatinách pochádza z lokálneho mesodermu. Na hlave a mnohých oblastiach systému aortálneho oblúka, mezenchým pochádzajúci z ektodermu neurálnej lišty je hlavným prispie-vateľom spojivového tkaniva a hladkej svaloviny cievnej steny. Do stavby cievnej steny je zapojená dvojcestná molekulárna signálna dráha: ako odpoveď na interakciu angiopoietin-1/Tie-2 objavujúcu sa počas angiogenézy, endoteliálne bunky produkujú ich vlastnú signálnu molekulu doštičkový rastový faktor (platelet- derived growth factor), stimulujúci migráciu mezenchymálnych buniek k cievnemu endotelu. Tvorba ďalších rastových faktorov endo-teliálnymi bunkami (transformujúceho rastového faktora-β [transforming growth factor-β, TGF-β] a myokardínu- hlavného regulátora tvorby hladkej svaloviny) stimuluje diferenciáciu mezenchymálnych buniek na hladkú svalovinu ciev alebo pericyty. Výsledky nedávneho výskumu dokumentovali, že arteriálna a venózna identita endote-liálnych buniek sa zakladá veľmi skoro vo vývoji- pred angiogenézou a pred začiatkom ci-kulácie. Endoteliálne bunky vyvíjajúcich sa tepien exprimujú na membrány naviazaný ligand- Ephrin-B2, pričom endoteliálne bunky vyvíjajúcich sa žíl exprimujú receptor Ephrin-B4 na svojich povrchových mebránach. Tieto charakteristické fenotypy sa zdajú byť výsledkom skoršej signalizácie cestou Notch systému. Notch systém a jeho ligandy Delta a Jagged sú exprimovanú arteriálnym endotelom a experimentálne dôkazy predpokladajú, že Notch signálna dráha vo vyvíjajúcich sa tepnách môže účinkovať pri potlačení venóznej identity endoteliálnych buniek. V ďalšej diferenciácii krvných ciev hrajú úlohu fyziologické a lokálne faktory. Ak je krvný tok v žĺtkovom vaku významne redukovaný, cievy predurčené na tepny nadobúdajú vlastnosti žíl a podobne vyvíjajúce sa žily vystavené vysokému tlaku krvi sa premenia na tepny. Zdá sa, že angioblasty reagujú s lokálnymi faktormi prostredia, určujúcimi špecifickú morfologickú štruktúru krvnej cievy. „Stopovacie“ štúdie transplantovaných angioblastov ukázali, že niektoré môžu migrovať na dlhú vzdialenosť. Angioblasty, ktoré migrovali ďaleko od miesta, do ktorého boli vštepené, sa vintegrovali do morfologicky normálnych ciev v oblasti, v ktorej sa usadili. Lokálne činitele tiež ovplyvňujú začiatok vaskulogenézy. V niektorých orgánoch (napr. pečeň) alebo v častiach orgánov (napr. priedušky), zásobujúce krvné cievy oblasti pochádzajú z lokálneho mesodermu, pričom iné orgány (napr. metanefrické obličky) alebo časti orgánov (napr. alveoly pľúc) sú zásobované z krvných ciev, ktoré vrástli do mezenchýmu z iných tkanív. Pribúdajú dôkazy, že pri druhom spomínanom type vaskularizácie tieto primordiálne orgány produkujú svoje vlastné angiogenetické faktory stimulujúce rast vaskulárnych výbežkov (podporujúc mitózy endoteliálnych buniek) do žľazového mezenchýmu. Naopak, krvné cievy ovplyvňujú morfogenézu a diferenciáciu mnohých štruktúr (napr. pankreas, glomerulus, pečeň), s ktorými sú spojené [18]. Na konci 3. týždňa embryonálneho vývoja je už vytvorený primitívny kardio-vaskulárny systém, v ktorom cirkuluje krv. Je to prvý orgánový systém, ktorý začína plniť svoju funkciu. 2. 1. 2. Vývoj vén. Žily sledujú morfologicky komplexný vzorec vývoja charakterizovaný vznikom vyso-ko nepravidelných sietí kapilár a zakončený rozšírením sa určitých kanálov do definitívnych žíl. Vzhľadom na multikanálové začiatky a početné možnosti, žilový systém dospelého člo-veka je charakterizovaný vyšším výskytom anatomických variácií ako tepnový systém [18]. 2. 2. Anatómia žilového systému. Žily telového krvného obehu zbierajú krv z orgánov a tkanív tela, postupne sa spájajú až do vena cava superior a vena cava inferior, ktoré vstupujú do pravej predsiene srdca. Žily horných aj dolných končatín sú dvojaké: povrchové - ktoré majú samostatný, od tepien nezá-vislý priebeh a hlboké žily sprevádzajúce rovnomenné tepny. Povrchové aj hlboké žily dolnej končatiny majú vo svojom priebehu v porovnaní so žilami horných končatín početnejšie chlopne. 2. 2. 1. Anatómia žilového systému dolných končatín Všeobecný anatomický priebeh povrchových a hlbokých žíl dolnej končatiny je známy z mnohých anatomických učebníc, je uvádzaný v rádiologických, cievno- chirurgických, príp. kardiochirurgických odborných publikáciách. Ako však uvádza Riedlová (2008) predstava nových poznatkov anatómii žíl dolných končatín je mnohými ťažko pripúšťaná, avšak aj tak sa v posledných 10 rokoch objavilo niekoľko zásadných prác (talianskych, rakúskych, českých) posúvajúcich naše anatomické znalosti v tejto oblasti ďalej. Tento makroskopický výskum si vynútil značný vývoj nových diagnostických metód (duplexná sonografia), ako aj nových terapeutických techník (rádiofrekvenčná ablácia, vnútrožilová laserová liečba trombov, transkatétrová trombolýza, mechanická trombektómia, aplikácia žilových stentov, endovenózna liečba varixov). Anatomické štúdie sa zameriavajú na podrobnejší popis veľmi variabilného riečišťa povrchového žilového systému dolnej končatiny, čo úzko súvisí s úspešnosťou chirurgickej liečby primárnej formy choronickej vénovej choroby DK a tiež v súvislosti so zavedením a rozšírením CEAP klasifikácie [92]. V súvislosti s poslednou revíziou medzinárodnej latinskej anatomickej terminológie v r. 1998 a v tejto súvislosti poslednou revíziou anatomickej angiologickej nomenklatúry, kto-rá vzišla z 21. kongresu International Union of Angiology pod názvom:“ International Inter-disciplinary Consensus Commitee on Venous Anatomical Terminology: Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, re-finements and clinical application“ [16] došlo k zme-nám názvov niektorých žíl a ďalšie do toho času nepomenované, získali svoje nové názvy. Bol vypustený termín fascia superficialis a miesto neho zavedený termín comparti-mentum saphenum (popísaný prvýkrát Caggiatim na základe ultrazvukových vyšetrení) [15]. Tento priestor zvrchu ohraničuje fascia saphena (hyperechogénne zosilnenie stratum membra-nosum telae subcutaneae) a zospodu vlastné fascie svalov (napr. na stehne fascia lata), obsa-huje tzv. interfasciálne žily, medzi ktoré patrí vena saphena magna et parva, sprevádzané povrchovými nervami (nervus saphenus, nervus suralis). Povrchovo sa nachádzajú tzv. epi-fasciálne žily (napr. vena saphena accessoria superficialis a ďalšie prítoky vena saphena mag-na). Subfasciálne žily potom predstavujú hlboký systém žíl dolnej končatiny. Termín venae communicantes sa týka žíl, spájajúcich medzi sebou rôzne žily toho istého systému (t.j. nepre-rážajú fasciu na rozdiel od perforátorov, venae perforantes). Povrchový žilový systém sa potom ešte ďalej delí na na 3 relatívne nezávislé riečištia: povodie vena saphena magna, povodie vena saphena parva a tzv. systema venosum laterale. Vena saphena magna prijíma na predkolení vena saphena magna accessoria posterior (cruris) et anterior (cruris). Uvádzané zdvojenie (t.j. 2 kmene vena saphena magna obsiah-nuté v compartimentum saphenum) udávajú niektorí autori len v počte menej ako 1% [92], avšak Donnelly M. (2005) uvádza až 18,1% [32]. Na samom konci žily sa potom nachádza confluens venosus subinguinalis oddelený chlopňou (valvula preterminalis) a prijímajúci žily z okolia (vena epigastrica superficialis, vena circumflexa ilium superficialis, vena pudenda externa superficialis- v rôznom pomere, vena saphena magna accessoria anterior a posterior, vena circumflexa femoris anterior). Ďalšia chlopňa (valvula terminalis) sa nachádza v samotnom vústení do vena femoralis (junctio saphenofemoralis). Vena saphena parva prebieha taktiež v compartimentum saphenum, zanára sa do hĺbky a v 62% ústí do samotnej vena poplitea v oblasti fossa poplitea (junctio saphenopoplitea s chlopňou- valvula terminalis) alebo do venae gastrocnemii, v 14% ústí na zadnej strane stehna do hlbokého systému a v ostávajúcich 24% pokračuje ako extensio cranialis venae saphenae parvae (bývalá vena femoropolitea). Táto potom končí v 15% prípadov ako Giacominiho žila v riečišti vena saphena magna a v 5% prípadov cez perforátor v hlbokom systéme [16]. Ako však Kachlík (2008) namieta, tento termín nie je anatomicky správny (smery na končatinách sa označujú proximalis↔ distalis, termíny cranialis↔caudalis sú rezervované pre smery na trupe), napriek tomuto je však termín extensio cranialis venae saphenae parvae platným termínom [54]. Obe riečištia sú potom prepojené prostredníctvom venae communicantes, tu nazývané venae intersaphenae. Schadeck popísal malú tepnu (small saphenous artery) sprevádzajúcu vena saphena parva, ktorej klinický význam spočíva v možnosti nebezpečnej zámeny tejto tepny za žilu (napr. pri aplikácii sklerotizačného roztoku, následkom takéhoto omylu bývajú kožné nekrózy na lýtku) [99]. Tretím riečišťom povrchového systému je relatívne nezávislé povodie systema veno-sum laterale membri inferioris (v anglickej literatúre často označované aj ako Albanese vein alebo Albanese venous system) na bočnej ploche stehna a lýtka ako vývojový zbytok vena marginalis lateralis. Klinicky sa tento systém môže prejaviť napr. pri syndrómoch Parkes-Weber alebo Klippel-Trenaunay. V prípade varikózneho postihnutia tohto systému sa objaví reflux kolennými perforátormi z hlbokého systému. Pre hlboký venózny systém bola zavedený termín vena femoralis communis pre krátku žilu od sútoku vena femoralis a vena profunda femoris až po ligamentum inguinale, dorzálne od ktorého potom pokračuje do vena iliaca externa. Pre žily sprevádzajúce arteriae perforantes (vetvy arteria profunda femoris) bol vytvorený nový termín venae commitantes arteriarum perforantium. Termín “perforantes” je pri žilách vyhradený výlučne žilám spája-júcim povrchový a hlboký žilový systém dolnej končatiny. Objavil sa aj nový názov: vena ischiadica, ktorý označuje zbytok po embryonálnej vena axialis. Vena ischiadica prebieha pozdĺž nervus ischiadicus a môže zohrať dôležitú úlohu kolaterály. Žily lýtka (venae surales) boli rozdelené na venae soleales a venae gastrocnemii (medialis, lateralis, intergemmellaris). Nový termín plexus venosus genicularis nahrádza staršie označenie venae geniculares, keďže žily vo fossa poplitea nezodpovedajú svojim usporiadaním tepnám. Aj v oblasti panvy boli spresnené niektoré názvy, týkajúce sa žíl, klinický významných pri vzniku a rozvoji varixov. Plexus pudendus (Santorini) je žilová spleť umiestnená v spatium retropubicum (Retzii) za lonovou kosťou. Venae ligamenti lati uteri sú drobné žily prebiehajúce pozdĺž rovnomenného väzu k maternici. Na zadnej strane os pubis spájajú venae pubicae riečište vena obturatoria a vena iliaca externa. Venae suprapubicae sú systémom povrchových žíl prepájajúcich cez stred riečištia venae epigastricae inferiores oboch strán. Poslednou oblasťou zmien sú venae perforantes. Tieto spojky povrchového a hlbokého systému prebiehajú štrbinou vo fascii, sprevádzané malou tepnou a kožným nervom a vytvá-rajú spolu tzv. Staubesandovu triádu [101]. Možno ich rozčleniť do 5 skupín: perforátory nohy, členka, predkolenia, kolena a stehna. Nemožno nespomenúť latinské názvy perforátorov, dosiaľ zväčša označovaných eponymami: - vena perforans cruris paratibialis inferior = Shermannov perforátor (“24cm perforátor”), - vena perforans cruris paratibialis superior = Boydov perforátor, - venae perforantes cruris posteriores = Cockettove perforátory (3 žily), - vena perforans paraachillaris inferior = Bassiho perforátor, - vena perforans paraachillaris superior = “12cm perforátor”, - vena perforans canalis adductorii = Doddov perforátor [92]. Ndiaye A. a kol. po preskúmaní 54 inguino- femorálnych oblastí na 27 čerstvých kadá-veroch afrických černochov poukázali na početné prítoky veľkej skrytej žily a značnú varia-bilitu ich sútoku. Správna vedomosť o týchto variabilitách a nepodceňovanie ich prítomnosti pri chirurgickom riešení varikozity dolnej končatiny môže pomôcť obmedziť rekurenciu a neúspech chirurgickej liečby [77]. Zamboni P. a spol. (2004) popísali 7% prítomnosť nekonštatného prítoku vena saphe-na magna u 218 duplexnou sonografiou vyšetrených pacientov s primárnymi varixami. Začí-nala v safenóznom kompartmente mediálnej prednej strany hornej tretiny predkolenia, ďalej prebiehala v interfasciálnom kompartmente k laterálnej strane predkolenia, konštantne sa plni-la refluxom z klinicky viditeľných varikóznych žíl v paratibiálnej oblasti a/alebo na laterálnej strane predkolenia. Pre zvláštnosť svojho anatomického priebehu (a pre svoj obraz v duplex-nej sonografii) ju pomenovali „T“ žilou [116]. Donnelly so spolupracovníkmi zdokumentovali chirurgickú anatómiu variability safe-nofemorálneho sútoku (safenofemorálnej junkcie, SFJ) na 2089 zoperovaných slabinových oblastiach (pri liečbe primárnej varikozity). Zistili rozštiepenie vena saphena magna na dolnej končatine v 18,1%, počet prítokov SFJ varíroval v rozmedzí 1-10, v 33,4% jeden alebo viac „junkčných prítokov“ vtekal do vena saphena magna alebo do vena femoralis communis pod hlbokou fasciou, arteria pudenda externa križovala vena saphena magna spredu v 16,8%, v 4,6% prechádzala za väčším prítokom alebo kmeňom rozdvojenej vena saphena magna a pred druhým kmeňom (čo robilo identifikáciu druhého kmeňa značne obtiažnym) [32]. 2. 3. Histológia žilovej steny. 2. 4. Chronická vénová choroba dolných končatín (symptómy, klasifikácia). Chronická vénová choroba dolných končatín (starší názov: chronická venózna insufi-ciencia alebo chronická žilová nedostatočnosť dolných končatín) je veľmi častou, celosvetovo rozšírenou chorobou periférnych ciev so závažnými zdravotnými, ekonomickými aj sociálny-mi dôsledkami. Postihuje asi 1/3 až 1/2 populácie [42]. Podľa havajskej C E A P klasifikácie z r.1994 má určité klinické znaky a príznaky, určitú etiológiu, anatomickú distribúciu a je podmienená nejakou patofyziologickou dysfunkciou. Klinická klasifikácia (C) je založená na objektívnych znakoch chronickej vénovej choroby (C 0-6), doplnená písmenom A pre asymptomatické končatiny a písmenom S pre symptomatické končatiny [Tab.1.]. Teleangiektázie sú podľa uvedenej klasifikácie definované ako rozšírené intradermál-ne (intrakutánne) venuly s priemerom do 1mm. Retikulárne vény sú nehmatateľné rozšírené subkutánne vény s priemerom do 4mm. Varikózne vény (varixy) sú palpovateľné dilatované subkutánne vény s priemerom obvykle väčším ako 4mm. Teleangiektázie a retikulárne vény nespôsobujú (na rozdiel od varikóznych vén) venóznu ulceráciu, ale všetky môžu spôsobovať pacientovi ťažkosti. Niektorí pacienti nemajú nijaké subjektívne príznaky (asymptomatická forma). Väčšina chorých však má pocit zvýšenej únavy dolných končatín, pocit bolestivého napätia až kŕčovitú bolesť v nohách a lýtkach, z čoho je odvodený slovenský názov "kŕčové žily" (symptomatická forma). Ak sa spontánne alebo pri liečbe menia príznaky a znaky, nález na končatinách musí byť reklasifikovaný. Tab. 1. Klinická klasifikácia chronickej vénovej choroby dolných končatín. Trieda Opis. C0 Žiadne viditeľné alebo palpovateľné znaky vénovej choroby dolných končatín C1 Teleangiektázie a retikulárne vény C2 Varikózne vény C3 Edém C4 Kožné zmeny vyvolané vénovou chorobou (hyperpigmentácie, venózny ekzém, lipodermatoskleróza atď.) C5 Kožné zmeny ako v predchádzajúcich triedach a zhojená ulcerácia C6 Kožné zmeny ako v predchádzajúcich triedach a prítomná floridná ulcerácia Etiologická klasifikácia ( E ) rozoznáva 3 kategórie žilovej dysfunkcie: 1. Vrodená forma (E C) sa vyskytuje pri poruchách vývoja ciev (angiodyspláziách), napr. vrodené chýbanie žilových chlopní, hypoplázia alebo zmenšený počet chlopní žilového systému. Zo systémových angiodysplázií je to napr. Klippelov-Trénaunayov syndróm (varixy, naevus flammeus, hypertrofia končatiny) alebo Weberov syndróm (varixy, arteriovénové fis-tuly a hypertrofia končatiny). 2. Primárna forma (E P) vznikajúca bez dokázateľnej príčiny. Na jej vznik pôsobí via-cero faktorov, najviac genetický faktor, prejavujúci sa menejcennosťou spojivového tkaniva žilovej steny. Z vonkajších faktorov je to gravidita, státie, ťažká telesná práca, atď. 3. Sekundárna forma (E S) vzniká po traume žíl (posttraumatická forma), po flebo-trombóze (posttrombotická forma), po povrchovej tromboflebitíde (posttromboflebitická for-ma) a po iných známych príčinách, ktoré poškodzujú žilový systém dolných končatín. Anatomická klasifikácia (A) opisuje anatomický rozsah chronickej vénovej choroby, či je v povrchových – (superficial) vénach (A S), hĺbkových– (deep) vénach (A D) alebo v spojovacích– (perforating) vénach (A P). Vénová choroba môže byť v jednom, v dvoch alebo vo všetkých troch vénových systémoch dolných končatín. Rozsah postihnutia môže byť ďalej kategorizovaný na menšie anatomické segmenty [Tab. 2]. Patofyziologická klasifikácia (P) objasňuje, či klinické znaky a príznaky vénovej choroby sú výsledkom refluxu - opačného smeru prúdenia krvi v žilách (PR), obštrukcie (PO) alebo obidvoch (PR,O) [41]. Tab. 2. Anatomická klasifikácia chronickej vénovej choroby dolných končatín. Segment Povrchové (superficiálne) vény (A S) 1 teleangiektázie (retikulárne vény) 2 vena saphena magna (nad kolenom) 3 vena saphena magna (pod kolenom) 4 vena saphena parva 5 iné povrchové vény dolnej končatiny Hĺbkové (deep) vény (A D) 6 vena cava inferior 7 vena iliaca communis 8 vena iliaca interna 9 vena iliaca externa 10 panvové vény: gonadálne, plica lata a i. 11 stehenné vény: vena femoralis 12 vena profunda femoris 13 vena femoralis distálne od odstupu v. profunda femoris 14 vena poplitea 15 vény predkolenia: tib. ant., tib. post., fibul. 16 svalové vény: z m. gastrocnemius, m. soleus Spojovacie (perforating) vény (A P) 17 stehnové 18 lýtkové Vrodené i primárne formy sa môžu komplikovať flebotrombózou alebo povrchovou tromboflebitídou a tak môže vzniknúť nepriaznivý bludný kruh prechodu do sekundárnej formy s ďalším potencionálnym nebezpečenstvom recidív flebotrombóz a tromboflebitíd. Liečba chronickej vénovej choroby dolných končatín zahŕňa: a) neinvazívnu liečbu (fyziatricko- rehabilitačnú, kompresívnu, medikamentóznu), b) invazívnu liečbu (sklerotizácia) a zriedkavejšiu angiochirurgickú liečbu, ktorá sa v súčasnosti sústreďuje skôr na výkony na hlbokom žilovom systéme [29, 46, 63, 103, 104]. Rozvíjajú sa však aj nové terapeutické techniky: rádiofrekvenčná ablácia, vnútrožilová laserová liečba trombov, transkatétrová trombolýza, mechanická trombektómia, aplikácia žilových stentov, endovenózna liečba varixov a iné. 2. 4. 1. Primárna forma chronickej vénovej choroby dolných končatín V patofyziológii chronickej žilovej nedostatočnosti hrá dôležitú úlohu zvýšený tlak krvi v žilovom systéme hlavne dolných končatín. Krvný tlak v žilovom systéme je určovaný systolickým tlakom krvi vytváranom v srdci, energetickými stratami krvného prúdu pred dosiahnutím žilového systému (čo je podmienené periférnym odporom arteriol), hydrosta-tickými gravitačnými silami v závislosti od polohy tela, krvného objemu, anatomickej kom-pozície steny žíl, účinnosti jednosmerných chlopní, kontrakcie hladkej svaloviny steny žíl a teplotou okolia. Vo vzpriamenom postoji a za fyziologických okolností je krvný prúd v žilách vďaka chlopňovému systému nasmerovaný z povrchového systému do hlbokého žilového systému cestou tzv. komunikujúcich alebo perforujúcich žilových spojok (krátko "perforá-torov"), ktoré rovnako obsahujú jednosmerné chlopne. Pri zvýšení tlaku krvi v hlbokom žilo-vom systéme dochádza k distenzii hlbokých žíl a ich následnej nedostatočnosti spôsobenej nedovieravosťou ich chlopní. Žilový krvný prúd je potom obrátene nasmerovaný z hlbokého do povrchového žilového systému cestou "perforátorov" s rovnako nedovierajúcimi chlopňa-mi. Povrchové žily reagujú na zvýšený tlak krvi rovnako distenziou svojich stien, čo má za následok nedovieravosť ich chlopní a hromadenie krvi v povrchovom systéme, čo vedie k ich ďalšej dilatácii a vzniku tzv. varikóznych žíl [94]. Patofyziológia chronickej žilovej nedos-tatočnosti môže byť rozdelená do 4 kategórií, ktoré sa môžu vzájomne prekrývať. Kategórie a ich možné príčiny sú uvedené v tabuľke [Tab. 3]. Od druhej polovice dvadsiateho storočia sa už mnohí autori zaoberali skúmaním etiológie vzniku a rozvoja primárnej formy chronickej vénovej choroby dolných končatín [7, 9, 19, 21, 22, 23, 24, 27, 28, 33, 35, 38, 44, 45, 57, 60, 65, 66, 105, 112]. V patofyziológii vzniku a rozvoja chronického poškodenia žíl dolných končatín hrá významnú úlohu okrem makrocirkulácie aj mikrocirkulácia. Medzi štyri najdôležitejšie etiolo-gické faktory patria: a) slabosť žilovej steny spojená s poruchou buniek hladkej svaloviny a extracelulárnej matrix žilovej steny, b) poškodenie žilových chlopní, c) poruchy mikrocirkulácie, d) dysfunkcia žilového endotelu. Tab. 3. Patofyziológia chronickej žilovej nedostatočnosti. zvýšený tlak v hlbokom žilovom systéme proximálne: panvová obštrukcia (nepriama žilová obštrukcia) safenofemorálna inkompetencia venózna obštrukcia distálne: nedovieravosť chlopní v perforujúich žilách arteriovenózne anastomózy venózna obštrukcia primárna chlopňová nedostatočnosť venózna obštrukcia tromboflebitída s deštrukciou žilových chlopní kongenitálna absencia žilových chlopní (agenéza) sekundárna chlopňová nedostatočnosť zvýšná rozťažiteľnosť žilovej steny hormonálna príčina hlboká venózna obštrukcia fasciálna slabosť vrodená nedostatočnosť kolagénu žilovej steny V posledných piatich rokoch sa výskum prvotnej príčiny primárnej formy varikozity žíl dol-ných končatín sústreďuje viac na príčinu poruchy extracelulárnej matrix (ECM) žilovej steny [2, 37, 47, 51, 59, 61, 62, 76, 89, 90, 91, 97, 98, 108,], zmeny citlivosti na hormonálne podne-ty [100], na výskum genetickej predispozície podmieňujúci slabosť zložiek ECM [17, 64] vzhľadom na často pozorovanú genetickú predispozíciu a aj na porušenú výživu žilovej steny [54]. 2. 4. 1. 1. Slabosť žilovej steny spojená s poruchou buniek hladkej svaloviny a extracelulárnej matrix žilovej steny V názoroch na príčiny primárnej formy varikozity dolných končatín bolo možno vys-topovať niekoľko tzv. smerov, z ktorých každý vychádzal z určitej hypotézy o vzniku vari-kóznych žíl ako hlavného symptómu tohto ochorenia. Jednou z nich bola aj hypotéza o "sla-bosti resp. menejcennosti žilovej steny". Táto hypotéza predpokladala určitú vrodenú „menej-cennosť“ zložiek a funkcie žilovej steny ako primárnu príčinu ochorenia. Takto postihnutá ži-la potom ľahšie podľahne distenzii pri zvýšení intraluminálneho tlaku krvi v povrchových ži-lách. Týmto smerom sa uberal výskum niekoľko desaťročí minulého storočia. Už v roku 1963 československý autor Švejcar a kol. skúmali a porovnávali obsah kolagénu, elastínu a hexó-zamínov v stene primárne varikóznych žíl na 3 súboroch žíl: varikózne, "potenciálne" vari-kózne a zdravé normálne žily. Zistili, že primárne varikózne žily a "potenciálne" varikózne žily majú vo svojich stenách nižší obsah kolagénu oproti normálnym zdravým žilám, avšak obsahujú relatívne viac svaloviny. Rozdiel v obsahu elastínu nebol signifikantný. Obsah hexózamínov v súbore varikóznych a "potenciálne" varikóznych žíl bol taktiež signifikantne vyšší než v súbore zdravých žíl. Na základe svojich výsledkov predpokladali, že primárna príčina varikóznych žíl tkvie pravdepodobne v kongenitálnej poruche metabolizmu kolagénu [105]. Týmto smerom sa vo svojom výskume zamerali Andreotti a kol. (1978), Rose a Ahmed (1986), Psaila a Melhuis a kol. (1989), Lengyel a kol. (1990), Maurel a kol. (1990), Lethias a kol. (1996), Porto a kol. (1998, 2002), Travers a kol. (1996), Venturi a kol. (1996), Waksmann a kol. (1997), Kockx a kol. (1998), Ishikawa a kol. (2000) a ďalší. Avšak aj v tomto bádateľskom smere možno urobiť určité vnútorné podrozdelenie. Časť spomínaných autorov sa totiž zamerala na bližšiu charakterizáciu a špecifikáciu buniek hladkej svaloviny v stene varikóznych žíl a ich porovnanie s hladkými svalovými bunkami normálnej žilovej steny. Ďalšia skupina autorov sledovala a porovnávala obsah a kvalitu elas-tínu v stene varikóznych žíl. Iná skupina autorov zamerala svoje úsilie na porovnanie a bližšiu špecifikáciu obsahu kolagénu vo varikóznych žilách, niektorí z nich išli ešte ďalej a pokúsili sa o stanovovanie a porovnanie obsahu jednotlivých subtypov kolagénu v stenách varikózne zmenených žíl. V nasledujúcom prehľade sú bližšie opísané spomínané jednotlivé "podsmery". 2. 4. 1. 1. 1. Poruchy hladkej svaloviny žilovej steny Fakt, že fyziologickou odpoveďou na chronicky zvýšený tlak krvi v normálnej žile je hypertrofia žilovej steny a nie jej dilatácia, je známy od obdobia prenosu autológnych žilo-vých štepov povrchových žíl dolných končatín (vena saphena magna, vena saphena parva) pri cievnych operáciách ako náhrada za poškodené artérie. Morfologickým substrátom prispô-sobenia sa žilového štepu arteriálnym podmienkam - tzv. arterializácie štepu- je zhrubnutie vnútornej a strednej vrstvy (tunica intima a tunica media) žilovej steny spôsobené zmnožením hladkej svaloviny. Táto reakcia žily po dlhšom čase (niekoľko rokov) býva premrštená až do tej miery, že sa nahradená cieva stane nepriechodnou a musí byť opäť nahradená ďalším štepom. Na experimentálnych modeloch bolo dokázané, že ak by bola poškodená tepna nahra-dená žilovým štepom z varikóznej žily, nedošlo by k zhrubnutiu jej steny, ale naopak, k jej ďalšej dilatácii. Preto istá skupina autorov došla k záveru, že primárnou poruchou je narušený svalový tonus žilovej steny, napomáhajúci návratu žilovej krvi do pravého srdca [60, 70, 91, 108]. V minulosti sa žily pokladali prevažne len za akési pasívne "trubice" opatrené chlop-ňami, cez ktoré prúdi krv späť do srdca a hoci boli popísané morfologické rozdiely vyskytu-júce sa v stenách varikóznych žíl, málo pozornosti sa venovalo "svalovému plášťu" žilových stien a jeho funkcii, ktorú by mohol zastávať pri napomáhaní venóznemu návratu. Kontrak-tilita normálnej povrchovej žily dolnej končatiny bola známa a bolo zrejmé, že závisí od fun-kcie svalových vrstiev. Za distenzibilitu a elasticitu sa zas pripisovala zodpovednosť funkcii kolagénových a elastických vláken. Bolo dokázané, že aj stena varikóznej žily je schopná ur-čitej obmedzenej kontrakcie, pretože vždy tu môžu byť zachované určité nepostihnuté úseky. Stena normálnej žily dolnej končatiny v svetelno-mikroskopickom obraze obsahuje 3 svalové vrstvy: vnútornú longitudinálnu vrstvu usporiadanú v zväzkoch, dobre definovanú cirkulárnu vrstvu pozostávajúcu z buniek usporiadaných v pravidelných zhlukoch obklopených jemným spojivovým tkanivom a vonkajšiu slabo definovanú longitudinálnu vrstvu taktiež usporiadanú v zväzkoch uložených prevažne v adventícii. Uvádza sa, že najperiférnejšie bunky cirkulárnej vrstvy svojimi prstovitými bunkovými výbežkami súvisia s podobnými výbežkami najvnútornejšej bunkovej vrstvy vonkajšej longitudinálnej vrstvy a týmto mechanizmom zlepšujú kontraktilnú efektivitu. Svalové vrstvy sú podporené matrix obsahujúcu kolagénové a elastické vlákna, ktoré fungujú ako skelet pre svalové bunky, zabraňujú nadmernej rozťažiteľnosti a poskytujú určitý elastický odpor. Vrstva spojivového tkaniva býva zoskupená prevažne subintimálne, pod intaktnou lamina elastica interna a ďalej sa stáva predominantnou vo vonkajšej vrstve- adventícii obsahujúcej vasa vasorum. V transmisnom elektrón- mikroskopickom obraze majú svalové bunky dobre vyznačené jadrá s jasne definovanou chromatínovou sieťou. Bunky sa nachádzajú vo vzájomnej blízkosti obklopené jemnou vrstvou amorfného fibrózneho tkaniva a miestami odelených pravidelne vertikálne aj horizontálne usporiadanými zväzkami kolagénových vláken. Cytoplazma svalových buniek nevykazovala žiadne atypie. Bunková membrána obsahovala dobre vyznačené hemidesmozómy- viditeľné ako lokalizované kondenzácie pozdĺž svojej dĺžky. Predpokladá sa, že vytvárajú "kotviace" platničky pre fibronektínové vlákna spájajúce svalové bunky vzájomne medzi sebou a k matrix. Alternatívna teória tvrdí, že sú to malé lakúny bunkovej membrány, cez ktoré môže cytoplazma vysielať výbežok, takže v prípade vzájomnej blízkosti svalových buniek ich cytoplazmy môžu byť spojené do podobných výbežkov jemnou sieťou myoprotoplazmatických filament podobne ako myoendoteliálne fila-mentá spájajúce svalovú bunku a endotel. Treťou možnosťou je prítomnosť myotransmitte-rových substancií, ale v každom prípade je rovnako možné, že môžu existovať všetky tri spô-soby komunikácie, pričom metóda prenosu je rozdielna za rozdielnych okolností. Vždy však medzi bunkami ostáva dostatočná vzdialenosť pre koordinovanú akciu. Vo varikóznych žilách bolo najzreteľnejšie výrazné zvýšenie fibrózneho tkaniva inva-dujúceho hlavne svalové vrstvy a spôsobujúce prerušenie pravidelného bunkového usporia-dania s oddelením a prerušením svalových zväzkov. Tunica intima bola intaktná, bez prízna-kov zápalovej patológie. Subintimálne sa nachádzali depozity kolagénu, pripomínajúce arte-riosklerotické plaky. V oblastiach postihnutých vydutím žilová stena často obsahovala len stenčený kolagén pokrytý endoteliálnym a subendoteliálnym tkanivom. Oblasti fibróznej in-filtrácie neboli jednotne rozmiestnené a v mnohých oblastiach zahŕňali len časť žilovej steny. Aj v prípade výrazne varikóznej žily sa často našli nepostihnuté úseky. V elektrónovo-mikroskopickom obraze mala varikózna žilová stena úplne rozdielny obraz: svalové bunky boli vzájomne výrazne oddelené zvýšeným množstvom fibrózneho tkaniva, v ktorom mnoho kolagénových vláken stratilo svoje zväzkovité usporiadanie, pričom niekoľko pravidelne usporiadaných zväzkov bolo vždy prítomných. V najviac postihnutých oblastiach bolo poru-šené pravidelné usporiadanie kolagénových aj elastických vláken. Niekoľko kolagénových vláken sa zdalo byť pohltených svalovou bunkou, dedukujúc, že svalová bunka na seba pre-zala fagocytárne vlastnosti, čo pozorovali v minulosti aj iní autori. Toto pozorovanie viedlo k záveru, že normálna svalová bunka samotná je schopná sa transformovať na akúkoľvek bunku spojivového tkaniva. Výraznou črtou zvýšenej fibróznej infiltrácie bolo zhrubnutie pericelu-lárnej vrstvy amorfného fibrózneho tkaniva akoby secernovaného samotnou svalovou bunkou, čo sa zdá byť pravdepodobným vzhľadom k známej schopnosti svalovej bunky produkovať elastín. Vo vydutinách varikóznej žilovej steny svalové bunky vymizli úplne a stena bola for-movaná len kolagénom lemovaným intimou a pokrytým atrofovanou adventíciou, z ktorej vymizli vasa vasorum [72]. Zahrňujúc vyššie uvedené najnápadnejším nálezom v stene varikóznych žíl bolo odde-lenie jednotlivých svalových buniek od seba kolagénovou infiltráciou, ktorá im pravdepo-dobne bránila fungovať ako celku. Na dosiahnutie určitého svalového tonusu v stene cievy je však potrebné nielen to, aby boli svalové bunky v kontakte navzájom, ale aj aby boli napojené na „ukotvujúcu kostru“ spojivového tkaniva. V prípade žilovej steny je to podporná matrix z kolagénu a elastínu. Bolo dokázané, že fibronektín (proteoglykán vysokej molekulovej hmot-nosti) je prítomný v pericelulárnej aj intercelulárnej matrix, pericelulárne vytvára filamentá pripojené na jednom konci k receptorom svalových buniek a druhým koncom ku kolagé-novým a elastickým vláknam. Použitím imunofluorescenčných techník možno identifikovať i ďalšie glykoproteíny (ako elastonektín), vzájomnou väzbou umožňujúce koordinovanú kon-trakciu žilovej steny. Iniciácia a inhibícia kontrakcie je pravdepodobne sprostredkovaná cez adrenergné nervové zakončenia a to priamou akciou svalovej bunky v závislosti od vyvo-lávajúceho stimulu (napr. chlad a teplo spôsobujúce spaz-mus alebo dilatáciu). Z farmako-logických stimulov noradrenalín, angiotenzín, prostacyklín spôsobujú kontrakciu, naopak histamín, serotonín, adenozín, prostaglandín E kontrakciu inhibujú. Zdá sa, že udržanie opti-málnej vzdialenosti medzi kontaktujúcimi sa bunkami je vhodné nielen pre prenos vzruchu z nervu na svalovú bunku, ale aj pre prenos vzruchu medzi svalovými bunkami navzájom. Otázkou ostáva, či svalové bunky sú oddelené z dôvodu vnútornej abnormality stimulujúcej kolagénovú infiltráciu alebo bunky sú separované vrastaním abnormálnych kolagénových vláken. Ingescia kolagénových vláken svalovými bunkami by mohla predpokladať pokus o obmedzenie kolagénovej invázie. Prívrženci "valvulárnej teórie" argumentujú, že tieto zmeny sú len dôsledkom napínania steny žily samotným zvýšeným hydrostatickým tlakom. Avšak oponenti dôvodia, že v tom prípade by mal byť postihnutý celý obvod žily a rovnako to nevysvetľuje sakulárne alebo fuziformné vydutie žily laterálne pod suficientnými chlopňami. Autori navrhujú preskúmanie intracelulárnej aj extracelulárnej kolagenázovej aktivity fluorescenčnými metodikami v miestach prechodu normálneho a patologického tkaniva za účelom dedukcie začiatku lézií a identifikácie úlohy kolagénu v etiológii varikozity [40]. Rovnako sa uvažuje o preskúmaní biochemickej aktivity rôznych buniek žilovej steny. Niektorí autori poukázali aj na redukciu tkanivovej fibrinolytickej aktivity v svalových bunkách žilovej steny varikóznych žíl- dosiaľ pripisovanej len samot-nému žilovému endotelu, dokázanej aj v svalových bunkách žilovej steny; za normálnych okolností je táto aktivita vyššia v žilách dolných končatín, než kdekoľvek inde v organizme. Naviac bunky hladkej svaloviny aj endoteliálne bunky steny žily sú extrémne senzitívne k lytickej aktivite aktivovaných žírnych buniek a autori vzhľadom na ich prítomnosť a aktivitu v svalových vrstvách steny normálnych aj varikóznych žíl doporučujú ich ďalšie preskúmanie. Vo vývoji varikóznych žíl na celulárnej úrovni teda dochádza k poruche rovno-váhy medzi svalovou bunkou, kolagénovými a elastickými vláknami na pravdepodobne genetickom avšak neindentifikovanom podklade, majúc za následok stratu kontraktility žilovej steny [45]. Odpoveďou na zvýšený hydrostatický tlak v žile teda nie je hypertrofia, pretože základná abnormalita je pravdepodobne v samotnej svalovej bunke, ale naopak dilatácia, keďže stena žily je slabá a insuficiencia žilových chlopní je skôr jej sekundárnym dôsledkom ako primárnou príčinou. Táto teória vysvetľuje: - vývoj laterálnych "vydutín" cievnej steny pri alebo bez prítomnosti nedovieravých proximálnych žilových chlopní, keďže tu môžu byť prítomné lokalizované oblasti svalovej slabosti, - vývoj fuziformných alebo serpiginóznych dilatácií medzi dovieravými chlopňami, - prečo sa normálne žily nestanú varikóznymi pri ich obrátení a použití ako arteriálneho bypassu (nie je tu vrodená svalová menejcennosť), - prečo sa žilový bypass nestane varikóznym ani v prípade, keď sú všetky jeho chlopne nedovieravé, - prečo varikózne žily, ktoré sa objavia v tehotenstve, miznú po prekonaní tehotenstva, - objavenie sa lokalizovaných varikóznych vydutín bez spojitosti k hlbokým perforátorom alebo k hlavnému kmeňu vena saphena magna, - prečo odstraňujúca operácia samotného hlavného kmeňa vena saphena magna býva neúspešná, - prečo akákoľvek operácia, ktorá sa nesnaží o odstránenie samotných varikozít bude mať len obmedzenú úspešnosť bez ohľadu na to, či sa podviažu nedovieravé perforátory. Rose a Ahmed (1986) dokumentovali zvýšený obsah hladkých svalových buniek [93], hoci ich počet vo varikóznych žilách bol znížený [68]. Na základe zníženého počtu hladkých svalových buniek na plochu sa teda predpokladá, že remodelácia varikóznej žilovej steny je spojená s hypertrofiou buniek hladkej svaloviny [60]. Zistilo sa, že hypertrofické oblasti safe-nóznej žily boli spojené so zvýšenou apoptózou, obzvlášť v proximálnych úsekoch žily [13]. Keďže hypertrofia srdcového svalu je modulovaná receptormi steroidných hormónov (ako napr. skupina estrogénových receptorov) a dokumentovala sa zvýšená expresia estrogénového receptoru β (ERβ) v krvných cievach po takej cievnej traume (ako napr. dilatácia). Estrogénový receptor β je členom superskupiny jadrových receptorov a pozostáva z ligand-viažúcej domény, DNA viažúcej domény a z dvoch domén s funkciou transkripčnej aktivácie. Aktivácia receptora estrogénovej skupiny (aj ERβ) môže viesť k aktivizácii extracelulárnej regulačnej kinázy (ERK) ½, JNK a p38 aktiváciou a komplexnou formáciou s proximálnymi kinázami. Na základe týchto predpokladov Knaapen a spol. (2005) porovnávali expresiu ERβ výhradne na varikóznych a kontrolných vzorkách odobratých od mužov. Zistili, že hoci objemová hustota buniek hladkej svaloviny bola rovnaká v oboch porovnávaných súborov, avšak priemer buniek hladkej svaloviny v oboch vrstvách (longitudinálnej aj cirkulárnej) médie bol vyšší u varikóznych žíl. Jednoznačne dokumentovali hypertrofiu buniek hladkej svaloviny v cirkulárnej vrstve médie varikóznych žíl asociovanú so zvýšenou expresiou ERβ v tejto vrstve v porovnaní s nevarikóznymi, avšak nie v longitudinálnej vrstve médie. Nezistili známky proliferácie či apoptózy buniek hladkej svaloviny ani v jednej svalovinovej vrstve varikóznej žilovej steny, avšak pozorovali zvýšenú apoptózu v endoteliálnych bunkách a bunkách adventície varikóznych žíl. Predpokladá sa, že bunky hladkej svaloviny cirkulárnej vrstvy médie sú viac vnímavejšie k hormonálnym zmenám a objemovému tlaku ako hladké svalové bunky longitudinálnej vrstvy médie varikóznych žíl [59]. 2. 4. 1. 1. 1. 1. Subcelulárna regulácia premeny hladkej svalovej bunky vo vývoji varikóznych žíl Histologicky je chronická venózna nedostatočnosť (a teda vytvorenie varixov) charakterizovaná premenou buniek hladkej svaloviny žilovej steny z kontraktilného fenotypu na sekrečný a zároveň intenzívnou kolagénovou infiltráciou. V elektrónovo-mikroskopickom obraze steny normálnej zdravej povrchovej žily dolnej končatiny sú bunky hladkej svaloviny vretenovitého tvaru usporiadané paralelne prevažne v tunica media. Ich ultraštruktúra zod-povedá kontraktilnej funkcii vaskulárnej hladkej svaloviny s pozdĺžnou orientáciou jej súčastí (prevažne kontraktilných proteínov). Extracelulárna matrix je charakterizovaná štruktúrova-nou distribúciou kolagénu s organizovaným architektonickým usporiadaním. Vo varikóznej povrchovej žile dolnej končatiny tunica media obsahovala hladké svalové bunky elipso-vitého tvaru s početnými vakuolami, obsahujúcim i elektrón-denzný materiál. Vakuolizácia a strata vretenovitého tvaru poukazovala na to, že bunky hladkej svaloviny prešli transfor-mačným procesom zo svojho typicky kontraktilného tvaru. Prítomnosť veľkých vakuol naznačuje sekrečnú alebo fagocytárnu schopnosť. Naviac stena varikóznych žíl vykazovala nepravidelné depozity kolagénu a difúznu fibrózu médie, čo malo za následok roztrúsenie buniek hladkej svaloviny a stratu ich organizovaného, paralelného bunkového usporiadania. Štúdie regulácií bunkového cyklu predpokladajú, že dediferenciácia hladkých svalo-vých buniek žilovej steny by mohla byť modulovaná retinoblastómovým proteínom. Retinoblastómový proteín (pRb) bol prvotne pozorovaný v tumoróznych bunkových líniách retinoblastómu (zhubný nádor zárodočných buniek sietnice) a objavený ako inhibítor celulárnej proliferácie.Vyskytuje sa v 2 stavoch: A) v aktívnom nefosforylovanom stave (molekulovej hmotnosti 110 kDa) zabraňuje bunkovej proliferácii alebo diferenciácii naviazaním transkripčných faktorov zodpovedných za reguláciu týchto procesov, B) vo fosforylovanom, deaktivovanom stave (molekulovej hmotnosti 114 kDa), do kto-rého sa dostáva celulárnou stimuláciou rôznymi cytokínmi a spôsobuje uvoľnenie týchto transkripčných faktorov s následnou proliferáciou a dediferenciáciou buniek. Výsledky imunocytochemickej štúdie s monoklonálnymi protilátkami proti retinoblastovému proteínu (pRb) demonštrovali spojitosť transformácie hladkých svalových buniek varikózne zmenených žíl s prítomnosťou fosforylovaného pRb, na základe čoho sa predpokladá, že dediferenciácia hladkých svalových buniek je regulovaná retinoblastómovým proteínom a jeho disinhibícia (fosforylácia) môže byť významným faktorom pri vzniku varikozity dolných končatín [80]. Možná súvislosť medzi zvýšenou fosforyláciou pRb a varikóznymi žilami je významná v tom, že sústreďuje pozornosť na pravdepodobný význam poruchy proliferácie a diferenciácie regulačných proteínov pri vzniku varixov. Retinoblastómový proteín sa dnes považovuje za ubikvitárny komplex proteínov, ktorých funkcia je determinovaná stavom fosforylácie. Fosforylácia pRb je kontrolovaná proteínmi s názvom cyklíny a ich cyklín-dependentnými kinázami. Fosforylácia pRb spôsobuje uvoľnenie nukleárnych transkripčných faktorov alebo konformačnú zmenu proteínového komplexu, čo má za následok bunkovú proliferáciu a diferenciáciu, pričom bazálny nefosforylovaný stav proteínu (pRb) zabraňuje týmto procesom. Komplex retinoblastómového proteínu je asociovaný s početnými transkripčnými faktormi. Najznámejšími sú: E2F, c-Ab1, Elf-1, Myo- D a ATF-2. E2F a c-Ab1 sa zúčastňujú cellulárnej proliferácie a ostatné 3 bunkovej diferenciácie (napr. Myo-D spôsobuje zastavenie proliferácie myoblastov a začiatok ich diferenciácie na svalové bunky). Argument, že môže ísť o bunkovú proliferáciu a nie dediferenciáciu, bol odmietnutý na základe výsledkov morfometrického skúmania, ktoré ukázalo, že hoci celkový počet hladkých svalových buniek je vyšší vo varikóznej žilovej stene v porovnaní s normálnymi žilami vďaka celkovému zväčšeniu plochy, v normálnej žile sa nachádza viac svalových buniek na jednotku plochy ako vo varikóznej žile. Mechanizmus podmieňujúci bunkovú proliferáciu versus diferenciáciu s retinoblastómovým proteínom nie je známy. 2. 4. 1. 1. 2. Poruchy extracelulárnej matrix žilovej steny Extracelulárna matrix spojivového tkaniva je tvorená prevažne molekulami 4 skupín proteínov: kolagénov, proteoglykánov, glykoproteínov a elastínu. Každá skupina je zložená z niekoľkých geneticky odlišných zložiek, od relatívneho zloženia ktorých zavisí rozmanitosť a tým aj vlastnosti spojivového tkaniva rôznych orgánov (koža, kosť, chrupavka, šľacha, cievna stena). Extracelulárna matrix spojivového tkaniva žilovej steny pozostáva prevažne z kola-génov, proteoglykánov a elastínu syntetizovaných bunkami hladkej svaloviny cievnej steny. Kolagén a elastín cievnej (a teda aj žilovej) steny má vláknitú štruktúru, vytvárajúc podpornú matrix cievnej steny pre bunky hladkej svaloviny. Na základe elektrónovo-mikroskopických pozorovaní v normálnej zdravej žile má kolagén pravidelné vláknité horizontálne aj vertikálne usporiadanie, s tendenciou svojej koncentrácie subintimálne, hneď pod lamina elastica interna a potom opäť v tunica adventitia obsahujúcej aj vasa vasorum. Elastické vlákna normálnej žilovej steny sa v elektrónovo-mikroskopických obrazoch javia roztrúsené v celej hrúbke žilovej steny s naznačenou koncentráciou na rozhraní tunica intima a tunica media, vytvárajúc často slabo rozlíšiteľnú fenestrovanú lamina elastica interna. Obdobnú lamina elastica externa na rozhraní tunica media a tunica adventitia možno pozorovať len vo veľkých žilách [56]. Elastínu a kolagénu sa pripisuje významná úloha v udržiavaní štrukturálnej integrity cievnej steny. Elastín sa podieľa na pružnosti (elasticite) žilovej steny a kolagén na jej rozťa-žiteľnosti. Obe zložky spojivového tkaniva cievnej steny vytvárajú určitú "kostru" pre svalové bunky, umožňujú ich uchytenie a kontrakciu a zabraňujú nadmernému roztiahnutiu cievnej steny, poskytujúc určitý stupeň možnosti elastického sťahu [36, 37, 49, 58, 69, 86, 93, 94, 111]. 2. 4. 1. 1. 2. 1. Poruchy elastínu žilovej steny varikóznych žíl Elastín je taktiež proteínom extracelulárnej matrix. Od kolagénu sa líši vysokým obsa-hom valínu a dezmosínu. Môže mať formu dlhých tenkých silne dvojlomných vláken alebo plochých pásov, hrubých 0,2- 0,4 mm. V svetelnom mikroskope majú homogénnu štruktúru. Elastické vlákna sú veľmi pretiahnuteľné, trhajú sa pri natiahnutí o 50% pôvodnej dĺžky, vydržia až ťah 20-30kg na 1cm^2. Ak ťah prestane pôsobiť, elastické vlákna nadobúdajú tak-mer pôvodnú dĺžku. Elastín je rezistentný na teplo a chlad, odolný voči zriedeným kyselinám a zásadám. Ultraštruktúra elastických vláken sa skladá z periférnych zväzkov tenkých tubulár-nych subfibríl hrubých 10 nm a z centrálne uloženej amorfnej substancie. Predpokladá sa, že amorfná zložka je elastín a 10 nm hrubé fibrily predstavujú dosiaľ neindentifikovaný proteín. Elastín je natráviteľný elastázou. V cievnej stene žily elastín tvorí jednu z komponent extracelulárnej matrix. Pripisuje sa mu zopovednosť za pružnosť (elasticitu) žilovej steny. Hrá dôležitú úlohu v štrukturálnej integrite cievnej steny. Pri natiahnutí žilovej steny vytvára "skracujúcu silu", ktorá oponuje ťahu vytváranému postrannými vetvami a perivaskulárnym spojivovým tkanivom a predlžujúcej sile vytváranej tlakom v lumene žily [79]. Zástancovia teórie tzv. "vrodenej slabosti žilovej steny" ako príčiny vzniku primárnej varikozity sústredili svoju pozornosť aj na analýzu tejto komponenty žilovej steny, keďže poruchy elastínu by viedli k poruche pružnosti žilovej steny s následnou zvýšenou poddajnosťou voči zvýšenému hydrostatickému tlaku v priesvite žily [86]. Hydrostatický tlak krvného stĺpca v cieve sa prenáša na samotný endotel cievy a ak endotel je z vonkajšej strany podporený nižším množstvom spojivového tkaniva (kolagénu a elastínu), je zrejmé, že cievna stena má zníženú rezistenciu. V nasledujúcej tabuľke [Tab.4] sú prehľadne uvedené práce zaoberajúce sa touto problematikou. Z uvedeného prehľadu sú zrejmé nie celkom jednoznačné výsledky rôznych prác, ale dá sa povedať, že prevažujú výsledky poukazujúce na znížený obsah elastínu v žilových stenách varikóznych žíl. Niektorí autori pozorovali znížený obsah elastínu v dilatovaných úsekoch varikóznych žíl v porovnaní s ich nedilatovanými úsekmi a s nedilatovanými zdravými žilami [109]. V nedilatovaných úsekoch varikóznych žíl a v zdravých žilách nenašli štatisticky významný rozdiel v obsahu elastínu cievnej steny. Vo varikózne postihnutých úsekoch žíl pozorovali hrubšie a tortuóznejšie elastické vlákna. V zdravých žilách dolných končatín vytváral elastín viac-menej vytvorenú a fenestrovanú lamina elastica interna na rozhraní tunica intima a tunica media. Niekoľko vláken bolo prítomných aj v tunica media, avšak bez podstatnejšej kontinuity. V dilatovaných úsekoch varikóznych žíl bolo pozorované nahromadenie elastínu prevažne v tunica intima, v oblasti tunica media bol pozorovaný úbytok elastických vláken. V priamej spojitosti s predĺžením cievnej steny v oblasti intimy a media bola pozorovaná zvýšená fragmentácia elastických vláken. Niektorí autori podávajú možné vysvetlenie týchto nejednoznačných výsledkov: prepokladajú, že varikózne žily sa vyvíjajú cez rozličné štádiá. V počiatočnom štádiu neosyntéza (alebo redukovaný katabolizmus) kolagénu čiastočne nahrádza redukciu elastínu bez zmeny primárnej štruktúry žilovej steny. Neskôr, keď žila dilatuje nastupuje významný pokles oboch zložiek - kolagénu aj elastínu- s následnou stratou elasticity [30]. V sledovaných prácach stupeň narušenia elastických vláken nevykazoval priamu úmernosť v korelácii so stupňom postihnutia žilovej steny. Zvýšený výskyt elastických vláken bol prítomný v žilách s miernym stupňom postihnutia, čo mohlo byť výsledkom kompenzačného mechanizmu proti začínajúcej dilatácii cievnej steny. A naopak, pri zvýraznenom postihnutí cievnej steny bol pozorovaný znížený výskyt fragmentovaných elastických vláken. Znížené množstvo elastických vláken môže byť dôsledkom zvýšenej prítomnosti ostatných proteínov extracelulárnej matrix. Je tiež možné, že zvýšená dezorganizácia extracelulárnej matrix vedie k "demontáži" elastických vláken, čo by bolo v súlade s nálezmi autorov Lengyela a Gandhiho, ktorí pozorovali zvýšenú koncentráciu plazmatickej elastázy [40, 66]. Metabolizmus elastínu závisí od rovnováhy medzi elastázami a inhibítormi elastáz. Znížené množstvo elastínu v cievnej stene teda môže závisieť od množstva elastáz, poruchy antielastázových faktorov, alebo od oboch. Najdôležitejšími inhibítormi elastáz sú alfa-1-anti-trypsín a alfa-2-makroglobulín. U žiadneho z pacientov v publikovaných prácach sa nenašiel systémový defekt týchto faktorov. Rovnako bolo možné vylúčiť účasť leukocytárnych elastáz na vývoji varixov z 2 príčin: vo varikóznych žilách sa nenašiel zápalový infiltrát a niektoré údaje naznačujú, že aktivita myeloperoxidázy (dôležitého leukocytárneho enzýmu) bola tak-mer rovnaká vo vzorkách zdravých aj varikóznych žíl (dilatovaných aj nedilatovaných úsekov). Ďalšie zdroje elastáz sú makrofágy, monocyty, trombocyty, fibroblasty a naviac dosť veľké množstvo enzýmu voľne cirkuluje v plazme. Zaujímavý je poznatok, že bunky hladkej svaloviny tiež majú elastolytickú aktivitu [93]. Prvotný defekt pri rozvoji varikóznych žíl by teda mohol byť v svalových bunkách žilovej steny, zodpovedných za syntézu a katabolizmus oboch zložiek spojivového tkaniva - kolagénu aj elastínu. Na záver, dilatované úseky varikóz-nych žíl so zníženým obsahom elastínu sa striedajú s nedilatovanými úsekmi s normálnym obsahom kolagénu aj elastínu pozdĺž dĺžky varikózne postihnutej žily bez spojitosti k lokali-zácii alebo funkcii chlopní. Zdá sa preto, že dilatácia žilovej steny súvisí so zníženou syntézou alebo akcelerovaným katabolizmom elastínu a zmeneným pomerom elastín/kolagén. Tab. 4. Práce porovnávajúce obsah elastínu v stene varikóznych žíl. rok prvý autor metodika cieľ porovnávania výsledky varixy zdravé žily 1963 Švejcar J. a kol. biochemická elastín rovnako rovnako 1979 Andreotti L. a kol. biochemická elastín menej viac 1993 Gandhi R. H. a kol. imunohistochemická elastín menej viac 1994 Chello M. a kol. histologická elastín menej viac 1996 Travers J. P. a kol. histologická, stereologická analýza elastín rovnako rovnako 1996 Venturi M. a kol. biochemická elastín menej viac 1999 Kirsch D. a kol. imunohistochemická elastické vlákna rovnako rovnako 2002 Porto L. C. a kol. histologická elastín viac v intime, menej v médii menej v intime, viac v médii 2005 Ducasse E. a kol. imunohistochemická elastické vlákna menej viac 2007 Elsharawy M. A. a kol. histolgická, morfometrická elastín menej viac 2009 Lim C. S. a Davies A. H. prehľad literatúry z databáz PubMed a Ovid elastín menej viac 2. 4. 1. 1. 2. 2. Poruchy kolagénu žilovej steny varikóznych žíl. Keďže väčšina mechanických vlastností žilovej steny je závislá od povahy a štrukturálneho zloženia kolagénovej siete v rôznych jej vrstvách, mnoho autorov sa začalo systematicky venovať štúdiu kolagénu v cievnom tkanive a jeho vývoja z hľadiska venóznej patológie [1, 11, 20, 36, 37, 48, 49, 67, 69, 73, 107, 111]. Kolagény sú štrukturálne proteíny extracelulárnej matrix s jednou alebo niekoľkými trojitými špirálovitými doménami. Táto pôvodná štruktúra je výsledkom spojenia 3 polypep-tidických reťazcov s charakteristickým sledom aminokyselín. Každý reťazec je sformovaný na úrovni trojitej špirálovitej domény opakovaním tripletu (GLY- Xaa- Yaa), pričom X a Y bývajú obvykle prolín a hydroxyprolín. Vďaka prítomnosti cyklických aminokyselín reťazce majú ľavotočivú špirálovitú štruktúru typu polyprolínu II. Spojenie s dvoma ďalšími reťazca-mi vedie k vytvoreniu pravotočivej superzávitnice. Takýto štrukturálny vzor však nie špeci-fický len pre molekuly kolagénov, keďže trojité špirálovité domény boli popísané aj pri iných typoch proteínov (napr. C1q zložka komplementu, acetylcholínesteráza, lektín s vysokou afi-nitou k mannóze, pľúcny surfaktant, scavenger -receptor makrofágov). Hypotéza tzv. "vrodenej slabosti žilovej steny" viedla mnohých autorov ku štúdiám zameraným na porovnávanie kolagénu v cievnej stene zdravých a varikóznych žíl. Táto hypotéza bola založená na úvahe, že zvýšenú poddajnosť žilovej steny voči hydrostatickému tlaku krvného stĺpca v žile spôsobuje v prípade tzv. primárnych varikóznych žíl (pravdepodobne vrodená) menejcennosť spojivového tkaniva cievnej steny takto postihnutých žíl, hlavne jeho 2 hlavných zložiek : kolagénu a elastínu. Prvé práce s touto problematikou sa objavili už začiatkom 60-tych rokov 20. storočia a to u českých autorov [105], neskôr nasledovali ďalšie práce s použitím rôznych metodík a s rôznymi výsledkami. Prehľadne sú jednotlivé štúdie uvedené v tabuľke [Tab.5]. Z uvedeného prehľadu, hoci nie je celkom kompletný, je zrejmé, že výsledky jednotlivých prác sú dosť nejednoznačné aj keď sa nedá uprieť, že prevažujú výsledky dokazujúce vyšší obsah kolagénu vo varikóznych žilách v porovnaní so zdravými žilami. Nejednoznačné výsledky spomínaných prác viedli viacerých autorov k bližšej špecifikácii a porovnávaniu obsahu jednotlivých typov kolagénov v stene varikóznych žíl, čo spomeniem neskôr, ale aj k názoru, že extracelulárna matrix stien varikóznych žíl môže byť dynamickým štrukturálnym prvkom a teda meniť sa v závislosti od stupňa a dĺžky trvania ochorenia. Vaskulárna remodelácia steny žily je výsledkom migrácie a proliferácie hladkých svalových buniek a metabolizmu extracelulárnej matrix, pričom bunky hladkej svaloviny cievnej steny produkujú väčšinu komponentov extracelulárnej matrix (ECM) cievnej steny, ako napr. kolagén (typy I, III, IV a V), proteoglykány, elastín; tiež syntetizujú a secernujú metaloproteinázy ECM (MMPs) ale aj tkanivové inhibítory týchto metaloproteináz (TIMPs) podobne ako cievne endoteliálne bunky. Zo skupiny rôznych metaloproteináz: MMP-1 (intersticiálna kolagenáza) odbúrava prirodzené kolagény typov I, II a III; MMP-2 (gelatináza A) a MMP-9 (gelatináza B) majú špecifickú schopnosť degradácie denaturovaných fibrilárnych kolagénov a prírodného kolagé-nu typu IV. Degradácia vaskulárnych kolagénov metaloproteinázami ovplyvňuje proliferáciu Tab. 5. Práce porovnávajúce obsah kolagénu v stene varikóznych žíl. rok prvý autor metodika cieľ porovnávania výsledky varixy zdravé žily 1963 Švejcar J. a kol. biochemická kolagén, hexózamíny, voda, hl. svalovina menej viac viac viac viac menej menej menej 1979 Andreotti L. a kol. biochemická kolagén, celk. cukor, solubil. nonskleroproteíny menej viac viac viac menej menej 1989 Psaila J. V. a kol. biofyzikálna kolagén, počet chlopní menej menej viac viac 1990 Maurel E. a kol. biochemická kolagén viac menej 1992 Rose S. a kol. histologická kolagén viac menej 1994 Chello M. a kol. histologická, biochemická kolagén viac menej 1996 Travers J. P. a kol. histologická, stereologická analýza kolagén, hl. svalovina, hrúbka steny, celk. plocha steny viac viac rovnako viac menej menej rovnako menej 1996 Venturi M. a kol. biochemická kolagén viac menej 2002 Wali M. A. a Eid R. A. histologická kolagén viac menej 2005 Ducasse E. a kol. histologická, imunohistochemická kolagén viac menej 2007 Elsharawy M. A. a kol. histologická, morfometrická kolagén (intima, média) viac menej 2009 Lim C. S. a Davies A. H. prehľad literatúry z databáz PubMed a Ovid kolagén rovnako rovnako a migráciu buniek hladkej svaloviny z tunica media do tunica intima. Na druhej strane, TIMP-1 a TIMP-2 (prirodzené inhibítory MMPs) majú významnú úlohu v udržiavaní proteolyticko/antiproteolytickej rovnováhy. Nadmerná expresia TIMP-1 inhibuje proliferáciu a migráciu buniek hladkej svaloviny cievnej steny, vyúsťujúc do následnej inhibície hyperplázie intimy. Tieto nálezy nezávislých úloh MMPs a TIMPs naznačujú, že remodelácia cievnej steny a hlavne remodelácia intimy v zmysle hyperplázie je vysoko závislá od funkcie buniek hladkého svaloviny a endoteliálnych buniek [43, 48]. Špirálovitý kolagén, špecifická forma upraveného kolagénu vykazujúca špiralovité zhrubnutia s periodickým pruhovaním, bol dokázaný v cievnom tkanive za rozličných pod-mienok. Vo zvýšenom množstve sa nachádzal aj v normálnych žilách, kde boli prítomné vy-soké hladiny MMP-1. Spoločné nálezy distribúcie špirálovitého kolagénu a expresie MMP-1 aj v niektorých typoch artérií indikovali, že špirálovitý kolagén by mohol byť prednostne vytváraný za podmienok fyziologickej degradácie normálnych kolagénových fibríl zdravých ciev. Toto viedlo k záveru, že hemodynamické zmeny vyvíjajúce tlak na cievnu intimu môžu mať priamy alebo nepriamy vplyv na metabolizmus kolagénu cievnej steny. V práci autorov Ishikawa Y. a kol. (2000) sledovali a porovnávali expresiu MMP-1, prolyl-4-hydroxylázy (marker syntézy kolagénu v cievnej stene) a distribúciu špirálovitého kolagénu (SC) v rôznych typoch patologických ciev (medzi nimi aj varikóznych žíl) a v ich "zdravých" kon-trolách. Pri porovnávaní varikóznych povrchových žíl versus zdravé povrchové žily dolných končatín našli zvýšenú expresiu prolyl-4-hydroxylázy, zníženú expresiu MMP-1 a zníženú distribúciu špirálovitého kolagénu vo varikóznych žilách. Tento nález ich viedol k záveru, že vo varikóznych žilách je prítomná zvýšená syntéza kolagénu spolu s jeho zníženou deg-radáciou na rozdiel od zdravých žíl, čo je pravdepodobne dôsledok venóznej hypertenzie. Sansilvestri-Morel so spolupracovníkmi [97] skúmala príčinu zníženej produkcie kolagénu III (proteínu) v bunkách hladkej svaloviny varikóznych žíl napriek jeho normálnej mRNA expresii [95, 96], cesty jeho intracelulárnej a extracelulárnej degradácie v kultúrach hladkých svalových buniek z normálnych a varikóznych žíl vena saphena magna. Okrem zvý-šeného obsahu a produkcie kolagénu III vo varikóznych žilách ako aj v kultúrach hladkých svalových buniek z varikóznych žíl zistila: A) stabilita a funkčnosť mRNA kolagénu III nie je narušená, B) kolagén III nie je degradovaný vo vnútri buniek mechanizmom zahŕňajúcim proteázy, C) kolagén III normálne vyzrieva a je secernovaný mimo bunky, D) kolagén III je degradovaný v extracelulárnom priestore mechanizmom zahŕňajúcim MMPs a MMP3 je zvýšene exprimovaná, E) produkcia niektorých rastových faktorov (bFGF, IL-1β, PDGF-AB, TGF-β1) nie je zmenená okrem zvýšenej VEGF (vascular endothelial growth factor) syntézy, avšak celková produkcia PAI-1 je zvýšená ako aj produkcia a aktivita t-PA a F) množstvo fibronektínu je znížené v peri- a extracelulárnom kompartmente. Z uvedených výsledkov vyplýva niekoľko predpokladov: 1) redukcia množstva kolagénu III je výsledkom jeho degradácie mimo bunky vo varikóznych žilách, 2) jeho degradácia je výsledkom zvýšenej aktivity proteáz, 3) zvýšená degradácia kolagénu III v extracelulárnom priestore môže byť následkom hyperaktivity a nadprodukcie MMPs vo varikóznych žilách, 4) kolagenázy a gelatinázy sa pravdepodobne nezúčastňujú degradácie kolagénu III v hladkých svalových bunkách varikóznych žíl, avšak pravdepodobne sa ho aspoň sčasti zúčastňuje stromelyzín, 5) mRNA expresia a produkcia stromelyzínu MMP3 bola zvýšená v bunkách varikóznych žíl, 6) substrátom MMP3 je kolagén III (a nie kolagén I) a inhibícia aktivity MMP3 čiastočne zvyšuje produkciu kolagénu III. Stromelyzín MMP3 je kľúčový člen MMP skupiny so širokou substrátovou špecificitou: má úlohu v aktivácii ďalších MMPs a tak sa javí ako silným kandidátskym génom pri ovplyvňovaní cievnej remodelácie, ruptúre aterosklero-tického plaku a rizika choroby koronárnych artérií. Naviac, MMP3 sa nedávno ukázala ako zvýšene exprimovaná pri chronickom žilovom vrede predkolenia a popísala sa ako poten-ciálny terapeutický cieľ pri liečbe chronických vredov predkolenia žilovej etiológie. Jedným z najčastejších substrátov MMP3 je fibronektín, jeho intracelulárne množstvo v oboch sledova-ných súboroch bolo rovnaké, avšak jeho množstvo v peri- a extracelulárnom priestore bolo znížené. Fibronektín pravdepodobne (tak ako kolagén III) je degradovaný mimo hladkých svalových buniek varikóznych žíl rovnakým MMP závislým mechanizmom, čo môže byť MMP3. Účasť MMP3 na degradácii kolagénu III by mohla byť nepriama, prostredníctvom aktivácie iných proMMP. Navyše, interakcia medzi kolagénom I, III a fibronektínom je dôležitá pre polymerizáciu kolagénových heterofibríl. Avšak, kolagénové depozity závisia od interakcií medzi fibronektínom, kolagénom I a III prostredníctvom bunkových integrínov. Rôzne štúdie dokumentovali schopnosť fibronektínových vláken vystierania a kontrakcie prispôsobujúc sa pohybom buniek, indikujúc tak svoju elastickosť a účasť v rozťažiteľnosti tkanív. Degradácia kolagénu III a fibronektínu by mohla mať súslednosť pri polymerizácii kolagénových heterofibríl a tak ovplyvňuje ultraštruktúru a elasticitu tkaniva. Na porozum-enie nadprodukcie MMP3 v bunkách varikóznych žíl rôzne faktory, regulujúce indukciu proMMP3 expresie boli kvantifikované v kultúrach hladkých svalových buniek TGF-β1, PDGF, Il-1β a bFGF (známe svojou aktiváciou produkcie proteínov matrix, ako kolagénu a elastínu, tiež popísané ako aktivátory proMMP3 expresie). Ich expresia bola štatisticky rovnaká v porovnaní s kontrolným súborom, avšak bola zistená zvýšená koncentrácia VEGF v bunkovom supernatante z varikóznych žíl. VEGF sa pripisuje indukcia proMMP3 expresie, rovnako bol popísaný ako aktivátor u-PA a t-PA expresií aktiváciou plazminogénu a tak aktivátorom proMMPs. Z regulátorov aktivácie MMP (t-PA, uPA, PAI-1) boli pozorované zvýšené koncentrácie t-PA v kultúrach z varikóznych žíl, avšak hladiny u-PA boli bez zmeny, rovnako hodnoty celkového PAI-1 (inhibítora t-PA, u-PA) boli zvýšené v kultúrach z varikóz-nych žíl, avšak množstvo aktívnej formy PAI-1 (voľná forma) nebolo zmenené. Z týchto zistení možno predpokladať, že zvýšená produkcia t-PA môže mať funkčné dôsledky na aktiváciu MMP. Rovnako zvýšené hodnoty t-PA a PAI-1 boli zistené u pacientov s venóznou insuficienciou s defektným fibrinolytickým systémom a narušenou remodeláciou matrix. Výsledky práce tak podporujú hypotézu, že v bunkách hladkej svaloviny varikóznych žíl môže byť prítomná zvýšená aktivita MMP a táto zvýšená aktivita môže vysvetľovať redukciu syntézy kolagénu III v extracelulárnej matrix týchto buniek. V predošlých prácach, pri kvan-tifikácii rôznych MMPs v hladkých svalových bunkách varikóznych žíl, nenašla Sansilvestri-Morel štatisticky významné rozdiely v koncentráciách proMMP1, proMMP2, MMP1-TIMP1 komplexu, proMMP9, ako ani u ich inhibítorov TIMP1 a TIMP2 [94], ani pre proMMP7, proMMP8 a proMMP13. Tento zistený fakt však nevylučuje, že hladiny aktívnych MMPs sú tiež nezmenené. Naviac, MMP3 sa zúčastňuje aktivácie iných MMPs a preto účasť MMP3 v degradácii kolagénu III by mohla byť nepriama. Niektoré štúdie demonštrovali zvýšenie produkcie proMMP1, proMMP2 a proMMP3 vo vzorkách varikóznych žíl [13, 43, 61]. Pri-čom iné štúdie popísali zníženú produkciu proMMP2 a zvýšené množstvo TIMP1 v týchto tkanivách. [3, 81]. Tieto výsledky sa zdajú byť vzájomne protirečiace, avšak treba vziať do úvahy nedostatok štandardizácie vzoriek použitých v spomínaných štúdiach s ohľadom na zdroj žíl, lokalizáciu a vek subjektov. Spomínaná štúdia demonštrovala, že v kultúrach hlad-kých svalových buniek varikóznych žíl sú kolagén III a pravdepodobne aj fibronektín degra-dované mechanizmom zahŕňajúcim MMPs s pravdepodobnou účasťou MMP3. Tieto dysre-gulácie sú zodpovedné za zníženú akumuláciu kolagénu III bez zmeny jeho mRNA expresie a môžu mať funkčné dôsledky v zníženej elasticite varikóznych žíl. Tieto zmeny môžu byť generalizované v spojivovom tkanive rôznych lokalizácií, keďže nerovnováha v syntéze kola-génu bola pozorovaná aj v kultúrach kožných fibroblastov derivovaných z kože pacientov s varikóznymi žilami [95]. Takže primárny defekt varikóznych žíl môže byť vo zvýšenej a ab-normálnej remodelácii vedúcej k narušenej distenzibilite žíl a ich zníženej elasticite [97]. V našej práci z roku 1999, porovnávajúcej obsah oboch hlavných zložiek spojivového tkaniva, sme zistili štatisticky signifikantne nižší obsah kolagénu vo varikóznych žilách, rozdiel v obsahu elastínu nebol štatisticky významný. 2. 4. 1. 1. 2. 2. 1. Subtypizácia kolagénov v stene varikóznych žíl Ako už bolo spomenuté vyššie, nejednoznačnosť výsledkov prác, porovnávajúcich obsah kolagénu v stene varikóznych a nevarikóznych (zdravých) žíl viedla autorov k sledo-vaniu bližšej špecifikácie distribúcie jednotlivých subtypov kolagénu v žilovej stene za normálnych aj patologických okolností. Klasifikácia kolagénov Doposiaľ bolo popísaných 19 typov kolagénov a sú snahy o charakterizáciu ďalších typov. Všetky typy kolagénov majú trojité špirálovité domény, ale v rozličných proporciách. Štruktúra a funkcia molekuly extracelulárnej matrix teda závisí od počtu a veľkosti týchto rozličných špiralovitých domén, ale aj od veľkosti globulárnych domén, ktoré ich oddeľujú. Kolagény môžu byť rozdelené na 2 podskupiny: fibrilárne a nefibrilárne kolagény. Fibrilárne kolagény sú kolagény vytvárajúce pruhované fibrily. Sú zložené z dlhej trojitej závitnice a táto lineárna štruktúra umožňuje laterálnu agregáciu molekúl a vytvorenie fibríl. V tejto triede sú zastúpené kvantitatívne početnejšie kolagény typu I a typu II, ktoré sú esenciálnymi komponentami kože, kostí, šliach a hyalínnej chrupavky ale aj kvantitatívne menej početnejšie, napr. typ III, V, XI. Tab. 6. Fibrilárne kolagény a ich výskyt v rôznych tkanivách. typ reťazce distribúcia v tkanivách I alfa1(I), alfa2(I) koža, kosť, šľacha, dentín.... III alfa1(III) koža, cievy V alfa1(V), alfa2(V), alfa3(V) kultúry pľúcnych buniek škrečka, fetálne membrány, koža, kosť, placenta, synoviálna membrána II alfa1(II) hyalínna chrupka, sklovec XI alfa1(XI), alfa2(XI), alfa3(XI) hyalínna chrupka, sklovec Jednotlivé typy kolagénov tejto skupiny a ich tkanivová distribúcia je prehľadne zobrazená vo vyššie uvedenej tabuľke [Tab.6] spracovanej podľa autorov Lethiasa a kol. (1996) [67]. Nefibrilárne kolagény majú nodulárnu štruktúru, t.j. molekula je zložená z trojitých špirálovitých domén odelených globulárnymi doménami. Vlastnosti trojitých závitníc v spoje-ní s vlastnosťami globulárnych domén umožňujú vytváranie originálnych a rozmanitých štruktúr. Non-fibrilárne kolagény a ich výskyt sú prehľadne znázornené v tabuľke [Tab.7], spracované podľa Lethiasa a kol. (1996) [67]. V stene žíl bola dosiaľ dokumentovaná prítomnosť týchto subtypov kolagénu: I, III, IV,V, VI, XII, XIV. Práce porovnávajúce obsah a distribúciu jednotlivých subtypov kolagénu v stenách varikóznych a "zdravých" žíl sú pre lepšiu prehľadnosť znázornené v tabuľke [Tab.8]. Tab. 7. Nefibrilárne kolagény a ich výskyt v rôznych tkanivách. typ reťazce distribúcia v tkanivách IV alfa1(IV),alfa2(IV), alfa3(IV), alfa4(IV), alfa5(IV), alfa6(IV) bazálne membrány, bazálne membrány glomerulov VI alfa1(VI), alfa2(VI), alfa3(VI) cievy, koža, medzistavcová platnička VII alfa1(VII) dermoepidermálna junkcia VIII alfa1(VIII), alfa2(VIII) Descementova membrána rohovky, endoteliálne bunky IX alfa1(IX), alfa2(IX), alfa3(IX) hyalínna chrupka, sklovec X alfa1(X) rastová platnička XII alfa1(XII) šľacha, koža, periodontálne tkanivo XIII alfa1(XIII) endoteliálne bunky XIV alfa1(XIV) koža, šľacha XV alfa1(XV) fibroblasty, bunky hl. svalstva XVI alfa1(XVI) placenta, fibroblasty, bunky hl. svalov XVII alfa1(XVII) antigén bulózneho pemfigoidu (BP180) XVIII alfa1(XVIII) pečeň, obličky, placenta XIX alfa1(XIX) ? Predpokladá sa, že kolagén I udeľuje pevnosť v ťahu, kolagén III je pravdepodobne zapojený do rozťažnosti a pružnosti cievnej steny. Kolagén IV (nefibrilárny kolagén, vyskytujúci sa v bazálnych membránach) sa vyskytoval prevažne subendoteliálne- v tzv. subendoteliálnom prázdnom priestore pre kolagén IV, vo varikóznych žilách sa nachádzal vo zvýšenom množstve tiež prevažne subendoteliálne, niekedy s prídavným zhrubnutím endotelu a stratou cirkulárneho usporiadania vláken, s vývojom uzlov a plakov. Kolagén V (fibrilárny typ kola-génu) s dokumentovaným výskytom v cievnych stenách sa pri biochemickej extrakcii zvyčaj-ne extrahuje spoločne s kolagénom III; predpokladá sa jeho úloha pri udržovaní štrukturálnej integrity a elasticity cievnej steny. Kolagén VI (nefibrilárny kolagén s dokumentovaným výskytom v cievach) v zdravých žilách sa vyskytoval v extracelulárnej matrix okolo cirku-lárnej vrstvy hladkej svaloviny a ako tenká membrána subendoteliálne, s menej intenzívnej-ším výskytom na hranici tunica media a tunica adventitia. Vo varikóznych žilách sa na základe práce Lethiasa (1996) dokázal taktiež v subendoteliálnej lokalizácii, avšak v reduko-vanej miere a prerušovane aj v tunica media. Kolagén XII a kolagén IV sú taktiež nefibrilárne kolagény s dokumetovanou prítomnosťou v cievnych stenách avšak v odlišných lokalizáciách napriek podobnej molekulovej štruktúre. Kolagén XII bol prítomný v zhlukoch v subendoteliu a zasahoval hlboko do tunica intima, pričom rozdiely v lokalizácii medzi zdravými a varikóznymi žilami boli malé. Kolagén IV sa nachádzal výlučne v tunica media, na úrovni cirkulárnej vrstvy hladkej svaloviny; značenie protilátkami vytváralo spojité obkrúženie v cievnej stene zdravých žíl, vo varikóznych žilách boli pozorované prerušenia [74]. Tab. 8. Práce porovnávajúce distribúciu jednotlivých subtypov kolagénu v žilovej stene varikóznych a "zdravých" žíl. rok prvý autor metodika cieľ porovnávania výsledky varixy zdravé žily 1990 Maurel E. a kol. biochemická kolagén I, kolagén III, kolagén IV, kolagén V viac viac viac* viac menej menej menej menej 1994 Chello M. a kol. biochemická kolagén I., kolagén III viac viac menej menej 1996 Lethias C. a kol. imunofluorescenčná kolagén VI, kolagén XII, kolagén IV, laminín menej menej menej menej viac viac viac viac 1997 Waksman Y. a kol. biochemická kolagén I., kolagén III+V, voda, pomer I/III+V viac menej viac viac menej viac menej menej 1998 Porto L. C. a kol. imunohistochemická kolagén IV., laminín, ASMAº rovnako rovnako rovnako ^(rozdiely v intenzite a rozložení) rovnako rovnako rovnako 1999 Kirsch D. a kol. imunohistochemická kolagén IV., fibronektín, laminín, tenascín, undulín viac viac viac menej menej menej * v nedilatovaných úsekoch varikóznych žíl º alfa aktín hladkých svalových buniek Ďalšie proteíny extracelulárnej matrix sú aj laminín, fibronektín, tenascín, undulín. Za biologickú funkciu laminínu (syntetizovaného endoteliálnymi bunkami a bunkami hladkej svaloviny) sa považuje viazanie, diferenciácia, migrácia a proliferácia buniek. Laminín sa po-dobne ako kolagén IV považuje za základnú komponentu bazálnych membrán. Jeho označe-ním špecifickými protilátkami je možné lokalizovať bazálnu membránu v tkanivových vzor-kách. Výskyt laminínu v zdravých žilách bol vyšší- s nižším výskytom v tunica intima než v tunica media. Vo varikóznych žilách sa popisuje jeho výskyt nejednoznačne- raz redukovaný, inokedy zvýšený- avšak s nepravidelným usporiadaním. Za biologickú úlohu fibronektínu sa považuje viazanie, diferenciácia a proliferácia buniek, migrácia buniek vo vývojovej fáze a význam pri hojení rán. Pri imunohistochemic-kom značení sa v zdravých žilách hojne vyskytoval v tzv. subendoteliálnom prázdnom pries-tore, v tunica media s cirkulárne orientovaným vláknitým usporiadaním a s malým obsahom aj v tunica adventitia. Vo varikóznych žilách sa našiel jeho zvýšený výskyt hlavne v tunica intima a tunica media, s difúzne nepravidelným usporiadaním od jemných vláknitých zhlukov až po úplnú deštrukciu cievnej steny, niekedy aj s prítomnosťou plakov, avšak bez patologickej alterácie tunica adventitia. Tenascínu sa pripisuje antiadhezívna funkcia a význam pri diferenciácii, proliferácii a migrácii buniek. Zvýšená expresia sa pozorovala v stróme rozličných tumorov. Jeho výskyt v cievnej stene zdravých žíl bol podobný výskytu laminínu. Vo varikóznych žilových stenách sa popísal zvýšený výskyt a akumulácia tenascínu v tunica intima a tunica media, v prípadoch silnejšieho poškodenia steny cievy s nepravidelným usporiadaním vláken a prítomnosťou plakov v tunica media. Undulín je pravdepodobne dôležitý pre organizáciu kolagénových vláken. V zdravých žilách bola dokázaná jeho zvýšená expresia v oblasti tunica adventitia v porovnaní s ostat-nými proteínmi extracelulárnej matrix a s vlnitou orientáciu vláken.Vo varikóznych žilách bola tiež pozorovaná jeho zvýšená expresia v tunica intima a tunica media s nepravidelným usporiadaním vláken, podobne ako u tenascínu a laminínu. Extracelulárna matrix hrá aktívnu úlohu v správaní sa buniek, s ktorými je v kontakte. Možno zhrnúť, že expresia a organizácia extracelulárnej matrix predstavuje dynamický proces medzi bunkovým systémom a extracelulárnymi makromolekulami. Nájdené a opísané zmeny v štruktúre extracelulárnej matrix sa prevažne týkali subintimálneho priestoru, tunica intima a tunica media, pravdepodobne pre priamy kontakt endotelu a tunica intima s krvným prúdom. Preto bola vyslovená ďalšia hypotéza, podľa ktorej zmeny cievnej steny prebiehajú v určitom chronologickom poradí: iniciálna akumulácia vláken v tzv. subendoteliálnom prázdnom pries-tore, následná zvýšená modifikácia tunica intima pokračujúca ďalším postihnutím tunica media [67, 74, 86]. V našej práci sledujúcej pomer subtypov kolagénu I a III: vo varikóznych žilách, sme zistili štatisticky významné znížený pomer kolagén I/III v porovaní so zdravými žilami. 2. 4. 1. 1. 2. 3. Zmeny v štruktúre ostatných proteínov a súčastí extracelulárnej matrix. Predpokladá sa, že dysfunkcia bunkového cyklu a deregulovaný obrat buniek žilovej steny prispievajú k patologickej remodelácii primárne varikóznej žilovej steny. Stupeň buneč-nosti žilovej steny je podmienený rovnováhou medzi migráciou a proliferáciou buniek, v zá-vislosti od rýchlosti ich úniku a apoptózy. Jacob T. (2005) a spolupracovníci pozorovali šta-tisticky významné rozdiely v expresii a subcelulárnej lokalizácii cyklínu D, regulačného pro-teínu bunkového cyklu. V ďalšej svojej práci poukázali na zvýšenú fokálnu aj pantropickú ex-presiu transformujúceho rastového faktora β1 (TGF-β1) vo všetkých vrstvách varikóznej žilo-vej steny, jeho zvýšenú génovú transkripciu, ako aj zvýšenú fokálnu expresiu indukovateľnej NO-syntázy (iNOS) v primárne varikóznych žilách. Prítomnosť TGF-β1 a iNOS pozitívnych buniek bola vysoká nielen vo varikóznom tkanive v porovnaní s tkanivom kontrolného súbo-ru, ale tieto molekuly boli zvýšene exprimované v tortuóznych úsekoch oproti netortuóznym segmentom varikóznych žíl [50]. Expresia TGF-β1 a iNOS bola tiež pozorovaná v bunkách pozitívnych na α-aktín hladkej svaloviny a CD68 [56]. TGF-β1, izoforma fibrogénneho cytokínu TGF-β, je multifunkčný polypeptid, regulu-júci rôzne bunkové funkcie ako proliferáciu, migráciu, diferenciáciu a produkciu extracelulár-nej matrix (ECM). TGF-β1 môže účinkovať aj ako mohutný antiproliferatívny a apoptotický faktor pre proliferujúce cievne bunky. Bola dokázaná jeho stimulácia expresie α-smooth muscle aktínu (ASMA) vo fibroblastoch metódami in vivo aj in vitro a tiež podporuje tvorbu štrukturálnych elementov dôležitých pre vytvorenie kontraktilnej sily. Pri cievnej chorobe je známe, že TGF-β1 má dualistickú úlohu a účinkuje ako bi-funkčný regulátor proliferácie, migrácie a fenotypu buniek hladkej svaloviny ciev. Preto predpokladajú, že táto pleiotropná molekula môže regulovať aj remodeláciu pozorovanú pri vývoji varikozity. Oxid dusnatý (NO), mohutný intercelulárny posol (messenger), nielen že reguluje cievny tonus, ale má tiež rôzne patofyziologické funkcie, ako inhibícia agregácie/adhézie krv-ných doštičiek, mediácia zápalovej kaskády, neurotransmisia, cytotoxicita a iné. Naviac, NO je tiež pleiotropným činiteľom v sprostredkovaní a výkone apoptotickej kaskády. Taktiež účinkuje vo vnútri endotelu, v ktorom je produkovaný hlavne endoteliálnou NO syntázou (eNOS) alebo preniká cez endoteliálnu vrstvu postihujúc hladké svalové bunky, ktoré tiež mô-žu vytvárať NO prostredníctvom indukovateľnej NO syntázy (iNOS). Pokým eNOS a nNOS sú kalcium-dependentné a vytvárajú malé množstvá NO po stimulácii, iNOS je cytokínom-indukovateľným, kalcium- independentným enzýmom s vysokým výdajom, ktorý môže byť vytváraný takmer každou jadrovou bunkou po vhodnom zápalovom stimule [50]. V našej práci, kde sme porovnávali expresiu iNOS, sme zistili signifikantne nižšiu expresiu iNOS v stene varikóznych žíl v porovnaní so stenou zdravých žíl. 2. 4. 1. 1. 3. Hrúbka (IMT) žilovej steny u pacientov s primárnou varikozitou DK. Analýza štruktúry žilovej steny postihnutej primárnou varikozitou (a jej hrúbky) za-čala nadobúdať význam aj v súvislosti s rozvojom nových terapeutických metód: vnútrožilová laserová liečba trombov (endovenózna laser- terapia, EVLT), rádiofrekvenčná ablácia. Hrúbka patologicky zmenenej žilovej steny je potenciálne veľmi dôležitá pre chirurga, zvažujúceho možnosť chirurgickej liečby varikozity dolných končatín. Napr. chirurgická excízia varikóznych úsekov charakterizovaných parietálnou hypopláziou môže byť veľmi obtiažna, vzhľadom na jej fragilitu a naopak: hrubá „svalovinová“ stena robí EVLT inefektív-nou a zvyšuje riziko rekrenciíí. Informácia o hrúbke steny umožňuje chirurgovi modulovať tok endolasera s frekvenciou zacielenou na liečenú žilu. Rozvoj digitálnej sonografie vniesol mnoho významných výhod do klinickej praxe, kvalita výsledného sonografického obrazu je lepšia ako pri konvenčnom ultrazvuku, umožňujúca vyhodnotenie aj submilimetrických štruktúr, ako napr. žilovej steny. Pri varikóznom postihnutí žíl DK patologická remodelácia postihuje intimu a muscularis žilovej steny, pričom za fyziologických okolností tieto 2 vrstvy dosahujú hrúbku 460- 690µm. Tento ultraštrukturálne normálny obraz koreluje s 3-vrstvovým sonografickým obrazom: adventícia sa javí ako hyperechoická, media ako hypoechoická, inti-ma opäť hyperechoická. Bruschi (2006) so spolupracovníkmi demonštrovali schopnosť vyso-korozlišovacej sonografie merať hrúbku varikózne zmenenej žilovej steny (odlišujúc medzi hypertrofickými a atrofickými úsekmi) a porovnávali ju s „in vitro“ metódou (hrúbka steny na klasických histologických 5µm rezoch ofarbených HE a Massonovým tri-chrómom). V spo-mínanej štúdii na 28 vzorkách vena saphena magna sa vysokorozlišovacia ultrasonografia ukázala ako relatívne vhodná diagnostická metóda na odhalenie hypotrofickej steny, o niečo slabšia v odhalení hypertrofickej steny a slabšia v diagnostikovaní normotro-fickej steny, vzhľadom na fakt že predchirurgická histologická analýza hrúbky steny cestou perkutánnej biopsie je pravdepodobné príliš invazívnou metódou pri tak nízkorizikovej chorobe [12]. V rámci našich štúdii o morfológii steny varikóznej žily sme okrem zložiek ECM porovnávali aj hrúbku žilovej steny, pričom na našom pracovisku bola vypracovaná jednoduchá metóda merania priemernej hrúbky žilovej (cievnej) steny: rozdiel v hrúbke intimy a médie vo varikóznych a zdravých žilách nebol štatisticky významný. 2. 4. 1. 2. Genetické predispozície vzniku primárne varikóznych žíl. Covas a spol. (2005) uvádza, že génová expresia mezenchymálnych buniek zo žily dospelého človeka je veľmi podobná expresii mezenchymálnych buniek napr. z kostnej drene alebo pupočníkovej žily. Zaujímavosťou bola zistená zvýšená expresia 3 génov zo (zdravej) saphenóznej žily: interleukín-8 (IL8), matrix- metaloproteináza 2 (MMP2, gelatináza A), asociovaných s angiogenézou a EGR1 (early growth response 1). Vzhľadom na prítomnosť expresie IL8 a MMP2 aj v endoteliálnych bunkách pupočníkovej krvi, sa predpokladá ich význam pri vzniku a fyziológii ciev. EGR1 je pravdepodobne zopovedný za aktiváciu PPARγ1 (peroxisome proliferator-activated receptors γ 1) v bunkách hladkej svaloviny ciev. Na základe svojich zistení Covas a spol. (2005) predpokladá určitú plasticitu mesenchymálnych buniek získaných zo safenóznej žily, čo by bolo možné využiť pri aplikácii bunkovej terapie [25]. Pri vzniku varikóznych žíl bola často pozorovaná dedičná predispozícia, ku ktorej sa pridružovali rôzne vonkajšie činitele, spolupôsobiace pri vzniku varikóznych žíl. Predpokla-daná vrodená menejcennosť steny varikóznych žíl viedla niektorých autorov k bližšiemu skúmaniu genetického profilu postihnutých osôb. Lee so spolupracovníkmi (2005) sa pokúsil pomocou komplementárnej cDNA určiť mRNA genetický profil v 4 pároch primárne varikóz-nych a kontrolných vzoriek odobraných z vena saphena magna (všetko ženy). Vo varikóznych vzorkách identifikoval 86 diferenciálne exprimovaných génov, z ktorých 82 bolo zvýšene exprimovaných a 4 boli s nižšou expresiou. V podskupine zvýšene exprimovaných génov bola u 38 z nich ich funkcia známa a boli klasifikované podľa svojej biochemickej funkcie (pozri Tab.9), ostávajúcich 44 zvýšene exprimovaných génov bola ich funkcia neznáma. 16 zo spomenutých známych génov je asociovaných so štruktúrou a motilitou bunky, zahŕňajúc transformujúcim-rastovým-faktorom-β-indukovaný gén (BIGH3), versican, tubulín, lumican, aktinín, kolagén typ I, aktín a tropomyozín, patriace medzi molekuly extracelulárnej matrix a cytoskeletálne proteíny. Tieto gény charakterizujú myofibroblasty, o ktorých sa predpokla-dá, že sú špecializované „rany-hojace bunky“ a zúčastňujú sa udržiavania homeostázy extra-celulárnej matrix tkaniva, opravy a regenerácie včítane fibrózy. Lee (2005) predpokladá, že zvýšená expresia génov asociovaných s myofibroblastami a cytoskeletom v tkanive varikóz-nych žíl je dôsledkom odpovede na poškodenie, známkou následnej opravy a obnovy tkaniva, progresie fibrózy. Tieto črty sú zodpovedné za zmeny v zložení ECM vo varikóznych žilách a ich zníženú kontraktilitu. Takže zvýšená expresia génov by skôr mohli byť následkom na Tab. 9. Zvýšene exprimované gény vo varikóznych žilách (podľa Lee S.a spol., 2005)[63]. názov génu Bunková signalizácia/komunikácia guanín nukleotid viažúci proteín transformujúci rastový faktor, β indukovaný, 68 kD (BIGH3) integrín-spojená kináza (ILK) poliovírus receptor- príbuzný proteín (PRR2) Gén/proteín expresia nadväzujúci faktor, arginín/serín-bohatý 2-interacting proteín 1 DEAD/H (Asp-Glu-Ala-Asp/His) krabicový poplypeptid 1 proteazóm (prosóm, makropain) 265 podjednotiek ribozomálny proteín L13a (RPL 13A) proteáza, serín, 23 (SPUVE) ubiqitín carboxyl-terminal esteráza L1 Bunkové delenie/DNA syntéza karyopherín (importín) β1 (KPNB 1) Bunková štruktúra/motilita aktín γ1 (ACTG 1) transgelín 2 (TAGLN2) lamín A/C (LMNA) kolagén, typ 1, α1 (COL1 A1) transgelín (TAGLN) tubulín, α, mozog-špecifický (TUBA3) aktinín, α1 (ACTN1) moesín (MSN) tubulín, α, ubikvitárny (K-ALPHA-1) laminín receptor 1 (67 kD, ribozomálny proteín SA) (LAMR1) Rattus norvegicus myozín ťažký reťazec 11 myozín, ľahká polypeptidová kináza (MYLK) lumica (keratan sulfát proteoglykán) tropomyozín, β, kostrový sval MYL6 (myosín, ľahký polypeptid 6) versican Bunková/orgánová obrana a homeostáza tepelný šok 90 kD proteín 1, α (HPSCA) PRO0470 proteín (PRO0470)/feritín, ľahký polypeptid hlavný histokompatibilný komplex, trieda I, A (HLA-A) Mus musculus tepelný šok 70 kD proteín 5 Metabolizmus ATP syntáza β ATPáza, H+ prenášajúca, lyzozomálna (vakuolárna protónová pumpa) glyceraldehyd-3-fosfát dehydrogenáza vakuolárna protónová pumpa delta polypetid kalumenín fosfoglycerát dehydrogenáza (PHDGH) peroxizomálna acyl-CoA tioesteráza Skratky: ATP- adenozín 3fosfát, CoA koenzýmA, DNA kys. deoxyribonukleová zmeny v stene varikóznych žíl ako ich primárnym vyvolávajúcim faktorom. Avšak nevyluču-je, že niektorý z nich by mohol hrať významnú úlohu v etiológii primárne varikóznych žíl [64]. Cario-Toumaniantz a spol. (2007) sa úspešne pokúsila identifikovať všeobecný vzorec odlišne exprimovaných génov v ľudských varikóznych žilách použitím cDNA subtrakčnej hybridizácie. Z 34 určených odlišne exprimovaných génov spojených s chronickým vénovým ochorením (u 28 so zvýšenou expresiou a u 6 so zníženou expresiou) zahŕňalo 9 génov meta-bolizmu, 6 génov spojených s organizáciou alebo reguláciou ECM, 6 génov zodpovedných za odpoveď na vonkajšie stimuli, 5 génov asociovaných s organizáciou bunky, 3 gény zodpoved-né za štrukturálnu molekulárnu aktivitu, 2 gény bunkového rastu, 1 gén v spojitosti s väzob-nou funkciou, 1 gén bunkovej smrti a 1 gén v spojitosti s transportnou funkciou. Medzi zvýše-ne exprimovanými génmi zúčastňujúcimi sa organizácie a regulácie ECM bol identifikovaný aj inhibítor kalcifikácie MGP (matrix GIa protein), jeho zvýšená expresia prispieva k vyššie-mu pomeru proliferatívnych foriem hladkých svalových buniek a dokumentuje, že v ECM varikóznych žíl dochádza k jej nadmiernej mineralizácii pravdepodobne poruchou jej karbo-xylácie. Zmena v expresii izoforiem β- a γ-aktínu hladkých svalových buniek varikóznych žíl a asociovaného tropomyozínu predpokladá ich spolúčasť na štrukturálnych zmenách buniek hladkej svaloviny v stene varikóznej žily. Zvýšená expresia sa našla aj pre ďalšie gény asocio-vané s ECM: cystatín C, dermatopontín, kolagén III, TIMP 1, MGP, tenascín C. Zmena v po-mere kolagén I/III pravdepodobne prispieva k slabosti a zníženej elasticite steny varikóznej žily, vyšší pomer TIMP1/MMP je charakteristický pre varikózne žily (zvýšená expresia TIMP1 bola potvrdená aj v tejto práci). Dermatopontín spolupracuje s decorínom pri regulácii fibrilogenézy kolagénu, tenascín C je známy ako regulátor správania sa bunky modulovaním pripojenia bunky a ako induktor MMPs. Zvýšená expresia MGP môže dokumentovať jeho účasť pri remodelácii varikóznej žilovej steny ovplyvnením proliferačných a mineralizačných procesov a pravdepodobne ďalšie štúdie objasnia jeho úlohy v týchto procesoch [17]. 2. 4. 1. 3. Poškodenie žilových chlopní. Nezanedbateľné množstvo prác sa venuje aj štúdiu zmien morfologickej štruktúry žilo-vých chlopní dolných končatín, ktoré sa pokladajú za primárnu príčinu vzniku varixov. Autori týchto prác sú prívržencami tzv. "valvulárnej teórie (hypotézy)" vzniku primárne varikóznych žíl. Teoretickým podkladom takejto hypotézy bolo klinické (intraoperačné) pozorovanie poš-kodených žilových chlopní v skorých štádiách venóznej insuficiencie bez predchádzajúceho anamnestického údaju prekonanej tromboflebitídy s následnou miernou dilatáciou venózneho lumenu a valvulárneho prstenca. S úmyslom odhaliť zmeny v štruktúre poškodených žilo-vých chlopní bolo vykonaných niekoľko his-topatologických štúdií, v ktorých sa sledo-valo spolu približne 107 žilových chlopní z varikózne postihnutých povrchových žíl (venae saphenae magnae), odstránených pri tzv. strippingových operáciách [23, 24, 31]. Makroskopický opis oblasti žilovej chlopne a tzv. valvulárneho prstenca je na obr. 1. Textové pole: Obr. 1. Schematický príklad proximálnej chlopne vena saphena magna v pozdĺžnom priereze za fyziologických podmienok. Medzi odstupom cípu chlopne- jeho parietálnou stranou a stenou žily možno rozoznať tzv."valvulárny sínus". Chlopňa v mieste odstupu je hrubšia ako na konci cípu s početnými invadovanými bunkami a cievami. Na luminálnom povrchu je cíp chlopne pokrytý elastickou membránou, ktorá je obdobou lamina elastica interna steny cievy. Textové pole: Obr. 2. Príklad poškodenej žilovej chlopne so sumarizáciou hlavných pozorovaných poškodení. Na obr. 2. je príklad poškodenej chlop-ne so sumarizáciou hlavných pozorovaných poškodení: stenčenie žilovej steny a distálnej oblasti chlopňového cípu, ktorého okraj je čas-to poprehýbaný a stenčený. V odstupe chlopne je zvýšený počet buniek a ciev, možno pozo-rovať frag-mentáciu a disociáciu elastickej membrány, rozšírenie krýpt, endo- flebo- hypertrofiu pod odstupom chlopne. Ďalšie rozdiely v porovnaní so zdravým žilovými chlopňami predsta-vovali hlavne fibromuskulárne plaky v oblasti odstupu chlopne spolu so sklerózou a hyper-pláziou hladkých svalových buniek, fragmentácia a disociácia vnútornej lamina elastica. V oblasti cípov chlopne bolo možné pozorovať stenčenie a hypotrofiu, menej už zhrubnutie a hypertrofiu svaloviny, v oblasti valvulárneho prstenca prevažne jeho asymetriu a rozšírenie, zhrubnutie (značný počet cípov a niekoľko valvulárnych prstencov boli aj bez dokázaných histopatologických zmien). Hypotéza "valvulárnej" hypotrofie sa opiera hlavne o nálezy výskytu stenčenia takých chlopňových častí ako distálna časť listu cípu chlopne, valvulárneho sínu a komisurálnej aneuryzmy. Hrúbka chlopňového cípu a prstenca podlieha vo väčšine prípadov rovnakým variáciám, kým distálna časť cípu chlopne môže byť niekedy taká tenká a slabá, že sa môže ohnúť a skrkvať a vytvoriť tak zhrubnutý okraj. Predpokladá sa, že zmeny okraju cípu chlop-ne sú hlavne dôsledkom turbulencie spôsobenej refluxom a pohybmi stenčeného cípu. Ukazu-je sa, že primárna venózna insuficiencia sa vyvíja v dôsledku 3 faktorov: dilatácie a hypotro-fie valvulárneho prstenca, hypotrofie cípu chlopne a hemodynamického mechanického poško-denia prstenca a cípu chlopne. Takáto patofyziologická interpretácia žilovej nedostatočnosti vyvoláva potrebu detail-nejšej diagnostickej procedúry pred akýmkoľvek terapeutickým rozhodnutím pre konzervatív-ny alebo chirurgický spôsob riešenia žilovej chlopňovej inkompetencie. Najvhodnejšou a naj-vyhovujúcejšou diagnostickou metódou ohodnotenia anatomických a funkčných podmienok žilovej chlopne sa v súčasnosti zdá byť vyše-trenie vysokorozlišovacím ultrazvukom [71]. Žilová chlopňa, považovaná za kľúčovú štruktúru periférnych žíl, za nor-málnych podmienok zabraňuje refluxu krvi. Správne fungujúca chlopňa by mala byť schopná vydržať hydrostatické tlakové za-ťaženie v stojacej polohe vrátane prídavného zaťaženia vyvolaného napätím a pod. Funkčné ohodnotenie venóznych chlopní môže byť realizované určením tlaku krvi, pri ktorom sa objaví reflux po retrográdnom naplnení izolovanej žily. Normálne žily za fyziologických okolností vydržia značne vysoký retrográdny tlak krvi až do rozsahu 39,996 kPa (300 mmHg). Pri zaťažení žily hydrostatickým tlakom zhora v oblasti venózneho sínusu sa žila nad uzavretou chlopňou charakteristicky rozšíri, takže nadobudne "hruškovitý" tvar. Porovnávacia štúdia povrchových žíl stehna (venae saphenae) medzi 20 -timi varikóznymi distálnymi žilami a 20- timi "zdravými" kontrolami odhalila, že u varikóznych žíl dochádza k refluxu už pri značne nižšom hydrostatickom tlaku krvi 10,532 kPa (79 mmHg) v porovnaní s normálnymi žilami 26,264 kPa (197 mmHg) [Obr. 3]. Pri zdravých žilách sa však tiež objavilo 5 prípadov s nulovým refluxným hydrostatic-kým tlakom (reflux nastal ihneď) a v súbore varikóznych žíl zasa 3 prípady s normálnym refluxným hydrostatickým tlakom, 26,664 -39,996 kPa (200- 300 mm Hg). Tieto výsledky nesúhlasia s predstavou generalizovanej tendencie chlopní k refluxu u pacientov s primárnou venóznou insuficienciou ("valvulárna" teória), navyše aj jedinci bez žilového ochorenia môžu mať insuficientné chlopne [6]. 2. 4. 1. 4. Poruchy mikrocirkulácie a ich význam pri vzniku a vývoji varikóznych žíl V posledných rokoch sa ukazuje, že v patofyziológii vzniku a rozvoja chronického poškodenia žilového systému dolných končatín okrem makrocirkulácie zohráva významnú úlohu aj mikrocirkulácia. Chirurgické spôsoby liečby chronickej žilovej nedostatočnosti ako aj externá kompresia ovplyvňujú makrocirkuláciu. Avšak práve následky venóznej hyperten-zie v oblasti mikrocirkulácie spôsobujú kožné trofické zmeny a v konečnom dôsledku až ulcus cruris. Farmakologická liečba, ktorá priaznivo ovplyvňuje oblasť mikrocirkulácie má preto plné opodstatnenie v liečbe chronickej venóznej insuficiencie, vychádza totiž zo súčas-ných patofyziologických poznatkov, týkajúcich sa mikrocirkulačných porúch, vznikajúcich pri chronickej venóznej insuficiencii [103, 104]. Už v r.1988 bolo poukázané na skutočnosť, že venózna hypertenzia znižuje tlakový gradient v kapilárach, znižuje kapilárny perfúzny tlak a tým aj kapilárny prietok. To je príči-nou zachytávania ("trapping") leukocytov a ich následnej aktivácie pri kontakte s cievnym endotelom. Aktivácia leukocytov vedie k ich degranulácii s následným uvoľnením proteoly-tických enzýmov a reaktívnych intermediátov kyslíka a dusíka. Venózna hypertenzia, ktorej následok je zvýšenie kapilárneho filtračného tlaku naruší rovnováhu medzi hydrostatickým a koloidne osmotickým tlakom a výsledkom je vznik edému. Venózna hypertenzia spôsobí tiež dilatáciu kapilár a venúl s následnou dysfunkciou ich endotelu. Zmenená funkcia endotelu má za následok zvýšenie jeho priepustnosti. V dôsledku zvýšenej permeability endotelu kapilár a venúl dochádza k úniku plazmatických bielkovín, medzi nimi aj fibrinogénu, v dôsledku čoho sa v interstíciu perikapilárne ukladá fibrín. Následkom tohto procesu je tkanivová hypoxia a malnutrícia, ktorá vyústi do vzniku trofických kožných zmien. Na druhej strane tiež dochádza k hromadeniu leukocytov, čím sa udržuje chronický zápal v oblasti mikrocirkulácie. Súčasne vzniká kapilárna trombóza, ktorá tiež prispieva k vzniku trofických zmien kože. 2. 4. 1. 4. 1. Mechanizmus adhézie a migrácie leukocytov cez cievny endotel. V dôsledku venóznej hypertenzie ako aj v dôsledku dysfunkcie endotelu dochádza ku zvýšenej expresii adhezívnych molekúl na endotelových bunkách aj na leukocytoch, pohyb leukocytov sa spomalí, vzniká tzv. kotúľanie, neskôr aktivácia a adhézia leukocytov na povrch endotelu a nakoniec rozprestieranie a diapedéza. Meranie plazmatických hladín roz-pustných častí endotelových adhezívnych molekúl (vascular cell adhesion molecules- VCAM, intercellular cell adhesion molecules- ICAM, E-selektín) ukázalo ich zvýšenie u pacientov s chronickými žilovými ochoreniami. Adherované a migrujúce leukocyty spôsobujú parciálnu obštrukciu kapilárneho lumenu a znižujú prietok krvi a teda v konečnom dôsledku majú za následok ischémiu. Akumulácia a aktivácia leukocytov v interstíciu má za následok uvoľnenie proteolytických lyzozómových enzýmov, ako aj reaktívnych intermediátov kyslíka (super-oxid, peroxid vodíka, hydroxylový radikál, singletový kyslík), čím dochádza k udržovaniu chronického zápalu. Akumulácia leukocytov u pacientov s chronickou žilovou nedostatoč-nosťou sa dokázala jednak izotopovými metódami (označenými leukocytmi) a jednak imuno-histochemicky. U pacientov s chronickou venóznou insuficienciou viacerí autori zistili zvýše-né hladiny proteolytických enzýmov neutrofilov [6, 103]. Z dosiaľ uvedených faktov vyplýva, že v etiopatogenéze chronickej venóznej insufi-ciencie sa podstatným spôsobom uplatňujú nielen aktivované leukocyty, ale aj poškodenie endotelu zvýšeným tlakom ako aj proteolytickými enzýmami a reaktívnymi kyslíkovými intermediátmi uvoľnenými z aktivovaných leukocytov. Interakcia medzi leukocytmi a endote-lom zohráva dôležitú úlohu pri mnohých ochoreniach. Dlho sa predpokladalo, že endotelové bunky tvoria inertnú vrstvu, ktorá pokrýva vnútorný povrch všetkých ciev a tvorí akúsi fyzi-kálnu prekážku medzi krvou a cievnou stenou. Endotel sa nachádza v strategickej anatomickej lokalite medzi cirkulujúcou krvou a hladkou svalovinou ciev a preto má všetky možnosti na lokálne ovplyvňovanie kardiovaskulárnej funkcie. Za fyziologických podmienok endotelové bunky obsahujú viaceré metabolické a sekrečné systémy, ktoré môžu regulovať cievny tonus, prietok krvi a krvný tlak. Endotel venózneho systému má dve dôležité funkcie- poskytuje optimálny "prúdový resp. tokový" povrch pre prúdiacu krv a oddeľuje intravaskulárny pries-tor od extravaskulárneho priestoru. Porušenie týchto základných funcií endotelu môže mať za následok vznik takých komplikácií žilových ochorení, ako je trombóza, edém, tkanivová ischémia a v konečnom dôsledku ulcus cruris. Patofyziologické prejavy nadobúdajú endote-lové bunky následkom poškodenia, ktoré vedie k zmenám ich metabolických, sekrečných a tým aj funkčných aktivít. Tieto zmeny môžu byť pre organizmus prospešné, ako je to pri obrannom zápale, alebo škodlivé- napr.pri poškodzujúcom zápale. Je veľmi pravdepodobné, že endotelová bunka, podobne ako makrofágy, neutrofily a ďalšie bunky imunitného systému, sa môže nachádzať v 3 funkčne odlišných stavoch- pokojovom, primovanom (predaktivova-nom) a aktivovanom stave. Na patofyziologických mechanizmoch sa zúčastňuje najmä akti-vovaná endotelová bunka, kým funkčné aktivity pokojových buniek sa uplatňujú v normál-nych fyziologických reakciách. Význam úlohy bielych krviniek pri vzniku a rozvoji mikrocirkulačných zmien pri chronickej žilovej nedostatočnosti je už viac-menej potvrdený. Nerozriešenou ostáva otázka, prečo dochádza k zachytávaniu leukocytov na endotele postkapilárnych venúl a kapilár. V tomto smere sa zdá, že dôležitú úlohu zohráva jednak žilová hypertenzia a jednak hypoxia. Dormandy a kol. (1996) demonštroval, že u pacientov s venóznou hypertenziou až 30% bie-lych krviniek sa po hodine zachytí vo zvesenej dolnej končatine. Mechanizmus následnej akti-vácie leukocytov je pravdepodobne sprostredkovaný lokálnou hypoxiou, prípadne aktivova-ným komplementom (C5a). Stáza venóznej krvi znižuje dodávku kyslíka a vytvára tak hypo-xické podmienky. Pri inkubácii endotelových buniek ľudského pupočníka za hypoxických podmienok sa zistili viaceré zmeny ich metabolickej aktivity- endotelové bunky sa stali akti-vovanými, čím okrem iného produkovali vo zvýšenej miere adhezívne molekuly pre neutro-fily [34]. Z pohľadu mikrocirkulačných porúch je zrejmé, že práve zmenami na úrovni mikro-cirkulácie sa pravdepodobne dá vysvetliť staré klinické pozorovanie, že subjektívne ťažkosti pacientov nekorelujú vždy so závažnosťou postihnutia venózneho systému. Metličkovité vari-xy spôsobujú pacientom často výrazné bolesti a naopak pacienti s výraznými kmeňovými varixami sa často nesťažujú na žiadne subjektívne ťažkosti. Subjektívne symptómy pacientov môžu byť podmienené tým, či dochádza k zmenám v oblasti mikrocirkulácie alebo nie. Poru-chy mikrocirkulácie u pacientov s chronickou žilovou nedostatočnosťou sa potvrdili kapilaro-skopicky aj laser- Dopplerovým vyšetrením prietoku krvi. 2. 4. 1. 4. 2. Dysfunkcia žilového endotelu. Ako už bolo uvedené vyššie, venózny endotel plní dve dôležité funkcie: 1. poskytuje optimálny prúdový povrch pre prúdiacu krv a 2. oddeľuje intravaskulárny priestor od extravaskulárneho. Porucha týchto funkcií vedie ku vzniku komplikácií žilového ochorenia. Žilový endotel plní svoju funkciu prostredníctvom svojich špecifických fyzikálnych a chemických vlastností. Fy-zikálne vlastnosti zahrňujú napr. negatívny zeta potenciál (povrchový dozor), zohrávajúci úlo-hu v prevencii adhézie formovaných elementov krvi, ktoré takisto nesú negatívny povrchový náboj. V posledných rokoch sa získalo veľa poznatkov o sekrečnej úlohe endotelu, hoci väčši-na sa týka arteriálneho endotelu, ktorý sa niekoľkými dôležitými vlastnosťami značne odlišuje od žilového endotelu. Napr. žilový endotel za fyziologických okolností má v porovnaní s arteriálnym endotelom má účinnejšiu fibrinolytickú aktivitu. Najdôležitejšími komponentami tohto fibrinolytického systému sú tkanivová urokináza a tkanivový aktivátor plazminogénu. Ďalším účinným antitrombotickým produktom žilového endotelu je prostacyklín, znižujúci adhéziu, agregáciu a aktiváciu trombocytov. Z ďalších látok, ktoré sú syntetizované endoteliálnymi bunkami, treba spomenúť bra-dykinín, angiotenzín a adenonukleotidy, hoci ich presná funkcia v týchto procesoch nie je zrejmá. Aj keď je známe, že bývalý EDRF (Endothelium Derived Relaxing Factor) dnes označovaný jednoducho ako oxid dusnatý (NO), je produkovaný normálnym venóznym endo-telom, nie je však objasnená produkcia jeho fyziologického oponenta- endotelínu. Niekoľko autorov porovnávalo vylučovanie tkanivového aktivátora plazminogénu, angiotenzín-konver-tujúceho enzýmu a endotelínu žilovým endotelom na horných aj dolných končatinách. Pouká-zali na rozdiel v hladinách markerov aktivity endoteliálnych buniek medzi hornými a dolnými končatinami u normálnych subjektov [5, 75]. Štúdia Baillarta a spol. (1994) porovnávala hladiny tkanivového aktivátora plazmino-génu (tPA), faktora inhibujúceho aktivátor plazminogénu (PAI-1), trombín- antitrombín kom-plexov (TAT), D-diméru (fibrín-degradačný produkt, D-di) ako indikátorov trombotického procesu a jeho reakcií; ďalej hladiny angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) a endote-línu- 1 (ET1) ako markerov endoteliálnej bunkovej aktivity podieľajúcej sa na regulácii vas-kulárneho tonusu na štyroch rôznych končatinách 10 zdravých dobrovoľníkov mužského pohlavia po 10 minút trvajúcej venostáze. Celé meranie bolo zopakované so 7-dňovým odstu-pom pre lepšiu reprodukovateľnosť. Autori zistili rozdiely v hladine aktivity tkanivového aktivátora plazminogénu. Venostáza zapríčinila signifikantné dvojnásobné zvýšenie jeho hla-diny v žilách oboch horných končatín, 1,5-násobné zvýšenie v pravej dolnej končatine a nez-menenú hladinu vo vzorkách z ľavej dolnej končatiny. Rozdiel medzi hornými končatinami a ľavou dolnou končatinou bol štatisticky významný. Hladiny aktivity inhibítora aktivácie plaz-minogénu (PAI-1), angiotenzín- konvertujúceho enzýmu a endotelínu boli bez štatisticky sig-nifikantného rozdielu medzi hornými a dolnými končatinami. Z markerov aktivácie koagulá-cie hladiny trombín-antitrombínových komplexov boli bez signifikantných zmien, naopak D-dimér bol signifikantne zvýšený v oboch horných končatinách a pravej dolnej končatine, kým v ľavej dolnej končatine hladina ostala bez signifikantnej zmeny (rozdiel medzi hornými kon-čatinami a ľavou dolnou končatinou bol štatisticky významný). Na základe zmien hematokritu a koncentrácie proteínov sa zistilo, že venostáza indukuje signifikantnú hemokoncentráciu v horných aj dolných končatinách. Meranie bolo zopakované po 7-dňovom intervale, pričom neboli zistené žiadne rozdiely medzi oboma súbormi meraní. Meranie bolo vykonané po ve-nostáze, čo by mohlo vysvetľovať prítomnosť endotelínu v zjavne normálnom žilovom endo-tele [4]. Celková endoteliálna reaktivita vyvolaná venostázou bola výraznejšia na horných kon-čatinách v porovnaní s dolnými, pričom ľavá dolná končatina sa ukázala byť najmenej reak-tívnou. Rovnaký stimul (venostáza) teda vyvoláva rozdielne účinky (hemokocentrácia a endo-teliálna reaktivita) v závislosti od anatomickej oblasti jeho pôsobenia. Rozdiel medzi hornými a dolnými končatinami môže odrážať fyziologickú adaptáciu na žilový hydrostatický tlak. O vysvetlenie sa snažia 2 hypotézy: prvá rozdiel vysvetľuje vyčerpaním endoteliálnej bunkovej odpovede na venostázu vďaka permanentnej lokálnej stimulácii, druhá adaptáciou venóznej a kapilárnej filtrácie. Permanentná stimulácia endoteliálnych buniek môže zahŕňať vyčerpanie syntetickej kapacity alebo vylučovania ako odpoveď na permanentnú venóznu hypertenziu. Regionálne rozdiely endoteliálnej reaktivity môžu byť vysvetlené hydrostatickým tla-kom aplikovaným na dolné končatiny počas státia. Keďže však hydrostatický tlak účinkuje rovnako na obe dolné končatiny, faktor zodpovedný za rozdiel v endoteliálnej aktivite medzi oboma dolnými končatinami bude pravdepodobne anatomický: kompresia ľavej vena iliaca communis aortou a colon sigmoideum ovplyvňuje venózny návrat z ľavej dolnej končatiny viac, ako z pravej. Táto štúdia demonštruje rozdiely v endoteliálnej reaktivite žíl horných a dolných končatín a pomáha vysvetliť dôvody prečo žilová trombóza postihuje prevažne žily dolných končatín, častejšie ľavej. Porucha žilovej endoteliálnej funkcie vedie k trombóze, zvýšenej permeabilite ciev a následnému tkanivovému edému alebo k vylučovaniu škodlivých substancií, čo vedie k extra-vaskulárnemu zápalu, možnej ischémii a nekróze. Možné príčiny endoteliálnej dysfunkcie majú rozsah od dlhodobých účinkov venóznej hypertenzie cez distenziu až po aktivitu krv-ných elementov, hlavne bielych krviniek [4]. Thulesius (1993) prepokladá, že kontrakcia normálnej žily po noradrenalíne je závislá od normálneho žilového endotelu, pričom odstránenie endotelu oslabuje venokonstrikciu. Vyslovil hypotézu, že u varikóznych žíl s endotelom poškodeným zvýšeným tlakom a disten-ziou žily je noradrenalínom indukovaná venokonstrikcia oslabená, čo vedie k vazodilatácii [106]. Spojitosť medzi redukovanou žilovou endoteliálnou fibrinolytickou aktivitou a klinic-kým trombotickým ochorením bola už niekoľkokrát opísaná. Redukovaná fibrinolytická žilo-vá endoteliálna aktivita bola opísaná u pacientov s rekurentnou trombózou, ako aj u pacientov s ťažkou chronickou žilovou nedostatočnosťou [34]. V našej práci v rámci porovnávania expresie izoforiem syntáz oxidu dusnatého (NOS) sme porovnávali aj expresiu eNOS v stene 10 varikózných a 10 zdravých žíl, pričom sme zistili signifikantne nižšiu a diskontinuálnu expresiu eNOS v skupine varikóznych žíl, čo koreluje s faktom že eNOS je exprimovaná intaktným endotelom a teda endotel varikóznych žíl je porušený endotel s jeho porušenou funkciou. 2. 4. 1. 5. Poruchy výživy cievnej steny. Cievne zásobenie steny povrchových žíl dolnej končatiny je taktiež predmetom záuj-mu mnohých bádateľov už niekoľko posledných desaťročí. Jeho bližšie poznanie je dôležité nielen z flebologického hľadiska (chronická vénová choroba dolných končatín, varikozita), ale aj kvôli častému a mnohostrannému využitiu povrchových žíl dolnej končatiny (hlavne vena saphena magna) v cievnej chirurgii (in situ by-passy DK, aorto-koronárne bypassy). V tejto súvislosti stoja za zmienku práce českého autora Kachlíka D. a kol. [52, 53], ktoré kvalitatívne popisujú architektoniku a štruktúru vasa vasorum. Popisuje, že prívodné cievy prichádzajú ku kmeni VSM šikmo alebo kolmo v zväzku obsahujúcom 1 artériu a 1 vénu (priemery oboch ciev cca 100-150 µm) v intervaloch okolo 15mm, pochádzajú z cievneho rie-čišťa okolitého tukového väziva a počas svojho priebehu k vlastnému povrchu VSM zvyčajne prerážajú jej jemný väzivový obal (tzv. Caggiatiho kompartment). V miestach, kde sa do kmeňa VSM vlievajú jej nasilnejšie vetvy, ústia niektoré odvodné žily (vena vasorum) samo-statne a nezávisle na priebehu artérií do koncových úsekov týchto tributárnych žíl. V adventí-cii VSM sa prívodné tepny a žily rovnako delia do pozdĺžnych vetiev, ktoré vytvárajú povr-chovú anastomotickú sieť vasa vasorum, zloženú z rôzne veľkých ok nepravidelných tvarov. Intramurálne vasa vasorum sú postupne tvorené drobnými arteriolami uloženými tiež v adven-tícii, ktoré sa do hĺbky médie ďalej vetvia do bohatej kapilárnej siete. Početné a štíhle oká kapilárnej siete majú prevažne pozdĺžny pretiahnutý tvar, pričom dlhé osy týchto ok sú rovno-bežné s pozdĺžnou osou VSM a vytvárajú tak riedku trojrozmernú sieť, ktorou naprieč prebie-hajú jednotlivé hladké svalové bunky médie. Kapiláry sa postupne zbierajú do početných postkapilárnych venúl pokračujúcich postupným spájaním do zberných venúl a nadradených žíl. Vo všetkých normálnych žilách VSM bolo zistené, že najhlbšie kapiláry boli uložené v strednej vrstve médie žilovej steny, približne 100 µm od lumena a preto vnútorná tretina médie a tenká vrstva intimy zostávali vždy avaskulárne. V žiadnom prípade nebola nájdená priama komunikácia medzi systémom vasa vasorum a vlastným lumenom VSM. Dôkazom toho bola skutočnosť, že pri žiadnej z použitých injekčných techník (tuš, Mercox) sa použitý materiál nedostal do lumena žily a naopak po náplni VSM sa nikdy nepodarilo retrográdne nastreknúť žiadnu časť riečišťa vasa vasorum. Intimálna hyperplázia (fleboskleróza) bola vo forme lokálneho alebo difúzneho zhrubnutia intimy bežne nachádzaná vo väčšine prípadov aj u makroksopicky nevarikóznych žíl, t.j. u väčšiny pacientov, ktorým boli odobrané časti VSM za účelom aorto-koronárnych by-passov. Vo väčšine týchto prípadov sa zistilo, že vasa vaso-rum sú často zmnožené a takmer pravidelne prerastajú aj do najhlbších vrstiev médie, zatiaľčo celá vrstva hyperplastickej intimy (často až hrúbky 200µm) zostávala vždy kompletne avas-kulárna. Lymfatické cievy neboli pozorované v žiadnej zo skúmaných vrstiev žilovej steny. V stene primárne varikóznych žíl ľahšieho stupňa neboli nájdené výraznejšie kvalita-tívne rozdiely v jej morfológii, okrem flebosklerózy rôzneho stupňa. U ťažších stupňov pri-márnej varikozity boli difúzne prítomné drobné nepravidelné lokálne dilatácie a tortuozita adventiciálnych venúl, ostatné súčasti riečišťa vasa vasorum si zachovávali normálnu úpravu. V skupine najťažších varikóznych zmien boli naopak pravidelne pozorované nápadné a difúz-ne zmnoženie vasa vasorum a ich vrastanie do zóny hyperplastickej médie a intimy, prípadne až do vnútra organizujúcich sa trombov, väčšinou sprevádzané difúznou degradáciou elastic-kých membrán médie [52, 53]. 2. 4. 1. 6. Patologická bunková infiltrácia žilovej steny pri vzniku a vývoji varikóznych žíl. Tunica adventitia krvných ciev sa všeobecne považuje za podporné spojivové tkanivo vďaka bohatej spleti kolagénových zväzkov a niekoľkým celulárnym zložkám. Za určitých okolností (napr. abdominálna aneuryzma aorty, vazospazmus, varikózne žily) bolo možné v tunica adventitia pozorovať príznaky zápalových zmien. Na druhej strane poškodenie tunica adventitia podnecuje fibrózne zhrubnutie tunica intima. Z toho vyplýva, že tunica adventitia by mohla byť patofyziologicky aktívnou zložkou a nielen pasívnou štrukturálnou zložkou cievnej steny, ako sa dosiaľ predpokladalo. Žírne bunky sú ubikvitárne v spojivovom tkanive v celom ľudskom organizme, cievy nevynímajúc. Pochádzajú z kmeňových buniek kostnej drene. Ich progenitorové bunky vstu-pujú do krvného prúdu z kostnej drene, migrujú do spojivového tkaniva, kde sa diferencujú na zrelé žírne bunky. Pre dozrievanie a diferenciáciu žírne bunky vyžadujú T-lymfocytárne fak-tory interleukín 3 a interleukín 4 a priamu interakciu s fibroblastmi. Dospelé žírne bunky sú známe produkciou, ukladaním a uvolňovaním takých farmakologických substancií ako hista-mín, tryptáza, deriváty kyseliny arachidónovej, heparín, leukotrién C, prostaglandíny a cyto-kíny. Nedávno bolo ozrejmené, že žírne bunky sú najväčším zdrojom bázického rastového fa-ktora fibroblastov (basic fibroblast growth factor - bFGF). bFGF je multifunkčný polypetid, ktorý kontroluje rast a diferenciáciu rôznych typov buniek vrátane fibroblastov. Predpokladá sa, že bFGF hrá významnú úlohu vo fibroproliferatívnych poruchách ako sú napr. Dupuytrenova kontraktúra, pľúcna fibróza a hepatálna fibróza indukovaná chloridom uhličitým (carbon tetrachlorid). V niekoľkých nedávnych štúdiách sa objavili správy o prítomnosti zvýšenej infiltrácie žírnych buniek v tunica adventitia krvných ciev, čo sa dáva-lo do súvislosti so vznikom aterosklerózy a vazospazmu vďaka spomenutým vazoaktívnym substanciám uvoľňovaným zo žírnych buniek. Skupina japonských autorov prepokladajúc priamu súvislosť ich zvýšenej infiltrácie v žilovej stene so vznikom a vývojom varikóznych žíl realizovala dve štúdie so zameraním na porovnanie prítomnosti a ultraštrukturálnych rozdielov žírnych buniek v stene varikóznych a normálnych žíl [114, 115]. Yamada a spol. (1996) metódami kvantitatívnej svetelno-mikroskopickej analýzy porovnávali kvantitatívnu prítomnosť žírnych buniek v 11 vzorkách varikóznych povrcho-vých žíl (venae saphenae magnae) v porovnaní s 11 vzorkami nedilatovaných úsekov varikóz-nych venae saphenae magnae od rovnakých pacientov a 5 vzorkami nevarikóznych nedilato-vaných povrchových žíl dolných končatín odobratých za účelom koronárnej bypassovej operácie. V 9 z 11varikóznych vzoriek zistili signifikantne vyššiu infiltráciu žírnych buniek vo varikóznych úsekoch žíl v porovnaní s nedilatovanými úsekmi, rovnako nedilatované úse-ky varikóznych žíl vykazovali signifikantne vyššiu infiltráciu žírnych buniek v porovnaní so vzorkami bypassových žilových štepov. Čo sa týka lokalizácie, v kontrolných vzorkách boli žírne bunky jednotlivo roztrúsené v okolí vasa vasorum v tunica adventitia. Zvyčajne boli veľké a oválne, malé a zahrotené alebo v tvare hviezdy , nikdy neboli prítomné v tunica media alebo tunica intima. Avšak vo varikóznych léziách bolo pozorovaných niekoľko žírnych buniek aj v tunica intima a tunica media. V adventícii žíl tvorili často malé zhluky. V nasledujúcej elektrónovo-mikroskopickej štúdii Yamadu a spol. (1997) porovnával ultraštrukturálne rozdiely žírnych buniek prítomných v žilovej stene varikóznych a normál-nych povrchových žíl dolných končatín (vena saphena magna a vena saphena parva). Porov-návalo sa medzi 18 vzorkami varikóznych povrchových žíl dolnej končatiny a 9 vzorkami povrchových žilových štepov z dolnej končatiny bez prítomnosti varikozít. Ultraštruktúra ty-pických žírnych buniek v zdravých povrchových žilách dolných končatín bola charakterizo-vaná cytoplazmou s veľkým počtom veľkých heterogénnych granúl. Mnohé z granúl vykazo-vali pseudokryštalickú štruktúru s lamelami, závitnicami a mriežkovaním. Cytoplazmatické organely zahŕňali dobre vyvinutý Golgiho aparát, voľné ribozómy a vezikuly. Na bunkovom povrchu sa nachádzalo mnoho dlhých, tenkých výbežkov a záhybov. Zvyčajne boli zaliate v tkanive bohatom na kolagén. Vo vzorkách varikóznych povrchových žíl dolných končatín žírne bunky mali mikroklky prebiehajúce k fibroblastom a lymfocytom, čo prepokladá úzky kontakt a interakciu medzi bunkami. V bunkách sa nachádzali granule bez kryštalickej štruk-túry a so zníženou elektrónovou denzitou spolu s originálnymi kryštalickými granulami, ktoré boli považované za vylučujúce formy. Niekoľko žírnych buniek vykazovalo degranuláciu charakterizovanú početnými cytoplazmatickými degranulačnými kanálmi so zmenenými granulami. Uvedené pozorovania prepokladajú bunkou sprostredkovaný mechanizmus spôsobu-júci premenu granúl žírnych buniek na vylučovací typ. Avšak spúšťací faktor uvoľňovania mediátorov ostáva zatiaľ neznámy, mechanizmus uvoľňovania sa však zdá byť odlišný od mechanizmu spúšťania mechanizmu náhlej hypersenzitívnej reakcie. Prirodzená anamnéza vývoja varikóznych žíl je zvyčajne pomalá, takže sa zdá, že k nemu skôr prispievajú dlhodobo pôsobiace substancie ako krátko účinkujúci histamín. Dokonca sa predpokladá, že fibróza tu-nica media a tunica adventitia, objavujúca sa u varikóznych povrchových žíl dolných končatín by mohla byť spôsobená bázickým rastovým faktorom fibroblastov (bFGF) [114, 115]. Prítomnosť žírnych buniek v tunica adventitia varikóznych žíl pozorovala aj Prokopová a spol. (1998), ktorí okrem zmnoženia a rozšírenia vasa vasorum varikóznych žíl zasahujúcich až do tunica intima tu nachádzali prítomné vo všetkých troch cievnych vrstvách tzv. Staubesandove degeneratívne formy myocytov s elektrónovo-mikroskopicky pozoro-vateľnou vakuolizáciou ich cytoplazmy [87]. Ono, Bergan a kol. (1998) zas pozoroval infiltráciu lístkov chlopní a žilovej steny monocytmi a makrofágmi všetkých vzoriek varikóznych žíl súboru, pričom v kontrolnom súbore podobná infiltrácia nebola zistená. Autor dospel k záveru, že chronická infiltrácia štruktúr žilovej steny makrofágmi by mohla predstavovať jednu z príčin poškodenia žilových chlopní pri refluxe v safenóznych žilách a dôvodom týchto zmien by mohlo byť zachytávanie leukocytov vo valvulárnych sínusoch žilových chlopní [78]. Naša práca skúmala infiltráciu žírnych buniek v stene varikóznych žíl: V stene vari-kóznych žíl sme zistili nesignifikantne nižšiu hustotu mastocytov v porovnaní so stenou zdravých žíl. 2. 4. 1. 7. Hormonálne podmienky vzniku a rozvoja varikóznych žíl Klinické a experimentálne údaje podporujú prepokladaný význam úlohy ovariálnych steroidov, estradiolu a progesterónu vo fyziológii a patofyziológii krvného obehu, zahŕňajúc zmeny štruktúry arteria uterina, variácie uterinného krvného toku a "estrogénovú" ochranu pred aterosklerózou a kardiovaskulárnymi ochoreniami. Avšak celulárne a molekulárne me-chanizmy týchto hormón- dependentných procesov sú zatiaľ z väčšej časti neobjasnené. Ne-priamy účinok steroidov sa predpokladal už dávnejšie, zahŕňajúc estrogénom- indukované zmeny hladiny plazmatických lipidov a lipoproteínov, zmeny krvnej zrážanlivosti, zmeny hormónom-indukovanej syntézy a sekrécie vazoaktívnych substancií rôznymi orgánmi. Rov-nako sa predpokladal priamy vaskulárny účinok steroidov cez steroidové receptory v cievnej stene. Nízke koncentrácie estrogénových receptorov (ER), dokázané naviazaním rádioaktív-nych ligandov a autorádiografiou, boli opísané v rôznych artériách. Metódy s použitím mono-klonálnych protilátok proti rôznym mapovaným receptorovým epitopom a zdokonalenie imu-nocytochemických techník pre estrogénové (ER) a progesterónové receptory (PR) umožnili detailne sledovať prítomnosť týchto receptorov v rôznych artériách a vénach. V mnohých štú-diách bola opísaná prítomnosť estrogénových receptorov v rôznych častiach kardiovasku-lárneho systému, prepokladajúc, že kardiovaskulárny systém by mohol byť fyziologickým cieľovým tkanivom pre ovariálne steroidy. Estrogénové aj progesterónové receptory boli do-kázané v svalových bunkách tunica media arteria uterina, v artériách vajcovodov (isthmus a ampulla tubae uterinae), v tunica media artérií endometria a myometria, v artériách prsníka (arteria mammaria interna) a v koronárnych artériách človeka [82, 83]. Klinické a epidemiologické pozorovania týkajúce sa varikóznych žíl, hlavne ich pre-dominanice u žien a výskyt venóznej stázy počas hormonálnej terapie estrogénmi a pro-gesterónmi, počas luteálnej fázy a tehotenstva predpokladajú určitú hormonálnu závislosť aj u tejto žilovej poruchy [55]. V experimentálnej imunocytochemickej štúdii bolo vyšetrených 30 vzoriek vena saphena magna, získaných pri chirugickom operačnom odstránení varikóznych žíl (10 vzoriek od premenopauzálnych žien, 15 vzoriek od postmenopauzálnych žien, 5 vzo-riek od mužov). V 90% biopsií sa dokázala prítomnosť progesterónových receptorov (PR) pozorovaných hlavne v jadrách buniek tunica media a subendoteliálnej vrstvy (neointimy). Oproti tomu žiadna alebo extrémne nízka pozitivita prítomnosti estrogénových receptorov (ER) bola pozorovaná v 25 z 30 vzoriek. Len 5 vzoriek vykazovalo nízku hladinu estro-génových receptorov (ER). Väčšina varikóznych vzoriek (70%) boli ER-/PR+, pričom len 20% vzoriek bolo ER+/PR+ a 10% vzoriek vykazovalo ER-/PR-. Prítomnosť PR a absencia alebo nízka hladina ER boli ďalej analyzované vo vzťahu k pohlaviu, k menopauze a loka-lizácii v rámci vzorky. Prítomnosť PR bola pozorovaná u 92% žien oproti 80% mužov a u 100% premenoauzálnych versus 80% postmenopauzálnych pacientiek. Vo vzorkách od 4 pa-cientov (3 ženy, 1 muž) bola analyzovaná prítomnosť PR z troch rôznych vzoriek získaných z proximálnej, strednej a distálnej časti odstránenej varikóznej vena saphena magna (všetky vzorky vykazovali ER-/PR+). Žiadna signifikantná variácia nebola pozorovaná v expresii ER alebo PR z troch rozličných oblastí v rámci jednej vzorky vena saphena magna. Podobne, žiaden signifikantný rozdiel v obsahu receptorov nebol pozorovaný pri porovnávaní vari-kóznych a nevarikóznych fragmentov vzorky odobranej od jedného pacienta. PR a ER boli tiež analyzované aj v 2 vzorkách normálnych povrchových žíl (vena saphena magna) od pa-cientov po kardiovaskulárnej operácii. Jeden pacient vykazoval ER-/PR- a druhý ER-/PR+. Vo všetkych testovaných vzorkách žíl (vena saphena magna) prítomnosť PR bola pozorovaná v jadrách buniek tunica media a v subendoteliálnej vrstve (neointima). Vo fibroblastoch tuni-ca adventitia sa PR vyskytovali len príležitostne. Bunky hladkej svaloviny nutritívnych artérií v tunica adventitia sledovaných žilových vzoriek rovnako vykazovali prítomnosť PR [82, 83]. Z uvedených údajov vyplýva, že venae saphenae muža aj ženy vykazujú expresiu progesterónových receptorov (PR) tak ako už bolo v minulosti opísané v arteriálnom krvnom systéme. U oboch pohlaví bola pozorovaná absencia alebo nízka pozitivita expresie estrogé-nových receptorov (ER). Absencia (alebo nízka pozitivita prítomnosti) ER vo väčšine vari-kóznych žíl by mohla byť špecifická pre žilový systém, alebo by mohla byť dôsledkom straty receptorov počas degeneratívneho procesu. Prítomnosť progesterónových receptorov (PR) v tunica media povrchových žíl dolných končatín (venae saphenae magnae) predpokladá, že progesterón by mohol ovplyvňovať žilovú štruktúru a/alebo funkciu. Prítomnost PR v bun-kách hladkej svaloviny špirálovitých artérií v skorých štádiách tehotenstva je spájaná so značným zvýšením endometriálneho a myometriálneho krvného prietoku na podporu fetál-neho rastu a homeostázy. Avšak úloha progesterónu v povrchových žilách dolných končatín ostáva zatiaľ nejasná. Boli už zverejnené údaje z experimentálnych štúdií in vitro na izolo-vaných ľudských povrchových žilách dolných končatín (vena saphena magna a vena saphena parva) o progesterónom- indukovanom znížení noradrenalínu a kalcium-indukovaných kon-trakciách. Rovnako zostáva zatiaľ neobjasneným, či má alebo nemá progesterón účinok na žilovú štruktúru prostredníctvom bunkovej proliferácie [83]. 3. Záver. Vyššie uvedený prehľad výsledkov prác autorov a výskumníkov z mnohých krajín sveta svedčí o pokračujúcom záujme v odhaľovaní príčiny primárnej varikozity dolných končatín. Ich úsilie je motivované snahou o zlepšenie liečby tejto formy chronickej žilovej choroby (účinnejším zásahom v iniciálnom štádiu ochorenia), snahou o účinnejšiu prevenciu, ktorá v súčasnosti pozostáva v obmedzovaní vonkajších vyvolávajúcich činiteľov, prípadne snahou o aktívne vyhľadávanie (depistáž) osôb s genetickou predispozíciou k vzniku varixov. Nie úplne jednoznačné výsledky rôzne zameraných štúdií nútia bádateľov k úvahám a hľadaniu rôznych ďalších prepokladaných príčin tohto ochorenia. Aj keď je genetická pre-dispozícia pre toto ochorenie nesporná, etiopatogenetický mechanizmus vedúci k objaveniu sa symptómov stále nie je jasný. Preto je potrebná spolupráca medzi bádateľmi rôznych zame-raní a určite je to pole ich možnej vzájomnej vedeckej spolupráce. Vyriešenie problému prí-činy primárnej formy chronickej vénovej choroby dolných končatín by napomohlo ušetriť nemalé finančné prostriedky zdravotníckej starostlivosti vynakladané v súčasnosti na sympto-matickú liečbu pacientov s týmto ochorením. 4. Zoznamy. 4. 1. Zoznam grafov. Graf. 1. Príčiny smrti na choroby obehovej sústavy (Pišková, 2009). 4. 2. Zoznam obrázkov. Obr. 1. Schematický príklad proximálnej chlopne vena saphena magna v pozdĺžnom priereze za fyziologických podmienok. Obr. 2. Príklad poškodenej žilovej chlopne so sumarizáciou hlavných pozorovaných poškodení. Obr. 3. Hydrostatický tlak v mmHg, pri ktorom sa objaví spätný reflux krvi v normálnej a varikóznej žile (podľa Bauersachs a kol., 1996). 4. 3. Zoznam tabuliek. Tab. 1. Klinická klasifikácia chronickej vénovej choroby. Tab. 2. Anatomická klasifikácia chronickej vénovej choroby dolných končatín. Tab. 3. Patofyziológia chronickej žilovej insuficiencie. Tab. 4. Práce porovnávajúce obsah elastínu v stene varikóznych žíl. Tab. 5. Práce porovnávajúce obsah kolagénu v stene varikóznych žíl. Tab. 6. Fibrilárne kolagény a ich výskyt v rôznych tkanivách. Tab. 7. Nefibrilárne kolagény a ich výskyt v rôznych tkanivách. Tab. 8. Distribúcia jednotlivých subtypov kolagénu v žilovej stene varikóznych a "zdravých" žíl. Tab. 9. Zvýšene exprimované gény vo varikóznych žilách (podľa Lee S.a spol., 2005). 4. 4. Zoznam v loženej literatúry autorky: 1., Haviarová, Z.: Histomorfológia žilového systému. In Štvrtinová et al. Choroby ciev. SAP Bratislava, 2008. s. 641-5.............................................................................................. ......str. 16 2., Haviarová, Z., Weismann, P., Štvrtinová, V., Beňuška, J.: The Determination of the Collagen and Elastin Amount in the Human Varicose Vein by the Computer Morphometric Method. Gen. Physiol. Bioph. (1999), 18, Suppl. 1, s. 30-33.............................................str. 41 3. Haviarová, Z., Janega, P., Durdík, Š., Kováč, P., Mráz, P., Štvrtinová, V.: Comparison of collagen subtype I and III presence in varicose and non-varicose vein walls. Bratisl. Lek. Listy 2008, 109 (3), s. 102- 105................................................................................................ ...str. 49 4. Haviarová, Z., Janegová, A., Janega, P., Durdík, Š., Kováč, P., Štvrtinová, V., Mráz, P.: Expresia induktívnej izoformy syntázy oxidu dusnatého v stene varikóznych žíl. Folia Medica Cassoviensia, 65 (2), 2010, s. 17-20....................................................................................str.54 5. Haviarová, Z., Weismann, P., Štvrtinová, V., Durdík, Š., Kováč, P., Mráz, P.: Collagen and elastin contents and average vein wall thickness in varicose vein wall.In: Proceedings of the 9th International Symposium CNVD 2000, January 21- 23, 2000, Bratislava, Slovak republic, s.143- 147 ................................................................................................... ........................str. 59 6., Haviarová, Z., Janegová, A., Janega, P., Durdík, Š., Kováč, P., Štvrtinová, V., Mráz, P.: Expression of Constitutive Nitric Oxide Isoforms in Varicose Vein Wall; Preliminary Results. International Journal of Vascular Medicine, Vol 2011, article ID 204723, s. 1-6................................................................................................ ...........................................str. 70 7., Haviarová, Z., Weismann, P., Pavlíková, D., Durdík, Š., Kováč, P., Štvrtinová, V., Mráz, P.: Mast cell infiltration in the wall of varicose veins. Acta Histochem. 104 (4), s. 357-360 (2002)............................................................................................. .....................................str. 85 4. 5. Zoznam použitej literatúry: 1. Andreotti, L., Cammelli, D., Banchi, G., Guarnieri, M., Serantoni, C.: Collagen, elastin and sugar content in primary varicose veins. Ric Clin Lab, 8, 1978, 4, s.273-285. 2. Aunapuu, M, Arend, A.: Histopathological changes and expression of adhesion molecules and laminin in varicose veins. Vasa. 2005 Aug; 34 (3):170-5. 3. Badier-Commander, C., Verbeuren, T.J., Lebard, C., Michel, J-B., Jacob, M-P.: Increased TIMP/MMP ratio in varicose veins: a possible explanation for extracellular matrix accumulation. J Pathol 2000;192:105-112. 4. Baillart, O., Boudaoud, L., Bounin, Ph. et al.: Differences between upper and lower limbs in venous endothelial reactivity in humans. Phlebology, 1994, Suppl., s.10- 14. 5. Barber, D.A., Wang, X.F., Gloviczki, P., Miller, V.M: Characterization of endothelin receptors in human varicose veins. Journal of Vascular Surgery, 26, 1997, 1, s.61-69. 6. Bauersachs, J., Fleming, I., Busse, R.: Pathophysiology of chronic venous insuficiency. Phlebology, 1996, 11, s.16-22. 7. Bergan, J.J.: Development of primary varicose veins. Phlebolymphology, 18, 1997, s.3- 8. 8. Bergan, J.J., Schmid–Schönbein, G.W., Coleridge-Smith, P.D., Nicolaides, A.N., Boisseau, M.R., Bo Eklof: Mechanisms of Disease: Chronic Venous Disease. N Engl J Med 2006; 355: s. 488- 90. 9. Bigel, P., Taccoen, A.: Morphology and vascularization of the varicose long saphenous vein wall. Comparison with the normal long saphenous vein. Journal des Maladies Vasculaires, 21, 1996, Suppl. C, s. 249- 252. 10. Bosanquet, N., Franks, P.: Venous Disease: The New International Challenge. Phlebology, 1996, 11, s.6- 9. 11. Bouissou, H., Maurel, E.: Collagen of the internal saphenous vein, normal and varicose, as a function of age. Bull Acad Natl Med, 175, 1991, 4, s.603- 6. 12. Bruschi, E., Como, G., Zuiani, C., Segatto, E., Rocco, M., Biasi, G., Bazzochi, M.: Ultrasonographic analysis in vitro of parietal thickness of lower limb varicose veins. Radiol med (2006) 111:846-854. 13. Bujan, J.A., Jimenez-Cossio, J.A., Jurado, F., Gimeno, M.J., Pascual, G., Garcia-Hon-duvilla, N., Dominguez, B., Bellon, J.M.: Evaluation of the smooth muscle component and apoptosis in the varicose vein wall. Histol Histopathol 2000:15:745-752. 14. Caggiati, A.: Fascial relationships of the long saphenous vein. Circulation, 1999; 100: s. 2547- 2549. 15. Caggiati, A.: Fascial relationships of the short saphenous vein. J. Vasc. Surg., 2001; 34: s. 241- 246. 16. Caggiati, A., Bergan, J., Gloviczki, P. et al.: International Interdisciplinary Consensus Commitee on Venous Anatomical Terminology: Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, re-finements and clinical application. J. Vasc. Surg., 2005; 41: s. 719-724. 17. Cario-Toumaniantz, Ch., Boularan, C., Schugers, L.J., Heymann, M.-F., Le Cunff, M., Léger, J., Loirnad, G., Pacaud, P.: Identification of Differentially Expressed Genes in Human Varicose Veins: Involvement of Matrix GIa Protein in Extracellular matrix Remodeling. J Vasc Res 2007; 44: s. 444-459. 18. Carlson, B.M.: Human Embryology & Developmental Biology. Mosby 1999. 495 s. 19. Charles, A.K., Gresham, G.A.: Histopathological changes in venous grafts and in varicose and non-varicose veins. J Clin Pathol, 46, 1993, 7, s.603- 6. 20. Chello, M., Mastroroberto, P., Zofrea, S., Marchese, A.R.: Analysis of collagen and elastin content in primary varicose veins. J Vasc Surg., 20, 1994, 3, s.490. 21. Corcos, L., Peruzzi, G., Romeo, V., Dini, S.: Further information on subclinical venous pathology in varicose patients. Phlebology, 1985, s.45-47. 22. Corcos, L., Procacci, T., Peruzzi, G.P., Dini, M., De Anna, D.: Saphenofemoral Valves: Histopathological Observations and Diagnostic Approach before Surgery. Dermatol Surg, 22, 1996, s. 873-880. 23. Corcos, L., De Anna, D., Dini, M., Macchi, C., Ferrari, P.A., Dini, S.: Proximal long saphenous vein valves in primary venous insuficiency (histopathology and pathophysiological implications). 11th Annual Congress of the North American Society of Phlebology, Nov. 5-9, 1997, Palm Desert Ca, USA. 24. Corcos, L., De Anna, D., Dini, M., Macchi, C., Ferrari, P., Dini, S.: Main histological al-terations of venous valves in primary venous insufficiency- pathophysiological and diagnostic implications. Phlebology´99, E.Rabe et al.(eds.) Viavital, Koln 1999, s.12- 14. 25. Covas, D. T., Piccinato, C. E., Orellana, M. D., Siufi, J. L., Silva, W. A. Jr., Proto-Siqueira, R., Rizzatti, E. G., Neder, L., Silva, A. R., Rocha, V., Zago, M. A.: Mesenchymal stem cells can be obtained from the human saphena vein. Exp Cell Res. 2005 Oct 1; 309 (2): s. 340-4. 26. Criqui, M.H., Jamosmos, M., Fronek, A., Denenberg, J.O., Robe: Chronic Venous Disease in an Ethnically Diverse Population. American Journal of Epidemiology; Sep 01, 2003; 158, 5; ProQuest Medical Library pg. 448. 27. Crotty, T.P.: Is circulating noradrenaline the cause of varicose veins? Med Hypotheses, 34, 1991, 3, s. 243- 51 28. Crotty, T.P.: The origin and the progression of varicose veins. Med Hypotheses, 37, 1992, 4, s.198-204. 29. Danaj, M.: Význam morfológie hlbokých žíl dolných končatín pre chirurgické riešenie venóznej insuficiencie. Kandidátska dizertačná práca, Trnava, jún 1997. 30. De Carvalho, J.J., Apfel, M.I., Cotta Pereira, G., Panico, M.D., Mattos da Silveira, P.R., de Medeiros, A.: Histochemical study of elastic system fibers of the walls of normal and pathological saphenous veins (corrected and republished article). Phlebologie, 44, 1991, 3, s.733 -744. 31. de Simone, J.G.: The ostial valve of the junction of the internal saphenous vein and the wall of the femoral vein. Phlebologie, 44, 1991, 2, s. 427-59. 32. Donnelly, M., Tierney, S., Feeley, T.M.: Anatomical variation at the saphenofemoral junction. Br J Surg. 2005 Mar; 92 (3): s. 322-5. 33. Donovan, L.D., Schmidt, S.P., Townshend, S.P., Njus, G.O., Sharp, W.V.: Material and structural characterisation of human saphenous vein. J Vasc Surg., 12, 1990, 5, s. 531-37. 34. Dormandy, J.A.: Influence of blood cells and blood flow on venous endothelium. Inter Angio, 15, 1996, 2, s.119-123. 35. Drubaix, I., Viljanen- Tarifa, E., Robert, A. M., Robert, L.: Role of glycosamino-glycans in venous disease. Mode of action of some flavonoid drugs. Pathol Bio Paris, 43, 1995, 5, s. 461-70. 36. Ducasse, E., Giannakakis, K., Chevalier, J., Dasnoy, D., Puppinck, P., Speziale, F., Fiorani, P., Faraggiana, T.: Dysregulated apoptosis in primary varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Mar; 29(3): s. 316-23. 37. Elsharawy, M. A., Naim, M. M., Abdelmaguid, E. M., Al-Mulhim, A. A.: Role of saphenous vein wall in the pathogenesis of primary varicose veins. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007 Apr; 6 (2): s. 219-24. 38. Fischer, R., Leu, H.J., Schneider, J., Liechri, P.M.: Varicose veins combined with mucoid degeneration of the venous wall. Vasa-Journal of Vascular Diseases, 25, 1996, 1, s.76-80. 39. Fowkes, F.G.R.: Epidemiology of Chronic Venous Insufficiency. Phlebology, 1996, 11, s. 2-5. 40. Gandhi, R.H., et al.: Analysis of the connective tissue matrix and proteolytic activity of primary varicose veins. J Vasc Surg., 18, 1993, 5, s. 814- 20. 41. Gavorník, P.: Chronická vénová choroba dolných končatín- "CEAP" klasifikácia. Medicínsky monitor, 1996, 4, s. 36-37. 42. Gavorník, P : ANGIOLÓGIA. Univerzita Komenského Bratislava 1998. 147 s. 43. Gillespie, D.L., Patel, A., Fileta, B., Chang, A., Barnes, S., Flagg, A., Kidwell, M., Villavicencio, J. L., Rich, N.M.: Varicose veins possess greater quantities of MMP-1 than normal veins and demonstrate regional variation in MMP-1 and MMP-13. J Sur Res. 2002 Aug; 106 (2): s. 233-8. 44. Goldman, M.P., Fronek, A.: Anatomy and Patophysiology of Varicose Veins. J. Dermatol Surg Oncol, 15, 1989, 2, s.138- 145. 45. Guo, Q., Guo, C.: Genetic analysis of varicose vein of lower extremities. Chung-Hua I Hsueh I Chuan Hsueh Tsa Chih., 15, 1998, 4, s. 221-3. 46. Houghton, A.D., Panayiotopoulos, Y., Taylor, P.R.: Practical management of primary varicose veins. British Journal of Clinical Practice, 50, 1996, 2, s.103-105. 47. Irwin, C., Synn, A., Kraiss, L., Zhang, Q., Griffen, M. M., Hunter, G. C.: Metallopro-teinase expression in venous aneurysms. J Vasc Surg. 2008 Nov; 48 (5): s. 1278-85. 48. Ishikawa, Y., Asuwa, N., Ishii, T., Ito, K., Akasaka, Y., Masuda, T., Zhang, L., Kiguchi, H.: Collagen alteration in vascular remodeling by hemodynamic factors. Virchows Arch, 437, 2000, 2, s.138-48. 49. Jacob, M. P., Badier-Commander, C., Fontaine, V., Benazzoug, Y., Feldman, L., Michel, J. B.: Extracellular matrix remodeling in the vascular wall. Pathol Biol (Paris). 2001 May; 49(4): 326- 32. 50. Jacob, T., Hignorani, A., Ascher, E.: Overexpression of transforming growth factor-β1 correlates with increased synthesis of nitrc oxide synthase in varicose veins. J Vasc Surg., March 2005, vol.,41, No 3, s. 523-530. 51. Jeanneret, C., Baldi, T., Hailemariam, S., Koella, C., Gewaltig, J., Biedermann, B. C.: Selective loss of extracellular matrix proteins is linked to biophysical properties of varicose veins assessed by ultrasonography. Br J Surg. 2007 Apr;94(4): s. 449-56. 52. Kachlík, D., Lametschwandtner, A., Rejmontová, J., Stingl, J. Vaněk, I.: Vasa vasorum of the human greater saphenous vein. Surg. Radiol. Anat. 2003, vol. 24, no. 6, s. 377-381. 53. Kachlík, D., Báča, V., Fára, P., Lametschwandtner, A., Minnich, B., Sosna, B., Stingl, J., Straka, Z., Šetina, M.: Cévní zásobení steny normální a varikózní vena saphena magna. Prakt. flebol. 2006; 15; s. 90–94. 54. Kachlík, D., Pecháček, V., Báča, V. et al.: Nové názvosloví povrchových žil dolní končetiny. Prakt. Flebol., 2008; 17: s. 4- 12. 55. Karl, C., Sohn, C.: Effect of parity on the venous system of the leg. Geburtshilfe Frauenheilk., 49, 1989, 1, s. 49-52. 56. Khan, A. A., Eid, R. A., Hamdi, A.: Structural changes in the tunica intima of varicose veins: a histopathological and ultrastructural study. Pathology 2000 Nov; 32 (4): s. 253- 7. 57. Kim, D.I., Eo, H.S., Joh, J.H.: Identification of differentially expressed genes in primary varicose veins. J Surg Res. 2005 Feb; 123 (2): s. 222-6. 58. Kirsch, D., Schreiber, J., Dienes, H.P., Bottger, T., Junginger, T.: Alterations of the extracellular matrix of venous walls in varicous veins. Vasa, 28, 1999, 2, s. 95-9. 59. Knaapen, M.W., Somers, P., Bortier, H., DeMeyer, G.R.Y., Kockx, M.M.: Smooth Muscle Cell Hypertrophy in Varicose veins is Associated with Expression of Estrogen Receptor-β. J Vasc Res 2005; 42: s. 8-12. 60. Kockx, M.M., Knaapen, M.W., Bottier, H.E., Cromheeke, K.M., Boutherin- Falson, O., Finet M.: Vascular remodeling in varicose veins. Angiology, 49, 1998, 11, s. 871-7. 61. Kowalewski, R., Sobolewski, K., Wolanska, M., Gacko, M.: Matrix metalloproteina-ses in the vein wal. Int Angiol 2004; 23: s. 164-169. 62. Kowalewski, R., Sobolewski, K., Malkowski, A., Gacko, M., Rutkowska, I.: Glycosaminoglycans-degrading enzymes in the varicose vein wall. Int Angiol. 2008 Dec; 27(6): s. 529-35. 63. Labaš, P., Ohrádka, B., Štvrtinová,V., Gašpar, Ľ., Lukáč, Ľ., Čambal, M.: Patofyzio-logické princípy v liečbe chronickej žilovej insuficiencie. Praktická flebológia, VIII, 1999, 3, s.113-115. 64. Lee, S., Lee, W., Choe, Y., Kim, D., Na, G., Im, S., Kim, J., Kim, M., Kim, J., Cho, J.: Gene Expression Profiles in Varicose Veins Using Complementary DNA Microarray. Dermatol Surg 31:4, April 2005. s. 391-5. 65. Lefebvre, D., Lescalie, F.: Blood supply to the superficial venous network. Vasa vasorum anatomy. Journal des Maladies Vasculaires, 21, 1996, Suppl. C, s. 245-248. 66. Lengyel, I., Acsady, G.: Histomorphological and pathobiochemical changes of varicose veins. A possible explanation of the development of varicosis. Acta Morphol Hung, 38, 1990, 3-4, s.259-67. 67. Lethias, C., Labourdette, L., Willems, R., Comte, J., Herbage, D.: Composition and organisation of the extracellular matrix of vein walls: Collagen networks. Inter Angio, 15, 1996, 2, s.104-113. 68. Leu, H.J., Vogt, M., Pfrunder, H: Morphological alterations of non-varicose and varicose veins (a morphological contribution to the discussion on pathogenesis of varicose veins). Basic Res Cardiol 1979:74: s. 425-444. 69. Lim, C. S., Davies, A. H.: Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg. 2009 Nov; 96(11): s. 1231-42. 70. Lowell, R.C., Gloviczki, P., Miller, V.M.: In vitro evaluation of endothelial and smooth muscle function of primary varicose veins. J Vasc Surg, 16, 1992, 5, s. 679- 686. 71. Lynch, T.G., Dalsing, M.C., Ouriel, K., Ricota, J.J., Wakefield, T.W.: Developments in diagnosis and classification of venous disorders: non invasive diagnosis. Cardio-vascular Surgery, 7, 1999, 2, s.160-178. 72. Maurice, G., Wang, X., Lehalle, B., Stoltz, J.F.: Modeling of elastic deformation and vascular resistance of arterial and venous vasa vasorum. J Mal Vasc., 23, 1998, 4, s. 282-8. 73. Maurel, E. et al.: Collagen of the normal and the varicose human saphenous vein: a biochemical study. Clin Chim Acta., 193, 1990, 1-2, s. 27-37. 74. Mazzuccato, M., Spesosotto, P., Pradella, P., Cozzi, M.R., De Appollonia, L., Perris, R., De Marco, L., Colombatti, A.: Involvement of subendothelial collagen type VI in venular thrombotic mechanisms. Book of Abstracts of European Congress of Cell Biology, Bologna: 110- 111, 1999. 75. Michiels, C., Arnould, T., Thibaut- Vercruyssen, R., Bouaziz, N., Janssens, D.: Perfused human saphenous veins for the study of the origin of varicose veins: role of endothelium and of hypoxia. Inter Angio, 16, 1997, 2, s.134-141. 76. Naoum, J. J., Hunter, G. C., Woodside, K. J., Chen, C.: Current advances in the pathogenesis of varicose veins. J Surg Res. 2007 Aug; 141 (2): s. 311-6. 77. Ndiaye, Ass, Ndiaye, Abd, Ndoye, J. M., Diarra, O., Diop, M., Di,a A., Ndiay,e N., Sow, L. M.: The arch of the great saphenous vein: anatomical bases for failures and recurrences after surgical treatment of varices in the pelvic limb. About 54 dissections. Surg Radiol Anat (2006) 28: s. 18- 24. 78. Ono, T., Bergan, J.J., Schmid-Schonbein, G.W.: Monocyte infiltration into venous valves. J Vasc Surg., 27, 1998, 1, s.158-166. 79. Ortiz, P.P., Whyte, J., Daniel Lamaziere, J.M., Torres, A., Díaz, P., Sarrat, R.: Quantitative study of elastin in human arteries with high level of tortuosness. Europ. Jour. Of Anat., 3, 1999, 1, s.7-11. 80. Pappas, P.J., Gwertzman, G.A., De Fouw, D.O., Padberg, F.T., Jr., Silva, M.B., Jr., Duran, W.N., Hobson, R.W. : Retinoblastoma protein: A molecular regulator of chronic venous insuficiency. J Surg Res, 76, 1998, 2, s.149- 53. 81. Parra, J.R., Cambria, R.A., Hower, C.D., Dassow, M.S., Freischlag, J.A., Seabrook, G.R., Towne, J.B.: Tissue inhibitor of metalloproteinase-I is increased in the saphenofemoral junction of patients with varices in the legs. J Vasc Surg 1998; 28: s. 669-675. 82. PerrotApplanat, M.: Estrogen receptors in cardiovascular system. Steroids, 61, 1996, 4, s.212-215. 83. PerrotApplanat, M., Cohen-Solal, K., Milgrom, E., Finet, M.: Progesterone receptor expression in human saphenous veins. Circulation, 92, 1995, 10, s. 2975- 83. 84. Pišková, T, Gavorník, P.: Epidemiológia cievnych chorôb. Lekárske listy č. 19/2009, s. 5-6. 85. Porto, L.C., Ferreira, M.A., Costa, A.M.,da Silveira, P.R.: Immunolabeling of type IV collagen, laminin and alpha-smooth-muscle-actin cells in the intima of normal and varicose saphenous veins. Angiology, 49, 1998, 5, s. 391-398. 86. Porto, L.C., Azizi, M.A., Pelajo-Machado, M., Matos da, S.P., Lenzi, H.L.: Elastic fibers in saphenous varicose veins. Angiology. 2002 Mar-Apr; 53 (2): s. 131- 40. 87. Prokopová, V., Kočová, J., Horáková, M., Třeška, V.: Struktura stěny normální a varikózní vény dolní končetiny. Praktická flebologie, VII, 1998, 1, s.34-36. 88. Psaila, J.V., Melhuis, J., et al.: Viscoelastic properties and collagen content of the long saphenous vein in normal and varicose veins. Br J Surg., 76, 1989, 1, s. 37-40. 89. Raffetto, J. D., Khalil, R. A.: Matrix metalloproteinases and their inhibitors in vascular remodeling and vascular disease. Biochem Pharmacol. 2008 Jan 15; 75 (2): s. 346-59. Epub 2007 Jul 7. 90. Raffetto, J. D., Khalil, R. A.: Mechanisms of varicose vein formation: valve dysfunction and wall dilation. Phlebology. 2008; 23 (2): s. 85-98. 91. Renno, W.M., Saleh, F., Wali, M.: A journey across the wall of varicose veins: what physicians do not often see with the naked eye. Med Princ Pract. 2006; 15(1): s.9-23. 92. Riedlová, J., Smržová, T.: Novinky v morfologii žil dolní končatiny. Rozhl. Chir. 2008, roč. 87, č. 10, s. 549-552 93. Rose, S.S., Ahmed, A.: Some thoughts on the aethiology of varicose veins. J Cardiovasc Surg Torino, 27, 1986, 5, s. 534-43. 94. Sansilvestri- Morel, P., Nonotte, I., Fournet- Bourguignon, M.P., Rupin, A., Fabiani, J.N., Verbeuren, T.J., Vanhoutte, P.M.: Abnormal deposition of extracellular matrix proteins by cultured smooth muscle cells from human varicose veins. J Vasc Res, 35, 1998, 2, s.115-23. 95. Sansilvestri-Morel, P., Rupin, A., Badier- Commander, C., Kern, P., Fabiani, J.N., Verbeuren, T. J., Vanhoutte, P.M.: Imbalance in synthesis of collagen type I and type III in smooth muscle cells derived from human varicose veins. J Vasc Res. 2001 Nov- Dec; 38(6): s. 560-8. 96. Sansilvestri-Morel, P., Rupin, A., Badier- Commander, C., Fabiani, J.N., Verbeuren, T. J.: Chronic venous insufficiency: dysregulation of collagen synthesis. Angiology 2003 Jul-Aug; 54 Suppl 1: s. 13-8. 97. Sansilvestri-Morel, P., Rupin, A., Jullien, N.D., Lembrez, N., Mestries-Dubois, P., Fabiani, J.N., Verbeuren, T.J.: Decreased Production of Collagen Type III in Cultured Smooth Muscle Cells from Varicose Vein Patients Is Due to a Degradation by MMPs: Possible Implication of MMP3. J Vasc Res 2005; 42: s. 388-398. 98. Sansilvestri-Morel, P., Fioretti, F., Rupin, A., Senni ,K., Fabiani, J.N., Godeau, G., Verbeuren, T.J.: Comparison of extracellular matrix in skin and saphenous veins from patients with varicose veins: does the skin reflect venous matrix changes? Clin Sci (Lond). 2007 Feb; 112,(4): s. 229-39. 99. Schadeck, M.: Sclerotherapy of small saphenous vein: how to avoid bad results. Phlebologie, 2004; 57: s. 165-169. 100. Somers, P., Knaapen, M.: The histopathology of varicose vein disease. Angiology 2006, Oct- Nov; 57 (5): s. 546-55. 101. Staubesand, J., Steel, F.: The official nomenclature of the superficial veins of the lower limb: A case of revision. Clin.Anat., 1995; 8: s. 426-428. 102. Štvrtinová, V., Kolesár, J., Wimmer, G.: Prevalence of varicose veins of the lower limbs in the women working at department store. Inter Angio, 1991, 10, s.2-5. 103. Štvrtinová, V.: Pentoxifylín v liečbe chronickej žilovej insuficiencie. Praktická flebológia, VIII, 1999, 3, s.131-2. 104. Štvrtinová, V.: Detralex vo svetle RELIEF štúdie. Medicínsky monitor, 2000, 4, s. 4- 14. 105. Švejcar, J., Přerovský, I., Linhart, J., Krume, J.: Content of collagen, elastin and hexosamine in primary varicose veins. Clin Sci, 24, 1963, s.325. 106. Thulesius, O.: Vein wall characteristics and valvular function in chronic venous insufficiency. Phlebology, 1993, 8, s. 94-8. 107. Travers, J.P. and others: Assesment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen, elastin and smooth muscle content. European Journal Vasc. And Endovasc.Surg., 1996, 11, s. 230-237. 108. Urbanek, T., Skop, B., Wiaderkiewicz, R., Wilczok, T., Ziaja, K., Lebda-Wyborny, T., Pawlicki, K.: Smooth muscle cell apoptosis in primary varicose veins. Eur J Vasc Surg. 2004 Dec; 28 (6): s.600-11. 109. Venturi, M., et al.: Biochemical assay of collagen and elastin in the normal and varicose vein wall. J Surg Res., 60, 1996, 1, s. 245-8. 110. Waksmann, Y., Mashiah, A., Hod, I.: Collagen subtype pattern in normal and varicose saphenous veins in humans. Int. Medicine, 19, 1997, 6, s.217. 111. Wali, M.A., Eid, R.A.: Changes of elastic and collagen fibers in varicose veins. Int. Angiol. 2002 Dec; 21 (4): s. 337-43. 112. Wali, M.A., Dewan, M., Eid, R.A.: Histopathological changes in the wall of varicose veins. Int. Angiol. 2003 Jun; 22 (2): s. 188-93. 113. White, J.V., Ryjevski, C.: Chronic venous insufficiency. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2005 Dec; 17 (4): s. 319-27. 114. Yamada, T., Tomita, S., Mori, M., Sasatomi, E., Suenaga, E., Itoh, T.: Increased mast cell infiltration in varicose veins of the lower limbs: A possible role in the development of varices. Surgery, 119, 1996, s. 494-7. 115. Yamada, T., Yamamoto, H., Ogawa, A., Miyazaki, K., Tokunaga, O., Itoh, T.: Ultrastructural demonstration of mast cells in varicose veins of lower limbs: presence of mast cell-mediated mechanism. J Cardiovasc Surg (Torino), 38, 1997, 5, s. 443-6. 116. Zamboni, P., De Palma, M., Carandina, S., Fogato, L., Fortini, P., Legnaro, A., Mazza, P., Ricci, S.: The “T” vein of the leg. Dermatol Surg. 2004 May; 30 (5): s. 750-2; discussion s. 753. ________________________________ [1] Notch- povrchový receptor majúci mnoho významných úloh v embryonálnom vývoji