MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Prekancerózy a karcinom hrtanu Habilitační práce v oboru otorinolaryngologie Komentovaný soubor prací MUDr. Martin Formánek, Ph.D. Brno 2023 prohlášení Prohlašuji, žepředložená práce je původnímautorským dílem, které jsem vypracoval samostatně. Veškerou literaturu a dalšízdroje, ze ktených jsem čerpal,v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu literatury. v ostravě dne: 4 + LCZ\ MUDr. Martin Formánek, Ph.D OBSAH 1 ÚVOD ............................................................................................................................ 4 2 TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................. 5 2.1 Prekancerózy a karcinom hrtanu........................................................................... 5 2.1.1 Recidivující respirační papilomatóza hrtanu............................................. 6 2.1.2 Laryngofaryngeální reflux ...................................................................... 12 2.2 Vyšetřovací metody hrtanu................................................................................. 14 2.2.1 Anamnéza a příznaky.............................................................................. 15 2.2.2 Vizuální vyšetřovací metody................................................................... 15 2.2.3 Histologická diagnostika......................................................................... 21 2.2.4 Diagnostika lidských papilomavirů......................................................... 22 2.2.5 Diagnostika laryngofaryngeálního refluxu ............................................. 23 2.2.6 Vyšetření hlasu........................................................................................ 25 2.2.7 Vyšetření polykání .................................................................................. 27 2.3 Léčba................................................................................................................... 27 2.3.1 Nechirurgická léčba ................................................................................ 27 2.3.2 Chirurgická léčba .................................................................................... 29 3 SOUHRN VLASTNÍCH VÝSLEDKŮ..................................................................... 35 3.1 Diagnostika prekanceróz a karcinomu hrtanu..................................................... 35 3.1.1 Výzkum rizikových faktorů recidivující respirační papilomatózy.......... 35 3.1.2 Diagnostika refluxní laryngitidy a laryngofaryngeálního refluxu .......... 43 3.1.3 Využití nových optických metod ............................................................ 48 3.2 Léčba prekanceróz a karcinomu hrtanu a jejích následků .................................. 51 3.2.1 Chirurgická léčba .................................................................................... 51 3.2.2 Nechirurgická léčba ................................................................................ 54 4 ZÁVĚR........................................................................................................................ 56 5 LITERATURA ........................................................................................................... 58 6 PŘÍLOHY ................................................................................................................... 74 7 PŘEHLED PUBLIKACÍ AUTORA K TÉMATU PRÁCE ................................. 136 8 SEZNAM ZKRATEK.............................................................................................. 141 9 PODĚKOVÁNÍ ........................................................................................................ 142 4 1 ÚVOD Předkládaná habilitační práce v oboru otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku je koncipována jako soubor komentovaných publikovaných prací, které jsou věnovány prekancerózám a karcinomu hrtanu – jejich rizikovým faktorům, diagnostice, chirurgické i nechirurgické léčbě. Této oblasti se dostává díky pokroku v léčivech i technologiích v poslední době stále větší pozornosti. Pracoviště autora tento trend v samotném počátku zachytilo, laryngologii v celé šíři se intenzivně věnovalo, pořádalo mezinárodní workshopy na toto téma a své zkušenosti si vyměňovalo s pracovišti po celém světě. Díky tomu nejen poskytovalo péči na úrovni srovnatelné s nejvýznamnějšími pracovišti, ale bylo schopno podílet se na dalším pokroku v oboru také svým výzkumem. Součástí výzkumného týmu byl také autor předkládané práce. Publikace jsou prezentovány v druhé části habilitační práce jako „Souhrn vlastních výsledků“. V první části práce jsou pro lepší přehlednost nejprve představeny prekancerózy hrtanu, teoreticky shrnuty současné vyšetřovací metody hrtanu a možnosti chirurgické i nechirurgické léčby. 5 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Prekancerózy a karcinom hrtanu Přednádorové léze hrtanu (prekancerózy) jsou patologické změny epitelu sliznice hrtanu, které mají statisticky vyšší potenciál maligní transformace směrem ke karcinomu nebo vyšší riziko přítomnosti mikrokarcinomu či karcinomu in situ v době klinické diagnózy. Jediným spolehlivým vyšetřením k přesnému posouzení biologické povahy přednádorové léze, případně k určení tíže dysplastických změn, je mikroskopické (histologické) vyšetření ložiska. Páté vydání WHO klasifikace nádorů hlavy a krku z roku 2022 rozlišuje dva základní typy přednádorových lézí hrtanu (WHO 2022): • dlaždicobuněčný papilom a papilomatózu (RRP); • laryngeální epiteliální dysplazii. V širším slova smyslu se o prekancerózách mluví i v případě přítomnosti makroskopických změn sliznice hrtanu (např. leukoplakie, erytroplakie, pachydermie). Skutečný potenciál maligní transformace (stupně dysplazie) však nelze z makroskopického charakteru léze určit, a proto ne všechny tyto léze jsou prekancerózami v pravém slova smyslu (Gale 2014). • Leukoplakie je bělavá skvrna na sliznici, kterou nelze setřít a kterou nelze klasifikovat jako jiné diagnostikovatelné onemocnění. Dysplastické změny (lehké nebo těžké) bývají prokázané u zhruba 50 % leukoplakií (Ali 2019, Isenberg 2008). Leukoplakie mohou být homogenní nebo nehomogenní. Homogenní leukoplakie je plochá, tenká, uniformně bělavá. Nehomogenní leukoplakie mají vyšší riziko maligní transformace a je potřeba je léčit agresivněji. Mohou mít charakter erozivní, nodulární nebo verukózní léze. Vyšší riziko těžké dysplazie a karcinomu in situ bylo prokázáno u pacientů ve vyšším věku. • Erytroplakie je růžová až červená nestíratelná skvrna na sliznici, může být hladká nebo granulovaná. Důvodem červeného zbarvení je výrazná novotvorba cév. Ve srovnání s leukoplakií má erytroplakie vyšší maligní potenciál, frekvence jejího výskytu je však nižší. Pokud má erytroplakie i bělavé okrsky označuje se jako erytroleukoplakie. • Hypertrofie je prosté zbytnění tkáně, které vzniká při dlouhodobé iritaci, nejčastěji jako následek vleklých zánětů, kouření nebo traumatu. • Pachydermie je lokalizované, obvykle nerovné zhrubnutí sliznice. V hrtanu se častěji vyskytuje v oblasti zadní komisury. Je považováno za jeden z možných znaků laryngofaryngeálního refluxu (LPR). 6 • Monochorditida je popisný název pro nález jednostranných (asymetrických) změn na hlasivce (zarudnutí, ztluštění, prosáknutí, leukoplakie). Monochorditida je vždy onkologicky suspektní nález, v diferenciální diagnóze se může jednat o hematom hlasivky, tuberkulózu nebo dnes vzácně syfilis hrtanu, případně jiná např. granulomatózní onemocnění hrtanu. Prekancerózy hrtanu mají ve Spojených státech amerických incidenci 10,2/ 100 000 mužů a 2,1/ 100 000 žen. Karcinom hrtanu je jeden z nejčastějších nádorů v oblasti hlavy a krku. Vychází nejčastěji z dlaždicobuněčného epitelu. Dalšími (pod)typy jsou papilokarcinom, verukózní karcinom a vřetenobuněčný karcinom. Karcinom hrtanu postihuje více muže, ale stoupá i postižení žen. Incidence karcinomu hrtanu v České republice se stabilně pohybuje mezi 3–4/ 100 000 obyvatel ročně. Příznaky a prognóza se odvíjí od lokalizace nádoru. Specifickým typem maligního postižení je pak chondrosarkom, který nejčastěji postihuje prstencovou chrupavku. Tomuto onemocnění byly věnovány publikace autora (Fedorová 2021, Formánek 2013). Problematika RRP bude probrána v samostatné kapitole (viz 2.1.1). Dalšími prokázanými rizikovými faktory prekanceróz hrtanu (dysplazií) jsou kouření a konzumace alkoholu, přičemž je potvrzeno jejich synergické působení a nárůst rizika při kombinaci obou faktorů. Za potenciální rizikový faktor je považován také laryngofaryngeální (mimojícnový) reflux (viz 2.1.2) a porucha imunity. Roli nejspíš hraje i genetika. 2.1.1 Recidivující respirační papilomatóza hrtanu Zařazení RRP mezi prekancerózy hrtanu je z důvodu přítomnosti rizika maligní transformace papilomů a vzniku karcinomu. Problematice RRP autor věnoval svou monografii, která bude citována a pro potřeby práce výrazně zestručněna (Formánek 2022). RRP je benigní nádorové onemocnění infekčního původu vycházející z dlaždicobuněčného epitelu. Jedná se o sexuálně přenosné onemocnění, které je charakterizováno vznikem dlaždicobuněčných papilomů na sliznicích aerodigestivního traktu. Nicméně možností přenosu infekce mezi těmito oblastmi je celá řada, např. autoinokulace nebo vertikální přenos z matky na dítě s rizikem přenosu 1:80–1:1 500 při nekomplikovaném vaginálním porodu (Silverberg 2003). Hlavním rizikovým faktorem pro vznik RRP je přítomnost lidských papilomavirů (HPV), nejčastěji tzv. nízce rizikového typu 6 nebo 11, které onemocnění v drtivé většině případů vyvolávají. Papilomaviry jsou malé neobalené viry z čeledi Papillomaviridae o velikosti 55 nm. Kapsida ikosahedrální symetrie je tvořena 72 kapsomérami a je dominantně složena z pentamerů 7 proteinu L1, s kterými je asociován minoritní protein L2. V současnosti je známo více než 220 typů HPV. Na základě sekvenční podobnosti genomu pro kapsidový protein L1 se rozdělují do 5 rodů označených řeckými písmeny α, β, γ, μ a ν (liší se více než v 60 % sekvence genu L1). Mezi klinicky nejvýznamnější patří α-HPV, které infikují bazální buňky sliznic především anogenitální oblasti mužů i žen, ale také sliznice v oblasti hlavy a krku. Podle onkogenního potenciálu lze HPV rozdělit na nízce rizikové a vysoce rizikové. Virový genom je tvořen kruhovou dvouvláknovou DNA o velikosti přibližně 8 kpb (kilo-párů bází). Genom HPV kóduje 7–9 virových genů a má podobnou organizaci u všech známých typů HPV. Lze ho rozdělit do třech částí. Nekódující dlouhou regulační oblast (long control region), která obsahuje replikační počátek, vazebná místa pro virové proteiny E1 a E2, časný promotor a vazebná místa pro transkripční faktory. Dále časnou (early) oblast, která obsahuje geny pro nestrukturální časné proteiny E1–E8, v genu E7 je také lokalizovaný pozdní promotor, a pozdní (late) oblast, která obsahuje geny pro strukturální proteiny virové kapsidy L1 a L2. Virové proteiny E6 a E7 mají společně s proteinem E5 transformační potenciál a označují se jako virové onkoproteiny. Virový protein E6 prostřednictvím buněčné ubikvitinové ligázy E6AP váže nádorový supresorový protein p53, který je poté degradován v proteasomu. V důsledku toho dochází k potlačení vstupu infikovaných buněk do apoptózy. Dále bylo prokázáno, že protein E6 je schopen aktivovat a udržovat během opakovaných buněčných dělení funkci buněčné telomerázy (Galloway 2005, Ganti 2015). Virový protein E7 způsobuje destabilizaci proteinů patřících do rodiny retinoblastomového proteinu pRb (p105, p107 a p130), které se podílejí na kontrole vstupu epiteliálních buněk do buněčného cyklu. Vazba E7 proteinu vede k uvolnění transkripčního faktoru E2F z pRb a ten následně zahájí transkripci buněčných genů. Protein E7 dále u vysoce rizikových HPV navozuje nestabilitu buněčného genomu deregulací buněčného cyklu. Virový protein E6 a E7 stimulují buněčnou proliferaci bazálních a parabazálních buněk také prostřednictvím aktivace četných signalizačních drah, např. Akt, Wnt a Notch. Virový transmembránový protein E5 podporuje stabilizaci receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), zvýšení jejich exprese a citlivosti, a tím přispívá ke stimulaci proliferační signalizační dráhy. Viry infikují vnímavé buňky přechodového epitelu, který se nachází v místě skvamokolumnární junkce (Herfs 2012). Skvamo-kolumnární junkce je místo přechodu mnohovrstevného dlaždicobuněčného epitelu v epitel respirační, víceřadý cylindrický s řasinkami. Buňky v této oblasti mají v blízkosti bazální membrány vysokou proliferační aktivitu a jsou schopny se diferencovat jak do dlaždicobuněčného, tak do respiračního epitelu. Junkční oblast je proto také někdy nazývána jako metaplastická nebo transformační zóna. Oblasti 8 skvamo-kolumnární junkce se v dýchacích a polykacích cestách nacházejí v limen nasi, na části měkkého patra obracené do nosohltanu, ve střední části laryngeální plochy epiglotis, při horní a dolní hranici ventrikulu, na hlasivkách (linea arcuata superior a linea arcuata inferior), v oblasti kariny průdušnice a bronchiálních chrupavek. Iatrogenně je oblast skvamokolumnární junkce vytvořena tracheostomií, kde se nachází v části průdušnice přilehlé k tracheostomii. Dále je možné nalézt skvamo-kolumnární junkci v močové trubici, na děložním čípku a anorektálním přechodu. Vstup viru se děje přes mikrotraumata a eroze v epitelu, přes které se dostane k méně diferencovaným buňkám v oblasti bazální membrány, které jsou ještě stále schopné proliferace (Stanley 2012, Valencia 2008, zur Hausen 1996). Samotná adsorpce viru na hostitelkou buňku není zcela jasná. Dle in vitro studií se tak děje pomocí heparin sulfátových proteoglykanů, tyto receptory nicméně nehrají specifickou roli v přenosu infekce, protože jsou exprimovány na všech buňkách napříč epitelem, ale viry primárně infikují pouze buňky v blízkosti bazální membrány. Některými studiemi je v adsorpci viru zvažována také úloha α6 integrinu, který je častěji exprimován buňkami v blízkosti bazální membrány, nicméně HPV jsou schopny adsorpce také na buňky, které tento receptor neexprimují (Culp 2006). Po infikování dojde ke změně signálních cest v buňkách. V postižených buňkách je například zvýšena exprese EGFR a také je navýšena jejich citlivost. Citlivost je zvýšena do té míry, že práh aktivace je snížen nejméně 10krát (Johnston 1999). Byla také prokázána silná exprese receptorů pro vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) a jeho zvýšená tvorba (Rahbar 2005). Mezi další změny patří aktivace fosfoinositol-3-kinázy, p38 MAP kinázy, aktivace jaderného faktoru kappa B a zvýšení hladiny přenašeče Rac1, kterým ovlivňuje EGFR expresi cyklooxygenázy 2, jejího produktu prostaglandinu E2, a takto reguluje diferenciaci a apoptózu buňky (Vancurova 2002, Wu 2005 a 2007, Zhang 2000). V buňkách spodních vrstev epitelu dochází k replikaci virového genomu do počtu přibližně 50 kopií na buňku a omezené transkripci časných virových genů E1 a E2, které replikaci virových genomů regulují. Protein E2 zároveň funguje jako transkripční faktor časných virových genů E6 a E7. Jejich produkty interagují ve vzájemné součinnosti s celou řadou buněčných proteinů, což vede k výraznému narušení regulace diferenciace epiteliálních buněk a buněčné proliferace a ke změnám buněčného mikroprostředí, které může zpětně ovlivňovat expresi virových genů (Mangino 2016). Následkem výše popsaných změn je expanze buněk podobných buňkám v blízkosti bazální membrány do vyšších vrstev epitelu, zablokování apoptózy a urychlení množení buněk. Je blokována také terminální diferenciace buněk. Dochází k akumulaci dlaždicových buněk 9 s jejich sníženou ztrátou na povrchu epitelu (Steinberg 1990, zur Hausen 2002). Vzhledem k tomu, že celý cyklus viru se odehrává nad bazální membránou a bez způsobení lýzy buněk, reakce imunitního systému je minimální (Bonagura 2010, Campo 2010, Ivancic 2019). Zatím nedostatečně objasněná je otázka přirozeného výskytu HPV. Asymptomatické nosičství HPV je obecně mnohem vyšší než prevalence patologií. V dutině ústní zdravé populace byla ve studiích prevalence všech typů HPV sledována ve 2–9 % případů, prevalence rizikových typů menší (Simonidesová 2018, Tam 2018). U novorozenců až ve 22 % případů (Rintala 2005). Prevalence asymptomatické HPV infekce v hltanu dospělých je, mimo jiné z důvodu obtížnějšího získávání vzorku, u skutečně zdravé populace výrazně méně referována. Využívána jsou především data od pacientů podstupujících tonzilektomii pro benigní onemocnění. Prevalence HPV v této tkáni je odhadována na 0–3,6 % (Combes 2017, Ilmarinen 2017, Palmer 2014). Prevalence v hrtanu u zdravých osob není známá. Lze pouze předpokládat, že vzhledem k mechanismu přenosu by se směrem aborálním mohla dále snižovat. Převážná většina dospělých infekci eliminuje během měsíců až roků. Jen u zlomku z nich infekce perzistuje a až po delším, zatím těžce odhadnutelném časovém intervalu, může dojít k vývoji virem indukovaného onemocnění. Podle věku, ve kterém se RRP objeví, je klinicky rozlišována dětská (juvenilní) a dospělá forma. Neexistuje však zcela striktní hranice, která by říkala, do kterého věku začátku onemocnění se ještě jedná o dětskou formu. Nejčastěji je zmiňován věk mezi 18 až 20 lety. V kontrastu s maligními nádory hlavy a krku způsobenými HPV v norské studii mapující období 1987 až 2009 nebyly potvrzeny odhady narůstající incidence dětské ani dospělé formy RRP (Omland 2012). V rozsáhlých národních studiích nebyl sledován výraznější rozdíl v zastoupení jednotlivých pohlaví u pacientů s RRP. RRP je nejčastěji lokalizována v oblasti hrtanu. V literatuře bývá popisována bimodální distribuce věku pacientů, ve kterém se RRP poprvé objevuje v 5 a 30 letech. Nicméně tato distribuce byla v poslední době zpochybněna. V analýze počátku RRP existuje věková distribuce trimodální – s maximy v 7, 36 a navíc v 64 letech (San Giorgi 2016). Údaj přímo koreluje s výsledky studií zabývajících se nosičstvím HPV v oblasti hlavy a krku v populaci (Gillison 2012). V současnosti je udávaná incidence dětské RRP 0,024–1,34 na 100 000 dětí za rok, prevalence pak 0,81–3,88 na 100 000 dětí, s vyššími počty v afrických zemích a u veřejně (nesoukromě) pojištěných dětí ve Spojených státech amerických (tab. 2.1). Rozdílná incidence dětská formy RRP může souviset se skutečností, že je častěji sledována u dětí pocházejících ze socioekonomicky slabších rodinných poměrů a s různým stavem očkování proti HPV 10 v jednotlivých zemích. Příkladem je Austrálie, která již v roce 2007, jako jedna z prvních zemí na světě, zavedla plošný program HPV vakcinace kvadruvalentní vakcínou pro dívky ve věku 12–26 let a školních dětí ve věku 12–13 let (chlapci i dívky). V současné době je zde proočkovanost v 15 letech u dívek až 86 % a u chlapců až 79 %. Díky tomu došlo k praktickému vymizení genitálních bradavic (Osborne 2015). Pětiletá prospektivní studie dětí s RRP hrtanu zde také potvrdila signifikantní pokles incidence z 0,163 případů na 100 000 dětí v roce 2012 (5 let po začátku očkování) na 0,024 případů na 100 000 dětí v roce 2016 (Novakovic 2018). Naopak např. v Africe lze očekávat, že jsou počty spíše poddiagnostikované, uvážíme-li horší dostupnost lékařské péče v této lokalitě. Incidence dospělé formy RRP je obecně méně referována. Je odhadována na 0,18–0,54 na 100 000 dospělých za rok (tab. 2.2). Obecně platí, že v méně vyspělých zemích je větší incidence/prevalence dětské RRP než dospělé formy. Ve vyspělejších zemích je tomu pak přesně obráceně. Tab. 2.1 Incidence a prevalence dětské RRP na 100 000 dětí v jednotlivých zemích (Formánek 2022). Země Incidence Prevalence Poznámka Citace Norsko 0,17 x častěji u chlapců, medián začátku 4 roky Omland 2012 USA (soukromé pojištění) 0,51 1,45 nejvyšší incidence 0–4 roky Marsico 2014 USA (veřejné pojištění) 1,03 2,93 nejvyšší incidence 0–4 roky Marsico 2014 Kanada 0,24 1,11 Campisi 2010 Jihoafrická republika 1,34 3,88 medián začátku 3,2 (HPV 11) a 5,4 roku (HPV 6) Seedat 2018 Austrálie (2000- 2013) x 0,81 0,9 (2007) x 0,79 (2012), medián začátku 3 roky Novakovic 2016 Austrálie (2012) 0,163 x 60 % u prvorozených, 87 % u porodů vaginální cestou Novakovic 2018 Austrálie (2016) 0,024 x Novakovic 2018 11 Tab. 2.2 Incidence a prevalence dospělé RRP na 100 000 dospělých v jednotlivých zemích (Formánek 2022). Při porovnání četnosti kolonizace horních cest dýchacích HPV viry a incidence RRP je patrné, že pouze u menšiny pacientů s HPV tedy dojde ke vzniku RRP. Lze předpokládat, že do patogeneze RRP musí být zapojeny další faktory, které potencují HPV infekci nebo brání eliminaci HPV z organismu, a spolupodílí se tak na vzniku a progresi onemocnění. Tyto rizikové (ko)faktory nejsou zatím zcela známé a existují snahy o jejich identifikaci. Jako jedny z takových faktorů jsou uvažovány stav imunitního systému, kouření, LPR a také současná infekce (koinfekce) dalšími patogeny, které, obdobně jako HPV, cílí na stejné místo v lidském těle, na bazální vrstvu epitelu (Formánek 2019 a 2021 a 2022, Gluvalić 2022). Je zvažován také vliv genetiky (Palomares-Marin 2021). Průběh RRP je vysoce individuální, u každého jedince bývá zcela odlišný. RRP má tendenci k častým recidivám a šíření. Z oblasti hrtanu, kde se vyskytuje nejčastěji, se může šířit dále do dolních dýchacích cest. Bez léčby se může vyvinout až v život ohrožující stav. Bylo vypozorováno několik faktorů, které jsou obecně spojeny s horším průběhem RRP (Bedard 2021, Li 2022, Xi 2020): • RRP způsobená HPV 11; • nižší socioekonomický status; • brzký začátek onemocnění a dětská forma onemocnění; • přítomnost kondylomat u matky v průběhu těhotenství. Přibližně u 5 % pacientů s dětskou RRP dojde v průběhu onemocnění k šíření papilomů do dolních dýchacích cest a u části až do plic. Časový interval vývoje je přibližně 10–20 let. Chirurgické odstranění papilomů je zde problematické, proto mohou způsobovat obstrukci dýchacích cest a způsobit následný rozvoj plicní kavitace a eventuálně smrt. V plicních papilomech může rovněž dojít k maligní transformaci a vzniku karcinomu plic. Šíření papilomů bývá vysvětlováno dvěma teoriemi: • přímá migrace postižených buněk díky zhoršené clearance dýchacích cest HPV infekcí; Země Incidence Prevalence Poznámka Citace Norsko 0,54 x častěji u mužů, medián začátku 34 let Omland 2012 Jihoafrická republika 0,18 0,38 medián začátku 30,7 (HPV 11) a 40 let (HPV 6) Seedat 2018 12 • nezávislá reaktivace latentní HPV infekce v místě reparace po předchozím poranění nebo v místě s dlaždicobuněčnou metaplazií. Obecně platí, že čím je doba trvání onemocnění delší, tím je riziko maligní transformace větší. Lie et al. uvádí vznik karcinomu u 7,8 % z celkového počtu 102 pacientů s RRP. Vznik byl sledován za 4–55 let od diagnostiky RRP (Lie 1994). Z novějších studií referoval o maligní transformaci RRP Karatayli-Ozgursoy et al., který retrospektivně hodnotil 159 pacientů s RRP v posledních 10 letech (tzn. doba sledování 10 let a méně) (Karatayli-Ozgursoy 2016). Maligní transformace byla zaznamenána u 5 % pacientů s dospělou i dětskou formou RRP, u dospělé formy byl navíc sledován vývoj těžké dysplazie nebo karcinomu in situ u 10 % pacientů. Nebyl zatím vysledován jiný rizikový faktor maligní transformace než časný věk při začátku onemocnění. Vlastní mechanismus transformace není zatím dostatečně objasněn. 2.1.2 Laryngofaryngeální reflux Laryngofaryngeální (mimojícnový, extraezofageální) reflux (LPR) je definován jako stav, při kterém dochází k návratu refluxátu nad úroveň horního jícnového (Kiliánova) svěrače do oblasti horních i dolních dýchacích cest, hltanu a dutiny ústní. V refluxátu je obsaženo mnoho látek, některé z nich mají velmi agresivní charakter. K hlavním agresivním látkám, které se podílejí na jeho patologických vlastnostech, patří kyselina chlorovodíková (HCl), pepsin, žlučové kyseliny a pankreatické enzymy, přičemž HCl a pepsin jsou látky nejškodlivější (Zeleník 2013). Pepsin jako hlavní proteolytický enzym gastrointestinálního traktu má na buňky četné negativní účinky (tab. 2.3). Ke své aktivaci potřebuje kyselé prostředí. Jeho maximální enzymatická aktivita je při pH 1,5–2,0, inaktivován je až při pH 6,5, poté zůstává stabilní až do pH 8,0. Ve studii Johnstona et al. bylo navíc prokázáno, že inaktivovaný pepsin může být při reacidifikaci opět reaktivován a při pH 3,0 získá 79 ± 11 % své původní aktivity (Johnston 2007). 13 Tab. 2.3 Negativní působení pepsinu na buňky (Zeleník 2013) Zvyšuje tkáňovou permeabilitu Způsobuje buněčnou disrupci Snižuje hladinu CA-III v buňkách (tím omezuje produkci bikarbonátu, který zvyšuje pH) Snižuje produkci protektivních stresových proteinů Sep70 a Sep53 Poškozuje mitochondrie a Golgiho systém Zvyšuje expresi receptorů a cytokinů zánětlivé reakce (CCL20, CCL26, IL8, IL1F10, IL1A, IL5, BCL6, CCR6, CXCL14) Přesné určení skutečné prevalence LPR je i přes rychlý rozvoj nových diagnostických metod velmi obtížné. Problémem je, že se jedná o vysoce nehomogenní skupinu pacientů, závažnost jednotlivých příznaků výrazně kolísá a větší část pacientů s LPR nemá typické příznaky refluxní choroby jícnu. Neexistuje tedy zcela typický příznak pro LPR. Není proto možné přesnou prevalenci onemocnění určit například pomocí dotazníků (Formánek 2016, Zeleník 2013). Vyšetřovací možnosti LPR budou blíže probrány v následující kapitole (viz 2.2.6). V každém případě se ale jedná o patologii, která postihuje významnou část populace a u které je dobře znám její podíl na mnohých onemocněních sliznic horních dýchacích a polykacích cest, např. na chronické hypertrofické refluxní laryngitidě. Autor práce se mimo jiné podrobněji zabýval průkazem vlivu LRP na chronickou rinosinustitidu, chronický sekretorický středoušní zánět u dětí a dentici (Formánek 2015, Hránková 2022, Javorská 2023, Zeleník 2015 a 2022). Podíl LPR na vzniku prekanceróz a karcinomu hrtanu je stále zkoumán. Přesné určení tohoto vlivu je obtížné z důvodu velmi časté přítomnosti známých rizikových faktorů (kouření, alkohol) a nejednotnosti diagnostických metod a kritérií používaných v diagnostice LPR. Mnoho studií také od sebe neodlišuje LPR od pouhé refluxní nemoci jícnu. Výsledky jednotlivých studií se nejen proto významně liší. Zdá se, že LPR je u prekanceróz a karcinomu hrtanu sledován obecně častěji, a to i v případě, že je zohledněn vliv kouření a požívání alkoholu (Parsel 2020, Zhang 2014). Je ale obtížné odlišit, zda je LPR skutečnou příčinou, vedlejším nálezem nebo až následkem změn vyvolaných prekancerózou či karcinomem. Sliznice hrtanu, na rozdíl od sliznice jícnu, postrádá schopnost produkovat bikarbonát, a je tak mnohem více náchylná k chemickému poškození (Lechien 2017). V případě LRP je hlavním poškozujícím faktorem pepsin (Koufman 1991; tab 2.3). Není však dosud jednoznačně prokázané, zda LPR dokáže způsobit samotnou tumorogenezi. Na druhou stranu tato jeho schopnost již byla prokázána v případě karcinomu jícnu (Lagergren 2000, Samuels 2019, Souza 14 2016). Johnston et al. také u hypofaryngeálního karcinomu popsal, že pepsin signifikantně mění expresi 27 genů zapojených v kancerogenezi a ovlivňuje expresi 22 microRNA, u kterých je známo, že jsou u karcinomů hlavu a krku změněny. Pepsin dále akcentoval proliferaci, a to i u zdravých buněk epitelu hrtanu in vitro (Johnston 2012). Akcentace proliferace, migrace a sekrece interleukinu (IL) 8 způsobená pepsinem byla sledována in vitro také u dvou buněčných linií (Hep-2 a Tu212) karcinomu hrtanu. Se zvyšující se koncentrací pepsinu pak byla sledována změna morfologie buněk, snížení hladiny E-cadherinu a zvýšení mezenchymálních markerů ukazujících na epitelo-mezenchymální tranzici (vimentin a βcatenin). Po inhibici pepsinu pepstatinem došlo ke snížení sekrece IL8 a návratu tranzice. Signifikantní efekt na snížení proliferace, migrace a omezení tranzice měl také inhibitor IL8 (Tan 2019). Obdobný efekt pepsinu byl sledován také u hypofaryngeálního karcinomu a subglotické stenózy (Kelly 2014, McCann 2020, Niu 2020). Svou roli by mohla hrát rovněž H+/K+ ATPáza (vodíko-draselná pumpa), jejíž přítomnost byla prokázána také v sliznici hrtanu a častěji v buňkách karcinomu hrtanu (Bao 2020). Ta by mohla lokálně acidifikovat prostředí a reaktivovat takto dříve absorbovaný pepsin se všemi navazujícími důsledky. Tohoto procesu by se mohl účastnit GLUT 1 (přenašeč glukózy), jehož postupně se signifikantně zvyšující exprese se závažností léze byla sledována v leukoplakiích hlasivek a karcinomu hrtanu (Ao 2022). Na druhou stranu ve studii Filha et al., která zkoumala 32 pacientů s leukoplakií hlasivek, byly znaky LPR obecně spojeny s nižší expresí cathepsinu B (proteolýza) v dysplaziích hlasivek ve srovnání s kouřením a abusem alkoholu. Vysoká hodnota cathepsinu B a kouření byly naopak častěji spojeny s recidivou onemocnění (Filho 2021). Dále pak ve studii Cuia et al., které retrospektivně hodnotila 555 leukoplakií hlasivek, z čehož 233 představovalo prekancerózu nebo karcinom, nebyl LPR prokázán častěji než u benigních lézích. Jeho prevalence byla ale obecně velmi vysoká, dosahující až 78 % (Cui 2017). 2.2 Vyšetřovací metody hrtanu Nejčastější obtíže v oblasti hrtanu, které přivedou pacienta k vyšetření, jsou problémy s hlasem (chrapot, hlasová únava), pocit ztíženého nádechu (dušnosti), kašel a bolesti v krku. Podrobnější obraz o nemoci hrtanu dostáváme anamnestickými dotazy a pečlivým rozborem příznaků onemocnění. Diagnóza je zpravidla stanovena vizuálním vyšetřením hrtanu. Kvalitu hlasu lze posoudit speciálními vyšetřovacími metodami (Formánek 2022, Zeleník 2022). 15 2.2.1 Anamnéza a příznaky Základem každého diagnostického procesu je odebrání anamnézy. Nesmí být vynechán údaj o nikotinismu pacienta a okolí, důležitý je kvantitativní údaj. Prekancerózy a karcinom hrtanu se nejčastěji projevují změnou charakteru hlasu (chrapotem), bolestí v krku, ztíženým polykáním, kašlem a ztíženým dýcháním. Pro potřeby práce jsou dále uvedeny jen specifické otázky kladené při podezření na onemocnění spojené s infekcí HPV, která přichází do úvahy v případě RRP (tab. 2.4, Formánek 2022). Tab. 2.4 Specifické otázky při podezření na onemocnění spojené s infekcí HPV • přítomnost imunodeficience u vyšetřované osoby i v rodině; • aktivní i pasivní kouření; • pracovní anamnéza se zaměřením na hlasovou profesionalitu; • v případě chrapotu také na jeho subjektivní vnímání; • u dětí na okolnosti porodu (vaginální versus císařský řez, věk matky při porodu) a na to, zda se jedná o prvorozené dítě; • u dětí na přítomnost kondylomat u rodičů (v minulosti i nyní) a přítomnost projevů HPV infekce u sourozenců; • historii očkování proti HPV (v případě dítěte také u rodičů a sourozenců); • historii adjuvantní terapie v případě RRP; • počet chirurgických výkonů a operační techniku, kterou byly provedeny. 2.2.2 Vizuální vyšetřovací metody 2.2.2.1 Ambulantní vyšetření Základním vizuálním vyšetřením hrtanu je laryngoskopie, která slouží především k posouzení morfologie a hybnosti hrtanu. • Nepřímá laryngoskopie laryngoskopickým zrcátkem umožní základní hodnocení morfologie a pohyblivosti hrtanu, je ovšem méně detailní. Hlavní výhodou je jednoduchost a dostupnost vyšetření. • Zvětšovací laryngoskopie umožňuje zvětšený pohled do hrtanu optikou se 70° nebo 90° úhlem vidění. Umožňuje detailní hodnocení jednotlivých oblastí hrtanu, hodnocení povrchu a pohybu hlasivek a orientační hodnocení jejich kmitání. Vyšetření obecně probíhá buď bez 16 použití videořetězce (vyšetřující se dívá do okuláru), nebo s nasazenou endoskopickou kamerou na okuláru endoskopu a obraz je poté pozorován na monitoru. Výhodou vyšetření je, že lze provést i videozáznam. • Flexibilní laryngoskopie umožňuje vyšetření hrtanu za přirozenějších podmínek (dávivý reflex je omezen zavedením endoskopu transnazálně) a ze vzdálenosti jen několika milimetrů. Díky tomu je dosahováno výrazného zvětšení obrazu a zobrazení mnoha detailů. o Fibroskop je přístroj, ve kterém je obraz ohebnou částí veden pomocí optických vláken a je poté pozorovatelný pouhým okem přiloženým k okuláru. Takový obraz je zatížen artefakty – černou mozaikou, která je způsobena mrtvými prostory mezi jednotlivými optickými vlákny. o Videoendoskopy poskytují nejkvalitnější zobrazení. V distální části jsou vybavené digitálním čipem, který zachycuje obraz, který je dále veden tělem endoskopu již jako elektrický signál dále zpracovaný kamerovou jednotkou a zobrazený na monitoru. Díky absenci optických vláken není oproti fibroskopům výsledný obraz zatížen artefakty. • Optické videoendoskopické zobrazovací metody využívající filtrovaného světla nebo softwarovou úpravu obrazu o Narrow Band Imaging (NBI) (firma Olympus) je metoda, která využívá charakteristik světelného spektra ke zlepšení zobrazení povrchu sliznice, povrchových slizničních a podslizničních cév. Zobrazuje změny v kvalitě epitelu a změny ve slizniční vaskularizaci (obr. 2.1). To je důležité při zobrazování slizničních lézí, které vykazují změny ve vaskularizaci, jako je například papilomatóza. Vyšetření je neinvazivní, v ambulantním režimu se využívá nejvíce pomocí flexibilních videoendoskopů, kdy jej lze provádět bez nutnosti sedace pacienta, často i bez nutnosti užití lokálního anestetika. o Autofluorescence byla použita k diagnostice hrtanových lézí poprvé v 90. letech minulého století. Ve sliznici hrtanu se běžně nacházejí porfyriny, elastin, kolagen a nikotinamid adenin dinukleotid. Tyto molekuly mají schopnost fotoluminiscenčního záření, tzv. autofluorescence a jsou nazývány fluorofory. Umožňuje lepší detekci drobných lézí, které nemusí být patrné v bílém světle, zároveň také umožňuje přesné určení rozsahu léze. Autofluorescence neumožňuje přesnější rozlišení charakteru léze ve smyslu odlišení benigních od maligních nálezů. 17 o IMAGE1 S (firma K. Storz) je metoda artificiálně zlepšující kontrast endoskopického obrazu sliznice, která je osvětlována kompletním bílým světlem a je obrazovým procesorem digitálně přebarvena, a tím je docíleno výsledného obrazu, který kontrastně zvýrazní cévní struktury vůči okolnímu epitelu (obr. 2.2). Je možno volit z několika režimů zobrazení. V případě flexibilní videoendoskopie je vyšetření limitováno dosaženým zvětšením a rozlišením. Zobrazení je proto také využíváno v kombinaci se zvětšovací nebo kontaktní endoskopií v celkové anestézii. Obr. 2.1 Obraz recidivující respirační papilomatózy postihující obě hlasivky při flexibilní videoendoskopii s NBI. Je zvýrazněna typická cévní kresba papilomů, kdy v každé epitelové papile probíhá vlnitá centrální kapilára (Formánek 2022). 18 Obr. 2.2 Obraz recidivující respirační papilomatózy postihující obě hlasivky při zvětšovací videoendoskopii s IMAGE1 S. Je zvýrazněna typická cévní kresba papilomů, kdy v každé epitelové papile probíhá vlnitá centrální kapilára (Formánek 2022). • Laryngostroboskopie je optická vyšetřovací metoda hrtanu umožňující detailní posouzení pravidelnosti a amplitudy kmitání hlasivek, jejich fázového posunu a kompletnosti uzávěru. Veličiny, které jsou běžným okem nepozorovatelné, a tedy nehodnotitelné. Posouzení kmitání hlasivek je umožněno díky optickému klamu „zpomalení“ pohybu hlasivek. Provedení je shodné jako u laryngoskopie. Stroboskop může být součástí flexibilní nebo rigidní endoskopie. V průběhu vyšetření pacient fonuje v různých frekvencích, modulacích a intenzitách. Hodnocením kmitání hlasivek jsme schopni mimo jiné určit, zda patologie zasahuje do hlubších vrstev hlasivky, což ukazuje na maligní charakter. • Videokymografie umožňuje přímé vyšetření kmitavého pohybu hlasivek. Princip je založen na vysokorychlostním snímání pohybů hlasivek. Kamera snímá zvolenou oblast (řádek) hlasivek rychlostí až 8 tisíc snímků za sekundu, výsledné snímky klade pod sebe, a tak 19 vytváří grafický záznam (kymogram) zobrazující kmitání hlasivek ve zvoleném místě. Vyšetření umožňuje podrobné hodnocení pravidelnosti a symetrie kmitů, jejich fázového posunu a synchronicity. Zakulacení a zašpičatění vrcholů kmitů napovídá o poddajnosti sliznice a vertikální tloušťce hlasivek. Ve srovnání se stroboskopií nabízí lepší možnosti analyzování a kvantifikování. Na druhou stranu je možné vyšetřit pouze jedno zvolené úzké místo hlasivek, a ne hlasivku jako celek. 2.2.2.2 Operační vyšetření Přímá (direktní) laryngoskopie je operační technika vyšetření. Provádí se v celkové anestézii. Vedle diagnostického cíle umožňuje i terapeutický zásah na hrtanu. Bývá doplňována o mikroskopii a užití úhlových rigidních endoskopů (standardně 0°, 30° a 70°), a to v kombinaci s endoskopickými zobrazovacími metodami zmiňovanými výše. Vyšetření pomocí NBI nebo IMAGE1 S systémů umožňuje využít i tzv. zvětšovací endoskopii a kontaktní endoskopii. • Zvětšovací endoskopie s NBI nebo IMAGE1 S poskytuje výrazně lepší zobrazení, než standardní (nezvětšovací) endoskopy. Díky tomu mohou být detailněji zobrazeny změny ve vaskularizaci. Užívány jsou optické rigidní endoskopy pro direktní laryngoskopie a vyšetření je prováděno z minimální dosažitelné vzdálenosti, která je většinou menší než 1 mm. Dosahováno je až 150násobného zvětšení (při využití 24palcového monitoru), a tím detailního zobrazení slizniční kapilární mikroarchitektury in vivo. • Kontaktní endoskopie s NBI nebo IMAGE1 S je optická endoskopická zobrazovací metoda, která umožňuje pozorovat sliznici in vivo s rozlišením na buněčné úrovni. Využívány jsou speciální rigidní endoskopy vybavené ostřícím mechanismem, který poskytuje zvětšený obraz po přiložení přímo na povrch sliznice. Dosahované zvětšení je při použití endoskopické kamery a 24palcového monitoru až 1100násobné. Dle stupně změn mikrovaskularizace lze odlišit léze charakteru papilomů, hyperplazie, dysplazie, karcinomu in situ či invazivního karcinomu. Nevýhodou přímé laryngoskopie je kromě celkové anestézie i nemožnost posoudit pohyblivost a kmitání hlasivek. 20 2.2.2.3 Hodnocení cévní architektoniky u videoendoskopických metod využívajících využívající filtrovaného světla nebo softwarovou úpravu obrazu První klasifikací epiteliální vaskularizace pro hodnocení patologických změn v oblasti hrtanu byla klasifikace dle Ni (2011). Jedná se o modifikaci klasifikace dle Inoue využívané při hodnocení cévní architektoniky sliznice jícnu (Inoue 2001). Charakter změn kapilárních kliček v slizničním epitelu ve videoendoskopickém obraze je rozdělen do 5 typů od fyziologického vzhledu (typ I) až po změny vaskularizace typické pro nádorové změny (typ V). Typ V je dále rozdělen do třech podskupin (tab. 2.5). Při vzniku klasifikace bylo vycházeno z videoendoskopie s NBI. Tab. 2.5 Klasifikace epiteliální vaskularizace pro hodnocení patologických změn v oblasti hrtanu (Ni 2011). Klasifikace dle Arense (2016) je výsledkem konsenzu Evropské laryngologické společnosti. Ve srovnání s předchozí klasifikací podle Ni et al. (2011) je jednodušší a dominuje v ní popisné hodnocení změn. Arensova klasifikace rozlišuje kromě fyziologické cévní kresby pouze dva typy cévních změn, a to longitudinální a perpendikulární. • Longitudinální vaskulární změny – průběh i větvení cév je v rovině, cévy mohou být ektatické, dilatované, jejich průběh bývá meandrovitý až vřetenovitý. Mohou být přítomny i konvoluty drobnějších kapilár. Zvýšení počtu a hustoty cév je spojeno s dalším větvením cév a anastomózami mezi nimi. • Perpendikulární vaskulární změny – průběh a větvení cév je v prostoru, vytvářejí skutečné kličky, mohou mít vřetenovitý nebo spirálovitý tvar, případně bizarní průběh s červovitým vzhledem. Pro karcinomy jsou typické symetricky uspořádané smyčky vzhledu teček Typ Popis vaskulárních změn I tenké, šikmé, rozvětvené, propojené kličky II rozšířené kličky III část větvení kliček kryto bílou sliznicí IV jemné tečkovité kličky V a intraepiteliální kapilární kličky jako výrazné hnědavé skvrny b kličky nepravidelné, klikaté, hadovité c hnědavé nepravidelné skvrny roztroušené na povrchu tumoru 21 s ostrým úhlem zakřivení pod průsvitným epitelem vyrůstající z hlubších vrstev hlasivky. V procesu karcinogeneze cévní kličky dostávají více spirálovitý tvar. 2.2.3 Histologická diagnostika Definitivní diagnóza je vždy stanovena až histopatologickým vyšetřením odebraného vzorku. V případě RRP je mikroskopicky dlaždicobuněčný papilom tvořen fibrovaskulárními papilami, které jsou kryty dlaždicobuněčným epitelem, často s rozšířením zóny parabazálních buněk. Koilocyty jako morfologická známka produktivní HPV infekce jsou patrné v povrchových vrstvách epitel. Makroskopický vzhled laryngeální epiteliální dysplazie je velmi variabilní a nekoreluje s mikroskopicky zjištěným stupněm případných dysplastických změn dlaždicobuněčného epitelu. Klasifikace dysplazie není stále zcela uspokojivě vyřešena, což nejlépe dokládá skutečnost, že existuje několik paralelně používaných klasifikačních schémat, která jsou většinou založena na dvoustupňovém, resp. třístupňovém hodnocení tíže dysplastických změn dlaždicobuněčného epitelu (tab. 2.6). Určujícím rozdílem mezi low grade dysplazií a high grade dysplazií je rozsah architektonických a cytologických abnormalit dlaždicobuněčného epitelu. Zatímco u low grade dysplazie jsou tyto abnormality omezeny na dolní polovinu epitelu, u high grade dysplazie je ve variabilním rozsahu postižena také horní vrstva epitelu. V případě karcinomu in situ je epitel abnormální v celé své tloušťce (WHO 2022). Tab. 2.6 Laryngeální epiteliální dysplazie – základní klasifikace (WHO 2022) Klinický význam Rozsah abnormalit epitelu Třístupňový hodnotící systém Dvoustupňový hodnotící systém Nízce riziková léze Dolní polovina Low grade dysplazie Low grade dysplazie Vysoce riziková léze Více než dolní polovina High grade dysplazie High grade dysplazie Celá tloušťka Karcinom in situ Diagnostika je v současné době stále ještě založena na pečlivém zhodnocení léze v klasickém barvení hematoxylinem a eozinem; imunohistochemické markery (např. p53, Ki-67, p16, EGFR, cytokeratin 19, MAGE-A) mají zatím pouze podpůrný význam a jejich použití pro vlastní klasifikaci dysplazií není doporučováno (Hellquist 2020). Dysplastický dlaždicobuněčný epitel bývá většinou v různé míře ztluštělý, může však být i normální 22 tloušťky, popř. atrofický. Na povrchu epitelu může být přítomno rohovění v podobě ortokeratózy nebo parakeratózy. U high grade dysplazie lze podle přítomnosti či absence maturace epitelu ještě rozlišit bazaloidní podtyp (bez maturace) a velkobuněčný/ spinózní podtyp (s maturací). V subepiteliální vazivové tkáni bývá různě intenzivní zánětlivý infiltrát. Velmi důležitým znakem low grade i high grade dysplazie je intaktní bazální membrána dlaždicobuněčného epitelu, čímž se tyto léze odlišují od invazivního dlaždicobuněčného karcinomu. Rovněž desmoplastická reakce, poměrně typická pro invazivní dlaždicobuněčný karcinom, u přednádorových lézí chybí (WHO 2022). 2.2.4 Diagnostika lidských papilomavirů K rozšířené diagnostice přednádorových a nádorových onemocnění hrtanu patří v současnosti jednoznačně také průkaz přítomnosti HPV. Diagnostika HPV je ve většině případů založena na přímém průkazu viru. Díky detailní znalosti sekvence HPV byla vyvinuta celá řada molekulárně biologických testů, které umožňují nejen detekci viru, ale také určení konkrétního typu HPV. Přímý průkaz se provádí detekcí virové DNA/ RNA amplifikačními (polymerázová řetězová reakce; PCR) či neamplifikačními metodami, přičemž některé amplifikační metody mohou určit i virovou nálož (např. kvantitativní PCR v reálném čase) (Formánek 2022). K nepřímému průkazu viru jsou řazeny imunohistochemický průkaz exprese nádorového supresorového proteinu p16 a detekce HPV-specifických protilátek (Formánek 2022). Testy se liší řadou parametrů, klinickou a analytickou citlivostí, specificitou a spektrem typů, které jsou schopné detekovat (tab. 2.7). Jejich bližší popis přesahuje možnosti této práce. 23 Tab. 2.7 Citlivost a specifita nejčastěji používaných metod detekce HPV (Formánek 2022). Klinický materiál Metoda Citlivost Specificita Citace Fixovaná tkáň Imunohistochemie (p16) 94 % 83 % Prigge 2017 In situ hybridizace DNA 65 % 94 % Kerr 2015, Schache 2013 In situ hybridizace RNA 91–97 % 93–94 % Kerr 2015 PCR DNA 98 % 84 % Prigge 2017 Nefixovaná tkáň PCR DNA 99 % 98,6 % Qureishi 2018 PCR RNA E6 a E7 100 % 100 % Rotnáglová 2011 Krev/ sérum Protilátky proti HPV 16 E6 a E7 89 % 96–98 % Rotnáglová 2011 Protilátky proti HPV 16 E6 96 % 98 % Holzinger 2017 2.2.5 Diagnostika laryngofaryngeálního refluxu Typickými příznaky laryngofaryngeálního refluxu (LPR) jsou zahlenění, chrapot, pocit cizího tělesa v krku, pokašlávání a chronický kašel. Obtíže pacientů s LPR trvají zpravidla dlouho dobu (měsíce až léta). K odebrání anamnézy lze využít dotazník Reflux symptom index, který má přesnější diagnostickou hodnotu než jednotlivé symptomy (tab. 2.8). Při jeho vyplňování má pacient za úkol k jednotlivým problémům přiradit číslo 0 až 5 podle toho, jak moc jej jednotlivé problémy obtěžovaly v posledních měsících. Pokud je celkový součet bodového ohodnocení jednotlivých položek větší než 13, je velká pravděpodobnost, že jeho obtíže jsou způsobeny LPR (Belafsky 2002, Zeleník 2013). Nevýhodou dotazníku je, že vysoké skóre v něm vykazují pacienti v akutním stádiu respiračního infektu, kuřáci, pacienti po radioterapii a neurotičtí pacienti. Další nevýhodou je jeho hlavní zaměření na problémy týkající se hrtanu. Nejsou v něm tedy obsaženy další příznaky a nemoci, které může patologický LPR způsobovat. 24 Tab. 2.8 Dotazník Reflux symptom index (Zeleník 2013). Jak významně Vás obtěžovaly následující problémy v posledních měsících? 0 - bez obtíží 5 - závažné problémy Chrapot nebo jiný problém s hlasem 0 1 2 3 4 5 Časté odkašlávání, nutnost odstranit hleny z krku 0 1 2 3 4 5 Nadměrná tvorba hlenů v krku a nosohltanu 0 1 2 3 4 5 Ztížené polykání jídel, nápojů nebo tablet 0 1 2 3 4 5 Kašel po jídle nebo ulehnutí 0 1 2 3 4 5 Obtěžující, těžko ovlivnitelný kašel 0 1 2 3 4 5 Pocit cizího tělesa (knedlíku) v krku 0 1 2 3 4 5 Pálení žáhy, bolest na hrudi, pocit plnosti či návrat potravy do dutiny ústní 0 1 2 3 4 5 Následuje vyšetření hrtanu s posouzením možných známek refluxní laryngitidy, jako nařasení, otok a zarudnutí zadní komisury, otok hlasivek, přítomnost granulomů, pseudosulcus vocalis (subglotický otok) a další. Belafsky se snažil hodnocení nálezů na sliznicích standardizovat a za tímto účelem vytvořil nástroj na hodnocení - tzv. Reflux finding score (tab. 2.9). Při endoskopickém vyšetření hrtanu je hodnoceno 8 vybraných patologií a jejich bodové ohodnocení odráží jejich závažnost. Pokud je celkové skóre větší než 7, je dle Belafského 95 % jistota, že nález v hrtanu je způsoben LPR (Belafsky 2001). Následující studie ovšem takto vysoko udávanou jistotu nepotvrdily. Tab. 2.9 Reflux finding score (Zeleník 2013). Hodnocený nález Bodové ohodnocení Subglotický otok (pseudosulcus) 0 - nepřítomen, 2 - přítomen Obliterace Morganského ventrikulu 0 - není, 2 - částečná, 4 - úplná Erytém/hyperémie 0 - není, 2 - pouze arytenoidní hrboly, 4 - difúzní Otok hlasivek 0 - není, 1 - mírný, 2 - střední, 3 - těžký, 4 - polypoidní Difúzní otok hrtanu 0 - není, 1 - mírný, 2 - střední, 3 - těžký, 4 - obturující Hypertrofie zadní komisury 0 - není, 1 - mírná, 2 - střední, 3 - těžká, 4 - obturující Granulom/granulace hrtanu 0 - nepřítomny, 2 - přítomny Hustý hlen v hrtanu 0 - nepřítomen, 2 - přítomen 25 Jako další krok v diagnostice LPR je nejčastěji doporučován diagnosticko-terapeutický test pomocí inhibitorů protonové pumpy. Pro diagnostiku LPR je však odlišný v porovnání s testem používaným gastroenterology. Dávka je vyšší (2x denně) a délka trvání má být minimálně 3–6 měsíců. Důvodem je, že zhojení mimojícnových tkání trvá mnohem déle než zhojení sliznice jícnu (Vaezi 2006). Samotný výsledek testu je obtížné hodnotit. Doba 6 měsíců je poměrně dlouhá a je velmi pravděpodobné, že pokud měly obtíže jinou příčinu než LPR (např. alergii nebo infekci), může za tuto dobu dojít k jejímu vymizení nezávisle na terapii inhibitory protonové pumpy. Výsledek může v tom případě být hodnocen jako falešně pozitivní (Belafsky 2006). Obdobně komplikovaná situace také nastává, pokud po testu nedojde k vymizení symptomů. V této situaci není jisté, zda je důvodem to, že obtíže nejsou způsobeny LPR nebo špatná compliance nebo nízká dávka léků (Belafsky 2006, Numans 2004, Zeleník 2013). Nejpřesněji lze představu o epizodách LPR získat 24hodinovou monitorací jícnové impedance s pH-metrií a umístěním proximálního senzoru nad úroveň horního jícnového svěrače (Hoppo 2012). Jednokanálová pH-metrie se senzorem umístěným 5 cm nad úroveň dolního jícnového svěrače (prováděná gastroenterology) je pro diagnostiku LPR nevhodná, protože neposkytuje informaci o tom, zda se refluxát dostává mimo jícen (nad úroveň horního jícnového svěrače). V posledních letech je zvažováno k diagnostice LPR také použití 24hodinové měření orofaryngeálního pH a vyšetření pepsinogenu/ pepsinu v sekretech a tkáních (Formánek 2015, Jiang 2011). Přínosnost těchto metod však nebyla zatím dostatečně ověřena. 2.2.6 Vyšetření hlasu Kvalitu hlasu je možné hodnotit pomocí různých metod. Je možné je rozdělit na subjektivní a objektivní. • Subjektivní hodnocení hlasu o Hodnocení pacientem – pro posuzování kvality hlasu je důležitý subjektivní názor nemocného na vlastní kvalitu hlasu. K subjektivnímu hodnocení kvality hlasu používáme standardizovaný dotazník Voice Handicap Index v českém překladu, který obsahuje 30 otázek (Švec 2009). Vyplnění dotazníku v plném znění může být nepříjemné časovou náročností. Existuje proto tzv. zkrácená verze dotazníku, která obsahuje pouze 10 vybraných otázek (tab. 2.10). o Hodnocení vyšetřujícím (percepce) – medicínské subjektivní vyšetření hlasu hodnotí běžnou konverzační mluvu. Hodnocen je nejčastěji podle škály GRBAS 26 (stupeň, drsnost, dyšnost, slabost, napětí) dle Hirana (Hirano1981). Jinou možností je hodnotit hlas podle vizuálně-analogové škály. Tab. 2.10 Voice Handicap Index-10, česká verze. Otázka 0 1 2 3 4 P1. Stává se, že se mě lidé ptají, co to mám s hlasem. P2. Abych ze sebe vydal/a hlas, musím vynaložit úsilí. P3. Stává se, že dopředu nevím, jak můj hlas bude znít, když promluvím. F4. Stává se, že můj hlas lidé špatně slyší. F5. V hlučném prostředí mi lidé špatně rozumějí. F6. Potíže s hlasem mě omezují v osobním a společenském životě. F7. Kvůli potížím s hlasem se cítím vyloučen/a, když si ostatní povídají. F8. Mé potíže s hlasem mají nepříznivý dopad na mé výdělky. E9. Potíže s hlasem mi způsobují rozladění/ rozčílení/ nespokojenost. E10. Kvůli potížím s hlasem se cítím znevýhodněn/a, hendikepován/a. • Objektivní hodnocení hlasu o Vyšetření hlasového pole mluvního hlasu přináší informace o frekvenčním a dynamickém rozsahu hlasu vyšetřovaného a zejména o umístění mluvního hlasu vzhledem ke hlasovému rozsahu. Platí zásada, že zdravý mluvní hlas je tvořen na dolním okraji frekvenčního hlasového spektra. K vyšetření hlasového pole se používá počítačový program a mikrofon. o Kromě vyšetření hlasového rozsahu je možné pomocí počítačového programu a mikrofonu vyšetřit i nepravidelnosti hlasu. To znamená, není-li v hlase přítomno nepřiměřené množství tzv. neharmonických zvuků. Neharmonické zvuky nelze přesně frekvenčně specifikovat. Jsou charakteristické nepravidelným průběhem zvukové vlny. Označují se také termínem šramoty nebo šumy. Je-li příměs neharmonických tónů vyšší, nález svědčí pro poruchu hlasu. 27 o Maximální fonační čas je měřen několikrát po sobě (obvykle 3krát) při fonaci vokálu [a] ve vyšetřovanému příjemné a přirozené poloze a hlasitosti. Je u dospělých nejčastěji kolem 15 sekund, za patologický je považován čas kratší než 10 sekund (Hirano 1981). Nízký fonační čas detekuje neschopnost uzavření fonační štěrbiny na přiměřeně dlouhou dobu, a tudíž neschopnost vytvořit kvalitní základní frekvenci zvuku hlasu. Vyšetření je vhodné jako srovnávací metoda u jednoho vyšetřovaného, např. před a po chirurgickém zákroku nebo před a po hlasové terapii. Fonační kvocient hodnotí uzávěr glottis při fonaci pomocí výpočtu průměrné spotřeby vzduchu při fonaci. Vztahuje maximální fonační čas k vitální kapacitě plic. o Index kvality hlasu se velmi dobře hodí pro klinická hodnocení hlasu. Hodnota je vypočítaná z akustických (hlasové pole, periodicita hlasu) a aerodynamických parametrů (fonační čas). 2.2.7 Vyšetření polykání Nemoci hrtanu, zejména supraglotické a glotické oblasti mohou vést k dysfagii ve faryngeální fázi polykání, zejména aspiracím. Dotaz na polykací problémy a kašel při pití či jídle by proto měl být součástí vyšetření hrtanu. Anamnestické podezření na poruchu polykání lze ověřit některým z testů pro poruchy polykání. Charakter polykacích obtíží je možné upřesnit flexibilním endoskopickým vyšetřením polykání nebo videofluoroskopií. 2.3 Léčba Léčba prekanceróz a karcinomu hrtanu může být rozdělena na nechirurgickou a chirurgickou. 2.3.1 Nechirurgická léčba K nechirurgické léčbě onemocnění hrtanu je řazena hlasová terapie, režimová opatření a medikamentózní terapie. • Režimová opatření Režimová opatření jsou nedílnou součástí léčby mnohých hrtanových patologií. Ať už se jedná o dodržování hlasového klidu (nekřičet, nešeptat) např. po chirurgických operacích nebo antirefluxní režimová a dietní opatření, která jsou v případě LPR stejná jako u refluxní nemoci jícnu. Mezi základní obecná režimová doporučení pak patří vyvarování se cigaretovému kouři a alkoholu. 28 • Medikamentózní terapie Medikamentózní terapie má své místo dominantně v léčbě zánětů hrtanu a RRP. o Chronické záněty Medikamentózní terapie je v případě chronických zánětů hrtanu využíváno dominantně u laryngitidy způsobené LPR, kde se kromě dietních omezení a režimových opatření využívají zejména inhibitory protonové pumpy, nejčastěji podávané dvakrát denně. Dále je využíváno prokinetik (např. itoprid-hydrochlorid). o Recidivující respirační papilomatóza Zvláštní kapitolou je adjuvantní (doplňková) léčba RRP. Souvisí s nemožností radikální resekce. Nabízí široké spektrum více či méně efektivních možností (Formánek 2022). Látky jsou podávány místně nebo systémově. V této oblasti probíhá intenzivní vývoj, který čerpá z výzkumu terapeutik užívaných v léčbě jiných nádorových onemocnění. Právě v oblasti adjuvantní léčby je v současnosti nejvíce neznámých. Není jednoznačná shoda na tom, kdy adjuvantní terapii indikovat. Obecně je ale doporučováno zvážit tuto terapii, když: ▪ pacient potřebuje více než čtyři operace ročně; ▪ papilomy způsobují respirační obtíže; ▪ papilomy se šíří distálně do průdušnice; ▪ pokud chirurgické metody nejsou možné. Není ani jednoznačná shoda na tom, jaký preparát a jaké jeho podání zvolit (tab. 2.11). V současnosti je snaha tuto terapii, je-li indikována, co nejvíce individualizovat pomocí vyšetření genomu, genové exprese a somatického a germinálního exomu. Jedná se nicméně pořád o zcela výjimečné případy. K adjuvantní terapii může být řazeno i očkování proti HPV. Indikace přichází do úvahy u rozsáhlejšího postižení těmi papilomy, které jsou úzce spjaty s jejich infekcí. Zatímco profylaktický účinek očkování je dobře znám, jeho terapeutický efekt nebyl zatím jednoznačně prokázán. 29 Tab. 2.11 Základní přehled látek používaných v adjuvantní terapii RRP (Formánek 2022) Látka Způsob podání Nejčastěji používané cidofovir intralezionálně, inhalačně, intravenózně bevacizumab intralezionálně, intravenózně inosine pranobex perorálně vakcína proti HPV intramuskulárně Málo používané aciclovir perorálně indol-3-karbinol perorálně inhibitory protonové pumpy perorálně pembrolizumab intravenózně ultafiltrovaný prasečí leukocytární extrakt perorálně Již nepoužívané interferon α intravenózně propranolol perorálně vakcína proti příušnicím, spalničkám, zarděnkám a příušnicím intramuskulárně 2.3.2 Chirurgická léčba Chirurgická léčba prekanceróz a karcinomu hrtanu je zpravidla prováděna transorálně. 2.3.2.1 Obecné zásady mikrochirurgie hrtanu Operace v oblasti hrtanu zaznamenaly v posledních letech významný vývoj. V současnosti by všechny operace v oblasti hrtanu měly být provedeny při mikroskopickém nebo endoskopickém zvětšení. Existují obecné zásady hrtanové mikrochirurgie. Jejich cílem je provést operaci co nejšetrněji, s co nejmenšími riziky pro pacienta a za co nejkratší dobu. • Fonochirurgický přístup U všech operací hrtanu by měl operatér provádět operaci tak, aby pooperačně byla zachována co nejlepší kvalita hlasu. Mezi obecné principy fonochirurgie patří zejména pravidlo říkající, že při odstraňování patologie hlasivky se snažíme nezasahovat ani do okolí patologie, ani do hlubších vrstev hlasivky. Zbytečná manipulace v místech, kde se již nenachází patologie, vede k riziku jizvení podslizniční lamina propria superficialis 30 a zhoršení hlasu. Ke zbytečné traumatizaci, zejména přední komisury, vede také příliš hluboké zasunutí přímého laryngoskopu při úvodní manipulaci a následné fixaci. Může zde dojít ke srůstu hlasivek. Chybou proto není ani operovat v této oblasti pro nemaligní diagnózu dvoudobě – tedy ošetřit nejprve jednu hlasivku a při další operaci případně druhou. Velmi opatrně je nutné postupovat v oblasti zadní komisury z důvodu rizika vzniku zadní glotické stenózy. • Správná velikost a tvar přímého laryngoskopu Příliš velký laryngoskop zbytečně traumatizuje supraglotis a vede k hematomům a otokům. Příliš malý laryngoskop zase zhoršuje přehlednost operačního pole a ztěžuje operatérovi manipulaci s nástroji. To může mít za následek chybný pohyb nástrojem a prodloužení doby trvání operace. Není chybou na začátku operace vyzkoušet několik laryngoskopů a vybrat ten nejvhodnější (obr. 2.3). Pro lepší expozici přední komisury lze využít tzv. „komisuroskop“, který je delší v předozadním rozměru. Pro operaci v oblasti epiglotis lze využít tzv. Benjaminův laryngoskop, kdy je přední okraj laryngoskopu zavedený do glosoepiglotických valekul (obr. 2.4). Zásadám přímé laryngoskopie se autor věnoval v oficiálním doporučení pro praxi odborné společnosti a v kapitole v knize (Formánek 2021 a 2022). 31 Obr. 2.3 Dospělý laryngoskop (a), laryngoskop pro expozici přední komisury hlasivek (b), distanční laryngoskop (Weerda) (c), Benjaminův laryngoskop (d) (Formánek 2021). Obr. 2.4 Pohled do hrtanu přes standardní přímý laryngoskop (a) a přes Benjaminův laryngoskop (b) (Formánek 2021). 32 • Kvalitní expozice hrtanu Zajištění kvalitní expozice hrtanu je zásadní. Je potřeba věnovat mu dostatek času a nespokojit se s nedostatečně přehledným hrtanem, což vede k mnohem obtížnější operaci a zvyšuje její rizika. Pokud není expozice přední komisury dostatečná, lze použít zatlačení na hrtan nebo jeho přitažení náplastí (obr. 2.5). Při nedostatečné expozici zadní komisury lze využít uvolnění fixace laryngoskopu, což vede k vytvoření lepšího úhlu pro přehlednost zadní komisury. Hrtan je důležité vždy na začátku operace podrobně prohlédnout, nejlépe endoskopem, a posoudit rozsah léze či vyloučit další patologii subgloticky. Obr. 2.5 Přímá závěsná laryngoskopie, orotracheálně intubovaná pacientka uložena do „sniffing“ polohy. Trup a krk ve vzájemné flexi, krk a hlava v extenzi (červená linie). Zaveden laryngoskop a fixován na zevní fixátor. Pomocí tahu náplasti přes krytí na přední straně krku je zlepšena přehlednost přední komisury hrtanu (Formánek 2021). 33 • Zásady použití laserů v hrtanu a průdušnici Při použití laserů v oblasti hrtanu je důležité dodržovat pravidla, která snižují nežádoucí účinek laseru na pacienta i zdravotnický personál (tab. 2.12). Tab. 2.12 Pravidla pro používání laserů v chirurgii hrtanu. • používat intubační rourky určené k laserové chirurgii (speciální materiál, dva obturační balonky napuštěné fyziologickým roztokem); • na intubační rourku/ obturační balonky aplikovat proužky s fyziologickým roztokem; • při operaci udržovat frakci exspirovaného kyslíku do 30 %; • zalepit pacientovi oči a „obložit“ pacientův obličej vlhkými prostěradly; • připravit stříkačku s fyziologickým roztokem k okamžitému použití v případě vzplanutí dýchacích cest; • chránit oči personálu ochrannými brýlemi; • minimalizovat počet osob na operačním sále a upozornit osoby před vstupem na operační sál na používání laseru. 2.3.2.2 Operační techniky využívané pro chirurgickou léčbu V současnosti není žádná z technik (studené nástroje, laser, mikrodebridor, koblace) považována za významně lepší v porovnání s dalšími. Porovnání výsledků chirurgické léčby je obtížné z důvodů velmi heterogenních skupin pacientů. Jednotlivé techniky se často kombinují. Nejdůležitější se jeví zkušenost a „jemnost“ operatéra při odstraňování papilomu. • Studená technika (chapáky, nůžky) je nejdéle využívaná. Kromě toho, že je levná, je její výhodou to, že není produkováno teplo, které při průniku do hlubších vrstev může způsobit poškození tkání. Nevýhodou je, že je častěji odstraněna i okolní zdravá sliznice, a zbytečně tak dochází k jizvení vetší části hlasivek. • CO2 a KTP (draslík-titan-fosfát) laser jsou při operacích v hrtanu využívané déle než 25 let. Výhody byly prezentovány řadou autorů (Dedo 2001, Karamzadeh 2004, Remacle 1999). Laser umožňuje přesnou vaporizaci slizničních lézí s minimálním krvácením a minimálním poškozením okolní sliznice a hlubších vrstev hlasivky. CO2 laser musí být použit v nejšetrnějších režimech (krátké pulzy o malé energii) s širším nastavením paprsku (vaporizační mody), aby nedocházelo k průniku tepla do hlubších vrstev. Výhodou KTP laseru je fotoangiolytický efekt s popsaným lepším koagulačním efektem (Franco 2003). Kontrolované studie, které by porovnávaly výsledky KTP a jiných laserů zatím nebyly 34 provedeny (Lechien 2020). Při použití laserů je potřeba dodržovat všechny bezpečnostní postupy spojené s laserovou hrtanovou chirurgií (tab. 2.12). • Mikrodebridor (shaver) začal být více využívaný při operacích v hrtanu až v posledních 10 letech. Zejména v oblasti hlasivek musí být použitý s velkou opatrností, aby nedošlo k poškození hlubších vrstev či dokonce k proniknutí mimo hrtan. Výhodný je zejména k odstranění periferních částí velkých papilomů (Carifi 2015, Gallagher 2008, Holler 2009). • Koblace je v léčbě hrtanových lézí (zvláště papilomů) využívaná v posledních 3–4 letech. Prezentovány byly zatím jenom krátkodobé výsledky u malého počtu pacientů (Awad 2019), výsledky se jeví podobné jako u jiných technik. 2.3.2.3 Komplikace chirurgické léčby Ke komplikacím a dlouhodobým následkům jakékoliv formy chirurgické léčby hrtanu patří jizvení hlasivek se ztrátou jejich vibračních schopností, vznik synechie přední komisury, můstků a sulcus vocalis, zhoršení hybnosti hlasivek a vznik zadní glotické stenózy. • Jizvení hlasivek Nešetrné odstranění lézí vede k jizvení podslizničních tkání (zejména Reinkeho prostoru) a chrapotu. Tento stav (jizvy hlasivek, můstky, sulcus vocalis) nelze v současné době léčit a dysfonie vzniklá z tohoto důvodu je proto trvalá. Pokud se jednalo o „zbytečný“ peroperační zásah do hlubších vrstev hlasivky, lze mluvit o iatrogenním poškození hlasivek. Bylo prokázáno, že při použití zásad maximálního šetření tkání, mají i pacienti po mnoha operacích pro RRP poměrně dobrou kvalitu hlasu (Parker 2019). • Glotická a subglotická stenóza Mezi velmi závažné komplikace papilomatózy a zejména její chirurgické léčby patří glotická nebo subglotická stenóza. Ta může vést až k nutnosti provedení tracheotomie. V tomto případě lze provést některou z laryngotracheálních rekonstrukčních operací, například přerušení zadní části prstencové chrupavky s vložením chrupavky ze žebra (tzv. posterior split; Scatolini 2018). • Zkušenosti s operacemi snižují počet komplikací Přítomnost dlouhodobých následků po opakovaných operacích (jizvy hlasivek způsobující trvalý chrapot) byla zjištěna u pacientů s vyšším počtem provedených operací, u pacientů operovaných na pracovištích s menšími zkušenostmi a u pacientů, u kterých bylo nutné provést urgentní operační výkon (Scatolini 2020). 35 3 SOUHRN VLASTNÍCH VÝSLEDKŮ Vlastní výzkum hrtanových prekanceróz a karcinomu jsme zacílili na několik oblastí. První oblastí je zlepšení diagnostiky. Podrobně jsme se zaměřili především na rozšíření diagnostiky RRP o identifikaci možných rizikových faktorů, které by mohly toto onemocnění spouštět nebo zhoršovat. Dále byl výzkum věnován využití nových optických metod k detekci hrtanových patologií a zpřesnění diagnostiky LPR ve smyslu určení, kdy je relevantní a skutečně ovlivňuje sliznici hrtanu, a ověření vhodnosti nových diagnostických metod LPR. Druhá oblast je věnována léčbě prekanceróz a karcinomu hrtanu – převážně chirurgické, transorální, a to včetně jejích následků a komplikací. Výsledkem našich výzkumných projektů je soubor publikací předkládaných a komentovaných v této části habilitační práce. V úvodu každé oblasti nebo případně podoblasti shrnujeme danou problematiku se zaměřením na objasnění vzniku jednotlivých studií. Následně jsou ve stručnosti představena nastavení jednotlivých studií a jejich výsledky. Podstatná zjištění jsou pak v nejzásadnějších bodech rekapitulována na závěr každé studie. 3.1 Diagnostika prekanceróz a karcinomu hrtanu 3.1.1 Výzkum rizikových faktorů recidivující respirační papilomatózy K rozvoji RRP dojde pouze u velmi malého počtu nakažených osob HPV (viz 2.1.1). Existují proto snahy o identifikaci dalších možných faktorů, které by mohly u daného jedince HPV infekci potencovat nebo bránit její eliminaci imunitním systémem a spolupodílet se tak na vzniku onemocnění. Kromě obecných rizikových faktorů, které jsou zmiňovány téměř u všech onemocnění, jako je např. kouření a diabetes mellitus, a které nebyly u RRP zatím prokázány – nejsou u RRP sledovány častěji než u jiné části populace a ani případný mechanismus nebyl identifikován, je jako jeden z faktorů uvažována současná infekce (koinfekce) dalšími patogeny, které, obdobně jako HPV, cílí na stejné místo v lidském těle – na bazální vrstvu epitelu. Vzhledem k tomu, že vliv HPV na karcinom děložního čípku je prokázán delší dobu a týká se většího počtu pacientů než v případě patologií v oblasti hlavy a krku, pochází tyto dosud publikované experimentální údaje dominantně z výzkumu karcinom děložního čípku. Nicméně i zde se stále jedná o experimentální data, která je nutné ověřit dalšími studiemi. Mezi hlavní zvažované patogeny patří: 36 • Virus lidské imunodeficience (HIV), který zhoršuje snížením imunitní odpovědi lidského organismu průběh všech infekcí, tedy i HPV. HIV infekce pozitivně koreluje s perzistující infekcí HPV děložního hrdla a s incidencí intraepiteliálních neoplazií i karcinomu (De Vuyst 2008). Celosvětově je u HIV pozitivních žen sledován invazivní karcinom hrdla děložního 2–40krát častěji. Byla také prokázána zvýšená clearance a snížená perzistence HPV i regrese low-grade intraepiteliálních neoplazií hrdla děložního (ale ne snížení prevalence karcinomu) při efektivní antiretrovirové terapii u HIV pozitivních žen. HIV infekce má také vliv na zvýšenou prevalenci vysoce rizikových HPV (nejčastěji typ 16) a incidenci kondylomat v dutině ústní. Bylo rovněž prokázáno, že více než 60 % nádorů orofaryngu HIV pozitivních pacientů vykazovalo HPV pozitivitu a karcinom mandle, který je ve většině případů spojen s HPV infekcí, se u HIV pozitivních pacientů vyskytoval statisticky častěji (1,5–4krát). Ale obdobně jako u karcinomu děložního čípku ani v případě karcinomu mandle nebylo sledováno snížené riziko jeho vzniku při antivirové terapii v průběhu 10letého sledování (Frisch 2000). Je předpokládáno, že HIV a HPV spolupůsobí na několika úrovních. Na úrovni imunosuprese, která snižuje schopnost imunitního systému eliminovat HPV infekci. Dále HIV může svými glykoproteiny rozpojit těsné buněčné spoje (tight junction) epitelu a tímto poškozením epitelové bariéry usnadnit vstup HPV k epitelovým buňkám v blízkosti bazální membrány. • Herpetické viry jsou skupinou virů, která tvoří latentní doživotní infekci u dlouho žijících buněk svého hostitele. Fáze replikace se může odehrávat ve velkém množství typů buněk, převážně ale v buňkách epitelu. Většina herpetických virů je přenášena slinami, ale mohou být přenášeny také pohlavně. Mají tedy podobné cesty přenosu a cílové buňky jako HPV. Převážně se jedná o virus Epstein-Barrové (EBV), herpes simplex virus (HSV) typ 1 a 2 a cytomegalovirus (CMV). EBV je opakovaně prokazován v karcinomu děložního hrdla (více než 60 % případů) a jeho přítomnost koreluje se závažností nálezu. EBV pozitiva také znamená 5–7násobně větší pravděpodobnost na integraci HPV 16 do hostitelského genomu buněk hrdla děložního. V oblasti hlavy a krku je EBV prokazován v různě velkém procentu také u karcinomu orofaryngu (0–100 %). Velký rozdíl v EBV pozitivitě je dáván do souvislosti s regionálními a etnickými rozdíly. Studie zabývající se pozitivitou EBV v orofaryngeálních dysplaziích a karcinomech zjistila častější pozitivitu v případě dysplazií, což by mohlo ukazovat na možnou roli EBV spíše v počátečních stádiích karcinogeneze. Pouze menšina studií však zkoumala přítomnost EBV u HPV pozitivních orofaryngeálních karcinomů, prostá 37 přítomnost obou virů byla sledována v 15–20 % případů (Jalouli 2012, Polz-Gruszka 2015), přítomnost aktivních infekcí s vyloučením falešné pozitivity EBV infiltrujícími lymfocyty byla v 25–70 % (Jiang 2015). Jednou z dalších patologií, ve které je koinfekce HPV a EBV v oblasti hlavy a krku sledována, je karcinom nosohltanu. HSV koinfekce (převážně HSV-2) se v případě karcinomu děložního hrdla jeví jako riziková, obdobné vlastnosti nebyly zatím sledovány při infekci HSV-1. Bylo sledováno, že pozitivita HSV-2 v séru byla spojena s 2–9krát vyšším rizikem onemocnění karcinomem nebo adenokarcinomem hrdla děložního. Koinfekce HSV-2 a HR HPV byla sledována u 25–30 % intraepiteliálních neoplázií a u 13–25 % karcinomů hrdla děložního ve srovnání s 0–4 % u zdravé tkáně (DiLuca 1987, Zhao 2012). Vliv HSV na nádory v oblasti hlavy a krku nebyl dosud dostatečně zkoumán. CMV byl detekován v různých typech maligních nádorů, jako například gliobastoma multiforme, karcinomech prostaty, tlustého střeva a prsu. Asociace CMV s těmito nádory však není konstantní a skutečný vliv na kancerogenezi zůstává nejasný. V oblasti hlavy a krku je dále zvažována možná rizikovost LPR na vznik a průběh RRP. Hypotéza, že LPR by se mohl podílet také na vzniku RRP, vznikla na podkladě výsledků několika studií. Holland et al. retrospektivně hodnotil 31 dětí s RRP, u 12 z nich byla v minulosti provedena diagnostika refluxu pH metrií a u všech zaznamenána alespoň jedna epizoda LPR. Děti byly léčeny inhibitory protonové pumpy a při zpětném hodnocení bylo zjištěno, že se u této skupiny pacientů objevilo méně pooperačních komplikací na měkkých tkáních v hrtanu (Holland 2002). Nebyly však vyšetřeny všechny děti v souboru, samotné vyšetření proběhlo kdykoliv v minulosti, a tedy ve chvíli počátku RRP už LPR nemusel být ani přítomen. McKenna et al. dále referoval o čtyřech pacientech s dětskou RRP, u kterých došlo na hranici dospělosti k akcentaci onemocnění. U všech těchto pacientů byl pomocí nepřímých ukazatelů (anamnéza a klinické vyšetření) diagnostikován LPR. Byla nasazena terapie inhibitory protonové pumpy a u jednoho pacienta bylo navíc nutné provést fundoplikaci žaludku. Po této terapii došlo k remisi onemocnění (McKenna 2005). LPR tedy nebyl skutečně objektivizován u žádného pacienta. V obou studiích nebyla přítomna kontrolní skupina pacientů. 38 • FORMANEK, M.*(corresponding author)*, D. JANCATOVA, P. KOMINEK, P. MATOUSEK a K. ZELENIK. Laryngopharyngeal reflux and herpes simplex virus type 2 are possible risk factors for adult-onset recurrent respiratory papillomatosis (prospective case-control study). Clinical Otolaryngology [online]. 2017, 42(3), 597–601. ISSN 1749- 4478. Dostupné z: doi:10.1111/coa.12779. (IF = 2,696; Q1) (Příloha 1). Prospektivní série případů a kontrol byla provedena s cílem zjistit možné rizikové faktory RRP, které by se mohly podílet na jejím vzniku. Bylo uvažováno o viru herpes simplex typ 2 (HSV-2), chlamydii trachomatis (ChTr) a laryngofaryngeálním refluxu (LPR). Volba patogenů vycházela z prvních dat studií zaměřující se na výzkum karcinomu děložního čípku. Jednalo se o první studii zvažující zmíněné rizikové faktory u RRP. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s RRP. Do kontrolní skupiny byli zařazeni dospělí pacienti s cystou hlasivky. U obou skupin byly v průběhu přímé mikrolaryngoskopie odebrány bioptické vzorky – u pacientů s RRP papilomy z hlasivek, u kontrolní skupiny přebývající sliznice hlasivky po odstranění cysty. Vzorky byly následně hodnoceny imunohistochemicky – přítomnost LPR byla stanovena nepřímo pomocí průkazu pepsinu v cytoplazmě buněk, přítomnost HSV-2, ChTr a HPV přímým průkazem. Celkem bylo zařazeno 22 pacientů s RRP a 20 pacientů do kontrolní skupiny. Dva pacienti s RRP museli být následně z hodnocení vyloučeni. Ve skupině s RRP bylo více mužů, v kontrolní skupině pak více kuřáků (aktivních i pasivních). Nebyl zjištěn rozdíl mezi skupinami ve věku, BMI, imunodeficienci, diabetu mellitu, astma bronchiale, chronické obstrukční plicní nemoci, alergii, refluxní nemoci jícnu. Byl prokázán signifikantní rozdíl v přítomnosti LPR a HSV-2. Patologický LPR byl prokázán u 8 z 20 (40 %) pacientů s RRP a u žádného pacienta v kontrolní skupině (p = 0,003). HSV-2 byl přítomen u 9 z 20 (45 %) pacientů s RRP a u žádného pacienta v kontrolní skupině (p = 0,001). Pět pacientů bylo zároveň pozitivních na LPR i HSV-2. ChTr nebyla prokázána v žádné biopsii. HPV byl přítomen ve všech vzorcích RRP a u dvou z 20 (10 %) pacientů v kontrolní skupině. Závěr Pacienti s RRP mají dle imunohistochemického hodnocení biopsie signifikantně častěji LPR a koinfekci HSV-2 ve srovnání s kontrolní skupinou. Na základně těchto prvních výsledků je možné předpokládat, že by se mohlo jednat o rizikové faktory RRP, které se mohou u části pacientů podílet na aktivaci latentní HPV infekce a způsobit tak počátek onemocnění. Vzhledem k tomu, že infekce HSV-2 a HPV jsou sexuálně přenosné, není 39 vyloučen společný přenos a společné působení také v hrtanu. HSV má sofistikovaný systém blokování odpovědi hostitelské buňky na infekci (Dobbs 2005, Whitley 2001). Možné spolupůsobení HPV a ChTr v hrtanu nebylo prokázáno. Nelze vyloučit, že průkaz HSV-2 není pouhým náhodným/ vedlejším nálezem. Jednalo se o první studii sledující tuto problematiku, a proto nebylo možné její výsledek srovnat s výsledky jiných studií. K osvětlení skutečného efektu koinfekce je nutné nastavit další studie, které budou sledovat více pacientů, zkoumat přesněji virovou přítomnost. Dále je nutné sledovat změny v genomu a transktriptomu buněk papilomů ve srovnání se zdravou sliznicí a ve srovnání s buňkami papilomů, které HSV-2 neobsahují. Rovněž není možné s jistotou říct, že přítomnost patologického LPR, třebaže byl diagnostikován jednou z nejpřesnějších diagnostických metod, není až následkem změn vyvolaných RRP nebo intubací a direktní mikrolaryngoskopií. Na druhou stranu stanovení přítomnosti pepsinu v cytoplazmě buněk by mělo eliminovat možný falešně pozitivní výsledek daný bezprostředním LPR při operačním výkonu. Toto potvrzuje také negativita pepsinu u kontrolní skupiny pacientů, která podstupovala prakticky totožný chirurgický výkon. Jak bylo probráno dříve, v době vzniku studie nebyl LPR v případě RRP reálně diagnostikován, pouze nepřímo obtížně odhadován. V roce 2022 byla publikována další studie, do které bylo zařazeno 106 dospělých pacientů, kteří byli rozděleni do tři skupin – pacienti s RRP (36 pacientů), pacienti s LPR (28), zdraví dobrovolníci (42), a byla u nich prokazována přítomnosti LPR pomocí dotazníku (Reflux symptom index), endoskopického nálezu (Reflux finding score) a stanovení pepsinu ve slině. Byly sledovány signifikantní rozdíly mezi RRP a zdravými dobrovolníky ve všech sledovaných parametrech, což vedlo k závěru, že je LPR u pacientů s RRP častější než u zdravé populace (Gluvajic 2022). Třebaže stanovení pepsinu ve slině má své limity a neodráží přesný stav v oblasti hrtanu – je prokázán až výrazný LPR dosahující do dutiny ústní, jsou výsledky této studie ve shodě s prezentovanými výsledky. 40 • FORMANEK, Martin*(corresponding author)*, Debora FORMANKOVA, Pavel HURNIK, Adela VRTKOVA a Pavel KOMINEK. Epstein-Barr virus may contribute to the pathogenesis of adult-onset recurrent respiratory papillomatosis: A preliminary study. Clinical Otolaryngology [online]. 2021, 46(2), 373–379. ISSN 1749-4478. Dostupné z: doi:10.1111/coa.13681. (IF = 2,729; Q2) (Příloha 2). Navazující prospektivní série případů a kontrol je pokračováním předchozí studie (Formánek 2017) s cílem zjistit možné rizikové faktory RRP, které by se mohly podílet na jejím vzniku u dospělých pacientů. Byl rozšířen seznam testovaných patogenů a bylo využito přesnějšího vyšetření pomocí real-time PCR DNA, které umožňuje rovněž kvantitativní hodnocení, a PCR DNA s reverse line blot ke stanovení a typizaci HPV. Byla stanovována přítomnost cytomegaloviru (CMV), viru Epstein-Barrové (EBV), HSV-1 a HSV-2, lidského herpesviru 6 (HHV-6), viru varicella zoster (VZV) a HPV v biopsii. V biopsii byla dále imunohistochemicky sledována proliferační aktivita v různých vrstvách epitelu (dolní, střední a horní třetina) pomocí stanovení proliferačního markeru Ki67 vždy stejným patologem. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s RRP. Do kontrolní skupiny byli opět zařazeni dospělí pacienti s cystou hlasivky a jinak klidnou sliznicí hrtanu. U obou skupin byly v průběhu přímé mikrolaryngoskopie odebrány bioptické vzorky – u pacientů s RRP papilomy z hlasivek, u kontrolní skupiny přebývající sliznice hlasivky po odstranění cysty. Celkem bylo zařazeno 18 pacientů s RRP a 18 pacientů do kontrolní skupiny. Skupiny byly ve všech sledovaných parametrech homogenní. HPV byl přítomen ve všech biopsiích pacientů s RRP a v žádné v kontrolní skupině. HPV 6 byl prokázán ve 13, HPV 11 v 5 případech. Žádný jiný genotyp nebyl prokázán. Přítomnost ani typ HPV nebyla závislá na expozici cigaretovému kouři. Byl prokázán signifikantní rozdíl v přítomnosti EBV. Jeho přítomnost byla sledována u 6 z 18 (33 %) pacientů a u žádného pacienta v kontrolní skupině (p = 0,019). Počet kopií viru se pohyboval mezi 350 a 180 000 IU/ml. Přítomnost EBV nebyla závislá na expozici cigaretovému kouři, HPV genotypu ani koncentraci HPV. Přítomnost EBV byla naopak silně spojená s buněčnou proliferací ve všech vrstvách epitelu a počtem operací z důvodu RRP v posledních dvou letech. Proliferační marker Ki67 byl u EBV pozitivních papilomů v dolní třetině epitelu 90, ve střední 20, v horní 7,5 a v průměru 40, u EBV negativních papilomů pak 80, 7, 5, 2 a v průměru 31 (p = 0,010; 0,023; 0,032; 0,005). Pacienti s EBV pozitivní RRP prodělali průměrně za poslední dva roky z důvodu progrese onemocnění dva 41 a půl operačního výkonu ve srovnání s průměrným jedním výkonem u pacientu s EBV negativními papilomy (p = 0,039). Tyto výsledky ukazují na možné synergické působení EBV a HPV v rozvoji RRP u částí pacientů. EBV pozitiva naopak nesouvisela se stupněm dysplazie papilomů. Dále byla ve studii prokázána přítomnost HHV-6 u třech z 18 (16,7 %) pacientů s RRP a u žádného v kontrolní skupině. V jednom případě se jednalo o falešnou pozitivitu z důvodu přítomnosti neinfekční virové DNA, která byla integrovaná do somatického genomu. Dvě biopsie byly pozitivní na EBV i HHV-6 (včetně jedné zmíněné falešně pozitivní biopsie). Nebylo prokázaná přítomnost žádného jiného viru, včetně HSV-2. Na podkladě výsledků těchto přesnějších diagnostických metod se nejeví, že by jiné herpetické viry přispívaly ke vzniku RRP. Závěr EBV může synergicky působit s HPV v rozvoji RRP u částí dospělých pacientů, u kterých pak zvyšuje buněčnou proliferaci a přispívá k patogenezi a progresi RRP. Bylo navrženo mnoho možných mechanismů, kterými mohou HPV i EBV interagovat, na jejich potvrzení ale budou nutné další studie. U obou virů byl prokázán vztah k dlaždicobuněčnému epitelu, ve kterém se odehrává životní cyklus HPV i lytická reaktivace EBV (Makielski 2016). Tvrzení je také podloženo výsledky maligních nádorů z oblasti orofaryngu a děložního čípku, kde byla koinfekce EBV a HPV spojena s častějším vznikem, výraznější progresí a větší invazivitou nádorů (deLima 2018, Drop 2017, Jiang 2015, Turunen 2017). Na druhou stranu není stále ještě dostatečně objasněno, zda EBV přímo/ nepřímo ovlivňuje danou patologii, nebo je jen vedlejším nálezem či důsledkem obecně snížené lokální imunity. EBV může být také pouze přítomen v B lymfocytech, které v rámci reakce organismu např. na invazivní karcinom do místa nádoru migrují. Ne všechna vyšetření detekující jeho přítomnost jsou totiž schopna rozlišit, zda se EBV nachází přímo v epitelu/ nádorových buňkách nebo jen v migrujících lymfocytech, kde je jeho přítomnost velmi častá. Zda se tedy jedná o infekci aktivní, nebo latentní. Tato falešná pozitiva by měla být v případě RRP eliminována tím, že se jedná o přísně slizniční patologii nepřecházející přes bazální membránu a bioptické vzorky jsou brány přísně z části papilomů, která ční nad úrovní epitelu, a tedy z oblasti nad bazální membránou. V prezentované studii byl stupeň dysplazie obecně nízký, navíc nezávislý na EBV pozitivitě. V případě, že by se jednalo o falešnou pozitivitu, musela by ta pak být sledována i v buňkách zdravé sliznice u kontrolní skupiny pacientů, uvážíme-li, že u této skupiny nebyly brány vzorky pouze z prostoru nad 42 bazální membránou (odebrána celá tloušťka sliznice) a je odhadováno, že pozitivní na latentní EBV infekci je až 90 % populace (Tzellos 2012). Počet papilomů s EBV pozitivitou by v případě falešné pozitivity měl být ze stejného důvodu rovněž vyšší. • FORMANEK, Martin*(corresponding author)*, Pavel KOMINEK, Debora JANCATOVA, Lucia STANIKOVA, Radoslava TOMANOVA, Jana VACULOVA, Milan URIK, Ivo SLAPAK a Karol ZELENIK. Laryngopharyngeal Reflux Is a Potential Risk Factor for Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis. Biomed Research International [online]. 2019, 2019, 1463896. ISSN 2314-6133.Dostupné z: doi:10.1155/2019/1463896. (IF = 2,276; Q3) (Příloha 3). Tato prospektivní studie ve formě série případů, která navazuje na předchozí prvotní výsledky u dospělých pacientů s RRP (Formánek 2017), byla zaměřena na identifikaci možných rizikových faktorů dětské formy RRP. Do studie byly zařazeny děti s RRP, u kterých byly v průběhu přímé mikrolaryngoskopie odebrány bioptické vzorky papilomů hlasivek. Kontrolní skupina nebyla zařazena z důvodu malé prevalence jiných chirurgicky řešených hrtanových patologií u dětí, u kterých by bylo možno jako součást výkonu vzít vzorek zdravé sliznice. Jednalo se o první publikovanou studii, která skutečně prokazovala přítomnost patologického LPR u dětí. Vzorky byly hodnoceny imunohistochemicky – přítomnost LPR byla stanovena nepřímo pomocí průkazu pepsinu v cytoplazmě buněk papilomů. Celkem bylo zařazeno 11 dětí s RRP, 6 dívek a pět chlapců v průměrném věku 8 let (4–10 let). Všechny děti v minulosti podstoupily z důvodu RRP nejméně tři chirurgické výkony (4–13 výkonů) a byly terapeuticky očkovány proti HPV vakcínou Silgard® v očkovacím schématu 0, 2 a 4 měsíce od první aplikace. Pět dětí bylo léčeno antiviroticky a imunomudulancii. Žádné dítě nebylo doma vystaveno cigaretovému kouři, u žádného dítěte nebyla sledována předporodní nebo porodní rizika. Tři děti se narodily matce prvorodičce, žádná matka neměla v anamnéze kondylomata ani pozitivní test podle Papanicolaoua na přítomnost HPV DNA vysoce rizikových HPV genotypů v buňkách děložního čípku. Věk matek při narození dítěte se pohyboval mezi 22 a 30 lety. HPV byl prokázán ve všech 11 vzorcích – HPV typ 6 v 9 případech a HPV typ 11 ve dvou případech. Patologický LPR byl zjištěn u pěti z 11 (45 %) dětí, ve čtyřech případech byl spojen s HPV 6 pozitivitou, v jednom případě s HPV 11 pozitivitou. 43 Závěr Výsledky první studie, která reálně prokazovala přítomnost patologického LPR u dětí, naznačují, že by LPR mohl být rizikovým faktorem RRP také u části dětí a podílet se společně s HPV infekcí na jejím vzniku a ovlivňovat její průběh. Toto podezření je umocněno také faktem, že u dětí ve sledovaném souboru nebyly přítomny žádné z jiných známých rizikových faktorů, které jsou spojeny s častější přítomností a horším průběhem RRP. Přestože byla k diagnostice LPR využita jedna z nejpřesnějších diagnosticích metod, obdobně jako v dříve diskutovaných studiích i tato prvotní studie má své četné limity. Není možné s jistotou říct, že přítomnost LPR není až následkem změn vyvolaných RRP nebo nefyziologickými podmínkami při intubaci a direktní mikrolaryngoskopii, při které je obecně risk aspirace (Warner 1993). Na druhou stranu stanovení přítomnosti pepsinu v cytoplazmě buněk by mělo eliminovat možný falešně pozitivní výsledek daný tímto bezprostředním LPR při operačním výkonu. K limitům u této studie navíc patří absence kontrolní skupiny pacientů. Ta by byla s velkou výhodou zvláště proto, že je odhadovaná obecně vysoká prevalence refluxní nemoci jícnu u dětí, která by dle anamnestických údajů o regurgitacích od rodičů mohla dosahovat maxima ve 4 měsících, kdy by mohla postihovat až dvě třetiny dětí (Nelson 1997). Na druhou stranu s přibývajícím věkem dítěte počet regurgitací dramaticky klesá a v 7 měsících věku je udávaná jen u 14 % dětí. Nejmladší dítě, které bylo zařazeno do studie, mělo 4 roky a prevalence LPR v tomto věku by již měla být výrazně nižší. Výsledek by tedy neměl být zkreslen fyziologicky se vyskytujícím refluxem v dětském věku. 3.1.2 Diagnostika refluxní laryngitidy a laryngofaryngeálního refluxu Laryngofaryngeální reflux (LPR) je velmi častou patologií (viz kapitola 2.1.2). Nicméně jeho diagnostika a určení skutečného podílu LPR na nemocech hrtanu u konkrétního pacienta nejsou snadné. Dotazníky zaměřené na odhalení přítomnosti LPR jsou převážně cíleny na "hrtanové příznaky" LPR. Tyto příznaky se ale velmi překrývají s event. příznaky samotných hrtanových patologií - např. chrapot, nucení na odkašlávání a pocit cizího tělesa v krku. Tyto příznaky mohou být přítomné jak u samotného patologického LPR, tak u všech pacientů s hrtanovou patologií způsobenou jiným patofyziologickým mechanismem. Dotazníky proto poskytují velké množství falešně pozitivních výsledků. Také hodnocení známek přítomnosti patologického 44 LPR podle endoskopického nálezu na sliznicích hrtanu je přítomností lézí v hrtanu ztíženo, mnohdy zcela znemožněno (Formánek 2017). Vhodnějšími diagnostickými metodami LPR u pacientů s hrtanovými patologiemi proto zůstává jícnová nebo orofaryngeální pH-metrie, jícnová impedance a průkaz pepsinu v sekretech nebo tkáních (viz kapitola 2.2.5). Zlatým standardem v diagnostice LPR v současnosti zůstává 24hodinová jícnová impedance (Hoppo 2012). Jedná se nicméně o metodu, která není pacienty vždy ideálně tolerována a je poměrně zatěžující. Nejsou navíc ustálená hodnotící kritéria, která by jednoznačně určila, že je přítomen patologický LPR. Ve studii Oelschlagera et al. byl u 10 zdravých pacientů medián pěti faryngeálních refluxních epizod (Oelschlager 2006). Na druhou stranu Hoppo et al. ve své studii u 34 zdravých pacientů nalezl maximálně pouze jednu faryngeální refluxní epizodu (Hoppo 2012). Průkaz pepsinu v tkáních je ve srovnání s ostatními metodami přesnější, poskytuje informaci o skutečném a dlouhodobém efektu LPR na danou tkáň, a tedy o tom, zda je jeho působení relevantní (Formánek 2015, Jiang 2011). Za fyziologických okolností není totiž v tkáních nad horním jícnovým svěračem přítomen. Nevýhodou vyšetření je nutnost odebrat bioptický vzorek (s rizikem jizvení), který v případě hrtanu většinou vyžaduje celkovou anestézii. Stanovení hladiny pepsinu v sekretech (např. ze slin) by odbouralo výše zmíněnou nevýhodu. Je proto v současnosti zkoumána přesnost a vhodnost této metody v diagnostice LPR. Dosud publikované práce srovnávaly stanovení pepsinu ve slinách s výsledky dotazníků a endoskopickými nálezy (Barona-Lleo 2019, Spyridoulias 2015, Yadlapati 2016) nebo s výsledky jícnové impedance hodnocených podle diagnostických kritérií pro refluxní nemoc jícnu (Dy 2016, Hayat 2015, Weitzendorfer 2020). Výsledky jsou velmi rozdílné. • FORMANEK, Martin*(corresponding author)*, Debora JANCATOVA, Pavel KOMINEK, Radoslava TOMANOVA a Karol ZELENIK. Comparison of Impedance and Pepsin Detection in the Laryngeal Mucosa to Determine Impedance Values that Indicate Pathological Laryngopharyngeal Reflux. Clinical and Translational Gastroenterology [online]. 2017, 8, e123. ISSN 2155-384X. Dostupné z: doi:10.1038/ctg.2017.49. (IF = 4,621; Q1) (Příloha 4). Cílem prospektivní studie bylo srovnat výsledky 24hodinové jícnové impedance s dvoukanálovou pH metrií a průkazu pepsinu v biopsii (jako nejpřesnější metody) u stejného pacienta a srovnáním určit hodnoty (hranici) pro výsledek jícnové impedance, 45 které jsou pro postižení hrtanu jasně patologické. Hodnotící kritéria pro jícnovou impedanci dosud totiž nejsou ustálená a není zřejmé, kdy je její výsledek již patologický. Určitý počet refluxních epizod nad horní jícnový svěrač ještě nemusí poškozovat sliznice a je přítomen i u zcela zdravých jedinců (Hoppo 2012, Oelschlager 2006). Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s patologií hrtanu, u které může být zvažován vliv LPR (jako granulom nebo polyp hlasivek a RRP) a která byla indikována k chirurgickému výkonu (mikrolaryngoskopii) v celkové anestézii. Jeden den před výkonem byla všem pacientům provedena za hospitalizace 24hodinová jícnová impedance s dvoukanálovou pH metrií. Při následném výkonu byla část biopsie zaslána k imunohistochemickému průkazu přítomnosti pepsinu v cytoplazmě buněk, a tím k nepřímé diagnostice patologického LPR. Celkem bylo zařazeno 30 pacientů (16 mužů a 14 žen) s průměrným věkem 43,7 let. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin v závislosti na pozitivitě přítomnosti pepsinu v biopsii. Počet celkových refluxních hltanových epizod u pacientů bez průkazu pepsinu byl v průměru 2,4 a pohyboval se v rozmezí 0–5 epizod, u pacientů s průkazem pepsinu pak byl průměrný počet 16 v rozmezí 6–39 epizod (p ˂ 0,001). Byl také sledován signifikantní rozdíl v počtu kyselých, slabě kyselých i zásaditých epizod (p ˂ 0,001; 0,0216; 0,0281). Byla stanovena hranice patologického výsledku impedance (a patologického LPR) na počet 6 a více celkových hltanových refluxních epizod, které měla 100procentní senzitivitu i specificitu (interval spolehlivosti 73,5–100 % a 81,4–100 %). Data z jícnového senzoru, který diagnostikuje refluxní nemoc jícnu, prokázala v průměru 9 jícnových refluxních epizod (při rozmezí 2 až 23 epizod) u pacientů bez průkazu pepsinu v biopsii a v průměru 25 epizod (při rozmezí 8 až 58 epizod) u pacientů s průkazem pepsinu (p = 0,001). Byl sledován také signifikantní rozdíl v poměru kyselých a zásaditých jícnových refluxních epizod s větším počtem v pepsin-pozitivní skupině (p = 0,0004; 0,0281). Rovněž celkových čas strávený v kyselém prostředí a DeMeesterovo skóre bylo signifikantně vyšší u pacientů s pozitivním pepsinem v biopsii (p = 0,0002; 0,0015). Byla stanovena hranice patologického výsledku impedance pro jícnový senzor pro patologický LPR na počet 16 a více celkových jícnových refluxních epizod, které měla 83,3procentní senzitivitu a 88,9procentní specificitu (interval spolehlivosti 51,6–97,9 % a 65,3–98,6 %). Data z jícnového senzoru měla tedy očekávaně senzitivu i specificitu diagnosticky LPR nižší. Závěr První studií svého druhu byla srovnáním s nejpřesnější diagnostickou metodou významného LPR zjištěna hranice patologického výsledku jícnové impedance na počet 6 a 46 více celkových hltanových refluxních epizod. Tato hodnota znamená přítomnost patologického LPR a měla by být používána při hodnocení vyšetření v případě hrtanových patologií. Podezření na patologický LPR by měl vzbudit také nález celkového počtu 16 a více jícnových refluxních epizod při vyšetřování refluxní nemoci jícnu. Je třeba ale mít na zřeteli, že do studie byl zařazen relativně malý počet pacientů a zcela jednoznačný patologický výsledek počtu hltanových epizod při jícnové impedanci, který ukazuje na patologický LPR je spíše překvapivý. Ze znalostí LPR lze očekávat, že zařazením většího počtu pacientů a diagnóz by se hranice pro patologii stala méně jednoznačnou, a je jí proto nutno brát spíše jako odrazovou hranici a každý výsledek jícnové impedance je nutno posuzovat individuálně a korelovat s ostatními hodnotami a obtížemi pacienta. • ZELENIK, Karol, Viktoria HRANKOVA, Adela VRTKOVA, Lucia STANIKOVA, Pavel KOMINEK a Martin FORMANEK*(corresponding author)*. Diagnostic Value of the Peptest(TM) in Detecting Laryngopharyngeal Reflux. Journal of Clinical Medicine [online]. 2021, 10(13), 2996. Dostupné z: doi:10.3390/jcm10132996. (IF = 4,964; Q2) (Příloha 5). Prospektivní navazující studie (Formánek 2017) byla zaměřena na ověření vhodnosti použití stanovení pepsinu ve slině jako diagnostické metody LPR, což by výrazně zjednodušilo, zpříjemnilo a zefektivnilo celý diagnostický proces. Hlavní nevýhodou stanovení pepsinu je totiž nutnost odběru vzorku, což v případě hrtanu znamená invazivní výkon s jeho možnými následky, který je navíc mnohdy nutno provést v celkové anestézii. Tato nevýhoda by byla odbourána, pokud by stanovení pepsinu ve snadno získatelném sekretu (např. slina) spolehlivě diagnostikovalo LPR ovlivňující sliznice hrtanu. Výsledky stanovení pepsinu ze slin byly proto v této studii srovnávány s výsledky 24hodinové jícnové impedance s dvoukanálovou pH metrií u stejného pacienta. K hodnocení patologického LPR při jícnové impedanci bylo mimo jiné využito při předchozí studii zjištěné patologické hranice 6 celkových refluxních hltanových epizod (Formánek 2017). Do studie byli zařazeni dospělí pacienti jdoucí k vyšetření 24hodinovou jícnovou impedancí s dvoukanálovou pH metrií. Před zavedením sondy byl odebrán vzorek slin a vyhodnocen komerční metodou PeptestTM na přítomnost pepsinu. Byla zhodnocena přítomnost LPR dotazníky (Reflux symptom index) a endoskopickým nálezem (Reflux finding score). Následně proběhlo zavedení sondy a standardní vyšetření jícnovou impedancí. 47 Celkem bylo hodnoceno 46 po sobě jdoucích pacientů (30 žen a 16 mužů) ve věku 36–62 let. Srovnání bylo provedeno na dvou patologických hodnotách 24hodinové jícnové impedance. V prvním případě byla považována za patologickou jakákoliv hltanová refluxní epizoda (Hoppo 2012), v druhém případě bylo pak považováno 6 a více celkových hltanových epizod jako patologická hodnota (Formánek 2017). Přesnost PeptestuTM při srovnání s jednou hltanovou refluxní epizodou při jícnové impedanci byla 35 %, sensitivita 33 %, specificita 100 %, pozitivní prediktivní hodnota 100 % a negativní prediktivní hodnota 3 %. Přesnost PeptestuTM při srovnání se 6 celkovými hltanovými refluxními epizodami při jícnové impedanci byla 48 %, sensitivita 37 %, specificita 82 %, pozitivní prediktivní hodnota 87 % a negativní prediktivní hodnota 29 %. Přesnost dotazníku Reflux symptom index při srovnání s jednou hltanovou refluxní epizodou při jícnové impedanci byla 39 %, sensitivita 40 %, specificita 0 %, pozitivní prediktivní hodnota 95 % a negativní prediktivní hodnota 0 %. Přesnost dotazníku při srovnání se 6 celkovými hltanovými refluxními epizodami při jícnové impedanci byla 39 %, sensitivita 37 %, specificita 46 %, pozitivní prediktivní hodnota 68 % a negativní prediktivní hodnota 19 %. Přesnost endoskopického stanovení přítomnosti LPR (Reflux finding score) při srovnání s jednou hltanovou refluxní epizodou při jícnové impedanci byla 57 %, sensitivita 58 %, specificita 0 %, pozitivní prediktivní hodnota 96 % a negativní prediktivní hodnota 0 %. Přesnost endoskopického stanovení při srovnání se 6 celkovými hltanovými refluxními epizodami při jícnové impedanci byla 52 %, sensitivita 57 %, specificita 36 %, pozitivní prediktivní hodnota 74 % a negativní prediktivní hodnota 21 %. Závěr Na základě výsledků studie vyšetření přítomnosti pepsinu ve slinách metodou PeptestTM neodpovídá dostatečně, obdobně jako dotazníky či endoskopické hodnocení, výsledkům 24hodinové jícnové impedance, a nemůže proto toto vyšetření v diagnostice LPR zcela nahradit. Mohl by ale sloužit jako screeningový test, který v případě své pozitivity odhalí závažný LPR a umožní indikovat jeho léčbu. V případě jeho negativity je nutno pokračovat v další diagnostice. Před rutinním využitím PeptestuTM jako screeningové metody bude ale nutno dořešit správné nastavení vyšetření. Výsledky stanovení pepsinu v ranních slinách se totiž jeví závislé mimo jiné na potravě, která byla konzumována v předvečer odběru (Lechien 2021). 48 3.1.3 Využití nových optických metod 3.1.3.1 Optické metody využívající filtrovaného světla nebo úpravu obrazu V posledních letech dochází díky pokroku v technologiích také ke snaze o vylepšení vlastností endoskopie a endoskopického obrazu. Cílem je zlepšit jejich diagnostické možnosti (viz kapitola 2.2.2). Nejpoužívanějšími systémy jsou v současnosti optické metody využívající filtrovaného světla (NBI) a metody využívající postprocesingovou softwarovou úpravu obrazu (IMAGE1 S) (Piazza 2008, Puxeddu 2015). Obě optické metody mají za cíl detailně zobrazit slizniční nález a zároveň umožnit hodnocení podslizniční vaskularizace. Zhodnocení vaskularizace pak umožňuje zachytit časněji hrtanovou patologii a přesněji určit, kdy je sledovaná patologie spíše benigní a kdy je naopak podezřelá z eventuální maligní transformace (Piazza 2008). V případě hrtanu je tak možné snížit počet celkových anestézií, které musí pacienti podstupovat k odebrání biopsie a verifikaci procesu, ať už v rámci primární diagnostiky nebo následné dispenzarizace. Zmíněné systémy jsou ale pořád ještě poměrně nové a stále je ověřována jejich senzitivita a specificita a upravováno hodnocení nálezů (Staníková 2018). Dosud zatím také nebyla srovnána přesnost a výtěžnost jednotlivých systémů mezi sebou, což by byla, vzhledem k jejich výrazně rozdílné nákladnosti, velmi přínosná data. V poslední době je také soustředěna pozornost i na jiné (pre)maligní procesy a postupem času jsou popisovány typické nálezy pro jiné, často velmi vzácné, diagnózy. • STANIKOVA, L., R. WALDEROVA, D. JANCATOVA, M. FORMANEK, K. ZELENIK a Pavel KOMINEK. Comparison of narrow band imaging and the Storz Professional Image Enhancement System for detection of laryngeal and hypopharyngeal pathologies. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology [online]. 2018, 275(7), 1819–1825. ISSN 0937-4477. Dostupné z: doi:10.1007/s00405-018-4987-3. (IF = 1,750; Q2) (Příloha 6). Prospektivní studie měla za cíl srovnat nálezy hrtanové vaskularizace hodnocené pomocí optické metody využívající filtrovaného světla (NBI) a metody využívající postprocesingovou softwarovou úpravu obrazu (IMAGE1 S) u stejného pacienta. Systém NBI byl využíván ambulantně při flexibilní videoendoskopii, systémem IMAGE1 S pak při zvětšovací videoendoskopii v celkové anestézii. Jednalo se o první práci svého druhu. 49 Do studie byli zařazeni dospělí pacienti, kteří z důvodu hrtanové patologie podstoupili přímou laryngoskopii v celkové anestézii. Nález byl nejprve hodnocen flexibilní videoendoskopií s NBI dva až tři týdny před chirurgickým výkonem. Nález byl následně peroperačně hodnocen zvětšovací endoskopií s IMAGE1 S. Vaskulární změny byly vždy rozděleny do stupňů dle Arense (Arens 2016). Optické nálezy byly srovnány s výsledkem histologie. Celkem bylo do studie zařazeno 73 pacientů (50 mužů a 23 žen) v průměrném věku 51 let. Histologicky bylo prokázáno 26 (35,6 %) benigních lézí, ke kterým patřily polypy, cysty, chronické záněty a hyperkeratózy, 16 (21,9 %) papilomů v rámci RRP, 7 (9,6 %) lehkých dysplazií a 24 (32,9 %) případů těžké dysplazie nebo karcinomu in situ nebo invazivního karcinomu. Benigní léze byly správně identifikovány oběma systémy shodně ve 20 (76,9 %) případech. Systém NBI správně identifikoval 15 (93,8 %) případů RRP, systém IMAGE1 S správně identifikoval všechny případy RRP. Lehká dysplazie byla správně identifikována oběma systémy shodně v 6 (85,7 %) případech. Léze s vyšším stupněm dysplazie byly správně identifikovány systémem NBI v 19 (79,2 %) případech, systém IMAGE1 S v 18 (75 %) případech. Senzitivita systému NBI byla 83 %, specificita 98 %. Senzitivita systému IMAGE1 S byla 86 %, specificita 96 %. Míra shody s výsledkem biopsie byla u systému NBI 81,43 % (κ = 0,7428; p < 0,001), u systému IMAGE1S 81,16 % (κ = 0,7379; p < 0,001). Míra shody výsledků těchto dvou optických systémů navzájem pak byla téměř dokonalá 92,54 % (κ = 0,8965; p < 0,001). Závěr Výsledky prvního srovnání endoskopického hodnocení hrtanové vaskularizace a jejím prostřednictvím určení charakteru hrtanové patologie se jeví u systému NBI a IMAGE1 S jako srovnatelné. Je nutné poznamenat, že výsledek může být ovlivněn technikou provedení jednotlivých vyšetření – flexibilní videoendoskopií v lokální a zvětšovací endoskopií v celkové anestézii, a jejich specifiky. 50 • STANIKOVA, Lucia, Martin FORMANEK, Pavel HURNIK, Peter KANTOR, Pavel KOMINEK a Karol ZELENIK. Diagnosis of Laryngeal Pemphigus Vulgaris Can Be Facilitated Using Advanced Endoscopic Methods. Medicina-Lithuania [online]. 2021, 57(7), 686. ISSN 1010-660X. Dostupné z: doi:10.3390/medicina57070686. (IF = 2,948; Q3) (Příloha 7). Bylo zjištěno, že u pacientů s pemphigus vulgaris je častěji sledován karcinom hrtanu (Kridin 2018). Tato série případů retrospektivně analyzuje obraz histologicky (a přímou imunofluorescencí) potvrzených diagnóz pemphigus vulgaris na sliznicích hrtanu při optických metodách využívajících filtrovaného světla nebo softwarovou úpravu obrazu. Možnost diagnostikovat tuto diagnózu endoskopicky by znamenala ušetřit pacienta jedné až dvou celkových anestézií, poměrně dlouhého čekání na histologický výsledek a začátek léčby. Jedná se o natolik vzácnou diagnózu (zvláště v hrtanu), že na ní není většinou primárně myšleno a biopsie je zaslána ve formaldehydu na standardní histologické zhodnocení. Pro definitivní průkaz pemphigus vulgaris je ale nutné provést přímou imunofluorescenci z nativně zaslaného bioptického vzorku, kdy jsou prokázána intracelulární depozita IgG a C3. Proto je většinou nutná další celková anestézie s dalším odběrem tkáně z hrtanu. Z 278 hrtanových nálezů byly identifikovány tři případy pemphigus vulgaris na sliznici hrtanu. Byly identifikovány typické znaky obrazu pemphigus vulgaris při optických metodách využívajících filtrovaného světla nebo úpravu obrazu. Léze je mírně vystouplá nad povrch a je částečně kryta různě širokou vrstvou leukoplakie. V místech, kde není leukoplakie, jsou přítomny velmi tenké a krátké intraepiteliální papilární kapilární kličky, které běží k povrchu, jsou symetricky a pravidelně uspořádány, neostře ohraničeny. Svým celkovým vzhledem připomínají mapu vrstevnic. Obdobný obraz nebyl sledován u žádné z jiných hrtanových patologií. Závěr Pemphigus vulgaris má v hrtanu při použití pokročilých videoendoskopických metod zcela typický obraz, který umožňuje vyslovit jasné podezření na tuto patologii, a tak urychlit diagnostiku i léčbu. 51 3.2 Léčba prekanceróz a karcinomu hrtanu a jejích následků 3.2.1 Chirurgická léčba Obdobně jako diagnostika, tak také chirurgická léčba hrtanových patologií doznala v posledních několika dekádách výrazný posun. Posun byl umožněn pokrokem v materiálech a technologiích. Rozvojem endoskopů a laserové chirurgie došlo ke změně provádění výkonů, a to z výkonů prováděných ze zevního přístupu (laryngofisura), které byly v minulosti dominantní, na výkony prováděné transorálně endo/ mikrolaryngoskopicky (viz kapitola 2.3.2). V případě maligních procesů dostávají více prostoru nechirurgické metody v podobě radio(chemo)terapie. Resekční výkony jsou obecně více cílené, snažící se dosažení žádané radikality za maximálního šetření okolní zdravé tkáně. Častěji se jedná o výkony parciální. Protože se ale stále jedná o relativně nový trend, a protože se dále a dále rozšiřují indikace pro tyto výkony, jsou ještě zjišťovány jejich léčebné možnosti a s nimi spojené množství komplikací. Ty v případě hrtanu, a zvláště hlasivek, reprezentuje nejčastěji stav hlasu. Nejen proto se hlasu začala věnovat větší pozornost a došlo k rozvoji celého chirurgického přístupu k hlasu s názvem fonochirurgie (Vilaseca 2008). Jeho součástí jsou mimo jiné techniky zlepšující nedostatečně kvalitní hlas. Patrně nejvýraznější vývoj je sledován v případě augmentačních technik hlasivek, které jsou obecně indikovány při nekvalitním hlasu z důvodu fonační insuficience o velikosti přibližně tři milimetry a menší při nedostatečném efektu hlasové terapie. Fonační insuficience velmi často souvisí se stavem po resekčních výkonech prekanceróz a karcinomů hrtanu. Výzkum je v těchto případech cílen na efekt různých typů krátkodobých i trvalých augmentačních materiálů jako možných náhrad za autologní tukovou tkáň (Mallur 2010, Rosen 2009). 52 • STANIKOVA, Lucia, Karol ZELENIK, Martin FORMANEK, Jana SEKO, Radana WALDEROVA, Peter KANTOR a Pavel KOMINEK. Evolution of voice after transoral laser cordectomy for precancerous lesions and early glottic cancer. European Archives of OtoRhino-Laryngology [online]. 2021, 278(8), 2899–2906. ISSN 0937-4477. Dostupné z: doi:10.1007/s00405-021-06751-3. (IF = 3,236; Q2) (Příloha 8). Cílem prospektivní studie bylo zhodnotit vývoj kvality hlasu pacientů po transorální laserové chordektomii provedené pro těžkou dysplazii, karcinom in situ nebo T1 a T2 invazivní karcinom hlasivky. Podle dosud uveřejněných výsledků byla za 6 až 24 měsíců od operace sledována dobrá výsledná kvalita hlasu po subepiteliálních a subligamentózních chordektomiích, ale špatná kvalita hlasu u rozsáhlejších výkonů, která je srovnatelná s předoperačním stavem (Peretti 2003, Vilaseca 2008, Roh 2007). Dosud ale nebyly studie zaměřeny na časnou pooperační dynamiku vývoje hlasu, a nebylo tak možné pacientům poradit, za jak dlouho se jejich hlas upraví. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti, kteří podstupovali jednostrannou transorální laserovou chordektomii z důvodu premaligní nebo maligní (do rozsahu T2 dle TNM klasifikace) léze hlasivky. Hlas byl hodnocen třemi kliniky dle GRBAS skóre (0 = norma, 1 = mírná postižení, 2 = střední postižení, 3 = těžké postižení), dále byly hodnoceny aerodynamické (maximální fonační čas) a akustické (jitter a schimmer) hlasové parametry (Hirano 1981). Hodnocení proběhlo předoperačně, za 6 týdnů a za 6 měsíců po operaci. Celkem bylo zařazeno 25 pacientů, hodnoceno bylo 18 pacientů (17 mužů a jedna žena) ve věku 48–83 let. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin dle rozsahu provedeného výkonu. Nebyl rozdíl ve věku pacientů mezi skupinami. Do první skupiny bylo zařazeno 11 pacientů po subepiteliální nebo subligamentózní chordektomii. Dle GRBAS skóre byl hlas u těchto pacientů 6 týdnů po operaci bez zlepšení, 6 měsíců po operaci byl kvalitnější než před operací. Nebyla sledována signifikantní změna v aerodynamických parametrech před, ani v žádných měřeních po operaci. Nebyl sledován signifikantní rozdíl v akustických hlasových parametrech před a po výkonu, pouze signifikantní zlepšení mezi stavem za 6 týdnů a 6 měsíců po operaci. Do druhé skupiny bylo zařazeno 7 pacientů po rozsáhlejším typu chordektomie. GRBAS skóre i aerodynamické parametry hlasu byly u těchto pacientů signifikantně horší za 6 týdnů i 6 měsíců po operaci. Akustické hlasové parametry byly po 6 týdnech ještě zhoršeny, po 6 měsících pak došlo k jejich signifikantnímu zlepšení na předoperační úroveň. U žádného pacienta nebyla po roce sledování odhalena recidiva onemocnění. 53 Závěr Výsledky studie ukazují, že výsledná kvalita hlasu je závislá na rozsahu resekce hlasivky. Subepiteliální a subligamentózní chordektomie je spojená s dobrou pooperační kvalitou hlasu, který může být postupem času lepší než před operací. Je proto možno doporučit chirurgickou terapii tohoto rozsahu také u hlasových profesionálů. Nicméně je nutné pacienty připravit na to, že úprava hlasu bude trvat déle než 6 týdnů. V případě rozsáhlejších výkonů by měli být pacienti poučeni, že výsledná kvalita hlasu bude špatná, u hlasových profesionálů je proto ke zvážení při vědomí obdobného léčebného efektu primární léčba radioterapií. • ZELENIK, Karol, Martin FORMANEK, Radana WALDEROVA, Debora FORMANKOVA a Pavel KOMINEK. Five-year results of vocal fold augmentation using autologous fat or calcium hydroxylapatite. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology [online]. 2021, 278(4), 1139–1144. ISSN 0937-4477. Dostupné z: doi:10.1007/s00405-020-06479-6. (IF = 3,236; Q2) (Příloha 9). Retrospektivní analýza měla za cíl porovnat dlouhodobé výsledky augmentace hlasivky autologním tukem z umbilikální krajiny provedené při přímé mikrolaryngoskopii v celkové anestézii s výsledky augmentace hlasivky trvalým materiálem kalcium hydroxyapatitem (Radiesse® Voice) provedené ambulantně v lokální anestézii. Byly srovnávány výsledky po pěti letech. Takto dlouhodobá data nebyla dosud publikována, nejčastěji jsou uváděny výsledky po jednom roce (Mallur 2010, Rosen 2009). Nebylo proto možné pacientům odpovědně sdělit, o jak dlouhodobé řešení jejich hlasového problému se jedná. Do analýzy byli zařazeni pacienti s fonační insuficiencí o velikosti tři milimetry a menší. Byla sledována subjektivní spokojenost pacientů se svým hlasem, voice handicap index (VHI) a maximální fonační čas. Celkem bylo zařazeno 36 pacientů, z toho 7 pacientů bylo postupně ztraceno ze sledování do kontroly po pěti letech a tři pacienti museli v průběhu této doby podstoupit opakování výkonu – tito pacienti museli být z hodnocení vyřazeni. Analyzováno bylo tedy 26 pacientů (15 žen a 11 mužů) – 13 (8 žen, 5 mužů) pacientů po augmentaci tukem v průměrném věku 56,5 let a 13 (7 žen, 6 mužů) pacientů augmentovaných kalcium hydroxyapatitem v průměrném věku 63,3 let. Celkem byla po 5 letech subjektivní spokojenost s hlasem v 19 (73,1 %) případech. Zlepšení ve VHI ve skupině augmentované autologním tukem bylo 54 průměrně o 28,8 ± 17,82 bodů, ve skupině augmentované kalcium hydroxyapatitem průměrně o 33 ± 26,24 bodů (p = 0,458). V maximálním fonačním času bylo ve skupině augmentované tukem zlepšení průměrně o 6 ± 3,42 sekund, ve skupině augmentované kalcium hydroxyapatitem o 6,3 ± 4,34 sekund (p = 0.667). Nebyl tedy sledován signifikantní rozdíl mezi skupinami v žádném hodnoceném parametru. Závěr Obě techniky augmentace a materiály dosahují velmi dobrých výsledků i po pěti letech, tyto výsledky jsou u obou materiálů srovnatelné. Obě techniky lze proto doporučit a o preferenci jedné nebo druhé by měly rozhodovat další faktory jako možnost provedení v lokální anestézii, finanční a časová náročnost, rizikovost celkové anestézie. 3.2.2 Nechirurgická léčba Nechirurgická léčba hrtanových prekanceróz je patrně nejdynamičtěji se rozvíjející oblastí v laryngologii. Platí to hlavně v případě medikamentózní adjuvantní léčby RRP (viz kapitola 2.3.1). Jejím hlavním cílem je co možná největší snížení počtu chirurgických výkonů. Látky jsou podávány většinou místně nebo vzácněji systémově. Vývoj v této oblasti těží z rozvoje léčby jiných onkologických onemocnění a poznatků o HPV. Vzhledem k tomu, že se v případě hrtanu jedná o nové indikace, které jsou stále celosvětově v režimu off-label použití a u kterých nejsou dostatečně prozkoumané nežádoucí účinky, není ještě ustáleno doporučení kdy a jakou látku zvolit. Nejčastěji je používána lokální aplikace látky bevacizumab do oblasti výskytu papilomů, která dle dosud uveřejněné literatury nebyla při lokálním podání v hrtanu spojena s výskytem žádných komplikací (Sidell 2021, Zeitels 2011). Jedná se o humanizovanou monoklonální protilátku technologií DNA v ovariálních buňkách čínských křečíků. Váže se selektivně na vaskulární endotelový růstový faktor A. Bevacizumab byl původně vyvinut (schválen v USA roce 2004) pro léčbu metastatického kolorektálního karcinomu (Starling 2004). 55 • ZELENIK, Karol, Pavel KOMINEK, Lucia STANIKOVA a Martin FORMANEK*(corresponding author)*. Local Bevacizumab Treatment of Juvenile-Onset Respiratory Papillomatosis Might Induce Multiple Tracheal Pyogenic Granulomas. Laryngoscope [online]. 2021, 131(2), E518–E520. ISSN 0023-852X. Dostupné z: doi:10.1002/lary.28928. (IF = 2,970; Q2) (Příloha 10). Práce prezentuje kazuistické sdělení dvouleté pacientky s dětskou formou RRP, která pro svůj úporný průběh vyžadovala za posledních 6 měsíců pět chirurgických výkonů. Ty byly v posledních třech případech vždy doplněny o lokální aplikaci bevacizumabu (12, 16 a 16 mg). Při posledním výkonu bylo navíc nutno použít supraglotickou tryskovou ventilaci na místo klasické orotracheální intubace. Při dalším (šestém) chirurgickém výkonu, který bylo nutno provést za další tři měsíce pro opětovný výrazný nárůst papilomů na hlasivkách, byly nalezeny vícečetné pyogenní granulomy v průdušnici. Ty byly následně potvrzeny i histologicky. Bylo indikováno sledování a pří kontrolním výkonu (sedmém) za 4 měsíce již byl nález v průdušnici klidný. Jedná se o první publikovaný nežádoucí účinek lokální aplikace bevacizumabu do oblasti hrtanu. Autoři předpokládají, že vznik granulomů byl podpořen současným použitím supraglotické tryskové ventilace, které umožnila šíření bevacizumabu do sliznice průdušnice. Závěr Práce dokumentuje na kazuistickém sdělení pacientky s úpornou dětskou formou RRP první dosud publikované nežádoucí účinky lokální aplikace bevacizumabu do oblasti hrtanu – vznik vícečetných pyogenních granulomů v průdušnici. Jeví se, že vznik granulomů byl podpořen současným použitím supraglotické tryskové ventilace a její použití při současné lokální aplikaci bevacizumabu musí být pečlivě zváženo. 56 4 ZÁVĚR • Výzkum rizikových faktorů recidivující respirační papilomatózy Byly zkoumány možné nové rizikové faktory RRP, které by mohly spolupůsobit s HPV ve smyslu aktivace latentní infekce a způsobit tak počátek onemocnění. Dle výsledků našich studií by mohl být tímto rizikovým faktorem RRP u dospělých i dětí LPR. U dospělých by pak mohla být dalším rizikovým faktorem koinfekce herpetickými viry, zvláště EBV, který může synergicky působit s HPV, zvyšovat buněčnou proliferaci a přispívat k patogenezi a progresi RRP. • Diagnostika refluxní laryngitidy a laryngofaryngeálního refluxu Naše studie byly zacíleny na zpřesnění a zjednodušení diagnostiky LPR k ověření jeho skutečného efektu u daného pacienta. Byla zjištěna hranice jasně patologického výsledku jícnové impedance na počet 6 a více celkových hltanových refluxních epizod. Tato hodnota znamená přítomnost patologického LPR a měla by být používána při hodnocení vyšetření v případě hrtanových patologií. Dále bylo zkoumáno stanovení pepsinu ve slinách jako vhodné diagnostické metody LPR. Bylo zjištěno, že toto vyšetření by mohlo sloužit jako screeningový test, který v případě své pozitivity odhalí závažný LPR a umožní indikovat jeho léčbu. V případě jeho negativity je nutno pokračovat v další diagnostice. • Využití nových optických metod k detekci hrtanových prekanceróz a karcinomu Byly srovnány výsledky různých endoskopických systémů, které zlepšují možnosti hodnocení hrtanové vaskularizace a jejím prostřednictvím určení charakteru hrtanové patologie. Bylo zjištěno, že výsledky systémů využívajících filtrované světlo a systémů, které obraz následně softwarově upravují, se jeví jako srovnatelné. Dále byl při použití těchto metod popsán zcela typický obraz Pemphigus vulgaris v hrtanu, který by mohl urychlit diagnostiku i léčbu tohoto onemocnění. • Chirurgická léčba prekanceróz a karcinomu hrtanu a jejích následků Výsledky studie hodnotící časný vývoj kvality hlasu po chordektomii ukazují, že výsledná kvalita hlasu je závislá na rozsahu resekce. Subepiteliální a subligamentózní chordektomie jsou spojeny s dobrou pooperační kvalitou hlasu a je možno je proto doporučit. Úprava hlasu bude ale trvat déle než 6 týdnů. V případě rozsáhlejších výkonů je kvalita hlasu špatná a u hlasových profesionálů by měla být preferovaná radioterapie. V případě pooperačně zhoršeného hlasu je možné doporučit jeho kompenzaci augmentací hlasivky autologním tukem i umělým trvalým materiálem, které mají shodně výborný dlouhodobý efekt. 57 • Nechirurgická léčba prekanceróz hrtanu S určitou mírou obezřetnosti by měla být indikována lokální adjuvantní léčba dětské RRP bevacizumabem, protože může vést ke vzniku komplikací ve smyslu rozvoje vícečetných pyogenních granulomů. 58 5 LITERATURA 1. Ali SA, Smith JD, Hogikyan ND. The White Lesion, Hyperkeratosis, and Dysplasia. Otolaryngol Clin North Am. 2019;52(4):703-712. 2. Arens C, Piazza C, Andrea M, Dikkers FG, Tjon Pian Gi REA, Voigt-Zimmermann Z, Peretti G. Proposal for a descriptive guideline of vascular changes in lesions of the vocal folds by the committee on endoscopic laryngeal imaging of the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;73(5):1207–14. 3. Awad R, Shamil E, Aymat-Torrente A, Gibbins N, Harris S. Management of laryngeal papillomatosis using coblation: another option of surgical intervention. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(3):793-800. 4. Bao YY, Jiang Q, Li ZW, Yu E, Zhou SH, Yao HT, Fan J, Yong WW. Gastric H+/K+ATPase expression in normal laryngeal tissue and laryngeal carcinoma. Onco Targets Ther. 2020;13:12919–12931. 5. Barona-Lleo L, Guzman, RB-D, Krstulovic C. The Diagnostic Usefullness of the Salivary Pepsin Test in Symptomatic Laryngopharyngeal Reflux. J. Voice 2019, 33, 923–8. 6. Bedard MC, de Alarcon A, Kou YF, Lee D, Sestito A, Duggins AL, Brusadelli M, Lane A, Wikenheiser-Brokamp KA, Wells SI, Smith DF. HPV Strain Predicts Severity of JuvenileOnset Recurrent Respiratory Papillomatosis with Implications for Disease Screening. Cancers (Basel). 2021;13(11):2556. 7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score. Laryngoscope. 2001;111(8):1313-7. 8. Belafsky PC. Debate: Treatment of Chronic Throat Symptoms with PPIs Should Be Preceded by pH Monitoring. Pro: Empiric Treatment with PPIs Is. Not Appropriate Without Testing. Am J Gastroenterol. 2006;101(1):6-11. 9. Bergenfelz A, Jansson S, Kristofersson A, Mårtensson H, Reihnér E, Wallin G, Lausen I. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3660 patients. Langenbecks Arch Surg 2008;393(5):667–73. 10. Bonagura VR, Hatam LJ, Rosenthal DW, de Voti JA, Lam F, Steinberg BM, Abramson AL. Recurrent respiratory papillomatosis: a complex defect in immune responsiveness to human papillomavirus-6 and -11. APMIS. 2010 Jun;118(6-7):455-70. 59 11. Campisi P, Hawkes M, Simpson K. The epidemiology of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis derived from a population level national database. Laryngoscope. 2010;120(6):1233-45. 12. Campo MS, Roden RB. Papillomavirus Prophylactic Vaccines: Established Successes, New Approaches. J Virol. 2010;84(3):1214-20. 13. Carifi M, Napolitano D, Morandi M, Dall'Olio D. Recurrent respiratory papillomatosis: current and future perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:731-8. 14. Combes JD, Dalstein V, Gheit T, Clifford GM, Tommasino M, Clavel C, Lacau St Guily J, Franceschi S; SPLIT study group. Prevalence of human papillomavirus in tonsil brushings and gargles in cancer-free patients: The SPLIT study. Oral Oncol. 2017;66:52- 57. 15. Cui W, Xu W, Yang Q, Hu R. Clinicopathological parameters associated with histological background and recurrence after surgical intervention of vocal cord leukoplakia. Medicine (Baltimore). 2017;96(22):e7033. 16. Culp TD, Budgeon LR, Christensen ND. Human papillomaviruses bind a basal extracellular matrix component secreted by keratinocytes which is distinct from a membrane-associated receptor. Virology 2006;347(1):147-1. 17. De Vuyst H, Lillo F, Broutet N, Smith JS. HIV, human papillomavirus, and cervical neoplasia and cancer in the era of highly active antiretroviral therapy. Eur J Cancer Prev. 2008;17(6):545-54. 18. Di Luca D, Rotola A, Pilotti S, Monini P, Caselli E, Rilke F, Cassai E. Simultaneous presence of herpes simplex and human papilloma virus sequences in human genital tumors. Int J Cancer. 1987;40(6):763-8. 19. Dobbs ME, Strasser JE, Chu CF, Chalk C, Milligan GN. Clearance of herpes simplex virus type 2 by CD8+ T cells requires gamma interferon and either perforin- or Fas-mediated cytolytic mechanisms. J Virol. 2005;79(23):14546-54. 20. Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, BarkmeierKraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ, American Academy of Otolaryngology-Head, and Neck Surgery. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(6 Suppl):S1-37. 60 21. Cheetham J, Perkins JD, Jarvis JC, Cercone M, Maw M, Hermanson JW, Mitchell LM, Piercy RJ, Ducharme NG. Effects of functional electrical stimulation on denervated laryngeal muscle in a large animal model. Artif Organs. 2015;39(10):876-85. 22. Chrobok V, Komínek P, Plzák J, Čelakovský Petr, Zeleník K et al. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2022. ISBN 978- 80-7311-205-9. 23. DE Corso E, Fiorita A, Rizzotto G, Mennuni GF, Meucci D, Giuliani M, Marchese MR, Levantesi L, Della Marca G, Paludetti G, Scarano E. The role of drug-induced sleep endoscopy in the diagnosis and management of obstructive sleep apnoea syndrome: our personal experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(6):405-13. 24. de Lima MAP, Neto PJN, Lima LPM, Gonçalves Júnior J, Teixeira Junior AG, Teodoro IPP, Facundo HT, da Silva CGL, Lima MVA. Association between Epstein-Barr virus (EBV) and cervical carcinoma: A meta-analysis. Gynecol Oncol. 2018;148(2):317-328. 25. De Vito A, Carrasco Llatas M, Vanni A, Bosi M, Braghiroli A, Campanini A, de Vries N, Hamans E, Hohenhorst W, Kotecha BT, Maurer J, Montevecchi F, Piccin O, Sorrenti G, Vanderveken OM, Vicini C. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 2014;18(3):453-65. 26. Dedo HH, Yu KC. CO2 laser treatment in 244 patients with respiratory papillomas. Laryngoscope 2001;111(9):1639–44. 27. Drop B, Strycharz-Dudziak M, Kliszczewska E, Polz-Dacewicz M. Coinfection with Epstein-Barr Virus (EBV), Human Papilloma Virus (HPV) and Polyoma BK Virus (BKPyV) in laryngeal, oropharyngeal and oral cavity cancer. Int J Mol Sci. 2017;18:E2752. 28. Dy F, Amirault J, Mitchell PD, Rosen R. Salivary Pepsin Lacks Sensitivity as a Diagnostic Tool to Evaluate Extraesophageal Reflux Disease. J Pediatr. 2016;177:53-8. 29. Fedorová K, Zeleník K, Formánek M, Židlík V, Komínek P. Chondrosarcoma of the Thyroid Cartilage Successfully Treated with Partial Resection of the Thyroid Cartilage. Ear Nose Throat J. 2021 Jun 6:1455613211014109. doi: 10.1177/01455613211014109. Epub ahead of print. PMID: 34092079. 30. Filho FSA, Santiago LH, Fernandes ACN, Korn GP, Pontes PAL, Camponês do Brasil OO. Preliminary Correlation of the Immunoexpression of Cathepsin B and E-Cadherin Proteins in Vocal Fold Leukoplakia. J Voice. 2021;S0892-1997(21)00279-4. 31. Formánek M, Zeleník K, Dvořáčková J, Komínek P. Chondrosarkom prstencové chrupavky. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/ 2013;62(3):136-9. 61 32. Formánek M, Komínek P, Matoušek P, Tomanova R, Urban O, Zeleník K. Comparison of Three Methods Used in the Diagnosis of Extraesophageal Reflux in Children with Chronic Otitis Media with Effusion. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:547959. 33. Formánek M. Respirační papilomatóza - nové rizikové faktory [online]. Brno, 2017 [cit. 2022-01-05]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/hxj7m/. Disertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Ivo Šlapák. 34. Formánek M, Jančatová D, Tomanová R, Komínek P, Zeleník K. Comparison of Impedance and Pepsin Detection in the Laryngeal Mucosa to Determine Impedance Values that Indicate Pathological Laryngopharyngeal Reflux. Clinical and Translational Gastroenterology. 2017;8,e123; doi:10.1038/ctg.2017.49 35. Formánek M. Respirační papilomatóza - nové rizikové faktory [online]. Brno, 2017 [cit. 2022-10-26]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/hxj7m/. Disertační práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Ivo Šlapák. 36. Formánek M, Zeleník K, Komínek P. Zduření na krku u dospělých – kdy myslet na malignitu? Medicína pro praxi. 2019;16(1):53-5. 37. Formánek M, Formánková D, Hurník P, Vrtková A, Komínek P. Epstein-Barr virus may contribute to the pathogenesis of adult-onset recurrent respiratory papillomatosis: A preliminary study. Clinical Otolaryngology. 2021;46(2):373-9. 38. Formánek M, Zeleník K, Staníková L, Chlíbek R. Příručka pro praxi: Recidivující respirační papilomatóza. 1st ed, Praha, Czech Republic: Merck. 2021. ISBN 978-80- 87837-27-6. 39. Formánek M, Zeleník K, Staníková L, Jor O. Příručka pro praxi: Přímá laryngoskopie. 1st ed, Praha, Czech Republic: Merck. 2021. ISBN 978-80-87837-26-9. 40. Formánek M, Zeleník K et al. Respirační papilomatóza. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2022. ISBN 978-80-7311-207-3. 41. Formánek M, Zeleník K. Přímá laryngoskopie. In: Chrobok V, Komínek P, Plzák J, Čelakovský Petr, Zeleník K. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2022. ISBN 978-80-7311-205-9. 42. Franco RA Jr, Zeitels SM, Farinelli WA, Faquin W, Anderson RR. 585-nm pulsed dye laser treatment of glottal dysplasia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112(9 Pt 1):751-8. 43. Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus-associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst. 2000;92(18):1500-10. 62 44. Gale N, Zidar N, Poljak M, Cardesa A. Current views and perspectives on classification of squamous intraepithelial lesions of the head and neck. Head Neck Pathol. 2014;8(1):16-23. 45. Gallagher TQ, Derkay CS. Pharmacotherapy of recurrent respiratory papillomatosis: an expert opinion. Expert Opin Pharmacother. 2009;10(4):645-55. 46. Galloway DA, Gewin LC, Myers H, Luo W, Grandori C, Katzenellenbogen RA, McDougall JK. Regulation of telomerase by human papillomaviruses. Cold Spring Harb Symp Quant Biol. 2005;70:209-15. 47. Ganti K, Broniarczyk J, Manoubi W, Massimi P, Mittal S, Pim D, Szalmas A, Thatte J, Thomas M, Tomaić V, Banks L. The Human Papillomavirus E6 PDZ Binding Motif: From Life Cycle to Malignancy. Viruses. 2015;7(7):3530-51. 48. Gillison ML, Broutian T, Pickard RK, Tong ZY, Xiao W, Kahle L, Graubard BI, Chaturvedi AK. Prevalence of oral HPV infection in the United States, 2009–2010. JAMA, 2012;307(7):693–703. 49. Gluvajić D, Šereg-Bahar M, Jerin A, Janša R, Hočevar-Boltežar I. The Impact of Laryngopharyngeal Reflux on Occurrence and Clinical Course of Recurrent Respiratory Papillomatosis. Laryngoscope. 2022;132(3):619-625. 50. Hayat JO, Gabieta-Somnez S, Yazaki E, Kang JY, Woodcock A, Dettmar P, Mabary J, Knowles CH, Sifrim D. Pepsin in saliva for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2015;64(3):373-80. 51. Hellquist H, Ferlito A, Mäkitie AA, Thompson LDR, Bishop JA, Agaimy A, HernandezPrera JC, Gnepp DR, Willems SM, Slootweg PJ, Rinaldo A. Developing Classifications of Laryngeal Dysplasia: The Historical Basis. Adv Ther. 2020;37(6):2667-2677. 52. Henry BM, Pękala PA, Sanna B, Vikse J, Sanna S, Saganiak K, Tomaszewska IM, Tubbs RS, Tomaszewski KA. The Anastomoses of the Recurrent Laryngeal Nerve in the Larynx: A Meta-Analysis and Systematic Review. J Voice. 2017;31(4):495-503. 53. Herfs M, Yamamoto Y, Laury A, Wang X, Nucci MR, McLaughlin-Drubin ME, Münger K, Feldman S, McKeon FD, Xian W, Crum CP. A discrete population of squamocolumnar junction cells implicated in the pathogenesis of cervical cancer. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012;109(26):10516-21. 54. Hirano M. Clinical Examination of Voice. New York (NY): Springer-Verlag 1981, 100s. ISSN 0173-170X. 55. Holland BW, Koufman JA, Postma GN, McGuirt WF Jr. Laryngopharyngeal reflux andlaryngeal web formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas. Laryngoscope. 2002;112(11):1926-9. 63 56. Holler T, Allegro J, Chadha NK, Hawkes M, Harrison RV, Forte V, Campisi P. Voice outcomes following repeated surgical resection of laryngeal papillomata in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141(4):522-6. 57. Holzinger D, Wichmann G, Baboci L, Michel A, Höfler D, Wiesenfarth M, Schroeder L, Boscolo-Rizzo P, Herold-Mende C, Dyckhoff G, Boehm A, Del Mistro A, Bosch FX, Dietz A, Pawlita M, Waterboer T. Sensitivity and specificity of antibodies against HPV16 E6 and other early proteins for the detection of HPV16-driven oropharyngeal squamous cell carcinoma. Int J Cancer. 2017;140(12):2748-57. 58. Hoppo T, Sanz AF, Nason KS et al. How Much Pharyngeal Exposure Is “Normal”? Normative Data for Laryngopharyngeal Reflux Events Using Hypopharyngeal Multichannel Intraluminal Impedance (HMII). J Gastrointest Surg. 2012;16(1):16-25. 59. Hránková V, Štembírek J, Ščerbová A, Formánek M, Zeleník K, Komínek P. Poškození zubů v důsledku mimojícnového refluxu. Česká stomatologie / Praktické zubní lékařství 2022;122(4):113-120. 60. Ilmarinen T, Munne P, Hagström J, Haglund C, Auvinen E, Virtanen EI, Haesevoets A, Speel EJM, Aaltonen LM. Prevalence of high-risk human papillomavirus infection and cancer gene mutations in nonmalignant tonsils. Oral Oncol. 2017;73:77-82. 61. Inoue H, Rey JF, Lightdale C. Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer. Endoscopy. 2001;33(1):75-9. 62. Isenberg JS, Crozier DL, Dailey SH. Institutional and comprehensive review of laryngeal leukoplakia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;117(1):74-9. 63. Ivancic R, Iqbal H, deSilva B, Pan Q, Matrka L. Current and future management of recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018;3(1):22-34. 64. Jalouli J, Jalouli MM, Sapkota D, Ibrahim SO, Larsson PA, Sand L. Human papilloma virus, herpes simplex virus and epstein barr virus in oral squamous cell carcinoma from eight different countries. Anticancer Res. 2012;32(2):571-80. 65. Javorská Z, Zeleník K, Lukáčová K, Taimrová R, Vrtková A, Hránková V, Lubojacký J, Formánek M, Tedla M. Mulberry Posterior Inferior Nasal Turbinate Is Associated with a Lower Pharyngeal pH Environment. Laryngoscope. 2023. doi: 10.1002/lary.30766. Epub ahead of print. PMID: 37246719. 66. Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract. 2009;63(4):624-9. 64 67. Jiang A, Liang M, Su Z, Chai L, Lei W, Wang Z, Wang A, Wen W, Chen M. Immunohistochemical detection of pepsin in laryngeal mucosa for diagnosing laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 2011;121(7):1426-30. 68. Jiang R, Ekshyyan O, Moore-Medlin T, Rong X, Nathan S, Gu X, Abreo F, Rosenthal EL, Shi M, Guidry JT, Scott RS, Hutt-Fletcher LM, Nathan CA. Association between human papilloma virus/Epstein-Barr virus coinfection and oral carcinogenesis. J Oral Pathol Med. 2015;44(1):28-36. 69. Johnston D, Hall H, DiLorenzo TP, Steinberg BM. Elevation of the epidermal growth factor receptor and dependent signaling in human papillomavirus-infected laryngeal papillomas. Cancer Res. 1999 Feb 15;59(4):968-74. 70. Johnston N, Dettmar PW, Bishwokarma B, Lively MO, Koufman JA. Activity/stability of human pepsin: implications for reflux attributed laryngeal disease. Laryngoscope. 2007;117(6):1036-9. 71. Johnston N, Yan JC, Hoekzema CR, Samuels TL, Stoner GD, Blumin JH, Bock JM. Pepsin promotes proliferation of laryngeal and pharyngeal epithelial cells. Laryngoscope. 2012;122(6):1317-25. 72. Karamzadeh AM, Wong BJ, Crumley RL, Ahuja G. Lasers in pediatric airway surgery: current and future clinical applications. Lasers Surg Med. 2004;35(2):128-34. 73. Karatayli-Ozgursoy S, Bishop JA, Hillel A, Akst L, Best SR. Risk Factors for Dysplasia in Recurrent Respiratory Papillomatosis in an Adult and Pediatric Population. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016;125(3):235-41. 74. Kelly EA, Samuels TL, Johnston N. Chronic pepsin exposure promotes anchorageindependent growth and migration of a hypopharyngeal squamous cell line. Otolaryngology—head and neck surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2014;150(4):618–24. 75. Kerr DA, Arora KS, Mahadevan KK, Hornick JL, Krane JF, Rivera MN, Ting DT, Deshpande V, Faquin WC. Performance of a Branch Chain RNA In Situ Hybridization Assay for the Detection of High-risk Human Papillomavirus in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2015;39(12):1643-52. 76. Kezirian EJ, Hohenhorst W, de Vries N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(8): 1233–6. 77. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring 65 and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991;101(4 Pt 2 Suppl 53):1–78. 78. Kridin K, Zelber-Sagi S, Comaneshter D, Cohen AD. Coexistent Solid Malignancies in Pemphigus: A Population-Based Study. JAMA Dermatol. 2018;154(4):435-440. 79. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. New Engl J Med. 2000;45(12):2367–8. 80. Lachanas VA, Prokopakis EP, Mpenakis AA, Karatzanis AD, Velegrakis GA. The use of Ligasure Vessel Sealing System in thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(3):487-9. 81. Lebastchi AH, Donovan PI, Udelsman R. Paradigm shift in the surgical management of multigland parathyroid hyperplasia: an individualized approach. JAMA Surg. 2014;149(11):1133-7. 82. Lechien JR, Saussez S, Harmegnies B, Finck C, Burns JA. Laryngopharyngeal reflux and voice disorders: a multifactorial model of etiology and pathophysiology. J Voice. 2017;31(6):733–52. 83. Lechien JR, Burns JA, Akst LM. The Use of 532-Nanometer-Pulsed Potassium-TitanylPhosphate (KTP) Laser in Laryngology: A Systematic Review of Current Indications, Safety, and Voice Outcomes. Ear Nose Throat J. 2021;100(1_suppl):4S-13S. 84. Lechien JR, Bobin F, Muls V, Horoi M, Thill MP, Dequanter D, Finck C, Rodriguez A, Saussez S. Saliva Pepsin Concentration of Laryngopharyngeal Reflux Patients Is Influenced by Meals Consumed Before the Samples. Laryngoscope. 2021;131(2):350-359. 85. Lee DJ, Chin CJ, Hong CJ, Perera S, Witterick IJ. Outpatient versus inpatient thyroidectomy: A systematic review and meta-analysis. Head Neck. 2018;40(1):192-202. 86. Li SL, Wang W, Zhao J, Zhang FZ, Zhang J, Ni X. A review of the risk factors associated with juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis: genetic, immune and clinical aspects. World J Pediatr. 2022;18(2):75-82. 87. Lie ES, Engh V, Boysen M, Clausen OP, Kvernvold H, Stenersen TC, Winther FO. Squamous cell carcinoma of the respiratory tract following laryngeal papillomatosis. Acta Otolaryngol. 1994;114(2):209-12. 88. Low J, Reed A. Electrotherapy explained, 3rd edn. Butterworth-Heinemann, Oxford 2000. 89. Makielski KR, Lee D, Lorenz LD, Nawandar DM, Chiu YF, Kenney SC, Lambert PF. Human papillomavirus promotes Epstein-Barr virus maintenance and lytic reactivation in immortalized oral keratinocytes. Virology. 2016;495:52-62. 66 90. Mallur PS, Rosen CA. Vocal fold injection: review of indications, techniques, and materials for augmentation. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010;3(4):177-82. 91. Mangino G, Chiantore MV, Iuliano M, Fiorucci G, Romeo G. Inflammatory microenvironment and human papillomavirus-induced carcinogenesis. Cytokine Growth Factor Rev. 2016;30:103-11. 92. Marino M, Spencer H, Hohmann S, Bodenner D, Stack BC Jr. Costs of outpatient thyroid surgery from the University Health System Consortium (UHC) database. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150(2):762–9. 93. Marsico M, Mehta V, Chastek B, Liaw KL, Derkay C. Estimating the incidence and prevalence of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis in publicly and privately insured claims databases in the United States. Sex Transm Dis. 2014;41(5):300-5. 94. Masárová M, Seko J, Plášek M, Formánek M, Jor O, Novák V, Komínek P, Matoušek P. Význam spánkové endoskopie při titraci přetlakové ventilace – první výsledky. Cesk Slov Neurol N 2021;84/117(2):183-7. 95. McCann AJ, Samuels TL, Blumin JH, Johnston N. The role of pepsin in epitheliamesenchymal transition in idiopathic subglottic stenosis. Laryngoscope. 2020;130(1):154– 158. 96. McKenna M, Brodsky L. Extraesophageal acid reflux and recurrent respiratory papilloma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(5):597-605. 97. Murphy C, Norman J. The 20% rule: a simple, instantaneous radioactivity measurement defines cure and allows elimination of frozen sections and hormone assays during parathyroidectomy. Surgery. 1999;126(6):1023-8; discussion 1028-9. 98. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. Prevalence of Symptoms of Gastroesophageal Reflux During Infancy: A Pediatric Practice-Based Survey. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(6):569–572. 99. Ni XG, He S, Xu ZG, Gao L, Lu N, Yuan Z, Lai SQ, Zhang YM, Yi JL, Wang XL, Zhang L, Li XY, Wang GQ. Endoscopic diagnosis of laryngeal cancer and precancerous lesions by narrow band imaging. J Laryngol Otol. 2011;125(3):288-96. 100.Niu K, Guo C, Teng S, Zhou D, Yu S, Yin W, Wang P, Zhu W, Duan M. Pepsin promotes laryngopharyngeal neoplasia by modulating signaling pathways to induce cell proliferation. PLoS One. 2020;15(1):e0227408. 101.Novakovic D, Cheng AT, Baguley K, Walker P, Harrison H, Soma M, Malloy M, Brotherton JM. Juvenile recurrent respiratory papillomatosis: 10-year audit and Australian prevalence estimates. Laryngoscope. 2016;126(12):2827-32. 67 102.Novakovic D, Cheng ATL, Zurynski Y, Booy R, Walker PJ, Berkowitz R, Harrison H, Black R, Perry C, Vijayasekaran S, Wabnitz D, Burns H, Tabrizi SN, Garland SM, Elliott E, Brotherton JML. A Prospective Study of the Incidence of Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis After Implementation of a National HPV Vaccination Program. J Infect Dis. 2018;217(2):208-12. 103.Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med. 2004;140(7):518-27. 104.Oelschlager BK, Quiroga E, Isch JA, Cuenca-Abente F. Gastroesophageal and pharyngeal reflux detection using impedance and 24-hour pH monitoring in asymptomatic subjects: defining the normal environment. J Gastrointest Surg. 2006;10(1):54-62. 105.Omland T, Akre H, Vårdal M, Brøndbo K. Epidemiological aspects of recurrent respiratory papillomatosis: a population-based study. Laryngoscope. 2012;122(7):1595-9. 106.Palmer E, Newcombe RG, Green AC, Kelly C, Noel Gill O, Hall G, Fiander AN, Pirotte E, Hibbitts SJ, Homer J, Powell NG. Human papillomavirus infection is rare in nonmalignant tonsil tissue in the UK: implications for tonsil cancer precursor lesions. Int J Cancer. 2014;135(10):2437-43. 107.Palomares-Marin J, Govea-Camacho LH, Araujo-Caballero V, Cazarez-Navarro G, Rodriguez-Preciado SY, Ortiz-Hernandez E, Martinez-Lopez E, Muñoz-Valle JF, Hernandez-Cañaveral II. Association between the TAP1 gene polymorphisms and recurrent respiratory papillomatosis in patients from Western Mexico: A pilot study. J Clin Lab Anal. 2021;35(4):e23712. 108.Parker LA, Kunduk M, Blouin D, Adkins L, McWhorter AJ. Voice Outcomes Following Multiple Surgeries for Recurrent Respiratory Papillomatosis. J Voice. 2020;34(5):791-8. 109.Parsel SM, Iarocci AL, Gastañaduy M, Winters RD, Marino JP, McCoul ED. Reflux Disease and Laryngeal Neoplasia in Nonsmokers and Nondrinkers. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;163(3):560-562. 110.Peretti G, Piazza C, Balzanelli C, Mensi MC, Rossini M, Antonelli AR. Preoperative and postoperative voice in Tis-T1 glottic cancer treatment by endoscopic cordectomy: an additional issue for patient counseling. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112:759–63. 111.Piazza C, Dessouky O, Peretti G, Cocco D, De Benedetto L, Nicolai P. Narrow-band imaging: a new tool for evaluation of head and neck squamous cell carcinomas. Review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008;28(2):49-54. 68 112.Polz-Gruszka D, Morshed K, Jarzyński A, Polz-Dacewicz M. Prevalence of Polyoma BK Virus (BKPyV), Epstein-Barr Virus (EBV) and Human Papilloma Virus (HPV) in Oropharyngeal Cancer. Pol J Microbiol. 2015;64(4):323-8. 113.Prigge ES, Arbyn M, von Knebel Doeberitz M, Reuschenbach M. Diagnostic accuracy of p16INK4a immunohistochemistry in oropharyngeal squamous cell carcinomas: A systematic review and meta-analysis. Int J Cancer. 2017;140(5):1186-98. 114.Puxeddu R, Sionis S, Gerosa C, Carta F. Enhanced contact endoscopy for the detection of neoangiogenesis in tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope. 2015;125(7):1600-6. 115.Qureishi A, Ali M, Fraser L, Shah KA, Møller H, Winter S. Saliva testing for human papilloma virus in oropharyngeal squamous cell carcinoma: A diagnostic accuracy study. Clin Otolaryngol. 2018;43(1):151-157. 116.Rahbar R, Vargas SO, Folkman J, McGill TJ, Healy GB, Tan X, Brown LF. Role of vascular endothelial growth factor-A in recurrent respiratory papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114(4):289-295. 117.Remacle M, Lawson G, Watelet JB. Carbon dioxide laser microsurgery of benign vocal fold lesions: indications, techniques, and results in 251 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108(2):156-64. 118.Rintala MA, Grénman SE, Järvenkylä ME, Syrjänen KJ, Syrjänen SM. High-risk types of human papillomavirus (HPV) DNA in oral and genital mucosa of infants during their first 3 years of life: experience from the Finnish HPV Family Study. Clin Infect Dis. 2005;41(12):1728-33. 119.Roh JL, Kim DH, Kim SY, Park CI. Quality of life and voice in patients after laser cordectomy for Tis and T1 glottic carcinomas. Head Neck. 2007;29(11):1010–1016. 120.Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg. 2004;28(3):271-6. 121.Rosen CA, Gartner-Schmidt J, Casiano R, Anderson TD, Johnson F, Remacle M, Sataloff RT, Abitbol J, Shaw G, Archer S, Zraick RI. Vocal fold augmentation with calcium hydroxylapatite: twelve-month report. Laryngoscope. 2009 May;119(5):1033-41. 122.Rotnáglová E, Tachezy R, Saláková M, Procházka B, Košl'abová E, Veselá E, Ludvíková V, Hamšíková E, Klozar J. HPV involvement in tonsillar cancer: prognostic significance and clinically relevant markers. Int J Cancer. 2011;129(1):101-10. 69 123.Samuels TL, Altman KW, Gould JC, Kindel T, Bosler M, MacKinnon A, Hagen CE, Johnston N. Esophageal pepsin and proton pump synthesis in barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma. Laryngoscope. 2019;129(12):2687-2695. 124.San Giorgi MR, van den Heuvel ER, Tjon Pian Gi RE, Brunings JW, Chirila M, Friedrich G, Golusinski W, Graupp M, Horcasitas Pous RA, Ilmarinen T, Jackowska J, Koelmel JC, Ferran Vilà F, Weichbold V, Wierzbicka M, Dikkers FG. Age of onset of recurrent respiratory papillomatosis: a distribution analysis. Clin Otolaryngol. 2016;41(5):448-53. 125.Scatolini ML, Cocciaglia A, Pérez CG, Rodríguez HA. Laryngeal reconstruction in children with recurrent respiratory papillomatosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;115:120-4. 126.Scatolini ML, Labedz G, Cocciaglia A, Pérez CG, Nieto ME, Rodríguez D Áquila M, Rodríguez HA. Laryngeal sequelae secondary to surgical treatment for recurrent respiratory papillomatosis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;130:109815. 127.Schache AG, Liloglou T, Risk JM, Jones TM, Ma XJ, Wang H, Bui S, Luo Y, Sloan P, Shaw RJ, Robinson M. Validation of a novel diagnostic standard in HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma. Br J Cancer. 2013;108(6):1332-9. 128.Seedat RY, Schall R. Age of diagnosis, incidence and prevalence of recurrent respiratory papillomatosis-A South African perspective. Clin Otolaryngol. 2018;43(2):533-7. 129.Sidell DR, Balakrishnan K, Best SR, Zur K, Buckingham J, De Alarcon A, Baroody FM, Bock JM, Boss EF, Bower CM, Campisi P, Chen SF, Clarke JM, Clarke KD, Cocciaglia A, Cotton RT, Cuestas G, Davis KL, DeFago VH, Dikkers FG, Dossans I, Florez W, Fox E, Friedman AD, Grant N, Hamdi O, Hogikyan ND, Johnson K, Johnson LB, Johnson RF, Kelly P, Klein AM, Lawlor CM, Leboulanger N, Levy AG, Lam D, Licameli GR, Long S, Lott DG, Manrique D, McMurray JS, Meister KD, Messner AH, Mohr M, Mudd P, Mortelliti AJ, Novakovic D, Ongkasuwan J, PLPR S, Piersiala K, Prager JD, Pransky SM, Preciado D, Raynor T, Rinkel RNPM, Rodriguez H, Rodríguez VP, Russell J, Scatolini ML, Scheffler P, Smith DF, Smith LP, Smith ME, Smith RJH, Sorom A, Steinberg A, Stith JA, Thompson D, Thompson JW, Varela P, White DR, Wineland AM, Yang CJ, Zdanski CJ, Derkay CS. Systemic Bevacizumab for Treatment of Respiratory Papillomatosis: International Consensus Statement. Laryngoscope. 2021;131(6):E1941-E1949. 130.Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol. 2003;101(4):645-652. 70 131.Simonidesová S, Hamšíková E, Klozar J, Tachezy R. The prevalence of oral HPV infection in healthy populations: A systematic review with a focus on European populations. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2018;67(4):175-183. 132.Souza RF. From Reflux Esophagitis to Esophageal Adenocarcinoma. Digestive diseases. 2016;34(5):483–90. 133.Spyridoulias A, Lillie S, Vyas A, Fowler SJ. Detecting laryngopharyngeal reflux in patients with upper airways symptoms: Symptoms, signs or salivary pepsin? Respir Med. 2015;109(8):963-9. 134.Stack BC Jr, Spencer HJ, Lee CE, Medvedev S, Hohmann SF, Bodenner DL. Characteristics of inpatient thyroid surgery at US academic and affiliated medical centers. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146(2):210-9. 135.Staníková L. Využití nových endoskopických metod v diagnostice patologických lézí v oblasti hrtanu a hypofaryngu. Olomouc, 2018. Disertační práce (Ph.D.). Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Pavel Komínek. 136.Stanley MA. Epithelial cell responses to infection with human papillomavirus. Clin Microbiol Rev. 2012;25(2):215-22. 137.Starling N, Cunningham D. Monoclonal antibodies against vascular endothelial growth factor and epidermal growth factor receptor in advanced colorectal cancers: present and future directions. Curr Opin Oncol. 2004;16(4):385-90. 138.Steurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigenzahn W. Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope. 2002;112(1):124-33. 139.Švec JG, Lejska M, Frostová J, Zábrodský M, Dršata J, Král P. Česká verze dotazníku Voice Handicap Index pro kvantitativní hodnocení hlasových potíží vnímaných pacientem. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/ 2009;58(3):132-9. 140.Tam S, Fu S, Xu L, Krause KJ, Lairson DR, Miao H, Sturgis EM, Dahlstrom KR. The epidemiology of oral human papillomavirus infection in healthy populations: A systematic review and meta-analysis. Oral Oncol. 2018;82:91-99. 141.Tan JJ, Wang L, Mo TT, Wang J, Wang MG, Li XP. Pepsin promotes IL-8 signalinginduced epithelial-mesenchymal transition in laryngeal carcinoma. Cancer Cell Int. 2019;20;19:64. 71 142.Torre C, Liu SY, Kushida CA, Nekhendzy V, Huon LK, Capasso R. Impact of continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea during drug-induced sleep endoscopy. Clin Otolaryngol. 2017;42(6):1218-23. 143.Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L, Giovanella L, Eisele DW. Detection rate of (99m) Tc-MIBI single photon emission computed tomography (SPECT)/CT in preoperative planning for patients with primary hyperparathyroidism: A meta-analysis. Head Neck. 2016;38 (Suppl. 1), E2159–E2172. 144.Turunen A, Rautava J, Grénman R, Syrjänen K, Syrjänen S. Epstein-Barr virus (EBV)encoded small RNAs (EBERs) associated with poor prognosis of head and neck carcinomas. Oncotarget. 2017;8(16):27328-38. 145.Tzellos S, Farrell PJ. Epstein-Barr virus sequence variation-biology and disease. Pathogens. 2012;1:156-74. 146.Vaezi MF. Debate: Treatment of Chronic Throat Symptoms with PPIs Should Be Preceded by pH Monitoring. CON: Treatment with PPIs Should NOT Be Preceded by pH Monitoring in Patients Suspected of Laryngeal Reflux. Am J Gastroenterol. 2006;101(1):6-11. 147.Valencia C, Bonilla-Delgado J, Oktaba K, Ocádiz-Delgado R, Gariglio P, Covarrubias L. Human papillomavirus E6/E7 oncogenes promote mouse ear regeneration by increasing the rate of wound re-epithelization and epidermal growth. J Invest Dermatol. 2008;128(12):2894-903. 148.Vancurova I, Wu R, Miskolci V, Sun S. Increased p50⁄p50 NF-κB activation in human papillomavirus type 6- or type 11-induced laryngeal papilloma tissue. J Virol. 2002;76(3):1533-6. 149.Vilaseca I, Huerta P, Blanch JL, Fernández-Planas AM, Jiménez C, Bernal-Sprekelsen M. Voice quality after CO2 laser cordectomy – what can we really expect? Head Neck. 2008;30(1):43–9. 150.Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology. 1993;78(1):56-62. 151.Weitzendorfer M, Antoniou SA, Schredl P, Witzel K, Weitzendorfer IC, Majerus A, Emmanuel K, Koch OO. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 2020;130(7):1780-6. 152.Whitley RJ, Roizman B. Herpes simplex virus infections. Lancet. 2001;12;357(9267):1513-8. 153.World Health Organisation. WHO Classification of Tumours Online. Dostupné z: https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/52 72 154.Wu R, Abramson AL, Shikowitz MJ, Dannenberg AJ, Steinberg BM. Epidermal growth factor-induced cyclooxygenase-2 expression is mediated through phosphatidylinositol-3 kinase, not mitogen-activated protein⁄extracellular signal-regulated kinase kinase, in recurrent respiratory papillomas. Clin Cancer Res. 2005;11(17):6155-61. 155.Wu R, Coniglio SJ, Chan A, Symons MH, Steinberg BM. Up-regulation of Rac1 by epidermal growth factor mediates COX-2 expression in recurrent respiratory papillomas. Mol Med. 2007;13(3-4):143-50. 156.Xi Y, Wang H, Wang W, Wang X, Zhang J, Zhao J, Wang G, Gui J, Ni X. Risk factors for aggressive recurrent respiratory papillomatosis in Chinese juvenile patients. Acta Otolaryngol. 2020;140(9):779-784. 157.Yadlapati R, Adkins C, Jaiyeola DM, Lidder AK, Gawron AJ, Tan BK, Shabeeb N, Price CP, Agrawal N, Ellenbogen M, Smith SS, Bove M, Pandolfino JE. Abilities of Oropharyngeal pH Tests and Salivary Pepsin Analysis to Discriminate Between Asymptomatic Volunteers and Subjects With Symptoms of Laryngeal Irritation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;14(4):535-42.e2 158.Zeitels SM, Barbu AM, Landau-Zemer T, Lopez-Guerra G, Burns JA, Friedman AD, Freeman MW, Halvorsen YD, Hillman RE. Local injection of bevacizumab (Avastin) and angiolytic KTP laser treatment of recurrent respiratory papillomatosis of the vocal folds: a prospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011;120(10):627-34. 159.Zeleník K, Čáp P, Chlumský J, Vítek P et al. Mimojícnové projevy refluxní choroby. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2013. ISBN 978-80-7311-138-0. 160.Zeleník K, Matoušek P, Formánek M, Urban O, Komínek P. Patients with chronic rhinosinusitis and simultaneous bronchial asthma suffer from significant extraesophageal reflux Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5(10):944-9. 161.Zeleník K, Dršata J, Formánek M. Hrtan a průdušnice. In: Chrobok V, Komínek P, Plzák J, Čelakovský Petr, Zeleník K. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2022. ISBN 978-80-7311-205-9. 162.Zeleník K, Javorská Z, Taimrová R, Vrtková A, Hránková V, Tedla M, Lukácová K, Lubojacký J, Formánek M, Komínek P. Association Between Inferior Turbinate Hypertrophy and Extraesophageal Reflux. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;148(8):773-778. 163.Zhang P, Steinberg BM. Overexpression of PTEN⁄MMAC1 and decreased activation of Akt in HPV-infected laryngeal papillomas. Cancer Res. 2000;60(5):1457-62. 73 164.Zhang D, Zhou J, Chen B, Zhou L, Tao L. Gastroesophageal reflux and carcinoma of larynx or pharynx: a meta-analysis. Acta Otolaryngol. 2014;134(10):982-9. 165.Zhao Y, Cao X, Zheng Y, Tang J, Cai W, Wang H, Gao Y, Wang Y. Relationship between cervical disease and infection with human papillomavirus types 16 and 18, and herpes simplex virus 1 and 2. J Med Virol. 2012;84(12):1920-7. 166.zur Hausen H. Papillomavirus infections--a major cause of human cancers. Biochim Biophys Acta. 1996;1288(2):F55-78. 167.zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer. 2002;2(5):342-50. 74 6 PŘÍLOHY Příloha 1: FORMANEK, M.*(corresponding author)*, D. JANCATOVA, P. KOMINEK, P. MATOUSEK a K. ZELENIK. Laryngopharyngeal reflux and herpes simplex virus type 2 are possible risk factors for adult-onset recurrent respiratory papillomatosis (prospective casecontrol study). Clinical Otolaryngology [online]. 2017, 42(3), 597–601. ISSN 1749-4478. Dostupné z: doi:10.1111/coa.12779. (IF 2017 = 2,696; Q1) 75 76 77 78 79 Příloha 2: FORMANEK, Martin*(corresponding author)*, Debora FORMANKOVA, Pavel HURNIK, Adela VRTKOVA a Pavel KOMINEK. Epstein-Barr virus may contribute to the pathogenesis of adult-onset recurrent respiratory papillomatosis: A preliminary study. Clinical Otolaryngology [online]. 2021, 46(2), 373–379. ISSN 1749-4478. Dostupné z: doi:10.1111/coa.13681. (IF 2020 = 2,597; Q2) 80 81 82 83 84 85 86 Příloha 3: FORMANEK, Martin*(corresponding author)*, Pavel KOMINEK, Debora JANCATOVA, Lucia STANIKOVA, Radoslava TOMANOVA, Jana VACULOVA, Milan URIK, Ivo SLAPAK a Karol ZELENIK. Laryngopharyngeal Reflux Is a Potential Risk Factor for Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis. Biomed Research International [online]. 2019, 2019, 1463896. ISSN 2314-6133.Dostupné z: doi:10.1155/2019/1463896. (IF 2019 = 2,276; Q3) 87 88 89 90 91 Příloha 4: FORMANEK, Martin*(corresponding author)*, Debora JANCATOVA, Pavel KOMINEK, Radoslava TOMANOVA a Karol ZELENIK. Comparison of Impedance and Pepsin Detection in the Laryngeal Mucosa to Determine Impedance Values that Indicate Pathological Laryngopharyngeal Reflux. Clinical and Translational Gastroenterology [online]. 2017, 8, e123. ISSN 2155-384X. Dostupné z: doi:10.1038/ctg.2017.49. (IF 2017 = 4,621; Q1) 92 93 94 95 96 97 Příloha 5: ZELENIK, Karol, Viktoria HRANKOVA, Adela VRTKOVA, Lucia STANIKOVA, Pavel KOMINEK a Martin FORMANEK*(corresponding author)*. Diagnostic Value of the Peptest(TM) in Detecting Laryngopharyngeal Reflux. Journal of Clinical Medicine [online]. 2021, 10(13), 2996. Dostupné z: doi:10.3390/jcm10132996. (IF 2020 = 4,242; Q2) 98 99 100 101 102 103 104 105 106 Příloha 6: STANIKOVA, L., R. WALDEROVA, D. JANCATOVA, M. FORMANEK, K. ZELENIK a Pavel KOMINEK. Comparison of narrow band imaging and the Storz Professional Image Enhancement System for detection of laryngeal and hypopharyngeal pathologies. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology [online]. 2018, 275(7), 1819–1825. ISSN 0937- 4477. Dostupné z: doi:10.1007/s00405-018-4987-3. (IF 2018 = 1,750; Q2) 107 108 109 110 111 112 113 Příloha 7: STANIKOVA, Lucia, Martin FORMANEK, Pavel HURNIK, Peter KANTOR, Pavel KOMINEK a Karol ZELENIK. Diagnosis of Laryngeal Pemphigus Vulgaris Can Be Facilitated Using Advanced Endoscopic Methods. Medicina-Lithuania [online]. 2021, 57(7), 686. ISSN 1010-660X. Dostupné z: doi:10.3390/medicina57070686. (IF 2020 = 2,430; Q2) 114 115 116 117 118 119 Příloha 8: STANIKOVA, Lucia, Karol ZELENIK, Martin FORMANEK, Jana SEKO, Radana WALDEROVA, Peter KANTOR a Pavel KOMINEK. Evolution of voice after transoral laser cordectomy for precancerous lesions and early glottic cancer. European Archives of Oto-RhinoLaryngology [online]. 2021, 278(8), 2899–2906. ISSN 0937-4477. Dostupné z: doi:10.1007/s00405-021-06751-3. (IF 2020 = 2,503; Q2) 120 121 122 123 124 125 126 127 Příloha 9: ZELENIK, Karol, Martin FORMANEK, Radana WALDEROVA, Debora FORMANKOVA a Pavel KOMINEK. Five-year results of vocal fold augmentation using autologous fat or calcium hydroxylapatite. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology [online]. 2021, 278(4), 1139–1144. ISSN 0937-4477. Dostupné z: doi:10.1007/s00405-020- 06479-6. (IF 2020 = 2,503; Q2) 128 129 130 131 132 133 Příloha 10: ZELENIK, Karol, Pavel KOMINEK, Lucia STANIKOVA a Martin FORMANEK*(corresponding author)*. Local Bevacizumab Treatment of Juvenile-Onset Respiratory Papillomatosis Might Induce Multiple Tracheal Pyogenic Granulomas. Laryngoscope [online]. 2021, 131(2), E518–E520. ISSN 0023-852X. Dostupné z: doi:10.1002/lary.28928. (IF 2020 = 3,325; Q1) 134 135 136 7 PŘEHLED PUBLIKACÍ AUTORA K TÉMATU PRÁCE Monografie 1. Formánek M, Zeleník K et al. Respirační papilomatóza. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2022. ISBN 978-80-7311-207-3. Učební texty 1. Formánek M, Zeleník K, Staníková L, Chlíbek R. Recidivující respirační papilomatóza. Příručka pro praxi. 1. vydání. Praha: Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 2021. 8. s. Dostupné z: https://www.otorinolaryngologie.cz › 2021/05 › papilomatoza.html 2. Formánek M, Zeleník K, Staníková L, Jor O. Přímá laryngoskopie. Příručka pro praxi. 1. vydání. Praha: Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 2021. 8 s. Dostupné z: https://docplayer.cz/217928495-Prima-laryngoskopie-prirucka-pro-praxi.html 3. Zeleník K, Komínek P, Matoušek P, Formánek M. Extraezofageální reflux – základy diagnostiky a léčby. 1st ed. Ostrava, Czech Republic: Ostravská univerzita, Lékařská fakulta, tisk: AMOS repro. 2014. ISBN 978-80-7464-506-8. Kapitoly v monografických publikacích 1. Zeleník K, Dršata J, Formánek M. Hrtan a průdušnice. In: Chrobok V, Komínek P, Plzák J, Čelakovský Petr, Zeleník K. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2022. ISBN 978-80-7311-205-9. 2. Formánek M, Zeleník K. Přímá laryngoskopie. In: Chrobok V, Komínek P, Plzák J, Čelakovský Petr, Zeleník K. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2022. ISBN 978-80-7311-205-9. Publikace v časopisech s IF 1. Formánek M, Formánková D, Hurník P, Vrtková A, Komínek P. Epstein-Barr virus may contribute to the pathogenesis of adult-onset recurrent respiratory papillomatosis: A preliminary study. Clinical Otolaryngology. 2021;46(2):373-379. doi: 10.1111/coa.13681. PMID: 33263360. (IF = 2,729; Q2). 2. Zeleník K, Komínek P, Staníková L, Formánek M. Local bevacizumab treatment of juvenile-onset respiratory papillomatosis might induce multiple tracheal pyogenic 137 granulomas. Laryngoscope. 2021;131(2):518-520. doi: 10.1002/lary.28928. PMID: 32633817; PMCID: PMC7818179. (IF = 2,970; Q2). 3. Zeleník K, Hránková V, Vrtková A, Staníková L, Komínek P, Formánek M. Diagnostic Value of the PeptestTM in Detecting Laryngopharyngeal Reflux. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(13):2996. https://doi.org/10.3390/jcm10132996 (IF = 4,964; Q2). 4. Zeleník K, Formánek M, Walderová R, Formánková D, Komínek P. Five-year results of vocal fold augmentation using autologous fat or calcium hydroxylapatite. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021 Apr;278(4):1139-1144. doi: 10.1007/s00405-020-06479-6. PMID: 33226462. (IF = 3,236; Q2). 5. Staníková L, Formánek M, Hurník P, Kántor P, Komínek P, Zeleník K. Diagnosis of Laryngeal Pemphigus Vulgaris Can Be Facilitated Using Advanced Endoscopic Methods. Medicina. 2021;57(7):686. https://doi.org/10.3390/medicina57070686 (IF = 2,948; Q3). 6. Staníková L, Zeleník K, Formánek M, Seko J, Walderová R, Kántor P, Komínek P. Evolution of voice after transoral laser cordectomy for precancerous lesions and early glottic cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(8):2899–2906. doi: 10.1007/s00405- 021-06751-3. (IF = 3,236; Q2). 7. Zeleník K, Formánek M, Walderová R, Formánková D, Komínek P. Author’s reply to Letter to the Editor: „Five-year results of vocal fold augmentation using autologous fat or calcium hydroxylapatite". Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(6):2161–2162. doi:10.1007/s00405-021-06784-8. (IF = 3,236; Q2). 8. Zeleník K, Formánek M, Walderová R, Formánková D, Komínek P. Five-year results of vocal fold augmentation using autologous fat or calcium hydroxylapatite. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1139-1144. doi: 10.1007/s00405-020-06479-6. PMID: 33226462. (IF = 3,236; Q2). 9. Fedorová K, Zeleník K, Formánek M, Židlík V, Komínek P. Chondrosarcoma of the Thyroid Cartilage Successfully Treated with Partial Resection of the Thyroid Cartilage. Ear Nose Throat J. 2021 Jun 6:1455613211014109. doi: 10.1177/01455613211014109. Epub ahead of print. PMID: 34092079. (IF = 1,3; Q4). 10. Formánek M, Komínek P, Jančatová D, Staníková L, Tomanová R, Vaculová J, Urík M, Šlapák I, Zeleník K. Laryngopharyngeal Reflux Is a Potential Risk Factor for JuvenileOnset Recurrent Respiratory Papillomatosis. Biomed Res Int. 2019, Article ID 1463896, 5 pages, https://doi.org/10.1155/2019/1463896 (IF = 2,276; Q3). 11. Staníková L, Walderová R, Jančatová D, Formánek M, Zeleník K, Komínek P. Comparison of narrow band imaging and the Storz Professional Image Enhancement 138 System for detection of laryngeal and hypopharyngeal pathologies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(7):1819-1825. doi: 10.1007/s00405-018-4987-3. PMID: 29713886. (IF = 1,750; Q2). 12. Formánek M, Jančatová D, Tomanová R, Komínek P, Zeleník K. Comparison of Impedance and Pepsin Detection in the Laryngeal Mucosa to Determine Impedance Values that Indicate Pathological Laryngopharyngeal Reflux. Clinical and Translational Gastroenterology. 2017;8,e123; doi:10.1038/ctg.2017.49 (IF = 4,621; Q1). 13. Formánek M, Jančatová D, Komínek P, Matoušek P, Zeleník K. Laryngopharyngeal reflux and herpes simplex virus type 2 are possible risk factors for adult-onset reccurent respiratory papillomatosis (prospective case-control study). Clinical Otolaryngology. 2017;42(3):597- 601. doi: 10.1111/coa.12779. PMID: 27759910. (IF = 2,696; Q1). 14. Zeleník K, Formánek M, Matoušek P, Komínek P. Chronic rhinosinusitis and extraesophageal reflux: Who is the candidate for antireflux treatment? Am J Rhinol Allergy. 2016;30(2):5-9. (IF = 1,955; Q2). 15. Zeleník K, Matoušek P, Formánek M, Urban O, Komínek P. Patients with chronic rhinosinusitis and simultaneous bronchial asthma suffer from significant extraesophageal reflux. Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5(10):944-9. (IF = 2,350; Q1) 16. Formánek M, Komínek P, Matoušek P, Tomanová R, Urban O, Zeleník K. Comparison of Three Methods Used in the Diagnosis of Extraesophageal Reflux in Children with Chronic Otitis Media with Effusion. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:547959. (IF = 1,742; Q4). 17. Formánek M, Zeleník K, Komínek P, Matoušek P. Diagnosis of extraesophageal reflux in children with chronic otitis media with effusion using Peptest. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(5):677-9. (IF = 1,125; Q3). Publikace v dalších recenzovaných časopisech 1. Formánek M, Zeleník K, Komínek P. Zduření na krku u dospělých – kdy myslet na malignitu? Medicína pro praxi. 2019; 16(1):53-55. ISSN: 1214-8687. 2. Formánek M, Zeleník K, Tomanová R, Komínek P. Recidivující respirační papilomatóza – nové rizikové faktory. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/ 2017;66(1):23-27. 3. Formánek M, Kučová H, Zeleník K, Komínek P. Současné možnosti terapie juvenilní recidivující respirační papilomatózy. Čes-slov Pediat. 2015;70(3):174-178. 4. Syrovátka J, Komínek P, Matoušek P, Tomanová R, Zeleník K, Formánek M. Diagnostika extraezofageálního refluxu u dětí se sekretorickou otitidou. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/ 2014;63(2):68-74. 139 5. Formánek M, Zeleník K, Dvořáčková J, Komínek P. Chondrosarkom prstencové chrupavky. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/ 2013;62(3):136-139. 6. Komínek P, Matoušek P, Formánek M, Zeleník K. Alergie nebo reflux? Extraezofageální reflux z pohledu otorinolaryngologa. Alergie. 2013;3:176-182. Přednášky publikované ve sborníku abstrakt 1. Hránková V, Formánek M, Komínek P, Zeleník K. Význam diety v léčbě mimojícnových symptomů refluxní nemoci. In: 82. kongres České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP: Praha, 22.–24. 10. 2021: sborník abstraktů 2. Hránková V, Zeleník K, Vrtková A, Staníková L, Komínek P, Formánek M. In-depth study of the PeptestTM as a diagnostic tool for laryngopharyngeal reflux. In: 19th Czech German ENT Days – Halberstadt 202, September 16-18, 2021: program and abstracts 3. Formánek M, Zeleník K, Tomanová R, Šlapák I, Komínek P. Nové rizikové faktory respirační papilomatózy. XVI. Česko-slovenský kongres mladých otorinolaryngologů, Rožnov pod Radhoštěm, 12-14.10.2016, ISBN 978-80-87562-57-4. 4. Formánek M, Zeleník K, Komínek P. Využití thuliového laseru v ORL. XVI. Československý kongres mladých otorinolaryngologů, Rožnov pod Radhoštěm, 12-14.10.2016, ISBN 978-80-87562-57-4. 5. Formánek M, Tomanová R, Komínek P, Zeleník K. Laryngopharyngeal Reflux and Herpes Simplex Virus Type 2 are Possible Risk Factors for Adult-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis. 15th Czech-German days, Hamm, 23.-25.9.2016 6. Formánek M, Zeleník K, Komínek P. Recurrent respiratory papillomatosis and extraesophageal reflux - early results. 3rd Congress of European ORL-HNS, Praha, 7.- 11.6.2015. 7. Formánek M, Komínek P, Matoušek P, Čábalová L, Zeleník K. Vztah recidivující respirační papilomatózy a extraezofageálního refluxu. XV. Kongres mladých otorinolaryngológov, Košice, 23.-25.10.2014, ISBN 978-80-8152160-7. 140 Ocenění za publikace k tématu habilitační práce Laureát Kutvirtovy ceny ČSORLCHHK za 2015 Comparison of Three Methods Used in the Diagnosis of Extraesophageal Reflux in Children with Chronic Otitis Media with Effusion. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:547959. Finalista Ceny Alberta Schweitzera v medicíně, 2015 Vítěz Kutvirtovy ceny ČSORLCHHK za 2017 Comparison of Impedance and Pepsin Detection in the Laryngeal Mucosa to Determine Impedance Values that Indicate Pathological Laryngopharyngeal Reflux. Clinical and Translational Gastroenterology. 2017;8,e123. 2. nejlepší práce v časopise s nejvyšším IF za rok 2017 Purkyňova nadačního fondu Comparison of Impedance and Pepsin Detection in the Laryngeal Mucosa to Determine Impedance Values that Indicate Pathological Laryngopharyngeal Reflux. Clinical and Translational Gastroenterology. 2017;8,e123. Cena časopisu ORL a foniatrie - původní práce, 2017 Recidivující respirační papilomatóza – nové rizikové faktory. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/ 2017;66(1):23-27 Laureát Kutvirtovy ceny ČSORLCHHK za 2019 Laryngopharyngeal Reflux Is a Potential Risk Factor for Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis. Biomed Res Int, 2019, 2019, s. 1463896. Laureát Kutvirtovy ceny ČSORLCHHK za 2022 Respirační papilomatóza. 1st ed. Havlíčkův Brod, Czech Republic: Tobiáš. 2022. ISBN 978-80-7311-207-3. 141 8 SEZNAM ZKRATEK BMI body mass index CMV cytomegalovirus ČLS Česká lékařská společnost ČSORLCHHK České společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku DISE spánkové endoskopie horních cest dýchacích DNA deoxyribonukleová kyselina EBV virus Epstein-Barrové EGFR receptor epidermálního růstového faktoru HCD horní cesty dýchací HCl kyselina chlorovodíková HHV-6 lidský herpesvirus 6 HIV virus lidské imunodeficience HPV lidský papilomavirus HSV herpes simplex virus HSV-1 herpes simplex virus typ 1 HSV-2 herpes simplex virus typ 2 ChTr chlamydia trachomatis IL interleukin JEP Jan Evangelista Purkyně KTP draslík-titan-fosfát LPR laryngofaryngeální reflux NBI Narrow Band Imaging ORL otorinolaryngologie OSA obstrukční spánková apnoe PAP terapie přetlakovou ventilací RRP recidivující respirační papilomatóza VEGF vaskulární endoteliální růstový faktor VZV virus varicella zoster 142 9 PODĚKOVÁNÍ Děkuji panu prof. MUDr. Pavlu Komínkovi, Ph.D., MBA, přednostovi Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN a LF Ostrava, za cenné rady a připomínky při psaní nejen této práce, za příležitosti, které mi na mé klinické i vědecké dráze nabídnul. Děkuji panu doc. MUDr. Karolu Zeleníkovi, Ph.D., MBA za průvodcovství celou mou kariérou, za naše konzultace, za chirurgické znalosti i klinické zkušenosti, které mi předal, nejvíce však za naše dlouholeté přátelství. Děkuji také všem kolegům, kteří se mnou spolupracovali na výzkumu a vědeckých pracích, zejména paní MUDr. Lucii Staníkové, Ph.D., dále všem kolegům a zdravotním sestrám, kteří se podíleli na péči o naše pacienty. Děkuji svému synovi Martinovi za lásku, domov a za to, že mě naučil, co je v životě skutečně důležité.