- 1 Masarykova
Univerzita
Fakulta sportovních studií
Komplexní zkoumání výkonnosti inspiračního svalstva u pacientů
s COVID-19 od jednotky intenzivní péče po propuštění
z nemocnice s využitím testu přírůstkové respirační vytrvalosti
Habilitační práce
Autor: PhDr. Filip Dosbaba, Ph.D., MBA
Obor: Kinantropologie
Brno 2023
- 2 Bibliografická
identifikace
Jméno autora: PhDr. Filip Dosbaba, Ph.D., MBA
Název práce: Komplexní zkoumání výkonnosti inspiračního svalstva u pacientů
s COVID-19 od jednotky intenzivní péče po propuštění
z nemocnice s využitím testu přírůstkové respirační vytrvalosti
Pracoviště autora: Rehabilitační oddělení, Fakultní nemocnice Brno
Rok obhajoby: 2023
Abstrakt:
Pozadí výzkumu: Dva nejčastější příznaky spojené s COVID-19 jsou dušnost a únava.
Jednou z možných příčin těchto příznaků může být inspirační svalová slabost. Bylo
provedeno vyšetření inspirační svalové výkonnosti (IMP) a funkční výkonnosti (FP) od
překladu z jednotky intenzivní péče (ICUD) do propuštění z nemocnice (HD) a symptomů
při HD a 1 měsíc po HD u pacientů s COVID-19.
Metody: Cílem této práce bylo prozkoumat výkonnost inspiračního svalstva (IMP) od
překladu z jednotky intenzivní péče (JIP) do HD u pacientů s COVID-19 s předpokladem,
že IMP bude výrazně snížen jak na JIP, tak při HD. IMP byl zkoumán při ICUD a HD
prostřednictvím přístroje PrO2 Health, Smithfield, RI, jež poskytl hodnoty maximální
inspirační tlak (MIP), trvalý MIP (SMIP), trvání nádechu (ID) a test únavového indexu
(FIT). Příznaky pacientů byly hodnoceny při ICUD, HD a 1 měsíc po HD. Vyšetření
dušnosti a FP bylo provedeno také při ICUD a HD pomocí Brogovy modifikované
stupnice dušnosti a 1-minutového testu sed/stoj (1-minSTST).
Výsledky: Do studie bylo zařazeno 30 pacientů (19 mužů, 11 žen) s COVID-19.
Průměrný věk ± SD, BMI a délka pobytu na JIP a v nemocnici byly 71 ± 11 let, 27.9 ±
6.3 kg.m-2
, 9 ± 6 dní a 26 ± 16 dní. Průměrné hodnoty MIP, SMIP, ID a FIT celého souboru
při ICUD vs HD byly 36 ± 21 vs 40 ± 20 cm H2O, 231 ± 157 vs 297 ± 182 PTU (pressure
time unit), 8.8 ± 4.2 vs 9.5 ± 4.6 s (sekund) a 9.0 ± 9.4 vs 13.1 ± 12.3 hodnoty, přičemž
pouze SMIP a FIT byly signifikantně vyšší při HD (p = .006 a p = .03). SMIP při HD
významně souvisel s klidovou dušností při HD (r = -.40; p = .02). Bylo zjištěno, že MIP
při ICUD je významným prediktorem příznivé změny 1-minSTST (β = .308 a Expβ =
1.36; p = .04). 1-minSTST se pro celý soubor významně zvýšil od ICUD do HD (9.9 ±
- 3 -
7.1 hodnoty vs 17.7 ± 11.1 hodnoty; p = .002). SMIP, FIT a 1-minSTST se od ICUD do
HD významně zvýšily pouze u mužů. 1 - minSTST a modifikovaný 1-minSTST
významně (p < .05) korelovaly se závratěmi při HD (r = -.52 a r = -.53) a kašlem 1 měsíc
po HD (r = -.70). Alespoň jeden symptom související s COVID-19 byl přítomen 1 měsíc
po HD, přičemž nejvíce přetrvávajícími symptomy byla únava, kašel a dušnost u 47 %,
40 % a 37 % pacientů.
Závěry: U pacientů s COVID-19 došlo k významnému snížení IMP a FP jak při ICUD,
tak při HD, přičemž u žen nebylo pozorováno významné zvýšení IMP a FP od ICUD
k HD. Zhoršená vytrvalost inspiračního svalstva byla, spíše než síla, spojena s větší
dušností při HD.
Klíčová slova: COVID-19, výkonnost inspiračního svalstva, vytrvalost inspiračního
svalstva, maximální inspirační tlak, funkční výkonnost, 1-min test sed/stoj, test
přírůstkové respirační vytrvalosti
Souhlasím s půjčováním práce v rámci knihovních služeb.
- 4 Bibliographical
identification
Author: PhDr. Filip Dosbaba, Ph.D., MBA
Title: A comprehensive examination of inspiratory muscle performance
in patients with COVID-19 from the intensive care unit to hospital
discharge using the Test of Incremental Respiratory Endurance
Institution Department of rehabilitation, University hospital Brno
Year: 2023
Abstract:
Background: The two most common symptoms associated with COVID-19 are dyspnea
and fatigue. One possible cause of such symptoms may be inspiratory muscle weakness.
We aimed at examining inspiratory muscle performance (IMP) and functional
performance (FP) from intensive care unit discharge (ICUD) to hospital discharge (HD)
and symptoms at HD and 1 month post-HD in patients with COVID-19.
Methods: The purpose of this study was to examine inspiratory muscle performance
(IMP) from intensive care unit discharge (ICUD) to hospital discharge (HD) in patients
with COVID-19 hypothesizing that IMP would be markedly depressed at both ICUD and
HD. IMP was examined at ICUD and HD via the PrO2 device (PrO2 Health, Smithfield,
RI) which provided the maximal inspiratory pressure (MIP), sustained MIP (SMIP),
inspiratory duration (ID), and fatigue index test (FIT). Patient symptoms were assessed at
ICUD, HD, and 1 month post-HD. Examination of dyspnea and FP was performed at
ICUD and HD via the Borg modified dyspnea scale and 1-minute sit-to-stand test (1minSTST),
respectively.
Results: 30 patients (19 men, 11 women) with COVID-19 were included. The mean ±
SD age, BMI, and length of ICU and hospital stay was 71 ± 11 yrs, 27.9 ± 6.3 kg/m, 9 ±
6 days, and 26 ± 16 days, respectively. The mean ± SD MIP, SMIP, ID, and FIT of the
entire cohort at ICUD vs HD were 36 ± 21 vs 40 ± 20 cm H2O, 231 ± 157 vs 297 ± 182
PTU, 8.8 ± 4.2 vs 9.5 ± 4.6 s, and 9.0 ± 9.4 vs 13.1 ± 12.3, respectively, with only SMIP
and FIT significantly greater at HD (p = .006 and .03, respectively). SMIP at HD was
significantly related to resting dyspnea at HD (r = -.40; p = .02). MIP at ICUD was found
to be a significant predictor of a favorable change in 1-minSTST performance (β = .308
- 5 and
Expβ = 1.36; p = .04). The1-minSTST increased significantly from ICUD to HD (9.9
± 7.1 vs 17.7 ± 11.1; p = .002) for the entire cohort. The SMIP, FIT, and 1-minSTST were
found to increase significantly from ICUD to HD only in men. The 1-minSTST and
modified 1-minSTST were significantly (p < .05) correlated to dizziness at HD (r = -.52
and -.53, respectively) and coughing 1 month post-HD (r = -.70). At least one COVID-19
related symptom was present 1 month after HD with the most persistent symptoms being
fatigue, cough, and dyspnea in 47 %, 40 %, and 37 % of the patients, respectively.
Conclusions: A significant reduction in IMP and FP exists in patients with COVID-19 at
both ICUD and HD and no measure of IMP and FP in women was observed to increase
significantly from ICUD to HD. Impaired inspiratory muscle endurance rather than
strength was associated with greater dyspnea at HD.
Keywords: COVID-19, Inspiratory Muscle Performance, Inspiratory Muscle Endurance,
Maximal Inspiratory Pressures, Functional Performance, 1-minute Sit-To-Stand, Test of
Incremental Respiratory Endurance
I agree the thesis paper to be lent within the library service.
- 6 Prohlašuji,
že jsem tuto práci zpracoval samostatně, uvedl všechny použité literární a odborné
zdroje a dodržoval zásady vědecké etiky.
V Brně dne 22. června 2023
....................................................
- 7 Rád
bych poděkoval všem, kteří mi pomohli docílit všech potřebných náležitostí
k sepsání a odevzdání této habilitační práce.
Především velice děkuji svým nejbližším kolegům a přátelům Mgr. Ladislavu
Baťalíkovi, Ph.D. a Mgr. Martinu Hartmanovi, MBA za neustálé konzultace stran
výzkumných záměrů, motivující a přátelskou atmosféru a obrovskou podporu, které si
velice vážím a oceňuji ji.
Mé velké díky patří i Prof. PhDr. Andreji Pokorné, Ph.D., díky níž jsem se do
psaní této práce pustil.
V neposlední řadě chci poděkovat zahraničním kolegům LP Cahalinovi, PhD,
FAPTA z USA a MF Formigovi, PT, PhD z Brazílie, kteří mi po odborné stránce obrovsky
pomohli a jsou po odborné i lidské stránce mými vzory.
- 8 -
Obsah
1 Úvod....................................................................................................................10
2 Teoretické poznatky o COVID-19......................................................................12
2.1 Epidemiologie a pandemie COVID-19 13
2.2 Charakteristika a příznaky COVID-19 15
2.3 Diagnostika COVID-19 16
2.4 Terapie COVID-19 16
2.5 Plicní rehabilitace v akutní fázi COVID 19 19
2.6 Možnosti plicní rehabilitace v post-akutní fázi COVID-19 22
3 Měření výkonnosti respiračního svalstva ...........................................................23
3.1 Fyziologie respiračního svalstva 23
3.2 Patofyziologie respiračního svalstva 24
3.3 Současné možnosti měření respirační svalové vytrvalosti 26
3.3.1Maximální inspirační tlak 27
3.3.2Test přírůstkové respirační vytrvalosti 28
3.3.3Popis parametrů testu přírůstkové respirační vytrvalosti 28
3.4 Trénink inspiračního svalstva u onemocnění COVID-19 30
3.4.1Trénink inspiračního svalstva s využitím metody TIRE 30
3.5 Současné poznatky o COVID-19, inspiračního svalstva a jejich tréninku 33
3.5.1Patologie bránice 33
3.5.2Vliv COVID-19 na inspirační svalstvo, trénink inspiračního svalstva 33
3.5.3Funkční výkonnost po COVID-19 34
4 Cíle......................................................................................................................35
5 Metodika.............................................................................................................36
5.1 Subjekty studie 36
5.2 Měření 36
- 9 -
5.3 Statistické analýzy 38
6 Výsledky.............................................................................................................40
6.1 Charakteristika souboru 40
6.2 Parametry vytrvalosti inspiračního svalstva, symptomy COVID-19 46
6.3 Funkční kapacita 50
7 Diskuse................................................................................................................54
7.1 Inspirační svalová vytrvalost, funkční kapacita a jejich rozdíly mezi pohlavími 54
7.2 Korelace ukazatelů zdravotního stavu a parametrů inspirační svalové vytrvalosti 56
7.3 Vliv COVID-19 na funkční kapacitu 57
7.4 Limitace studie 59
8 Závěr ...................................................................................................................60
9 Budoucí perspektivy ...........................................................................................61
▪ Literatura ................................................................................................................63
- 10 -
1 Úvod
K 31. červenci 2022 postihlo onemocnění koronarovirus (coronarovirus disease COVID-19),
způsobené těžkým akutním respiračním syndromem koronarovirus-2 (Severe
acute respiratory syndrome-related coronavirus - SARS-CoV-2), prakticky všechny státy světa,
což představuje více než 570 milionů případů včetně 6.4 milionu úmrtí. [1] V České republice
byly k 31. červenci 2022 zaznamenány 4 miliony potvrzených případů COVID-19 a přes 40
tisíc obyvatel tomuto onemocnění podlehlo. Česká republika tak v dobách kulminací 1. až 3.
vlny patřila v přepočtu na počet obyvatel mezi nejpostiženější státy světa. [2] Vzhledem
k neustálému počtu nových variant a vln tohoto onemocnění, budou dramaticky narůstat
i počty lidí, kteří budou trpět dlouhodobými následky. Je proto nezbytné zaměřit pozornost
nejen na léčbu akutních případů a celkově na období hospitalizace, ale také na identifikaci
a léčbu dlouhodobých následků tohoto multisystémového onemocnění. Identifikace a hledání
možností léčby přetrvávajících příznaků proto hrají klíčovou roli pro všechny zdravotnické
odbornosti. [3] Nedávno publikovaná data ukazují, že 80 % lidí, kteří přežili COVID-19,
i nadále vykazují alespoň jeden post-covidový příznak. Příznaky onemocnění COVID-19 jsou
velmi heterogenní, mezi nejčastěji postižené systémy patří respirační (dušnost, kašel, rýma,
bolesti v krku, muskuloskeletální (bolesti svalů - myalgie), gastrointestinální (zvracení, průjem)
a neurologické (bolesti hlavy, ztráta čichu - anosmie, ztráta chuti - ageusie, svalová myopatie).
[4] Dva nejčastější příznaky spojené s COVID-19 jsou však dušnost (24 %) a únava (55 %) [5],
jiná studie udává, že tyto dva uvedené příznaky pociťuje téměř 70 % pacientů s akutním
COVID-19 a více než 40 % pacientů po COVID-19 [5]. Jednou z možných příčin těchto
příznaků může být inspirační svalová slabost, úloha výkonnosti inspiračního svalstva
(inspiratory muscle performance - IMP) byla však doposud zkoumána jen minimálně, a proto
je málo známá. [6,7] Žádná z doposud publikovaných studií, které se zabývaly IMP nebo
maximálním inspiračním tlakem (maximal inspiratory pressure - MIP) u pacientů
s COVID-19, však longitudinálně nezkoumala MIP, funkční výkonnost (functional
performance - FP) ani žádné jiné parametry popisující výkonnost inspiračního svalstva
u stejných pacientů před přeložením z jednotky intenzivní péče (JIP) a následném propuštění
ze standardního oddělení. MIP tak byl doposud u pacientů s COVID-19 zkoumán minimálně,
IMP prakticky vůbec. Přičemž stejně jako MIP, mohou být oslabeny i jednotlivé specifické
parametry popisující IMP.
- 11 Inovativní
test přírůstkové respirační vytrvalosti (Test of Incremental Respiratory
Endurance - TIRE) zahrnuje měření v současnosti běžně využívaného MIP a několika dalších
parametrů, které poskytují komplexní hodnocení síly, vytrvalosti, práce a náchylnosti k únavě
inspiračního svalstva. TIRE je popisováno parametry: udržitelný maximální inspirační tlak
(sustained maximal inspiratory pressure - SMIP), doba trvání nádechu (inspiratory duration ID)
a test únavového indexu (fatigue-index test - FIT). Výše uvedené parametry poskytují
globálnější hodnocení IMP než samotný MIP jak u zdravých jedinců, tak u různých skupin
pacientů včetně chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), srdečního selhání a poranění
míchy.[8-13]
U CHOPN a srdečního selhání totiž SMIP spíše než MIP přesněji vystihuje patofyziologické
projevy onemocnění a u srdečního selhání ID lépe koreluje s vrcholovou spotřebou kyslíku než
MIP. [8-11]
Vzhledem k omezenému množství literatury zkoumající longitudinálně IMP u pacientů
s COVID-19 je cílem této práce prozkoumat změny IMP od JIP do propuštění z nemocnice ze
standardního oddělení, a to pomocí inovativní metody TIRE, s cílem lépe porozumět
přirozenému vlivu COVID-19 na IMP u hospitalizovaných pacientů. Další zkoumanou oblastí
je vyšetření dušnosti a FP pomocí Borgovy modifikované stupnice dušnosti a 1-minutového
testu sed/stoj (1-minute sit to stand test – 1-minSTST). V práci jsou také uvedeny příznaky,
které pacienti s COVID-19 pociťovali během hospitalizace a 1 měsíc po propuštění
z nemocnice. Objasnění a správné porozumění výše popsaného může pomoci zaměřit větší
pozornost na cílenou respirační fyzioterapii, která je nezbytnou součástí léčby ve všech stádiích
COVID-19.
Výsledky této práce byly v roce 2023 publikovány v recenzovaných asociačních
žurnálech (Příloha 1):
Dosbaba, F., Hartman, M., Batalik, L., Senkyr, V., Radkovcova, I., Richter, S., Brat, K., Cahalin, L. P.,
& Formiga, M. F. (2023). A temporal examination of inspiratory muscle strength and endurance in
hospitalized COVID-19 patients. Heart & lung : the journal of critical care, 60, 95–101.
https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2023.03.007. [IF 3.149, Q1]
Formiga, M. F., Dosbaba, F., Hartman, M., Batalik, L., Senkyr, V., Radkovcova, I., Richter, S., Brat,
K., Cahalin, L. P. Role of the Inspiratory Muscles on Functional Performance from Critical Care to
Hospital Discharge and beyond in Patients with COVID-19, Physical Therapy, 2023;
pzad051, https://doi.org/10.1093/ptj/pzad051. [IF 3.679, Q1]
- 12 -
2 Teoretické poznatky o COVID-19
Koronaroviry jsou skupina virů, které způsobují respirační onemocnění. V souvislosti
s dnes používaným označením COVID-19 hovoříme o syndromu těžkých akutních dýchacích
cest (SARS-CoV-2). COVID-19 (Obrázek 1) byl poprvé objeven v prosinci 2019 v čínském
městě Wu-Chan, odkud se postupně rozšířil do celého světa a způsobil tak největší pandemii za
poslední dekády. [14,15] Koronarovirus se přenáší z člověka na člověka, šíří se vzduchem
(tzv. kapénková infekce) na vzdálenost nižších jednotek metrů, setrvává na površích, kde může
být zdrojem aktivní infekce až několik hodin. Tento typ virů je však velmi citlivý na desinfekci
chlorem a ultrafialové záření. Vstupní branou infekce jsou obecně sliznice (nosní, ústní, oční).
Koronarovirus přežívá při vyloučení močí (cca 2 dny) i stolicí (cca 7 dní), je proto možné
z odpadních vod zjišťovat množství koronaroviru a nepřímo tak zjišťovat jeho aktivitu
v populaci. Základem ochrany před koronaroviry ve zdravotnictví je správné používání
ochranných pomůcek (respirátory třídy FFP2 a FFP3, jednorázové latexové rukavice, ochranné
brýle nebo štíty). Pro běžnou veřejnost je zásadní správně nasazený respirátor, udržování
bezpečného odstupu a dodržování hygieny rukou. [16,17]
Obrázek 1 Schéma koronaroviru [18]
Popis: červené výstupky slouží k přichycení virionu na receptor buňky, vnitřní část je tvořena šroubovicí
jednovláknové ribonukleové kyseliny (RNA).
- 13 -
2.1 Epidemiologie a pandemie COVID-19
V Tabulce 1 jsou k 31. 7. 2022 pro srovnání uvedeny aktuální počty hlášených
potvrzených případů, počty úmrtí a počty podaných vakcín. Tato statistika je však ovlivněna
značným rozdílem jednotlivých států v přístupu k testování.
Do skupiny pacientů s největším rizikem komplikací a úmrtí patří osoby starší 60 let
trpící kardiovaskulárním onemocněním, hypertenzí, diabetes mellitus, chronickým respiračním
onemocněním (asthma, CHOPN aj.), onkologičtí pacienti i pacienti s oslabenou imunitou.
[16-18]
Virus COVID-19 neustále mutuje, a proto doposud proběhlo již několik vln, přičemž
dosavadní průběh pandemie naznačuje, že virus se stává sice stále více infekčním, avšak riziko
vážného průběhu pomalu klesá. Svůj zásadní podíl na tomto pozitivním faktu má očkování,
jehož účinnost je vysoká. [1,2] Pandemie, která ve vlnách pravidelně od roku 2020 sílí a
ustupuje, představuje globální finanční i fyzickou výzvu pro zdravotnické systémy, a to
především tlakem na hospitalizaci pacientů s těžkým průběhem COVID-19. Jen v České
republice stála léčba pacientů i se všemi nezbytnými opatřeními zdravotní pojišťovny přes 20
miliard korun, přičemž v nejnáročnějších měsících pandemie hradily zdravotní pojišťovny 4-5
miliard korun měsíčně. [2]
- 14 Tabulka
1 Epidemiologická situace ve světě, ve vybraných státech a porovnání s Českou republikou k 31. 7. 2022 [1]
Stát
Případy-kumulativní
součet
Úmrtí-kumulativní
součet
Celkový počet
podaných dávek
vakcíny na 100
obyvatel
Osoby plně očkované
poslední dávkou
primární série na 100
obyvatel
Počet osob, které se
nechaly přeočkovat, na
100 obyvatel
Spojené státy americké 88 921 000 1 015 897 178,6 66,5 31,8
Indie 43 905 621 526 074 14,35 67,18 4,42
Brazílie 33 454 294 676 217 214,15 76,51 48,2
Francie 32 499 518 147 938 223,7 78,65 59,88
Německo 30 331 133 143 177 220,2 77,88 61,71
Spojené království 23 213 017 182 727 220,9 73,84
Itálie 20 660 065 170 875 230,3 79,62 68,62
Španělsko 13 204 863 110 187 216,5 79,08 54,03
Polsko 6 049 640 116 510 144 59,38 31,91
Rakousko 4 734 005 20 254 209,9 83,01 50,0
Kanada 3 978 338 42 148 227,32 83,01 50,03
Česká republika 3 998 495 40 390 165,5 64,28 39,69
Slovensko 1 812 203 20 198 129,7 50,8 30,3
Region
Evropa 238 567 709 2 043 132 171,2 63,61 29,29
Amerika 168 183 683 2 779 572 188,15 68,98 38,72
Jihovýchodní Asie 59 187 567 791 834 149,38 66,01 9,83
Afrika 9 187 634 173 924 36,2 18,9 1,8
Globálně 566 978 818 6 376 506 156,77 62,13 25,7
- 15 -
2.2 Charakteristika a příznaky COVID-19
COVID-19 představuje infekci horních cest dýchacích s možným rozvojem
pneumonie. Průběh onemocnění COVID-19 může být závažný (15 %) a může končit až smrtí
pacienta
(5 %). Takto závažný průběh je popisován u 20 % pacientů. [19] Průběh onemocnění může být
klinicky velmi pestrý, čemuž odpovídá i řada velmi různorodých příznaků a jejich vzájemné
kombinace. Častá je i rychlá progrese onemocnění vyžadující okamžitou hospitalizaci pacienta
(respirační insuficience až selhání, tromembolické komplikace, kardiovaskulární komplikace,
sekundární infekce aj.). Závažná plicní pneumonie doprovázená dušností, hypoxií a
oboustrannými infiltráty plic se rozvíjí asi u 15 % pacientů, a to po 24 - 48 hodinách od počátku
onemocnění. Kritický až fatální průběh onemocnění (asi u 5 % pacientů) se dává do souvislosti
s rizikovými faktory, jakými jsou kouření, kardiovaskulární a chronická respirační
onemocnění, vysoce rizikový je také výskyt jednoho nebo více faktorů metabolického
syndromu (obezita, arteriální hypertenze, diabetes mellitus). [19]
Celkem 78.5 % pacientů udává 60 dní po nástupu hospitalizace jeden nebo více
přetrvávajících příznaků COVID-19 ve srovnání s nehospitalizovanými pacienty.
▪ Celkově 30 dní po začátku COVID-19 nebo nástupu do nemocnice byly
přetrvávajícími příznaky kašel (18.6 %), anosmie (16.5 %), ageusie (15.7 %),
dušnost (13.2 %), únava (11.7 %) a celkový neklid (8 %) bez významného rozdílu
mezi hospitalizovanými a nehospitalizovanými nemocnými,
▪ celkově 60 dní po začátku COVID-19 nebo nástupu do nemocnice byly
přetrvávajícími příznaky únava (56.2 %), dušnost (27.2 %), bolest na hrudi (23.6 %),
bolesti hlavy (19.8 %), bolesti kloubů (19 %) a kašel (18.9 %),
▪ více než 90 dní po začátku COVID-19 nebo nástupu do nemocnice patřily mezi
nejčastější příznaky únava (35.3 %), dušnost (26.3 %), anosmie (11 %), myalgie
(10.9 %), bolesti kloubů (10.3 %) a ageusie (10 %). V tomto porovnání udávali
nehospitalizovaní pacienti výrazně vyšší prevalenci anosmie (15.5 %), zahlenění
(10.7 %) a vertiga (12.7 %) než hospitalizovaní pacienti. [20]
- 16 Pokud
bez zjevných příčin COVID-19 příznaky přetrvávají i nadále, hovoříme o postakutním
COVID (příznaky se vyskytují v období od 4-12 týdnů od počátku infekce) a postCOVID
syndromu (příznaky se vyskytují déle než 12 týdnů). V zahraničí se pro tuto fázi
používá označení long COVID s výskytem příznaků 5 a více týdnů od počátku infekce. [19]
2.3 Diagnostika COVID-19
COVID-19 způsobuje multiorgánové postižení primárně postihující respirační systém.
Závažnější formy onemocnění jsou spojeny s rozvojem pneumonie. [21] Zavedeným
standardem průkazu infekce SARS-CoV-2 jsou reverzní transkripční polymerázové řetězové
reakce (reverse transcription polymerase chain reaction - RT-PCR) nebo průkaz výskytu
antigenu viru SARS-CoV-2, a to odběrem z nosohltanu. Je možné využít i antigenního testu,
který je rychlejší, má však menší senzitivitu. [22] Mezi hlavní klinická vyšetření při přijetí
pacienta do nemocnice patří hodnocení známek respiračního selhání, zobrazovací vyšetření
hrudníku, laboratorní vyšetření (krevní obraz, koagulační parametry - protrombinový test
(INR), aPTT a D-dimery, biochemie - jaterní enzymy, minerály, C-reaktivní protein (CRP),
ureu, kreatinin, ferritin, prokalcitonin. [23,24]
2.4 Terapie COVID-19
Terapie COVID-19 zahrnuje 2 základní skupiny - symptomatickou a asymptomatickou.
Symptomatická terapie - pacientům bez klinických příznaků onemocnění není poskytována
žádná léčba, naopak pacientům s projevy COVID-19 je základem léčba symptomatická, a to
ambulantně nebo za hospitalizace (Tabulka 2).
- 17 Tabulka
2 Možnosti symptomatické léčby [25]
Antipyretika (mají i analgetický účinek)
ibuprofen, metamizol, paracetamol,
kyslina acetylosalicylová
Antitusika
kodein, dextromethorfan, butamirát,
dropropizin
Mukolytika acetylcystein, ambroxol, erdostein
Nosní obstrukce
oxymetazolin, xylometazolin, nafazolin,
fenylefrin
Bronchodilatancia salbutamol, ipratroprium
Oxygenoterapie
Kyslíková maska, parciální tlak kyslíku
˂ 93 %
Aktivní polohování Polohování na břicho a boky
Infuzní terapie Optimalizace hydratace
Specifická terapie COVID-19 - hlavní cílem je antivirový účinek (zábrana replikace viru,
neutralizace viru). Prvním registrovaným antivirotikem k léčbě COVID-19 byl remdesivir,
který je indikován u hospitalizovaných pacientů s pneumonií, vyžadujících nízkovysokoprůtokovou
oxygenoterapii. Antivirotický účinek při léčbě COVID-19 je prokázán, ale
současně velmi diskutován u celé řady dalších antivirotik.
Další velkou skupinou léčiv představují monoklonální protilátky s účinkem na SARS-CoV-
2, antikoagulační léčba a léčba podpůrná. [25]
Součástí podpůrné terapie je i oxygenoterapie, ventilační podpora i plicní rehabilitace. Terapie
akutní respirační nedostatečnosti pro COVID-19 pneumonii se řídí obecnými doporučeními a
v těžkých případech podobně jako léčba akutní respirační tísně dospělých (acute respiratory
distress syndrome - ARDS). [24,26,27] Úroveň kyslíkové podpory se liší podle závažnosti
průběhu COVID-19. Základní indikací oxygenační či ventilační terapie je pokles saturace
hemoglobinu v tepenném řečišti (SpO2) ˂ 90 % a pokles parciálního tlaku kyslíku (PaO2) pod
7,8 kPa. [24] Cílem oxygenační a ventilační podpory je tedy dosažení SpO2 > 90 % bez
hyperkapnie. Dlouhodobá oxygenoterpie totiž může vést k rozvoji hyperkapnie, přičemž
dlouhodobě podávané vysoké frakce kyslíku mohou vést k iritacím dýchacích cest, poškození
plicního parenchymu, které může skončit až alveolárním poškozením. [28]
Indikace konkrétního druhu oxygenoterapie či ventilační podpory záleží na závažnosti průběhu
onemocnění konkrétního pacienta. U pacientů v těžkém stavu se přistupuje k využití
vysokoprůtokové oxygenoterapie nebo neinvazivní plicní ventilace. Pacienti v kritické stavu, u
kterých došlo k rozvoji ARDS, vyžadují napojení na umělou plicní ventilaci s invazivním
zajištěním dýchacích cest. Ve specifických případech a po splnění přísných indikačních
- 18 kritériích
může být pacient napojen i na extrakorporální membránovou oxygenaci
(Extracorporeal membrane oxygenation – ECMO), (Tabulka 3). [24]
- 19 Tabulka
3 Možnosti oxygenační a ventilační podpory [24]
Nízkoprůtoková oxygenoterapie [29]
Inhalace zvlhčeného, nezahřátého kyslíku,
jehož koncentrace je značně různorodá.
Záleží např. na průtoku kyslíku, způsobu
aplikace (nosní hroty, polomaska,
polomaska s rezervoárem). Jedná o možnost
oxygenoterapie první volby.
Vysokoprůtoková oxygenoterapie (HighFlow
Nasal cannula Oxygen treatment HFNO)
[30]
Inhalace směsi vzduchu a kyslíku o
vysokém průtoku s fixní koncentrací
kyslíku. Aplikace pomocí speciální nosní
kanyly.
Přetlaková léčba (Continuous Positive
Airway Pressure – CPAP) [31]
Nejedná se o formu neinvazivní ventilace,
ale o aplikaci kontinuálního přetlaku, který
brání kolapsu periferních dýchacích cest a
provzdušňuje dependentní části plic.
Aplikace pomocí speciální helmy.
Neinvazivní ventilace (NIV) [32]
Představuje základní pilíř léčby
hyperkapnického respiračního selhání.
Aplikace přes uzavřený okruh či uzavřenou
masku.
Invazivní (umělá) plicní ventilace (UPV)
[33]
Cílem UPV přetlakem je zajistit dostatečnou
výměnu plynů s minimálními mimoplicními
důsledky a s minimálním poškozením plic.
Extrakorporální membránová
oxygenoterapie (ECMO) [34]
Jedná se o život zachraňující mimotělní
techniku, kdy je poskytována srdeční a
respirační podpora pacientům, jejichž srdce
a plíce nejsou schopny zajistit dostatečnou
výměnu plynů nebo perfuze k zajištění
životních funkcí.
Pronační poloha [35]
Jedná se o ventilaci pacienta na břiše,
dochází tak k redukci inspirační frakce
kyslíku a ke snížení mortality.
Vysvětlivky: HFNO - High-Flow Nasal cannula Oxygen treatment - Vysokoprůtoková oxygenoterapie, CPAP Continuous
Positive Airway Pressure - Léčba pozitivním přetlakem, NIV - Neinvazivní ventilace, UPV - Umělá
plicní ventilace, ECMO - Extracorporeal membrane oxygenation - Extrakorporální membránová oxygenoterapie
2.5 Plicní rehabilitace v akutní fázi COVID 19
V této kapitole jsou popsány možnosti, postupy a techniky fyzioterapie, které se
využívají především při rehabilitaci na akutním lůžku v nemocnici (JIP, standardní oddělení),
a to z důvodu konkrétního zaměření výzkumu této habilitační práce.
V akutní fázi COVID-19 hrají zásadní roli především plicní rehabilitace a základní
pohybová léčba formou kinezioterapie s cílem maximálního udržení soběstačnosti pacienta a
- 20 základní
mobility. Rehabilitaci indikuje ošetřující lékař, a to s ohledem na individuální stav,
přítomnost komorbidit a potřeby pacienta. Samozřejmostí při rehabilitaci je dodržení
nastavených hygienických pravidel tak, aby nedocházelo k šíření infekce a rehabilitace tak byla
pro fyzioterapeuta bezpečná. [19,36]
Prvotním úkolem fyzioterapeuta je stanovení individuálního léčebného plánu a
stanovení reálných cílů na určité období. Aby byly plán a cíle opravdu individualizované, musí
fyzioterapeut znát a následně vhodně posoudit řadu proměnných: anamnéza, aktuální průběh
onemocnění COVID-19, komorbidity, výsledky laboratorních i zobrazovacích vyšetření, které
byly doposud u pacienta provedeny. Fyzioterapeut také musí zvolit vhodný intervenční přístup
(aktivní, pasivní, s dopomocí), a to především podle stavu vědomí a aktuálních pohybových
schopností konkrétního pacienta. U tak klinicky pestrého a rozmanitého onemocnění, jakým je
COVID-19, není možné stanovit konkrétní léčebný rehabilitační postup, jež by byl
aplikovatelný na každého pacienta. Vhodně zvolená kombinace fyzioterapeutických metod a
technik záleží na schopnostech erudovaného fyzioterapeuta a ošetřujícího lékaře, se kterým je
klinický stav a relevantnost potenciálních cílů pravidelně konzultována. [19,36]
Bazální fyzioterapeutickou intervencí, která může být indikována ihned po přijetí
pacienta na JIP, je plicní rehabilitace. Plicní rehabilitace je samozřejmě vhodná i pro pacienty,
kteří nevyžadují hospitalizaci a léčí se v domácím prostředí. Pro tyto pacienty mohou být velmi
vhodné přístupy telerehabilitace, jejíž praktické možnosti jsou doposud omezené. Z přínosů
telerehabilitace mohou těžit především pacienti, kteří se již léčí s chronickým interním
onemocněním a jsou tak na nastavenou vzdálenou formu komunikace se zdravotníkem zvyklí.
V současnosti však rozvoji této oblasti rehabilitace brání legislativní překážky, nevyřešená
otázka bezpečného přenosu dat, nízká technická vybavenost nemocnic a neexistující kód pro
vykazování této péče zdravotními pojišťovnami. [37]
Jak již bylo řečeno, pro volbu konkrétního přístupu respirační fyzioterapie, je
rozhodující míra spolupráce pacienta. U pacientů v těžkém stavu na UPV nemusí být vždy
spoulpráce možná, takže fyzioterapeut volí techniky reflexní, přístrojové nebo techniky pasivní,
které jsou plně vykonávány fyzioterapeutem (pasivní kinezioterapie, motomed). Respirační
fyzioterapii je možné vykonávat i u pacienta plně nespolupracujícího na UPV, je však nezbytné,
aby byla terapie s ventilátorem přesně sladěna. V této fázi onemocnění se v rámci respirační
fyzioterapie využívá: facilitace dýchání (reflexně nebo kontaktně); polohování a
mikropolohování pacienta, což spadá do pracovní náplně ošetřovatelského personálu;
- 21 maximální
možná mobilizace pacienta; reedukace bráničního dýchání a v případě přítomnosti
hlenu v dýchacích cestách a jeho zhoršené evakuace je nezbytné využití techniky hygieny
dýchacích cest (asistovaná autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových technik či využití
respiračního trenažéru (např. acapella choice), který lze propojit s ventilačním okruhem). Další
možností je využití vibrací či asistované přístrojové podpory vykašlávání (např. CoughAssist
(Respironics, Philips), SIMEOX). Podobným způsobem, jako se využívají dechové trenažéry
k nácviku efektivní expektorace, je možné a velmi užitečné tyto trenažéry ve vhodný okamžik
zařadit i k samotnému posilování respiračního svalstva (např. Threshold IMT (Respironics,
Philips), Threshold PEP (Respironics, Philips), POWERbreathe Medic, EMST75 LiteTM
).
[19,38]
Před zahájením respirační fyzioterapie je nezbytné uvolnění hrudního terénu pomocí
technik měkkých tkání (uvolnění hrudních fascií, oblasti axily, klíčních kostí aj.) a mobilizací
(sternocostální, sternoclaviculární spojení, lopatka). Správné postavení lopatky je v řadě
fyzioterapeutických konceptů považováno za naprostý základ fyziologického fungování
svalových řetězců, a tedy i fyziologického dýchání. Vše výše zmíněné následně vede
k celkovému uvolnění hrudníku a k podpoře dostatečného rozvíjení hrudníku. [39]
Cílem respirační fyzioterapie v tomto stádiu onemocnění je maximální možná míra
podpory přispívající k rychlejšímu odpojení pacienta od UPV, a tak k navázání aktivnější
spolupráce při terapii. U spolupracujících pacientů si klade za cíl snížení dušnosti, optimalizaci
dechového vzoru a udržení síly respiračního i ostatního kosterního svalstva. Jakmile to
zdravotní stav pacienta umožňuje, začíná fyzioterapeut s nacvičováním vertikalizace a běžných
denních aktivit, je však možné vertikalizovat do sedu i pacienta nespolupracujícího a na UPV.
Zvyšování svalové síly se trénuje analytickým nebo komplexním aktivním či asistovaným
cvičením svalstva horních a dolních končetin, v případě pozvolného zlepšování zdravotního
stavu je vhodné začít s přikládáním odporu. V této fázi je vhodné zařazení i dynamické dechové
gymnastiky. [19,36,39]
Zpětnou vazbou na práci fyzioterapeuta jsou reakce organismu, které je velmi důležité
sledovat (saturace hemoglobinu kyslíkem, krevní tlak, dechová frekvence, tepová frekvence,
v případě UPV dechové objemy). Řízená oxygenoterapie není při fyzioterapii překážkou, je
však nutné při zátěži sledovat saturaci hemoglobinu kyslíkem a v případě jejího poklesu
pod 88 % zvolit intervalovou formu tréninku. [19,36,39]
- 22 -
2.6 Možnosti plicní rehabilitace v post-akutní fázi COVID-19
Jak již bylo uvedeno výše, vysoké procento pacientů trpí i po několika měsících od
prodělání COVID-19 výskytem přetrvávajících symptomů tohoto onemocnění. Post COVID
syndrom je velmi častou a dlouhodobou komplikací. Tito pacienti by měli být v první řadě
sledováni svým pneumologem, který po domluvě s pacientem rozhodne o následném způsobu
léčby např. formou ambulance plicní rehabilitace, odborného léčebného ústavu nebo lázeňské
rehabilitační léčby. Na základě striktně individualizovaného léčebného plánu by měla být
v určité formě zařazena vzájemná kombinace pohybové léčby a respirační fyzioterapie.
Možnosti měření a tréninku respiračního svalstva budou popsány v Kapitole 3. [19]
- 23 -
3 Měření výkonnosti respiračního svalstva
Základním předpokladem této kapitoly je, že snížená výkonnost respiračního svalstva
představuje rizikový faktor, který přispívá ke zhoršení klinického stavu pacienta a tím k těžšímu
průběhu COVID-19. [40,41] Obecně se snížená výkonnost respiračního svalstva častěji
vyskytuje u pacientů s chronickými onemocněními a obezitou. Již samotná existence těchto
rizikových faktorů a bazálně špatného zdravotního stavu predikuje u těchto pacientů vyšší
pravděpodobnost těžšího průběhu COVID-19. [42-44] Preventivní měření stavu respiračního
svalstva se v klinické praxi běžně neprovádí, a to ani u osob, které trpí dušností. Prevence v této
oblasti by mohla jistým způsobem odlehčit vysokému tlaku na obsazenost lůžek na JIP a vysoké
potřebnosti lůžek s plicní ventilací v době budoucích vln COVID-19, naopak tato lůžka by se
stala dostupnější pro pacienty, kteří tuto specializovanou péči akutně potřebují. Dostupnost
těchto zdrojů, může být vysvětlením toho, proč jsou některé státy zasaženy více než jiné.
[45,46] Hlavním cílem této kapitoly tedy je naznačit souvislosti mezi výkonností respiračního
svalstva a průběhem COVID-19. Pro účely této práce bude v textu specificky popisována pouze
výkonnost inspiračního svalstva (inspiratory muscle performance - IMP).
3.1 Fyziologie respiračního svalstva
Fyziologický tlak potřebný k nafouknutí alveol je přibližně 40 cm H2O. Tato schopnost
je nezbytná pro provádění hygieny dýchacích cest, jakými jsou zívání a kašel. [47,48] Průměrný
MIP u zdravého muže ve věku 20 – 54 let je 124 cm H2O a u ženy 87 cm H2O (Tabulka 4). [49]
Přičemž tlak potřebný pro klidový nádech je u zdravých jedinců 5-10 cm H2O, což představuje
pouze zlomek maximální tlakové kapacity inspiračního svalstva. Velké rozdíly mezi nízkými
tlaky potřebnými k zajištění klidného dýchání a maximálními tlakovými možnostmi
respiračního svalstva zajišťují vysokou účinnost spontánního dýchání, protože respirační
systém disponuje dostatečně velkými rezervami. [40]
- 24 Tabulka
4 Náležité hodnoty maximálního inspiračního tlaku [49]
Tlak Pohlaví
Náležité hodnoty okluzních ústních tlaků (cm H2O)
Věk
20 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74
MIP
Muži 124 103 103 103 103
Ženy 87 77 73 70 65
Vysvětlivky: MIP - maximální inspirační tlak, cm H2O - centimetr vodního sloupce
3.2 Patofyziologie respiračního svalstva
Jak již bylo zmíněno, zásadní podíl na snížení IMP má vysoký věk, obezita, kouření,
pohybová inaktivita a chronická onemocnění. Spolu se snížením IMP vznikají také zvýšené
nároky na dýchací cesty v důsledku změn jejich odporu. Významným způsobem se také
zhoršuje celková mechanika hrudního koše, což jako celek přispívá ke značné neekonomičnosti
dýchání. [47,48] V závislosti na progresi a delším trvání zmíněných rizikových faktorů dochází
k morfologické přestavbě respiračního svalstva (ztráta svalové hmoty s apoptózou myocytů,
přestavba pomalých svalových vláken typu I na rychlá svalová vlákna typu II B, snížení
kapilární hustoty, snížení počtu mitochondrií v pracujících svalech a celkové snížení
oxidativního metabolismu), jejímž negativním důsledkem je násobně větší spotřeba kyslíku
samotným pracujícím respiračním svalstvem. [50,51] Tento bludný kruh patologické respirace
vede k prohlubování nerovnováhy mezi kapacitou respiračního svalstva a nároky kladenými na
dýchání, což z dlouhodobého hlediska vede ke snižování účinnosti a fyziologické rezervy
dýchání. Tento patologický proces může vyústit až v respirační selhání. Pacient s respiračním
selháním je následně napojen na mechanickou ventilaci, což vede k dalšímu prohlubování
atrofie respiračního svalstva. Hlavním zasaženým inspiračním svalem je bránice, jejíž
dysfunkce, jakožto hlavního inspiračního svalu, značně ztěžuje pozdější odpojení od
mechanické ventilační podpory. [52-56]
Všechny tyto patologie vedou ke zvyšování energetické náročnosti a ke snižování
rezervy respiračního systému, což na základě rostoucího nepoměru mezi zvyšujícími se nároky
na dýchání a klesajícím IMP spěje k respiračnímu selhání (Obrázek 2). [52-56]
Vzniklý nepoměr a neefektivitu příznačně demonstruje následující příklad: tlak
potřebný k plnému rozevření alveol u zdravého jedince je asi 40 cm H2O a v případě pacienta
- 25 s
patologiemi respiračního svalstva je to asi 55 cm H2O. Přičemž hodnota MIP, která je spojena
s vyšší inspirační svalovou slabostí (tzv. prahová hodnota) je u mužů ve věku 40-60 let pouze
55 cm H2O a u žen stejného věku 50 cm H2O a s věkem dále klesá. [53]
Obrázek 2 Klíčové faktory, které se přímo či nepřímo podílí na dysfunkci
inspiračního svalstva (bránice) při COVID-19
Popis: Obrázek popisuje 4 hlavní skupiny faktorů, jež se podílí na dysfunkci bránice u pacientů po
prodělaném COVID-19.
- 26 Zjišťování
stavu respiračního svalstva se v klinické praxi běžně neprovádí. Americká hrudní
společnost (American Thoracic Society - ATS) a Evropská respirační společnost (European
Respiratory Society - ERS) doporučují u pacientů s dušností provádět testování u příslušné
diagnózy spirometrií, tato doporučení však neobsahují žádné informace o způsobu vyšetřování
respiračního svalstva. [57,58] I přes definování pracovních postupů k provádění testování
respiračního svalstva, navržení prahových hodnot slabosti respiračního svalstva (Tabulka 5) a
definování referenčních hodnot maximálních respiračních tlaků zdravé populace, je absence
hodnocení stavu respiračního svalstva, alespoň u nejrizikovějších skupin obyvatel, značným
nedostatkem. [57-59] I přesto, že slabost respiračního svalstva je v běžné populaci velmi
vzácná, jsou zde ohrožené skupiny obyvatelstva, u nichž je slabost respiračního svalstva
pravděpodobnější. U těchto skupin obyvatelstva by plošné testování stavu respiračního svalstva
mohlo značně zredukovat rizika spojená s respiračním selháním v průběhu pandemie COVID-
19 a jejich nutnost hospitalizace na JIP. [60] Naopak snižování MIP u zdravých jedinců s věkem
je, díky souběžnému poklesu prahu pro slabost respiračního svalstva, fyziologické.
Nevyzpytatelným faktorem je i to, že pokles v hodnotách IMP může nastat dříve, než objektivně
dojde se snížení bežně měřených plicních obejmů. [53,60]
Tabulka 5 Prahové hodnoty pro slabost inspiračního svalstva v závislosti na věku
[53]
Věk
MIP Muži
(cm H2O)
MIP Ženy
(cm H2O)
˂40 63 58
40-60 55 50
61-80 47 43
>80 42 38
Vysvětlivky: MIP - maximální inspirační tlak, cm H2O - centimetr vodního sloupce
3.3 Současné možnosti měření respirační svalové vytrvalosti
K měření a hodnocení MIP, který představuje sílu inspiračního svalstva, se v dnešní
době používá řada neivazivních manometrů. Za tímto účelem vytvořily ATS a ERS
standardizované protokoly, které umomožňují snadné a cenově dostupné měření a následný
popis respiračního svalstva. [53,54]
- 27 -
3.3.1 Maximální inspirační tlak
MIP je měřen při úrovni reziduálního objemu (residual volume - RV), kdy inspirační svalstvo
v krajní poloze ventilační pumpy generuje maximální tlak. Pacient je následně vyzván k
prudkému nádechu a přístroj během krátké aktivace záklopky do 2 sekund zaznamená změnu
dynamiky poklesu tlaku v ústech. [61,62] Za MIP je tedy považován maximální podtlak
udržovaný po dobu alespoň 1 sekundy. Standardně jsou provedena 3 měření, zaznamenáno je
největší z nich. Hodnoty tlaků při všech měřeních by se měly pohybovat v rozměží okolo
10 %.
Již existují náznaky, že se podle poklesu MIP je možné určit nástup akutní exacerbace
CHSS ještě před tím, než je klinicky manifestováno. Cahalin LP. et al., který v roce 2013
měřením MIP na jednotce intenzivní péče ukázal, že 2 dny po významném poklesu MIP došlo u
pacienta s chronickým srdečním selháním (CHSS) k akutní exacerbaci CHSS. Po
farmakologickém zaléčení se MIP vrátil zpět na původní hodnotu. [63] Hamazaki N. et al.,
2020 [64] ve své práci popisuje vztah mezi změnami ústních tlaků po respirační fyzioterapii a
poklesem nežádoucích klinických příhod u pacientů s CHSS. 456 pacientů s CHSS podstoupilo
5 - měsíční řízenou rehabilitaci zahrnující standardně zavedený aerobní trénink střední intenzity
(20-40 min, 3-5 x týdně), kdy jim byl MIP změřen při propuštění z nemocnice a po 5 měsících
tréninku. U 326 pacientů byly zaznamenány pozitivní změny MIP. Během mediánu 1.8 roku
sledování pacientů došlo k 132 nežádoucím příhodám z kardiálních příčin a 221 nežádoucím
příhodám ze všech příčin. Výsledkem bylo, že změny MIP po kardiovaskulární rehabilitaci
významně a nezávisle předpověděly výskyt nežádoucích účinků u pacientů s CHSS. Zásadním
zjištěním bylo, že zvýšení MIP o 10 cm H2O bylo spojeno, u pacientů s CHSS, s 23 %
poklesem nežádoucích klinických příhod. Dochází k tomu patrně tím, že absolvováním
kardiovaskulární rehabilitace vede k potlačení vlivu sympatiku a naopak k převaze
parasympatiku, který tlumí cévní odpor a zvyšuje tak průtok krve periferií. [65]
Pro správou interpretaci výše popsaných stavů je nezbytné znát, správně vyhodnocovat a měřit
hodnoty okluzních tlaků, které můžeme měřit v jednotkách kiloPascal (kPa) nebo centimetr
vodního sloupce (cm H2O) s přepočtem 1 kPa = 10.1979 cm H2O.
Je zásadní, aby měl pacient během manévru nasazen nosní klip. Hodnoty ústních tlaků
jsou individuální a jsou ovlivněny věkem, pohlavím, tělesnou hmotností a výškou. Nevýhodou
tohoto měření je vysoká míra závislosti na spolupráci vyšetřovaného pacienta. [62,66]
- 28 -
3.3.2 Test přírůstkové respirační vytrvalosti
TIRE představuje další možnost měření vytrvalosti a síly inspiračního svalstva. Pacient
při tomto měření opět nadechuje z RV do totální plicní kapacity (total lung capacity -TLC) a
tento nádech musí udržet co nejdéle. Doba nádechu představuje jeden z důležitých parametrů,
pomocí nehož je měřena pacientova výdrž (vytrvalost).
Pomocí kombinace těchto parametrů je možné mnohem komplexněji hodnotit a
identifikovat respirační svalovou slabost a únavu, které mohou být při tradičním a omezeném
měření MIP, snadno přehlédnuty. [67]
TIRE poskytuje komplexní hodnocení výkonnosti inspiračního svalstva měřením MIP
v čase. Integrace MIP po dobu inspirace (Inspiratory Duration - ID) poskytuje SMIP.
Dosavadní zjištění naznačují, že SMIP a ID disponují pro posouzení tíže CHOPN větší mírou
reliability než tradiční MIP. [67] Přestože řada předchozích studií jasně prokázala, že MIP
představuje diagnosticky reliabilní a validní nástroj pro hodnocení stavu inspiračního svalstva
a nastavení tréninku respiračního svalstva (Inspiratory Muscle Training - IMT), nezohledňuje
však klíčové prvky svalového výkonu jako jsou práce a vytrvalost. [68] Oproti tomu TIRE
poskytuje komplexnější hodnocení stavu inspiračního svalstva, a to díky současnému měření
svalové síly, vytrvalosti a pracovní kapacity. K plnění každodenních úkolů potřebuje pacient,
trpící slabostí respiračního svalstva, spíše opakované kontrakce respiračního svalstva,
vyžadující vytrvalost než maximální inspirační síly. [69] SMIP odráží schopnost respirace pro
udržení svalové síly v průběhu času (ID), čímž poskytuje pracovní kapacitu jednoho nádechu
zachycením množství generovaného tlaku během trvalého maximálního inspiračního úsilí
prováděného od RV po TLC. Studie také naznačují, že SMIP má lepší korelaci a diskriminační
hodnotu ve vztahu např. k CHOPN než tradiční MIP (SMIP a ID jsou blíže spojeny s funkční
výkonností než tradiční MIP, SMIP tak lépe určuje tíži poškození GOLD než MIP). [70,71]
Měření TIRE se v dnešní době standardně provádí pomocí zařízení PrO2 (Design Net,
Smithfield USA).
3.3.3 Popis parametrů testu přírůstkové respirační vytrvalosti
SMIP = nádechový tlak v průběhu celého nádechu od RV do TLC s jednotkou PTU
(Pressure Time Unit) nebo J (Joule), přičemž vyšší hodnoty jsou spojeny s větší inspirační
kapacitou na jeden nádech.
- 29 Klinický
význam: Nový ukazatel pracovní kapacity při jednom nádechu (plocha pod
křivkou grafu tlak/čas (MIP /ID) zahrnující měření síly a vytrvalosti. Zásadní je strmost křivky.
[67,73]
ID = nejedná se o tradiční délku inspirace, ale spíše o délku inspiračního průtoku během
maximálního inspiračního úsilí skrz 2 mm otvor v náustku s isokinetickým odporem, a to od
RV do TLC, přičemž větší ID je spojeno s větší výdrží při nádechu. Rychlejší průtok vzduchu
koreluje s větší sílou inspiračního svalstva a jejich schopností generovat vyšší tlak.
Klinický význam: Náhradní měřítko inspirační vytrvalosti. [70,73]
MIP = maximální inspirační tlak získaný z RV při 1-2 sekundách nádechu měřený v cm
H2O, přičemž vyšší hodnoty jsou spojeny s větší sílou inspiračního svalstva.
Klinický význam: Běžné měření síly inspiračního svalstva. [70,73]
FIT = kombinovaná míra poměru MIP, SMIP a sklonu SMIP bez měrné jednotky,
přičemž vyšší hodnoty jsou spojeny s menší náchylností k únavě.
Klinický význam: Měří náchylnost k únavě podobně jako tlakově časový index
(Tension Time Index – TTMUS). [70]
Úroveň hodnot jednotlivých parametrů TIRE se během nádechu graficky i číselně
znázorňuje v aplikaci tabletu či mobilního telefonu (Obrázek 3). Měření se provádí otvorem o
průměru 2 mm v náustku zařízení PrO2.
Obrázek 3 Záznam křivky testu přírůstkové respirační vytrvalosti a jeho
parametry během měření
Popis: Křivka tlak/čas generovaná pomocí protokolu TIRE. V tomto případě uživatel dosáhl MIP
131 cm H2O, SMIP (=POWER) 856 PTU, představující plochu pod křivkou tlak/čas, ID 19 sekund a FIT 46.4,
- 30 vypočteno
jako (celková plocha pod křivkou × celkový čas) / (plocha pod křivkou pro pohyb a hmotnost 500 ml
vzduchu × doba pohybu hmoty 500 ml vzduchu), přičemž vyšší skóre FIT značí menší náchylnost k inspirační
svalové únavě.
Křivka TIRE vzniká skládáním jednotlivých tlaků během aktuálního okamžiku, respektive okamžitými
jednotlivými výkony respiračního svalstva (měřeno ve Wattech) v průběhu času. Křivka je vypočítána jako tlak
v dané sekundě x inspirační průtok v dané sekundě za použití specifické konstanty, která zohledňuje odpor 2 mm
štěrbiny přístroje, přes kterou probíhá nádech. Celková plocha pod křivkou pak představuje SMIP (na obrázku
označen jako POWER), fyzikálně se jedná o práci inspiračního svalstva (jednotky PTU nebo Jouly - 1J=W/s).
Tuto práci je také možno nazvat pracovní kapacitou, která se vypočítává jako integrál všech tlaků v jednotlivém
okamžiku.
3.4 Trénink inspiračního svalstva u onemocnění COVID-19
IMT je primárně určen pro jedince, jež mají oslabené inspirační svalstvo s MIP < 80
cm H2O. IMT zlepšuje sílu a výkonnost respiračního svalstva a pozitivně působí především na
posílení a lepší aktivaci bránice. Z IMT těží především pacienti s dlouhodově oslabeným
respiračním svalstvem, kteří mohou v případě infekce (např. COVID-19, chřipka) trpět výrazně
horším klinickým průběhem onemocnění a jsou tak vystaveni vyššímu riziku syndromu akutní
respirační tísně a možnosti připojení na UPV. [74] Zavedené metody IMT jsou založeny na
principu překonání odporu ventilu, kdy v případě vytvoření dostatečného tlaku dochází
k otevření ventilu a k proudění vzduchu skrze respirační trenažér. [19,75-77]
U bežných pomůcek typu Threshold IMT je odpor (tréninková zátěž) nastavován jako
procento MIP (nejčastěji 30-80 % MIP, dle druhu tréninku). IMT může být prováděn formou
vytrvalostní (menší odpor, více opakování v sérii), nebo formou silovou (větší odpor, méně
opakování v sérii). Trénink může být provádět i vícekrát za den, ve 2-4 sériích. Pacient musí
dobře ovládat správnou techniku IMT a musí být schopen s adekvátně vynaloženým úsilím
překonat (IMT by neměl představovat úsilí vyšší než 6 na Borgově škále subjektivního vnímání
dušnosti). Efekt tréninku se podle dosavadních poznatků dostaví již za 4 týdny, optimální délka
tréninku je však 6-12 týdnů. [19,75-77]
3.4.1 Trénink inspiračního svalstva s využitím metody TIRE
TIRE může sloužit nejen k měření a hodnocení výkonnosti inspiračního a exspiračního
svalstva, ale také jako vysoce efektivní terapeutický nástroj k tréninku inspiračního a
exspiračního svalstva, který je navíc díky zařízení PrO2 (Design Net, Smithfield USA),
(Obrázek 4) možné sledovat vzdáleně. Jedná se tedy o velmi užitečný nástoj k provádění
respirační telerehabilitace.
- 31 Obrázek
4 PrO2 (Design Net, Smithfield USA)
Praktický postup a charakter tréninku: zařízení PrO2 je nejdříve potřeba propojit
pomocí bluetooth s tabletem či mobilním telefonem, který současně slouží jako monitor pro
zařízení PrO2. Aplikace je prostředím pro vstupní předtréninkové měření TIRE, které je
provedeno vždy 3x. Za skutečný cíl IMT je vždy považována křivka s nejvyšším dosaženým
výsledkem (Obrázek 5). Přístroj následně automaticky vygeneruje danou tréninkovou lekci,
kterou je možno před zahájením testování individuálně nastavit přímo v aplikaci jako procento
SMIP vstupní křivky (např. křivka tvořená 50 % MIP/SMIP). Cílem pacienta pak je
nádechem/výdechem alespoň z 90 % vyplnit plochu pod křivkou, jinak bude pokus softwarem
považován za neúspěšný. Za důvod ukončení celého tréninkového cyklu jsou považovány 3
neúspěšné nádechy/výdechy. Tento postup se opakuje před každou tréninkovou lekcí, přičemž
každá lekce tak vychází z aktuálních hodnot SMIP a MIP. Tréninková zátěž je tak vždy
přizpůsobena aktuálnímu stavu kondice pacienta v daný den, čímž je zajištěna vysoká míra
progrese tréninku, což u tréninku s jiným respiračními trenažéry možné není. Graficky i číselně
vyhodnocená šablona SMIP poskytuje vhodný motivační feedback pro daného jedince tak, aby
i nadále zlepšoval své inspirační/exspirační úsilí. Výsledkem celkového
inspiračního/exspiračního TIRE tréninku je součet celkové plochy pod křivkou všech 36
vytrvalostních nádechů/výdechů. Po ukončení každého dechového cyklu jsou výsledky
automaticky přeneseny přes internet z mobilního telefonu či tabletu do příslušného účtu, kde
jsou individuálně posouzeny fyzioterapeutem, který na základě nich poskytne pacientovi
- 32 feedback
(telemonitoring). Pacient může být i telefonicky motivován či s ním mohou být řešeny
i případné problémy doprovázející trénink (telekoučing).
Tréninkovou lekci tvoří 6 úrovní (A-F), každá úroveň se skládá z 6 vytrvalostních
nádechů/výdechů (celkem 36 vytrvalostních nádechů/výdechů). Mezi nádechy/výdechy je
v každé úrovni pevně stanovena doba odpočinku, která se postupně zkracuje, a to
ze 40s (úroveň A) na 5 sekund (úroveň F). Jedná se o klinicky prověřený tréninkový protokol,
který je v zařízení PrO2 přednastaven.
Obrázek 5 Porovnání sklonů maximálního inspiračního úsilí metodou TIRE
se standardním hodnocením inspiračního svalstva pomocí zařízení měřícího pouze
maximální hodnotu (prahové zařízení - Threshold) [78]
Popis: Metoda TIRE vyvolává výrazně vyšší inspirační tlaky, které trvají po celou dobu inspirace, od
reziduálního objemu (RV) až po celkovou plicní kapacitu (TLC), zatímco standardní trénink inspiračního svalstva
(IMT) poskytuje křivku čtvercového tvaru s omezenými tlaky a trváním inspirace. SMIP je odvozen jako plocha
pod křivkou tlak/čas v průběhu hodnocení TIRE. Díky 2 mm otvoru je zabráněno generování tlaku mm. bucales.
V klinické praxi je možné pozorovat následující situaci: 2 různí pacienti, kdy pacient č. 1 má při
standardním měření vyšší MIP, ale při provedení TIRE u obou pacientů vyjde najevo, že pacient č. 2 má i přes
nižší MIP, mnohem vyšší SMIP. Tento příklad ukazuje, jak staticky měřený MIP neodráží vytrvalost inspiračního
svalstva, a i přes vyšší hodnoty MIP u pacienta č. 1, může být stav inspiračního svalstva u pacienta č. 2 z hlediska
inspirační výdrže (vytrvalosti) mnohem lepší. [70]
IMT pomocí TIRE poskytuje konstantní a přiměřený odpor po celou dobu inspirace a umožňuje tak
dosažení vyššího MIP a ID, oproti typickému čtvercovému grafu spojeného s pomůckou Threshold IMT®.
Threshold IMT® nabízí náhlé zvýšení a snížení tlaku během inspiračního úsilí, což poskytuje odlišnou formu IMT
ve srovnání s TIRE. Dalším omezením Threshold IMT® je maximální odpor 41 cm H2O, což představuje
prahovou hodnotu kalibrovaného tlaku pružiny, čímž může vytvářet příliš nízké pracovní zatížení u jedinců
s menší tíží onemocnění. [70]
Principem tréninku s Threshold IMT® je kalibrovaná pružina, která vytváří odpor vůči inspiraci a
umožňuje, aby nastalo inspirium, když je překonán nastavený prahový odpor. Pružinový ventil se tedy otevírá
pouze ve chvíli, kdy je dosaženo přednastavené úrovně tlaku. [70]
- 33 -
3.5 Současné poznatky o COVID-19, inspiračního svalstva a jejich tréninku
Jednou z možných příčin akutní i dlouhodobé dušnosti, únavy i špatné funkční
výkonnosti (FP) může být inspirační svalová slabost a dysfunkce v důsledku COVID-19. [79]
3.5.1 Patologie bránice
Zdá se, že COVID-19 vyvolává patologické změny v bránici, které byly zjištěny post
mortem. Tyto změny se projevují zvýšenou expresí genů podílejících se na fibróze, což vede
k histologickému průkazu fibrózy, která však nebyla pozorována u kontrolního souboru osob
bez COVID-19 umístěných na UPV po stejně dlouhodou dobu na JIP. [79] Kromě toho byla u
76 % přeživších pacientů s těžkou formou COVID-19 pozorována zhoršená kontraktilita
bránice a u 20 % byla prokázána atrofie bránice, která může být částečně způsobena dlouho
trvající mechanickou ventilací. [80,81] U pacientů s COVID-19, kteří byli připojeni na
mechanickou ventilaci, byla rovněž pozorována zhoršená brániční vytrvalost se sníženou
brániční exkurzí, což usnaďnuje predikci průběhu odpojování od mechanické ventilace. [82]
3.5.2 Vliv COVID-19 na inspirační svalstvo, trénink inspiračního svalstva
Vliv COVID-19 na inspirační svalstvo popisovala již řada studií, z nichž většina
uváděla snížení síly inspiračního svalstva. [83-86] V jedné studii mělo 13 z 16 pacientů, kteří
na JIP spontánně dýchalo, počáteční hodnoty MIP, které se pohybovaly od 61.9 % do 110.3 %
normativních hodnot s mediánem procenta normativní hodnoty 83 %. [86] Další dvě studie
zkoumaly MIP po propuštění z nemocnice po COVID-19, přičemž obě studie zjistily výraznou
svalovou inspirační slabost. [84,85] První z těchto studií zkoumala účinky dvoutýdenního IMT
na plicní funkce, kvalitu života a 6 minutový test chůze u 42 pacientů s COVID-19 (33 mužů,
9 žen), z nichž všichni měli MIP ˂ 25 cm H2O. Tato studie zdůraznila výraznou slabost
inspiračního svalstva u skupiny pacientů odpojených od mechanické ventilace. [84] Ve druhé
studii bylo u 63 pacientů s COVID-19 (32 mužů, 31 žen; většina z nich byla 4 a více týdnů po
COVID-19), kteří podstoupili intenzivní 3 týdenní IMT, zjišteno zvýšení MIP z 65.7 %
na 79.1 % normativní hodnoty. [85] Největší studie, které se zúčastnilo 379 pacientů
s COVID-19 zjistila, že medián procenta normativní hodnoty MIP je 58 % (rozmezí od 41 do
79 %). [83] A konečně v další studii mělo 7 pacientů, kteří přežili COVID-19, na JIP naměřen
MIP, jehož hodnota představovala 42 % normativní hodnoty, zatímco u pacientů, kteří byli
hospitalizování na standardním oddělení činil naměřený MIP 87 % normativních hodnot. [87]
- 34 Výše
uvedená studie 23 pacientů, kteří byli vyšetřeni 6 měsíců po propuštění
z nemocnice po COVID-19, byla jedinou studií, ve které se zkoumal vztah mezi MIP a FP,
přičemž FP představuje procento předpokládáné maximální spotřeby kyslíku (% VO2peak).
Nebyl zjištěn žádný významný vztah mezi MIP a % VO2peak, ale byl zjištěn významný vztah
mezi % VO2peak a dušností, poměru výkonu k hmotnosti a pohybové aktivity v rámci lůžka.
[87]
S ohledeme na výše uvedené omezené množství literatury to vypadá, že COVID-19
skutečně zhoršuje MIP, ale vzhledem k nejednotným výsledkům a nedostatku údajů o
vytrvalosti inspiračního svalstva i FP, je třeba provedení dalších studií. Výše uvedené studie
byly zaměřeny pouze na MIP, naopak žádná z nich se nezabývala vytrvalostí inspiračního
svalstva, která je u pacientů s COVID-19 také velmi pravděpodobně narušena. Měření
vytrvalosti inspiračního svalstva pomocí TIRE se tedy jeví jako velmi vhodné, protože
poskytuje kompolexnější hodnocení IMP než samostný MIP, a to jak u zdravých jedinců, tak u
různých skupin pacientů (CHOPN, CHSS, poranění míchy). [8-13]
3.5.3 Funkční výkonnost po COVID-19
Měření FP je u populace pacientů s COVID-19 popisována pomocí 1 minutového testu
sed/ stoj (1 minute sit to stand test - 1-minSTST), který je především u kriticky nemocných
pacientů velmi dobře využitelný díky snadnému provedení bez potřeby velkého prostoru či
jiného měřícího zařízení. [88-91] 1-minSTST tak může být snadno prováděn u pacientů jak na
JIP, tak na standardních odděleních, protože může posyktnout důležité informace týkající se
síly a vytrvalosti dolních končetin a taktéž může nastínit i pacientův kardiorespirační stav
(případně i IMP). [88-91]
- 35 -
4 Cíle
Cíl I: Zkoumat a longitudinálním způsobem u pacientů s COVID-19 popsat pomocí
testu přírůstkové respirační vytrvalosti (TIRE) změnu vytrvalosti inspiračního svalstva (IMP)
od jednotky intenzivní péče do propuštění z nemocnice a lépe tak porozumět přirozenému
vývoji a vlivu COVID-19 na IMP u hospitalizovaných pacientů.
Cíl II: Uvést příznaky COVID-19, které pacienti pociťují během hospitalizace a 1
měsíc po propuštění z nemocnice.
Cíl III: Prostřednictvím funkční vytrvalosti (FP) pomocí 1 minutového testu sed/stoj
(1-minSTST) popsat vytrvalost inspiračního svalstva (IMP).
Cíl IV: Nastínit možnosti využití hodnocení vytrvalosti inspiračního (IMP) svalstva
pomocí TIRE u ohrožených skupin obyvatelstva trpících chronickými onemocněními, a tím
naznačit tíži možného budoucího infekčního onemocnění.
- 36 -
5 Metodika
Tato studie se řídila pokyny Strengthening the Reporting of Observational Studies in
Epidemiology (STROBE) pro dodržování doporučení publikačních standardů observačních
studií. [92] Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Brno (číslo jednací: 03-
091220/EK) a všichni pacienti podepsali informovaný souhlas.
5.1 Subjekty studie
Subjekty byly určeným fyzioterapeutem do studie konsekutivně zařazovány z oddělení
JIP určených výhradně pro COVID-19, pokud splňovaly následující kritéria:
▪ těžké respirační selhání (hypoxemie i kombinovaná hypoxemie a hyperkapnie) bez
dostatečného efektu standardní kyslíkové terapie vyžadující nutnost léčby kyslíkem
pomocí vysokoprůtokové nosní kanily, neinvazivní ventilace nebo invazivní
mechanické ventilace,
▪ hospitalizace na JIP po dobu nejméně dvou dnů s potvrzeným COVID-19 pomocí
RT-PCR,
▪ schopnost provádět požadované inspirační manévry a fyzikální testy.
Vylučovací kritéria zahrnovala:
▪ demenci,
▪ neochotu nebo neschopnost provést požadované testy,
▪ odmítnutí účasti ve studii.
Demografické a další charakteristiky pacientů byly získávány ze zdravotnické
dokumentace pacientů a zahrnovaly věk, výšku, hmotnost, index tělesné hmotnosti (body mass
index - BMI), kuřácký status, sebehodnocení vlastního zdravotního stavu před vyšetřením (self
reported health status - SRHS), Charlsonův index komorbidity (Charlson comorbidity index CCI)
a závažnost COVID-19.
5.2 Měření
IMP bylo fyzioterapeutem vyšetřeno při překladu z JIP a při propuštění z nemocnice na
standardním oddělení metodou TIRE prostřednictvím zařízení PrO2 (PrO2 Health, Inc.,
- 37 Smithfield,
RI), pomocí něhož byly zaznamenány parametry MIP, SMIP, ID a FIT. IMP byl
měřen podle pokynů Americké hrudní společnosti pro MIP a SMIP, oba parametry byly měřeny
z RV, přičemž MIP byl měřen v 1-2 sekundách nádechu a SMIP při TLC. ID a FIT byly měřeny
z RV do TLC. Všechna měření IMP byla porovnána s normativními hodnotami PrO2, aby bylo
získáno procento normativních hodnot. [93]
Pro výpočet procenta normativních hodnot pro muže byly použity následující rovnice
s výškou v cm a hmotností v kg [93]:
MIP = 152.0 – (věk *.87)
SMIP = (výška * 12.6) – (věk * 9.95) – 1054.1
ID = (výška * .25) – (věk * .12) – (hmotnost * .09) – 17.4
Pro výpočet procenta normativních hodnot pro ženy byly použity následující rovnice
s výškou v cm a hmotností v kg [93]:
MIP = 107.2 – (věk * .41)
SMIP = 630.9 – (věk * 4.19)
ID = (výška * .16) – (věk * .09) – 12.4
1-minSTST byl proveden standardizovanými metodami [90], ale u pacientů, kteří
nebyli schopni udržet rovnováhu ze sedu do stoje, bylo umožněno používat minimální oporu
rukou na lůžku, která byla po celou dobu 1-minSTST průběžně monitorována a
zaznamenávána, a pokud byla fyzioterapeutem pozorována jedenkrát nebo vícekrát, byl 1minSTST
definován jako modifikovaný 1-minSTST. Výkonnost 1-minSTST byla porovnávána
s normativními hodnotami v populaci. [91] Změna ve výkonu 1-minSTST od JIP do propuštění
z nemocnice byla označena jako příznivá (zvýšení počtu opakování nebo progresi
z modifikovaného na standardní 1-minSTST) nebo nepříznivá (snížení počtu opakování nebo
regresi ze standardního na modifikovaný 1-minSTST navzdory většímu počtu opakování), což
bylo založeno na standardizovaných metodách provádění a interpretaci 1-minSTST. [88-91]
Pomocí Philips IntelliSpace Portal byly provedeny snímky plic pomocí výpočetní
tomografie za účelem stanovení procenta postižení plic v důsledku COVID-19. Byly získány
údaje o lécích, mechanické ventilaci, délce mechanické ventilace, délce pobytu na JIP a celkové
- 38 délce
hospitalizace, dále byla zjištěna míra deprese a úzkosti (pomocí škály deprese a úzkosti Hospital
Anxiety and Depression Scale - HADS). Vyšetření symptomů pacientů bylo
fyzioterapeutem provedeno na JIP a při propuštění z nemocnice ze standardního oddělení a 1
měsíc po propuštění z nemocnice. Při překladu z JIP a při propuštení z nemocnice byla měřena
míra dušnosti v klidu a během 1-minSTST pomocí Borgovy škály dušnosti 1-10. Při propuštění
a 1 měsíc po propuštění z nemocnice byly vyšteřeny následující příznaky, jež byly kódovány
jako 0 a 1 pro ne, resp. ano: dušnost, únava, tlak na hrudi, bolest periferního svalstva, kašel,
obtíže s polykáním, bolest/pálení na plicích, zrychlený tep, bušení srdce, bolesti hlavy a závratě.
Pacinetům na JIP a na standardním oddělení byla poskytována standardní fyzioterapie
zahrnující 30 minutovou kombinovanou kinezioterapii (dechové, posilovací a aktivizační
cviky), avšak bez cíleného tréninku inspiračního svalstva (IMT).
5.3 Statistické analýzy
Statistické analýzy zahrnovaly posouzení normality dat pomocí KolmogorovovySmirnovovy
a Shapirovy-Wilkovy analýzy, výpočet průměrů ± směrodatná odchylka (SD) a
podílů diskrétních nespojitých proměnných, jakož i párové t-testy (porovnání výsledků překlad
z JIP a propuštění z nemocnice), nezávislé t-testy (porovnání mužů a žen, subjekty s příznivým
a nepříznivým 1-minSTST), korelační analýzy pomocí Spearmanovy a Pearsonovy analýzy
založené na základě rozdělení dat, jakož i lineární a logistickou regresi a doprovodnou
diagnostiky kolinearity. Lineární regresní analýzy zkoumaly procentuální změnu IMP od
překladu z JIP po propuštění z nemocnice (čtyři samostatné modely pro MIP, SMIP, ID a FIT)
jako závislou proměnnou za použití nezávislých proměnných, o nichž je známo, že ovlivňují
IMP, mezi než patřilo pohlaví (kódování jako 0 a 1 pro muže, resp. ženy), BMI, mechanickou
ventilaci (kódování jako 0 a 1 pro ne, resp. ano), komorbiditní onemocnění pomocí CCI, SRHS
(kódování jako 1, 2 a 3 pro dobrý, středně dobrý a špatný zdravotní stav) a kuřácký status
(kódováno jako 1, 2 a 3 pro současný kuřák, bývalý kuřák a nikdy nekouřil). Logistická regrese
zkoumala vliv nezávislých proměnných věk, pohlaví a IMP při překladu z JIP na příznivou
versus nepříznivou změnu výkonu 1-minSTST od překladu na JIP do propuštění z nemocnice.
[94] Logistická regrese také zkouamala vliv stejných nezávislých proměnných popsaných výše
na příznivou změnu IMP (zvýšení IMP) nebo nepříznivou změnu IMP (snížení IMP) od
překladu z JIP do propuštění z nemocnice, což vedlo také ke čtyřem samostatným modelům pro
změnu MIP, SMIP, ID a FIT. Nakonec byl pomocí programu SankeyMATIC vytvořen
Sankeyho diagram pro vizualizaci a nalýzu symptomů spojených s COVID-19 během
- 39 hospitalizace
a 1 měsíc po propuštění z nemocnice, přičemž šířka každé čáry byla úměrná počtu
symptomů. Hladina statistické významnosti byla stanovena na p ˂ .05.
- 40 -
6 Výsledky
V období od listopadu 2020 do května 2021 bylo do studie zařazeno celkem 97
pacientů, z nichž 22 bylo vyřazeno z důvodu nesplnění kritérií pro zařazení a 9 pacientů účast
odmítlo, takže do studie bylo původně zařazeno 75 pacientů. Jak ukazuje obrázek 6, ze studie
bylo vyloučeno dalších 43 pacientů, přičemž 31 pacientů zemřelo, 7 pacientů bylo znovu
přeloženo zpět na JIP a 5 pacientů bylo přeloženo do jiné nemocnice. Dva pacienti z následného
1 měsíčního sledování vypadli, takže studii dokončil vzorek čítající 30 pacientů.
Obrázek 6 Proces náboru pacientů
Popis: n – počet pacientů
6.1 Charakteristika souboru
Charakteristika celé kohorty podle porovnání pohlaví a pacientů s příznivým a
nepříznivým 1-minSTST je uvedena v tabulce 6 a 7.
- 41 Tabulka
6 Charakteristika pacientů podle pohlaví
Proměnná Celý soubor Muži Ženy
N (% z celkového počtu) 30 (100) 19 (63.3) 11 (36.7)
Charakteristika vzorku
Věk (v letech) 71.1 ± 11.3 70.6 ± 12.8 72.1 ± 9.0
Výška (cm) 171.8 ± 8.5 176.9 ± 4.8 163.2±6.0**
Hmotnost (kg) 81.9 ± 15.9 82.8 ± 14.2 80.4 ± 19.2
BMI (kg/m2
) 27.8 ± 6.2 26.6 ± 5.5 30.2 ± 7.1
Kuřácký status
Současní kuřáci (% z celku) 1 (3.3) 0 1 (3.3)
Bývalí kuřáci (% z celku) 2 (6.7) 1 (3.3) 1 (3.3)
Nekuřáci (% z celku) 27 (90) 18 (60) 9 (30)
SRHS před COVID-19
Dobrý zdravotní stav (% z celku) 12 (40) 7 (23.3) 5 (16.7)
Středně těžký z. stav (% z celku) 16 (53.3) 10 (33.3) 6 (20)
Špatný zdravotní stav (% z celku) 2 (6.7) 2 (6.7) 0
Charlson Comorbidity Index (0-33) 4.4 ± 1.9 4.5 ± 1.9 4.2 ± 2.1
Závažnost COVID-19
Středně těžká (% z celku) 5 (16.7) 4 (13.3) 1 (3.3)
Žávažná (% z celku) 23 (76.7) 14 (46.7) 9 (30)
Kritická (% z celku) 2 (6.7) 1 (3.3) 1 (3.3)
Postižení plic na CT
1-25 % 5 (26.3) 3 (15.8) 2 (10.5)
26-50 % 8 (40) 4 (21.1) 4 (21.1)
51-75 % 5 (25) 3 (15.8) 2 (10.5)
76-100 % 1 (5) 1 (5) 0
Pobyt na JIP
Délka pobytu na JIP (dny) 9.2 ± 6.0 9.5 ± 7.2 8.7 ± 3.8
Mechanická ventilace (% z celku) 5.0 (16.7) 4 (13.3) 1 (3.3)
Délka mechanické ventilace (dny)† 1.2 ± 3.3 1.4 ± 3.4 1.0 ± 3.3
NMBA
Ano (% z celku) 3 (10) 2 (6.7) 1 (3.3)
Ne (% z celku) 27 (90) 17 (56.7) 10 (33.3)
Vysoké dávky glukokortikoidů
Ano 27 (90) 16 (53.3) 11 (36.7)
Ne 3 (10) 3 (10) 0
Statiny
Ano 10 (33.3) 8 (26.7) 2 (6.7)
Ne 20 (66.7) 11 (36.7) 9 (30.0)
IMP při propuštění
MIP (cm H2O) 36.3 ± 21.3 41.1 ± 22.1 28.2 ± 18.2
SMIP (PTU) 231.5 ± 157.3 287.8 ± 164.3 134.3 ± 82.1**
ID (sekundy) 8.8 ± 4.1 9.4 ± 3.2 7.9 ± 5.5
FIT 9.0 ± 9.4 10.9 ± 8.6 5.7 ± 10.2
Duševní zdraví při propuštění
Úzkost podle HADS (0-21) 6.3 ± 4.6 6.7 ± 5.3 5.8 ± 3.5
Deprese podle (0-21) 5.7 ± 3.5 6.0 ± 3.9 5.2 ± 2.7
Pobyt v nemocnici
Délka hospitalizace (dny) 25.7 ± 15.6 25.4 ± 18.6 26.3 ± 9.3
IMP při propuštění
MIP (cm H2O) 39.5 ± 20.0 46.0 ± 20.0 28.3 ± 14.8**
SMIP (PTU) 297.0 ± 181.7* 376.0 ± 179.3 160.6 ± 74.4**
ID (sekundy) 9.4 ± 4.6 10.3 ± 4.2 8.1 ± 5.2
FIT 13.1 ± 12.3* 17.4 ± 13.1 5.9 ± 6.2**
Duševní zdraví při propuštění
Úzkost podle HADS (0-21) 3.6 ± 4.0 3.2 ± 4.2 4.4 ± 3.9
- 42 Deprese
podle HADS (0-21) 3.5 ± 3.1 3.6 ± 3.3 3.6 ± 3.1
*p ≤ .001 pro srovnání přeložení z JIP a propuštění z nemocnice celého souboru. **p ≤ .01 pro srovnání
mužů a žen.
†Délka mechanické ventilace byla u 5 pacientů 3, 4, 5, 11 a 14 dní.
N = velikost vzorku, BMI = body mass index, SRHS = self-reported health status = vlastní hodnocení
zdravotního stavu, CT = computerized tomography = výpočetní tomografie, JIP = jednotka intenzivní péče,
NMBA = neuromuscular blocking agent = neuromuskulární blokátory, IMP = inspiratory muscle performance =
výkonnost inspiračního svalstva, MIP = maximal inspiratory pressure = maximální inspirační tlak, SMIP =
sustained maximal inspiratory pressure = trvalý maximální inspirační tlak, ID = inspiratory duration = doba trvání
nádechu, FIT = fatigue index test = test indexu únavy, HADS = hospital anxiety and depression scale = škála
úzkosti a deprese při hospitalizaci, PTU=pressure-time units = tlakově časová jednotka.
- 43 Tabulka
7 Charakteristika pacientů podle příznivého a nepříznivého 1-minSTST
Proměnná Celý soubor
Příznivý
1-min STST
Nepříznivý
1-min STST
N (% z celkového počtu) 30 (100) 21 (70) 9 (30)
Charakteristika vzorku
Věk (v letech) 71.1 ± 11.3 68.9 ± 12.1 76.4 ± 7.7
Výška (cm) ‡ 171.8 ± 8.5 172.6 ± 7.9 170.2 ± 10.2
Hmotnost (kg) 81.9 ± 15.9 86.3 ± 16.1 71.7 ± 10.2**
BMI (kg/m2
) 27.8 ± 6.2 29.2 ± 6.6 24.8 ± 4.2
Pohlaví (muži/ženy), (% z celku) 19 (63.3)/11(36.7) 15 (50)/6 (20) 4 (13.3)/5 (16.7)
Kuřácký status
Současní kuřáci (% z celku) 1 (3.3) 1 (3.3) 0
Bývalí kuřáci (% z celku) 2 (6.7) 1 (3.3) 1 (3.3)
Nekuřáci (% z celku) 27 (90) 19 (63.3) 8 (26.7)
SRHS před COVID-19
Dobrý zdravotní stav (% z celku) 12 (40) 10 (33.3) 2 (6.7)
Středně těžký z. stav (% z celku) 16 (53.3) 9 (30) 7 (23.3)
Špatný zdravotní stav (% z celku) 2 (6.7) 2 (6.7) 0
Charlson Comorbidity Index (0-33) 4.4 ± 1.9 4.3 ± 2.2 4.6 ± 1.5
Závažnost COVID-19
Středně těžká (% z celku) 5 (16.7) 4 (13.3) 1 (3.3)
Žávažná (% z celku) 23 (76.7) 17 (56.7) 6 (20)
Kritická (% z celku) 2 (6.7) 0 2 (6.7)
Postižení plic na CT
1-25 % 5 (26.3) 2 (10.5) 3 (15.8)
26-50 % 8 (40) 5 (26.3) 3 (15.8)
51-75 % 5 (25) 4 (21.1) 1 (5.3)
76-100 % 1 (5) 1 (5.3) 0
Pobyt na JIP
Délka pobytu na JIP (dny) 9.2 ± 6.0 8.8 ± 4.4 10.3 ± 9.2
Mechanická ventilace (% z celku) 5.0 (16.7) 2 (6.7) 3 (10)
Délka mechanické ventilace (dny)† 1.2 ± 3.3 .38 ± 1.2 3.2 ± 5.5
NMBA
Ano (% z celku) 3 (10) 0 3 (10)**
Ne (% z celku) 27 (90) 21 (70) 6 (20)
Vysoké dávky glukokortikoidů
Ano 27 (90) 18 (60) 9 (30)
Ne 3 (10) 3 (10) 0
Statiny
Ano 10 (33.3) 7 (23.3) 3 (10)
Ne 20 (66.7) 14 (46.7) 6 (20)
1-minSTST při propuštění
Standardní 1-minSTST (# stoje) 9.1 ± 6.9 9.4 ± 7.7 8.4 ± 5.8
Modifikovaný 1-minSTST (#
stojestands)
5.7 ± 4.8 6.7 ± 4.8 2.7 ± 4.2
IMP při propuštění
MIP (cm H2O) 36.3 ± 21.3 36.9 ± 22.8 35.1 ± 18.8
SMIP (PTU) ‡ 231.5 ± 157.3 255.8 ± 170.4 174.9 ± 109.4
ID (sekundy) 8.8 ± 4.1 9.8 ± 4.6 6.6 ± 1.4**
FIT 9.0 ± 9.4 10.9 ± 10.5 4.5 ± 3.4**
Duševní zdraví při propuštění
Úzkost podle HADS (0-21) 6.3 ± 4.6 5.9 ± 5.1 7.6 ± 3.5
Deprese podle HADS (0-21) 5.7 ± 3.5 5.4 ± 3.4 6.6 ± 3.9
Pobyt v nemocnici
Délka hospitalizace (dny) 25.7 ± 15.6 21.6 ± 11.8 35.2 ± 19.9**
- 44 -
1-minSTST při propuštění
Standardní 1-minSTST (# stoje) 15.7 ± 8.9* 16.0 ± 9.3 12.5 ± 3.5
Modifikovaný 1-minSTST (# stoje
stands)
4.8 ± 3.9 6.5 ± 4.9 4.3 ± 3.8
IMP při propuštění
MIP (cm H2O) ‡ 39.5 ± 20.0 42.4 ± 18.6 32.8 ± 22.7
SMIP (PTU) ‡ 297.0 ± 181.7* 329.9 ± 169.2 220.3 ± 196.7
ID (seconds) 9.4 ± 4.6 10.2 ± 4.8 7.8 ± 3.9
FIT‡ 13.1 ± 12.3* 15.3 ± 12.8 8.3 ± 10.0
Duševní zdraví při propuštění
Úzkost podle HADS (0-21) ‡ 3.6 ± 4.0* 2.4 ± 3.5 6.4 ± 4.0**
Deprese podle HADS (0-21) ‡ 3.5 ± 3.1* 3.1 ± 2.8 4.6 ± 3.9
*p ≤ .001 pro srovnání přeložení z JIP a propuštění z nemocnice celého souboru. **p ≤ .01 pro srovnání
příznivého a nepříznivého 1-minSTST. ‡ p < .05 pro srovnání mužů a žen.
†Délka mechanické ventilace byla u 5 pacientů 3, 4, 5, 11 a 14 dní.
N = velikost vzorku, BMI = body mass index, SRHS = self-reported health status = vlastní hodnocení
zdravotního stavu, CT = computerized tomography = výpočetní tomografie, JIP = jednotka intenzivní péče,
NMBA = neuromuscular blocking agent = neuromuskulární blokátory, IMP = inspiratory muscle performance =
výkonnost inspiračního svalstva, MIP = maximal inspiratory pressure = maximální inspirační tlak, SMIP =
sustained maximal inspiratory pressure = trvalý maximální inspirační tlak, ID = inspiratory duration = doba trvání
nádechu, FIT = fatigue index test = test indexu únavy, HADS = hospital anxiety and depression scale = škála
úzkosti a deprese při hospitalizaci, PTU=pressure-time units = tlakově časová jednotka, 1-minSTST = 1-minute
sit-to-stand test = 1- min testu sed/stoj.
Velké procento pacientů zařazených do studie nikdy nekouřilo a uvádělo střední až
dobrou úroveň zdravotního stavu před počátkem onemocnění COVID-19, přestože měli
relativně vysoký CCI (skóre ≥ 5 je spojeno se závažnými komorbiditami [95]). Kromě toho
více než tři čtvrtiny pacientů mělo závažné postižení COVID-19 a z 19 účastníků, u nichž byly
pořízeny CT (výpočetní tomotgrafie) snímky, měl pouze jeden pacient 76-100 % postižení plic.
Významné rozdíly mezi pacienty s příznívým a nepříznivým 1-minSTST zahrnovaly větší
tělesnou hmotnost, absenci nervosvalových blokátorů, větší ID a FIT při proupuštění z JIP,
kratší délku hospitalizace a menší úzkost u pacientů s příznivou změnou 1-minSTST (Tabulka
7). Významné rozdíly (p ˂ .05) mezi muži a ženami na počátku a v průběhu studie zahrnovaly
větší výšku u mužů, větší SMIP při překladu z JIP a při propuštění z nemocnice, větší MIP a
FIT při propuštění z nemocnice. Na JIP dostávalo neuromuskulární blokátory jen minimum
pacientů, avšak 90 % dostávalo vysoké dávky glukokortikoidů a více než jedné třetině pacientů
byly podávány statiny.
Skóre deprese a úzkosti podle HADS od JIP do propuštění z nemocnice se u celého
souboru významně snížilo (p = .002 a .001), což ale bylo způsobeno významným poklesem
HADS u mužů (p = .005 a .002), u žen nebylo snížení statisticy významné (p = .21 a .14),
(Tabulka 6 a 7). Průměrná ± SD úroveň klidové dušnosti celého souboru během 1-minSTST se
- 45 od
přeložení z JIP do propuštění z nemocnice snížila (1.5 ± 1.6 vs 1.1 ± 1.8 a 3.1 ± 2.3 vs 2.5 ±
2.3), ale nebyla významně nižší (p = 1.1 a .23). U mužů však byla zjištěna významně menší
klidová dušnost od překladu z JIP do propuštění z nemocnice, zatímco u žen nedošlo k žádné
signifikantní změně (1.2 ± 1.1 – 0.63 ± 1.1; p = .03 vs 2.1 ± 2.2 – 2.0 ± 2.5; p = .86). Přesto
SMIP při propuštění z nemocnice významně souvisel s klidovou dušností při propuštění
z nemocnice (p = .02) a MIP i FIT při propuštění z nemocnice byly hraničně významnými
koreláty klidové dušnosti při propuštění z nemocnice (p = .07). Obrázek 7 zobrazuje grafy
klidových hladin dušnosti při překladu z JIP a při propuštění z nemocnice u mužů a žen, z čehož
je patrné rozdílné vnímání dušnosti mezi pohlavími.
Obrázek 7 Grafy zobrazující vnímání klidové dušnosti u obou pohlaví (klidová
dušnost při překladu z JIP a při propuštění z nemocnice u mužů a žen)
Vysvětlivky: ICU = intensive care unit = jednotka intenzivní péče
- 46 -
6.2 Parametry vytrvalosti inspiračního svalstva, symptomy COVID-19
IMP celého souboru byl při překladu z JIP ve srovnání s normativními hodnotami
významně snížen, a přestože se SMIP a FIT na standardním oddělení při propuštění
z nemocnice významně zlepšily, téměř všechny hodnoty zůstaly významně pod normativními
hodnotami, zejména u žen (Tabulka 6 a 7). Pouze SMIP a FIT byly při propuštění z nemocnice
signifikantně vyšší (p = .006 a .03). Hodnoty MIP, SMIP a ID procenta predikovaných hodnot
celého souboru při překladu z JIP vs propuštění z nemocnice byly 43 ± 25 vs 46 ± 22 %, 56 ±
35 vs 70 ± 37 % a 98 ± 49 vs 100 ± 44 %, a byly tak významně nižší (p = .001) než normativní
hodnoty s vyjímkou ID. SMIP při překladu z JIP a MIP, SMIP FIT při propuštění z nemocnice
byly u mužů významně vyšší než u žen. SMIP a FIT se u mužů od překladu z JIP do propuštění
z nemocnice významně zvýšily, ale naopak u žen nedošlo v tomto období k žádnému
významnému zvýšení ukazatelů IMP. Hodnoty MIP a SMIP procenta normativních hodnot byly
v období přeložení z JIP do propuštění z nemocnice 46 ± 25 vs 51 ± 23 % a 65 ± 38 vs 82 ± 39
%, zatímco totožné hodnoty u žen byly mnohem nižší a bez významné změny 37 ± 24 vs
37 ± 20 % a 41 ± 23 vs 48 ± 19 %.
Profily symptomů pacientů od překladu z JIP do propuštění z nemocnice a jeden měsíc
po propuštění jsou uvedeny na obrázku 8. Ačkoliv frekvence s jakou symptomy přetrvávají po
COVID-19 nebyla doposud přesně stanovena, naše zjištění naznačují, že 90 % pacientů mělo
1 měsíc po propuštění z nemocnice stále alespoň 1 přetrvávající symptom související
s COVID-19, přičemž u 20 % pacientů se vyskytoval větší počet symptomů než v dřívější fázi
onemocnění během hospitalizace. Hlavním přetrvávajícím příznakem byla únava, která
postihovala téměř polovinu subjektů (46.6 %), následovaná kašlem a dušností (40 % a 36.6 %).
- 47 Obrázek
8 Symptomy během COVID-19
Vysvětlivky: n = velikost vzorku. Graf znázorňuje změnu celkového počtu symptomů souvisejících s
COVID-19, které byly stále přítomny při propuštění z nemocnice a 1 měsíc po infekci. Šířka jednotlivých čar je
úměrná četnosti výskytu.
Výsledky korelačních analýz jsou uvedeny v tabulce 8. Procento změny FIT od
překladu z JIP do propuštění z nemocnice nesouviselo s žádnou z nezávislých proměnných a
žádný ukazatel IMP v tomto období významně nesouvisel se skóre úzkosti nebo deprese podle
HADS. Bylo zjištěno minimum významných vztahů mezi symptomy a IMP při propuštění
z nemocnice, ale jak bolesti hlavy, tak tepová frekvence významně souvisely s MIP při
propuštění z nemocnice (p ˂ .05), dále byl pozorován vztah mezi dušností a MIP při propuštění
z nemocnice (p = .10). Také bolesti periferního svalstva 1 měsíc po propuštění z nemocnice
významně souvisela s MIP (p = .03) a téměř významný vztah byl pozorován mezi SMIP a
bolestí periferního svalstva 1 měsíc po propuštění z nemocnice (p = .07) s potenciálem vztahu
mezi bolestí hlavy 1 měsíc po propuštění a SMIP (p = .11). Obrázek 9 a,b ukazuje vztah mezi
SMIP při překladu z JIP a procento změny SMIP při propuštění z nemocnice a také vztahy mezi
SMIP při překladu z JIP a pohlavím.
- 48 Tabulka
8 Korelační matice výkonnosti inspiračního svalstva na počátku, jejich
procentuální změny při propuštění z nemocnice a u obou pohlaví
Proměnné JIP
MIP
JIP
SMIP
JIP ID JIP FIT %
změna
MIP
%
změna
SMIP
%
změna
ID
Pohlaví
JIP MIP 1
JIP SMIP .63* 1
JIP ID -.33 .39* 1
JIP FIT .16 .82* .79* 1
% změna MIP -.49* -.17 .46* .10 1
% změna
SMIP
-.39* -.36* -.02 -.28 .60* 1
% změna ID .12 -.05 -.28 -.16 -.20 .41* 1
Pohlaví -.30 -.48* -.18 -.27 -.09 .02 -.10 1
Vysvětlivky: * p <.05; ; MIP = maximal inspiratory pressure = maximální inspirační tlak, SMIP =
sustained maximal inspiratory pressure = trvalý maximální inspirační tlak, ID = inspiratory duration = doba trvání
nádechu, FIT = fatigue index test = test indexu únavy, JIP = jednotka intenzivní péče.
- 49 Obrázek
9a Vztah mezi SMIP při překladu z JIP a procento změny SMIP při
propuštění z nemocnice; 9b Vztah mezi SMIP při překladu z JIP a pohlavím
Vysvětlivky: SMIP = sustained maximal inspiratory pressure = trvalý maximální inspirační tlak,
PTU = pressure-time units = tlakově časová jednotka, ICU = intensive care unit = jednotka intenzivní péče.
Korelační analýza IMP podle pohlaví zjistila pouze jeden významný vztah u žen, a to
že SMIP a FIT při překladu z JIP spolu významně souvisí (p = .006). U mužů existuje více
významných korelací, včetně vztahu mezi MIP a SMIP při propuštění z nemocnice (p = .004)
a procento změny MIP při prouštění z nemocnice (p = .04) a také vztahu mezi SMIP a FIT při
překladu z JIP (p = .0001). Byl také pozorován (p = .05), stejně jako mezi FIT, téměř významný
- 50 vztah
mezi SMIP a ID při překladu z JIP (p = .05), stejně jako mezi FIT a klidovou dušností při
propuštění z nemocnice (p = .09).
Lineární regresní analýzou bylo zjištěno, že významnými prediktory procenta změny
ID jsou kuřácký status (p = .01) a SRHS (p = .03). CCI byl významným prediktorem procenta
změny FIT (p = .03). Výsledky logistické regresní analýzy ukázaly, že SRHS je významným
(p = .04) prediktorem příznivé změny ID (zvýšení). Také SRHS byla jednou proměnnou, která
měla tendenci k významnosti při predikci příznivé změny FIT.
6.3 Funkční kapacita
Počet opakování 1-minSTST se ve sledovaném období v celém souboru významně
zvýšilo (9.9 ± 7.1 vs 17.7 ± 11.1 hodnoty ; p = .002), ale modifikovaný 1-minSTST se relativně
nezměnil(3,3 ± 4.0 vs 4.0 ± 4.4; p = .17), (Tabulka 7). Tabulka 9 ukazuje trajektorii mužů a žen
v 1-minSTST od přeložení z JIP do propuštění z nemocnice, kdy pouze 2 muži provedli
modifikovaný 1-minSTST při překladu z JIP ve srovnání se 7 z 11 žen (64 %) při propuštění
z nemocnice. Bylo zjištěno, že počet standardních opakování 1-minSTST u mužů se od
překladu z JIP do propuštění z nemocnice významně zvýšil (9.5 ± 7.4 vs 16.4 ± 9.8; p = .003),
naopak u žen nebyl v tomto období pozorován žádný významný nárůst standardního ani
modifikovaného 1-minSTST (8.2 ± 6.4 vs 17.2 ± 13.8 a 5.0 ± 3.4 vs 6.0 ± 3.5; p > .05). Počet
opakování u mužů i žen během 1-minSTST byl významně nižší než referenční hodnoty zdravé
populace a pohyboval se pod percentilem 2.5 u všech pacientů při překladu z JIP a zůstal na
tomto nejnižším percentilu u většiny pacientů i při propuštění z nemocnice s výjimkou 5
pacientů, z nichž 3 byli těsně pod uvedeným percentilem 2.5, jeden byl těsně pod percentilem
50 a jeden byl těsně pod percentilem 97.5. [91]
- 51 Tabulka
9 Trajektorie 1-minSTS u mužů a žen od překladu z JIP do propuštění z
nemocnice
Subjekt
Počet opakování 1-minSTS u mužů
1-minSTS (ICUD) Modifikovaný1-minSTS (ICUD) 1-minSTS (HD) Modifikovaný1-minSTS (HD)
1 8 17
2 0 10
3 0 0
4 16 11
5 10 10
6 22 29
7 5 20
8 15 15
9 4 9
10 10 16
11 10 17
12 0 13
13 13 15
14 2 7
15 1 1
16 10 21
17 0 1
18 6 15
19 18 34
Subjekt
Počet opakování 1-minSTS u žen
1-minSTS (ICUD) Modifikovaný 1-minSTS (ICUD) 1-minSTS (HD) Modifikovaný 1-minSTS
(HD)
20 9 9
21 1 3
22 5 10
23 1 4
24 17 38
25 7 11
26 4 6
27 1 1
28 12 9
29 6 10
30 8 10
Vysvětlivky: ICUD = intensive care unit discharge = překlad z jednotky intenzivní péče, ED = hospital
discharge = propuštění z nemocnice, 1-minSTST = 1-minute sit-to-stand test = 1- min testu sed/stoj.
Korelační analýzy neodhalily ve sledovaném období žádné významné koralce mezi
standardním nebo modifikovaným 1-minSTST a IMP pro celou kohortu, ale byly pozorovány
významné korelace mezi standardním a modifikovaným 1-minSTST u překladu z JIP a při
propuštění z nemocnice (p ≤ .01). U žen nebyly ve sledovaném období zjištěny žádné významné
korelace mezi standardním nebo modifikovaným 1-minSTST a IMP, naopak u mužů bylo
- 52 pozorováno
mnoho významných vztahů mezi těmito hodnotami (Tabulka 10). Významný vztah
byl pozorován mezi 1-minSTST při překladu z JIP a 1-minSTST při propuštění z nemocnice
(p ˂ .05), stejně jako významné a téměř významné vztahy mezi parametry IMP při překladu
z JIP a při propuštění z nemocnice (Tabulka 10). Další významné korelace byly zjištěny mezi
standardním a modifikovaným 1-minSTST a symptomy při propuštění z nemocnice a 1 měsíc
po prouštění, a to pro celý soubor, včetně vztahu mezi závratěmi při propuštění z nemocnice a
modifikovaným 1-minSTST při překladu z JIP i standardním 1-minSTST při propuštění
z nemocnice (p ˂ .05). Kašel po 1 měsíci po propuštění významně koreloval s modifikovaným
1-minSTST při propuštění z nemocnice (p = .03).
- 53 Tabulka
10 Korelační matice 1-minSTST a výkonnosti inspiračního svalstva při
překladu z JIP a při propuštění z nemocnice u mužů
Proměnné 1-
minSTS
(ICUD)
Modifikovaný 1minSTS
(ICUD)
1-
minSTS
(HD)
MIP
(ICUD)
ID
(ICUD)
ID (HD) SMIP
(HD)
FIT
(HD
)
1-minSTS (ICUD) 1
Mod.1-minSTS
(ICUD)
. 1
1-minSTS (HD) .76* .32 1
MIP (ICUD) .53 -.37 -.16 1
ID (ICUD) .08 .66† .50* -.31 1
ID (HD) .55 -.25 .55* .02 .32 1
SMIP (HD) .47 -.07 .52* .45† .49* .45† 1
FIT (HD) .52 -.03 .56* .27 .55* .72* .88* 1
Vysvětlivky. *p < .05, †p = .0; MIP = maximal inspiratory pressure = maximální inspirační tlak, SMIP =
sustained maximal inspiratory pressure = trvalý maximální inspirační tlak, ID = inspiratory duration = doba trvání
nádechu, FIT = fatigue index test = test indexu únavy, ICUD = intensive care unit discharge = překlad z jednotky
intenzivní péče, ED = hospital discharge = propuštění z nemocnice, 1-minSTST = 1-minute sit-to-stand test = 1min
testu sed/stoj.
Logistická regresní analýza zjistila celkově 77.8 % a 90.5 % správných klasifikací
nepříznívé, resp. příznivé změny ve výkonu 1-minSTST.
Bylo zjištěno, že MIP při překladu z JIP je významným prediktorem příznivé změny v
1-minSTST (p = .04).
- 54 -
7 Diskuse
Výsledky této studie prokázaly významné snížení IMP a FP u pacientů s COVID-19 při
překladu z JIP a při propuštění z nemocnice. MIP se před propuštěním z nemocnice u celého
souboru významně nezlepšil, přičemž od překladu z JIP se zlepšil pouze o 3.2 cm H2O, což je
hluboko pod jeho navrhovaným minimálním klinicky významným rozdílem 17.2 cm H2O. [96]
SMIP a FIT se významně zlepšily, přesto SMIP zůstal významně pod normativními hodnotami.
7.1 Inspirační svalová vytrvalost, funkční kapacita a jejich rozdíly mezi pohlavími
Jedním z klíčových zjištění této studie je, že u žen se od překladu z JIP do propuštění
z nemocnice nezlepšil žádný ukazatel IMP nebo FP, zatímco u mužů bylo pozorováno
významné zlepšení SMIP, FIT i 1-minSTST, nikoli však MIP. Tato zjištění u pacientů
s COVID-19 zdůrazňují význam zkoumání dalších měření IMP kromě MIP, ale také nutnost
provádění dalších měření FP, jež mohou lépe popsat změny u žen s COVID-19. Dále nebyla u
žen ve sledovaném období pozorována žádná významná změna ve skóre deprese a úzkosti
HADS, zatímco u mužů bylo zjištěno významné zlepšení deprese i úzkosti. Toto zlepšení však
u mužů nesouviselo se zlepšením IMP, což naznačuje nezbytnost dalšího zkoumání vztahu
HADS a IMP u mužů i žen s COVID-19. Další zjištění, jež si zaslouží větší pozornost je fakt,
že mezi standardním nebo modifikovaným 1-minSTST a IMP nebyly u žen ve sledovaném
období nalezeny žádné významné korelace, ale u mužů jich byla nalezena celá řada. Naše
zjištění silně naznačují, že cílený IMT může být velmi důležitým doplňkem při rehabilitaci
pacientů po COVID-19, a to zejména u žen, a to především v případě, že se výsledky této studie
potvrdí.
Možné vysvětlení rozdílů mezi pohlavími pozorovaných v této studii spočívá v (1)
odchylce, (2) ve zjištění, že větší podíl mužů ve srovnání se ženami zemřel a/nebo byl
rehospitalizován na JIP (80 % vs 19 %) v důsledku závažnějšího průběhu COVID-19, jak uvádí
současná literatura. [97,98] Výše popsané ukazuje, že COVID-19 přežívá více žen, ale na úkor
vyšší morbidity a s výrazně větším množství přetrvávajících příznaků COVID-19 (slabost,
dušnost, dysgeusie, anosmie, bolesti na hrudi, palpitace, myalgie), a to jak akutně, tak
dlouhodobě. [99] (3) Dalším důvodem může být fakt, že ženy více trpí příznaky long-COVID
syndromu než muži [100-103], přičemž jedna z nedávných studií zjistila, že krátce po
propuštění z nemocnice po COVID-19 měly ženy horší výsledky v testu, při kterém se měří
rychlost, za kterou se 10 x zvedne ze židle (10-Time Chair Rise Test), než muži a také častěji
- 55 využívaly
kyslíkovou podporu. [104] (4) Roli jistě také hraje odlišná reakce imunitního systému
žen, jež může přispívat k pravděpodobnější míře přežití se současnou vyšší mortalitou po
infekci COVID-19 [105], (5) ženy mají také větší respirační insuficienci ve srovnání s muži
[106], (6) v této studii nezaznamenaly žádnou významnou změnu v HADS nebo v klidové
dušnosti, což odpovídá výsledkům malého množství dostupné literatury. [107] A konečně,
podle omezeného množství dostupné literatury představuje ženské pohlaví rizikový faktor pro
celkovou slabost při hospitalizaci na JIP. Tato slabost může být způsobena fyziologickými
rozdíly v tělesném složení, svalové síle a energetickém metabolismu zvýrazněným zhoršenou
citlivostí na inzulin a nižší plochou průřezu myocytů svalových vláken typu II. ve srovnání
s muži. [108,109] Vzhledem k výše uvedenému je opodstatněné se domnívat, že budoucí
výzkum je třeba zaměřit na rozdíly mezi pohlavími související s COVID-19.
Omezená dostupnost literatury zkoumající MIP u pacientů s COVID-19 vedla ke
zjištění, že síla inspiračního svalstva se zdá být u COVID-19 narušena. [80,81,84-87] Žádná
z existujících studií však longitudinálně nezkoumala MIP ani FP u stejných pacientů před
překladem z JIP a po zotavení na standardním oddělení před propuštěním do domácího
prostředí, přičemž žádná z doposud uvedených studií vytrvalost inspiračního svalstva
nezkoumala. Naše zjištění naznačují, že u mužů došlo k významnému zlepšení dvou ukazatelů
IMP souvisejících s vytrvalostí a tendencemi k únavě, ale u žen nebylo pozorováno významné
zlepšení žádného z ukazatelů IMP. Podobně bylo zjištěno, že u mužů došlo ve sledovaném
období k významnému zlepšení 1-minSTST , ale u žen nikoliv. Pokud výše uvedená zjištění
potvrdí další studie, je třeba u pacientů s COVID-19 zavést a implementovat přístupy, které u
obou pohlaví povedou k dlouhodobému zlepšení IMP a FP.
Mezi parametry TIRE, které se v této studii nejvíce změnily, patřily MIP a SMIP. U
mužů činilo procento předpokládané normativní hodnoty MIP při překladu z JIP pouze 46 % a
při propuštění z nemocnice se zvýšilo na pouhých 51 % předpokládané hodnoty. U žen bylo
procento predikované MIP při překladu z JIP výrazně nižší než u mužů, a to 37 % predikované
hodnoty, které se však v době propuštění z nemocnice nezměnilo a zůstalo tak na 37 %. Tato
zjištění naznačují potřebu intervencí ke zlepšení hodnot MIP směrem k normalizaci
predikovaných hodnot u hospitalizovaných mužů a žen s COVID-19. Hodnoty SMIP
v procentech předpokládáných hodnot byly ve sledovaném období u mužů významně vyšší než
u žen (65 ± 38 % vs 41 ± 23 % a 82 ± 39 % vs 48 ± 19 %), ale jak u mužů, tak u žen byly pod
očekávanými hodnotami SMIP, přičemž u žen zůstaly po celou dobu hospitalizace pod 50 %
- 56 předpokládáné
hodnoty v rámci ukazatele souvisejícího se silou, vytrvalostí a prací. Zdá se, že
další zkoumání patametrů TIRE je u pacientů s COVID-19 opodstatněné. Měření TIRE získaná
v této studii tak poskytla MIP, jakož i hodnocení vytrvalosti inspiračního svalstva, práce a
tendencí k únavě, přičemž všechny tyto hodnoty byly výrazně nižší než předpokládané hodnoty
s výjimkou ID. FP mužů i žen při překladu z JIP byla pod nejnižším možným percentilem a
většina pacientů tak zůstala na této úrovni i při propuštění z nemocnice. [91] Taková zjištění
jsou však velmi znepokojující, zejména vzhledem k tomu, že pacientům byla 2krát denně
poskytnuta standardní fyzioterapie v rozsahu 30 minut.
7.2 Korelace ukazatelů zdravotního stavu a parametrů inspirační svalové vytrvalosti
Je důležité popsat roli SRHS před COVID-19 na výsledky naší studie. V lineární
logistické regresní analýze bylo zjištěno, že SRHS je významným prediktorem procenta změny
ID, resp. příznivé změny ID mezi překladem pacienta z JIP a propuštěním z nemocnice. SRHS
bylo také jedinou proměnnou, která měla ve sledovaném období tendenci k významnosti při
predikci příznivé změny FIT. Zdá se tedy, že pacienti s lepší SRHS před COVID-19 mají vyšší
pravděpodobnost zlepšit svůj MIP oproti pacientům s horším SRHS, kde je tomu naopak. Tento
fakt však není překvapivý, protože lepší SRHS byla spojena s lepší IMP. [94]
Mezi faktory, které přímo i nepřímo souvisí s příznaky a zhoršeným IMP u pacientů
v této studii, stejně jako nemožnost zlepšit IMP, patří výsledky lineární regresní analýzy, v níž
byl CCI významným negativním prediktorem procenta změny FIT a zjištění, že kuřácký status
byl pozitivním prediktorem procenta změny ID. Pacienti, kteří nikdy nekouřili, měli větší
pravděpodobnost významnější procentuální změny ID než současní a bývalí kuřáci. Také
pacienti s větším CCI měli vyšší pravděpodobnost menší procentuální změny FIT. Zdá se tedy,
že patofyziologické účinky kouření a komorbiditiních stavů přispívají k menšímu zlepšení IMP
během hospitalizace pro COVID-19, a to pravděpodobně z důvodů zánětlivých procesů
spojených s kouřením, komorbiditními stavy a cytokinové nestability spojené s COVID-19.
[5,79-81] Bez ohledu na velké zhoršení IMP u pacientů s COVID-19, které pozorovala tato i
jiné studie, naznačuje, že dušnost a únava spojená s COVID-19 může být částečně způsobena
špatným IMP, který se u řady jiných populací pacientů zlepšil pomocí IMT. [110-113]
Zjištění, že IMP u pacientů s COVID-19 je v době překladu z JIP a propuštění
z nemocnice pod normativními hodnotami, není překvapivé, ale významné zhoršení IMP, které
přetrvávalo po celou dobu hospitalizace, zdůrazňuje roli, kterou může mít cílený IMT u této
- 57 populace
pacientů na JIP, standardním oddělení i po propuštění z nemocnice. Určité parametry
IMP mohou na IMT reagovat lépe než než jiné. Jedna studie IMT u 16 pacientů s COVID-19
zjistila, že IMT při 50 % MIP vedl ke zlepšení MIP více než IMT při 30 % MIP (21 % vs 11
%), což naznačuje, že IMT vyšší intenzity může být pro zlepšení síly inspiračního svalstva
pacientů s COVID-19 přínosnější. [86] Nicméně 7 pacientů provádělo IMT na úrovni 30 %
MIP, zatímco zbylých 9 pacientů provádělo IMT na úrovni 50 % MIP, což poukazuje na malou
velikost vzorku a potřebu dalšího zkoumání ideálních intenzit a metod IMT u pacientů
s COVID-19. [86]
7.3 Vliv COVID-19 na funkční kapacitu
Mezi výsledné ukazatele, které se v této studii mezi subjekty s příznivým a nepříznivým
1-minSTST významně lišily, patří nejen větší ID a FIT při překladu z JIP, ale také vyšší tělesná
hmotnost, menší úzkost, kratší doba hospitalizace u pacientů s příznivým 1-minSTST. Výše
popsané, jež má vliv na výkon 1-minSTST, zřejmě upozorňuje na faktory, které je
pravděpodobně možné ovlivnit fyzioterapií, a to včetně cílené respirační fyzioterapie vedoucí
ke zlepšení ID, FIT i úzkosti, jak bylo pozorovnáno i u jiných populací pacientů.
[8,10,13,54,72,95] Zlepšení IMP a úzkosti může mít příznivý vliv na délku hospitalizace.
[13,67,96] Bohužel u některých pacientů s COVID-19 může být nutné podávání
neuromuskulárních blokátorů, přičemž výsledky této studie naznačují, že pacienti, kterým jsou
neuromuskulární blokátory podávány, mohou vyžadovat větší míru poskytované fyzioterapie,
aby bylo snadněji dosaženo příznivější FP. Ačkoli se vliv vyšší tělesné hmotnosti na příznivý
1-minSTST může zdát nežádoucí, je možné, že pacienti s nižší tělesnou hmotností mohou trpět
určitým stupněm kachexie či sarkopenie. [114-117] Snaha o snížení kachexie a sarkopenie je
důležitá u mnoha skupin pacientů, přičemž FP je důležitou metodou pro lepší charakterizaci
sarkopenie. [114-117] Zkoumání a vliv kachexie a sarkopenie na FP i IMP se zdá být u populace
pacientů s COVID-19 opodstatněné. [118]
Výsledky korelační a logistické regresní analýzy této studie jsou důležité v tom, že u
mužů byly zjištěny významné korelace mezi většinou ukazatelů IMP a 1-minSTST, přičemž
MIP se ukázal jako významný prediktor příznivé změny 1-minSTST celého souboru. Výsledky
této studie poukazují nejen na roli IMP a FP, ale také na jednotlivé složky FP potřebné
k dokončení 1-minSTST u pacientů s COVID-19. [88-91] Jednou ze složek potřebných
k provedení standardního 1-minSTST je rovnováha, přičemž pacientům, kteří v této studii,
nebyli schopni udržet adekvátní rovnováhu, bylo umožněno používat lehkou oporu rukou
- 58 k
udržení rovnováhy během modifikovaného 1-minSTST. Rovnováha představuje komplexní
jev vyžadující více systémů zpětné vazby, z nichž jedním je námi zkoumaný respirační systém.
[97-103,118-120] Studie zjistily, že pacienti s narušenou rovnováhou mají horší IMP, a bylo
také zjištěno, že rychle nastupující únava respiračního svalstva zhoršuje rovnováhu. [97-100]
Ve skutečnosti bylo zjištěno, že zhoršená posturální kontrola u pacientů s CHOPN snižuje
výkonnost při sedu a stoji. [98] Studie také zjistily, že respirační fyzioterapie a IMT mají
příznivý vliv na rovnováhu. [100-103] Významné korelace mezi IMP a 1-minSTST,
pozorované u mužů v této studii, jsou tedy podpořeny výše uvedenými studiemi [97-103,118-
120], ale nedostatek korelace u žen je překvapivý a vyžaduje další zkoumání.
Pozitivní vztah mezi IMP a 1-minSTST, který byl pozorován v této studii,
pravděpodobně nesouvisí s lepší rovnováhou, ale spíše s útlumem respiračního metaboreflexu
u pacientů s vyšším IMP. [104-108] Respirační metaboreflex je vyvolán únavou respiračního
svalstva, po níž náleduje výrazné zvýšení tonu sympatiku a redistribuce periferního krevního
průtoku do respiračního svalstva a plic. [104-108] Je tedy pravděpodobné, že slabý IMP u
pacientů v této studii vyvolal respirační metaboreflex, který ohrozil periferní krevní průtok a
následný výkon 1-minSTST. Výsledky současné studie dále ukazují, že pacienti, u nichž došlo
k příznivé změně výkonu v 1-minSTST, měli významně delší ID a významně větší FIT
s většími, ale statisticky nevýznamnými rozdíly v MIP a SMIP ve srovnání s pacienty
s nepříznivou změnou v 1-minSTST. Skutečnost, že FIT byl navržen tak, aby stanovil
náchylnost k únavě, je s ohledem na výsledky této studie důležitý vzhledem k
pravděpodobnosti zhoršení výkonu 1-minSTST z důvodu špatného IMP a vyvolání
respiračního metaboreflexu. [104-108,121-125] Je však třeba dále zkoumat, jakou roli může
hrát respirační metaboreflex u pacientů s COVID-19, protože se zdá, že může zhoršit jejich FP.
Logistická regresní analýza v této studii odhalila, že s každou jednotkou zvýšení MIP
je pravděpodobnost příznivého 1-minSTST 1.36 krát vyšší a šance na příznivý 1-minSTST se
tak zvyšuje o 36 %. Tato zjištění zdůrazňují význam cílené IMT pro rozvoj síly inspiračního
svalstva. Studie zkoumající účinky IMT u pacientů s COVID-19 zjistily, že zlepšení MIP je
možné na JIP s následným zlepšením dušnosti i FP [82], zlepšení plicních funkcí i 6MWT.
Zvýšení kvality života bylo zjištěno také u pacientů s výraznou slabostí inspiračního svalstva.
[83] Zdá se tedy, že další zkoumání účinků IMT na MIP a dalších ukazatelů IMP i FP u pacientů
s COVID-19 je opodstatněné.
- 59 -
7.4 Limitace studie
Mezi omezení této studie patří malý vzorek a nerovnoměrný počet mužů a žen. Velikost
vzorku této studie je však větší než u většiny studií, které se zabývaly komplexním hodnocením
MIP u pacientů s COVID-19. [7,84-86] Tato současná studie navíc zkoumala IMP i FP
komplexním a longitudinálním způsobem. Přestože do této studie bylo zařazeno méně žen než
mužů, rozdíly mezi pohlavími byly zohledněny provedením různých analýz specifických pro
pohlaví, které poskytly důležité údaje a zjištění zdůrazňující způsob, jakým mohou IMP a FP
mužů a žen reagovat na COVID-19. Právě tato omezení mohou být považována za silné stránky
této studie a naznačují další potřebu zkoumání účinků, které může mít COVID-19 na IMP a FP
u obou pohlaví, ale také terapeutického úsilí v hledání řešení výrazného zhoršení IMP a FP
způsobeného COVID-19 specifického pro obě pohlaví.
- 60 -
8 Závěr
Tato studie zjistila významné snížení IMP a FP u pacientů s COVID-19 před překladem
z JIP na standardní oddělení, kde se IMP i FP významně zlepšily, ale i tak zůstaly hluboce pod
normativními hodnotami, zejména u žen. V období od přeložení z JIP do propušetění
z nemocnice nebylo zjištěno zlepšení žádného ukazatele IMP ani FP u žen, zatímco u mužů
bylo pozorováno významné zlepšení SMIP i FIT a také 1-minSTST. Tato zjištění zdůrazňují u
pacientů s COVID-19 význam dalšího zkoumání parametrů IMP kromě MIP, ale také zkoumání
dalších ukazatelů FP, jež mohou lépe popsat změny u žen s COVID-19. Pro vhodné
poskytování fyzioterapie jsou rovněž zásadní výsledné ukazatele, u nichž byly pozorovány
významné rozdíly mezi pacienty s příznivým a nepříznivým 1-minSTST. Výsledky této studie
naznačují, že pacienti, kterým jsou podávány neuromuskulární blokátory a pacienti s nižší
tělesnou hmotností, pravděpodobně v důsledku kachexie a sarkopenie zřejmě vyžadují
rozsáhlejší a intenzivnější fyzioterapeutický přístup, aby bylo dosaženo lepších hodnot FP.
[125-129]
Výsledky této studie dále silně demonstrují, že cílený IMT může být důležitým
doplňkem při rehabilitaci pacientů s COVID-19, protože může vést ke zlepšení IMP, nižší
úzkosti a s určitým potenciálem může zkrátit délku hospitalizace. [9,11,130-136]
- 61 -
9 Budoucí perspektivy
Hlavní vizí této práce je nastínit, jakým způsobem a proč by mělo být testování síly a
vytrvalosti respiračního svalstva u vybraných skupin obyvatelstva zcela standardním a
preventivním opatřením, ale také fakt, že IMT může u řady infekčních (COVID-19) i
chronických onemocnění sloužit jako efektivní a levný doplněk zavedené léčby, protože je do
určité míry schopen ovlivnit mortalitu, snížit riziko vzniku akutní respirační tísně a zvýšit
kvalitu života.
V případě COVID-19 existuje předpoklad, (1) že při preventivním screeningu
respiračního svalstva u nejvíce ohrožených skupin obyvatelstva je možné na základě špatných
výsledků identifikovat ty, kteří jsou např. při nastupující vlně pandemie COVID-19 nejvíce
ohroženi rizikem vzniku syndromu akutní respirační tísně. Vysoký počet pacientů v tomto
akutním stavu představuje velký tlak na zdravotnický systém, především na lůžka
s mechanickou ventilací. [137]
V případě, že lékař, který má tyto rizikové pacienty v dlouhodobé péči, (2) měřením
pomocí statiského MIP či vytrvalostního TIRE zjistí zhoršenou výkonnost respiračního
svalstva, má možnost pacientovi předepsat trénink respiračního svalstva a (3) odeslat pacienta
za erudovaným fyzioterapeutem do ambulance respirační fyzioterapie, který nastaví vhodný
IMT. Fyzioterapeut si pacienta zve na pravidelné kontroly, přičemž frekvence kontrol záleží na
zvoleném způsobu provádění respirační fyzioterapie (zavedený model vs metoda TIRE, kterou
je v dnešní době možné provádět i formou telerehabilitace skze mobilní aplikaci). IMT by se
pro pacienta měl stát dlouhodobou a ideálně celoživotní záležitostí. Primární efekt IMT se
dostaví již po 1 týdnu, hlavní efekt IMT se při pravidelném provádění dostaví po 4-6 týdnech,
nicméně pokud pacient nebude i nadále dosažené hodnoty pomocí IMT udržovat, dojde
k opětovnému postupnému snižování síly i vytrvalosti respiračního svalstva. [137,138]
(4) IMT by tak u rizikových pacientů v době pandemie COVID-19 mohl snížit počet
pacientů, kteří budou vyžadovat mechanickou ventilaci na JIP, urychlit zotavení a případné
propuštění z nemocnice, což by snížilo celkové množství pacientů vyžadujících v době
jakýchkoliv pandemií mechanickou ventilaci, čímž by se zvýšila dostupnost těchto
limitovaných akutních lůžek pro pacienty s jinými diagnózami. [137,139] Tento výše popsaný
model by mohl přinést značné výhody, nicméně jeho aplikace v prostředí českého zdravotnictví
bude náročná.
- 62 Výsledky
této práce nastínily řadu podnětů pro další možný výzkum (IMT u COVID-
19, rozdílné výsledky IMT a vytrvalosti inspiračního svalstva u COVID-19 u mužů a žen). Tyto
výsledky by nicméně v kombinaci s uvedeným teoretickým modelem screeningu respiračního
svalstva mohly vést ke snížení tlaku na naše zdravotnictví jak v době pandemie COVID-19, tak
obecně ve smyslu snížení morbidity a exacerbací chronických onemocnění u ohrožených
skupin obyvatelstva.
- 63 ▪
Literatura
1. World Health Organisation. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard. 2021 [citováno
1/08/2022]; Dostupné na: https://covid19.who.int.
2. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. 2022 [citováno 1/08/2022]; Dostupné na:
https://koronavirus.mzcr.cz/.
3. Fernández-Lázaro D, González-Bernal, JJ, Sánchez-Serrano, N, Navascués, LJ, Ascaso-delRío,
A., & Mielgo-Ayuso, J. (2020). Physical exercise as a multimodal tool for COVID-19:
Could it be used as a preventive strategy?. International journal of environmental research and
public health, 17(22), 8496.
4. Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, Perelman C, Sepulveda R, Rebolledo PA, Cuapio A.
More than 50 Long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysisMedRxiv
2021. Jan; 2021.01.27.21250617.
5. Del Rio C, Collins LF & Malani, P. Long-term health consequences of COVID-19. Jama,
2020;24(17), 1723-1724.
6. Jian, F, Deng L, Zhang L, Cai, Cheung CW & Xia, Z. Review of the clinical characteristics
of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Journal of general internal medicine, 2020;35(5),
1545-1549.
7. Debeaumont D, Boujibar F, Ferrand-Devouge E. Cardiopulmonary Exercise Testing to
Assess Persistent Symptoms at 6 Months in People With COVID-19 Who Survived
Hospitalization: A Pilot Study. Physical therapy. Jun 1 2021;101(6).
8. Formiga MF, Campos MA, Cahalin LP. Inspiratory Muscle Performance of Former Smokers
and Nonsmokers Using the Test of Incremental Respiratory Endurance. Respiratory care.
2018;63(1):86-91.
9. Formiga MF, Vital I, Urdaneta G, Campos MA, Cahalin LP. Beyond inspiratory muscle
strength: Clinical utility of single-breath work capacity assessment in veterans with COPD.
Respiratory medicine. 2019;147:13-8.
10. Formiga MF, Vital I, Urdaneta G, Balestrini K, Cahalin LP, Campos MA. The BODE
index and inspiratory muscle performance in COPD: Clinical findings and implications. SAGE
open medicine. 2018;6:2050312118819015.
11. Laoutaris ID, Adamopoulos S, Manginas A, Panagiotakos DB, Cokkinos DV, Dritsas
A. Inspiratory work capacity is more severely depressed than inspiratory muscle strength in
patients with heart failure: Novel applications for inspiratory muscle training. International
journal of cardiology. 2016;221:622-6.
- 64 -
12. Palermo AE, Janyszek E, Young A, Villane A, Kirk-Sanchez NJ, Cahalin LP.
Inspiratory Muscle Performance and Anthropometric Measures-Novel Assessments Related to
Pulmonary Function in People with Spinal Cord Injury: A Pilot Study. Archives of physical
medicine and rehabilitation. 2021.
13. Palermo AE, Kirk-Sanchez NJ, Garcia KL, Nash MS, Cahalin LP. Inspiratory muscle
performance is related to seated balance function in people with SCI: an observational study.
Archives of physical medicine and rehabilitation. 2021.
14. Clifford S, Pearson, CA, Klepac P, Van Zandvoort K, Quilty BJ., CMMID COVID-19
working group & Flasche, S. Effectiveness of interventions targeting air travellers for delaying
local outbreaks of SARS-CoV-2. Journal of travel medicine, 2020;27(5), taaa068.
15. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y., ... & Zhang L. Epidemiological and
clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a
descriptive study. The lancet, 2020;395(10223), 507-513.
16. Jolliffe DA, Camargo Jr, CA, Sluyter JD, Aglipay M, Aloia JF, Ganmaa D., ... & Martineau,
AR. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: a systematic review
and meta-analysis of aggregate data from randomised controlled trials. The lancet Diabetes &
endocrinology, 2021;9(5), 276-292.
17. Bergman P, Lindh ÅU, Björkhem-Bergman L, & Lindh JD. Vitamin D and respiratory tract
infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PloS
one, 2013;8(6), e65835.
18. Wikipedia – koronarovirus. 2022 [citováno 1/08/2022]; Dostupné na:
https://cs.wikipedia.org/wiki/Koronavirus.
19. Neumannová K, Zatloukal J, Kopecký M, Vařeka I, Koblížek V. Doporučený postup plicní
rehabilitace u onemocnění COVID-19. 2021 [citováno 1/08/2022]; Dostupné na: Doporučený
postup plicní rehabilitace u onemocnění covid-19 | Pneumologie.
20. Prevalence of post-COVID-19 symptoms in hospitalized and non-hospitalized COVID-19
survivors: A systematic review and meta-analysis. Penas CF, Cena DP, Mayordomo VG,
Florencio LL, Cuadralo ML, Manzano GP, Santana MN. Eur J Intern Med. 2021 Oct;92:55-
70.doi: 10.1016/j.ejim.2021.06.009.
21. Bein B, Bachmann M, Huggett S, Wegermann P. SARS-CoV-2/COVID-19: EvidenceBased
Recommendations on Diagnosis and Therapy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2020; 80(5):
491-498.
- 65 -
22. Habibzadeh P, Mofatteh M, Silawi M, Ghavami S, & Faghihi, MA. Molecular diagnostic
assays for COVID-19: an overview. Critical reviews in clinical laboratory
sciences, 2021;58(6), 385-398.
23. Chen, Z, Xu, W, Ma, W, Shi, X, Li S, Hao M., ... & Zhang L. Clinical laboratory evaluation
of COVID-19. Clinica Chimica Acta, 2021;519, 172-182.
24. Brat K., Venclíček O, Herout V, Ruta J, Blažek M, Stehlík L. Hospitalizační léčba COVID-
19. Poziční dokument české pneumologické a ftizeologické společnosti – únor 2021. [citováno
1/08/2022]; Dostupné na: COVID-19 Pneumologie.
25. Štefan M, Chrdle A, Husa P, Beneš J, Dlouhý P. COVID-19: diagnostika a léčba.
Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP. [citováno 1/08/2022]; Dostupné
na: DPcovid-19_SIL_0421.pdf (infekce.cz).
26. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD. Guidelines on the management of acute
respiratory distress syndrome. BMJ Open Respir Res. 2019; 6(1): e000420.
27. Papazian L, Aubron C, Brochard L. Formal guidelines: management of acute respiratory
distress syndrome. Ann Intensive Care. 2019; 9(1): 69.
28. O'Driscoll BR & Smith, R. Oxygen use in critical illness. Respiratory Care, 2019;64(10),
1293-1307.
29. Cousins JL, Wark PA & McDonald, VM. Acute oxygen therapy: a review of prescribing
and delivery practices. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, 11,2016;1067.
30. Nishimura, M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults: physiological benefits,
indication, clinical benefits, and adverse effects. Respiratory care, 2016;61(4), 529-541.
31. Oczkowski S, Ergan B, Bos L, Chatwin M, Ferrer M, Gregoretti C, ... & Scala, R. ERS
Clinical Practice Guidelines: High-flow nasal cannula in acute respiratory failure. European
respiratory journal, 2022;59(4).
32. Mosier JM, Hypes C, Joshi R, Whitmore S, Parthasarathy S & Cairns, C. Ventilator
strategies and rescue therapies for management of acute respiratory failure in the emergency
department. Annals of emergency medicine, 2015; 66(5), 529-541.
33. Ñamendys-Silva, SA. Respiratory support for patients with COVID-19 infection. The
Lancet Respiratory Medicine, 2020;8(4), e18.
34. Badulak J, Antonini MV, Stead CM, Shekerdemian L, Raman L, Paden ML, ... & Brodie,
D. Extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19: updated 2021 guidelines from the
extracorporeal life support organization. Asaio Journal, 2021; 7(5), 485.
35. Wong, AH. Prone positioning in severe acute respiratory distress
syndrome. Thorax, 2014;69(6), 579-579.
- 66 -
36. Ceriana P, Ambrosino N. Rehabilitation in the intesive care unit (pp. 391- 398. In Donner
CF, Ambrosino N, Goldstein RS. Pulmonary rehabilitation (2nd ed.). 2021; Boca Raton: CRC
Press.
37. Turcinovic M, Singson R, Harrigan M, Ardito S, Ilyas A, Sinvani L, ... & Burns E. Physical
therapy for hospitalized patients with COVID-19 in isolation: feasibility and pilot
implementation of telehealth for delivering individualized therapy. Archives of Rehabilitation
Research and Clinical Translation, 2021;3(2), 100113.
38. Zhu Y, Wang Z, Zhou Y, Onoda K, Maruyama H, Hu C & Liu Z. Summary of respiratory
rehabilitation and physical therapy guidelines for patients with COVID-19 based on
recommendations of World Confederation for Physical Therapy and National Association of
Physical Therapy. Journal of physical therapy science, 2020;32(8), 545-549.
39. Neumannová K & Kolek V (2018). Základní vyšetřovací metody dýchacího systému (pp.
31-42). In Neumannová, K., Kolek, V., Zatloukal, J., & Klimešová I. Asthma bronchiale a
chronická obstrukční plicní nemoc – možnosti komplexní léčby z pohledu fyzioterapeuta (2nd
ed.). Praha: Mladá fronta.
40. Pessoa IMS, Parreira VF, Fregonezi GA, Sheel AW, Chung F, Reid WD. Reference values
for maximal inspiratory pressure: A systematic review. Can Respir J 2014;21(1):43.
https://doi.org/10.1155/2014/ 982374.
41. Rodrigues A, Da Silva ML, Berton DC. Maximal inspiratory pressure: does the choice of
reference values actually matter. Chest 2017;152(1):32–9.
42. Hassan SA, Sheikh FN, Jamal S, Ezeh JK & Akhtar A. Coronavirus (COVID-19): a review
of clinical features, diagnosis, and treatment. Cureus, 2020;12(3).
43. Liu J, Zhang S, Wu Z, Shang Y, Dong X, Li G, ... & Chen, D. Clinical outcomes of COVID-
19 in Wuhan, China: a large cohort study. Annals of intensive care, 2020;10(1), 1-21.
44. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, ... & Peng Z. Clinical characteristics of 138
hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan,
China. Jama, 2020;323(11), 1061-1069.
45. Myers LC, Parodi SM, Escobar GJ & Liu VX. Characteristics of hospitalized adults with
COVID-19 in an integrated health care system in California. Jama, 2020;323(21), 2195-2198.
46. Grasselli G, Pesenti A & Cecconi M. Critical care utilization for the COVID-19 outbreak
in Lombardy, Italy: early experience and forecast during an emergency
response. Jama, 2020;323(16), 1545-1546.
- 67 -
47. Galetke W, Feier C, Muth T, Ruehle KH, Borsch-Galetke E, Randerath W. Reference values
for dynamic and static pulmonary compliance in men. Respir Med 2007;101(8):1783–9.
48. Richard JC, Maggiore SM & Mercat A. Clinical review: Bedside assessment of alveolar
recruitment. Critical Care, 2003;8(3), 1-7.
49. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age
and sex. Am Rev Respir Dis. 1969; 99: 696-702.
50. Montemezzo D, Fregonezi GA, Pereira DA, Britto RR, Reid WD. Influence of inspiratory
muscle weakness on ispiratory muscle training responses in chronic heart failure patients: a
systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2014; 95, 1398-1407.
51. Ribeiro JP, Chiappa GR, Callegaro CC. The contribution of inspiratory muscles function to
exercise limitation in heart failure: pathophysiological mechanism. Rev. Bras. Fisioter. 2012;
16(4): 261-7.
52. Littleton SW. Impact of obesity on respiratory function. Respirology, 2012;17(1), 43-49.
53. Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, et al. ERS statement on respiratory muscle
testing at rest and during exercise. Eur Respir J2019;53(6):1801214.
54. ATS/ERS Statement on respiratorymuscle testing. Am J Respir Crit Care Med
2002;166(4):518–624. https://doi.org/10.1164/rccm.166.4.518.
55. Summerhill EM, Angov N, Garber C & McCool FD. Respiratory muscle strength in the
physically active elderly. Lung, 2007;185(6), 315-320.
56. Kress JP, Pohlman AS, Alverdy J, Hall JB. The impact of morbid obesity on oxygen cost
of breathing VO2 at rest. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(3):883–6.
https://doi.org/10.1164/ajrccm.160.3.9902058.
57. Qaseem A. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a
clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College
of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society.
Ann Intern Med 2011;155(3):179.
58. US Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement: chronic obstructive
pulmonary disease: screening. Available at: 1030 The American Journal of Medicine, Vol
133,No9,September2020https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft
recommendation-statement159/chronic-obstructive-pulmonary-disease- screening. Accessed
March 20, 2020.
- 68 -
59. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American thoracic society
statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir
Crit Care Med 2012;185(4):435–52.
60. Lee EN & Kim MJ. Meta-analysis of the effect of a pulmonary rehabilitation program on
respiratory muscle strength in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Asian
Nursing Research, 2019;13(1), 1-10.
61. Cahalin LP, Arena RA. Breathing exercises and inspirátory muscle training in heart failure.
Heart Fail Clin. 2015, 11(1):149-72.
62. Chlumský J. Plicní funkce pro klinickou praxi. Praha, Czechia: Maxdorf; 2014.
63. Cahalin LP, Forman DE, Manning K, et al. Inspiratory muscle testing and training in a
patients with heart failure preserved ejection fraction and acute cardiovascular decompensation.
Am J Respir Crit Care Med. 2014; 189: A6453.
64. Hamazaki N, Masuda T, Kamiya K, Matsuzawa R, Nozaki K, Maekawa E, Noda C,
Yamaoka-Tojo M, Ako J. Respiratory muscle weakness increases dead-space ventilation ratio
aggravating ventilation-perfusion mismatch during exercise in patients with chronic heart
failure. Respirology 2019, 24, 154–161.
65. Hamazaki N, Kamiya K, Yamamoto S, Nozaki K, Ichikawa T, Matsuzawa R, Tanaka S,
Nakamura T, Yamashita M et al. Changes in Respiratory Muscle Strength Following Cardiac
Rehabilitation for Prognosis in Patients with Heart Failure J. Clin. Med. 2020, 9(4), 952.
66. Krištůfek P. Funkcia dýchania v klinickej praxi. Bratislava, Slovakia: HERBA; 2015.
67. Formiga MF, Roach KE, Vital I, Urdaneta G, Balestrini K, Calderon-Candelario RA,
Campos MA, Cahalin LP. Reliability and validity of the test of incremental respiratory
endurance measures of inspiratory muscle performance in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis. 2018; 13: 1569–1576.
68. Tudorache V, Oancea C, Mlădinescu OF. Clinical relevance of maximal inspiratory
pressure: determination in COPD exacerbation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010;
5: 119–123. doi: 10.2147/copd.s9194.
69. Formiga MF, Vitalc I, Urdanetac G, Camposc MA, Cahalin LP. Beyond inspiratory muscle
strength: Clinical utility of single-breath work capacity assessment in veterans with COPD.
Respir Med. 147 (2019) 1318.
70. Cahalin LP, Arena R. Novel methods of inspiratory muscle training via the Test of
Incremental Respiratory Endurance (TIRE). Exerc Sport Sci Rev 2015;43(2):84-92.
- 69 -
71. Cote, CG & Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. European
Respiratory Journal, 2005;26(4), 630-636.
72. Cahalin LP, Garcia C, Denis TS, Colas-Salgado S, Eisenhardt B, Formiga MF, et al.
Normative values for the Test of Incremental Respiratory Endurance (TIRE). Am J Respir Crit
Care Med. 2016; 193:A6363.
73. Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, et al. Analysis of clinical methods used to evaluate
dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
1998;158:1185-89.
74. Shoemaker MJ, Donker S & LaPoe A. Inspiratory muscle training in patients with chronic
obstructive pulmonary disease: the state of the evidence. Cardiopulmonary Physical Therapy
Journal, 2009;20(3), 5.
75. Roldán A, Cordellat A, Monteagudo P, García-Lucerga C, Blasco-Lafarga NM. GomezCabrera,
MC & Blasco-Lafarga C. Beneficial effects of inspiratory muscle training combined
with multicomponent training in elderly active women. Research quarterly for exercise and
sport, 2019;90(4), 547-554.
76. Sheel AW. Respiratory muscle training in healthy individuals. Sports
Medicine, 2002;32(9), 567-581.
77. Chiappa GR, Roseguini BT, Vieira PJC, et al. Inspiratory muscle training improves blood
flow to resting and exercising limbs in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol
2008;51 (17):1663–71.
78. Formiga MF, Dosbaba F, Hartman M, Batalik L, Plutinsky M, Brat K, Ludka O, Cahalin
LP. Novel versus traditional inspiratory muscle training regimens as home-based, stand-alone
therapies in COPD: Protocol for a randomized controlled trial. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis. 2020 Sep 11;15:2147-2155.
79. Shi Z, de Vries HJ, Vlaar APJ, van der Hoeven J, Boon RA, Heunks LMA, et al. Diaphragm
Pathology in Critically Ill Patients With COVID-19 and Postmortem Findings From 3 Medical
Centers. JAMA internal medicine. 2021;181(1):122-4.
80. Farr E, Wolfe AR, Deshmukh S, Rydberg L, Soriano R, Walter JM, et al. Diaphragm
dysfunction in severe COVID-19 as determined by neuromuscular ultrasound. Annals of
clinical and translational neurology. 2021;8(8):1745-9.
81. Helmy MA, Magdy Milad L, Osman SH, Ali MA, Hasanin A. Diaphragmatic excursion: A
possible key player for predicting successful weaning in patients with severe COVID-19.
Anaesthesia, critical care & pain medicine. 2021;40(3):100875.
- 70 -
82. Patel Z, Franz CK, Bharat A, Walter JM, Wolfe LF, Koralnik IJ & Deshmukh S. Diaphragm
and Phrenic Nerve Ultrasound in COVID‐19 Patients and Beyond: Imaging Technique,
Findings, and Clinical Applications. Journal of Ultrasound in Medicine, 2022;41(2), 285-299.
83. Anastasio F, Barbuto S, Scarnecchia E, et al. Medium-term impact of COVID-19 on
pulmonary function, functional capacity and quality of life. The European respiratory journal.
Sep 2021;58(3).
84. Abodonya AM, Abdelbasset WK, Awad EA, Elalfy IE, Salem HA, Elsayed SH. Inspiratory
muscle training for recovered COVID-19 patients after weaning from mechanical ventilation:
A pilot control clinical study. Medicine. Apr 2 2021;100(13):e25339.
85. Jalušić Glunčić T, Muršić D, Basara L, et al. Overview of Symptoms of Ongoing
Symptomatic and Post-COVID-19 Patients Who Were Reffered to Pulmonary Rehabilitation First
Single-Centre Experience in Croatia. Psychiatria Danubina. Spring-Summer
2021;33(Suppl 4):565-571.
86. Li L, Yu P, Yang M, et al. Physical Therapist Management of COVID-19 in the Intensive
400 Care Unit: The West China Hospital Experience. Physical therapy. Jan 4 2021;101(1).
87. Debeaumont D, Boujibar F, Ferrand-Devouge E, Artaud-Macari E, Tamion F, Gravier
FE, et al. Cardiopulmonary Exercise Testing to Assess Persistent Symptoms at 6 Months in
People With COVID-19 Who Survived Hospitalization: A Pilot Study. Physical therapy.
2021;101(6).
88. Bohannon RW. Sit-to-stand test for measuring performance of lower extremity muscles.
Perceptual and motor skills. Feb 1995;80(1):163-166.
89. Bohannon RW, Bubela DJ, Magasi SR, Wang YC, Gershon RC. Sit-to-stand test:
Performance and determinants across the age-span. Isokinetics and exercise
science.2010;18(4):235-240.
90. Bohannon RW, Crouch R. 1-Minute Sit-to-Stand Test: SYSTEMATIC REVIEW OF
PROCEDURES, PERFORMANCE, AND CLINIMETRIC PROPERTIES. Journal of
cardiopulmonary rehabilitation and prevention. Jan 2019;39(1):2-8.
91. Strassmann A, Steurer-Stey C, Lana KD, et al. Population-based reference values for the1min
sit-to-stand test. International journal of public health. Dec 2013;58(6):949-953.
92. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The
Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement:
- 71 guidelines
for reporting observational studies. Journal of clinical epidemiology. Apr
2008;61(4):344-349.
93. Garcia C, Denis TS, Colas-Salgado S, Eisenhardt B, Formiga MF, Cohen M. Normative
Values for the Test of Incremental Respiratory Endurance (TIRE). C108 ADVANCES IN
LUNG FUNCTION ASSESSMENT. p. A6363-A.
94. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, Schenker MB, Hyatt RE. Respiratory muscle
strength in the elderly. Correlates and reference values. Cardiovascular Health Study Research
Group. American journal of respiratory and critical care medicine. 1994;149(2 Pt 1):430-8.
95. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic
comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. Journal of Chronic Diseases.
1987/01/01/ 1987;40(5):373-383.
96. Iwakura M, Okura K, Kubota M, et al. Estimation of minimal clinically important difference
for quadriceps and inspiratory muscle strength in older outpatients with chronic obstructive
pulmonary disease: a prospective cohort study. Physical therapy
research. 2021;24(1):35-42.
97. Yue T, Zhou W, He J, et al. Combined clinical and imaging features better predict the
critical outcomes of patients with SARS-COV-2. Medicine. 2021;100(12).
98. Bokhary DH, Bokhary NH, Seadawi LE, Moafa AM, Khairallah HH, Bakhsh A. The Role
of Demographic, Clinical, and Laboratory Characteristics in Predicting the In-Hospital
Outcomes of Patients With COVID-19. Cureus. Mar 2022;14(3):e23418.
99. Pelà G, Goldoni M, Solinas E, et al. Sex-Related Differences in Long-COVID-19
Syndrome. Journal of women's health (2002). Mar 25 2022.
100. Bai F, Tomasoni D, Falcinella C, et al. Female gender is associated with long COVID
syndrome: a prospective cohort study. Clinical microbiology and infection : the official
publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Apr
2022;28(4):611.e619-611.e616.
101. Ganesh R, Grach SL, Ghosh AK, et al. The Female-Predominant Persistent Immune
Dysregulation of the Post-COVID Syndrome. Mayo Clinic proceedings. Mar 549
2022;97(3):454-464.
102. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature
medicine. Apr 2021;27(4):601-615.
- 72 -
103. Fernández-de-Las-Peñas C, Martín-Guerrero JD, Pellicer-Valero Ó J, et al. Female Sex Is
a Risk Factor Associated with Long-Term Post-COVID Related Symptoms but Not with
COVID-19 Symptoms: The LONG-COVID-EXP-CM Multicenter Study. Journal of clinical
medicine. Jan 14 2022;11(2).
104. Capin JJ, Wilson MP, Hare K, et al. Prospective telehealth analysis of functional
performance, frailty, quality of life, and mental health after COVID-19 hospitalization. BMC
Geriatrics. 2022/03/26 2022;22(1):251.
105. Ho JQ, Sepand MR, Bigdelou B, et al. The immune response to COVID-19: Does sex
matter? Immunology. Apr 25 2022.
106. Kautzky-Willer A, Kaleta M, Lindner SD, Leutner M, Thurner S, Klimek P. Sex
Differences in Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with SARS-CoV-2- Infection
Admitted to Intensive Care Units in Austria. J Pers Med. 2022;12(4):517.
107. Nzimande NP, El Tantawi M, Zuñiga RAA, et al. Sex differences in the experience of
COVID-19 post-traumatic stress symptoms by adults in South Africa. BMC
Psychiatry.2022/04/04 2022;22(1):238.
108. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, et al. Paresis acquired in the intensive care unit:
a prospective multicenter study. Jama. Dec 11 2002;288(22):2859-2867.
109. Engelhardt LJ, Grunow JJ, Wollersheim T, et al. Sex-Specific Aspects of Skeletal Muscle
Metabolism in the Clinical Context of Intensive Care Unit-Acquired Weakness. Journal of
clinical medicine. 2022;11(3):846.
110. Beaumont M, Forget P, Couturaud F, Reychler G. Effects of inspiratory muscle training
in COPD patients: A systematic review and meta-analysis. The clinical respiratory journal.
2018;12(7):2178-88.
111. Lötters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle
training in patients with COPD: a meta-analysis. The European respiratory journal.
2002;20(3):570-6.
112. Wu J, Kuang L, Fu L. Effects of inspiratory muscle training in chronic heart failure
patients: A systematic review and meta-analysis. Congenital heart disease. 2018;13(2):194-202.
113. Smart NA, Giallauria F, Dieberg G. Efficacy of inspiratory muscle training in chronic
heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. International journal of
cardiology. 2013;167(4):1502-7.
- 73 -
114. Vaidya T, de Bisschop C, Beaumont M, et al. Is the 1-minute sit-to-stand test a good tool
for the evaluation of the impact of pulmonary rehabilitation? Determination of the minimal
important difference in COPD. International journal of chronic obstructive pulmonary disease.
2016;11:2609-2616.
115. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the
acute hospital setting: clinical practice recommendations. Journal of physiotherapy. Apr
2020;66(2):73-82.
116. Qin ES, Hough CL, Andrews J, Bunnell AE. Intensive care unit-acquired weakness and
the COVID-19 pandemic: A clinical review. PM & R : the journal of injury, function and
rehabilitation. Feb 2022;14(2):227-238.
117. Rodrigues M, Costa AJ, Santos R, et al. Inpatient rehabilitation can improve functional
outcomes of post-intensive care unit COVID-19 patients-a prospective study. Disability and
rehabilitation. Feb 8 2022:1-11.
118. Gobbi M, Bezzoli E, Ismelli F, et al. Skeletal Muscle Mass, Sarcopenia and Rehabilitation
Outcomes in Post-Acute COVID-19 Patients. Journal of clinical medicine. Nov 29
2021;10(23).
119. Eggmann S, Kindler A, Perren A, et al. Early Physical Therapist Interventions for Patients
With COVID-19 in the Acute Care Hospital: A Case Report Series. Physical therapy. Jan 4
2021;101(1).
120. Felten-Barentsz KM, van Oorsouw R, Klooster E, et al. Recommendations for Hospital
Based Physical Therapists Managing Patients With COVID-19. Physical therapy. Aug 31
2020;100(9):1444-1457.
121. Sheel AW, Derchak PA, Morgan BJ, Pegelow DF, Jacques AJ, Dempsey JA. Fatiguing
inspiratory muscle work causes reflex reduction in resting leg blood flow in humans. The
Journal of physiology. Nov 15 2001;537(Pt 1):277-289.
122. Witt JD, Guenette JA, Rupert JL, McKenzie DC, Sheel AW. Inspiratory muscle training
attenuates the human respiratory muscle metaboreflex. The Journal of physiology. 2007;584(Pt
3):1019-1028.
123. Welch JF, Archiza B, Guenette JA, West CR, Sheel AW. Effect of diaphragm fatigue on
subsequent exercise tolerance in healthy men and women. Journal of applied physiology
(Bethesda, Md. : 1985). Dec 1 2018;125(6):1987-1996.
124. Katayama K, Goto K, Shimizu K, et al. Effect of increased inspiratory muscle work on
blood flow to inactive and active limbs during submaximal dynamic exercise. Experimental
physiology. Feb 2019;104(2):180-188.
125. Seals DR. Robin Hood for the lungs? A respiratory metaboreflex that "steals" blood flow
from locomotor muscles. The Journal of physiology. 2001;537(Pt 1):2-2.
- 74 -
126. Welch AA, Hayhoe RPG, Cameron D. The relationships between sarcopenic skeletal
muscle loss during ageing and macronutrient metabolism, obesity and onset of diabetes. The
Proceedings of the Nutrition Society. Feb 2020;79(1):158-169.
127. Miljkovic N, Lim JY, Miljkovic I, Frontera WR. Aging of skeletal muscle fibers. Annals
of rehabilitation medicine. Apr 2015;39(2):155-162.
128. Cruz-Jentoft AJ, Sayer AA. Sarcopenia. The Lancet. 2019;393(10191):2636-2646.
129 Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on
definition and diagnosis. Age and ageing. Jan 1 2019;48(1):16-31.
130. Saka S, Gurses HN, Bayram M. Effect of inspiratory muscle training on dyspnea-related
kinesiophobia in chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial.
Complementary therapies in clinical practice. Aug 2021;44:101418.
131. DeLuca ND, Vajta Gomez JP, Vital I, Cahalin LP, Campos MA. The Impact of Yoga on
Inspiratory Muscle Performance in Veterans with COPD: A Pilot Study. International journal
of yoga therapy. Jan 1 2021;31(1).
132. Molassiotis A, Charalambous A, Taylor P, Stamataki Z, Summers Y. The effect of
resistance inspiratory muscle training in the management of breathlessness in patients with
thoracic malignancies: a feasibility randomised trial. Supportive care in cancer: official journal
of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Jun 2015;23(6):1637-1645.
133. Savci S, Degirmenci B, Saglam M, et al. Short-term effects of inspiratory muscle training
in coronary artery bypass graft surgery: a randomized controlled trial. Scandinavian
cardiovascular journal : SCJ. Oct 2011;45(5):286-293.
134. Enright S, Chatham K, Ionescu AA, Unnithan VB, Shale DJ. Inspiratory muscle training
improves lung function and exercise capacity in adults with cystic fibrosis. Chest. Aug
2004;126(2):405-411.
135. Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren
NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary
complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial.
Jama. Oct 18 2006;296(15):1851-1857.
136. Pu CY, Batarseh H, Zafron ML, Mador MJ, Yendamuri S, Ray AD. Effects of Preoperative
Breathing Exercise on Postoperative Outcomes for Patients With Lung Cancer Undergoing
Curative Intent Lung Resection: A Meta-analysis. Archives of physical medicine and
rehabilitation. Dec 2021;102(12):2416-2427.
137. Severin R, Arena R, Lavie CJ, Bond S, Phillips SA. Respiratory Muscle Performance
Screening for Infectious Disease Management Following COVID-19: A Highly Pressurized
Situation. Am J Med. Sep 2020; 133(9):1025-1032.
- 75 -
138. Elkins M, Dentice R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical
ventilation among patients in the intensive care unit: A systematic review. J Physiother
2015;61(3):125–34.
139. Thomas P, Baldwin C, Beach L, Bissett B, Boden I, Cruz SM, Gosselink R, Granger CL,
Hodgson C, Holland AE, Jones AYM, Kho ME, Lee L, Moses R, Ntoumenopoulos G, Parry
SM, Patman S.Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting and
beyond: an update to clinical practice recommendations. J Physiother. 2022 Jan;68(1):8-25.
- 76 Seznam
zkratek
% VO2peak – procento předpokládáné maximální spotřeby kyslíku
1-minSTST – 1-minute sit to stand test – jednominutový test sed/stoj
6MWT – 6-minute walking test – 6-minutový test chůze
ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome – akutní respirační tísně dospělých
ATS – American Thoracic Society – Americká hrudní společnost
BMI – body mass index – index tělesné hmotnosti
CCI – Charlson Comorbidity Index – Charlsonův index komorbidity
cm H2O – centimtr vodního sloupce
COVID 19 – Coronarovirus disease – koronarovirové onemocnění
CPAP – Continuous Positive Airway Pressure – kontinuální přetlak v dýchacích
cestách
ECMO – Extracorporeal Membrane Oxygenation – extrakorporální membránová
oxygenace extracorporeal membrane oxygenation
ERS – European Respiratory Society – Evropská respirační společnost
FIT – Fatigue-Index Test – test únavového indexu
FP – Functional performance – funkční
HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale – škála deprese a úzkosti
HFNO – High-flow Nasal Cannula Oxygen Treatment – vysokoprůtoková
oxygenoterapie
CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc
CHSS – chronické srdeční selhání
ID – Inspiratory Duration – doba trvání nádechu
IMP – Inspiratory Muscle Performance – výkonnost inspiračního svalstva
IMT – Inspiratory Muscle Training – trénink inspiračního svalstva
J – Joule
JIP – jednotka intenzivní péče
kPa – kiloPascal
MIP – Maximal Inspiratory Pressure – maximální inspirační tlak
MP – monoklonální protilátka
NIV – neinvazivní ventilace
PaO2 – parciální tlak kyslíku
PTU – Pressure Time Unit – tlakově časová jednotka
- 77 RNA
– ribonukleová kyselina
RT-PCR – Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
RV – Residual Volume – rezidální objem
SARS-CoV-2 – Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus –
koronavirus související s těžkým akutním respiračním syndromem
SD – směrodatná odchylka
SRHS – Self Reported Health Status – sebehodnocení vlastního zdravotního stavu
SMIP – Sustained Maximal Inspiratory Pressure – trvalý maximální inspirační tlak
SpO2 – saturace hemonoglobinu v tepenném řečišti
STROBE – Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
TIRE – Test of Incremental Respiratory Endurance – test přírůstkové respirační
vytrvalosti
TLC – Total Lung Capacity – celková plicní kapacita
TTMUS – Tension Time Index – Tlakově časový index
UPV – invazivní ventilace
- 78 Příloha
1 Publikace související s obsahem této práce
Dosbaba, F., Hartman, M., Batalik, L., Senkyr, V., Radkovcova, I., Richter, S., Brat, K., Cahalin, L. P.,
& Formiga, M. F. (2023). A temporal examination of inspiratory muscle strength and endurance in
hospitalized COVID-19 patients. Heart & lung : the journal of critical care, 60, 95–101.
https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2023.03.007. [IF 3.149, Q1]
- 79 Formiga,
M. F., Dosbaba, F., Hartman, M., Batalik, L., Senkyr, V., Radkovcova, I., Richter, S., Brat,
K., Cahalin, L. P. Role of the Inspiratory Muscles on Functional Performance from Critical Care to
Hospital Discharge and beyond in Patients with COVID-19, Physical Therapy, 2023;
pzad051, https://doi.org/10.1093/ptj/pzad051. [IF 3.679, Q1]