1
Masarykova Univerzita v Brne,
Fakulta sportovních studií
Hodnotenie efektu tréningu kognitívnych funkcií v kombinácii
s pohybovým programom u seniorov s miernym kognitívnym deficitom
PhDr. Magdaléna Hagovská, Ph.D, Cert. MDT.
Habilitačná práca
Brno 2016
2
Abstrakt
Východiská: Starnutie redukuje všetky kognitívne funkcie, vrátane pozornosti, pamäte a
psychomotorického tempa. Objavujú sa poruchy rovnováhy. Tento stav negatívne pôsobí na
vykonávanie aktivít každodenného života. Z uvedených dôvodov je potrebné hodnotiť efekt
intervencií, ktoré by mohli pozitívne ovplyvniť uvedené ťažkosti u rizikovej skupiny seniorov
s miernym kognitívnym deficitom.
Cieľ: Pokúsili sme sa zistiť, či kognitívny tréning metódou CogniPlus v kombinácii
s dynamickým balančným tréningom bude mať lepší vplyv na kognitívne domény, posturálnu
kontrolu, riziko pádov, aktivity každodenného života a kvalitu života v porovnaní s balančným
tréningom samotným.
Dizajn štúdie: Experimentálna štúdia.
Vzorka: Výskumnú vzorku tvorilo 80 seniorov s miernym kognitívnym deficitom
(s priemerným vekom 67.07±4.3 roka, respons rate 85%). Náhodným výberom boli rozdelení
do dvoch skupín - experimentálnej (n=40) a kontrolnej (n=40).
Intervencia: Experimentálna skupina absolvovala progresívny kognitívny tréning metódou
CogniPlus . Celkový počet tréningových sedení bol u každého pacienta 20, pri frekvencii 2 krát
za týždeň ambulantnou formou. Obe skupiny absolvovali denne 30 minút pohybového dynamického
balančného tréningu denne.
Metódy získavania dát: Psychologické vyšetrenie kognitívnych a psychomotorických
schopností bolo realizované zostavenou neuropsychologickou batériou štandardizovaných
testov (Sluchový pamäťový test (AVLT), Addenbrookský kognitívny test (ACE) a Stroopov
test a ďalšími testami). Posturálna kontrola bola hodnotená prostredníctvom BESTestu a riziko
pádov testom Tinnetiovej a 4 formami testu Up and Go. Aktivity každodenného života (ADL)
boli hodnotené Bristolskou škálou a kvalita života testom podľa Spitzera.
Výsledky: Najdôležitejšie signifikantné rozdiely v prospech experimentálnej skupiny (p<0,05
– 0,0001) po absolvovaní 10 týždňov tréningu sme zaznamenali v sledovaných parametroch:
(v pamäti - súčte zapamätaných slov hodnotených AVLT) s veľkým effect size (ES) η2
=.218,
(v pozornosti v redukcii reakčných časov) so stredným ES, η2
=.069 -0.115 a v redukcii počtu
chýb v Stroopovom teste s veľkým ES, η2
=.176. V kognitívnych doménach hodnotených ACE
3
s malým ES, η2
=.0.030. V posturálnej kontrole hodnotenej BESTestom s malým ES, η2
=.019.
V riziku pádov hodnotenom prostredníctvom TUG s veľkým ES, η2
=.150. V ADL, η2
=.176
a v kvalite života η2
=.213 s veľkým ES. Korelácie poukazujú na dôležité prepojenie
kognitívnych funkcií s posturálnou kontrolou a zvládaním aktivít každodenného života.
V experimentálnej skupine bolo po tréningu zaznamenaných šesť signifikantných korelácii
medzi posturálnou kontrolou viacerými kognitívnymi funkciami, rýchlosťou chôdze
a aktivitami každodenného života. V kontrolnej skupine bola zaznamenaná len jedna
signifikantná korelácia a to medzi medzi posturálnou kontrolou a rýchlosťou chôdze.
Záver: Kombinovaný kognitívny a pohybový tréning preukázal lepší efekt pri hodnotení
kognitívnych funkcií, posturálnej kontroly a rizika pádov. Preukázaný bol aj lepší transfer do
aktivít každodenného života a kvality života v porovnaní s pohybovým tréningom samotným.
Kľúčové slová: seniori, MCI, kognitívny, pohybový tréning, posturálna kontrola, riziko pádov,
aktivity každodenného života, kvalita života
Abstract
Background: Aging reduces all cognitive functions, including attention, memory and
psychomotor speed. Balance disorders may gradually develop. This situation negatively affects
the execution of activities of daily living. For these reasons, it is necessary to monitor the effects
of interventions that could positively influence the difficulties encountered in high-risk groups
of seniors with mild cognitive impairment.
Objective: We attempted to find out whether the cognitive training method CogniPlus in
combination with a dynamic balancing training could have a better impact on the cognitive
domain, postural control, risk of falls, activities of daily living and quality of life than a balance
training alone.
Study design: Experimental study.
Sample: The research sample consisted of 80 seniors with mild cognitive deficits (average age
67.07 ± 03.04 years, response rate 85%). The seniors were divided by randomization into two
groups: experimental group (n = 40) and control group (n = 40).
Interventions: The experimental group received the progressive computerized cognitive
training CogniPlus. Number of training session for each patient was 20, two times a week in
outpatient form. Both groups underwent 30 minutes daily dynamic balance training.
4
Methods: Psychological examination of cognitive and psychomotor skills was carried out by a
neuropsychological battery of standardized tests (Auditory Verbal Learning Test-AVLT,
Addenbrookes cognitive examination-ACE, and Stroop test and other tests). Postural control
was assessed using BESTest and risk of falls using Tinetti test and 4 forms of Up and Go test.
Daily living activities were evaluated by Bristol Activities of Daily Living Scale -BADLS, and
the quality of life was assessed using Spitzer test.
Results: The main significant differences (p <0.05 - 0.0001)in favour of experimental group
after completing 10 weeks of training we have recorded in the monitored parameters:
(In memory - in the number of remembered words, assessed by AVLT) with a large effect size
(ES) η2 = .218, (in the attention, in reducing response times) with a medium ES, η2 = .092-
0.115 and in reducing the number of errors in Stroop test with large ES, η2 = .176. In the
cognitive domains assessed by ACE with small ES, η2 = .0.030. In postural control evaluated
by BESTest with small ES, η2 = .019. In risk of falls evaluated with TUG with large ES, η2 =
.150. With large ES in BADLS η2 = .176 and in quality of life η2 = .213.
Correlations show the importance of linking cognitive functions with postural control and
coping with activities of daily living. In the experimental group after the training significant
correlation was observed between postural control and several cognitive functions, walking
speed and activities of daily living. In the control group only one significant correlation between
the postural control and gait speed was observed.
Conclusion: The combined cognitive and dynamic balance training showed better effect in the
assessment of cognitive function, postural control and the risk of falls. Also a better transfer to
activities of daily living and quality of life was demonstrated when compared with dynamic
balance training alone.
Keywords: seniors, MCI, cognitive, physical, training, postural control, risk of falls, activities
of daily life, quality of life
5
Čestné vyhlásenie
Čestne vyhlasujem, že som habilitačnú prácu vypracovala samostatne, na základe svojich
vedomostí, praktických skúseností a s použitím uvedenej literatúry.
..........................................
vlastnoručný podpis
6
Poďakovanie
Ďakujem svojmu zamestnávateľovi, za poskytnutie príležitosti sebarealizácie.
Ďakujem svojej rodine za podporu a pochopenie pre moju prácu.
Ďakujem všetkým, ktorí ma počas uplynulých rokov povzbudzovali a poskytovali mi cenné
rady.
Zároveň si uvedomujem, že práca vysokoškolského učiteľa je pre mňa poslaním aj koníčkom.
7
Obsah
Predhovor ................................................................................................................................................ 9
Časť I Všeobecné informácie ................................................................................................................ 12
Úvod...................................................................................................................................................... 12
1 Charakteristika starnutia človeka ....................................................................................................... 14
2 Kognitívne funkcie............................................................................................................................. 16
2.1 Vyššie kognitívne funkcie (myslenie a reč) ................................................................................ 18
2.2 Pozornosť ................................................................................................................................... 21
2.3 Vnímanie a spracovanie informácií............................................................................................ 25
2.4 Pamäť .......................................................................................................................................... 27
2.5 Exekutívne funkcie...................................................................................................................... 37
3 Niektoré aspekty anatómie a fyziológie mozgu ................................................................................ 39
4 Ľahká porucha kognitívnych funkcií - Mild Cognitive Impairment ( MCI) .................................... 42
4.1 Definícia MCI.............................................................................................................................. 42
4.2 Kvalitatívne a kvantitatívne delenie MCI.................................................................................... 43
4.3 Prevalencia a incidencia MCI...................................................................................................... 43
4.5 Diagnostický postup pri MCI...................................................................................................... 43
4.6 Intervencie pri MCI..................................................................................................................... 47
4.6.1 Ergoterapia ........................................................................................................................... 47
4.6.2 Reminiscenčná terapia.......................................................................................................... 48
4.6.3 Muzikoterapia....................................................................................................................... 48
4.6.4 Arteterapia............................................................................................................................ 48
4.6.5 Kinezioterapia ...................................................................................................................... 48
4.6.6 Tanečná terapia..................................................................................................................... 49
4.6.7 Pet-terapia............................................................................................................................. 49
4.6.8 Psychoterapia........................................................................................................................ 49
4.6.9 Kognitívny tréning, kognitívna stimulácia a kognitívna rehabilitácia................................. 49
4.6.9.1 Druhy tréningu kognitívnych funkcií (TKF).................................................................... 52
Časť II Vzťah starnutia, kognitívnych funkcií a porúch rovnováhy..................................................... 55
8
1 Posturálne - lokomočný systém......................................................................................................... 55
1.1 Riadenie posturálno – lokomočnej motoriky............................................................................... 55
2 Posturálna kontrola............................................................................................................................. 57
2. 1 Posturálne funkcie...................................................................................................................... 58
2. 2 Stratégie a mechanizmy zaistenia posturálnej stability .............................................................. 64
2.3 Zmeny pri chôdzi u seniorov....................................................................................................... 66
2.4 Pád............................................................................................................................................... 70
2.4.1 Príčiny pádov........................................................................................................................ 71
2.4.2 Riziko pádu........................................................................................................................... 73
2.4.3 Strach z pádov ...................................................................................................................... 74
2.5 Pohybové stratégie počas narušenia stability pri stoji................................................................. 74
2.6 Balančný tréning v geriatrickej populácii................................................................................... 76
2.6.1 Vybrané typy balančného tréningu...................................................................................... 78
2.7 Motorické učenie......................................................................................................................... 84
2.8 Vyšetrenie rovnováhy................................................................................................................. 88
2.9 Vyšetrenie chôdze ....................................................................................................................... 92
III Výskumná časť................................................................................................................................. 97
1 Cieľ výskumu ................................................................................................................................. 97
2 Metodológia................................................................................................................................... 98
3 Výsledky....................................................................................................................................... 111
4 Diskusia........................................................................................................................................ 135
5 Záver............................................................................................................................................. 149
Zoznam použitej literatúry .............................................................................................................. 151
Zoznam skratiek .............................................................................................................................. 171
Zoznam obrázkov v teoretickej časti............................................................................................... 173
Zoznam tabuliek v teoretickej časti................................................................................................. 173
Zoznam tabuliek vo výskumnej časti ............................................................................................. 174
Zoznam grafov vo výskumnej časti................................................................................................. 175
9
Predhovor
Starnutie je neodmysliteľnou súčasťou ľudského života. Starnutie je prirodzený proces,
s úlohou genetických a epigenetických faktorov, ktorého výsledkom je zhoršenie
morfologických, funkčných a kognitívnych schopností. Následkom toho dochádza k zhoršeniu
zvládania aktivít každodenného života a zníženiu kvality života. Výskumy potvrdzujú, že
starnutie znižuje všetky kognitívne funkcie, vrátane psychomotorického tempa, rozhodovania,
pozornosti a pamäti (Park, 2009; Chang, 2012). S vekom sa zhoršujú aj rovnováhové
schopnosti, dochádza k narušeniu viacerých aspektov posturálnej kontroly a zvyšuje sa riziko
pádov (Spirduso, 2005; Shumway – Cook, 2012).
Je známe, že čím dlhšie človek žije, tým väčšie je riziko vzniku rôznych ochorení.
Častým javom u seniorov je mierna kognitívna porucha. Je rizikovým faktorom, ktorého
priebeh nemusí vždy znamenať vyústenie do demencie. Táto porucha sa vyskytuje asi u 20%
pacientov vo veku nad 65 rokov (Luck, 2010). V našej práci sme sa venovali seniorom s
miernou kognitívnou poruchou (angl. Mild Cognitive Impairment – MCI).
V teoretickej časti je komplexne spracovaná problematika kognitívnych a
koordinačných porúch. Vo výskumnej časti sme sledovali efekt progresívneho kognitívneho
tréningu metódou CogniPlus v kombinácii s dynamickým balančným tréningom, so
sledovaným dopadom na viaceré kognitívne domény, posturálnu kontrolu a riziko
pádov, funkčný stav a kvalitu života u seniorov. Vychádzali sme z diagnostických
a terapeutických smerníc pre kognitívny deficit a demenciu (NICE, 2011; Alzheimer's
Association, 2012; American Psychiatric Association, 2013). Následne sme vychádzali zo
smerníc pre fyzioterapiu seniorov s výskytom rizika pádov (NICE, 2012; 2013).
V posledných rokoch došlo k významnému zlepšeniu úrovne starostlivosti o seniorov
v ambulantnej sfére, aj v zdravotníckych a sociálnych zariadeniach. Ponúkajú sa
nadštandardné služby, ktorých hlavným cieľom je zlepšenie kvality života seniorov
a podpora zotrvávania v domácom prostredí. Nové paradigma vied vytvára lepšie
predpoklady pre pochopenie staroby, úlohy a potreby starých ľudí, s cieľavedomým dôrazom
na komplexnosť, celistvosť, vzájomnú prepojenosť, interdisciplinaritu, individualizáciu,
etiku a hľadanie zmyslu života. Uvedené skutočnosti vyžadujú vytvorenie nových prístupov,
nových štruktúr a nového vzdelávania pre oblasť staroby s neoddeliteľnou súčasťou
tímovej spolupráce v rôznych odboroch.
10
Z uvedených dôvodov jednou z hlavných úloh neuropsychológie a rehabilitácie, okrem
vhodnej a správnej diagnostiky, je stimulácia a rehabilitácia kognitívnych a koordinačných
schopností, ktoré sú narušené prirodzeným starnutím organizmu resp. degeneratívnym
ochorením.
V poslednom období bolo spracovaných množstvo štúdií so zameraním na testovanie
nefarmakologickej liečby (rôznych typov kognitívnych tréningov a kognitívnych stratégii
v rámci rehabilitačných programov), pričom sa prešlo od cvičení prostredníctvom napr. metód
tužka - papier k tréningovým metódam, založeným na využití výpočtovej techniky, virtuálnej
reality a simulácie. V súčasnosti je v tejto oblasti hlavnou úlohou vývoj efektívnych
kognitívnych hier a programov so zodpovedajúcim terapeutickým účinkom, možnosťou ich
využitia v každodennom živote a s očakávaným vplyvom na kvalitu života seniorov. Výskumy
o efektivite tréningov kognitívnych funkcií a koordinačných schopností u seniorov sú
všeobecne pozitívne, či už ide o pamäťový a pozornostný tréning, tréning schopností
rozhodovania a exekutívnych funkcií, ako aj rôzne typy pohybových balančných tréningov.
Efektívnosť tréningu z hľadiska zlepšenia výkonu v kognitívnych a koordinačných
schopnostiach môže byť nielen okamžitá, ale jej pozitívny efekt môže pretrvávať dlhé obdobie,
pretože nervová sústava starých ľudí disponuje určitou plastickosťou a dobre reaguje na
zacielené intervencie.
Cochrane rewiew však odporúča naďalej skúmať účinky metodológie kognitívnych
tréningov a kognitívnej rehabilitácie (Bahar-Fuchs, 2013). Tieto zistenia potvrdzuje aj Cooper,
2013. Woods, 2012 odporúča sledovať, ako dlho pretrvávajú účinky kognitívnych tréningov.
Nezodpovedanou otázkou je, či viac štruktúrovaný, dlhšiu dobu aplikovaný a viac intenzívny
počítačový kognitívny tréning môže podstatne zlepšiť kognitívne funkcie u seniorov (Bozoki,
2013). Podľa Cochrane rewiew ani optimálna frekvencia a trvanie cvičenia pre zlepšenie
porúch rovnováhy a pozitívne ovplyvnenie kognitívnych funkcií , nie sú doteraz jednoznačne
určené (Howe, 2007; 2011). Neexistuje dostatok štúdii, ktoré demonštrujú, že cvičenie samotné
dostatočne a komplexne zlepšuje kognitívne funkcie u seniorov (Bozoki, 2013; Forbes, 2013).
Cochrane rewiew ďalej poukazuje na potrebu realizovania ďalších výskumov, ktoré sledujú
účinok intervencií pre zníženie strachu a rizika z pádov (Kendrick, 2012).
Cochrane rewiew jednoznačne nepotvrdilo implementáciu účinkov kognitívnych
a pohybových tréningov do lepšieho zvládania aktivít každodenného života a kvality života
(Green, 2012; Reijderns, 2013; Secer, 2013). Nezodpovedanou otázkou je, či kombinácia
11
cvičenia a kognitívneho tréningu je viac efektívna ako cvičenie samotné u ľudí s MCI (Elsawy,
2010).
Mnohé štúdie poukazujú na potrebu naďalej skúmať vzťahy medzi zlepšením
kognitívnych funkcií a schopnosťou udržania rovnováhy, ako aj aktivitami každodenného
života po absolvovaní rôznych druhov kognitívnych a cvičebných programov (Pichierri, 2011;
Uemura, 2013).
Uvedené poznatky boli dôležitými východiskami nášho výskumu.
12
Časť I Všeobecné informácie
Úvod
Vzťah kognitívnych funkcií a porúch rovnováhy
Kognitívny deficit je vysokým prediktorom pádov u starších pacientov. Signifikantne
vyššie riziko pádov je prítomné u pacientov s kognitívnym deficitom v porovnaní s pacientmi
bez kognitívneho deficitu (Lord, 2001; Camicioli, 2004; Kallin, 2005). K rizikovým faktorom
u pacientov s kognitívnym deficitom patrí zhoršenie motorických funkcií, rovnováhy a chôdze
(Kallin, 2005). Mnoho nedávnych štúdii poukazuje nato, že nielen fyzikálne funkcie ako sila,
balančné schopnosti a faktory prostredia, ale aj pozornosť je úzko spojená s pádmi u starších
ľudí (Tabbarach, 2002; Hauer, 2003; Van Ierelsel, 2007, 2008).
Dôležitým problémom sú zvýšené nároky na pozornosť a rozdelená pozornosť .
Rozdelená pozornosť je schopnosť vykonávať dve simultánne úlohy naraz. Je potrebná pre
vykonávanie mnohých aktivít každodenného života vrátane chôdze, šoférovania, udržania
sebestačnosti a pod. (Bootsma, 2003; Mezler, 2004; Howard, 2005; McKnight, 2003). Zvýšené
nároky na pozornosť môžu byť často príčinou pádov (Melzer, 2004). Z toho dôvodu je
potrebné hľadať spôsoby ako zlepšiť rozdelenú pozornosť u seniorov (Seçer, 2013).
V posledných rokoch bolo tejto problematike venovaných mnoho štúdii. Zistilo sa, že zvládanie
dvojitých – kognitívnych úloh u seniorov sa po aplikácii rôznych druhov tréningov
signifikantne zlepšuje (Bherer, 2006). Je však potrebné túto problematiku sledovať naďalej
(Gother, 2007). Rovnako aj slabé zvládanie testov s tzv. dvojitou - kognitívnou úlohou
(napr. chôdza a súčasná konverzácia ) je považované za vysoké riziko pádu (Beauchet, 2007;
Andersson, 2006; Zijlstra, 2008; Vandervelde, 2005; Huxhold, 2006; Prado, 2007; Jamet, 2007;
VanIersel, 2007; Siu, 2007, 2008; LiuAmbrose, 2009; Vaillant, 2006; Pellecchia, 2005;
Costello, 2008).
Metódami, ktoré sú cielene vyvinuté pre tréning rozdelenej pozornosti sú rôzne
kognitívne videohry. Mnohé štúdie potvrdili, že kognitívne videohry majú pozitívny efekt na
kognitívne schopnosti vrátane pozornosti (Dye, 2009; Green, 2012). Iným typom intervencie
sú rôzne typy pohybových tréningov s dvojitými – kognitívnymi úlohami (Silsupadol, 2009;
Hiamyzu, 2011; Halvarsson, 2012; Littbrand, 2006; Orr, 2008; Salminen, 2008; Madureira,
2007; Nagy, 2007; Shumway – Cook, 2007; Faber, 2006; Sjosten, 2007; Gillespie, 2003;
Muijden, 2012; Kabarach, 2009).
13
Znížená rýchlosť chôdze je silným nezávislým prediktorom pádov u starších ľudí.
Starší ľudia, ktorí trpia strachom z pádov, chodia oveľa pomalšie, ako tí, ktorí strachom
z pádov netrpia (Chamberlin, 2005; Reelick, 2009; Halvarson, 2011; Hiamyzu, 2011). Ako
prevencia pádov, je dôležitý nácvik rýchlej chôdze, ktorá sa so zvyšujúcim vekom znižuje,
najmä ak je testovaná osoba pod kognitívnym stresom (Melzer, 2004). Mnohé štúdie poukazujú
nato, že špecifický balančný tréning zlepšuje rovnováhu viac, ako nešpecifický tréning (Nitz,
2004). Z tohto dôvodu je dôležité sledovanie efektu rôznych druhov pohybových, balančných
a rôzne kombinovaných tréningových programov (Gillespie, 2009).
14
1 Charakteristika starnutia človeka
Starnutie a staroba je všeobecným označením posledných fáz ontogenézy prirodzeného
priebehu života. Je dôsledkom a prejavom geneticky podmienených involučných procesov
modifikovaných ďalšími faktormi, najmä chorobami a zmenou sociálnych úloh (Kalvach,
2004).
Vek je dôležitou charakteristikou starnutia, je daný dátumom narodenia.
Najčastejšie sa používa veková kategorizácia, odporúčaná WHO, z roku 1980 (SZO – svetová
zdravotnícka organizácia), podľa ktorej môžeme obdobie dospelosti a staroby rozdeliť do
vekových kategórií v 15 ročných periódach ľudského života (Kalvach, 2004):
1. stredný vek (45 – 59 rokov),
2. presénium – obdobie predchádzajúce starobu (60 – 74 rokov) – ranná staroba,
3. sénium – staroba (75 – 89 rokov) – stredná staroba,
4. veľmi vysoký vek (90 a viac rokov) – dlhovekosť.
Súčasné vekové členenie pre seniorov:
 65-74 rokov: mladí seniori - problematika dôchodku, voľného času, aktivít a
sebarealizácie.
 75-84 rokov: starí seniori - problematika adaptácie, tolerancie záťaže, špecifickej
bolesti, osamelosti.
 85 a viac rokov: veľmi starí seniori - problematika sebestačnosti a zabezpečenia.
Somatické fyziologické zmeny starnutia
Nervový systém: dochádza k postupnej atrofii mozgu s miernym zhoršením vštiepivosti
a výbavnosti pamäti a k predĺženiu reakčného času. Klesá počet neurónov, ktoré neregenerujú,
ale nestrácajú schopnosť vytvárať nové synapsy. Postupne dochádza k poruchám metabolizmu,
morfologickým a funkčným zmenám. Znižuje sa počet gangliových buniek, dochádza ku
štrukturálnym zmenám nervových buniek, kumulácii abnormných bielkovinových štruktúr a
k spomaleniu interneurónového prevodu. Slabne hlboká citlivosť. Zhoršené je aj zmyslové
vnímanie, zraková a sluchová ostrosť. Oslabený je čuch a chuť, dochádza aj k zníženiu
propriocepcie (Švorc, 2005).
Pohybový systém: svaly sú slabšie, pretože mnohé svalové vlákna sú nahrádzané väzivom.
Klesá obsah vody, mení sa zloženie bielkovín i pomer minerálnych látok. Svaly sa kontrahujú
15
pomalšie a skôr sa unavia, pohyby sa spomaľujú. Dochádza k narušeniu koordinácie pohybov.
Chrupavky strácajú elasticitu a vodu, zhoršuje sa ich výživa, ľahšie sa opotrebujú. Na kĺboch
vznikajú atrofické zmeny. Hustota kostí sa znižuje (Švorc, 2005).
Psychologická staroba: Typické sú poruchy vštiepivosti a reprodukcie pamäti, čiže poruchy
krátkodobej pamäti. Inteligencia je zachovaná, avšak v myslení a konaní sa začína prejavovať
rigidita. V štruktúre osobnosti sa menia hodnoty a potreby. Dôležité je zdravie, bezpečie
a istota. Mení sa postoj k sebe samému a druhým. Objavuje sa emočná labilita a depresívne
ladenie. Klesá schopnosť psychickej adaptability, ktorej príčinou je znížená plastickosť
nervovej sústavy (Jedlička, 2002).
Zhoršuje sa schopnosť koncentrovať a rozdeľovať pozornosť, či rýchlo reagovať na
podnet a jeho zmenu. Reakčný čas vekom rastie a ešte významnejšie je to v prípadoch, keď si
senior musí vybrať z viacerých možností a rýchlo sa rozhodnúť. Schopnosť učenia však nemusí
byť obmedzená. Aj vo vyššom veku je dobre zachovaná, ale vynaložené úsilie je väčšie a čas
potrebný na naučenie sa nového materiálu je dlhší (Heretik, 2007). So zmenami v kognitívnych
funkciách úzko súvisia aj zmeny vo verbálnej komunikácii, napr. problémy vo vyjadrovaní sa,
formulácii viet, vybavovaní potrebných výrazov. Znižuje sa verbálna fluencia, vznikajú
ťažkostí s pomenovaním predmetov, používanie všeobecných pomenovaní namiesto
konkrétnych a pod. (Heretik, 2007, Gulanic, 2007; Kalvach, 2004).
K typickému znaku starnutia patrí spomalenie psychickej činnosti. Mnoho štúdii
dokázalo rozdiely medzi mladšími a staršími v rýchlosti reakcií. Pre klinickú prax z toho
vyplýva, že starším osobám nevyhovuje činnosť vyžadujúca rýchle rozhodovanie (Litomerický,
1992, 1993).
Zmeny voči veku nie sú lineárne. Približne do 35. až 40. roku dochádza k nárastu
viacerých psychických funkcií a schopností. Najdlhší nárast si uchováva úroveň vzdelanosti,
ktorá klesá až po 70. roku života. Človek si dlho uchováva nadobudnuté informácie a znalosti,
pričom aj deficit v schopnosti učenia sa kompenzuje spôsobilosťou spájať nové informácie so
staršími, už známymi. Medzi vlastnosti, ktoré zaznamenávajú s vekom vzostupný trend, patrí
rozvážnosť, ale aj konzervatizmus (Litomerický, 1992). Gerontopsychologické výskumy
udávajú, že u 90% ľudí po 65. roku života nie sú prítomné výraznejšie známky mentálneho
deficitu. Napriek tomu sa skúmajú spôsoby liečby, ktoré by mohli oddialiť kognitívne starnutie
(Baštecký, 1994).
16
2 Kognitívne funkcie
Kognitívna neuropsychológia - skúma kognitívne deficity vzniknuté na základe poškodenia
mozgu a poskytuje cenné informácie aj o nenarušenom ľudskom poznaní.
Kognitívna neuroveda - pri štúdiu mozgu vedci používajú rôzne techniky zobrazenia. Každá
z nich má iné časové a priestorové rozloženie. K najdôležitejším technikám patria EEG,
evokované potenciály, PET, magnetická rezonancia, magnetoencefalografia (Eysenck, 2008).
Poznávanie - kognícia, tvorí vzájomne súvisiace procesy, ako je vnímanie, organizácia,
asimilácia, ktoré človeku umožňujú spracovávať informácie, učiť sa a naučené použiť v praxi.
Kognitívne funkcie tvoria hierarchiu vzájomne súvisiacich základných kognitívnych funkcií
(vnímanie, orientácia, pozornosť, pamäť) a vyšších kognitívnych funkcií (myslenie, reč
a exekutívne funkcie) a metakognitívnych schopností (premýšľanie a uvažovanie o vlastných
myšlienkových procesoch) (WHO, 2001).
Základné kognitívne funkcie sú podmienené neuroanatomickou a fyziologickou integritou
mozgu, majú vplyv na vyššie kognitívne funkcie a ovplyvňujú metakognitívne procesy.
Pociťovanie a vnímanie predstavuje prvý, najnižší stupeň kognitívneho procesu.
Transformácia informácie všetkých modalít z okolia a vlastného tela do našej okamžitej
predstavy o svete je vnímanie. Je rýchle a väčšinou si ho neuvedomujeme. Neprebieha iba
pasívne, t.j. na základe informácii z okolia, ale aktívne ovplyvňuje naše očakávanie, skúsenosť,
kontext v akom informácie prijímame a spracúvame. Poruchy vnímania sa označujú ako
agnózie. Prejavujú sa najčastejšie ako problémy s poznávaním predmetov a tvári
ľudí, neschopnosťou odhadnúť vzdialenosti alebo nájsť známu cestu v známom prostredí
(Králiček, 2011).
Orientácia sa týka uvedomovania si vzťahov k vlastnej osobe, mieste, času a okolnostiam.
Porucha orientácie, najčastejšie časom a miestom, je typickým symptómom dysfunkcie mozgu.
Pozornosť je zameranie a sústredenosť duševnej činnosti na určitý objekt, alebo dej. Priebeh
pozornosti ovplyvňujú vnútorné, i vonkajšie faktory. Poruchy pozornosti sa prejavujú
neschopnosťou ako začať, alebo dokončiť úlohu. Pacient sa sústreďuje na nepodstatné vnemy
a nedokáže potlačiť rušivé podnety. Jeho reakcie sú znížené, alebo zmätené (Hartl, 2004).
17
Pamäť je schopnosť, ktorá umožňuje prijímať, uchovávať a znovu použiť minulé vnemy,
skúsenosti a obsahy poznania. Je základom duševných procesov a sprítomňuje minulé
psychické javy. Poruchy pamäti sú často podmienené poruchami iných duševných funkcií
a pozornosti (Hartl, 2004).
Exekutívne funkcie sú dôležité pre úspešné a samostatné vykonanie zmysluplných úloh.
Pokiaľ sú neporušené, človek je nezávislý a produktívny. K exekutívnym funkciám patrí vôľa,
plánovanie, zmysluplné jednanie a úspešný výkon. Pri poruche exekutívnych funkcií pacient
stráca náhľad, motiváciu , kompetencie a sociálnu autonómiu (Hartl, 2004).
Myslenie predstavuje druhú, vyššiu fázu kognitívneho procesu, pretože dovoľuje prenikať
k podstate objektívnej reality. Človek je obdarený schopnosťou abstraktného myslenia, t.j., že
myšlienkové operácie sa neuskutočňujú iba s obrazmi reálnych vecí a javov vo vedomí, ale
prostredníctvom reči (Králiček, 2011).
Motivačný proces je duševný pochod, ktorý vedie človeka k určitému vzorcu správania, môže
iniciovať príjem senzorickej informácie. Biologická motivácia predstavuje určitý vnútorný stav
organizmu, ktorý aktivuje vrodený, geneticky determinovaný program správania (Králiček,
2011).
Vyššie kognitívne funkcie:
1. Myslenie a reč - porozumenie jazyku, jazyková produkcia
2. Exekutívne funkcie - riešenie problému a rozhodovanie
Základné kognitívne funkcie:
3. Vnímanie a spracovanie informácii
4. Pozornosť
5. Pamäť
Uvedené procesy nefungujú oddelene, sú v neustálej vzájomnej interakcii. Ich vzájomné
vzťahy sú príliš zložité a nie je možné ich jednoducho popísať. Uvedené vzťahy nie sú len
zložité, ale aj dynamické a často paradoxné.
18
2.1 Vyššie kognitívne funkcie (myslenie a reč)
Sú výsledkom komplexných a dynamických interakcií medzi štruktúrami mozgu, ktoré
tvoria funkčný systém. Popisujú vzájomne súvisiace kategórie vyšších kognitívnych funkcií:
myslenie, utváranie konceptu, riešenie problému a exekutívne funkcie.
Myslenie je schopnosť vyvodzovať dôsledky, alebo závery zo známych faktov,
odrážanie skutočnosti, proces abstraktného poznávania a riešenie nových problémov a úloh.
Medzi dôležité myšlienkové operácie patrí analýza a syntéza - rozbor jednotlivých vlastností
javu a ich spájanie do celku. Využíva riadenie, kategorizáciu, dedukciu, formovanie pojmov
a riešenie problémov. Riadenie je usporiadanie informácii do správneho poradia. Kategorizácia
je zoskupovanie predmetov, alebo myšlienok podľa určitých charakteristík. Pri dedukcii človek
logicky odvodzuje nové závery zo známych faktov. Formovanie pojmu je schopnosť
analyzovať vzťahy medzi objektmi a ich vlastnosťami. Riešenie problémov spočíva v tom, že
sa zúži pole možných variant riešenia problému, kým sa nenájde ten správny spôsob, ktorý
vedie k cieľu. Poruchy myslenia sa môžu prejaviť v akejkoľvek vyššie zmienenej funkcii.
Typická je porucha riadenia jednotlivých krokov v činnosti, porucha abstraktného myslenia,
alebo priestorovej predstavivosti. Zhoršený úsudok sa prejaví neschopnosťou naplánovať
postup činnosti, alebo v neschopnosti odhadnúť dôsledky svojho jednania. Myslenie je závislé
na nižších systémoch – pozornosť, pracovná pamäť, jazyk. Je centrované do prefrontálneho
kortexu (Rybár, 2002; Eysenck, 2008).
Metakognitívne schopnosti - súvisia s poznávaním. Jedná sa o uvedomovanie si svojho
myslenia a súvisiacich kognitívnych procesov.
K metakognitívnym schopnostiam radíme uvedené procesy sebauvedomenia, evaluácie,
predikcie, anticipácie, sebakontroly. U pacientov s narušenou metakognitívnou schopnosťou sa
môže stať, že budú úspešní v terapeutickej skupine, uvedené stratégie však nedokážu využiť
v každodennom živote. Preto je dôležité pracovať na ich rozvíjaní. Rozvíjanie
metakognitívnych schopností je potrebné začleniť do terapeutickej práce. Dôležité je, aby
pacient zhodnotil, ako sa mu bude dariť pred cvičením a následne po cvičení. Nakoniec ho
ohodnotíme my. Na konci cvičenia dostaneme tri odlišné bodové hodnotenia. Ak má pacient
dobrú schopnosť sebauvedomovania a sebamonitorovania, bodové hodnotenie by sa malo vo
všetkých prípadoch zhodovať. Tento spôsob pomáha pacientovi zlepšiť pohľad na svoje
problémy a uvedomiť si silné a slabé stránky, používa sa stupnica 1. – 5. Tento prístup
umožňuje pacientovi trénovať sebareguláciu (Malia, 2010).
19
Jazyk a reč
Podobne ako celý mozog funguje na princípe prijímania a vydávania informácií, tak i
jazykový a rečový systém informácie prijíma, spracováva a posúva ďalej.
Pod jazykom rozumieme najmä porozumenie reči, prekódovanie zvukových (alebo
iných, napríklad posunkových) signálov jazyka do informácií zrozumiteľných pre ostatné časti
mozgu.
Pod rečou rozumieme opačný proces, ako z predstáv a myšlienok v mozgu vieme
vytvoriť hovorenú (alebo inú, napríklad posunkovú) reč.
U približne 96% ľudí je pre jazyk dominantná ľavá hemisféra. V mozgu sú oddelene uložené
primárne centrá pre spracovanie jazyka (Wernickeho oblasť umiestnená blízko primárnej
sluchovej kôry) a produkciu reči (Brocova oblasť umiestnená blízko motorickej kôry).
Nemožno však povedať, že jedno centrum je výlučne orientované na produkciu reči a druhé na
porozumenie jazyka. Tieto dve centrá spolu vzájomne komunikujú (Rybár, 2005).
Obr.1 Brocova a Wernickeho oblasť. Modifikované, pôvodný zdroj: Squire (2012).
Iba tieto centrá však nestačia na tak zložitý proces. Do rozpoznávania jazyka a produkcie
reči sa zapájajú širšie senzorické asociačné oblasti spolu s motorickými asociačnými oblasťami.
To, čo sa nám zdá ako jednoliata reč, je totiž súbor mnohých čiastkových procesov. V systéme
jazyka a reči možno rozlíšiť minimálne tri podsystémy:
Implementačný systém, do ktorého patrí Brocova a Wernickeho oblasť, bazálne gangliá a časti
insulárnej kôry. Táto časť analyzuje zvukový signál, aktivizuje znalosť konceptov, zabezpečuje
tvorbu foném, gramatiku a artikuláciu.
Konceptuálny systém, ktorý sa nachádza v multimodálnych asociačných kôrach, zabezpečuje
konceptuálne vedomosti, teda vedomosti, ktoré máme uložené vo forme slov, či viet.
Okolo implementačného systému sa nachádza mediačný systém, ktorý je umiestnený najmä v
asociačných oblastiach a zabezpečuje prepojenie implementačného a konceptuálneho systému
(Rybár, 2005).
20
Reč je špecifický ľudský prejav, prostriedok na vyjadrovanie myšlienok, nástroj
dorozumievania pomocou akustických, resp. písaných symbolov, ale aj nástroj regulácie
správania. Realizuje sa na základe zložitého artikulačno-motorického aparátu - rečové orgány
a ich centrálny kinetický a senzorický syntézoanalyzátor s mnohými zložitými a dôležitými
kortikosubkortikálnymi spojmi. Reč delíme na vonkajšiu a vnútornú. Je to komplexná činnosť
zahrňujúca celú radu schopností. Patrí tu schopnosť premyslieť si, čo chceme povedať, výber
vhodných slov, transformácia slov do vety a uloženie vety do skutočných rečových prejavov.
K rečovému prejavu patrí rytmus, prízvuk a intonácia.
Vnímanie reči sa líši od iných druhov sluchového vnímania. Pri vnímaní reči má
prevahu ľavá hemisféra, čo neplatí u iných sluchových podnetov (Rybár, 2005; Dobeš, 2005).
Porozumenie jazyku
Pri porozumení vetám existujú dve hlavné úrovne analýzy. Je to analýza gramatickej
štruktúry každej vety - parsing. Ďalšou zložkou procesu porozumenia je analýza významu vety
- pragmatika.
Jazyková produkcia
O porozumení jazyku toho vieme viac ako o jazykovej produkcii. Pre väčšinu ľudí má
reč takmer vždy podobu konverzácie v sociálnom kontexte. Kľúčom k úspešnej komunikácii je
kooperatívny princíp poslucháča a hovoriaceho.
Charakteristiky reči
 Dynamika reči - rýchlosť rozhovoru, meriame priemerným množstvom slov za
minútu.
 Tématicko - obsahová stránka reči.
 Výslovnosť a formálna stránka rečového prejavu - zreteľnosť a jasnosť artikulácie,
výška, sila, zafarbenie hlasu, rytmus, melódia.
 Gramatická skladba a slovník - stavba a dĺžka viet, uprednostňované slovné druhy,
výrazová bohatosť.
21
Grice, 1967, formuloval 4 princípy
1. Maximum kvantity: hovoriaci by mal byť informovaný do takej miery, do akej je to
potrebné, ale nie viac.
2. Maximum kvality: hovoriaci by mal hovoriť pravdu.
3. Maximum vzťahu: hovoriaci by mal hovoriť veci, ktoré sú k danej situácii
relevantné.
4. Maximum zrozumiteľnosti: prejavy majú byť čo najzrozumiteľnejšie.
Rozdiely medzi hovorením a písaním
Rozprávajúci vie, kto je adresátom ich prejavu. Hovoriaci dostáva priebežnú spätnú
väzbu od poslucháčov. Hovoriaci majú menej času na plánovanie ako pisatelia. Písanie je
v princípe uvedomelejší proces ako rozprávanie. Písaný jazyk je formálnejší a má zložitejšiu
štruktúru.
Jazyk a myslenie
Hovorenie a písanie spočíva v transformácii myšlienok o uvažovanom obsahu
jazykových prejavov. Myslenie ovplyvňuje jazyk a naopak. Jazyk má určitý vplyv na pamäť
a vnímanie.
Vyšetrenie reči
Z časového hľadiska sa používajú 3 typy testov afázií (podľa Bentona):
1. screeningové testy – 15 až 20 minút, napr. Aphasia Screening Test,
2. podrobnejšie batérie – 30 až 45 minút, napr. Multilingual Aphasia Examination,
3. komplexné batérie – 1 až 2 hodiny, napr. Boston Diagnostic Aphasia Examination.
2.2 Pozornosť
Pozornosť je psychický stav zvýšenej pohotovosti a zameranosti vedomia na určitý
výber javov vonkajšieho sveta. Závisí od úrovne bdelosti. Je integrálne spojená s pamäťou,
ovplyvňuje výber informácií, reprodukciu. Bez upriamenia pozornosti na určité podnety
a informácie si ich nie je možné zapamätať.
Pozornosť je základom všetkých kognitívnych funkcií. Ak zlyhá pozornosť, problémom
sa stane aj schopnosť spracovania informácii, pamäť a exekutívne funkcie. Z okolia nie je
možné získať úplné a presné informácie (Rybár, 2005).
22
Chybné výkony - za mnoho chýb je zodpovedné nedostatočné zapamätanie si toho, čo
sa dialo pred niekoľkými sekundami. Prejavujú sa v dôsledku zlyhania pozornosti (Rybár,
2005; Dobeš, 2005; Eysenck, 2008).
Druhy pozornosti:
1. Rozdelená pozornosť (divided) schopnosť reagovať minimálne na dva stimuly
súčasne, ( napr. rozprávať a chodiť).
Ak kombinujeme dve úlohy a pacient nie je schopný ich vykonávať súčasne, poukazuje
to na limity systému spracovania informácii. Dôležitú úlohu má podobnosť úlohy, napr.
šoférovanie a rozprávanie. Zistilo sa, že ak učebný materiál pozostáva z obrázkov, je
zapamätávanie výborné. Rozdelenú pozornosť je možné zlepšiť kognitívnym tréningom.
Schopnosť vykonávať naraz dve úlohy závisí na ich obtiažnosti. Potreba vykonávať dve úlohy
súčasne nesie nové nároky na koordináciu a riziko interferencie (Eysenck, 2008).
Kľúčovým fenoménom v štúdiách rozdelenej pozornosti je signifikantné zlepšenie
výkonu pri častom opakovaní. Tento jav sa vysvetľuje poznatkom, že niektoré procesy sa
následkom dlhodobého precvičovania automatizujú. Kritériom automatických procesov je
rýchlosť, neredukovanie kapacity pri vykonávaní iných úloh - t.j. vyžadujú nulovú pozornosť,
nie sú prístupné uvedomeniu, nastávajú nutne, vždy keď je prítomný patričný podnet, aj keď
neleží v centre pozornosti. Automaticita je pamäťový fenomén, ktorý závisí na vzťahu medzi
vybavením a kódovaním (Eysenck, 2008).
2. Zameraná pozornosť (focused) reakcia na jeden podnet pri súčasnom predložení
dvoch, alebo viacerých podnetov.
3. Selektívna pozornosť (selective) schopnosť ignorovať rušivé vplyvy akými sú hluk,
ostré svetlo, schopnosť vyberať si z okolia najdôležitejšie podnety.
Zameraná a selektívna pozornosť sa delia na:
Sluchovú (sledovanie, alebo spracovanie sluchových stimulov).
Zrakovú (sledovanie zrakových stimulov).
Krosmodálnu (sledovanie súvisiacich zrakových a sluchových stimulov).
4. Striedavá pozornosť (alternating) znamená schopnosť presunu pozornosti z jedného
podnetu na druhý a späť.
23
5. Vytrvalá, udržovaná pozornosť (sustained) zdôrazňuje časový komponent
koncentrácie pozornosti - sústredenie. Na meranie sa používajú skúšky vigilancie
(Eysenck, 2008).
Vlastnosti pozornosti:
 Kapacita - určuje rozsah pozornosti. Je daná počtom prvkov, ktoré môžeme naraz
zachytiť v jednom akte pozornosti, ich počet je 5-11.
 Distribúcia - je schopnosť zamerať pozornosť na dve a viaceré súčasné činnosti. Je
možná najmä vtedy, ak je jedna z dvoch činností plne automatizovaná, alebo ak
výkon nevyžaduje plnú pozornosť.
 Oscilácia - predstavuje pravidelné prirodzené výkyvy intenzity pozornosti.
 Koncentrácia - je určitá kontinuitná výdrž pozornosti, schopnosť udržať pozornosť
na istých javoch a obsahoch v dlhšom časovom úseku.
 Vigilita - je bdelosť, t.j. schopnosť aktívne zamerať a prepájať pozornosť na nové
podnety.
 Selektivita - znamená výberovosť pozornosti pri súčasnom výskyte viacerých
podnetov. Ide o subjektívne regulované pútanie pozornosti javmi, ktoré sú vhodné
pre daný okamih.
 Iritabilita - schopnosť ľahko upútať pozornosť určitým javom - vplyvom jeho
novosti (Dobeš, 2005).
Sluchová pozornosť: predstavuje stav permanentnej pohotovosti, čím sa stáva jedným
z procesov sústavnej kontroly vonkajšieho prostredia. Permanentná akustická pozornosť sa
pohybuje na nízkej úrovni bdelosti a jej iritabilita závisí od fyzikálnych charakteristík
sluchových podnetov. Neruší iné akty pozornosti a umožňuje distribúciu pozornosti, napr.
hudobná kulisa neruší štúdium.
Ak boli počas prezentácie pozornostných a mimopozornostných podnetov snímané
evokované potenciály, vyššia amplitúda bola u podnetov v centre pozornosti, 20-50 ms, po
začiatku stimulu. Miera aktivácie sluchového kortexu je dôkazom, že informácie v centre
pozornosti sú viac spracované ako informácie mimo pozornosť (Rybár, 2005).
Človek rozhoduje, či bude jeho pozornosť zameraná, alebo rozdelená. Rozhodovanie
je určené na základe momentálnych zámerov. Pozornosť môže byť zameraná na vonkajšie, ale
aj vnútorné prostredie. Skúmaná bola len pozornosť zameraná na vonkajšie prostredie,
vnútorný obsah nie je možné zmerať. Pozornosť úzko súvisí s motiváciou, vo väčšine štúdií je
24
však predmet pozornosti stanovený experimentálnymi inštrukciami. Experimentálne situácie
nie vždy zodpovedajú situáciám v reálnom živote, z toho dôvodu ich nemôžeme označiť za
absolútne objektívne (Rybár, 2005; Dobeš, 2005; Eysenck, 2008).
Zraková pozornosť: riadenie toku pozornosti zahrňuje tri oddelené schopnosti:
odklonenie pozornosti od daného vizuálneho podnetu, presunutie od jedného cieľového
podnetu k inému, priklonenie pozornosti k novému vizuálnemu stimulu. Vizuálne a sluchové
stimuly mimo pozornosť sú spracované menej dôkladne, než stimuly v centre pozornosti objektivizované
evokovanými potenciálmi (Rybár, 2005; Dobeš, 2005; Eysenck, 2008).
Bdelosť je zaistená fungovaním systému retikulárnej formácie mozgového kmeňa, časťou
talamu, pravým temenným lalokom a pravou prefrontálnou oblasťou.
Senzorický orientačný systém je tvorený zadnou časťou temenného laloka, postrannou časťou
talamu, podhrbolím a časťou spánkového laloka. Sprostredkúva selektívnu pozornosť.
Systém exekutívnej pozornosti tvoria bazálne gangliá, predný gyrus cinguli a ľavá časť
postranného čelového laloka. Sprostredkúva rozdelenú a striedavú pozornosť a kontrolu
pozornosti.
Dôležitým je naučiť pacienta stratégiám, ktoré pomôžu kompenzovať jeho ťažkosti. Ak má
pacient často pocity úzkosti, je väčšia pravdepodobnosť vzniku kognitívnych problémov
s rozdelenou pozornosťou, alebo pamäťou. Pozornosť je potrebné vyšetriť ako prvú a každú
komponentu zvlášť (Rybár, 2005; Dobeš, 2005; Eysenck, 2008).
Vyšetrenie pozornosti:
Metóda pozorovania, štruktúrovaný rozhovor a dotazník a definícia pacientových
problémov. Vyšetrenie rôznych zložiek pozornosti v neuropsychológii je veľmi dôležité.
Zhoršený výkon v inteligenčnom a pamäťovom teste vzniká často následkom poruchy
pozornosti.
Na zistenie spomalenia duševných procesov sa používajú skúšky reakčných časov.
Zameranú a udržovanú pozornosť je možné zmerať napr. Bordonovým testom. Pozornostnú
kapacitu vyšetrujeme pomocou testov krátkodobej pamäti (Opakovanie čísel a pod.)
Populárnym testom je aj Stroopova skúška (Daniel, 1983), ktorá meria pozornosť,
psychomotorické tempo a flexibilitu. Vhodný je aj komplexný test pozornosti Trail Making
Test (Preis, 2006).
25
Štandardizované testy
Test pozornostnej kapacity - Attention Capacity test (Weber, 1986)
Test každodennej pozornosti -Test of Everyday Attention (Robertson, 1996)
2.3 Vnímanie a spracovanie informácií
Schopnosť spracovávať informácie nám umožňuje vytvárať si zmysluplný obraz sveta,
ktorý nás obklopuje a vnútorného sveta, ktorý zahrňuje naše myšlienky, predstavy a pocity.
Pozornosť je schopnosť, vďaka ktorej získavame informácie o prostredí v podobe elektrických
a chemických impulzov. Funkcia spracovania informácií dáva týmto podnetom zmysel, čiže
umožňuje integráciu všetkých informácií.
Spracovanie informácií prebieha na automatickej, alebo vedome riadenej úrovni. Rôzne
druhy informácii vyžadujú rôzne úrovne zložitosti spracovania. Nové schopnosti spracujeme
na vedomej úrovni. Ak ich precvičujeme dostanú sa na automatickú úroveň. U pacientov
s kognitívnymi poruchami sa schopnosti, ktoré prebiehali automaticky dostávajú na vedomú,
pomalú úroveň spracovania informácií. Problémy v danej oblasti vedú k množstvu praktických
ťažkostí.
Vedomé riadené spracovanie informácií sa skladá z troch základných komponentov:
Rýchlosť myslenia - množstvo informácií, na ktoré sa môže jedinec sústrediť v rámci určitého
časového úseku.
Kontrola myslenia - schopnosť jedinca riadiť a organizovať proces selekcie bez ohľadu na
kapacitu spracovania informácií.
Kapacita myslenia - súvisí s množstvom informácií, na ktoré sa jedinec sústredí v určitom
okamžiku (Eysenck, 2008).
Zraková percepcia
Zrakové informácie sú prenášané do nášho oka svetelným vlnením. Obraz sa premieta
na sietnici oka v obrátenej polohe, dochádza k stimulácii tyčiniek a čapíkov, ktoré vysielajú
signály po zrakovom nerve v podobe elektrických a chemických impulzov. Impulzy sa vysokou
rýchlosťou dostanú do rôznych oblastí mozgu, kde sú dekódované. Uvedené zobrazenie sa
rýchle presunie do iných častí mozgu, kde je uvedeným obrazom priradený zmysel. Tento
proces sa deje automaticky (Malia, 2010).
Model spracovania zrakových informácií:
1. Zrakové poznávanie
2. Zraková pamäť
26
3. Rozpoznávanie obrazov
4. Priestorové vyhľadávanie
5. Vizuálna pozornosť
6. Okulomotorika – zrakové pole – zraková ostrosť
Zrakové poznávanie, pamäť a rozpoznávanie obrazov sú základom všetkých zručností. Zrakové
poznávanie integruje všetky tieto schopnosti.
Vyšetrenie
Základnými komponentmi tohto procesu sú: organizačná schopnosť, pamäť, typ
spracovania informácie, rýchlosť, kapacita a kontrola spracovania informácií a schopnosť
správne používať automatické a kontrolované spracovanie informácií. Potrebné je vyšetriť aj
pamäť, pozornosť a exekutívne funkcie. Schopnosť kontroly spracovania informácií súvisí
s exekutívnymi funkciami.
V rámci vyšetrenia je dôležité vylúčiť problémy s ostrosťou zraku. Neglekt môžeme
vyšetriť Albertovou skúškou (pacient škrtá čiary rozmiestnené po celom papieri). Test
rozdelenia čiary (rozdelenie čiar na papieri, počítame percento deviácie). Vizuálne
vyhľadávanie prostredníctvom Trail Making Testu, vnímanie farieb, vizuálne rozpoznávanie
interpretácia emočných výrazov tváre a pod., vizuálna organizácia, schopnosť chápať neúplné
figúry a vizuálna interferencia - ukryté, alebo prekrývajúce sa figúry (Malia, 2010).
Sluchové vnímanie - sluchová diskriminácia, sluchová rečová percepcia, neverbálna sluchová
percepcia.
Taktilná percepcia - vyšetruje sa povrchová a diskriminačná citlivosť a stereognózia.
Čuch - identifikácia čuchovej citlivosti.
Štandardizované testy:
Rossova testová batéria spracovania informácií (Ross Information Processing Battery), (Ross,
1999).
Stroopov test – Stroop Test (Stroop, 1935; Trennery, 1989).
27
2.4 Pamäť
Pamäť je komplexná kognitívna funkcia. Priebežne zaznamenáva prežívanú skutočnosť
a umožňuje ukladať nové vnemy na základe získaných skúsenosti. Je jednou zo základných
funkcií utvárajúcich vedomie a schopnosť, ktorá nám umožňuje orientovať sa v živote
a okolitom prostredí. Umožňuje nám vybaviť si relevantné informácie z minulosti a prepojiť
s tým, čo je potrebné pre prítomnosť a budúcnosť. Vyžaduje integrovanú činnosť
neuroanatomickej siete tvorenej limbickými a neokortikálnymi oblasťami. V prípade vážnych
problémov z dôvodu poškodenia hipokampu je tréning kognitívnych procesov neúčinný. TKF
je prínosný v prípade ak sú poruchy pamäti zapríčinené poruchou pozornosti, kódovania
a konsolidácie. Príčiny problémov s pamäťou: poruchy ostatných kognitívnych funkcií,
emočné problémy, bolesti, únava, deprivácia spánku. Dôležitá jen diferenciálna diagnostika
zlyhávania pamäti (Růžička, 2008a).
Podľa toho, akým spôsobom sa veci učíme a toho, kde sú tieto informácie v mozgu
uložené, rozdeľujeme pamäť na explicitnú (deklaratívnu, vedomú) a implicitnú
(nedeklaratívnu, nevedomú) (Růžička, 2008b).
Explicitná pamäť zahŕňa fakty, znalosti, či zážitky. Delíme ju na epizodickú (pamätáme si naše
zážitky, udalosti, tváre a pod.) a sémantickú (pamätáme si konkrétne fakty, poznatky).
Implicitná pamäť zahŕňa najmä motorické a senzomotorické zručnosti (napr. schopnosť
korčuľovať či previesť niť okom ihly).
Špeciálne môžeme hovoriť o implicitnej pamäti so zameraním na emocionálne
informácie, ktorá je uložená najmä v limbickom systéme.
Podľa toho, ako dlho si poznatky pamätáme, delíme pamäť na krátkodobú a dlhodobú
(Růžička, 2008a).
Pamäťové sklady
Základnú architektúru pamäťového systému popísali mnohí bádatelia. Je možné rozlíšiť viac
pamäťových skladov.
1. Senzorické pamäťové sklady - z nich každý obsahuje informácie o jednej
špecifickej senzorickej modalite a túto položku uchováva po veľmi krátku dobu.
2. Krátkodobá pamäť - s veľmi limitovanou kapacitou.
3. Dlhodobý pamäťový sklad - ktorý má neobmedzenú kapacitu a uchováva
informácie po veľmi dlhé časové obdobie (Jedlička, 2002).
28
Molekulové mechanizmy učenia a pamäti
Schopnosť učenia a pamäti je jednou z najdôležitejších kognitívnych funkcií. Našu
identitu vytvára to, čo sme sa naučili a čo si pamätáme. Naše správanie je ovplyvňované génmi
a prostredím. Odhalenie molekulárnych mechanizmov zapojených do uvedených procesov patrí
k najambicióznejším cieľom neurovedy. Posledné desaťročia výskumu sú charakterizované
aktívnou medziodborovou prácou pri hľadaní mechanizmov pamäti. Na rozdiel od iných
mentálnych funkcií človeka, ako je myslenie, predstavivosť alebo jazyk, pamäť je výnimočná
tým, že sa dá účinne študovať už u veľmi jednoduchých živočíchov. Výskum mechanizmov
učenia a pamäti je delený do dvoch úrovní: 1. Systémový prístup (kde ?), ktorý sa snaží
zodpovedať otázku, v ktorých častiach a dráhach mozgu sa ukladá pamäťová informácia
(prístup zhora nadol). 2. Molekulárne hľadisko (ako ?), ktoré sa zaoberá problémom spôsobu
kódovania a ukladania informácii do rôznych oblastí (prístup zdola nahor). Schopnosť učenia
má s vekom mierne klesajúcu tendenciu, čo sa kompenzuje zdokonalením spôsobu učenia
a spájaním nových poznatkov so širším rozsahom predošlých. Strach vyvoláva variabilitu
v rýchlosti a ľahkosti učenia (Jedlička, 2002).
Pamäť je kognitívnou funkciou, ktorú môžeme oddeliť od ostatných a do značnej miery
ju môžeme študovať nezávisle. Pracovná krátkodobá pamäť je oddelený proces od dlhodobej
pamäti (pracovná pamäť súvisí s činnosťou prefrontálnej kôry) (Jedlička, 2002).
Teória ukladania pamäti
Ak sa ten istý podnet opakuje, dochádza k posilňovaniu stopy a k jej ustáleniu. Čím
častejšie sa tento proces opakuje, tým je stopa pevnejšia. Zároveň dochádza k rýchlejšiemu
spracovaniu podnetu, akoby mozgová kôra rozpoznávala už známu informáciu. Ak sa jedná
o novú informáciu, alebo podnet, neuróny ju spracuvávajú pomalým, lineárnym spôsobom,
ktorý označujeme ako vedomé, riadené myslenie. Postupom času sa podnet stane známym, je
spracovaný rýchle, komplexne s menšou námahou. Toto sa označuje ako automatické myslenie.
Schopnosti sa presúvajú z vedome riadenej úrovne na úroveň automatickú. V každej pozícii
sa posúvame z pozície nováčika do pozície experta (Růžička, 2008a).
U pacientov s poruchami kognitívnych funkcií, ktoré fungovali na automatickej úrovni
sa proces spomalí a presunie sa späť na riadenú úroveň. Pri poranení mozgu môže dôjsť k strate
niektorých nervových dráh, pacient následne nie je schopný správne triediť informácie.
29
Pravá hemisféra kontroluje ľavú stranu tela a naopak. Pravá hemisféra kontroluje
priestorové schopnosti, kreslenie, hudbu a umelecké aktivity. Ľavá hemisféra pracuje logicky,
analyticky a pravá komplexne. Hemisféry spája corpus callosum, ktorý umožňuje výmenu
informácii medzi hemisférami (Růžička, 2008b).
Druhy pamäti
Okamžitá - pracovná pamäť
Uchováva iba toľko informácii, koľko v danej chvíli (niekoľko sekúnd) obsiahne
pozornosť. Zahrňuje všetky informácie. V tejto oblasti pamäti je dôležitá pozornosť
a schopnosť spracovania informácii, fáza pozornosti a kódovania, čiže rozhodovanie
o dôležitosti informácie. Dôležitý je vzťah už k uloženým informáciám. Pacient s poruchou
pozornosti trpí poruchou pracovnej pamäte, nie je schopný zaznamenať nové informácie, kým
vybavenie starších je možné. Najjednoduchším testom pracovnej pamäte je digit span, počet
jednociferných čísel, ktoré je pacient schopný zopakovať v rade, (najmenej 7 číslic).
Charakteristikou je veľmi limitovaná kapacita a nestálosť obsahu, akékoľvek vyrušenie inými
informáciami môže spôsobiť zabudnutie. Ak dve úlohy využívajú rovnakú časť pracovnej
pamäti, nemôžu byť úspešne vykonávané naraz. Ak dve úlohy využívajú odlišné časti pracovnej
pamäti, mali by byť vykonávané rovnako dobre spoločne, ako aj osobitne (Růžička, 2008a).
Epizodická - krátkodobá pamäť
Zaznamenáva informácie po dobu desiatok sekúnd až niekoľko minút. Je v úzkom
vzťahu k pracovnej pamäti. Jej podkladom je vznik prechodnej pamäťovej stopy, ktorá sa ďalej
spracuje. Je to najzraniteľnejšia zložka pamäti, ľahko podliehajúca interferencii z novo
prichádzajúcich informácii. Za súčasť krátkodobej pamäti sa považuje prechodná pamäť, ktorá
je časovo ohraničená hodinami až dňami a zaisťuje prevod informácie z krátkodobej do
dlhodobej pamäti. Patrí sem zapamätanie si mien, dát, udalostí, tvári, stretnutí, miest. K
orientačnému vyšetreniu krátkodobej pamäti slúži test troch slov, ktoré pacient hneď zopakuje
a znova za 5 minút, počas pauzy pacient vykonáva iný úkon (Růžička, 2008b).
Pri krátkodobej pamäti poznáme niekoľko mechanizmov, ako sa informácia udrží v
mozgu. V senzorických i asociačných oblastiach boli identifikované oneskorovacie neuróny
(delay neurons), ktoré uchovávajú informáciu istý čas tým, že sú opakovane aktívne. Deje sa to
buď tak, že jeden impulz v nich vybudí opakovanú odpoveď, alebo ide o okruh viacerých
neurónov, ktoré sa do kruhu navzájom aktivizujú (Dobeš, 2005).
30
Iným mechanizmom krátkodobej pamäti sú reverberačné okruhy. Ide o vzájomne
poprepájané skupiny neurónov, ktoré tvoria slučku prepájajúcu kôrové a podkôrové oblasti
mozgu (napríklad okruh kôra – bazálne gangliá – talamus – kôra). Jednotlivé časti okruhu sa
navzájom aktivizujú, a tak v nich informácia môže obiehať. Tento okruh je potom aktívny až
kým nevyhasne, alebo kým nie je inhibovaný inými neurónmi (Dobeš, 2005).
Ďalším mechanizmom krátkodobej pamäti, slúžiacim najmä pre implicitnú pamäť, sú
krátkodobé zmeny v efektívnosti synaptického prenosu. Napríklad pri dlhodobom hluku si naň
zvykneme. Pri opakovanej excitácii neurónov sa do synaptickej štrbiny uvoľňuje menej
neurotransmitera, čím je vstup na ďalší neurón slabší a pravdepodobnosť jeho aktivácie nižšia.
Neurón sa „unaví“. Tieto procesy boli doteraz sledované najmä u neurónov reflexných
senzomotorických dráh (Dobeš, 2005).
Prospektívna pamäť
Umožňuje hovoriť o tom, čo máme robiť. Ovplyvňuje schopnosť nezávislého života,
často sa stáva, že zabudneme na stretnutia, čo sme chceli povedať a urobiť.
Epizodická a prospektívna oblasť pamäti sú dve najdôležitejšie oblasti, ktorých porucha
výrazne narušuje kvalitu života. Problémy v týchto dvoch oblastiach spôsobujú závislosť
človeka na svojom okolí. V rámci vyšetrenia pamäti je potrebné vyšetrenie krátkodobej pamäti
a prospektívnej pamäti a schopnosti učiť sa novým informáciám (Jedlička, 2002; Růžička,
2008a).
Dlhodobá pamäť
Umožňuje vybaviť si zážitky a skúsenosti zo vzdialenej minulosti. Delí na recentnú
pamäť, uchovávajúcu nedávne informácie a trvalú pamäť, v nej sa ukladajú dávne spomienky
napr. z detstva a všeobecné informácie (napr. historické dáta a pod.) Rozlišovanie medzi
zložkami pamäti je často rozporuplné a postavené na umelých kritériách. Mechanizmy
explicitnej a implicitnej pamäti, sú mechanizmami dlhodobej pamäti (Jedlička, 2002; Růžička,
2008b).
Deklaratívna a nedeklaratívna pamäť
Pamäť je možné deliť aj podľa toho, či je uložená informácia prístupná vedomiu a či je možné
vyjadriť ju slovne.
Procedurálna – nedeklaratívna, implicitná pamäť zaznamenáva perceptívne, motorické
sekvencie činností a umožňuje ich podvedomé využitie. Jej obsah sa nedá priamo slovne
31
vyjadriť. Možno tu zaradiť aj naučené motorické schopnosti. Niektoré poruchy procedurálnej
pamäte sa môžu prekrývať s apraxiami.
Implicitná (nedeklaratívna) pamäť slúži na ukladanie percepčných a pohybových zručností
a podmienených reakcií. Informácie v nej uložené si vybavujeme bez vedomého úsilia alebo
úmyslu (automaticky) a nevyjadrujeme ich verbálne. Implicitná pamäť ma viacero podtypov,
ktoré súvisia s rôznymi neurálnymi podsystémami. Pri získavaní motorických návykov
a zručností (vyžadujúcich správny sled a súvislosť pohybov) a pohybových vzorcov, hlavnú
úlohu zohrávajú bazálne ganglia a mozoček. Mozoček je dôležitý aj pri klasickom
podmieňovaní. Podmieňovaním naučený strach súvisí s činnosťou amygdaly - priming
(vybavenie z pamäti cez dopĺňanie slov po ukázaní prvých písmen zapamätaného slova),
s činnosťou neokortexu a percepčné učenie (vrátané habituácie a senzitizácie) s primárnymi
senzorickými dráhami a reflexami. Aj keď deklaratívna a nedeklaratívna pamäť sú určité
protipóly, môže pamäťový záznam prechádzať z jednej formy do druhej (napríklad postupná
automatizácia pri šoférovaní auta). Explicitné aj implicitné učenie ma spoločné črty: môžeme
v ňom rozlíšiť časové štádia - krátkodobejšie a dlhodobejšie formy pamäti. To súvisí so
spoločnými molekulárnymi mechanizmami, stojacimi v pozadí (Jedlička, 2002; Růžička,
2008).
Je viac typov implicitnej pamäti. Za každú z nich sú zodpovedné odlišné mozgové
štruktúry. Amygdala je spojená s podvedomým zapamätávaním si podnetov spojených s
emóciami, najmä strachom. V zapamätávaní procedurálnych informácií (zručností, návykov)
hrá dôležitú úlohu striatum (súčasť bazálnych ganglií v podkôrových oblastiach mozgu) a
mozoček. Tieto typy implicitnej pamäti sa nazývajú asociatívne, pretože vytvárajú asociácie
medzi stimulmi, respektíve medzi stimulom a odpoveďou naň. Sú zabezpečované najmä
staršími, podkôrovými centrami, v evolúcii sú potrebnejšie ako explicitné znalosti. Pri
neasociatívnej pamäti nastáva zmena v pamäti, ktorá sa týka iba daného stimulu, bez toho, aby
bol zahrnutý do vzťahov s inými podnetmi. Takáto pamäťová stopa vzniká najmä pri primingu,
habituácii a senzitizácii (podrobnejšie o týchto procesoch hovoríme v kapitole o učení). Ukladá
sa pravdepodobne v kôrových štruktúrach (pri primingu), a reflexných dráhach (habituácia,
senzitizácia), no vylúčené nie sú ani iné časti nervového systému (Dobeš, 2005).
Deklaratívna – explicitná pamäť umožňuje vybaviť si mená, tváre, fakty a udalosti.
K uloženej informácii máme vedomý prístup a môžeme ju slovne vyjadriť. Skladá sa zo
zložky sémantickej a epizodickej.
32
Informácie v rámci explicitnej pamäti sa ukladajú už v primárnych senzorických
oblastiach. Komplexnejšie informácie sa vytvárajú a ukladajú v multimodálnych asociačných
oblastiach. Keď sa informácia dostane do asociačnej kôry, neznamená to, že sa automaticky i
zapamätá. Z multimodálnych asociačných oblastí sa informácia cez parahipokampálnu,
peririnálnu a entorinálnu kôru dostáva do hipokampu a priľahlých oblastí, a potom cez tie isté
štruktúry späť do multimodálnych asociačných oblastí a unimodálnych senzorických oblastí. V
asociačných a senzorických oblastiach sa teda podnety nielen vytvárajú, rozpoznávajú,
kombinujú, ale i ukladajú. (Preto každá zapamätaná informácia trocha mení naše vnímanie
ďalších informácií.) Od vytvorenia po uloženie však informácie o podnetoch musia prejsť hore
popísaným okruhom. Načo je dobrý tento zdanlivo zbytočný okruh? Spracovanie v hipokampe
slúži najmä ako informačný filter. Každú sekundu nás zaplavuje množstvo vnemov, avšak
veľmi málo z nich je hodných zapamätania (Jedlička, 2002; Růžička, 2008; Dobeš, 2005).
Iba tie, ktoré sa opakujú často, prípadne majú emocionálny náboj, sa postupne ukladajú
do dlhodobej pamäti. V ukladaní a následnom upevňovaní týchto spomienok hrá kľúčovú úlohu
hipokampus. Pravdepodobne vytvára v spomienkach prepojenia medzi viacerými modalitami.
Tak sa nám napr. tvar píšťalky, ktorý prichádza zo zrakovej oblasti, môže prepojiť s jej zvukom
zo zvukovej oblasti ako jedna spojitá spomienka.
Pravý hipokampus je zameraný skôr na priestorové informácie, ľavý na verbálne
informácie a informácie o objektoch. Pri porušení hipokampu alebo ciest, ktoré k nemu vedú z
multimodálnej asociačnej kôry, nedochádza k porušeniu dlhodobej pamäti. Avšak človek si
potom nevie zapamätať žiadne nové explicitné informácie (anterográdna amnézia) (Dobeš,
2005).
Súčasná predstava o procese ukladania explicitnej pamäti je nasledovná: informácie z
prostredia prúdia do mozgu cez senzorické (vizuálne, sluchové, somatosenzitívne) orgány a
dráhy do primárnych a sekundárnych senzorických kôrových oblasti. Syntéza vizuálnej,
sluchovej a somatosenzitívnej vnemovej zložky sa deje v polymodálnych asociačných
oblastiach kôry (napr. v parieto-okcipito-temporálnej asociačnej kôre). Informácia potom
putuje cez parahipokampalnú kôru a peririnálnu kôru do entorinálnej oblasti, ktorá je hlavnou
vstupno-vystupnou stanicou hipokampu (obr. 4). Z entorinálnej kôry putujú informácie do
gyrus dentatus, do hipokampu (CA3 a CA1 oblasť), do subicula a spať do entorinálnej kôry. Z
nej sa informácie vracajú cez parahipokampálnu a peririnálnu kôru do polymodálnych
asociačných oblastí neokortexu. Zaujímavosťou je, že patologické zmeny typické pre
Alzheimerovu chorobu sa veľmi skoro objavujú práve v entorinálnom kortexe. Podľa tejto
predstavy hipokampálny systém sprostredkuje ukladanie dlhodobej explicitnej pamäti do
33
asociačných oblasti neokortexu. Konsolidácia dlhodobých spomienok pravdepodobne prebieha
vďaka neustálemu dialógu medzi kôrovými a podkôrovými (hipokampálnymi) neurónovými
sieťami. Hipokampálna oblasť temporálneho laloka slúži aj na dočasné vzájomné spájanie
(binding) kortikálnych reprezentácii viacerých aspektov jedného pojmu alebo jednej udalosti,
počas ukladania alebo vybavovania si z pamäti. Keď sa informácia v asociačných oblastiach
kortikálnej siete ustáli, podkôrové štruktúry sa stavajú čoraz menej dôležitými, takže ustálené
pamäťové okruhy sa nakoniec stanú nezávislými od hipokampu. Tuto hypotézu podporuje aj
fakt, že lézie v rozličných asociačných oblastiach spôsobujú špecifické defekty sémantickej
alebo epizodickej pamäti (Hulín, 2002).
Epizodická – kontextuálna pamäť zahrňuje osobné zážitky a ich časové a miestne súvislosti.
Odpovede na otázky kde, kedy, ako?
Sémantická a epizodická pamäť sú spolu anatomicky a funkčne prepojené, ale môžu byť
postihnuté selektívne napr. u Huntingtonovej choroby môže byť ťažko postihnuté vybavovanie
epizodických spomienok, kým slovná, sémantická pamäť je relatívne zachovaná.
Pre začleňovanie faktov do časovo - priestorových súvislosti (epizodická pamäť), je
dôležitá činnosť asociačných oblasti prefrontálnej kôry. Naznačuje to skutočnosť, že
prefrontálna kôra má spojenia s hipokampálnou oblasťou a že lézie v prefrontálnej oblasti
mozgu spôsobujú tzv. amnéziu na zdroje (source amnesia), ktorá sa vyznačuje stratou pamäti
na to, kedy a kde k udalosti došlo.
Exaktnou objektivizačnou metódou sú štúdie s využitím PET. V uvedených výskumoch
porovnávame a odčítame hodnoty regionálneho prietoku krvi mozgom, počas úloh
zapájajúcich sémantickú a epizodickú pamäť (Jedlička, 2002; Růžička, 2008; Dobeš, 2005).
Sémantická pamäť obsahuje slovné a obrazové informácie o okolitom svete. Odpovede na
otázky kto, čo?
Dlhodobá sémantická pamäť tykajúca sa mnohých aspektov rôznych faktov, pojmov a objektov
nie je uložená na jednom mieste, ale je distribuovaná vo viacerých neokortikálnych
oblastiach. Fakt, že amnestickí pacienti s léziami hipokampu si pamätajú staršie zážitky a údaje
z detstva, svedčí o tom, že hipokampus je síce dôležitou, ale len dočasnou prechodnou stanicou
pri ukladaní informácii do dlhodobej pamäti (Jedlička, 2002; Růžička, 2008; Dobeš, 2005).
34
Obr. 2a Rôzne formy pamäti a učenia je možne rozdeliť na dve skupiny: explicitnú a implicitnú pamäť. Na obrázku
nie je znázornená pracovná krátkodobá pamäť, ktorá je odlišným typom pamäti a súvisí s činnosťou prefrontalnej kôry
(voľne podľa Koukolika, 2000).
Obr. 2b Vstupné a výstupné dráhy hipokampovej formácie. (voľne podľa Kandela, 2000).
Štádiá pamäti
Funkcie pamäti je schematicky možné rozdeliť do nadväzujúcich krokov - záznamu, uloženia
pamäťovej stopy a vybaveniu spomienky.
Ak si dlhodobú explicitnú pamäť predstavíme ako pamäťový sklad, v procese učenia
môžeme rozlíšiť približne štyri prvky:
1. Vštepovanie (zakódovanie – encoding) novej informácie (zameranie pozornosti,
vstup do pracovnej pamäti a z nej ďalej, vytváranie súvislosti s uloženými staršími
informáciami), ľavý prefrontálny kortex je aktívnejší počas kódovania.
2. Konsolidácia, uchovávanie (stabilizácia, udržanie novej informácie, po
zakódovaní je informácia uchovaná v dlhodobej pamäti). Pri nedostatočnom
opakovaní dochádza k zhoršeniu kvality informácie, a neschopnosti si ju vybaviť.
3. Uloženie/skladovanie (storage – v dlhodobej pamäti).
35
4. Vybavovanie- reprodukcia (retrieval – z pamäťového skladu do pracovnej
pamäti). Voľný prístup k informácii, ktorá je uchovaná v dlhodobej pamäti. Pravý
prefrontálny kortex je aktívnejší počas vybavovania. Podľa tohto modelu môže dôjsť
k porušeniu pamäťového procesu vo viacerých bodoch. Napríklad pri
Alzheimerovej chorobe dochádza k rozpadu pamäťového skladu (strata neurónov a
ich spojení), pri otrase mozgu alebo pri vysokej emočnej tenzii sa môže dočasne
porušiť schopnosť vyvolávania informácii z pamäti a pri léziách hipokampu
dochádza k narušeniu vštepovania a konsolidácie. Rušivé zásahy do funkcie rôznych
anatomických štruktúr a okruhov mozgu, ktoré súvisia s pamäťou (obr.2b), vedú k
zodpovedajúcim poruchám. Neschopnosť vybavovať si informácie je podstatou
amnézie, pri ktorej sú spomienky nedotknuté, ale nedarí sa k nim dostať (Růžička,
2008a).
Teória zabúdania
Zabúdanie je proces oslabovania spomienok, pokles, strata, alebo nedostupnosť obsahu
pamäti. Postupuje rýchlo, za 1 deň sa stráca 25% - 40% pamäťového materiálu. Zabúdanie
postupuje veľmi rýchle prvú hodinu po naučení, postupne sa táto rýchlosť spomaľuje.
Autobiografická pamäť má však tendenciu vybaviť si spomienky aj po desaťročiach.
Zabúdanie je pomalé v prípade motorických zručností, napr. jazdenie na bicykli. Bolo
dokázané, že ak sa študenti učia večer pred spaním, zabúdajú naučený text omnoho pomalšie
ako študenti, ktorí sa učia ráno. Príčinou zabúdania je rozpad pamäťovej stopy, jej
transformácia a interferencia, ktorá má významný podiel aj na poruchách pamäti. Zabúdanie
má aj ochranný psychologický význam, pomáha sa zbaviť funkčne zbytočných, alebo
psychotraumatických zážitkov (Jedlička, 2002; Růžička, 2008b; Dobeš, 2005; Kolibáš, 2010).
Sigmund Freud zdôrazňoval, že v zabúdaní zohrávajú dôležitú úlohu aj emočné faktory.
Nazdávame sa, že obsahu, ktorý spôsobuje výrazné pocity úzkosti, je často zabránené vstúpiť
do vedomia, tento mechanizmus nazval vytesnením. Schopnosť zapamätať si to, čo sa práve
učíme môže byť narušené materiálom, ktorý sme sa učili v minulosti. Ak predchádzajúca
naučená látka negatívne ovplyvňuje následné učenie, hovoríme o proaktívnej interferencii.
Početné výskumy potvrdili, že proaktívna interferencia je relevantný fenomén. Retroaktívna
interferencia znamená, že neskoršie naučené vedomosti negatívne ovplyvňujú skôr naučenú
látku (Jedlička, 2002; Růžička, 2008a; Dobeš, 2005; Kolibáš, 2010).
Zabúdanie sa delí na závislé pamäťovej stope (informácia nie je naďalej uložená
v pamäti) a zabúdanie závislé na nápovedi (informácia sa v pamäti nachádza, ale nie je
36
dostupná, nevieme si ju vybaviť). Zabúdanie môže pozitívne ovplyvňovať ďalšie učenie novej
látky. Ovplyvňované je aj náladami. Ak je nálada zhodná s náladou v akej sme informácie
nadobúdali, vieme si vedomosti lepšie vybavovať a naopak. Negatívna nálada rovnako zhoršuje
proces zapamätávania (Dobeš, 2005).
Teória vybavenia a rekognícia
Vybavenie je zložené z procesu hľadania, alebo procesu získavania informácie
z pamäti, nasledovne z procesu rozhodovania (hodnotí relevantnosť získanej informácie).
Rekognícia zahrňuje iba druhý proces. Cesta k procesu vybavenia môže byť priama, alebo
nepriama. Kombinovaný spôsob sa ukazuje byť najviac efektívny v procese vybavovania.
Poruchy pamäti sa delia na kvantitatívne a kvalitatívne.
Ku kvantitatívnym poruchám patrí hypermnézia, hypomnézia a amnézia.
Hypermnézia – výrazné posilnenie určitej udalosti v pamäti, ktorá sa potom stále vynára. Býva
spojená so silným citovým zážitkom, nepríjemnými skúsenosťami . Hypomnézia predstavuje
oslabenie všetkých, alebo niektorých zložiek pamäti. Oslabená môže byť vštiepivosť, často sa
vyskytuje pri demenciách, retencia ( rýchle zabúdanie osvojeného materiálu) a reprodukcia
(neschopnosť si spomenúť na meno priateľa). Kvalitatívne poruchy pamäti - dysmnézie, pri
ktorých sa mení nielen výkonnosť pamäťovej funkcie, ale dochádza aj ku kvalitatívnemu
skresleniu (deformácii) pamäťovej stopy – engramu. Patria sem rôzne paramnézie, pamäťové
halucinácie u psychotikov (osoba si spomína na neexistujúci zážitok, pričom nepripúšťa
korekciu) alebo konfabulácie (falošná spomienka, ktorú ale môžeme u pacienta skorigovať) pri
Korsakovovom syndróme (Kolibáš, 2010).
Vyšetrenie pamäti:
Štandardizované testy
Rivermeadský behaviorálny pamäťový test II – Rivermead Behavioural Memory Test II,
(Wilson, 2008).
Škála prospektívnej pamäti - Prospective Memory Scale (Sohlberg, 2001).
37
2.5 Exekutívne funkcie
Koordinujú všetky ostatné kognitívne schopnosti. Ich funkcia je viazaná na čelové
laloky, z ktorých vedú dráhy ovplyvňujúce ostatné oblasti mozgu. Exekutívne schopnosti
používame pri stretnutí sa s novými informáciami. Zahŕňajú schopnosť iniciácie, inhibície,
stanovenia cieľov, sebamonitorovanie, plánovanie, organizovanie a flexibilné riešenie
problémov ako aj dokončenie úlohy. Poznanie svojich silných a slabých stránok, pozeranie na
problémy z pohľadu iných ľudí, stanovenie realistických cieľov a plánov, chápanie drobných
a abstraktných informácii, efektívne využitie času, zahájenie činnosti samostatne, prichádzanie
s nápadmi a riešením problémov, dobrý úsudok, sledovanie vlastného správania a jeho zmena,
opravovanie vlastných chýb, zmena rutiny, učenie sa z chýb, predvídanie a riešenie
neočakávaných problémov, prispôsobenie sa nečakaným zmenám, plánovanie dňa a rôznych
aktivít (Malia, 2010).
Exekutívne funkcie majú podľa Lezakovej 4 zložky:
Vôľa - schopnosť cieľavedomého jednania. Základným predpokladom je motivácia, poruchou
je apatia.
Plánovanie - vyžaduje schopnosť flexibilne reagovať, vytvárať alternatívy a zvládať
impulzivitu. Testy: Porteusovo bludisko, Hanoiská veža.
Účelné jednanie - na testovanie je možné použiť detskú stavebnicu (Tinkertoy test). Pacient
má postaviť niečo počas 5 minút.
Úspešný výkon - hodnotíme finálny obraz.
K exekutívnym funkciám patrí 7 oblastí:
1. Sebauvedomenie – pohľad na vlastné silné a slabé stránky.
2. Stanovenie cieľov – schopnosť stanovenia realistických cieľov na základe vlastných
schopností a objektívnych obmedzení.
3. Iniciácia – schopnosť vykonávať určitú činnosť bez nápovedi a byť schopný ju
dokončiť.
4. Inhibícia – schopnosť zastaviť nevhodné myšlienky a skutky.
5. Plánovanie a organizácia – stanovenie jednotlivých krokov nutných k dosiahnutiu cieľa
a ich poradie.
6. Sebamonitoring a sebahodnotenie – schopnosť zhodnotiť , či je to, čo sme urobili
vhodné a efektívne.
38
7. Flexibilné riešenie problémov – schopnosť rozpoznať problém, predvídať problémy,
riešenie problémov.
Vyšetrenie:
Uvedené testy dokážu len obmedzene posudzovať exekutívne funkcie. Odporúča sa ich
používanie v kombinácii s pozorovaním. Funkčné vyšetrenie exekutívnych funkcií zahŕňa
pozorovanie a analýzu činnosti.
Štandardizované testy
Brixtonský test priestorovej anticipácie - The Brixton Spatial Anticipation Test (Burgess,
1997).
Test tvorby rodokmeňa (Preiss, 2003, Štolfová, 2004).
39
3 Niektoré aspekty anatómie a fyziológie mozgu
Oblasti mozgovej kôry
Mozgovú kôru môžeme rozdeliť na tri základné druhy oblastí:
Senzorické oblasti majú za úlohu spracovávať podnety zo zmyslových orgánov. Každý
zmysel má svoju príslušnú kôrovú oblasť. Máme zrakovú, sluchovú, čuchovú, chuťovú a
somatosenzorickú (reprezentujúcu hmat, tlak, bolesť a informácie zo svalov) kôrovú oblasť.
Asociačné oblasti, ktoré tvoria väčšinu mozgovej kôry, spájajú informácie z
jednotlivých senzorických a motorických oblastí a umožňujú vyššiu úroveň spracovania
informácií. Je to oblasť, ktorá je evolučným rozšírením ostatných oblastí v mozgu. Práve v
multimodálnych asociačných oblastiach sa deje hlavná časť našich vyšších kognitívnych
procesov.
Táto oblasť je zodpovedná za plánovanie, vôľové konanie a niektoré osobnostné
charakteristiky. Predpokladá sa, že zadný parietálny kortex uskutočňuje výber a spracovanie
vhodnej senzorickej informácie, nevyhnutnej k úspešnému vykonaniu úmyselného pohybu.
Lézia v tejto oblasti spôsobuje deficit podobný apraxii. Dochádza k strate schopnosti
vykonávať účelné pohybové výkony (napr. používanie príboru). Podstatou poruchy je
neschopnosť využiť senzorické informácie k vytvoreniu adekvátneho pohybového plánu
a programu (Swanson, 2003; Dobeš, 2005; Králiček, 2011).
Obr. 3 Rozloženie asociačných oblastí v mozgovej kôre. 1-Anteriórna asociačná oblasť, 2-Premotorická kôra, 3Primárna
motorická kôra, 4-Primárna somatosenzorická kôra, 5-Somatosenzorická unimodálna asociačná oblasť, 6Posteriórna
asociačná oblasť, 7-Primárna zraková kôra, 8 – Zraková unimodálna asociačná oblasť, 9-Sluchová
unimodálna asociačná oblasť, 10-Primárna sluchová kôra, 11-Limbická asociačná oblasť. Modifikované, pôvodný zdroj:
Saper (2000).
1
2
3 4
5
6
7
8
91011
40
Výnimočné postavenie medzi asociačnými oblasťami má prefrontálna kôra.
Predpokladá sa, že sa táto oblasť zúčastňuje vypracovania plánu pohybu (Králiček, 2011).
Tri hlavné multimodálne asociačné oblasti majú odlišné hlavné funkcie. Zjednodušene
môžeme povedať, že posteriórna oblasť je zameraná na vzájomné prepájanie a pamätanie
informácií zo zmyslov, limbická na prepájanie a pamätanie emocionálnych informácií (ku
ktorým sú potrebné i informácie zo zmyslov) a anteriórna, evolučne najmladšia, na prepájanie,
pamätanie a koordináciu senzorických, motorických a emocionálnych informácií (Swanson,
2003; Dobeš, 2005; Králiček, 2011).
Motorické oblasti spracovávajú informácie zo senzorických a asociačných oblastí a
rozkladajú ich na konkrétne pohybové impulzy.
Z hľadiska neuropsychológie je ešte veľmi dôležitý podkôrový limbický systém, ktorý
má kľúčovú úlohu pri emóciách, motivácii, pamäti a učení (Swanson, 2003; Dobeš, 2005;
Králiček, 2011).
Obr. 4 Podiel senzorických, motorických a asociačných oblastí v mozgovej kôre. 1-Frontálny lalok, 2-Parietálny
lalok, 3 – Okcipitálny lalok, 4 – Temporálny lalok. Modifikované, pôvodný zdroj : Saper a kol. (2000).
Neuróny v mozgu nie sú poprepájané náhodne. Evolučne sa vyčlenili skupiny neurónov,
ktoré majú medzi sebou viac spojení ako s ostatnými neurónmi. Tak môžeme v mozgu rozlíšiť
niekoľko relatívne samostatných oblastí. Najznámejšou klasifikáciou týchto oblastí je
Brodmanova mapa mozgových kôrových oblastí (Swanson, 2003).
Neurovedcom sa podarilo identifikovať funkcie jednotlivých Brodmanovych oblastí, a
tak si môžeme vytvoriť schematický obraz o tom, ktorá časť nášho mozgu vykonáva akú
činnosť.
Štruktúra mozgovej kôry
Z približne 100 miliárd neurónov v mozgu, sa ich v mozgovej kôre nachádza asi 10
miliárd. Do hĺbky je mozgová kôra rozdelená na približne šesť vrstiev neurónov.
1
2
34
Asociačné oblasti
Senzorické oblasti
Motorické oblasti
41
Zjednodušene môžeme hovoriť o troch základných vrstvách: supragranulárnej (1 až 3),
granulárnej (4) a infragranulárnej (5 a 6). Do supragranulárnej a granulárnej vrstvy prichádzajú
informácie, k ich spracovaniu. Infragranulárna vrstva je motorickou podoblasťou kôry, ktorá
vykonáva príkazy a odvádza informácie, ktoré sú spracované vo vyšších vrstvách (Dobeš,
2005).
Prechodná kôra - mesocortex - prechodné oblasti medzi neokortexom a paleocortexom.
Stavba mozgovej kôry
Mozgová kôra sa skladá z mnohých typov neurónov, líšia sa tvarom tela, vetvením
dendritov, dĺžkou axónov. Častým excitačným typom kôrových neurónov sú neuróny pyramídové,
ich mediátorom je glutamát. Jedná sa o projekčné kôrové neuróny, ktoré zaisťujú
asociačné, komisurálne a kortikofugálne projekcie. Najpočetnejšími kôrovými neurónmi sú
neuróny hviezdicové, označované ako granulárne, patria do kategórie inhibičných neurónov,
ich mediátrom je GABA. Inhibičným typom kôrových neurónov sú interneuróny (Dobeš, 2005,
Ambler, 2008).
Obr. 5 Sluchová, zraková a motorická kôra.
Modifikované, pôvodný zdroj: Bear (2001).
Obr.6 Funkcia jednotlivých lalokov. Modifikované, pôvodný zdroj
https://www.google.sk/#q=Mozog
Zraková
kôra
Motorická
kôra
Sluchová kôra
42
4 Ľahká porucha kognitívnych funkcií - Mild Cognitive Impairment (
MCI)
4.1 Definícia MCI
Mierna kognitívna porucha (angl. Mild Cognitive Impairment – MCI) je rizikovým
faktorom, ktorého priebeh nemusí vždy znamenať vyústenie do demencie. Je diagnostikovaná,
ak je prítomné mierne zníženie jednej, alebo viacerých kognitívnych domén, ako napr. pamäte,
pozornosti, exekutívnych funkcií, vizuopriestorových schopností, jazykových schopností, kým
globálna kognícia a aktivity každodenného života ostávajú intaktné (Albert 2011; Gauthier,
2006). Táto porucha sa vyskytuje asi u 20% pacientov vo veku nad 65 rokov. Podľa nedávno
stanovených diagnostických kritérií pre MCI, je považovaná za symptomatickú predementnú
fázu Alzheimerovej choroby (Albert, 2011; Petersen, 2011). Dôležité je longitudinálne
sledovanie takýchto jedincov.
V roku 2008 bol priradený oficiálny kód pre MCI (F06.7), ktorý bol uznaný v rámci
medzinárodnej klasifikácie chorôb - International Classification of Diseases, 9th
Edition,
Clinical Modification (ICD-9-CM). V roku 2011 diagnostické kritéria pre MCI boli pridané do
diagnostických smerníc pre Alzheimerovu chorobu a demenciu (Albert, 2011).
Klinický obraz
Subjektívne pacienti udávajú poruchy pamäti, sústredenia, rozhodovania, priestorovej
orientácie, prípadne verbálnej fluencie, ktoré nespĺňajú kritéria demencie. Pri poruchách pamäti
často dochádza k zlepšeniu výkonu efektom nápovede. Dôkaz poruchy vštiepivosti pamäti je
vždy varovný. Tieto stavy označujeme ako ľahká porucha poznávacích funkcií. Pri tejto
poruche objektívne merateľné poruchy pamäti nedosahujú stupňa demencie, ale sú znížené od
priemerných hodnôt pamäti pre daný vek. ADL (angl. Activity of Daily Life) sú v tomto období
intaktné. Ľudia s MCI majú často problémy s vykonávaním funkčných aktivít ako napr. platenie
účtov. Z psychiatrického hľadiska je dôležité diferencovať pseudodemenciu s depresívnou
symptomatikou od postihnutia kognitívnych funkcií. Uvedené štádium je najvhodnejšie pre
prevenciu rozvoja syndrómu demencie (Krombholz, 2011).
Častým problémom u osôb s MCI je postihnutie epizodickej pamäti, (t.j. schopnosti
učiť sa nové informácie). Na testovanie pamäti sa používajú rôzne štandardizované testy – napr.
Rey Auditory Verbal Learning Test, California Verbal Learning Test, testy na hodnotenie
logickej pamäti, Wechslerova škála pamäti a pod (Albert, 2011; Gauthier, 2006).
43
4.2 Kvalitatívne a kvantitatívne delenie MCI
Miernu kognitívnu poruchu delíme kvantitatívne ( podľa závažnosti, napr. MMSE – 26-
24 bodov) a kvalitatívne (typ kognitívnej poruchy, podľa postihnutia jednotlivých
kognitívnych domén ), môže byť monodoménová, alebo viacdoménová. Najčastejšie sa jedná
o poruchy mnestické, ale môžu byť prítomné aj poruchy iných kognitívnych funkcií (Bartoš,
2012). Koncern o zmenách kognitívnych funkcií môžeme získať od pacienta, od blízkeho
príbuzného, alebo skúseného klinika (Albert, 2011).
Existujú 4 podtypy MCI: mnestický - jednodoménový, mnestický - viacdoménový, nonmnestický
- jednodoménový, non-mnestický - viacdoménový) (Winblad, 2004). Je
diagnostikovaná, ak sa jedná o mierne zníženie jednej, alebo viacerých kognitívnych domén,
napríklad – pamäte, exekutívnych funkcií, pozornosti, a vizuopriestorových, jazykových
schopností (Albert, 2011; Gauthier, 2006).
4.3 Prevalencia a incidencia MCI
Prevalencia MCI závisí od použitia diagnostických kritérií. Pri použití diagnostických
kritérií napr. podľa Windblada, 2004, vo Francúzku sa pohybovala okolo V 42% (Artero,
2008), 28.3% v USA, (Manly, 2005), 24.3% v Austrálii (Fischer, 2007), 17.2% v Nemecku
(Busse, 2006) a 12.7% v Číne (Nie, 2011). Prevalencia MCI v Českej republike sa pohybuje od
16 – 19% (Vaňková, 2008). Prevalencia MCI je vyššia u mužov (Petersen, 2010). Podľa
nedávnych populačných výskumov ročná incidencia MCI sa udáva v rozsahu od 51 do 77 na
1000 osôb vo veku 60 rokov a starších (Luck, 2010). Na základe analýzy 41 kohortových štúdii,
iba v 32% ochorenie vyústi do demencie (Mitchell, 2009).
4.5 Diagnostický postup pri MCI
Vychádzali sme z diagnostických a terapeutických smerníc pre kognitívny deficit a
demenciu - the National Institute on Aging and Alzheimer's Association Workgroup (NICE,
2011, Alzheimer's Association, 2012; American Psychiatric Association, 2013).
Kľúčovým odporučením Národného Inštitútu Starnutia a Pracovnej skupiny
Alzheimerovského združenia National Institute on Aging and Alzheimer's Association
Workgroup (Albert, 2011) je, že MCI má byť diagnostikovaná neurológom, psychiatrom
a klinickým psychológom. Diagnostický postup zahrňuje rozhovor s pacientom, alebo
rodinným príslušníkom, fyzikálne vyšetrenie (vrátane laboratórnych testov)
a neuropsychologické testovanie (Kaduszkiewicz, 2010).
44
Anamnéza - rodinná, osobná, pracovná, sociálna, farmakologická, terajšie ochorenie.
Anamnéza na základe rozhovoru s pacientom, alebo rodinným príslušníkom s cieľom
identifikácie narušenia funkčného a kognitívneho stavu. Použité sú otvorené otázky ohľadom
sociálneho života, záujmov pacienta, štruktúrované hodnotenie aktivít každodenného života
(Scherder, 2007). Pacient svoj problém často bagatelizuje. Potrebné sú objektívne informácie
o dobe a dĺžke vzniku, priebehu ochorenia. Dôležité sú údaje o prípadných úrazoch hlavy,
mozgových príhodách, ochoreniach srdca, cukrovke, poruchách metabolických a ostatných
rizikových faktoroch, taktiež o liečených depresiách a iných psychických zmenách.
Somatické vyšetrenie - TK, pulz, EKG, biochemické vyšetrovacie metódy, hematologické,
endokrinologické a sérologické vyšetrenie. Pátra sa po etiológii symptómov a pridružených
ochoreniach.
Ďalšie vyšetrovacie metódy - EEG, EP, CT, MRI, fMRI, SPECT, PET, MRS, D - USG.
Neuropsychologické testovanie - Komplexné testovanie pozornosti, pamäte, jazykových
schopností, exekutívnych funkcií a mentálneho stavu vzhľadom k veku a vzdelaniu. Realizuje
ho klinický neuropsychológ (Apostolova, 2008).
Neurologická symptomatológia – poruchy rovnováhy, chôdze, senzorických a motorických
funkcií (Scherder, 2007). Vyšetrenie koordinačných schopností jemnej a hrubej motoriky
prostredníctvom štandardizovaných testov. (Podrobne v časti. 2.)
Jedinci s kognitívnym deficitom, ktorí nedosahujú úroveň demencie sú považovaní za
rizikovú skupinu, pre možný rozvoj neurodegeneratívnej demencie. Títo jedinci by mali byť
dispenzarizovaní (Krombholz, 2011).
Psychodiagnostika
Psychologické vyšetrenie, ktoré realizujeme v rámci rehabilitácie sa zásadne odlišuje od
psychologického vyšetrenia slúžiaceho na diagnostiku duševných ochorení. Pre nás je dôležité
zachytiť pokrok, ku ktorému počas rehabilitácie dochádza. Preto je potrebné opakovane
administrovať testy v krátkom časovom úseku. Vhodné je mať paralelné verzie testu. Používané
testové batérie mali niekoľko foriem jedného testu. Pri testovaní pacientov s MCI je vhodné
používať test, ktorý je možno často opakovať. Dôležité je, aby sa pacient zlepšil nielen v teste,
ale aby uvedené zlepšenie vedel aplikovať do každodenného života (Svoboda, 2005).
45
Psychodiagnostika (psychologická diagnostika) je špeciálna psychologická disciplína,
ktorá zisťuje a meria duševné vlastnosti a stavy, prípadne iné charakteristiky jednotlivcov.
Teoreticky vychádza zo psychológie osobnosti a diferenciálnej psychológie. Psychodiagnostika
pozostáva z činností, postupov a techník, umožňujúcich stanoviť diagnózu psychického stavu
človeka. Nástrojom psychologickej diagnostiky je psychodiagnostická metóda (test, dotazník a
pod.). Môže byť klinická alebo testová. Testové metódy vychádzajú zo štandardizovaného
merania, využívajú spravidla psychometrické a štatistické postupy a nástroje. Prezentácia
materiálu, zber dát a ich vyhodnotenie prebieha podľa striktných pravidiel (Svoboda, 2005).
Testové batérie s možnosťou retestu
Existuje rada testových batérii, ktoré umožňujú vykonávať retest. Napr. Cambridge
Neuropsychological Test Automated Batteries (CANTAB), Robbins, Sahakian, 1986
(www.cantab.com). Cognitive Drug Research Computer Assessment, 1999 (www.crd.org.uk).
Repeatable Battery for the Assessment of neuropsychological Status (RBANS UK); Harcourt,
1998 (www.harcourt-uk.com).
Ďalšie testy
Rivermeadský behaviorálny pamäťový test (Rivermead behavioral memory test, RBMT)Hodnotí
pamäťové schopnosti pre adekvátne fungovanie v bežnom živote. Obsahuje 4 verzie –
pre deti, 5-10 rokov, verziu pre dospelých 16-65 rokov, verzia pre seniorov a rozšírená verzia.
Obsahuje 11 subtestov, ktoré testujú krátkodobú pamäť, verbálnu, zrakovú a zrakovopriestorovú,
auditívnu a prospektívnu. Efekt oneskorenej reakcie je hodnotený zopakovaním
niektorého subtestu po 20 minútach. Kategorizácia výsledkov: normálna, mierne zhoršená,
stredne zhoršená a ťažko postihnutá pamäť(2= bezchybný výkon, 1=jedna chyba, 0=viac ako
jedna chyba) (Wilson, 2002; 2008).
Krátka škála mentálneho stavu (Mini Mental State Examination MMSE)
Používa sa v gerontopsychiatrii, má vysokú špecifitu, ale nízku senzitivitu. Štandardné otázky
zahrňujú testovanie pamäti, orientácie, pozornosti a schopnosti pomenovať objekty
a pochopenie vykonať verbálne a písané príkazy. Maximálne skóre je 30. Skóre sa zhodnocuje
podľa veku dosiahnutého vzdelania (Folstein, 1975).
30 - 27 bodov = norma
26 - 25 bodov = porucha kognitívnych funkcií ľahkého stupňa
24 - 18 bodov = ľahká demencia
46
17 - 6 bodov = stredne ťažká demencia
6 - 0 bodov = ťažká demencia
Addenbrookský kognitívny test - slúži k podrobnejšiemu zisteniu kognitívneho profilu,
k včasnej diagnostike kognitívnych porúch a k presnejšej diferenciálnej diagnostike
kognitívnych porúch a demencií. Výsledkom je celkové skóre kognitívnych funkcií, ale aj
zhodnotenie 5 kognitívnych domén (pozornosť, orientácia, pamäť, slovná produkcia, jazyk a
zrakovo-priestorové schopnosti). Maximálne skóre je 100 bodov. Testuje kognitívny profil,
viac je preverovaná pamäť a zrakovo priestorové funkcie, obsahuje aj vyšetrenie exekutívnych
funkcií. Poskytuje samostatné podskóre pre každú kognitívnu funkciu. Normy pre jednotlivé
domény : 50-75 rokov : 1) pozornosť a orientácia 16, hraničná hodnota 17 (max. 18 bodov), 2)
pamäť 17, hraničná hodnota 18 (max. 26 bodov), 3) slovná produkcia 8, hraničná hodnota 10
(max. 14 bodov), 4) jazyk 21, hraničná hodnota 24 (max. 26 bodov) a 5) zrakovo-priestorové
schopnosti 14, hraničná hodnota 15 (max. 16 bodov). Umožňuje triediť druhy demencie.
Obsahuje v sebe MMSE, čím je možné získať orientačné skóre MMSE. MMSE je určený na
zachytenie už zjavnej kognitívnej poruchy. Normálny kognitívny výkon 89-100 bodov, mierna
kognitívna porucha 84-86 bodov. 86 pre vek 50-59, 85 pre vek 60-69, 84 pre vek 70-75.
Demencia – miernejšie kritérium 88 - 82, demencia prísnejšie kritérium 82 bodov a menej
(Bartoš, 2011).
Montrealský kognitívny test (Montreal Cognitive Assessment MOCA)
Slovenskú verziu MOCA pripravili: Zsolt Cséfalvay, PhD., Jana Marková, PhD. Katedra
logopédie, Univerzita Komenského, Bratislava, 2011.
Je testom na odhalenie kognitívnych porúch, alebo ľahkú demenciu, má vysokú senzitivitu, ale
nízku špecifitu. Hodnotí 13 položiek (zručnosť, priestorovú orientáciu, zrakovo-konštrukčnú
zručnosť, pomenovanie, pamäť, pozornosť, opakovanie písmen, odčítanie, opakovanie viet,
vybavovanie slov, abstrakciu, orientáciu). Maximálne bodové skóre je 30 bodov, norma je do
26 bodov (The Montreal Cognitive Assessment, 2009).
47
4.6 Intervencie pri MCI
Z hľadiska liečby pacientov s miernou kognitívnou poruchou, nie sú k dispozícii
oficiálne odporučenia. V rámci prevencie sa odporúča dostatok pohybu, aspoň 30 minút chôdze
denne, rôzne formy kognitívnych tréningov, čítanie a reprodukovanie, učenie sa, obmedzenie
škodlivých návykov, liečba prípadnej depresie prostredníctvom psychologických prístupov.
Dôležitá je správna výživa. V počiatočných fázach demencie môžu byť prítomné známky
depresie a úzkosti. Nie je pri tom vhodné používanie tricyklických antidepresív, aby nedošlo
k zhoršeniu kognitívnej poruchy (Lautenschlager, 2010).
Intervencia pre jedincov s MCI môže byť farmakologická, fyzický tréning – cvičenie,
kognitívna intervencia a psychoterapia (Daviglus, 2010). Fyzikálny tréning – cvičenie miernej
intenzity, napr. chôdza môžu pozitívne ovplyvniť kognitívne funkcie - pamäť, pozornosť,
a exekutívne funkcie (Teixeira, 2011). Kognitívne intervencie sa opierajú o teóriu
neuroplasticity, sú aplikované s cieľom zlepšenia kognitívnych schopností. Spôsobom je
učenie sa kognitívnym stratégiám. Kognitívne intervencie sú vhodné pre ľudí s MCI, ale aj pre
zdravých seniorov v rámci prevencie vzniku MCI (Lovden, 2011).
Potrebné sú však ďalšie výskumy pre spresnenie, ktoré kognitívne domény profitujú
z fyzického cvičenia, a konkrétne z akých rôznych druhov cvičenia , prípadne ktoré kognitívne
domény sú zlepšené po cvičení v kombinácii s iným typom nefarmakologickej intervencie,
napr. kognitívnym tréningom (Elsawy, 2010).
Úloha psychoterapie v liečbe MCI je dôležitá najmä v uvedomovaní si svojho problému
a v používaní kognitívnych stratégii s cieľom zlepšenia sociálnych vzťahov a zdravia ľudí
s MCI. Osobám s MCI sú poskytnuté informácie o možnosti trénovania kognitívnych funkcií
a o zvládnutí nekognitívnych symptómov, ako depresia, úzkosť a pod. Psychoterapia môže
zlepšiť motiváciu u seniorov s MCI (Unverzagt, 2009).
4.6.1 Ergoterapia
Cieľom kondičnej ergoterapie je liečba zamestnávaním, slúži na účelné vyplnenie času
pacienta. Udržiava alebo zlepšuje fyzické a psychické funkcie. Pôsobí preventívne proti vzniku
depresie, úzkosti, nepokoja. Vhodná je u jedincov so zhoršením zraku a jemnej motoriky.
Dôležitá je správna motivácia pacienta. Vhodné je aplikovať výtvarné techniky, textilné, prácu
s papierom, s prírodnými materiálmi, nácvik jemnej motoriky. Cielená ergoterapia je liečba
prácou zameraná na konkrétne ciele, t.j. na zlepšenie svalovej sily, obratnosti alebo
48
pohyblivosti, zlepšenie psychickej a fyzickej vytrvalosti v práci. Liečebný výcvik
sebestačnosti sa zaoberá výcvikom bežných, pre každého človeka nevyhnutných zručností
(Formánková, 2011).
4.6.2 Reminiscenčná terapia
Je metóda, ktorá využíva spomienky a ich vybavovanie prostredníctvom rôznych
podnetov. Spúšťačom spomienok môžu byť prvky prostredia (fotografie, vôňa, zvuky, staré
zariadenie), predmety každodenného použitia (korenie, jedlo, oblečenie), alebo významné slová
a témy (práca, škola, cestovanie, záľuby, recepty, práca na záhrade, sviatky, krajové zvyklosti).
Táto terapia je vhodná aj pre zdravých seniorov v rámci prevencie vzniku demencie. Títo
pacienti trpia poruchami krátkodobej pamäti, ale často si veľmi dobre vybavujú dávno minulé
udalosti. Terapia môže prebiehať skupinovo, alebo individuálnou formou. Individuálna
reminiscenčná terapia je vhodná pre seniorov, ktorí sa stránia spoločnosti. Výhodou skupinovej
terapie je väčšia stimulácia účastníkov terapie (Formánková, 2011).
4.6.3 Muzikoterapia
Využíva hudbu ako liečebný prostriedok. Realizovaná je jednoduchým spievaním piesní
v sprievode hudobného nástroja, alebo bez neho, alebo sa hudba len počúva pasívne. Ľudia v
určitom stupni afázie, ktorí majú pri bežnej reči často výpadky, kedy si nemôžu spomenúť na
určité slovo, sú schopní vybaviť si celý text piesní. Hudba môže zasahovať do emočnej sféry
človeka potláčaním emócií a tým môže upokojovať, energizovať, obnovovať vyrovnanosť,
poriadok a harmóniu. Účinok je založený na tom, že hudba pomáha pri opätovnom vytváraní
interpersonálnych a sociálnych interakcií, pri rozvoji sebaocenenia (Janošíkova, 1999).
4.6.4 Arteterapia
Vychádza z tvoriaceho sa procesu, ktorý má aktivizujúci účinok, pozitívny vplyv na
duševný stav pacienta a obnovuje psychické a somatické funkcie. Spĺňa diagnostickú i
terapeutickú funkciu. Prostredníctvom obrázkov, ktoré pacienti nakreslia, nám umožní istý
pohľad do duševných procesov charakteristických pre určitú duševnú poruchu. Vyjadrenie
obrazom môže byť symbolickejšie ako slovami, poskytuje väčšiu voľnosť vynárajúcim sa
spomienkam a fantáziám (Hátlová, 2003; 2005).
4.6.5 Kinezioterapia
Kinezioterapeutické aktivizujúce programy sa zameriavajú na iniciáciu kognitívnych
procesov a motorických schopností. Kondičné cvičenie prispieva k udržaniu svalovej sily
49
a stability. Nutné je udržiavať a rozvíjať tie funkcie, ktoré ešte pacientovi zostali, ktoré sú
intaktné alebo relatívne málo postihnuté. Jednotlivé cviky sú zamerané na natiahnutie
a následne posilnenie svalov krčnej, hrudnej, driekovej chrbtice a svalov horných a dolných
končatín. Dôležité je zaradiť cviky na nácvik rovnováhy a koordinácie v sede, stoji a pri chôdzi
(Hátlová, 2003; 2005).
4.6.6 Tanečná terapia
Dôležité je do pohybového programu zaradiť tanečnú terapiu. Tanečná terapia výrazne
motivuje seniorov k pohybu a zlepšeniu fyzickej kondície. Americká asociácia pre tanečnú
pohybovú terapiu ju definuje ako psychoterapeutické využitie pohybu v procese, ktorí pôsobí
na zlepšenie emotívnej, kognitívnej, sociálnej a fyzickej integrácie človeka. V tanečnej a
pohybovej terapii je tanec chápaný ako terapeutický pohyb. Estetická stránka terapie ustupuje
do pozadia a naopak sa zdôrazňujú faktory psychické (schopnosť neverbálnej komunikácie,
zlepšenie emotivity), fyzické (zlepšenie koordinácie pohybu, nárast svalovej sily, rovnováhy),
a sociálne (vytvorenie prostredia pre komunikáciu v skupine) (Hátlová, 2003; 2005).
4.6.7 Pet-terapia
Je definovaná ako asistovaná psychoterapia pomocou domácich zvierat. Komplexne
ovplyvňuje funkcie ľudského organizmu. Má výrazný účinok na psychiku . Pet - terapia znižuje
depresiu a úzkosť, ovplyvňuje vyššiu nervovú sústavu, najmä stimuláciou spoločenského
chovania a zlepšuje komunikáciu. Pet - terapia poskytuje senzorickú stimuláciu a zlepšuje
pamäťové schopnosti pacienta (Hátlová, 2005).
4.6.8 Psychoterapia
Psychoterapia je liečebná aplikácia klinických metód podľa štandardných postupov.
Psychoterapeut sa snaží o pozitívne zmeny správania, myslenia a zvládania negatívnych emócií
pacienta (Vybíral, 2010).
4.6.9 Kognitívny tréning, kognitívna stimulácia a kognitívna rehabilitácia
V minulosti často dochádzalo k zamieňaniu pojmov kognitívny tréning, kognitívna stimulácia
a kognitívna rehabilitácia. Clare and Woods (2004) zaviedli nasledovné definície.
Kognitívny tréning - séria štandardizovaných úloh. Každá úloha je zameraná na inú
kognitívnu doménu. Úlohy majú viacero úrovni náročnosti. V súčasnej dobe sú veľmi
populárne rôzne kognitívne videohry. Podrobne v kapitole Tréning kognitívnych funkcií
a CogniPlus vo výskumnej časti.
50
Kognitívna stimulácia – vykonávanie množstva aktivít ( obyčajne v malej skupine)
s cieľom zlepšenia kognitívnych a sociálnych funkcií. Môže byť realizovaná formou hry.
Volíme takú úroveň terapie, akú sú účastníci schopní zvládnuť. Časť terapie by mala byť
zameraná na tréning dlhodobej pamäti, ktorá býva dlho zachovaná. Pri krátkodobej pamäti býva
porušená výbavnosť a vštiepivosť. Môžeme zaradiť aj nácvik orientácie v realite. Obsahuje tri
hlavné druhy aktivít: Komunikáciu – stimuláciu jazykových a komunikačných schopností.
Pamäť – stimulácia dlhodobej pamäti, sémantickej pamäti a učenie sa nových informácii.
Funkčnosť a zmysly – stimulácia zmyslov a funkčné úlohy (Aguire, 2011, Spector, 2010).
Kognitívna stimulačná terapia je štruktúrovaný program, ktorý vedú vyškolené terapeuti.
Jednotlivé sedenia obsahujú nasledovné tematické prvky: fyzické hry, spievanie piesní,
spomienky z detstva, jedlo, súčasné udalosti, slovné spojenia, kreativita, triedenie pojmov,
orientácia, manipulácia s peniazmi, matematické úlohy, tímový kvíz, diskusie na tému o umení,
o domácnosti, rodine.
Sedenia môžu obsahovať úlohy pre zlepšenie orientácie v realite, nácvik verbálnej fluencie,
úlohy s prekrývaním obrázkov, učenie sa fotopríbehom s cieľom zlepšenia kódovania
a vybavovania pamäti (Niu, 2010).
Kľúčové princípy: mentálna stimulácia, nové myšlienky, orientácia, názory, reminiscencia,
rekognícia, kontinuita a konzistencia medzi sedeniami, implicitné učenie, jazyková stimulácia,
stimulácia exekutívnych funkcií, zameranie na vlastnú osobu, rešpekt, zainteresovanosť,
zábava, maximalizácia potenciálu pacienta, vytváranie a posilnenie sociálnych väzieb (Spector,
2011; 2010; Woods, 2012).
Kognitívna rehabilitácia - predstavuje prístup, pri ktorom sú jasne definované
krátkodobé a dlhodobé ciele liečby. Terapeut pracuje s pacientom a jeho rodinou s využitím
stratégii. Dôraz je kladený na zlepšenie zvládania aktivít každodenného života, nielen na
zlepšenie v testoch hodnotiacich kognitívne funkcie (Woods, 2012). Podľa Halligana (2005),
kognitívna rehabilitácia je systematická, na funkcie orientovaná činnosť z oblasti kognitívnej
terapie, ktorá berie do úvahy a posudzuje mieru mozgového deficitu osoby. Zameriava sa na
dosiahnutie funkčných zmien prostredníctvom: posilnenia alebo obnovenia už naučených –
nadobudnutých vzorcov správania, vytvorenia nových modelov kognitívnej činnosti alebo
kompenzačných mechanizmov pre narušené neurologické systémy. Môže prebiehať
51
individuálnou, alebo skupinovou formou.Volíme takú úroveň tréningu, aby ju účastníci zvládli.
Dôležitou súčasťou tréningu je nácvik orientácie v realite (Hátlová, 2005).
Prístupy v rámci vykonávania kognitívnych tréningov a rehabilitácie
Existujú dva prístupy v rámci vykonávania kognitívnych tréningov a rehabilitácie
kompenzačný a obnovujúci.
Kompenzačný prístup - učí novým spôsobom ako uskutočniť kognitívne úlohy pri znížení
kognitívnych funkcií. Využíva stratégie kategorizácie, vizualizácie informácii, dovolené je aj
používanie pamäťových kalendárov a pod. Tendenciou kompenzačného prístupu je blízky
transfer.
Obnovujúci - restoratívny prístup - hľadá spôsob pre posilnenie jednotlivých domén. Ideou
restoratívneho prístupu je, že zlepšenie v jednej úlohe sa prejaví aj v zlepšení v príbuznej úlohy
čo sa označuje ako blízky transfer, alebo sa prejaví v úplne odlišnej úlohe, akou sú napr.
aktivity každodenného života čo sa označuje ako ďaleký transfer. Je možné aj oba prístupy
kombinovať (Woods, 2012).
Princípy počítačového kognitívneho tréningu
1. Dôležité je zistiť, ktoré kognitívne funkcie sú zachované, ktoré sa začínajú znižovať
, a ktoré seniori potrebujú pre svoj každodenný život. Najdôležitejšie je stimulovať kognitívne
funkcie , ktoré sa začínajú znižovať.
2. Kognitívny tréning musí seniorov motivovať. Tréning by mal obsahovať viacero
vizuálnych a akustických stimulov. Graficky sa po každom sedení zhodnocuje úroveň
náročnosti tréningu, reakčný čas, počet správnych a chybných reakcií, čo pôsobí na pacienta
veľmi motivačne.
3. Tréning exekutívnych funkcií je zameraný na simulované zvládanie aktivít
každodenného života seniorov (Yanguas, 2008).
Zásady
1. Úroveň náročnosti tréningu musí byť prispôsobená stavu a schopnostiam pacienta ,
nesmie spôsobovať pocity frustrácie.
2. Cvičenia musia vychádzať z neuropsychologického modelu a musia byť štrukturované.
Je potrebné stanoviť terapeutický cieľ na základe teoretických a vedeckých princípov.
52
3. Frekvencia a dĺžka tréningu musí byť vhodná, odporúčajú sa tréningy v dĺžke trvania
viac ako dva mesiace. Frekvencia 2 – 5 krát týždenne.
4. Tréning by mal byť individuálny, alebo v malých skupinách (Yanguas, 2006).
4.6.9.1 Druhy tréningu kognitívnych funkcií (TKF)
Tréning pozornosti
Ak má pacient poruchu pozornosti, často má problém aj s ostatnými kognitívnymi
funkciami. Je potrebné vedieť, ktorý druh pozornosti je porušený. U každého druhu pozornosti
je tréning odlišný. Tréningové metódy môžu byť aplikované pomocou kognitívnych videohier.
Existuje tréning na intenzitu pozornosti a vigilanciu (bdelosť). Zameraná pozornosť - obsahuje
úlohy na zrakové a sluchové zameranie objektu. Udržovaná pozornosť - úlohy vyžadujú
reakciu na vybraný zrakový podnet. Selektívna pozornosť - úloha obsahuje aplikáciu
irelevantných informácii (zrakových a sluchových), počas vykonávania základnej úlohy.
Striedavá pozornosť - tréning je zameraný na menlivé zameranie pozornosti. Rozdelená
pozornosť – obsahuje simultánne vykonanie dvoch a viacerých úkonov, na ktoré sa musí
subjekt sústrediť. U všetkých druhov pozornosti sa pri tréningu zhodnocuje reakčný čas a počet
chybných reakcií (Navrátilová, 2012).
Tréning pamäti
Tréningové metódy môžu byť aplikované pomocou počítača. Existuje tréning na
okamžitú pracovnú pamäť zrakovú a priestorovú. Je možné aplikovať tréning i na nácvik
dlhodobej pamäti. Inou formou tréningu je vypĺňanie tzv. pamäťových zošitov s postupne sa
zvyšujúcou náročnosťou úloh pre nácvik pamäti.
Tréning pamäti – zameraný na verbálnu epizodickú pamäť - pacienti sa učia
mnemotechnickým stratégiám pre zapamätanie si textov a príbehov. Pacientom sú vysvetlené
mnemotechnické stratégie a následne dostanú individuálny, alebo skupinový feedback.
Následne sa učia memorovať zoznam napísaných slov, s rôznym obsahom, napr. jednotlivé
zložky nákupu a pod. Slovná organizácia a semantické prepracovanie je zamerané na slovné
prostriedky, napr. vodítko prvého písmena, alebo prvých troch písmen (Ball, 2007).
Problém s pamäťou spôsobenou poruchou pozornosti a kódovania
Ak je u pacienta prítomná porucha uchovávania informácii, TKF nepoužívame, ale
kompenzačné stratégie áno.
53
1. Najprv odpoveď, až tak otázka, táto metóda vedie k minimalizácii chýb
a k rýchlejšiemu naučeniu sa novým informáciám.
2. Hlasová nahrávka inštrukcií.
3. Písomné inštrukcie.
4. Odstránenie rušivých podnetov.
5. Verbalizácia úloh.
6. Kompenzačné pomôcky - osobný pager.
Kompenzačné stratégie
1. Využitie vizuálnych orientačných bodov, pre pacientov s poruchami orientácie.
2. Označenie predmetov z dôvodu narušenej schopnosti spracovania informácií.
3. Redukcia rušivých podnetov.
4. Rozdelenie úlohy na kratšie časové úseky.
5. Verbalizácia.
6. Využitie papiera s vystrihnutým okienkom.
7. Prepisovanie inštrukcií na papier.
8. Ukladanie veci na rovnaké miesto, aby sa predišlo ich strácaniu.
9. Použitie diára.
Tréning exekutívnych funkcií
Existujú rôzne druhy počítačových programov pre tréning exekutívnych funkcií.
Podstatou tréningu je riešenie úloh vo virtuálnom svete, ktoré zodpovedajú úlohám
v každodennom živote. Náročnosť úloh sa postupne zvyšuje. V našom výskume bola použitá
metóda CogniPlus. (Bližší popis vo výskumnej časti). Tréning myslenia – predstavuje
schopnosť riešiť problémové situácie každodenného života podľa stanoveného vzoru.
Dĺžka trvania a frekvencia intervencie
Na zlepšenia kognitívnych funkcií je potrebné omnoho dlhšie časové obdobie ako na
zlepšenie motorických funkcií. Odporúčaná frekvencia je 2-3 krát týždenne s celkovým
počtom sedení 20-40. Trvanie programu 8-16 týždňov. Dôležité je aplikovanie naučených
stratégii do každodenného života, ktoré predstavuje mnohokrát problém (Navrátilová, 2012).
54
Faktory ovplyvňujúce účinok kognitívneho tréningu
1. Vek pacienta - čím je pacient mladší, tým je šanca na zlepšenie väčšia.
2. Premorbídne IQ, vyššie premorbídne IQ dáva väčšiu šancu k náprave.
3. Celkovo dobrý zdravotný stav a integrita mozgu.
4. Sociálne prostredie a reakcia rodiny. Dôležitou súčasťou rehabilitácie sú tiež domáce úlohy,
s ktorými rodinní príslušníci pacientovi pomáhajú.
5. Motivácia je tiež dôležitým aspektom úspešného tréningu. Dôležité je monitorovanie pokroku
a dôvera medzi terapeutom a pacientom.
6. Dôležité je zvládnutie emocionálnych problémov, depresie, agresívnych reakcií a pod.
7. Dôležité je včasné zahájenie rehabilitácie.
8. Úspešnosť tréningu závisí na vôli a aktivite pacienta. Úspech je podmienený vytrvalosťou
a množstvom času, ktorý jedinec cvičeniam venuje.
55
Časť II Vzťah starnutia, kognitívnych funkcií a porúch rovnováhy
1 Posturálne - lokomočný systém
Posturálna a lokomočná motorika zaisťuje pohyb tak, aby bol bezpečný, aby kĺbové
plochy boli zaťažované pri pohybe rovnomerne, po celej ploche a nedochádzalo
k nerovnomernému preťaženiu a predčasnému opotrebovaniu. Zároveň je zabezpečená aj
stabilita polohy segmentov v pokoji a pohybe v potrebnom rozsahu. K zaisteniu polohy sú
využívané silné svaly. Tento typ motoriky sa označuje ako hrubá motorika. Tvorí zároveň
zabezpečovaciu a opornú bázu pre účelovú, cielenú, ideokinetickú motoriku – jemnú. Obe
motoriky spolu tvoria jeden funkčný celok (Véle, 2006a).
Posturálna motorika udržuje nastavenú polohu jednotlivých segmentov tela – postúru,
neustálym vyvažovaním zaujatej polohy – balancovaním okolo strednej polohy, ktorou sa
zaisťuje pohotovosť k rýchlemu prechodu z pokoja do pohybu a naopak. Udržovanie postúry
prebieha dynamicky, aj keď sa javí ako statický fenomén v porovnaní s následným fázickým
pohybom. Oba typy aktivít sa vzájomne ovplyvňujú a jeden sa mení na druhý. Pohotovosť
posturálnej motoriky v akcii, chráni telo pred poškodením (Véle, 2006a).
Variabilita pohybovej funkcie je daná rôznymi typmi používaných svalov. Posturálna
motorika pracuje viac s tonickými svalmi (s prevahou pomalých vláken), schopnými vyvíjať
síce menšiu silu, avšak po dlhšiu dobu. Pri lokomócii, ale aj pri jemnej motorike, je
používaných viac fázických svalov (s rýchlymi vláknami), schopných vyvinúť rýchle väčšiu
silu po kratšiu dobu trvania. Ak prekročí udržiavanie polohy schopnosti tonických svalov, alebo
ak sa náhle zmenia podmienky, je nutný zásah fázických svalov, aby sa zabránilo destabilizácii
s možnosťou pádu (Dylevský 2009; Véle 2006b).
1.1 Riadenie posturálno – lokomočnej motoriky
Vzpriamený stoj je riadený oddielmi CNS: spinálnou miechou, retikulárnou formáciou,
stredným mozgom, mozočkom, bazálnymi gangliami, mozgovou kôrou. Pri vykonávaní
vôľového pohybu je síce cieľ, alebo plán, daný činnosťou asociačnej mozgovej kôry, ale
programy pre vykonávanie tohto pohybu sú dané u rýchlej cielenej motoriky mozočkom
a u pomalých pohybov BG. Po spracovaní v uvedených štruktúrach sa program dostáva cez
talamus do motorickej kôry, ktorá riadi vykonanie pohybu. Výstupná informácia z mozgovej
kôry je ďalej spracovaná mozočkom, BG, RF v zložitých spätnoväzbových okruhoch, ktoré
56
okrem iného informujú motorický kortex o tom, ako je pohyb vykonaný, čo umožňuje jeho
prípadné korekcie (Mysliveček, 2003).
Základom vykonania akéhokoľvek pohybu je svalový tonus. Na ňom je vybudovaný
systém postojových a vzpriamovacích reflexov, nazývaný tiež motorický systém polohy, čiže
posturálna motorika. Je závislá na činnosti RF, predĺženej miechy, pontu, stredného mozgu
a statokinetického analyzátora. Tento základ umožňuje zostavu úmyselných pohybov, t. j.
motorický systém pohybu – lokomočnú motoriku. Tu sa uplatňuje asociačný a motorický
kortex, BG, neocerebellum. Motorické povely môžeme chápať ako výsledok spracovania
obrovského množstva informácii zo senzorických oblastí asociačnými oblasťami. Hlavnú úlohu
má aferencia proprioceptívna z pohybového a vestibulárneho systému aferencie –
optomotorická. Výstupom je jednoduchý a účelovo dokonalý vzorec motorickej aktivity.
Vôľou ovládaný pohyb je omnoho pomalší ako pohyb naučený, plne automatizovaný
(Mysliveček 2003; Véle 2006a).
57
2 Posturálna kontrola
Definovanie systému posturálnej kontroly
Obr. 7 Konceptuálny model posturálnej kontroly:1-adaptačné mechanizmy, 2-anticipačné mechanizmy, 3-senzorické
mechanizmy, 4-individuálny senzorický systém, 5-neuromuskulárne vzťahy-synergie, 6-muskuloskeletálna
komponenta. (Voľne podľa Shumway-Cook, Woollacott, 2012).
Kontrola posturálnej stability vyžaduje komplexnú interakciu muskuloskeletálneho ,
nervového a vestibulárneho systému.
Muskuloskeletálne komponenety zahŕňajú - rozsahy pohybu kĺbov, flexibilitu chrbtice,
vlastnosti svalov, biomechanické vzťahy jednotlivých segmentov tela.
Nervové komponenty dôležité pre posturálnu kontrolu obsahujú - motorické procesy, ktoré
zahŕňajú organizáciu svalov v rámci neuromuskulárnych vzťahov - synergií.
Senzorické komponenty zaistenia posturálnej stability zahŕňajú organizáciu a integráciu
vizuálneho, vestibulárneho a proprioceptívneho - somatosenzorického systému.
Propriocepcia (aferentácia zo svalových receptorov – svalového vretienka, Golgiho
šľachového telieska a kĺbových receptorov ) je dôležitá pre udržanie posturálnej stability pri
vzpriamenom stoji. Dôležitá je aj exterocepcia (informácie z Ruffiniho a Maissnerových
teliesok). Slúžia k identifikácii miest s rôznym zaťažením v súvislosti so zmenou polohy COP
(centre of pressure, je pôsobisko vektora reakčnej sily). Vestibulárny systém sa uplatňuje najmä
pri rotačných pohyboch a rýchlych zmenách polohy hlavy. Zrak a sluch majú zásadnú úlohu
pri orientácii v priestore a pri pohybe. Zrakové informácie významne pomáhajú kontrolovať
polohu a postavenie hlavy (Vařeka, 2002a).
Vyššie kognitívne aspekty posturálnej kontroly sú základom pre adaptačné a anticipačné
aspekty posturálnej kontroly.
Adaptačná posturálna kontrola zahŕňa modifikované senzorické a motorické odpovede na
zmenu úloh v okolitom prostredí.
Posturálna
kontrola
16
2
4 3
5
58
Anticipačné aspekty posturálnej kontroly zahŕňajú senzorické a motorické systémy , ktoré
sa uplatňujú pri posturálnych požiadavkách na základe predchádzajúcich skúseností a učenia.
Kognitívne aspekty posturálnej kontroly predstavujú poruchy pozornosti, exekutívnych
funkcií a pod.
Senzorické aspekty posturálnej kontroly (senzorické informácie vizuálne,
somatosenzorické, vestibulárne) a senzomotorické stratégie, koordinujú senzorické
a motorické aspekty posturálnej kontroly (Shumway-Cook, 2012).
2. 1 Posturálne funkcie
Postúrou označujeme zaujatú polohu tela v pokoji (pred pohybom a po jeho ukončení).
Tento názov označuje statickú činnosť, zároveň, ale nevyhnutne obsahuje aj dynamickú
činnosť, t.j. proces udržovania polohy tela voči meniacim sa podmienkam okolia. Preto
hodnotíme posturálnu funkciu ako priebežný, dynamicky prebiehajúci aktívny proces.
Posturálny systém sa snaží postúru udržať, a preto bráni jej zmene aktiváciou tonických svalov.
Pri pohybe dochádza k inhibícii posturálneho systému fázickým svalovým systémom, ktorý
vykonáva pohyb. Po skončení pohybu opäť prevládajú posturálne funkcie udržujúce novú
dosiahnutú polohu (Kolář, 2009).
Posturálna funkcia je realizovaná axiálnym systémom, ktorý pracuje diferencovane
v pokoji a aj v stave pohotovosti. Pri anticipácii pohybu zvyšuje úroveň svojej činnosti, lebo
začína nastavovať excitabilitu jednotlivých sektorov sústavy na vyššiu úroveň, aby mohlo dôjsť
k príprave východiskovej polohy, t. j. k zmene postúry indiferentnej na postúru orientovanú,
ktorá sa začína riadiť zamýšľaným smerom pohybu. Posturálne funkcie pohybu predchádzajú,
vykonávajú ho, ale aj zakončujú pohyb (Kolář, 2009).
Posturálny systém je stále aktívny ako celok a medzi jeho jednotlivými zložkami
existujú konštantné funkčné spojenia. Vstupný signál vyvolá vždy odozvu v celej sústave, ale
programovo rôzne diferencovanú. Celková úroveň posturálnej aktivity, ktorá je daná mierou
excitability posturálneho systému závisí na stupni lability danej polohy. Najvyššia aktivita je
v labilnej polohe vzpriameného držania, kedy je ťažisko tela pomerne vysoko nad opornou
bázou (plantae pedis). Menšia aktivita je v polohe v sede, kedy je ťažisko blízko opornej bázy
(sedacie hrboly - stehná), najmenšia aktivita je v polohe v ľahu (Vařeka 2002b) .
Pre kineziologickú analýzu pohybu je dôležitý fakt, že posturálny systém je aktívny aj
v pokojovej polohe. Miera jeho aktivity vzrastá pri tvorbe pohybového zámeru, keď sa poloha
začína orientovať v smere zamýšľaného pohybu. Veľký význam v tomto procese má
59
autochónna muskulatúra – krátke stabilizačné svaly, bez brušiek. Tieto svaly reagujú už pri
predstave pohybu. Z uvedeného vyplýva, že v rámci kineziologického rozboru musíme
zhodnocovať posturálne funkcie a až následne motorické funkcie (Kolář, 2009).
Posturálna stabilita, stabilizácia a reaktibilita
Posturálna stabilita je schopnosť zaistiť držanie tela a reagovať na zmeny vnútorných
a vonkajších síl tak, aby nedošlo k neriadenému pádu. Je základnou podmienkou lokomócie.
Nejedná sa o jednorazové zaujatie stálej polohy, ale kontinuálne udržiavanie stálej polohy.
Pojmy rovnováha a balancia označujú súbor statických a dynamických stratégii k zaisteniu
posturálnej stability. Patria tu aj deje označované ako postojové – vzpriamovacie reflexy (Kolář
, 2009; Vařeka, 2002a). Poloha tela je stabilná, ak je ťažisko blízko opornej bázy, ktorej plocha
je veľká a hmotnosť telesa značná. Tento stav je u človeka zaistený v ľahu. Stav nestabilný je
taký, v ktorom stačí malé úsilie k porušeniu rovnováhy. Ťažisko leží vysoko nad opornou
bázou, ktorej plocha je malá. Tento stav je typický pre polohu v stoji (Véle, 1995).
Faktory ovplyvňujúce posturálu stabilitu
Véle, 1995, rozdelil faktory, ktoré majú vplyv na posturálnu stabilitu tela na neurofyziologické
a biomechanické.
Neurofyziologické: predstavujú procesy psychické, vplyvy vnútorného prostredia, procesy
nastavujúce excitabilitu, spúšťacie pohybové programy a procesy spätnoväzbové. Empiricky je
známe, že postúra súvisí s psychickým stavom. Pri depresívnom ladení psychiky, je tendencia
k flekčnému držaniu tela. Pri pozitívnych emóciach je tendencia k extenčnému držaniu tela.
Biomechanické: zaisťuje veľkosť opornej plochy, hmotnosť tela, poloha ťažiska, charakter
kontaktu tela s opornou plochou, postavenie a vlastnosti pohybových segmentov. Základnou
podmienkou stability tela v statickej polohe je, že sa musí ťažisko COM - center of body
mass, vektor sily ťahu - center of gravity COG, v každom okamžiku premietať do opornej
bázy. Nemusí sa premietať do opornej plochy.
Oporná plocha - area of support (AS) je časť podložky, ktorá je v priamom kontakte
s telom. Presnejšie sa jedná o časť plochy kontaktu- area of contact (AC), ktorá je aktuálne
využitá k vytvoreniu opornej bázy (Vařeka, 2009). Oporná báza – base of support (BS) je
plocha ohraničená najvzdialenejšími hranicami opornej plochy, takže býva väčšia, ako oporná
plocha. Úložná plocha – area of load (AL) je plocha kontaktu podložky a tela v prípadoch,
keď nie je zorganizovaný segmentový systém tela (Kolář, 2009; Vařeka 2002a).
60
COM, COG, COP
COM – centre of mass, ťažisko je hypotetický bod, do ktorého je sústredená hmotnosť
celého tela v globálnom vzťažnom systéme. Z hľadiska kineziológie je možné hovoriť
o spoločnom ťažisku tela iba pri zaujatí postúry.
COG – centre of gravity, je priemer spoločného ťažiska tela do roviny opornej bázy.
V statickej polohe sa COG musí vždy nachádzať v opornej báze.
COP - centre of pressure, je pôsobisko vektora reakčnej sily COP zhodné s COG
v prípade dokonale tuhého telesa. Poloha COP je ovplyvnená nielen polohou ťažiska, ale
napríklad aktivitou svalov predkolenia. Zvýšená aktivita plantárnych flexorov posúva COP
dopredu, zvýšená aktivita invertorov nohy ho posúva laterálne (Vařeka 2002a).
Stabilita je priamo úmerná veľkosti plochy opornej bázy, hmotnosti a nepriamo úmerná
výške ťažiska nad opornou bázou, vzdialenosťou medzi priemerom ťažiska do opornej
bázy, stredom opornej bázy a sklonu opornej plochy k horizontálnej rovine. Stabilita sa
zvyšuje tým, že rozširujeme opornú plochu bázy v smere pôsobenia vonkajšej sily - napr.
stojíme mierne rozkročení, alebo s miernym nakročením do smeru jazdy v dopravnom
prostriedku. Pri väčšom rozšírení opornej plochy do strán pri prekročení priemeru panvy vzniká
šikmý sklon končatín, horizontálna silová komponenta, ktorá podporuje pád. Oporná plocha
musí mať určitú priľnavosť, ktorá zväčšuje frikciu. Ak chýba táto vlastnosť, napr. na ľadovej
ploche, je stabilita zlá a jej udržanie ťažké. Preto sa pri vážnejších poruchách posturálnych,
alebo lokomočných funkcií používajú prídavné opory -napr. paličky, ktoré rozširujú bázu
a zlepšujú stabilitu (Shumway-Cook, 2012).
Osoby vyššej hmotnosti majú väčšiu stabilitu na základe zákona o zotrvačnosti. Osoby
vyššieho vzrastu majú ťažisko umiestnené vyššie a preto ich stabilita je o niečo menšia ako
stabilita osôb nižšieho vzrastu. Stabilita je nepriamo úmerná výške ťažiska, ktoré je u ľudí
normálnej konfigurácie približne vo výške promontoria. Preto sa stabilita zvýši pri pokrčení
nôh, ktoré je spojené so znížením ťažiska (Shumway-Cook, 2012).
Pri stabilizácii má veľkú úlohu priemer ťažiska, ktorý má spadať do stredu opornej
plochy pre dosiahnutie maximálnej stability stoja. Pri pohybe priemeru ťažiska smerom
k hraniciam opornej plochy stabilita klesá. Pri zdvihnutí predmetu jednou rukou sa ťažisko
vychýli na stranu zaťaženej končatiny, vzniká instabilita a posturálny systém na to reaguje
úklonom k opačnej strane, alebo upažením opačnej paže tak, aby sa priemer ťažiska opäť
priblížil do stredu opornej bázy (Shumway-Cook, 2012).
61
Pre dobrú stabilitu, musí mať noha schopnosť priľnúť k terénu takým spôsobom, aby
bol zaistený cez kĺby nôh prevod záťaže na podložku. Veľké nerovnosti terénu môžu viesť
k preťaženiu nohy a námahe jej kĺbových puzdier a ligament. Nevhodná obuv môže chrániť
plosku nohy pred poranením, ale zhoršuje adaptabilitu nohy v styku s terénom a tak môže
zhoršovať podmienky stability. Podošva obuvi musí mať adhezivitu a vhodnú pružnosť, ktorá
by tlmila nárazy pri dopade nohy na nepružnú zem. Pri chôdzi naboso pôsobí elastické
odpruženie nárazu nožná klenba, ktorá je zaťažená naplno, ak je oporná báza nepružná. Z toho
dôvodu nie sú vhodné nepružné podlahy (Véle, 1995).
Segmentové teleso je staticky stabilné vtedy, ak jeho ťažnice prechádzajú stredmi
jednotlivých segmentov. Ak jeden segment vybočuje jedným smerom, je nutné toto vybočenie
kompenzovať vybočením iného segmentu na opačnú stranu. Pri vzpriamenom držaní je
rovnomerne rozložená záťaž jednotlivých segmentov. Nedochádza
k mikrotraumatizácii lokálnym preťažením. Pri konfigurácii chrbtice s vyhladenou driekovou
lordózou, drieková chrbtica prechádza do kyfózy, dochádza k preťaženiu lig. longitudinale
posterius, tým sa zvyšuje tendencia k protrúzii platničky. Odporúča sa preto napr. nosenie
ľahšieho bremena na hlave. Týmto spôsobom sa aktivuje symetricky posturálny systém ako
celok. Premet ťažiska smeruje do stredu opornej bázy a dochádza k napriameniu postavy.
Zvýšená tuhosť tkanív zvyšuje stabilitu, ale súčasne obmedzuje rozsah pohybu (Winter, 1995;
Vařeka, 2002).
Statická činnosť a stoj
Ani jedna aktívne držaná poloha nie je nikdy úplne nehybná. Aj pri stoji dochádza
k vzájomným menším alebo väčším pohybom segmentov, čím sa mení poloha ťažiska COM,
COG, a pôsobisko vektora reakčnej sily COP. Rovnováha je narušovaná aj vnútornými vplyvmi
ako napr. dýchacie pohyby, údery srdca. Zmeny polohy COP v pokojnom stoji sú považované
za odraz neustálej riadiacej činnosti CNS (Vařeka, 2002a).
Ak sa v statickej polohe vektor ťahovej sily premieta mimo opornú bázu, dochádza
k narušeniu stability. V takom prípade musí byť ligamentami a svalmi udržovaný stály otáčavý
moment, alebo je nutná značná svalová sila pre udržanie rovnováhy, inak nastáva pád.
Nerovnovážny stoj najprv koriguje vyššia svalová aktivita, vzniká hypertonus príslušného
svalstva, bolesť a neskôr aj vznik deformity. Naopak počas lokomócie nemusí vektor ťahovej
sily smerovať rovno do opornej bázy, musí tam však smerovať výslednica vonkajších síl
(ťahová, trecia, reakčná a pod.) (Kolář, 2009).
62
Príčiny porúch stoja a chôdze
Príčiny posturálnej instability v stoji a pri chôdzi sa delia na neurologické a biomechanické.
Neurologické príčiny: predstavujú poruchy propriocepcie (podmienené postihnutím
periférnych nervov, alebo zadných povrazcov miechy), mozočkové, centrálny a periférny
vestibulárny syndróm, vertebrobazilárna insuficiencia, centrálne a periférne
parézy, extrapyramídové syndrómy a ďalšie.
Biomechanické príčiny: nerovnaká dĺžka končatín, artrodéza, ťažšia artróza, stavy po
operáciách a úrazoch, deformity dolných končatín (Opavský, 2003).
Zložka neurologická a biomechanická: funkčné poruchy pohybového systému , porucha
posturálne stabilizačných funkcií a statických pozícií.
Kvalita propriocepcie sa znižuje s vekom, t.j. u starších osôb sa poruchy rovnováhy v stoji
a pri chôdzi vyskytujú častejšie ako u mladých jedincov (Shumway-Cook, 2012).
Posturálna stabilizácia je aktívne držanie segmentov tela proti pôsobeniu vonkajších síl,
riadená CNS. Jedná sa o koaktivačnú aktivitu agonistov a antagonistov, spevňujúcu segmenty
tela proti pôsobeniu vonkajších síl, najmä ťahovej sily a umožňujúcu vzpriamené držanie
a lokomóciu tela (Kolář, 2009). Za statických situácii v stoji a v sede je prostredníctvom
svalovej aktivity zaistená relatívna tuhosť skĺbenia koordinovaná aktivitou agonistov
a antagonistov (koaktivačnou aktivitou), ktorá umožňuje v danej polohe vzdorovať gravitačnej
sile. Spevnenie segmentov umožňuje dosiahnutie vzpriameného držania a lokomóciu tela ako
celku . Posturálna stabilizácia pôsobí proti gravitačnej sile a je súčasťou všetkých pohybov
horných i dolných končatín (Shumway-Cook, 2012).
Typy stabilizácie:
1. Vnútorná - segmentová umožňuje pružnú stabilizáciu pohybových segmentov, je
zabezpečená krátkymi hlbokými stabilizačnými svalmi.
2. Vonkajšia - sektorová stabilizácia je zaisťovaná svalmi pôsobiacimi cez niekoľko
segmentov pre stabilizáciu jednotlivých funkčných sektorov chrbtice.
3. Celková stabilizácia - je zabezpečená dlhými svalmi chrbtice.
Véle (2006a) popisuje stabilizáciu ako vnútornú – segmentovú vzpriamenej polohy
tela v tzv. centálnej zóne, kde pohyby korigujúce držanie tela nie sú vo vertikále a ktorú
realizujú krátke intersegmentálne svaly chrbtice tvoriace HSS. Ich citlivé receptory najmä
z oblasti krčnej chrbtice, získavajú informácie o pripravovaných, alebo začínajúcich
63
odchýlkach od strednej polohy stavcov, aby mohli byť čo najrýchlejšie korigované, skôr ako
dôjde k destabilizáci.
Na vnútornú flexibilnú stabilizáciu nadväzuje vonkajšia sektorová a celková
stabilizácia, ktorá prebieha v jednotlivých úsekoch chrbtice v rozsahu presahujúcom oblasť tzv.
centrálnej zóny. Prejavuje sa výraznými odchýlkami v zmysle flexie, extenzie a lateroflexie
trupu. Podieľajú sa na nej dlhšie a silnejšie záberové svaly, spájajúce jednotlivé úseky
chrbtice, pripájajúce končatiny príslušným pletencom k osovému orgánu. Ich úlohou je
vyvinúť po krátku dobu veľké úsilie , aby sa zabránilo destabilizácii s možnosťou pádu (Véle,
2001; 2006a).
Pri počínajúcich poruchách stabilizácie korekčné pohyby v stoji prebiehajú distálno –
proximálnym smerom. Pri vzrastajúcej nestabilite dochádza najprv k plantárnej flexii prstov,
čím sa rozšíri oporná báza smerom dopredu. Neskôr sa rozširuje aktivita na lýtkové svaly,
následne sa aktivujú stehenné svaly. Potom sa aktivujú svaly trupu a na záver svaly horných
končatín. Počas chôdze je z hľadiska stabilizácie dôležitý mechanizmus prenosu záťaže medzi
švihovou a opornou končatinou (Véle, 2001; 2006a).
Posturálna reaktibilita
Pri každom pohybe segmentu tela náročnom na silové pôsobenie, napr. pri zdvihnutí
a držaní bremena je generovaná kontrakčná svalová sila, ktorá je potrebná na prekonanie
odporu. Je prevedená na momenty síl v pákovom segmentovom systéme ľudského tela
a vyvoláva reakčné svalové sily v celom pohybovom systéme. Túto reakčnú stabilizačnú
funkciu nazývame posturálnou reaktibilitou. Biologickým účelom tejto reakcie je spevnenie
jednotlivých pohybových segmentov, aby bolo získané čo najstabilnejšie punctum fixum a aby
kĺbové segmenty odolávali účinkom vonkajších síl. Punctum fixum znamená, že jedna z
úponových častí je spevnená tak, aby druhá úponová časť mohla vykonávať v kĺbe pohyb. Túto
funkciu označujeme ako punctum mobile (Shumway-Cook, 2012).
Stabilizácia chôdze
Chôdza je pod priamym vplyvom CNS, ovplyvňovaná aj z periférie ( bolestivou
aferentáciou, alebo poruchami proprioceptívnej aferencie, vertebrogénnymi syndrómami,
poruchami senzomotoriky, obmedzením rozsahu pohybu v kĺboch, sklonom panvy, postavením
chrbtice a končatín). Z hľadiska centrálnych porúch je chôdza dôležitým mechanizmom
prenosu záťaže medzi švihovou a opornou končatinou, ktorý je poškodený pri poruchách
podkôrových štruktúr. Postihnutý chodí malými krokmi s propulziou a využíva stabilizujúceho
64
účinku zotrvačnosti hmoty pohybujúceho sa tela. Pri zastavení, alebo zmene smeru pohybu,
otáčaní, je stabilizácia ohrozená a môže dôjsť k pádu. Tento stav je fyziologickým na začiatku
chôdze dieťaťa, obdobne u centrálnych porúch vo vyššom veku (Véle, 2006b).
Klinické prejavy nestability
K subjektívnym prejavom patrí neistota a vertigo. Udržiavanie stability pri pohybe je
sprevádzané pocitmi nestability až strachom z pádu. Pocit neistoty zhoršuje pohybovú
koordináciu, priestorovú orientáciu, pohybový výkon a môže viesť k pádu. Vertigo je vyšší
stupeň neistoty, je vyjadrené poruchou orientácie v priestore vzhľadom k smeru pohybu.
Výrazne ovplyvňuje pohybový výkon, koordináciu a psychiku postihnutého (Shumway-Cook,
2012).
2. 2 Stratégie a mechanizmy zaistenia posturálnej stability
Stratégie zaistenia posturálnej stability sa z didaktických dôvodov delia na
Proaktívna - anticipatórna ( Proactive balance )
Reaktívna - dynamická (Reactive balance )
Aspekty kontroly rovnováhy
1. Steady state balance – statická, posturálna kontrola - znamená samostatné stabilné
sedenie, alebo státie bez opory.
2. Anticipačná posturálna kontrola – udržanie stability počas naťahovania, dvíhania ,
otáčania, zdvíhania sa zo sedu, prešľapovania.
3. Reaktívna posturálna kontrola – odpoveď na nečakané zmeny smeru pri chôdzi,
rýchlosti a amplitúdy posturálnej kontroly.
Podľa ICF - International classification of Functioning, Disability and health, systém
komplexného hodnotenia odporúča zaznamenať senzorické, motorické a kognitívne
poškodenia (Shumway- Cook, 2012).
Druhé delenie zahrňuje stratégie statické a dynamické
Statickú stratégiu predstavujú rovnovážne reakcie, ktorými sa riadiaci systém snaží udržať
posturálnu stabilitu v rámci nemennej plochy kontaktu – Area of contakt (AC). Ak je
v labilných polohách hranica bezpečného udržania COP a COG v opornej báze – Base of
support (BS) prekročená, riadiaci systém si zvolí dynamickú stratégiu k obnoveniu posturálnej
65
stability. Dochádza k čiastočnému premiestneniu plochy kontaktu úkrokom, chytením sa za
pevnú oporu a pod (Shumway-Cook, 2000; 2012).
Proces udržania posturálnej stability zahrňuje niekoľko fáz
1. Detekcia konkrétnej situácie - senzorický systém.
2. Vyhodnotenie situácie a voľba vhodného programu - CNS.
3. Aktivácia príslušných svalových skupín – muskuloskeletálny systém.
4. Generácia kontrakčnej svalovej sily, jej zmena na momenty síl v pákovom segmentovom
systéme ľudského tela. V procese voľby vhodnej stratégie má významnú úlohu aktuálny
fyzický a psychický stav a predchádzajúce skúsenosti (Vařeka, 2002a).
Balančné stratégie
1. Pohybové: udržanie stability počas natiahnutia v sede - malý pohyb vyžaduje
prispôsobenie - vyrovnanie pohybu hlavy a trupu. Väčší pohyb vyžaduje protipohyb
ramena a dolnej končatiny. Ak pohyby hlavy a trupu nie sú schopné naďalej udržať
stabilitu, túto zabezpečí natiahnutie ramena.
Pri predkláňaní v stoji pri malom predklone sa uplatňuje členková stratégia, pri väčšom,
bedrová stratégia. Pri vychýlení panvy rukami terapeuta, dopredu, dozadu, do strany
a po diagonále sa u malého vychýlenia uplatňuje členková stratégia a u veľkého
vychýlenia bedrová. Ak je ťažisko veľmi vychýlené , použitá je stratégia kroku, aby sa
predišlo pádom. Patrí tu nácvik stoja na jednej dolnej končatine a nácvik tandemového
stoja, rovnako s použitím bedrovej, alebo krokovej stratégie. Diskoordináciu je možné
detailnejšie sledovať prostredníctvom EMG (Shumway- Cook, 2000).
2. Senzorické: stabilita musí byť zabezpečená aj v nedostatočne osvetlenom prostredí
a na inom, než pevnom povrchu. Klinickým testom na zhodnotenie uvedených
aspektov je CTSIB - Clinical test for Sensory Interaction in Balance.Testuje sa postoj
na mäkkej podložke a Incline test na 10°sklonenej plošine s otvorenými a so
zatvorenými očami. Tréning prebieha so zatvorenými očami, alebo s použitím
špeciálnych okuliarov so zabezpečením zhoršeného zrakového vnímania. Tréning môže
prebiehať v stoji na mäkkej podložke s použitím petrolejových okuliarov s cieľom
dvihnúť a položiť pohár s vodou. Ak sú uvedené stratégie zaradené do rehabilitácie,
dochádza už po 8 týždňoch k signifikantným zlepšeniam v porovnaní s kontrolnou
skupinou (Bayouk, 2006).
66
3. Vyšetruje a rehabilituje sa aj svalová sila dolných končatín a rozsah pohybu. Orr,
2008, hodnotil 29 randomizovaných štúdii, u 14 bolo zaznamenané zlepšenie
rovnováhovej schopnosti po absolvovaní silového tréningu.
4. Balančný tréning by mal zahŕňať stratégie senzorické, motorické a kognitívne.
Zhodnocujú sa statické, reaktívne a anticipačné aspekty posturálnej kontroly. Tréning
reaktívnej balančnej kontroly zahŕňa nacvičovanie vzorcov, ktoré sú narušené, zmeny
smeru pri chôdzi, zmeny rýchlosti a amplitúdy pohybu. Malé výchylky ťažiska zahŕňajú
nácvik členkovej a bedrovej stratégie a veľké nácvik krokovej stratégie. Používa sa aj
facilitačný prvok pre nácvik krokovej stratégie. Nácvik anticipačnej balančnej kontroly
zahrňuje nácvik vychyľovania rovnováhy, prvky natiahnutia, dvíhania a pod. Pacient sa
pri uvedených úkonoch snaží byť samostatný, podpora zo strany terapeuta znižuje
a spomaľuje anticipačnú posturálnu aktivitu (Shumway- Cook, 2009).
2.3 Zmeny pri chôdzi u seniorov
Vekom dochádza k zníženiu rýchlosti chôdze, často k skráteniu dĺžky kroku a zníženiu
počtu krokov. U starších jedincov dochádza k pádom často z dôvodu pošmyknutia sa,
dochádza k zmenám proaktívnej a reaktívnej balančnej kontroly (Chamberlin, 2005). Zvyšuje
sa variabilita jednotlivých parametrov pri chôdzi, napr. krok je príliš dlhý, alebo krátky, to
svedčí pre zvýšené riziko pádov v porovnaní s jedincami s miernou variabilitou jednotlivých
parametrov pri chôdzi. Senzorické poškodenie a svalová slabosť majú rovnako negatívny
dopad na chôdzu pacientov. Chôdza po schodoch predstavuje tiež vysoké riziko pádov, ktoré
je spôsobené vychýlením ťažiska. Vstávanie z ľahu, alebo sedu je tiež spojené s vysokým
rizikom pádov (Tinetti, 1986). Pri vstávaní z ľahu na chrbte je dôležité symetrické zapájanie
extenzorov dolných končatín (DK). Extenzory dolných končatín musia byť dostatočne silné
(Chamberlin, 2005).
Proaktívna adaptácia - výskumy poukazujú na to, že starší ľudia majú problémy
s modifikáciou dĺžky kroku, prípadne so skrátením dĺžky kroku. Znižuje sa zraková pozornosť,
napr. pri chôdzi s prekážkami, u starších jedincov je väčšia tendencia naraziť do prekážky
v porovnaní s mladšími. Uvedené problémy môže spôsobovať redukcia svalovej sily dolných
končatín (Hahn, 2004).
Reaktívna adaptácia - starší ľudia majú problémy s chôdzou s prekážkami a po klzkom teréne.
35 – 47% pádov u starších jedincov spôsobuje narazenie do objektu.
67
Časové faktory: znížená rýchlosť, znížená dĺžka kroku, znížený počet krokov, zväčšená šírka
krokov, predĺženie stojnej fázy , predĺženie fázy dvojitej opory, zníženie švihovej fázy.
Kinematické zmeny: zníženie vertikálneho pohybového centra gravity - COG, zníženie
kývavých pohybov ramien, zníženie flexie bedra, kolena a členka, znížená schopnosť
vykonávania pohybov bedra a kolena, zníženie dynamickej stability počas stoja, zmeny
aktivácie svalov, zvýšená koaktivácia a tuhosť pre zaistenie lepšej stability.
Kinetické zmeny: zníženie sily pri konečnej fáze stoja, odlepení päty od podložky, zníženie
sily pri počiatočnom dotyku päty s podložkou (Chamberlin, 2005).
Kognitívne deficity a chôdza
Eichhorn 1998, zistil, že počas chôdze bol signifikantne nižší reakčný čas u starších pri
rozpoznávaní dvoch rôznych auditórnych podnetov v porovnaní s mladšími. Simultánne
vykonávanie úloh bolo signifikantne lepšie u mladých. Tento fakt je označovaný ako významný
prediktor pádov. Niekedy len strach z pádov ako kognitívny faktor, môže významne narušiť
stereotyp chôdze (Tinetti, 1990). Strach z pádov súvisí aj s vyšším výskytom úzkosti a depresie.
Coppin, 2006, poukazuje na koreláciu medzi slabými výsledkami TMT testu a zníženej
rýchlosti chôdze pri testovaní s dvojitými - kognitívnymi úlohami. Liu –Ambrose, 2009, sa
zaoberal sledovaním stavu exekutívnych funkcií na chôdzu s dvojitými úlohami. Zistilo sa, že
narušenie exekutívnych funkcií negatívne vplýva na chôdzu s dvojitými úlohami.
Abnormálna chôdza: neadekvátna aktivácia svalov, kontraktúry, nežiadúce
kompenzačné stratégie, zhoršenie muskuloskeletálnej funkcie, znížená pohyblivosť kĺbov
počas stojacej a švihovej fázy.
Neuromuskulárne poškodenie vrátane slabosti svalov, zmien tonusu svalov,
neadekvátna, nedostatočná aktivácia svalov počas chôdze, koaktivácia agonistov
a antagonistov so zvýšením tuhosti a znížením rozsahu pohybu.
Senzorické poškodenie - detekcia prekážok. Problém počas stojacej a kročnej fázy,
dôležité je zrealizovať podrobný pohybový rozbor. Počas vykonávania transferových aktivít sú
u mladých používané rýchle stratégie, ktoré vyžadujú dobrú excentrickú a koncentrickú
kontrakciu pre dobrú stabilitu. Naopak stratégia silovej kontroly, charakterizovaná častým
štartom, iniciáciou pohybu a následne zastavením je používaná u neurologických pacientov,
na znovunadobudnutie porušených funkcií (Chamberlin, 2005; Shumway- Cook, 2012).
68
Definovanie dosiahnutia cieľov v rámci tréningu chôdze
Liečba a ciele liečby
Dlhodobé ciele: nezávislá chôdza u pacienta s pomôckou a ortézou a pod.
Krátkodobé ciele: zvýšenie rozsahu flexie bedra o 20°, kolena o 15° a členka o 20°. Zlepšenie
vzorca chôdze, znížene flexie trupu o 20°, zlepšenie vzpriameného držania tela počas stojnej
a švihovej fázy chôdze. Predĺženie vzdialenosti samostatnej chôdze, zvýšenie rýchlosti chôdze
a dosiahnutie nezávislosti pri chôdzi.
Komplexné zlepšenie chôdze
Zahŕňa nielen chôdzu cez prekážky, zmenu smeru a rýchlosti pri chôdzi, ale aj pri nosení tašiek
a chôdzu aj po naklonenom povrchu, chôdzu so súčasným otáčaním hlavy (Hong, 2010).
Chôdza by mala byť plynulá aj pri pridaní kognitívnych a motorických úloh.
Faktory, ktoré spomaľujú zlepšenie chôdze
 Nedôvera, strach, depresia a únava.
 Chôdza po schodoch. Chôdza po schodoch nahor vyžaduje koncentrické sily kolena
a členka, ale viac kolena.
 Stabilita je narušená počas stoja na jednej nohe.
 Chôdza po schodoch nadol, vyžaduje skôr excentrickú kontrakciu bedra, kolena,
členkových extenzorov, ktoré kontrolujú polohu tela pri zrýchľovaní pohybu počas
tiaže. Absorpcia energie a kontrolovaný dopad nohy na podložku sú zaistené
anticipačnou aktiváciou m. gastrocnemius .
To znamená, že u pacientov s neurologickým deficitom je znížená koncentrická kontrola
príčinou narušenej chôdze hore schodmi, kým znížená excentrická kontrola zapríčiňuje
zhoršenú chôdzu dole schodmi. Pri poškodení vizuálneho vnímania sú poškodené anticipačné
aspekty úlohy, tento problém je závažnejší než poškodenie aktivity svalov (Shumway-Cook,
2012).
Posturálna podpora a stabilita
Posturálna podpora a stabilita - dôležitá je kontrola držania hlavy, trupu a ramien s cieľom
napriamenia, zvýšenie sily abduktorov bedra pre zlepšenie mediolaterálnej stability, posilnenie
69
oslabených a predĺženie skrátených svalov, facilitácia extenzie bedra a trupu počas chôdze,
verbálne a vizuálne inštrukcie – napr. pozerať sa pred seba, nie nadol (Shumway-Cook, 2012).
Podpora extenčného momentu - nácvik koncentrickej a excentrickej kontrakcie extenzorov
bedra a kolena, naťahovanie skrátených svalov, flexorov bedra a členka, u pacientov
s nedostatočnou kontrolou kolena je vhodná ortéza kolena. Bežným problémom súvisiacim
s posturálnou podporou je hyperextenzia kolena počas záťaže v strednej stojnej fáze midstance.
Liečba závisí od toho, či ide o primárny problém, alebo kompenzáciu iného
problému. Príčinou môže byť hyperaktivita plantárnych flexorov. Technikami na zníženie
tonusu plantárnych flexorov je záťaž členka v dorziflexii, naťahovanie m. triceps surae. Ak je
hyperextenzia kolena kompenzáciou pre oslabený m. quadriceps, sú vhodné napínacie cvičenia,
elektrostimulácia, EMG biofeedback, pre facilitáciu aktivácie quadricepsu(Shumway-Cook,
2007; 2012).
Uloženie nôh v inicálnom kontakte - uvedený faktor je najdôležitejší pre zaistenie stability
pri chôdzi. Liečba problémov (heel strike) - s počiatočným dotykom päty s podložkou,
vyžaduje dobrú spoluprácu extenzie kolena, flexie bedra a dorziflexie členka v konečnej fáze
švihu. V liečbe sú používané myofaciálne techniky na redukciu tuhosti svalov a fascií v oblasti
nohy. Ak nie je dostatočná extenzia kolena pre kontraktúru, je potrebná PIR. Prítomná môže
byť aj hyperaktivita hamstringov počas švihovej fázy, preto sa aplikuje elektrostimulácia
quadricepsu, aby recipročne inhibovala hyperaktívne hamstringy. Neschopnosť aktivovať m.
tibialis anterior je často príčinou narušenej fázy heel strike u neurologických pacientov.
Dôležité sú napínacie cvičenia na m. tibialis anterior, na zvýšenie sily. Senzory pre biofeedback,
alebo elektrostimuláciu m. tibialis anterior sú umiestnené v pacientovej topánke, môžu
efektívne zvýšiť aktiváciu m. tibialis anterior počas fázy heel strike - počiatočný dotyk päty
s podložkou. Kesar (2009) sledoval účinky funkčnej elektrostimulácie v rámci zlepšenia
stereotypu chôdze u pacientov po CMP na viaceré svalové skupiny so signifikantným
zlepšením. Pre zlepšenie dĺžky kroku je možné použiť kreslené čiary na podlahe.
Rovnováha počas dvojitej a jednoduchej opory - posturálna stabilita, kontrola COM vo
frontálnej a sagitálnej rovine. Terapeutické stratégie musia ovplyvňovať rovnováhu počas
jednoduchej aj dvojitej opory fázy pri chôdzi. Stabilita vo frontálnej rovine je zabezpečená
uložením nôh v krokovej pozícii a závisí od sily a koordinácie abduktorov bedra. Dôležité je
zlepšiť kontrolu ťažiska tela trénovaním laterálnych, anteriórnych, posteriórnych a
diagonálnych pohybov (Shumway-Cook, 2012).
70
Pre zlepšenie posturálnej stability sa odporúča rozšírenie bázy stoja, vrátane používania
rôznych typov barlí. Je však potrebné brať do úvahy fyzickú disabilitu, kognitívny deficit,
motivačný aspekt a prianie pacienta. Allet (2009), porovnával účinok 3 rôznych pomôcok: 4
bodovej palice, jednoduchej - jednooporovej s ergonomickou rúčkou a nording walking
paličky, u pacientov po CMP. Pacienti preferovali barlu s jednoduchou oporou, z dôvodu
zlepšenia rýchlosti pri chôdzi a vzdialenosti v porovnaní s ostatnými pomôckami.
Funkčná adaptácia - modifikácia pohybovej a senzorickej stratégie. Napr. schopnosť meniť
smer a rýchlosť chôdze bez straty rovnováhy. Zvládnutie chôdze po nerovnom teréne a klzkom
povrchu bez straty rovnováhy (Shumway-Cook, 2012).
2.4 Pád
Klinické praktické smernice pre hodnotenie a prevenciu pádov: Clinical Practice
Guideline Falls: assessment and prevention of falls in older people (NICE, 2012; 2013),
popisujú diagnostické postupy a benefit balančných cvičení u seniorov. Základom vyšetrenia
je anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, vyšetrenie kognitívnych funkcií ( kvantitatívne – závažnosť
a kvalitatívne - typ kognitívnej poruchy ) a vyšetrenie funkčného stavu. Zhodnotenie rizika
pádov identifikáciou počtu pádov, alebo straty rovnováhy. Vyšetrenie chôdze, rovnováhy,
mobility a sily svalov, zistenie rizika osteoporózy. Zhodnotenie funkčného stavu a strachu z
pádov. Prípadné pridružené neurologické ochorenie. Vyšetrenie zrakového postihnutia,
inkontinencie moču. Kardiovaskulárne vyšetrenie – pulz a srdcový rytmus, posturálna
hypotenzia. Zhodnocujú sa aj faktory prostredia. Následne je aplikovaná fyzioterapeutická
intervencia, programy na prevenciu pádov pre seniorov, edukácia cvičenia na posilnenie svalov
a balančný tréning (Shumway-Cook, 2009).
Podľa AGS/BBS Clinical Practice Guideline – Prevention of Falls in Older Person majú
balančné cvičenia úroveň odporučenia A- silné doporučenie. Cvičenie obsahujúce balančné,
posilňovacie prvky a tréning chôdze – A. Všetkým seniorom u ktorých je diagnostikované
riziko pádov by mal byť doporučený uvedený program – A. Cvičenia môžu byť súčasťou
multifaktoriálnej intervencie pre prevenciu pádov u seniorov – A.
71
2.4.1 Príčiny pádov
Pády sú závažným problémom u starších ľudí, ich následkom môžu byť fraktúry,
chronická bolesť, disabilita a znížená kvalita života. Približne 30% ľudí nad 65 rokov a starších
má skúsenosť s pádom minimálne 1 krát ročne. Väčšiu tendenciu k pádom majú ženy
v porovnaní s mužmi vo veku nad 65 rokov (Shumway-Cook, 2012). Ľudia starší ako 75 rokov
majú tendenciu k pádom v domácom prostredí, kým veková kategória 70-75 rokov má
tendenciu k pádom mimo domu (Shumway-Cook, 2009). Ako prevencia pádov, je dôležitá
schopnosť rýchlej chôdze a zvládanie chôdze s dvojitou – kognitívnou úlohou (Melzer, 2004).
Ak riadiaci systém vyhodnotí situáciu tak, že posturálnu stabilitu nie je možné udržať
pomocou statickej stratégie, alebo znovu získať pomocou dynamickej stratégie , uplatňuje sa
program riadeného pádu. K nemu patria pohyby horných končatín v smere pádu s cieľom
zmiernenia dopadu a chránenia hlavy a tváre. Pri anticipácii, čiže očakávaní rušivého
momentu, napr. náraze určitej časti tela sú COM a COG presunuté v smere , odkiaľ prichádza
náraz.
Podmienkou uplatnenia programu riadeného pádu je dobrá pohybová koordinácia.
Človek s tendenciou k pádom sa často vedome a nevedome rozhoduje pre pád (viac alebo
menej riadený) aj v situáciách, ktoré sú balančne zvládnuteľné. Jedná sa o racionálnu obranu
proti neúmyselnému a neriadenému pádu. Starší ľudia, alebo aj pacienti s motorickým
postihnutím majú veľké obavy pred následkami akýchkoľvek pádov. Neriadené pády majú
veľké riziko závažných následkov (Vařeka, 2002a).
Balančné stratégie sú integrálnou súčasťou rehabilitačných techník, nácvik cieleného riadeného
pádu nie je bežným štandardom v klinickej praxi.
Vnútorné príčiny
Vnútorné príčiny pádov sú spôsobené oslabením mechanizmov udržiavajúcich stabilitu.
Medzi mechanizmy udržiavajúce stabilitu patria receptory (zrak, statoakustický aparát,
proprioreceptory na nohách a krku), koordinácia pohybov (mozog) a efektory (svaly a kĺby)
(Krajčík, 2004; 2008a,b,c).
K vnútorným príčinám pádov patria niektoré fyziologické zmeny, ktoré sprevádzajú
prirodzené starnutie:
- senzorika – zhoršenie zrakovej ostrosti, nižšia tolerancia oslnenia, porucha akomodácie
a videnia za šera a v noci, zhoršenie propriocepcie na dolných končatinách (nižšia
72
citlivosť na dotyk, vibrácia a zmena teploty), degeneratívne zmeny vestibulárneho
aparátu,
- nervový systém – degeneratívne zmeny, zhoršená adaptácia a integrita, zhoršenie
posturálnych reflexov,
- efektorový systém – úbytok svalovej hmoty, obmedzenie kĺbovej pohyblivosti,
spomalenie psychomotorického tempa.
Okrem fyziologických zmien spojených so starnutím sú pády zväčša zapríčinené
somatickou chorobou a ešte častejšie kombináciou viacerých chorôb (polymorbidita). Z tohto
dôvodu sa pády z vnútorných príčin nazývajú aj symptomatické pády. Medzi hlavné príčiny,
ktoré zhoršujú chôdzu a stabilitu a tým predisponujú starého človeka k pádu zaraďujeme:
- neurologické a cerebrovaskulárne ochorenia, napr. Parkinsonova choroba, CMP,
demyelinizačné ochorenia, epilepsia, polyneuropatie, parézy rôznej etiológie a pod.,
- ochorenia pohybového aparátu ( napr. osteoartróza, osteoporóza, reumatoidná artritída,
sarkopénia, myopatie),
- ochorenia zmyslových orgánov (napr. poruchy zraku, sluchu, závraty),
- psychiatrické ochorenia (napr. demencie, Alzheimerova choroba, depresia, delírium),
- kardiovaskulárne ochorenia (poruchy srdcového rytmu, synkopálne stavy, ortostatická
hypotenzia, ateroskleróza),
- metabolické poruchy (napr. anémia, dehydratácia, kolísanie glykémie),
- nežiadúce účinky liekov, kde rizikovým faktorom pádov je polypragmazia,
alebo užívanie liekov ovplyvňujúcich vigilitu (sedatíva, hypnotiká, antihistaminiká,
opioidy) kolísanie hodnôt TK a bradykardiu (nitráty, antihypertenzíva, betablokátory)
(Krajčík, 2006; Klán, 2003).
Vonkajšie príčiny
Pády z vonkajších príčin nazývame mechanické pády. Väčšinou nastávajú pri bežných
činnostiach v domácnosti, ale aj pri aktivitách mimo domu (Klán, 2003) . Za najrizikovejší
priestor v domácom prostredí je považovaná kúpeľňa, v ktorej dochádza k viac než polovici
pádov. Mechanické pády najčastejšie vznikajú zakopnutím alebo pošmyknutím, kedy dôjde
k prudkej a neočakávanej zmene ťažiska tela. Medzi vonkajšie príčiny pádov patrí:
73
- nevhodná obuv - (obuv by mala byť pevná a bezpečná, nevhodná je chôdza na vyšších
opätkoch, s rozviazanými šnúrkami, bez pevnej päty),
- nebezpečný povrch – (nerovná podlaha, klzký povrch – vaňa, dlažba v kúpeľni,
poľadovica, alebo zhrňovacie koberčeky a rohožky),
- prekážky (bariéry) – (prahy, šnúry elektrospotrebičov, schody, obrubníky, voľné
koberce, rohožky, podložky, nestabilný nábytok a predmety na podlahe, domáce
zvieratá),
- slabé osvetlenie, nevhodné okuliare,
- zodratá guma na vychádzkovej paličke,
- nestabilná poloha spojená s činnosťami vykonávanými na užšej ploche – (napr. chôdza
po úzkom chodníku, státie na jednej dolnej končatine),
- lieky a alkohol,
- cudzie zavinenie – dopravné nehody, pády v dopravných prostriedkoch a iné (Krajčík,
2008a,b).
2.4.2 Riziko pádu
Riziko pádu sa zvyšuje s počtom rizikových faktorov. Pri výskyte jedného rizikového
faktora je pravdepodobnosť pádu 10 - 27%. Pri súčasnom výskyte štyroch alebo viacerých
rizikových faktorov stúpa pravdepodobnosť pádu na 69 - 78% (Krajčík, 2008 b; 2010;
Campbell, 2007).
Problematikou prevencie pádov sa zaoberalo mnoho autorov (Rubenstein, 2001; 2006;
Lin, 2007; Siu, 2007 a mnoho ďalších). Existuje viacero guidelineov, ktoré popisujú vyšetrenie
pacientov s tendenciou k pádom a program prevencie pádov u starších jedincov. (Falls:
assessment and prevention of falls in older people. Clinical practice guideline for the assessment
and prevention of falls in older people. London (UK): National Institute for Clinical Excellence
(NICE), 2013.
Guideline pre prevenciu pádov u starších osôb publikované Americkou a Anglickou
Spoločnosťou a Americkou Akadémiou ortopedických chirurgov definovali viacero
rizikových faktorov.
Patrí tu: svalová slabosť, najmä svalov stehna, výskyt pádov za posledný rok, deficit chôdze
rôznej etiológie, poruchy rovnováhy, používanie pomôcky pri chôdzi, vizuálny deficit, artritída,
74
narušenie ADL, depresia, kognitívny deficit, vek nad 80 rokov, užívanie niektorých druhov
liekov (psychofarmaká a iné), alebo užívanie viac ako 4 druhov liekov. Faktory prostredia sú
napr. schody, klzký povrch, skrčený koberec, zlé osvetlenie (Rubenstein, 2006).
Mnohé štúdie sledovali riziko pádov u starších pacientov a identifikovali uvedené
faktory: nestabilná chôdza, slabosť dolných končatín, inkontinencia moču, asistencia potrebná
pri toalete, narušená kognícia (Oliver, 2004).
V starobe je typická multifaktoriálna etiológia pádov. Všeobecne môžeme príčiny pádov
rozdeliť na vnútorné a vonkajšie, často kombinované. U starších ľudí je podiel vnútorných
príčin vzniku pádov častejší a významnejší.
2.4.3 Strach z pádov
Veľké percento populácie sa obáva pádov. Strach z pádov sa zvyšuje so stúpajúcim
vekom a častejšie sa vyskytuje u žien, objavuje sa väčšinou ako následok pádu. Jedná sa
o závažný fenomén, ktorý narastá progresívne s vekom, a to už od 50. roku života. Rozlišuje sa
strach z pádu na základe skúsenosti s pádmi a strach z pádu bez skúsenosti, ktorého dôvodom
je nízke hodnotenie vlastného zdravia a vlastnej zdatnosti, pocit nestability apod. Pacienti
obzvlášť s opakovanými pádmi môžu mať panický strach z chôdze, obmedzujú aktivitu, čo
niekedy vedie až k imobilite (Németh, 2009 b; Růžička, 2008; Krajčík, 2006; 2008 a;b). Strach
z pádov je spojený so zníženou kvalitou života, zníženými fyzickými funkciami a symptómami
depresie (Halvarson, 2011, Hagovská, 2016b).
2.5 Pohybové stratégie počas narušenia stability pri stoji
Statické stratégie používajú pre udržanie stability členkový a bedrový mechanizmus.
Dynamické stratégie zahŕňajú mechanizmus úkroku, uchopenia pevnej opory, a ďalšie spôsoby
zväčšenia opornej bázy. Pri pokojnom stoji s prinožením dolných končatín je používaný
predovšetkým členkový mechanizmus v predozadnom smere, vyznačujúci sa aktivitou
plantárnych a čiastočne dorzálnych flexorov členka. Bedrový mechanizmus v laterolaterálnom
smere sa vyznačuje aktivitou adduktorov a abduktorov bedra (Grolichová, 2000; Vařeka, 2004,
2009). Tieto mechanizmy sú zásadné pre zaistenie posturálnej stability (Winter, 1995).
Je známe že stabilita vo frontálnej rovine (laterolaterálna) je istejšia ako stabilita
v sagitálnej rovine (predozadná). Pohyblivosť dolných končatín a trupu je v sagitálnej rovine
väčšia ako vo frontálnej rovine. Účinnosť svalov členka je pri kratšej páke podstatne menšia
ako účinnosť svalov bedra. Z tohto dôvodu, ak pôsobia väčšie vonkajšie sily, sú flexory
75
a extenzory bedra zapojené v smere predozadnom. Postúra je neustále korigovaná činnosťou
celého posturálneho systému (Vařeka 2002b; Véle 2006a).
Anterioposteriórna stabilita
Členková stratégia - je používaná pri malej stimulácii podnetu, ak stojí pacient stabilne a celá
ploska nohy je v kontakte s podložkou. Obnovuje stabilitu tela na základe presunu ťažiska
počas pohybu, aktivuje sa m. gastrocnemius, následne hamstringy, nakoniec paravertebrálne
svaly. Aktivácia m. gastrocnemius spôsobuje plantárnu flexiu, aktivácia hamstringov
a paravertebrálnych svalov udržuje bedrá a kolená v extenčnej pozícii. Svalová aktivita začína
v distálnych svaloch, m. tibialis anterior, následne sa aktivuje m. quadriceps a brušné svaly.
Použitie členkovej stratégie vyžaduje dobrý rozsah pohybu v kĺbe a silu svalov členka
(Shumway-Cook, 2012).
Bedrová stratégia - je využívaná pri obmedzení členkovej stratégie, ak je vychyľujúci podnet
väčší. Táto stratégia zabezpečuje stabilitu ťažiska produkciou veľkého pohybu v bedre
s protifázou rotácie členka. Aktivovať sa začínajú brušné svaly, následne m. quadriceps. Podľa
Horákovej (1987), je používaná u väčších porúch rovnováhy a pri stoji na nestabilnej ploche.
Ploska nohy nie je celá v kontakte s podložkou.
Kroková stratégia - ak je členková a bedrová stratégia nedostatočná, uplatňuje sa kroková
stratégia, nakročenie dopredu, alebo dozadu. Často k nej dochádza pri nácviku rovnováhy pri
nedostatočnej inštrukcii, alebo nešpecifickej inštrukcii. Je dôležitá k znovunadobudnutiu
posturálnej kontroly i ako prevencia pádu. Členková stratégia je používaná pri pomalých
pohyboch a bedrová pri rýchlych pohyboch (Shumway-Cook, 2012).
Mediolaterálna stabilita
Nedávne výskumy popisujú alternatívne stratégie pre udržanie stability
v mediolaterálnom smere. Zoskupenie segmentov tela a svalov si vyžaduje aktiváciu síl v
rôznych kĺboch a rôznych smeroch pre udržanie stability. Napríklad na dolných končatinách sa
veľmi malé mediolaterálne pohyby dejú v členku a kolene, možné sú i v bedre. Na rozdiel od
anterioposteriórnej stratégie, mediolaterálna stratégia vzniká v bedre a v oblasti trupu skôr, ako
v členku. Pri mediolaterálnej posturálnej kontrole sa laterálne pohybuje panva, potrebná je
addukcia jednej dolnej končatiny a abdukcia druhej dolnej končatiny. Ak sa úzky postoj
rozširuje, objaví sa pohyb v členku. Pri mediolaterálnom pohybe, ktorý sa vyskytuje počas
76
pokojného stoja, sa ako prvé pridružujú pohyby hlavy, následne pohyb bedra, a potom pohyb
členka. Pohyby hlavy vznikajú na opačnej strane ako pohyby členka a bedra (Lekhel, 1994).
Svalové aktivačné vzorce mediolaterálnej stability sú organizované proximálno – distálnym
smerom, svaly bedra sa aktivujú skôr ako svaly členka, u anterioposteriórnej stability je to
naopak (Horak, 1989).
Multismerová stabilita
Ku posturálnej kontrole prispieva anteriopostriórna a mediolaterálna stabilita. Potrebné
je však aj zabezpečenie stability vo všetkých ďalších smeroch, napr. pri otáčaní sa o 360°.
Výskumníci, ktorí sa zaoberajú multismerovou posturálnou kontrolou poukazujú na fakt, že je
konzistentná so správaním sa stability v sagitálnej rovine (Torres-Oviedo, 2007). Komplexné
motorické vzorce u uvedeného typu stability ako kombináciu bedrovej a členkovej stratégie
v sagitálnej a frontálnej rovine. Členková stratégia sa uplatňuje pri stoji na pevnom povrchu
a bedrová pri stoji na pene, alebo nestabilnom povrchu. Ľudia bez neurologickej patológie
dokážu plynule prechádzať od členkovej stratégie na bedrovú a späť (Allum, 2003).
Posturálne funkcie a vplyv psychiky
Psychika má významný vplyv na držanie tela a významne ovplyvňuje proces voľby
vhodného programu k udržaniu, alebo obnoveniu posturálnej stability. Tento vplyv sa prejavuje
vedome a podvedome. Určitá miera sústredenia zlepšuje stabilitu (Véle, 1995). Nadmierna
psychická tenzia je však kontraproduktívna. Obava z nezvládnutia situácie vedie k zvýšenému
svalovému napätiu, ktoré narúša koordináciu pohybu (Vařeka, 2002a).
2.6 Balančný tréning v geriatrickej populácii
Klinickou aplikáciou a výskumom anticipačnej posturálnej kontroly sa zaoberalo
mnoho autorov.
Kallin (2005) sledoval motorickú koordináciu u pacienov s Alzheimerovou chorobou.
Anticipačná posturálna aktivita, ktorá predchádzala vôľovým pohybom ramien , bola u týchto
pacientov intaktná. Bol však zaznamenaný signifikantne nižší reakčný čas počas vykonávania
úloh v porovnaní s kontrolnou skupinou bez Alzheimerovej choroby. Anticipačná posturálna
aktivita dolných končatín nebola signifikantne znížená v porovnaní s kontrolnou skupinou.
Výskumy poukazujú na behaviorálny kontext a rýchlosť základných pohybov, ktoré sú
postihnuté u anticipačného aspektu posturálnej kontroly. Pacientom je navrhnuté, aby cieľovým
77
segmentom pohybovali najrýchlejšie ako sa dá a následne znížili rýchlosť pohybu do prijateľnej
úrovne, posturálne odpovede sú takto signifikantne skôr a lepšie aktivované (Horak, 1989).
U pacientov, ktorí majú ťažkosti s aktiváciou posturálnych svalov sú vhodné rýchle pohyby,
ktoré facilitujú aktiváciu posturálnej svalovej aktivity. Čím väčšia záťaž, tým väčšia instabilita.
Čím väčšiu záťaž a rýchlosť pacient zvláda, tým je väčšia pravdepodobnosť zlepšenia
anticipačnej posturálnej kontroly. Ak je u pacientov počas vykonávania vôľových činností
podpora stability, vedie to k redukcii anticipačnej posturálnej aktivity. Ak vykonávame nejaký
sebaobslužný výkon s podporou druhostrannej hornej končatiny, ako prvé sa aktivujú svaly
hornej končatiny, ak vykonávame rovnaký výkon bez podpory horných končatín, ako prvé sa
aktivujú svaly dolnej končatiny, napr. u tanečníkov bola zistená vyššia úroveň anticipačnej
posturálnej aktivity v porovnaní s klasickou populáciou (Shumway – Cook, 2012).
Silsupadol (2006; 2009 a,b) sledoval tri formy balančného tréningu.
1. Balančný tréning s jednoduchou úlohou,
2. Balančný tréning s dvojitými úlohami so stálymi inštrukciami (udržaním pozornosti
na oboch úlohách, ktoré predstavovali statické a dynamické balančné aktivity celý čas),
3. Dvojitá úloha s variabilitou inštrukcií (pozornosť bola zameraná na balančné aktivity
polovicu sedenia a na kognitívne stratégie v druhej polovici sedenia).
Ide o vhodné postupy u staršej populácie s narušenou rovnováhovou schopnosťou.
Odporučená dĺžka tréningu je tri krát týždenne v dĺžke trvania 4 týždne. Tréning zahŕňal aj
senzitívne a motorické komponenty posturálnej kontroly. U všetkých troch foriem balančného
tréningu došlo s signifikantným zlepšeniam stability a rýchlosti chôdze. Zlepšenie
v kognitívnych úlohách bolo len v skupine s príslušným tréningom. Balančný tréning
s jednoduchými úlohami je menej komplexný ako s dvojitými úlohami.
V niektorých prípadoch je liečba orientovaná na opakované vykonanie funkčných úloh
bez intervencie na zvýšenie sily. V iných prípadoch je liečba orientovaná multidimenzionálne.
Cvičenia zahŕňajú silové prvky, flexibilitu, rovnováhu a funkčné úlohy. Z tohto dôvodu je
komplikované v uvedenej oblasti vykonať metaanalýzu. Multidimenzionálne cvičenie zahŕňa
kombináciu posilňovania a hybnosti dolných končatín, statické a dynamické balančné cvičenia,
opakovanie funkčných úloh, a zlepšenie rovnováhy a mobility (Silsupadol 2006; 2009 a,b) .
Shumway - Cook, 2012, v svojej štúdii použil multidimenzionálny cvičebný program.
Aktivity zahŕňali balančné cvičenia v sede, stoji a pri chôdzi, anticipačné balančné aktivity
vrátane natiahnutia, dvíhania, ohýbania, otáčania, pri rôznej opore od úzkej bázy postoja, stoja
78
na jednej nohe, tandemového postoja, chôdze cez prekážky, chôdze vpred a vzad so zmenou
rýchlosti, s chôdzou po rôznom povrchu. Reaktívna balančná kontrola zahŕňala rôzne rýchlosti,
smery a zmeny dĺžky kroku a senzorický tréning. Cvičenia so stúpajúcou náročnosťou trvali 8
týždňov. V porovnaní s necvičiacou skupinou boli zaznamenané signifikantné zlepšenia
v Tinetiovej hodnotení rovnováhy (POMA), v Bergovej balančnej škále (BBS) a v dynamickej
zložke rovnováhy hodnotenej prostredníctvom Dynamic Gait Index (DGI).
Gillepie, 2009, sledoval 111 randomizovaných štúdii a klinických štúdii a zisťoval efekt
rôznych typov intervencií na počet pádov. K zahrňujúcim kritériám patrila mulifaktoriálna
intervencia, intervencia pre bezpečné prostredie v domácnosti a medikamentózna intervencia.
Multifaktorálne intervencie redukovali počet pádov a riziko pádov na 95%. Nie je možné pády
eliminovať úplne, je však možné zredukovať ich počet. Nenašli sa dostatočné dôkazy pre
intervencie, ktoré by mali významný vplyv pre redukovanie pádov u pacientov s CMP,
Parkinsonovou chorobou a fraktúrou bedra. Za dostatočnú dobu tréningu pre zlepšenie stavu sa
považuje 50 a viac hodín. Dôležitý je pravidelný tréning naučených stratégii aspoň 30 minút,
alebo hodinu denne.
2.6.1 Vybrané typy balančného tréningu
Spôsob cvičenia – základné delenie intervencií
Multifaktoriálna intervencia
Používa sa program, ktorý zahrňuje intervenciu na viac ako jeden rizikový faktor výskytu
pádov. Multifaktoriálna intervencia viacerých zdravotníckych disciplín, ako napr. lekárov,
farmakológov, fyzioterapeutov, sestier a sociálnych pracovníkov. Všetky multifaktoriálne
intervencie obsahujú cvičebnú jednotku.
Viaczložkový cvičebný program - predstavuje intervenciu, ktorá zahrňuje viacero zložiek.
Môže obsahovať aktivity so zameraním na silovú a vytrvalostnú zložku, balančnú a posturálnu
kontrolu, chôdzu a kardiovaskulárny tréning.
Jednozložkový cvičebný program - pozostáva z jednej formy cvičenia, napr. len posilňovací
tréning, alebo len balančný tréning , alebo chôdza.
Balančný tréningový program je intervencia na zlepšenie progresívnych balančných
schopností. Rovnováha je schopnosť udržať ťažisko nad bázou opory počas sedenia a státia,
ohýnania, natiahnutia, dvíhania a chôdze. Koordinácia je schopnosť rýchlo vykonávať náročné
pohyby a schopnosť adaptovať lokomočnú aktivitu na náhle zmenené podmienky.
79
Statické aktivity - sú aktivity počas ktorých dochádza ku zmene ťažiska, napr. natiahnutie
počas státia, alebo cvičenia so zúženou bázou opory ( tandemový postoj, postoj na jednej nohe).
Dynamické aktivity- sú aktivity počas ktorých dochádza ku zmene ťažiska počas pohybu.
Obsahujú napr. chôdzu po schodoch, chôdzu s otáčaním hlavy a pod.
Dynamický tréning chôdze - môže obsahovať tanečné kroky, zmeny smeru pri chôdzi, chôdzu
cez prekážky.
Tréning s dvojitými, kognitívnymi úlohami - znamená zvládnutie základnej úlohy, napr.
udržania posturálnej kontroly, alebo rýchlosti chôdze počas vykonávania kognitívnej úlohy,
napr. odpočítanie od sto po troch a pod.
Posilňovací tréning - je dôležitý, ale bez balančných komponent neefektívny.
Chôdza - by mala rovnako obsahovať balančné komponenty (Takáč, 2013).
Špecifický progresívny balančný tréning
Cieľ – zlepšenie rovnováhy v sede, stoji a pri chôdzi. Pozostáva z piatich úrovni
náročnosti 45 minút – tri krát týždenne v dĺžke trvania 12 týždňov. Úrovne 1 – 4 pozostávali
s vôľou ovládaných cvičení a úloh. Úroveň 5 obsahovala metódu cvičení, ktoré neboli vôľou
ovládateľné. Účinkom bola ďalšia stimulácia schopnosti zlepšiť udržanie rovnováhy. Táto
úroveň náročnosti obsahovala aj tréning s dvojitými - kognitívnymi a motorickými úlohami
(chôdza pri odčítaní čísel, čítanie novín a súčasné stláčanie gombíkov, chôdza s nosením tácky
so šálkou naplnenou vodou smerom dopredu a dozadu). Program bol zahájený krátkym
zahrievacím kondičným cvičením. Ukončený bol krátkym strečingovým a dýchacím cvičením.
Program obsahoval aj balančné cvičenie v sede na lopte. Tento typ tréningu prebiehal
skupinovo v malých skupinách po 6 osôb, celý proces manažovali 2 fyzioterapeuti
(Halvarsson, 2012; 0ddson, 2007).
Balančný tréning s dvojitými – kognitívnymi úlohami
Kognitívne úlohy pozostávali z úloh s vizuálnym vyhľadávaním (porovnávanie dvoch
obrázkov a hľadanie rozdielov), nácvikom verbálnej fluencie ( v priebehu určitého času napr.
jednej minúty vymenovať čo najviac slov napr. zvieratá určitého druhu a pod.) a kognitívne
matematické úlohy , počas vykonávania balančného tréningu. Uvedený program obsahoval aj
80
cvičenia na balančných plošinách, bol realizovaný 2 x týždenne v dĺžke trvania jednej hodiny ,
tri mesiace (Hiaymizu, 2012).
Otago balančný tréning
Tento program je určený na prevenciu pádov u starších ľudí bez kognitívneho deficitu.
Obsahuje balančný tréning v stoji a pri chôdzi, posilňovacie cvičenia a program s aplikáciou
chôdze formou prechádzok 2 krát týždenne minimálne 30 minút.
Posilňovacie cvičenie: štartujúca záťaž 1 kg : flexory a extenzory kolena a abduktory
bedra. Dorzálne a plantárne fexory členka - bez závažia. Pomalé tempo, nádych pred začatím
cviku, výdych počas vykonania cviku. Výdrž 2 – 4 sekundy. Poloha v sede a v stoji, 5 cvikov,
4 úrovne náročnosti.
Progresia - zvýšenie počtu opakovaní z 10 na 20, zvyšujúca sa záťaž: 1 kg , až po 8 kg.
Balančný tréning v stoji a pri chôdzi, pozostával z 12 cvičebných prvkov:
1. ohýbanie kolien (s oporou 10 opakovaní, následne bez opory a so zvýšením na 30
opakovaní),
2. chôdza naspäť (10 krokov s oporou a následne bez opory, opakovanie štyri krát),
3. chôdza s otáčaním (chôdza akoby kreslil číslo osem dva krát, najprv s pomôckou,
následne bez),
4. chôdza do strany (10 krokov štyri krát s oporou a bez opory),
5. tandemový postoj (10 sekúnd s oporou, 10 sekúnd bez opory),
6. tandemová chôdza (10 krokov s oporou, 10 krokov bez opory),
7. stoj na jednej nohe (10 sekúnd s oporou, 10 sekúnd bez opory, 30 sekúnd bez opory),
8. chôdza po špičkách (10 krokov štyri krát s oporou a bez opory),
9. chôdza po pätách (10 krokov štyri krát s oporou a bez opory),
10. striedanie chôdze po špičkách a pätách smerom dozadu (10 krokov bez opory),
11. vstávanie zo sedu do stoja, najprv päť krát s oporou oboch rúk, potom s oporou
jednej ruky a bez opory, následne desať krát s oporou oboch rúk, potom s oporou jednej
ruky a bez opory,
12. chôdza po schodoch (Suttanon, 2012).
Balančný tréning s jednoduchými a dvojitými úlohami
Tento typ tréningu obsahoval (balančný tréning v stoji, pri chôdzi a počas kognitívnych –
dvojitých úloh) v jednej úrovni náročnosti, frekvencia 30 minút tri krát týždenne.
81
Balančné cvičenie v stoji predstavovali uvedené cviky:
1. Semitandemový postoj, oči otvorené, striedavé pohyby ramien.
2. Semitandemový postoj, oči zatvorené, striedavé pohyby ramien.
3. Stoj na jednej nohe, kresba tvarov s druhou nohou, sriedať.
4. Stoj v predklone, hodiť loptu.
5. Stoj v záklone, hodiť loptu.
Balančné cvičenie pri chôdzi obsahovalo cviky:
1. Zmeny smeru pri chôdzi s normálnou a zúženou bázou opory.
2. Chôdzu o zúženej báze smerom dopredu s obídením prekážky a s hodením lopty, so
smerom do strany s obídením prekážky a hodením lopty.
3. Chôdzu s naťahovaním a rotáciou trupu a kopnutím lopty.
Balančný tréning s kognitívnymi úlohami pozostával z uvedených úloh:
1. Vyhláskovanie slova dopredu, následne dozadu.
2. Vymenovanie čo najviac slov s počiatočným písmenom od A - K,
následne od L - Z.
3. Zapamätanie si čísel na bločku z nákupu.
4. Odčítanie čísel po troch.
5. Zapamätanie si slov.
6. Pomenovanie opačného smeru od hodenia lopty.
7. Úlohy s vizuálnou predstavivosťou (napr. popis smeru cesty do ambulancie).
Rozprávanie o aktivitách každodenného života (Silsupadol, 2006).
Náš dynamický balančný tréningový program obsahoval 9 cvičených prvkov:
Frekvencia – denne, trvanie 35 minút, z toho :
1. 5 minút - chôdza cez prekážky - výška 10 cm, šírka 20 cm,
2. 6 minút - 2a. zmeny smeru chôdze (doprava, doľava- 2 minúty, otočenie o 360°, dozadu
- 2 minúty) a 2b. zmeny rýchlosti chôdze (zrýchliť, spomaliť) -2 minúty,
3. 5 minút - chôdza s nosením tašiek ( 2 kg v jednej taške) ,
4. 5 minút - chôdza po schodoch smerom nahor a nadol,
5. 6 minút - 5a. zmena šírky bázy pri chôdzi (2 minúty ), 5b. chôdza so zmenami dĺžky
krokov (5 dlhých, 5 krátkych) (2 minúty ), 5c. tandemová chôdza (2 minúty ),
6. 3 minúty, rýchla chôdza (podľa Patla, 2003).
82
Poukázanie na veľkú variáciu intervencií na ovplyvnenie rovnováhy
Pre demonštráciu sme porovnali nami stanovený dynamický balančný tréning s Otago
cvičebným programom a s balančným tréningom s jednoduchými a dvojitými úlohami podľa
Silsupadola. Tieto programy sú určené na prevenciu pádov u starších ľudí (Hagovská, 2016e).
Tab.č.1 Porovnanie typov balančného tréningu: Otago Balančný tréning, Nami realizovaný Dynamický
balančný tréning a Balančný tréning s jednoduchými a dvojitými úlohami (podľa Silsupadola, 2006).
Číslo
aktivity
Otago balančný tréningový program Náš
Dynamický
balančný
tréning
Balančný tréning s jednoduchými a dvojitými
úlohami
Druh Progresívny – 4 úrovne náročnosti
(tréning v stoji a pri chôdzi)
1 - vyššia
úroveň
náročnosti
(tréning pri
chôdzi)
1 úroveň náročnosti
(balančný tréning v stoji, pri chôdzi a počas
kognitívnych – dvojitých úloh)
Dĺžka sedenia 30 minút , 3X týždenne – dokopy
posilňovací, balančný a chôdza
30 minút-denne 30 minút- 3X týždenne
Posilňovacie
cvičenie :
Štartujúca záťaž 1 kg : flexory
a extenzory kolena a abduktory bedra.
Dorzálne a plantárne flexory členkabez
závažia. Pomalé tempo, nádych
pred začatím cviku, výdych počas
vykonania cviku. Výdrž 2 – 4 sekundy.
Poloha v sede a v stoji.- 5 cvikov, 4
úrovne náročnosti.
Progresia- zvýšenie počtu opakovaní
z 10 na 20, zvyšujúca sa záťaž: 1 kg ,
až po 8 kg
- -
Balančné
cvičenie v stoji
1 ohýbanie kolien v stoji
(s oporou 10 opakovaní, následne bez
opory
a so zvýšením na 30 opakovaní),
- -
2 tandemový postoj
( 10 sekúnd s oporou, 10 sekúnd bez
opory)
- Semitandemový postoj, oči otvorené, striedavé
pohyby ramien. Semitandemový postoj, oči
zatvorené, striedavé pohyby ramien.
3 stoj na jednej nohe
( 10 sekúnd s oporou, 10 sekúnd bez
opory, 30 sekúnd bez opory)
- Stoj na jednej nohe, kresba tvarov s druhou nohou,
striedať. Stoj v predklone, hodiť loptu. Stoj
v záklone, hodiť loptu.
Balančné
cvičenie pri
chôdzi
4 chôdza naspäť
( 10 krokov s oporou a následne bez
opory, opakovanie 4 X)
chôdza naspäť Zmeny smeru pri chôdzi s normálnou a zúženou
bázou opory.
5 chôdza s otáčaním
( chôdza akoby kreslil číslo osem dva
krát ,
najprv s pomôckou, následne bez),
zmeny smeru
chôdze
(otočenie
o 360°)
-
6 chôdza do strany
( 10 krokov 4X s oporou a bez opory)
zmeny smeru
chôdze
(doprava,
doľava)
-
7 tandemová chôdza
(10 krokov s oporou, 10 krokov bez
opory)
tandemová
chôdza, chôdza
so zmenami
dĺžky krokov
(5 dlhých, 5
krátkych)
-
8 chôdza po špičkách
(10 krokov 4X s oporou a bez opory)
- -
9 chôdza po pätách
(10 krokov 4X s oporou a bez opory)
- -
10 striedanie chôdze po špičkách a pätách - -
83
smerom dozadu (10 krokov bez opory)
11 vstávanie zo sedu do stoja
( najprv 5X s oporou oboch rúk,
potom s oporou jednej ruky a bez
opory,následne 10X s oporou oboch
rúk,
potom s oporou jednej ruky a bez
opory)
- -
12 chôdza po schodoch chôdza po
schodoch
-
13 - chôdza cez
prekážky
(výška 10 cm,
šírka 20 cm)
Chôdza o zúženej báze smerom dopredu s obídením
prekážky a s hodením lopty. Chôdza o zúženej báze
smerom do strany s obídením prekážky a s hodením
lopty.
14 - zmeny
rýchlosti
chôdze
(zrýchliť,
spomaliť)
-
15 - chôdza so
záťažou ( 2 kg
v jednej taške)
Iné
aktivity
počas chôdze
- - Chôdza s naťahovaním a rotáciou trupu. Chôdza
s kopnutím lopty.
Chôdza Chôdza – pokojné tempo, 2X týždenne - Balančný
tréning
s kognitívnymi
úlohami
- Špecifický
progresívny
kognitívny
tréning
Vyhláskovanie slova dopredu, následne dozadu.
Vymenovanie čo najviac slov s počiatočným
písmenom od A- K, následne od L-Z. Zapamätanie
si čísel na bločku z nákupu. Odčítanie čísel po troch.
Zapamätanie slov. Pomenovanie opačného smeru od
hodenia lopty. Úlohy s vizuálnou predstavivosťou
(napr. popis smeru cesty do ambulancie).
Vymenovanie a rozprávanie o aktivitách
každodenného života.
Otago cvičebný program
Otago cvičebný program má štyri úrovne náročnosti. V prvých dvoch úrovniach
náročnosti, je použitá pri tréningu pomôcka, alebo pevná opora a nižší počet opakovaní. V
úrovni náročnosti 3 a 4 už nebola použitá pomôcka, alebo pevná opora a počet opakovaní bol
vyšší. V našom programe pri tréningu nebola použitá ani pomôcka, pretože je určený pre
seniorov s menej závažnými poruchami rovnováhy.
Ďalej sme zistili, že náš tréning neobsahoval statické balančné prvky v porovnaní
s Otago balančným tréningom. Otago tréningový program zase neobsahoval chôdzu cez
prekážky, zmeny rýchlosti chôdze, chôdzu so záťažou , chôdzu so zmenou šírky bázy pri chôdzi
a so zmenou dĺžky kroku. Takže náš typ tréningu obsahoval viac dynamických prvkov.
Z uvedeného vyplýva, že balančný tréning je potrebné prispôsobovať cieľovej skupine
probandov, vzhľadom k závažnosti porúch rovnováhy. Pridávať dynamické prvky a prípadne
kognitívne stratégie u miernych porúch rovnováhy a aplikovať viac statických prvkov
u závažnejších porúch rovnováhy.
Následne sme porovnali náš typ tréningu s Balančným tréningom s jednoduchými
a dvojitými úlohami, ktorý popísal Silsupadol (2006). Oba typy tréningov mali jednu úroveň
84
náročnosti. Náš tréning bol realizovaný denne, tréning podľa Silsupadola, bol realizovaný tri
krát týždenne, obe v dĺžke trvania 30 minút. Ďalej sme zistili, že náš tréning neobsahoval
statické balančné prvky v porovnaní s uvedeným balančným tréningom. Porovnávali sme aj
balančné cvičenie pri chôdzi. Zmeny smeru pri chôdzi s normálnou a zúženou bázou opory
obsahovali oba typy tréningu. Náš tréning obsahoval chôdzu s prekročením prekážky, tréning
Silsupadola z obídením prekážky. Tréning Silsupadola neobsahoval chôdzu so zmenami smeru
a rýchlosti a dĺžky krokov a tandemovú chôdzu, chôdzu s nosením bremena a chôdzu po
schodoch. Obsahoval prvky cvičenia s loptou a kognitívne úlohy.
Z uvedeného vyplýva, že existuje veľká variabilita balančných a kognitívnych
tréningov. Všetky typy sa navzájom výrazne líšia, vzhľadom k postupu, stratégii, vo frekvencii
trénovania, v progresivite v používaní rôznych balančných pomôcok a pod. Zistili sme, že
kognitívne stratégie sa tiež výrazne líšia. Napriek tomu je preukázaná signifikantná účinnosť
takýchto cvičebných programov.
2.7 Motorické učenie
Dôležité je presné vymedzenie pojmu, existuje množstvo podobných pojmov, napr.
senzomotorické učenie, psychomotorické učenie, perceptuálno – motorické učenie. Snahou
autorov, ktorí používali uvedené pojmy bolo zvýraznenie skutočnosti, že pohyb, ako výsledný
produkt motorického učenia, nie je len motorický akt, zabezpečovaný fyziologickými procesmi,
ale že na jeho riadení, najmä zložitejších foriem sa významne podieľajú kognitívne
a dynamické činitele (vnímanie, myslenie, motivácia a vôľa). Motorické učenie je v najširšom
slova zmysle proces, ktorého výsledkom sú predovšetkým zmeny v úrovni pohybových
činností – návyky, zručnosti, schopnosti, vo vedomostiach a s nimi súvisiace zmeny osobnosti
v oblasti biologickej, psychickej a sociálnej (Belej, 2006).
Štruktúra neurohumorálnej koordinácie riadenia pohybov:
 výkonné orgány motoriky: motorické jednotky, tvoriace svaly
 nastavovací systém výkonného orgánu, podkôrový systém RF, nastavujúci systém
prahu dráždivosti motoneurónov
 limbický systém – iniciačný systém pohybový
 asociačný systém pre ,,motor hold,, – určujúci zaujatie vhodnej východiskovej polohy
v podkôrových bazálnych gangliách, je mimovôľový
 asociačný systém ,,motor move,, – pohybový, je vôľový, zabezpečuje pohybovú
činnosť
 výkonný orgán kôrovej motoriky – motorická area kortikálna
85
 orgán pohybovej koordinácie v čase a priestore, cerebellum – mozoček
Existujú názory neurobiológov, že pamäť a učenie závisí od špecifickej mozgovej RNK
a proteínov, ako dôsledok prísunu aferentných signálov z okolitého sveta. Čím je tento prísun
rozmanitejší a intenzívnejší, tým rýchlejšia a výraznejšia je špecifičnosť. Špecifikované RNK
a proteíny vytvárajú matricu prenosu na neuronálnej úrovni. Neuróny patria medzi bunky
s najaktívnejšou syntézou bielkovín v tele. Pri bežnej stimulácii novovytvorená RNK nemení
svoje zloženie, ale v priebehu učenia sa biochemicky líši. Zaujímavé by bolo sledovanie efektu
kognitívneho tréningu a ďalších intervencií na spomínanej biochemickej úrovni. Neustále je
skúmaná podstata procesu motorického učenia sa zacielením na modelovanie obsahu učenia,
ktorý by čo najúčinnejšie prispieval k formovaniu žiadúcich vlastností osobnosti (Belej, 2006).
Psychologické činitele motorického učenia rozdeľujeme do troch skupín:
1. Kognitívne: pocity, vnímanie, predstavy, myslenie, pozornosť, pamäť.
2. Dynamické: potreby, záujmy, emócie, motívy, vôľa.
3. Ďalšie: náročnosť úlohy, spätné väzby, individuálne zručnosti.
Kognitívne činitele motorického učenia
Viaceré výskumy preukazujú závislosť medzi úrovňou zvládnutia pohybových činností
- technikou, kvalitou a kvantitou poznávacích procesov. V procese motorického učenia majú
prioritný význam zrakové, sluchové pocity, pocity vestibulárneho aparátu a proprioceptívne.
Zrakové pocity majú význam pre kontrolu pohybov v priestore. Vylúčením zraku sa narúša
presnosť vykonávania pohybov. Sluchové pocity majú regulačný vplyv na rytmus vykonávanej
činnosti. Pocity z vestibulárneho aparátu informujú o polohe hlavy a tela v priestore a o smere
pohybu, zrýchlení a spomalení. Citlivosť vestibulárneho aparátu sa cvičením rozvíja. Vnímanie
poskytuje komplexnejší zmyslový obraz o predmete. Vnímanie sa činnosťou zdokonaľuje
a plní regulujúcu funkciu pri formovaní pohybovej činnosti. Dôležité je vnímanie priestoru.
Predstavy – vytváranie pamäťových pohybových predstáv znovuvybavením vlastných
skúseností, alebo vnímania zrakom – rôzne formy ukážok. Proces anticipácie - konanie
s časovým predstihom. Pozornosť – pri motorickom učení sa uplatňuje úmyselná pozornosť,
súvisí s predstavou priebehu a dokončenia činnosti. Dôležitá je aj tzv. posturálna pozornosť.
Pamäť – umožňuje využiť predchádzajúcu pohybovú skúsenosť pri osvojení novej činnosti.
Podiel účinnosti kognitívnych činiteľov na účinnosti motorického učenia bude závislý od fázy
86
motorického učenia, vývojového stupňa jedinca, zložitosti úlohy, predchádzajúcich
pohybových skúsenosti.
Dynamické činitele motorického učenia
Na začiatku procesu motorického učenia sa uplatňujú kognitívne činitele, v ďalších
etapách stúpa význam dynamických činiteľov. Potreby – opakujúca sa potreba pohybu vplýva
na účinnosť motorického učenia iniciáciou, reguláciou. Záujmy – predstavujú dynamické
činitele. Je to pozitívny postoj k určitej oblasti, má zložku kognitívnu, emotívnu a konatívnu.
Emócie – predstavujú vzťah učiaceho sa k osvojovanej činnosti. Všetko čo súvisí so splnením
vytýčeného cieľa je sprevádzané príjemnými pocitmi, čo bráni dosiahnutiu cieľa je sprevádzané
nepríjemnými pocitmi. Motívy - v motorickom učení vychádzajú z biologických potrieb, ale
predovšetkým zo spoločenských potrieb, dosiahnuť určitú úroveň telesnej zdatnosti z dôvodu
spoločenskej prestíže. Na úroveň motivácie vplývajú záujmy, ďalším prvkom sú ciele. Vysoká,
alebo nízka motivácia výkon v motorickom učení znižuje. Je dôležité udržať motiváciu na
optimálnej úrovni. Vôľové procesy majú svoju intelektuálnu - gnostickú, motivačnú –
emocionálnu a operačnú – znalostnú stránku. Intelektuálna stránka vôle sa prejavuje v procese
motorického učenia v súčinnosti s formovaním a spresňovaním predstavy o pohybe, o spôsobe
jeho vykonávania. Motivačná stránka vôle zabezpečuje smerovú - energetickú zložku
komplexných vôľových procesov. Operačná stránka vôle – sa prejavuje v situáciách, kde je
možné uplatniť už získané naučené mechanizmy regulácie vôľových procesov, koncentrovať
vôľové úsilie na zvládnutie najzložitejších fáz pohybu (Belej, 2006).
Ďalšie kategórie ako činitele motorického učenia
Patrí sem náročnosť úlohy (ohraničená výkonom pri určitom počte opakovaní). Ak je
požiadavka na rast výkonnosti, vyžaduje sa dlhodobý proces motorického učenia. Náročnosť
a zložitosť spolu súvisia. Čím je pohybová úloha náročnejšia a zložitejšia, tým je proces
motorického učenia zdĺhavejší. To platí aj pre kognitívne učenie ako také. Dôležitá je
dokonalosť spätných väzieb - kvalita, druh a optimálny počet spätných väzieb má pozitívny
vplyv na účinnosť motorického učenia.
Režim motorického učenia - jedná sa o stanovenie optimálneho časového rozloženia,
opakovanie pohybovej činnosti a jej spevňovanie. Je známe, že koncentrácia učenia do časove
krátkeho úseku prináša horšie výsledky, dlhé intervaly - niekoľko dní medzi pokusmi, bránia
zapamätaniu si učiva, rovnaké intervaly medzi pokusmi dávajú horšie výsledky. Najvhodnejšou
87
formou sú intervaly narastajúce postupne. Pri prevládaní zlých, je potrebné skrátiť intervaly,
pri prevahe správnych pokusov predĺžiť intervaly. Režim učenia môžu ovplyvňovať aj
pamäťové útlmy, ak učenie následnej činnosti tlmí predtým naučenú pohybovú činnosť.
Transfer - znamená, že v určitých činnostiach existujú podobné prvky, ktoré pri osvojení
jednej činnosti môžeme uplatniť pri ďalšej podobnej činnosti. Individuálne zvláštnosti
subjektu - somatické predpoklady, vek, pohlavie, rasa, charakter, temperament a pod.
Mechanizmy motorického učenia
Inštrukcia - má úlohu pri formovaní predstavy o pohybe. Informácie musia byť podávané
viacerými zmyslovými kanálmi súčasne - verbálnym, vizuálnym, prostredníctvom pohybutakto
vzniká komplexná predstava o pohybe. Spevňovanie, opakovanie činnosti - znalosť cieľa
a výsledok učenia. Retencia – uchovanie naučených činností bude väčšia, ak má daná činnosť
význam. Ak nacvičenú činnosť dlhšie neopakujeme, vytráca sa propriorecepčná a kinestetická
citlivosť.
Reminiscencia – znovu spomínanie je efekt, keď po dlhšom časovom odstupe pohybovú
činnosť ovládame lepšie, ako v čase, keď bola nacvičovaná. Tento efekt sa vysvetľuje
prekonávaním únavy z nácviku počas dlhšej prestávky, odstránením skrytých interferenčných
procesov, ideomotorického tréningu v dobe prestávky – predstavovanie si priebehu pohybu
v mysli.
Uvedená taxonómia kognitívnych a dynamických činiteľov sa člení do štyroch zložiek:
poznávacej, motivačnej, vykonávacej a kontrolnej.
Proces motorického učenia z hľadiska psychologického
Formovanie kognitívnych procesov a kognitívnych dejov v motorickom učení
1. Fáza orientácie - ktorou začína v novej situácii. Uvedomuje si problém a úlohu, ktorú
chce zvládnuť.
2. Fáza privlastnenia úlohy - pokračuje syntézou zmyslových a motivačných aferentácii,
ktorej výsledkom je zameranie sa na riešenie úlohy.
3. Fáza vytvárania hypotéz a ich overovanie v praktickej a myšlienkovej činnosti.
Vznikajúca anticipácia a plán činností sú kontrolované spätnoväzbovými informáciami
vo forme signálov.
4. Fáza poznania je prostriedkom na reguláciu praktickej činnosti. Každé poznanie je však
neúplné, relatívne.
88
Výskum kognitívnych procesov, ako činiteľov motorického učenia vyústil do štyroch
kognitívnych dejov.
Diskriminácia - konštatovanie rozdielu medzi podnetmi a ich vlastnosťami. Je to
jednoduchý proces rozloženia elementov pôsobiacich bezprostredne v podnetovom poli.
Má význam pri sprecizňovaní pohybových predstáv.
Diferenciácia - rozlišovanie na základe výsledkov vlastnej činnosti. Učiaci vyčleňuje
z vnemového poľa javy, ktoré majú význam pre jeho ďalšiu činnosť.
Generalizácia - do motorického učenia vstupuje myslenie ako najvyššia kognitívna
funkcia. Podstatou je zovšeobecňovanie diferencovaných znakov a ich vzťahov. To
umožňuje systematické usporiadanie a štrukturalizáciu. Mnoho úloh, ktoré sa treba naučiť
má charakter riešenia problému a tu má generalizácia veľký význam. Generalizáciou sa
vytvárajú nové pohybové vzorce, využiteľné v rôznych situáciách.
Asimilácia - znamená začleňovanie nových prvkov do existujúcich schém. Tento proces je
základom tvorivosti v motorickom učení (Belej, 2006).
2.8 Vyšetrenie rovnováhy
Prístrojové vyšetrenie stability
Modernou vyšetrovacou metódou je stabilografia, alebo posturografia. Ak chceme
sledovať proces udržania polohy, postavíme pacienta na meraciu dosku, ktorá je schopná podľa
pomeru záťaže v štyroch bodoch platformy rekonštruovať pohyb premetu ťažiska do opornej
bázy. Čím horšie pacient udržuje stabilitu, tým je väčšia zmena polohy ťažiska. Hodnotená je
plocha a dráha opísanej krivky, vektory korekčných podnetov. Hodnotí sa aktivita svalových
skupín počas merania.
Ďalším spôsobom hodnotenia stability je meranie kontaktných tlakových síl.
Podrobnejšia analýza rozloženia tlakov pod každou nohou, výhodou je jednoduché stanovenie
polohy COP.
3D kinematická analýza umožňuje stanoviť ťažisko COM, zmeny jeho polohy
v priestore a teda aj priemetu do opornej plochy COG. Potrebné sú najmenej dve
vysokorýchlostné videokamery, hardware a software (Vařeka, 2002a).
Najednoduchšie škály pre hodnotenie rovnováhy - rýchly skríning:
89
ABC scale (activities –specific balance confidence scale) - 16 otázková škála na hodnotenie
rovnováhy. Hodnotí sa na škále 0-100. Čím je skóre nižšie, tým je schopnosť udržania
rovnováhy nižšia (Tinetti, 1990).
TUG - timed Up ang Go test. Existujú 4 druhy uvedeného testu. Klasický Up and go (TUG).
TUG manual - prebieha ako klasický test, pridané je nosenie šálky. TUG cognitive- prebieha
ako klasický test, pridaná je chôdza naspäť v dĺžke trvania 3 sekundy. TUG DT with dual taskprebieha
ako klasický test, pridaná je dvojitá - kognitívna úloha t.j. odpočítavanie od 100 po
troch. Norma TUG testu pre danú vekovú skupinu je od 7,1 – 9 sekundy. Čas 14 sekúnd a viac
znamená vysoké riziko pádov. Zhodnocuje efekt zvýšených kognitívnych nárokov na
anticipačný aspekt posturálnej kontroly (Shumway-Cook, 2000).
Up and Go – často používaný test chôdze u geriatrických pacientov. Pacient sedí, ruky na
stehnách a plosky nôh sa opierajú na podložku. Na povel sa testovaná osoba postaví a prejde 1,
5 metra, otočí sa a posadí sa opäť na stoličku. Terapeut meria čas , za ktorý pacient prejde 3 m
a posadí sa. Meria sa druhý pokus. Pacient môže používať kompenzačnú pomôcku. Hodnotí sa
posturálna stabilita, dĺžka kroku a nakláňanie. Norma je časový limit do 10 sekúnd. Riziko
pádu vzniká pri výkone dlhšom ako 30 sekúnd. Nízke skóre dobre koreluje s funkčnou
nezávislosťou (Shumway - Cook, 2000).
Tandem test - chodidlá sú postavené za sebou, hodnotí sa s otvorenými a zavretými očami.
Náročnosť je možné zvýšiť zmenami postavenia horných a dolných končatín, napr.
predpaženie, vzpaženie. Variáciou je vylúčenie propriocepcie postavením pacienta na mäkkú
podložku. Výdrž v jednotlivých polohách je 30 sekúnd (Shumway-Cook, 2000).
Stoj na jednej nohe -testovaná osoba zdvihne jednu nohu od podložky do 90° v kolene. Výdrž
v jednotlivých polohách je 30 sekúnd (Shumway- Cook, 2000).
Testy s funkčným natiahnutím sú významným prediktorom pádov
Funkčné natiahnutie podľa Duncanovej – je dobrým prediktorom pádu u starších jedincov.
Funkčné natiahnutie dopredu je maximálna vzdialenosť, ktorú dosiahne testovaná osoba pri
udržaní pevnej opornej bázy. Osoba stojí bokom k stene, nohy sú na šírku ramien, horná
končatina je predpažená a ruka v päsť. Výsledkom je rozdiel nameranej vzdialeností medzi
počiatočnou a konečnou pozíciou. Podmienkou je udržať natiahnutie 30 sekúnd. Normy
rozlišujú vekové kategórie. Geronti nad 70 rokov by mali dosiahnuť 27 cm. Ak sú hodnoty
menšie ako 15 cm, naznačujú vysoké riziko pádu (Duncan,1990).
90
Multi Diretional Reach test - vyšetruje natiahnutie dopredu, dozadu, mediálne a laterálne, pri
zachovaní stabilného stoja. Dobre koreluje s Berg balance testom (Newton, 2001).
Najčastejšie používané štandardizované testy na hodnotenie rovnováhy
Short Physical Performance Battery (SPPT) - hodnotí silu svalov dolných končatín,
rovnováhu, chôdzu u starších jedincov. Hodnotí opakované postavenie sa zo stoličky päť krát,
2,4 m test chôdze, stoj spojný, modifikovaný tandemový a tandemový postoj. Skóre hodnotenia
: 0-4, čím je skóre vyššie, tým je schopnosť rovnováhy lepšia (Guralnik, 1994).
Performance – Oriented Mobility Assesment (POMA) Tinettiové hodnotenie rovnováhy
a mobility - zložené z dvoch častí po 9 úloh. Používa sa na hodnotenie rovnováhy a chôdze.
Vyžaduje dobré pozorovacie schopnosti zo strany terapeuta. Zhodnocuje statickú rovnováhu
v položke 1 a 5 (steady state) v sede a v stoji, proaktívnu balance (položky 2, 3, 6, 9), reaktívnu
v položke 6 a senzorický komponent v položke 7. Ak je skóre menej ako 19, poukazuje to na
vysoké riziko pádov. Skóre od 19 do 24 indikuje mierne riziko pádov. 28-25-nízke riziko pádu
.Tento test je vysoko reliabilný a validný v porovnaní s funkčným natiahnutím a Up ang Go.
Vhodný je pre geriatrických pacientov. Hodnotí schopnosť chôdze a rovnováhy u starších ľudí,
0-závislosť, 2-nezávislosť, maximálne skóre rovnováhy-16, maximálne skóre chôdze-12,
totálne skóre-28, 28-25-nízke riziko pádu, 19-24-stredne závažné riziko pádu, ≤19-vysoké
riziko pádu (Tinetti, 1986).
Bergova funkčná škála rovnováhy – obsahuje 14 úloh, ktoré sa hodnotia na stupnici 0 – 4.
Maximálny počet bodov je 56. Je časovo náročná. V rámci hodnotenia rovnováhy sa
zohľadňujú osobitné faktory: sed bez opory, presuny, funkčné natiahnutie, zdvíhanie predmetov
zo zeme, otočenie. Bodové rozpätie nad 55 predstavuje 10% riziko pádov. Od 50 – 54
predstavuje 11% riziko pádov, 45 – 49 riziko pádov 16% riziko pádov, skóre 40 – 44 riziko
pádov 31% riziko, skóre menej ako 40 predstavuje vysoké riziko pádov , až 54%. Uvedené
testovania sú určené pre gerontov. Nie je vhodná pre pacientov po CMP, vhodná je pre deti
s DMO (Berg, 1992).
Nedostatočne zhodnocuje statickú a anticipačnú posturálnu kontrolu. Je testovaná len
v položkách 2 a 3. Anticipačná posturálna kontrola je sledovaná v otázkach 1, 4, 5, 7, 8, 9, 10,
11, 12, 13, 14. Položka 6, testuje videnie a senzorické komponenty posturálnej kontroly.
Položka 7, 13, a 14 testuje rovnováhu s redukciou podpory bázy, zvyšuje mediolaterálnu
91
instabilitu. Test neobsahuje otázku na reaktívnu posturálnu kontrolu. To neznamená, že je to
nedostatočný test. Nie je vhodný pre pacientov po CMP.
BESTest - Test na hodnotenie rovnováhy (Balance Evaluation – Systems Test) - bol
publikovaný a použitý s láskavým súhlasom profesorky Fay Horak.
Maximálne celkové skóre je 108 bodov - znamená, že pacient nemá problémy s rovnováhou.
Pozostáva zo 6 sekcií: I. biomechanické obmedzenia (max.15 bodov), II. obmedzenie stability
vo vertikále (max.21) bodov, III. anticipačné prispôsobenia postúry (max.18 bodov), IV.
posturálne reakcie, (max.18 bodov), V. zmyslová orientácia (max.15 bodov), VI. stabilita pri
chôdzi (max.21bodov). Podrobný popis viď príloha (Horak, 2009).
Dynamické testy rovnováhy:
Chôdza vo vyznačenom priestore - vyznačený priestor v dĺžke 10 metrov a šírke 20 cm.
Chôdza s distrakciou hlavy - osoba pri chôdzi pohybuje hlavou. Následne pacient chodí so
zavretými očami, po špičkách, pätách, dopredu, dozadu, so striedaním na špičky a päty.
Všímame si držanie tela, súhyby horných končatín a udržiavanie priameho smeru (Krivošíková,
2011).
Unterbergerova skúška - pacient stojí na mieste a na pokyn pochoduje so zavretými očami
. Náročnosť zvyšujeme predpažením, prekrížením na prsiach. Dĺžka skúšky je aspoň 50 krokov.
Pri vylúčení zraku si človek prestane pamätať priestorové súvislosti po 30 sekundách, stabilitu
udržuje s pomocou informácii získaných vestibulárnym systémom a prostredníctvom
proprioreceptorov. Hodnotí sa uhol stočenia tela a vzdialenosť. Norma je uhol do 30°
a vzdialenosť ½ metra od východiskového postavenia. Periférne poruchy spôsobujú rotáciu tela
na stranu lézie. Pri centrálnych poruchách je deviácia nepravidelná (Krivošíková, 2009, 2011).
Dynamic gait index (DGI) - bol vyvinutý za účelom schopnosti modifikácie chôdze u starších
jedincov. Skóre pod 19 z celkového skóre 24, predstavuje riziko pádov. Zhodnocuje zmeny
rýchlosti chôdze, chôdzu s otočením hlavy, horizontálnym a vertikálnym, chôdzu so zmenou
smeru na pokyn, cez prekážky, s obídením prekážky a chôdzu po schodoch (Shumway- Cook,
1997).
Functional Gait Assessment (FGA) - je 10 položková stupnica na hodnotenie chôdze. Pacient
chodí 6 metrov, zhodnocuje sa rýchlosť chôdze, zmeny jej rýchlosti, chôdza s horizontálnym
a vertikálnym otáčaním hlavy, s otáčaním, s vystúpením na prekážku, chôdza o zúženej báze,
92
so zavretými očami, chôdza späť a chôdza po schodoch. Vhodná je aj pre vestibulárne poruchy
(Wrisley, 2003).
Stop Walking When Talking (SWWT) - sleduje efekt súčasného hovorenia a chôdze. Pacient
iniciuje chôdzu, terapeut s ním začne rozprávať a ak pacient zastane, test je pozitívny. Nie je
vhodný pre pacientov s Parkinsonovou chorobou, menej vhodný pre pacientov po CMP,
vhodný je pre starších pacientov. Ak pacient spomalí, ale nezastane, musí byť použitý iný test.
napr. 4, 8, alebo 10 metrový test chôdze (Lundin-Olsson, 1997).
Hodnotenie strachu z pádov
Falls efficacy scale -10 otázková škála na zhodnotenie strachu z pádov. Jednotlivé otázky sa
hodnotia na škále od 1 po 10. Skóre 1 znamená, že jedinec pri danej činnosti nemá strach z pádu
a skóre 10 znamená výrazný strach z pádu pri danej činnosti. Čím je skóre vyššie, tým je strach
z pádov väčší . Skóre vyššie ako 70 svedčí pre strach z pádov (Tinetti, 1990).
Falls efficacy scale FES – I-16 otázková škála na zhodnotenie strachu z pádov. Jednotlivé
otázky sa hodnotia na škále od 1 po 4. Skóre 1 znamená, že jedinec pri danej činnosti nemá
strach z pádu a skóre 4 znamená výrazný strach z pádu pri danej činnosti. Čím je skóre vyššie,
tým je strach z pádov väčší . Skóre vyššie ako 70 svedčí pre strach z pádov (Yardley, 2005).
2.9 Vyšetrenie chôdze
Anamnéza, fyzické vyšetrenie a analýza chôdze. Analýza chôdze môže byť hodnotená
aj vizuálne (Lord, 2001). Presnejšia analýza chôdze sa realizuje v laboratóriách chôdze, ktoré
využívajú povrchové EMG a kinematické hodnotenie dolných končatín. Analýza pohybu
a EMG sú časovo a finančne náročné metódy.
Podľa Vařeku, 2009, má chôdza 3 hlavné časti. Zahajujúcu fázu, cyklickú a fázu
ukončenia. Krok predstavuje jeden úplný krokový cyklus. Krokový cyklus – je časový interval,
alebo sekvencia pohybu medzi dvoma rovnako sa opakujúcimi javmi počas chôdze, od kontaktu
nohy s podložkou do ďalšieho kontaktu nohy s podložkou na rovnakej nohe. Základným
rozdelením krokového cyklu je fáza oporná a švihová. Existuje niekoľko terminológii fáz
krokového cyklu. Pri rýchlejšej chôdzi sa skracuje oporná fáza a predlžuje sa švihová fáza.
93
Tab.2. Analýza chôdze (Gross, 2005).
Klasická
terminológia
Úder päty Kontakt
nohy
Stred
stojnej
fázy
Odvinutie
päty
Odraz palca zrýchlenie Stred
švihovej
fázy
spomalenie
Perry 1992 Fáza zaťaženia Fáza dvojitej opory Počiatočný
švih
Stred
švihovej
fázy
Konečný
švihPočiatočný
kontakt
Reakcia na
zaťaženie
Stred
stojnej
fázy
Konečný
stoj
Predšvihová
fáza
Véle 2007 Fáza dvojitej opory Oporná fáza Švihová fáza
Fáza stoja 60% Fáza švihu 40%
Oporná fáza –Stance phase 60% cyklu chôdze (Gross, 2005).
1. Heel strike- počiatočný dotyk päty s podložkou.
Postupné zaťažovanie - loading response.
2. Foot flat- plný kontakt a zaťaženie celej nohy.
3. Mid stance- obdobie strednej opory.
4. Heel off- konečná fáza stoja, odlepenie päty od podložky.
Obdobie aktívneho odrazu – active propulsion.
Obdobie pasívneho odlepenia – preswing.
5. Toe off- odrazová fáza, zdvihnutie prstov od podložky.
Švihová-kročná fáza-swing phase 40% cyklu chôdze
1. Initial swing (acceleration) - počiatočná fáza švihu, zrýchlenie.
2. Mid swing- stredná švihová fáza.
3. Terminal swing (decelerace) - konečná fáza švihu, brzdenie.
Pri porovnaní krokových cyklov oboch dolných končatín je možné určiť fázu dvojitej
opory - stoj na oboch nohách. Začína dotykom päty jednej končatiny s podložkou. Končí
odtrhnutím prstov druhej končatiny od podložky-12% cyklu a fázu jednoduchej opory. Dĺžka
kroku je vzdialenosť medzi miestom dopadu ľavej a pravej päty (Vařeka, 2009) .
Oporná fáza – tvorí 60 – 62% krokového cyklu. Je rozdelená na fázu dvojitej opory
a jednoduchú opornú fázu. Vo fáze dvojitej opory sú obe plosky v kontakte s podložkou a pri
priemernej rýchlosti chôdze zaberá táto fáza 10% krokového cyklu. Percento sa znižuje pri
rýchlejšej chôdzi a celá fáza chýba pri behu. Oporná fáza predstavuje 50% krokového cyklu
a jedna ploska nohy je v kontakte s podložkou. Svaly, ktoré sa aktivujú v tejto fáze majú za
úlohu zabrániť narušenej opore končatiny. K uvedeným svalom patria m. tibialis anterior, m.
quadriceps, hamstringy, abduktory bedrového kĺbu, m. gluteus maximus, m. erector spinae
(Vařeka, 2009).
Švihová fáza – končatina nie je v kontakte s podložkou, predstavuje 40% krokového cyklu. Je
rozdelená na počiatočný švih - zrýchlenie, stredová fáza švihu – medzišvih a konečná fáza švihu
94
– spomalenie. Akcelerácia - zrýchlenie začína zdvihnutím končatiny z podložky. Medzišvih
predstavuje polohu, ak je zrýchľujúca končatina v rovine zo stojnou končatinou a konečný švih
začína, keď sa spomaľujúca končatina pripravuje na kontakt s podložkou. Táto subfáza je
kontrolovaná prácou hamstringov (Vařeka, 2009).
Anamnéza často odhalí oslabenie, nestabilitu, alebo bolestivosť. Fyzické vyšetrenie
zahrňuje vyšetrenie rozsahov pohybu, svalovej sily a propriocepcie. Pozorovanie začína
hodnotením symetrie a plynulosti pohybu v rôznych častiach tela. Dôležitá je činnosť hlavných
svalov dolných končatín. Zaznamenáva sa šírka bázy, dĺžka dvojkroku, súhyby horných
končatín, pohyb trupu. Chôdza sa vyšetruje spredu, z boku, zozadu. Spredu sa sleduje deviácia
trupu a panvy, súhyby horných končatín, pri pohľade z boku sledujeme pohyby v bedrovom
kĺbe a postavenie chrbtice, kontakt nohy v stojnej fáze, plantárna flexia v členkovom kĺbe,
flexia v kolennom kĺbe, extenzia v bedrovom a kolennom kĺbe v medzišvihu. Zozadu
sledujeme abdukciu, alebo addukciu panvy (Gross, 2005).
Tab. 3 Hlavné oblasti pozorovania chôdze (DeLisa, 1998)
1. Kadencia – počet krokov za minútu, symetria, rytmickosť
2. Bolesť – kedy, kde, intenzita.
3. Krok - rovnaká dĺžka, nerovnaká dĺžka.
4. Ramená - elevácia, depresia, retrakcia, protrakcia.
5. Trup - deviácia, sklon.
6. Panva – anteverzia, retroverzia, pohyblivosť.
7. Koleno - flexia, extenzia, stabilita.
8. Členok - dorzálna flexia, plantárna flexia, everzia, inverzia.
9. Chodidlo – úder päty, odraz palca.
10. Báza - stabilná, variabilná, široká, úzka.
Kinematická analýza
Hodnotí pohyb dolnej končatiny v sagitálnej rovine (flexiu, extenziu), transverzálnej
(vnútornú a vonkajšiu rotáciu predkolenia) a frontálnej rovine (supináciu a pronáciu) počas
opornej a švihovej fázy. Existuje veľká interindividuálna variabilita v načasovaní,
kvalitatívnom a kvantitatívnom vyjadrení chôdze (Vařeka, 2009).
Mnohé štúdie sledovali, ako zasahuje spomalenie rýchlosti pri chôdzi do každodenného
života pacientov. Zistilo sa, že starší jedinci nie sú schopní ísť rýchlejšie ako 1,4 m/s, čo je
považované za minimálnu rýchlosť bezpečného prechodu napr. cez cestu. EMG štúdie potvrdili
počas chôdze zvýšenú aktiváciu vo svaloch m. gastrocnemius, m. tibialis anterior, m. rectus
femoris, m. peroneus longus v porovnaní s mladšími jedincami. Zvýšená koaktivácia agonistov
a antagonistov v kĺbe zvyšuje balančnú kontrolu zvýšením tuhosti kĺbov (Woollacott, 2002).
95
Muž vo veku nad 67 rokov má signifikantne nižšiu rýchlosť chôdze (118-123 cm/s), ako
mladý muž (150 cm/s). Dĺžka kroku u staršieho bola signifikantne kratšia, najmä počas rýchlej
chôdze. U muža nad 75 rokov, bola báza počas chôdze širšia. U muža nad 65 rokov stojná fáza
bola dlhšia, priamo úmerne skráteniu švihovej fázy. Bol znížený rozsah flexie bedra, kolena
a členku v porovnaní s mladšími jedincami. Rotácia pliec bola väčšia a rotácia lakťov menšia.
Chôdza u starších jedincov bola charakterizovaná ako viac opatrná s cieľom zvýšenia stability.
Vzorec bol podobný ako pri chôdzi po klzkom povrchu, alebo po tme, čo naznačuje problém
posturálnej kontroly (Woollacott, 2002).
Kinetická analýza
V prípade bipedálnej chôdze je do analýzy zahrnutý moment sily svalov dolných
končatín, sila vnútorná a reakčná sila podložky, zotrvačnosť a ťahová sila. Aktivita svalov je
dokumentovaná prostredníctvom EMG. Vzťah medzi EMG aktivitou a kinematickými
parametrami nie je lineárny (Vařeka, 2004).
Mnohé štúdie potvrdzujú zmenenú aktiváciu svalov dolných končatín u starších,
v porovnaní s mladými. U starších jedincov je potrebné zvýšiť energiu svalov pre zahájenie
švihovej fázy a zníženie energie pre počiatočný dotyk päty s podložkou - heel strike. Bola
zaznamenaná znížená dĺžka kroku a predlžená fáza dvojitej opory v porovnaní s mladšími.
Skrátenie kroku a predĺženie fázy dvojitej opory vysvetľuje redukcia sily plantárnych flexorov,
uvedené problémy môže diagnostikovať len kinetická analýza, bežné vyšetrenie to neodhalí
(Winter, 1990).
Vyšetrenie úrovne stratégie pri chôdzi
Kvantitatívne merania, ako je rýchlosť chôdze, poskytujú objektívne merania funkcie,
ale nehodnotia kvalitu pohybov – spôsob, akým sa chôdza odlišuje od normálu. Preto
vyšetrenie chôdze musí zahŕňať systematický popis stratégii.
Analýza na základe pozorovania chôdze - Observation gait analysis (OGA), je najčastejšie
používanou metódou v klinickej praxi. Predstavuje pozorovanie kinematických vzorcov
pohybu pri chôdzi. Atypické kinematické vzorce sa používajú na identifikáciu veľkých
deficitov pri chôdzi. Deficity, ktoré sa pozorovať nedajú sú: slabosť, koordinácia, spasticita.
Uvedené testy majú nízku reliabilitu aj medzi skúsenými terapeutmi a výskumníkmi
(Shumway-Cook, 2012).
96
Prehľad štandardizovaných testov pre hodnotenie chôdze
Rancho los Amigos Gait Analysys Form - je komplexné hodnotenie pohybov počas chôdze.
Zhodnocuje chôdzu vo fáze stojnej a švihovej počas pridania funkčných úloh. V jednotlivých
fázach chôdze (napr. heel strike, midstance) sleduje pohyb veľkých kĺbov: členka, kolena,
bedra, panvy a trupu (Perry, 2010).
Gait Assessment Rating Scale (GARS) -zhodnocuje kategóriu DK, trupu hlavy a horných
končatín. Je vhodná pre starších pacientov aj s históriou pádov (Wolfson, 1992).
Rivermeadské vizuálne hodnotenie chôdze (RVGA)-obsahuje pozorovanie horných
a dolných končatín v priebehu krokového cyklu 11 pozorovaní v stojnej fáze a 7 vo švihovej
fáze. Využíva štvorbodovú škálu ku kvantifikácii patológie – norma, ľahká, stredná, ťažká.
Obsahuje 20 otázok a 4 stupne hodnotenia:0=norma, 1=mierna odchýlka, 2=stredne závažná
odchýlka, 3=ťažká odchýlka, čím je nižšie skóre, tým je výsledok lepší. Test je rozdelený do 3
častí, pozorovanie horných končatín, pozorovanie trupu, panvy, bedra, kolena a členka počas
stojacej a švihovej fázy (Lord, 1998).
Ďalšie testovacie metódy
Physical performance and Mobility Examination (Winograd, 1994), Rivermead Mobility Index
(RMI), (Collen, 1991), Emory Functional Ambulation profile, (Baer, 2001). High level
Mobility assessment (Williams, 2009). Predicting Participation from Functional Activity
measures (Shumway - Cook, 2012).
97
III Výskumná časť
1 Cieľ výskumu
Vyhodnotiť efekt progresívneho kognitívneho tréningu metódou CogniPlus
v kombinácii s dynamickým balančným tréningom u seniorov s miernym kognitívnym
deficitom.
Východiská
Dopad na kognitívne domény, posturálnu kontrolu, riziko pádov, aktivity každodenného
života a kvalitu života.
Hypotéza 1: Predpokladáme, že kombinácia kognitívneho a balančného tréningu
v experimentálnej skupine bude mať signifikantne lepšie výsledky v hodnotení kognitívnych
funkcií v porovnaní s kontrolnou skupinou samotného balančného tréningu.
(Princíp: Mnoho nedávnych štúdii poukazuje nato, že pohybový tréning môže ovplyvniť
kognitívne funkcie, napr.pamäť, pozornosť, schopnosť učenia. V mnohých štúdiách však tento
efekt nebol jednoznačne preukázaný.)
Hypotéza 2: Predpokladáme, že kombinácia kognitívneho a balančného tréningu
v experimentálnej skupine bude mať signifikantne lepšie výsledky v hodnotení posturálnej
kontroly a rizika pádov v porovnaní s kontrolnou skupinou samotného balančného tréningu.
(Princíp: Podľa nedávno realizovaných štúdií stimulácia nervového systému spoločného
pre kognitívne funkcie, chôdzu a rovnováhu prostredníctvom kognitívneho tréningu
s dvojitými pohybovými úlohami môže výraznejšie ovplyvniť posturálnu kontrolu v porovnaní
s balančným tréningom samotným.)
Hypotéza 3: Predpokladáme, že v experimentálnej skupine zaznamenáme lepší transfer
efektu tréningu do aktivít každodenného života a kvality života probandov v porovnaní
s kontrolnou skupinou.
(Princíp: Transfer kognitívneho a pohybového tréningu do ADL nie je dostatočne
potvrdený štúdiami. Kombinácia kognitívneho a pohybového tréningu je špecifickejšia
intervencia vrátane tréningu exekutívnych funkcií preto predpokladáme väčší transfer
v experimentálnej skupine.)
Hypotéza 4: Predpokladáme viac signifikantných korelácii medzi posturálnou kontrolou
a kognitívnymi funkciami a ADL po absolvovaní tréningu v experimentálnej skupine.
(Princíp: Viaceré štúdie odporučujú sledovať vznik vzťahov medzi zlepšením
posturálnych a kognitívnych funkcií po aplikácii pohybovo-kognitívnych intervencií.)
98
2 Metodológia
Súbor pozostával z probandov s miernym kognitívnym deficitom/MCI/,
diagnostikovaným neurológom, psychiatrom a psychológom na základe štandardného
klinického vyšetrenia v súlade s kritériami definovanými ICD-9-CM a kritériami podľa Alberta,
2011. Štúdia bola realizovaná v psychiatrickej ambulantnej zložke Vysokošpecializovaného
Geriatrického Inštitútu Svätého Lukáša v Košiciach na Slovensku, kde sú dispenzarizovaní
pacienti z celého okresu s uvedenou diagnózou. Z celkového počtu 200 evidovaných pacientov
100 pacientov bolo náhodne vybratých v pomere 1:1 prostredníctvom Microsoft Office Excel
2010 a následne telefonicky oslovených ohľadom možného zaradenia do štúdie počas obdobia
jún 2013 až marec 2014.
Zaraďovacie kritéria: mierny kognitívny deficit (s miernym znížením v doménach
pamäť a pozornosť), vek nad 65 rokov. Pri zaradení probandov do štúdie, bola diagnóza MCI
(F06.7) aktuálne potvrdená štandardným klinickým vyšetrením neurológom, psychiatrom
a klinickým psychológom, použitím neuropsychologickej testovacej batérie. Použili sme
Neuropsychologickú testovaciu batériu Psychiatrického centra Praha (Preiss et.al., 2012).
Neuropsychologické vyšetrenie hodnotilo pracovnú pamäť, pozornosť, exekutívne
funkcie, verbálnu fluenciu, depresiu a inteligenciu. Testy administroval klinický psychológ.
Vylučovacie kritéria: stredne závažný a ťažký kognitívny deficit MMSE≤ 23, demencia
aktuálne potvrdená štandardným klinickým vyšetrením neurológom, psychiatrom a klinickým
psychológom. Ťažká depresívna a úzkostná porucha potvrdená klinickým psychologickým
vyšetrením. Neurologické ochorenia - stavy po cievnej mozgovej príhodne, úraz mozgu
v anamnéze, signifikantné zrakové a sluchové poškodenie, potvrdené neurologickým
vyšetrením.
Zo 100 probandov päť bolo vylúčených pre symptómy ťažkej depresie. Pätnásť
odmietlo participovať na výskume počas úvodného vyšetrenia. Dôvodom bolo nezvládnutie
dokončenia vstupného testovania. 80 probandov bolo zaradených do štúdie členom
výskumného tímu, ktorý sa nezúčastnil na testovaní a intervencií. 80 pacientov bolo náhodne
rozdelených do dvoch skupín v pomere 1:1. Randomizácia bola realizovaná v programe
Microsoft Office Excel 2010. Náhodne vygenerované čísla, ktoré definovali kontrolnej skupiny
boli uložené do zapečatených obálok. Manager projektu následne otvoril obálky a informoval
participujúcich probandov o zaradení do uvedených dvoch skupín. V každej skupine bolo 40
probandov.
Zber dát bol realizovaný v psychiatrickej ambulantnej zložke pred zahájením tréningu
a po 10 týždňoch tréningu. Osoby, ktoré participovali na zbere dát sa nezúčastnili realizovania
99
tréningových programov. Probandi vedeli, že budú realizované dve formy tréningu, ale nevedeli
o konkrétne aký tréningový program sa jedná a aké sú očakávané výsledky. Tréningový
personál nebol zaslepený.
V experimentálnej skupine dokončili program všetci. V kontrolnej skupine dvaja
probandi nedokončili tréningový program. Dôvodom bolo akútne respiračné ochorenie, ktoré
sa vyskytlo v polovici bežiaceho programu. Probandi následne neboli schopní dokončiť
tréningový program. Všetci zaradení probandi podpísali informovaný súhlas. Štúdia bola
schválená lokálnou etickou komisiou Vysokošpecializovaného odborného ústavu geriatrického
sv. Lukáša v Košiciach, na Slovensku.
Pozvaní probandi (n=100)
Vylúčení (n=20)
Nesúhlas so zaradením (n=15)
Závažné symptómy depresie alebo úzkosti
(n = 5)
Randomizácia (n=80)
Experimentálna skupina (n=40)
Received allocated intervention (n=40)
Kontrolná skupina (n=40)
Vyradení počas štúdie (n=0)
Záverečná analýza (n=40)
Vyradení počas štúdie (n=2), nedokončili tréning
pre respiračné ochorenie
Záverečná analýza (n=40)
Použili sme imputáciu dát.
Graf č. 1 Vývojový graf štúdie
100
Graf č. 2 Vývojový graf štúdie
Testy pre základné rozčlenenie vzorky
Mini Mental State Examination (MMSE) – skríningová metóda vyšetrenia základných
kognitívnych funkcií, ktorú sme použili na základné rozčlenenie. Obsahuje 30 otázok. 30-27
bodov- norma, 26 – 24 bodov -mierny kognitívny deficit, 23 – 18 bodov ľahká demencia, 17-
6 bodov stredne ťažká demencia, 6-0 bodov ťažká demencia (Folstein, 1976; Vajdličková,
2008).
Test intelektového potenciálu - TIP, forma A. (Říčan, 1971) meranie všeobecných
rozumových schopností. Obsahuje 4 cvičné a 29 testových úloh so stúpajúcou náročnosťou.
Princíp riešenia úloh spočíva v odhalení pravidla, podľa ktorého sú usporiadané tri po sebe
idúce obrázky. Probandovou úlohou je vybrať chýbajúci štvrtý obrázok z ponúkaných 6
101
možností. Časový limit na riešenie úloh je 12 minút. Test má dve ekvivalentné formy (A a B).
V našom výskume sme používali formu A.
Súčasťou manuálu sú aj orientačné Stenové normy pre dospelých:
0- 9 bodov - 1. - V
10 – 12 bodov - 2. - IV
13 – 16 bodov - 3. - III - IV
17 – 18 bodov - 4. - III - IV
19 – 20 bodov - 5. - III
21 – 23 bodov - 6.7. - II - III
24 – 25 bodov - 8. - I - II
26 – 27 bodov - 9 - I - II
28 – 29 bodov - 10 - I.
BDI II-Beck Depression Inventory (Beck, 1996) je dotazníkom na hodnotenie symptómov
depresie. Pozostáva z 21 otázok. Čím je skóre vyššie, tým je depresia závažnejšia. Maximálne
skóre je 63 bodov. Hodnotí stav sledovaného za posledné 2 týždne. 0–13 znamená minimálnu
depresiu, 14 – 19 miernu depresiu, 20 – 28 stredne závažnú depresiu a 29 – 63 závažnú depresiu.
Zungov dotazník depresie (Zung, 1991) umožňuje overiť prítomnosť úzkostných príznakov a
ich intenzitu. Celkové skóre je 80 bodov, čím je vyššie skóre, tým je vyššia prítomnosť
úzkostných prejavov. Skóre 20-44 predstavuje normu, 45-59 je mierna až stredne závažná
úroveň symptómov úzkosti, 60-74 je závažná úroveň symptómov úzkosti , 75-80 extrémna
úroveň symptómov úzkosti.
Vyšetrenie kognitívnych a psychomotorických schopností
Pamäťový test učenia. Auditory verbal learning test - AVLT (Wiens, 1988; Preiss, 1994,
2012). Používa 15 slov opakovaných 5 krát, potom nasleduje interferencia pomocou inej sady
15 slov. Vybavenie -rekognícia prvej sady slov po 30 minútach. Osobitne počítame každý z 5
pokusov a následne všetky dohromady, počítame aj konfabulácie - chybné slová a opakovanie
rovnakých slov. Pri kontrolnom vyšetrení sa používa sada iných 15 slov.
Neuropsychologická batéria, Preiss, 2012 popisuje normy podľa metaanalýzy štúdii
(Mitrushin, 2005) pre uvedený test vzhľadom k veku. 65-69 rokov: 1.pokus :5,81, piaty pokus
11,20, šiesty pokus 9,16, celkové skóre pre pokusy 1 – 5 : 46,03a rekognícia 12,68. Vekové
102
normy podľa (Ivnik, 1990): Opakovanie prvé :5,7, druhé: 8,6, tretie: 9,7, štvrté: 10, 6 piate:
11,2, sada B 4,7, opakovanie šieste: 9,1, celkové skóre pre pokusy 1 – 5: 45,8, rekognícia: 8,3.
Addenbrookský kognitívny test (Mathuranath, 2000; Bartoš, 2011) slúži k podrobnejšiemu
zisteniu kognitívneho profilu, k včasnému záchytu kognitívnych porúch a k presnejšej
diferenciálnej diagnostike kognitívnych porúch a demencií. Výsledkom je celkové skóre
kognitívnych funkcií, ale aj zhodnotenie 5 kognitívnych domén (pozornosť, orientácia, pamäť,
slovná produkcia, jazyk a zrakovo-priestorové schopnosti). Maximálne skóre je 100 bodov.
Testuje kognitívny profil, viac je preverovaná pamäť a zrakovo priestorové funkcie, obsahuje
aj vyšetrenie exekutívnych funkcií. Poskytuje samostatné podskóre pre každú kognitívnu
funkciu. Normy pre jednotlivé domény (50-75) rokov : 1) pozornosť a orientácia 16, hraničná
hodnota 17 (max. 18 bodov), 2) pamäť 17, hraničná hodnota 18 (max. 26 bodov), 3) slovná
produkcia 8, hraničná hodnota 10 (max. 14 bodov), 4) jazyk 21, hraničná hodnota 24 (max. 26
bodov) a 5) zrakovo-priestorové schopnosti 14, hraničná hodnota 15 (max. 16 bodov).
Umožňuje triediť druhy demencie. Normálny kognitívny výkon: 89-100 bodov, mierna
kognitívna porucha 84-86 bodov. 86 bodov pre (vek 50-59), 85 bodov pre vek (60-69), 84
bodov pre vek (70-75). Demencia – miernejšie kritérium: 88 - 82 bodov, demencia prísnejšie
kritérium 82 bodov a menej.
Stroopov test (Daniel, 1983; Golden, 1978; Stroop, 1935) Hodnotí psychomotorické a osobné
tempo. Má význam pri hodnotení základných kognitívnych funkcií, patrí k základným
nástrojom vyšetrenia exekutívnych funkcií.
Stroopové úlohy predstavuje list na ktorom je napísaných 100 slov čiernou farbou a 100 slov
farebne a list na ktorom je 100 farebných obdĺžnikov. Hodnotený je čas v sekundách pri
menovaní slov a farieb a počet chýb. Čím je čas v sekundách nižší a počet chýb menší, tým
je výkon lepší.
S – hodnotí osobné tempo - čas a počet chýb pri čítaní slov napísaných čiernym písmom, norma
je (50s). Proband číta slová tak rýchlo, ako je to možné.
F - faktor percepcie, hodnotí čas a počet chýb pri čítaní farieb, norma je (70s). Proband číta
farby tak rýchlo, ako je to možné.
SF – skóre percepčnej záťaže, hodnotí čas a počet chýb pri čítaní slov napísaných v rôznych
farbách, norma je (75s). Proband číta slová a farby tak rýchlo, ako je to možné.
103
SFS – skóre zvýšenej záťaže, hodnotí čas a počet chýb. Proband najprv prečíta farbu, akou je
slovo napísané a následne prečíta názov slova, ktoré je napísané v rôznych farbách, norma je
(95s). Ak farba slova a slovo nie sú totožné (napr. slovo modrá je napísané červenými
písmenami), tento jav predstavuje interferenciu a často dochádza ku chybám. Proband číta
slová a farby tak rýchlo, ako je to možné.
DRČ – II, disjunktívny reakčný čas (Vonkomer, 1992) Test rýchlej diskriminácie podľa
predlohy, zisťuje koncentráciu pozornosti pri činnosti zameranej na maximálnu rýchlosť
a pohotovosť jednoduchej priestorovej orientácie. Proband kreslí zrkadlový obraz dvoch
kruhovitých útvarov do vyznačeného priestoru za štandardný čas 1. minútu, sa hodnotí počet
správnych a chybných obrazcov.
Trail making test (TMT), forma A (Reitan, 1985; Bezdiček, 2012) Testuje pozornosť,
psychomotorické tempo, schopnosť vizuálneho vyhľadávania. Verzia A obsahuje 25 čísel.
Pacient sa snaží čo najrýchlejšie spojiť čísla od jedničky ku dvojke atď. až po 25. Ak
examinátor uvidí chybu, musí pacienta zastaviť a chybu opraviť. Hodnotený je čas v sekundách
a počet chýb. Normy: 65 – 69 rokov – 40,38, SD 13,98, 70 – 74 43,94 , SD 15,40. Test je citlivý
na momentálny stav, hladinu úzkosti, náladu a stav vedomia.
Testovanie koordinačných schopností a rizika pádov
BESTest - Test na hodnotenie rovnováhy (Balance Evaluation – Systems Test), (Horak,
2008). Test bol publikovaný a použitý s láskavým súhlasom profesorky Fay Horak. Test bol
vybratý z dôvodu jeho komplexnosti. Sekcia VI. zahrňuje Dynamic Gait index a Timed Up and
Go test. Sekcie II, III, IV a V zahrňuje testovanie POMA testom. Sekcie I, II, III, IV a VIobsahujú
testovanie prostredníctvom Berg Balance Scale. Uvedené testy sú akceptované
Klinickými Praktickými Guidelineami: Clinical Practice Guideline Falls: assessment and
prevention of falls in older people (NICE, 2013).
Maximálne celkové skóre je 108 bodov - znamená, že pacient nemá problémy s rovnováhou.
Pozostáva zo 6 sekcií: I. biomechanické obmedzenia (max.15 bodov), II. obmedzenie stability
vo vertikále (max.21) bodov, III. anticipačné prispôsobenia postúry (max.18 bodov), IV.
posturálne reakcie, (max.18 bodov), V. zmyslová orientácia (max.15 bodov), VI. stabilita pri
chôdzi (max.21bodov).
104
Zásady: pacienti by mali byť testovaní v topánkach s plochou pätou alebo bez topánok
a ponožiek. Ak musí pacient použiť pomôcku pri úkone, hodnotí sa tento úkon o jednu
kategóriu nižšie. Požadované nástroje: Hodinky - stopky, meracia páska (meter) upevnená na
stenu k testovaniu funkčného natiahnutia, balančná pena, rampa naklonená 10 stupňov,
schodový stupeň, 15 cm vysoký pre druhý schod, 2 krabice od topánok, uložené jedna na druhej,
ako prekážka pri chôdzi, 2.5 kg závažie, pevná stolička s operadlami. Vzdialenosť 3 metre
vpred označená páskou pre test Up and Go – vstať a ísť, ktorý je súčasťou testu.
Performance – Oriented Mobility Assesment (POMA) Tinettiovej hodnotenie rovnováhy
a mobility zložené z dvoch častí po 9 úloh. Používa sa na hodnotenie rovnováhy a chôdze u
seniorov (Tinetti, 1986). Skóre 0-závislosť, 2-nezávislosť, maximálne skóre rovnováhy-16,
maximálne skóre chôdze-12, totálne skóre-28. 28-25 bodov svedčí pre nízke riziko pádu, 19-
24 bodov znamená stredne závažné riziko pádu, ≤19bodov vykazuje vysoké riziko pádu.
Up and Go – Vstať a ísť. Existujú 4 druhy uvedeného testu.
Up and Go – často používaný test chôdze u seniorov . Pacient sedí, ruky na stehnách a chodidlá
na podložke. Na povel sa testovaná osoba postaví a prejde 1, 5 metra, otočí sa a posadí sa opäť
na stoličku. Terapeut meria čas, za ktorý pacient prejde 3 m a posadí sa. Meria sa druhý pokus.
Pacient môže používať kompenzačnú pomôcku. Hodnotí sa posturálna stabilita, dĺžka kroku
a nakláňanie. Norma je časový limit do 10 sekúnd. Riziko pádu vzniká pri výkone dlhšom ako
30 sekúnd. Nízke skóre dobre koreluje s funkčnou nezávislosťou (Shumway - Cook, 2000;
2012).
TUG manual - prebieha ako klasický test – Up and Go, pridané je nosenie šálky.
TUG cognitive - prebieha ako klasický test - Up and Go, pridaná je chôdza naspäť.
TUG DT with dual task - prebieha ako klasický test - Up and Go, pridaná je dvojitá-kognitívna
úloha. Zhodnocuje efekt zvýšených kognitívnych nárokov. Prebieha ako klasický test, pridané
je odpočítavanie čísel od 100 po troch. Norma TUG DT testu pre danú vekovú skupinu je od
7,1 - 9 sekundy. Čas 14 sek a viac znamená vysoké riziko pádov (Shumway - Cook, 2000).
Funkčné natiahnutie podľa Duncanovej ( smerom dopredu), je dobrým prediktorom pádu
u seniorov. Funkčné natiahnutie dopredu je maximálna vzdialenosť, ktorú dosiahne testovaná
osoba pri udržaní pevnej opornej bázy. Osoba stojí bokom k stene, nohy sú na šírku ramien,
horná končatina je predpažená a ruka v päsť. Osoba sa natiahne dopredu, chodidlá ostávajú na
105
podlahe, výsledkom je rozdiel nameranej vzdialeností medzi počiatočnou a konečnou pozíciou
. Podmienkou je udržať natiahnutie 30 sekúnd. Seniori nad 70 rokov by mali dosiahnuť 27
cm. Ak sú hodnoty menšie ako 15 cm, naznačujú vysoké riziko pádu (Duncan,1990).
Multi Diretional Reach test - vyšetruje natiahnutie dopredu, dozadu, mediálne a laterálne, pri
zachovaní stabilného stoja. Dobre koreluje s Berg balance testom (Newton, 2001).
Hodnotenie jemnej motoriky a vizuomotorickej koordinácie
Nine Hole Peg Test (Mathiowetz, 1985) test meria psychomotorické schopnosti
koordinácie a jemnej motoriky dominantnej ruky. Na meranie času sú použité stopky, meria sa
čas od začiatku (uloženie prvého kolíka do dierky) do konca plnenia úlohy (uloženie
posledného kolíka do dierky), následne ich vybratie. Následne môže celý postup zopakovať
s nedominantnou rukou. Zariadenie: štvorec s deviatimi dierami – 1,3 cm hlboké, 3,2 cm
vzdialené jedna od druhej na ploche 13x13cm, hĺbka 7 cm. Plocha je vyrobená z preglejky.
Priemer drevených kolíkov je 64 cm, dĺžka 3,2 cm. Norma (od 19,5 pre ženy – 20,7 sekúnd
pre mužov ) vo veku 65 – 69 rokov pre dominantnú ruku. Pre nedominantnú ruku 21,4 pre ženy
– 22, 9 pre mužov.
Dotazníkové metódy hodnotenia aktivít každodenného života a kvality života
Hodnotenie aktivít každodenného života u seniorov s miernym kognitívnym deficitom
poskytuje dôležité informácie pre odlíšenie normálneho starnutia, miernej kognitívnej poruchy
a demencie, posúdenie účinku liečby, alebo progresie ochorenia. Dotazník funkčných aktivít
(FAQ) je vhodný pre odlíšenie normálneho starnutia od včasných štádií demencie. Bristolská
škála aktivít každodenného života (Badls) slúži pre schopnosť zvládania každodenných
činností v širokej škále od miernej demencie až po pokročilú a hodí sa pre monitorovanie
progresie ochorenia a hodnotenie účinku liečby (Martinek, 2011). Tieto dotazníky boli
administrované s asistenciou rodinných príslušníkov.
Dotazník funkčných aktivít ( FAQ ) (Pfeffer, 1982; Bartoš , 2008) sa používa na hodnotenie
každodenných aktivít a obsahuje 10 otázok. Maximálny počet získaných bodov je 30 a
znamená úplnú nesebestačnosť, hodnotí sa na škále 0-3. 0 = úplná sebestačnosť, 3 = úplná
nesebestačnosť. Hodnotí schopnosť vyplniť formuláre, manipulovať s peniazmi, nakupovať,
variť, hrať zložitejšie spoločenské hry, sledovať súčasné udalosti, diskutovať o aktuálnych
udalostiach, pamätať si dôležité dátumy a orientovať sa. Výsledky nie sú ovplyvnené vekom,
pohlavím a vzdelaním pacientov.
106
Bristolská škála aktivít každodenného života (Badls) (Bucks, 1996; Bartoš, 2010) je určená
na zistenie zvládania každodenných aktivít u ľudí s miernou až pokročilou demenciou obsahuje
20 otázok. Hodnotí schopnosť prípravy nápojov a jedla, obliekanie sa, hygienu, mobilitu,
orientáciu, komunikáciu, domáce práce, nakupovanie a sociálne aktivity. Maximálny počet je
60 bodov, znamená plnú nesebestačnosť, hodnotí sa na škále 0-3, 0 = úplná sebestačnosť, 3 =
úplná nesebestačnosť.
U oboch testov (Badls a FAQ), čím je skóre nižšie, tým je výsledok lepší.
Test kvality života podľa Spitzera (Spitzer, 1981) hodnotí aktivitu, sebestačnosť pri
vykonávaní bežných činností, zdravie a pocit pohody, spokojnosť, náladu a podporu, ktorú mu
poskytuje rodina alebo okolie. Obsahuje 5 otázok, maximálne skóre je 10. Čím je skóre vyššie,
tým je kvalita života lepšia.
Intervencie
Progresívny kognitívny tréning – experimentálna skupina
Progresívny kognitívny tréning sme uskutočnili s použitím batérie tréningových
programov COGNIPLUS od fy. SCHUHFRIED GmbH., Rakúsko (CogniPlus – Tréning
kognitívnych funkcií, katalóg, 2004).
Naše tréningové programy boli špeciálne vyvinuté a určené pre pacientov s miernym
kognitívnym deficitom. Všetky tréningové programy majú silu doporučenia A v guidelineoch
Neuropsychologickej spoločnosti (Gesellschaft für Neuropsychologie - GNP, 2009).
Tréningová batéria CogniPlus obsahuje podprogramy pre tréning pozornosti ( intenzity,
bdelosti, selektívnej, zameranej, rozdelenej a vizuopriestorovej), pracovnej pamäti, ( vizuálnej,
priestorovej, vizuopriestorovej a kódovania) dlhodobej pamäti, exekutívnych funkcií,
vizuomotorickej koordinácie, priestorovej orientácie, neglectu.
Naša tréningová batéria COGNIPLUS obsahovala nasledujúce podprogramy:
Intenzita pozornosti (Alert) - bdelosť fázická a vnútorná. Cieľom tréningového
programu je zvýšenie intenzity pozornosti. Program má dve formy, prvá forma je zameraná na
fázickú pozornosť, druhá forma je zameraná na tréning vnútornej pozornosti. Každá forma má
18 úrovni náročnosti. Na najnižšej úrovni má klient 1,8 sekundy na prekonanie vizuálnej
prekážky, na najvyššej úrovni je to len 0,3 sekundy. Predstavuje virtuálnu jazdu na motorke,
počas dňa a za šera so zastavením sa pred prekážkou. Tento podprogram obsahoval 7 druhov
107
štandardných prekážok. Hodnotená bola úroveň náročnosti, reakčný čas, počet primeraných
a chybných reakcií.
Pracovná pamäť (Nback) – okamžitá pracovná pamäť, nové získanie informácie
a trvalá aktualizácia. Program ma 15 úrovni náročnosti. Úroveň náročnosti sa zvyšuje
vzhľadom k úrovni počtu stimulov, ktoré si pacient musí zapamätať. Významová podobnosť
obrázkov je ďalším stupňom náročnosti, zvyšovanie abstraktnosti obrázkov, čas sledovania
obrázkov sa postupne znižuje so zvýšením stupňa záťaže. Dôležité je si najprv musí zapamätať
spätne jeden obrázok, následne 2 dozadu, tri, štyri až 5 obrázkov dozadu. Hodnotená bola
úroveň náročnosti, reakčný čas, počet primeraných a chybných reakcií.
Dlhodobá pamäť (Names) - dlhodobá pamäť, efektívne stratégie pre učenie sa menám
ľudí v spojitosti s poznávaním ich tvárí. Program má 17 úrovni náročnosti. Úroveň náročnosti
sa zvyšuje počtom a rýchlosťou zapamätaných mien a priezvisk. Hodnotená bola úroveň
náročnosti, reakčný čas, percento zapamätaných mien v prvej a druhej sade v rámci jednej
úrovne náročnosti.
Exekutívne funkcie (Pland S1, S2, S3) - plánovanie každodenných činností, program
má 3 tréningové formy. Pland S1: priority (19 úrovni náročnosti). Pland S2: cestovné časy
(16 úrovni náročnosti). Pland S3: vybavenie úlohy (28 úrovni náročnosti). So zvyšovaním
úrovne tréningového programu sa zvyšuje počet a náročnosť úloh vo virtuálnom svete.
Hodnotená bola úroveň náročnosti, reakčný čas a počet vyriešených úloh v rámci jednej úrovne
náročnosti.
Vizuomotorické schopnosti: (Vismo) Program má 22 úrovni náročnosti. Dôležité je
v hľadáčiku udržať vesmíru loď, alebo planétu. Zvýšená úroveň náročnosti je zabezpečená
horšou viditeľnosťou objektu, rýchlym vybočovaním z pôvodnej dráhy a rýchlymi zmenami
smeru objektu, zvyšujúcou sa rýchlosťou pohybu cieľového objektu, aj pribúdajúcim počtom
susediacich objektov. Hodnotená bola úroveň náročnosti a percento správnych a nesprávnych
reakcií.
Cieľom tréningu bolo postupne dosiahnuť maximálnu úroveň náročnosti jednotlivých
typov tréningu. Na začiatku liečby bola nastavená najnižšia úroveň náročnosti tréningu, ktorá
bola automaticky zvyšovaná, alebo znižovaná, podľa individuálnych schopností seniorov.
Počas správnych a dostatočne rýchlych reakcií program automaticky zvýšil úroveň náročnosti.
Pri pomalej reakcii pacienta, alebo pri vysokej chybovosti, bola úroveň automaticky znížená.
Ak pacient reagoval nesprávne, tréningový program bol prerušený bez uloženia údajov.
108
Progresivita tréningu bola zabezpečená postupným zadávaním úloh so zvyšujúcou
a náročnosťou a skrátením reakčného času. Jednotlivé typy tréningu obsahovali 15 – 25 úloh.
Iba úspešne zvládnutý tréning u pacienta bol zaznamenaný a výsledky boli uložené
v databáze pre účely ich ďalšieho spracovania. Výhodou tohto tréningu bolo, že pacienti mohli
vlastné výsledky priebežne sledovať a kontrolovať, čo podľa nášho názoru, výrazne prispelo
k ich pozitívnej motivácii.
U podprogramov Alert, Names a Pland forma 1 a 2 došlo pomerne v krátkej dobe
k dosiahnutie maximálnej úrovne náročnosti tréningu. Z tohto dôvodu sme sa rozhodli
skombinovať ich s jednoduchým cvičením do dvojitej – kombinovanej úlohy nasledovne:
Alert (obe formy ) - počas šoférovania motorky sa proband postavil a prešľapoval z
nohy na nohu a prenášal váhu na prsty .
Names - počas učenia sa mien a priezvisk proband striedavo vstával a sadal na
stoličku.
Pland forma 1a 2 - počas plánovania každodenných aktivít proband prestupoval
spredu dozadu, doprava a doľava.
Nback, Vismo a Pland 3 nebolo možné realizovať v kombinácii s cvičením, pretože
vyžadovali vysokú úroveň pozornosti.
Tréning prebiehal ambulantnou formou. Celkový počet realizovaných tréningových
sedení bol u každého probanda 20, pri frekvencii 2-krát za týždeň. Dĺžka jedného tréningového
sedenia bola 30 minút. Dĺžka jedného typu tréningového programu bola 10 minút v rámci
jedného sedenia. Počas jedného sedenia tak bola trénovaná (pozornosť, krátkodobá a dlhodobá
pamäť), nasledujúce sedenie boli trénované (exekutívne funkcie a vizuomotorická
koordinácia). Počas jedného týždňa tak boli trénované všetky kognitívne funkcie. Začínalo sa
tréningom oboch foriem intenzity pozornosti. Tréning krátkodobej a dlhodobej pamäti bol
obmieňaný s tréningom troch foriem exekutívnych funkcií a vizuomotorickej koordinácie.
109
Dynamický balančný tréning – obe skupiny
Obe skupiny absolvovali denne 30 minút dynamického balančného tréningu v dĺžke
trvania 10 týždňov.
Náš program obsahoval uvedené cvičebné prvky:
Chôdza cez prekážky v dĺžke trvania 5 minút: proband prestupoval cez 5 krabíc s výškou
10 cm, šírkou 20 cm , následne sa otočil a vrátil sa späť. Najprv kráčal pomaly, postupne
zvyšoval rýchlosť. Počas tohto cvičenia sa snažiť udržať rovnováhu a nezakopnúť o prekážku.
Chôdza so zmenou smeru a rýchlosti chôdze v dĺžke trvania 6 minút: proband kráčal 10
metrov doprava, následne doľava, otočil sa o 360°, spomalil, následne zrýchlil tempo chôdze.
Chôdza so zmenami uloženia dolných končatín v dĺžke trvania 6 minút: proband kráčal
tandemovou chôdzou a chôdzou so striedavými zmenami dĺžky krokov (5 dlhých, 5 krátkych).
Chôdza so záťažou v dĺžke trvania 5 minút: proband chodil s nosením záťaže v jednej ruke
– 2 kg a následne v oboch rukách.
Chôdza po schodoch nahor a nadol v dĺžke trvania 5 minút: proband vystupoval na schody
a zostupoval, počet schodov bol 10.
Rýchla chôdza po rovnom teréne v dĺžke trvania 3 minúty.
Sledovaný cieľ - zlepšenie koordinácie, statickej, anticipačnej a dynamickej zložky
posturálnej kontroly a posilnenie svalov dolných končatín.
Podľa (Patla, 2003).
Štatistická analýza
Na analýzu dát bola použitá deskriptívna a inferenčná štatistika . Nepárový t – test a chi
- kvadrát χ2
test bol použitý pre porovnanie experimentálnej a kontrolnej skupiny pred
tréningom. Párový t – test bol použitý pre porovnania vrámci skupín. Normalita rozdelenia
súborov bola overená Shapiro-Wilk testom a D´Agostino-Pearsonovým testom, ktorý
porovnáva kombináciu šikmosti a špicatosti rozdelenia. Naše dáta mali normálne rozdelenie.
Rozdiely medzi kontrolnou a experimentálnou skupinou v čase pred a po intervencii boli
hodnotené General Linear Modelom – GLM, Mixed Design ANOVA- opakované merania s
Grenhouse – Geisser korekciou. Hladina významnosti bola stanovená na 95%, p<.05. Effect
size (ES) bol počítaný na základe Partial Eta Squared (η2
). Podľa Cohenovej (1988)
špecifikácie pre ANOVA analýzy, malý, stredný a veľký efect size bol klasifikovaný ako η2
:
0.00 - 0.003:žiadny efekt size; η2
: 0.010-0.039: malý efekt size; η2
: 0.060 - 0.110:stredný efekt
110
size; η2
: 0.140 - 0.200: veľký efekt size (Cohen, 1988). Chýbajúce dáta boli zahrnuté s použitím
princípu intention to treat so zahrnutím posledných nameraných hodnôt.
Miera vzťahu medzi premennými, t.j. miera korelácie , bola hodnotená Pearsonovým
korelačným koeficientom - r. Bodové hodnoty korelačného koeficientu r boli doplnené o 95%
interval spoľahlivosti (95% IS). Šírka 95% IS predstavuje pravdepodobný odhad, v akom
rozpätí sa s 95%-nou pravdepodobnosťou nachádza hodnota r. Výpočty boli robené v programe
IBM SPSS 22 Windows (IBM, Chicago, Illinois, USA).
111
3 Výsledky
Charakteristika súboru
Súbor pozostával z probandov s miernym kognitívnym deficitom /MCI/ (s miernym
znížením v doménach pamäť a pozornosť) diagnostikovaným neurológom, psychiatrom a
psychológom na základe štandardného klinického vyšetrenia v súlade s kritériami
definovanými ICD-9-CM a kritériami podľa Alberta, 2011. Pri zaradení probandov do štúdie,
bola diagnóza MCI aktuálne potvrdená štandardným klinickým vyšetrením neurológom,
psychiatrom a klinickým psychológom.
Tab.č.4 Charakteristika vzorky
a
p-hodnoty boli získané nepárovým t-testom a chi–kvadrát testom a
K základným demografickým meraniam patril vek, pohlavie, vzdelanie, inteligencia,
trvanie ťažkostí, depresívne a úzkostné symptómy. Uvedené parametre boli porovnateľné
v oboch skupinách. Pomer počtu mužov a žien bol vyvážený v oboch skupinách. MMSE
potvrdzoval mierny kognitívny deficit. TIP verifikoval priemernú inteligenciu. BDI – II
poukazoval na prítomnosť symptómov miernej depresie. Zungov dotazník potvrdil
neprítomnosť úzkostných prejavov.
Hypertenziu malo 88% probandov v 1. skupine a 83% v 2. skupine, poruchy tukového
metabolizmu malo 50% v 1. a 55% v 2. skupine. Veku primerané degeneratívne zmeny
pohybového aparátu mali všetci probandi (tabuľka č. 4). Probandi v našom výskume sa cielene
Experimentál
na
n/%;
mean ± SD
(n=40)
Controlná
n/%;
mean ± SD
(n=40)
t-test;
chi–
kvadrát
test
p-
hodnotaa
Vek 68.22 ± 6.78 65.95 ± 5.68 2.02 .10
Pohlavie
Ženy 22/55.0 19/47.5 .45a
.50a
Muži 18/45.0 21/52.5
Vzdelanie
Stredoškolské 30/75.0 25/62.5 1.45 .22
Vysokoškolské 10/25.0 15/37.5
Trvanie ťažkostí v mesiacoch 16.98 ± 7.37 17.45 ± 6.38 -.30 .75
TIP – Test intelektového potenciálu 16.40 ± 6.22 16.88 ± 5.06 -.37 .70
BDI –II – Beckov dotazník depresie 16.40 ± 9.82 13.75 ± 5.91 1.46 .14
ZUNG – Zungov dotazník úzkosti 38.24 ± 9.83 37.55 ± 10.98 .37 .70
MMSE - Mini Mental State Examination 25.98 ± 2.57 26.03 ± 1.47 -.10 .91
Iné ochorenia
Hypertenzia 35/88.0 33/83.0 .29 .76
Porucha tukového metabolizmu 20/50.0 22/55.0 -.22 .82
Antropometrické parametre
Hmotnosť(kg) 76.1 ± 4.3 75.8 ± 5.6 -.95 .34
Výška (cm) 160.6 ± 7.2 161.1 ± 8.7 1.96 .06
Počet pádov za posledný rok 1.16 ± 2.2 1.2 ± 3.1 .24 .80
112
nevenovali pohybovým aktivitám ako napr. tanec, beh a pod, ktoré by mohli mať vplyv na
zlepšenie koordinácie.
Porovnania zvládania úrovni náročnosti programov batérie CogniPlus párovým t-testom
na začiatku a na konci tréningu
Graf 3: Porovnanie priemerných hodnôt dosiahnutých skóre úrovní náročnosti tréningu v jednotlivých programoch
CogniPlus
Legenda: Vybrané podprogramy batérie CogniPlus
1. (A1) - Alert S1 - fázická pozornosť, (A2) - Alert S2 - vnútorná pozornosť, (NA) - Names - dlhodobá pamäť, (NB) Nback
– krátkodobá pracovná pamäť, (P1)- Pland S1 – priority, (P2) - Pland S2 – cestovné časy, (P3) - Pland S3 –
vybavenie úlohy, (V) - Vismo – vizuomotorická koordinácia. Všetky položky označené ako (X) - znamenajú hodnoty
úrovne náročnosti tréningu po tréningu.
2. V bodovom grafe sú krúžkami označené všetky namerané hodnoty, obráteným trojuholníkom a vodorovnou čiarou
hodnoty aritmetického priemeru, úsečkami nad a pod priemerom hodnoty 95% intervalov spoľahlivosti
aritmetického priemeru.
Porovnania priemerných hodnôt reakčných časov programov batérie CogniPlus
párovým t-testom na začiatku a na konci tréningu
Graf 4: Porovnanie priemerných hodnôt reakčných časov v jednotlivých programoch CogniPlus
113
Legenda: Vybrané podprogramy batérie CogniPlus
1. A1, A2, NB reakčný čas hodnotený v (ms) a NA, P1, P2, P3 reakčný čas hodnotený v (s);
(A1) - Alert S1 - fázická pozornosť, (A2) - Alert S2 - vnútorná pozornosť, (NA) - Names - dlhodobá pamäť, (NB) Nback
- pracovná pamäť, (P1)- Pland S1 – priority, (P2) - Pland S2 – cestovné časy, (P3) - Pland S3 – vybavenie
úlohy.
2. Všetky položky označené ako (X) - znamenajú hodnoty reakčných časov po tréningu. V položke (V) - Vismo –
vizuomotorická koordinácia, neboli hodnotené reakčné časy.
3. V bodovom grafe sú krúžkami označené všetky namerané hodnoty, obráteným trojuholníkom a vodorovnou čiarou
hodnoty aritmetického priemeru, úsečkami nad a pod priemerom hodnoty 95% intervalov spoľahlivosti
aritmetického priemeru.
Pri hodnotení tréningu pozornosti (Alert S1, S2), došlo po tréningu k signifikantným
zlepšeniam v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu a ku zvýšeniu rýchlosti reagovania
znížením reakčného času (p<0,0001). Krátkodobá pracovná pamäť (Nback) bola po tréningu
signifikantne zlepšená v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu (p<0,0001), v reakčnom čase
nedošlo k signifikantnému zníženiu. Výkon v exekutívnych funkciách (Pland S1, S2, S3) a
dlhodobej pamäti (Names), bol signifikantne zvýšený v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu
(p<0,0001), so stupňovaním náročnosti naopak došlo k zvýšeniu reakčného času (p<0,0001).
Pri tréningu Vizuomotorickej koordinácie (Vismo) podobne došlo v porovnaní so začiatkom
tréningu k signifikantnému zvýšeniu v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu (p<0,0001) (Graf
3 a 4).
Hodnotenie kognitívnych a psychomotorických schopností
Tab.č.5a Pamäťový test učenia – Auditory verbal learning test (AVLT). Štatistické porovnanie pred tréningom
priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Pamäťový test učenia
Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test/
chi -
kvadráta
p
A set 1. pokus 4.15 ± 1.57 3.75 ±1.62 1.11 0.26
A set 5. pokus 8.35 ± 2.21 8.12 ± 3.08 1.37 0.70
A set 6. pokus po interferencii 5.37 ±2.77 5.42 ± 4.03 -.06 0.94
1. – 5. pokus - súčet slov 32.73 ± 8.60 32.58 ± 11.58 0.06 0.94
1. – 5. pokus - súčet chýb - opakovania
slov
0.57 ± 0.30 0.35 ± 0.50 1.35 0.17
Recognícia 4.35 ± 2.92 4.30 ± 4.06 0.63 0.95
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
114
Tab.č.5b Pamäťový test učenia – Auditory verbal learning test (AVLT) – štatistické porovnanie výsledkov medzi
skupinami 10 týždňov po tréningu .
Pamäťový test učenia
Skupina Estimated
Marginal Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size (η2
)
A set 1. pokus experimentálna t1 4.15 1.57 13.07 0.001 0.144 ***
t2 5.30 1.88
kontrolná t1 3.75 1.62
t2 3.55 1.67
A set 5. pokus experimentálna t1 8.35 2.21 8.57 0.004 0.099**
t2 9.70 2.96
kontrolná t1 8.12 3.08
t2 8.10 3.82
A set 6. pokus po interferencii experimentálna t1 5.37 2.78 7.48 0.008 0.088**
t2 7.42 2.08
kontrolná t1 5.42 4.08
t2 6.05 3.60
1. – 5 pokus - súčet slov experimentálna t1 32.72 8.60 21.78 0.0001 0.218***
t2 38.70 12.60
kontrolná t1 32.57 11.58
t2 31.32 2.65
1. – 5. pokus - súčet chýb experimentálna t1 0.57 0.87 6.81 0.01 0.080**
kontrolná t2 0.17 0.50
t1 0.34 0.58
t2 0.44 0.67
Recognícia experimental t1 4.35 2.92 16.32 0.0001 0.173***
t2 6.30 3.96
kontrolná t1 4.30 4.04
t2 4.42 3.93
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
:
0.060 - 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Auditory Verbal Learning Test- 15 slov je maximálny počet pri jednom pokuse.
Tab.č.5c Pamäťový test učenia – Auditory verbal learning test (AVLT) – štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov
po tréningu vrámci skupín.
Pamäťový test
učenia
p
Experimentálna
Skupina
po
p
Kontrolná
Skupina
po
A sada 1.pokus 0.0001 0.44
A sada 5. pokus 0.0002 0.94
A sada 6. pokus po
interferencii
<0.001 0.07
1. – 5.pokus-súčet
slov
<0.001 0.17
1. – 5.pokus-súčet
chýb
0.50 0.07
Rekognícia <0.001 0.41
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
Auditory verbal learning test (AVLT) verbálny pamäťový test učenia. V hodnotení
priemerného skóre AVLT každej skupiny boli hodnoty nižšie ako norma podľa metaanalýzy štúdii
podľa Mitrushina, 2005 a podľa Ivnika, 1990. Hodnotený bol prvý pokus opakovania 15 slov, piaty
pokus, ďalej bol hodnotený šiesty pokus po interferencii inou sadou 15 slov, súčet priemerného skóre 1
– 5 pokusu a rekognícia –t.j. vybavenie slov po 30 minútach. Hodnotený bol aj počet chybných slov.
115
V rámci experimentálnej skupiny došlo po absolvovaní tréningu k signifikantným
zlepšeniam (p<0,0001) okrem zníženia počtu chýb. V rámci kontrolnej skupiny nedošlo
v sledovaných parametroch k signifikantným zlepšeniam po absolvovaní tréningu (Tabuľka
5c).
Medzi sledovanými skupinami pred tréningom neboli zaznamenané signifikantné rozdiely
v sledovaných parametroch (Tabuľka 5a). Po tréningu boli zaznamenané signifikantné rozdiely
vo všetkých sledovaných parametroch v prospech experimentálnej skupiny( p≤0,1 – 0,0001).
Effect size bol stredný pri hodnotení počtu zapamätaných slov na 5. pokus, pri hodnotení slov
po interferencii a pri hodnotení súčtu chýb. Pri hodnotení počtu zapamätaných slov na 1. pokus,
v hodnotení celkového súčtu slov a pri rekognícii bol effect size veľký (Tabuľka 5b).
Tab.č.6a Addenbrookský kognitívny test. Štatistické porovnanie pred tréningom priemerné hodnoty a smerodajná
odchýlka.
Addenbrookský kognitívny
test
Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
Celkové skóre 77.37 ± 11.07 80.02 ± 7.94 -1.23 0.22
1.pozornosť 16.46 ± 1.58 15.92 ± 1.99 1.30 0.19
2.pamäť 13.62 ± 5.60 13.95 ± 4.30 -0.29 0.77
3.slovná produkcia 8.97 ± 2.56 10.55 ± 2.87 -1.58 0.06
4.jazyk 23.87 ± 2.27 24.50 ± 1.39 -1.48 0.14
5.zrakovo – priestorové 14.45 ± 2.26 15.10 ± 1.39 -1.55 0.12
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
Tab.č.6b Addenbrookský kognitívny test - štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10 týždňov po tréningu
Addenbrookský kognitívny test
Skupina Estimated
Marginal Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size (η2
)
Celkové skóre experimentálna t1 77.37 11.07 4.71 0.01 0.030*
t2 84.54 8.26
kontrolná t1 80.02 8.09
t2 79.74 10.82
1.pozornosť experimentálna t1 16.46 1.58 4.58 0.002 0.020*
t2 17.42 0.81
kontrolná t1 15.92 1.98
t2 16.36 1.92
2.pamäť experimentálna t1 13.62 5.60 4.23 0.001 0.028*
t2 16.60 4.46
kontrolná t1 13.95 4.37
t2 13.39 5.76
3.slovná produkcia experimentálna t1 8.97 2.60 2.83 0.48 0.001
t2 9.80 2.40
kontrolná t1 10.55 2.80
t2 10.30 3.3
4.jazyk experimentálna t1 23.87 2.27 4.69 0.001 0.033*
kontrolná t2 25.42 1.17
t1 24.50 1.40
t2 24.49 1.40
116
5.zrakovo – priestorové experimentálna t1 14.45 2.50 2.04 0.68 0.003
t2 15.30 2.40
kontrolná t1 15.10 1.30
t2 15.20 1.30
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
: 0.060
- 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Addenbrookský kognitívny test – čím vyššie skóre, tým lepší výsledok.
Tab.č.6c Addenbrookský kognitívny test - štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Addenbrookský
kognitívny
test
p
Experimentálna
skupina
p
Kontrolná
skupina
Celkové skóre < 0.0001 0.66
1.pozornosť < 0.0001 0.13
2.pamäť < 0.0001 0.13
3.slovná
produkcia
< 0.0001 0.32
4.jazykové
schopnosti
< 0.0001 0.9
5.zrakovo
priestorové
0.0007 0.16
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
Graf.č. 5 a,b. Addenbrookský kognitívny test grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu: 5a – experimentálna
skupina, 5b – kontrolná skupina.
Legenda: Naľavo: 1 – experimentálna skupina, Napravo: kontrolná skupina, X – po tréningu,
Os x : A1 – pozornosť, A2 – pamäť, A3 - slovná produkcia , A4 – jazykové schopnosti, A5 – zrakovo – priestorové schopnosti
, AC – celkové skóre . Os y : hodnoty v bodoch.
Graf.č. 5 c Addenbrookský kognitívny test – medziskupinové porovnanie pred a po tréningu
117
Addenbrookský test meria pozornosť, pamäť, slovnú produkciu, jazyk a zrakovo priestorové
schopnosti. Celkové skóre testu nasvedčuje pre príznaky demencie.
V experimentálnej skupine došlo po tréningu k signifikantným zlepšeniam vo všetkých
sledovaných parametroch (p<0,0001). V kontrolnej skupine nedošlo k signifikantným
zlepšeniam v sledovaných parametroch (Tabuľka 6c, Graf 5a,b).
Medzi skupinové porovnania: V hodnotení jednotlivých domén pred tréningom neboli medzi
sledovanými skupinami zistené signifikantné rozdiely (Tabuľka 6a). Po tréningu boli zistené
signifikantné rozdiely v prospech experimentálnej skupiny v celkovom skóre, pozornosti,
pamäti a jazykových schopnostiach (p<0,01- p<0,001). Effect size bol malý. V hodnotení
zrakovo –priestorových schopností a slovnej produkcii medzi skupinami neboli zaznamenané
signifikantné rozdiely (Tabuľka 6b, Graf 5c).
Tab.č.7a Hodnotenie pozornosti Stropovým testom, porovnanie výsledkov pred tréningom – priemerné hodnoty
a smerodajná odchýlka.
Stroopov test
Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
Slová - osobné tempo čas v (s) 78.11± 27.91 69.95 ± 19.43 1.51 0.13
Farby- faktor percepcie šas v (s) 82.32 ± 26.67 72.53 ± 19.47 1.87 0.06
Slová, farby - skóre percepčnej záťaže
čas v (s)
107.50 ± 65.34 86.53±49.57 1.61 0.11
Slová,farby, slová - skóre zvýšenej
záťaže čas v (s)
217.94 ± 56.68 204.28 ± 73.48 0.93 0.35
Chyby -počet 6.53 ± 8.29 5.00 ± 6.98 0.89 0.37
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
Tab.č.7b Stroopov test - štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10 týždňov po tréningu.
Stroopov test
Skupina Estimated
Marginal
Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
Size (η2
)
Slová - osobné tempo čas v
(s)
experimentálna t1 78.11 27.91 10.14 0.002 0.115 **
t2 64.16 23.05
kontrolná t1 69.95 19.43
t2 66.03 20.10
Farby- faktor percepcie čas v
(s)
experimentálna t1 82.32 26.67 7.89 0.006 0.092 **
t2 70.60 21.81
kontrolná t1 72.53 19.47
t2 73.06 19.67
Slová, farby - skóre
percepčnej záťaže čas v (s)
experimentálna t1 107.50 65.34 0.72 0.39 0.009
t2 84.69 29.91
kontrolná t1 86.53 49.57
t2 72.06 27.53
118
Slová,farby, slová - skóre
zvýšenej záťaže čas v (s)
experimentálna t1 217.94 56.68 0.002 0.96 0.000
t2 211.66 67.00
kontrolná t1 204.28 73.48
t2 197.62 77.48
Chyby - počet experimentálna t1 6.52 8.29 16.70 0.0001 0.176***
t2 2.43 5.44
kontrolná t1 5.00 6.98
t2 6.68 8.75
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
:
0.060 - 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Stroopov test – čas v sekundách. Čím kratší čas ,tým lepší výsledok.
Stroopov test – počet chýb. Menší počet chýb – lepší výsledok.
Tab.č.7c Stroopov test - štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov po tréningu vrámci skupín .
Stroopov test
p
Experimentálna
Skupina
po
p
Kontrolná
Skupina
po
Slová - osobné tempo čas v (s) <0.001 0.016
Farby- faktor percepcie čas v (s) 0.005 0.82
Slová, farby - skóre percepčnej
záťaže čas v (s)
0.009 0.008
Slová,farby, slová - skóre zvýšenej
záťaže (s)
<0.001 0.11
Chyby - počet <0.001 0.05
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
Graf.č. 6 a, b. Stroopov test : grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu: 6a – experimentálna skupina, 6b –
kontrolná skupina.
Legenda: Naľavo: 1 – experimentálna skupina, Napravo: kontrolná skupina, X – po tréningu,
Os x : S – osobné tempo, F – faktor percepcie, SF1 – percepčná záťaž, SF2 - zvýšená záťaž, SF2CH-počet chýb . Os y: čas
v sekundách.
Stroopov test pozornosti: V experimentálnej skupine: došlo po tréningu k signifikantným
zlepšeniam vo všetkých sledovaných parametroch (p<0,009 – 0,0001). V kontrolnej skupine:
došlo po tréningu k signifikantným zlepšeniam v parametroch (osobné tempo, skóre
percepčnej záťaže) (p< 0,05 – 0,008). Nedošlo k zlepšeniu v parametroch (faktor percepcie
119
a skóre zvýšenej záťaže), bol zaznamenaný aj signifikantne vyšší počet chýb (p<0,05) (Tabuľka
7c, Graf 6a,b).
Medzi skupinové porovnania: pred tréningom neboli medzi skupinami zaznamenané
signifikantné rozdiely (Tabuľka 7a). Po tréningu boli zaznamenané signifikantné rozdiely
v prospech experimentálnej skupiny v hodnotení osobného tempa a faktora percepcie
(p<0,006), effect size bol stredný. V počte chýb (p< 0,0001), bol effect size veľký (Tabuľka
7b).
Tab.č.8a Hodnotenie psychomotorického tempa Trail making testom (TMT) a disjunktívnym reakčným časom
(DRČ). Porovnanie výsledkov testov pred tréningom priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka .
Disjunktívny reakčný čas
(DRČ)
Trail making test A (TMT)
Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
DRČ - počet správnych reakcií 8.85 ± 5.80 6.98 ± 4.19 1.65 0.10
DRČ - počet chybných reakcií 4.98 ± 3.18 5.98 ± 3.54 -1.32 0.18
TMT čas (s) 104.58 ± 24.07 92.92 ± 33.56 1.78 0.07
TMT chyby 0.65 ± 1.07 0.60 ± 0.63 0.25 0.80
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
Tab.č. 8b TMT a DRČ- štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10 týždňov po tréningu .
Disjunktívny reakčný
čas (DRČ)
Trail making test A
(TMT)
Skupina Estimated
Marginal
Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size(η2
)
DRČ - počet správnych
reakcií
experimentálna t1 8.85 5.80 2.66 0.10 0.0033
t2 11.75 6.36
kontrolná t1 6.98 4.19
t2 11.57 6.82
DRČ - počet chybných
reakcií
experimentálna t1 4.98 3.18 8.54 0.005 0.099**
t2 3.53 3.09
kontrolná t1 5.98 3.54
t2 7.27 1.36
TMT čas (s) experimentálna t1 104.58 24.07 5.80 0.01 0.069**
t2 89.98 24.70
kontrolná t1 92.92 33.56
t2 93.47 37.66
TMT chyby experimentálna t1 0.65 1.07 5.18 0.02 0.062**
t2 0.25 0.74
kontrolná t1 0.60 0.63
t2 0.85 1.05
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
: 0.060
- 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Disjunktívny reakčný čas (DRČ)- počet správnych reakcií- čím vyššie skóre, tým lepší výsledok.
Pri počte chybných reakcií- čím menší počet chýb tým lepší výsledok.
Trail making test A (TMT)- čas v sekundách. Čím kratší čas, tým lepší výsledok.
Počet chýb- čím menší počet chýb tým lepší výsledok.
120
Tab.č. 8c TMT a DRČ- štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Disjunktívny reakčný čas
(DRČ)
Trail making test A (TMT)
p
Experimentálna
Skupina
po
p
Kontrolná
Skupina
po
DRČ - počet správnych reakcií 0.0001 0.0001
DRČ - počet chybných reakcií 0.001 0.79
TMT čas (s) 0.0001 0.93
TMT chyby 0.02 0.08
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
Hodnotenie pozornosti a psychomotorického tempa
Disjunktívny reakčný čas (DRČ):
V experimentálnej skupine: došlo po tréningu k signifikantnému zvýšeniu počtu správnych
odpovedí (p<0,0001) a k signifikantnému zníženiu chýb (p<0,001). V kontrolnej skupine:
došlo po tréningu k signifikantnému zvýšeniu počtu správnych odpovedí (p<0,0001),
nedošlo ale k signifikantnému zníženiu chýb (Tabuľka 8c). Medzi skupinové porovnania:
pred tréningom neboli medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely (Tabuľka 8a). Po
tréningu boli zaznamenané signifikantné rozdiely vo vyššom počte nesprávnych odpovedí
v kontrolnej skupine (p<0,005). Effect size bol stredný. V hodnotení správnych odpovedí po
tréningu neboli medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely (Tabuľka 8b).
Trail making test A (TMT):
V experimentálnej skupine: došlo po tréningu k signifikantnému zníženiu reakčného času
(p<0,001) a počtu chýb (p=0,047).V kontrolnej skupine: nedošlo po tréningu
k signifikantným zmenám sledovaných parametrov (Tabuľka 8c). Medzi skupinové
porovnania: pred tréningom neboli medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely
(Tabuľka 8a). Po tréningu boli zaznamenané signifikantne lepšie výsledky (v hodnotení
reakčného času a v nižšom počte chýb) v experimentálnej skupine (p=0,02). Effect size bol
stredný (Tabuľka 8b).
Hodnotenie vizuomotorickej koordinácie
Tab.č.9a Vizuomotorická koordinácia hodnotená Nine hole peg testom – testom 9 dier . Porovnanie výsledkov testov
pred tréningom priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka .
Vizuomotorická
koordinácia
Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
Pravá (čas v sek). 19.83 ± 3.91 18.35 ± 3.35 1.81 0.07
chyby 0.45 ± 0.78 0.30 ± 0.60 0.95 0.34
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
121
Tab.č.9b Vizuomotorická koordinácia hodnotená Nine hole peg testom - štatistické porovnanie výsledkov medzi
skupinami 10 týždňov po tréningu.
Vizuomotorická
koordinácia
Skupina Estimated
Marginal
Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size(η2
)
Pravá (čas v sek). experimentálna t1 19.83 3.91 5.88 0.01 0.070**
t2 16.87 4.18
kontrolná t1 18.35 3.35
t2 17.69 0.65
chyby experimentálna t1 0.45 0.78 6.13 0.01 0.073**
t2 0.15 0.36
kontrolná t1 0.30 0.60
t2 0.45 0.67
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
: 0.060
- 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Nine hole peg test- čas v sekundách. Čím kratší čas, tým lepší výsledok.
Počet chýb - čím menší počet chýb tým lepší výsledok.
Tab.č.9c Nine hole peg test - štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Vizuomotorická
koordinácia
p
Experimentálna
skupina
p
Kontrolná
skupina
Pravá (čas v sek). < 0.001 0.01
chyby 0.01 0.05
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
Nine Hole Peg Test vykonávaný dominantnou rukou
V experimentálnej skupine došlo po tréningu k signifikantnému zlepšeniu pri vykonávaní
testu (p<0,001 - 0,0001). V kontrolnej skupine došlo k signifikantnému skráteniu času
(p<0,01) došlo k signifikantnému zvýšeniu počtu chýb (Tabuľka 9c). Medzi sledovanými
skupinami neboli pred tréningom zistené signifikantné rozdiely (Tabuľka 9a). Po tréningu
boli zaznamenané signifikantné rozdiely v prospech experimentálnej skupiny (p<0,01). Bol
zaznamenaný stredný effect size (Tabuľka 9b).
Hodnotenie komplexných koordinačných schopností
Tab.č.10a Komplexné hodnotenie rovnováhy prostredníctvom BESTestu. Porovnanie výsledkov testu pred tréningom
priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
BESTest Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
Biomechanické faktory 9.67 ± 3.00 9.90 ± 3.82 -0.29 0.77
Stabilita vo vertikále 17.47 ± 2.89 17.37 ± 4.54 0.11 0.90
Anticipačné
prispôsobenie
13.07 ± 3.20 13.90 ± 2.95 -1.19 0.23
Posturálne reakcie 16.10 ± 3.31 15.50 ± 2.02 0.97 0.33
Senzorické aspekty 11.87 ± 2.49 12.92 ± 2.40 -1.91 0.06
Stabilita pri chôdzi 14.87 ± 4.30 17.00 ± 2.45 1.91 0.06
Celkové skóre 83.07 ± 13.21 86.42 ± 9.62 -1.29 0.19
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
122
Tab.č.10b Komplexné hodnotenie rovnováhy prostredníctvom BESTestu - štatistické porovnanie výsledkov medzi
skupinami 10 týždňov po tréningu .
BESTest
Skupina Estimated
Marginal Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size(η2
)
Biomechanické faktory experimentálna t1 9.67 3.00 2.40 0.12 0.008
t2 10.70 2.81
kontrolná t1 10.10 3.81
t2 10.50 8.33
Stabilita vo vertikále experimentálna t1 17.47 2.89 2.33 0.07 0.004
t2 19.20 2.00
kontrolná t1 17.28 4.63
t2 18.10 4.79
Anticipačné prispôsobenie experimentálna t1 13.07 3.20 2.40 0.06 0.004
t2 13.62 2.59
kontrolná t1 13.97 2.99
t2 13.39 4.23
Posturálne reakcie experimental t1 16.10 3.31 4.70 0.05 0.035*
t2 17.32 1.07
kontrolná t1 15.57 1.99
t2 15.73 2.75
Senzorické aspekty experimentálna t1 11.87 2.49 2.08 0.85 0.008
t2 13.50 1.63
kontrolná t1 12.92 2.45
t2 13.57 2.23
Stabilita pri chôdzi experimentálna t1 14.87 4.30 2.21 0.27 0.001
t2 18.70 2.28
kontrolná t1 16.63 2.43
t2 18.15 2.07
Celkové skóre experimentálna t1 83.07 10.21 4.72 0.01 0.019*
t2 93.04 9.45
kontrolná t1 86.47 9.85
t2 89.44 8.05
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
: 0.060
- 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
BESTest – čím vyššie skóre, tým lepší výsledok.
Tab.č.10c BESTest - 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
BESTest p
Experimentálna
skupina
p
Kontrolná
skupina
Biomechanické faktory < 0.001 0.43
Stabilita vo vertikále < 0.001 0.01
Anticipačné prispôsobenie < 0.05 0.09
Posturálne reakcie 0.004 0.05
Senzorické aspekty < 0.001 0.001
Stabilita pri chôdzi < 0.0001 < 0.0001
Celkové skóre < 0.001 0.002
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
123
Graf.č. 7 a,b. BESTest: grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu: 7a – experimentálna skupina, 7b – kontrolná
skupina.
Legenda: Naľavo: 1 – experimentálna skupina, Napravo: kontrolná skupina, X – po tréningu,
Os x: B1 –biomechanické faktory, B2 – Stabilita vo vertikále, B3 – Anticipačné prispôsobenie , B4 – Posturálne reakcie , B5
– Senzorické aspekty, B6- Stabilita pri chôdzi BC –celkové skóre. Os y : hodnoty v bodoch.
Graf.č. 7c BESTest – medziskupinové porovnanie pred a po tréningu
124
BESTest: V experimentálnej skupine: došlo po tréningu k signifikantnému zlepšeniu vo
všetkých sledovaných parametroch (p<0,0001). V kontrolnej skupine: došlo k signifikantným
zlepšeniam v hodnotení obmedzenia stability vo vertikále, v posturálnych reakciách,
v senzorických aspektoch, v stabilite pri chôdzi a v celkovom skóre. (p<0,04 - p<0,0001)
(Tabuľka 10c, Graf 7a,b) .
Medziskupinové porovnania: Medzi sledovanými skupinami neboli pred tréningom zistené
signifikantné rozdiely v sledovaných parametrech (Tabuľka10a). Po tréningu bol zaznamenaný
signifikantný rozdiel (p<0,05) v prospech experimentálnej skupiny v posturálnych reakciách,
a v celkovom skóre, kde bol zaznamenaný aj malý effect size. V biomechanických faktoroch,
v stabilite vo vertikále a v anticipačnom prispôsobení, v senzorických aspektoch a stabilite pri
chôdzi neboli medzi sledovanými skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely (Tabulka
10b, Graf 7c).
Tab.č.11a Hodnotenie rýchlosti chôdze prostredníctvom testov Up ang Go, TUG – Dual Task ( s dvojitou úlohou) ,
TUG manual (nosenie šálky), TUG cognitive (chôdza vzad). Porovnanie výsledkov testov pred tréningom – priemerné
hodnoty a smerodajná odchýlka.
Rýchlosť chôdze v (s) Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
Up and Go (s) 10.02 ± 2.82 9.09 ± 2.12 1.65 0.10
TUG Dual Task (s) 16.98 ± 4.89 15.58 ± 4.06 1.38 0.16
TUG manual (s) 10.94 ± 2.14 9.64 ± 1.58 1.1 0.06
TUG cognitive (s) 16.16 ± 6.92 15.07 ± 4.14 0.85 0.39
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
Tab.č.11b Up and Go, TUG - DT, TUG manual, TUG cognitive – štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10
týždňov po tréningu .
Rýchlosť chôdze
v sekundách (s)
Skupina Estimated
Marginal Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size(η2
)
Up and Go (s) experimentálna t1 10.02 2.82 2.49 0.06 0.004
t2 8.66 2.56
kontrolná t1 9.09 2.16
t2 8.51 2.37
TUG Dual Task
(s)
experimentálna t1 16.98 4.89 13.59 0.0001 0.150***
t2 14.49 4.25
kontrolná t1 15.58 4.09
t2 17.01 4.63
TUG manual (s) experimentálna t1 10.94 2.14 2.45 0.93 0.007
t2 10.35 2.54
kontrolná t1 9.64 1.61
t2 10.30 2.22
TUG cognitive
(s)
experimentálna t1 16.16 6.92 1.23 0.27 0.001
t2 14.69 4.44
kontrolná t1 15.07 4.17
t2 14.75 4.81
125
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
: 0.060
- 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Up and Go (s)- klasický test – vstať a ísť , TUG Dual Task (s)-chôdza s kognitívnou úlohou, TUG manual (s)- chôdza s nosením
šálky, TUG cognitive (s) chôdza vzad - čas v sekundách. Čím kratší čas, tým lepší výsledok.
Tab.č.11c Up and Go, TUG - DT, TUG manual, TUG cognitive 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Rýchlosť chôdze v
(s)
p
Experimentálna
skupina
p
Kontrolná
skupina
Up and Go (s) 0.006 0.05
TUG Dual Task (s) 0.02 0.05
TUG manual (s) 0.05 0.04
TUG cognitive (s) 0.03 0.23
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
Graf.č. 8 a,b. Up and Go test – štyri formy : grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu: 8a – experimentálna
skupina, 8b – kontrolná skupina.
Legenda: Naľavo: 1 – experimentálna skupina, Napravo: kontrolná skupina, X – po tréningu,
Os x: GO – klasický Up and Go test, TUG - TUG DT with dual task- prebieha ako klasický test, pridaná je dvojitá-kognitívna
úloha (odpočítavanie od 100 po troch), GOM - TUG manual, prebieha ako klasický test, pridané je nosenie šálky, GOZ - TUG
cognitive- prebieha ako klasický test, pridaná je chôdza naspäť. Os y : čas v sekundách
V experimentálnej skupine: došlo po tréningu k signifikantnému zlepšeniu vo všetkých
formách testu Up and Go (p<0,003). V kontrolnej skupine: došlo k signifikantnému
126
zlepšeniam v teste Up and Go (p<0,05). TUG cognitive (chôdza naspäť) nebol signifikantne
zlepšený. V testoch TUG manual a TUG s dvojitými úlohami ( odpočítavanie pri chôdzi)
došlo k signifikantnému zvýšeniu času (p<0,05) (Tabuľka 11c, Graf 8a,b).
Medziskupinové porovnania: pred tréningom neboli zistené signifikantné rozdiely v štyroch
formách testu Up and Go (Tabulka 11a). Po tréningu bol zaznamenaný signifikantný rozdiel
v teste TUG DT (p<0,0001). Effect size bol veľký. V ostatných formách testu neboli medzi
skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely (Tabuľka 11b).
Tab č.12a Hodnotenie rizika pádov Tinnetiovým hodnotením rovnováhy . Porovnanie výsledkov testov pred
tréningom – priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Riziko pádov Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
Tinneti - rovnováha 11.73 ± 2.12 11.55 ± 2.45 0.34 0.74
Tinetti chôdza 8.60 ± 1.67 9.08 ± 2.03 -1.14 0.25
Tinetti celkom 20.33 ± 3.30 20.66 ± 4.19 -0.32 0.74
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
Tab.č.12b Hodnotenie rizika pádov Tinnetiovej hodnotením rovnováhy - štatistické porovnanie výsledkov medzi
skupinami 10 týždňov po tréningu .
Riziko pádov
Skupina Estimated
Marginal Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size(η2
)
Tinneti - rovnováha experimentálna t1 11.72 2.12 26.54 0.0001 0.200***
t2 14.05 1.99
kontrolná t1 11.47 2.50
t2 11.84 3.20
Tinetti chôdza experimentálna t1 8.60 1.67 1.05 0.30 0.000
t2 10.37 1.64
kontrolná t1 9.07 2.07
t2 10.60 2.08
Tinetti celkom experimentálna t1 20.32 3.30 20.25 0.0001 0.210***
t2 24.42 3.18
kontrolná t1 20.52 4.29
t2 22.18 5.13
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
: 0.060
- 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Tinnetiovej test – čím vyššie skóre, tým lepší výsledok.
Tab.č.12c Hodnotenie rizika pádov Tinnetiovým hodnotením rovnováhy - 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Riziko pádov p
Experimentálna
skupina
p
Kontrolná
skupina
Tinneti - rovnováha < 0.0001 0.21
Tinetti chôdza < 0.0001 0.07
Tinetti celkom < 0.001 0.08
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
127
V oboch skupinách bolo zistené stredne závažné riziko pádu prostredníctvom Tinetiovej testu.
V experimentálnej skupine došlo po tréningu k signifikantnému zlepšeniu v hodnotách testu
(p<0,0001). V kontrolnej skupine nedošlo k signifikantným zlepšeniam sledovaných
parametrov (Tabuľka 12c).
Medzi sledovanými skupinami neboli pred tréningom zistené signifikantné rozdiely
(Tabuľka 12a). Po tréningu bol zaznamenaný signifikantný rozdiel v hodnotení rovnováhy a
v celkovom skóre v prospech experimentálnej skupiny (p<0,0001). Bol zaznamenaný veľký
effect size. V hodnotení rovnováhy pri chôdzi neboli po tréningu zaznamenané signifikantné
rozdiely (Tabuľka 12b).
Tab.č.13a Hodnotenie rizika pádov prostredníctvom testov funkčného natiahnutia dopredu, laterálne a dozadu .
Porovnanie výsledkov testov pred tréningom – priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Funkčné natiahnutie
V centimetroch
Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
Dopredu v (cm) 25.13 ± 5.19 26.50 ± 4.36 -1.28 0.20
Do strán v (cm) 22.17 ± 5.29 23.43 ± 5.98 -0.99 0.32
Dozadu v (cm) 9.95 ± 5.04 11.93 ± 5.54 -1.66 0.10
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
Tab.č.13b Funkčné natiahnutie dopredu, laterálne a dozadu – štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10
týždňov po tréningu .
Funkčné natiahnutie
v centimetroch
Skupina Estimated
Marginal Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size(η2
)
Dopredu v (cm) experimentálna t1 25.12 5.19 4.77 0.04 0.020*
t2 29.92 4.97
kontrolná t1 26.52 4.47
t2 28.28 2.39
Do strán v (cm) experimentálna t1 22.17 5.29 0.40 0.52 0.005
t2 23.75 6.58
kontrolná t1 23.17 6.01
t2 23.92 3.65
Dozadu v (cm) experimentálna t1 9.95 5.04 4.14 0.05 0.039*
t2 14.05 0.97
kontrolná t1 11.63 5.49
t2 13.63 0.18
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
: 0.060
- 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Funkčné natiahnutie v centimetroch – čím vyššie skóre, tým lepší výsledok.
128
Tab.č.13c Funkčné natiahnutie dopredu, laterálne a dozadu – 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Funkčné
natiahnutie
p
Experimentálna
skupina
p
Kontrolná
skupina
Dopredu v
(cm) < 0.0001
0.03
Do strán v
(cm) < 0.0001
0.43
Dozadu v
(cm) < 0.0001
< 0.01
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
Graf.č. 9 a, b. Funkčné natiahnutie dopredu, laterálne a dozadu: grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu:
9a – experimentálna skupina, 9b – kontrolná skupina.
Legenda: Naľavo: 1 – experimentálna skupina, Napravo: kontrolná skupina, X – po tréningu,
Os x: D- funkčné natiahnutie dopredu, DL - funkčné natiahnutie do strán, DZ- funkčné natiahnutie dozadu. Os y: natiahnutie
v centimetroch.
Multi Diretional Reach test - v sledovaných skupinách bolo zistené mierne riziko výskytu
pádov. Po tréningu boli dosiahnuté normálne hodnoty.
V experimentálnej skupine: došlo po tréningu k signifikantnému zlepšeniu vo všetkých
formách funkčného natiahnutia (p<0,0001). V kontrolnej skupine: došlo k signifikantným
zlepšeniam v natiahnutí dopredu a dozadu (p<0,0001) (Tabuľka 13c, Graf 9a,b) .
129
Medziskupinové porovnania: Medzi sledovanými skupinami neboli pred tréningom zistené
signifikantné rozdiely v troch formách funkčného natiahnutia (Tabuľka 13a). Po tréningu boli
zaznamenané signifikantné rozdiely v prospech experimentálnej skupiny (p<0,05) v natiahnutí
dopredu a do zadu, bol zaznamenaný malý effect size (Tabuľka 13b).
Hodnotenie funkčných aktivít každodenného života a kvality života.
Tab.č.14a Hodnotenie aktivít každodenného života, funkčných aktivít a kvality života. Porovnanie výsledkov
dotazníkov pred a po tréningu – priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Aktivity každodenného života
Funkčné aktivity
Kvalita života
Experimentálna
n=40
mean ± SD
Kontrolná
n=40
mean ± SD
t-test p
Badls- aktivity každodenného
života
4.70 ± 5.41 5.28 ± 7.19 -0.40 0.68
Faq – funkčné aktivity 8.50 ± 7.66 7.95 ± 4.85 -0.38 0.70
Spitzer - kvalita života 7.30 ±1.20 7.90 ± 1.56 -1.92 0.06
Legenda: p hodnoty boli získané nepárovým t – testom.
Tab.č.14b Hodnotenie aktivít každodenného života, funkčných aktivít a kvality života - štatistické porovnanie
výsledkov medzi skupinami 10 týždňov po tréningu .
Aktivity každodenného
života
Funkčné aktivity
Kvalita života
Skupina Estimated
Marginal
Means
SD F p Partial
Eta
Squared
Effect
size(η2
)
Badls- aktivity
každodenného života
experimentálna t1 4.70 5.41 16.63 0.0001 0.176***
t2 3.93 4.79
kontrolná t1 5.27 7.19
t2 5.35 7.61
Faq – funkčné aktivity experimentálna t1 8.50 7.66 1.05 0.30 0.003
t2 7.50 3.21
kontrolná t1 8.10 4.93
t2 7.30 8.23
Spitzer - kvalita života experimentálna t1 7.30 1.20 18.26 0.0001 0.213***
t2 9.52 1.06
kontrolná t1 7.89 1.53
t2 7.71 1.55
Legenda: P hodnoty boli získané v GLM - Mixed Design ANOVA- opakované merania.
t1 – základné merania, t2 – merania po 10 týždňoch.
Effect size - Partial Eta squared – interpretácia (η2
). η2
: .000-.003 žiadny efekt size, η2
: 0.010 - 0.039 malý efekt size *, η2
: 0.060
- 0.110 stredný efekt size**, η2
: 0.140 - 0.200 veľký efekt size* * * (Cohen, 1988).
Badls – Bristolská škála aktivít každodenného života, Faq – funkčné aktivity- čím nižšie skóre, tým lepší výsledok.
Spitzer - kvalita života – čím vyššie skóre, tým lepší výsledok.
Tab. č. 14c Aktivity každodenného života, funkčné aktivity a kvalita života - 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Aktivity
každodenného
života
Funkčné
aktivity
Kvalita života
p
Experimentálna
skupina
p
Kontrolná
skupina
Badls <0.001 0.06
Faq 0.001 0.08
Spitzer <0.05 0.06
Legenda: P hodnoty boli získané párovým t-testom.
130
Graf.č. 10 Bristolská škála aktivít každodenného života – medziskupinové porovnanie pred a po tréningu
Graf.č. 11 Spiterov test kvality života– medziskupinové porovnanie pred a po tréningu
Pred tréningom medzi sledovanými skupinami neboli zaznamenané signifikantné rozdiely
v aktivitách každodenného života, funkčných aktivitách a kvalite života (Tabuľka 14a).
Bristolská škála aktivít každodenného života (Badls).
V experimentálnej skupine po tréningu došlo k signifikantnému zlepšeniu (p<0,0001).
V kontrolnej skupine po tréningu nedošlo k signifikantnému zlepšeniu (Tabuľka 14c).
Medzi sledovanými skupinami boli zaznamenané signifikantné rozdiely v hodnotení ADL po
absolvovaní tréningu v prospech experimentálnej skupiny (p<0,0001). Bol zaznamenaný veľký
effect size (Tabuľka 14b, Graf 10).
131
Funkčné aktivity každodenného života boli hodnotené dotazníkom (FAQ).
V experimentálnej skupine po tréningu došlo k signifikantnému zlepšeniu (p<0,001).
V kontrolnej skupine po tréningu nedošlo k signifikantnému zlepšeniu (Tabuľka 14c).
Medzi sledovanými skupinami neboli zaznamenané signifikantné rozdiely v hodnotení
funkčného stavu po absolvovaní tréningu (Tabuľka 14b).
Test kvality života podľa Spitzera
V experimentálnej skupine po tréningu bola signifikantne zlepšená kvalita života (p<0,0001).
V kontrolnej skupine nedošlo k signifikantným zmenám v kvalite života (Tabuľka 14c).
Medzi sledovanými skupinami boli zaznamenané signifikantné rozdiely po tréningu
v prospech experimentálnej skupiny (p<0,0001). Bol zaznamenaný veľký efect size (Tabuľka
14b, Graf 11).
Sledovali sme mieru vzťahu posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií, rýchlosti
chôdze, aktivít každodenného života po absolvovaní kognitívneho a pohybového
tréningu.
Tab. 15 Korelácie posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií , rýchlosti chôdze, zvládania aktivít každodenného
života v experimentálnej skupine pred absolvovaním tréningu.
Typ korelácie v experimentálnej
Skupine (n=40)
r e
p 95% CI
dolný horný
1 Best/ Addenbrookský 0.27 0.09 -0.08 0.53
2 Best/Pamäťový AVLT -0.05 0.74 -0.39 0.26
3 Best/ nine hole peg test (s) 0.01 0.93 -0.26 0.26
4 Best/ TMT test (s) -0.24 0.13 -0.51 0.04
5 Best/ Up and GO (s) -0.21 0.19 -0.47 0.13
6 Best/ Up and GO -DT(s) -0.16 0.29 -0.46 0.15
7 Best/ BADLS -0.19 0.23 -0.49 0.06
Legenda: BC – celkové skóre BESTestu, 9 dierok – čas pri vykonávaní nine hole peg testu, TMT – čas pri vykonávaní trail
making testu, Celkové skóre Addenbrookského testu, Pamäť – súčet slov v Sluchovom pamäťovom teste (AVLT), UP and GO
test – rýchlosť chôdze bez kognitívnych úloh a TUG – rýchlosť chôdze počas dvojitých – kognitívnych úloh, BADLS –
Bristolská škála aktivít každodenného života.
Tab. 16 Korelácie posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií, rýchlosti chôdze, zvládania aktivít každodenného
života v experimentálnej skupine po absolvovaní tréningu.
Typ korelácie v experimentálnej
Skupine (n=40)
r e
p 95% CI
dolný horný
1 Best/ Addenbrookský 0.48 0.002 0.24 0.90
2 Best/Pamäťový AVLT -0.14 0.36 -0.39 0.14
3 Best/ nine hole peg test (s) -0.46 0.002 -0.67 -0.17
4 Best/ TMT test (s) -0.40 0.05 -0.67 -0.15
5 Best/ Up and GO (s) -0.44 0.004 -0.61 -0.06
6 Best/ Up and GO -DT(s) -0.48 0.001 -0.63 -0.20
7 Best/ BADLS -0.43 0.005 -0.67 -0.19
Legenda: BC – celkové skóre BESTestu, 9 kolíkov– čas pri vykonávaní nine hole peg testu, TMT – čas pri vykonávaní trail
making testu – spájaní čísel, celkové skóre Addenbrookského testu, Pamäť – súčet slov v Sluchovom pamäťovom teste
(AVLT), UP and GO test – rýchlosť chôdze bez kognitívnych úloh a TUG – rýchlosť chôdze počas dvojitých – kognitívnych
úloh, BADLS – Bristolská škála aktivít každodenného života.
132
Korelovali sme celkové skóre BESTestu s celkovým skóre Addenbrookského testu a súčtom
zapamätaných slov v Sluchovom pamäťovom teste, s časom v sekundách v testoch: 9 kolíkov
(nine hole peg test), spájanie čísel (TMT A), rýchlosťou chôdze (Up and Go bez
a s kognitívnymi úlohami), zvládaním aktivít každodenného života (Badls – cz) pred a po
tréningu . Pred tréningom neboli zistené žiadne signifikantné korelácie (Tabuľka 15). Po
tréningu boli zistené uvedené korelácie (Tabuľka 16):
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a Addenbrookského testu, bola zistená signifikantná
pozitívna korelácia. (p<0,002), r=0,48 .
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a súčet slov v sluchovom pamäťovom teste. Nenašli
sme ale signifikantnú koreláciu.
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a čas v sekundách pri vykonávané Nine hole peg
testu. Bola zistená signifikantná negatívna korelácia (p<0,002), r=-0,43. Poznámka –zlepšenie
vizuomotorickej koordinácie je charakterizované skrátením reakčného času v danom teste.
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a reakčný čas TMT testu v sekundách. Bola zistená
signifikantná negatívna korelácia (p<0,05), r=-0,40. Poznámka – zrýchlenie
psychomotorického tempa je charakterizované skrátením reakčného času v danom teste.
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a rýchlosť chôdze v sekundách bez kognitívnych
úloh a s kognitívnymi úlohami boli zistené signifikantné negatívne korelácie, v teste Up and
Go (p<0,004), r= -0,44 a v teste TUG (p<0,001), r=-0,48. Poznámka – zrýchlenie chôdze je
charakterizované skrátením času v daných testoch.
Korelovali sme celkové skóre BEST testu s Bristolskou škálou aktivít každodenného života po
absolvovaní tréningu, bola zistená signifikantná negatívna korelácia (p<0,005), r= -0,22.
Poznámka – zlepšenie v zvládaní aktivít každodenného života je charakterizované znížením
skóre.
133
Korelácie v kontrolnej skupine:
Tab. 17 Korelácie posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií , rýchlosti chôdze, aktivít každodenného života
v kontrolnej skupine pred absolvovaním tréningu.
Typ korelácie v kontrolnej
skupine (n=40)
r e
p 95% CI
dolný horný
1 Best/ Addenbrookský 0.24 0.12 -0.12 0.56
2 Best/Pamäťový AVLT 0.12 0.91 -0.38 0.38
3 Best/ nine hole peg test (s) -0.14 0.36 -0.48 0.20
4 Best/ TMT test (s) -0.09 0.58 -0.53 0.29
5 Best/ Up and GO (s) 0.20 0.20 -0.14 0.48
6 Best/ Up and GO -DT(s) -0.13 0.40 -0.37 0.08
7 Best/ BADLS -0.15 0.35 -0.46 0.15
Legenda: BC – celkové skóre BESTestu, 9 dierok – čas pri vykonávaní nine hole peg testu, TMT – čas pri vykonávaní trail
making testu, Celkové skóre Addenbrookského testu, Pamäť – súčet slov v Sluchovom pamäťovom teste (AVLT), UP and GO
test – rýchlosť chôdze bez kognitívnych úloh a TUG – rýchlosť chôdze počas dvojitých – kognitívnych úloh, BADLS –
Bristolská škála aktivít každodenného života.
Tab. 18 Korelácie posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií, rýchlosti chôdze, zvládania aktivít každodenného
života v kontrolnej skupine po absolvovaní tréningu.
Typ korelácie v kontrolnej
skupine (n=40)
r e
p 95% CI
dolný horný
1 Best/ Addenbrookský 0.28 0.07 -0.10 0.53
2 Best/Pamäťový AVLT -0.07 0.67 -0.34 0.27
3 Best/ nine hole peg test (s) -0.10 0.53 -0.37 -0.20
4 Best/ TMT test (s) -0.09 0.58 -0.40 0.22
5 Best/ Up and GO (s) -0.37 0.02 -0.64 -0.13
6 Best/ Up and GO - DT(s) 0.01 0.90 -0.30 0.36
7 Best/ BADLS -0.24 0.13 -0.55 0.08
Legenda: BC – celkové skóre BESTestu, 9 dierok – čas pri vykonávaní nine hole peg testu, TMT – čas pri vykonávaní trail
making testu, Celkové skóre Addenbrookského testu, Pamäť – súčet slov v Sluchovom pamäťovom teste (AVLT), UP and GO
test – rýchlosť chôdze bez kognitívnych úloh a TUG – rýchlosť chôdze počas dvojitých – kognitívnych úloh, BADLS –
Bristolská škála aktivít každodenného života.
Korelovali sme celkové skóre BESTestu s celkovým skóre Addenbrookského testu a súčtom
zapamätaných slov v Sluchovom pamäťovom teste, s časom v sekundách v testoch: 9 kolíkov
(nine hole peg test), spájanie čísel (TMT A), rýchlosťou chôdze (Up and Go bez
a s kognitívnymi úlohami), zvládaním aktivít každodenného života (Badls) pred a po tréningu.
Pred tréningom neboli zistené žiadne signifikantné korelácie (Tabuľka 17). Po tréningu boli
zistené uvedené korelácie (Tabuľka 18):
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a Addenbrookského testu, nebola však zistená
signifikantná korelácia.
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a súčet slov v sluchovom pamäťovom teste po
absolvovaní tréningu. Nenašli sme ale signifikantnú koreláciu.
134
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a čas v sekundách pri vykonávané Nine hole peg
testu po absolvovaní tréningu, podobne sme nenašli signifikantnú koreláciu.
Korelovali sme celkové skóre BEST testu a reakčný čas trail making testu (TMT) testu v
sekundách, po absolvovaní tréningu nenašli signifikantnú koreláciu.
Korelovali sme celkové skóre BESTestu a rýchlosť chôdze v sekundách hodnotenú testom Up
and Go po absolvovaní tréningu, bola zistená signifikantná negatívna korelácia (p<0,02), r= -
0,37. Poznámka – zrýchlenie chôdze je charakterizované skrátením času v danom teste. Medzi
celkovým skóre BESTestu a chôdzou s kognitívnymi úlohami nebola zistená signifikantná
korelácia.
Korelovali sme celkové skóre BEST testu s Bristolskou škálou aktivít každodenného života po
absolvovaní tréningu. Nenašli sme ale signifikantnú koreláciu.
135
4 Diskusia
V predkladanej randomizovanej štúdii sme sa zaoberali hodnotením efektu
počítačového progresívneho kognitívneho tréningu metódou CogniPlus v kombinácii
s balančným tréningom v dĺžke trvania 10 týždňov u seniorov s miernym kognitívnym
deficitom.
Hodnotené premenné boli: kognitívne funkcie, psychomotorické tempo,
vizuomotorická koordinácia, statická, anticipačná a reaktívna posturálna kontrola, riziko
pádov, aktivity každodenného života a kvalita života. Vychádzali sme z odporučení Cochrane
rewiew.
s odkazom naďalej skúmať účinky metodológie kognitívnych tréningov a cvičení pre
zlepšenie porúch rovnováhy a zníženie rizika pádov.
Progresívny špecifický kognitívny tréning CogniPlus v kombinácii s balančným
tréningom sa ukazuje byť viac efektívna terapeutická intervencia nielen v zlepšení kognitívnych
funkcií, ale má aj výrazne lepší efekt aj na posturálnu kontrolu, riziko pádov, aktivity
každodenného života a kvalitu života u seniorov s miernym kognitívnym deficitom v porovnaní
s dynamickým balančným tréningom samotným (Hagovská, 2015; 2016a,b,c,d).
Je dokázané, že rôzne typy kognitívnych tréningov preukazujú zlepšenie kognitívnych
funkcií, psychomotorického tempa a vizuomotorickej koordinácie u seniorov (Kueider 2012;
Barnes, 2013).
Iným typom intervencie pre stimuláciu kognitívnych funkcií môžu byť rôzne typy pohybových
tréningov (Bunce, 2006; Silsupadol, 2009; Lautenschlager, 2010; Teixeira, 2011; Brown,
2013). Je známe, že aj telesné cvičenia (kondičný telocvik, alebo rôzne formy pohybových
aktivít) zlepšujú schopnosť učenia a pamäti (Praag, 2009; Ploughaman, 2008). Mnohé štúdie
popisujú pozitívny efekt telesného cvičenia na pozornosť a ďalšie kognitívne funkcie
(Littbrand, 2006; Orr, 2008; Madureira, 2007; Nagy, 2007; Liu – Ambrose, 2009; Roachester,
2004).
Pri hodnotení zvládania samotného kognitívneho tréningu sme dospeli
k uvedeným zisteniam:
Pri hodnotení podprogramu intenzity pozornosti (Alert S1, S2) došlo po tréningu
k signifikantným zlepšeniam v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu a ku zvýšeniu rýchlosti
136
reagovania znížením reakčného času. Tento typ tréningu bol veľmi dobre pacientmi zvládaný.
Ľahko boli dosiahnuté najvyššie úrovne náročnosti tréningu.
Krátkodobá pracovná pamäť (Nback) bola po tréningu signifikantne zlepšená
v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu, v reakčnom čase nedošlo k signifikantnému zníženiu.
Tento typ tréningu nebol dobre probandmi zvládaný. Z 15 úrovní náročnosti sa niektorým
pacientom nepodarilo dosiahnuť viac ako 3. úroveň náročnosti. To znamená, že si nedokázali
zapamätať viac ako dva vizuálne podnety dozadu. Maximálne dosiahnutá úroveň bola 8, ak si
pacient dokázal zapamätať tri vizuálne podnety dozadu. Štyri a päť vizuálnych podnetov
dozadu si nedokázal zapamätať ani jeden pacient.
Tréning dlhodobej pamäti (Names) bol zvládaný dobre, bol signifikantne zvýšený
v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu mnohým probandom sa podarilo dosiahnuť
maximálnu úroveň náročnosti (zapamätať si 10 osôb podľa výzoru, mena a priezviska).
Výkon v exekutívnych funkciách (Pland S1, S2, S3) bol signifikantne zvýšený
v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu, so stupňovaním náročnosti naopak došlo k zvýšeniu
reakčného času a tiež došlo poklesu počtu vyriešených úloh. Horšie boli tolerované úlohy
s časovou tiesňou a rýchlym rozhodovaním. Prvé dve formy tréningu exekutívnych funkcií
(priority a cestovné časy) boli dobre zvládané. Jednalo sa o určenie dôležitosti jednotlivých
úloh a dodržanie určeného časového poradia. Väčšina probandov dosiahla maximálne úrovne
náročnosti. Tretia forma tréningu (vybavenie úloh) nebola dobre tolerovaná. Boli dosiahnuté
len nízke úrovne náročnosti. Táto forma tréningu bola mimoriadne náročná. Jednalo sa o vyšší
počet úloh, problémy s časovou tiesňou, rozhodovaním, ak boli úlohy v rovnakom čase a pod.
Pri tréningu Vizuomotorickej koordinácie (Vismo) podobne došlo v porovnaní so
začiatkom tréningu k signifikantnému zvýšeniu v dosiahnutej úrovni náročnosti tréningu.
Polovica probandov zvládala tento tréning veľmi dobre, dosiahli aj maximálnu úroveň. Mnohí
probandi nedokázali správne realizovať tento typ tréningu.
V našom výskume bolo dôležité dosiahnutie čo najvyššej úrovne náročnosti tréningu.
Podarilo sa to dosiahnuť v tréningu intenzity pozornosti a v tréningu dlhodobej pamäti, ako aj
v prvých dvoch menej náročných formách tréningu exekutívnych funkcií. Neboli dosiahnuté
maximálne úrovne náročnosti tréningu okamžitej pracovnej pamäti, ani v náročnejšej forme
tréningu exekutívnych funkcií s riešením úloh s časovou tiesňou a v tréningu vizuomotorickej
137
koordinácie. Uvedené úlohy vyžadovali vysokú úroveň pozornosti, ktorá bola u našich
probandov znížená (Hagovská, 2016f).
Pri hodnotení hypotéz sme dospeli k uvedeným zisteniam:
Hypotéza 1: Predpokladali sme, že kombinácia kognitívneho a balančného
tréningu v experimentálnej skupine bude mať signifikantne lepšie výsledky v hodnotení
kognitívnych funkcií v porovnaní s kontrolnou skupinou samotného balančného tréningu.
Verbálna zložka pamäti bola hodnotená Sluchovým verbálnym pamäťovým
testom učenia. Medzi sledovanými skupinami po tréningu boli zaznamenané signifikantné
rozdiely vo všetkých sledovaných parametroch v prospech experimentálnej skupiny.
Predpokladáme že dôvodom je skutočnosť , že kontrolná skupina neabsolvovala cielený tréning
pozornosti a pamäti. Z predkladaných zistení vyplýva, že samotný pohybový tréning nestačí na
signifikantné zlepšenia pamäti. Naše zistenia nie sú úplne v súlade so zistením Uemuru, 2013,
ktorý sledoval probandov s miernym kognitívnym deficitom po absolvovaní pohybového
tréningu. Zaznamenal signifikantné zlepšenia kognitívnych funkcií, ktoré však hodnotili len
MMSE testom. K podobným zisteniam dospeli aj autori Heyn, 2004; Colombo, 2003 a Etnier,
2006, ktorí v metaanalýze randomizovaných štúdii porovnávali efekt kognitívneho tréningu
samotného s kognitívnym tréningom a fyzickým cvičením u seniorov s MCI. Telesné cvičenie
preukázalo signifikantný vplyv na zlepšenie kognitívnych funkcií hodnotených MMSE.
Gates (2013) v metaanalýze RCT hodnotil efekt cvičenia na kognitívne funkcie u
seniorov s MCI. V jeho štúdii neboli zistené signifikantné zlepšenia exekutívnych funkcií a
pamäte. Výsledky boli rozporuplné vzhľadom k typu cvičení a kognitívnym doménam.
Výsledky našej štúdie sú v súlade s uvedenými výsledkami. K podobným záverom dospel
v systémovom prehľade štúdii aj Van Uffelen, 2008, ktorý sledoval vplyv cvičení na kogníciu
u zdravých seniorov a seniorov s MCI. Niektoré štúdie preukazujú vplyv telesného cvičenia
na pamäť, väčšina však nie.
Kognitívne domény boli hodnotené prostredníctvom Addenbrookského
kognitívneho testu. Signifikantné rozdiely boli zaznamenané po tréningu v prospech
experimentálnej skupiny v celkovom skóre a vo viacerých kognitívnych doménach
(pozornosti, pamäti a jazykových schopnostiach). Domnievame sa, že metóda CogniPlus je
cielenejšou intervenciou s pozitívnym ovplyvnením kognitívnych domén, ako len samotný
pohybový - balančný tréning. Tieto zistenia sú v súlade so zisteniami Bozokiho, 2013, ktorý
sledoval efekt kognitívnych a pohybových tréningov v systémovom prehľade štúdii. Naopak,
138
Nagamatsu, 2013, v randomizovanej štúdii zistil, že fyzická aktivita signifikantne zlepšuje
kognitívne funkcie, najmä pamäť a vizuopriestorovú orientáciu u seniorov s MCI.
Viaceré kognitívne domény boli významnejšie zlepšené v experimentálnej
skupine.
Pozornosť bola hodnotená Stroopovým testom. Po tréningu boli zaznamenané
signifikantné rozdiely v hodnotení osobného tempa a percepčného faktora a významne nižšom
počte chýb v experimentálnej skupine, pravdepodobne z dôvodu aplikácie cielenej intervencie
na intenzitu pozornosti a exekutívnych funkcií. V kontrolnej skupine bol dokonca
zaznamenaný signifikantne vyšší počet chýb. Signifikantné zlepšenie pozornosti v Stroopovom
teste zaznamenal aj Hiyamizu, 2011, ktorý hodnotil efekt pohybového tréningu s dvojitými –
kognitívnymi úlohami u zdravých seniorov. Uvedené zistenia sú v súlade so zisteniami v našej
štúdii. Mnohé štúdie potvrdzujú, že poruchy pozornosti sú vysokým rizikom pádov (Tinetti,
1995; Cesari, 2005; Verghese, 2007; Hauer, 2003; 2011). Pozitívny efekt pohybových
tréningov s dvojitými kognitívnymi úlohami na pozornosť, aj ostatné kognitívne funkcie
zaznamenal Liu - Ambrose, 2009.
Psychomotorické tempo bolo hodnotené testami Trail making test a disjunktívny
reakčný čas. Po tréningu boli zaznamenané signifikantne lepšie výsledky (v znížení
reakčného času a v nižšom počte chýb) v prospech experimentálnej skupiny. Z uvedených
zistení vyplýva, že špecifický kognitívny tréning priaznivo vplýva na zrýchlenie
psychomotorického tempa. Domnievame sa, že značný podiel tu majú špeciálne podprogramy
pre trénovanie exekutívnych funkcií z dôvodu ich náročnosti pre tréning zvládania úloh
s časovou tiesňou. Naučené stratégie rýchlosti rozhodovania sa a zvládania časovej tiesne sa
pacienti snažili aplikovať aj do situácii každodenného života.
Pozornosťa psychomotorické tempo boli významnejšie zlepšené v experimentálnej
skupine.
Na testovanie koordinácie oko-ruka bol použitý Nine Hole Peg Test vykonávaný
dominantnou rukou. Po tréningu boli zaznamenané signifikantné rozdiely v nižšom počte
chýb a v skrátení reakčného času v prospech experimentálnej skupiny. V experimentálnej
skupine bol aplikovaný podprogram pre nácvik koordinácie oko-ruka, ktorý bol veľmi náročný,
pričom sa potvrdilo, že má pozitívny vplyv na zlepšenie vizuomotorickej koordinácie.
V kontrolnej skupine však signifikantne vzrástol počet chýb, domnievame sa, že dôvodom
môže byť to, že nebola aplikovaná cielená intervencia na vizuomotorickú koordináciu. Nároky
na učenie jemného pohybu sú vyššie a vyžadujú dokonalú súhru posturálne lokomočného
139
systému s jemnou motorikou. Z tohto dôvodu je nutné pamäťový obraz jemných
koordinovaných úkonov zlepšovať špecifickým, alebo nešpecifickým tréningom, napr. hrou
na hudobné nástroje a pod.
Koordinácia oko – ruka bola signifikantne zlepšená v experimentálnej skupine.
Z výsledkov (AVLT - Sluchového pamäťového testu, Addenbrookského
kognitívneho testu, Stroopovho testu, TMT (A) testu, z hodnotenia Disjunktívneho
reakčného času a Nine hole peg testu vyplýva, že Hypotéza 1 sa nám potvrdila.
Hypotéza 2: Predpokladali sme, že kombinácia kognitívneho a balančného
tréningu v experimentálnej skupine bude mať signifikantne lepšie výsledky v hodnotení
posturálnej kontroly a rizika pádov v porovnaní s kontrolnou skupinou samotného
balančného tréningu.
Sledovaním zhoršených kognitívnych schopností s dopadom na jednotlivé zložky
posturálnej kontroly, sa zaoberali autori Bayouk, 2006; Smania, 2008; Silsupador, 2009; Yang,
2007; Shumway – Cook, 2012. Uvedenou problematikou sme sa zaoberali aj my v predkladanej
práci.
Na hodnotenie posturálnej kontroly bol použitý BESTest. K sledovaným
parametrom patrili: biomechanické obmedzenia, obmedzenia stability vo vertikále, anticipačné
prispôsobenie postúry, posturálne reakcie, senzorické aspekty, stabilita pri chôdzi a celkové
skóre. Probandi v našom výskume mali mierny deficit pri testovaní anticipačnej a reaktívnej
zložky posturálnej kontroly. Medzi skupinami boli po tréningu zaznamenané signifikantné
rozdiely v BESTeste v hodnotení posturálnych reakcií a v celkovom skóre v prospech
experimentálnej skupiny. Kombinácia kognitívneho a balančného tréningu v experimentálnej
skupine mala lepší vplyv na posturálnu kontrolu ako iba balančný tréning.
Posturálna kontrola hodnotená prostredníctvom BESTestu bola signifikantne
zlepšená v experimentálnej skupine.
Probandi v našom výskume mali degeneratívne ochorenia chrbtice a kĺbov. Z toho
dôvodu mali znížené skóre v sekcii I - biomechanické obmedzenia. Hodnotená bola báza chodidlá.
Niektorí probandi mali deformácie chodidiel - halux valgus, a pod. na jednom, alebo
oboch chodidlách. V hodnotení CoM zosúladenia zakrivení chrbtice bolo hodnotené zakrivenie
chrbtice a sagitálnej a frontálnej rovine. Pokiaľ mali probandi zvýšené lordotické a kyfotické
zakrivenia, alebo skoliózu, bolo zaznamenané znížené skóre. Hodnotená bola pevnosť a
140
stabilita členku, schopnosť stáť na prstoch a pätách v maximálnej výške. Hodnotila sa stabilita
trupu počas abdukovania dolných končatín na 10 s. Hodnotené bolo vstávanie z podlahy
a sadanie na podlahu, samostatne, alebo s použitím pomôcky.
Ďalej bola hodnotená stabilita vo vertikále - sekcia II., pri sede na stoličke
a maximálnom naklonení sa vo frontálnej a sagitálnej rovine s otvorenými a následne
zavretými očami. Probandi v našom výskume nemali ťažkosti s udržaním stability v sede na
stoličke. V rámci stability vo vertikále sa hodnotilo aj funkčné natiahnutie dopredu a do strán,
práve tam boli zaznamenané určité obmedzenia.
V hodnotení anticipačných posturálnych prispôsobení – sekcia III., sa posudzovalo
vstávanie zo sedu, ktoré probandi zvládali bez problémov, postoj na špičkách nôh na 3 sekundy,
niektorí mali problémy udržať stoj na špičkách, domnievame sa, že táto skutočnosť môže
súvisieť aj s prítomným degeneratívnym ochorením chrbtice. Hodnotený bol aj stoj na pravej
a následne ľavej nohe po dobu 20s. Pri tejto časti testu mali mnohí probandi problém udržať
rovnováhu. Vyhodnocovala sa aj rýchlosť chôdze pri vstupovaní na schody, niektorí probandi
mali zníženú rýchlosť. Ďalej bol hodnotený postoj s dvihnutím závažia s hmotnosťou 2,5 kg pri
udržaní stability, probandi túto úlohu zvládali dobre.
V sekcii IV. boli hodnotené posturálne reakcie pri postrčení dopredu, doboku, dozadu.
U niektorých probandov došlo k strate stability najviac pri postrčení dozadu.
V sekcii V. sa hodnotili senzorické aspekty posturálnej kontroly, táto sekcia testovala
modifikovaný CTSIB. Testovaný bol postoj na pevnom povrchu s otvorenými a zatvorenými
očami, to isté na balančnej pene a rampe v dĺžke trvania 30 s. Mnohí probandi mali problém pri
testovaní so zatvorenými očami na balančnej pene a rampe.
Sekcia VI. testovala stabilitu pri chôdzi. Hodnotená bola rýchlosť a stabilita chôdze
v bodoch. Chôdza po rovnom povrchu, pri zmenách rýchlosti, pri horizontálnom otáčaní hlavy,
s otočením o 360°, chôdza cez prekážky. Súčasť testovania bol aj Up and Go test a TUG s
kognitívnou úlohou, pri ktorej proband odčítaval nahlas od čísla 100 po troch. Probandi mali
problém pri chôdzi cez prekážky, pri chôdzi s otáčaním hlavy a najväčší problém pri teste TUG
s kognitívnou úlohou.
Riziko pádov a schopnosť udržania rovnováhy počas statických a dynamických
činností sme hodnotili Tinetiovej testom POMA. V oboch skupinách bolo zistené stredne
závažné riziko pádu. Po tréningu bol zaznamenaný signifikantný rozdiel v teste POMA
v hodnotení rovnováhy a v celkovom skóre v prospech experimentálnej skupiny. K podobným
141
zisteniam dospel Suttanon, 2013, ktorý ovplyvnil riziko pádov v cvičiacej skupine pacientov
s ľahkým a miernym štádiom a Alzheimerovej choroby.
Rýchlosť chôdze a riziko pádov počas chôdze s kognitívnou úlohou sme hodnotili
aj štyrmi formami testu Up and Go. Po tréningu bol zaznamenaný signifikantný rozdiel
medzi skupinami vo forme testu TUG s kognitívnou úlohou – chôdza a odpočítanie čísel
v prospech experimentálnej skupiny. Up and Go nevykazoval riziko pádu. TUG - test
s kognitívnou úlohou svedčil pre vysoké riziko pádov u oboch skupín, priemerné hodnoty boli
vyššie ako 14 sekúnd aj po tréningu u oboch skupín pacientov. Pri uvedenom teste je potrebné
udržať vysokú hladinu pozornosti a sústrediť sa na presnosť v odčítavaní čísel. Preto je
nevyhnutné sledovať riziko pádov aj pri testoch s kognitívnymi úlohami a následne aplikovať
cielenú kognitívnu intervenciu. Progresívny špecifický kognitívny tréning má významný vplyv
aj na rýchlosť chôdze, vrátane lepšieho zvládania rýchlosti chôdze s viacerými druhmi
kognitívnych úloh. Chôdza by mala byť plynulá aj pri pridaní kognitívnych a motorických úloh.
Rýchlosť chôdze v teste s kognitívnou úlohou bola signifikante zlepšená
v experimentálnej skupine.
Hiyamizu (2011) v svojej randomizovanej štúdii hodnotil rýchlosť chôdze u zdravých
seniorov po absolvovaní pohybového tréningu s dvojitými úlohami a dospel k podobným
výsledkom. V štúdii Halvarsonovej, 2011, podobne došlo k signifikantným zlepšeniam
rýchlosti chôdze a zvýšeniu rýchlosti chôdze pri vykonávaní dvojitých úloh v trénovanej
skupine seniorov.
Bruin (2011) sledoval efekt kombinovaného kognitívneho a pohybového tréningu
u zdravých seniorov. Použil podprogramy pre tréning intenzity pozornosti, pre selektívnu,
zameranú a rozdelenú pozornosť z tréningovej batérie CogniPlus. Obe skupiny absolvovali
posilňovacie a balančné cvičenia 45 minút, dvakrát týždenne v dĺžke trvania 12 týždňov.
Experimentálna skupina okrem cvičebného programu absolvovala aj počítačový tréning
pozornosti 3 – 5 krát týždenne v dĺžke trvania 10 týždňov. V prospech jeho experimentálnej
skupiny boli zaznamenané zlepšenia v znížení strachu z pádov a zníženia reakčného času pri
chôdzi.
Problém s posturálnou kontrolou sa často objavuje pri testovaní rýchlosti chôdze a
súčasnom vykonávaní dvojitej úlohy, (napr. odčítavanie čísel, rozprávanie a pod.) (Wollacott,
2002). Pozornosť je v tomto prípade rozdelená, s väčším zameraním na dôležitejšiu úlohu
(udržanie rovnováhy) a menej dôležitá úloha (odčítavanie čísel), nemusí byť dokonale
zvládnutá (Shumway – Cook, 2000). U starších ľudí s poruchami rovnováhy už aj úplne
142
jednoduché kognitívne úlohy výrazne narúšajú schopnosť udržať rovnováhu a výrazne znižujú
rýchlosť chôdze (Huxhold, 2006). Uvedené zistenia sú v súlade so zisteniami v našej štúdii.
Domnievame sa, že je vhodné zaradiť do tréningu chôdze aj kognitívne stratégie zamerané na
tréning zameranej, selektívnej a najmä rozdelenej pozornosti a intenzity pozornosti. V našom
výskume sme aplikovali tréning na intenzitu pozornosti. Znížená rýchlosť chôdze je silným,
nezávislým prediktorom pádov u starších ľudí. Laufr (2005) sledoval rýchlosť chôdze u
pacientov s Alzheimerovou chorobou a zdravých jedincov. Zistil, že u týchto pacientov je
rýchlosť chôdze o polovicu menšia, ako u zdravých jedincov a majú tendenciu pri chôdzi
s prekážkami naraziť do prekážky, čo prispieva k zvýšenému riziku pádov.
Testy s funkčným natiahnutím sú určitým prediktorom pádov. Hodnotili sme
funkčné natiahnutie dopredu, do strán a dozadu. V našom výskume hodnoty tohto testu
nenasvedčovali pre riziko pádov. Medzi sledovanými skupinami boli po tréningu zistené
signifikantné rozdiely v dvoch formách funkčného natiahnutia v prospech experimentálnej
skupiny. Uvedené zistenia sú v súlade so zisteniami Hyiamizu, 2011 a Suttanona, 2013, ktorí
testovali funkčné natiahnutie u seniorov v svojich randomizovaných štúdiách .
Hodnotenie rizika pádov
V našom výskume test Up and Go u oboch skupín nepotvrdil riziko pádov. TUG s
kognitívnou úlohou však nasvedčoval pre vysoké riziko pádov. V Tinettiovej teste bolo
zistené stredne závažné riziko pádov u oboch skupín. Uvedené testy neobsahujú kognitívnu
úlohu, preto sú menej citlivé ako TUG. Funkčné natiahnutie nepotvrdilo riziko pádov v oboch
sledovaných skupinách. Z uvedených zistení vyplýva, že ak chceme komplexne posudzovať
riziko pádov musíme vyberať statické aj dynamické testy. U pacientov, ktorí majú menej
závažné poruchy rovnováhy by bolo vhodné použiť citlivejšie testy ako napr. TUG, ktoré
obsahujú kognitívnu úlohu.
Riziko pádov sa nám podarilo pozitívne ovplyvniť vrámci hodnotenia rýchlosti chôdze
s kognitívnou úlohou. Experimentálna skupina mala signifikantne lepšie výsledky.
Na základe analýzy výsledkov BESTestu pre hodnotenie posturálnej kontroly,
Tinnetiovej testu, rýchlosti chôdze s kognitívnou úlohou a funkčného natiahnutia
konštatujeme, že hypotéza 2 sa nám čiastočne potvrdila.
Hypotéza 3: Predpokladali sme, že v experimentálnej skupine zaznamenáme lepší
transfer efektu tréningu do aktivít každodenného života a kvality života probandov
v porovnaní s kontrolnou skupinou.
143
Dôležitou úlohou našej štúdie bolo sledovanie transferu oboch typov tréningu do aktivít
každodenného života a kvality života. Funkčné aktivity boli hodnotené dotazníkom (FAQ).
Aktivity každodenného života boli hodnotené Bristolskou škálou zvládania aktivít
každodenného života (Badls) a kvalita života bola hodnotená testom podľa Spitzera. Probandi
v našom výskume mali aktivity každodenného života a funkčný stav minimálne obmedzený.
V hodnotení aktivít každodenného života a v kvalite života boli po tréningu zaznamenané
signifikantné zlepšenia v prospech experimentálnej skupiny. Domnievame sa, že výraznejšie
zlepšenia v experimentálnej skupine môžu súvisieť s cieleným tréningom intenzity pozornosti
a exekutívnych funkcií.
V našom výskume bol použitý dotazník vykonávania funkčných aktivít (FAQ),
určený pre seniorov s miernym kognitívnym deficitom. Seniori v uvedenom dotazníku
najčastejšie udávali ťažkosti s vypĺňaním šekov a dokumentov, (čo môže súvisieť so stratou
intenzity pozornosti) a zabúdaním pri nakupovaní, aj keď uvedené činnosti zvládali samostatne.
V ostatných parametroch dotazníka FAQ (hranie spoločenských hier, príprava nápojov a jedla,
sledovanie súčasných udalosti a diskusia o nich, pamätanie si dôležitých termínov, cestovanie
mimo najbližšieho okolia) seniori neudávali ťažkosti. Medzi sledovanými skupinami po
tréningu neboli zaznamenané signifikantné rozdiely. Významné zlepšenie bolo zaznamenané
iba v rámci experimentálnej skupiny, domnievame sa že to môže súvisieť s cieleným tréningom
pozornosti, krátkodobej a dlhodobej pamäti a exekutívnych funkcií.
Na hodnotenie aktivít každodenného života sme použili aj Bristolskú škálu aktivít
každodenného života (Badls). Seniori v škále Badls, najčastejšie udávali mierne ťažkosti so
zvládaním domácich prác, so stratou záujmu o koníčky a iné spoločenské aktivity, zabúdanie
pri nakupovaní a ťažkosti pri vypĺňaní šekov, (čo môže súvisieť so stratou intenzity pozornosti
a krátkodobej pamäti). V ostatných parametroch škály Badls (príprava nápojov a jedla,
jedenie, pitie, obliekanie, hygiena, toaleta, základná pohyblivosť a chôdza, orientácie
v priestore a čase, komunikácia, používanie telefónu) seniori neudávali ťažkosti. Medzi
sledovanými skupinami po tréningu boli zaznamenané signifikantné rozdiely v prospech
experimentálnej skupiny, ktoré môžu súvisieť s cieleným tréningom viacerých kognitívnych
funkcií.
Signifikantne lepší transfer tréningu do ADL bol zaznamenaný v experimentálnej
skupine.
144
Zistenia v našej štúdii sú len čiastočne v súlade so zisteniami Reijdernsa, 2013, ktorý
v systémovom prehľade štúdii popisuje, že kognitívne tréningy zlepšujú kognitívne funkcie, ale
transfer do zlepšenia aktivít každodenného života je nedostatočný u seniorov s MCI.
Bheher (2015) zistil, že transfer kognitívnych tréningov zlepšuje kognitívne funkcie,
avšak do netrénovaných domén, ako posturálnej kontroly a aktivít každodenného života je
veľmi limitovaný. Naproti tomu kognitívny tréning s dvojitými úlohami zlepšuje rovnováhu a
posturálnu kontrolu a preukazuje širší transfer do netrénovaných domén. Fyzický tréning
zlepšuje fyzické funkcie a má pozitívny vplyv na niektoré kognitívne domény a kvalitu života.
Seçer (2013) sledoval transfer tréningu rozdelenej pozornosti do zlepšenia exekutívnych
funkcií v každodennom živote seniorov. Zistením uvedenej štúdie bolo, že tréning rozdelenej
pozornosti prostredníctvom videohier nezlepšuje signifikantne ADL v porovnaní s kontrolnou
skupinou. Je preto potrebné, aby kognitívne videohry boli zamerané na viaceré kognitívne
funkcie, prípadne boli kombinované s iným typom tréningu. V našej štúdii sa nám však
podarilo dosiahnuť signifikantné zlepšenie aktivít každodenného života a kvality života po
absolvovaní kognitívneho a pohybového tréningu v experimentálnej skupine.
V rámci subjektívneho hodnotenia kvality života testom podľa Spitzera, seniori
udávali najčastejšie udávali pocity nervozity a depresívne ladenie v položke spokojnosť.
V položke zdravie udávali pocity mierneho vyčerpania. Niektorí jedinci zaznamenali aj
nedostatok sociálnej opory, najmä tí, ktorí žili sami. Aktivita a sebestačnosť v sledovaných
skupinách nebola obmedzená. Medzi sledovanými skupinami po tréningu boli zaznamenané
signifikantné rozdiely opäť v prospech experimentálnej skupiny. Títo probandi sa cítili viac
sebaistí, čo mohlo prispieť k subjektívnym pozitívnym pocitom. Irigarray (2011) dospela k
podobným zisteniam u zdravých seniorov. Preiss (2011) hodnotil efektivitu kombinovaného
kognitívneho tréningu pamäti a telesného cvičenia na súbore seniorov s priemerným vekom
71,2 roka z neklinickej populácie. Hodnotil kvalitu života škálou osobnej pohody (SOS -10),
ktorá bola podobne po tréningu signifikantne zvýšená.
Signifikantne lepší transfer tréningu do kvality života bol zaznamenaný
v experimentálnej skupine.
Vzhľadom k hodnoteniu transferu tréningov do aktivít každodenného života a kvality
života sme zistili, že vhodne zvolené kognitívne cvičenia kombinované s pohybovým
tréningom môžu mať pozitívny vplyv aj na zvládanie aktivít každodenného života a kvalitu
života. Seniori by mali byť nabádaní a pozitívne motivovaní aktívnym spôsobom života.
145
Z výsledkov Bristolskej škály aktivít každodenného života a testu kvality života
podľa Spitzera vyplýva, že hypotéza 3 sa nám potvrdila.
Hypotéza 4: Predpokladali sme viac signifikantných korelácii medzi posturálnou
kontrolou a kognitívnymi funkciami a ADL po absolvovaní tréningu v experimentálnej
skupine.
Sledovali sme aj mieru vzťahu posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií, rýchlosti
chôdze a aktivít každodenného života po absolvovaní oboch typov tréningu.
Pred tréningom sme nezaznamenali signifikantné korelácie.
Po tréningu boli zaznamenané uvedené korelácie:
Pozitívna signifikantná korelácia medzi zlepšenou posturálnou kontrolou hodnotenou
celkovým skóre BESTestu a zlepšenými kognitívnymi doménami v Addenbrookskom teste
bola zaznamenaná len v experimentálnej skupine. Zlepšenie posturálnej kontroly vykazuje
vzťah so zlepšenými kognitívnymi doménami. Domnievame sa, že sa tu uplatňoval účinok
absolvovania komplexného kognitívneho tréningu.
Nebola zaznamenaná signifikantná korelácia medzi posturálnou kontrolou a pamäťou ,
hodnotenou súčtom slov v sluchovom pamäťovom teste v oboch skupinách.
Negatívna signifikantná korelácia medzi zrýchlením psychomotorického tempa, t. j.
znížením reakčného času a zlepšením posturálnej kontroly bola zaznamenaná len
v experimentálnej skupine. Negatívna signifikantná korelácia medzi skrátením reakčného času
v teste hodnotiacom vizuomotorickú koordináciu a zlepšením posturálnej kontroly bola
zaznamenaná opäť len v experimentálnej skupine. Predpokladáme, že to súvisí s absolvovaním
tréningu vizuomotorickej koordinácie z tréningovej batérie CogniPlus.
Negatívne signifikantné korelácie boli zaznamenané medzi zvýšenou rýchlosťou
chôdze počas vykonávania jednoduchých úloh a medzi zlepšením posturálnej kontroly u oboch
skupín. Negatívne signifikantné korelácie boli zaznamenané medzi zvýšenou rýchlosťou
chôdze počas vykonávania dvojitých úloh a medzi zlepšením posturálnej kontroly
a vyskytovali len v experimentálnej skupine. Predpokladáme, že to súvisí s absolvovaním
tréningu intenzity pozornosti a exekutívnych funkcií v experimentálnej skupine.
Ďalšia negatívna signifikantná korelácia bola zaznamenaná medzi zlepšením
posturálnej kontroly a zlepšením vykonávania aktivít každodenného života,
charakterizovaného znížením skóre Bristolskej škály aktivít každodenného života len
v experimentálnej skupine. Z uvedeného vyplýva, že bol potvrdený vznik vzťahov medzi
zlepšením posturálnej kontroly a aktivitami každodenného života.
146
Korelácie poukazujú na dôležité prepojenie kognitívnych funkcií s posturálnou
kontrolou a zvládaním aktivít každodenného života výraznejšie v skupine s kognitívno
motorickou intervenciou. V experimentálnej skupine bolo zaznamenaných šesť signifikantných
korelácii, v kontrolnej skupine bola zaznamenaná len jedna signifikantná korelácia.
Vzťahy kognitívnych a pohybových funkcií
Mnoho prierezových štúdii podporuje hypotézu, že existujú vzťahy medzi kognitívnymi
a pohybovými funkciami u seniorov s MCI (Uemura, 2013; McGough, 2011; Jakubovski,
2011 a mnoho ďalších).
Pichieri (2011) v systémovom prehľade štúdii poukazuje na potrebu realizovať výskum
vzťahov medzi zlepšením kognitívnych funkcií a fyzických schopností, balančných schopností
a aktivitami každodenného života po absolvovaní rôznych druhov kognitívnych a pohybových
tréningov.
Uemura (2013) skúmal vzťahy medzi kognitívnymi a fyzickými funkciami pred a po
pohybovom tréningu u seniorov s MCI. Bol potvrdený vzťah kognitívnych funkcií so
zlepšením vo vykonávaní fyzických aktivít. V našej štúdii bol podobne potvrdený vznik
signifikantných korelácii medzi zlepšením posturálnej kontroly hodnotenej prostredníctvom
BESTestu a zlepšením v Addenbrookskom kognitívnom teste v experimentálnej skupine.
Tangen (2014) zisťoval vzťah medzi viacerými aspektmi posturálnej kontroly
a kognitívnymi doménami u seniorov s MCI. Zistil, že všetky aspekty balančnej kontroly
hodnotenej BESTestom sa zhoršujú so stúpajúcou závažnosťou kognitívneho deficitu.
Exekutívne funkcie hodnotené TMT testom formou B, majú významný vzťah ku posturálnej
kontrole. U našich probandov v experimentálnej skupine bol zistený vzťah medzi zlepšením
posturálnej kontroly hodnotený BESTestom a zrýchlením psychomotorického tempa
v TMT teste u formy A.
Mirleman (2014) v prierezovej štúdii zisťoval vzťahy medzi rýchlosťou chôdze vo
viacerých formách testu Up and Go u seniorov s MCI. Zistil, že mierny kognitívny deficit je
spojený so zhoršením pri teste Up and Go s kognitívnymi úlohami. Testy chôdze
s kognitívnymi – dvojitými úlohami predstavujú špecifickú motoricko – kognitívnu interakciu.
V našej štúdii sme pozorovali vznik vzťahu medzi zlepšením posturálnej kontroly hodnotený
BESTestom a zlepšením v teste Up and Go s kognitívnymi úlohami len v experimentálnej
skupine po absolvovaní tréningu.
McGough (2011) skúmal vzťahy medzi fyzickými funkciami, exekutívnymi funkciami
a rýchlosťou chôdze u seniorov s MCI. Zistil, že spomalenie chôdze má vzťah so znížením
exekutívnych funkcií u seniorov so sedavým spôsobom života s diagnózou mierneho
147
kognitívneho deficitu. Zhoršenie exekutívnych funkcií súvisí so zhoršením vo vykonávaní ADL
a disabilitou. U našich probandov v experimentálnej skupine bol zistený vzťah medzi
zlepšením posturálnej kontroly hodnotený BESTestom a zlepšením vo vykonávaní ADL po
absolvovaní tréningu.
Z výsledkov korelačnej analýzy vyplýva, že hypotéza 4 sa nám potvrdila.
Ďalšie súvisiace štúdie a odporučenia pre výskum
Wang (2015) v metaanalýze zistil, že, kognitívno - motorické intervencie potvrdili
účinok v prevencii pádov v krátkodobom sledovaní pacientov. Na potvrdenie účinku uvedenej
terapeutickej kombinácie v dlhodobom sledovaní, sú však potrebné ďalšie štúdie.
Schoene (2014) v systematickom prehľade štúdii zistil, že kognitívno - motorické
intervencie môžu zlepšiť fyzické a kognitívne rizikové faktory u starších jedincov. Efekt
uvedených intervencií na výskyt pádov, nebol jednoznačne potvrdený.
Vermeulen (2012) sledoval vplyv úrovne aktivity na pády a dizabilitu u 687 starších
ľudí nad 70 rokov. Pri zaznamenaní zníženej fyzickej aktivity sa zistilo zvýšené riziko rozvoja
dizability v časovom úseku jedného roka. Analýza odhalila, že zníženie vo fyzickej aktivite
(napr. chôdzi, bicyklovaní a prácach v záhrade) je signifikantným prediktorom rozvoja
závislosti a rozvoja ťažkosti pri vykonávaní ADL. Z uvedeného dôvodu je dôležité podporovať
rôzne pohybové aktivity u seniorov.
Howe (2007, 2011) v systematickom prehľade štúdii hodnotil účinok balančných
cvičení u starších ľudí. Intervencie zahrňovali (a) - chôdzu, rovnováhu, koordináciu a funkčný
tréning, (b)- posilňovací tréning, (c)-trojdimenzionálny tréning ako napr. tanec tai chi a (d)kombinovaný
tréning. Najefektívnejšie boli programy, ktoré obsahovali dynamické prvky
a boli realizované aspoň tri mesiace. Optimálna frekvencia a trvanie cvičenia nie je doteraz
jednoznačne určená. Pre dosiahnutie optimálnych výsledkov, musí byť cvičebný program
štruktúrovaný, progresívny a realizovaný minimálne dva krát týždenne.
V súčasnej dobe existuje veľká variabilita balančných a kognitívnych tréningov.
Všetky typy sa navzájom výrazne líšia, vzhľadom k postupu, stratégii, vo frekvencii trénovania
, v progresivite v používaní rôznych balančných pomôcok a pod. Kognitívne tréningy
a stratégie sa podobne výrazne líšia. Napriek uvedeným skutočnostiam je potrebné naďalej
sledovať efekt rôznych kombinácii uvedených tréningov.
148
Silné stránky a limitácie výskumu
Silnou stránkou uvedenej štúdie je vysoké percento pozitívnej odozvy oslovených
probandov a malé straty počtu probandov počas absolvovania tréningov.
V našej štúdii je niekoľko limitácii. Prvou limitáciou štúdie je to, že nebol hodnotený
dlhotrvajúci efekt tréningu. Vhodné by bolo ich ďalšie sledovanie v pravidelných časových
intervaloch s nadväznosťou na priebeh krivky, hodnotiacej účinok tréningu.
Druhou limitáciou je fakt, že zhodnotenie efektu uvedených tréningových programov –
kognitívny a balančný tréning, alebo podobné typy intervencií je potrebné interpretovať
s určitou opatrnosťou, pretože mnohí seniori žijú aktívnym spôsobom života, venujú sa štúdiu
jazykov, čo je tiež tréning kognitívnych funkcií, pracujú v záhrade, behávajú. Pravidelne lúštia
krížovky, hrajú šach, alebo iné spoločenské hry, ktoré vyžadujú vysokú mieru pozornosti
a logického myslenia. Uvedené aktivity môžu vplývať na výsledky výskumu.
Treťou limitáciou bol nezaslepený trénujúci personál.
149
5 Záver
Progresívny špecifický kognitívny tréning CogniPlus v kombinácii s balančným
tréningom sa ukazuje byť dostatočne intenzívna a efektívna kombinácia nielen vzhľadom ku
zlepšeniu kognitívnych a psychomotorických funkcií, ale má aj priaznivý vplyv na posturálnu
kontrolu a riziko pádov, aktivity každodenného života a kvalitu života seniorov s miernym
kognitívnym deficitom.
Korelácie poukazujú na dôležité prepojenie kognitívnych funkcií s posturálnou
kontrolou s pozitívnym dopadom na zvládanie aktivít každodenného života výraznejšie
v skupine s kognitívno - motorickou intervenciou. Šesť signifikantných korelácii bolo
zistených v experimentálnej skupine (posturálna kontrola a kognitívne domény,
vizuomotorická koordinácia, psychomotorické tempo, rýchlosť chôdze s/bez kognitívnych
úloh a aktivity každodenného života). Jedna signifikantná korelácia bola zaznamenaná
v kontrolnej skupine (posturálna kontrola a rýchlosť chôdze bez kognitívnych úloh) .
Progresívny špecifický kognitívny tréning síce vyžaduje špeciálny software, je ale
seniormi dobre tolerovaný a má špecifický účinok. Dynamický balančný tréning je ľahko
realizovateľný a veľmi dobre tolerovaný. Táto kombinácia zlepšovala faktory, ktoré sú
významnými prediktormi pádov a ďalšieho aktívneho života seniorov.
Najdôležitejšie výstupy
Progresívny špecifický tréning kognitívnych funkcií v kombinácii s dynamickým
balančným tréningom signifikantne zlepšuje kognitívne funkcie, psychomotorické tempo
a koordináciu oko-ruka.
Uvedená terapeutická kombinácia signifikantne zlepšuje posturálnu kontrolu a znižuje
riziko pádov.
Vhodne vybraté kognitívne cvičenia kombinované s pohybovým tréningom preukázali
vplyv aj na lepšie zvládanie aktivít každodenného života a kvalitu života.
150
Odporučenia do praxe
Progresívny špecifický tréning kognitívnych funkcií CogniPlus by mohol byť
odporučený ako jedna z terapeutických možností pre tréning kognitívnych funkcií u seniorov
s miernym kognitívnym deficitom, navyše ako doplňujúca metóda pre zlepšenie posturálnej
kontroly a zníženie rizika pádov.
Na základe analýzy našich skúseností a ďalších výskumov by sme odporučili aplikáciu
ďalších tzv. dvojitých- kognitívnych úloh – dual tasks do pohybových programov pre seniorov
a neurologických pacientov.
Odporučenia pre ďalší výskum
1. V rámci hodnotenia aktivít každodenného života a kvality života, štatistické
vyhodnotenie jednotlivých sekcií dotazníka s následným určením, ktoré aktivity
boli po absolvovaní kognitívneho tréningu najvýraznejšie zlepšené a ktoré ostali
neovplyvnené.
2. Upresnenie dávkovania tréningových programov pre geriatrických pacientov
vzhľadom ku častému výskytu únavy.
3. Ďalšie sledovanie efektu rôznych pohybových intervencií s dopadom na kognitívne
domény.
151
Zoznam použitej literatúry
AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons [cit. 2014-11-14].
Dostupná na: http//www.medcats.com/FALLS/frameset.htm
AGUIRRE, E. et al. Cognitive stimulation for dementia: A systematic review of the evidence
of effectiveness from randomised controlled trials.
In: Ageing Research Reviews. 2013, vol. 12, no.1, p. 253– 262. ISSN 1568-1637.
ALBERT, M. S. et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease:
Recommendations from the National Institute on Aging and Alzheimer's Association
workgroup. In: Alzheimer's & Dementia. 2011, vol. 7, no. 3, p. 270-279. ISSN 1552-5260.
ALLET, L. et al. Effect of different walking aids on walking capacity of patients with
poststroke hemiparesis. In: Arch Phys Med Rehabil. 2009, vol. 90, no. 1,
p. 1408-1413. ISSN 0003-9993.
ALLUM, J.H., CARPENTER, M.G. and HONEGGER, F. Directional aspects of balance
corrections in man. In: IIEE Eng Med Biol Mag. 2003, vol. 22, no. 1,
p. 37-47. ISSN 0739-5175.
ALZHEIMER´S ASSOCIATION. Alzheimer's disease facts and figures. In: Alzheimers
Dement. 2012, vo. 8, no. 2, p. 131-168. ISSN 1552-5260.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOTIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders: DSM-5. 5th ed. Washington, DC: 2013. ISBN: 978-0890425558.
AMBLER, Z et al. Klinická neurologie: I. část obecná. 2. vydanie. Praha: Triton s.r.o., 2008.
976 s. ISBN 978-80-7387-157-4.
ANDERSSON, A.G. et al. How to identify potential fallers in a stroke unit: validity indexes of
four test methods. In: J Rehabil Med. 2006, vol. 38, no. 1, p. 186–191. ISSN 1650-1977.
APOSTOLOVA, L.G. and CUMMINGS, J.L. Neuropsychiatric manifestations in mild
cognitive impairment: A systematic review of the literature. In: Dementia and Geriatric Cognitive
Disorders. 2008, vol. 25, no. 2, p. 115-126. ISSN 1664-5464.
ARETO, S. et al. Revised criteria for mild cognitive impairment: Validation within a
longitudinal population study. In: Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2006, vol. 22,
no.5-6, p. 465-470. ISSN 1420-8008.
BAER, H. R., WOLF, S. L. "Modified emory functional ambulation profile: an outcome
measure for the rehabilitation of poststroke gait dysfunction." In: Stroke. 2001, vol. 32, no. 4,
p. 973-979. ISSN 0039-2499.
BAHAR-FUCHS, A., CLARE, L. and WOODS, B. Cognitive training and cognitive
rehabilitation for mild to moderate Alzheimer's disease and vascular dementia. In: Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2013, 6, CD003260.
152
BALL, K., EDWARDS, J. D. and ROSS, L.A. The impact of speed of processing training on
cognitive and everyday functions. In: J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2007, vol. 62, no. 1, p.
19-31. ISSN 1079-5014.
BARNES, et al. "The Mental Activity and eXercise (MAX) Trial: A Randomized Controlled
Trial to Enhance Cognitive Function in Older Adults." In: JAMA Intern Med. 2013, no.1, p. 1-
8. ISSN 2168-6149.
BARTOŠ, A., RAISOVÁ, M. a KOPEČEK, M. Novelizace česke verze Addenbrookskeho
kognitivniho testu (ACE-CZ). In: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2011, roč.
74/107, č. 6. s. 681– 684. ISSN 1210-7859.
BARTOŠ, A. a kol. Dotazník funkčního stavu FAQ-CZ – česká verze pro zhodnocení
každodenních aktivit pacientů s Alzheimerovou nemocí. In: Psychiatrie pro praxi. 2008,
roč. 9, č. 1, s. 31–34. ISSN 1213-0508.
BARTOŠ, A., MARTÍNEK, P. a ŘÍPOVÁ, D. Dotazník Bristolská škála aktivit každodenného
života BADLS-CZ pro hodnocení pacientů s demencí. In: Česká a slovenská neurologie a
neurochirurgie. 2010, roč. 73, č. 106/6, s. 673-677. ISSN 1210-7859.
BARTOŠ, A. a ŘÍPOVÁ, D. Vaskulární demence a vaskulární kognitívni porucha. In:
Neurológia. 2012, roč.13, č. 2, p. 73-77. ISSN 1336-8621.
BARTOŠ, A., MARTÍNEK, P. a BUČEK, A. Dotazník soběstačnosti DAD – česká verze pro
hodnocení každodenních aktivít pacvientů s Alzheimerovou nemocí. In: Neurologie pro praxi.
2009, roč. 10, č. 5, p. 320-323. ISSN 1213-1814.
BAŠTECKÝ, J., KÜMPEL, Q. a VOJTĚCHOVSKÝ, M. Gerontopsychiatrie. Praha: Grada
Avicenum, 1994. 320 s. ISBN 80-7169-070-8.
BAYOUK, J.F., BOUCHER, J.P. and LEROUX, A. Balance training following stroke: effects
of task-oriented exercises with and without altered sensory input. In: Int J Rehabil Res. 2006,
vol. 29., no. 1, p. 51-59. ISSN 2345-6167.
BEAR, M. F., CONNORS, B. W. and PARADISO, M.A. Neuroscience: exploring the brain.
Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. 928 p. ISBN-10: 0781760038.
BEAUCHET, O. et al. ‘Faster counting while walking’ as a predictor of falls in older adults.
In: Age Ageing. 2007, vol. 36, no. 1, p. 418–423. ISSN 0002-0729.
BECK, A.T. et al BDII-Beck Depression Inventory. "Comparison of Beck Depression
Inventories –IA and –II in psychiatric outpatients". In: Journal of Personality Assessment. 1996,
vol. 67, no. 3, p. 588–97. ISSN 0022-3891.
BELEJ, M. a JUNGER, J. Motorické testy koordinačných schopností. Prešov: FŠ PU, 2006.
167 s. ISBN 80-8068-500-2.
BERG, K., et al. Measuring Balance in the Eldery: Validation of an Instrument. In: Canadian
Journal of Public health. 1992, Suppl. 2, no. 1, p. 7-11. ISSN 0008-4263.
153
BEZDICEK, O. et al. Czech version of the Trail Making Test: Normative data and clinical
utility. In: Archives of Clinical Neuropsychology. 2012, vol. 27, no. 8, p. 906-14. ISSN 0887-
6177.
BHERER, L. et al. Testing the limits of cognitive plasticity in older adults: Application to
attentional control. In: Acta Psychologica., 2006, vol. 123, no. 1, p. 1-18. ISSN 0001-6918.
BHERER, L. Cognitive plasticity in older adults: effects of cognitive training and physical
exercise. In: Ann N Y Acad Sci. 2015, vol. 1337, no. 1-6. ISSN 0077-8923.
BOOTSMA-Van der WIEL, A. et al. Walking and talking as predictors of falls in the general
population: The Leiden 85-plus study. In: J Am Geriatr Soc. 2003, vol. 51, no. 2, p. 1466–1471.
ISSN 0002-8614.
BOZOKI, A . et al. Effects of a computer-based cognitive exercise program on age-related
cognitive decline. In: Archives of Gerontology and Geriatrics. 2013, vol. 57, no. 1, p. 1-7. ISSN
0167-4943.
BROWN, B. M., et al. "Multiple effects of physical activity on molecular and cognitive signs
of brain aging: Can exercise slow neurodegeneration and delay Alzheimer's disease?"
In: Molecular Psychiatry. 2013,vol. 18, no.8, p. 864-874. ISSN 1359-4184.
BUCKS, R.S. et al. Assessment of activities of dalily living in dementia: development of Bristol
Activities of Daily Living Scale. In: Age Ageing. 1996, vol. 25, no. 2, p. 113-120. ISSN 0002-
0729.
BUNCE, D. and MURDEN, F. Age, aerobic fitness, executive function and epiodic memory.
In: European Journal of cognitive psychology. 2006, vol. 18, no. 1, p. 221 – 233. ISSN 0954-
1446.
BURGESS, P.W. et al. The ecological validity of tests of executive function. In: Journal of the
International Neuropsychological Society. 1998, vol. 4, no. 1, p. 547-558. ISSN 1355-6177.
BURIN, E.D., Van het REVE, E. and MURER, K. A randomized controlled pilot study
assessing the feasibility of combined motor–cognitive training and its effect on gait
characteristics in the elderly. In: Clin Rehabil. 2013, vol. 27, no. 3, p. 215-25. ISSN 1671-5926.
BUSSE, A. et al. Mild cognitive impairment: Long-term course of four clinical subtypes. In:
Neurology. 2006, vol. 67, no. 12, p. 2176-2185. ISSN 1526-632X.
CAMICIOLI, R. and LICIS, L. Motor impairment predicts falls in specialized Alzheimer care
units. In: Alzheimer Dis Assoc Disord. Alzheimer. 2004, vol. 18, no. 1, p. 214-218. ISSN 0893-
0341.
CAMPBELL, A.J. and ROBERTSON, M.C. Rethinking individual and community fall
prevention strategies:a meta-regression comparing single and multifactorial interventions.
In: Age Ageing. 2007, vol. 36, no. 6, p. 656-662. ISSN 0002-0729.
154
CESARI, M. et al. Prognostic value of usual gait speed in well-functioning older people–results
from the Health. Aging and Body Composition Study. In: J Am Geriatr Soc. 2005, vol. 53, no.
1, p. 1675-1680. ISSN 0002-8614.
CLARE, L. et al. Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s
disease and vascular dementia. In: Cochrane Database Syst Rev. 2003, 4 : CD003260. ISSN
1469-493X.
CLARE, L. and WOODS, R.T. Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with
early-stage Alzheimer’s disease: a review. In: Neuropsychological Rehabilitation. 2004, vol.
14, no.1, p.385-401. ISSN 0960-2011.
CogniPlus: Training cognitive functions
http://www.schuhfried.at/fileadmin/content/2_Kataloge_en/CogniPlus_en_Katalog_SCHUHF
RIED_3.2.pdf [accessed 05.05.2016]
COHEN, J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ: Erlbaum,
1988.
COLLEN, F. M. et al. The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead
Motor Assessment. In: Int Disabil Studies. 1991, vol. 13, no. 1, p. 50-54. ISSN 1703-3381.
COOPR, C. et al. Treatment for mild cognitive impairment: systematic review. In: The British
Journal of Psychiatry. 2013, vol. 203, p. 255-264. ISSN 0007-1250.
COPPIN, A.K. et al. Association of executive function and performance of dual-task physical
tests among older adults: analyses from the In Chianti study. In: Age Ageing. 2006, vol. 35, no.
6, p. 619-624. ISSN 0002-0729.
COLOMBE, S. and KRAMER, A.F. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a
meta-analytic study. In: Psychol Sci . 2003, vol. 14, no. 1, p. 125-130. ISSN 0956-7976.
COSTELLO, E. and EDELSTEIN, J.E. Update on falls prevention for community-dwelling
older adults: Review of single and multifactorial intervention programs. In: J Rehabil Res Dev.
2008, vol. 45, no. 8, p. 1135–1152. ISSN 0748-7711.
DANIEL, J. STROOPOV TEST. Psychodiagnostické a didaktické testy n.p. Bratislava, 1983.
DAVIGLUS, M.L. et al. National institutes of health state-of-the-science conference statement:
Preventing alzheimer disease and cognitive decline. In: Annals of Internal Medicine. 2010, vol.
153, no. 3, p. 176-181. ISSN 0003-4819.
DeLISA, J.A. Gait Analysis in the Science of Rehabilitation. Baltimore: RITAC, 1998.
DOBEŠ, M. Základy neuropsychológie. Košice: Spoločenskovedný ústav SAV, 2005. 106 s.
ISBN 80-967182-4-X.
DUNCAN, P.W. et al. Functional reach: a new clinical measure of balance. In: Journal of
Gerontology. 1990, vol. 45, no. 2, p. 192. ISSN 0022-1422.
155
DYE, M.W.G., GREEN, C.S. and BAVELIER, D. The development of attention skills in action
video game players. In: Neuropsychologia. 2009, vol. 47, no. 1, p. 1780-1789. ISSN 0028-
3932.
DYLEVSKÝ, I. Kineziologie - Základy strukturální kineziologie. Praha: Triton, 2009. 229 s.
ISBN 978-80-7387-324-0.
EICHHORN, J. et al. Aging effects on dual-task methodology using walking and verbal
reaction time. In: Issues Aging. 1998, vol. 21, no. 1, p. 8-12. ISSN 1945-4589.
ELSAWY, B. and HIGGINS, K.E. Physical activity guidelines for older adults. In: American
Family Physician. 2010, vol. 81, no. 1, p. 55-59. ISSN 0002-838X.
ETNIER, J.L. et al. A metaregression to examine the relationship between aerobic fitness and
cognitive performance. In: Brain Res Rev. 2006, vol. 52, no. 1, p. 119-130. ISSN 0165-0173.
EYSENCK, M.W., KEANE , M.T. Kognitívní psychologie. Praha : Academia, 2008, ISBN
978-80-200-1559-4. s. 42-296, s. 736.
FABER, M.J., BOSSCHER, R.J., CHIN, A., PAW, M.J., van WIERNGER, P.C. Effects of
exercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: a multicenter
randomized controlled trial. In Arch Phys Med Rehabil. ISSN 0003-9993, 2006, vol. 87,
no. 7, p. 885–896.
FISCHER, P. et al. Conversion from subtypes of mild cognitive impairment to alzheimer
dementia. In: Neurology. 2007, vol. 68, no. 4, p. 288-291. ISSN 1526-632X.
FOLSTEIN, M.F., FOLSTEIN, S.E. and McHUGH, P.R. Mini-mental state". A practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. In: J Psychiatr Res. 1975
vol. 12, no. 3, p. 189-98. ISSN 0022-3956.
FORMÁNKOVÁ, P., MOTLOVÁ, L. a SVĚCENÁ, K. Aktivizace imobilních seniorů v
rezidenčních zařízeních jako součást komprehenzivné rehabiltace. In: Rehabilitácia. 2011, roč.
48, s. 109-115. ISSN 0375-0922.
GATES, N., et al. "The Effect of Exercise Training on Cognitive Function in Older Adults with
Mild Cognitive Impairment: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials." In: Am J
Geriatr Psychiatry. 2013, vol. 60, no. 1. ISSN 1064-7481.
GAUTHIER, S. et al. Mild cognitive impairment. In: Lancet. 2006, no. 367 (9518), p. 1262-
1270. ISSN 0140-6736.
GILLESPIE, L.D. et al. Intervention for preventing falls in elderly people. In: Cochrane
Database Syst Rev. 2003, 4 : CD000340.
GILLESPIE, L.D. et al. Interventions for preventing falls in older people living in the
community. In: Cochrane Database Syst Rev. 2009, 3 : CD007146.
GOLDEN, C.J. A manual for the Stroop color and word test. Chicago: Stoelting Co. 1978.
156
GOTHER, K., OBERAUER, K., and KLIEGL, R. Age differences in dual task performance
after practice. In: Psychology and Aging. 2007, vol. 22, no. 3, p. 596-606. . ISSN 1939-1498.
GREEN, C.S., and BAVELIER, D. Learning, attentional control, and action video games.
In: Curr Biol. 2012, vol. 22, no. 1, p. 197–206. ISSN 0960-9822.
GROLICHOVÁ, J. a kol. Některé rovnovážné kontroly vzpřímeného stoje fixací krční páteře posturografická
studie. In: Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2000, roč. 7, č. 4, s. 149-154. ISSN
1803-6597.
GROSS, J.M., FETTO, J. a ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. 2. vyd. Praha: Triton,
2005. 85 s. ISBN 80-7254-720-8.
GROSS, A.L., et al. Memory training interventions for older adults: a meta-analysis.
In: Aging Ment Health. 2012, vol. 16, no. 6, p.722-34. ISSN 1360-7863.
Guidelines for Physiotherapy management of older people at risk of falling. Chartered
Physiotherapists working with Older People. Produced by the AGILE Falls guigelines working
group : Victoria Goodwin &Louise Briggs, 2012. 8 p.
GULANIC, M. and MYERS, J.L. Nursing Care Plans. 7th ed. St. Louis: Mosby, 2007. p. 189-
195. ISBN 978-0-323-06537-5.
GURALNIK, J.M. et.al. A short physical performance battery assessing lower extremity
function: association with self-repoted disability and prediction of mortality and nursing home
admission. In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1994, vol. 49, M85-M94. ISSN 1079-5006.
HAGOVSKÁ, M., DZVONÍK, O., TAKÁČ, P., KNAP, V., ONDOVÁ, P., KUBINCOVÁ, A.
Possibilities of influencing the memory, depression, anxiety and activities of daily living in the
elderly. In Rehabilitacja 2015. Rzeszów: i drukarnia Diecezji Rzesowiskiej, 2015. s 29-48.
ISBN 978-83-65441-04-1.
HAGOVSKÁ, M., TAKÁČ, P., DZVONÍK, O. Effect of a combining cognitive and balanced
training on the cognitive postural and functional status of seniors with a mild cognitive deficit
in a randomized, controlled trial. In Eur J Phys Rehabil Med., 2016, 52(1):101-9. ISSN 0014-
2573.-a
HAGOVSKÁ, M., OLEKSZYOVÁ, Z. Relationships between balance control and cognitive
functions, gait speed, and activities of daily living. In Z Gerontol Geriat. 2016, 49(5):379 - 385
.ISSN 0948-6704.-b
HAGOVSKÁ, M., OLEKSZYOVÁ, Z. Impact of the combination of cognitive and balance
training on gait, fear and risk of falling and quality of life in seniors with mild cognitive
impairment. In Geriatr Gerontol Int. 2016, 16(9): 1043-1050. ISSN 1447-0594.-c
HAGOVSKÁ, M., NAGYOVÁ, I. The transfer of skills from cognitive and physical training
to activities of daily living: a randomised controlled study. In European Journal of Ageing 2016
(DOI: 10.1007/s10433-016-0395-y).-d
HAGOVSKÁ, M., OLEKSZYOVÁ, Z. Vybrané stratégie a mechanizmy ovplyvnenia
posturálnej stability / M. Hagovská, Zuzana Olekszyová In: Rehabilitace a fyzikální lékařství.
157
- ISSN 1211-2658. - Roč. 23, č. 3 (2016), s. 150-157.-e
HAGOVSKÁ, M., DZVONÍK, O., OLEKSZYOVÁ, Z. Sledovanie vplyvu počítačového
kognitívneho tréningu na úroveň niektorých mentálnych procesov u seniorov. In: Geriatrie
a gerontologie. Roč. 5, č.2, 2016, s.96-102. ISSN 1805 – 4684. -f
HAHN, M.E., and CHOU, L.S. Age-related reduction in sagittal plne center of mass motion
during obstacle crossing. In: J Biomech. 2004, vol. 37, no. 1, p. 837-844. ISSN 0021-9290.
HALLIGAN, P.W., and WADE, D.T. Effectiveness of rehabilitation for cognitive deficits.
Oxford: Oxford University Press, 2005. 397 p. ISBN 978-019-852 654-4.
HALVARSSON, A. et al. Effects of new, individually adjusted, progressive balance group
training for elderly people with fear of falling and tend to fall: a randomized controlled trial.
In: Clinical Rehabilitation. 2011, vol. 25, no. 11, p. 1021-1031. ISSN 0269-2155.
HALVARSSON, A. et al. Long-term effects of new progressive group balance training for
elderly people with increased risk of falling – a randomized controlled trial. In: Clin Rehabil.
2013, vol. 27, no. 5, p. 450-8. ISSN 0269-2155
HARTL, P. Stručný psychologický slovník. Praha: Portál, 2004. s. 304. ISBN 80-7178-803-1.
HÁTLOVÁ, B. Kinezioterapie, pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. Praha:
Univerzita Karlova v Praze, Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0719-0. s. 34-50, 141.
HÁTLOVÁ, B, a SUCHÁ, J. Kinezioterapie demencí. Praha: Triton, 2005. 105 s. ISBN 80-
7254-564-7.
HAUER, K. et al. Cognitive impairment decreases postural control during dual tasks in geriatric
patients with a history of severe falls. In: J Am Geriatr Soc. 2003, vol. 51, no. 1, p. 1638–1644.
ISSN 0002-8614.
HAUER, K.A. et al. Validity and sensitivity to change of the Falls Efficacy Scales International
to assess fear of falling in older adults with and without cognitive impairment.
In: Gerontology. 2011, vol. 57, no. 5, p. 462-72. ISSN 1447-0594.
HERETIK, A. a HERETIK, J.R. Klinická psychológia. Nové Zámky: Psychoprof, s.r.o., 2007.
s. 607-617. ISBN 978-80-89322-05-3.
HEYN, P., ABREU, B.C. and OTTENBACHER, K.J. The effects of exercise training on
elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. In: Arch Phys Med
Rehabil. 2004, vol. 85, no. 1, p. 1694-1704. ISSN 0003-9993.
HIYAMIZU, M., MORIOKA, SHOMOTO, A.K. and SHIMADA, T. Effects of dual task
balance training on dual task performance in elderly people: a randomized controlled trial.
In: Clinical Rehabilitation. 2011, vol. 26, no. 1, p. 58-67. ISSN 0269-2155.
HONG, M. and ERHART, G.M. Effects of medication on turning deficits in individuals with
Parkinsons disease. In: J Neurol Phys Ther. 2010, vol. 34, no. 1, p. 11-16. ISSN 1557-0576.
158
HORAK, F. Clinical measurement of postural control in adults. In: Phys Ther. 1987, vol. 67,
no. 1, p. 1881-1885. ISSN 0031-9023.
HORAK, F. and MOORE, S. Lateral postural responses: the effect of tance width and
preturbation amplitude. In: Phys Ther. 1989, vol. 69, no. 1, p. 363. ISSN 0031-9023.
HORAK, F et. al. "The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to differentiate balance
deficits." In: Physical Therapy. 2009, vol. 89, no. 5, p. 484-498. ISSN 0031-9023.
HOWARD, A. and CONNELL, D. Attention and driving. AA road safety unit. 2005.
[cit. 2014-08-24]. Dostupné na:
http://www.driveandstayalive.com/info%20section/research/road%20safety%20research%20
papers%20and%20publications%20--%20index.htm
HOWE, T.E. et al. Exercise for improving balance in older people. In: Cochrane Database Syst
Rev. 2007, vol. 4, CD004963. ISSN 1469-493X.
HOWE, T.E. et al. Exercise for improving balance in older people. In: The Cochrane Database
of Systematic Rewiews, 2011.
HULÍN, I. Patofyziológia. 6 vydanie. Bratislava: Slovak Academic Press, 2002. s. 1183-1199.
ISBN 80-8910-405-3.
HUXHOLD, O. et al. Dual-tasking postural control: a aging and the effects of cognitive demand
in conjunction with focus of attention. In: Brain Res Bull. 2006, vol. 69, no. 1, p. 294-305. ISSN
0361-9230.
CHAMBERLIN, M.E. et al. Does fear of falling influence spatial and temporal gait parameters
in elderly persons beyond changes associated with normal aging? In: J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2005, vol. 60, no. 1, p. 1163–1167. ISSN 1079-5006.
CHANG, Y.K. et al. Effect of Resistance-Exercise Trainingon Cognitive Function in Healthy
Older Adults: A Review. In: Journal of Aging and Physical Activity. 2012, vol. 20, no. 1, p.
497-1. ISSN 1063-8652.
IRIGARY, Q., SCHNEIDER, H. and GOMES, I. Effects of a cognitive training on the quality
of life and well-being of healthy elders. In: Psicologia Reflexão e Crítica. 2010, vol. 24, no.4,
p.810-818. ISSN 0102-7972.
IVNIK, R.J., et al. The Auditory verbal learning test (AVLT): Norms for ages 55 and older.
Psychological assessment. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1990, p. 304-
312. ISSN 1939-2117.
JACUBOVSKI, S.O. et al. The interplay between gait, falls and cognition: can cognitive
therapy reduce fall risk? In: Expert Rev Neurother. 2011, vol. 11, no.7, p. 1057-75. ISSN 1473-
7175.
JAMET, M. et al. Age-related part taken by attentional cognitive processes in standing postural
control in a dual-task context. In: Gait Posture. 2007, vol. 25, no. 2, p. 179-184. ISSN 1879-
2219.
159
JANOSIKOVÁ, E.H. a DAVIESOVÁ, J.L. Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť. Martin:
Osveta, s. r. o., 1999. 240-262 s., 463-467 s. ISBN 80- 8063-017-8.
JEDLIČKA, P. a kol. Molekulové mechanizmy učenia a pamäti. Zdroj: HULÍN, I.
Patofyziológia. 6. vydanie. Bratislava: Slovak Academic Press, 2002. s. 1183-1199. ISBN 80-
8910-405-3.
KADUSZKIEWICZ, H. et al. Do general practitioners recognize mild cognitive impairment in
their patients? In: The Journal of Nutrition, Health & Aging. 2010, vol. 14, no. 8, p. 697-702. ISSN
1279-7707.
KALLIN, K. et al. Factors associated with falls among older,cognitively impaired people in
geriatric care settings:a population based study. In: Am J Geriatr Psychiatry. 2005, vol. 13, no.
1, p. 501-509. ISSN 0002-953X.
KALVACH, Z. a kol. Úvod do gerontologie a geriatrie. Praha: Karolinum, 1997. ISNB 80-
7184-366-0.
KALVACH, Z. a kol. 2004. Geriatrie a Geontologie. Praha: GRADA Publishing, a.s., 2004.
184-443 s. ISBN 80-247-0548-6.
KARBACK, J. and KRAY, J. How useful is executive control training? Age differences in near
and far transfer of task-switching training. In: Developmental Science. 2009, vol. 12, no. 6, p.
978-990. ISSN 1467-7687.
KESAR, T.M. et al. Functional electrical stimulation of ankle plantarflexor and dorsiflexor
muscles: effects on poststroke gait. In: Stroke. 2009, vol. 40, p. 3821-3827. ISSN 0039-2499.
KLÁN, J. a TOPINKOVÁ, E. Pády a jejich rizikové faktory ve stáří. Zdroj: Česká geriatrická
revue [online]. 2003, roč. 1, č. 2, s. 38-43. ISSN 1801-8661. [cit. 2014-10-14]. Dostupné na:
http://www.prolekare.cz/pdf?ida=gr_03_02_08.pdf
KOLÁŘ, P., et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-
657-1.
KOLIBÁŠ, E. Príručka klinickej psychiatrie. Nové Zámky: Psychopro, 2010. 304 s. ISBN 978-
80-89322-05-3.
KRÁLIČEK, P. Úvod do speciální neurofysiologie. Praha: Galén, 2011. 161 s. ISBN 978-80-
7262-618-2.
KRAJČÍK, Š. Pády a ich príčiny v starobe. In: Via practica. 2006, roč. 3, č. 7/8, s. 344-346.
ISSN 1336-4790.
KRAJČÍK, Š. Pády starých ľudí. In: Revue medicíny v praxi : odborný zdravotnícky časopis.
2004, roč. 2, č. 3, s. 21-22. ISSN 1336-202X.
KRAJČÍK, Š. Pády v starobe. I. časť. In Geriatria : Odborný časopis slovenských a českých
geriatrov. 2008, roč. 14, č. 2, s. 78-82. ISSN 1335-1850.
160
KRAJČÍK, Š. Pády v starobe. II. časť. In: Geriatria : Odborný časopis slovenských a českých
geriatrov. 2008, roč. 14, č. 3, s. 131-134. ISSN 1335-1850.
KRAJČÍK, Š. Pády. In: HEGYI, L. a KRAJČÍK, Š. Geriatria. 1. vyd. Bratislava: HERBA, spol.
s.r.o., 2010. s. 198-200. ISBN 978-80-89171-73-6.
KRAJČÍK, Š. Princípy diagnostiky a terapie v geriatrii. 1. vyd. Bratislava: Charis s.r.o., 2008.
192 s. ISBN 978-80-88743-72-9.
KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada, 2011. 368 s. ISBN 978-80-247-2699-
1.
KROMBHOLZ, R. Najčastější demence a jejich léčba. In: Neurológia. 2011, vol. 12, no. 3,
p. 192-196. ISSN 1336-8621.
KUEIDER, A.M. et al. Computerized cognitive training with older adults: a systematic review.
In: PLoS One. 2012, vol. 7, no. 7, e40588. ISSN 1932-6203.
LAUFER, Y. Effect of age on characteristic of forward and backward gait at preffered and
accelerated walking speed. In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005, vol. 60, no. 5, p. 627-632.
ISSN 1079-5006.
LAUTENSCHLAGER, N.T., COX, K. and KURZ, A.F. Physical activity and mild cognitive
impairment and alzheimer's disease. In: Current Neurology and Neuroscience Reports. 2010,
vol. 10, no. 5, p. 352-358. ISSN 1528-4042.
LEKHEL, H. et. al. Cross-correlation analysis of the lateral hip strategy in unprerturbed stance.
In: Neuroreport. 1994, vol. 5, no. 1, p. 1293-1296. ISSN 0959-4965.
LIN, M.R. et al. A randomized, controlled trial of fall prevention programs and quality of life
in older fallers. In: J Am Geriatr Soc. 2007, vol. 55, no. 4, p. 499-506. ISSN 1532-5415.
LITOMERICKÝ, Š. Nové trendy rehabilitácie v geriatrii. In: Rehabilitácia. 1992, roč. 25, č. 2,
s. 9 -12. ISSN 0375-0922.
LITOMERICKÝ, Š. Gerontológia a geriatria. Svornosť, 1993. 279 s. ISBN 80-900545-5-2.
LITTBRAND, J.L. et al. A high-intensity functional weight-bearing exercise program for older
people dependent in activities of daily living and living in residential care facilities: evaluation
of the applicability with focus on cognitive function. In: Phys Ther. 2006, vol. 86, p. 489–498.
ISSN 0915-5287.
LIU-AMBROSE, T. et al. Dual-task gait performance among community-dwelling senior
women: the role of balance confidence and executive functions. In: J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2009, vol. 64, p. 975-982. ISSN 1758-535X.
LORD, S.E. SHERRINGTON, C. and MENZ, H.B. Falls in older people. Cambridge:
Cambridge University Press, 2001. 68 p. ISBN 9780521589642.
161
LORD, S.E., HALLIGAN, P.W. and WADE, D.T. Visual gait analysis: The development of a
clinical assessment and scale. In: Clinical Rehabilitation. 1998, vol. 12, no. 2, p. 107-119. ISSN
0269-2155.
LOVDEN, M. et al. A theoretical framework for the study of adult cognitive plasticity.
In: Psychological Bulletin. 2011, vol. 136, no. 4, p. 659-676. ISSN 0033-2909.
LUCK, T. et al.Incidence of mild cognitive impairment: A systematic review. In: Dementia and
Geriatric Cognitive Disorders. 2010, vol. 29, no. 2, p. 164-175. ISSN 1664-5464.
LUNDIN-OLSSON, L., NYBERG, L. and GUSTAFSON, Y. Stops walking when talking as
a predictor of falls in eldery people. In: Lancet. 1997, vol. 349, p. 617. ISSN 0140-6736.
MADUREIRA, M.M. Balance training program is highly effective in improving functional
status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis: a randomized
controlled trial. In: Osteoporos Int. 2007, vol. 18, p. 419-425. ISSN 1433-2965.
MALIA, K. a BRANNAGAN, A. Jak provádět trénink kognitivních funkcí: Praktická príručka
pro každého. CEREBERUM, 2010. 414 s. ISBN 978-80-904357-3-5.
MANLY, J.J. et al. Implementing diagnostic criteria and estimating frequency of mild cognitive
impairment in an urban community. In: Archives of Neurology. 2005, vol. 62, no. 11, p.1739–
1746. ISSN 0003-9942.
MATHIOWETZ, V. et al. Adult Norms for the Nine Hole Peg Test of Finger Dexterity. In: The
Occupational Therapy Journal of Research. 1985, vol. 5, no. 1, p. 24-33. ISSN 0272-9490.
MATHURANATH, P.S. et al. A brief cognitive test battery to differentiate Alzheimer`s disease
and frontotemporal dementia. In: Neurology. 2000, vol. 55, no. 1, p. 1613-1620. ISSN 0028-
3878.
MELZER, I. and ODDSSON, L.I.E. The effect of a cognitive task on voluntary step execution
in healthy elderly and young individuals. In: Journal of the American Geriatrics Society. 2004,
vol. 52, no. 8, p. 1255-1262. ISSN 0002-8614.
McGOUGH, E.L. et al. Associations Between Physical Performance and Executive Function
in Older Adults With Mild Cognitive Impairment: Gait Speed and the Timed “Up & Go” Test.
In: Phys Ther. 2011, vo. 91, no.8, p. 1198–1207. ISSN 2157-7595.
McKNIGHT, J. The freedom of the open road: driving and older adults. In: Journal of the
American Society on Aging. 2003. [cit. 2014-08-24]. Dostupné na:
http://www.asaging.org/generations/gen27-2/toc.cfm
MELZER, I. and ODDSSON, L.I. The effect of a cognitive task on voluntary step execution in
healthy elderly and young individuals. In: J Am Geriatr Soc. 2004, vol. 52, p. 1255-1262. ISSN
0002-8614.
MIREMAN, A. et al. Association between performance on Timed Up and Go subtasks and mild
cognitive impairment: further insights into the links between cognitive and motor function. In:
J Am Geriatr Soc. 2014, vol. 62, no. 4, p.673-8.
162
MITCHELL, A.J. and SHIRI-FESHKI, M. Rate of progression of mild cognitive impairment
to dementia - meta-analysis of 41 robust inception cohort studies. In: Acta Psychiatrica
Scandinavica. 2009, vol. 119, no. 4, p. 252-265. ISSN 1600-0447.
MITRUSHIN, M.N. et al. Handbook of Normative Data for Neuropsychological Assessment.
Oxford: Oxford University Press Inc, 2005. ISBN 9780195169300.
MUIJDEN, J. V., BAND, G.P.H. and HOMMEL, B. Online game training aging brains: limited
transfer to cognitive control functions. In: Frontiers in Human Neuroscience. 2012, vol. 6, no.
1, p. 1-13. ISSN 1662-5161.
MYSLIVEČEK, J. Základy neurověd. Praha: Triton, 2003. ISBN 80-7254-234-6.
NAGAMATSU, L.S. et al. Physical activity improves verbal and spatial memory in older adults
with probable mild cognitive impairment: a 6-month randomized controlled trial. In: J Aging
Res. 2013:861893. ISSN 2090-2204.
NAGY, E., et al. Postural control in elderly subjects participating in balance training. In: Eur J
Appl Physiol. 2007, vol. 100, p. 97–104. ISSN 1439-6319.
National Institute for Health and Clinical Excellence, Social Care Institute for Excellence.
Dementia: The NICE-SCIE Guideline on Supporting People with Dementia and Their Carers
in Health and Social Care. National Institute for Health and Clinical Excellence website, 2011.
[6.11.2014] Dostupné na: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10998/30320/30320.pdf
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline for Falls: assessment and
prevention of falls in older people. London, UK: 2013. Clinical guideline no. 161. 33 p.
National Institute for Clinica Excellence (NICE) Royal Colleg of Nursing. AGS/BGS Clinical
Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons Clinical Practice guideline for the
assessment and prevention of falls in older people. London, UK: 2005. 95 p. ISBN 1-904114-
17-2.
National Institute for Health and Clinical Excellence, Social Care Institute for Excellence.
Dementia: The NICE-SCIE Guideline on Supporting People with Dementia and Their Carers
in Health and Social Care. National Institute for Health and Clinical Excellence website, 2011.
[6.11.2014] Dostupné na: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10998/30320/30320.pdf
NAVRÁTILOVÁ,P., ČERNÍK, M. Neuropsychologická diagnostika a rehabilitace. Dostupné
na:
[http://r.search.yahoo.com/_ylt=A0LEVihqOFtUxOQAuFYPxQt.;_ylu=X3oDMTByMG04Z
2o2BHNlYwNzcgRwb3MDMQRjb2xvA2JmMQR2dGlkAw--
/RV=2/RE=1415293163/RO=10/RU=http%3a%2f%2fwww.phil.muni.cz%2fwups%2fhome
%2fDownloads%2fdalsi-studijni-
materialy%2fneuropsychologie%2fNeuropsychologick_%2520diagnostika%2520a%2520reh
abilitace%2520-
%2520roz___en_%2520verze.doc/RK=0/RS=6yKZqAtARW.1Vc892OwFA7HgGRY-]
163
NÉMETH, F. a BABČÁK, M. Poruchy chôdze a pády. Zdroj: NÉMETH, F. et al. Geriatria a
geriatrické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2009. s. 52-54. ISBN 978-80-8063-314-1.
NEWTON, R.Validity of the Multi-Directional Reach Test: a practical measure for limits of
stability in older adults. In: J Gerontol Med Sci. 2001, 56A, M248-M252. ISSN 1079-5006.
NIE, H. et al. The prevalence of mild cognitive impairment about elderly population in china:
A meta-analysis. In: International Journal of Geriatric Psychiatry. 2011, vol. 26, no. 6, p.558–
563. ISSN1099-1166.
NITZ, J.C. and CHOY, N.L. The efficacy of a specific balance strategy training programme for
preventing falls among older people: a pilot randomized controlled trial. In: Age Ageing. 2004,
vol. 33, no. 1, p. 52–58. ISSN 0002-0729.
NIU, Y.X. et al. Cognitive stimulation therapy in the treatment ofneuropsychiatric symptoms
in Alzheimer’s disease:a randomized controlled trial. In: Clinical Rehabilitation. 2010, vol. 24,
no. 1, p. 1102–1111. ISSN 0269-2155.
ODDSSON, L., BOISSY, P. and MELZER, I. How to improve gait and balance function in
elderly individuals- compliance with principles of training. In: Euro Rev Aging Phys Activity.
2007, vol. 4, no. 1, p. 15-23. ISSN 1813-7253.
OLIVER, D. et al. Risk factors and risk assessment tools for fallsa in hospital in-patients,
a systematic review. In: Age Ageing. 2004, vol. 33, no. 2, p. 122-130. ISSN 0002-0729.
OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita
Palackého, 2003. 91 s. ISBN 80-244-0625-X.
ORR, R., RAVMOND, J. and FIATARONE, S.M. Efficancy of progressive resistance training
on balance performance in older adults: a systematic review of randomized controlled trials.
In: Sport Med. 2008, vol. 38, no. 1, p. 317-343. ISSN 0905-7188.
PATLA, A.E and SHUMWAY-COOK, A. Dimensions of mobility. Defiying the complexity
and dificulty associated with comminity mobility. In: J Aging Phys Activity. 1999, vol. 7, p. 7-
19. ISSN 1063-8652.
PATLA, A.E. Strategies for dynamic stability during adaptive human locomotion. In: IEEE
Eng Med Biol Mag. 2003, vol. 22, no. 1, p. 48-52. ISSN 0739-5175.
PARK, D.C. and REUTER-LORENZ, P. The adaptive brain: Aging and neurocognitive
scaffolding. In: Annual Review of Psychology. 2009, vol. 60, no. 1, p. 173-196. ISSN 1548-
5943.
PELLECCHIA, G.L. Dual-task training reduces impact of cognitive task on postural sway.
In: J Mot Behav. 2005, vol. 37, no. 1, p. 239-246. ISSN 0022-2895.
PERRY, J. and BURNFIELD, J.M. Gait analysis: normal and pathological function. 2nd
edition. Thorofare: SLACK Incorporated, 2010. 576 p. ISBN: 978-1-55642-766-4.
PETERSEN, R.C. et al. Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men. The Mayo
Clinic study of aging. In: Neurology. 2010, vol. 75, no. 10, p. 889-897. ISSN 1526-632X.
164
PETERSEN, R.C. Clinical practice. Mild cognitive impairment. In: New England Journal of
Medicine. 2011, vol. 364, no. 23, p.2227–2234. ISSN 0028-4793.
PFEFFER, R.I. Measurement of functional activities in older adults in the community. In:
Journal of Gerontology. 1982, vol. 37, no. 3, p. 323-329. ISSN 1552-4523.
PICHIERRI, G. et al. Cognitive and cognitive-motor interventions affecting physical
functioning: a systematic review. In: BMC Geriatr. 2011, 11:29. ISSN 1471-2318.
PLOUGHAMAN, M. Exercise is brain food: The effects of physical activity on cognitive
function. In: Developmental Neurorehabilitation. 2008, vol. 11, no. 3, p. 236-240. ISSN 1751-
8423.
PREISS, M. a kol. Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha. 3. prepracované
vydanie. Praha, 2012. ISBN 978-80-87142-19-6.
PRAAG, H. Exercise and the brain: something to chew on. In: Trends in Neurosciences. 2009,
vol. 32, no. 5, p. 283-290. ISSN 0166-2236.
PRADO, J.M., STOFFREGEN, T.A. and DUARTE, M. Postural sway during dual tasks in
young and elderly adults. In: Gerontology. 2007, vol. 53, no. 5, p. 274-281. ISSN 0022-1422.
PREISS, M. a kol. Tvorba rodokmenu-pokus o neuropsychologickou zkoušku. Pilotní studie.
In: Psychiatrie. 2003, roč. 7, č. 4, s. 272-275. ISSN 1762-5718.
PREISS, M. a kol. Krátkodobá subjektívní efektivita kombinovaného tréninku (Trénování
paměti a tělesného cvičení) u seniorů. In: Psychologie pro praxi. 2011, roč. 46, č. 1-2,
s. 95-108. ISSN 1803-8670.
PREISS, M. Paměťový test učení pro klinickou praxi. In: Československá psychologie. 1994,
roč. 38, č. 1, s. 257-265. ISSN 0009-062X.
PREISS, M. a PREISS, J. Test cesty. 2. vydanie. Bratislava: Psychodiagnostika, 2006.
REELICK, M.F . et al. The influence of fear of falling on gait and balance in older people.
In: Age Ageing. 2009, vol. 38, p. 435-440. ISSN 0002-0729.
REIJNDERS, J. and Van BOXTEL, M. Cognitive interventions in healthy older adults and
people with mild cognitive impairment: a systematic review. In: Ageing Res Rev. 2013, vol. 12,
no. 1, p. 263-75. ISSN 1568-1637.
REITAN, R.M. and WOLFSON, D. The Halstead - Reitan Neuropsychological Test Batery.
Neuropsychology Press, 1985. 731 p. ISBN 978-0-387-77579-1.
ROBERTSON, I.H., et al. The structure of normal human attention: The Test of Everyday
Attention. In: Journal of the International Neuropsychological Society. 1996. vol. 2, no. 1,
p. 525-534. ISSN 1355-6177.
165
ROCHESTER, L. et. al. Attending to the task: interference effects of functional task on walking
in Parkoinsons disease and the roles of cognition, depression fatigue and balance. In: Arch Phys
Med Rehabil. 2004, vol. 85, no. 10, p. 1578-1585. ISSN 0003-9993.
ROSS-SWAIN, D. RIPA–P. Complete Kit includes: Examiner’s Manual. 25 Record Forms,
and 25 Profile/Summary Forms, all in a sturdy storage box. (1999).
RŮŽIČKA, E. Pamäť. Zdroj: AMBLER, Z. a kol. Klinická neurologie, I. část obecná.
2. vydanie. Praha 10: Triton s.r.o., 2008. 976 s. ISBN 978- 80- 7387- 157- 4.
RŮŽIČKA, E. et al. Syndrom instability s pády. Zdroj: KALVACH, Z. a kol. Geriatrické
syndromy a geriatrický pacient. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. s. 168-194. ISBN
978-80-247-2490-4.
RUBENSTEIN, L.Z. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for
prevention. In: Age Ageing. 2006, vol. 35-S2, ii37-ii41. ISSN 0002-0729.
RUBENSTEIN, L.Z. and JOSEPHSON, K.R. Guidelines for prevention of falls in older person.
In: J Am Geriatr Soc. 2001, vol. 49, no. 1, p. 664-672. ISSN 1532-5415.
RYBÁR, J., BEŇUŠKOVÁ, Ľ. a KVASNIČKA, V. Kognitívne vedy. Bratislava: Kalligram,
2002. 357 s. ISBN 80-7149-515-8 2.
RYBÁR, J., KVASNIČKA, V. a FARKAŠ, I. Cognitive approach to exploration. Zdroj:
RYBÁR, J., KVASNIČKA, V. a FARKAŠ, I. Jazyk a kognícia. Bratislava: Kalligram, 2005.
p. 13-20 (in Slovak).
ŘÍČAN, P. Test intelektového potenciálu. Psychodiagnostické & Didaktické testy. Bratislava.
IQ1: Test Intelektového Potenciálu (T.I.P.), 1971.
SALMINEN, M. et. al. Effects of risk-based multifactorial fall prevention program on maximal
isometric muscle strength in community-dwelling aged: a randomized controlled trial.
In: Aging Clin Exp Res. 2008, vol. 20, p. 487-493. ISSN 0394-9532.
SAPER, C.B. Integration of sensory and motor function. Zdroj: KANDEL, E. R. et al.
Principles of Neural Science. Fifth Edition. (Principles of Neural Science (Kandel) New York:
McGraw-Hill, 2000. ISBN-13 978-0071390118 .
SECER, I. and SATYEN, L. Training Skills of Divided Attention among Older Adults.
In: Journal of Articles in Support of the Null Hypothesis. 2013, vol. 9, no. 2, p. 62-78. ISSN
1539-8714.
SCHERDER, E. et al. Gait in ageing and associated dementias; its relationship with
cognition. In: Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2007, vol. 31, no. 4, p. 485-497. ISSN
0149-7634.
SCHOENE, D. et al. The effect of interactive cognitive-motor training in reducing fall risk in
older people: a systematic review. In: BMC Geriatr. 2014, vol 14: 107. ISSN 1471-2318.
166
SHUMWAY-COOK, A. et al. Effectiveness of a community- based multifactorial intervention
on falls and fall risk factors in community-living older adults: a randomized, controlled trial.
In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007, vol. 62, p. 1420-1427. ISSN 1079-5014.
SHUMWAY-COOK, A. et al. The effect of multidimensional exercises on balance,mobility
and fall risk in community dwelling older adults. In: Phys Ther. 1997, vol. 77, p. 46-57. ISSN
0031-9023.
SHUMWAY-COOK, A., BRAUER, S. and WOOLLACOTT, M. Predicting the probabilty for
falls in community dwelling older adults using the Timed Up and Go Test. In: Phys Ther. 2000,
vol. 80, p. 896-903. ISSN 0031-9023.
SHUMWAY-COOK, A.et.al. Falls in the Medicare population: incidence, associated factors
and impact on health care. In: Phys Ther. 2009, vol. 89, p. 342-332. ISSN 0031-9023.
SHUMWAY-COOK, A. and WOOLLACOTT, M.H. Motor Control. 4 th. ed. Philadephia,
Baltimore, 2012. 641 p. ISBN 978-1-60831-018-0.
SILUSPADOL, P. et.al. Training-related changes in dual-task walking performance of eldery
persons with balance impairment: a double-blind, randomized controlled trial. In: Gait
Postrure. 2009, vol. 29, p. 634-639. ISSN 1879-2219.
SILUSPADOL, P., SHUMWAY-COOK, A. and WOOLLACOTT, M. Training of balance
under single and dual task conditions in older adults with balance impairment: three case
reports. In: Phys Ther. 2006, vol. 86, p. 269-281. ISSN 0031-9023.
SILUSPADOL, P. et al. Effects of single-task versus dual-task training on balance performance
in older adults: a double-blind, randomized controlled trial. In: Arch Phys Med Rehabil. 2009,
vol. 90, p. 381–387. ISSN 0003-9993.
SIU, K.CH. et al. Does inability to allocate attention contribute to balance constraints during
gait in older adults? In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008, vol. 63, no. 12, p. 1364-1369.
ISSN 1079-5014.
SIU, K.S. and WOOLLACOTT, M. H. Attentional demands of postural control: the ability to
selectively allocate information-processing resources. In: Gait Posture. 2007, vol. 25, p. 121-
126. ISSN 1879-2219.
SJOSTEN, N.M. et. al. A multifactorial fall prevention programme in home-dwelling elderly
people: a randomized-controlled trial. In: Public Health. 2007, vol. 121, p. 308-318. ISSN
0033-3506.
SMANIA, N. et al. Rehabilitation of sensorimotor integration deficits in balance impairment of
patients with stroke hemiparesis a before/after pilot study. In: Neurol Sci. 2008, vol. 29, no. 1,
p. 313-319. ISSN 0317-1671.
SOHLBERG, M.K.M. and MATEER, C.A. Cognitive rehabilitation: An integrative
neuropsychological approach. New York: Guilford Press, 2001.
167
SPECTOR, A., ORRELL, M. and WOODS, B. Cognitive Stimulation Therapy (CST): effects
on different areas of cognitive function for people with dementia. In: International Journal of
Geriatric Psychiatry. 2010, vol. 25 , no. 12, p. 1253-1258. ISSN 1099-1166.
SPECTOR, A., GARDNER, C. and ORRELL, M. The impact of Cognitive Stimulation
Therapy groups on people with dementia: views from participants, their carers and group
facilitators. In: Ageing & Mental Health. 2011, vol. 15, no. 8, p. 945-949. ISSN 1360-7863.
SPITZER, W., DOBSON, A. and HALL, J. Measuring the quality of life of cancer patients:a
concise QL-Index for use by physicians. In: Journal of Chronic Diseases. 1981, vol. 34, no. 1,
p. 585-597. ISSN 1752-9824.
SQIURE, L. Fundamental Neuroscience. 4th edition. London: Academic Press, 2012.
ISBN 9780123858702.
STROOP, J. Studies of interference in serial verbal reactions. In: Journal of Experimental
Psychology. 1935, vol. 18, no. 1, p. 643-662. ISSN 1747-0218.
SUTTANON, P. et al. Feasibility, safety and preliminary evidence of the effectiveness of a
home-based exercise programme for older people with Alzheimer’s disease: a pilot randomized
controlled trial. In: Clin Rehabil. 2013, vol. 27, no. 5, p. 427-38. ISSN 1671-5926.
SVOBODA, M. Psychologická diagnostika dospělých. Praha: Portál, 2005. 342 s. ISBN 80-
7367-050-X.
SWANSON, L. W. Brain architecture. Understanding the basic plan. Oxford: Oxford
University Press, 2003. ISBN 0195105052.
ŠVORC, P., KUJANÍK, Š. a BRAČOKOVÁ, I. Fyziológie človeka. 2005. s. 242-246. ISBN
80-89061-92-2.
ŠTOLFOVÁ, H. Tvorba rodokmenu-první zkušenosti s experimentální neuropsychologickou
metodikou. Dilomová práce. Praha: FF UK, 2004.
TABBARAH, M., CRIMMINIS, E.M. and SEEMAN, T.E. The relationship between cognitive
and physical performance: MacArthur studies of successful aging. In: J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2002, vol. 57, p. 228-235. ISSN 1079-5014.
TANGEN, G.G. et al. Relationships between balance and cognition in patients with subjective
cognitive impairment, mild cognitive impairment, and Alzheimer disease. In: Phys Ther. 2014,
vol. 94, no.8, p.1123-34. ISSN 0031-9023.
TAKÁČ, P., ONDOVÁ, P. and KUBINCOVÁ, A. Assessment and modification of
coordination abilities in elderly within the framewok of complex rehabilitation Ocena i
modyfikacje zdolnośti koordynacyjnych u osób starszych w ramach kompleksowej rehabilitacji
v Konsekwencje upadków u osób starszych. In: Problemy w leczeniu i w rehabilitacji.
Rzeszów: Bonus Liber, 2013. s. 251-275. ISBN 978-83-7338-857-1
168
TEIXEIRA, C.V. et al. Non-pharmacological interventions on cognitive functions in older
people with mild cognitive impairment. In: Archives of Gerontology and Geriatrics. 2011. ISSN
0167-4943.
TINETTI, M. et al. Falls efficacy as a measure of fear of falling. In: Journal of Gerontology.
1990, vol. 45, no. 6, p. 239-243. ISSN 2155-1197.
TINETTI, M.E., DOUCETTE, J.T. and CLAUS, E.B. The contribution of predisposing
and situational risk factors to serious fall injuries. In: J Am Geriatr Soc. 1995, vol. 43, no. 1,
p. 1207-1213. ISSN 1532-5415.
TINETTI, M.E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients.
In: JAGS. 1986, vol. 34, no. 1, p. 119-126. ISSN 1532-5415.
TINETTI, M.E. et al. Falls efficacy as a measure of fear of falling. In: Journal of
Gerontology. 1990, vol. 45, no. 6, p. 239-243. ISSN 1447-0594.
TORRES-PVIEDO, G. and TING, L.H. Muscle synergies characteriying human postural
responses. In: J Neorophysiol. 2007, vol. 98, p. 2144-2156. ISSN 0022-3077.
TRENNERY, M. et al. Stroop Neuropsychological Screening Test Manual. Adessa. FL:
Psychological Assessment Resources (PAR), 1989.
UEMURA, et al. "Cognitive function affects trainability for physical performance in exercise
intervention among older adults with mild cognitive impairment." In: Clin Interv Aging. 2013,
vol. 8, no. 1, p. 97-102. ISSN 1176-9092.
UNVERZAGT, F.W. et al. The indiana alzheimer disease center's symposium on mild
cognitive impairment. Cognitive training in older adults: Lessons from the active study.
In: Current Alzheimer Research. 2009, vol. 6, no. 4, p. 375-383. ISSN 1567-2050.
VAILLANT, J. et al. Balance, aging, and osteoporosis: effects of cognitive exercises combined
with physiotherapy. In: Joint Bone Spine. 2006, vol. 73, p. 414-418. ISSN 1297-319X.
VAJDLIČKOVÁ, K. a KOLIBÁŠ, E. Príručka k administrácii štandardizovaného MMSE
(SMMSE) [online]. Slovenská verzia. [cit. 2014-09-02]. Dostupné na:
http://www.alzheimer.sk/download/pfizerblok.pdf
VANDERVELDE, T.J., WOOLLACOTT, M.H. and SHUMWAY-COOK, A. Selective
utilization of spatial working memory resources during stance posture. In: NeuroReport. 2005,
vol. 16, no. 1, p. 773-777. ISSN 0959-4965.
VAN IERSEL, M.B. et al. Executive functions are associated with gait and balance in
community-living elderly people. In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008, vol. 63, p. 1344-
1349. ISSN 1079-5014.
Van IERSEL, M.B. et al. The effect of cognitive dual tasks on balance during walking in
physically fit elderly people. In: Arch Phys Med Rehabil. 2007, vol. 88, p. 187-191. ISSN 0003-
9993.
169
Van UFFELEN, J.G. et al. The effects of exercise on cognition in older adults with and without
cognitive decline: a systematic review. In: Clinical Journal of sport Medicine: Official Journal
of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2008, vol. 18, p. 486-500. ISSN 1050-642X.
VAŇKOVÁ, H., JURÁŠKOVÁ, B. a HOLMEROVÁ, I. Prevalence kognitivních poruch v
domovech pro seniory. In: Čes Ger Rev. 2008, vol. 6, no. 4, p. 253– 262. ISSN 1214-0732.
VAŘEKA, I. Posturální stabilita (I. část). Terminologie a biomechanické principy.
In: Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2002, roč. 9, č. 4, s. 115-121. ISSN 1211-2658.
VAŘEKA, I. Posturální stabilita (II. část). Řízení, zajištění, vývoj, vyšetření. In: Rehabilitace
a fyzikální lékařství. 2002, roč. 9, č. 4, s. 122-129. ISSN 1211-2658.
VAŘEKA, I. Pronace/everze v subtalárním kloubu vyvolaná flexí v kolením kloubu
v uzavřeném kinematickém řeťezci. In: Rehabil. Fyz. lék. 2004, roč. 11, č. 4, p. 163-168. ISSN
1211-2658.
VAŘEKA, I.a VAŘEKOVÁ, R. Kineziologie nohy. Olomouc, 2009. 187s. ISBN 978-80-244-
2432-3.
VÉLE, F. Kineziologie posturálního systému. Praha: Karolinum, 1995. 85 s. ISBN 80-7184-
100-598.
VÉLE, F. Kineziologie: Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a
terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9.
VÉLE, F. a kol. Úvaha nad problémem „stability“ ve fyzioterapii. In: Rehabilitace a fyzikální
lékařství. 2001, roč. 8, č. 3, s. 103-105. ISSN. 1211-2658.
VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, 2006b. 375 s. ISBN 80-7254-837-9.
VERGHESE, J. et al.Walking while talking: effect of task prioritization in the elderly. In: Arch
Phys Med Rehabil. 2007, vol. 88, p. 50-53. ISSN 0003-9993.
VERMUELEN, J. et al. Does a falling level of activity predict disability development in
community-dwelling elderly people? In: Clin Rehabil. 2013, vol. 27, no. 6, p. 546-54. ISSN
1671-5926.
VONKOMER, J. DRČ – II, Disjunktívny reakčný čas. Bratislava: Psychodiagnostika, s.r.o.,
1992.
VYBÍRAL, Z. a ROUBAL, J. Současná psychoterapie. Praha: Portál, 2010. ISBN 978-80-
7367-682-7.
WANG, X. et al. Cognitive motor interference for preventing falls in older adults: a systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials. In: Age Ageing. 2015 vol. 44, no. 2,
p. 205-12. ISSN 0002-0729.
170
WEBER, A.M. and SELAGOWITZ, S.J. The Attentional Capacity Test (ACT). Paper
presented at the 17th Annual meeting of the International Neuropsychology Society,
Vancouver, Canada, 1989.
WIENS, A.N., McMINN, M.R. and CROSSEN, J.R. Auditory Verbal Learning Test:
Developmental norms for healthy young adults. In: The Clinical Neuropsychologist. 1988, p.
267-287. ISSN 1385-4046.
WILSON, B. 2002. Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation.
In: Neuropsychological rehabilitation. vol. 12, no. 2, p. 97-110. ISSN 0960-2011.
WILSON, B.A. et.al. Rivermead Behavioural Memory Test. [online] Third Edition (RBMT-3).
2008. [cit. 2014-11-14] Dostupné na:
http://www.pearsonclinical.co.uk/Psychology/AdultCognitionNeuropsychologyandLanguage/
AdultMemory/RivermeadBehaviouralMemoryTestThirdEditionRBMT3/ForThisProduct/Barb
araWilsoninterview.aspx
WILLIAMS, G.P. and MORRIS, M.E. High-level mobility outcomes following acquired brain
injury: a preliminary evaluation. In: Brain Inj. 2009, vol. 23, no. 1, p. 307-312. ISSN 0269-
9052.
WINBLAD, B. et al. Mild cognitive impairment--beyond controversies, towards a consensus:
Report of the international working group on mild cognitive impairment. In: Journal of Internal
Medicine. 2004, vol. 256, no. 3, p. 240-246. ISSN 0884- 8734.
WINOGRAD, CH. et.al. Development of a physical performance and mobility examination.
In: J Am Geriatr Soc. 1994, vol. 42, no. 1, p. 743-749. ISSN 1532-5415.
WINTER, D.A. et al. Biomechanical walking pattern changes in the fit and healthy eldery.
In: Phys Ther. 1990, vol. 70, p. 340-347. ISSN 0915-5287.
WINTER, D.A. Human balance and posture control during standing and walking. In: Gait
Posture. 1995, vol. 3, no. 4, p. 193-214. ISSN 1879-2219.
WOLFSON, L. et.al. A dynamic posturography study of balance in healthy eldery.
In: Neurology. 1992, vol. 42, no. 11, p. 2069-2075. ISSN 0885-9701.
WOODS, B. et al. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with
dementia. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, 2, No.: CD005562.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medzinárodní klasifikace funkčních schopností,
disability a zdraví. Praha: Grada, 2001. 287 s. ISBN 92-4-154542-9.
WOOLLACOTT, M. and SHUMWAY-COOK, A. Attention and the control of posture and
gait: a rewiew of an emerging area of research. In: Gait Posture. 2002, vol. 16, no. 1, p. 1-14.
ISSN 1879-2219.
WRISLEY, D.M. et al. Reliability of the Dynamic Gait index in people with vestibular
disorders. In: Arch Phys Med Rehabil. 2003, vol. 84, p. 1528-1533. ISSN 0003-9993.
171
ZIJLSTRA, A. Do dual tasks have an added value over single tasks for balance assessment in
fall prevention programs? A mini-review. In: Gerontology. 2008, vol. 54, p. 40-49. ISSN 2155-
1197.
ZUNG. Zungov dotazník depresie. 1991. [cit. 2.12.2014] Dostupné na:
http://psychology.wikia.com/wiki/Zung_Self-Rating_Anxiety_Scale
YANG, Y.R. et al. Dual task related gait changed in individuals with stroke. In: Gait Posture.
2007, vol. 25, no. 2, p. 185-190. ISSN 1879-2219.
YANGUAS, J. J. et al. Effectiveness of a non pharmacological cognitive intervention on elderly
factorialanalisys of Donostia Longitudinal Study. In: Advances in Gerontology. 2008, vol. 20,
no. 3, p. 30-41. ISSN 2079-0570.
YANGUAS, J. J. et al. Estudio longitudinal Donostia de enfermedad de Alzheimer. Salamanca:
Témpora, 2006.
YARDLEY, L. et al. Development and initial validation of the Falls Efficacy ScaleInternational
(FES-I). In: Age and Ageing. 2005, vol. 34, no. 6, p. 614-619. ISSN 0002-0729.
www.cognitive-rehab.org.uk [cit. 12.2.2014]
www.braintreetraining.co.up [cit. 12.5.2014]
(the Otago Program, www.acc.co.nz/preventing-injuries/at-home/olderpeople/ informationfor-older-people/otago-exerciseprogram/index.htm)
[cit. 2.8.2014]
172
Zoznam skratiek
AC area of contact- plochy kontaktu
ADL angl. Activity of Daily Life
AL area of load - úložná plocha
AMPS Assessment of Motor and Process Skills
APT Attention Processs Training Test
ARAT Action resarch Arm test
AS area of support - oporná plocha
AVLT auditory verbal learning test
BADLS Bristolská škála aktivít každodenného života
BBS Berg balance scale
BDI Beck depresion inventory
BESTest Balance Evaluation – Systems Test
BK bedrový kĺb
BMI body mass index
BS base of support - oporná báza
BG bazálne gangliá
CAHAI Chedoke Upper Limb and hand Activity Inventory
CMP Cievna mozgová príhoda
CNS centrálna nervová sústava
COG center of gravity
COM center of body mass- ťažisko
COP centre of pressure
CT Počítačová rtg tomografia
CTSIB Clinical test for Sensory Interaction in Balance
ČK členkový kĺb
DGI Dynamic gait index
DK dolná končatina
DRČ disjunktívny reakčný čas
DT dual task- dvojité kognitívne úlohy
D-USG Dopplerovská ultrasonografia
EEG Elektroencefalografické vyšetrenie
EKG elektrokardiografia
EMG elektromyografia
EP Mozgové evokované potenciály
FAQ Dotazník funkčného stavu
FES Falls efficacy scale
FGA Functional Gait Assessment
FGI Funkčný geriatrický index
FIM Functional Independence Measure
fMRI Funkčné MRI
GABA aminomaslová kyselina
GARS Gait Assessment Rating Scale
GOM Up ang Go manual
GOC Up and Go cognitive
GIT gastro-intestinálny trakt
HK horné končatiny
HSS hlboký stabilizačný systém
ICF International classification of Functioning, Disability and Health
IQ inteligenčný kvocient
IS konfidenčný interval
JHFS Jebsenov – Taylorov test motoriky ruky
KK kolenný kĺb
MAM16 Manual Ability measure
MCI angl. Mild Cognitive Impairment
MMPI Minesotský mnohofázový test
MMSE Mini Mental State Examination
MOCA Montreal Cognitive Assessment
MRI magneticko – rezonančné zobrazovanie
MRS Magneticko – rezonančná spekroskopia
Ms milisekundy
NCCEA Neurosensory Center Comprehensive Examination for Aphasia
OGA Observation gait analysis
PET Pozitrónová emisná tomografia
POMA Performance – Oriented Mobility Assesment
173
RBMT Rivermeadský behaviorálny pamäťový test
RF retikulárna formácia
RNK ribonukleová kyselina
RVGA Rivermeadské vizuálne hodnotenie chôdze
s sekundy
SPECT Jednofotónovaá emisná tomografia
SPPT Short Physical Performance Battery
SVH Skóre vizuálneho hodnotenia funkčnej úlohy ruky
SWWT Stop walking when talking
TIP Test intelektového potenciálu
TK Tlak krvi
TKF Tréning kognitívnych funkcií
TMT Trail making test
TUG Timed Up and Go test
WFMT Wolf Motor Function Test
WHO World Health Organization
Zoznam obrázkov v teoretickej časti
Obr. 1 Brocova a Wernickeho oblasť
Obr. 2 Rôzne formy pamäti a učenia
Obr. 3 Rozloženie asociačných oblastí v mozgovej kôre
Obr. 4 Podiel senzorických, motorických a asociačných oblastí v mozgovej kôre
Obr. 5 Sluchová, zraková a motorická kôra
Obr. 6 Funkcia jednotlivých lalokov
Obr. 7 Konceptuálny model posturálnej kontroly
Zoznam tabuliek v teoretickej časti
Tab.1 Porovnanie typov balančného tréningu
Tab.2 Analýza chôdze
Tab.3 Hlavné oblasti pozorovania chôdze
174
Zoznam tabuliek vo výskumnej časti
Tab.č.4 Charakteristika vzorky.
Tab.č.5a Pamäťový test učenia – Auditory verbal learning test (AVLT). Štatistické porovnanie pred tréningom
priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Tab.č.5b Pamäťový test učenia – Auditory verbal learning test (AVLT) – štatistické porovnanie výsledkov medzi
skupinami 10 týždňov po tréningu .
Tab.č.5c Pamäťový test učenia – Auditory verbal learning test (AVLT) – štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov
po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.6a Addenbrookský kognitívny test. Štatistické porovnanie pred tréningom priemerné hodnoty a smerodajná
odchýlka.
Tab.č.6b Addenbrookský kognitívny test - štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10 týždňov po tréningu
.
Tab.č.6c Addenbrookský kognitívny test - štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.7a Hodnotenie pozornosti Stropovým testom, porovnanie výsledkov pred tréningom – priemerné hodnoty
a smerodajná odchýlka.
Tab.č.7b Stroopov test - štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10 týždňov po tréningu .
Tab.č.7c Stroopov test - štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov po tréningu vrámci skupín .
Tab.č.8a Hodnotenie psychomotorického tempa Trail making testom (TMT) a disjunktívnym reakčným časom (DRČ).
Porovnanie výsledkov testov pred tréningom priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka .
Tab.č.8b TMT a DRČ- štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10 týždňov po tréningu .
Tab.č.8c TMT a DRČ- štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.9a Vizuomotorická koordinácia hodnotená Nine hole peg testom – testom 9 dier . Porovnanie výsledkov testov
pred tréningom priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka .
Tab.č.9b Vizuomotorická koordinácia hodnotená Nine hole peg testom - štatistické porovnanie výsledkov medzi
skupinami 10 týždňov po tréningu .
Tab.č.9c Nine hole peg test - štatistické porovnanie výsledkov 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.10a Komplexné hodnotenie rovnováhy prostredníctvom BESTestu. Porovnanie výsledkov testu pred tréningom
priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Tab.č.10b Komplexné hodnotenie rovnováhy prostredníctvom BESTestu - štatistické porovnanie výsledkov medzi
skupinami 10 týždňov po tréningu .
Tab.č.10c BESTest - 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.11a Hodnotenie rýchlosti chôdze prostredníctvom testov Up ang Go, TUG – Dual Task ( s dvojitou úlohou) ,
TUG manual (nosenie šálky), TUG cognitive (chôdza vzad). Porovnanie výsledkov testov pred tréningom –
priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Tab.č.11b Up and Go, TUG - DT, TUG manual, TUG cognitive – štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10
týždňov po tréningu .
Tab.č.11c Up and Go, TUG - DT, TUG manual, TUG cognitive 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.12a Hodnotenie rizika pádov Tinnetiovým hodnotením rovnováhy . Porovnanie výsledkov testov pred tréningom
– priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Tab.č.12b Hodnotenie rizika pádov Tinnetiovým hodnotením rovnováhy - štatistické porovnanie výsledkov medzi
skupinami 10 týždňov po tréningu .
Tab.č.12c Hodnotenie rizika pádov Tinnetiovým hodnotením rovnováhy - 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.13a Hodnotenie rizika pádov prostredníctvom testov funkčného natiahnutia dopredu, laterálne a dozadu .
Porovnanie výsledkov testov pred tréningom – priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Tab.č.13b Funkčné natiahnutie dopredu, laterálne a dozadu – štatistické porovnanie výsledkov medzi skupinami 10
týždňov po tréningu .
Tab.č.13c Funkčné natiahnutie dopredu, laterálne a dozadu – 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.14a Hodnotenie aktivít každodenného života, funkčných aktivít a kvality života. Porovnanie výsledkov
dotazníkov pred a po tréningu – priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka.
Tab.č.14b Hodnotenie aktivít každodenného života, funkčných aktivít a kvality života - štatistické porovnanie výsledkov
medzi skupinami 10 týždňov po tréningu .
Tab.č.14c Aktivity každodenného života, funkčné aktivity a kvalita života - 10 týždňov po tréningu vrámci skupín.
Tab.č.15 Korelácie posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií , rýchlosti chôdze, zvládania aktivít každodenného
života a strachu z pádov v experimentálnej skupine pred absolvovaním tréningu.
Tab.č.16 Korelácie posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií, rýchlosti chôdze, zvládania aktivít každodenného
života a strachu z pádov v experimentálnej skupine po absolvovaní tréningu.
Tab č.17 Korelácie posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií , rýchlosti chôdze, aktivít každodenného života
a strachu z pádov v kontrolnej skupine pred absolvovaním tréningu.
Tab č.18 Korelácie posturálnej kontroly a kognitívnych funkcií, rýchlosti chôdze, zvládania aktivít každodenného
života a strachu z pádov v kontrolnej skupine po absolvovaní tréningu.
175
Zoznam grafov vo výskumnej časti
Graf.č 1 Vývojový graf štúdie č.1
Graf.č 2 Vývojový graf štúdie č.2
Graf.č 3 Porovnanie priemerných hodnôt dosiahnutých skóre úrovní náročnosti tréningu v jednotlivých
programoch CogniPlus
Graf.č 4 Porovnanie priemerných hodnôt reakčných časov v jednotlivých programoch CogniPlus
Graf.č 5a,b,c Addenbrookský kognitívny test grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu vrámci
skupín a medzi skupinami
Graf.č 6a,b Stroopov test : grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu:
Graf.č 7a,b,c BESTtest : grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu vrámci skupín a medzi skupinami
Graf.č 8a,b Up and Go test – štyri formy : grafické porovnanie výsledkov pred a po tréningu
Graf.č 9a,b Funkčné natiahnutie dopredu, laterálne a dozadu: grafické porovnanie výsledkov pred a po
tréningu
Graf.č 10
Graf.č 11
Bristolská škála aktivít každodenného života– medziskupinové porovnanie pred a po tréningu
Spitzerov test kvality života– medziskupinové porovnanie pred a po tréningu
176
Príloha č. 1:
Obrazová príloha k jednotlivým typom tréningu
Intenzita pozornosti
ALERT S1 -bdelosť fázická
177
ALERT S2 Bdelosť vnútorná
Dlhodobá pamäť , učenie sa tvári a mien - NAMES
Krátkodobá pracovná pamäť – aktualizácia – vizuálna NBACK
178
Exekutívne funkcie
Pland S1 Schopnosť plánovať a konať - priority
Pland S2 Schopnosť plánovať a konať - cestovné časy
Pland S3 Schopnosť plánovať a konať –vybavenie úlohy
Vizuálno – motorická koordinácia - VISMO
179
Príloha č. 2:
BESTest - Test na hodnotenie rovnováhy (Balance Evaluation – Systems Test), (Horak,
2008). Test bol publikovaný a použitý s láskavým súhlasom profesorky Fay Horak.
Komplexný popis testu:
1. Pacienti by mali byť testovaní v topánkach s plochou pätou alebo bez topánok a ponožiek.
2. Ak musí pacient použiť pomôcku pri úkone , hodnoťte tento úkon o jednu kategóriu nižšie.
Súčet výkonov: Výpočet bodov v percentách
Sekcia I: ________/15 x 100 = ____ Biomechanické obmedzenia
Sekcia II: ________/21 x 100 = ____ Obmedzenie stability vo vertikále (v sede a v stoji)
Sekcia III: _______/18 x 100 = ____ Anticipačné prispôsobenia postury (pri zmene polohy)
Sekcia IV ________/18 x 100 = ____ Reaktívne aspekty stability
Sekcia V: ________/15 x 100 = ____ Senzorické aspekty stability
Sekcia VI: ________/21 x 100 = ____ Stabilita pri chôdzi
CELKOM: _______/108 bodov = ____ Celkové skóre
1. Biomechanické obmedzenia – maximálny počet 15 bodov
a) Hodnotená bola oblasť bázy - chodidiel skóre 3 - predstavovalo normálny základ
podpory, skóre 2 – jedno chodidlo bolo bolestivé, alebo bola prítomná deformita, skóre
1 – obidve chodidlá mali deformácie, alebo bolesti, skóre 0 – obe nohy mali deformácie
a bolesti.
b) Hodnotené bolo COM, skóre 3 predstavovalo normálne segmentové
anterioposteriórene (AP) a mediolaterálne zosúladenie (ML), primeranú krčnú a
driekovú lordózu a cervikálnu kyfózu, bez skoliózy, skóre 2- znamenalo abnormálne
AP alebo ML CoM zosúladenie alebo abnormálne segmentové posturálne zosúladenie,
skóre 1 znamenalo abnormálne AP alebo ML CoM zosúladenie a abnormálne
segmentové posturálne zosúladenie, skóre 0 abnormálne AP a ML CoM zosúladenie.
c) Hodnotená bola pevnosť a rozsah členkového kĺbu. Skóre 3 - predstavovalo
stabilný postoj na prstoch nôh s maximálnou výškou a stoj na pätách, s prednou časťou
chodidla hore. Skóre 2 - predstavovalo oslabenie buď obidvoch flexorov , alebo
extenzorov členka, postoj s menej ako maximálnou výškou. Skóre 1 predstavovalo
oslabenie v oboch flexoroch, alebo extenzoroch členka viazne len flexia, alebo len
extenzia , viazne postoj na špičkách, alebo na pätách. Obidva flexory a extenzory v
ľavom a pravom členku sú poškodené kompletne viazne postoj na špičky aj na päty.
180
d) Hodnotená bola bočná pevnosť bedra/trupu Skóre 3 - predstavovalo udržanie trupu
v zvislej polohe pri striedavom odtiahnutí oboch dolných končatín od podlahy na 10 s.
Skóre 2 - predstavovalo striedavú abdukciu dolných končatín od podlahy na 10s bez
udržania trupu v zvislej polohe. Skóre 1 – pacient dokáže abdukovať len jednu dolnú
končatinu na 10 s pri udržaní trupu vo vzpriamenej polohe. Skóre 0 – nedokáže
abdukovať ani jednu dolnú končatinu od podlahy na 10s, bez ohľadu na polohu trupu.
e) Hodnotená bola schopnosť vstať z podlahy a sadnúť si na podlahu. Skóre 3 predstavovalo
samostatný sed a zdvih od podlahy, skóre 2 – pacient potreboval
podopretie stoličky pri vstávaní od podlahy, alebo sadaní, 1 - pacient potreboval
podopretie stoličky pri vstávaní od podlahy, a sadaní. 0 – pacient nedokázal vykonať
úlohu.
Obmedzenie stability vo vertikále (v sede a v stoji) maximálny počet 21 bodov.
2. Pacient sedí na stoličke , má prekrížené ruky na prsiach a nakláňa sa do strany šikmo a
vertikálne. 3 – maximálny rozsah pohybu pri stabilnom trupe, 2 – menší rozsah pohybu, alebo
mierna nestabilita trupu, 1 – malý rozsah pohybu, výrazná nestabilita, alebo nemožnosť
návratu do východiskovej polohy, 0 - pád.
a) Funkčný dosah dopredu v cm .3 - Maximálny až po limit: >32 cm , 2 - Mierny: 16.5
cm - 32 cm , 1 - Slabý: < 16.5 cm ,0 - Žiadny .
b) Funkčný dosah do strany v cm vpravo a vľavo. 3b - Maximálne až po limit: > 25.5 cm
2 - mierne: 10-25.5 cm 1 - slabé: < 10 cm , 0 - žiadne merateľné naklonenie, alebo ho
treba držať .
3. Anticipačné posturálne prispôsobenie (pri zmene polohy) maximálny počet 18
bodov
a) Hodnotená je schopnosť vstať zo sedu. 3 body – postaví sa bez použitia rúk
a stabilizuje sa samostatne, 2 body - postaví sa na prvý pokus s použitím rúk 1 - postaví
sa po viacerých pokusoch alebo vyžaduje minimálnu pomoc k postaveniu, alebo
vyžaduje dotyk nohy alebo stoličky 0 - vyžaduje väčšiu alebo maximálnu pomoc
k postaveniu.
b) Hodnotená je schopnosť postavenia sa na prsty nôh - 3 body - pacient je stabilný
podobu 3 s pri dobrej výške , 2 – body ľahká nestabilita s výdržou 3 s. 1 - vydrží menej
ako 3 s. 0 – neschopný vykonať test.
c) Stoj na jednej nohe, hodnotený v sekundách. 3 body – stabilita s výdržou viac ako
20s., 2 body – pohyb trupu, alebo výdrž od 10-20 sekúnd., 1 bod stoj 2 – 10s., 0neschopný
vykonať test.
d) Chôdza po schodoch , hodnotí sa aj čas v sekundách. 3 body - stojí samostatne
a bezpečne a vykoná 8 krokov za < 10 sekúnd, 2 body - vykoná 8 krokov (10-20 sek.)
ale je nestabilný, napr. pri kladení chodidla, nadmerný pohyb trupu, váhanie alebo
nepravidelné kráčanie, 1 bod - urobí < 8 krokov – bez pomoci (napr. pomocného
181
predmetu) alebo > 20 sek. na 8 krkov, 0 bodov - urobí < 8 krokov za 10 s, aj keď
s pomocným predmetom .
e) Stoj s upaženou rukou so závažím 2,5 kg, do 75°. 3 body - zostáva stabilný, 2 body viditeľné
výkyvy trupu, 1 - robí kroky k nadobudnutiu rovnováhy /neschopný rýchleho
pohybu bez straty rovnováhy, alebo stráca rovnováhu, 0 - neschopný, alebo potrebuje
pomoc k stabilite.
4. Reaktívne aspekty stability - maximálny počet 18 bodov
a) Stoj na mieste, terapeut stojí za pacientom, za ramená ho potlačí dopredu, následne stojí
za pacientom, rukou medzi lopatkami ho potlačí dopredu. 3 body – pacient nadobudne
stabilitu členkami, bez pohybu rúk alebo bedier 2 – pacient nadobudne stabilitu
pohybmi rúk alebo pohybom bedier, 1 - pacient urobí krok k nadobudnutiu stability, 0
– pád .
b) Kompenzačné kroky dopredu, pacient vykoná veľký krok dopredu. 3 body –
nadobudne stabilitu samostatne jedným veľkým krokom (druhý vyrovnávací krok je
dovolený), 2 body - viac ako jeden krok je potrebný k nadobudnutiu rovnováhy , 1 bod
- urobí viacero krokov k nadobudnutiu rovnováhy, alebo potrebuje minimálnu pomoc
k zabráneniu pádu, 0 - spontánne padá.
c) Kompenzačné kroky dozadu, pacient vykoná veľký krok dozadu. 3 body – nadobudne
stabilitu samostatne jedným veľkým krokom (druhý vyrovnávací krok je dovolený), 2
body - viac ako jeden krok je potrebný k nadobudnutiu rovnováhy , 1 bod - urobí
viacero krokov k nadobudnutiu rovnováhy, alebo potrebuje minimálnu pomoc
k zabráneniu pádu, 0 - spontánne padá.
d) Kompenzačné kroky do strany vľavo a vpravo, 3 body - nadobudne rovnováhu
samostatne s jedným krokom normálnej dĺžky/šírky (skrížene alebo do strany O.K) 2 urobí
viacero krokov, ale rovnováhu nadobudne samostatne, 1 - urobí krok ale potrebuje
pomoc k zabráneniu pádu , 0 - padá, alebo nemôže vykročiť .
5. Senzorické aspetky stability - maximálny počet 15 bodov
Integrácia zmyslov pre udržanie rovnováhy (modifikovaný CTSIB).
a) Oči otvorené – stoj na pevnom, hodnotený je čas v s. 3 body – čas 30 s. stabilný,
2 body – čas 30 s. nestabilný, 1 bod – čas < 30s., 0 bodov – neschopný vykonať test.
b) Oči zatvorené –stoj na pevnom, hodnotený je čas v s. 3 body – čas 30 s. stabilný, 2
body – čas 30 s. nestabilný, 1 bod - čas< 30s., 0 bodov – neschopný vykonať test.
c) Oči otvorené –stoj na pene, hodnotený je čas v s. 3 body – čas 30 s. stabilný, 2 body –
čas 30 s. nestabilný, 1 bod - čas< 30s., 0 bodov – neschopný vykonať test.
d) Oči zatvorené –stoj na pene, hodnotený je čas v s.3 body – čas 30 s. stabilný, 2 body –
čas 30 s. nestabilný, 1 bod - čas< 30s., 0 bodov – neschopný vykonať test.
e) Stoj na rampe, oči zatvorené, prsty nahor, päty nadol, hodnotený je čas v s. 3 body –
čas 30 s. stabilný, 2 - stojí samostatne 30 s. s väčším kolísaním , 1- vyžaduje pomoc ,
alebo stojí bez pomoci 10-20 s., 0 - nedokáže stáť >10 s .
182
6. Stabilita pri chôdzi - maximálny počet 21 bodov, hodnotenie podľa času v sekundách.
Platí pre každý bod (a-g): 3 body = norma, 2 body – minimálne porušenie rovnováhy, 1 bod mierne
závažné porušenie rovnováhy, 0 –závažné porušenie rovnováhy. T.j.21 bodov =norma,
20-14 bodov = minimálne porušenie rovnováhy, 13 - 7 stredne závažné porušenie rovnováhy,
6 - 0 závažné porušenie rovnováhy.
a) Chôdza – rovný povrch 3 body 20 stôp., dobrá rýchlosť ( ≤ 5.5 sek), žiaden znak
nerovnováhy. 2 body - 20 stôp, pomalšia rýchlosť (>5.5 sek), žiaden znak nerovnováhy,
1 bod - kráča 20 stôp, znak nerovnováhy (široká základňa, bočný pohyb trupu, kolísavá
chôdza ), 0 - nedokáže kráčať 20 stôp bez pomoci, alebo prudké výchylky v chôdzi
b) Zmena rýchlosti chôdze. 3 body - mení rýchlosť chôdze bez straty rovnováhy, 2 body
- nedokáže zmeniť rýchlosť chôdze bez straty rovnováhy, 1 - zmení rýchlosť chôdze
ale so znakom nerovnováhy , 0 - Nedokáže podstatne zmeniť rýchlosť chôdze a zrejmé
sú znaky nerovnováhy
c) Chôdza s otáčaním hlavy – vodorovne. 3 body - vykonáva otáčanie hlavy bez zmeny
rýchlosti chôdze a rovnováha je dobrá, 2 body - vykonáva otáčanie hlavy plynule pri
zníženej rýchlosti chôdze, 1 bod - vykonáva otáčanie hlavy so stratou rovnováhy, 0 vykonáva
otáčanie hlavy pri spomalenej rýchlosti a strate rovnováhy , alebo nehýbe
hlavou v rámci možného rozsahu počas chôdze.
d) Chôdza s otáčaním sa okolo vlastnej osi (PIVOT TURNS). 3 body - otáča sa
s chodidlami tesne vedľa seba, RÝCHLO (≤ 3 kroky)pri dobrej rovnováhe., 2 body otáča
sa s chodidlami tesne vedľa seba POMALY(≥4 kroky) pri dobrej rovnováhe , 1 –
bod - otáča sa s chodidlami tesne seba v každej rýchlosti s miernymi znakmi
nerovnováhy, 0 - nedokáže sa otočiť s nohami tesne seba a značná nerovnováha.
e) Krok cez prekážku za čas v sekundách. 3 body - dokáže prekročiť 2 krabice od
topánok uložené na sebe bez zmeny rýchlosti a pri udržaní dobrej rovnováhy , 2 body
- prekročí dve krabice od topánok uložené na sebe ale spomalí, rovnováhu dobre udrží
1 bod - prekročí cez krabice, stratí rovnováhu alebo sa dotkne krabice, 0 bodov nedokáže
prekročiť krabice a spomalí so stratou rovnováhy alebo nedokáže prekročiť
ani s pomocou.
f) Up and GO Test za čas v sekundách. 3 body - rýchlo (<11 sek) pri dobrej rovnováhe,
2 body - pomaly (>11 sek pri dobrej rovnováhe), 1 bod - rýchlo (<11 sek) strata
rovnováhy, 0 bodov - pomaly (>11 sek) a nerovnováha.
g) Up and GO “Vstať & Ísť” s dvojitou úlohou v sekundách . 3 body - žiadna
pozorovateľná zmena v rýchlosti a presnosti počítania späť (od vyššieho č. k nižšiemu)
a žiadna zmena v rýchlosti chôdze, 2 body - pozorovateľné spomalenie, váhanie alebo
chyby v počítaní späť , alebo pomalá chôdza o (10%) pri dvojitej úlohe, 1 bod postihuje
tak kognitívne úlohy ako aj pomalú chôdzu (>10%) pri dvojitej úlohe, 0
bodov - nedokáže počítať späť pri chôdzi alebo sa zastaví keď rozpráva.
183
Príloha č. 3:
Tinetti performance Oriented mobility Assessment-POMA (Tinetti, 1986)
Schopnosť chodze a rovnováhy u starších ľudí, 0-závislosť, 2-nezávislosť, maximálne skóre
rovnováhy-16, maximálne skóre chôdze-12, totálne skóre-28, 28-25-nízke riziko pádu, 19-24stredne
závažné riziko pádu, ≤19-vysoké riziko pádu.
Rovnováha testovaná na pevnej stoličke, bez operadla. Testovaných je 9 položiek
1.rovnováha v sede-nakláňanie sa na stoličke=0, bezpečný sed=1
2.vstávanie-neschopný=0, schopný s použitím HK=1, schopný samostatne=2
3.pokus vstať=neschopný=0, schopný, viac ako 1 pokus=1, schopný na prvý pokus=2
4.okamžitá schopnosť rovnováhy-prvých 5 sek. Nepovný pohyb nôh, alebo trupu=0, stabilný
s použitím pomôcky=1, stabilný bez pomôcky=2
5.rovnováha v stoji-neschopný=0, schopný o širšej báze=1, schopný užšia báza=2
6.postrčenie-stoj spojný, terapeut dotykom sterna vychyľuje pacieta3x, náznak pádu=0,
výrazné vychýlenie=1, stabilita=2.
7.oči zavreté, stoj spojný, nestabilný=0, stabilný=1.
8. otočenie o 360° prerušované kroky=0, súvislé=1, nestabilný=0, stabilný=1.
9.sadanie-neschopný=0, použitie HK=1, samostatne=2
Chôdza - testovaných je 7 položiek
10.zahájenie chôdze-zaváhanie pri štarte=0, bez zaváhania=1
11.dĺžka a výška krokov
Pravá kráčajúca noha-ľavá ma asymetrický krok=0, ľavá má symetrický krok=1
Pravá noha sa úplne neodlepí od podložky=0, odlepí sa =1
Ľavá kráčajúca noha t.i.0, 1, 0, 1.
12.symetria krokov-asymetrická=0, symetrická=1
13.súvislosť krokov-zastavenie, alebo nesúvislosť krokov=0, súvislosť=1
14.dráha pohybu-deviácia=0, mierna deviácia=1, priamy smer=2
15.trup-výrazné vychyľovanie=0, flexia KK alebo chrbta, abdukcia HK=1, napriamený
trup=2
16.stereotyp chôdze-päty do strany=0, päty rovno=1
184