MASARYKOVA UNIVERZITA
FAKULTA SPORTOVNÍCH STUDIÍ
CELOSTNÍ PŘÍSTUP V LÉČBĚ DYSFUNKCÍ POHYBOVÉHO APARÁTU
HABILITAČNÍ PRÁCE
Autor práce: PhDr. Jitka Malá, Ph.D.
Brno, 2020
Jméno a příjmení autora: PhDr. Jitka Malá, Ph.D.
Název habilitační práce: Celostní přístup v léčbě dysfunkcí pohybového aparátu
Pracoviště autora: Fakulta tělesné výchovy a sportu, Univerzita Karlova,
Katedra fyzioterapie, José Mártího 31, 160 00 Praha 6
Abstrakt:
Práce je zaměřená na zkoumání vlivu celostních přístupů ve standardní fyzioterapeutické
péči v ČR. Pojem „celostní“ je v textu dále vysvětlován stejně jako pojem „standardní
fyzioterapie“. Práce vychází s mých osobních zkušeností z klinické praxe a ze zkušeností
odborného asistenta na akademické půdě Univerzity Karlovy. Inspirací pro zpracování
této práce jsou výsledky mých dvou výzkumných týmů z let 2015-2020. První tým má
zaměření na „Kvalitu pedagogiky jógových poloh“. Čtveřice výzkumníků zkoumala
různé jógové polohy s důrazem na to, jak a kým jsou polohy aplikovány v praxi. Jsou
doloženy výsledky poukazující na značné diskrepance mezi požadovanou normou a
klinickou praxí s diskusní úvahou nad vhodností kvalitativní oprávněnosti nezdravotníků
k lektorství jógy. Druhý /tříčlenný/ výzkumný tým propojuje poznatky standardní
fyzioterapie, jógy a tradiční čínské medicíny. Skupina pacientů s indikací k fyzioterapii
byla dle výběrových kritérií zařazena do výzkumných skupin a dále rozdělena na skupiny
experimentální a kontrolní. Diagnostická kritéria pro vhodnost zařazení probanda do
sledované skupiny byla sestavena na základě znalostí symptomatologie tradiční čínské
medicíny a následných viscerovertebrálních a somatoviscerálních vztahů. Obě skupiny
/experimentální i kontrolní/ podstoupily „standardní fyzioterapii“ dle indikace lékaře,
ovšem experimentální skupina navíc podstoupila i tzv. „celostní přístup“. Jde o přidanou
hodnotu formou dodržování režimového opatření /protokol pro režimová opatření
vychází z principů Ájurvédy a tradiční čínské medicíny/ a každodenního cvičení jógové
sestavy /sestavené na základě průběhu meridiánových a myofasciálních drah a vhodnosti
působení na vnitřní orgány/. Tato práce uvádí dílčí výsledky jednotlivých zkoumaných
okruhů – problematika jater a žlučníku, problematika ledvin a močového měchýře,
problematika žaludku a sleziny. Jednotlivé práce /okruhy/ byly zpracovávány mým
řešitelským týmem. Určitá zkoumaná data byla stěžejní pro ověření kvality života
sledovaných pacientů u všech třech řešitelů. Tato byla klíčová pro řešení této habilitační
práce. Určitá data byla řešena odlišně z důvodu jednak „magisterské samostatnosti“ členů
výzkumného týmu při řešení badatelské otázky, a jednak z důvodu sledování
výsledkových hodnot za předpokladu, že každý z řešitelů použije mírně odlišné cesty
výzkumu. Potvrdil se statisticky významný efekt terapie na hladině významnosti p<0.01
a statisticky významná změna kvality života dle dotazníku SF-36 v ohledu na zdraví, a to
rovněž na hladině významnosti p<0.01. Tato práce dokladuje pozitivní význam zařazení
celostních přístupů ke standardní fyzioterapii.
Klíčová slova: celostní přístup, jóga, tradiční čínská medicína, kvalita života, dotazník
SF-36
Author’s name and surname: PhDr. Jitka Malá, Ph.D.
Title of the habilitation thesis: A holistic approach in the treatment of
musculoskeletal dysfunctions.
Author’s affiliation: Charles University, Faculty of physical education
and sport, Department of physiotherapy,
José Mártího 31, 160 00 Praha 6
Abstract:
The thesis is focused on proving the influence of a holistic approach to standard
physiotherapy care in the Czech Republic. The word “holistic” is explained in the text
along with the expression “standard physiotherapy”. The thesis is based on my own
experience from clinical practice as well as the knowledge gained from my career as an
assistant professor on an academic ground of Charles University. The conceptual
framework of this thesis is based on the results of my two research teams and the solutions
proposed by their diploma theses. The first team concentrated on “Quality of pedagogy
of yoga positions”. Four researches examined various yoga positions with an emphasis
on who applied these yoga positions in practice and how. There are results showing
various discrepancies between a required norm and clinical practice. The suitability of
qualitative legitimacy of non-medical practitioners to become yoga teachers is discussed.
The second /three-membered/ research team connected knowledge from standard
physiotherapy with yoga and traditional Chinese medicine. The group of patients with a
physiotherapy indication was placed in an experimental or control group according to
selective criteria. The diagnostic criteria for suitability of proband’s inclusion in an
experimental group were grounded in the knowledge of traditional Chinese medicine
symptomatology and subsequent viscerovertebral and somatovisceral relations. Both
groups /experimental and control/ underwent “standard physiotherapy” according to a
medical doctor indication. Furthermore, the experimental group underwent a holistic
approach in therapy. There is an additional value in a form of regime measures /the
protocol for regime measures is based on principles of Ayurveda and traditional Chinese
medicine/ and everyday yoga exercise, which was based on meridians and myofascial
channels. This thesis provides partial results of each examined topics– liver and gall
bladder problematics, kidney and urinary bladder problematics, stomach and spleen
problematics. Individual works were processed by my research team. Some data were
common to all three researchers and they were important to verify quality of life of the
examined patients, which is a crucial point of this habilitation thesis. This part was
covered in health-related quality of life questionnaire SF-36. Other data were processed
differently because of the requirement for “master independence”, such as the use of
different statistical methods by the individual researchers.
Statistically significant effect of the therapy was confirmed at the level of statistical
significance p<0.01 by questionnaire SF-36. This work documents the positive effect of
a holistic approach as an adjunct to standard physiotherapy.
Key words: holistic approach, yoga, traditional Chinese medicine, quality of life, SF-36
questionnaire
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem habilitační práci vypracovala samostatně s využitím zdrojů řádně
citovaných v seznamu použité literatury.
Datum:…………………………………..
……………………………………………………
PhDr. Jitka Malá, Ph.D.
Poděkování
Poděkování patří mé “Alma Mater”, Fakultě tělesné výchovy a sportu UK, která mi
poskytuje zázemí pro pedagogickou a badatelskou činnost. Děkuji studentům
magisterského studia fyzioterapie, kteří mě díky své zvídavosti nutí poznávat stále nové
a doposud skryté možnosti fyzioterapeutického řemesla. Děkuji za jejich touhu poznávat
nové a děkuji katedře fyzioterapie za možnost demokraticky prezentovat praktické i
teoretické zkušenosti. Děkuji mým výzkumným týmům, jenž se zasloužily za vznik této
práce. Děkuji Doc. Dr. Janu Volínovi, Ph.D. za jeho velmi cenné statisticky zaměřené
rady a informace.
Poděkování patří mým kolegům firmy Rehamil s.r.o., kteří se vždy ochotně zapojují do
praktických výzkumů a spolupracují s výzkumnými řešitelskými týmy.
Samozřejmě, nic z výše uvedeného by nebylo možné bez mentální podpory mých, již
dospělých trojčat, malého Čestmíra a matky, JUDr. Jitky Krejčíkové, která v době mých
pracovních večerů plně a nezištně zastala mou roli matky. Bez této rodinné podpory by
tato práce vůbec nemohla vzniknout.
OBSAH
Seznam použitých zkratek 11
1. ÚVOD 12
2. PRŮVODNÍ LIST 14
3. METODOLOGIE PRÁCE, CÍLE, HYPOTÉZA 16
TEORETICKÝ PODKLAD PRÁCE 21
4. CELOSTNÍ MEDICÍNA 21
4.1 Vymezení pojmů „fyzioterapie“ a „celostní fyzioterapie“ 22
4.2 Jóga a její aplikace v diagnostické a terapeutické fyzio-zóně 23
4.2.1 Česká legislativa aneb kdo může být lektorem jógy v ČR 26
4.2.2 Pedagogika jógových poloh 27
4.3 Tradiční čínská medicína a její aplikace v terapeutické fyzio-zóně 35
4.3.1 Česká legislativa aneb kdo může aplikovat TČM 37
4.3.2 Intergrace TČM do fyzioterapie 38
5. POHYBOVÝ APARÁT V KONTEXTU CELOSTNÍ MEDICÍNY 43
5.1 Vliv dys/funkce jater a žlučníku na pohybový aparát 43
5.1.1 Jaterní a žlučníkové dys/funkce pohledem západní medicíny 44
5.1.2 Jaterní a žlučníkové dys/funkce pohledem východní medicíny 47
5.1.3 Viscerální vzorec jater a žlučníku 50
5.2 Vliv dys/funkce ledvin a močového měchýře na pohybový aparát 51
5.2.1 Ledvinné dys/funkce pohledem západní medicíny 53
5.2.2 Ledvinné dys/funkce pohledem východní medicíny 55
5.2.3 Viscerální vzorec ledvin a močového měchýře 58
5.3 Vliv dys/funkce žaludku a sleziny na pohybový aparát 59
5.3.1 Žaludeční dys/funkce pohledem západní medicíny 61
5.3.2 Žaludeční a slezinné dys/funkce pohledem východní medicíny 63
5.3.3 Viscerální vzorec žaludku, jícnu a sleziny/slinivky 67
ČÁST VÝZKUMNÁ 69
6. SEGMENTÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ PROTOKOLY 69
6.1 Protokoly diagnostiky dysfunkce jater a žlučníku 69
6.1.1 Anamnestický protokol pro pacienty s dysfunkcí jater a žlučníku 71
6.1.2 Kineziologický protokol pro pacienty s dysfunkcí jater a žlučníku 72
6.2 Protokoly diagnostiky dysfunkce ledvin a močového měchýře 73
6.2.1 Anamnestický protokol pro pacienty s dysfunkcí ledvin a močového měchýře 73
6.2.2 Kineziologický protokol pro pacienty s dysfunkcí ledvin a močového měchýře 74
6.3 Protokoly diagnostiky dysfunkce žaludku 75
6.3.1 Anamnestický protokol pro pacienty s dysfunkcí žaludku /GERD/ 75
6.3.2 Kineziologický protokol pro pacienty s dysfunkcí žaludku/ GERD 77
7. PRŮBĚH VÝZKUMU 78
7.1 Výzkumné soubory 78
7.2 Vstupní data 80
7.3 Hypotézy dílčích prací 81
7.4 Dotazník SF-36 82
7.5 Terapeutický profil 89
8. TERAPEUTICKÉ PROTOKOLY 90
8.1 Terapeutické protokoly pro dysfunkce jater a žlučníku 90
8.1.1 Režimová opatření pro dysfunkce jater a žlučníku 90
8.1.2 Sestava vybraných jógových pozic pro pacienty s dysfunkcí jater a žlučníku 92
8.2 Terapeutické protokoly pro dysfunkce ledvin a močového měchýře 103
8.2.1 Režimová opatření pro dysfunkce ledvin a močového měchýře 103
8.2.2 Sestava vybraných jógových pozic pro pacienty s dysfunkcí ledvin a močového měchýře 105
8.3 Terapeutické protokoly pro dysfunkce žaludku, sleziny a GERD 117
8.3.1 Režimová opatření pro dysfunkce žaludku a GERD 117
8.3.2 Sestava vybraných jógových pozic pro pacienty s dysfunkcí žaludku, sleziny a s GERD 118
9. ANALÝZA SLEDOVANÝCH DAT 133
9.1 Analýza a výsledky experimentu „Vliv alternativních terapeutických postupů na
vertebroviscerální vztahy funkčních poruch jater a žlučníku“ 133
9.1.1 Anamnestický protokol – symptomy vyskytující se u pacientů s dysfunkcí jater a žlučníku 134
9.1.2 Kineziologický protokol – přítomnost reflexních změn a změn pohybových stereotypů u pacientů
s dysfunkcí jater a žlučníku 136
9.1.3 Test kvality života SF-36 139
9.1.4 Výsledky analýzy 142
9.2 Analýza a výsledky experimentu „Fyzioterapie pacientů s bolestmi beder
vertebroviscerální etiologie“ 143
9.2.1 Anamnestický protokol – symptomy vyskytující se u pacientů s dysfunkcí ledvin a močového
měchýře 144
9.2.2 Kineziologický protokol – přítomnost reflexních změn a změn pohybových stereotypů u pacientů
s dysfunkcí ledvin a močového měchýře 145
9.2.3 Vizuální analogová škála /VAS/ 148
9.2.3 Test kvality života SF - 36 149
9.2.5 Výsledky analýzy 153
9.3 Analýza a výsledky experimentu „Efekt posturálně-respirační fyzioterapeutické
intervence v léčbě gastroesofageálního refluxu“. 154
9.3.1 Vyhodnocení dotazníku GERD - HRQL 155
9.3.2 Vyhodnocení dotazníku SF-36 156
9.3.3 Celkový efekt terapie 157
9.3.4 Výsledky analýzy 158
10. ANALÝZA VLASTNÍHO VÝZKUMU 161
10.1 Celkový vliv terapeutického přístupu na obě skupiny 163
10.2 Porovnání skupiny experimentální a kontrolní 164
10.3 Inter-individuální analýza dílčích skupin 165
10.4 Statistická významnost 166
11. VÝSLEDKY 167
11.1 Celkový vliv terapeutického přístupu na obě skupiny 168
11.2 Porovnání skupiny experimentální a kontrolní 168
11.3 Výsledky inter-individuální analýzy dílčích skupin 171
11.4 Statistická významnost 172
11.5 Anamnestické a kineziologické protokoly dílčích prací 174
12. DISKUSE 178
12.1 Celkový vliv terapeutického přístupu na obě skupiny 178
12.2 Porovnání skupiny experimentální a kontrolní 179
12.3 Inter-individuální analýza dílčích skupin 180
12.4 Statistická významnost 181
12.5 Diskuse nad diagnostickými protokoly 183
12.6 Konfrontace výsledků s již publikovanými studiemi 184
12.7 Diskuse k teoretické části práce – přístup učitele jógy 187
12.8 Diskuse k teoretické části práce – aplikace tradiční čínské medicíny 189
13. ZÁVĚR 191
14. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 192
15. PŘÍLOHY 201
PŘÍLOHA 1 - Seznam obrázků 202
PŘÍLOHA 2 - Seznam tabulek 205
PŘÍLOHA 3 - Seznam grafů 207
PŘÍLOHA 4 – Nativní data dotazníku SF-36 210
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
CNS centrální nervový systém
CPZ celkové psychické zdraví
CVZ celkové vnímání zdraví
ČLR Čínská lidová republika
FA fyzická aktivita
FTVS UK Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy
GERD gastroesofageální reflux
HRQL health related quality of life
IPVZ Institut postgraduálního vzdělávání zdravotníků
m. musculus
MS Windows Microsoft Windows
MŠMT Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy
n. nervus
OFA omezení fyzické aktivity
OZEP omezení způsobené emočními problémy
PC počítač, počítačový
RYT Registered yoga teacher
SA společenská aktivita
SF-36 short-form dotazník 36
ŠS šlachosvalová /dráha/
TB tělesná bolest
TČM tradiční čínská medicína
ÚZIS ČR Ústav zdravotnické informatiky a statistiky České republiky
VIT vitalita
VŠ vysokoškolské, vysoká škola
ZZ změna zdraví
1. ÚVOD
Sir Charles Scott Sherrington /1857-1952/ získal v roce 1932 Nobelovu cenu za objev
elektrochemického převodu nervových vzruchů, které nazval synapsí a popsal celý proces
funkce nervového systému, reflexního oblouku a reciproční inervace. Jeho holistický
náhled na nervovou soustavu měl zásadní vliv na vývoj celostního pohledu na medicínu
jako takovou. Sherringtonovo myšlení bylo inspirací pro českého neurofyziologa
Františka Véleho /1921-2016/, který se pak stal jedním ze zakladatelů české fyzioterapie.
Tak jako univerzitní přednášky docenta F. Véleho se staly inspirací pro vědecký vývoj
v oblasti fyzioterapie a rehabilitační medicíny, tak i Magnusův výrok „Posture follows
movement like a shadow“, (Véle 2006) mne nutí k zamyšlení o propojenosti všech
tělesných systémů včetně lidského psyché.
I když není český výklad této Magnusovy věty jednotný, jednoznačně hovoří o nutné
propojenosti tělesných systémů. František Véle poukazoval na řeč těla, učil
fyzioterapeuty naslouchat rytmu pohybového chování lidského organismu a schopnosti
odečítat základní nastavení lidské osobnosti dle posturálního a pohybového projevu.
Rovněž tak i profesor Head díky popisu hyperalgických kožních zón vytvořil podklad pro
bádání v oblasti propojenosti řízení tělesných systémů (Beissner et al. 2011). Lidský
organismus je jeden uzavřený systém se schopností integrované komunikace s mikro i
makrosvětem. V rámci uzavřeného tělesného systému jsme schopni popsat jednotlivé
dílčí systémy, které však vykazují nutný vliv jeden na druhý, přesně tak, aby byl naplněn
fyzikální Joulův /Mayerův/ zákon zachování energie /1842/ (Xu et al. 2013) a biologicko
- fyziologický výklad Bernardovy /1865/ homeostázy aneb udržování stabilního vnitřního
prostředí nutného k zachování existence. Kybernetický výklad homeostázy hovoří o
zpětné vazbě neboli „chybovém signálu“, který vede k redukci výchylek od normativního
chování systémů (Billman 2020). Tak se postupně dostáváme k podstatě vlivu vnitřních
tělesných orgánů na orgány tzv. povrchové a naopak. Psyché lidského organismu je
jedním z nástrojů, který má na tělesné orgány vliv. Tyto vlivy dokládá i relativně mladý
lékařský obor psychosomatické medicíny /2017/ (Bauer 2010). Nelze opominout již
tisíciletí popsanou tradiční čínskou medicínu a o mnoho let starší Ájurvéda (Mikšík
2020). Tradiční čínská medicína /TČM/, obdobně jako Ájurvéda patří mezi tzv. východní
typy medicíny (Ando 1995). V našem západním světě nepatří tyto směry mezi
13
medicínsky uznávané obory. V České republice se nevyskytují vzdělávací instituce, které
by poskytovaly akreditovaný studijní program tohoto typu. V Čínské lidové republice lze
např. studovat medicínu tzv. západní ale rovněž tzv. východní neboli čínskou. Po
detailním prostudování souvislostí tradiční čínské medicíny nebo „indické“ Ájurvédy, se
mi nepodařilo nalézt rozpor vyjadřující negativní vliv těchto přístupů na lidské zdraví.
Oba zmíněné systémy lze ideálně zařadit do sféry preventivní péče o zdraví a formy
předcházení rozvoje chorobných stavů na všech úrovních tělesného i psychického bytí
(Korossy and Blázovics 2016). Propojení znalostí léčebně zaměřené fyzioterapie
s preventivním zaměřením východních směrů mě inspiruje k detailnímu bádání vlivu
celostní terapie na diagnózy řešené ve fyzioterapeutické praxi a o tomto pojednává toto
dílo.
14
2. PRŮVODNÍ LIST
V návaznosti na výše popsaný úvod jsem se jako akademický pracovník na FTVS UK
rozhodla provést několik studií, které by potvrdily nebo naopak vyvrátily vliv celostních
přístupů inspirovaných právě tradiční čínskou medicínou a Ájurvédou na lidské zdraví.
Již patnáct let se věnuji práci univerzitního pedagoga, fyzioterapeuta a současně sleduji
trendy v oblasti východní medicíny a celostních přístupů. Respektuji pravidla a
doporučení doc. F. Véleho, lékaře s jednoznačně celostním náhledem na lidskou bytost.
Respektuji všechna legislativní nařízení České republiky a Univerzitní řád v rámci práce
se studentem i pacientem na klinickém pracovišti.
Z mého pedagogického působení na katedře fyzioterapie FTVS UK vím, že zájem o
studium fyzioterapie stoupá, a to nejen na úrovni České republiky, ale jsme
vyhledávaným oborem i na mezinárodní úrovni. V tomto oboru s velkým zastoupením
manuální medicíny je velmi těžké dokladovat terapeutický efekt na bázi „evidence based
medicine“ neb řada vyšetřujících momentů je odkázána na relativně subjektivní vjemy
terapeuta i pacienta. Práce fyzioterapeuta v českém pojetí se opírá z velké části o
manuální medicínu, psychosomatiku, má část diagnostickou, terapeutickou a preventivní.
Všechny tyto části se úzce prolínají a učí fyzioterapeuta vnímat lidskou bytost jako
komplex splynutí většiny medicínských oborů. Proto i uplatnění fyzioterapeuta je velmi
široké. Fyzioterapie se velmi dobře uplatní jak na spinálních jednotkách nemocnic, tak v
psychiatrické léčebně. Mé osobní pole působnosti v rámci praktické fyzioterapie spadá
do následné ambulantní péče, které se již věnuji přes dvacet let. Česká fyzioterapie spadá
do oblasti „vyžádané péče“, její aplikace je tedy závislá na indikaci lékaře. Lékař odesílá
pacienta k této léčbě má-li podezření nebo je-li přesvědčen, že současné bolesti pacienta
plynou z pohybového aparátu, centrální a periferní nervové soustavy a s nimi spojenými
funkcemi. Co vše je spojené s nervovou soustavou a pohybovým aparátem? Je možné o
některém systému těla prohlásit, že nesouvisí s nervovým nebo pohybovým systémem?
Odpovědi nalézáme jak v medicíně západní – Head, Chapman, Travellová, Mojžíšová,
Vojta, Lewit, Janda, Feldenkrais, Jacobs a Schulz, Magnus, Sherrington…. Tak i
v medicíně východní – meridiánové a orgánové působení na tělesný systém (Ando 1995;
Arcimovičová 2004; Cramer 2016; Gabara 2016; Govindaraj 2016; Iyengar 1979;
Iyengar 2013; Larsen 2012; Lysebeth 1984; Macioca 2006; Růžička 2007; Stainer 2011;
Yuan 2016). Oba přístupy používají odlišné názvosloví diagnostických prvků, ale oba
15
využívají stejné symptomy, vstupní data jsou obdobná a pokud se budeme držet platné
legislativy a nebudeme porušovat integritu tkání, nutno říct, i terapeutická data jsou
obdobná. Jen jsou odlišně seřazená, liší se tedy v systematickém schématu použití.
Právě toto mě vedlo k tématickému zpracování vlivu celostního přístupu na léčbu
dysfunkcí pohybového aparátu. Za deset let mého pedagogického působení na FTVS UK
jsem vedla více jak 100 diplomový prací, z toho více než 50 magisterských. Řada těchto
prací se opírá o využití celostního přístupu v české fyzioterapii. Jsou zaměřeny např. na
vliv aplikovaných jógových cvičení na organismus nebo zařazování prvků tradiční čínské
medicíny do fyzioterapie. Mé poslední zaměření je na propojenost určitých
diagnostických a terapeutických postupů dle tradiční čínské medicíny, jógových cvičení
a klasické české fyzioterapie, efekt elektroléčby na vzdálená místa organismu nebo vliv
elektrostimulace na vybavení reflexního lokomočního vzoru, který popsal profesor Vojta.
Výsledky těchto, mnou vedených studií, byly až překvapivě pozitivní. Tento fakt mě
přesvědčil o vhodnosti zmíněné propojenosti a dal podklad pro vznik této práce. Jedná se
o doposud nedostatečně využívaný potenciál české fyzioterapie a maximální využití
dostupných postupů pro řešení poruch pohybového aparátu v rámci fyzioterapie. Zde je
také třeba vyjádřit pojem „celostní fyzioterapie“. O této problematice pojednávají dvě
dále uváděné kapitoly /kapitola celostní medicína a kapitola fyzioterapie/. Práce je
strukturována tak, aby obsahově navazovala na řešené otázky. Proto za kapitolou
metodologie, cíle a hypotéza následují kapitoly řešící problematiku celostní fyzioterapie,
klasické standardní fyzioterapie a následně problematiku vazeb vnitřních orgánů na
pohybový aparát. Tyto kapitoly jsou ve svém důsledku teoretickým podkladem této práce
a jsou nutné pro pochopení souvislostí řešených výzkumem.
16
3. METODOLOGIE PRÁCE, CÍLE, HYPOTÉZA
Tato předkládaná práce vychází z mnou vedených a již obhájených diplomních prací na
akademické půdě FTVS UK z let 2015-2020. Jedná se o evaluačně – empirický
experiment provedený na 48 probandech.
Všechny studie spadající pod zde uváděnou práci, jsou schváleny etickou komisí FTVS
UK, všechny vycházejí ze schváleného informovaného souhlasu sledovaných probandů.
Dílčí studie, zahrnuté do této, zachovávají obdobnou metodologii, rozmezí čerpání dat,
způsob zpracování, analýzu i interpretaci zjištěných výsledků. V rámci dílčích
výzkumných prací existují inter-individuální rozdíly v použitých statistických metodách,
avšak při globálním zpracování této práce je tuto individualitu brán zřetel. U všech
použitých prací vystupuji jako vedoucí práce a vedoucí výzkumných týmů. Většina
využitých prací byla zpracovávána za součinnosti nestátního zdravotnického zařízení
v oboru fyzioterapie, Rehamil s.r.o..
Jako literární podklad pro tyto práce bylo využito literatury knižní, časopisecké i on-line,
včetně mnou vedených diplomových prací. Časové omezení literárních zdrojů, vzhledem
k tématu, není provedeno. Výběr literatury byl vymezen jazykem českým, slovenským,
anglickým, německým. Byly použity zdroje z periodik s vědeckým zaměřením,
monografie i elektronické literární zdroje vědeckého a odborného zaměření. Byly využity
portály PubMed, Medvik, Google Scholar, Medline, Hindawi.
Vědeckou otázkou pro toto dílo mi byla má vlastní klinická praxe a četnost pacientů, kde
je prokazatelný vliv dysfunkce vnitřních orgánů na pohybový aparát a současně
nedostatečné zpracovaní doporučeného, efektivního terapeutického postupu pro tyto
klienty v rámci fyzioterapeutických standardů. Současně postrádám i vhodný dokument
pro výuku studentů fyzioterapie, který by se opíral o faktická data, praktické zkušenosti i
existenci fyzioterapeutických standardů v této oblasti.
Cílem předkládané práce je doložit, že celostní diagnostický i terapeutický přístup
aplikovaný v kontextu konvenční české fyzioterapie přináší nezanedbatelný terapeutický
efekt.
S tímto cílem je položena hypotéza opírající se o získaná data mých výzkumných týmů
z let 2015-2020.
17
Hypotéza: Kvalita života pacientů s prokázanými funkčními poruchami daných
/námi sledovaných/ orgánů léčených celostním přístupem, vykazuje statisticky
významný rozdíl v efektu terapie oproti skupině pacientů léčených pouze
konvenčním přístupem. Má hypotéza přepokládá signifikantní výsledky na hladině
významnosti p<0,01 a p<0,05 a vychází z porovnání diagnostických vstupních a
výstupních dat standardizovaného dotazníku SF-36, zaměřeného na zjišťování kvality
života.
Vysvětlení základních pojmů vztahovaných k hypotéze:
Prokázaná funkční porucha: pozitivita více jak 50% sledovaných diagnostických
příznaků v předložených diagnostických protokolech. Každý tento protokol vychází ze
znalosti projevů funkčních poruch daného orgánu a z provedené podkladové rešeršní
studie dostupné v jednotlivých výše zmíněných pracích. Diagnostické protokoly jsou
nově kompilované sestavy cílené k dané problematice, mají část anamnestickou a
manuálně diagnostickou. Základním předpokladem přítomné funkční poruchy je
lékařské neprokázání poruchy strukturální či jiné.
Konvenční terapeutický přístup: terapie vedená dle standardů pro fyzioterapeutickou
praxi a doporučení indikujícího lékaře. Aplikovaná fyzioterapie bez použití poznatků
čínské medicíny a Ájurvédy. /S uvážením, že řada standardů pro fyzioterapeutickou péči
není doposud vytvořena/.
Celostně vedená terapie: terapie vedená dle námi sestaveného protokolu pro diagnostiku
s využitím konvenčních i nekonvenčních postupů. Z konvenčních postupů se jedná o
odstranění zjištěných patologických známek technikami běžně dostupnými, legálními a
vyučovanými na českých školách s fyzioterapeutickým zaměřením /např. techniky
měkkých tkání, mobilizační techniky, proprioceptivní neuromuskulární facilitace,
postizometrická relaxace, práce s recipročním řízením svalového tonu, apod…/. Dále
využití tzv. nekonvenčních, ale legálních postupů vycházejících ze znalosti čínské
medicíny a Ájurvédy: terapie s využitím komplexní práce myofasciálních řetězců
v polohách využívaných jógou, aplikace jógových poloh cílených na funkci daného
orgánu nebo průběh meridiánu. Dále režimová opatření opírající se o znalost tradiční
čínské medicíny pro daný orgán, tzn. úprava životosprávy, doporučení pro změnu
stravování, pracovního režimu apod.
18
Polohy využívané jógou: Polohy /ásany/ jógy použité pro tuto práci jsou sestaveny cíleně
pro daný orgán. Výběr poloh sleduje meridiánový průběh daného orgánu popsaných v
TČM a zároveň respektuje biomechanicky-kineziologické možnosti daného pacienta. Je
nutné, aby aplikace jógové polohy byla dostatečně zaučena a vysvětlena. Za tímto cílem
je požadováno, aby jógové cvičení aplikoval fyzioterapeut vzdělaný v józe a
biomechanicko-kineziologických možnostech klienta.
Režimová opatření vycházející z TČM: Tradiční čínská medicína je známa především
jako aplikace akupunktury. O tu se však v této práci vůbec nejedná. Není absolutně
předmětem této práce. Z celého komplexu TČM zde využívám jen techniky vhodné pro
zařazení do fyzioterapie jako takové. V této práci využívám znalosti funkce orgánů, vliv
stravy, životního stylu, sportů, spánku apod. na sledované orgány a jejich funkční
poruchy. Tradiční čínská medicína je medicína zaměřená především preventivně. Má
velmi dobře popsanou diagnostiku funkce orgánů a velmi dobře zpracovaná doporučení
pro ovlivnění funkce toho kterého orgánu. Toto mi bylo východiskem pro sestavení
režimových opatření pro klienty s funkčními poruchami vnitřních orgánů. Režimová
opatření se od sebe liší dle řešeného orgánu /viz další kapitoly/.
O čem tato práce nepojednává: V rámci této práce nejsou do celostního
fyzioterapeutického přístupu zahrnuty techniky Ájurvédy, jógy a tradiční čínské
medicíny, které nevykazují součinnost s fyzioterapií nebo nesouvisí s pohybovým
aparátem. Např. nezahrnuji do této práce techniky akupunktury, fytoterapie, řadu
masážních technik nemající dostatečně ověřený terapeutický efekt a postrádající
„evidence base medicine“. Nejsou zde zahrnuty krija techniky nebo jógové ásany, jejichž
provedení se neslučuje s fyziologií středoevropské populace a novodobými znalostmi
české kineziologie a biomechaniky. Pro příznivce těchto směrů bych zde ráda vyjádřila,
že tyto techniky nechci nijak napadat ani snižovat jejich efekt na lidské tělo, avšak mým
cílem je jasně definovat „celostní přístup ve fyzioterapii“, a to tak aby byl v souladu
s aktuálními právními normami ČR a splňoval vysoké nároky české kineziologie a
biomechaniky. Nelze tedy do celostního fyzioterapeutického přístupu zahrnout ty
techniky, které by byly v rozporu s medicínou „západní“.
Sledované soubory pacientů – výběr probandů: Účast pacientů na výzkumu byla
dobrovolná, ale zároveň podmíněná přítomností určených funkčních poruch a indikací
k terapii lékařem. Do studie sledující dysfunkci jater a žlučníku bylo zařazeno 20
19
probandů, do studie sledující dysfunkce ledvin a močového měchýře 12 probandů a do
studie sledující dysfunkce žaludku bylo zařazeno 16 probandů. Celkem bylo tedy
sledováno 48 probandů. Jednalo se o ženy a muže ve věku 20-63 let. Probandi se mohli
studie účastnit za předpokladu splnění pozitivity více jak 50ti% otázek a symptomů z
vyšetřovacích protokolů, které byly sestaveny právě pro tyto účely /viz kapitola
vyšetřovacích protokolů/. Vyšetřovací protokol má dvě části – část anamnestickou a část
objektivně diagnostickou – vyšetření přítomnosti reflexních změn, funkčních kloubních
blokád, pohybových stereotypů a postury, které se vyskytují u pacientů s poruchami
funkce jater, žlučníku anebo dalších sledovaných orgánů. Pacient byl do studie zařazen
pouze pokud vyšetřovací protokol byl pozitivní více jak z 50%. Všichni zařazení
probandi měli lékařsky vyloučené strukturální, zhoubné, infekční, duševní poruchy nebo
těhotenství. Všichni sledovaní probandi měli terapii indikovanou lékařem. V rámci
každého sledovaného souboru, po úspěšném výběru vhodných probandů, byli probandi
rozdělení do dvou skupin. Do skupiny experimentální a skupiny tzv. kontrolní.
Průběh experimentu: Vždy obě skupiny pacientů /experimentální i kontrolní/ byly
podrobeny individuální kontaktní terapii dvakrát týdně. Experimentální skupina
podstoupila stejnou léčbu jako skupina kontrolní, avšak navíc dodržovala sestavená
režimová opatření a každodenně cvičila specifickou jógovou sestavu. Pacient
experimentální skupiny se zavázal pravidelně každodenně cvičit jógovou sestavu a
dodržovat režimová opatření. Kontrolní skupina podstoupila stejné a stejně hodnotné
ošetření pohybového aparátu fyzioterapeutem jako skupina experimentální, avšak bez
aplikace a dodržování režimových opatřeních a jógových cvičení. Terapie probíhaly
dvakrát týdně po dobu 4 týdnů. Pro skupinu experimentální byl vždy proveden zácvik a
instruktáž k jógové sestavě a režimovým opatřením, tento byl proveden řešitelem dané
diplomní práce pod mou supervizí. Při každé terapii byla jógová sestava opakována
z důvodu eliminace poruch v provedení. Probandi experimentální skupiny obdrželi list
s režimovými opatřeními /viz následující kapitoly/ a výtisk jógové sestavy /viz
následující kapitoly/.
Analýza dat: Klíčová data pro tuto práci byla vstupní a výstupní data z anamnestických a
diagnostických protokolů a data z vstupního a výstupního protokolu pro hodnocení
kvality života dle standardizovaného dotazníku SF-36 testu. Tato byla zaznamenávána
řešiteli diplomních prací do připravených tabulkových formulářů s využitím excelových
20
tabulek softwaru Open Office pro Windows, k analýze skóre testu SF-36 byl využit
formulář /v době zpracovávání oficiálně publikovaný na stránkách Ústavu
zdravotnických informací a statistiky ČR/. Všechna získaná data byla řešiteli diplomních
prací zpracována dle obdobných kritérií obdobnými statistickými metodami. Ke
statistickému řešení byl vždy přizván odborník pro statistiku v oblasti zdravotnických
studií. Jednotlivé dílčí analýzy jsou obsahem příslušných kapitol této práce, stejně tak
jako tzv. výsledná globální analýza této práce. Pro řešení hypotézy této práce byla data
získaná ze standardizovaného dotazníku všech probandů podrobena statistické analýze
programem Statistika.
Výsledky: Výsledky dílčích částí jednotlivých prací uvádím taktéž v samostatných
kapitolách. Všechny výsledky jsou zpracovány v tabulkách a grafech výše uvedeného
softwaru tak, aby dokázaly přehledně zodpovědět položenou hypotézu /včetně dílčích
hypotéz dílčích prací/. Dílčí práce zpracovávají otázky nejen kvality života, ale např. i
intenzitu bolestí nebo další doplňkové fenomény. Výsledky těchto jsou formou tabulek,
grafů a popisů uvedeny v jednotlivých podkapitolách výsledků, avšak pro hypotézu této
práce byla využita jen data hodnotící kvalitu života pomocí dotazníku SF-36. Dotazník
SF-36 byl statisticky zpracován a byl vyhodnocen kontrast vstupních a výstupních dat.
Z tohoto dotazníku je patrné, že vlivem celostního přístupu dochází ke statisticky
významným změnám v kvalitě života dle dotazníku SF-36 s ohledem na zdraví na hladině
významnosti p<0,01 v 6ti sledovaných parametrech.
Bylo provedeno porovnání vstupních a výstupních dat z diagnostických protokolů, ovšem
jen v rámci dílčích prací. Porovnání globální /data všech dílčích studií/ provedeno nebylo
z důvodů nejednoznačné kompatibility dat pro validní statistické zpracování. Zde však
také nutno podotknout, že studie hodnotící vliv dysfunkcí žaludku na pohybový aparát
nemohla být zcela dokončena pro komplikaci epidemiologickou situací v ČR na jaře
2020. Z této dílčí skupiny jsou dokončeny a následně vyhodnoceny jen parametry, které
bylo možné řešit bezkontaktně, tedy pouze dotazníky hodnotící kvalitu života.
21
TEORETICKÝ PODKLAD PRÁCE
4. CELOSTNÍ MEDICÍNA
Holistický přístup k léčbě pacienta je hlavním krédem celostní medicíny. Definice
celostní medicíny není doposud jasně vyřčena ačkoli pojem jako takový je využíván
velmi často. Např. Ando, Marquardt (Ando 1995; Marquardt 2016) a další hovoří o
celostní medicíně jako o medicíně jejíž cílem je nalezení příčiny nemoci, stimulace
vrozených autoregulačních schopností těla a nastavení přirozeného chodu organismu.
Vnímá lidskou bytost jako komplexní individualitu, klade důraz na integraci těla, mysli,
duše i emocí a vzájemnou rovnováhu považuje za základ zdraví. Lékař celostní medicíny
je učitelem, který vzdělává, motivuje a posiluje k zodpovědnosti nad zdravím každého
pacienta. Klade důraz na zdravý životní styl, prevenci a zdravotní gramotnost. Na lidskou
bytost pohlíží jako na propojený systém, kde jeden segment má vliv na segment další,
všechny části těla jsou propojené a navzájem se ovlivňují (Ando 1997). Celostní přístup
je patrný již u Hippokrata, který vnímal lidskou bytost jako jednotu těla a duše. Nutno
poznamenat, že při detailním prostudování možností západní a východní medicíny, každá
má v dnešní moderní době své uplatnění. Hluboké rozpory mezi východním a západním
lékařstvím se v dnešní době zmenšují, a i odborná veřejnost se stále více obrací
k pramenům tradiční čínské medicíny, k její propracované diagnostice a přístupu, který
má své uplatnění především v zóně prevence (Zahrádková 2020). Západní medicína je
díky své preciznosti nepřekonatelná v léčbě již vyřčených diagnóz, značených dle
Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 (UZIS 2020). V době, kdy však nejsou
zaznamenatelné projevy probíhající nemoci pomocí zobrazovacích metod nebo
laboratorních testů a pacient přesto udává jistý dyskomfort, zdravotní nepohodu, nebo i
bolest bez vysvětlitelné příčiny, zde právě postavení tzv. východních směrů má svou
oprávněnou roli (Ando 1997).
Maciocca (Macioca 2006) tvrdí, že současná doba je velmi hektická a při snaze odolávat
nátlaku všedních povinností upadá populace do celé řady tvz. civilizačních chorob. Právě
Maciocca podává ucelený náhled na možnosti diagnostiky a terapie v holistickém a
novodobém pojetí. Je představitelem diagnostika a terapeuta čínské medicíny, který
adaptuje možnosti východních přístupů na potíže západní civilizace. Maciocca je autorem
několika monografií, které se staly stěžejními novodobými podklady pro celosvětovou
výuku čínské medicíny aplikovatelné na západní svět.
22
Moderní medicína tvrdí, že tvorba tělesné konstituce závisí jak na vrozených dědičných
faktorech, tak na mnoha dalších faktorech, jako je naše životní prostředí, strava, spánek a
cvičení atd. Také psychoemotivní život jednotlivce má významný dopad na vývoj tělesné
konstituce. V tomto se jednoznačně shodne západní i východní medicína. Pokud by
moderní západní biomedicína přijala metody vědy o složitosti ve smyslu východních
přístupů, vytvořila by nový, průkopnický, holistický model lidského zdraví a nemocí.
Navíc tento holistický model, pokud jde o pojmy, metody a epistemologickou strukturu,
je v zásadě v souladu s teoretickým modelem vytvořeným v čínské medicíně před mnoha
tisíci lety (Yuan 2016).
Nutno poznamenat, že pod pojmem „celostní medicína“ se může skrývat i řada chybně
zařazených pojmů, které jsou v rozporu s medicínou založenou na důkazu nebo jsou na
hranici přijatelnosti vzhledem k vlivu na zdraví populace, často i za hranicí vědecké
přijatelnosti. Tato práce se zříká zastoupení těchto postupů a metod. Jedná se například o
techniky psychospirituálních způsobů vnímání reality, astrologii apod.
4.1 Vymezení pojmů „fyzioterapie“ a „celostní fyzioterapie“
Fyzioterapie je obor zabývající se prevencí, diagnostikou a terapií poruch pohybového
aparátu a s ním souvisejícími systémy. Její vymezení je dáno zákonem 96/2004 Sb.,
Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních. Fyzioterapie je obor nelékařský, avšak
spadající mezi obory zdravotnické. Aplikace fyzioterapie je v ČR vázána na indikaci
terapie lékařem, a tím lékař a fyzioterapeut, stejně jako psychoterapeut, logoped,
ergoterapeut… tvoří součást funkčního celku s cílem řešit aktuální zdravotní stav
pacienta. Zároveň, fyzioterapie je akreditovaný vysokoškolský studijní program, který si
klade za cíl vyškolit odborníky pro práci s pohybovým aparátem a s ním souvisejícími
systémy. Cílem škol vyučujících studijní program fyzioterapie – specializace ve
zdravotnictví, je generovat profesionály, kteří jsou schopni multioborové komunikace,
spolupráce s jinými obory, lékaři, psychology, nutričními terapeuty, ergoterapeuty apod.
Současná fyzioterapie disponuje znalostmi z většiny lékařských směrů. Některé ovládá
velmi precizně a podrobně /pohybový aparát, nervový systém,../, jiné řeší na úrovni méně
podrobné, ale je patrný všeobecný náhled na pacienta a snaha po celostním náhledu na
diagnostiku i terapii. Zakladatelé české fyzioterapie, např. F. Véle, K. Lewit, V. Janda,
jsou autory publikací, kde je přesah pohybového aparátu více než zřejmý a rovněž kladou
23
důraz na holistické pojetí pacienta. Docent Véle při svých přednáškách důrazně nabádal
k respektování věty: „Kdo léčí tam kde bolí, chybně léčí“ (Véle 2006). Nabádal tím
k nutnosti přemýšlení o vztahových souvislostech jednotlivých tělesných regionů vůči
sobě, ale také o vztahu vnitřního orgánu, CNS, pohybového systému a psychiky.
Budeme-li se držet doporučení zakladatelů české fyzioterapie, není nutné nyní psát o tom,
co vlastně znamená celostní fyzioterapie. Jedná se o synonyma. Ovšem, při hlubším
proniknutí do problematiky jak fyzioterapie, tak „východního“ směru TČM, bych ráda
vymezila pojem „celostní fyzioterapie“. Jde o propojení zcela konvenčně běžně
užívaných praktik české fyzioterapie s přístupy užívaných v TČM a józe, Ájurvédě. Jde
o relativně precizní anamnestické a diagnostické šetření dle TČM /dotazování, pohled,
palpace/, které se snaží odhalit, o kterou funkční problematiku daného orgánu se jedná.
TČM vychází z propojenosti funkcí všech systémů, vztahuje funkci vnitřního orgánu ke
smyslovým orgánům, pohybovému aparátu, okrsku kůže apod. Celostní fyzioterapie
následně tyto informace využije jako výchozí pro aplikaci námi znalých českých fyzioterapeutických
technik, které /oproti TČM/ mají své ukotvení v platné české legislativě
na základě akreditovaného vzdělání. Dle dále uvedeného textu je patrné, že takto
uchopený celostní pohled na klienta přináší do fyzioterapie vyšší efektivitu terapie oproti
terapii standardně prováděné.
4.2 Jóga a její aplikace v diagnostické a terapeutické fyzio-zóně
Jóga je starověká a duchovní praxe pocházející z Indie. Je praktikována více než 5000 let
jako cesta k propojení těla, duše i mysli. Vychází z uceleného systému Ájurvédy, která
položila základ dalším medicinálním směrům, například i čínské medicíně (Iyengar 1979;
Iyengar 2008). Jedna z prvních publikací směřujících k výuce jógy je Patangaliho
dokument „Yoga Sutra“, kde Patangali ve 185 aforismech pojednává o základních osmi
krocích, které by měl každý jedinec respektovat pro dosažení životní rovnováhy a
zachování plného zdraví. Jedná se o: Jama – všeobecná morální přikázání, Nijama –
sebeočista prostřednictvím kázně, Ásana – pohybová cvičení, Pránájáma – rytmické
ovládání dechu, Prathjáhára – odtažení mysli od nadvlády smyslů a vnějších věcí,
Dhárána – koncentrace, Dhjána – meditace, Samáthi – stav vyššího vědomí (Maehle
2006; Stainer 2011). Jóga se postupem doby rekruitovala do mnoha směrů, kdy každý
z nich preferuje jinou část osmidílné Patangaliho stezky. Takto se postupně stala jóga
velmi populární i pro západní svět. Kromě velmi známé Hatha yogy, dávající důraz na
24
individuální provedení ásan, došli značné oblibě i Asthanga yoga /striktní respektování
v sekvencích ásán/, Vinyasa yoga /plynutí dechu a pohybu/, Iyengar yoga /yoga
s pomůckami/, Bikram yoga /yoga v horkém a vlhkém prostředí/ a řada dalších.
Vliv jógy /angl.-yoga/ je nezpochybnitelný. Uvádím zde příklady několika málo studií
publikovaných v posledních deseti letech, jejichž cílem bylo prokázat efektivitu jógových
praktik na tělesné a duševní zdraví. Např. Grabara (Gabara 2016) ve své studii dokládá,
že po 13ti týdenní intervenci jógy 1x týdně 90 minut, dojde statisticky významně ke
zlepšení flexibility páteře a protažení hemstringů. Vliv cvičení jógy na zdatnost,
flexibilitu, svalovou sílu, množství tělesného tuku v těle, vytrvalost a kardiovaskulární
zdatnost sledovala studie Singha (Singh 2014), kde po šestitýdenní intervenci došlo u
všech sledovaných parametrů k pozitivním změnám. Vliv pravidelného cvičení jógových
praktik na krevní tlak prokázala studie Satyanarayan (Satyanarayan 2013), kdy cvičení 6
měsíců, 6x týdně 1,5 hodiny vedlo ke snížení systolického tlaku o 20%, srdeční frekvence
o 12,5% a BMI o 8%. Jóga pak byla touto studií shledána jako vhodný prostředek pro
snižování hemodynamických parametrů a BMI. Jeng (Jeng 2011) porovnával
degenerativní změny meziobratlových plotének lektorů jógy s kontrolní skupinou, která
jógu nikdy necvičila. U lektorů jógy byl významně nižší nález degenerativních změn
disků v segmentech krční a bederní páteře. Yoshihara zkoumal vliv jógy na
psychosomatická onemocnění (Yoshihara 2014). Potvrdil pozitivní vliv na snížení
somatizace jako např. bolestí hlavy, nevolnost, nespecifické bolesti zad v pojetí
vertebrogenního algického syndromu. Potvrdil terapeutický účinek na psychické zdraví
– deprese, úzkost, vztek, vyčerpání. Došel k závěru, že jóga slouží jako vhodný
prostředek pro prevenci psychosomatických onemocnění. Podobných studií lze nalézt
nesčetný počet.
Mezi běžně dostupnými styly jógy se vyskytuje jóga dle B.K.S.Iyengara. B.K.S. Iyengar
svou více než šedesátiletou praxí předložil unikátní cvičební systém zaměřený na
dysfunkce pohybového aparátu. Tzv. Iyengar jóga vykazuje značný přesah do
terapeutické sféry. B.K.S. Iyengar kladl důraz na správné provádění pozic a bral v úvahu
biomechanické principy a principy motorického učení (Wanke 2019). Iyengar začleňoval
do svého cvičení značnou řadu pomůcek typu bločky, cihličky, deky, popruhy, závěsy….,
které využíval k preciznímu dosažení efektu kýžené polohy. Cílem bylo ideální zapojení
svalových řetězců bez újmy na zdraví a případného prohlubování patologie nebo
hypermobility jedince (Williams et al. 2003). Cramer (Cramer 2016) v roce 2016
předložil meta-analýzu, která zkoumala účinnost jednotlivých druhů jógy. Cramer
25
hodnotil 52 druhů jógy s nejvyšší četností výsledků u Hatha jógy a Iyengar jógy /ostatní
druhy byly zastoupeny v menší míře/. Nebylo nalezeno výrazných rozdílů mezi různými
druhy jógy v kontextu pohybových, interních a psychických onemocněních. Autor uvádí,
že výběr stylu – druhu jógy se tak stává otázkou preference každého cvičícího.
Terapeutické využití jógy směřuje k naučení jedince používat a využívat jógové pozice
během dne pro zmírnění nebo odstranění bolestí pohybového aparátu. Kimberly
(Williams, Steinberg and Petronis 2003) uvádí, že pokud je nácviku polohy věnováno
dostatek času a energie, dochází pak při správném provedení pozice k rozvoji
neuromuskulární koordinace, vnímání tělesného schématu a prohloubení koncentrace na
právě prováděnou činnost /v přítomnosti/. A právě proto sdílím názor Zwicka (Zwick
2007), že díky totožné touze fyzioterapie a Iyengar jógy, je s výhodou začlenit jógové
pozice do terapeutického procesu současné fyzioterapie. Terapie se pak pro pacienta stává
poměrně atraktivní a efektivní. Nutným předpokladem však je dobré porozumění
pozicím, cílům a výběru poloh. I když se v poslední době objevuje trend „objektivizovat“
a „medikalizovat“ jógu tím, že vznikají četné publikace na téma vlivu jógy na zdraví
populace, není běžnou praxí zařazovat jógu nebo jen vybrané jógové pozice do
terapeutického procesu (Patwardhan 2017).
Jóga jako taková vznikla jako duševní a duchovní disciplína. Teprve od 14.-15. století se
díky rozvoji Hatha jógy začal dávat důraz na fyzickou stránku člověka. Je proto mylné se
domnívat, že jóga je pouze jednou z možných alternativ pohybových nebo sportovních
aktivit. Oproti běžným pohybovým aktivitám, které mají za cíl „well being“ se jógová
praxe dotýká mentálního a duchovního „well being“. Je kladen důraz na mysl jedince a
koncentraci na prováděný pohyb. Jinak řečeno, je-li z jógového cvičení vyjmuto cíleně
vědomé provádění pohybu, zůstává toto mechanicky prováděné cvičení pouhým
fyzickým cvičením bez hlubšího rozměru (Govindaraj 2016).
Jóga /stejně jako i jiné pohybové aktivity/ zasahuje do tonu autonomního nervového
systému ve smyslu harmonizace mezi aktivitou sympatiku a parasympatiku. Ve velké
části jógových poloh se výrazně více aktivují červená – pomalá svalová vlákna typu I.
Govindaraj uvádí zvýšenou produkci oxytocinu, serotoninu a kyseliny gamaaminomáselné
vlivem pravidelného cvičení jógy. Rovněž je popisována reakce
imunitního systému – snižování zánětlivých faktorů C-reaktivního proteinu a interleukinu
6, dále kardiovaskulárního systému – snížení senzitivity baroreceptorů a tím i krevního
tlaku a tepové frekvence. Je též popisován vliv dechových cvičení pránájámy na dechové
objemy a snižování tzv. funkčního mrtvého prostoru (Govindaraj 2016).
26
Je zřejmé, že i jóga může mít své stinné stránky, např. úrazy, které mohou vznikat při
nepřiměřeném provedení pozice, nepozornosti nebo různých společných okolnostech.
Může se jednat o poranění vazů kolenního kloubu, hlezna, ramenního kloubu, zápěstí,
loktů, nepřiměřené protažení měkkých tkání, zvláště při diagnosticky potvrzeném
zkrácení svalu. Rovněž aplikace tzv. obrácených poloh má své kontraindikace, které je
nutné dodržovat z důvodů zvýšeného krevního, nitroočního tlaku nebo dysfunkcí krční
páteře (Govindaraj 2016; Kimberly 2003; Williams, Steinberg and Petronis 2003). Proto
výběr vhodné polohy a její případné modifikace vzhledem k pacientovi by mělo být
v rukou erudovaného odborníka.
4.2.1 Česká legislativa aneb kdo může být lektorem jógy v ČR
Z výše uvedených vět plyne nutnost dobrého pochopení nejen fyzioterapie jako takové
/má adekvátní zakotvení ve vzdělávacím vysokoškolském programu/, ale také jógy,
jógových poloh a celého jógového systému. Má-li být jóga využívána k terapeutickému
procesu v rámci české fyzioterapie, je nutné, aby terapeut byl sám praktikantem jógových
pozic a byl si jist, jak daná pozice má vypadat, jaký má přínos pro terapii, jak ji lze
modifikovat, tak aby byla pro pacienta terapeutická. V rámci českého vzdělávacího
programu fyzioterapie je jóga v podobě jógových ásan začleněna do magisterských
studijních programů /ne však všech škol v ČR/. Studenti se přibližně dva semestry věnují
pochopení souvislostí v jednotlivých pozicích, seznamují se s polohami, učí se aplikovat
polohy na pacienta. Dvousemestrální výuka jógy v rámci VŠ studia fyzioterapie má za cíl
základní seznámení s možnostmi jógy. Fyzioterapeut získává základní přehled o
polohách, modifikacích, měl by být schopen rozhodnout, zda daná poloha a její provedení
je pro pacienta s tou či onou diagnózou vhodná. Tato dvousemestrální výuka neopravňuje
fyzioterapeuta stát se lektorem jógy. Aby se jím mohl stát a nebyl v rozporu s českou
legislativou a mohl vést skupinová nebo individuální cvičení, musí absolvovat vzdělávací
program akreditovaný Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy. O této
problematice pojednává zákon 179/2006 Sb.
V naší republice je uděleno mnoho akreditací MŠMT pro výuku instruktorů jógy. Většina
z nich je s časovou dotací 150-200 hodin. Součástí těchto kurzů je výuka anatomie,
kineziologie, fyziologie, filozofie, první pomoci, legislativy a samozřejmě vlastní výuka
pozic a hostování na lekcích. Jsou taktéž nabízeny i kurzy s mezinárodním uznáním, tzv.
RYT, neboli „Registered Yoga Teacher“. Většina kurzů se soustředí na naučení
27
základních pozic a pochopení základních souvislostí funkcí lidského organismu. Mezi
známější vzdělávací programy patří např: Trenérská škola České akademie jógy, Iyengar
institut, Power yoga akademie, Yoga Institut, Karma yoga škola, Jóga a jógová terapie,
Česká Federace jógy, Jóga v širších souvislostech se zdravotními aspekty jógy, Český
svaz aerobiku a fitness. Do těchto vzdělávacích programů se může přihlásit kdokoliv se
zájmem o jógu. Jedinec zakončí kurz zkouškou a po schválení provozování dle
živnostenského zákona 455/1991 Sb., smí aplikovat jógová cvičení na širokou veřejnost
(ČR 1991). Nijak nesnižuji úroveň „jógových“ informací, poskytovaných těmito
institucemi. Avšak oproti tomu fyzioterapeut s pětiletým podrobným studiem
pohybového aparátu, fyziologií, anatomií, kineziologií, znalosti diagnostiky pohybového
aparátu a diferenciální diagnostiky tuto možnost nemá. Kde nastává chyba?
Aby fyzioterapeut byl schopen aplikovat správně jógovou polohu v rámci fyzioterapie,
potřebuje podrobné znalosti souvislostí plynoucí z anatomie, kineziologie, diagnózy
daného pacienta. Potřebuje znát fáze vývoje daného omezení a efekt, kterého má býti
dosaženo.
Pravděpodobně proto je jóga jako taková zahrnuta až do magisterských studijních
programů, do programů, kde je student schopen vstřebat všechny dosavadní poznatky o
fyziologii pohybového aparátu. Ovšem, má takovéto znalosti i ekonom, technik,
architekt…. který se rozhodl absolvovat cca půlroční vzdělávací program pro výuku
instruktorů jógy? Není právě zde ten důvod častého chybného pochopení a začlenění jógy
do procesu tělesného a duševního zdraví?
Tyto myšlenky mne vedly k vytvoření badatelského týmu na mé „alma mater“ FTVS UK
na katedře fyzioterapie. Cílem bylo poukázat na pedagogiku jógových poloh v běžně
dostupných centrech určených pro pohybové aktivity veřejnosti a zjistit, zda aplikace jógy
instruktory bez zdravotního vzdělání přináší kýžený terapeutický efekt popřípadě, je-li
dodržováno pedagogické vedení takové, jaké je na dané jógové polohy kladeno.
4.2.2 Pedagogika jógových poloh
Tato kapitola shrnuje výsledky diplomových pracích studentů FTVS UK z let 2017-2018
jichž jsem byla zadavatel, vedoucí práce a vedoucí výzkumného týmu. Všechny uvedené
práce jsou již obhájeny na akademické půdě FTVS UK a jsou dostupné na portále
Univerzity Karlovy.
28
Šlo o deskriptivní výzkumy empirického charakteru za současného využití rešeršního
bádání, pozorování, dotazování a komparace získaných dat (Hloušková 2018; Hynková
2018; Kozáková 2018; Vysoudilová 2017). Cílem těchto prací bylo zmapovat běžně
prováděnou pedagogiku vybraných jógových pozic v dostupných centrech České
republiky, kde jsou jógové lekce nabízeny veřejnosti. Cílem bylo zjistit, jaký je brán zřetel
na zdravotní omezení klienta, jak jsou případně pozice korigovány, modifikovány
vzhledem ke klientovi, dodržovány kontraindikace, případné využití pomůcek a jaké
vzdělání praktikující lektor má. Hypotézy uvedených prací byly sestaveny tak, aby bylo
odpovězeno na vyřčený cíl, např.:
1. Byla předpokládána značná diskrepance mezi klinickou aplikací pozic v praxi a
doporučenou aplikací uváděnou v dostupné literatuře.
2. Předpokládali jsme, že lektoři se budou důsledně informovat na současný zdravotní
stav svých cvičících a budou pozice dle těchto informací korigovat.
3. Bylo předpokládáno, že vzdělání lektora bude mít značný vliv na kvalitu vedení
pedagogiky poloh.
Všechny uvedené práce získali pro své řešení souhlas Etické komise FTVS UK a rovněž
informovaný souhlas zařazených sledovaných lektorů. Uvedené dokumenty jsou
dostupné v již zmíněných pracích diplomantů a jsou zde řádně citovány.
Pro práci bylo třeba vytvořit dostatečný rešeršní podklad na téma zadaných sledovaných
poloh. Práce Hlouškové (Hloušková 2018) byla zaměřena na sledování kvality
pedagogiky rotačních poloh; práce Vysoudilové (Vysoudilová 2017) byla zaměřena na
předklonové polohy; práce Hynkové (Hynková 2018) se zaměřovala na inverzní polohy
a práce Kozákové (Kozáková 2018) řešila pozice záklonové. Jeden z prvních úkolů
výzkumného týmu bylo vytvořit tzv. pedagogickou oporu daných pozic na základě
rešerše. Bylo stanoveno několik stěžejních bodů v rámci tělesného postavení v dané
pozici, které byly brány za „normu“ a které bylo nutné dodržet k zachování pozitivního
vlivu jógové pozice na zdraví člověka. Zpravidla se jednalo o tyto stěžejní body, které
byly sledovány u všech studovaných pozic:
Dodržení výchozí polohy ásany, postavení dolních i horních končetin, postavení
chodidel, postavení pánve, práce břišních svalů a aktivace HSS, postavení zad, šíje,
lopatek, ramenních kloubů, paží a dlaní, nakonec i použití pomůcek a modifikací (Iyengar
1979; Iyengar 2008; Iyengar 2013; Krejčík 2003; Krejčík 2013a; Krejčík 2013b;
Lysebeth 1984; Maehle 2006; Maehle 2011; Oravcová 2016). Jednotlivé dílčí body byly
zaznamenávány do excelových tabulek MS Windows a ty dále zpracovávány.
29
Výzkumný tým pak s podporou účelového stipendia obešel cca 60 různých pracovišť
/jógových a sportovních center/, kde byla jógová cvičení nabízena pro širokou veřejnost.
V této fázi šlo o kvalitativní a kvantitativní pozorování daných /údajně/ certifikovaných
lektorů v praxi.
Následně pak proběhl rozhovor s daným lektorem na předem stanovené otázky.
Diplomantky byly anonymními účastníky kurzu, zcela novými účastníky dané lekce jógy.
Bylo pozorováno, zda lektor učiní na počátku lekce dotaz vůči cvičícím ve smyslu
aktuálního zdravotního stavu, omezeních, předchozí zkušenosti s cvičením jógy apod.
V průběhu lekce pak bylo pozorováno, jak daný lektor navádí k provedení daných poloh,
jak je koriguje, případně modifikuje vzhledem k aktuálním omezením cvičících, a to vše
v komparaci s daty získanými z předem provedené rešerše daných poloh. Jednotlivé body
byly zaznamenávány do tabulek, které se pak, po odsouhlasení daným lektorem formou
informovaného souhlasu, staly předmětem vyhodnocování. Šlo tedy primárně o
zaslepenou studii, kdy lektor netušil, že je předmětem sledování.
Vysoudilová (Vysoudilová 2017) studovala tyto předklonové polohy:
Adhomukhasvanásana /pes hlavou dolu, střecha/, Parsvottanásana /čelný trojúhelník,
pyramida/, Janu Shirshásana /překážkový sed/, Uttkatásana /squat, židlička/.
Obr. 1,2,3,4. 1 – Adhomukhasvanásana, 2- Parsvottananásana, 3 – Janushirshásana, 4 – Utkattásana.
(Kaminoff 2012; Vysoudilová 2017)
Pro názornou ukázku uvádím příklad tabulky vypracované Vysoudilovou. Jde o
přehledovou tabulku části skupiny sledovaných lektorů /označené čísly v prvním řádku/
a sledovaných parametrů /v prvním sloupci/. Vysoudilová sledovala 20 lektorů a
sledovala nejen data uvedená v tabulce, ale též kvalitativní provedení sledovaných poloh.
Všechna takto zpracovaná data jsou dostupná v univerzitní databázi diplomních prací
v originální práci Vysoudilové (Vysoudilová 2017).
31
1.10 V b an oloh
1.10.1 Adho mukha svanasana
P ice a hla d l je jed e klad ch j g ch l h, k e m eme
a adi me i l h edkl eb i e . Pozice je v li e a e i a
v klad ch b dech , k e a d d aj ce d b . V k e ch
blikac ch e e k me i a ia ami l h , a jed d mi a e k eb
s j mi d bami adh m kha a a a t , k e maj j g a i ce
k e .
Jak ch l ha adh m kha a a a je d a ice k k
(ma d a i a a), (K ej k, 2003) eb e hla h ( dh a m kha a a a a)
ad ice k b (bh g a g a a), (Mah a a da, 2016), jej je ac
l h (K ej k, 2005). Ve ech m ch ic ch j ce m d ame ,
v ad ma d a i a j k le kl b d k el mi. D ice e ech
m a k emi ( ad dh a m kha a a a a bh g a g a
ekl e m h e ), m d l ch k e i , e e m e h
a d la e m d k . Ta d le h ch k e i d d l ch b m la b
ide l . Kd m e edkl eb k ce achill lach , eb je k a
rozestup; pokud jsou a ed 3 4 cm a ce, d l k e i e ac j a
nedojde k ak m a e l k ch al . P k d je j a e li k k ,
ah j c a e j c efek a e a ame a je ed k . P ma imali aci h
efek b ch m lili dl h j. P a e k b ale ame al li elk /
Ob . . 4 a 5, adho mukha svanasana (Kaminoff, 2012)
37
1.10.3 Janu sirsasana
V d ekladu jde o
c a e e . Jde
a , e e e e
a ad d ed c
a e d c
d c ed . M e e e
e a e e a a a , e
e a a e e
janu sirsa a a A, B a C. N d e
b e d e a e 1,
2 a 3, e b ace d a
k a a a a da
v a , ab b a , e
e d ebe A, B a C .
Ja c ce e d ed, e ed (K e , 2003; M ,
2012; Krishnamacharya, 2006) nebo dandasana (Iyengar, 1979, 2005, 2008; Maehle,
2006). P e e a da da a a a a e , d e ede
na ed c c dc c a , jak jej popisuje Iyengar (2008).
Da da a a e ce d ed , d e e e d a a
a a e ed . S e a, e a, a a b e
. R ce ed e b / d , ed, e b
a e a ce a e ed e e d a . D a d c e ed
d a a e e e. Ce d e a , ad ce a e
e e ab , ad a a d c e e d ce. B ce e
, d e ed , e a a e , ed e e d
ad e d ce. H a a e e a ed e ed
(Iyengar, 2008).
P ec d d ce e d , a ede d b c
polohy, tak k de a ed c a c , e ed a edc .
I e ga (2008), a b , a a da da a . D e d c
Ob . .7, janu sirsasana (Kaminoff, 2012)
30
Tab. 1 Příklad zpracovávání sběru sledovaných dat. Číselná řada prvního řádku je označení daných
lektorů – uvedna pouze příkladová část. (Vysoudilová 2017)
První hypotézou, kterou Vysoudilová obhajovala, bylo, že budou patrné značné
diskrepance mezi teoreticky daným popisem poloh /jak by poloha měla vypadat a s čím
by se v pozici mělo pracovat/ a praktickým provedením na veřejně dostupných lekcích.
Tato hypotéza se potvrdila. Opravdu bylo zaznamenáno mnoho „deviací“ od ideálního
provedení poloh. Často šlo o opominutí aktivace hlubokého stabilizačního systému, práce
a postavení zad nebo dolních končetin.
Vysoudilová, v rámci položené hypotézy zaznamenala, že přesně 4 lektoři z 20
sledovaných mělo zdravotnické nebo tělovýchovné vzdělání a že 13 lektorů z 20ti
sledovaných učinilo dotaz na aktuální zdravotní stav cvičících, 7 lektorů /ani na lekci pro
zdravá záda/ dotaz neučinilo. Pouze 9 lektorů z 20ti sledovaných provedlo manuální
korekci pozic během cvičení. Zbylých 11 lektorů korekci vůbec neřešili. Vysoudilová též
odhalila, že řada lektorů nebyla schopna potvrdit – uvést své „jógové
vzdělání“(Vysoudilová 2017).
31
Graf 1.,2.,3. (Vysoudilová 2017)
1 - Analogové vyjádření počtu lektorů, kteří učinili dotaz na aktuální zdravotní stav
2 - Analogové vyjádření počtu lektorů s zdravotnickým vzděláním
3 - Analogové vyjádření počtu lektorů, kteří byli schopni uvést své „jógové vzdělání“
Jednotlivá, velmi podrobná data jsou uchována v původní práci Vysoudilové, uveřejněné
v databázi diplomních prací UK.
Hloušková (Hloušková 2018), studovala tyto rotační polohy: Bharadvadžásana /pozice
světce/, Maričijásana /pozice Marjičiho/, Parivrtta triconásana /rotační trojuhelník/.
Obr. 5,6,7. 5 – Parivrtta triconásana (Kaminoff 2012), 6 – Bharadvadžásana /archiv autora/, 7 –
Maričijásana (Long 2010)
Hloušková potvrdila hypotézu, kde předpokládala přítomnost diskrepancí mezi „ideálním
- teoretickým“ a „faktickým - reálným“ provedením. Nejvíce diskrepancí zaznamenala
v poloze Maričijásany, dále Bharadvadžásany a nejméně u Parivrtta triconásany.
Výjimečně zaznamenala zmínění kontraindikací, což však koreluje s teoretickým
podkladem, kde v doporučené literatuře je zřídkakdy zmínka o kontraindikacích poloh.
Jedna z hypotéz Hlouškové předpokládala, že lektor před počátkem lekce učiní vůči
cvičícím dotaz na jejich aktuální zdravotní stav a případná omezení. Tato hypotéza se
nepotvrdila, ne všichni lektoři dotaz učinili. Z 20ti lektorů sledovaných Hlouškovou
učinilo dotaz pouze 13 lektorů. S touto hypotézou souviselo i vzdělání lektorů.
Z uvedených 20ti lektorů byli pouze tři zdravotnického nebo tělovýchovného vzdělání,
32
zbylých 17 pocházelo nejčastěji z oboru ekonomie. Na otázku manuální korekce pozic
během cvičení odpovídá Hloušková 17ti lektory, kteří korekci prováděli, tři žádné
korekce neřešili.
Graf 4.,5.,6. (Hloušková 2018)
4 - Analogové vyjádření počtu lektorů, kteří učinili dotaz na aktuální zdravotní stav
5 - Analogové vyjádření počtu lektorů s zdravotnickým vzděláním
6 - Analogové vyjádření počtu lektorů provádějících manuální korekci během cvičení
Jednotlivá, velmi podrobná data jsou uchována v původní práci Hlouškové, uveřejněné
v databázi diplomních prací UK (Hloušková 2018).
Kozáková (Kozáková 2018) studovala tyto záklonové polohy: Ustrásana /pozice
velblouda/, Budžangásana /pozice kobry/, Urdhvamukhsvanásana /pozice psa hlavu
vzhůru/.
Obr. 8,9,10. 8 – Ustrásana, 9 – Budžangásana, 10 – Urdhvamukhasvanásana (Kaminoff 2012; Kozáková
2018)
I Kozáková odpovídá na stejně položenou hypotézu o diskrepanci mezi teoretickým
ideálem a praktickou realitou obdobně. Shledává značné množství rozdílů, kdy řada
z nich není zdraví prospěšná. Rovněž i v ostatních hypotézách shledává Kozáková
shodný výsledek. Na zdravotní stav cvičících se zeptalo jen 9 z 20ti lektorů, pouze 10
lektorů z 20ti si zjišťovalo úroveň pokročilosti svých cvičenců /otázka, zda-li cvičí jógu
poprvé/. Ve skupině lektorů, které sledovala Kozáková byli všichni lektoři s doložitelným
vzděláním instruktora jógy, avšak jen 3 se zdravotnickým nebo tělovýchovným
vzděláním. Celkem 7 lektorů z 20ti provádělo korekci poloh během lekce a dbalo tak na
33
správné provedení, zvláště u cvičících, kteří byli na lekci poprvé. Kozáková ve své práci
rovněž sledovala, zda lektor ne-využíval různé jógové pomůcky ke snadnějšímu a
přesnějšímu dosažení polohy s kýženým efektem.
Graf 7.,8.,9. (Kozáková 2018)
7- Analogové vyjádření počtu lektorů, kteří učinili dotaz na aktuální zdravotní stav
8 - Analogové vyjádření počtu lektorů zohledňujících pokročilost ve cvičení jógy
9 - Analogové vyjádření počtu lektorů využívající pomůcky
Jednotlivá, velmi podrobná data jsou uchována v původní práci Kozákové, uveřejněné
v databázi diplomních prací UK (Hloušková 2018).
Hynková (Hynková 2018) studovala inverzní polohy: Šíršásana /stoj na hlavě/,
Sarvangásana /svíčka/, Prasárita Pádottánásana /bočný trojúhelník/. Inverzní neboli
obrácené pozice jsou pozice náročné, avšak dle doporučení jógových škol, zařazované do
každé lekce. Z fyziologického a kineziologického hlediska jsou to polohy pro tělo
přínosné, podporují celkovou regeneraci a revitalizaci organismu. Je-li hlava v kontaktu
s podložkou, dostává se krční páteř do uzavřeného kinematického řetězce a tím i další
ovlivnění svalových vazeb je velmi dostupné. Nutno však podotknout, že obrácené pozice
typu „stoj na hlavě“ nejsou vhodné pro každého cvičícího a aplikace těchto poloh by měla
vždy probíhat pod bedlivou kontrolou lektora. Při pozorování Hynkovou, bylo patrné, že
stoj na hlavě zařadil do lekce 1 z 20ti lektorů právě z důvodů obav o zdraví v důsledku
neideálního provedení. Oproti tomu relativně bezpečnou polohu svíčky /sarvangásanu/,
kterou je možné velmi snadno cvičit s pomůckami, do lekce zařazuje rovněž velmi malé
množství lektorů, dle Hynkové 7 z 20ti. V pozici svíčky se aktivuje brániční typ dýchání,
je patrný zvýšený tlak na oblast štítné žlázy /což v krátkodobém časovém měřítku vede
k její funkční stimulaci/. Ze sledovaných 20ti lektorů pouze 1 využil pomůcky pro
„bezpečné provedení“ polohy.
34
Obr. 11,12,13. 11 – Širšásana, 12 – Sarvangásana, 13 – Prasaritta Padottanásana (Hynková 2018;
Iyengar 2008)
Hynková, obdobně jako všechny její kolegyně, potvrdila hypotézu o diskrepanci
teoretické a praktické aplikace poloh a shledala mnoho neideálních jevů v klinické praxi,
kdy nedocházelo k dostatečnému vedení poloh, navádění do aktivace daných systému
nebo nebyly dodrženy vhodné výchozí polohy. Pouze v jednom případě se setkala
s vhodným použitím pomůcek pro „bezpečí“ klienta. Navádění a korekce nebyla
provedena ani v tak těžkých a zásadních polohách jako je Sarvangásana nebo Širšásana.
Hynková uvádí, že jógové vzdělání lektorů bylo potvrditelné v 17ti z 20ti případů a jen 2
lektoři měli zdravotnické vzdělání. Rovněž uvádí, že pouze 9 lektorů projevilo zájem o
informaci o aktuálním zdravotním stavu svých cvičících (Hynková 2018).
Graf 10 - Sledované výzkumné parametry (Hynková 2018)
Jednotlivá, velmi podrobná data jsou uchována v původní práci Hynkové, uveřejněné
v databázi diplomních prací UK (Hynková 2018).
35
Z uvedených prací je zřejmé /dokladující jednotlivé výše uvedené dílčí práce/, že
v klinické praxi neexistuje pojem „ideální“ provedení polohy, neexistuje též možnost
provést danou polohu přesně dle teoretického návodu. Pravděpodobnými důvody jsou:
1. Tzv. “předložený teoretický model“, který pochází ze zdrojů indické kolébky jógy je
určen pro jiný antropometrický typ člověka oproti populaci středoevropské.
2. Současné znalosti kineziologie, fyziologie a dalších oborů nejsou každodenní
„pracovní“ součástí lektorů jógy, jinak řečeno – nedostatečné a nejednotné vzdělání
lektorů.
Pro další komentář k této problematice odkazuji na příslušnou kapitolu diskuse, kap. 12.6.
4.3 Tradiční čínská medicína a její aplikace v terapeutické fyzio-zóně
Na počátku rozvoje čínské medicíny stojí Taoismus a následně 3,5 tisíce let vývoje.
V mnohých pramenech se můžeme dočíst o původu a postupném vývoji čínské medicíny,
o známé Knize Žlutého císaře, o potížích spojených s intepretací teorií spojených
s čínskou medicínou. Západní svět vnímá čínskou medicínu jako omezenou oblast jejího
celku, mluvím např. o akupunktuře. Bylo by velkou chybou univerzitně vzdělaného
pedagoga považovat malou část čínské medicíny za komplex, který je nějakým způsobem
hodnocen. Obdobně jako v Ájurvédě a józe, je v Tradiční čínské medicíně stanoven
základní princip léčebného umění, a to je jednota těla, duše a mysli. Toto je princip
vycházející z Taoismu a dle mého západního vzdělání v oboru fyzioterapie, není toto
v rozporu s medicínou západní. Do komplexu čínské medicíny nepatří jen výše zmíněná
akupunktura, jedná se především o víceúrovňový systém diagnostiky a následných
ošetřovatelských disciplín, např. výživa a dietoterapie, Qikung a jemu příbuzná tělesná
cvičení, meditace a koncentrační cvičení, akupresura, nejrůznější typy „masáží“, ale
pochopitelně i fytoterapie a akupunktura /včetně příbuzné laseropunktury,
elektropunktury/, nahřívací techniky /moxou, zábaly, oviny, obklady, soluxem,
kameny…/(Ando 1995; Dong 2013). Je zřejmé, že mnoho terapeutických technik se
velmi podobá až překrývá s technikami, které jsou vyučovány na školách pro
fyzioterapeuty. S výjimkou akupunktury a fytoterapie zde nalezneme 100 % shodu. Snad
jen názvy nejsou vždy 100% shodné, ale podstata, cíl, efekt, princip jsou shodné.
Akupunktura a podobně i fytoterapie, jsou části velkého komplexu TČM. Aplikace
akupunktury je vázána na lékařské vzdělání a následné absolvování doškolovacího
36
vzdělávacího programu akupunktury pro lékaře nebo absolvování akreditovaného
studijního programu v oboru čínské medicíny (Česko 2017). Toto ovšem v ČR není /v
akreditované formě/ k dispozici.
Čínská medicína bývá v našem středoevropském pojetí zahalena do jakéhosi klišé
šarlatánství, lidového léčitelství nebo jim podobným esoterickým směrům. Osobně tento
názor nesdílím. Vzhledem k tomu, že mé kmenové vzdělání je západního zdravotnického
typu /fyzioterapie/, rozhodla jsem se více poznat podstatu Tradiční čínské medicíny a
vystudovala jsem vzdělávací institut České Sinobiologické společnosti, 1. školu tradiční
čínské medicíny, založenou MUDr. Ludmilou Bendovou v České republice. Šlo o čtyřleté
studium proložené řadou doplňujících seminářů, protkané přednáškami jak českých
odborníků, tak čínských profesorů s aprobací na čínskou medicínu. Jedná se o relativně
podrobné čtyřleté studium /distanční forma studia pro pracující populaci/, které mne
osobně přineslo velmi mnoho obohacujících zkušeností v diagnostice i terapeutických
možnostech s ohledem na pohybový aparát. Rozhodně se zříkám jakýchkoliv postupů a
technik, které by byly v rozporu s platnou českou legislativou a západní medicínou.
Diagnostika čínské medicíny je založená na námi /západně/ běžně používaných
postupech – pozorování tělesného tvaru, barvy, chování, mluvy, celkového projevu;
dotazování – anamnestická data velmi podrobně řazená od narození až po současnost,
zachovává tzv. osmerou osnovu a proniká do hloubky tělesných vjemů, používá velmi
cílené otázky na projevy tělesných funkcí, např. projevy tepla, chladu, vylučování, spánku
apod. Dále využívá pohmatu, který je jemný a velmi citlivý. Využívá diagnostiku
z jazyka – jazyk je schopen velmi rychle /v řádu několika hodin, dnů/ měnit svůj vzhled
a být reflexním odrazem funkcí vnitřních orgánů. Využívá diagnostiku z pohmatu pulzů
– vnímá rychlost, charakter, intenzitu atd. V ČLR se čínská medicína vyučuje na školách
Tradiční čínské medicíny vedle škol pro medicínu západní. Lze se tak potkat s profesory,
kteří jsou odborníky jak na medicínu západní, tak východní. Každá z nich má své široké
uplatnění ve zdraví člověka (Shi et al. 2020). Východní medicína je značně uplatnitelná
v otázkách prevence a životního stylu, který předchází rozvoji choroby, západní medicína
pak řeší otázky chorob, které jsou již dostupnými zobrazovacími metodami prokazatelné.
(Dong 2013; Macioca 2004; Macioca 2006; Wong et al. 2013).
37
4.3.1 Česká legislativa aneb kdo může aplikovat TČM
Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu
nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním
zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů /zákon o nelékařských
zdravotnických povoláních/, ve znění zákona č. 125/2005 Sb., zákona č. 111/2007 Sb.,
zákona č. 124/2008 Sb., zákona č. 189/2008 Sb., zákona č. 227/2009 Sb., zákona č.
105/2011 Sb., zákona č. 346/2011 Sb., zákona č. 375/2011 Sb., zákona č. 126/2016 Sb. a
zákona 201/2017 Sb., v současné době hovoří § 21d - Odborná způsobilost k výkonu
povolání terapeuta tradiční čínské medicíny, kde:
„Odborná způsobilost k výkonu povolání terapeuta tradiční čínské medicíny se získává
a) absolvováním nejméně tříletého studia v akreditovaném bakalářském studijním oboru
tradiční čínská medicína,
b) získáním odborné způsobilosti k výkonu povolání všeobecné sestry, ergoterapeuta,
nutričního terapeuta nebo farmaceutického asistenta a absolvováním akreditovaného
kvalifikačního kurzu tradiční čínská medicína, nebo
c) získáním odborné a specializované způsobilosti k výkonu povolání fyzioterapeuta a
absolvováním akreditovaného kvalifikačního kurzu tradiční čínská medicína.
Za výkon povolání terapeuta tradiční čínské medicíny se považuje činnost v rámci
preventivní, diagnostické nebo léčebně rehabilitační péče. Dále může terapeut tradiční
čínské medicíny vykonávat činnosti v rámci léčebné péče pod odborným dohledem lékaře
se specializovanou způsobilostí nebo specialisty tradiční čínské medicíny.“
Dále tento zákon pojednává o § 21e: Odborná způsobilost k výkonu povolání
specialisty tradiční čínské medicíny, kde:
„1. Odborná způsobilost k výkonu povolání specialisty tradiční čínské medicíny se
získává absolvováním
a) nejméně pětiletého studia v akreditovaném magisterském studijním oboru tradiční
čínská medicína, nebo
b) nejméně pětiletého studia v akreditovaném magisterském studijním oboru tradiční
čínská medicína a základy všeobecného lékařství.
2. Za výkon povolání specialisty tradiční čínské medicíny se považuje činnost v rámci
preventivní, diagnostické, léčebně rehabilitační nebo léčebné péče.“.
(Česko 2017)
38
Je možné se potkat s několika různými výklady tohoto zákona, avšak zákon jasně hovoří
o nutnosti absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu tradiční čínské medicíny.
Tento však v ČR zatím akreditovaný není. K tomuto tématu se naskýtá mnoho diskusních
myšlenek s poměrně velkou váhou. Odkazuji zde na příslušnou podkapitolu diskuse /kap.
12.8/.
4.3.2 Integrace TČM do fyzioterapie
Nejvyšším pojmem hierarchie života je TAO. TAO nás učí komplexnímu, celostnímu
pohledu na pacienta, v němž je pacient biopsychosociální jednotkou a její jednotlivé části
nelze oddělovat. Nelze oddělovat pacienta od světa, ve kterém se nachází. Svět je
bipolární /princip monády/, nemůže existovat jeden pól bez druhého stejně tak jak jeden
přechází v druhý a naopak. Tak zmíněné Tao rodí Čchi /Qi/, prvotní energii, která je
zdrojem všeho dění a je v pozadí všech dynamických pochodů nejen v lidském
organismu. Jin a jang jsou pak představiteli komplementárních sil, vůči sobě navzájem
antagonistické, ale zároveň funkčně vázané jedna na druhou (Liang et al. 2015). Jejich
rovnoměrné zastoupení v organismu je základním předpokladem vyrovnaného projevu
zdraví. Je nutné chápat JIN a JANG jako dvě strany téhož jevu, vycházejíc z Einstainova
vzorce E=mc2
, tedy jako fakt, že energie a hmota tvoří jednotu (Liang, Huang, Oh and
Poon 2015). V každém okamžiku jsou vždy přítomny obě kvality, nikdy se nevyskytuje
jedna kvalita /jin, jang/ sama o sobě, mění se pouze jejich poměr, vzájemně si pomáhají
a transformují se v sebe navzájem. Když pohyb dosáhne svého maxima, vzniká klid a
když klid dosáhne maxima, vzniká pohyb. Rovnováha mezi nimi je dána neustálým
vyvažováním a proměnou a je základní podmínkou zdraví. Jang představuje mužský
princip, aktivitu, software oproti jinovému principu, který představuje ženu, klid,
hardware. Představitelem jangu je také kontrakce, systola nebo nádech, představitelem
jinu pak relaxace, diastola nebo výdech. V diagnostice poruch pak hledáme nepoměr mezi
nimi, tedy projevy absolutního nebo relativního nadbytku Jin /při nedostatku jangu/ nebo
projevy absolutního nebo relativního nadbytku jangu /při nedostatku jinu/. Od
diagnostiky poměrových vztahů Jin a Jang se odvíjí další diagnostika (Barešová 2015;
Rochelle et al. 2015).
Velmi často využívaný systém diagnostiky a terapie v TČM je systém pěti přehrad
/příčné linie na horních a dolních končetinách distálně od konečků prstů po lokty a kolena/
39
nebo systém pěti prvků, tzv. WU SHU XUE, a také systém drah a bodů. TČM
systémově využívá body na těle, které jsou k danému bodu blízké a vzdálené. Využívá
tzv. body s celkovým účinkem, které zastřešují určitou, relativně vzdálenou oblast těla a
mají velmi striktní použití pro dané stavy /např. SI6 – bod zastřešující podbřišek s užitím
při premenstruačním syndromu, LI 4 – bod zastřešující hlavu např. při bolestech zubů/.
Systém pěti prvků – elementů je asi nejvíc propracovaným systémem užívaným v terapii
dle TČM. Využívá systém 60ti bodů, které se dle předchozí diagnostiky kombinují
s velmi jasným cílem na ten který projev daného syndromu (Zhang et al. 2020).
Terapeutické systémy, ať v kontextu celého těla, nebo mikrosystémů /ucho, dlaň,
chodidlo, břicho/ se opírají o diagnostiku tzv. osmeré osnovy. Dle této osnovy je cílem
zjistit zda 1. daná porucha pramení z vnějšího prostředí /prochlazení větrem, napadení
virem,…/ nebo 2. vnitřního prostředí /nevhodná strava, funkční poruchy bez zjevné
příčiny,…/. 3.projevy nemoci jsou povahy horké nebo 4. chladné. 5. vykazují projevy
nadbytku nebo naopak 6. nedostatku a 7. a 8. princip je princip jinu a jangu.
V systému drah je nutné zmínit, že TČM využívá síť 12ti základních drah /3 jinové na
HK, 3 jangové na HK, 3 jinové na DK, 3 jangové na DK/, 12ti divertgentních drah, 12ti
bočních drah a 8 extra drah. Krom těchto základních drah využívá TČM 12ti luo spojek
začínajících na končetinách, 4 luo spojky začínající na trupu, tzv. 3 malé luo spojky a 12
kožních zón. Na každé základní dráze je lokalizováno mnoho bodů /cca 365 bodů/, každá
dráha má jiný počet bodů, které je možné řadit do různých systémů /pět přehrad, luo,
yuan, xi, ben, mu body apod./ Každý z těchto bodů má odlišný účinek, a to dle dráhy na
které se nachází a dle pozice v systému WU SHU XUE (Goh et al. 2014; Macioca 2004;
Macioca 2006; Toda et al. 2015).
Důležité je také rozlišení šesti oddílů, které limitují postupný rozvoj patologie
v organismu, využitelné pro diagnostiku i terapii. Problematika diagnostiky i terapie dle
TČM je velmi hluboká, systematická a projev dysfunkce je viditelný ve všech úrovních
organismu. Diagnostika dle orgánů koresponduje s diagnostikou z drah, bodů,
mikrosystémů, jazyka, pulzů, stejně tak jako z psychiky. Dle TČM se každý orgán
zastoupený v teorii pěti prvků projevuje svou funkcí v rovině fyzické, emoční i psychické.
Není tak možné hledat v případě bolestivých syndromů pohybového aparátu projevy
pouze na pohybovém aparátu. Bylo by to neprofesionální a neúplné, nekomplexní. Ba
naopak, znalost souvislostí systémů nás dovede k příčině potíží, a to i když řešíme např.
bolestivou laterální epikondilitidu loketního kloubu nebo bolestivou krční páteř. Fyzická
bolest na těle se vyskytuje jako bolest na určité dráze. Bolest je projevem dysharmonie,
40
omezeného toku QI, prostupu patogenu apod. Každá bolest má svou příčinu. I kdybychom
neřešili dané konkrétní místo bolesti a provedli komplexní diagnostiku dle TČM,
odhalíme tím příčinu bolestí tam, kde pacient popisuje (Ando 1997; Barešová 2015; JuYi
2008; Macioca 2004).
Na rozdíl od běžné fyzioterapie, poskytuje TČM diagnostika a terapie další rozměry
terapie přesahující standardní péči. Sic se fyzioterapie snaží o komplexní přístup a např.
hledá souvislosti v propojených myofasciálních řetězcích nebo viscerosomatických
vztazích, v TČM je stále vyšší rozměr diagnostiky a terapie. V systému české fyzioterapie
není tak rozpracovaný systém diagnostiky orgánů, psychických projevů, drah a bodů ve
vzájemných vztazích, kterými disponuje čínská medicína. Obdobně je tomu i v terapii.
Česká fyzioterapie je velmi dobře rozpracovaná, schopná poskytnout dostačující úlevnou
terapii poruch pohybového aparátu, avšak zde stále chybí přesah TČM, např. nutriční
opatření, regulace životního stylu, práce s cílenými body, práce se myofasciálními
dráhami, apod. Na druhou stranu, právě fyzioterapie je medicínský směr, který velmi
dobře umožňuje začlenění poznatků TČM do své praxe. Oba směry jsou si velmi blízké
a navzájem se podporují. Manuální terapie v klasické fyzioterapii dokáže zprůchodnit
/rozpohybovat/ blokované segmenty a práce s dráhami, body, stravou, životním stylem
dokáže pomoci v prevenci recidiv potíží (Dong 2013; Cho et al. 2014; Langevin 2002;
Liang, Huang, Oh and Poon 2015; Macioca 2004; Růžička 2007; Wong, Lam, Wong,
Yang, Ziea and Kwan 2013).
Právě šlachosvalové dráhy tvoří ideální propojku mezi užitím klasické fyzioterapie a
čínskou medicínou. Šlachosvalové /myofasciální/ dráhy jsou sekundárními dráhami
k dráhám orgánovým. Obhospodařují šlachy, fascie, vazy a doplňují fyziologický stav
svalů, šlach a fascií, včetně ideálního postavení jednotlivých hybných segmentů. Dle
TČM v těchto drahách cirkuluje energie WEI QI, což je jemná ochranná vrstva energie
na relativním povrchu těla. Proudí v jangových drahách ve dne a v jinových v noci. Směr
proudění je velmi důležitý a respektuje směr z povrchu do hloubky v pořadí oddílů TAI
YANG, SHAO YANG, YANG MING, TAI YIN, JUE YIN a SHAO YIN. Každý oddíl
představuje jeden pár orgánových drah a orgánů a pořadí tohoto toku rovněž respektuje
tzv. orgánové hodiny /čas maxima daného orgánu v rámci 24 hodin/. Je známo, že energie
WEI QI je oslabována stresem. A také je známo, že mnoho pacientů s bolestmi
pohybového aparátu má v pozadí bolestí právě stres. Šlachosvalové dráhy zajišťují termo,
baro a hydroregulaci při změnách zevního prostředí, a to formou regulace svalového tonu.
41
Tak lze na těle pozorovat celkový nebo lokální hypertonus vzniklý na základě reaktibility
organismu vůči zevnímu prostředí (Macioca 2004).
Šlachosvalové dráhy začínají vždy na periferii, akrálně v bodech JING /první nebo
poslední body orgánových drah/. Na rozdíl od orgánových drah mají šlachosvalové dráhy
plošný charakter, probíhají centripetálně a jsou uloženy poměrně povrchově. Nelze mezi
sebou zaměňovat orgánové a šlachosvalové dráhy, nejsou zcela totožné. Šlachosvalové
dráhy nemají vlastní body, avšak v jejich průběhu se vyskytují místa, kde je patrný vyšší
výskyt patologických projevů /bolesti/. Nápadně se tato interpretace podobá výkladu
existence a funkce fasciálních drah popisovaných Carlou Stecco. Carla Stecco spolu se
svým otcem Luigem Steccem jsou představiteli relativně moderního přístupu k fasciím,
k jejich ošetření a vnímání v kontextu pohybového aparátu (Stecco 2015; Stecco 2004;
Yang et al. 2015).
Projevem poruchy pohybového systému je bolest. Dle TČM je tato projevem stagnace,
akumulace energie, neprůchodnosti, funkční kloubní blokády apod. Jelikož
šlachosvalové, dráhy jsou lokalizované povrchově, je postižení šlachosvalových drah
častější než dysfunkce na drahách orgánových. Patologický projev šlachosvalových drah
má tři základní typy reflexních odpovědí na pohybovém aparátu /kůže, podkoží, fascie,
sval, periost/: (Barešová 2015)
1. Nadbytek s projevem otoku v oblasti kůže a podkoží a svalový hypertonus různého
rozsahu.
2. Nedostatek s projevem hypotonu, oslabení až parézou.
3. Nadbytek i nedostatek s tvorbou bolestivých „Ah-shi“ bodů, rovněž lze označitelných
jako „trigger pointů“.
Následně uvádím příklady popsaných šlachosvalových/ŠS/, neboli myofasciálních drah:
(Deadman 2007)
Obr. 14 - ŠS dráha žlučníku Obr. 15 – ŠS dráha jater Obr. 16 – ŠS dráha plic
42
Obr. 17 – ŠS dráha tl. střeva. Obr. 18 – ŠS dráha žaludku. Obr. 19 – ŠS sleziny
Obr. 20 – ŠS dráha srdce Obr. 21 – ŠS dráha tenkého střeva Obr. 22 – ŠS dráha m. měchýře
Obr. 23 - ŠS dráha ledvin Obr. 24 – ŠS dráha perikardu Obr. 25 – ŠS dráha tří ohnišť
43
5. POHYBOVÝ APARÁT V KONTEXTU CELOSTNÍ
MEDICÍNY
Pohybový aparát je systém anatomicky funkčně propojený se všemi ostatními systémy.
Základní propojení zajišťuje neuronální síť autonomního nervového systému, systém
dermatomů, myotomů, sklerotomů a viscerotomů. O těchto konexích tvořící podklad
viscerosomatických a somatoviscerálních vztahů není pochyb a tvoří podklad
následujících kapitol zacílených na pohled západní medicíny.
Z pohledu západní i východní medicíny se na pohybovém aparátu odráží funkce všech
útrobních orgánů, avšak jsou jisté orgány, jejichž symptomatologie je v ordinaci
fyzioterapeuta viděna častěji než ostatních. Z tohoto důvodu do níže uvedených kapitol
zařazuji orgány elementu dřeva /játra, žlučník/, vody /ledviny a močový měchýř/ a země
/žaludek a slezina/. Ostatní orgány zůstávají otevřené dalšímu případnému bádání v této
oblasti.
5.1 Vliv dys/funkce jater a žlučníku na pohybový aparát
Játra a žlučník představují aditivní části trávicího systému uložené pod pravou brániční
klenbou. Játra jsou největší žlázou těla s detoxikační funkcí. Produkují žluč, která je
odváděna do duodena, kde se účastní metabolických procesů. Mezi hepotocytárními
trámci prochází vaena portae a arteria hepatica propria přivádějící živiny a okysličenou
krev do jater. Játra jsou pokryta vazivovým obalem capsula fibrosa glissoni, přiloženým
k jaternímu parenchymu a v téměř celém rozsahu jsou kryta peritoneem viscerale,
pokrývající i žlučník. Peritoneální duplikatury fixují játra k okolním strukturám. Pro
propojení s pohybovým aparátem nutno také zmínit ostatní ligamenta, která tvoří
propojku mezi vlastním orgánem a břišní stěnou, tj. ligamentum falciormae hepatis,
ligamentum teres hepatis a ligamentum coronarium hepatis dextrum et sinistrum.
Omentum minus /peritoneální závěs/ spojuje játra s jícnem, žaludkem a dvanáctníkem.
(Grim 2005; Hudák 2017). Barral (Barral 2006) uvádí skluzný pohyb jater po povrchu
bránice a tento je klíčový pro vznik dysmobility orgánu.
Žluč, produkovaná játry, je žlučovými cestami /ductus hepaticus dexter et sinister a
následně ductus hepaticus communis/ odváděna skrz ductus choledochus do duodena, kde
44
ústí na Vaterské papile ovládané Oddiho svěračem. Stahy hladké svaloviny žlučníku a
žlučových cest, se současným otevřením Oddiho svěrače vedou k vyloučení žluče do
duodena, kde se smíchává s tráveninou a pomáhá emulgaci tuků (Grim 2005).
Vůči pohybovému aparátu se játra prezentují svou funkcí. Jsou-li všechny funkce jater a
žlučníku fyziologické, nemá lidský organismus pocit bolesti, omezení a cítí se zdráv.
Ovšem, vznikne-li funkční porucha /chorobný stav jater a žlučníku bez organického
nálezu/ dochází k rozvoji bolestivých syndromů na pohybovém aparátu /nejen/. Pohled
západní a východní medicíny se v tomto bodě pomalu začíná rozcházet. Oba medicinální
náhledy popisují souvislosti plynoucí z jaterní dysfunkce odlišně.
5.1.1 Jaterní a žlučníkové dys/funkce pohledem západní medicíny
Západní pojetí funkčních poruch vnitřních orgánů v kontextu reflexních změn hovoří
především o poruše motility a mobility daného orgánu. Mařatka (Mařatka 2007), pod
pojmem „dysmotilita“ popisuje hypotonii nebo hypertonii hladké svaloviny, zrychlení
nebo zpomalení průchodu daným orgánem, městnání nebo obtížné vyprazdňování.
Funkční poruchy jsou označovány za poruchy regulační neb jsou způsobeny poruchou
centrální nebo autonomní regulace. Pohybový aparát reflektuje dysmotilitu jater a
žlučníku prostřednictvím vertebroviscerálních vztahů vycházejících ze segmentové
inervace příslušných orgánů (Giamberardino 2003). Můžeme je rozlišovat na vztahy
vertebroviscerální /somatoviscerální/ a na vztahy viscerovertebrální /viscerosomatické/.
Viscerosomatická vazba znamená příčinu ve funkci /příp. struktuře/ jater a žlučníku, kdy
z podrážděných receptorů těchto orgánů je vedena informace do CNS viscerálními
nervovými vlákny. Přes interneuronální síť se pak informace dostává k eferentním
neuronům, které informaci vedou zpět k vnitřnímu orgánu a zároveň také do určité části
pohybového aparátu, která je inervována ze stejného míšního segmentu. Tím dochází
k ovlivnění útrobní svaloviny orgánu a zároveň vzniku reflexních změn na aparátu
pohybovém (Jandová 2001; Jänig 2014; Tichý 2009a).
Kolář (Kolář 2010) popisuje souvislost dysfunkce vnitřního orgánu s pohybovým
aparátem prostřednictvím existence tzv. viscerálních vzorců. Tyto popisuje jako trigger
pointy, tender pointy, změny kloubního vzorce, změnou mobility měkkých tkání,
přítomností hyperalgických kožních zón apod. Propojení vnitřních orgánů a okrsků kůže
se může též vysvětlit embryonálním původem (Launterbach 2004). Toho využil prof.
45
Head (Head 1983), jenž popsal tzv. hyperalgetické kožní „Headovy“ zóny jenž se staly
zdrojem dalšího zkoumání (Beltrán Molano et al. 2014). Ty mohou být využity
k diagnostice i terapii. Haedovými zónami lze popsat i hyperalgickou kožní zónu pro
žlučník pro pravým žeberním obloukem ve výšce Th10.
Obr. 26 – Headovy zóny (Véle 2006)
Kromě Headových zón je problematika viscerosomatických projevů popsána i Frankem
Chapmanem. Chapman (Digiovanna 1991), na základě viscerosomatického reflexu
popsal ganglioformní kontrakce jako reflexní odraz dysfunkce vnitřních orgánů.
Nadměrný sympatický tonus z podrážděného vnitřního orgánu vede ke ganglioformní
kontrakci, která blokuje lymfodrenáž a působí vznik mofasciálního nodu. Chapmen jich
popsal cca 50, jsou uloženy ve fasciích nebo periostu a velmi často v interkostálních
prostorech. Na rozdíl od triggerpointů popsaných Travelovou (Travell 1983), nejsou
Chapmanovy body určeny k terapii, ale pouze k diagnostice. (Digiovanna 1991).
Chapmanovy body pro játra a žlučník se nacházejí mezi 6.a 7. mezižebřím anteriorně,
vpravo. Posteriorní jaterní a žlučníkové body se nacházejí v oblasti 6. a 7. žebra
v paravertebrálním valu.
46
Obr. 27 - Chapmanovy anteriorní a posteriorní reflexní body (Chila 2010)
Somatoviscerální vztah popisuje Tichý (Tichý 2009b) pomocí somatických senzitivních
vláken vedoucí informaci k interneuronům příslušného míšního segmentu. Kosterní a
hladká svalovina pak reagují na nocicepci změnou svalového tonu, avšak pro zachování
harmonické funkce vnitřního orgánu je nutné, aby jak orgán, tak vývodné cesty měly
optimální tonus své hladké svaloviny. Není-li tomu tak, vzniká již zmíněná dysmotilita
orgánu. Nocicepce způsobí reflexní vazokonstrikci, která vede ke snížení funkce
endokrinních žláz a další senzitivizaci nociceptorů. Obrazem vazokonstrikce je snížená
nutrice, obranyschopnost, změna homeostázy postiženého orgánu, změny pH, minerálová
dysbalance, snížená tělesná teplota, apod. (Kolář 2010).
Jelikož játra postrádají vlastní svalovinu, je pojem dysmotility jater jen těžko
pochopitelný. I přesto však jsou známé tzv. funkční poruchy typické pro játra. Jedná se
např. o poruchy psychické a posthepatický syndrom, vznikající jako následek např.
virového zánětu jater. Řeč je o nervozitě, nespavosti, premenstruačním syndromu,
nesnášelnivosti některých potravin apod. (Mařatka 2007). Typické jsou poruchy trávení,
dyskomfort při lehu na pravém boku, bolesti očních bulbů, fotofobie, zvýšení nitroočního
tlaku, zarudnutí obličeje, chronická sinusitida, přecitlivělý čich, bolesti krční páteře a
hlavy oboustranně, vertigo, kloubní bolesti, svědění kůže, četné vypadávání vlasů, akné,
únava během dne, podrážděnost a poruchy chování či depresivita (Barral 2006).
47
Funkční poruchy žlučníku jsou rozdělovány na funkční dysfunkci žlučníku a dysfunkci
Oddiho svěrače, jehož dysfunkce může mít za následek biliární nebo pankreatické
poruchy (Behar 2006). Mezi časté projevy biliárních dysfunkcí patří přecitlivělost levé
poloviny skalpu, obličeje a levého oka, obtížný nádech a výdech /stlačení žlučníku oproti
okolním strukturám/, přerušovaný spánek, nemožnost lehu na břiše, pocit vyčerpání,
pocení a nespavost mezi 2-4 hodinou ranní, nemigrenózní bolest hlavy začínající vlevo,
vertigo, přecitlivělost na sulfáty (Barral 2006).
5.1.2 Jaterní a žlučníkové dys/funkce pohledem východní medicíny
Anatomický a fyziologický podklad funkce jater je tedy zřejmý, stejně tak jako vliv
zmíněných orgánů na ostatní tělesné funkce a projevy v době funkční patologie. Pohled
čínské medicíny je ve svém důsledku velmi podobný, avšak cesta, jak k výsledku čínská
medicína došla je velmi dlouhá. Nechci na tomto místě popisovat kompletní cestu čínské
medicíny k daným výsledkům, odkazuji na příslušné zdroje, ze kterých je čerpáno (Ando
1995; Ando 1997; Deadman 2007; Macioca 2004; Macioca 2006). Vzhledem k tomu, že
hlavní význam jater pohledem čínské medicíny je být hlavním jangovým zástupcem
organismu, shromažďovatelem krve, být orgánem zodpovědným za pohyb a funkci
ostatních systémů atd., popisuje čínská medicína dysfunkce jater následujícími syndromy
(Macioca 2004):
1. Syndromy stagnace qi jater
2. Protichůdně proudící qi jater
3. Stoupající jang jater
4. Stáza krve jater
5. Vlhká horkost v játrech
6. Vítr jater
7. Syndromy nedostatku krve jater
8. Stagnace chladu v dráze jater
9. Syndromy nedostatku jin jater
10. Nedostatek qi jater
11. Nedostatek jangu jater
12. Kombinované syndromy s ostatními orgány
48
Shrnu-li nejčastěji se vyskytující projevy zmíněných syndromů, které jsme schopni
zakomponovat do námi využívaného schématu vyšetření, bude se jednat o následující
projevy:
Pro syndromy stagnace qi jater jsou typické:
Pocity tísně na hrudi, nadýmání, mžitky před očima, podrážděnost, náladovost,
melancholie, případně depresivita, náchylnost k výbuchům hněvu, vzdychání, bázlivost,
lekavost. Dále premenstruační syndrom a nepravidelná menstruace. Pocit knedlíku
v krku, pocit horka, začervenání obličeje. Přidá-li se stagnace krve jater, jsou patrné
bolesti břicha, menstruační potíže, funkčně podmíněná neplodnost apod.
Syndrom stoupajícího jangu se projeví krom předešlých příznaků také:
Bolestí hlavy na spáncích, bolestí očí a za očima, motáním hlavy, ušními šelesty,
rozmazaným viděním, suchem v ústech a hrdle, nespavostí, podrážděností, ztuhlou šíjí,
zácpou a suchou stolicí, tmavou močí, krvácením z nosu, zvracením nebo vykašláváním
krve. Tyto syndromy často ústí v syndromy větru jater: vysoká teplota, křeče, bolest hlavy
a ztuhlost šíje, třes končetin, silné motání hlavy, ušní šelesty, vysoký krevní tlak, sucho
v hrdle, rozmazané vidění, necitlivost a mravenčení končetin, špatná paměť, červený
obličej a oči, hořká pachuť v ústech.
Syndromy vlhké horkosti v játrech se projeví pocitem tíhy a plnosti v oblasti břicha,
podžebří, nechutenstvím, nevolností, pocity těžkého těla, obtížným močením, tmavou
močí, gynekologickými výtoky.
Syndromy nedostatku jin nebo krve jater jsou popisovány projevy: motání hlavy,
necitlivost až mravenčení končetin, rozmazané vidění, mžitky před očima, zhoršené noční
vidění, slabá menstruace, matná – bledá barva pleti, bledé rty, svalová slabost až křeče,
suché a křehké nehty a vlasy, deprese a pocity ztráty cíle.
Žlučníkové projevy se odvíjí od syndromů vlhké horkosti ve žlučníku s projevy
bolesti a pocitu plnosti v podžebří, nadýmání, nevolnosti až zvracení, neschopností trávit
tuky, nažloutlou barvou pleti, malým množstvím tmavé moči, horečkou, žízní bez chuti
pít, hořkou pachutí v ústech, motáním hlavy, žlutým očním bělmem, rozmazaným
viděním, tupou bolestí hlavy, začervenalým obličej, ušními šelesty, podrážděností, pocity
těžkého těla, necitlivost končetin, otoky chodidel, pálením při močení, obtížným
močením, řídkou světlou stolicí, střídáním pocitů horka a chladu. Dále psychickými
projevy typu: bázlivost, lekavost, chybějící odvaha, nerozhodnost, vzdychání, neklidné
sny (Macioca 2004).
49
Každý orgán a jeho příslušná dráha má dle TČM sounáležitost k danému systému, orgánu,
okrsku organismu. Takto játra mají sounáležitost nejen s očima, hlavou v oblasti očí a
kolem nich, ale také se svalovými úpony, šlachami a vazivem všeobecně. Z tohoto
důvodu je ve výše uvedených symptomech patrný častý výskyt rozmazaného vidění, tupá
bolest hlavy periorbitálně a pocit „dřevěnění, mravenčení, otupění“ končetin (Ando 1995;
Macioca 2004; Trunečková 2019). Není pak náhodou výskyt případných bolestí
v přímém průběhu myofasciální nebo orgánové dráhy /meridián/. Pro názornost odkazuji
na obr.28 a 29., znázorňující průběhu šlachosvalových /myofasciálních/ drah jater a
žlučníku a dále na obr. 28 a 29, orgánové dráhy jater a žlučníku, tak jak uvádí Deadman
(Deadman 2007). Je nutné zmínit existenci tzv. MU bodů, které jsou palpovány na
pohybovém aparátu a jsou významně citlivé, pokud je orgán jater v jakékoli dysfunkci –
bod Qimen /Lr14/ je lokalizován mezi 5.- 6.mezižebřím v medioklavikulární rovině a
Riyue /GB24/ je palpačně citlivý, pokud je v dysfunkci žlučník. GB24 je lokalizován
mezi 6.-7. mezižebřím medioklavikulární roviny, obojí na ventrální ploše trupu. Pokud
zmiňuji MU body, je v systému TČM nutné zmínit i SHU body, jenž mají co do činění
s daným orgánem, byť většina SHU bodů leží na dráze močového měchýře na dorzální
straně těla. SHU bod pro játra /Bl18/ GanShu, se nachází pod 9.obratlem, 3 cuny laterálně
a SHU bod pro žlučník /Bl19/ DanShu pod 10. obratlem, 3 cuny laterálně. Jaterní i
žlučníkové MU i SHU body jsou lokalizovány bilaterálně a jejich zvýšená palpační
citlivost je projevem vnitřní dysfunkce těchto orgánů (Ando 1995; Macioca 2004;
Růžička 2007).
Obr. 28 -Meridiánová dráha žlučníku (Deadman 2007), Obr. 29-Meridiánová dráha jater (Deadman 2007)
50
Bai (Bai 2010) popisuje výzkumy, které využívají zobrazovací metody /CT, NMR/, které
dokumentují, že fasciální síť anatomicky odpovídá meridiánům a akupresurním bodům.
Proudění krve a lymfy je ovlivňováno činností svalů a fascií, které mají vlastní elasticitu
a pulzaci, a to nezávisle na funkci svalové tkáně (Jänig 2014; Langevin 2002; Paoletti
2009; Yang, Du, Wu, Wang, Luan, Yang and Yuan 2015). Lymfatické i krevní cévy
prostupují vrstvami fascií a jsou-li fascie příliš napjaté, omezují tyto průtok tělních tekutin
řečištěm (Trunečková 2019). V roce 2002 byla v časopise „The anatomical record“
prezentována studie „Relationship of Acupuncture Points and Meridian to Connective
Tissue Planes“, ve které jsou meridiány popisovány jako kanály spojující povrch těla
s vnitřními orgány prezentované intersticiální pojivovou tkání. Je zde zmiňováno, že dle
sonografického vyšetření je patrné štěpení pojivové tkáně v místech výskytu
akupunkturních bodů. Při detailních studiích na cadaverech byly zjištěny 80% korelace
akupresurních bodů a anatomického uspořádání pojivové tkáně (Trunečková 2019). Je
zřejmé, že játra a žlučník jsou propojeny svými meridiány a vztahy těchto orgánů se
promítají nejen do trávicího systému, ale i do ostatních systémů – pohybového nebo do
psychiky. Játra ovlivňují funkci šlach a vaziva. Při jaterních dysfunkcích jsou šlachy bez
výživy a může docházet ke křečím či chvění v oblasti pohybového aparátu (Ando 1995;
Macioca 2004; Trunečková 2019).
5.1.3 Viscerální vzorec jater a žlučníku
Kombinací poznatků západní a čínské medicíny lze sestavit následující viscerální vzorec
jater a žlučníku:
Systém úponu jater na bránici a pohrudnici, jež se dále upíná na krční páteř a žebra, vede
k přenosu abnormálního napětí z jater na cerviobrachiální plexus. Pacient trpí na tzv.
jaterní bloky, neboli konstantní semiflexi a lateroflexi trupu vpravo, při které dochází
k relaxaci perihepatálního membránového napětí (Barral 2006).
Dle Barrala, (Barral 2006) jsou patrné blokády hrudních obratlů Th7-10 a žeber 7-10,
dle Rychlíkové (Rychlíková 2016) jsou blokády patrné v segmentech Th 6-8, dle TČM
se jedná o segmenty Th9-10, především v místech SHU bodů jater a žlučníku (Macioca
2006). Tyto segmenty jsou palpačně citlivé a vykazují omezení joint play. Popisované
jsou také blokády krční páteře, při jaterních dysfunkcích se jedná o pravostranné
segmenty C4-5, při žlučníkových dysfunkcích jde o levostranné segmenty C4-5.
51
Jaterním dysfunkcím také odpovídá pravostranná glenohumerální periartirtida a
pravostranné blokády A-O segmentu. Popisovány jsou změny dechového stereotypu,
kdy pro nádech je více využívána levá část bránice. Dále bolesti bederní páteře, které
souvisí s játry a ischias. Pravostranný ischias dle Barrala (Barral 2006) souvisí
s jaterními funkcemi a fibrózou jater, levostranný pak s portální hypertenzí, kdy
typickým projevem je nereagováním na rehabilitační léčbu. Játra svou dysfunkci projeví
také pravostrannou blokádou hlavičky fibuly, distálním tibiofibulárním skloubením,
os cuboideum a pátého metatarsu (Barral 2006).
Biliární dysfunkce svůj viscerální řetězec tvoří levostrannou blokádou a hypertonem
paravertebrálních svalů v oblasti krční páteře C4-5, obratle jsou palpačně citlivé a
jsou patrné pravostranné blokády hrudní páteře a žeber v segmentech Th7-9 (Barral
2006), dle TČM až Th 10 v místě SHU bodu pro žlučník (Macioca 2006).
Do oblasti psychiky se odráží jaterní a žlučníkové dysfunkce těmito příznaky: mžitky
před očima, podrážděnost, náladovost, melancholie, případně depresivita, náchylnost
k výbuchům hněvu, vzdychání, bázlivost, lekavost. Dále je patrný premenstruační
syndrom, bolest hlavy na spáncích, bolest očí a za očima, motání hlavy, ušní šelesty,
rozmazané vidění, sucho v ústech a hrdle, nespavost, ztuhlost šíje, třes – necitlivost a
mravenčení končetin (Ando 1995; Macioca 2004; Trunečková 2019).
5.2 Vliv dys/funkce ledvin a močového měchýře na pohybový aparát
Ledviny jsou orgánem retroperitoneálního prostoru. Peritoneum vystýlá dutinu břišní
zevnitř, má část parietální a viscerální. Peritoneum je serózní blána kryjící dutinu
pobřišnicovou, dělenou průběhem mesocolon transversum na pars supramesocolica
/obsahující játra, žlučník, žlučové cesty, abdominální část jícnu, žaludek, část duodena,
pankreatu, slezinu/ a na pars inframesocolica /kličky tenkého střeva, tračník/. Zdvojené
části peritonea - omentum minus et majus a mesenterium spojují jednotlivé části orgánů
dutiny břišní a zajišťují cévní, lymfatické a nervové zásobení útrobních orgánů (Čihák
2013; Sklepníková 2019). Pro nás momentálně důležitý retroperitoneální prostor je
prostor vyplněný tukovou tkání a řídkým vazivem, které volně navazuje na
subperitoneální vazivo okolní břišní stěny, malé pánve a dolních končetin. Kraniálně pak
navazuje na brániční otvory a na mediastinální prostor. Jde tedy do jisté míry uzavřený
topografický systém od bránice až po podkolenní jamky. Mezi retroperitoneální orgány
patří ledviny, nadledvinky, močovody, abdominální aorta, dolní dutá žíla a její větve,
52
lymfatické cévy a uzliny, nervové kmeny a pleteně a sekundárně sem můžeme zařadit
část orgánů: duodenum, pankreas, colon ascendens et descendens (Čihák 2013). Tukové
pouzdro ledvin je v kontaktu s 11. a 12. žebrem, bránicí, fascií m. qudratus lumborum,
fascií m. psoas major a fascií m. transversus abdominis, viz obr. 30. Pravá ledvina je
lokalizována níže než levá z důvodu uložení jater a pravé brániční klenby (Barral 2006;
Čihák 2013).
Obr. 30 - Anatomické umístění ledvin, pohled zezadu. (Čihák 2013)
1 - bránice, 2 - 11. žebro, 3 - 12. žebro, 4 - m. transversus abdominis, 5 - m. quadratus lumborum, 6 - m.
psoas major
Při hlubokém nádechu se ledviny posouvají až 3 cm směrem kaudálně po „kolejnici“ m.
psoas major, horní pól ledviny se pohybuje ventrálně a celá ledvina rotuje zevně. Za
ledvinami probíhá n. subcostalis, n. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis (Barral 2006).
Ledviny jsou inervovány z plexus renalis, segmentálně z úrovní Th8 – L2. Ledviny mají
svou hlavní funkci vylučovací, homeostatickou, endokrinní a metabolickou (Rokyta
2015).
Obr. 31- Změny polohy ledvin při dýchání ve vztahu ke skeletu.
Zeleně – expirium, červeně – inspirium (Čihák 2013)
Močový měchýř se nachází v subperitoneální oblasti malé pánve nad symfýzou, jde o
dutý orgán sloužící jako rezervoár vyprodukované moči. Močový měchýř je nejvíce
fixován ve své spodní části – u žen k pánevnímu dnu a u mužů k prostatě (Barral 2006).
Inervace močového měchýře je zajištěna ze segmentů Th11-L3 pro sympatikus a pro
53
parasympaticus ze segmentů S2-S4. Mobilita močového měchýře není tolik ovlivňována
bránicí jako ostatní vnitřní orgány, ale je synchronní s pohyby křížové kosti a dělohy.
Během nádechu se pohybuje dorsálně a kraniálně, během výdechu se pohybuje ventrokaudálně
(Barral 2006; Čihák 2013).
5.2.1 Ledvinné dys/funkce pohledem západní medicíny
Segmentální somatická a vegetativní inervace je základním předpokladem reflexních
projevů dysfunkcí jak ledvin s projevem na pohybovém aparátu, tak i naopak. Obdobně
jako u jater pak hovoříme o vertebroviscerálním syndromu nebo syndromu
viscerovertebrálním. Tichý (Tichý 2009b) popisuje míšní interneuronální síť
zodpovědnou za tyto interorgánové vazby. V rámci viscerosomatických vztahů Mertens
(Mertens et al. 2015) hovoří o 4 fázích nociceptivního dráždění – transdukce, transmise,
percepce a modulace. Jde o schématický převod akčního potenciálu od periferie přes
míšní segment do CNS a zpět do míchy.
Obr. 32- Schéma vedení viscerální bolesti (Pedersen et al. 2010)
Tichý také popisuje 3 základní mechanismy, kterými vnitřní orgán ovlivňuje pohybový
aparát. Je to mechanismus nervově-reflexní, mechanismus topografický – kontaktní a
mechanismus metabolický. První ze zmíněných se týká přímo páteřních segmentů a
radikulárních syndromů, druhý vychází z přímého kontaktu ledvin s pohybovým
aparátem /výše zmíněný kontakt s m. quadratus lumborum, psoas major apod./ a
metabolický mechanismus se vždy projeví na celém pohybovém aparátu. Např.
dysfunkce ledvin spojené se zvýšeným odbouráváním vápníku z organismu s následným
rizikem rozvoje osteoporózy. Jindy se naopak v těle látky hromadí, zadržují což rovněž
54
vede k rozvoji reflexních změn na pohybovém aparátu (Giamberardino 2003; Jänig 2014;
Tichý 2009b). Těmito cestami popisuje Tichý vliv ledvin na bránici, psoas major,
qudratus lumborum a abdominální svaly, vliv močovodů na m. psoas major a vliv
močového měchýře na pánevní dno. Všechny tři orgány přímo souvisí s dysfunkcemi
v oblasti bérce, hlezna a nohy (Tichý 2009b).
Již dříve popisované Headovy zóny jsou reflexí dermatomů a viscerotomů. Někdy jsou
k jejich výkladu užívány tzv. viscerokutánní reflexy. Head pro orgán ledvin popisuje zóny
zvýšené citlivosti na konci 12.žebra. Popisuje segmentální oblasti vyšší citlivosti
/dermatomy/, oblasti zvýšené citlivosti /Headovy zóny/ a tzv. maximální body. Head ve
svých pracích poznamenával, že nepředpokládá úplnou správnost znázorněných zón
(Head 1983) a další autoři tvrdí (Beissner, Henke and Unschuld 2011), že pro Headovy
zóny zatím neexistuje přesné anatomické vysvětlení. Jest ale s podivem, že zóna
maximálního citlivého bodu na vrcholu 12. žebra je totožná s tzv. poplašným MU bodem
pro ledviny, který je popisován čínskou medicínou (Macioca 2004).
Headova zóna pro močový měchýř se nachází nad os pubis a ledviny mají svou HAZ
ventrálně od crista iliaca a k os pubis (Sklepníková 2019).
Chapmanovy body jsou rovněž popisovány jako projevy viscerosomatických reflexů,
které nevyvolávají přenesenou bolest a nacházejí se v hluboké fasciální aponeuróze. Pro
případ ledvin se anteriorní Chapmanovy body nacházejí cca 2,5 cm laterálně a kraniálně
v úrovni obratlů processi transversi obratlů L2 a L3 bilaterálně. Pro močový měchýř se
tyto body nacházejí o jeden segment níže, tedy v úrovni intervertebrálního disku mezi
obratli L3 a L4. Posteriorní body se nacházejí ve stejné úrovni, jen posteriorně uložené
(Sklepníková 2019).
Vertebroviscerální vztah je popisován bolestí v oblasti ledvin způsobené omezenou
„joint-play“ ThL přechodu, spasmem m. psoas major, m. quadratus lumborum (Kolář
2010; Sklepníková 2019). Na základě propojení funkčních vztahů popisuje Barral (Barral
2006) svalové zřetězení, kterým dochází k funkční kloubní blokádě horního
tibiofibulárího skloubení a blokádě os cuboideum.
Sklepníková popisuje vliv thorakolumbální fascie na nespecifické bolesti zad a také
projev bolesti v oblasti thorakolumbální fascie při funkčních změnách ledvin. Poukazuje
na studie zkoumající vzájemný vztah thorakolumbální fascie s fasciemi dolních končetin
(Sklepníková 2019). Vzájemné propojení a funkční vztah orgánu se vzdálenou lokalitou
pohybového aparátu činí diagnostiku potíží poměrně složitou a vymykající se možnostem
zobrazovacích metod. Závažné objektivní nálezy mohu být klinicky němé a stejně tak
55
pacienti s mechanickou bolestí v bedrech mohou být na zobrazovacích snímcích zcela
bez nálezu. Dle standardů UNIFY pro bolesti dolní části zad z roku 2015 je přesné určení
diagnózy možné u méně než u 15% případů (Sklepníková 2019).
Obr. 33 - Schéma lumbální fascie a retroperitoneálního prostoru (Standring 2008)
5.2.2 Ledvinné dys/funkce pohledem východní medicíny
Podle TČM ledviny udržují Esenci, která je velmi důležitá pro vývoj, růst a práci s Qi
/Čchi / (Macioca 2006). Ledvinová esence reaguje negativně na dlouhodobý přetrvávající
stres, přepracování, chronická onemocnění a také na fyziologické snižování esence
během procesu stárnutí. Existuje typický syndrom prázdnoty ledvinného jangu, při
kterém dochází k obtížné regeneraci postnatální energie Qi v těle. Maccioca popisuje
několik možných příčin ledvinové prázdnoty jang. Je to například nízký podíl jangu
sleziny, nízká hladina ledvinného jinu a zadržování vlhkosti. Tyto příčiny vedou k
vnitřnímu nachlazení, pocitu chladu v těle, zejména v bederní oblasti, studeným a
bolestivým kolenům, pocitům chladu dolní části zad a dolních končetin, tinnitu, závratím,
bledosti v obličeji, apatii, únavě, malátnosti, močení velkého množství světlé moči a
otokům dolních končetin a také neplodnosti (Ando 1997; Macioca 2006).
Syndrom prázdnoty ledvinné jin je popsán tinnitem, závratěmi, závratěmi s poruchou
paměti a sluchu, nočním pocením a nočním pocitem sucha v krku. Často je také popsána
únava, zácpa, močení malého množství tmavé moči, funkčně podmíněná neplodnost,
deprese a úzkost. Klíčovými příznaky prázdnoty jin ledvin jsou bolesti dolní části zad a
56
noční pocení. Ando popisuje, že prázdnota ledvinné jin vede k večerním pocitům tepla,
zarudnutí v lícních oblastech, návalům horka, žízni a potřebě pít po malých doušcích
(Ando 1997; Macioca 2006).
Jedním z popsaných syndromů čínské medicíny je takzvaná nestabilita Qi ledvin.
Typickými příznaky tohoto syndromu jsou: bolesti dolní části zad, pocit slabosti v oblasti
kolenních kloubů, močení většího množství světlé moči, inkontinence moči, enuréza,
pocit chladu na končetinách a únava. Čínská medicína popisuje více syndromů, např:
(Macioca 2006)
1. Nedostatek Qi ledvin
2. Syndromy nedostatku jangu ledvin
3. Syndromy nedostatku jin ledvin
4. Syndromy nedostatku jangu ledvin a jin ledvin
5. Nepevná Qi ledvin
6. Ledviny nenasávají Qi
7. Nedostatek esence ledvin
8. Kombinované syndromy
Pro případ močového měchýře popisuje čínská medicína následující dysfunkční
syndromy:
1. Vlhká horkost v močovém měchýři
2. Vlhký chlad v močovém měchýři
3. Prázdnota a chlad močového měchýře
Hlavní příznaky těchto močových dysfunkcí jsou pálení při močení, obtížné močení,
tmavá moč, bolesti podbřišku a spodní části zad (Macioca 2006).
Obdobně jako u orgánů jater a žlučníku, i zde je nutné zmínit existenci MU a SHU bodů
ve vztahu k pohybovému aparátu. Je-li orgán ledvin nebo močového měchýře v jakékoli
dysfunkci, palpujeme na pohybovém aparátu body MU vykazující vyšší citlivost – CV3
/Zhonji/ bod MU pro močový měchýř je uložen 4 cuny pod pupíkem v mediální rovině a
GB25 /Jingmen/ na konci 12. žebra MU bod pro ledviny. Rovněž SHU body, ležící na
dráze močového měchýře na dorzální straně těla jsou palpačně citlivé. Jde o bod Bl 22
ShenShu, lokalizovaný pod úrovní druhého bederního obratle, 3 cuny laterálně a
bilaterálně, a bod Bl 28 PangguangShu, lokalizovaný v úrovni druhého sakrálního otvoru,
bilaterálně (Ando 1997; Deadman 2007; Macioca 2004).
57
Tradiční čínská medicína popisuje meridiány močového měchýře a ledvin jako linie
uvnitř těla. Tom Myers (Myers 2009) popisuje myofasciální linie, které mají podobný
průběh jako zmiňované meridiány. Korelace daných anatomických struktur a vybraných
bodů meridiánu ledvin / Ki1-Ki8 / byla zkoumána (Lee et al. 2019) pomocí podrobné
anatomické pitvy a elektrické stimulace bodů u zdravých dobrovolníků. Body byly
lokalizovány na základě informací z tradičních textů o akupunktuře. Dorsher (Dosher
2009) porovnal průběh meridiánů popsaný Deadmanem (Deadman 2007) a fasciální linie
popsané Myersem (Myers 2009) pomocí počítačového programu na grafickém
znázornění lidského těla. U 89% případů /u 8 z 9 porovnávaných vzorků/ byly zjištěny
podstatné shody. Linie ledvin na dolní končetině a na krční oblasti se shoduje s hlubokou
přední linií, v hrudní dutině je shoda částečná.
Obr. 34 - Grafické znázornění myofasciální linie a meridiánu ledvin (Dosher 2009)
Podle Myerse (Myers 2009) nelze podobnost meridiánů a fasciálních linií ponechat bez
povšimnutí. Meridián močového měchýře se téměř úplně shoduje s průběhem zadní
povrchové linie popisované Myersem v jeho knize i pracovním konceptu „Anatomy
trains“(Cai et al. 2013; Dosher 2009; Li et al. 2012).
58
Obr. 35- Grafické znázornění korelace mezi Myersovou povrchovou zadní linií a meridiánem močového
měchýře (Myers 2009)
5.2.3 Viscerální vzorec ledvin a močového měchýře
Obdobně jako u jaterních a žlučníkových dysfunkcí můžeme na základě výše uvedených
souvislostí popsat tzv. viscerální řetězec ledvin a močového měchýře. Viscerální vzorce
vznikají na základě kombinace reflexních změn typické pro dané orgány. Příčinou těchto,
často fixovaných změn jsou přetrvávající iritace pohybového systému nebo přidružené
reflexní změny, které zůstaly opominuty a mohou být rezistentní na farmakoterapii
(Bitnar 2015).
Tichý (Tichý 2009b) in Sklepníková (Sklepníková 2019) popisují viscerální řetězce
ledvin, močovodů a močového měchýře jako vazbu na segmentální inervaci L1-4 s
cílovým projevem na bérci, hleznu a noze, přičemž popisují přímý vliv ledvin na
bránici, m. psoas major, m. quadratus lumborum a abdominální svaly. Močovody
ovlivňují m. psoas major a močový měchýř má vliv na pánevní dno. Klinické projevy
jsou tak odvislé od projevů plynoucích z dysfunkce zmíněných svalových struktur.
Barral (Barral 2006), Kolář i Rychlíková (Kolář 2010; Rychlíková 2016) se shodují na
vlivu m. psoas major na vznik bolesti v oblasti ledvin a Barral (Barral 2006) popisuje
další zřetězení z oblasti m. psoas major na funkční kloubní blokády horního
tibiofibulárního skloubení a blokádu os cuboideum.
Bitnar (Bitnar 2015) také popisuje souvislosti mezi emočním mozkem a regulací
imunitního systému v kontextu psychosomatické medicíny. Chronická viscerální bolest
v lumbosakrální oblasti může být způsobena dysfunkcí žlučníku, jater, žaludku, tenkého
a tlustého střeva, sleziny, slinivky břišní, ledvin a močového měchýře. Podle Jarošové
59
(Jarošová 2010) najdeme hyperalgetické zóny ledvin a močového měchýře v
segmentech C3-C4, Th9-Th11 případně na L2, funkční kloubní blokádu ThL a
reflexní změny v sakrální oblasti. Richter a Hebgen (Richter 2011) poukazují na
přítomnost trigger pointu v m. serratus posterior inferior, erector spinae, břišních
svalech, quadratus lumborum a iliopsoas ve vztahu k ledvinám. Močový měchýř je
spojen s trigger pointy pánevního dna, m. piriformis, m. pectineus, m. gracilis,
adductor longus, brevis a magnus. Barral (Barral 2006) popisuje dráždění m. psoas
major, nervus iliophypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n. cutaneus
femoris lateralis a n. femoralis jako typické pro ledviny. Uvádí, že nejčastější příznak
ledvinných dysfunkcí je bolest dolní části zad, která ustupuje brzy poté, co pacient vstane.
Naopak při polycystické ledvině se bolest horší po cvičení a zmírňuje v klidu. Popisuje
také problémy s koleny způsobené podrážděním nervus femoralis, zablokováním os
naviculare, cuneiformae mediale a 5. metatarzální kostí. Hovoří také o
glenohumerální periatritidě způsobené ledvinami. U močového měchýře také popisuje
blokády sakroiliakálního kloubu, blokády L2-L3, bolesti nohou a močovou
inkontinenci.
Ze syndromů popsaných TČM jsou patrné tyto klíčové příznaky, které lze brát jako
součást viscerálního reflexního řetězce: bolesti bederní oblasti a dolních končetin,
často studené nohy a pocity chladu dolní části zad a dolních končetin, tinnitus,
závratě s poruchou paměti, bledosti v obličeji, apatie, únava, malátnost, močení
velkého množství světlé moči, časté noční močení a otoky dolních končetin a
neplodnost (Ando 1997; Macioca 2006).
Příznaky v případě prázdnoty Jin ledvin jsou bolesti dolní části zad a noční pocení,
večerní pocity tepla, zarudnutí v lícních oblastech, návaly horka, žízeň a potřeba pít
po malých doušcích (Ando 1997; Macioca 2006).
5.3 Vliv dys/funkce žaludku a sleziny na pohybový aparát
Problematika žaludku a sleziny z pohledu západního a východního je hodně odlišná.
Západní medicína pracuje s funkční jednotkou žaludku a jícnu jako s hlavním
představitelem funkčních vztahů v problematice trávicího systému. Východní medicína
řeší funkční jednotku žaludku a sleziny jako dvojici elementu země. Východní pohledy
vnímají pospolitou funkci sleziny a slinivky a řadí jí mezi Zang /jinové/ orgány k nimž se
váže funkce Fu /jangového/ orgánu, tedy žaludku. Západní medicína problematiku
60
sleziny a slinivky řeší zcela samostatně. Pro účel této práce zde uvažuji o několika
funkčních celcích, a to pro výklad funkčních vztahů z pohledu západní medicíny: žaludek
+ jícen, pankreas + slezina. Pro výklad funkčních vztahů pohledem východní medicíny:
žaludek + slezina, slinivka.
Funkční anatomie žaludku je dána jeho polohou v subbráničním supramezokolickém
prostoru, v místech od 5. mezižeberního prostoru po dolní levý okraj hrudníku. Kardie
žaludku se nachází cca 2 cm od mediální roviny v úrovni Th11 a chrupavky 7. žebra,
malá kurvatura pak od téže chrupavky 7. žebra při levé straně L1 a od Th10-11. Antrum
pyloru se teoreticky nachází pod pupíkem, je-li žaludek prázdný nachází se až 6-7 cm nad
pupíkem. Průměrná kapacita žaludku je cca 1200ml. (Barral 2006)
Gastroesofageální spojení je relativně komplexní spojení, kde působí řada protichůdných
sil. Jícen a horní část žaludku jsou pod vlivem negativního tlaku hrudníku a pozitivního
břišního tlaku. Právě tento mechanismus stojí v pozadí řady patologických projevů.
Stejně tak horní část žaludku je tažena kraniálně s rizikem vzniku hiatové hernie a dolní
část žaludku je tažena kaudálně s rizikem vzniku žaludečního prolapsu. Diafragmatická
část jícnu je v kontaktu s levostrannou částí bránice, aortou a spodní částí levé plíce,
obratli Th10 a 11. Velká kurvatura žaludku prostřednictvím ligamentum gastrophrenicum
komunikuje s bránicí, slezinou, colon transversum a omentum majus. Toto silné
ligamentum gastrophrenicum je skutečným závěsným vazem žaludku, které spojuje
žaludeční fundus velké kurvatury s bránicí. Je pokračováním ligamenta coronariae,
závěsného aparátu jater. (Barral 2006; Čihák 2013)
Pankreas, slinivka, je žláza s vnitřně i zevně sekretorickou funkcí s přímým důsledkem
na metabolismus. Pankreas je schopen vyprodukovat cca 1,5-2 litry trávicích šťáv denně
(Trojan 2003). Tělo a ocas pankreatu jsou fixované k zadní stěně břišní a dobře reagují
na mechanický tlak na L1-2 ventrálně. Pankreas je podpírán duodenem a parietálním
peritoneem. Tělo je zavěšené na duodenojejunální junkci a ocas je volně spojen se
slezinou pomocí omenta. Hlava pankereatu je lokalizována v úrovni L2-3 (Barral 2006;
Čihák 2013).
Posledním zde zmiňovaným orgánem je slezina. Je to orgán téměř nevypalpovatelný,
avšak jeho snadná palpace je ukazatelem splenomegalie. Uvádí se, že slezina je nejměkčí
a nejméně rezistentní žlázový orgán dlouhý 10-13 cm s váhou mezi 600-1200g. Na jeho
umístění v levoboku má největší vliv ligamentum phrenicocolicum, nazýváno také jako
podpěrný vaz sleziny. Osa sleziny je orientována ventro-medio-kaudálně v úrovni od 5.
levého mezižeberního prostoru a brániční klenby ve výšce Th10 až po dolní okraj
61
hrudního koše. Je to relativně mobilní orgán schopen následovat pohyby bránice i celého
těla (Barral 2006; Trojan 2003).
5.3.1 Žaludeční dys/funkce pohledem západní medicíny
Jedna z častých problematik řešených v ordinacích fyzioterapeutů v kontextu žaludku a
jícnu je gastroesofageální reflux, zkratkou GERD. Příčiny GERD jsou multifaktoriální a
západní medicína vidí největší vliv na tyto poruchy v dysfunkční gastroesofageální
junkci, konkrétně dysfunkci jícnového svěrače. Jsou brány v potaz i agresivní vlivy
kyselin /HCl, pepsinu, soli žlučových kyselin, pankreatické šťávy/ dále hiatová hernie,
dysmotilita žaludku, zevní vlivy typu kouření, alkohol, požívání černé kávy, čokolády,
tučných a objemných jídel…… Organismus se snaží proti těmto vlivům odolávat tzv.
antireflexními barierami /jícnový svěrač, brániční ohbí, Hissův úhel, intraabdominální
část jícnu a ligamentum phrenoesophageus/, luminální očistou /obnova pH, jícnová
peristaltika, sekrece slin,../, tkáňovou rezistencí /schopnost sliznice odolávat agresivitě
refluxátu/(Lukáš 1998; Lukáš 2003). Dysmotilita žaludku je stav, kdy proximální část
žaludku svou dystenzí spouští přechodnou relaxaci dolního jícnového svěrače, což
následně vede k rozvoji GERD. Dalšími vlivy působících na rozvoj GERD jsou např.
obezita, psychosociální vlivy s určitou dávkou stresu, těhotenství apod. (Zahrádková
2020). Jícnové, a ruku v ruce žaludeční dysfunkce, se projevují především pyrózou a
kyselými regurgitacemi, které vedou k pálivé retrosternální bolesti v oblasti epigastria
směřující až k hrdlu. Ne zřídkakdy je bolest popisována mezi lopatkami a ThL přechodu.
Je častá po jídle, v horizontální poloze nebo předklonu. Pacienti s GERD popisují též
dysfagii, odynofagii, které patří mezi relativně závažné komplikující příznaky (Lottrup et
al. 2011; Lukáš 2003; Zahrádková 2020). Jsou popisovány i mimojícnové
symptomatologie GERD s projevem chronického kašle, častých otitid a psychických
potíží. Matuška (Matuška 2001) uvádí, že GERD se vyskytuje u 40-90% pacientů s astma
brochiale. Chronický kašel astmatiků vede ke zvýšenému respiračnímu úsilí spojeným se
zvýšením intraabdominálního tlaku, mj. i tlakem na žaludek, což následně podporuje
refluxní projevy (Bitnar 2018).
V kontextu žaludku, jícnu, sleziny, slinivky a západního pojetí funkčních vztahů zde
zmiňuji také funkční význam bránice, který je nutný pro optimální zachování
posturálních souvislostí pohybového aparátu se zmíněnými orgány. Právě bránice je
jeden z hlavních orgánů posturálně stabilizačního systému těla. Její funkce není pouze
62
nádechově-respirační, ale také posturální a svěračová (Hodges 2001; Kolář 2010). Její
inervace z plexus cervicobrachialis zajišťuje funkční propojení s krční páteří a zároveň
bilaterální zásobení skrz nervus phrenicus /C4/ umožňuje bilaterálně samostatnou funkci
bránice jako svalu. Touto cestou pak jednostranné poruchy bránice mohou ovlivnit jak
funkci žaludku, tak posturálního systému jako celku (Pánek D. 2011). Odkazuji zde na
práce Koláře a Bitnara, kteří se této posturálně-brániční problematice věnují velmi
podrobně (Bitnar 2018; Kolář 2010). Bitnar např. uvádí že pacienti s GERD mají velmi
časté posturální potíže doprovázené změnou postavení pohybových segmentů včetně
bránice. Popisuje souvislosti s cervikalgiemi, thorakalgiemi i low back pain syndromem
a uvádí dva základní typy vadného držení těla v kontextu s GERD, a to syndrom
rozevřených nůžek a syndrom přesýpacích hodin.
Obr. 36 a 37 - 1.typ - syndrom otevřených nůžek, 2.typ - syndrom přesýpacích hodin (Kolář 2010)
Nociceptivní aferentace z vnitřních orgánů /nejen žaludku/ je vedena senzitivními vlákny
zadními míšními kořeny do konkrétních míšních segmentů a přes tractus spinothalamicus
a spinoreticulararis do vyšších center CNS. Zpětná reakce organismu je komplexní a je
závislá na intenzitě samotného nociceptivního dráždění, přičemž čím mohutnější je
nocicepce, tím intenzivnější je i odpověď organismu (Ganog 2005). Při překročení
inhibičních mechanismů CNS je nociceptivní aference vnímána jako bolest, a tato mění
motorické chování (Bitnar 2015). Somatoviscerální vztahy této lokality bývají vázány na
distenze žeber konkrétně ve vazbách na 5.,6.,7. žebro. Bitnar (Bitnar 2018) uvádí, že
dysfunkce žeber a páteře snižují aktivitu antireflexní bariery. Z hlediska GERD mají
klinický význam funkční hypertony, trigger pointy a tender pointy v oblasti horní hrudní
apertury a středních žeber neboť jejich ovlivněním lze reflexně působit na tonus dolního
jícnového svěrače (Kolář 2010). Travellová a Simons (Travell 1999) hovoří o trigger
pointech v bránici, které mohou ovlivňovat aktivitu krurální části žaludku, mohou
vyvolávat gastrointestinální potíže, včetně jícnového refluxu. Stejně jako jiné útrobní
63
orgány, i žaludek vytváří svůj charakteristický viscerální vzorec na pohybovém aparátu,
který uvádím v níže uvedené samostatné kapitole.
5.3.2 Žaludeční a slezinné dys/funkce pohledem východní medicíny
Tak, jak v rámci pohledu západní medicíny je v popředí dění problematika žaludku a
gastroesofageální junkce, tak naopak pohled východní medicíny směřuje přesně naopak
k problematice sleziny, potažmo slinivky, neb čínská medicína vnímá funkci slinivky a
sleziny vůči sobě pospolitou.
Kombinací vazeb mezi orgány, svaly, fasciemi, kostmi vznikají tzv. zřetězené léze, při
kterých dochází k dysfunkcím na relativně vzdálených lokalitách organismu od zdroje
problému (Barral 2006; Paoletti 2009). Tak jak bylo popisováno ve vztazích výše
uvedených orgánů jater nebo ledvin, tak i ve vztazích k žaludku lze pozorovat obdobné
viscerosomatické a vertebroviscerální vztahy. Krom autonomní inervace zodpovědné za
neuronálně podmíněné přenosy reflexních vztahů, nutno též zmínit, že naše tělo je
vybudováno na principu tensegrity, kdy dlouhé myofasciální řetězce mezi sebou vytvářejí
funkční dynamickou síť působící jako podpůrný trámec celého hybného a útrobního
systému (Inberg 2008; Myers 2009). Jak je již v předchozích kapitolách uvedeno, Dosher
(Dosher 2009) dokládá anatomicky topografickou podobnost meridiánů a myofasciálních
řetězců, a tedy i u dráhy žaludku je popisovaná jednoznačná podobnost s přední
povrchovou linií (Myers 2009). Tuto podobnost naznačuje níže uvedený obrázek.
Obr. 38 – Grafická korelace Přední povrchové myofasciální linie a Meridiánu žaludku (Myers 2009)
64
Velká kniha Žlutého císaře, nejstarší monografie s tématikou čínské medicíny uvádí
zmínky o regurgitaci jícnu vázané na psychosomatické vlivy (Macioca 2006). TČM
spojuje etiologii GERD především s játry, které jsou zodpovědné za celkové duševní
rozpoložení a jsou hlavním orgánem regulující reaktibilitu organismu na stres. V kontextu
GERD a žaludku uvádí čínská medicína příčinu v syndromu horkosti jater a žaludku nebo
syndromu disharmonie mezi žaludkem a játry. U těchto pacientů s GERD a žaludečními
syndromy je patrný zvýšený výskyt psychických problémů a zároveň tito pacienti
vykazují nižší kvalitu života (Xiao 2018). Xiao /2018/, popisuje ve svém článku několik
studií, které se zaobíraly zkoumáním vlivu TČM na syndromy žaludečních dysfunkcí
nebo pacienty s GERD. Udává, že výsledky studií dokladují značnou úlevu od potíží po
terapií pomocí akupunktury, akupresury a fytoterapie a ukazuje se, že TČM je výbornou
formou prevence recidiv.
V kontextu TČM a žaludečních dysfunkcí jsou popisovány syndromy nedostatečné Qi
nebo prázdnoty žaludku spojené s nechutenstvím, nepříjemným tlakem nebo pocitem
v nadbřišku, problémy s rozlišováním chutí, velmi důležité příznaky jsou řídká stolice a
únava a slabost končetin, případně celého těla /tyto příznaky jsou pospolité s funkcí
sleziny dle TČM/. Projevem dysfunkce žaludku může být i zácpa, dlouhodobý pocit
plnosti s tupou nebo pálivou bolestí nadbřišku. Nedostatečná jin žaludku se projeví tzv.
horkostí pěti srdcí /horké dlaně, chodidla, hrudní kost/, nočním pocením, pocitem hladu
bez chuti jíst, večerními pocity horka (Ando 1997; Barešová 2015; Macioca 2004;
Macioca 2006). Jinými případy jsou syndromy stagnace Qi žaludku, při kterých jsou
patrné pocity nadýmání, říhání, nevolnosti, zvracení, škytavka, podrážděnost a projevy
na pohybovém aparátu v oblasti ThL přechodu, SHU bodů žaludku Bl 21/WeiShu/
v úrovni pod 12.hrudním obratlem 3 cuny laterálně bilaterálně a SHU bodu sleziny Bl 20
/PiShu/ o jeden segment výše nad SHU bodem žaludku. Dále palpační citlivost MU bodu
žaludku C12 /Zhongwan/ ležící 4 cuny pod processus xiphoideus v mediální rovině a MU
bodu sleziny Lr 13 /Zhangmen/ ležící na koncových hrotech 11.žeber (Deadman 2007).
Nezřídka kdy jsou i v ordinaci fyzioterapeuta patrné syndromy horkosti žaludku
s projevy značného zápachu z úst, kyselými regurgitacemi, celkovou nevolností a
příznaky blízkými GERD. Naopak chladné syndromy žaludku na sebe váží náhlou
silnou bolest nadbřišku, vyhledávání tepla a teplých potravin, chladné končetiny, zvracení
čirých tekutin, obtížné polykání a velmi dobré reakce na manuální a hypertermické
procedury (Macioca 2004).
65
Souhrnně lze syndromy žaludku dle Maciociho vyjádřit takto: (Macioca 2004)
1. Nedostatek Qi žaludku
2. Nedostatek jangu žaludku /neboli prázdnota a chlad žaludku/
3. Syndromy nedostatku jin žaludku
4. Nedostatek jin i jang žaludku
5. Stagnace Qi žaludku
6. Syndromy horkosti žaludku
7. Chlad napadajíc žaludek
8. Protichůdný tok Qi žaludku
9. Akumulace potravy v žaludku
Většina výše uvedených syndromů je diagnostikována dle svých typických klinických
projevů, souhrnně výše popsaných, ale nutno zmínit, že každá orgánová dysfunkce je
diagnostikovatelná na svém spřaženém systému, což v případě žaludku je meridiánová
dráha žaludku nebo body sytému SHU a MU /již výše zmíněnými/. V čínské medicíně
jsou aktivně vyhledávány tzv. XI body, které nás informují o akutním aktuálním
problému daného orgánu. Pro případ žaludku je XI bod St 34 /Liangqiu/, lokalizovaný 2
cun nad horním okrajem pately a na spojnici laterální hrany pately a SIAS (Deadman
2007).
Citlivost bodů MU /CV12/ a SHU /Bl21/ nám říká, zda daný orgán je v dysfunkci či
nikoliv. Tuto cestu diagnostiky je nutné spojit s poznatky z dotazování, pohledu a dále
vyšetření jazyka a pulzu. Na jazyku je za funkční stav žaludku odpovědný střed jazyka,
s podélnou dělící rýhou a o kvalitě jangu žaludku vypovídá povlak jazyka (Ando 1995;
Ando 1997; Macioca 2004).
Slezina je z pohledu čínské medicíny a fyzioterapie jedním z nejdůležitějších orgánů
zodpovědných za svalový tonus. Je to orgán, společně se žaludkem spadající pod element
země. Tento element byl původně středobodem ve výkladu WU SHU XUE, neboli
principu pěti elementů. Země představuje střed a energii pozdního léta, systém
postnatální energie, schopnost zpracovat přijímanou stravu, přetvářet ji na energii a dále
ji distribuovat do celého tělesného systému. Tak jak ledviny jsou zodpovědné za
hospodaření s životní esencí, tak slezina s žaludkem jsou odpovědné za transformaci
přijímané energie z potravy a za schopnost těla ji správně využít. Kosti jsou dle TČM
vyživovány z ledvin, šlachy z jater a svaly ze sleziny. Proto je nejvíce pacientů
přicházejících do ordinace fyzioterapeuta tvořena právě těmito typy pacientů. Tyto tři
orgány se nejvíce projevují na pohybovém aparátu. (Ando 1995; Ando 1997; Macioca
66
2004). Dráhy, tedy meridiány, spřažené s orgány žaludku a sleziny uvádím na obr.39 a
40.
Obr. 39 – Meridián žaludku (Deadman 2007) Obr. 40 – Meridián sleziny, slinivky (Deadman 2007)
Dysfunkce sleziny jsou v syndromologii čínské medicíny popisované velmi častým
syndromem nedostatku Qi sleziny s výraznými projevy únavy, svalové slabosti,
bledosti, nadýmáním, nechutenstvím, řídkou stolicí a tendencí k obezitě. Pohybová
výkonnost je nižší se značnými projevy svalové únavy a nechuti k pohybu. Časté jsou i
projevy tíhy v různých segmentech těla, končetinách, pánvi nebo hlavě. Nedostatek Qi
sleziny často graduje do nedostatku jangu anebo krve sleziny s obdobnými, ale více
vyjádřenými projevy. S dysfunkční slezinou souvisí i častá krvácení a tvorba modřin,
zvláště při syndromech nepevnosti sleziny, kdy tzv. slezina nekontroluje krev. Slezina
trpí i na nedostatek jinu, při kterých oproti výše uvedeným je typická hubenost,
nechutenství, bledost, suchost v ústech, noční pocení, apod. (Ando 1995; Ando 1997;
Macioca 2004). Souhrnný přehled slezinných syndromů uvádí Macioca: (Macioca 2004)
1. Syndromy nedostatku Qi sleziny
2. Nedostatek jangu sleziny
3. Nedostatek krve sleziny
4. Pokles Qi sleziny
5. Slezina nekontrolující krev
6. Syndromy nedostatku jin sleziny
7. Chladná vlhkost ve slezině
67
8. Vlhká horkost ve slezině, horkost sleziny
9. Hlen blokující střední ohniště
10. Kombinované syndromy
Uvedené syndromy se odvíjejí od patologicky působících vlivů zevního i vnitřního
prostředí, které negativně působí na slezinu. Funkční jednotka sleziny, slinivky dle TČM
narušuje svůj fyziologický chod pokud je ve stravě patrný nadbytek vlhkých, sladkých a
chladných potravin /např. mléko, chladné alkoholické nápoje, dezerty, moučná strava…./,
časté přemítání a řešení relativně zbytečných záležitostí (Ando 1997).
5.3.3 Viscerální vzorec žaludku, jícnu a sleziny/slinivky
Viscerálně reflexní změny jsou vázané na interneuronální přenos a patří sem vztahy
popisované např. Headem (Head 1983) formou hyperalgetických kožních zón,
podkožním lymfatickým městnáním, svalovým hypertonem, přítomností trigger pointů a
tender pointů nebo periostových bodů, Chapmanových bodů a funkčních kloubních
blokád. Nelze opominout vazokonstrikční reakce, změny dermografismu, sudomotoriky
a trofiky (Kolář 2010).
Viscerální vzorec jícnu se promítá do vícero segmentů, a to díky své délce a rozsáhlé
segmentální inervaci. Tak pro poruchy horní části jícnu jsou vazebně důležité funkční
poruchy C3 a od něj dále kaudálně. Pro abdominální část jícnu jsou vazebně viscerálně
důležité segmenty Th1-Th5, funkční kloubní blokády 4-6. žebra a poruchy
dechového stereotypu (Kolář 2010).
Viscerální vzorec žaludku se reflektuje do funkčních kloubních blokád Th4-Th8
s maximem Th4-6. Typická je distenze žeber /5-7. žebro/, funkční kloubní blokády
hlavových kloubů a SI kloubu (Lewit 2003). Popisována je hypertonie horního
kvadrantu břišní stěny a bolestivý bod při úponu m. rectus abdominis na 7. žebru a
m. obliqus abdominis externus na 7. a 8. žebru (Kolář 2010). Bolestivý bod v úponové
části m.sternocleidomastoideus odpovídá pyloru žaludku a proximální úpon na
proscessus mastoideus odpovídá esofageaálnímu svěrači proximálnímu (Ogulov 2000).
Typický svalový hypertonus je popisován v paravertebrálních svalech v oblasti Th5-
9, horní části m. trapezius, distální části m. sternocleidomastoideus a m. rectus
abdomini (Mikula 2002; Rychlíková 2016). Tichý též uvádí souvislost mezi
onemocněním žaludku a ramenním pletencem (Tichý 2009b).
68
Viscerální vzorec u GERD je doprovázen levostrannými blokádami krční páteře,
sternoclaviculárního skloubení /pravděpodobně z důvodu zvýšeného napětí fascií mezi
krční páteří a gastroesofageální junkcí, n. vagus a n. phrenicus/. Jsou taktéž uváděny
blokády hrudních obratlů a žeber v segmentech Th12 – L3, obzvláště blokáda L1-2
je typická pro GERD. Typickým příznakem je retroxiphoideální bolest při prováděné
extenzi hrudní páteře, pacienta často vede k zádrži dechu v inspiriu a následném úlevném
provedení anteflexe (Barral 2006). Levostranné blokády velmi často omezují pohyb
bránice. Barral rovněž popisuje možnost blokády SI vlevo při výskytu GERD.
Čínská medicína hodnotí vliv útrobních orgánů žaludku a sleziny, slinivky v kontextu
pohybového aparátu pomocí vzájemné korelace anamnestických a diagnostických dat
z výše zmíněné osmeré osnovy s výsledky palpačních technik. Palpačně jsou pro případ
žaludku důležité body MU /CV12 – 4 cuny nad pupíkem v mediální rovině / a SHU /Bl21
– ve výši transversálního výběžku Th12, 3 cuny laterálně, bilaterálně/, dále je nutné
vyšetřit tzv. XI body pro žaludek St 24. Pacient sám o sobě udává bolest dolní Th páteře
a ThL přechodu a často i bolestivost kolenních kloubů z ventrolaterálních stran. Dvojice
orgánů slezina, slinivka se na svých spřažených meridiánech projeví bolestí XI bodu
sleziny Sp 8 /Titi/, SHU /Bl 20, PiShu/ a MU bodů /Lr 13, Zhangmen/ popsány výše.
Může být patrná citlivost v kterémkoliv bodě dráhy, pro slezinu není neobvyklá zvýšená
citlivost svalové tkáně kdekoliv na těle. (Ando 1995; Ando 1997; Macioca 2004).
69
ČÁST VÝZKUMNÁ
6. SEGMENTÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ PROTOKOLY
V této kapitole popisuji tzv. vyšetřovací protokoly dle kterých lze rozpoznat problematiku
vázající se na játra, žlučník nebo ledviny nebo žaludek a slezinu. Z výše uvedených
důvodů jsou použity pouze tyto tři elementy, element dřeva, vody a země. Jde o vazbu
mezi četností výskytu pacientů v ordinaci fyzioterapeuta a zjevných příčin bolestí.
Vycházím z vazeb popisovaných čínskou medicínou a praktických zkušeností z vlastní
praxe a prací mého výzkumného týmu složeného z diplomantů magisterského studia
FTVS UK, obor fyzioterapie (Sklepníková 2019; Trunečková 2019; Zahrádková 2020).
Element dřeva v pojetí jater a žlučníku je zodpovědný za funkci šlachosvalových úponů
a vazeb, promítá se sem kvalita vazivové tkáně, ligament i kloubních spojů. Element vody
v pojetí ledvin a močového měchýře se nejčastěji prezentuje bolestmi beder a dolních
končetin zvláště u starší populace, pocity zachlazení a velmi dobře reaguje na manuální
kontakt terapeutem. Element země je zásadní, ovládá žaludek, slezinu, slinivku,
představuje hlavní transformátor energie přijímané ze stravy a v kontextu čínské
medicíny řídí kvalitu svalového tonu a míru tělesné vitality.
Níže uvedené protokoly jsou důležitými dokumenty pro realizaci zde popisovaného
výzkumu, jsou vytvořeny na základě zde doloženého teoretického základu práce a slouží
pro výběr a hodnocení vhodných probandů pro tuto studii. V rámci všech třech prací jsou
určitá kritéria výběrů společná /záměr této práce, především dotazník SF-36/ a určitá
kritéria jsou mírně odlišná /pro možnost interindividuálního zpracování prací, především
anamnestické a diagnostické protokoly/.
6.1 Protokoly diagnostiky dysfunkce jater a žlučníku
Níže uvedené dotazníkové protokoly jsou sestaveny na základě kombinace poznatků
západní a východní medicíny a slouží pro identifikaci pacientů, jejichž původ bolestí
pohybového aparátu je pravděpodobně způsoben dysfunkcí jater a žlučníku. Výběrová
skupina je omezena na pacienty, jímž byla lékařem indikována fyzioterapie z jakéhokoliv
důvodu. Uvedený anamnestický a následně diagnostický formulář /protokol/ aktivně
70
vyhledává pacienty s problematikou úponových bolestí, bolesti v podžebří, ThL přechodu
a ostatních projevech popisovaných výše pro problematiku jater a žlučníku.
Je-li anamnestický i diagnostický dotazník /protokol/ více jak z 50% zodpovězen kladně,
je pacient zařazen do studie „vlivu komplexního terapeutického přístupu na dysfunkce
jater a žlučníku“. Méně jak 50% pozitivita protokolů /součet anamnestického a
diagnostického/ znamená nezačlenění pacienta do námi sledovaných studií.
71
6.1.1 Anamnestický protokol pro pacienty s dysfunkcí jater a žlučníku
Tab. 2 – Anamnestický protokol pro identifikaci pacientů s dysfunkcemi jater a žlučníku(Trunečková 2019)
Uvedené anamnestické údaje jsou zapracovány do formuláře, který byl použit pro
identifikaci pacientů trpících dysfunkcí jater a žlučníku. Byl zpracován ve vzájemné
spolupráci s Mgr. T. Trunečkovou, diplomantkou oboru fyzioterapie v rámci její
diplomové práce a mnou, jakožto vedoucího výzkumného týmu a zmíněné práce.
Protokol uvádím tak, jak byl předkládán pacientům, jeho vyplnění probíhalo v rámci
Anamnéza Vstupní Výstupní Efekt Poznámky
Onemocnění jater, žlučníku v
anamnéze
Bolesti šlach, entezopatie, svalové
křeče /intenzita 0- 10/
Bolesti, omezení pohyblivost
ramenního kloubu P a/nebo L
/intenzita 0-10/
Bolesti Cp /intenzita 0-10/
Bolesti hlavy a/nebo očí /intenzita 0-
10/
Pocit zhoršení zraku
Fotofobie
Pocit motání hlavy /intenzita 0-10/
Opakovaný ischias
Bolesti v průběhu dráhy jater, žlučníku /dle
TČM/
Poruchy menstruace u žen /bolest, PMS,
nepravidelný cyklus, koagula//intenzita 0-10/
Poruchy trávení /alkoholů, tuků/,
nadýmání /intenzita 0-10/
Poruchy spánku /hluboký spánek, který
nepřináší úlevu, přerušovaný spánek/
/intenzita 0-10/
Nadměrná pracovní zátěž -
workoholismus
Deprese, poruchy chování maniodeprese
/na škále 0-10/
Dermatologické obtíže /akné, mastná kůže,
svědění kůže, snížení kvality nehtů atd./
/intenzita 0-10/
Abuzus: alkohol
Užívání perorální antikoncepce
72
anamnestického vyšetření pacienta, byl vyplňován terapeutem a terapeut v případě
potřeby poskytl adekvátní výklad dané otázky.
6.1.2 Kineziologický protokol pro pacienty s dysfunkcí jater a žlučníku
Tab. 3 – Diagnostický protokol pro identifikaci pacientů s dysfunkcemi jater a žlučníku
(Trunečková 2019)
Diagnostický protokol byl vyplňován terapeutem dle objektivního nálezu při
kineziologickém vyšetření. Vyšetření bylo provedeno při vstupním i výstupním vyšetření,
vždy stejným terapeutem. Obdobně jako u anamnestických dat, i zde byla klíčová 50%
pozitivita celého protokolu pro možnost zařazení pacienta do studie.
Kineziologický rozbor Vstupní Výstupní Efekt Poznámky
Stoj- semiflexe trupu a úklon vpravo
Snížení mobility Cp a Thp
Hypertonus kraniální části m. rectus abdominis
Hypertonus descendetní části m. trapezius vpravo
Hypertonus PV Thp /Th7 - Th10/
Palpační citlivost spodiny lebeční vpravo
TrPs mm. Intercostales v segmentech Th7 - Th10
Blokády Th7 - Th10 /palpační citlivost proc.
spinosus, proc. transverzus a zadních žeberních
oblouků v segmentu/
Blokáda C4 - C5 /palpační citlivost proc.
spinosus a proc. transverzus
Blokáda hlavičky fibuly, distálního
tibiofibulárního kl., V. metatarzu vpravo
Snížení mobility RAK, P a/nebo L
Dech. Stereotyp: nádech pouze levou části
bránice
Bolestivý maximální nádech X výdech
Bolestivá palpace podbřišku
Palpační bolestivost pes anserinus
73
6.2 Protokoly diagnostiky dysfunkce ledvin a močového měchýře
Obdobným způsobem jako předchozí protokoly, jsou navrženy i protokoly pro
diagnostiku a aktivní výběr probandů s dysfunkcí ledvin. Tito pacienti jsou představitelé
nejčastěji se vyskytujících diagnóz bolestí beder a dolních končetin v ambulantních
praxích fyzioterapeutů. Opět, pro zařazení do studie byla potřebná nadpoloviční většina
pozitivních odpovědí a symptomů v součtu anamnestického a diagnostického protokolu.
6.2.1 Anamnestický protokol pro pacienty s dysfunkcí ledvin a močového měchýře
Tab. 4 –Anamnestický protokol pro identifikaci pacientů s dysfunkcemi ledvin a močového měchýře
(Sklepníková 2019)
Iniciály: Žena X Muž Pohlaví Věk:
Anamnéza: Vstup / Výstup Poznámky:
Výhřez ploténky, posun obratle v anamnéze, kontraindikace
pohybů páteře v plném rozsahu**
Srdeční či nádorové onemocnění v anamnéze, Diabetes
Mellitus**
Bolesti zad
Bolest vystřelující do třísla
Zimomřivost, častý pocit chladu
Chladné končetiny
Pocit slabých nohou či kolen /nohy mne neunesou/
Křečové žíly
Zhoršení sluchu
Tinnistus /hučení, pískání v uších, zvuk hučící vody/
Nechutenství
Zažívací obtíže – nadýmání, zácpy či průjmy
Pocit sucha v ústech
Dlouhodobý fyzický či psychický stres
Pocit bušení srdce
Zhoršení koncentrace či paměti
Deprese, pocity úzkosti, neklid, strach
Únava, nedostatek energie, apatie
Nespavost
Noční pocení
Snížené libido
Bolesti hlavy v oblasti temene
74
Pocit malátnosti, motání hlavy
Návaly horka
Bolesti v průběhu dráhy ledvin – dle TČM
Bolesti v průběhu dráhy močového měchýře – dle TČM
Inkontinence moči
Řídká moč, velké množství moči, močení v noci
Recidivující záněty močových cest
Zpožděná menstruace, prolaps dělohy, chronický výtok u žen
** Pokud je Vaše odpověď na tyto otázky ano, nemůžete se účastnit výzkumu
Anamnestický protokol byl zpracován ve spolupráci celého řešitelského týmu a Mgr. P.
Skepníkovou, autorkou dílčí části práce. Výčet dat a jejich nadpoloviční pozitivita je
rozhodující pro možnost začlenění pacienta do studie sledující vliv komplexní péče na
redukci bolesti pohybového aparátu (Sklepníková 2019).
6.2.2 Kineziologický protokol pro pacienty s dysfunkcí ledvin a močového měchýře
Tab. 5 Diagnostický protokol pro identifikaci dysfunkcí ledvin a močového měchýře (Sklepníková 2019)
Kineziologické vyšetření Vstup/ výstup poznámky
Bolest či omezená flexe a extenze trupu
Bolest ramenního kloubu Vpravo X vlevo X bilaterálně
Blokáda Th-L přechodu, bolest vazařuje mezi
lopatky či do lumbosakrální oblasti
Palpační bolestivost trnů Th10-S2
Spasmus mm. errector spinae ThL přechodu
Hypersenzitivita kůže v dermatomech Th10-L1
Blokády costovertebrálního skloubení 11. a 12.
žebra
Vpravo X vlevo X bilaterálně
Palpační bolestivost bodu na 12. žebru, přibližně
2 cm laterálně od špičky žebra, omezená mobilita
žebra
Vpravo X vlevo X bilaterálně
Hypertonus/spasmus m. iliopsoas Vpravo X vlevo X bilaterálně
Hypertonus či trigger point v m. quadratus
lumborum
Vpravo X vlevo X bilaterálně
Hypertonus m. piriformis a adduktorů stehna Vpravo X vlevo X bilaterálně
Palpační citlivost kostrče
Blokáda horního tibiofibulárního skloubení Vpravo X vlevo X bilaterálně
Blokáda os cuboideum Vpravo X vlevo X bilaterálně
75
Objektivně diagnostický protokol rovněž sleduje min.50% pozitivitu v nálezu pro
možnost začlenění pacienta do studie. Protokol je zpracován dle teoretického podkladu
západní i východní medicíny a byl prakticky aplikován jedním terapeutem.
6.3 Protokoly diagnostiky dysfunkce žaludku
V rámci mého řešitelského týmu na FTVS UK byl proveden výzkum pacientů s GERD
s projevem bolestí na pohybovém aparátu. Používám data tak jak byla oficiálně sestavena,
ačkoli zde vzniká prostor pro další možný výzkum v oblasti sledování pacientů s přímou
dysfunkcí např. sleziny, slinivky nebo žaludku, aniž by se jednalo o GERD. Výzkum
dysfunkcí pouze sleziny, slinivky prozatím nebyl proveden.
6.3.1 Anamnestický protokol pro pacienty s dysfunkcí žaludku /GERD/
Pro anamnestické vyhledávání pacientů s GERD byl použit již existující dotazník GERDHRQL,
který byl vyvinut v 90.letech minulého století za účelem zjišťování
symptomatologických změn u pacientů s GERD. Tento anamnestický dotazník hodnotí
intenzitu nejčastějších klinických projevů /pyróza, regurgitace, dysfagie, apod./. Je
hodnocen škálou 0-5, kdy číslo 5 hovoří o maximu a 0 o minimu příznaků (Castelinjs
2018; Zahrádková 2020).
Tab. 6 – Anamnestický protokol pro identifikaci dysfunkcí GERD (Castelinjs 2018; Zahrádková 2020)
GERD - Dotazník kvality života /GERD-HRQL/
Datum: ___________
Údaje o pacientovi
Iniciály:
Pohlaví: muž / žena
Věk: let
Váha: kg
Výška: cm
BMI:
V následující tabulce prosím zaškrtněte u každé otázky jedno políčko, které nejlépe vystihuje stav Vašich
obtíží v posledních 2 týdnech.
76
Hodnotící škála
0 = bez příznaků
1 = příznak přítomen, ale neobtěžuje mě
2 = příznak přítomen a je nepříjemný, ne však každý den
3 = příznak mě obtěžuje každý den
4 = příznak ovlivňuje mé každodenní činnosti
5 = příznak mě zneschopňuje v provádění každodenních činností
18. Máte trávicí nebo celkové obtíže jiného charakteru? Pokud ano, o jaké potíže se jedná?
1. Jak silné je Vaše pálení žáhy, pokud je přítomno? 0 1 2 3 4 5
2. Pálí Vás žáha vleže? 0 1 2 3 4 5
3. Pálí Vás žáha vestoje? 0 1 2 3 4 5
4. Pálí Vás žáha po jídle? 0 1 2 3 4 5
5. Pálí Vás žáha, když se předkloníte? 0 1 2 3 4 5
6. Mění se intenzita pálení žáhy ve vazbě na typ diety? 0 1 2 3 4 5
7. Budí Vás pálení žáhy ze spaní? 0 1 2 3 4 5
8. Máte obtíže s polykáním? 0 1 2 3 4 5
9. Je pro Vás polykání bolestivé? 0 1 2 3 4 5
10. Pokud užíváte léky, ovlivňuje to Váš každodenní
život?
0 1 2 3 4 5
11. Jak silná je Vaše regurgitace, pokud je přítomna?
/návrat hořké tekutiny ze žaludku do krku či úst/
0 1 2 3 4 5
12. Je regurgitace přítomna vleže? 0 1 2 3 4 5
13. Je regurgitace přítomna vestoje? 0 1 2 3 4 5
14. Je regurgitace přítomna po jídle? 0 1 2 3 4 5
15. Mění se intenzita regurgitace ve vazbě na typ diety? 0 1 2 3 4 5
16. Budí Vás regurgitace ze spaní? 0 1 2 3 4 5
17. Jste spokojen/a se svým nynějším zdravotním
stavem?
ano neutrální ne
Součet bodů
Bodů celkem
77
6.3.2 Kineziologický protokol pro pacienty s dysfunkcí žaludku/ GERD
Pro začlenění pacienta do studie bylo opět požadováno více 50% pozitivních odpovědí
svědčících pro dysfunkce žaludku, GERD z obou protokolů /anamnestického i
diagnostického/. Klinické vyšetření dle tohoto protokolu bylo prováděno vždy stejným
terapeutem, tedy řešitelem dílčí části práce (Zahrádková 2020). Zde uvádím příklad
použitého diagnostického formuláře.
Tab. 7 – Diagnostický protokol pro identifikaci pacientů s dysfunkcemi jícnu, žaludku, GERD
(Zahrádková 2020).
78
7. PRŮBĚH VÝZKUMU
7.1 Výzkumné soubory
Do studie bylo dle výše uvedených kriterií zavzato celkem 48 probandů.
Do studie zkoumající vliv celostního přístupu na dysfunkce jater a žlučníku bylo přijato
celkem 20 pacientů /10 z nich tvořilo skupinu experimentální a 10 skupinu kontrolní/.
Tato studie tvořila první třetinu celkového výzkumu, byla řešena ve spolupráci s Mgr.
Terezou Trunečkovou, která svou část práce prezentovala formou magisterské diplomní
práce. Název této pracovní skupiny je: „Vliv alternativních terapeutických postupů na
vertebroviscerální vztahy funkčních poruch jater a žlučníku.“
Tato studie zkoumající vliv celostního přístupu na dysfunkce ledvin a močového
měchýře řešila celkem 12 probandů /6 tvořilo skupinu experimentální a 6 skupinu
kontrolní/. Tato studie tvořila druhou třetinu výzkumu, byla řešena ve spolupráci s Mgr.
Petrou Sklepníkovou, která svou část práce prezentovala formou magisterské diplomní
práce. Název této pracovní skupiny je: „Fyzioterapie pacientů s bolestmi beder
vertebroviscerální etiologie“.
Do studie zkoumající vliv celostního přístupu ke GERD bylo vzato 16 pacientů /8 tvořilo
skupinu experimentální a 8 skupinu kontrolní/. Tato studie tvořila třetí třetinu výzkumu,
byla řešena ve spolupráci s Mgr. Terezou Zahrádkovou, která svou část práce
prezentovala formou magisterské diplomní práce. Název této pracovní skupiny je: „Efekt
posturálně-respirační fyzioterapeutické intervence v léčbě gastroesofageálního
refluxu.“
Všichni pacienti byli pacienti NZZ Rehamil s.r.o. a všem zúčastněným pacientům byla
lékařsky indikována fyzioterapie za účelem analgezie při vertebrogenních algických
syndromech páteře. Rozdělení probandů do skupiny experimentální a kontrolní bylo
provedeno randomizovaně, nezaujatým pracovníkem firmy Rehamil s.r.o.
Charakteristika probandů dílčích skupin je k dispozici v jednotlivých pracích a u členů
výzkumného týmu, tzn. genderové zastoupení, věk, BMI, i vlastní vyplněné vstupní i
výstupní protokoly, včetně SF-36 short form protokolů.
Všechny studie, jak je již výše zmíněno, probíhaly jako studie mnou vedených
diplomních prací na FTVS UK, katedře fyzioterapie (Sklepníková 2019; Trunečková
79
2019; Zahrádková 2020). Byly koordinovány společně za účelem sledování vyššího cíle,
kterým je tato práce. Zmíněné studie získaly souhlas etické komise FTVS UK a
informované souhlasy zúčastněných probandů. Tyto jsou součástí dílčích prací.
Účast probandů na experimentu byla dobrovolná, ale podmíněná indikací lékaře a
nadpoloviční pozitivitou výše uvedených anamnestických a kineziologických protokolů.
Všechny tři dílčí části probíhaly v době od října 2018 do března 2020, přičemž do
finálního řešení práce se částečně promítla epidemiologická situace v ČR v rámci COVID
-19 a některá řešení jednotlivců nebylo možné dokončit /viz dále/.
Obr. 41 – Příklad práce se skupinou probandů, použito pro všechny sledované týmy probandů
(Sklepníková 2019)
Věk všech probandů byl stanoven mezi 18-65 lety, měli lékařem vyloučené strukturální
příčiny potíží a dané obtíže, pro které přišli je trápili déle jak 3 měsíce. Pacient
přicházející pro uvedené obtíže byl podroben vyšetřovacím protokolům. Každá
z uvedených položek obou protokolů /3x2 protokoly/ byla ohodnocena jedním bodem.
Aby pacient mohl být zařazen do studie, musel splňovat nadpoloviční pozitivitu
z celkového počtu bodů vyšetřovacích protokolů /anamnestický i kineziologický/.
Z kineziologických protokolů bylo základem vyšetření aspekcí a palpací, vyšetření
protažitelnosti a posunlivosti měkkých tkání, přítomnost trigger pointů, tender pointů,
funkčních kloubních blokád, funkčně posturální stav bránice, hyperalgetické kožní zóny,
80
Chapmanovy body, vyšetření dechové vlny, a apod. /viz příslušné podkapitoly
kineziologických protokolů/.
7.2 Vstupní data
Práce všech třech dílčích výzkumníků byla vedena ve stejném duchu pro zachování
kompatibility vstupních dat. Kompatibilita je v určitých směrech velmi vysoká a
v některých mírně diskutabilní /viz diskuse/. Cílem této práce bylo ověřit platnost
hypotézy, zda kvalita života pacientů s prokázanými funkčními poruchami daných
/námi sledovaných/ orgánů léčených celostním přístupem, vykazuje statisticky
významný efekt oproti skupině pacientů léčených pouze konvenčním přístupem /viz
kap.3 této práce/.
Nástrojem pro řešení této hypotézy byl standardizovaný dotazník SF-36 zjišťující kvalitu
života v souvislosti se zdravím. Tomuto dotazníku byl podroben každý proband, který
byl zavzat do studie. Studie probíhaly rozděleně ve třech dílčích celcích, každý z celků
měl přiděleného jednoho řešitele. Řešitel dostal za úkol se svou skupinou probandů
/pracovní názvy: skupina jaterní, skupina ledvinová, skupina GERD/ vyšetřit, vyplnit
dotazník SF-36 na počátku a pak a konci terapeutické intervence. Krom dotazníku SF-36
byla každá ze sledovaných skupin podrobena diagnostickému šetření dle výše uvedených
protokolů. Získaná data těchto protokolů byla klíčová pro tzv. vnitřní výzkum
jednotlivých výzkumníků /řešitelů diplomních prací/. Pro tuto předkládanou habilitační
práci jsou primární data dotazníků SF-36, která jsou jednoznačně kompatibilní ze všech
třech „podvýzkumů“. Data diagnostických protokolů jsou velmi důležitá pro vnitřní
řešení práce a získání kýžených výsledků, avšak pro tuto práci nejsou zcela kompatibilní.
Naopak pro jednotlivé dílčí práce výzkumného týmu jsou stěžejní a poskytují
nepostradatelná data. Nicméně jejich výsledky jsou natolik zajímavé, že i v této práci stojí
za zmínku /viz pozdější kapitoly výsledků/.
Vstupními daty /souhrnně řečeno/ byly tedy data z:
1. Standardizovaného dotazníku SF-36
2. Diagnostických protokolů /anamnestických a kineziologických – vstupních a
výstupních/
Pro přehlednost práce, uvádím v následující kapitole dílčí hypotézy jednotlivých prací.
81
7.3 Hypotézy dílčích prací
Celým procesem bylo sledováno potvrzení primárně zastřešující výzkumné otázky, a to
prokázání pozitivního vlivu celostně postavené terapie na řešení funkčních poruch
pohybového aparátu, které jsou vázány na reflexní vztahy vnitřních orgánů. Za tímto
účelem byly postaveny dílčí hypotézy, které byly řešeny v kontextu zadaných diplomních
prací mému řešitelskému týmu:
a. Pro problematiku reflexních vztahů jater a žlučníku (Trunečková 2019) - citováno:
1. „Skupina pacientů, která absolvuje fyzioterapii dle indikací lékaře a současně bude
dodržovat režimová opatření a pravidelně cvičit určenou sestavu jógových ásan, bude
vykazovat v nadpoloviční většině hodnocených symptomů, které jsou sledovány
v první části vyšetřovacího protokolu, signifikantní výsledky na hladině významnosti
p < 0,05, při porovnání vstupních a výstupních dat, oproti skupině pacientů, která
absolvuje pouze fyzioterapii dle indikace lékaře.“
2. „U skupiny pacientů, která absolvuje fyzioterapii dle indikací lékaře a současně bude
dodržovat režimová opatření a pravidelně cvičit určenou sestavu jógových ásan, dojde
alespoň u 50% sledovaných změn na pohybovém aparátu k nadpolovičnímu snížení
počtu pacientů, u kterých se daná změna na pohybovém aparátu vyskytuje, při
porovnání vstupních a výstupních dat, oproti skupině pacientů, která absolvuje pouze
fyzioterapii dle indikace lékaře.“
3. „Skupina pacientů, která absolvuje fyzioterapii dle indikací lékaře a současně bude
dodržovat režimová opatření a pravidelně cvičit určenou sestavu jógových ásan, bude
vykazovat v nadpoloviční většině jednotlivých oblastí testu kvality života Short-form-
36 signifikantní výsledky na hladině významnosti p < 0,05, při porovnání vstupních a
výstupních dat, oproti skupině pacientů, která absolvuje pouze fyzioterapii dle
indikace lékaře.“
b. Pro problematiku reflexních vztahů ledvin a močového měchýře (Sklepníková
2019) - citováno:
1. „Mezi kontrolní a experimentální skupinou bude zjištěn statisticky signifikantní rozdíl
v hodnocení efektivity terapie dotazníkem „kvality života v souvislosti se zdravím“
Short-form-36. „
82
2. „Mezi kontrolní a experimentální skupinou bude zjištěn statisticky signifikantní rozdíl
ve zlepšení po terapii, což se projeví jak v kineziologickém rozboru, tak i v
anamnestickém dotazníku.“
3. „Mezi kontrolní a experimentální skupinou bude zjištěn statisticky signifikantní rozdíl
v hodnocení intenzity bolesti bederní páteře na škále VAS po ukončení terapie.“
c. Pro problematiku reflexních vztahů žaludku, GERD (Zahrádková 2020) -
citováno:
1. „U experimentální skupiny dojde k signifikantně významnému rozdílu v subjektivním
hodnocení klinických projevů GERD oproti skupině kontrolní“ /hodnoceno
dotazníkem GERD - HRQL/.
2. „U experimentální skupiny dojde k signifikantně významnému rozdílu v subjektivním
vnímání kvality života pacientů s GERD oproti kontrolní skupině“ /hodnoceno
dotazníkem SF-36/.
3. „Experimentální skupina bude po ukončení terapií vykazovat nižší počet objektivně
sledovaných parametrů určených vyšetřovacími protokoly oproti skupině kontrolní.“
4. „Při matematickém porovnání celkových výsledků dojde u experimentální skupiny ke
statisticky významnému rozdílu celkového hodnocení efektivity fyzioterapie oproti
skupině kontrolní.“
Všechny tři uvedené práce řešily z pohledu obsahové validity obdobné parametry,
rozcházely se pouze v cílovém orgánu, na který byla terapie zaměřena. V následující
kapitole překládám hlavní výzkumný nástroj pro tuto habilitační práci, a to dotazník SF-
36.
7.4 Dotazník SF-36
Probandi splňující výše uvedená kritéria v každé sledované skupině byli rozděleni do
dvou podskupin /experimentální a kontrolní/. Kromě vyšetřovacích anamnestických a
kineziologických formulářů – dotazníků, podstoupil každý z probandů testovaní
dotazníkem SF-36 za účelem zjištění momentální úrovně kvality života. Po ukončení
celkové terapie byli probandi znovu podrobeni testování stejným dotazníkem SF-36
s cílem zjištění změny kvality života před a po ukončené terapii jak u skupiny
experimentální, tak u skupiny kontrolní. Dotazník SF-36 je standardizovaný dotazník,
který se velmi často používá ke zjištění kvality života v souvislosti se zdravím. Jde o
83
generický dotazník, tj. dotazník citlivý ke všem zdravotním potížím fyzického charakteru,
duševnímu zdraví, je použitelný i pro pacienty s rozdílnými diagnózami. Tento dotazník
je tvořen 36ti otázkami s odpověďmi škálového typu. Má 9 dimenzí hodnotících základní
kvality zdraví:
1. Fyzická aktivita /FA/ - 3.-12. otázka
2. Omezení fyzické aktivity /OFA/ - 13.-16. otázka
3. Omezení způsobené emočními problémy /OZEP/ - 17.-19. otázka
4. Vitalita /VIT/ - 23., 27., 29., 31. otázka
5. Celkové psychické zdraví /CPZ/ - 24., 25., 26., 28., 30.otázka
6. Společenská aktivita /SA/ - 20., 32. otázka
7. Tělesná bolest /TB/ - 21., 22. otázka
8. Celkové vnímání zdraví /CVZ/ - 1., 33.-36. otázka
9. Změna zdraví /ZZ/ - otázka číslo 2
Pacient odpovídá na otázky tohoto standardizovaného dotazníku interaktivně pomocí
webového prohlížeče, případně elektronicky vytvořeného jednotného kalkulátoru.
Bodové hodnocení je přeřazeno na procentuální škálu, kde maximum pro každou oblast
je 100%. Čím vyšší dosažené skóre, tím vyšší kvalita života v souvislosti se zdravím.
Výhodou dotazníku je jeho standardizace a dostupnost, dotazník byl volně přístupný /v
době provádění studie/ na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a
statistiky, ÚZIS ČR 2018 (Zahrádková 2020). Následně uvádím příklad použitého
formuláře:
84
Tab. 8 – Dotazník SF-36(Trunečková 2019; Ware and Sherbourne 1992)
SF-36
Strana 1 SF-36, Dota n k kvality ivota, verze formul e 19. 10. 2018
D a a a S F - 36 (SF-36)
Identifikace respondenta
Da
N VOD: V tomto dota n ku jsou ot ky t kaj c se Va eho drav . Va e odpov di
pomohou ur it, jak se c t te a jak se V m da vl dat obvykl innosti.
Odpov te na jednu ot ek t m, e vy na te p slu nou odpov . Nejste-li si jisti,
jak odpov d t, odpov te, jak nejl pe um te.
Zakrou kujte jednu odpov u ka d ot zky
1. (a) b , Va a c :
a. V te n 1
b. Velmi dobr 2
c. Dobr 3
d. Docela dobr 4
e. patn 5
2. Ja b (a) a a ?
a. Mnohem lep ne p ed rokem 1
b. Pon kud lep ne p ed rokem 2
c. P ibli n stejn jako p ed rokem 3
d. Pon kud hor ne p ed rokem 4
e. Mnohem hor ne p ed rokem 5
85
SF-36
Strana 2 SF-36, Do a n k k ali i o a, verze form l e 19. 10. 2018
N led j c o k e kaj inno , k er n kd d l e b hem ho pick ho
dne. Omezuje Va e dra n n o inno i? Je li e ano, do jak m r ?
i i
Ano,
omezuje
h d
Ano,
omezuje
trochu
Ne, bec
neomezuje
3.
U i i i jako je b h,
ed n k ch p edm ,
pro o o n n ro n ch por
1 2 3
4.
S ed a ha i i
jako po no n ol , l o n ,
hran k elek, j da na kole
1 2 3
5.
Z ed n nebo no en b n ho
n k p
1 2 3
6. V j po chodech i pater 1 2 3
7. V j po chodech jedno patro 1 2 3
8. P edklon, h b n , poklek 1 2 3
9. Ch e asi jeden kilometr 1 2 3
10. Ch e po lici i e e 1 2 3
11. Ch e po lici e 1 2 3
12.
Ko p n doma nebo obl k n
be ci pomoci
1 2 3
T (a) e e d e ede ch b i ci eb i b
de i i ed ch 4 d ech i d a ?
Ano Ne
13.
Z i e a , k er j e no al(a) pr ci nebo jin
inno i?
1 2
14. Ud a (a) e , ne j e ch l(a)? 1 2
15.
Byl(a) jste omezen(a) v druhu pr ce nebo jin ch
inno ?
1 2
16.
M l(a) j e e p i pr ci nebo jin ch inno ech
(nap klad j e m el(a) nalo i l n il )?
1 2
86
SF-36
Strana 3 SF-36, Dota n k k alit i ota, verze formul e 19. 10. 2018
T (a) e e d e ede c b c eb b
de ed c 4 d ec e c ( a ad
c de e e eb )?
Ano Ne
17.
Z e a , kter jste no al(a) pr ci nebo jin
innosti?
1 2
18. Ud a (a) e , ne jste cht l(a)? 1 2
19.
B l(a) jste p i pr ci nebo jin ch innostech m n
( ) ne ob kle?
1 2
20.
U e e, d a b Va e d a eb e c e
Va e e e d , e e ,
sousedy nebo v e ed c 4 d ec ?
a. V bec ne 1
b. Trochu 2
c. M rn 3
d. Pom rn dost 4
e. Velmi siln 5
21. Ja e bolesti e (a) ed c 4 d ec ?
a. dn 1
b. Velmi m rn 2
c. M rn 3
d. St edn 4
e. Siln 5
f. Velmi siln 6
87
SF-36
Strana 4 SF-36, Do a n k k ali i o a, verze form l e 19. 10. 2018
22.
D a V bolesti b c ( a d a) v
ed c 4 d ec ?
a. V bec ne 1
b. Trochu 2
c. M rn 3
d. Pom rn do 4
e. Velmi iln 5
N led j c o k e kaj Va ich poci a oho, jak e V m da ilo po ledn ch 4
dnech. U ka d o k o na e pro m ako o odpo , k er nejl pe ih je,
jak j e e c il(a).
Ja a ed c 4 d ec :
P d V Dost
a
Ob a M d Nikdy
23.
J e e c il(a) pln(a)
el n ?
1 2 3 4 5 6
24.
Jste byl(a) velmi
ner n ?
1 2 3 4 5 6
25.
J e m l(a) ako o
depre i, e V nic
nemohlo rozveselit?
1 2 3 4 5 6
26.
J e poci o al(a) klid a
pohodu?
1 2 3 4 5 6
27.
Jste byl(a) pln(a)
energie?
1 2 3 4 5 6
28.
Jste poci o al(a)
pesimismus a smutek?
1 2 3 4 5 6
29.
J e e c il(a)
erp n(a)?
1 2 3 4 5 6
30. J e b l(a) a n ( )? 1 2 3 4 5 6
31.
J e e c il(a)
unaven(a)?
1 2 3 4 5 6
88
SF-36
Strana 5 SF-36, D a a a, verze 19. 10. 2018
32.
U , a a c 4 c b Va a b
c b Va ( a a .
, b c a .)?
a. P 1
b. V 2
c. O a 3
d. M 4
e. Nikdy 5
Z , , a , , a V
a a z c c ?
U
ano
V
ano
Nejsem
si jist
V
ne
U
ne
33.
Z ,
( a )
a
1 2 3 4 5
34.
J (a) a
1 2 3 4 5
35.
O ,
a
1 2 3 4 5
36. M a 1 2 3 4 5
T a a a 36-I S F S I a a a
RAND C a , RAND. P RAND a ,
a a RAND . P RAND
a a a , ,
v a a . P a a
RAND H a .
A : Ware, J. E. et al. (Medical Outcome Study (MOS), Health Assessment Laboratories (HAL),
Quality Metric Incorporated)
A a : MUD . Z S , CSc., doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D.
G a c a a: MUD . M a Z , I . Da a K , a a a a
a , ZIS R 2018
D a a a a T reha a a
, . MUD . E a Va , P . D.
A dokumentu z 19. 10. 2018.
Da a a a : http://www.uzis.cz/category/edice/publikace/klasifikace.
Informace o a orech licenci p eklad
89
7.5 Terapeutický profil
Každý pacient podstoupil terapii v celkovém počtu 8 terapií v časovém rozsahu 45-60
min, 2x týdně, ambulantně. Všichni pacienti, jak skupiny experimentální, tak kontrolní
byli podrobeni standardní fyzioterapii /kineziologické vyšetření, kinezioterapie I, II,
techniky měkkých tkání, mobilizace kloubů, elektroléčba, apod./. Terapie byly zaměřené
na řešení přítomných reflexních změn. Experimentální skupina měla terapii navíc
obohacenou o celostní přístup – každému pacientovi byla přidána sestava jógových pozic,
zaměřených na řešení posturálně – respiračních vazeb, práci bránice, celkovou koaktivaci
myofasciálních řetězců a podporu daného řešeného traktu /GIT, vylučovací systém/.
Sestavy byly vytvořeny cíleně pro dílčí úseky této práce a v podobě terapeutických
protokolů jsou uvedeny v následující kapitole. Řešitel každé z prací individuálně učil
probandy dané pozice včetně potřebných modifikací dle daného probanda a jeho
aktuálního zdravotního stavu. Jógová sestava byla vždy v rámci terapeutické jednotky
opakována a korigována pro eliminaci možných chyb při cvičení. Nutno podotknout, že
všichni tři výzkumníci jsou fyzioterapeuté a aktivní znalci jógy, kteří denně jógu
praktikují. Experimentální skupina navíc dodržovala režimová opatření, zahrnující změnu
stravovacích návyků a úpravu životního stylu /spánkový režim, pitný režim, zvládání
stresových situací/ vycházejících z poznatků tradiční čínské medicíny. Tato režimová
opatření jsou rovněž náplní následující kapitoly. Tedy každý pacient docházel 2x týdně
na terapeutické ošetření, kdy experimentální skupina navíc každodenně cvičila zmíněnou
jógovou sestavu a dodržovala režimová opatření. Jednou z podmínek zařazení do studie
a ponechání probanda ve studii byla schopnost každodenního dodržování režimového
programu a cvičení stanovené jógové sestavy.
Celková terapeutická intervence trvala 4 týdny a po jejím ukončení byli všichni probandi
podrobeni opětovnému obdobnému šetření jako na počátku výzkumu. Tedy znovu
zodpověděli kompletní dotazník SF-36, anamnestický dotazník /protokol/ a terapeut –
výzkumník provedl kineziologické vyšetření /protokol/ dle stejných parametrů jako při
vyšetření vstupním. Dále byla data předmětem statistického zkoumání.
90
8. TERAPEUTICKÉ PROTOKOLY
Terapeutický proces experimentálních i kontrolních skupin byl složen z první, základní
báze, kterou podstoupily obě /všechny/ skupiny a z báze druhé, speciální, kterou však
podstoupila pouze skupina experimentální.
První, základní báze terapeutického procesu byla zaměřena na řešení aktuálního
kineziologického nálezu za použití běžných „nealternativních“ fyzioterapeutických
technik. Nebylo stanoveno omezení ve standardně používaných fyzioterapeutických
technikách, terapeut využíval jak měkké techniky, mobilizační techniky, práce s regulací
svalového tonu, např. pomocí Vojtovy metody, PNF, DNS, senzomotorická cvičení dle
aktuálního kineziologického nálezu.
Druhá, experimentální skupina, krom základní báze terapeutického procesu, která byla
shodná jako u první skupiny, podstoupila zacvičení pro každodenní provádění speciálně
sestavené jógové sestavy a režimového opatření. Jógová sestava byla cílená na práci
s danou myofasciální a meridiánovou dráhou toho kterého orgánu, režimová opatření byla
rovněž cílená k funkci daného orgánu. Obojí bylo sestavené na základě výše uvedených
poznatků jógy, tradiční čínské medicíny a kineziologie jako takové. Jednotlivé níže
uvedené protokoly byly sestaveny a užity a publikovány ve zmiňovaných diplomních
pracích. Jejich sestavení proběhlo pod mým přímým vedením a korekcí.
8.1 Terapeutické protokoly pro dysfunkce jater a žlučníku
8.1.1 Režimová opatření pro dysfunkce jater a žlučníku
Následující režimová opatření je třeba dodržovat po celou dobu léčby, tj. 4 týdny /pro
účel této práce/ a ideálně i nadále dlouhodobě pro zachování zdravého životního stylu.
1. Po dobu nekonzumujte alkohol a kouření, případně jej omezte na minimum.
2. Neužívejte léky, které vám neindikoval lékař.
3. Pokuste se vyvarovat stresu.
4. Pracovní vypětí nastavte na dlouhodobě udržitelnou úroveň, nepřetěžujte se ani
psychicky ani fyzicky:
• Fyzickou zátěží nepřekračujte vaše individuální možnosti.
• Mějte dostatek odpočinku, v pracovním procesu si dělejte pravidelné pauzy.
• Vyvarujte se jednostranné zátěži.
91
• Pravidelně měňte obuv pro různé typy zátěže.
• Dodržujte pravidla pro manipulaci s břemeny.
• Dodržujte pravidla bezpečnosti práce.
• Dodržujte používání ochranných pomůcek.
• Pracovní pozici v sedě u počítače upravte dle ergonomických standardů /viz obr 42/
• Pracovní plocha musí mít dobré osvětlení.
• Pravidelně odpočívejte a při monotónní práci dělejte pravidelné přestávky /5-10 min
každé 2 hodiny/.
• Máte-li na pracovišti vedoucí pozici, naučte se pověřovat podřízené různými úkoly
• Je-li vaše pracovní pozice „podřízená“, domluvte si na pracovišti takové podmínky,
abyste neměli pocit přetížení a nepřiměřených úkolů, které jsou na vás kladeny,
nebojte se komunikovat s nadřízeným.
• Vaše práce musí být nastavená dle vašich možností (Zemánková 2016).
5. Půl hodiny denně se věnujte vlastní relaxaci /procházka, aromaterapie, koupel,
muzikoterapie, oblíbená masáž.../.
6. Pravidelně choďte na procházku, 2x týdně cca 45 min, ve svižném tempu.
7. Věnujte pozornost dostatku spánku, alespoň 8 hodin denně v čase 22:00-6:00
8. Velkou pozornost věnujte stravě:
• Vyřaďte polotovary a mražené potraviny, nahraďte jej čerstvými. Některé živočišné
potraviny vyřaďte /sádlo, tučná masa, máslo, uzeniny, tatarku, majonézu/.
• Omezte vejce, pečivo a vyřaďte sladkosti i některé ryby /losos, makrela, kaviár/.
• Zcela vyřaďte smažené potraviny, rovněž po dobu léčby nejsou vhodné potraviny
grilované a pikantně pečené. (Pastucha 2013)
9. Vhodné potraviny:
• Zařaďte více zeleniny, zejména listové a kořenové, ovoce – přibližně 2 kusy za den
/např. broskve, jablko, granátové jablko, meloun i citrusy/.
• Slzovka, obiloviny, byliny /bazalka, bobkový list, řeřicha, kopr, rozmarýn, vavřín/,
med, čerstvý zázvor, datlový sirup.
• V malém množství lze i červené maso a morek.
• Naopak je doporučená úprava potravin vařením, dušením nebo přípravou v tlakovém
hrnci.
92
Obr. 42 - Ergonomická pracovní pozice (Trunečková 2019)
Uvedená režimová opatření byla vypracována na základě uvedené literatury: (Heider de
Jahnesen 2009; Pastucha 2013; Trunečková 2019; Zemánková 2016)
8.1.2 Sestava vybraných jógových pozic pro pacienty s dysfunkcí jater a žlučníku
Každou pozici zacvičte dle naučeného postupu, dle instrukcí terapeuta a vydržte v ní 10
dechů, pokuste se po celou dobu cvičení zapojovat dech „ujjayi“ a udržujte stejně dlouhý
nádech jako výdech, optimálně každý dech na 6-8 dob /nádech – 6-8 dob, výdech 6-8
dob/.
1. Pránajáma (Stephens 2014)
Výchozí poloha: zaujměte pozici Sukhásány /tureckého sedu/ nebo Vadžrásány
/diamantového sedu/, dle individuálních instrukcí terapeuta můžete pro sed využít jógové
bloky nebo válec.
Obr. 43 - Vadžrásana (Trunečková 2019)
93
1.Fáze:
Ve výchozí pozici uveďte pánev do neutrálního postavení. Bránice, dno dutiny ústní a
dno pánevní jsou v jedné vertikální ose a současně provádějte elongaci páteře.
• Zaujměte výchozí pozici – uveďte pánev do neutrálního postavení, tak aby rovina
pánevního dna, bránice a dna dutiny ústní navazovala nad sebe. Pokuste se o elongaci
páteře.
• Základní dech: Udržujete dech pouze nosem, zachovejte stejně dlouhý nádech i výdech,
nádech začněte do oblasti břicha, postupujte směrem do hrudníku, a nakonec do
podklíčkové části. Výdech zachovejte ve stejném směru.
2. Fáze:
• Dýchejte dechem ujjayi – proveďte zúžení hrdla, ale mimické svaly a nosní dírky
ponechte relaxované. Důležité je slyšet svůj vlastní dech a vnímat průchod vzduchu
hrdlem.
3. Fáze:
• Nezapomínejte na společnou aktivitu pánevního dna, břišních svalů a ujjayi dechu při
výdechu a společnou aktivitu mezižeberních svalů a bránice při nádechu /dle přesného
zaškolení terapeutem během kontaktní fyzioterapie/.
4. Fáze:
Jakmile dokončíte výdech, ponechte břišní svaly i pánevní dno aktivní, nadechujte se
dolní a středního hrudníku s tím, že použijte nejen bránici, ale i mezižeberní svaly.
Po dosažení 4. fáze, ponechte toto dýchání i pozici po dobu minimálně 8 dechů bez zádrží
dechu. Optimálně vydržte v tomto typu dechu 8-10 minut
Při dechových cvičeních dochází ke zvýšení prokrvení orgánů dutiny břišní.
2.Tadásana /pozice hory/ (Stephens 2014)
Výchozí poloha je stoj spojný, dejte důraz na vzájemný kontakt základů palců vůči sobě
a vnitřních pat vůči sobě, aktivní klenbu nohou tak, aby se vnitřní kotníky navzájem
nedotýkaly.
94
Fáze pohybu:
• Roztáhněte prsty a opřete je řádně o podložku. Mírně pokrčte kolena, přetočte čéšky
směrem k druhému prstu na nohou /tedy směrem ven/ a postupně kolenní klouby
propínejte. Pánev i páteř udržte napřímenou, aktivní stabilizační systém dolního
trupu, lopatky směrujte do šířky a směrem k pánvi /dle detailního zaučení
terapeutem/. Proces stočení kolenních kloubů, korigovaného postavení chodidel a
pánve několikrát opakujte /6-10x/.
Obr. 44 - Opora nohou v pozici tadásana (Trunečková 2019)
Tadásana si klade za cíl naučit pacienta korigovaný stoj se správným zapojením svalů
nožní klenby, zevních rotátorů kyčelních kloubů a svalů hlubokého stabilizačního systému
trupu. Tato pozice předchází následným balančním ásanám. (Trunečková 2019)
3.Mardžariasana /Pozice „na čtyřech“ s modifikacemi/ (Stephens 2014)
Opřete se o ruce uložené pod rameny a o kolenní klouby, které jsou přesně pod klouby
kyčelními. Opora je nutná o celé dlaně, prsty musí být celé v kontaktu s podložkou,
zápěstí je vodorovně s okrajem cvičební podložky a prostředníky směřují přesně vpřed.
Loketní jamky směřují přesně proti sobě navzájem. Dlaněmi se aktivně odtlačujte od
podložky, lopatky se snažte držet pevně v kontaktu s hrudníkem, páteř držte co nejvíce
protaženou v podélné ose, hlavu držte v prodloužení páteře, spodní žebra držte v kontaktu
se stěnou břišní, vnímejte pevnou břišní stěnu. Nárty se odtlačujte od podložky a
uvědomujte se koaktivní práci dolního stabilizačního systému /terapeutem vysvětleno,
zaučeno/.
95
Fáze pohybu:
• Pravou dolní končetinu zanožte, celým chodidlem ji opřete o zeď. Tak aby zůstal
uzavřený kinematický řetězec.
• S nádechem přetočte zanoženou dolní končetinu do zevní rotace v kloubu kyčelním,
chodidlo se rovněž točí zevně v prodloužení celé dolní končetiny.
• S výdechem přetočte zanoženou dolní končetinu zpět do výchozí pozice.
• Celý proces přetáčení opakujte 8x na každou stranu.
Obr.45,46,47 – Rotační automobilizace kyčelního kloubu (Trunečková 2019)
Tento cvik je zacílen na meridián procházející jak horními, tak dolními končetinami,
hlubokou myofasciální linii a funkční propojení opor.
4. Adhomukhašvánásana /pes hlavou dolů, střecha/ (Stephens 2014)
Výchozí polohou je pozice na čtyřech /viz základní výše uvedená pozice/ s principy
aktivní opory dlaněmi i chodidly.
1. Fáze:
• Pozice medvěda: zvyšujte aktivní oporu o dlaně a chodidla, zvedněte kolena od
podložky cca 15-20 cm, sedací hrboly táhněte vzhůru, hlavu nechte v prodloužení
páteře, ramena držte tažená do šířky a směrem k pánvi.
2. Fáze:
• Pozice střechy neboli psa hlavou dolů. Sedací hrboly táhněte více ke stropu, chodidla
se snažte držet v kontaktu s podložkou, pokud to nelze, opřete paty o zeď. Nutné je
udržet uzavřený kinematický řetězec. Aktivně se odtlačujte dlaněmi od podložky,
ramena tlačte směrem k pánvi, krční páteř a hlavu nechte uvolněně.
96
Obr. 48 - Pozice medvěda (Trunečková 2019) Obr. 49 - Adhomukhašvánásana (Trunečková 2019)
Tato pozice je zaměřená na práci s celým meridiánem jater, žlučníku a zadní povrchové
myofasciální dráhy.
5.Parighásana a Trikonásana /pozice závory a pozice trojúhelníku/
Dle individuální kondice a dle konzultace s terapeutem si zvolte buď Parighasánu nebo
Triconásánu, případně můžete cvičit pozice obě. Výchozí pozice je opět poloha na čtyřech
popsaná výše, včetně aktivních opor.
Parighásana (Freedman 2009)
1.Fáze:
• Zanožte jednu dolní končetinu, opřete ji prsty o zem, udržujte celou tuto dolní
končetinu napnutou a v aktivní opoře.
• Upažte levou horní končetinu, přidejte rotaci trupu, tedy upažená horní končetina
směřuje ke stropu. Hlavu rovněž otočte pohledem ke stropu ve směru rotace.
• Zanoženou dolní končetinu přetočte do zevní rotace a chodidlo opřete celé o podložku.
2.Fáze:
• S nádechem přesuňte trup do vertikály, upažte obě horní končetiny.
• S výdechem opřete dlaň o zanoženou dolní končetinu a druhou upažte, nasměřujte ji
ke stropu /viz konkrétní ukázka a zacvičení v ordinaci terapeuta/.
• Proveďte úklon k původně zanožené dolní končetině, hlavu přetočte pohledem ke
stropu.
• Vraťte se zpět do výchozí polohy na čtyřech a celý proces opakujte i na druhou stranu.
97
Obr. 50 - Parighásana (Trunečková 2019)
Trikonásana (Freedman 2009)
Výchozí poloha je Tadásána, 2. pozice tohoto protokolu.
1.Fáze:
• Přejděte do stoje rozkročného, 1-1.2 metru, stůjte otočený bokem, upažte horní
končetiny do výšky ramenních kloubů, dlaně nechte otočené k zemi.
• Přední chodilo vytočte 90°zevně a zadní chodidlo ponechte v prodloužení celé dolní
končetiny stočené cca 15° do vnitřní rotace v kyčelním kloubu. Celá chodidla mějte
v kontaktu s podložkou po celou dobu cvičení pozice. Celé dolní končetiny udržujte
napnuté, ale zároveň odemčené.
2.Fáze:
• Posuňte trup směrem vpřed za předně uloženou, upaženou horní končetinou. Ukloňte
trup směrem k předně uložené horní končetině až tak, že hřbet dlaně opřete o mediální
stranu bérce /případně se opřete o jógový blok – dle instrukcí terapeuta/.
• Druhou paži ponechte upaženou směrem ke stropu.
• Pohled očí směřuje vzhůru ke stropu, ale bradu ponechte stlačenou směrem ke klíčku
horní končetiny směřující ke stropu.
Tyto pozice jsou zaměřené za koaktivaci hlubokého myofasciálního řetězce, přední, zadní
a laterální myofasciální linie a rovněž na práci meridiánu jater a žlučníku.
98
6.Vrkšásana /pozice stromu/ (Larsen 2012)
Výchozí pozice pro Vrkšásanu je pozice Tádásany.
1. Fáze:
• Přeneste váhu na 1 dolní končetinu /levou/, druhou /pravou/ dolní končetinu vytočte
do zevní rotace, pokrčte ji v kyčelním i kolenním kloubu a chodidlo opřete o vnitřní
stranu stehna /je-li to vysoko, opřete ji níže, případně o blok položený vedle vnitřního
levého kotníku /dle instruktáže terapeuta/.
2. Fáze:
• S výdechem vzpažte obě horní končetiny, ponechte je vzpažené v úrovni ramenních
kloubů, případně přiložte dlaně do vzájemného kontaktu, ale pouze pokud udržíte po
celou dobu vzpažení natažené loketní klouby, případně propleťte prsty a ukazováky
nechte propnuté – Saturna mudra.
Obr. 51 - Vrkšásana (Trunečková 2019)
Totéž opakujte při stoji na druhostranné dolní končetině. Výdrž v poloze ponechte na 4-
8 dechů na každou dolní končetinu.
Tato pozice je balanční a je zaměřená na meridián jater a žlučníku, ale i na ostatní
meridiány. V rámci myofasciálních drah je nejvíce tato poloha zaměřena na hlubokou
linii.
7.Marychyásana (Stephens 2014)
Výchozí poloha Dandásana /dětský sed s extenzí kolenní a napřímenými zády/.
99
1. Fáze:
• Jednu /pravou/ dolní končetinu ponechte nataženou, přednoženou, položenou na
podložce, v hleznu ponechte neutrální postavení.
• Druhou /levou/ dolní končetinu pokrčte v kolenním kloub, chodidlo opřete o zem a
ponechte jej co nejblíže pánvi.
• Oběma rukama obejměte levý kolenní kloub, přitáhněte napřímený trup k levé dolní
končetině /není-li to možné, posaďte se na jógové bloky nebo válec, dle instrukcí
terapeuta/
2. Fáze:
• Rotujte trup na pravou stranu, levým loketním kloubem se opřete o zevní stranu
levého kolenního kloubu. Po celou dobu udržujte elongaci páteře.
• Vraťte se zpět z pravostranné rotace a přetočte trup vlevo, využijte zapření loketního
kloubu o vnitřní stranu kolenního kloubu a udržujte elongaci páteře po celou dobu
cvičení.
Obr. 52, 53, 54 - Marychyásana, postupné provedení (Trunečková 2019)
Poloha zaměřené na koaktivační práci svalů laterální myofasciální linie, spirální line a
meridiánu jater, žaludku, žlučníku a sleziny.
8. Bhúdžangásana /kobra/ (Larsen 2012)
Výchozí poloha je leh na břiše, dolní končetiny natažené v prodloužení kyčelních kloubů,
opora o nárty. Horní končetiny pokrčené v loketních kloubech, opora dlaní o zem
v úrovni ramen.
1. Fáze:
• Zaktivujte hluboký stabilizační systém, zatlačte sponu stydkou do podložky, ponechte
výdechovou práci břišní stěny a pánevního dna /zaučeno terapeutem/.
100
• Postupně se odtlačujte rukama od podložky až dojdete do záklonu hrudníku a bederní
páteře, ale pánev a dolní končetiny ponechte po celou dobu cvičení v kontaktu
s podložkou.
• V záklonu běžte jen tak vysoko, aby loketní klouby zůstaly pokrčeny, pánev
v kontaktu s podložkou a hlava a krční páteř napřímená.
• Polohu zachovejte po cca 3 plné dechy a opakujte 6x.
Obr. 55 - Bhúdžangásana (Trunečková 2019)
Tato pozice patří mezi extenční, pracuje s linií hlubokou, ventrální, dorzálními a
končetinovými a dále cílí na meridián jater a žlučníku na své ventrální ploše těla.
9.Urdhvamukhašvánásana /pes hlavou vzhůru/ (Stephens 2014)
Výchozí polohou je kobra, poloha předchozí.
1. Fáze:
• Pokračujte v poloze kobry dále do opory na natažených loktech. Trup, stabilizační
systém a funkční jednotku pánve a dolních končetin ponechte pevnou a nechte ji
prostřednictvím horních končetin nadnést nad podložku, zachovejte oporu o nárty.
• Polohu zachovejte po cca 3 plné dechy a opakujte 6x.
Obr. 56 - Urdhvamukhašvánásana (Trunečková 2019)
101
Tato pozice je pokračováním předchozí polohy Bhudžangásány a je zacílená na práci
s hlubokou linii, ventrální linii a celý meridián jater a žlučníku.
10. Kapotásanana /pozice holuba/ (Stephens 2014)
Výchozí polohou je pozice adhomukhsvánásany, psa hlavou dolu.
1.Fáze pohybu:
• Levou dolní končetinu pokrčte v kolenním kloubu a celou dolní končetinu přitáhněte
vpřed až mezi dlaně, koleno položte na zem blíže směrem k levé dlani a patu levé
dolní končetiny směrujte k pravému dolnímu okraji podložky. Levou pánev podložte
jógovým blokem, dle potřeby a instrukcí terapeuta, tak moc, aby pánevní kosti byly
v čelné rovině v jedné ose /rovnoběžně s předním okrajem podložky/. Pravou dolní
končetinu posuňte více vzad.
• Aktivně tlačte bérec levé dolní končetiny do podložky, aktivně protahujete pravou
dolní končetinu směrem vzad.
• Proveďte předklon trupu, dlaně nechte opřené o zem v úrovni pod rameny.
• S výdechem proveďte aktivace hlubokého stabilizačního systému /dle zaučení
terapeutem/.
• Stále udržujte prodlouženou páteř a hlavu v prodloužení páteře.
2.Fáze:
• Ponechte aktivní hluboký stabilizační systém, postupně propínejte loketní klouby a
se zachováním excentrické práce břišní stěny, rukami odtlačujte horní trup od
podložky.
Obr. 57 a 58 - Kapotásana, fáze 1. a fáze 2. (Trunečková 2019)
102
Pozice kapotásany je zacílena na práci s meridiánem žlučníku, automobilizace SI kloubů,
protažení iliopsoatu a rectu femoris a samozřejmě na práci s hlubokou, přední a zadní
myofasciální linií.
11. Balásana /pozice dítěte/ (Freedman 2009)
Výchozí polohou je pozice na čtyřech.
Fáze:
• Palce nohou namiřte k sobě, kolenní klouby jsou relativně široko od sebe /na šířku
vašeho trupu/. Těžiště přeneste vzad a posaďte se na paty, pokud sedací hrboly
nedosednou na paty, použijte jógový blok mezi paty a hýždě /princip uzavřeného
kinematického řetězce/. Horní končetiny zůstávají vzpažené, dlaněmi v pevném
kontaktu s podložkou.
• S výdechem aktivujte břišní svaly, směřujte dolní žebra k pánvi, lopatky se pokuste
táhnout do stran a k pánvi. Čelo opřete o zem, případně o blok /dle instrukcí
terapeuta/.
Obr. 59 - Balásána (Trunečková 2019)
Pozice balásány je relaxační poloha, je zařazená před koncem sestavy samozřejmě je
zaměřená na práci s hlubokou, přední a zadní myofasciální linií a meridiánem jater a
žlučníku stejně jako i na další meridiány.
12.Šavásána /pozice mrtvoly/ (Larsen 2012)
Výchozí poloha je poloha lehu na zádech, ideálně na teplé, měkké podložce.
103
Fáze:
• Hlavu ponechte v prodloužení páteře, dolní končetiny uvolněné v pokračování
kyčelních kloubů, horní končetiny v upažení poníž, dlaně otočené vzhůru ke stropu.
Dolní končetiny lze podložit válcem, dekou.
• Celé tělo nechte uvolněné, dech ponechte klidný a plynulý
Tímto je zakončena sestava pro ovlivnění funkčních vztahů mezi pohybovým aparátem a
dysfunkcí jater a žlučníku.
8.2 Terapeutické protokoly pro dysfunkce ledvin a močového měchýře
8.2.1 Režimová opatření pro dysfunkce ledvin a močového měchýře
Následující režimová opatření je třeba dodržovat po celou dobu léčby, tj. 4 týdny /pro
účel této práce/ a ideálně i nadále dlouhodobě pro zachování zdravého životního stylu.
1. Cítíte-li strach nebo úzkost, zastavte se na chvíli a proveďte dechové cvičení –
několik hlubokých nádechů a výdechů, případně proveďte několik cyklů Nádí
šódhana /dle popisu v jógové sestavě/. Vyskytují-li se úzkostné momenty častěji,
promluvte si s někým blízkým a celkově se pokuste uklidnit se. Pokud máte mnoho
fyzické zátěže – věnujte se po každé zátěži odpočinku. Máte-li nadbytek psychické
zátěže, pak do svého programu zařaďte 3x týdně pohybovou aktivitu na čerstvém
vzduchu, může jít o procházku, meditaci apod. Masáž, sauna nebo obdobná
regenerační procedura je rovněž vítána.
2. Choďte spát každý den ve stejný čas, nejlépe před půlnocí, je třeba 8 hodin spánku
/ideálně 22-6 hodin/. Před spaním je vhodné provést manuální masáž chodidlem
zahřátým /např. sezamovým/ olejem.
3. Buďte umírnění ve svém pohlavním životě.
4. Zařazujte časté chvilky odpočinku.
5. Nesmíte prochladnout, zvláště bedra a nohy uchovávejte v teple. Nesedejte na
studených podložkách, židlích, venkovní posezení…Nechoďte bosí na studeném
104
povrchu. Naopak je vhodné bederní oblasti a chodidla prohřívat, např. teplými
pšeničnými obklady, lázní….
6. Každý den si zacvičte doporučenou jógovou sestavu. Při cvičení, ať jógy nebo jiného
typu cvičení dejte pozor na prochladnutí, nedopusťte jej.
7. Ve stravě omezte alkohol a kávu. Pijte dostatečné množství vlažné nebo teplé vody
/chlazené nápoje nejsou vhodné/. Vlažné a teplé nápoje pijte rovnoměrně v průběhu
celého dne. Jezte pravidelně a v klidu v pravidelné časy, při konzumaci stravy
nepracujte. Zcela vynechte studenou, zachlazenou a „raw“ stravu. V zimních měsících
vynechte konzumaci syrové zeleniny a ovoce. Naopak je vhodné zařazovat např.
rukolu, křen, pórek. Každodenně zařazujte teplou a tepelně upravenou stravu, vhodné
jsou polévky, vývary, pečené pokrmy, pečená kořenová zeleniny, kompoty, teplé
snídaně formou obilných kaší.
8. Doporučené potraviny pro podporu funkce ledvin a močového měchýře:
a. Nápoje: voda, čaje např. z čerstvého zázvoru, ostružinového listí.
b. Koření, byliny, ořechy, semena: badyán, anýz, čerstvý zázvor, saturejka, bazalka,
muškát, libeček, kurkuma, skořice, rozmarýn, kmín, hřebíček, fenykl, kustovnice,
sečuánský pepř, pískavice, černý pepř, petržel, černý sezam, bobkový list, vlašské
ořechy, slunečnicová semínka, jitrocel, gingo biloba, kaštany.
c. Zelenina, ovoce, luštěniny, obiloviny: pšenice, ječmen, quinoa, proso, rýže, fazole
adzuki i mungo, sójové boby, čočka, jahody, kiwi, ostružiny, třešně, hroznové víno,
rakytník, moruše, ananas, moruše, jablko, mořské řasy – nori rudá řasa i kumbu hnědá
chaluha. Dále tofu, kořenová zelenina, brambory, cibule, česnek, chřest, křen, listová
zelenina, zelená paprika, čínské zelí, celer, kukuřice, okurka, meloun.
d. Maso a živočišné potraviny: vepřové maso, hovězí maso, kuřecí maso, skopové
maso, jehněčí maso, vlastně všechny druhy masa včetně vnitřností jsou vhodné,
vejce, ryby sladkovodní i mořské.
9. Nevhodné potraviny:
a. Potraviny s vyšším obsahem kyseliny šťavelové
b. Potraviny bohaté na vápník – čokoláda, brusinky, ovoce fialové barvy, červené víno
c. Nadměrná konzumace sladkých a slaných potravin
Uvedená režimová opatření byla vypracována na základě uvedené literatury:
(Arcimovičová 2004; Heider de Jahnesen 2009; Sklepníková 2019; Thie 2005)
105
8.2.2 Sestava vybraných jógových pozic pro pacienty s dysfunkcí ledvin a močového
měchýře
Následující jógová sestava je určena pro vybranou skupinu pacientů s funkčními
poruchami ledvin a močového měchýře dle dříve uvedeného protokolu. Sestava je určena
pro každodenní cvičení dle detailního zacvičení terapeutem, případně v modifikacích,
které opět určí terapeut.
1. Pránájama – Brahma mudra (Brown 2019)
Výchozí poloha – Sidhasana /pozice mistra/, Virásána /pozicie hrdiny/ nebo podobná
poloha sedu, na zemi nebo zvýšené podložce, stoličce, válci… dle individuálního
nastavení terapeutem. Postavení zad je napřímené, sedací hrboly opřené o podložku,
vertikální osa pánevního dna, bránice a dna dutiny ústní je v jedné ose.
Fáze:
• Zaujměte Brahma mudru – sevřete palce do dlaní, ruce spojte klouby k sobě, dlaněmi
vzhůru do úrovně konce hrudní kosti, výšky bránice, malíkové strany se dotýkají
břišní stěny.
• Zavřete oči, dýchejte pouze nosem. Vnímejte každý nádech, který začíná v oblasti
břicha, postupuje směrem vzhůru a končí pod klíční kostí. Vnímejte výdech, jak je
dlouhý a kde končí. Nádech i výdech musí být stejně dlouhé.
Obr. 60 - Pránájáma – Brahma mudra (Sklepníková 2019)
Pozice je zaměřená na vlastní fyzické i psychické nastavení, cílem je so co nejvíce zklidnit,
jakožto příprava na cvičení.
106
2. Badha Kónásána /pozice spojeného úhlu/ a Upavistha Konásána /pozice
roznoženého sedu/
Výchozí polohou je Dandásána /napřímený dětský sed s extenzí kolenních kloubů neboli
pozice hole/, záda napřímená, šíje a hlava vzpřímená, dech je klidný, plný jógový /dle
instrukcí terapeuta/
Fáze: Badha Kónásana (Iyengar 2013; Kaminoff 2012)
• Pokrčte obě dolní končetiny tak, že kolenní klouby směřují do stran a chodidla
k sobě. Spojte chodidla k sobě, přesně se dotýkají prsty i paty. Chodidla jsou tak
daleko od hráze, abyste dokázali udržet neutrální postavení pánve a napřímenou
páteř.
• Vnější hranu chodidel zatlačte jemně do podložky, rukama uchopte zevní kotníky a
odtáhněte jej od podložky, současně se pokuste tlačit vaši hrudní kost směrem vpřed
/dle detailních instrukcí terapeuta/.
• Několik minut v poloze vydržte a vnímejte klidné plné jógové dýchání.
• S výdechem se pak pomalu vraťte do výchozí polohy Dandásány.
Obr. 61 a 62 - Badhakonásána (Sklepníková 2019)
Fáze: Upavistha Kónásana (Iyengar 2013)
• Z Dandásány roznožte, dolní končetiny ponechte natažené v kolenních kloubech,
roznožení je jen tak široké, abyste udrželi napřímené postavení páteře. Nohy mějte
v neutrálním postavení v hleznech a klenby ponechte aktivní po celou dobu pozice /viz
zácvik terapeuta/. Pokud výchozí poloha a následné provedení bude náročné ve vztahu
k pozici zad, přejděte do pozice sedu na válci, bolstru, bločcích.
• Dlaně opřete o zem a s napřímenou páteří proveďte předklon, jedná se o předklon
v kyčelních kloubech, záda zůstávají napřímená /viz detailní instrukce terapeuta/.
• V pozici vydržte několik minut /1-3 minuty/ s plným jógovým dechem.
107
• Poté se pomalu s výdechem vraťte zpět.
Obě pozice jsou zaměřené na aktivaci hluboké myofasciální linie, protažení zadní
povrchové a posílení přední povrchové linie, protažení meridiánu močového měchýře a
aktivaci meridiánu ledvin.
3. Mahá Mudrá /pozice velké pečeti/ (Iyengar 2013)
Výchozí polohou je opět Dandásana /viz předchozí poloha/.
Fáze:
• Jednu /levou/ dolní končetinu pokrčte v kolenním kloubu, přitáhněte celou pokrčenou
dolní končetinu k tělu a koleno pak položte do strany /zevní rotace v kyčelním kloubu/,
zevní strana stehna i lýtka je položená na zemi. Levé chodidlo se opírá o vnitřní stranu
stehna, pata je co nejblíže hrázi. Druhá /pravá/ dolní končetina zůstává natažená a
aktivní v celé délce /dle instrukcí terapeuta/.
• Proveďte předklon trupu k pravé dolní končetině, uchopte se rukama za palec pravé
dolní končetiny /pokud to nelze, použijte jógový popruh – dle instrukcí terapeuta/.
• Po celou dobu cvičení udržujte napřímená záda a mírný předklon proveďte v kyčelních
kloubech. Udržte elongaci páteře.
• Proveďte nádech – vtáhněte celou břišní stěnu směrem dovnitř k páteři. Při výdechu
uvolněte břišní stěnu.
• Celý proces dechových cyklů zopakujte 2-4x
• Na závěr, po výdechu, zvedněte hlavu, uvolněte paže, ruce a narovnejte se.
• Vše stejně opakujte na druhou stranu těla.
Obr. 63 a 64 - Mahá Mudrá (Sklepníková 2019)
Pozice muder zaměřená na kvalitu dechu, krija technika, v kombinaci dechu a pozice je
přínosná pro meridián močového měchýře a ledvin, aktivuje hlubokou a přední
myofasciální linii, protahuje zadní myofasciální linii.
108
4. Janushirshasana /pozice s hlavou ke koleni/ a Paschimottánásana /předklon v sedě/
(Iyengar 2013; Kaminoff 2012)
Výchozí polohou je opět Dandásána s Mahá Mudrou /viz předchozí poloha/
1. Fáze: Janushihrshásana
• Vzpažte obě horní končetiny a s výdechem uchopte pomocí ukazováčků rukou palce
na nohou /pokud to nelze, použijte popruh, dle zacvičení terapeutem, případně se lze
uchytit za lýtka, apod./. Páteř udržte celou dobu prodlouženou, hlavu držte
v pokračování šíje a zad.
• Záda držte po celou dobu napřímená, hrudní kost táhněte k chodidlům.
• V pozici vydržte několik dechů /5-6/, s každým výdechem se snažte prohloubit
předklon /vedený z kyčelních kloubů/.
• Následně uvolněte napřímenost zad, nechte jej mírně zakulatit a v poloze vydržte další
3-4 dechy.
• Na závěr, s nádechem pomalu ručkujte zpět do výchozí polohy.
• Totéž proveďte na druhou stranu.
2. Fáze: Paschimottánásana
• Ve výchozí poloze udržujte napřímená záda, šíji a hlavu. Na chodidla umístěte popruh,
ponechte si jej připravený podél dolních končetin.
• S nádechem vzpažte a pomalu s rovnými zády se předklánějte, uchopte popruh,
případně pokud dosáhnete na chodila z malíkových stran, uchopte chodidla, případně
palce u nohou. Pokud dosáhnete vašimi prsty na plantární stranu chodidla, můžete jimi
stimulovat první bod dráhy ledvin KI 1 – yong guan, viz obrázek níže.
• Předloktí opřete o dolní končetiny nebo o zem vedle dolních končetin.
• V poloze vydržte 5-6 dechů a pak se pomalu vraťte do výchozí polohy.
109
Obr. 65 - Paschimottánásana (Sklepníková 2019) Obr. 66 – KI 1 yong guan (Deadman 2007)
Pozice cílená na meridián ledvin, zadní, přední i hlubokou myofasciální linii.
5. Adhomukhasvanasana /pes hlavou dolu/ (Iyengar 2013; Kaminoff 2012)
Výchozí polohou je pozice na čtyřech s principy aktivní opory dlaněmi i chodidly, tedy
pozice kočky. Záda, hlava, šíje a pánev jsou držena v prodloužení jedné osy.
1.Fáze:
• Zvyšujte aktivní oporu o dlaně a chodidla, zvedněte kolena od podložky cca 15-20 cm,
sedací hrboly táhněte vzhůru, hlavu nechte v prodloužení páteře, ramena držte tažená
do šířky a směrem k pánvi.
2.Fáze:
• Sedací hrboly táhněte více ke stropu, chodidla se snažte držet v kontaktu s podložkou,
pokud to nelze, opřete paty o zeď. Nutné je udržet uzavřený kinematický řetězec.
Aktivně se odtlačujte dlaněmi od podložky, ramena tlačte směrem k pánvi, krční páteř
a hlavu nechte uvolněně. Mezi trupem a dolními končetinami držte 90 °.
Obr. 67 a 68 - Adhomukhasvanasana (Sklepníková 2019)
110
Tato pozice je kromě práce s meridiánem jater také na meridián močového měchýře,
hlubokou, zadní i přední myofasciální linií.
6. Andžanejásana /pozice hlubokého výpadu/ (Judith 2018; Walther 2018)
Výchozí poloha je opět v pozici kočky, tedy „na čtyřech“.
Fáze:
• Chodidlo jedné /pravé/ dolní končetiny posuňte vpřed mezi dlaně, koleno je uloženo
přesně nad kotníkem. Druhou /levou/ dolní končetinu posuňte více vzad, nárt ponechte
na podložce.
• Ruce z podložky přesuňte na stehno nad kolenem, opřete se o koleno pravé dolní
končetiny. Napřimte páteř, hlavu, šíji. Kostrč se pokuste táhnout směrem k zemi,
neprohýbejte se v bedrech. Ramena udržujte nad pánví.
• V poloze vydržte 0,5-1 minutu, poté se vraťte do výchozí polohy.
• Pokud je to třeba – podložte zadní koleno měkkou dekou.
Obr. 69 – Andžanejásana (Sklepníková 2019)
Pozice protahující přední i zadní povrchovou linii /dle segmentů/, pracuje s hlubokou linií
a meridiánem ledvin i močového měchýře.
7.Virabhadrasana II /pozice bojovníka II/ a Viparitavirabhadrasna (Judith 2018;
Walther 2018)
Výchozí poloha – Tádásana, pozice hory. Jde o vzpřímený stoj spojný, palce i paty nohou
se vzájemně dotýkají, paže podél těla, záda držená v elongaci celé páteře, napřímená.
1. Fáze: virabhadrasana II /pozice bojovníka II/
• Vykročte levou dolní končetinou vpřed, poté pravou vzad. Levé chodidlo ponechte
špičkou vpřed, ale v kyčelním kloubu ze zevní rotace. Pravou dolní končetinu mírně
111
vytočte zevně cca 45-60°. Opora o obě chodidla je velmi aktivní. Pánev a trup jsou
vytočené do boku, celé tělo i s končetinami tvoří jednu linii /jednu desku/.
• Levou dolní končetinu pokrčte v koleni, ale koleno nejde dál než je postavení
kotníku, pánev je přetočená do strany /SIAS tvoří prodloužení obou dolních končetin
– instrukce dle terapeuta/. Zadní dolní končetina zůstává napnutá, v mírné zevní
rotaci v kyčelním kloubu.
• Horní končetiny upažte, ponechte dlaně stočené k zemi, pohled očí směřujte za levou
horní končetinou.
• Oběma chodidly se pevně odtlačujte od podložky, klenby nohou musí zůstat aktivní,
křížovou kost suňte k zemi hlavu se snažte udržet vzpřímeně, páteř prodlouženou.
Dlaně jsou ve virtuální opoře /viz zaškolení terapeutem/
• Polohu udržte 8-10 dechů.
2.Fáze: Viparitavirabhadrasana /pozice obráceného bojovníka/
• Snažte se prodloužit, vytáhnout se za levou horní končetinou, otočte ji dlaní směrem
ke stropu. Pravou horní končetinu, ruku v ruce s prováděním úklonu trupu, opřete o
stehno pravé dolní končetiny.
• V této pozici vytrvejte 4-6 dechů, poté se s nádechem vracejte zpět do Tádásany.
Obr. 70 a 71– Virabhadrasana a Viparitavirabhadrasana (Sklepníková 2019)
Pozice vhodná pro strečink přední povrchové linie, posílení zadní povrchové linie,
koaktivaci hluboké linie. Pracuje s meridiány ledvin, močového měchýře i dalších
meridiánů.
112
8.Utthita – Trikonásana /rozšířená pozice trojúhelníku/ a Parivrtta Trikonásana
/pozice otočeného trojúhelníku/ a Utthita Paršavkónásána /pozice bočního úhlu/.
(Iyengar 2013; Walther 2018)
Výchozí poloha – Tádásana. Při hlubokém nádechu proveďte odkročení pravou dolní
končetinou vpřed, poté levou vzad. Horní končetiny upažte, dlaně směřují k zemi, páteř
zůstává napřímená. Pravé chodidlo zůstává stočené špičkou vpřed, levé – zadní se mírně
stočí ve stejném směru – 45-60°.
1. Fáze: Utthita – trikonásána
• S výdechem ukloňte trup k pravé dolní končetině, pravý hřbet dlaně opřete o vnitřní
stranu bérce nebo se chytněte za nárt pravé dolní končetiny, případně se opřete o
jógový blok položený vedle pravého chodidla /dle přesné instrukce terapeuta/.
• Levá horní končetina je upažená až vzpažená směrem ke stropu, pohled očí směřuje
za dlaní ke stropu.
• V pozici se udržte alespoň 30 sec, až 1-2 minuty s plným jógovým dechem.
• Poté se krok po kroku vraťte do výchozí pozice a totéž proveďte na druhou stranu.
2. Fáze: Parivrtta trikonásana
• Z výchozí polohy, s výdechem se předkloňte a přetočte trup vpravo, levou dlaň opřete
o bérec, nárt nebo blok.
• Pravá horní končetina směřuje ke stropu, stejně jako pohled očí.
• V pozici vydržte 4 hluboké dechy.
3. Fáze: Utthita paršvakonásána
• Počátek pozice je shodný s 1.fází – utthita trikonásana.
• V pozici pokrčte předně uloženou dolní končetinu.
• Pravostrannou /přední/ horní končetinu opřete o stehno nad kolenem, nebo o blok
uložený vedle zevního kotníku.
• Levou paži veďte přes upažení do vzpažení, vaše tělo, svrchní horní i dolní končetina
tvoří jednu přímku.
113
Obr. 72, 73 a 74– Utthita trikonásana, utthita paršvakónásana (Sklepníková 2019)
Trikonásána zvyšuje prokrvení v oblasti bederní páteře, má kladný vliv na orgány dutiny
břišní. Všechny uvedené polohy mají pozitivní účinek na meridián ledvin a močového
měchýře, hlubokou i spirální linii.
9.Dhanurásana /pozice luku/, Bhudžangásana /pozice kobry/, Salamba
bhužangásana /pozice sfingy/. (Iyengar 2013; Kaminoff 2012; Walther 2018)
Výchozí poloha – leh na břiše, čelo opřené o podložku, dolní končetiny napnuté, opřené
o nárty.
1. Fáze: Dhanurásana
• s výdechem pokrčte dolní končetiny v kolenních kloubech, rukama se uchopte za
kotníky. Nadechněte s dalším výdechem, se současnou aktivací hlubokého
stabilizačního systému, zvedněte hrudník i kolena od země s tím, že se snažíte
natahovat kolenní klouby. Hlavu držte v prodloužení páteře.
• Pozici udržte cca 20 sec.
• S výdechem uvolněte úchop, vraťte se do výchozí polohy a setrvejte v klidu cca 30sec.
2. Fáze: Bhudžangásana
• Ve výchozí poloze uložte dlaně pod ramena. Lokty nechte směrované k pánvi.
• Proveďte aktivaci hlubokého stabilizačního systému /dle instrukcí terapeuta/.
• Hlavu udržujte v prodloužení páteře.
• S výdechem, při současné aktivace hlubokého stab. systému se odtlačujte do záklonu,
tak vysoko, aby pánev a dolní končetiny zůstaly na podložce.
• V pozici setrvejte cca 20-30 sekund, pak se vraťte do výchozí polohy.
• Celý proces lze 3-6x opakovat.
3. Fáze: Salamba budžangásana
• Stejná výchozí poloha i aktivace hlubokého stabilizačního systému jako u 2.fáze.
114
• Loketní klouby posuňte do výše ramen, dlaně tedy více vpřed.
• Vaše dlaně aktivně tlačí do podložky, prsty jsou doširoka rozevřené.
• S výdechem se pomalu vzpírejte do polohy vzporu na předloktích, hlavu ponechte
v prodloužení páteře.
• V pozici vydržte 30 sekund až 1 minutu, poté se vraťte do výchozí pozice a celý proces
je možno až 4-6x opakovat.
Obr. 75, 76 a 77– Dhanurásana, Bhudžangásana, Salamba bhudžangásana (Sklepníková 2019)
Dhanurásana a Budžangasana ovlivňují bederní páteř, výborně doplňují terapii
posteriorních derangementů, pracují s liniemi předními, zadními a hlubokou, dále
meridiány ledviny a močového měchýře.
10. Setubandha sarvangásana /pozice mostu/ (Judith 2018)
Výchozí poloha – leh na zádech, horní končetiny podél těla, dolní končetiny volně
natažené.
Fáze:
• Pokrčte kolenní klouby, chodidla opřete o zem v úrovni kolenních kloubů, celé dolní
končetiny udržujte stále v šířce kyčelních kloubů.
• Chodidla vědomě tlačte do podložky.
• Pomalu zvedejte pánev až do pocitu odlepení lopatek od země. Ideálně s výdechem.
• Horní končetiny zůstávají podél těla, případně propleťte prsty v úrovni pánve a tlačte
dlaně směrem k chodidlům.
• Klidně dýchejte, ale stále udržujte velmi aktivní opory o chodidla, ramena a zadní
stranu paží.
• V pozici setrvejte cca 30 sekund až 1 minutu, poté se s výdechem vraťte do výchozí
polohy.
115
Obr. 78– Setubandha sarvangásnana (Sklepníková 2019)
Pozice aktivující zadní a hlubokou myofasciální linii, meridián močového měchýře a je
prospěšná pro bederní a břišní segment.
11.Ánanda balásana /pozice šťastného dítěte/ (Judith 2018; Walther 2018)
Výchozí poloha je leh na zádech, dolní končetiny natažené v šířce kyčelních kloubů, horní
končetiny volně podél těla.
Fáze:
• Přitáhněte k tělu jednu, pak i druhou dolní končetinu, uchopte rukama chodidla za
malíkové hrany.
• Kolena směřují do podpaží, stehna lemují okraj trupu, chodila směřují ke stropu.
• Kolenní klouby jsou přitahovány k ramenům a chodidla mírně tlačí do dlaní.
• Celá páteř zůstává napřímená, pánev je v oblasti křížové kosti v kontaktu
s podložkou.
• V této pozici lze stimulovat bod KI 1, obdobně jako u pozice Janushirshásany.
• V pozici setrvejte 4-6 dechů a pak se postupně vraťte do výchozí polohy
Obr. 79– Ánanda balásana (Sklepníková 2019)
Setubandha příznivě ovlivňuje meridián ledvin a močového měchýře, protahuje zadní
myofasciální linii a stimuluje přední a hlubokou linii. Je příznivá pro SI klouby a aktivaci
hlubokého stabilizačního systému dolního i horního trupu.
116
12.Nádí šódhana Pránájama (Iyengar 2013; Kaminoff 2012)
Výchozí polohou je pohodlný sed v pozici Siddhásany /pozice mistra/ nebo Virásany
/pozice hrdiny na jógových blocích/. Celkově vzpřímené držení, osa pánevního dna,
bránice a dna dutiny ústní je udržována v jedné vertikální ose.
Fáze:
• Hřbet levé ruky opřete o levé koleno, stehno. Na této ruce udržujte mudru – Džána
mudru / spojený ukazovák a palec, ostatní prsty zůstávají natažené/.
• Na pravé ruce skrčte prostředník a ukazováček /prsteník a malík zůstávají natažené/.
Palec přiložte na pravé nosní chřípí, prsteník a malík na levé.
• Nadechněte se a současně prsteníkem a malíkem uzavřete levou nosní dírku.
Nadechujete pravou nosní dírkou.
• Vydechněte levou nosní dírkou, pravá je uzavřená.
• Následně cyklus otočte, tj. nadechujte levou, vydechujte pravou nosní dírkou.
• Tento cyklus opakujte 8-10x.
Obr. 80– Nádí Śodhana Pránájáma (Sklepníková 2019)
Tato pránájamová technika je zde zaměřena na celkovou harmonizaci, zklidnění po
cvičení.
Lze jí dále doplnit Šavásanou, obdobně jako u sestavy pro játra a žlučník.
V pozici mrtvoly /Šavásany/ lze setrvat několik minut.
Tímto je zakončena sestava pro ovlivnění funkčních vztahů mezi pohybovým aparátem a
dysfunkcí ledvin a močového měchýře.
117
8.3 Terapeutické protokoly pro dysfunkce žaludku, sleziny a GERD
8.3.1 Režimová opatření pro dysfunkce žaludku a GERD
Následující režimová opatření je třeba dodržovat po celou dobu léčby, tj. 4 týdny /pro
účel této práce/ a ideálně i nadále dlouhodobě pro zachování zdravého životního stylu.
1. Omezte alkohol, kouření, konzumaci kávy na minimum, ideálně jej vyřaďte.
2. Konzumace léků, která není indikována lékařem není vhodná, omezte ji na minimum.
3. Vyvarujte se stresu. Najděte si čas na věci, které vám pomohou relaxovat, dělat radost.
Snažte se být více času na čerstvém vzduchu v přírodě, každý den si na sebe vytvořte
čas cca 30 min pro relaxaci /koupel, čtení, masáž, procházka…/.
4. Snižte pracovní vypětí, nepracujte na maximum, dělejte si pravidelné pracovní
přestávky, cca každé 2 hodiny 10 min. Nepřekračujte své fyzické i psychické síly. Svou
pracovní pozici si nastavte dle ergonomických doporučení a standardů /dle konkrétních
instrukcí terapeuta/. Vaše pracoviště by mělo být dobře osvětleno. Jste-li vedoucí
pracovník – naučte se pověřovat své podřízené dílčími úkoly. Jste-li zaměstnaný,
nebojte se hovořit se svým nadřízeným a vytvořit si na pracovišti takové podmínky,
které vám budou vyhovovat. Naučte se nebrat si „práci domů“.
5. Dbejte na dostatek spánku, alespoň 8 hodin denně, mezi 22-6 hodinnou. Vzhledem ke
GERD, doporučujeme spaní na levém boku.
6. Pozice, které zvyšují intraabdominální tlak necvičte /dlouhotrvající předklony, zvedání
břemen, příliš utažený kalhotový pásek, nošení těsného oblečení apod./
7. V kontextu se stravou:
• Potravu konzumujte v klidu, pravidelně v menších porcích, stravu řádně rozkousejte
/což vede ke zkrácení pasáže potravy žaludkem a snižujte tím riziko vzniku refluxu/.
• Nejezte ovoce ihned po jídle /ponechte pauzu cca 1- 1,5 hodiny před jídlem nebo 3
hodiny po jídle/.
• Po jídle neodpočívejte v poloze lehu.
• Nezkonzumujte jídlo alespoň 4 hodiny před spánkem.
• Pijte dostatečně – vodu, čaje z bylin /ideálně mátový/, zeleninové šťávy, celkově
vypijte minimálně 2 litry tekutin za den.
8. Doporučené potraviny pro podporu funkce žaludku a sleziny:
118
• Obiloviny /pohanky, pšenice, oves, kroupy, jáhly, rýže/, luštěniny /čočka, fazole,
hrách, sója…/, koření /zázvor, koriandr, skořice, lékořice…/
• Maso /ryby, drůbež, hovězí, telecí maso, méně vepřové/.
• Zelenina /mrkev, dýně, kořenová zelenina, okurky, cukety,…/
• Vhodné jsou polévky a vývary z masa a zeleniny, vhodná tepelná úprava vařením a
dušením.
9. Nevhodné potraviny:
• Konzumace sladkých a moučných potravin – z bílého cukru a bílé mouky /sladkosti,
čokolády, cukrovinky, bílý chléb a pečivo, vaječné těstoviny/
• Mléko a výrobky z kravského mléka /šlehačka, sýry, jogurty, tvaroh, podmáslí,
máslo,…/
• Pečená, smažená, grilovaná a fritovaná jídla /masa, sýry, hranolky, steaky,…/
• Chladné a sladké nápoje, silná káva
• Nekozumujte: pepermint, česnek, cibuli, kořeněná jídla, slazené a sycené nápoje,
mastné pokrmy a všechny špatně stravitelné potraviny, zvláště večer.
• Vyřaďte polotovary, mražené potraviny nahraďte čerstvými.
• Doporučené formy přípravy stravy jsou vaření, dušení, příprava v tlakovém nebo
pomalém hrnci.
10. Každý den věnujte čas zacvičení naučené jógové sestavy /dle instrukcí terapeuta/
Uvedená režimová opatření byla vypracována na základě uvedené literatury:(Heider de
Jahnesen 2009; Pastucha 2013; Růžička 2007; Zahrádková 2020; Zemánková 2016).
8.3.2 Sestava vybraných jógových pozic pro pacienty s dysfunkcí žaludku, sleziny a
s GERD
Následující jógová sestava je určena pro vybranou skupinu pacientů s funkčními
poruchami žaludku, sleziny, slinivky, speciálně je zaměřená na pacienty trpící GastroEso-Fageálním
Refluxem /GERD/. Sestava je určena pro každodenní cvičení dle
detailního zacvičení terapeutem, případně v modifikacích, které opět určí terapeut.
Globální doporučení pro všechny cvičené pozice:
• v každé pozici se snažte vydržet alespoň 10 dechů /nádech + výdech/
• dech provádějte plným jógovým dechem /viz detailní zacvičení terapeutem/
119
• při dýchání vnímejte aktivaci bránice, pánevního dna, stěny břišní i svalů hrudníku
• uvědomujte si aktivní opory o dlaně, chodidla a elongaci páteře
• po celou dobu cvičení udržujte maximální koncentraci na své tělo, dech a pozici,
kterou provádíte
• délka cvičení je cca 30 min
1.Pránajáma /dechové cvičení/ (Iyengar 2013; Stephens 2014; Zahrádková 2020)
Výchozí poloha je Vírásana /pozice diamantového sedu/ nebo Vadžrásana /klek/
Svastikásana /pozice zkříženého sedu, hákového sedu/. Pro Vírásanu využijte 2 jógové
boky a 2 cihly /viz obrázek/, pro Svastikásanu využijte válec, abyste neseděli příliš nízko
vůči kyčelním a kolenním kloubům. Odtlačováním se od sedacích hrbolů udržujte
neustálou elongaci páteře a udržujte napřímenou osu spojující pánevní dno, bránici a
dutinu ústní.
Poté položte hřbety rukou na stehna, spojte prsty do mudry /kontakt 1. + 3.+ 4. prstu –
mudra pro harmonizaci GIT/.
V každé z následujících fází setrvejte 10 dechů.
1.Fáze: pozorování
Pozorujte svůj dech, zjistěte, jak dlouhý je nádech, výdech a kam váš dech směřuje.
• Co nejvíce dech zpomalte, zklidněte a buďte duchem přítomní v aktuálním procesu.
2.Fáze: prohloubení a zpomalení
• Zpomalte dech, pomalu jej prohlubujte a prodlužujte. Délka dechu by měla být 6-8
dob. S každým dechem kontrolujte elongaci páteře, obzvlášť s výdechem jej udržte.
3.Fáze: nácvik plného jógového dechu
• Směřujte nádech do oblasti břicha, dále jej veďte směrem vzhůru do oblasti hrudníku
až pod klíční kosti. Spodní žebra nechte oddalovat do stran, mezižeberní prostory
nechte rozšiřovat, nedovolte posun ramenních pletenců vzhůru k uším.
• Výdech má stejný průběh, směr jako nádech, tedy začíná od dolních segmentů dechu
/břišní oblast/, pokračuje vzhůru do hrudníku až pod klíční kosti, hrudník při výdechu
jemně klesá dolu a břišní stěna se oplošťuje.
4.Fáze: koaktivace bránice – břišních svalů – pánevního dna /dle instrukcí terapeuta/
• Pozorujte narůstající tlak ve vašem břiše a pánvi při nádechu.
120
• Při výdechu přibližte sedací hrboly jemně k sobě, symfýzu a kostrč se snažte rovněž
přibližovat.
• Současně si buďte vědomi a zdůrazněte práci břišních svalů
• S nádechem ponechte břišní stěnu stále aktivní, uvolněte ji jen nepatrně pro nutný
nádech a mírné klesnutí bránice. Rovněž pánevní dno se snažte udržet aktivní a
nepodlehnout tlaku vnitřních orgánů při nádechu. S každým nádechem se pokuste
korigovat „elongaci“ páteře, s výdechem mějte snahu „elongaci“ udržet.
5.Fáze: dýchání proti odporu /Nádi šódhana/
• Proveďte výdech nosními dírkami, palec ruky položte na pravé nosní chřípí.
• Nadechněte se levou nosní dírkou.
• Prsteníkem a malíkem uzavřete levou nosní dírku přes boční stranu chřípí.
• Vydechněte pravou nosní dírkou.
• Proveďte 4 cykly tohoto dechu.
• Následně otočte směr dechu, tedy nejprve nadechujte pravou nosní dírkou, pak
vydechujte levou. Tento cyklus opět ponechte pro 4 dechy.
6.Fáze: Bastrika
• Proveďte hluboký nádech plným jógovým dechem a přes otevřená ústa rychle po
sobě vydechujte. Jde o rychlý a intenzivní dech s důraznou prácí břišních svalů.
• Tento dech opakujte 15 dechů.
Obr. 81, 82, 83 –Výchozí pozice: Vírásana, Vadžrásana, Svastikásana /archiv autora/
121
2. Tadásana /pozice hory/ (Iyengar 2013; Stephens 2014; Zahrádková 2020)
Výchozí poloha je stoj spojný, dejte důraz na vzájemný kontakt základů palců vůči sobě
a vnitřních pat vůči sobě, aktivní klenbu nohou tak, aby se vnitřní kotníky navzájem
nedotýkaly.
Fáze:
• Roztáhněte prsty a opřete je řádně o podložku. Mírně pokrčte kolena, přetočte čéšky
směrem k druhému prstu na nohou /tedy směrem ven/ a postupně kolenní klouby
propínejte. Pánev i páteř udržte napřímenou, aktivní stabilizační systém dolního
trupu, lopatky směrujte do šířky a směrem k pánvi /dle detailního zaučení
terapeutem/. Proces stočení kolenních kloubů, korigovaného postavení chodidel a
pánve několikrát opakujte /6-10x/.
Obr. 84 – Tadásana, detail nohou. /archiv autora/
Tadásana si klade za cíl naučit pacienta korigovaný stoj se správným zapojením svalů nožní klenby,
zevních rotátorů kyčelních kloubů a svalů hlubokého stabilizačního systému trupu. Tato pozice předchází
následným balančním ásanám. (Trunečková 2019)
3. Urdhva Tadásana /pozice hory se vzpažením/(Iyengar 2013; Stephens 2014;
Zahrádková 2020)
Výchozí poloha je Tadásana /viz poloha výše/, dejte důraz na napřímení pánve a
kontinuální aktivitu břišních svalů, udržte výchozí postavení dolních žeber.
122
Fáze:
• Pomalu vzpažte obě horní končetiny, dávejte velký důraz na to, aby se nezměnilo
postavení pánve ani trupu, abyste se neprohnuli v bederní páteři. I hlava zůstává na
svém výchozím místě. Ramena udržujte v širokém postavení, lopatky stahujte dolu
k pánvi, osu pánevního dna, bránice a dna dutiny ústní udržujte stále v jedné rovině.
• Tuto pozici je možné cvičit s oporou o zeď /dle výběru terapeutem/.
Obr. 85 – Urdhva Tadásana (Zahrádková 2020)
Tato poloha je přínosná pro aktivace všech vertikálních šlachosvalových linií, zvláště
hluboké, pracuje se všemi meridiány těla, je výbornou aktivační polohou před dalším
cvičením, zejména v kontextu propojení funkce chodidel a trupu.
4.Utkatásana /pozice židle/(Zahrádková 2020)
Výchozí poloha je Tadásana, viz výše.
1. Fáze:
• Zaměřte pozornost na chodidla a pravidelně dýchejte jógovým dechem. Mějte aktivní
tří-čtyř bodovou oporu chodidel, uvědomujte si napřímení páteře a prodloužení šíje.
• S výdechem aktivujte břišní stěnu a pomalu vzpažte obě horní končetiny, ramena stále
udržujte hodně široká a lopatky co nejvíce tažené dolu k pánvi.
2. Fáze:
• Současně se vzpažováním krčte kolenní klouby a pánev posouvejte vzad /jako byste si
chtěli sednout/ a dbejte na to, aby kolenní klouby nebyly umístěné před osou chodidel.
123
Tímto pohybem nakloníte trup v kyčelních kloubech /pohyb vychází z kyčelních
kloubů/, páteř udržte napřímenou, prodlouženou. Pokud je vzpažení do vertikální
roviny s tělem obtížné, nemožné, ponechte horní končetiny před osou těla.
Obr. 86 – Utkatásana (Zahrádková 2020)
Tato poloha je přínosná pro aktivaci hluboké linie, přední linie, meridiánu sleziny,
slinivky i žaludku. Protahuje dorzální linii a celkově zvyšuje práci s tělesným schématem,
sílu a koordinaci.
5.Virabhadrasana II /pozice bojovníka II/ (Judith 2018; Walther 2018)
Výchozí polohou je opět Tadásana /viz výše/
Fáze
• Vykročte levou dolní končetinou vpřed, poté pravou vzad. Levé chodidlo ponechte
špičkou vpřed, ale v kyčelním kloubu ze zevní rotace. Pravou dolní končetinu mírně
vytočte zevně cca 45-60°. Opora o obě chodidla je velmi aktivní. Pánev a trup jsou
vytočené do boku, celé tělo i s končetinami tvoří jednu linii /jednu desku/.
• Levou dolní končetinu pokrčte v koleni, ale koleno nejde dále než je postavení
kotníku, pánev je přetočená do strany /SIAS tvoří prodloužení obou dolních končetin
– instrukce dle terapeuta/. Zadní dolní končetina zůstává napnutá, v mírné zevní rotaci
v kyčelním kloubu.
• Horní končetiny upažte, ponechte dlaně stočené k zemi, pohled očí směřujte za levou
horní končetinou.
• Oběma chodidly se pevně odtlačujte od podložky, klenby nohou musí zůstat aktivní,
křížovou kost suňte k zemi hlavu se snažte udržet vzpřímeně, páteř prodlouženou.
Dlaně jsou ve virtuální opoře /viz zaškolení terapeutem/.
124
• Polohu udržte 8-10 dechů.
Obr. 87 – Virabhadrasana II (Sklepníková 2019)
Pozice propojující funkci aktivní klenby nohy se stabilizačním systémem, prospívá
hluboké linii, spirální myofasciální linii, dále všem meridiánům, zvláště těm, které
procházejí dolní končetinou.
6.Utthitapáršvakonásana /úklon v bojovníkovi II /(Iyengar 2013; Zahrádková 2020)
Výchozí poloha je poloha předešlá, tedy Virabhadrasana II., ideálně stoj zády ke zdi,
chodidla jsou v kontaktu se zdí.
Fáze:
• Upažené končetiny vytahujte směrem za přední horní končetinou, posuňte těžiště
mírně vpřed, chodidla stále stejně tlačte do podložky, páteř držte prodlouženou.
• Přední horní končetinu opřete o stehno nad kolenem, nebo o blok uložený vedle
zevního kotníku.
• Druhou paži veďte přes upažení do vzpažení, vaše tělo, svrchní horní i dolní
končetina tvoří jednu přímku. Dlaň této horní končetiny směřuje k zemi.
• V poloze vydržte 4-5 dechů a pak se vraťte do výchozí polohy.
• Opakujte totéž na druhou stranu.
Obr. 88 – Utthita paršvakónásana (Sklepníková 2019)
Účinek pozice je obdobný výše uvedeným v této sestavě.
125
7.Mardžariasana /pozice kočky/ (Iyengar 2013; Zahrádková 2020)
Výchozí poloha: Opřete se o ruce uložené pod rameny a o kolenní klouby, které jsou
přesně pod klouby kyčelními. Opora je nutná o celé dlaně, prsty musí být celé v kontaktu
s podložkou, zápěstí je vodorovně s okrajem cvičební podložky a prostředníky směřují
přesně vpřed. Loketní jamky směřují přesně proti sobě navzájem.
Fáze:
• Dlaněmi se aktivně odtlačujte od podložky, lopatky se snažte držet pevně v kontaktu
s hrudníkem, páteř držte co nejvíce protaženou v podélné ose, hlavu držte
v prodloužení páteře, spodní žebra držte v kontaktu se stěnou břišní, vnímejte pevnou
břišní stěnu. Nárty se odtlačujte od podložky a uvědomujte se koaktivní práci dolního
stabilizačního systému /terapeutem vysvětleno, zaučeno/.
Obr. 89 – Mardžariasana (Zahrádková 2020)
Tento cvik je zacílen na meridián procházející jak horními tak dolními končetinami,
hlubokou myofasciální linii a funkční propojení opor.
8. Adhomukhasvanasana /pes hlavou dolu/ (Iyengar 2013; Kaminoff 2012)
Výchozí polohou je pozice kočky s principy aktivní opory dlaněmi i chodidly. Záda,
hlava, šíje a pánev jsou držena v prodloužení jedné osy.
1.Fáze:
• Zvyšujte aktivní oporu o dlaně a chodidla, zvedněte kolena od podložky cca 15-20
cm, sedací hrboly táhněte vzhůru, hlavu nechte v prodloužení páteře, ramena držte
tažená do šířky a směrem k pánvi. Chodidla směřují vpřed, kolenní klouby rovněž,
126
nesmí se vtáčet dovnitř. Po celou dobu cvičení udržujte široká ramena a napřímenou
páteř /dle instrukcí terapeuta/.
2.Fáze:
• Sedací hrboly táhněte více ke stropu, chodidla se snažte držet v kontaktu
s podložkou, pokud to nelze, opřete paty o zeď. Nutné je udržet uzavřený
kinematický řetězec. Aktivně se odtlačujte dlaněmi od podložky, ramena tlačte
směrem k pánvi, krční páteř a hlavu nechte uvolněně. Mezi trupem a dolními
končetinami držte 90°.
• V poloze dýchejte jógovým dechem cca 8-10 dechů, pak se vraťte do výchozí polohy.
Obr. 90 a 91 - Adhomukhasvanasana (Sklepníková 2019)
Tato pozice je kromě práce s meridiány zaměřena na práci s hlubokou, zadní i přední
myofasciální linií. Je to základní poloha, ze které lze přecházet do jiných poloh nebo v ní
provádět aktivní odpočinek.
9. Balásana - adhomukhavírásana /pozice dítěte/ (Freedman 2009; Trunečková 2019;
Zahrádková 2020)
Výchozí polohou je pozice na čtyřech.
Fáze:
• Palce nohou namiřte k sobě, kolenní klouby jsou relativně široko od sebe /na šířku
vašeho trupu/. Těžiště přeneste vzad a posaďte se na paty, pokud sedací hrboly
nedosednou na paty, použijte jógový blok mezi paty a hýždě /princip uzavřeného
kinematického řetězce/. Horní končetiny zůstávají vzpažené, dlaněmi v pevném
kontaktu s podložkou.
127
• S výdechem aktivujte břišní svaly, směřujte dolní žebra k pánvi, lopatky se pokuste
táhnout do stran a k pánvi. Čelo opřete o zem, případně o blok /dle instrukcí
terapeuta/.
• Polohu je možné modifikovat v kontextu použití válce, bločků, cihel, dle instrukcí
terapeuta při zacvičení.
Obr. 92 – Balásana /archiv autora/
Pozice balásány je relaxační poloha, je zařazená před koncem sestavy samozřejmě je
zaměřená na práci s hlubokou, přední a zadní myofasciální linií a meridiánem jater a
žlučníku stejně jako i na další meridiány.
10.Suptapadagushásana I /pozice čápa/ (Iyengar 2013; Kaminoff 2012; Larsen 2012;
Zahrádková 2020)
Výchozí poloha: leh na zádech tak, že chodidla se opírají o zeď, pokud by hlava byla
v záklonu /pro nadměrnou hrudní kyfózu/ bude vhodný bloček pod hlavu, připravený
popruh.
Fáze:
• Jednu /pravou/ dolní končetinu pokrčte v kolenním a kyčelním kloubu, vytočte kolenní
kloub do strany /zevní rotace v kyčelním kloubu/, na chodidlo nasaďte popruh
/nasaďte jej na spojnici palce a malíku/. Chodidlo udržujte aktivní, tlačte spojnici palce
a malíku do popruhu a patu ponechte ve stejné výšce jako přednoží.
• Postupně natahujte pravou dolní končetinu do přednoží, v kyčelním kloubu 90° a stálé
zevně rotační stočení stehenní kosti, popruh udržujte přibližně ve výšce kolenního
kloubu. Lokty tlačte do stran, udržujte široce uložené lopatky a ramena. Hlavu držte
v prodloužení páteře.
• Opornou dolní končetinu /levou/ stále aktivně tlačte do oporné zdi.
128
• Jako modifikace je možné využít Suptapadagusthasanu II, kdy přednožená dolní
končetina je tažena do unožení a zevně rotačního stočení /případně dle detailní
instrukce terapeutem/
Obr. 93, 94– Suptapadagusthásana I a II /archiv autora/
Pozice čápa jsou velmi přínosné pro práci s meridiány močového měchýře, v případě
modifikace čápa II také pro meridián sleziny, jater a ledvin a v případě
Suptapadagusthasany III také pro meridián žaludku a žlučníku. Z myofasciálních řetězců
je velmi prospěšná pro práci s hlubokou linií, laterální a spirální linií.
11.Suptapadágusthásana III. /pozice čápa III/ (Iyengar 2013; Kaminoff 2012; Larsen
2012; Zahrádková 2020)
Výchozí polohou je Suptapadágusthásana I, čáp I /viz výše/.
1.Fáze:
• Udržte zevně rotační nastavení přednožené dolní končetiny i elongaci páteře a oporu
druhostranného chodidla o zeď /uzavřený kinematický řetězec/.
• Popruh uchopte do druhostranné ruky vůči přednožené dolní končetině.
• Přednoženou dolní končetinu přinožte /addukujte/ tak, že dolní končetině překlene
podélnou osu těla a vy cítíte tah na zevní a zadní straně stehna. Kolenní kloub
ponechte stále natažený. Překřížení dolních končetin je cca 20-45°.
2.Fáze:
• Přetočte opornou /levostrannou/ dolní končetinu na malíkovou hranu, ale jinak ji
ponechte v opoře o zeď. Dejte důraz na vytažení pravého sedacího hrbolu směrem
k opornému levému chodidlu.
129
• Přetočte trup na pravý bok a pravou dolní končetinu ponechte v závěsu popruhu nad
zemí. Horní část trupu a ramena ponechte na zemi, hlava je vzpříma, pohled očí ke
stropu.
• V pozici setrvejte 8-10 dechů a pak se vraťte do výchozí polohy.
• Vše zopakujte na druhou stranu.
Obr. 95, 96 – Suptapadagusthásana III, fáze 1 a fáze 2 /archiv autora/
Prospěšnost této polohy je uvedena u předchozí, příbuzné pozice.
12.Janushirshasana /předklon k přednožené jedné dolní končetině/ (Iyengar 2013;
Kaminoff 2012; Larsen 2012; Zahrádková 2020)
Výchozí poloha: Dandásana, dětský sed s extenzí kolenní, napřímeným držením zad i
šíje.
1. Fáze:
• Jednu /levou/ dolní končetinu pokrčte v kolenním i kyčelním kloubu, přetočte směrem
ven do zevní rotace v kyčelním kloubu a chodidlo opřete o vnitřní stranu stehna, patu
co nejblíže hrázi /dle instrukcí terapeuta/. Pokud koleno pokrčené dolní končetiny
nedojde k zemi, podložte jej /dle instrukcí terapeuta/. Trup ponechte napřímený a
natočený směrem k pravé dolní končetině. Oba sedací hrboly udržte v kontaktu
s podložkou.
• Vzpažte obě horní končetiny a s výdechem uchopte chodidlo pravé nohy /pokud to
nelze, použijte popruh, dle zacvičení terapeutem, případně se lze uchytit za lýtko,
130
apod./. Páteř udržte celou dobu prodlouženou, hlavu držte v pokračování šíje a zad. Je
vhodnější využít popruh než provést kyfotizaci zad.
• Záda držte po celou dobu napřímená, hrudní kost táhněte k chodidlům, postupný
předklon provádějte v kyčelních kloubech, tzv. s rovnými zády.
• V pozici vydržte několik dechů /5-6/, s každým výdechem se snažte prohloubit
předklon /vedený z kyčelních kloubů/.
2.Fáze:
• Následně uvolněte napřímenost zad, nechte jej mírně zakulatit a v poloze vydržte další
3-4 dechy.
• Na závěr, s nádechem pomalu přejděte zpět do výchozí polohy.
• Totéž proveďte na druhou stranu.
Obr. 97, 98 – Janushirshásana, fáze 1 a fáze 2 /archiv autora/
Pozice je přínosem pro hlubokou a spirální myofasciální linie, pro meridián močového
měchýře, žaludku, sleziny, jater. Je prospěšná pro pseudoradikulární bolest z m.
quadratus lumborum.
13. Marychiásana (Stephens 2014)
Výchozí poloha Dandásana /dětský sed s extenzí kolenní a napřímenými zády/.
1. Fáze:
• Jednu /pravou/ dolní končetinu ponechte nataženou, přednoženou, položenou na
podložce, v hleznu ponechte neutrální postavení, ideálně ji opřete o zeď.
• Druhou /levou/ dolní končetinu pokrčte v kolenním kloub, chodidlo opřete o zem a
ponechte jej co nejblíže pánvi.
131
• Oběma rukama obejměte levý kolenní kloub, přitáhněte napřímený trup k levé dolní
končetině /není-li to možné, posaďte se na jógové bloky nebo válec, dle instrukcí
terapeuta/
2. Fáze:
• Rotujte trup na pravou stranu, levým loketním kloubem se opřete o zevní stranu
levého kolenního kloubu. Po celou dobu udržujte elongaci páteře.
3. Fáze:
• Vraťte se zpět z pravostranné rotace a přetočte trup vlevo, využijte zapření loketního
kloubu o vnitřní stranu kolenního kloubu a udržujte elongaci páteře po celou dobu
cvičení.
• Pro obrazový návod lze použít i obr. 99 a 100.
Obr. 99, 100 – Marychiasana, fáze 2 a fáze 3 /archiv autora/
Poloha zaměřené na koaktivační práci svalů laterální myofasciální linie, spirální linie a
meridiánu jater, žaludku, žlučníku a sleziny.
14.Viparita karani /obrácená relaxační poloha/ (Iyengar 2013; Larsen 2012)
Výchozí poloha: cca 5 cm od zdi umístěný pohankový válec a podložka. Pánev uložená
na válci, dolní končetiny opřené o zeď.
132
Fáze:
• Ponechte vaši bederní páteř a pánev opřenou o válec, hlavu, záda a ramena uvolněná
na podložce, horní končetiny v upažení, v upažení poníž nebo pozici svícnu, ale vždy
dlaněmi vzhůru. Hlavu je možné podložit měkkou dekou. Dolní končetiny ponechte
na šířku kyčelních kloubů, chodidla směřující ke stropu, sedací hrboly se dotýkají
zdi.
• Na chodidla je možné umístit válec /vertikální zatížení/ nebo navléct popruh /viz
zácvik terapeutem/.
• Nechte plynout klidný dech, zavřete si oči a relaxujte.
• V této poloze vydržte 3-4 minuty, případně déle.
• Poté pokrčte kolena, chodidla opřete o zeď a odtlačte se od zdi do polohy mrtvoly,
Šávásány.
Obr. 101 – Viparita karani /archiv autora/
Tato poloha a poloha Šávásany jsou polohy zklidňující, navozující harmonizaci
organismu, navozují zklidnění po předešlém cvičení.
15.Šavásána /pozice mrtvoly/(Larsen 2012)
Výchozí poloha je poloha lehu na zádech, ideálně na teplé, měkké podložce.
Fáze:
• Hlavu ponechte v prodloužení páteře, dolní končetiny uvolněné v pokračování
kyčelních kloubů, horní končetiny v upažení poníž, dlaně otočené vzhůru ke stropu.
Dolní končetiny lze podložit válcem, dekou.
133
• Celé tělo nechte uvolněné, dech ponechte klidný a plynulý, oči zavřené.
Obr. 102 – Šavásana /archiv autora/
Tímto je zakončena sestava pro ovlivnění funkčních vztahů mezi pohybovým aparátem a
dysfunkcí jater a žlučníku.
9. ANALÝZA SLEDOVANÝCH DAT
I přes značnou obsáhlost, považuji za důležité zde uvést výsledná data jednotlivých
řešitelů a třídím jej do následujících podkapitol.
Z důvodu zodpovězení mé vlastní, výše uvedené hypotézy, která je zastřešující pro
všechny uvedené, využívám vstupní data experimentů mých řešitelů a v samostatné
kapitole uvádím jejich analýzu a statistické zpracování.
9.1 Analýza a výsledky experimentu „Vliv alternativních
terapeutických postupů na vertebroviscerální vztahy funkčních poruch
jater a žlučníku“
Zpracování dotazníku SF-36 bylo v této studii řešeno dle doporučeného postupu ÚZIS
ČR s následným využitím párového t-testu a Cohen’s d. Ke zpracování vyšetřovacích
protokolů bylo na základě testů normality, použito párového T-testu. Data jsou
prezentována jako aritmetický průměr a směrodatná odchylka. Statistická významnost /p/
byla posuzována na hladině kritické významnosti 0,05 a 0,01. Statisticky signifikantní
výsledek byl zaznamenán při p<0,05 nebo při p<0,01.
134
V této dílčí studii byla dále zpracována věcná významnost /Cohen’s d/ interpretující
efekt terapie.
9.1.1 Anamnestický protokol – symptomy vyskytující se u pacientů s dysfunkcí
jater a žlučníku
9.1.1.1 Skupina experimentální
Tab. 9 a 10 – Vstupní /9/ a výstupní /10/ anamnestický protokol, Experimentální skupina (Trunečková 2019)
Uvedené tabulky 9 a 10 uvádějí výsledky anamnestického protokolu. Uvedené číselné
hodnoty odpovídají intenzitě bolestí udávané pacientem dle analogové škály bolesti od
0 /žádná bolest/ do 10 /maximální bolest/ na počátku a konci výzkumu. Uvedená je též
průměrná hodnota a směrodatná odchylka.
Tab. 11 – Párový t-test pro anamnestický protokol - Experimentální skupina (Trunečková 2019)
Dle hodnot t-testu došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti
p<0.05 u „poruch trávení“ a u ostatních symptomů této experimentální skupiny došlo ke
statisticky vysoce signifikantnímu zlepšení na hladině významnosti p<0.01.
41
Proband
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
1 2 0 7 7 2 4 1 6 0
2 5 0 4 6 7 0 3 2 5
3 5 3 5 6 7 2 4 4 5
4 8 0 8 4 7 5 7 8 4
5 4 0 10 9 6 7 4 4 9
6 0 0 4 9 0 5 0 2 3
7 0 0 5 5 7 3 7 6 0
8 0 0 3 8 2 5 0 2 2
9 7 0 9 10 7 5 2 0 0
10 5 0 6 5 0 0 5 0 3
P m 3,6 0,3 6,1 6,9 4,5 3,6 3,3 3,4 3,1
Sm da
odchylka
2,8 0,9 2,2 1,9 2,9 2,2 2,5 2,5 2,7
Tab a . 1: V e e , e ac 1. h d i e i b
ede acie skupiny (skupina s g a e i i a e i)
Tab a . 2: V e e , e ac 1. h d i e i b
ede acie skupiny (skupina s g a e i i a e i)
Proband
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
1 1 0 3 2 1 2 1 1 0
2 0 0 2 6 1 0 0 3 4
3 2 0 1 1 0 2 0 1 3
4 0 0 1 2 2 5 3 1 1
5 0 0 2 1 0 0 2 1 8
6 0 0 1 6 0 0 0 2 2
7 0 0 0 3 6 0 0 0 0
8 0 0 2 4 0 5 0 0 2
9 0 0 0 0 0 0 1 0 0
10 0 0 2 0 0 0 4 0 2
P m 0,3 0 1,4 2,5 1 1,4 1,1 0,9 2,2
Sm da
odchylka
0,6 0 0,9 2,1 1,8 2,0 1,4 0,9 2,3
41
Proband
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
1 2 0 7 7 2 4 1 6 0
2 5 0 4 6 7 0 3 2 5
3 5 3 5 6 7 2 4 4 5
4 8 0 8 4 7 5 7 8 4
5 4 0 10 9 6 7 4 4 9
6 0 0 4 9 0 5 0 2 3
7 0 0 5 5 7 3 7 6 0
8 0 0 3 8 2 5 0 2 2
9 7 0 9 10 7 5 2 0 0
10 5 0 6 5 0 0 5 0 3
P m 3,6 0,3 6,1 6,9 4,5 3,6 3,3 3,4 3,1
Sm da
odchylka
2,8 0,9 2,2 1,9 2,9 2,2 2,5 2,5 2,7
Tab a . 1: V e e , e ac 1. h d i e i b
ede acie skupiny (skupina s g a e i i a e i)
Tab a . 2: V e e , e ac 1. h d i e i b
ede acie skupiny (skupina s g a e i i a e i)
Proband
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
1 1 0 3 2 1 2 1 1 0
2 0 0 2 6 1 0 0 3 4
3 2 0 1 1 0 2 0 1 3
4 0 0 1 2 2 5 3 1 1
5 0 0 2 1 0 0 2 1 8
6 0 0 1 6 0 0 0 2 2
7 0 0 0 3 6 0 0 0 0
8 0 0 2 4 0 5 0 0 2
9 0 0 0 0 0 0 1 0 0
10 0 0 2 0 0 0 4 0 2
P m 0,3 0 1,4 2,5 1 1,4 1,1 0,9 2,2
Sm da
odchylka
0,6 0 0,9 2,1 1,8 2,0 1,4 0,9 2,3
42
Graf . 1: S ch h d e b h a h
e e ac e (skupina s g a e a e )
Tab a . 3: H d h -testu h d ce e e skupiny
pacie ( a g a e a e )
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me en
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m n
hlavy
Poruchy
en
Poruchy
nk
Deprese,
poruchy
ch n
De ma l gick
b e
P - e 0,0034 0,1717 0,0001 0,0005 0,0023 0,0140 0,0072 0,0099 0,0094
135
9.1.1.2 Skupina kontrolní
Tab. 12 a 13– Výsledek vstupního /12/ a výstupního /13/ anamnestického protokolu, Kontrolní skupina
(Trunečková 2019)
Uvedené tabulky 13 a 14 uvádějí výsledky anamnestického protokolu – intenzita potíží
na počátku a na konci výzkumu u kontrolní skupiny. Uvedené číselné hodnoty odpovídají
intenzitě bolestí udávané pacientem dle analogové škály bolesti od 0 /žádná bolest/ do 10
/maximální bolest/. Uvedená je též průměrná hodnota a směrodatná odchylka.
Tab. 14 –Párový t-test pro anamnestický protokol - Kontrolní skupina (Trunečková 2019)
Dle hodnot t-testu došlo ke statisticky významnému zlepšení na hladině významnosti
p<0.05 u „poruch spánku“ a „bolestí hlavy“. U symptomů „bolesti Cp“ a „pocit motání
hlavy“ došlo ke statisticky vysoce signifikantnímu zlepšení na hladině významnosti
p<0.01. U ostatních symptomů této experimentální skupiny nedošlo ke statisticky
signifikantnímu zlepšení.
44
Proband
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
11 4 0 8 6 3 8 6 0 0
12 10 0 8 5 8 7 3 0 3
13 0 4 4 6 7 0 3 2 3
14 2 5 8 7 7 9 3 3 5
15 3 2 2 1 3 0 0 2 4
16 6 10 8 3 10 0 4 0 0
17 7 0 4 5 0 0 4 0 5
18 5 0 8 8 6 3 5 4 0
19 3 7 5 3 7 3 0 2 0
20 0 0 6 5 0 7 3 0 6
P m 4 2,8 6,1 4,9 5,1 3,7 3,1 1,3 2,6
Sm da
oschylka
3 3,4 2,1 2,0 3,2 3,5 1,8 1,4 2,3
Proband
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
11 0 0 4 8 4 8 5 0 0
12 8 4 4 4 6 7 3 0 3
13 4 4 5 5 2 0 3 2 3
14 3 5 6 6 5 5 3 3 3
15 2 2 1 1 2 0 0 2 3
16 5 9 7 2 8 0 3 0 0
17 7 0 3 4 0 0 4 1 5
18 0 0 7 5 0 3 4 4 0
19 0 2 2 2 4 0 0 0 0
20 0 0 2 3 0 7 3 0 6
P m 2,9 2,6 4,1 4 3,1 3 2,8 1,2 2,3
Sm da
odchylka
2,9 2,8 2,0 2,0 2,6 3,3 1,5 1,4 2,1
Tab a . 4: Vstup e e , e ac 1. d e b
ede ac e d skupiny (skupina s f e a d e d ace a e)
Tab a . 5: V s e e , e ac 1. hodnoty intenzity
b ede ac e d skupiny (skupina s f e a d e d ace a e) 44
12 10 0 8 5 8 7 3 0 3
13 0 4 4 6 7 0 3 2 3
14 2 5 8 7 7 9 3 3 5
15 3 2 2 1 3 0 0 2 4
16 6 10 8 3 10 0 4 0 0
17 7 0 4 5 0 0 4 0 5
18 5 0 8 8 6 3 5 4 0
19 3 7 5 3 7 3 0 2 0
20 0 0 6 5 0 7 3 0 6
P m 4 2,8 6,1 4,9 5,1 3,7 3,1 1,3 2,6
Sm da
oschylka
3 3,4 2,1 2,0 3,2 3,5 1,8 1,4 2,3
Proband
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
11 0 0 4 8 4 8 5 0 0
12 8 4 4 4 6 7 3 0 3
13 4 4 5 5 2 0 3 2 3
14 3 5 6 6 5 5 3 3 3
15 2 2 1 1 2 0 0 2 3
16 5 9 7 2 8 0 3 0 0
17 7 0 3 4 0 0 4 1 5
18 0 0 7 5 0 3 4 4 0
19 0 2 2 2 4 0 0 0 0
20 0 0 2 3 0 7 3 0 6
P m 2,9 2,6 4,1 4 3,1 3 2,8 1,2 2,3
Sm da
odchylka
2,9 2,8 2,0 2,0 2,6 3,3 1,5 1,4 2,1
Tab a . 5: V s e e , e ac 1. hodnoty intenzity
b ede ac e d skupiny (skupina s f e a d e d ace a e)
45
Graf . 2: S ch h d e b h a h
e e d h ac e (skupina s f e a d e d ace a e
Tab a . 6: H d h -tes h d ce e e d h
ac e ( a f e a e d e d ace a e)
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
P T- e 0,1070 0,3876 0,0024 0,0271 0,0094 0,0863 0,0406 0,3392 0,0967
136
9.1.1.3 Grafické porovnání výstupních hodnot anamnestického protokolu obou skupin
Graf 11 – Porovnání průměrných výstupních hodnot intenzity symptomů u obou sledovaných skupin,
první skupina = experimentální, druhá skupina = kontrolní. (Trunečková 2019)
Tab.15 – Cohen’s d pro první část vyšetřovacího protokolu (Trunečková 2019)
Graf 11, i Cohen’s d dokladují průměrné zastoupení bolestivých symptomů a velikost
rozdílu mezi skupinami. Ačkoli z tabulky nevyplývá, jaký byl stav na počátku terapie,
jsou tato data dohledatelná v tabulkách 9 a 10. Z náhledu je i na první pohled patrný
výrazně nižší zastoupení bolestivých symptomů u první, tedy experimentální skupiny.
9.1.2 Kineziologický protokol – přítomnost reflexních změn a změn pohybových
stereotypů u pacientů s dysfunkcí jater a žlučníku
Zpracování této části se odvíjelo od zjištění přítomnosti daného symptomu, jemuž bylo
přiřazeno číslo 1. Nebyl-li daný symptom přítomný, bylo mu přiřazeno číslo 0.
Následující tabulky uvádějí počet pacientů s pozitivitou daného symptomu.
46
Graf . 3: S ch h d i e i b ch e e
(skupina s g a e i i a e i) a d h i acie
(skupina s f i e a i d e i di ace a e)
Tabulka . 7: C he d e ac h
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
C he d 0,8286 0,0634 1,3013 1,6205 0,6061 0,7332 1,2053 1,2361 0,7442
Velik d l e k i i e k e k ed ed e k e k ed
46
Graf . 3: S ch h d i e i b ch e e
(skupina s g a e i i a e i) a d h i acie
(skupina s f i e a i d e i di ace a e)
Tabulka . 7: C he d e ac h
Bolesti
lach,
entezopatie,
al
k e e
Bolesti,
me e
pohyblivosti
RAK
Bolesti
Cp
Bolesti
hlavy a
Pocit
m
hlavy
Poruchy
e
Poruchy
k
Deprese,
poruchy
ch
De ma l gick
b e
C he d 0,8286 0,0634 1,3013 1,6205 0,6061 0,7332 1,2053 1,2361 0,7442
Velik d l e k i i e k e k ed ed e k e k ed
137
9.1.2.1 Skupina experimentální
Tab.16 – Kineziologický protokol, vstupní i výstupní data u skupiny experimentální (Trunečková 2019)
Tabulka č. 16 uvádí vstupní i výstupní hodnoty kineziologického protokolu u skupiny
experimentální. Daná čísla odpovídají počtu pacientů s přítomným sledovaným
symptomem v experimentální skupině. Z tabulky je patrný značný pokles počtu pacientů
se sledovaným symptomem na konci studie oproti vstupním hodnotám.
48
P e ac e da e
Z a h b a a V e e V e e
S - e f e e a a 5 1
S e b C a Th 9 2
H e a . ec abd 9 1
H e de ce de . a e a 10 7
Hypertonus PV Thp (Th7 - Th10) 10 8
Pa a c d ebe a 10 4
TrPs mm. Interkostales v segmentech Th7 - Th10 9 1
B d eg e ech Th7 - Th10 10 2
B da eg e ech C4 - C5 10 1
B da h a f b , d h b f b h
kl., V. metatarzu vpravo
6 1
S e b RAK P a/ eb L 4 1
Dech. S e e : dech e e b ce 8 0
B e a dech, dech 1 0
B e a ace db 4 1
Pa a b e e a e 9 5
Tab a . 8: V e ac 2. acie da
e i a e e i acie ( i a
s j g a e i i a e i)
138
9.1.2.2 Skupina kontrolní
Tab.17 – Kineziologický protokol, vstupní i výstupní data u skupiny kontrolní (Trunečková 2019)
Tabulka č. 17 uvádí vstupní i výstupní hodnoty kineziologického protokolu u skupiny
kontrolní. Daná čísla odpovídají počtu pacientů s přítomným sledovaným symptomem
v kontrolní skupině. Z tabulky je patrný pokles počtu pacientů se sledovaným
symptomem na konci studie oproti vstupním hodnotám, avšak ne tak výrazný jako je
tomu u skupiny experimentální /skupina s celostním přístupem/.
P e ac e da e
Z a h b a a V e e V e e
S - e f e e a a 8 6
S e b C a Th 10 8
H e a . ec abd 10 6
H e de ce de . a e a 10 9
Hypertonus PV Thp (Th7 - Th10) 10 9
Pa a c d ebe a 10 7
TrPs mm. Interkostales v segmentech Th7 - Th10 8 4
B d eg e ech Th7 - Th10 10 6
B da eg e ech C4 - C5 10 4
B da h a f b , d h b f b h
kl., V. metatarzu vpravo
5 5
S e b RAK P a/ eb L 5 4
Dech. S e e : dech e e b ce 6 2
B e a dech, dech 2 0
B e a ace db 8 1
Pa a b e e a e 8 7
Tab a . 9: V e ac 2. ac e da
e a e e d h ac e ( a
s f e a d e d ace a e)
139
9.1.2.3 Grafické porovnání hodnot kineziologického protokolu
Graf 12 a 13 – Porovnání vstupních a výstupních dat kineziologického protokolu obou skupin, graf 12
uvádí data skupiny experimentální, graf 13 uvádí skupinu kontrolní (Trunečková 2019)
Výše uvedené grafy jsou uvedeny pro přehledné vyjádření výše uvedených výsledků
kineziologického protokolu. Jsou zaznamenány data vstupní a výstupní u obou
sledovaných skupin. Z grafického zpracování je velmi dobře viditelný nezanedbatelný
rozdíl mezi skupinou s celostním přístupem /experimentální, první/ a skupinou
s přístupem standardním /kontrolní, druhé/.
9.1.3 Test kvality života SF-36
Test tvořený devíti položkami /kalkulátorem zpracovaná forma původně 36 otázek/,
sestavený tak, že vyšší skóre signalizuje vyšší úroveň kvality života v souvislosti se
zdravím /HRQL – health related quality of life/. K určení výsledného skóre dotazníku
slouží interaktivní formulář /v době zpracovávání těchto prací, publikovaný na oficiálních
stránkách ÚZIS ČR/. Maximální dosažitelná hodnota tohoto testu je 100% /900 bodů/
minimum 0%. Vyšší skóre značí vyšší kvalitu života v souvislosti se zdravím. U každého
pacienta bylo spočítáno celkové skóre a toto bylo převedené na %, 1bod = 1%. Dle
následujících uvedených tabulek a dat, byly vstupní a výstupní součty hodnot porovnány
v samostatných tabulkách. Hodnoty těchto rozdílů byly finálně porovnány pomocí t-
testu.
49
Graf . 4: V e ac k l 2. acie da m
m mem i m a m e e k i acie ( k i a
s j g a e im mi a e mi)
51
Graf . 5 V e ac k l 2. acie da
e i a e e d h k i acie ( k i a
s f i e a i dle i dikace l ka e)
Te k ali i o a Short Form-36
SF-36 z 9 . J ,
souvislosti se - HRQL (health
related duality of life). R 0 100 % v (Jenkinson et
al., 1993). K SF-36
M E avotni
R.
P SF-36
u (skupina s ),
uvedeny v tabulce 10. P SF-36
u , jsou uvedeny v tabulce 11. Graf 6
140
9.1.3.1 Vstupní a výstupní hodnoty experimentální skupiny/ SF-36
Tab.18 a 19– Vstupní /18/ a výstupní /19/ vyšetření SF-36 experimentální skupiny (Trunečková 2019)
Tabulky 18 a 19 dokladují výsledky vyšetření testu SF-36 u experimentální skupiny. Jsou
vyčísleny procentuální hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36 dotazníku experimentální
skupiny. Z hodnot testu SF-36 byl u skupiny experimentální proveden párový t-test.
Výsledky byly hodnoceny jako statisticky signifikantní při p<0,05 nebo při p<0,01.Test
s výjimkou „omezení fyzické aktivity“ prokázal významnou statistickou významnost na
hladině p<0,01.
Tab.20 – Párový t-test z vyšetření SF-36 experimentální skupiny (Trunečková 2019)
9.1.3.2 Vstupní a výstupní hodnoty kontrolní skupiny/ SF-36
Tab.21 a 22– Vstupní /21/ a výstupní /22/ vyšetření SF-36 kontrolní skupiny (Trunečková 2019)
Tabulky 21 a 22 dokladují výsledky vyšetření testu SF-36 u kontrolní skupiny. Jsou
vyčísleny procentuální hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36 dotazníku experimentální
skupiny. Z hodnot testu SF-36 byl u skupiny kontrolní proveden párový t-test. Výsledky
byly hodnoceny jako statisticky signifikantní při p<0,05 nebo při p<0,01. Provedený
52
testu jsou uvedeny v tabulce 12. V ledk b l hodnocen jako a i ick
ignifikan n i < 0,05 nebo i p < 0,01.
U ka ego i Ome en f ick ak i i , S ole en k ak i i a a Zm na
d a do lo ke a i ick namn m le en (na hladin p < 0,05), o a n ch
ka ego i ak ke a i ick oce namn m le en (na hladin p < 0,01).
Tabulka . 10: Vstupn v et en , SF-36 - procentu ln hodnot jednotliv ch
dimen SF-36 u prvn skupin pacient (skupina s j gou a re imov mi
opat en mi)
Proband
F ic
aktivita
O e e
f ic
aktivity
O e e
be
e i
b
Vitalita
Ce
chic
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
1 100 75 0 30 56 63 58 55 50
2 75 50 100 25 60 88 70 50 50
3 80 0 33 60 48 88 68 65 25
4 75 75 67 30 52 63 35 50 50
5 75 50 100 40 64 63 45 40 50
6 95 75 67 35 72 88 45 75 25
7 100 50 67 45 40 50 90 90 75
8 100 100 100 40 64 50 90 70 50
9 85 75 100 70 84 88 45 80 75
10 90 50 0 70 92 100 78 75 75
P 87,5 60 63,4 44,5 63,2 74,1 62,4 65 52,5
S da
odchylka 10,3 25,5 37,9 15,7 15,2 17,2 18,8 15 17,5
53
Tabulka . 11: V stupn et en , SF-36 procentu ln hodnot jednotli ch
dimen SF-36 u pr n skupin pacient (skupina s j gou a re imo mi
opat en mi)
Proband
F ic
aktivita
O e e
f ic
aktivity
O e e
be
e i
b
Vitalita
Ce
chic
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
1 100 50 33 40 72 100 78 85 50
2 95 75 100 80 80 100 80 65 50
3 100 100 100 75 84 100 90 85 75
4 90 100 100 70 84 100 100 70 75
5 90 100 100 65 80 100 90 65 25
6 100 50 100 35 76 75 78 75 50
7 100 100 100 55 80 75 100 90 100
8 100 100 100 65 76 75 90 85 50
9 100 75 100 90 100 100 78 90 100
10 90 75 67 60 84 75 68 80 75
P 96,5 82,5 90 63,5 81,6 90 85,2 79 65
S da
odchylka
4,5 19,5 21,4 16,1 7,2 12,2 9,9 9,2 22,9
Graf . 6: Sro n n pr m rn ch procentu ln ch hodnot jednotli ch dimen testu
SF-36 stupn ho a stupn ho testu u pr n skupin pacient (skupina s j gou a
re imo mi opat en mi).
F c
aktivita
O e e
f c
aktivity
O e e
be
e
b
Vitalita
Ce
ch c
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
P - e 0,0050 0,0473 0,0055 0,0055 0,0016 0,0210 0,0050 0,0009 0,0479
Tab a . 12: SF-36 - H d h T- e h d ce e e
i acie ( i a g a e i i a e i)
P ce l h d jed li ch bla e SF-36 ka i
e e d h k i acie (skupina s f i e a i dle i dikace l ka e), jsou
uvedeny v tabulce 13. P ce l h d jed li ch bla e SF-36, ka
i e e d h k i acie , jsou uvedeny v tabulce 14. Graf 7
zobrazuje ch ce l ch h d jed li ch bla e SF-
36 h a h e e d h k i acie .
Graf 8 k je ch ce l ch h d jed li ch
bla testu SF-36 a d h k i i e e .
D le b l ede -test z h d jed li ch bla e SF-36
ka ch i a e e acie d h skupiny. Hodnoty ttestu
jsou uvedeny v tabulce 15. V ledk b l h d ce jak a i ick
ig ifika i < 0,05 eb i p < 0,01. U ka eg i Vitalita , Celk ch ck
d a a Z a d a ned l ke a i ick a le e . U ka eg i
F ick ak i i a , O e e be e i bl a Celk
d a d l ke a i ick a le e ( a hladi p < 0,05), a ch
ka eg i ak ke a i ick ce a le e ( a hladi p < 0,01).
Hodn C he d j ede tabulce 16. Dle c a i e jed
elk efek fak b j c d l ka eg ie Celk chick d a ,
Tab lka . 13: Vst pn et en , SF-36 procent ln hodnot jednotli ch
dimen SF-36 pr n dr h sk pin pacient (skupina s f ioterapi dle indikace
l ka e)
Proband
F ic
aktivita
O e e
f ic
aktivity
O e e
be
e i
b
Vitalita
Ce
chic
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
11 100 100 100 55 80 75 68 80 50
12 90 100 100 55 44 63 45 75 50
13 70 50 33 60 60 75 55 80 25
14 70 25 33 50 60 75 55 55 50
15 85 50 67 40 60 50 68 55 50
16 55 0 33 25 48 25 13 30 0
17 80 25 100 55 48 88 45 60 50
18 85 0 67 30 60 63 45 75 50
19 95 100 67 60 68 88 68 90 50
20 80 75 33 40 60 63 45 50 75
P 81 52,5 63,3 47 58,8 66,5 50,7 65 45
S da
odchylka
12,6 37,8 27,8 11,9 10,0 17,8 15,8 17,2 18,7
Tab lka . 14 : V st pn et en , SF-36 procent ln hodnot jednotli ch
dimen SF-36 pr n dr h sk pin pacient (sk pina s f ioterapi dle indikace
l ka e)
Proband
F ic
aktivita
O e e
f ic
aktivity
O e e
be
e i
b
Vitalita
Ce
chic
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
11 95 100 100 70 80 88 55 85 50
12 90 100 100 65 76 88 58 80 50
13 90 100 100 95 92 100 78 85 100
14 80 75 100 35 44 88 78 90 50
15 95 100 100 50 60 50 68 50 50
16 60 0 33 40 56 25 35 45 25
17 90 50 100 55 48 88 55 70 50
18 100 100 33 25 60 100 68 75 50
19 90 100 100 60 72 88 78 85 75
20 90 100 67 45 60 75 58 60 75
P 88 82,5 83,3 54 64,8 79 63,1 72,5 57,5
S da
odchylka
10,5 31,7 27,0 18,9 14,2 22,5 13,0 15,0 19,5
55
Tab lka . 13: Vst pn et en , SF-36 procent ln hodnot jednotli ch
dimen SF-36 pr n dr h sk pin pacient (skupina s f ioterapi dle indikace
l ka e)
Proband
F ic
aktivita
O e e
f ic
aktivity
O e e
be
e i
b
Vitalita
Ce
chic
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
11 100 100 100 55 80 75 68 80 50
12 90 100 100 55 44 63 45 75 50
13 70 50 33 60 60 75 55 80 25
14 70 25 33 50 60 75 55 55 50
15 85 50 67 40 60 50 68 55 50
16 55 0 33 25 48 25 13 30 0
17 80 25 100 55 48 88 45 60 50
18 85 0 67 30 60 63 45 75 50
19 95 100 67 60 68 88 68 90 50
20 80 75 33 40 60 63 45 50 75
P 81 52,5 63,3 47 58,8 66,5 50,7 65 45
S da
odchylka
12,6 37,8 27,8 11,9 10,0 17,8 15,8 17,2 18,7
Tab lka . 14 : V st pn et en , SF-36 procent ln hodnot jednotli ch
dimen SF-36 pr n dr h sk pin pacient (sk pina s f ioterapi dle indikace
l ka e)
Proband
F ic
aktivita
O e e
f ic
aktivity
O e e
be
e i
b
Vitalita
Ce
chic
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
11 95 100 100 70 80 88 55 85 50
12 90 100 100 65 76 88 58 80 50
13 90 100 100 95 92 100 78 85 100
14 80 75 100 35 44 88 78 90 50
15 95 100 100 50 60 50 68 50 50
16 60 0 33 40 56 25 35 45 25
17 90 50 100 55 48 88 55 70 50
18 100 100 33 25 60 100 68 75 50
19 90 100 100 60 72 88 78 85 75
20 90 100 67 45 60 75 58 60 75
P 88 82,5 83,3 54 64,8 79 63,1 72,5 57,5
S da
odchylka
10,5 31,7 27,0 18,9 14,2 22,5 13,0 15,0 19,5
141
párový test jednotlivých oblastí dotazníku SF-36 při vstupním a výstupním vyšetření
kontrolní skupiny prokázal nevýznamné zlepšení u kategorií „Vitalita“, „Celkové
psychické zdraví“ a „Změna zdraví“. V kategorii „Fyzická aktivita“, „Onemocnění
způsobené emočními problémy“, „Celkové vnímání zdraví“ došlo ke statisticky
významnému zlepšení na hladině p<0,05. U zbývajících hodnot došlo ke statisticky
vysoce významnému zlepšení /na hladině významnosti p<0,01/. Uvedené hodnoty uvádí
tab. 23.
Tab.23 – Párový t-test z vyšetření SF-36 kontrolní skupiny (Trunečková 2019)
9.1.3.3 Grafické porovnání experimentální a kontrolní skupiny v testu SF-36
Následující graf poukazuje na výsledné procentuální porovnání hodnot jednotlivých částí
dotazníku SF-36 u obou sledovaných skupin.
Graf 14 a 15 – Porovnání dosažených vstupních a výstupních procentuálních hodnot jednotlivých složek
testu SF-36 u skupiny experimentální /první, graf 14/ a skupiny kontrolní /druhé, graf 15/. (Trunečková
2019)
57
F c
aktivita
O e e
f c
aktivity
O e e
be
e
b
Vitalita
Ce
c c
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
C e d 0,2481 -0,2221 0,2354 0,7706 0,8823 0,2033 0,6185 0,6266 0
Ve d i i i i i i ed e k i i ed ed d
Graf . 8: Sro n n pr m rn ch procent ln ch hodnot jednotli ch dimen test
SF-36 p i st pn m et en pr n a dr h skupiny.
Tab lka . 15: SF-36 - Hodnot p ro ho T-test pro hodnocen lep en dr h
skupiny pacient (sk pina s f ioterapi dle indikace l ka e)
F c
aktivita
O e e
f c
aktivity
O e e
be
e
b
Vitalita
Ce
c c
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
P - e 0,0124 0,0091 0,0415 0,0688 0,1188 0,0072 0,0043 0,0357 0,0691
Tab lka . 16: Cohen s d pro hodnot test SF-36
53
Tabulka . 11: V stupn et en , SF-36 procentu ln hodnot jednotli ch
dimen SF-36 u pr n skupin pacient (skupina s j gou a re imo mi
opat en mi)
Proband
F ic
aktivita
O e e
f ic
aktivity
O e e
be
e i
b
Vitalita
Ce
chic
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
1 100 50 33 40 72 100 78 85 50
2 95 75 100 80 80 100 80 65 50
3 100 100 100 75 84 100 90 85 75
4 90 100 100 70 84 100 100 70 75
5 90 100 100 65 80 100 90 65 25
6 100 50 100 35 76 75 78 75 50
7 100 100 100 55 80 75 100 90 100
8 100 100 100 65 76 75 90 85 50
9 100 75 100 90 100 100 78 90 100
10 90 75 67 60 84 75 68 80 75
P 96,5 82,5 90 63,5 81,6 90 85,2 79 65
S da
odchylka
4,5 19,5 21,4 16,1 7,2 12,2 9,9 9,2 22,9
Graf . 6: Sro n n pr m rn ch procentu ln ch hodnot jednotli ch dimen testu
SF-36 stupn ho a stupn ho testu u pr n skupin pacient (skupina s j gou a
re imo mi opat en mi).
56
G af . 7: S ch ce ch h d ed i ch di e e
SF-36 h a h e d h i acie (skupina
s f i e a i d e i di ace a e)
142
Graf 16 – Porovnání dosažených výstupních procentuálních hodnot jednotlivých složek testu SF-36 u
skupiny experimentální /první/ a skupiny kontrolní /druhé/. (Trunečková 2019)
Výše uvedené tři grafy vyjadřují hodnoty získané ze vstupních a výstupních dotazníků
SF-36, zjišťující kvalitu života. Grafy 14 a 15 jsou zaměřeny na každou ze sledovaných
skupin zvlášť, z grafů je tedy patrná míra změny z počátečních hodnot na konečné. Graf
16 spojuje výstupní data obou skupin. Ze všech grafů je patrné, že výstupní hodnoty
jednoznačně převyšují hodnoty vstupní. Z porovnání skupin /graf 16/ je zřejmý vyšší
procentuální dosažení kvality života dle dotazníku SF – 36 u skupiny
experimentální.
Věcná významnost /Cohen’s d/, uvedená v následující tabulce, značí různě velký efekt
terapie způsobený rozdíly mezi určitými kategoriemi dotazníku.
Tab.24 – Cohen’s d/ SF-36 (Trunečková 2019)
9.1.4 Výsledky analýzy
Hypotéza 1 této studie, zaměřené na problematiku jater a žlučníku byla potvrzena.
Experimentální skupina /skupina s celostním přístupem k terapii, dodržováním
režimových opatření a každodenním cvičením jógové sestavy/ prokázala v nadpoloviční
většině signifikantně významné výsledky. V první části diagnostického protokolu, při
57
F c
aktivita
O e e
f c
aktivity
O e e
be
e
b
Vitalita
Ce
c c
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
C e d 0,2481 -0,2221 0,2354 0,7706 0,8823 0,2033 0,6185 0,6266 0
Ve d i i i i i i ed e k i i ed ed d
Graf . 8: Sro n n pr m rn ch procent ln ch hodnot jednotli ch dimen test
SF-36 p i st pn m et en pr n a dr h skupiny.
Tab lka . 15: SF-36 - Hodnot p ro ho T-test pro hodnocen lep en dr h
skupiny pacient (sk pina s f ioterapi dle indikace l ka e)
F c
aktivita
O e e
f c
aktivity
O e e
be
e
b
Vitalita
Ce
c c
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
P - e 0,0124 0,0091 0,0415 0,0688 0,1188 0,0072 0,0043 0,0357 0,0691
Tab lka . 16: Cohen s d pro hodnot test SF-36
57
F c
aktivita
O e e
f c
aktivity
O e e
be
e
b
Vitalita
Ce
c c
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
C e d 0,2481 -0,2221 0,2354 0,7706 0,8823 0,2033 0,6185 0,6266 0
Ve d i i i i i i ed e k i i ed ed d
Graf . 8: Sro n n pr m rn ch procent ln ch hodnot jednotli ch dimen test
SF-36 p i st pn m et en pr n a dr h skupiny.
Tab lka . 15: SF-36 - Hodnot p ro ho T-test pro hodnocen lep en dr h
skupiny pacient (sk pina s f ioterapi dle indikace l ka e)
F c
aktivita
O e e
f c
aktivity
O e e
be
e
b
Vitalita
Ce
c c
d a
S e e
aktivita
T e
bolest
Ce
d a
Z a
d a
P - e 0,0124 0,0091 0,0415 0,0688 0,1188 0,0072 0,0043 0,0357 0,0691
Tab lka . 16: Cohen s d pro hodnot test SF-36
143
porovnání vstupních a výstupních dat, vykazuje experimentální skupina výsledky na
hladině významnosti p<0.05, což u kontrolní skupiny nepozorujeme. U experimentální
skupiny došlo ke statisticky vysoce signifikantnímu zlepšení na hladině významnosti
p<0.01 u 7 z 9 sledovaných symptomů. U kontrolní skupiny došlo ke statisticky
významnému zlepšení na hladině významnosti p<0.01 jen u 2 ze sledovaných symptomů
a u dalších 2 došlo ke zlepšení na hladině významnosti p<0.05. U kontrolní skupiny
nedošlo k žádným statisticky významným změnám u 5 z 9 symptomů.
Hypotéza 2 této studie byla rovněž potvrzena. U experimentální /celostně zaměřené/
skupiny došlo u více než 50% sledovaných změn na pohybovém aparátu ke snížení počtu
pacientů, trpícími těmito symptomy. Kontrolní skupiny takovýto efekt nevykazují.
Experimentální vykazuje u 11 položek z 15, 75-100% úbytek pacientů se sledovaným
příznakem na pohybovém aparátu. Kontrolní skupina nevykazuje tak markantní úbytek
pacientů s danými příznaky, u 9 pacientů z 15 došlo k maximálně 30% úbytku počtu
pacientů s daným symptomem a u 3 položek bylo snížení úbytku od 40-60% a u 3 položek
byl úbytek 60-100%.
Zamítnuta byla hypotéza 3, řešící kvalitu života dotazníkem SF-36. Nadpoloviční
většina jednotlivých oblastí testu vykazuje signifikantní výsledky na hladině významnosti
p<0.05 při porovnání vstupních a výstupních dat, a to u obou skupin. I přesto, že
experimentální skupina jednoznačně vykazuje více pozitivní hodnoty, nelze popřít
pozitivní hodnoty i u skupiny kontrolní. Tato studie prostřednictvím dotazníku SF-36
sledovala, zda ke změnám vůbec dojde a jaké bude porovnání změn u skupiny
experimentální a kontrolní. Jednoznačně lze říci, že experimentální skupina prokazuje
vyšší kvalitu života zjištěnou dotazníkem SF-36 oproti skupině kontrolní.
9.2 Analýza a výsledky experimentu „Fyzioterapie pacientů s bolestmi
beder vertebroviscerální etiologie“
Úvodem nutno poznamenat, že v časovém období průběhu této studie bylo možné do
studie zařadit pouze 12 /6+6/ pacientů, kteří splňovali kritéria zařazení do studie.
Zkoumaný vzorek je tedy relativně malý. I toto je jeden z důvodů použití odlišného
statistického zpracování výzkumných skupin této studie.
Zpracování dotazníku SF-36 bylo v této studii řešeno obdobně jako ve studii předešlé,
tedy dle doporučeného postupu ÚZIS ČR s následným využitím dvouvýběrového
neparametrického testu Mann-Whitney U-test.
144
Ke zpracování vyšetřovacích /anamnestických a kineziologických/ protokolů bylo rovněž
využito Mann-Whitney U testu, jehož výsledek byl porovnáván s tabulkovými
/kritickými/ hodnotami pro danou velikost testovaného vzorku a pro hladinu
významnosti. Tabulková hodnota U pro vzorek 6ti porovnávaných hodnot v každé
porovnávané veličině je hodnota 2 pro hladinu významnosti p<0.01, hodnota 7 pro
hladinu p<0.05 a pro hladinu p<0.01 je to 13. Tedy výsledná hodnota U pro hladinu
významnosti p<0.05 musela být menší nebo rovna 7, pro hladinu významnosti 0.01 je to
hodnota 2 a pro hladinu p< 0.1 je to hodnota 13.
Statistická významnost /p/ byla posuzována na hladině kritické významnosti 0,05 a 0,01.
Statisticky signifikantní výsledek byl zaznamenán při p<0,05 nebo vysoce statisticky
signifikantní při p<0,01, méně statisticky signifikantní byl označen při p<0.1.
9.2.1 Anamnestický protokol – symptomy vyskytující se u pacientů s dysfunkcí
ledvin a močového měchýře
Následující tabulky uvádějí počet pozitivně zodpovězených nebo nalezených příznaků
dle anamnestického protokolu u skupiny experimentální i kontrolní.
9.2.1.1 Skupina experimentální
Uváděný graf vyjadřuje počet subjektivních příznaků každého z pacientů
v experimentální skupině. Graf uvádí počet pozitivně zodpovězených příznaků před a po
terapii a je patrné porovnání daných hodnot před a po terapii. Z grafu je patrné, že po
terapii, došlo u experimentální skupiny k nápadnému snížení počtu sledovaných
přítomných symptomů, čímž je patrný výrazný pozitivní efekt terapie.
Graf 17– Vstupní a výstupní anamnestický protokol experimentální skupiny (Sklepníková 2019)
145
9.2.1.2 Skupina kontrolní
Graf 18 vyjadřuje počet přítomných subjektivních příznaků každého z pacientů
v kontrolní skupině, před a po terapii. Z grafu je patrný pozitivní terapeutický efekt pro
kontrolní skupinu.
Graf 18– Vstupní a výstupní anamnestický protokol kontrolní skupiny (Sklepníková 2019)
9.2.1.3 Porovnání výstupních hodnot anamnestického protokolu obou skupin
Z výše uvedených podkapitol je patrný terapeutický efekt u obou skupin, avšak při
porovnání skupiny experimentální i kontrolní je výrazně vyšší početní rozdíl zastoupení
pozitivních příznaků u skupiny experimentální. Nižší počet pozitivních symptomů po
provedené terapii značí vyšší terapeutický efekt. Experimentální skupina se tím stává
terapeuticky více efektivní oproti skupině kontrolní. Graficky jsou tato data uvedena
v grafu 21, středová část grafu. Data tohoto protokolu byla dále sledována ve spojitosti
s daty kineziologického protokolu a využita pro provedení Mann-Whithney U testu /viz
dále/.
9.2.2 Kineziologický protokol – přítomnost reflexních změn a změn pohybových
stereotypů u pacientů s dysfunkcí ledvin a močového měchýře
Zpracování této části se odvíjelo od zjištění přítomnosti daného objektivního symptomu,
jemuž bylo přiřazeno číslo 1. Nebyl-li daný symptom přítomný, bylo mu přiřazeno číslo
146
0. Následující grafy tedy uvádějí počet /součet/ pozitivních příznaků u každého z
pacientů. Je uvedeno porovnání vstupních a výstupních dat obou skupin.
9.2.2.1 Skupina experimentální
Graf 19 – Vstupní a výstupní vyšetření kineziologického protokolu experimentální skupiny (Sklepníková 2019)
Graf 19 uvádí vstupní i výstupní hodnoty kineziologického protokolu u skupiny
experimentální. Daná čísla odpovídají počtu přítomných příznaků u daného pacienta
experimentální skupiny. Z tabulky je patrný značný pokles sledovaných symptomů na
konci studie oproti vstupním hodnotám.
9.2.2.2 Skupina kontrolní
Graf 20 – Vstupní a výstupní vyšetření kineziologického protokolu kontrolní skupiny (Sklepníková 2019)
147
Graf 20 uvádí vstupní i výstupní hodnoty kineziologického protokolu u skupiny kontrolní.
Daná čísla odpovídají počtu přítomných příznaků u daného pacienta kontrolní skupiny.
Z tabulky je patrný značný pokles sledovaných symptomů na konci studie oproti
vstupním hodnotám, ne však tak výrazný jako u skupiny experimentální.
9.2.2.3 Porovnání rozdílových hodnot vyšetřovacích protokolů obou skupin
Následující graf porovnává vstupní a výstupní data z vyšetřovacích protokolů
/anamnestického i kineziologického rozboru/. Ve dvou sloupcích jsou zobrazeny data jak
skupiny kontrolní /modrá barva/ tak experimentální /oranžová barva/. Jedná se o
rozdílový graf, uvedené hodnoty představují rozdíl mezi hodnotou vstupní a výstupní u
dané skupiny.
Z grafu patrné vyšší hodnoty oranžových sloupců dokladují vyšší rozdíl v přítomnosti
symptomů mezi vstupním a výstupním protokolem. Poslední dva sloupce grafu jsou
sloučením dvou sloupců předchozích. Experimentální skupina tímto prokazuje vyšší
efektivnost terapeutického „celostního přístupu“. U experimentální skupiny jde o
rozdílovou hodnotu 87 bodů, u skupiny kontrolní o rozdílovou hodnotu 48, což je rozdíl
nezanedbatelný, proto byla tato data podrobena další statistické analýze.
Graf 21 – Rozdíly vstupních a výstupních hodnot obou částí vyšetřovacích protokolů obou skupin, včetně
součtu obou částí protokolů (Sklepníková 2019)
Hodnocení bodového rozdílu, po výpočtu Mann-Whitney U testu obou skupin a obou
částí vyšetřovacích protokolů, vyšlo vysoce statisticky signifikantní na hladině
významnosti p<0.01.
148
Rozdílové hodnoty anamnestické dotazníku po výpočtu Mann-Whitney U testu vyšly
statisticky vysoce signifikantní na hladině významnosti p<0.01. Rozdíl v počtu bodů u
kineziologického protokolu mezi kontrolní a experimentální skupinou po výpočtu MannWhitney
U testu vyšlo statisticky signifikantní na hladině významnosti p>0.05.
Následující tabulka uvádí vypočítané „U“ hodnoty jednotlivých kategorií a tabulkové
hodnoty pro dané hladiny významnosti. Výchozí tabulkové hodnoty jsou vyznačeny
žlutě.
Tab 25 – Výsledky U testu pro kineziologický, anamnestický protokol. (Sklepníková 2019)
Z uvedených dat je patrný významný terapeutický efekt na hladině statistické
významnosti p<0.01 pro experimentální, celostně zaměřenou skupinu.
9.2.3 Vizuální analogová škála /VAS/
Jako doplněk celé této studie bylo provedeno vyšetření pomocí analogové vizuální škály.
První výzkumná skupina sledující pacienty s dysfunkcí jater a žlučníku zjišťovala
intenzitu bolestí a závažnosti jednotlivých symptomů zároveň při zjišťování 1.části
vyšetřovacího protokolu, formou uvedení intenzity potíží daného příznaku /1-10/. Tato
studie byla zpracovávána mírně odlišně, a proto je intenzita potíží sledována samostatně.
Tabulka 26 a 27 uvádí hodnoty VAS intenzity bolestí bederní lokality u pacientů
experimentální skupiny /tab. 26/ při vstupním, výstupním a rozdílovou hodnotu vstupního
a výstupního vyšetření dotazu. Tab. 27 uvádí totéž, ale u kontrolní skupiny.
149
Tab. 26 a 27 – Výsledky VAS u experimentální skupiny /1-6 proband/ a kontrolní skupiny /7-12 proband/
(Sklepníková 2019)
Výsledky byly podrobeny statistické analýze Mann-Whitney U testem. Jelikož se nám
v rámci tohoto zpracování nepodařilo prokázat statisticky významný rozdíl,
pravděpodobně i z důvodu malé výzkumné skupiny, neuvádím zde další podrobnosti a
odkazuji na původní práci. (Sklepníková 2019)
9.2.4 Test kvality života SF - 36
Obdobně jak je popsáno u předchozí studie, test je tvořený devíti položkami, sestavený
tak, že vyšší skóre signalizuje vyšší úroveň kvality života v souvislosti se zdravím /HRQL
– health related quality of life/. K určení výsledného skóre dotazníku byl použit
interaktivní formulář publikovaný na oficiálních stránkách ÚZIS ČR. Maximální
dosažitelná hodnota tohoto testu je 100%, neboli 900 bodů, minimum 0%. U každého
pacienta bylo spočítáno celkové skóre a toto bylo převedené na %, 1bod = 1%. Dle
následujících uvedených tabulek a dat, byly vstupní a výstupní součty hodnot porovnány
v samostatných tabulkách. Hodnoty těchto rozdílů byly finálně porovnány pomocí
Mann-Whitney U testu.
9.2.4.1 Vstupní a výstupní hodnoty experimentální skupiny/ SF-36
Tab.28 a 29 – Vstupní /28/ a výstupní /29/ data SF-36 experimentální skupiny (Sklepníková 2019)Tabulka 4: V n hodno SF-36 e e imen ln k in
Proband
F ick
aktivita
(%)
O e e
f ick
aktivity
(%)
O e e
be
e i
b
(%)
Vitalita
(%)
Ce k
chick
d a
(%)
S e e k
aktivita (%)
T e
bolest
(%)
Ce k
d a
(%)
Z a
d a
(%)
1 75 100 100 35 52 63 70 65 50
2 55 25 33 5 24 25 33 55 25
3 90 75 33 15 68 100 90 75 50
4 95 25 0 30 36 50 55 75 25
5 85 75 0 40 60 75 55 40 50
6 60 50 33 40 88 88 45 60 50
Tabulka 5: V n hodno SF-36 kon oln k in
Proband
F ick
aktivita
(%)
O e e
f ick
aktivity
(%)
O e e
be
e i
b
(%)
Vitalita
(%)
Ce k
chick
d a
(%)
S e e k
aktivita (%)
T e
bolest
(%)
Ce k
d a
(%)
Z a
d a
(%)
7 70 0 67 50 68 38 23 80 25
8 90 25 100 40 72 63 45 35 25
9 85 75 67 55 84 88 78 75 50
10 85 50 100 50 72 100 65 70 50
V a S -Form-36 ba
skupiny je zaneseno do tabulky 6. Do tabulky 7 a S -Form-
36 ba .
Tabulka 6: V n hodno SF-36 u e e imen ln k in
Proband
F ick
aktivita
(%)
O e e
f ick
aktivity
(%)
O e e
be
e i
b
(%)
Vitalita
(%)
Ce k
chick
d a
(%)
S e e k
aktivita (%)
T e
bolest
(%)
Ce k
d a
(%)
Z a
d a
(%)
1 95 100 100 75 88 100 90 80 75
2 90 100 67 65 76 75 90 80 75
3 100 100 100 60 80 100 100 90 75
4 100 75 100 50 80 88 100 85 75
5 95 100 100 65 80 100 90 85 75
6 80 100 67 60 88 88 68 65 75
Tabulka 7: V n hodno SF-36 kon oln k in
Proband
F ick
aktivita
(%)
O e e
f ick
aktivity
(%)
O e e
be
e i
b
(%)
Vitalita
(%)
Ce k
chick
d a
(%)
S e e k
aktivita (%)
T e
bolest
(%)
Ce k
d a
(%)
Z a
d a
(%)
7 95 50 67 55 76 63 55 85 50
8 95 50 100 60 76 75 78 50 50
9 95 75 67 55 84 88 78 75 50
150
Tabulky 28 a 29 dokladují výsledky vyšetření testu SF-36 u experimentální skupiny na
počátku /tab.28/ a na konci /tab.29/ terapeutické intervence. Jsou vyčísleny procentuální
hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36 dotazníku experimentální skupiny.
9.2.4.2 Vstupní a výstupní hodnoty kontrolní skupiny/ SF-36
Tab.30 a 31– Vstupní /30/ a výstupní /31/ vyšetření SF-36 kontrolní skupiny (Sklepníková 2019)
Tabulky 30 a 31 dokladují výsledky vyšetření testu SF-36 u kontrolní skupiny. Jsou
vyčísleny procentuální hodnoty jednotlivých dimenzí SF-36 dotazníku.
9.2.4.3 Porovnání experimentální a kontrolní skupiny v testu SF-36
Následně uvádím tabulky rozdílů získaných hodnot testu SF-36 u skupiny experimentální
/celostně zaměřené/ a skupiny kontrolní. Jsou uvedeny rozdíly vstupních a výstupních
hodnot.
Tab. 32 a 33– Tabulky rozdílů mezi vstupními a výstupními hodnotami dotazníku SF-36, tab. 32 /probandi
1-6/ znázorňuje skupinu experimentální, tab. 33 /probandi 7-12/ znázorňuje skupinu kontrolní.
(Sklepníková 2019)
Součet bodových hodnot sledovaných dotazníkových oblastí u každého pacienta při
vstupním i výstupním testování je uveden v následujících tabulkách. Rozdíl vzájemných
55
Tabulka 4: V n hodno SF-36 e e imen ln k in
Proband
F ick
aktivita
(%)
O e e
f ick
aktivity
(%)
O e e
be
e i
b
(%)
Vitalita
(%)
Ce k
chick
d a
(%)
S e e k
aktivita (%)
T e
bolest
(%)
Ce k
d a
(%)
Z a
d a
(%)
1 75 100 100 35 52 63 70 65 50
2 55 25 33 5 24 25 33 55 25
3 90 75 33 15 68 100 90 75 50
4 95 25 0 30 36 50 55 75 25
5 85 75 0 40 60 75 55 40 50
6 60 50 33 40 88 88 45 60 50
Tabulka 5: V n hodno SF-36 kon oln k in
Proband
F ick
aktivita
(%)
O e e
f ick
aktivity
(%)
O e e
be
e i
b
(%)
Vitalita
(%)
Ce k
chick
d a
(%)
S e e k
aktivita (%)
T e
bolest
(%)
Ce k
d a
(%)
Z a
d a
(%)
7 70 0 67 50 68 38 23 80 25
8 90 25 100 40 72 63 45 35 25
9 85 75 67 55 84 88 78 75 50
10 85 50 100 50 72 100 65 70 50
11 30 25 0 40 52 38 23 20 0
12 90 100 100 45 72 75 45 75 25
56
V a S -Form-36 ba
skupiny je zaneseno do tabulky 6. Do tabulky 7 a S -Form-
36 ba .
Tabulka 6: V n hodno SF-36 u e e imen ln k in
Proband
F ick
aktivita
(%)
O e e
f ick
aktivity
(%)
O e e
be
e i
b
(%)
Vitalita
(%)
Ce k
chick
d a
(%)
S e e k
aktivita (%)
T e
bolest
(%)
Ce k
d a
(%)
Z a
d a
(%)
1 95 100 100 75 88 100 90 80 75
2 90 100 67 65 76 75 90 80 75
3 100 100 100 60 80 100 100 90 75
4 100 75 100 50 80 88 100 85 75
5 95 100 100 65 80 100 90 85 75
6 80 100 67 60 88 88 68 65 75
Tabulka 7: V n hodno SF-36 kon oln k in
Proband
F ick
aktivita
(%)
O e e
f ick
aktivity
(%)
O e e
be
e i
b
(%)
Vitalita
(%)
Ce k
chick
d a
(%)
S e e k
aktivita (%)
T e
bolest
(%)
Ce k
d a
(%)
Z a
d a
(%)
7 95 50 67 55 76 63 55 85 50
8 95 50 100 60 76 75 78 50 50
9 95 75 67 55 84 88 78 75 50
10 95 75 100 50 76 100 68 85 50
11 70 50 0 50 64 50 55 35 50
12 90 100 100 55 80 75 68 80 50
151
vstupních a výstupních hodnot jsou v tabulkách uvedeny tučným písmem. Tyto součtové
rozdíly byly vstupním materiálem pro další statistické zpracování.
Tab.34 a 35 – Součty bodových hodnot všech oblastí každého pacienta ze skupiny experimentální
/probandi 1-6/ - tab. 34 a ze skupiny kontrolní /probandi 7-12/ - tabulka 35 (Sklepníková 2019)
Souhrn rozdílů pak zobrazuje tabulka následující, kde jsou uvedeny součty bodů
vstupního a výstupního vyšetření a rozdílné hodnoty mezi nimi pro skupinu
experimentální i kontrolní. Tabulka je doplněna přehledovým grafem.
Tab.36– Celkové hodnoty dotazníku SF-36 pro obě skupiny (Sklepníková 2019)
Graf 22– Grafické znázornění sečtených bodových hodnot (Sklepníková 2019)
152
Jak číselné, tak grafické zobrazení vyjadřuje jednoznačný pozitivní vliv terapeutického
procesu na změnu kvality života v rámci hodnoceného dotazníku SF-36. Změny jsou
patrné jak u skupiny experimentální, tak kontrolní. Při detailním porovnání je zřejmé, že
skupina experimentální dosáhla v rozdílových hodnotách o více jak 100% více bodů než
skupina kontrolní. Potvrzuje se tímto tedy jednoznačně pozitivně efektivní vliv
celostního přístupu k terapii.
Porovnávací Mann-Whitney U test pro obě sledované skupiny prokazuje velmi vysokou
statistickou významnost na hladině p<0.01. Toto dokládá následující tabulka
porovnávající data s kritickými hodnotami.
Tab.37 – Analýza celkových rozdílů SF-36 dle Mann-Whitney U test (Sklepníková 2019)
Tab.38 – Výsledky analýzy jednotlivých oblastí celkových rozdílů SF-36 dle Mann-Whitney U test
v porovnání s tabulkovými hodnotami (Sklepníková 2019)
Na velmi vysoké hladině významnosti p<0.01 se umístil parametr „Vitalita“.Na vysoké
hladině významnosti p<0.05 se umístil parametr „Omezení způsobené emočními
problémy“ a „Celkové psychické zdraví“. Na hladině nízké významnosti p<0.1 se umístil
153
parametr „Omezení fyzické aktivity“, „Společenská aktivita“, „Tělesná bolest“, „Celkové
vnímání zdraví“ a „Změna zdraví“.
Hodnocení této studie pomocí dotazníku SF-36 potvrzuje jednu z výše uvedených
hypotéz, a to, že mezi experimentální a kontrolní skupinou byl zjištěn statisticky
významný rozdíl na hladině významnosti p<0.01.
9.2.5 Výsledky analýzy
V této studii byl hlavním statistickým postupem proces zpracování Mann-Whitneyovým
U testem. Lze konstatovat, že použitý Mann-Whitney U test je neparametrickým
ekvivalentem k parametrickému t-testu použitým ve studii první, zaměřené na játra a
žlučník. Test poskytuje přesné odhady významnosti, obzvláště je-li malá velikost
zkoumaného vzorku. Výsledkem testu je hodnota, kterou je nutné porovnávat
s kritickými-tabulkovými hodnotami a výsledek je statisticky signifikantní, je-li hodnota
U menší nebo rovna tabulkové hodnotě pro danou rovinu významnosti. V rámci
validativního porovnání lze rovněž t-test, použitý v první studii a Mann-Whitney U test,
považovat za navzájem kompatibilní.
Hypotéza 1 této studie, zaměřená na problematiku ledvin, močového měchýře a bolestí
beder, byla potvrzena. Mezi experimentální a kontrolní skupinou se potvrdil statisticky
signifikantní rozdíl v hodnocení efektivity terapie dotazníkem kvality života v souvislosti
se zdravím, tedy dotazníkem SF-36, a to na velmi vysoké hladině významnosti p<0.01.
„Vitalita“ byla zaznamenána velmi vysoká hladina významnosti p<0.01. „Omezení
způsobené emočními problémy“ a „Celkové psychické zdraví“ jsou parametry s vysokou
statistickou významností na hladině p<0.05. U ostatních parametrů nebyl prokázán
statisticky signifikantní rozdíl.
Jelikož byl potvrzen statisticky signifikantní rozdíl na hladině významnosti p<0.01 u
vyšetřovacích protokolů /kineziologického vyšetření dle uvedeného protokolu/ ve smyslu
zlepšení po terapii, potvrzuje se i hypotéza č.2 této studie. Pokud bychom rozdělili
vyšetřovací protokoly na dvě části – 1. a 2. část, neboli anamnestický dotazník a
kineziologické vyšetření, pak je možné konstatovat, že u anamnestického dotazníku došlo
k velmi vysoce statisticky signifikantnímu rozdílu mezi kontrolní a experimentální
skupinou, a to na hladině významnosti p<0.01. Kineziologický protokol prokazuje rozdíly
154
mezi kontrolní a experimentální skupinou vysoce statisticky signifikantní na hladině
významnosti p<0.05.
Hypotéza 3 této studie se nepotvrdila, neboť nebyl potvrzen statisticky významný
rozdíl mezi kontrolní a experimentální skupinou v hodnocení škály bolesti pomocí VAS
po ukončení terapie. U obou skupin je patrné značné zlepšení v rámci provedeného šetření
pomocí VAS. Nicméně rozdíl mezi skupinami není tak výrazný, aby i v rámci takto malé
skupiny byl statisticky signifikantní.
Souhrnně lze tvrdit, že provedený čtyřtýdenní program celostního vedení terapie pacientů
s bolestmi bederní páteře má na pacienty velmi pozitivní vliv. Jednoznačně došlo ke
snížení četnosti výskytu patologických projevů v diagnostických protokolech i
v hodnocení pomocí VAS a SF-36.
9.3 Analýza a výsledky experimentu „Efekt posturálně-respirační
fyzioterapeutické intervence v léčbě gastroesofageálního refluxu“.
Do této studie bylo, ve spolupráci s řešitelem a klinickým pracovištěm, vzato 2x8
probandů. Řada původně přijatých pacientů do této studie výzkum nedokončila
z karanténních důvodů při 1. epidemiologické vlně Covid-19 na jaře 2020. Data těchto
probandů nemohla být použita v plném rozsahu. Zcela dokončené bylo vstupní vyšetření,
terapeutický proces, ale výstupní data byla odebrána jen v ohledu dotazníků SF-36 a
GERD-HRQL. Bohužel nemohla být dokončena „kontaktní vyšetření“ z důvodu
karantény sledovaných probandů a omezení provozu klinického pracoviště.
Zpracování dotazníku SF-36 bylo v této studii řešeno dle doporučeného postupu ÚZIS
ČR pomocí interaktivního formuláře na webových stránkách ÚZIS ČR.
Z Covidových důvodů se v této studii stala hlavním z hodnotitelných oblastí, oblast
dotazníku SF-36 a dotazníku GERD-HRQL, jejichž výsledky mohli „karanténní
pacienti“ odevzdat řešiteli elektronickou formou.
Tam, kde bylo možné s daty dále pracovat, byla použita statistická metoda „lineární
regrese“. Jde o metodu, pomocí které můžeme otestovat jednotlivé rozdíly mezi
skupinami a s velkou přesností tyto rozdíly odhadnout. Lineární regrese zohledňuje
možný vliv počátečního skóre na celkovou změnu. Dále je zde využit dvouvýběrový
Wilcoxonův test, používaný k otestování statisticky signifikantního rozdílu mezi dvěma
155
skupinami. Pro použití tohoto testu je třeba seřadit získaná data dle velikosti a dle pořadí
vypočítat testovou statistiku. Jeho výhodou je použitelnost pro soubory s nízkým počtem
dat /pozorování/, která nepochází z normálního rozdělení.
9.3.1 Vyhodnocení dotazníku GERD - HRQL
Dotazník GERD-HRQL je tvořen 4mi základními oblastmi:
1. Pyróza – řešená otázkami 1-7
2. Obtíže s polykáním – přiřazené otázky 8-9
3. Užívání léků – pouze otázka 10
4. Regurgitace – přiřazené otázky 11-16
V každé oblasti je možné dosáhnout skóre 100%, přičemž 100% znamená, že je pacient
zcela bez příznaků je zdráv a na všechny otázky dotazníku odpověděl 0. Hodnota 0% je
pak pravým opakem. Následující tabulky uvádějí vstupní i výstupní procentuální
zastoupení jednotlivých oblastí u skupiny experimentální /EX/, tak skupiny kontrolní
/KO/.
Tab.39 a 40 – Vstupní /39/ a výstupní /40/ hodnoty dotazníku GERD-HRQL u obou skupin
(Zahrádková 2020)
Sledujeme-li výsledkové skóre jednotlivých pacientů při vstupním a výstupním
hodnocení, je zřejmý pozitivní terapeutický efekt u všech hodnocených pacientů, tedy ve
skupině experimentální i skupině kontrolní. Porovnáme-li průměrový sloupec skupiny
experimentální a kontrolní při výstupním hodnocení, je zřejmý vyšší terapeutický efekt
ve skupině experimentální.
,81
GERD-HRQL Vstupní hodnoty
Proband Skupina
Pyróza
[%]
Obtíže s
polykáním
[%]
Užívání léků
[%]
Regurgitace
[%]
Průměrné
skóre [%]
1 EX 40,0 90,0 80,0 100,0 77,5
2 EX 71,4 90,0 80,0 66,7 77,0
3 EX 60,0 60,0 100,0 63,3 70,8
4 EX 68,6 70,0 40,0 86,7 66,3
5 EX 37,1 100,0 20,0 60,0 54,3
6 EX 100,0 50,0 40,0 86,7 69,2
7 EX 100,0 60,0 100,0 70,0 82,5
8 EX 45,7 60,0 80,0 53,3 59,8
9 KO 100,0 60,0 40,0 66,7 66,7
10 KO 37,1 100,0 20,0 60,0 54,3
11 KO 91,4 50,0 60,0 86,7 72,0
12 KO 42,9 80,0 80,0 60,0 65,7
13 KO 88,6 80,0 80,0 60,0 77,1
14 KO 85,7 90,0 80,0 86,7 85,6
15 KO 71,4 100,0 100,0 73,3 86,2
16 KO 65,7 60,0 80,0 46,7 63,1
Tabulka č. 2 - Vstupní hodnoty získané z dotaníků GERD-HRQL u experimentální (EXP) a kontrolní
(KON) skupiny s průměrným skóre
GERD-HRQL Výstupní hodnoty
Proband Skupina
Pyróza
[%]
Obtíže s
polykáním
[%]
Užívání léků
[%]
Regurgitace
[%]
Průměrné
skóre [%]
1 EX 62,9 90,0 100,0 100,0 88,2
2 EX 91,4 100,0 100,0 86,7 94,5
3 EX 82,9 80,0 100,0 90,0 88,2
4 EX 91,4 100,0 80,0 93,3 91,2
5 EX 65,7 100,0 60,0 93,3 79,8
6 EX 100,0 90,0 80,0 93,3 90,8
7 EX 100,0 90,0 100,0 90,0 95,0
8 EX 80,0 80,0 100,0 73,3 83,3
9 KO 100,0 70,0 60,0 80,0 77,5
10 KO 60,0 100,0 60,0 86,7 76,7
11 KO 94,3 90,0 80,0 90,0 88,6
12 KO 60,0 90,0 80,0 66,7 74,2
13 KO 94,3 80,0 80,0 66,7 80,2
14 KO 88,6 90,0 80,0 93,3 88,0
15 KO 77,1 100,0 100,0 80,0 89,3
16 KO 74,3 60,0 80,0 73,3 71,9
Tabulka č. 3 - Výstupní hodnoty získané z dotazníků GERD-HRQL u experimentální (EXP) a
kontrolní (KON) skupiny s průměrným skóre
,81
GERD-HRQL Vstupní hodnoty
Proband Skupina
Pyróza
[%]
Obtíže s
polykáním
[%]
Užívání léků
[%]
Regurgitace
[%]
Průměrné
skóre [%]
1 EX 40,0 90,0 80,0 100,0 77,5
2 EX 71,4 90,0 80,0 66,7 77,0
3 EX 60,0 60,0 100,0 63,3 70,8
4 EX 68,6 70,0 40,0 86,7 66,3
5 EX 37,1 100,0 20,0 60,0 54,3
6 EX 100,0 50,0 40,0 86,7 69,2
7 EX 100,0 60,0 100,0 70,0 82,5
8 EX 45,7 60,0 80,0 53,3 59,8
9 KO 100,0 60,0 40,0 66,7 66,7
10 KO 37,1 100,0 20,0 60,0 54,3
11 KO 91,4 50,0 60,0 86,7 72,0
12 KO 42,9 80,0 80,0 60,0 65,7
13 KO 88,6 80,0 80,0 60,0 77,1
14 KO 85,7 90,0 80,0 86,7 85,6
15 KO 71,4 100,0 100,0 73,3 86,2
16 KO 65,7 60,0 80,0 46,7 63,1
Tabulka č. 2 - Vstupní hodnoty získané z dotaníků GERD-HRQL u experimentální (EXP) a kontrolní
(KON) skupiny s průměrným skóre
GERD-HRQL Výstupní hodnoty
Proband Skupina
Pyróza
[%]
Obtíže s
polykáním
[%]
Užívání léků
[%]
Regurgitace
[%]
Průměrné
skóre [%]
1 EX 62,9 90,0 100,0 100,0 88,2
2 EX 91,4 100,0 100,0 86,7 94,5
3 EX 82,9 80,0 100,0 90,0 88,2
4 EX 91,4 100,0 80,0 93,3 91,2
5 EX 65,7 100,0 60,0 93,3 79,8
6 EX 100,0 90,0 80,0 93,3 90,8
7 EX 100,0 90,0 100,0 90,0 95,0
8 EX 80,0 80,0 100,0 73,3 83,3
9 KO 100,0 70,0 60,0 80,0 77,5
10 KO 60,0 100,0 60,0 86,7 76,7
11 KO 94,3 90,0 80,0 90,0 88,6
12 KO 60,0 90,0 80,0 66,7 74,2
13 KO 94,3 80,0 80,0 66,7 80,2
14 KO 88,6 90,0 80,0 93,3 88,0
15 KO 77,1 100,0 100,0 80,0 89,3
16 KO 74,3 60,0 80,0 73,3 71,9
Tabulka č. 3 - Výstupní hodnoty získané z dotazníků GERD-HRQL u experimentální (EXP) a
kontrolní (KON) skupiny s průměrným skóre
156
V tabulce 41 je uvedena rozdílová hodnota mezi vstupním a výstupním hodnocení u obou
skupin. I zde je jednoznačně patrný vyšší terapeutický efekt ve prospěch experimentálně
– celostně zaměřené skupiny.
Tab.41 – Procentuální rozdílová tabulka vstupních a výstupních hodnot dotazníku GERD-HRQL u obou
skupin (Zahrádková 2020)
9.3.2 Vyhodnocení dotazníku SF-36
Dotazník SF-36 byl zpracován na základě interaktivního formuláře dle doporučení ÚZIS
ČR. Níže uvedené tabulky hodnotí skóre všech oblastí u skupiny experimentální i
kontrolní, poslední sloupec značí průměrnou hodnotu ze všech oblastí pro daného
pacienta. Tabulka 44 je rozdílová tabulka, uvádí průměrné hodnoty každého pacienta při
vstupu i výstupu a v posledním sloupci jejich rozdílovou hodnotu. Při porovnání skupiny
experimentální a kontrolní, je zde patrný značný terapeutický efekt u obou skupin, avšak
u experimentální skupiny je hodnota dosažené kvality zdraví dle dotazníku SF-36 výrazně
vyšší.
Tab.42 a 43 – Vstupní /42/ a výstupní /43/ hodnoty dotazníku SF-36 u obou skupin (Zahrádková 2020)
5.1.2. Vyhodnocení dotazníku SF-36
Na základě interaktivního formuláře z webových stránek Ústavu zdravotnických
informací a statistiky ČR, který slouží pro vyhohodnocení, byl dotazník SF-36 rozdělen
celkem do 9 oblastí:
1. Fyzická aktivita (FA) - otázky 3-12
2. Omezení fyzické aktivity (OFA) - otázky 13-16
3. Omezení způsobené emočními problémy (OZEP) - otázky 17-19
4. Vitalita (VIT) - otázky 23, 27, 29, 31
5. Celkové psychické zdraví (CPZ) - otázky 24, 25, 26, 28, 30
6. Společenská aktivita (SA) - otázky 20, 32
7. Tělesná bolest (TB) - otázky 21, 22
8. Celkové vnímání zdraví (CVZ) - otázky 1, 33-36
9. Změna zdraví (ZZ) - otázka 2
,82
GERD-HRQL
Proband Skupina Vstupní skóre [%] Výstupní skóre [%]
Rozdíl skóre
[%]
1 EX 77,5 88,2 10,7
2 EX 77,0 94,5 17,5
3 EX 70,8 88,2 17,4
4 EX 66,3 91,2 24,9
5 EX 54,3 79,8 25,5
6 EX 69,2 90,8 21,7
7 EX 82,5 95,0 12,5
8 EX 59,8 83,3 23,6
9 KO 66,7 77,5 10,8
10 KO 54,3 76,7 22,4
11 KO 72,0 88,6 16,5
12 KO 65,7 74,2 8,5
13 KO 77,1 80,2 3,1
14 KO 85,6 88,0 2,4
15 KO 86,2 89,3 3,1
16 KO 63,1 71,9 8,8
Tabulka č. 4 - Vstupní a výstupní průměrné skóre získané z dotazníku GERD-HRQL u experimentální
(EXP) a kontrolní (KON) skupiny včetně jejich rozdílu
Pro každou jeho oblast bylo určeno skóre 0 - 100%, které vystihuje průměrné
hodnocení v rámci tohoto okruhu. Vyšší skóre pak znamená vyšší kvalitu života v
souvislosti se zdravím. V Tabulkách č. 5 a 6 jsou uvedeny vstupní a výstupní
percentuální hodnoty pro jednotlivé okruhy, včetně průměrného skóre těchto hodnot, u
experimentální a kontrolní skupiny. Tabulka č. 7 obsahuje výsledné hodnoty určené ze
vstupních a výstupních dotazníků SF-36. V posledním sloupci je uveden rozdíl těchto
hodnot, který tvoří vysvětlovanou proměnnou pro model použitý k hypotéze č.2.
SF-36 Vstupní hodnoty
Proband Skupina
FA
[%]
OFA
[%]
OZE
P
[%]
VIT
[%]
CPZ
[%]
SA
[%]
TB
[%]
CVZ
[%]
ZZ
[%]
Průměrné
skóre [%]
1 EX 90,0 0,0 66,7 40,0 80,0 100,0 67,5 25,0 50,0 57,7
2 EX 90,0 50,0 66,7 40,0 72,0 75,0 57,5 65,0 50,0 62,9
3 EX 50,0 25,0 0,0 40,0 44,0 50,0 22,5 45,0 0,0 30,7
4 EX 90,0 75,0 33,3 55,0 76,0 87,5 45,0 45,0 50,0 61,9
5 EX 85,0 100,0 100,0 55,0 76,0 75,0 45,0 65,0 50,0 72,3
6 EX 85,0 50,0 66,7 45,0 80,0 62,5 67,5 50,0 50,0 61,9
7 EX 80,0 100,0 33,3 15,0 20,0 25,0 80,0 55,0 75,0 53,7
8 EX 85,0 25,0 33,3 55,0 68,0 75,0 32,5 45,0 50,0 52,1
9 KO 65,0 50,0 100,0 35,0 76,0 50,0 45,0 35,0 50,0 56,2
10 KO 75,0 100,0 100,0 55,0 76,0 62,5 67,5 60,0 50,0 71,8
11 KO 85,0 50,0 133,3 45,0 80,0 62,5 67,5 50,0 50,0 69,3
12 KO 85,0 100,0 100,0 55,0 76,0 62,5 80,0 70,0 50,0 75,4
13 KO 60,0 100,0 100,0 70,0 64,0 62,5 77,5 55,0 50,0 71,0
14 KO 90,0 75,0 100,0 70,0 96,0 100,0 80,0 70,0 50,0 81,2
15 KO 100,0 100,0 100,0 55,0 76,0 62,5 80,0 75,0 50,0 77,6
16 KO 95,0 75,0 100,0 70,0 84,0 100,0 80,0 90,0 50,0 82,7
Tabulka č. 5 - Vstupní hodnoty získané z dotazníků SF-36 u experimentální (EXP) a kontrolní (KON)
skupiny s průměrným skóre
SF-36 Výstupní hodnoty
Proband Skupina
FA
[%]
OFA
[%]
OZE
P
[%]
VIT
[%]
CPZ
[%]
SA
[%]
TB
[%]
CVZ
[%]
ZZ
[%]
Průměrné
skóre [%]
1 EX 95,0 100,0 100,0 70,0 92,0 100,0 90,0 45,0 75,0 85,2
2 EX 100,0 100,0 66,7 70,0 72,0 87,5 80,0 85,0 50,0 79,0
3 EX 85,0 100,0 66,7 60,0 80,0 87,5 90,0 65,0 75,0 78,8
4 EX 95,0 100,0 100,0 80,0 80,0 100,0 90,0 60,0 50,0 83,9
5 EX 95,0 100,0 100,0 80,0 84,0 87,5 100,0 85,0 75,0 89,6
6 EX 95,0 100,0 100,0 80,0 92,0 100,0 90,0 70,0 50,0 86,3
7 EX 95,0 100,0 66,7 65,0 56,0 75,0 90,0 70,0 75,0 77,0
8 EX 90,0 75,0 100,0 75,0 60,0 75,0 77,5 50,0 50,0 72,5
9 KO 75,0 100,0 100,0 55,0 76,0 62,5 67,5 50,0 50,0 70,7
10 KO 90,0 100,0 100,0 75,0 84,0 87,5 77,5 60,0 50,0 80,4
11 KO 90,0 75,0 100,0 65,0 88,0 87,5 77,5 45,0 50,0 75,3
12 KO 90,0 100,0 100,0 70,0 80,0 75,0 90,0 70,0 50,0 80,6
13 KO 75,0 100,0 100,0 80,0 76,0 87,5 77,5 65,0 75,0 81,8
14 KO 95,0 100,0 100,0 80,0 96,0 100,0 90,0 80,0 50,0 87,9
15 KO 100,0 100,0 100,0 70,0 76,0 75,0 90,0 75,0 75,0 84,6
16 KO 95,0 100,0 100,0 75,0 92,0 87,5 77,5 90,0 50,0 85,2
Tabulka č. 6 - Výstupní hodnoty získané z dotazníků SF-36 u experimentální (EXP) a kontrolní (KON)
skupiny s průměrným skóre
SF-36
Proband Skupina Vstupní skóre [%] Výstupní skóre [%]
Rozdíl skóre
[%]
1 EX 57,7 85,2 27,5
2 EX 62,9 79,0 16,1
3 EX 30,7 78,8 48,1
157
Tab.44 – Průměrné vstupní a výstupní hodnoty dotazníku SF-36 u obou skupin (Zahrádková 2020)
9.3.3 Celkový efekt terapie
Součtem výsledných hodnot vstupního a výstupního šetření dotazníkem GERD-HRQL a
SF-36 a jejich následným porovnáním vzniká rozdílová hodnota ukazující posun, jinak
řečeno procentuální zastoupení změny, ke které v důsledku terapie došlo. Hodnoty uvádí
následující tabulka, kde poslední sloupec značí právě onen rozdíl hodnot při vstupním a
výstupním vyšetření. Z tabulky je patrná značně převyšující rozdílová hodnota ve
prospěch skupiny experimentální.
Tab.45 – Celkové skóre obou dotazníků hodnoty u obou skupin, včetně rozdílů (Zahrádková 2020)
,84
10 KO 90,0 100,0 100,0 75,0 84,0 87,5 77,5 60,0 50,0 80,4
11 KO 90,0 75,0 100,0 65,0 88,0 87,5 77,5 45,0 50,0 75,3
12 KO 90,0 100,0 100,0 70,0 80,0 75,0 90,0 70,0 50,0 80,6
13 KO 75,0 100,0 100,0 80,0 76,0 87,5 77,5 65,0 75,0 81,8
14 KO 95,0 100,0 100,0 80,0 96,0 100,0 90,0 80,0 50,0 87,9
15 KO 100,0 100,0 100,0 70,0 76,0 75,0 90,0 75,0 75,0 84,6
16 KO 95,0 100,0 100,0 75,0 92,0 87,5 77,5 90,0 50,0 85,2
Tabulka č. 6 - Výstupní hodnoty získané z dotazníků SF-36 u experimentální (EXP) a kontrolní (KON)
skupiny s průměrným skóre
SF-36
Proband Skupina Vstupní skóre [%] Výstupní skóre [%]
Rozdíl skóre
[%]
1 EX 57,7 85,2 27,5
2 EX 62,9 79,0 16,1
3 EX 30,7 78,8 48,1
4 EX 61,9 83,9 22,0
5 EX 72,3 89,6 17,3
6 EX 61,9 86,3 24,5
7 EX 53,7 77,0 23,3
8 EX 52,1 72,5 20,4
9 KO 56,2 70,7 14,4
10 KO 71,8 80,4 8,7
11 KO 69,3 75,3 6,1
12 KO 75,4 80,6 5,2
13 KO 71,0 81,8 10,8
14 KO 81,2 87,9 6,7
15 KO 77,6 84,6 6,9
16 KO 82,7 85,2 2,6
Tabulka č. 7 - Vstupní a výstupní průměrné skóre získané z dotazníku SF36 u experimentální (EXP) a
kontrolní (KON) skupiny včetně jejich rozdílu
5.1.3. Vyhodnocení celkové efektivity fyzioterapie
Z výsledných vstupních a výstupních hodnot získaných z dotazníku GERDHRQL
a SF-36 byla stanovena průměrná vstupní a výstupní hodnota, která
charakterizuje celkovou efektivitu fyzioterapie a je znázorněna v Tabulce č. 8.
V posledním sloupci je uveden rozdíl těchto hodnot, který tvoří vysvětlovanou
proměnnou pro model použitý k hypotéze č.4.
GERD-HRQL + SF-36
Proband Skupina
Vstupní celkové
skóre [%]
Výstupní celkové
skóre[%]
Rozdíl celkového
skóre [%]
1 EX 57,7 85,2 27,5
2 EX 62,9 79,0 16,1
3 EX 30,7 78,8 48,1
4 EX 61,9 83,9 22,0
5 EX 72,3 89,6 17,3
6 EX 61,9 86,3 24,5
7 EX 53,7 77,0 23,3
8 EX 52,1 72,5 20,4
9 KO 56,2 70,7 14,4
10 KO 71,8 80,4 8,7
11 KO 69,3 75,3 6,1
12 KO 75,4 80,6 5,2
13 KO 71,0 81,8 10,8
14 KO 81,2 87,9 6,7
15 KO 77,6 84,6 6,9
16 KO 82,7 85,2 2,6
Tabulka č. 8 - Vstupní a výstupní celkové skóre získané z dotazníků GERD-HRQL a SF36 u
experimentální (EXP) a kontrolní (KON) skupiny včetně jejich rozdílu
158
9.3.4 Výsledky analýzy
V této studii, jak je výše uvedeno, bohužel nemohlo dojít k dokončení hodnocení
výstupním diagnostickým protokolem, proto veškeré finální hodnocení se odráží pouze
od dotazníků GERD-HRQL a SF-36. V rámci možného statistického zpracování využila
řešitelka práce odbornou konzultaci se statistikem a s jeho spoluprácí byl navržen
základní model M0, který sloužil k otestování hypotéz. Základní Model M0:
Využívá hodnot rozdílu vstupního a výstupního skóre z obou dotazníků pro daného
pacienta /Y/ a další uváděné proměnné, včetně koeficientů. Pro možnost detailního
náhledu odkazuji na originální práci Mgr. Zahrádkové (Zahrádková 2020).
Podařilo se potvrdit první hypotézu, tedy hypotézu, že dojde k signifikantně
významnému rozdílu v subjektivním hodnocení klinických projevů GERD oproti skupině
kontrolní.
Graf 23 – Výsledky dotazníku GERD-HRQL, % (Zahrádková 2020)
Z grafu plynou výsledné rozdíly vstupních a výstupních dotazníků GERD-HRQL. Výška
boxu značí rozptýlení prostřední poloviny pozorování, svislá čára značí výraznou většinu
pozorování, vodorovná čára značí medián /pro sudý počet je to průměr s prostředních
dvou pozorování/.
U obou skupin došlo díky intervencím k výrazným změnám. Nutno tedy podotknout, že
i terapeutický efekt „necelostního přístupu“ je značný. Avšak terapeutický efekt
celostního přístupu u experimentální skupiny je ještě vyšší než u skupiny kontrolní,
5.2. Výsledky analýzy dat
K otestování hypotéz byl jako výchozí model použit model M0:
𝑌𝑖 ~ 𝛽0 + 𝛽1 ∗ 𝑉𝑠𝑡𝑢𝑝𝑖 + 𝛽2 ∗ 𝑆𝑘𝑢𝑝𝑖𝑛𝑎𝑖 + 𝛽3 ∗ 𝑃𝑜h𝑙𝑎𝑣í𝑖 + 𝛽4 ∗ 𝑉ě𝑘𝑖 + 𝛽5 ∗ 𝐵𝑀𝐼𝑖 , 𝑖 =
1, ... , 16,
kde:
• 𝑌𝑖 je rozdíl výstupního a vstupního skóre získaných z dotazníků pro i-tého
probanda,
• 𝑉𝑠𝑡𝑢𝑝𝑖 je vstupní skóre získané z dotazníku pro i-tého probanda,
• 𝑆𝑘𝑢𝑝𝑖𝑛𝑎𝑖 je proměnná určující příslušnou skupinu i-tého probanda (0, pokud i-tý
proband patří do experimentální skupiny a 1, pokud i-tý proband patří do
kontrolní skupiny),
• 𝑃𝑜h𝑙𝑎𝑣í𝑖 je pohlaví i-tého probanda,
• 𝑉ě𝑘𝑖 je věk i-tého probanda,
• 𝐵𝑀𝐼𝑖 je BMI i-tého probanda.
Na základě standardních testů využívaných v lineární regresi s hladinou
významnosti 𝛼 = 0,05 byly z modelu postupně odebrány nesignifikantní vysvětlující
proměnné (pohlaví, věk a BMI).
Graf č. 1 zobrazuje výsledné rozdíly vstupních a výstupních hodnot dotazníku
GERD-HRQL u obou skupin. Výška jednotlivých boxů znázorňuje rozptýlení
prostřední poloviny pozorování, svislá čára (spolu s boxem) obsahuje výraznou většinu
pozorování. Vodorovná čára značí median (pro sudý počet průměr z prostředních dvou
pozorování).
Vidíme, že u obou skupin došlo vlivem terapií k výraznému zlepšení, tedy ke
snížení klinických projevů GERDu, nicméně je jasně vidět, že zlepšení u
experimentální skupiny je výraznější. Na základě odhadu rozdílu se pak probandi
experimentální skupiny zlepšili v průměru téměř o 20%, probandi skupiny kontrolní pak
o 11%.

Graf č. 1 - Výsledky dotazníku GERD-HRGL
159
necelostní. Dle statistických propočtů došlo u experimentální skupiny k celkovému
zlepšení o 20% a u skupiny kontrolní pouze o 11. U experimentální skupiny se zjistil
statisticky vysoce signifikantní rozdíl na hladině významnosti p<0.01 hodnocených
klinických projevů GERD z dotazníku GERD-HRQL oproti skupině kontrolní. Závěrem
tedy: „Vlivem intervenčního terapeutického přístupu došlo u obou skupin ke snížení
klinických projevů GERD“.
Hypotéza 2 je velmi blízká hypotéze 1. U hypotézy 1 šlo o potvrzení efektu terapie na
základě dotazníkového šetření dotazníkem GERD-HRQL. U 2. hypotézy jde o potvrzení
efektu terapie dotazníkem SF-36. 2.hypotéza zní: „U experimentální skupiny dojde
k signifikantně významnému rozdílu v subjektivním vnímání kvality života pacientů
s GERD oproti kontrolní skupině.
Graf 24 – Výsledky dotazníku SF-36, % (Zahrádková 2020)
Výška jednotlivých boxů poukazuje na rozptyl prostřední poloviny pozorování, svislá
linie představuje výraznou většinu pozorování, tečky znázorňují pozorování vzdálená od
všech ostatních a vodorovná line značí medián / opět pro sudý počet jde o průměr
z prostředních dvou pozorování/. V kontextu grafu 24 je třeba si uvědomit, že vstupní
data experimentální skupiny vykazují výrazně nižší hodnoty než u skupiny kontrolní, což
pak může být zavádějící v hodnocení výstupních dat. Experimentální skupina však měla
velmi výrazný rozdíl mezi daty vstupními a výstupními. Výstupními daty dokonce
předčila skupinu kontrolní. Stejně tak ale můžeme nahlížet na problematiku kontrolní
skupiny, která svými daty vstupními vykazuje menší potenciál pro zlepšení, a proto
výsledný efekt terapie není tak markantní.
Graf č. 2 zobrazuje výsledné rozdíly vstupních a výstupních hodnot dotazníku
SF-36 u obou skupin. Výška jednotlivých boxů znázorňuje rozptýlení prostřední
poloviny pozorování, svislá čára (spolu s boxem) obsahuje výraznou většinu
pozorování, tečkami jsou pak zvýrazněna pozorování, která jsou vzdálená od všech
ostatních (odlehlá pozorování). Vodorovná čára značí median (pro sudý počet průměr
z prostředních dvou pozorování).
Vidíme, že u obou skupin došlo opět vlivem terapií ke zlepšení, tedy ke
zvýšení hodnocení kvality života v souvislosti se zdravím. Na základě odhadu rozdílu
se pak probandi experimentální skupiny zlepšili v průměru o 17%, probandi skupiny
kontrolní pak o 10%.

,92
Graf č. 2 - Výsledky dotazníku SF-36
160
U obou skupin došlo ke značnému zlepšení, tedy zvýšilo se hodnocení kvality života
v souvislosti se zdravím u pacientů obou skupin. Na základě statistických propočtů se
pacienti experimentální, celostní skupiny zlepšili průměrně o 17% a probandi skupiny
kontrolní o 10%. U experimentální skupiny byl dotazníkem SF-36 zjištěn statisticky
vysoce signifikantní rozdíl na hladině významnosti p<0.01 v subjektivním hodnocení
kvality života oproti skupině kontrolní a v procentuálním zastoupení prokázala
experimentální skupina o 7% vyšší efektivitu terapie oproti skupině kontrolní.
Hypotéza 2 se tedy také potvrzuje.
Hypotéza 3 bohužel nemohla být pro epidemiologickou situaci v ČR dokončena. Znění
této hypotézy: „Experimentální skupina bude po ukončení terapií vykazovat nižší počet
objektivně sledovaných parametrů určených vyšetřovacími protokoly oproti skupině
kontrolní.“ Na základě chybějících výstupních dat, nebyla tato studie v tomto směru
dokončena a nelze proto hypotézu zodpovědět.
Hypotéza 4 se potvrdila, tedy u experimentální skupiny došlo k signifikantně
významnému rozdílu v celkové efektivitě terapie oproti skupině kontrolní. Tato hypotéza
zní:“ Při matematickém porovnání celkových rozdílů dojde u experimentální skupiny ke
statisticky významnému rozdílu celkového hodnocení efektivity fyzioterapie oproti
skupině kontrolní.“
Graf 25 – Celkové hodnocení efektivity terapie (Zahrádková 2020)
I tato hypotéza byla ověřena na základě zpracování dotazníků. Ke statistickému prověření
bylo využito rad statistika a postup řešení je uveden v originální práci diplomantky.
Graf č. 3 zobrazuje grafické znázornění celkové efektivity fyzioterapie u obou
skupin hodnocené z výsledků obou dotazníků. Výška jednotlivých boxů znázorňuje
rozptýlení prostřední poloviny pozorování, svislá čára (spolu s boxem) obsahuje
výraznou většinu pozorování, tečkami jsou pak zvýrazněna pozorování, která jsou
vzdálená od všech ostatních (odlehlá pozorování). Vodorovná čára značí median (pro
sudý počet průmer z prostředních dvou pozorování).
Vidíme, že obě skupiny se vlivem terapie zlepšily, tedy u nich došlo jak ke
snížení klinických projevů GERDu (hodnocených dotazníkem GERD-HRQL), tak i ke
zvýšení kvality života v souvislosti se zdravím (hodnocené dotazníkem SF-36), přičemž
zlepšení u experimentální skupiny je výraznější. Na základě odhadu rozdílu se pak
Graf č. 3 - Celkové hodnocení efektivity fyzioterapie
161
Výškové uložení boxů v grafu 25 znázorňuje rozptýlení prostřední poloviny pozorování,
svislá čára spolu s boxem tvoří výraznou většinu pozorování, tečky zobrazují odlehlá
pozorování a vodorovná čára značí opět medián.
Exeprimentální skupina vykazuje vysoce signifikantní rozdíl celkového hodnocení
efektivity terapie na hladině významnosti p<0.01 oproti skupině kontrolní.
Obě skupiny se díky terapeutickému procesu viditelně zlepšily, tedy došlo ke snížení
počtu klinických projevů /hodnoceno dotazníkem GERD – HRQL/, tak došlo i ke zvýšení
kvality života v souvislosti se zdravím /hodnoceno dotazníkem SF-36/ avšak u
experimentální, celostně řešené skupiny, došlo k jednoznačně vyššímu terapeutickému
efektu. Dle statistického zpracování bylo v experimentální skupině patrné zlepšení o 18%
/dohromady u všech sledovaných parametrů/ a u skupiny kontrolní o 9% (Zahrádková
2020).
10. ANALÝZA VLASTNÍHO VÝZKUMU
Cílem této práce je ověřit hypotézu, kde předpokládám, že kvalita života pacientů
s prokázanými funkčními poruchami daných /námi sledovaných/ orgánů, léčených
celostním přístupem, bude vykazovat statisticky významný rozdíl v efektu terapie
oproti skupině pacientů léčených pouze konvenčním přístupem. Má hypotéza
přepokládá signifikantní výsledky na hladině významnosti p<0,01 a p<0,05 a vychází
z porovnání diagnostických vstupních a výstupních dat standardizovaného dotazníku SF-
36, zaměřeného na zjišťování kvality života.
Práce vznikla v součinnosti mého výzkumného týmu, jak je již dříve zmíněno. Výzkumný
tým byl tvořen třemi výzkumníky. Každý z nich sledoval jedno výzkumné téma. Všichni
tři výzkumníci měli v zadání práce sledovat kvalitu života pacientů před a po provedené
intervenci. Zjišťování kvality života pomocí dotazníku SF-36 bylo základní podmínkou
průběhu všech tří studií. Toto zadání bylo spojitou nití celého mého výzkumu
popisovaného v této práci.
V součinnosti s řešením a sledováním kvality života probandů před a po terapeutické
intervenci byly vytvořeny adekvátní anamnestické a diagnostické protokoly. Jejich
zpracování a možné statistické vyhodnocení bylo jedním z cílů dílčích prací. Výsledky
porovnávající efekt terapie na základě těchto protokolů jsou natolik zajímavé, že považuji
za nutné je zmiňovat i v této práci, neb spolu s hlavním řešením kvality života probandů
jednoznačně souvisí.
162
Pro zjištění kvality života dle dotazníku SF-36 všech 48 sledovaných probandů byly
využity vstupní data všech třech dílčích prací mého výzkumného týmu. Způsob záznamu
a zpracování dat bylo pro všechny probandy shodné, data jsou plně kompatibilní.
Dotazník SF-36 hodnotí 36 otázek, kterými mapuje 9 hlavních dimenzí kvality života /viz
kap. 7.4./. Dotazník byl vytvořen za účelem zjištění subjektivního hodnocení kvality
života pacientem. Jeden z prvních popisů tohoto dotazníku je datován k roku 1992 (Ware
and Sherbourne 1992). Patří mezi nejvíce využívané dotazníky pro hodnocení kvality
života v souvislosti se zdravím. V době řešení dílčích prací byl dotazník volně k dispozici
na webovém rozhraní ÚZIS ČR i v přílohách doporučených standardů pro léčbu pacientů,
publikovaných Unií fyzioterapeutů (UNIFY 2015). Dotazník je standardizovaný,
zpracováván elektronicky pomocí kalkulátoru, který kombinace 36 odpovědí řadí do 9
okruhů. S těmito bylo v rámci této práce dále statisticky pracováno.
Ponejprv byla shromážděna vstupní a výstupní data všech sledovaných probandů
z dotazníku SF-36 ze všech tří dílčích studií. Tato nativní data uvádím v příloze 1.
Z těchto dat byl pomocí PC programu Statistika proveden analytický rozptyl. Tento pak
sloužil jako základní pro hledání souvislostí mezi jednotlivými skupinami proměnných a
ve výsledku dohledání velikosti statistické významnosti terapeutického vlivu mezi
skupinou experimentální a kontrolní.
Níže uváděné tabulky /všechny/ pracují s 9 okruhy + průměrnou hodnotou daných řádků.
Všechna data jsou uváděna v procentech. Tabulky jsou pro přehlednost doplněné o grafy,
které jsou využity pro prezentaci výsledků /viz kapitola výsledky/. V tabulkách jsou
uváděné zkratky jednotlivých okruhů:
FA – fyzická aktivita
OFA – omezení fyzické aktivity
OZEP – omezení způsobené emočními problémy
VIT – vitalita
CPZ – celkové psychické zdraví
SA – společenská aktivita
TB – tělesná bolest
CVZ – celkové vnímání zdraví
ZZ – změna zdraví
163
10.1 Celkový vliv terapeutického přístupu na obě skupiny
Tab. 46 – Analýza SF36, přínos terapeutického vlivu, vše uvedeno v %.
Vstup/výstup Celk.průměr FA OFA OZEP VIT CPZ SA TB CVZ ZZ
vstup 60,87 81,35 58,75 65,28 45,00 64,83 69,20 57,35 60,94 45,31
výstup 78,09 91,77 86,98 87,52 63,02 77,00 84,73 78,71 72,40 60,94
přínos 17,22 10,42 28,23 22,25 18,02 12,17 15,53 21,35 11,46 15,63
Tabulka 46 využívá vstupní a výstupní průměrné hodnoty všech probandů získaných
z dotazníku SF-36. Tedy „vstup“ označuje součet průměrných hodnot skupiny
experimentální i kontrolní plynoucích z dotazníku SF-36. Rovněž „výstup“ je součtem
skóre obou skupin. Tato tabulka, graficky níže vyobrazená, poukazuje na celkový přínos
terapeutického vlivu bez ohledu na sledování rozdílnosti v terapiích. Výsledkem tedy je,
že terapie s i bez celostního přístupu je jednoznačně přínosná pro kvalitu zdraví
pacientů, hodnocenou dotazníkem SF-36. Největší přínos byl zaznamenán u parametru
„omezení fyzické aktivity“ /OFA/. Lze říci, že pacienti po 4týdenní intervenci
zaznamenali cca o 30% /28,23/ zlepšení v parametru „omezené fyzické aktivity“. Detailní
rozbor jednotlivých parametrů, včetně komentářů uvádím v kapitole výsledků /11.1/,
grafu 27 a 28 a diskusní části /kapitola 12.1/.
Graf 26 – Grafické znázornění vlivu terapie bez ohledu na skupiny kontrolní nebo experimentální.
Uvedeno celkové skóre v %, vodorovná osa zobrazuje vstupní a výstupní data, svislá zobrazuje
procentuální skóre dotazníku.
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
vstup výstup
Bez ohledu na EX a KO
164
10.2 Porovnání skupiny experimentální a kontrolní
Tab. 47 – Analýza SF36, tabulka průměrných vstupních a výstupních dat, vše uvedeno v %.
Podmínka Vs/vý FA OFA OZE P VIT CPZ SA TB CVZ ZZ Vše
EX vstup 82,92 57,08 51,38 39,79 61,50 70,50 57,90 58,96 47,92 58,64
EX výstup 94,79 90,63 88,92 66,25 80,17 90,15 87,40 75,21 66,67 82,20
KO vstup 79,79 60,42 79,18 50,21 68,17 67,90 56,81 62,92 42,71 63,10
KO výstup 88,75 83,33 86,13 59,79 73,83 79,31 70,02 69,58 55,21 73,98
přínosEX 11,88 33,54 37,55 26,46 18,67 19,65 29,50 16,25 18,75 23,56
přínosKO 8,96 22,92 6,95 9,58 5,67 11,42 13,21 6,67 12,50 10,88
V této části práce pokračuji v analýze vstupních a výstupních dat získaných z dotazníku
SF-36. Tentokrát již rozlišuji skupiny experimentální a kontrolní. V tabulce 47 jsou první
dva řádky věnovány skupině experimentální /EX/, a to na počátku a na výstupu
terapeutické intervence. Další dva řádky jsou ve stejném duchu věnované kontrolní
skupině /KO/.
Jsou uvedeny průměrné hodnoty sledovaných parametrů, tedy např. v sloupci FA /fyzická
aktivita/ je v řádku EX-vstup uvedena průměrná hodnota všech probandů experimentální
skupiny v tomto parametru FA /82,92%/.
Poslední sloupec je průměrem všech hodnot daného řádku celé /dané/ skupiny.
Důležité položky této tabulky jsou poslední dva řádky: přínos EX a přínos KO. Tyto řádky
zobrazují rozdíl mezi hodnotou vstupní a výstupní, a to jak u skupiny experimentální i
kontrolní. Můžeme je tedy porovnat i vůči sobě navzájem. Z tabulkových dat je patrný
jednoznačně vyšší terapeutický přinos ve skupině experimentální, oproti skupině
kontrolní. Odkazuji zde na graf 27 v kapitole výsledků /11.2/ a diskuse /12.2/.
165
10.3 Inter-individuální analýza dílčích skupin
Tab. 48 – Analýza SF-36, tabulka dílčích průměrných vstupních a výstupních dat, v %.
Skupina Podm
ínka
Vs/vý FA OFA OZE P VIT CPZ SA TB CVZ ZZ Vše
GERD EX vstup 81,88 53,13 50,00 43,13 64,50 68,75 52,19 49,38 46,88 56,65
GERD EX výstup 93,75 96,88 87,51 72,50 77,00 89,06 88,44 66,25 62,50 81,54
GERD KO vstup 81,88 81,25 100,00 56,88 78,50 70,31 72,19 63,13 50,00 73,15
GERD KO výstup 88,75 96,88 100,00 71,25 83,50 82,81 80,94 66,88 56,25 80,81
JATRA EX vstup 87,50 60,00 63,40 44,50 63,20 74,10 62,40 65,00 52,50 63,59
JATRA EX výstup 96,50 82,50 90,00 63,50 81,60 90,00 85,20 79,00 65,00 81,42
JATRA KO vstup 81,00 52,50 63,30 47,00 58,80 66,50 50,70 65,00 45,00 58,82
JATRA KO výstup 88,00 82,50 83,30 54,00 64,80 79,00 63,10 72,50 57,50 71,60
LEDVI EX vstup 76,67 57,50 33,17 27,50 54,67 66,83 58,00 61,67 41,67 53,03
LEDVI EX výstup 93,33 95,83 89,00 62,50 82,00 91,83 89,67 80,83 75,00 84,38
LEDVI KO vstup 75,00 45,83 72,33 46,67 70,00 67,00 46,50 59,17 29,17 56,82
LEDVI KO výstup 90,00 66,67 72,33 54,17 76,00 75,17 67,00 68,33 50,00 68,82
Přínos
EX-G
11,88 43,75 37,51 29,38 12,50 20,31 36,25 16,88 15,63 24,89
Přínos
KO-G
6,87 15,63 0,00 14,38 5,00 12,50 8,75 3,75 6,25 7,66
Přínos
EX-J
9,00 22,50 26,60 19,00 18,40 15,90 22,80 14,00 12,50 17,83
Přínos
KO-J
7,00 30,00 20,00 7,00 6,00 12,50 12,40 7,50 12,50 12,78
Přínos
EX-L
16,67 38,33 55,83 35,00 27,33 25,00 31,67 19,17 33,33 31,35
Přínos
KO-L
15,00 20,83 0,00 7,50 6,00 8,17 20,50 9,17 20,83 12,00
Inter-individuální porovnání zobrazuje skupiny, které se na „kvalitě života“ posuzované
dle dotazníku SF-36 podílely vyšší nebo naopak nižší mírou. Mohli bychom touto cestou
provádět analýzu nejrůznějších položek vůči sobě navzájem. Řádky označené slovem
„přínos“ hodnotí rozdíl mezi vstupní a výstupní hodnotou daného parametru dané
skupiny, uvedeno v %. Jde tedy o procentuální zlepšení ve vnímané kvalitě života oproti
vstupní hodnotě v dané skupině probandů. Takto je patrné, že nejvyšší terapeutický
přínos pro změnu vnímaní kvality života měl terapeutický proces u:
1. celostně zaměřené skupiny řešící funkční poruchy ledvin /31,35%/,
2. celostně zaměřené skupiny řešící funkční poruchy žaludku /24,89%/,
3. celostně zaměřené skupiny řešící funkční poruchy jater /17,83%/,
4. kontrolní skupiny zaměřená na funkční poruchy jater /12,78%/,
5. kontrolní skupiny zaměřená na funkční poruchy ledvin /12,00%/,
6. kontrolní skupiny zaměřená na funkční poruchy žaludku /7,66%/.
166
Jednoznačně se potvrzuje vyšší efektivita ve skupinách s přidaným celostním
zaměřením, tedy skupin experimentálních. Vyšší hodnoty vykazuje parametr OZEP,
obzvláště u skupiny experimentální ledvinné a jaterní. Nicméně i kontrolní skupiny
vykazují zlepšení kvality života ve většině sledovaných parametrů s výjimkou skupiny
kontrolní ledvinné a jaterní u parametru OZEP, kde nedošlo k vůbec žádné změně oproti
stavu vstupnímu. U skupiny ledvinné, kontrolní jsou vstupní i výstupní data ne zcela
ideální, a standardní fyzioterapeutickou intervencí se nezměnila. U skupiny jaterní jsou
na počátku i konci terapie data maximálního počtu, tedy u této skupiny již nebylo co
zlepšovat /v rámci tohoto parametru/.
Odkazuji zde na grafy 30,31,32,33, vážící se k tabulce 48, pro přehlednost jej uvádím
v kapitole výsledků /11/, v příslušné podkapitole 11.3.
10.4 Statistická významnost
Tab. 49 – Statistická analýza hodnot dotazníku SF-36
Proměnná
t-testy; grupováno:Podmínka /Fyzio-Data/
Skup. 1: EX
Skup. 2: KO
Průměr
/EX/
Průměr
/KO/
t sv p Sm.odch.
/EX/
Sm.odch.
/KO/
FA-Prof 11,88 8,96 1,028 46 0,3091 9,76 9,89
OFA-Prof 33,54 22,92 1,216 46 0,2303 34,44 25,45
OZE-P-Prof 37,55 8,33 3,680 46 0,0006 31,61 22,65
VIT-Prof 26,46 9,58 4,258 46 0,0001 16,45 10,31
CPZ-Prof 18,67 5,67 3,270 46 0,0020 16,75 9,93
SA-Prof 19,65 11,42 1,735 46 0,0895 19,82 12,13
TB-Prof 29,50 13,21 3,386 46 0,0015 20,33 11,94
CVZ-Prof 16,25 6,67 3,497 46 0,0011 9,92 9,05
ZZ-Prof 18,75 12,50 1,030 46 0,3083 22,42 19,50
Vše-Prof 23,56 10,88 4,412 46 0,0001 11,73 7,80
Byla provedena statistická analýza dat porovnávající průměrná data experimentálních a
kontrolních skupin ve vztahu k jednotlivým parametrům dotazníku SF-36 /tab. 49/.
Z tabulky lze vyčíst „průměrné hodnoty terapeutických přínosů“ experimentálních a
kontrolních skupin dosažených v jednotlivých parametrech dotazníku, hodnoty
studentova t-testu pro danou skupinu a proměnnou, dále koeficient statistické
významnosti „p“, směrodatné odchylky. Červeně vyjádřená data vyjadřují statisticky
významné údaje. Je velmi zajímavé, že při inter-individuálním analytickém zpracování
se ukazuje velmi významný parametr OFA, který dle těchto propočtů nevykazuje
167
statistickou významnost t/46/=1,216; p=2303. Ovšem parametry OZEP t/46/=3,680;
p=0,0006 a TB t/46/=3,386; p=0,0015 naopak svou statistickou významnost potvrzují a
to na vysoké hladině významnosti. Neopominutelnou skupinou je souborná skupina
„vše“ kde je statistická významnost rovněž potvrzena na vysoké hladině významnosti.
Dále výsledky této analýzy směřuji do kapitoly výsledků 11.4.
11. VÝSLEDKY
V této kapitole uvádím výsledky plynoucí z provedené analýzy. Řazení podkapitol je
chronologické k analýze /kapitola 10/. Nejprve je řešena otázka globálního vlivu terapie
na kvalitu života obou, experimentálních i kontrolních, skupin. Toto řeší kapitola 11.1,
která poukazuje na pozitivní vliv „fyzioterapie“ jako celku vůči diagnózám typu
„vertebrogenní algický syndrom“ /bez rozlišení původu syndromu/.
V kapitole 11.2 je zohledněno rozdělení skupin /experimentální a kontrolní/ a je
sledována míra zlepšení kvality života u obou oproti vstupním hodnotám. Tato kapitola
je klíčová k položené hypotéze této práce, avšak zatím ještě neřeší statistickou
významnost. Tato kapitola porovnává rozdílové hodnoty vstupu a výstupu
meziskupinově.
Další kapitola 11.3 řeší inter-individuální vztahy jednotlivých proměnných dotazníku
SF-36 vůči skupinám experimentálním, kontrolním, včetně jejich rozřazení vůči
orgánům. Poukazuje na to, které parametry dotazníku SF-36 se vlivem terapie zlepšily
nejvíce nebo naopak nejméně.
Pro tuto práci je nejdůležitější kapitola 11.4, která řeší statistickou významnost a
odpovídá na zde položenou hypotézu. Je řazena na cestě řešení od globálních dat
k analytickým. Z výše uvedených hodnot zpracovává statistickou významnost a kladně
odpovídá na hypotézu v rovině vysoké hladiny významnosti.
Kapitola 11.5 je kapitolou přiřazenou. Zcela neřeší analytické zpracování „vlastní
výzkumné práce“, ale zohledňuje výsledky dílčích prací výzkumného týmu. Hovoří o
dílčích řešení anamnestických a kineziologických protokolů. Jelikož díky těmto
protokolům bylo dosaženo tak významných výsledků, považuji za nutné je na tomto místě
zmínit.
168
11.1 Celkový vliv terapeutického přístupu na obě skupiny
Z uvedené tabulky 46, případně i tabulky 47 a grafů 26 a 27 plyne významnost terapie
jako celku. Ze vstupních a výstupních hodnot dotazníku „short form“ SF-36 byla
provedena statistická analýza. Průměrná hodnota průměrných dat jednotlivých částí
dotazníků je shrnuta do tabulky 45. Průměrná hodnota všech vstupních dat, tzv. všech
probandů /experimentální i kontrolní skupiny/ při vstupu do studie, činí 60,87%, nejnižší
úrovně dosahuje hodnota „vitality“ /45%/ a nejvyšší „fyzické aktivity“ /81,35%/.
Výstupní data jsou svým celkovým průměrem na hodnotě 78,09%, nejvyšší hodnotu
vykazuje „fyzická aktivita“ /91,77%/ a nejnižší „zdraví“ /60,94%/. Nejvíce výpovědní
hodnotu pro nás však má tvz. terapeutický přínos, tedy míra rozdílu mezi vstupním a
výstupním hodnocením. Celkový přínos vykazuje 17,22%, přičemž v interindividuálním
porovnání má nejvyšší vliv na celkový přínos parametr OFA „omezení
fyzické aktivity“ /28,23%/, OZEP „omezení způsobené emočními problémy /22,25%/ a
parametr TB „tělesné bolesti“ /21,23%/.
Graf 27 – Grafické procentuální vyjádření vlivu terapie bez ohledu na skupiny kontrolní nebo
experimentální. Uvedeno celkové skóre v %, vodorovná osa zobrazuje vstupní a výstupní data, svislá
zobrazuje procentuální skóre dotazníku.
11.2 Porovnání skupiny experimentální a kontrolní
Z tabulkových dat /tab. 47/ je patrný jednoznačně vyšší terapeutický přínos ve skupině
experimentální oproti skupině kontrolní. Jedná se o rozdíl hodnot vstupních a
výstupních, jak u skupiny experimentální, tak kontrolní. Poslední sloupec hodnotí rozdíl
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Celk.prům
ěr
FA
OFA
OZEP
VIT
CPZ
SA
TB
CVZ
ZZ
vstup výstup
169
celkových průměrných hodnot. Tedy např. rozdíl ve skupině experimentální mezi
vstupním a výstupním šetřením je 23,56 % a u skupiny kontrolní je to 10,88%. Tzn. že u
experimentální skupiny byl zaznamenán takový terapeutický efekt, hodnocený
dotazníkem SF-36, kterého skupina kontrolní nedosáhla ani z poloviny.
Dotazník kvality života SF-36 hodnotí 9 parametrů, které jsou odrazem aktuálního stavu
zdraví. Pakliže je tak výrazný rozdíl mezi vstupním a výstupním vyšetřením, a tak
výrazný rozdíl /13%/ mezi skupinou experimentální a kontrolní, musel to jednoznačně
být náš intervenční, celostně zaměřený terapeutický zásah, který je zodpovědný za tak
velký rozdíl.
Následující graf 28 vychází z tabulky 47 a je přehledový vůči rozdílovým hodnotám
vstupních a výstupních dat u obou sledovaných skupin v rámci jednotlivých parametrů
dotazníku a poslední sloupec je odrazem průměrných hodnot celých testů SF-36.
Z tabulky 47 a grafu 27 a 28 lze vyčíst, které parametry se nejvíce zasloužily o kvalitativní
změnu celého dotazníku. Zdá se, že nevíce efektivně hodnocené parametry jsou FA, OFA,
OZEP, ale i SA a TB. Ovšem, prozatím jde o přehledovou tabulku a graf průměrných
rozdílů, bez zohlednění směrodatných odchylek, propočtů t-testu apod. Proto tyto
výsledky prozatím nejsou zcela směrodatné.
Graf 28 – Vstupní a výstupní procentuální hodnoty u všech skupin. Modrá barva – sk.experimentální
vstup, zelená barva – sk.experimentální výstup, žlutá barva – sk. kontrolní vstup, oranžová barva –
sk.kontrolní výstup. Vodorovná osa zobrazuje jednotlivé sledované parametry testu SF-36, vertikální osa
zobrazuje procenta %.
Graf 28 vyjadřuje procentuální úroveň dosažených terapeutických přínosů skupiny
experimentální /modrá barva/ a kontrolní skupiny /oranžová barva/. Viditelný trend je
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
FA OFA OZE P VIT CPZ SA TB CVZ ZZ Vše
EX vstup EX výstup KO vstup KO výstup
170
obdobný. Obě skupiny vykazují zlepšení menší či větší v obdobných parametrech. Avšak,
vstupní hodnoty /tab. 47/ obou skupin absolutně nejsou shodné. Dokonce parametr „vše“
/průměrná hodnota všech parametrů SF-36 při vstupu/ je u experimentální hodnoty nižší
než u kontrolní. Tzn. že experimentální skupina při vstupním vyšetření testem SF-36
hodnotila svou kvalitu života níže než skupina kontrolní. Když pak sledujeme výstupní
data tab.47 a grafů 28 a 29, obzvláště grafu 29, jsou všechny parametry dotazníku SF-36
i parametr „vše“ experimentální skupiny, hodnoceny na úrovni vyšší kvality života nejen
oproti hodnotám vstupním ve skupině experimentální, ale i oproti hodnotám výstupním
skupiny kontrolní. Skupina experimentální tak dosáhla zlepšení o 23,56%, skupina
kontrolní jen o 10,88%. Rozdíl činí 12,68%. Lze tvrdit, že kontrolní skupina dosáhla
méně než polovičního terapeutického efektu oproti skupině experimentální.
Graf 29 – Terapeutický přínos ve skupině experiemtnální /modrá/ a kontrolní /oranžová/, vodorovná osa
zobrazuje jednotlivé parametry dotazníku SF-36, svislá zobrazuje procentuální výsledky testu.
Detailním porovnáním hodnot tabulky 47 a zde uváděných grafů 28 a 29 dojdeme
k závěru, že nejvyšší terapeutický přínos je ve skupině experimentální u parametrů:
1. OZEP –„omezení způsobené emočními problémy“ /37,55%/,
2. OFA – „omezení fyzické aktivity“ /33,54%/,
3. TB – „tělesná bolest“ /29,5%/.
U kontrolní skupiny byl nejvíce ovlivněn parametr:
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
FA. OFA. OZE P. VIT CPZ SA TB. CVZ ZZ.
Terapeutický přínos
přínosEX přínosKO
171
1. OFA – „omezení fyzické aktivity“ /22,92%/,
2. TB - „tělesná bolest“ /13,21%/.
3. ZZ – „změna zdraví“/12,5%/.
Tento výsledek mě nutí k zamyšlení /viz diskuse 12.2/, co přispělo k tak výraznému
rozdílu mezi OZEP experimentální skupiny a všemi jinými hodnotami? V diskuzi se
zmiňuji o vlivu jógy v rámci námi aplikovaného celostního přístupu, který tuším, stojí
v pozadí tohoto výsledku.
11.3 Výsledky inter-individuální analýzy dílčích skupin
Graf 30 – Terapeutický přínosu parametru “Vše” u dílčích skupin, v %.
Graf 31 – Terapeutický přínosu parametru “OZEP” u dílčích skupin, v %.
Graf 32 - Terapeutický přínosu parametru “OFA” u dílčích skupin, v %.
Graf 33 – Terapeutický přínosu parametru “TB” u dílčích skupin, v %.
Společná grafová legenda:
vertikální osa: procentuální vyjádření hodnot dotazníku SF-36
horizontální osa: terapeutický přínos skupin: Experimentální-Gerd, Kontrolní Gerd, Experimentální
Játra, Kontrolní Játra, Experimentální Ledviny, Kontrolní Ledviny
Analýza inter-individuálních rozdílů mezi vstupními a výstupními daty dotazníku SF-36
potvrdila nejvíce preferované parametry kapitoly 11.2. Kromě souborné skupiny „vše“
/průměr průměrů daného řádku/, jsou to parametry OZEP /omezení způsobené emočními
problémy/, OFA /omezení fyzické aktivity/ a TB /tělesná bolest/. Zde uvedené grafy jsou
názornou ukázkou, jakých procentuálních hodnot /čísla v sloupcích/ bylo u té které
24,9
7,7
17,8
12,8
31,4
12,0
přínosEX-G přínosKO-G přínosEX-J přínosKO-J přínosEX-L přínosKO-L
Vše
37,5
0,0
26,6
20,0
55,8
0,0
přínosEX-G přínosKO-G přínosEX-J přínosKO-J přínosEX-L přínosKO-L
OZE P
43,8
15,6
22,5
30,0
38,3
20,8
přínosEX-G přínosKO-G přínosEX-J přínosKO-J přínosEX-L přínosKO-L
OFA
36,3
8,8
22,8
12,4
31,7
20,5
přínosEX-G přínosKO-G přínosEX-J přínosKO-J přínosEX-L přínosKO-L
TB
172
skupiny /vodorovná osa/ dosaženo se zřetelem na konkrétní sledovaný parametr
dotazníku SF-36. Pokud uvažujeme, že parametr „vše“ je souborem ostatních dílčích
parametrů, tak je to „OZEP“, který se nevíce přičinil za tak pozitivní výsledek. Pokud
sleduji parametr OZEP, pak jsou to experimentální skupiny ledvin a žaludku /GERD/,
které se nejvíce přičinily za toto hodnocení. Pokud sleduji parametr OFA, pak se nejvíce
za jeho pozitivitu zapříčinila skupina celostně léčené GERD /43,8%/, dále celostně
zaměřená skupina ledvin /38,3/, ale za zmínku stojí také skupina „kontrolní játra / přínos
KO-J/“ konvenčně léčené standardní fyzioterapií bez celostního přístupu jógy a TČM.
Zde byl nezanedbatelný přínos 30%, který dosti ovlivnil následující statistické zpracování
tohoto parametru /viz dále kapitola diskuse 12.3 a 12.4/. V parametru tělesné bolesti TB
se ukazuje nejvíce přínosný terapeutický efekt všech experimentální skupin, nejvíce pak
u celostně léčené skupiny GERD /přínos EX-G/ - 23,3%, dále ledvin 31,7% a jater 22,8%.
11.4 Statistická významnost
Tabulky 47 a 49 jsou zpracovány z dat dotazníku SF-36 tak, aby z uvedených dat
statistického zpracování byla zřejmá odpověď na vyřčenou hypotézu, a to že kvalita
života pacientů s prokázanými funkčními poruchami daných /námi sledovaných/
orgánů léčených celostním přístupem, vykazuje statisticky významný efekt oproti
skupině pacientů léčených pouze konvenčním přístupem. Má hypotéza přepokládala
signifikantní výsledky na hladině významnosti p<0,01 a p<0,05 a vycházela z porovnání
vstupních a výstupních dat standardizovaného dotazníku SF-36, zaměřeného na
zjišťování kvality života s ohledem na zdraví.
Jak uvádím v kapitole analýzy /10.4/, je s podivem, že hodnoty OFA, které se při interindividuálním
zobrazení zdají být velmi důležitým parametrem mající vliv na celkové
pozitivní skóre experimentální skupiny, se při podrobném výčtu statisticky významných
parametrů absolutně významným netváří. Ba naopak, jeho hodnota nedosahuje ani
marginální významnosti p<0,09. Statisticky nejvíce významným, na hladině vysoké
významnosti je globální parametr hodnotící celkové skóre experimentální skupiny vůči
skupině kontrolní „vše“ t/46/=4,412; p=0,0001. Dalších pět dílčích proměnných
/parametrů/ vykazují také vysokou statistickou významnost na hladině p<0,01
/Vitalita, Omezení Způsobené Emočními Problémy, Tělesná Bolest, Celkové
Vnímání Zdraví, Celkové Psychické Zdraví/.
173
Na hladině marginální významnosti p<0,09 se pohybuje parametr Společenská
Aktivita. Naopak statisticky nevýznamné se ukázaly parametry pouze tři, a to
Fyzická Aktivita, Omezení Fyzické aktivity a Změna Zdraví.
Graf 34 – T-test vázaný na tabulku 49. Graf 35- Statistická významnost “p”.
Uvedené grafy zobrazují na horizontální ose sledovaný parametr dotazníku SF-36 a na
ose vertikální číselnou osu vyjadřující velikost dosaženého t-testu nebo hodnoty „p“.
T- test, s následnou statistickou významností „p“, je test s vysokou hodnotou, zpravidla
nad hodnotu 2,00. Tyto hodnoty se odráží v koeficientu statistické významnosti „p“. Čím
nižší je číselná hodnota „p“, tím je patrná vyšší statistická významnost. Pro mou hypotézu
jsem stanovila možnost statistické významnosti na hladinách p<0.01 a p<0.05.
Hypotéza byla postavena tak, že zohledňuje pouze experimentální a kontrolní skupiny
jako celku. Nespecifikuje dílčí parametry testu. V tomto kontextu se hypotéza
jednoznačně potvrdila a můžeme tedy vyřknout, že kvalita života pacientů
s prokázanými funkčními poruchami námi sledovaných orgánů, léčených celostním
přístupem /tedy experimentální skupina/, vykazuje statisticky významný efekt
oproti skupině kontrolní, a to na hladině významnosti vysoké, p<0,01. Přesněji
řečeno, v globálním hodnocení parametru „vše“ /všechny dílčí parametry testu SF-36/
vykazuje náš celostní přístup vysokou statistickou významnost t/46/=4,412; p=0,0001.
Pokud bych zmínila dílčí parametry testu, výsledek by tak jednoznačný být nemohl. Dle
provedené analýzy je statisticky významných 6 parametrů, včetně globálního „vše“, 1
parametr je statisticky marginální a 3 parametry /OFA, FA a ZZ/ jsou statisticky
nevýznamné. Úvahu nad důvody těchto výsledků uvádím v kapitole diskuse /12.4/.
1,028
1,216
3,680
4,258
3,270
1,735
3,386 3,497
1,030
4,412
0,000
0,500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
FA-Prof
O
FA-Prof
O
ZE-P-Prof
VIT-Prof
C
PZ-Prof
SA-Prof
TB-Prof
C
VZ-Prof
ZZ-Prof
Vše-Prof
T- TEST
0,3091
0,2303
0,0006 0,0001 0,0020
0,0895
0,0015 0,0011
0,3083
0,0001
0,0000
0,0500
0,1000
0,1500
0,2000
0,2500
0,3000
0,3500
FA-Prof
O
FA-Prof
O
ZE-P-Prof
VIT-Prof
C
PZ-Prof
SA-Prof
TB-Prof
C
VZ-Prof
ZZ-Prof
Vše-Prof
P
174
11.5 Anamnestické a kineziologické protokoly dílčích prací
Tuto část zařazuji pouze jako podkapitolu přiřazenou. Řešení je součástí dílčích prací
mého výzkumného týmu. Je však zajímavé a velmi názorné poukázat na změny, které
vlivem naší terapeutické intervence vznikly, a to jak v rámci hodnocení anamnestického
protokolu, tak kineziologického protokolu.
Jelikož data nejsou zcela kompatibilní v rámci sledovaných skupin pacientů /játra,
ledviny, žaludek/, tzn. pro každý protokol bylo využito jiného validního symptomu, nelze
tato data vzájemně věrohodně statisticky zpracovávat. Navíc skupina zaměřená na
GERD, z důvodu epidemiologické situace vázané na COVID-19, neprošla výstupním
vyšetřením pomocí anamnestického a kineziologického protokolu. Tedy uvádím pouze
vstupní a výstupní data skupiny zaměřené na játra a na ledviny. Uvádím výsledkové grafy
dokládají pokles buď intenzity bolesti daného symptomu nebo četnost výskytu daného
symptomu.
Anamnestický protokol symptomů u pacientů s funkčními poruchami jater a žlučníku:
Graf 36 a 37 - Srovnání průměrných hodnot intenzity obtíží vstupního a výstupního vyšetření u první experimentální/graf
36/ a druhé - kontrolní /graf 37/ skupiny pacientů (Trunečková 2019)
Grafy 36 a 37 vycházejí z anamnestických protokolů skupiny zaměřené na funkční
poruchy jater. Uvedené hodnoty zobrazují průměrnou intenzitu bolesti sledovaného u
daného symptomu u skupiny experimentální /graf 36/ a skupiny kontrolní /graf 37/. Tzn.
že např. že u experimentální skupiny, byla průměrná intenzita bolesti hlavy a očí všech
experimentálních pacientů při vstupním vyšetření na hodnotě cca 7 na analogové škále
175
bolesti /0-10/ a při výstupu byla u téže skupiny intenzita vnímána na hodnotě cca 2,5. U
kontrolní skupiny byl tentýž symptom při vstupu vnímán hodnotou cca 5 a při výstupu 4.
Jednotlivé změny vnímání intenzity potíži bychom takto mohly sledovat u všech
anamnestických proměnných. Trunečková /2019/ na tyto poukazuje ve své práci a rovněž
i já je ve stručnosti zmiňuji v kapitole 9.1.této práce.
Výsledky kineziologických protokolů skupiny s funkčními poruchami jater a žlučníku
jsou uváděny v grafu 38 a 39. V rámci práce Trunečkové /2019/ byla tato data
porovnávána jen v rámci četností. I grafy tedy uvádějí četnost výskytu daného
kineziologického symptomu u dané skupiny pacientů. Ve výstupních /červené sloupce/
hodnotách je u všech symptomů patrná výrazně nižší četnost výskytu oproti vstupním
hodnotám /modré sloupce/. Tato data by stála za další statistické zpracování a řešení
v rámci např. dalších výzkumných prací.
Graf 38 a 39– Porovnání vstupních a výstupních dat kineziologického protokolu obou skupin, graf 38
uvádí data skupiny experimentální, graf 39 uvádí skupinu kontrolní (Trunečková 2019)
U této skupiny nutno poznamenat, že soubor probandů je relativně nízký pro následné
statistické zpracování. Každopádně byly vytvořeny a použity diagnostické protokoly a
jejich použití v rámci práce Sklepníkové /2019/ bylo odlišné od práce Trunečkové /2019/.
Sklepníková nehodnotila intenzitu bolesti jako součást anamnestického protokolu.
Hodnotu bolesti vyšetřovala zvlášť samostatným dotazníkem Vizuální analogové škály
pro zjišťování intenzity bolesti na škále /0-10/. Anamnestický dotazník Sklepníková
hodnotila součtem počtu kladných odpovědí v anamnestickém protokolu. Viz graf 40 a
49
Graf . 4: V e ac k l 2. acie da m
m mem i m a m e e k i acie ( k i a
s j g a e im mi a e mi)
51
Graf . 5 V e ac k l 2. acie da
e i a e e d h k i acie ( k i a
s f i e a i dle i dikace l ka e)
Te k ali i o a Short Form-36
SF-36 z 9 . J ,
souvislosti se - HRQL (health
related duality of life). R 0 100 % v (Jenkinson et
al., 1993). K SF-36
M E avotni
R.
P SF-36
u (skupina s ),
uvedeny v tabulce 10. P SF-36
u , jsou uvedeny v tabulce 11. Graf 6
176
41. Z grafů je patrný pokles počtu sledovaných symptomů ve skupině experimentální i
kontrolní.
Graf 40 a 41– Vstupní a výstupní anamnestický protokol experimentální /40/ a kontrolní /41/ skupiny
pacientů s funkčními poruchami ledvin a močového měchýře (Sklepníková 2019)
Sklepníková tato data dále hodnotila neparametrickým Mann-Whitney U testem, obdobně
jako data získaná z kineziologických protokolů /graf 42 a 43/.
Graf 42 a 43– Vstupní a výstupní kineziologický protokol experimentální /42/ a kontrolní /43/ skupiny
pacientů s funkčními poruchami ledvin a močového měchýře (Sklepníková 2019)
I kdybychom nezpracovávali uvedená kineziologická data statisticky, je zřejmý obdobný
trend, jako z výše uváděného globálně zpracovávaného dotazníku SF-36. Jde o viditelný
pokles počtu patologických projevů v obou skupinách, avšak experimentální skupina
jednoznačně úbytkem patologických projevů převyšuje skupinu kontrolní.
V kontrolní skupině je při vstupním vyšetření četnost výskytu patologických projevů
nižší než u skupiny experimentální. Je to celkem 54 patologických projevů ve skupině
kontrolní a 60 ve skupině experimentální, přičemž na výstupu je patrno jen 18 ve skupině
experimentální a 28 ve skupině kontrolní.
177
Tab. 50 Tabulka četností výskytu patologických projevů experimentální i kontrolní skupiny pacientů
s poruchami funkce ledvin
Kineziologický protokol pacientů s chronickými bolestmi beder
vstup výstup
Experimentální skupina 60 18
Kontrolní skupina 54 28
178
12. DISKUSE
Obdobně jako předchozí dvě kapitoly /analýza vlastní práce, výsledky/, tak i tuto kapitolu
řadím chronologicky odvisle od řešené výzkumné otázky. Tedy zpočátku uvádím diskusi
k celkovému vlivu terapeutického přístupu na celý soubor probandů bez ohledu dělení na
experimentální a kontrolní skupinu /12.1/. Dále se soustředím na rozdělení skupin
experimentální, kontrolní a diskutuji na téma, která skupina, proč a jak byla v terapii
úspěšnější /12.2/. Analytickým diskusím se věnuji v podkapitole 12.3, kde řeším
individuality skupin a jejich přínos do celkového hodnocení. Nejdůležitější část této práce
– statistická významnost je diskutována v podkapitole 12.4. Jelikož tato práce pojednává
a vychází z dílčích prací mého výzkumného týmu, věnuji jednu podkapitolu diskusi nad
tématem anamnestických a kineziologických protokolů /12.5/. Kapitola 12.6 uvádí
několik studií, které řešily podobné téma. Uvádím výsledky těchto studií s možností
konfrontace výsledků této habilitační studie. Dále považuji za nutné, se v kapitolách 12.6
a 12.7 zmínit o teoretické části mé práce a navázat na úvahy související se vzděláváním
jógy v ČR, čínské medicíny v ČR a jejich aplikovatelnosti na populaci.
12.1 Celkový vliv terapeutického přístupu na obě skupiny
Fyzioterapie má své legislativní ukotvení v řádných akreditovaných studijních
programech, není tedy pochyb o terapeutické přínosnosti tohoto oboru pro zdraví
populace. Tato studie je zaměřená na potvrzení či vyvrácení statisticky významného vlivu
celostního přístupu v rámci běžně poskytované fyzioterapie. Výše provedenou analýzou
/tab.45/ byl zhodnocen vliv terapie jako celku. Byla sledována přínosnost terapeutického
vlivu u obou skupin, tedy nebyla rozlišena skupina kontrolní a experimentální, pouze se
sledovaly hodnoty vstupní a výstupní. Ke zlepšení došlo ve všech parametrech, ale
zejména byl zaznamenán vysoký přínos v parametrech OF - „omezení fyzické aktivity“
/28,23%/, OZEP - „omezení způsobené emočními problémy /22,25%/ a parametr TB „tělesné
bolesti“ /21,23%/. Ke zlepšení došlo ve všech parametrech, ale tyto tři byly
zásadní. Osobně mě tento výsledek nepřekvapil, neboť potvrdil lidové rčení „ve zdravém
těle, zdravý duch“ a doložil význam fyzioterapeutických intervencí jako celku. Tento
výsledek nabádá ke zvídavosti, jaké budou meziskupinové rozdíly a které parametry byly
nejvíce nebo nejméně ovlivněny námi sestavenými terapeutickými protokoly.
179
Výsledek této analýzy, potvrzuje, že terapie vedená standardně i celostně má jednoznačný
terapeutický přinos. Ovšem není možné, že sloučením skupiny experimentální a kontrolní
je skryt více pozitivní nebo více negativní vliv jednoho z přístupů? Co když tab. 45 a na
ní vázaný graf 19 vystihují pozitivní vliv fyzioterapie, ale tento přínos je vázán jen na
jednu skupinu /experimentální nebo kontrolní/? Co když experimentální skupina
absolutně nevytvořila žádný terapeutický přínos? Na tyto otázky odpovídá následující
podkapitola, která analyticky rozkrývá přínos obou skupin.
12.2 Porovnání skupiny experimentální a kontrolní
V analýze a výsledkové části porovnávající skupinu experimentální a kontrolní uvádím,
že rozdíl ve skupině experimentální mezi vstupním a výstupním vyšetřením je 23,56 % a
u skupiny kontrolní je to 10,88%. Tzn. že u experimentální skupiny byl zaznamenán
terapeutický efekt, hodnocený dotazníkem SF-36, kterého kontrolní skupina nedosahuje
ani z cca poloviny hodnoty. Je tedy více než zřejmé, že experimentální skupina se do
celkového skóre vlivu terapie na zdraví podílela nadpoloviční většinou. Chceme-li,
můžeme říct, že experimentální skupina projevila více jak o 100% vyšší pozitivní
výsledek změny kvality života oproti skupině kontrolní.
V rámci diskuse bych zde ráda vyjádřila mírnou pochybnost nad tímto tvrzením. Má
pochybnost má dva důvody:
1. Terapeutický efekt je hodnocen dotazníkem, který hodnotí kvalitu života. Je sice
souhrnný a má v sobě zakomponovány složky hodnotící tělesnou bolest, fyzický stav
apod., ale mohly bychom namítat, že se zde nejedná o hodnocení pouze terapie, ale
všech vlivů promítajících se do života našeho pacienta. Ano, s tímto je nutné počítat,
ale také musíme počítat s tím, že lidský organismus je obrazem jednoty těla, duše a
ducha a jednotlivé složky bytí od sebe nelze oddělovat. Nelze proto hodnotit terapii
bez jejich klinických projevů, byť jsou do jisté míry velmi subjektivní.
2. Zpracování dat je uváděno v procentuálním zastoupení. Vyjadřování obsahových
hodnot na této škále je často zavádějící, byť pro globální vyjádření téměř jediné
možné. I rozdílová hodnota 13% mezi skupinou EX a KO je do jisté míry
nejednoznačná, neb stále jde o průměrné hodnoty uváděné v procentech.
Když ale připustím opravdu vysokou efektivitu provedené terapeutické intervence,
položme si otázku, který parametr je nejvíce zodpovědný za získané změny? V žádném
případě není žádný sledovaný parametr vyšší u kontrolní skupiny oproti skupině
180
experimentální. Ze skupiny experimentální má nejvyšší podíl na globálním výsledku
parametr OZEP –„omezení způsobené emočními problémy“ /37,55%/. Tento výsledek
není absolutně překvapivý vzhledem k náplni terapeutické intervence. Odkazuji na
úvodní teoretický základ této práce, na kapitoly o józe a tradiční čínské medicíně. Popisuji
zde vliv jógy a režimových opatření dle TČM na celkové zdraví. Zmiňuji se o vlivu
stravy, cvičení, stresu, zátěže na jedince. Popisuji vliv reflexních vztahů mezi vnitřním
orgánem, pohybovým aparátem, psychikou. Lidská bytost je jednota těla, duše i ducha.
Pokud ovlivníme tělesnou stránku tím správným směrem, nutně se tato projeví i na psyché
nebo funkci vnitřního orgánu. A tak není překvapivé, že celá experimentální skupina
vykazuje výrazně vyšší efektivitu terapie a není překvapivé, že právě ovlivněním tělesné
schránky pohybem a vhodnou stravou došlo k ovlivnění emočního rozpoložení. Také
předpokládám účinnost reflexního vztahu, kdy pozitivní emoční rozpoložení probanda
bude mít pozitivní vliv na jeho tělesnou schránku. Vyšší výstupní hodnoty OZEP jsou
patrné jak u skupiny experimentální, tak kontrolní. Experimentální skupina dosahuje
vyšších hodnot než kontrolní. Tyto dva údaje nám říkají, že vliv na „emočně podmíněné
omezení kvality života“ má jak fyzioterapie standardně aplikovaná, tak fyzioterapie
doplněná o celostní přístup. A říká nám, že celostně obohacená fyzioterapie dokáže tento
parametr jednoznačně navýšit i před fyzioterapii standardní.
Jakkoli jsou údaje uváděné v % zavádějící, tedy údaj 12,68% je z určitého úhlu pohledu
poměrně vysoké číslo, avšak z jiného úhlu pohledu se může jednat o několik jednotlivců,
kteří v některém ze sledovaných parametrů hodnotili svou kvalitu života v daný den více
pozitivně, něž by jej hodnotili v jiný den. Všechna tato data jsou proto do jisté míry
subjektivně ovlivněná daným rozpoložením pacienta v daný „vyšetřující“ den. Ovšem
vzhledem k počtu hodnocených otázek v dotazníku SF-36 a jejich skupinové determinaci
prováděné v rámci standardizace dotazníku SF-36, je s touto subjektivní variabilitou
počítáno. Test také probíhal na relativně značném počtu probandů /48/. Ano, zcela jistě
by vzorek mohl být i vyšší, avšak ani v tomto počtu není zanedbatelný.
12.3 Inter-individuální analýza dílčích skupin
Analýza a následné výsledky inter-individuálního pohledu na jednotlivé skupiny a
parametry hodnocené dotazníkem SF-36 poukazují na nejvyšší změny v oblastech OZEP
/omezení způsobené emočními problémy/, OFA /omezení fyzické aktivity/, TB /tělesná
181
bolest/ a „Vše“ /průměr průměrů daného řádku/. Je jisté, že ke zlepšení došlo s výjimkou
dvou parametrů /kontrolní žaludek a kontrolní játra/ u všech skupin. Proč ale právě u
OZEP, OFA a TB byl zaznamenán nejvyšší efekt, a ještě k tomu jen u skupin
experimentálních? Domnívám se, že právě toto je potvrzující vliv celostního přístupu
k terapii, vliv celostního jógového cvičení, vliv dlouhodobě působícího režimu na
organismus. Tato data přímo potvrzují tento celostní vliv.
V rámci parametru OZEP je to především skupina celostně zaměřená na funkční poruchy
ledvin /Ex-Ledviny/, která vykazuje nejvyšší terapeutický efekt. I ve skupině „vše“ se
experimentální skupina ledvin tváří jako nejvíce efektivní. Jest ale otázkou, do jaké míry
brát tuto inter-individualitu za významnou, neboť celá skupina probandů zaměřená na
funkční poruchy ledvin byla tvořena 6ti pacienty. Hodnocení tak malé skupiny pak nemá
takovou výpovědní hodnotu, jako hodnocení skupiny jako celku /48 probandů/.
Pokud sleduji parametr OFA, pak se nejvíce za jeho pozitivitu zapříčinila skupina
celostně léčené GERD /43,8%/, dále celostně zaměřená skupina ledvin /38,3%/, kde se
však promítá stejný problém, jako u parametru OZEP, a to velikost „ledvinné skupiny“.
Za zmínku stojí také skupina „kontrolní játra / přínos KO-J/“ konvenčně léčené standardní
fyzioterapií bez celostního přístupu jógy a TČM. Zde byl nezanedbatelný přínos 30%. –
tuším, že tento výsledek je zodpovědný za „statistickou nevýznamnost“ parametru OFA,
hodnoceného studentovým t-testem. Toto byl asi nejvíce překvapivý výsledek v rámci
inter-individuality sledovaných parametrů, neb u většiny prováděných hodnocení, byl
tento parametr vysoce terapeuticky přínosný. V parametru tělesné bolesti TB se ukazuje
nejvíce přínosný terapeutický efekt všech experimentální skupin, nejvíce pak u celostně
léčené skupiny GERD /přínos EX-G/ - 23,3%, dále ledvin 31,7% a jater 22,8% – opět se
naskýtá otázka, do jaké míry lze uvažovat o parametru ledvin, pakliže skupina čítala
pouze 6 jedinců.
12.4 Statistická významnost
Překvapivé výsledky statistické významnosti dle mého názoru odráží vliv celostního
přístupu jógy a režimových opatření tradiční čínské medicíny. Jógu nelze zahrnout pod
„běžná cvičení“ a ani pod běžný „sport“. Jóga je citelné propojení těla a ducha. Jóga
vyžaduje přítomnost, vnímaní, aktivní propriocepci a půjdeme-li do hloubky pramenů
jógy, dojdeme k „životní cestě“ nikoliv k „pouhému cvičení fyzické stránky těla“.
Pravidelná jógová cvičení s sebou nesou určitá morální nastavení, disciplínu a respekt
182
vůči sobě samému. Relativně klidná jógová cvičení mají vliv na zklidnění psychické
stránky a obnovu vnitřní rovnováhy. Přidáme-li změnu stravovacích návyků – ať dle
čínské medicíny nebo Ájurvédy, nutně toto ovlivní všechny tělesné systémy, včetně
pohybového aparátu, emocí, vitality, tělesné bolesti apod.
Vzhledem k velmi pozitivním výsledkům, které tato práce potvrdila, považuji za nutné
vyzdvihnout sounáležitost sledovaných probandů a jejich poctivé dodržování
nastavených pravidel celostního přístupu v rámci této práce.
Překvapivý je výsledek v rámci parametru FA a OFA, kde jsem očekávala jednoznačný
efekt daný celostním přístupem i fyzioterapií jako takovou. Přeci jen všichni probandi
podstoupili konvenční fyzioterapii, jejíž cílem je práce s fyzickým tělem, obnova joint
play, pohyblivosti tkání apod. Proto jsem očekávala jednoznačný vliv na parametry
„fyzické aktivity“ a „omezení fyzické aktivity“. Ačkoli dílčí ukazatelé rozdílů nápadně
hovořily ve prospěch těchto parametrů /viz. např. inter-individuální analýza/, výsledné
statistické zpracování jej neshledalo za statisticky významné. Tuším, že důvodem je právě
výše zmíněný hluboký rozměr jógové intervence jakožto celostního přístupu, která pak
nemůžeme hodnotit jako sportovní disciplínu zvyšující fyzickou kondici.
Předpokládala jsem, že celostně zaměřená terapie bude v terapii vykazovat velmi
pozitivní vliv na kvalitu života hodnoceného dotazníkem SF-36, avšak v době vyřčení
hypotézy a zadávání dílčích výzkumných prací, jsem netušila, jak moc efektivní se
celostní terapeutická intervence prokáže. Osobně jsem neočekávala tak velký a
jednoznačný efekt. Ne snad proto, že bych nedůvěřovala celostnímu přístupu, na kterém
si tak zakládám, ale proto, že stejně jak důvěřuji celostnímu přístupu, důvěřuji také
konvenčně, standardně aplikované fyzioterapii. Českou školu fyzioterapie osobně
pokládám za vůdčí v mezinárodním měřítku. Tedy očekávala jsem pozitivní terapeutický
efekt i v kontrolních skupinách, jednotlivě i v rámci celku. Ten se také potvrdil. Z tohoto
důvodu, jsem při pokládání hypotézy zvolila možnost dvojího rozpětí a porovnávala jsem
parametry „Vše“ na hladinách významnosti p<0,01 a p<0,05. Výsledek t/46/=4,412;
p=0,0001 byl pro mne překvapivý a velmi mne utvrdil v důležitosti celostního přístupu
k řešení bolestivých syndromů pohybového aparátu. Výsledek je tedy jednoznačně
zobecnitelný na širší populaci.
183
12.5 Diskuse nad diagnostickými protokoly
Globální hodnocení vlivu terapie popisuje dotazník SF-36, kterému jsou věnovány
kapitoly výše uvedené, kapitoly mého vlastního výzkumu. Dílčí práce výzkumníků mého
týmu zpracovávaly kvalitu života dle SF-36 dotazníku vždy jen v rámci své sledované
skupiny a jejich výsledky jsou uvedeny v dílčích kapitolách této práce. Krom tohoto
dotazníku SF-36, jejich důležitou náplní bylo sledovat účelnost vytvořených
diagnostických dotazníků. Tyto jsou tvořeny na základě teoretických podkladů
nastíněných v teoretických částech této práce. Každý z dotazníků tedy řešil odlišné
symptomy jak v anamnestickém, tak kineziologickém protokolu. Tato data proto nelze
zcela slučovat. Pravděpodobně by bylo možné hodnotit dotazníky /protokoly/ jako celky
a řešit jejich odpovídající výtěžnost vzhledem k diagnózám a dostatečně početně velkým
skupinám probandů. Tuto problematiku ne-slučitelnosti dat naznačuje tabulka 51.
Protokoly nebyly zcela sourodé ve významu zjišťovaných hodnot. Skupina řešící funkční
poruchy jater měla anamnestický protokol postavený na zjišťování intenzity bolesti
daného symptomu před a po terapeutické intervenci. Kineziologický protokol sledoval
četnost výskytu daného symptomu u skupiny experimentální a kontrolní. Výzkumná
skupina řešící funkční poruchy ledvin sledovala data anamnestického protokolu formou
počtu součtů patologických projevů u daných probandů a skupin, taktéž zpracovávala i
protokol kineziologický. Intenzitu bolestí sledovala tato výzkumnice formou samostatně
řešené analogové škály bolesti VAS 0-10. Třetí část výzkumu, zaměřená na GERD, byla
také s ostatními dvěmi studiemi sourodá pouze v dotazníkovém zpracování pomocí SF-
36. K zjištění anamnestických údajů byl využit dotazník HRQL. Kineziologický protokol
byl cíleně sestaven pro tuto studii a sledoval přítomnost dané patologie. Pokud by byl
dokončen výzkum této studie, hodnotil by rovněž četnost výskytu symptomů. V tabulce
50 uvádím přehled statistických metod, které byly v rámci dílčích výzkumných prací
použity. Z tabulky je patrná ne-sourodost jednotlivých proměnných.
184
Tab. 51 – Přehled statistického zpracování dílčích prací
V kapitole výsledků /11.5/ uvádím rozdíly anamnestických a kineziologických protokolů
v rámci jednotlivých dílčích výzkumných týmů. Data, jak je psáno, nejsou parametricky
porovnávána pro jejich obsahovou nekompatibilitu. Statisticky byla zpracována jen
v rámci svých „uzavřených skupin“. Ráda bych však v rámci této diskuse zmínila, že
pokud sledujeme trendy grafů uváděné v anamnestických a kineziologických protokolech
skupin zaměřené na játra i ledviny, nejde si nevšimnout, poklesu výskytu symptomů,
poklesu intenzity bolesti sledovaných symptomů, poklesu počtu pacientů trpících daným
symptomem apod. Tento trend nebyl prozatím dostatečně statisticky zpracováván a
domnívám se, že toto je vhodné téma pro další výzkum.
12.6 Konfrontace výsledků s již publikovanými studiemi
V kontextu provedených studií této habilitační práce došlo k potvrzení vyřčené hypotézy,
kdy se potvrdil statisticky významný efekt celostního přístupu na kvalitu zdraví pacientů.
Neyaz (Neyaz 2019) publikoval srovnávací studii, kde sledoval vliv cvičení Hatha yogy
s běžným konvenčním cvičením /nikoliv s fyzioterapií/. Šlo o šestitýdenní program
zaměřený na cca 70 probandů s chronickou bolestí zad. Náhodně byli probandi rozděleni
do dvou skupin /n=35/. Obě skupiny cvičily daný pohybový program /konvenční cvičení
a Hatha yogu/ zaměřený na chronické bolesti zad, vždy 1x týdně v délce 35 min. Tato
studie hodnotila efekt terapie pomocí dotazníků Defense and Veterans Pain Rating Scale
/DVPRS/ a dotazníku 24-point Roland Morris Disability Questionnaire /RDQ/.
Anamn.
protokol
Způsob
stat.
zprac.
Kinez.
protokol
Způsob
stat.
zprac.
VAS Způsob
stat.
zprac.
SF-36 Způsob
stat.
zprac.
Játra Intenzita
bolestí
t-test,
Cohen’s d
Četnost
symptomu
Grafické
porovnání
četností
Součást
anam.
protokolu
-
Standardizovaný
postup,
interaktivní
formulář,
9 dimenzí
t- test,
Cohen‘s
Ledviny Četnost
symptomů
Mann –
Whitney
U test
Četnost
symptomů
Mann –
Whitney
U test
Řešena
samostatně
Mann –
Whitney
U test
Mann –
Whitney
U test
GERD Dotazník
HRQL
Standardi
zovaný
postup
Četnost
symptomu
neproběhl Součást
do
HRQL
-
185
Výsledkem bylo zlepšení obou sledovaných skupin bez statistické významnosti jedné
nebo druhé. V naší studii jsem zaznamenala rovněž zlepšení obou skupin, ale
experimentální skupina vykazovala výrazně vyšší efektivitu terapie. Proč jsme došli
v naší studii k tomuto rozdílu, spatřuji především v důsledném a každodenním přístupu
k terapii, individuálním přístupu a inter-individuální modifikaci.
Terkurova studie (Tekur 2008) porovnávala vliv krátkodobého jógového cvičebního
programu s fyzickým cvičením zaměřeným na bolest v oblasti beder. Cca 80 probandů
bylo rozděleno do dvou skupin, experimentální skupina podstoupila intenzivní jógové
jednotýdenní cvičení včetně motivačních přednášek a krátkodobé úpravy životního stylu.
Kontrolní skupina podstoupila rovněž týdenní cvičební program zaměřený na bolesti
beder a změnu životního stylu. Obě skupiny byly hodnoceny dotazníkem Oswestry
Disability Index /ODI/ a rozsahy pohybu byly měřeny goniometrem. Výsledkem bylo
jednoznačné zlepšení v prospěch skupiny jógové. U této skupiny byla snížena disabilita
v oblasti chronické bolesti zad a došlo ke zvýšení rozsahů pohybů ve všech sledovaných
segmentech. Autoři uvádí tyto efekty za statisticky významné na hladině významnosti
p<0,001. Zde potvrzující aspekt jógového cvičení dokládá i náš poznatek ze zde
popisované studie. Dokonce obdobnou studii provedl i Sherman (Sherman 2005), který
také studoval rozdíl mezi aplikovanou jógou na pacienty s bolestí bederní páteře oproti
skupině pacientů léčených běžnou terapií. Sherman ve své studii rovněž využíval
dotazník SF-36. Ovšem nepodařilo se mu potvrdit statistickou významnost jógových
intervencí. Tuším, že důvodem byl poněkud neosobní přístup k terapii, která byla řešena
pouze skupinově nebo formou telefonických či obrazových návodů.
Časopis Gastroenterology v roce 2015 uveřejnil studii, kde byl také porovnáván efekt
jógových cvičení se standardní fyzioterapeutickou péčí u adolescentů s funkčním
onemocněním gastrointestinálního traktu. Zjišťována byly frekvence bolestí, intenzita
bolestí a kvalita života pomocí dotazníku Kidscreen-27. Studie proběhla na 16ti
probandech ve věku 8-18 let, jenž byli rozděleni do dvou skupin. Experimentální skupina
podstoupila standardní lékařskou péči, dietní režim, případně i farmakoterapii. Kontrolní
skupina podstoupila standardní lékařskou péči s jógou v podobě Hatha yogy a relaxačních
cvičení. Výsledkem bylo snížení frekvenčního skóre bolesti z 16 na 8, na rozdíl od
kontrolní skupiny, kde došlo k poklesu z 16 na 14. Výsledkem studie bylo, že standardně
aplikovaná léčba funkčních poruch gastrointestinálního traktu doplněná o jógovou
186
intervenci, vede ke snížení abdominální bolesti, snížení školní absence a hlavně zlepšení
kvality života (Korterink et al. 2015). Náš výzkum, ačkoli nesledoval adolescenty,
rezonuje i s touto studií a potvrzuje pozitivní vliv jógy a potažmo celého celostního
přístupu na funkční poruchy gastrointestinálního systému.
Funkční potíže jsou v současné době velmi rozšířené. Obzvláště potíže v oblasti žaludku.
Je řada studií, které dokládají obtížnost léčby těchto funkčních syndromů, jejich nízkou a
nespolehlivou efektivitu, jakoby byla stále hledána varianta úspěšné léčby. V roce 2014
byla v časopise Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine prezentována
metaanalýza na téma účinnosti „mindfulness-based therapy“, jakožto
psyschoterapeutická meditační a dechová technika, zaměřená na onemocnění
gastroinstestinálního traktu. Z databází Pubmed, Cochrane a EBSCO byly sumarizovány
kontrolované randomizované studie. Pomocí Cochrenova rizika zkreslení bylo
z celkového počtu 119 záznamů, zařazeno do metaanalýzy jen 7 studií. 6 z těchto studií
dokladují výrazný pozitivní a přetrvávající efekt po ukončení léčby (Aucoin et al. 2014).
Journal of Traditional Chinese Medicine prublikoval v roce 2012 metaanalýzu,
systematicky zhodnocující klinickou účinnost TČM při léčbě dyspepsie a syndromu
dysfunkce mezi játry a žaludkem. Vše porovnáváno oproti farmakoterapii. Do studie bylo
zahrnuto 13 randomizovaných kontrolovaných studií. 12 studií prokázalo klinicky
pozitivní účinek při léčbě pomocí TČM oproti farmakoterapii prokinetiky (Wang et al.
2012). Funkční poruchy gastrointestinálního traktu jsou v popředí i českých
fyzioterapeutických výzkumů. Například Dr.P.Bitnar, v časopise European Respiratory
Journal, publikoval vliv bránice na funkci jícnového svěrače. Zmiňuje fyzioterapeutické
intervence, které lze použít pro kýžený vliv na GERD. Ve studii sledoval 62 probandů, u
kterých prováděl různé testovací manévry. Bylo využito High Resolution Manometrie a
spirometrie. Bitnar potvrdil velmi pozitivní vliv fyzioterapie s respiračním přístupem na
patologické projevy GERD (Bitnar et al. 2018). Bitnarovo tvrzení, že kromě
fyzioterapeutických postupů je vhodné využít i postupy viscero-fasciální, bylo zkoumáno
myofasciálním uvolněním bránice s následnou obnovou bráničních vlastností. Byl
zkoumán vliv na symptomy, na kvalitu života a užívání léků u pacientů s GERD. Studie
vyjadřuje pozitivní vliv fyzioterapeutické intervence včetně viscero-fasciálního působení.
I další studie potvrzují, že změna dechového stereotypu a trénink inspiračních svalů mají
pozitivní vliv na GERD (Casale et al. 2016; de Miranda Chaves et al. 2012; Nobre e
Souza et al. 2013). Jsou také popisovány studie řešící vztah GERD s aplikovanou
187
akupunkturou a fytoterapií (Ho et al. 2016). Tato studie tvrdí, že i akupunktura a
fytoterapie je vzhledem ke GERD bezpečná a účinná forma alternativní léčby u pacientů
s GERD. Výsledky jsou porovnatelné s léčbou farmakologickou co do efektivity, a navíc
studie poukazuje na minimální zdravotní riziko, dlouhodobé účinky a výrazně nižší
nákladovost léčby. Osobně souhlasím s tvrzením, že pokud by celostní přístup byl běžnou
součástí fyzioterapie, bylo by vhodné sledovat fluktuanci chronicky docházejících
pacientů na fyzioterapii v kontextu celoroční nákladovosti na jejich léčbu. Předpokládám
snížení nákladů při respektování a dodržování celostních pravidel.
Je též popisována studie zjišťující vnitřní reliabilitu testu SF-36 a možnost využití tohoto
testu u různorodých populačních skupin. 3455 probandů bylo analyzováno, rozděleno do
24 skupin dle variability diagnóz, závažnosti onemocnění a sociodemografické
charakteristiky. Všechny skupiny byly testovány na „interní konzistenci“ – 97 % prošlo
a na „validitu položek“ – 92% prošlo. Koeficienty reliability byly zaznamenány
v rozmezích od 0,65 do 0,94 a medián 0,85.Touto studií se dokládá jeho legitimní
možnost pro využití testování rozlišných skupin probandů, např. pacientů s různými
diagnosami nebo různými sociodemografickými skupinami (McHorney et al. 1994).
Dotazník SF-36 byl dlouhodobě zpracováván i do české podoby. Za autory českého
překladu je pokládán MUDr. Zdeněk Sobotík, CSc. a doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D. Český
překlad dotazníku SF-36 byl oficiálně publikován například v publikaci „Testování
v rehabilitační praxi“ MUDr. Evou Vaňáskovou. K určení výsledného skóre dotazníku
SF-36 je využíván tzv. kalkulátor, interaktivní tabulka vytvořená v prostředí Microsoft
Excel (Sobotík 1998). Domnívám se, že tento formulář je díky své standardizované a
velmi široce pojaté formě, velmi vhodný a použitelný pro sledování kvality života i
v našich zeměpisných podmínkách.
12.7 Diskuse k teoretické části práce – přístup učitele jógy
Jelikož každý jedinec je přísně individuální, měl by i lektor jógy být přísně individuální
a dané cvičení přizpůsobit danému jedinci. Toto však předpokládá hlubokou znalost
kineziologických vztahů lidského organismu, znalost anatomických abnormalit
vyskytujících se v populaci, znalost patologických procesů a možnost ovlivnit je
pohybem. Jóga je pracovní nástroj terapeuta, je to kombinace technik, pozic a kombinací
aplikovatelných na zdravého i nemocného jedince. Ale to pouze za předpokladu hluboké
188
znalosti dané problematiky. Tato znalost vychází z dlouhodobého studia, nikoliv
z krátkodobých kurzů rekrutujících např. ekonomy nebo stavaře na rádoby fyzioterapeuty
a lektory. Z uvedených studií uváděných v kapitole 4.2 vyšlo najevo, že i když bylo
zaznamenáno jen minimum lektorů se zdravotnickým vzděláním, nebylo toto zárukou
kvality a naopak, našli se i lektoři, kteří nebyli svým původem zdravotníci, a přesto
dokázali lekce vést velmi efektivně. Je tedy otázkou, jaké vzdělání by lektor jógy měl mít,
aby lektor pracující s lidským zdravím byl zárukou kvality?
Tuto diskusi směřuji na téma, kdo by měl být lektorem jógy a do jaké míry lze jógu použít
jako nástroj pro korekci postury v rámci fyzioterapeutického procesu. Ráda bych zde
uvedla odstavec jedné z mých diplomantek, která k níže uvedenému názoru došla po
zpracování celé své diplomové práce zaměřené na pedagogiku jógových poloh:
(Vysoudilová 2017)
„Nejednou jsem byla na lekci svědkem, že každý cvičil trochu jinou nebo zcela jinou
pozici a lektor si toho nevšiml nebo je neopravil. V rámci ásany jde mnohdy o malé
detaily, které zcela změní pocit z pozice a její účinek, například mírné upravení pánve
nebo srovnaní strany trupu. Proto je pozornost lektora a kontrola klientů stěžejní. Bez této
dopomoci může každý cvičit doma sám podle knihy nebo podle videa na youtube a
výsledek bude stejný, protože bude chybět element toho, kdo vás s ásanou skutečně
seznámí, vysvětlí ji a provede vás v ní.“
Vzhledem k mým zkušenostem z praktické výuky jógy v rámci jak skupinových cvičení,
tak individuálních vedení při fyzioterapeutických řešení pacientů, tak ale i
z pedagogických zkušeností z cca třech různých „jógových“ škol, ve kterých mám tu čest
působit jako učitel, jsem dospěla k následujícímu názoru. Jóga je mocný terapeutický
nástroj, který lidem může pomoct, ale může i ublížit nebo neovlivnit. Pokud chceme
dosáhnout pozitivních výsledků, obdobně jako v této habilitační práci, je třeba podrobné
a hluboké znalosti lidského těla, jeho fyziologie, kineziologie a jógy samotné. Toto se
lektor – učitel učí celý život. Je to „učitelova cesta jógy“. Učitelem nemůže být někdo
s půlroční znalostí základních jógových a anatomických vztahů. Proč medicínsky a
tělovýchovně vzdělaní odborníci nechávají tuto důležitou složkou v rukách věcně
„neoprávněných“? Proč se hromadně neohradíme za vznik funkčně postavené legislativní
normy opravňující k lektorství jógy, ale taktéž i čínské medicíny? Cestou, která je
momentálně legální vzniká mnoho „rádoby“ učitelů a terapeutů, kterým jednoznačně
chybí hluboká vazba znalostí. Osobně propaguji názor, že jóga i čínská medicína patří do
189
rukou akademicky vzdělaných odborníků /v kontextu zdravotnického a tělovýchovného
vzdělání/.
12.8 Diskuse k teoretické části práce – aplikace tradiční čínské
medicíny
V ČR tedy nemáme tzv. terapeuta tradiční čínské medicíny ani specialistu tradiční čínské
medicíny, neb vzdělání v těchto oborech není možné získat. § 21e zákona 96/2004 Sb.
v pozdějším znění, hovoří o specialistovi, jehož náplní činnosti je vlastně práce
fyzioterapeuta, lékaře…. Náplní práce speciality TČM je preventivní, diagnostická,
léčebně rehabilitační nebo léčebné péče. Naskýtá se otázka: „Je náplní práce lékaře,
fyzioterapeuta také tradiční čínská medicína?“ Odpověď je záporná. Pro lékaře je v ČR
určen atestační kurz organizovaný IPVZ. Absolvent tohoto kurzu je oprávněn
akupunkturu provádět. Lékař je oprávněn provádět takové úkony diagnostiky a terapie,
na které má vzdělání ukončené absolvováním příslušné zkoušky a tím i uděleného
oprávnění k výkonu, vycházejíc ze zákona 95/2004 Sb. Fyzioterapeut se řídí zákonem
96/2004 Sb., /viz shora uvedený včetně úprav/. Dle tohoto zákona je fyzioterapeut
oprávněn provádět úkony v rámci prevence, diagnostiky a terapie spadající do léčebné
rehabilitace. Je oprávněn provádět úkony, na které byl vyškolen v rámci školského
systému v kontextu s výše uvedeným zákonem. V akreditovaných studijních oborech
/specializace ve zdravotnictví/ fyzioterapie univerzitních škol je akreditován dvou až
čtyřsemestrální kurz /předmět/ alternativních terapeutických metod, akupresury a čínské
medicíny, jógy a jiných východních technik. V rámci těchto studií se fyzioterapeut učí
poznávat a využívat a přidávat prvky „východních“ přístupů k terapeutickým prvkům
přístupů západních. Tedy se naskýtá otázka, smí fyzioterapeut využívat metodiky tradiční
čínské medicíny v rámci svého vzdělání? Nenacházím zde rozporu, který by
fyzioterapeutovi omezoval využití alternativních postupů s výjimkou porušování kožního
krytu. Fyzioterapeuté nejsou vzděláváni na aplikaci akupunktury, ale jsou připraveni
/měli by být/ aplikovat principy a techniky bez porušení kožního krytu. Toto je v souladu
s jejich akreditovaným vzděláním.
Fyzioterapeut pět let studuje souvislosti pohybového aparátu se všemi možnými systémy,
a to jak z pohledu „západního“ tak „východního“. Po pětiletém studiu není většina
fyzioterapeutů /vlastní pedagogická zkušenost/ schopna aplikovat poznatky východní
medicíny ani jógy na aktuální zdravotní omezení pacienta. Je nucen si dále doplnit
190
vzdělání v obou směrech. Tyto pak absolvuje v rámci postgraduálního celoživotního
vzdělávání. Nyní postavme vedle sebe lékaře s šestiletým vzděláním v oblasti západní
medicíny + postgraduální vzdělání IPVZ obor akupunktura, fyzioterapeuta s pětiletým
vzděláním + postgraduální vzdělání v oboru TČM nebo jóga a jedince s pouhým
„postgraduálním vzděláním v oboru TČM, akupunktura, jóga, jógová terapie, apod.
Mohou mít všichni stejnou pravomoc? Pakliže by pomyslný terapeut čínské medicíny
vystudoval pětiletý akreditovaný studijní program, získáváme dalšího věrohodného
odborníka. Tento studijní program však prozatím neexistuje. A tak se v běžné praxi
s odborníky vedle „rádoby odborníků“. Terapeutické techniky ovlivňující zdraví
populace by navždy měly zůstat v rukou zdravotníků, kteří jsou schopni vždy řádně
identifikovat hranici západní a východní medicíny, implementovat východní medicínu do
procesu zdraví v oblasti prevence a vždy správě skloubit obé k jednomu cíli, a to ke zdraví
klienta. Hovořím zde proti absolventům krátkodobých vzdělávacích kurzů jejichž
předchozí vzdělání není zdravotnické. Jsem názoru, že přístup k těmto kurzům /stejně tak
lektor těchto kurzů/ by vždy měl vycházet z řad zdravotníků /v případě jógy i
tělovýchovně vzdělaného odborníka/.
191
13. ZÁVĚR
Tato práce je jedním z mých životních děl. Není první a není, předpokládám, poslední.
Avšak co do významu je jedna z nejdůležitějších. Je odrazem mé dosavadní celoživotní
práce jakožto fyzioterapeuta i jako univerzitního odborného asistenta na katedře
fyzioterapie FTVS UK. Práce se studenty fyzioterapie je pro mě výzvou stejně jako
pacient s bolestivým syndromem. Bude-li fyzioterapeut úspěšný ve svém studiu, bude
úspěšný i jako terapeut. Slovo „úspěšný“ má v sobě skryté dimenze. Stejně jako kontrolní
skupina, která po terapii vykazuje o 13% vyšší kvalitu života. Tedy byla v terapii úspěšná.
Ale experimentální skupina zaznamenala po terapii zlepšení kvality života dle dotazníku
SF-36 o 23% vyšší než před terapií. Byla také „úspěšná“. Slovo „úspěšný“ tím skrývá
mnoho rozdílů. Fyzioterapie konvenčně pojatá je úspěšná. …a fyzioterapie konvenční,
doplněná o celostní přístup je ještě úspěšnější. Ovšem, abychom do fyzioterapie přiřadili
tuto vyšší hodnotu, je třeba uvést na pravou míru vzdělávání nejen v oblastech jógy a
čínské medicíny. Je třeba aby terapeutické nástroje zůstaly v rukou terapeutů nikoliv
„rádoby terapeutů“, kterých je v dnešní době více než je třeba. Nekvalifikovanost a
neodbornost činí z celostních přístupů přístupy nedůvěryhodné a snadno zpochybnitelné.
Tato práce je výzvou pro začlenění celostních přístupů do standardního vzdělávání
fyzioterapeutů na takové úrovni, aby jej fyzioterapeuté zvládli používat po ukončení
svého studia. Je výzvou pro zamezení šíření lektorských certifikátů mezi neodbornou
veřejnost a je podkladem pro další možné bádání.
192
14. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. ANDO, V. Klasická čínská medicína: základy teorie I. Hradec Králové: Svítání,
1995. ISBN 80-901-7880-4.
2. ANDO, V. Klasická čínská medicína: základy teorie. III. Hradec Králové: Svítání,
1997. ISBN 80-901788-6-3.
3. ARCIMOVIČOVÁ, J. Čínská medicína pod pokličkou. Praha: Beta, 2004. ISBN
80- 7306-125-2.
4. AUCOIN, M., M.-J. LALONDE-PARSI AND K. COOLEY. Mindfulness-Based
Therapies in the Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders: A MetaAnalysis.
Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine [online].
2014, vol. 2014, pp. 140724. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2014/140724>. ISSN 1741-427X.
5. BAI, Y., YUAN, L., SOH, K.S. Possible Aplications for Fascial Anatomy and
Fasciology in Traditional Chinese Medicine. Journal of Acupuncture and
Meridian Studies. 2010, vol. 2. ISSN 20052901.
6. BAREŠOVÁ, M. Abeceda akupunktury. Praha: Věra Dolejšová, 2015. ISBN 978-
80-260-8070-1.
7. BARRAL, F. Viscerální terapie. Olomouc: Stanislav Zapletal, 2006. ISBN ISBN
80239- 6721-5.
8. BAUER, J., KACHELE, H. „Psychosomatic medicine“ in Germany: Its position
between neurobiology and psychiatry. [online] 2010, no. 2020-10-10. Available
from Internet:<https://www.psychosom.cz/54-archiv/290-bauer-j-kachele-h-obor-
psychosomaticka-medicina-jeho-vztah-k-neurobiologii-a-k-psychiatrii#_ftnref5>.
ISSN 1214-6102
9. BEHAR, J. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders.
Gastroenterology [online]. 2006, vol. 130, [cited 2020-10-10] Available from
Internet:<https://www.gastrojournal.org/article/S0016>. ISSN 00165085.
10. BEISSNER, F., C. HENKE AND P. U. UNSCHULD. Forgotten features of head
zones and their relation to diagnostically relevant acupuncture points. Evid Based
Complement Alternat Med [online]. 2011, vol. 2011, [cited 2009-01-15], pp.
240653. Available from
Internet:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19141490>. ISSN 1741-4288
11. BELTRÁN MOLANO, M. L., L. B. PINILLA BONILLA, E. H. BELTRÁN
DUSSAN AND C. A. VÁSQUEZ LONDOÑO. Anatomo-Functional Correlation
between Head Zones and Acupuncture Channels and Points: A Comparative
Analysis from the Perspective of Neural Therapy. Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine [online]. 2014, vol. 2014, pp. 836392.
Available from Internet:<https://doi.org/10.1155/2014/836392>. ISSN 1741-
427X.
12. BILLMAN, G. E. Homeostasis: The Underappreciated and Far Too Often Ignored
Central Organizing Principle of Physiology. Front Physiology [online]. 2020, vol.
11, no. 200 [cited 2020-03-27], pp. 200. Available from
Internet:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32210840>. ISSN 1664-042X.
13. BITNAR, P. Viscerální rehabilitace. Praha: Axonite CZ, 2015. ISBN 978-80-
88046-03-5.
14. BITNAR, P. Diaphragm in the role of esophageal sphincter and possibilities of
treatment of esophageal reflux disease using physiotherapeutic procedures.
European Respiratory Journal [online]. 2018, [cited 2020-08-20]. ISSN 1399-
3003.
193
15. BITNAR, P., Š. HLAVA, J. ŠTOVÍČEK AND A. KOBESOVÁ. Diaphragm in
the role of esophageal sphincter and possibilities of treatment of esophageal reflux
disease using physiotherapeutic procedures. European Respiratory Journal
[online]. 2018, vol. 52, no. 62, pp. 2446.
16. BROWN, C. Jóga od A do Z: podrobný průvodce pozicemi a cviky. Praha:
Metafora, 2019. ISBN 80-7359-062-x.
17. CAI, D.-J., J. CHEN, Y. ZHUANG, M.-L. LIU, et al. Review and Comment on
the Relationship between Primo Vascular System and Meridians. Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine [online]. 2013, vol. 2013, pp. 279176.
Available from Internet:<https://doi.org/10.1155/2013/279176>. ISSN 1741-
427X.
18. CASALE, M., L. SABATINO, A. MOFFA, F. CAPUANO, et al. Breathing
training on lower esophageal sphincter as a complementary treatment of
gastroesophageal reflux disease (GERD): a systematic review. Eur Rev Med
Pharmacol Sci, 2016, 20(21), 4547-4552.
19. CASTELINJS, E. A. Quality of life after Nissen fundoplication in patients with
gastroesophageal reflux disease: Comparison between long- and short-term
follow-up. Journal of Minimal Access Surgery [online]. 2018, vol. 14/3, pp.
http://www.journalofmas.com/articles/2018/2014/2013/images/JMinAccessSurg_
2018_2014_2013_2213_214880_sm214887.pdf.
20. CRAMER, H., LAUCHE, R., LANGHORST, J., DOBOS, G. Is one yoga style
better than another? A systematic review of associations of yoga style and
conclusions in randomized yoga trials. Complementary Therapies in Medicine
[online]. 2016, no. 25 [cited 2020-08-10], pp. 178-187. ISSN 09652299.
21. ČESKO. Sbírka zákonů, fragment #f6071013 zákona č. 201/2017 Sb. 2017, [cited
2020-10-5]. Available from Internet:<https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2017-
201>.
22. ČIHÁK, R. Anatomie II. . edited by R. EDITION. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-
80-247-4788-0.
23. ČR. Sbírka zákonů ČR. Živnostesnký zákon [online]. 1991, [cited 2020-10-10.
Available from Internet:<http://zakony.centrum.cz/zivnostensky-zakon/>.
24. DE MIRANDA CHAVES, R. C., M. SUESADA, F. POLISEL, C. C. DE SÁ, et
al. Respiratory physiotherapy can increase lower esophageal sphincter pressure in
GERD patients. Respiratory medicine [online]. 2012, vol. 106, no. 12, pp. 1794-
1799. ISSN 0954-6111.
25. DEADMAN, P., AL- KHAPHAJI, M., BAKER, K. A manual of acupunture:
Journal of Chinese Medicicne Publications, 2007. ISBN 0951054651.
26. DIGIOVANNA, E. L., SCHIOWITZ, S. An Osteopathic approach to diagnosis
and treatment. Philadelphia: Lipincott, 1991. ISBN 03-975-1001-2.
27. DONG, J. The Relationship between Traditional Chinese Medicine and Modern
Medicine. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine [online].
2013, vol. 2013, [cited 2020-10-10], pp. 153148. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2013/153148>. ISSN 1741-427X.
28. DOSHER, P. T. Myofascial Meridians as Anatomical Evidence of Acupuncture
Channels. Medical Acupuncture [online]. 2009, vol. 21, no. 2, pp. 91-97.
Available from
Internet:<https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/acu.2009.0631>. ISSN
1933-6586
194
29. FREEDMAN, F. Jóga a Pilates pro každého: kompletní příručka pro cvičení jógy
a Pilátů na tonizaci a posílení těla: cvičení krok za krokem. Praha: Svojtka 2009.
ISBN 978-80-256-0154-9.
30. GABARA, M. Effect of hatha yoga exercises on spinal flexibility in young adults.
Biomedical Human Kinetics. 2016, vol. 8, pp. 113-116.
31. GANOG, W. Přehled lékařské fyziologie. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-7262-
311-7.
32. GIAMBERARDINO, M. A. Referred muscle pain/hyperalgesia and central
sensitisation. Journal Rehabilitation Medicine. 2003a, no. 41, pp. 85-88. ISSN
1650-1977.
33. GOH, Y. L., C. E. HO AND B. ZHAO. Acupuncture and Depth: Future Direction
for Acupuncture Research. Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine [online]. 2014, vol. 2014, pp. 871217. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2014/871217>. ISSN 1741-427X.
34. GOVINDARAJ, R., KAMMANI, S., VARAMBALLY S, GANGADHAR, B.N. .
Yoga and physical exercise – a review and comparison. International Review of
Psychiatry. 2016, vol. 3, no. 28, pp. 242-253. ISSN 0954-0261.
35. GRIM, M., DRUGA D., Základy anatomie 3.: trávicí, dýchací, močopohlavní a
endokrinní systém. 1.vyd., Praha: Galén, 2005. ISBN 80-726-2111-4.
36. HEAD, H. On disturbances of sensation with especial reference to the pain of
visceral disease 1. Brain [online]. 1983, vol. 16, no. 1-2, pp. 1-133. Available
from Internet:<https://doi.org/10.1093/brain/16.1-2.1>. ISSN 0006-8950.
37. HEIDER DE JAHNESEN, M. Čínská medicína: prevence a léčení stravou: čínské
učení o výživě. Olomouc: Fontána, 2009. ISBN 978-80-7336-535-6.
38. HLOUŠKOVÁ, P. Pedagogika jógy vzhledem ke zdraví populace se zaměřením
na rotační polohy a jejich přínos pro fyzioterapii. Diplomová práce, Praha: FTVS
UK, 2018. Vedoucí práce Jitka Malá.
39. HO, C. E., Y. L. GOH, X. X. ZHAO, C. Y. YU, et al. GERD: An Alternative
Perspective. Psychosomatics [online]. 2016, vol. 57, no. 2, pp. 142-151. Available
from
Internet:<http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033318215001644>.
ISSN 0033-3182.
40. HODGES, P. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when
respiratory demand increases. The Journal of Physiology. 2001. ISSN 1469-7793.
41. HUDÁK, R., KACHLÍK, D. Memorix anatomie. 4. Vyd. Praha: Triton, 2017.
ISBN 978-80-7553-420-0.
42. HYNKOVÁ, Z. Pedagogika jógy vzhledem ke zdraví populace se zaměřením na
obrácené polohy a jejich přínos pro fyzioterapii. Diplomová práce, Praha: FTVS
UK, 2018. Vedoucí práce Jitka Malá.
43. CHILA, A. Foundations of Osteopathic Medicine. 3.ed. Philadelphia: Lipinkott
Williams and Wilkins, 2010. ISBN 978-07-817-667-15.
44. CHO, W. C., M. S. LEE, L. LAO AND G. LITSCHER. Systematic Review and
Meta-Analysis in Chinese Medicine. Evidence-Based Complementary and
Alternative Medicine [online]. 2014, vol. 2014, pp. 859309. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2014/859309>. ISSN 1741-427X.
45. INBERG, D. E. Tensegrity and mechanotransduction. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 2008. ISSN 1360-8592.
46. IYENGAR, S. Light on yoga. New York: Schocken Books Inc, 1979. ISBN 0-
8052-1031-8.
195
47. IYENGAR, S. Yoga, the path to holistic health. New York: DK Publishing, 2008.
ISBN 81-7223-606-9.
48. IYENGAR, S. Výklad jógy: český překlad originálního titulu Light on yoga. Brno:
Černý, 2013. ISBN 978-80-905665-0-7.
49. JANDOVÁ, J. Vertebroviscerální vztahy: Doporučené postupy pro praktické
50. lékaře. 2001. ISSN Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA
MZ
51. ČR 5390-3.
52. JÄNIG, W. Neurobiology of visceral pain. Schmerz. 2014, vol. 28, no. 3, pp. 233-
251. ISSN 0932-433x.
53. JAROŠOVÁ, H. Bolesti zad - bolesti dolního úseku páteře (low back pain) - z
pohledu internisty. Postgraduální medicína, 2010, (12).
54. JENG, C.-M. E. A. Yoga and disc degenerative disease in cervical and lumbar
spine: an MR imaging-base control study. European Spine Journal. 2011, vol. 3,
no. 20, pp. 408-413.
55. JU-YI, W., ROBERTSON, J.D. Applied channel theroy in chinese medicine.
Seattle: Eastland press, 2008. ISBN 978-0-939616-62-6.
56. JUDITH, A. Jóga podle čaker. Praha: Alferia, 2018. ISBN 978-80-271-0793-3.
57. KAMINOFF, L., MATHEWS, A. Yoga anatomy. 2.ed. New York: Human
Kinetics, 2012. ISBN 978-1-4504- 0024-4.
58. KIMBERLY, W., STAINBERG, L, PETRONIS, J. Therapeutic application of
Iyengar yoga for healing chronic low back pain. International journal of yoga
therapy. 2003, no. 13.
59. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. ISBN
9788072626571.
60. KOROSSY, A. AND A. BLÁZOVICS. Ajurveda in modern medical science.
Orvosi Hetilap. 2016, vol. 157, no. 22, pp. 873-876. ISSN 0030-6002.
61. KORTERINK, J., L. OCKELOEN, M. HILBINK, M. A. BENNINGA, et al.
Yoga Therapy for Children With Abdominal Pain Related-Functional
Gastrointestinal Disorders. a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology
[online]. 2015, vol. 148, no. 4, pp. 586. Available from
Internet:<http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508515319831>.
ISSN 0016-5085.
62. KOZÁKOVÁ, K. Pedagogika jógových poloh vzhledem ke zdraví populace se
zaměřením na záklonové polohy a jejich přínos pro fyzioterapii. Diplomová práce,
Praha: FTVS UK, 2018. Vedoucí práce Jitka Malá.
63. KREJČÍK, V. Powerjóga. Praha: Euromedia Group, , 2003. ISBN 80- 249-0205-
2.
64. KREJČÍK, V. Powerjoga, nová cesta. Praha: Grada, 2013a. ISBN 978-80-247-
4757-6.
65. KREJČÍK, V. Zdravý život s powerjogou. Praha: Ikar, 2013b. ISBN 80-249-0531-
0.
66. LANGEVIN, H. M., YANDOW, J.A. Relationship of acupuncture points and
meridians to connective tissue planes. The anatomical record. 2002, vol. 6. ISSN
0003-276X.
67. LARSEN, C., WOLFF, CH., HAGER - FORSTENLECHNER, E. Medical Yoga:
Anatomisch richtig üben.Trias, 2012. ISBN 3830460945.
68. LAUNTERBACH, S., FILLINGIM, R. B. Pathophysiology of pain perception.
New York Kluwer Academic Plenum 2004. ISBN 03-064-8115-4.
196
69. LEE, M., R. LONGENECKER, S. LO AND P. CHIANG. Distinct
Neuroanatomical Structures of Acupoints Kidney 1 to Kidney 8: A Cadaveric
Study. Med Acupunct [online]. 2019, vol. 31, no. 1, pp. 19-28. Available from
Internet:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30805076>. ISSN 1933-6586
70. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací
technika, 2003. ISBN 80-86645-04-05.
71. LI, J., Q. WANG, H. LIANG, H. DONG, et al. Biophysical Characteristics of
Meridians and Acupoints: A Systematic Review. Evidence-Based Complementary
and Alternative Medicine [online]. 2012, vol. 2012, pp. 793841. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2012/793841>. ISSN 1741-427X.
72. LIANG, Z., X. HUANG, B. OH AND J. POON. Bioinformatics/Medical
Informatics in Traditional Medicine and Integrative Medicine. The Scientific
World Journal [online]. 2015, vol. 2015, pp. 460490. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2015/460490>. ISSN 2356-6140.
73. LONG, R. Anatomy for backends and twist. New York: Badha yoga Publication,
2010. ISBN 13: 978-1-60743-944-8.
74. LOTTRUP, C., S. S. OLESEN AND A. M. DREWES. The Pain System in
Oesophageal Disorders: Mechanisms, Clinical Characteristics, and Treatment.
Gastroenterology Research and Practice [online]. 2011, vol. 2011, pp. 910420.
Available from Internet:<https://doi.org/10.1155/2011/910420>. ISSN 1687-6121.
75. LUKÁŠ, K. Refluxní choroba diagnostika a léčba pro praxi. Praha: Triton, 1998.
ISBN 80-85875-65-9.
76. LUKÁŠ, K. Refluxní choroba jícnu. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0506-
6.
77. LYSEBETH, A. Jóga. Praha: Olympia, 1984. ISBN 27-014-84.
78. MACIOCA, G. Diagnosis in chinese medicine: A comprehensive guide. China:
Elseviere, 2004. ISBN 0 443 06448 2.
79. MACIOCA, G. The fundation of chinese medicine. China: Elsevier, 2006. ISBN
0-443-07489-5-40.
80. MAEHLE, G. Asthanga yoga. Practice and philosophy. New Delhi: New age
books, 2006. ISBN 978-81-7822-329-2.
81. MAEHLE, G. Asthanga vinyasa joga: podrobný průvodce základní sestavou.
Olomouc: Fontána, 2011. ISBN 978-80-7336-634-6.
82. MARQUARDT, H. Terapie reflexních zón na noze. Olomouc: Poznání, 2016.
ISBN 978-80-87419-54-0.
83. MAŘATKA, Z. Trávicí obtíže v lékařské praxi. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-
80-7262-472-0.
84. MATUŠKA, J. Astma Bronchiale a refluxní nemoc jícnu. Alergie - časopis pro
kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii. 2001. ISSN 1212-
3536.
85. MERTENS, P., S. BLOND, R. DAVID AND P. RIGOARD. Anatomy,
physiology and neurobiology of the nociception: a focus on low back pain (part
A). Neurochirurgie [online]. 2015, vol. 61, no. 1, pp. 22-34. Available from
Internet:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25441598>. ISSN 1773-0619
86. MCHORNEY, C. A., J. E. WARE, J. F. R. LU AND C. D. SHERBOURNE. The
MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): III. Tests of Data Quality,
Scaling Assumptions, and Reliability across Diverse Patient Groups. Medical
Care [online]. 1994, vol. 32, no. 1 1994], pp. 40-66. Available from
Internet:<http://www.jstor.org/stable/3766189>. ISSN 00257079.
197
87. MIKŠÍK, J. Učebnice ajurvédy. 2020, [cited 2020-10-30]. Available from
Internet:<http://www.ajurveda-brno.cz/ucebnice-ajurvedy/zaklady-ajurvedy>.
88. MIKULA, J. Strategie, taktika a diagnostika u torakálních segmentových
dysfunkcí a bolestí v oblasti hrudníku. Rehabilitácia [online]. 2002. Available
from Internet:<https://www.rehabilitacia.sk/archiv/cisla/2REH2002-m.pdf.>.
ISSN 0375-0922.
89. MYERS, T. W. Anatomy trains: myofascial meridians for manual and movement
therapists. New York: Elsevier 2009. ISBN 978-0-443-1028.
90. NEYAZ, O., SIMULA, L, NANDA S., WANDHWA A. Effectiveness of Hatha
Yoga Versus Conventional Therapeutic Exercises for Chronic Nonspecific LowBack
Pain. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. [online].
2019, vol. 25, pp. 938-945. Available from
Internet:<https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/acm.2019.0140>. ISSN ISSN
1075-5535.
91. NOBRE E SOUZA, M. A., M. J. V. LIMA, G. B. MARTINS, R. A. NOBRE, et
al. Inspiratory muscle training improves antireflux barrier in GERD patients.
American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology. 2013,
vol. 305, no. 11, pp. 862-G867. ISSN 0193-1857.
92. OGULOV, A. T. Manuální terapie vnitřních orgánů: Diagnostika a léčba.
Bratislava: Eko-konzult, 2000. ISBN 80-88809-81-9.
93. ORAVCOVÁ, L. Principy zdravého pohybu. Jóga a jógová terapie. Olomouc:
Poznání, 2016. ISBN 978-80-87419-59-5.
94. PÁNEK D., ČEMUSOVÁ., J., PAVLŮ, D. Diaphragmatická paréza a její
kineziologická konsekvence. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2011, vol. 18/1.
ISSN 1803-6597.
95. PAOLETTI, S. Fascie: anatomie, poruchy a ošetření. Olomouc: Poznání, 2009.
ISBN 978-80-86606-91-0.
96. PASTUCHA, D. Jaterní dietou nehubnete. Jde o odpočinek pro játra. In.
https://www.vitalia.cz/clanky/jaterni-dietou-nehubnete-jde-o-odpocinek-pro-jatra/,
2013.
97. PATWARDHAN, A. R., LLOYD, L. Decline in the Use of Medicalized Yoga
Between 2002 and 2012 While the Overall Yoga Use Increased in the United
States: Journal of evidence-based complementary & alternative medicine, 2017,
vol. 22, no. 4, pp. 567-572. ISSN 1741-427X.
98. PEDERSEN, K. V., A. M. DREWES, P. C. FRIMODT-MOLLER AND P. J.
OSTHER. Visceral pain originating from the upper urinary tract. Urol Res
[online]. 2010, vol. 38, no. 5, pp. 345-355. Available from
Internet:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20473661>. ISSN 1434-0879
99. RICHTER, P., HEBGEN, E. Spouštěcí body a funkční svalové řetězce v osteopatii
a manuální terapii. Praha: Pragma, 2011. ISBN 978-80-7349-261-8.
100. ROCHELLE, T. L., S. M. SHARDLOW AND S. H. NG. Using the Theory of
Planned Behaviour to Explain Use of Traditional Chinese Medicine among Hong
Kong Chinese in Britain. Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine [online]. 2015, vol. 2015, pp. 564648. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2015/564648>. ISSN 1741-427X.
101. ROKYTA, R. Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. Praha:
Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2.
102. RŮŽIČKA, R. Tradiční čínská medicína v denním životě. Olomouc: Poznání,
2007. ISBN 978-80-86606-59-0.
198
103. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou
vertebrogenních poruch. Praha: Maxdorf, 2016. ISBN 978-80-7345-474-6.
104. SATYANARAYAN, P., BENERJI, V.G., DULALA, R.K., MEKA, F.B.,
KUMMARI, N.R. Effect of yoga on heart rate, blood pressure and body mass
index. Journal of Dental and Medical science. 2013, vol. 8, no. 2, pp. 36-39.
ISSN 2279-0853.
105. SHERMAN, K., J., CHERKIN, D:C., ERRO, J., MIGLIORETTI, D.L., DEYO,
R.A. Comparing Yoga, Exercise, and a Self-Care Book for Chronic Low Back
Pain. Annals of Internal Medicine. 2005, vol. 143. ISSN 0003-4819.
106. SHI, X., D. ZHU, S. NICHOLAS, B. HONG, et al. Is Traditional Chinese
Medicine “Mainstream” in China? Trends in Traditional Chinese Medicine Health
Resources and Their Utilization in Traditional Chinese Medicine Hospitals from
2004 to 2016. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine [online].
2020, vol. 2020, pp. 9313491. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2020/9313491>. ISSN 1741-427X.
107. SINGH, M., SINGH B.D. An analysis of certain components of health related
fitness: an exploration through the practice of yoga. Biology of exercise. 2014,
vol. 10.2.
108. SKLEPNÍKOVÁ, P. Fyzioterapie pacientů s bolestmi beder viscerovertebrální
etiologie. Diplomová práce, Praha: FTVS UK, 2019. Vedoucí práce Jitka Malá.
109. SOBOTÍK, Z. Zkušenosti s použitím předběžné české verze amerického
dotazníku o zdraví /SF-36/. Zdravotnictví v České republice. [online]. 1998, vol.
1, no. 1-2, pp. 50-54. Available from
Internet:<https://www.researchgate.net/publication/328408317_PSYCHOMETRI
CKA_ANALYZA_CESKE_VERZE_DOTAZNIKU_ZDRAVI_A_SPOKOJENO
STI_SF-8_HEALTH_SURVEY>.
110. STAINER, V. Dějiny jógy. Praha: Mladá Fronta, 2011. ISBN 978- 80-204-2392-
4.
111. STANDRING, S. Gray’s anatomy:the anatomical basis of clinical practice.
Edinburg, New York: Elsevier, 2008. ISBN 978-0-443-06684-9
112. STECCO, C. Functional Atlas of the Human Fascial System. USA: Elsevier,
2015. ISBN 978-0-7020-4430-4.
113. STECCO, L. Fascial Maniupulation for musculosceletal pain. Padova, Italy:
Piccin, 2004. ISBN 88-229-1697-8.
114. STEPHENS, M. Vyučujeme jógu: nezbytné základy a techniky. Brno: CPress,
2014. ISBN 978-80-264-0190-2.
115. TEKUR, P., SINGPHOW, C., NAGEDRA, H.R., RAGHURAM, N. Effect of
Short-Term Intensive Yoga Program on Pain, Functional Disability and Spinal
Flexibility in Chronic Low Back Pain: A Randomized Control Study. The Journal
of Alternative and Complementary Medicine. [online]. 2008, vol. 14, [cited cit.
2019-12-09], pp. 637-644. ISSN 1075-5535.
116. THIE, J. F., THIE, M. Touch for health: the complete edition: a practical guide to
natural health with acupressure touch and massage. Camarillo: DeVorss
Publications, 2005. ISBN 0875168124.
117. TICHÝ, M. Dysfunkce kloubu. Praha: Miroslav Tichý, 2009a. ISBN 978- 80-254-
3963-0.
118. TICHÝ, M. Dysfunkce kloubu. VII: Řetězení a viscerovertebrální vztahy. Praha:
Miroslav Tichý, 2009b. ISBN 80-239-5523-3.
119. TODA, K., J. L. ZEREDO, S. UCHIDA AND V. NAPADOW. Traditional
Chinese Medicine and Autonomic Disorders. Evidence-Based Complementary
199
and Alternative Medicine [online]. 2015, vol. 2015, pp. 429181. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2015/429181>. ISSN 1741-427X.
120. TRAVELL, J., SIMONS, D. Myofascial pain and dysfunction I. USA: Williams
and Wilkins, 1983. ISBN 0-683-08363-5
121. TRAVELL, J. G., SIMONS, D.G. Myofascial pain and dysfunction:Trigger point
manual. USA: Williams and Wilkins, 1999. ISBN 978-0-683-08363-7.
122. TROJAN, S. Lékařská fyziologie. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0512-
123. TRUNEČKOVÁ, T. Vliv alternativních terapeutických postupů na
vertebroviscerální vztahy funkčních poruch jater a žlučníku. Diplomová práce,
Praha: FTVS UK, 2019. Vedoucí práce Jitka Malá.
124. UNIFY. Pacient s bolestmi dolní části zad. 2015, [cited 2020-08-14]. Available
from Internet:<http://www.unify-cr.cz/obrazky-soubory/4-1-7-rtf-0cca9.pdf?redir
125. UZIS. Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10. 2020, [cited 2020-09-05].
Available from
Internet:<https://www.uzis.cz/index.php?pg=aktuality&aid=8359>.
126. VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro
diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-
7254-837-9.
127. VYSOUDILOVÁ, V. Pedagogika předklonových jógových poloh ve vztahu ke
zdraví veřejnosti. Diplomová práce, Praha: FTVS UK, 2017. Vedoucí práce Jitka
Malá.
128. WALTHER, T., PIGLAS, J. Jóga pro fascie: protahování, uvolňování a vitalizace
pomocí jin-jógy a power jógy. Olomouc: Poznání, 2018. ISBN 978-80-87419-69-
4.
129. WANG, C., M. ZHU, W. XIA, W. JIANG, et al. Meta-analysis of Traditional
Chinese Medicine in treating functional dyspepsia of liver-stomach disharmony
syndrome. Journal of Traditional Chinese Medicine [online]. 2012, vol. 32, no. 4,
pp. 515-522. Available from
Internet:<http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0254627213600631>.
ISSN 0254-6272.
130. WANKE, O. Vliv postavení hypermobilních loketních kloubů na postavení ruky v
jógových pozicích. Bakalářská práce, Praha: 2.LF UK, 2019. Diplomová práce,
Praha: FTVS UK, 2017. Vedoucí práce Jitka Malá.Vedoucí práce Jitka Malá.
131. WARE, J. E., JR. AND C. D. SHERBOURNE. The MOS 36-item short-form
health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care
[online]. 1992, vol. 30, no. 6, pp. 473-483. Available from
Internet:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1593914>. ISSN 0025-7079
132. WILLIAMS, K., L. STEINBERG AND J. PETRONIS. Therapeutic application of
Iyengar yoga for healing chronic low back pain. International Journal of Yoga
Therapy. 2003, vol. 13, no. 1, pp. 55-67. ISSN 1531-2054.
133. WONG, W., C. L. K. LAM, V. T. WONG, Z. M. YANG, et al. Validation of the
Constitution in Chinese Medicine Questionnaire: Does the Traditional Chinese
Medicine Concept of Body Constitution Exist? Evidence-Based Complementary
and Alternative Medicine [online]. 2013, vol. 2013, pp. 481491. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2013/481491>. ISSN 1741-427X.
134. XIAO, J. Efficacy and Safety of Traditional Chinese Medicine on Nonerosive
Reflux Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. EvidenceBased
Complementary and Alternative Medicine. 2018. ISSN 1741-4288.
200
135. XU, Y., C. LIU, Y. LI, T. MINARI, et al. Joule's law for organic transistors
exploration: Case of contact resistance. Journal of Applied physics.2013, vol. 113,
no. 6, pp. 064507. ISSN 0021-8979.
136. YANG, C., Y.-K. DU, J.-B. WU, J. WANG, et al. Fascia and Primo Vascular
System. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine [online].
2015, vol. 2015, pp. 303769. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2015/303769>. ISSN 1741-427X.
137. YOSHIHARA, K. Effect of 12 weeks of yoga training on somatization,
psychological symptoms and stressed related biomarkers of healthy woman.
Biopsychological Medicine. 2014, vol. 1, no. 8.
138. YUAN, B. Holistic medicine: A new medical system based on body constitution
and functional status. J Traditional Chinese Medicine 2017, vol.4,no.1, pp.3-9
139. ZAHRÁDKOVÁ, T. Efekt posturálně - respirační fyzioterapeutické intervence
při léčbě gastroesofageálního refluxu. Diplomová práce, Praha: FTVS UK, 2020.
Vedoucí práce Jitka Malá.
140. ZEMÁNKOVÁ, M. Škola zad Marie Zemánkové In.
http://www.mariezemankova.cz/blog/vyhoret-nebo-vyhasnout-problematikamotivace-zamestnancu-a-pracovni-zateze/,
2016.
141. ZHANG, J., Y. LIU, X. HUANG, Y. CHEN, et al. Efficacy Comparison of
Different Acupuncture Treatments for Functional Dyspepsia: A Systematic
Review with Network Meta-Analysis. Evidence-Based Complementary and
Alternative Medicine [online]. 2020, vol. 2020, pp. 3872919. Available from
Internet:<https://doi.org/10.1155/2020/3872919>. ISSN 1741-427X.
142. ZWICK, D., DUNN,M. Integrating Iyengar yoga into rehabilitation. Nursing.
2007, no. 37. ISSN 0360-403.
15. PŘÍLOHY
202
PŘÍLOHA 1 - SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek 1 Adhomukhasvanásana 29
Obrázek 2 Parsvottanásana 29
Obrázek 3 Janushirshásana 29
Obrázek 4 Utkattásana 29
Obrázek 5 Parivrtta triconásana 31
Obrázek 6 Bharadvadžásana 31
Obrázek 7 Maričijásana 31
Obrázek 8 Ustrásana 32
Obrázek 9 Budžangásana 32
Obrázek 10 Urdhvamukhasvanásana 32
Obrázek 11 Širšásana 34
Obrázek 12 Sarvangásana 34
Obrázek 13 Prasaritta Padottanásana 34
Obrázek 14 Šlachosvalová dráha žlučníku 41
Obrázek 15 Šlachosvalová dráha jater 41
Obrázek 16 Šlachosvalová dráha plic 41
Obrázek 17 Šlachosvalová dráha tlustého střeva 42
Obrázek 18 Šlachosvalová dráha žaludku 42
Obrázek 19 Šlachosvalová dráha sleziny 42
Obrázek 20 Šlachosvalová dráha srdce 42
Obrázek 21 Šlachosvalová dráha tenkého střeva 42
Obrázek 22 Šlachosvalová dráha močového měchýře 42
Obrázek 23 Šlachosvalová dráha ledvin 42
Obrázek 24 Šlachosvalová dráha perikardu 42
Obrázek 25 Šlachosvalová dráha tří ohnišť 42
Obrázek 26 Headovy zóny 45
Obrázek 27 Chapmanovy anteriorní a posteriorní reflexní body 46
Obrázek 28 Meridiánová dráha žlučníku 49
Obrázek 29 Meridiánová dráha jater 49
Obrázek 30 Anatomické umístění ledvin, pohled zezadu 52
Obrázek 31 Změny polohy ledvin při dýchání ve vztahu ke skeletu 52
Obrázek 32 Schéma vedení viscerální bolesti 53
Obrázek 33 Schéma lumbální fascie a retroperitoneálního prostoru 55
Obrázek 34 Grafické znázornění myofasciální linie a meridiánu ledvin 57
Obrázek 35 Grafické znázornění korelace mezi Myersovou
povrchovou zadní linií a meridiánem močového měchýře 58
Obrázek 36 1. typ – syndrom otevřených nůžek 62
Obrázek 37 2. typ – syndrom přesýpacích hodin 62
Obrázek 38 Grafická korelace přední povrchové myofasciální linie
a meridiánu žaludku 63
Obrázek 39 Meridián žaludku 66
Obrázek 40 Meridián sleziny, slinivky 66
Obrázek 41 Příklad práce se skupinou probandů 79
Obrázek 42 Ergonomická pracovní pozice 92
Obrázek 43 Vadžrásana 92
Obrázek 44 Opora nohou v pozici tadásana 94
Obrázek 45 Rotační automobilizace kyčelního kloubu 95
Obrázek 46 Rotační automobilizace kyčelního kloubu 95
203
Obrázek 47 Rotační automobilizace kyčelního kloubu 95
Obrázek 48 Pozice medvěda 96
Obrázek 49 Adhomukhasvanásana 96
Obrázek 50 Parighásana 97
Obrázek 51 Vrkšásana 98
Obrázek 52 Marychyásana, postupné provedení 99
Obrázek 53 Marychyásana, postupné provedení 99
Obrázek 54 Marychyásana, postupné provedení 99
Obrázek 55 Bhúdžangásana 100
Obrázek 56 Urdhvamukhašvánásana 100
Obrázek 57 Kapotásana fáze 1. 101
Obrázek 58 Kapotásana fáze 2. 101
Obrázek 59 Balásána 102
Obrázek 60 Pránájáma – Brahma mudra 105
Obrázek 61 Badhakonásána 106
Obrázek 62 Badhakonásána 106
Obrázek 63 Mahá Mudrá 107
Obrázek 64 Mahá Mudrá 107
Obrázek 65 Paschimottánásana 109
Obrázek 66 KI 1 yong guan 109
Obrázek 67 Adhomukhasvanásana 109
Obrázek 68 Adhomukhasvanásana 109
Obrázek 69 Andžanejásana 110
Obrázek 70 Virabhadrasana 111
Obrázek 71 Viparitavirabhadrasana 111
Obrázek 72 Utthita trikonásana 113
Obrázek 73 Utthita paršavakónásána 113
Obrázek 74 Utthita paršavakónásána 113
Obrázek 75 Dhanurásana 114
Obrázek 76 Bhugandžásána 114
Obrázek 77 Salamba bhugandžásána 114
Obrázek 78 Setubandha sarvangásnana 115
Obrázek 79 Ánanda balásana 115
Obrázek 80 Nádí Śodhana Pránájáma 116
Obrázek 81 Vírásana 120
Obrázek 82 Vadžrásána 120
Obrázek 83 Svastikásána 120
Obrázek 84 Tadásana, detail nohou 121
Obrázek 85 Urdhva Tadásana 122
Obrázek 86 Utakatásana 123
Obrázek 87 Virabhadrasana II 124
Obrázek 88 Utthita paršvakóná 124
Obrázek 89 Mardžariasana 125
Obrázek 90 Adhomukhasvanásana 126
Obrázek 91 Adhomukhasvanásana 126
Obrázek 92 Balásana 127
Obrázek 93 Suptapadagusthásana I 128
Obrázek 94 Suptapadagusthásana II 128
Obrázek 95 Suptapadagusthásana III, fáze 1 129
Obrázek 96 Suptapadagusthásana III, fáze 2 129
204
Obrázek 97 Janushirshásana, fáze 1 130
Obrázek 98 Janushirshásana, fáze 2 130
Obrázek 99 Marychiasana, fáze 2 131
Obrázek 100 Marychiasana, fáze 3 131
Obrázek 101 Viparita karani 132
Obrázek 102 Šávásana 133
205
PŘÍLOHA 2 - SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 Příklad zpracovávání sběru sledovaných dat 30
Tabulka 2 Anamnestický protokol pro identifikaci
pacientů s dysfunkcemi jater a žlučníku 71
Tabulka 3 Diagnostický protokol pro identifikaci pacientů
s dysfunkcemi jater a žlučníku 72
Tabulka 4 Anamnestický protokol pro identifikaci pacientů
s dysfunkcemi ledvin a močového měchýře 73
Tabulka 5 Diagnostický protokol pro identifikaci pacientů
s dysfunkcemi ledvin a močového měchýře 74
Tabulka 6 Anamnestický protokol pro identifikaci pacientů
s dysfunkcemi GERD 75
Tabulka 7 Diagnostický protokol pro identifikaci pacientů
s dysfunkcemi jícnu, žaludku, GERD 77
Tabulka 8 Dotazník SF-36 84
Tabulka 9 Vstupní anamnestický protokol, Experimentální skupina 134
Tabulka 10 Výstupní anamnestický protokol, Experimentální skupina 134
Tabulka 11 Párový t-test pro anamnestický protokol - Experimentální
skupina 134
Tabulka 12 Výsledek vstupního anamnestického protokolu, Kontrolní
skupina 135
Tabulka 13 Výsledek výstupního anamnestického protokolu, Kontrolní
skupina 135
Tabulka 14 Párový t-test pro anamnestický protokol –
Kontrolní skupina 135
Tabulka 15 Cohen’s d pro první část vyšetřovacího protokolu 136
Tabulka 16 Kineziologický protokol, vstupní i výstupní data
u skupiny experimentální 137
Tabulka 17 Kineziologický protokol, vstupní i výstupní data
u skupiny kontrolní 138
Tabulka 18 Vstupní vyšetření SF-36 experimentální skupiny 140
Tabulka 19 Výstupní vyšetření SF-36 experimentální skupiny 140
Tabulka 20 Párový t-test z vyšetření SF-36 experimentální skupin 140
Tabulka 21 Vstupní vyšetření SF-36 kontrolní skupiny 140
Tabulka 22 Výstupní vyšetření SF-36 kontrolní skupiny 140
Tabulka 23 Párový t-test z vyšetření SF-36 kontrolní skupiny 141
Tabulka 24 Cohen’s d/ SF-36 142
Tabulka 25 Výsledky U testu pro kineziologický,
anamnestický protokol 148
Tabulka 26 Výsledky VAS u experimentální skupiny /1-6 proband/ 149
Tabulka 27 Výsledky VAS u kontrolní skupiny /7-12 proband/ 149
Tabulka 28 Vstupní data SF-36 experimentální skupiny 149
Tabulka 29 Výstupní data SF-36 experimentální skupiny 149
Tabulka 30 Vstupní vyšetření SF-36 kontrolní skupiny 150
Tabulka 31 Výstupní vyšetření SF-36 kontrolní skupiny 150
Tabulka 32 Tabulky rozdílů mezi vstupními a výstupními hodnotami
dotazníku SF-36, /probandi 1-6/ experimentální, 150
206
Tabulka 33 Tabulky rozdílů mezi vstupními a výstupními hodnotami
dotazníku SF-36, /probandi 7-12/ skupina kontrolní. 150
Tabulka 34 Součty bodových hodnot všech oblastí každého
pacienta ze skupiny experimentální /probandi 1-6/ 151
Tabulka 35 Součty bodových hodnot všech oblastí každého
pacienta ze skupiny kontrolní /probandi 7-12/ 151
Tabulka 36 Celkové hodnoty dotazníku SF-36 pro obě skupiny 151
Tabulka 37 Analýza celkových rozdílů SF-36 dle
Mann-Whitney U test 156
Tabulka 38 Výsledky analýzy jednotlivých oblastí celkových
rozdílů SF-36 dle Mann-Whitney U test
v porovnání s tabulkovými hodnotami 152
Tabulka 39 Vstupní hodnoty dotazníku GERD-HRQL u obou skupin 155
Tabulka 40 Výstupní hodnoty dotazníku GERD-HRQL u obou skupin 155
Tabulka 41 Percentuální rozdílová tabulka vstupních a výstupních
hodnot dotazníku GERD-HRQL u obou skupin 156
Tabulka 42 Vstupní hodnoty dotazníku SF-36 u obou skupin 156
Tabulka 43 Výstupní hodnoty dotazníku SF-36 u obou skupin 156
Tabulka 44 Průměrné vstupní a výstupní hodnoty
dotazníku SF-36 u obou skupin 157
Tabulka 45 Celkové skóre obou dotazníků hodnoty u obou skupin 157
Tabulka 46 Analýza SF36, přínos terapeutického vlivu 163
Tabulka 47 Analýza SF36, tabulka průměrných
vstupních a výstupních dat 164
Tabulka 48 Analýza SF36, tabulka dílčích
průměrných vstupních a výstupních dat 165
Tabulka 49 Statistická analýza hodnot dotazníku SF-36 166
Tabulka 50 Tabulka četností výskytu patologických projevů
experimentální i kontrolní skupiny pacientů
s poruchami funkce ledvin 177
Tabulka 51 Přehled statistického zpracování dílčích prací 184
207
PŘÍLOHA 3 - SEZNAM GRAFŮ
Graf 1 Analogové vyjádření počtu lektorů, kteří učinili dotaz
na aktuální zdravotní stav 31
Graf 2 Analogové vyjádření počtu lektorů
se zdravotnickým vzděláním 31
Graf 3 Analogové vyjádření počtu lektorů, kteří byli schopni
uvést své „jógové vzdělání“ 31
Graf 4 Analogové vyjádření počtu lektorů, kteří učinili
dotaz na aktuální zdravotní stav 32
Graf 5 Analogové vyjádření počtu lektorů
se zdravotnickým vzděláním 32
Graf 6 Analogové vyjádření počtu lektorů provádějících
manuální korekci během cvičení 32
Graf 7 Analogové vyjádření počtu lektorů, kteří učinili
dotaz na aktuální zdravotní stav 33
Graf 8 Analogové vyjádření počtu lektorů zohledňujících
pokročilost ve cvičení jógy 33
Graf 9 Analogové vyjádření počtu lektorů využívající pomůcky 33
Graf 10 Sledované výzkumné parametry 34
Graf 11 Porovnání průměrných výstupních hodnot intenzity
symptomů u obou sledovaných skupin 136
Graf 12 Porovnání vstupních a výstupních dat kineziologického
protokolu experimentální skupiny 139
Graf 13 Porovnání vstupních a výstupních dat kineziologického
skupiny kontrolní 139
Graf 14 Porovnání dosažených vstupních a výstupních
procentuálních hodnot jednotlivých složek testu
SF-36 u skupiny experimentální 141
Graf 15 Porovnání dosažených vstupních a výstupních
procentuálních hodnot jednotlivých složek testu
SF-36 u kontrolní 141
Graf 16 Porovnání dosažených výstupních procentuálních hodnot
jednotlivých složek testu SF-36 u skupiny
experimentální /první/ a skupiny kontrolní /druhé/. 142
Graf 17 Vstupní a výstupní anamnestický protokol
experimentální skupiny 144
Graf 18 Vstupní a výstupní anamnestický protokol
kontrolní skupiny 145
Graf 19 Vstupní a výstupní vyšetření kineziologického
protokolu experimentální skupiny 146
Graf 20 Vstupní a výstupní vyšetření kineziologického
protokolu kontrolní skupiny 146
Graf 21 Rozdíly vstupních a výstupních hodnot obou částí
vyšetřovacích protokolů obou skupin,
včetně součtu obou částí protokolů 147
Graf 22 Grafické znázornění sečtených bodových hodnot 151
Graf 23 Výsledky dotazníku GERD-HRQL 158
Graf 24 Výsledky dotazníku SF-36 159
Graf 25 Celkové hodnocení efektivity terapie 160
208
Graf 26 Grafické znázornění vlivu terapie bez ohledu na skupiny 163
Graf 27 Grafické procentuální vyjádření vlivu terapie bez ohledu
na skupiny 168
Graf 28 Vstupní a výstupní procentuální hodnoty u všech skupin 169
Graf 29 Terapeutický přínos ve skupině experiementální 170
Graf 30 Terapeutický přínosu parametru “Vše” u dílčích skupin 171
Graf 31 Terapeutický přínosu parametru “OZEP” u dílčích skupin 171
Graf 32 Terapeutický přínosu parametru “OFA” u dílčích skupin 171
Graf 33 Terapeutický přínosu parametru “TB” u dílčích skupin 171
Graf 34 T-test vázaný na tabulku 49 173
Graf 35 Statistická významnost “p” 173
Graf 36 Srovnání průměrných hodnot intenzity obtíží vstupního
a výstupního vyšetření experimentální skupiny pacientů 174
Graf 37 Srovnání průměrných hodnot intenzity obtíží vstupního
a výstupního vyšetření u kontrolní skupiny pacientů 174
Graf 38 Porovnání vstupních a výstupních dat kineziologického
protokolu, experimentální skupina 175
Graf 39 Porovnání vstupních a výstupních dat kineziologického
protokolu, kontrolní skupina 175
Graf 40 Vstupní a výstupní anamnestický protokol
experimentální skupiny pacientů s funkčními
poruchami ledvin a močového měchýře 176
Graf 41 Vstupní a výstupní anamnestický protokol kontrolní
skupiny pacientů s funkčními poruchami ledvin a
močového měchýře 176
Graf 42 Vstupní a výstupní kineziologický protokol
experimentální skupiny pacientů s funkčními
poruchami ledvin a močového měchýře 176
Graf 43 Vstupní a výstupní kineziologický protokol
kontrolní skupiny pacientů s funkčními poruchami
ledvin a močového měchýře 176
209
PŘÍLOHA 4 – NATIVNÍ DATA DOTAZNÍKU SF-36
210
Pro Skupina Pod Vs/Vy FA OFA OZEP VIT CPZ SA TB CVZ ZZ prům
1 GERD EX vstup 90 0 66,7 40 80 100 67,5 25 50 57,7
2 GERD EX vstup 90 50 66,7 40 72 75 57,5 65 50 62,9
3 GERD EX vstup 50 25 0 40 44 50 22,5 45 0 30,7
4 GERD EX vstup 90 75 33,3 55 76 87,5 45 45 50 61,9
5 GERD EX vstup 85 100 100 55 76 75 45 65 50 72,3
6 GERD EX vstup 85 50 66,7 45 80 62,5 67,5 50 50 61,9
7 GERD EX vstup 80 100 33,3 15 20 25 80 55 75 53,7
8 GERD EX vstup 85 25 33,3 55 68 75 32,5 45 50 52,1
9 GERD KO vstup 65 50 100 35 76 50 45 35 50 56,2
10 GERD KO vstup 75 100 100 55 76 62,5 67,5 60 50 71,8
11 GERD KO vstup 85 50 100 45 80 62,5 67,5 50 50 69,3
12 GERD KO vstup 85 100 100 55 76 62,5 80 70 50 75,4
13 GERD KO vstup 60 100 100 70 64 62,5 77,5 55 50 71,0
14 GERD KO vstup 90 75 100 70 96 100 80 70 50 81,2
15 GERD KO vstup 100 100 100 55 76 62,5 80 75 50 77,6
16 GERD KO vstup 95 75 100 70 84 100 80 90 50 82,7
17 JATRA EX vstup 100 75 0 30 56 63 58 55 50 54,1
18 JATRA EX vstup 75 50 100 25 60 88 70 50 50 63,1
19 JATRA EX vstup 80 0 33 60 48 88 68 65 25 51,8
20 JATRA EX vstup 75 75 67 30 52 63 35 50 50 55,2
21 JATRA EX vstup 75 50 100 40 64 63 45 40 50 58,5
22 JATRA EX vstup 95 75 67 35 72 88 45 75 25 64,1
23 JATRA EX vstup 100 50 67 45 40 50 90 90 75 67,4
24 JATRA EX vstup 100 100 100 40 64 50 90 70 50 73,7
25 JATRA EX vstup 85 75 100 70 84 88 45 80 75 78
26 JATRA EX vstup 90 50 0 70 92 100 78 75 75 70
27 JATRA KO vstup 100 100 100 55 80 75 68 80 50 78,6
28 JATRA KO vstup 90 100 100 55 44 63 45 75 50 69,1
29 JATRA KO vstup 70 50 33 60 60 75 55 80 25 56,4
30 JATRA KO vstup 70 25 33 50 60 75 55 55 50 52,5
31 JATRA KO vstup 85 50 67 40 60 50 68 55 50 58,3
32 JATRA KO vstup 55 0 33 25 48 25 13 30 0 25,4
33 JATRA KO vstup 80 25 100 55 48 88 45 60 50 61,2
34 JATRA KO vstup 85 0 67 30 60 63 45 75 50 52,7
35 JATRA KO vstup 95 100 67 60 68 88 68 90 50 76,2
36 JATRA KO vstup 80 75 33 40 60 63 45 50 75 57,8
37 LEDVI EX vstup 75 100 100 35 52 63 70 65 50 67,7
38 LEDVI EX vstup 55 25 33 5 24 25 33 55 25 31,1
39 LEDVI EX vstup 90 75 33 15 68 100 90 75 50 66,2
40 LEDVI EX vstup 95 20 0 30 36 50 55 75 25 42,8
41 LEDVI EX vstup 85 75 0 40 60 75 55 40 50 53,3
42 LEDVI EX vstup 60 50 33 40 88 88 45 60 50 57,1
43 LEDVI KO vstup 70 0 67 50 68 38 23 80 25 46,7
211
44 LEDVI KO vstup 90 25 100 40 72 63 45 35 25 55
45 LEDVI KO vstup 85 75 67 55 84 88 78 75 50 73
46 LEDVI KO vstup 85 50 100 50 72 100 65 70 50 71,3
47 LEDVI KO vstup 30 25 0 40 52 38 23 20 0 25,3
48 LEDVI KO vstup 90 100 100 45 72 75 45 75 25 69,6
1 GERD EX výstup 95 100 100 70 92 100 90 45 75 85,2
2 GERD EX výstup 100 100 66,7 70 72 87,5 80 85 50 79
3 GERD EX výstup 85 100 66,7 60 80 87,5 90 65 75 78,8
4 GERD EX výstup 95 100 100 80 80 100 90 60 50 83,9
5 GERD EX výstup 95 100 100 80 84 87,5 100 85 75 89,6
6 GERD EX výstup 95 100 100 80 92 100 90 70 50 86,3
7 GERD EX výstup 95 100 66,7 65 56 75 90 70 75 77
8 GERD EX výstup 90 75 100 75 60 75 77,5 50 50 72,5
9 GERD KO výstup 75 100 100 55 76 62,5 67,5 50 50 70,7
10 GERD KO výstup 90 100 100 75 84 87,5 77,5 60 50 80,4
11 GERD KO výstup 90 75 100 65 88 87,5 77,5 45 50 75,3
12 GERD KO výstup 90 100 100 70 80 75 90 70 50 80,6
13 GERD KO výstup 75 100 100 80 76 87,5 77,5 65 75 81,8
14 GERD KO výstup 95 100 100 80 96 100 90 80 50 87,9
15 GERD KO výstup 100 100 100 70 76 75 90 75 75 84,6
16 GERD KO výstup 95 100 100 75 92 87,5 77,5 90 50 85,2
1 JATRA EX výstup 100 50 33 40 72 100 78 85 50 67,5
2 JATRA EX výstup 95 75 100 80 80 100 80 65 50 80,5
3 JATRA EX výstup 100 100 100 75 84 100 90 85 75 89,8
4 JATRA EX výstup 90 100 100 70 84 100 100 70 75 87,6
5 JATRA EX výstup 90 100 100 65 80 100 90 65 25 79,4
6 JATRA EX výstup 100 50 100 35 76 75 78 75 50 71
7 JATRA EX výstup 100 100 100 55 80 75 100 90 100 88,8
8 JATRA EX výstup 100 100 100 65 76 75 90 85 50 82,3
9 JATRA EX výstup 100 75 100 90 100 100 78 90 100 92,5
10 JATRA EX výstup 90 75 67 60 84 75 68 80 75 74,8
11 JATRA KO výstup 95 100 100 70 80 88 55 85 50 80,3
12 JATRA KO výstup 90 100 100 65 76 88 58 80 50 78,5
13 JATRA KO výstup 90 100 100 95 92 100 78 85 100 93,3
14 JATRA KO výstup 80 75 100 35 44 88 78 90 50 71,1
15 JATRA KO výstup 95 100 100 50 60 50 68 50 50 69,2
16 JATRA KO výstup 60 0 33 40 56 25 35 45 25 35,4
17 JATRA KO výstup 90 50 100 55 48 88 55 70 50 67,3
18 JATRA KO výstup 100 100 33 25 60 100 68 75 50 67,8
212
19 JATRA KO výstup 90 100 100 60 72 88 78 85 75 83,1
20 JATRA KO výstup 90 100 67 45 60 75 58 60 75 70
37 LEDVI EX výstup 95 100 100 75 88 100 90 80 75 89,2
38 LEDVI EX výstup 90 100 67 65 76 75 90 80 75 79,7
39 LEDVI EX výstup 100 100 100 60 80 100 100 90 75 89,4
40 LEDVI EX výstup 100 75 100 50 80 88 100 85 75 83,6
41 LEDVI EX výstup 95 100 100 65 80 100 90 85 75 87,7
42 LEDVI EX výstup 80 100 67 60 88 88 68 65 75 76,7
43 LEDVI KO výstup 95 50 67 55 76 63 55 85 50 66,2
44 LEDVI KO výstup 95 50 100 60 76 75 78 50 50 70,4
45 LEDVI KO výstup 95 75 67 55 84 88 78 75 50 74,1
46 LEDVI KO výstup 95 75 100 50 76 100 68 85 50 77,6
47 LEDVI KO výstup 70 50 0 50 64 50 55 35 50 47,1
48 LEDVI KO výstup 90 100 100 55 80 75 68 80 50 77,5