Objednávka číslo:

Žádám o úhradu do zahraničí -  bankovním převodem

                                                -  platbou šekem

                                                                                    šek odešle
banka

                                                                                    šek odešle HS


Údaje o dodavateli

Název, na který je účet veden:



 Adresa pro zaslání šeku /  Adresa majitele účtu (ulice, město, stát):







DIČ (VAT Number) dodavatele: (nutné!)




Údaje o bance

Název banky:

Adresa banky:



Číslo účtu:

IBAN (pro státy, které jsou v EU):

SWIFT CODE (elektronické vyhledání názvu banky, města, státu):

Částka a měna:

Údaje k upřesnění platby:


Číslo zakázky:

Potřebné doklady přikládám.


Datum:


       Příkazce operace:                 Správce rozpočtu:                    Hlavní účetní:


                    Jméno
Jméno                                          Jméno

  ……….........................……      ……........…………………………
...................................

                    Podpis
Podpis                                          Podpis