Žádost o dlouhodobé ošetřovné (§ 109 odst. 6 zákona č. 187/2006 Sb.)


Jméno a příjmení:

Datum narození:

Pracoviště:



Žádám o uvolnění z práce k poskytování dlouhodobé péče na dobu od                    do
       .



V Brně, dne



…………………….………………….


        podpis zaměstnance




Vyjádření vedoucí/ho pracoviště:


☐ souhlasím       ☐ nesouhlasím


Pokud nesouhlasíte, uveďte důvod: …………………………………………………………………………





…………………….………………….


podpis vedoucí/ho pracoviště




Vyjádření tajemníka/děkana:


☐ souhlasím       ☐ nesouhlasím


Pokud nesouhlasím, uveďte důvod: …………………………………………………………………………




…………………….………………….


    podpis tajemníka/děkana




Nejpozději v den zahájení čerpání dlouhodobého ošetřovného je zaměstnanec k této žádosti povinen
doložit Rozhodnutí o potřebě dlouhodobého ošetřovného od ošetřujícího lékaře nemocného a Žádost o
dlouhodobé ošetřovné z České správy sociálního zabezpečení.