Ekonomika zdravotnického zařízení Hospodaření konkrétní instituce nezáleží jenom na čistě ekonomických faktorech úspěšnosti, ale i na: - právní formě podnikání - vnějším okolí a míře regulace (zvyšování autonomie nebo regulací, někdy si jedno vynucuje druhé) Náklady Obecné členění: * Podle času vzniku -- pořizovací, provozní, investiční * Podle druhu (kalkulační, účetní hledisko) -- materiálové, mzdové, finanční, odpisy, výrobní režie, správní režie... * Podle účelu -- přímé, nepřímé * Podle vztahu k objemu produkce -- fixní, variabilní Struktura nákladů není u všech druhů zařízení stejná, záleží na druhu poskytované péče a velikosti zařízení (viz tabulka). Např.: - mzdové náklady -- nejvyšší podíl LDN, OLÚ, SZS x nejnižší lázeňské léčebny, nemocnice, ambulantní péče - SZM -- nejvíc nemocnice x SZS, lázeňské léčebny - Léčiva -- nejvíc nemocnice a ambulantní x SZS Problematické okruhy * Mzdy lékařů -- patří k fixním nebo variabilním nákladům? ((ne)závislost na objemu výkonů, připravenost k výkonu) * Náklady na léky -- nové léky za vyšší cenu, nebo jenom neefektivní preskribce? * Jak rozpočítat režijní náklady na jednotlivé výkony? Náklady nemocnic (2003) * Léčiva -- 8% * Spotřebovaný zdravotnický materiál -- 13,9% * Krev -- 1,7% * Potraviny -- 1,3% * Energie -- 3,2% * Služby -- 7,9% * Osobní náklady -- 45,3% * Odpisy -- 5,9% * Ostatní -- 13% Kromě energií a odpisů všechny položky vykazují růstovou tendenci Jinou strukturu nákladů vykazují i zařízení v členění podle druhu vlastnictví. Náklady nemocnic (2) * Nejvyšší podíl na nákladech představuje lůžková péče (kolem 50%) * Ambulantní péče 15-20% * Doprava 0,5-2% * Jiná péče 10-20% * Nezdravotní výkony 15-22% Z meziročního srovnání je zřejmé, že pro rezort MZ jediný pokles vykazují náklady na dopravu, u ostatních rezortů se jedná o pokles všech položek. Mzdové náklady * Průměrná měsíční mzda vzrostla u lékařů o 6,8% na 36 046 Kč a u SZP na 17 466 Kč o 8,4% oproti roku 2002 * Existuje přímá závislost mezi velikostí zařízení a výší mzdy -- proč? * Nejvyšší mzdy jsou v zařízeních přímo řízených MZ, nejnižší v soukromých a církevních (rozdíl u lékařů až 8000 Kč) Pozn. Jak se dá vysvětlit rozdíl ve mzdách v soukromém a veřejném sektoru? Průměrné výdaje samostatné ordinace * Nejvyšší náklady: radiologie, rehabilitace, doprava, vysoké stomatologie, gynekologie, chirurgie, ORL, psychiatrie * Nejnižší náklady: zařízení SŠ pracovníků, PL, kožní, oční, neurologie * Struktura: - Materiál (stomat. 25%, ORL 28% x PL, interna, neurologie 7%, doprava 5%, rehab. 1,2%) - Mzdy (PL 22% x ORL 10%) - Pojistné (ORL 18% x doprava 10%) - Provozní režie -- všude 40-50% - Ostatní náklady * Průměrný evid. počet zaměstnanců v ambulanci (ne lékaři): - Pod 1,00 neurologie, zařízení SŠ pracovníků - Nad 2,00 -- RTG, rehabilitace, lékárny - Mzda zaměstnanců -- rostoucí trend, průměr 10-11 000 Kč, vyšší jenom zařízení SŠ prac. (13000), RTG a lékárny (15000) * Zisk: nejvyšší RTG, lékárny x nejnižší doprava, chirurgie, ortopedie, interna * Rentabilita: PL, neurologie 60% x doprava 19% Výnosy Tržby od ZP (nemocnice, LDN, OLÚ -- 80-90%, ambulance 56%, hospice, SZS, lázeňské léčebny 40-45%, hygienické stanice 20%) Tržby mimo ZP (lázně 50%, ambulance, HS, hospice, OLZ 10-17%, nemocnice, LDN, OLÚ, SZS 1-3%) Provozní dotace ( SZS, HS 50-60%, hospice, ambulance 30%, nemocnice, LDN 4-6%) Dary -- 0,6-1% Granty -- 0,2-0,5% ostatní Struktura výnosů nemocnic * Lůžková péče: 50-60% * Ambulantní péče 20% (25% soukromé a církevní) * Doprava 0,2-2% * Jiná péče 10% * Nezdravotní výkony 3,5-8% (nejméně soukromé a církevní) Vývoj výnosů - nemocnice * Celkem nárůst o 3% * Z toho od ZP o 0,7% (nárůst na ambulantní a lůžkovou péči, pokles na dopravu a jinou péči) * Mimo ZP o 8,4% (hlavně na dopravu o 37%!, na ambulantní péči. Pokles na lůžkovou péči a nezdravotní výkony) * Provozní dotace nárůst o 62% * Dary nárůst o 44% * Granty nárůst o 7% * Ostatní o 3,7% Výnosy nemocnic na 1 lůžko * Průměr 1,216 mil. Kč ročně (nad průměr jenom nemocnice řízené MZ) * Tržby od ZP v průměru 632 Kč/lůžko, 524 Kč/zam. a 3941 Kč/lékař * Podle velikostní struktury nemocnic nejvyšší výnosy (1,2-1,65 mil. Kč) vykazují nemocnice do 99, 200-299 a 1000+ lůžek, nejnižší (730-985 tis. Kč) 100-199 a 500-699 lůžek * Na lékaře a zaměstnance nejvyšší výnosy mají nejmenší a největší nemocnice Kapacitní a výkonové parametry nemocnic * Počet lékařů -- nárůst * SZP -- stagnace * Lůžka -- pokles * Počet hospitalizovaných nárůst * Počet ošetřovacích dnů -- nárůst * Průměrná délka hospitalizace mírný pokles (z 8,6 na 8,2 dnů) * Počet hospitalizovaných na 1 lékaře mírný pokles, na 1 SZP nárůst * Počet OD na 1 lékaře pokles (z 2112 na 2013), na 1 SZP nárůst (ze 470 na 488) Pozn. -- lékaři tedy mají míň práce, ostatní personál víc -- může to v dané situaci být trend zvyšování efektivnosti i kvality? Průměrné příjmy na ordinaci * Nejvíc RTG, rehabilitace, lékárny * Nejméně zařízení SŠ pracovníků * Nejvíce plateb v hotovosti stomatologové a ORL Hospodaření * Celkově růst nákladů i výnosů, ale v průměru ztráta celého systému * Ztrátové zařízení -- nemocnice, hospice, hygienické stanice * Nejlepší rentabilita -- ambulantní specialisti, pak LDN, OLZ, lázeňské zař. * Rentabilita nemocnic se liší podle zřizovatele, "nejlépe" jsou na tom soukromé a církevní (předtím zisk, teď ztráta) * Rentabilita podle velikosti nemocnice -- není přímá korelace, kladná jenom u nemocnic do 99 lůžek -- vlivem fixních nákladů, režie? Proč se neuplatňují absolutně úspory z rozsahu? Protichůdné působení fixních nákladů? Pohledávky a závazky nemocnic * Pohledávky -- nárůst o 14%, z toho po lhůtě splatnosti o 13% * Jediný pokles u krajských nemocnic o 10% * Závazky -- nárůst o 23%, z toho po lhůtě splatnosti o 5% * Pokles u krajských, soukromých a církevních Dlouhodobý majetek nemocnic * Celkem pokles o 9% * DHM pokles o 7,7% * DNM nárůst o 12% * Zdravotnická technika pokles o 2,2% * Amortizace 28% Problematické okruhy 2 * Úsporná opatření: snižování počtu lůžek x ohrožení dostupnosti a pohotovosti péče * Redukce oddělení a přesun na ambulantní péči (optimalizace sítě) * Nekoordinovaný a živelný nákup investic x špatný technický stav ZZ * "protěžování" fakultních nemocnic? * Potřeba větší transparentnosti vykazování nákladů nemocnic Management ZZ * Odlišnosti zdravotnictví: - Informační nerovnováha - Neziskovost - Specifická vzdělanostní struktura - Řízení množství vertikálních procesů - Dynamika prostředí - Nejednoznačnost kritérii úspěšnosti manažera - Obtížná předvídatelnost nákladů a výnosů v budoucnosti - Základní rozpor "etika x ekonomie" - Je těžké odbourat prokazatelně ztrátové procesy - Rigidita v inovacích Seznam výkonů s bodovými hodnotami * Zdravotní výkon: ucelená činnost při poskytování péče * Čas výkonu v minutách -- záleží na odbornosti, je to čas, po který je pracoviště prováděním výkonu plně vytíženo * Hodnota minutové režie výkonu = čas výkonu x minutová režijní sazba pro výkony dané odbornosti * Bod -- součet všech přímých nákladů na výkon (osobní, náklady na přístroje a jejich údržbu, PSM, PSLP), kalkulovaný v Kč a vyjádřený v bodech. Úhrada nepřímých nákladů * V bodech, s výjimkou výkonů dopravy, není zahrnuta režie (nepřímé náklady) * U ambulantní péče se hradí na základě času výkonu a minutové režijní sazby (liší se podle odborností) * U lůžkové péče se hradí zčásti jako u ambulantní, zčásti je přiřazena k ošetřovacímu dni (liší se podle kategorie nemocnice) Obsah režie * Spotřeba materiálu (palivo, PHM, ZM a LP nezahrnuté ve výkonech nebo jako ZUM, ZULP, prádlo, ochranné pracovní pomůcky, DHIM, knihy, potraviny mimo OD apod.) * Spotřeba energie * Služby (cestovné, reprezentace, dopravné, nájemné, spoje, dodavatelské služby, vzdělávání, software) * Osobní náklady (mzdové nezahrnuté ve výkonech, pojistné nezahrnuté ve výkonech) * Daně * Ostatní náklady (odpis nedobytné pohledávky, úroky) * Odpisy (mimo jednoúčelové přístroje zahrnuté ve výkonech) * Vnitropodnikové náklady, pokud jsou účtovány zvlášť (doprava, údržba, kotelna, kuchyně, správa) Ošetřovací den * OD je vykazován podle odbornosti oddělení * Zahrnuje vizity, činnost jiného personálu, administrativu, organizační činnost vedoucích pracovníků, ústavní pohotovostní službu, stravní jednotku, PSZM, PSLP, jednoúčelové přístroje * Mimo OD resuscitační a intenzivní péče tuto péči nezahrnují. * K OD se připočte úhrada za výkony v OD, úhrada PSLP a část úhrady režie Úhrada nemocnicím * Základem pro výpočet paušálu je objem péče vykázané a uznané za stejné pololetí předch. roku, hodnota nasmlouvaného lékového paušálu k OD a počet unikátních ošetřených pojištěnců * Hospitalizační paušál = průměrný počet bodů na unikátního pojištěnce +průměrný ZUM a ZULP na unik. Pojištěnce * Obdobně se počítá paušál ambulantní, dopravní a za zdravotní výkony v jiné péči Úhrada nemocnicím 2 * Individuální výše úhrady za 1 bod = Úhrada za veškerou péči -- ZUM, ZULP / počet bodů - Pokud vypočtený bod je nižší jak 0,89 Kč, paušál za bod bude 0,89 K - Pokud je 0,89-0,99 Kč, paušál bude hodnota + 0,01 - Pokud je 0,99-1,00, je paušál 1,00 - Pokud je vyšší než 1,00, bude to tato hodnota Legislativa - zdravotnictví * Zdravotní pojištění: - Z. o veřejném ZP 48/97 Sb. (co to je ZP, jeho rozsah, práva a povinnosti pojištěnců a podmínky, za nichž je zdravotní péče poskytována jednotlivými odbornostmi) - Z. o VZP č. 551/91 Sb. (hospodaření, orgány, tvorba a čerpání fondů) - Z. o resortních, oborových, podnikových a dalších ZP č. 280/92 Sb. - Z. o pojistném na všeobecné ZP č. 592/92 (upravuje výši pojistného, penále, způsob placení, kontrolu, vedení evidence plátců a zřízení zvláštního účtu všeob. ZP pro přerozdělování) Vyhlášky k ZP * Upravují např.: - Preventivní prohlídky - Seznam léčivých přípravků hrazených ze ZP - Hospodaření s fondy pojišťoven - Výše úhrad zdravotní péče - Indikační seznam pro lázeňskou péči ... Legislativa -- zdravotní péče, ochrana veřejného zdraví * Z. o péči o zdraví lidu č. 20/66 * Z. o zdravotní péči v nestátních ZZ č. 160/92 * Z. o zdravotnických prostředcích č. 123/2000 * Z. o ochraně veřejného zdraví č. 258/2000