Link: OLE-Object-Data Ministerstvo zdravotnictví České republiky DLOUHODOBÝ PROGRAM Ministerstva zdravotnictví České republiky PhDr. Jan Stráský ministr zdravotnictví 1. Charakteristika současného stavu zdravotnictví 1.1. ÚVOD Zdravotní péče představuje ve všech vyspělých státech značný problém. U nás je situace o to obtížnější, že kromě problémů spojených s celkovou ekonomickou transformací musíme překonávat některá neblahá dědictví minulosti (technickou zaostalost; špatný stav zdravotnických objektů; mzdové deformace; korupci a černý trh; nevyváženou a leckde předimenzovanou soustavu zdravotnických služeb a zařízení a zejména mýtus o "bezplatnosti" zdravotní péče). 1.2. CHARAKTERISTIKA TRANSFORMACE ZDRAVOTNICTVÍ Transformace zdravotnictví v České republice po listopadu 1989 znamenala zásadní změnu v tehdy existujícím systému zdravotní péče. Byl opuštěn model centrálně řízené přídělové zdravotní péče (v podmínkách nedostatkové ekonomiky), financované ze státního rozpočtu a charakterizované limity rozsahu, standardů zdravotní péče i nákladů podle směrnic centrálních orgánů. V tomto modelu nebylo místo pro svobodnou volbu a odpovědné chování ani na straně pacienta ani na straně poskytovatele zdravotní péče. Tento centralistický model byl nahrazen modelem pluralitní zdravotní péče, která se opírá o povinné, všeobecné a solidární zdravotní pojištění a nezávislost lékařů a zdravotnických zařízení. Role státního rozpočtu ve financování zdravotní péče se velmi snížila a má pouze doplňkový charakter. Pro výběr pojistného a organizaci úhrad poskytovatelům za poskytnutou zdravotní péči byla v roce 1991 zřízena Všeobecná zdravotní pojišťovna. Stanovením sazeb pojistného na zdravotní pojištění a určením příspěvku státu do pojistných fondů byla v podstatě vymezena výše základního finančního zdroje pro zdravotní péči. Byla zahájena (a v primární péči téměř dokončena) privatizace zdravotnických zařízení, zaveden systém úhrad zdravotní péče na bázi vykázaných výkonů a poskytnutých ošetřovacích dnů. Ve snaze vytvořit v rámci systému všeobecného zdravotního pojištění konkurenční prostředí bylo umožněno, aby kromě VZP vznikl větší počet (postupně 26) oborových zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Některé transformační kroky, prováděné velmi rychle až překotně, byly realizovány bez dostatečné analýzy možných negativních dopadů navrhovaných řešení. To vneslo do nového systému zdravotní péče řadu systémových chyb, vyvolávajících řetězec potíží. Často navazovaly na problémy přetrvávající z předchozího systému. Nápravy chyb, pokud k těmto nápravám vůbec došlo, byly pomalé, málo energické a ne vždy konzistentní. V systému začaly vznikat rozpory a zejména napětí mezi náklady na zdravotní péči a zdroji pro její úhradu. 1.3. POZITIVNÍ DŮSLEDKY PROVEDENÝCH ZMĚN Zájem lékaře o pacienta se podstatně zvýšil a zlepšil se i jeho přístup k němu. Diagnostické i terapeutické postupy se zkvalitnily v důsledku odstranění administrativních omezení rozsahu, způsobu i nákladů léčby, i v důsledku zvoleného způsobu úhrady. Míra spokojenosti pacientů se zdravotnickými službami (dle sociologických průzkumů) stoupla. I zdravotní situace obyvatel vykazuje v hlavních parametrech mírné zlepšení. Pozitivní důsledky transformace byly značné a nelze je podceňovat. 1.4. NEGATIVNÍ PROJEVY ZMĚN A DNEŠNÍ PROBLÉMY 1.4.1. Růst výdajů Transformace systému zdravotní péče byla u nás provázena rychlým růstem výdajů na zdravotní péči, které vzrostly z 30,052 mld. Kč v roce 1990 na 81,136 mld. Kč v roce 1994. Za hlavní příčinu růstu nákladů je často označován nevhodný systém úhrad za zdravotní péči. Situace je však složitější a je způsobena kombinací mnoha různých vlivů. Na prvém místě je to pravděpodobně podstatné rozšíření a zkvalitnění zdravotní péče, která je nákladná a je dnes u nás, co do rozsahu v němž se poskytuje, omezována pouze kapacitou zdravotnických zařízení. K tomu přistupuje neekonomické chování řady zdravotnických zařízení i zdravotnictví jako celku. K dalším vlivům patří zejména: ˙ relativní nadbytek kapacity ambulantních i lůžkových zařízení, nevhodná struktura lůžkového fondu i ambulantních služeb a relativní nadbytek lékařů; ˙ nedostatečná kontrola nad objemem poskytované zdravotní péče; ˙ nedostatečně ujasněné postupy při privatizaci, včetně úhrady jejích nákladů; ˙ zvýšený nákup drahého přístrojového vybavení zahraniční provenience; ˙ růst nákladů na léčiva vyvolaný změnou struktury předepisovaných léčiv; ˙ růst cen ostatních vstupů do zdravotnického systému; ˙ snížení produktivity práce při relativním růstu mezd a platů zdravotnického personálu; ˙ nedostatečně ujasněná role všeobecného zdravotního pojištění a rychlý vznik většího počtu oborových zdravotních pojišťoven, z nichž mnohé pracují velmi nehospodárně; ˙ nedostatečně kvalitní řízení na všech úrovních zdravotnického systému. 1.4.2. Nadbytek kapacity ambulantních i lůžkových zařízení a jejich nevhodná struktura. V porovnání s většinou vyspělých zemí připadá u nás na 1000 obyvatel vyšší počet lékařů i nemocničních lůžek. To samo o sobě způsobilo, že po uvolnění dřívějších administrativních omezení vznikla relativně vysoká nabídka lékařské péče. Zvolený systém úhrad za výkony vyvolával tendenci tuto nabídku dále zvyšovat, a potencoval nevhodnou strukturu služeb. Na rozdíl od vyspělých zemí, kde je těžiště ambulantní péče v primární péči, má u nás velkou váhu péče poskytovaná v ambulancích specialistů včetně ambulancí nemocnic. Negativní roli při růstu nabídkou iniciované poptávky sehrává též skutečnost, že pacient se neúčastní na kontrole nákladů a není k ní ani motivován. 1.4.3. Nedostatečná kontrola nad objemem poskytované zdravotní péče. Koncepci našeho zdravotnictví ovlivnila nerealistická představa, že je možné v rámci všeobecného zdravotního pojištění každému občanovi v neomezené míře plně garantovat a hradit jakoukoliv zdravotní péči s tím, že tato péče bude odpovídat nejnovějším poznatkům a technickým možnostem medicíny. Pojem "bezplatná péče" je matoucí, neboť za zdravotní péči vždy někdo nějakou formou platí. Lékaři se octli v systému, ve kterém využili možnosti poskytovat (vykazovat) co nejvyšší počet výkonů, a to i tehdy, nejsou-li tyto výkony nutné (případně nebyly provedeny). Kontrola objemu poskytované péče je v současnosti prakticky nemožná a vymyká se možnostem revizních systémů. 1.4.4. Nedostatečně ujasněné postupy při privatizaci. Privatizace proběhla především v ambulantní péči, kde je prakticky ukončena, avšak nikoli bez potíží. Cena privatizovaného majetku je převážně hrazená všeobecným zdravotním pojištěním, což vyčerpává jeho prostředky a stimuluje poskytování nadbytečné zdravotní péče. Rovněž neregulované ceny vstupů (nájemné) vedou ke snaze dosáhnout co nejvyššího příjmu, tedy k vykazování vysokého počtu výkonů. Privatizace nemocničních zařízení je ještě mnohem obtížnější. Od samého počátku nebylo vyjasněno, jak mají být výhledově a z hlediska poslání jednotlivých typů nemocnic koncipovány jejich majetkoprávní vztahy. Došlo k rozhodnutí o privatizaci u 28 % nemocnic. Jde však o menší nemocnice s 11% lůžkového fondu. 1.4.5. Růst nákladů na léčiva vyvolaný změnami v struktuře předepisovaných léčiv. V současné době tvoří léčiva v nákladech na zdravotní péči připadajících na jednoho pojištěnce více než 20 %. Ve finančním vyjádření vzrostly od roku 1989 do roku 1994 výdaje na léčiva na více než trojnásobek (z 6 mld. Kč na 21,3 mld. Kč). Růst nákladů za léčiva je jen zčásti vyvolán vyšší spotřebou léčiv, především však přesunem ve struktuře předepisovaných léčiv. Přístup k zahraničním lékům z hlediska rozšíření léčebných možností přinesl mnohé výhody. Z hlediska financování zdravotní péče to však vyvolalo problémy. 1.4.6. Relativní růst mezd a platů zdravotnického personálu. Platy lékařů se vzhledem k roku 1989 zvýšily v prvním pololetí 1995 na 296 % a platy pracovníků ve zdravotnictví na 252 %. Tempo růstu platů ve zdravotnictví bylo sice rychlejší než v národním hospodářství jako celku, avšak pomalejší než v některých jiných odvětvích (např. finančnictví, kde došlo k nárůstu na 380 %). V prvním pololetí roku 1995 dosahoval průměrný příjem lékaře sice 15.007 Kč, ale je v něm zahrnuto 1.815 Kč za práci přes čas a 1.684 Kč jako odměna za pracovní pohotovost. Nelze rovněž podcenit nízký výchozí stav z dob komunismu, který výrazně potencuje rozpor mezi vnímáním spravedlivé odměny a stavem současným. 1.4.7. Neujasněná funkce všeobecného zdravotního pojištění a rychlý vznik více pojišťoven. Všeobecné zdravotní pojištění je prostředkem ekonomického zajištění zdravotní péče na základě občanské solidarity, nikoliv prostředkem financování zdravotních zařízení jako náhrady za dřívější financování těchto zařízení ze státního rozpočtu. Tento principiální rozdíl však při transformaci našeho zdravotnictví nebyl respektován. Zdravotnická zařízení stále předpokládají, že je povinností fondů všeobecného zdravotního pojištění je finančně zabezpečit. Legislativa umožnila vznik většího počtu zdravotních pojišťoven, přitom nebylo předem dostatečně domyšleno, jaké jsou možnosti a meze jejich vzájemné konkurence. Místo toho, aby systém více pojišťoven vedl k tlaku na zvýšení kvality a efektivity zdravotní péče, vede spíše k plýtvání prostředky. Za významný nedostatek lze považovat, že nebyl vytvořen žádný mechanismus, zajišťující nezbytné informační, koordinační a kontrolní funkce při existenci více pojišťoven. Negativně se též projevuje oddělení zdravotního a nemocenského pojištění. 1.4.8. Nedostatečně kvalitní řízení na všech úrovních Za významný faktor ekonomických neúspěchů zdravotnictví je možno považovat nepřipravenost zdravotnického managementu pro ekonomické a organizační úkoly, jež musí v současném ekonomickém systému řešit. To je doprovázeno existencí velmi diferencovaných individuálních zájmů a silným vlivem dodavatelů, kteří usilují o získání vhodných trhů a lukrativních zakázek a svoji aktivitu často doprovázejí vhodně směrovanou motivací. Přes obtížnou ekonomickou situaci, v níž se mnohá zdravotnická zařízení nacházejí, neprojevuje se u nich žádná výrazná snaha o zvýšení efektivnosti a o dosažení vyšší hospodárnosti. Mnohá zdravotnická zařízení nakupují nákladné technické vybavení, jež nejen přesahuje jejich ekonomické možnosti, ale mnohdy pro ně není ani nemají dostatečně zdůvodněné využití. Vzniká tendence využívat takovou techniku jako prostředek sloužící k produkci dalších výkonů. Problémy s vysokými provozními náklady se některá zdravotnická zařízení snaží řešit nikoliv jejich účelným snižováním, ale především snahou o zvýšení svých příjmů, tj. prováděním dalších (i zbytečných) výkonů (laboratorních vyšetření) a rozšiřováním kapacit schopných realizovat pro nemocnici rentabilní výkony. Tím opět zvyšují tlak na omezené fondy zdravotního pojištění. 2. Rekapitulace krátkodobého programu Ministerstva zdravotnictví a shrnutí jeho cílů Krátkodobý program, vyhlášený koncem října 1995 je operativním programem činnosti Ministerstva. Jeho realizace spadá do období nejbližších měsíců a zahrnuje opatření, jejichž účinek by se měl ozdravně projevit pokud možno ihned, nejpozději do 31. 5. 1996. Opatření krátkodobého programu jsou zaměřena na: 1. odstranění (zmírnění) platební neschopnosti zdravotních pojišťoven včetně příčin jejího vzniku, aby se zprůhlednilo podnikatelské klima, zatížené pozdními úhradami, 2. narovnání relací v ohodnocení jednotlivých zdravotních výkonů v ambulantní a lůžkové péči, 3. odstranění trvajících překážek dokončení privatizace, zejména menších zdravotnických zařízení, 4. zvýšení kvality řízení ve zdravotnických zařízeních, kontroly hospodárnosti a využívání vnitřních rezerv k dalšímu posilování statutu lékaře a pracovníka ve zdravotnictví i oblasti jeho platového ohodnocení. Následující dlouhodobý program je rozšířením záměrů Ministerstva zdravotnictví o koncepční a legislativní úkoly a zpřesňováním cílové vize českého zdravotnictví. Dořešení těchto úkolů je předpokladem průběžného a trvalého doplňování a zpřesňování operativního programu Ministerstva zdravotnictví České republiky. Ne všechna opatření, směřující k realizaci programových záměrů, jsou plně v pravomoci Ministerstva zdravotnictví. V přípravě i realizaci většiny z nich je nezbytně nutná součinnost s řadou partnerů, zejména s představiteli komor, zaměstnavatelských i zaměstnaneckých organizací, zdravotních pojišťoven, zakladatelů i řídících orgánů zdravotnických zařízení, odborných, profesních i zájmových sdružení. Ministerstvo zdravotnictví se přihlašuje k iniciování této součinnosti i k záměru podstatně zefektivnit koordinační a dohodovací řízení. Souhrnným cílem programového, koncepčního i operativního úsilí Ministerstva zdravotnictví je účinné působení na neustálé obnovování rovnováhy mezi ˙ potřebami zdravotních služeb našich občanů, vtažených více než dosud do rozhodování o svém zdraví i léčení s vědomím rizika a ceny, ˙ kapacitou a strukturou zdravotnických zařízení, při efektivním využití finančních prostředků, které do zdravotnictví z více zdrojů plynou a poplynou. Do tohoto cíle nesporně patří i další zlepšování hmotného a společenského postavení všech, kdo se na poskytování zdravotní péče podílejí. Období 1996-1997 musí být obdobím dovršení transformace českého zdravotnictví, dosažením standardního cílového stavu. 3. Dlouhodobý program Ministerstva zdravotnictví 1. ZÁKLADNÍ PRINCIPY Dlouhodobý program Ministerstva zdravotnictví vychází z následujících principů: 1/ rovnost v přístupu k základní zdravotní péči 2/ nezbytná zákonem definovaná solidarita, 3/ osobní odpovědnost a svobodná volba občana jako informovaného a odpovědného uživatele zdravotní péče, 4/ osobní odpovědnost lékařů a zdravotnického personálu, jejich vysoká odbornost a etická úroveň, 5/ konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče, doplněná některými prvky regulace, 6/ nezvyšování zdravotního pojištění a procenta z hrubého domácího produktu vynakládaného na zdravotnictví. 2. ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ 2.1. Rozsah všeobecného zdravotního pojištění Osobní rozsah zákonného pojištění bude zachován: každý občan (a další skupiny uvedené v zákoně ČNR č. 550/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů) je ze zákona pojištěn. Věcný rozsah pojištění, tj. zdravotní péče poskytovaná jako věcná dávka všeobecného zdravotního pojištění, bude (jako dosud) národním standardem shodným pro všechny občany, tj. nepůjde o standardy okresní, regionální, zaměstnanecké atd. Rozsah pojištěné péče nebude zúžen, bude však uvnitř rozdělen. 2.2. Rozdělení pojištěné péče 2.2.1. Vnitřní rozdělení péče a plateb Péče hrazená všeobecným zdravotním pojištěním bude rozdělena na tyto části: 1/ péče, která zůstane hrazená všeobecným pojištěním na principu solidarity a bez kalkulace individuálních rizik, 2/ péče, která bude hrazena všeobecným pojištěním na principu individuální platby, o níž rozhoduje pacient. Rozdělení péče bude spojeno s přerozdělením plateb pojistného na část solidární a část individuální. Toto rozdělení neznamená, že část péče bude vyňata ze všeobecného zdravotního pojištění. V opačném případě by občan platil stejně, ale dostával by méně zdravotní péče, a za zbytek by platil navíc. 2.2.2. Způsob rozdělení Pojištěná péče bude rozdělena podle těchto hledisek: 1/ Péče nákladná, neodkladná a nepředvídatelná (NNN) bude nadále hrazena ze solidární části pojistného. Jde zejména o takové druhy péče a takové situace, které přesahují možnosti rozhodování pacienta. 2/ Péče levná, volitelná a předvídatelná (non-NNN) bude hrazena z individuální části pojistného. Jde zejména o takovou péči, o jejíž spotřebě pacient ve zvýšené míře rozhoduje. 3/ Princip předvídatelnosti bude zdůrazněn hlediskem prevence onemocnění a spotřeby další péče. Z kategorie non-NNN budou vyňaty úkony, které mají prokazatelný význam pro prevenci, a budou hrazeny solidární platbou. 4/ Bude se zvažovat, zda se v kategorii NNN má ještě vytvořit subkategorie "mimořádně nákladné péče", na níž by si pojišťovny vytvořily zvláštní fond, doplněný případně státními prostředky z "rozvojových programů". Hledisko "NNN - non-NNN" při reklasifikaci koše základních zdravotnických služeb je doporučováno pro OECD expertní skupinou NERA (National Economic Research Associates Ltd., London), z jejíž metodologie bude MZ vycházet. Budou však použita i jiná kritéria, zejména kritérium prevence a kritérium rozhodování pacienta. Reklasifikace je poměrně náročný a dlouhodobý úkol. Musí probíhat postupně. Nejlépe připravenou oblastí je okruh zubní péče, kde vazba na prevenci zejména vyniká. 2.2.3. Způsob úhrady "individualizované" péče Individualizovaná péče bude hrazena z "individuálního účtu", tj. z individuální (žirové) položky účtu všeobecného zdravotního pojištění na principu MEDISAVE (MSA), který může v budoucnu umožňovat rovněž nákup soukromého pojištění na definovanou péči. Soukromé pojištění a případné platby v hotovosti budou koncipovány jako sekundární, v souvislosti se systémem MSA. 2.3. "Individuální účty" Terminologická poznámka Pro individuální účty v tomto pojetí se zde používá mezinárodní termín MEDISAVE, zkratkou MSA (Medical Saving Accounts), k odlišení od individuálních účtů v pojetí zdravotních pojišťoven v ČR, které tím rozumějí osobní výkaz o platbách a spotřebě péče ze všeobecného zdravotního pojištění. 2.3.1. Postavení a rozsah MSA MSA jsou individualizovanou částí všeobecného zdravotního pojištění, nikoliv soukromou platbou. MSA budou zavedeny postupně do rozsahu až 30 % péče v současnosti hrazené všeobecným zdravotním pojištěním. První etapa zavedení se předpokládá v roce 1997. Důvody zavedení MSA 1/ Hospodaření s osobním MSA povede k uváženější spotřebě a k většímu vlivu pacienta na zdravotnictví. Bude stimulovat postavení a rozhodování pacienta jako odpovědného zákazníka ve zdravotnictví. 2/ MSA ani při větším rozsahu nepředstavuje zdravotní a sociální riziko v takové míře, jako např. masivní spoluúčast. Nejde o vypuštění ze státních záruk, ale o jejich jiný styl. 2.3.2. Podmínky zavedení MSA 1/ Vytvoření prostoru pro úhrady z MSA reklasifikací koše základních zdravotnických služeb. 2/ Vyřešení výše finančních prostředků na MSA a způsobu jejich naplnění. 3/ Zlepšení informovanosti pacienta ze strany poskytovatelů i pojišťoven, které zde mohou rozvinout svůj potenciál v roli "institucionálního agenta pojištěnce". 4/ Oslabení nadměrné ekonomické motivace poskytovatele na zvyšování objemu a intenzity péče, tj. úprava způsobů plateb. 2.4. Výše pojistného Procentní sazba pojistného se nebude zvyšovat a bude tendence ji spíše snižovat v souvislosti s celkovým snižováním zákonných odvodů. Stát zvýší platbu pojistného u osob, za které platí pojistné, v souvislosti se zvýšením minimální mzdy. 2.5. Efektivní využívání pojistného Neefektivní využívání pojistného je vlastně jeho relativním zvyšováním (v důsledku občan dostane za stejné peníze méně péče nebo péči méně kvalitní). Na regulaci, zaměřenou na náklady a kvalitu péče, se podílejí: 1/ Regulace cen. Ceny zdravotnických výkonů (nebo jiné jednotky plateb) hrazených ze všeobecného zdravotního pojištění jsou cenami regulovanými státem se stanovenou maximální výší. 2/ Regulace smluvním plátcem (pojišťovnou) bude mít ve vztazích pojišťovny ke smluvním partnerům prioritu jako tržně-konformní a bude se řídit následujícími parametry: a) objem péče, který je buď konečný nebo po překročení nastupuje sestupná platba, b) náklady péče, kdy se jako kritérium uplatňují výkonové nebo případové průměry, c) kvalita péče, pro níž jsou východiskem vzorové standardy. 3/ Regulace praktickým lékařem. Posílené postavení praktického lékaře ve zdravotnickém systému bude mít vliv na snížení spotřeby péče u ambulantních specialistů a v nemocnicích. 4/ Regulace pacientem. Základním regulačním nástrojem v rukou pacienta je svobodná volba a individuální platby, především MSA. Rozsah dosavadní spoluúčasti bude přibližně zachován, zavádění nových dílčích poplatků a tax mimo rámec MSA pokládáme za nesystémové. 5/ Regulace zřizovatelem u státních a obecních zařízení (a analogicky přirozeně u ostatních). Prostřednictvím dozorčích rad a managementu vykonává zřizovatel (Ministerstvo zdravotnictví, okresní či obecní úřad) dohled nad kontrolou nákladů při udržování kvality zdravotní péče. 3. SOUSTAVA POJIŠŤOVEN 3.1. Základní principy Zdravotní pojišťovny provádějící všeobecné zdravotní pojištění se budou řídit těmito principy: 1/ Oddělení plátce a poskytovatele zdravotní péče (pojišťovna nevlastní a neprovozuje zdravotnická zařízení). 2/ Dobrovolný smluvní vztah pojišťovny s poskytovatelem péče, jehož prostřednictvím pojišťovna pro své pojištěnce zajišťuje objem, sortiment, kvalitu a cenu zdravotní péče. 3/ Otevřenost zdravotních pojišťoven. 4/ Zákonné zacházení s veřejnými prostředky: a) pojišťovny poskytují za pojistné na všeobecné zdravotní pojištění národní standard, b) vše, co poskytují mimo něj, musí být hrazeno z jiných zdrojů (úspory nebo soukromé pojištění), za předpokladů přísného oddělení fondů, c) pojišťovny s veřejnými prostředky nepodnikají a ukládají je stanoveným způsobem, d) maximální vlastní náklady pojišťoven jsou omezené na x %, a to u všech pojišťoven stejně. 5/ Stanovený minimální počet pojištěnců, závazky na jednoho pojištěnce a ručení majetkovou podstatou. 6/ Kontrola vládou a poslaneckou sněmovnou parlamentu. 3.2. Vymáhatelnost plateb za poskytnutou zdravotní péči 1/ Zdravotní pojišťovna je povinna uhradit zdravotnickému zařízení zdravotní péči, poskytnutou na základě smlouvy, ve smluvních termínech pod vysokými finančními sankcemi. 2/ V případě překročení stanoveného procenta vlastních nákladů, stanovené výše a délky trvání deficitu hospodaření a neplnění smluvních plateb vůči zdravotnickým zařízením nastupuje nucená správa, případně likvidace zdravotní pojišťovny. 3/ V případě likvidace zdravotní pojišťovny se použije její majetkové podstaty přednostně k úhradě závazků, které vznikly poskytnutím neodkladné péče a léčiv. Za tyto závazky, které zůstanou neuhrazené po vyčerpání majetkové podstaty, ručí stát. Tyto teze vycházejí z aktuální situace a předjímají novelu zákona o pojišťovnách, kterou MZ připravuje. Výhledově lze předpokládat význam těchto opatření jako pojistky pro výjimečné situace, která spolu s pojistkou pro případ výpadku zdravotnických služeb představuje postačující minimum pro zabezpečení nároku pojištěnce dostat péči, na kterou je pojištěn. 3.3. Cílová podoba soustavy 1/ Cílovou podobu soustavy předem neurčujeme. Bude výsledkem legislativních podmínek, důsledného státního dozoru a účelného chování jednotlivých pojišťoven. 2/ Úvaha o cílové podobě soustavy: a) VZP si podrží svůj statut, podobu a charakter, b) vedle ní bude existovat několik dalších zdravotních pojišťoven, které se budou profilovat klientelou a případně jinou nabídkou soukromého zdravotního pojištění. c) výhledově na trh soukromého zdravotního pojištění vstoupí i pojišťovací instituce operující mimo rámec zdravotnictví a nezabývající se všeobecným zdravotním pojištěním. Přesné určení cílové podoby soustavy není možné, protože pro stanovení přesného počtu N zdravotních pojišťoven provádějících všeobecné zdravotní pojištění (1