1 Systém veřejného zdravotního pojištění v ČR Vladimír Kothera generální ředitel ZP M-A viceprezident SZP ČR březen 2006 Základní údaje 1/2 Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE zřízena rozhodnutím Ministerstva práce a sociálních věcí ČR ze dne 20. 5. 1993 podle zákona ČNR č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, a to ke dni 1. 6. 1993 Základní údaje 2/2 se sídlem Kladno, Čermákova 1951 kód zdravotní pojišťovny: 217 statutární zástupce: Vladimír KOTHERA počet pojištěnců k 1. 1. 2006: 327 500 pojištěnců počet zaměstnanců: 205 www.zpma.cz Systém managementu jakosti ZÁKAZNÍK ZÁKAZNÍK Požadavky Výsledky Řízení zdravotní pojišťovny SYSTÉM MANAGEMENTU JAKOSTI Řízení dokumentů a záznamů ODPOVĚDNOST MANAGEMENTU MANAGEMENT ZDROJŮ Zabezpečení finančních zdrojů Řízení lidských zdrojů REALIZACE SLUŽBY P1 ­ Zajištění služeb pojištěncům P2 ­ Zajištění poskytování zdravotní péče a její financování Procesy vztahující se k zákazníkům Zabezpečení provozu zdravotní pojišťovny MĚŘENÍ, ANALÝZA A ZLEPŠOVÁNÍ Proces interních auditů DP A C 2 Rok 1991 Nastartování změny financování zdravotnictví Vznik VZP k 1. 1. 1992 Po 1. 9. 1992 postupný vznik zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven Částečný návrat k tradicím první republiky Rok 1993 - 1995 Start pluralitního sytému v. z. p. Úplná decentralizace úhrad zdravotní péče Postupný vznik až 27 zdravotních pojišťoven Faktický vznik konkurenčního prostředí Přínosy Problémy Rok 1996 Omezování počtu zdravotních pojišťoven Vysoká rozkolísanost systému Příprava změny legislativy Nastartování změn řídících procesů v úspěšných ZZP Marketingové řízení ZZP Řízení prostřednictvím cash flow Řízení nákladů Redukce provozních výdajů Rok 1997 Přijetí zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění Nové způsoby úhrad zdravotní péče od II. pololetí 1997 Počátek rozvoje pozitivních regulačních mechanismů Start projektů řízené péče Regulace sítě ambulantních zdravotnických zařízení ZZP ­ stále větší orientace na marketing Od roku 1997 12 novel zákona 3 Specifické postavení ZP Principy řízení Odměňování GŘGŘ DRDR PředstavenstvoSR VZ - audit Standardní účetnictvíÚčetnictví pro ZP ZiskVyrovnané hospodaření Obchodní zákoníkSpeciální zákony PSZP Organizační schéma ZP na příkladu ZP M-A Generální ředitel Kancelář GŘ Ekonomicý úsek DIVIZE ČECHY se sídlem v Kladně DIVIZE MORAVA se sídlem v Olomouci Právní odbor Zdravotní úsek Obchodní úsek Informační úsek Interní auditor Specifika hospodaření Vyhláška MF č. 503/2002 Sb. ­ účetnictví Vyhláška MF č. 418/2003 Sb. ­ provozní fond Nařízení vlády Vyhlášky MZ destabilizující faktory Definice pojistného plánu 1/2 Souhrn údajů Základní informace o ZP Způsoby zajištění z. p. Regulační mechanismy Parametrické plánování v datech Fondy ­ prevence, sociální, rezervní Zajištění činnosti ˇ Provozní fond ˇ Investiční politika 4 Definice pojistného plánu 2/2 Schvalovací proces DR SR MZ + MF Vláda ČR Parlament Výroční zpráva Porovnání skutečnosti a plánu Úplný soubor údajů slovem a v datech uplynulého období Úplná účetní závěrka Transparentnost Výrok auditora k účetní závěrce a VZ Schvalovací proces Zásadní odlišnosti VZP a ZZP Zákon o VZP č. 551/1992 Sb. Zákon o ZZP č. 280/1992 Sb. Hospodaření Bilance Nucená zpráva Správní orgány fond prevence Optimalizace sítě 1/4 Transformace zdravotnictví Privátní sektor ZZ Proces okolo roku 1997 Transformace zdravotnictví Rámcové smlouvy Výběrová řízení Síť jako evoluční proces Snaha o administrativní řešení nemocnic 5 Optimalizace sítě 2/4 Cíle Kvalita Dostupnost Ufinancovatelnost Kvalita Standardy DRG Analýzy, srovnávání Optimalizace sítě 3/4 Dostupnost Krajské reformy zdravotnictví Absence role MZ Výběrová řízení Investiční politika Optimalizace sítě 4/4 Síť DŘ Regulace Ufinancovatelnost Chybí aktivní role občana!!! Vývoj příjmů a výdajů 100 000 000 110 000 000 120 000 000 130 000 000 140 000 000 150 000 000 160 000 000 170 000 000 180 000 000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Výdaje Příjmy 6 Zásadní problémy současnosti 1/2 Zásahy státu v tzv. veřejném zájmu Od roku 2000 pravidelně nařízení vlády, později vyhlášky Omezování pravomocí zdravotních pojišťoven Kategorizační komise (léky, ZP) Růst korupčního prostředí Zásadní problémy současnosti 2/2 Omezení smluvní volnosti Rámcové smlouvy Nezainteresovaný občan výsledek pravidelně se vytvářejí krize financování Důvody opakovaných krizí 1/3 Systémové Příspěvek za státem placené pojištěnce ˇ v r. 1993 podíl 29 % (56 % s.h.p.) ˇ v r. 2003 podíl 22,6 % (56 % s.h.p.) Netransparentní stanovování cen ˇ Léků ˇ Zdravotnických prostředků Důvody opakovaných krizí 2/3 Fixace smluvních vztahů ­ rámcové smlouvy Žádná zainteresovanost občana Autonomie zdravotního a nemocenského pojištění 7 Důvody opakovaných krizí 3/3 Nesystémové Zásahy státu Nekoncepční investiční činnost Špatná cenotvorba Aktuální změny Novely zákona č. 48/1997 Sb. Zásahy do samosprávy ZP Povinná kontraktace Omezení regulačních možností ZP Změna DŘ ­ posílení pozice ČLK Novela vyhlášky MZ č. 550/2005 Sb. Koncepce MZ Hospodářská tripartita Volební programy pro zdravotnictví ­ ODS, ČSSD, KSČM, KDU-ČSL, SZ SZP ČR Volební programy 1/5 Institucionalizace Změna postavení občana Nová role ZP Využití všech právních forem vlastnictví Individuální účty ODS 8 Volební programy 2/5 Posilování státu Směřování k NHS Růst mezd ve zdravotnictví priorita nad zajišťováním péče pro občany Omezení využití rozsahu právních forem vlastnictví ČSSD Volební programy 3/5 Obecné sliby Snaha zavést zpět státem rozpočtované zdravotnictví Omezit rozsah privátního sektoru KSČM Volební programy 4/5 Částečná liberalizace v postavení občana Spoluúčast informace Definování sítě Oddělení povinného pojištění (1 poj.) od soukromého připojištění Trh KDU-ČSL Volební programy 5/5 Zavedení spoluúčasti u receptů, v nemocnicích Regulace léčiv přes vyloučení léčiv do ceny cca 75 ­ 100 Kč Dofinancování systému přes ekologické daně na energie a zároveň snížení pojistného Strana zelených 9 Co dál? Trh jako nástroj vyšší efektivity Občan ZZ ZP Konkurence Decentralizace Pluralita Stát Informace Právní prostředí Respektování rolí Solidarita Občan Zodpovědnost za vlastní zdraví Výběr pojistných plánů Svobodná volba zdravotnického zařízení Malus ­ bonus Spoluúčast Možnost připojištění a nákupu péče cash Zdravotní pojišťovny Převod na jinou právní formu Konkurence Nabídka zdravotně pojistných plánů Produkty připojištění Smluvní volnost ke zdravotnickým zařízením Kontraktační povinnost k občanovi Nákup zdravotní péče Zdravotnická zařízení Zrovnoprávnění jednotlivých právních forem Konkurence ve spektru služeb, kvality a ceně Soutěž o kontrakt se zdravotními pojišťovnami Nákup diagnostické péče atd. objednávajícím zdravotnickým zařízením 10 Stát Regulátor pouze tam, kde by trh mohl způsobovat nežádoucí externality Vytváření legislativního rámce Tvorba závazných metodik Definice práv občana Garance veřejného zdraví Systémové záležitosti Propojení nemocenského, zdravotního a úrazového pojištění ve zdravotních pojišťovnách Zreálnění ceny pojištění Nezávislý orgán dohledu nad zdravotními pojišťovnami Trh jako prostředek utváření ceny léčiv, zdravotnických prostředků Reformy v Evropě Holandsko SRN Švýcarsko Slovensko Hlavní trendy v EU Trend směřuje ke komerčnímu připojištění Snaha o posilování solidarity o další skupiny občanů Zvyšování konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče Stabilizace fondů Větší pružnost a rozmanitost v organizování zdravotní péče Posilování prvků osobní zodpovědnosti všech účastníků v systému Vytváření prostoru pro necenovou konkurenci 11 Východiskem z bludného kruhu krizových období je vytvoření optimálních vztahů mezi rozhodováním a zodpovědností s jasným definováním práv a povinností pro jednotlivé účastníky systému při respektování jejich prostoru realizovat oprávněné ekonomické zájmy.