POTR EBA ZDRAVOTNIPEC E A POPTA VKA PO ZDRAVOTNIPEC I JAN MERTL Abstrakt: Ekonomika zdravi jiz od sveho vzniku analyzuje problematiku potreby a poptavky po zdravotni pec i. Teoreticka vy chodiska v teto oblasti zahrnuji pristupy Williamse, Culyera, Newhouse, Mooneyho, Coopera. Nòktere typy chovani jsou oznac eny jako ekonomicky iracionalni a jako s faktorem ovlivnujicim efektivni koupòschopnou poptavku se s nimi nepoc ita. To nemusi nezbytnò znamenat, ze takovetypy poptavky neexistuji. V pripadò zdravotni pec e pravdòpodobnò nevystac ime s timto zakladnim rozdòlenim. Vyply va to ze specifik poptavky po zdravotni pec i, ale i z jeji silnezavislosti na charakteru poptavajiciho. Vztah c lovòka k vlastnimu zdravi a pec i o nò se bòhem zivota mòni. Nelze tedy rici, ze by urc ity charakter poptavky po zdravotni pec i musel nutnò pretrvat po cely zivot pacienta. Prispòvek obsahuje rozdòleni populaci do nòkolika skupin, kteredle meho nazoru pomòrnò vòrnò reprezentuji jednotlivetypy poptavky po zdravotni pec i. Cilem tohoto prispòvku je v kontextu poznatku existujicich pristupu vymezit vybrana pojeti poptavky po zdravotni pec i a potreby zdravotni pec e, provest abstrakci pri rozdòleni populace do jednotlivy ch modelovy ch skupin a zvazit implikace pro stanoveni standardu zdravotni pec e v ramci garantovaneho zdravotnickeho systemu. Analyzovaneaspekty maji silnou vazbu i na zpusoby financovani zdravotnicky ch systemu, jako je verejnea soukromepojistòni. Jednim ze zavòru prispòvku je proto i vazba tòchto nastroju financovani na typologii spotreby zdravotni pec e a standard dostupnezdravotni pec e. Klic ova slova: Zdravi, zdravotnictvi, potreba zdravotni pec e, standard U vod Poptavka po zdravotni pec i je komplexni fenomen, ktery c asto nevykazuje charakteristiku poptavky po bòznetrzni sluzbò. V souc asnedobò se c asto setkavame s ruzny mi pojetimi postoje obc ana (pacienta) ke zdravotni pec i. Ekonomika zdravi v tesouvislosti jiz od sveho vzniku analyzuje problematiku potreby a poptavky po zdravotni pec i. Teoreticka vy chodiska v teto oblasti zahrnuji pristupy Williamse, Culyera, Newhouse, Mooneyho, Coopera. V souvislosti s posunem role pacienta v systemu a rozvojem zdravotnictvi jako svebytneho sektoru ekonomiky dochazi i k posunum ve vnimani potreb pacientu a k extenzim pojeti jejich poptavky. V tomto pohledu se rovnòz stretava liberalni a egalitarni pojeti zdravi. Bòzna ekonomicka teorie prilis nerozlisuje mezi ruzny mi typy poptavky, zejmena pak pri pouziti bòzny ch modelu nezahrnuje to, za jaky ch okolnosti je poptavka realizovana. Nòkteretypy chovani jsou oznac eny jako ekonomicky iracionalni a jako s faktorem ovlivnujicim efektivni koupòschopnou poptavku se s nimi nepoc ita. To nemusi nezbytnò znamenat, ze takovetypy poptavky neexistuji. Je proto vhodnerozkry t tuto problematiku hloubòji ï i s vòdomim, ze podobna analy za je nespornò evergreenem ekonomiky zdravi jiz od jejiho vzniku. Cilem tohoto prispòvku je v kontextu poznatku existujicich pristupu vymezit vybrana pojeti poptavky po zdravotni pec i a potreby zdravotni pec e, provest abstrakci pri rozdòleni populace do jednotlivy ch modelovy ch skupin a zvazit implikace pro stanoveni standardu zdravotni pec e v ramci garantovaneho zdravotnickeho systemu. Potreba zdravotni pec e a poptavka pro zdravotni pec i Nejprve uve,,me pristupy, ktere poptavku po zdravotni pec i uvadòji jako cestu, ktera umoznuje c lovòku participaci na ekonomicky ch aktivitach, napriklad pri vzdòlavani (zvysovani zasoby lidskeho kapitalu) c i nabidce svy ch schopnosti na trhu prace. Tento pristup akcentuje napriklad Grossman ve svem modelu z roku 19721 . Grossmann akcentuje ekonomicky racionalni rozhodovani jednotlivce ï tedy to, zda se mu v urc item okamziku vyplati " poptavatÈ zdravotni pec i. Implikuje tudiz i fakt, ze jednotlivec si v urc item okamziku racionalnò zvoli i smrt ï a to tehdy, jestlize budouci zdravi nebude jiz mit v pomòru k lidskemu kapitalu dostatec nou hodnotu. I kdyz kritikovetohoto modelu argumentuji prilis velkou mirou " jistotyÈ v modelu, tj. ze zdravotni pec e a zdravotni stav jsou velmi deterministicky svazany, tvori tento model zakladni nastroj k analy ze racionalnich investic do vlastniho zdravi z vlastniho rozhodnuti pacienta.2 Ekonomicka racionalita vsak neni jediny m kriteriem, kterelze v teto souvislosti pouzit ï a takene vsechna zdravotni pec e je spotrebovavana na zakladò poptavky. Castec nò souvisi problematika spotreby zdravotni pec e s typem poptavky po zdravotni pec i. V teto souvislosti jsou uzivany pojmy potreba zdravotni pec e a poptavka po zdravotni pec i. Poptavka po zdravotni pec i je chapana jako rozhodovani jednotlivce o zdravotni pec i, kterou bude spotrebovavat s cilem zlepseni sveho zdravotniho stavu. Potreba zdravotni pec e je naopak determinovana rozhodnutim lekare3 , ktery rozhodne o tom, jaka zdravotni pec e je pro urc iteho pacienta potrebna.4 Je rovnòz potreba diferencovat zdravotni pec i a zdravi. Tam, kde existuje tòsna vazba mezi tòmito dvòma entitami, lze poptavku jednotlivce po zdravotni pec i spojovat s poptavkou po zdravi. Tam, kde je tato vazba volnòjsi5 , jedna se spise o to, ze jednotlivec demonstruje svuj zajem o dosazeni zdravi bu,, tak, ze poptava urc itou zdravotni pec i, o niz predpoklada, ze povede k jeho uzdraveni, a nebo je-li jeho zdravotni stav objektivnò uznan jako vyzadujici lec bu, pak je timto uznanim determinovana potreba zdravotni pec e. Lze vytvorit, ve shodò s Cooperem6 retòzec, kdy touha jednotlivce po zdravi se v praxi projevuje navstòvou u lekare (a tedy poptavkou po pec i), ale ne veskera takova poptavka je uznana lekarem jako potreba pec e, a naopak muze by t jedinci indikovana jako potrebna pec e, kterou pred tim nepoptaval. V tomto kontextu je poptavka po zdravotni pec i realizovana tehdy, pokud najde prunik s nazorem lekare, ktery poptavanou zdravotni pec i bude provadòt a uzna ji jako potrebnou. 1 GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economy, 80, 1972. 2 Nicmenò vzhledem ke svepodstatò neakcentuje problematiku toho, jak resit otazku zdravotni pec e pro ty, jejichz rozhodnuti o investici do vlastniho zdravi vyjde ï zapornò. 3 Nebo spolec nosti ï viz dale pojeti Williamse. 4 Boulding (BOULDING, K.E. The concept of need for health services. Milbank Memorial Fund Quarterly, part 2, 1966) argumentuje, ze pojeti potreby muze asociovat opozici vuc i liberalnimu pojeti zdravotni pec e, neboú jen otrok ma potreby, svobodny c lovòk ma poptavky. V extremni podobò muze pochopitelnò by t potreba zdravotni pec e pouzita jako nastroj odmitnuti pacientovy suverenity zcela. K tomuto pojeti inklinovalo zdravotnictvi v nòktery ch socialisticky ch zemich. Neznamena to ovsem, ze by potreba zdravotni pec e neexistovala ï muze to vsak omezovat pristupy k jeji analy ze, protoze muze by t " tòzko stravitelnaÈ . 5 A tento stav ve zdravotnictvi prevazuje. 6 COOPER, M.H. Rationing Health Care. London: Croom Helm, 1975 Takoveto rozdòleni je mozne dale upresnovat. Pristup z pohledu jednotlivce uvadi napr. Mooney7 . Obrazek 1: Zajem, potreba zdravotni pec e a poptavka po zdravotni pec i Zdroj: MOONEY, G. Economics, Medicine and Health Care, second edition. Essex: Prentice Hall, 1992 V tomto schematu je zajem o dobry zdravotni stav (tòzko zpochybnitelny u racionalnò uvazujicich jedincu) rozdòlen na poptavku, ktera je demonstrovana lekari a tu, ktera lekari demonstrovana neni. Z toho pak vyply va rozdòleni potreby zdravotni pec e na tu, ktera byla: · vyjadrena a realizovana, · nebyla vyjadrena, a presto je pociúovana, · nebyla vyjadrena ani neni pociúovana. Konkretni priklad muze spoc ivat v rozhodovani c lovòka, ktery trpi zluc nikovy mi kameny. Muze pociúovat zdravotni problemy a svòrit se s nimi svemu lekari, ktery zajisti lec bu. Nebo muze problemy sice pociúovat, ale lec bu ze subjektivnich duvodu nevyhleda. A konec nò mu zluc nikovekameny nemusi zpusobovat zadneobtize, a i presto, ze kdyby lekare navstivil, tak by byl lec en, nemusi vubec vòdòt o tom, ze by se lec it mòl, a proto tak nec ini. Williams konstatuje, ze redukce problematiky zdravotni pec e na pouhou poptavku je prilis velky m zjednodusenim problemu, a nedava prilis velkou nadòji tòm ekonomum, kteri by chtòli determinovat priority ve zdravotnictvi pouze na zakladò analy zy poptavky po zdravotni pec i.8 Kriterialni analy za potreby zdravotni pec e je v jeho pojeti rozdòlena do tri ruzny ch typu rozhodovani ï pacienta, lekare a spolec nosti. To, zda se pacient rozhodne navstivit lekare, muze by t ï a vzpomenme " nevyjadrenou a nechtònou potrebuÈ ï i indukovano tvurci zdravotni politiky i v pripadò, ze pacient sam o sobò takovevyhledani lekare nemòl v Ámyslu. Z toho mj. vyply va zodpovòdnost tvurcu zdravotni politiky za tvorbu a realizaci takovy ch pobidek. Technickekriterium stanovenelekari ï tedy zda pacient muze profitovat z lec by ï je v pripadò splnòni podrobeno jestò spolec enskemu kriteriu ï tedy vyplati-li se takovou lec bu poskytnout. Vsimnòme si, ze spolec enskekriterium muze by t jak na trznò-efektivnostni, tak i na organizac nò-prikazovebazi. Je tedy v tomto pojeti zcela irelevantni, zda o tom, co bude hrazeno, rozhoduje pojistny matematik soukromerizikovezdravotni pojisúovny, nebo voleny politik v ramci demokratickeho procesu. Dle Williamse aú uz rozhoduje o prioritach kdokoli, 7 MOONEY, G. Economics, Medicine and Health Care, second edition. Essex: Prentice Hall, 1992 8 WILLIAMS, A. Need ï an economic exegesis. In: Economic Aspects of Health Services. London: Martin Robertson, 1978. I kdyz sam pojem poptavka jako nastroj determinace priorit pouzivam, povazuji za uzitec ne jeho nazory zminit ï neboúreprezentuji znac nò siroky pohled na problematiku determinace zdravotni pec e. Za jem na zdravia jeho urovni Vyja dreny (popta vany) za jem (sde leny l kari) Nevyja dreny za jem POPTAVKA ZAJEM POTREBA Nevyja drena a nechte na potreba Nevyja drena potreba Vyja drena a realizovana potreba je pod obrovsky m tlakem, ktery ma tendenci presouvat na nezavisle experty.9 Takove schovani pod odborny nazor muze by t prinosne, ale skry va v sobò takerizika, pokud expert neni odbornikem v relevantni oblasti. Stejnò tak je nutno posuzovat skutec nò vsechny podstatne priority, a nikoli redukovat rozhodovani o lec bò pouze na analy zu penòzi mòritelny ch nakladu a vy nosu. Je velmi obtiznena omezenem prostoru tohoto textu presnòji uchopit problematiku potreby a poptavky po zdravotni pec i ï a to prestoze je tak klic ova pro pochopeni zdravotnictvi a prestoze je jednim z mala zachytny ch bodu pro ty, kteri se pri pouziti standardniho mikroekonomickeho aparatu ve zdravotnictvi ztraceji. Pokusme se vsak jestò v nasledujici kapitole lepe ilustrovat pristup jednotlivce-pacienta ke zdravotni pec i. Druhy poptavky po zdravotni pec i Bòzna ekonomicka teorie prilis nerozlisuje mezi ruzny mi typy poptavky, zejmena pak pri pouziti bòzny ch modelu nezahrnuje to, za jaky ch okolnosti je poptavka realizovana. Nòktere typy chovani jsou oznac eny jako ekonomicky iracionalni a jako s faktorem ovlivnujicim efektivni koupòschopnou poptavku se s nimi nepoc ita. To nemusi nezbytnò znamenat, ze takove typy poptavky neexistuji. Hlavnim ukazatelem, ktery je pouzivan pro vyjadreni charakteru poptavky, jsou ruzne miry elasticity (duchodova, krizova apod.). Takoveto ukazatele ukazuji vazbu na penòzi vyjadrenou hodnotu jiny ch statku (duchodu, jineho zbozi apod.) V pripadò zdravotni pec e pravdòpodobnò nevystac ime s timto zakladnim rozdòlenim. Vyply va to ze specifik poptavky po zdravotni pec i, ale i z jeji silnezavislosti na charakteru poptavajiciho. Vztah c lovòka k vlastnimu zdravi a pec i o nò se bòhem zivota mòni. Nelze tedy rici, ze by urc ity charakter poptavky po zdravotni pec i musel nutnò pretrvat po cely zivot pacienta. Pokusim se proto rozdòlit populaci do tri skupin, kteredle meho nazoru pomòrnò vòrnò reprezentuji jednotlivetypy poptavky po zdravotni pec i. Prvni typ je c lovòk, ktery netrpi zavaznòjsim chronicky m onemocnònim, jeho vazby na zdravotni system se omezuji vòtsinou na absolvovani povinny ch preventivnich prohlidek a selektivni lec bu onemocnòni, ktera se u nòj vyskytnou. Ma tendenci spise minimalizovat svoji Ác ast v systemu, coz pusobi pozitivnò z hlediska nakladu, ale muze i znamenat podcenòni nòktery ch zavazny ch onemocnòni. Druhy typ je c lovòk, ktery je dispenzarizovan pro urc ite, zhusta chronickeonemocnòni, ktere typicky ovlivnuje i potencialni prubòh a efektivnost lec by dalsich diagnoz. Typicky m prikladem muze by t napriklad diabetik nebo hypertonik. Specifickou podskupinou tohoto typu jsou stari lide, kteri jsou svy m vòkem a souvisejicimi obtizemi omezeni natolik, ze vyzaduji soustavnou lekarskou pec i a medikaci. Dalsi specifickou podskupinou tohoto typu jsou dòti. Teto diferenciaci odpovida i existence zvlastnich oboru mediciny, tedy geriatrie a pediatrie. V souvislosti s rozvojem mediciny a zvy senim objemu toho, co je schopna pro pacienta vykonat, se otevrel prostor pro vyuzivani dodatec ny ch nabizeny ch sluzeb. Treti typ, ktery lze rozlisit, je proto c lovòk, ktery hleda ve zdravotnim systemu pochopeni a pomoc, lze snad rici i asistenci pri reseni zdravotnich problemu. Dobre si uvòdomuje potencial souc asneho 9 WILLIAMS, A. Need as a demand concept. In: CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997 zdravotnictvi, a snazi se vyuzit odbornou pomoc vsude tam, kde to povazuje vzhledem ke sve pozici a pripadny m obtizim za vhodne. Tim se obc as dostane do konfliktu s objektivitou indikovanepec e, neboú hranice, kdy se jestò jedna o zdravotni pec i vynucenou zdravotnim stavem a kdy uz zajmem pacienta je znac nò volatilni. Casto ma bohate zkusenosti se zdravotnim systemem, ziskanenapriklad lec bou urc iteho onemocnòni v minulosti.10 Takoveto rozc lenòni do skupin sice nepokry va vsechny pripady, ale dle meho nazoru relativnò presnò aproximuje chovani jednotlivy ch rozhodujicich skupin obyvatelstva ve vztahu ke zdravotnictvi. Zduraznòme jestò, ze tyto skupiny nejsou neprostupneï pri urc ity ch zivotnich udalostech, jako napriklad onemocnòni chronicky m onemocnònim nebo naopak jeho vylec eni muze dochazet ke zmònò chovani a tedy i zarazeni k prislusnemu typu. Dale je samozrejme, ze tyto typy jsou v pravò provedene formulaci ostre vyhranòne, podobnò jako napriklad osobnostni typy, a ze v realitò ruzni lidemohou mi napriklad i ruzny postoj k ruzny m typum onemocnòni, ktery mi bòhem zivota projdou. Z analytickeho pohledu je podstatny vztah popsany ch skupin pacientu ke zdravotnictvi a vyuzivani zdravotni pec e. Prvni zminòny typ ma nejblize k pojeti zdravotni pec e jako trzni sluzby, uvòdomuje si vsak, ze tento typ sluzby prilis c asto nevyuziva. Typicky si prilisneuvòdomuje selhani trhu, protoze poptava zdravotni pec i selektivnò, c asto nahodile a akcentuje, zejmena u urc ity ch diagnoz, i vlastni zodpovòdnost za vznikly stav. U banalnich onemocnòni voli typicky samolec bu, protoze nema obavu z komplikaci, s nimiz nema zkusenosti. Druhy zminòny typ naopak pociúuje zdravotni pec i jako nezbytnou nutnost, vynucenou jeho zdravotnim stavem. Pokud mu zakladni diagnoza komplikuje prubòh dalsich onemocnòni, je nucen i " bòzneÈ zdravotni problemy konzultovat s lekarem, protoze u nòj c asto probihaji onemocnòni s komplikacemi a mohou ovlivnit i lec eni zakladni diagnozy. Treti zminòny typ si uvòdomuje rozdil mezi standardem a nadstandardem, vi pribliznò, co muze od zdravotniho systemu oc ekavat, a co musi poptavat nad ramec toho, co je ve verejnem systemu dostupne. Sluzeb zdravotniho systemu vyuziva temòr vzdy, kdy to pro nòj muze prinest nòjaka pozitiva. Ma praktickezkusenosti se systemem, takze si uvòdomuje i svoji omezenou moznost dosahnout pomoci vlastni koupòschopnepoptavky zdravi. Bylo by jistò zajimavezjistit podily jednotlivy ch skupin v populaci, mimo nutnosti aplikace statisticky ch metod je to vsak komplikovane tim, ze lide nemusi by t pevnò priraditelni k jednotlivy m zminòny m typum, a to ani z hlediska c asoveho, tak i z hlediska diferencovaneho pristupu k ruzny m zdravotnim problemum, ktere maji. Podstatne z analytickeho pohledu je vsak predevsim to, ze pro jednotlivezminònetypy jsou typickeruzne metody odpovidajiciho financovani. Pro prvni uvedeny typ, i pri vòdomi selhani trhu ve zdravotnictvi, muze by t prijatelny model primy ch Áhrad. Vzhledem k uvedeny m charakteristikam je u nòj totiz vliv selhani trhu minimalizovan, navic on sam se chova tak, aby takovato selhani pokud mozno obchazel, a ma k tomu i prostredky a nastroje. 10 Tento typ c lovòka pravdòpodobnò nejlepe odpovida typu, ktery popisuje Grossman, kdyz vychazi v predpokladu vnimani sveho zdravotniho stavu a poptavky po zdravotnim stavu, ktery si c lovòk preje. Vice v GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economy, 80, 1972. Pro druhy typ je nejvhodnòjsi poskytnuti zdravotni pec e jakozto verejneho statku, aú uz bude efektivnost jeho poskytovani zabezpec ena jeho primou produkci statem, nebo nakupem zdravotni pec e v systemu verejneho zdravotniho pojistòni. Pokud mu zhorseni zdravotniho stavu snizi vy dòlec nou schopnost, je zavisly na standardu, ktery je mu poskytnut v ramci verejneho systemu. Pro treti zminòny typ je standardni zdravotni pec e zabezpec ena v ramci solidarniho zakladu jistò podstatna, navic vsak vzhledem k tomu, ze si uvòdomuje potencial souc asneho zdravotnictvi, bude mit ochotu vynakladat dodatec nezdroje, kterebu,, sam, nebo jeho agent ï zdravotni pojisúovna ï bude schopen v pripadò potreby efektivnò vynalozit do zdravotni pec e nad ramec toho, co mu bude poskytnuto v ramci verejnezdravotni pec e, a otevira se pole pro dalsi subjekty, kteremu takovou zdravotni pec i ï zdravotni sluzby zprostredkuji. Diskuse a zavòr Z pohledu konkretnich opatreni zdravotni politiky je treba zhodnotit, jakedusledky maji vy se zminòne poznatky ohlednò specifikace standardu zdravotni pec e a diskusi ohlednò Álohy verejneho zajmu. Zejmena v transformujicich se ekonomikach, ktere pred zac atkem transformace verbalnò deklarovaly neomezenou zdravotni pec i dostupnou vsem obc anum, se vede neustala diskuse o problematice standardu zdravotni pec e. Takova diskuse je logicka a vyply va pravò z toho, ze zjisúujeme, ze ona drive proklamovana vseobjimajici definice zdravotni pec e pro vsechny z mnohy ch duvodu eroduje, a ze citime spolec enskou objednavku a potrebu definovat, co tedy bude skutec nò univerzalnò dostupne, jakejsou pro to duvody, a zda existuji mechanismy, jak pro realizaci takoveho standardu zabezpec it financ ni prostredky. Predevsim je zrejme, ze takova definice nutnò nemuze by t staticka. Je nesporne, ze vzhledem k objemu disponibilnich zdroju a moznostem mediciny se takova definice v c ase mòni. Dale lze vyslovit nazor, ze obsah takovedefinice by mòl by t zejmena v korelaci s onou drive definovanou potrebou objektivni zdravotni pec e. To nevyluc uje, ze budou existovat mezni pripady, kterebudou na hranici mezi standardem a nadstandardem. Ba naopak, jakmile bude stanovena urc ita hranice, tak vzdy budou pripady, kterebudou na teto hranici ï to ovsem neni duvodem pro to, aby takova hranice nebyla stanovena a problematicke pripady nebyly ponechany individualnimu posouzeni. Je otazkou, do jakemiry takovy standard zdravotni pec e by mòl by t obsahem politickeho procesu ve smyslu verejny ch diskusi, a do jake miry by mòl by t zalezitosti odbornou, vychazejici z poznatku lekarske vòdy. Opòt zde vystupuji ona tri Williamsova kriteria ï kriterium individualni, medicinskea spolec enske. Ani jedno z nich nelze zcela zatlac it do pozadi. Pripomenme v teto souvislosti, ze separace potrebnepec e na hrazenou a nehrazenou c ast typicky neni chapana jako efektivni, neboú zjistòna potreba zdravotni pec e muze by t jen obtiznò relativizovana k jinepotrebò.11 11 Z c asoveho hlediska snad ï tedy bude-li v c ekarnò pacient s infarktem myokardu, pak by mòl dostat prednost pred pacienty, kteri maji " jenÈ anginu pectoris. Nicmenò opadne-li toto c asovehledisko, pak lze jen tòzko rozhodovat mezi nalehavosti ruzny ch typu obtizi, zvlastò uvòdomime-li si, ze neadekvatni lec ba muze vest k jejich zhorseni. Viz tez zavòry Culyera a Williamse. Pokusme se vsak shrnout, co se stane v pripadò, ze standard bude stanoven spatnò. I pri vòdomi toho, ze samozrejmò nikdy nebude jeho nastaveni idealni, lze vystopovat signaly, kterebudou vypovidat o takovemto spatnem nastaveni. Pokud bude standard nastaven prilis nizko, vzbudi nespornò v c asti populace strach z toho, ze ze sveverejnepojistky budou mit zdravotni pec i krytou nedostatec nò. Ti, kteri budou mit disponibilni zdroje, budou volit soukromerizikovepojistky i na pec i objektivnò vynucenou. Zbytek, vzhledem k relativni distribuci prijmu, nebude mit takovouto zdravotni pec i krytou z pojistòni vubec, a bude spolehat v pripadò jeji potreby na aktualni Ároven disponibilnich zdroju v podobò primy ch plateb, na dobrovolnou solidaritu zbytku spolec nosti, nebo na lec bu, ktera nebude odpovidat moznostem mediciny. Pokud naopak standard bude nastaven prilis vysoko a jeho c erpani nebude efektivnò omezeno12 , praxe povede k praktickerealizaci excesivnich naroku na zdroje. Bude pritomen fenomen vlastniho rozhodovani pacienta o tom, co ze standardu bude c erpat ï protoze v nòm bude existovat takova zdravotni pec e, jejiz c erpani bude c astec nò nebo zcela zavislei na rozhodnuti pacienta. To oslabi chapani standardni pec e jako objektivnò nutne. Existuje i riziko, ze tlak na efektivnost v jiny ch odvòtvich (socialni pec e, skolstvi) se projevi v neefektivnosti zdravotni pec e, neboú vznikne znac ny prostor pro " reseniÈ problemu ï vòtsi nez v jiny ch systemech. To neni mysleno prvoplanovò negativnò, ale pri tlaku z ostatnich systemu se muze projevit vytòsnònim problematicky ch pripadu do zdravotnictvi a tedy opòt prohlubovanim naroku na zdroje. Navic mohou vznikat silnepobidky pro praktickou realizaci moralniho hazardu a neefektivnosti vyply vajicich se selhani role lekare,13 na nòjz budou pri vysokem garantovanem standardu kladeny naroky ve smòru " pozitivniho rozhodovani o pec iÈ ï a to nejen ze strany pacientu, ale zejmena ze strany farmaceuticky ch firem a dalsich soukromy ch subjektu, kterese ve zdravotnictvi pohybuji. Prakticke problemy pri stanoveni vy se standardu proto vedou k Ávaham o tom, ze je vy hodnòjsi stanovit sirsi rozsah garantovanepec e a jako korektiv vy se zminòny ch negativ zavadòt spoluÁc ast pacientu jako regulac ni prvek spotreby pec e. Tento postup je typicky pro garantovanesystemy pojistneho typu, ale lze najit inspiraci i v komerc nich systemech, byú nejsou pri stanovovani spoluÁc asti uplatnovana kriteria socialni, ale kriteria pojistne matematiky, ktera racionalizuji chovani jednotlivce pri c erpani pojistky hrazenez rizikoveho pojistòni. Lze tedy nòjaky m zpusobem " vyhovòtÈ zejmena onomu tretimu typu pacientu, ktery byl uveden v predchozi kapitole? Dle meho nazoru ano. Zdravotni pec e v souc asnedobò nespornò pokrac uje v trendu rozsirovani sve" nabidku sluzebÈ . Existuje mnoho moznosti, jak rozsirit sluzby nabizenepacientum bez toho, aby byla ohrozena kvalita pec e, kterou budou objektivnò potrebovat. Pokud se podari vytvorit dostatec nou nabidku " nadstandardnich sluzeb souvisejicich se zdravimÈ , lze v tomto smòru spatrovat vy znamny prostor pro vy daje pacientu nad ramec toho, co objektivnò potrebuji a o c em se tedy rozhodnout nemohou. I kdyz je zrejme, ze takoveto vy daje se jiz dostavaji do rozporu s efektivnostnò ladòny mi Ávahami14 , mohou tvorit cestu, kterou se budou ve zdravotnictvi ubirat ti, kteri od zdravotnictvi budou 12 Modelovò nyni nezalezi na tom, zda bude omezeno zodpovòdny m chovanim lekaru, kteri nebudou indikovat vysetreni, ktera nejsou nutna, a dalsimi opatrenimi tzv. managed care, nebo spoluÁc asti pacientu, ktera muze za urc ity ch okolnosti racionalizovat jejich vztah k c erpani zdravotni pec e. 13 Nezapomenme, ze lekar je v tomto modelu tim, kdo rozhoduje o potrebò pec e pro svepacienty. 14 Neboú jejich uzivani se jiz podstatnò neprojevi v narustu zdravotniho stavu obyvatelstva, ale v jiny ch atributech pociúovany ch pacienty. chtit vice nez jen " tu objektivni nutnou pec iÈ . Soudò podle reakci souc asnec eskespolec nosti v mediich,15 neni jich tak malo, jak by se mohlo zdat. A je treba si uvòdomit, ze preference lidi jsou ruzne, a tedy je moznea vhodnejim tam, kde se tato ruznost projevuje, dat moznost, aby si vybrali ï a pochopitelnò si tento vy bòr takesami uhradili. Nemòl by vsak zasahovat do te c asti pec e, ktera je objektivnò potrebna, pri vòdomi komplikovanosti posouzeni one potreby. Na zavòr prispòvku zduraznòme v souladu s pristupy verejne ekonomie (napr. Goulli16 , Beveridge, Tullock, Lucas), ze klic ovy optimalizac ni proces pri stanovovani standardu je " nepodstrelitÈ skutec nepotreby a pokud je to mozne, zachovat separaci aktivit na soukromò a verejnò financovanou c ast, pric emz kazda z nich bude pouzivat " sveÈ metody stanovovani efektivnosti. Takovepristupy jsou schopny udrzet rozumnou miru efektivnosti tak, jak ji verejna ekonomie definuje. Je pritom nutno zduraznit, ze vzhledem ke znac nemire neurc itosti (entropie) rizika je ohlednò obecneho kolektivniho rizika zdravi populace vhodnòjsi k jeho kryti vyuziti verejneho zdravotni pojistòni, neboú soukromepojistòni ma inherentni tendenci k vylouc eni velky ch c i nepojistitelny ch rizik (zivelne pohromy, epidemicka onemocnòni apod.), podobnò jako u pojistòni majetku zde nachazime vy luky z plnòni, ktereumoznuji udrzet pojistny produkt atraktivni pro klienty. Tato nepojistitelna nebo jen obtiznò pojistitelna rizika je tak nutno resit jiny mi zpusoby nez individualnimi kontrakty, i kdyz potencialni klient by vzhledem k postoji ohlednò sveho zdravi mòl tendenci volit nizsi miru zajistòni a smòroval spise k vyssi spoluÁc asti a nizsim platbam pojistneho c i snizeni rozsahu hrazenezdravotni pec e v pomòru k jeji oc ekavane(mozne) potrebò. Prispòvek byl zpracovan v ramci projektu MPSV "Neziskoveorganizace v oblasti socialnich a zdravotnicky ch sluzeb-ekonomicka efektivnost a socialni aspekty" c . 1J 075/05-DP2. Literatura: 1] BEVERIDGE, W. Social Insurance and Allied Services. London, 1942. 2] BOULDING, K.E. The concept of need for health services. Milbank Memorial Fund Quarterly, part 2, 1966. 3] COOPER, M.H. Rationing Health Care. London: Croom Helm, 1975. 4].CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997. 5] GOULLI, R. Socialnistat: degeneracninebo optimalizacniproces. Sbornik z konference Socialni stat: hrozba, prezitek nebo prilezitost? FSE UJEP 2004. 6] GOULLI, R. Verejny zajem: pozitivnipristupy a strucne ekonomicke teze. Brno: Masarykova univerzita, 1999. 7] GOULLI, R. Zdravotnictvi a verejna ekonomie. In: Analyticka, hodnotova a koncepcni vychodiska zdravotnipolitiky I. Sbornik IZPE 1/2002, Kostelec nad Cerny mi lesy: IZPE, 2002. 15 Viz napr. Ochota priplacet na zdravi, , [cit. 2.6.2005] 16 " Pozadim pozadavku na standardizaci je omezenost verejny ch financ nich prostredku nebo neochota je do prislusneoblasti alokovat, a dale snaha o expanzi trhu do verejneoblasti.È Goulli, R. Socialnistat: degeneracni nebo optimalizacniproces. Sbornik z konference Socialni stat: hrozba, prezitek nebo prilezitost?. FSE UJEP 2004. 8] GOULLI, R., HAVA , P. Ekonomika zdravia financovanizdravotnictvipri decentralizaci verejne spravy, In: Sbornik z mezinarodni konference Verejna ekonomika a sprava. Ostrava: VSB-TU, 2003. 9] GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economy, 80, 1972. KAPR, J., KOUKOLA, B. Pacient: revoluce v poskytovanizdravotnipe ce. Slon, Praha 1998. 10] KRECKOVA-TUMOVA, N. Vztah le kare a pacienta v primarnizdravotnipe ci. Kostelec nad Cerny mi lesy: IZPE, 2003, dostupnena , [cit. 10.3.2005]. 11] MOONEY, G. Economics, Medicine and Health Care, second edition. Essex: Prentice Hall, 1992. 12] LABOURDETTE, A. Economie de la sante . Paris: Presses universitaires de France, 1988 Ochota priplacet na zdravi, , [cit. 2.6.2005]. 13] WILLIAMS, A. Need as a demand concept. In: CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997. Kontakt: Ing. Jan Mertl Institut zdravotni politiky a ekonomiky Kutnohorska 1102 281 63 Kostelec nad Cerny mi lesy E-mail: mertl@vse.cz