1
Financování zdravotnických
služeb
Řešení problému omezených
zdrojů
Osnova
ˇ Přímé a nepřímé financování (platby třetí
stranou)
ˇ Modely financování (financing)
ˇ Formy úhrad poskytovatelům
(reimbursement)
poskytovateléplátci
pacienti
Cena,
náklady,
způsob
úhrady
Občané,
poplatníci,
pojištěnci, řízení,
legitimita,
ochota platit,
priority
solidarita
sdílení rizika...
celkové množství
peněz
Výkony,
počty
pacientů,
délka
ošetření...
Způsob financování
Nepřímé financování
(třetí stranou)
ˇ veřejné rozpočty
ˇ veřejné pojištění
ˇ dobrovolné pojištění
ˇ zaměstnanecké poj.
ˇ Charita
ˇ Zahraniční pomoc
Přímé financování
ˇ platby příjemců
služeb
2
modely
ˇ Podle převažujícího způsobu TVORBY
ZDROJŮ (jen tvorby ­ neříká ještě nic o
tom, co se s prostředky děje potom...)
ˇ Liberální (soukromé x zaměst. poj.)
ˇ Bismarck (veřejné pojištění)
ˇ Beveridge (NHS, z daní a veř. rozpočtů)
Břemeno omezenosti zdrojů
ˇ Někdo musí činit alokační rozhodnutí, ve
kterých provádí výběr alternativ s cílem
,,vejít se" do rozpočtového omezení.
ˇ Nutnost být konfrontován s omezeností
zdrojů je břemenem, kterého se subjekty
různými cílevědomými akcemi snaží
zbavit. Pokud není kompenzováno, snižuje
jejich užitek.
ˇ Obecně existují dvě cesty, kterými mohou
subjekty dosáhnout snížení tohoto
břemena:
­ Mohou (nějak) dosáhnout navýšení zdrojů a
tím zmírnění rozpočtového omezení (zmenší
se množství variant, které jsou nedosažitelné)
nebo
­ přenesou nutnost konfrontace na někoho
jiného
Otevřené x uzavřené systémy
financování
ˇ Makroúroveň ­ systém jako celek
ˇ Mikroúroveň - poskytovatelé
43uzavřený
21otevřený
uzavřenýotevřený
3
1 (OO) zdravotnictví v minulosti, přímé
platby pacientů a jejich rodin
2 (OZ) nepoužívá se
3 (ZO) třetí strana + fee for service
(omezenost zdrojů na bedrech plátců)
4 (ZZ) třetí strana + platby předem
(rozloženo i na poskytovatelích)
4 úrovně konfrontace s omezeností
zdrojů
ˇ Plátci (pojišťovny)
ˇ Poskytovatelé
ˇ Pacienti
ˇ Vláda
Metody úhrad
S vazbou na výkon
ˇ Podstatné je, jak je
výkon definován ­ vliv
na ekonomické
chování
poskytovatelů
ˇ TR = Pb.Nb
Bez vazby na výkon
ˇ ,,Historické náklady"
(pokud to fungovalo v
minulosti, bude to i
teď...)
ˇ ČR v minulosti
Možné definice výkonu1
některé nemocnice v USAVšechny služby (obslužné i
léčebné) poskytované za
den hospitalizace
d. Den, včetně
Obvyklá základna u nemocnic a
sanatorií
Všechny běžné služby
spojené s obslužnými
službami poskytovanými v
souvislosti s hospit.
c. Den, běžné
soubor úkonů (péče o matky)
DRGs
Všechny služby spojené s
jednotlivým léčebným
režimem
b. Případ
Lékařovy úkony, léky, pomocné
služby, prádlo, strava...
Jednotlivá nákladová
položka služby
a. Kus
Poskytované služby
PříkladVýkladZákladna
4
Možné definice výkonu 2
základ pro platy zdrav. pracov.Smluvně dohodnutá doba,
specifikovaná jako prac.hodiny
týdně, či týdnů ročně
b. Připravenost k léčbě
kalkulační vzorec bodu u násSkutečná odpracovaná doba v
minutách či hodinách
a. Doba léčení
Čas
HMOs, prakt.lékaři v BritániiAť již bylo nebo nebylo
poskytnuto léčení
c. Zaregistrovaných
v současnosti se nevyskytuje:
honoráře starých Čínských lékařů
platí se jen za uzdraveníb. Vyléčených
jen vzácně
např. péče pro chudé podle starých
britských zák.)
Stejná základna bez ohledu na
rozdíly v použitých zdrojích
a. Léčených
Počet pacientů
PříkladVýkladZákladna
Stanovení výše úhrady (P)
Platby jsou svázány s nákladovými ukazateli zařízení tříděných dle
geografického rozložení, druhů nabízených služeb, nebo dalších charakteristik
normativy
Forma určování budoucích nákladů poskytovatele založená na rozpisu
jednotli rozpočtových položek
rozpočtovaných, jednotlivého
poskytovatele
Historické náklady promítnuté do budoucnosti podle nějakého stanoveného
vzorce
očekávaných, jednotlivého
poskytovatele
Prověřované náklady za určité minulé období (rok)historických, jednotlivého poskytovatel
Nákladů
výkony jsou oceněny body, násobeno hodnotou bodu dává výslednou cenuRelativní hodnotou
Ceny stanoveny státem resp. plátcem, nebo výsledkem dohadovacího řízeníAdministrativní
Ceny dány nabídkou a poptávkou v daném území nebo stanoveny jako určitý
percentil z cen individuálních poskytovatelů služeb
Tržní
Ceny stanovené lékařem nebo zařízenímJednotlivého poskytovatele služby
Ceny (poplatku, honoráře)
VýkladÚhrada podle:
Úhrady za poskytování péče
ˇ Vyhl. 550/2005 Sb.
ˇ Platná od 1.1.2006 ­ významné změny pro soukromé
lékaře a preskribci  nespokojenost a stávky lékařů 
novela od 1.4.2006 (bude platit od druhého čtvrtletí,
nebo zpětně od ledna??), která zmírňuje ,,tvrdost"
vyhlášky
Praktičtí lékaři
Způsoby
Kombinované kapitačně výkonové platby
Výkonové platby
KKVP s dorovnáním ­ malé praxe
5
Kapitace
ˇ = počet registrovaných pojištěnců x
příslušný věkový index x základní sazba
smluvně dohodnutá se ZZ pro 2.pol.2005
(min. 34 Kč), navýšená o 3%
Praktičtí lékaři - KKVP
2.pololetí 2000
ˇ KKVP ­ 29 Kč + 0,70 Kč
za bod u nepravidelné
péče a výkonů nad rámec
kapitace
1.pololetí 2006
ˇ KKVP ­ 34 Kč + 0,97 Kč
za bod u nepravidelné
péče a výkonů nad rámec
kapitace
využíván nejčastěji
od roku 2001 doplněn o bonifikační systém => sledování
vybraných nákladů na léčbu s cílem hospodárného a
účelného využívání finančních prostředků ­ neaplikuje se
plošně, v současnosti diskuze
KKVP ­ kombinovaná kapitačně výkonová platba
Praktičtí lékaři - VP
2.pololetí 2000
ˇ VP ­ 0,46 Kč za bod (*)
1.pololetí 2006
ˇ VP ­ 0,46 Kč za bod (**)
* max. 12 hod. za kalendářní den a max. 100% úhrady za stejné
čtvrtletí předchozího roku
** max. 12 hod. za kalendářní den a další regulace (viz dále)
VP ­ výkonová platba
Praktičtí lékaři ­ malé praxe
Malá praxe = ekonomicky nevýhodně umístěná, ale přitom
nezbytná praxe (22 praxí v roce 2001)
nárok na doplatek (přiznává komise VZP)
Výpočet se stabilně nemění, nárok až do výše 90%
kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet
jednicových registrovaných pojištěnců
*počet jednicových registrovaných pojištěnců nesmí být
větší než 70% celostátního průměru
KKVP ­ kombinovaná kapitačně výkonová platba
6
Praktici - regulace
ˇ U platby nad rámec kapitace a ošetření
neregistrovaných pojištěnců, mimo očkování a
preventivních prohlídek
ˇ Neuplatní se, pokud ZZ ošetří méně než 50 unikátních
pojištěnců dané ZP
Úhrady od 1.1.2006 x novela od 1.4.2006
ˇ úhrada max. 103% oproti
ref. Období (RO)x KZPV
ˇ U preskribce max. úhrada
98% oproti RO
ˇ Vyžádaná péče
komplementu ­ prům.
úhrada nad 100% oproti
RO, žádná úhrada
ˇ A další ...
KZPV ­ koef. Změny příjmů a výdajů ZP v
souvislosti s migrací pojištěnců
ˇ 105%
ˇ Preskribce:
­ Prům. úhrada 101-5%,
regulace 20% z
překročení
­ 105-10% - regulace 40%
­ Nad 110% - žádná
úhrada
ˇ Vyžádaná péče - ...nad
106%...
ˇ A další...
Ambulantní specialisté
2.pololetí 2000
ˇ VP 0,85 Kč za bod (*)
ˇ VP 1,00 Kč za bod (*)
1.pololetí 2006
ˇ VP 1,05 Kč za bod (**)
* max. 12 hod. za kalendářní den a max. 100% úhrady za
stejné čtvrtletí předchozího roku
** max. 12 hod. za kalendářní den a max. úhrada ve výši:
POPzpo x (PBPo x CB) x 1,05 + PUZUMo + PUZULPo
(tj. počet pojištěnců x body x cena bodu x 1,05 + ZÚM a ZULP
v referenčním období)
VP ­ výkonová platba
Regulace ambulantní specialisté
ˇ Stejná jako u praktických lékařů
7
Komplement
ˇ Paušál nebo úhrada výkonů
ˇ Opět neplatí regulace při méně než 50 UOP
ˇ Hodnota bodu 0,86 Kč, u radiodiagnostiky 1,04 Kč
ˇ Paušál (čtvrtletní)=(úhrada v RO ­ ZUM a ZULP) x
KZPV + ZUM a ZULP
ˇ Pouze u radiodiagnostiky navýšení úhrady v RO o 3%
Komplement - regulace
­ pokud ZZ vykáže méně než 98% úhrady v RO,
násobí se úhrada koef. změny výkonnosti
­ pokud více než 105%, paušál se nemění (ve vyhlášce
platné d 1.1. byl risk-koridor 97-103%)
Lékařská služba první pomoci
2.pololetí 2000
ˇ VP 0,70 Kč za bod
ˇ VP 0,80 Kč za bod (*)
1.pololetí 2006
ˇ VP 0,92 Kč za bod (**)
ˇ max. 100% úhrady za stejné čtvrtletí předchozího roku
ˇ Bez regulací
VP ­ výkonová platba
Domácí péče, Fyzioterapie,
Doprava, Hemodialýza
ˇ Limit času nositele výkonu 8 hodin pouze u
rehabilitace
ˇ Platba za výkony
ˇ Max. úhrada 105% (původně 103%) oproti RO
Zdrav. Záchranná služba
Hodnota bodu 1,03 Kč
Bez regulací
8
Stomatologická péče
ˇ úhrady za stomatologickou péči jsou stanoveny
paušálními částkami za jednotlivé výkony podle
sazebníku ,,Úhrady standardní stomatologické péče"
(zveřejňuje MZ ČR každý půlrok)
ˇ v Sazebníku jsou uvedeny pouze minimální sazby, tyto
mohou být navýšeny po jednání mezi zástupci
poskytovatelů a jednotlivými zdravotními pojišťovnami,
nejvýše však do výše stanovené zdravotně pojistnými
plány zdravotních pojišťoven
Lůžková péče (nemocnice)
Způsoby
Paušální sazba (do konce 2000)
Kombinovaná paušální sazba (od 2001)
,,zohlednění" reálné potřeby zdrojů
a kvality péče u nemocnic (??)
ˇ Od r. 2001 se úhrady upravují vyhláškou MZ,
jelikož nedošlo k dohodě v rámci dohodovacího
řízení a úhrady tak ,,konzervovaly" stav na konci
r. 2000. Od roku 2006 dochází ke změnám v
regulačních omezeních, opět z rozhodnutí MZ.
Nemocnice ­ paušální sazba
ˇ výkonová cena bodu stanovena na 0,87 Kč za bod
ˇ limitováno risk koridory = procentní rozmezí, ve
kterém se může paušální sazba pohybovat ve
srovnání s úhradou za stejné období předcházejícího
roku (dolní hranice 96%, horní hranice 117%)
ˇ podmínky:
­ objemová regulace na předepsaná léčiva a
prostředky zdravotnické techniky (max. výše
vypočtená jako součin úhrady za referenční
období a koef.změny pojištěnců)
­ součin počtu bodů a koef.změny pojištěnců musel
dosáhnout nejméně 90% počtu bodů vykázaných
v referenčním období
9
Nemocnice ­ kombinovaná PS
ˇ výkonová cena bodu odvozena od individuální výkonové
ceny bodu, minimálně však 0,89 Kč za bod
ˇ zdravotní péče rozdělena na 4 typy, paušální sazba se
počítá za jednotlivé typy (akutní lůžková, ambulantní,
zdr.doprava, jiná)
ˇ paušální sazba je podíl v bodech vykázané péče za
referenční období a počtu unicitních ošetřených
pojištěnců za referenční období
ˇ celková úhrada je rovna součtu úhrad v jednotlivých
druzích péče a úhrad za položky hrazené nad rámec
paušální sazby
Nemocnice ­ kombinovaná PS v
r.2001
ˇ podmínky:
­ min. 89% bodů na unicitního pojištěnce ve
srovnání s referenčním obdobím
­ min. 90% finančního objemu vynaloženého v
referenčním období na pořízení zvlášť
účtovatelných zdravotnických a léčivých
prostředků na unicitního pojištěnce v každém
druhu péče
­ objemová regulace na předepsaná léčiva a
prostředky zdravotnické techniky
Úhrady nemocnicím v r. 2006
ˇ Kombinovaná paušální sazba
ˇ Pokud méně než 100 ošetřených pojištěnců
dané ZP, použije se platba za výkony (stejná od
r. 2001)
ˇ Platby jsou měsíční
Výpočet sazby
ˇ PS = [(CÚref ­ ÚZÚLMref) x 1,05 x Ks x Kpv] +
ÚZÚLMref + MNP + PCN
ˇ Tj. platba v RO ­ ZUM a ZULP (nezohledňují se
předešlé regulace) x 1,05 x koeficient stabilizace
x KZPV
ˇ Připočte se ZUM a ZULP v RO, nárůst objemu
mimořádně nákladné péče a podíl ZUM a ZULP
přepočtený na unikátního ošetř. Pojištěnce s
příslušnou diagnózou
10
Regulace
ˇ V případě že ZZ vykáže úhradu menší než
100% oproti RO, sníží se o stejné procento
úhrada
ˇ Nové kapacity se hradí max. do 30%
republikové průměrné pololetní platby ZZ
stejného typu v RO
ˇ Preskribce ­ neuhradí se překročení nad 100%
(98%) oproti RO
ˇ Vyžádaná péče - ... nad 106% (100%) ...
ˇ A další...