Řízená péče - cesta k dospělosti
Publikováno: Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 3,1999,55-56
Souhrn
Evropské zdravotní systémy vznikaly v době "laciné" medicíny jako systémy sociální. Tyto systémy spolehlivě
distribuují dávky podle předem stanovených pravidel, ale mají omezenou schopnost průběžné adaptace na
změnu prostředí. Jejich statický charakter se projevil v posledních třech desetiletích, kdy snaha o řešení
rostoucích rozporů mezi potřebami a omezenými zdroji vedla k sérii reformních procesů. Dočasná účinnost
tradiční regulačních a řídících nástrojů vedla k poptávce po dynamickém zdravotním systému nadaném
schopností autoregulace. Efektivita alokace a užití zdrojů takového systému bude výsledkem dynamické
rovnováhy při uspokojování zájmů všech subjektů, které se na jejich alokaci podílejí. Množství, struktura a
kvalita poskytované zdravotní péče pak bude určována interakcí informovaných a motivovaných subjektů a
nikoli stanovena normativně. Řízená péče (managed care) odpovídá požadavkům kladeným na dynamický
zdravotní systém a osvědčila se ve Spojených Státech. Její principy jsou aplikovatelné v evropském kulturním a
legislativním prostředí a ve většině evropských států jsou dnes projekty řízené péče testovány. Řízená péče
vstupuje do českého zdravotnictví evolučně a nenásilně a v dohledné době má reálnou šanci jeho efektivitu
zvýšit zásadním způsobem
Klíčová slova
Řízená zdravotní péče, Managed Care, efektivita, alokace zdrojů, reforma zdravotnictví, dynamická rovnováha
České zdravotnictví má problémy. A není v tom samo. Všechny rozvinuté země hledají takové uspořádání
svého zdravotnictví, které by bylo schopno řešit rozpor mezi rostoucími potřebami a omezenými zdroji k jejich
uspokojení. Hlavním tématem světového zdravotnictví posledních třiceti let tedy není boj proti jednotlivým
chorobám, ale snaha o adaptaci na novou realitu rychle rostoucích nákladů.
Růst nákladů v našem zdravotnictví a změnu jejich struktury lze dokumentovat jak v měřítku tohoto století, tak
na posledním desetiletí. Naši dědové vynakládali v období mezi dvěma světovými válkami na své zajištění v
nemoci 3,9 % svého příjmu a z toho 60 % směřovalo na nemocenskou (tedy na úhradu ušlé mzdy). Vlastní
zdravotní péče byla kryta 40 % z uvedených 3,9 % (Papeš). Dnes směřuje do zdravotního pojištění a na
nemocenskou 18,3 % našeho daňového základu a z toho většina (74 %) připadá na zajištění zdravotní péče.
Fenomén růstu nákladů ve zdravotnictví k nám dorazil s téměř dvacetiletým zpožděním. Po rozpadu státního
monopolu na poskytování zdravotní péče, který do zdravotnictví vkládal kolem 5% HDP (5,3 % v roce 1988),
se podíl zdravotnictví na HDP zvyšoval do roku 1995, kdy dosáhl 7,5%. V následujících letech došlo k
mírnému poklesu údajů oficiálních statistik (7,3 % HDP v r. 1998), způsobené dílem změnou metodiky
propočtu HDP a dílem přesunem části nákladů mimo oficiální evidence provázené omezením dostupnosti péče.
O skutečném poklesu nákladů tedy nelze hovořit
Na zvyšování nákladů na zdravotní péči se ve všech zdravotních systémech podílejí dvě skupiny příčin. Mezi
nejdůležitější objektivní příčiny je řazen rozvoj medicínských technologií, společně se stárnutím populace a
růstem jak očekávání lidí, tak míry jejich ochoty za zdravotní služby platit. Subjektivní příčiny spočívají ve
schopnosti systému efektivně alokovat a užívat zdroje. Zatímco s "objektivními" příčinami růstu nákladů
mnoho nenaděláme, je oblast alokační efektivity potenciálním zdrojem významných úspor. Právě lepší
využívání vynakládaných prostředků je nadějí, že rozvoj medicíny bude moci pokračovat bez toho, že by
podvázal další oblasti života společnosti
Statické systémy
Problém evropských systémů je v historicky zastaralém pohledu na zajišťování zdravotní péče. Zdravotní
systémy vznikaly v době, kdy vlastní zdravotní péče byla laciná a jejich hlavním posláním bylo zajistit rodinu
během nemoci jejího živitele, tedy jako systémy sociální. Proto jsou všechny evropské modely konstruovány na
distribuci dávek a jejich rozhodovací potenciál je velmi omezený. Jsou to tedy systémy statické. Je pro ně
charakteristická převaha centrálního řízení, normování, korporativismus a recidivující konflikty mezi
jednotlivými zájmovými skupinami. Statické systémy preferují zájmy silnějších, ztěžují zavádění nových
technologií, konzervují staré nešvary a své potíže řeší na úkor pacientů (čekací listiny, omezování péče).
Systémy se na průběžný vývoj jak medicíny tak okolního prostředí adaptují ve skocích až po té, co skupina,
která je dosavadním nastavením systému poškozována získá větší sílu, než skupina, která má z dosavadního
uspořádání věcí prospěch. Každé zvýšení efektivity systému je něčí ztrátou.
Také u nás máme statický zdravotní systém, ve kterém pravidla hry určují výsledky střetů mezi pojišťovnami a
korporacemi poskytovatelů. Jejich dosavadním výsledkem je tiché přenášení dopadů finanční tísně
zdravotnictví na ty, kteří zdravotní služby potřebují a při pokračování trendu stávajícího vývoje se brzy
dostaneme do situace ostatních postkomunistických států, ve kterých alokace veřejných zdrojů má jen omezený
vliv na rozsah a kvalitu poskytované péče. Všichni se shodují, že je se současným zdravotnictví třeba něco
dělat. Jenom je otázkou co. Ti, kteří vnímají zdravotnictví jako statický systém si představují, že je možné
provést "objektivní ekonomickou analýzu", která by zjistila kolik peněz vlastně zdravotnictví potřebuje, a pak
je buďto někde obstarat, nebo rozsah zdravotní péče omezit. Ze stejného soudku jsou představy, že zvýšením
regulačních a kontrolních opatření, společně se snížením administrativních nákladů, se získají nějaké další
peníze. Není tomu tak, protože systémy rozdělené na dozorce a chovance mají velmi nízkou efektivitu. Bez
motivace všech zúčastněných, bez patřičných informací a bez komunikace, je zvýšení efektivity systému
nereálné. Zdravotnictví již nikdy nebude statickým systémem, ve kterém lze vše rozškatulkovat, a který lze řídit
centrálně. Vývoj medicínských technologií a potřeb populace v konfrontaci s omezenými zdroji staví každé
normování do sisyfovského postavení, z principu věci je každá norma zastaralá ve chvíli svého vyhlášení
Reformy evropských zdravotních systémů
Hlavní strategie evropských systémů byly zaměřeny na zamezení růstu nákladů cestou centrálně a
administrativně zaváděných plošných regulací. Mezi nejužívanější nástroje tohoto typu patří snižování počtu
poskytovatelů (zmenšování lůžkového fondu, limity počtu specialistů), regulace cen služeb, materiálů a léků,
zavádění výdajových stropů a pokusy o regulaci poptávky (1). Všechna tato opatření sice přechodně zlepší
finanční stabilitu systému, ale jenom do další finanční krize. Navíc ve chvíli, kdy tvůrci reformy ztratí
politickou moc, končí i reforma. Zatím žádná reforma zdravotnictví v Evropě neproběhla tak, jak byla původně
plánována. Po každé z nich zůstalo něco dobrého, ale stále více roste poptávka po zásadní změně fungování
zdravotních systémů. Proto jsou téměř v každé zemi západní Evropy testovány prvky systému, schopného
průběžně řešit rozpor mezi potřebami a zdroji, tedy systému dynamického
Dynamický systém
Zdravotnictví v příštím tisíciletí by mělo být dynamickým systém schopným průběžné adaptace na změny.
Efektivita alokace a užití zdrojů bude výsledkem dynamické rovnováhy při uspokojování zájmů všech subjektů,
které se na jejich alokaci podílejí. Množství, struktura a kvalita poskytované zdravotní péče bude určována
interakcí informovaných a motivovaných subjektů (2), tedy nikoli rozhodnutím nějaké komise. Znamená to
posílení odpovědnosti občanů a možnosti jejich individuální volby. Rozhodování doktorů, složitější o
každodenní řešení etického problému mezi odpovědností k individuálnímu pacientovi a ke společnosti, bude
citlivější k nákladové stránce sdílením finančního rizika s plátci. Pojišťovny se stanou aktivními kupci služeb
pro své klienty a stát v roli rozhodčího bude, hlídat aby se někomu nedálo příkoří, a podle potřeby upravovat
pravidla hry. Cílem není hledání konečného řešení, ale vytvoření prostředí, ve kterém nová řešení vznikají
Řízená péče
Při vytváření takového prostředí se můžeme nechat inspirovat zkušenostmi z druhého břehu Atlantiku, kde
přirozený vývoj vedl ke vzniku vertikálně integrovaných systémů, které mají požadované rysy. Tyto systémy
jsou integrovanými, komplexními, odpovědnými a kompetitivními systémy zajišťujícími zdravotní péči (3) a
pro procesy, které v nich probíhají v důsledku vhodných motivací a informací se vžil název řízená péče
(managed care). Tyto systémy, hospodařící s předem definovaným objemem zdrojů, vytvářejí již třetí desetiletí
mechanizmy řízení jak přístupu ke zdravotní péčí, tak její kvality a užití zdrojů (4,5). Řízená péče změnila
strukturu poskytovatelů i vzorce jejich chování a úspěchem na zdravotním trhu prokázala své přednosti (6)
Vzhledem k odlišnosti našeho kulturního a legislativního prostředí a rozložení procesů v čase není možné
převzít americkou podobu řízené péče "na klíč". Těch třicet let, během kterých se řízená péče rozvinula do své
dnešní podoby, se nedá jen tak přeskočit. Musíme si prodělat její jednotlivé etapy a americké zkušenosti nám to
mohou usnadnit. Ameriku nemůžeme kopírovat, ale můžeme se v ní ledacos naučit, získat nápady a občas i
varování před slepou uličkou (7). Naše současná legislativa nám v zavádění řízení péče nebrání, a tak jsme na
tom v mnoha ohledech lépe než naši kolegové v EU. Vznik řízené péče je podmíněn možností sdílení jak
informací (o medicíně, kvalitě a ekonomice), tak finančního rizika (motivace) mezi plátci, poskytovateli a
pojištěnci. K tomu přistupuje možnost uzavírání selektivních kontraktů mezi plátci a poskytovateli, možnost
řídit přístup ke specializované péči a existence konkurenčního prostředí. Všem zmíněným podmínkám lze v
České republice dostát.
V prostředí řízené péče má každý subjekt (pojišťovna, poskytovatel, pojištěnec i administrátor) svá práva i
povinnosti a do systému se zapojuje ze svého svobodného rozhodnutí. Vzhledem ke svému přirozenému
regionálnímu charakteru mohou systémy řízené péče vstupovat do českého zdravotnictví postupně a evolučně.
V současné době je řízená péče u nás na začátku svého vývoje, ale je velmi pravděpodobné, že během několika
let výrazně ovlivní podobu našeho zdravotnictví. Statický systém, založený koncem minulého století, se
postupně a nenásilně promění v systém dynamický, který je přiměřenější dnešní a budoucí podobě zajištění
zdravotní péče
Autoři:
MUDr. Pavel Vepřek, Tým DG plus, s.r.o.
Zdroje:
1. Vepřek,P.: Hlavní rysy reforem zdravotnictví v Evropě, Zdravotnické Noviny, 4, 1997, 5 - 6.
2. Malý,I.: Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví, Masarykova Univerzita, Brno 1998
3. Enthoven, A.C.: Market based reform of U.S. health care financing and delivery: managed care and
managed competition, Innovations in Health Care Financing, World Bank Discussion Paper No. 365,
1997, s. 195-213.
4. Vepřek,P.: Řízená péče a její efektivita, Zdravotnictví v České republice, 3, 1998, 55 - 57
5. Vepřek, P: Řízená péče jako nástroj kontroly nákladů, Zdravotnické noviny, 5, 1999, 8 - 9
6. Miller, R. H., Luft, H.S.: Managed care plans performance since 1980, JAMA, 1994, 271, s. 1512-1519.
7. Vepřek,P.: Řízená péče - definice, historie, typy a budoucnost, Zdravotnické Noviny, 25, 1998, 7
Copyright 2002 Tým DG plus, spol. s r.o.; Poslední změna: 2002-08-12 13:47:22