Ministerstvo zdravotnictví ČR Lidsky důstojné a efektivně fungující zdravotnictví Návrh Koncepce péče o zdraví v ČR v letech 2004­2009, určený pro celospolečenskou diskusi žijeme v rychle se měnícím světě, od kterého můžeme mnoho očekávat, ale který na nás zároveň klade velké náro- ky. Přestože svět kolem nás se neustále mění, je zdraví stále jednou ze základních hodnot a současně i zásadní determi- nantou kvality života. Na naše zdraví působí celá řada fak- torů, které ho ovlivňují. Zdraví není výsledkem působení pouze zdravotnických služeb, ale zejména toho, v jakém pro- středí a jak žijeme. Zákon mi ukládá vývoj v oblasti zdraví a péče o zdraví sledovat, navrhovat řešení problémů, které v této oblasti exi- stují a navrhovat vhodná řešení, tak abychom všichni mohli využívat příležitosti, které se nám nabízí. Zákon mi také ukládá vás o vývoji i řešeních, které jako ministryně zdra- votnictví navrhuji a přijímám, informovat. Předložený návrh koncepce je výsledkem měsíc trvající práce v podmínkách intenzivních a mnohdy vypjatých před- volebních aktivit, které nám neposkytly potřebný prostor pro více věcně zaměřený přístup, zabývající se diskusí o příči- nách existujících problémů a možnostech dalšího vývoje. Pří- ležitostí k hlubší a klidnější diskusi by měl být rámec před- ložené koncepce, struktura jejích cílů, komentářů, uvažova- ných cest k dosažení cílů. Předložený rámec koncepce zohled- ňuje komplexnost péče o zdraví a potřebnou propojenost mezi aspekty medicíny s jejím zaměřením na pacienta, léčeb- né a diagnostické postupy, podpory zdraví orientované na zdraví populací a jeho determinanty, procesy řízení, správy, pravidla jednání všech zúčastněných aktérů a to vše s využi- tím poznatků četných souvisejících vědních oborů a jejich praktického využití. Pro přípravu koncepce jsem zvolila spolupráci se skupinou externích pracovníků, tedy mimo samotné Ministerstvo zdravotnictví. Vedla mne k tomu skutečnost výskytu problé- mů, s nimiž se setkali moji předchůdci. Na rozdíl od před- chozích je tento návrh předložen nejprve k celospolečenské diskusi, a to v souladu s programovým prohlášením vlády ČR pro oblast zdravotnictví. Výsledky této diskuse budou zveřejněny ve formě písemných stanovisek na internetových stránkách MZ ČR, a budou předmětem jejich využití pro potřebná upřesnění samotné koncepce péče o zdraví před jejím předáním vládě ČR na přelomu let 2004 a 2005. Doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc. 7. listopadu 2004 /VODN SLOVO MINISTRYN ZDRAVOTNICTV Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 3 Ven spoluobËanky, ven spoluobËan, 1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. Exekutivní souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3. Výchozí principy českého a evropského zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4. Shrnutí polistopadového vývoje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5. Výchozí problémy a rozvojové příležitostí současného zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6. Koncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 VYROVNAN... HOSPODAEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.1 Krátkodobé cíle (2004 ­ 5) - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 6.2 Cesty k dosažení krátkodobých cílů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 REHABILITACE ROLE OBANA A STTU PI TVORB A REALIZACI ZDRAVOTN POLITIKY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6.3 Střednědobé cíle (do voleb do PSP 2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 CESTA K EFEKTIVNMU FUNGOVN ZDRAVOTNICK...HO SYST...MU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 6.4 Dlouhodobé cíle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 6.5 Cesty k dosažení dlouhodobých cílů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 7. Kritéria hodnocení výsledků reformy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 8. Rámec postupu přípravy a uskutečňování reformních změn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 9. Závěry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 10. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 11. Glosář vybraných pojmů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Ploha Ë. 1: Ljublanská Charta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Ploha Ë. 2 Analýza vybraných ukazatelů hospodaření zdravotnického systému ČR . . . . . . . . . . . . . . 78 Ploha Ë. 3 Léková politika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 OBSAH 4 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 V současné době se u nás vede spor o tvář našeho zdra- votnictví. Existují na ně dva základní pohledy ­ budovat je jako tržní zdravotnictví anebo jako veřejnou službu občanům. Předkládaná koncepce se v kontextu s celoev- ropskými tendencemi plně staví za to, že zdravotnictví je v prvé řadě veřejnou službou občanům. Chceme, aby zdravotnictví vždy bylo základní jistotou a právem pro všechny, kdo je budou potřebovat ­ aby bylo lidsky důstojné pro pacienty, ale současně i pro ty, kdo se o ně starají ­ pro naše zdravotníky. Koncepce péče o zdraví je řídícím nástrojem, vymezu- jícím cíle, kterých má být v daném období dosaženo a základní způsoby jejich realizace. V průběhu přípravy koncepce je nutné přijmout řadu klíčových rozhodnutí, které jsou ve vztahu k výběru konkrétních cest dalšího vývoje. Předložená koncepce se vztahuje zejména k období do poloviny roku 2006 a jejím hlavním cílem a předmětem je stabilizace financování českého zdravot- nictví v kontextu tvorby dalších opatření, která mohou významně ovlivnit uvedený cíl. Diskuse dlouhodobých cílů pro období 2006-9 je doplňujícím koncepčním rámcem. Také zde již je zapotřebí formulovat strategic- ká rozhodnutí o dalším navrhovaném vývoji péče o zdraví, avšak míra podrobnosti této části je podstatně menší. Tuto část je tedy zapotřebí považovat více ještě jen za podklad další veřejné diskuse. Nejde však již jenom o prognostický přístup. Předložený návrh koncepce vznikl s využitím celé řady dokumentů zdravotní politiky na národní i nadnárodní úrovni (platná právní úprava v oblasti zdravotnického a souvisejícího práva, existující legislativní návrhy a další dokumenty MZ ČR, Návrh ústavy EU, Ljublanská char- ta, dokumenty OECD, které jsou výsledkem práce Ad Hoc Group on Health, dokumenty WHO, srovnávací analýzy Health Care Systems in Transition, z podrobněj- ší srovnávací analýzy dokumentů rakouského zdravotnic- tví, dokumenty zdravotní politiky z Kanady, Velké Britá- nie, SRN, USA). Pro zpracování návrhu byly dále využity publikované výsledky Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, Ústa- vu zdravotnických informací a statistiky, Státní zdravot- ního ústavu, Interní grantové agentury MZ ČR, odborné domácí časopisy a celá řada odborných zahraničních monografií a časopisů). Péče o zdraví musí být hodnocena v dlouhodobé per- spektivě kolektivní a individuální odpovědnosti, účinnos- ti a účelnosti a nikoliv jen z hlediska krátkodobých pře- vážně ekonomických kritérií, která sledují zdravotnictví optikou trhu včetně zisku. Široká i odborná veřejnost musí být otevřeně seznamována s vývojem poznatků, principů, výsledky mezinárodního srovnání strategií refo- rem zdravotní péče a s jejich výsledky. Přístupy k tvorbě zdravotní politiky v ČR se nemohou obejít bez pravidel- ných kritických a nezávislých reflexí. /VOD Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 5 1. /vod Exekutivní souhrn je určen pro rychlé seznámení se s hlav- ními myšlenkami a přístupy navrhované koncepce péče o zdraví. 2.1 /vod V současné době se u nás vede spor o tvář našeho zdra- votnictví. Existují na ně dva základní pohledy ­ budovat je jako tržní zdravotnictví anebo jako veřejnou službu obča- nům. Předkládaná koncepce se v kontextu s celoevropskými tendencemi plně staví za to, že zdravotnictví je v prvé řadě veřejnou službou občanům. Chceme, aby zdravotnictví vždy bylo základní jistotou a právem pro všechny, kdo je budou potřebovat ­ aby bylo lidsky důstojné pro pacienty, ale sou- časně i pro ty, kdo se o ně starají ­ pro naše zdravotníky. 2.2 Zkladn v˝choz principy Ëeskho a evropskho zdravotnictv Zdraví je jednou ze základních hodnot života každého člo- věka. Z toho vychází základní principy všech evropských systémů ­ solidarita, rovnost, dostupnost. Důraz je kladen na humanitu, demokratičnost a zajištění co nejlepší péče v souvislosti s ekonomickými možnostmi země, která by se měla s ekonomickým růstem zvyšovat. Tuto péči jako veřej- nou službu garantuje stát a vytváří pro její uskutečňování právní, organizační a ekonomické prostředí. Plní tak povin- nosti dané mj. Ústavou a Listinou základních práv a svobod. 2.3 Shrnut polistopadovho v˝voje Po čtyřiceti letech státního zdravotnictví jsme se rozhodli pro změnu systému a jako nejrozšířenější variantu v okol- ních zemích jsme si vybrali systém veřejného zdravotního pojištění. Pro naši nezkušenost dostal do vínku mnoho ,,vro- zených vad" (legislativní, finanční, organizační), které nebla- ze poznamenaly jeho vývoj v 90-tých letech. Deformace nastaly zejména po r. 92, kdy se do regulovaného prostředí vpustil trh a nepromyšlená privatizace. Ani výměna vlád a ministrů po roce 98 nepřinesly obrat k lepšímu, neboť mnoho ,,zakódovaných" chyb se nezdařilo odstranit ať již ze subjektivních důvodů (neznalost) nebo objektivních (malá politická vůle). Nyní, necelé 2 roky před dalšími volbami máme snahu napravit aspoň nejkřiklavější chyby systému a navrhnout odlišné přístupy, využívající více dostupné teoretické poznatky, mezinárodně přijímané principy a hodnoty na rozdíl od jenom úzkých podnikatelských zájmů ve zdravot- nictví.. 2.4 Anal˝za problm˘ a rozvojov˝ch pleitost souËasnho zdravotnictv Analýza je jedním ze základních východisek tvorby jaké- koliv koncepce a zdravotní politiky na úrovni celostátní, regionální i místní. Protože zdravotnictví je systém značně složitý, jsou jeho problémy a příležitosti k rozvoji členěny do několika dílčích okruhů. a) Zdravotn stav a jeho determinanty ­ česká společnost se v průběhu 60. a 70 let minulého století značně odchýlila od vývoje ve vyspělých státech a i přes lepšící se situaci rozdílů v demografických ukazatelích a nemocnosti bude muset vzniklou mezeru dohánět v příštích 15 až 20 letech. Celko- vý zdravotní stav je však z 80% ovlivněn faktory mimo působnost samotných zdravotnických služeb (životní styl, rizikové faktory v životním prostředí, genetické vlohy). Tomu musí odpovídat náš vyvážený přístup k péči o zdraví. b) Podpora zdrav je procesem, který lidem (společnosti) umožňuje zvyšovat kontrolu nad determinantami svého zdraví, a tak zlepšovat svůj zdravotní stav. Jde zejména o oblast různých typů prevence, vzdělávání ke zdraví a důsledky jednotlivých veřejných politik pro zdraví (politi- ka: vzdělávací, bytová, zemědělská, dopravní, hospodářská, atd.). V ČR jsme doposud nedokázali efektivně využít roz- voje poznání v této oblasti. Potřebujeme hledat nové cesty, které by překonaly četné existující bariéry v oblasti státní správy, dalšího vzdělávání, informovanosti široké veřejnosti, rozvoje výzkumu a především pak praktického využití všech nových poznatků na krajské a místní úrovni. c) Organizace zdravotnick˝ch slueb ­ proběhlé organizač- ní změny pod dominujícím vlivem ekonomického a tržně zaměřeného přístupu (privatizace, konkurence) nevedly ke zvýšení jeho efektivnosti a lidské důstojnosti, i když umož- nily rozšířit spektrum nových technologií. Státní zásahy však také byly mnohdy chybné nebo polovičaté. Trend rozvoje práv pacientů, vstřícnost k jeho problémům, možnosti flexi- bilního vyřizování vzniklých stížností ­ to vše není vnímáno jako závažný problém. Vývoj služeb v oblasti praktických lékařů, ambulantních specialistů, nemocnic a odborných 2. EXEKUTIVN SOUHRN 6 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 2. Exekutivn souhrn léčebných ústavů je nevyvážený a vede ke vzniku četných rizik v dostupnosti a dalších kvalitativních ukazatelů těchto služeb. Velkým problémem je organizační uspořádání a nákladnost ,,pražského zdravotnictví". Opatření v praž- ském zdravotnictví souvisí také se vzděláváním a výzkumem. d) Financovn a ˙hrady zdravotnick˝ch slueb a pËe o zdrav. Výsledky hospodaření nemocnic a zdravotních pojišťoven vedou pravidelně každoročně ke vzniku několika- miliardových ztrát, aniž by byly vyvozeny jakékoliv důsledky. Komplexní a zásadní příčiny tohoto stavu nejsou ze strany státní správy a všech dalších odpovědných řídících pracovní- ků již mnoho let řešeny. Jde přitom ve své podstatě o něko- lik velmi jednoduchých problémů (nespravedlivé přerozdělo- vání pojistného, odlišný a výhody sledující přístup zaměstna- neckých pojišťoven k úhradám služeb, závazky VZP po lhůtě splatnosti, příčiny spočívají v chybných a nedostatečně pod- ložených rozhodovacích procesech na úrovni státní správy, nedostatečně řízená výdajové stránka pojištění je pokušením ji zneužívat jako samoobsluhu ­ takřka vše je tolerováno). Všichni se shodují na problémech stávajícího a rizicích mož- ného dalšího vývoje v oblasti přeinvestování našeho zdravot- nictví. Řešení jsou bržděna především četnými zájmovými skupinami, působícími ve zdravotnictví, neboť v této hře patří k vítězům. Problémy v této oblasti však již jsou kritic- kého charakteru a vyžadují důrazná opatření. e) Veejn sprva a jej reformy, výkon státní správy, pro- blémy v oblasti samosprávy, vývoj zdravotnického práva. Pozitivní záměry v procesu reformy územní veřejné správy nebyly v rámci vývoje zdravotnického práva odpovídajícím způsobem doplněny vymezením kompetencí a jednotného postupu poskytování zdravotnických služeb. V důsledku nekontrolovaného vývoje v oblasti daňového práva, ochrany veřejného majetku nemocnic ve veřejném zájmu a podceně- ní charakteru zdravotnických služeb jako veřejných, došlo k právně značně neurčitému stavu v oblasti nemocniční péče. Důsledkem jsou rizika snížení kvality veřejných zdra- votnických služeb z hlediska jejich dostupnosti, účelnosti a účinnosti. Zdravotnictví se tak při deficitech a evidentních chybách právního rámce stává předmětem tržních spekulací. f) V˝zkum a anal˝zy se zaměřením na organizaci a financo- vání zdravotnictví, vývoj veřejné správy, řídících procesů, podporu zdraví, determinanty zdraví byl po roce 1990 nejen výrazně podceněn, ale bohužel v některých vývojových eta- pách polistopadového vývoje záměrně likvidován. Vzniklé bariéry rozvoje tolik potřebného poznání v těchto oblastech a v možnostech praktického využití poznatků jsou bezpro- středními příčinami dlouhodobě přetrvávajících problémů českého zdravotnictví, jeho bezkoncepčnosti a bezradnosti v oblasti vývoje zdravotnického práva. Rozhodně nejde jenom o náhody nebo chyby, ale o dlouhodobý záměr potla- čit rozvoj poznání, modernizaci společnosti a demokracie ze strany těch zájmových skupin, kterým vyhovuje stávající stav finančních nestabilit a tedy snadného a prakticky nekontro- lovaného přístupu k finančním zdrojům. g) Rozvoj lidsk˝ch zdroj˘ ­ lidské zdroje jsou rozhodujícím a nejdůležitějším faktorem celého zdravotnictví, jeho řízení a správy. Přitom rozvoji lidských zdrojů v této oblasti je věnována jen velmi malá pozornost. Od plánování a řízení lidských zdrojů bylo upuštěno. Důsledkem jsou velmi nevy- vážené počty v rámci jednotlivých oblastí zdravotnických služeb a odborností, problémy mladých pracovníků, projevy násilí na pracovišti. K dispozici jsou jen dílčí údaje o vývoji příjmů pracovníků ve zdravotnictví. Jde o další oblast, kde převažující vliv ekonomických faktorů vede ke vzniku čet- ných nestabilit a negativních projevů také vůči pacientům, k dehumanizaci medicíny. h) Akti, zjmy, instituce, jednn ­ proběhlé změny čes- kého zdravotnictví se soustředily především na oblast finan- cování, změny vlastnictví, autonomii poskytovatelů služeb. Došlo ke ztrátě četných morálních zábran a vývoj právního rámce (institucí) v oblasti práv a odpovědnosti četných akté- rů ve zdravotnictví je zatím za organizačními a finančními změnami pozadu. Takový stav umožnil u mnohých aktérů rozvoj jejich neodpovědného jednání a vedl k představám, že zdravotnictví se stalo nikým nekontrolovaným zlatým dolem. Pokud má být ve zdravotnictví dosaženo cíle dlou- hodobé finanční stability, pak je nutné věnovat intenzivní pozornost dalšímu rozvoji právům a odpovědnosti jednání zúčastněných aktérů prakticky ve všech skupinách. 2.5 Koncepce Na základě výchozích základních principů (lidská práva, hodnoty, mezinárodní právo, solidarita), a analýz existují- cích problémů jsou v koncepci formulovány v členění podle důležitých součástí zdravotnického a systému a časového hlediska prioritní cíle a navrženy cesty k jejich dosažení. Krátkodobé časové hledisko (1 rok) je soustředěno na nejna- léhavější problémy z oblasti hlavních ztrát v hospodaření čes- kého zdravotnictví (nemocnice, zdravotní pojištění). Tento přístup se v mnohém překrývá s realitou konce roku 2004. Střednědobé a dlouhodobé údobí (2 až 6 let) jsou zamě- řeny do několika rovin (1) vývoje zdravotnického práva jako hlavního nástroje zdravotní politiky, (2) podmínek pro aplikaci práva, (3) podmínek pro rozvoj výzkumu a hodnocení výsledků, dosažených v průběhu realizace reformních kroků, (4) vzdělávání a rozvoj lidských zdro- jů, (5) modernizace českého zdravotnictví a souvisejících demokratických procesů. 2. EXEKUTIVN SOUHRN Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 7 Box Ë. 1 Charakteristika zkladnch pstup˘ koncepce ve tech Ëasov˝ch a clov˝ch etapch 2. EXEKUTIVN SOUHRN 8 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Krtkodob cle (2004-5) Vyrovnané hospodaření Stabilizace hospodaření v systému veřejného zdravotního pojištění a nemocniční péče ˇ Regulace úhrady zdravotnických služeb (úhrady nemocniční péče formou globálního rozpočtu se zohledněním výkonů) v roce 2005 ˇ Důraz na hodnocení a význam pojistných plánů 2005 pro další rozhodování o alokaci finančních zdrojů ˇ Analýza příčin problémů hospodaření VZP v roce 2004 Zlepšení výkonu státní správy v oblastech: zdravotního pojištění, regulace a kontroly hospodaření nemocnic Tvorba a využití nástrojů pro měření produkce zdravotnických služeb ve vztahu ke zvyšování jejich efektivity Tvorba metodiky zdravotních plánů krajů a hl. města Prahy Tvorba základních standardů zdravotnických služeb (síť, pracovníci) Analýza pražského zdravotnictví Zákon o veřejných nestátních neziskových nemocnicích Sloučení zákonů č. 280/1992 Sb. a č. 551/1991 Sb. Rozvoj výzkumu a analytických kapacit v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky Komplexní analýza vývoje a struktury českého zdravotnického práva Stedndob cle (2004-6) Rehabilitace role občana a státu při tvorbě a realizaci zdravotní politiky Rozvoj kapacity tvorby a realizace politiky podpory zdraví s využitím zahraničních poznatků v dalším vzdělávání Optimalizace veřejných zdravotnických služeb (,,sítě") cestou zdravotních plánů krajů, Prahy a ČR Důraz na řízení produkce a kvality zdravotnických služeb, práva pacientů (zákon o zdravotní péči) Efektivní financování a úhrady zdravotnických služeb ˇ Úprava cenových relací zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami ˇ Efektivní alokace zdrojů v segmentech služeb, rozvoj metod pojistných plánů a hodnocení hospodaření v systému veřejného zdravotního pojištění ˇ Úhradové mechanismy motivující k racionální spotřebě zdravotnických služeb ˇ Nákup služeb podle potřeb a analýzy spotřeby Rozvoj lidských zdrojů ve zdravotnictví jako nutné podmínky realizace reformních změn Tvorba koncepce a rozvoje primární péče (lékař koordinátor) Efektivní role státu a občanské společnosti při objektivní tvorbě a realizaci zdravotní politiky Aplikace nových poznatků a jejich využití pro rozvoj dalšího vzdělávání (e-learning) se zaměřením na primární péči, aktéry zdravotní politiky na straně státu a občanské společnosti Dlouhodob cle (2006-9) Cesta k efektivnímu fungování zdravotnického systému Zlepšení zdraví a jeho determinant Programy podpory zdraví na krajské a komunální úrovni Tvorba integrovaného zdravotnického systému: ˇ Primární péče, PL jako koordinátor, účast na programech podpory zdraví ˇ Rozvoj sekundární a terciární prevence ˇ Rozvoj komunitního plánování zdravotně sociálních služeb ˇ Koordinace rozvoje základní a specializované akutní nemocniční péče ˇ Rozvoj dlouhodobé lůžkové zdravotní a zdravotně-sociální péče ve vazbě na hodnocení jejich potřeb a řízení péče Práva pacientů, občanská participace ve veřejnoprávních korporacích na úrovni státu, kraje, obcí a měst v oblasti podpory zdraví a správy zdravotnických služeb Rozvoj řízení kvality poskytovaných služeb (léčebné postupy, standardy, hodnocení technologií, měření výsledků) Výzkum a analýzy, reflexe vývoje, rozvoj poznání ­ aplikace ve vzdělávání a tvorbě a realizaci zdravotní politiky (společnost vědění) Další modernizace demokracie v oblasti péče o zdraví, hodnocení vývoje zdravotnického systému a péče o zdraví v ČR (Zprávy o zdraví), Koncepce klade důraz na další kritéria a požadavky jimiž jsou: systémovost, ekonomičnost, přínos pro paci- enty, přínos pro zdravotníky, sociální začlenění, aspekty kvality péče o zdraví. Vyrovnan hospodaen krtkodob cle (2004-5) Cíle jednotlivých tří časových etap jsou shrnuty v boxu č. 1 (Charakteristika základních přístupů). První období je charakterizováno jako snaha o ,,vyrovnané hospodaře- ní". Tomu odpovídají priority zaměřené na optimalizaci sítě zdravotnických zařízení (nikoliv jenom jakousi část nemocničních lůžek, o kterých se v poslední době hovoří v médiích), opatření v oblasti správy veřejného zdravot- ního pojištění a hospodaření nemocnic, výkonu funkce zřizovatele (pojistné plány, úhrady, průběžná kontrola vývoje hospodaření). Cíle tohoto období zasahují prak- ticky až do konce roku 2005. Smyslem jejich samostat- ného vyčlenění v podobě krátkodobých cílů je důraz na opatření, sledující naléhavé aktivity stabilizace hospoda- ření, včetně potřeby aktivně vyvozovat důsledky v přípa- dě bilančních nerovnováh. Je zřejmé, že připravovaný nový systém úhrady nemoc- niční péče (DRG) nelze v příštím roce použít. Proto je nutné pro úhrady nemocniční péče zvolit alternativu v podobě globálních rozpočtů v kombinaci s hodnocením produkce nemocničních služeb pomocí výkonů (použít seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami), spotřeby materiálu a dosahovaných výsledků. Cenové relace seznamu zdravotnických výkonů jsou však, jak je dobře známo, nevhodně nastavené a proto bude zapotře- bí hledat co nejrychlejší cesty k jejich úpravě (např. vyu- žít modelování těchto cen s využitím dat VZP). Současně bude nutné se vyhnout různým negativním zneužitím úhrad za unicitní pojištěnce. Je nutné pokračovat ve sběru dat o hlavních a vedlejších diagnózách, délkách ošetřovacích dob. Všechny tyto a další údaje lze použít pro rozvoj metodiky globálních rozpočtů, které lze dále rozvíjet mnohem jednodušší cestou než DRG úhrady, založené na množství nepřesných vstupních údajů s rizi- kem mnoha chyb a také zkreslení při vykazované léčbě. Výkon státní správy v oblasti financování a úhrad bude nutné pečlivě realizovat ve dvou rovinách: (1) na makro- úrovni jde o nutnost věnovat značnou pozornost zdravot- ně pojistným plánům pojišťoven na rok 2005, jako závaznému celkovému rámci dalšího vývoje a rozhodová- ní, (2) základní rámec pro mikroúroveň bude vymezen především vyhláškou MZ ČR o úhradách, případně Věst- níkem MZ pro 1. pololetí 2005 a potřebou aktivního pří- stupu ze strany zdravotních pojišťoven při řízení jejich výdajů a nákladů. V podmínkách probíhající reformy veřejných financí je obtížné, aby byl dále ze strany státu kryt další deficit. Zdro- je pro stabilizaci hospodaření v systému veřejného zdravot- ního pojištění je zapotřebí hledat především v rámci tohoto samotného systému. Ještě stále totiž přetrvává nespravedlivý systém přerozdělení pojistného mezi pojišťovnami za sou- časných rozdílů ve struktuře pojištěnců. Pozornost je zapo- třebí věnovat také celkovým nákladům na léčbu a analyzo- vat rozdíly mezi pojišťovnami. Četná upozornění poukazují na neopodstatněné rozdíly v postupu pojišťoven, tj. na odliš- nou výši nákladů na léčbu. Ministerstvo zdravotnictví, resp. pracovníci vykonávající státní správu v oblasti zdravotního pojištění ve spolupráci s Ministerstvem financí tedy stojí před úkoly stabilizace hospodaření zdravotního pojištění. Jejich míra odpovědnosti je v tomto směru klíčová. V hospodaření VZP v roce 2004 vyvstává problém jejích závazků vůči zdravotnickým zařízení po lhůtě splat- nosti. K 30.6.2004 dosáhla výše těchto závazků 6,9 mld. Kč. V porovnání se stavem k 31.12.2003 došlo k nárůstu o 1,3 mld. Kč. K 31.12.2004 očekává VZP stav závazků po lhůtě splatnosti ve výši 8,5 mld. Kč. Za této situace je ovšem zapotřebí hodnotit také výsledky hospo- daření zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Je evi- dentní, že uvnitř systému veřejného zdravotního pojiště- ní není jeho hospodaření z hlediska celospolečenského zájmu nastaveno optimálně a dochází v něm k formulaci řady otázek a potřeby efektivních opatření nápravy. Optimalizace sítě veřejných zdravotnických služeb není možná bez vzájemné spolupráce a součinnosti MZ ČR a krajů. Role MZ je především v rovině metodické a v tvorbě potřebných pravidel a standardů. MZ také odpovídá za velké nemocnice. Vlastní analýzy a návrhy sítě veřejných zdravotnických služeb (mimo zřizovatel- skou působnost MZ ČR) spočívají na krajích. To ale neznamená, že by se měly kraje a MZ vymlouvat jeden na druhého. Je zde nutná velmi úzká spolupráce bez které nelze dosáhnout potřebných výsledků. Cesta vede tvor- bou zdravotních plánů krajů, Prahy a jejich zpracování do celonárodního dokumentu. Podmínkou takové práce je právně závazná jednotná metodika. Prioritami tohoto prvního období je také analýza praž- ského zdravotnictví a orientace aktérů zdravotní politiky na nástroje a postupy měření produkce služeb. Data o produkci plní dvě zásadní funkce: (1) obecně identifi- kují ,,co funguje", včetně naplňování cílů zdravotnických systémů, (2) identifikují funkční kompetence na straně poskytovatelů zdravotnických služeb. Tomu také odpoví- dá výzkumná a řídící role dat o produkci. Tato data pak mohou být využita pro pokračující zlepšování, umožňují tvůrcům politiky přijímat nákladově efektivní technolo- gie a pomáhají lidem z praxe identifikovat možnosti pro zlepšení práce lidí nebo organizací jako celků. 2. EXEKUTIVN SOUHRN Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 9 Problémovým důsledkem reformy územní veřejné sprá- vy a zejména pak jejího právního rámce je neexistence právní úpravy pro veřejnou neziskovou nemocnici. Díky nevhodně nastaveným daňovým pravidlům příspěvko- vých organizací krajů byly ze strany MF ČR vytvořeny silné motivace pro přechod těchto nemocnic do formy akciových společností, založených kraji. Takto vzniklá potencionální rizika dalšího nakládání s majetkem nemocnic a jejich provozování ve vztahu k poskytování veřejných služeb vyžadují z dlouhodobého hlediska nápravu vzniklé situace v rovině práva (proto je formulo- ván záměr návrhu zákona o veřejných neziskových nemocnicích). Za naléhavé je zapotřebí považovat sjed- nocení pravidel pro fungování zdravotních pojišťoven tak, aby nedocházelo k rozdílným úhradám stejných poskytovaných služeb. Rehabilitace role obËana a sttu pi tvorb a realizaci zdravotn politiky stedndob cle (2004-6) Druhé období (2004-6), označené jako střednědobé cíle je označeno jako ,,rehabilitace role občana a státu při tvorbě a realizaci zdravotní politiky". Rehabilitace role státu spočívá v důrazu na výkon jeho funkce jako regulá- tora, tvůrce koncepčních přístupů, pravidel (právních norem) a výkonu státní správy cestou kontroly dodržová- ní stanovených pravidel. Všechny tyto funkce státu v uplynulém období utrpěly výraznou devalvaci. V žád- ném případě nelze tyto kroky označovat jako ,,znárodňo- vání". To by bylo hrubé nedorozumění, neboť i v přípa- dě, že bychom chtěli ve zdravotnictví výrazně uplatnit tržní přístupy, musel by stát začít plnit svoji roli regulá- tora odpovědně. Selhání státu jako regulátora a tvůrce zdravotní politi- ky v minulých letech je bohužel jednou z významných příčin našich současných potíží. O této smutné kapitole se veřejně příliš nehovoří. Stát je naopak předem diskva- lifikován jako ten, ,,kdo za žádných okolností nedovede a proto je zapotřebí jej nahradit trhem a různými agentu- rami apod". To je zásadní omyl. Musíme hledat cesty, jak pošramocenou reputaci státu napravit. Má k tomu celou řadu příležitostí a úkolů, jež jsou obsahem střednědobých cílů. Jednou z cest zlepšení kapacity ,,vládnutí" či tvorby zdravotní politiky je modernizace založená na rozvoji dal- šího vzdělávání. Podmínkou je však také rozvoj našeho poznání cestou výzkumu včetně efektivního využití zahraničních poznatků a zkušeností. V této oblasti Česká republika ještě pořád zaostává. Naše zdravotnictví drží krok v oblasti medicíny, ale nikoliv v oblasti řízení, sprá- vy a ekonomiky zdraví, či dalších souvisejících společen- skovědních disciplínách. Rehabilitace role občana ve zdravotnickém systému spočívá v důrazu na jeho práva jako pacienta, efektivní možnosti vyřizování jeho problémů/stížností (ombuds- man v nemocnici, spolupráce se zdravotní pojišťovnou při vyřizování stížností z oblasti poskytování zdravotnic- kých služeb). Pro občana pacienta se otevírá v této kon- cepci příležitost ke koordinaci řešení jeho zdravotnických problémů ve spolupráci s praktickým lékařem koordiná- torem, jehož role je významnější než dosud a promítá se také do oblasti podpory zdraví. Praktický lékař koordiná- tor se stává důležitým spolupracovníkem zdravotní pojiš- ťovny při hodnocení a řízení spotřeby zdravotnických služeb. Zde může využít současných technických mož- ností datové on-line komunikace se zdravotní pojišťo- vnou. Jde tedy o možnou alternativu k IZIPU nebo jeho vývoj poněkud jiným směrem. Čipové karty pacientů nemají v tomto modelu význam a jejich přínos je vzhle- dem k výrazným nákladům ekonomicky neefektivní. Ukazuje se, že cesta ,,zdravotních knížek" u ohrožených skupin je z hlediska komunikace lékaře a pacienta přínos- nější. Využití těchto všech nástrojů a jejich nákladové efektivity musí být předmětem dalšího pečlivého hodno- cení. Namísto samoúčelných informačních technologií je kladen v koncepci důraz na skutečný kontakt a spoluprá- ci praktického lékaře s novou rolí a pacientem. Paciento- vi při této spolupráci stačí výrazně levnější alternativa k čipové kartě v podobě zdravotní knížky. Pacient si tedy nemusí pořizovat nákladnou technologii na čtení čipo- vých karet nebo se vystavovat riziku zneužití jeho osob- ních údajů z různých důvodů či komerčních zájmů. Pri- oritou nad informační technologií je v tomto případě rozvoj vědění (společnost vědění), podpora dalšího vzdě- lávání praktických lékařů a růst významu primární péče. Součástí střednědobých cílů je okruh efektivního financo- vání a úhrad zdravotnických služeb, který je zapotřebí rozví- jet s využitím konceptu řízení rozhraní, tj. se zohledněním vazeb a nástrojů na makro a mikroúrovni. Analytická část tohoto přístupu musí zahrnovat údaje o vícezdrojovém financování včetně šedé ekonomiky a čistě soukromých výda- jů. Zdravotnický systém v ČR se potřebuje vyrovnat s pro- blémy ,,nabídkou vyvolané poptávky" a ,,nabídkou vynucené spotřeby". V rovině makroekonomického přístupu jde o roz- voj a aplikaci systému národních účtů zdraví, rozvíjených v ČR ve spolupráci s OECD. Systém těchto účtů by měl umožnit posuzovat makroekonomické ukazatele. Na mikroúrovni jde pak o nákladové analýzy, řízení nákladů, controlling, cenotvorbu, regulace, úhrady moti- vující k racionálnímu jednání poskytovatelů služeb, spo- jené s aktivním nákupem služeb v závislosti na jejich potřebě (senzitivita k potřebám pacientů) a zpětnovazeb- ních analýz spotřeby. Nástrojem pro tlumení růstu nákla- dů je cesta vývoje a uplatnění různých typů standardů. 2. EXEKUTIVN SOUHRN 10 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cesta k efektivnmu fungovn zdravotnickho systmu dlouhodob cle (2006-9) Třetí období (dlouhodobé cíle 2004-9) jsou nabídkou ,,cesty k efektivnímu fungování zdravotnického systému". Jde o zásadně jiné pojetí než Modrá šance ODS (Chtít zdraví). Předložený návrh není založený na tržních pří- stupech, ale na tvorbě integrovaného zdravotnického systému, který namísto trhu a konkurence využívá nástroje kooperace a řízení rozhraní, tj. řízení vzájemných a důležitých vztahů mezi jednotlivými segmenty zdravot- nických služeb. Tento návrh koncepce péče o zdraví nevnímá současný celosvětový stav ve zdravotnictví jako krizový, jako krizi ve financování a tedy jako potřebu řešit krizi cestou ome- zování rozsahu poskytovaných veřejných služeb nebo obecně i jako trend redukce aktivit sociálního státu s rizi- ky negativních důsledků vzniku sociálního vylučování ohrožených a znevýhodněných skupin (nízkopříjmové skupiny obyvatelstva nebo osoby bez vlastních příjmů (mladí a starší věkové skupiny ­ důchodci, skupiny s níz- kým vzděláním a kvalifikací). Omezování rozsahu potřebných zdravotnických služeb by nutně vedlo ke sní- žení kvality života našich spoluobčanů. Ve shodě se závěry jednání Skupiny pro zdraví (OECD, 2004) upřednostňujeme řešení cestou k efektiv- ně fungujícím zdravotnickým systémům, jejichž cílem je udržitelný růst nákladů a udržitelné financování, dostup- nost zdravotní péče, zdravotnické systémy sensitivní k potřebám pacientů, hodnota peněz ve zdravotnických systémech. Důraz je zde kladen na zlepšení zdravotního stavu oby- vatelstva cestou rozvoje podpory zdraví na úrovni krajů, obcí a měst. Priorita není spatřována v ekonomických aspektech, v úhradách a financování a v nekonečných debatách o možnostech využití nástrojů typu spoluplateb či doplňkových zdrojů apod. Ze zahraničních dlouhodo- bých zkušeností je více než zřejmé, že takové debaty neve- dou významným způsobem ke zvýšení efektivity zdravot- nických systémů. Proto návrh klade důraz na aspekty aktivního řízení kvality (nikoliv jenom jeho měření nezá- vislou agenturou), práva pacientů, rozvoj poznání a pře- devším pak takový rozvoj zdravotnického systému, který sleduje zvýšení hodnoty, která je poskytována za námi vynaložené finanční prostředky. Zdravotnictví není v žádném případě zadarmo, vyna- kládáme na něj v ČR v posledních letech více jak 7% hru- bého domácího produktu ( v této částce není zahrnuta šedá ekonomika, která odhadem může zvýšit celkové výdaje na zdravotnictví v ČR na více jak 8% HDP). Za tyto prostředky bychom si mohli pořídit mnoho jiných věcí, pokud by bylo zdravotnictví zadarmo. To, že péče není hrazena pacientem v okamžiku její spotřeby, nezna- mená, že je zadarmo. Důvodem tohoto uspořádání je selhání trhu ve zdravotnictví a volba uspořádání, kdy pacientovy zájmy a potřeby jsou řešeny prostřednictvím ,,agenta (pojišťovny, státu)", kterého si pacient najímá a platí. Proto musíme vyžadovat efektivní nákup služeb především od těchto dvou dobře placených agentů. Nao- pak je zapotřebí si klást opačné otázky ­ např. nakolik je sociálně udržitelný stav zátěže osob bez vlastních příjmů vysokými spoluplatbami např. za léčiva. Celý systém financování a úhrad musí mít vytvořenu kapacitu pro řízení udržitelného růstu nákladů. Rozpor mezi dalším vývojem technologií a demografickými změ- nami na jedné straně a event. poklesu ekonomicky aktiv- ních musí být řešen cestami zvyšování efektivity v oblasti zdravotnických služeb a zlepšení zdravotního stavu (sní- žení potřeb, nemocnosti) obyvatelstva (podpora zdraví, řízení determinant zdraví). Údaje z mezinárodního srov- nání ukazují, že existuje prostor pro zvyšování efektiv- nosti zdravotnických systémů. V podmínkách ČR je tento prostor ještě zvýšen o zdroje, které jsou v současné době ztraceny v důsledku plýtvání nebo přenosem nákla- dů z oblasti sociální (vývoje pracovní neschopnosti se ztrátami plateb pojistného na zdravotní pojištění, důsled- ky nezaměstnanosti, sociální vyloučení u ohrožených skupin a zvýšená potřeba péče, negativní vlivy vybraných veřejných politik ­ doprava, životní prostředí, atd.). Jedním z dalších východisek pro řešení rozporu je oče- kávaný vývoj molekulární medicíny a v jejím rámci pak genové terapie. Na tento trend vývoje je zapotřebí reago- vat prioritami v oblasti výzkumu, rozvoje a aplikace těch- to nových technologií. Není tedy vhodné predikovat další vývoj jenom v rámci současných technologických mož- ností. Uplatnění molekulární medicíny může také výraz- ně změnit naše přístupy k mechanismům financování péče o zdraví a řízení rizika výskytu nemoci (zdravotní pojištění). Na rozdíl od návrhu ODS se tedy tato koncepce snaží přistupovat k péči o zdraví jak z hlediska jedinců tak i celé společnosti. Přístup ODS je v tomto ohledu silně indivi- dualistický a tržně orientovaný. Přenáší na občana a paci- enta neodpovídající míru odpovědnosti za rozhodování, v kterém mají největší váhu především poskytovatelé zdravotnických služeb. Zrovna tak není v silách jednot- livců ovlivnit zcela faktory determinující významně náš zdravotní stav (životní prostředí, životní styl, životní úro- veň, nezaměstnanost, vzdělání ke zdraví, tvorba veřejných politik, které by zohledňovaly své důsledky pro vývoj zdravotního stavu obyvatelstva). Právo na zdraví a na zdravotnické služby je předloženým návrhem koncepce péče o zdraví vnímáno jako jedno ze základních práv a proto klade koncepce důraz na jeho 2. EXEKUTIVN SOUHRN Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 11 naplnění cestou veřejných zdravotnických služeb, dostup- ných bez individuální schopnosti jejich úhrady, bez ohledu na věk a zdravotní stav. Náš návrh se kriticky staví k před- stavám o možnostech poskytovat nemocniční péči v akcio- vých společnostech. Z dlouhodobého ekonomického hle- diska a skutečné podstaty akciových společností je tato cesta neperspektivní. Proto je navrhováno dlouhodobé řešení v podobě veřejné neziskové nemocnice. Zdravotnic- ké služby si lze z pohledu občana asi těžko představit jako podnikatelskou činnost zvolených zastupitelů krajů v podobě holdingových společností, na které by ještě byla přenesena zřizovatelská funkce kraje. Zdraví je výjimečnou lidskou hodnotou a veřejným statkem obzvláštního spole- čenského a osobního významu. Proto nemůže být předmě- tem obchodu a ve veřejném zájmu bychom si tuto hodno- tu měli hlídat v působnosti nástrojů veřejného práva. 2. EXEKUTIVN SOUHRN 12 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Box Ë. 2: Rozdly mezi pstupy tohoto nvrhu koncepce pËe ozdrav a Modrou öanc ODS ke koncepËnmu pojet pËe o zdrav ODS (Modr öance) Soustřeďuje se tradičně na jedince a jeho odpovědnost. Opomíjí nutnost populač- ního přístupu, podceňuje roli státu v této oblasti. Roli občana a pacienta vnímá především z hlediska odpovědnosti jeho vlastního jednání za jeho zdravotní stav. Nepodpo- ruje ve zdravotnictví vznik právnických osob jako součásti veřejného práva a nedo- ceňuje význam veřejnoprávních korporací v této oblasti se všemi demokratickými mechanismy s nimi souvisejícími. Právo na zdraví je vystaveno konkurenční hře poskytovatelů a plátců zdravotnických slu- žeb, které by měl regulovat stát. Solidarita je označována jako pokrytecký termín ­ v rozporu s tímto konstatováním by však zdravotnické služby měly být financovány z veřejných prostředků. Má tendenci minimalizovat roli státu, nahrazovat výkon státní správy formou různých agentur a aktivit typu PPP. Modrá šance se nevěnuje problematice tvorby sítě zdravotnických zařízení. Tento problém je zřejmě řešen v rámci procesu konkurence a konkurzů. Zdravotnické služby si konkurují. ,,Musí být zajištěn rozvoj těch zdravotnických zařízení, která jsou schopna nabídnout kvalitní služby za odpovídající cenu a při- mět tak ostatní poskytovatele ke zlepšení výkonu nebo k opuštění trhu." Není však zřejmé, jakým, způsobem musí být zajiš- těn rozvoj soukromých zdravotnických zařízení. Rozsah služeb není regulován, zdravotnická zařízení jsou pouze registro- vána ­ to by nutně muselo vést ke vzniku nadměrné nabídky služeb. Nvrh ministryn zdravotnictv (listopad 2004) Klade důraz na celostní pojetí problematiky zdraví a jeho determinant. Významnou roli přisuzuje státu, samosprávným a občanským aktivitám. Upo- zorňuje na potřebu rozvoje podpory zdraví, využití moderních poznatků, zahraničních zkušeností. Klade důraz na participaci občana ve veřejno- právních korporacích a v právnických osobách, které jsou subjektem veřejného práva (např. nestátní neziskové nemocnice). Klade důraz na rozvoj práv pacientů ve zdravotnictví, navrhuje koncept ombudsmana v nemocnicích, tvorbu nových systémů vyřizování stížností pacientů. Právo na zdraví a zdravotnické služby je klíčovým výchozím principem. Upozorňuje na význam role státu (viditelné veřejné ruky) a výkonu státní správy ve zdravot- nictví. Klíčový význam přisuzuje veřejné správě na úrovni krajů pro decentralizovaný výkon sprá- vy v oblasti zdravotnictví ­ zdravotní plány krajů Strukturovaný přístup k integraci zdravotnického systému. Rozvoj primární péče, komunitní pláno- vání, zdravotně-sociální péče. Optimalizace obje- mu a struktury zdravotnických služeb vzhledem k jejich potřebě, změnám zdravotního stavu oby- vatelstva, demografickému vývoji, rozvoji techno- logií, dosahovaným výsledkům a ekonomickým možnostem. Místo nákladných konkurenčních her je zvolena strategie řízené péče. Rozsah sítě či nabídky zdravotnických služeb je řízen prostřed- nictvím zdravotních plánů krajů v závislosti na potřebách, standardech a dalších parametrech. Srovnvac kritria 1. Oblast zdraví a jeho determinant, podpora zdraví 2. Rozvoj občanských aktivit, práv pacientů 3. Veřejná správa, role státu a samosprávy, tvorba zdravotní politiky 4. Integrovaný zdravotnický systém 2. EXEKUTIVN SOUHRN Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 13 5. Řízení kvality péče 6. Financování zdravotnických služeb 7. Rozvoj lidských zdrojů 8. Výzkum a poznatky pro zdraví 9. Rozvoj odpovědnosti a informovaného jednání aktérů zdrav. politiky Kvalita a účinnost je měřena nezávislými organizacemi. Není však zřejmé o jakou kvalitu, jak vymezenou by mělo jít ­ užší či širší pojetí? Zahrnuje toto pojetí také aspekty geografické a cenové dostupnosti, alokační efektivitu? Rozhodně není zře- telné, zdali jde o aspekty kvality na makro a mikro úrovni. Cílem změny financování je zachovat vše- obecnou dostupnost zdravotní péče a současně umožnit občanům, aby sami rozhodovali, jakou zdravotní péči potře- bují, chtějí a kolik jsou ochotni za ni zaplatit. Realizace tohoto cíle je cestou osobních účtů a trhu zdravotních plánů. Šlo by tedy současně o trh za veřejné peníze v poměrně velkém rozsahu téměř 200 mld. Kč ročně. Odpovědnost za hospoda- ření s finančními prostředky je vkládána především na občana. Na toto téma není v Modré šanci nic uve- deno. Výzkumu a rozvoji poznatků není věno- vána pozornost. Kvalitu hodnotí nezávis- lé organizace a to zřejmě stačí. Největší míra odpovědnosti je předpoklá- dána u pacientů. Ostatní aktéři budou jednat efektivně v důsledku konkurence a působení neviditelné ruky. Řízení kvality zdravotní péče (cenová a geogra- fická dostupnost, ekonomická a medicínská efektivita ­ léčebné postupy, alokační efektivita, lidsky důstojná a přijatelná péče pro pacienty, respektující jejich práva, zvládání rizika výskytu nemoci cestou solidárního zdravotního pojiště- ní) je jedním z klíčových aspektů koncepce Klade důraz na celkovou bilanční rovnováhu hospodaření v celém zdravotnickém systému bez zvýšení spoluúčasti občanů na péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a bez zvýšení procentní sazby povinného zdravotního pojiště- ní placeného zaměstnanci a zaměstnavateli. Nesouhlasí se zúžením stávajícího věcného rozsa- hu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravot- ního pojištění. Způsob dosažení těchto cílů spat- řuje v efektivním uplatnění role státu ve spolu- práci s občanskou společností (samospráva na úrovni krajů, měst a obcí, aktivní participace občanů ve veřejnoprávních korporacích) Rozvoji lidských zdrojů je věnována významná pozornost jako rozhodujícímu faktoru rozvoje služeb, jejich řízení a správy. Bez řízeného rozvoje lidských zdrojů nelze reali- zovat potřebné reformní změny ani jejich další rozvoj. Výzkum a společnost vědění jsou považovány za jeden z rozhodujících faktorů modernizace zdra- votnického systému. Návrh vnímá výzkum jako faktor rozvoje kapacity státu k vládnutí, výkonu správy. V souladu se zahraničními zkušenostmi a strategiemi zdravotnických reforem je výzkum v oblasti organizace, financování, úhrad řízení, správy atd. považován za velmi přínosný. Rozvoj odpovědnosti jednání je ve vztahu k vývoji právního rámce, kontroly, měření pro- dukce a dalších aspektů kvality. Míra odpověd- nosti je specifikována podle rolí jednotlivých aktérů zdravotnického systému. Srovnvac kritria Nvrh ministryn zdravotnictv (listopad 2004) ODS (Modr öance) 2.6 Kritria hodnocen v˝sledk˘ reformy Systémová, ekonomická, sociální, přínos pro pacienty, přínos pro zdravotníky. Průběžné hodnocení reformy cestou nezávislého výzkumu a analýz. 2.7 asov˝ a obsahov˝ rmec postupu tvorby a realizace zdravotn politiky (uskuteËÚovn koncepËnch a legislativnch prac a nsledn˝ch reformnch zmn) 14.11. první představení koncepce v ČT 15.11. Tisková konference MZ ČR Celospolečenská diskuse návrhu Koncepce péče o zdraví (listopad- polovina prosince 2004) Sociální dialog (dialog s významnými aktéry, průzkum veřejného mínění, listopad-prosinec 2004). Vládě bude návrh předán koncem prosince 2004, jeho pro- jednání je uvažováno v lednu 2005, poté návrh vláda předá PSP ČR Časový plán úkolů, termíny, zodpovědné instituce a osoby (ve vztahu ke krátkodobým a střednědobým cílům). Legislativní proces a jeho plán (2004-pololetí 2006) Kooperace s aktéry státu a občanské společnosti: ­ MF, MPSV, MV, kraje, obce a města, vláda, Parlament, ČLK, odbory, pacienti, média, profesní organizace, nemocnice, pojišťovny (průběžně, nutno stanovit pri- ority ­ např. MF ohledně organizačně právní formy nemocnic, správy zdravotního pojištění, vývoje hospo- daření) 2.8 Zvr Dlouhodobé cíle návrhu koncepce péče o zdraví MZ ČR jsou vztaženy nejen k existujícím problémům a roz- vojovým příležitostem, ale zaměřují se na návrhy řešení problémů a možnosti měřitelného hodnocení jejich dlou- hodobých společenských (politických a ekonomických) důsledků. Tyto cíle jsou v relevantním vztahu k doku- mentu Světové zdravotnické organizace Zdraví 21. Cíle jsou formulovány tak, aby je bylo možno diskutovat s širokou veřejností, exekutivou, profesionály a volenými politickými představiteli. Předložený návrh není založen na široké aplikaci trhu ve zdravotnictví jako je tomu např. v Modré šanci zdra- votnictví, předložené občanům ČR ve formě koncepční- ho návrhu Občanskou demokratickou stranou. Tento návrh sleduje cíl ochrany veřejného vlastnictví převažující části nemocnic, tj. jejich organizačně právní- ho uspořádání s využitím právnické osoby nestátního neziskového typu v působnosti veřejného práva (vznik ze zákona, dispozice veřejnoprávními oprávněními, dispozi- ce veřejnými finančními zdroji, uplatnění nástrojů veřej- né kontroly). Návrh klade důraz na efektivní roli státu a občanské společnosti při tvorbě a realizaci zdravotní politiky (tvor- ba právních norem, jejich aplikace, veřejné programy v oblasti podpory zdraví, veřejná kontrola a reflexe vývo- je zdravotnického systému). 2. EXEKUTIVN SOUHRN 14 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 V>CHOZ PRINCIPY ESK...HO A EVROPSK...HO ZDRAVOTNICTV Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 15 3. V˝choz principy Ëeskho a evropskho zdravotnictv Zdraví je jednou ze základních hodnot života každého člo- věka. Z toho vychází základní principy všech evropských systé- mů ­ solidarita, spravedlnost (ekvita), dostupnost. Důraz je kladen na humanitu, demokratičnost a zajištění co nejlepší péče v souvislosti s ekonomickými možnostmi země, která by se měla s ekonomickým růstem zvyšovat. Zdravotní péče, vycházející z těchto principů je v jednotlivých státech garanto- vána jako veřejná služba. Stát vytváří pro její uskutečňování právní, organizační a ekonomické prostředí. Plní tak povin- nosti dané mj. Ústavou a Listinou základních práv a svobod. Jde o systém zdravotní péče, vycházející z evropských tradic, návrhu Evropské ústavy a jeho veřejného charakteru, založené- ho na veřejných službách, financovaných převážně z veřejných prostředků. Péče o zdraví vyváženým způsobem využívá nástroje podpory zdraví, integrovaných zdravotnických služeb, věnuje pozornost ohroženým skupinám (rizika sociálního vyloučení). Demokratické naplnění lidských práv v oblasti zdraví není možné v realitě tržního uspořádání zdravotnictví s omezováním rozsahu dostupných zdravotnických služeb podle individuální schopnosti či ochoty jejich úhrady. Důvody selhání trhu ve zdravotnictví spočívají v rozdílech informova- nosti pacientů, lékařů, plátců zdravotnických služeb. Bez kom- plikovaných regulačních nástrojů jednají účastníci vztahů ve zdravotnictví často neodpovědně (morální hazard). Zdravot- nictví je pro svoji komplexnost zatíženo značnou mírou neur- čitosti rozhodovacích procesů. Tyto problémy není možné řešit převažujícím přesunem odpovědnosti na pacienta formou spoluplateb nebo jeho vlastního rozhodování o marketingově nabízených léčebných postupech a nových technologií. ,,Agen- ty" naplnění práv pacientů ve zdravotnictví jsou naopak veřej- ná správa, poskytovatelé a plátci zdravotnických služeb, jejichž míra odpovědnosti v celém systému je převažující. Zajímavé podněty poskytla ČR Světová banka při návštěvě svých pracovníků v květnu 2004. S některými zjednodušující- mi názory je nutné polemizovat, ale celá řada dalších námětů patří mezi standardní postupy ekonomiky zdraví a ČR je zatím nevyužívá. Zástupci Světové banky také upozorňují na mnoho existujících problémů. V této souvislosti je vhodné zmínit, že ekonomika zdraví zatím nedisponuje dostatečně rozvinutými a používanými makroekonomickými nástroji a teoriemi, což vede v praxi např. ke zjednodušeným úvahám o vztazích mezi % výší plat- ekonomická rovnováha (dlouhodobá ekono- mická udržitelnost, vyrovnané hospodaření) zdravotní péče je poskytována na základě hod- nocení potřeb a v rámci veřejného práva, ekvita ­ spravedlivá dostupnost poskytovaných služeb pro všechny pojištěnce, právo na zdraví a zdravotní péči je součástí lid- ských práv, organizace, správa a financování zdravotnictví jsou založeny na uplatnění vysokého podílu samosprávy (princip veřejnoprávních korporací) s nutným dozorem ze strany státu a při respek- tování vývoje v oblasti práv pacientů a lidské důstojnosti, svobodná volba lékaře a poskytovatelů zdravot- nických služeb, řízení rizika výskytu nemoci cestou zdravotního pojištění a jeho sociální funkce spočívající v solidaritě různých společenských a věkových skupin (veřejné či sociální zdravotní pojištění), odpovědné jednání všech zúčastněných aktérů zdravotní politiky, založené na rozvoji a zvyšo- vání jejich informovanosti v oblasti zdravotnic- kých služeb, jejich organizace, financování a vzdělávání ke zdraví v rámci aktivit podpory zdraví, tvorba a realizace zdravotní politiky je soustav- ně podrobována hodnocení dosahovaných výsledků, problémy a jejich příčiny jsou objek- tivizovány s využitím nezávislého výzkumu a analýz, cesta k efektivně fungujícímu zdravotnickému systému je založena na řízení rozhraní služeb (integrativní plánování a financování) ZKLADN PRINCIPY T...TO KONCEPCE by pojistného bez zohlednění vývoje celkových příjmů. Nedo- statečně či vůbec jsou zvažovány vzájemné vztahy mezi jedno- tlivými zdroji financování zdravotnictví (veřejné rozpočty, jed- notlivé typy zdravotního pojištění, spoluplatby, přímé platby) ve vztahu k celkové produkci a její struktuře, jejím společen- ským přínosům. Podle stručného výtahu výsledků diskuse o českém zdravot- nictví lze souhlasit, že český systém je štědrý, avšak tato štědrost není operacionalizována ve své skutečné podobě plýtvání. Dopo- ručení týkající se ,,plánovacího cvičení" jsou v souladu s diskuto- vanou potřebou rozvoje metod tvorby zdravotních plánů krajů včetně potřeby zhodnotit demografické změny a vývoj technolo- gií, optimalizaci organizačního uspořádání zdravotnických slu- žeb (v jiné terminologii tvorbu integrovaného zdravotnického systému). Prakticky shodným závěrem s touto koncepční před- stavou je potřeba zlepšit správu a řízení stávajících zdravotních pojišťoven, založenou na důkladné analýze! Rovněž návrh na rozvoj veřejné diskuse o cílech a možných cestách rozvoje české- ho zdravotnictví formou ,,Bíle knihy ke zdravotnictví" (s využi- tím zkušeností Kanady, Velké Británie) lze považovat za námět tolik potřebné kultivace a zvýšení odbornosti našich přístupů k řešení problémů ve zdravotnictví. Autoři této koncepce vyšli z uvedených a dalších zahraničních zkušeností, i když je nutné upozornit, že Romanovova zpráva (Kanada) je založena na poměrně rozsáhlém a několik let trvajícím předchozím výzku- mu, realizovaném zejména na úrovni jednotlivých provincií, což je možná pro řadu českých aktérů překvapením. Jistě by nám nemělo činit problém akceptovat výzvy Světové banky k vyšší ekonomické hodnotě a nákladové efektivnosti, optimalizaci struktury zdravotnických služeb, integraci volné ambulantní péče odborníků s nemocničními organizacemi, tvor- bě samostatného úrazového pojištění, doporučení z oblasti léko- vé politiky. Není však zřejmé co by měla představovat tvorba nezávislé agentury pro doporučení nákupu luxusní technologie, aniž by bylo formulováno doporučení hodnotit technologie obecně a to na národní úrovni s využitím mezinárodní spolu- práce. Návrhy Světové banky jsou z pochopitelných důvodů její dlouhodobé orientace na vývoj autonomie nemocnic zaměřeny spíše na obchodní přístupy a nevěnují pozornost veřejným nezis- kovým organizacím. To je vcelku pochopitelné také z hlediska odlišného přístupu angloamerického práva k existenci veřejného a soukromého práva v kontinentálním evropském vývoji. Je zají- mavé, že doporučení Světové banky se explicitně nezabývají pro- blematikou výzkumu. Naše principiální přístupy ke koncepčním úvahám by měly zvažovat existující teoretické poznatky z oblasti ekonomie a dal- ších společenskovědních disciplín. Jde o poznatky a příčiny selhá- ní trhu na jedné straně a dále pak o selhání na straně státu v oblas- ti rozhodovacích procesů a tvorby regulačních nástrojů (Arrow, 1963). Selhání v obou těchto oblastech jsou zásadního významu. Přitom stát jako regulátor je stavěn do role ,,hlídače" tržních selhání. Je tedy zjevné, že v současné době potřebujeme věnovat výraznou pozornost právě oblasti selhání na straně státu a regu- lační roli státu, neboť jde o zásadní podmínku dalšího vývoje. Těžko si můžeme dovolit laciná gesta o znárodňování nebo roli státu jako strašáka, který likviduje aktivity soukromého sektoru. Aktivity soukromého sektoru jsou v ČR v oblasti zdravotnictví poměrně rozsáhlé. Existuje zde však řada zcela zbytečných nedo- rozumění o vzájemných vztazích mezi veřejným a soukromým sektorem a s ním souvisejícím právním rámcem veřejného práva. Pro mnoho našich spoluobčanů se stále přechod od příkazové ekonomiky k ekonomice smíšené jeví jenom jako zjednodušená představa přechodu k jakési čistě tržní ekonomice, která nemůže být dotčena regulacemi ze strany státu. Jde o zcela zbytečná nedo- rozumění, která vedou k potížím koncepčního přístupu k další- mu vývoji českého zdravotnického práva. V>CHOZ PRINCIPY ESK...HO A EVROPSK...HO ZDRAVOTNICTV 16 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Bude prosazovat moderní zdravotní politiku založenou na efektivitě, finanční stabilitě, dostupnosti a kvalitě zdravotní péče a na důstojném zacházení s pacientem, realizovanou v síti zařízení veřejného zdravotnictví, financované především z prostředků veřejného zdra- votního pojištění a veřejných rozpočtů. Bude vycházet z toho, že zdraví není kategorií výlučně medicínskou, ale široce humánní, a proto podpoří reali- zaci programu ,,Zdraví pro všechny v 21. století", čímž bude posílena prevence s jejím prokazatelně pozitivním účinkem na zlepšení zdravotního stavu populace. Připraví a zahájí realizaci reformy systému zdravotní péče, kterou připraví s přihlédnutím ke koncepci medicínských oborů, a jež projde celospolečenskou diskusí. Vláda předloží návrh zákona o zdravotní péči, zákona o zdravotnickém zařízení jako veřejnoprávní instituci, organizované v síti veřejného zdravotnictví a zákona o financování zdravotnictví. Bude dbát o celkovou bilanční rovnováhu veřejného zdravotního pojištění bez zvýšení spoluúčasti občanů na péči hrazené z veřejného zdravotního pojištění a bez zvýšení procentní sazby povinného zdravotního pojiš- tění placeného zaměstnanci a zaměstnavateli, a nepři- pustí zúžení stávajícího věcného rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Bude v lékové politice sledovat dostupnost kvalitních účinných a bezpečných léčiv všem, kteří je potřebují, a podpoří stabilizaci cen léčiv a výši úhrad za ně a v oblasti definovaných zdravotnických prostředků zajistí jejich dostupnost, kvalitu a bezpečnost. PROGRAMOV... PROHLäEN VLDY R 2004 ZDRAVOTNICTV, VLDA: Po čtyřiceti letech státního zdravotnictví jsme se roz- hodli pro změnu systému a jako nejrozšířenější variantu v okolních zemích jsme si vybrali systém veřejného zdra- votního pojištění. Pro naši nezkušenost se nepodařilo dosud zvládnout celou řadu dimenzí zdravotní politiky (legislativní, finanční, organizační), což následně neblaze poznamenalo vývoj zdravotnictví v 90. letech. Deforma- ce nastaly zejména po r. 92, kdy se od trhu, nepromyš- lené privatizace a konkurence zdravotních pojišťoven očekávala samovolná optimalizace zdravotnictví. Ani výměny vlád a ministrů po roce 98 nepřinesly obrat k lep- šímu, neboť mnoho přetrvávajících chyb se nezdařilo odstranit ať již ze subjektivních důvodů (neznalost) nebo objektivních (malá politická vůle). Nyní, necelé 2 roky před dalšími volbami máme snahu napravit aspoň nejkřiklavější chyby systému a navrhnout odlišné přístupy, využívající více dostupné teoretické poznatky, mezinárodně přijímané principy a hodnoty na rozdíl od jenom úzkých podnikatelských zájmů ve zdra- votnictví. SHRNUT POLISTOPADOV...HO V>VOJE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 17 4. Shrnut polistopadovho v˝voje Jedním ze základních východisek tvorby koncepce zdravotní politiky na úrovni celostátní, regionální i míst- ní jsou existující problémy a rozvojové příležitosti. Proto- že zdravotnictví je systém značně složitý, jsou jeho pro- blémy a příležitosti k rozvoji členěny do několika dílčích okruhů. Uvedený výčet je i tak jen velice stručný. Podrobnější rozpracování je předmětem četných publiko- vaných výsledků analýz a výzkumů, jejichž cílem je objek- tivizovat existující příčiny našeho zdravotnictví. 1. Zdravotn stav a jeho determinanty ­ česká společ- nost se v průběhu 60. a 70 let minulého století značně odchýlila od vývoje ve vyspělých státech a i přes lepšící se situaci rozdílů v demografických ukazatelích a nemoc- nosti bude muset vzniklou mezeru dohánět v příštích 15 až 20 letech. Celkový zdravotní stav je však z 80% ovliv- něn faktory mimo působnost samotných zdravotnických služeb (životní styl, rizikové faktory v životním prostředí, genetické vlohy). Tomu musí odpovídat i náš vyvážený přístup k péči o zdraví. 2. Podpora zdrav je procesem, který lidem (společnos- ti) umožňuje zvyšovat kontrolu nad determinantami svého zdraví, a tak zlepšovat svůj zdravotní stav. Jde zejména o oblast různých typů prevence, vzdělávání ke zdraví a důsledky různých veřejných politik pro zdraví (politika: vzdělávací, bytová, zemědělská, dopravní, hos- podářská, atd.). V ČR jsme doposud nedokázali efektiv- ně využít rozvoje poznání v této oblasti. Potřebujeme hle- dat nové cesty, které by překonaly četné existující bariéry v oblasti státní správy, dalšího vzdělávání, informovanos- ti široké veřejnosti, rozvoje výzkumu a především pak praktického využití všech nových poznatků 3. Organizace zdravotnick˝ch slueb ­ proběhlé organi- zační změny pod dominujícím vlivem ekonomického a tržního přístupu (privatizace, konkurence) nevedly ke zvýšení jeho efektivnosti a lidské důstojnosti, i když umožnily rozšířit spektrum nových technologií. Nedo- statečně realizovaný rozvoj práv pacientů, malá vstříc- nost k jeho problémům, slabé možnosti flexibilního vyři- zování vzniklých stížností ­ to vše není vnímáno jako závažný problém. Vývoj služeb v oblasti praktických lékařů, ambulantních specialistů, nemocnic a odborných léčebných ústavů je nevyvážený a vede ke vzniku četných rizik v dostupnosti a dalších kvalitativních ukazatelů těchto služeb. Velkým problémem je organizační uspořá- dání a nákladnost ,,pražského zdravotnictví". Opatření v pražském zdravotnictví souvisí také se vzděláváním a výzkumem. V>CHOZ PROBL...MY 18 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 5.V˝choz problmy a rozvojov pleitost souËasnho zdravotnictv 1. Zdravotní stav a jeho determinanty 2. Podpora zdraví 3. Postavení pacientů v systému zdravotnických služeb 4. Organizace zdravotnických služeb 5. Financování a úhrady zdravotnických služeb 6. Veřejná správa a její reformy, výkon státní správy, problémy v oblasti samosprávy pojiště- ní, vývoj zdravotnického práva 7. Výzkum a analýzy se zaměřením na organizaci a financování zdravotnictví, vývoj veřejné sprá- vy, řídících procesů, podporu zdraví, determi- nanty zdraví 8. Rozvoj lidských zdrojů 9. Aktéři, zájmy, instituce (pravidla), jednání OKRUHY PROBL...MY A ROZVOJOV>CH PLEéITOST 4. Financovn a ˙hrady zdravotnick˝ch slueb a pËe o zdrav. Výsledky hospodaření nemocnic a zdravotních pojišťoven vedou pravidelně každoročně ke vzniku něko- likamiliardových ztrát. Komplexní a zásadní příčiny tohoto stavu nejsou ze strany státní správy a všech dalších odpovědných řídících pracovníků již mnoho let řešeny. Řešení je brzděno především četnými zájmovými skupi- nami, působícími ve zdravotnictví, neboť v této hře patří k vítězům. Problémy v této oblasti však již jsou kritické- ho charakteru a proto vyžadují důrazná opatření. Rozdí- ly v nákladech poskytovaných nemocničních služeb jsou významné a jsou příčinou nízké efektivity v tomto seg- mentu služeb. Tyto údaje nejsou použity pro zlepšení stavu. Připravovaný systém úhrady nemocniční péče (DRG) je vybudován na neefektivním stavu hospodaření a jeho cílem není zlepšení efektivity, ale jde o zcela jiné cíle z hlediska jednotlivých nemocnic nebo jejich skupin. Vynaložené náklady na poskytované služby nejsou ze strany státní správy ani zdravotních pojišťoven systema- ticky analyzovány a nejsou vztahovány k objemům a výsledkům poskytovaných zdravotnických služeb 5.Veejn sprva a jej reformy, výkon státní správy, problémy v oblasti samosprávy, vývoj zdravotnického práva. Pozitivní záměry v procesu reformy územní veřej- né správy nebyly v rámci vývoje zdravotnického práva odpovídajícím způsobem doplněny vymezením kompe- tencí a jednotného postupu poskytování zdravotnických služeb. Došlo k nevyváženým vztahům mezi samosprávou a státní správou na úrovni krajů. Rozhodovací procesy v modelu kombinovaného výkonu veřejné správy vedou v praxi při deficitech samotného zdravotnického práva ke vzniku závažných dlouhodobých rizik. Ve zdravotnictví začínají na veřejným zájmem občanů kraje dominovat individuální zájmy podnikatelského charakteru. V důsledku nekontrolovaného vývoje v oblasti daňového práva, ochrany veřejného majetku nemocnic ve veřejném zájmu a podcenění charakteru zdravotnických služeb jako veřejných, došlo k právně značně neurčitému stavu v oblasti nemocniční péče. Důsledkem jsou rizika kvality veřejných zdravotnických služeb z hlediska jejich dostup- nost, účelnosti a účinnosti. Zdravotnictví se tak při defi- citech a evidentních chybách právního rámce stává před- mětem tržních spekulací. 6. V˝zkum a anal˝zy se zaměřením na organizaci a financování zdravotnictví, vývoj veřejné správy, řídících procesů, podporu zdraví, determinanty zdraví byl po roce 1990 nejen výrazně podceněn, ale bohužel v některých vývojových etapách polistopadového vývoje záměrně likvidován. Vzniklé bariéry rozvoje tolik potřebného poznání v těchto oblastech a v možnostech praktického V>CHOZ PROBL...MY Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 19 SROVNN V>VOJE CELKOV... /MRTNOSTI V R A EU 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Úmrtnost ČR Evropa EU průměr StředníEvropa Skandinávskézemě využití poznatků jsou bezprostředními příčinami dlouho- době přetrvávajících problémů českého zdravotnictví, jeho bezkoncepčnosti a bezradnosti v oblasti vývoje zdra- votnického práva. Rozhodně nejde jenom o náhody nebo chyby, ale o dlouhodobý záměr potlačit rozvoj poznání, modernizace společnosti a demokracie ze strany těch zájmových skupin, kterým vyhovuje stávající stav finanč- ních nestabilit a tedy snadného a prakticky nekontrolo- vanému přístupu k finančním zdrojům. 7. Rozvoj lidsk˝ch zdroj˘ ­ lidské zdroje jsou rozhodu- jícím a nejdůležitějším faktorem celého zdravotnictví, jeho řízení a správy.. Přitom rozvoji lidských zdrojů v této oblasti je věnována jen velmi malá pozornost. Od plánování a řízení lidských zdrojů bylo upuštěno. Důsledkem jsou velmi nevyvážené počty v rámci jednot- livých oblastí zdravotnických služeb a odborností, pro- blémy mladých pracovníků, projevy násilí na pracovišti. K dispozici jsou jen dílčí údaje o vývoji příjmů pracovní- ků ve zdravotnictví. Jde o další oblast, kde převažující vliv ekonomických faktorů vede ke vzniku četných nestabilit a negativních projevů také vůči pacientům, k dehumani- zaci medicíny. 8. Akti, zjmy, instituce, jednn ­ proběhlé změny českého zdravotnictví se soustředily především na oblast financování, změny vlastnictví, autonomii poskytovatelů služeb. Došlo ke ztrátě četných morálních zábran a vývoj právního rámce (institucí) v oblasti práv a odpovědnosti četných aktérů ve zdravotnictví je zatím za organizačními a finančními změnami pozadu. Takový stav umožnil u mnohých aktérů rozvoj jejich neodpovědného jednání a představy, že zdravotnictví se stalo nikým nekontrolo- vaným zlatým dolem. Pokud má být ve zdravotnictví dosaženo cíle dlouhodobé finanční stability, pak je nutné věnovat intenzivní pozornost dalšímu rozvoji práv a odpovědnosti jednání zúčastněných aktérů prakticky ve všech skupinách. V>CHOZ PROBL...MY 20 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Na základě výchozích základních principů (lidská práva, hodnoty, mezinárodní právo, solidarita), a analýz existujících problémů jsou v samotné koncepci (část 5.) formulovány v členění podle důležitých součástí zdravot- nického a systému a časového hlediska prioritní cíle a navrženy cesty k jejich dosažení. Krátkodobé časové hledisko (1 rok) je soustředěno na nejnaléhavější problémy z oblasti hlavních ztrát v hos- podaření českého zdravotnictví (nemocnice, zdravotní pojištění). Střednědobé a dlouhodobé údobí (2 a 6 let) jsou zamě- řena do několika rovin (1) vývoje zdravotnického práva jako hlavního nástroje zdravotní politiky, (2) podmínek pro aplikaci práva, (3) podmínek pro rozvoj výzkumu a hodnocení výsledků, dosažených v průbě- hu realizace reformních kroků, (4) vzdělávání a rozvoj lidských zdrojů, (5) modernizace českého zdravotnic- tví a souvisejících demokratických procesů. Koncepce nutně zohledňuje další kritéria a požadavky jimiž jsou: systémovost, ekonomičnost, přínos pro paci- enty, přínos pro zdravotníky, sociální začlenění, aspekty kvality péče o zdraví, rozvoj regulačních nástrojů pro výkon správy jak na úrovni státní správy, tak i samosprá- vy, rozvoj standardů, měření výsledků, hodnocení medi- cínské a ekonomické efektivity, rozvoj řízení nákladů a produkce zdravotnických služeb na straně poskytovate- lů služeb, rozvoj aktivního nákupu služeb a řízení výdajů na zdravotnické služby ze strany plátců, rozvoj odpověd- ného jednání aktérů zdravotní politiky Koncepční přístup klade důraz na využití dynamických modelů vybraných součástí zdravotnického systému, vyu- žití metod vědy o řízení (operačního výzkumu) a tím roz- voj podmínek pro zlepšení rozhodovacích procesů a s nimi spojené odpovědnosti kompetentních aktérů. Zdravotnické právo, jeho aplikace a veřejné programy jsou v tomto kontextu chápány jako důležité nástroje, avšak nikoliv jako cíle zdravotní politiky. Cíle a na ně navazující cesty k jejich dosažení (úkoly) jsou vztaženy k existujícím problémům (např. nestabilita financování českého zdravotnictví se vznikem každoroč- ních ztrát, neodpovědné jednání aktérů). Formulované cíle a úkoly by nám měly umožnit poměrně jednoduše a při- tom srozumitelně formulovat způsoby řešení existujících problémů a možnosti využití rozvojových příležitostí. V souvislosti s cíli je zapotřebí uvést způsoby měřitelné- ho hodnocení výsledků při realizaci cílů. Při diskusi cílů je nutné se také zabývat očekávanými přínosy navržených opatření a společenskými důsledky neřešených problémů. Formulované cíle a jejich diskuse by nám měly pomoci lépe porozumět zaměření navrhované zdravotní politiky, stát se komunikačním prostředkem v průběhu tvorby zdra- votní politiky a umožnit průběžný monitoring dalšího vývoje s využitím vědeckých metod a analýz. KONCEPCE KRTKODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 21 6. Koncepce 6.1 Krtkodob cle (2004 5) Předmětem krátkodobých cílů je především stabilizace hospodaření nemocnic a veřejného zdravotního pojištění jako hlavních současných příčin nestability financování českého zdravotnictví. Tomu také odpovídá malý počet cílů a podrobnější rozpracování cest k jejich dosažení. U každého cíle jsou samostatně v bodech specifikovány cesty k jeho dosažení (pravá polovina stránky nebo dvou- stránky) a v levé polovině je cíl a způsob jeho dosažení komentován krátkým textem. Krátkodobá a poměrně snadněji realizovatelná opatření v oblasti nemocniční péče a správy veřejného zdravotního pojištění spočívají především ve zlepšení výkonu a metod správy v těchto oblastech. V této fázi tedy nejde a z časo- vého hlediska ani nemůže jít o záměr legislativních opatře- ní ­ s výjimkou pravidel pro úhrady služeb. Současně jde také o záměr potřebného rozvoje metodik v oblasti zdra- votních plánů krajů a Prahy, neboť přetrvávající neefektiv- ní uspořádání sítě poskytovatelů zdravotnických služeb rovněž přispívá významným způsobem k finančním ztrá- tám. Řešení tohoto problému je však složitější a vyžaduje delší dobu (minimálně jeden rok) a z hlediska požadavku závaznosti také použití právních nástrojů. Dochází ke změně dosavadního uvažovaného přístupu úhrad nemoc- niční péče s využitím nástroje DRG, a to cestou globálních rozpočtů (objem a struktura péče) za současného měření produkce nemocniční péče a kontinuálního hodnocení efektivity a dosahovaných výsledků. Vyrovnan hospodaen Je zřejmé, že připravovaný nový systém úhrady nemoc- niční péče (DRG) nelze v příštím roce použít. Proto je nutné pro úhrady nemocniční péče zvolit alternativu v podobě globálních rozpočtů v kombinaci hodnocení produkce nemocničních služeb pomocí výkonů (použít seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami), a spotřeby materiálu. Cenové relace seznamu zdravotnic- kých výkonů jsou však, jak je dobře známo, nevhodně nastavené a proto bude zapotřebí hledat co nejrychlejší cesty k jejich úpravě (např. využít modelování těchto cen s využitím dat VZP). Současně bude nutné se vyhnout různým negativním zneužitím úhrad za unicitní pojištěnce. Je nutné pokračo- vat ve sběru dat o hlavních a vedlejších diagnózách, dél- kách ošetřovacích dob. Všechny tyto a další údaje lze pou- žít pro rozvoj metodiky globálních rozpočtů, které lze dále rozvíjet mnohem jednodušší cestou než DRG úhrady, založené na množství nepřesných vstupních údajů s rizi- kem mnoha chyb a také zkreslení při vykazované léčbě. Řízení financování a úhrad bude nutné pečlivě realizo- vat ve dvou rovinách: (1) na makroúrovni jde o nutnost věnovat značnou pozornost zdravotně pojistným plánům pojišťoven na rok 2005, jako závaznému celkovému rámci dalšího vývoje. Základní rámec pro mikroúroveň bude vymezen především vyhláškou MZ ČR o úhradách, případně Věstníkem MZ a potřebou aktivního přístupu ze strany zdravotních pojišťoven při řízení jejich výdajů a nákladů. V podmínkách probíhající reformy veřejných financí není možné, aby byl dále ze strany státu kryt další deficit. Zdroje pro stabilizaci hospodaření v systému veřejného zdravotního pojištění je zapotřebí hledat v rámci tohoto samotného systému. Ještě stále totiž přetrvává nespraved- livý systém přerozdělení pojistného mezi pojišťovnami za současných rozdílů ve struktuře pojištěnců. Pozornost je zapotřebí věnovat také celkovým nákladům na léčbu a analyzovat rozdíly mezi pojišťovnami. Četná upozorně- ní poukazují na neopodstatněné rozdíly v postupu pojiš- ťoven, tj. na odlišnou výši nákladů na léčbu. Ministerstvo zdravotnictví, resp. pracovníci vykonávající státní správu v oblasti zdravotního pojištění ve spolupráci s Minister- stvem financí tedy stojí před úkoly stabilizace hospodaře- ní zdravotního pojištění. Jejich míra odpovědnosti je v tomto směru klíčová. V hospodaření VZP v roce 2004 vyvstává problém jejích závazků vůči zdravotnickým zařízením po lhůtě splatnosti. K 30.6.2004 dosáhla výše těchto závazků 6,9 KONCEPCE KRTKODOB... CLE 22 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 K1., 2. Stabilizace hospodaření nemocnic a systému veřejného zdravotního pojištění. K3. Tvorba a využití dalších potřebných nástrojů pro měření produkce zdravotnických služeb ve vztahu ke zvyšování jejich efektivity a jejich řízeného nákupu zdravotními pojišťovnami. K4. Zlepšení kapacity a kvality výkonu státní správy na MZ ČR (zejména v oblasti hospodaření nemocnic a zdravotních pojišťoven). K5. Rozvoj výzkumu a analytických kapacit v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky (rozvoj poznání a jeho aplikací, další vzdělávání). K6. Rozvoj podmínek a pravidel pro výkon veřejné správy zdravotnictví na úrovni krajů včetně metod a základního právního rámce tvorby zdravotních plánů krajů. K7. Tvorba zdravotních plánů krajů a jejich promít- nutí do celonárodního zdravotního plánu (optimaliza- ce sítě veřejných zdravotnických služeb). K8. Řešení zásadních vzniklých problémů organizač- ně právního postavení bývalých okresních nemocnic a existujících problémů fakultních nemocnic. K9. Analýza systému pražského zdravotnictví a návr- hy na její řešení (do konce roku 2005). K10. Komplexní analýza dosavadního vývoje a struk- tury českého zdravotnického práva v kontextu ústav- ního práva, veřejného práva, vývoje evropského práva a mezinárodních úmluv. KRTKODOB... CLE 20045 Strom krátkodobých cílů STABILIZACE HOSPODAŘENÍ Role státu Produkce Úhrady Regulace Kontrola Právní normy Rozvoj poznání Hodnocení vývoje Praha Zdravotní plány (síť) Kraje Výzkum Vzdělávání KONCEPCE KRTKODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 23 Stabilizacehospodařenínemocnic asystémuveřejnéhozdravotníhopojištění Zlepšenívýkonustátní správyzdravotnictví atvorbyzdravotní politikynaMZ Veřejnáspráva zdravotnictví vPrazeatvorba zdrav.politiky Zdravotní plánPrahy Analýza pražského zdravotnictví AnalýzyOdpisySpráva nemocnic Analýzy avazby nazdravotní plány Měření produkce nemocnic Správasystému veřejnéhozdrav. pojištění Komplexní analýza zdravot. práva Národní plán zdravíDalší vzdělávání e-learning Metodika zdravot. plánů krajů Rozvoj kapacit aprostředků výzkumu Rozvoj poznatkových databází Nákladové analýzy Modelování bilancí Cenová relace výkonů Rozvoj nástrojů úhrad služeb Tvorba zdravotních plánůkrajů Zřizovatelé nemocnic Zlepšení investiční politiky Zákon onestátních neziskových nemocnicích Zprávy ostavu zdraví Rozvojveřejné správyzdravotnictví vkrajíchatvorba zdrav.politiky Rozvoj výzkumu adalšího vzdělávání K6 K12 K4 K5 K8 K10 K3 K7 K9 STROM KRTKODOB>CH CLY mld. Kč. V porovnání se stavem k 31.12.2003 došlo o nárůst o 1,3 mld. Kč. K 31.12.2004 očekává VZP stav závazků po lhůtě splatnosti ve výši 8,5 mld. Kč. Snaze o vyrovnané hospodaření, vyjádřené formulací krátkodobých cílů odpovídají také priority zaměřené na optimalizaci sítě zdravotnických zařízení (nikoliv jenom jakousi část nemocničních lůžek, o kterých se v poslední době hovoří v médiích), opatření v oblasti správy veřej- ného zdravotního pojištění a hospodaření nemocnic, výkonu funkce zřizovatele. Je nutné zdůraznit, že opti- malizace sítě veřejných zdravotnických služeb není možná bez vzájemné spolupráce a součinnosti MZ ČR a krajů. Role MZ je především v rovině metodické a v tvorbě potřebných pravidel a standardů. MZ také odpovídá za velké nemocnice. Vlastní analýzy a návrhy sítě veřejných zdravotnických služeb spočívají na krajích. To ale neznamená, že by se měly kraje a MZ vymlouvat jeden na druhého. Je zde nutná velmi úzká spolupráce bez které nelze dosáhnout potřebných výsledků. Prioritami tohoto prvního období je i analýza pražské- ho zdravotnictví a orientace aktérů zdravotní politiky na nástroje a postupy měření produkce služeb. Data o pro- dukci plní dvě zásadní funkce: (1) obecně identifikují ,,co funguje", včetně naplňování cílů zdravotnických systé- mů, (2) identifikují funkční kompetence na straně posky- tovatelů zdravotnických služeb. Tomu také odpovídá výzkumná a řídící role dat o produkci. Tato data pak mohou být využita pro pokračující zlepšování, umožňují tvůrcům politiky přijímat nákladově efektivní technolo- gie a pomáhají lidem z praxe identifikovat možnosti pro zlepšení práce lidí nebo organizací jako celků. Problémo- vým důsledkem reformy územní veřejné správy a zejmé- na pak jejího právního rámce je neexistence právní úpra- vy pro veřejnou neziskovou nemocnici. Díky nevhodně nastaveným daňovým pravidlům příspěvkových organiza- cí krajů byly ze strany MZ vytvořeny silné motivace pro přechod těchto nemocnic do formy akciových společnos- tí, založených kraji. Takto vzniklá potencionální rizika dalšího nakládání s majetkem nemocnic a jejich provozo- vání ve vztahu k poskytování veřejných služeb vyžadují z dlouhodobého hlediska nápravu vzniklé situace v rovi- ně práva (proto formulovaný záměr návrhu zákona o veřejných neziskových nemocnicích). Za naléhavé je zapotřebí považovat sjednocení pravidel pro fungování zdravotních pojišťoven tak, aby nedocházelo k rozdílným úhradám stejných poskytovaných služeb. KONCEPCE KRTKODOB... CLE 24 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 KOMENT: V ČR nebyla po roce 1990 věnována dostatečná pozor- nost rozvoji nástrojů řízení nákladů a kontroly hospoda- ření nemocnic. Výsledkem bylo velmi různé jednání jed- notlivých nemocnic, které vedlo poměrně často ke vzni- ku negativních hospodářských výsledků. Ani odpovědní zřizovatelé nebyli vedeni k systematickému přístupu naplnění svých funkcí. Zanedbána byla především jedno- tná metodická rovina, za níž je odpovědná státní správa. Nemocnice hospodaří s velmi odlišným stupněm efekti- vity.. Pro nemocnice je otevřena poměrně široká možnost k neodpovědnému jednání v nákupu cenově nevýhod- ných materiálů a zdravotnických prostředků, či investič- ního rozhodování. Prostor pro neodpovědné nebo eko- nomicky nevýhodné manažerské jednání existuje v oblas- ti léčiv, přístrojů, zdravotnického materiálu, odměňová- ní, investic. Cesta ke stabilizaci hospodaření nemocnic vede k poža- davku rozvoje nástrojů řízení, správy a kontroly. Dosa- vadní sběr a zpracování údajů o nákladech nemocnic, rea- lizovaný Ústavem zdravotnických informací a statistiky, neumožňuje využít tato data pro hodnocení efektivity nemocnic s pomocí jednoduchých složených ukazatelů (např. celkové nebo položkově členěné náklady na jeden ošetřovatelský den, náklady přepočtené na jednoho léka- ře). Reforma veřejné správy se vznikem krajů sice vytvo- řila nové podmínky a kapacity pro lepší výkon zřizovatel- ské funkce, ale tato nová skupina zřizovatelů přese všech- nu jejich snahu a aktivní přístup postrádá možnost srov- nání údajů. Je tomu tak stejně jako v případě bývalých okresů. Při řízeném hospodaření nemocnic, které jsou financo- vány z veřejných prostředků, není možné opomenout uvedenou základní rovinu analýzy efektivity jejich hospo- daření a využití globálních prospektivních způsobů úhra- dy nemocniční péče. Samotné použití výkonových typů úhrady nebo i jen systému DRG vede k možnosti rychlé ztráty kontroly, ale zejména k nevymezenému nebo nedo- statečně vymezenému prostoru pro odpovědné jednání Cl K1: Stabilizace hospodaen nemocnic 6.2 Cesty k dosaen krtkodob˝ch cl˘ na straně managementu nemocnic. Takový neregulovaný přístup je naopak vhodný pro vznik konkurenčního, avšak současně velmi nákladného uspořádání. Takový stav je rájem z hlediska dodavatelů služeb a zboží, neboť nemocnice se snaží konkurovat cestou ,,nadměrného a rychlého vyzbrojení" technologiemi bez jejich adekvát- ního vyhodnocení. Velká míra odpovědnosti za vývoj výdajů na nemocnič- ní péči spočívá na státní správě a zdravotních pojišťovnách, neboť tito dva aktéři musí aktivně: (1) rozvíjet potřebné metody, (2) používat tyto metody v praxi. Není možné tak jako doposud, aby státní správa byla zcela nečinná. Výraz- ně komplikujícím prvkem efektivity hospodaření nemoc- nic v ČR je existence pluralitního systému veřejného zdra- votního pojištění, který vede ke ztrátám v důsledku nejed- notného postupu výše a struktury úhrad (např. nákladní pacienti). Důsledky této snahy o získání významných finančních výhod pro zaměstnanecké pojišťovny jsou pře- nášeny na VZP, jejíž výdajová stránka se dostává do pro- blémů se vznikem závazků po lhůtě splatnosti. Cesta k dosažení stabilizace hospodaření nemocni tedy nutně musí zohledňovat jak vnitřní, tak vnější faktory, které efektivitu ohrožují. Navrhovaný a nezvládnutý systém DRG v ČR by vedl jenom k deformitám ve vyka- zování poskytovaných služeb. Motivem by byla přede- vším snaha o růst výnosů. Systém DRG je příliš kompli- kovaný nejen na jeho vývoj, ale i údržbu a není dostateč- ně transparentní ve vztahu ke skutečné produkci služeb. Z tohoto důvodu tento systém nelze považovat ani za dlouhodobě perspektivní. Zájem o jeho aplikaci má v současné době především několik softwarových firem, které se orientovaly na tento produkt. Překotná a zřejmě i z hlediska cílové orientace podivně zaměřená snaha o zavedení tohoto systému úhrad v ČR nevedla k potřeb- nému rozvoji vnitřního prostředí nemocnic v jejich systé- mech účetnictví a řízení nákladů. Pro ČR tak nyní vzniká potřeba rozhodnout, zdali má pokračovat ve vývoji nepřesně podloženého a malou hod- notu přinášejícího systému úhrad, který navíc oplývá množstvím rizik v podobě autonomně a neodpovědně jednajícího subjektu (Národní referenční centrum), který by jej měl provozovat. Státní správě se činnost tohoto subjektu nepodařilo kontrolovat. Je otázkou, jestli to však bylo vůbec cílem ze strany státní správy. KONCEPCE KRTKODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 25 Rozvoj kapacity a pracovních postupů zřizovatelů nemocnic k výkonu jejich odpovědnosti s využitím stávajících údajů a nových metod sběru a zpracování dat o hospodaření nemocnic (účetně evidovat odděle- ně ambulantní a lůžkovou péči, vedlejší hospodářskou činnost). Úhrady nemocniční péče řešit cestou globálních roz- počtů se specifikací objemu a struktury služeb ve vzta- hu k potřebám. V přechodovém období využít výkonové úhrady dopl- něné o regulační opatření a korekce cenových relací. Součástí je nutný sběr a zpracování dat o hlavních a vedlejších diagnózách, délce ošetřovací doby a dal- ších údajů, souvisejících s produkcí a výsledky nemoc- niční péče. Nejpozději do konce roku 2004 je zapotřebí vyhodno- tit stávající stav projektu DRG včetně opodstatnění, organizačního začlenění a významu NRC pro správu zdravotního pojištění a odůvodnění pro či proti jeho pokračování. V současné době není mechanismus DRG použitelný ani pro částečné úhrady nemocniční péče, neboť je vybudován na nepřesných informačních vstupech a mohl by snadno vést k dalším bilančním nerovnová- hám ve zdravotnickém systému. Součástí vyhodnocení musí být také dosud vynaložené náklady, návrhy na nákladnost pokračování tohoto projektu, jeho řízení a dosažené výsledky. Rozvoj metod a postupů měření a řízení produkce nemocnic: Hodnocení efektivity hospodaření nemocnic cestou srovnávání složených ukazatelů. Jednotná účetní osnova a postupy, oddělená účetní evidence akutní, dlouhodobé a ambulantní péče. Nutná spolupráce s MF. Řízení nákladů na úrovni jednotlivých nemocnic a jejich nákladových středisek. Měření výsledků poskytovaných služeb. Dosaen cle K1: Stabilizace hospodaen nemocnic KOMENT: Systém veřejného zdravotního pojištění byl v ČR po roce 1990 vytvořen zejména s cílem osamostatnit finan- cování zdravotnictví co nejvíce od státního rozpočtu a tedy každoročního politického rozhodování, jehož důsledkem bylo v předchozích letech zbytkové financová- ní. S podobným problémem se ve vážném rozsahu setká- vá např. britská Národní zdravotní služba. Záměr osamo- statnění od státního rozpočtu se sice naplnil, ale v důsled- ku nedostatečného vývoje potřebných regulačních mechanismů, chyb (převážně však záměrných) v kalkula- ci cen, nedostatků v rozhodovacích procesech, absenci analýz vývoje atd. hospodaří tento systém s vysokou nee- fektivností (roční ztráty několika miliard, možná i desítek miliard). Byl takový stav záměrem jeho tvůrců? Vzniklá situace je nepochybně výzvou k její kritické reflexi a nikoliv k jejímu dalšímu netransparentnímu udržování. Je s podivem jak daleko až tento stav dospěl. I při všeobecné znalosti nevýhodnosti uspořádání a evi- dentních chyb je poměrně malá snaha o skutečnou nápravu. Je tedy evidentní, že stávající situace vyhovuje mnoha politicky vlivným hráčům. Odpovědné řešení tedy bude vyžadovat změnu přístupu zejména v rovině státní správy a politického rozhodování. Vznik zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven spolu s nespravedlivým přerozdělováním pojistného a četnými nákladnými aktivitami, jejichž cílem je přesun pojištěn- ců s využitím pochybných nástrojů konkurence v oblas- ti preventivních služeb vedl společně se snahami o nízké úhrady za poskytované především nemocniční služby k nízké efektivitě celého systému. Zaměstnanecké pojiš- ťovny jednají jako komerční subjekty se všemi z toho plynoucími důsledky. Celý systém veřejného zdravotní- ho pojištění v důsledku této situace ztrácí a proto nelze takový stav považovat za dlouhodobě ani krátkodobě udržitelný. V podmínkách odpovědné diskuse o refor- mě veřejných financí není tak neefektivně fungující uspořádání možné. Podobně jako v oblasti hospodaření nemocnic, i v systému veřejného zdravotního pojištění existují dvě skupiny faktorů, kterými je zapotřebí se vážně zabývat. Mezi externí faktory patří např. vymezení pravidel v rámci tvorby zdravotní politiky, dozor státní správy, politická rozhodnutí o pojistných plánech zdravotních pojišťoven a hodnocení výsledků hospodaření. K vnitř- ním faktorům pak patří odpovědný přístup zdravotních pojišťoven k nákupu zdravotnických služeb postavený na analýzách spotřeby ve vztahu k jejich potřebě. Obě skupiny faktorů však musí být vzájemně efektivně pro- vázány, aby nedocházelo v důsledku chybných externích rozhodnutí (např. dohodovací řízení) ke vzniku příčin neefektivnosti pro jednání samotných zdravotních pojišťoven. Jako nejdůležitější aktér v celém tomto systému se tedy v současné době ukazuje státní správa. Její výkon je však značně diskutabilní a proto je nutné si klást otázky proč tomu takto je? Je státní správa řízena vnějšími zájmy s cílem jejího selhání a diskreditace? To by samozřejmě bylo dobrým zdůvodněním proč je zapo- třebí výkon státní správy celého systému předat jinému subjektu. Ale takový záměr je v rozporu s logikou uspo- řádání celého systému veřejného zdravotního pojištění jako nestátních veřejnoprávních korporací, jímž byla svěřena samospráva nad hospodařením. Státní správa nutně musí nad takovým uspořádáním vykonávat velmi efektivní dozor. Z výše uvedených důvodů jsou z hlediska krátkodobé- ho dosažení cíle zvýšené efektivity hospodaření veřejné- ho zdravotního pojištění navržena opatření, která sledu- jí především zlepšení výkonu státní správy, aplikace regulačních opatření, aktualizaci cen. Je otázkou míry politické vůle k jak efektivním změnám lze přistoupit také v oblasti organizačního uspořádání stávajícího plu- ralitního systému veřejného zdravotního pojištění. Výz- namnou roli přitom sehrává nízká míra informovanosti o rozdílech mezi soukromým a veřejným sektorem a tomu odpovídajícími právními systémy. V České republice přetrvává tendence k existenci četných hyb- ridních stavů, které jsou však ekonomicky značně nevý- hodné. Nejde o problém nějakého znárodňování. KONCEPCE KRTKODOB... CLE 26 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cl K2: Stabilizace hospodaen systmu veejnho zdravotnho pojiötn Pravidla pro úhradu zdravotnických služeb v prvním polo- letí 2005 (Věstník nebo Vyhláška MZ ČR o úhradách). Komplexní vyhodnocení zdravotně pojistných plánů na rok 2005 ve vztahu k předchozímu vývoji hospoda- ření (výroční zprávy a další analýzy). Analýza organizačního uspořádání systému veřejného zdravotního pojištění s promítnutím do změn právní- ho rámce. Návrhy modelů. Vazba rozhodovacích procesů v rámci dohodovacích řízení na rámec pojistných plánů a průběžného vývoje hospodaření v termínech stanovených zákonem. Zvýšit právní odpovědnost okresních poboček VZP za aktivní řízení nákupu zdravotnických služeb, pojistné plánování a spolupráci na tvorbě a realizaci krajských zdravotních plánů. Přistoupit k aktualizaci bodového hodnocení výkonů v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnota- mi mimo rámec dohodovacího řízení. Zajistit sběr a zpracování objektivních údajů o nákladových analý- zách. Posoudit možnost relativně rychlé korekce chyb- ných relací cen výkonů mimo rámec dohodovacího řízení cestou modelování (spolupráce s VZP). Konkretizovat v praxi právně vymezený podíl výkonu samosprávy a státní správy veřejného zdravotního pojištění. Posílit odpovědnost jednání státní správy ve vztahu k výsledkům hospodaření v systému veřejného zdravotního pojištění. Výkon agend státní správy veřejného zdravotního pojištění nesvěřovat soukromým subjektům nebo růz- ným agenturám. KONCEPCE KRTKODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 27 Cesta k cli K2: Stabilizace hospodaen systmu veejnho zdravotnho pojiötn KOMENT: Z hlediska mezinárodního srovnání a zejména pak v aktivitách OECD v posledních 5ti letech se lze ujistit, že problémům efektivního měření a využívání indikátorů produkce pro zlepšené fungování zdravotnických systémů je věnována narůstající pozornost. Souvislosti fungování zdravotnických systémů v oblasti efektivity a efektivnos- ti, stejně jako v oblasti ekvity, jejich vliv na veřejné finan- ce a jejich schopnost reagovat na vývoj medicíny, stárnu- tí populace a rostoucím očekáváním nutně vyžadují také kreativní politické přístupy. Zdravotnické systémy hrají rozhodující roli při vytváře- ní tělesné i dušení pohody lidí. Jsou významnými zaměst- navateli kvalifikovaných lidských zdrojů a významným zdrojem poptávky po špičkových technologiích jakými jsou léčiva, diagnostické a zobrazovací přístroje a bio- technologie. Zdravotnické systémy se však dostávají pod rostoucí tlak a samotné dodatečné zdroje nejsou dosta- tečné pro uspokojení rostoucích nároků, které jsou na ně kladeny. Existuje tedy trvalá potřeba zvyšovat efektivitu výdajů na zdravotnictví a zdraví. V této souvislosti plní data o produkci dvě široké funkce: (1) obecně identifikují ,,co funguje" i naplňová- ní cílů zdravotnických systémů, (2) identifikují funkční kompetence určitých praktiků nebo organizací. Tomu také odpovídá výzkumná a řídící role dat o produkci. Tato data pak mohou být využita pro pokračující zlep- šování, umožňují tvůrcům politiky přijímat nákladově efektivní technologie a pomáhají lidem z praxe identifi- kovat možnosti pro zlepšení práce lidí nebo organizací jako celků. Produkční funkcí ve zdravotnictví se rozumí veškerá činnost, která přímo a nepřímo souvisí s poskytováním zdravotnických služeb. Produkční funkce je ekonomic- kým pojmem, který nám umožňuje určitou míru abstrakce při pohledu na jinak velice komplikovanou situaci nepřeberného množství léčebných postupů a s nimi souvisejících aktivit. Mezi vstupy produkční funkce zahrnujeme např. lidskou práci, léčiva, zdravot- nický materiál, přístroje. Výstupy jsou obvykle zachyce- ny v podobě zdravotnických výkonů, počtu ambulant- ních návštěv pacientů, počtu ošetřovacích dnů. Samot- ná produkce zdravotnických služeb představuje trans- formaci vstupů na výstupy a výsledky. Zde se rozhodu- je o mnohých faktorech technické a medicínské efekti- vity produkční funkce, tj. s jakými náklady a s jakým výsledkem je dosaženo stanovených cílů. Cílem zdravot- Cl K3: Tvorba a vyuit dalöch potebn˝ch nstroj˘ pro men produkce zdravotnick˝ch slueb ve vztahu ke zvyöovn jejich efektivity a jejich zenho nkupu zdravotnmi pojiöovnami. nictví (v tomto případě zdravotnických služeb) je zlep- šit zdravotní stav pacienta. Výsledky produkční funkce jsou měřeny s pomocí subjektivních a objektivních uka- zatelů. Vstupy a výstupy jsou pro potřeby ekonomické- ho hodnocení zachyceny zejména ve finančních ukaza- telích. Systém účetnictví nám poskytuje základní údaje pro rychlé hodnocení finanční situace, finanční analýzy, výkon řídících činností nebo pro cenové kalkulace. KONCEPCE KRTKODOB... CLE 28 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Celostní přístup k hodnocení vývoje financování a úhrad v jednotlivých segmentech zdravotnických slu- žeb (národní zdravotní účty zdraví), řízení rozhraní vícezdrojového financování zdravotnického systému. Rozvoj globálních rozpočtů nemocnic jako náhrady za navrhovaný systém DRG. Globální rozpočty vymezují prospektivně objem a strukturu péče. Součástí tohoto nástroje úhrad nemocniční péče je v přechodném období vykazování výkonů, sledování diagnóz a ved- lejších diagnóz. Postupně bude tento úhradový mecha- nismus doplňován o ukazatele výsledků. Rozvoj metod pro měření a řízení produkce nemoc- niční péče (analýzy a standardizace nákladů, léčebných postupů a výsledků služeb). Kontinuální hodnocení efektivity služeb se zaměřením na řízení nákladů, v jednotlivých segmentech služeb. Využití nástroje národních zdravotních účtů pro tvor- bu a realizaci zdravotní politiky. Hodnocení dosahovaných výsledků nezávislým výzku- mem, kritická nezávislá reflexe tvorby a realizace zdra- votní politiky v oblasti financování a úhrad. Cesta k cli K3: Tvorba a vyuit dalöch potebn˝ch nstroj˘ pro men produkce zdravotnick˝ch slueb ve vztahu ke zvyöovn jejich efektivity a jejich zenho nkupu zdravotnmi pojiöovnami. KOMENT: Deficity koncepční činnosti MZ ČR v několika posled- ních letech byly způsobeny nevyváženostmi v rovině reprezentace zájmů, poznatkových, analytických a princi- piálních východisek. Nebyly využity mezinárodní zkuše- nosti a existující teoretické poznatky. Koncepční aktivity nebyly provázány s legislativním procesem a nevedly k formulaci cílů a úkolů zdravotní politiky v rámci otev- řené diskuse představitelů státu a občanské společnosti. Další příčiny lze spatřovat v kvalifikaci a podmínkách pro personální řízení pracovníků MZ, podílu vlivu celkového hodnotového posunu ve společnosti v oblasti morálních norem a nedodržování platných právních ustanovení, vztahujících se k odpovědnosti MZ (§ 22 zákona č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních Cl K4: Zlepöen kapacity a kvality v˝konu sttn sprvy na MZ R KOMENT POKRAOVN Produkční funkce ­ její řízení a zobrazení v systému účet- nictví ­ představují důležité vnitřní procesy nemocnic, které nám umožňují nahlédnout do vnitřku ,,černé skříňky" nemocnice. Ze zákona odpovědnými a oprávněnými aktéry pro takové vhledy do těchto procesů jsou subjekty vykoná- vající finanční kontrolu, zřizovatelé (veřejná kontrola), sta- tistika, výzkum, tvůrci zdravotní politiky. Na těchto a dal- ších odpovědných aktérech zdravotní politiky však závisí jak konkrétně přistupují ke všem těmto problémům. V posled- ních letech jsme v ČR svědky toho, že ze strany tvůrců zdra- votní politiky převažuje tendence k domněle správnému transformačnímu postoji veřejného sektoru, který je založen na decentralizaci bez pravidel a kontroly. Veřejný sektor je předem v tomto přístupu diskvalifikován jako ten, který to nedokáže, a proto je zapotřebí se ubírat jinou cestou. Zásad- ní koncepční neujasněnosti o důvodech existence veřejného a soukromého sektoru, jejich odlišnostech a vzájemných vztazích na jedné straně a o principech řízení, účetnictví, kon- troly a odpovědnosti na druhé straně, ať již v soukromém nebo veřejném sektoru, vedou v praxi k velice rozpačitým pří- stupům k tolik potřebnému rozvoji českého zdravotnického práva. Stávající situace je však v ČR bohužel obvykle charak- terizována v několika klíčových okamžicích přístupem čer- ných skříněk, neurčitostí a neodpovědností. orgánů státní správy ČR; §§ 69 a 70 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu; zákon č. 130/2002 Sb., o pod- poře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků). V rovině výkonu státní správy lze shledat celou řadu otázek, souvisejících s příčinami bilanční nevyváženosti v systému veřejného zdravotního pojištění, nastavení parametrů rozhodovacích procesů a tedy i kvalita samot- ných rozhodovacích procesů ve vztahu k pojistnému plá- nování, hodnocení hospodaření zdravotních pojišťoven, způsoby a výsledky rozhodování v rámci dohodovacích řízení, či posuzování těchto rozhodnutí z hlediska veřej- ného zájmu. Východiska řešení stávajících problémů a cesty ke zvýše- ní kapacity státní správy v oblasti tvorby zdravotní politiky lze spatřovat v rovině personálního řízení, možnostech dal- šího vzdělávání pracovníků, v rozvoji vztahů mezi výzku- mem, výkonem státní správy a tvorbou politiky, využití rozvoje poznatků, v rozvoji mezinárodního srovnání. Pří- padné střety zájmů je zapotřebí flexibilně identifikovat, vytvářet transparentní prostředí, nezatajovat údaje, týkající se veřejných zdravotnických služeb a rozvíjet platnou práv- ní úpravu v této oblasti naopak směrem ke zvýšení trans- parentnosti a veřejné dostupnosti údajů. Se zlepšením veřejné dostupnosti dokumentů zdravotní politiky včetně jejich starších verzí souvisí požadavek na zlepšení prezenta- ce těchto dokumentů na internetových stránkách MZ ČR, včetně veřejné dostupnosti výsledků výzkumných úkolů financovaných z veřejných prostředků (publikace závěreč- ných zpráv výzkumu v plnotextové verzi). Zásadní změny stávajícího stavu nelze dosáhnout bez dílčích a pečlivě zvážených organizačních a zřejmě i per- sonálních změn. Jinak nutně bude přetrvávat situace, kdy je MZ ČR označováno jako místo ,,kam je zapotřebí položit nálož". KONCEPCE KRTKODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 29 Stabilizace financování českého zdravotnictví není možná bez několika zásadních kroků v rámci samot- ného MZ: 1) pro zlepšení výkonu zřizovatelské funkce je nutné zří- dit nový odbor MZ ve vztahu k přímo zřizovaným organizacím. 2) výkon státní správy je nutné posílit také v oblasti veřej- ného zdravotního pojištění a celkově ekonomiky, 3) zlepšení výkonu státní správy v oblasti výzkumu a vzdě- lávání, 4) programů dalšího vzdělávání pracovníků MZ, 5) ve větší míře využití dostupných domácích a zahranič- ních teoretických poznatků, výsledků výzkumu a analýz. Posílení státní správy MZ v oblasti hospodaření nemocnic, zdravotního pojištění a tvorby standardů není možné bez případné redukce personálního zajiš- tění výkonu státní správy v jiných oblastech (např. hygienické služby, jejíž agendy lze přesunout do Stát- ního zdravotního ústavu). Na MZ by měl být vytvořen odbor podpory zdraví. Zlepšit kapacitu a výkon odboru zdravotní péče v oblasti tvorby zdravotní politiky směrem integrova- nému zdravotnickému systému s důrazem na primární zdravotní péči, řešení organizačně právního postavení nemocnic, rozvoj dlouhodobé lůžkové péče a sociálně zdravotní péče na komunitní úrovni. Upřesnění podmínek a právního rámce pro výkon veřejné správy zdravotnictví na úrovni krajů včetně metod a základního právního rámce tvorby zdravot- ních plánů krajů Rozvoji lidských zdrojů, další vzdělávání pracovníků a jejich spolupráce s pracovníky z oblasti výzkumu za účelem přenosu nových poznatků do oblasti tvorby zdravotní politiky. Cesta k cli K4: Zlepöen kapacity a kvality v˝konu sttn sprvy na MZ R KOMENT Výzkum v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky včet- ně souvisejících dalších společenskovědních disciplín z oblasti podpory zdraví, řízení a správy je hlavní deter- minantou rozvoje poznání a možností jeho aplikace v praxi. V tomto směru je nutná dělba práce. Upřímně jednající pracovníci veřejné správy potvrzují deficity v této oblasti, kde chybí v porovnání se zahraničím zejména pracovníci, reprezentující střední generaci. Proto ČR potřebuje věnovat pozornost rozvoji mladé generace. Inspirovat se v tomto směru může v zahraničí. Velmi pro- Cl K5: Rozvoj kapacit v˝zkumu, anal˝z a dalöho vzdlvn v oblasti zdravotn politiky pracovaný systém přípravy a rozvoje mladých vědeckých pracovníků je v USA. Pro tuto mladou generaci jsou pořádány prestižní konference, kde mají možnost disku- tovat s představiteli zdravotní politiky a četnými zkuše- nými a známými odborníky výsledky své práce, motivaci a orientaci. Takové zaměření v ČR zatím chybí, výzkum v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky je v roli Popelky a byl v uplynulých letech terčem častých snah o popření jeho významu. Deficity v této oblasti bychom měli vyplnit tvorbou mnoha dalších příležitostí pro mladé výzkumné pracovníky v uvedené oblasti. To, že se tato koncepce soustřeďuje prakticky jenom na oblast zdravotní politiky, ekonomiky zdraví či podporu zdraví, neznamená, že by byl ignorován význam výzkumu v oblasti medicínských věd či molekulární medicíny. Problematika této oblasti však přesahuje rámec zaměření tohoto koncepčního materiálu a je jí věnována systematická pozornost v jiných dokumentech národního či resortního zaměření. KONCEPCE KRTKODOB... CLE 30 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 KOMENT: Pracovníci, reprezentující na úrovni krajů státní správu upozorňují na nedostatečné explicitní vymezení své role v právním rámci. S tím je spojen také existující dluh vývo- je právního rámce pro výkon a dozor státní správy ve zdra- votnictví na úrovni krajů. Zde je možné spatřovat příčiny rizika poměrně rozdílného vývoje zdravotnictví v jednotli- vých krajích. Je zde prostor pro další řízení kvality, rozvoj standardů a jejich využití na krajské a lokální úrovni. Cl K6: Rozvoj podmnek a pravidel pro v˝kon veejn sprvy zdravotnictv na ˙rovni kraj˘, vËetn metod a zkladnho prvnho rmce tvorby zdravotnch pln˘ kraj˘. Cl K7: Tvorba zdravotnch pln˘ kraj˘ a jejich promtnut do celonrodnho zdravotnho plnu. KOMENT: Formulace tohoto záměru byla předmětem jednání ministryně zdravotnictví s hejtmany krajů dne 19.10.2004. Zdravotní plány krajů byly v této diskusi akceptovány jako chybějící řídící nástroj. Chybějící reali- zační podmínkou zdravotních plánů krajů je jednotná a právně závazná metodika. Institut zdravotní politiky a ekonomiky navázal koncem října formu pracovní návštěvy kontakt s Osterreichisches Bundestinstitut fur Gesundheitswesen (OBIG) a otevřel tak cestu k možné spolupráci v oblasti zdravotnického plánování. Rozvoj kapacit cestou navýšení zdrojů pro institucionali- zovaný a účelový výzkum a analýzy v oblasti organizace, financování a úhrad zdravotnických služeb, determinant zdraví, správy a řízení zdravotnických služeb. Rozvoj podmínek pro uplatnění mladé generace pracov- níků ve výzkumu v rámci jejich postgraduálního vzdělání, zahraničních pobytů a účasti ve výzkumných úkolech. Rozvoj forem dalšího vzdělávání v uvedených oblas- tech (e-learning, specializační vzdělávání pro pracov- níky veřejné správy, vzdělávání pro pracovníky pri- mární péče). Cesta k cli K5: Rozvoj kapacit v˝zkumu, anal˝z a dalöho vzdlvn v oblasti zdravotn politiky. Cestou novely zákona č. 20/1966 Sb. doplnit potřeb- ná ustanovení pro zlepšení výkonu státní správy v oblasti zdravotnictví na úrovni krajů, koordinace těchto změn s MF a MPSV. Na úrovni zákona vymezit postavení, roli a odpověd- nost vedoucích zdravotních odborů krajů jako předsta- vitelů výkonu státní správy. KONCEPCE KRTKODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 31 Cesta k cli K6: Rozvoj podmnek a pravidel pro v˝kon veejn sprvy zdravotnictv na ˙rovni kraj˘, vËetn metod a zkladnho prvnho rmce tvorby zdravotnch pln˘ kraj˘. Cesta k cli K7: Tvorba zdravotnch pln˘ kraj˘ a jejich promtnut do celonrodnho zdravotnho plnu. Do konce roku 2004 připravit první verzi metodiky zdravotních plánů krajů a hl. m. Prahy. Při přípravě metodiky využít zahraničních zkušeností (Rakousko). V průběhu ledna, února její projednání, připomínko- vání a příprava právně závazné normy, která by vytvo- řila potřebné podmínky pro aplikaci metody. Do srpna 2005 připravit první verze zdravotních plánů krajů včetně koordinované spolupráce s MZ na začle- nění zdravotnických zařízení, zřizovaných MZ. Sjednocení plánů do celonárodní verze. Vznikající dokumenty využít pro rozhodování o plánech staveb- ních investic a výběrových řízení v roce 2006. Cl K8: eöen zsadnch vznikl˝ch problm˘ organizaËn prvnho postaven b˝val˝ch okresnch nemocnic a existujcch problm˘ fakultnch nemocnic. KOMENT Podstatné změny pro postavení českých nemocnic při- nesla již celospolečenská transformace na počátku 90. let odstartovaná rokem 1989. V důsledku těchto změn spo- lečenských poměrů došlo podobně jako v dalších státech střední a východní Evropy k zásadní transformaci zdra- votnictví. Další vývoj v oblasti nemocniční péče pokračo- val procesem privatizace a restrukturalizace lůžkové péče. Lze konstatovat, že všechny fáze vývoje doprovázel neod- povědný a nekoncepční přístup ze strany státu k segmen- tu nemocniční péče, podcenění role státu a veřejného sektoru při budování sítě nemocnic. Další selhání státu ve vztahu k segmentu nemocniční péče se projevila v proce- su reformy veřejné správy odstartovaném rokem 2000. V rámci druhé fáze územní reformy veřejné správy pře- vzaly krajské samosprávy k 1.1.2003 od zanikajících okresních úřadů do správy bývalé okresní nemocnice a staly se jejich zřizovateli a vlastníky. Převod zřizovatel- ské funkce a vlastnictví bývalých okresních nemocnic nebyl nijak speciálně právně upraven a znamenal otevře- ní různých variant vývoje postavení nemocnic. Jedním z možných směrů vývoje postavení bývalých okresních nemocnic je zvyšování jejich autonomie převodem nemocnic do právní formy akciových společností založe- ných kraji. Takové posílení autonomie nemocnic by zna- menalo omezení či ztrátu vazby na veřejný sektor a s tím spojenou nemožnost státu ovlivňovat další vývoj nemoc- niční péče. Celý vývoj se navíc odehrává za nedostatečně propracované či dlouhodobě vůbec neexistující koncepce zdravotní politiky v ČR. (Ne)vývoj daňového práva ve vztahu k příspěvkovým organizacím krajů značně znevý- hodnil jejich postavení a lze jej považovat za jednu z důle- žitých příčin organizačně právních změn nemocnic na akciové společnosti krajů. Východisko ze vzniklé problé- mové situace je navrhováno cestou vývoje nové právní úpravy pro nemocnice na principu veřejné neziskové organizace, tj. právnické osoby veřejného práva, která by vznikla zákonem. Neziskové organizace jsou z hlediska dlouhodobého záměru poskytování veřejných zdravotnic- kých služeb vhodnější než nyní realizované změny posta- vení nemocnic jako akciových společností krajů. U této alternativy je vnímáno jako vážné riziko poměrně snadná možnost prodeje akcií. Právní forma neziskové nemocni- ce je v zahraničí využívána jako převažující. Tato forma také umožňuje jasnějším způsobem chránit veřejné vlast- nictví nemocnice a zajistit tak dlouhodobě stabilní dostupnost nemocniční péče ve veřejném zájmu. Opakované snahy o změnu právního postavení fakult- ních nemocnic v ČR cestou univerzitních nemocnic bez předchozích hlubších analýz včetně mezinárodního srov- nání vedly k výrazným rizikům. Zejména se však jednalo o možnost převažujícího prosazení zájmů samotných školských pracovníků lékařských fakult nad ostatními rolemi tohoto typu nemocnice (poskytování zdravotnic- kých služeb). Mezinárodní srovnání s vývojem v soused- ních státech (Rakousko, SRN) ukazují, že organizačně právní postavení nemocnic respektuje vyváženým způso- bem realizaci všech tří rolí fakultních nemocnic (posky- tování zdravotnických služeb, vzdělávání a výzkum). KONCEPCE KRTKODOB... CLE 32 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cesta k cli K8: eöen zsadnch vznikl˝ch problm˘ organizaËn prvnho postaven b˝val˝ch okresnch nemocnic a existujcch problm˘ fakultnch nemocnic. V říjnu 2004 posoudit a diskutovat možné alternativy řešení tohoto problému (náměty na zákon o nestátních neziskových nemocnicích, je však nutné řešit potřebné vazby na daňové právo, pravidla hospodaření, sběru a zpracování dat o hospodaření a výsledcích poskyto- vaných služeb, hodnocení efektivity, podmínky pro nákladové analýzy) 2004: návrh věcného záměru zákona o nestátních neziskových nemocnicích s důrazem na stabilitu hos- podaření těchto nemocnic (lex specialis, součást zdra- votnického práva), 2005: legislativní zpracování návrhu zákona v případě, že nedojde k rychlejšímu způsobu realizace tohoto legislativního záměru. Věcný záměr novely vysokoškolského zákona ve vztahu k fakultním nemocnicím. Všechny tři hlavní role fakult- ních nemocnic (poskytování zdravotnických služeb, vzdě- lávání a výzkum) musí být organizačně a hospodářsky oddělené. Využít v této oblasti mezinárodní zkušenosti v Evropě a znalost problémů, ke kterým došlo v USA. Poznámka: Nemůže dojít k realizaci snah o přesun výnosů za poskytované služby do oblasti podfinanco- vaného vzdělávání. Problémy resortu školství tedy nemohou být řešeny na úkor resortu zdravotnictví. V řízení fakultních nemocnic nemůže dojít k převaze vlivu zástupců jenom jedné ze tří základních rolí fakultní nemocnice. Ředitel nemocnice by se neměl stát rukojmím školských pracovníků. POKRAOVN KOMENTE Tvorba nové právní úpravy pro lékařské fakulty musí respektovat požadavky na zajištění potřebných kontrol- ních mechanismů a odpovídajícího právního rámce, který povede k odpovědnému jednání všech pracovníků. Inspirací v tomto směru jsou univerzitní nemocnice v SRN, které podléhají veřejnému právu a k významným prvkům patří jasně oddělený systém financování a hospo- daření provozu nemocnice při poskytování zdravotnic- kých služeb, výuky a výzkumu, ale při současném zajiště- ní širokých možností kooperace zúčastněných subjektů. Cl K9: Anal˝za systmu praskho zdravotnictv a nvrhy na jej eöen (do konce roku 2005). Zdravotnické a sociální služby v Praze prodělaly po roce 1990 množství změn, jejichž kontext nebyl z hledis- ka koncepčního a právního vymezení na národní úrovni dostatečně zpracován a nereagoval ne četné existující pro- blémy. Příčiny problémů existují: (1) na úrovni celého systému (právní rámec), (2) na úrovni organizačního uspořádání zdravotnických a zdravotně sociálních služeb. Praha sama o sobě jako velké město představuje výraz- ně odchylnou situaci od krajů či menších geografických celků (např. bývalé okresy, obce, menší města). Ve vel- kém městě je nutné objektivizovat skutečný zdravotní stav obyvatelstva ve vztahu k jeho specifickým determi- nantám a to především z hlediska vývojových tendencí a prioritních zdravotních problémů u různých skupin obyvatelstva. Možné rozdíly zdravotního stavu v porovnání s jinými částmi ČR, zdravotní problémy jednotlivých věkových či rizikových skupin. Demografická analýza a projekce, v členění podle územních celků (městské části, urbanistické obvody). Rozdílné spektrum determinant zdraví (např. problém ovzduší, bydlení, doprava, sociální kontakty). Uspořádání zdravotnických a sociálních služeb je odvozeno od předchozího historického vývoje a zejmé- na jeho změn v první polovině 90. let (,,privatizace ve zdravotnictví). Kapacita nemocniční akutní lůžkové péče je silně naddimenzována (více jak 8 lůžek na 1000 obyvatel). V Praze jsou tři lékařské fakulty. Nemocnič- ní péče je rozdělena do několika skupin vlastníků a zři- zovatelů. Část akutní nemocniční péče v Praze kom- penzuje sníženou kapacitu akutní nemocniční péče v některých okolních okresech ve Středočeském kraji. Struktura ambulantních zdravotnických služeb prodě- lala změny svého uspořádání bez zohlednění součas- ných poznatků o systému primární zdravotní péče. Tyto služby jsou tak vytvářeny spíše na základě spon- tánního vývoje. Tvorba a realizace zdravotní politiky na regionální či lokální úrovni je poznamenána nevyváženým vývojem koncepčních a právních přístupů na národní úrovni. Tvorba zdravotní politiky na úrovni Prahy se zatím neodvíjela od vývoje zdravotního stavu obyvatelstva a jeho determinant. Dosavadní přístupy se soustřeďo- valy na oblasti samotných zdravotnických služeb. Situ- ace v této oblasti je však komplikována poměrně složi- tou zájmovou strukturou. KONCEPCE KRTKODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 33 Příčiny dosavadní klikaté cesty a častými problémy poznamenané cesty vývoje českého zdravotnického práva lze spatřovat v jeho chybějících koncepčních východis- cích, ale také deficity jeho vztahů k ústavnímu právu, promítnutí důsledků přijatých mezinárodních úmluv, mezinárodnímu vývoji v oblasti práv pacientů, ale také nevyužitými možnostmi právní komparatistiky. Tuto exi- stující mezeru nelze vyplnit jinak než pečlivou a odpo- vědnou ,,mravenčí" prací, která by měla nabídnou k dal- šímu využití některé chybějící poznatky a podněty. K10 Komplexn anal˝za dosavadnho v˝voje a struktury Ëeskho zdravotnickho prva Cesta k cli K9: Anal˝za systmu praskho zdravotnictv a nvrhy na jej eöen (do konce roku 2005). Analýza pražského zdravotnictví by měla být zpracová- na v průběhu roku 2005, aby se mohla stát podkladem pro tvorbu zdravotního plánu Prahy v návaznosti na krajské zdravotní plány. Struktura analýzy pražského zdravotnictví by měla být ve své základní podobě shodná s požadavky na analy- tická východiska krajských zdravotních plánů a měla by být doplněna o další specifické doplňující analýzy, zohledňující problematiku velkého města a jeho rozvo- je, existenci více fakultních nemocnic a s nimi spojené otázky ohledně zvažovaných návrhů sloučení tří fakultních nemocnic. Analýza pražského zdravotnictví není možná bez sou- časného zohlednění stavu zdravotnických služeb ve Středočeském kraji. Součástí analýzy pražského zdravotnictví musí být i analýzy vývoje hospodaření velkých pražských nemocnic včetně příčin problémů jejich hospodaření. Analýza v kontextu ústavního práva, lidských práv, veřejného práva, mezinárodního srovnání, evropského práva a mezinárodních úmluv. Analýza procesu přípravy právního rámce reformy veřejné územní správy pro oblast zdravotnictví, ve vztazích k finančnímu právu (daně, účetnictví, účetní osnovy a postupy, odpisy, investice) a v kontextu pro- cesu deetatizace v ČR. Analýza východisek pro přípravu chybějícího lex speci- alis pro oblast lůžkových zdravotnických služeb v ČR (mezinárodní srovnání odpovídajících právních norem a zkušeností s jejich aplikací). Cesta k naplnění tohoto cíle bude vyžadovat spoluprá- ci širšího okruhu reprezentantů různých disciplín. Zkuše- nosti ukazují, že tyto problémy nelze ,,hodit na hlavu" jenom právníkům, či legislativcům, ale je zapotřebí vytvořit vhodné podmínky mezioborové spolupráce. Dosavadní poměrně izolované pokusy o zvládnutí pro- blémů rozvoje českého zdravotnického práva nevedly přes jejich četná opakovaní k úspěchu. KONCEPCE KRTKODOB... CLE 34 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cesta k cli K10: Komplexn anal˝za dosavadnho v˝voje a struktury Ëeskho zdravotnickho prva REHABILITACE ROLE OBANA A STTU PI TVORB A REALIZACI ZDRAVOTN POLITIKY 6.3 Stedndob cle (do voleb do PSP 2006) Střednědobé cíle v horizontu voleb do PSP ČR v roce 2006 již nejsou jenom krizovými opatřeními a umožňují využít i nástroje zdravotní politiky v rámci standardních procedur legislativního procesu, tvorby projektů a pro- gramů. V rámci časového období téměř dvou let je možné již také využít podstatně lépe rozvoj poznatků získaný cestou mezinárodního srovnání, překladů zásadních monografií z oblasti zdravotní politiky do češtiny, atd. a jejich využití v rámci dalšího vzdělávání aktérů zdravot- ní politiky. Z hlediska konkrétních úkolů jde tedy o akti- vity, které by měly být realizovány v průběhu následující- ho roku a půl (2005- polovina roku 2006) s očekávaný- mi výsledky již v rámci tohoto období. Toto období je označeno jako ,,rehabilitace role občana a státu při tvorbě a realizaci zdravotní politiky". Rehabi- litace role státu spočívá v důrazu na výkon jeho funkce jako regulátora, tvůrce koncepčních přístupů, pravidel (právních norem) a výkonu státní správy cestou kontroly dodržování stanovených pravidel. Všechny tyto funkce státu v uplynulém období utrpěly výraznou devalvaci. V žádném případě nelze tyto kroky označovat jako ,,zná- rodňování". To by bylo hrubé nedorozumění, neboť i v případě, že bychom chtěli ve zdravotnictví výrazně uplatnit tržní přístupy, musel by stát začít plnit svoji roli regulátora odpovědně. Selhání státu jako regulátora a tvůrce zdravotní politiky v minulých letech je bohužel jednou z významných příčin našich současných potíží. O této smutné kapitole se veřejně příliš nehovoří. Stát je naopak předem diskvalifikován jako ten, kdo to za žád- ných okolností nedovede a proto je zapotřebí jej nahradit trhem a různými agenturami apod. To je zásadní omyl. Musíme hledat cesty, jak pošramocenou reputaci státu napravit. Má k tomu celou řadu příležitostí a úkolů, jež jsou obsahem střednědobých cílů. Jednou z cest zlepšení kapacity ,,vládnutí" či tvorby zdravotní politiky je moder- nizace založená na rozvoji dalšího vzdělávání. Podmínkou je však také rozvoj našeho poznání cestou výzkumu včet- ně efektivního využití zahraničních poznatků a zkušenos- tí. V oblasti péče o zdraví ČR výrazně zaostala. Naše zdra- votnictví drží s okolním světem krok v medicíně, ale nikoliv v oblastech řízení, správy a ekonomiky zdraví, či dalších souvisejících disciplín. Schéma č. 3: Struktura střednědobých cílů KONCEPCE STEDNDOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 35 Efektivnírolestátuaobčanskéspolečnostipři objektivnítvorběarealizacizdravotnípolitiky Zlepšenízdraví ajehodeterminant Optimalizace zdravotnických služeb Řízeníprodukce, makro,mikro Práva pacientů Řízení kvality Efektivní aúhradyzdravotnických služeb Nákup služeb podle potřeb Úhrady Podporazdraví Primární prevence Vzdělávání kezdraví Nazdraví orientovaná veřejná politikaÚprava cenových relací Alokace zdrojů Pojistné plány Výzkum,analýzyavzdělávání Rozvoj poznatků e-learning Kritická vývoje Priority výzkumu Investice Rozvojlidskýchzdrojů STRUKTURA STEDNDOB>CH CLY Rehabilitace role obËana ve zdravotnickém systému spočívá v důrazu na jeho práva jako pacienta, efektivní možnosti vyřizování jeho problémů/stížností (ombudsman v nemocnici, spolupráce se zdravotní pojišťovnou při vyřizování stížností z oblasti poskytování zdravotnických služeb). Pro občana pacienta se otevírá v této koncepci příležitost ke koordinaci řešení jeho zdravotnických problémů ve spolupráci s praktickým lékařem koordinátorem, jehož role je významnější než dosud. Praktický lékař koordinátor se stává důležitým spo- lupracovníkem zdravotní pojišťovny při hodnocení a říze- ní spotřeby zdravotnických služeb. Jde tedy o alternativu k IZIPU nebo čipovým kartám. Je vhodné vyhodnotit dosavadní zkušenosti IZIPU, neboť jde o širší koncept, zahrnující i ambulantní specialisty. Namísto informačních technologií je kladen důraz na skutečný kontakt a spolu- práci praktického lékaře s pacientem v rámci nové význam- nější role primární péče. Vybraným skupinám zdravotně ohrožených pacientů při této spolupráci stačí alternativa k čipové kartě v podobě zdravotní knížky. Pacient si tedy nemusí pořizovat nákladnou technologii na čtení čipových karet nebo se vystavovat riziku zneužití jeho osobních údajů z různých důvodů či. komerčních zájmů. Nrodn referenËn centrum Stávající umístění Národního referenčního centra mimo subjekt, který by měl zajišťovat správu zdravotního pojištění, tj. vznik Národního referenčního centra jako relativně autonomního subjektu bez důrazu na jeho odpovědnost, postrádá v předchozích koncepčních návr- zích odůvodnění. Tento postup lze vnímat jako projev partikulárního zájmu skupiny aktérů, kteří se touto ces- tou snaží vytvořit relativně autonomní, a přitom velmi významnou činnost. Mělo by jít o analytické činnosti, realizované jako nedílná součást správy zdravotního pojištění. ,,Agenturní pojetí" zde nemá opodstatnění. Výkon správy v oblasti veřejného zdravotního pojištění by měl být realizován v rámci státní správy a samosprávy, přičemž jde o samosprávu pojištěnců. Sprva zdravotnho pojiötn Správa zdravotního pojištění (SZP) byla v tézích minis- tra Kubiniyho charakterizována jako veřejnoprávní insti- tuce a nikoliv jako veřejnoprávní korporace. Jde o poměr- ně zásadní problém, neboť celý systém veřejného zdra- votního pojištění zatím není v ČR důsledně vytvářen na principu veřejnoprávní korporace, ale jakéhosi jiného hybridu veřejnoprávní organizace nebo instituce s jinými prvky, které popírají demokratický charakter veřejno- právní korporace tedy samosprávné organizace na níž stát deleguje výkon správy veřejného zdravotního pojištění. Stát pak samozřejmě plní roli dozoru a regulátora nad takto delegovanou samosprávnou činností. Návrh ministra Kubiniyho převádí celou řadu správ- ních činností vykonávaných v současnosti na MZ do nově zřízené SZP. Část těchto činností je v současné době realizována v rámci VZP. Je zřejmé, že touto cestou by se MZ odbřemenilo od některých současných aktivit, které v důsledku personálních limitů není schopné efektivně vykonávat. Uvedené činnosti správy veřejného zdravotní- ho pojištění jsou totiž poměrně komplikované a hlavně vyžadují četné analytické podklady. Avšak diskuse o event. tvorbě SZP by nás neměla v současné době odvést od funkčnosti výkonu státní sprá- vy v oblasti veřejného zdravotního pojištění. Tento výkon by měl být zajištěn co nejdříve, neboť je jednou z nutných podmínek dosažení finanční stability. Jestliže má být co nejdříve dosaženo finanční stability, pak je nutné se sou- středit v krátkodobém či dlouhodobém časovém rozmezí na reálné naplnění takového cíle. A to lze dosáhnout také bezprostředním zlepšením činností státní správy v oblasti veřejného zdravotního pojištění. Jinak by se snadno mohlo stát, že důležité příčiny finanční nestability budou působit ještě dlouhou dobu. Takový krok lze realizovat i v rámci stávajícího umístění výkonu správy zdravotního pojištění na MZ. Součástí střednědobých cílů je okruh efektivního finan- cování a úhrad zdravotnických služeb. Je zřejmé, že připra- vovaný nový systém úhrady nemocniční péče (DRG) nelze v příštím roce použít. Proto je nutné pro úhrady nemoc- niční péče zvolit alternativu. Diskuse o možnostech takové cesty se soustřeďují na úhradu v rámci globálních rozpočtů v kombinaci hodnocení produkce nemocničních služeb KONCEPCE STEDNDOB... CLE 36 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 S1 Zlepšení zdravotního stavu a jeho determinanty S2 Efektivní role státu a občanské společnosti při objektivní tvorbě a realizaci zdravotní politiky S3 optimalizace zdravotnických služeb S4 efektivní financování a úhrady zdravot. služeb S5 řízení kvality S6 práva pacientů, rozvoje nástrojů pro vyřizování stížností pacientů S7 rozvoj lidských zdrojů S8 rozvoj výzkumu, analýz a vzdělávání S9 komunikativního jednání aktérů zdravotní politiky PEHLED STEDNDOB>CH CLY (2005-6) pomocí výkonů (použít seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami), a spotřeby materiálu. Cenové relace seznamu zdravotnických výkonů jsou však, jak je dobře známo, nevhodně nastavené a proto je zapotřebí hle- dat co nejrychlejší cesty k jejich úpravě (např. využít mode- lování těchto cen s využitím dat VZP). Současně však musí tvůrci nástrojů dalšího vývoje úhrad flexibilně reagovat na různá negativní zneužití úhrad (unicitní pojištěnci, zkres- lující údaje, administrativní spotřeba zdravotnických slu- žeb). Podmínkou průběžného hodnocení produkce nemocniční péče je sběr dat o hlavních a vedlejších diag- nózách, délkách ošetřovacích dob. Všechny tyto a další údaje lze použít pro rozvoj metodiky globálních rozpočtů, které lze dále rozvíjet mnohem jednodušší cestou než DRG úhrady, založené na množství nepřesných vstupních údajů s rizikem mnoha chyb a také zkreslení při vykazované léčbě. Stojíme tak samozřejmě před otázkami přínosů a rizik systému DRG a naopak jiných přístupů, které jsou postaveny na kombinaci globálního rámce, jednodušeji strukturovaného z hlediska objemu terapeutických a dia- gnostických služeb, ale současně s větším prostorem pro odpovědné jednání na straně samotných poskytovatelů služeb. Jejich jednání je ovšem pod významným vlivem dodavatelů technologií. Tento negativní vliv je vhodné vyvažovat do dlouhodobě udržitelných modernizačních mezí rozvojem poznatků v oblasti léčebných postupů a hodnocení technologií. Řízení financování a úhrad je vhodné pečlivě vnímat ve dvou základních rovinách: (1) na makroúrovni jde o nut- nost věnovat značnou pozornost zdravotně pojistným plánům pojišťoven, jako závaznému celkovému rámci dalšího vývoje. Základní rámec pro mikroúroveň je v současnosti vymezen především vyhláškou MZ ČR o úhradách, případně Věstníkem MZ a potřebou aktivní- ho přístupu ze strany zdravotních pojišťoven a poskyto- vatelů služeb při řízení jejich výdajů a nákladů. V pod- mínkách probíhající reformy veřejných financí není možné, aby byl dále ze strany státu kryt další deficit. Zdroje pro stabilizaci hospodaření v systému veřejného zdravotního pojištění je zapotřebí hledat v rámci tohoto samotného systému. Ještě stále totiž přetrvává nespraved- livý systém přerozdělení pojistného mezi pojišťovnami za současných rozdílů ve struktuře pojištěnců. Pozornost je zapotřebí věnovat také celkovým nákladům na léčbu a analyzovat rozdíly mezi pojišťovnami. Četná upozorně- ní poukazují na neopodstatněné rozdíly v postupu pojiš- ťoven, tj. na odlišnou výši nákladů na léčbu. Ministerstvo zdravotnictví, resp. pracovníci vykonávající státní správu v oblasti zdravotního pojištění ve spolupráci s Minister- stvem financí tedy stojí před úkoly stabilizace hospodaře- ní zdravotního pojištění. Jejich míra odpovědnosti je v tomto směru klíčová. Významnou a citlivou oblastí zdravotní politiky jsou systémy odměňování pracovníků ve zdravotnictví. V oblasti veřejných služeb došlo v uplynulých letech ke značné diverzifikaci mzdových systémů. Jejich vývoj poněkud opomíjí disciplínu ekonomiky práce a vede tak tvorbě obtížně zdůvodnitelných rozdílů. Ve zdravotnictví jsou např. známy rozdíly mezi mladými lékaři, působící- mi ve školství nebo ve zdravotnictví. Samostatným pro- blémem jsou mladí nastupující pracovníci, podmínky pro pracovníky, kteří se připravují na svoji další práci v dok- torských programech. Ekonomice práce není ve zdravot- nictví přisouzen odpovídající význam a není používána jako potřebný nástroj. Poslední vyhrocení požadavků ze strany LOK na adresu MZ ČR vedlo k ustavení mezire- sortní komise spolu s dalšími zástupci zúčastněných akté- rů. Česká republika není první a zřejmě ani poslední zemí, která se snaží vypořádat s těmito problémy. Proto by bylo vhodné využít rozsáhlé zkušenosti v této oblasti v zahraničí ať již ve formě mzdových systémů pro oblast veřejných služeb nebo dlouholeté zkušenosti v USA při práci federální komise pro oblast odměňování lékařů. Ekonomika práce a mzdové systémy musí být z hlediska dlouhodobé udržitelnosti dostatečně transparentně a ana- lyticky propojena se systémy úhrad zdravotnických služeb a finančních zdrojů. K podmínkám změn a rozvoje v této oblasti patří také mimo jiné cesta vyšší efektivity např. v oblasti lékové politiky či proskripčního jednání. Lékaři si nemohou na jedné straně pod sebou uřezávat větev neefek- tivním jednáním v oblasti svých každodenních rozhodnutí při poskytování zdravotnických služeb a na druhé straně pak cestou vyjednávání navrhovat zvýšení svých příjmů. Taková úloha je snadno řešitelná v rámci jedné organizace fungující v režimu obchodní společnosti a tedy mimo rámec působnosti regulace státu. Etno rámec je však řeši- telný také v rámci regulací. Dosavadní vývoj v ČR bohužel nedokázal takové cesty racionálně využít. Jakoby pro tuto oblast platilo pořekadlo, že musí být nejprve ještě hůře, než bude ochota k hledání konsensuální cesty. Do obdobné skupiny problémů patří také cenové rela- ce zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Snahou o rychlou cestu řešení je event. modelace existujících roz- dílů a jejich korekce. Avšak dlouhodobě se náprava ceno- vých relací v této oblasti neobejde bez průběžných eko- nomických analýz včetně využití nástrojů ekonomiky práce. Většina lékařů se jakoby podvědomě brání rozvoji transparence a doufají, že formou vyjednávání s mini- mem analytických podkladů je větší šance čas od času zlepšit celkové parametry svých příjmů. Avšak požadavek na zvyšování celkové efektivity fungování zdravotnického systému a vývoj v oblasti reformy veřejných financí pove- dou ke zvýšenému tlaku na uplatnění ekonomických nástrojů. KONCEPCE STEDNDOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 37 Cílové priority tohoto období jsou zaměřeny na rozvoj poznání, tvorba nabídky programů dalšího vzdělávání v oblasti podpory zdraví, zejména s využitím elektronic- kých forem (e-learning) Pro potřeby tvorby a realizace zdravotní politiky na úrovni krajů připravit a zahájit výzkum zdravotního stavu a jeho determinant ve vybraných okresech. KOMENT V posledních několika desetiletích došlo postupně k formování nového paradigmatu v oblasti péče o zdraví ­ k rozšíření od předchozího bio-medicínského pohledu k empiricky podloženému sociálně-psychologicko-eko- nomickému konceptu determinant zdraví. Tento kon- cept má význam zejména z hlediska našeho chápání a pohledu na spektrum příčin nemocí, či faktorů, které se na vzniku průběhu nemoci spolupodílejí. Zdraví v tomto pojetí je kategorií s mnohem širšími sociálními vazbami. Zdravotní stav je v rámci tohoto konceptu a poznání významně ovlivňován sociálním postavením osob (neza- městnanost, výše příjmu, životní úroveň, vzdělání, pra- covní zařazení a jeho vývoj v průběhu života). Průběh života jedince ve společnosti a jeho klíčové etapy jsou tedy významnou determinantou zdravotního stavu. Empirická zjištění těchto vztahů jsou poměrně bohatě dokumentována. V průběhu naší krátké historické zkuše- nosti a odlišnosti vývoje sociálních a ekonomických uka- zatelů mezi Českou a Slovenskou republikou bylo dolo- ženo, že došlo k významný odchylkám ve vývoji ukazate- lů zdravotního stavu. Minulé století přineslo rozvoj poznání pokud jde o kauzální vztahy vedoucí ke vzniku nemocí. Došlo k potřebnému propojení poznatků získaných prostřed- nictvím epidemiologických šetření, patofyziologie a jejich ověřením v klinických kontrolovaných experimentech při léčbě. Toto století bývá právem označováno jako století zdraví. Výrazného pokroku bylo dosaženo v poznání pří- čin vzniku u skupin nádorových a kardiovaskulárních nemocí. Pokroku bylo dosaženo v léčbě řady onemocně- ní. Současně však dochází v důsledku prodlužování lid- ského života k rostoucímu novému problému, představo- vanému ,,epidemií" chronických nemocí. Chronické nemoci se však vyznačují z hlediska jejich vzniku kom- plexním charakterem, současným a dlouhodobým půso- bením více faktorů. O vzniku nemocí rozhodují vlastnos- ti samotného člověka (genetické vlohy, míra adaptability na zátěž či působní různých rizikových faktorů, získané zkušenosti s předchozími nemocemi, imunologickými podněty, pohlaví, věk, různé životní etapy), vlivy prostře- dí, životní styl a účinnost systému péče o zdraví. K hlav- ním faktorům životního prostředí patří vzduch, voda, potrava, prostředí v němž člověk bydlí a pracuje, různé biologické vlivy (infekční onemocnění). KONCEPCE STEDNDOB... CLE 38 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cl S1: Zlepöen zdrav a jeho determinant Rozvoj poznatků pro tvorbu a realizaci politiky pod- pory zdraví na úrovni krajů, koordinace těchto aktivit veřejnou správou na úrovni kraje a pověřených obcí. Koncepčně řešit role a postavení zdravotních ústavů krajů a krajské hygienické služby ve vztahu k veřejné správě na úrovni krajů. Výzkum determinant zdraví a zdravotního stavu oby- vatelstva na úrovni krajů a jejich srovnání mezi kraji, v rámci ČR a EU. Cesty k dosaen cle S1: Zlepöen zdrav a jeho determinant POKRAOVN KOMENTE V rámci současných lidských zdrojů zřejmě není ČR dostatečně připravena čelit úkolům, které ji na poli pod- pory zdraví čekají. Možnosti posílení kapacity lidských zdrojů pro pod- poru zdraví populace: 1. Získat přehled o stávajících lidských zdrojích (znalos- ti, dovednosti nutné pro meziresortní tvorbu politiky, plánování programů, řízení projektů, komunitní rozvoj a hodnocení dopadů a efektivity v oblasti podpory zdraví populace) a tyto informace analyzovat. 2. Odhadnout požadovaný počet lidí (s potřebnými dovednostmi) k plnění klíčových úloh a se stávajícím počtem a rozmístěním takových odborníků. 3. Provést důkladné posouzení vzdělávacích možností v oblasti podpory zdraví populace, které existují v růz- ných zemích, a na základě získaných informací navrhnout kurz odpovídající potřebám České republiky. 4. Vážně uvažovat o spolupráci a partnerství s několika členskými zeměmi EU, které se touto problematikou naplno zabývají. KONCEPCE STEDNDOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 39 KOMENT Česká republika je svrchovaný, jednotný a demokratický právní stát založený na úctě k právům a svobodám člověka a občana. Státem založeným na demokratických hodno- tách, který se neváže na výlučnou ideologii. Základní práva a svobody se zaručují všem bez rozdílu pohlaví, rasy, barvy pleti, jazyka, víry a náboženství, politického či jiného smýš- lení, národního nebo sociálního původu, příslušnosti k národnostní nebo etnické menšině, majetku, rodu nebo jiného postavení. Svoboda projevu a právo na informace jsou zaručeny. Každý má právo vyjadřovat své názory a svobodně vyhledávat, přijímat a rozšiřovat ideje a infor- mace bez ohledu na hranice státu. Občané mají právo podílet se na správě veřejných věcí přímo a svobodnou vol- bou svých zástupců. Listina základních práv a svobod v článku 31 zaručuje, že každý má právo na ochranu zdra- ví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za pod- mínek, které stanoví zákon. Ústavní principy nedelegují práva a odpovědnost pouze na volené politiky nebo obča- ny (protože každý z nás má více sociálních rolí). Také stát- ní správa (jmenovaní úředníci) nese velkou odpovědnost vůči občanům, které se nelze zříci s odkazem na danou politickou reprezentaci. Odpovědnost k principům ústavy se týká ovšem také všech dalších aktérů zdravotní politiky. Počátkem devadesátých let stály občané před strategic- kou volbou. Hledání nového regulačního mechanismu společenských vztahů. Cestu, kterou po zkušenostech s předchozím společenským uspořádáním zvolili a pro jejíž provedení dali ve svobodných volbách mandát svým voleným zástupcům byla cesta liberalizace a interakce nabídky a poptávky na volném trhu. Tato legitimizovaná volba vedla pak politickou reprezentaci i mnohé občany k tomu, že se jí přizpůsobili a to se všemi pozitivy i nega- tivy, které přináší. Rozvoj tržního prostředí zastínil pak rozvoj dalších institucí, které jsou pro fungování společ- nosti přinejmenším stejně významné jako trh. Demokra- cie byla vnímána především jako bezmezná volnost, což je její pojetí odpovídající realitě předminulém století. Výz- namně byla opomenuta dimenze odpovědnosti, kterou od svobody nelze oddělovat.Volba, která byla učiněna ovšem nebyla daná, jinou stejně legitimní cestou je rozvoj občanské společnosti, sociální soudržnosti a národní a občanské identity, což nevylučuje fungování trhu, ale snaží se omezit negativní dopady jeho vlivu a nepřipouští ho tam, kde z povahy věci nebo hodnoty jeho fungování není společensky přínosnou volbou. Cl S2: Efektivn role sttu a obËansk spoleËnosti pi objektivn tvorb a realizaci zdravotn politiky hledn rovnovhy Důraz na rozvoj výkonu státní správy a rozvoje platné právní úpravy, zpřesnění kompetencí pro přenesený výkon státní správy na úrovni krajů Tvorba podmínek a nástrojů pro jednotný výkon sprá- vy a poskytování zdravotnických služeb (standardy, léčebné postupy,....) Rozvoj pracovníků MZ a veřejné správy cestou pro- gramů dalšího vzdělávání Rozvoj metodik komunitního plánování zdravotně- sociálních služeb Spolupráce s MPSV na vývoji vazeb mezi zdravotnic- kými a sociální službami (organizace, řízení a financo- vání sociálně zdravotní péče) Úprava organizačně právní formy nemocniční péče (veřejnoprávní charakter, neziskovost, rámec veřejné- ho práva, právo veřejnosti) Rozvoj sekundární a terciární prevence ­ rozvoj programů tohoto typu (kolorektální karcinom, prostata, nádory prsu, včasná diagnostika, efektivní léčba ­ sledování výsledků) Tvorba standardů léčebných postupů KONCEPCE STEDNDOB... CLE 40 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cesty k dosaen cle S2: Efektivn role sttu a obËansk spoleËnosti pi objektivn tvorb a realizaci zdravotn politiky POKRAOVN KOMENTE Občanská společnost zůstává fiktivním konceptem, pokud se na rozhodování o podstatných společenských otázkách nepodílí veřejnost. Ta může být přitom této mož- nosti zbavena politickým uspořádáním společnosti, nebo se ze spolurozhodování může vyloučit sama ­ pasivitou nebo kvůli neznalosti nástrojů, jež je nutné při podílu na rozhodování v moderním světě využít. Přitom problémů v oblasti péče o zdraví, k jejichž řešení může občan svojí aktivitou přispět, je mnoho. Model parlamentní, reprezen- tativní demokracie dává největší důraz na akt voleb, kdy občan, volí svobodně na základě svých preferencí své zástupce. Modernizace společnosti a zejména rychlý vývoj globalizující se ekonomiky učinil nutností daleko větší pří- stup občanů k informacím a vyžaduje širší angažovanost občanů při tvorbě a realizaci veřejných politik. Zrodily se tak koncepty participativní, deliberativní a diskursivní demokracie, které považují za nejvýznamnější podíl obča- nů na celém procesu demokratické tvorby politiky. Cl S3: Optimalizace zdravotnick˝ch slueb KOMENT Po roce 1990 probíhají v ČR diskuse o různých mode- lových přístupech k tvorbě zdravotní a sociální politiky. Tyto přístupy lze v zásadě členit do dvou skupin: (1) libe- rální pojetí, odmítající plánování na straně státu či veřej- né správy a vycházející z aplikace jednoduchého ekono- mického modelu nabídky a poptávky v rámci působení ,,neviditelné ruky trhu"; (2) přístup založený na hodno- cení potřeb a indikativním plánování v rámci výkonu veřejné správy s využitím analýz a predikce vývoje říze- ných procesů a s následným hodnocením dosažených výsledků. V oblasti tvorby sociální politiky převládal do jisté míry v ČR v prvních dvou třetinách 90. let liberální přístup, který byl následně zaměněn za orientaci na nástroje plánování (komunitní plánování). V současné době probíhají ve vybraných geografických celcích (některých bývalých okresech) pilotní projekty v oblasti komunitního plánování. Také ve zdravotnictví došlo ve druhé polovině 90. let k částečné změně přístupu v oblas- ti akutní nemocniční péče. Proces privatizace nemocnic na obchodní společnosti byl pozastaven a v letech 1997- 98 došlo k výběrovým řízením (tj. plánování založeném na standardech). Avšak v oblasti nemocniční péče nebyly dostatečně aplikovány zejména ekonomické poznatky a nástroje, takže se nepodařilo tuto oblast optimalizovat. Stejně tak nebyly vyřešeny problémy podílu základní a specializované nemocniční péče a zdravotnictví velkých měst. Především však nebylo dosaženo zlepšení efektivity hospodaření nemocnic jako celku. V průběhu reformy veřejné správy převážil v oblasti zdravotnictví opět libe- rální přístup, jehož výsledkem je poměrně neurčitý práv- ní stav s četnými možnostmi volby organizačně právního postavení nemocnic. Tvorba zdravotních plánů krajů a jejich použití v pro- cesu tvorby a realizace zdravotní politiky na úrovni krajů a celé ČR představuje zatím jakousi počáteční fázi jejich vývoje. Pracovníci veřejné správy krajů se seznamují s tímto pro ně novým řídícím nástrojem a to za stavu, kdy není dostatečně promyšlena jeho metodologie a celkový význam pro realizaci veřejné správy v oblasti zdravotnic- tví. Další vývoj se neobejde bez obnovení procesu komu- nikace veřejné správy krajů a státní správy ústředních orgánů a otevřené diskuse nad přípravou národní kon- cepce péče o zdraví. Podmínkou efektivního vývoje je také rozvoj výzkumu, analýz a praktické aplikace takto získaných poznatků. Zásadní otázkou je dotvoření celé logické struktury zdravotních plánů tak, aby korespondo- vala s problematikou péče o zdraví ve všech podstatných a také vzájemně provázaných aspektech (viz schéma č. 5, str. 35). Postupná optimalizace zdravotnických služeb zahrnuje celou její strukturu (primární, sekundární a terciární služ- by). Z dlouhodobého hlediska jde o proces, který je pod- míněn změnami vnitřních a vnějších faktorů (demogra- fické změny, rozvoj technologií, tlak na omezování růstu nákladů, požadavky na vyšší ekonomickou a medicínskou efektivitu, řízení kvality a produkce, měření výsledků poskytovaných služeb). V ČR došlo k významným změ- nám v důsledku působení ne vždy zcela promyšlených ekonomických motivací k výraznému rozvoji ambulant- ních specializovaných služeb, podcenění role primární péče. Otázce dlouhodobé lůžkové zdravotní a zdravotně sociální péče zatím nebyla věnována dostačující pozor- nost. Přes proběhlou restrukturalizaci lůžkové péče v letech 1997-98 probíhají v současné době diskuse o dal- ších změnách organizačního uspořádání zdravotnických služeb. Tyto diskuse je vhodné doplnit o přístup, zohled- ňující celostní pohled na komplexní vztahy mezi jednot- livými segmenty služeb z hlediska jejich potřeb a dosaho- vaných výsledků či sledovaných parametrů kvality. Pouze ekonomické faktory nemohou převážit. Tvorba zdravot- ních plánů krajů, Prahy a jejich syntéza do celonárodní- ho souhrnu, budou představovat náročný úkol. KONCEPCE STEDNDOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 41 Cesty k dosaen cle S3: Optimalizace zdravotnick˝ch slueb Optimalizace sítě zdravotnických služeb na základě tvorby zdravotních plánů krajů, Prahy a ČR Tvorba a využití celonárodních standardů pro oblast zdravotnických služeb Řízení a správa zdravotnických služeb s ohledem na jejich produkci a výsledky (správa, management, con- trolling) Zpracování konceptu PL jako koordinátora a rádce pacienta (náhrada čipových karet a IZIPU), spoluprá- ce PL se zdravotní pojišťovnou, on-line hodnocení spotřeby, PL se angažuje také v oblasti podpory zdraví (vzdělávání ke zdraví), spolupráce PL se samosprávami na komunitní úrovni. Pilotní projekty ve vybraných krajích. POKRAOVN KOMENTE Systém primární zdravotní péče. Každý zdravotnický systém má dva hlavní cíle. Prvním je udržovat zdraví populace za využití nejnovějších poznatků o příčinách nemocí a maximalizovat zdraví populace. Druhým cílem, stejně významným, je minimalizovat nerovnosti mezi skupinami uvnitř populace zajištěním rovného přístupu ke zdravotnickým službám a možnosti dosažení optimál- ního stupně zdraví pro všechny skupiny v populaci. Spolu s rozvojem medicínských znalostí dochází k roz- voji specializací, protože postihnout širokou škálu one- mocnění ze všech oblastí medicíny se stává nemožným. Specializovaná péče spotřebovává větší množství zdrojů, protože tato péče je náročnější na technologie než péče základní. Efektivní péče však není zaměřena pouze na léčbu nemoci jako takové, ale musí zohledňovat také kontext, ve kterém se nemoc objevila a ve kterém nemoc- ná osoba žije. Nemoc totiž velmi zřídka existuje v izolaci, zvláště pak je-li déletrvající. Proto je jasné, že specializo- vaná péče je potřebná k poskytnutí nejvhodnější péče v případě specifického onemocnění, ale primární zdra- votní péče je nutná k integrování péče v případě různých zdravotních problémů, se kterými se jedinec v průběhu času setká Primární péče zaručuje rovnováhu dvou hlavních cílů zdravotnických systémů, a to optimalizaci zdraví a rov- nost v distribuci zdrojů mezi skupiny populace. Je to základní úroveň péče, která je poskytována každému ve stejné míře. Ve srovnání se specializovanou péčí se pri- mární péče zabývá širším okruhem zdravotních problé- mů. Primární péče integruje péči v případě, že jedinec trpí více než jedním zdravotním problémem. Tato péče zároveň zvažuje kontext, ve kterém nemoc vznikla a ovlivňuje způsoby, jakými lidé na své zdravotní problé- my reagují. Zařízení primární zdravotní péče mohou v místě svého působení funkčně propojit všechny poskytované zdravot- ní služby, a to včetně služeb dalších resortů. Skupinové lékařské praxe, polikliniky, zdravotní střediska a místa tzv. primárního kontaktu zdravotníků s pacienty, jsou základními nástroji primární zdravotní péče a plní jejich poslání, neboť sdružují zdravotníky různých specializací, nevládní organizace, školy, média a podniky v dané loka- litě a snaží se zvládnou dané zdravotní problémy z hle- diska více odvětví. Zdravotní plán kraje by měl být formulován jedno- značně na konkrétní období několika let (např. 3) a záro- veň mít k dispozici také metodiku pro vyhodnocení dosažených výsledků, tj. analytického východiska tvorby dalšího navazujícího zdravotního plánu. Jde o dynamic- ký proces (viz schéma č. 2), do kterého se promítá množ- ství poměrně složitých vztahů a parametrů. Pracovníci veřejné správy, ale i systému veřejného zdravotního pojiš- tění však musí dlouhodobě pracovat i s údaji charakteri- zujícími vývoj zdravotního stavu a jeho determinant. Bez těchto informací již v dnešní době nelze efektivně zvládat úlohy tvorby zdravotních plánů kraje, či zdravotně- pojistného plánu zdravotní pojišťovny ­ obecně tedy veřejné správy zdravotnictví. KONCEPCE STEDNDOB... CLE 42 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 V˝zkum kvality ivota Demografick anal˝zy a projekce Zt populace nemocemi (Burden of Diease) Hodnocen poteby pËe zdravotnick˝ch a socilnch slueb Standardy (slueb, zen, hospodaen, lËebn˝ch postup˘, technologi) Kritria kvality veejn˝ch slueb: 1) dostupnost geografick a cenov, 2) efektivita, 3) ˙Ëinnost a ˙Ëelnost, 4) efektivita ekon., 5) zen rizika v˝skytu nemoci, 6) subjektivn V˝zkum a anal˝zy v˝voje spoteby zdravotnick˝ch slueb (v˝daje, hospitalizace, ambulantn sluby a dalö) Optimalizace organizace (st) veejn˝ch zdravotnick˝ch slueb (rozvoj, investice) Zdravotn plny kraj˘ Komunitn plnovn Zprvy o zdrav kraj˘ V˝zkum a anal˝zy deteminant zdrav a realizace a v˝sledku programu podpory V˝zkum a anal˝zy v˝voje Zdravotn stav obyvatelstva (incidence prevalence nemoci, epidemiologick v˝zkumy) Zdravotn pln R (zahrnuje skupinu velk˝ch ne- mocnic a ostatn terciln pËe) Zprva o zdrav R (kad 2 roky) NesobstaËnost Pracovn neschopnost OrganizaËn uspodn veejn˝ch zdravotnick˝ch slueb (st, koordinace, kooperace, vztahy mezi primrn, sekundrn a terciln pË) MODEL VZTAHU VYBRAN>CH ASPEKTU PPRAVY ZDRAVOTNHO PLNU KRAJE Projednn zdravotnho plnu v poradnch orgnech kraje Vyhodnocen dosaen˝ch v˝sledk˘, hodnotc zprva Realizace v praxi kraje Projednn a schvlen na zastupitelstvu Vstupn anal˝zy, objektivizace problm˘ a poteb Pprava zdravotnho plnu, kritria pro hodnocen PROCES POPRAVY, REALIZACE A HODNOCEN ZDRAVOTNHO PLNU KRAJE Zlepšení kvality a objektivity řídících procesů na jed- notlivých úrovních: - Rozvoj metod pojistného plánování a hodnocení výsledků hospodaření (výročních zpráv), zvýšení odpovědnosti při výkonu státní správy v oblasti veřej- ného zdravotního pojištění (MZ, vláda, PSP). - Rozvoj odpovědnosti při výkonu státní správy a samosprávy (odpovědné jednání, vynutitelné a kon- trolovatelné zákonem). - Optimalizace organizačního uspořádání a podmínek pro rozhodování v rámci VZP. - Zvýšit odpovědnost samosprávy ve vztahu k veřejnos- ti, k pojištěncům. Rozvoj aktivního nákupu a úhrady poskytovaných služeb: - Implementace metod pojistného plánování na úrovni jednotlivých pojišťoven - Rozvoj smluvních vztahů a nakupování služeb - Zpracování a aplikace metodiky globálních rozpočtů s výkonovými prvky - Další rozvoj kombinované kapitačně výkonové úhra- dy služeb PL - Analýza a vývoj úhrad péče ambulantních specialistů - Analýzy potřeby a spotřeby zdravotnických služeb jako nutných podmínek aktivního nákupu Léková politika (je řešena v samostatné příloze č. 3) KONCEPCE STEDNDOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 43 Cl S4 v oblasti financovn a ˙hrad KOMENT Cíle vztahující se k financování a úhradám musí reago- vat na několik zásadních problémů, jejichž společným jme- novatelem je bilanční nevyváženost hospodaření. V oblasti financování nejde jen o výběr pojistného, ale především o důležitá rozhodnutí o alokaci zdrojů mezi jednotlivé seg- menty služeb v rámci pojistných plánů zdravotních pojiš- ťoven a jejich celkového hodnocení. V současné době dochází k pozitivnímu kroku, který vede k souhrnnému hodnocení zdravotně pojistných plánů a tedy celostnímu přístupu k celému objemu výdajů zdravotního pojištění. Závažným problémem samosprávy ve veřejném zdra- votním pojištění je její značná izolovanost od veřejnosti (absurdní povinná mlčenlivost ze zákona). Veřejnost není dostatečně informována o výsledcích hospodaření zdra- votních pojišťoven s využitím flexibilních možností inter- netových stránek např. MZ ČR. Dostupnost těchto údajů je z hlediska pojištěnců podstatně významnější než návrh na podepisování účtu při každé návštěvě lékaře. Snadno by nám tak pro detail mohly unikat zcela zásad- ní systémové nedostatky. A v současné době se tak sku- tečně děje. Jinak by nebylo možné, aby ve zdravotně pojistném plánu VZP na rok 2004 byla akceptována ze strany státu očekávaná výše závazků po lhůtě splatnosti až ve výši 10 mld. S5 Cle v oblasti zen kvality (men kvality je zkladem zlepöen OECD) Senzitivita zdravotnických systémů k potřebám pacientů Rozvoj standardů na celonárodní úrovni a jejich regio- nální a lokální aplikace - Standardy rozsahu služeb a lidských zdrojů (síť veřej- ných služeb) - Léčebné postupy (profesionální standardy) - Přístrojová vybavenost - Technické požadavky Hodnocení technologií Akreditace služeb Kontrola kvality veřejnou správou Měření výsledků KOMENT: Pojem kvality zdravotní péče nabyl v průběhu vývoje v této oblasti různých pojetí a významů (viz glosář pojmů). Je to dáno jeho poměrně složitým předmětným zaměřením jak z hlediska užšího technicky zaměřeného přístupu (např. hodnocení technologií, normy ISO, akre- ditace), tak z hlediska širšího pojetí, jež zohledňuje aspek- ty dostupnosti služeb, léčebných postupů celonárodních standardů, či ještě v obecnější rovině např. efektivitu tvorby zdravotní politiky (Gladkij a spol, 2003). Součástí střednědobých cílů je okruh efektivního finan- cování a úhrad zdravotnických služeb, který je zapotřebí rozvíjet s využitím konceptu řízení rozhraní, tj. se zohled- něním vazeb a nástrojů na makro a mikroúrovni. Analy- tická část tohoto přístupu musí zahrnovat údaje o více- zdrojovém financování včetně šedé ekonomiky a čistě soukromých výdajů. Snadno bychom totiž mohli podleh- nout představě, že celkové výdaje na zdravotnictví se nyní v ČR pohybují jenom kolem 7% HDP. Zdravotnický systém v ČR se potřebuje vyrovnat s problémy ,,nabídkou vyvolané poptávky" a ,,nabídkou vynucené spotřeby". (nadbytečná péče), s důsledky plýtvání, ale i ztrát na pří- jmové straně (problémy v oblasti pracovní neschopnosti). V rovině makroekonomického přístupu jde o rozvoj a aplikaci systému národních účtů zdraví, rozvíjených v ČR ve spolupráci s OECD. Systém těchto účtů by měl umožnit lépe posuzovat produkci jednotlivých součástí (segmentů) zdravotnického systému. Na mikroúrovni jde pak o nákladové analýzy, řízení nákladů, controlling, cenotvorbu, regulace, úhrady motivující k racionálnímu jednání poskytovatelů služeb a spojené s aktivním nákupem služeb v závislosti na jejich potřebě (senzitivita k potřebám pacientů) a zpět- novazebních analýz spotřeby. Nástrojem pro tlumení růstu nákladů je cesta vývoje a uplatnění různých typů standardů. Cesty tedy spočívají v potřebném rozvoji spektra nástro- jů a především pak v rozvoji poznání na straně jejich uži- vatelů, v jejich větší odpovědnosti. Pohled těchto pracov- níků na zdravotnický systém by se měl rozšířit z roviny financování do oblastí nemocnosti, potřeb, hodnocení potřeb (promítnutí těchto parametrů do pojistných plánů a nákupu služeb), četných dalších analýz v oblasti spotře- by služeb, rozvoje spolupráce plátců služeb s jejich posky- tovateli (nikoliv jen cestou striktních administrativních opatření a limitů), otevírají se možnosti spolupráce s prak- tickými lékaři koordinátory, jejich on line propojení s plátcem služeb. Pro realizaci takové perspektivy vývoje je však zřejmě vhodnější jiné organizační uspořádání stávají- cího systému veřejného zdravotního pojištění, tj. ve vzta- hu k geografickým celkům. Jde o alternativní řešení ke sle- dování cíle konkurence, přetahování se o pojištěnce, tvor- bu pseudokonkurenčních ,,preventivních" programů, jejichž výsledky nikdo nehodnotí a které sledují pouze cíl přesunu pojištěnců bez ohledu na přínosy pro jejich zdra- votní stav. Nacházíme se tak na zásadním rozcestí. Pečlivě bychom měli zvažovat jak dosavadní přínosy a ztráty v důsledku pseudokonkurenčních her mezi zdravotními pojišťovnami, tak i rozvojové možnosti, které představuje kooperativní model, kladoucí důraz na rozvoj jiných nástrojů než jakým je stávající zjednodušený a mnohdy i netransparentní ,,konkurenční" pohled. KONCEPCE STEDNDOB... CLE 44 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cesty k dosaen cle S4 v oblasti financovn a ˙hrad Cesty k dosaen cle S5 v oblasti zen kvality (men kvality je zkladem zlepöen OECD) Řízení kvality zdravotní péče není jen pouhým měře- ním vybraných ukazatelů. Jde o významnou součást říze- ní, roli manažerů, správu a spolupráci všech, kteří se podílí na poskytování zdravotnických služeb, výzkumu či tvorbě zdravotní politiky. Komplikovanost této proble- matiky vyžaduje rozvoj spolupráce jak v teoretické tak i praktické rovině. Řízení kvality je jedním z klíčových nástrojů cesty k efektivně fungujícímu zdravotnictví. Mezinárodní srovnání ukazuje na existenci alternativních přístupů ve strategické celonárodní úrovni. Jejich vyhod- nocení by nám mělo napomoci při dalším rozhodování. Cesty k dosažení tohoto komplexního cíle tedy existují v několika vzájemně propojených rovinách a v řízení koo- perace a rozvoje jejich vztahů: tvorba standardů, léčeb- ných postupů (zde jde o velkou míru uplatnění výsledků výzkumu či jejich metaanalýzy), rozvojové koncepce jed- notlivých oborů v systému zdravotnických služeb (spolu- práce státní správy s profesními organizacemi, odborný- mi společnostmi), praktická aplikace poznatků, standar- dů, nástrojů (procesy řízení a správy), měření výsledků (sledování vybraných problémů, evidence nevhodných postupů, využití indikátorů ve vztahu k jednotlivým obo- rům ­ např. frekvence reoperací, komplikací, nežádou- cích událostí, analýzy jejich příčin, obecně lepší data a informace). Předmět hledání kvality souvisí také s mož- nostmi celostního propojení medicínského a populačně orientovaného přístupu (prevence nemocí, podpora zdra- ví, dispenzarizace chronicky nemocných, důsledky stár- nutí populace na zdravotní stav a invaliditu). Rozvoj nástrojů pro naplnění práv pacientů (dostup- nost, kvalita, spravedlnost, svobodná volba poskytova- tele služeb) Funkční systém vyřizování stížností pacientů - Ukotvení v právních předpisech - Ombudsman v nemocnicích (garant práv pacientů) - Zapojení pojišťoven do hájení zájmů pojištěnců v oblasti ambulantních služeb - Příklady dobré praxe, provázání s kvalitou - Dostupnost léčby Rozvoj zdravotnického práva ve vztahu k rozvoji medi- cínských technologií (zákon o zdravotní péči, zákon o transplantacích) Kvalita života pacientů Vztah pacient-lékař a jeho faktory - Informovanost pacientů (zajištění přístupu k informa- cím, týkajících se pacientova zdravotního stavu, infor- mace pacientům o svém zdraví, informační databáze pro pacienty o systému zdravotnických služeb, tvorba systému informování pacienta, zapojování pacientů v oblasti prevence, programy podpory zdraví ) - Komunikační dovednosti na straně lékařů - Informovaný souhlas - Informování rodinných příslušníků (pozůstalých) - Informace o kvalitě zdravotnických služeb - Vývoj právního rámce KONCEPCE STEDNDOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 45 Cl S6: Koncept naplnn prv pacient˘ Lidské zdroje jsou rozhodujícím faktorem zdravotnic- kých služeb. Úspěšná realizace jakékoliv zdravotní strategie závisí právě na nich. Mnoho států řeší problémy s vážným nedostatkem kvalifikovaných praktických lékařů, sester a dalších pracovníků v systému primární péče. Systém odborné přípravy často není dostatečně vyvážený. Výsled- kem je pak nadměrný počet úzce specializovaných lékařů či nedostatek kvalifikovaných sester. Za takového přístupu je celý systém péče o zdraví orientován převážně na nemoci namísto celostního přístupu, který zohledňuje také podpo- ru zdraví. Analýzy, výzkum a strategie přístupů k tvorbě zdravotní politiky se z těchto důvodů zabývají poměrně širokým spektrem otázek, které souvisejí s politikou a říze- ním lidských zdrojů ve zdravotnictví. I při řešení dílčích aspektů v této oblasti je však nutné mít na zřeteli celkový kontext (WHÓs Global Health Workforce Strategy, 2000). Mnoho států realizovalo v průběhu 90. let celou řadu reformních aktivit v oblasti péče o zdraví. Cíle těchto reforem se soustředily na otázky financování a úhrad a mnohdy opomenuly věnovat patřičnou pozornost právě oblasti lidských zdrojů. V současnosti se setkáváme s for- mulacemi rostoucího významu politik a řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví jako klíčovými determinantami efektivního vývoje zdravotní politiky. Cl S7: rozvoje lidsk˝ch zdroj˘ ve zdravotnictv Cesty k dosaen cle S6: Koncept naplnn prv pacient˘ Vývoj práv pacientů probíhá v obecném kontextu lid- ských práv a vzniku nových etických otázek, souvisejících s vývojem moderních léčebných technologií (např. trans- plantace, genová terapie). Pro Českou republiku je v tomto směru významným rámcem ratifikace Úmluvy o biomedicíně (Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biolo- gie a medicíny ­ 96/2001 Sb.). Tato úmluva je na našem území závazná od října 2001. Vybraná ustanovení této úmluvy zahrnují: Rovná dostupnost zdravotní péče (čl. 3) Profesní standardy (čl. 4) Zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svo- bodný a informovaný souhlas (čl. 5) Ochrana soukromí a právo na informace (čl. 10). K aktuálním problémům patří informovanost pacienta, rovný přístup k péči a nedostatečná soudní kontrola dodržování práv. Přijetím zákona o transplantacích byla vyplněna dlouhodobá zásadní mezera našeho zdravotnic- kého práva. Další úpravy jsou připravovány v zákoně o zdravotní péči. Nedořešenou oblastí zůstává problematika vyřizování stížností pacientů, která je poněkud paradoxně svěřena České lékařské komoře. V tomto směru by bylo vhodněj- ší vytvořit nové nástroje ­ např. ombudsman v nemocni- ci a vyřizování stížností v oblasti ambulantních služeb s pomocí zdravotních pojišťoven. Většina příčin stížností tkví v komunikačních potížích a je známo, že je lze poměrně rychle řešit co nejblíže a co nejrychleji místu jejich vzniku. Prostor pro řešení těchto důležitých korků ve vývoji českého zdravotnického práva je v rámci připravovaného návrhu zákona o zdravotní péči. KONCEPCE STEDNDOB... CLE 46 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cesty k dosaen cle S7: Rozvoj lidsk˝ch zdroj˘ ve zdravotnictv Příprava nového vzdělávacího programu pro PL (jako koordinátory a představitele významného segmentu zdravotnických služeb ­ primární péče) Rozvoj vzdělávacích programů pro pracovníky zdra- votních pojišťoven (ekonomika zdraví, správní právo, hodnocení potřeb a spotřeby zdravotní péče, epidemi- ologie, demografie,) e-learningové vzdělávací programy pro pracovníky veřejné správy, lékaře primární péče, pracovníky zdra- votního pojištění a řídící pracovníky ve zdravotnictví Cl S8: V˝zkum a anal˝zy Jako východisko diskuse cílů výzkumu zaměřeného na podporu tvorby zdravotní politiky jsou uvedeny následu- jící předmětné okruhy: 1. Výzkum v oblasti poznatkových východisek tvorby a realizace zdravotní politiky soustředit na (1)mezinárod- ní srovnání zdravotnických systémů ve vybraných zemích (Rakousko, Německo, Velká Británie, Kanada, Francie, Visegrádská skupina, Španělsko), (2) Nadnárodní trendy a spolupráce (EU, OECD, WHO, globalizace ve zdra- votnictví) a (3) Průběžnou analýza vývoje české zdravot- ní politiky. 2. Vývoj zdravotního stavu a jeho determinant - Analýza podpory zdraví na krajské úrovni - Determinanty zdraví ohrožených skupin na úrovni kraje - Sociální soudržnost/sociální vyloučení ve vztahu ke zdraví - Determinanty zdraví populace ve vybraných okresech krajů 3. Potřeba a spotřeba zdravotní péče - Vývoj spotřeby ve věkových skupinách ve vztahu k vývoji zdravotního stavu - Dlouhodobé demografické procesy a projekce ve vztahu k vývoji nemocnosti a potřeby zdravotní péče - Rozdíly ve spotřebě zdravotnických služeb mezi poskytovateli a geografickými celky 4. Ekonomika zdraví - Integrovaný výkon veřejné správy v oblasti zdravotní- ho pojištění a veřejných rozpočtů, rozvoj souvisejících nástrojů - Vztahy zdravotnictví a národního hospodářství, národní zdravotní účty - Řízení a analýzy nákladů na mikroúrovni - Efektivnost v oblasti zdravotnictví, alokace zdrojů, pseudokonkurence a dílčí konkurence 5. Rozvoj lidských zdrojů ve zdravotnictví - Politiky lidských zdrojů ve zdravotnictví v ČR a mezi- národním kontextu - Vztahy mezi pacienty a poskytovateli zdravotnických služeb - Lidské zdroje ve zdravotnictví a sociálních službách v rozšířené Evropě 6. Modernizace společnosti a demokracie ve zdravotnictví - Řídící a správní procesy ve zdravotní politice krajů, plánování, akční rozvojové plány - Vztahy veřejného a soukromého sektoru - Vztah státu a občanské společnosti v modernizující se demokracii - Rozvoj komunikativního jednání aktérů zdravotní politiky Péče o zdraví (zdravotní stav a jeho determinanty) představuje poměrně komplexní souhrn aktivit, teoretic- kých východisek a náročně praxe. Při existujícím rozsahu dělby práce vzniká potřeba multidisciplinární spolupráce nejen v rámci samotného zdravotnictví, ale také na růz- ných úrovních politicky volených představitelů, občanů, a aktivit občanské společnosti. Již jen samotná diskuse nad cíli zdravotní politiky v koncepční rovině nás staví před požadavky vztahovat tyto cíle k existujícím problémům, rozvojovým šancím, formulovat důvěryhodná konkrétní řešení (nikoliv jen politické proklamace) s možností jejich měřitelného hod- nocení společenských důsledků a dosahovaných výsledků. Musíme být schopni rozeznat závažnost existujících pro- blémů, nalézt odvahu k otevřené a často nepochybně i nepříjemně kritické diskusi jejich příčin. V rámci komunikativního jednání se pro nás otevírají možnosti k objektivnímu hodnocení situace na základě využití vědeckých metod a přístupů. Formulace cílů zdra- votní politiky by pro aktéry zdravotní politiky měla před- stavovat příležitost komunikačního prostředku. Cíle mohou působit jako body na mapě, která umožňuje zúčastněným lépe chápat danou oblast a rozvoj diskuse nad existujícími problémy by nás společně měla vést k odpovědnějšímu jednání, jehož jediným cílem není zajištění existence nebo partikulárních zájmů. KONCEPCE STEDNDOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 47 Cl S9: Komunikativn jednn aktr˘ zdravotn politiky Průběžné hodnocení dosahovaných výsledků zdravotní politiky (zprávy o stavu zdraví) Objektivizace problémů a rozvojových příležitostí Rozvoj poznání s využitím mezinárodního srovnání strategií reforem péče o zdraví Hodnocení důsledků vstupu ČR do EU Diskuse o prioritách dalšího výzkumu, mezinárodní srovnání přístupů Rozvoj komunikace s aktéry zdravotní politiky Spolupráce s ostatními důležitými resorty a subjekty MPSV, MF, ČLK, odbory, pacienty, médii. Rozvoj spolupráce státní správy a výzkumu při využití výsledků a poznatků, získaných cestou nezávislého výzkumu. Cesty k dosaen cle S8: V˝zkumu a anal˝zy Cesty k dosaen cle S9: Komunikativn jednn aktr˘ zdravotn politiky 6.4 Dlouhodob cle Záměrem této části je koncepční představa uspořádání a základních funkcí zdravotnického systému v časovém horizontu 2006-9. Význam takového dlouhodobého pohledu spočívá ve vztahu k navrhovaným krátkodobým a střednědobých cílům a reformním krokům. Je nutné objasnit širší logiku celkového přístupu vlády ke zdravot- nictví. Druhým podstatným důvodem je potřeba objasnit pro účely celospolečenské diskuse významné rozdílu v přístupech vlády (vládní koalice), formulovaných v pro- gramovém prohlášení vlády, ale také v dalších dokumen- tech koaličních stran v porovnání se zásadně odlišným přístupem ODS (Modrá šance). Naše společnost se v probíhající diskusi o hodnotách a námětech organizace zdravotnických služeb a jejich financování ocitá na významné křižovatce mezi alternati- vou skutečně veřejných zdravotnických služeb, financo- vaných z veřejných prostředků a alternativou tržního nebo v jeho počátečních změnách zatím jen pseudoveřej- ného zdravotnictví. Jde o naprosto zásadní moment, kte- rému je zapotřebí věnovat pozornost nejen na odpovída- jící úrovni složitosti tohoto tématu, ale zejména pak v rovině odpovědného a objektivizovaného posouzení společenských důsledků politického rozhodování a poza- dí různých her, které jsou rozehrány. Dlouhodobé cíle návrhu koncepce péče o zdraví (MZ ČR) jsou vztaženy nejen k existujícím problémům a roz- vojovým příležitostem, ale zaměřují se na návrhy řešení problémů a možnosti měřitelného hodnocení jejich dlou- hodobých společenských (politických a ekonomických) důsledků. Tyto cíle jsou v relevantním vztahu k doku- mentu Světové zdravotnické organizace Zdraví 21. Cíle jsou formulovány tak, aby je bylo možno diskutovat s širokou veřejností, exekutivou, profesionály a volenými politickými představiteli. Doplňujícím potřebným zdrojem poznatků jsou defi- nice důležitých pojmů v glosáři pojmů. Ty by měly napo- moci větší srozumitelnosti a konsenzuálnímu pohledu na některé složitější aspekty. Diskuse o přístupech k uspořá- dání a hodnotovému zaměření českého zdravotnictví nutně musí brát v úvahu vývoj v rámci EU, přístupy k charakteru zdravotnických služeb (jako veřejných slu- žeb), ale také musí brát v úvahu rozdílnost evropského kontinentálního práva k právu angloamerickému. V rámci evropského práva jde pak především o rozlišení práva veřejného a soukromého. Tento aspekty není dosud v ČR veřejností dostatečně vnímán a zbytečně tak vznikají četná nedorozumění. Předmětné zaměření této části se zabývá: (1) Poznatko- vými východisky zdravotní politiky, (2) Návrhem hlav- ních charakteristik zdravotnického systému ČR v časo- vém období do roku 2009, (3) Formulací souvisejících cílů a cest jejich realizace. Poznatkov v˝chodiska Dostupné zahraniční poznatky (dokumenty), publiko- vané OECD, WHO, European Observatory on Health Care Systems, EU, Zkušenosti jednotlivých států získané metodou mezi- národního srovnání (HITs, Highlights, monografie), Další odborné publikace, zabývající se analýzou a dis- kusí strategií reforem zdravotní péče Nvrh hlavnch charakteristik zdravotnickho systmu R v Ëasovm obdob 2006 2009 K základním principům zdravotnického systému patří lidská důstojnost a efektivní fungování Organizační uspořádání zdravotnických služeb je zalo- ženo na existenci smíšené ekonomiky, tj. na vzájem- ných vztazích mezi veřejným a soukromým sektorem a na uplatnění subjektů soukromého a veřejného práva. Návrh tedy není založen na znárodnění nebo odkupu zdravotnických zařízení státem. Ve vývoji zdravotnického práva je ovšem zapotřebí vymezit přesněji než dosud postavení právnických a fyzických osob ve vztahu k veřejnému právu, ve vzta- hu k veřejným financím, dispozicím veřejnoprávními oprávněními (např. právo veřejnosti). Stát si tak nutně musí prostřednictvím nástrojů veřejného práva vytvořit potřebné regulační a kontrolní nástroje, které umožňují efektivní hospodaření s veřejnými prostředky. Proces deetatizace vede z mezinárodního hlediska k mnohem většímu rozvoji právních forem nezisko- vých nestátních organizací v rámci veřejného práva. KONCEPCE DLOUHODOB... CLE 48 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 CESTA K EFEKTIVNMU FUNGOVN ZDRAVOTNICK...HO SYST...MU KONCEPCE DLOUHODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 49 Schéma č. 5: Efektivní role státu a občanské společnosti při tvorbě a realizaci zdravotní politiky Integrovaný zdravotnický systém Rozvoj řízení kvality a efektivity produkce Zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva Programy podpory zdraví na krajské a lokální úrovni Řízení rozhraní služeb, integrativní plánování, Primární péče Sekundární péče ambul. specialisté Sekundární péče Zákl. nemocnice Terciární péče Spec. nemocnice Zdravotně sociální lůžková péče Komunitní plánování zdravotní péče a sociálních služeb Modernizacedemokracieaaktérů zdravotnípolitiky Výzkum, analýzy Rozvoj poznatků, vzdělávání Mezinárodní spolupráce vývoje, zprávy o vývoji CESTA K EFEKTIVNMU FUNGOVN ZDRAVOTNICK...HO SYST...MU PEHLED DLOUHODOB>CH CLY V OBDOB 2006-9 ZEN ZKLADNCH VZTAHY ZDRAVOTNICK...HO SYST...MU (MANAGEMENT ROZHRAN) ORGANIZACE SLUŽEB právní rámec hospodaření aktéř i PÉČE: TERCIÁRNÍ: - specializované nemocnice - lázně - odborné léčebné ústavy SEKUNDÁRNÍ: - základní nemocniční péče - ambulantní specialisté - přednemocniční péče PRIMÁRNÍ: - praktičtí lékaři - domácí péče - stomatologové - gynekologové - LSPP KOOPERACE KOORDINACE SUBSTITUCE SEKUNDÁRNÍ PÉČE PÉČÍ PRIMÁRNÍ INTEGROVANÉ SLUŽBY ZDRAVOTNĚ-SOCIÁLNÍ SLUŽBY Makro ukazatel e: - satelitní účty zdraví - veřejné rozpočty - veřejné zdravotní pojištění - spoluplatby - sektor soukromých služeb stát (státní správa) kraje, města, obce (samospráva) občanská společnost Mikro ukazatele: - produkční funkce - vstupy - řizení nákladů - postupy - výstupy - výsledky nástroje: - cenotvorba - regulace - úhrady - standarty postupů - akreditace veřejnézdravotnípojištění soustavaveřejnýchrozpočtů Tyto právní formy nejsou v českém zdravotnictví zatím využity. Těmto formám je v návrhu dlouhodo- bého uspořádání českého zdravotnického systému proto věnována pozornost Předložený návrh není založen na široké aplikaci trhu ve zdravotnictví jako je tomu např. v Modré šanci zdravotnictví, předložené občanům ČR ve formě kon- cepčního návrhu Občanskou demokratickou stranou. Vládní návrh sleduje cíl ochrany veřejného vlastnictví převažující části nemocnic, tj. jejich organizačně práv- ního uspořádání s využitím právnické osoby nestátní- ho neziskového typu v působnosti veřejného práva (vznik ze zákona, dispozice veřejnoprávními oprávně- ními, dispozice veřejnými finančními zdroji, uplatnění nástrojů veřejné kontroly). V rovině financování a úhrad zdravotnických služeb jde v oblasti nemocniční péče o úhrady cestou globál- ních rozpočtů, doplněných o výkonové prvky. Cílem tohoto nástroje je především dlouhodobě udržitelná regulace vývoje hospodaření. Návrh klade důraz na rozvoj regulační role státu, resp. v přenesené a vlastní působnosti veřejné správy na úrovni krajů. Návrh vychází ze skutečnosti konvergence řady použí- vaných poznatků a nástrojů v oblasti organizace a financování zdravotnických služeb, které sledují cíle zvýšení efektivity fungování, namísto omezování roz- sahu poskytovaných služeb a masivního zavádění spo- luplateb. Zdraví a péče o zdraví jsou pojaty jako hodnota zvlášt- ního významu. Právo na zdraví a zdravotní péči nelze společensky efektivně realizovat v tržním uspořádání. Hlavním důvodem je selhání trhu v této oblasti. Zdra- votnické služby nelze dlouhodobě produkovat v zisko- vém komerčním prostředí bez rizika snížení jeho spo- lečenského užitku. Důraz je kladen na využití poznatků o vývoji zdraví a jeho determinant a nástrojů podpory zdraví. KONCEPCE DLOUHODOB... CLE 50 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 D1 Zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva ČR D2 podpora zdraví, důraz na prevenci a vzdělá- vání ke zdraví D3 integrovaný zdravotnický systém D4 Zvýšení kapacity k tvorbě a realizaci spole- čensky odpovědné zdravotní politiky D5 řízení kvality péče D6 financování zdravotnických služeb D7 rozvoj lidských zdrojů D8 výzkum a poznatky pro zdraví D9 rozvoj odpovědnosti a informovaného jed- nání aktérů zdravotní politiky D10 rozvoj občanských aktivit, práva a informo- vanost pacientů, vztahy P-L ZKLADN STRUKTURA OBLAST DLOUHODOB>CH CLY Zlepšit celkový zdravotní stav obyvatelstva - Úmrtnost (celková, specifická) - Nemocnost ve vybraných skupinách nemocí - Celkovou zátěž obyvatelstva důsledky nemocnosti, nesoběstačnosti, pracovní neschopnosti Snížit rozdíly zdravotního stavu mezi jednotlivými skupinami obyvatel v závislosti na jejich sociálním a ekonomickém statusu Přiblížit úroveň zdravotního stavu obyvatelstva ČR úrovni EU15, vyspělých evropských států, snížit exis- tující rozdíl oproti EU15 o 30-50%. 6.5 Cesty k dosaen dlouhodob˝ch cl˘ Cl D1: Zlepöen zdravotnho stavu obyvatelstva R Podpora zdrav ,,proces, který lidem umožňuje zvyšovat kontrolu nad determinantami svého zdraví, a tak zlepšovat svůj zdra- votní stav". (Glosář podpory zdraví, WHO, Ženeva, 1998) Zvýšení rozsahu a efektivity cílených preventivních programů ve vztahu k vybraným nemocem a jejich determinantám Rozvoj vzdělávání ke zdraví Investice do zdraví v rámci dalších veřejných a sociál- ních politik KONCEPCE DLOUHODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 51 Cl D2 Zlepöen aktivit v oblasti podpory zdrav Uvedené cíle zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva představují dlouhodobě nasměrované úsilí, jehož výsled- ky se ve významné formě projevují v rámci několika let. Nelze zde tedy počítat s rychlými změnami během jed- noho či dvou let. S výjimkou rozsáhlých a rychle půso- bících katastrof či válečných konfliktů nebo nezvladatel- ných epidemií. Pochopení vývoje a kauzálních vztahů v této oblasti nám umožňuje koncept determinant zdra- ví (viz glosář). Ten nám také umožňuje pochopit příčiny rozdílů zdravotního stavu mezi jednotlivými skupinami obyvatelstva s různým uplatnění determinant zdraví. Cíle zdravotní politiky, formulované na mezinárodní úrovni Světovou zdravotnickou organizací v kontextu lidských práv se zaměřují na vyrovnání rozdílů zdravot- ního stavu nejen uvnitř jednotlivých zemí a jejich sku- pinami obyvatel, ale z mezinárodního hlediska reflek- tují také skutečnost výrazných rozdílů mezi jednotlivý- mi státy nebo kontinenty. Tento srovnávací přístup je další cestou, jak můžeme na příkladech různých extré- mů sledovat sílu kauzálního vztahu zdraví k jeho deter- minantám. V souhrnu výchozích problémů je kladen důraz na exi- stující rozdíl zdravotního stavu obyvatelstva ČR v porov- nání s vyspělými státy. Tato ,,mezera ve zdraví" je pro nás zřetelným motivem k zaměření našich aktivit zdra- votní politiky a to jak v oblasti předcházení nemocem a jejich důsledkům (primární prevence), tak i cestou jejich včasné diagnostiky (sekundární prevence) a efek- tivní léčby ať již akutních nebo chronických onemocně- ní. Problém a možnosti jeho nápravy jsou tedy zřejmé. Otázkou je jaké všechny poznatky, nástroje a cesty k řešení máme k dispozici (viz např. Drbal, 2004). Cesta k dosaen cle D1: Zlepöen zdravotnho stavu obyvatelstva R Cesta k dosaen cle D2: Zlepöen aktivit v oblasti podpory zdrav Rozpoznávat a systematicky sledovat základní sociální a ekonomické determinanty zdraví i názory a způsoby chování populace související se zdravím. Zajistit vývoj metodiky pro účinné politické koncep- ce a praktické postupy v oblasti podpory zdraví popu- lace, včetně dovedností potřebných k hodnocení dopadu a účinnosti těchto koncepcí a postupů. Provádět intervence založené na důkazech prostřed- nictvím institucí na celostátní, regionální a místní úrovni, které dokáží navazovat a udržovat meziresort- ní partnerství umožňující podnikat účinné kroky k podpoře zdraví populace. Aktivně zapojit populaci jako celek i specifické ,,klíčo- vé hráče" do všech aspektů podpory zdraví populace ­ od tvorby celostátní politiky po místní záležitosti. Vzdělávat, připravovat a udržovat nezbytné lidské zdroje kvalifikované pro všechny aspekty podpory zdraví populace. Formulovat a realizovat agendu výzkumu a vývoje na základě nejlepší mezinárodní praxe. Optimalizace objemu a struktury zdravotnických služeb ve vztahu k jejich potřebě, změnám zdravotního stavu obyvatelstva, demografickému vývoji, rozvoji technologií, dosahovaným výsledkům, ekonomickým možnostem. Integrovaná zdravotní péče. Zdravotní služby jsou velmi nákladné. Současně se zvyšujícím počtem starších lidí se zvětšuje počet osob v chudších vrstvách a rozvíjí se nové technologie. Všechny tyto skutečnosti budou vyža- dovat v budoucnu více prostředků určených pro zdra- votnictví. Existují však přijatelná řešení, která mohou zlepšit jak kvalitu tak efektivitu zdravotních systémů. Rozhodující je vůle posílit celý systém a věnovat větší pozornost programům podporujícím zdraví a současně dosáhnout lepší kvality a efektivity zdravotnických slu- žeb. ČR patří k zemím, které mají ještě nevyužité mož- nosti pro rozvoj zdravotnictví s větším důrazem na pri- mární péči a tedy na větší horizontální propojení aktivit mezi zdravotnickými službami a podporou zdraví. Komunitní zdravotní politika a programy by měly zaručit systematické zapojení místních struktur a nevlád- ních organizací na prosazování zdravějšího životního stylu, zdravějšího prostředí a účinných zdravotních a sociálních služeb na místní úrovni. Takový systém výrazně zlepší prevenci onemocnění a úrazů a zajistí včasnou a efektivní diagnostiku a léčbu všech pacientů, kteří nepotřebují bezpodmínečně nemocniční péči. Roz- voj institucionalizované formy zdravotně sociálních slu- žeb by měl vycházet vstříc zachování autonomie a spole- čenských vazeb starších občanů, aby nebyli v situaci sní- žené soběstačnosti vytrženi ze svého přirozeného prostře- dí a od svých blízkých. Potřebná a klíčová východiska je nutno spatřovat v pečlivě uvážené organizačně právní formě nemocnic. V této fázi je nutno vymezit vztah nemocnic k právu veřejnosti na poskytované služby, řešit otázku povahy jejich vlastnictví a zejména pak způsob jak nakládat s tímto nedávno ještě státním a nyní veřejným majet- kem. Pečlivou pozornost je nyní zapotřebí v ČR věnovat odpovědnosti a kontrole hospodaření s tímto majetkem z hlediska veřejného zájmu, jímž je především dostup- nost poskytovaných nemocničních služeb. V evropském kontextu převažuje v přístupech k orga- nizaci a rozvoji nemocniční péče systém plánování, roz- voje a rozmístění nemocnic podle potřeb této péče a se zohledněním dvou základních typů této péče na základ- ní a specializovanou akutní nemocniční péči. Základní nemocniční péče představuje v porovnání se specializo- vanou péčí podstatně efektivnější formu díky své nižší nákladovosti. V oblasti nemocniční péče neplatí jedno- duchá představa, čím větší nemocnice, tím lepší. K dal- šímu rozvoji nemocniční sítě v ČR je proto zapotřebí přistupovat velice uvážlivě. Předchozí historický vývoj této sítě služeb představuje nemalé investice a její dostupnost by se neměla stát předmětem neuvážených rychlých změn. KONCEPCE DLOUHODOB... CLE 52 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cl D3: Integrovan˝ zdravotnick˝ systm Cesty k dosaen cle D3: Integrovan˝ zdravotnick˝ systm Přínosy z kvalitní péče orientované na výsledek. Hlav- ní problém současných zdravotních systémů spočívá v nedostačujícím hodnocení skutečného významu alter- nativních strategií a postupů z hlediska jejich přínosu k řešení existujících zdravotních problémů. Dostupné nástroje a informace z této oblasti nám umožňují posou- dit relativní efektivitu a cenu jednotlivých metod v oblasti prevence, diagnostiky a léčby různých typů one- mocnění. Měření zdravotních výsledků tedy představuje jednotící prvek. KONCEPCE DLOUHODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 53 ORGANIZACE ZDRAVOTNICK>CH A SOCILNCH SLUéEB Organizace zdravotnických a sociálních služeb Sociální péče a služby (mix potřeb) Zdravotnické služby Zdravotnické služby Terciární Sekundární Primární DD DPS Penziony Lůžková sociální péče Lůžková zdravotně sociální péče Řízení sociální péče Odborné léčebné ústavy LSPP Přednemocniční péče Záchranná péče Stomatologie Gynekologie PL Pacient Ambulantní specialisté Nemocniční akutní základní péče Specializovaná nemocniční péče Domácí péče Domácnost pacienta Sociální služby Efektivní role státu, rozvoj regulačních nástrojů Rozvoj občanských aktivit v oblasti samosprávy, infor- movanost veřejnosti Rozvoj programů dalšího vzdělávání pro aktéry tvorby a realizaci zdravotní politiky Efektivní přenos moderních zahraničních poznatků a zkušeností Priority výzkumu a rozvoje poznání Analytická východiska Spolupráce s OECD, WHO, European Observatory on Health Care Systems Bilaterální zahraniční spolupráce s vybranými státy Cl D4: Zv˝öen kapacity k tvorb a realizaci spoleËensky odpovdn zdravotn politiky Orientovat řízení a správu zdravotnictví na dosažené výsledky Národní strategie s cílem trvalého zvyšování kvality Péče založená na prokázaných skutečnostech (eviden- ce-based care) Cílově orientované programy a jejich hodnocení Nástroje řízení zacílené na co nejlepší výsledky Plánování vstupů s cílem dosažení co nejlepších výsledků Cl D5: zen kvality pËe KONCEPCE DLOUHODOB... CLE 54 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Stát, neziskový a soukromý sektor (poskytovatelé služeb) Zdravotní stav Determinanty zdraví (viz. schéma č. 3) Sociální služby Zdravotnické služby Institucionální (ústavní) péče Sociální péče Zdravotní péče Občan - uživatel - poradenství - stravování v jídelnách - osobní asistence - pečovatelská služba - terénní služby Penziony pro důchodce Domovy pro důchodců Hospice Pimární x ambulantní péče - prakrický lékař - specialisté (stomatolog, gynekolog, ORL, ...) - domácí péče Meziinstitucionální péče - denní střediska (domovinky, stacionáře) - respitní péče Lůžka akutní péče Odborné léčebné ústavy - nemocnice - LDN - TRN - psychiatrické léčebny - rehabilitační ústavy - lázeňské léčebny - sanatoria SOCILN A ZDRAVOTNICK... SLUéBY V R Databáze a sledované parametry v rámci evropského programu zdraví pro všechny, ale také v rámci dalších databází představují jedinečnou možnost, spočívající v mezinárodní výměně zkušeností a poznatků. Přestože ještě mnohé musí být uděláno, existuje již takové množ- ství poznatků, že jeho efektivní využití by nám v součas- né době mělo umožnit zvýšit výrazně efektivitu našeho zdravotnického systému. Systematické sledování zdravot- ních výsledků v klinické praxi. Při použití mezinárodních standardizovaných ukazatelů kvality umožňuje srovnávat jednotlivé poskytovatele zdravotnických služeb a využít tak tento nástroj pro kontinuální sledování rozvoje kvali- ty péče o pacienty. Základním nástrojem pro rozvoj naše- ho poznání jsou však objektivní vědecké metody bez jejichž využití nelze spoléhat, že samotný rozvoj infor- mačních technologií a sběr velkého množství dat nám vyřeší samovolně většinu problémů. Zvyšování kvality se rozvíjí s využitím různých nástrojů v několika rovinách (standardizace veřejných služeb, akreditace nemocniční péče, procesy řízení, veřejné kontroly, certifikace, udělo- vání licencí, atd.). Proces řízení v zájmu kvality péče tedy představuje poměrně komplikovaný vývoj a jeho vývoj není možný bez řady zpětných vazeb spočívajících v nezá- vislých analýzách a výzkumu. KONCEPCE DLOUHODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 55 Cesty k dosaen cle D4: Zv˝öen kapacity k tvorb a realizaci spoleËensky odpovdn zdravotn politiky Nedostatek znalostí a informací, jejich nedostupnost či rozptýlenost bez logického uspořádání do určitých celků, to vše způsobuje významný deficit při tvorbě zdra- votní politiky a rozhodování o zásadních ekonomických otázkách ve zdravotnictví. V praxi může tento stav snad- no vést k nesprávným a vědecky nezdůvodněným roz- hodnutím. Důsledkem je nízká efektivnost hospodaření s veřejnými prostředky a jejich nedostatečné využití pro zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. Řešením je snížení rizik nedostatečně podložených rozhodnutí cestou tvorby dostupné databáze poznatků, která bude obsahovat nejnovější informace z domácích zdrojů i ze zahraničí (např. nadnárodní organizace typu OECD, WHO). integrovat znalosti oboru Sociálního lékařství a sou- visejících společenskovědních disciplín do jednoho databázového systému a ten zpřístupnit všem odbor- níkům a zájemcům pro účely jejich dalšího vzdělá- vání, připravit základní a pomocné texty a vzdělávací mate- riály ve struktuře vybraných předmětů (zdravotní politika, ekonomika zdraví, sociologie medicíny, správní právo v oblasti zdravotnictví, řízení, metody analýzy a tvorby politik, sociálně-zdravotní politika, komunitní plánování zdravotně-sociálních služeb), rozvíjet přenos poznatků výzkumu do praxe formou přístupných souhrnů publikací, rozvoj časopisu Zdravotnictví v České republice v tiš- těné a elektronické formě s možností využití pro účely dalšího vzdělávání, vývoj a certifikace e-learningového vzdělávání řídících pracovníků ve zdravotnictví, které by spolu s využitím vytvořené znalostní databáze, bylo jedním z nových produktů tohoto projektu analýzy dostupných statistických a výzkumných dat a jejich zprostředkování pro další využití v praxi, vytvoření on-line knihovny specializované na oblast sociálního lékařství a souvisejících společenskověd- ních oborů, knihovnické služby: zpřístupnění článků odborných zahraničních časopisů a databází, které IZPE odebírá odborné a širší veřejnosti, poznatková podpora kooperace a koordinace vztahů mezi kraji a MZ ČR Cesty k dosaen cle D5: zen kvality pËe Rozvoj standardů na celonárodní úrovni a jejich regio- nální a lokální aplikace - Léčebné postupy - Standardy rozsahu služeb a lidských zdrojů (síť veřej- ných služeb) - Technické požadavky na poskytování zdravotnických služeb - Přístrojová vybavenost Hodnocení technologií Akreditace služeb Kontrola kvality veřejnou správou Měření výsledků Obecné cíle: - Financování a rozdělování zdrojů na základě efektivi- ty, solidarity a optimální kvality - Výdaje na zdravotnické služby ve vztahu k jejich potřebám - Rozdělení zdrojů mezi podporu zdraví a zdravotnické služby - Systémy úhrad služeb, umožňující dlouhodobou udr- žitelnost, objektivitu a dynamické kalkulace Cíle v oblasti financování zdravotnických služeb: - Řízení rozhraní více zdrojového financování - Společenské důsledky spoluplateb u vybraných sku- pin (osoby bez vlastních příjmů) - Spravedlnost, daňová zátěž - Rozvoj metody národních účtů zdraví - Efektivita alokace v segmentech zdravotnických slu- žeb (např. substituce nemocniční péče péčí primární) Cíle v oblasti úhrad: - Dlouhodobě udržitelné - Vztažené k produkci - Dynamická kalkulace - Nákladová kalkulace - Cena práce, ekonomika práce - Modelování - Smluvní vztahy, regulace KONCEPCE DLOUHODOB... CLE 56 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cl D6: Efektivn financovn a ˙hrady zdravotn pËe Celý systém financování a úhrad musí mí vytvořenu kapacitu pro řízení udržitelného růstu nákladů. Rozpor mezi dalším vývojem technologií a demografickými změnami na jedné straně a event. poklesu ekonomicky aktivních musí být řešen cestami zvyšování efektivity v oblasti zdravotnických služeb a zlepšení zdravotního stavu (snížení potřeb, nemocnosti) obyvatelstva (podpo- ra zdraví, řízení determinant zdraví). Údaje z meziná- rodního srovnání ukazují, že existuje prostor pro zvyšo- vání efektivnosti zdravotnických systémů. V podmín- kách ČR je tento prostor ještě zvýšen o zdroje, které jsou v současné době ztraceny v důsledku plýtvání nebo přenosem nákladů z oblasti sociální (vývoje pracovní neschopnosti se ztrátami plateb pojistného na zdravotní pojištění, důsledky nezaměstnanosti, sociální vyloučení u ohrožených skupin a zvýšená potřeba péče, negativní vlivy vybraných veřejných politik ­ doprava, životní prostředí, atd.). Jedním z dalších východisek pro řešení rozporu je oče- kávaný vývoj molekulární medicíny a v jejím rámci pak genové terapie. Na tento trend vývoje je zapotřebí reago- vat prioritami v oblasti výzkumu, rozvoje a aplikace těch- to nových technologií. Není tedy vhodné predikovat další vývoj jenom v rámci současných technologických mož- ností. Uplatnění molekulární medicíny může také výraz- ně změnit naše přístupy k mechanismům financování péče o zdraví a řízení rizika výskytu nemoci (zdravotní pojištění). Financování zdravotnických služeb a alokace zdrojů. Financování zdravotnictví, založeno na principu solidari- ty je podmínkou spravedlnosti z hlediska zajištění všeo- becného geografického a cenového přístupu ke zdravotní péči. Odpovídající financování zdravotnických služeb je základní podmínkou činnosti zdravotnictví a poskytová- ní zdravotní péče. Za základní obecný princip rozdělová- ní prostředků je všeobecně přijímán vztah k hodnocení potřeby obyvatelstva z hlediska jejich zdravotního stavu, tj. jinými slovy nemocnosti a úzce související demografic- ké struktuře. Při vynakládání zdrojů a vymezování priorit se musí postupovat podle určité strategie, aby rozhodování na různých úrovních bylo koordinované. Na začátku by měla být diskuse a rozhodnutí, jaké hodnoty a principy budou použity při určování potřeb a výběru priorit. Kaž- dému rozhodnutí o přidělování zdrojů musí předcházet debata o etických, politických a sociálních otázkách, které je v souvislosti s tím třeba řešit. Debaty se musí účastnit veřejná správa, zdravotničtí pracovníci, veřejnost a pacienti. Každé vymezení přístupu k potřebným služ- bám musí následovat až po podrobném prozkoumání celé organizace, nákladů a účinnosti zdravotnických služeb. Některé státy v západní části Evropského regionu zavedly systém alokace zdrojů na základě potřeb. Ke stejnému systému přistupují v současné době i některé státy na východě regionu, hlavně při rozhodování o geografické alokaci zdrojů a služeb. Cesty k dosaen cle D6: Financovn Úhrady poskytovaných služeb musí sledovat v oblasti pri- mární péče vyvážený objem podpory zdraví, prevence nemo- cí, léčby a rehabilitace; možnost svobodné volby poskytova- tele péče pro každého, strukturu spravedlivých odměn pro zdravotníky, odrážející jak jejich výkonnost, tak ohodnoce- ní profesionálních kvalit, odpovědnost vůči obyvatelstvu a služby, které budou odpovídat potřebám společnosti, rodi- ny a jednotlivce, spolupráci těch, kteří péči poskytují a demokratický systém rozhodování. Systém úhrad by měl umožňovat účelné a flexibilní řízení zaměřené na trvalé zvy- šování kvality. V systému primární péče se ukazuje jako úspěšný způsob kontroly nákladů (na makro úrovni) kom- binovaná odměna za registrované pacienty, doplněná úhra- dou za definované výkony. Současně je však nutné tento systém doplnit sledováním potřebného souboru ukazatelů, které umožňují vyhodnocovat strukturu a kvalitu poskyto- vaných služeb. Úhrady sekundární a terciární péče lze dlouhodobě udržitelným způsobem realizovat s využitím kombinova- ného přístupu prospektivních globálních rozpočtů, sledo- váním vývoje efektivity produkce. KONCEPCE DLOUHODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 57 Lidské zdroje jako rozhodující faktor zdravotnických služeb Odborná příprava zohledňující ve větším rozsahu poznat- ky a dovednosti v oblasti determinant zdraví, podpory zdraví, zásad Zdraví 21, ekonomiky zdraví, sociologie medicíny, řízení a správy, zdravotnického práva, etiky Rozvoj lidských zdrojů pro primární péči Plánování a řízení lidských zdrojů (v rámci zdravot- ních plánů krajů) Cl D7 Rozvoj lidsk˝ch zdroj˘ Cl D8 V˝zkum a znalosti pro zdrav Vyplnění mezer v poznání, které je nezbytné pro tvor- bu odpovědných zdravotně-politických rozhodnutí, tvorba mechanismů, vedoucích k poskytování a rozvo- ji vědecky podložených zdravotnických služeb. Informace o zdraví by měly být snadno dostupné pro politiky, manažery, odborníky z oblasti zdravotnictví stejně jako pro širokou veřejnost. Výměna zkušeností získaných při naplňování cílů v oblasti zvyšování efektivity fungování zdravotnic- kých systémů. Rozvoj výzkumných programů v oblastech zdraví a jeho determinant, diagnostiky, léčby a rehabilitace nemocí, tvorba databází, hodnocení vývoje zdravotního stavu (zprávy o stavu zdraví), výzkum potřeb zdravotní péče. Cl D9: Rozvoj odpovdnosti a informovanho jednn aktr˘ zdravotn politiky Na mezinárodní, národní, regionální a místní úrovni by se měly rozvíjet instituce a aktivity usnadňující har- monickou spolupráci občanů, organizací a všech odvětví při úsilí o rozvoj zdraví Zdravotnictví by mělo zdůraznit význam a hodnotu zdraví, měl by vyzvat ostatní sektory (jiné veřejné a sociální politiky) ke společným aktivitám a sdílení společných cílů i zdrojů. KOMENT Rozvoj partnerství pro zdraví je nutný na více úrovních ­ mezinárodní, národní, regionální a lokální. Tato partnerství jsou významná pro tvorbu a realizaci zdravotní politiky, zvý- šení zájmu o zdraví, pochopení podstaty zdravotních pro- blémů, posílení politické vůle ke stanovení cílů, realizaci konkrétních aktivit, tvorbu a optimalizaci systému zdravot- nických služeb, rozhodování prioritách, alokaci zdrojů. Problematika lidských zdrojů ve zdravotnictví rovněž úzce souvisí s otázkami zlepšení výsledků poskytovaných služeb v kontextu jejich organizačního uspořádání, restrukturalizací, řízením, novými rolemi jednotlivých segmentů zdravotnických služeb (primární péče, akutní nemocniční péče, dlouhodobá lůžková péče, domácí péče, přístupy na komunitní úrovni, komunitní plánová- ní, zdravotně-sociální péče). Také WHO se dlouhodobě a systematicky zabývá pro- blematikou lidských zdrojů, uvědomuje si klíčovou roli lidských zdrojů pro zajištění zdravotní péče včetně sku- tečnosti, že špatná politika v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví vede ke snižování kvality a šíře poskytované péče. Svá stanoviska jasně formulovala v dokumentech Zdraví pro všechny do roku 2000 a nově ve Zdraví 21. V roce 1978 byla ve WHO publikována práce Halla a Mejía ,,Health manpower planning". Dlouhodobě pub- likuje WHO řadu zásadních nových poznatků a diskusí ve svém Bulletinu. V současné době dominuje ve WHO aktivitách ,,Workshop on Global Health Workforce Stra- tegy Objectives", jež se uskutečnil koncem roku 2001. V pracovní skupině WHO zaměřené na problematiku lidských zdrojů ve zdravotnictví participuje také Meziná- rodní organizace práce. Dalším významným aktérem ovlivňujícím rozvoj poznání v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví je OECD. V rámci této organizace vznikla v posledních 2 letech (,,ad hoc") pracovní skupina, která se také touto problematikou intenzivně zabývá. Z hledis- ka mezinárodního vývoje, aktivit WHO, OECD a dal- ších lze usuzovat, že problematice integrovaného pláno- vání lidských zdrojů ve zdravotnictví a s ním souvisejících dalších aktivit (pregraduální a další vzdělávání, řízení lid- ských zdrojů, výzkum, analýzy) je v zahraničí ze strany tvůrců zdravotní politiky věnována podstatně větší pozor- nost než je tomu v současnosti v ČR. Příčiny četných vznikajících problémů v ČR (problémy mladých pracov- níků, průběh transformačních a reformních kroků, vzta- hy mezi poskytovali služeb a jejich plátci, vzájemné vzta- hy uvnitř těchto dvou skupin aktérů, vztahy mezi zdra- votníky a pacienty, nestability ve financování a úhradách, hodnotové a morální změny, vývoj podpory zdraví) nao- pak mnohdy tkví v úrovni vývoje lidských zdrojů v čes- kém zdravotnictví. Realizace uvedených cílů a řešení existujících problémů je podmíněno větším využitím zahraničních poznatků, cestou spolupráce státní správy, samosprávy krajů, vybra- ných zdravotnických zařízení, vzdělávacích organizací a výzkumu. Zahraniční spolupráce byla navázána s rakouským spolkovým institutem ŐBIG (metodiky plá- nování zdravotnických služeb). KONCEPCE DLOUHODOB... CLE 58 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Cesty k dosaen cle D7: Rozvoj lidsk˝ch zdroj˘ Cesty k dosaen cle D8: V˝zkum a znalosti pro zdrav Využití poznatků výzkumu je cestou k realizaci změn. Rozhodující roli v šíření a dostupnosti poznatků mají infor- mační systémy, urychlující komunikaci, umožňující rozvoj dalšího vzdělávání (e-learning). Výzkum a kvalitnější infor- mační systémy vedou ke zlepšení vědomostí potřebných pro plánování, realizaci a hodnocení zdravotní politiky. Hierar- chicky uspořádané organizační systémy a metody řízení jsou nahrazeny novým typem spolupráce a koordinace více sek- torů. Okruh informovaných aktérů se rozšiřuje na celou veřejnost, řadu organizací a odvětví, což má význam v akti- vitách vedoucích ke zlepšení zdraví (podpora zdraví). Ros- toucí je význam mezinárodní spolupráce, rychlého přenosu a výměny poznatků a zkušeností. Cesty k dosaen cle D9: Rozvoj odpovdnosti a informovanho jednn aktr˘ zdravotn politiky Vlády (ministerstva) jednotlivých států nesou odpověd- nost za hodnocení společenského vývoje, návrhy opatření na řešení vzniklých problémů a využití rozvojových příležitostí. Hospodářský růst by měl být v rovnováze s ostatními důle- žitými cíli (např. vztah silniční doprava ­ zdraví, trvala udr- žitelnost životního prostředí, společenská sounáležitost). Odpovědnými a informovanými aktéry jsou politici, veřejná správa, odborná veřejnost, nevládní organizace, školy, pra- coviště, soukromý sektor, jednotliví občané. Nevládní organizace jako důležitý partner pro zdraví Nevládní organizace jako nepostradatelná složka moderní občanské společnosti Nevládní organizace jako poskytovatelé doplňujících zdravotnických a sociálních služeb Potřeba koordinace činnosti nevládních organizací KONCEPCE DLOUHODOB... CLE Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 59 Cl D10 Rozvoj obËansk˝ch aktivit Cl D11: Hodnocen dosahovan˝ch v˝sledk˘ Zpráva o stavu zdraví Hodnocení programů podpory zdraví (primární pre- vence, vzdělávání ke zdraví, Hodnocení specifických preventivních programů (sekundární a terciární prevence) Ročenka financování zdravotnictví Národní účty zdraví Cesty k dosaen cle D10 Rozvoj obËansk˝ch aktivit Partneři pro zdraví. Mají-li společná opatření a aktivity různých odvětví uspět a být přínosem pro zdraví, je nutné zapojit celou řadu partnerů. Možnost využívání prostředků mediálního a komunikačního sektoru (internetu, odbor- ných a popularizujících publikací, televize, rozhlasu a novin) je příležitostí jak informovat, vzdělávat a přesvěd- čovat lidi o individuální a kolektivní potřebě zdraví. Když se podíváme na determinanty zdraví novým způsobem, zji- stíme, že zde působí mnoho účastníků, kteří zatím nejsou vždy považováni za partnery usilující o zdraví. Mnozí z nich si neuvědomují, jaký užitek by jim mohly přinést jak investice do zdraví, tak spolupráce se zdravot- nickým sektorem. Je proto nezbytné překonat omezený sektorový přístup a jednostrannou orientaci na úzce resortní organizační cíle, rozpočet a aktivitu. Do realiza- ce strategie zdraví by tedy měli být zapojeni jednotlivci, skupiny a organizace jak veřejného, tak soukromého sek- toru, občanských společností a sdružení pro zdraví. Hodnocení dosahovaných výsledků veřejných politik, založené na využití rutinních statistických ukazatelů v kombinaci s výzkumy je jejich nezbytnou součástí. Tako- vé hodnocení vede k rozvoji odpovědnosti. Zprávy o vývo- ji a dosažených výsledcích jsou k dispozici nejen různým voleným aktérům a pracovníkům veřejné správy, ale pře- devším široké veřejnosti. V tomto směru máme v ČR ještě vůči veřejnosti mnoho dluhů. Naše veřejnost není infor- mována dostatečně např. o vývoji veřejného zdravotního pojištění, jeho hospodaření, ale ani o celkovém vývoji výdajů na zdravotnictví. Zde před námi stojí možnost vyu- žití metodologie národních zdravotních účtů. Zlepšuje se rychlá dostupnost základních ukazatelů prostřednictvím Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Stojíme však před potřebným dalším rozvojem dostupnosti těchto infor- mací na úrovni jednotlivých krajů. Celostně pojaté zprávy o vývoji zdravotního stavu (zpráva o stavu zdraví) a celého zdravotnického systému by se měly stát běžným analytic- kým podkladem koncepčních aktivit jako východiska tvor- by a následné realizace zdravotní politiky. Cesty k dosaen cle D11: Hodnocen dosahovan˝ch v˝sledk˘ CelospoleËensk d˘sledky Sociální začlenění vs. vyloučení, kvalita života, hodnota zdraví, geografická a cenová dostupnost zdravotnických služeb, bariéry v dostupnosti služeb) Naplnn zkladnho lidskho prva na zdrav Realizace sociálních práv na zdravotnické služby v rámci ekonomických možností daného státu (článek 31 Listiny základních práv a svobod v ČR) Zdravotn stav obyvatelstva Vývoj zdravotního stavu obyvatelstva v kontextu demo- grafického vývoje, vývoje v oblasti řízení determinant zdraví, životní styl, životní prostředí, vývoj genofondu obyvatelstva, zdravotnické služby jako determinanta zdraví, technologie zdraví a zdravotnických služeb). Zdraví ohrožených skupin obyvatelstva, ekvita. /Ëelnost Znamená, že organizace zdravotnických služeb je řízená a není výsledkem chaosu či nákladné konkurence. Řídí- cím nástrojem je např. plánování v podobě krajských zdravotních plánů. Využití různých typů standardů, které umožní racionálně a s právními zárukami využít dostup- né finanční prostředky. Zdravotnick sluby osobn pijateln z hlediska pacienta Řeší jeho potřeby lidsky důstojným způsobem, umožňu- jí pružně řešit jeho problémy v průběhu poskytování slu- žeb, rychlé vyřizování stížností, ochrana práv pacientů. Dostupnost zdravotn pËe (geografick, cenov) Cenová dostupnost znamená, že neexistuje taková barié- ra, která by znemožnila naplnění základní potřeby. zen rizika v˝skytu nemoci. Úspěšně bývá realizováno cestou zdravotního pojištění. V kombinaci se solidárním principem plní takové pojiš- tění také sociální funkce přerozdělení zdrojů na zdravot- nické služby. Nrodohospodsk Stabilita financování zdravotnictví v rámci národního hospodářství, mikroekonomická efektivita, alokační efek- tivita, zátěž obyvatelstva spoluplatbami a přímými plat- bami ­ ztráta jiných příležitostí. Ekonomick ˙Ëinnost Ekonomická efektivita, hospodárnost, léčebné postupy, které oplývají nejlepším vztahem mezi jejich cenou/ náklady a výsledkem. Ekonomick udritelnost Zohledňuje vývoj celkových výdajů na zdravotnictví v rámci ekonomických možností daného státu. Průběžné hodnocení reformy cestou nezávislého výzkumu a analýz. KRIT...RIA HODNOCEN V>SLEDKY REFORMY 60 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 7.Kritria hodnocen v˝sledk˘ reformy Viz také Report WHO 2000 a diskuse k němu. Materiály OECD. Analytick v˝chodiska V rámci přípravy koncepce péče o zdraví je nutné přede- vším analyzovat aktuální vývoj hospodaření nemocnic a zdravotních pojišťoven v průběhu roku 2004. Tyto úkoly není možné realizovat v rámci skupiny poradců či zdravot- ního výboru ČSSD a je nutné je zadat co nejdříve přísluš- ným odborům MZ, umožnit flexibilní předání veškerých dat, které mají MZ a ÚZIS ve vztahu k roku 2004 k dis- pozici pro analytickou činnost v Institutu zdravotní politi- ky a ekonomiky. Institut zdravotní politiky a ekonomiky by měl spolupracovat s Krajskými úřady, diskutovat validi- tu údajů, metody analýzy a výsledky. O spolupráci je nutné požádat také Ministerstvo financí. Existující výsledky a analýzy MZ, MF, IZPE, krajů, VZP by měly být společ- ně diskutovány formou pracovního semináře Specifikace dalöch navazujcch ˙kol˘, projekt˘ a program˘. Plny legislativnch prac. Rozpracování dalších potřebných koncepčních doku- mentů (např. koncepce některých medicínských oborů, koncepce péče o duševně nemocné, starší věkové skupiny, rozvoj úhradových mechanismů zdravotnických služeb). Vzhledem k vymezenému časovému limitu zpracování koncepce péče o zdraví prakticky do konce listopadu nebude možné zpracovat tyto další navazující koncepční materiály a bude zapotřebí s nimi pracovat následně. Spoluprce s ostatnmi resorty a dalömi subjekty. Ve skupině orgánů ústřední státní správy jde zejména o Ministerstvo financí a Ministerstvo práce a sociálních věcí. RMEC POSTUPU PPRAVY A USKUTE"OVN REFORMNCH ZMN Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 61 8. Rmec postupu ppravy a uskuteËÚovn reformnch zmn Dlouhodobé cíle návrhu koncepce péče o zdraví MZ ČR jsou vztaženy nejen k existujícím problémům a roz- vojovým příležitostem, ale zaměřují se na návrhy řešení problémů a možnosti měřitelného hodnocení jejich dlou- hodobých společenských (politických a ekonomických) důsledků. Tyto cíle jsou v relevantním vztahu k doku- mentu Světové zdravotnické organizace Zdraví 21. Cíle jsou formulovány tak, aby je bylo možno diskutovat s širokou veřejností, exekutivou, profesionály a volenými politickými představiteli. Předložený návrh není založen na široké aplikaci trhu ve zdravotnictví jako je tomu např. v Modré šanci zdra- votnictví, předložené občanům ČR ve formě koncepční- ho návrhu Občanskou demokratickou stranou. Tento návrh sleduje cíl ochrany veřejného vlastnictví převažující části nemocnic, tj. jejich organizačně právní- ho uspořádání s využitím právnické osoby nestátního neziskového typu v působnosti veřejného práva (vznik ze zákona, dispozice veřejnoprávními oprávněními, dispozi- ce veřejnými finančními zdroji, uplatnění nástrojů veřej- né kontroly). Návrh klade důraz na efektivní roli státu a občanské společnosti při tvorbě a realizaci zdravotní politiky (tvor- ba právních norem, jejich aplikace, veřejné programy v oblasti podpory zdraví, veřejná kontrola a reflexe vývo- je zdravotnického systému). ZVRY 62 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 9. Zvry ABRAHAM, J. Making regulation responsive to commercial interests: streamlining drug industry watch dogs. In British Medical Jour- nal. 16 November 2002, vol. 325, p. 1164- 1169. ARROW, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. Amer. Econ. Rev. 1963; 53(5): 941-973 BARDELAY, D., KOPP, CH. Commentary: Concern over drug industrýs influence on reguratory policy in Europe. In British Medi- cal Journal. 16 November 2002, vol. 325, p. 1167-1168. BARTÁK, M. a kol. Rakousko I. Sborník č. 6/2003 IZPE. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad. Černými lesy 2003 BLENKINSOPP, A., BRADLEY, C. Over the Counter Drugs: Patients, society, and the increase in self medication. In British Medical Journal. 9 March 1996, vol. 312, p. 629-632. BODLÁKOVA, L. Národní účty zdraví. Nástroj ekonomické analýzy financování zdravotní péče. Sborník IZPE 4/2002, Insti- tut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Černými lesy 2002 BOHATÁ, M.: Teorie zájmových skupin ­ možnosti a limity. In Politická ekonomie, 1998, č. 5, s. 733-740 BROKL, B. & kol. Reprezentace zájmů poli- tickém systému České republiky. SLON: Praha 1997. ISBN 80-85850-48-6. BRUGHA, R., VARVASOVSZKY, Z. Sta- keholder analysis: a review. In Health Policy and Planning. 2000, vol. 15, no. 3, 239-246. CHAWLA, M. Fiscal Optimization of the Health Systém ­ Is there a light at the end of the tunnel? Konference ,,Reforma systému zdravotnictví ­ je opravdu krokem do nezná- ma? Praha, hotel Pyramida 21.6.2004 CULYER, A.J., NEWHOUSE, J.P. (edit.). Handbook of Health Economics. Elsevier, Amsterdam, 2001 DETELS, R., HOLLAND, W.W., et al. Oxford Textbook of Public Health. 3rd edit. Vol. I-III. Oxford Medical Publications, Oxford University Press 1997. DRBAL, C. Nová zdravotní politika. Škola veřejného zdravotnictví. IPVZ, Praha 2001 DRBAL, C. Posttransformační stav a mož- nosti jeho řešení. Škola veřejného zdravotnic- tví IPVZ, Praha 1998 DRBAL, C. Naše zdraví a jeho otazníky. Stu- die 1/2004. Studie Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky. Hlávkovo nadání, Praha 2004 DRUMMOMD, M.F. et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Pro- grammes. 2nd edit. Oxford Medical Publica- tions, Oxford University Press 1999 DURDA, L. Analýza procesu tvorby a reali- zace lékové politiky v České republice. In: Analytická, hodnotová a koncepční východis- ka zdravotní politiky II. Sborník č. 1/2003 IZPE. Institut zdravotní politiky a ekonomi- ky, Kostelec n. Černými lesy 2003 European Union. European Commission. Pharmaceutical legislation. Luxembourg: Offi- ce for Official Publication of the European Communities, 1998. ISBN 92-828-2032-7. European Union. European Commission. Pharmaceutical products. Luxembourg: Offi- ce for Official Publication of the European Communities, 1997. ISBN 0-7494-2306-4. FIALA, P., SCHUBERT, K. Moderní analý- za politika. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Brno: Barrister & Principal, 2000. ISBN 80-85947-50-1. FLOOD, C.M. International Health Care Reform. A legal, economic and political ana- lysis. Routledge, London 2003 FUCHS, V.R. The Future of Health Eco- nomics, J. Health Economics, 2000, č. 19:141-157. FUCHS, V.R. The Future of Health Policy. Harvard University Press, Cambdridge 1993. GREEN, J., THOROIDGOOD, N.: Analy- sing Health Policy. A Sociological Approach. Longman, Essex 1998 GUNNING-SCHEPERS, L.J., van HERTEN, L.M. Targets in health policy. European Journal of Public Health 2000; 10(4), Supplementum, 2-6 (český překlad tohoto článku je k dispozici ve sborníku IZPE č. 1/2003, str. 49-54 v příloze příspěv- ku Bodláková, L., Durda, L. Scénáře vývoje systému zdravotní péče v ČR se zaměřením na oblast financování (střednědobý výhled) FREEMANTLE, N., BLOOR, K. Lessons from experience in controlling pharmaceuti- cal expenditure. In British Medical Journal. 8 June 1996, vol. 312, p. 1469-1471. GARATTINI, S., BERTELE, V. Adjusting Europés drug regulation to public health needs. In Lancet. 7 July 2001, vol. 358, p. 64-67. GLADKIJ, I a kol. Management ve zdravot- nictví. Computer Press, Brno 2003 GRAF, J. Ani VZP nesouhlasí s názory minis- terstva financí. In Zdravotnické noviny [onli- ne], 26.4.1999. Dostupné z www.zdn.cz GRUND, J. The Societal Value of Pharma- ceuticals. Balancing Industrial and Healthca- re Policy. In PharmacoEconomics. July 1996, vol. 10, no. 1, p. 14-22. LITERATURA Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 63 10. Literatura Guidance note on how to do a stakeholder analysis of aid projects and programmes. London: Overseas Development Administra- tion, July 1995. HANUŠOVÁ, P. Studie k otázce záměru a tvorby nové organizačně právní úpravy fakultních nemocnic v ČR. In: Nemocnice I, sborník IZPE 7/2003. Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Černými lesy 2003 HANUŠOVÁ, P. Problémy organizačně právního postavení nemocnic (zejména býva- lých okresních nemocnic) v kontextu reformy veřejné správy. In: Nemocnice II. Sborník 3/2004 IZPE. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Černými lesy 2004 HÁVA, P. Analýza návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění v roce 2000. In Zdravot- ní politika a ekonomika. Sborník č. 4/2001. Kostelec nad Č. l.: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, prosinec 2001, s. 31-70. HÁVA, P., MATĚJKA, M. Alokační efektivita při rozhodování o podílech výdajů na léčiva z celkových výdajů na zdravotní péči. In Léko- vá politika: soubor přednášek ze semináře konaného 18.-19. 12. 1995 v Poslanecké sně- movně ČR v Praze. Praha: Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy, 1996, s. 152-165. HÁVA, P. Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech. Příspěvek na konferenci ,,Globální svět, evropská integrace, české zájmy a insti- tucionalizace (ne)odpovědnosti". 30.11.- 2.12. 2000 FSV UK. HÁVA, P. (edit.) 1. Souhrn teoretických poznatků a analytické koncepty v oblasti financování zdravotnictví, 2. Ekonomicko- právní analýza vývoje financování zdravotnic- tví v ČR, 3. Diskusní náměty pro práce na koncepci financování zdravotnictví v ČR. In: Financování českého zdravotnictví v kontex- tu úhrad. Sborník IZPE č. 8/2003. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Černými lesy, 2003 HÁVA, P. Zdravotní plány krajů. Plánování založené na potřebách, standardech, cílech a úkolech nebo zájmech a improvizacích? Zdravotnictví v ČR 2004, 7(2): 56-63 HÁVA, P. Výzva k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR. Zdravot- nictví v ČR 2004, 7(1): 5-13 HENDRYCH, D. a kol. Právnický slovník. C.H.Beck, Praha 2003 HEPELL, S. Evropská farmaceutická politika a její důsledky pro měnící se ekonomiky východoevropských zemí. In Kurz farmaceu- tické ekonomie pro řídící pracovníky ve zdra- votnictví. Londýn, 26 ­ 31. října 1998. Bra- tislava: FELP 1999. Dostupné z http://www.zzpsr.sk HOFMARCHER, M.M, RIEDEL, M. Vliv reformy úhrady nemocniční péče typu Case- Mix na zdravotnictví (překlad z originálu Impact of Case-Mix Hospitál Payment Reforms on Health Systéme ­ Case Study Austria, Rese- arch Report, Institute of Advanced Studies, April 2003) The World Bank, Czech Edition, Kostelec nad Černými lesy 2004 HOLČÍK, J., ŽÁČEK, A., KOUPILOVÁ I.: Zdravotní reformy jako historický a kulturně politický proces. In Zdravotnictví v České republice. 1999, č. 2-3, s. 54-58. How to develop and implement a national drug policy. Second editon. Geneva: World Health Organization, 2001. ISBN 92 4 154547 X. HOWLETT, M., RAMESH, M. Studying Public Policy: Policy Cycles and Policy Sub- systems. Oxford: Oxford Univesity Press, 1995. ISBN 0-19-540976-0. HURDÍK, J. Právnické osoby (Obecná práv- ní charakteristika). Acta Universitatis Bru- nensis. IURIDICA No. 232. Masarykova univerzita, Brno 2000 JAKOBZONE, S. Pharmaceutical policies in OECD countries: Reconciling social and industrial goals. Labour market and social policy ­ occasional papers no. 40. Paris: OECD, 2000. JEANOTTE, S. at al. Social Cohesion: Insights from Canadian Research. Gatineau: Strategic Planning and Policy Coordination Department of Canadian Heritage, 2003. JOHN, P. Analysing Public Policy. London: PINTER, 1998. ISBN 1-85567-587-0. KAVANOS, P. (a) Financing Pharmaceuti- cals in Transition. In Croatian Medical Jour- nal. March 1999, vol. 40, no. 6, p. 244-259. KAVANOS, P. (b) Pharmaceutical Pricing and Reimbursement in Europe ­ 1999 Editi- on. Scrip Reports, PJB Publication, 24 August 1999. KAVANOS, P. Pharmaceutical Pricing and Reimbursement in Europe ­ 2002 Edition. Scrip Reports, PJB Publication, 31 May 2002. Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý pro- gram vlády. 16.3.1999 KNAPPOVÁ, M., ŠVESTKA, J. a kol. Občanské právo hmotné 1. ASPI, Praha 2002 LABOUTKOVÁ, Š. Zájmové skupiny, lobby. In Acta Oeconomica Pragensia 3/1999, s. 36-44. LINEK, L. Zájmové skupiny: jejich typologie a metody lobbování. In Parlamentní zpravo- daj, 2001, č. 5, s. 45-48 LUKÁŠ, A. Přehled lékové politiky v ČR po roce 1990. In Léková politika: soubor před- nášek ze semináře konaného 18.-19. 12. 1995 v Poslanecké sněmovně ČR v Praze. Praha: Nadace pro výzkum zdravotnické sou- stavy 1996, s. 18-29. MACEK, M. Návrh reformy zdravotnictví. Březen 2000. MCKEE, M., HEALY, J. Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002 MCKEE, M. Epidemiology in the 21st cen- tury. The challenges ahead. Eur.J.Public Health 2001; 11: 241-242 MLČOCH, L. Institucionální ekonomie. Praha: Karolinum, 1996. ISBN 80-7184-270-2. MLČOCH, L. Úvahy o české ekonomické transformaci. Praha: Vyšehrad, 2000. ISBN 80-7021-389-2. LITERATURA 64 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Modrá šance ODS, zdravotnictví MOSSIALOS, E., LE GRAND, J. (ed.) Health Care and Cost Containment in the European Union. Aldershot: Ashgate, 2002. ISBN 1-84014-403-3 MOSSIALOS, E. Regulating expenditure on medicines in European union countries. In SALTMAN, R. B., FIGUERAS, J., SAKELLARIDES, C. Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham: Oxford University Press, 1998, p. 261-286. ISBN 0-335-19970-4. MOSSIALOS, E. et al. The Influence of EU Law on the Social Character of Health Care Systems in the European Union: Report sub- mitted to the Belgian Presidency of the Euro- pean Union. Brussels, 2001. MOSSIALOS, Elias, McKEE, Martin. EU Law and the Social Character of Health Care. Travail & Société ­ Work & Society, Vol. 38, PIE-Peter Lang, 2002, 259 pp. ISBN 90- 5201-110-9. MOSSIALOS, E., DIXON, A., FIGUERAS, J., KURTIN, J. Funding health care: options for Europe. European Observatory on Health Care Systems Series. Open University Press, Buckingham 2002. MOUGEOT M. Régulation du systéme de santé, Paris, Conseil d´Analyse Economique, La documentation Francaise, 1998 MÜLLER, K. Politická sociologie. In Caba- da, L, Kubát, M. a kol. Úvod do studie poli- tické vědy. Praha: Eurolex Bohemia, 2002. s. 324 ­ 339. ISBN 80-86432-41-6. NORTH, D. C. Institutions, institucional change and economic performance. Cam- bridge: Cambridge University press, 1990. ISBN 0-521-39734-0. OECD: A System of Health Accounts for International Data. Paris 2000. OECD (2004) Towards High-Performing Health systems. The OECD Health Project. OECD, Paris 2004 OROSZ, E., BURNS, A. The Health Care system in Hungary: Economics Departement Working Papers no. 241. Paris: OECD, 2000 PALFREY, C. Key Concepts in Health Care Policy and Planning. Macmillan Press, Houndmills 2000 PARSONS, W. Public policy. An Introducti- on to the Theory and Practice of Policy Ana- lysis. Edward Elgar, Cheltenham 1995. PATON, C. The Impact of Market Forces on Health Systems. A Review of Evidence in the 15 European Union Member States. European Health Management Association. Dublin 2000 POTŮČEK, M. Nejen trh. Role státu, trhu a občanského sektoru v proměnách společ- nosti. Praha: SLON, 1997. ISBN 80- 85850-26-5. POTŮČEK, M. Veřejná politika jako sociál- ní praxe a jako vědní disciplína. In Veřejná politika. Studijní texty ke stejnojmennému kursu magisterského studia oboru ,,Veřejná a sociální politika. Praha: FSV UK, Institut sociologických studií, listopad 1996, s. 4-13. Problematika patentů. Klíč k medicínskému pokroku a průmyslovému rozvoji. Geneva: International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations, 1998. PROKEŠ, M. Léková politika v České repub- lice. Příspěvek na semináři Léková politika a racionální používání léčiv. Praha 1.-3. září 1999. [cit. 2001-05-09] Dostupné z www.zdrav.cz/lek_pol/prokes/regulace.htm PROKEŠ, M (2002a). Lékové limity pro lékaře ­ jak do budoucna? In Zdravotnické noviny [online], 14.3.2002. Dostupné z http://www.zdn.cz PROKEŠ, M (2002b). Nová léková vyhláška ­ staré problémy? In Zdravotnické noviny [online], 11.7.2002. Dostupné z www.zdn.cz PROKEŠ, M. Léková politika České republi- ky. Sborník č. 1/2003 IZPE. Institut zdravot- ní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Černý- mi lesy 2003 Průvodce krajinou priorit pro Českou repub- liku. Praha: Gutenberg, 2002, ISBN 80- 86349-06-3. Public-private roles in the pharmaceutical sector. Implications for equitable access and rational drug use. Geneva: World Health Organization, 1997. WHO/ DAP/97.12. PURKRÁBEK, M. a kol. Centrální politické rozhodování v České republice. 2. díl. Praha: FSV UK, 1999. ISBN 80-238-5082-2. PURKRÁBEK, M. a kol. Rozhodování, financování a komunikace ve veřejné politice v České republice. Praha: FSV UK, 1997. PURKRÁBEK, M. Veřejné zájmy a veřejná politika. In Veřejná politika. Studijní texty ke stejmennému kursu magisterského studia oboru ,,Veřejná a sociální politika". Praha: FSV UK, listopad 1996, s. 74-118. REICH, M. Applied political analysis for health policy reform. In Current Issues in Public Health, 1996, no. 2, p. 191-96. RICHARDSON, J., J., (ed.): Pressure groups. Oxford: Oxford University Press, 1993. ISBN 0-19-878052-4 ROMANOW, R.J. Building on Values. The Future of Health Care in Canada. Final Report, Commission on the Future of Health Care in Canada, November 2002 ROSŮLEK, P. Politika jako předmět zájmu politické vědy. In Cabada, L, Kubát, M. a kol. Úvod do studie politické vědy. Praha: Eurolex Bohemia, 2002. s. 41 ­ 56. ŘÍCHOVÁ, B. Přehled moderních politolo- gických teorií. Praha: Portál, 2000. ISBN 80- 7178-461-3. ŘÍCHOVÁ, B. Úvod do současné politolo- gie. Srovnávací analýza demokratických poli- tických systémů. Praha: Portál, 2002. ISBN 80-7178-628-4. LITERATURA Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 65 SACHS, J. D. (ed.). Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development,Geneva: WHO, 2001. SALTMAN, R. B., FIGUEREAS, J. Europe- an health care reform. Analysis of current strategies. Copenhagen: World Health Orga- nization, 1997. ISBN 92-890-1336-2. SALTMAN, R. B., FIGUERAS, J., SAKELLARIDES, C. Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham: Oxford University Press, 1998, p. 261-286. ISBN 0-335-19970-4. SCHWEITZER, S. O. Pharmaceutical Eco- nomics and Policy. Oxford: Oxford Univer- sity Press, 1997. ISBN 0-19-510524-9. SOLICH, J. Historický přehled tvorby a rea- lizace lékové politiky v ČR před r. 1989. In Léková politika: soubor přednášek ze seminá- ře konaného 18.-19. 12. 1995 v Poslanecké sněmovně ČR v Praze. Praha: Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy, 1996, s. 2-18. STAŇKOVÁ, B. Analýza vztahů mezi plátci a poskytovateli zdravotní péče. In Zdravotní politika a ekonomika. Sborník č. 1/2001. Kostelec nad Č. lesy: IZPE, 2001, s. 53-114. STARFIELD, B. Primary Care. Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford University Press, New York, Oxford 1998 Střednědobá koncepce sociálního a ekonomic- kého rozvoje. Rada vlády České republiky pro sociální a ekonomickou strategii. Leden 2002 Střednědobá koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2000- 2003 (29. června 2001) SUCHOPÁR, J., ŠVIHOVEC, J. Současné problémy lékové politiky v České republice. Příspěvek na semináři Léková politika a racio- nální používání léčiv. Praha 1.-3. září 1999. [cit. 2001-05-09] Dostupné z www.zdrav.cz/ lek_pol/who/program.htm SVENSSON, P. Demokracie. Brno: Cent- rum pro studium demokracie a kultury, 1995. ISBN 80-85959-02-X. ŠTIKA, L. Význam sledování spotřeby léčiv. In Léková politika. Soubor přednášek ze semináře konaného 18.-19. 12. 1995 v Posla- necké sněmovně ČR v Praze. Praha: Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy, 1996, s. 108-122. ŠVIHOVEC, J., SUCHOPÁR, J. Nejde jen o zajištění léčiv a hledání úspor. In Zdravot- nické noviny [online], 26.9.2002. Dostupné z http://www.zdn.cz The NHS Plan. A plan for investment. A plan for reform. Presented to Parliament by the Secretary of State for Health By Com- mand for Her Majesty. July 2000 TŮMOVÁ-KŘEČKOVÁ, N. Primární zdra- votní péče. Zdravotnictví v ČR 2004, 7(2): 90-95 VARVASOVSZKY, Z., BRUGHA, R. How to do (or not to do)... A stakeholder analysis. In Health Policy and Planning, 2000, vol. 15, no. 3, p. 338-345. VARVASOVSZKY, Z., McKEE, M. An ana- lysis of alcohol policy in Hungary. Who is in charge? In Addiction. December 1998,vol. 93, no. 12, p. 1815-27. VEPŘEK, J., VEPŘEK, P., JANDA, J. Zprá- va o léčení českého zdravotnictví aneb Zdra- votnická reforma včera, dnes a zítra. Praha: Grada Publishing, 2002. VETTER, N. The Hospital. From Centre of Excellence to Community Support. Chap- man and Hall. 1995 WALLEY, T. et al. An integrated national pharmaceutical policy for the United King- dom? In British Medical Journal. 16 Decem- ber 2000, vol. 321, p. 1523-1526. WALT, G. Health Policy: An Introducion to Process and Power. London: Zed Books, 1994. ISBN 1-85649-263. WEINBERGER, O. Alternativní teorie jed- nání. Filosofia, Praha 1997 WEINBERGER, O. Norma a instituce. Úvod do teorie práva. Masarykova univerzita, Brno 1995 WHÓs Global Health Wokrforce Strategy Meeting in Annecy, Francem December 2000 (www.who.int/health-services-delive- ry/human/workforce/index.htm) Williamson, Ch. Whose Standards? Consu- mer and professional standards in health care. Open University Press, Buckingham 1998 ZIGLIO, E. at. al. Health Systems Confront Powerty. Copenhaven: WHO, 2003. ZIGLIO, E. at. al. Investmanet for Health: a discussion of the role of economics and social determinants. Copenhagen: WHO, 2002 LITERATURA 66 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 GLOS VYBRAN>CH POJMY Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 67 Cl Představuje konečný stav, ke kterému směřují různé čin- nosti. Cíle udávají konečné výsledky, celkové cíle vyžadu- jí podporu dílčích cílů. Obyčejně tedy nepracujeme s jed- ním cílem, ale se soustavou cílů (síť cílů, strom cílů). S rozmanitostí cílů se setkáváme v řadě souvislostí a to především pokud jde o jejich významnost z hlediska jejich hierarchického uspořádání (strategie, koncepce, procesy řízení podle cílů, obecné cíle, operacionalizované dílčí úkoly). Podobně i v oblasti zdravotní politiky a pod- pory zdraví má pojem cíle více praktických významů, růz- nou míru důležitosti. Ve strategických a koncepčních dokumentech se často setkáváme s obecnými cíli, které vymezují obecný směr ­ např. zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. S těmito cíli se setkáváme např. v doku- mentech Světové zdravotnické organizace (např. Zdraví 21). Obecné cíle jsou základními směry orientace pro rozpracování strategií zdraví na národní úrovni. Tyto cíle se objevují v programovém prohlášení vlády, v dlouho- dobých a střednědobých koncepcích rozvoje jednotlivých resortů. Obecné cíle jsou také součástí rozvojových plánů na regionální úrovni. Cíle tedy používáme jak při dlou- hodobém plánování (strategie, koncepce, projekty, pro- gramy) tak v průběhu řídících procesů na úrovni jednot- livých organizací nebo při realizaci projektů a jejich říze- ní. Klíčovým kritériem této určité klasifikace cílů tedy je jejich přiřazení k různým procesům. Ale i v rámci určité- ho konkrétního procesu jde většinou o komplikované struktury cílů s řadou vzájemných vztahů. Každá strategie je obvykle sledem postupných kroků od obecných for- mulací až po realizační aktivity, programy a úkoly. Odpo- vídající cíle mají charakter kvalitativně nebo kvantitativ- ně formulovaných konečných stavů. Klíčovou zásadou po tvorbu cílů je jejich ověřitelnost. Cíle musí být měřitelné, abychom mohli na konci sledovaného procesu nalézt odpověď na otázku, jak bylo cíle dosaženo. Demokracie V současné době se nejčastěji pojem demokracie používá jako souhrnný název takových forem vlády, jejichž moc vychází z lidu. V tzv. reprezentativních demokraciích volí občané své zástupce, kteří pak prostřednictví orgánů par- lamentu a vlády vykonávají vůli lidu. V systémech přímé demokracie přebírá lid moc na sebe, např. prostřednic- tvím lidového hlasování, kooperativního plánování apod. K výkladu demokracie v ,,západním světě" patří mimo podílu všech občanů na moci, také pojmy právní stát a vysoká pozornost věnovaná zajištění (přirozených) lid- ských a sociálních práv. Problém nejednotného chápání pojmu demokracie (pro- cesní a obsahové aspekty) Lincoln: vláda lidu, prostřednictvím lidu a pro lid Podrobnější diskuse lincolnovských složek: 1."vláda lidu" je mocí lidu, a to nejenom v tom smyslu, že zahrnuje celý lid, ale rovněž proto, že získává legitimi- tu díky podpoře lidu (vláda se souhlasem lidu); 2. ,,vládu prostřednictvím lidu" lze chápat ve smyslu výkonu moci lidem, tj. ve smyslu široké účasti lidu na procesu vládnutí; 3. ,,vláda pro lid" proto, že se snaží působit pro společné blaho všech lidí a zajištění práv jednotlivců Demokracie je současně (Weinberger 1997): - forma vlády ­ sebeurčování lidu prostřednictvím proce- sů kolektivního utváření vůle - světový názor, který může být charakterizován jako otevřený systém zásad, standardu hodnot, hodnotových stanovisek a preferencí - široký systém společenských diskurzů, které jsou neseny funkčně odlišnými vrstvami společnosti a které mají probíhat v podmínkách otevřené společnosti Determinanty zdrav Soubor osobních, sociálních, ekonomických a environ- mentálních faktorů, ovlivňujících zdravotní stav jedince nebo společnosti. Tento soubor je nejen rozsáhlý, ale navíc se jednotlivé faktory navzájem ovlivňují, jejich vliv je synergický. Proto také při působení zaměřeném na podpo- ru zdraví je nutno sledovat nejen odděleně jednotlivé fak- tory související s činností jednotlivce, jeho životním stylem a chováním ve vztahu ke zdraví, ale celou šíři sociálních aspektů, které tvoří životní podmínky a ovlivňují zdraví. 11. Glos vybran˝ch pojm˘ Financovn zdravotnick˝ch slueb Financování ­ je funkce zdravotnického systému, která je zaměřena na mobilizaci, shromáždění a alokaci peněz na pokrytí zdravotních potřeb lidí, individuálně nebo kolek- tivně, ve zdravotnickém systému. Financování zdravot- nických služeb ve zdravotnických zařízeních je v ČR rea- lizováno z několika zdrojů. Hlavní část finančních pro- středků tvoří prostředky veřejného zdravotního pojištění podle příslušných zákonných ustanovení, dále prostředky státního rozpočtu, pojistné ze smluvního zdravotního pojištění a konečně i přímé platy pacientů za výkony, na něž se nevztahuje na základě zákona pojištění. Hrazen a nehrazen pËe Hrazená péče je péče, poskytovaná ze zdravotního pojištění pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Hrazena je péče, poskytnutá na území ČR v případě náhlé potřeby lékařské péče při pobytu pojištěnce v zahraničí, hradí se z pojištění částky, vynaložené na nutné a neodklad- né léčení, a to do výše, stanovené pro úhrady takové péče na území ČR. Vzhledem k výši úhrad za zdravotní péči v zahra- ničí je proto nezbytné při cestě do zahraničí uzavření pojist- ky v rámci cestovního zdravotního pojištění. Nehrazené jsou výkony, provedené v osobním zájmu pojiš- těnce nebo na žádost fyzických nebo právnických osob, u nichž nejde o zachování nebo zlepšení zdravotního stavu pojištěnce, (např. některé výkony kosmetické povahy, vysta- vení vysvědčení k přijetí do zaměstnání nebo k žádosti o řidičský průkaz apod.). Dále pojišťovna nehradí vyšetření, prohlídky a jiné výkony na žádost soudu, orgánů státní sprá- vy apod., kdy náhradu platí požadující orgán. U některých výkonů a u předepisovaných léčiv se pojištěnec podílí na úhradě ceny tzv. spoluplatbou (např. některé stomatologic- ké výkony, poskytované zdravotní pomůcky, lázeňská péče). Ve výjimečných případech může pojišťovna hradit i některé výkony, jejichž poskytnutí je z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností. Podrobnosti, konkretizující některé případy jak u hrazené, tak nehrazené péče stanoví zákon č. 48/1997 Sb. Instituce ­ (zde chápány jako) pravidla hry ve společnosti, jež regulu- jí lidskou interakci a strukturují ekonomické, politické, soci- ální a další jednání účastníků (D.G.North). Největší omeze- ní vyplývá z právního řádu, který lze označit za instituci for- mální. Podstatný význam mají ustálené způsoby jednání (morálka), nazývaní jako instituce neformální. V sociologickém i antropologickém smyslu je to v zásadě každé obecně praktikovaný a v dané kultuře předávaný způ- sob jednání. Funkcionální pojetí považuje instituce za schvá- lené a sankcemi podepřené vzory jednání. (Velký sociologic- ký slovník, Karolinum, Praha 1996). Moderní poválečná GLOS VYBRAN>CH POJMY 68 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Sociální faktory Psychologické dispozice Fyzikální a chemické faktory Ekonomické faktory Biologické dispozice Interakce jedince sprostředím - Napodobování - Životní styl - Učení se Cyklus podpory zdraví Zdraví Vyhledání péče Cyklus zdravotnické péče Nemoc Zdravotnická péče Výsledek péče Kvalita života Prosperita a blahobyt Podpora zdraví MODEL DETERMINANT ZDRAV A PODPORY ZDRAV institucionální ekonomie rozumí institucí každé omezení, které formuje jednání účastníků hospodářského života. Nej- větší omezení vyplývá přirozeně z právního řádu, který můžeme nazvat institucí formální, ale podstatný význam mají i ustálené vzorce jednání, určitá etika ekonomických subjektů. Ty nazýváme institucemi neformálními (Mlčoch, L.: Pirátství české privatizace, EKONOM 6/1999, str. 12) Integrovan˝ zdravotnick˝ systm Současné zdravotnické služby jsou často fragmentované, a to jak horizontálně, tak vertikálně. Péče je často spíše epizodní a rozdělená mezi několik specialistů ­ lékařů, sester a dalších zdravotníků, místo aby byla výsledkem společné práce skloubeného pracovního týmu, který poskytuje integrované zdravotnické služby. Vertikální návaznost mezi primární, sekundární a terciární péčí bývá mnohdy nedostatečná. V integrovaném zdravotnickém systému je primární péče schopna řešit problémy, které jí náleží, a nemocnice se stara- jí o ty případy, kde primární péče nestačí. Při takovém pří- stupu se zdůrazňuje prioritní postavení primární péče a snaha využít společenské zdroje tak, aby to vedlo k co nej- většímu zdravotnímu přínosu. Takový přístup posiluje inte- graci primární, sekundární a terciární zdravotní péče a měl by odpovídat konkrétním ekonomickým, politickým a soci- álním podmínkám dané společnosti. Kapitace/KapitaËn platba ­ prospektivní platba, kterou obdrží poskytovatel na hraze- ní nákladů spojených se zdravotní péči o jednoho registro- vaného pojištěnce během určitého časového období. Platba bývá upravena podle demografických či jiných charakteristik pojištěnce. (2) Kvalita zdravotn pËe Kvalita zdravotní péče patří mezi tradiční hodnoty zdravot- ní péče. Na kvalitu zdravotní péče lze nahlížet objektivem mnoha různých aspektů a perspektiv. Proto existuje řada definic kvality od úzce zaměřených až po komplexní a mno- horozměrné. Jednou z komplexně pojatých definic kvality zdravotní péče je například definice WHO, která říká: ,, Kvalita péče je souhrnem výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe." Komise expertů WHO definovala následující hlediska kvality zdravotní péče: vyso- ká míra profesionality, hospodárnost vynaložených pro- středků, minimalizace rizik pro pacienty, vysoká míra spo- kojenosti pacientů, medicínsky dobrý výsledek. Pojem kvality v sobě zahrnuje i konkrétní měřitelné para- metry poskytovaných zdravotnických služeb a zdravotní péče, vztahující se především k osobě pacienta samotného. Jsou to cenová a územní dostupnost, přijatelnost z hlediska samotného pacienta, účinnost a účelnost služeb projevené především ve výsledcích (Maxwell, 1984). Faktory, které ovlivňují tyto měřitelné parametry jsou členěny z hlediska procesu zdravotní péče na (1) vstupní (vzdělání pracovníků, přístrojové vybavení, prostory), (2) samotné diagnostické, léčebné či rehabilitační postupy/technologie (vztah pacienta s lékařem, řízení celého procesu) a (3) výsledkové (Donabe- dian, 1978). Významným trendem v řízení zdravotnictví je v dnešní době ve vyspělých zemích světa orientace na kvalitu zdravotní péče. Součástí zdravotní politiky v každé zemi by se podle doporučení Světové zdravotnické organizace měl stát poža- davek zajišťování kvality zdravotní péče. Proto již v roce 1985 bylo programové sledování a zvyšování kvality zdra- votní péče ustanoveno jako jeden z 38 cílů evropské strate- gie programu Zdraví pro všechny do r. 2000. Také Lublaň- ská charta o reformách zdravotní péče (1996) řadí zaměření na kontinuální zvyšování kvality k základním principům zdravotnických reforem v evropských zemích. Soustavný rozvoj kvality a péče založené na důkazech je jedním z cílů evropské strategie Zdraví pro všechny pro 21. století, podle níž by do roku 2010 měly mít členské státy celonárodní mechanismus pro soustavné zvyšování kvality. Kvalita zdravotnických služeb se v posledních dvou až třech desetiletích celosvětově stala jednou z priorit nejen z hledis- ka výzkumu, ale i její praktické realizace ve zdravotnictví. Přístupy různých škol se liší ve svých východiscích a důra- zech ve vztahu k existujícím konkrétním problémům jedno- tlivých států. Jednotlivé teoretické koncepty v oblasti kva- lity péče se liší zejména ve volbě parametrů kvality: a) Maxwell 1992: dostupnost, relevance k potřebám, účinnost z hlediska pacienta, spravedlnost, společen- ská přijatelnost, ekonomická účinnost. GLOS VYBRAN>CH POJMY Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 69 Pojišťovna(y) Veřejné rozpočty Investice Segmenty služeb Lékárny Ambulantní služby Lůžkové služby Financování Úhradyslužeb Pojištěnci, plátci daní / pacienti FINANCOVN A /HRADY ZDRAVOTNICK>CH SLUéEB b) Donabedian 1990: účinnost z hlediska pacienta, eko- nomická účinnost, dostupnost, spravedlnost, legitim- nost, ideální účinnost c) HSRG 1992: dostupnost, přístup orientace na pacien- ta (patient- centrednes), účinnost z hlediska pacienta, ekonomická účinnost, kontinuita/koordinace, rozsah d) ÓLeary & ÓLeary 1992: dostupnost, ekonomická účinnost, účinnost z hlediska pacienta, kontinuita, ideální účinnost, hledisko pacientů. Díky šířce tohoto tématu a samotného pojmu kvalita, dochází v této oblasti k dynamickému vývoji, zasahujícím do celého spektra zdravotnických služeb. Koncepce ­ způsob pojetí, chápání výkladu určitého jevu; základ- ní hledisko, vedoucí idea, myšlenková osnova, vysvětle- ní jevu; vůdčí záměr nebo konstrukční princip při růz. druzích činnosti. V oblasti tvorby zdravotní politiky jde o určitý druh strategického plánu v poměrně obecné rovině, která vychází z analyzovaných společenských problémů a rozvojových příležitostí, věcných návrhů jejich řešení. Koncepce zejména vymezuje cíle tvorby zdravotní (či jiné veřejné) politiky a cesty k jejich dosa- žení při respektování obecných principů a lidských hod- not, základních lidských práv, morálních kodexů dané společnosti. Lidsk hodnoty Je možné chápat jako komplexní významy, které určují a vyjadřují významy různých objektů, činností, možností pro nás, naši činnostní orientaci a činnost samotnou, pro jednání. Hodnoty ovlivňují naši ,,zaměřenost", volbu cílů a prostředků, způsoby činnosti. Vyjadřují se ve stanoviscích, postojích, které k věcem zaujímáme. Procesy hodnocení jsou ve srovnání s jinými psychosociálními mentálními procesy značně složité (zahrnují poznávací, citové a volní procesy a soustavnou interakci těchto procesů). Hodnoty s sebou nesou vždy určité procesy zobecňování, v tom smyslu jsou to koncepce. Hodnoty představují jednu ze základních složek kultury, umožňují integraci kultury samotné i její sepětí se systémem osobnosti a se sociálním systémem. Modernizace Modernizace je pojem, který představuje racionální při- způsobování procesů a metod vědy, techniky a společ- nosti na nároky současnosti nebo budoucnosti. Moderni- zace představuje protiklad tradicionalismu. V současné době je spojována se společenskými procesy souvisejícími s přechodem společnosti ke společnosti vědění, se změna- mi charakteru výroby i změnámi hodnotových orientací. Nrodn ˙Ëty zdrav Národní účty zdraví (NHA ­ National health accounts) jsou analytickým nástrojem, který může významným způsobem pomoci při analýzách a tvorbě zdravotní politiky. Tvoří sou- stavu komplexních, konzistentních a flexibilních účtů, které se snaží zachytit statky (zboží a služby) vztahující se ke zdra- votní péči a popsat finanční toky, které při produkci a spo- třebě těchto statků probíhají. Jako další analytické dimenze využívají také demografické a geografické údaje. NHA vycházejí z metodologie systému národních účtů, využívají stejný základní rámec a používají stejnou klasifikaci aktivit, transakcí, produktů a institucí v ekonomice. Hospodářská činnost je v rámci Systému národních účtů evidována na základě klasifikace oborů. Problém nastává, chceme-li sledovat takové oblasti, jako je vzdělávání nebo zdraví. V těchto případech není v rámci SNÚ zachována jednota produkce a financování. Jinak řečeno, výdaje na zdravotnictví v rámci Ministerstva obrany (např. vojenské nemocnice) jsou evidovány podle konvencí SNÚ jako výdaje na obranu. Podobně je tomu u fakultních nemoc- nic nebo zdravotnických škol, které jsou evidovány jako výdaje na školství. Důsledkem potřeby vypořádat se také s těmito problémy byly další revize národního účetnictví. V 60. a 70. letech byly rozpracovány metodologie národních účtů podle oblas- tí, které umožnily zkoumat danou oblast při zachování koherence s ústředním rámcem národních účtů. V 70. a 80. letech vznikly první satelitní účty v oblasti zemědělství, vzdě- lávání, výzkumu a vývoje, bydlení, sociálních služeb, cestov- ního ruchu apod. Řada zemí vytvořila satelitní účet i pro zdraví, často ovšem jen s částečnými úspěchy z důvodu dostupnosti potřebných dat. V současné době existují dva přístupy k satelitním účtům zdraví: - Satelitní účet zdraví definovaný jako ucelený systém infor- mací o finančních tocích a výdajích v oblasti zdraví. Tento systém je koherentní se SNÚ, používá stejné definice, stej- né koncepty a stejné názvosloví. Čerpá z údajů roztrouše- ných v celých národních účtech a provádí odhady pro chy- bějící ukazatele. - Satelitní účet zdraví, který pracuje s pojmem zdraví jako komplexní veličiny. Využívá nejen ústřední rámec národ- ních účtů, ale zahrnuje také další prvky a činnosti, které v nich chybí nebo jsou opomenuté. Příkladem takových prvků jsou individuální a společenské náklady příležitosti, ztráta produktivity, volný čas, cena života, kvalita života apod. Tyto koncepty však nejsou dosud dostatečně vyjas- něny či operativně rozpracovány. Satelitní účty se většinou zaměřují spíše na srovnání tabu- lek systému národních účtů a seskupení údajů, které se týkají zdraví a jsou zařazeny na různých místech národní- ho účetnictví (ve výdajích na sociální zabezpečení, školství, obranu apod.). O něco širším konceptem jsou národní GLOS VYBRAN>CH POJMY 70 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 účty zdraví, které se neomezují pouze na data, která lze najít na různých místech systému národních účtů, jako je tomu u satelitních účtů zdraví. Jejich záběr je větší a využí- vají všech dostupných zdrojů dat, které mohou být použi- ty při analýzách financování a poskytování zdravotní péče. Čerpají mimo jiné ze statistických ročenek, výročních zpráv zdravotních pojišťoven ­ veřejných či komerčních. V dalších částech této práce se budeme zabývat tímto šir- ším pojetím zdravotního účetnictví. Rozdíl mezi národní- mi účty zdraví a satelitními účty zdraví není zásadní. Spo- čívá spíše v prioritách a pořadí řešených úkolů. Mezi významné požadavky na zdravotní účetnictví, ať už se jedná o národní nebo satelitní účty zdraví, patří přesnost a mezinárodní srovnatelnost údajů. Jsou proto nezbytné pre- cizní definice, které pomáhají zabránit dvojímu započtení, případně vynechání některých položek. Platba//hrada za oöetovac den ­ fixní částka, kterou nemocnice obdrží od pojišťovny na výdaje spojené s jednodenním pobytem pacienta na lůžku. Tento způsob úhrady je kritizován pro motivaci poskytovatele ponechat pacienta na lůžku déle než je medicínsky nutné. Platba//hrada za ppad ­ roztřídění poruch zdraví do diagnostických skupin s určením jejich nákladové náročnosti. Na jeden případ dostává nemocnice pevně stanovenou částku. Nejznáměj- ší verzí platby za případ jsou ve Spojených státech zave- dené DRGs, používané veřejným programem Medicare. Platba//hrada za v˝kon ­ poskytovatel je odměňován za každou jednotlivou služ- bu podle seznamu hrazených výkonů. Slabinou platby za výkon je motivace poskytovatelů k provádění nadbyteč- ných zdravotnických služeb. Podpora zdrav ­ proces, který umožňuje jednotlivcům i celým společen- stvím zvyšovat kontrolu nad determinantami zdraví a tím i zlepšovat jejich zdraví. Jde o vyvíjející se systém, zamě- řený na úpravu životního stylu i ostatních sociálních, ekonomických, environmentálních i osobních faktorů působících na zdraví. Podpora zdraví se v současné době přes své těsné vztahy k veřejnému zdravotnictví stává samostatným oborem, zaměřeným především na: (1) vliv procesu tvorby vybra- ných veřejných politik, (2) prevenci a (3) vzdělávání. Vývoj konceptuálních přístupů v oblasti podpory zdraví je možné sledovat prostřednictvím aktivit Světové zdra- votnické organizace a národních programů zdraví jedno- tlivých členských států SZO. Vývoj veřejné diskuse na mezinárodním fóru lze v této oblasti sledovat prostřednictvím závěrů několika konferen- cí, zaměřených na oblast podpory zdraví: Alma-Ata (1978), Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundswall (1991), Edin- burgh (1998) a Jakarta (1997). Pojiötn ­ způsob, kterým jedinec zmenšuje riziko nahodilých finančních výdajů sdružováním velkého počtu stejným rizikem ohrožených jedinců. Jde tedy obecně o způsob řízení rizika. Soukrom zdravotn pojiötn ­ pojištěnec se účastní pojištění dobrovolně, pojistné se stanovuje na základě rizika výskytu nemocnic v závislosti na jeho zdra- votním stavu a věku. Soukromé pojištění nabízí pojištěnci různé programy podle míry jeho schopnosti hradit míru rizika nákladů na léčení nemoci. Snadno tak může dojít k situaci, kdy pojištěnec není dostatečně pojištěn a nemá možnost si např. hradit nákladnou léčbu (např. onkologic- ká onemocnění). Systém dobrovolného komerčního pojiš- tění bez současně existujícího povinného zákonného pojiš- tění vede snadno k situaci, kdy může být významná část populace daného státu bez pojištění nebo nedostatečně pojištěná (příklad USA). Pojiötn veejn, vöeobecn, zkonn Ëi sociln ­ pojištěnec se účastní pojištění povin- ně, pojistné se stanovuje na základě výše příjmu. Toto pojištění je vytvořeno na principu solidarity a plní tak sou- časně vedle pojištění výskytu nemoci o sociální funkci ces- tou solidarity osob s vyššími příjmy s osobami s příjmy menšími nebo bez vlastních příjmů. Rozsah poskytované péče je vymezen zákonem v návaznosti na lidská práva sta- novená ústavním právem. Potřeba zdravotnických služeb ­ je primárním faktorem determinujícím jejich spotřebu. Vedle objektivně stano- vené diagnózy (nemocnost) jsou pro hodnocení potřeby zdravotnických služeb používány proměnné jako celkový pocit zdraví, výskyt příznaků, schopnost realizace urči- tých aktivit (fyzické, sociální, pracovní, emoční). Vedle pojmu potřeby zdravotnických služeb je zapotřebí rozlišovat také pojem poteby zdrav. Rozlišení potřeby zdraví a potřeby zdravotnických služeb je založeno na kon- ceptu determinant zdravotního stavu. Za těchto okolností jsou zdravotnické služby pouze jednou z determinant a potřeba zdraví se pak vedle zdravotnických služeb dotýká socioekonomických a kulturních faktorů (životní styl, životní prostředí), ale také kvality genetické informace daného jedince. Jeden ze způsobů definice potřeby zdraví uvádí: ,,potřeba zdraví nastává u lidí, kterým přináší určitá konkrétní intervence užitek za podmínky přijatelné ceny a přijatelného rizika". GLOS VYBRAN>CH POJMY Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 71 Poněkud obecnější definice Culyera a Wagstaffa (1991) o potřebě zdravotní péče uvádí, že o této potřebě můžeme hovořit tak dlouho, dokud je poskytován pozitivní užitek. Z ekonomické reality vyplývá celá řada omezení s nutností stanovit priority poskytovaných služeb. Hodnocení potřeby zdravotnických služeb je odvozováno od celé řady objektiv- ních ukazatelů (demografie, nemocnost, spotřeba), ale dochází k němu také při zcela odlišných situacích (hodnoce- ní potřeb populace, potřeb jedince). Nelze se obejít také bez informovanosti o užitku (měření výsledků), které zdravot- nické služby přináší. Důležitým předpokladem je úsilí, které vede k překonání informační asymetrie ve vztahu pacient- lékař. To znamená, že potřeba zdravotnických služeb může být adekvátně naplněna za situace, kdy jsou dostupné vhod- né informace a nejsou účelově zkreslovány (např. komerční důvody, nabídkou vyvolaná poptávka). Tyto poruchy je nutné vyvažovat ochranou zájmů a práv pacientů. Prvnick osoby veejnho prva a prvnick osoby soukromho prva V podmínkách kontinentálního systému práva jsou diferen- ce mezi pojetím právnických osob veřejného práva a právnic- kých osob soukromého práva založeny zpravidla na pozici veřejného prvku ve vztahu k těmto právnickým osobám. Z tohoto hlediska bývají zdůrazňovány následující odlišnosti: - Soukromá či veřejná iniciativa, na základě které vzniká právnická osoba určitého typu. - Vznik právnické osoby veřejného práva zákonem, resp. jiným individuálním aktem veřejné moci právnických osob soukromého práva soukromoprávním úkonem, který je případně doplněn v závislosti na typu ingerence zákono- dárce do vzniku právnických osob veřejnoprávním aktem schvalovacím, registračním, apod. - Dispozice veřejnoprávními oprávněními, které náležejí právnické osobě veřejného práva, či absence veřejnopráv- ních pravomocí, kterou je charakterizována právnická osoba soukromého práva. - Z hlediska dispozice veřejnými či soukromými fondy, resp. z hlediska možné vazby na veřejné finance. Prvo soukrom Dělení práva na soukromé a veřejné zdůvodňované tzv. zájmovou teorií vycházející z římského právníka Ulpiana, že se týká zájmů jednotlivých osob a veřejné právo zájmů státu, v soudobém z více důvodu neobstojí. Jedná se zejména o koncepci lidských práv a dělby moci, která v recentním právu ovlivňuje zdůvodnění této distinkce. V současnosti je uplatňována zejména teorie organická, podle níž veřejno- právní povahu mají právní vztahy a regulující právní normy, v nichž jedním z právních subjektů je orgán veřejné moci, který na základě zákona a v jeho mezích rozhoduje o práv- ních povinnostech fyzických a právnických osob. Ostatní právní vztahy a právní normy mají soukromoprávní charak- ter. Soukromoprávní norma se vyznačuje rozsáhlým použí- váním dispozitivních právních norem, smluvní autonomií právních subjektů atd., což se projevuje i v řešení konfliktů mezi nimi zpravidla třetím subjektem (orgánem veřejné moci) opět na základě zásady dispoziční. Soukromoprávní vztahy mají převážně majetkový charakter a z tohoto pohle- du se sem tradičně řadí občanské, obchodní, rodinné, pra- covní a také mezinárodní soukromé a obchodní právo. Prvo veejn V kontinentálním typu právní kultury jedno ze dvou vel- kých právních odvětví, opak práva soukromého. Veřejno- právní metoda se vyznačuje používáním výlučně kogent- ních právních norem, nerovným postavením právních sub- jektů a uplatněním zásahů oficiality a legality. Mezi práv- ními odvětvími považovanými za veřejnoprávní (zejména ústavní, správní a trestní právo, jakož i finanční právo a právo sociálního zabezpečení) jsou distinkce větší než v obdobném dělení práva soukromého. Veřejnoprávní cha- rakter mají vždy odvětví práva procesního; soukromopráv- ní charakter hmotného práva občanského, obchodního, rodinného a pracovního však ovlivňuje i občanské soudní řízení (Hendrych a spol., 2003). Prvo veejnosti Nemocnice veřejné jsou ústavy léčebné, jimž bylo uděleno právo veřejnosti, a které na základě tohoto práva veřejnosti přijímají osoby stižené nemocí zhojitelnou, bez ohledu na jejich příslušnost, vyznání a platební schopnost, a poskytují jim po dobu nemoci lékařskou službu a plné ošetření. Budiž připomenuto, že není nároku na udělení práva veřej- nosti, nýbrž, že úřady rozhodující postupují dle volného uvážení. Ovšem žadatelé za udělení práva veřejnosti musí předložiti průkazy o tom, že jsou splněny určité podmínky pro udělení práva veřejnosti (potřeba veřejné nemocnice, vhodnost budov nemocničních, úhrada všech výloh zřizova- vacích a zařizovacích zakladatelem ústavu, možnost přijíma- ti nemocné bez ohledu na příslušnost atd.). (Slovník veřej- ného práva Československého, II/918. Eurolex Bohemia 2000). Tato citace je zde uvedena jako podklad pro diskusi pojmu právo veřejnosti, které je udělováno např. v soused- ním Rakousku nemocnicím, jež jsou součástí veřejných zdravotnických služeb a jimi poskytované veřejné služby jsou tedy hrazeny z veřejných prostředků. Z uvedené defini- ce pojmu právo veřejnosti zejména vyplývá vazba na splnění definovaných požadavků z hlediska kvality (,,určitých pod- mínek") poskytovaných služeb. Právnímu institutu práva veřejnosti by tedy bylo vhodné věnovat pozornost z hlediska dalšího vývoje českého zdravotnického práva. GLOS VYBRAN>CH POJMY 72 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Prevence Prevence ­ V nejširším slova smyslu předcházení nějakým (zpravidla škodlivým) vlivům. Nejčastěji se pojem používá ve vztahu k poruchám zdraví jedinců a populací, kde je pre- vence souborem činností, které vedou k zabránění vzniku nemocí, vad, zranění a jejich následků a pomáhají udržet optimální stav zdraví, posilovat je a rozvíjet. Prevence chorob ­ Opatření, která vedou nejen k prevenci výskytu chorob, jako je imunizace nebo kontrola vývoje choroby nebo aktivity zaměřené proti kouření, ale také zastavení postupující choroby a oslabení jejích důsledků poté, co došlo ke stabilizaci stavu. Prevence primrn ­ Zaměřená jednak obecně, nespecif. na posilování zdraví s očekáváním, že se tak zesílí i obrany- schopnost jedince a sníží potenciální výskyt poruch zdraví, jednak na specif. nebezpečí, což je nazýváno profylaxí snižu- jící riziko výskytu poruchy (očkování, fluorizace vody apod.). Prevence sekundrn ­ Orientovaná na včasné vyhledávání latentních stadií nemocí či rizikových osob s cílem předejít rozvoji onemocnění, komplikacím, chronicitě apod. a při které se používá depistáž, což jsou techniky a metody cílené k diagnostikování nemoci ve fázi prepatogeneze a subklinic- kých projevů, kdy je porucha ještě reverzibilní. Prevence tercirn ­ Je srovnávána s termínem zdravotní rehabilitace, tedy s obnovením fyzických, psych. a soc. funk- cí člověka. Synonymem terciární prevence je také pojem dis- penzarizace, tj. zdravotní péče, jejímž cílem je udržet nebo zlepšit zdravotní stav již nemocného jedince. Dispenzarizace se týká zejména chronických nemocí nebo vrozených poruch. Dispenzární péče má značný význam v oblasti péče o starší populaci. Primrn pËe je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče posky- tovaná zejména zdravotníky, a to jak na úrovni prvního kon- taktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je soubo- rem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, dia- gnostikou, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnos- ti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacien- ta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby. zen rozhran (Aj. Interface management, Nj. Schnittstellenmanagement) ­ souhrnný pojem označující procesy řízení vztahů mezi jed- notlivými segmenty zdravotnického systému i jeho návaz- nost na další oblasti (např. sociální). Zvládnutí řízení roz- hranní je základní podmínkou pro realizaci integrovaného zdravotnického systému a efektivně fungujícího zdravotnic- kého systému obecně. Sociln vylouËen Jedinec je sociálně vyloučený, jestliže nemůže participovat na klíčových aktivitách společnosti ve které žije. Sociální vyloučení neznamená, že práva neexistují nebo nejsou garan- tována, ale že na nich jedinec nemůže participovat, přes jejich existenci a garanci. Tam, kde představuje solidarita významnou společenskou hodnotu, představuje existence skupin sociálně vyloučených závažné ohrožení hodnot na kterých je společnost budována. SpoleËensk˝ problm ­ sociální stav nebo situace, o níž se určitá skupina lidí nebo sami zúčastnění domnívají, že vyžaduje řešení, obvykle pro- středky vnějšího institucionalizovaného zásahu. Tři odlišné přístupy k vymezení a pojetí společenského problému: (1)pojetí objektivní pokládá za společenský problém takové stavy nebo takové druhy chování, které komplikují dosaho- vání společenských cílů, poškozují plynulé fungování společ- nosti a narušují sociální rovnováhu, (2) pojetí subjektivní ­ společenským problémem je to, co je za problém pokládáno (označeno) samotnými aktéry, (3) kombinace objektivního a subjektivního pojetí ­ kombinace obou pohledů, společen- ským problémem je sociální stav, který značná část společ- nosti pokládá za narušení norem nebo za zásah do hodnot, jimž je přisuzován zvláštní význam. Sociln soudrnost je založena na ochotě jednotlivců společně kooperovat a pra- covat na všech společenských úrovních pro dosažení společ- ných cílů. Sociální soudržnost je dynamickým procesem na který působí celá řada vnějších a vnitřních faktorů. Standardizace Souhrn vzájemně podmíněných činností a opatření, která vedou k účelnému sjednocování opakujících se řešení, a to jak používaných, tak připravovaných k realizaci. Medicína je postavena v každém oboru na množině opakujících se modelových situací ­ standardizace se tedy přímo nabízí. Účelem standardizace je: (1) vybrat z používaných nebo možných řešení nejvhodnější alternativu z hlediska technic- ko organizačního, (2) omezovat počet různých řešení, tím přispívat ke specializaci a dosahovat tak úspory, (3) stabili- zovat parametry normalizovaných předmětů a procesů, (4) stanovit a stabilizovat podmínky výrobních a jiných procesů z hlediska bezpečnosti, hygieny a kultury práce. Vedle vnitř- ní standardizace existuje také mezinárodní standardizace, která se díky značné složitosti a množství léčebných postupů stále více také prosazuje ve zdravotnictví, neboť není v mož- nostech jednoho malého státu řešit problémy spojené se standardizací (optimalizací) tisíců léčebných postupů. Fak- tory vynucující standardizaci: GLOS VYBRAN>CH POJMY Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 73 Vnjö - Rostoucí celkové výdaje bez odpovídajících výsledků - Tlak na veřejný sektor redukovat výdaje - Plýtvání ve zdravotnictví, alokované zdroje nejsou opti- málně využívány - Demografické změny - Vývoj technologií - Např. během 10 let v ČR zdvojnásobený počet přežíva- jících nemocných s nádorovými nemocemi (prevalence) - Roste frekvence výskytu nových chronických nemocí - Roste očekávání na straně pacientů Vnitn - Potřeba kontroly kvality ze strany plátců, ze strany veřejné správy - Komplikovanost řízených procesů vyžaduje vnitřní standardy použitelné pro manažery na úrovni organiza- ce a jejích složek - Standardy pro účely udělení licence, registrace, bezpeč- nosti práce, požárních předpisů, energetického auditu, nakládání s odpady, atd. Technologie v oblasti péče o zdraví jsou reprezentovány léčivy, léčeb- nými postupy, přístrojovou technikou, novými materiály, ale také postupy v oblasti primární prevence ­ ovlivnění rizikových faktorů při vzniku nemocí. Veejn politika je poměrně složitým procesem četných na sebe navazují- cích rozhodovacích kroků, jejichž předmětem je řešení společenských problémů nebo využití rozvojových příle- žitostí. Na přípravě politického rozhodnutí (politicky odpovědní aktéři v případě zákonodárného procesu) se podílí řada dalších aktérů nebo jejich skupin/sítí. V řadě případů je rozhodnutí delegováno také na nižší úroveň (prováděcí právní normy, decentralizace, samospráva). Výstupem rozhodnutí jsou právní normy nebo různé veřejné programy. Jednn lze charakterizovat jako informací určené, záměrné (volní) chování určitého subjektu (jednajícího, nositele jednání). Jednání je pojmově závislé na dvou kategoriích informací: na kognitivních informacích a na informacích praktic- kých. Každou z těchto dvou kategorií informací lze dále dělit na různé druhy: (1) Kognitivní (popisné) informace popisují skutečnost jsou tudíž vhodné pro kognitivní ori- entaci jednání. Vzhledem k této (orientační) funkci je lze dělit na informace situační, informace o příčinných vzta- zích, informace o programech jednání, o způsobech řeše- ní nějakého úkolu nebo informace o postupu, jímž může být něčeho dosaženo (technologické poznatky). Informa- ce o situaci jsou pro jednání nezbytné. Jednající musí být informován o prostředí, do něhož zasahuje a o zdrojích, které má k dispozici. (2) Charakteristickým rysem prak- tické informace je její funkce, tj. určování rozhodnutí na základě volby. Praktické informace jsou závislé na urči- tém, jednajícím subjektu, vlastním postoji. Vyjadřují hod- notící stanoviska. Rozlišujeme tyto tři druhy: teleologic- ké informace, vyjadřující účely a určující cíle jednání; normativní informace, vyjadřující mětí nebo dovednost, případně pravidla určující za jakých podmínek jistý způ- sob chování (druh jednání) má být nebo může být; hod- notící informace vyjadřují hodnocení určitých předmětů nebo stavů. Veejn˝ zjem Charakteristické znaky veřejného zájmu: - Veřejný zájem se týká zajištění a rozdělování veřejných statků, které jsou dostupné všem (základní a střední vzdělání, obrana státu, bezpečnost, zdravotnické služ- by), spotřebovávají je buď všichni nebo jen někteří - Příčiny existence/vzniku: nutnost spolupráce při řešení exi- stujících potřeb a rozvojových příležitostí (obrana, dopra- va, voda/odpad, nemoci, chudoba, veřejné projekty) - Závislost na stupni společenského rozvoje (proměny spektra v čase: starověk, průmyslová revoluce, moderní společnost) - Segmentace, kategorizace (složitost, nutnost členění na resorty: vzdělání, výzkum, zdraví, obrana, spravedl- nost, průmysl, zemědělství, životní prostředí) - Časové vymezení (krátkodobé, dlouhodobé, střednědobé) - Nejsou jen záležitostí veřejných organizací, mohou být formulovány i jedinci Pojem veřejný zájem vyjadřuje: - Potřeby, jež se týkají větších společenských kategorií (skupin či celé společnosti). - Hodnoty, na jejichž uskutečnění společnost aspiruje. - Obranu před ohrožením těchto potřeb a hodnot. Zdravotn politika ­ soubor rozhodnutí nebo závazků ke sledování určitých postupů zaměřených na dosažení definovaných cílů a úkolů v zájmu zlepšení zdraví. Výstupem rozhodnutí jsou právní normy nebo různé veřejné programy (fáze tvorby zdravotní politiky), které jsou následně v praxi realizovány. Nutnou součástí procesu tvorby a realizace zdravotní politiky (politického procesu) je hodnocení dosažených výsledků. GLOS VYBRAN>CH POJMY 74 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 PREAMBULE 1. Účelem této charty je artikulovat jak principy, které jsou nedělitelnou částí současných systémů zdravotnictví, tak principy, které by mohly ve všech členských státech evropského regionu SZO tuto péči zlepšit. Tyto principy vycházejí ze zkuše- ností zemí, které usilují o reformu svého zdravot- nictví, a z těch cílů evropské strategie Zdraví pro všechny, které se vztahují ke zdravotnickém systé- mům. 2. Tato charta se obrací k reformě zdravotních systémů v kontextu, který je specifický pro Evropu a součas- ně vychází z principu, že zdravotní péče má přede- vším vést ke zlepšení zdraví a kvality života lidí. 3. Zlepšení zdravotního stavu populace je indikáto- rem vývoje společnosti. Jakkoliv jsou zdravotní služby důležité, nejsou jediným sektorem, který by výlučně ovlivňoval lidskou pohodu: také jiné sekto- ry musí přispět ke zdraví a nést za něj odpovědnost, a proto jejich vzájemná propojenost je při reformě zdravotnictví naprosto nezbytná. 4. Uznávajíce tyto zásady, zavazují se ministři zdra- votnictví či jejich reprezentanti z členských států evropského regionu SZO (účastníci lublaňské kon- ference) podporovat dále uvedené principy a vyzý- vají jak všechny občany, tak naléhají na vlády, insti- tuce a veškerá společenství, aby se k tomuto úsilí připojili. Dále žádají, aby evropská regionální úřa- dovna SZO vyvíjela potřebnou činnost na podporu členských států v jejich úsilí naplnit tyto principy. ZKLADN PRINCIPY 5. V evropskm kontextu zdravotn systmy mus b˝t: 5.1 Vedeny hodnotami Reforma zdravotnictví musí být vedena zásadami lidské důstojnosti, spravedlnosti, solidarity a odbor- né etiky. PLOHA 1 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 75 Ploha 1: Ljublansk Charta KONFERENCE WHO O REFORM ZDRAVOTN P...E V EVROP LUBLA", SLOVINSKO, 17. 20. ERVNA 1996 LublaÚsk charta o reform zdravotn pËe 18. června 1996, Evropská regionální úřadovna WHO 5.2 Zameny na zdrav Reforma zdravotnictví by vždy měla mít jasně formu- lované cíle v přínosu pro zdraví. Ochrana a podpora zdraví musí být prvním zájmem celé společnosti. 5.3 Zameny na lidi Reforma zdravotnictví musí být obrácena k potře- bám lidí a demokratickým způsobem musí vzít v úvahu jejich očekávání v oblasti zdraví a zdravot- ní péče. Reforma by měla zajistit, aby občané mohli rozhodujícím způsobem ovlivnit zdravotnický systém a jeho činnost. Občané ovšem musí při- jmout svou odpovědnost za své vlastní zdraví. 5.4 Zameny na kvalitu Reforma zdravotnictví musí vždy usilovat o neustá- lé zlepšování kvality zdravotní péče i hospodárnos- ti jejího poskytování a k tomu cíli musí obsahovat jasně vyjádřenou strategii. 5.5 Zaloeny na solidnm financovn Financování zdravotních systémů by mělo umož- nit, aby péče byla poskytována trvale všem obča- nům. To znamená univerzální pokrytí celé popula- ce a spravedlivý přístup všech lidí k nezbytné péči. To na druhé straně vyžaduje efektivní využívání zdrojů pro zdravotní péči. Aby byla zajištěna soli- darita, vlády musí hrát rozhodující roli při regulaci financování zdravotnických systémů. 5.6 Orientovny na primrn pËi Reforma vycházející ze základních úvah o primární péči by měla zajistit, aby zdravotní služby na všech úrovních ochraňovaly a podporovaly zdraví, zlepšo- valy kvalitu života, předcházely chorobám a léčily je, rehabilitovaly pacienty a poskytovaly péči trpícím a nevyléčitelně nemocným. Reforma by měla posílit společné rozhodování pacienta a poskytovatele péče a napomáhat úplnosti a nepřetržitosti péče ve speci- fickém prostředí té které kultury. PRINCIPY ZEN ZMN 6. M-li b˝t zmna systmu zena efektivn, hraj dle uveden principy klËovou roli 6.1 Rozvoj postoje ke zdrav 6.1.1 Reforma zdravotnictví musí probíhat jako nedílná část celkové politiky zdraví pro všechny, která je v souladu se sociálně ekonomickými podmínkami dané země. Vývoj prostoje vůči zdraví musí být založen na širokém souhlasu všech důležitých soci- álních činitelů. 6.1.2 Jak rozhodnutí o základním směru, tak i řídící a technická rozhodnutí o vývoji zdravotnického systému by měla být založena na všech dostupných údajích. Reforma musí být průběžně monitorována a vyhodnocována způsobem, který je srozumitelný veřejnosti. 6.1.3 Vlády musí upozorňovat na hodnotové aspekty a překládat je veřejné debatě a dbát o spravedlivé rozdělování zdrojů a o rovnoprávný přístup ke zdravotním službám. Vlády se též musí ujmou legislativní a regulační iniciativy. Kdekoliv je vhod- né uplatnit tržní mechanismus, vlády musí podpo- rovat konkurenci, a to jak v oblasti zajišťování kva- lity péče, tak i při využívání omezených zdrojů. 6.2 Nepeslechnout hlasy obËan˘ a respektovat jejich volbu 6.2.1 Hlasy občanů a jejich volbu je třeba chápat jako stejně významný příspěvek k uspořádání zdravot- ních služeb jako jsou rozhodnutí, k nimž se dospě- lo na půdě ekonomické, řídící či odborné. 6.2.2 Hlasy občanů by měly být vyslyšeny právě v otáz- kách po obsahu zdravotní péče, jejích smluvních úprav, kvalitě služeb ve specifickém vztahu poskyto- vatele péče a pacienta a v případě sestavování pořad- níků na speciální úkony a při vyřizování stížností. 6.2.6 Úkon volby a výkon práv pacienta vyžaduje roz- sáhlou, přesnou a včas podanou informaci, jakož i celkové vzdělání v těchto otázkách, a proto vše- obecný přístup k ověřitelným informacím o výkon- nosti zdravotních služeb je nezbytný. 6.3 Nachzet novou podobu poskytovn zdravotn pËe 6.3.1 Péče o vlastní zdraví, rodinná péče a další nefor- mální péče, stejně tak jako činnosti nejrůznějších sociálních institucí, musí dosáhnout co nejblíže k formálním zdravotním službám. To vyžaduje nepřetržitou komunikaci a rozvoj systému informa- cí a doporučování ke specializovaným vyšetřením. 6.3.2 Je třeba navrhovat strategie pro přesun pracovní kapacity z akutní péče v nemocnicích do sféry pri- mární péče, do komunitní péče, do denních stacio- nářů a do domácí péče. 6.3.3 Regionální sítě zdravotních služeb je třeba nově uspořádat tak, aby se dosáhlo vysoké efektivnosti využití nákladů, umožnila se lepší organizace lékař- ských pohotovostních služeb a dosáhlo se spoluprá- ce mezi nemocnicemi a primární péčí. PLOHA 1 76 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 6.3.4 Neustálý rozvoj kvality zdravotní péče vyžaduje informační systémy založené na vybraných indikáto- rech kvality, které nejsou ovlivněny stavem rutinní práce, mají zpětný vliv na jednotlivé lékaře, sestry a ostatní poskytovatele péče. 6.4 Nov zamit ökolen pro zdravotn pËi 6.4.1 Zdravotní služby vyžadují, aby se nadále věnovala větší pozornost vymezení a podpoře těm odbornos- tem, které mohou tvořit část multidisciplinárních týmů zdravotních systémů zítřka. 6.4.2 Potřeba základního výcviku, specializace a dalšího vzdělávání zdravotnického personálu musí být nahlí- žena v širších souvislostech, než je obvyklé v tradiční léčebné péči. Kvalita péče, prevence chorob a pod- pora zdraví by měla být nedílnou součástí výuky. 6.4.3 Je třeba napomoci iniciativám, které chtějí, aby zdra- votníci měli na zřeteli kvalitu, náklady a výsledky péče. Odborné organizace a instituce financující péči by měly aktivně spolupracovat se zdravotními úřady, aby takový vývoj podpořily. 6.5 Poslit zen 6.5.1 Je nezbytné rozvinout řadu řídících funkcí a infra- struktury veřejného zdraví, které budou pověřeny vedením a ovlivňováním celého systému tak, aby se skutečně dosáhlo žádoucích zlepšení zdraví populace. 6.5.2 Jednotlivým zdravotním zařízením by se mělo dostat co největší samostatnosti v řízení jejich zdrojů, které ovšem musí být v souladu se zásadami spravedlnosti a výkonnosti celého systému zdravotnictví. 6.5.3 Rozvoj řízení jednoznačně vyžaduje, aby byly posilo- vány jak schopnosti jednotlivců vést, vyjednávat a komunikovat, tak i institucionální nástroje pro hos- podárnější a účinnější poskytování zdravotní péče. 6.6 UËit se ze zkuöenost 6.6.1 Je třeba uvést do života národní a mezinárodní výměnu zkušeností s reformou zdraví a s podporou reformních iniciativ. 6.6.2 Tato podpora musí vycházet z důkladně vyhodnoce- ných znalostí o reformě zdravotnictví a brát v úvahu správně pochopené národní a kulturní rozdíly. PLOHA 1 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 77 Obsah: 1. Celkov v˝daje na zdravotnictv v R Tabulka č. 1: Výdaje na zdravotnictví ­ časové řady v mld. Kč (z hlediska subjektů a zdrojů finančního krytí) . . . . . . 81 2. Veejn zdravotn pojiötn 2.1 Pojištěnci Graf č. 1: Věková struktura pojištěnců VZP a ZZP v letech 1997, 2002 a 2003 v % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Graf č. 2: Vývoj věkové struktury pojištěnců Hutnické ZP v roce 1997, 2001 a 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Graf č. 3: Vývoj věkové struktury pojištěnců Oborové zdravotní pojišťovny v letech 1997, 2001 a 2003 . . . . . . . . . . 83 Graf č. 4: Vývoj věkové struktury pojištěnců Zaměstnanecké pojišťovny Škoda v letech 1997, 2001 a 2003 . . . . . . . . 83 Graf č. 5: Vývoj věkové struktury pojištěnců ZP MVČR v letech 1997, 2001 a 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Graf č. 6: Vývoj věkové struktury pojištěnců Revírní bratrské pokladny v letech 1997, 2001 a 2003 . . . . . . . . . . . . . 84 Graf č. 7: Vývoj věkové struktury zdravotní pojišťovny Metal-Aliance v letech 1997, 2001 a 2003 . . . . . . . . . . . . . . . 85 Graf č. 8: Vývoj věkové struktury České národní zdravotní pojišťovny v letech 1997, 2001 a 2003 . . . . . . . . . . . . . . 85 Graf č. 9: Vývoj věkové struktury Vojenské zdravotní pojišťovny v letech 1998, 2001 a 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Graf č. 10: Vývoj věkové struktury pojištěnců VZP v letech 1997, 2001 a 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Graf č. 11: Věková struktura pojištěnců zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v roce 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 2.2 Příjmy zdravotních pojišťoven Graf č. 12: Vývoj příjmů bez přerozdělení v Kč/1 pojištěnce zdravotních pojišťoven v letech 1998-2003 . . . . . . . . . . 87 Graf č. 13: Vývoj příjmů po přerozdělení v Kč/1 pojištěnce zdravotních pojišťoven v letech 1998-2003 . . . . . . . . . . . 88 2.3 Náklady na zdravotní péči Tabulka č. 2: Náklady zdrav. pojišťoven na zdrav. péči celkem čerpané ze ZFZP (oddíl A) v letech 1998-2003 . . . . . 88 Tabulka č. 3: Indexy meziročního růstu celkových nákladů ZP v letech 1998-2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Tabulka č. 4: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury . . . . . 89 PLOHA 2 78 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Ploha Ë. 2 Anal˝za vybran˝ch ukazatel˘ hospodaen zdravotnickho systmu R Graf č. 14: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v Kč v roce 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Tabulka č. 5: Podíly nákladů vybraných segmentů zdrav. péče v poměru k celkovým nákladům na zdrav. péči zdravotních pojišťoven (v %) v letech 1998-2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Graf č. 15: Podíly nákladů vybraných segmentů zdrav. péče v poměru k celkovým nákladům na zdrav. péči zdravotních pojišťoven (v %) v letech 1998-2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 2.4 Hospodaření zdravotních pojišťoven Tabulka č. 6: Závazky zdrav. pojišťoven po lhůtě splatnosti v letech 1998-2003 a očekávaná skut. v roce 2004 . . . . . 92 Graf č. 16: Závazky VZP po lhůtě splatnosti vůči zdravotnickým zařízením v letech 1997-2003 a očekávaná skutečnost v roce 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Tabulka č. 7: Kumulované saldo příjmů a výdajů v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1996-2003 (v mil. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Graf č. 17: Kumulované saldo příjmů a výdajů v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1996-2003 (v mil. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Tabulka č. 8: Roční vývoj salda příjmů a výdajů v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1996-2003 (v mil. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Graf č. 18: Roční vývoj salda příjmů a výdajů v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1996-2003 (v mil. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 3. Hospodaen nemocnic Tabulka č. 9: Náklady, výnosy a hospodářský výsledek k 30.6.2004 (v mil. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Tabulka č. 10: Rozložení nemocnic podle dosaženého výsledku hospodaření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Tabulka č. 11: Struktura nákladů k 30.6.2004 (v mil. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Tabulka č. 12: Nákladová rentabilita nemocnic podle zřizovatele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Tabulka č. 13: Nákladová rentabilita v % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Tabulka č. 14: Pohledávky z obchodního styku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Tabulka č. 15: Vývoj pohledávek z obchodního styku u nemocnic jednotlivých zřizovatelů (v mil. Kč) . . . . . . . . . . . 96 Tabulka č. 16: Závazky z obchodního styku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Tabulka č. 17: Závazky z obchodního styku v členění podle zřizovatele nemocnic (v mil. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Graf č. 19: Vývoj hospodářského výsledku rezortu zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Graf č. 20: Vývoj pohledávek a závazků z obchodního styku nemocnic rezortu zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Graf č. 21: Vývoj podílu jednotlivých nákladových položek nemocnic rezortu zdravotnictví v letech . . . . . . . . . . . . . 99 Graf č. 22: Struktura nákladů nemocnic rezortu zdravotnictví k 30.6.2004 podle zřizovatele (v %) . . . . . . . . . . . . . . 99 4. V˝daje na lËiva Graf č. 23: Vývoj celkových výdajů na léčiva v ČR (mld. Kč.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Graf č. 24: Meziroční indexy vývoje HDP a celkových výdajů na léčiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 79 PLOHA 2 80 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 StruËn interpretace vybran˝ch ˙daj˘ o hospodaen zdravotnickho systmu R Uvedené údaje poskytují orientační pohled na některé problémy hospodaření českého zdravotnictví a vedou také k formulaci souvisejících otázek. Podkladem pro zpracování této přílohy jsou údaje Ministerstev zdravot- nictví a financí a Ústavu zdravotnických informací a sta- tistiky. Uspořádání údajů sleduje logiku pohledu přes celkové výdaje zdravotnictví, systému zdravotního pojiš- tění, nemocnic a léčiv. Je zde tedy zachycen celek a jeho základní komponenty. Vztah vývoje výdajů k HDP je součásti tabulky s celkovými výdaji. Z metodického a datového hlediska je nutné zdůraznit, že ČR nemá k dispozici údaje o celkových výdajích v plném rozsahu, neboť není zahrnuta celá část, kterou lze označit pojmem šedá ekonomika. Jde o vztahy mezi pacienty a poskyto- vateli zdravotnických služeb při úhradách služeb, které nejsou zatím promítnuty do statistických ukazatelů. V ČR zatím nebyla objektivizace této části výdajů prove- dena. V sousedním Polsku bylo zjištěno, že se šedá eko- nomika podílí na celkových výdajích na zdravotnictví až 30%. Pro ČR můžeme například uvažovat o tomto podí- lu ve výši 10 až 20% celkových výdajů, což by předsta- vovalo v roce 2004 18-36 mld. Kč. Podíl celkových výdajů na zdravotnictví by se pak pohyboval v rozmezí 7,3 až 8,0%. Údaje o hospodaření veřejného zdravotního pojištění jsou doplněny v grafech č. 1 až 11 informací o věkové struktuře pojištěnců a srovnání mezi jednotlivými pojiš- ťovnami. Jde o zásadní informaci a to zejména v grafu č. 1, z kterého vyplývá rozdíl v počtu pojištěnců vyšších věkových skupin mezi VZP a ZZP. I přes tradovaná sdě- lení o přesunu pojištěnců od ZZP k VZP zůstává u VZP výrazně vysoký podíl pojištěnců vyšších věkových skupin. To samozřejmě při existenci nespravedlivého systému přerozdělení příjmů pojišťoven znamená pro VZP výraz- né roční ztráty, které lze hodnotit jako jednu ze základ- ních příčin jejího problémového hospodaření. Průměrné celkové náklady zdravotních pojišťoven na jednoho pojištěnce se přiblížily. Rozdíly jsou patrné pouze ve vyšších věkových skupinách. V členění na jed- notlivé segmenty zdravotnických služeb však existují významné rozdíly mezi ZZP a VZP v podílu nákladů na ústavní a ambulantní služby. U ZZP je vyšší % podíl na ambulantní služby a nižší na ústavní péči. V případě VZP je tomu naopak. Příčiny tohoto rozdílu mohou spočívat v jiné strategii ZZP, které se snaží získávat ve spolupráci s ambulantními lékaři pojištěnce, a proto vynakládají více prostředků na tuto oblast. Zároveň je poukazováno ze strany nemocnic na skutečnost, že ZZP hradí za stejnou nemocniční péči méně než VZP. Na další rozdíly v této oblasti upozorňují některá zatím jen ústní sdělení o rozdílech struktury pojištěnců mezi ZZP a VZP z hlediska jejich nemocnosti a tedy i ve spotřebě a nákladovosti. Dalšími významnými údaji jsou v tab. 7 a 8 a grafech č. 17 a 18 údaje o rozdílech příjmů a výdajů (saldo) zdra- votních pojišťoven ve druhé polovině 90. let. V tomto období došlo u ZZP k pozitivnímu saldu ve výši kolem 7 mld. Kč (nejsou zahrnuta předchozí období). V případě VZP pak došlo z pochopitelných důvodů nespravedlivé- ho přerozdělení příjmů k zrcadlovým negativním saldům. V posledních letech udávají ZZP, že již k tvorbě pozitiv- ního salda nedochází. Avšak výše jejich negativního salda v posledních třech letech dosahuje celkem výše 1 mld., takže lze uvěřit, že přebytek těchto pojišťoven by se měl na jejich účtech pohybovat ve výši minimálně kolem 6 mld. Kč. Jistě nepotřebuje dalšího komentáře. Signalizací zásadního problému je tab. 6 a související graf č. 16, který dokumentuje skutečnost výše závazků po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotnických slu- žeb. Očekávaná výše těchto závazků VZP je koncem roku 2004 8,5 mld. Největší absurditou ovšem je, že tato výše závazků po lhůtě splatnosti byla schválena ve zdravotně pojistném plánu VZP na rok 2004. Vzniká tak otázka, jak k tomuto rozhodnutí došlo? V oblasti hospodaření nemocnic došlo k vyrovnanější- mu stavu v důsledku štědré dotace (3 mld. Kč) státu kon- cem roku 2003 a odkupu pohledávek u plátců pojistného Českou konsolidační agenturou počátkem roku 2004 ve výši dalších cca 3 mld. Kč. Zrcadlovým důsledkem závaz- ků VZP u nemocnic po lhůtě splatnosti jsou pak pohle- dávky nemocnic u VZP. Posledním okruhem informací je upozornění na dyna- miku vývoje celkových výdajů na léčiva. Zejména problé- movou skutečností je meziroční tempo růstu, které od roku 2001 převyšuje možný ekonomický rámec růstu HDP a lze jej tedy vnímat jako vážný problém. Uvedené orientační údaje jsou jenom velice skrom- ným výběrem, který koresponduje s omezenými mož- nostmi statistických šetření a výzkumu v této oblasti. Nedostatečné využití těchto nástrojů informací lze považovat za jednu z příčin stavu bilanční nevyváženos- ti financování českého zdravotnictví. Chudost těchto údajů je příčinou potřebných zpětných vazeb a podkla- dů pro rozhodovací procesy, které se tak pohybují v pásmu značné míry neurčitosti. Paradoxem ovšem je, že v praxi nejsou využívána bohužel ani dostupná data (viz např. pojistné plánování, investiční politika, léková politika, hospodaření nemocnic). PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 81 1991 skut. 1992 skut. 1993 skut. 1994 skut. 1995 skut. 1996 skut. 1997 skut. 1998 skut. 1999 skut. 2000 skut. 2001 skut. 2002 skut. 2003 skut. 2004 pre- dikce 1 Celkové výdaje (4+5+6+7+8) 40,3 46,5 72,8 89,6 102,3 112,2 121,5 130,6 136,2 142,4 159,9 166,7 177,9 182,5 2 Výdaje bez plateb v hotovosti občanů (1-8) 39,0 44,4 69,0 84,2 94,9 103,9 111,6 120,0 125,0 130,4 146,2 156,0 164,2 168,5 3 Výdaje ze státního rozpočtu 13,7 38,8 29,4 28,9 30,0 31,5 35,2 39,8 44,1 43,7 50,7 55,9 63,9 58,9 3.1. v tom: Kapitola Ministerstva zdravotnictví 12,9 38,0 6,6 7,7 7,8 6,2 5,6 6,0 5,9 5,6 5,3 6,4 10,3 9,1 3.1.1. ˇˇz toho dotace na regonální zdravotnictví (inv. programy) 3,6 1,8 3.2. ˇKapitola Okresní úřady 0 0 0 0 0 0 6,4 7,5 0,0 0,0 3.3. ˇOstatní rozpočtové kap. (MO,MV,MŠMT aj.) 0,8 0,8 0,9 1,0 1,4 0,9 0,8 1,5 1,2 1,1 1,2 1,6 1,6 1,7 3.4. ˇKapitola Všeobecná pokladní správa 0,0 0,0 18,2 15,5 15,2 18,0 22,1 25,6 29,9 29,8 29,2 31,1 37,8 36,8 3.4.1. ˇˇv tom: Platba pojistného za nevýděl.činné pojištěnce 0,0 0,0 16,0 14,3 13,3 16,4 18,3 23,5 27,4 27,5 29,0 30,6 32,3 33,4 3.4.2. ˇˇJiné dotace a n. fin. výpomoci do zdr.pojištění 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3.4.3. ˇˇOstatní přímé i nepřímé výdaje do zdravotnictví 0,0 0,0 0,4 0,1 1,1 0,3 0,6 0,1 0,1 0,5 0,2 0,1 3.5. ˇDotace do územních rozpočtů *) 1,2 1,2 1,5 1,5 2,2 1,7 1,9 2,2 0,1 0,0 5,3 3,3 v tom: účelové zdrav. zařízením obcí 0,03 0,03 0,03 převod zřiz. funkcí z MZ a OkÚ na kraje a obce 2,4 2,6 mimořádná dotace krajům dle usn.vlády č. 1153/2003 2,9 0,7 3.6. ˇPojistné zdravotního pojištění za státní zaměstnance 0,0 0,0 3,7 4,7 5,6 6,4 6,7 6,7 7,1 7,2 8,6 9,3 9,5 9,5 3.7. ˇSplacení ručitelského závazku jistiny úvěrů FNMotol a VFN 1,1 0,0 Podíl 3 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 34,0 83,4 40,4 32,3 29,3 28,1 29,0 30,5 32,4 30,7 31,7 33,6 35,9 32,3 4 Přímé výdaje ze st. rozpočtu (očištěné o přesuny do jiných VR) 13,7 38,8 7,5 8,7 9,6 7,2 7,5 7,8 7,7 6,8 13,0 16,0 9,6 9,1 Podíl 4 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 34,0 83,4 10,3 9,7 9,4 6,4 6,2 6,0 5,7 4,8 8,1 9,6 5,4 5,0 Výdaje z rozpočtů samospráv (krajů a obcí*¨*) 25,3 5,6 6,4 6,1 7,3 6,5 5,9 5,8 7,2 8,1 2,3 2,7 12,4 10,4 5 Výdaje z rozpočtů samospráv (očištěné o přesuny ze SR) 2,7 7,1 7,0 Podíl 5 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 62,8 12,0 8,8 6,8 7,1 5,8 4,9 4,4 5,3 5,7 1,4 1,6 4,0 3,8 6 Výdaje v systému zdravotních pojišťoven 0,0 0,0 55,1 69,4 78,0 89,9 97,3 105,8 110,0 115,5 130,9 137,3 147,5 152,4 6.1. ˇv tom: Výdaje na věcné dávky zdravotní péče 52,3 65,5 74,1 86,1 92,9 101,5 106,4 111,4 126,7 132,5 142,2 146,6 6.2. ˇProvozní výdaje (běžné i kapitálové) 2,8 3,9 3,9 3,8 4,4 4,3 3,6 4,1 4,2 4,8 5,3 5,8 Podíl 6 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 0,0 0,0 75,7 77,5 76,2 80,1 80,1 81,0 80,8 81,1 81,9 82,4 82,9 83,5 7 Odkup pohledávek zdrav. zařízení za likvid. ZP 0,3 0,9 0,6 0,1 0,0 0,0 0,0 2,1 0,9 Podíl 7 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 0,3 0,7 0,5 0,1 0,0 0,0 0,0 1,2 0,5 8 Platby v hotovosti občanů (tzv.spoluúčast) **) 1,3 2,1 3,8 5,4 7,4 8,3 9,9 10,6 11,2 12,0 13,7 10,7 13,7 14,0 Podíl 8 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 3,2 4,5 5,2 6,0 7,2 7,4 8,1 8,1 8,2 8,4 8,6 6,4 7,7 7,7 9 Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP v % 5,4 5,5 7,3 7,6 7,4 7,2 7,2 7,1 7,2 6,6 6,9 6,9 7,0 6,7 10 Výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v Kč 3911 4507 7047 8669 9902 10877 11792 12686 13244 13886 15647 16336 17424 17855 Počet obyvatel ­ průměr roku (z koncových stavů) 10305 10318 10331 10336 10331 10315 10304 10290 10278 10266 10 224 10203 10211 HDP v b. c. v mld. Kč 753,8 842,6 1020,3 1182,8 1381,0 1567,0 1679,9 1839,1 1902,3 2146,2 2323,1 2408,4 2532,4 2735 1. Celkov v˝daje na zdravotnictv v R Tabulka Ë. 1: V˝daje na zdravotnictv Ëasov ady v mld. KË (z hlediska subjekt˘ a zdroj˘ finanËnho kryt) *) do roku 2000: dotace ze st. rozpočtu do územních rozpočtů ­ okresních úřadů a obcí, od roku 2001: dotace ze st. rozpočtu do rozpočtů obcí, v letech 2001 a 2002 rozpočty OkÚ=samostatná kapitola státního rozpočtu, dotace jen do rozpočtu obcí od roku 2003 dotace do rozpočtu krajů a obcí **) jaké budou v roce 2004 autonomní výdaje z rozpočtů krajů a obcí (nad rámec zdrojů z dotací ze státního rozpočtu) nelze spolehlivě odhadnout uvádí se proto odhadovaná úroveň výdajů v roce 2003+ souhrnná dotace na zřiz. funkce převáděné na kraje + dotace z kap. M+B17Z ***) odhady výdajů z výsledků výběrových statistických šetření rodinných účtů počet obyvatel ­ průměr roku (z koncových stavů) 10305 10318 10331 10336 10331 10315 10304 10290 HDP v b.c. 749,6 846,8 1002,3 1182,8 1381,1 1567 1679,9 PLOHA 2 82 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 2. Veejn zdravotn pojiötn 2.1 POJIäTNCI Graf Ë. 1: Vkov struktura pojiötnc˘ VZP a ZZP v letech 1997, 2002 a 2003 v % 0 20 40 60 80 100 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ věková skupina % podíl u VZP 2002 podíl u VZP 2003 podíl u VZP 1997 podíl u ZZP 1997 podíl u ZZP 2002 podíl u ZZP 2003 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Graf Ë. 2: V˝voj vkov struktury pojiötnc˘ Hutnick zamstnaneck pojiöovny v roce 1997, 2001 a 2003 0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců 1997 2001 2003 Zdroj: Výroční zprávy HZP za roky 1998, 2001 a 2003 PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 83 Graf Ë. 3: V˝voj vkov struktury pojiötnc˘ Oborov zdravotn pojiöovny v letech 1997, 2001 a 2003 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců 1997 2001 2003 Zdroj: Výroční zprávy OZP za roky 1998, 2001 a 2003 Graf Ë. 4: V˝voj vkov struktury pojiötnc˘ Zamstnaneck pojiöovny äkoda v letech 1997, 2001 a 2003 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců 1997 2001 2003 Zdroj: Výroční zprávy ZPŠ za roky 1998,2001 a 2003 PLOHA 2 84 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Graf Ë. 5: V˝voj vkov struktury pojiötnc˘ ZP MVR v letech 1997, 2001 a 2003 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 100 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců 19977 20011 2003 Zdroj: Výroční zprávy ZP MVČR za roky 1998, 2001 a 2003 Graf Ë. 6: V˝voj vkov struktury pojiötnc˘ Revrn bratrsk pokladny v letech 1997, 2001 a 2003 0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců 1997 2001 2003 Zdroj: Výroční zprávy RBP za roky 1998, 2001 a 2003 PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 85 Graf Ë. 7: V˝voj vkov struktury zdravotn pojiöovny Metal-Alliance v letech 1997, 2001 a 2003 0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců 1997 2001 2003 Zdroj: Výroční zprávy ZP Metal-Alliance za roky 1998, 2001 a 2003 Graf Ë. 8: V˝voj vkov struktury esk nrodn zdravotn pojiöovny v letech 1997, 2001 a 2003 0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců 1997 2001 2003 Zdroj: Výroční zprávy ČNZP za roky 1998, 2001 a 2003 PLOHA 2 86 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Graf Ë. 9: V˝voj vkov struktury Vojensk zdravotn pojiöovny v letech 1998, 2001 a 2003 0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců 1998 2001 2003 Zdroj: Výroční zprávy VoZP za roky 1999, 2001 a 2003 Graf Ë. 10: V˝voj vkov struktury pojiötnc˘ VZP v letech 1997, 2001 a 2003 0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000 700 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90- věková skupina početpojištěnců 1997 2001 2003 Zdroj: Výroční zprávy VZP za roky 1998, 2001 a 2003 PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 87 Graf Ë. 11: Vkov struktura pojiötnc˘ zamstnaneck˝ch zdr. pojiöoven v roce 2003 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 100 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-75 80-84 85+ věková skupina početpojištěnců VoZP HZP OZP ZPMV ZPM-A ČNZP RBP ZPŠkoda Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za rok 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účet- ních závěrek zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR a MF ČR 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000 18 000 Všeobecnázdravotnípojišťovna Vojenskázdravotnípojišťovna Hutnickázaměstnaneckápojišťovna OZPbank,pojišťovenastavebnictví ZaměstnaneckápojišťovnaŠKODA ZdravotnípojišťovnaMVČR StavebnípojišťovnaSTAZPO Revírníbratrskápojišťovna ZdravotnípojišťovnaMetalAliance Českánárodnízdravotnípojišťovna Celkemzaměstnaneckézdravot.poj. Celkemzdravotnípojišťovny 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222 ZZP ZP vKč Zdravotní pojišťovna 1998 příjmy zdrav. poj. bez přerozděl. Zdravotní pojišťovna 1999 příjmy zdrav. poj. bez přerozděl. Zdravotní pojišťovna 2000 příjmy zdrav. poj. bez přerozděl. Zdravotní pojišťovna 2001 příjmy zdrav. poj. bez přerozděl. Zdravotní pojišťovna 2002 příjmy zdrav. poj. bez přerozděl. Zdravotní pojišťovna 2003 příjmy zdrav. poj. bez přerozděl. Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 2.2 PJMY ZDRAVOTNCH POJIäçOVEN Graf Ë. 12: V˝voj pjm˘ bez perozdlen v KË/1 pojiötnce zdravotnch pojiöoven v letech 1998-2003 PLOHA 2 88 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000 18 000 Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 205 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 209 Stavební pojišťovna STAZPO 212 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. ZZP vKč 1998 příjmy zdrav.poj. včetně přerozdělení 1999 příjmy zdrav.poj. včetně přerozdělení 2000 příjmy zdrav.poj. včetně přerozdělení 2001 příjmy zdrav.poj. včetně přerozdělení 2002 příjmy zdrav.poj. včetně přerozdělení 2003 příjmy zdrav.poj. včetně přerozdělení Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Graf Ë. 13: V˝voj pjm˘ po perozdlen v KË/1 pojiötnce zdravotnch pojiöoven v letech 1998-2003 2.3 NKLADY NA ZDRAVOTN P...I Tabulka Ë. 2: Nklady zdrav. pojiöoven na zdravotn pËi celkem Ëerpan ze ZFZP (oddl A) v letech 1998-2003 kód Zdravotní pojišťovna 1998 1999 2000 2001 2002 2003 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 79 128 448 83 595 069 83 807 319 89 492 369 97 193 564 100 032 415 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 4 267 666 4 769 602 5 274 246 6 050 705 7 115 809 7 971 416 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 2 290 379 2 427 402 2 822 321 3 187 123 3 790 770 4 183 628 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 2 238 836 2 510 529 3 493 696 4 645 382 6 056 897 7 583 415 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 835 214 1 074 757 1 216 552 1 385 434 1 586 179 1 729 704 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 5 645 674 6 598 050 7 598 211 9 574 384 11 055 138 12 396 326 212 Stavební pojišťovna STAZPO 583 468 514 628 213 Revírní bratrská pojišťovna 1 586 128 1 787 787 2 029 030 2 460 272 3 119 252 3 628 827 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 1 442 056 1 609 921 1 899 951 2 466 956 3 030 125 3 426 845 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 2 777 628 2 639 536 2 858 726 3 184 368 3 465 925 3 753 231 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 21 667 049 23 932 212 27 192 733 32 954 624 39 220 095 44 673 392 Celkem zdravotní pojišťovny 100 795 497 107 527 281 111 000 052 122 446 993 136 413 659 144 705 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR. PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 89 Tabulka Ë. 3: Indexy meziroËnho r˘stu celkov˝ch nklad˘ ZP v letech 1998-2003 kód Zdravotní pojišťovna Meziroční změny v % Změna 03/98 v %99/98 00/99 01/00 02/01 03/02 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 105,6 100,3 106,8 108,6 102,9 126,4 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 111,8 110,6 114,7 117,6 112,0 186,8 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 106,0 116,3 112,9 118,9 110,4 182,7 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 112,1 139,2 133,0 130,4 125,2 338,7 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 128,7 113,2 113,9 114,5 109,0 207,1 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 116,9 115,2 126,0 115,5 112,1 219,6 212 Stavební pojišťovna STAZPO 88,2 213 Revírní bratrská pojišťovna 112,7 113,5 121,3 126,8 116,3 228,8 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 111,6 118,0 129,8 122,8 113,1 237,6 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 95,0 108,3 111,4 108,8 108,3 135,1 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 110,5 113,6 121,2 119,0 113,9 206,2 Celkem zdravotní pojišťovny 106,7 103,2 110,3 111,4 106,1 143,6 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. věková skupina VZP VoZP HZP OZP ZPMV ZPM-A ČNZP ZPŠkoda 0-4 10 456 11 182 11 095 11 610 10 532 10 565 10 475 13 192 5-9 5 967 6 605 6 779 8 280 6 275 6 852 6 056 6 439 10-14 5 849 6 317 6 442 8 060 6 458 6 451 5 841 6 305 15-19 6 277 6 972 6 376 8 351 6 750 6 894 6 234 6 881 20-24 6 287 6 399 6 008 7 095 6 484 6 383 6 339 7 121 25-29 7 458 6 487 7 461 9 187 8 360 7 788 7 695 7 906 30-34 7 623 7 434 7 868 10 552 8 678 8 127 8 271 7 722 35-39 8 090 9 401 7 745 9 949 8 554 7 846 8 188 8 885 40-44 9 321 10 472 9 562 11 452 9 975 9 634 9 513 10 422 45-49 12 241 13 406 12 299 13 313 12 462 11 692 11 812 14 276 50-54 15 838 17 765 16 127 17 502 16 416 15 943 14 992 17 629 55-59 19 596 21 479 19 428 23 492 20 324 19 518 18 582 21 328 60-64 23 055 26 436 22 360 28 881 25 386 23 515 22 425 24 838 65-69 27 987 32 914 28 770 35 267 30 612 28 128 27 971 31 754 70-74 32 985 39 947 33 590 45 184 37 978 33 433 35 253 35 267 75-79 36 004 45 740 37 912 50 419 42 643 39 645 37 009 38 694 80-84 37 956 48 208 38 023 61 046 47 284 41 153 41 330 34 548 85+ 34 831 47 831 35 818 61 120 46 953 44 895 42 082 39 300 Celkem 14 595 13713 12 565 14 132 12 967 11 421 12 183 14 227 Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých zdravotních pojišťoven za rok 2003 Tabulka Ë. 4: Pr˘mrn nklady zdravotnch pojiöoven na zdravotn pËi na 1 pojiötnce dle vkov struktury PLOHA 2 90 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Graf Ë. 14: Pr˘mrn nklady zdravotnch pojiöoven na zdravotn pËi na 1 pojiötnce dle vkov struktury v KË v roce 2003 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ věková skupina náklady/1poj.vKč VZP VoZP HZP OZP ZPMV ZPM-A ČNZP ZP Škoda Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých zdravotních pojišťoven za rok 2003 Tabulka Ë. 5: Podly nklad˘ vybran˝ch segment˘ zdrav. pËe v pomru k celkov˝m nklad˘m na zdrav. pËi zdravotnch pojiöoven (v %) v letech 1998-2003 Pojišťovny Vybrané segmenty péče Rok 1998 1999 2000 2001 2002 2003 VZP Náklady na ambulantní péči 21,5 21,3 21,6 20,9 21,1 21,8 Náklady na ústavní péči 49,3 49,2 49,4 50,1 50,0 48,6 Náklady na lázeňskou péči 2,3 2,2 2,1 2,0 2,0 2,0 Náklady na léky vydané na recepty 22,2 22,1 21,4 21,5 21,2 21,9 ZZP celkem Náklady na ambulantní péči 28,5 27,9 27,7 27,0 26,7 27,2 Náklady na ústavní péči 40,7 41,4 42,2 43,6 44,5 43,2 Náklady na lázeňskou péči 3,2 3,0 3,1 3,0 2,9 2,9 Náklady na léky vydané na recepty 23,8 24,0 23,4 22,8 22,5 23,1 Náklady na zdravotní péči celkem 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 91 Graf Ë. 15: Podly nklad˘ vybran˝ch segment˘ zdrav. pËe v pomru k celkov˝m nklad˘m na zdrav. pËi zdravotnch pojiöoven (v %) v letech 2002-2003 21,1 50,0 2,0 21,221,8 48,6 2,0 21,9 26,7 44,5 2,9 22,5 27,2 43,2 2,9 23,1 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 ambulantní péče ústavní péče lázeňská péče náklady na léky % Všeobecná zdravotní pojišťovna - 2002 Všeobecná zdravotní pojišťovna - 2003 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. - 2002 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. - 2003 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na zákla- dě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet (Náklady na zdravotní péči celkem v jednotlivých letech 100 %) PLOHA 2 92 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 0 1 000 000 2 000 000 3 000 000 4 000 000 5 000 000 6 000 000 7 000 000 8 000 000 9 000 000 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 očekávaná skutečnost k 31. 12. 2004 rok tis.Kč Všeobecná zdravotní pojišťovna Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003; Informace o výsledcích hospodaření zdrav. pojišťoven a o kontrolní činnosti MZ a MF v oblasti veř. zdrav.pojištění za 1.pol.2004 s výhledem do konce roku 2004 (pracovní materiál připravený pro poradu vedení 9.11.2004); MZ ČR a MF ČR. 2.4 HOSPODAEN ZDRAVOTNCH POJIäçOVEN Tabulka Ë. 6 Zvazky zdrav. pojiöoven po lh˘t splatnosti v letech 1998-2003 a oËekvan skuteËnost v roce 2004 Graf Ë. 16: Zvazky VZP po lh˘t splatnosti v˘Ëi zdravotnick˝m zazenm v letech 1997-2003 a oËekvan skuteËnost v roce 2004 Zdravotní pojišťovna 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 očekávaná skutečnost k 31. 12. 2004 Všeobecná zdravotní pojišťovna 2 554 000 3 854 404 3 872 071 4 039 594 0 2 545 881 5 578 867 8 521 727 Vojenská zdravotní pojišťovna 23 740 0 0 0 0 0 0 0 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 0 0 0 0 0 0 0 0 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 74 21 0 0 0 0 0 0 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 0 0 0 0 0 0 0 0 Zdravotní pojišťovna MV ČR 132 364 548 0 0 0 0 0 0 Stavební pojišťovna STAZPO 0 0 0 0 0 0 0 0 Revírní bratrská pojišťovna 0 0 0 0 0 0 ZP REZAPO 54 104 0 0 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 0 0 0 0 0 0 Česká národní zdravotní pojišťovna 1 684 302 0 0 0 0 0 Celkem ZZP 211 966 871 0 0 0 0 0 0 Celkem ZP 2 765 966 3 855 275 3 872 071 4 039 594 0 2 545 881 5 578 867 8 521 727 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003; Informace o výsledcích hospodaření zdrav. pojišťoven a o kontrolní činnosti MZ a MF v oblasti veř. zdrav.pojištění za 1.pol.2004 s výhledem do konce roku 2004 (pracovní materiál připravený pro poradu vedení 9.11.2004); MZ ČR a MF ČR. PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 93 -15 000 -10 000 -5 000 0 5 000 10 000 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 roky mil.Kč Kumulované saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. celkem Kumulované saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. VZP Kumulované saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. ZZP Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka Ë. 7: Kumulovan saldo pjm˘ a v˝daj˘ v hospodaen systmu veejnho zdravotnho pojiötn v letech 1996-2003 (v mil.KË) Graf Ë. 17: Kumulovan saldo pjm˘ a v˝daj˘ v hospodaen systmu veejnho zdravotnho pojiötn v letech 1996-2003 (v mil.KË) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Kumulované saldo ­ celkem -3 007 -4 675 -5 751 -3 287 -1 166 258 -941 -817 Kumulované saldo ­ VZP -3 511 -6 117 -8 903 -8 693 -8 904 -8 631 -9 245 -9 321 Kumulované saldo ­ ZZP 504 1 442 3 152 5 406 7 738 8 889 8 304 8 504 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka Ë. 8: RoËn v˝voj salda pjm˘ a v˝daj˘ v hospodaen systmu veejnho zdravotnho pojiötn v letech 1996-2003 (v mil KË) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. celkem -3 007 -1 668 -1076 2 464 2121 1424 -1199 124 Saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. VZP -3 511 -2 606 -2 786 210 -211 273 -614 -76 Saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. ZZP 504 938 1 710 2 254 2332 1151 -585 200 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet PLOHA 2 94 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 -4 000 -3 000 -2 000 -1 000 0 1 000 2 000 3 000 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 roky mil.Kč Saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. celkem Saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. VZP Saldo hospodaření z veřej. zdravot. poj. ZZP Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001, 2002 a 2003, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Graf Ë. 18: RoËn v˝voj salda pjm˘ a v˝daj˘ v hospodaen systmu veejnho zdravotnho pojiötn v letech 1996-2003 (v mil KË) 3. Hospodaen nemocnic Tabulka Ë. 9:Nklady, v˝nosy a hospodsk˝ v˝sledek k 30.6.2004 (v mil.KË) Nemocnice Počet Náklady Výnosy Hospodářský výsledek Přímo řízené MZ 19 18 755 18 742 -13 Krajské 64 13 541 13 737 195 Obecní a městské 27 2 478 2 457 -21 Soukromé a církevní 67 4 982 5 216 234 Celkem rezort zdravotnictví 177 39 757 40 152 395 Řízené ostatními centrálními orgány x) 4 1 242 1 295 53 Celkem 181 40 998 41 447 448 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR, x) ministerstvo obrany PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 95 Tabulka Ë. 10: Rozloen nemocnic podle dosaenho v˝sledku hospodaen Nemocnice s hospodářským výsledkem Počet nemocnic Podíl na celkovém počtu v % 1. pololetí 2002 1. pololetí 2003 1. pololetí 2004 1. pololetí 2002 1. pololetí 2003 1. pololetí 2004 kladným 108 78 122 56,3 41,9 67,4 záporným 84 108 59 43,7 58,1 32,6 v tom: do -10 mil. Kč 55 64 45 28,6 34,4 24,9 -10,1 až -50 mil. Kč 26 39 10 13,5 21,0 5,5 více než -50 mil. Kč 3 5 4 1,6 2,7 2,2 Celkem 192 186 181 100,0 100,0 100,0 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Tabulka Ë. 11: Struktura nklad˘ k 30.6.2004 (v mil.KË) Nemocnice Náklady celkem Náklady na léčiva zdravot. prostředky krev potraviny energie služby osobní náklady odpisy ostatní náklady Přímo řízené MZ 18 755 1 855 3 351 317 150 474 1 337 7 063 1 285 2 923 Krajské 13 541 810 1 777 206 211 521 1 101 6 523 667 1 725 Obecní a městské 2 478 125 258 24 57 93 229 1 271 155 267 Soukromé a církevní 4 982 329 608 71 98 180 562 2 418 167 549 Celkem rezort zdravotnictví 39 757 3 120 5 994 618 516 1 268 3 229 17 275 2 274 5 464 Řízené ostat. centrál. orgány 1 242 129 153 13 13 49 203 424 108 150 Celkem 40 998 3 249 6 147 631 529 1 317 3 432 17 699 2 382 5 614 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Tabulka Ë. 12: Nkladov rentabilita nemocnic podle zizovatele Nemocnice Nákladová rentabilita v % k 30. 6. 2003 k 30. 6. 2004 Přímo řízené MZ -1,3 -0,1 Krajské -5,6 1,4 Obecní a městské -3,6 -0,9 Soukromé a církevní 4,1 4,7 Celkem rezort zdravotnictví -2,9 1,0 Řízené ostatními centrálními orgány x) -0,6 4,3 Celkem -2,9 1,1 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR, x) ministerstvo obrany PLOHA 2 96 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Tabulka Ë. 13: Nkladov rentabilita v % Nákladová rentabilita v % Podíl z celkového počtu nemocnic v % k 30. 6. 2003 k 30. 6. 2004 více než 10 11,3 16,6 5 až 9,9 9,7 16,0 0 až 4,9 21,0 34,8 -2 až -0,1 10,8 6,6 -5 až -2,1 20,4 15,5 -10 až -5,1 16,7 7,7 horší než -10,1 10,3 2,8 Celkem 100,0 100,0 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Tabulka Ë. 14: Pohledvky z obchodnho styku Pohledávky z obchodního styku k 30. 6. 2003 k 31. 12. 2003 k 30. 6. 2004 mil. Kč podíl v % mil. Kč podíl v % mil. Kč podíl v % celkem 10 292 x 9 871 x 11 529 x celkem po splatnosti 3 178 100,0 2 838 100,0 3 457 100,0 do 30 dnů 2 109 66,4 1 929 68,0 2 403 69,5 31 - 90 dnů 202 6,4 190 6,7 274 7,9 91 - 180 dnů 108 3,4 65 2,3 102 3,0 181 - 360 dnů 93 2,9 83 2,9 86 2,5 nad 360 dnů 665 20,9 571 20,1 593 17,2 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Tabulka Ë. 15: V˝voj pohledvek z obchodnho styku vu nemocnic jednotliv˝ch zizovatel˘ Nemocnice Pohledávky z obchodního styku k 30. 6. 2003 k 31. 12. 2003 k 30. 6. 2004 celkem po splat. celkem po splat. celkem po splat. Přímo řízené MZ 4 837 1 524 4 971 1 459 6 009 1 998 Krajské 3 965 1 198 3 536 902 3 215 789 Obecní a městské 603 190 537 183 596 209 Soukromé a církevní 629 193 590 217 1 379 380 Celkem rezort zdravotnictví 10 033 3 105 9 635 2 761 11 200 3 377 Řízené ostatními centrálními orgány x) 259 73 236 78 329 81 Celkem 10 292 3 178 9 871 2 838 11 529 3 457 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR, x) ministerstvo obrany v mil Kč PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 97 Tabulka Ë. 16: Zvazky z obchodnho styku Závazky z obchodního styku k 30. 6. 2003 k 31. 12. 2003 k 30. 6. 2004 mil. Kč podíl v % mil. Kč podíl v % mil. Kč podíl v % celkem 12 225 x 12 516 x 12 319 x celkem po splatnosti 6 576 100,0 5 951 100,0 5 451 100,0 do 30 dnů 1 487 22,6 1 414 23,8 1 388 25,5 31 - 90 dnů 1 864 28,3 1 680 28,2 1 615 29,6 91 - 180 dnů 1 666 25,3 1 509 25,4 1 307 24,0 181 - 360 dnů 1 081 16,4 1 116 18,8 902 16,5 nad 360 dnů 478 7,3 231 3,9 238 4,4 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Tabulka Ë. 17: Zvazky z obchodnho styku v Ëlenn podle zizovatele nemocnic Nemocnice Závazky z obchodního styku k 30. 6. 2003 k 31. 12. 2003 k 30. 6. 2004 celkem po splatnosti celkem po splatnosti celkem po splatnosti Přímo řízené MZ 5 332 2 375 6 660 2 846 6 703 2 783 Krajské 5 252 3 461 4 243 2 335 3 542 1 816 Obecní a městské 656 340 592 296 559 257 Soukromé a církevní 786 346 844 386 1 246 537 Celkem rezort zdravotnictví 12 026 6 522 12 338 5 863 12 051 5 393 Řízené ostatními centrálními orgány x) 199 54 178 88 268 58 Celkem 12 225 6 576 12 516 5 951 12 319 5 451 Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR, x) ministerstvo obrany v mil Kč PLOHA 2 98 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 -1600 -1400 -1200 -1000 -800 -600 -400 -200 0 200 400 30. 6. 2002 30. 9. 2002 31. 12. 2002 31. 3. 2003 30. 6. 2003 30. 9. 2003 31. 12. 2003 31. 3. 2004 30. 6. 2004 Přímo řízené MZ Krajské (do 31. 12. 2002) Okresní (do 31. 12. 2002) Krajské (od 1. 1. 2003) Obecní a městské Soukromé a církevní v mil. Kč Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Graf Ë. 19: V˝voj hospodskho v˝sledku rezortu zdravotnictv 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 31.12.2000 30.6.2001 31.12.2001 30.6.2002 31.12.2002 30.6.2003 31.12.2003 30.6.2004 pohledávky z obchodního styku celkem závazky z obchodního styku celkem pohledávky z obchodního styku po splatnosti závazky z obchodního styku po splatnosti v mil. Kč Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Graf Ë. 20: V˝voj pohledvek a zvazk˘ z obch. styku nemocnic rezortu zdravotnictv PLOHA 2 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 99 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 náklady na léčiva náklady na zdravotnické prostředky náklady na krev náklady na potraviny náklady na energie náklady na služby osobní náklady odpisy ostatní náklady 2000 2001 2002 2003 30. 6. 2004 v % Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Graf Ë. 21: V˝voj podlu jednotliv˝ch nkl. poloek nemocnic rezortu zdravotnictv 9,9 6,0 5,1 6,6 17,9 13,1 10,4 12,2 2,5 3,8 3,8 3,6 7,1 8,1 9,2 11,3 37,7 48,2 51,3 48,5 6,9 4,9 6,2 3,4 15,6 12,7 10,8 11,0 1,7 1,5 1,0 1,4 2,0 2,3 1,6 0,8 Přímo řízené MZ Krajské Obecní a městské Soukromé a církevní náklady na léčiva náklady na zdravotnické prostředky náklady na krev náklady na energie náklady na potraviny náklady na služby osobní náklady odpisy ostatní náklady Zdroj: Aktuální informace ve zdravotnictví č.60/2004 ­ ÚZIS ČR Graf Ë. 20: V˝voj pohledvek a zvazk˘ z obchodnho styku nemocnic rezortu zdrav. PLOHA 2 100 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 4. V˝daje na lËiva Graf Ë. 23: V˝voj celkov˝ch v˝daj˘ na lËiva v R (mld. KË.) 0 10 20 30 40 50 60 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Zdroj dat: SÚKL Graf Ë. 24: MeziroËn indexy v˝voje HDP a celkov˝ch v˝daj˘ na lËiva 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 110 % 120 % 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 meziroční růst výdajů na léčiva v % meziroční růst HDP v b. c. v % Zdroj dat: SÚKL PLOHA 3 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 101 Cle lkov politiky sttu: 1. Zajištění bezpečných, účinných a kvalitních léčiv pro své občany. 2. Za limitovaný objem financí zabezpečit maximální objem péče, od které lze očekávat zvyšování kvality života lidí. 3. Tuto péči poskytnout lidem, kteří ji skutečně potřebují. Mnoho zemí si stanovuje výše zmíněné cíle, ovšem každý stát má svůj vlastní plán, jak je dosáhnout a své regulační metody, kterými jsou spotřeba, náklady a v neposlední řadě kvalita zdravotní péče ovlivňovány. V úvahu je třeba brát množství veřejných finančních prostředků, určených na zdravotnictví, národní zvyklosti, celkovou zdravotní politiku státu a mnoho dalších aspektů. Historie a souËasn˝ stav Léková politika se v České republice v zásadě ubírá správným směrem, ale existují zde značné nedostatky. Pod vlivem raketového nárůstu nákladů na léky v 90. letech (viz graf č. 1) je totiž kladen důraz na uplatňování restrikčních nástrojů, které mají zamezit neúměrnému zvyšování nákladů na léky, přičemž je přehlížen fakt, že jednotlivá úsporná opatření mohou mít negativní dopady na dostupnost potřebných léčiv pro pacienty. Ploha Ë. 3: Lkov politika esk republiky Graf Ë. 1: Nklady na lËiv ppravky v esk republice celkov (mld. KË) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 r. 1990 r. 1991 r. 1992 r. 1993 r. 1994 r. 1995 r. 1996 r. 1997 r. 1998 r. 1999 r. 2000 r. 2001 Zdroj dat: SÚKL StruËn˝ pehled regulaËnch opaten v R 1992 omezení preskripce nákladných léčiv na specialisty, neboť ti nejlépe určí účelnost indikace, a omezení vysoce nákladných léčiv na předchozí souhlas revizního lékaře 1995 zavedení systému referenčních úhrad, kdy léčivé přípravky obsahující stejnou účinnou látku jsou hrazeny stejnou finanční částkou, nezávisle na značce výrobce 1997 omezení preskripce určitých léčiv na diagnózu jako prevence jejich neúčelného užití v jiných případech 1998 stanovení finančních limitů na preskripci pro jed- notlivé lékaře 1999 pokutování zdravotnických zařízení za překročení výše uvedených limitů Všechny výše uvedené metody jsou v souladu s normami EU. Každé z výše uvedených opatření má v lékové politi- ce své místo a význam, ale je třeba brát v úvahu i nega- tivní stránky každého opatření a těmto předcházet, což se v minulých letech vždy nedařilo. Dostupnost lËiv˝ch ppravk˘ na trhu v R Po prokázání bezpečnosti, účinnosti a kvality léčivého pří- pravku je prováděna registrace Státním ústavem pro kon- trolu léčiv. V poslední době se podařilo zkrátit dobu regist- race z průměru 27 měsíců na 18 měsíců v roce 2001, při- čemž zvláštní místo získává centralizovaná procedura (sou- lad se státy EU). Negativn jevy Ve srovnání s první polovinou 90. let by se mohlo zdát, že léková politika je v České republice prováděna uspo- kojivě, neboť nárůst nákladů na léky již není tak strmý. Nutno však zdůraznit, že nejpalčivějším problémem zůstává rozpor mezi rychle rostoucí nabídkou nových drahých léčiv, zatímco možnosti úhrady z veřejných pro- středků rostou pomaleji. Žádná země nevyřešila tento rozpor definitivně.1 Dále je třeba upozornit na závažné negativní jevy, které narušují reálnou dostupnost léčiv občanům ČR a které mohou mít i závažné následky na zdraví: 1. Uplatňováním čistě restrikčních opatření může vést k závažným negativním důsledkům: a) nepředepisování léčiv, odkazování pacienta k jiným lékařům či do nemocnice, b) neposkytování drahých léčiv, která v určitých přípa- dech mohou výrazně zkrátit onemocnění a jejichž podání může v určitých případech zamezit vznik nákladů v jiných segmentech zdravotní (či sociální) péče.2 Tyto nežádoucí jevy nejsou v České republice sledovány ani není vyhodnocován jejich výskyt. To, že náklady na léky byly stabilizovány, neznamená, že peníze na léčení jsou vynakládány účelně a efektivně. PLOHA 3 102 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 Graf Ë. 2: Index meziroËnho nr˘stu nklad˘ na lky v R 60 50 40 30 20 10 0 r. 1990 r. 1991 r. 1992 r. 1993 r. 1994 r. 1995 r. 1996 r. 1997 r. 1998 r. 1999 r. 2000 r. 2001 Z grafu č. 2 je patrné, že nárůst nákladů na léky je v posledních letech v ČR srovnatelný s inflací, ovšem v roce 2001 tuto značně převýšil. 2. Předepisování léčiv je stále prováděno neracionálně, což vede k poškozování pacientů i ke zbytečným ekonomickým nákladům.3 Zdravotní pojišťovny o tomto data shromažďují, ale až na výjimky nevyhodnocují. Pojišťovny ani stát nepod- porují racionální předepisování léčiv. 3. Vlivem informační převahy ,,patentových" firem jsou léka- ři systematicky vedeni k předepisování nákladných léčiv i v případech, kdy lze využít kvalitních generických příprav- ků, které znamenají skutečnou úsporu.4 Zdravotní pojišťov- ny ani stát nejsou připraveny k solidní oponentuře příliš jed- nostranného využívání výsledků klinických studií. Důsledky: a) Peníze vynakládané zbytečně na drahé léky pak citelně chybí jinde. b) Domácí farmaceutický průmysl je postupně vytlačován z trhu,5 což hrozí nejen postupnou ztrátu kvalitních levných léčiv, ale i zánikem pracovních příležitostí, snížení výběru daní atd. 4. Pacientům jsou mnohdy předepisovány léky dražší, na které si pacient musí připlácet, i když pacient dává přednost lékům bez nutnosti jejich úhrady v okamžiku spotřeby. 5. Během deseti let se počet přípravků na našem trhu téměř zdesetinásobil a zároveň bylo drasticky omezeno poskytování nezávislých informací o lécích. Odborníci se obávají, že lékaři ztrácí přehled o jednotlivých příprav- cích, což vede nejen k jejich nehospodárné preskripci, ale spolu se zvyšující se účinností léčiv může vést i k drama- tickým lékovým interakcím, které mohou pacienty ohro- zit na životě. 6. Antibiotika mnohdy nejsou předepisována účelně, což vede ke zvyšování rezistence mikrobů na tato léčiva. PLOHA 3 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 103 Graf Ë. 3: Index meziroËnho nr˘stu nklad˘ na lky na recept zdravotnch pojiöoven v R v jednotliv˝ch pololetch 19992001 vdy oproti srovnatelnmu pololet minulho roku 112 % 110 % 108 % 108 % 104 % 102 % 100 % 98 % 96 % 94 % 1/99 2/99 1/00 2/00 1/01 2/01 Graf č. 3 ukazuje, že v roce 2000 bylo dosaženo prakticky nulového nárůstu nákladů zdravotních pojišťoven na léky na recepty, ale že náklady opět narůstají o více než 10%. Podíl nákladů na léky předepsané na recept a hrazené z veřejného zdravotního pojištění je zatím stabilní, což bylo dáno atypicky vysokým nárůstem výběru pojistného v roce 2001. Podíl nákladů na léky na celkových nákladech na zdravotní péči činí 22,5% ­ 24 % (viz výroční zprávy zdravotních pojišťoven), což je ve srovnání s jinými státy považováno za vcelku adekvátní, vzhledem k levnější pracovní síle zdravotníků v ČR a vzhledem k tomu, že v řadě evropských zemí se do celkových nákladů započítávají i dávky v nemoci. Nejvíce financí bylo v roce 1999 vynaloženo na léčbu hypertenze, poruch lipidového metabolismu a diabetes mellitus. Na rozdíl od těchto vysoké náklady na antibiotickou terapii v posledních letech nenarůstají. Od roku 1999 rychle narůstají náklady na onkologické léky. Podíl doplatků pacientů na léky 6 se pohyboval v roce 2000 mezi 7,3 a 8%.7 Nen mono pehlet i tyto zdnliv podrun zleitosti: Silně poklesl počet klíčových distributorů léčiv z mnoha desítek na 6, což hrozí zánikem konkurenčního prostře- dí v této oblasti. Distribuční přirážka (marže) je stano- vena špatným způsobem. Jedná se o stejné procento ceny výrobce, a to u levného i drahého přípravku. Tím jsou lékárníci vedeni k upřednostňování dražších léči- vých přípravků, neboť pak mají vyšší zisky. Pro úplnost nutno dodat, že občané ČR tradičně spotřebují značné množství léčiv (vyjádřeno v denních definovaných dáv- kách) a jsou spolu se Slovenskou republikou na světové špičce v počtu kontaktů na lékaře za rok (13,2 kontak- tů pacient/lékař v roce 1999). Prakticky každý kontakt s lékařem končí předpisem léku (návštěva u praktického lékaře v ČR ­ 97% pravděpodobnost předpisu v roce 1997, na rozdíl např. od Holandska, kde 40% pacientů odchází od lékaře bez receptu). Není sledováno, kolik korun pacienti na které léky skutečně doplácí (a to ani formou studií). OËekvan˝ dalö v˝voj Zdravotní pojišťovny již nyní přestávají uplatňovat pokuty za překročení finančních limitů na preskripci (obava z odlivu pojištěnců). To povede k dalšímu zvy- šování nákladů zdravotních pojišťoven na léky. Zejmé- na bude zvyšována preskripce nových, drahých příprav- ků (viz výše ­ bod 3), přičemž hrozí, že nerovnost v dostupnosti péče bude zvyšována, neboť na všechny pacienty se prostě nedostane. Nedobrovolná spoluúčast pacientů na platbách za léčivé přípravky pozvolna narůstá. I malý nárůst spotřeby denních definovaných dávek nových, drahých léčiv vede k významnému finančnímu nárůstu nákladů. Proto je důležité, aby tato léčiva byla poskytnuta pacientům, u kterých lze očeká- vat jasně definovaný užitek (prodloužení života, zkvalit- nění života). Lze očekávat významnější poškozování pacientů nevhodnými lékovými kombinacemi a dávko- váním a nárůst rezistence mikrobů na antibiotika. /koly lkov politiky pro nsledujc obdob vychází z výše uvedeného. Je třeba mířit na všechny 3 cíle lékové politiky, nesoustředit se pouze na zadržování nákladů na segment léčiv. Úkoly rozděleny podle jed- notlivých cílů. 1. cl: zajiötn bezpeËn˝ch, ˙Ëinn˝ch a kvalitnch lËiv Obsahuje tyto složky: 1. složka dostupnosti ­ aby léky byly v ČR reálně k dis- pozici ,,na trhu", 2. složka bezpečnosti, účinnosti a kvality ­ aby všechny léči- vé přípravky, které jsou k dispozici, splňovaly tyto atributy. Dotýká se výroby léčiv, registrace, distribuce, lékárenství, péče o maloobjemové léky. Nedostatky a nvrh eöen: 1. Dostupnost na trhu ­ u naprosté většiny léčiv nejsou problémy, stát však musí aktivně dbát o dostupnost maloobjemových léčiv (kde výrobce nemá zájem o registraci a distribuci). Příklady: vzácná antibiotika, antidota, séra.8 Plnění úkolu je možné v horizontu jednoho roku. Jedná se o jednoduché organizační opatření ­ pověřit jediného pra- covníka centrálního orgánu o přehledu o těchto lécích, zásobách v jednotlivých zdravotnických zařízeních krajské- ho charakteru. Dále je třeba vyčlenit určité minimální množství financí na nákup nových zásob (neboť nutno předpokládat, že část antidot i specifických sér nebude spo- třebována a tedy nebude uhrazena pojišťovnami). 2. Bezpečnost ­ Státní ústav pro kontrolu léčiv je spoleh- livým garantem při registraci léčiv, soulad s normami EU je plánovitě plněn. Jediné, co je třeba vytknout, je nedo- statečné sledování nežádoucích účinků léčiv. Plnění úkolu bude postupné. Organizační opatření bude třeba podpořit nevelkou finanční odměnou za hlášení. Do systému bude třeba též zapojit lékárníky.9 Dalö body Lékárenství je důležitou součástí zdravotní péče, kdy sou- časně s výdejem kvalitně vyrobeného a kvalitně uchová- vaného přípravku je podávána kvalitní informace o způ- sobu užití. Je vhodné podporovat zvyšování kvality této péče (podpora spolupráce lékárník ­ lékař, identifikace nesprávných kombinací léčiv, bonifikace za tuto ztráto- vou činnost10 ). Je třeba ochránit lékárny před závislostí na monopolu velice malého množství distributorů, a to oddělením obchodní přirážky lékárníků od obchodní při- rážky distributorů. Odměnu lékárníka za výdej léku je třeba změnit na spravedlivější způsob. Domácí průmysl je producentem kvalitních levných léči- vých přípravků, které dokáží uspokojit značnou část potřeb pacientů. Systematickou podporou účelné farma- koterapie (viz dále) bude podporována i preskripce tako- vých léčiv a tedy i domácí výrobci. PLOHA 3 104 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 2. cl: Za limitovan˝ objem financ zabezpeËit maximln objem pËe, od kter lze oËekvat zvyöovn kvality ivota pacient˘ Úkolem je zajistit co nejširší spektrum potřebných pří- pravků na trhu za ceny dostupné pro zdravotní pojišťov- ny a pro občany. Obsahuje tyto složky: Stanovování cen, výše úhrady11 , podněty k hospodárnosti nakládání s léčivy hrazenými z veřejných zdrojů, infor- movanost lékařů o ekonomických aspektech léčby. Stanovovn cen Populární požadavek na zajištění ,,stálých cen léků" je sice možné splnit, ovšem je otázka, kdo tyto ceny určí a v jaké výši. Stálá cena by totiž mohla znamenat nežádoucí zafi- xování vyšší cenové úrovně léčivých přípravků. Případné odstranění konkurence (která v řadě oblastí ceny snižuje) by mohlo vést ke zvýšení výdajů na léky jak pojišťoven, tak i pacientů. Nutno si uvědomit, že konečná cena léči- vého přípravku = cena výrobce + distribuční přirážka distributora + 5% DPH + distribuční přirážka lékárny. Stanovovn cen v˝robce Současný systém stanovování maximálních cen výrobce je do značné míry nefunkční, neboť: a) zbytečně reguluje cenu tam, kde to není zapotřebí, čímž zabraňuje konkurenci, b) nefunguje tam, kde konkurence neexistuje a kde bychom uvítali možnost cenu upravit administrativně. Je třeba důkladně prozkoumat pro a proti zavedení pev- ných cen pro pacienta a po veřejné diskusi tento krok provést či zavrhnout. V kladném případě by bylo postupováno následujícím způ- sobem: Výrobci by zaregistrovali pevné ceny svých výrobků. Po tomto kroku (se znalostí pevných cen) je třeba stanovit úhra- du. Jedná se o postup administrativně náročnější. Riziko je v tom, že výrobky s vyšší cenou, na které bude pacient povinně doplácet, může výrobce z trhu stáhnout, neboť je nebude moci zlevnit. Nejlevnější přípravek tak ztratí konku- renci a o rok později může výrobce cenu nadiktovat na vyšší úrovni. Nutno upozornit, že zajistit ,,stálou cenu" znamená též zafixovat distribuční přirážku, nejen cenu výrobce. Nebude-li přijat systém pevných cen, je vhodné ponechat princip úředního stanovování maximální ceny výrobce, ale pouze pro léčivé přípravky, které významným způso- bem ovlivňují zdravotní stav pacienta a to v oblastech, kde není dostatečná konkurence mezi výrobci na trhu: c) inovativní přípravky, kde neexistují alternativy,12 d) léčiva určená pro zvláštní, vzácně se vyskytující one- mocnění. Je nezbytné prostřednictvím cenové komise pro léčivé přípravky takové skupiny léčiv identifikovat a racionál- ním způsobem maximální ceny stanovovat13 za transpa- rentních podmínek v souladu s normami EU.14 U ostatních léčivých přípravků hrazených z veřejného zdravotního pojištění vyžadovat pouze registrace závazné maximální ceny.15 Znalost této hodnoty je nezbytná pro stanovování úhrad přípravků.16 V každém případě musí být odepřena úhrada přípravku, u kterého výrobce překročí (jím) stanovený limit ceny, přičemž je třeba definovat sankce vůči takovému výrobci (jedná se o účinnou ochranu pacientů, kteří mají nárok na poskytování určité péče bez doplatků). Vyskytnou se i případy, kdy výrobce aktivně zvolí možnost volně upra- vovat ceny v průběhu roku s tím, že jeho přípravek nebu- de hrazen, pak je třeba tuto vůli respektovat, neohrozí-li toto dostupnost plně hrazených přípravků pro pacienty.17 Pro změnu systému cenotvorby je třeba sestavit kolektiv ekonomicky vzdělaných úředníků, přičemž výsledky možno očekávat cca za 3 roky. Stanovovn distribuËn pirky je vhodné změnit následujícím způsobem: 1. Zvlášť stanovit maximální výši distribuční přirážky pro distributora a zvlášť pro lékárníka. Toto opatření chrání lékárny před závislostí na malém, stále se zužujícím počtu distributorů. 2. Stanovit sestupnou výši distribuční přirážky (nejlépe podle německého vzoru). Toto opatření odstraní motivaci lékárníků před upřednostňováním nabídky dražších léčiv (za jejichž dispenzaci nyní zcela legálně pobírají vyšší odměnu). Práce lékárníka za uchovávání a dispenzaci léči- va bude tímto ohodnocena spravedlivějším způsobem. Vhodnou alternativou je i stanovení pevné odměny za výdej léku. Realizace výše zmíněných opatření si vyžádá cca 2 ­ 3 roky. Stanovovn ˙hrad V současné době je v ČR využíván systém referenčních úhrad. Léčivý přípravek je hrazen podle obsahu účinné látky, nezávisle na tom, která firma jej vyrobila. Tento systém je užíván v mnoha zemích EU a lze jej považovat PLOHA 3 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 105 za optimální. Je však vhodné zprůhlednit proces rozho- dování tím, že budeme definovat lékové skupiny, v rámci kterých jsou přípravky srovnávány mezi sebou. Tyto je třeba definovat na základě srovnatelného klinického účinku jednotlivých léčiv. Z hlediska plné úhrady je třeba definovat dva druhy léko- vých skupin, ve kterých jsou léčiva hrazená z veřejného zdravotního pojištění: e) Kde je třeba alespoň jeden přípravek plně hradit (léči- va základní, nezbytná a léčiva terapeuticky významná). f) Kde taková potřeba není stanovena, přesto je vhodné stanovit částečnou úhradu (léčiva ostatní, která vykazují zřetelný terapeutický efekt). Vedle těchto se, stejně jako dnes, bude vyskytovat řada léčivých přípravků nehrazených, které z hlediska účinku a potřebnosti nebudou zařazeny ani do jedné z výše uve- dených skupin. Jedná se například o antikoncepční pří- pravky, léky na spaní. Při rozhodování o úhradě skutečně inovativních příprav- ků, které nemají terapeutickou alternativu a které tedy nemají svou ,,skupinu", je třeba důsledně zkoumat jejich skutečný medicínský přínos společně s ekonomickým vyhodnocením, kolik peněz je třeba zaplatit za definova- ný přínos pro pacienta (např. QALY).18 Realizace výše zmíněného opatření si vyžádá cca 2 roky, pak bude třeba systém průběžně zdokonalovat.19 Definování skupin je třeba provádět podle návrhu lékové komise MZ (odborníci, pojišťovny) za případné oponen- tury výrobců léčiv. Při tomto procesu je vhodné defino- vat i pravidlo stanovení úhrady ve skupině.20 Léková komise bude dále doporučovat výši úhrad léčivých látek v jednotlivých skupinách.21 Je třeba provádět pravidelná přehodnocování, a to 1x ročně. Zároveň je třeba přehodnocovat potřebnost úhra- dy z veřejného zdravotního pojištění u léčiv, která jsou určena k samoléčení a která pacient nakupuje, a dále u léčiv, jejichž podání nemá významný terapeutický efekt. Vynakládat peníze veřejných zdrojů na takové léky není efektivní, tyto prostředky pak chybí na úhradu léků skutečně účinných a nezbytných. Nutno připomenout, že pro racionální rozhodování o úhradě léčiv je třeba novelizovat současnou přílohu č. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která definuje skupiny hrazených léčiv zcela nevyhovují- cím způsobem a která dále zcela nevhodně definuje ryze odborné parametry léčby. Podnty vedouc lkae k hospodrn lËb Je třeba postupně přecházet od zadržování nákladů v jed- notlivých segmentech zdravotní péče k podpoře hospodár- ného vynakládání financí na léčbu s přihlédnutím k nepří- mým nákladům na péči o pacienta a k podpoře kvality pro- cesu rozhodování lékaře. Je třeba řídit se zásadou, že vynakládat veřejné finance nehospodárně je neetické, neboť jejich plýtvání na jed- nom místě zákonitě vede k nedostatku na místě druhém. V současné době jsou lékaři motivováni k zadržování nákladů na léky následujícími způsoby: 1. Ambulantním lékařům jsou stanovovány limity pro preskripci odvozené od průměrných nákladů na preskripci lékařů stejné odbornosti, od nákladů, které konkrétní pracoviště lékaře vynalo- žilo na preskripci v uplynulém roce.22 Zdravotní pojišťovny jsou oprávněny při překročení limi- tu vyměřit zdravotnickému zařízení pokutu ­ regulační srážku. 2. Nemocničním ambulancím jsou stanovovány rozpočty na preskripci, přičemž při úspoře je nemocnice odměně- na, při překročení pokutována. Pozitivní je, že lékaři jsou motivováni k hospodárné preskripci. Pokud však nebudou zavedena další, korigují- cí opatření, hrozí odmítání drahé léčby (která může být účinnější než levná a která v některých případech bude nezbytná) a k předávání ,,drahého" pacienta mezi lékaři.23 3. cl: Tuto pËi poskytnout lidem, kte ji skuteËn potebuj Mnoho lidí se domnívá, že dostatečné množství plně hra- zených léčivých přípravků v číselníku je zárukou dostup- nosti těchto léčiv pro pacienty. Bohužel tomu tak není. Lékaři totiž bývají zvyklí předepisovat stále stejné pří- pravky (které nemusí být plně hrazené) a číselník léčiv ani ,,nepotřebují". Pokud se týká hospodárnosti: I když sestavíme maximálně úsporný číselník léčiv, stále není zajištěno, že tato léčiva budou lékaři předepisovat hospodárně a účelně.24 Hospo- dárnost a účelnost není zajištěna ani stanovením limitů na léky, neboť tyto mohou vést k vyššímu vynakládání financí v jiných segmentech (výkony specialistů, hospitalizace, atd.). Ve skutečnosti je třeba lékařům poskytovat kromě finanč- ních stimulů (finanční limity či bonifikace za hospodárnou léčbu) i návody, jak mají postupovat, chtějí-li léčit účelně s ohledem na dostupné prostředky a lege artis postupy. Jinak PLOHA 3 106 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 hrozí, že mnozí lékaři budou postupovat cestou ,,nejmenší- ho odporu" a drahé léky prostě nepředepíší. Stejně důležité je poskytovat lékařům zpětnou vazbu, jak se jim ve srovnání s kolegy daří vylepšovat preskripční návyky. Podceňovaným nebezpečím jsou nežádoucí účinky léčiv a zejména jejich kombinací. Odborníci odhadují, že v ČR zemře ročně z těchto příčin 3000 ­ 4000 lidí a další utrpí závažné újmy na zdraví. Narůstá rezistence mikrobů na antibiotika. Tato je způsobena především jejich nesprá- vnou preskripcí. V zahraničí jsou přijímána opatření, která umožní lékařům zkvalitnit rozhodovací proces při preskripci, je v zájmu našich občanů postupovat stejným směrem. Podpora ˙Ëeln farmakoterapie Je nezbytné plnit tyto úkoly: 1. Informovat lékaře o lécích a jejich skutečné terapeu- tické hodnotě u jednotlivých onemocnění ­ tvorba ,,gui- delines" léčby lege artis s přihlédnutím k dostupným pro- středkům. 2. Informovat lékaře o epidemiologické situaci, o citli- vosti mikrobů k antibiotikům, o celospolečensky pro- spěšných programech. 3. Sledovat dodržování ,,guidelines" lékaři, upozorňovat na chybné předepisování. 4. Poskytovat lékařům statistické přehledy jak o nákla- dech na jednotlivé segmenty péče, tak zejména rozbory farmakoterapie podle důležitých skupin léčiv. 5. Poskytovat lékařům i pacientům nezávislé informace o skutečném účinku léčiv s důrazem na nové přípravky. 6. Podporovat preskripci levných generik všude tam, kde je možno tyto poskytnout, aby finanční prostředky byly ušetřeny pro preskripci dražších patentových přípravků v situacích, kde nelze poskytnout levnější léčbu. 7. Vypracovat antibiotickou politiku a prosazovat ji u jednotlivých lékařů. K plnění výše uvedených úkolů je třeba po vzoru řady vyspělých zemí zřídit komise pro podporu účelné farma- koterapie na centrální a na krajské úrovni. Komise by měly být složeny ze zástupců lékařů a zdravotních pojiš- ťoven, pracovat by měly pod určitým minimálním dozo- rem státní správy, která poskytne i nezbytné administra- tivní zázemí. Na centrální úrovni: Centrální komisi pro účelnou farmakoterapii je třeba zřídit za účelem: g) vytváření guidelines s ohledem na léčbu lege artis a množství dostupných prostředků, h) poskytování stanovisek k novým léčivům ohledně jejich využití v praxi, i) šíření nezávislých informací o lécích,25 j) dohody mezi lékaři a pojišťovnami na způsoby práce krajských komisí. Administrativní zázemí poskytne MZ. Na úrovni kraje: k) Na krajském úřadě je třeba zřídit statistické a administ- rativní pracoviště nejen jako administrativní zázemí této komise, ale především ke sledování statistiky preskripce a k šíření informací o účelné farmakoterapii: a) sběr dat od pojišťoven, b) vyhodnocování podle pokynů zdravotního rady a komi- se účelné farmakoterapie, c) informační centrum pro lékaře i laickou veřejnost: šíření informací o tom, co je to v jednotlivých případech účelná farmakoterapie (brožury, semináře), a to jak po stránce léčby onemocnění, tak po stránce vyhodnocení jednotli- vých léčebných postupů vč. nezávislých informací o nových léčivech. Podává též informace o úhradách léčiv, napomáhá při nalézání plně hrazené terapie (možnosti záměny léčiv). Informuje nelékaře o volně prodejných léčivech a jejich skutečném přínosu pro terapii, d) zasílání výsledků vyhodnocení lékařům spolu s event. upozorněním na prohřešky medicínské či ekonomické). l) Při krajském úřadě je třeba zřídit Krajskou komisi pro účelnou farmakoterapii, která bude mít za úkol: a) poskytovat podněty pro statistické vyhodnocování preskripce, dozor nad tímto i na poskytování informací lékařům i pojišťovnám, b) je smírčím místem pro řešení sporů mezi lékaři a pojiš- ťovnami ohledně pokut za překročení finančních limitů na léky. Pro práci je třeba využít stávající léková informační centra, SÚKL a další orgány. Realizace zavádění komisí pro účelnou farmakoterapii si vyžádá zhruba 1­2 roky pro započetí ,,zkušebního provo- zu" a poté cca 1 rok na rozšíření na všechny kraje. PLOHA 3 Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 | 107 Podpora ˙Ëelnho samolËen pacient˘ Je třeba uznat samoléčení pacientů jako složku systému a vhodným způsobem toto podporovat. Zejména je třeba: m) zajistit dostupnost vhodných informací o léčivech pro samoléčení (prostřednictvím lékařů, lékárníků i krajských center), n) zajistit dostupnost informací o chorobách a stavech, které laik může sám rozeznat a léčit, o) uvolnit pro samoléčení vhodná léčiva pro choroby, kde kontroly lékařem nejsou nezbytné, p) umožnit pacientům samoléčbu pro omezenou dobu i pokud se týká dávek v nemoci, q) podpora zdravého způsobu života občanů, vč. opako- vané informace, že více léků neznamená více zdraví. Realizace opatření bude postupná, závisí mimo jiné na množství prostředků uvolňovaných pro poskytování informací občanům. Zvr Lékovou politiku je možno provádět pouze v rámci zdra- votní politiky jako celku a v souladu s nástroji, které tato politika využívá. Obecně je třeba vycházet ze zásad, kterými se řídí vyspělé evropské země, což znamená rozhodovat na základě objektivních údajů, zvýšit transparentnost rozhodo- vacích procesů, větší informování veřejnosti (a to na profe- sionální úrovni), decentralizace rozhodovacích pravomocí na regiony, spolupráce pojišťoven a lékařů na společných, celospolečensky prospěšných úkolech (jako např. vyhodno- cování a podpora účelné farmakoterapie). Z výše uvedených zásad vychází i tento návrh lékové politiky. PLOHA 3 108 | Nvrh Koncepce pËe o zdrav v R v letech 20042009 1 např. Pharmaceutical Pricing and Reimbursement in Europe ­ 1999 edition, by Panos Kanavos, Scrip Reports 2 E. Mossialis, LSE, Kurz farmaceutické ekonomie pro řídící pracovníky ve zdravotnictví, Londýn 1998 3 Např. Druhy chyb v lékařské praxi. Abstrakta JAMA January 22/29, 1997. Doporučená medikamentozní léčba geriatrických pacientů, Urbánek a kol., LF UP Olomouc, příloha ZdN č. 51-52, 1998. 4 Např. zveličování přínosu nových léků, přičemž existuje nepoměr přínosu a nákladů nového léčiva, pořádání soutěží v preskripci a další metody. 5 Podíl domácího průmyslu poklesl z 62% v roce 1992 na 30% v roce 1997 a pod 26% v roce 2000 (podle SÚKL). 6 Nepočítány platby pacientů za léky zakoupené v lékárnách a platby za léky, které byly předepsány na recepty, ale které nejsou hrazeny z veřejného zdra- votního pojištění (např. hypnotika, antikoncepce) 7 Podle studie prof. Švihovce (Farmakologický ústav FVL UK v Praze) 7,3%, podle odhadu doc. Němečka (VZP ČR) je málo pod 8%. 8 Viz široce publikovaný případ, kdy po uštknutí zmijí bylo podáno prošlé sérum pacientovi, který poté zemřel. 9 Nežádoucí účinky volně prodejných léčiv, která pacient kupuje, nemá jinak kdo hlásit. 10 Ve výjimečných případech, kdy by pacient byl poškozen výdejem léčiva, lékárník léčivo nevydá a patřičným způsobem informuje pacienta i ošetřujícího lékaře. Tímto ovšem kvalitně pracující lékárník inančně ztrácí (brzdí svůj obchodní obrat), což je vhodné kompenzovat. 11 Pod pojmem ,,úhrada" je vždy nutno rozumět ,,úhrada z veřejného zdravotního pojištění" 12 Alternativy typu ,,mee-too" léky či generický ekvivalent 13 Srovnávání cen téhož léčiva v zemích se srovnatelnou ekonomikou, hodnocení přínosu nového léčiva a další metody. 14 Direktiva 89/105 ES 15 Jedná se o registraci ceny na určité časové období ­ doporučuji 1 rok 16 I při konkurenci více výrobců by se mohlo stát, že cenu nastaví nad stanovenou úhradu v případech, kdy je třeba zajistit alespoň jeden plně hrazený pří- pravek, proto je třeba při stanovování úhrady znát cenovou hranici, přes kterou výrobce nesmí jít 17 Takové situace nastanou u volně prodejných léčiv, která jsou zároveň hrazena z veřejného zdravotního pojištění 18 Rok získaného kvalitního života 19 Nutno upozornit, že v České republice prakticky neexistují pracoviště schopná farmakoekonomického výzkumu ani kvalitní oponentury takových studií dovážených ze zahraničí výrobci léčiv. Toto zpoždění oproti vyspělým zemím budeme dohánět mnohem déle. 20 Např. úhrada = cena nejlevnějšího přípravku, či cena druhého nejlevnějšího přípravku dostupného na trhu 21 Na první pohled by se mohlo zdát, že stačí obecné stanovení pravidla. Není tomu tak vždy, protože referenčním a tedy plně hrazeným by se mohl stát přípravek, který je sice nejlevnější, ale jehož dostupnost v ČR kolísá. Nesmí být ohrožena péče o pacienta! 22 Přesněji řečeno ,,ve srovnatelném období", což většinou bývá odpovídající čtvrtletí či pololetí uplynulého roku 23 Obě možnosti by vedly k poškozování pacienta a ke zvyšování celkových nákladů na péči 24 Jistě je vhodné hradit širokospektré penicilíny. Není však v moci číselníku, aby zabránil lékaři tyto předepisovat u tonsilitidy. Tento prohřešek je dnes běžný. 25 V podstatě by se jednalo o posunutí Farmakoterapeutických informací SÚKLu na vyšší úroveň. Vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR Praha 8. 11. 2004 Editace: Krilin & V.I.T.