Proč je DRG jablkem sváru?
Řekněme si, co DRG doopravdy je.
Je to způsob jak artikulovat souvislost medicína a finance, nebo-li pojmově fixovat vztah typ léčených pacientů a obvyklé náklady na jeho léčení. Proto se někdy též říká, že DRG je slovník komunikace mezi ekonomem a lékařem v nemocnici. Díky tomuto slovníku totiž ani jeden nemá šanci tomu druhému utéci do svého světa (světa medicíny či světa ekonomiky) a účelově mlžit. V DRG oba přesně vědí o čem hovoří. Pacient má onemocnění, které je tohoto typu, a na jeho léčení je třeba zhruba tolik a tolik prostředků. Nejde tedy o popis léčení (nomenklaturu universa medicíny), ale o popis onemocnění (typologii nákladů, která má klinický smysl). Ještě jednou, DRG je ekonomická klasifikace onemocnění, která vychází ze obvyklých nákladů potřebných na jejich léčení.
DRG jako pojmosloví bylo a je konstruováno na základě statistického postupu (i když samozřejmě s klinickou oponenturou). Výsledkem je tvrzení: tento typ onemocnění je statisticky léčen tak a tak dlouho a na jeho léčení je statisticky potřeba tolik a tolik prostředků. Jaké to má konsekvence je zřejmé, před takovou argumentaci nemůže úspěšně kličkovat ani lékař, ani ekonom. DRG tak slouží lékaři jako zrcadlo, v kterém vidí jakých výsledků a to jak klinických (průměrná doba hospitalizace, počet outliers, počet komplikací,...), tak ekonomických (jak draze léčí dané onemocnění oproti průměru v zemi) dosahuje. DRG je pro něj zrcadlem sebepoznání, které mu dává srovnání s okolím. A je zrcadlem nejen pro lékaře, ale i pro management nemocnice. Je až zarážející kolik nemocnic a jejich managementů nezná svoje reálné náklady ve vazbě na konkrétní hospitalizaci, kolik jich nemá spočítány vnitřní ceníky, z kterých se dá pak určit
cena každé hospitalizace. Tato základní ekonomická úvaha za kolik danou službu umím a za kolik ji prodávám zdravotní pojišťovně, jako by v nemocnicích nikoho doposud nezajímala. Jako by za zdmi nemocnic platila jiná ekonomická pravidla než v okolním světě. DRG tuto situaci zásadně mění, protože DRG je první skutečný krok k medicínsky rozumnému ovlivnění nákladů nemocnice.
Zrcadlo DRG nenechá žádného lékaře v klidu. Angažuje lékaře ke kontrole nákladů, protože měří efektivitu jeho léčení a to dokonce nad každým konkrétním pacientem (jak klinicky, tak i ekonomicky).
Nikdo nechce být vystaven stálému tlaku negativního srovnání. Ale pozor, v DRG nejde jen o ovlivňování medicínských nákladů, ale o ovlivňování nákladů obecně, tedy včetně servisních činností, režijních nákladů. Tak se DRG stává nástrojem změn motivací, chování, organizace a fungování nemocnic a v důsledku změny celého systému.
DRG je tedy způsob jak dostat lékaře v nemocnicích pod ekonomický tlak a ovlivnit tak jejich klinické rozhodování nad léčbou pacienta. Proč potřebujeme dostat lékaře pod tento ekonomický tlak je zřejmé. Je to lékař, který alokuje náklady v nemocnici, ne ředitel, ne ekonom, ale lékař, ten rozhoduje o způsobu léčby, o potřebě laboratorních vyšetřeních, o délce pobytu pacienta na lůžku, o organizaci celého léčebného procesu a tím tedy rozhoduje o nákladech na léčení. Lékař v soukromé praxi si ekonomické souvislosti své odborné činnosti velmi dobře (a i velmi rychle) uvědomuje. A tyto ekonomické souvislosti samozřejmě ovlivňují jeho klinické rozhodování (klinický styl) a tím i jeho úspěšnost. Ale bohužel, a to není výtka jen směrem k lékařům v nemocnicích, tomu tak není za zdmi nemocnice. Tady v nemocnici jako by byl jiný svět, jako by zde platila jiná pravidla (zde neplatí má dáti dal, výnosy, náklady, zisk). Výtka směřuje hla
vně k stávajícímu způsobu řízení či neřízení nemocnic, ale samozřejmě i ke kritice stávajících podmínek pro řízení nemocnic, k stávajícímu způsobu úhrady lůžkové péče, k schopnostem a ochotě ZP kontrahovat kvalitní a efektivní zdravotní péči. Ale tato výtka se hlavně týká motivací, důvodů proč tak činit či nikoliv. Z hlediska dnes platných pravidel se chovají všichni legálně, maximalizují svůj zisk v rámci platných pravidel.
Východiskem změny je neplatit za to, co nechceme, ale to předpokládá, trochu vědět co chceme. A zde existuje vcelku triviální odpověď: chceme kvalitní a efektivní péči, nebo-li dobrý poměr kvalita cena. Nechceme nikoho přeplácet, nechceme dotovat neefektivitu, ale na druhou stranu víme, že kvalita něco stojí a nemáme tolik financí, abychom kupovali laciné, ale nekvalitní a v důsledku drahé služby.
Řekněme si, co DRG není.
Pokusme se i o negativní vymezení DRG. DRG není nový sazebník či nový způsob vykazování ZP, není to ani něco daného, statického a neměnného, a hlavně to není něco složitého. Řádově DRG představuje několik set pojmů, několik set typů onemocnění (a oborově jen několik desítek), oproti stávajícím desítkám tisíc pojmů, které používáme k popisu léčení pacientů.
Jaké jsou důvody dnešních postojů jednotlivých stran.
Proč jsou se zavedením DRG v ČR takové průtahy a výmluvy, proč stále přešlapujeme na místě. Myslím si, že to není nic tak netypického, jsou to obvyklé důvody jako u všeho nového - běžné lidské nectnosti (ješitnost, povýšenost, závist, ...), nepochopení věci, obava ze změny, pocit ohrožení stávajících pozic či výhod, vědomí, že se budeme muset učit novému chování, hledat nová řešení - zákon setrvačnosti.
Proveďme inventura stávajících problémů se zaváděním DRG.
Prvním problémem je "nečitelnost hry". Není jasně vymezeno kdo, co, proč, jak, kdy. Nebo-li nejsou známa pravidla, není namalováno hřiště, neví se přesně kdo jsou hráči, kdo je rozhodčí. Proto je nutné nejdříve představit jednotlivé hráče, rámcově vyjasnit jejich role, jejich odpovědnosti, namalovat hřiště a stanovit první pravidla. Vše se dá časem měnit, ale bez prvního i když předběžného vymezení se nedá vůbec začít hrát. Hlavně musí být řečeno kdy se začne hrát a co se bude hrát.
Druhým problémem je prostředí, do kterého DRG vstupuje. Prostředí je plné nedůvěry, bude či nebude DRG, ptají se nemocnice a ZP. Stávající prostředí je plné neodpovědnost (komu a za co: ZP pojištěnci, poskytovatel ZP, management nemocnic vlastníkům, atd.). Např. ZP dnes prakticky neodpovídá pojištěnci za zajištění zdravotní péče (organizaci, kvalitu, cenu), spíše jen smluvně zajišťuje poskytovatelům její úhradu (proplácí účty). Prostředí vládne nekompetentnost, např. řízení není řízení. Proč tomu tak je? Odpověď je jednoduchá, protože existují špatné podmínky pro řízení a to na všech úrovních. K řízení potřebujete standardní podmínky. Musíte mít určený cíl, kterého máte dosáhnout jako manager, a tento cíl stanovuje managerovi vlastník. Manager pak musí navrhnout strategii k dosažení stanoveného cíle a tu musí managerovi vlastník schválit. Vlastník musí pak dát managerovi jistotu - managerskou smlouvu, která mu
zaručí, že budete mít přiměřený čas k realizaci schválené strategie. Dnešní manageři nemocnic (ale i pojišťoven a ministerstva) takové podmínky nemají, a proto jejich strategie je nahlodána, někdy i zcela nahrazena jinou strategií, strategií zachování funkce. Odhodlanost je nahrazena taktizováním, lobováním a klientismem. A vůbec se tomu nemůžeme divit. A v neposlední řadě jsou to měkké podmínky v resortu zdravotnictví, tzv. softbudget. Proč by se někdo plahočil a složitě prosazoval efektivitu, střádal korunku ke korunce, když existují jiné cesty pohodlnější, které přinesou nemocnici finance a nemusí to nemocnici vůbec bolet. Stačí mít dobré kontakty (například spojence v parlamentu) a miliony se jen hrnou.
Třetím problémem je nutnost adaptace DRG. Každá implementace DRG v každém státě na světě znamená dlouholetý proces adaptace (učení, oceňování nákladů, změn struktury klasifikačního systému). A od práce bolí ruce. Málokdo si dnes uvědomuje, že proces adaptace DRG v České republice, je úkolem hlavně nemocnic. Ani ne tak zdravotních pojišťoven, jako lékařů a ekonomů v nemocnicích.
Jaká je cesta k jejich odstranění.
Odstranění problémů bránících zavedení DRG spočívá v odhodlání jednotlivých aktérů chopit se skutečně svých rolí. Jde o to, aby každý hrál tu roli, kterou má hrát a snažil se ji hrát dobře.
Ministerstvo by nemělo zapřáhat vůz před koně. Nejdříve by mělo formulovat problémy, úkoly, poté hledat vhodné lidi na jejich řešení, pak vytvářet podmínky a organizaci, a teprve až na závěr alokovat peníze. Občas je tomu právě naopak. Výsledek je pak tristní. Vyčlení se nejdříve peníze, ty přitáhnou "šikuly", kteří vymyslí a obsadí organizaci, která následně peníze utratí, a na konci nemá ministerstvo ani peníze a ani vyřešené úkoly.
Role ministerstva je vytvářet rámec, okrajové podmínky, legislativní prostor, být rozhodčí. Nemělo by předjímat či dokonce formulovat řešení. Ministerstvo má říkat co chce, ale ne jak to chce. Kvalitní řešení vznikají jen na adekvátní úrovni. Ministerstvo má proto vytvářet prostor, aby taková řešení mohla vznikat, to je hlavní úkol ministerstva. Dobrý rozhodčí je ten, který během hry není skoro vidět. Rozhodčí si nesmí sám občas zahrát a měnit pravidla hry během utkání. Taktika a strategie je na hráčích a na jejich trenérech, ne na rozhodčím. Ale občas to tak nevypadá. Ministerstvo trénuje některé týmy, současně jim píská utkání a je tak vystaveno pokušení si nadržovat, jinak jim to jejich tým vyčte.
ZP má organizovat a zajistit péči pro své klienty a to podle jejich potřeb a ne jen proplácet poskytnutou péči (spravovat fondy). ZP je tu proto, aby zastupovalo své klienty. Má vědět co potřebuje nakoupit od poskytovatelů a pro koho, jaká je poptávka, zájem klientů a jaká je nabídka poskytovatelů. Měla by jít po nákladech a kvalitě, a nefinancovat neefektivitu a nekvalitu. Ale dnes to často vypadá tak, že ZP čekají až jim někdo řekne co (jaká je společenská poptávka), řekne jim jak (typová smlouva), za kolik (dohodovací řízení), a řekne jim kdo (výběrová řízení určí síť poskytovatelů) a dá jim odpovídající prostředky a oni to pak provedou, zadministrují. Ale na to ZP nepotřebujeme. Jejich role je právě v zastupování zájmu svých klientů, a toto zastupování spočívá právě v hledání odpovědí na citované otázky. ZP jsou tu od toho aby zjistili od svých klientů co, a v kontraktech s poskytovateli vyjednali kdo, jak a za kolik.
Management nemocnice má řídit nemocnici a ne "politikařit". Řídit znamená rozhodovat, rozhodovat a rozhodovat. Ale proto musí mít management důstojné podmínky od vlastníka. Někdy to ale vypadá, jako kdyby úkolem řidiče nebylo řídit auto, ale měnit směr silnice, podle toho kam se jejich auto řítí.
Aby management mohl vůbec něco řídit, musí vědět co umí jeho nemocnice a za kolik to umí, musí znát své reálné náklady na léčení, musí znát svoji konkurenci. Nemocnice zaměstnávají ekonomy a přesto si některé z nich neumějí ani spočítat za kolik co umí a často si to nechávají spočítat externě. Připadá mi to jako kdybych provozoval restauraci, ale sám chodil na oběd naproti.
Lékaři musí vidět a dosahovat svůj prospěch jedině přes prospěch nemocnice. Často tomu ale tak není. Profit lékaře totiž nemusí souviset s profitem oddělení či nemocnice. Je zde mnoho jiných motivací a strategií úspěchu, které ale navíc i mohou škodit zájmu nemocnice. Proto je nutné, aby informace o nákladech léčení byla součástí klinického rozhodování ošetřujícího lékaře. Lékař musí být vystaven ekonomickému tlaku při svém klinickém rozhodování. Všechny postraní motivace musí být amputovány. Ale na druhou stranu musí mít každý možnost prokázat svoji kvalitu a zasloužit si tak adekvátní ohodnocení. Nemocnice je jedna firma a ne dvě firmy, firma managementu a firma lékařů. Často v nemocnicích slyšíme: nemluvte nám do léčení, my vám taky nemluvíme do řízení, my léčíme a vy shánějte peníze. DRG je nástroj jak řídit nemocnici a jak z ní udělat jednu firmu.
Dovolte mi poselství závěrem
Nejde tak o to naučit se DRG, ale pomocí DRG změnit postoje, chování a rozhodování v nemocnicích. DRG způsobí proměnu nemocnic, změnu celého systému lůžkové péče. DRG potřebují primárně nemocnice a ne pojišťovny, a pokud to pochopí, získají tím konkurenční výhodu.
Přínos DRG je hlavně směrem dovnitř do nemocnice, v efektivnější léčbě a ne tak směrem ven, v navýšení příjmu nemocnice. Již dnes si může nemocnice díky DRG snížit svoje náklady o 20% a přitom si zachovat stávající příjem od VZP.
Korektní nastavení DRG je zájmem a úkolem nemocnic, a musí vycházet z reálných nákladů všech nemocnic. Nemocnice si nejdříve musí spočítat své náklady své produkce, pak si stanovit cenu, za kterou chtějí svoji produkci prodat. Tato cena musí být veřejně známa, aby existovala autoregulace v cenotvorbě. Právě z těchto cen musí vycházet korektní nastavení vah DRG a ne z umělé konstrukce ceny přes normotvornou činnost odborných společností.
DRG dává transparentní argumentaci pro jednání o kontraktu s ZP, o rozsahu, objemu a kvalitě služeb, které nemocnice chce prodat a které chce ZP nakoupit pro své klienty.
Může se vám to nelíbit, můžete proti tomu protestovat, ale to je tak všechno, co můžete.
Autoři:RNDr. Jaroslav Janda, Tým DG plus, s.r.o.
Zdroje:- Janda, J.: Systém DRG - nutná etapa sebepoznání, Zdravotnické noviny, 8, 1999, 8
- Janda, J.: Jak na DRG, Medicína v praxi, 7, 2000, 15
- Vepřek, P.: Rizikové kontrakty, v Provoz zdravotnických zařízení, Verlag Dashofer, Praha 2000, část 5, díl 3, kap. 1, str. 1-13.
Copyright ©2002 Tým DG plus, spol. s r.o.; Poslední změna: 2002-08-12 13:45:56