Jak zavést DRG v nemocnicích
Publikováno: ZdN,7,2001,14DRG je změna a jako každá změna má na svém začátku více odpůrců než příznivců. Nemáme rádi, když se nám mění prostředí, a to i v případě, že jsme s ním nespokojeni. Víme, že by se mnohé dalo dělat jinak a lépe, ale sami se do toho nepustíme. Každá změna přináší nejistotu a tu nemá nikdo rád. Pracujeme v podmínkách, které mají k dokonalosti daleko, ale jsou to podmínky známé, ve kterých jsme se již naučili pohybovat. DRG zasáhne do chodu nemocnice a to skutečně nepřehlédnutelně, a tak ti, kteří se zavádění DRG v nemocnici ujmou, mohou zpočátku očekávat jen malou vstřícnost většiny svých kolegů. Na druhé straně máme zkušenost, že právě z nepříjemných diskutérů se nakonec vyloupli ti, kteří DRG nejlépe uchopili, tedy pomineme-li několik ojedinělých osvícenců. Souhlasné přikyvování, provázené absencí dotazů, je varovným indikátorem oblíbeného postoje mrtvého brouka. Mrtví brouci se aktivují, až když se mají předvést výsledky a, na rozdíl od přímočaré předchozí skupiny, si libují v sypání hrachu.
Připomeňme si cílový stav - všichni pacienti nemocnice jsou od začátku hospitalizace zařazeni do odpovídající DRG a toto zařazení je při každé změně aktualizováno. Ošetřující lékař zná DRG svých pacientů, související informace o očekávaných nákladech, o délce ošetřovací doby a nese odpovědnost za správnost konečné DRG. Nemocnice ví, jaké jsou její náklady na jednotlivá DRG a je reálně schopna jednat s pojišťovnami o kontraktu.
Jak toho dosáhnout. Základem je jednoznačný postoj vedení, které věří v užitečnost DRG, má vůli změny realizovat a cítí podporu svého zřizovatele. Po rozhodnutí zavést DRG stojí management před otázkou zda provádět výcvik vlastními lidmi nebo si najmout externí firmu, popřípadě obé zkombinovat. Všechny alternativy mají své pro a proti, já osobně preferuji tu třetí (ale nejsem nestranný). Ve chvíli, kdy je toto rozhodnuto, je potřeba rozvážit strategii a začít trénovat vybrané lidi.
Pro úspěch celé akce je důležité:
- · získat skutečnou podporu šéfů oddělení
- · nechat její realizaci v rukou lékařů (kteří mohou po té, co problematiku zvládnou, delegovat část činností na někoho jiného)
- · nepředjímat konečnou organizační podobu, nevytvářet "úřad", ale nechat vyrůst ty nejschopnější
- · těsně spolupracovat s ekonomy (k určení vlastních nákladů na případ)
Celá akce začíná na setkání primářského sboru, kde vedení nemocnice, a jím vybraní školitelé. musí přesvědčit klíčové osobnosti nemocnice nejen o tom, že se mají začít DRG vážně zabývat, ale zejména o své kompetentnosti dotáhnout změnu do vítězného konce. Na primářích pak je, aby vytipovali na svých odděleních ty, na které praktickou implementaci DRG naloží. Je mnoho dobrých důvodů k tomu, aby se těmi šťastnými stali prvoatestovaní lékaři či lékařky, kteří si rozumí s počítačem a mají schopnost ekonomického myšlení. Vzhledem k požadavku na jejich zastupitelnost je dobré mít takové lékaře na každém primariátu dva a z nedostatku invence je pro začátek nazývejme kodéry (třeba časem vymyslíme nějaké příhodnější pojmenování). Kodéry je dobré nejprve proškolit v teoretické rovině (logika DRG, kódování v MKN 10, AP DRG, podpůrný software), nemá ale smysl jít do větších detailů, protože bez současného praktického použití jsou stejně nezapamatovatelné
Kodérům byly odhaleny teoretické základy DRG a mohou začít pracovat. Vedle své vlastní hlavy potřebují k této práci MKN 10 (alespoň tabelární seznam), manuál AP DRG (alespoň kapitolu týkající se jejich oboru) a počítač s podpůrným softwarem. Kódování se nejlépe naučí, když si začnou zařazovat pacienty, kteří jim aktuálně leží na oddělení. Po chvíli cviku zjistí, že to není tak hrozná práce a že zařazení běžného pacienta do správné DRG je otázkou několika minut. Ve chvíli, kdy kódování do DRG jim přechází do krve, čekají na ně další úkoly. Asi nejdůležitější je vytvoření "kuchařky oddělení", ve které naleznou ostatní lékaři oddělení návod, jak správně zařazovat onemocnění, která jsou pro dané oddělení typická (správné kódy a pořadí diagnóz a výkonů, relevantnost jednotlivých diagnóz z hlediska CC a MCC atd.). Po vzniku prvé verze "kuchařky", která se v čase bude stále vylepšovat, je dobré jejich pozornost zaměřit do dvou oblastí - na identifikaci ekonomických outliers (tedy případů u kterých je výše úhrady zjevně vzdálená reálným nákladům), nehomogenních DRG a k identifikaci chybných zařazení (pacienti jsou zařazováni do věcně nevhodné DRG). Tyto typy případů je třeba standardizovaným způsobem zdokumentovat a při jednání s pojišťovnami použít jako argumenty ke korekci DRG
Dalším krokem je zavedení DRG do rutinního chodu oddělení (nemocnice). Prvním požadavkem je, aby ošetřující lékař měl co nejdříve informaci do jaké DRG je jeho pacient zařazen a co z toho pro něho vyplývá. Proto by měl být každý pacient zakódován do 24 hodin po přijetí. Po počátečním zařazení se kodér pacientem zabývá jenom ve chvíli, kdy došlo ke změně jeho stavu (výkon na operačním sále, nová komplikující diagnóza apod.), pokud ke změně nedošlo, prochází pacientova dokumentace jeho rukama jenom jednou. Za správnost konečného zařazení pacienta do DRG, tedy za výkaz směrem k pojišťovně, může být odpovědný pouze ošetřující lékař, tedy nikoli kodér. Je na ošetřujícím lékaři, aby obhájil věcnou správnost jak stanovených diagnos, tak jejich pořadí při případné kontrole pojišťovnou.
Podstatným požadavkem na proces kódování v DRG je zachování celostního pohledu na hospitalizaci. V konečném účtu pro pojišťovnu musí být uvedeny všechny údaje, které pacienta zařadí do správné DRG, proto je důležité věnovat pozornost kontinuitě informací při překladech mezi odděleními. Platí, že "větší bere" - při překladu se zařazení do DRG mění jenom tehdy, když nové diagnosy či výkony vedou k přeřazení pacienta do DRG s větší vahou.
Dostali jsme se do situace, kdy jsou v celé nemocnici všichni pacienti korektně zařazování do DRG. Nyní je třeba se začít zabývat vlastními náklady na případ (a tomu bude věnován některý z dalších dílu Hartmann akademie) a dotvořením týmu zaměřeného na další kultivaci DRG v nemocnici. Počet jeho členů vyplyne z velikosti a struktury nemocnice (přinejmenším po jednom zástupci chirurgických a nechirurgických oborů) a přirozenými adepty na členství jsou ti, kteří v průběhu implementace získali přirozenou autoritu mezi svými kolegy. Členové tohoto týmu pak budou spolupracovat s vedením nemocnice při uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami a podílet se na odborné stránce medicínsko - ekonomického řízení nemocnice pomocí DRG.
Takže, hodně zdaru. Možná by bylo dobré uvést závěrem, že ve velkých a organizačně zapeklitých nemocnicích je dobré začínat jen s několika málo kooperativními klinikami. Procesní zvládnutí DRG v místních podmínkách se doladí (vazby na informační systém nemocnice, organizace příjmu pacientů atd.) a zbytek nemocnice zůstane ušetřen počátečního tápání a má si kam později chodit pro rozumy.
Autoři:MUDr. Pavel Vepřek, Tým DG plus, s.r.o.
Copyright ©2002 Tým DG plus, spol. s r.o.; Poslední změna: 2002-08-12 13:28:41