Historie a současnost DRG

Publikováno: ZdN, 2001

Na začátku byla otázka zda se dají pro nemocnici upravit a použít průmyslové metody kontroly nákladů a jakosti. Tím začalo úsilí o měření produkce nemocnic jakožto prostředku, jak hodnotit, co se v těchto institucích děje. Bylo nutné objevit strukturu, která by umožnila měřit a vyhodnocovat aktivity, které v nemocnici probíhají. Cílem bylo definovat nemocniční produkty. Konečným výsledkem byl systém klasifikace podle směsi medicínských případů (casemixová klasifikace), který dostal název DRG.

Casemixový přístup ke kontrole nemocničních služeb se od tradičního přístupu liší v tom, že se zaměřuje na konečný produkt nemocnice - souhrn zboží a služeb poskytnutých danému pacientovi s určitou konkrétní nemocí - nikoli tedy na jednotlivé služby jako položky samy o sobě. To umožňuje zabývat se jak efektivností produkce služeb (meziproduktů), tak i efektivností jejich využívání.

V roce 1965 byl ve Spojených státech zaveden systém federálního zdravotního pojištění pro seniory -Medicare. V sedmdesátých letech narůstaly náklady zdravotní péče ve Spojených státech ročním tempem přes 15%, což více než dvojnásobně převyšovalo inflaci. Vlastní zrod DRG patří do 70-tých let na univerzitu v Yale, kde řešili úkol jak měřit a vyhodnocovat výstup zdravotnického sektoru. Začali sice již v roce 1967, ale až v roce 1975 obdrželi explicitní finance od Správy sociálního zabezpečení, která je zodpovědná za program Medicare. V říjnu 1983 zavedl Medicare systém prospektivní platby na základě DRG. V říjnu 1986 byla ICD-9-CM rozšířena, aby zahrnovala i sérii kódů označujících pacienty infikované HIV. V roce 1987 stát New York legalizuje systém prospektivní platby na základě DRG pro všechny pacienty i mimo systém Medicare. V říjnu 1988 jsou modifikovány kódy ICD-9-CM pro novorozence, aby zahrnuly i pětimístný údaj o porodní váze. 1.ledna 1988 vzniká původní AP DRG (verze 5.0) firmy 3M. Na základě zdokonalení AP DRG vypracovala firma 3M v roce 1991 tzv. All Patient Refined DRGs (APR DRG). Výsledkem byl model, jenž má jednodušší strukturu než všechny ostatní modely, lze jej snáze pochopit, pro klinické lékaře je přitažlivější a představuje zlepšení ve vysvětlování spotřeby zdrojů.

AP DRG

Systém AP DRG obsahuje 641 skupin, které jsou rozděleny do 25 hlavních diagnostických kategoriích (MDC), které jsou členěny podle orgánových systémů či etiologie. Každá MDC je vydefinována seznamem přípustných hlavních diagnóz pacienta. Hlavní diagnóza pacienta rozhoduje jednoznačně, do které, a to jediné, MDC pacient patří. Jednotlivá MDC jsou tedy vzájemně disjunktní s ohledem na hlavní diagnózu. Není tedy možné aby pacient s danou hlavní diagnózou mohl alternativně patřit do více MDC. Každá jednotlivá MDC má pak svůj vlastní rozhodovací strom, který vede k zařazení pacienta až do příslušné DRG. Každý rozhodovací strom (až na MDC 20) se dělí na dvě základní větve, na internistickou a na chirurgickou.

Chirurgičtí pacienti jsou obvykle dále ročleněni podle upřesnění podstoupeného chirurgického zákroku (podle rozsahu provedených chirurgických výkonů), zatímco internističtí pacienti jsou dále rozčleněni podle upřesnění hlavní diagnózy, pro kterou byli přijati k hospitalizaci (obvykle zahrnuje třídu pro nádory, symptomy a specifické podmínky, vztahující se k postiženému orgánovému systému). Například internistické třídy pro MDC respiračního systému jsou plicní embolie, infekce, nádory, zranění hrudníku, pohrudniční výpotek, plicní edém a respirační selhání, chronická obstrukční plicní nemoc, jednoduchý zápal plic, intersticiální nemoc plic, pneumothorax, bronchitida a astma, respirační symptomy a další respirační diagnózy. Členění chirurgických a internistických pacientů je založeno na určitých organizačních postupech (anatomie, chirurgický přístup, diagnostický přístup, patologie, etiologie či léčebný proces)

Některá DRG mají variantu s komplikací a komorbiditou (CC), případně s hlavní komplikací a komorbiditou (MCC). Seznam CC i MCC je universální pro všechna DRG, tzn. CC i MCC nejsou specifikovány pro jednotlivou DRG. AP DRG neuvažuje vzájemnou interakci či kumulaci CC. Pokud má pacient dvě a více CC, nemá to vliv na zařazení, pacient je zařazen jako kdyby měl pouze jednu CC. Existuje mnoho výjimek, kdy je CC chápáno jako MCC a obráceně, či kdy není CC chápáno jako CC a MCC jako MCC. Tyto výjimky popisují přílohy Definičního manuálu AP DRG. Jednotlivá pravidla pro každou jednotlivou DRG jsou popsána v příslušných MDC. Ze syntaktického hlediska existuje v Definičním manuálu AP DRG přibližně na 40 typů těchto pravidel.

V AP DRG existují DRG popisující transplantace jater, plic, ledvin a slinivky, srdce, ledvin, kostní dřeně a tracheostomie , které nepatří do žádné MDC. Navíc existuje pět DRG společných pro každou MDC. Tyto sběrné DRG označují pacienty u nichž byl proveden výkon (rozsáhlý, nevelký, prostatický) na operačním sále nesouvisející s hlavní diagnózou, nebo u nichž hlavní diagnóza není platná jako propouštěcí diagnóza a nebo označují pacienty nezařaditelné.

Obecně proces vytváření DRG je vysoce iteraktivní a zahrnuje kombinaci statistických výsledků zkušebních dat společně s klinickým hodnocením. Při definování skupin DRG byly zvažovány různé charakteristiky pacienta, jež se zdály důležité pro porozumění jejich vlivu na nemocniční náklady. Adaptace AP DRG na české podmínky musí být tedy též vysoce interaktivní a hlavně je to společný úkol pro nemocnice a zdravotní pojišťovny.

Současná verze AP DRG implementovaná v ČR vychází z AP DRG verze 12.0 z roku 1995 od firmy 3M a nese označení verze 2.0.

V sousedním Německu se rozhodli pro jiný model DRG a to pro australskou modifikace AR DRG, Tento model bude použit v Německu od 1.1.2003.

Čerpáno ze "Sborníku vybraných textů k DRG" a "Definičního manuálu AP DRG" od firmy 3M

Autoři: