31
5. Základní epidemiologické pojmy a metody
Epidemiologie je pro sociální lékařství stěžejní vědeckou
disciplínou. Její metodický aparát i poznatkový základ se
široce uplatňuje jak při popisu a rozboru zdravotního
stavu obyvatelstva, tak při úvahách o determinantách
zdraví a o možnostech jeho příznivého ovlivnění, včetně
systému zdravotní péče. Toto široké pojetí epidemiologie
je typické pro anglosaskou epidemiologii. která je
pěstována a rozvíjena v Úzké návaznosti na problematiku
veřejného zdravotnictví (Public Health), sociálního
lékařství a zdravotní politiky.
5.1. Pojem epidemiologie
Obecně vzato, epidemiologie vychází ze tří základních
předpokladů: (a) nemoci se u lidí neobjevují náhodou. (b)
s nemocemi lidí jsou spojeny příčinné i protektivní
faktory, které lze identifikovat systematickým studiem
orientovaným na populaci a její podskupiny v určité
lokalitě a čase, (c) získanými poznatky. volbou a
realizací opatření lze přispět ke zvládnutí zdravotních
problémů.
5. 1. 1. Starší definice epidemiologie
Epidemiologie je studium rozložení nemocí nebo poruch
zdraví v lidské populaci ve vztahu k faktorům, které
určují toto rozložení.
Takto pojatá epidemiologie se zabývá všemi nemocemi a
poruchami zdraví: není rozhodující, jde-li o infekční
nebo neinfekční chorobu. U nás se dříve v této
souvislosti mluvilo o epidemiologii v širokém pojetí nebo
o studiu zdravotního stavu obyvatelstva.
Výraz .,rozložení" se vztahuje k výskytu nemoci v čase.
prostoru (území) a v podskupinách osob tříděných podle
nejrůznějších znaku; "populací" se rozumí statistický
soubor lidí vymezených geograficky nebo
socioekonomicky; termínem ,,faktory" se označují příčiny
a podmínky (obecně determinanty) nemoci, které mohou
mít přírodní nebo sociální povahu.
Zmíněná definice je spojena s všestranným rozvojem
epidemiologie zejména v 60. a 70. letech a dodnes je
dobrým východiskem pro řešení celé řady medicínských
problémů. Postupně se však začalo ukazovat, že většina
zdravotních nesnází se netýká jen nemocí, jejich
příčinných a protektivních faktorů, prevence,
diagnostiky, léčby a rehabilitace, ale že jde o problémy
komplexnější, orientované spíše na široce pojímané
zdraví než na jeho dílčí poruchy.
Zdravotní problémy bychom neměli spojovat jen s
vysokou nemocností nebo úmrtností. Spíše jde o
komplexy jevů, podmínek, determinant a dějů, jejichž
souvislosti a důsledky mají rozsáhlou škálu sociálních,
ekonomických, kulturních, behaviorálních a dalších
aspektů.
Pro řešení takto pojímaných zdravotních problémů byla
zmíněná definice poměrně úzká a podporu si začala
získávat definice širší, zaměřená více na zdraví a jeho
determinanty než na nemoci a kladoucí důraz na
zvládnutí zdravotních problémů.
5.1.2. Novější definice epidemiologie
Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a
událostí majících vztah ke zdraví v určených
populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia
ke zvládnutí zdravotních problémů.
Tato definice umožňuje využít všech dosavadních
epidemiologických metod a současně je dobrým
základem pro rozvoj nových přístupů. a to jak v tradiční
medicínské oblasti, tak v celé sociální realitě při využití
poznatků i jiných oborů. Svou šíří plně vyhovuje jak
sociálnímu lékařství. tak dalším medicínským oborům.
5.1.3. Dělení a zaměření
epidemiologie
Epidemiologie bývá tradičně dělena na několik částí, a to
v návaznosti na tři základní otázky týkající se zdraví lidí:
jaké je zdraví populace - deskriptivní epidemiologie,
proč je takové - analytická epidemiologie.
jak je lze zlepšit - experimentální epidemiologie.
Hranice mezi zmíněnými typy epidemiologie nejsou
zcela jednoznačné, např. dobře realizovaná popisná
studie může přispět k poznání mechanismu vzniku
nemoci a analytická studie se neobejde bez výchozí
popisné fáze.
Pro aplikace epidemiologických metod je charakteristické.
že začínají rozvahou o záměru studia, východiskem
by neměla být jen obecná touha po poznání,
ale snaha poradit si s určitým problémem, tzn. vymezit
předmět studia, formulovat výchozí hypotézy a otázky,
na které hledáme odpověď, charakterizovat situaci.
definovat relevantní jevy, popsat je, srovnat a hodnotit,
pokusit se vymezit základní vztahy a zvážit
ovlivnitelnost studovaného problému.
Epidemiologickými metodami lze měřit i účinnost intervencí
a hodnotit přínos a kvalitu zdravotnických služeb.
Použití epidemiologických metod nezajistí samo o sobě
vysokou kvalitu výzkumné práce. Ta je podmíněna mj.
odpovídajícími znalostmi výzkumného pracovníka a jejich
tvůrčím uplatněním. vhodným výběrem testované hypotézy i
jí odpovídající výzkumné metody. a v neposlední řadě
pečlivostí a odpovědností při uskutečnění výzkumné studie.
Epidemiologie se úspěšně uplatňuje při popisu a analýze
zdravotní situace. a to zejména při studiu zdravotního stavu
obyvatelstva. Pomáhá porozumět vzniku a průběhu nemocÍ.
rozšiřuje možnosti příznivého ovlivnění vývoje zdravotního
stavu populace. podílí se na volbě nejvhodnějších opatření a
umožňuje posoudit jejich účinnost.
5.2. Zdraví
Zlepšit zdraví lidí je úkol tak závažný, že vyvolává nutnost
se znovu a znovu vracet k otázce, co to zdraví vlastně je.
Běžně se uvádí, že zdraví je jedním z důležitých
předpokladů plného, plodného a skutečně kvalitního
lidského života. Zdraví lidí je rovněž nezbytnou podmínkou
ekonomického a sociálního rozvoje.
Dnes již klasická "definice" Světové zdravotní organizace
(WHO) říká, že "zdraví je stav úplné tělesné, duševní a
sociální pohody, a nejen nepřítomnost nemoci nebo
vady" ( 14 ).
Občasné rozpaky způsobuje skutečnost. že se nejedná v
pravém slova smyslu o definici. Je to jeden z odstavců
Ústavy WHO pojímaný při svém vzniku spíše jako
představa cíle, na který by se SZO měla orientovat.
Zmíněná definice obsahuje prvek negativního vymezení
zdraví (nepřítomnost nemoci nebo vady) i prvek pozitivní
(stav úplné duševní. tělesné a sociální pohody). Definice
však neříká. co se myslí pohodou (wellbeing).
Neurčitost definice je nevýhodou pro toho, kdo by očekával,
že tak složitý pojem, jako je zdraví, lze jednoduše a zcela
výstižně změřit. Může to však být i výhoda, a to tehdy,
pojmeme-li tuto definici jako východisko širokého pojetí
zdraví, se všemi jeho podmínkami. determinantami.
možnostmi ovlivnění í důsledky.
Zdraví není jen biologickou charakteristikou organismu. Je
významnou humánní hodnotou, a to jak individuální, tak
sociální. Je provázeno mnohými společenskými. právními.
politickými. ekonomickými kulturními a dalšími aspekty.
Vzhledem k problémům s definicí zdraví bývají pro vědecké
účely často vytvářeny tzv. operační definice zdraví. které
jsou orientovány na ty charakteristiky zdraví. resp. nemocí.
které jsou relevantní k cíli.
32
Některé z operačních definic mají obecnější platnost. např.:
"Zdraví je potenciál vlastností (schopností) člověka
vyrovnat se s nároky (působením) vnitřního a zevního
prostředí bez narušení životních funkcí" (Bureš) ( 13 ), nebo
"Zdraví je relativně optimální stav tělesné. duševní a
sociální pohody při zachování všech životních funkcí,
společenských rolí a schopnosti organismu přizpůsobit se
měnícím se podmínkám prostředí" (Žáček) (9): tato
operační definice má tři základní složky:
a) tělesnou a psychosociální integritu navozujicí stav
optimální pohody.
b) nenarušenost životních funkcí a společenských rolí.
c) adaptabilitu. tj. přizpůsobivost ve smyslu fyziologické a
sociální homeostázy.
Zdraví má výraznou objektivní i subjektivní složku. Čím
hlouběji je studováno. tím výrazněji vystupuje jeho celostní
a hodnotový charakter. Hodnotu zdraví nelze vymezit
snadno. Říká se. že člověk pochopí hodnotu zdraví. až když
onemocní. Výstižně to vyjádřil dr. Halfdan Mahler. dřívější
generální ředitel WHO: "Zdraví není všechno, ale všechno
ostatní bez zdraví není ničím." Hodnotová stránka zdraví
dominuje zejména v poslední době. Historicky však nejde o
zcela nový aspekt, jak ostatně dokládá výrok Herakleita z
Efezu (530-470 př.n.l.) ( 1 ): Když chybí zdraví, moudrost
je bezradná, síla je neschopná boje, bohatství je bezcenné a
důvtip bezmocný."
Zdraví jako biosociální kategorii lze jen obtížně vyjádřit
jednoduchou definicí. V literatuře se někdy poukazuje na
možnost vnímat zdraví jako určitý "model", který je blíže
charakterizován v návaznosti na předmět a okolnosti
výkladu, studia, výzkumu nebo praxe. Obvykle se
připomínají tyto modely zdraví:
l. Biomedicínský model zdraví
Rozhodující roli zde hrají symptomy nemocI. diagnostická
kritéria a dostupnost vyšetřenÍ. Otázkou je. zda nemoc byla
prokázána. Stav nepřítomnosti nemoci je považován za
zdraví.
Takové pojetí zdraví je přirozeným důsledkem skutečnosti.
že se zdravotními problémy se lidé obvykle obracejí na
lékaře a očekávají pomoc. navrácení zdraví nebo alespoÚ
úlevu. Dějiny medicíny jsou dějinami Úsilí o zvládnutí
nemocí. Zdraví je v této souvislosti pokládáno za protiklad
nemoci nebo smrti.
Je vhodné připomenout. že bíomedicínsky orientované
lékařství může přinášet vhodná řešení právě jen
biomedicínských problémů. K tomu, aby se podařilo účinně
a hospodárně zvládat zdravotní problémy populace, je
nezbytné překročit rámec biomedicínských znalostí a
doplnit je poznatky studia zdraví a nemocí jako
společenského jevu.
2. Ekologicko sociální model zdraví
... dále viz Holčík: Sociální lékařství