POTR EBA ZDRAVOTNIPEC E A POPTA VKA PO ZDRAVOTNIPEC I JAN MERTL Abstrakt: Ekonomika zdravi jiz od sveho vzniku analyzuje problematiku potreby a poptavky po zdravotni pec i. Teoreticka vy chodiska v teto oblasti zahrnuji pristupy Williamse, Culyera, Newhouse, Mooneyho, Coopera. Nňktere typy chovani jsou oznac eny jako ekonomicky iracionalni a jako s faktorem ovlivnujicim efektivni koupňschopnou poptavku se s nimi nepoc ita. To nemusi nezbytnň znamenat, ze takovetypy poptavky neexistuji. V pripadň zdravotni pec e pravdňpodobnň nevystac ime s timto zakladnim rozdňlenim. Vyply va to ze specifik poptavky po zdravotni pec i, ale i z jeji silnezavislosti na charakteru poptavajiciho. Vztah c lovňka k vlastnimu zdravi a pec i o nň se bňhem zivota mňni. Nelze tedy rici, ze by urc ity charakter poptavky po zdravotni pec i musel nutnň pretrvat po cely zivot pacienta. Prispňvek obsahuje rozdňleni populaci do nňkolika skupin, kteredle meho nazoru pomňrnň vňrnň reprezentuji jednotlivetypy poptavky po zdravotni pec i. Cilem tohoto prispňvku je v kontextu poznatku existujicich pristupu vymezit vybrana pojeti poptavky po zdravotni pec i a potreby zdravotni pec e, provest abstrakci pri rozdňleni populace do jednotlivy ch modelovy ch skupin a zvazit implikace pro stanoveni standardu zdravotni pec e v ramci garantovaneho zdravotnickeho systemu. Analyzovaneaspekty maji silnou vazbu i na zpusoby financovani zdravotnicky ch systemu, jako je verejnea soukromepojistňni. Jednim ze zavňru prispňvku je proto i vazba tňchto nastroju financovani na typologii spotreby zdravotni pec e a standard dostupnezdravotni pec e. Klic ova slova: Zdravi, zdravotnictvi, potreba zdravotni pec e, standard U vod Poptavka po zdravotni pec i je komplexni fenomen, ktery c asto nevykazuje charakteristiku poptavky po bňznetrzni sluzbň. V souc asnedobň se c asto setkavame s ruzny mi pojetimi postoje obc ana (pacienta) ke zdravotni pec i. Ekonomika zdravi v tesouvislosti jiz od sveho vzniku analyzuje problematiku potreby a poptavky po zdravotni pec i. Teoreticka vy chodiska v teto oblasti zahrnuji pristupy Williamse, Culyera, Newhouse, Mooneyho, Coopera. V souvislosti s posunem role pacienta v systemu a rozvojem zdravotnictvi jako svebytneho sektoru ekonomiky dochazi i k posunum ve vnimani potreb pacientu a k extenzim pojeti jejich poptavky. V tomto pohledu se rovnňz stretava liberalni a egalitarni pojeti zdravi. Bňzna ekonomicka teorie prilis nerozlisuje mezi ruzny mi typy poptavky, zejmena pak pri pouziti bňzny ch modelu nezahrnuje to, za jaky ch okolnosti je poptavka realizovana. Nňkteretypy chovani jsou oznac eny jako ekonomicky iracionalni a jako s faktorem ovlivnujicim efektivni koupňschopnou poptavku se s nimi nepoc ita. To nemusi nezbytnň znamenat, ze takovetypy poptavky neexistuji. Je proto vhodnerozkry t tuto problematiku hloubňji ď i s vňdomim, ze podobna analy za je nespornň evergreenem ekonomiky zdravi jiz od jejiho vzniku. Cilem tohoto prispňvku je v kontextu poznatku existujicich pristupu vymezit vybrana pojeti poptavky po zdravotni pec i a potreby zdravotni pec e, provest abstrakci pri rozdňleni populace do jednotlivy ch modelovy ch skupin a zvazit implikace pro stanoveni standardu zdravotni pec e v ramci garantovaneho zdravotnickeho systemu. Potreba zdravotni pec e a poptavka pro zdravotni pec i Nejprve uve,,me pristupy, ktere poptavku po zdravotni pec i uvadňji jako cestu, ktera umoznuje c lovňku participaci na ekonomicky ch aktivitach, napriklad pri vzdňlavani (zvysovani zasoby lidskeho kapitalu) c i nabidce svy ch schopnosti na trhu prace. Tento pristup akcentuje napriklad Grossman ve svem modelu z roku 19721 . Grossmann akcentuje ekonomicky racionalni rozhodovani jednotlivce ď tedy to, zda se mu v urc item okamziku vyplati " poptavatČ zdravotni pec i. Implikuje tudiz i fakt, ze jednotlivec si v urc item okamziku racionalnň zvoli i smrt ď a to tehdy, jestlize budouci zdravi nebude jiz mit v pomňru k lidskemu kapitalu dostatec nou hodnotu. I kdyz kritikovetohoto modelu argumentuji prilis velkou mirou " jistotyČ v modelu, tj. ze zdravotni pec e a zdravotni stav jsou velmi deterministicky svazany, tvori tento model zakladni nastroj k analy ze racionalnich investic do vlastniho zdravi z vlastniho rozhodnuti pacienta.2 Ekonomicka racionalita vsak neni jediny m kriteriem, kterelze v teto souvislosti pouzit ď a takene vsechna zdravotni pec e je spotrebovavana na zakladň poptavky. Castec nň souvisi problematika spotreby zdravotni pec e s typem poptavky po zdravotni pec i. V teto souvislosti jsou uzivany pojmy potreba zdravotni pec e a poptavka po zdravotni pec i. Poptavka po zdravotni pec i je chapana jako rozhodovani jednotlivce o zdravotni pec i, kterou bude spotrebovavat s cilem zlepseni sveho zdravotniho stavu. Potreba zdravotni pec e je naopak determinovana rozhodnutim lekare3 , ktery rozhodne o tom, jaka zdravotni pec e je pro urc iteho pacienta potrebna.4 Je rovnňz potreba diferencovat zdravotni pec i a zdravi. Tam, kde existuje tňsna vazba mezi tňmito dvňma entitami, lze poptavku jednotlivce po zdravotni pec i spojovat s poptavkou po zdravi. Tam, kde je tato vazba volnňjsi5 , jedna se spise o to, ze jednotlivec demonstruje svuj zajem o dosazeni zdravi bu,, tak, ze poptava urc itou zdravotni pec i, o niz predpoklada, ze povede k jeho uzdraveni, a nebo je-li jeho zdravotni stav objektivnň uznan jako vyzadujici lec bu, pak je timto uznanim determinovana potreba zdravotni pec e. Lze vytvorit, ve shodň s Cooperem6 retňzec, kdy touha jednotlivce po zdravi se v praxi projevuje navstňvou u lekare (a tedy poptavkou po pec i), ale ne veskera takova poptavka je uznana lekarem jako potreba pec e, a naopak muze by t jedinci indikovana jako potrebna pec e, kterou pred tim nepoptaval. V tomto kontextu je poptavka po zdravotni pec i realizovana tehdy, pokud najde prunik s nazorem lekare, ktery poptavanou zdravotni pec i bude provadňt a uzna ji jako potrebnou. 1 GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economy, 80, 1972. 2 Nicmenň vzhledem ke svepodstatň neakcentuje problematiku toho, jak resit otazku zdravotni pec e pro ty, jejichz rozhodnuti o investici do vlastniho zdravi vyjde ď zapornň. 3 Nebo spolec nosti ď viz dale pojeti Williamse. 4 Boulding (BOULDING, K.E. The concept of need for health services. Milbank Memorial Fund Quarterly, part 2, 1966) argumentuje, ze pojeti potreby muze asociovat opozici vuc i liberalnimu pojeti zdravotni pec e, neboú jen otrok ma potreby, svobodny c lovňk ma poptavky. V extremni podobň muze pochopitelnň by t potreba zdravotni pec e pouzita jako nastroj odmitnuti pacientovy suverenity zcela. K tomuto pojeti inklinovalo zdravotnictvi v nňktery ch socialisticky ch zemich. Neznamena to ovsem, ze by potreba zdravotni pec e neexistovala ď muze to vsak omezovat pristupy k jeji analy ze, protoze muze by t " tňzko stravitelnaČ . 5 A tento stav ve zdravotnictvi prevazuje. 6 COOPER, M.H. Rationing Health Care. London: Croom Helm, 1975 Takoveto rozdňleni je mozne dale upresnovat. Pristup z pohledu jednotlivce uvadi napr. Mooney7 . Obrazek 1: Zajem, potreba zdravotni pec e a poptavka po zdravotni pec i Zdroj: MOONEY, G. Economics, Medicine and Health Care, second edition. Essex: Prentice Hall, 1992 V tomto schematu je zajem o dobry zdravotni stav (tňzko zpochybnitelny u racionalnň uvazujicich jedincu) rozdňlen na poptavku, ktera je demonstrovana lekari a tu, ktera lekari demonstrovana neni. Z toho pak vyply va rozdňleni potreby zdravotni pec e na tu, ktera byla: * vyjadrena a realizovana, * nebyla vyjadrena, a presto je pociúovana, * nebyla vyjadrena ani neni pociúovana. Konkretni priklad muze spoc ivat v rozhodovani c lovňka, ktery trpi zluc nikovy mi kameny. Muze pociúovat zdravotni problemy a svňrit se s nimi svemu lekari, ktery zajisti lec bu. Nebo muze problemy sice pociúovat, ale lec bu ze subjektivnich duvodu nevyhleda. A konec nň mu zluc nikovekameny nemusi zpusobovat zadneobtize, a i presto, ze kdyby lekare navstivil, tak by byl lec en, nemusi vubec vňdňt o tom, ze by se lec it mňl, a proto tak nec ini. Williams konstatuje, ze redukce problematiky zdravotni pec e na pouhou poptavku je prilis velky m zjednodusenim problemu, a nedava prilis velkou nadňji tňm ekonomum, kteri by chtňli determinovat priority ve zdravotnictvi pouze na zakladň analy zy poptavky po zdravotni pec i.8 Kriterialni analy za potreby zdravotni pec e je v jeho pojeti rozdňlena do tri ruzny ch typu rozhodovani ď pacienta, lekare a spolec nosti. To, zda se pacient rozhodne navstivit lekare, muze by t ď a vzpomenme " nevyjadrenou a nechtňnou potrebuČ ď i indukovano tvurci zdravotni politiky i v pripadň, ze pacient sam o sobň takovevyhledani lekare nemňl v Ámyslu. Z toho mj. vyply va zodpovňdnost tvurcu zdravotni politiky za tvorbu a realizaci takovy ch pobidek. Technickekriterium stanovenelekari ď tedy zda pacient muze profitovat z lec by ď je v pripadň splnňni podrobeno jestň spolec enskemu kriteriu ď tedy vyplati-li se takovou lec bu poskytnout. Vsimnňme si, ze spolec enskekriterium muze by t jak na trznň-efektivnostni, tak i na organizac nň-prikazovebazi. Je tedy v tomto pojeti zcela irelevantni, zda o tom, co bude hrazeno, rozhoduje pojistny matematik soukromerizikovezdravotni pojisúovny, nebo voleny politik v ramci demokratickeho procesu. Dle Williamse aú uz rozhoduje o prioritach kdokoli, 7 MOONEY, G. Economics, Medicine and Health Care, second edition. Essex: Prentice Hall, 1992 8 WILLIAMS, A. Need ď an economic exegesis. In: Economic Aspects of Health Services. London: Martin Robertson, 1978. I kdyz sam pojem poptavka jako nastroj determinace priorit pouzivam, povazuji za uzitec ne jeho nazory zminit ď neboúreprezentuji znac nň siroky pohled na problematiku determinace zdravotni pec e. Za jem na zdravia jeho urovni Vyja dreny (popta vany) za jem (sde leny l kari) Nevyja dreny za jem POPTAVKA ZAJEM POTREBA Nevyja drena a nechte na potreba Nevyja drena potreba Vyja drena a realizovana potreba je pod obrovsky m tlakem, ktery ma tendenci presouvat na nezavisle experty.9 Takove schovani pod odborny nazor muze by t prinosne, ale skry va v sobň takerizika, pokud expert neni odbornikem v relevantni oblasti. Stejnň tak je nutno posuzovat skutec nň vsechny podstatne priority, a nikoli redukovat rozhodovani o lec bň pouze na analy zu penňzi mňritelny ch nakladu a vy nosu. Je velmi obtiznena omezenem prostoru tohoto textu presnňji uchopit problematiku potreby a poptavky po zdravotni pec i ď a to prestoze je tak klic ova pro pochopeni zdravotnictvi a prestoze je jednim z mala zachytny ch bodu pro ty, kteri se pri pouziti standardniho mikroekonomickeho aparatu ve zdravotnictvi ztraceji. Pokusme se vsak jestň v nasledujici kapitole lepe ilustrovat pristup jednotlivce-pacienta ke zdravotni pec i. Druhy poptavky po zdravotni pec i Bňzna ekonomicka teorie prilis nerozlisuje mezi ruzny mi typy poptavky, zejmena pak pri pouziti bňzny ch modelu nezahrnuje to, za jaky ch okolnosti je poptavka realizovana. Nňktere typy chovani jsou oznac eny jako ekonomicky iracionalni a jako s faktorem ovlivnujicim efektivni koupňschopnou poptavku se s nimi nepoc ita. To nemusi nezbytnň znamenat, ze takove typy poptavky neexistuji. Hlavnim ukazatelem, ktery je pouzivan pro vyjadreni charakteru poptavky, jsou ruzne miry elasticity (duchodova, krizova apod.). Takoveto ukazatele ukazuji vazbu na penňzi vyjadrenou hodnotu jiny ch statku (duchodu, jineho zbozi apod.) V pripadň zdravotni pec e pravdňpodobnň nevystac ime s timto zakladnim rozdňlenim. Vyply va to ze specifik poptavky po zdravotni pec i, ale i z jeji silnezavislosti na charakteru poptavajiciho. Vztah c lovňka k vlastnimu zdravi a pec i o nň se bňhem zivota mňni. Nelze tedy rici, ze by urc ity charakter poptavky po zdravotni pec i musel nutnň pretrvat po cely zivot pacienta. Pokusim se proto rozdňlit populaci do tri skupin, kteredle meho nazoru pomňrnň vňrnň reprezentuji jednotlivetypy poptavky po zdravotni pec i. Prvni typ je c lovňk, ktery netrpi zavaznňjsim chronicky m onemocnňnim, jeho vazby na zdravotni system se omezuji vňtsinou na absolvovani povinny ch preventivnich prohlidek a selektivni lec bu onemocnňni, ktera se u nňj vyskytnou. Ma tendenci spise minimalizovat svoji Ác ast v systemu, coz pusobi pozitivnň z hlediska nakladu, ale muze i znamenat podcenňni nňktery ch zavazny ch onemocnňni. Druhy typ je c lovňk, ktery je dispenzarizovan pro urc ite, zhusta chronickeonemocnňni, ktere typicky ovlivnuje i potencialni prubňh a efektivnost lec by dalsich diagnoz. Typicky m prikladem muze by t napriklad diabetik nebo hypertonik. Specifickou podskupinou tohoto typu jsou stari lide, kteri jsou svy m vňkem a souvisejicimi obtizemi omezeni natolik, ze vyzaduji soustavnou lekarskou pec i a medikaci. Dalsi specifickou podskupinou tohoto typu jsou dňti. Teto diferenciaci odpovida i existence zvlastnich oboru mediciny, tedy geriatrie a pediatrie. V souvislosti s rozvojem mediciny a zvy senim objemu toho, co je schopna pro pacienta vykonat, se otevrel prostor pro vyuzivani dodatec ny ch nabizeny ch sluzeb. Treti typ, ktery lze rozlisit, je proto c lovňk, ktery hleda ve zdravotnim systemu pochopeni a pomoc, lze snad rici i asistenci pri reseni zdravotnich problemu. Dobre si uvňdomuje potencial souc asneho 9 WILLIAMS, A. Need as a demand concept. In: CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997 zdravotnictvi, a snazi se vyuzit odbornou pomoc vsude tam, kde to povazuje vzhledem ke sve pozici a pripadny m obtizim za vhodne. Tim se obc as dostane do konfliktu s objektivitou indikovanepec e, neboú hranice, kdy se jestň jedna o zdravotni pec i vynucenou zdravotnim stavem a kdy uz zajmem pacienta je znac nň volatilni. Casto ma bohate zkusenosti se zdravotnim systemem, ziskanenapriklad lec bou urc iteho onemocnňni v minulosti.10 Takoveto rozc lenňni do skupin sice nepokry va vsechny pripady, ale dle meho nazoru relativnň presnň aproximuje chovani jednotlivy ch rozhodujicich skupin obyvatelstva ve vztahu ke zdravotnictvi. Zduraznňme jestň, ze tyto skupiny nejsou neprostupneď pri urc ity ch zivotnich udalostech, jako napriklad onemocnňni chronicky m onemocnňnim nebo naopak jeho vylec eni muze dochazet ke zmňnň chovani a tedy i zarazeni k prislusnemu typu. Dale je samozrejme, ze tyto typy jsou v pravň provedene formulaci ostre vyhranňne, podobnň jako napriklad osobnostni typy, a ze v realitň ruzni lidemohou mi napriklad i ruzny postoj k ruzny m typum onemocnňni, ktery mi bňhem zivota projdou. Z analytickeho pohledu je podstatny vztah popsany ch skupin pacientu ke zdravotnictvi a vyuzivani zdravotni pec e. Prvni zminňny typ ma nejblize k pojeti zdravotni pec e jako trzni sluzby, uvňdomuje si vsak, ze tento typ sluzby prilis c asto nevyuziva. Typicky si prilisneuvňdomuje selhani trhu, protoze poptava zdravotni pec i selektivnň, c asto nahodile a akcentuje, zejmena u urc ity ch diagnoz, i vlastni zodpovňdnost za vznikly stav. U banalnich onemocnňni voli typicky samolec bu, protoze nema obavu z komplikaci, s nimiz nema zkusenosti. Druhy zminňny typ naopak pociúuje zdravotni pec i jako nezbytnou nutnost, vynucenou jeho zdravotnim stavem. Pokud mu zakladni diagnoza komplikuje prubňh dalsich onemocnňni, je nucen i " bňzneČ zdravotni problemy konzultovat s lekarem, protoze u nňj c asto probihaji onemocnňni s komplikacemi a mohou ovlivnit i lec eni zakladni diagnozy. Treti zminňny typ si uvňdomuje rozdil mezi standardem a nadstandardem, vi pribliznň, co muze od zdravotniho systemu oc ekavat, a co musi poptavat nad ramec toho, co je ve verejnem systemu dostupne. Sluzeb zdravotniho systemu vyuziva temňr vzdy, kdy to pro nňj muze prinest nňjaka pozitiva. Ma praktickezkusenosti se systemem, takze si uvňdomuje i svoji omezenou moznost dosahnout pomoci vlastni koupňschopnepoptavky zdravi. Bylo by jistň zajimavezjistit podily jednotlivy ch skupin v populaci, mimo nutnosti aplikace statisticky ch metod je to vsak komplikovane tim, ze lide nemusi by t pevnň priraditelni k jednotlivy m zminňny m typum, a to ani z hlediska c asoveho, tak i z hlediska diferencovaneho pristupu k ruzny m zdravotnim problemum, ktere maji. Podstatne z analytickeho pohledu je vsak predevsim to, ze pro jednotlivezminňnetypy jsou typickeruzne metody odpovidajiciho financovani. Pro prvni uvedeny typ, i pri vňdomi selhani trhu ve zdravotnictvi, muze by t prijatelny model primy ch Áhrad. Vzhledem k uvedeny m charakteristikam je u nňj totiz vliv selhani trhu minimalizovan, navic on sam se chova tak, aby takovato selhani pokud mozno obchazel, a ma k tomu i prostredky a nastroje. 10 Tento typ c lovňka pravdňpodobnň nejlepe odpovida typu, ktery popisuje Grossman, kdyz vychazi v predpokladu vnimani sveho zdravotniho stavu a poptavky po zdravotnim stavu, ktery si c lovňk preje. Vice v GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economy, 80, 1972. Pro druhy typ je nejvhodnňjsi poskytnuti zdravotni pec e jakozto verejneho statku, aú uz bude efektivnost jeho poskytovani zabezpec ena jeho primou produkci statem, nebo nakupem zdravotni pec e v systemu verejneho zdravotniho pojistňni. Pokud mu zhorseni zdravotniho stavu snizi vy dňlec nou schopnost, je zavisly na standardu, ktery je mu poskytnut v ramci verejneho systemu. Pro treti zminňny typ je standardni zdravotni pec e zabezpec ena v ramci solidarniho zakladu jistň podstatna, navic vsak vzhledem k tomu, ze si uvňdomuje potencial souc asneho zdravotnictvi, bude mit ochotu vynakladat dodatec nezdroje, kterebu,, sam, nebo jeho agent ď zdravotni pojisúovna ď bude schopen v pripadň potreby efektivnň vynalozit do zdravotni pec e nad ramec toho, co mu bude poskytnuto v ramci verejnezdravotni pec e, a otevira se pole pro dalsi subjekty, kteremu takovou zdravotni pec i ď zdravotni sluzby zprostredkuji. Diskuse a zavňr Z pohledu konkretnich opatreni zdravotni politiky je treba zhodnotit, jakedusledky maji vy se zminňne poznatky ohlednň specifikace standardu zdravotni pec e a diskusi ohlednň Álohy verejneho zajmu. Zejmena v transformujicich se ekonomikach, ktere pred zac atkem transformace verbalnň deklarovaly neomezenou zdravotni pec i dostupnou vsem obc anum, se vede neustala diskuse o problematice standardu zdravotni pec e. Takova diskuse je logicka a vyply va pravň z toho, ze zjisúujeme, ze ona drive proklamovana vseobjimajici definice zdravotni pec e pro vsechny z mnohy ch duvodu eroduje, a ze citime spolec enskou objednavku a potrebu definovat, co tedy bude skutec nň univerzalnň dostupne, jakejsou pro to duvody, a zda existuji mechanismy, jak pro realizaci takoveho standardu zabezpec it financ ni prostredky. Predevsim je zrejme, ze takova definice nutnň nemuze by t staticka. Je nesporne, ze vzhledem k objemu disponibilnich zdroju a moznostem mediciny se takova definice v c ase mňni. Dale lze vyslovit nazor, ze obsah takovedefinice by mňl by t zejmena v korelaci s onou drive definovanou potrebou objektivni zdravotni pec e. To nevyluc uje, ze budou existovat mezni pripady, kterebudou na hranici mezi standardem a nadstandardem. Ba naopak, jakmile bude stanovena urc ita hranice, tak vzdy budou pripady, kterebudou na teto hranici ď to ovsem neni duvodem pro to, aby takova hranice nebyla stanovena a problematicke pripady nebyly ponechany individualnimu posouzeni. Je otazkou, do jakemiry takovy standard zdravotni pec e by mňl by t obsahem politickeho procesu ve smyslu verejny ch diskusi, a do jake miry by mňl by t zalezitosti odbornou, vychazejici z poznatku lekarske vňdy. Opňt zde vystupuji ona tri Williamsova kriteria ď kriterium individualni, medicinskea spolec enske. Ani jedno z nich nelze zcela zatlac it do pozadi. Pripomenme v teto souvislosti, ze separace potrebnepec e na hrazenou a nehrazenou c ast typicky neni chapana jako efektivni, neboú zjistňna potreba zdravotni pec e muze by t jen obtiznň relativizovana k jinepotrebň.11 11 Z c asoveho hlediska snad ď tedy bude-li v c ekarnň pacient s infarktem myokardu, pak by mňl dostat prednost pred pacienty, kteri maji " jenČ anginu pectoris. Nicmenň opadne-li toto c asovehledisko, pak lze jen tňzko rozhodovat mezi nalehavosti ruzny ch typu obtizi, zvlastň uvňdomime-li si, ze neadekvatni lec ba muze vest k jejich zhorseni. Viz tez zavňry Culyera a Williamse. Pokusme se vsak shrnout, co se stane v pripadň, ze standard bude stanoven spatnň. I pri vňdomi toho, ze samozrejmň nikdy nebude jeho nastaveni idealni, lze vystopovat signaly, kterebudou vypovidat o takovemto spatnem nastaveni. Pokud bude standard nastaven prilis nizko, vzbudi nespornň v c asti populace strach z toho, ze ze sveverejnepojistky budou mit zdravotni pec i krytou nedostatec nň. Ti, kteri budou mit disponibilni zdroje, budou volit soukromerizikovepojistky i na pec i objektivnň vynucenou. Zbytek, vzhledem k relativni distribuci prijmu, nebude mit takovouto zdravotni pec i krytou z pojistňni vubec, a bude spolehat v pripadň jeji potreby na aktualni Ároven disponibilnich zdroju v podobň primy ch plateb, na dobrovolnou solidaritu zbytku spolec nosti, nebo na lec bu, ktera nebude odpovidat moznostem mediciny. Pokud naopak standard bude nastaven prilis vysoko a jeho c erpani nebude efektivnň omezeno12 , praxe povede k praktickerealizaci excesivnich naroku na zdroje. Bude pritomen fenomen vlastniho rozhodovani pacienta o tom, co ze standardu bude c erpat ď protoze v nňm bude existovat takova zdravotni pec e, jejiz c erpani bude c astec nň nebo zcela zavislei na rozhodnuti pacienta. To oslabi chapani standardni pec e jako objektivnň nutne. Existuje i riziko, ze tlak na efektivnost v jiny ch odvňtvich (socialni pec e, skolstvi) se projevi v neefektivnosti zdravotni pec e, neboú vznikne znac ny prostor pro " reseniČ problemu ď vňtsi nez v jiny ch systemech. To neni mysleno prvoplanovň negativnň, ale pri tlaku z ostatnich systemu se muze projevit vytňsnňnim problematicky ch pripadu do zdravotnictvi a tedy opňt prohlubovanim naroku na zdroje. Navic mohou vznikat silnepobidky pro praktickou realizaci moralniho hazardu a neefektivnosti vyply vajicich se selhani role lekare,13 na nňjz budou pri vysokem garantovanem standardu kladeny naroky ve smňru " pozitivniho rozhodovani o pec iČ ď a to nejen ze strany pacientu, ale zejmena ze strany farmaceuticky ch firem a dalsich soukromy ch subjektu, kterese ve zdravotnictvi pohybuji. Prakticke problemy pri stanoveni vy se standardu proto vedou k Ávaham o tom, ze je vy hodnňjsi stanovit sirsi rozsah garantovanepec e a jako korektiv vy se zminňny ch negativ zavadňt spoluÁc ast pacientu jako regulac ni prvek spotreby pec e. Tento postup je typicky pro garantovanesystemy pojistneho typu, ale lze najit inspiraci i v komerc nich systemech, byú nejsou pri stanovovani spoluÁc asti uplatnovana kriteria socialni, ale kriteria pojistne matematiky, ktera racionalizuji chovani jednotlivce pri c erpani pojistky hrazenez rizikoveho pojistňni. Lze tedy nňjaky m zpusobem " vyhovňtČ zejmena onomu tretimu typu pacientu, ktery byl uveden v predchozi kapitole? Dle meho nazoru ano. Zdravotni pec e v souc asnedobň nespornň pokrac uje v trendu rozsirovani sve" nabidku sluzebČ . Existuje mnoho moznosti, jak rozsirit sluzby nabizenepacientum bez toho, aby byla ohrozena kvalita pec e, kterou budou objektivnň potrebovat. Pokud se podari vytvorit dostatec nou nabidku " nadstandardnich sluzeb souvisejicich se zdravimČ , lze v tomto smňru spatrovat vy znamny prostor pro vy daje pacientu nad ramec toho, co objektivnň potrebuji a o c em se tedy rozhodnout nemohou. I kdyz je zrejme, ze takoveto vy daje se jiz dostavaji do rozporu s efektivnostnň ladňny mi Ávahami14 , mohou tvorit cestu, kterou se budou ve zdravotnictvi ubirat ti, kteri od zdravotnictvi budou 12 Modelovň nyni nezalezi na tom, zda bude omezeno zodpovňdny m chovanim lekaru, kteri nebudou indikovat vysetreni, ktera nejsou nutna, a dalsimi opatrenimi tzv. managed care, nebo spoluÁc asti pacientu, ktera muze za urc ity ch okolnosti racionalizovat jejich vztah k c erpani zdravotni pec e. 13 Nezapomenme, ze lekar je v tomto modelu tim, kdo rozhoduje o potrebň pec e pro svepacienty. 14 Neboú jejich uzivani se jiz podstatnň neprojevi v narustu zdravotniho stavu obyvatelstva, ale v jiny ch atributech pociúovany ch pacienty. chtit vice nez jen " tu objektivni nutnou pec iČ . Soudň podle reakci souc asnec eskespolec nosti v mediich,15 neni jich tak malo, jak by se mohlo zdat. A je treba si uvňdomit, ze preference lidi jsou ruzne, a tedy je moznea vhodnejim tam, kde se tato ruznost projevuje, dat moznost, aby si vybrali ď a pochopitelnň si tento vy bňr takesami uhradili. Nemňl by vsak zasahovat do te c asti pec e, ktera je objektivnň potrebna, pri vňdomi komplikovanosti posouzeni one potreby. Na zavňr prispňvku zduraznňme v souladu s pristupy verejne ekonomie (napr. Goulli16 , Beveridge, Tullock, Lucas), ze klic ovy optimalizac ni proces pri stanovovani standardu je " nepodstrelitČ skutec nepotreby a pokud je to mozne, zachovat separaci aktivit na soukromň a verejnň financovanou c ast, pric emz kazda z nich bude pouzivat " sveČ metody stanovovani efektivnosti. Takovepristupy jsou schopny udrzet rozumnou miru efektivnosti tak, jak ji verejna ekonomie definuje. Je pritom nutno zduraznit, ze vzhledem ke znac nemire neurc itosti (entropie) rizika je ohlednň obecneho kolektivniho rizika zdravi populace vhodnňjsi k jeho kryti vyuziti verejneho zdravotni pojistňni, neboú soukromepojistňni ma inherentni tendenci k vylouc eni velky ch c i nepojistitelny ch rizik (zivelne pohromy, epidemicka onemocnňni apod.), podobnň jako u pojistňni majetku zde nachazime vy luky z plnňni, ktereumoznuji udrzet pojistny produkt atraktivni pro klienty. Tato nepojistitelna nebo jen obtiznň pojistitelna rizika je tak nutno resit jiny mi zpusoby nez individualnimi kontrakty, i kdyz potencialni klient by vzhledem k postoji ohlednň sveho zdravi mňl tendenci volit nizsi miru zajistňni a smňroval spise k vyssi spoluÁc asti a nizsim platbam pojistneho c i snizeni rozsahu hrazenezdravotni pec e v pomňru k jeji oc ekavane(mozne) potrebň. Prispňvek byl zpracovan v ramci projektu MPSV "Neziskoveorganizace v oblasti socialnich a zdravotnicky ch sluzeb-ekonomicka efektivnost a socialni aspekty" c . 1J 075/05-DP2. Literatura: 1] BEVERIDGE, W. Social Insurance and Allied Services. London, 1942. 2] BOULDING, K.E. The concept of need for health services. Milbank Memorial Fund Quarterly, part 2, 1966. 3] COOPER, M.H. Rationing Health Care. London: Croom Helm, 1975. 4].CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997. 5] GOULLI, R. Socialnistat: degeneracninebo optimalizacniproces. Sbornik z konference Socialni stat: hrozba, prezitek nebo prilezitost? FSE UJEP 2004. 6] GOULLI, R. Verejny zajem: pozitivnipristupy a strucne ekonomicke teze. Brno: Masarykova univerzita, 1999. 7] GOULLI, R. Zdravotnictvi a verejna ekonomie. In: Analyticka, hodnotova a koncepcni vychodiska zdravotnipolitiky I. Sbornik IZPE 1/2002, Kostelec nad Cerny mi lesy: IZPE, 2002. 15 Viz napr. Ochota priplacet na zdravi, , [cit. 2.6.2005] 16 " Pozadim pozadavku na standardizaci je omezenost verejny ch financ nich prostredku nebo neochota je do prislusneoblasti alokovat, a dale snaha o expanzi trhu do verejneoblasti.Č Goulli, R. Socialnistat: degeneracni nebo optimalizacniproces. Sbornik z konference Socialni stat: hrozba, prezitek nebo prilezitost?. FSE UJEP 2004. 8] GOULLI, R., HAVA , P. Ekonomika zdravia financovanizdravotnictvipri decentralizaci verejne spravy, In: Sbornik z mezinarodni konference Verejna ekonomika a sprava. Ostrava: VSB-TU, 2003. 9] GROSSMAN, M. On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economy, 80, 1972. KAPR, J., KOUKOLA, B. Pacient: revoluce v poskytovanizdravotnipe ce. Slon, Praha 1998. 10] KRECKOVA-TUMOVA, N. Vztah le kare a pacienta v primarnizdravotnipe ci. Kostelec nad Cerny mi lesy: IZPE, 2003, dostupnena , [cit. 10.3.2005]. 11] MOONEY, G. Economics, Medicine and Health Care, second edition. Essex: Prentice Hall, 1992. 12] LABOURDETTE, A. Economie de la sante . Paris: Presses universitaires de France, 1988 Ochota priplacet na zdravi, , [cit. 2.6.2005]. 13] WILLIAMS, A. Need as a demand concept. In: CULYER, A.J., MAYNARD, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997. Kontakt: Ing. Jan Mertl Institut zdravotni politiky a ekonomiky Kutnohorska 1102 281 63 Kostelec nad Cerny mi lesy E-mail: mertl@vse.cz