dialogem k reformě = OBČAN V SÍTI Sbcan Před dvaceti lety jsme se vymkli kuratele státního zdravotnictví a pustili se do formování pluralitního pojišťoven-ského systému. V prvních letech se prášilo za kočárem, vznikly zdravotní pojišťovny, zvládly základy řemesla a místo KÚNZů a OÚNZů začala o naše zdraví pečovat pestrá síť privátních ambulantních zdravotnických zařízení a postupně se diferencující a proměňující nemocnice. Zásadní změnu prostředí nepro-vázelo pouze nadšení z nových netušených možností, ale také potýkání se s právě tak novými a dříve neznámými problémy. Nutnost průběžné adaptace, kreativity a setrvávání ve střehu vedla k únavě materiálu a koncem devadesátých let převládla touha po stabilitě a klidu na práci. Reformní proces dostal dovolenou a zdravotnictví uvízlo v prostoru mezi přídělovým systémem a regulovaným trhem. Právě nedotaženost řešení a prolínání obou konceptů je příčinou našich současných trampot. K dobrému fungování regulovaného trhu je nutné, aby se v něm všechny zúčastněné subjekty - tedy stát, občané, pojišťovny a poskytovatelé - chovaly tak, jak jim přísluší. Občané www.sdruzeniobcan.cz nemají být pasivními prosební-ky, ale aktivními zákazníky jak poskytovatelů, tak zdravotních pojišťoven a v politické rovině státu. Poskytovatelé i pojišťovny mají soutěžit kvalitou a cenou svých služeb o přízeň občanů/ pacientů a stát má nastavovat pravidla chování a dohlížet na jejich dodržování. Dnešní stav je sice dalek dokonalosti, ale nabízí dobrý základ k dotvoření funkčního trhu založeného na řízené konkurenci zdravotních pojišťoven. Aby se tak stalo, potřebujeme „srovnat meče" zdravotním pojišťovnám a posílit jejich motivaci hospodárně a účelně spravovat prostředky veřejného pojištění. S tím souvisí vytvoření servisní organizace na zajištění aktivit přesahujících záběr jednotlivých pojišťoven a střižení fazóny pojišťoven podle jednoho metru. Zeštíhlené a odpolitizované statutární orgány se členy nesoucími plnou odpovědnost za výsledky musejí dostat šanci tyto výsledky reálně ovlivnit. S tím souvisí zpřesnění přerozdělení zavedením dalších parametrů a uvolnění rukou pojišťoven při ovlivňování své bilance. V neziskovém uspořádání mohou pojišťovny přetavit své rozdílné výsledky buďto do rozsahu služeb, které za vybrané pojistné zajistí, nebo do ceny, za kterou zajistí předem definovaný rozsah péče. Za B je správně, konkurence v rozsahu péče narušuje princip ekvity a je obtížně kontrolovatelná. Cenová konkurence prostřednictvím dvousložkového pojistného je rozumným řešením. Jako poznámku do šatny připomenu, že základem 03/2012 Jaké chceme mít zdravotní pojišťovny? volné fórum Jan Žaloudík Ä' m Petr Chudomel Výběr z analýzy vývoje systému veřejného zdravotního pojištění zpracované na Ministerstvu zdravotnictví ČR pluralitního systému je pluralita. Při poklesu počtu pojišťoven pod čtyři nám státní zdravotnictví brzy řekne: „Vítejte z vandru domů!" Příjemné počtení přeje MUDr. Pavel Vepřek newsletter o. s. Občan Jaké chceme mít zdravotní pojišťovny? Občan v síti 03/2012 úhel pohledu :a Ing. Petr Nosek, náměstek pro zdravotní pojištění, MZ ČR Věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách Věcný záměr byl vypracován na základě Programového prohlášení vlády ze dne 4. srpna 2010, kde je stanoveno, že vláda bude prosazovat větší roli a odpovědnost pojišťoven při rozhodování o úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků. Zavede transparentní pravidla pro fúzování zdravotních pojišťoven a posílí dozor a kontrolu zdravotních pojišťoven, jejich hospodaření a zajišťování nároku pro pojištěnce. Současnou právní úpravu v oblasti zdravotních pojišťoven lze vzhledem k významu zdravotních pojišťoven hodnotit jako nedostatečnou a z hlediska dalšího rozvoje systému veřejného zdravotního pojištění a zvýšení jeho efektivity jako nevyhovující. K hlavním problémům současné právní úpravy patří zejména nedostatečné a nejasné vymezení podmínek pro vznik a zánik zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, nedostatečně vymezené podmínky fungování zdravotních pojišťoven, nedostatečně upravené povinnosti vůči pojištěncům, nevhodné vymezení rolí a zodpovědností orgánů zdravotních pojišťoven, neexistence subjektu dlouhodobě odpovědného za činnost zdravotní pojišťovny, neodůvodněné rozdíly v právní úpravě postavení a činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven a nedostatečně upravený a nejasně vymezený dohled nad činností zdravotních pojišťoven, Hlavním následkem uvedených nedostatků je nižší efektivita využívání finančních prostředků ve zdravotnictví, než jaké lze dosáhnout. Současná právní forma zaměstnaneckých pojišťoven a výjimečné postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR vytvářejí prostředí měkkých rozpočtových omezení. Z dlouhodobého hlediska je nepřípustné a neudržitelné přenášet neefektivnost stávajícího uspořádání na občany Petr Nosek ... naplnění role zdravotních pojišťoven jako subjektů zodpovědných za zajištění dostupnosti zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a za skutečně efektivní vynakládán prostředků veřejného zdravotního pojištění. jako plátce daní a riskovat ohrožení dlouhodobé stability státního rozpočtu a veřejných financí. Celkově lze tedy jednoznačně konstatovat nezbytnost nové právní úpravy regulující vznik, činnost a zánik zdravotních pojišťoven, která by byla vhodně zasazena do kontextu českého právního řádu a vedla k naplnění role zdravotních pojišťoven jako subjektů zodpovědných za zajištění dostupnosti zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a za skutečně efektivní vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění. Prostřednictvím této nové právní úpravy má být dosaženo prosazování a ochrany veřejného zájmu na bezproblémovém fungování zdravotních pojišťoven, efektivní dostupnosti zdravotních služeb, vytvoření jasné zodpovědnosti a systému kontroly plnění povinností zdravotních pojišťoven, jasného definování odpovědností a pravomocí subjektu (ministerstvo zdravotnictví), který by měl motivaci dohlédnout na zajištění efektivního fungování a dlouhodobé prosperity zdravotní pojišťovny a kvalitu služeb jejím pojištěncům, jednotné právní úpravy pro všechny zdravotní pojišťovny, úpravy právní formy sui generis zdravotních pojišťoven jakožto veřejnoprávních právnických osob zřizovaných na základě zákona, povinné neziskovosti zdravotních pojišťoven, která vyplývá z toho, že zdravotní pojišťovny hospodaří s veřejnými finančními prostředky, které jsou primárně určeny -2- newsletter o. s. Občan Jaké chceme mít zdravotní pojišťovny? Občan v síti 03/2012 na úhradu poskytnuté zdravotní péče, posílení role a odpovědnosti managementu a dozorčích rad zdravotních pojišťoven, jakož i jejich zainteresovanost na výsledcích hospodaření zdravotních pojišťoven, nového systému voleb do dozorčích rad zdravotních pojišťoven, aby volba členů orgánu, kteří zastupují pojištěnce, byla spravedlivější, oproti dnešnímu stavu, posílení kontroly a dohledu nad zdravotními pojišťovnami, možnosti zakládat dceřiné společnosti nabízející nejen zdravotní připojištění v oblasti poskytování zdravotních služeb, převodu NRC a CMÚ a činností VZP ČR, které vykonává pro všechny zdravotní pojišťovny, na nově ustanovený subjekt (Kancelář). ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ volné fórum V tomto čísle odpovídají naši respondenti na tyto otázky: 1. Jakou roli mají hrát zdravotní pojišťovny ve zdravotním systému a jak by měly být uspořádány? 2. Coby se mělo v našem systému změnit, aby zdravotní pojišťovny mohly své roli dostát? 3. Jak by měl stát dohlížet na zdravotní pojišťovny? prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc, místopředseda senátního Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku odpovědi Jana Žaloudíka: 1. Dvacet let praxe ukázalo, že naše zdravotní pojišťovny a jejich expertní týmy nedokáží náš zdravotní systém strukturálně ani funkčně kultivovat, ačkoli drží v rukou prý neúčinnější, tedy finanční nástroje. Pojišťovny volají po větších kompetencích, pravidelně se jich však samy rády zbavují, zejména pak odpovědnosti za hojné disproporce a nerovnováhy. Nasmlouvat třeba i nesmysly a darebnosti činí v praxi někdy menší problém než stabilizovat potřebné a osvědčené. Systém, který spíše ironicky označujeme jako pojišťovenský, byť je teď už každoročně obohacován ministerskou direktivou úhradové vyhlášky, dále degeneruje. Nespraví to ani ty či ony formy plateb paušálních, výkonových či individuálně vydobytých, ani současná modla DRG, která distribuci prostředků jen dále zašmodrchává a mnohé lékaře promění ve více či méně zdatné kodéry. Je už na čase přestat hrát hru na zdánlivou konkurenci zdravotních pojišťoven a jejich virtuální soutěž ve prospěch pojištěnců. Pokud v této oblasti nějaká konkurence existuje, pak nepochybně v kontroverzní konkurenci soukromých subjektů, které chtějí přímým či nepřímým ovládáním pojišťoven dále získávatt větší kontrolu nad prostředky veřejného zdravotního pojištění, potažmo nad zdravotnickými zařízeními a obraty nemalých finančních objemů. 2. Současné zdravotní pojišťovny, ať už ve skladbě dosavad- ní nebo jakkoli fúzované podle přání státu či tužeb řetězců, například Agelu či PPF, se ve své společensky prospěšné roli u nás už dále nedostanou. Mohou jen udržovat současný špatný stav a dále vyprazdňovat vliv státu občanů, zdravotníků a veřejné kontroly nad svěřenými veřejnými prostředky. Sklízíme fatální důsledky dvacetileté české cesty zcela nesmyslného oddělování financování, rozhodování a provádění zdravotních služeb. Organizační, zřizovatelský a ekonomický management, který má být spíše jen technickým nástrojem pro zajišťování zdravotní péče, podmínek pro nemocné a pro odbornou práci zdravotníků se zvrhl a hodnotově zcela obrátil. Zdravotní péče, nemocní i zdravotníci se naopak stali nástrojem pro dosahování manažerských cílů a zájmů, často jen pragmaticky účtařských, koncepčně plochých, případně i velmi pochybných. Toto obrácení smyslu, účelu a hodnotového žebříčku českého zdravotnictví pojišťovny jen dále udržují, aniž nabízejí jakákoli prospěšná řešení. Spíše přibývá rizik neefektivity a zneužití. Pojišťovny, -3- newsletter o. s. Občan Jaké chceme mít zdravotní pojišťovny? Občan v síti 03/2012 seskupené do tří zájmově různých celků, se stávají v našich podmínkách zbytnou přítěží a překážkou v cestě za solidností, efektivitou a kvalitou. Zcela se u nás vytratilo odborné řízení medicíny, a to je nezbytné do zdravotnictví vrátit především. Pak se budeme méně potýkat s problémy struktury služeb, hodnocení kvality, efektivního výběru léků i přístrojů, komunikace s nemocnými, analytické práce s daty nebo účelností rozvojových kroků. Posílí se motivace a vzájemná kontrola i sebekontrola zdravotníků přímo na pracovištích, bude-li v jejich dohledu aspoň nějaký vliv na rozhodování a účelné využívání veřejných prostředků. Ukazuje se, že tradiční mentalita v České republice a dosažená úroveň dezorganizace, korupce a hodnotové degradace vyžaduje novou a zásadní kontrolu nad mechanismy toků veřejných prostředků určených pro zdravotnictví. Bude nejlépe se spolu s řadou evropských států konečně vydat cestou národní zdravotní služby (NHS). Pak plně postačí pojišťovna jedna, respektive jedna správa a distribuce jedněch prostředků veřejného zdravotního pojištění či zdravotní daně. Ostatně disponuje k tomu i vládní plán na jednotné inkasní místo (JIM). Kontrolní možnosti státu a odborného řízení medicíny, bude-li připuštěno do hry, budou dostatečné, postaví-li svou činnost na pluralitě dohledu a kompetenci. 3. Stát musí dbát především na dodržování zákonnosti a přijatých legislativních pravidel. Neměl by ovšem sám produkovat pravidla a normy plevel-né, jak se teď ve zdravotnictví nezřídka děje. Pouhý dohled státu, byť je veden odpovědně a správně, však ničím nepřispěje k efektivitě celého systému, chybí-li odborné řízení medicíny. Zůstává-li zcela oddělen management ekonomický od odborného řízení, vzdaluje-li se dohled nad fungováním systému také výkonným zdravotníkům a zejména pacientům. Pojišťovenský systém u nás evidentně selhal, stal se neperspektivním a je pouze otázkou času a ochoty k psychickému sebetrápení než si to přiznáme, než se to odvážíme vyslovit a měnit. Je třeba ho nahradit evropsky prověřenou a pro nás nepochybně vhodnější i bezpečnější alternativou se sjednocenou institucí pro správu a distribuci povinné zdravotní daně a odborně řízeným systémem národní zdravotní služby jako funguje v Británii, Skandinávii, Španělsku a leckde jinde. Dosavadní pojišťovny mohou získat prostor ke své transformaci v různých formách zdravotního, úrazového a sociálního komerčního připojištění. Zdravotní systém národní zdravotní služby (NHS) by byl u nás více transparentním, úspornějším, více přátelským k občanům a zdravotníkům, samozřejmě však méně přátelským k těm, kteří dosud na systému různými formami parazitují. Pro tyje taková zdánlivě revoluční změna v České republice noční můrou a budou jí všestranně bránit. Možná sejí tedy dočkají až příští poučenější generace. Než k zásadní změně dojde budeme si dále nalhávat konkurenci zdravotních pojišťoven, prý ku prospěchu pacienta, a pasivně přihlížet jak se stávají drenážními nástroji pro odklánění kontroly nad veřejnými prostředky pod soukromý a skupinový vliv. odpovědi Michala Zdenka: 1. Aktuální role zdravotních pojišťoven v českém zdravotním systému je nedostatečná a představuje jeden ze základních problémů současného systému.V rámci reformmího úsilí je proto třeba podporovat a realizovat takové změny, které povedou k významnější roli zdravotních pojišťoven. Pokud by ke změně ve smyslu posílení role zdravotních pojišťoven nedošlo, jsem přesvědčen, že systém s více než jednou zdravotní pojišťovnou tak trochu v našich podmínkách ztrácí smysl. Ing. Michal Zdenek, M.A., CERGE-EI a Norwegian School of Economics Zdravotní pojišťovny by měly, na straně jedné, získat větší kompetence tak, aby mohly začít plnit funkci pojišťoven v pravém významu tohoto slova. Je proto především třeba rozšířit jejich flexibilitu v oblasti smluvní politiky ve vztahu k poskytovatelům a posílit funkce kontrolní. Na straně druhé by rozšíření kompetencí měl provázet zvýšený tlak na efektivitu vynakládaných veřejných prostředků. S tím souvisí přímá odpovědnost řídících orgánů pojišťoven respektive obsazení správních a dozorčích rad. -4- newsletter o. s. Občan Jaké chceme mít zdravotní pojišťovny? Občan v síti 03/2012 2. Především musí dojít k rozšíření prostoru pro konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami. Jsem přesvědčen, že skutečné konkurence mezi zdravotními pojišťovnami lze dosáhnout pouze prostřednictvím konkurence cenové. Za příjemné překvapení proto považuji nedávno avizovaný záměr ministerstva zdravotnictví zavést systém s dvousložkovým pojistným, kde by jedna z těchto složek -nominální pojistné- plnila právě roli tolik potřebného cenového signálu. Na základě mezinárodních zkušeností, je oprávněné domnívat se, že dvousložkové pojistné i u nás povede ke zvýšení efektivity, konsolidaci trhu a ve svém důsledku bude pozitivní změnou pro pojištěnce. Druhým bodem, který zmíním, jsou do značné míry neopodstatněné rozdíly v právní úpravě činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny na straně jedné a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven na straně druhé. Nerovné postavení subjektů poskytujících veřejné zdravotní pojištění systému nijak neprospívá a proto by měla být uzákoněna jednotná právní úprava pro všechny zdravotní pojišťovny. I tento krok, dle mého názoru, pomůže konkurenci a bude ve svém důsledku přínosem pro pojištěnce. 3. Současná právní úprava dohledu nad čiností zdravotních pojišťoven je nevyhovující. Účinná regulace oblasti veřejného zdravotního pojištění je tak v tuto chvíli de facto nemožná. Ministerstvo zdravotnictví ČR jakožto dohledová autorita má v tento moment ve svých rukou jediný nástroj, kterým je zavedení nucené správy. Zákon navíc nepamatuje na jasné vymezení podmínek, za kterých je možno k tomuto opatření sáhnout. V prvé řadě je proto třeba rozšířit portfolio nástrojů, kterými může regulátor operovat. V řadě druhé jasně vymezit a definovat situace, ve kterých bude ta která sankce uplatněna. Kombinace těchto dvou kroků omezí nejistotu tržních subjektů a přispěje k větší transparentnosti celého procesu dohledu. MUDr. Petr Chudomel, ředitel, Oblastní nemocnice Kolín, a. s. odpovědi Petra Chudomela: 1. Zdravotní pojišťovny neboli plátci jsou organizace, které realizují výběr pojistného a přerozdělují jej směrem ke smluvním zdravotnickým zařízením a ty z nich financují svůj provoz (léčí pacienty). Jinými slovy platí zdravotnickým zařízením za poskytované zdravotnické služby. O tom, kolik peněz na to budou mít, rozhodují politici (výše zdravotní daně, platby za státní pojištěnce atd.) a dále množství a nemocnost jejich klientů. Bohatá je ta pojišťovna, která vybere více, nežli zaplatí za léčbu. Potíž je v tom, že u nás, je pojistné daní, která je závislá na ekonomickém cyklu. Při růstu HDP a nízké nezaměstnanosti, se výběr pojistného zvyšuje a v systému tedy zbývá více peněz. V případě ekonomické recese je tomu právě naopak. Počet nemocných se takovou zákonitostí ovšem neřídí. Kromě popsané závislosti na křivce ekonomického vývoje existuje i problém strukturální - zde je namístě zmínit možnost vícezdrojového financování systému včetně míry angažovanosti klienta. V poslední době se často setkáváme s názorem, že by stačila jedna zdravotní pojišťovna. Stačí nám jedna anebo je lepší jich mít více? V případě jedné zdravotní pojišťovny se vytvoří monopolní postavení jednoho plátce. Ten si nepochybně velmi rychle vytvoří síť smluvních partnerů, eliminuje přebytečné kapacity. Dá se předpokládat, že bude ovlivňovat a později i stanovovat zásadní nákladové položky zdravotnických zařízení (mzdy, SZM, léky). Vlastně půjde 0 státní zdravotní systém. Více pojišťoven znamená konkurenci. Soutěžení nejen mezi pojišťovnami, ale i mezi poskytovateli. Na výběr by měl mít i klient zdravotní pojišťovny. Je nepochybné, že v současné době si naše zdravotní pojišťovny v sortimentu nabízených produktů nekonkurují. Právní prostředí jim to ani neumožňuje. Mobilita pojištěnců je podle nové legislativy významně omezena, protože konzervuje jejich počty u jednotlivých pojišťoven. 2. Vytvořit právní rámec (politický úkol), který jim umožní nabízet produkty, které je budou zvýhodňovat oproti konkurenci a dá jim možnost pracovat 1 s příjmovou stránkou pojistného (bonusy, malusy). Dbát -5- newsletter o. s. Občan Jaké chceme mít zdravotní pojišťovny? Občan v síti 03/2012 na větší kontrolu kvality péče ve smluvních zařízeních, transparentně vybírat své smluvní partnery a především péči hradit průběžně dle předem jasně smluvně stanovených a dohodnutých kritérií. V současném systému zdravotního pojištění je vlastně více pojišťoven pouze zdrojem vyšších nákladů spojených s fungováním systému zdravotního pojištění (samostatné aparáty ZP) bez nějakých viditelných přínosů. 3. Dovedu si představit arbitrážní orgán, který by plnil roli dohlížitele nad zdravotními pojišťovnami a který by řešil sporné okamžiky nejen mezi pojišťovnami a jejich smluvními partnery, mezi pojišťovnami navzájem, ale i mezi klientem a pojišťovnou. K čemu je úhradová vyhláška, když není některými zdravotními pojišťovnami respektována! odpovědi Jiřího Skalického: 1. ZP by měly hrát podstatně aktivnější roli v systému zdra- votní péče. Zejména v oblasti preventivní péče, nadstandardů i speciálních, neakutních výkonů. PharmDr. Jiří Skalický, poslanec a člen Výboru pro zdravotnictví Měly by umět pacienta (klienta) více "vtáhnout" do toho, aby se více zajímal o svůj zdravotní stav na straně jedné a měl možnost vybrat si péči (viz výše) tam, kde bude přesvědčen, že je kvalitní a vyhovuje mu. Za optimální počet považuji 4-5 ZP v konkurenčním vztahu. Z konkurence bych vyj mul akutní péči a superspecializovnou, vysoce náročnou péči. Za důležité též považuji schopnost ZP řešit lékovou politiku (spektrum, dostupnost, cenu, doplatky) a také náklady na zdravotnické prostředky (to zatím vůbec nikdo neřeší). 2. Upravit kompetence a odpovědnosti ZP. Toto by měl řešit nový zákon o ZP připravovaný ke konci letošního roku. 3. Podstatně aktivnější rolí svých zástupců ve správních a dozorčích radách ZP. Přičemž jsem přesvědčen, že by tam měli dostat jednoznačně přednost odborníci (ekonomové, zdravotníci, manažeři). Počet členů na nezbytné efektivní minimum. Ponechal bych státu právo „veta" pro zvláštní situace ekonomicky dramatických situací.