P5. Nabídka zdravotní péče. Faktory ovlivňující úroveň nabídky. Formy konkurence. Metody regulace nabídky. Etické problémy spojené s nabídkou medicínských služeb Osnova 1. Zvláštnosti nabídky, faktory 2. Kvantifikace 3. Nástroje omezování nabídky 4. Etické problémy ad 1) zvláštnosti, faktory Pro nabídku určitého druhu zboží na dokonale konkurenčním trhu platí, že je určována čistým příjmem získaným z nabízené produkce ve srovnání s příjmem, kterého by se dalo dosáhnout použitím stejného množství zdrojů někde jinde. To předpokládá bezproblémový vstup nových producentů na trh. Pro zdravotnictví je naopak typické, že: 1. vykonávání praxe je vázáno a regulováno udělováním licencí, závislých na přísných kvalifikačních předpokladech a 2. medicínské vzdělání je velmi náročné a drahé. Tím je pružnost nabídky významně limitována. nadto: 3. omezená substituovatelnost produkčních faktorů (není lékař jako lékař, není sestra jako sestra a není koneckonců činnost jako činnost - některé věci nemůže dělat někdo jiný, některé věci nesmí dělat někdo jiný. Silná reglementace v zájmu zachování a garantování kvality služeb. Ovlivňování nejlevnější kombinace vstupů je obtížnější. 4. zajímavý aspekt poskytovatelem (nabídkou) indukované poptávky: Pokud existuje - zde stále spory - viz. Phelps str.210-214 - způsobuje, že s rostoucím počtem poskytovatelů nevzrůstá konkurencí tlak na mezní náklady. Viktor Fuchs 1978 odhadoval poptávku po chirurgických zákrocích v mnoha městech, přičemž použil stejných cen, důchodu a ostatních relevantních proměnných a také předpokládanou nabídku lékařských služeb, jak ji bylo možno odhadnout za použití měřitelných ekonomických faktorů. Zjistil, že tam, kde byla predikovaná nabídka vyšší o 10 procent, počet zákroků vzrostl o 3-4 procenta. (+vtip o Francouzi) 5. konkurence kvalitou - analogie situace v regulované letecké dopravě 6. role lékaře značně heterogenní - při zkoumání jeho chování nutno myslet alespoň na základní rozdíly mezi jeho funkcí ,,agenta", ,,podnikatele (stanovování ceny, ovlivňování nákladů, množství služeb, jejich struktura) " a ,,pracovní síly" (specializace, dislokace) resp. jednoho z INPUTů. Některé otázky 1. Minimalizuje každá ,,firma" (nemocnice, lékařská praxe, medicínská fakulta) náklady na svoji produkci? (každá firma musí být efektivní, jinak nepřežije) 2. Je počet firem na trhu tím ,,správným" - využívají firmy úspory z rozsahu (ať už jsou jakékoli)? (počet firem je podmíněn dvěma faktory - rozsahem úspor z rozsahu při produkci - tzn. v dlouhodobém horizontu každá firma operuje v rozsahu, který je nejefektivnější, konkrétně v bodě minima dlouhodobé křivky průměrných nákladů; důležitostí pacientových cestovních nákladů) 3. Produkují tyto firmy produkt, který je co do druhu a množství poptávaný spotřebiteli? (V krátkodobém horizontu každý poskytovatel reaguje na změny v poptávce (v dlouhodobé podobě prostřednictvím vstupu nových firem do odvětví) V jakém rozsahu se to projevuje na zdravot. trzích? - Je potřeba analýzy prostředí a chování firem na každém segmentu trhu. (Jak je na tom vstup do odvětví;. jaké jsou systém plateb (financování) a jaké pohnutky vytváří pro odvětví; Jaké jsou cíle a záměry poskytovatelů? Hlavní trhy: lékaři - ambulantní služby, nemocnice - lůžková péče, trh se vzděláním, trh s pracovní silou ..... ad 2) srovnání, čísla apod. Nemocnice státní 1990 1992 1993 1994 1995 počet 161 180 157 143 125 + 82 nestátních lůžek (tisíc) 84,1 85,1 75,4 70,9 60,2 průměr 481,6 lůžka/hosp + 14 482 lékaři 8103 8524 13506 12806 11813 + 2501,2 ošetřovací dny (mil.) 22,3 22,1 19,9 18,9 18,6 4035 počet hospitalizovaných (tis). 1859 1905 1773 1757 1621 407 průměrná doba hospitalizace 12 11,6 11,2 10,75 11,47 10 celkem lůžka 91921 + 38 328 nestátních zaříz. celkem lékařů 15517,2 nestátní lékaři 20831,1 počet lůžek - srovnání s vybranými zeměmi OECD - tabulka lůžka v nemocnicích na 1000 obyv. 1960 1970 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Austria 10,8 10,8 11,2 10,2 9,9 9,7 9,5 9,4 9,3 Belgium 8,3 9,4 8,1 7,9 7,8 7,7 7,6 Czech Republic 11,3 11,3 11,1 10,7 10,4 10,2 9,6 France 11,1 9,7 9,6 9,4 9,3 9,0 8,9 Germany 10,5 11,3 11,5 10,4 10,2 9,9 9,7 9,7 9,7 Netherlands 11,0 11,4 12,3 11,5 11,4 11,4 11,3 11,3 11,3 Switzerland 20,8 United Kingdom 9,4 8,1 5,9 5,6 5,4 5,1 4,9 4,7 United States 8,7 7,5 5,8 4,7 4,6 4,4 4,3 4,2 4,1 lékaři Austria Belgium Czech Republic France Germany Netherlan ds Switzerlan d United Kingdom United States 14,0 12,9 9,6 14,3 11,2 13,6 13,7 13,6 12,6 16,4 12,5 14,4 15,5 16,4 23,1 23,1 19,7 22,6 19,1 23,6 12,8 19,9 22,2 34,4 27,7 26,5 30,9 25,1 29,8 14,8 23,7 22,9 35,2 27,4 27,0 30,6 30,3 15,0 23,7 36,0 27,4 27,4 31,4 30,1 15,1 24,6 24,4 36,5 27,6 27,7 32,1 30,6 15,4 25,0 25,6 37,4 28,5 28,5 32,8 31,0 15,6 25,3 26,6 29,4 29,4 33,6 sestry Srovnání počtu kvalifikovaných sester ve vybraných zemích počet sester na 10 000 obyv. Austria Czech Republic France Germany Switzerland United States 1960 25,2 16,8 27,7 1970 33,6 23,7 51,3 34,9 1980 53,6 66,6 45,9 40,4 99,4 54,1 1990 72,2 81,2 54,0 139,7 66,1 1991 75,6 81,4 54,5 46,1 67,1 1992 78,3 81,2 55,3 47,2 69,9 1993 80,0 80,9 56,7 47,9 1994 84,0 80,6 58,1 49,3 1995 85,6 82,1 50,8 dále např. vybavení (CT. MRI...) (viz databáze OECD, viz tabulky apod..-) Nástroje omezování nabídky (viz Nemec 4.2 Racionalizácia nákladov... str 75 an. A. Zařízení: Administrativní nástroje racion. nabídky sítě zařízení akreditace, licence, certifikace, schvalování investic, stanovení horní hranice příjmů, resp. horní hranice vykázaných výkonů. u nás v r. 1996 akce Frekvence... řízení počtu posluchačů lékařských fakult, limitace počtu lékařů - rozdílná role subjektů (stát, smlouvy s pojišťovnami, komory) Nástroje finanční, perspektivní financování (,,platby předem") - podrobněji v souvislosti s financováním programy snižování počtu akutních lůžek, fundholding, HMO, kapitace Vytváření konkurenčního prostředí a interního trhu ZS propojení produkce a financování na soukromé bázi: HMO interní trh zdrav. služeb v podmínkách veřejného sektoru: Velká Británie, trusty, fundholding... částečné změny simulace běžných manažerských praktik - povinné tržní testování pomocných provozů - u nás ekvivalent zákon o zadávání veřejných zakázek. vnitřní zúčtování - systém nákladových středisek *********************************** Etická stránka ponuky zdravotníckej starostlivosti Etické problémy pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosti sú známe už dávnejšie, nie je však jednotný názor na to, ako ich riešiť. Argumenty dožadujúce sa prehodnotenia hodnôt existujúcich v zdravotníctve vyplývajú z veľkých zmien v prostriedkoch, akými sa poskytuje zdravotnícka starostlivosť, i keď sa usilujú dosiahnuť ten istý výsledok. Tým, že sa začalo i v zdravotníctve "obchodovať", rozhodovanie sa stáva explicitnejším, Zdravotnícke organizácie a ich manažment pracujú akoby pod nejakým mikroskopom verejnosti. Nemôžu sa však pred ňou utajiť, lebo jednoznačné určenie základných hodnôt a etiky je zásadný predpoklad správneho rozhodovania. Od zdravotníckych pracovníkov sa napr. žiada, aby zverejňovali svoje rozhodnutia a aby boli schopní obrániť svoje rozhodnutia i procesy rozhodovania. Verejnosť má právo na jasnosť a explicitnosť pri rozhodovaní. Môžeme konštatovať, že pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosti existujú dva druhy zásadného etického napätia v zodpovednosti lekárov. Prvým je napätie medzi altruizmom a vlastnými záujmami, sú to dve základné zásady morálky, ktoré etik A. Jonsen vidí v "ustavičnom konflikte" v medicíne. Medicínu pokladajú lekári i spoločnosť jednak za spôsob živobytia, jednak za spôsob, ktorým sa prináša úžitok iným. Podľa Jonsena väčšina lekárov "sa usiluje udržať neistú, riskantnú rovnováhu" medzi vlastnými záujmami a altruizmom. Druhý druh napätia je ten, ktorý nazývajú modelom dobročinnosti a modelom autonómie /samostatnosti/. Model dobročinnosti definuje povinnosti lekára tak, že musí rozhodnúť a konať tak, aby to bolo pre pacienta čo najlepšie. Tento model má v lekárskom povolaní hlboké historické korene. Model samostatnosti je novší, vo veľkej miere vznikol ako nátlak zvonka na povolanie lekára zákonmi a za povinnosť lekára pokladá podporovanie a rešpektovanie práva pacienta na sebaurčenie. Mnohé etické problémy v medicíne sa vyskytujú v situáciách, keď činnosti, ktoré sa posudzujú ako najlepšie v záujme pacienta, nie sú totožné s činnosťami, ktoré by si pacient zvolil. Efektívnemu rozhodovaniu v zdravotníckej starostlivosti napomáhajú štyri základné hodnoty: * zachovanie života, * úcta k samostatnosti pacienta, * zlepšovania zdravia jednotlivca a * rovnaký prístup /dostupnosť/ zdravotníckej starostlivosti pre všetkých ľudí. Etické dilemy vznikajú vtedy, keď sú tieto hodnoty v konflikte. Morálne princípy, ľudské hodnoty v medicíne bezprostredne vstupujú do psychoterapeutických prostriedkov a metód, ktoré daná veda využíva k liečbe a predchádzaniu chorobám. Profesionálna špecifickosť morálky je určovaná objektom práce, zvláštnosťami sociálnych väzieb medzi ľuďmi danej profesie, charakterom ich spôsobu života. Z tohto hľadiska je potrebné lekársku etiku, ale aj etiku manažérov posudzovať ako špecifický prejav všeobecnej etiky vo zvláštnych podmienkach zdravotníckej činnosti. Lekárska etika to je časť aplikovanej vedy o úlohe mravných princípov v činnosti lekára, o jeho vysoko humánnom vzťahu k pacientovi ako podmienky úspešného liečenia a upevňovania zdravia človeka. Lekárska etika študuje také psycho-emociálne črty lekára, ktoré sa prejavujú v jeho vzťahoch k pacientom a k ostatným lekárom v určitých sociálnych podmienkach. Tieto požiadavky vychádzajú zo sociálnych noriem inštitucionalizovaných v priebehu celých dejín medicíny, a pokiaľ by si ich lekár neosvojil, nemôže sa stať plnohodnotným lekárom v morálnom zmysle. Rozličné formy platieb od tretej strany vedú inštitúcie a lekárov k tomu, že očakávajú platby za služby, ktoré poskytujú. Tieto zmeny vedú k takému správaniu mnohých neziskových organizácií, ktoré je charakteristické pre ziskové organizácie - agresívny marketing a nábor lekárov, "de-marketing" a "dumping" ekonomicky príťažlivých pacientov, vytváranie mnoho inštitucionálnych systémov, získavanie a podržanie si zisku pre budúci rozvoja pod. Hoci otázky nákladov, kvality a dostupnosti /najmä pre menej solventných/ sú veľmi dôležité, iba dostupnosť sa definuje ako etický problém. Faktom je, že sa tu vyskytujú závažné etické problémy, ktoré treba identifikovať a objasniť. Hoci sa často tvrdí, že rozličné korporatívne trendy spôsobujú etické problémy v zdravotníctve, málokedy sa dozvieme, ktoré sú to problémy. Je neetické zarábať starostlivosťou o pacienta? Lekári sú v niektorých prípadoch aj liečitelia a zároveň aj obchodníci. Je neetické, aby privátni lekári mali zisk z poskytovania zdravotníckych služieb? Je to preto, že lekári nie sú dostatočne kontrolovaní? Tieto a podobné otázky je možné si položiť pri uvažovaní o etike pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosti. Čoraz väčší význam ziskových organizácií v zdravotníctve ozrejmuje konfliktné zásady záujmu o seba a altruizmu v zdravotníctve. Keďže dôvera sa pokladala veľmi dlho za zásadnú súčasť vzťahu lekár - pacient, lekári aj inštitúcie sa vždy museli usilovať nájsť rovnováhu, pri ktorej sa očakávalo, že v popredí budú záujmy pacienta - klienta. T. Parsons napr. identifikoval "kolektívnu", nie "sebeckú" orientáciu ako základnú charakteristiku zdravotníckych povolaní a Združenie amerických nemocníc napr. identifikovalo službu "verejnosti" ako etickú povinnosť nemocníc, hoci zároveň priznáva aj "obmedzenosť disponibilných zdrojov". V súvislosti s explicitne ziskovými inštitúciami vznikajú obavy, že sa zmení rovnováha medzi záujmom o seba a altruizmom, lebo keďže tieto inštitúcie majú záväzky voči vlastníkom, budú možno pociťovať menej záväzkov voči ľuďom, ktorí nemôžu platiť alebo ponúknuť služby, ktoré sú "potrebné" v danej lokalite a že orientácia na služby v lekárskej profesii sa zoslabí alebo preto, lebo lekári budú robiť ústupky alebo sa zapletú do konfliktných záujmov tým, že budú investovať do organizácií, ktorých ziskovosť je ovplyvnená rozhodnutiami lekára ohľadne starostlivosti o pacienta, alebo že sa budú zúčastňovať na činnosti achs podielom zisku. Ďalším etickým problémom je, aký vplyv budú mať ziskové zdravotnícke inštitúcie na úlohu pacienta a v akej miere si bude musieť pacient dávať pozor na vlastné záujmy. Teoretici tvrdia, že uprednostňovanie neziskových organizácií v oblastiach, v ktorých zákazník len ťažko meria výkon, sa dá vysvetliť tým, že neziskovosť sama osebe u zákazníka vyvoláva pocit ochrany. Pritom však nesmieme zabúdať, že úspech mnohých zdravotníckych organizácií orientovaných na zisk je v tom, že dbajú na preferencie a požiadavky pacientov - pohodlnosť, zdvorilosť, dobrá nemocničná strava atď. Bude väčšia pozornosť venovaná želaniam pacientov znamenať, že etika trhu sa stane etikou zdravotníctva? Hoci samostatnosť pacienta má vysoké postavenie v rebríčku hodnôt lekárskej etiky, existuje veľa vážnych dôvodov pochybovať o tom, či priemerný pacient, najmä keď sa zle cítia je veľmi stresovaný, môže vhodne chrániť svoje záujmy. Sú preto odôvodnené starosti v súvislosti so zmenami, ktoré môžu oslabiť u lekárov pocit ich prvoradej zodpovednosti, ktorou je myslieť na záujmy pacientov. Prax potvrdí alebo vyvráti, či ziskové organizácie v zdravotníctve posilnia alebo zoslabia tento aspekt odbornosti, hoci je zjavné, že tradičná lekárska starostlivosť za poplatok je pod týmito istými tlakmi. Záverom skúmania etických problémov pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosti je možné konštatovať, že existuje veľa problémov v tejto oblasti. Všetky súvisia s etikou lekárov, resp. zdravotníckych pracovníkov a zdravotníckych inštitúcií za okolností, kde sa môžu vyskytnúť konfliktné záujmy alebo konfliktné hodnoty - úsilie o pokrok vo vede pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosť, zvažovanie kvality života v porovnaní s dôrazným príkazom chrániť život, poskytovať starostlivosť, keď cieľom organizácie je zisk. Vo všetkých prípadoch závažnú časť problému tvorí právo pacienta na voľbu.