Příloha č. 4 k vyhlášce č. 526/2006 Sb. Adresa příslušného úřadu Úřad: ................................................................... Ulice: ................................................................... PSČ, obec: ................................................................... V .......................................dne...................... Věc: OZNÁMENÍ O UŽÍVÁNÍ STAVBY podle ustanovení § 120 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 11 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu ČÁST A. I. Stavebník fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu) fyzická osoba podnikající ­ podání souvisí s její podnikatelskou činností jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu) právnická osoba název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování neníli shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Je-li stavebníkem více osob, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojené v samostatné příloze: ano ne Identifikační údaje o budoucím uživateli stavby, je-li znám ............................................................................................................................... II. Stavebník jedná samostatně je zastoupen: jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................ III. Základní údaje o dokončené stavbě Označení, účel (kapacita) stavby podle povolení (ohlášení, stavební povolení, veřejnoprávní smlouva, certifikát autorizovaného inspektora) ................................................................................................................................ místo stavby .............................................................................................................. datum vyhotovení a číslo jednací územního rozhodnutí nebo ..................................................................................... územního souhlasu............................................................................................... stavebního povolení............................................................................................. povolení změny stavby před dokončením.................................................................... veřejnoprávní smlouvy.......................................................................................... ohlášení (§ 104 stavebního zákona)........................................................................... údaj o způsobu souhlasu stavebního úřadu s ohlášením stavby mlčky ke dni ............................... písemným souhlasem ze dne ................ čj.................... datum a podací číslo oznámení (§ 117 stavebního zákona) Stavba byla provedena s odchylkami od uvedených dokumentů nebo od projektové dokumentace ano ne S užíváním stavby bude započato .......................................................................... Další informace jsou uvedeny v samostatné příloze : ano ne 2 IV. Statistické ukazatele U budov obsahujících byty, se uvádějí následující statistické ukazatele: 1. Podlahová plocha budovy (m)....................................................................................... 2. Celková hodnota budovy bez pozemku (tis. Kč)................................................................... 3. Celková hodnota bytů v nebytových budovách (tis. Kč).......................................................... 4. Počet dokončených bytů............................................................................................... 5. Užitková plocha podle velikosti jednotlivých bytů (m).......................................................... 6. Obytná plocha podle velikosti jednotlivých bytů (m)............................................................ 7. Zastavěná plocha budovy (m)....................................................................................... 8. Obestavěný prostor budovy (m3)..................................................................................... .................................................................. podpis 3 ČÁST B. Přílohy oznámení o užívání stavby: 1. popis a zdůvodnění odchylek skutečného provedení stavby od ověřené projektové dokumentace nebo dokumentů specifikovaných v části A, bod III., s informací, zda a kdy byly tyto odchylky schváleny při kontrolní prohlídce stavby 2. doklad o zajištění souborného zpracování dokumentace geodetických prací (u podzemních sítí technického vybavení ještě před jejich zakrytím) 3. geometrický plán (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí a u staveb technické nebo dopravní infrastruktury) 4. dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k odchylkám proti stavebnímu povolení, ohlášení stavebnímu úřadu nebo ověřené projektové dokumentaci) 5. plná moc v případě zastupování stavebníka 6. stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou byla stavba napojena (pokud byla předem požadována): samostatně jsou připojena v dokladové části dokumentace, s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku: elektrické energie ........................................................................................ plynu ............................................................................................................................ rozvodu tepla ................................................................................................. vody............................................................................................................................. kanalizace....................................................................................................................... elektronických komunikací ................................................................................................. dopravy .......................................................................................................................... ostatní ............................................................................................................... 4