Příloha č.9 k vyhlášce č.250/2005 Sb. Návrh na zápis nebo zápis změny zapsaných údajů do obchodního rejstříku I. REJSTŘÍKOVÝ SOUD 1 Adresa rejstříkového soudu Krajský soud v Ostravě Ulice Havlíčkovo nábřeží Číslo domu 34 PSČ 72881 Místo pro nalepení kolkových známek II. NAVRHOVATEL 2 Jméno a příjmení nebo 3 Adresa bydliště nebo sídla obchodní firma či název + IČ Obec a u zahraničních osob i stát Ulice Číslo domu PSČ Ing. Zbyněk Šiška Opava, Kylešovice Ruská 1313/3 74706 PharmDr.Ingrid Šišková Opava, Kylešovice Ruská 1313/3 74706 III. SPOLEČNOST S RUČENÍM OMEZENÝM ­ údaje o společnosti, jíž se návrh týká 4 Obchodní firma 5 Sídlo 6 Identifikační číslo kod ID RZP 7 Rejstříkový soud 8 Spisová značka Oddíl Vložka 9 Požadovaná akce X prvozápis změna změna právní formy rozdělení fúze převod jmění Strana návrhu 1 IV. NÁVRH NA ZÁPIS Navrhuji zapsat do obchodního rejstříku tyto zapisované údaje nebo jejich změnu či výmaz: ÚDAJ ZAPISOVANÝ VYMAZÁVANÝ 10 Obchodní firma Zapsat ke dni: Šiška trade s.r.o. 11 Cizojazyčný název Zapsat ke dni: 12 Adresa sídla Zapsat ke dni: Obec Opava Část obce Ulice Nové Sady Číslo domu 2314/3 PSČ 74601 Stát 13 Identifikační číslo Zapsat ke dni: Právní forma Společnost s ručením omezeným 14 Doplňující text za právní formu Zapsat ke dni: ÚDAJ ZAPISOVANÝ VYMAZÁVANÝ 15 Předměty podnikání Zapsat ke dni: výroba, obchod a služby Strana návrhu 2 ÚDAJ ZAPISOVANÝ VYMAZÁVANÝ Statutární orgán 17 Jednatel ­ fyzická osoba Zapsat ke dni: Funkce jednatel Titul Ing. Jméno Zbyněk Příjmení Šiška Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 620109/0233 18 Adresa bydliště Obec Opava Část obce Kylešovice Ulice Ruská Číslo domu 1313/3 PSČ 74706 Stát 19 Den vzniku funkce dnem zápisu do rejstříku 20 Den zániku funkce 21 Doplňující text Strana návrhu 3 ÚDAJ ZAPISOVANÝ VYMAZÁVANÝ Statutární orgán 17 Jednatel ­ fyzická osoba Zapsat ke dni: Funkce jednatel Titul PharmDr. Jméno Ingrid Příjmení Šišková Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 636112/0231 18 Adresa bydliště Obec Opava Část obce Kylešovice Ulice Ruská Číslo domu 1313/3 PSČ 74706 Stát 19 Den vzniku funkce dnem zápisu do rejstříku 20 Den zániku funkce 21 Doplňující text ÚDAJ ZAPISOVANÝ VYMAZÁVANÝ 27 Společný text ke všem jednatelům Zapsat ke dni: Každý jednatel jedná jménem společnosti samostatně. Strana návrhu 4 ÚDAJ ZAPISOVANÝ VYMAZÁVANÝ Společníci 44 Společník - fyzická osoba Zapsat ke dni: Titul Ing. Jméno Zbyněk Příjmení Šiška Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 620109/0233 45 Adresa bydliště Obec Opava Část obce Kylešovice Ulice Česká Číslo domu 1313/3 PSČ 74706 Stát 46 Výše vkladu 120000,- Kč 47 Rozsah splacení 120000,- Kč 48 Výše obchodního podílu 60% 49 Zástavní právo k obchodnímu podílu 50 Doplňující text Strana návrhu 5 ÚDAJ ZAPISOVANÝ VYMAZÁVANÝ Společníci 44 Společník - fyzická osoba Zapsat ke dni: Titul PharmDr. Jméno Ingrid Příjmení Šišková Titul za jménem Rodné číslo nebo datum narození 636112/0231 45 Adresa bydliště Obec Opava Část obce Kylešovice Ulice Ruská Číslo domu 1313/3 PSČ 74706 Stát 46 Výše vkladu 80000,- Kč 47 Rozsah splacení 80000,- Kč 48 Výše obchodního podílu 40% 49 Zástavní právo k obchodnímu podílu 50 Doplňující text ÚDAJ ZAPISOVANÝ VYMAZÁVANÝ Základní kapitál Zapsat ke dni: 73 Základní kapitál 200000,- Kč 74 Rozsah splacení základního kapitálu 75 Doplňující text k základnímu kapitálu V. PŘÍLOHY Výše uvedený návrh dokládám následujícími listinami Pořadové číslo Přikládaná listina Počet vyhotovení 1. notářský zápis JUDr. Hany Kožiakové, notáře v Opavě 2 Strana návrhu 6 2. výpis z živnostenského registru 1 3. výpis z KN 1 4. souhlas s umístěním sídla firmy 1 5. čestné prohlášení jednatele 1 6. podpisový vzor jednatele 1 7. výpis z rejstříku trestů 2 8. prohlášení správce vkladů 1 9. potvrzení banky o splacení vkladů na základní kapitál 1 VI. DATUM PROVEDENÍ ZÁPISU X Žádám, aby všechny výše uvedené skutečnosti byly zapsány do obchodního rejstříku v zákonem stanovené lhůtě. Všechny výše uvedené skutečnosti žádám zapsat do obchodního rejstříku ke dni: VII. ZÁVĚREČNÁ ČÁST Na základě výše vyplněného formuláře a příloh k němu přiložených, podávám návrh na zápis těchto skutečností do obchodního rejstříku. Tento návrh podává navrhovatel Jméno a příjmení navrhovatele Vlastnoruční podpis Úřední ověření pravosti podpisu Ing. Zbyněk Šiška PharmDr.Ingrid Šišková Tento návrh podává zástupce navrhovatele Jméno, příjmení a rodné číslo (u cizince datum narození) zástupce navrhovatele Vlastnoruční podpis Údaj o zástupci *) Úřední ověření pravosti podpisu *) uvede se advokát, notář, obecný zmocnnec a další dle §21 občanského soudního řádu V Opavě dne 19.9.2008 Strana návrhu 7